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710

Medical Education

CME
3

IN KOOPERATION MIT
DER BAYERISCHEN
LANDESRZTEKAMMER

FORTBILDUNG
INNERE MEDIZIN

Punkte

Differentialdiagnostik und Therapie der Gicht


Monika Reuss-Borst1
1Klinik

Am Kurpark, Fachklinik fr Rheumatologie und Onkologie, Bad Kissingen.

KASUISTIK
Anamnese: Ein 55-jhriger Patient wird unter dem Verdacht auf eine
rheumatoide Arthritis (RA) mit erosivem Verlauf zugewiesen. Seit 09/2005
erhlt der Patient eine Basistherapie mit Methotrexat 20 mg/Woche subkutan, ohne dass diese bislang zu einer wesentlichen klinischen Besserung der
Beschwerden gefhrt hat.
Bei Aufnahme klagt der Patient ber seit ca. 5 Jahren bestehende Arthralgien in beiden Schulter- und Kniegelenken sowie seit ca. 2 Jahren rezidivierende Schmerzen und zeitweise auch Schwellungen in den Finger- und Handgelenken. Angegeben wird zudem eine Morgensteifigkeit von ca. 30 min.
In der Vorgeschichte erwhnenswert sind ein typischer Gichtanfall im
Kniegelenk vor > 10 Jahren, im weiteren Verlauf auch Gichtanflle im Grozehengrundgelenk. Vor mehreren Jahren erfolgte auch intermittierend eine
Therapie mit Allopurinol. Zurzeit keine Therapie mit einem Urikostatikum.
Der Patient berichtet ber eine Operation einer Bursitis olecrani rechts
2007 und eine Operation eines Karpaltunnelsyndroms der rechten Hand 2004.
Seit 2003 wird eine arterielle Hypertonie medikaments therapiert, 05/2008
war wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz ein stationrer Aufenthalt
erforderlich.
Der Patient, ein gelernter Metzger, zuletzt als Bauarbeiter im Hoch- und
Tiefbau ttig, gibt an, pro Tag drei Flaschen Bier zu trinken.
Befund: Gewicht bei Aufnahme 110 kg bei 164 cm Krpergre (BodyMass-Index 40,8). RR 106/78 mmHg. Bei der klinischen Untersuchung
findet sich ein Druckschmerz ber beiden Schulter- und Handgelenken.
Beide Handgelenke, insbesondere die Handrcken, sind mig geschwollen,
ebenso die Metakarpophalangeal-(MCP-) und proximalen Interphalangeal(PIP-)Gelenke IIIV beidseits (Abbildung 1). Auer einem Faustschlussdefizit keine funktionsrelevanten Einschrnkungen im Bereich des gesamten Bewegungssystems. Multiple Tophi im Bereich beider Ellbogen und Unterarmstreckseiten. Der brige internistisch/orthopdisch-rheumatologische
Untersuchungsbefund ist unauffllig.
Laborchemisch finden sich bei Aufnahme eine deutliche Entzndungskonstellation (C-reaktives Protein [CRP] 5,32 mg/dl, Blutkrperchensen-

Med Klin 2009;104:71022


DOI 10.1007/s00063-009-1154-z

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PRAXIS

Abbildung 1. Mige Schwellung


am Handrcken, Schwellungen der
MCP- und PIP-Gelenke der linken
Hand sowie kleines Gichtkntchen
am kleinen Finger.

kungsgeschwindigkeit [BSG] 54 n.W.) sowie ein deutlich positiver Rheumafaktor (RF, 475 IU/ml) und ein erhhter CCP-AK-Wert (Antikrper gegen
zyklische citrullinierte Peptide) von 840 U/ml. Die Harnsure liegt mit
7,13 mg/dl im oberen Normbereich. Das Ferritin ist mit 522 ng/ml erhht.
Ebenfalls im Normbereich bzw. unauffllig: Blutbild, Quick, partielle
Thromboplastinzeit, Elektrolyte, Kreatinin, Harnsure, Transaminasen, Cholestaseparameter, Triglyzeride, Cholesterin, Lipase, Gesamtprotein, Glucose.
Weiterfhrende Diagnostik: Duplexsonographisch findet sich ber dem
Metatarsophalangeal-(MTP-)Gelenk I rechts eine deutlich echoarme Gelenkspaltverbreiterung, die in eine nodulre Struktur inhomogener Echogenitt
mit echoreicheren Binnenstrukturen und teilweise Schallschattenbildung bergeht; daran anschlieend zeigt sich eine stanzlochhnliche Usur passend zu
einer Gichtarthritis (Abbildung 2).
In der Duplexarthrosonographie der MCP- und Handgelenke finden sich
an allen untersuchten Gelenken echoarme Gelenkspaltverbreiterungen und
mehrere echogene Noduli mit inhomogener Echostruktur.
Die Schwellungen am Handgelenk und ber dem Handrcken entsprechen
z.T. nodulren Vernderungen sowie Tendinitiden bzw. Tendovaginitiden
mit deutlicher Hypervaskularisation im Sehnenscheiden- und Sehnenbereich.
In der Abdomensonographie deutliche Steatosis hepatis, linke Niere mit
Parenchymbrcke, ansonsten unaufflliger Befund.

Abbildung 2. Sonographie des


MTP-I-Gelenks rechts im Lngsund Querschnitt.

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PRAXIS

Diagnose und Differentialdiagnose der Gicht


Definition: Hyperurikmie

Die Hyperurikmie ist Folge einer


vermehrten Bildung oder verminderten
Ausscheidung von Harnsure.

Die Hyperurikmie ist ein sehr


hufiger, zunchst harmloser
Laborbefund.

Ursache der Gicht ist die Hyperurikmie, wobei die Hyperurikmie per se noch
keine Erkrankung, sondern ein zunchst harmloser Laborbefund ist. Unter Bercksichtigung der Lslichkeitsgrenze von Natriumurat im Plasma bei einer
Krpertemperatur von 37 C ist sie definiert als eine mehrfach gemessene Erhhung des Serumharnsurespiegels > 6,5 mg/dl oder > 380 mol/l.
Die Hyperurikmie ist entweder Folge einer vermehrten Bildung oder verringerten Ausscheidung von Harnsure.
Nach der tiologie unterscheidet man primre und sekundre Formen der
Hyperurikmie. Primre (familire, idiopathische) Formen treten hufiger bei
Mnnern auf und sind meist auf Strungen der tubulren Harnsuresekretion
zurckzufhren (> 90%). Eine vermehrte endogene Harnsuresynthese wird
lediglich bei 1% aller familiren Hyperurikmieflle beobachtet. Ursache dieser
gesteigerten endogenen Harnsuresynthese sind seltene Enzymdefekte des Purinstoffwechsels wie z.B. eine verminderte Aktivitt (Kelley-Seegmiller-Syndrom)
oder gar der Verlust der Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase-Aktivitt (Lesch-Nyhan-Syndrom).
Sekundre Formen der Hyperurikmie sind auf exogene Ursachen zurckzufhren, die entweder auf einer vermehrten Harnsurebildung (z.B. maligne
Erkrankungen, erhhte Purinzufuhr), verminderten renalen Ausscheidung (z.B.
Niereninsuffizienz, Medikamente) oder vermehrten Bildung und verminderten
Ausscheidung (z.B. Alkohol, Fasten) beruhen (Tabelle 1).
In Industrienationen ist die Hyperurikmie ein sehr hufiger, zunchst harmloser Laborbefund. Bei ca. 2530% der Mnner und 510% der Frauen findet
sich eine Hyperurikmie ohne die klinischen Symptome einer Gicht. Lediglich ca. 10% der Menschen mit einer Hyperurikmie entwickeln auch das
klinische Bild einer Gicht, d.h., es tritt ein Gichtanfall auf. Dabei hngt das
Risiko, einen Gichtanfall zu entwickeln, 1. von der Dauer der Hyperurikmie,
2. vom Ausma der Hyperurikmie sowie 3. von der genetischen Veranlagung
ab [1].
Die Gicht als klinische Manifestation einer Hyperurikmie

Gicht ist die klinische Manifestation


einer Hyperurikmie.

Mnner sind hufiger betroffen als


Frauen.

In Industrienationen ist die Gicht mit einer Prvalenz von 12% eine der hufigsten entzndlichen Gelenkerkrankungen. Grundstzlich sind Mnner etwa
vier- bis neunmal hufiger betroffen als Frauen. Die Prvalenz der Gicht nimmt
dabei mit dem Alter zu. Bei Frauen ist die Erstmanifestation eines Gichtanfalls
meist 10 Jahre spter als bei Mnnern zu beobachten, was darauf zurckzufhren
ist, dass strogene die tubulre Sekretion der Harnsure frdern, so dass Frauen
von der Gicht meist erst nach der Menopause (Erstmanifestation 55.65. Lebensjahr) betroffen sind. Bei den > 75-Jhrigen leiden > 7% der Mnner und
> 4% der Frauen an einer Gicht [2, 3].
Patienten mit einer Gicht leiden hufig an Begleiterkrankungen wie z.B.
arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas (metabolisches Syndrom)
und auch koronarer Herzerkrankung.
Der akute Gichtanfall Arthritis urica

Der akute Gichtanfall manifestiert


sich meist als sehr schmerzhafte Monarthritis.

Unter physiologischen Bedingungen liegt die Harnsure im Blut bis zu einer


Konzentration von 380 mol/l (6,5 mg/dl) in gelster Form vor. Bei hheren
Konzentrationen liegt eine gesttigte Lsung mit Neigung zur Ausfllung von
Harnsurekristallen vor. Bei niedrigen Temperaturen und/oder niedrigem
pH-Wert ist die Lslichkeitsgrenze herabgesetzt, was die bevorzugte Ablagerung
von Uratkristallen in weniger gut durchbluteten Akren, in azidotischen Geweben wie entzndeten Gelenken oder auch die Manifestation des Anfalls in der
Nacht erklren knnte.

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PRAXIS

Primre Hyperurikmie
Strung der tubulren Harnsuresekretion (ca. 99%)
Vermehrte endogene Harnsuresynthese infolge von Enzymdefekten des Purinstoffwechsels (ca. 1% aller Patienten)

Tabelle 1. tiologische Klassifikation


der Hyperurikmie. CML: chronische
myeloische Leukmie; CSA: Ciclosporin A.

Sekundre Hyperurikmie
Vermehrte Harnsurebildung
Hohe Purinzufuhr mit der Nahrung
Alkohol
Hmatologische Erkrankungen
CML
Polycythaemia vera
Osteomyelosklerose
Lymphoproliferative Erkrankungen
Hmolytische Anmien
Tumorlysesyndrom bei Zytostatikatherapie
Psoriasis
Rhabdomyolyse
Verminderte renale Harnsureausscheidung
Nierenerkrankungen
Lactatazidose
Ketoazidose
Fasten
Diabetes mellitus
Hypothyreose
Alkohol
Sarkoidose
Medikamente
Diuretika
-Blocker
CSA
Salicylate
Zytostatika
Pyrazinamid
Ethambutol
Vermehrte Bildung und verminderte Ausscheidung von Harnsure
Fasten
Alkoholexzess
Glykogenspeicherkrankheit Typ I

Der akute Gichtanfall tritt fast immer als extrem schmerzhafte Monarthritis
auf, die in etwa 6080% der Flle das Grozehengrundgelenk (Podagra), seltener
das Knie- (Gonagra 50%), Sprung- und auch das Handgelenk (Chiragra) betrifft.
Bei der Erstmanifestation ist der asymmetrische, meist monarthritische Befall

In 6080% der Flle ist das


Grozehengrundgelenk betroffen.

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PRAXIS

Anamnestisch lassen sich hufig auslsende Ereignisse eruieren (Trigger


des Anfalls).

(90%) mit den klassischen Entzndungszeichen Calor, Rubor, Tumor, Dolor


pathognomonisch. Klassisch beginnt der Anfall meist nachts mit extremer Berhrungs- und Druckempfindlichkeit des betroffenen Gelenks. Begleitet wird
er meist von einer ausgeprgten Allgemeinsymptomatik (Schttelfrost, Fieber)
sowie einer deutlichen Entzndungskonstellation (CRP-Erhhung, BSG-Beschleunigung, Leukozytose, Thrombozytose).
In der Anamnese lassen sich sehr hufig ein vorausgegangener Alkoholexzess,
ein Nahrungsexzess mit extrem purinreicher Kost (Schlachtplatte), ein Trauma/eine Operation oder auch eine interkurrente Erkrankung und krperliche
Anstrengungen als auslsendes Ereignis (Trigger des Anfalls) eruieren. Weitere
Risikofaktoren fr einen Gichtanfall sind Dehydratation, Fastenkuren mit extremer Gewichtsreduktion sowie die Einnahme bestimmter Medikamente wie
z.B. Diuretika.
Im Unterschied zu den meisten Arthritiden ist der Gichtanfall zunchst immer selbstlimitierend und dauert wenige Tage bis maximal 2 Wochen.
Diagnose des akuten Gichtanfalls

Erhhte Harnsurewerte untersttzen


die Verdachtsdiagnose, sind jedoch
im Anfall bei ca. 50% der Patienten
nicht nachweisbar.

In fast allen Fllen handelt es sich beim akuten Gichtanfall um eine klinische
Diagnose, die auf der typischen Anamnese (vorausgegangener Gichtanfall, Nahrungs- und/oder Alkoholexzess, akuter nchtlicher Krankheitsbeginn) sowie den
klassischen Untersuchungsbefunden (Monarthritis, Schwellung und Rtung des
Gelenks, ausgeprgte Allgemeinsymptomatik) beruht. Im Labor findet sich fast
immer eine deutliche Entzndungskonstellation. Erhhte Harnsurewerte untersttzen die Verdachtsdiagnose, sind jedoch im Anfall bei ca. 50% der Gichtpatienten nicht nachweisbar. Daher sollten bei fortbestehendem Verdacht auf
eine Gichtarthritis in jedem Fall 14 Tage nach dem Anfall nochmals die Harnsurewerte bestimmt werden.
Mit Blick auf bildgebende Verfahren zeigt sich in der Sonographie das typische
Bild einer Synovialitis mit deutlicher Mehrvaskularisation im Power-Mode. Das
Rntgenbild ist dagegen bei Erstmanifestation der Arthritis urica meist noch
wenig wegweisend.
Letztlich fr eine Gicht beweisend ist der polarisationsmikroskopische Nachweis von stark negativ doppelbrechenden intrazellulren Harnsurekristallen im
Punktat [4, 5]. Da die wichtigste Differentialdiagnose der akuten Arthritis urica
die septische Arthritis ist, sollte insbesondere bei nicht mglichem Ausschluss
einer septischen Arthritis eine Gelenkpunktion angestrebt werden.
Die Gicht als chronische Gelenkerkrankung

Gichtanflle sind zunchst meist


selbstlimitierend.

Zunchst sind die Gichtanflle selbstlimitierende Attacken, die mit unterschiedlich langen beschwerdefreien Intervallen zwischen den Gichtanfllen einhergehen (sog. interkritische Gicht). Ohne adquate Therapie haben die meisten
Patienten in der Regel rezidivierende Gichtattacken; es werden sukzessive auch
andere, bislang nicht betroffene Gelenke befallen. 60% der Patienten erleiden
im 1. Jahr, 80% im 2. Jahr und > 90% innerhalb von 5 Jahren einen erneuten
Gichtanfall. Bei rezidivierenden Anfllen resultiert meist das typische Bild einer
chronischen Gicht, die letztlich mit erheblichen Gelenkdestruktionen und auch
funktionellen Einschrnkungen einhergehen kann.
Die destruierende Arthritis fhrt dabei aufgrund schleichend progredienter
Vernderungen an den Gelenken zu einem Bild, das durchaus auch einer Arthrose hneln kann. Radiologische Vernderungen entwickeln sich oft langsam
und meist schmerzlos.
Typische radiologische Zeichen einer chronischen Gichtarthritis sind Stanzlochdefekte, Usuren und tophse Destruktionen (Abbildung 3).
Die Gelenkvernderungen sind Folge der Zerstrung gelenknaher Knochenanteile durch Harnsureablagerungen. Extraartikulre Manifestationen der chronischen Gicht sind typischerweise auch Tophi der Weichteile, die von Sehnenscheiden, Schleimbeuteln oder der Subkutis der Ohrmuscheln (Gichtperlen)

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PRAXIS

Abbildung 3. Radiologische Zeichen


einer chronischen Gichtarthritis:
Weichteilverkalkungen, Tophi,
Gelenkdestruktion.

ausgehen. Brechen Tophi nach auen durch, entstehen typische sog. Gichtgeschwre.
Weitere extraartikulre Manifestationen der chronischen Gicht sind chronische
Bursitiden z.B. des Ellbogens oder auch Tendovaginitiden.
Die Uratnephropathie (Gichtniere) ist durch rezidivierend auftretende rntgennegative Harnsuresteine, oft auch durch eine Hypertonie und einen langsam
fortschreitenden Nierenfunktionsverlust gekennzeichnet. Proteinurie, Leukozyturie, Hmaturie und Blutdruckerhhung weisen auf eine Beteiligung der Niere
hin. Eine sekundre Pyelonephritis kann die Nierenfunktionseinschrnkung
begnstigen. Dies gilt natrlich auch fr die oft begleitend auftretenden Komorbiditten arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus, die mit einer Nierenfunktionseinschrnkung einhergehen, so wie umgekehrt die Uratnephropathie zu
einer erhhten Hypertonierate fhren kann.

Die Uratnephropathie ist


eine typische Manifestation
der chronischen Gicht.

Wichtigste Differentialdiagnosen der chronischen Gicht

Rheumatoide Arthritis
Die RA hat als hufigste entzndliche rheumatische Systemerkrankung eine
Prvalenz von ca. 0,8%. Frauen sind im Gegensatz zur Gicht etwa dreimal hufiger betroffen als Mnner. Die Erkrankung manifestiert sich mit einem ersten
Erkrankungsgipfel zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr sowie einem zweiten
Erkrankungsgipfel in der 6.7. Lebensdekade.
Im Gegensatz zur typischen Gicht ist der Krankheitsbeginn meist schleichend.
Nach einem sog. Prodromalstadium mit Abgeschlagenheit, vermehrter Schweineigung und allgemeinem Krankheitsgefhl treten typischerweise symmetrische
Arthritiden vor allem der MCP- und PIP-Gelenke sowie der Handgelenke auf.
Frhzeitig im Verlauf finden sich auch Schmerzen/Schwellungen der MTP-Gelenke. An diesen finden sich hufig die frhesten radiologischen Vernderungen.
Neben dieser typischen Polyarthritis (Gicht meist Monarthritis!) klagen die
Patienten hufig ber eine morgendliche, aber auch im Tagesverlauf nach lngeren Ruhephasen auftretende Steifigkeit, die mindestens 3060 min andauert.
Differentialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten vor allem die Patienten,
bei denen die RA sich nicht mit o.g. klinischem Bild manifestiert.

Im Gegensatz zur Gicht ist der


Krankheitsbeginn bei der RA
meist schleichend.

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PRAXIS

Im Frhstadium ist der Rheumafaktor


nur bei 50% des Patienten positiv.

So gilt: In ca. 2030% kann die RA sich als Monarthritis manifestieren oder
auch akut auftreten! In gleicher Hufigkeit wird ein asymmetrischer Beginn oder
die Primrmanifestation an groen Gelenken beobachtet.
Laborchemisch findet sich bei der RA meist nur eine geringe bis mige
Entzndungskonstellation. Im Frhstadium ist der RF bei 50% der Betroffenen
negativ und hilft diagnostisch nicht weiter. Hinzu kommt, dass der RF nur eine
Spezifitt von ca. 70% aufweist und auch bei einer Reihe anderer Erkrankungen
nachweisbar ist. Mit zunehmendem Alter ist er bei bis zu 1520% ohne jegliche
Krankheitsrelevanz nachweisbar.
Bei den sog. CCP-AK handelt es sich um Antikrper gegen zyklische citrullinierte Peptide. Sie sind oft bereits im Frhstadium (evtl. vor Erstmanifestation der Erkrankung) nachweisbar und gehen mit einem aggressiveren Krankheitsverlauf einher.
Koinzidenz von Gicht und rheumatoider Arthritis
Bei dem eingangs vorgestellten Patienten liegt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine Koinzidenz von chronischer Gicht und RA vor. Im typischen Alter
von ca. 45 Jahren hatte der Patient erstmals, im weiteren Verlauf noch mehrfach
Gichtanflle in Grozehengrund- und Kniegelenk bei typischer Risikokonstellation (Metzger mit hufigem Fleisch-/Wurstverzehr, regelmigem Bierkonsum,
Adipositas). Anamnestisch waren die Harnsurewerte erhht, und demzufolge
wurde auch ber lngere Zeit eine urikostatische Therapie durchgefhrt. Die
bei der klinischen Untersuchung aufflligen Tophi loco typico mssen ebenso
wie die Bursitis olecrani (mit Nachweis von Harnsurekristallen im Punktat) als
Ausdruck extraartikulrer Manifestationen einer im weiteren Verlauf chronifizierten Gicht (s. Die Gicht als chronische Gelenkerkrankung) interpretiert werden.
Die im weiteren Verlauf aufgetretenen symmetrischen Schmerzen und
Schwellungen in den MCP- und PIP-Gelenken mssen vor allem mit Blick auf
die typische Morgensteifigkeit sowie die typische Autoantikrperkonstellation
mit Nachweis von hochpositiven RF und (fr eine RA hochspezifischen)
CCP-AK als Symptome einer RA interpretiert werden. Die vorliegende Entzndungskonstellation ist unspezifisch und bringt differentialdiagnostisch keinen
zustzlichen Informationsgewinn. In der englischsprachigen medizinischen Literatur wurden zwischen 1964 und 2009 nur 33 Flle beschrieben, in denen
Gicht und RA bei einem Patienten gleichzeitig auftraten [6, 7]. Kuo et al. [6]
berichteten in ihrer Arbeit ber insgesamt 32 Flle (24 aus der Literatur und acht
eigene). Dabei zeigte sich, dass die Patienten mit Koinzidenz von RA und Gicht
meist lter (mittleres Alter 55,8 Jahre) und berwiegend mnnlich (75%) waren
und sich der RF seltener nachweisen lie. In 75% der Flle ging die Gicht der
Manifestation der RA voraus, wie es auch in der hier beschriebenen Kasuistik
der Fall war. Nur bei einem der publizierten Flle waren sowohl RF als auch
CCP-AK positiv wie bei unserem Patienten. Da CCP-AK hochspezifisch fr
eine RA sind, sprechen dieser Befund wie auch die Klinik (polyartikulre RA)
in unserem Fall fr die selten zu beobachtende Koinzidenz von Gicht und
RA.
Weitere Differentialdiagnosen

Die Polyarthrose der kleinen


Fingergelenke wird oft als Gicht
fehlinterpretiert.

Polyarthrose der kleinen Fingergelenke


Die Polyarthrose insbesondere der kleinen Fingergelenke ist eine weitere wichtige Differentialdiagnose zur Gicht, zumal in der Praxis Patienten hufig selbst
die Diagnose einer Gicht stellen. Meist beginnt die Polyarthrose schleichend
und betrifft bevorzugt perimenopausale Frauen (Geschlechtsverhltnis 10 : 1).
Betroffen sind berwiegend die PIP- (Bouchard-Arthrosen) und distalen Interphalangeal-(DIP-)Gelenke (Heberden-Arthrosen) sowie das Daumengrundgelenk
(Rhizarthrose). Im Gegensatz zur RA sind die MCP- und MTP-Gelenke typischerweise nicht betroffen. Wie bei der RA treten die Vernderungen meist
symmetrisch, d.h. an beiden Hnden auf. Bei der klinischen Untersuchung

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PRAXIS

Abbildung 4. Fortgeschrittene Polyarthrosen der kleinen Fingergelenke


(vor allem Bouchard-Arthrosen).

finden sich knotige Vernderungen ber den betroffenen Gelenken (Bouchard-,


Heberden-Knoten; Abbildung 4), die mit Gichtknoten verwechselt werden
knnen.
Dies ist auch deshalb von klinischer Relevanz, da vor allem bei Frauen gehuft
atypische Gichtmanifestationen, insbesondere an mehreren Gelenken (Polyarthritis), so speziell an den kleinen Fingergelenken, beschrieben wurden.
Fast immer fehlen bei der Polyarthrose Allgemeinsymptome. Laborchemisch
zeigt sich mit Ausnahme aktivierter Arthrosen keine Entzndungskonstellation.
Da die betroffenen Frauen hufig auch an den groen Gelenken degenerative
Vernderungen aufweisen (oft eine Gonarthrose bei Adipositas), kann die Abgrenzung zu einer chronischen Gicht durchaus schwierig sein. Hier helfen die
Anamnese (frhere typische Gichtanflle, metabolisches Syndrom etc.) und
pathognomonische radiologische Vernderungen diagnostisch vielfach weiter.
Psoriasisarthritis
Etwa 20% der Patienten mit einer Psoriasis entwickeln im Krankheitsverlauf
eine Psoriasisarthritis. Diese kann sich auch vor Auftreten der Psoriasis manifestieren, selten kommt es zu einer Psoriasisarthritis sine psoriasis. Die Psoriasisarthritis beginnt wie die RA oft schleichend. Nach einer aus dem Jahr 1973
stammenden Klassifikation von Moll & Wright werden fnf klinische Manifestationsformen unterschieden (Tabelle 2). Differentialdiagnostische Schwierigkeiten knnen dabei vor allem die Formen mit ausschlielichem Befall der
DIP- und PIP-Gelenke (Differentialdiagnose: Polyarthrose) sowie die Manifestation als symmetrische Polyarthritis bereiten.
Im Gegensatz zur RA zeigt sich oft nur eine geringe bzw. keine Entzndungskonstellation. Hufig findet sich aufgrund des erhhten Zellumsatzes bei
DIP- und PIP-Befall (5%)
Deformierende mutilierende Polyarthritis (5%)
Symmetrische Polyarthritis (20%)
Asymmetrische Oligoarthritis (60%)
Arthritis mit Achsenskelettbefall mit HLA-B27 (10%)

Tabelle 2. Unterschiedliche Manifestationen der Psoriasisarthritis nach


Moll & Wright (1973). DIP: distale
Interphalangealgelenke; HLA: humanes Leukozytenantigen; PIP: proximale Interphalangealgelenke.

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PRAXIS

Bei der Psoriasisarthritis findet sich


hufig auch eine Hyperurikmie.

Die Pseudogicht manifestiert sich


meist als Monarthritis der groen
Gelenke.

Psoriasis eine Hyperurikmie, die zu Verwechslungen mit einer chronischen


Gicht Anlass geben kann. In fortgeschrittenen Stadien ist die Differenzierung
einer Psoriasisarthritis von einer chronischen Gicht aufgrund typischer radiologischer Vernderungen einfacher als im Frhstadium der Erkrankung.
Pseudogicht (Chondrokalzinose, Pyrophosphatgicht)
Die Pseudogicht ist nach der Gicht die zweithufigste Kristallarthropathie und
die hufigste Arthritis bei alten Patienten. Ihre Prvalenz betrgt bei > 60-Jhrigen ca. 10%. Ursache ist die Ablagerung von Calciumpyrophosphat(CCPD-)Kristallen in Faser- und hyalinem Knorpel, Kapselbandapparat und
periartikulren Weichteilstrukturen der Gelenke. Am hufigsten befallen ist das
Kniegelenk, gefolgt von Hand-, Schulter-, Sprung- und Ellbogengelenk. Meist
manifestiert sich die Pseudogicht wie auch die Gicht als Monarthritis, Anflle in
mehr als einem Gelenk betreffen < 10% der Flle [8].
In 95% der Flle liegt eine primr idiopathische Pseudogicht vor, sekundre
Formen finden sich bei endokrinen und metabolischen Erkrankungen wie z.B.
der Hmochromatose, dem Morbus Wilson, dem Hyperparathyreoidismus, der
Hypomagnesimie und anderen seltenen Erkrankungen [9].
Diagnostisch beweisend ist fr diese Kristallarthropathie der polarisationsmikroskopische Nachweis von (schwach positiv) doppelbrechenden rhomboiden
Kristallen im Punktat.
Die typische Ablagerung von CCPD-Kristallen in der Intermedirzone des
Faser- und hyalinen Gelenkknorpels zeigt im nativen Rntgenbild typische lineare feinstreifige Verkalkungen in Menisken, Symphyse, Bandscheiben und
betroffenen Gelenken.
Therapie der Gicht
Therapie des akuten Gichtanfalls

NSAR sind im akuten Anfall


Medikamente der ersten Wahl.

Im akuten Gichtanfall sind nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) in ausreichend


hoher Dosierung Medikamente der ersten Wahl. Alternativ knnen insbesondere bei manifesten Komorbiditten wie eingeschrnkter Niereninsuffizienz,
aber auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen Steroide systemisch (meist per os) oder
auch intraartikulr mit gutem Erfolg zum Einsatz kommen [10, 11]. Bei kurzzeitiger Gabe ist die Steroidtherapie meist effektiv und gut vertrglich.
Colchicin hat in den letzten Jahren aufgrund seiner geringen therapeutischen
Breite mit hufig auftretenden gastrointestinalen Nebenwirkungen (Diarrhen,
Bauchschmerzen, belkeit) an Bedeutung verloren, wird aber sowohl in den
EULAR-Therapieempfehlungen (European League Against Rheumatism) als
auch in den BSR-Empfehlungen (British Society of Rheumatology) weiterhin
als mgliche Therapieoption genannt [5, 12]. Bei diagnostisch nicht gesicherten
Fllen kann Colchicin auch als Diagnostikum verwendet werden.
Therapie der Hyperurikmie

Ditetische Manahmen sind


Grundlage der Therapie einer
Hyperurikmie.

Die Therapie der Hyperurikmie strebt eine dauerhafte Senkung des Harnsurespiegels an. Dabei wird ein Zielwert von < 5 mg/dl (BSR-Empfehlungen)
bzw. 6 mg/dl (EULAR-Empfehlungen) angestrebt.
Neben ditetischen Manahmen, die auf eine Verringerung der Purinzufuhr
abzielen, kommen Medikamente zum Einsatz, die die Harnsurebildung hemmen
(Urikostatika) bzw. die Harnsureausscheidung frdern (Urikosurika).
Ditetische Manahmen umfassen die Empfehlung einer purinarmen Kost
(Verzicht auf Innereien, Hlsenfrchte etc.) sowie die Einschrnkung des Alkoholkonsums, da Alkohol ber eine Zunahme der Lactatbildung eine Abnahme der renalen Harnsureausscheidung bewirkt. Darber hinaus hat vor allem
Bier einen hohen Puringehalt. Auch ausreichende Flssigkeitszufuhr ist fr eine
optimale renale Harnsureelimination wichtig. Da die meisten Patienten bergewichtig sind, muss fast immer auch eine Gewichtsreduktion empfohlen wer-

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PRAXIS

den, die zur Vermeidung einer Ketonmie jedoch nicht mehr als 1 kg/Woche
betragen sollte. Moderates Ausdauertraining kann die langsame Gewichtsreduktion gut untersttzen und auch andere oft bestehende Komorbiditten (z.B.
Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie etc.) gnstig beeinflussen. In den meisten Fllen lsst sich durch nichtpharmakologische Manahmen eine 10- bis
15%ige Reduktion der Harnsure erreichen.
Zu betonen ist, dass nicht jede asymptomatische Hyperurikmie, jeder erhhte
Harnsurewert medikaments therapiert werden muss! Eine Indikation zur medikamentsen Therapie besteht bei Harnsurewerten > 10 mg/dl oder dem
Vorliegen klinischer Komplikationen (z.B. zweiter Gichtanfall innerhalb 1 Jahres, Nephrolithiasis oder Tophi). Hinzu kommen Einzelfallentscheidungen z.B.
bei Niereninsuffizienz, Komorbiditt oder positiver Familienanamnese [1, 13].
Allopurinol ist nach den EULAR- und BSR-Empfehlungen Medikament
der ersten Wahl zur Therapie der Hyperurikmie. Es hemmt das Enzym Xanthinoxidase und wird in einer Tagesdosis von 200300 mg eingesetzt. Bei Niereninsuffizienz muss die Dosis angepasst werden, bei Einleitung einer Zytostatikatherapie kann kurzzeitig zur Vermeidung eines Tumorlysesyndroms die
Dosis auch auf 600 mg/d erhht werden.
Im Anfall darf Allopurinol nicht gegeben werden! Optimaler Therapiebeginn
ist ca. 14 Tage nach dem Anfall, wobei zu Beginn der Therapie mit Allopurinol
auch eine Anfallsprophylaxe mit Colchicin erfolgen kann.
Nebenwirkungen unter Allopurinol sind selten. Gastrointestinale Beschwerden und allergische Reaktionen werden am hufigsten beobachtet; in seltenen
Fllen werden auch Vaskulitiden und granulomatse Hepatitiden als Nebenwirkungen beschrieben. Von praktischer Relevanz ist die Medikamenteninteraktion
bei gleichzeitiger Gabe von Azathioprin oder Mercaptopurin, die ebenfalls die
Xanthinoxidase hemmen.
Mit Febuxostat steht vermutlich in Krze ein weiterer Xanthinoxidasehemmer
zur Verfgung, der keine biochemische Verwandtschaft mit Allopurinol aufweist
und somit vermutlich eine gute therapeutische Alternative bei Allopurinolunvertrglichkeit bzw. allergischen Reaktionen gegen Allopurinol darstellt. Da Febuxostat zudem nicht ber die Niere ausgeschieden wird, ist es auerdem eine
Therapiealternative fr Patienten mit eingeschrnkter Nierenfunktion [14].
Urikosurika wie z.B. Benzbromaron hemmen die tubulre Rckresorption
der Harnsure und steigern so die renale Harnsureausscheidung (Urikosurika).
Kontraindiziert ist diese Substanzgruppe bei Patienten mit eingeschrnkter Nierenfunktion, Uratnephropathie und Harnsureberproduktion. Um tubulre
Harnsureausfllungen zu vermeiden, mssen Urikosurika einschleichend dosiert
werden, eine ausreichende Flssigkeitszufuhr sichergestellt sein und auch eine
Neutralisierung des Harns auf einen pH-Wert von 6,57 erfolgen.

Nicht jede asymptomatische


Hyperurikmie muss medikaments
therapiert werden.

Allopurinol ist das Medikament


der ersten Wahl.

Urikosurika sind bei


Uratnephropathie kontraindiziert.

Fazit fr die Praxis

Die Gicht ist die in der Praxis am hufigsten diagnostizierte Gelenkerkrankung und spielt in der Differentialdiagnose der entzndlichen rheumatischen
Erkrankungen, vor allem der RA, eine wichtige Rolle.
Ein akuter Gichtanfall lsst sich dabei in der Regel relativ einfach differentialdiagnostisch von der RA abgrenzen und ist im Gegensatz zu dieser
meist selbstlimitierend. Bei einer chronischen Gicht dagegen kann diese
Differentialdiagnose durchaus schwierig sein, zumal aufgrund der Hufigkeit
beider Erkrankungen auch Koinzidenzen wie in unserem Fallbeispiel zu
diskutieren vorkommen knnen. Dabei trifft offenbar die frher geuerte
Meinung nicht zu, dass Gicht und RA sich gegenseitig ausschlieen [15].
Fr eine chronische Gicht sprechen in unserem Fall die typische Anfallsanamnese mit Manifestation rezidivierender Arthrititiden am Knie- und
Grozehengrundgelenk bei wiederholt dokumentierter Hyperurikmie.

Die Gicht ist die in der Praxis


am hufigsten diagnostizierte
Gelenkerkrankung.

720
PRAXIS

Auch die klassische Bursitis olecrani, multiple Tophi mit typischem Sonographiebefund belegen ebenso wie pathognomonische radiologische Vernderungen am Grozehengrundgelenk, dass hier eine chronische Gicht
vorliegt.
Fr das seltene gleichzeitige Vorliegen einer RA sprechen die typische
Autoantikrperkonstellation mit hochtitrigem Nachweis von RF und hochspezifischen CCP-AK, die symmetrische Beteiligung von Hand- und Fingergelenken sowie die geklagte Morgensteifigkeit. Das schlechte Ansprechen
auf die Basistherapie (in diesem Fall Methotrexat) wurde dabei in der Literatur bei Patienten mit RA und Gicht hufiger beschrieben. Krzlich wurde bei diesen Patienten ber ein gutes Ansprechen auf eine Therapie mit
Biologika (Etanercept/Abatacept) berichtet [6, 7].
Ein von unserem Patienten ebenfalls angegebenes Karpaltunnelsyndrom
wird bei beiden Erkrankungen gehuft beobachtet.
Eine krzlich publizierte Studie aus England hat gezeigt, dass die jhrliche
Prvalenz der Gicht von 2001 bis 2007 zugenommen hat. Die hchste
Prvalenz war in der Altersgruppe von 6574 Jahren zu verzeichnen. Als
mgliche Erklrung fr diese Beobachtung mssen vor allem die Zunahme
der Adipositas und die Einnahme von Diuretika in dieser Altersgruppe
diskutiert werden [16].
Unter Bercksichtigung der Tatsache, dass das metabolische Syndrom
als ein wichtiger fr die Gicht prdisponierender Risikofaktor in den nchsten Jahren weiter stark an Hufigkeit zunehmen wird, wird der klinisch
ttige Arzt diese differentialdiagnostischen berlegungen in Zukunft hufiger
anstellen mssen [17].

Literatur
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2004;63:29.
2. Arromdee E. Michet CJ, Crowson CS, et al. Epidemiology of gout: is the incidence rising? J Rheumatol 2002;29:77899.
3. Bieber JD, Terkeltaub RA. Gout. On the brink of
novel therapeutic options for an ancient disease.
Arthritis Rheum 2004;50:240014.
4. Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al. EULAR
evidence based recommendations for gout. Part I:
Diagnosis. Report of a task force of the EULAR
Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum
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5. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR
evidence based recommendations for gout. Part II:
Management report of a task force of the EULAR
Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum
Dis 2006;65:131224.
6. Kuo CF, Tsai WP, Liou L. Rare copresent rheumatoid arthritis and gout: comparison with pure
rheumatoid arthritis and a literature review. Clin
Rheumatol 2008;27:2315.
7. Puszczewicz MJ, Ociepa-Zawal M. Co-present
rheumatoid arthritis and gout successfully treated
with abatacept. Clin Rheumatol 2009;28:105.
8. Doherty M, Dieppe PA. Clinical aspect of calciumpyrophosphate dehydrate crystal deposition. Rheum
Dis Clin North Am 1988;14:395414.
9. Schneider P, Schneider I. Calciumpyrophosphatdihydrat (CPPD)-Kristallarthropathie. Z Rheumatol
2004;63:1021.
10. Janssens HJEM, Janssen M, van de Lisdonk EH, et
al. Use of oral prednisolone or naproxen for the
treatment of gout arthritis: a double-blind, randomized equivalence trial. Lancet 2008;371:185460.
11. Man CY, Cheung ITF, Camerun PA, et al. Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral
indomethacin/paracetamol combination therapy in
the treatment of acute goutlike arthritis: a dou-

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14.

15.
16.

17.

ble-blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg


Med 2007;49:6707.
Jordan KM, Cameron JS, Snaith M, et al. Guideline
for the management of gout. Rheumatology (Oxf)
2007;1:117.
Underwood M. Diagnosis and management of gout.
BMJ 2006;332:13159.
Schumacher HR, Becker MA, Wortmann RL, et
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Rheum 2008;59:15408.
Wallace DJ, Klinenberg JR, Morhaim D, et al. Coexistent gout and rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 1979;22:816.
Elliot AJ, Cross KW, Fleming DM. The seasonality
and trends in the incidence and prevalence of gout
in England and Wales 19942007. Ann Rheum Dis
2009:in press (Epub 2008 Nov 24).
Singh JA, Strand V. Gout is associated with more
comorbidities, poorer health-related quality of life
and higher healthcare utilization in US veterans.
Ann Rheum Dis 2008;67:13106.

Korrespondenzanschrift
Prof. Dr. Monika Reuss-Borst
Klinik Am Kurpark
Kurhausstrae 9
97688 Bad Kissingen
Telefon (+49/971) 919-113
Fax -120
E-Mail: m.reuss-borst@
rehaklinik-am-kurpark.de

721

Praxis
F RAGEN ZUR Z ERTIFIZIERUNG
Multiple-Choice-Fragen zum Thema Differentialdiagnostik und
Therapie der Gicht
Jeweils eine Antwort ist korrekt.
Frage 1: Welche Aussage trifft fr die Hyperurikmie
nicht zu?
a) Ein Harnsurewert > 6 mg/dl muss in jedem Fall therapiert werden.
b) Erhhte Harnsurewerte finden sich bei
> 10% der Patienten.
c) Eine Hyperurikmie besitzt per se keine
Krankheitsrelevanz.
d) Bei der Psoriasis findet sich hufiger eine
Hyperurikmie.
e) Erhhte Harnsurewerte finden sich hufiger bei Mnnern als bei Frauen.

Frage 2: Welche Aussage trifft fr die Arthritis urica


nicht zu?
a) Es handelt sich hufig um eine Monarthritis.
b) Die Arthritis ist nie selbstlimitierend.
c) Charakteristisch ist die ausgeprgte
Schmerzhaftigkeit.
d) Meist liegt eine ausgeprgte Entzndungskonstellation vor.
e) Sie kann sich mit Fieber und Schttelfrost
manifestieren.

Frage 3: Welche Aussage trifft zu?


a) Die rheumatoide Arthritis beginnt nie
akut.
b) Die Psoriasisarthritis manifestiert sich nie
am Achsenskelett.
c) Die Polyarthrose der kleinen Fingergelenke geht fast immer mit einer Entzndungskonstellation einher.
d) Bei der Psoriasisarthritis kann die Arthritis
der Hautmanifestation vorausgehen.
e) Die Psoriasisarthritis verluft nie destruierend.

Frage 4: Welche Aussage trifft fr die Gicht nicht zu?


a) Die Erkrankung kann chronisch-progredient verlaufen.
b) Eine chronische Niereninsuffizienz kann
Folge der Gicht sein.
c) Weichteiltophi finden sich immer nur an
den Ohren.
d) Eine Bursitis olecrani ist ein typischer Befund einer chronischen Gicht.
e) Nierensteine knnen bei einer chronischen
Gicht gehuft vorkommen.

Frage 5: Welche Aussage trifft zu?


a) Die Pseudogicht tritt fast nie im hohen Alter auf.
b) Im Polarisationsmikroskop sieht man bei
der Pseudogicht nadelfrmige Kristalle.
c) Die Pseudogicht ist hufiger als die Gicht.
d) Bei der Pseudogicht handelt es sich um eine Kristallarthropathie mit Ablagerung von
Calciumpyrophosphatkristallen.
e) Die Pseudogicht verluft nie chronisch.

Frage 6: Welche Aussage trifft fr Allopurinol nicht


zu?
a) Es handelt sich um ein Urikostatikum.
b) Vaskulitiden sind seltene Nebenwirkungen.
c) Allopurinol sollte nicht im Gichtanfall gegeben werden.
d) Gastrointestinale Nebenwirkungen sind
relativ hufig.
e) Es bestehen keine Interaktionen mit anderen Medikamenten.

Frage 7: Welche Aussage trifft fr Colchicin zu?


a) Colchicin ist auch heute Mittel der ersten
Wahl im Gichtanfall.
b) Die Tageshchstdosis betrgt 15 mg.
c) Hufige Nebenwirkungen unter Colchicintherapie sind Diarrhen.
d) Colchicin darf nicht im Anfall eingenommen werden.
e) Bei Niereninsuffizienz ist die Einnahme
von Colchicin unbedenklich.

FORTBILDUNGSZERTIFIKAT

(Hinweise zum Erwerb von CME-Punkten s. S. 722)


Laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20. Dezember 2005
unterliegen nun auch die an Kliniken
ttigen Fachrzte seit dem 1. Januar 2006
der Fortbildungspflicht. Fr Vertragsrzte
gilt weiterhin der ab dem 1. Juli 2004
laufende, verbindlich vorgeschriebene
Nachweis der Fortbildung.
Innerhalb von fnf Jahren sind fr das
Fortbildungszertifikat insgesamt 250
CME-Punkte zu erwerben. Im Krankenhaus ttige Fachrzte mssen von den
250 Punkten mindestens 150 Punkte in
fachspezifischer Fortbildung erwerben.
Unter fachspezifischer Fortbildung sind
Fortbildungsinhalte zu verstehen, die
dem Erhalt und der Weiterentwicklung
der fachrztlichen Kompetenz dienen.
Ihre Zeitschrift bietet Ihnen die
Mglichkeit, an fachspezifischer Fortbildung teilzunehmen und innerhalb
von fnf Jahren bis zu 180 Punkte zu
erwerben.
Bei erfolgreicher Teilnahme (mindestens 70% richtig beantwortete Fragen)
vergibt die BLK, mit der diese Zeitschrift kooperiert, zwei Punkte, bei
richtiger Beantwortung aller Fragen drei
Punkte. Die Punkte werden online dem
Punktekonto der erfolgreichen Teilnehmer gutgeschrieben.

BEIRAT
A. Arlt, Kiel
U.R. Flsch, Kiel
G. Hintze, Bad Oldesloe
D. von Jagow, Bad Oldesloe
J. Kbberling, Wuppertal
M. Kropp, Lbeck
S. Rogge, Bad Oldesloe

722

FREIWILLIGES FORTBILDUNGSZERTIFIKAT
VORSCHLAG ZUR BEANTRAGUNG

Bitte arbeiten Sie das Fortbildungsmodul und


den am Schluss abgedruckten Fragebogen sorgfltig durch.
Die Fragen beantworten Sie ber
www.cme-punkt.de.
Dort knnen Sie sich fr die zertifizierte Fortbildung der BLK kostenlos akkreditieren.
Sie knnen online unter dem Namen dieser
Zeitschrift das Fortbildungsmodul sowie den
Fragebogen aufrufen und bearbeiten.
Letzter mglicher Einsendungstag ist der
15. 03. 2010.

Frage 8: Ursache/n einer sekundren Hyperurikmie


kann/knnen sein:
a) Polycythaemia vera.
b) Chronische myeloische Leukmie.
c) Psoriasis vulgaris.
d) Hmolytische Anmien.
e) Alle genannten Erkrankungen.

Frage 10: Welcher Wirkstoff hemmt das Enzym


Xanthinoxidase?
a) Allopurinol.
b) Benzbromaron.
c) Probenecid.
d) Colchicin.
e) Diclofenac.

Frage 9: Welche/s Medikament/e wird/werden nicht


zur Therapie des akuten Gichtanfalls eingesetzt?
a) Steroide (oral).
b) Steroide (intraartikulr).
c) Allopurinol.
d) NSAR.
e) Colchicin.

Wenn Sie 70% der Fragen richtig beantwortet


haben, werden Ihnen zwei CME-Punkte
gutgeschrieben, bei Lsung aller Fragen drei
Punkte.
Die Besttigung Ihres Lernerfolgs mit Angabe
der erworbenen Punktzahl knnen Sie nach
Beantwortung des Fragebogens direkt abrufen.
Das freiwillige Fortbildungszertifikat Ihrer
Landesrztekammer erlangen Sie durch Einreichung Ihrer Punktebesttigungen, sobald
Sie die erforderliche Gesamtpunktzahl erreicht haben.
Per Briefpost eingesandte Fragebgen knnen nicht mehr bearbeitet werden.

Bearbeitung des Fragebogens und Erwerb von CME-Punkten


nur ber www.cme-punkt.de mglich