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Moysn Mason
Endocrinologa y Metabolismo
53.2
64.1
+21%
28.3
40.5
+43%
Africa
Mediterrneo y
Medio Oriente
24.5
44.5
+81%
Europa
Norte Amrica
Centro y Sud-Amrica
Sud-Este de Asia
Pases del Pacfico Occidental
16.2
32.7
+102%
10.4
18.7
+80%
67.0
99.4
+48%
46.5
80.3
+73%
A nivel mundial:
246 millones de personas en 2007
380 millones proyectadas para 2025
Incremento del 55%
ENSANUT 2012
9.2% de los adultos en Mxico tienen Diabetes
IMPACTO
Existe un sujeto con diabetes por cada individuo ya
diagnosticado
ENSANUT 2012
40%
15%
Diabetes
13%
Cancer
13%
Enf. Cerebrovascular
65% de muertes
Por enfermedad
vascular
10%
Neumonia / Influenza
4%
5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Porcentaje de muertes
Geiis. Diabetes in America NIH. 1995 22-258
45%
Tasa/100 mil
50
Enf. Isqumica
del Corazn
45
40
Diabetes*
35
30
Enfermedad
Cerebrovascular
25
20
15
Nefropatas
10
5
0
1980
82
84
86
88
90
92
94
96
1998
40
30
p<0.001
No infarto previo
IM
20
10
ns
No diabetes (n=1373)
Diabetes
(n=1059)
La hiperglucemia aguda
eleva las citocinas proinflamatorias
Pulsos de glucosa
(0.33g/Kg)
Glucosa
(mmol/L)
12 sujetos IGT
20 sujetos de control
IL-6 (pg/mL)
8
6
4
2
0
ThF-a (pg/mL)
8
6
4
2
0
20
15
10
IL-18 (pg/mL)
5
0
0
1h
2h
3h
4h
5h
200
180
160
140
120
100
80
0
Esposito K. et al, Circulation 2002;106:2067-2072
1h
2h
3h
4h
5h
Un aumento 2 a 4
veces en la
mortalidad
cardiovascular y
apopleja3
Enfermedad
Cardiovascular
8/10 pacientes
diabticos mueren de
eventos CV4
Nefropata
Diabtica
Causa principal de
enfermedades renales
terminales2
1 Fong
Neuropata
diabtica
Causa principal de
amputaciones no
traumticas de
extremidades
inferiores5
DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S94S98.
3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S78S79.
DIABETES
IMPACTO A LA SALUD
AMPUTACIONES*
CEGUERA*
FALLA
RENAL*
DAO A LOS
NERVIOS EN
EL 60 AL 70%
DE LOS
PACIENTES
DIABETES
DISFUNCION SEXUAL
40 A 60%
ESPERANZA DE VIDA
5 A 10 AOS
3a CAUSA
DE MUERTE
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
2X A 4X
por ECV.
ceguera
Catarata es la causa ms comn
DM1
Retinopata
prolif.
Edema
mcula
DM2
23%
DM2
c/Insulina
14%
11%
15%
4%
3%
Kumamoto2
UKPDS3
~9% vs ~7%
9.4% vs 7.1%
7.9% vs 7.0%
Retinopathy
63%
69%
21%
Nephropathy
39% to 54%
70%
34%
Neuropathy
60%
Macrovascular
disease
41%
16%
HbA1c
Riesgo relativo
de complicaciones
16
12
8
4
0
10
11
12
HbA1c (%)
Glucosa
Promedio mg/dL
120
150
180
210
240
270
300
100
% de pacientes
43.3
25.6
31.1
HbA1c>8%
Tolerancia a la Glucosa-Categoras
FPG
2-Horas PG en OGTT
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
126 mg/dL
7.0 mmol/L
200 mg/dL
Alteracin de tolerancia
a la glucosa
>100 mg/dL
6.1 mmol/L
Normal
11.1 mmol/L
Alteracin de tolerancia
a la glucosa
140 mg/dL
7.8 mmol/L
Normal
Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
Control de glucosa
UK Prospective Diabetes Study
9
FPG
10
11
9
8
7
HbA1C
6
6
5
5
0
2
4
6
8
10
Time from randomisation (y)
Metformin
Conventional
Chlorpropamide
0
2
4
6
8
10
Time from randomisation (y)
Glibenclamide
Insulin
UKPDS 34. Lancet 1998;352:854-65
IGT
Diabetes de tipo 2
1015 aos
Resistencia
a la insulina
Secrecin
de insulina
Hiperinsulinemia,
luego falla de
clulas b
Glucosa
posprandial
Tolerancia anormal
a la glucosa
Glucosa
en ayuno
Hiperglucemia
Normoglucemia
Etapas
Tipos
Tipo 1
Tipo2
Otros tipos
especificos
Diabetes
Gestacional
Glucemia de ayuno
anormal ,
intolerancia a
carbohidratos
Diabetes
Mellitus
Diabetes Diabetes
Mellitus Mellitus
No requiere
insulina
Requiere
Insulina para
control
Requiere
Insulina para
sobrevivir
75
Funcin
Clula beta
50
(%)
25
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA
Hiperglicemia
Postprandial
DM TIPO 2
0
-12 -10
-6
-2
6
10
14
Aos de diagnstico
GLUCEMIA
TIEMPO (AOS)
-12 -10
-8
-6
-4
-2
Aos de diagnstico
UKPDS 16, Diabetes 1995 44:1249-1258.
Aumento de glucagon
Hiperglucemia
Liplisis aumentada
Circulacin
elevada de cidos
grasos libres
pancretica
de insulina
Secrecin
pancretica
de glucagon
Absorcin de
Carbohidratos
en el intestino
Produccin
heptica de
glucosa
Captacin
perifrica de
glucosa
Produccin de glucosa
Biguanidas
TZDs
Exenatide
Sitagliptina
Liraglutide
Vilda y linagliptina
PANCREAS
INTESTINO
Absorcin
de glucosa
Inhibidores de la
alfa glucosidasa
Exenatide
Liraglutide
Secrecin de insulina
Sulfonilureas
Meglitinidas
Insulina
Exenatide
Sitagliptina
Vildagliptina
Liraglutide
linagliptina
MUSCULO
Captacin perifrica de
glucosa
TZDs
Biguanidas
TEJIDO
ADIPOSO
Clasificacin
DDP-IV
Inhibidores de SGLT2 ( Dapaglifozina)
Dosis
Sitio de
accin
Mecanismo
de accin
Sulfonilureas
glibenclamida 1.25 - 20
mg/da
1- 8 mg/da
glimepirida
Celula
pancretica
Liberacin de
insulina
Lenta y
prolongada
Repaglinida
0.5 - 4 mg x
comida
Celula
pancretica
Liberacin de
insulina
rpida y corta
Nateglinida
60 - 120mg x
comida
Celula
pancretica
Liberacin de
insulina
rpida y corta
Dosis
Sitio de
accin
Mecanismo
de accin
Metformin
500-1000mg
2 veces da
Hgado
Glitazonas
Rosiglitazona
4-8 mg/da
Pioglitazona
15-45mg/da
Tejido
adiposo y
msculo
Disminucin
de la
produccin
heptica de
glucosa
Aumento de
adipognesis
y captacin de
glucosa
mediada por
insulina
Mecanismo de accin
Frmaco
Dosis
Sitio de
accin
Inhibidores
Borde
de intestinal
glucosidasas
en cepillo
acarbosa
25-100mg x
comida
miglitol
50-100mg x
comida
Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30 :909-33
Mecanismo
de accin
Inhibicin de
la
degradacin
enzimtica de
oligosacridos
Frmaco
Mecanismo de accin
Dosis
Anlogos de
GLP-1
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxaglitpina
Linagliptina
100mg/da
50 mg 2 x da
5mg cada 24 hrs
5mg cada 24 hrs
Exenatide
10 mcg c/ 12 hrs
Liraglutide
Lixixenatide
Inhibidores
SGLT2
Sitio de accin
Mecanismo de
accin
Inhibicin de la
produccin de
glucagon y
estimulacin de la
secrecin de
insulina
Renal
Bloqueo de
reabsorcin de
glucosa a nivel renal
Canal
voltajedependiente
Ca2+
Receptor Canal
K/ATP
SU
ATP/ADP
Transportador
de Glucosa
Receptor
de GLP-1
Grnulos
de
Insulina
Clula Pancretica
Liberacin
de Insulina
Recepto Canal
r SU K/ATP
ATP/ADP
Transportador de
Glucosa
Receptor de
GLP-1
Grnulos
de
Insulina
Clula Pancretica
Liberacin
pulstil de
Insulina
Frmaco
EFECTOS
EN
Glucemia
ayuno
(mg/dl)
HbA1c
(%)
Col
(mg/dl)
Tg
(mg/dl)
SU
60-70
1-2
Meglitinidas
60-70
1.5-1.7
Metformin
60-70
1-2
LDL
HDL
Glitazonas
35-40
0.9-1.5
LDL
HDL
EL
CONTROL
METABOLICO
Inhibidores
glucosidasas
Exenatide
Liraglutide
Anlogos de
GLP-1
Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30 :909-33
25-36
PREDOMINA
GLUCEMIA
POSPRANDIAL
0.7-l.8
1.1
_
LDL
HDL
Efectos secundarios
Frmaco
Hipoglucemia
Peso
Edema
GI
Toxicidad
Heptica
Acidosis
lctica
SU
2+
Meglitinidas
1+
MET
2+
1+
TZ
2+
0*
Acarbosa
3+
Exenatide
,GLP-1
1+
2+
0.7-1.7% Hb A1c
TERAPIA COMBINADA
1.3-2.5% Hb A1c
Manejo conservador:
estrategia
gradual y tradicional
Terapia
Convencional
Dieta
HbA1c (%)
10
Titulacin
Ascendente de
OAD
Monoterapia
Combinacin
OAD
monoterapia
+ mltiple inyecde OAD
de OAD + insulina basal
OAD
ciones diarias de
insulina
8
7
6
Duracin de la diabetes
Manejo Intensivo
Dieta
HbA1c (%)
10
9
8
Monoterapia de
OAD
Combinaciones de OAD
Titulacin ascendente
de OAD OAD + insulina
basal
OAD + inyecciones
mltiples de insulina
7
6
Duracin de la diabetes
Metas de Control de la
Glucemia
Indicador
ADA
IDF
ACE
Glucemia en
ayunas
Preprandial
80-130
mg/dl
<100 mg/dl
<110 mg/dl
Glucemia
Posprandial
<180 mg/dl
<135 mg/dl
<140 mg/dl
A1C
<7.0%
6.5%
6.5%
anual1
La hiperglucemia crnica condiciona glucotoxicidad2
Disminucin en la secrecin de insulina
Puntos a comentar
Cmo disminuir la glucosa de ayuno?
Tambin debemos manejar la glucosa posprandial?
diabetes tipo 2?
Cmo lograr las metas de control glucmico?
La importancia de normalizar el
promedio de las glucemias del da
Cena
Insulina
postprandial
Insulina 50
(U/ml) 25
Insulina postprandial
Insulina basal
Glucosa
Glucosa
(mg/dl)
Glucosa basal
Maana
Tarde/Noche
Contribucin
Posprandial
Higado:
Produccion
de glucosa
Insulinizacin
temprana
? +
Pncreas:
Disminuye toxicidad?
Secrecin sostenida de
insulina
INSULINAS
Recomendacin
Accin
Ejemplos
Prandiales
Ultrarpida
Rpida
Intermedia
NPH, Lenta
Prolongada
Glargina, Detemir
Intermedia +
rpida
Basales
Premezcladas
Inicio de accin
Lispro/aspart/glulisina
5 a 15 min
1 a 2 hr
3 a 5 hr
10 min
1 a 2 hr
4 a 6 hr
30 a 60 min
2 a 4 hr
6 a 8 hr
NPH humana
1 a 2 hr
4 a 6 hr
10 a 16 hr
Lenta humana
1 a 2 hr
4 a 6 hr
10 a 16 hr
Ultralenta humana
2 a 4 hr
Impredecibleete
< 24 hr
Glargina
1 a 2 hr
No hay pico
~ 24 hr
Detemir
1.5 hr
No hay pico
14-16 hrs
Insulina inhalada
Rpida humana
Premezcladas
Insulina 70/30
Insulina 75/25
Insulina 85/15
Pico
Duracin de accin
160mg/dl
1 disparo
basal
Cubre glucemia
de ayuno
Listo
para usar
insulina
Premezcla
una vez al
da
Cubre GA y
Posprandial 1
Exenatide
2/da
Cubre GA y
Posprandial x 3
Mltiples
dosis
1-2disparos
2-3 disparos
Cubre GA y
Posprandial 1-2
Premezcla
2 veces al
da
Cubre GA y
Posprandial x 2
Mltiples
dosis
4disparos
Cubre GA y
Posprandial 3
Premezcla
tres veces
al da
Cubre GA y
Posprandial x 3
Esquemas De Insulina
Convencional
Intensivo
Intensivo
Microinfusora
08:00
12:00
08:00
24:00
Regular
Asp, Lis-Pro
Inhalada
NPH, Lenta
Glargina
Lantus (insulina glargina) EMEA Resumen de las caractersticas del producto. 2002.
AJUSTAR
VIGILAR
En un evento de hipoglucemia o
GPA <70 mg/dL
Reduzca la dosis de insulina
de la noche en 4 unidades, o
un 10% si >60 unidades
Continuar regimen y
revisar HbA1c cada 3 meses
68
80
Mejor control
de la GSPP
Insulina
subcutnea
60
40
Menor riesgo de hipoglucemia
postprandial tarda
20
0
0
10
12
PP = post-prandial
70
71
Si la HbA1c es 7%
Revisar la glucosa sangunea pre-alimento
72
73
Basal +
3 prandial
Basal +
2 prandial
Basal plus
Insulina basal
SU
Basal +
1 prandial
Una vez al da
(Tratamiento
hasta objetivo)
Estilo de vida
+
metformina
HbA1c 7.0%
Tiempo
Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257.
74
Basal
GA 180 mg/dl
GA 180 mg/dl
Despus de la
terapia inicial
GA 80 mg/dl
GA 80-110 mg/dl
GA 111-140 mg/dl
GA 141-180 mg/dl
GA mayor 180
mg/dl
Dosis Inicial
Titulacin de dosis
5 U antes de
desayuno y cena
6 U antes de
desayuno y cena
Reducir 2 U
Sin cambio
Aumentar 2 U
Aumentar 4 U
Aumentar 6 U
Insulinas Premezcladas
Corrigen glucosa de ayuno y posprandial
Aumentan el riesgo de hipoglucemias
RIESGO DE HIPOGLUCEMIA Y
EFECTOS ADVERSOS
Bajo
Poco motivado
Poca adherencia
al tratamiento
Alto
DURACION DE LA ENFERMEDAD
Reciente
diagnstico
Larga
Evolucin
ESPERANZA DE VIDA
Corta
Larga
COMPLICACIONES VASCULARES
ESTABLECIDAS
Ausente
Ausente
Severa
Severa
RECURSOS ECONOMICOS
Disponible
Limitada
Diabetologia, Feb 2012