HISTORIA CLNICA DEL

ADOLESCENTE
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Salud Pblica y Desarrollo Social
Departamento de Salud Mental
Escuela de Medicina
Prctica Mdica

GUA N 7
Valencia, 2014

ENTREVISTA MDICA

CAPTULO I

La finalidad de ste material es facilitar el aprendizaje del futuro profesional de la

salud, en el arte de realizar la Historia Clnica del Adolescente (HCA), el cual se inicia
con un proceso de comunicacin entre mdico-paciente y cuyo objetivo es la
atencin exhaustiva del paciente con la finalidad de solucionar sus problemas de
salud. Para alcanzar tal fin, el mdico debe crear una buena relacin profesional
sanitario-paciente donde debe aplicar sus conocimientos tcnicos y su calidad
como ser humano. Por parte del paciente debe imperar la confianza.
En Latinoamrica, el Sistema Informativo del Adolescente (SIA) se encarga de
contribuir a mejorar la calidad de la atencin de los adolescentes en los servicios de
salud, desde una visin integral. Pretende favorecer el conocimiento epidemiolgico
a travs del procesamiento de la informacin obtenida a travs de la HCA,
formularios complementarios (historia de Evolucin) y un programa de computacin
diseado especialmente para procesar la informacin obtenida.
Los aspectos a ser evaluados en el adolescente son los del contexto econmico,
educativo y socio cultural que enmarca el ambiente donde crece y se desarrolla el
mismo, pues un entorno familiar y/o educativo desfavorable, como la ausencia de
proyecto de vida, el bombardeo de mensajes estereotipados difundidos en los
medios de comunicacin sobre sexualidad, la violencia de gnero, la disminucin
del poder adquisitivo familiar, entre otros; los hacen susceptibles a conductas de
riesgo, tales como: homicidio/suicidios, consumo de drogas, relaciones sexuales
tempranas, infecciones de transmisin sexual (ITS), violencia intrafamiliar y escolar,
embarazos no esperados.
En Venezuela, se ha incorporado dentro de las polticas y normas de atencin en
la adolescencia, la estrategia de Integracin del Manejo del Adolescente y sus
Necesidades (Estrategia IMAN). Debido a la importancia que tienen los diferentes
datos obtenidos durante la entrevista mdica del adolescente y la informacin que
se puede generar; se debe hacer uso de un documento confidencial que describa
estos, de manera secuencial, inteligible y cronolgica; de cuya sntesis y anlisis
pueden elaborarse diagnsticos, pronsticos, indicaciones y tratamientos.

OBETIVOS DE LA ENTEREVISTA
La entrevista mdica debe:
Identificar cul es el problema (biolgico, psicosocial, escolar)
Identificar quin percibe el problema
Establecer cmo el adolescente est manejando el problema
Establecer cmo la familia y/o escuela manejan el problema
Establecer cmo el adolescente est enfrentando este periodo de la
vida
RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ENTREVISTA CLNICA
a) Identificarse de manera agradable. Fijar de forma clara los roles.
b) Registrar la impresin inicial: ropas, gestos, estado de nimo. El lenguaje NO
VERBAL puede ser clave para el diagnstico.
c) Establecer una buena relacin mdico-paciente, asegurando la integridad y
privacidad, salvo en los casos ya mencionados con anterioridad.
d) Evitar usar jerga de moda, silencios prolongados, comentarios negativos o
juicios de valor.
e) Algunas tcnicas tiles pueden ser:
Utilizar preguntas abiertas como "cuntame ms sobre eso", "cmo te
sentiste?".
Usar respuestas en espejo, por ejemplo: "cmo te sientes con tu padre?"
"Lo odio". Usted responda en espejo: "lo odias?", y l /ella responder "s,
porque
Resumir aspectos importantes, clarificar conceptos.
Preguntar o aclarar algunas afirmaciones o expresiones de sentimientos,
como por ejemplo: "qu quieres decir con eso?"
Entregar apoyo a travs de respuestas empticas: realmente me imagino
lo mal que te debes haber sentido.
f) Evite proyectar sentimientos de su propia adolescencia.
g) Evite asumir un rol parental (familiar) sustituto.
h) Se debe enfatizar que l es el responsable de su propia salud y que lo debe
asumir.
i) Comenzar la entrevista con temas ms concretos y fciles de contestar por el
adolescente, como estudios, actividades extraescolares, para terminar con
temas ms confidenciales como sexualidad, situacin psicoemocional,
consumo de sustancias.
j) Evaluar la presencia de factores de riesgo y protectores de salud, a nivel
individual, familiar y comunitario.
k) Evitar interrupciones durante la entrevista, as como evitar tomar apuntes.

LA HISTORIA CLNICA DEL ADOLESCENTE COMPRENDE LOS SIGUIENTES DATOS

FICHA PATRONMICA: Incluye datos personales y de identificacin del
paciente.
MOTIVO DE CONSULTA: es la razn que llev al paciente a solicitar atencin
mdica. En forma breve y concisa debe expresarse el sntoma o sntomas
que motivaron la consulta mdica. No debe hacer descripcin o explicacin
alguna. El paciente habitualmente emplea expresiones naturales que deben
colocarse textualmente (tal cual como el paciente lo refiere).
ENFERMEDAD ACTUAL: es la descripcin del motivo de consulta y otros sntomas
con el relacionado. Esta descripcin debe ser secuencial y en orden
cronolgico de aparicin de hechos. Al referirse a stos en el tiempo debe
evitarse expresiones como: hace 1 o 2 meses, aproximadamente 1 ao.
Deber anotarse en la forma ms precisa posible, el da, semana o mes en el
que se percibe el sntoma por primera vez y su evolucin en el tiempo, se
puede precisar las fechas con acontecimientos trascendentales como la
Navidad, carnaval, Semana Santa, etc.
Para facilitar el orden cronolgico y secuencial de la enfermedad actual se
aplica la nemotecnia ALICIA DR para el dolor, aplicable al resto de los
sntomas.

Aparicin
Localizacin
Intensidad
Carcter/Concomitantes
Irradiacin
Alivio/Agravantes

Desencadenantes/Duracin
Recidiva / frecuencia

ANTECEDENTES PERSONALES: son aquellos hechos importantes de la vida del

adolescente que pueden tener influencia en su vida actual, y que pueden ser
asociados con factores de riesgo que incluyen los fisiolgicos, enfermedades
padecidas,
quirrgicas
y
traumticas,
antecedentes
obsttricos,
socioeconmicos y epidemiolgicos.

A continuacin, se plasman algunos de los datos ms importantes que no se

deben pasar por alto durante este segmento de la HCA:
1. Condiciones perinatales: Se refiere a condiciones vinculadas al embarazo y
parto del adolescente, no slo fsicas sino tambin psicosociales. Es
conveniente requerirlo a los padres si estn presentes en la consulta. Peso y
talla al nacer.
2. Crecimiento: se refiere a las alteraciones en la masa corporal o en la talla.
3. Desarrollo: Se refiere a la diferenciacin de funciones, que se presentan
generalmente como logros del comportamiento en cuatro reas: motora, de
coordinacin, social y del lenguaje.
4. Alergias: presentada en forma cutnea o extracutnea a medicamentos o
alimentos.
5. Enfermedades crnicas: Enfermedades orgnicas incluidas las neurolgicas,
de curso prolongado, permanente o residual, muchas veces no reversible y
que hayan requerido o requieran un largo perodo de vigilancia mdica,
como por ejemplo la Diabetes tipo I, Asma Bronquial; entre otras.
6. Enfermedades infectocontagiosas: Se refiere a enfermedades transmisibles
causadas por agentes microbianos, de evolucin aguda o crnica, y
adquiridas por contacto directo con el enfermo o portador, o indirecto por
vectores. Tales como: Varicela, Sarampin, Parotiditis, Mononucleosis,
Dengue, Chikungunya.
7. Ciruga / hospitalizacin.
8. Uso de medicamentos: Se refiere al uso no accidental, habitual o prolongado
de cualquier medicamento, con o sin indicacin mdica, incluyendo hierbas,
fibras y/u otras. Estos datos son importantes porque pueden ayudar con el
diagnstico.
9. Problemas psicolgicos: Sndromes psicolgicos o conductuales, que se
encuentran asociados al deterioro de reas de la actividad social y del
pensamiento.
10. Violencia: Se registrar el antecedente de cualquier accin perjudicial o
agresin, autoinfligida, intencional, fsica o emocional. Se deber incluir en
este tem situaciones de violencia domstica, entre pares, o sexual sea en
calidad de vctima, victimario o testigo. En algunas ocasiones los datos de
antecedentes de maltrato sern un hallazgo del interrogatorio general o
sospechado ante un examen fsico compatible.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Incluyen aspectos tales como: el estado actual de
padres y hermanos, el interrogatorio sobre enfermedades o sntomas similares
en parientes cercanos y la presencia de enfermedades comunes hereditarias

tales como: diabetes mellitus, obesidad, cardiovasculares, hipertensin arterial,

alergias, cncer, violencia intrafamiliar, enfermedades mentales y
toxicomanas. Hacer hincapi en patologas infectocontagiosas (tuberculosis,
lepra, sfilis y SIDA). Debe indagarse la edad y estado de salud de cada
miembro inmediato de la familia, y de haber fallecidos, edad para el
momento y causa presumible de la muerte.
FAMILIA Y VIVIENDA: Se debe evaluar la condiciones socioeconmicas
incluyendo el estado de la vivienda, los servicios bsicos, niveles de instruccin
de los padres, trabajo que desempean y hacinamiento (ms de tres personas
por habitacin), todos estos datos recaudados deben ser tomados en cuenta
en la tabla de Graffar para determinar el status econmico en el que se
encuentra la familia y para as poder desarrollar el diagrama familiar.
Vive y Convive: Vive, segn refiera vivir solo, en la casa familiar, en la calle,
en una institucin de proteccin a la infancia y adolescencia, o privado de
libertad (institucionalizado por orden judicial). Convive, es transcendental
preguntar con quien vive en la casa o en el cuarto si con la madre, padre,
madrastra, padrastro, hermanos, pareja del adolescente, hijos, u otras
personas (especificar quien es esa persona). En el caso de hermanos, hijos u
otras personas colocar el nmero de estos familiares que conviven con el
adolescente, y si comparte la cama o no (en caso de ser positiva la respuesta
especificar con quien).
Percepcin del adolescente sobre su familia: Corresponde a la caracterizacin
que realiza el adolescente de los vnculos y el funcionamiento familiar. Se
preguntar al adolescente cmo siente que son, la mayor parte del tiempo,
las relaciones dentro de su familia, considerando como tal a cualquier grupo
conviviente que sea interpretado por el adolescente como familia.
Hacinamiento: A fin de evaluar si existe hacinamiento, deber estimarse la
razn de habitantes por cuarto (excluyendo cocina y baos). Se establecer
la presencia de hacinamiento ante una razn de 3 o ms habitantes por
ambiente en el hogar, sin considerar bao y cocina.
EDUCACIN: se debe interrogar si se encuentra actualmente estudiando, de
ser as a que instituto asiste, que ao est cursando, si presenta problemas
escolares como violencia, exclusin o bullying (vctima: el que lo sufre,
victimario: el que lo propicia, y participante: quien lo observa). Se incluirn las
dificultades que refieran a problemas psicolgicos o de conducta, trastornos

de la atencin, problemas econmicos o laborales, problemas de

comunicacin con sus compaeros o docentes.
Educacin no formal: Cualquier otro aprendizaje o curso extracurricular que el
adolescente realice o haya realizado, fuera de la institucin escolar, sea o no
reconocido por el Ministerio de Educacin; por ejemplo cursos de mecnica,
carpintera, computacin, idiomas, guitarra o piano u otros.
VIDA SOCIAL: este sector investiga la relacin con otros jvenes, actividades
realizadas habitualmente fuera del hogar y a veces fuera de la escuela y
normalmente en su tiempo libre. Si el paciente se siente aceptado
socialmente, si se encuentra en una relacin sentimental, si tiene amigos, si
participa en alguna actividad fsica extracurricular (menos de dos horas por
semana riesgo de obesidad, sedentarismo). Cuantas horas por da utiliza la
tv/internet (ms de dos horas riesgo de sedentarismo, malnutricin).
Amigos/as: Se trata de amigos/as ntimos y no meramente compaeros/as de
escuela o trabajo. Sealar si el adolescente tiene, al momento de la consulta,
personas principalmente de su edad, con las puede hablar de sus problemas y
aspectos ntimos y con las que siente que mantiene una relacin de
aceptacin y afecto mutuo (Novia/o).
Otras actividades (incluso grupales): Grupos de excursin, Boy Scouts,
montaismo, entidad religiosa, club juvenil.
HBITOS/CONSUMO: en este segmento se recaudan ciertos aspectos de la
vida cotidiana que tienen relacin con el cuidado personal
y con el estilo de vida del adolescente que pueden incidir
sobre su salud fsica y psicolgica. Como el sueo que se
considera normal si duerme en forma continua, no surge
patologa del sueo y el adolescente refiere que se despierta
descansado (8 horas y media es lo adecuado, menos de 8 horas se considera
un factor de riesgo).
Alimentacin adecuada (recordatorio 24 h): se considera adecuada si come
entre cuatro y seis veces por da, en intervalos de horarios segn costumbre del
lugar donde vive o de su familia. Si es variada e incluye las cantidades
recomendables de protenas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas y
minerales. Es importante no slo tener en cuenta la calidad y cantidad de las
comidas, sino tambin el lugar, la modalidad, en qu compaa se
desarrollan, as como el grado de satisfaccin que expresa el adolescente. Es
preciso que especifiquen el nmero de comidas al da y cuantas de esta son
en familia (esto es importante ya que la ausencia de comidas en familia
podra indicar un riesgo).

Tabaco, alcohol y otras sustancias: durante la adolescencia el uso de este tipo

de sustancia suele ser frecuente, ya sea por seguir las conductas
de los pares (presin de grupo) o por actos de rebelda. El uso
y abuso puede traer cambios de conductas perjudiciales
para el individuo y efectos secundarios sobre su salud y
bienestar fsico. Por todo ello, durante la entrevista es
importante preguntar si fuma o no (de ser si la respuesta, anotar
edad de inicio y nmero de cigarrillos que consume por da).
Si ingiere alcohol se considera frecuente la ingesta al menos una vez por
semana durante los ltimos 30 das. Y si hubo episodios de abuso (borrachera)
en los ltimos 30 das o consumo en una misma salida 2 lts. o ms de cerveza, o
lts. de vino o 4 medidas o ms de bebidas destiladas).
Si consume alguna otra sustancia (medicamento) no indicada por un
profesional o droga, capaz de provocar dependencia, debe especificar cul.
GINECO-UROLGICO:
Menarca / Espermarca: edad en aos y meses de la primera menstruacin
(mujer) o primera eyaculacin (hombre, primera emisin involuntaria de
semen).
Telarca: edad de aparicin del botn mamario. Pubarca: aparicin del
vello pubiano.
Flujo patolgico/secrecin peneana: En la mujer indicar la presencia de
secrecin o descarga vaginal que se asocia en ocasiones a prurito, ardor,
olor desagradable y coloracin no compatible con la leucorrea fisiolgica.
En el varn registrar cualquier secrecin peneana no fisiolgica.
NOTA: Se debe interrogar en el caso de las mujeres sobre la fecha de su ltima
menstruacin (das y mes). Ciclos regulares: no menor a 21 das ni mayor a 35.
Dismenorrea: dolor menstrual que limita actividades diarias.

SEXUALIDAD: la adolescencia es una etapa de crecimiento fsico y emocional

que plantea nuevos temas vinculados al cuidado de la salud.
Muchas personas creen que la sexualidad es sinnimo de relaciones sexuales o
se refiere solo a los genitales. Sin embargo, se trata de un concepto mucho ms
amplio que involucra cambios fsicos, psicoemocionales, socioculturales y
espirituales, que se desarrollan con armona durante la infancia y la
adolescencia, configurando a la persona como mujer o como varn. El inicio de
actividad sexual (vaginal, anal u oral) es solo una parte de sta.

Cada da los jvenes inician las relaciones sexuales a menor edad. En este
segmento se consignar si comenz o no la actividad sexual. De ser as, indicar
edad de inicio. Si son o han sido con parejas heterosexuales,
homosexuales (atraccin mismo sexo) o ambas. El nmero de parejas con la
que ha estado. Si usa proteccin o no (el condn se ha separado del resto de
los anticonceptivos porque a su vez refiere como elemento protector ITS) y si
tiene un control ginecolgico. Explicar el PROTOCOLO ABC.
SITUACIN PSICOEMOCIONAL: este sector utiliza cinco indicadores para
evaluar de modo cualitativo el desarrollo de la identidad y el estado
emocional el adolescente, segn su propia percepcin.
1. Imagen corporal: Corresponde a la percepcin que el adolescente tiene
de su apariencia fsica y sus cambios corporales: ests conforme con los
cambios de tu cuerpo?, qu opinas sobre tu apariencia fsica y tu cuerpo?
2. Estado de nimo: impresin del adolescente acerca de su estado de nimo
(normal, muy triste y/o muy alegre, retrado, ideas suicidas,
ansioso/angustiado, hostil/agresivo). Conductas autoagresivas con
intencin de quitarse la vida durante la infancia o la adolescencia
transcurrida es un dato que surge a veces, espontneamente, en la
consulta cuando se pregunta por problemas psicolgicos o de conducta.
De no ser as, deber investigarse en el momento oportuno preguntando
directamente Has deseado o planeado alguna vez quitarte la vida?. Las
ideas de muerte tales como deseara morirme o me gustara tener una
gran enfermedad no sern consideradas como intentos de suicidio,
debiendo registrarse, si fueran reiteradas, en Observaciones.
3. Referente adulto: permite evaluar el grado de integracin social con figuras
adultas significativas. Esto ha sido descrito como un importante factor de
proteccin. Es importante si cuenta con un adulto significativo con el cual
sienta que pueda hablar sus problemas: (Hay algn adulto con quin
converses sobre tus problemas, con el que tengas ms confianza?)
4. Vida con Proyecto: se refiere a la imagen que el adolescente construye
sobre sus objetivos de futuro y que sintetiza su autopercepcin y relacin
con el medio, a partir de una cosmovisin integradora.
5. Redes sociales de apoyo: tales como club, grupo religioso, de los cuales
participa regularmente y reconoce que son para l, espacios de apoyo.

EL EXAMEN FSICO

CAPTULO II

Permite la inclusin de hallazgos semiolgicos que pueden o no tener relacin

con el motivo de consulta. Durante el examen fsico el mdico explora el cuerpo del
paciente para determinar si ste tiene problema o afeccin fsica. Es de gran
relevancia que se tenga en cuenta que el examen fsico inicia desde el primer
momento en el que paciente entra a la consulta. El examen fsico incluye: las
medidas antropomtricas y de desarrollo, y el examen segmentario.
El examen fsico comprende cuatro etapas:
1. Inspeccin: Observar el cuerpo
2. Palpacin: Sentir el cuerpo con los dedos o las manos.
3. Percusin: Producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en reas
especficas del cuerpo.
4. Auscultacin: Escuchar los sonidos con estetoscopio.
NOTA: Excepto en la exploracin de abdomen en donde el orden es invertido
(auscultacin, percusin, palpacin.)
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS (SOMATOMETRA):
Peso: anotar en kilogramos con un decimal. El paciente debe estar descalzo y
con la menor cantidad de ropa posible.
Talla: consignar la talla en centmetros con un decimal.
ndice de Masa Corporal (IMC): se calcula dividiendo el peso (Kg) entre la talla
(en metros) elevada al cuadrado.
Estos datos debern ser graficados en las curvas de peso, talla y del IMC registrando
los centiles correspondientes en los espacios asignados.
Se debe seguir un orden cfalo-caudal para la exploracin fsica. Se
inspecciona el aspecto general del paciente, el cual nos permite deducir algunos
detalles importantes tales como: higiene, aparente estado de salud, afecciones
agudas o crnicas, facies, actitud o postura, nivel de conciencia, hidratacin,
nutricin.
La exploracin fsica por aparatos y sistemas comprende:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Piel y mucosas
Cabeza
Agudeza visual y auditiva
Salud bucal
Cuello
Trax (Valoracin respiratoria, cardiovascular y mamas)
Abdomen

8. Genitourinario
9. Columna
10. Neurologa
11. Extremidades

1. Piel y mucosas: los procedimientos fundamentales para el examen de la piel son

la inspeccin y palpacin de la misma. En este examen se busca la presencia de
alteraciones generales del color, hidratacin, turgor o elasticidad (consistencia
de la piel), temperatura, textura y humedad.
2. Cabeza: se debe observar su morfologa, datos sobre rganos faciales. Adems,
en la cabeza podemos observar los gestos del rostro, que desde la antigedad
han sido un componente de mxima eficacia en el diagnstico mdico.
3. Agudeza visual: es la facultad que tenemos para detallar las
caractersticas de un objeto colocado en frente de nosotros y
se evala utilizando la tabla de Snellen (la cual se fija en una
pared y se coloca al paciente a 6 m. de distancia pidiendo
que identifique las letras ubicadas en la tabla). De esta
manera se identifica si su visin es 20/20 que es el valor
normal. Tambin debe evaluarse la visin de los colores
(Tabla de Ishihara).
4. Agudeza auditiva: se puede examinar durante el
interrogatorio al formular las preguntas al paciente. Con el
ORL (Otoscopio) deben evaluarse los siguientes aspectos:
Simetra del pabelln auricular externo
Permeabilidad del odo externo
El tmpano: el color normal de la membrana timpnica
debera ser blanco, nacarado y brillante especialmente
en la zona llamada tringulo luminoso.
5. Salud bucal: es necesario resaltar que, durante la adolescencia, el riesgo a sufrir
de caries y gingivitis es mucho mayor por sus malos hbitos higinicos y
dietticos, siendo as muy sensible a las alteraciones estticas. Por tal motivo, es
necesario evaluar:
Tejidos blandos: labios, mucosa yugal, encas, lengua, paladar y suelo de la
boca.
Piezas dentarias
Presencia de caries, sarro, problemas en la mordida, mancha y prdida de
esmalte.
vula, amgdalas (tamao, color, secreciones, pus).

10

6. Cuello: se debe apreciar el volumen, simetra,

acortamiento y rigidez. Se debe explorar el espacio
submandibular para detectar si hay aumento del
tamao de las glndulas salivales, evaluar tamao y
consistencia de tiroides y palpar ganglios linfticos.

7. Trax: esta zona incluye pulmones (respiratorio), corazn y mamas. Mediante la

inspeccin y palpacin torcica se debe determinar: simetra, expansibilidad, si
existe dolor en la pared costal. A la auscultacin: ruidos respiratorios normales
presentes, ausentes o disminuidos, sin agregados. De igual forma, los ruidos
cardiacos rtmicos y normofonticos, sin soplos.
A continuacin, daremos como evaluar cada una de estas partes:
Cardiovascular: en este caso existen 5 focos que deben ser explorados:
1. Auscultacin de vlvula artica: segundo
espacio intercostal lnea paraesternal derecha.
2. Auscultacin de vlvula pulmonar: segundo
espacio intercostal lnea paraesternal izquierda.
3. Auscultacin de vlvula mitral: quinto espacio
intercostal lnea medio clavicular izquierda.
4. Auscultacin de vlvula tricspide: quinto
espacio intercostal lnea paraesternal izquierda.
5. Auscultacin del foco artico accesorio: tercer
espacio intercostal lnea paraesternal izquierda.
Pulmonar: existen tres focos pulmonares bsicos en
ambos lados, derecho e izquierdo (cpula, parte
media y base).

Mamas: en este momento, al igual que en la exploracin de genitales, es

importante que se vaya explicando a la adolescente lo que se evaluar. Se le
muestra la tabla de Tanner. Se le pide que identifique con cul de esas
imgenes se encuentra identificada segn la relacin areola/pezn.

11

 En las mujeres: preguntar si existe simetra en sus senos o si observa una

gran diferencia de tamao entre estos. Tambin se le debe recomendar
hacerse frecuentemente la autoexploracin, palpando alrededor del
seno para descartar la presencia de alguna protuberancia (ndulos,
quistes).
En los varones: identificar si existe ginecomastia puberal (hipertrofia
mamaria como resultado de un exceso relativo de estimulacin
estrognica).
8. Abdomen: el orden a seguir en el examen del abdomen es el siguiente:
inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin. Debe tomarse en cuenta la
conformacin del abdomen la cual vara de acuerdo al tipo constitucional del
individuo y su estado nutricional: es excavado en el caquctico y abultado en el
obeso. Un abdomen normal debe ser blando, deprimible, no doloroso a la
palpacin y sin visceromegalias.
El abdomen debe dividirse en 9 regiones
topogrficas: dos hipocondrios: izquierdo (ubicacin
del bazo), derecho (ubicacin del hgado), separados
por el epigastrio (estmago). Dos flancos, en el
izquierdo: (Colon descendente, urter izquierdo y asas
delgadas) y en el derecho: (Colon Ascendentes,
urter derecho y asas delgadas); separados por la
regin umbilical o mesogastrio (Colon Transverso); y
dos fosas ilacas, en la izquierda (Anexos en la mujer y
colon sigmoide en ambos sexos) y en la derecha (Anexos en la mujer y apndice
cecal en ambos sexos); separadas por el hipogastrio (vejiga, tero).
9. Genitourinario: se invita a identificar con cual imagen de las Tablas de Tanner se
encuentra en cuanto a la proporcin de vello pbico (ambos sexos) y genitales
(varones). En el caso del varn, se dan las indicaciones del autoexamen de los
testculos.
10. Columna: para examinar la columna se requiere que el paciente se encuentre
de pie con el mnimo de ropa, durante la inspeccin se deben evaluar
curvaturas normales de la columna y alineacin.
11. Extremidades:
Movilidad articular, tono, fuerza muscular y simetra.
Cabeza, cuello, hombros, codos, manos, muecas, caderas, rodillas, tobillos y
pies. Columna.

12

Exploracin de la marcha siguiendo una lnea recta con los ojos abiertos y
cerrados, primero con el paso normal y despus de puntillas, sobre los talones.
12. Neurologa: en la exploracin neurolgica, principalmente debe ser examinado
el estado de conciencia del paciente en relacin (Tiempo/espacio/persona). Por
ejemplo:
Reflejos: bceps, supinador, trceps, rodilla y tobillo. Abdominales y plantares.
Pares craneales
Orientacin espacial (nocin del lugar); el paciente debe saber dnde se
encuentra.
Orientacin en el tiempo se precisa preguntndole el ao, el mes, el da.
Orientacin en persona se le averiguar el nombre y la edad.
NOTA: Todos estos detalles se van evaluando a lo largo de la entrevista.
SIGNOS VITALES (SV)
Dentro del examen fsico, cabe destacar, la medicin
de los SV. Los SV son valores que permiten estimar la
efectividad de la circulacin, respiracin y funciones
neurolgicas basales y su rplica a diferentes estmulos
fisiolgicos y patolgicos. Se utilizan para observar, medir,
vigilar, evaluar el estado o condicin general del
paciente.
Se pueden tomar estas medidas al empezar el examen, o
bien, integrarlas en la exploracin cardiovascular y
torcica.
Entre estos tenemos:
SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Pulso
Presin arterial
Reflejo Pupilar
Llenado capilar
Temperatura

VALORES NORMALES
60 - 90 latidos por minuto (media de 80 lpm)
16 a 20 respiraciones por minuto (rpm)
60 - 90 pulsaciones por min (ppm)
Acorde tablas de percentiles por edad y sexo
2 segundos
Axilar hasta 36,5 C
Bucal hasta 37 C
Rectal hasta 37,5 C

13

PASOS A SEGUIR PARA LA TOMA DE LOS SIGNOS VITALES

a. Reflejo pupilar: para evaluar el reflejo pupilar se debe
utilizar una lmpara de bolsillo con luz tenue, primero se le
debe pedir al paciente que fije su vista en algn punto.
Luego, colocar la lmpara aproximadamente a unos 15
cm del paciente, de dos a tres segundos en cada ojo, dos
o tres veces, revisando los siguientes reflejos:
Reflejo directo (Fotomotor): reflejo que se observa
inmediatamente al colocar la luz sobre el paciente.
Indirecto (consensual): se revisa el ojo contrario al que se coloca la luz.
Debe de contraerse de igual manera que el ojo que recibe la luz
directamente.
b. Tensin arterial (TA): en el ejercicio mdico para medir la presin arterial, se
requiere de un esfigmomanmetro (tensimetro) y un estetoscopio. Para
proceder a tomar la presin, se deben seguir los siguientes pasos:
1. Sentar al paciente preferiblemente.
2. Colocar el brazo del paciente a la altura del corazn.
3. Introduzca el manguito a 2 dedos por encima del pliegue del codo
(preferiblemente sobre el brazo derecho) y ajstelo convenientemente, de
tal forma que el centro de la bolsa inflable se aplique sobre la arteria
humeral.
4. Se palpa el pulso de la arteria Braquial.
5. Luego, se coloca la campana del estetoscopio sobre el punto donde
palpa la arteria.
6. Proceda a inflar el manguito a travs de la perilla, llevando la aguja del
manmetro hasta 180/200 mmHg, o bien, hasta 20-30mmHg por encima de
la desaparicin del pulso.
7. Finalmente, empieza a desinflar. A medida que la presin desciende, se
escuchar el 1er ruido de Korotkoff (1 fase), el cual corresponde a la
PRESIN SISTLICA. La desaparicin total de ruido (4ta-5ta fase) marcar el
valor de la PRESIN DIASTLICA.
c. Frecuencia cardiaca (FC): la frecuencia cardiaca central
debe ser determinada por auscultacin de la regin
precordial a nivel de los 5 focos anteriormente nombrados,

14

con la utilizacin de un estetoscopio. El Pulso se percibe por la palpacin de

las arterias a nivel perifrico.
Las regiones en las cuales se puede tomar el pulso son las siguientes:
Carotdea (rotar la cabeza hacia el examinador y por delante del msculo
Esternocleidomastoideo
palpar
la
arteria hacia abajo para evitar la
compresin del seno carotdeo).
Humeral (borde interno del Bceps,
cerca del pliegue del codo).
Radial en el canal radial (espacio
entre el tendn del palmar mayor y el
radio).
Femoral (en la parte media del arco
crural).
Popltea (en la lnea media del hueco
poplteo, preferiblemente con la rodilla
flexionada).
Pedia (por fuera del extensor largo de
los dedos).
Tibial posterior (por detrs del malolo interno).
d. Frecuencia respiratoria (FR): se recomienda medir la FR simulando la toma del
pulso. Una evaluacin prctica de la funcin respiratoria incluye, determinar si
la frecuencia respiratoria es normal, o si hay signos de dificultad respiratoria
y el tipo de respiracin predominante: torcica o abdominal.
e. Llenado capilar: esta es una prueba rpida que se realiza
sobre los lechos ungueales. Se utiliza para vigilar la
deshidratacin y la cantidad de flujo sanguneo al tejido. Se
procede a aplicar presin sobre el lecho ungueal hasta que
este se torne blanco, lo que indica que la sangre ha sido
forzada a salir del tejido, lo cual se denomina palidez. Una vez
que el tejido se ha palidecido, se quita la presin. Mientras se
sostiene la mano por encima del corazn, el mdico mide el tiempo que le
lleva a la sangre a regresar al tejido, indicado por el retorno del color rosado a
la ua.

15

f. Temperatura: para registrar su valor se debe tomar el

termmetro por el extremo de mercurio, descender el
nivel de la columna de mercurio por debajo de 36C,
colocarlo en la zona elegida (boca, axila o recto),
dejarlo en contacto con el cuerpo por un periodo de 3 a
5 min. Retirar y hacer la lectura inmediatamente.

IMPRESIN DIAGONSTICA
Este sector deber ser completado al finalizar la consulta. Anotar todos los
diagnsticos presuntivos ms pertinentes. Recordar consignar no slo las
enfermedades fsicas sino tambin los problemas ms serios hallados en el rea
psquica, social, sin olvidar los trastornos de aprendizaje. Se debe iniciar colocando
adolescente sano madurador promedio en el caso de no serlo adolescente
madurador promedio y posteriormente colocar los factores de riesgo relevante
para un manejo preventivo.

INDICACIONES E INTERCONSULTA
En este marco de acuerdo a los posibles factores de riesgo observados debe
referirse al paciente a los especialistas indicados de acuerdos a las necesidades de
este. Tambin, se hace referencia a las orientaciones hechas sobre aspectos
relacionados con: alimentacin, sueo, actividad fsica, sexualidad (higiene), tiempo
libre, escolaridad, vocacin, relaciones familiares y otros temas.
Se debe registrar si se indicaron exmenes de laboratorio (cules) y algn
tratamiento farmacolgico en particular.

16

BIBLIOGRAFA
Zumbarew, T.; Romero, M. y Poblete F. (2003). Adolescencia promocin, prevencin
y atencin de salud. Chile. Ediciones Universidad Catlica de Chile.
Castellano Barca, G.; Hidalgo Vicario, M. y Redondo Romero, A. (2004). Medicina de
la adolescencia, atencin integral. Madrid, editorial ergon
Caraballo, A.; Chalbaud, C. y Gabaldon, F. (2013). Manual de exploracin clnica.
(3era edicin, 5ta reimpresin). Venezuela: Mrida. Impreso en Editorial Venezolana.
Lpez, Izaguirre y Macas. (2013). Crecimiento y Maduracin Fsica. Venezuela:
Caracas. Editorial Mdica Panamericana.
Biblioteca Nacional de EE.UU. [Pgina web en lnea]. Disponible
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003394.htm

en:

Belandia M, Durn P, Penzo M, Martnez G, Bazano M, Maddaleno M, Hortonella Y,

De Mucio B, Grunbaum S y Fescina R. (2010). Sistema informativo del adolescente
(SIA).
[Libro
en
lnea].Consultado
el
15
de
mayo
del
2014
en:http://www.paho.org/clap/index.php?option=com_content&view=article&id=135
:sistema-informa%C2%A1tico-del-adolescente-sia&Itemid=234&lang=es
Cuidado para la salud de mujeres embarazadas, nios, nias y adolescente. [Pgina
web
en
lnea].
Disponible
en:http://www.msal.gov.ar/vamosacrecer/index.php?option=com_content&view=c
ategory&id=332&layout=blog&Itemid=273

17