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Introduccin.
La Psicosis Manaco-Depresiva
Aspectos clnicos y evolutivos de la Psicosis Manaco-Depresiva
Las Depresiones Psicgenas
Los Trastornos del Humor Sintomticos
Las Psicosis Esquizo-Afectivas; Las Psicosis Cicloides
Conclusin
Anexos
Bibliografa
Introduccin
Los desrdenes del estado de nimo se encuentran entre los trastornos ms frecuentes
observados, tanto en la prctica psiquitrica como en el ejercicio cotidiano del mdico general. Las
variaciones del estado de nimo, patolgicos en calidad y en intensidad, pueden ser desde la depresin
profunda hasta la ilacin manaca, la distimia depresiva siendo mucho ms frecuente que el estado
anmico expansivo y eufrico de la mana. (anexo 1)
Entre los desrdenes de los estados de nimo, la psicosis manaco-depresiva es la nica entidad
bien individualizada; ella no es la ms frecuente, representando ms o menos 20% de los enfermos
hospitalizados por trastornos tmicos. Aqu el trastorno del estado de nimo es primario, fundamental,
endgeno; todos los otros trastornos observados durante las crisis dentro de los dominios de la actividad
psquica, del comportamiento, de las funciones biolgicas, son en correlacin con la perturbacin tmica y
desaparecen con ella.
Los trastornos del estado de nimo de origen psicgeno, extremadamente frecuentes, son
nicamente del registro depresivo: elaboracin depresiva de una neurosis, descompensacin depresiva
de una personalidad subnormal o patolgica debido a un traumatismo afectivo mayor. La distimia se liga
en esos casos, de una manera relativamente comprensible, a la historia personal del sujeto o a su
problemtica neurtica.
El trastorno de nimo puede ser tambin sintomtico de una afeccin psquica caracterizada
(esquizofrenia) o de un ataque cerebral orgnico (epilepsia, tumor cerebral, estado predemencial). El
afecto depresivo es en este caso ms frecuente que la excitacin eufrica.
Se ha asistido en el transcurso de los ltimos decenios a un fuerte incremento de la demanda de
cuidados por depresin. Este fenmeno tiene una mejor relacin con una deteccin mdica y con una
mejor informacin al pblico sobre las posibilidades teraputicas actuales. Es por otro lado un real
incremento de frecuencia de la depresin, ligada a unos modos de vida patgenos? Ningn argumento
permite resolverlo de manera decisiva. Es necesario tomar en cuenta el incremento de la longevidad, el
riesgo de depresin siendo particularmente elevado en las personas de edad avanzada. Las encuestas
epidemiolgicas evalan a 10% el riesgo de morbidad depresiva (life time expectancy) en la poblacin en
general, con una prevalecencia en un momento dado del orden de 2 a 3%. Alrededor de un depresivo
sobre 5 es tratado por un mdico, un deprimido sobre 50 es hospitalizado.
I. La Psicosis Manaco-Depresiva
sta se caracteriza por la sobrevenida de perturbaciones cclicas del estado de nimo bajo
formas de fases manacas o de fases melanclicas, el enfermo reencuentra su estado normal en los
intervalos de las diferentes fases.
Histrico
La mana y la melancola fueron identificadas desde la antigedad, pero los lazos estrechos que
las unifican en una misma enfermedad fueron reconocidos solamente en la segunda mitad del siglo XIX.
Baillarger (1854) la describe como la locura de doble forma, Falret (1854) como la locura circular, los
autores alemanes estudian los trastornos peridicos del estado de nimo. En 1889, Kraepelin unifica las
psicosis tmicas descritas por sus predecesores locuras alternas, intermitentes, circulares, de doble
forma, en una enfermedad nica, la locura manaco-depresiva a la cual le asigna una predisposicin
(constitucional, hereditaria) y reconoce un pronstico favorable a pesar de la tendencia al regreso de las
fases.
La unidad de las psicosis manaca-depresiva fue admitida durante largo tiempo. Sin embargo,
unos estudios clnicos y genticos, mostrando la existencia de subgrupos a transmisin y a evolucin
diferentes, llevan a Lonhard (1959) seguido de Angst y Perris a proponer un primer recorte sobre la base
de la polaridad: 1) psicosis bipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis manacas y de crisis
melanclicas en el mismo sujeto; 2) psicosis unipolar, caracterizada por el surgimiento de crisis de un
solo tipo, la melancola recurrente. La existencia de sus variedades en el interior de esos dos grupos,
bipolar y unipolar, est sugerido por las investigaciones de Winokur y Mendlewicz.
Estudio gentico
El riesgo de morbilidad para la enfermedad manacodepresiva varia segn las encuestas en la
poblacin en general entre 0.6 y 1.6% (exposicin al riesgo 15-65 aos). En las familias de
manaco-depresivos el riesgo es muy elevado, 15 a 25%, para los colaterales y los parientes del
primer grado. La concordancia en los gemelos es del orden de 20% para los pares heterocigotos
y de 60 a 70% para los pares homocigotos. La esquizofrenia y la oligofrenia no tienen asociacin
gentica con la enfermedad manaco-depresiva. En cambio la frecuencia del alcoholismo
masculino, en la lnea de los deprimidos endgenas, est sealada en varios estudios. (anexo
10)
En las familias de pacientes bipolares, el riesgo de trastornos tmicos de tipo bipolar o de tipo
unipolar depresivo es particularmente elevado y se reparte ms o menos igualmente entre los
dos sexos. En las familias de unipolares depresivos, el riesgo es menor (10 a 15%), casi siempre
similar, las formas bipolares son poco frecuentes; las mujeres son a menudo ms aquejadas que
los hombres. En la melancola de aparicin tarda, el riesgo hereditario es bastante reducido.
La herencia unilateral es mucho ms frecuente que la herencia de dos lneas parentelas. Se ha
sealado en algunos rboles genealgicos un linkage entre la enfermedad manaco-depresiva y
algunos marcadores genticos llevados por el cromosoma X [ceguera para los colores, grupo
sanguneo Xg (a+]. El modo de transmisin sigue siendo controvertido, lo que traduce quizs la
heterogenia de la enfermedad en donde algunos subgrupos tendran un determinismo gentico
diferente.
La Fase Manaca
La mana aguda es un estado de excitacin caracterizado por:
una exaltacin del estado de nimo con tonalidad eufrica;
una aceleracin de los procesos psquicos con fuga de ideas;
una hiperactividad desordenada;
una perturbacin de algunas funciones biolgicas, el sueo en particular.
Formas de inicio
En la mitad de los casos, la fase manaca aparece despus de una fase depresiva; con una fase
melanclica verdadera; espontneamente o en el transcurso del tratamiento se observa un viraje del
estado de nimo a menudo rpido; con un estado subdepresivo durante algunas semanas o algunos
meses; poco a poco se instala una subexcitacin con una irritabilidad y exaltacin afectiva.
Cuando la fase manaca se instala de manera radical, el inicio es brutal o progresivo; el sujeto se
siente invadido por un sentimiento de euforia y de felicidad, tiene una necesidad imperiosa de hablar, de
intervenir en todo momento. En poco tiempo la agitacin crece, las noches disminuyen y desde el alba
comienzan las actividades cada da ms desorganizadas. Los mismos trastornos de comportamiento
inauguran cada fase, advirtiendo el entorno de la recada: gastos exagerados, extravagancias en el vestir,
intensa actividad epistolar, modos intempestivos. La irritabilidad y la efusin de impulsin (desinhibicin
sexual, fases etlicas) junta con la excitacin demuestran los frecuentes incidentes: escndalo nocturno,
atentado en contra del pudor, escndalo sobre la va publica. La hospitalizacin en un medio
especializado, siempre necesaria, es a menudo difcil llevarla a cabo, el paciente desconoce la necesidad
de cuidado a pesar de tener una conciencia parcial del carcter patolgico de su estado.
Cuadro sintomatolgico
1. Presentacin
Los sntomas se exteriorizan espontneamente en ese paciente voluble y jovial cuya excitacin
es evidente. Su rostro es animado, los ojos brillantes, la fisonoma excesiva, hipermmica. Causa
sorpresa por el desorden en su recmara, por su figura desaliada y llamativa. Su acogida es ruidosa,
con una excesiva familiaridad. El verbo es arrogante, su actitud muy suelta, es gracioso o recrimina,
mezclando sus palabras de advertencias custicas o de digresiones ociosas. De contacto fcil aunque
superficial, el manaco es sintonizo, agarrado del ambiente.
En el transcurso de la entrevista le es imposible quedarse quieto, caminando en la habitacin,
haciendo garabatos o desplazando objetos. Si la entrevista se prolonga, el tono sube, la excitacin crece,
el desorden del pensamiento se vuelve ms evidente.
2. Trastornos del estado de nimo y de la vida instintiva
a. La excitacin eufrica del estado de nimo es el elemento primordial de la fase manaca. Todas
las sensaciones son probadas con una acuidad y un placer inhabituales; el enfermo tiene la
impresin de vivir intensamente, sintindose ligero, incansable, en lo mejor de su apariencia.
Siente por los seres y las cosas una impresin permanente de familiaridad; nada lo intimida. El
mundo exterior le es fuente de placeres inagotables; los sonidos, los perfumes son percibidos con
encanto. Construye proyectos grandiosos, se cree capaz de emprender y lograr todo. La
objeciones son apartadas de un gesto, las dificultades y las molestias son abolidas.
b. La versatilidad del estado de nimo es igual de sorprendente que su exaltacin. Tanto el humor
melanclico es fijo, uniformemente depresivo y doloroso, tanto el humor manaco es cambiante;
es cierto que el optimismo domina largamente, pero la crisis no es vivida en la felicidad sin nubes
y con arrebatos cortos de angustia y de enojo, alternando con momentos de ilacin y de encanto.
Impaciente, electrizado, el manaco se irrita con la menor contrariedad y sin causa exterior puede
pasar en un instante de la risa a las lgrimas, de la despreocupacin al desaliento pasajero, de la
generosidad a la agresividad malintencionada.
c. El desborde instintivo con relajamiento de las censuras morales y sociales, la gula, la excitacin
ertica, testimonian de esta bsqueda frentica del placer que hace comparar el arrebato
manaco a una fiesta orgiaca, a una bacanal. Ese desencadenamiento contrasta con el
comportamiento anterior en donde se puede observar en el sujeto reservado normalmente,
palabras groseras, promiscuidad, exhibicionismo.
3. Trastornos de ideacin
El pensamiento manaco se caracteriza por el desorden, la precipitacin, la improductividad. Los
procesos psquicos son exaltados y acelerados (taquipsiquia): imaginacin desbordante, hipermnesia,
afluencia de ideas y representaciones.
La fuga de ideas constituye el aspecto esencial de este pensamiento inconsistente, surgiendo en
desorden, las palabras se apresuran en una logorrea interminable. El enfermo salta de una idea a otra sin
que juegue los procesos normales de direccin y de eleccin; su atencin se expende al capricho de
solicitaciones exteriores volviendo imposible una reflexin y una sntesis. Juega con las palabras,
asociando muy rpidamente de un modo superficial por asonancia o juegos verbales (chistes); unas
ancdotas, una adquisiciones escolares (poemas aprendidos de memoria) son evocadas de manera
automtica y recitadas por el placer.
La exaltacin de la imaginacin se traduce a menudo por una fabulacin pseudodelirante que la
euforia fundamental orientada hacia temas de grandeza, de misin religiosa o humanitaria. La realidad es
embellecida; el manaco infla su importancia social: inventa procesos infalibles y pueriles para volverse
rico o mejorar el futuro de la humanidad. Se trata ms de una fantasa imaginativa, de un delirio verbal,
que de un profundo trastorno de la personalidad; el manaco no adhiere a esa turbacin que
parcialmente, puede rerse de si mismo. En algunos casos, el arrebato manaco se acompaa de
verdaderas experiencias delirantes y alucinatorias. Esta mana delirante puede comportar temas msticos
o profticos con ideas de influencia (<Dios me ordena y habla por mi boca>, <Yo soy la Virgen Mara>) o
temas de persecucin, de reivindicacin, de erotomana.
4. Trastornos de la actividad
El manaco tiene una necesidad de actuar y su hiperactividad se manifiesta desde el inicio del
arrebato por una multiplicidad de pasos, de cartas, de compras inconsideradas. En el transcurso de la
fase , la agitacin nunca hace falta; el manaco vive con un ritmo acelerado, en el ruido y en el desorden.
Ronda en la calle, gesticula, muda y manipula los objetos en su habitacin.
Esta actividad incesante y dispersa tiene un carcter ldico. El manaco gusta disfrazarse, jugar
papeles. Las visitas son a menudo la ocasin de un incremento de la agitacin, de una exhibicin o
haciendo el payaso, el enfermo declama y canta. Este comportamiento ldico no es solamente
histrionismo, es para el enfermo manaco una forma de vivir la realidad exterior transformndola a su
capricho de fantasa optimista. Solo en su recmara, continua algunas veces bailando y riendo.
La grande agitacin manaca es el da de hoy excepcional: movimientos incesantes, gritos,
rechazos a los alimentos, impulso a escupir y morder, insomnio completo, feroz brutalidad destructiva
(furor manaco). Ello evoluciona algunas veces hacia un estado de agotamiento y de un delirio agudo
hipertmico.
5. Sntomas somticos
El insomnio es constante, precoz, rebelde a los hipnticos habituales, desapareciendo solamente
con el fin de la fase manaca. Es un insomnio que no es pesado, a pesar de la falta de descanso, el
enfermo no siente ni cansancio, ni fatiga; su resistencia fsica parece incrementar.
La temperatura es normal, el pulso un tanto rpido, la presin arterial es a veces baja. El hambre
y la sed son excesivos, a pesar de la voracidad, las digestiones se hacen sin dificultades. El
adelgazamiento es habitual en la fase de agitacin. El peso se normaliza en el fin del acceso.
Evolucin
La evolucin espontnea transcurre hacia la remisin en 5 6 meses en promedio, con unos
accesos muy cortos de algunas semanas y con accesos prolongados durante varios aos. Esas fases
prolongadas de forma continua o remitente se observan despus de los 50 aos.
Con la quimioterapia, la duracin del acceso fue recortada: dos meses en promedio. El
mejoramiento sobreviene paulatinamente; la fabulacin delirante cede bastante rpido; la excitacin
disminuye; la logorrea y la dispersin de la actividad son ms lentas en desparecer. La normalizacin del
sueo es un buen criterio de curacin. El tratamiento quimioteraputico de mantenimiento debe proseguir
durante varios meses. Una fase depresiva sucede a menudo despus del acceso manaco.
Formas clnicas
1. El acceso hipomanaco
Forma menor del acceso manaco, es a menudo ms observado que la grande crisis de mana
aguda. Su diagnstico es fcil cuando sobreviene en un manaco-depresivo conocido: equivalente
espontneamente atenuado de una crisis manaca, u oscilacin hipertmica reducida por la teraputica
como es el caso en algunos manaco-depresivos incompletamente controlados por el Litio. El diagnstico
es ms difcil cuando es una primera manifestacin patolgica. La sintomatologa es aquella de un
acceso manaco atenuado.
hipertimia eufrica y expansiva;
excitacin intelectual: logorrea, rplicas fciles, memoria viva, imaginacin brillante e inventiva;
la productividad es abundante, pero de calidad mediocre;
hiperactividad mal controlada: decisiones apresuradas, iniciativas mltiples, necesidad de
cambio en las costumbres de la vida afectiva y profesional; inmensos proyectos llevados sin
espritu de seguimiento, especulaciones arriesgadas y prodigalidad.
como un enfermo, tiene la certeza de ser incurable. Si se cree culpable, es seguro de tener un
castigo irremediable: <No tengo solucin y nadie puede hacer nada por mi>.
4. El deseo de la muerte; las conductas suicidas
La conciencia melanclica es dominada por la idea de la muerte, deseada <es mejor estar muerto
que padecer esta tortura moral intolerable>; <sera mejor para mi familia que desapareciera>, buscada
como una obligacin, un castigo es necesario como la nica solucin posible.
el rechazo de los alimentos es una manera de expresar ese rechazo de vivir. Antes de la era
teraputica no era raro que un melanclico se dejara morir por inanicin.
Las conductas suicidas son frecuentes y graves, justificando las medidas de cuidado constante
que tenemos que tomar frente a los accesos melanclicos. El riesgo de suicidio dura a lo largo de
la fase: suicidio inaugural de una melancola con inicio agudo o de una recada; suicidio al inicio
de una quimioterapia, la suspensin de la inhibicin precedente la desaparicin del dolor moral, el
riesgo del paso al acto puede verse incrementado; suicidio de la convalecencia: a pesar que
aparentemente esta mejor, el enfermo no ha encontrado todava <la felicidad de vivir>; aprovecha
la ampliacin de la vigilancia, de un permiso, para realizar un suicidio del cual no ha cesado de
pensar desde hace unas semanas y por el cual ha cuidadosamente escondido los preparativos
(almacenamiento de medicamentos por ejemplo).
En el melanclico, la autenticidad de una conducta suicida nunca se tiene que poner en duda.
Una tentativa en apariencia menor, fracasando por precipitacin en su realizacin, puede ser seguido
algunas horas ms tarde de un suicidio logrado. La bsqueda de <mtodos eficaces> atestiguan de la
determinacin del enfermo que nada detiene en su bsqueda de la muerte, ni los lazos familiares, ni los
sentimientos religiosos, ni el miedo al dolor fsico.
A veces la realizacin es brutal en el curso de un acto impulsivo (estrangulacin, ahogo,
aventarse por la ventana). Sucede que una madre lleve sus hijos a la muerte por altruismo delirante
(suicidio colectivo).
5. Los sntomas somticos; los trastornos del ritmo nictemeral
El insomnio es constante, rebelde, pesado, de ritmo variable: algunas veces total, ms a
menudo inicial o sobretodo terminal, el enfermo despertndose al alba con la angustia del da por llegar.
El registro EEG continuo llevado sobre un gran nmero de noches (un mes y ms), muestra en los
depresivos endgenos tres hechos: 1) el sueo es interrumpido ms frecuentemente y se vuelve ms
ligero que en el sujeto normal; 2) la duracin del cuarto estado del sueo (sueo profundo) con ondas
delta es reducido; 3) se observa, entre los pacientes y tambin en cada enfermo, una gran variabilidad de
ciclos del sueo y de la duracin proporcional de las fases de sueo incluyendo el sueo paradoxal.
Los trastornos digestivos son habituales: anorexia, estado saburral de las vas digestivas,
estreimiento. El adelgazamiento es frecuente. Unos trastornos neuro-vegetativos, crisis sudorales, crisis
de fro, pueden observarse. Hay generalmente una baja de la libido. La amenorrea es casi constante.
La sintomatologa depresiva presenta muy frecuentemente unas variaciones espontneas en el
transcurso de la jornada. Se presenta una agravacin matutina y un mejoramiento en la tarde. Este hecho
junto a los trastornos del sueo invita a pensar que existe un trastorno del ritmo nictemeral de las
funciones biolgicas y que parece confirmar unos estudios sobre el ritmo de la eliminacin de los
electrolitos, sobre el ndice de cortisol.
Evolucin
La evolucin espontnea evoluciona hacia la cura en 6 7 meses en promedio, con unas fases
cortas de algunas semanas y unas fases prolongadas durante varios aos; las fases de larga duracin
puede ser de una sola presentacin o remitentes sucedindose sin intervalos libres notables.
La quimioterapia ha notablemente recortado la duracin de las crisis (1 mes de hospitalizacin
en promedio). El mejoramiento se hace generalmente de forma progresiva por reanudacin de la
actividad y del apetito, la normalizacin del humor siendo ms tardo. El regreso del sueo, la
recuperacin de peso son signos fieles del mejoramiento.
Un enfermo puede ser considerado como curado cuando solamente ha vuelto a tener una
felicidad de vivir; se desconfiara de los mejoramientos incompletos, de las oscilaciones tmicas de la
convalecencia en donde el riesgo suicida sigue importante. El tratamiento quimioteraputico deber ser
continuado durante un tiempo suficiente, generalmente varios meses.
Formas clnicas
1. Melancola simple
Forma menor, muy frecuentemente observada. La sintomatologa es atenuada o sea
espontneamente, o sea bajo la influencia de unos tratamientos profilcticos a largo curso como el Litio.
Los signos habituales son: astenia, el insomnio y la reduccin de la actividad. El enfermo se siente
cansado, indeciso, irritable; tiene conciencia de ser inferior a su tarea, evita las conversaciones, se asla;
todo le fatiga y lo aburre.
El dolor moral estando en segundo plano, la naturaleza depresiva de esos episodios es a menudo
desconocida; sin embargo, el riesgo suicida existe, temible en un sujeto que ha guardado suficiente
dinamismo para realizar eficazmente su proyecto.
2. Melancola estuporosa
En este aspecto tardo de un acceso no tratado, la inhibicin psicomotora est a su mximo. El
enfermo est paralizado, inmvil; la alimentacin es muy difcil. Atrs de esa apariencia estuporosa,
existe un intenso dolor moral expresndose por la mmica de la desesperacin y de unos escasos
gemidos.
3. Melancola agitada
La angustia esta en primer plano: opresin, sofocacin, cenestopata mltiples, desborde
emocional en la cual la apariencia, algunas veces teatral, no debe hacer subestimar el dolor moral
autntico. La agitacin es incesante: gesticulaciones, deambulaciones, lamentaciones con quejas
montonas sobre los mismos temas de inquietud incluso sobre los mismos temas delirantes. Un acto es
temible en unos paroxismos ansiosos: huidas, gesto suicida o automutilador.
4. Melancola delirante
El dolor moral es vivido y expresado sobre un modo delirante. Unas interpretaciones errneas,
unas construcciones imaginativas alimentan ese delirio pattico cuya elaboracin intelectual sigue siendo
pobre. Unas ilusiones perceptivas de errores de identificacin se observan. Un visitante es tomado por un
gendarme o un juez. El ruido de un claxon significa por el paciente la llegada de un camin lleno de
policas encargados de su arresto. Algunas veces voces interiores lo acusan <tu padre est muerto por tu
culpa> y lo empujan al suicidio <debes morir>. Un oneirismo nocturno terrorfico puede existir: visiones de
atades, escenas de ejecucin.
El delirio melanclico es siempre de tonalidad dolorosa. Es montono y fijo, el enfermo repite sin
cesar las mismas ideas, nada puede quitarle su conviccin. Ese delirio tiene un carcter centrfugo y
extensivo, es del sujeto que viene el mal; su entorno es progresivamente englobado en su pesimismo
delirante <yo soy el responsable de las desgracias de mis allegados; ellos van a perecer conmigo; nada
bueno les puede suceder>.
El destino es sufrido pasivamente con agobio y desesperanza como una fatalidad inexorable que
el melanclico acepta sin rebelin contra Dios, sin reivindicaciones con respeto al prjimo.
Los temas de la melancola delirante son:
a. las ideas de culpabilidad y de indignidad; la auto-acusacin es muy frecuente sustentado
sobre una faltas veniales con consecuencias agrandadas hasta lo absurdo o sobre unas faltas
puramente imaginarias, unos crmenes inexpiables con consecuencias aterradoras: castigo
capital, damnacin eterna.
b. Las ideas de duelo y de ruina; conviccin delirante de la muerte, de la prdida de bienes, de la
fortuna.
c. Las ideas hipocondracas; o sea una certeza absoluta de tener una enfermedad mortal, cncer,
leucemia o ideas de negacin de rganos, <los intestinos estn tapados, no tengo estmago, de
corazn> los cuales se asocian a veces a unos temas de negacin del mundo <nada existe>, de
inmortalidad, de enormidad, de damnacin, realizando el sndrome de Cotard.
d. Las ideas de influencia y de posesiones diablicas.
e. Las ideas de persecucin; el melanclico reconoce el bien fundado de las persecuciones las
cuales son la consecuencias de sus crmenes <la sociedad lo juzga; lo van a arrestar,
ejecutarlo>.
5. La depresin enmascarada
La distimia es recubierta por una sintomatologa somtica y el paciente expresa su afecto
depresivo en trminos de malestares fsicos; en primer plano el insomnio y la fatiga. Algunas veces las
quejas somticas se focalizan: en la esfera digestiva; anorexia, gastralgia, pesadez abdominal dolorosa,
estreimiento pertinaz; en la esfera cardiorespiratoria; precordalgias, opresin, crisis disneicas,
lipotimias; unos dolores a la vez atpicos y persistentes polarizan a menudo la atencin del enfermo:
cefaleas, algias de la esfera facial (glosodinas, odontalgias), lumbalgias, parestesias difusas. Las
depresiones enmascaradas tienen el mismo curso evolutivo de fase que los accesos tpicos con los
cuales pueden alternarse. La evolucin espontnea se prolonga a veces durante varios aos. A pesar de
que los tratamientos sintomticos son sin efecto, las quimioterapias antidepresivas se demuestran muy
eficaces.
Diagnstico
El diagnstico de un acceso melanclico verdadero tiene pocos problemas. Unos errores tienen
que evitarse con las formas menores o atpicas.
1. No confundir ansiedad neurtica y depresin
La depresin se acompaa a menudo de angustia fsica (opresin, palpitaciones) y psquicas
(espera ansiosa de una desgracia), de reacciones de pnico frente a las tareas de la vida cotidiana. Esos
sntomas pueden aparentar una angustia neurtica y ocasionar una teraputica inadecuada. Un
tratamiento ansioltico no mejora la timia depresiva a pesar de atenuar algunos sntomas. Se tomar en
cuenta la sintomatologa actual, la cual, en el depresivo tiene siempre un aspecto deficitario global:
prdida de inters, bajo rendimiento, sentimiento de auto-depreciacin, a pesar de que el ansioso tiene
generalmente una historia neurtica ms antigua, unas inhibiciones ms localizadas, unas dudas y una
inquietud ms que tristeza.
2. No desconocer una depresin enmascarada por unos trastornos somticos
Frente a un cuadro clnico hecho de quejas somticas y de trastornos funcionales, algunos
elementos hacen sospechar la depresin:
la desproporcin entre los sntomas presentados y la disminucin de la actividad general. El
paciente se sustrae tras sus cefaleas y su cansancio para explicar que ha abandonado la lectura
y las salidas; a menudo ha dejado su trabajo, lo cual no ha mejorado su estado.
la tonalidad pesimista de las respuestas, la disminucin del umbral de tolerancia a las
preocupaciones y a las obligaciones de la vida, la falta de inters para las actividades
habitualmente realizadas.
la importancia de los trastornos del sueo.
el predominio matutino de todos los trastornos: el enfermo se levanta agotado, la puesta en
marcha es larga y pesada, la noche es siempre mejor.
otros argumentos son igualmente a considerar. Los trastornos actuales aparecen como
sntomas de una crisis en el sujeto que estuvo hasta la fecha con buena salud, sin tendencias
hipocondracas. Se produjo en l un tipo de cambio, ms global que aquel sufrido en las
afecciones orgnicas, ms inexplicable que en las neurosis ansiosas con expresin somtica.
Las tentativas de tranquilizar al paciente por parte del mdico y de sus parientes aportan
solamente una ayuda pasajera; la falta de vigor desencadena la exasperacin o la derrota. La
nocin de un episodio depresivo anterior es un argumento de peso, pero muchos enfermos no lo
platican espontneamente; es necesario buscarlo sistemticamente as como tambin unos
antecedentes familiares similares.
Es necesario saber que la depresin melanclica puede variar en su sintomatologa de una
cultura a otra. Los sntomas fundamentales encontrados en todos los pases son: la alteracin del humor,
las perturbaciones de la iniciativa, los trastornos del sueo, del apetito y de la libido. Los sntomas con
dependencia cultural son: los sentimientos de culpabilidad, las preocupaciones suicidas, las
elaboraciones delirantes.
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virajes. La depresin bipolar responde favorablemente tanto a tricclicos como a IMAO y a ISRS, sobre
todo en combinacin con Litio. Los frmacos tiles en el tratamiento de las depresiones no bipolares son
tambin eficaces en stas, pero en pacientes bipolares debe tenerse en cuanta el riesgo de precipitar un
viraje hacia la mana o la induccin de ciclacin rpida. Las hipomanas frmacogenas inducidas por
IMAO o bupropion eran menos graves que las inducidas por tricclicos o inhibidores selectivos de la
recapacitacin de serotina.
Sera preferible evitar los triciclos en pacientes bipolares deprimidos, salvo en casos de
resistencia a otros frmacos o en casos graves, asocindolos siempre a eutimizantes. El valproato y la
carbamacepina parecen bastante ms eficaces como antimanacos que como antidepresivos. Los
nuevos antiepilpticos, en cambio, podran resultar tiles: un ensayo clnico mostr la eficacia de la
lamotrigina en la depresin bipolar y estudios abiertos han apoyado la utilidad de la gabapentina y del
topiramato.
Los estados mixtos
El tratamiento de estos cuadros es especialmente complejo. El tratamiento ser tambin ms
parecido al de la mana que al de la depresin, aunque con algunos matices. El mayor nfasis debe
ponerse en los eutimizantes, combinando 2 3 de ellos si es necesario. El Litio se ha demostrado
claramente menos eficaz en estos pacientes, pero superior al placebo, por lo que su uso no debe
desestimarse, pero en general este tipo de cuadros parece responder mejor a la carbamacepina o al
valproato. Los antipsicticos pueden ser tiles, pero a dosis no muy elevadas por el riesgo de empeorar
la sintomatologa depresiva. Los antipsicticos atpicos como la clozapina, la risperidona, o la olanzapina
entre otros, que parece tener menor potencial depresgeno, parecen especialmente eficaces en estos
casos. La utilizacin de antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar los sntomas,
incluso en caso de verdadero predominio de los sntomas depresivos, como las depresiones agitadas.
Por su elevado riesgo autoltico, los estados mixtos deben ser tratados en instituciones hospitalarias en la
mayor parte de los casos.
La TEC es un tratamiento muy vlido en este tipo de pacientes, e incluso podra considerarse de
eleccin, a pesar de algunas incgnitas que puede generar el tratamiento de mantenimiento ulterior.
Tratamiento de mantenimiento
Puesto que el curso del trastorno bipolar se caracteriza fundamentalmente por ser recidivante, el
tratamiento de mantenimiento o profilctico es fundamental. Conviene tener en cuenta la edad del
paciente, su situacin personal. Su conciencia de enfermedad, la gravedad del episodio previo, etc.
En cualquier caso, la retirada debe ser gradual y el paciente debe ser avisado de la altsima
probabilidad de presentar un nuevo episodio en el futuro, con el fin de que reanude a tiempo el
tratamiento psiquitrico si se da dicha circunstancia.
Tratamiento de los trastornos bipolares I y II
La principal arma para el tratamiento de la enfermedad es todava el Litio, puesto que su eficacia
para reducir el riesgo de recadas ha sido demostrada. La supresin del tratamiento con Litio, sin
embargo, parece precipitar en mayor medida una recada que si el paciente no lo ha recibido,
especialmente si la supresin es brusca. La supresin lenta, en cambio, podra ser ms segura. La
decisin de interrumpir el tratamiento preventivo debe ser meditada, ya que se han descrito resistencias
al Litio aparecidas tras la interrupcin del mismo.
Las litemias deben realizarse despus de cada modificacin de la dosis, y una vez ajustadas,
cada 4-6 meses aproximadamente. La mayor eficacia profilctica se obtiene con unos niveles
plasmticos de Litio comprendidos entre 0.8 y 1.0 mmol/l. (anexo 14)
Uno de los principales problemas del tratamiento es la gran reticencia de los pacientes a seguirlo
tomando cuando ya estn bien. Los pacientes con muchas recadas y, especialmente, con cicladores
rpidos, se benefician en mayor medida del tratamiento con carbamacepina o cido valproico asociados
o no al carbonato de Litio. La combinacin de Litio y antidepresivos no supone una mayor eficacia
profilctica, por lo menos en bipolares tipo I, pero podra tener ventajas en bipolares tipo II, en los que
una alternativa podra ser la lamotrigina. El riesgo de viraje manaco tras la instauracin de tratamiento
antidepresivo hace que sea preferible evitar el uso de triciclos, y retirar siempre que sea posible estos
frmacos tras la remisin de la depresin, salvo pacientes muchos ms propensos a sta que a la mana,
o en bipolares tipo II con hipomanas suaves pero depresiones graves.
12
13
La mayora de estudios de personalidad del paciente bipolar hechos hasta la fecha no relatan
diferencias significativas en cuanto a neuroticismo entre pacientes bipolares eutmicos y sujetos control o
entre bipolares y grupos de pacientes con depresin unipolar. Puesto que no parece existir un patrn de
personalidad especfico para el enfermo bipolar, la psicoterapia debera dirigirse a tratar sntomas (o las
consecuencias de stos) y no a modificar la personalidad del sujeto.
Psicoanlisis
Por las propias caractersticas del modelo psicoanaltico, que fundamenta el abordaje del
paciente ms en el diagnstico dinmico que en el diagnstico clnico, apenas hay trabajos que no
sean meras descripciones de casos aislados. A pesar de no haberse demostrado su eficacia, algunos
autores defienden el uso de psicoterapias de base psicoanaltica para mejorar el funcionamiento
interepisdico del paciente y reducir la frecuencia de futuros episodios. Al contrario, la mayora de las
veces, el resultado de la psicoterapia analtica suele ser la culpabilizacin del paciente acerca de sus
sntomas y una cierta confusin acerca de la causa de la enfermedad que puede repercutir
negativamente en la adhesin teraputica de estos pacientes que, ya de por s, suele ser bastante baja.
Terapia de grupo
Los pacientes bipolares han sido contemplados tradicionalmente como poco aptos para participar
en grupos teraputicos. Afortunadamente, en los ltimos diez o quince aos, y gracias a iniciativas como
las de la National Depressive and Manic-Depressive Association de Estados Unidos, se est volviendo a
la creacin de grupos teraputicos para bipolares como mtodo de apoyo al cumplimiento del tratamiento
farmacolgico, resolucin de problemas relacionados con la enfermedad, informacin sobre la
enfermedad y desestigmatizacin; es decir, se trata de grupos fundamentalmente psicoeducativos y de
apoyo.
Aunque no existe por ahora el suficiente soporte cientfico para afirmarlo, la combinacin de
terapia de grupo y enfoque psicoeducativo constituira el enfoque ptimo para conseguir un buen
manejo de la enfermedad y sus consecuencias por parte del propio paciente, mejorar la adaptacin
interpersonal y sociolaboral, y rentabilizar al mximo la intervencin. Para ello, es fundamental que uno
de los objetivos primordiales del grupo sea mejorar el cumplimiento de la medicacin.
Psicoeducacin
La psicoeducacin parte esencialmente de un modelo mdico del trastorno mental, e
intenta proporcionar al paciente un marco terico y prctico en el cual pueda comprender y afrontar las
consecuencias de la enfermedad, colaborando activamente con el mdico en el tratamiento.
Su aplicacin en enfermedades crnicas como la diabetes mellitus, el asma o la hipertensin se
ha demostrado eficaz para disminuir la intensidad, la frecuencia y el impacto de las crisis, mejorando
sustancialmente la calidad de vida del paciente y de su familia. Slo exige un conocimiento exhaustivo de
la enfermedad y su manejo, facilidad de comunicacin y empata, y conocimientos bsicos de
psicoterapia. Esto tiene la especial virtud, aplicada a los trastornos bipolares, de enfocar el trastorno
como una enfermedad biolgica y de focalizar el tratamiento, paradjicamente, en las medidas
farmacolgicas, que hasta la fecha son las que han demostrado una mayor eficacia para mejorar el curso
de la enfermedad.
Aunque probablemente el enfoque psicoeducativo viene siendo practicado por muchos mdicos
desde hace dcadas, no ha sido hasta los aos noventa que han aparecido los primeros trabajos sobre
su eficacia. Previamente, algunos estudios intentaron analizar los motivos por los cuales los pacientes
abandonaban el tratamiento farmacolgico.
El conocimiento de que muchas veces los motivos eran prejuicios, temores irracionales e
ignorancia, ms que los propios efectos secundarios, sealaron la necesidad de complementar dicho
tratamiento con la psicoeducacin.
Terapia cognitivo-conductual
Hay poca literatura sobre el uso de la terapia cognitiva en el tratamiento del trastorno bipolar, y la
mayor parte de las veces se le cita como instrumento para mejorar el cumplimiento del tratamiento
farmacolgico. Pero, ms all de este uso, podra ser til tambin para tratar la disforia postepisdica,
en la que el paciente puede sentirse culpable de las cosas que ha hecho cuando estaba manaco y de las
que ha dejado de hacer estando deprimido.
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Por lo que se refiere a terapia conductual, se propone el uso del mtodo de registro para facilitar
la identificacin de estresores psicosociales especficos y recurrentes con especial sentido para el
paciente, que suelen asociarse a los episodios. Esta jerarquizacin permitira la utilizacin de tcnicas
como la desensibilizacin sistemtica. La terapia de conducta podra ser til en pacientes con un tono
depresivo o distmico predominante, o en la depresin leve post-manaca, en que es frecuente que el
paciente se muestre ablico, desmotivado e hipoactivo; en estos casos el tratamiento farmacolgico
antidepresivo puede ser contraproducente, ya que existe el riesgo potencial de inducir un viraje o acelerar
los ciclos. Tcnicas de autocontrol, manejo e inoculacin del estrs, exposicin y afrontamiento podran
ser tiles para abordar problemas especficos derivados de la enfermedad.
Resumen sobre las Psicoterapias
Desde las primeras descripciones de la enfermedad se han ensayado todo tipo de enfoques
psicoteraputicos en estos pacientes, pero hay escasos datos acerca de la eficacia de dichas
intervenciones. Los estudios que han referidos mejoras significativas en estos parmetros lo han hecho
siempre a travs de la mejora del cumplimiento de la medicacin. Por ese motivo se ha ido imponiendo
el abordaje psicoeducativo. Las terapias individuales inspiradas en el psicoanlisis, las terapias
familiares y algunas tcnicas cognitivo-conductuales se han mostrado tiles en la mejora de aspectos
ms subjetivos, como autoestima, autoconocimiento, relaciones interpersonales, capacidad de
afrontamiento, etc.
No se debe olvidar que la mayor ayuda para el paciente es mantenerlo asintomtico. El modelo
psicoeducativo est inspirado en el modelo mdico, e intenta mejorar el cumplimiento farmacolgico,
facilitar la identificacin precoz de sntomas de recada, afrontar las consecuencias psicosociales de los
episodios previos y prevenirlas de los futuros, dotando, en definitiva, a los pacientes y a sus familiares de
habilidades en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso.
Resumiendo, a pesar de que la evidencia sobre su eficacia todava es escasa, la psicoterapia se
va afianzando da a da como una tcnica til en el abordaje de los trastornos bipolares; su campo de
accin debe ser prioritariamente el abordaje de la baja adhesin teraputica, la conciencia de enfermedad
y las variables carcteriales y temperamentales que pueden empeorar el curso del trastorno afectivo. La
consideracin de todo ello ha llevado a la actual integracin del abordaje psicoteraputico bsicamente
la psicoeducacin- como tratamiento coadyuvante al farmacolgico. Esta integracin, tan compleja y
polmica como necesaria en la prctica clnica sita a la psicologa en una nueva fase de su particular
curso ciclotmico.
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siempre es benfica por favorecer la regresin; debera ser de corta duracin con la puesta en
marcha de los medios propicios para ayudar el paciente a retomar su vida en sus manos.
Al inicio del tratamiento de un estado melanclico, la actitud del mdico debe ser
francamente directiva. Puede ser necesario de imponer una interrupcin del trabajo, una
hospitalizacin a un paciente ablico, incapaz de tomar una decisin, juzgndose flojo o incapaz.
Si se sabe crear un clima de confianza se obtiene generalmente la adhesin del paciente. Hay,
sin embargo, unos melanclicos que rechazan obstinadamente una hospitalizacin, la cual
impedira la realizacin de sus proyectos suicidas; por lo tanto racionalizan sus sntomas, niegan
toda idea de suicidio, a pesar que ellos haban exteriorizado en los das anteriores, hasta
esbozado, una tentativa. En esos casos excepcionales se puede estar obligado a tomar como
medida preventiva proceder a un internamiento. Nunca se debe contemporizar en caso de riesgo
suicida patente en un melanclico.
La eleccin del tratamiento
Depende de la intensidad global del sndrome depresivo, de la forma de los sntomas,
eventualmente de la etiologa. Se tiene que tomar en cuenta la edad y el estado somtico del paciente,
su cooperacin, sus condiciones de existencia.
1. La sismoterapia
Fue hasta 1957 el nico tratamiento de la melancola. El tratamiento incluye de 6 a 12 sesiones
de electrochoques, practicados bajo narcticos al ritmo de 3 por semana. Dado los inconvenientes, en
particular los trastornos de memoria los cuales persisten varias semanas, la sismo terapia es reservada:
1) a los melanclicos ansiosos y delirantes, en donde existe un riesgo de suicidio inmediato; 2) en las
formas estuporosas; 3) en las formas resistentes a la quimioterapia; 4) a las contraindicaciones de la
quimioterapia.
2. La quimioterapia, (anexos 6 y 7).
Se utilizan habitualmente los antidepresores tricclicos, a condicin de respetar las reglas
precisas referente a la posologa y a la vigilancia, esta quimioterapia constituye una teraputica
manejable cuya eficacia se observa en 60 a 70% de los casos.
Los antidepresores IMAO: tienen una actividad irregular, pero a menudo muy eficiente. Son
menos manejables que los triciclos, su empleo exige unas precauciones (numerosas incompatibilidades)
y una vigilancia estricta.
En el acceso melanclico verdadero, se da la preferencia a los antidepresivos tricclicos que se
utilizan por va parenteral con dosis progresivas y adaptadas a cada sujeto, tomando en cuenta su
reactividad y los efectos secundarios.
No importa cuales sean el tipo de medicamentos utilizados, se debe insistir sobre:
a) La posologa, muchos fracasos vienen de una posologa insuficiente;
b) El tiempo de accin, el mejoramiento nunca es inmediato;
c) La vigilancia en el plano somtico (efectos secundarios) y sobre el plano psquico (riesgo de
inversin del humor). El riesgo suicida existe hasta la normalizacin completa del humor y puede ser
incrementado al inicio del tratamiento por la suspensin de la inhibicin;
d) La necesidad de continuar la curacin con dosis reducidas, durante un tiempo suficiente
(dos meses mnimo) para evitar una recada;
e) La posibilidad en caso de fracaso con un antidepresivo tricclico, fracaso que puede
confirmarse despus de tres semanas de tratamiento con dosis suficientes, de cambiar a otro
antidepresor del mismo grupo o eventualmente con un IMAO. Se puede utilizar tambin las sales de Litio
las cuales, en los manaco-depresivos bipolares, parecen tener un buen efecto antidepresor.
En las depresiones neurticas, en donde la prioridad es dada a las medidas psicoteraputicas,
la quimioterapia es en un primer tiempo a menudo necesaria; sus resultados son sin embargo menos
regulares y menos completos que en las depresiones endgenas. Para los pacientes hospitalizados y en
las formas severas, el tratamiento no difiere de aquella de una depresin endgena. Para los
tratamientos ambulatorios, la posologa ser moderada. Los neurticos soportando mal los efectos
secundarios de los tricclicos, se utilizar los productos sedativos de preferencia en toma vespertina.
En el curso de las depresiones atpicas en el esquizofrnico, se evitar utilizar
antidepresores solos por miedo a una reactividad ansiosa delirante. Ellos sern siempre asociados a
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unos neurolpticos, las posologas respectivas siendo en funcin de cada caso. En los estados
depresivos sintomticos de un ataque cerebral, los antidepresores pueden dar buenos resultados, con la
condicin de ser utilizados con dosis moderadas y progresivas.
3. La psicoterapia
La facilidad de emplear unos antidepresores, no debe olvidar las medidas teraputicas que
comprueban ser siempre necesarias a pesar que la quimioterapia es esencial en la curacin de un
melanclico.
En la inmensa mayora de los casos de accesos depresivos menores observados en la prctica
medical normal, el mdico es capaz de asegurar una psicoterapia de soporte basada en la escucha y la
comprensin. En algunos nmeros de casos, una intervencin psicoteraputica menos superficial es
necesaria. Los mtodos utilizados varan en funcin del caso individual: psicoterapia de tipo analtica,
psicoterapia de grupo, relajacin, etc. Una cura analtica tipo es algunas veces indicada. En los casos
lmites, los cuales representan una fraccin importante de los estados depresivos psicgenos, la logstica
teraputica debe adaptarse a las particularidades de esos casos, es decir:
<Respecto al narcisismo que queda todava en ellos (que va a servir de punto de fijacin para la
restauracin progresiva deseada), respecto a los lazos relacionales todava existentes los cuales les
aseguran un mnimo de autonoma, serenidad frente a sus propios sentimientos de pnico (o de su
familia), reduccin de sus separaciones masivas, aportndoles una posibilidad de elaborar una imagen
estable, suficientemente buena, sin soporte de una impresin secundaria de dominio sobre ellos, de
dominio ejercido sobre ellos, (de desdn manifestado finalmente a su consideracin).
Un punto delicado a establecer en sus actitudes toca a la megalomana de sus deseos ideales
que se trata de reducir rpidamente sin herirlos. En efecto, ese tipo de pacientes ponen a menudo por
delante unos fines sociales o culturales muy elevados que raros son los contemporneos de aquellos
que podran llegar tan lejos o tan alto; como no llegan a ser <todo> es entonces en su lgica depresiva
que no son <nadie>.
<Si se busca por bondad del alma>< reconciliarlos> con una imagen disminuida de ellos mismos se
incrementan sus depresiones, porque ellos piensan automticamente que confirmamos que no son
<nada>. Participamos as involuntariamente a sus mecanismos auto-punitivos serios; la nica solucin
adecuada parece ser de nunca darles a reconocer sus lmites inferiores, pero de limitarse a hacerles
reconocer a ellos mismos, y poco a poco, sus faltas de realismo de sus posiciones ideales> (Bergeret).
4) La privacin de sueo
A partir de la observacin de melanclicos mejorados siguiente a circunstancias exteriores las
cuales les impidi dormir, Schutte, Pflug y Tlle han propuesto la privacin del sueo como tratamiento
de enfermos depresivos. Esta tcnica consiste en privar el enfermo de sueo durante una noche entera
ha dado resultados interesantes, a veces duraderos, a veces pasajeros pero pudiendo ser consolidados
por la repeticin de las sesiones de privacin de sueo. Como el electrochoque y las quimioterapias, los
resultados mejores se observan en las depresiones endgenas.
Profilaxis de los Accesos de la Psicosis Manaco-Depresiva; El Litio
Desde las publicaciones iniciales de Hartigan, de Baastrup y Schou, varios estudios controlados
han confirmado la actividad de las sales de Litio sobre el curso evolutivo de la psicosis manaco
depresiva. Este tratamiento recetado para un tiempo largo y a dosis adecuadas ocasiona una
disminucin significativa de la frecuencia y de la gravedad de los accesos.
El resultado es independiente de la edad del enfermo al inicio del tratamiento y de su edad al
momento del primer acceso, del sexo, del nombre de episodios anteriores. El tratamiento puede iniciarse
en el curso de un acceso manaco o depresivo, o durante un intervalo libre.
El Litio es un antimanaco potente, su actividad antidepresiva es ms reducida. Sin embargo, la
accin profilctica del Litio se ejerce tan bien en las apariciones de las fases depresivas como en las
fases manacas.
En los casos favorables, el Litio conlleva una extincin de los accesos o una reduccin de su
frecuencia, de su gravedad y de su duracin. En algunos pacientes mejorados persiste una oscilaciones
26
tmicas ms o menos manifiestas que se puede corregir por una teraputica de apoyo sin que sea
necesaria una hospitalizacin. Si se suspende el tratamiento del Litio nuevas crisis reaparecen.
El tratamiento por el Litio se dirige sobretodo a los enfermos cuyas crisis son bastante frecuentes
para invalidar su existencia. El porcentaje de buenos resultados es ms elevado en las formas bipolares
que en las formas unipolares depresivas. Las formas a ciclos cortos y muy acercadas (4 ciclos o ms por
ao) son a menudo mal controladas por el Litio.
En las psicosis cclicas atpicas (psicosis cicloides o esquizoafectivas) el Litio influenciar la
evolucin. Para los manacos-depresivos cuyas crisis son esparcidas, la indicacin del Litio se discute en
algunos casos, en funcin de la gravedad de los accesos y de su tipo, de la duracin de los intervalos
libres, del deseo del paciente de someterse a un tratamiento y a una vigilancia a largo plazo.
El tratamiento por el Litio a pesar de la vigilancia biolgica necesaria es raramente vivido por el
manaco-depresivo como apremiante. Es la ocasin de dar al paciente y a su familia una informacin
objetiva sobre su enfermedad, lo que tiene un efecto tranquilizador y desculpabilizador, contribuyendo a
concientizar el entorno del enfermo y a tener una actitud ms positiva frente al paciente.
27
Conclusin
<El humor es aquella disposicin afectiva fundamental, rica de todas las instancias emocionales
y instintivas, que da a cada uno de nuestros estados de animo una tonalidad agradable o desagradable,
oscilando entre los dos polos extremos del placer y del dolor> (J Delay). En el lenguaje popular se habla
de <nimo> (tener buen o mal nimo). En un lenguaje ms cientfico, se habla de <timia>, de <funcin
tmica>, de <afectos> (estados psquicos inmediatos expresando los matices del deseo, del placer, del
dolor).
Un humor totalmente neutro (eutimia) supondra una indiferencia total a los aleas existenciales y
no se observa
excepcionalmente en unas condiciones psicolgicas normales; en efecto, las
fluctuaciones del humor son eminentemente moduladas por la satisfaccin o la insatisfaccin de diversas
necesidades instintivas (el hambre, la sed, el sueo, la sexualidad); relacionales (vida conyugal, familial,
profesional); o culturales (ocio, vacaciones). Las variaciones patolgicas del humor pueden hacerse en el
sentido negativo (la depresin), positivo (un carcter muy expansivo) o inscribirse en el sentido de una
indiferencia.
El humor depresivo significa bajar. Los afectos depresivos expresan todos los matices de la
morosidad, de la languidez, de la nostalgia, de las ideas negras, del desaliento, hasta la depresin ms
autentica y ms profunda, estado de tristeza patolgico y de dolor moral. Esta disforia se acompaa de
un sentimiento de desvalorizacin de si mismo, de pesimismo, de cansancio y de inhibicin. Una
ansiedad viva puede agregarse sin que exista una correlacin rigorosa entre las dos.
El humor expansivo expresa todos los matices de la satisfaccin, del bienestar, de la felicidad, de
la euforia hasta los paroxismos de la exultacin o del xtasis. Esos estados de exaltaciones tmicos son
de grados muy diversos, yendo desde la hipomana habitual de algunos sujetos hiperactivos hasta la
gran excitacin tmica, idetica y motora de la mana aguda. Algunas intoxicaciones (alcohol, ter,
anfetaminas) pueden dar lugar a una exaltaciones tmicas pasajeras.
Algunos estados afectivos se caracterizan a la inversa de los precedentes por una frialdad, una
neutralidad, una atona, por el carcter indiferenciado y apartado del humor, el cual parece inaccesible a
los estmulos habituales. En los esquizofrnicos, se observan los casos ms patentes de embotamiento
tmico, de indiferencia aparente, alternando a veces con unos accesos depresivos o eufricos
paradoxales.
Anexo 1. Esquema conceptos bsicos de los Trastornos de nimo
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Anexo 2. Diferencias sugeridas entre pacientes unipolares y bipolares (Segn Goodwin y Jamison,
1990)
BIPOLAR
UNIPOLAR
Historia natural
Edad de inicio
Joven
Adulto
Nmero de episodios
Alto
Bajo
Mayor
Menor
Factores precipitantes
Importantes al inicio
No importantes al inicio?
Situacin familiar
Epidemiologa
Riesgo de por vida
1%
5%
20 - 50%
50 - 80%
M=H
Ms frecuente en mujeres
Mayor frecuencia
Menor frecuencia
Mayor ndice
Menor ndice
Comorbilidad
con
sustancias
Suicidio
abuso
de
29
Percepcin y cognicin
Psicosis
Ms frecuente?
Menos frecuente ?
Depresin/Introversin
Menos
Ms
Control de impulsos
Menor
Mayor
Ms normal
Menos normal
ndice de divorcio
Alto
Bajo
Personalidad
Gentica
Concordancia
con
monocigticos
gemelos
Alta
Frecuente
No significativa
Sistema noradrenrgico
Hipofuncin
Hiperfuncin
Sistema serotonrgico
Hipofuncin?
Hiperfuncin?
Sensibilidad al dolor
Disminuida
Elevada
Largo
Corto
Estacionalidad
Primavera = depresin?
Otoo = depresin?
En ocasiones
Raramente
Ms frecuente
Poco frecuente
Mayor
Menor
Pobre
Buena
Patrones de sueo
Respuesta a tratamiento
30
31
Mana y depresin
Bipolar II
Hipomana y depresin
Bipolar III
Mana farmacgena
Bipolar IV
Ciclotimia
Bipolar V
Bipolar VI
Mana unipolar
32
33
34
Frmaco
Receptor
Receptor
Receptor
Inhibicin Inhibicin
Sel Dosis
adrenrgico muscarnico histaminrgico
NA
5-HT
Imipramina
+++
+++
+++
++
+++
No
100300
Amitriptilina
++++
+++++
+++++
++++
No
100300
Clomipramina
+++
++++
++++
++++
No
75300
Venlafaxina
-/+
-/+
-/+
+++
++++
75300
++
+++
++
+++
++
No
100175
Maprotilina
+++
++
+++
+++++
No
75150
Lofepramina
+++
++
+++
++
No
70140
Reboxetina
+/-
+++++
Fluvoxamina
-/+
++
+++++
Fluoxetina
-/+
+++++
S 20-40
Paroxetina
-/+
+++++
S 20-40
Sertralina
-/+
-/+
+/-
+++++
Citalopram
-/+
-/+
-/+
+++++
S 20-50
Bloqueo 5HT2
Nefazodona
Postsinptico
+/-
+++
200600
Bloqueo
Adreno. 2
Mianserina
++
+++++
++
No
60120
Mirtazapina
+++
+++
+++
S 30-60
Fenelcina
-/+
+/-
+++
+++
No 30-90
Tranilcipromina
-/+
+/-
+++
+++
No 10-40
Moclobemida
+/-
+/-
+/-
Bloqueo
SERT
Inhibicin
M.A.O.
Inhibicin
Reversible
M.A.O.
S 4-12
100200
50200
300900
35
36
MALA RESPUESTA
Menor
Mayor
Ciclacin
Normal
Rpida
N episodios
Menos de tres
Ms de tres
Puro
Mixto
Secuencia
M-D-E-
D-M-E-
Sntomas psicticos
Ausencia
Comorbilidad
No
Trastorno de personalidad
Abuso
No
Alcohol - Sustancias
Edad
Adulto
Joven o senil
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Trastorno bipolar
Trastorno psictico
37
38
39
40
Ligamiento
Asociacin
Gen candidato
Xq24-28
5HT2C
4p16 q35
D5, adrenrgico 2C
5q35p15
6p22-24
HLA
11p15, q22-23
12q22-24
13q14-21, 32
5HT2A
15q11, q15
GABRA
7 nicotnico
16p, 16q22
Haptoglobina
17q11-12
Transportador 5HT
D1
21q22
22q11
COMT
41
42
43
44
45
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