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MANEJO DEL ASMA

Dr. Rafael Fco. Pramo Arroyo


Neumologo

ASMA

G.I.N.A

Enfermedad inflamatoria de las vas areas..que


causa episodios recurrentes de sibilancias,
dificultad respiratoria, opresin torcica y tos,
especialmente durante la noche y la madrugada.
Estos sntomas se asocian habitualmente a un
grado variable de obstruccin de las vas areas
que es mas o menos reversible de forma
espontnea o con tratamiento. La inflamacin
tambin agrava la hiperactividad bronquial ante
diversos estmulos.

EPIDEMIOLOGIA
5-10% De la poblacin en el mundo padece
asma.
OMS 6o lugar de prevalencia en el mundo.
En Mxico el INEGI ubica en un solo rubro
bronquitis, enfisema y asma.
4.5-9 millones de pacientes asmticos en
nuestro pas.
La crisis asmtica ocup el primer lugar de
atencin con 3,423 casos, un 32% del total de
enfermos en ao pasado.

ASMA
Alteracin
epitelial

FACTORES
PREDISPONENTES

Alergeno
Gentica
Humo de tabaco
...otros...

FACTORES
DESENCADENANTES
DE CRISIS

FACTORES
CAUSALES

Virus

Ejercicio
Ritmo circadiano
Alergeno
Emociones
Aspirina
-bloqueadores
...otros...

Respuesta
inmunolgica
H
I
P
E
R
R
E
A
C
T
I
V
I
D
A
D

Alteracin
neurolgica
Inflamacin

Alteracin del msculo


liso
Mayor grosor y rigidez de la
pared

Crisis
asmtica

FUNCIONES DEL EPITELIO BRONQUIAL


EN EL ASMA:

Influencia en sntomas y funcin de la va


area.

Procesamiento y presentacin del antgeno.

Secrecin de moco.
Secrecin de mediadores de la inflamacin.
Modulacin del sistema nervioso autnomo.

Promocin y mantenimiento de la
inflamacin crnica de las vas areas.

MEDIADORES INFLAMATORIOS EN ASMA


Clula

Mediador Quimico

Efecto

Clula Cebada

LTC4, LTB4, TXA2, PGD2


Heparina
PAF, 15 HETE
Carboxipeptidasas, triptasa
Factor quimiotctico

Broncoconstriccin
Dao tisular
Secrecin de moco
Hidrlisis protenas
Quimiotaxis

Eosinofilo

LTC4, 15 HETE
PG12
Superoxidasa

Permeabilidad Vascular
Vasodilatacin
Dao tisular

Neutrofilo

Mieloperoxidasa, Exoglucosidasa
LTC4, PAF, PGF2

Dao tisular

Basofilo

LTD4, Histamina

Broncoconstriccin
Permeabilidad vascular

ASMA

FACTORES DE RIESGO

FACTORES
PREDISPONENTES

ATOPIA (IgE).

FACTORES CAUSALES

Hogar: caros, animales


domsticos, mohos.
Ambiente: plenes,
mohos.
Laborales: productos
qumicos, polvos.
Frmacos: ASA, AINES

FACTORES
CONTRIBUYENTES

Humo de tabaco
Infecciones virales
Bajo peso al nacimiento

ASMA

FACTORES DESENCADENANTES DE
CRISIS

Infecciones virales.
Ejercicio.
Cambios climticos.
Reflujo gastroesofagico.
Embarazo
Inhalacin pasiva de humo de tabaco.

ASMA

Considerar el diagnstico cuando:

Los sntomas aparecen por la noche.


Los sntomas desaparecen espontneamente o
con el uso de medicacin antiasmtica.
Los sntomas aparecen en ataques.
El paciente es alrgico o tiene antecedentes
familiares de alergia.
Historia de fiebre del heno
Los sntomas son desencadenados por diversos
estmulos como polvo, aire fri, olores fuertes o
cambios climticos.

ESPIROMETRIA EN ASMA

Necesaria para el
diagnostico ,
clasificacin y
seguimiento
FEV1 y FEV1/CV
marcadores de
obstruccin.

MANEJO DEL ASMA

OBJETIVOS

Prevencin de crisis.
Reducir o eliminar la sintomatologa
(diurna y nocturna).
Mantener actividad fisica.

MANEJO DEL ASMA

Medios de manejo:

Identificar y evitar factores desencadenantes.


Eleccin de medicamentos adecuados.
Tratamiento a largo plazo.
Tratamiento de la crisis.
EDUCACION.

MANEJO DEL ASMA

EVITAR EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO

Prevencin primaria: Posible en asma(???).


Prevencin secundaria: Tras sensibilizacin.
Primeros 2 aos de la vida.
Prevencin terciaria: Prevenir la exacerbacin que
ocurre con alergenos conocidos

MANEJO DEL ASMA

PREVENCION TERCIARIA

caros domsticos
Alrgenos animales.
Alrgenos de cucarachas
Hongos
Plenes.
Contaminantes intra y extramuros
Exposicin ocupacional.
Alimentacin

EDUCACION DEL PACIENTE


ASMATICO

Educar en cada visita.


Educar a la familia.
Establecer pautas de automanejo y
reconocimiento de crisis.

Automonitoreo del paciente


asmatico

Reporte de sntomas

Espirometria para la evaluacin inicial. PEF para seguimiento:

Evaluar severidad
Evaluar respuesta a tratamiento

Monitoreo del PEF en casa

Uso de medicacin de rescate


Sntomas nocturnos
Limitacin de la actividad

Importante para aquellos con una percepcin pobre de los


sntomas
Medicin diaria registrada en un diario
Evaluar la severidad y predecir empeoramiento
Guiar el uso de un sistema de zonas para el auto-manejo del asma

Gasometria para exacerbaciones severas

FLUJOMETRIA (PEF)

SEMAFORO TERAPEUTICO

Situacin de
alerta mdica

PEF
<50 %

Cierta
preocupacin,
no todo est bajo
control

PEF
Sntomas en el da o
50-80 % en la madrugada
varias veces a la
semana
PEF
>80 % Sntomas mnimos o
nulos

Todo est
controlado,
no hay problema

Sntomas en reposo

ASMA

TERAPIA FARMACOLOGICA

De acuerdo a estadificacin clnica (GINA).


Utilizar la va de administracin adecuada.
Vigilar apego al tratamiento.
Evaluar causas de fracaso teraputico.

Clasificacin de la
Severidad
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
Datos Clnicos Antes Del Tratamiento
Sntomas
ETAPA 4
Severa
Persistente

ETAPA 3
Moderada
Persistente

ETAPA 2
Leve
Persistente

ETAPA 1
Intermitente

Sntomas
Nocturnos

Continuos
Actividad fsica
limitada
Diario
Las crisis afectan la
actividad
> 1 vez por semana
pero < 1 vez al da
< 1 vez por
semana

FEV1 o PEF
60% predicho

Frecuentes

Variabilidad > 30%


60 - 80% predicho

> 1 vez por


semana

Variabilidad > 30%


80% predicho

> 2 veces por mes

2 veces por mes

Variabilidad 20 30%
80% predicho

Variabilidad < 20%


Asntomatico y
PEF normal entre
crisis
La presencia de uno de los datos de severidad es suficiente para colocar al paciente en
esa categoria

MANEJO DEL ASMA

MEDICAMENTOS.

Utilizados para prevenir y revertir la sintomatologa


CONTROLADORES

Antiinflamatorios
Broncodilatadores de accin prolongada
Antialergicos

LIBERADORES

Broncodilatadores de accin corta

MANEJO DEL ASMA

VIA DE ADMINISTRACION

Inhalatoria.
Oral
Parenteral.

DIVERSOS DISPOSITIVOS

INHALADORES\Inhalador Dosis Medida


Boca.MOV
INHALADORES\Aerochamber.MOV

MANEJO DEL ASMA

CORTICOIDES INHALADOS

Medicamentos antiinflamatorios mas efectivos en


asma.
Mejoran la funcin pulmonar
Disminucin de la hiperreactividad
Reduccin de los sntomas.
Reducen frecuencia y severidad de exacerbaciones
Mejoran calidad de vida.

CORTICOIDES EN ASMA

INHALADOS

Baja incidencia de efectos secundarios.

SISTEMICOS

Periodos cortos en exacerbaciones graves(2 a 6


semanas).
Tratamiento de sostn.

Infecciones oportunistas.
Trastornos metablicos
Hipertensin arterial.
Osteoporosis.
Insuficiencia suprarrenal (supresin brusca).

CORTICOIDES EN ASMA

CURSO CORTO DE PREDNISONA


0.5mgs/kg/dia

Empeoramiento, o reaparicin de sntomas


en paciente controlado.
Desarrollo de sntomas nocturnos
Cada del PEF <60% de l mejor valor
previo.
Perdida de la respuesta al broncodilatador

MANEJO DEL ASMA

CROMONES: CROMOGLICATO Y NEDOCROMIL


AINES
Inhibicin del mediador de liberacin de
IgE
Efecto supresor selectivo (macrfagos,
eosinofilos, monocitos)
+
Inhibe canales de Cl en clulas blanco

MANEJO DEL ASMA

CROMONES

til en asma leve persistente


Profilaxis: ejercicio, aire fri y dixido de
sulfuro
Inhibe reaccin temprana y tarda inducida
por alergenos
Prueba de 4-6 semanas para valorar su
eficacia (respuesta individual)
Adversos: tos, malestar.

MANEJO DEL ASMA

METILXANTINAS

Broncodilatador: inhibicin de fosofodiesterasa


(>10mg/l)
Efectos extrapulmonares (Antiinflamatorios: 510mg/l)
Teofilina de liberacin sostenida: efectiva en
asma.

MANEJO DEL ASMA

AGONISTAS 2 DE ACCION PROLONGADA

Accin >12horas (Formoterol, Salmeterol)


Relajacin de msculo liso.
Mejora aclaramiento mucociliar.
Disminuyen permeabilidad vascular.
Modulacin de liberacin de mediadores
(mastocitos y basofilos).

MANEJO DEL ASMA

AGONISTAS 2 DE ACCION PROLONGADA

La duracin de su efecto broncoprotector


disminuye con su uso regular.
Introducir cuando los esteroides fallan y antes de
incrementar su dosificacin
Siempre combinados.
Combinacin fija vs. separados: SIMILAR
EFICACIA

MANEJO DEL ASMA

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

Antagonistas del receptor cisteilleucotrieno 1: Montelukast, Pranlukast,


Zafirlukast
Inhibidores de la 5-lipooxigenasa: Zilueton

MANEJO DEL ASMA

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

Bloqueo de receptores CysLT1 en msculo


liso y otras clulas.
Efecto broncodilatador pobre
Inhiben broncoconstriccin inducida por
ejercicio, alergenos y dixido de sulfuro
Efecto antiinflamatorio???

MANEJO DEL ASMA

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

Efecto broncodilatador variable


Reduccin de sntomas: tos.
Reducen frecuencia de exacerbaciones.
Menor efecto que corticoesteroides y
agonistas2
Disminuyen dosificacin.

MANEJO DEL ASMA

TERAPIA ANTI IgE. (omalizumab)

Antgenos especficos IgE (subcutnea)


Receptores en mastocitos y basofilos.
Interaccin cruzada con alrgenos
especficos.
Reducen dosis de esteroides
Pacientes con asma alrgica severa

MANEJO DEL ASMA

ANTIHISTAMINICOS DE 2 GENERACION
(ANTAGONISTAS H1)
Astemizol, Cetirizina, Ketotifen, Loratadina,
Terfenadina
Efectos inhibitorios sobre la respuesta alrgica
NO existe evidencia plena que apoye su uso.

MANEJO DEL ASMA

OTROS MEDICAMENTOS ANTIALERGICOS


Tranilast, Repirinast, Tazanolast.
Inhiben activacin del mastocito.
Interfieren sntesis de mediadores alrgicos
inflamatorios
Efecto limitado en asma

MANEJO DEL ASMA

TERAPIA DE REDUCCION DE
ESTEROIDES

Inmunomoduladores y macrolidos
Metotrexate ,ciclosporina, sales de oro,
inmunoglobulina

MANEJO DEL ASMA

INMUNOTERAPIA ALERGENICA
ESPECIFICA
SU PAPEL Y MECANISMOS AUN NO
ESTAN DEFINIDOS.

Manejo en el Departamento de Urgencias

ASMA AGUDA
Evaluacin inicial
Historia Clnica, Examen Fsico, PEF o
FEV1
Terapia Inicial
Broncodilatadores, O2 si es necesario
Buena
Respuesta
Observacin
por lo menos
1 hora
Si esta
estable, Alta

Respuesta Pobre/Incompleta

Falla Respiratoria

Agregar Glucocorticoides Sistmicos


Buena Respuesta

Pobre Respuesta

Alta

Hospitalizacin

Ingreso a UCI

MANEJO HOSPITALARIO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA

MANEJO DEL ASMA

AUMENTO DE LA INTENSIDAD DEL


TRATAMIENTO

Duplicacin de la dosificacin
Verificar siempre:

Que la medicacin prescrita se este tomando


Adecuada tcnica de inhalacin
Coexistencia de infeccin o cambio climtico

MANEJO DEL ASMA

DISMINUCIN DE LA INTENSIDAD DEL


TRATAMIENTO

Al menos 3 meses despus de haber


logrado el control.
Disminucin de dosificacin a la mitad
Evaluacin completa de sntomas y PEF

NO TODO LO QUE SILBA ES


ASMA

GRACIAS