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FARMACOLOGA CARDIOVASCULAR
Frmacos antihipertensivos
Son una clase importante de frmacos, junto con aquellos para tratar las
dislipidemias, debido a la gran cantidad de gente que sufre de hipertensin arterial y
colesterol alto.
Tratamiento de la hipertensin
Los frmacos no hacen magia. Si la persona es hipertensa, sedentaria, diabtica,
fumadora, consumidora de alcohol y drogas, obesa y con una mala alimentacin, si slo
le doy un antihipertensivo no pasar prcticamente nada. El tratamiento
necesariamente
involucra
modificaciones
de
los
estilos
de
vida,
El tratamiento farmacolgico tiene que ser capaz de modificar el curso natural del
estado hipertensivo y prevenir las complicaciones de la hipertensin.
En trminos generales los frmacos hipertensivos tienen que dar lugar finalmente a
una reduccin del gasto cardiaco y/o una disminucin de las resistencias
perifricas. Todos los frmacos hipertensivos hacen una de las dos cosas, y en los
Diurticos
Bloqueantes beta-adrenrgicos
Antagonistas de Calcio
En las guas clnicas del MINSAL del 2014 los esquemas primarios de tratamiento
involucran el uso de diurticos, antagonistas de calcio e inhibidores o antagonistas de
las acciones de la Angiotensina II.
Buena parte de estos frmacos tienen otras indicaciones y se utilizan para otras
patologas (particularmente, patologas cardiacas como insuficiencia cardiaca, angina,
arritmias). Las acciones de estos frmacos modifican el funcionamiento cardiovascular
de tal manera que tienen utilidad en muchas patologas, y muchas veces la
hipertensin est acompaada de otras enfermedades cardiacas donde el mismo
medicamento es capaz de mejorar todo.
Diurticos
Los diurticos se conocen hace aproximadamente 60 70 aos y todava no sabemos
bien cmo generan su efecto antihipertensivo, pero en trminos generales, estimulan
la excrecin renal de agua y cloritos. Si se reduce el volumen de cualquier cuerpo se
reducir la presin, por lo cual esta es la idea principal del mecanismo de
funcionamiento de los diurticos en el tratamiento de la hipertensin, sin embargo,
hay una serie de otros mecanismos que contribuyen a la reduccin de la presin
asociados al uso de los diurticos que an no conocemos cmo se producen.
Los diurticos estimulan la eliminacin de orina (excrecin renal de agua y cloritos)
como consecuencia de una alteracin en el transporte inico a lo largo del nefrn, por
lo tanto, el conocimiento de la fisiologa renal es fundamental para comprender los
mecanismos de accin de los diurticos.
No todos los diurticos sern mencionados, sino slo los ms importantes y los de
mayor utilizacin como antihipertensivos. Existen otros antidiurticos con mecanismos
de accin similares a los que sern vistos, pero que actan en distintas porciones del
tubo.
La interferencia del transporte inico y de la recaptacin provoca la eliminacin de
ms agua de lo habitual. Esta interferencia puede llevarse a cabo en uno o varios sitios
del recorrido tubular. Es importante a nivel de qu lugar del tbulo se tendrn los
efectos, ya que la magnitud de los efectos diurticos va a depender de esto. En las
zonas ms proximales es donde se produce la mayor parte de la reabsorcin de agua y
de electrolitos, por lo tanto, se tiende a pensar que si se acta en esta zona se logran
mejores efectos diurticos, pero el tbulo tiene la capacidad de compensar, por lo que si
se bloquea el transporte y la recaptacin de sodio en las zonas proximales inicialmente
se elimina mucho sodio, y por lo tanto mucha agua, pero este sodio se empezar a
reabsorber en las zonas ms distales y se desencadenarn mecanismos que
contraarrestan la accin inicial. Finalmente los diurticos que tendrn mayor efecto
desde el punto de vista clnico sern aquellos que actan en zonas ms distales del
tubo, o directamente en el asa o cerca del tbulo colector.
Cada
segmento
del
de
recaptacin de sodio y
agua.
Son
especializados
para
cada segmento. En el
asa se tiene un tipo de
transportador, la parte
proximal tendr otro
tipo y las zonas ms
distales
otros.
poseern
Los
tipos
de
transportadores, al fin
y al cabo, son protenas
que
captan
sodio,
entre
otras
acciones. Dependiento
del tipo de protena
que sea depender la accin del frmaco.
Este esquema muestra los sitios de accin de los distintos diurticos. En generalmente
los diurticos que actan muy cercanos al glomrulo son poco usados debido a que,
como fue mencionado anteriormente, no son muy eficaces. Los diurticos clnicamente
preferidos tienen acciones a nivel del asa y a niveles ms cercanos al tbulo colector.
Furosemidas
Las furosemidas son diurticos ampliamente utilizados. Su lugar de accin es
en el asa de Henle. Hay otros diurticos derivados de la furosemida como la
torasemida.
A nivel del asa inhiben un transportador, es decir, una protena que se
encuentra en la membrana de la clula epitelial que da hacia el tbulo
(membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente del asa de
Henle). Esta protena transporta hacia el interior de la clula sodio, potasio y
cloruro; por lo que se denomina transportador de Na+-K+-2Cl-.
El transportador se lleva 1 sodio, 1 potasio y 2 cloruros hacia el interior de la
clula en cada ciclo de actividad enzimtica, y eventualmente estos pasan hacia
el resto del organismo ya que la clula tiene intercambiadores en el otro lado de
la membrana que permiten el paso de estos iones hacia la circulacin. Si se
bloquea la actividad de este intercambiador no se reabsorber el sodio y se
quedar en la orina.
En general los diurticos son bien tolerados y tienen pocos efectos adversos. En general
los diureticos son bien tolerados (a diferencia de los betabloqueadores) porque son
especficos para los transportadores y estos se encuentran en el rion, no hay muchos
tejidos orientados a la retencin de agua y electrolitos. Por lo tanto, la accin de estas
proteinas transportadoras de iones, normalmente esta restringida a esta zona (aunque
igual hay proteinas transportadoras en otras partes).
Presentan pocos efectos secundarios asociados a la accin sobre otros tejidos. Los
efectos secundarios fundamentalmente tienen que ver con la capacidad de eliminar los
iones como hipomagnesemia, hiponatremia y por lejos, la ms complicada, la
hipokalemia. La posibilidad de producir una alta eliminacin de potasio, baja
concentracin de potasio en sangre, puede tener consecuencias en todos los procesos
que requieren la excitabilidad de las celulas, pero es particularmente complejo a nivel
cardiaco. Si dan diureticos, ojo con los niveles de potasio.
Ototoxicidad es la toxicidad a nivel auditivo, aunque no est claro por qu los
diureticos del asa pueden generar toxicidad a nivel del oido. Esto se manifestara tanto
en sus aspectos auditivos como de equilibrio. Se revierte cuando se deja de tomar el
medicamento.
Los diureticos del asa, son buenos, efectivos y los ms acogidos, pero en tratamientos
crnicos no son los ms utilizados. Los ms utilizados son los que funcionan en
porciones ms distales del tbulo, y las drogas ms utilizadas son del grupo de las
Tiazidas.
Tiazidas
Las tiazidas, la ms utilizada es la hidroclorotiazida, tambin bloquean la accin de
transportadores de Na y Cl, actuan desde la superficie luminal de la clula epitelial en
la porcin inicial del tubulo contorneado distal donde inhiben el cotransportador de
Na+-Cl-, por lo tanto producen un aumento de la concentracin de sodio y cloruro a
nivel del continuo del tbulo. Es decir, tienen que eliminar a la orina en el tbulo, y
desde el interior del tbulo es que se produce el bloqueo del transporte.
La accin diurtica no es tan eficaz como la accin de los diurticos del asa: la fraccin
final eliminada de sodio es de 5 10%, porque en las zonas ms distales del tbulo la
capacidad de reabsorcin de iones y agua es menor, porque la mayor parte se reabsorbe
en las porciones ms proximales entonces al final del tbulo solo se absorbe lo que va
quedando. Por eso, si bloqueo esta reabsorcin no se generar un gran impacto en lo
que se elimina. Sin embargo, tiene una accin muy eficaz, en trminos farmacolgicos,
en relacin a la disminucin de la presin arterial.
Aumenta notablemente la eliminacin de K+, por una accin indirecta que est ms o
menos esquematizada con los transportadores que estn al otro lado de la clula,
finalmente se acumula el potasio dentro de la clula y la gradiente de concentracin lo
hemorragia.
Los diurticos son sper bien tolerados, eficaces y son la eleccin de primera
lnea para tratamiento de HTA, pero siempre OJO con las tiazidas y los
diurticos del asa que se unen altamente a protenas. Y cuando hay tratamiento
con otros frmacos al mismo tiempo y adems su rango teraputico es estrecho,
puedo tener complicaciones.
La excrecin, la llegada al interior del tbulo, de las tiazidas es por transporte activo y
se transportan hacia el interior del tbulo para poder ejercer sus efectos. Esto implica
que si el paciente tiene una insuficiencia renal o una disminucin de la actividad de
sus transportadores, el efecto va a ser menor, por lo que hay que ajustar las dosis y
puede ser mayor.
Este es un grafico que muestra un esquema de los cambios hemodinmicos
responsables de los efectos hipotensores de los diurticos tiazdicos. Fjense en lo que