INTRODUCCIN

CASO N1
VALORACIN
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Anlisis de datos sionificativos

Enunciados de los diagnsticos de enfermera

PLANIFICACIN
INTERVENCIN
EVALUARON
CASO N 2
VALORACIN
c

Datos de idcr;;cacir,

Confrontacin bibliocraflta de '9 patologa del paciente

TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO GRAVE

1. DEFINICIN Y GENERALIDADES
2. EPIDEMIOLOGA
3. EVALUACIN CLNICA
4. SIGNOS VITALES
5. EXMENES AUXILIARES
6. TRATAMIENTO
*

EDEMA CEREBRAL

TRATAMIENTO QUIRRGICO

SECUELAS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Anlisis de los datos sionificativos

Enunciados de los diagnsticos de enfermera

INTERVENCIONES
EVALUACIN

INTRODUCCIN E proceso de atencin de

enfermera (P.A.E.) es la aplicacin de! mtodo cientfico que la enfermera
apBca, que en esta oportunidad se presenta con mayor elementos tericos
prcticos, productos de las diferentes sugerencias y aportes hechos por las
enfermeras, adems requiere de un proceso mental sustentado en e!
conocimientos cientfico, humansticos, sociales, culturales, oconm'cos,
poBtcoi, b'e'gjcos, espirituales, pedaggicos, ecolgicos, que la enfermera
aplica en su desempeo profesional a travs cf?1 mtodo cientfico. El PAE esta
compuesto de 5 pasos: c Valoracin

Diagnostico
Planificacin

Ejecucin
Evaluacin

Importancia:
El diagnostico de enfermera MANDA 2003 - 2004 presenta los diagnsticos de
enfermera aduaftzados, los mismos que se clasifican en dominios y en dates,
dejando de considerar las agrupaciones de los diagnsticos de enfermera por
patrones, tanto fundentes como de respuestas humanas-Finalidad:
E! objetivo principal es cuidar con calidad humana, cientfica, tcnica y tica de
las personas en estado de salud y enfermedad, en forma individua! o en
unidades grupales, sea familia o en comunidad.

CASO N3
ANEXOS
Fichas farmacolgicas: c
ATROPINA

CLNA

CASO N 1
VALORACIN
DATOS DE IDENTIHCACION:

Nombres y Apellidos: Manuel Fuentes Escalante

Edad: 38 aos

Sexo: Masculino

9
c

Procedencia: Arenulna
Domicilio: Fuente de Informacin: Historia clnica

Fecha de ingreso: 31/03/2010

Fecha de aplicacin: 31/03/2010

ANTECEDENTES TATUARES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
CVAMCM
WLJ

neiprt CArtmci* i

Cabeza: Normocefao edema en lado temporal

Cabello: Buena Implantacin y buena cantidad de cabello

Cara: Guarda simetra para la ee

O'os: Simtricos, prsencia de mldrlasis

Orejas: Simtricos, buena implantacin del pabelln auricular presencia

de sangre

Boca: Labios y lengua hmedas, con presencia de sangre

Nariz: Guarda simetra, fosas nasales con presencia de sangre

Cuello: Movilidad conservada, no se palpan ganolios

Trax cilindrico, simtrico

Abdomen: blando depresible, no doloroso Mi

peJpacicn.
reas perianal: secv^o para !a edad no se observa anomalas
Ano: sin anomalas

Miembros superiores e inferiores: Tono muscular adecuado

Piel: hipotermia

DIAGNOSTICO MEDICO:

TEC motrado grave

PREDICAMENTOS
PRESCRITOS:

Atropina

CINa 9% 45gtasx

5TADQS Y DIAGNSTICOS POR DOMINIO

Dominiol 1: Segundad / Proteccin

Lesin cerebral por go'pe rcc'bido

Dominio 4: Actividad /reposo

Dificultad para respirar

Dominio 11: seguridad / proteccin

Presencia de piel fra

Dominio 11: seguridad / proteccin

Movilidad de piezas dentarias

CONFRONTACIN BIBLIOGRFICA DE LA
PATOLOGA DEL PACIENTE

TRAUMATISMO EKCEFALO CRA&EAKQ

1. DEFINICIN Y GENERALIDADES
Se define el traumatismo craneoencefflco en cf sentfdo ms amplio,

eomo el dao que compromete !a cara, cuero cabelludo, crneo y su contenido.

El tipo y la extensin de la lesin provocada por las fuerzas aplicadas

dependen de numerosos factores incluyendo: a) Mecanismos de lesin: Cabeza

estacionaria o en movimiento, traumatismo cerrado o penetrante; b) Naturaleza
de !a fuerza lesiva esttica o dinmica; c) Magnitud y la rapidez con que se
aplica ti fuerza; d) Edad del paciente; y e} Volumen de cerebro y del crneo.
-

El objetivo primario del esttfdio radiolgico en el paciente traumatizado

consiste en identificar con rapidez y precisin las lesiones tratables antes
de que se produzcan daos secundarios de! cerebro.

La tomografa computarizada (TC) resulta el examen de eleccin para la

evaluacin inmediata despus de traumatismo, desde su introduccin y
uso generalizado ha contribuido significativamente al cuidado y
supervivencia de estos pacientes.

2. EPIDEMIOLOGA

Se reporta que los traumatismos son la cuarta causa ms frecuente de

muerte en sujetos de 1 a 45 aos, en quienes el dao cerebral es responsable

del 40% de las muertes, Kraus y otros investigadores reportan tasa de
mortalidad por dao cerebral traumtico de 14 a 30 por 100 000 habitantes por
ao, similar a reportes en diferentes partes.

Las lesiones de la cabeza causan la muerte o contribuyen a ella en la

mayora de los fallecimientos traumatolgicos o politraumatizados. Los

accidentes de vehculos motorizados son la principal causa del traumatismo
cranecenceflico

seguido por cadas, agresiones, accidente durante actividades deportivas

y recreativas y herida por armas de fuego.

Factores que contribuyen a !a muerte en caso de lesin craneoencefca,

es !a faa en e! diagnstico o retraso en e! reconocimiento de hemorragia

intracraneal o lesin asociada, e inadecuado manejo de la va area o pobre
manejo prehosptalaro.
3. EVALUACIN CLNICA

El estudio neurolgico por imgenes es fundamenta! para e! diagnstico y

tratamiento de pacientes con TCE.

La valoracin clnica de pacientes con TCE y la vigilancia cv\3^QS3. del

estado de conciencia es muy importante, y en muchos casos, es el
indicado para proceder a la intervencin quirrgica sobre todo en los
casos en que ios estudios radiolgicos no son contundentes.

Las lesiones por traumatismo craneoencefco pueden ser diversas o

importantes, pero no deben de dejar a un lado las lesiones orgnicas
extracerebrales, que pueden tener repercusiones gravsimas en o?
encfalo, en especial la insuficiencia respiratoria y el shock hipovolmlco.

El cerebro precisa de un rico aporte de sangre oxigenada y de glucosa, la

privacin o insuficiencia de estos factores conducen a daos bv&en&B*
en el SNC. Por lo tanto debemos mantener una buena ventilacin
oxigenacin y una buena perfusin sangunea (presin arterial).

En el examen de! paciente tiene la importancia la valoracin de las

heridas abiertas o cerradas. En las heridas abiertas, radica la importancia
por la infeccin del LCR.

4. SIGNOS VITALES

La oxigenacin y ventilacin adecuadas resultan fundamentales

en
pacientes con lesiones craneeencefllcas, ya que la hipoxia e

hipercapnea

convierten

las

lesiones

cerebrales

reversibles en

irreversibles.

La presentacin de un patrn respiratorio anormal usualmente sugiere

presin intracraneal elevada o dao primario del centro respiratorio de!
tronco cerebral

E! aumento de la presin sistica arterial refleja el incremento de lapresin Intracraneal y forma parte del reflejo de Cushing (hipertensin,
bradlcardla, dificultad respiratoria). La masa enceflica intenta mantener
la presin de su riego sanguneo y deviene la hipertensin

La hipotensin puede presentarse cuando se produce una hemorragia

masiva del cuero cabelludo o cara.

Valoracin Ncuroldca

Una vez que se han estabilizado las funciones respiratorias y

cardiovasculares hay que prestar atencin al SNC se tendr cuidado de no

manlpu!ar e! cuello sin antes haber excluido fracturas cervicales.

Determinacin de! nivs de conciencia

La evaluacin del estado mental seguido a trauma cerrado de crneo est

dentro del rango de confusin leve a coma

De acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos pueden ser

clasificados en:
a. Leve : Glasgow entre 14 a 15

b.

Moderado : Glasgow entre 9 a 13

c.

Severo : Glasgow entre 3 a 8

Esta valoracin pierde validez en el paciente que ha ingerido alcohol o que

est bajo efecto de drogas.

Trastornos motores

En pacientes que pueden cooperar se obsen/a asimetra en el

movimiento en respuesta a! estmulo doloroso. En pacientes con lesin craneal

severa, es ms difcil de apreciar el trastorno motor, por tanto pequeas
diferencias son muy importantes.
Tambin existen irastcrnos motores en las fracturas de base de crneo

donde hay signos de focalzacin.

5. EXMENES AUXILIARES

Prioridad a los exmenes radiolgicos, pero cuando estn indicados.

*

Radiografas: De columna cervical (debe ser obtenida en todos los

pacientes con trauma craneano severo). Observar:

Trazo de fractura, luxofractura.

Ensanchamiento del espacio de retrofaringe.

Cambios de la densidad sea.

Estrechamiento o ensanchamiento del espacio de discos intervertebrales.

Radiografas de crneo: Contribuyen a mostrar lesiones seas, lineales o

deprimidas.
TAC de crneo: Es el examen no invasivo que aporta informacin ms

especfica sobre las lesiones intracraneales que ocupan espacio, examen de

eleccin.
Se indica en pacientes con:

Lesin craneal con alteracin del estado de conciencia.

Estado de conciencia deteriorado.

Dficit focal neurolgico.

Convulsin postraumtica.

Presencia de fractura craneal con trazo deprimido.

Exmenes hematolgcos.

Se obtendr hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulacin, tiempo de

sangra y grupo sanguneo. Electrolitos, glucosa, rea, creatinna y gasometra

arterial.
*

Usualmente

se

encuentran

leucocitos

aumentados,

hematocrito

disminuido en relacin al sangrado o coleccin sangunea en algn

compartimiento.
*

El sodio puede estar disminuido en presencia de secrecin ina-decuada

de hormona antidiurtica, o incrementada en PBlacin a diabetes inspida

secundaria a lesin hpotamca.
*

Hipoxia es comn en presencia de obstruccin de va respiratoria,

aspiratoria, efecto de drogas o depresin de! SNC, generalmente en estas

situaciones se asocia a acidosis respiratoria.
*

Puede ser de ayuda tambin el ECG y la radiografa de trax.

Ser importante dosar la concentracin de etancl y anlisis toxlcoigico

dirigido.
*

S. TRATAMIENTO

Cualquiera sea la Qravedad de la lesin una de las tareas iniciales

consiste en asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias y que la

ventilacin sea adecuada, as como controlar la hemorragia en cualquier sitio.
Slo cuando sta ha sido atendida se debe pasar al estado neurolglco del
paciente.
*

a) Manejo de la va area, intubacin si el paciente presenta deficiente

mecnica respiratoria o hay deterioro del estado neuro lgico. Prestar apoyo
ventilatorio si fuera necesario, algunos usan anestesia nasofarngea o
larngctraquea! de aplicacin tpica durante la intubacin. Glasgow 3 o menos
debe sor inubado.

Ventilar al paciente para conservar PC02 en la escala de 25 - 30 mmHg.

*
*

b)
Fluidoterapia de resucitacin si hay evidencia de prdida

sangunea

importante, estabilizar la presin arterial, se recomienda usar

soluciones

isotnicas a una velocidad determinada para reducir e! riesgo

de edema

cerebral producido por lquidos.

*

c) Control de hemorragia externa de acuerdo a! caso. Si no hay fractura

evidente en el cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en forma

apretada como vendaje compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sin
apretarlo, as ayudara al proceso de coagulacin, aunque no se Impide el paso
de la presin que trata de salir a travs de la fractura.
*

OJO

En lo posible utilizar gasas estriles, pues e! cerebro es muy susceptible

a infecciones y el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la
superficie de encfalo.
*

En caso de prdida de LCR por odos, nariz o ambos, aplicar

simplemente una compresa estril sin apretara, con el objeto de reducir al

mnimo fa posibilidad de una contaminacin adicional del LCR.
*

d) Inmovilizacin cervical si se sospecha de una posible lesin cervical

aplicando un collarn.
e) Estabilizar cualquier objeto penetrantet no fo extraiga.
f) Colocar al paciente en posicin adecuada, si est inconsciente colocarlo
en decbito lateral, la sangre y la mucosldad escurrirn libremente si el
paciente vomita o se puede colocar sonda nasogstrica siempre que no
haya contraindicaciones. Sonda vesica! en los paciente con reduccin de
conciencia y cuanti-fcacn de diuresis.

g)

EDEMA CEREDRAL

Se produce por la acumulacin de un exceso de agua en e! tejido cerebral. El

edema traumtico se considera "Vasognico".
El edema aparece casi exclusivamente en la sustancia blanca subyacente a la
corteza Sesionada.
El lquido en el edema traumtico es un exudado plasmtico protenlco que
contiene albmina.
h)

El tejido edematoso lleva un exceso de sodio y cloro. El potasio est

disminuido.
i)

El inicio y la duracin del edema cerebral es

variable
9

Medidas aniiedema cerebral

a) Elevacin de la cabeza 30 sin flexionar el cuello.

a) Hiperventacin, disminuir el C02, PC02 de 25-30 mmHg.
b) Terapia diurtica. Osmoterapla, soluciones hipertnicas cambian el volumen del
cerebro creando un plasma hipertnico que causa desplazamiento de lquido
intracelular cerebral a! plasma y eventualmente ser excretado.
Manitol,

j)

agente

de

primera

lnea

para

reducir

!a

hipertensin

endocraneal, dosis inicial 1 g/Kg EV, dosis de sostn 0,25 g/Kg. Infusin lenta
(10 a 15 mfn) cada A .horas. Precauciones en nac'e.ntes con des.h.'dratac'n severa
o.'.'ounr? ^cern*1? progresiva y en pacientes con insuficiencia renal, edema
pulmonar e ICC.
Otro esquema es: ^anitol 0,5 gr a 3 grs/da fraccionando cada 4 horas (6

k)

dosis).
Diurticos tambin tiles generalmente como alternativa al manltoi.

l)

Furosemida 1 mg/Kg dosis c/6 h EV:

m)

Mantener la escolaridad srica como mximo 300-310 rnOsm/L

n)

Tratamiento anticonvuasvo

o)

En caso de presencia de convulsiones administrar rpido fenitona en

dosis de 50 mg/min (en suero salino) hasta un tota! de 1 g (adulto) 10-15 mg/Kg
a una velocidad no mayor de 1 mg/Kg/mn (nios). Las convulsiones
persistentes asociadas a falla respiratoria sern tratadas con diazepam dosis 10
mg EV y soporte ventiatorio adecuado.
p)

Consulta neuroquirrgica

q)

Est indicada en:

a) Pacientes inconscientes.
b) Escala de coma menor de 14.
c) Anisocoria.
Los hundimientos de bveda con laceracin cerebral pueden ser

r)

operados por el neuroclrujano con extraccin de los cuerpos extraos,

hemostasla y sutura de las heridas de partes blandas; estos pacientes tienen
alto riesgo de meningitis y abscesos por !o que deben recibir cobertura
antibitica (estafilococo).
TRATAMIENTO QUIRRGICO

s)
t)

a.

Hematoma Epidura!:

La tcnica que se recomienda: craneotoma amplia, evacuacin de

u)

hematoma y coagulacin bipolar de vasos menngeos.

El objetivo principal es la descompresin, a! evacuar el hematoma de la

v)

zona
w)

b. Hematoma fntracerebraf: Se impone craneotoma y puncin evaeuadora,

en zona neutra, por donde luego se esconde el parnquima, y con la ayuda
de dos esptulas se alcanza la cavidad del hematoma para evacuacin total
x)

* Precauciones

Los pacientes debern estar en constante observacin para evitar

y)

regresiones en a evolucin y evitar complicaciones tempranas como edema

cerebral, lesin hipxica isqumica, hematoma extradural, hematoma subdura!,
higroma subdura!, hemorragia intracraneal, trombosis carotdea, fstulas arteriovenosas, etc.
z)

Cuidados Generales:

aa)

Colocar !a cabeza elevada a 30 grados.

ab)

Colocar va venosa central para control de PVC.

ac)

Meta: PVC: 5-10 cm H20. Mantener euvoiemia y PA normal.

ad)

Hiperventiacln moderada. Mantener Pa C02 entre 30-35 Torr.

ae)

Oximetra de pulso. Evitar la hipoxemia.

af)

Temperatura normal La fiebre aumenta el consumo de 02.

ag)

Profilaxis de convulsiones, administrar la fenitona EV lentamente 5

mg/kg, y en nios 5 mg/kg.

Sonda nasogstrica: Empezar alimentacin por SGN precoz-mente, si no

ah)

hay contraindicaciones empezar dentro de las 24 horas del TEC.

ai)

Si hay sospecha de neumopata aspirativa tratamiento antibitico.

aj)

Ranitidina, anticidos y analgsicos son tiles.

ak)

Cambios posturaies para evitar escaras. Capotaje pulmonar. No

administrar corticoides.
al)

Terapia Primaria

am) Drenaje
an)

ventricuiar para monltoreo de presin intracraneal.

Indicaciones:

ao)
ap)

1)

Todo paciente con ECG menor o igual a 8.

2)ECG mayor a 8 pero con TAC anormal (hematoma, concusiones,

contusiones, edemacistemas anormales).

aq)

3)

ECG mayor con TAC normal pero ea mayor de 40 y/o con

hipotensin
No es rutina en EC Glasgow de 9 a 15.
ar)

Sedacin, idocana, narcticos, benzodlacepinas, propofoi.

as)

at)

Manito! 20%. Dosis: 0,5 a 2 gr/kg peso/da dividido en 6 dosis

au)

Induccin de HTA con dopamina.

av)

Meta: Elevacin de PPC. PPC mayor 70mmHg.

aw)

ax)

Supresin metabllca con barbitricos o propofoi a altas dosis. Hipotermia

Terapia Secundaria

Terapia Terciaria

SECUELAS
ay) >
az)

EPILEPSIA PQSTRAU&TICA

Constituye una de las complicaciones tardas ms comunes y graves;

representa el 2% de las causas de epilepsia. Debido a la complejidad de los

mecanismos desencadenados en el TCE
ba)

El frmaco ms utilizado en el tratamiento de este tipo de epilepsia es la

fenitona
bb) >
bc)

SNDROME POSTCO&TUSIQWAL

Sndrome que aparece despus de semanas o meses, no guarda

relacin con la magnitud del trauma, se presenta despus de traumatismos

leves o graves

El paciente se queja de cefalea de inicio brusco, global y pulstil

bd)

preferentemente

en

la

regin

frontal

occipital

acompaado

de

hipersensibilidad al ruido, mareos y vrtigos, intolerancia a ios lugares con

mucha gente, insomnio, cansancio fcil, bajo rendimiento en el trabajo.
Requieren de tratamiento psicolgico y sintomtico, la interpretacin

be)

patognica causa controversia

bf)
bg)

> HIDROCEFALIA
En todo traumatismo craneoenceflico de moderado a grave existe

hemorragia subaracnoldea en mayor o menor grado. Al cabo de meses y aos

despus del traumatismo se formaran adherencias o fibrosis en meninges
bh)

algunos pacientes desarrollan el sndrome demencial por hidrocefalia a

presin normal, que se manifiesta por incontinencia de orina, dificultad en la

marcha y deterioro mental progresivo
bi)

La tomografa computarizada y el registro de la presin intracraneana

hacen el diagnstico y el tratamiento es la derivacin ventrculo- perltoneai.