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Presenta:
Iliana Vernica Corts Ponce
Director:
Mtro. Jos de Jess Vrtiz Ramrez
Asesora:
Dra. Esperanza G. Gallardo Daz
PRESENTA:
Iliana Vernica Corts Ponce
Para obtener el grado de
Maestra en Salud Pblica, en Administracin en
n Salud
Mayo 2012
Director
Asesor Externo
SINODALES
Primer Sinodal
Segundo Sinodal
NDICE
No.
Contenido
Pg.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Resumen
Introduccin
Antecedentes..
Planteamiento del problema......
Objetivos..
Limites.
Mtodo.
VI.I Diseo del Modelo de Evaluacin del
Expediente Clnico Integrado y de Calidad
VI.II Uso del MECIC para evaluar expedientes
clnicos de pacientes con dengue y su
aplicacin para la mejora de la calidad
de la atencin
6
7
9
10
11
12
13
VIII.
Resultados.
VIII.I Diseo e implementacin del Modelo
de Evaluacin del Expediente Clnico
Integrado y de Calidad
21
VIII.I.I
Resultados de la publicacin y difusin del MECIC
VIII.I.II
Resultados de la capacitacin
VIII.I.III Incorporacin de elementos del MECIC
en la normatividad en materia del expediente clnico
VIII.I.IV Implementacin del MECIC
VIII.I.V
Experiencias destacadas de la implementacin del
MECIC.
IX.l
38
IX.II
44
X.
XI.
Conclusiones..
Recomendaciones.
X.I
Para la mejora de la calidad del expediente clnico
X.II De la atencin a pacientes con dengue
48
49
XII.
XIII.
XIV.
Referencias
Anexos.
Agradecimientos..
51
53
54
I.
RESUMEN
II.
INTRODUCCIN
III.
ANTECEDENTES
IV.
10
V.
OBJETIVOS
11
VI.
LMITES
12
VII.
MTODO
DOMINIOS
Elaboracin e integracin del expediente clnico
Historia Clnica
Nota de urgencias
Nota de evolucin
Nota de referencia y traslado
Nota de interconsulta
Nota preoperatoria
Nota pre anestsica
Nota pos operatoria
Nota pos anestsica
Nota de egreso
Hoja de enfermera
Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes
Trabajo social
Carta de Consentimiento bajo Informacin
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificacin al ministerio pblico
Nota de defuncin y muerte fetal
Anlisis Clnico
15
Para otorgar calificacin a las variables del MECIC se consideraron dos fases 1)
fase cualitativa; en la que se evalo el expediente cnico con base en el principio
de todo o nada, 2) fase cuantitativa en la que se estableci un cdigo (cuadro 2) y
se calcula el porcentaje de cumplimiento de cada uno de los dominios de
evaluacin.
Cuadro 2. Codificacin para asignar calificacin a las variables del MECIC.
Nivel de cumplimiento
Calificacin
Cumple con la variable
1 (Uno)
No cumple con la variable o cumple
parcialmente
No aplica otorgar calificacin a la
variable segn el caso
0 (Cero)
No aplica (NA)
16
17
Figura
igura 3. Ciclo de Mejora de la Calidad del Expediente Clnico.
18
19
VII.II Uso del MECIC para evaluar expedientes clnicos de pacientes con dengue y
su aplicacin para la mejora de la calidad de la atencin
En abril de 2010 la Direccin General de Epidemiologa (DGEPI) determin que
las muertes de pacientes con dengue podran ser atribuidas a defectos en la
calidad de la atencin. Lo anterior fue notificado a la DGCES, instancia que de
inmediato contempl generar una propuesta de trabajo a la DGEPI. Encabezado
por la Subdirectora de Gestin de la Calidad y Seguridad de la Atencin se dise
un Modelo de Calidad de la Atencin de Dengue (MOCADEN), una de cuyas
acciones es la mejora del expediente clnico. El MOCADEN se present a los
responsables Estatales de programas relacionados con las enfermedades
transmitidas por vector en el Centro Nacional Prevencin y Control de
Enfermedades (CENAPRECE), donde se ratific la aplicacin del MECIC para
analizar casos de pacientes con dengue a travs de la realizacin de un taller en
el que se evaluaron expedientes clnicos de pacientes fallecidos por dengue (ver
presentacin en anexo C).
Posteriormente se incorpor la representacin de la DGCES en las reuniones de
dictamen del Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE), donde se
sugiri utilizar el MECIC como una herramienta para analizar casos en las visitas
de supervisin de dengue que realiza el equipo de control de enfermedades
transmisibles de la Direccin General de Epidemiologa (DGEPI).
Para la realizacin de este estudio y con la finalidad de determinar los defectos en
la calidad de la atencin de pacientes fallecidos por dengue, se utiliz el MECIC
para evaluar expedientes clnicos durante 2010. Se seleccion una muestra de
32 expedientes de los 62 casos dictaminados por el CONAVE como positivos a
defunciones por fiebre hemorrgica por dengue. A partir de la aplicacin del
MECIC se determin el porcentaje de cumplimiento normativo de los expedientes
clnicos. En colaboracin con el personal de la Direccin de Enfermedades
Transmisibles de la DGEPI se realiz un anlisis de los hallazgos y se emitieron
recomendaciones para la mejora del proceso de atencin a pacientes con dengue.
En el siguiente apartado se comentan los principales resultados de la aplicacin
del MECIC para la evaluacin de los expedientes clnicos, en particular, para la
revisin de los casos de pacientes fallecidos por dengue.
20
VIII.
RESULTADOS
Auxiliares de diagnstico y
tratamiento
Consentimiento Informado
Inexistente
Deficiente en su redaccin
Sin firmas
22
23
24
Segundo y
Tercer Nivel de
atencin (2)
Entidad Federativa
Aguascalientes
Baja California
Baja Cal. Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Edo. de Mx.
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quertaro
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
97
75
102
98
185
127
126
204
212
**
**
**
470
724
480
6
13
7
10
14
5
33
6
**
**
**
16
21
26
**
221
384
**
14
9
**
**
194
**
**
5
214
189
230
500
321
167
798
145
157
6
21
21
15
22
11
53
8
16
Semforo:
Total de
Establecimientos
porcentaje de
establecimientos asociados o
establecimientos
mdicos (2)
incluidos en
mdicos que
reporte trimestral
cumplen con los
enviado a la
componentes de
DGCES
asociacin (3)
103
133 *
81
115
105
195
141
131
237
218
1134
574
1016
486
745
506
222
235
393
749
601
199
188 *
220
210
251
515
343
178
851
153
173
91
7
10
40
176
131
2
142
6
248
574
29
157
260
270
156
26
188
2
23
21
199
173
16
88
96
178
851
153
156
88.35%
0.00%
8.64%
8.70%
38.10%
90.26%
92.91%
1.53%
59.92%
2.75%
21.87%
100.00%
2.85%
32.30%
34.90%
53.36%
70.27%
11.06%
47.84%
0.27%
3.83%
10.55%
0.00%
90.45%
82.38%
6.37%
17.09%
27.99%
100.00%
100.00%
100.00%
90.17%
Observaciones
No reporta
No reporta
E-MECIC (4)
(1) Componentes de asociacin: mencionan el derecho del paciente a contar con un expediente clnico, designar profesionales responsables de llevar a cabo la
revisin de los registros y documentos del expediente clnico, cumplir a travs de una metodologa con la evaluacin peridica del expediente clnico, estar al tanto
de los hallazgos y propuestas de mejora que resulten de la evaluacin del expediente clnico, aplicar las recomendaciones que desarrolle el proyecto ECIC.
(2) Fuente del dato: Reportes trimestrales de avances en la implantacin del Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrdo y de Calidad enviados por los
Estados a la DGCES. * Fuente: datos proporcionados por el rea de acreditacin DGCES.
(3) Estndar definido para la semaforizacin; rojo < 10%, amarillo10%<<70%, verde > 70% de los establecimiento mdicos que cumplen con las componentes de
(4) Sistema electronico par la evaluacin de la calidad del expediente clnico que consiste en una plataforma via internet donde se registran los resultados de la
evaluacin del expediente clnico de todos los establecimiento mdicos del Estado prmitiendo el procesamiento de la informacin desde nivel central, jurisdiccional y
local.
**no se reporta el nmero de establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atencin.
25
26
27
(Fuente:
Informacin de la Direccin de Mejora de Procesos, DGCES)
28
D21
DOMINIO
Elaboracin e integracin del expediente clnico
Historia Clnica
Nota de urgencias
Nota de evolucin
Nota de referencia y traslado
Nota de interconsulta
Nota preoperatoria
Nota pre anestsica
Nota pos operatoria
Nota pos anestsica
Nota de egreso
Hoja de enfermera
Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes
Trabajo social
Carta de Consentimiento bajo Informacin
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificacin al ministerio pblico
Nota de defuncin y muerte fetal
Anlisis Clnico
45%
24%
63%
54%
55%
46%
0%
0%
0%
0%
20%
31%
44%
16%
53%
18%
NA
NA
78%
29%
TOTAL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
32%
D=
D1
D2
D3
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
D12
D13
D14
D15
D16
D17
D18
D19
D20
Cabe aclarar que las variables existe el expediente clnico e ndice gua en las
carpetas del expediente clnico no fueron evaluadas porque estas son
consideradas solo cuando el MECIC se aplica en establecimientos mdicos.
Historia clnica
El nivel de cumplimiento de las historias clnicas evaluadas fue del 24%. La
historia clnica
nica se integr al expediente clnico solo en el 12% de los casos (cuatro
expedientes).
Este dominio present uno de los niveles de cumplimiento ms bajos,
principalmente debido a la inexistencia de la historia clnica en los expedientes. De
las cuatro historias revisadas, tres de ellas cumplan con los criterios con una
calificacin aceptable (entre el 89% y 91%). La cuarta historia clnica calific con el
8.30% ya que solo se registr la ficha de identificacin y padecimiento actual. Al
evaluar este dominio
minio se encontr que en las cuatro historias clnicas se omite el
nombre y firma del profesional que las elabor (ver figura 12).
30
Figura 12. Grfica del porcentaje de cumplimiento del domino historia clnica
31
Nota de Urgencias
De los 32 casos evaluados, 31 pacientes (97%) ingresaron por el servicio
urgencias, el porcentaje de cumplimiento de estas notas fue 64%; en el 81%
los casos se registr el motivo de la consulta; el estado mental del paciente
registr
istr en 59%, y se describieron los procedimientos realizados en urgencias
el 53% (ver figura 13).
de
de
se
en
32
33
34
Notas de transfusin
En 17 expedientes se registr en las indicaciones mdicas el inicio de la
transfusin de algn hemoderivado. De estos solo en 3 expedientes se integr al
una nota de transfusin. De las notas evaluadas el porcentaje de cumplimiento fue
del 16%. Despus de las notas preanestsica, preoperatoria, postanestsica y
postoperatoria, esta es la que mostr un porcentaje de cumplimiento ms bajo.
Figura 18. Porcentaje de cumplimiento de notas de transfusin en 32 expedientes
de pacientes fallecidos por dengue
35
Consentimiento informado
Solo en
el 37% de los expedientes clnicos se encontr integrado el
consentimiento informado. De los consentimientos informados evaluados el
porcentaje de cumplimiento fue del 18%. En el 16% de los consentimientos
realizados se especificaron riesgos y beneficios del procedimiento para el cual se
solicita el documento. Este es el tercer tipo de nota con el cumplimiento ms bajo.
36
37
IX.I
42
IX.II
44
La omisin del registro del pronstico: esta situacin deja en claro que
durante la prctica mdica no se realiza un anlisis de factores
pronsticos para determinarlo. Su omisin desorienta al conocimiento,
de las probabilidades de ocurrencia de determinadas situaciones que
puedan repercutir en la historia natural de la enfermedad y de lo que
espera el clnico ante la teraputica empleada27.
45
47
X.
CONCLUSIONES
48
XI.
RECOMENDACIONES
Realizar notas pre y pos transfusionales que incluyan registros de control del
hemoderivado.
Fomentar en la supervisin clnica a los mdicos becarios el evaluar los
registros de la documentacin mdica.
Promover la realizacin de la historia clnica del paciente al momento del
ingreso hospitalario.
Que los equipos de supervisin de la atencin de dengue apliquen el MECIC
para el anlisis de casos durante las visitas a los establecimientos mdicos.
50
XIV.
AGRADECIMIENTOS
Las emociones son fuertes al concluir un trabajo el cual significa un logro, cerrar
un ciclo, llegar a la meta, obtener un ttulo, perspectivas, intentar ser mejor, ms
inquietudes, un alivio, un cambio de ruta, y al pasar por ese momento de reflexin
que sin duda a todos los que culminan un objetivo nos sucede en el que s
recuerda como se empez y el camino recorrido. No pude dejar de expresar mi
agradecimiento a todos aquellos que me ensearon, apoyaron y aportaron su
experiencia y conocimiento invaluable para recorrer este camino. A todos ellos
dedico mi esfuerzo.
Gracias a mi esposo, amigo incondicional y con quien he construido lo ms valioso
que puedo reconocer hasta hoy, mi familia. A mis hermosas hijas a quien dedico
no solo mi trabajo, dedico mi vida y por quienes me levanto da a da a ser mejor y
a buscar armas para hacer mejores caminos.
Gracias a mi Mam por haberme dado la vida, por haberme enseado a lograr
mis objetivos, por ser mi gua, por ensearme a luchar, a saber que puedo. Sin ti
hoy no lograra esto.
Gracias a mi Padre por ensearme valores, a ser una persona de bien y a no
guardar rencores.
Gracias a mi Madrina que sin ella no sera lo que soy, gracias por tu apoyo
incansable, hasta el cielo gracias hermosa. S que estas conmigo en este
momento.
Gracias a mis hermanas por ser mis compaeras, mi apoyo, compartir logros y
darme a mis sobrinitos tan hermosos Isa y Leo
Gracias a mi familia por sus enseanzas y apoyo, Gerardo, Sol, Carito, Pep,
Betty: a todos los sanchez, Migue y Laura, Ricardo, Rodolfo, Fito, a mis nias;
Lore, Dany, Brenda, Grecia, Yareth, Pau, Regina, Santy, Mara Jos. A Arturo
Lucha, Chago, Edgar, Lupita , Gera, Dany por apoyar a mi familia.
Gracias al Dr. Miguel ngel Lezana Fernndez por su orientacin profesional,
apoyo y por brindarme mi primera oportunidad de trabajo.
Gracias al Mtro. Antonio Heras Gmez por ser amigo, por su poltica y filosofa,
por su conocimiento, por su gua y autora en este trabajo.
Gracias a la Dra. Esperanza G. Gallardo Daz, por ser amiga, por su asesora, por
compartir su conocimiento y experiencia, por su dedicacin, por su compromiso
con el trabajo, en especial por la calidad de la atencin de pacientes con dengue.
51
52
XII.
REFERENCIAS
54
XIII. ANEXOS
A. Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad
(MECIC)
B. Instruccin 187/2009. Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico
Integrado y de Calidad.
C. Presentacin del Modelo de Calidad de la Atencin de Dengue
(MOCADEN) en el Centro Nacional de Prevencin y control de
enfermedades (CENAPRECE).
D. Acta de acuerdos de la cuarta sesin ordinaria del Comit Nacional de
Calidad en Salud (CONACAS)
E. Programa de la VI Reunin Nacional del Sistema Integral de Calidad en
Salud (SICALIDAD)
F. Boletn No. 27, del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD)
G. Oficio No. 204/01/0366. Propuestas de modificacin para el PROY-NOM004-SSA3-2009.
H. Oficio No. 09.55.24.61.2640/0970. Oficio Implantacin del Modelo de
Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad en el IMSS
I. Instruccin 323/2011. Criterios para la seleccin de expediente clnicos a
evaluar durante los procesos de acreditacin y reacreditacin.
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