PRESENTACION:

Cada ao se diagnostican aproximadamente 1.700 casos de linfoma en personas

menores de 20 aos. Los linfomas se dividen en dos grandes categoras, en
funcin del aspecto de sus clulas cancerosas (malignas). Estos dos grupos son el
linfoma de Hodgkin (o enfermedad de Hodgkin) y el linfoma no Hodgkin. Juntos,
representan el tercer tipo de cncer ms frecuente en la poblacin infantil.
La leucemia es un cncer de la sangre y de los tejidos productores de
las clulas sanguneas. Se presenta cuando el proceso de maduracin de
la clula madre a glbulo blanco se distorsiona y produce un cambio canceroso.
Sangre negra, sangre roja, sangre azul, sangre blanca.
Existen

varios

tipos

principales

de

leucemia,

clasificados

en funcin de

la velocidad en que se desarrollan y del tipo de glbulo blanco al que afectan.

INDICE
Introduccion .3
Resumen .4
Marco teorico

Leucocitos ... 5
Neutropenia..... 9
LINFADENITIS 15
NEOPLASIAS LINFOIDES ...15
Neoplasias de precursores de linfocitos B Y T ..18
Neoplasias de linfocitos B perifricos ..23
Neoplasias de linfocitos T perifricos y citoliticos naturales 35
LINFOMA DE HODGKIN ..40
NEOPLASIAS MIELOIDES 46
Leucemia mieloide aguda ..46
Sndrome mielodisplasicos 51
Transtornos mieloproliferativos .55
Histiocitoscis de celulas de Langerhans ..66
BAZO .70
Esplenitis aguda inespecfica ....72
Infartos esplnicos ..73
Rotura ........75
TIMO ..76
Transtornos del desarrollo .........77
Hiperplasia timica ....78
Timomas ...79

CONCLUSIONES ...80
BIBLIOGRAFIA ...83

INTRODUCCION:
2

La medula sea es un tipo de tejido que se encuentra en el interior de los huesos.

Puede ser de dos clases; roja y amarilla. La mdula sea roja es donde se
fabrican las clulas de la sangre, este proceso de fabricacin se denomina
hematopoyesis o hemopoyesis. La mdula amarilla se compone de grasa y no
participa en la formacin de la sangre. Durante la niez, la mayor parte de la
mdula es roja, pero con el paso de los aos, se convierte en amarilla, aunque
puede volverse a convertir en mdula roja si fuese necesario. Los adultos tenemos
mdula sea roja en las costillas, el esternn, la columna vertebral, crneo,
escpula y pelvis. Nos vamos a centrar en la mdula sea roja, a la que nos
referiremos como mdula sea.
Los linfomas son un tipo de enfermedades neoplsicas (tumorales) que afectan a
los linfocitos, clulas que forman parte de nuestro sistema inmune. Pese a que
otros tipos de cncer como el cncer de pulmn, mama o colon pueden afectar en
su extensin a los ganglios linfticos, la caracterstica de los linfomas es que se
originan en ellos.
En general, el linfoma es un tipo de cncer que se desarrolla cuando se produce
un fallo en la forma de actuar de los linfocitos (clulas blancas de la sangre que
ayudan a luchar contra las infecciones).
Este fallo provoca la creacin de una clula anormal que se convierte en
cancerosa. Al igual que el resto de linfocitos, los linfocitos cancergenos pueden
crecer en muchas partes del cuerpo, incluyendo los nodulos linfticos, la mdula
sea, la sangre, rganos diversos, etc.
La leucemia es un cncer de la sangre y de los tejidos productores de las clulas
sanguneas. Se presenta cuando el proceso de maduracin de la clula madre a
glbulo blanco se distorsiona y produce un cambio canceroso.

RESUMEN:
3

Los leucocitos son los encargados de defendernos de las infecciones. Se producen y almacenan en la mdula sea a partir de la clula madre, y se liberan al
torrente sanguneo cuando el organismo los necesita. En la sangre viven unas
doce horas. Se diferencian de los glbulos rojos porque poseen ncleo y son ms
grandes. El recuento total de leucocitos es de 5.000 a 10.000/mm3 y hay cinco
tipos distintos; los neutrfilos, eosinfilos y basfilos, que forman el grupo llamado
granulocitos y los linfocitos y monocitos que se engloban en el grupo de los
agranulocitos.
Los linfomas son un tipo de enfermedades neoplsicas (tumorales) que afectan a
los linfocitos, clulas que forman parte de nuestro sistema inmune. Pese a que
otros tipos de cncer como el cncer de pulmn, mama o colon pueden afectar en
su extensin a los ganglios linfticos, la caracterstica de los linfomas es que se
originan en ellos.
En general, el linfoma es un tipo de cncer que se desarrolla cuando se produce
un fallo en la forma de actuar de los linfocitos (clulas blancas de la sangre que
ayudan a luchar contra las infecciones).
Este fallo provoca la creacin de una clula anormal que se convierte en
cancerosa. Al igual que el resto de linfocitos, los linfocitos cancergenos pueden
crecer en muchas partes del cuerpo, incluyendo los nodulos linfticos, la mdula
sea, la sangre, rganos diversos, etc.
Los linfomas se pueden dividir en dos tipos principales: el linfoma no-Hodgkin y el
linfoma Hodgkin (o enfermedad de Hodgkin). Los linfomas no-Hodgkin pueden
derivar de los linfocitos B o T. Los linfocitos forman parte de los glbulos blancos
de la sangre.

MARCO TEORICO
4

LEUCOCITOS: Los leucocitos, del griego [leuks] blanco, y [kytos]

bolsa, tambin son llamados glbulos blancos. El trmino glbulo blanco deriva
de la apariencia de una muestra de sangre despus de ser centrifugada. Los
leucocitos se encuentran en el buff, una capa delgada y tpicamente blanca de
clulas nucleadas que est entre lasclulas rojas y el plasma sanguneo. Si en la
muestra sangunea hay un gran nmero de neutrfilos, el buffy coat puede
aparecer verde, debido a que stos producen una enzima que contiene hemo
llamada mieloperoxidasa.
Caractersticas
Los leucocitos son clulas mviles que se encuentran en la sangre
transitoriamente, as, forman la fraccin celular de los elementos figurados de la
sangre. Son los representantes hemticos de la serie blanca. A diferencia de los
eritrocitos (glbulos rojos), no contienen pigmentos, por lo que se les califica de
glbulos blancos.
Son clulas con ncleo, mitocondrias y otros orgnulos celulares. Son capaces de
moverse libremente mediante pseudpodos. Su tamao oscila entre los 8 y 20
m(micrmetros). Su tiempo de vida vara desde algunas horas, meses y hasta
aos. Estas clulas pueden salir de los vasos sanguneos a travs de un
mecanismo llamadodiapdesis (prolongan su contenido citoplasmtico), esto les
permite desplazarse fuera del vaso sanguneo y poder tener contacto con los
tejidos del interior del cuerpo humano.
Clasificacin:
Todos los leucocitos son clulas nucleados pero, por otra parte, distintos en forma
y funcin. Los glbulos blancos se clasifican en dos linajes principales: el mieloide
(neutrfilos, monocitos, eosinfilos y basfilos) y el linfoide (linfocitos T, linfocitos B
y citoliticas naturales).
Los neutrfilos defienden al organismo contra infecciones bacterianas o por
hongos. Usualmente son los primeros en responder a una infeccin microbiana; su
5

actividad y muerte en gran nmero forman la pus. Comnmente se refiere a los

neutrfilos como leucocitos polimorfonucleares (PMN), aunque, en el sentido
tcnico, PMS se refiere a todos los granulocitos (que incluyen neutrfilos,
eosinfilos y basfilos). Tienen un ncleo multilobulado que puede asemejar
mltiples ncleos, por lo tanto el nombre leucocito polimorfonuclear.8 El
citoplasma puede parecer transparente debido a los grnulos que se tien color
lila plido. Los neutrfilos se encargan de fagocitar bacterias y estn presentes en
grandes cantidades en la pus. Estas clulas no son capaces de renovar sus
lisosomas (utilizados durante la digestin de microbios) y mueren despus de
haber fagocitado unos cuantos patgenos.9 Los neutrfilos son el tipo celular ms
encontrado en las fases tempranas de la inflamacin aguda. Conforman del 60 al
70% de los leucocitos totales en la sangre del ser humano.4 La vida media de un
neutrfilo circulante es de, aproximadamente, 5.4 da.10
Eosinfilos
Los eosinfilos, ante todo, lidian con las infecciones parasitarias. Tambin son las
clulas inflamatorias predominantes durante una reaccin alrgica. Las causas
ms importantes de eosinofilia incluyen alergias como: asma, rinitis alrgica y
urticaria; as como infecciones parasitarias. En general, su ncleo es bi-lobulado.
El citoplasma est lleno de grnulos que, con tincin de eosina, asumen un color
rosceo-anaranjado caracterstico.
Basfilos
Los basfilos son principalmente responsables de las respuestas alrgicas ya que
liberan histamina, provocando vasodilatacin. Su ncleo es bi- o tri-lobulado, pero
es difcil de detectar ya que se oculta por el gran nmero de grnulos gruesos,
estos grnulos son caractersticamente azules bajo la tincin HyE.
Linfocitos

Los linfocitos son ms comunes en el sistema linftico que en el torrente

sanguneo. Se distinguen por un ncleo que se tie fuertemente y cuya locacin
puede o no se excntrica, y por tener poco citoplasma. Los linfocitos incluyen:
Clulas B, que producen anticuerpos capaces de unir, bloquear, y promover la
destruccin de patgenos as como de activar complemento.
Clulas T:

CD4+ cooperadoras: son clulas T que expresan el co-receptor CD4 y son

conocidas como linfocitos T CD4+. Estas clulas tienen receptores de clulas T

(TCR) y molculas CD4+ que, en conjunto, reconocen pptidos antignicos
presentados en molculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)
clase-II por clulas presentadoras de antgeno (CPA). Las clulas T cooperadoras
producencitocinas y llevan a cabo otras funciones que ayudan a coordinar una
respuesta inmune adecuada. En una infeccin por VIH, el conteo de estas clulas
T son el ndice principal para identificar la integridad del sistema inmune del
individuo.

CD8+ citotxicas: son clulas T que expresan el co-receptor CD8 y son

conocidas como linfocitos T CD8+. Estas clulas unen antgenos presentados en

molculas del CMH clase-I en clulas infectadas por virus o clulas tumorales.
Casi todas las clulas nucleadas presentan CMH clase-I.

Clulas T: poseen un receptor de clulas T alternativo (diferente al

receptor de clulas T que se encuentra en clulas T CD4 y CD8

convencionales). Se encuentran ms comnmente en tejidos que en sangre. Las
clulas T compartir caractersticas con las clulas cooperadoras, las citotxicas
y las clulas natural killer.

Clula Natural Killer: clula capaz de matar clulas del organismo que no

presentan molculas del CMH clase-I, o que presentan marcadores de estrs

como MIC-A (MHC class I polypeptide-related sequence A). La disminucin de la

expresin de CMH clase-I y la regulacin positiva de MIC-A se puede llevar a cabo

cuando clulas del organismo estn infectadas por un virus.
Monocitos
Los monocitos comparten la funcin de aspiradora (fagocitosis) con los
neutrfilos, pero son ms longevos y adems, una funcin extra: presentar partes
de patgenos a linfocitos T para que stos puedan ser reconocidos de nuevo y ser
eliminados. Los monocitos abandonan el torrente sanguneo para convertirse en
macrfagos de tejido, que se encargan de remover restos de clulas muertas y de
atacar microorganismos. A diferencia de los neutrfilos, los monocitos son capaces
de reemplazar su contenido lisosomal y se cree que su vida activa es mucho ms
larga. Su ncleo tiene forma de rin y no tienen grnulos y contienen abundante
citoplasma. Una vez que los monocitos abandonan el torrente sanguneo y entran
a algn tejido corporal, pasan por cambios que permiten la fagocitosis (se
diferencian) y se convierten en macrfagos.
Leucocitos fijos
Algunos leucocitos migran a los tejidos del organismo para residir ah
permanentemente y no en la circulacin sangunea. A menudo, estas clulas
tienen nombres especficos dependiendo de en qu tejido se instalen; un ejemplo
son los macrfagos fijos de hgado, conocidos como clulas de Kupffer. Estas
clulas siguen jugando un papel importante en el sistema inmune.
Transtornos
Hay dos principales categoras de trastornos que involucran glbulos blancos: los
trastornos proliferativos y las leucopenias. En los trastornos proliferativos hay un
aumento en el nmero de leucocitos; este aumento es comnmente reactivo (por
ejemplo, cuando se debe a una infeccin) pero puede ser canceroso.

Leucopenias
Una gama de trastornos puede causar una disminucin en los glbulos blancos de
la sangre. El tipo celular disminuido usualmente es el neutrfilo. En este caso, el
decremento puede ser llamado neutropenia o granulocitopenia. En casos ms
raros, se puede encontrar una reduccin del nmero de linfocitos (llamada
linfocitopenia o linfopenia).
Neutropenia
La neutropenia puede ser adquirida o intrnseca. Una disminucin de los niveles
de neutrfilos una prueba de laboratorio se puede deber al descenso de la
produccin o a un aumento de la remocin de la circulacin sangunea de las
mismas clulas

Medicamentos - quimioterapia, sulfas u otros antibiticos, fenotiazidas,

benzodiacepinas,

antitiroideos,

anticonvulsivantes,

quininas,

quinidinas,

indometacinas, procainamida, tiacidas.

Radiacin

Toxinas - alcohol, bencenos

Inmunodeficiencia - trastornos de la colgena, SIDA, artritis reumatoide

Cualquier infeccin grave.

Miscelneo - inanicin, hiperesplenismo

Los sntomas de la neutropenia se asocian con la causa subyacente del

decremento de neutrfilos. Por ejemplo, la neutropenia inducida por drogas es la
causa ms comn de neutropenia adquirida, por lo que el paciente, adems,
puede presentar sntomas de sobredosis o toxicidad al medicamento. El
tratamiento tambin se enfoca a manejar la causa subyacente de la neutropenia.
Una de las consecuencias ms graves de la neutropenia es que eleva el riesgo de
adquirir infecciones.
9

Linfocitopenia Se define como una cuenta linfocitaria total menor a 1.0x109/L, las
clulas ms comnmente afectadas son las T CD4+. Como en la neutropenia, la
linfocitopenia puede ser de origen adquirido o intrnseco y pueden existir varias
causas

Inmunodeficiencia

heredada

inmunodeficiencia

severa

combinada,

inmunodeficiencia variable comn, ataxia-telangiectasia, sndrome de WiskottAldrich,

inmunodeficiencia

con

enanismo

de

extremidades

cortas,

inmunodeficiencia asociada a timoma, deficiencia en la purina fosforilasa de

nuclesido, polimorfismo gentico.

Disfuncin de mdula sea - anemia aplsica

Enfermedades infecciosas - virales (SIDA, SARS, encefalitis del Nilo,

hepatitis, herpes, otras), bacterianas (tuberculosis, fiebre tifoidea, neumona,

rickettsiosis, sepsis), parasitarias (fase aguda de malaria)

Medicamentos- quimioterapia

Radiacin

Cirugas mayores

Miscelneo - oxigenacin por membrana extracorprea (OMEC), trasplante

de rin o mdula sea, hemodilisis, falla renal, quemaduras graves, enfermedad

celiaca, pancreatitis severa aguda, enteropata, ejercicio vigoroso, carcinoma

Inmunopatologa - artritis, lupus eritematoso sistmico, sndrome de

Sjgren, miastenia gravis, vasculitis sistmica, dermatomiositis, granulomatosis de

Wegener.

Nutricin/dieta - abuso de alcohol, deficiencia de zinc

Como en la neutropenia, los sntomas y el tratamiento de la linfocitopenia se

dirigen a la causa subyacente del cambio de la cuenta celular.

10

Trastornos proliferativos
Un aumento en el nmero de glbulos blancos en la circulacin sangunea es
conocido como leucocitosis. Este incremento es causado comnmente por
inflamacin. Existen cuatro causas principales: sobreproduccin celular en la
mdula sea, aumento en la liberacin de clulas almacenadas en la mdula
sea, disminucin de la capacidad de adhesin a la pared de vasos sanguneos,
disminucin de captura por los tejidos. La leucocitosis puede afectar una o varias
lneas celulares y puede ser neutroflica, eosinoflica, basoflica, monocitosis o
linfocitos.
Neutrofilia
La neutrofilia es el incremento de la cuenta total de neutrfilos en la circulacin
perifrica. Los valores normales varan de acuerdo a la edad. La neutrofilia puede
ser causada por una afeccin directa a las clulas sanguneas (enfermedad
primaria). Tambin puede ocurrir como consecuencia de una patologa subyacente
(secundaria). La mayora de los casos de neutrofilia son secundarios a
inflamacin.
Causas primarias

Condiciones con neutrfilos funcionales - neutrofilia hereditaria, neutrofilia

crnica idioptica.

Anomala de Pelger-Huet

Sndrome de Down

Deficiencia de adhesin leucocitaria

Urticaria familiar

Leucemia

Causas secundarias

11

Infecciones

Inflamacin crnica - especialmente artritis reumatoide juvenil, artritis

reumatoide, enfermedad de Still, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa,

infecciones granulomatosas (como la tuberculosis), y hepatitis crnica.

Tabaquismo

Estrs - ejercicio, postquirrgico

Inducida por medicamentos - corticoesteroides

Cncer - por factores de crecimiento secretados por el tumor o por la

invasin de la mdula sea

La destruccin aumentada en la circulacin perifrica puede estimular la

mdula sea. Esto puede ocurrir en la anemia hemoltica y la prpura

trombocitopnica idioptica
Eosinofilia
La cuenta eosinoflica normal es considerada como menor a 0.65109/L. La
cuenta es mayor en recin nacidos y vara con la edad, la hora (es menor en la
maana y mayor en la noche), el ejercicio, el ambiente y la exposicin a
alergenos. La eosinofilia nunca es un hallazgo normal en los estudios de
laboratorio. A continuacin, se enlistan algunas de las causas de eosinofilia.
GANGLIOS LINFATICOS:
Los ganglios linfticos son ndulos formados por tejido linfoide que estn
localizados por todo el organismo y que estn conectados a un sistema de
conductos linfticos.
La funcin principal es recoger el lquido intersticial para poner en marcha una
respuesta inmunitaria frente a los posibles antgenos que puedan encontrase.

12

El ganglio linftico est rodeado por una cpsula fibrosa que est perforada para
permitir la entrada de los vasos linfticos aferentes que vacan la linfa en los senos
subcapsulares, a partir de ah la linfa se va filtrando a travs de la corteza y
mdula linftica para drenar por ltimo a travs del conducto o vaso linftico
eferente.
Dentro de la estructura del ganglio linftico distinguimos por tanto dos partes:

Corteza: Zona ms perifrica y dentro de ella se encuentran los folculos

linfoides que son agrupaciones de linfocitos. Los folculos linfoides en general

estn formados por linfocitos de tipo B. Dos tipos de folculos:
- Folculos linfoides primarios: Aquellos que no se encuentran en la zona germinal.
Adems, estn formados por linfocitos B que no han sido estimulados por
antgenos
- Folculos linfoides secundarios: Hay unos folculos que presentan una zona ms
clara y central. Representan o aparecen en respuesta a la estimulacin por
antgenos proteicos y en ellos los linfocitos B sufren una serie de transformaciones
que hacen que se conviertan en clulas productoras de anticuerpos por ello en
estos folculos podemos distinguir los siguientes tipos celulares.
- Pequeas clulas hendidas o pequeos centrocitos:son las primeras clulas que
se originan tras el contacto con el antgeno, son clulas mayores que los linfocitos,
con mayor citoplasma y ncleos que aparece hendido y cromatina ms laxa.
Presentan un pequeo nucleolo poco prominente.
- Grandes clulas hendidas o grandes centrocitos:son similares a las anteriores
pero tienen ncleos de mayor tamao.
- Centroblastos: se caracterizan por ser de mayor tamao an, ncleo
redondeado, cromatina finamente granular y nucleolos mltiples de pequeo o
mediano tamao y de localizacin central o marginal

13

- Inmunoblastos: son clulas que podemos encontrar en la corteza pero las vamos
a encontrar ms bien en la zona medular son clulas que presentan un citoplasma
amplio de aspecto basfilo, los ncleos representan la cromatina de aspecto
granular y nucleolos marcados. Son generalmente nicos.
- Clulas reticulares dendrticas: son clulas de aspecto estrellado o fusiforme de
citoplasma plido mal definido que actan como elemento en el que se suspenden
las clulas centrofoliculares. La funcin de estas clulas es intervenir en el
proceso de presentacin de antgenos para poner en marcha la respuesta
inmunitaria. (Son capaces de fagocitar ciertas sustancias) tambin se llaman
clulas presentadoras de antgenos.
- Macrfagos: pueden tener morfologa variable pero en ocasiones la vamos a ver
en forma de los llamados cuerpos tingibles, que presentan en su citoplasma restos
celulares.
- Paracortical: tambin llamada paracorteza, es una zona intermedia es la parte
que rodea a los folculos linfoides bsicamente est formada por:
- Linfocitos de tipo T: intervienen en la respuesta inmunitaria de tipo celular y
producen: clulas capaces de destruir los elementos extraos que hayan
penetrado
- Linfocitos asesinos o linfocitos killer, son capaces de producir una sustancias
llamadas linfoquinas que actan tambin frente a estos elementos extraos
- Linfocitos ayudadores o linfocitos helperproducidos por los linfocitos T que
intervienen colaborando en los mecanismos de presentacin del antgeno a los
linfocitos de tipo B.
Desde el punto de vista morfolgico los linfocitos T son indistinguibles de los
linfocitos B son pequeas y no existe ningn rasgo morfolgico para distinguir los
linfocitos T. Tambin encontraremos macrfagos, clulas reticulares, y clulas
dendrticas.

14

Medular:encontramos

bsicamente

linfocitos

maduros,

macrfagos

Inmunoblastos y sobre todo clulas plasmticas son clulas encargadas de

producir anticuerpos, son clulas con ncleos pequeo excntricos con cromatina
en esfera de reloj, cromatina en rueda de carro y citoplasma basfilo, amplio y
bien definido. Son clulas que se desarrollan a partir de los Inmunoblastos.

LINFADENITIS
Es una infeccin de los ganglios linfticos (tambin llamados ndulos linfticos) y
es una complicacin comn de ciertas infecciones bacterianas.
LINFADENITIS AGUDA INESPECIFICA: son procesos que se producen como
reaccin a un estmulo patgeno para el organismo. Aumentan el tamao del
ganglio linftico (lo mismo que adenopata) hay dolor, adherencias a planos
profundos.
Causas
El sistema linftico es una red de ganglios, conductos, vasos linfticos y rganos
que producen y movilizan un lquido llamado linfa desde los tejidos hasta el
torrente sanguneo. Para mayor informacin sobre esta parte del cuerpo,
ver sistema linftico.
Los ganglios o ndulos linfticos son pequeas estructuras que filtran el lquido
linftico y contienen una gran cantidad de glbulos blancos para ayudar a combatir
las infecciones.
La linfadenitis ocurre cuando los ganglios resultan agrandados por hinchazn
(inflamacin), por lo regular en respuesta a bacterias, hongos o virus. Los ganglios
inflamados generalmente se encuentran cerca del sitio de una infeccin, tumor o
inflamacin.
La linfadenitis de los ganglios linfticos intraabdominales o retroperitoneales suele
indicar un proceso maligno, especialmente un linfoma o bien una tuberculosis. Con
15

mayor frecuencia, la linfadenitis es causada por inundacin bacteriana o

por hongos y virus, los gnglios cervicales y axilaes son por lo general los ms
afectados en casos infecciosos. Ciertas infecciones como la mononucleosis
infecciosa y la toxoplasmosis tienden a cursar con linfadenitis, as como
complicaciones de otras infecciones como la faringitis estreptoccica o gonorrea.
Los ndulos inguinales se pueden inflamar por ambos casos, una infiltracin de
clulas cancergenas o infecciosas, como el caso del chancro por Haemophilus
ducreyi o la tularemia
LINFADENITIS CRONICA:La linfadenitis crnica es la inflamacin de un ganglio
linftico. La inflamacin puede durar mucho tiempo. Los ndulos linfticos son
parte del sistema inmune. Este sistema combate y previene las infecciones. La
funcin del ndulo linftico es filtrar las sustancias no deseadas, como las
bacterias y los virus, y ayudar a eliminarlas del cuerpo.
Los ndulos linfticos se encuentran agrupados en el cuello, axilas e ingle. La
linfadenitis crnica podra afectar un ndulo o varios ndulos en un rea (regional),
o ndulos en muchas reas del cuerpo (general).

PROLIFERACIONES NEOPLASICAS DE LOS LEUCOCITOS:

NEOPLASIAS LINFOIDES
NEOPLASIAS DE PRECURSORES DE LINFOCITOS B Y T
LEUCEMIA/LINFOMA LINFOBLASTICO AGUDOS:
La leucemia linfoblastica aguda (acute lymphocytic leukemia, ALL), tambin se
denomina leucemia linfoblstica aguda, es un cncer que se inicia en la versin
temprana de glbulos blancos llamados linfocitos en la mdula sea (la parte
suave del interior de los huesos en donde se forman las nuevas clulas de la
sangre).

16

Las clulas leucmicas usualmente invaden la sangre con bastante rapidez. Estas
clulas se pueden propagar a otras partes del cuerpo, como a los ganglios
linfticos, el hgado, el bazo, el sistema nervioso central (el cerebro y la mdula
espinal) y los testculos (en los hombres). Otros tipos de cnceres tambin pueden
comenzar en estos rganos y luego propagarse a la mdula sea, pero estos
cnceres no son leucemias.
El trmino agudo significa que la leucemia puede progresar rpidamente, y que
si no se trata, podra ser fatal dentro de unos meses, mientras que linfoctico
significa que se origina en las primeras etapas (inmaduras) de los linfocitos, un
tipo de glbulo blanco. Esto es diferente de la leucemia mieloide aguda (acute
myeloid leukemia, AML), que se desarrolla en otros tipos de clulas sanguneas
que se encuentran en la mdula sea. Si desea ms informacin sobre la AML,
consulte nuestro documento Leucemia mieloide aguda.
Causas
La mayora de las veces, no se puede encontrar una causa obvia para la LLA; sin
embargo, lo siguiente puede intervenir en el desarrollo de la leucemia en general:

Ciertos problemas cromosmicos.

Exposicin a la radiacin, incluso los rayos X, antes de nacer.

Tratamiento pasado con frmacos quimioteraputicos.

Recibir un trasplante de mdula sea.

Toxinas como el benceno.

Lo siguiente aumenta el riesgo de padecer leucemia linfoctica aguda:

Sndrome de Down u otros trastornos genticos.

Hermano o hermana con leucemia.

17

Este tipo de leucemia afecta generalmente a nios de 3 a 7 aos. LLA es el cncer

ms comn en la niez, pero tambin puede presentarse en adultos. .

NEOPLASIAS DE LINFOCITOS B PERIFERICOS

a) LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA/LINFOMA LINFOCITICO PEQUEO:
La leucemia

linftica

crnica, leucemia

linfoide

crnica, leucemia

linfoctica

crnica, leucemia linftica crnica de clulas B, tambin conocida por las

siglas LLC (CLL en ingls) es una enfermedad, un tipo de leucemia o cncer de la
sangre que

afecta

los glbulos

blancos o leucocitos. En

este cncer los linfocitos-un tipo de glbulos blancos-, maduros pero incapaces de
cumplir su funcin inmunitaria, prolongan su vida anormalmente al disminuir su
muerte programada (apoptosis) por lo que aumenta lentamente su nmero
observndose una proliferacin en los recuentos sanguneos y en la mdula sea.
El sistema inmunitario, en el que los linfocitos cumplen una importante funcin,
queda muy debilitado.
En sus primeras fases su curso clnico es indolente (sin sntomas). Admite una
variabilidad amplia en su pronstico dependiendo de las variaciones citogenticas,
delinmunofenotipo y de su evolucin. Algunas variedades de LLC se comportan de
forma ms agresiva.
La Leucemia linftica crnica es la leucemia ms frecuente, afecta a adultos y su
incidencia es mayor a edades avanzadas, siendo ms frecuente en hombres. No
debe ser confundida con la leucemia linftica aguda (LLA), un tipo de leucemia
frecuente en nios.
Tratamiento
El tratamiento de la LLC consiste bsicamente en el control de la enfermedad y
sus sntomas mediante las terapias ms idneas para cada paciente. No puede

18

hablarse de cura, excepto en los resultados favorables de trasplante de mdula

sea.
b) LINFOMA FOLICULAR: El linfoma folicular es una forma de linfoma no
Hodgkin (vase este trmino) que se caracteriza por una proliferacin de
clulas B cuya estructura nodular de la arquitectura folicular se conserva.
La prevalencia del linfoma folicular se estima en alrededor de 1/3 000. La
edad media de diagnstico es de 60-65 aos. La enfermedad es
extremadamente rara en nios. El linfoma folicular se encuentra
principalmente en los ganglios linfticos, pero tambin puede afectar a
bazo, mdula sea, sangre perifrica y anillo de Waldeyer. La piel y el
sistema nervioso central se ven afectados en casos excepcionales. Los
sntomas aparecen en una fase avanzada de la enfermedad y pueden
incluir fiebre, sudores nocturnos y prdida de peso. En el momento del
diagnstico, los pacientes generalmente se presentan con adenopata y, en
el 50 % de los casos, esplenomegalia. En el 85 % de los casos, los linfomas
foliculares se asocian con una traslocacin t(14;18) (q32;q21) que activa el
gen BCL2, que codifica para la protena bcl2, esencial para algunos
procesos de apoptosis. El diagnstico se basa en el anlisis histolgico de
la adenopata, un recuento sanguneo completo, la medicin de lactatodeshidrogenasa (LDH) y el anlisis de la biopsia de un ganglio linftico. Es
necesario un examen con imgenes (en particular una radiografa de trax).
La observacin de la traslocacin t(14;18) mediante la reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR), adems de los resultados histolgicos sugeridos,
confirma el diagnstico. El diagnstico diferencial incluye la leucemia
linfoctica crnica de clulas B, el linfoma difuso de clulas grandes B, el
linfoma de clulas del manto y el linfoma MALT (vanse estos trminos). Si
el linfoma est localizado debe tratarse con radioterapia. En el caso de
linfomas

en

estado

avanzado,

debe

ofrecerse

quimioterapia

con

inmunoquimioterapia (rituximab en combinacin con CHOP). En los casos

de recada quimiosensible, puede intensificarse el tratamiento. La tasa de

19

supervivencia a cinco aos es del 80-90 % y la supervivencia media es de

aproximadamente 10-12 aos.
c) LINFOMA DIFUSO DE LINFOCITOS B GRANDES: Linfoma difuso de
clulas B (DLBCL o DLBL) es un cncer de las clulas B, un tipo de glbulo
blanco responsable de la produccin de anticuerpos. Es el tipo ms comn
de linfoma no Hodgkin en adultos, con una incidencia anual de 7-8 casos
por

cada

100.000

principalmente

en

personas

por

ao. Este

personas

mayores,

con

cncer

se

presenta

una

edad

media

de diagnstico de aproximadamente 70 aos de edad, aunque tambin

puede ocurrir en nios y adultos jvenes con menosfrecuencia. DLBCL es
un tumor agresivo que puede surgir en casi cualquier parte del cuerpo, y la
primera seal de esta enfermedad es por lo general la observacin de una
masa que crece rpidamente, a veces asociada con fiebre, prdida de peso
y profusa sudoracin nocturna.
Las causas del linfoma difuso de clulas B no son bien entendidas. Por lo
general, el DLBCL surge de las clulas B normales, pero tambin puede
representar una transformacin maligna de otros tipos de linfoma
o leucemia. Una inmunodeficiencia subyacente constituye un factor de
riesgo significativo. La infeccin con el virus de Epstein-Barr tambin se ha
encontrado que contribuye con el desarrollo de algunos casos de DLBCL.
El diagnstico de DLBCL se hace mediante la eliminacin de una porcin
del tumor a travs de una biopsia, y el posterior examen de este tejido
usando unmicroscopio. Por lo general, un hematopatlogo experimentado
hace este diagnstico. Varios subtipos de DLBCL han sido identificados,
cada uno con una presentacin clnica y un pronstico diferente. Sin
embargo,

el tratamiento habitual

para

cada

uno

de

estos

es

la quimioterapia, a menudo en combinacin con unanticuerpo dirigido a las

clulas tumorales. A travs de estos tratamientos, ms de la mitad de los
pacientes con DLBCL se pueden curar, y la supervivencia global para los
pacientes a los cinco aos es de alrededor de 58 %.
Inmunohistoqumica
20

Con el xito aparente de los perfiles de expresin gnica en la separacin

de

casos

biolgicamente

distintos

de

DLBCL-NOS,

algunos investigadores examinaron si una distincin similar podra hacerse

mediante

tincin inmunohistoqumica (IHC),

un

mtodo

ampliamente

utilizado para la caracterizacin de las muestras de tejido. Esta tcnica

utiliza tinciones basadas en anticuerpos altamente especficos para detectar
lasprotenas en

un portaobjetos de microscopio,

dado

que

los microarrays no estn ampliamente disponibles para el uso clnico de

rutina, la IHC es un alternativa atractiva.32 33 Muchos de estos estudios se
centraron en la marcacin contra los productos de genes pronsticos, que
haban sido implicados en la patognesis del DLBCL en estudios de
expresin gnica. Ejemplos de tales genes incluyen BCL2, BCL6, MUM1,
LMO2,MYC, y p21. De esta investigacin surgieron varios algoritmos para
separar los casos de DLBCL, y para categorizar a las muestras de tejido en
grupos como GCB y no GCB
d) LINFOMA DE BURKITT:
El linfoma de Burkitt o leucemia de clulas de Burkitt es una rara forma
de cncer del sistema linfticoasociado principalmente a linfocitos Bque
afecta predominantemente a gente joven, descrita ms frecuentemente
en frica central, aunque tambin lo ha sido en otras reas del mundo. La
forma vista en frica parece estar asociada con la infeccin del virus de
Epstein

Barr,

aunque

el

mecanismo

patognico

es

desconocido. El epnimo proviene del cirujano Denis Parsons Burkitt quien,

trabajando en el frica ecuatorial, describi la enfermedad en 1956.
El
linfoma
de
Burkitt
resulta
de
una
caracterstica
translocacin cromosmica que

afecta

al gen Myc.

Una

translocacin

cromosmica significa que el cromosoma se ha roto, lo que permite su

unin con otras partes cromosmicas. En el linfoma de Burkitt afecta
al cromosoma 8 (locus del gen Myc), lo que cambia el patrn de expresin
del gen Myc alterando su funcin natural de control en el crecimiento
y proliferacin celular. La variante ms frecuente produce una traslocacin
del cromosoma 8 al 14t(8;14)(q24;q32)1 mientras que otras variantes
21

incluyen traslocaciones a otros cromosomast(2;8)(p12;q24) and t(8;22)

(q24;q11). Se ha identificado tambin una traslocacin mucho menos
frecuente entre tres cromosomas, t(8;14;18).
El linfoma de Burkitt se clasifica en tres variantes clnicas, la endmica, la
espordica y la asociada a la inmunodeficiencia:

La variante endmica ocurre en el frica ecuatorial, es la malignidad ms

frecuente entre nios de esa regin del mundo. Los pequeos afectados con la
enfermedad por lo general tambin tienen una infeccin crnica de malaria que
se cree es la razn por la que se ha reducido la resistencia al virus del EpsteinBarr. La enfermedad tiende a afectar a la mandbula y otros huesos faciales,
el leon distal, el ciego, los ovarios, el rin y la mama femenina.

La variante espordica del linfoma de Burkitt o la no-africana se localiza

fuera de frica. Las clulas tumorales tienen una apariencia similar a la del
linfoma de Burkitt clsica o endmica e igualmente se cree que la inmunidad
deficiente provee un punto de entrada para una infeccin con el virus de
Epstein-Barr. Los linfomas no-Hodgkin, que incluyen al linfoma de Burkitt's,
constituyen entre el 30-50% de los linfomas de la niez. En comparacin con la
variante endmica, la quijada no se ve afectada, sino que es ms comn ver la
regin ileo-cecal ms involucrada.

Asociada a inmunodeficiencia, en especial por el VIH o por un transplante o

un paciente que est recibiendo medicamentos inmunosupresores son los
afectados. De hecho, el linfoma de Burkitt tiende a ser la primera manifestacin
del sida y es frecuente en pases occidentales.
Morfolgicamente es virtualmente imposible distinguir estas tres variantes
clnicas. El linfoma de Burkitt asociado a la inmunodeficiencia puede verse
con una apariencia ms plasmtica o con ms pleomorfismo, aunque estas
no son caractersticas especficas
Histologa

22

El linfoma de Burkitt bajo el microscopio consiste en poblacin montona de

capas celulares de tamao medio con una gran actividad proliferativa
y apopttica. La apariencia se asemeja a una noche de estrellas, por razn
de las inclusiones esparcidas de los macrfagos que han digerido las partes
celulares muertas. Las clulas del tumor tienen un tamao muy similar al de
los histiocitos o clulas endoteliales, de modo que no son clulas muy
grandes, sino de mediano tamao. Las clulas tumorales tienen una
pequea cantidad de citoplasma que se tie basoflica. Los contornos
celulares tienen la apariencia de ser cuadrilteras.
e) NEOPLASIAS

DE

CELULAS

PLASMATICASY

TRANSTORNOS

RELACIONADOS:
MIELOMA MULTIPLE: El mieloma, tambin conocido como mieloma
mltiple, es un tipo de cncer de la mdula sea que se produce por
una degeneracin maligna de las clulas plasmticas. Las clulas
plasmticas normales forman la parte del sistema inmune o
inmunolgico,

encargado

de

hacer

frente

infecciones

enfermedades de origen externo. Las clulas plasmticas se

encuentran normalmente en la mdula sea, mezcladas con otras
clulas del sistema inmunolgico y con las productoras de clulas de
la sangre.
El sistema inmunolgico est compuesto por varios tipos de clulas;
nos vamos a enfocar en la principal, la clula linftica o linfocito.
Existen dos tipos principales de linfocitos: linfocitos T y linfocitos B.
Cuando existe una infeccin, los linfocitos B responden, se
convierten en clulas plasmticas o plasmocitos y producen
anticuerpos (tambin llamados inmunoglobulinas) que ayudan al
organismo a luchar contra las infecciones. Los linfocitos T responden
con varias transformaciones que les permiten atacar directamente a
los agentes infecciosos o ayudar a otros tipos de clulas a defender
al organismo.

23

En el mieloma, las clulas plasmticas anormales producen

solamente un tipo de anticuerpos (o inmunoglobulinas) llamados
paraprotenas y adems impiden la formacin de anticuerpos por las
otras clulas plasmticas normales, que se destruyen. Con ello, el
paciente es ms propenso a las infecciones. La medida de estas
paraprotenas proporciona informacin para el diagnstico y control
del mieloma.
En el mieloma mltiple, el ADN de las clulas plasmticas est
daado por varias mutaciones y esto hace que dichas clulas se
conviertan en cancerosas. Al crecer sin control, estas clulas pueden
producir un tumor voluminoso, generalmente en el hueso, llamado
plasmocitoma, que ser aislado (o solitario) si solamente existe uno.
Sin embargo, a diferencia de la mayora de los tipos de cncer, el
mieloma en la mayora de los casos no aparece en forma de tumor,
sino que las clulas del mieloma se dividen y se extienden dentro de
la mdula, como lo hace un lquido, sin producir masas slidas.
El mieloma afecta a mltiples lugares del cuerpo (de ah el nombre
de mieloma mltiple), donde normalmente la mdula sea es activa
en los adultos: dentro de la espina dorsal, del crneo, de la pelvis, de
las costillas, y en huesos que forman parte de los hombros y de las
caderas.
Causas del mieloma
A pesar de haber sido investigado durante mucho tiempo por muchos
grupos de trabajo, las causas de la aparicin del mieloma an no han
podido ser demostradas.
Se cree que la exposicin a determinadas sustancias qumicas, as
como la radiacin, algunos virus y un sistema inmunolgico
especialmente debilitado como ocurre en las personas de edad,
pueden ser causas potenciales de la enfermedad. Es ms que
probable que el mieloma se desarrolle en individuos propensos que
se hayan expuesto a uno o ms de los anteriores factores. No se ha
detectado que exista un factor gentico o hereditario que contribuya
24

a la aparrin del mieloma, pero junto con los otros factores

mencionados y otros, se continua investigando.
Dado que es mucho ms comn el desarrollo del mieloma en edades
avanzadas, se cree que la propensin aumenta con el proceso de
envejecimiento y la consiguiente reduccin de las funciones
inmunolgicas, o incluso que el mieloma sea resultado de una
exposicin continuada a agentes txicos.
Trombocitopenia, por el bajo recuento de plaquetas en sangre,
provocando sangrados abundantes con la menor herida. As, son
habituales las hemorragias nasales, y en las mujeres un aumento del
flujo menstrual.
Hipercalcemia
Como ya se ha mencionado, las clulas mielomatosas hacen que los
osteoclastos aceleren la erosin del hueso, con lo que se provoca
una liberacin de calcio desde el hueso hacia la sangre. Los altos
niveles de calcio en la sangre pueden provocar en el paciente
debilidad, somnolencia y confusin; tambin estreimiento grave,
prdida de apetito, mucha sed, y necesidad continua de orinar que
puede causar deshidratacin e incluso insuficiencia renal. Si el nivel
de calcio en sangre es demasiado alto, puede causar un estado de
coma.
Neuropatas o alteraciones neurolgicas
Las neuropatas, o alteraciones patolgicas del sistema nervioso,
aparecen con poca frecuencia en pacientes de mieloma mltiple, y
se deben a una compresin medular o de races nerviosas
Tambin, las paraprotenas producidas por las clulas mielomatosas
pueden en ocasiones ser txicas al sistema nervioso, provocando en
el paciente sensacin de debilidad y adormecimiento. En otras
ocasiones, esa cantidad anormal de paraprotena secretada puede
provocar una hiperviscosidad en la sangre, es decir, que la sangre
tenga una textura ms "espesa" de lo normal, haciendo que la
sangre no fluya bien por los vasos sanguneos, retardando el flujo
sanguneo hacia el cerebro. Se produce as sntomas tales como
dolor

de

cabeza,

confusin,

mareos,

vrtigo,

somnolencia,
25

alteraciones de la visin y otros parecidos a los de un derrame

cerebral. Si el paciente de mieloma mltiple experimenta los
sntomas anteriores, debe comunicarlo a su mdico. Mediante un
procedimiento llamado plasmafresis se

consigue

reducir la

paraprotena de la sangre, mitigando dichos sntomas hasta que los

medicamentos contra mieloma hayan hecho su efecto.
El mieloma debilita los huesos, entre ellos los de la columna
vertebral, que pueden romperse y presionar la mdula y los nervios
espinales, causando dolor repentino e intenso, incapacidad para
orinar o adormecimiento y/o debilidad muscular. Si ocurre esto, el
paciente debe llamar inmediatamente a su mdico o acudir a la sala
de urgencias, ya que se trata de una emergencia mdica.
Problemas renales
Las paraprotenas producidas por las clulas mielomatosas pueden
provocar daos en los riones, que comienzan a fallar, y pierden su
capacidad para eliminar desechos, sales y lquidos sobrantes. Puede
provocar hiperuricemia, por el aumento de la concentracin del cido
rico en sangre, ya que los riones no son capaces de eliminarlo. La
insuficiencia renal provoca en el paciente debilidad y retencin de
lquidos con edemas en las extremidades inferiores.
Infecciones recurrentes
Como ya se ha mencionado anteriormente, las clulas plasmticas
anormales del mieloma, al crecer descontroladamente en la mdula
sea, desplazan de sta a las clulas normales, entre ellas los
linfocitos y las clulas plasmticas normales. Sin ellas, el organismo
no puede producir anticuerpos que ayuden a responder a las
infecciones.

El

paciente

de

mieloma

contrae

infecciones,

principalmente de origen bacteriano, y responde con lentitud al

tratamiento. Estas personas pueden estar enfermas durante mucho
tiempo antes de dar con la causa. Neumonas, pulmonas y otras
infecciones de las vas respiratorias son habituales en las fases
tempranas del mieloma, mientras que las infecciones de las vas

26

urinarias son mas habituales cuando la enfermedad est en una fase

avanzada.
El mieloma mltiple se suele definir como una enfermedad
individualizada y diferente al resto de cnceres. Tiene un tratamiento
partcular y diferente de otros. Sin embargo, segn las distintas
manifestaciones, ciertos subtipos de mieloma se corresponden con
algunas

caractersticas,

tanto

en

trminos

de

respuesta

al

tratamiento como en trminos de las complicaciones que puedan

sufrir o experimentar los pacientes.
Los diferentes tipos de mieloma se basan en el tipo de
inmunoglobulina (paraprotena) producida en la clula del mieloma.
Cada inmunoglobulina tiene una estructura especfica con dos
componentes principales: cadenas pesadas as como dos cadenas
ligeras, que se ensamblan en una nica molcula.
Hay cinco tipos posibles de cadenas pesadas, que se definen con
letras G, A, D, E y M, y dos tipos de cadenas ligeras que se marcan
con

las

letras

griegas

Kappa

(k)

Lambda

(X).

Cada

inmunoglobulina individual (en adelante, Ig) puede tener nicamente

uno de los tipos de cadenas pesadas y uno de los tipos de cadenas
ligeras. En las personas que no padecen mieloma encontramos
todas las combinaciones posibles y las inmunoglobulinas son por
tanto policlonales. En el mieloma, como se ha mencionado, solo
existe una nica combinacin de cadena pesada y cadena ligera, la
protena monoclonal.
El 65% de los pacientes de mieloma tienen el tipo IgG. Esto significa
inmunoglobulina de tipo G (uno de los tipos de cadena pesada
posibles), en combinacin uno de los tipos de cadena ligera, Kappa o
Lambda. El segundo tipo ms comn es el mieloma IgA, tambin en
combinacin con cualquiera de las dos cadenas ligeras. Los tipos
IgM, IgE, e IgD tienen una incidencia bastante menor. Es mas
frecuente que las paraproteinas monoclonales sean de tipo Kappa
que Lambda, segn la cadena ligera.

27

Los mielomas de cadenas ligeras o Bence Jones son los ms

propensos a causar daos al rin y a depositar componentes de la
cadena ligera en los riones, sistema nervioso u otros rganos. En
ocasiones estos depsitos dan lugar a una sustancia denominada
"amiloide", dando como resultado una enfermedad denominada
amiloidosis, que consiste en el depsito de esta sustancia amorfa
procedente de las inmunoglobulinas monoclonales en los tejidos. Es
ms frecuente que ocurra en los mielomas con cadenas ligeras
lambda. Tambin existe la posibilidad de padecer amiloidosis sin
tener un mieloma mltiple.
Pruebas diagnsticas
A la hora de diagnosticar un paciente de mieloma hay que realizar
numerosas pruebas e investigaciones. ste puede ser un momento
difcil y de incertidumbre para los pacientes y sus familiares. Las
pruebas se realizan siempre por una de estas razones primordiales:
Para establecer un diagnstico, ya que se debe determinar si
efectivamente se trata de un mieloma o de otra patologa de las
clulas plasmticas, debido a que stas pueden presentar sntomas
comunes al mieloma.
Para ayudar a determinar un plan de tratamiento y hacer un seguimiento de los progresos.
Para detectar las complicaciones potenciales de la enfermedad y
poderlas tratar a tiempo, o detectar otros problemas de salud en los
pacientes que pueden tener importancia.
El mieloma es una enfermedad muy variable en sus manifestaciones
y los resultados de las pruebas pueden variar mucho de un paciente
a otro. Por lo tanto, no es suficiente con realizar un diagnstico del
mieloma,

es

tambin

de

vital

importancia

establecer

las

caractersticas de las clulas de mieloma que tengan importancia

pronstica y realizar un estudio preciso del efecto de la enfermedad
en cada paciente antes de desarrollar un plan de tratamiento.
Estadiaje

28

Una vez finalizada la realizacin de una amplia cantidad de pruebas

el mdico puede tener una visin clara de las caractersticas del
mieloma y la situacin clnica del paciente. En ese momento, se
puede hacer el estadiaje del mieloma.
El estadiaje indica la cantidad y extensin del mieloma y sus posibles
complicaciones, por lo tanto, refleja las expectativas previstas para
cada paciente individual. La clasificacin ms comn es la de Durie y
Salmn que clasifica el mieloma en tres estadios:
Estadio I: engloba a pacientes con hemoglobina mayor de 10 o
normal, un calcio normal, una serie sea normal y una cantidad de
protena monoclonal alta.
Estadio II: engloba a los pacientes que no cumplen los criterios ni del
Estadio I, ni del Estadio III; es decir, pueden tener lesiones seas,
pero no han de ser lticas ni fracturas.
Estadio III: presentan adems anemia, hipercalcemia, lesiones seas
avanzadas (lesiones lticas, fracturas patolgicas, etc) y tienen la
protena monoclonal alta.
Cada uno de estos tres estadios se pueden sub-clasificar en A B en
funcin de la alteracin de la funcin renal, si presenta una creatinina
mayor de 2 mg/dl ser B, y si es normal ser A.
A pesar de la utilidad de este sistema de estadiaje, que viene a
reflejar la cantidad de masa tumoral, ste no tiene en cuenta algunos
factores importantes como la ?2 Microglobulina. Se ha desarrollado
un nuevo sistema internacional de estadiaje, el ndice Pronstico
Internacional para mieloma, se trata de un ndice pronstico que los
mdicos tienen en consideracin y en el que se observan dos
parmetros: la ?2 microglobulina y la albmina. En funcin de si los
dos son normales, y uno o los dos anormales se clasifican en I, II y
III, esto ayuda a predecir si el mieloma puede responder mejor o no
al tratamiento.
Tratamientos del mieloma
El tratamiento del mieloma mltiple est indicado en el mieloma
mltiple sintomtico.

29

El mieloma mltiple es sintomtico cuando se asocia con

hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, dolor o daos seos y
otros sntomas de actividad tumoral. Por el contrario, es asintomtico
(mieloma precoz, indolente o smoldering) el mieloma que a su
diagnstico no presenta signos o sntomas de enfermedad. Suele
tratarse de un mieloma de baja masa tumoral, que inicialmente
permanece estable, no requiere tratamiento y para el cual se
propone un seguimiento minucioso, ya que todos los pacientes
acaban progresando a un mieloma mltiple sintomtico en un
tiempo. No obstante, el tiempo hasta la progresin es muy variable
de unos pacientes a otros, y mientras unos progresan al cabo de
unos pocos meses tras el diagnstico otros pueden permanecer
estables durante aos.

MIELOMA SOLITARIO: Plasmocitoma solitario es un foco de gran

solitario de la proliferacin de clulas plasmticas. Este tumor es
extremadamente rara y se encuentra en el fmur proximal, las
vrtebras y la pelvis en orden descendente de frecuencia.
plasmocitoma solitario se produce el 70% del tiempo como una
lesin sea, y el resto de los casos son lesiones seas no encuentra
normalmente en el tracto respiratorio superior. Aproximadamente el
70% de los pacientes con plasmocitoma solitario desarrollar mieloma

mltipl
MIELOMA QUIESCENTE: Este trmino se usa para indicar que el
mieloma est en etapa temprana y que no est causando ningn
sntoma o problemas. Las personas con mieloma quiescente tienen
algunos signos de mieloma mltiple, tal como cualquiera de los
siguientes:
Existe entre 10 % y 60 % de clulas plasmticas en la mdula
sea.Un alto nivel de inmunoglobulina monoclonal (protena M) en la
sangre.Un alto nivel de cadenas ligeras en la orina (tambin se le
llama protena de Bence Jones)No obstante, estas personas
30

presentan recuentos sanguneos normales, niveles de calcio

normales, una funcin renal normal, no presentan dao a los huesos
ni a ningn rgano, y no hay signos de amiloidosis. El mieloma
quiescente a menudo no requiere inmediatamente de tratamiento

MACROGLOBULINEMIA

DE

WALDESTROM:

La macroglobulinemia de Waldenstrom (MW, tambin conocida como

linfoma linfoplasmtico) es un cncer de clulas blancas (linfocitos).
El principal anticuerpo involucrado es IgM. Es un tipo de enfermedad
linfoproliferativa, y comparte las caractersticas clnicas de los
linfomas no-Hodgkin del tipo indolente.1
La macroglobulinemia de Waldenstrom se caracteriza por una
proliferacin descontrolada de linfocitos B diferenciados. La etiologa
subyacente no se conoce pero s se sabe de una gran cantidad de
factores de riesgo. Se ha demostrado una asociacin con el locus
6p21.3 en el cromosoma 62 Tambin se ha observado que el riesgo
de padecer la enfermedad aumenta entre 2 y 3 veces en las
personas con antecedentes personales de enfermedad autoinmune y
particularmente un elevado riesgo aquellos pacientes con hepatitis,
VIH y reckettsiosi3
Existen factores genticos, el antecedente de la enfermedad en
parientes de primer grado tambin aumenta el riesgo.4 Entre los
factores ambientales se puede nombrar la exposicin al aserrin,
pesticidas y solventes orgnicos5
Fisiopatologa
En la macroglubulinemia de Waldenstrom hay una proliferacin
monoclonal de celulas plasmaticas productoras de IgM monoclonal.
Esta

hiperproduccin

de

IgM

favorece

la

produccin

de

immunocomplejos en la sangre, lo cual conlleva un aumento de la

viscosidad sanguinea y los sntomas derivados de esta. Adems, la
IgM es sensible al fro, de modo que se pueden producir sntomas de
crioglobulinemia. Esta hiperproliferacin de clulas plasmticas,

31

cuando invade la medula sea produce sntomas de insuficiencia

medular.
Sntomas y signos
Atendiendo a la fisiopatologa, se pueden explicar los sntomas de

esta enfermedad:
Sntomas derivados de la invasin medular y proliferacin tumoral:

Anemia

Anorexia, astenia, perdida de peso

Hepatomegalia/esplenomegalia

Gingivorragia, epistaxis y sndrome purprico

Sntomas derivados de la hipercoaguabilidad:

Ambliopa y cambios retinianos

Mareo

Parestesias en las extremidades y la cara

Insuficiencia cardaca

Diatsesis hemorrgica
GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO:

f) LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO:

es uno de los ms raros de los linfoma, con cerca de 6% de los casos de noHodgkins, con unos 15.000 pacientes actualmente en los E.E.U.U. (el porcentaje
parece ser algo ms alto en Europa). Debido a que la enfermedad es difcil de
tratar, raramente considerada curada, e identificada solo en los 1990s, la
investigacin para encontrar tratamientos mejores se persigue activamente por
todo el mundo. La supervivencia mediana de los pacientes era cerca de 3 aos,
pero ahora se estima cerca de los 6 aos para los nuevos pacientes. LCM es un
subtipo del linfoma de clula linfocito B. Las clulas de LCM sobreexpresan la
protena ciclina D1 debido a la translocacin cromosmica t(11;14)(q13;q32), que
afecta a los gen BCL1 e IgH. LCM no es contagioso. LCM implica una rotura
anormal y un desplazamiento subsecuente que causa que las clulas se dividan
tempranamente, antes de llegar a ser funcionales para combatir infecciones.
Adems, las clulas escapan a la apoptosis y por lo tanto se acumulan en el
sistema linfoide. Las clulas afectadas LCM proliferan en patrn nodular o difuso,
con dos variantes citolgicos principales: tpicos o "blstico".

32

Los pacientes tpicos son hombres. La razn entre hombres y mujeres afectadas
es cerca de 4:1. El diagnstico tpico es de un hombre de unos 60 aos quien
presenta enfermedad avanzada para comenzar. Sntomas incluyen fiebre,
sudoracin nocturna, prdida inexplicada de peso (sobre el 10%) o una
combinacin. Las adenomegalias y esplenomegalia (agrandamiento patolgico de
los ganglios linfticos y el bazo, respectivamente) estn generalmente presentes.
Causas
No se sabe qu causa el dao del desplazamiento al gene causante de la
enfermedad. La exposicin a las toxinas se menciona a menudo como posibilidad.
El dao del desplazamiento a un gene se requiere en solamente una clula para
que el cncer comience.
g) TRICOLEUCEMIA:
La tricoleucemia (tambin conocida como leucemia de clulas peludas o
reticuloendoteliosis leucmica) es una neoplasia hematolgica de estirpe
linfoide B. Se la ha clasificado como un subtipo de leucemia linftica
crnica.
Cuadro clnico
Pancitopenia,Esplenomegalia (que puede ser masiva)Escasas adenopatas
(<5%) (lo que la diferencia de otras enfermedades linfticas). Aunque en la
estudios de imagen (TAC) se descubren adenopatas abdominales con
frecuencia.Alteraciones inmunolgicas: vasculitis (generalmente panarteritis
nodosa) e infecciones (frecuentemente neumonas por Legionella)
Diagnstico
Historia clnica y exploracin, Extensin de sangre perifrica: donde se
vern las clulas peludas Citoqumica e inmunologa: Es caracterstica la
tincin para fosfatasa cida resistente al tartrato y el marcador CD25.
Aunque tambin expresan CD19, CD20, CD22, CD11c, CD103 y FMC7.
Estudio de mdula sea: El aspirado normalmente es seco, por lo que hay
que hacer una biopsia para el diagnstico. Leucemia de clulas peludas: las
clulas B anormales lucen "peludas" bajo un microscopio a causa de
proyecciones radiales que parten de su superficie.
33

El diagnstico diferencial hay que hacerlo con la mieloptisis, la aplasmia

medular y, sobre todo con la leucemia prolinfoctica, que tambin presenta
una gran esplenomegalia y pocas adenopatas. La prolinfoctica tiene peor
pronstico y presenta hiperleucocitosis.
Tratamiento
Se trata a aquellos pacientes en los que la sintomatologa es muy acusada.
El frmaco de primera eleccin es la cladribina (un anlogo de las purinas),
que consigue remisin en un 95% de los casos.

NEOPLASIAS DE LOS LINFOCITOS T PERIFERICOS Y LOS LINFOCITOS NK

LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES(ALK positivo).

Es un linfoma de clulas T compuesto por clulas linfoides grandes con citoplasma

abundante y pleomrfico, con ncleo a menudo en forma de herradura. Las
clulas son CD30+. La mayora de los casos son ALK+ (anaplastic large cell
lymphoma kinase protein), aunque los casos ALK- tambin se incluyen en esta
categora. Este tipo de linfoma debe distinguirse del linfoma anaplsico cutneo y
de otros subtipos de linfoma T B de rasgos anaplasicos y/o expresin de CD30.
Representan aproximadamente el 3% de todos los linfomas no-Hodgkin en adultos
y el 10-30% de los linfomas infantiles. El tipo ALK+ es ms frecuente en menores
de 30 aos y predomina en varones. La forma ALK negativa es ms frecuente en
mayores, sin diferencia entre sexos.
No se han demostrado agentes causales o factores predisponentes.
En el grupo de pacientes ALK+ se produce frecuentemente tanto afectacin
ganglionar como extranodal. Los rganos extranodales ms frecuentemente
afectados son: piel, hueso, tejidos blandos, pulmn e hgado; la afectacin
intestinal y de sistema nervioso central es rara. En el grupo de pacientes ALK
negatvo, la afectacin extranodal es menos frecuente.

34

La mayora de los pacientes presentan enfermedad avanzada, con sntomas

sistmicos (sobretodo fiebre elevada) y afectacin extranodal. La mdula sea
est infiltrada en un elevado nmero de casos.
Los casos ALK+ presentan un amplio espectro morfolgico. Sin embargo todos los
casos contienen una proporcin variable de clulas con ncleos excntricos
conforma de herradura o arrionados, y a menudo con una regin eosinfila cerca
del ncleo. Las clulas tumorales tienen un citoplasma ms abundante que las de
otros tipos de linfomas. Se reconocen 3 variantes: a) Comn (70%), b)
Linfohistioctica (10%) y c) De clulas pequeas (5-10%). Los casos ALK- son
menos caractersticos.
En el inmunofenotipo se aprecia positividad de CD30 en la membrana celular y en
la regin del Golgi, siendo ms intensa en las clulas grandes. La expresin ALK
se detecta en el 60-85% de los casos, citoplsmica y/o nuclear. La expresin ALK
es casi especfica de este tumor. La mayora son EMA+. La gran mayora
expresan uno o ms antgenos de clulas T, aunque algunos casos pueden ser
"null cell". Son negativas para EBV.
Aproximadamente el 90% muestra reordenamiento del gen del receptor de clulas
T (TCR). La expresin del ALK es debida a una alteracin en el locus ALK en el
cromosoma 2. La alteracin ms frecuentes es la t(2;5)(p23;q35), entre el gen ALK
en el cromosoma 2 y el gen de la nucleophosmina (NPM) en el cromosoma 5.
Tambin se describen t(1;2)(q25;p23), t(2;3)(p23;q35) lo que sugiere que otros
genes que NPM pueden activar ALK. Tambin se describe inv(2) (p23;q35)
El linfoma ALK-negativo es una enfermedad genticamente heterognea, con
resultados muy dispares con el tratamiento estndar. Los reordenamientos
DUSP22 y TP63 podran servir como biomarcadores predictivos para guiar el
tratamiento de estos pacientes.
Desde el punto de vista pronstico tienen valor el Indice Pronstico Internacional
(IPI), y sobretodo la positividad del ALK, que se asocia a mejor pronstico (5-year
35

failure-free survival [FFS], 60% vs 36%; P = .015; 5-year overall survival [OS], 70%
vs 49%; P = .016). Las recadas no son infrecuentes.
En el tratamiento de los pacientes adultos el tratamiento con quimioterapia tipo
CHOP-like es el ms utilizado (CHOP, CHOEP).
El uso del Trasplante Autlogo de Progenitores Hematopoyticos se suele reservar
para pacientes con ALK negativos y los ALK+ de alto riesgo.
El papel del trasplante alognico no est definido recomendndose su uso dentro
de ensayos clnicos.
El anti-CD30 Brentuximab Vedotin y el inhibidor especfico de ALK Crizotinib estn
cambiando el paradigma de tratamiento (ALK-positivo o negativo) y ALK positivo,
respectivamente.

LEUCEMIA/LINFOMA DE LINFOCITOS T DEL ADULTO:

Se trata de una neoplasia asociada con el retrovirus HTLV-1 con afectacin

cutnea en el 50% de los pacientes.
Este linfoma tiene una presentacin epidmica en varias regiones del mundo
como Japn, Caribe y partes de frica Central.
La enfermedad presenta un largo periodo de latencia, afectando a individuos
expuestos al virus en la infancia. La infeccin por este retrovirus no se considera
suficiente para lograr una transformacin neoplsica de las clulas infectadas, por
lo que deben ocurrir alteraciones genticas adquiridas que terminen produciendo
el desarrollo del linfoma.
La mayora de los pacientes presentan una siembra ganglionar y a sangre
perifrica. El nmero de clulas neoplsicas perifricas circulantes no se
correlacionan con la afectacin de mdula sea, lo que sugiere que esas clulas
36

se reclutan de otros rganos, como la piel. La distribucin es sistmica, afectando

diversos rganos extranodales.
Presenta fenotipo de linfocito T maduro correspondiente a linfocito T regulador
CD4+/CD 25++ y CD3 con CD8 negativo.
Se considera como factores de mal pronstico una edad avanzada, mal estado
general, hipercalcemia y elevacin de la LDH. La causa de muerte ms importante
es la infeccin oportunista, por grmenes como el Pneumocystis, citomegalovirus
o fngica.
El estado de inmunodeficiencia de estos pacientes puede contribuir al desarrollo
de segundos tumores como el sarcoma de Kaposi u otro tipo de linfomas
asociados al virus de Epstein-Barr.
Tratamiento
Las formas agresivas de LLCTA incluyen tratamiento con poliquimioterapia, an
as, la probabilidad de supervivencia a 2 aos es del 31%. Algunos casos de
variante crnica o intermedia pueden ser tratados de forma ms conservadora.
El trasplante autlogo de mdula sea se ha mostrado ineficaz. En algunos
pacientes, el alotrasplante de mdula sea ha proporcionado respuesta, ligada,
ms probablemente, a la reaccin injerto contra husped. Por otra parte, deberan
introducirse medidas encaminadas a reducir la transmisin del HTLV-1, que se
puede producir a travs de la lactancia o transfusiones sanguneas o exposicin
accidental. En estos casos, se debera considerar la administracin profilctica de
antivirales.

MICOSIS FUNGOIDE/ SINDROME DE SEZARY:

37

La micosis fungoide es el trmino que recibe un trastorno progresivo, crnico y

no contagioso de la piel que forma parte de los linfomas no hodgkinianos, y
que se caracteriza por una proliferacin de clulas T a nivel cutneo. La
micosis fungoide es la expresin ms frecuente del linfoma cutneo de clulas
T y se presenta como una afectacin de la piel en la que aparecen brotes de
lesiones planas, en forma de placas delgadas, o pequeos tumores. La micosis
fungoide est muy relacionada con el Sndrome de Szary, que es una forma
ms agresiva del linfoma cutneo de clulas T en el que la piel se ve afectada
de manera difusa con considerable asociacin a nivel de la sangre perifrica. A
menudo las lesiones pueden diseminarse a los ganglios linfticos y otros
rganos.La micosis fungoide fue descrita por primera vez en 1806 por el
dermatlogo francs Jean-Louis-Marc Alibert. El nombre de la patologa es un
tanto engaosa, pues el trmino vagamente significa enfermedad fngica
parecida a hongos y se emplea para describir la apariencia de las lesiones y
no su causa. La enfermedad, sin embargo, no es una infeccin fngica, sino
ms bien un tipo de linfoma no hodgkiniano.

LEUCEMIA LINFOCITICADE GRANULOS GRANDES:

Es muy poco frecuente. Afecta a pacientes en edad adulta, que presentan un

cuadro con anemia, neutropenia, y aumento del nmero de linfocitos. Suele ser
asintomtico y cursar de modo indolente.
Al microscopio se objetivan caractersticamente linfocitos granulares.
Su inmunofenotipo y genotipo es de linfocito T maduro CD8+, CD11b, CD56, TCR

LINFOMA NK/ LINFOCITOS T EXTRAGANGLIONAR:

Los tumores con actividad citotxica de clulas T o diferenciacin NK se

caracterizan por la expresin de una o ms molculas citotxicas intracelulares,
como granzima B, perforina y TIA1 En este grupo de enfermedades se incluyen la
leucemia de clulas granulares grandes, linfoma nasal de clulas NK, linfoma T
38

intestinal y linfoma gamma/delta hepatoesplnico Tambin es posible encontrar

estas molculas citotxicas en linfomas de clulas T/NK de otras localizaciones
extranodales, linfoma anaplsico de clulas grandes T y EH clsica El resto de
linfomas T, incluyendo la micosis fungoides, linfomas B y EHPLN son negativos.
La actividad NK se caracteriza tambin por la expresin de CD56, CD57 y CD16.
CD56, idntica a la molcula de adhesin neuronal N-CAM, no se encuentra en
monocitos y granulocitos y no participa directamente en la actividad citoltica de las
clulas NK, sino que parece mediar la adhesin de las clulas NK. CD56 se
encuentra especialmente en el linfoma de tipo nasal o angiocntrico y
leucemias/linfomas de clulas NK Otros linfomas T, B, mieloma, leucemia mieloide
y carcinoma de clula pequea de pulmn pueden ser positivos.
CD57 tie los linfocitos granulares grandes de los centros germinales, como
tambin nervio perifrico y epitelio digestivo, endometrial y prosttico. En tumores
aparece en carcinoides, carcinoma prosttico y otros. Por su parte, CD16 aparece,
adems de en clulas NK, en polimorfonucleares neutrfilos y basfilos.

LINFOMA DE HODGKIN:
La enfermedad de Hodgkin es uno de los xitos ms reseables de la historia de
la Medicina. En los aos 1940 con el mejor tratamiento disponible en ese
momento, el 50% de los pacientes moran a los 6 meses del diagnstico1. Hoy
da, el 80% de los pacientes pueden tener largas supervivencia e incluso la
curacin.
Durante el periodo 1993-1997, la incidencia anual promedio de LH ajustada por
edad en varios pases y regiones de Europa fue de 2,53 casos por 100.000 en
varones y de 2,13 en mujeres. Extrapolando estos datos a la poblacin espaola,
esto significa que cada ao se producen unos 1000 nuevos casos.
Edad, sexo y clase social
39

Clsicamente, se ha descrito que en Occidente la distribucin de edad del LH

tiene una distibucin bimodal, con un pico al comienzo de la edad adulta y el otro
en la edad anciana. Otros autores han sugerirido que el LH se compone de tres
entidades distintas, infantil (0-14 aos), juvenil (15-34 aos) y senil (a partir de 55
aos) cada una con sus propios factores etiolgicos. La distribucin del subtipo de
esclerosis nodular, el predominante, refleja la del conjunto del LH. En los casos sin
esclerosis nodular no hay un pico de incidencia claro por edad. En nios menores
de 10 aos la enfermedad es ms frecuente en varones (85%), en jvenes adultos
los dos sexos estn afectados por igual, mientras que en ancianos la razn
varn/mujer es de 2.
La relacin de la clase social con la incidencia del LH es compleja. Parece que el
LH de celularidad mixta es ms frecuente en pases econmicamente ms
deprimidos, sobre todo cuando afecta a edades ms tempranas. Por otra parte, el
subtipo de esclerosis nodular tiene una incidencia mayor en pases ms ricos.
Agregacin familiar
Varios estudios han descrito agregaciones familiares del LH, entre familiares de
primer grado, desde un riesgo relativo de 3 hasta 17. Sin embargo, esta
agregacin parece estar limitada a los casos jvenes con importante concordancia
de sexo(52). Se estima que el 4,5% de los nuevos casos de LH se atribuyen a el
LH familiar.
Susceptibilidad gentica
Se ha sugerido una transmisin hereditaria autosmica recesiva, con un 60% de
casos debidos a un gen de predisposicin ligado al HLA y el 40% debido a otros
factores. En gemelos monozigticos se ha encontrado un riesgo de desarrollo de
la enfermedad de 99 veces el valor esperado.
Agentes infecciosos: mononucleosis infecciosa
Los pacientes con historia de mononucleosis infecciosa, que est causada por el
virus de Epstein-Barr (VEB), tienen mayor riesgo de desarrollo de LH, que se
40

traduce en un riesgo mayor en las primeras dos dcadas despus del episodio de
mononucleosis infecciosa, y si el diagnstico es a una edad mayor..
Alteraciones del sistema inmunolgico, virus de la inmunodeficiencia humana
Trastornos en la inmunidad, como la inmunosupresin, pueden ocasionar LH. Se
ha encontrado un riesgo aumentado de desarrollar la enfermedad en receptores
de trasplante de mdula sea alognica, lo que sugiere una relacin entre la
estimulacin de las clulas inmunes, la exposicin al VEB, predominante en estos
casos, y el LH.
Factores laborales
Ha habido una amplia indagacin sobre posibles factores laborales relacionados
con el LH. En algunas profesiones con amplio contacto con el pblico se encontr
inicialmente un aumento del riesgo de LH, lo que sugera una etiologa infecciosas,
aunque no se han confirmado posteriormente.
Patologa del LH
En el LH clsico tipo esclerosis nodular se observa un patrn parcialmente nodular
debido a la presencia de bandas fibrosas junto a reas difusas.

La clula

caracterstica es la variante lacunar de la clula RS. Estas clulas tienen un ncleo

multilobulado, con nuclolos pequeos y abundante citoplasma plido que se
retrae en el tejido fijado en formol y produce un espacio vaco "una laguna". Las
clulas lacunares suelen ser abundantes, se observan tambin clulas RS, pero
stas suelen ser escasas. El componente no neoplsico contiene linfocitos,
histiocitos, plasmticas, eosinfilos y neutrfilos . Es frecuente la presencia de
necrosis siendo ms numerosas las clulas neoplsicas alrededor de los focos
necrticos.
En el LH celularidad mixta el infiltrado es difuso, las clulas neoplsicas son del
tipo RS clsico. Estas clulas son bi o multinucleadas con nuclolos grandes,
eosinfilos que semejan inclusiones virales. El infiltrado contiene linfocitos,
histiocitos, eosinfilos, neutrfilos y plasmticas.
41

En el LH tipo deplecin linfocitaria, las clulas neoplsicas son numerosas y de

aspecto sarcomatoso siendo el infiltrado no neoplsico muy escaso. Las clulas
neoplsicas del LH clsico en la mayora de los casos expresan CD 30 y CD15
siendo negativas para CD45.

Diagnstico
En el diagnstico de la enfermedad es fundamental disponer de una biopsia
ganglionar y que sea revisada por un experto patlogo. Lo ideal es la biopsia,
siendo ms difcil establecer el diagnstico exclusivamente por una citologa. Una
vez el diagnstico histolgico ha sido establecido, se debe proceder a un
adecuado estudio de extensin de la enfermedad. En l, es importante comenzar
con la historia y exploracin clnica, junto con anlisis de sangre y de las funciones
heptica y renal.

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

El linfoma afecta exclusivamente a un rea ganglionar o a una nica

estructura linfoide como bazo, timo, anillo de waldeyer.
El linfoma afecta a dos o ms reas ganglionares localizadas a un mismo
lado del diafragm
Afectacin de reas ganglionares localizadas a ambos lados del
diafragma.
Afectacin de varios rganos no linfticos o cuando existe afectacin
multifocal de un solo rgano no linftico o afectacin de la mdula sea.

Se colocan unos subttulos que aaden ms informacin que son los siguientes:
A No sntomas asociados
B Fiebre de >38, sudoracin profusa nocturna, inexplicable prdida de peso de
42

ms del 10% en los ltimos 6 meses.

Enfermedad voluminosa, denominada bulky aquella de ms de un tercio del

dimetro del mediastino o una masa tumoral de ms de 10 cm de tamao.

E Afectacin de un sitio nico extranodal contiguo o prximo a un sitio nodal.

En la mayora de centros de USA, se contina con la tradicional divisin entre

estadios I-IIA o B como estadios precoces y estadios III-IVA o B; I-IIB con
enfermedad

voluminosa

como

estadios

avanzados.

En Europa, la EORTC y el grupo alemn consideran que los estadios I-II con algn
factor de mal pronstico deberan ser ya considerados como de pronstico
desfavorable o intermedio. En la Tabla I se resumen los aspectos ms
caractersticos

de

los

grupos

pronsticos.

Tabla I. Definicin de grupos de tratamiento de acuerdo a la EORTC y el GHSG

EORTC

GHSG

Factores
riesgo

Enfermedad
precoz

de

Masa mediastnica grande

Masa mediastnica grande

VSG elevada*

VSG elevada*

Edad >50 aos

(B) Afectacin extranodal

>4 regiones afectadas

Estadios I-II, sin factores de riesgo

(supradiafragmtica)

(A)

(C)

>3 regiones afectadas (D)

Estadios I-II sin factores

riesgo

Pronstico

43

favorable
Enfermedad
precoz

Estadios I-II con > 1 factor de riesgo

(supradiafragmtica)

Pronstico

Estadios I, NA con > 1 factor de ries

Estadios IIB con C/D sin A/B

Estadios IIB con A/B

Estadios III-IV

desfavorable
Estadios
avanzados

Estadios III-IV

Tabla II. Modelo pronstico internacional para estadios avanzados

Log

Factor

Hazard Riesgo

PValu

Ratio

relativo

Albmina srica

0,4

1,49

<0,001

Hemoglobina < 10,5 gr/dl

0,3

1,35

0,006

Hombre

0,3

1,35

0,001

Estadio IV

0,23

1,26

0,011

Edad > 45 aos

0,33

1,39

0,011

Recuento leucocitos > 15.000/mm3

0,34

1,41

0,001

0,31

1,38

0,002

Recuento linfocitos < 600 /mm3 o < 8% del total de

leucos

Tratamiento
44

Hasta fechas muy recientes, el linfoma de Hodgkin estadio inicial sin factores de
mal pronstico se trataba con radioterapia externa, sin quimioterapia. Sin
embargo, debido a la alta incidencia de recadas, cerca del 30% y de efectos
secundarios tardos por la radioterapia, junto con la exitosa experiencia de curso
breve de quimioterapia y radioterpia en campo afecto y con menor dosis, todo ello
ha hecho que actualmente ese sea el tratamiento estndar en esta situacin. Se
suelen aplicar una estrategia entre dos a cuatro ciclos de ABVD y radioterapia de
campo afecto no ms de 20-30 Gy. Con ello se obtienen supervivencias
extraordinarias de cerca del 95% a 10 aos, sin significativos efectos secundarios.
NEOPLASIAS MIELOIDES:
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA:
La leucemia mieloide aguda, tambin conocida como leucemia mieloctica aguda,
leucemia mieloblstica aguda, leucemia granuloctica aguda, leucemia no
linfoctica aguda o LMA, es un tipo de cncer producido en las clulas de la lnea
mieloide de los leucocitos, caracterizado por la rpida proliferacin de clulas
anormales que se acumulan en la mdula sea e interfieren en la produccin de
glbulos rojos normales. La LMA es el tipo de leucemia aguda ms comn en
adultos y su incidencia aumenta con la edad. Aunque la LMA es una enfermedad
relativamente rara a nivel global, es responsable de aproximadamente el 1,2% de
las muertes por cncer en los Estados Unidos, y se espera un aumento de su
incidencia a medida que la poblacin envejezca.
En la LMA, las clulas madre mieloides generalmente se transforman en un tipo
de glbulos blancos inmaduros llamados mieloblastos (o blastos mieloides). Los
mieloblastos en la LMA son anormales y no se convierten en glbulos blancos
sanos. En la LMA, a veces hay demasiadas clulas madre que se desarrollan y
convierten en glbulos rojos o plaquetas anormales. Estos glbulos blancos,
glbulos rojos o plaquetas anormales se denominan tambin clulas o blastos
leucmicos. Las clulas leucmicas se acumulan en la mdula sea y la sangre y
dejan menos lugar para los glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas sanos.
Cuando ocurre esto, se puede presentar infeccin, anemia o sangrado fcil. Las
45

clulas leucmicas pueden propagarse fuera de la sangre a otras partes del

cuerpo, como el sistema nervioso central (cerebro y mdula espinal), la piel y las
encas.
EPIDEMIOLOGIA:
Su incidencia es de 1,5 casos por 100.000 habitantes/ao. Su frecuencia aumenta
con la edad. Comprende el 80 % de las leucemias agudas en adultos y del 15-20
% en nios. Es la leucemia ms frecuente en neonatos
La Leucemia Mieloide Aguda es una neoplasia clonal del tejido hemopoytico,
caracterizada por la proliferacin de clulas blsticas anormales de estirpe
mieloide en la medula sea y menor produccin de clulas hemticas normales,
condicionando anemia y trombopenia.
La leucemia mieloide aguda se produce por daos genticos adquiridos (no
heredados) en el ADN de las clulas en desarrollo dentro de la mdula sea. Sus
efectos son:
1) el crecimiento incontrolado y exagerado y la acumulacin de clulas llamadas
"blastos leucmicos" los que no pueden funcionar como las clulas sanguneas
normales
2) el bloqueo de la produccin de clulas normales de la mdula, lo que resulta en
una deficiencia de glbulos rojos (anemia) y plaquetas (trombocitopenia) y de
glbulos blancos normales (especialmente neutrfilos, es decir, neutropenia) en la
sangre.
La leucemia mieloide aguda es una enfermedad que avanza rpidamente y afecta
a la mayora de las clulas que se estn formando o primitivas (an no
completamente desarrolladas o diferenciadas). Estas clulas inmaduras no
pueden desempear sus funciones normales. La leucemia crnica avanza
lentamente y permite el crecimiento de un mayor nmero de clulas ms
desarrolladas.
La leucemia mieloide aguda (LMA) en adultos es una enfermedad en la cual se
encuentran clulas cancerosas (malignas) en la sangre y la mdula sea. La LMA
tambin se conoce con el nombre de leucemia no linfoctica aguda o LNLA.

46

Normalmente, la mdula sea produce clulas llamadas blastos, las cuales al

madurar se transforman en varios tipos de glbulos que a su vez cumplen
funciones especficas en el cuerpo. La LMA afecta los blastos que se estn
transformado en glbulos blancos llamados granulocitos. En los pacientes con
LMA, los blastos no maduran y se vuelven demasiado numerosos. Estas clulas
blsticas inmaturas se encuentran entonces en la sangre y la mdula sea.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
En la mayora de los casos la causa de la leucemia mieloide aguda no es
evidente. Son varios los factores asociados con un aumento de riesgo de la
enfermedad. Estos incluyen: exposicin a grandes dosis de irradiacin, como se
estudi cuidadosamente en los sobrevivientes japoneses a las detonaciones de la
bomba atmica; exposicin a una sustancia qumica llamada benceno,
generalmente en el lugar de trabajo, y exposicin a la quimioterapia usada para
tratar cnceres tales como el cncer de mama, de ovario, o linfomas. La leucemia
mieloide aguda no es contagiosa ni hereditaria. Ciertos trastornos genticos poco
comunes como la anemia de Fanconi, el sndrome de Down y otros han sido
asociados con un mayor riesgo de leucemia mieloide aguda. Las personas
mayores son ms propensas a desarrollar la enfermedad. El riesgo aumenta diez
veces a partir de los 30 aos (cerca de un caso cada 100.000 personas) hasta la
edad de 70 aos (cerca de 1 caso cada 10.000 personas).
Pacientes con sndromes de inmunodeficiencia o con enfermedades con
anomalas cromosmicas (S. de Down, S. de Bloom, Anemia de Fanconi etc.)
presentan una mayor incidencia en el desarrollo de una LMA.
CLINICA:
La mayora de los pacientes comienzan sintindose mal. Se cansan con mayor
facilidad, pueden tener falta de aire cuando estn fsicamente activos. Pueden
verse plidos a raz de la anemia. Pueden notarse varios signos de hemorragia
causados por un recuento muy bajo de plaquetas. Estos signos incluyen
hematomas o moretones que ocurren sin razn o debido a una lesin menor, la
apariencia de manchas del tamao de la cabeza de un alfiler debajo de la piel,
47

llamadas petequias, o prdida de sangre prolongada en cortes pequeos. Pueden

presentarse: fiebre moderada, encas hinchadas, frecuentes infecciones menores,
tales como pstulas o llagas perianales, cicatrizacin lenta de las heridas, dolor de
huesos o en las articulaciones.
La LMA-M3 suele cursar con un sndrome de coagulacin intravascular
diseminada (CID) con intensa hiperfibrinolisis.
En las LMA-M4 y M5 pueden aparecer "leucmides" drmicas rosceo-purpricas
(20-35% de los casos) e hipertrofia amigdalar o gingival.
Las clulas leucmicas pueden infiltrar cualquier rgano, pero raramente originan
una disfuncin significativa (hgado, bazo y ganglios linfticos entre el 10-30% de
los casos y SNC del 1-2% de los adultos y entre el 5-15% en nios son los ms
frecuentes).
Clasificacin FAB de la leucemia mieloide aguda infantil
El mas amplio sistema de clasificacin morfolgica/ histoqumica de la leucemia
mieloide aguda fue el desarrollado por el Grupo Franco-Estadounidense-Britnico
(FAB, por sus siglas en ingls). Este sistema clasifica la LMA en los siguiente
subtipos principales:
Leucemia mieloblstica sin maduracin (M1)
Las clulas de la mdula sea muestran cierta evidencia de diferenciacin
granuloctica, con un 3% o ms de los blastos positivos a mieloperoxidasa o con
una proporcin variable de blastos conteniendo algunos grnulos azurfilos,
bastones de Auer o ambos. No se observa maduracin ulterior.
Leucemia mieloblstica con maduracin (M2)
M2 se puede distinguir de M1 por la presencia de maduracin en la etapa
promieloctica o ms all de ella. A menudo, las clulas leucmicas tienen
nuclolos y cantidades variables de citoplasma, generalmente con muchos
grnulos azurfilos; las clulas que contienen bastones de Auer, casi siempre
solas, son comunes. En M2, (al contrario de M1), pueden encontrarse mielocitos,
metamielocitos

granulocitos

maduros

en

proporciones

variables.

Frecuentemente, se asocia una desplazamiento cromosmica especfica (8;21)

con esta morfologa.
48

Leucemia promieloctica (M3)

Las caractersticas de este trastorno son:
a.

La gran mayora de las clulas son promielocitos anormales, con un patrn

caracterstico de granulacin intensa.

b.

El ncleo vara enormemente en tamao y forma y a menudo es reniforme

o bilobulado.

La coagulacin intravascular diseminada (CID) y t(15;17) casi invariablemente

estn asociados a la histologa de M3.
Variante de M3 (M3V)
Una minora de los pacientes con leucemia promieloctica aguda presenta
grnulos mltiples que slo pueden ser detectados por medio de microscopia
electrnica. La coagulacin intravascular diseminada y t(15;17) tambin se
encuentran en dichos pacientes.
Leucemia mielomonoctica (M4)
Tanto la diferenciacin granuloctica como la monoctica estn presentes en
proporciones variables en la mdula sea y en la sangre perifrica. M4 se asemeja
a M2 en todo respecto, excepto que la proporcin de promonocitos y de monocitos
excede el 20% de las clulas nucleadas en la mdula sea o la sangre perifrica.
Sin embargo, los promonocitos y promielocitos no son siempre fciles de distinguir
en las preparaciones de tincin de Romanowsky a menos que se lleven a cabo las
reacciones citoqumicas especficas para monocitos.
M4E
.
EVALUACION HISTOQUIMICA
El tratamiento de los nios con LMA vara de forma significativa del de la LLA. En
consecuencia, es crucial diferenciar los dos tipos de leucemia aguda. Se pueden
realizar tinciones histoqumicas especiales en los especimenes de biopsia de
mdula sea de todos los nios con leucemia aguda a fin de confirmar el
diagnstico. Las tinciones ms empleadas comprenden la mieloperoxidasa, el
PAS, el negro B de Sudn y la esterasa. En casi todos los casos el patrn de
49

tincin con estas tcnicas histoqumicas permite diferenciar la LMA y de la LLA. El

uso de anticuerpos monoclonales para determinar los antgenos celulares de
superficie de la LMA ayuda a reforzar el diagnstico histolgico. En el diagnstico
de la leucemia deben emplearse varios anticuerpos monoclonales"especficos
segn el linaje" que detectan los antgenos en las clulas de la LMA, junto con una
batera de marcadores especficos del linaje de los linfocitos T y B que ayuden a
distinguir la LMA de la LLA y las leucemias de linaje mixto o bifenotpicas o
biclonales. Varias designaciones de racimo de las cuales en la actualidad se
piensa que son relativamente especficas del linaje para la LMA comprenden
CD33, CD13, CD14, CDw41 (o antiglucoprotena plaquetaria IIB/IIIA),CD15,
CD11B, CD36 y antiglucoforina A. Los antgenos B-linfocticos asociados al linaje
CD10, CD19, CD20, CD22 y CD24 pueden estar presentes en 10% a 20% de las
LMAs, pero la inmunoglobulina monoclonal de superficie y las cadenas pesadas
de inmunoglobulina citoplasmtica suelen estar ausentes; de manera parecida, los
antgenos T-linfocticos especficos de linaje CD2, CD3, CD5 y CD7 estn
presentes en 20% a 40% de las LMAs. La expresin de antgenos linfoides
asociados a las clulas de LMA es relativamente frecuente pero carece de
significado pronstico.

SINDROMES MIELODISPLASICOS:
Los Sndromes Mielodisplsicos no son un tipo de cncer al uso. Los cnceres
slidos, como el cncer de pulmn, el cncer de mama o el cncer de prstata se
caracterizan por tres propiedades bsicas y principales: se expanden de una
manera incontrolada, no respetan los lmites de su propio rgano (por ende,
pueden infiltrarse directamente en otros rganos) y pueden causar metstasis en
rganos distantes muy alejados de la lesin primaria. Los sndromes
mielodisplsicos no hacen esto: no es la expansin del "rgano" sangre lo que se
teme, sino su fallo. En segundo lugar, la sangre no se infiltra en otros rganos. Y,
por ltimo, los sndromes mielodisplsicos no causan metstasis. No se

50

encuentran clulas de SMD en el hgado, el cerebro ni los pulmones, como

podran encontrarse en el cncer metastsico.
Causas
Hay muchas causas conocidas y otras menos conocidas que pueden daar el
ADN de las clulas madre progenitoras de las clulas sanguneas, entre ellas la
radiacin. ste es el motivo de que no se recomienda la exposicin a la
radioactividad o a los rayos X en exceso. Sin embargo, la propia Tierra produce
radiacin de la que nadie puede escapar y puede que esta radiacin haya daado
el ADN de una persona afectada por SMD
Adems, el benceno es un potente inductor de lesiones en el ADN. El benceno fue
durante mucho tiempo una parte considerable del combustible de los motores de
los coches y sigue estando presente en diminutas cantidades en el humo de los
cigarrillos.SMD2
Tipos de Sndromes Mielodisplsicos

51

Al mirar en la mdula sea de un paciente con SMD precoz, nos sorprenderamos

al ver una gran cantidad de clulas que parecen estar madurando. Sin embargo,
en una muestra sangunea tomada de una vena del mismo paciente podra verse
que la cifra de glbulos rojos y glbulos blancos, as como de plaquetas, estara
considerablemente por debajo del lmite inferior de la normalidad. Desde un punto
de vista cientfico bsico, lo que ocurre en los Sndromes Mielodisplsicos
precoces es que el organismo produce clulas sanguneas, pero que estas clulas
no llegan a aparecer en la sangre porque mueren pronto en su camino desde la
mdula sea hasta el torrente sanguneo. Esta muerte precoz se debe al mal
funcionamiento del ADN (cuyo motivo se ha explicado con ms detenimiento
antes). El mal funcionamiento del ADN provoca que muchas clulas activen un
programa de suicidio denominado apoptosis. La apoptosis es el principal impulsor
de la incapacidad para producir suficientes clulas sanguneas en los sndromes
mielodisplsicos precoces. El mal funcionamiento del ADN puede significar que la

52

clula se est desarrollando de una manera anmala, quiz hacia una clula
cancerosa. Para evitar esto, el organismo "apaga" la clula.
En los SMD avanzados, el problema es diferente. Durante el SMD precoz, la
mayora de las clulas ha experimentado apoptosis. Algunas de las clulas que se
produjeron, sin embargo, adquieren mutaciones, es decir cambios en el ADN que
les permiten escapar de la apoptosis. Una posibilidad es que el sistema de
"apagado" est alterado y no funcione adecuadamente, otra sera que cambios
aadidos en el ADN hagan que la clula no responda a la va apopttica de la
clula.
Si ocurre esto, dichas clulas se las apaan para sobrevivir y proliferar. Aumentan
de nmero en tal cantidad que la mdula sea en algn punto est completamente
infiltrada por estas "clulas inmortales". El problema es que estas clulas estn tan
ocupadas proliferando que son incapaces de especializarse en clulas con un
funcionamiento normal. El principal problema surge porque el ADN de las clulas
anormales est programado para proliferar, pero no para especializarse. Estas
clulas que tienen bloqueada la va de la especializacin (o diferenciacin) se
denominan "blastos". Si la cifra de blastos en la mdula sea supera el 20%, la
enfermedad se denomina leucemia. La cifra normal de blastos en la mdula sea
es slo de alrededor del 1% al 2% en las personas sanas. En el SMD precoz, es
inferior al 5%. El SMD avanzado tiene una cifra de blastos por encima del 10%.
SMD del (5q)
Existe un subtipo especial de SMD que se caracteriza por prdida de material
gentico en el cromosoma 5 de las clulas sanguneas
Los cromosomas se numeran del 1 al 23. La prdida de alguna parte de un
cromosoma se denomina "deleccin", que se abrevia como "del" seguido del
nmero del cromosoma afectado. La prdida de material del cromosoma cinco se
denomina delDado que los cromosomas tienen una pequea porcin en la parte
superior (denominado p del francs petit = pequeo), y una porcin larga en la
parte inferior (denominado q porque la q sigue a la p en el alfabeto), la prdida de
53

material cromosmico de la parte inferior del cromosoma 5 se denominara

del(5q). Especficamente en el cromosoma 5 hay informacin gentica muy
importante relacionada con la produccin de sangre y la prdida de una parte o
regin de este cromosoma induce una produccin ineficaz de sangre

TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS:
a) LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA:
La leucemia mieloide crnica (LMC) es una enfermedad hematolgica
maligna y crnica de la mdula sea en la que la clula defectuosa es una
clula madre capaz de producir casi todos los glbulos de la sangre
excepto los linfocitos T.
A pesar de esta capacidad, en la prctica las clulas que ms crecen en las
personas con LMC son las clulas que tienen grnulos (granulocitos) por lo
que tambin se llama leucemia granuloctica crnica.
Constituye el 15-20% de los casos de leucemia en los adultos y se suelen
diagnosticar cada ao 1-2 casos por cada 100.000 habitantes. La edad
media de presentacin es de 55 aos, con un leve predominio en los
varones.
Las instrucciones para el funcionamiento de las clulas (genes) son como
un programa de ordenador y se encuentran empaquetadas (cromosomas).
En la LMC se pegan los cromosomas 9 y 22 e intercambian material entre
s, dando lugar a un cromosoma 22 pequeito que se ha denominado
histricamente cromosoma Filadelfia (abreviado como Ph) porque se
describi en dicha ciudad norteamericana.
La leucemia mieloide crnica supone el 15% de todas las leucemias.
La incidencia es de 1,6 a 2 casos por 100.000 habitantes/ao.
Se ha encontrado que no hay cambios en esta incidencia entre los
diferentes pases donde se ha estudiado.
Es una enfermedad que puede aparecer a cualquier edad, pero la
incidencia aumenta con el aumento de la edad, por lo que es una
enfermedad ms propia de adultos.
La LMC puede afectar diferentes rganos:

54

Sangre: Elevado recuento leucocitario y es caracterstico que sobrepase los

20.000 blancos/mm3 pudiendo alcanzar cifras de 200.000 blancos/mm3.
Clulas granulocticas en vas de maduracin: Las ms numerosas son
mielocitos y neutrfilos. Puede encontrarse elevado nmero de eosinfilos y
basfilos circulantes as como de monocitos. Al inicio puede haber
moderada trombocitosis. Bioqumicamente es tpico que los valores de
Fosfatasa alcalina leucocitaria estn reducidos y su aumento puede indicar
una reaccin leucemoide por infeccin o que la LMC pas a Leucemia
mieloide aguda (hecho que ocurre con frecuencia).
Mdula sea: Macroscpicamente: En cortes de huesos de pxs con LMC
(cresta ilaca) la MO es reemplazada por un tejido blando color rosa plido
o marrn verduzco que refleja focos de hemorragia reciente que se
extienden hacia todo el hueso.
Microscpicamente: Panhiperplasia que ocupa entre 80-95% de las
celdillas, con proliferacin predominante de la serie granuloctica. La
relacin mieloeritroide vara entre 10:1 y 50:1 (lo normal es de 2:1 a 4,5:1).
Cuando pasa a la fase blstica se puede evidenciar: 60% de mielocitos,
20% de linfocitos y 20% de eritrocitos y megacariocitos. Elevado nmero de
eosinfilos, basfilos y monocitos. Megacariocitos numerosos con falta de
aglomeracin y atipias. Fragmentos de ncleos megacariocticos en sangre.
Proporcin de linfocitos reducida tanto en MO como en sangre perifrica.
Fibrosis de MO infrecuente y se observa en los estadios terminales.
Bazo: Macroscpicamente: La superficie de corte del bazo muestra
expansin homognea de la pulpa roja, con un aspecto moteado y reas de
infarto. Desaparicin de los cuerpos de Malpighi.
Microscpicamente: Metaplasma mieloide de los sinusoides y en forma
menos predominante de los cordones. Predominio en la proliferacin de
clulas granulocticas inmaduras. Tambin se ven islotes de normoblastos
eritroides y megacariocitos en cantidad variable.
Hgado: Se observa infiltracin difusa, en algunos casos masiva, por clulas
de LMC dando lugar a hepatomegalia moderada o severa que puede o no
acompaarse de metaplasia mieloide la cual puede disponerse periportal,
venacentrolobulillar y algunas veces con patrn perisinusoidal. Ganglios
55

linfticos: Se observan afectados en etapas tardas de la enfermedad en

donde se puede observar un infiltrado de clulas leucmicas que
distorsiona la arquitectura normal del ganglio, que lo permeabiliza en las
reas persisinusoidales no vindose los centros germinales.
Sistema Nervioso Central: Pueden verse infartos hemorrgicos como
resultado de la oclusin microvascular difusa por agregados de clulas
leucmicas.
Rin: Infiltracin de clulas leucmicas que comienzan como pequeos
agregados perivasculares que se extienden de forma progresiva a la
totalidad del estroma. Pueden observarse cambios grasos y alteraciones en
la bioqumica del cido rico.
Sntomas
El diagnstico con frecuencia se produce al encontrar de forma casual, con
motivo de la realizacin de un anlisis de sangre, un aumento de los
leucocitos (leucocitosis) que afecta sobre todo a clulas grandes con
grnulos (granulocitos).
Muchas personas estn asintomticas en el momento del diagnstico (6 de
cada 10) y la sospecha se basa en las alteraciones detectadas en un
anlisis de rutina.
Los sntomas ms frecuentes son bastante inespecficos: cansancio, dolor
en cuadrante superior izquierdo del abdomen (por crecimiento o
complicaciones en el bazo), sensacin de saciedad precoz y prdida de
peso.
Diagnstico
La enfermedad se sospecha al comprobar el aumento de los leucocitos de
la sangre (3-30 veces lo normal), que se acompaa de una presencia
predominante de granulocitos inmaduros (algunos de los cuales en
condiciones normales slo se observan dentro de la mdula sea).
Como la clula que ha enfermado es pluripotencial, puede verse tambin un
aumento de plaquetas y de otros elementos sanguneos.
El estudio de la mdula sea, mediante puncin en el esternn o en los
huesos iliacos, tiene un carcter complementario ya que permite obtener
material para estudio al microscopio y para comprobar si existen otras
alteraciones genticas asociadas (que a veces se escapan si el estudio se
hace solamente en la sangre).
56

b) POLICITEMIA VERA:
La Policitemia Vera (en adelante PV), (llamada tambin enfermedad de
Vaquez y Osler, en honor de los mdicos que la describieron por primera
vez en la frontera entre los siglos XIX y XX), es una de las enfermedades
mieloproliferativas crnicas (EMPC) clsicas: Policitemia Vera (PV),
Trombocitemia Esencial (TE), Mielofibrosis Primaria (MFP) y Leucemia
Mieloide Crnica (LMC). Todas ellas, como sugiere su nombre, se
caracterizan por una proliferacin o crecimiento excesivo, e incontrolado de
clulas de la mdula sea (el rgano que en condiciones normales produce
las clulas de la sangre y contiene las clulas precursoras de las tres
series: glbulos rojos o hemates, glbulos blancos o leucocitos y plaquetas
o trombocitos). Tanto estos precursores, como sus descendientes adultos
en la sangre, se conocen como clulas mieloides esto es, procedentes de
la mdula, y de ah la denominacin de enfermedades mieloproliferativas.
Las cuatro enfermedades del grupo se caracterizan por:
Tendencia a presentar despus de bastantes aos fibrosis de la mdula
sea (una especie de cicatriz que impide la formacin de clulas mieloides)
Crecimiento de rganos abdominales (bazo e hgado) por ocurrir en ellos
tambin el crecimiento anormal de las clulas mieloides. Estos rganos,
durante la vida fetal haban sido fisiolgicamente productores de clulas
sanguneas, pero en el adulto sano esta funcin queda limitada a la mdula
sea. En las enfermedades mieloproliferativas crnicas, se recupera
aquella capacidad, que ahora es incluso excesiva (a lo que se llama
metaplasia mieloide); ello hace que estos rganos crezcan de forma
anormal.
En cada una de las EMPC existe un rasgo que las caracteriza y las
diferencia de las otras del grupo: por ejemplo, en la TE, el elevado nmero
de plaquetas (trombocitos); en la LMC, la elevacin de leucocitos
(leucocitosis), en la MP, la fibrosis de la mdula sea y el crecimiento de
hgado y bazo, y en la PV, el excesivo nmero de clulas de las tres series
sanguneas ya indicadas: hemates, leucocitos y plaquetas, pero con gran
relevancia de la elevacin de los glbulos rojos (eritrocitosis, o poliglobulia,
57

o policitemia). Por este rasgo predominante y para diferenciarla de otras

elevaciones de glbulos rojos, que son debidas a otras causas, distintas a
la enfermedad de la mdula sea, se la llam en latn, Policitemia Vera (es
decir, verdadera), aunque este no sea hoy un calificativo suficientemente
acertado.
Aunque hace muchos aos se conocan diversas anomalas celulares y
fisiolgicas en esta enfermedad, el descubrimiento ms importante tuvo
lugar en el ao 2005 al detectar cuatro grupos diferentes de investigadores,
que en muchos pacientes con distintas EMPC, exista un cambio o
(mutacin) adquirido (no hereditario), de un gen llamado Jak2 que tiene un
importante papel en la multiplicacin de clulas que como las sanguneas
regulan esta a travs de receptores en la cubierta celular que son sensibles
a factores estimulantes (por ejemplo, los precursores de hemates poseen
un receptor para la eritropoyetina o EPO). La importancia de esta mutacin
en el desarrollo de las EMPC estriba en que si en condiciones normales el
estmulo de la EPO sobre la proliferacin celular es limitado en el tiempo, y
por tanto dependiente de las necesidades mayores o menores del
organismo, cuando Jak2 est mutado, se produce su activacin sin
necesidad de EPO, y de forma constante. Las otras enfermedades
mieloproliferativas crnicas presentan la mutacin en aproximadamente la
mitad de los casos, pero la PV la tiene en el 95 a 100 %. A pesar de la gran
trascendencia de este fenmeno, algunos aspectos an no estn bien
aclarados, y se piensa que an deben encontrase otras eLa enfermedad se
presenta en general en la edad media de la vida (de 30 a 70 aos), aunque
puede hacerlo en cualquier edad, y de forma aproximadamente igual en
hombres y mujeres.
Los principales sntomas que presenta son debidos a la excesiva cantidad
de glbulos rojos en sangre, que conocemos por la concentracin en ella
de Hemoglobina (Hb), el pigmento respiratorio contenido en los glbulos
rojos, o por el valor hematocrito (Hto.): la relacin entre el volumen o masa
total de hemates y el volumen de plasma (parte lquida de la sangre).

58

No siempre que una persona tiene cifras superiores a las normales puede
asegurarse la existencia de eritrocitosis ya que hay diversas variables a
considerar: Como acabamos de decir los hemates pueden ser mayores o
menores, (lo que influye en el valor hematocrito) y contener ms o menos
cantidad de hemoglobina, (que influir en la concentracin global de esta en
la sangre). Por otra parte, la cantidad de plasma puede ser variable de unos
sujetos a otros; as, un descenso del volumen de plasma sin variar el
nmero de hemates, dar una cifra alta de hematocrito, que no
corresponder a una eritrocitosis real, sino que es producto de la
concentracin de los mismos hemates en menos lquido (sera una
eritrocitosis relativa o falsa eritrocitosis). Por ello, ante la sospecha de
eritrocitosis por un anlisis de sangre, el hematlogo deber en primer lugar
determinar mediante algunos estudios si se trata de una eritrocitosis
verdadera o no.
La eritrocitosis produce manifestaciones externas bastante inespecficas,
muchas de ellas debida a la pltora vascular como la rubicundez o color
rojo de la cara (eritrosis facial), y tambin de manos y pies, y de cualquier
zona de la piel y las mucosas. Como ejemplo, si un paciente con PV acude
al oftalmlogo, este observar en los ojos un aspecto congestivo, con
pequeos vasos engrosados, y el fondo del ojo aparecer tambin ms rojo
de lo habitual, y con vasos tortuosos debido a su excesivo llenado. Hay que
tener en cuenta que la rubicundez de la piel, especialmente de la cara, es
un sntoma muy inespecfico, y no siempre revela PV ni siquiera eritrocitosis
(tambin se produce en el consumo habitual y/o excesivo de alcohol, en
determinadas inflamaciones crnicas, en cardiopatas o en la simple
exposicin continuada al aire y al sol) pero es un dato sugestivo. As mismo,
el paciente puede presentar ingurgitacin o turgencia de las venas
superficiales, incluso varices (dilataciones venosas) en las piernas.
Lo ms importante son los sntomas debidos a la mayor viscosidad
sangunea motivada por el aumento de los hemates; esta situacin dificulta
la circulacin especialmente en los pequeos vasos de los tejidos
59

(microcirculacin), pudiendo producir desde sntomas leves como dolor o

pesadez de cabeza, ruidos de odos coincidentes o no con el

pulso,

vrtigo, mareo, hasta (en el peor de los casos) formacin de trombos en el

interior de arterias o venas con oclusin de las mismas (trombosis): por
ejemplo trombosis venosa de venas superficiales o de grandes vasos
internos, arterias cerebrales (accidente cerebrovascular o ACV) o
coronarias (infarto o angina), y embolias por desplazamiento de dichos
trombos siguiendo el flujo sanguneo (embolia pulmonar, arterial de
miembros, etc.). En un relativamente bajo porcentaje de casos, la primera
manifestacin de la enfermedad puede ser uno de estos accidentes
trombticos inesperados cuyo estudio, entre otras pruebas, lleva a realizar
un anlisis de sangre que es el hilo que acaba llevando al diagnstico de
PV.
Tambin la hiperviscosidad, asociada al exceso de plaquetas, puede
ocasionar microtrombosis en los vasos ms perifricos, dedos y palmas de
pies y manos, produciendo un llamativo cuadro llamado eritromelagia
(etimolgicamente dolor con enrojecimiento en las extremidades) que
puede ser muy molesto, y llegar a comprometer seriamente la irrigacin de
estas reas.
c) TROMBOCITOSIS ESENCIAL:
La Trombocitemia Esencial (en adelante abreviada como TE) es una
enfermedad de la mdula sea (el tejido formador de clulas sanguneas)
que se caracteriza por un aumento persistente de la cifra de plaquetas y
una predisposicin a padecer trombosis o hemorragia. Las plaquetas son,
junto a los leucocitos o glbulos blancos y los hemates o glbulos rojos, los
principales constituyentes de lo que conocemos como clulas sanguneas.
La funcin principal de las plaquetas consiste en garantizar un correcto
funcionamiento de la coagulacin sangunea. En un individuo sano, la cifra
normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 400.000 por milmetro cbico o
mililitro.
La TE es una enfermedad poco frecuente. Su incidencia es de 1 a 3 casos
por 100.000 habitantes y ao. Afecta con mayor frecuencia al sexo
60

femenino; un 60% de los pacientes son mujeres. La enfermedad aparece,

en general, a partir de la quinta o sexta dcada de la vida, aunque un 1520% de los pacientes tienen menos de 40 aos.
La causa de la enfermedad se desconoce. Se trata de un trastorno
adquirido, no hereditario, es decir, que no se transmite de padres a hijos. En
el ao 2005, se describi que un 60% de los pacientes con TE presenta una
mutacin del gen JAK2, un gen imprescindible para el funcionamiento de
las clulas sanguneas. La mutacin (que cientficamente se denomina
JAK2V617F) determina en la TE una fabricacin continua e incontrolada de
plaquetas.
El diagnstico de la TE se basa en una serie de criterios propuestos en
2008 por un grupo de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud. Las
pruebas necesarias para llegar al diagnstico incluyen anlisis de sangre,
alguna prueba de imagen como una ecografa abdominal, la determinacin
de la mutacin JAK2V617F en sangre perifrica y la prctica de una
puncin y una biopsia de mdula sea. Estas dos ltimas pruebas se
realizan en el esternn o en la cresta ilaca y tienen como objetivo analizar
las caractersticas de las clulas sanguneas involucradas en la
enfermedad. Para realizarlas se administra anestesia local para reducir las
molestias que pueden ocasionar. Asimismo, es importante para poder
establecer el diagnstico de TE descartar enfermedades o trastornos que
produzcan un aumento secundario de la cifra de plaquetas. Este aumento
puede observarse si el paciente presenta algn tipo de enfermedad
inflamatoria, infecciosa o tumoral que, en ocasiones, puede estimular una
fabricacin excesiva de plaquetas, sin que dicho aumento signifique que el
paciente tiene una TE. Tambin es muy importante diferenciar la TE de
enfermedades similares como la policitemia vera que, aunque se
caracteriza por un exceso de produccin de glbulos rojos, tambin
produce frecuentemente un aumento de la cifra de plaquetas. La TE, la
policitemia vera y la mielofibrosis primaria se agrupan bajo el nombre de
sndromes mieloproliferativos crnicos o neoplasias mieloproliferativas. La

61

diferenciacin de la TE con la policitemia vera y la mielofibrosis primaria se

establece mediante diversas pruebas y estudios genticos.
Es relativamente frecuente, dentro de las posibles complicaciones
relacionadas con la enfermedad, que aparezcan sntomas producidos por la
oclusin transitoria de pequeas arterias o capilares que ocasionan
diferentes manifestaciones clnicas segn el territorio en el que se
producen. As, algunos pacientes refieren dolor de cabeza, alteraciones
visuales o incluso deterioro de las funciones del sistema nervioso central, si
la oclusin se produce en la micro circulacin cerebral. Otro tipo de
complicacin derivada de la oclusin de pequeas arterias, se observa en
los pies y se conoce como eritromelalgia.
Con una frecuencia inferior al 10%, la TE puede evolucionar a una situacin
clnica ms grave que se denomina mielofibrosis. sta consiste en un
aumento de las fibras de la mdula sea que sustituyen progresivamente a
las clulas madres formadoras de clulas sanguneas maduras y que
determina, con el paso del tiempo, la aparicin de anemia o incluso,
paradjicamente, una disminucin de la cifra de plaquetas. Se trata de una
complicacin grave de la enfermedad, que requiere diferentes tipos de
tratamiento segn la edad en la que se presente. La evolucin a leucemia
aguda es muy infrecuente y se ha observado cuando el paciente ha recibido
diferentes tipos de tratamiento quimioterpico para controlar el aumento de
la cifra de plaquetas.
Los diferentes tipos de tratamiento de la TE pueden dividirse en dos
grandes grupos. El primero es el tratamiento regulador del exceso de
plaquetas o tratamiento citorreductor, destinado a controlar la produccin
excesiva de plaquetas. El segundo, es el tratamiento antiagregante. Los
antiagregantes son frmacos que inhiben el funcionamiento de las
plaquetas, siendo tiles, por tanto, para prevenir o reducir el riesgo de
trombosis. En el caso de la TE, el antiagregante plaquetario ms utilizado
es el cido acetil saliclico, que suele administrarse a dosis de 100 mg cada
da.
Respecto al tratamiento citorreductor, los frmacos ms utilizados son la
hidroxicarbamida o hidroxiurea la anagrelida y el interfern. La hidroxiurea
62

es el quimioterpico oral recomendado como primera lnea de tratamiento

en todos los pacientes con TE que requieren tratamiento citorreductor. Es
un medicamento oral, que controla rpidamente el exceso de plaquetas,
necesitando ajustes individuales de dosis para cada paciente. Como
efectos

secundarios

inmediatos

pueden

aparecer

intolerancia

gastrointestinal (infrecuente) y disminucin excesiva de los glbulos blancos

o de los glbulos rojos. En general, este segundo aspecto puede regularse
ajustando la dosis. Los efectos secundarios ms frecuentes de la
hidroxiurea consisten en un aumento del tamao de los glbulos rojos
(denominado macrocitosis) que no suele ser clnicamente importante, y, en
segundo lugar, diversos tipos de alteraciones en piel o en mucosas.
d) MIELOFIBROSIS PRIMARIA:
Los elementos de la sangre (es decir, los glbulos rojos o hemates, los
glbulos blancos o leucocitos y las plaquetas) se producen en la mdula
sea (localizada en el interior de los huesos), a partir de las clulas
progenitoras hemopoyticas o clulas madre. La mielofibrosis es una
enfermedad en la que los progenitores de la mdula sea son sustituidos
por otros procedentes de una clula madre anormal, la cual, por causas que
se desconocen, sufre una alteracin que la hace proliferar en exceso. Como
consecuencia de esta proliferacin aparece una fibrosis en la mdula sea,
es decir, un aumento de las fibras, lo que hace que la mdula sea vaya
siendo ocupada progresivamente por un tejido parecido al de una cicatriz.
La fibrosis de la mdula sea se acompaa de un crecimiento excesivo del
bazo (y a menudo tambin del hgado), al ser invadido por progenitores de
las clulas sanguneas, fenmeno conocido como metaplasia mieloide. El
resultado de todo este proceso es la aparicin de anemia, clulas
inmaduras circulando en la sangre y un aumento del tamao del bazo.
Por lo general, la mielofibrosis aparece como una enfermedad nueva, en
cuyo caso hablamos de mielofibrosis primaria (tambin conocida como
mielofibrosis idioptica o mielofibrosis con metaplasia mieloide). En algunos
pacientes, sin embargo, la mielofibrosis puede aparecer por evolucin de
otra enfermedad previa de la sangre, como la policitemia vera (enfermedad
63

en la que existe un aumento de glbulos rojos) o la trombocitemia esencial

(caracterizada por un exceso de plaquetas), conocindose entonces como
mielofibrosis post-policitemia vera o mielofibrosis post-trombocitemia
esencial. Sea primaria o no, las caractersticas de la mielofibrosis son las
mismas.
La mielofibrosis afecta por lo general a personas de ms de 60 aos. No
obstante, una cuarta parte de los pacientes estn por debajo de esa edad e
incluso existen algunos pacientes jvenes
La mielofibrosis ocasiona fundamentalmente tres tipos de sntomas,
derivados de la anemia, del crecimiento excesivo del bazo (lo que se
conoce con el trmino mdico de esplenomegalia) y del aumento del
metabolismo que provoca la proliferacin de las clulas anormales. La
anemia produce cansancio (que, dependiendo de la intensidad de la
anemia, puede notarse al realizar esfuerzos o incluso estando en reposo),
palidez y, a veces, palpitaciones o hinchazn de las piernas (edemas). El
aumento de tamao del bazo puede provocar molestias en el lado izquierdo
del abdomen, que pueden ser moderadas o llegar al dolor intenso, as como
sensacin de plenitud tras las comidas (por la compresin que el bazo
ejerce sobre el estmago) o diarreas (por la compresin del intestino). El
aumento del metabolismo puede producir lo que se conoce como sntomas
constitucionales, esto es, sudoracin excesiva (sobre todo, por la noche),
prdida de peso y, ms raramente, dcimas de fiebre. Es ms infrecuente
que aparezca dolor de huesos o picor tras el contacto con el agua.
Con todo, aunque la mayora de personas con mielofibrosis tienen
sntomas, hoy en da, debido a la frecuencia con que se realiza anlisis o
exploraciones de rutina a la poblacin general (ya sea para controlar otras
enfermedades o como parte de un chequeo), un 30% de los pacientes no
presentan ningn sntoma cuando se les diagnostica la enfermedad. En
estos casos la mielofibrosis se sospecha tras detectarse alteraciones en la
analtica o un aumento en el tamao del bazo.
3.- HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LAGERHANS

64

Las clulas de Langerhans pertenecen a la familia de las clulas dendrticas, un

grupo de clulas presentadoras de antgeno que se originan en la mdula sea a
partir de un antecesor CD34 + , comn con el sistema fagoctico mononuclear Las
clulas dendrticas comparten propiedades con monocitos y macrfagos, pero
poseen

distintiva

citomorfologa,

inmunohistoqumica,

ultraestructura

inmunofenotipo, lo que permite su identificacin. Las clulas de Langerhans se

encuentran localizadas habitualmente en la epidermis, los ganglios linfticos, el
bazo, el timo, las mucosas del epitelio intestinal y respiratorio, y el crvix. En la
epidermis se sitan sobre la capa basal, lo cual las diferencia habitualmente de los
melanocitos.
La incidencia de la HCL es desconocida, sobre todo en relacin a la gran
heterogeneidad clnica. En la poblacin general se estima una incidencia en torno
a 2-5 casos por milln de habitantes al ao. Es ms frecuente en el sexo
masculino, sobre todo en la infancia, puesto que en los adultos las series son muy
contradictorias Suele manifestarse en nios, pero actualmente se han descrito
series largas en adultos
Se han identificado como antecedentes epidemiolgicos de inters la exposicin
de los padres a diversos solventes, la historia familiar de tumores benignos,
infecciones urinarias durante el embarazo, transfusiones sanguneas posnatales,
infecciones perinatales e historia familiar positiva de enfermedades tiroideas,
desconocindose en el momento actual el significado de estos hallazgos
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia de esta enigmtica entidad no est bien aclarada. En la
actualidad, la mayor parte de los investigadores cree que se produce una
alteracin en la regulacin del sistema inmunolgico en estos pacientes La
presencia de agregados de otras clulas inmunolgicamente activas en las
lesiones, las anomalas encontradas en el timo, la disminucin en el nmero de los
linfocitos T supresores CD8 + y el aumento en la sntesis de varias citocinas
(factor estimulador de macrfagos y granulocitos, IL-1, IL-3, IL-8, IL-10, TNF- ,
65

interfern- ) sugieren una respuesta fisiolgica exagerada de las clulas de

Langerhans a un antgeno no identificado o, por el contrario, una apropiada
respuesta a seales anormales procedentes de otras clulas del sistema
inmunolgico. El factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos
parece tener una funcin preponderante en el reclutamiento, la activacin, la
proliferacin y la supervivencia de las clulas de Langerhans, por lo que puede
constituir un marcador biolgico de la masa tumoral. Aunque actualmente se
cuenta con numerosos datos sobre los mediadores celulares involucrados, no se
ha podido demostrar la existencia de ningn defecto primario en el sistema
inmunolgico responsable del desencadenamiento de la HCL
Se ha comprobado con tcnicas de citometra de flujo la monoclonalidad en las
clulas de Langerhans del infiltrado, sugirindose una etiologa neoplsica 25-27.
Sin embargo, existen proliferaciones clonales que son benignas. Se puede aadir
que las figuras mitticas son muy escasas y que se ha descrito una resolucin
espontnea de las lesiones, incluso en afectaciones multisistmicas, lo cual
apoyara un proceso reactivo ms que neoplsico. Estos datos requieren que la
existencia de monoclonalidad de las clulas deba ser cuidadosamente
considerada. Algunos autores sugieren que la HCL pueda tratarse de un proceso
neoplsico con una gran variabilidad en cuanto a su comportamiento biolgico, y a
su intensidad clnica
MANIFESTACIONES CLINICAS
La HCL puede afectar a uno o varios rganos y a una o varias localizaciones, lo
cual es muy importante para el pronstico y el tratamiento. Los rganos afectados
con ms frecuencia son los huesos, la piel, los ganglios linfticos, la mdula sea,
el hgado, el bazo y el SNC. La enfermedad de Letterer-Siwe y la de HandSchller-Christian son casi exclusivas de la infancia, aunque se ha descrito su
presentacin en pacientes adultos. En estos pacientes es ms frecuente la
afectacin aislada de un rgano que la forma multiorgnica. La incidencia en
ancianos es excepcional y en ellos el diagnstico de sospecha clnica es muy
difcil, aunque suele asociarse a un mejor pronstico
66

Enfermedad de Letterer-Siwe
La enfermedad de Letterer-Siwe representa la forma aguda y multisistmica de la
HCL. En la mayora de los casos se manifiesta antes de los 2 aos de edad, con
un cuadro que recuerda a una infeccin sistmica, o a un tumor maligno y suele
acompaarse de fiebre, adenopatas y hepatoesplenomegalia. Se han publicado
casos congnitos y familiares
Enfermedad de Hand-Schller-Christian
La enfermedad de Hand-Schller-Christian representa la forma crnica y multifocal
de la HCL. Se manifiesta entre los 2 y los 6 aos de edad en el 70 % de los casos.
Se caracteriza por la clsica trada de lesiones seas, exoftalmos y diabetes
inspida. Es infrecuente encontrar las tres en el mismo paciente, lo cual slo ocurre
en el 10 % de los casos. Las lesiones seas son las manifestaciones ms
frecuentes. Aparecen en un 80 % de los pacientes, sobre todo en los huesos
craneales, especialmente en la regin temporoparietal, con lesiones osteolticas
que adoptan una apariencia en mapa. La presencia de diabetes inspida se
considera un signo pronstico favorable. El exoftalmos ocurre por lo general en
fases avanzadas de la enfermedad y afecta al 10-30 % de los pacientes.
Granuloma eosinfilo
Constituye la forma localizada y benigna de la HCL. Generalmente se manifiesta
entre los 5 y los 30 aos de edad y afecta con mayor frecuencia a los varones 22.
La afectacin sea es la ms llamativa, a menudo en forma de lesiones solitarias,
con el siguiente orden de frecuencia: crneo, costillas, columna vertebral, pelvis,
escpula y huesos largos . Las lesiones cutneas son muy infrecuentes. Cuando
aparecen generalmente son ndulos ulcerados bien delimitados, rebeldes al
tratamiento, localizados en la mucosa oral o genital, o retroauriculares. Se ha
descrito el granuloma eosinoflico periorificial caractersticamente en series de
adultos.
Hashimoto-Pritzker
67

La variante congnita se denomina enfermedad de Hashimoto-Pritzker, o

reticulohistiocitosis congnita autoinvolutiva. Las lesiones cutneas estn
presentes desde el nacimiento o en los primeros meses de vida, en forma de
ndulos rojo-parduscos mltiples o solitarios, con una tendencia variable a la
ulceracin y a la formacin de costras. Suelen mejorar espontneamente durante
el primer ao de vida, localizndose en cualquier parte de la superficie corporal,
pero sin afectacin orgnica
DIAGNOSTICO
El diagnstico se plantea a partir de las manifestaciones clnicas y para
confirmarlo es necesario biopsiar las lesiones sospechosas y realizar tinciones
especficas para CD1a, y S100, o demostrar la presencia de grnulos de Birbeck
en el citoplasma con el microscopio electrnico, o con marcadores especficos
HISTOPATOLOGIA
Las clulas de Langerhans son largas clulas ovoidales, de unos 12-15 m m de
dimetro, de bordes mal definidos, con abundante citoplasma eosinfilo y un
ncleo excntrico en forma de grano de caf. Como hemos adelantado,
presentan marcadores inmunohistoqumicos caractersticos como S100, CD1a,
CD45,

HLA-DR,

CD4,

CD2

T200.

Comparten

con

el

sistema

monocito/macrofgico algunos antgenos comunes: CD1a, CD11 y CD45.

BAZO:
El bazo es una vscera propia de los vertebrados, que forma parte del sistema
linftico manteniendo el equilibrio de los lquidos del cuerpo, generalmente situada
en la parte superior izquierda del abdomen. El trmino bazo es de origen latn
badius que significa rojizo.
En referencia a lo anterior, el bazo es un rgano blando, est compuesto por 2
tejidos: la pulpa blanca participa en el sistema inmunitario originando los linfocitos
68

y, la pulpa roja es el filtro y reservorio de sangre, de color rojizo, puede pesar entre
100 250 gramos, pero este puede variar en el transcurso del tiempo y debido a
ciertas situaciones como: una enfermedad.
La esplenectoma, trmino que indica la extirpacin quirrgica total o parcial del
bazo cuando se diagnostica daado por algn motivo o enfermedad. No obstante,
el ser humano puede vivir sin bazo debido a que el hgado u otros rganos pueden
realizar sus funciones, resaltando como aspecto negativo de que el cuerpo
perder parte de su capacidad para luchar contra las infecciones.
Funciones del bazo
En virtud de sus caractersticas, la principal funcin del bazo es eliminar los
glbulos rojos ms viejos del torrente sanguneo, a la vez, producir y reservan un
tipo de glbulos blancos: los linfocitos, los cuales producen anticuerpos y ayudan a
eliminar los microbios y otros desechos del torrente sanguneo. Asimismo,
participa en el proceso digestivo en la absorcin y transporte de nutrientes, ayuda
al transporte del agua y la humedad del organismo, permite defenderse contra
algunos agentes infecciosos como los meningococus en nios.
En referencia a lo anterior, si el bazo no cumple correctamente las funciones antes
descritas, se puede detectar por los siguientes sntomas: alteraciones digestivas,
retencin de lquidos, diarreas, hemorragias, menstruaciones abundantes,
defensas bajas, entre otros sntomas. Asimismo, las enfermedades que lo atacan
son: las infecciones virales, prasitarias, bacterianas, enfermedades hepticas,
anemias hemolticas y cncer.
a) ESPLENOMEGALIA:
La esplenomegalia es un agrandamiento del bazo. El bazo es bsicamente el ms
grande de los ganglios linfticos en el cuerpo. Es responsable de filtrar la sangre y
juega un papel importante en el sistema inmune. Su ubicacin lo hace a veces
difcil de diagnosticar problemas con.

69

El bazo se encuentra debajo de la caja torcica, en el cuadrante superior izquierdo

del abdomen.
Un bazo agrandado no es siempre un signo de un problema. Cuando el bazo se
agranda, sin embargo, a menudo significa que ha estado haciendo su trabajo, pero
se ha vuelto hiperactivo. Por ejemplo, a veces el bazo est demasiado activo en la
eliminacin y la destruccin de las clulas sanguneas. Esto se llama
hiperesplenismo. Puede ocurrir por muchas razones, incluyendo problemas con
demasiadas plaquetas y otros trastornos de la sangre.
No es fcil de palpar menos que se convierta ampliar. Alguien con un
agrandamiento del bazo puede sentir dolor en sus costillas que empeora cuando
se aplica presin. Otro sntoma extrao asociado con el agrandamiento del bazo
es una sensacin de saciedad incluso sin comer.
Causas
Hay muchas razones de por qu el bazo se agranda, y muchos de ellos son
graves.
Las infecciones virales, como la mononucleosis
Las infecciones parasitarias, como la toxoplasmosis
Las infecciones bacterianas, como la endocarditis (infeccin de las vlvulas del
corazn)
Leucemia, un cncer en el que las clulas blancas de la sangre desplazan a las
clulas normales de la sangre
Linfoma, un cncer del tejido linftico, tales como la enfermedad de Hodgkin
b) ESPLENITIS AGUDA INESPECIFICA:
La esplenitis aguda inespecfica es un proceso reactivo relacionado con
patologas o estados morbosos de naturaleza variada que originan el sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica y el sndrome de disfuncin de rganos
70

(2,4). Los resultados de este estudio establecen de forma estadstica que bajo
una correlacin clnico-patolgica adecuada, la esplenitis aguda inespecfica
sugiere de manera significativa la presencia de un estado sptico, tanto en
adultos como en nios. Derivado de estos resultados, el hallazgo patolgico de
esplenitis aguda, eventualmente, puede servir para discriminar entre una causa
de muerte sptica y no sptica.
Estos hallazgos se asemejan con los resultados reportados por Ruchti (4) quien
estudi 301 casos de autopsias de pacientes adultos que fallecieron en una
unidad de cuidados intensivos por varias entidades patolgicas de origen
infeccioso, no infeccioso y por politraumatismos, en el que destaca que la
disfuncin de rganos mostr una marcada correlacin con la sepsis y
patolgicamente, tales casos se caracterizaron principalmente por la presencia de
necrosis tubular aguda, esplenitis aguda, neumona lobar, necrosis heptica
centro-lobulillar, entre otros hallazgos, mientras que los individuos que fallecieron
por causas no infecciosas estos cambios patolgicos fueron excepcionales.
c) ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA:
En la mayora de los casos resulta de enfermedad heptica, en especial por
cirrosis con hipertensin portal (sndrome de Banty). Hay que recordar que el
hgado entre sus mltiples funciones, tambin es un reservorio de sangre, y
cuando la fibrosis heptica progresa, se pierde esa funcin, por lo que la sangre
se desva (fuga) hacia el bazo y otros sitios, por lo que aumenta la presin en el
territorio esplcnico. Sin embargo, la trombosis de la vena porta o esplnica y el
cor pulmonale pueden tener el mismo efecto. La hiperplasia reactiva del las
clulas del SRE de la pulpa roja ocurre con frecuencia en esplenomegalia
congestiva, que aumenta an ms el tamao del bazo. La esplenomegalia
secundaria a este mecanismo es por lo general asintomtica
d) INFARTOS ESPLENICOS:
El infarto esplnico es una condicin en la que se interrumpe el suministro de
oxgeno al bazo, lo que lleva a un infarto parcial o completa en el rgano.
71

El infarto esplnico se produce cuando la arteria esplnica o una de sus ramas

estn ocluidos, por ejemplo por un cogulo de sangre. Aunque puede ocurrir
asintomtica, el sntoma tpico es un fuerte dolor en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, a veces se irradia al hombro izquierdo. La fiebre y
escalofros desarrollan en algunos casos. Hay que diferenciar de otras causas de
abdomen agudo.
Una TC abdominal es la tcnica ms utilizada para confirmar el diagnstico,
aunque la ecografa abdominal tambin puede contribuir.
No existe un tratamiento especfico, excepto tratar el trastorno subyacente y
proporcionar alivio adecuado del dolor. La esplenectoma slo es necesario si las
complicaciones sobrevienen; extirpacin quirrgica predispone a las infecciones
post-esplenectoma abrumadoras.
En una serie de 59 pacientes, la mortalidad fue de 5%. Las complicaciones
incluyen el bazo, hemorragia, absceso esplnico roto o pseudoquiste. La
esplenectoma puede ser garantizada por pseudoquistes persistentes debido al
alto riesgo de la posterior ruptura.
Causas
Varios factores pueden aumentar la tendencia a la formacin de cogulos, tales
como infecciones especficas, trastornos de la coagulacin hereditarios,
malignidad o metstasis, o una combinacin de estos factores.
En algunas condiciones, los cogulos de sangre se forman en una parte del
sistema circulatorio y luego desprender y viajar a otra parte del cuerpo, que podra
incluir el bazo. Estos trastornos incluyen embolgenas fibrilacin auricular, un
foramen oval permeable, endocarditis o embolismo de colesterol.
Infarto esplnico es tambin ms comn en los trastornos hematolgicos
asociados con esplenomegalia, como los trastornos mieloproliferativos. Otras
causas de esplenomegalia tambin pueden predisponer a un infarto. Infarto
esplnico puede tambin resultar de una crisis de clulas falciformes en pacientes
72

con anemia de clulas falciformes. Tanto esplenomegalia y una tendencia a la

caracterstica de formacin de cogulos en esta condicin. En la enfermedad de
clulas falciformes, infartos esplnicos repetidas conducen a un bazo de no
funcionamiento.
Cualquier factor que compromete directamente la arteria esplnica puede causar
infarto. Los ejemplos incluyen traumas abdominales, la diseccin artica, de
torsin de la arteria esplnica o de compresin externa sobre la arteria por un
tumor. Tambin puede ser una complicacin de los procedimientos vasculares.
El infarto esplnico puede ser debido a la vasculitis o la coagulacin intravascular
difusa. Varias otras condiciones se han asociado con infarto esplnico en la
prensa de casos, por ejemplo, la granulomatosis o tratamiento con frmacos que
predisponen a la trombosis o vasoespasmo, como vasoconstrictores utilizados
para el tratamiento de varices esofgicas, sumatriptn o bevacizumab de
Wegener.
e) ANOMALIAS CONGENITAS:
Hiperplasia Es una afeccin que implica un bazo demasiado activo. ste es un
rgano que se encuentra en el lado superior izquierdo del rea abdominal y ayuda
a filtrar clulas viejas y daadas del torrente sanguneo. Si su bazo est
demasiado activo, elimina clulas sanguneas demasiado temprano y con mucha
rapidez.
El bazo juega un papel importante al ayudar a su cuerpo a combatir infecciones.
Los problemas con el bazo pueden hacer que usted est ms propenso a
presentar infecciones.
f) ROTURA:
El bazo es un rgano situado dentro del abdomen, en su lado izquierdo, y en
contacto con el pncreas, el diafragma y el rin izquierdo. Tiene forma alargada,
siendo sus medidas aproximadas 14 cm de longitud, 10 cm de ancho y unos 4 cm
de grosor; su peso es de unos 200 gramos.
73

Forma parte del sistema linftico y su funcin es la de mantener una reserva de

sangre. Su funcin principal en una persona es la de madurar los glbulos rojos de
la sangre, as como destruir los glbulos rojos viejos o los anmalos. En el bazo
tambin se producen anticuerpos y ayuda a destruir bacterias.
El abdomen, en cuyo interior se encuentra el bazo, no tiene una proteccin sea,
como ocurre en el trax, el cul tiene la parrilla sea costal que protege a sus
rganos internos.
Ante un traumatismo abdominal se puede producir una rotura del bazo, sin que
exista una herida abierta en la piel del abdomen; la causa ms frecuente de los
traumatismos abdominales son los accidentes de trfico.
Al romperse el bazo, se produce un sangrado de este rgano, con la consiguiente
hemorragia interna. En algunas ocasiones, en el momento del traumatismo puede
no ocurrir una rotura completa del bazo, si no una laceracin o una rotura
pequea, que produzca un pequeo sangrado.
Hay otras causas de rotura de bazo que no sea el traumatismo; esto puede ocurrir
en enfermedades que produzcan una inflamacin importante del bazo, de manera
que se rompa la membrana que rodea al bazo, y por consiguiente aparece su
hemorragia. Una de las enfermedades que puede inflamar el bazo es la
mononucleosis infecciosa.
Al romperse el bazo, se produce una hemorragia dentro del abdomen, es decir,
dentro de una cavidad cerrada, por lo que el paciente tendr dolor abdominal; el
abdomen se palpar endurecido y con dolor en su parte izquierda. Si el sangrado
es importante, puede aparecer signos de prdida severa de sangre, como por
ejemplo el mareo, la sudoracin fra, la disminucin del nivel de conciencia; en los
casos ms graves, puede ser mortal.

TIMO:

74

El timo es un rgano especializado del sistema inmunolgico. Dentro de la

glndula timo, maduran las clulas T o linfocitos T. Las clulas T son
imprescindibles para el sistema inmune adaptativo, mediante el cual el cuerpo se
adapta especficamente a los invasores externos. El timo est compuesto de dos
lbulos idnticos, que estn ubicados anatmicamente en el mediastino superior
anterior, en frente del corazn y detrs del esternn. Histolgicamente, cada lbulo
del timo se puede dividir en una mdula central y en una corteza perifrica que
est rodeada por una cpsula externa. La corteza y la mdula desempean
diferentes papeles en el desarrollo de las clulas T. Las clulas del timo pueden
dividirse en clulas estromales tmicas y en clulas de origen hematopoytico
(derivadas de las clulas madre hematopoyticas originadas en la mdula sea).
Las clulas T en desarrollo se denominan timocitos y son de origen
hematopoytico. Las clulas estromales incluyen a las clulas epiteliales de la
corteza y de la mdula tmica, as como a clulas dentrticas.
El timo proporciona un entorno inductivo para el desarrollo de las clulas T,
procedentes de las clulas progenitoras hematopoyticas. Adems, las clulas
estromales tmicas permiten la seleccin de un repertorio de clulas T funcionales
y auto-tolerantes. Por lo tanto, uno de los objetivos ms importantes del timo es la
induccin de la tolerancia central.
Cuando el timo se muestra mayormente activo y con mayor tamao es durante los
periodos neonatales y preadolescentes. A principios de la adolescencia, el timo
empieza a atrofiarse y el estroma tmico es reemplazado por tejido adiposo. No
obstante, la linfopoyesis T residual contina durante toda la vida adulta.
a) TRANSTORNOS DEL DESARROLLO:
El Sndrome de DiGeorge es una condicin caracterizada por la anormalidad o
ausencia congnita del timo, paratiroides y sus grandes vasos, surge del fracaso
de desarrollo de la tercera y cuarta bolsa farngea. Esta asociado con
deformidades faciales (orejas, nariz y boca), hipoparatiroidismo, y frecuentes
infecciones debido a la falta de desarrollo o ausencia de linfocitos T. Los linfocitos
75

B estn presentes en niveles normales, as como las mediciones de

inmunoglobulinas.
La mayora de los nios afectados mueren de infecciones severas o defectos
cardiovasculares dentro de los primeros meses o primer ao de vida. Los
pacientes que sobreviven la infancia generalmente presentar marcado retraso
mental.
Las bases genticas de la enfermedad son claras e implica una delecin en el
cromosoma 22, regin 22q11.2, producido por un error en la meiosis. La delecin
del cromosoma 22 tambin se conoce como sndrome velocardiofacial, catch 22 o
sndrome Shprintzen, y afecta a uno de cada 4,000 nacidos vivos. El sndrome en
el sexo masculino es dos veces ms frecuente que en el sexo femenino. La
mayora de los casos son espordicos, pero tambin ocurren de forma autosmica
recesiva, autosomica dominante ligada al crmosoma X.
b) HIPERPLASIA TIMICA:
Los

tumores

mediastnicos

son

habitualmente

asintomticos

suelen

diagnosticarse de forma casual al realizar una radiografia o una tomografa

computarizada (TC) torcicas por otro motivo. El compartimento mediastnico
anterosuperior es el ms frecuentemente afectado; los tumores localizados en esa
zona habitualmente son malignos. Por este motivo el descubrimiento de una masa
mediastnica anterior conlleva una exploracin quirrgica para tomar biopsias o
resecar completamente la lesin. Sin embargo, en el caso de los pacientes
hipertiroideos la aproximacin diagnstica es diferente.
La relacin entre EG e HT fue descrita por primera vez por Hammar4 en 1929.
Slo se han publicado 2 casos, en los que la HT apareca en pacientes con bocio
multinodular txico.
Hay dos formas de HT: la hiperplasia folicular linfoide y la hiperplasia tmica
verdadera. La hiperplasia folicular linfoide, tambin conocida como timitis
autoinmunitaria, se caracteriza por inflamacin crnica, proliferacin de folculos
76

linfoides y centros germinales y aumento de linfocitos y clulas epiteliales. En las

tcnicas de imagen la glndula mantiene una forma normal con tamao normal o
aumentado8. Se suele relacionar con otros procesos autoinmunitarios. La
hiperplasia tmica verdadera es menos frecuente que la anterior. En ella se
produce un aumento difuso y simtrico de la glndula que afecta tanto a la corteza
como a la mdula.
Hay evidencia de que la HT en la EG puede ser parte de la hiperplasia linfoide
generalizada que caracteriza a los procesos sistmicos autoinmunitarios. Se ha
descrito ampliamente que los pacientes con EG presentan esplenomegalia,
linfadenopatas generalizadas e infiltrados linfoides en el tiroides, los msculos
extraoculare y el tejido celular subcutneo. objetivaron que aproximadamente el
38% de los pacientes con tirotoxicosis por EG presentaban cambios histolgicos
en el timo (formaciones de folculos linfoides medulares). Si bien los cambios
histolgicos son frecuentes, la deteccin radiolgica de un agrandamiento tmico
en forma de una masa mediastnica anterior es sumamente infrecuente; hay
publicados nicamente 22 casos en la literatura. De estos casos, se sometieron a
timectoma para descartar timoma y a 2 se les realiz biopsia:presentaban
folculos linfoides y 3 hiperplasia tmica verdadera. Ninguno result ser un timoma.
c) TIMOMAS:
El timoma es un tumor que se origina en el timo, un rgano linfoide situado detrs
de la parte superior del esternn que fabrica glbulos blancos. Hay formas
benignas y malignas. Estas ltimas reciben el nombre de timomas malignos o
carcinomas tmicos.
El timoma es una enfermedad cancerosa infrecuente. En principio, puede aparecer
a cualquier edad, si bien la mayora de pacientes tienen entre 50 y 60 aos.
Existen diversas patologas que se manifiestan en muchos casos asociadas a un
timoma benigno, como por ejemplo la miastenia grave, una enfermedad
autoinmune. Sin embargo, las causas exactas por las que se desarrolla un timoma
maligno, un cncer de timo, an no se han esclarecido.
77

La mayor parte de los tumores tmicos son benignos. Aproximadamente, un cuarto

es de naturaleza maligna. Las molestias aparecen cuando el timoma constrie
estructuras adyacentes, sobre todo, la trquea y el esfago. Cuando esto ocurre,
en ocasiones el cuadro sintomtico incluye tos, disnea y dolores, que por otro lado
pueden manifestarse de manera concomitante a muchas otras patologas.
El diagnstico del timoma se efecta en muchos casos por casualidad, por
ejemplo, durante un examen radiolgico. Otras pruebas adicionales como la
tomografa por resonancia magntica (TRM) o la tomografa axial computarizada
(TAC), permiten al facultativo clasificar el tumor en funcin de su estadio
(estadificacin). Con el objetivo de diferenciar un tumor benigno de un tumor
maligno, resulta imprescindible extraer una muestra de tejido (biopsia) y analizarla
posteriormente al microscopio. Dado que el timo es una glndula de difcil acceso,
lo habitual es tomar la muestra de tejido durante la reseccin quirrgica del tumor.
La eliminacin por medio de ciruga es el tratamiento ms habitual del timoma.
Cuando el tumor se halla en un estadio avanzado, tras la operacin se administra
adicionalmente radioterapia y/o quimioterapia. El cncer de timo es muy sensible a
la radiacin, por lo que el ndice de curacin es muy elevado, incluso en aquellos
casos en que no puede eliminarse el tumor por completo. La tasa de supervivencia
del timoma a 5 aos es de, aproximadamente, el 90%.
CONCLUSIONES

Los procesos patolgicos de las celulas blancas vienen a estar

representadas por su aumento o disminucin, esto debido a procesos
infecciosos principalmente o neoplsicos, estas alteraciones tambin se

observan en procesos fisiolgicos.

La reaccin leucemoide es un proceso en el cual hay un amento de

leucoitos >30 000 /ul en la cual se observan celulas maduras fisiolgicas.

La linfadentis son procesos en la cual hay un crecimiento de ganglios
producto de la reaccin de estos con los microbios, pueden ser agudas y
crnicas.

78

los LNH son neoplasias de origen linfoide extramedular generalmente de

estirpe B salvo en la infancia que son mas frecuentes los T. La T(8:14)
linfoma de burkitt, t(8:14)linfoma de celulas del manto, t(14:18)linfoma
folicular.los linfoma linfoblsticos By T y linfomas difusos de celula grande

son agresivos.
Son tambin agresivos el linfoma de celulas del manto, leucemia
prolinfocitica, y prcticamente todos los linfomas excepto la micosis
fungoide y las proloferaciones crnicas de linfocitos grandes granulares y

NK.
Clinicamente se diferencian del linfoma de hodgkin por su frecuente
participacin infradiafragmatica extralinfatoca, leucmica y presencia de

paraproteina.
El mieloma multiple es una neoplasia de celulas plasmticas, en la cual se
observa una hipermutacion somatica, que da lugar a generacin de IgM. Se

caracteriza por que hay ostepenia y son frecuentes las fracturas.

El LH es una neoplasia de linfocitos B activados del centro germinal linfoide.
Su celula caracterstica es la Reed- Stenberg presenta marcadores CD15 y
CD30. Se presenta con adenopatas, esplenomegalia y sntomas B. lo

caracterstico es su diseminacin por contigidad.

Las leucemias agudas son neoplasias cuyo origen es la celula
hematopoytica de la medula osea incapaz de madurar. Por ello se define

una proporcin de blastos superior a 20% de blastos.

Su etiologa es idioptica un 10% de LMA son secundarias a quimioterapia
y radiacin. El mecanismo subyacente mas frecuente es la translocacin
cromosmica con activacin de protooncogenes. En el hemograma se

presenta citopenias de celulas maduras.

La mayora de sndromes mielodisplasicos son idiopticos. El resto suele

estar en relacin con quimioterapia o radioterapia.

Las anemias en sndrome mielodisplasica son hiporregenerativas, la
medulas es hipercelular. El transplante de medula no es posible e n la

mayora de los casos porque casi siempre se trata de ancianos.

Los sndromes mieloproliferativos son neoplasias mieloides clonales por
mutacion de la celula pluripotencial. En funcin de la celula predominante,
79

existe

la

poilictemia

vera(eritrocitosis),

leucemia

mieloide

crnica(leucocitos), trombocitosis esencial (plaquetas) y mielofibrosis.

Se deben a mutaciones de la tirosin-kinasa(jak2 en la policitemia
vera,trombocitosis esencial y mielofibrosis)que permiten proliferacin y

diferenciacin clonal e impiden apoptosis.

El marcador mas caracterstico de la leucemia mieloide crnica es el
reordenamiento del gen BCR/ABL, en un 95% de casos patente a travs de
la t(9:22). E l hemograma de la LMC muestra un incremento de las celulas
blancas en todas sus formas, alguna forma inmadura y blasto, con

trombocitosis y anemia.
En la fase acelerada aumenta la proliferacin y las celulas inmaduras y
blastos en sangre, siendo fase blastica cuando cumple criterios de leucemia
aguda. E l mejor tratamiento es el trasplante alogenico, debido al efecto
antileucemico del injerto; realizando en menores de 40 aos. En los dems

casos es el mesilato de imatinib.

La policitemia vera cursa con aumento de las tres series sanguneas y
esplenomegalia, sin aumento de EPO lo que permite distinguirla de

cualquier poliglobulia secundaria.

El diagnostico de trombocitosis esencial se realiza por exclusin.
La mielofibrosis con metaplasia mieloide cursa con fibrosis de la medula
osea provocando un patrn mieloideptisico con emigracin de celulas

hematopoyticas a hgado y bazo.

El objetivo del tratamiento de la trombocitosis es controlar los sntomas y
disminuir el riesgo de trombosis y de hemorragia. La duracin del
tratamiento, una vez iniciado, es indefinida, al tratarse de una enfermedad
crnica en la que el tratamiento no es curativo por s mismo

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