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VI Jornadas Debates Actuales de la Teora Poltica Contempornea, Bs.As.

, 2015
Nuevas formas de gubernamentalidad y procesos de subjetivacin
Gobernar a travs del diagnstico. Tipificaciones psiquitricas infantiles y discursos
profesionales acerca de los futuros posibles en nios con diagnstico de TDAH en la
Ciudad de Buenos Aires1
Eugenia Bianchi (UBA. Fac. Cs. Sociales II.GG CONICET)
Introduccin
La problemtica vinculada a los procesos de diagnstico y tratamiento por TDAH en nios
tiene un despliegue plagado de controversias en Argentina, donde en la ltima dcada se
incrementaron tanto el diagnstico en nios y adultos, como la prescripcin de medicacin
psicoestimulante para el tratamiento de los sntomas del cuadro (Bianchi y Faraone, 2014). En
relacin a la problemtica se ampliaron tambin las publicaciones de profesionales de
diferentes especialidades (pediatras, neurlogos infantiles, psiclogos de diferentes
orientaciones clnico-tericas, psicoanalistas, psicopedagogos, farmacuticos), impulsando
1
numerosas reuniones cientficas como congresos, simposios, seminarios, jornadas, entre otras.
Una controversia destacada se delinea entre los profesionales de la salud en relacin a la vida
y el futuro de los nios diagnosticados y tratados por TDAH. En los discursos de
profesionales, el diagnstico se liga tanto a otras patologas (mentales y fsicas) como a
dificultades relacionadas con la vida en sociedad. La controversia surge entre posturas que
desestiman estas asociaciones, y otras que consideran que la ausencia de tratamiento, o el
tratamiento inadecuado, garantizan tales dificultades. En el diagnstico convergen y se
articulan en trminos de prediccin de problemas, otros diagnsticos psiquitricos (depresin,
trastornos de alimentacin, drogadependencia, trastorno de ansiedad) y otras condiciones no
circunscriptas a la salud mental, sino relacionadas con el desenvolvimiento social
(delincuencia, fracaso escolar o acadmico, dificultades familiares, afectivas o laborales).
1 La ponencia recupera lneas de trabajo publicadas en el artculo El futuro lleg hace
rato. Susceptibilidad, riesgo y peligrosidad en el diagnstico y tratamiento por TDAH en la
infancia, publicado en la Revista de Estudios Sociales No. 52. ISSN 0123-885X. Bogot,
abril-junio de 2015. Pp. 185-199. Disponible en: http://res.uniandes.edu.co/view.php/997/index.php?
id=997

Metodolgicamente, se siguieron lineamientos de la investigacin cualitativa (Vasilachis de


Gialdino 2006; Kornblit 2007; Valles 2000; Forni, Gallart y Vasilachis de Gialdino 1992;
Marradi, Archenti y Piovani 2007) empleando un diseo flexible (Mendizbal 2006) que
rastre divergencias y ensambles discursivos de los profesionales desde diferentes fuentes:
libros, revistas, artculos periodsticos y sitios de internet especializados, y entrevistas en
profundidad y grupales. De un total de 45 entrevistas realizadas en la Ciudad de Buenos Aires
(CABA), 15 se efectuaron en octubre-diciembre de 2007, y abril-junio de 2008. Las otras 30
se realizaron entre agosto de 2009 y marzo de 2011. El criterio de seleccin de la muestra fue
intencional y no probabilstico. Se entrevistaron profesionales de la salud y la educacin de
diferentes especialidades con insercin en clnica, docencia e investigacin en CABA, del
mbito pblico y privado, que diagnosticaran y trataran nios por TDAH.
En los discursos de los profesionales de la salud analizados, las fricciones en la vida familiar y
escolar se perfilan como indicadores de futuros fracasos acadmicos, laborales y afectivos,
delincuencia y abuso de sustancias. A la vez, se considera necesario detectar signos
preanunciadores del TDAH, que dan sentido y refuerzan el diagnstico del cuadro.
Noticias de ayer. La peligrosidad en el diagnstico y tratamiento por TDAH
La psiquiatra legal clsica asociaba el peligro a la comisin de actos imprevisibles y
violentos. La peligrosidad presentaba dos componentes: era una cualidad inmanente del
sujeto, y tambin una probabilidad aleatoria, dado que la prueba del peligro slo ocurre
cuando el acto se realiza efectivamente. Esta ambigedad conllev a que, en la prctica, slo
se efectuaran imputaciones de peligrosidad, relacionando la probabilidad de asociacin entre
sntomas actuales y actos futuros (Castel 1986). En su anlisis del saber psiquitrico, Foucault
atendi a la denominada bsqueda de prdromos, como marcas de disposicin y
antecedentes individuales, episodios por los cuales la locura se anunci antes de existir como
tal. En esta lgica caben signos no propiamente patolgicos, que no constituyen elementos
concretos de la enfermedad, pero funcionan como signos anunciadores, condiciones de
posibilidad de la misma (Foucault 2005). Estas dificultades prcticas restringieron el debate
sobre la peligrosidad en salud mental, que hasta la dcada de 1960 se consideraba una
cualidad interna difcil de explicar, diagnosticar o medir, aunque existan trabajos que
intentaban localizar los orgenes del trastorno mental en lesiones o lugares particulares del
cerebro, buscando las bases corporales de la enfermedad mental en general, y de la
peligrosidad en particular (Rose 1998).
En las fuentes recabadas se documentaron cuatro modalidades discursivas en los profesionales

que sostienen la existencia de signos anticipatorios relacionados con el cuadro de TDAH. La


primera delinea una trayectoria hilvanada en torno a la actividad motora excesiva, e iniciada
incluso con anterioridad al nacimiento (Oates Turner 2010). La segunda incluye
desorganizacin alimentaria y en el descanso, y una serie de manifestaciones conductuales,
atribuidas a sentimientos que abarcan sensibilidad, irritabilidad, cambios de humor,
dificultades en el control de esfnteres, coordinacin visomotora pobre, fugacidad en el
entusiasmo y aburrimiento (Scandar 2000). Otra serie se perfila en torno a la propensin
acentuada a accidentes, golpes y tropezones (Nani 2010). Una cuarta lnea ubicada en las
fuentes se compone de agresividad, inquietud, desobediencia y temeridad. En las entrevistas
tambin se expuso esta consideracin de signos anticipatorios:
E16. Md. especialista en Neurologa infantil: Generalmente, digamos vos empezs a
hacer el diagnstico en chicos de 6 aos, aproximadamente, pero cuando hacs la
historia clnica y empezs a preguntar los antecedentes de ese paciente, los antecedentes
personales (cmo creci, cmo y cundo camin) tens que se desarroll muy bien pero
que era muy irritable, que era hiperactivo, que era molesto, que era inquieto, que le
costaba dormir, una personalidad Eso desde chiquito ya se registra, que son bebs
irritables, que duermen poco, que lloran por cualquier cosa, inquietos.
Las argumentaciones de estas modalidades discursivas generan crticas en otros profesionales:
E41. Lic. en Psicopedagoga. Mg. En Psicologa Educacional: Y hay otra [nota
periodstica] que dice que se pueden detectar seales de TDAH desde la cuna. En la
cuna ya hay indicadores de TDAH. Es realmente perverso. Hay un resurgimiento del
TDAH, por eso nosotros volvemos permanentemente sobre el tema. Porque adems,
creo que entre los sntomas que manifiestan los chicos, el no prestar atencin es una
muy buena forma que tienen de denunciar la falta de atencin de parte de los adultos.
Otro elemento que da cuenta de la implementacin de una lgica de la peligrosidad en el
diagnstico del TDAH es la relevancia de la deteccin precoz en los discursos de los
profesionales. En esta deteccin cobran importancia padres y maestros, porque suministran
informacin conductualmente relevante acerca de los nios, que es integrada en los trminos
del discurso sobre la salud y la enfermedad, bajo la forma especfica del trastorno. Entre las
fuentes que aluden a la importancia de la deteccin precoz, se resalta que los padres y
maestros, por su experiencia, son capaces de diferenciar con exactitud el desarrollo normal del

que no lo es. Tambin remarcan que los problemas que los nios manifiestan en los primeros
aos de vida son predictores de dificultades escolares y de una interaccin negativa entre la
madre y el hijo, que a su vez profundizan las conductas de desobediencia y stress familiar. La
deteccin precoz es necesaria porque la probabilidad de mantener sntomas se incrementa en
ausencia de diagnstico y tratamiento (Oates Turner 2010).
En las fuentes analizadas se documentaron, junto con las lneas argumentativas relativas al
peligro que entraa el nio con TDAH de no mediar tratamiento, otros esquemas discursivos,
conteniendo enunciados tales como indicadores, predictores, probabilidades, entre otros,
que dan cuenta de la inclusin de otra lgica: la del riesgo.
El futuro ya lleg. Casos, riesgos diferenciales y comorbilidades
En relacin con la perspectiva genealgica foucaulteana, otros trabajos tambin contemplan el
riesgo como categora de anlisis para el estudio de problemas en salud. Castel trabaj la
nocin analizando las estrategias preventivas en Francia y Estados Unidos a principios de los
80. Con posterioridad, Rose aport el anlisis de la experiencia histrica en Inglaterra.
Para Castel (1986) la implementacin de estrategias preventivas en salud result en la
sustitucin de la nocin de sujeto o individuo, por la de combinacin de factores de
riesgo. Esto redund en que la consulta mdica dej de ser una relacin directa entre un
paciente y un mdico, y se convirti en la construccin de un flujo de informacin acerca de
la poblacin, que a partir de la articulacin de factores abstractos, producen un riesgo.
Rose (1998) rastre el debate en las dcadas de 1970 y 1980 acerca de la peligrosidad y el
riesgo, situando en esta poca la mutacin de la inteligibilidad sobre la peligrosidad, que se
convierte en un asunto de factores, situaciones y probabilidades estadsticas. A diferencia de la
peligrosidad, el riesgo aparece como concepto exento de connotaciones peyorativas, que
permite un anlisis ms robusto y objetivo que aquella. Segn Rose, indica una mutacin sutil
pero significativa en el modo de entender y responder a los problemas de salud mental.
Mientras la justificacin de la detencin y del tratamiento involuntario repos en la nocin de
peligro de dao a s o a otros, la capacidad de los profesionales de la salud mental para
predecir comportamientos futuros fue muy limitada. Los errores se asociaban al sobre
diagnstico de peligrosidad, careciendo de bases firmes para las decisiones de internacin.
A principios del 80, ya era evidente la inexactitud de las predicciones clnicas del
comportamiento violento, emergiendo en aos subsiguientes el abordaje definido por el
riesgo, y argumentndose que los profesionales deban abordar las predicciones sobre la
violencia futura en trminos de probabilidad. Incluyendo estas implicaciones prcticas en un

marco poltico, Castel da cuenta de nuevas frmulas de gestin de las poblaciones,


enmarcadas en modos de gobierno especficos, y entiende estas transformaciones en la
medicina como fruto de una modificacin previa en las prcticas, constituyndose en una
mutacin histrica que abre el paso de una clnica del sujeto a una clnica epidemiolgica.
Un correlato de esta mutacin consiste, desde los anlisis de Foucault, en que la enfermedad
se concibe como una distribucin de casos en una poblacin circunscripta espaciotemporalmente. As definida, es posible efectuar anlisis cuantitativos, con resultados
positivos y negativos, y calcular probabilidades de cura, contagio o muerte. La nocin de caso
permite tanto individualizar el fenmeno colectivo de la enfermedad, como integrar los
fenmenos individuales en un campo colectivo, calculando y cuantificando eventualidades
desde una aproximacin racional e identificable, en la cual el riesgo de mortalidad y
morbilidad se calcula de acuerdo a estndares socio-demogrficos (Foucault 2006). El riesgo
no se expresa con idntica intensidad en toda la distribucin de casos. Especificidades
individuales, etarias, de residencia u otras condiciones, establecen zonas de mayor o menor
riesgo, identificndose pues riesgos diferenciales.
Un punto en el cual peligro y riesgo se expresan en articulaciones especficas es en torno al
encierro. Castel asocia la peligrosidad a las estrategias intervencionistas de la medicina mental
clsica, bajo cuya modalidad slo podan aplicarse tecnologas rudimentarias de prevencin,
generalmente limitadas al encierro y a la esterilizacin. Rose (1998) coincide en esta
formulacin, y Foucault (1996) aade la modalidad de eliminacin fsica de los peligrosos.
En el TDAH, la identificacin de los sntomas como elementos prodrmicos no est orientada
a ninguna de las tecnologas sealadas: ni el encierro ni la esterilizacin son objetivos de
ninguna de las variantes del tratamiento. Esto constituye una especificidad, que marca la
pervivencia del lenguaje del peligro en la ubicacin de elementos que faciliten la deteccin,
aunque esa deteccin est autonomizada de los objetivos prcticos a los que se anud en su
origen. De modo que en el caso del TDAH, el lenguaje del peligro exhibe una funcionalidad,
ms all de las tecnologas a las que sirvi en su origen. De todas maneras, esto no implica
que el recurso al encierro de nios haya dejado de operar en la actualidad, en torno a otras
figuras de infancia, consideradas stas ya sea desde la salud mental (Barcala 2010) o lo
jurdico-penal (Lpez 2010, Guemureman 2011).
Otro aspecto a resaltar es que en algunos discursos relevados la peligrosidad es enunciada
bajo un lenguaje epidemiolgico-estadstico: predictores, prevalencias y probabilidades
aparecen entre los trminos con los que se designan posibles trazos a futuro, conectando con
la nocin de riesgo. De hecho, el cuadro de TDAH se estructura con una alta comorbilidad,

siendo asociado a otras entidades psiquitricas. Ello lo convierte en un factor de riesgo para
otros procesos patolgicos, como depresin, trastornos de alimentacin, drogadependencias,
dificultades de adaptacin social, perturbaciones escolares y laborales, frente a los cuales la
estrategia preventiva aparece como la ms adecuada (Scandar 2009).
TDAH: la deteccin precoz y el riesgo a futuro
Atravesado por la lgica del riesgo, el proceso diagnstico integra una serie de datos
generales, y el pronstico opera interrelacionando esos datos impersonales, de manera tal que
reagrupan factores heterogneos entre s que, como remarca Rose (1996) no necesariamente
son peligrosos en s mismos. En este marco, el riesgo no es el resultado de un peligro
concreto del que es portador un individuo o incluso un grupo determinado, sino que es un
efecto de la correlacin de datos abstractos o factores que hacen ms o menos probable la
materializacin de comportamientos indeseables (Castel 1986, 229).
En el caso del TDAH, sin embargo, la integracin argumentativa y clnica entre la lgica del
riesgo, la prevencin, la intervencin, y la consideracin de factores de riesgo respecto de un
padecimiento futuro adquiere ribetes particulares. Una de las consecuencias de la ampliacin
de las categoras diagnsticas derivada del despliegue de procesos de medicalizacin de la
sociedad, consiste en el caso del TDAH, en el sostenido incremento del diagnstico en adultos
(Conrad & Potter, 2003; Batstra & Frances, 2012). De hecho, el TDAH en el DSM-5 ha
dejado de considerarse un trastorno de inicio en la infancia, adolescencia y juventud, para
incluirse como un trastorno del neurodesarrollo, abriendo la posibilidad de un diagnstico en
la adultez (APA, 2013).
Un motor para este incremento en el diagnstico en adultos viene dado por la posibilidad de
ubicar aspectos de la vida cotidiana como factores de riesgo. En especial en el TDAH se
identifican dos tipos de factores de riesgo, que habilitan a considerar al TDAH como un
diagnstico presente en la infancia, o que siendo diagnosticado en la adultez, puede rastrearse
hacia atrs, en los aos de infancia. Por un lado, aquellos factores que suponen una alta
comorbilidad con otras patologas psiquitricas (depresin, trastornos de alimentacin,
consumo de sustancias psicoactivas y trastorno de ansiedad); y por otro aquellas dificultades
manifiestas para el desenvolvimiento en la vida social (delincuencia, fracaso escolar o
acadmico, dificultades familiares, afectivas o laborales) (Bianchi, 2015).
Sobre las comorbilidades, Scandar (2009) list el trastorno de personalidad antisocial y
trastorno de abuso de drogas psicoactivas, trastornos de ansiedad y trastornos de humor.
La lgica del riesgo en el TDAH tambin opera en las argumentaciones que aluden a dismiles

factores, cuya interaccin establece trayectorias a futuro. Algunos de los factores que integran
esas trayectorias posibles suponen un incremento de riesgos, y otros conducen a morigerarlos.
As, en funcin de la integracin de factores, por un lado se establece un perfil de mayor
probabilidad de consumo de sustancias ilegales asociado al TDAH en la adolescencia, sobre
todo si no se realiza el diagnstico. Pero por otro lado la trayectoria derivada de ese perfil
puede ser modificada si en la interaccin de factores se incluye la incidencia de la
prescripcin de frmacos legales, como el metilfenidato, que disminuye las probabilidades de
consumo de sustancias ilegales (Bernaldo de Quirs, 2000), y sobre el que se documentaron
cuantiosos efectos adversos y contraindicaciones (Mayes, Bagwell & Erkulwater, 2008). Esta
configuracin constituye una paradoja, porque para erradicar un riesgo (el consumo de
drogas), se generan nuevos riesgos (la administracin de metilfenidato).
Sobre las dificultades futuras para el desenvolvimiento social, en el TDAH estas se
manifestaran en la vida acadmica, laboral, social y afectiva, constituyendo nuevos riesgos,
susceptibles a su vez de nuevas polticas preventivas, que incluyen tanto peligros internos al
individuo como amenazas externas inmanejables (Castel, 2004). Para el TDAH abarcan
cambios permanentes de intereses, inconsecuencia laboral, cambios en la vida en pareja y las
tareas hogareas, empleos en puestos de baja calificacin, dificultades acadmicas y
financieras, automedicacin, consumo de drogas y alcohol, accidentes automovilsticos y
exacerbacin de fantaseos y ensoaciones (Scandar, 2009; Tallis, 2007).
En su anlisis del fenmeno, Rose sostiene que ya los trminos del juicio psiquitrico no son
clnicos, y ni siquiera epidemiolgicos como consider Castel, sino ligados a la gestin de lo
cotidiano. La falta de habilidad para afrontar a la familia, el estudio, el trabajo, el dinero, las
labores domsticas; todos son, potencialmente, criterios de calificacin psiquitrica, porque
marcan fallas en la administracin del yo (Rose, 1998), autorizando el accionar de prcticas
divisorias, que separan el yo que puede encargarse de s mismo, del yo que no puede afrontar
las dificultades de la vida cotidiana, y por ello debe ser administrado por otros (Rose, 1996).
Como el riesgo, la nocin de peligro tambin se ha reconfigurado. Ya no est asociado a una
patologa antisocial que acecha en el interior del individuo, sino al clculo de una
combinacin de evidencias acerca del pasado, que permite establecer la probabilidad de
fracasar en el autodominio, ya sea de sentimientos hacia los otros, o hacia uno mismo. A la
vez, el riesgo es un criterio clave para la intervencin, dado que la administracin de
poblaciones en trminos de riesgo ha transformado al sujeto de la psiquiatra en un caso que
sufre de una falta interna, ya sea moral, psicolgica o biolgica (Rose 1996).
Tambin en este punto, las diferentes capas enunciativas se articulan yuxtaponen de modo

particular. El lenguaje del riesgo aparece marcadamente en el establecimiento de trayectorias,


con la alusin a clculos y mediciones de probabilidades de exhibir una correlacin con toda
una serie de cuestiones que no se agotan en la comorbilidad con otras entidades patolgicas,
sino que incluyen un amplio abanico de dificultades sociales, laborales, familiares,
acadmicas, y con la ley.
Este lenguaje introduce elementosnovedosos en la consideracin de las trayectorias vitales
posibles de los individuos que son diagnosticados y tratados por el padecimiento de un
trastorno mental tal es la codificacin del TDAH-. Sin embargo, de lo expuesto es posible
ubicar estos elementos en torno a una regularidad, que se ubica en el cruce con cuestiones que
hacen a la peligrosidad social, en ocasiones con atribuciones de ndole moral.
La susceptibilidad y su circulacin en los discursos profesionales
Adems de las matrices de la peligrosidad y el riesgo, de los documentos surge la posibilidad
de incorporar a la serie analtica el concepto de susceptibilidad, aunque entre los profesionales
entrevistados, la referencia a dicho concepto ocupa todava un lugar marginal e incipiente, con
menor fortaleza argumentativa an que la lgica del riesgo.
Rose trabaj el concepto en el marco de su anlisis de las tecnologas de la vida (Rose 2007a,
2007b; Novas y Rose 2000). Junto con el mejoramiento, ubica a la susceptibilidad como
dimensin de las tecnologas de optimizacin, propias de las polticas de la vida en el siglo
XXI. De la mano de la biopoltica molecular, la incorporacin de la lgica de la
susceptibilidad implica una reconfiguracin de las lneas que dividan el tratamiento, la
correccin y la mejora, como tambin las estrategias de prevencin o intervencin en salud.
En sus palabras, la dimensin de la susceptibilidad abarca los problemas provocados por
los intentos de identificar y tratar, en el presente, a personas a quienes se les pronostica
algn mal futuro (Rose 2007b, 18). El diagnstico basado en la susceptibilidad se orienta a
identificar las variaciones genmicas, para realizar intervenciones correctivas. El nfasis de la
susceptibilidad como elemento explicativo de las conductas reedita los debates que suscitaron
conceptos como peligrosidad, riesgo, predisposicin, degeneracin y herencia, para hacer
inteligibles tanto la enfermedad como el delito.
La susceptibilidad y la intervencin
El modo en que se interviene desde la matriz de la susceptibilidad, o sobre el individuo
susceptible a futuro, se orienta a dirigir su trayectoria hacia un futuro diferente, ms deseable
y menos aquejado por la enfermedad. Este nfasis en la intervencin conecta a la

susceptibilidad con la lgica del riesgo, que introdujo el uso de escalas basadas en clculos
acerca de las probabilidades de manifestacin, en ciertos grupos, de ciertas clases de
enfermedades. Tambin en consonancia con la lgica del riesgo, estos perfiles de
subpoblaciones quedan definidos por datos demogrficos, historiales familiares y datos
relacionados con el estilo de vida.
Estas prcticas de identificacin y teraputicas sobre los individuos se articulan para Rose,
con las que se rigen por la susceptibilidad, de la mano de las tecnologas de examen, de
deteccin y de imgenes crecientemente complejas. El vnculo de estas tecnologas con la
intervencin pasa fuertemente por la relacin de los estados

asintomticos o

protoenfermedades con las industrias farmacuticas, ya que imponer y posicionar estos


estados previos como afecciones vlidas requiere, entre otros elementos, del desarrollo de
investigaciones a gran escala y de largo plazo de frmacos para condiciones que no son en s
mismas enfermedades, con los ejemplos paradigmticos de los hipolipemiantes e
hipoglucemiantes.
La susceptibilidad se define al nivel de cada cuerpo, no ya en trminos de peligrosidad, sino
gracias a la identificacin de las variaciones en las secuencias de las bases de ADN en el
genoma de una persona, que la predispone al desarrollo de una enfermedad o trastorno
particular y a la posibilidad de reaccionar frente a ciertos tratamientos. En una entrevista se
remarca esta jerarquizacin de la susceptibilidad para el caso del TDAH, como lgica que se
articula con factores ambientales, y con un supuesto sustrato bioqumico. Esta explicacin no
prescinde de la valoracin de bases emocionales, sino que las integra con los antedichos
elementos, aunque subordinados analticamente a los aspectos genticos:
E44. Md. especialista en Neurologa infantil: hay una actitud mucho ms sensible, ms
dinmica. Lo que quiero decir es que no cualquier chico hace realmente un trastorno
atencional. Lo hace el que tiene susceptibilidad por un lado, y por otro lado aqul que
tiene un ambiente que precipita, que facilita. El tema central gira en que el TDAH a lo
largo de estas cuatro o cinco dcadas fue jerarquizndose como un trastorno que tiene
una susceptibilidad gentica, que requiere un ambiente que lo facilite, y que tiene un
probable sustrato bioqumico.
Los programas orientados a identificar variaciones en el nivel genmico ofrecen a los mdicos
una promesa de superacin de las caracterizaciones epidemiolgicas enfocadas en indicadores
de riesgo, u orientadas al testeo de la eficacia de frmacos. Son programas que tornan posible
un diagnstico individual y un tratamiento a medida. La evaluacin de la susceptibilidad se

diferencia de la del riesgo porque las variaciones de las secuencias son inherentes a los
mecanismos por los cuales se desarrolla la enfermedad. En la misma entrevista, el profesional
aludi a los avances en los estudios genticos, y las posibilidades que abre para afinar el
diagnstico del TDAH:
E44. Md. especialista en Neurologa infantil: Con las neurociencias, a travs de un
mejor conocimiento de la neuroqumica, de los neurotransmisores, a travs de las
neuroimgenes funcionales, empezamos a entender cmo funciona el cerebro, y lo
pudimos comprobar en accin, in vivo. A travs de los estudios genticos, de la
neurogentica, a travs de la neuroqumica, empezamos a separar, a poder deslindar
dentro de este paquete, de esta bolsa de gatos, distintos tipos de trastornos que
adquirieron jerarqua individual. Entonces el trastorno atencional empez a separarse
del paquete.
En el TDAH especficamente, desde diversas reas relevantes para las neurociencias se
realizan toda una cantidad de estudios genticos, neurobiolgicos y de neurofarmacologa,
que intentan determinar los genes o los loci genticos subyacentes al trastorno, y que
sostienen la idea de una etiologa gentica para el TDAH. Adems de los mencionados, la
neurobiologa del TDAH se nutre crecientemente de estudios basados en neuroimgenes. Las
tres principales tcnicas que han generado informacin en el caso del TDAH son los estudios
basados en la Tomografa por Emisin de Positrones (PET), y los estudios basados en la
Resonancia Magntica Nuclear (RMN), tanto estructurales como funcionales (Kollins 2009).
A pesar de lo expuesto, vale mencionar que las enfermedades complejas comunes suelen
involucrar ms de un gen, con lo cual los exmenes genticos para detectar susceptibilidades a
trastornos genticos de gen nico resultan limitados, aunque su difusin va en ascenso.
Susceptibilidad, riesgo y peligrosidad: triangulaciones y funcionalidades
En virtud de las transformaciones en los procesos de diagnstico, tanto la medicina en sentido
amplio, como la medicina mental, cuentan con herramientas tecnolgicas para establecer
perfiles poblacionales de riesgo, de acuerdo a los padecimientos psquicos o fsicos. Esto es
posible, entre otras razones, por los avances logrados en biotecnologa, y su articulacin con
las industrias farmacuticas (Conrad y Leiter 2004; Conrad 2007). A la vez, y aunque todava
se encuentran muy limitadas, las tecnologas y programas orientados a la identificacin de
variaciones en el nivel genmico auguran avances aun insospechados.
Los dispositivos de individualizacin que surgen de las estrategias fundadas en la lgica del

riesgo y de la susceptibilidad se diferencian de los imperantes en el siglo XIX (asilo, prisin,


escuela u hospital) en que no se asientan ni en la visibilidad material de la institucin, ni en un
sistema de conocimiento unificado. La combinacin de factores de riesgo que permiten la
individualizacin de un sujeto, se obtiene recolectando informacin de diversas fuentes, y
estableciendo la probabilidad futura de ocurrencia de algn evento riesgoso. La
susceptibilidad, por su parte, reelabora algunas tecnologas de evaluacin y prediccin del
riesgo y brinda la promesa de tratamientos a medida.
Las limitaciones y ambigedades diagnsticas, y a veces pronsticas de la psiquiatra
somtica que quedan expuestas en el caso del TDAH, pero que tambin emergen en otros
cuadros entendidos como psicopatolgicos, buscan ser conjuradas a travs de estas matrices
del riesgo y de la susceptibilidad. Sin embargo, y como surge de las fuentes, estas evocaciones
se circunscriben a la esfera de la conceptualizacin terica, porque reiteradamente, en las
fundamentaciones acerca del diagnstico clnico del nio con TDAH, toma fuerza una matriz
de peligrosidad que involucra elementos morales. Esta circunscripcin responde a las lgicas
mismas del riesgo y de la susceptibilidad, que propenden a la escisin entre la
fundamentacin terica y la prctica clnica.
Por ejemplo, los factores de riesgo son enunciados reiteradamente bajo un lenguaje
estadstico-epidemiolgico, aunque en Argentina no se publican estadsticas de alcance
nacional que proporcionen la informacin pertinente para sustentar tales enunciados. Respecto
de la susceptibilidad, se mencionan una multiplicidad de aspectos relacionados al diagnstico
gnico, a la influencia del ambiente y de la familia, entre otros; aunque no se utilicen esas
tecnologas para realizar el diagnstico. De hecho, el diagnstico es referido casi
unnimemente en los documentos como una instancia donde lo que prima es la clnica, y que
tiene como objeto y blanco al individuo.
E2. Md. Pediatra: El problema de esta enfermedad es que no hay un marcador
biolgico. Si bien es biolgica la cuestin, no hay un estudio que determine, como en un
diabtico por ejemplo se hace una glucemia, no hay manera de arribar al diagnstico
con ningn estudio complementario. () en general el diagnstico es clnico, y
clnico no mdico, sino a travs del interrogatorio, a travs de las consultas con las
maestras.
E4. Lic. en Psicologa: Bueno, el diagnstico del TDAH es un diagnstico clnico, no
existe un estudio complementario, de imgenes, no existe un estudio neurolgico, no
hay un dosaje, no hay nada que te certifique ese diagnstico.

E7. Md. Psiquiatra: Generalmente el diagnstico es clnico, ahora lo que quieren hacer
es poner escalas para protocolizar todo y que se pueda hacer estudios de investigacin y
tener estadsticas. () Es que el diagnstico es clnico, por ms que pongan las escalas
el diagnstico va a seguir siendo clnico.
E19. Md. Psiquiatra: El diagnstico... es clnico. Lo que pasa que en psiquiatra, yo te
dira, en conducta, todos los diagnsticos son clnicos (). No hay ningn estudio, no
hay ningn electro que diga estas imgenes son de un TDAH.
De todas maneras, no concluyo que la escisin entre los enunciados y las prcticas signifique
una traba o un fracaso en la incorporacin de estas lgicas a la actividad clnica. Tampoco que
las alusiones sean una cuestin meramente discursiva. Antes bien, considero que la
circulacin de enunciados vinculados al riesgo y a la susceptibilidad en los discursos de los
profesionales, an de manera fragmentada y disociada de la prctica clnica, son expresin de
la hibridez que caracteriza a los procesos diagnsticos y de tratamiento en salud mental en el
siglo XXI. La palabra hibridez es adecuada para referirse a algunas conjunciones analizadas,
sin entender a esta como sinnimo de inespecificidad, ni como la expresin de una transicin
de una matriz de inteligibilidad a otra, sino como el modo concreto en el que se ponen en
juego dispositivos, tecnologas, instrumentos, saberes, instituciones, discursos y prcticas
puntuales en torno al diagnstico y tratamiento del TDAH.
La reformulacin de la salud y la normalidad. Algunas coordenadas tericas a modo de
cierre
La matriz de la susceptibilidad reedita la idea de predisposicin a la debilidad heredada, a la
vez que reelabora algunas tecnologas de evaluacin y prediccin del riesgo, e investigaciones
epidemiolgicas sobre prevalencia de enfermedades. Para Rose, nos hallamos frente a una
nueva estrategia de control que no puede asimilarse linealmente a una nueva eugenesia o un
nuevo determinismo gentico, porque la biocriminologa contempornea no entiende la
biologa como destino ineludible, sino abierta a la susceptibilidad, la prediccin y la
prevencin. Hoy en da, la biocriminologa opera sobre un espacio de problemas perfilado por
el carcter epidmico atribuido a las conductas antisociales y violentas que llevan adelante los
individuos susceptibles que fallan en su autogobierno, a los que se busca identificar, a fin de
intervenir y reducir el riesgo para sus familias y comunidades (Rose 2010).

La matriz de la susceptibilidad tiene vnculos y diferencias con la del riesgo. La evaluacin en


trminos de riesgo atiende a la probabilidad de que un individuo desarrolle un trastorno. Para
ello, se basa en la asignacin de categoras de riesgo de tipo probabilstico y factorial. Por eso,
la evaluacin no se desprende de la identificacin de una ruta etiolgica distintiva de la
enfermedad. Esto diferencia la matriz del riesgo de la de la susceptibilidad, cuya aspiracin
diagnstica es alcanzar la precisin molecular, basndose en la identificacin de variaciones
genmicas.
Tanto el riesgo como la susceptibilidad son modalidades que comparten una perspectiva
orientada a traer al presente los distintos futuros posibles, y convertirlos en objeto de clculo e
intervencin correctiva. Sin embargo, ambos se diferencian en que el riesgo mantiene el
acento en la poblacin, aunque acte en individuos que presentan factores de riesgo; y la
susceptibilidad recae sobre el individuo, es una evaluacin completamente individual.
Esta individualidad, sin embargo, difiere de la que se ancla en la lgica de la peligrosidad. En
este ltimo caso, la individualidad se asocia a una corporalidad ubicada al nivel molar, es
decir, relativa a los rganos y funciones corporales; y la susceptibilidad concibe al cuerpo en
su individualidad molecular, o sea, en relacin con los genes y molculas que lo componen
(Rose 2007b).
La susceptibilidad introduce una torsin en la dada salud/enfermedad, porque asume que
aunque subpoblaciones o individuos hoy sean asintomticos o presintomticos, estn en
riesgo o son prepacientes. Esta torsin se da tambin en la dada prevencin/intervencin,
que es reconfigurada a la luz de las tecnologas de la vida, ya que para optimizar las
probabilidades de vida del individuo se busca no slo revelar estas patologas invisibles lo
ms pronto posible, sino intervenir en ellas, aun en un estado de presintomaticidad.
Finalmente, la lgica de la susceptibilidad se introduce como una cua entre los trminos de
la dada normal/patolgico (Novas y Rose 2000; Rose 2010), por su capacidad de enfocarse
en las simientes de futuros problemas y actuar sobre ellos en trminos tanto de diagnstico
como de tratamiento.
Ms ampliamente, y en relacin con las teorizaciones foucaultianas acerca del biopoder
(Foucault 2000 y 2002), la triangulacin de peligrosidad, riesgo y susceptibilidad encuentra
un correlato en el modo de considerar las corporalidades en las que recae. El cuerpo de la
peligrosidad es el cuerpo molar, disciplinable, relacionado con el polo anatomopoltico del
biopoder. El cuerpo del riesgo es un cuerpo que se vincula con los aspectos biopolticos del
biopoder, ya que aborda al cuerpo en cuanto elemento de una poblacin que presenta
caractersticas relevantes por regular. Por ltimo, el cuerpo de la susceptibilidad es un cuerpo

individualizado pero que no se encara desde lo anatmico o lo fisiolgico, sino desde lo


gentico, en lo que Lemke denomin poltica molecular, ubicndola en un nivel
complementario al de las otras dos (Lemke 2011).
Aunque para Rose es an incipiente una generalizacin de sistemas de prediccin del riesgo
de anormalidades en el futuro inmediato, s coincide con Castel en que las nuevas tecnologas
de informacin, registro y coordinacin hacen posibles modalidades de vigilancia novedosas.
Como expuse, en el TDAH estas modalidades se insinan con fuerza, alcance y efectos
dispares.

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