Ao de la Promocin y la Industria Responsable y del

Compromiso Climtico

UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA

VEGA.

ASIGNATURA:
ADULTO I
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

PRESENTADO POR:

Profesora:

LIMA-PER

DEDICATORIA

A dios por permitirme la vida y guiarme por el camino del

servicio a los dems.
Dar gracias a mis padres y hermanos, que con su ayuda y
amor incondicional hacen posible que contine estudiando,
para brindar una atencin de calidad y de manera profesional
a las personas que necesiten de mi servicio.

A mi maestra que con esmero y profesionalidad me ha guiado

para la ejecucin de ste trabajo.

INTRODUCCIN DE PAE.
El proceso de atencin de enfermera est basado en el
mtodo cientfico, el cual nos permite brindar cuidados
enformaracional, lgica y sistemtica.
Permite comofuturos profesionales de enfermera,tomar
decisiones independientes para el logro de los objetivos de
nuestros cuidados, la cual mejorar el estado de salud del
paciente.
El presente proceso de atencin de enfermera se ha
desarrollado en el hospital ALMENARA DE GRAU LIMA, el
diagnstico del paciente.
DCV izqumico.
Sepsis pp. Respiratoria.
Neumona Aspirativa.
HTA.

EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Tiene como finalidad poner en prctica todas las

intervenciones aprendidas en el marco terico como
estudiante de enfermera proporcionando as todos los
cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperacin
y rehabilitacin del paciente en sus 5 fases:

1.- FASE DE VALORACIN

En esta primera fase tuve problemas para obtener datos

necesarios ya que el paciente no colabor por encontrarse en
estado de tendencia al sueo.

2.- FASE DIAGNSTICO

En esta fase me fue un poco ms fcil ya que con la ayuda
de la historia clnica pude obtener los datos para realizar los
diagnsticos adecuados.

3.- FASE PLANIFICACIN

En sta tercera fase hubo un poco de dificultad al momento
de realizar los fundamentos, pero al final creo que obtuve
buenos resultados.
4.- FASE DE EJECUCIN
En sta cuarta encontr un poco de dificultad ya que el
paciente no colabor.
La integracin de todas estas fases nos ayudar a utilizar
nuestras habilidades y capacidades cognoscitivas, los que nos
permitir evaluar laeficacia y eficiencia de nuestro trabajo de
enfermera realizado.
5.- FASE DE EVALUACIN
En esta fase se me hizo mucho ms fcil ya que es la manera
objetiva de cmo lo dejamos a muestro paciente al finalizar
nuestro turno.

CAPITULO I
VALORACIN:
1. RECOLECCIN DE DATOS.
1.1 DATOS DE FILIACIN.

APELLIDOS Y NOMBRES: Z.C.D.

SEXO: MASCULINO

EDAD CONOLGICA: 83 AOS.

ESTADO CIVIL: NO MANIFIESTA.

RELIGIN : NO MANIFIESTA.

PESO : 85.5

TALLA: 1.74

IMC: 28.2 Elevado

Peso ideal: 69.4

1.2 DATOS ORIENTADOS:

PACIENTE NO MANIFIESTA.

1.3 SITUACIN PROBLEMTICA:

Paciente varn, adulto tardo de 83 aos de edad, de inicial
Z.C.D. quien se encuentra ingresado en el hospital "Red

Asistencial Almenara" de Lima, con antecedentes de..HTA

desde hace ms de tres aos.
Ingresa al servicio de emergencia, el 03 de Octubre de 2014
derivado del Hospital del callao con DX. de:

Infarto cerebral Izquierdo.

Insuficiencia respiratoria aguda.

HTA.

Actualmente se encuentra en su en su da 12 de
hospitalizacin tercer piso sala 03 cama 01 de servicio de
Emergencia con diagnstico de:

Sepsis

p.p. respiratorio

Neumona Aspirativa

DCV isqumico

HTA.

A la observacin paciente se encuentra en decbito supino,

con sujecin mecnica en miembro superior izquierdo, con
tendencia al sueo Glasgow AO=4, RV=1 RM =5 10/15
puntos. Rostro con rubicundez, piel ntegra, tibia en manos ,
el resto del cuerpo caliente, sudoroso, con llenado capilar
menor de 2 segundos, cabeza normo ceflica, buena
implantacin de cabello canoso, en regular estado de higiene,
ojos con presencia de lgrimas en ngulo interno de ambos
ojos, pupilas isocricas foto reactivas, Nariz, orificios con un
poco de mucosidad seca, ventilando con ayuda de Tqt. ,
presencia de SNG administrando nutricin enteral, labios
resecos , perdida de piezas dentarias en ambos maxilares,
mucosa oral reseca con presencia de placa blanquecina en
lengua, orejas simtricas en buen estado de higiene; cuello

corto mvil, con presencia de traqueotoma con sistema de

vnturi a 12 litros por minuto (40%) con abundante secrecin
roscea; en subclavia derecha catter venoso central con dos
lmenes y llave triple va clampada.
A la auscultacin ruidos roncantes en pice de ambos campos
pulmonares y ruidos crepitantes en base de ambos campos
pulmonares, abdomen blando depresible no doloroso a la
palpacin, ruidos hidroaereos presente , genitales en buen
estado de higiene con sonda vesical, ( Foley N 14) a circuito
abierto , orina de color mbar, con 500 Cc. aproximadamente,
paal seco, edema en pies y manos, escala de Fovea = 1;
tono muscular y movilidad disminuido en lado derecho.

1.4.- ANTECEDENTES:

HTA.

1.5.- DIAGNOSTICO MDICO

SEPSIS

P.P. RESPIRATORIOS

NEUMONA ASPIRATIVA

DCV ISQUMICO

HTA.

1.6.- CONTROL DE FUNCIONES VITALES:

T = 38.4C

PULSO = 114 x minuto.

FR = 27 x minuto.

P.A. = 127/60.mmHg.

SO2 = 90%.

1.7.- EXAMEN FISICO:

CABEZA: Normo ceflica ovalada.

PIEL: Integra, tibia en manos, el resto del cuerpo caliente;

llenado capilar menor de 2 segundos.

CABELLO: Buena implantacin capilar, canoso en regular

estado de higiene.

CARA: Facies de rubicundez.

OJOS: simtricos, pupilas isocricas foto reactivas, con

presencia de lagrima en ngulo interno de ambos ojos.

FOSAS NASALES: Orificios limpios , con presencia de

sonda naso gstrica pasando nutricin enteral.

BOCA: Labios resecos, prdida de piezas dentarias en

ambos maxilares, mucosa oral seca, con presencia de placa
blanquecina en lengua.

ODOS: Simtricos, pabelln auricular ntegro y buen

estado de higiene.

CUELLO: Simtrico, cilndrico, corto, mvil, no presencia

de ndulos, con traqueotoma y sistema venturi.

TORAX: Simtrico con ruidos roncantes en pice y ruidos

crepitantes en base de ambos campos pulmonares

ABDOMEN: Blando, depresible, no dolorosa a la

palpacin, ruidos hidroaereos presentes.

GENITO URINARIO: Presencia de sonda vesical, orina de

color mbar 500CC.aproximadmente. Paal limpio y seco.


EXTREMIDADES SUPERIORES: Tono muscular disminuido
y movilidad reducida en lado derecho. Con sujecin mecnica
en mueca izquierda. Edema en ambas manos.

EXTREMIDADES INFERIORES: Tono muscular disminuido y

movilidad reducida en lado derecho, y presencia de edema
en ambas piernas, y pie.

Hemodinmica mente estable.

1.8 EXAMENES AUXILIARES.

GASOMETRA

HEMOGRAMA

PH = AUMENTADO.

Hb= 11.30 g /dl

(13-16
g/100ml)
LEUCOCITOS = 15.90mil/mm3
(5mil10mil/mm3)
ERITROCITOS = 4.07 mil/mm3
(4 600 mil - 6
200mil/mm3)
VCM= 85.00um3

PCO2 = DISMINUIDO.

PO2 = DISMINUIDO.

CRETININA = 1.1mg/ 100ml

(0.6 -1.2 mg/ 100ml)
GLUCOSA = 114Mg/100ml
(60-110 mg / 100ml)

EOSINOFILOS= 2.00%

UREA = 68.6mg/ 100 ml

(20 -40% mg/100ml)

LINFOCITOS = 9.00% (20

-40% )

SODIO = 140mEq/L
( 135- 145 mEq/ L)

HTC = 35.00%

POTASIO = 4.0mEq/L
(3.5- 5.5 mEq/ L)

PLAQUETAS = 539,00mil/mm3

CLORO = 107 mEq/ 100 ml

( 95- 105 mEq/L)

SEGMENTADOS = 85.00%

CALCIO = 3.5Mg/100ml.
(8.2 10.2 mEq/L)

MONOCITOS = 4.00%

MAGNESIO = 2.3 mEq /L

( 1.6- 2.6 mEq / )
FOSFORO = 3.7 mEq / L
( 2.5 -4.5 mEq/L)

1.9 TRATAMIENTO MEDICO:

CEFTRIAXONA 2Gr EV/ 24H. 2PM

CLINDAMICINA 600Mg EV / 8H. 2PM.
CAPTOPRIL 25mg x SNG. C/8H. 2PM
ACETILCISTEINA 200mG X SNG C/24H 6PM
SALBUTAMOL 2 PUFF C/ 8H 3PM.
METAMIZOL CONDICIONAL HIPERTERMIA 2:30Pm
PLAN UTRICIONAL 1 800kcal: PROTENA ( 85.5 %) LPIDO (15%)
BHE.
DIETA PREPARADO FE 1800 EN24/H.

2.- ORGANIZACIN DE DATOS POR RESPUESTAS

HUMANAS.

TIPO DE DATOS

1.PATRN INTERCAMBIO

ACTIVIDAD RESPIRATORIA.

DATOS SUJETIVOS:
NO MANIFIESTA.

DATOS OBJETIVOS:
-PRESENCIA
DE
ABUNDANTE
SECRECIN DE COLOR ROSSEA EN
TRAQUEOSTOMIA.
RONCANTES
EN
PICE
Y
CREPITANTES EN BASE DE AMBOS
CAMPOS PULMONARES.

TIPO DE DATOS

1. PATRN INTERCAMBIO:

DATOS SUBJETIVOS:

NO REFIERE.
DATOS OBJETIVOS:
RUBICUNDEZ
CALIENTE.
T = 38.4 C

EN

ROSTRO,

PIEL

LEUCOCITOSIS = 15 900/mm3
PRESENCIA
DE
DISPOSITIVOS
INVASIVOS COMO CATTER VENOSO
CENTRAL SUBCLAVIA.
TRAQUEOTOMA.
SNG.

TERMOREGULACIN.

SONDA VESICAL.

TIPO DE DATOS

Datos subjetivos:

1.PATRN DE INTERCAMBIO

NO MANIFIESTA

Datos objetivos:
HB.11.30 G/ML. (13-18 G /100ML)
Eritrocitos 4 07/mm3 (4 600- 6
200mm3).
MUCOSA ORAL SECA Y LENGUA CON
PRESENCIA
DE
PLACA
BLANQUECINA.

TIPO DE DATOS

NUTRICIONAL METABLICO

6. PATRN MOVIMIENTO

DATOS OBJETIVOS.

NO MANIFIESTA.
DATOS SUBJETIVOS:
POSTRADO
MOVILIDAD DISMINUIDA EN LADO
DERECHO.
MIEMBROS
INFERIORES
Y
SUPERIORES CON TONO MUSCULAR

INCAPACIDAD PARA REALIZAR

EL AUTOCUIDADO.

DISMINUIDO.

TIPO DE DATOS

DATOS SUJETIVOS:

2. PATRN COMUNICACIN

BARRERAS DE CONCIENCIA.

NO MANIFIESTA.
DATOS OBJETIVOS:
GLASGOW 10/15.
PRESENCIA DE TRAQUEOTOMIA.

TIPO DE DATOS

1. PATRN INTERCAMBIO

DATOS SUBJETIVOS:
No refiere.
DATOS OBJETIVOS:

ACTIVIDAD CIRCULATORIA.

EDEMA EN EXTREMIDADES ZONAS

DISTALES (MANOS) ( PIERNAS, PIE)

TIPO DE DATOS

1. PATRN
INTERCAMBIO

Datos objetivos:
No refiere.

ELIMINACIN.

DE

Datos objetivos:
Estado de conciencia con
tendencia al sueo.
Presencia de sonda
vesical.
BHE.
CAPITULO II

DIAGNOSTICO E INTERPRETACIN DE DATOS.

2.1 ANALISIS E INTERPRETACIN DE DATOS.

VALORACIN

ANLISIS
E
INTERPRETACI

PROBLEM
A

CAUSA

EVIDENCIA

CONCLUCIO
N

DATOS
SUBJETIVOS:
No refiere.
DATOS
OBJETIVOS:
-PRESENCIA DE
ABUNDANTE
SECRECIN DE
COLOR
ROSSEA
EN
TRAQUEOSTOM
IA.
RONCANTES EN
PICE
Y
CREPITANTES
EN
BASE DE
AMBOS
CAMPOS
PULMONARE.
So2 90% con
Venturi,
02 =
12L.

El dficit en la
oxigenacin y o
eliminacin de
dixido de
carbono en la
membrana
alveolo capilar
por problemas
infecciosos
hace que no
haya buena
ventilacin, por
consiguiente no
habr buena
nutricin a
niveles
celulares
comprometiend
o la salud de
las personas.
Pues los
nutrientes
llegan mejor
cuando hay
una buena
oxigenacin.

DIAGNSTI
CA.

Abundant
e
secrecin
roscea
en
traqueotoma.y
sistema
Venturi.
Roncantes
y
crepitante
s
en
ambos
campos
pulmonare
s.

Leucocitos
is
15.900mil/
mm3

-Presencia
de
abundante
secrecin
roscea en
Traqueotom
a.
-Roncantes
en pice y
crepitantes
en base de
ambos
campos
pulmonares.
-Leucocitosis
15.900/mm3
.
-So2
90%
con
dispositivo
Venturi.

1.-PATRN
INTERCAMBI
O.
Actividad
respiratoria.
Deterioro del
intercambio
gaseoso por
cambios en
la membrana
alveolo
capilar.

III PLANIFICACIN
3.1.-PLAN DE CUIDADOS. PLAN DE ATENCIN
Diagnstico

Objetiv
os

1.-PATRN Objetiv
INTERCAMB o
general:
IO.
Paciente
que
lograr
estabilizar
su funcin
Deterioro
del
respiratori
intercambio
a
segn
gaseoso
por
evolucin
cambios en la
de
membrana
enfermeda
alveolo capilar.
d.
Evidenciado por
secrecinrosce
Objetiv
a
en
o
traqueotoma,
crepitantes
y especf
roncantes
en co:
ambos campos Paciente
pulmonares.

Actividad
respiratoria.

que

mantendr

la
traqueoto
ma libre
de
secrecione
s durante
el
turno

Intervencin

1.-Realizar lavado de
manos y calzado de
guantes.
2.- Control de funciones
vitales.
PA:127/70mmhg.
Fr: 27 x Minuto.
FC 114 x minuto.
Sat O2 = 90%.
T38.5C
3.- Preparacinde
material para realizar la
aspiracin.
4.-aspiracin de
secreciones,lavado de
conexin Venturi.
5.-Aplicar Tto. Indicado
por mdico: Salbutamol 2
paff C/8 H (3pm).
Ceftriaxona 2gr Ev.
C/24H (2pm).
Captopril25mg,xSNGc/8H
(2pm).
Clindamicina 600mg. Ev
C/8H (2pm).
Acetilcistena 200Mgr x
SNG C/24H (6pm).
6.- registrar lo realizado.

Fundame
nto
cientfico

evaluacin

1Para evitar Objetivo

infecciones
general:
cruzadas.
Paciente lograr
disminuir
2.-Para
secreciones
verificar que gracias a la ayuda
los
valores del personal de
estn dentro salud.
de
parmetros
Objetivoespe
normales.
3.- Para no cfico:
que
demorar en Paciente
la aspiracin queda en posicin
con
y
evitar semifowler,
contratiempo traquotoma
limpia y libre de
s.
4.-Para dejar secreciones.
la va libre de Fr:= 24xmin.
secreciones y So2: =92%
mejore
la
ventilacin.
5.El
salbutamol
es
un
broncodilatad
or, que acta
relajando el
msculo de
las paredes
de
los
pequeos

gracias a
la
ayuda
del
personal
de
enfermer
a.

conductos de
aire de los
pulmones.
Facilita
la
respiracin y
alivia la tos.
6.- por ser un
documento
legal y evitar
duplicidad u
omisin
en
Tratamiento.

IV EJECUCIN/INTERVENCIN.
4.1
S

Pacient Abundante
e
no Secrecin
refiere. roscea en
traqueotom
a y sistema
Venturi,
Roncantres
y
crepitantese
nambos
campos
pulmonares.

Paciente
con
dficit
respirator
io alveolo
pulmonar
.

Objetivo
general:
Paciente que
lograr
estabilizar
su
funcin
respiratoria
segn
evolucin de
enfermedad.
Objetivo
especfico:
Paciente que
mantendr
la
traqueotom
a libre de
secreciones
durante
el

1.-Realizar
lavado
de
manos
y
calzado
de
guantes.
2.- Control de
funciones
vitales.
PA:
127/70mmhg.
Fr: 27 x Minuto.
FC
114
x
minuto.
Sat. O2 = 90%.
T 38.5C
3.- Preparacin
de
material
para realizar la
aspiracin.
4.-aspiracin de
secreciones,
lavado
de
conexin

Paciente
que queda
en posicin
semifowler,
con
traqueotom
a limpia y
libre de
secreciones.
Fr:=
24xmin.
So2: =92%
T = 36.8C

Venturi.
5.-Aplicar Tto.
Indicado
por
mdico:
Salbutamol
2
paff
C/8
H
(3pm).
Ceftriaxona 2gr
Ev.
C/24H (2pm).
Captopril25mg,
x
SNG
c/8H
(2pm).
Clindamicina
600mg. Ev C/8H
(2pm).
Acetil
cistena.200Mgr
x SNG C/24H
(6pm).
6.- registrar lo
realizado.

turno
gracias a la
ayuda
del
personal de
enfermera.

V EVALUACIN:
5.1
Resultado
esperado
Objetivo
general:

Juicio clnico

informe

Paciente

que

Paciente
que Objetivo
lograr estabilizar ligeramente
su
funcin alcanzado.
respiratoria segn
evolucin
de
enfermedad.

Objetivo
especfico:
Paciente
que
mantendr
la
traqueotoma libre
de
secreciones
durante el turno
gracias a la ayuda
del personal de
enfermera

actualmente
se
encuentra en su 12
avo
da
de
hospitalizacin en
elservicio
de
emergencia
del
hospital
Almenara piso 3
sala 8, cama 1;
queda en posicin
lateral
izquierda
con cabecera a 30
C. ventilando con
ayuda
de
traqueotoma,
y
sistema Venturi a
15Litros x minuto.
A
febril
hemodinmica
mente estable.

II DIAGNSTICO
2.2.- ANALISIS E INTERPRETACIN DE DATOS.
VALORACI
N

ANLISIS
E PROBLEM
INTERPRETACI A
N

El alza
trmica es
una
respuesta
innata del
DATOS
OBJETIVO sistema
S:
inmunolgico
Rubicund frente a
ez en
agentes
rostro,
patgenos
piel
como: virus
caliente. bacterias
T =
etc. que
38.4C.
invaden
nuestro
Leucocit organismo.
osis = 15
900/mm
3.
Presenci
a de
dispositiv
os
invasivos
: como
DATOS
SUBJETIV
OS:
No refiere

CAUSA

Hiperter Leucocito
-mia
sis = 15
38.4C. 900/mm3.
FR= 27
x
minuto.
FC=
114x
Minuto.

EVIDENCIA

CONCLUSIN
DIAGNSTIC
A.

Rubicundez
en
rostro,
sudoracin,
piel caliente.
T = 38.4C.

1.-Patron
intercambi
o:
Termoregulacin.
Hipertermia
relacionado
con
enfermedad,
manifestado
por aumento
de
la
temperatura
corporal por
encima de lo
normal

catter
venoso
central
subclavia
.
Traqueot
o-ma.
SNG.
S.V.

III PLAN DE ATENCIN/ PLANIFICACIN.

3.1 PLAN DE CUIDADOS.
DIAGNOSTICO.

Objetivo

Hipertermia:
Relacionado a
enfermedadEvidenci
ado por, rubicundez
en rostro,
sudoracin, piel
caliente.

Objetivo
general:
Paciente que
con ayuda
de personal
sanitario y
medicament
o lograr
mantener la
temperatura
dentro de los
valores
normales.

Leucocitosis =
15 900/mm3

Intervenci Fundamento
n
cientfico

1.-Lavado de
manos.
(bioseguridad).
2.-Control de
funciones
vitales
T=38.4C.
FR=27xmin.
FC=114xM.
3.-Aplicacin
medios
fsicos.
4.Se
Objetivo
administra
especfico:
metamizol
por indicacin
Paciente que mdica.
durante
el EV. 5ml.
turno
( 2:30pm).

1.-Para
evitar
infecciones
cruzadas.
2.- para detectar
posibles
alteraciones en
el organismo.
3.- Para ayudar a
bajar
la
temperatura.

Evaluacin

Paciente
queda
en
posicin
lateral
izquierdo con
cabeceraa 30
Con
temperatura
de 36.8C
FR 24xminuto.
FC 98xminuto.
4.-Metamizol es SO2 =92%.
un
potente
antipirtico que
se utiliza como
ltimo recurso en
los hospitales.
5.- Para saber si
ha remitido la

permanecer
a febril.

5.-Se
re
evaluacin
T= 36.8C.
6.- Favorecer
ingesta
de
lquidos
y
nutricional
adecuada.
Observar
peridicamen
te el color y
humedad de
la piel.
7.- Registrar.

temperatura.
6.- Para evitar
deshidratacin
7.- Para evitar
duplicidad
u
omisin en el
tratamiento.

IV EJECUCION / INTERVENCIN.
4.2

Paciente no
refiere

Rubicundez
en rostro,
piel caliente.
T = 38.4C.

Hipertermi
a
relacionad
o con
enfermeda
d,
manifestad
o por
aumento
de la

Leucocitosis
= 15
900/mm3.
Presencia de
dispositivos

P
Objetivo
general:
Paciente
queda en
posicin
lateral
izquierdo
con
cabecera a

I
1.-Lavado de
manos.
(bioseguridad).
2.-Control de
funciones
vitales
T = 38.4C.
FR=27xmin.
FC=114xM.

E
Paciente queda
en posicin
lateral
izquierdo con
cabecera a 30
Con
temperatura de
36.8C
FR 24xminuto.
FC 98xminuto.

invasivos:
como catter
venoso
central
subclavia.
Traqueotoma.
SNG.
S.V.

temperatu
ra corporal
por encima
de lo
normal

30
Con
temperatur
a de 36.8C
FR
24xminuto.
FC
98xminuto.
SO2
=92%..

3.-Aplicacin
medios
fsicos.
4.- Se
administra
metamizol por
indicacin
mdica.
EV. 5ml.
( 2:30pm).
5.-Se re
Objetivo
evaluacin
especfico:
T= 36.8C.
6.- Favorecer
Paciente
ingesta de
que
lquidos y
durante el
nutricional
turno
adecuada.
permanecer Observar
a febril.
peridicament
e el color y
humedad de
la piel.
7.- Registrar.

SO2 =92%.

V.- EVALUACIN.
5.2
RESULTADO
ESPERADO

JUICIO CLNICO

INFORME

Objetivo
general:
Paciente queda en
posicin lateral izquierdo
con cabecera a 30
Con temperatura de
36.8C
FR 24xminuto.
FC 98xminuto.
SO2 =92%.

Objetivo
alcanzado.

Objetivo
especfico:

Paciente que actualmente

se encuentra en su 12 avo
da de hospitalizacin en el
servicio de emergencia del
hospital Almenara piso
3 sala 8, cama 1; queda
en
posicin
lateral
izquierda con cabecera a
30C.
ventilando
con
ayuda de traqueotoma, y
sistema Venturi a 15Litros
x
minuto.
A
febril
hemodinmica
mente
estable.

Paciente que durante el

turno permanecer a
febril.

II DIAGNSTICO
2.3- ANALISIS E INTERPRETACIN DE DATOS.

VALORACI
N

DATOS
SUBJETIVOS:

No
manifiesta
DATOS
OBJETIVOS:
HB.=
11.30
G/ML.
(13-18G /
100ML).
Eritrocitos
07/mm3
600200mm3).

4,
(4
6

Mucosa
oral
reseca
y
lengua
con
presencia de
placa
blanquecina.

ANLISIS E
INTERPRETACI
N

La nutricin es
un
acto
de
ingerir, asimilar
y
usar
los
nutrientes a fin
de mantener y
reparar
los
tejidos
y
producir
energa.

PROBLEMA

CAUSA

Mucosa oral
reseca y
lengua con
presencia de
placa
blanquecina.

HB.=
11.30Eri
trocitos
=
4,
07/mm
3

EVIDENCI
A

CONCLUSI
N
DIAGNSTI
CA.

1.-PATRON DE
Presencia
INTERCAMBIO.
de
sonda
Nasogstric Nutricional
a.
Metablico.
Traqueotom
a.

Deterioro de
la deglucin.

HB
= Relacionado a
11.30G/100 enfermedad y
ml
evidenciado
por presencia
de sonda
nasogstrica
y
Traqueotoma.

III PLAN DE ATENCIN/ PLANIFICACIN

3.1 PLAN DE CUIDADOS.
DIAGNOSTI Objetiv
CO.
o

Intervenci
n

Fundament Evaluacin
o cientfico

Deterioro de
la deglucin.
Relacionado
a
enfermedad
y
evidenciado
por
presencia de
sonda
nasogstrica
y
Traqueotom
a.

1.- lavado de
manos
(bioseguridad)
Paciente
2.-comprobar
que segn
que la sonda
evolucin
nasogstrica
de
est en
enfermeda
estmago y
dy
permeable.
recuperaci
3.- Verificar
n de
suplemento
estado de
alimentario.
conciencia
(Temperatura
lograr
ambiente).
restablece
4.-Administrar
r la
Agua despus
deglucin.
de
cadaalimentaci
Especfic
npara evitar
o:paciente
restos en la
que
sonda
durante su
nasogstrica y
estancia
obstruya la luz.
en
el
5.- Dejar
centro
reposar el
hospitalari
estmago por
o
lo menos dos
mantendr
horas.
un
6.- Registrar lo
adecuado
realizado.
aporte
nutricional
segn
requerimie
n-to
energtico
.

General
:

1.-para evitar
infecciones
cruzadas.
2.- para evitar
neumona
aspirativa.
3.-El
proporcionar
alimentos muy
frios o muy
calientes
pueden
ocacionar
dispepsias o
lesiones a nivel
estomacal.
4.- El
administrar
agua hace que
la SNG. Se
mantenga libre
de restos
permeable.
5.-Por que la el
vaciamiento
del estmago
se efecta
entre 2 y 4Hrs.
6.- por ser un
documento
legal y evitar
duplicidad u
Omisin en el
tratamiento.

IV EJECUCION / INTERVENCIN

Paciente queda
con nutricin
enteral pasando
suplemento
alimenticio de
600cc a 33gotas
x minuto
aproximadament
e.

4.3
S

Paciente no HB.= 11.30 Deterioro

General:
refiere
G/ML.
de
la Paciente
(13-18G / deglucin. que
segn
100ML).
evolucin de
Relacionad enfermedad
Eritrocitos 4, o
a y
07/mm3 (4 enfermeda recuperaci
6006 d
y n de estado
200mm3).
evidenciad de
o
por conciencia
Mucosa oral presencia
lograr
reseca
y de sonda restablecer
lengua
con nasogstri la deglucin.
presencia de ca y
placa
Traqueoto
Especfico:
blanquecina
ma
paciente
que durante
su estancia
en el centro
hospitalario
mantendr
un
adecuado
aporte
nutricional
segn
requerimien
to
energtico
durante
el
turno.

1.-para evitar
infecciones
cruzadas.
2.para
evitar
neumona
aspirativa.
3.-El
proporcionar
alimentos
muy fros o
muy calientes
pueden
ocasionar
dispepsias o
lesiones
a
nivel
estomacal.
4.El
administrar
agua
hace
que la SNG.
Se mantenga
libre
de
restos
permeable.
5.-Por que la
el
vaciamiento
del estmago
se
efecta
entre
2
y
4Hrs.
6.- por ser un

Paciente queda
con
nutricin
enteral pasando
suplemento
alimenticio
de
600cc a 33gotas
x
minuto
aproximadamen
te

documento
legal y evitar
duplicidad u
Omisin en el
Tratamiento.

V EVALUACIN
5.3
Resultado
esperado

Juicio clnico

Informe

Objetivo General:
Paciente que segn
evolucin
de
enfermedad
y
recuperacin
de
estado
de
conciencia lograr
restablecer
la
deglucin.
Objetivo
Especfico:
Paciente que
durante su
estancia en el
centro hospitalario
mantendr un

Objetivo
parcialmente
alcanzado

Paciente queda con

nutricin
enteral
pasando
suplemento
alimenticio
de
600cc a 33gotas x
minuto
aproximadamente.

adecuado aporte
nutricional segn
requerimiento
energtico durante
el turno.

II DIAGNSTICO
2.4.- ANALISIS E INTERPRETACIN DE DATOS.
VALORACI
N

DATOS
OBJETIVOS
.
No
manifiesta.
DATOS
SUBJETIVO
S:
Paciente
postrado
con
movilidad

ANLISIS E
INTERPRETAC
IN

La
inactividad
fsica,
sedentarismo
produce
el
deterioro
de
muchas
funciones
corporales. Y se
caracteriza por
tener
vulnerabilidad
cardiovascular,
obesidad,
fragilidad
musculo

PROBLE
MA

CAUSA

EVIDEN
CIA

Tono
muscula
ry
movilida
d
disminui
da en
lado

Alteraci
n
del
nivel de
concienc

Flacidez
muscula
r en
miembr
os
superior
e
inferior
derecho

derecho.

ia.

CONCLUSI
N
DIAGNSTI
CA.
6.-Patrnde
movimient
o.
Incapacida
d
para
realizar el
autocuidad
o.
Riesgo de
sndrome
de desuso.

disminuida
en
lado
derecho.
Miembros
inferiores y
superiores
con
tono
muscular
disminuido.

esqueltica,
depresin
y
envejecimiento
prematuro.
Bsicamente el
desuso es no
dar
uso,
no
utilizar
,
no
ejercitar,
y
conlleva a un
proceso
catablico
(proceso
de
degradacin de
sustancias o de
energa).
Esto
afecta
adversamente
la funcin de
todos
los
rganos de la
economa.

III PLAN DE ATENCIN/ PLANIFICACIN

Diagnosti
co

Objetivo

Riesgo
de
sndrome de
desuso;
relacionado

General:
Recuperar el
tono
y
movimiento

Intervenci Fundamento
n
cientfico
1.-Lavado de
manos
(bioseguridad
).

1.-Para
evitar
infecciones
cruzadas.
2.- Para evitar el

Evaluacin
Paciente
que
queda
en
posicin
de
decbitolateral

a
la
alteracin
del nivel de
conciencia
evidenciado
por
disminucin
del
tono
muscular e
inmovilidad
de miembro
superior
e
inferior lado
derecho.

mecnico de
miembro
superior
e
inferior
derecho con
ayuda
delpersonal
de
salud
(equipo
multidisciplin
ar).
Especfico:
Realizar
ejercicios
pasivos por
5minutos en
cada cambio
posural
(Cada
2H)
con ayuda de
personal de
salud
y
familiar.

2.-ejercicios
pasivos
e
hidratacin
de la piel.
3.-coordinar
con equipo de
rehabilitacin
para
realizacin de
ejercicios
pasivos.
4.-registrar lo
realizado.

desuso y mejorar
el tono muscular,
y la crema para
evitar lesionar por
la
friccin
y
mantener
hidratada la piel.
3.-cursar la orden
de interconsulta y
estar
pendiente
de evaluacin por
personal
de
rehabilitacin.
4.- Por ser un
documento legal y
nos ayuda para
justificar nuestro
trabajo.

IV INTERVENCIN / EJECUCIN
4.4

izquierdo,
con
sujecin
en
miembrosuperio
r izquierdo.

Paciente
no
refiere

Paciente
postrado
con
movilidad
disminuid
a en lado
derecho.
Miembros
inferiores
y
superiore
s
con
tono
muscular
disminuid
o.

Riesgo
de
sndrom
e de
deshuso

General:
Recuperar el
tono y
movimiento
mecnico de
miembro
superior e
inferior
derecho con
ayuda del
personal de
salud (equipo
multidisciplin
ar).
Especfico:
Realizar
ejercicios
pasivos por
5minutos en
cada cambio
postural
(Cada 2H)
con ayuda de
personal de
salud y
familiar.

1.-Lavado
Paciente
de manos
que
(biosegurida queda en
d).
posicin
2.-ejercicios
de
pasivos e
decbito
hidratacin
lateral
de la piel.
izquierdo
3.-coordinar
, con
con equipo
sujecin
de
en
rehabilitaci miembro
n para
superior
realizacin izquierdo
de ejercicios
pasivos.
4.-registrar
lo realizado.

V EVALUACIN
5.1.4.
Resultado
esperado

Juicio

General:
Recuperar el tono y Objetivo
alcanzado
movimiento
mecnico
de
miembro superior e
inferior
derecho
con
ayuda
del
personal de salud
(equipo
multidisciplinar).
Especfico:
Realizar ejercicios
pasivos
por
5minutos en cada
cambio
postural
(Cada
2H)
con
ayuda de personal
de salud y familiar.

Informe

Paciente
que
no queda en posicin
de decbito lateral
izquierdo,
con
sujecin
en
miembro superior
izquierdo

ANEXOS.

BIBLIOGRAFIA

NANDA INTERNACIONAL 2012- 2014 DIAGNSTICOS ENFERMEROS

DEFINICINES Y CLASIFICACIN.
GIL M, Garcia M, Ibarra A. Valoracin Neurolgica.
Mc Minn de anatoma Humana 4ta edicin.