Guide Diabeto

Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire
Ministre de la Sant, de la Population et de la Rforme

Hospitalire
Direction de la
Prvention
Comit Mdical National

de Diabtologie
Guide de
diabtologie
Anne 2005
Guide de diabtologie / Anne 2005
Ce guide inspir de celui du MGSD (Mediterranean Group for the Study

of Diabetes) a t labor par le comit mdical national de diabtologie
(CMND) largi.
Plusieurs diabtologues ont revu et mis jour la premire mouture. Les
recommandations rcentes de lOMS et de diffrentes associations
internationales de diabtologie ont trouv leur place dans ce document.
Le lecteur trouvera une vue densemble sur les problmes quotidiens de
diabtologie et les conduites pratiques permettant de standardiser la
prise en charge des malades.
Bien que ce guide soit destin dabord aux mdecins gnralistes, il
constitue galement un vritable outil de travail pour tous les spcialistes
soccupant du diabte.
Afin de ne pas amputer ce document des donnes actuelles en
diabtologie, le CMND a volontairement gard les arbres dcisionnels
dicts par les diffrents consensus internationaux.
Il appartient au mdecin traitant dadapter ses explorations en fonction
des moyens disponibles sur place et surtout de ne pas dplacer le patient
loin de son lieu de rsidence, pour un examen dont lapport nest pas
vital.
La constitution de rseaux de soins lchelle des wilayas et des rgions
sanitaires constitue un point important du programme national de lutte
contre le diabte et fera bnficier la malade dune meilleure prise en
charge.
Au nom du CMN de diabtologie, je remercie le bureau du MGSD qui
nous a autoris adapter leur guide, je remercie tous les diabtologues
qui ont particip son laboration et les directions de notre ministre de
la sant qui permettront son dition et sa diffusion.
Pour le Comit Mdical National de Diabtologie

Pr. M. BELHADJ
Ont particip llaboration de ce guide

(par ordre alphabtique)
- S. ARIBI
- M. ARRADA
- F. AYAD
- M. BACHAOUI
- M. BELHADJ
- N. BENFENATKI
- A. BERRAH
- M. BERRAH
- M. BOUCHENAK
- Z. BOUDERDA
- A. BOUDIBA
- M. BROURI
- A. CHERRAK
- R. GUERMAZ
- E. LEZZAR
- R. MALEK
- S. MIMOUNI
- D. NADIR
- S. OUDJIT
- D. ROULA
- S. ZEKRI
Table des Matires
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
p11
1. DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION
p13
Diagnostic
Classification
Le syndrome mtabolique
2. TESTS DIAGNOSTIQUES
p21
Glycmie
Peptide-C
Anticorps
3. LE DIABETE DE TYPE 1 (INSULINO-DEPENDANT)
p23
Symptmes et caractristiques cliniques

Insulinothrapie :
Prparations d'insuline
Commencer linsulinothrapie
Adaptations de la dose
Algorythme de dcision
Stylos insuline
Indications pour la PSCI
Objectifs du traitement dans les diabtes de Type 1 et de Type 2
Recommandations dittiques
Exercice physique
Suivi
4
4.
LE DIABETE DE TYPE 2
p35
Critres de diagnostic
Paramtres d'valuation
Objectifs thrapeutiques :
Traitement mdicamenteux :
a) Par voie orale :
Sulfonylures
Biguanides
Thiazolidinediones
Inhibiteurs de l'-glucosidase
b) Par voie parentrale :
Insuline
c)
Traitements associs
d) Diagrammes thrapeutiques :
Rgime gnral
Sujets poids normal
Obses
Sujets gs
Contre-indications
Adaptation du traitement des diabtes de Type 1 et de Type 2 pendant le
Ramadan (Pr M. Arab)
5. COMPLICATIONS AIGUES
p51
Hypoglycmie
Acidoctose
Coma hyperglycmique hyperosmolaire
Acidose lactique
6. COMPLICATIONS CHRONIQUES
p65
Complications oculaires
Nphropathie diabtique
Neuropathie diabtique :
Priphrique
Autonome
Troubles sexuels chez les hommes diabtiques
Macro-angiopathie :
Maladie coronaire (MC)
Artriopathie des membres infrieurs
Pied diabtique
7. DIABTES SECONDAIRES
p91
Causes
Diabte pancratique
8. DIABETE ET MATERNITE
p95
Diabte et conception
Diabte et grossesse
Diabte gestationnel
9. DIABETE ET CHIRURGIE
p99
10. HYPERTENSION ET DIABTE
p101
11. DYSLIPIDEMIE
p107
Le diabte sucr : aspects pidmiologiques
En 1998 la population diabtique mondiale tait de 150 millions, ce

chiffre doublera en 2025.
Cette pidmie qui concerne surtout le diabte type 2 est lie plusieurs
facteurs dont le vieillissement de la population, les rgimes
hypercaloriques, lobsit et les changements de mode de vie domins
par la sdentarit.
Il existe une extrme htrognit de la prvalence du diabte dun
pays lautre.
LAlgrie est en pleine transition pidmiologique et le diabte pose un
vrai problme de sant publique par le biais des complications
chroniques domines par les complications cardio vasculaires, le pied
diabtique, linsuffisance rnale chronique et la rtinopathie.
Selon une enqute de linstitut national de sant publique le diabte
occupe la quatrime place dans les maladies chroniques non
transmissibles. Selon les enqutes ralises lest et louest du pays la
prvalence du type 2 varie entre 6,4 et 8,2% chez les sujets gs de 30
64 ans.
Chez les Touaregs du sud algrien dans la mme tranche dage elle
nest que de 1,3% ce qui conforte linfluence du mode de vie et de
lactivit physique sur le dveloppement de la maladie
Ltude STEPS OMS ralise en 2003 dans 2 wilayas pilotes (Setif et

Mostaganem) chez les sujets de 25 64 ans a montr une prvalence de
7,1%.
Quant lincidence du diabte type 1 elle varie de 8,1 11,9 / 100 000
chez les jeunes de moins de 15 ans.
Elle est de 6,11/100 000 chez les sujets de 15 29 ans (Setif).
CHAPITRE 1
Diagnostic et classification
GT-OMS*, 1998
Le diagnostic de diabte est pos si :
1. Le sujet prsente des symptmes de diabte (polyurie, polydipsie,
perte de poids inexplique) et une glycmie au hasard 11,1 mmol/l
(2,00 g/l) ;
ou
2. La glycmie jeun (aucun apport calorique depuis au moins 8 h) est
7,0 mmol/l (1,26 g/l) ;
ou
3. La glycmie est 11,1 mmol/l (2,00 g/l) deux heures aprs l'ingestion
de glucose (75 g) au cours d'une HGPO.
Un diabte gestationnel est diagnostiqu si :
1. Une glycmie au hasard est 11,1 mmol/l (2,00 g/l) avec des
symptmes cliniques typiques ;
ou
2. La glycmie jeun est 7,0 mmol/l (1,26 g/l) ;
ou
3. La glycmie est 7,8 mmol/l (1,40 g/l) deux heures aprs l'ingestion
de glucose (75 g) au cours d'une HGPO.
Lanomalie de rgulation du glucose regroupe lhyperglycmie modre
jeun (IFG) et lintolrance au glucose (IG).
Lhyperglycmie modre jeun (IFG) est dfinie lorsque :

La glycmie jeun est 6,1 mmol/l (1,10 g/l) et <7,0 mmol/l (1,26
g/l).
Lintolrance au glucose (IG) est dfinie lorsque:

8

La gycmie jeun est <7,0 mmol/l (1,26 g/l) ;
et
La glycmie, 120 min aprs l'ingestion de glucose (75 g), est 7,8
mmol/l (1,40 g/l) et < 11,1 mmol/l (2,00)
Classification
GT-OMS, 1998
I. Diabte de Type 1 (destruction des cellules ,
gnralement une carence absolue en insuline) :
A. Auto-immun
B. Idiopathique
conduisant
II. Diabte de Type 2 (peut aller d'une insulinorsistance prdominante,

avec carence insulinique relative, un dfaut de scrtion
prdominant, avec ou sans insulinorsistance).
III. Autres types spcifiques :

A. Dfauts gntiques altrant la fonction des cellules
1. Chromosome 20, HNF-4 (ex-MODY 1)
2. Chromosome 7, glucokinase (MODY 2)
3. Chromosome 12, HNF-1 (ex-MODY 3)
4. Chromosome 13, IPF-1 (MODY 4)
5. Mutation 3243 de l'ADN mitochondrial
6. Autres
B. Dfauts gntiques altrant l'action de l'insuline :
1. Insulinorsistance de type A
2. Leprchaunisme (syndrome de Donohue)
3. Syndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabte lipo-atrophique
5. Autres
10
C. Maladies du pancras exocrine :

1. Pancratopathie fibro-calculeuse
2. Pancratite
3. Traumatisme/pancratectomie
4. Cancer
5. Mucoviscidose
6. Hmochromatose
7. Autres
D. Endocrinopathies :
1. Syndrome de Cushing
2. Acromgalie
3. Phochromocytome
4. Glucagonome
5. Hyperthyrodie
6. Somatostatinome
7. Autres
E. Pharmaco- ou chimio-induit
1. Acide nicotinique
2. Glucocorticodes
3. Hormones thyrodiennes
4. -stimulants
5. -stimulants
6. Thiazidiques
7. Dilantin
8. Pentamidine
9. Vacor
10. Interfron
11. Autres
11
F. Infections
1. Rubole congnitale
2. Cytomgalovirus
3. Autres
G. Formes rares de diabte auto-immun
1. Syndrome de lhomme raide
2. Anticorps anti-rcepteurs de l'insuline
3. Autres
H. Autres syndromes gntiques parfois associs au diabte
1. Trisomie 21
2. Maladie de Friedreich
3. Chore de Huntington
4. Syndrome de Klinefelter
5. Syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl
6. Myotonie dystrophique (maladie de Steinert)
7. Porphyrie
8. Syndrome de Prader-Labhart-Willi
9. Syndrome de Turner
10. Syndrome de Wolfram
11. Autres
IV. Diabte gestationnel (DG)
PS : diabte dbut ctosique du sujet africain (non class)
12
Le syndrome mtabolique*
Selon : GT-OMS, 1998

Le syndrome mtabolique (galement appel syndrome d'insulinorsistance,
syndrome X ou syndrome polymtabolique) est caractris lorsque les deux
critres A et B sont remplis simultanment :
A. IG ou diabte
et/ou
A. Insulinorsistance
plus
B. Au moins deux des lments suivants :

1. Augmentation de la pression artrielle (160/90 mmHg).
2. Augmentation des taux sriques de triglycrides ( 1,7 mmol/l)
et/ou faibles taux de HDL-cholestrol (< 0,9 mmol/l chez l'homme ;
<1,0 mmol/l chez la femme).
3. Obsit centrale (rapport taille/hanches >0,90 chez l'homme et
>0,85 chez la femme) et/ou IMC >30 kg/m2.
4. Microalbuminurie
(albuminurie
20
albumine/cratinine urinaires 20 mg/g).
g/min
ou
rapport
Le syndrome mtabolique
Selon : ATP III 2001*
Le diagnostic de syndrome mtabolique est prononc lorsqu'au moins
trois des facteurs de risque ci-dessous sont prsents :
Critres diagnostiques provisoires.

L'insulinorsistance est, par dfinition, une assimilation du glucose par l'organisme entier, dans
des conditions euglycmiques et hyper-insulinmiques, infrieure au plus faible quartile pour la
population gnrale tudie.
Adult Treatment Panel III.
13
Facteur de risque
Seuil de dfinition
Obsit abdominale
Tour de taille
- Hommes
> 102 cm
- Femmes
> 88 cm
Triglycrides
1,50 g/l
HDL-cholestrol
- Hommes
< 0,40 g/l
- Femmes
< 0,50 g/l
Pression artrielle
130/ 85 mmHg
Glycmie jeun
1,10 g/l
Surcharge pondrale et obsit sont associes l'insulinorsistance et au syndrome mtabolique.

Toutefois, la prsence d'une obsit abdominale est plus fortement corrle aux facteurs de risque
mtaboliques qu'un indice de masse corporelle (IMC) lev. Par consquent, la simple mesure du
tour de taille est recommande pour identifier la composante "poids corporel" du syndrome
mtabolique.
Certains patients de sexe masculin peuvent dvelopper de nombreux facteurs de risque
mtaboliques alors que leur tour de taille n'est que faiblement augment, p. ex. 94-102 cm. Ces
patients ont sans doute une forte contribution gntique l'insulinorsistance. Ils devraient tirer
bnfice d'une modification des habitudes de vie, comme les hommes prsentant de fortes
augmentations du tour de taille.
14
CHAPITRE 2
Tests diagnostiques
Glycmie :
La courbe de distribution des concentrations plasmatiques de
glucose est continue et, dans les ethnies frquence relativement
leve de diabte, bimodale.
Les valeurs-seuils pour le diagnostic du diabte sucr sont choisies
de manire sparer les sujets risque sensiblement accru de
certaines complications spcifiquement dues au diabte (cest--dire
micro-angiopathies) des sujets ne prsentant pas de risque
particulier.
Ces valeurs seuils sont assez proches des meilleures estimations
statistiques des valeurs qui sparent les deux courbes de distribution
sous-tendant la distribution bimodale des concentrations
plasmatiques de glucose.
Le diagnostic de diabte dpend en partie du type de test effectu
(glycmie jeun ou HGPO).
La reproductibilit de la glycmie jeun est bien plus leve que
celle de la glycmie 2h dans une HGPO (~6% vs ~17%).
Consquence : un nombre non ngligeable de sujets sont parfois
reclassifis lorsqu'on leur refait une HGPO.
La glycmie 2 h lors d'une HGPO donne frquemment une plus
grande prvalence du diabte que la glycmie jeun.
La glycmie 2h est un meilleur facteur prdictif de la
morbidit/mortalit cardiovasculaire que la glycmie jeun.
Malgr ses limites, l'preuve d'HGPO reste un outil indispensable
pour le diagnostic des anomalies cliniquement significatives du
mtabolisme du glucose.
15
Peptide C :
Le dosage du peptide-C en clinique est particulirement utile pour la
classification et la prvision des besoins en insuline chez les
diabtiques.
L'application la plus rapide et la plus pratique est le test au glucagon
simplifi.
Le matin jeun, un chantillon sanguin basal est prlev pour mesurer
le taux de rfrence de peptide-C. On effectue alors une injection i.v.
de glucagon (1 mg) et, 6 minutes plus tard, un autre dosage du
peptide-C.
Un taux >0,6 nmol/l (ou 1,8 ng/ml) 6 minutes est sensible et
spcifique pour prdire l'absence de besoins en insuline pendant un
an, pour les diabtiques de Type 1 comme de Type 2.
Par ailleurs, la mme valeur seuil peut tre utilise pour slectionner,
parmi les diabtiques de Type 2 sous insuline, ceux qui peuvent arrter
l'insuline sans risque et remplacer l'insulinothrapie par d'autres formes
de traitement.
Anticorps :
Les anticorps d'intrt clinique majeur dans le diabte de Type 1 sont :
Les anticorps dirigs contre les cellules des lots de Langerhans
(ICA)
Les auto-anticorps anti-insuline (IAA)
Les anti acide glutamique dcarboxylase (GAD)
L'anti IA-2 (protine des cellules ayant une homologie avec la
famille de la tyrosine phosphatase).
Les ICA, les IAA et les anticorps anti-GAD et anti-IA-2 sont dtectables chez la
plupart des diabtiques de Type 1, surtout pendant la phase prclinique et au
dbut du diabte clinique, et constituent la principale preuve du processus
immunitaire conduisant la destruction des cellules chez un patient donn.
16
CHAPITRE 3
Le diabte de Type 1 (insulino-dpendant)
Symptmes et caractristiques cliniques
Symptmes
majeures
Polyurie
Symptomes
mineurs
Crampes
Caractristiques cliniques
et biologiques
Dbut bruyant avant 35 ans
Polydipsie
Constipation
Hyperglycmie svre
Polyphagie
Vision floue
Ctonurie
Perte de
poids
Candidose
PH < 7,35
Infections
cutanes
Taux plasmatiques de peptide

C faibles ou nuls
Fatigue
Acidoctose*
Anticorps anti ilots (ICA)

Auto anticorps anti insuline
IAA
Anticorps anti GAD
Anticorps anti IA2
Symptomatologie de l'acidoctose : nauses, vomissements, somnolence, douleurs abdominales,

dshydratation.
17
Insulinothrapie
Prparations d'insuline : Dure d'action
Classe dinsuline
Dbut
daction
Maximum
daction
Dure
daction
Insulines action
courte
Insuline rapide
0.5
1.0 - 3.0
4.0 - 8.0
Analogues (rapide)
< 0.5
0.5 - 2.5
3.0 - 4.5
Insulines dure
daction moyenne
Isophane (NPH)
1.0 2.0
4.0 6.0
8.0 - 12.0
Lente
1.0 2.0
4.0 8.0
8.0 - 14
Insulines action
longue
Ultralente
2.0 3.0
4.0 - 12.0
Analogue (lent)
2.0 3.0
nant
8.0 - 20
> 24
Commencer une insulinothrapie

Bien que l'on puisse fixer les besoins quotidiens en insuline 35-40
U/jour chez la plupart des adultes, un manque partiel d'insuline est
frquent au moment du diagnostic de diabte de Type 1, et de plus
faibles doses sont souvent plus appropries en traitement initial. Le
traitement doit tre surveill de prs par de frquentes mesures de la
glycmie.
Dans les nouveaux cas de diabte de Type 1 et chez tous les sujets qui
prsentent une scrtion endogne d'insuline rsiduelle, les analogues
de l'insuline action rapide (aspart, lispro) sont prfrer. Ces
analogues reproduisent une courbe d'insulinmie post-prandiale plus
physiologique mais exigent une insulinisation basale soigneuse, par
exemple par des injections rptes d'insuline dure d'action moyenne.
Un analogue de l'insuline action longue, comme la glargine, semble
tre un moyen efficace de rtablir des concentrations basales d'insuline
constantes.
18
Ajustements de dose
Le traitement initial par insuline est rarement satisfaisant ; de frquentes
modifications sont gnralement ncessaires pour tenir compte des
variations de l'alimentation et de l'activit. Les ajustements consistent
habituellement augmenter ou diminuer la dose de 2 U chaque fois.
L'objectif premier doit tre de normaliser la glycmie jeun (cest--dire
le matin avant le petit djeuner).
Algorithme pour ajuster la dose d'insuline en fonction des valeurs
de la glycmie
Objectifs de glycmie (contrle optimal)
Avant un repas
2h aprs un repas
Avant le coucher
A 3h du matin
0,80 -1,20 g/l
(4,4 -6,7 mmol/l)
1 -1,40 g/l
(5,6 -7,8 mmol/l)
1 -1,40 g/l
(5,6 -7,8 mmol/l)
0,80 -1,20 g/l
(4,4 -6,7 mmol/l)
Si la glycmie est rgulirement trop leve :

Avant le petit djeuner
dose du soir d'insuline action longue
Avant le djeuner
dose matinale d'insuline action courte
Avant le dner
dose matinale d'insuline action longue

ou dose d'insuline action courte avant le djeuner
Avant le coucher
dose du soir d'insuline action court
Si la glycmie est rgulirement trop basse :

Avant le petit djeuner
dose du soir d'insuline action longue
Avant le djeuner
dose matinale d'insuline action courte

ou renforcer la collation du matin
Avant le dner
dose matinale d'insuline action longue

ou dose d'insuline action courte avant le djeuner
ou renforcer la collation de l'aprs-midi
Avant le coucher
dose du soir d'insuline action courte
19
Stylos insuline
Principaux avantages :
Commodit d'emploi
Il n'est plus ncessaire de prparer l'injection d'insuline
L'injection est plus simple et peut tre bien plus discrte
La possibilit d'utiliser des insulines pr mlanges permet aux
patients gs, en particulier ceux qui ont une vue faible ou de
l'arthrite, de grer leur propre diabte.
Ils amliorent l'observance chez l'enfant et l'adolescent.
20
Objectifs du traitement dans les diabtes de Type 1 et de Type 2
Objectifs gnraux :
Assurer le meilleur tat de sant possible et permettre une longvit
normale sans altration importante de la qualit de vie
Objectifs spcifiques :
Eviter les symptmes dus l'hypo ou lhyperglycmie
Empcher ou retarder le dveloppement des complications long
terme
Paramtres
Contrle
optimal
Contrle
acceptable
0.80 - 1.20
4.4 - 6.7
< 1.40
< 7.8
1.00 - 1.40
5.6 - 7.8
< 1.80
< 10.0
1.00 - 1.40
5.6 - 7.8
< 1.60
< 8.9
< 6.5
< 8.0
Glycmie jeun
g/l
mmol/l
Glycmie post-prandiale (2h)
g/l
mmol/l
Glycmie au coucher
g/l
mmol/l
HbA1c (%)
21
Objectifs mtaboliques et tensionnels

Paramtres
<25
>30
Cholestrol total
(g/l)
(mmol/l)
<2.00
<5.20
>2.50
>6.50
LDL-Cholestrol
(mg/dl)
(mmol/l)
<130
<3.38
>160
>4.16
HDL-Cholestrol
(mg/dl)
(mmol/L)
>40
>1.04
<35
<0.91
Triglycrides
(mg/dl)
(mmol/l)
<150
<
>200
>
<130/80
>135/85
Pression artrielle
(mmHg)
Zone de risque
IMC (kg/m 2)
Souhait
"Souhait" : au-dessus de ces limites, il est conseill de suivre un traitement non mdicamenteux.
"Zone de risque" : au-dessus de ces limites, il est conseill de suivre un traitement mdicamenteux
en concertation avec le spcialiste
IMC (Indice de masse corporelle) = poids corporel (kg)/taille au carr (m2).
22
Recommandations dittiques*
Diabte de type I
Rgime alimentaire
La dittique fait partie intgrante du traitement du diabte.
Le rgime se rapproche le plus possible
normoquilibre. Les principes gnraux en sont :
dune
alimentation
- Un apport nergtique normal, ainsi quen protides, lipides, glucides

(15%, 30%, 55%) ;
- Une rpartition de la ration en 3 repas et 1 3 collations, adapte
la prescription dinsuline, et au rythme de vie du patient ;
- Une bonne connaissance des quivalences glucidiques permettant
au patient de jongler facilement avec sa ration et de diversifier ses
menus.
Diabte de type II
Rgime alimentaire
Il est indispensable et doit toujours tre mise en place en premire
approche dans le diabte de type II.
Faire retrouver au patient un poids idal avec un rgime hypo
nergtique. La rpartition glucidique doit tre surveille (trs souvent, 3
repas dapports glucidiques quivalents sont raliss).
Apport nergtique total (AET)
Il doit amener l'IMC 25 kg/m2
Glucides
% de l'apport nergtique total (AET)
Fructose (g/jour)
Fibres alimentaires (g/jour)
*
50-55
<25
>30
Ces recommandations sont valides pour les diabtes type 1 et le type 2
23
Lipides
% de l'AET
30-35
Acides gras saturs

Acides gras mono-insaturs
Acides gras poly-insaturs
Cholestrol (mg/jour)
Protides (% de l'AET)
<10
10-15
<10
<300
10-15
Sel (g/jour)
Normotendus
Hypertendus
<5
<3
Table dquivalence glucidique

Pain
100g de pain = 7 biscottes ordinaires de 10g (55% de

glucides) =60 g de biscuits secs oridnaires
Pommes de terre
100g de pommes de terre = 3c s pleines de riz cuit

(20% de glucides) = 3 c. s. de ptes cuites
= 5 c. s. de lgumes secs cuits
= 100g de banane
Cereales-Banane
24
Glucides
Fruits :
(10%)
Abricot
(15%)
(20%)
Ananas
Frais ou surgels, pess

crus sans dchets.
A consommer crus ou
presses ou cuits pochs
sans sucre
Citron
Fraise
Brugnon
Framboise
Groseille
Mangue
Mre
Amande
Cerise
Figue
frache
Raisin
Mandarine
Noix-noisette
Orange
Pche
Cassis
Pamplemousse Pistache
Glucides
Lgumes verts :
Frais en conserve ou
surgels, pess crus,sans
dchets, prts la
cuisson.
A consommer : crus, en
salade
ou
cuits
en
garniture ou en potage
Pastque
Poire
Prune
Pomme
(3%)
(5%)
Asperge
Aubergine
Cleri
en Avocat
branche
Champignon
Blette
Concombre
Chou
Endive
Chou-fleur
Epinards
Citrouille
(7%)
Artichaut
entier
Betterave
Carotte
Clerirave
Choux de
Bruxelles
Fve
Fenouil
Oseille
Courge
Poivron
Melon
Poireau
Navet
Salade
Olive
tomate
Radis
Haricots
verts
Haricots
mangetout
Oignon
Petit pois
frais
Potiron
Salsifis
25

Rpartition des glucides suivant le niveau calorique, les rgimes cidessous sont tablis dans lhypothse dun patient couche-tard
et ncessitant donc la prescription dune collation vers 22h
1800 Kcal
225gHCO
2000 Kcal
250g HCO
2200 Kcal
275g HCO
2400 Kcal
300gHCO
100 ml
60 g
10 g
100 g
100 ml
80 g
10 g
100 g
100 ml
90 g
20 g
100 g
100 ml
100 g
20 g
100 g
100 g
1c. caf
100 g
1c. caf
100 g
1c. caf
100 g
1c. caf
100 g
100 g
100g
100 g
100 g
100 g
/
1
100 g
20 g
100 g
100 g
5g
1
100 g
20 g
100 g
100 g
5g
1
100 g
30 g
100 g
100 g
10 g
1
100 g
40 g
40 g
30 g
45 g
30 g
50 g
30 g
55 g
30 g
Idem
djeuner
Idem
djeuner
Idem
djeuner
Idem
djeuner
40 g
30 g
45 g
30 g
50 g
30 g
55 g
30 g
PETIT DEJEUNER
Caf ou th
Lait demi crm
Pain
Beurre
Fruit
DEJEUNER
Crudits
Huile
Viande(ou
quivalent)
Lgumes verts
Fculents
Beurre
Yaourt nature
Fruit
Pain
COLLATION 16h
Pain
Fromage 45%
DINER
COLLATION 22h*
Pain
Fromage
La collation nest pas obligatoire chez tous les diabtiques
26
Exercice physique
1) Rappeler que l'exercice physique :
Peut avoir un effet bnfique sur la sensibilit l'insuline,
l'hypertension et le contrle de la lipidmie.
Doit tre effectu au moins 3 4 fois par semaine pour avoir un
effet optimum.
Conseiller 1 heure de marche / jour.
peut augmenter le risque d'hypoglycmie aigu et retarde.
2) Suggrer :
Une auto surveillance pour mieux connatre la rponse l'effort et
les effets de l'insuline et des changements alimentaires sur cette
rponse.
Une rduction anticipe de la dose d'insuline pour un exercice
rgulier.
Un apport supplmentaire de glucides si ncessaire.
3) Mettre en garde contre :

Le risque d'hypoglycmie diffre, surtout en cas d'effort prolong,
intense ou inhabituel, et prvenir le sujet de la possible ncessit
de rduire la dose d'insuline au coucher et le jour suivant.
Le fait qu'un effort physique pendant une carence insulinique
augmentera la glycmie et la ctonmie.
Le fait que l'alcool peut exacerber le risque d'hypoglycmie aprs
lexercice.
27
Suivi
Consultation tous les 3 mois.
Vrifiez le poids, la tension artrielle
Examen clinique complet (pieds+++)
Contrle glycmique (HbA1c)
Observance
Bilan au moins une fois par an :

Examen clinique approfondi, avec mesure de l'IMC et de la
pression artrielle
Recherche de lsions de macro-angiopathie
Recherche de signes de neuropathie
Vrification de la qualit du contrle mtabolique (hmoglobine
glyque, autosurveillance de la glycmie domicile)
Lipidogramme
Protinurie
Excrtion urinaire dalbumine (microalbuminurie)
Fond d'il
Examen des pieds
Fonction rnale (cratinine srique, clairance de la cratinine)
ECG
28
CHAPITRE 4
Diabte de Type 2
Critres de diagnostic
Diabte de Type 2
Paramtres
Diabte de type 2
Cliniques
Poids corporel
Symptmes
Augment
Absents ou discrets
Biologiques
Ctonurie
Peptide-C plasmatique
Ngative
>1ng/ml
Immunologiques
ICA
Anticorps anti-insuline
Anticorps anti-GAD
Ngative
Ngative
ngative
Il existe chez ladulte un diabte de type 1 dbut progressif : LADA = Diabte Auto-immun
Latent de l'Adulte. La prsence danticorps le diffrencie du type 2.
29
Paramtres dvaluation
Histoire personnelle
Age
Antcdents
familiaux de diabte
Antcdents
familiaux
dhypertension
Antcdents
familiaux de
dyslipidmie
Antcdents
familiaux de maladie
cardiovasculaire
Poids la naissance
Age au diagnostic
Signes et
symptomes au
diagnostic
Prcdents
traitements
antidiabtiques
Traitements
concomitants
Habitudes
personnelles
Maladies
cardiovasculaires
concomitantes
Maladies antrieures
Signes et
symptmes lis
des complications
chroniques du
diabte
Examen
Poids
corporel
Tour de taille
Biologie
Autres tests
Profil glycmique
- ECG
- Fond dil
- Rx des
jambes
- Echodoppler des
artres
priphriqu
es
HbA 1c
Cratinine
Pression
artrielle
Cholestrol total
dme
HDL-cholestrol*
Examen des
pieds
Triglycrides
Pouls
priphriques
Bilan urinaire
Souffles
vasculaires
Frquence
cardiaque
palpitation
abdominale
LDL-cholestrol*
Microalbuminurie
Enzymes
hpatiques
NFS
Rflexes
ostotendineux
Formule de Friedewald : LDLc=cholestrol total- (triglycrides + HDLc)

Si triglycerides < 4g/l
5
30
Objectifs thrapeutiques
Ce sont les mmes que dans le diabte de Type 1, savoir assurer le
meilleur tat de sant possible et permettre une longvit normale sans
altration importante de la qualit de vie. On s'efforcera en particulier
d'viter les symptmes d'hypo ou dhyperglycmie et d'empcher ou de
retarder le dveloppement de complications long terme.
Traitements mdicamenteux
a) Antidiabtiques oraux (ADO)
Sulfonylures (SU) et autres scrtagogues (glinides)
Les sulfonylures stimulent
endogne d'insuline.
et/ou
potentialisent
la
scrtion
L'hypoglycmie est le principal effet secondaire. Sa frquence est

surtout fonction de la dure d'action du produit, ainsi que de l'ge du
patient et de sa fonction hpatique/rnale.
Eviter les sulfonylures action prolonge (voir Tableau) chez les
patients gs et les remplacer par des sulfonylures action courte.
Une reprise de poids peut tre constate.
Ne pas oublier les interactions mdicamenteuses potentielles (action
rduite : rifampicine, thiazidiques, action renforce : chloramphnicol,
co-trimoxazole, dicoumarol, ktoconazole et azols, drivs salicyls,
alcool).
31
SU de Deuxime
gnration
Gliclazide
Glipizide
Glibenclamide
Glimpiride
Demi-vie
(h)
Dure
d'action
(h)
mg/
comprim
Dose
quotidienne
(mg)
8
6
5
7
6-12
16-24
12-24
12-24
80
5
5
1,2,3 et 4
80-320
2,5-20
2,5-20
2-8
1
1-1,5
3-4
3-4
0,5-1-2
120
1-16
240-360
Glinides
Repaglinide
Natglinide
Ne pas utiliser chez les diabtiques de Type 1, pendant la grossesse

et l'allaitement.
Commencer par la dose la plus faible.
Possibilit d'chec primaire (pas de rponse initiale au traitement)
ou secondaire (contrle insuffisant de la glycmie aprs une
rponse initiale).
La compliance au traitement est en gnral faible dans le diabte de
type 2 et est amliore par un traitement en prise unique
Envisager le passage l'insuline en prsence d'un stress mtabolique
aigu (traumatisme, intervention chirurgicale, infarctus du myocarde)
ou d'une altration de la fonction hpatique/rnale.
32
Biguanides
Seule la metformine est aujourd'hui disponible.
La metformine ne stimule pas la scrtion d'insuline, mais amliore la
sensibilit l'insuline et inhibe la production endogne de glucose.
Les principaux effets secondaires sont des troubles gastrointestinaux.
L'effet secondaire le plus svre, quoique trs rare, est l'acidose lactique,
principalement due une administration inapproprie chez des patients
prsentant une dysfonction hpatique/rnale/myocardique.
A utiliser de prfrence chez les patients obses.
Commencer par la dose la plus faible pour minimiser les effets
secondaire digestifs et favoriser l'observance.
Utiliser avec prudence chez les patients de plus de 65 ans.
Suspendre le traitement au moins 48-72 heures avant les examens
radiologiques avec produits de contraste et ne le reprendre qu'aprs
reprise d'une diurse normale.
Thiazolidinediones (glitazones)
La pioglizatone et la rosiglitazone sont les reprsentants de cette
nouvelle classe de sensibilisateurs l'insuline, qui agissent en se liant au
rcepteur nuclaire PPAR-.
Les glitazones ne stimulent pas la scrtion d'insuline, mais
amliorent la sensibilit l'insuline.
Les effets secondaires les plus frquents sont la prise de poids, la
rtention d'eau et lanmie.
A utiliser chez les patients insuffisamment quilibrs malgr un
dosage maximal de metformine ou de sulfonylure
Peuvent tre associes la metformine chez les obses
Vrifier les transaminases hpatiques tous les 2 mois au minimum
pendant le premier semestre
Ne pas utiliser chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque ou
ayant des antcdents d'insuffisance cardiaque (classe I-IV de la
NYHA)
Ne pas utiliser en association avec l'insuline.
33
Inhibiteurs de l'-glucosidase
L'acarbose et le miglitol.
Ce sont des inhibiteurs comptitifs des -glucosidases de lintestin.
Par consquent, ils modulent la digestion et l'absorption des sucres
et rduisent les pics de la glycmie post-prandiale.
Les effets secondaires gastro-intestinaux sont frquents.
Facilement associs d'autres traitements.
Commencer toujours par la dose minimum (50 mg une fois, puis
deux fois par jour), prendre au dbut des repas. Augmenter la dose
toutes les semaines, jusqu' un maximum de 100 mg trois fois par
jour.
Ne pas utiliser en cas de grossesse ou d'allaitement, de maladie
intestinale chronique, de malabsorption, de maladie cliaque ou
d'exrse gastrique.
b) Par voie parentrale Insuline

L'insuline est utilise seule ou en association avec des antidiabtiques
oraux ; le plus souvent, aprs un chec du traitement par les ADO.
Pour les prparations d'insuline, voir le tableau correspondant.
L'insulinothrapie doit tre adapte aux besoins spcifiques du
patient et programme en fonction de son rgime alimentaire et de
son activit physique.
Les patients doivent tre exactement informs des facteurs pouvant
influencer la vitesse d'absorption de l'insuline (site et profondeur
d'injection, concentration d'insuline, etc.).
L'insuline doit tre administre en visant un bon contrle de la
glycmie. Une intensification du traitement, comme dans le cas du
diabte de Type 1, peut s'avrer ncessaire.
Si une insuline rapide est indique, l'emploi d'analogues action
rapide (lispro, aspart) peut tre avantageux.
34
Chez les patients gs, un programme 2 injections, avec des

insulines rapides-intermdiaires prmlanges peut renforcer
l'observance. Dans ce cas, la dose quotidienne d'insuline peut tre
fractionne en 2/3 (40/60) au petit djeuner et le tiers restant (50/50)
au dner, si les patients suivent un rgime alimentaire anglais (petit
djeuner copieux et dner lger). Si au contraire les patients suivent
un rgime alimentaire typiquement mditerranen, les deux doses
d'insuline doivent sadapter aux proportions dhydrates de carbone
des deux principaux repas (midi et soir) et tard dans la soire.
Chez les patients gs dont lalimentation est irrgulire, on peut
administrer un analogue rapide de l'insuline aprs le repas, une fois
value la ration calorique exacte.
Envisager l'emploi de stylos insuline.
Si une insuline longue dure daction est ncessaire, la glargine
peut tre intressante en raison du moindre risque d'hypoglycmie
nocturne avec cet analogue de l'insuline.
c) Associations thrapeutiques
Scrtagogues + sensibilisateurs l'insuline
L'association de ces deux groupes peut aboutir un meilleur contrle
de la glycmie, par potentialisation et combinaison de mcanismes
d'action diffrents.
Le mdicament ajout doit tre prescrit la plus faible dose et
augment intervalles rguliers.
Suggestions :
Metformine + sulfonylure
Glitazone + sulfonylure
Metformine + glitazone
Metformine + glinide
Glitazone + glinide
35
Insuline + ADO
Association indique en cas de mauvaise observance de la
monothrapie par insuline, de difficults grer le traitement par
insuline ou de prise de poids excessive.
Rgime le plus courant : insuline dure d'action intermdiaire au
coucher (0,1-0,2 U/kg) + sulfonylure avant les repas.
La glargine (analogue lent) offre un meilleur profil insulinique plat
sans tenir compte de lhoraire de linjection et en exposant moins
dhypoglycmies nocturnes.
L'association metformine + insuline est trs efficace et peut rduire la
prise de poids.
Envisager toujours d'intensifier la monothrapie par insuline lorsque
l'insuline est requise au moins 2 fois par jour et chaque fois que
l'objectif mtabolique n'est pas atteint (HbA1c > 8 %).
36
d) Schmas thrapeutiques
Programme gnral
Traitements non mdicamenteux
1. Rgime alimentaire et exercice physique
2. Monothrapie
Sulfonylure
Glinide
Metformine
Inhibiteur de la-glucosidase
Glitazone
3. Associations antidiabtiques orales
Sulfonylure + metformine
Glinide + metformine
Sulfonylure + inhibiteur de la-glucosidase
Glinide + inhibiteur de la-glucosidase
Metformine + inhibiteur de la-glucosidase*
Sulfonylure + metformine + inhibiteur de La-glucosidase*
Glinide + metformine + inhibiteur de la-glucosidase*
Sulfonylure + glitazone*
Glinide +glitazone*
Metformine + glitazone*
4. Insuline + ADO
5. Insuline
Associations moins courantes
37

Suggestions :
Monter dun chelon si l'objectif glycmique n'est pas atteint en 1-2
mois. Commencer toujours par la dose la plus faible et augmenter
tous les 1-2 mois. Passer l'chelon suivant aprs avoir atteint la
dose maximum.
Passer directement l'insuline chaque fois qu'il existe une contreindication aux ADO.
Les complications micro-angiopathiques ne sont pas une contreindication l'emploi des hypoglycmiants oraux aussi longtemps que
la glycmie est bien contrle.
Eviter soigneusement toute hypoglycmie chez les patients atteints de
macro-angiopathie (maladie coronaire).
38
Diabtiques de Type 2 poids normal

2. Monothrapie
Sulfonylure
Glinide
Inhibiteur de la-glucosidase
3. Association antidiabtiques orales
sulfonylure + metformine
glinide + metformine
sulfonylure + glitazone
*
glinide + glitazone
sulfonylure + inhibiteur de la -glucosidase

glinide + inhibiteur de la-glucosidase
sulfonylure + metformine + inhibiteur de la -glucosidase
#
glinide + metformine + inhibiteur de la-glucosidase

4. Insuline + ADO
5. Insuline
Suggestions :
Ne pas rduire la ration calorique totale. Augmenter la ration de
fibres alimentaires et prfrer les aliments faible indice glycmique.
Rduire la consommation de sucres simples.
Envisager une insulinothrapie aprs un chec secondaire de la
monothrapie.
*
#
Si la metformine est mal tolre

Association moins courante
39

Diabtiques de Type 2 surcharge pondrale
2. Monothrapie
Metformine
Glitazone
Sulfonylure + metformine
Glinide + metformine
Sulfonylure + Glitazone*
Glinide + Glitazone*
Glitazone + metformine#
Metformine + inhibiteur de l'-glucosidase
Sulfonylure + metformine + inhibiteur de l'-glucosidase#
Glinide + metformine + inhibiteur de la-glucosidase#
4. Insuline + ADO
5. Insuline
Suggestions :
Rduire la ration calorique totale. Augmenter la ration de fibres
alimentaires et prfrer les aliments faible indice glycmique.
Rduire la consommation de sucres simples.
Les glitazones peuvent galement tre employes en association.
Toutefois, le recul clinique est encore limit.
*
#
Si la metformine est mal tolre.

Associations moins courantes.
40
Diabtiques de Type 2 gs (>65 ans)

2. Monothrapie
Sulfonylure
Glinide
Inhibiteur de l'-glucosidase (surtout en cas
d'hyperglycmie post-prandiale)
Metformine ( utiliser avec prudence, en surveillant la
clairance de la cratinine)
sulfonylure +inhibiteur de la-glucosidase
glinide + inhibiteur de l'-glucosidase*
sulfonylure + metformine ou glitazone
#
glinide + metformine ou glitazone

4. Insuline + ADO
5. Insuline
*
#

A utiliser avec prudence chez les patients de plus de 70 ans en raison du risque accru
d'hypoglycmie. Eviter les sulfonylures action longue.
41
Si contre-indications des ADO chez les diabtiques de Type 2

(insuffisance hpatique, rnale, cardiaque, insuffisance pulmonaire
svre) :
1. Rgime alimentaire et exercice physique.
2. Monothrapie
Inhibiteur de l'-glucosidase
3. Insuline + ADO
Insuline + inhibiteur de l'-glucosidase*
4. Insuline
42
Adaptation du traitement des diabtes de Type 1 et de Type 2

pendant le Ramadan
Au cours du mois lunaire de Ramadan, les Musulmans jenent du lever
du soleil au coucher du soleil (soit 12 17 heures) ; au lieu des 3 repas
habituels, ils en prennent d'ordinaire deux, l'un au coucher du soleil
(Iftar), l'autre avant l'aube (Sohour). Dans certaines communauts, les
sujets ont tendance consommer davantage de sucres et de graisses au
cours des repas du Ramadan.
Un jene prolong et des repas plus lourds peuvent prdisposer un
patient diabtique aux risques suivants :
1.Episodes hypoglycmiques ;
2.Dsquilibre glycmique allant jusqu lacidoctose ; et
3.Rvlation d'une anomalie hpatique, rnale, ou cardiovasculaire.
Un Musulman est toutefois exempt de l'obligation du jene en cas de
maladie et pendant un voyage.
Le mdecin doit interdire de jener, surtout dans les cas suivants :
1.Diabte instable ;
2.Diabte de Type 1 chez un sujet jeune, surtout s'il est maigre ;
3.Diabte de Type 2 ncessitant un traitement par insuline, sauf s'il est
lger et bien contrl ;
4.Hypertension mal contrle,
hpatique ou rnale ;
maladie
coronaire,
insuffisance
5.Diabte pendant la grossesse ; et

6.En cas de traumatisme majeur, de suites post-opratoires ou
d'infections modrment svres.
Si un patient diabtique est autoris jener, il peut tre ncessaire de
modifier le rgime, l'exercice physique, les ADO ou l'insulinothrapie. De
nombreuses adaptations mineures ou majeures peuvent tre proposes
et adaptes chaque patient en fonction de son contrle glycmique, de
son poids corporel, de la forme mdicamenteuse qu'il reoit et de ses
habitudes. L'objectif gnral doit tre d'viter la survenue d'pisodes
hypoglycmiques et de nouvelles alertes.
43
Voici quelques exemples de recommandations :

1.Les patients normalement contrls avec des doses uniques faibles
d'hypoglycmiants oraux ou d'insuline n'ont en principe pas besoin
de grands changements, l'exception de prendre leur dose d'insuline
au coucher du soleil, au lieu d'avant le petit djeuner ;
2.Une forte dose totale d'insuline ou dADO peut ncessiter une
certaine rduction (p. ex. de 10-25 %) ;
3.L'insuline et le traitement oral peuvent tre redistribus pour faire
correspondre leur effet hypoglycmiant avec les nouvelles heures
des repas ;
4.Il est prfrable de remplacer les ADO longue dure d'action par
des ADO courte dure d'action en fractionnant la dose ;
5.L'exercice physique, que ce soit pour le travail ou le sport, doit tre
harmonis dans son horaire, son intensit et sa dure en fonction
des changements d'heure des repas et de la prise d'insuline ou
dADO. Il est prfrable d'viter les efforts intenses dans les
dernires heures du jene.
6.Dans tous les cas, la survenue d'un accident hypoglycmique doit
indiquer une rupture immdiate du jene et un ramnagement du
rgime et du traitement par insuline ou ADO les jours de jene
suivants.
44
CHAPITRE 5
Complications aigus
Hypoglycmie
Classification et diagnostic de l'hypoglycmie
I. Asymptomatique = Glycmie (capillaire) <0,55 g/l sans les symptmes
classiques.
II. Lgre = Prsence de symptmes qui incitent le patient prendre de
la nourriture. Le tableau clinique disparat en quelques minutes.
III. Svre = Accident hypoglycmique avec altration de la conscience.
Le patient ne peut s'alimenter et requiert l'aide de quelqu'un.
Symptmes d'hypoglycmie
Cholinergiques
Neuroglycopniques
Lsions
neuronales
Tremblements
Paresthsies
Cphales
Palpitations
Sueurs
Vertiges
signe de
Babinski
Adrnergiques
Anxit
Confusion
Nervosit
Amnsie
Faim
Vision floue
Pleur
Agressivit
Hmiplgie
transitoire
Convulsions
Bouffes de chaleur
45
Causes de l'hypoglycmie dans le diabte de Type 1

Insuline
Traitement
Alimentation
Exercice physique
inadapt
Rsorption erratique
Anticorps anti-insuline
Traitement subreptice
Insuffisance rnale
Prise tardive/insuffisante
Jene forc
Altration de la contrergulation
Augmentation des besoins

nergtiques
Augmentation de la rsorption
d'insuline
Contrle mtabolique
extrmement mticuleux
Neuropathie du S N Autonome
Maladie hpatique
Prise d'alcool
Antidiabtiques oraux
Maladies endocrines
Traitement
Donner du sucre dans tous les cas.
Si l'hypoglycmie est lgre, donner 15 grammes de sucre : cette
quantit rsoudra la majorit des pisodes hypoglycmiques. Quand
la glycmie est voisine de 0,50 g/l les sucres simples (p. ex. le
saccharose) provoquent un "rebond" excessif de la glycmie, qui est
difficile matriser. Les sucres complexes, comme le pain ou les
biscuits, sont donc prfrables.
46
Si l'hypoglycmie est svre, avec confusion mentale concomitante,

donner des sucres simples ou des aliments contenant des sucres
simples. Si la prise de sucre est impossible, administrer du solut
glucos 30% 40 cc en i.v. directe (puis lorsque le malade reprend
conscience donner des sucres complexes).
Chez le diabtique trait par insuline on peut administrer du glucagon
1 mg par voie i.m. ou i.v. ou du glucos 30% en i.v.d.
Prvention de lhypoglycmie
A faire
A ne pas faire
Suivre correctement le rgime.

Prendre des collations entre
les repas.
Maintenir la mme dose

d'insuline ou dADO lorsque la
prise
de
nourriture
est
moindre.
Manger davantage lorsqu'une

activit physique est prvue.
Boire des boissons alcoolises

jeun.
Rduire la dose d'insuline

lorsque la glycmie est trop
basse.
Sauter une vrification de

lautosurveillance glycmique
Si l'on vit seul, prendre contact

avec des parents ou des amis
chaque jour.
Les
enseignants
et les
camarades d'cole d'un enfant
diabtique
doivent
tre
informs et exercs traiter
un accident dhypoglycmie.
47
Acidoctose diabtique (ACD)*

LACD est un marqueur de lducation du diabtique.
Evnements prcipitants
Infections
Arrt de l'insulinothrapie
DID dbutant
IDM aigu
Pancratite aigu
AVC
Autres causes
Causes inconnues
Manifestations cliniques
Soif
Polydipsie
Nauses et vomissements
Haleine actonique
Peau sche
Polyurie
Asthnie
Tachypne et/ou dyspne
Kussmaul
Dshydratation
Hyporflexie
Tachycardie et hypotension
Douleurs abdominales
Signes biologiques
Glycmie rarement >3,00 g/l
Ctonurie intense +++
Baisse des bicarbonates (<15mEq/l)
pH <7,25
Augmentation de la kalimie
Augmentation de la cratinine
de
Augmentation des leucocytes, des

hmaties et de l'hmoglobine
Augmentation des taux d'amylase et
de lipase (rare)
Lgre augmentation de l'osmolalit
Contexte clinique + hyperglycmie + ctonurie ++++
PENSER lACD
48
Diagnostic de lACD
1.Teneur corporelle en eau (litres) = 0,6 x poids rel (kg)
+
2.Teneur idale en eau = ([Na ] relle x poids rel/[Na ] normale)

3. Dficit en eau de l'organisme = teneur idale en eau teneur relle en eau
4.Osmolalit plasmatique = 2 [Na(mEq/l) + K(mEq/l)] + [(glucose (g/l))/18]
+ [(Ure (mg/L))] = mOsm/kg
+
5.Trou anionique = [Na ] ([CI] + [HCO3]) (normal : 12 4 mEq)

6.Dficit en bicarbonates = Poids corporel x (0,4) x ([HCO3] idal
[HCO3] rel)
Surveillez
Examen clinique
Analyses biologiques
Autres tests
Hydratation
Glycmie
ECG
Ventilation
Temprature
Pression artrielle
Pression veineuse
Frquence
cardiaque
Ctonurie
Gaz du sang et pH
Ionogramme urinaire
Ure
Cratinine
NFS
Amylase et lipase
Ionogramme sanguin
Radiographie
du thorax
Fond d'il
ECBU
Produits de dgradation du
fibrinogne
NB : si coma profond orientez vers la ranimation mdicale
49
Traitement de l'ACD modre

Sans nauses ni vomissements, avec une glycmie <4,00 g/l :
Boire 250 ml contenant une quantit modre de saccharose.
Injecter de l'insuline rapide s-c toutes les 4-6 heures.
Administrer en plus 50-75 % de la dose habituelle d'insuline.
Vrifier la glycmie toutes les 2-4 heures : juger de l'opportunit
d'une dose supplmentaire d'insuline en fonction de la glycmie.
Traitement de l'ACD svre

Premire phase
1. Hydrater : 1-2 litres de liquide les 2 premires heures. Chez l'enfant,
20 ml/kg la premire heure. Une fois que la glycmie est infrieure
3,00 g/l, il est utile de remplacer le srum physiologique par du
dextrose 5%. Ne pas utiliser de solution de NaCl 0,9% ou 0,45%
lorsque Na >150 mEq/l.
Heure
Volume fractionnel
(litres)
Volume total reu

(litres)
0-30 min
30 min 1 heure
1-2
2-4
4-8
8-12
12-24
1
0.5
1
1
1
1
1.5
1
1.5
2.5
3.5
4.5
5.5
7
50

2. La kalimie est gnralement augmente en raison du faible pH.
Toutefois, elle baissera rapidement si le pH et le volume sont corrigs.
Si une hypokalimie est prsente.
Administrer immdiatement du K. Si K<5 mEq/l, perfuser 20 mEq/h ;
si K>5.5, ne pas donner de K. Vrifier l'ECG :
- Hypokalimie : 1. Rduction ou inversion de l'onde T ; 2. Sousdcalage du segment S-T ; 3. Prolongation de l'onde T et de
l'intervalle Q-T ; 4. Dissociation A-V.
- Hyperkalimie : 1. Onde T haute.
3. Si pH <7,10, administrer 100 mEq de bicarbonate de sodium 1,2% en
perfusion de 45 minutes. Si le pH n'augmente pas, recommencer.
Ne pas dpasser 500 cc de bicarbonates excs.
4. Insuline :
Utiliser une insuline rapide.
L'insuline doit tre administre par voie i.v. et en continu (seringue
lectrique). L'insuline colle au plastique (<10%), il faut donc
l'ajouter une solution contenant de l'albumine ou le sang du
patient. Mettre 50 U d'insuline rapide dans une seringue de 50ml
contenant 48ml de srum physiologique et 2ml de sang du patient.
Cette solution contiendra 1U/ml. Administrer un bolus initial de 1015U, suivi d'une perfusion continue 4-6 U/h.
En labsence de seringue electrique associer au dbut voie iv + im
puis lorsque la glycmie baisse de 10% garder la voie im horaire
(attention mettre aiguille pour voie im).
Aprs disparition de lactonurie passer la voie s/c.
51

Mesures thrapeutiques supplmentaires :
Administrer du phosphate de potassium : 1/3 de la dose totale de
potassium administr lentement, gnralement au rythme de 3-5
mmol/h. Surveiller l'apparition ventuelle d'une hypocalcmie.
Lorsqu'une hypotension srieuse est prsente (< 80 mm Hg), les
succdans du plasma (grosses molcules) sont utiles.
Si la lipase est augmente, mettre en place une aspiration gastrique
continue.
Chez les patients atteints de cardiopathie, vrifier la pression veineuse
centrale.
Mettre en place une sonde urinaire.
Administrer un antibiotique large spectre et de l'hparine calcique par
voie s.c. (0,2 x 3 s.c. = 15 000 U.I.) ou une hparine de bas poids
molculaire.
Seconde phase :
Lorsque la glycmie est <2,50 g/l, administrer des solutions de
dextrose 510% (500 ml toutes les 4 heures).
A chaque unit de 500ml de dextrose 10%, ajouter 16-20U d'insuline
rapide avec 20 mEq de KCI.
Une fois que le patient est capable de s'alimenter tout seul avec des
solides et des liquides, administrer une dose d'insuline rapide s.-c. une
heure avant d'arrter la perfusion i.v. d'insuline.
Continuer par une insulinothrapie s.c. intensifie : 3 doses d'insuline
25 minutes avant les repas et 1 dose d'insuline dure d'action
moyenne 22h.
52
Complications de l'ACD
1. Choc.
2. Infections.
3. Arythmies.
4. dme crbral : frquent chez l'enfant, 10-20 heures aprs le
dbut du traitement : surveiller l'apparition de cphales, d'une
somnolence, d'un changement de comportement. Administrer du
mannitol (0,25-1,0 g/kg en bolus i.v.).
53
Coma hyperglycmique hyperosmolaire (CHH)

Malade admettre en milieu spcialis.
Causes :
Dbut d'un diabte de Type 2 (DT2).
Traitement inadapt du DT2.
Infections.
IDM aigu.
Accident vasculaire crbral.
Thrombophlbite.
Mdicaments (thiazides).
Prise excessive de nourriture.
Traumatisme.
La majorit des patients ont > 60
ans.
Prsence frquente de signes ou
de symptmes de maladie
intercurrente.
Signes biologiques
Hyperglycmie majeure > 6 g/l
Ctonurie absente (ou lgre)
Osmolalit > 340 mOsm/l
La prsence d'une dshydratation

svre (10-12 litres) est de rgle.
Dficit hydrique 20-25% de la

teneur totale en eau de
l'organisme
Mortalit leve (environ 10-20%).
Na
Les altrations neurologiques sont

frquentes : rechercher une
hmiparsie, une aphasie, un signe
de Babinski. Des convulsions sont
parfois observes (15 % des
patients).
pH sanguin normal
La fivre suggre la prsence d'une

infection ; le plus souvent, le foyer
infectieux est urinaire.
Faire hmocultures, ECG et

radiographie du thorax
Fonction rnale altre

hmatocrite
leucocytes
54
Traitement du CHH
Hydrater avec du solut sal physiologique (2 litres dans les
2 premires heures). Une hypernatrmie est souvent prsente ;
utiliser du NaCl 0,45%.
Insuline i.v. et perfusion de potassium selon la mme approche que
pour l'acidoctose.
Si un AVC est suspect, commencer par une solution de glycrol
10%. Eviter les corticodes.
Mesures thrapeutiques complmentaires :
a) Sonde intravsicale.
b) Hparinothrapie.
c) Perfusion i.v. d'un antibiotique large spectre.
Les patients doivent recevoir de l'insuline s.c. jusqu' rsolution clinique

complte.
Vrifier ensuite la capacit de scrtion de l'insuline (Peptide-C basale et
aprs administration de glucagon) et choisir le traitement le plus
appropri.
55
Acidose lactique (AL)

Malade admettre en milieu spcialis.
Causes
Augmentation de la production de lactate
production de pyruvate
Dfauts enzymatiques dans la voie de

dgradation du glycogne et la glyconogense
Inhibition iatrogne de la glyconogense
par la metformine si insuffisance rnale
Intoxication par les salicyls
Phochromocytome
utilisation du pyruvate
activits de la pyruvate dshydrognase

et de la pyruvate carboxylase
Altration de l'tat Redox
Grand mal
Activit physique puisante
Crise d'asthme
Choc
OAP
Intoxication par le CO
Hypoxie
Cancer
Diabte dcompens
Baisse de l'utilisation du lactate

Hypoperfusion tissulaire.
Alcoolisme.
MELAS = Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and
Seizures (ou AVC/AIT) : 80% des cas ont une mutation ponctuelle du
gne de l'ARNt-Leu en position 3243.
Maladies hpatiques.
56
Signes biologiques
Apparition subite d'une polypne, d'une

hypotension et d'une tachycardie chez un
patient l'tat gnral altr (sujets gs)
Asthnie
Extrmits chaudes
Nervosit
Hypotension
Nauses et vomissements
Troubles cognitifs
Hypotonie musculaire, crampes
douloureuses, hyporflexie
lactatmie (>5mmol/l)
pH abaiss
bicarbonates
(<20 mEq/l)
trou anionique
(>20 mEq/l)
57
Traitement de lAL
Le malade doit tre orient vers le service de ranimation mdicale
Une acidose svre implique un taux plasmatique de bicarbonates 8
mmol/l.
A. Administrer du bicarbonate de sodium pour augmenter le pH 7,20.
Si le compartiment bicarbonates est de 50 % du poids corporel, pour
faire passer le taux plasmatique de bicarbonates de 4 8 mmol/l chez
un patient de 70kg, administrer 4 x 70 x 0,5 = 140 mmol de
bicarbonate de sodium en perfusion. Attendre 30 minutes avant
d'apprcier l'effet clinique.
Risques du traitement par bicarbonate : surcharge
augmentation de l'osmolalit et alcalose de surcorrection.
sode,
B. Hmodialyse dans les cas plus graves.

C. La carnitine libre peut tre utile.
D. Pyruvate par voie i.v. hautes doses.
E. Dichloroactate, puissant stimulant de l'oxydation du glucose.
58
CHAPITRE 6
Complications chroniques
Complications oculaires
1) Rtinopathie
Simple
Permabilit capillaire
Non perfusion capillaire et
vasodilatation
Micro-anvrismes
Shunts artrio-veineux
Dilatation des veines
Hmorragies (ponctues, en
taches)
Nodules dysoriques (floconneux)
Exsudats secs
Prolifrante
No-vaisseaux
Cicatrice
(rtinopathie prolifrante)
Hmorragie du vitr
Dcollement rtinien
2) Maculopathie, frquente chez les diabtiques de Type 2

Maculopathie avec exsudats secs, voire confluents.
Oedme maculaire avec hmorragies.
Maculopathie ischmique caractrise par une rarfaction des
vaisseaux autour de la fova.
3) Cataracte.
4) Glaucome simple chronique.
5) Myopie, hypermtropie, paralysie de l'accommodation.
6) Rubose iridienne.
59
Quand faut-il faire un bilan ophtalmologique ?

Au diagnostic de diabte.
Chaque anne en cas d'absence de lsions ou en prsence d'une
rtinopathie simple prcoce.
Immdiatement lorsque l'acuit visuelle baisse.
En prsence d'une rtinopathie pr-prolifrante ou prolifrante et
d'une maculopathie cest lophtalmologue qui dcide.
Que faut-il valuer ?
Acuit visuelle.
Examen la lampe fente.
Pression intra-oculaire.
Fond d'il (examen ophtalmoscopique direct et indirect).
Angiographie la fluorescine si l'on suspecte une novascularisation ; en cas de perte d'acuit visuelle en l'absence de
cataracte ; ou de maculopathie exsudative.
Traitement de la rtinopathie diabtique

Mesures gnrales :
Amliorer le contrle mtabolique.
Optimiser les niveaux de pression artrielle avec des
antihypertenseurs (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de
l'angiotensine [IEC]).
Mesures spcifiques :
Photocoagulation.
60
Indications de la photocoagulation panrtinienne :

Absolues :
a) Novascularisation pi- ou pripapillaire svre
b) Lgre novascularisation du disque optique, mais avec
hmorragie vitreuse ou prrtinienne
c) Novascularisation rtinienne,
intravitrenne ou prrtinienne.
avec
ou
sans
hmorragie
Relative
Rtinopathie pr-prolifrante (extension rapide des zones d'ischmie
rtinienne, avec dme important).
61
Nphropathie diabtique
La nphropathie diabtique est une importante complication chronique
des diabtes de Type 1 et de Type 2. Pour prvenir et traiter la
nphropathie diabtique, il est ncessaire d'obtenir (et de maintenir) un
contrle optimal du mtabolisme et de la pression artrielle.
Stades :
I.
Hypertrophie rnale avec hyperfiltration glomrulaire (sans signes

ou symptmes).
II. Apparition des premires lsions histologiques (sans signes ou

symptmes).
III. Apparition d'une microalbuminurie (>20 g/min) : nphropathie
diabtique incipiens.
IV. Apparition d'une protinurie
diabtique clinique.
(>200
g/min) :
nphropathie
V. Insuffisance rnale chronique avec urmie.

Diagnostic :
Doser l'HbA1c.
Mesurer la pression artrielle (PA).
Mesurer le rapport albuminurie/cratininurie (A/C) ; si possible, taux
dexcrtion urinaire de lalbumine (AER)
Chez les diabtiques de Type 1 lorsque le diabte remonte 5 ans.
Chez les diabtiques de Type 2 ds le diagnostic.
Calcul ou mesure de la clairance de la cratinine (rapport cratininurie /
cratininmie x volume d'urine par minute) ; si possible, taux de
filtration glomrulaire.
62
Traitement
1) Amliorer le contrle mtabolique ; un seuil de 8,0 % a t propos
pour l'HbA1c, mais le DCCT dmontre que plus la valeur est faible,
mieux c'est. Un bon contrle mtabolique est bnfique jusqu'au
stade IV ; aprs, le rein est fondamentalement perdu.
2) Si :
A/C < 2,5 mg/mmol
PA < 130/85 mmHg
A/C > 2,5 mg/mmol
mesurer AER sur 3 chantillons distincts

contrler tous les 12 mois
PA <130/85 et AER < 20 g/min
PA >130/85 et AER < 20 g/min
IEC ou ARA-II ou AC
PA <130/85 et AER >20 g/minI
ou PA >130/85 et AER >20 g/min
IEC OU ARA II
3) Si la PA reste > 130/85 avec IEC ou ARA-II, on peut y ajouter : des bloquants, des diurtiques et/ou des antagonistes calciques (AC) non
drivs de la dihydropyridine, ou des -bloquants.
4) Apport de Na < 5 g par jour.
5) En cas de protinurie, rduire la ration protique alimentaire (0,8 g de
protides par kilogramme par jour).
6) Lorsque lurmie s'aggrave en dpit d'un traitement conservateur, il
faut envisager une hmodialyse et/ou une transplantation rnale.
7) L'association d'IEC et d'ARA-II peut rduire encore l'albuminurie.
En cas d'utilisation d'IEC et/ou d'ARA-II, surveiller la kalimie.
63
Autres complications rnales

1) Infections urinaires
Bactriurie asymptomatique
Cystite symptomatique
Pylonphrite aigu
Pylonphrite chronique
Il faut confirmer l'infection par ECBU avant d'entreprendre un traitement ;
en cas de cultures positives, des antibiogrammes aideront trouver le
traitement le plus appropri.
Lorsqu'une infection des pyramides de Malpighi se dveloppe en
association avec une ischmie rnale ou une obstruction des voies
urinaires, une ncrose papillaire rnale est possible. Les diabtiques sont
particulirement exposs cette complication.
2) Nphropathies non diabtiques :

Comme la population gnrale, les diabtiques (surtout de Type 2)
peuvent avoir d'autres maladies rnales. Cette hypothse peut tre
voque dans les cas suivants :
Nphropathie clinique (stade IV) dans la premire dcennie d'un
diabte de Type 1
Absence de rtinopathie diabtique.
Syndrome nphrotique volution rapide.
Dgradation rapide de la fonction rnale.
Prsence d'un sdiment urinaire anormal (micro/macro- hmaturie).
Dans ces circonstances, le patient doit tre adress un nphrologue, et

une biopsie rnale est souvent ncessaire.
64
Neuropathie diabtique
Classification :
Type
Description
Neuropathie distale
sensitivo-motrice
Douleur et dysesthsie.
Perte de sensibilit des extrmits.
Perte des rflexes ostotendineux.
Faiblesse et fonte musculaires.
Neuropathie autonome
Tachycardie, dysfonction ventriculaire.

Dnervation cardiaque.
Hypotension orthostatique.
Altration du dbit sanguin cutan.
Gastroparsie, diarrhe atonie du
sphincter anal.
Atonie vsicale, impuissance.
Hyperidrose prandiale, anomalies
pupillaires, anidrose, non-perception
des hypoglycmies.
Mononeuropathie
Neuropathie
du
nerf
fmoral :
amyotrophie diabtique.
Radiculopathie du tronc : neuropathie
toracho-abdominale.
Paralysie des paires

craniennes (III, IV, VII,
XII)
Ptosis, paralysie faciale priphrique
Paralysie par
compression
Syndrome du canal carpien et du canal

tarsien,
Paralysie des nerfs cubital,pronier ou
crural
65
Neuropathie priphrique distale

Caractristiques cliniques :
S. fonctionnels
S. cliniques
Complications
Asymptomatique
Absence possible de
signes anormaux
Mal perforant
plantaire
Engourdissement,
perte de la sensation
de douleur
Perte des rflexes

rotuliens et achillens
Arthropathie
neurogne
Troubles sensitifs :
- Paresthsies
- Allodynie (sensibilit
de contact)
Initialement, perte de
sensibilit algique et
thermique (qui peut
tre moins
impressionnante que
ne le suggrent les
symptmes)
Pseudo-lipome
(dme
neuropathique)
Douleur
Faiblesse et fonte
musculaires sont rares
Diagnostic
Antcdents
caractristiques
de
paresthsie
gnante,
d'engourdissement, de douleur neurogne ou d'allodynie dans les
membres infrieurs.
Examen : perte distale et symtrique typique de la sensibilit la
piqre et la temprature, voluant vers une perte de sensibilit
l'effleurement et la vibration, perte du sens de position des orteils et
une perte des rflexes osto-tendineux.
Test de sensibilit la vibration : au moyen d'un Biothesiomtre et
par un effleurement lger (monofilaments de nylon [SemmersWeinstein]).
Test des seuils thermiques (rarement employ)
Electromyogramme : utilis pour surveiller la progression ou la
rgression de la neuropathie et pour liminer une autre cause de
neuropathie.
66
Stades :
I.
Absence de neuropathie : absence de symptomes et de signes.
II. Neuropathie asymptomatique : infraclinique : aucun symptme, mais

au moins deux anomalies lors des tests fonctionnels.
III. Neuropathie clinique : symptmes mineurs, avec au moins deux
anomalies fonctionnelles.
IV. Neuropathie invalidante : symptmes svres, avec au moins deux
anomalies fonctionnelles.
Traitement de la neuropathie diabtique douloureuse :

a) Amliorer le contrle mtabolique
b) Exclure ou traiter les autres facteurs
Consommation excessive d'alcool.
Carence en vitamine B12.
Insuffisance rnale.
c) Expliquer, montrer de l'empathie au patient et le rassurer.
d) Choisir les mdicaments selon les symptmes du patient :
67
Douleur
lancinante
Douleur brlante
Autres symptmes
Gabapentine
Gabapentine
Gne au contact
Antidpresseurs
tricycliques :
Anticonvulsivants
(allodynie) :
Imipramine
Carbamazpine
Phnytone
valproate
Amitryptiline+
flufnazine
Capsacine
(topique)
ou
Film plastique sur les

jambes
Jambes sans repos :
Tricycliques
Clonazpam
Capsacine
(topique)
Crampes
douloureuses :
Gabapentine
Sulfate de quinine
Anti-oxydants (acide
-lipoque, Vit. E)
Neuropathie du systme autonome

Caractristiques cliniques
I. Anomalies pupillaires
II. Troubles cardio-respiratoires
Altration de la fonction systolique et diastolique
Dnervation cardiaque ; angor silencieux, IDM silencieux.
Hypotension orthostatique sans tachycardie compensatoire.
Dysrgulation tensionnelle (HTA nocturne).
Altration du
infrieurs.
dbit
sanguin
cutan,oedmes
des
membres
Dysfonction respiratoire ; perte de la modulation respiratoire

lhypoxie.
Troubles du rythme cardiaque.
68
III. Troubles moteurs du tractus digestif

Dyskinsie oesophagienne
Gastroparsie diabtique
Entropathie diabtique
Troubles intestinaux neuro-endocriniens
IV. Troubles des voies gnito-urinaires
Vessie neurogne
Dysfonction rectile
Ejaculation rtrograde
V. Troubles de la sudation
VI. Hypoglycmie, non perception et non rponse adrnergique
VII. Hypoglycmie par dysautonomie
VIII.Abaissement des seuils de perception glycmiques
69
Tests de la fonction autonome

Normale
Limite
Anormale
15
14 - 10
< 10
1,04
1,04 - 1,00
< 1,00
Variation de la frquence
cardiaque pendant une
respiration profonde
Maximum-minimum
(bpm)
Augmentation
de
la
frquence cardiaque lors
du
passage
en
orthostatisme
Rapport 30 / 15
Variation de la frquence
cardiaque pendant une
manuvre de Valsalva
Rapport max./min.
< 1,20
1,21
Baisse de la PA
systolique
1 min aprs orthostat.
(mmHg)
10
14 - 29
30
70
Traitement de la gastroparsie
une neuropathie autonome
et
de
la
diarrhe
dues
Gastroparsie :
Mesures gnrales
Amliorer le contrle de la glycmie.
Diminuer la prise de fibres alimentaires.
Fractionner les repas.
Stimulants de la motricit gastro-intestinale :
Mtoclopramide 10-20 mg 4 fois par jour.
Dompridone 10-20 mg 4-6 fois par jour.
Erythromycine 250 mg 3 fois par jour ou 125 mg/jour I.V. pendant 3
5 jours.
Diarrhe :
Phosphate de codine 30 mg 3-4 fois par jour.
Lopramide 2 mg 3-4 fois par jour.
Erythromycine 250 mg 4 fois par jour, en cas de prolifration
bactrienne.
Clonidine 0,3-0,6 mg deux fois par jour.
Troubles sexuels de l'homme diabtique

1. Insuffisance rectile :
Partielle
Totale (impuissance)
71
2. Troubles de l'jaculation :
E. prmature.
E. rtrograde.
3. Pathologies pniennes :
Balanite.
Phimosis.
Maladie de La Peyronie.
72

Diagnostic et traitement de la dysfonction rectile
Dpistage avec questionnaire IIEF-15 ou IIEF-5

Anamnse et examen clinique
Tests du systme autonome
Bilan de routine (testostrone, SHBG, prolactine, TSH, LH)
Sildnafil (100 mg p.o.) ou un autre inhibiteur de

phosphodiestrase V
Erection
Pas d'rection
alprostadil en injection intracaverneuse

(10-20 g)
Erection
Pas d'rection aprs 2-3 injections

la dose maximum
Dysfonction rectile vasculaire
Impuissance vasculaire
Dbit sanguin pnien (Doppler) basal et

aprs injection i.c. d'alprostadil
Confirme
Pompe vide, prothse
73
Macro-angiopathies
Maladie coronaire (MC)
Dpistage :
Bilan mdical complet (antcdents plus examen clinique) au moins
une fois par an, tay par quatre niveaux diffrents de procdures
diagnostiques, dtaills ci-aprs.
Premier niveau : ECG au repos, valu selon les critres du
Minnesota, et chographie carotidienne.
Deuxime niveau : ECG l'effort, chocardiographie au repos et
chocardiographie l'effort (stimulation trans-oesophagienne, ou
dipyridamole, ou dipyridamole + dobutamine, ou autres).
Troisime niveau : scintigraphie du myocarde.
Quatrime niveau : angiographie coronaire.
74
Diabte de Type 1
Premier niveau :
ECG aprs la pubert ou aprs 5 ans de maladie ; puis ECG tous les
2-3 ans jusqu' 30 ans ; aprs 30 ans, ECG tous les ans
Diabte de Type 2
ECG une fois par an
plus
Echographie carotidienne tous les 3 ans
Au terme dun bilan clinique biologique et lectrocardiographique, il est

possible de distinguer trois situations selon le niveau de risque et les
donnes de lECG.
Un consensus a t ralis rcemment entre la socit franaise de
cardiologie et lALFEDIAM (voir algorithme dcisionnel)
75

Bilan annuel
Faible risque
haut risque
ECG ischmique
Recherche dune IMS
EE possible
ngative
positive
EE impossible
ou incomplte
positive forte
TSMP ou ES
ngative ou positive ou
AP* <10% AP*>10%
suivi clinique annuel
nouvelle valuation
du risque 2 ans
coronarographie
Figure Bilan annuel : interrogatoire attentif, examen clinique CV complet, bilan biologique
dune anomalie lipidique et hmoglobine glyque, recherche dune protinurie ou dune
microalbuminurie, ECG de repos.
AP* : anomalie de perfusion du VG.
EE : preuve deffort.
TMSP : tomoscintigraphie myocardique de perfusion.
ES : chocardiographie de stress.
76
Traitement de la MC
Angor
Drivs nitrs et/ou -bloquants cardioslectifs, (atnolol, mtoprolol)
et/ou antagonistes calciques non drivs de la dihydropyridine
(diltiazem, vrapamil).
Obtenir un bon contrle de la glycmie (en vitant les
hypoglycmies) par un rgime alimentaire et un programme
d'exercice physique bien planifi ADO
Contrle du poids corporel et des facteurs de risque cardiovasculaire
classiques :
a) Sevrage tabagique
b) Atteindre des taux de LDL-cholestrol < 1,30 g/l (optimum <1,00
g/l) par rgime alimentaire mdicaments (statines)
c) Baisser les triglycrides en dessous de 1,5 g/l par rgime
alimentaire et mdicaments (fibrates)
d) Atteindre une pression artrielle < 130/80 mmHg par rgime
alimentaire et exercice physique, mdicaments (IEC, 1bloquants, -bloquants, diurtiques faible dose)
e) Agents antiplaquettaires (aspirine gastro-rsistante, 100-325
mg/jour ou clopidogrel 75 mg/jour).
Si une hypertrophie ventriculaire gauche est prsente, les IEC sont

ncessaires. Si les IEC ont des effets indsirables trop importants, on
peut utiliser les ARA-I.
Revascularisation coronaire.
Infarctus du myocarde (IDM) aigu
L'IDM est en principe trait en service de ranimation.
Le contrle de la glycmie doit tre obtenu avec de l'insuline (s.c. ou
i.v.). Attention l'hypoglycmie
77
Infarctus du myocarde : Prvention secondaire

Chez les patients avec angor ou prsentant des lsions coronaires
hmodynamiquement significatives, envisager une revascularisation
des coronaires. Chez le diabtique, le pontage coronarien doit tre
prfr l'angioplastie transluminale percutane ou l'athrectomie.
Utiliser un -bloquant cardioslectif, s'il est bien tolr.
Si une hypertrophie ventriculaire gauche est prsente, les IEC sont
ncessaires. Si les IEC ont des effets indsirables trop importants,
on peut utiliser les ARA-II. Un traitement chronique par IEC est
galement indiqu si l'chocardiographie post-IDM montre des zones
dyskintiques de la paroi ventriculaire.
S'il n'existe pas de contre-indication srieuse, administrer un
antiplaquettaire (aspirine gastro-rsistante 100-325 mg/jour ; si effets
indsirables [ou gros risque d'EI] de l'aspirine : clopidogrel 75
mg/jour).
Viser des taux de LDL-cholestrol <1,00g/l par rgime alimentaire
mdicaments (statines).
Viser des taux de triglycrides <1,50g/l par rgime alimentaire
mdicaments (fibrates).
Atteindre une pression artrielle <130/80 mmHg) par rgime
alimentaire, exercice physique, traitements (IEC, 1-bloquants, bloquants cardioslectifs, diurtiques faible dose).
Obtenir un bon contrle de la glycmie (en vitant l'hypoglycmie !)
par rgime alimentaire, programme d'exercice physique bien planifi
ADO.
78

Dpistage :
Bilan mdical approfondi (antcdents + examen clinique).
et
Indice bras/cheville (IBC) une fois par an.
plus :
Diabte de Type 1 :
Aprs 30 ans, valuation par cho-Doppler couleur du lit vasculaire
fmoral, tous les 3 ans
Diabte de Type 2 :
Aprs le diagnostic, valuation par cho-Doppler couleur du lit
vasculaire fmoral, tous les 3 ans
plus (uniquement chez les patients aux stades II-IV; cf infra)
Artriographie
Stades :
I. Asymptomatique, avec IBC et/ou cho-Doppler couleur anormal.
II. Claudication intermittente : douleur, de type crampe ou constriction ou
fatigue intense l'effort musculaire, qui disparat au repos.
III. Douleur au repos : type de brlure ou de morsure, aggrave la nuit,
localise un ou plusieurs orteils ou en chaussette, soulage en
position dclive et au refroidissement.
IV. Lsions trophiques : ulcrations ischmiques et/ou gangrne.
79
Traitement :
Stade I :
Obtenir un bon quilibre glycmique par rgime alimentaire, ADO
ou insuline.
Exercice quotidien programm des membres.
classiques :
a) sevrage tabagique.
b) atteindre des taux de LDL-cholestrol < 1,30 g/l (optimum < 1,00
g/l) par rgime alimentaire mdicaments (statines).
c) atteindre une pression artrielle < 130/80 mmHg par rgime
alimentaire et exercice physique mdicaments (IEC, 1bloquants, -bloquants, diurtiques faible dose).
d) envisager l'administration d'un antiplaquettaire (aspirine gastrorsistante 100-325 mg/jour).
Stade II :
Traiter comme au stade I.
Traitement mdicamenteux :
Administrer un antiplaquettaire (aspirine gastro-rsistante 100-325
mg/jour ; si effets indsirables [ou gros risque d'EI] de l'aspirine :
clopidogrel 75 mg/jour).
En fonction des rsultats de l'artriographie, envisager une
angioplastie percutane implantation d'un stent ou une
athrectomie percutane.
80
Stade III :
Calmer la douleur avec analgsiques narcotiques par voie gnrale
et/ou intrathcale.
L'insuline est gnralement ncessaire pour obtenir un bon contrle
de la glycmie.
classiques, comme au stade I.
Traitement mdicamenteux comme au stade II.
Au dbut du stade III, envisager l'essai d'un traitement anticoagulant.
En fonction des rsultats de l'artriographie, prvoir une reperfusion
par intervention percutane (angioplastie transluminale par ballonnet
stent et/ou athrectomie percutane) ou chirurgicale
(endartrectomie et/ou pontage).
Si la douleur n'est pas soulage, essayer l'administration intraartrielle de PGE1 ou d'analogues de la prostacycline.
Stade IV :
Traiter comme au stade III.
Envisager une administration intra-artrielle d'agents thrombolytiques
(urokinase, t-PA), seule ou aprs reperfusion transluminale
percutane.
Si la reperfusion est impossible ou choue, essayer l'administration
intra-artrielle de PGE1 ou d'analogues de la prostacycline.
81
Pied diabtique
Facteurs de risque de lsions du pied chez le diabtique :
1. Antcdent de lsion ulcre du pied
2. Prsence dune neuropathie
3. Prsence dune artrite des membres infrieurs
4. Prsence de callosits et dformations des pieds :
5. Orteils en marteau
6. Pied de Charcot:
Perte des connexions osseuses normales du fait de l'augmentation
du dbit sanguin
Multiplication des shunts artrio-veineux
Rsorption osseuse
(signes lis la neuropathie autonome)
Stades : I.
Traumatisme lger ; pied enfl et chaud
II. Fractures pathologiques

III. Dformations osseuses
IV. Maux perforants plantaires
Classification des lsions du pied :
Grade 0 : pr ou post ulcration
Grade 1 : plaie superficielle
Grade 2 : atteinte du tendon ou de la capsule
Grade 3 : atteinte de los ou de larticulation
Ajouter le stade :
Stade A : pas dischmie ni infection
Stade B : prsence dune infection
Stade C : prsence dune ischmie
Grade D : infection et ischmie.
82
Diagnostic
1. Anamnse complte
2. Examen de la sensibilit tactile (test de Semmers-Weinstein : si le
filament n'est pas dtect, srieux risque d'ulcrations).
3. Tests cardiovasculaires au chevet du patient, pour valuer l'activit du
systme nerveux autonome
4. Indice bras/cheville (IBC ou indice de Winsor) :
- Normal 0,9 1,15 ;
- Claudication intermittente 0,5-0,8 ;
- Douleur au repos < 0,3
5. Pression d'oxygne transcutane (TcpO2 < 30 mmHg = risque
d'ulcre)
6. Microbiologie
7. Examen des pieds chaque consultation
8. Echo-Doppler des membres infrieurs
9. Angiographie priphrique
83
Recommandations thrapeutiques
Pour le patient
Pour le mdecin
1. Inspection quotidienne des pieds

(miroir)
1. Dtersion des ulcres
2. Signaler
immdiatement
toute
lsion ou coloration suspecte
3. Contrle mtabolique
3. Ne jamais marcher pieds nus

4. Se laver les pieds chaque jour
leau tide et au savon de Marseille,
bien
essuyer
les
espaces
interdigitaux
5. En cas de peau sche appliquer
une crme hydratante neutre
(vaseline simple) en vitant les
espaces interdigitaux
6. Garder les ongles suffisamment
longs et les limer plutt que de les
couper (ne pas les couper ras)
2. Examen microbiologique
4. Antibiotiques :
Fluoroquinolone
Amoxicilline-ac.clavulanique
Erythro/Clarithromycine
Cfoxitine
Mtronidazole (anarobies)
Imipnme-cilastatine
Aminosides
5. Rduire l'dme
7. Ne pas traiter soi mme durillons,

cors ou ampoules
6. Pas d'appui sur le membre
8. Cchanger de chaussettes tous les

jours (viter le nylon)
8. Optimiser l'apport nutritionnel
9. Etre
attentif
au
chaussures
(pas
suprieur 5 cm)
10. Correction chirurgicale
10. Prendre
brlures
garde
au
choix
des
de
talons
9. Oxygnothrapie hyperbare
Pontage
risque
de
11. Scher les espaces inter orteils

aprs les ablutions
12. Eviter le henn
7. Amliorer la circulation
Angioplastie transluminale
ballonnet
Amputation mineure
Amputation majeure
84
CHAPITRE 7
Diabtes secondaire
Causes des diabtes secondaires :
Maladies du
pancras endocrine
Pancratite
Traumatisme/
pancratectomie
Cancer
Mucoviscidose
Hmochromatose
Pancratite
fibrocalculeuse
Autres
Endocrinopathies
Acromgalie
Syndrome de
Cushing
Glucagonome
Phochromocytome
Hyperthyrodie
Somatostatinome
Autres
Pharmaco- ou
chimio-induits
Vacor
Pentamidine
Acide nicotinique
Glucocorticodes
Hormones
thyrodiennes
Diazoxide
-stimulants
Thiazidiques
Dilantin
Interfron
Autres
Le traitement dun diabte secondaire doit viser supprimer la cause

chaque fois que possible.
85
Diabte pancratique
Caractristiques
dficient
cliniques
du
diabte
pancratique
Diabte
pancratique
Diabte de
Type 1
++++
+
+++
++++*
+
+
++
+++
++
++
+++
+++
Instabilit
de
la
glycmie
Besoins en insuline
Sensibilit l'insuline
Hypoglycmie
Acidoctose
Complications
vasculaires
insulino-
Traitement :
1. Rgime :
Alimentation riche en kcal (2200-3000 kcal/jour).
Repas lgers et frquents.
Pas de boissons alcoolises.
Faible ration de graisses neutres.
Augmenter la part des sucres complexes.
2. Traitement substitutif par enzymes pancratiques.

3. Supplmentation en lectrolytes, calcium, vitamine D et vitamine K.
4. SU si taux basal peptide-C > 0,66 nmol/l (2 ng/ml).
Augmentation de la frquence et de l'intensit
86
5. Insulinothrapie :
Petite dose d'insuline rapide avant chaque repas
Usage prudent des prparations d'insuline longue dure d'action
Perfusion s.c. continue d'insuline uniquement chez les patients trs
motivs et duqus.
87
CHAPITRE 8
Diabte et maternit
Diabte et conception
Le diabte ne modifie nullement la fcondit.
Contraception
Les contraceptifs oraux ne prsentent pas de risque spcifique chez
la femme diabtique si le dosage en estrognes est faible. Toutefois,
il peut tre ncessaire de modifier la dose d'insuline, et le tabagisme
doit tre fortement dconseill.
Le systme Norplant doit tre envisag en premire option.
Le strilet est sr ; toutefois, le risque accru d'infection peut en
rduire l'efficacit. Surtout appropri chez les femmes d'ge mr.
Les autres mthodes, comme les prservatifs/diaphragmes, sont
sres et satisfaisantes (efficacit 85%).
Strilisation si la patiente ne souhaite plus de grossesse
Avant la conception
Evaluation clinique de la patiente, avec mesure de la pression
artrielle, ECG, examen ophtalmologique, EMG et, si ncessaire,
valuation
de
la
fonction
autonome,
HbA1c,
ECBU,
microalbuminurie, clairance de la cratinine, lipidogramme, dosage
des hormones thyrodiennes.
Dconseiller l'usage du tabac.
Si le contrle mtabolique n'est pas satisfaisant, intensifier
l'insulinothrapie, avec pour objectif d'obtenir une glycmie jeun de
0,70-0.95 g/.
Les taux d'HbA1c doivent tre dans les limites normales. Chez les
patientes traites par ADO, une insulinothrapie doit tre instaure.
Une fois qu'un bon contrle mtabolique est obtenu, l'HbA1c doit tre
dose toutes les 6-8 semaines jusqu' la conception.
Informer la patiente que la nphropathie et la rtinopathie, si elles
existent, peuvent s'aggraver.
88

Contre-indications
La MC augmente la mortalit pendant la grossesse.
La rtinopathie prolifrante, non traite, peut s'aggraver ; cependant,
lorsque la rtinopathie est stable aprs un traitement, la grossesse
nentrane pas de risques supplmentaires.
La nphropathie peut s'aggraver pendant la grossesse ; en particulier
si la clairance de la cratinine <50 ml/min et l'albuminurie >1 g/ 24
heures.
Hypertension. Si la pression artrielle avant la conception est
>135/85 mmHg ou si la patiente est traite par IEC, ARA-II,
diurtiques ou -bloquants, ces mdicaments doivent tre changs
afin d'obtenir et de maintenir des valeurs normales de pression
artrielle.
Les
antihypertenseurs
daction
centrale
sont
recommands.
Diabte et grossesse
Pendant la grossesse :
Obtenir la normoglycmie (0,70-1,20 g/l) en vitant les
hypoglycmies, avec une insulinothrapie intensifie et un rgime
alimentaire, dans les deux types de diabte (1 et 2).
Auto surveillance obligatoire de la glycmie (5-7 fois/jour).
HbA1c toutes les 6-8 semaines. Fructosamine toutes les 3 semaines
si lexamen est disponible.
Fond d'oeil tous les 3 mois, ou tous les mois en prsence d'une
rtinopathie prolifrante.
Microalbuminurie + clairance de la cratinine tous les 3 mois
Uricmie tous les 2 mois.
Analyses d'urine tous les mois
89

Pendant l'accouchement :
Le maintien de l'euglycmie pendant l'accouchement est important pour
la sant du nouveau-n. L'objectif est de maintenir la glycmie 0,801,20 g/l.
Naissance naturelle : Au dbut du travail, les besoins en insuline sont
fortement rduits et il suffit souvent d'utiliser la moiti de la dose
d'insuline ; parfois, l'administration d'insuline peut tre interrompue.
Comme la dure du travail est imprvisible, il est prfrable, chez une
diabtique de Type 1, de mettre en place une perfusion de glucose (10%
associ une insuline action courte, avec surveillance horaire de la
glycmie). Aprs la dlivrance, reprendre l'insuline s-c.
Csarienne : Perfusion de glucose (5-10%) et d'insuline action courte
jusqu' ce que la patiente recommence s'alimenter.
Aprs la dlivrance : diminuer de 30 50% les doses dinsuline.
Pendant l'allaitement :
Les doses d'insuline doivent en principe tre rduites.
Diabte gestationnel
Intolrance au glucose d'intensit variable, avec premire observation
pendant la grossesse. Cette forme de diabte est gnralement
diagnostique entre la 24me et la 32me semaine de gestation, par une
HGPO.
Traitement : rgime alimentaire et exercice physique, complts, dans
30% des cas, par une insulinothrapie. L'insuline doit dbuter ds que
la glycmie jeun est >0.95 g/l et la glycmie post-prandiale >1,20 g/l.
L'auto surveillance de la glycmie est indispensable.
90
CHAPITRE 9
Diabte et chirurgie
Avant une intervention chirurgicale

Vrifier les points suivants :
Glycmie jeun, avant et aprs les principaux repas, et la nuit.
HbA1c
Fonction rnale
Equilibre acido-basique
Ionogramme sanguin
Analyses d'urine
Radiographie du thorax
ECG
Objectifs de glycmie avant l'opration :
A jeun : 0,80-1,20 g/l.
2 heures aprs un repas : < 2,00 g/l.
HbA1c : < 7%.
Recommandations :
Si le contrle de la glycmie n'est pas satisfaisant, hospitaliser le
patient au moins 24 heures avant l'opration.
Si l'alimentation est interdite, administrer du srum glucos 10 %
[D10 %] + KCI (10 mEq) : 100 ml/heure.
Administrer de l'insuline : 3 U/heure.
Chez les diabtiques de Type 2, vrifier quotidiennement la glycmie et
conserver le mme traitement hypoglycmiant. Utiliser des sulfonylures
action courte.
91
Pendant l'intervention :
Juste avant l'intervention, mettre en place une perfusion de glucose +
insuline + potassium : D10% + KCI (10mEq) : 100 ml/heure + insuline
3 U/heure.
Vrifier la glycmie toutes les 30 minutes et adapter la perfusion en
consquence.
Algorithme pour l'insulinothrapie en fonction de la glycmie :
Glycmie (g/l)
U/heure
< 0,80
0,80-1,00
1,01-1,80
1,81-2,50
> 2,50
Arrter
1,5
3,0
4,0
5,0
Aprs l'intervention :
Continuer l'administration i.v. d'insuline et de glucose jusqu' ce
qu'une alimentation normale soit autorise.
Arrter l'administration i.v. d'insuline juste avant le premier repas et
administrer la premire dose s.c. d'insuline.
Administrer 3 injections s.c. quotidiennes d'insuline rapide et une
injection s.c. 22h.
92
CHAPITRE 10
Hypertension et diabte
L'hypertension est probablement deux fois plus frquente chez les
diabtiques que chez les non-diabtiques.
Classification de lHTA chez ladulte (the JNC7 report).
Classification de la PA
PA systolique
(mm Hg)
Normal
PA diastolique
(mm Hg)
< 120
et
< 80
Prhypertension
120 139
ou
80 89
Stade 1
140 159
ou
90 99
Stade 2
= 160
ou
= 100
Objectif du traitement : atteindre une PA infrieure 130/80 mm Hg chez

les patients hypertendus diabtiques.
Recommandations du JNC 7
Les sept messages cls retenir :
1. Chez les personnes de plus de 50 ans, une pression artrielle
systolique de plus de 140 mmHg est un facteur de risque plus
important que la pression diastolique.
2. Laugmentation du risque cardiovasculaire commence 115/75
mmHg et double pour chaque augmentation de 20/10 mmHg. Les
individus qui sont normotendus 55 ans ont 90 %de chances de
dvelopper une hypertension pendant le reste de leur vie.
3. Les individus avec une PAS de 120 139 mmHg ou une PAD de 80
89 mmHg, doivent tre considrs comme prhypertendus et
ncessitent des modifications de style de vie pour prvenir le risque
cardiovasculaire.
93
4. Les diurtiques thiazidiques doivent tre utiliss chez la plupart des

patients ayant une HTA non complique, soit seuls, soit associs
dautres classes. Certaines situations de risque lev requirent
lutilisation initiale dautres classes (inhibiteurs de lenzyme de
conversion, btabloquants, inhibiteurs des rcepteurs de
langiotensine II, inhibiteurs calciques).
5. La plupart des patients ont besoin de deux mdicaments, ou plus,
pour atteindre lobjectif tensionnel : 130/80 pour les patients
diabtiques ou insuffisants rnaux.
6. Si la tension reste suprieure de 20 10 mmHg lobjectif, il est
envisageable dinitier le traitement avec deux classes, lune tant le
plus souvent un thiazidique.
7. Le traitement le plus efficace, prescrit par le clinicien le plus attentif,
ne contrlera la tension que si les patients sont motivs. La motivation
augmente quand les patients ont confiance en leur mdecin et ont
une exprience positive. Lempathie fonde la confiance et accrot la
motivation.
Mesure de la pression artrielle (PA)

Patient assis.
Utiliser un sphygmomanomtre mercure classique.
Lecture de la PAD la disparition du bruit.
Enregistrer 2 mmHg prs.
> 2 mesures de la PA chaque visite.
> 4 visites distinctes pour dterminer les seuils de PA.
Chez les hypertendus lgers et les patients gs avec hypertension
systolique isole, sans lsions des organes cibles, mesurer la PA
tous les 3 6 mois.
En cas d'hypertension svre, mesurer la PA plus frquemment.
Evaluation du risque individuel et cardio-vasculaire absolu avant
traitement (chiffres PA, facteurs de risque, antcdents).
Les mesures de PA en position debout sont importantes chez les

diabtiques hypertendus, qui ont assez souvent une hypotension
orthostatique.
94
Diagnostic
1) Avec le diagnostic d'hypertension, il est important d'valuer si celle-ci
est secondaire :
Une maladie endocrinienne autre que le diabte
Une maladie rnale
La prise d'un mdicament (pharmaco-induite)
2) Evaluer la prsence de lsions potentielles des organes cibles :
Hypertrophie ventriculaire gauche
Cardiopathie ischmique
Insuffisance cardiaque
Insuffisance rnale
Lsions rtiniennes
3) Evaluer la prsence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire :

Hyperlipidmie.
Ttabagisme.
Mmauvais contrle de la glycmie.
Aantcdents familiaux de maladie cardiovasculaire.
Obsit.
Investigations
Antcdents
Examen de routine
Bilan sanguin
ECG
Radiographie du thorax
Echocardiographie
Echo-Doppler des artres carotides
Fond d'il
95
Traitement
a) Objectifs de PA < 130/80 mmHg ; chez les patients jeunes avec
microalbuminurie, abaisser la PA pour obtenir des valeurs optimales
(<120/80).
b) Traitement non mdicamenteux :
Rgime alimentaire adapt.
Prise de NaCI < 5 g/jour.
Activit physique rgulire.
c) Traitement mdicamenteux :
Premire intention :
IEC.
ARA-II.
Antagonistes calciques.
Deuxime intention :
-bloquants.
1-bloquants.
Diurtiques.
96
Traitement mdicamenteux de l'hypertension chez le diabtique

Composs
Avantages
Effets
mtaboliques
Effets
indsirables
IEC
Microalbuminurie
Progression de
l'insuffisance rnale
Sensibilit
l'insuline
Toux
Hyperkalimie
Antagonistes du
rcepteur de
l'angiotensine II
Microalbuminurie
Progression de
l'insuffisance rnale
Antagonistes
calciques
Dihydropyridiniques
Non dihydropyridiniques
Microalbuminurie
Nant
Variable
Rtention
hydrique
Peu coteux efficaces
Lipides
sanguins
Hypoglycmie
Mconnue
Dysfonction
rectile
-1 bloquants
Nant
Hypotension
orthostatique
Diurtiques
Lipides
sanguins*
Tolrance
au glucose*
-bloquants
Hyperkalimie
Si l'hypertension reste incontrle aprs 3 mois de traitement,

remplacer par un autre antihypertenseur (AH) de premire intention
appropri.
Si hypertension reste incontrle aprs 3 mois de plus, ajouter un
autre AH de premire intention appropri.
Si l'hypertension est toujours incontrle aprs 3 mois de plus,
ajouter un troisime AH.
*
Sous thiazidiques hautes doses
97
Situations cliniques :
1. HTA et nphropathie diabtique (ND)
1.1. Type 1 et microalbuminurie (EUA) et PA normale (IEC ou ARA2).
1.2. Type1 et macroalbuminurie (IEC ou ARA2)
1.3. Type2 et EUA (ARA2, 2e intention IEC ou ARA2 + AC)
1.4. Type2 et macroalbuminurie (souvent bi/trithrapie)
2. HTA prdominance systolique (risque cardiovasculaire +++) =
e
(AC) (2 intention AC + diurtiques anse).
3. HTA essentielle (pas de nphropathie diabtique, souvent associe
macroangiopathie) :
3.1. HTA et coronaropathie (btabloquant IEC ou ARAII)
3.2. HTA et artriopathie des membres infrieurs (contre indication des
btabloquants).
3.3. HTA et AVC (AC IEC ou ARAII)
3.4. HTA rsistante au traitement (tri ou quadrithrapie = penser
stnose artre rnale)
4. HTA et hypotension orthostatique (quilibre du diabte, petite

dose dhydralazine + BB ou IEC).
5. HTA du sujet g : (posologie initiale de moiti, surveillance
biologique).
98
CHAPITRE 11
Dyslipidmie
Traitement
a) Traitements non mdicamenteux :
Rgime alimentaire adapt.
Activit physique.
Sevrage tabagique.
Modration de la consommation d'alcool.
Amlioration du contrle de la glycmie.
b) Traitements mdicamenteux :
Hypertriglycridmie
Fibrates
Acides gras -3-poly-insaturs
Drivs de l'acide nicotinique
Hypercholestrolmie Inhibiteurs
(statines)
de
l'HMGCoA
rductase
Hyperlipidmie mixte
de
l'HMGCoA
rductase
Inhibiteurs
(statines)
Fibrates
99
L'hypertriglycridmie et la prsence de faibles taux de HDL-cholestrol

sont plus frquents que l'hypercholestrolmie, en particulier chez les
diabtiques de Type 2.
Avantages
Effets
mtaboliques
Effets indsirables
Fibrates
Triglycrides
HDLcholestrol
Nant
Gastro-intestinaux (lgers)
Acides gras
-3 polyinsaturs
Triglycrides
Pression
artrielle
Variable
Drivs de
l'acide
nicotinique
Triglycrides
Tolrance au
glucose
Inhibiteurs de
l'HMG-CoA
rductase
(statines)
Cholestrol
Nant
Enzymes hpatiques
(transitoire)
CPK (Rhabdomyolyse)
Rsines
changeuses
d'ions
Cholestrol
Triglycrides
Absorption des autres

mdicaments
Ezetinibe
Cholestrol
Nant
Composs
Bouffes vasomotrices
Nant
100

Guide Diabeto

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Guide Diabeto

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire

Ministre de la Sant, de la Population et de la Rforme

Comit Mdical National

Guide de diabtologie / Anne 2005

Ce guide inspir de celui du MGSD (Mediterranean Group for the Study

Pour le Comit Mdical National de Diabtologie

Guide de diabtologie / Anne 2005

Ont particip llaboration de ce guide

Guide de diabtologie / Anne 2005

Table des Matires

3. LE DIABETE DE TYPE 1 (INSULINO-DEPENDANT)

Symptmes et caractristiques cliniques

Guide de diabtologie / Anne 2005

Guide de diabtologie / Anne 2005

10. HYPERTENSION ET DIABTE

Guide de diabtologie / Anne 2005

Le diabte sucr : aspects pidmiologiques

En 1998 la population diabtique mondiale tait de 150 millions, ce

Ltude STEPS OMS ralise en 2003 dans 2 wilayas pilotes (Setif et

Guide de diabtologie / Anne 2005

Lhyperglycmie modre jeun (IFG) est dfinie lorsque :

Lintolrance au glucose (IG) est dfinie lorsque:

Guide de diabtologie / Anne 2005

Guide de diabtologie / Anne 2005

II. Diabte de Type 2 (peut aller d'une insulinorsistance prdominante,

III. Autres types spcifiques :

Guide de diabtologie / Anne 2005

C. Maladies du pancras exocrine :

Guide de diabtologie / Anne 2005

Guide de diabtologie / Anne 2005

Selon : GT-OMS, 1998

B. Au moins deux des lments suivants :

Critres diagnostiques provisoires.

Guide de diabtologie / Anne 2005

< 0,40 g/l

< 0,50 g/l

Surcharge pondrale et obsit sont associes l'insulinorsistance et au syndrome mtabolique.

Guide de diabtologie / Anne 2005

Guide de diabtologie / Anne 2005

Guide de diabtologie / Anne 2005

Taux plasmatiques de peptide

Anticorps anti ilots (ICA)

Symptomatologie de l'acidoctose : nauses, vomissements, somnolence, douleurs abdominales,

Guide de diabtologie / Anne 2005

Commencer une insulinothrapie

Guide de diabtologie / Anne 2005

0,80 -1,20 g/l

(4,4 -6,7 mmol/l)

(5,6 -7,8 mmol/l)

(5,6 -7,8 mmol/l)

0,80 -1,20 g/l

(4,4 -6,7 mmol/l)

Si la glycmie est rgulirement trop leve :

dose du soir d'insuline action longue

dose matinale d'insuline action courte

dose matinale d'insuline action longue

dose du soir d'insuline action court

Si la glycmie est rgulirement trop basse :

dose du soir d'insuline action longue

dose matinale d'insuline action courte

dose matinale d'insuline action longue

dose du soir d'insuline action courte

Guide de diabtologie / Anne 2005

Guide de diabtologie / Anne 2005