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INTRODUCCIN
Debido al inters por la evaluacin emprica de los trattos. desarrollados en la ltima dcada realizados
por el APA, se han propuesto criterios que deben tenerse en cuenta para decidir cundo un tratto. est
bien establecido, es posiblemente eficaz o est en fase experimental.
TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO
I.
Al menos 2 estudios c/diseo de grupo deben de haber demostrado la eficacia del tratto. en 1
ms de las siguientes
maneras:
A. Sup. al tratto. Farmacolgico, al placebo o a otro tratto.
B. Equivalente a otro tratto. establecido en estudio con adecuado poder estadstico (30 por
grupo)
II.
Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso nico (al menos 9). Estos
estudios deben tener:
A. Un buen diseo experimental
B. Haber comparado la intervencin con otro tratto., como en I. A.
CRITERIOS ADICIONALES PARA I y II:
III.
IV.
V.
Dos experimentos han demostrado que el tratto. es ms eficaz que un grupo control en lista de
espera
En dos estudios se cumplen los criterios de Tratto. Bien Establecido pero estn hechos por el
mismo investigador
Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad del tratto. pero muestran gran
heterogeneidad en las muestras de clientes
Usando mt. de caso nico se renen los criterios para Tratto. Bien Establecido, pero la serie de
estudios es menor de 3
Tratto. que no se pueden enmarcar en las cat. ant., aunque existan indicios experimentales
prometedores de que se pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos
2.
2.1.
Terapeuta: comienza su trabajo ubicando el comportamiento del nio en los parmetros evolutivos,
a partir de los cuales estimar su ajuste o desviacin de esta norma y a considerar, por otro lado,
las diferencias evolutivas entre nios y adolescentes como elem. de ref. cuando ha de definir los
objetivos y estrategias teraputicas segn la edad del paciente
o As pues, la estimacin del comportamiento infantil como desadaptado y/o anmalo conlleva
explcitamente el reconoc. de los hitos y conductas propias de las distintas etapas del desarrollo.
Uno de los aspectos caract. del comportamiento infantil es su especificidad situacional y deter.
ambiental (ms destacadas cuanto menor es el nio.)
o La especificidad de la conducta infantil respecto a la situacin ambiental constituye una de las
posibles explicaciones de tal circunstancia.
o Las relaciones conflictivas padres-hijos, estrs, psicopatologa y discordia parental, pautas
educativas severas e inconsistentes, acontecimientos vitales estresantes, desventaja
socioeconmica, etc., actan como factores de riesgo respecto a la aparicin y desarrollo de las
disfunciones clnicas observadas en la infancia.
Estas VV ambientales actan como mediadores de los resultados, disminuyen la eficacia de las
terapias infantiles.
Nios como pacientes: una de las 1s cuestiones a considerar es su escasa autonoma para
demandar servicios y atencin psicolgica.
o La observacin del comportamiento desviado de ste respecto a normas evolutivas y grupales,
sus dificultades para superar satisfactoriamente exigencias o criterios de rendimiento y
ejecucin estimados adecuados segn su edad y la aparicin de comportamientos problemticos
que interfieren en el funcionamiento adaptado.
o Son los adultos quienes en 1, estiman las desviaciones del comportamiento infantil, juzgan sus
consecuencias adversas y solicitan ayuda teraputica.
o El nio, en gran medida, muestra falta de motivacin y de inters hacia las actuaciones
teraputicas recomendadas porque ignora y carece de percepcin del prob. que requiera tratto.
y observa sorprendido los efectos que suele originar por su forma de comportarse, en la casa o
en el colegio.
2.2.
2.2.1.
RELACIN TERAPUTICA.
Esta relacin influye en el curso de la terapia y constituye un factor predictor de los resultados
teraputicos.
o
Las VDs del terapeuta, las ms relevantes, a tenor de su influencia en los resultados
teraputicos, eran la relacin teraputica, la experiencia y su formacin.
o Las habilidades y recursos del terapeuta son fundamentales para establecer una relacin
teraputica adecuada que asegure al nio en la terapia y permita obtener resultados favorables
en la direccin esperada.
o El fracaso en dicha relacin aumenta la renuencia y oposicin del menor hacia la intervencin
clnica, siendo sta una de las ppales. razones dadas por los padres para justificar la interrupcin
temprana del tratto. por parte de sus hijos.
Estudios recientes sobre eficacia teraputica han prestado atencin al papel desempeado por VV
relacionadas con el terapeuta, tales como habilidades, cordialidad, empata, contacto fsico,
VV sociodemogrficas, etnia, sexo, etc.,
o Se hall relacin significativa entre el nivel de formacin del terapeuta-edad del paciente
en cuanto a los resultados
o Los resultados ms efectivos se mostraban en el tratto. de prob. internalizantes, fobias,
timidez, etc.
o Entre las VDs del paciente infantil se han analizado expectativas, funcionamiento prosocial,
edad, nivel de desarrollo evolutivo, motivacin hacia el tratto., sexo, naturaleza de la
disfuncin clnica y gravedad.
2.2.2
La infancia se distancia respecto a las actuaciones con adultos en distintos aspectos: 1) implicacin
de 3s personas en las terapias, 2) ambientes y contextos diversos en los que se llevan a cabo los
trattos., 3) papel ms activo y diversificado del terapeuta, y 4) mbitos a los que atiende la
evaluacin post..
1.
2.
3.
4.
3.
3.1.
Como se ha indicado los adultos deciden y establecen la demanda, plantendose dos cuestiones
relevantes:
1. Deter. quien es el cliente respecto al paciente
2.
Analizar, legitimar la solicitud
de intervencin clnica.
Puede observarse cmo el solicitante de la intervencin (cliente) cuyos intereses tratan de atenderse
con el tratto. y el paciente (destinatario del mismo) no coinciden, se trata de distintas personas,
hecho que plantea diferentes interrogantes en el tratto.
o Los nios, habitualmente, son referidos a consulta por probl. emocionales/conductuales que se
manifiestan en el hogar y en el colegio fundamentalmente, realizndose intervenciones por
trast. de conducta, trast. negativista desafiante, hiperactividad, agresividad, etc.
constituyendo los prob. ms frecuentemente
Administrar tratto. al nio constituye slo una parte de la intervencin clnica, su desarrollo implica
extender la actuacin hacia los elem. contextuales y de funcionamiento psicolgico de los adultos
que conviven con el nio afectado, considerndose 2 VV, naturaleza del probl. infantil e
influencia que terceras personas ejercen en su aparicin y mantenimiento.
o Existe cierto consenso respecto a que, hasta aprox. los 8 a., las intervenciones con nios y
adolescentes tienen como objetivo introducir cambios en el comportamiento de padres y adultos
que interactan con los pacientes infantiles.
o
A partir de estos aos las actuaciones dirigidas a los adultos cobran menos importancia,
focalizndose progresivamente en el nio. En torno a los 12 a. aprox., la intervencin con los
adultos es menos activa.
Antes de iniciar el tratto., el psiclogo infantil tiene que tener en cuenta la importancia que tiene el
hecho de que el probl. que ha dado origen a la consulta responde a un problema real. Se trata en
definitiva de:
1.
2.
No todos los probl. consultados ni todos los nios estudiados requieren tratto. psicolgico, dado que
los nios se encuentran en continuo proceso de cambio y desarrollo, de ah que algunos de los prob.
consultados tiendan a desaparecer o se transformen como resultado de la propia evolucin. En otras
ocasiones, la percepcin que mantienen los adultos sobre las alteraciones infantiles se encuentra
mediatizada por mltiples factores. Por este motivo, es el terapeuta quien debe estimar la
conveniencia y oportunidad de modificar los comportamientos infantiles anmalos identificados por
los padres.
En los casos en los que se decide iniciar la terapia, 1 hay que determinar la/s conducta/s prob. que
constituir el foco de atencin.
o Furman y Drabman: proponen 3 criterios: 1. aprox. normativa
2.
validacin
social de los comportamientos seleccionados 3.
implicacin y compromiso de los mismos
en el ajuste y adaptacin del nio.
La influencia que las VV evolutivas ejercen en las terapias infantiles viene dada por los cambios
significativos que se producen a nivel biolgico, cognitivo, razonam. moral, interacciones
sociales y fuentes que proporcionan reforz. en estas edades.
o La atencin a parmetros evolutivos es una de las alternativas ms slidamente consensuada
para identificar los repertorios de conducta normalizados, deter. la existencia del trast., legitimar
el motivo de la consulta e identificar el ncleo del tratto.
o Weisz y Hawsey: consideran diferentes argumentos a tener en cuenta respecto a factores
evolutivos caract. de c/edad:
a) Los hallazgos evolutivos ponen en alerta al terapeuta respecto a los hitos y normas
caract. en cada edad.
b) Permiten al profesional deter. el foco del tratto. a partir de las quejas/demandas de los
adultos teniendo en cuenta el desarrollo atpico o patolgico.
c) Posibilitan efectuar el anlisis funcional de las conductas probl., prestando atencin a la
influencia de VV evolutivas implicadas.
d) Ayudan a determinar el contenido de la intervencin teraputica (estrategias de tratto).
2.
3.
Inicio de la adolescencia: con prog. de control cognt., entto. en habilidades sociales (EHS) e
iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas padres-hijos. Adems, entto. cognt. en
solucin de prob., iniciativas para favorecer la comunic. efectiva y el apoyo de los compaeros a
la intervencin
6.
7.
8.
Ayudar a padres y profesores para que sean sensibles con las pautas del desarrollo y aprendan a
anticipar futuros cambios evolutivos.
Considerar mod. alternativos en el diseo del plan de intervencin. Trattos. diferentes segn
distintos trast. psicopatolgicos
Incorporar a su prctica profesional trattos. que cuenten con evidencia emprica.
Recomendaciones:
a)
b)
c)
d)
3.4.
Aunque con menor relieve, se esgrimen razones y objetivos de prevencin. Cabe esperar que el
paraprofesional (padre, profesor, compaero...) emplee los conoc. y estrategias adquiridas
durante el entto. especfico, para resolver posibles dificultades y prob. que a corto/medio plazo
aparezcan en el medio natural.
o
Los compaeros han intervenido para alterar conductas que interfieren en el rendimiento
acadmico, los profesores para alcanzar objetivos educativos ya programados y mejorar el
rendimiento acadmico de los alumnos, y los padres modifican un amplio abanico de
problemas y alteraciones infantiles. En este ltimo caso constituye una alternativa para el
tratto. de los prob. y alteraciones infantiles, mediante la formacin de los adultos en
principios y estrategias conductuales, cuyo objetivo es modificar el patrn de relacin
alterado entre padres e hijos.
A travs del entto. especfico y profilctico de los adultos, se intenta lograr la prevencin de
trast. de conducta y la deteccin precoz de comportamientos desadaptados que pudieran
observarse en nios y jvenes.
La atencin se centra esencialmente en las conductas que los nios manifiestan de manera
observable, teniendo en cuenta las caract. comunes del comportamiento infantil: especificidad
situacional, dependencia y determinacin ambiental as como en la conceptualizacin de la
disfuncin infantil que realizan los adultos y que puede estar sesgada.
4.
Ante la ausencia de directrices precisas que guen la actuacin del psiclogo, hoy se consideran 2
aspectos esenciales:
a) Valoracin evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de consulta
b) Prediccin de xito teraputico en c/caso.
Valoracin evolutiva del comportamiento alterado. La necesidad del tratto. viene dada por la
estimacin del prob. infantil en trminos de problemtico y anmalo, a partir de criterios
evolutivos y sociales, tratndose de acotar el prob. Para acotar juicios sobre el prob., se
consideran 3 aspectos fundamentales:
1.
2.
3.
Desviacin o ajuste respecto a las normas estndares evolutivas normales para su edad.
Desviacin o ajuste de las normas estndares segn su grupo normativo/cultural/ edad/ref.
Desviacin, alteracin del desarrollo evolutivo individual que puede traducirse en observacin de
cambios dramticos y espectaculares del comportamiento respecto a su conducta habitual y en
la aparicin de episodios crticos que exigen intervencin inmediata.
Prediccin de xito teraputico en cada caso. Conviene realizar, antes de dar comienzo al
tratto., cierta prediccin del xito teraputico a partir del anlisis de costes-beneficios y de la
estimacin respecto al alcance y magnitud de los efectos clnicos esperados.
o Los trattos. administrados a nios se llevan a cabo habitualmente en el contexto natural,
resaltando que el apoyo familiar y social por un lado y la disponibilidad de recursos
materiales necesarios para aplicar ciertos procedimientos tc. por otro, constituyen algunas de
las VV a tener en cuenta.
La conformidad de las personas prx. influyentes en la vida del nio con la intervencin y con los
cambios esperados en el comportamiento infantil, constituye un factor destacado en el xito del
tratto. Pautas de Actuacin:
1.
El prob. que plantea el adulto es tb. un prob. para el nio? La bsqueda de RR a estos
interrogantes conduce al terapeuta a distintos planteamientos/actuaciones sobre el control del
comportamiento infantil por parte de adultos, anlisis coste-beneficio y obtencin de inf. aadida
de otras fuentes.
2.
El prob., tales como el desarrollo fsico, escolar, social y emocional del nio, consecuencias
para el nio y/o adultos y la posible mejora del comportamiento tras la solucin del prob.
3.
4.
5.
Si se estima necesario el tratto., existe apoyo familiar, escolar y social idneo para
ponerlo en prctica? Cabe preguntarse si el prob. puede abordarse en el medio natural, con
entto. de adultos, recursos personales y materiales, etc.
6.
IV.2.
R negativa
4.2.1.
2.
3.
En ambos casos, las expectativas que mantienen los nios sobre la solucin de los prob. que han
motivado la consulta son escasas. En estos casos, las habilidades del terapeuta
7
desempean un papel determinante para lograr la motivacin del menor y asegurar su
implicacin en la terapia programada.
4.2.2.
Obstculos encontrados:
1.
Dudas sobre la continuidad del tratto.: Los adultos argumentan que han surgido nuevos
prob. y dificultades que no existan cuando se decidi la intervencin, optando por interrumpir el
tratto. y buscar otras alternativas teraputicas en las que su actuacin sea menos relevante.
2.
3.
Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para
cumplir las indicaciones del terapeuta. Se plantea el fracaso del apoyo social, familiar y/o
profesional para llevar a cabo el plan de intervencin.
4.
Cese o interrupcin del tratto. en contra de la opinin del terapeuta. Influyen diversos
factores dependientes de las condiciones familiares, del prob. tratado, del tratto. y aplicacin, as
como tb. de los obstculos y dificultades que surgen en el curso del tratto. En ocasiones los
adultos interrumpen la terapia ya iniciada cuando aprecian ligeras mejoras en el
comportamiento del nio y/o cuando la intervencin conlleva costes familiares y personales
difciles de asumir.
5.
Entre las razones que explican tal circunstancia se encuentran las siguientes:
a) Criterios del propio adulto, ajenos a los parmetros de xito establecidos al comienzo de la
intervencin.
b) Dificultades para continuar el tratto. porque se han producido cambios no previstos o
diversas reacciones emocionales.
c) Incertidumbre acerca de la eficacia del tratto., provocando quejas o impaciencia.
d) Preocupacin por los posibles efectos secundarios asociados a la prolongacin del tratto.
(discriminacin de compaeros, etc.)
e) Valoracin de los inconvenientes asociados a la continuidad del tratto. (coste personal,
econmico, etc.)
4.2.3.
5.
DURANTE LA INTERVENCIN
EN EL SEGUIMIENTO
Objeciones frecuentes:
o Necesidad de efectuar seguimientos peridicos. El rechazo a periodos repetidos de
seguimiento puede traducirse en alguno de los siguientes aspectos que imposibilita los nuevos
contactos:
a)
Eluden concertar citas, as como cancelacin de las mismas.
b)
No cumplimentan los cuestionarios o pruebas elaboradas al efecto para seguimiento.
c)
Minimizan cualquier recada que pudiera producirse.
CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO
En los ltimos aos parece superada la controversia acerca de si las terapias infantiles constituyen
adaptaciones de terapia con adultos. Por otra parte, la intervencin se basa mayormente en
procedimientos conductuales y su aplicacin va precedida por una planificacin previa que procura
estrategias para garantizar la integridad del tratto.
Adems de estos retos, la investigacin mantiene numerosas vas de actuacin abiertas para el
futuro, entre cuyos objetivos destacan indagar acerca de las VV individuales y contextuales
mediadoras de los efectos teraputicos y prestar atencin al proc. teraputico en s mismo y a los
mec. implicados en el cambio conductual. Quedan pendientes nuevos desarrollos en torno a trattos.
basados en guas y manuales.