TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL TRAUMA ABDOMINAL EN 100

PACIENTES DEL REA DE CIRUGA GENERAL DEL HOSPITAL HONORIO

DELGADO ESPINOZA 2014 DESDE EL 3 DE MARZO DEL 2014 AL 30 DE
JUNIO DEL 2014
NDICE
I.

INTRODUCCIN

JUSTIFICACIN
Esto es preocupante porque los TA ocurren con frecuencia cada
vez mayor, en diferentes circunstancias, y a cualquier edad (38,
54). De hecho se ha indicado que hasta un 10% de las lesiones
civiles que requieran operacin son consecuencia de un TA (41).
Se estima adems que entre un 20% y un 25% de los poli
traumatizados presentan una complicacin intraabdominal (17) La
alta incidencia del TA est favorecida por los accidentes en el
trnsito automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la
delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol
y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada
vez ms competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de
las industrias (5, 53), por consiguiente es necesario realizar esta
investigacin para saber en que grado se aplica la tcnica
quirrgica.

EL PROBLEMA
Si bien existen estudios sobre trauma abdominal realizados en el
hospital Honorio del gado Espinoza, los existentes no abordan
temas muy especficos como las heridas vasculares en TA (10) o
describen solamente la incidencia y caractersticas de la
poblacin afectada (63), y si bien representan una contribucin
valiosa para la institucin, la falta de descripcin sobre los
procedimientos empleados para el manejo de estos pacientes as

como de los resultados impide conocer las respuestas a

cuestionamientos, informacin sin la cual no se pueden realizar
estudios para evaluar la calidad de las intervenciones
quirrgicas.

HIPTESIS
La ciruga de control de daos es la tcnica quirrgica que se
efecta con mayor frecuencia para la atencin de pacientes con
trauma abdominal quirrgico atendidos en el rea de ciruga
general hospital Honorio Delgado Espinoza 2014

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar el manejo quirrgico que se realiza a pacientes
con trauma abdominal atendidos en el rea de ciruga
general hospital Honorio Delgado Espinoza 2014
OBJETIVO ESPECIFICO
Identificar las intervenciones quirrgicas que se realizan a
pacientes con trauma de abdomen atendidos en la
emergencia del hospital
Establecer los resultados, complicaciones y pronstico de
las intervenciones efectuadas
Distribuir los resultados segn las caractersticas clnicoquirrgicas y epidemiolgicas de los pacientes.

II.

MARCO TERICO
BASE TERICA

2.1. RECUERDO ANATMICO

A efectos de la valoracin de las lesiones producidas por los
traumatismos abdominales es conveniente recordar, la existencia
de rganos y vsceras recubiertas de peritoneo y otras que no lo

estn. Esta distincin es importante, tanto por la repercusin

clnica como por las dificultades en el diagnstico que
representan

los

rganos

vsceras

retroperitoneales.

Sucintamente se expone a continuacin:

Cavidad peritoneal
abdomen superior: hgado, bazo, estmago, colon transverso,
diafragma
abdomen

inferior:

intestino

delgado,

resto

del

colon

intraabdominal
Espacio retroperitoneal: Aorta, cava inferior, pncreas, riones
y urteres, segmentos de duodeno y colon
2.2. MECANISMOS DE LESION Y FACTORES DE RIESGO
En

nuestro

medio,

las

causas

ms

habituales

de

los

traumatismos abdominales cerrados son las lesiones producidas

por accidentes de trfico, en primer lugar en los ocupantes de los
vehculos y en segundo en las vctimas de atropellos, seguidas
de las producidas como consecuencia de cadas desde altura
considerable.
Los accidentes de automvil a gran velocidad, el salir despedido
del vehculo, el que algn otro involucrado en el accidente haya
fallecido, no usar el cinturn de seguridad, haber sido vctima de
un atropello, las precipitaciones con cadas desde ms de 4
metros de altura, as como la coexistencia de lesiones torcicas,
con fracturas costales bajas, fractura de pelvis y la existencia de
hipotensin aumentan la posibilidad de que exista lesin
intraabdominal.
Los mecanismos por los que se puede producir la lesin son:
Compresin con aplastamiento de un rgano contra la pared
abdominal anterior o posterior. Por este mecanismo se producen

las perforaciones de vscera hueca al determinar aumento de la

presin intraluminal.
Desaceleracin que origina fuerzas de cizallamiento que afectan
a las partes fijas del rgano que quedan inmviles en tanto que el
resto del rgano sigue en movimiento, siendo tpicas las lesiones
de los hilios, as como las del duodeno, recto-sigma y aorta
abdominal.
La frecuencia de rganos lesionados viene referida en la tabla 1
Tabla 1. rganos intraabdominales lesionadas con
mayor frecuencia.
Bazo 25 %
Hgado 20 %
Rin 15 %
Coln 12 %
Intestino delgado 10 %
Diafragma 5%
3. VALORACIN INICIAL
El paciente al llegar al rea de recepcin del Servicio de
Urgencias, puede presentar varias situaciones clnicas, as como
situacin hemodinmica estable o inestable, con nivel de
conciencia conservado o disminuido, y con traumatismo
abdominal aislado o bien mltiples lesiones asociadas. En cada
uno de los casos, se requerirn unas pautas de actuacin
diferenciadas y que deben estar perfectamente establecidas y
protocolizadas, para optimizar el tratamiento del paciente.
Es evidente, que las actuaciones iniciales e inmediatas son las
encaminadas a asegurar la permeabilidad de la va area, la
estabilidad cervical, la ventilacin del paciente y el soporte
circulatorio.

En

los

pacientes

hemodinmicamente

inestables

es

imprescindible decidir si la causa es la existencia de una lesin

intraabdominal con hemoperitoneo y, por tanto es necesario la
laparotoma inmediata, o bien se debe a la existencia de otras
lesiones asociadas que requerirn su tratamiento especfico. En
este grupo de pacientes la correcta toma de decisiones en el
tiempo adecuado, es primordial para evitar su fallecimiento.,
En los pacientes estables se intentar un diagnstico especfico
del rgano intraabdominal lesionado y en virtud de los hallazgos
se decidir una pauta teraputica.
3.1. EXPLORACION FISICA
La exploracin fsica, con la palpacin y la auscultacin del
abdomen son mtodos poco fiables en la valoracin del
traumatismo abdominal.
No es infrecuente que la disminucin del nivel de conciencia, ya
sea por la coexistencia de traumatismo craneoenceflico, por la
existencia de hipotensin con disminucin de la perfusin
cerebral, o bien por los efectos del alcohol u otras drogas, impida
una adecuada interpretacin de la exploracin fsica. De igual
forma, cuando existe la posibilidad de lesin raquimedular, en
pacientes ancianos o nios, la sensibilidad de la palpacin no
suele ser suficiente como para descartar la presencia de lesin
abdominal debiendo recurrir a tcnicas diagnsticas.
Ello no resta importancia a la exploracin fsica, como medio
diagnstico y en ocasiones definitivo, sobre todo en el paciente
con un nivel de conciencia alerta, colaborador en la exploracin,
sin existencia de lesiones asociadas importantes que distraigan o
puedan equivocarnos en la interpretacin de los hallazgos
fsicos. En estos pacientes la presencia de signos de irritacin
peritoneal, suelen ser considerados suficientes para indicar la

intervencin quirrgica, y una exploracin normal, igualmente

suficiente

para

adoptar

actitudes

expectantes

ser

complementada con exploraciones seriadas, en lo posible por el

mismo mdico.
Adems de la inspeccin y palpacin abdominal, la exploracin
detallada del trax y de la pelvis, es obligada.
En el trax, encontrar datos en la exploracin sugerentes de
fracturas costales bajas debe orientarnos a descartar lesiones de
bazo o hgado. La existencia de equimosis en la piel debidas al
cinturn de seguridad debe hacer pensar en la posibilidad de
lesin de vscera hueca.
La evidencia de fractura de pelvis debe obligarnos a explorar el
meato uretral en bsqueda de la presencia de sangre, y a
realizar un tacto rectal para valorar la prstata y existencia de
sangre en ampolla rectal. Es conveniente recordar que siempre
que exista sangre en el meato uretral hay que abstenerse de
realizar un sondaje vesical, sin antes haber descartado mediante
uretrografa retrgrada la posible lesin de la uretra.
3.2. SONDA GASTRICA Y VESICAL
La colocacin de una sonda gstrica y la realizacin de sondaje
vesical,

son

procedimientos

necesarios.

Sirven

para

el

tratamiento de la dilatacin gstrica y del leo paraltico asociada

al politraumatismo as como para controlar la diuresis, y son
tcnicas imprescindibles en la preparacin para la realizacin
de una puncin lavado peritoneal. Adems, la aspiracin de
sangre por la sonda y la hematuria franca facilitan el diagnstico.
Sondaje gstrico, habitualmente nasogstrico, con la finalidad
de aspirar su contenido y as reducir el volumen y la presin
gstrica,

disminuyendo

el

riesgo

de

una

posible

broncoaspiracin. Si se aspira sangre, puede orientar hacia el

diagnstico de lesiones del tracto gastrointestinal superior, una

vez descartado que la sangre provenga de lesiones de la esfera
orofacial o de la orofaringe.
Si existen lesiones maxilofaciales severas o sospecha de fractura
de la base del crneo, se deber introducir la sonda por la boca y
no por la nariz.
Sondaje

vesical

Si

no

est

contraindicado,

permite

descomprimir la vejiga, hacer un control de la diuresis y si

aparece hematuria debe obligarnos a descartar le existencia de
posibles lesiones renoureterales o vesicales.
Si no es posible o est contraindicado, se deber realizar una
puncin suprapbica.
3.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
3.3.1. Determinaciones analticas
Al acceder a la va venosa, es necesario extraer muestras
sanguneas para la determinacin de:
Hemograma y coagulacin: Que exista en esta primera
determinacin una cifra de hemoglobina baja ( menos de 8 gr./
dl ) orienta hacia la existencia de una perdida sangunea muy
importante, que habitualmente tiene su correlacin clnica por la
escasa respuesta a la infusin de cristaloides. Por el contrario, la
existencia de una determinacin de hemoglobina normal o
prcticamente normal no descarta la presencia de sangrado
agudo e importante, debido a que se pierde sangre completa y es
en una segunda fase, al producirse la hemodilucin cuando se
manifiesta la anemia aguda. Es por ello necesario hacer
hemogramas seriados en las primeras 12-24 horas.
Bioqumica con amilasa. La determinacin de glucemia, funcin
renal y situacin electroltica son bsicas. Las determinaciones

de enzimas de funcin heptica no tienen correlacin diagnstica

con la existencia de lesiones del hgado ni con su abordaje
teraputico en la fase de la valoracin inicial. La determinacin
de amilasa como ayuda en el diagnstico de una posible lesin
pancretica no tiene fiabilidad.
Sedimento de orina. La presencia de hematuria en el sedimento
de orina, debe obligar a descartar lesiones de parnquima renal,
urter y vejiga. La determinacin de amilasa en orina no tiene
utilidad.
Es obligatorio realizar un test de embarazo en mujeres en edad
frtil, en las que se sospeche que puedan estar embarazadas o
no sea posible descartar por la anamnesis esta posibilidad.
Pruebas cruzadas. Determinar el grupo sanguneo y Rh, as
como tener prevista la posibilidad de una transfusin sangunea,
reservando en el laboratorio de hematologa de 2 a 3 unidades
de concentrado de hemates, es obligatorio en todo paciente
politraumatizado.
3.3.2. Radiologa inicial
Trax: La placa de trax, en el caso del traumatismo torcico
proporciona datos esenciales de la patologa torcica, ofreciendo
adems ayuda para la valoracin de posibles lesiones en el
trauma abdominal. Habitualmente la radiografa de trax se
realiza en decbito y mediante aparato porttil, con las
limitaciones tcnicas que esto implica. An as, se obtiene la
"mejor placa" que es posible. Hay que fijarse en los hallazgos
que pueden orientar hacia posibles lesiones abdominales, tales
como la existencia de fracturas de las ltimas costillas, presencia
de derrame pleural, situacin anmala de la sonda gstrica,
integridad de los hemidiafragmas, etc.

El

trax en

bipedestacin,

con

el

objeto

de

visualizar

neumoperitoneo, es imposible de realizar en la mayor parte de

los pacientes politraumatizados.
Pelvis: Lo idneo sera que al realizar la radiografa de pelvis,
sta abarcara hasta rebordes costales ( simple de abdomen
urolgica ), pues aunque la rentabilidad diagnstica de la
radiografa simple de abdomen es escasa en el caso de lesiones
intraabdominales, es de valiosa ayuda para determinar la
existencia de fractura de pelvis, la fractura de cuerpos
vertebrales, situacin e integridad de las lneas del psoas,
distribucin de los gases, etc., que si pueden orientar hacia la
existencia de lesiones asociadas.
La existencia de una fractura de pelvis supone una dificultad ms
en la valoracin inicial del traumatismo abdominal. Cuando esto
ocurre hay que tener presente la posibilidad de un hematoma
retroperitoneal, as como la lesin de rganos plvicos. ( tabla
2)
Tabla 2. Asociacin hallazgos radiolgicos
y lesiones abdominales
Hallazgos

lesiones

radiolgicos

asociadas en

Fracturas de

hgado y/o

costillas

bazo

bajas

pncreas,

Lesiones

intestino delgado

vertebrales

riones

dorsales bajas

vejiga, recto,

fracturas

vasos

vrtebras

retroperitoneales

lumbares

, genitales

fracturas del

internos en la

anillo plvico

mujer

4. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
La valoracin clnica es sobre todo til en los pacientes
conscientes, colaboradores y sin otras lesiones asociadas al
trauma abdominal. En estos pacientes una exploracin normal es
suficiente para descartar inicialmente una lesin intraabdominal,
siendo necesario repetir la exploracin frecuentemente en las
primeras 12 horas. Si la exploracin indica un abdomen agudo es
suficiente para la realizacin de una laparotoma, sin necesidad
de recurrir a ningn otro tipo de exploracin complementaria.
Desafortunadamente, en la prctica diaria no es infrecuente que
la exploracin clnica del abdomen no arroje datos concluyentes,
bien por la coexistencia de otras lesiones extraabdominales que
interfieren con la valoracin clnica, tales como traumatismo
torcico, plvico o raquimedular, bien por la presencia de
disminucin del nivel de conciencia, ya sea por traumatismo
craneoenceflico o baja perfusin cerebral por hipovolemia, o
bien por la accin de drogas o frmacos que disminuyan el nivel
de conciencia o modifiquen la percepcin del dolor.
Por este motivo, es necesaria la ayuda de tcnicas diagnsticas
con el objetivo de determinar la necesidad o no de realizar una
laparotoma. La primera de ellas fue la puncin lavado peritoneal,
introducida por Root en 1965, que revolucion el abordaje
diagnstico del paciente traumatizado, ayudando en la deteccin
de lesiones intraabdominales con una sensibilidad y especificidad
superiores al 95 %, siendo actualmente una tcnica ampliamente
utilizada.

En

la

dcada

siguiente

la

tomografa

axial

computarizada ( TAC ) abdominal supuso un gran avance en la

deteccin, no ya solo de hemoperitoneo sino tambin en la

deteccin de lesiones orgnicas especficas, y supuso la

introduccin de un tratamiento conservador y expectante en
ciertos grupos de pacientes. La ecografa abdominal se ha
convertido desde finales de la dcada de los 80, debido a su
rapidez y fiabilidad en la tcnica de primera eleccin en
numerosos servicios de Urgencia.
Basadas en estas tcnicas, se han propuesto diferentes
algoritmos de actuacin en la valoracin inicial del paciente
politraumatizado,

que

buscan

optimizar

el

diagnstico

tratamiento de las lesiones intraabdominales existentes.

4.1. PUNCION LAVADO PERITONEAL
En 1965 Root y cols, describen la tcnica del lavado peritoneal
diagnstico, que consiste en analizar el contenido de la cavidad
abdominal obtenido mediante la aspiracin a travs de un catter
colocado en su interior.
La exactitud en la demostracin de la presencia de lesin
intraabdominal ( sensibilidad ) as como en descartar su
existencia ( especificidad ) fue del 100 % en su primer trabajo,
sensibilidad y especificidad que se han reproducido en las
mltiples publicaciones posteriores. Esta exactitud, junto a la
rapidez y facilidad en su realizacin, han convertido durante aos
a la puncin lavado peritoneal en la prueba diagnstica por
excelencia, y contina siendo utilizado actualmente en mltiples
centros asistenciales. Igualmente, es considerada el "patrn oro"
para

comparar

la

fiabilidad

del

resto

de

las

tcnicas

diagnsticas.,,
4.1.1. Tcnica
Desde su primera descripcin se han introducido modificaciones
en su modo de realizacin, siendo actualmente posible realizarla

mediante tres tcnicas: abierta, la inicialmente descrita y ms

ampliamente utilizada, la cerrada y la semiabierta.
Tcnica abierta. Tras diseccin con bistur de unos 2 cm. de la
piel y subcutneo, se contina con diseccin roma de la lnea
alba hasta tener visin directa del peritoneo, que se abre, bajo
control visual, introduciendo un catter grueso, de los utilizados
para la dilisis peritoneal.
Tcnica cerrada. Se han diseado catteres especiales, que
bsicamente consisten en un fiador metlico que en su interior
llevan el catter, con un dispositivo que hace que, en tanto se
penetra contra resistencia a travs de la piel, subcutneo, lnea
alba y peritoneo, el catter est introducido en el sistema y
contenga capacidad retrctil, de manera que al llegar a la
cavidad peritoneal el catter "salte" hacia su interior, al no
encontrar resistencia. Este sistema evita que el fiador metlico
penetre en la cavidad peritoneal y lesione vsceras huecas y
vasos.
Tcnica semiabierta. Se llega a la lnea alba tras diseccin con
bistur, y a partir de aqu se utiliza un trocar similar al de la
tcnica cerrada.
En tanto que la tcnica abierta y semiabierta necesita de 2
personas, la cerrada solo necesita una. Los tiempos de
realizacin oscilan de los 2-3 minutos de la cerrada a los 10-15
minutos en la abierta. Es evidente que a estos tiempos se le
sumarn el de la interpretacin del aspirado del contenido. Las
complicaciones son inferiores al 2%, habitualmente relacionadas
con la herida cutnea y raramente con la introduccin del catter
y la lesin de cualquier estructura intraabdominal.
Independientemente de la tcnica empleada, todas ellas tienen
una preparacin comn:

Es necesario colocar siempre sonda gstrica y vesical, para

evitar la posible lesin iatrognica de vscera hueca y/o vejiga.
El punto de abordaje es en la lnea media 2 cm. por debajo del
ombligo, salvo si existe fractura de pelvis, ciruga abdominal
previa o embarazo, circunstancias que aparte de disminuir su
rentabilidad diagnstica, obligan a un abordaje en lnea media
pero a 2 cm por encima del ombligo.
Es necesario realizar asepsia de la zona de puncin y realizar su
infiltracin con un anestsico local y adrenalina.
Tras penetrar con el catter en la cavidad peritoneal, se aspira su
contenido con una jeringa. Si se aspiran directamente 5 o 10 cc.
de sangre, es diagnstico de hemoperitoneo, estando indicada la
laparotoma. Si el aspirado inicial es negativo, a travs del catter
se introduce en la cavidad peritoneal un litro de suero fisiolgico.
Es conveniente, en lo posible, manipular el abdomen para
distribuir el lquido entre asas, recuperndose posteriormente por
efecto sifn. La cantidad mnima aceptable que se debe rescatar
para proceder a su anlisis es de 300 cc, an cuando algunos
autores opinan que debe llegar a recuperarse al menos 750 cc.
Del fluido recuperado una parte alcuota se debe estudiar en
laboratorio para su anlisis. Si no se recupera lquido de lavado
debe descartarse la colocacin incorrecta del catter o que se
haya obstruido.
4.1.2. Interpretacin de los resultados
Los criterios de lavado positivo, habituales, se reflejan en la tabla
3.

Estos criterios son

ampliamente

utilizados, existiendo

modificaciones puntuales segn los diferentes centros y en

funcin de las lesiones asociadas, as como si el traumatismo
abdominal es abierto o cerrado o si existe o no fractura de pelvis
asociada (Ver tabla 3).

Tabla 3. Criterios de puncin lavado

peritoneal positivo
1. Aspiracin de ms de 10 cc. de sangre
macroscpica.
2. Recuento de hemates mayor de
100.000/mm3.
3. Recuento de leucocitos mayor de
500/mm3.
4. Amilasa mayor de 20 UI / litro.
5. Presencia de bacterias o bilis.
6. Salida de lquido de lavado por la sonda
vesical o por un tubo de toracocentesis.
La determinacin de hemates y leucocitos debe ser realizada
mediante autoanalizador. El umbral de 100.000 hemates ,
corresponde a la cifra original de puncin positiva microscpica
de sangre en el trabajo original de Root, de 20 cc, disuelto en un
litro de fisiolgico. Este lmite determina una sensibilidad superior
al 95 %, en numerosos estudios. Esta alta sensibilidad, hace que
se detecten lesiones intraabdominales, que no necesariamente
se benefician de una laparotoma. Cuando el recuento de
hemates es entre 20.000 y 100.00 por mm 3, es necesario
asociar

otra

tcnica

diagnstica

si

el

paciente

est

hemodinmicamente estable. En el caso del traumatismo

abdominal abierto cuando la herida esta localizada en el "trax
bajo", es decir, por debajo del cuarto espacio intercostal en el
plano anterior y por debajo del vrtice de la escpula en el plano

posterior, un hallazgo en el lavado superior a 10.000 hemates

por mm3 se considera positivo.
La determinacin de leucocitos ha sido cuestionada. El aumento
de

leucocitos

se

incrementa

transcurridas

horas

del

traumatismo abdominal, aumentando a partir de entonces los

falsos positivos. Diversos autores han constatado que cifras
superiores a 500/mm3 de leucocitos no se acompaan de lesin
de vscera hueca, aceptndose actualmente que un recuento
aislado de leucocitos no es determinante para asegurar o
descartar que exista una lesin, proponindose por algunos
autores que dejen ser un criterio de lavado peritoneal positivo.
Root en 1990 en un trabajo crtico sobre la experiencia tras 24
aos de uso del lavado peritoneal, desaconseja la utilizacin del
recuento de leucocitos como nico medio diagnstico de lesin
de vscera hueca, abogando por la combinacin de otras tcnicas
para ello.
La determinacin de amilasa en el lquido de lavado al igual que
la de amilasa en sangre tiene escaso valor para el diagnstico de
lesin pancretica.
4.1.3. Inconvenientes y limitaciones de la puncin lavado
peritoneal
Paradjicamente el inconveniente ms importante de la puncin
lavado peritoneal es su alta sensibilidad en la deteccin de
hemoperitoneo, an en escasa cantidad. No aporta informacin
sobre el rgano afectado ni de extensin de la lesin, y obliga a
la realizacin de laparotomas que en ocasiones podran haberse
evitado.
El

lavado

peritoneal

aporta

poca

informacin

para

la

determinacin de la existencia de lesiones de vscera hueca,

pancreticas o de diafragma, y ninguna en el caso de lesiones

retroperitoneales, incluida la segunda y tercera porcin del

duodeno.
Cuando se asocia una fractura de pelvis y existe hematoma
retroperitoneal el punto de abordaje debe ser supraumbilical y
mediante tcnica abierta, pese a lo cual el nmero de falsos
positivos

aumenta,

cautelosa,

sobre

siendo

todo

en

necesario
pacientes

una

interpretacin

hemodinmicamente

estables. En este caso, es conveniente asociar otras tcnicas

diagnsticas.
La existencia de una laparotoma previa disminuye la rentabilidad
diagnstica de la puncin lavado.
La realizacin de un lavado peritoneal interfiere con estudios
posteriores mediante ecografas y/o TAC, en la valoracin sobre
la existencia y la cantidad de lquido libre intraperitoneal.
4.2. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
El uso de la tomografa axial en la valoracin del traumatismo
abdominal, se introdujo en la dcada de los 80, aportando la gran
ventaja de determinar que rganos estn afectados y en qu
grado,

permitiendo

decidir

sobre

un

posible

tratamiento

conservador sin necesidad de laparotoma. Igualmente, nos

informa sobre las lesiones de rganos retroperitoneales. Estos
dos hechos determinan una importante ventaja sobre la puncin
lavado peritoneal.,
El avance tecnolgico con aparicin de TAC de tercera
generacin y actualmente helicoidales as como su disponibilidad
en la mayora de los hospitales de nuestro pas, hacen que se
haya planteando como la tcnica que sustituya a la puncin
lavado, y de hecho as es, siendo utilizada en numerosos centros
de forma sistemtica en el paciente en que existe una alta

sospecha

de

lesin

intraabdominal

que

est

hemodinmicamente estable.
4.2.1. Ventajas
Permiten

realizar

un

estudio

abdominoplvico,

con

alta

sensibilidad y especificidad en la deteccin de lquido libre intra y

retroperitoneal y en la deteccin y clasificacin de lesiones de
rganos intra y retroperitoneales.
Se pueden realizar estudios secuenciales y vigilar la evolucin
Es conveniente realizar estudios de la porcin baja del trax,
cuando no existe traumatismo torcico asociado que obligue a un
estudio completo del trax, pues es una ayuda importante en el
diagnstico de la lesin diafragmtica.
Es til en la deteccin de aire extraluminal y de lesiones
mesentricas y vscera hueca, sobre todo tras administracin de
contraste oral.
Igualmente es til en la deteccin de lesiones vasculares, sobre
todo

los

modelos

de

tomografa

helicoidales,

con

las

posibilidades de realizar angio-TAC.

Ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones de los rganos
slidos y en base a ello, y a la posibilidad de estudios
secuenciales, decidir actitudes teraputicas. Obvia la realizacin
de urografas intravenosas.
4.2.2. Limitaciones
Para su realizacin el paciente debe ser trasladado al lugar
donde est ubicado el tomgrafo, siendo los pasillos e incluso el
servicio de radiologa "reas desprotegidas", y consume tiempo
tanto el traslado del paciente como la realizacin de la tcnica,
motivo que limita su uso a pacientes estables, con va area
permeable y ventilacin asegurada. Conviene recordar que un

paciente hemodinmicamente inestable slo debe salir de las

reas de reanimacin para llevarlo a quirfano o bien, para
realizar una arteriografa diagnstica y/o teraputica.
Igualmente, para aumentar la rentabilidad diagnstica de la TAC
es necesario como mnimo la administracin de contraste
intravenoso, siendo recomendable la administracin de contraste
oral ( GastrogafinR ), producindose una demora en el tiempo de
su realizacin, habitualmente superior a los 60 minutos. El uso de
contraste intravenoso obliga a descartar la posibilidad de alergia
al iodo y vigilar la funcin renal.
La proximidad de los tomgrafos a las reas de recepcin y
reanimacin de pacientes crticos es deseable, as como la
existencia de tomgrafos de ltima generacin, aunque no es la
situacin habitual en la mayora de los hospitales.
Requiere un radilogo experimentado y de presencia fsica para
su interpretacin.
Si es precisa la realizacin de una arteriografa y/o una
uretrografa o cistografa retrgrada estas se han de realizar
previamente o bien no administrar contraste intravenoso durante
la realizacin de la tomografa.
4.3. ECOGRAFIA ABDOMINAL
Ha desplazado a la puncin lavado peritoneal en mltiples
centros de Centroeuropa, Asia, Estados Unidos, siendo la tcnica
diagnstica de eleccin en nuestro medio.
Su introduccin se produce a finales de los 80 sobre todo con la
experiencia de alemanes y japoneses, que en estudios
comparativos de los hallazgos con la puncin lavado peritoneal y
la TAC junto con la evolucin posterior de los pacientes y los
hallazgos operatorios, encuentran una alta sensibilidad del 90 al

95 % e igualmente una alta especificidad del 93 al 98 %, en la

deteccin de hemoperitoneo, sobre todo cuando es utilizado por
un radilogo experto.
4.3.1 Tcnica de realizacin
En los pacientes hemodinmicamente inestables se ha de
realizar a pie de cama en el rea de reanimacin, con un equipo
porttil y sin que suponga una interrupcin en las medidas de
soporte vital avanzado que se llevan a cabo. Realizado por un
radilogo entrenado, el tiempo de realizacin de un estudio
completo es de 10-15 minutos, siendo necesario que la vejiga
est llena de lquido para una correcta valoracin del fondo de
saco de Douglas. Cuando la vejiga esta vaca, es conveniente
rellenarla con suero fisiolgico a travs del catter de Foley
siguiendo criterios de esterilidad.
La exploracin debe incluir la regin subxifoidea y valoracin del
pericardio, el cuadrante abdominal superior derecho con la
valoracin de hgado, va biliar, diafragma rin derecho y
espacio de Morrison, el cuadrante abdominal superior izquierdo
para valorar bazo, rin izquierdo, existencia de lquido entre
ambos o periesplnico y el hipogastrio para valorar existencia de
lquido en fondo de saco de Douglas.
4.3.2. Ventajas
Es una tcnica no invasiva ni molesta para el paciente. La
incorporacin de ecgrafos porttiles en nuestros hospitales hace
posible su realizacin a pie de cama del paciente, dentro del rea
de reanimacin y sin interferir en la estabilizacin del paciente.
Rapidez en su realizacin y en la interpretacin de sus
resultados. Slo es necesario de 3 a 5 minutos para la deteccin
de hemoperitoneo y de 10 a 15 minutos para un estudio
detallado.

Cuantifica el hemoperitoneo e informa de la existencia de focos

contusivos o desestructuracin de vsceras macizas.
Es posible hacer estudios secuenciales, repetirlos con la
cadencia que se estime oportuna, o ante un agravamiento de la
situacin hemodinmica del paciente.
Valora rganos retroperitonales ( riones y aorta abdominal)
No existen contraindicaciones para su realizacin
No es necesario la colocacin de sondas gstricas ni vesicales.
El estudio es barato.
Informa de posibles lesiones en la cavidad torcica, tales como
derrames pleurales y pericrdicos.
4.3.3. Limitaciones e inconvenientes
Se ha de contar con la presencia de un radilogo experimentado,
de rpida disponibilidad y durante las 24 horas del da. En
Centros

alemanes,

norteamericanos

asiticos,

plantean

resolver este problema con la capacitacin en el diagnstico por

ultrasonidos de lquido libre intraabdominal de los mdicos,
cirujanos o intensivistas, que reciben y tratan al paciente
politraumatizado consiguiendo excelentes resultados , . La falta de
experiencia en la realizacin e interpretacin de los resultados
hace que sea preferible otra tcnica diagnstica.
Detecta lquido libre intraperitoneal pero no distingue entre la
existencia de sangre o ascitis o lquido de un lavado peritoneal
previo. Esta dificultad se soluciona realizando la puncin lavado
peritoneal con posterioridad a la ecografa abdominal, y en caso
de duda de si el lquido detectado es hemoperitoneo o ascitis,
est indicado la realizacin de un lavado peritoneal o, si la
situacin del paciente lo permite, una TAC abdominoplvica.

Es de escasa ayuda en la deteccin de lesiones de vscera

hueca, as como escasa informacin del espacio retroperitoneal,
sobre todo referido al diagnstico de hematoma retroperitoneal, y
lesiones pancreticas.
Disminuye su utilidad en el caso de que exista enfisema
subcutneo, situacin que para algunos autores contraindica su
realizacin debiendo optarse por otra tcnica diagnstica.
Igualmente, disminuye su rentabilidad diagnstica cuando existe
obesidad importante y/o meteorismo.
En la tabla 4 se enumeran y comparan algunos aspectos entre
las diferentes tcnicas diagnsticas.
Tabla 4.: Comparacin de las ventajas
entre ecografa, TAC y puncin
lavado peritoneal.
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5. PAUTAS DE ACTUACION
Los traumatismos abdominales pueden clasificarse en abiertos o
cerrados, en base a que se respete o no la integridad del
peritoneo y la cavidad peritoneal se ponga en contacto o no con
el medio externo.
5. 1. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
Un traumatismo abdominal abierto est definido por la solucin
de continuidad del peritoneo existiendo contacto entre la cavidad
peritoneal y el medio externo.

Los traumatismos abdominales penetrantes habitualmente son

debidos a heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego y
mas raramente a lesiones accidentales por noxas punzocortantes.
Desde el punto de vista anatmico, la regin abdominal se
extiende desde la lnea mamaria hasta el pliegue glteo en el
plano anterior y desde el vrtice de las escpulas a glteos en el
plano posterior. Esta consideracin es importante, pues las
heridas de trax bajo deben considerarse que interesan
estructuras abdominales en tanto no se demuestre lo contrario.
La localizacin de la herida no prejuzga con certeza el tipo de
lesiones, aunque ayudan a sospecharlas. As, las heridas de
abdomen superior y de trax bajo pueden producir adems de
lesiones

abdominales,

lesiones

diafragmticas,

pleuroplumonares, mediastnicas y miopericrdicas. Las heridas

de flanco o espalda tienen ms posibilidades de interesar
rganos retroperitoneales y estructuras vasculares, y las heridas
en hipogastrio de provocar lesiones colorrectales, vesicales y de
genitales internos en la mujer.
Toda

herida

debe

explorarse

con

anestesia

local

instrumentalmente con el objetivo de delimitar la integridad o no

del peritoneo. La exploracin digital no ofrece garantas y puede
ocasionar errores en la interpretacin de los hallazgos. Si se
demuestra que el peritoneo no est afectado, con la limpieza y
sutura de la herida y profilaxis antitetnica si procede, el paciente
puede ser dado de alta.
5.1.1. Herida por arma de fuego
Toda herida por arma de fuego debe ser explorada mediante
laparotoma.
5.1.2. Herida por arma blanca

Actualmente en las heridas por arma blanca se adoptan

protocolos de actuacin destinados a evitar en lo posible
laparotomas innecesarias. Diversos estudios indican que la
laparotoma en pacientes sin seleccionar son "blancas" hasta en
un 60% y determinan un 15-20% de morbilidad. Ello es debido a
que un tercio de las heridas no penetran en cavidad peritoneal y
otro tercio lo hacen sin producir una lesin tratable desde el
punto de vista quirrgico. ,
Ante una herida abdominal por arma blanca con afectacin del
peritoneo, los criterios de laparotoma inmediata, sin necesidad
de otros estudios diagnsticos, lo constituyen la presencia de uno
o ms de los hallazgos enumerados en la tabla 5.
Tabla 5. Criterios de laparotoma en
los traumatismos abdominales
abiertos por arma blanca
1.- Shock o TA sistlica menor de 90
mm. de Hg. pese a medidas de
reanimacin (Infusin de 3 litros de
cristaloides en un tiempo de una hora o
menos)
2.- Hemorragia incontrolada por la herida.
3.- Hemorragia digestiva alta o baja.
4.- Neumoperitoneo.
5.- Evisceracin de estructuras abdominales
por la herida, ya sean vsceras macizas, asas
intestinales o epipln.
6.- Signos de irritacin peritoneal, definidos
por la presencia de uno o mas de los
siguientes signos:
Ausencia de ruidos abdominales;
Defensa a la palpacin abdominal;

Blumberg positivo.
En los pacientes hemodinmicamente estables en los que no hay
ninguno de los criterios de laparotoma inmediata, se puede
adoptar una postura expectante, con:
1.- Observacin hospitalaria, al menos durante 48 horas.
2.- Realizacin de hemogramas seriados.
3.- Toma de constantes horarias las primeras 6 horas, y cada 4
horas las siguientes.
4.- Valoracin clnica horaria las primeras 6 horas, y cada 4 a 6
horas las siguientes.
5.- No es necesario la realizacin de lavado peritoneal ni de otras
medidas diagnsticas complementarias, excepto que se trate de
heridas por arma blanca en la regin del trax bajo, como se
describe posteriormente.
En este grupo de pacientes durante su observacin pueden
aparecer signos clnicos que indiquen la necesidad de realizar
una laparotoma. No se ha demostrado que la laparotoma
demorada con respecto al momento de la lesin en este grupo,
conlleve un aumento de la morbi-mortalidad.
En principio no est indicado el uso de profilaxis antibitica en las
heridas por arma blanca, salvo que exista perforacin de vscera
hueca.
El tratamiento expectante de algunos traumatismos abdominales
abiertos, no debe hacernos olvidar que cuando la exploracin
fsica y las tcnicas diagnsticas no sean suficientes para
despejar las dudas sobre la existencia o gravedad de una lesin,
es obligado recurrir a una laparotoma exploradora.
5.1.2.1. Heridas de trax bajo por arma blanca

Externamente el trax bajo se extiende desde la lnea mamaria

en el plano anterior, y desde el vrtice de las escpulas en el
plano posterior, hasta los rebordes costales inferiores. Las
heridas en esta regin adems de las lesiones torcicas, y
mientras no se demuestre lo contrario, se acompaan de lesin
de estructuras intraabdominales.
En ausencia de signos de irritacin peritoneal (lo cual no es raro),
puede ser difcil la deteccin de las lesiones abdominales que
implican la rotura del diafragma .
La lesin aislada del diafragma puede pasar desapercibida
incluso hasta meses y aos. La importancia en su deteccin
precoz, viene dado por el hecho de que en el plazo de 2-3 aos,
pueden causar la muerte por hernia estrangulada a su travs
hasta en el 20% de los afectados. En su diagnstico la
radiografa de trax tiene escaso valor habiendo de sospecharla
si se encuentran los siguientes signos:
- Hemidiafragma elevado.
- Borramiento de diafragma.
- Herniacin de estructuras abdominales.
- Derrame pleural o atelectasias laminares homolaterales.
En ausencia de signos fsicos de lesin intraabdominal y para
descartarla est indicado realizar ecografa abdominal. Si el
paciente esta hemodinmicamente inestable, no habiendo
posibilidad de ecografa a pie de cama con porttil, est indicado
el lavado peritoneal. Este se considerar positivo si tiene ms de
10.000 hemates/mm3. (Para traumatismos cerrados se considera
100.000 hemates/mm3).
5. 2. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
En todo paciente politraumatizado ha de considerarse presente la
lesin abdominal hasta que no se demuestre lo contrario.

Como vimos en la introduccin, los mecanismos por los que se

puede producir la lesin abdominal son:
Compresin con aplastamiento de un rgano contra la pared
abdominal anterior o posterior. Por este mecanismo se producen
las perforaciones de vscera hueca al determinar aumento de la
presin intraluminal.
Desaceleracin que origina fuerzas de cizallamiento que afectan
a las partes fijas del rgano que quedan inmviles en tanto que el
resto del rgano sigue en movimiento, siendo tpicas las lesiones
de los hilios, as como las del duodeno, del recto-sigma y de la
aorta abdominal.
5.2.1. Valoracin inicial
Las normas de actuacin son las generales de atencin al
politraumatizado, con una valoracin inicial e instauracin de las
medidas que aseguran la permeabilidad de la va area y una
ventilacin adecuada, estabilizacin de la columna cervical e
iniciar el tratamiento del shock si procede.
En una segunda fase y formando parte de la revisin sistemtica
del paciente se ha de realizar una exploracin clnica con
inspeccin de las posibles heridas o contusiones, auscultacin de
ruidos abdominales, percusin y palpacin en busca de signos
de irritacin peritoneal, siendo obligatorio el tacto rectal y vaginal,
sobre todo si se asocia fractura de pelvis. Debe examinarse
siempre el meato uretral, en la bsqueda de presencia de sangre
Es importante tener presente que :
1. En todo paciente con historia de traumatismo abdominal, en el
que es evidente una clnica de abdomen agudo o bien el hallazgo
radiolgico de neumoperitoneo, est indicada la realizacin de
una laparotoma sin recurrir a otras pruebas diagnsticas.

2. Los signos y sntomas de la lesin intraabdominal pueden ser

enmascarados o no tenidos en cuenta por la existencia de
lesiones en otra parte del cuerpo, as como por la presencia de
coma o disminucin del nivel de conciencia (drogas, alcohol,
hipoxia, hipotensin...), siendo necesario recurrir a tcnicas
diagnsticas complementarias.
3. Ante un shock inexplicable y una vez descartado el
taponamiento cardaco, un neumotrax a tensin, la lesin de
grandes vasos, gran atriccin de partes blandas o lesin medular,
ha de existir una alta sospecha de lesin intraabdominal.
4. Una primera evaluacin negativa, no descarta la presencia de
lesin intraabdominal, (relativamente frecuente en el caso de
lesin vscera hueca). Si es negativa, es necesario repetir la
exploracin transcurridas 3, 6, 12 horas y preferentemente por la
misma persona. En este caso la utilizacin secuencial de la
ecografa abdominal es especialmente til.
5. Una laparotoma en blanco es preferible a no realizar un
diagnstico de lesin intraabdominal.
5.2.2. Algoritmo de actuacin
La valoracin del traumatismo abdominal sigue suponiendo un
reto diagnstico en las reas de recepcin y reanimacin de
pacientes traumatizados, habindose desarrollado algoritmos de
actuacin que ayudan a tomar decisiones teraputicas. Estos
rboles de decisin estn influidos entre otros motivos por:
Presencia de lesiones asociadas que distraigan de la valoracin
del abdomen o bien interfieran con ella, tales como traumatismo
torcico, plvico o raquimedular.
Existencia de disminucin nivel de conciencia, bien debida a
traumatismo

craneoenceflico

asociado,

la

existencia

de

hipotensin, hipoxia o bien secundaria a la accin de sustancias

que deprimen el nivel de conciencia, tales como alcohol, drogas
de abuso, administracin de analgsicos mayores, etc., que
interfieren con la exploracin clnica del abdomen.
Experiencia del equipo mdico encargado de la atencin al
paciente politraumatizado y de la dotacin tcnica de medios
diagnsticos del centro receptor (tabla 6).
Tabla 6: Algoritmo de actuacin en la sospecha de traumatismo
abdominal cerrado
(Tomada de JC Rodrguez Rodrguez, FM Domnguez Picn Eds.
"El Traumatizado en Urgencias: Protocolos)

No debe considerarse que una prueba diagnstica sustituye a las

dems, sino que son complementarias entre si y ello junto a la
valoracin

clnica y los posibles mecanismos de lesin

involucrados, con el objetivo de decidir sobre la necesidad o no

de una laparotoma.

El uso de las pruebas diagnsticas no debe ir orientado a evitar

la intervencin quirrgica, sino con el fin de identificar lesiones,
conociendo el hecho que el riesgo de una lesin intraabdominal
inadvertida es mayor que el de una laparotoma innecesaria. Una
vez indicada la laparotoma debe efectuarse una bsqueda
sistemtica de cualquier otra lesin que pudiera haber pasado
inadvertida. Es necesario, que una vez controlada la hemorragia
y la contaminacin, revisar todos los rganos del abdomen,
incluyendo la transcavidad de los epiplones, sin olvidar duodeno
coln y diafragma, que son los que mas fcilmente se pasan por
alto durante la intervencin inicial.
5.2.3. Situaciones especiales
5.2.3.1. Paciente con disminucin del nivel de conciencia
Tras asegurar una adecuada permeabilidad de la va area y la
ventilacin, en el paciente con disminucin del nivel de
conciencia debe descartarse lesin de rganos intraabdominales.
La tcnica de eleccin depende de la situacin hemodinmica del
paciente, estando claro que en pacientes inestables la ecografa
abdominal a pie de cama o en su defecto la puncin lavado
peritoneal son las de primera eleccin.
Es el paciente inestable, con disminucin del nivel de
conciencia y con una ecografa porttil o lavado peritoneal
positivo, el que plantea la duda sobre el momento adecuado para
descartar lesin intracraneal que justifique el bajo nivel de
conciencia, teniendo en cuenta que gran parte de estos
pacientes no van a necesitar una intervencin neuroquirrgica..
Lo prioritario es realizar una laparotoma, salvo que exista
evidencia de aumento de la presin intracraneal o focalidad
neurolgica, en las que se recomienda que antes de la
laparotoma se realice una TAC craneal si ello es posible. Si este

paciente es atendido inicialmente en un Centro donde no es

posible realizar una TAC craneal, o bien la demora en su
realizacin es inaceptable, es evidente que lo primero es realizar
una laparotoma teraputica y posteriormente realizar un traslado
interhospitalario a un Centro con los recursos suficientes.
Esta situacin compleja se vera facilitada en su abordaje si los
Servicios de Radiodiagnstico estuvieran ubicados prximos a
las reas de reanimacin y dotados con aparatos de ltima
generacin.
En el paciente hemodinmicamente estable con disminucin
del nivel de conciencia, hay que descartar lesiones craneales
asociadas mediante una TAC craneal y en funcin de la situacin
neurolgica y de los hallazgos decidir sobre la necesidad de una
craneostoma urgente. Si el paciente debe ir a quirfano, es
obligatorio realizar una ecografa abdominal y/o puncin lavado
peritoneal para descartar lesin intraabdominal. Si el paciente no
tiene lesiones neuroquirrgicas susceptibles de ciruga urgente,
se puede realizar ecografa abdominal y en funcin de los
hallazgos una TAC abdominoplvica con administracin de
contraste oral e intravenoso.
5.2.3.2. Paciente inestable con ecografa abdominal o
puncin lavado negativa
Debido a la alta sensibilidad de ambas tcnicas para la deteccin
de hemoperitoneo, se debe inicialmente confiar en este resultado
y buscar la causa del shock en la existencia de lesiones
asociadas. An as, es conveniente tener presente y recordar la
posibilidad de que estemos ante un falso negativo.
Habr que descartar el taponamiento cardaco, un neumotrax a
tensin, la lesin de grandes vasos, gran atriccin de partes

blandas o lesin medular, y obrar en consecuencia en cada uno

de los casos.
La asociacin con una fractura de pelvis y la posible existencia
de un hematoma retroperitoneal es una situacin compleja y de
toma de decisiones difciles. En este caso, la estabilizacin de la
pelvis mediante fijadores externos y si con ello no se controla la
situacin la realizacin de una arteriografa para localizacin del
vaso sangrante y su embolizacin son el procedimiento de
eleccin.
Una primera evaluacin negativa no descarta la presencia de
lesin intraabdominal. Si es negativa, es conveniente repetir la
exploracin transcurridas unas horas, lo cual es posible mediante
los estudios secuenciales con ecografa porttil a pie de cama.
Siempre y como ya se ha dicho anteriormente una laparotoma
en blanco es preferible a no realizar un diagnstico de lesin
intraabdominal.
5.2.3.3. Paciente hemodinmicamente estable con ecografa
o

puncin

lavado

peritoneal

positivo

exploracin

abdominal difcil de valorar o no valorable

En este paciente es en el que evidentemente est ms indicada
la realizacin de una TAC abdominoplvica.
Con la introduccin de la ecografa abdominal y la TAC
abdominoplvica, y con ellas la posibilidad de diagnstico
especfico de la lesin as como de su gravedad, se ha
modificado el planteamiento teraputico , adoptando actitudes
expectantes en el caso de las lesiones traumticas leves, sobre
todo de hgado y bazo y siempre que no existan lesiones
asociadas que supongan una indicacin urgente de laparotoma.
Entre estas, las que pueden ser puestas de manifiesto mediante
la TAC son la presencia de gas extraluminal compatible rotura de

vscera hueca, as como la fuga de contraste oral. Igualmente

nos

informa

sobre

la

existencia

de

posibles

lesiones

retroperitoneales.
Las lesiones traumticas hepticas y esplnicas que permiten
adoptar una actitud conservadora, y en las que la mayora de los
autores estn de acuerdo, son las que se pueden clasificar en los
grupos I y II de la clasificacin de la Organ Injury Scaling
Committee of the American Association for the Surgery of
Trauma.
Estas actitudes conservadoras estn justificadas entre otros
motivos por:
1. La existencia del riesgo de sepsis postesplenectoma.
2. El hallazgo de lesiones hemostasiadas cuando se realiza una
laparotoma indicada por la posibilidad de una puncin lavado
peritoneal en pacientes estables, en concordancia con hallazgos
de lesiones consideradas como leves
3. La morbimortalidad asociada a la realizacin de laparotomas
innecesarias
Las escalas de lesin traumtica ( O.I.S. de Organ Injury
Scaling ) establecidas por un Comit creado al efecto en 1987 de
la Asociacin Americana de Ciruga Traumatolgica constituyen
un sistema de puntuacin, que nace como un intento para
homogeneizar los criterios sobre la gravedad de las lesiones de
rganos o estructuras corporales. Ello ha de servir para poder
comparar las actuaciones de los diferentes grupos de trabajo y
en ltima instancia para avanzar en la investigacin clnica y la
mejora de la calidad asistencial. An as puede confundirse con
el otro sistema utilizado, el A.I.S. ( Abbreviated Injury Score ), que
asigna una puntuacin en base al impacto especfico de la lesin
sobre la morbimortalidad del paciente y como tal forma parte

bsico para el calculo del I.S.S ( Injury Severity Score ), lo mismo

que del T.R.I.S.S.( Trauma Revised Injury Severity Score )
Las tablas

hacen

referencia

las

lesiones

intraabdominales, correlacionado la puntuacin O.I.S. con la

puntuacin A.I.S. (tablas 7 y 8)
Tabla 7: Organ Injury Scaling (OIS) Bazo.
(Revisin de 1994)
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Hgado. (Revisin de 1994)
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va
ret
ro
he
pt
ica
Av
uls

i
n
he
p
tic
a
* Avncese un grado para las lesiones mltiples hasta llegar al
grado III

Tabla 9. Organ Injury Scaling (OIS).

Traumatismos pancreticos
G

Descr

ipci

n de

la

lesin

pancr

etica
I

Contu

sin

menor
sin
lesin
del
condu
cto
Lacera
cin
menor
sin
afectac

in del
conduc
to
I

Contu

sin

mayor
sin
lesin
del
condu
cto o
perdid
a de
tejido
Lacera
cin
mayor
sin
afectac
in del
conduc
to o
perdid
a de
tejido.
I

Secci

transv
ersal
distal
del

pncr
eas.
Lesin
parenq
uimato
sa con
afectac
in del
conduc
to
I

Secci

transv
ersal
proxi
mal
del
pncr
eas.
Lesin
parenq
uimato
sa con
afectac
in de
la
ampoll
a
V

Desint
egraci
n

masiv
a de
la
cabez
a del
pncr
eas
* Avncese un grado para las lesiones mltiples hasta llegar al
grado III
Aquellos pacientes en los que se decide una actitud expectante
deben ser estrechamente vigilados, siendo necesario su ingreso
en una Unidad de Cuidados Intensivos con reposo absoluto y un
estrecho control clnico y analtico mediante hemogramas
seriados y la realizacin de ecografas o TAC secuenciales.
Durante la evolucin pueden aparecer criterios, como la
evidencia de sangrado o la aparicin de sepsis, que hagan
necesaria la intervencin quirrgica. ,
5.2.3.4. Lesiones de estmago e intestino delgado
Habituales en los traumatismos abdominales abiertos por arma
blanca o de fuego. En el caso de traumatismos abdominales
cerrados son lesiones infrecuentes, sobre todo la del estmago,
asocindose en la mayora de los casos a otras lesiones
intraabdominales que indican la necesidad de una laparotoma,
siendo diagnosticadas en la revisin de la cavidad abdominal.
Las lesiones de estmago pueden sospecharse por la presencia
de hematemesis o aspiracin de sangre por la sonda gstrica,
descartada que aquella tenga su origen en sangre deglutida, por
la coexistencia de traumatismos maxilofaciales o fracturas de la
base del crneo. Durante la ciruga debe ser examinado en toda
su extensin incluyendo su cara posterior.

Existen dos tipos de lesiones del intestino delgado: la perforacin

y la lesin mesentrica isqumica. Las lesiones aisladas de
yeyuno son difciles de diagnosticar inicialmente, siendo un
problema

cuando

se

deciden

actitudes

teraputicas

conservadoras del traumatismo abdominal, no siendo infrecuente

que se descubran en el paciente que desarrolla una sepsis en las
24-48 horas tras el traumatismo, determinando una alta
mortalidad por este diagnstico tardo. El uso de la puncin
lavado peritoneal, con el hallazgo de mas de 500 leucocitos,
bacterias o fibras y el TAC abdominoplvico con contraste oral
son las tcnicas diagnsticas de eleccin.
La sutura primaria de la perforacin es la tcnica de eleccin en
el tratamiento, siendo necesaria la reseccin en el caso de
prdida de sustancia importante o bien de lesiones isqumicas.
Se debe asociar antibiticoterapia profilctica.
5.2.3.5. Lesiones del pncreas y duodeno
El pncreas y las porciones segunda y cuarta del duodeno, al
localizarse en el espacio retroperitoneal determina que su
diagnstico sea difcil de realizar, causando el retraso en su
diagnstico y tratamiento adecuado, un alto riesgo de mortalidad.
De escasa frecuencia, habitualmente se asocian a lesiones de
otros rganos intraabdominales, siendo descubiertas en la
exploracin sistemtica, con acceso a la transcavidad de los
epiplones y realizacin de maniobra de Kocher que debe
efectuarse en los pacientes sometidos a ciruga tras traumatismo
abdominal.
Suelen ser lesiones asociadas entre si, en la mitad de los casos.
El mecanismo de lesin suele ser por un traumatismo de gran
violencia con compresin directa. No es infrecuente la asociacin

a fracturas vertebrales en la charnela dorsolumbar, que debe

hacer pensar en su posible existencia.
En el caso del pncreas, si se trata de lesin aislada, el
diagnstico preoperatorio no es lo habitual, no siendo tiles ni la
determinacin de amilasa en sangre ni en el lquido de lavado
peritoneal. S son de ayuda los hallazgos en la TAC
abdominoplvica , sobre todo en los tomgrafos helicoidales, con
contraste oral e intravenoso, siendo conveniente TAC seriadas
cuando existe una alta sospecha por hiperamilasemia mantenida.
Lo habitual, es el diagnstico tardo debido a la aparicin de
complicaciones tales como fstulas, abscesos subfrnicos o
pseudoquiste pancretico. La tcnica quirrgica en el caso de
lesin pancretica est determinada por la localizacin en
cabeza o cola y la presencia o no de lesin del Wirsung y en
base a ello decidir el drenaje o la pancreatectoma distal. (Tabla
10)
Tabla 10. Organ Injury Scaling (OIS).
Traumatismos duodenales
G

Descri

pcin

de la

lesin

del

duode
no

Contusi
n y
hemato
ma que
afecta
a una

sola
porcin
del
duoden
o.
Lacerac
in
parcial
sin
perforac
in
I

Contusi

n y
hemato
ma que
afecta
a ms
de una
porcin
Lacerac
in
menor
del 50
% de la
circunfe
rencia

Lacera

cin

entre el
50 y el
75 %

de la
circunf
erencia
de la
segund
a
porcin
.
Lacerac
in
entre el
50 y el
100 %
de la
circunfe
rencia
del
resto de
porcion
es
( primer
a,
tercera
y cuarta
)
I

Lacera

cin
mayor
del 75
% de la
circunf

erencia
de la
segund
a
porcin
.
Afecta a
la
ampolla
o parte
distal
del
coldoc
o
V

Rotura
masiva
del
comple
jo
duoden
opancr
etico
Desvasc
ularizac
in del
duoden

o.
* Avncese un grado para las lesiones mltiples hasta llegar al
grado III
En el caso del duodeno, la lesin viene determinada por su
escasa movilidad, el mecanismo de doble vlvula que constituye

el ploro y el ngulo de Treitz, con aumento de presin en su

interior y posible estallido, as como por su proximidad a los
cuerpos vertebrales, que le hace especialmente susceptible a las
lesiones por aplastamiento.
La clnica en el caso de lesin aislada es inespecfica, sobre todo
en la lesin de las porciones retroperitoneales. La radiologa
simple de abdomen puede orientar al diagnstico por la
presencia de retroneumoperitoneo (aire paravertebral derecho
descendiendo a lo largo del psoas o dibujando el rin derecho)
o borramiento del psoas. El diagnstico lo ofrece el uso de TAC
con contrate oral hidrosoluble que detecta la fuga del contraste
en caso de perforacin o de obstruccin en caso de hematoma.
Todas las lesiones son quirrgicas, debindose realizar profilaxis
antibitica.
(tablas 9 y 10)
5.2.3.6. Lesiones del colon y recto
Las lesiones del colon son casi siempre producidas por
traumatismo penetrante y raramente por traumatismo cerrado.
Suelen ser diagnosticadas en el transcurso de una laparotoma,
en la que siempre debe investigarse el colon.
Las lesiones del recto son difciles de diagnosticar, debido a su
localizacin retroperitoneal y estar en la pelvis menor, con lo que
tanto el lavado peritoneal como la ecografa no son tiles, as
como la TAC abdominoplvica con contraste oral.
La exploracin diagnstica ms sencilla es el tacto rectal y ante
la presencia de sangre o signos que hagan pensar la posibilidad
de un traumatismo a este nivel, la sigmoidoscopa es diagnstica.
Se puede utilizar la TAC con triple contraste.
5.2.3.7. Lesiones del diafragma

En el traumatismo cerrado, la presin intraperitoneal puede

aumentar de 100 a 400 veces, con una transmisin brusca hacia
las cpulas diafragmticas que determinan su lesin. La
localizacin de lesiones en el hemidiafragma izquierdo son ms
frecuentes, hasta el 80 % del total, querindose explicar por la
presencia del hgado y el corazn que protegen al hemidiafragma
derecho y la presencia del hiato esofgico en el izquierdo que
favorece su desgarro.
El diagnstico preoperatorio es difcil. Afortunadamente la
mayora de las ocasiones se asocian a lesiones intraabdominales
que requieren ciruga, siendo detectadas en la obligatoria
revisin quirrgica de los hemidiafragmas.
El problema aparece cuando se producen como lesiones
aisladas o en asociacin a lesiones esplnicas o hepticas
susceptibles de tratamiento conservador. En estos casos, el
diagnstico es sumamente difcil pues la exploracin clnica, as
como la puncin lavado y la ecografa abdominal suelen ser de
poca ayuda. No es infrecuente que pasen desapercibidas,
cuando son aisladas o bien cuando no se explor el diafragma
con motivo de una laparotoma por lesiones asociadas, pudiendo
en el curso de los aos siguientes presentarse como un cuadro
de herniacin o incarceracin de vsceras abdominales a su
travs.
El uso de la radiografa de trax contina siendo una importante
ayuda en el diagnstico, sobre todo cuando existe herniacin de
estructuras abdominales, pudiendo apreciarse la sonda gstrica
por encima del diafragma o bien la existencia de neumotrax
junto con neumoperitoneo o retroneumoperitoneo. En ausencia
de los datos anteriores, el uso de radiologa de trax seriada es
de alta rentabilidad cuando existe una alta sospecha, por la

presencia

de

fracturas

costales

bajas,

derrame

pleural,

atelectasias basales y elevacin o borramiento del diafragma. En

estos casos la asociacin de estudios con TAC toracoabdominal
con contraste oral as como el uso de la Resonancia Magntica
proporcionan el diagnstico definitivo.
La reparacin de las lesiones diafragmticas es preferible
realizarla mediante laparotoma, quedando el abordaje mediante
toracotoma cuando hay lesiones torcicas asociadas que
necesitan

de

ella

en

el

caso

de

lesiones

aisladas

diagnosticadas con demora.

MODELO TERICO
Definicin del trauma abdominal
El trauma puede definirse en su concepto ms sencillo como el
intercambio de energa entre un objeto externo y un organismo,
siendo la magnitud del dao tisular proporcional a la cantidad de
energa intercambiada (22).
Generalidades en Trauma abdominal
El trauma abdominal constituye un problema importante como
consecuencia de accidentes, guerras, catstrofes y rias, que

ocasiona cada ao mutilaciones, prdidas de vidas humanas y

daos econmicos incalculables tanto para los pases como para
la familia y contina siendo una de las principales causas de
hospitalizacin, con una significativa mortalidad. A pesar de la
evidente mejora en los procedimientos de atencin y cuidado al
paciente politraumatizado y del constante avance en los mtodos
de diagnstico y apoyo peri operatorio, an se presentan
situaciones que condicionan complicaciones y mortalidad
significativas en el paciente con trauma. (23, 25,27, 34, 49, 52).
Los traumatismos abdominales provocan grandes dilemas
diagnsticos y teraputicos, generalmente se asocian con
lesiones en otras regiones y en el caso del trauma cerrado el
problema principal es determinar si se lesion alguna vscera y si
es necesario operar o no; por el contrario, en el trauma
abdominal abierto casi siempre la lesin es obvia, el problema
radica en determinar cun seria es y si penetra o no la cavidad
abdominal (9, 23, 34, 49,). 7 Las normas en la actuacin del
trauma abdominal, son las generales de atencin al
politraumatizado, con una valoracin inicial e instauracin de las
medidas que aseguran la permeabilidad de la va area y una
ventilacin adecuada, estabilizacin de la columna cervical e
iniciar el tratamiento del shock si procede. La presencia de
signos de irritacin peritoneal, suelen ser considerados
suficientes para indicar la intervencin quirrgica, sin embargo,
una exploracin normal, sera suficiente para adoptar actitudes
expectantes y ser complementada con exploraciones seriadas
(32, 36, 39, 40, 47). Por otra parte, pueden presentarse lesiones
complejas que requieren ser atendidas por cirujanos
experimentados; en estos casos el cirujano no experto debe
saber que cuenta con procedimientos sencillos y rpidos que le
permitirn manejar la urgencia para preservar la vida del paciente

(empaquetamiento, exclusin pilrica, entre otras).

Recientemente ha adquirido importancia el concepto de ciruga
de control de daos y la re operacin planeada como una
alternativa eficaz. (26, 52)
Fisiopatologa del trauma abdominal
En las heridas cortopunzantes el dao tisular es secundario a la
penetracin del objeto a los tejidos; hay transferencia mnima de
energa y el dao de los tejidos se limita al tracto mismo de la
herida. La probabilidad de injuria visceral es relativamente baja y
muchas lesiones son triviales (43). En cambio, en el trauma por
arma de fuego, el potencial destructivo de las heridas depende
de la energa que porte el proyectil al momento de penetrar en
los tejidos; y sta depende de la masa y la velocidad del mismo
(E= (MxV2)/2). Como se puede deducir de la frmula, la energa
incrementa linealmente con el aumento de la masa y lo hace
exponencialmente con los cambios de velocidad. Es por eso por
lo que las armas de fuego se clasifican en alta, intermedia o baja
velocidad, dependiendo de si sobre pasa los 914 m/seg, est
entre 305 y 914 m/seg. o es inferior a 305 m/seg,
respectivamente (22). 8 Cuando un proyectil penetra a los tejidos
se desplaza transmitiendo energa, que a su vez desplaza
partculas de tejido, golpeando y energizando a su vez otras
partculas vecinas, creando una cavidad definitiva donde las
estructuras presentan solucin de continuidad, rodeada por una
capa de tejido necrtico y un cono de tejido circundante de tejido,
eventualmente viable pero susceptible de experimentar necrosis.
Este efecto de las heridas por arma de fuego se denomina
efecto cavitacional (1). El fenmeno guarda relacin con la
energa que porte el proyectil al penetrar a los tejidos y es
prcticamente inexistente en las heridas por armas de baja
velocidad. Sumado a la trayectoria impredecible que siguen los

proyectiles despus de penetrar a las cavidades, determina que

no puedan suponerse trayectorias imaginarias rectilneas y, en
consecuencia, lesiones orgnicas especficas, ante orificios de
entrada y salida conocidos (4). La probabilidad de lesin visceral
despus de heridas abdominales por arma de fuego es superior
a 95% (11, 42) y en comparacin con las injurias producidas por
objetos cortopunzantes, la cantidad de rganos comprometidos y
severidad de las lesiones suele ser mayor. Las armas de
perdigones tienen unas caractersticas particulares que deben
ser mencionadas. Individualmente cada perdign posee
propiedades balsticas desfavorables: masa muy pequea y
configuracin esfrica que lo hace perder energa y, por ende,
velocidad, muy rpidamente. En conjunto, la masa de perdigones
tiende a dispersarse en la medida que se aleja del arma. Las
heridas por perdigones a menos de 2.7m, tienden a ser muy
graves, con penetracin de los proyectiles en un rango de
dispersin pequeo y destruccin tisular masiva; cuando la
distancia est entre 2.7 y6.3 m, el rango de dispersin es mayor,
los proyectiles suelen portar an suficiente energa para penetrar
las cavidades corporales y producir lesiones (22). 9 En el
abdomen es comn la presencia de numerosas heridas del tracto
gastrointestinal y vascular. Cuando la distancia supera los 6.3 m,
la probabilidad de penetracin, a pesar de que puedan
registrarse muchos impactos, es baja, excepto en estructuras
como la laringe o el globo ocular(24, 60). En un traumatismo
cerrado la vctima sufre un impacto primario o secundario, que
deforma las estructuras o las somete a desaceleracin
diferencial, creando fuerzas de compresin, elongacin o
guillotina, que pueden producir dao visceral, si sobrepasan el
umbral de tolerancia de (12) los rganos (65). Con mucha
frecuencia este mecanismo de lesin compromete ms de un

sistema, situacin denominada politraumatismo (20). Adems

del patrn sistmico de trauma asociado al mecanismo cerrado,
el compromiso intraabdominal difiere en relacin al penetrante,
con predominio de lesin de vsceras slidas en el trauma
cerrado y de las huecas en el penetrante. Los mecanismos en
trauma cerrado son (22): Aumento de la presin intraabdominal,
que puede producir ruptura de vscera hueca o desgarros de
rganos slidos. Compresin de las vsceras abdominales entre
la pared anterior y posterior del tronco, que produce
aplastamiento visceral. Movimientos de desaceleracin, cada o
eyeccin, que produce laceraciones en las vsceras o pedculos
vasculares.
El trauma abdominal quirrgico
Con el desarrollo social de los pases, las lesiones traumticas
constituyen la tercera causa de muerte en pases altamente
desarrollados (2, 34, 48, 49). 10 Noda Sardias y cols. (45)
encontraron que el 66 % de los pacientes con trauma abdominal
que requirieron intervencin quirrgica correspondieron al rango
de edades de 15 a 34 aos; y que predomin el sexo masculino
(91,1 %). De igual forma Aragn Palmero y cols. (1), informaron
un mayor nmero en las edades comprendidas entre 23 y 30
aos. Segn la literatura consultada, los traumatismos
abdominales ms habituales son los producidos por accidentes
del trnsito, (2, 22, 34, 40, 45, 66) tanto los ocupantes de
vehculos, como vctimas de atropellos, otra causa reportada
como frecuente es la cada desde altura considerable. Diversos
estudios (1, 2, 45) tambin indican que las lesiones en pacientes
con traumatismos son "por armas blancas" hasta en un 60%.
Rondn Espino y col.(54), en su trabajo de una casustica de 359
pacientes, encontr 52.6% de heridas por arma blanca y slo
13.1% de accidentes de trnsito, similares resultados se

encontraron en este estudio. Tambin se seala en la literatura

consultada el alto ndice de lesiones causadas por arma de
fuego, que en algunos pases desarrollados parece convertirse
en un problema de salud y que las lesiones de pacientes con
traumatismos "por arma blanca", del 15 al 20% no desarrollan
morbilidad intrabdominal, debido a que un tercio de las heridas
no penetran en cavidad peritoneal y otro tercio lo hacen sin
producir una lesin tratable desde el punto de vista quirrgico. (2,
7, 20, 26, 34, 45, 50, 57, 64, 67) En la literatura las lesiones de
intestino delgado ocupan el tercer lugar precedidos por el colon y
el hgado en los traumas en general, pero pasan a ocupar el
segundo cuando se trataba de traumas penetrantes, slo
antecedido por las lesiones de colon (14, 28, 34, 58, 68). 11 Los
traumatismos colorrectales, suelen ir acompaados de otras
lesiones, ms frecuentes en los traumas penetrantes, mientras
que en los traumatismos cerrados son muy raras y no llegan al
0.5% de las casustica en los estudios publicados (27) Diversos
autores revisados (34, 25) afirman que el hgado es uno de los
rganos que se daa con ms frecuencia tras un traumatismo
abdominal y con mayor incidencia en el cerrado. Rondn Espino
y col. (3) encontraron 22.1%, y su causa fundamental eran
heridas por arma blanca. Aragn Palmero y col. (3) en su trabajo
sobre esta temtica observaron que 62.9% estaban asociados a
traumas cerrados y 37.1% a lesiones penetrantes. Se asegura
que el bazo es el rgano intrabdominal que se lesiona con mayor
frecuencia, en especial en traumas contusos, ante todo si trae
consigo fracturas costales inferiores del lado izquierdo. (34) Un
estudio efectuado en Cuba mostr que la lesin del estmago
ocup el cuarto lugar en frecuencia con 15 pacientes y el tercer
entre los trauma abiertos con 19.1%, solo superado por el
intestino delgado y el colon (25). En la actualidad, se estima que

las lesiones de estmago se producen entre 7 a 20% de las

series de traumatismos abdominales penetrantes y entre 0.4 a
1.7% de las heridas abdominales no penetrantes (54); en esta
serie alcanz 1.9% de estos ltimos. 12 La frecuencia de los
traumas de los rganos situados en el espacio retroperitoneal,
aunque inferior, no debe de restrsele importancia debido a su
gravedad. Los traumatismos vasculares abdominales presentan
una alta mortalidad por el sangramiento que lo acompaa. La
tercera parte de los enfermos llegan a los servicios hospitalarios
en estado de choque se reporta que el 40% de las lesiones
vasculares intraabdominales afectan dos o ms estructuras
vasculares mayores (34). Un estudio efectuado en Cuba mostr
una alta frecuencia de heridas en miembros, cara y trax de la
serie estuvo asociado a que en este estudio la inmensa mayora
de los enfermos (57.4%) tenan, como ms frecuentes a las
lesiones provocadas por arma blanca. Por otro lado se encontr
que las fracturas y el trauma craneoenceflico, se relacion con
los traumatismos donde los accidentes de trnsito, seguido de
lesiones por cadas de altura y agresin por animales eran las
causas que la provocaban (26). El hemograma es el examen
complementario ms empleado y permite el conocimiento
inmediato de la necesidad de transfusin de sangre, sin
embargo, no siempre es confiable, debido a que puede en los
primeros momentos en algunos enfermos existir un estado de
hemoconcentracin y no se corresponde el valor de la
hemoglobina con el grado de hemorragia, de ah la necesidad de
hacer hemogramas seriados en las primeras 12-24 horas (3, 9,
52). No siempre se ha sistematizado el empleo del lavado
peritoneal diagnstico a pesar de su alta sensibilidad y
especificidad en la demostracin de la presencia de lesin
intrabdominal, reflejados en numerosos trabajos publicados (25)

13 El ultrasonido es un estudio particularmente apropiado para el

paciente traumatizado, por su rpida ejecucin y no invasivo, si
se dispone de equipos porttiles en el lugar de atencin al
trauma. Con respecto a otros medios diagnsticos, numerosos
autores aseguran que en un trauma abdominal con una ecografa
negativa, puede resultar de gran valor la tomografa axial
computadorizada (TAC). (2, 26, 32, 54) La laparoscopia es un
procedimiento tiene un uso frecuente, pero requiere de
estabilidad hemodinmica cuando se trata de un paciente con
trauma abdominal quirrgico; se afirma que su uso, hace
disminuir el nmero de laparotomas exploradoras negativas,
cuando ha sido bien seleccionado el enfermo a quien realizarla
(27, 32, 48, ) Es reconocido por todos que la clave en el manejo
del trauma heptico es adoptar una modalidad teraputica
selectiva en las diferentes estructuras afectadas y decidir si es
quirrgico o no. Cugata y colaboradores refieren en su artculo
que el tratamiento conservador del traumatismo heptico
cerrado, en casos seleccionados, es actualmente elegido, se
tendr en consideracin el estado hemodinmico conservado del
paciente, as como disponer de una unidad de vigilancia intensiva
y de radiodiagnstico, son elementos imprescindibles a la hora
de plantear esta teraputica. En el caso particular de la conducta
quirrgica en las lesiones del bazo, es controversial. Cada vez es
ms frecuente que se recomiende considerar la preservacin del
mismo (14, 26, 27, 32, 34) Al explorar el abdomen, es preciso
examinar cuidadosamente todo el estmago, en busca de
heridas de entrada y de salida que en ocasiones pasan
inadvertidas. La mayor parte de las lesiones penetrantes y no
penetrantes del estmago pueden tratarse por desbridamiento y
cierre simple. En las lesiones de intestino delgado los principios
del tratamiento 14 tcnico incluyen amplio desbridamiento de

todo el tejido desvitalizado, lavado abundante liberal, y

restablecimiento de la continuidad del intestino. (14, 26, 27, 32)
La conducta que debe seguirse frente a lesiones del colon es
controvertida. La investigaciones reafirman que la sutura primaria
de colon se considera una tcnica quirrgica definitiva que se
aplica en pacientes seleccionados segn los ndices pronsticos
(27). Malatay y colaboradores aseguran que la ileostoma
transcecal por sonda es superior a la colostoma, ya que esta
ltima impone largos perodos de morbilidad, inactividad
productiva, gran consumo de energa metablica, grandes gastos
econmicos, convierte al paciente en cadver social vctima de
tempestades estresantes; impone dos o ms actos quirrgicos
para establecer la normalidad digestiva, en ocasiones se
complican y causan la muerte. (52, 26,27, 32) En lesin
combinada duodeno- pancretica, que representan
aproximadamente 4% de las lesiones abdominales y provocan
una tasa de morbilidad y mortalidad significativa, u
reconocimiento y tratamiento precoz es primordial. (52, 26,27,
32) De forma general la literatura expresa que toda lesin
penetrante en abdomen debe ser explorada y sin prdida de
tiempo se realizar laparotoma exploratoria cuando se sospeche
violacin de la cavidad peritoneal, adems algunos preconizan
que ante una herida penetrante en abdomen se debe hacer una
exploracin local, de haber una violacin del peritoneo se
procede al lavado peritoneal diagnstico, si ste es negativo se
dispone dejar al paciente en observacin (26, 32, 34, 52,) 15 Las
complicaciones postoperatorias ms frecuentes son las spticas,
siendo la primera causa de re intervencin en nuestra casustica,
tambin, aunque menos frecuente, pueden encontrarse la
evisceracin. (14, 45, 58) Se plantea que el aumento de la
letalidad del paciente por trauma abdominal se relaciona con el

nmero y gravedad de las lesiones, la decisin de una

intervencin quirrgica urgente, as como la prolongacin del
tiempo medio entre la admisin al centro hospitalario y la
decisin de la intervencin (3, 54, 55, 58). Snchez Losada y
coautores (58), en su trabajo encontr una mortalidad similar a la
de este estudio (12.0%), a pesar de que el ndice de
complicaciones fue relativamente ms alto (32.5%).
III.

MATERIAL DE ESTUDIO
MBITO DE ESTUDIO
Medicina

UNIDAD DE ESTUDIO
Ciruga General

UNIVERSO/MUESTRA
Se aplicara este estudio a 100 casos que se han
presentado en el hospital.

IV.

METODOLOGA
TIPO O DISEO DE LA INVESTIGACIN
Criterios y procedimientos de seleccin de la muestra o
participantes del estudio Pacientes con traumatismo de abdomen
atendidos en el rea de ciruga General del hospital Honorio del
gado Espinoza e indicados para intervencin quirrgica. La
poblacin de estudio debi cumplir con los siguientes criterios de
seleccin:
Criterios de inclusin Atencin en el periodo 3 de marzo del 2014
al 30 de junio del 2014
Acceso al expediente clnico
Criterios de exclusin Informacin mdica incompleta.
A partir de estos pacientes se escogieron por aleatorizacin
sistemtica 100 casos.

TCNICAS

Se procedi a identificar el Caso y se revisar los instrumentos

de investigacin respectos de la causa del problema quirrgico,
rganos afectados, datos de filiacin. Luego se revis todo el
expediente para establecer el tipo de intervencin realizada el
resultado al alta. Una vez efectuado este procedimiento se
procedi a llenar el formulario, desarrollar la base de datos e
iniciar las pruebas estadsticas, para su posterior anlisis,
interpretacin y presentacin.

INSTRUMENTOS
- Cuestionario
- FUENTES DISPONIBLES: Se hizo una revisin de los
informes mensuales con el fin de conocer la produccin anual
-

de atenciones y atendidos en el servicio de emergencia.

Recoleccin de informacin histrica

PROCEDIMIENTOS
Para la descripcin de los resultados del estudio se utilizaron
frecuencias simples, porcentajes y promedios y desviacin
estndar. Se utilizo el Excel 2010

DEFINICIN DE VARIABLES

V.

ORGANIZACIN DE LA
INVESTIGACIN
RECURSOS
Financieros

VI.

X.

SEPARATAS

COSTO EXPOSITORES

VII.

IMPLEMENTO

VIII.

IX.

TIE

Cost

XII.

XIII.

XI.

230.
XIV.

COSTO AULA

XV.

XVI.

XVII.
30.O

XVIII. Apresto Pedaggico y Tecnolgico (Induccin)

XIX.

XX.

XXI.

XXII. Motivacin inicial.

XXIII.

XXIV.

XXV.

XXVI. Se dar una breve informacin sobre la situacin del uso de las

XXVII. Separata,

XXVIII.

XXIX.

10

50.oo

pizarras digitales.

video,
proyector

XXX. Informacin sobre la Pizarra Digital.

XXXI.

XXXII.

XXXIII.

XXXIV.

XXXV. Separata y

XXXVI.

XXXVII.

10

20.oo

Consistir en suministrar a los asistentes una bsica informacin

tcnica sobre las Pizarras Digitales.

proyector

XXXVIII. Presentacin de los lineamientos generales del taller.

XXXIX.

Proyector

XL.

XLI.

10

15.oo

XLII. Apresto Pedaggico

XLIII.

XLIV.

XLV.

XLVI. Acercamiento a los aspectos esenciales del uso de TIC en educacin,

XLVII. Video,

XLVIII.

XLIX.

en especfico de pizarra digital interactiva

Separatas,

20

30.oo

Presentacin desde el punto de vista tcnico.

proyector
Video,

LII.

LIII.

Separatas,

20

30.oo

LV.

LVI.

LVII.

LVIII. Prctica uso de pizarras interactivas

LIX.

LX.

LXI.

LXII. Presentacin de casos prcticos y propuestas de trabajo para la

LXIII. Proyector

LXIV.

LXV.

35

25.oo

L.

LI.

proyector
LIV.

Presentacin de propuestas metodolgicas y recursos

realizacin de diversas unidades didcticas.

LXVI. Documentos Multimedia para la Pizarra Digital

LXVII.

LXVIII.

LXIX.

LXX. Presentacin de los trabajos preparados para integrar curricularmente la

LXXI. Video,

LXXII.

LXXIII.

35

50.oo

Pizarra Digital.

Separatas,
proyector

LXXIV.

COSTO FINANCIAMIENTO

LXXVIII.
-

Humanos
El investigador
Asesor

LXXIX.

LXXX.
LXXXI.

CRONOGRAMA

LXXV.

LXXVI.

LXXVII.

s/.

X.

IX.

VIII.

VII.

VI.

V.

II.

IV.

Actividades
III.

I.

XI.
Arqueo bibliogrfico
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
XVIII.
XIX.
XX.
XXI.
XXII.
XXIII.
XXIV.
XXV.
XXVI.
XXVII.
XXVIII.
XXIX.
XXX.
XXXI.
XXXII.
XXXIII.
XXXIV.
XXXV.
XXXVI.
XXXVII.
XXXVIII.
XXXIX.
XL.
XLI.
XLII.
XLIII.
XLIV. Elaboracin del Marco Te XLV.
XLVI.
XLVII.
XLVIII.
XLIX.
L.LI.LII.
LIII.
LIV.
LV.
LVI.
LVII.
LVIII.
LIX.
LX.
LXI.
LXII.
LXIII.
LXIV.
LXV.
LXVI.
LXVII.
LXVIII.
LXIX.
LXX.
LXXI.
LXXII.
LXXIII.
LXXIV.
LXXV.
LXXVI.
rico
LXXVII. Elaboracin de los Ins LXXVIII.
LXXIX.
LXXX.
LXXXI.
LXXXII.
LXXXIII.
LXXXIV.
LXXXV.
LXXXVI.
LXXXVII.
LXXXVIII.
LXXXIX.
XC.
XCI.
XCII.
XCIII.
XCIV.
XCV.
XCVI.
XCVII.
XCVIII.
XCIX.
C.CCII.
I.CIII.
CIV.
CV.
CVI.
CVII.
CVIII.
CIX.
trumentos
CX. Recoleccin de Datos
CXI.
CXII.
CXIII.
CXIV.
CXV.
CXVI.
CXVII.
CXVIII.
CXIX.
CXX.
CXXI.
CXXII.
CXXIII.
CXXIV.
CXXV.
CXXVI.
CXXVII.
CXXVIII.
CXXIX.
CXXX.
CXXXI.
CXXXII.
CXXXIII.
CXXXIV.
CXXXV.
CXXXVI.
CXXXVII.
CXXXVIII.
CXXXIX.
CXL.
CXLI.
CXLII.
CXLIII. Procesamiento de Dat CXLIV.
CXLV.
CXLVI.
CXLVII.
CXLVIII.
CXLIX.
CL.
CLI.
CLII.
CLIII.
CLIV.
CLV.
CLVI.
CLVII.
CLVIII.
CLIX.
CLX.
CLXI.
CLXII.
CLXIII.
CLXIV.
CLXV.
CLXVI.
CLXVII.
CLXVIII.
CLXIX.
CLXX.
CLXXI.
CLXXII.
CLXXIII.
CLXXIV.
CLXXV.
os
CLXXVI. Anlisis de los Datos CLXXVII.
CLXXVIII.
CLXXIX.
CLXXX.
CLXXXI.
CLXXXII.
CLXXXIII.
CLXXXIV.
CLXXXV.
CLXXXVI.
CLXXXVII.
CLXXXVIII.
CLXXXIX.
CXC.
CXCI.
CXCII.
CXCIII.
CXCIV.
CXCV.
CXCVI.
CXCVII.
CXCVIII.
CXCIX.
CC.
CCI.
CCII.
CCIII.
CCIV.
CCV.
CCVI.
CCVII.
CCVIII.
CCIX. Redaccin del borrador d CCX.
CCXI.
CCXII.
CCXIII.
CCXIV.
CCXV.
CCXVI.
CCXVII.
CCXVIII.
CCXIX.
CCXX.
CCXXI.
CCXXII.
CCXXIII.
CCXXIV.
CCXXV.
CCXXVI.
CCXXVII.
CCXXVIII.
CCXXIX.
CCXXX.
CCXXXI.
CCXXXII.
CCXXXIII.
CCXXXIV.
CCXXXV.
CCXXXVI.
CCXXXVII.
CCXXXVIII.
CCXXXIX.
CCXL.
CCXLI.
e la tesis
CCXLII. Revisin y correccin

CCXLIII.
CCXLIV.
CCXLV.
CCXLVI.
CCXLVII.
CCXLVIII.
CCXLIX.
CCL.
CCLI.
CCLII.
CCLIII.
CCLIV.
CCLV.
CCLVI.
CCLVII.
CCLVIII.
CCLIX.
CCLX.
CCLXI.
CCLXII.
CCLXIII.
CCLXIV.
CCLXV.
CCLXVI.
CCLXVII.
CCLXVIII.
CCLXIX.
CCLXX.
CCLXXI.
CCLXXII.
CCLXXIII.
CCLXXIV.

del borrador
CCLXXV. Presentacin de la

CCLXXVI.
CCLXXVII.
CCLXXVIII.
CCLXXIX.
CCLXXX.
CCLXXXI.
CCLXXXII.
CCLXXXIII.
CCLXXXIV.
CCLXXXV.
CCLXXXVI.
CCLXXXVII.
CCLXXXVIII.
CCLXXXIX.
CCXC.
CCXCI.
CCXCII.
CCXCIII.
CCXCIV.
CCXCV.
CCXCVI.
CCXCVII.
CCXCVIII.
CCXCIX.
CCC.
CCCI.
CCCII.
CCCIII.
CCCIV.
CCCV.
CCCVI.
CCCVII.

tesis
CCCVIII. Sustentacin

CCCIX.
CCCX.
CCCXI.
CCCXII.
CCCXIII.
CCCXIV.
CCCXV.
CCCXVI.
CCCXVII.
CCCXVIII.
CCCXIX.
CCCXX.
CCCXXI.
CCCXXII.
CCCXXIII.
CCCXXIV.
CCCXXV.
CCCXXVI.
CCCXXVII.
CCCXXVIII.
CCCXXIX.
CCCXXX.
CCCXXXI.
CCCXXXII.
CCCXXXIII.
CCCXXXIV.
CCCXXXV.
CCCXXXVI.
CCCXXXVII.
CCCXXXVIII.
CCCXXXIX.
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1528-3; discussion 1531-2. 68.WANG SC, BEDNARSKI B, PATEL

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LXXXIV.
LXXXV.
LXXXVI. ANEXOS
LXXXVII. ANEXO 1: ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE HERIDAS
HEPTICAS DE GRADO III, IV Y V.
LXXXVIII.
LXXXIX.
Exploracin de la herida heptica con control directo de la hemorragia

Hemorragia detenida

Hemorragia persistente

Maniobra de Pringle

Hemorragia detenida

Hemorragia persistente

Paciente estable

Paciente no estable

Digitoglasia y exploracin de la herida con ligadura directa de vasos y conductos.

Ataque directo al Hgado sangrante
Taponamiento
con shunt
heptico
aurculo
y reoperacin
cava o sin programada
l
Colocacin de epipln pediculado

XC.

ANEXO 2: ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO

RENAL.

XCI.
XCII.

Trauma renal

Hemodinmicamente estable

Hemodinmicamente inestable

-ingreso en sala

-ingreso en cuidados especiales

-hidratacin

-reanimacin con fluidos

-Hb, Hto, Grupo y factor

-Hb, Hto, Grupo y factor

-Ecografa abdominal

-ecografa abdominal

-PIV, TAC

-puncin / lavado

-Arteriografa renal

-hemoperitoneo
Si no existe y/
otra causa: Arteriografa y embolizacin si se localiza vaso
de otras vsceras intraabdominales
Observacin y conducta-lesiones
consecuente

Laparotoma

XCIII. ANEXO 3: ALGORITMO. CONDUCTA A SEGUIR ANTE EL

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO EN EL NIO.
XCIV.
XCV.
XCVI.
XCVII.
XCVIII.