SISTEMA LAGRIMAL

consideraciones anatmicas
El Sistema lagrimal est compuesto por (Fig. 36.):
A)
Sistema Secretor
B)
Sistema Excretor
1.1. SISTEMA SECRETOR
Est compuesto por:
a)
Glndulas secretoras Basales
b)
Glndulas secretoras Reflejas
a)
Glndulas secretoras Basales
a1.
Mucnicas: Constituidas por las clulas caliciformes o globosas. Son los
folculos de Henle, repartidos a todo lo largo de la conjuntiva tarsal superior en
su 1/3 superior y en el 1/3 inferior del tarso inferior. Y las Glndulas de Manz en
el anillo circuncorneal de la conjuntiva lmbica.
a2.
Secretantes lagrimales: Glndulas accesorias lagrimales de Krause (40
en el frnix superior y 6 en el frnix inferior) y las glndulas de Wolfring (3 en el
margen sup. del tarso superior y en el repliegue semilunar).
a3.
Secretantes Oleosas: Meibomio (Tarsales), intratarsales, 25 a 30 por
tarso. Glndulas de Zeis (sebceas modificadas), y las glndulas de Moll
(Sudorparas).
stas forman parte de la pelcula lagrimal: De afuera hacia adentro: a) Lipdica,
b) Acuosa y c) mucnica, en contacto con la crnea.
b)
Glndulas Secretoras Reflejas
b1) Glndula lagrimal principal
b2) Glndula lagrimal palpebral accesoria.
b1. La Glndula Lagrimal Principal: Es una glndula exocrina, de 20 x 12 x 5
mm, localizada en el cuadrante superoexterno de la rbita, firmemente
sostenida por cuatro grupos de ligamentos a una pequea fosa del hueso
frontal. Su va aferente es el V par, su va eferente es el VII par. El asta lateral
de la aponeurosis del msculo elevador del prpado divide a la glndula en una
porcin orbital y otra palpebral. Pero ambas porciones drenan
independientemente 2 a 6 conductillos con sus vasos y nervios a unos 5 mm
por encima del margen convexo lateral del tarso superior en la conjuntiva.
b2. La Glndula Palpebral Accesoria: Tiene 15 a 40 lbulos laxamente unidos,
cada uno de ellos aboca en otro conductillo glandular, no est firmemente
adherido y tiene tendencia a prolapsarse hacia abajo.
1.2. SISTEMA EXCRETOR
Se inicia en los PUNTOS LAGRIMALES, superior e inferior, son orificios de 0,3
mm de dimetro localizados en el pice de la papila lagrimal, rodeados de
tejido conjuntivo elstico, tienen unos 2 mm en su parte vertical, para
continuarse luego con los CANALCULOSLAGRIMALES, de unos 8 mm de
longitud horizontal, que desembocan en el SACO LAGRIMAL, pero en 90% de
casos se unen para formar un seno o dilatacin antes de ingresar al saco
lagrimal, conocido como SENO DE MAIER. El saco a este nivel presenta una
vlvula que impide el retorno lagrimal conocida como V. de Rossenmller. Los

canalculos estn revestidos de epitelio escamoso estratificado, con paredes lo

suficientemente elsticas para permanecer abiertas. El Saco se contina por
arriba de la comisura medial con un fondo de saco de unos 3 a 5 mm. A este
nivel dicha comisura est dada por el tendn cantal medio, que es una
estructura compleja formada por una cabeza superficial y otra profunda del
msculo orbicular pretarsal. La cabeza superficial se adhiere a la cresta
lagrimal anterior (Procesos frontales del maxilar superior), mientras que la
cabeza profunda (Msculo de Horner) se adhiere a la cresta lagrimal posterior
(Hueso lagrimal).La vena angular yace a unos 7 a 8 mm medial al ngulo cantal
medial, la cual drena posteriormente dentro de la rbita. La va se contina por
un estrechamiento llamado el ITSMO, donde entra en un CANAL SEO
NASOLAGRIMAL, de unos 12 mm de longitud y que tiene una inclinacin hacia
fuera, atrs y abajo, que termina en 5 mm finales de la porcin MEATAL, el
OSTIUM, en el meato inferior, ste est protegido por un pliegue de mucosa
conocido como Vlvula de Hasner, localizada a unos 20 mm de la fosa nasal
externa.

FISIOLOGA
El mecanismo de "bombeo" es el responsable de la excrecin delas lgrimas.
Cuando los prpados se cierran, el orbicular comprime la am-polla y acorta los
canalculos, en simultneo se expande el saco, crean-do una presin negativa
(de succin).
La apertura del prpado relaja el msculo y la fascia del saco colapsa al
mismo, empujando las lgrimas hacia la nariz, entonces el punto se va
lateralmente y se reinicia la entrada del fluido lagrimal. Por tanto entran en
juego mecanismos de atraccin capilar, bombeo lagrimal, fenmeno muscular y
efecto de Venturi, o sea arrastre del lquido hacia el meato inferior.

FUNCIONES DE LA LGRIMA
ptica. Al crear una pelcula perfectamente lisa sobre la crnea, realiza una
funcin refractiva.
Metablica. Es fuente de oxgeno para la crnea.
Limpiadora. Es una va de eliminacin de los detritos celulares. Cuerpos
extraos y microorganismos de la superficie ocular.
Antimicrobiana. Por las sustancias bacteriostticas y bactericidas que se
encuentran en sus componentes (lisozima), sirve de vehculo a diversas clulas
de defensa, como los neutrfilos.
Lubricante. Facilita el desplazamiento palpebral sobre el globo ocular ( Fig.
37.).

ANOMALAS CONGNITAS DEL SISTEMA LAGRIMAL

extensas anomalas, como Criptoftalmia y anoftalmias
Quiste congnito de la glndula lagrimal (Fig. 38.). Masa tensa, fluctuante,
palpable por debajo del reborde orbitario supero externo, determina tumoracin
no inflamatoria del prpado.
Ausencia de los puntos y canalculos lagrimales. Es rara; lo que se observa
ms frecuentemente es la imperforacin epitelial de los puntos lagrimales; el
resto de los canalculos se encuentra permeable.

Fstula del saco lagrimal. Pequeo orificio por debajo del tendn interno, por
el cual hay salida de secrecin lagrimal.
Obstruccin del conducto lacrimonasal. Puede deberse a la presencia de
detritos celulares, a imperforacin a nivel de la vlvula de Hasner y menos
frecuentemente del canal seo lacrimonasal.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA LAGRIMAL

Nos referiremos a las ms frecuentes en nuestro medio.

SNDROME DE OJO SECO

Por Hiposecrecin es aquel estado patolgico en el que ocurre un fallo en la
produccin de la pelcula lagrimal, o que exista una distribucin lagrimal
defectuosa o una alteracin de la superficie ocular que impidan su
estabilidad.
Etiologa
Las causas del ojo seco son muy diversas, y por esta razn los sntomas son
oculares, comunes a una serie de entidades.
Puede presentarse de forma congnita o adquirida, por lesiones traumticas o
quirrgicas de la glndula lagrimal; sndrome de Sjgren ( Fig. 39.) es una
enfermedad sistmica caracterizada por destruccin autoinmune de las
glndulas exocrinas que produce un dficit secretorio externo que puede
afectar a todo el cuerpo. Los rganos ms afectados son el aparato ocular,
digestivo, respiratorio, piel y genitourinario. En los ancianos, por alteraciones
hormonales (menopausia); uso sistmico de medicamentos (antihistamnicos,
antidepresivos, anovulatorios), en la artritis reumatoide, en el tracoma,
quemaduras, dficit de vitamina A y blefaritis, entre otras.
OJOS SECOS POR CAUSAS INFECCIOSAS EINFLAMATORIAS: queratitis,
dacrioadenitis, tracoma (Fig. 40.), blefaritis (siempre est alterada la
composicin lipdica de la lgrima lo que favorece enormemente su
evaporacin, adems del efecto mecnico de roce que presenta una borde
palpebral irregular con escamas y/o pequeas ulceraciones
OJOS SECOS POR DFICITS NEUROLGICOS, ya por privacin sensitiva
(temporal como en el uso de anestsicos tpicos, corticoides tpicos, uso
delentillas corneales; como definitiva por alteracin neurolgica afectacin
trigeminal), como por privacin motora (lesiones ponto cerebelosas, lesin de
nervio facial pre geniculado, de los nervios petrosos superficial mayor y vidiano)
OJOS SECOS POR DFICIT NUTRICIONALES: los ms frecuentes son la
avitaminosis A, el alcoholismo(por el doble motivo de asociarse normalmente
unanutricin inadecuada con una prdida de clulas caliciformes de la mucosa
conjuntival, lo que implica una menor proporcin de mucina en la lagrima), y la
deshidratacin (sobre todo en personas de edad)
OJOS SECOS POR INVOLUCIN SENIL. La glndula lagrimal tiene una
mxima produccin en la segundadcada de la vida luego va decreciendo
segn avanza la vida.
OJOS SECOS POR MOTIVOS AMBIENTALES, tanto la exposicin a
ambientes con altas calefacciones en invierno o aire acondicionado en verano
que global-mente secan el aire de la poca humedad que pudiera tener agravan
situaciones lmites de ojos secos que en otras situaciones no daran clnica.

Igualmente la contaminacin atmosfrica que se sufre en muchas ciudades

tiene el mismo efecto.
OJOS SECOS POR EFECTOS SECUNDARIOS DEFRMACOS Y TXICOS:
Va sistmica:Ansiolticos:Diazepam, Bromazepam,Clorazepato dipotsico.
Antidepresivos:Imipramina,Amitriptilina.
Antipsicticos:Clorpromazina,
Haloperidol,Levomepromazina, Flufenazina. Antiparkinsonianos: Biperideno,
Trihexifenidilo,Levodopa+Benserazida.
Antihistamnicos:Hidroxizina,
Astemizol,Prometazina, Dexclorfeniramina, Cetirizina. Anticolinrgicos:
Atropina. Espasmolticos: Pitofenona, Escopolamina. Antihipertensivos
arteriales:
Espironolactona,Metildopa,
Amilorida
+
Hidroclorotiazida,Clortalidona, Furosemida. Antiestrgenos: Tamoxifeno.
Tranquilizantes:Nitrazepam.
Contraceptivos:aunque hay controversia en losresultados, en ocasiones en
portadoras delentillas la toma de contraceptivos provocaalteraciones en la
lgrima que hacen que no lastoleren.
Va tpica: Anestsicos. Antimicrobianos. Anticolinrgicos. BetaBloqueantes:Timolol. Corticoides. Maquillajes.
OJOS SECOS POR INCONGRUENCIA GLOBO - PRPADO, como puede
ocurrir en los ectropin, entropin ( Fig. 41.), lagof-talmos (por parlisis facial),
las lentillas corneales tambin suelen agravar o desencadenar una clnica de
ojo seco, primero por el propio efecto de cuerpo extrao que representa, y
segundo por el efecto deshidratante sobretodo con las lentillas blandas que son
muy porosas.
Cuadro clnico
Su evolucin es insidiosa, con perodos de mejora que alternan con perodos
de crisis.
El paciente se queja de sensacin de cuerpo extrao sobre todo al levantarse
por las maanas y arenilla en los ojos; ardor; prurito; secrecin discreta;
lagrimeo, al inicio, y luego resequedad; fotofobia; ojos rojos, cansados y
adoloridos; sensacin de visin nublada; parpadeo aumentado y necesidad de
frotarse los prpados.
Se pueden observar ingurgitacin conjuntival, deslustre corneoconjuntival,
cmulo de secreciones en el ngulo interno, queratitis filamentosa y
disminucin del rivus lagrimal, entre otros signos. Para la cuantificacin de la
lgrima se utiliza el test de Schirmer (Fig. 42.): se coloca una tira de papel
de filtro Whatman 41, de 5 por 35 mm, y se realiza un doblez a 5 mm; este se
coloca entre el tercio medio y el externo del borde palpebral interior; se espera
5 min para realizar la lectura, que ser a partir del doblez del papel hasta donde
termine el humedecimiento por la lgrima; se consideran normales las cifras
por encima de l0 mm.
Tratamiento
Se utilizan sustitutos lagrimales ( Fig. 43.), estimulacin de la produccin
lagrimal e incluso procederes quirrgicos.
Tratamiento etiolgico. El tratamiento etiolgico slo en los casos en los que
se diagnostica una enfermedad general (artritis reumatoide, lupus,
avitaminosis...) ser el propio y especfico de esa enfermedad.
lgrimas artificiales. La lgrima artificial constanormalmente de una serie de
elementos bsicos: Agua, forma el 98% de la lgrima artificial. Solucin
salina isotnica o hipotnica: Clorurosdico (Colircusi humectante, Dacrolux,
Liqui-film, Cellufresh, Celluvisc), Cloruro potsico(Cellufresh, Celluvisc,

Dacrolux, Dacriosol),Bicarbonato sdico (BSS-plus), Fosfato sdicodibsico

(Colircusi humectante), Borato sdico(Cilclar, Lephagel). Sustancias que
alargan su permanencia sobre lasuperficie ocular (alcohol de polivinilo,
derivadosalqulicos de la celulosa o hialuronato sodico),povidona (Oculotect).

ESTENOSIS DE LOS PUNTOS LAGRIMALES

Pueden aparecer despus de repetidos lavados lagrimales, en el sndrome de
Stevens-Johnson (Fig. 44.), o acompaando a las conjuntivitis alrgicas ( Fig.
45.) y bacterianas de
larga evolucin, que provocan obstrucciones canaliculares.
En general se dice que el punto inferior drena el 80% de las lgrimas y el
superior el 20%, de tal modo que uno solo se abastece para guardar al
paciente asintomtico en algunos casos
Tratamiento
Los sntomas (epfora) se aliviarn con dilataciones de los puntos lagrimales; a
veces son tributarios de ciruga. 1) Dilatacin 2)Ampulectoma 3) Intubacin
con Silicona.

PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS :
La obstruccin de las vas lagrimales puede estar localizada en los puntos
lagrimales, canalculos, saco, o en el conducto lgrimonasal.

OBSTRUCCIONES CANALICULARES
Obstruccin, en el sup. inf. o canalculo comn. En el comn regurgita lquido
por el otro canalculo durante la irrigacin con solucin salina, pero no al saco.
Durante el sondaje es caracterstico "sentir" una resistencia blanda, renitente,
indicativo de que no hemos llegado al saco lagrimal.
Pueden ser parciales o totales.
Etiologa
- Traumatismos (Fig. 46.).- Bien de forma directa comprimiendo el conducto
lgrimonasal
por medio de esquirlas seas o bien de forma indirecta por medio de
congestin y edema de los tejidos.
- Sondajes repetidos.
- Radiaciones.
- Procesos inflamatorios.
- Medicamentos como la fenilefrina e idoxuridina.; medicacin antiviral; 5fluoruracil tpico o sistmico.
- Infecciones locales.- Los virus del papiloma humano si afectan a las vas
lagrimales producen tumores epiteliales del saco
causando obstruccin del
conducto lgrimonasal (bacterias, virus, clamidias y hongos. La causa ms
comn es por Actinomices israel, bastn filamentoso Gram +).
- Tumores del ngulo interno.- Pueden ser primarias del saco lagrimal, o del
conducto lgrimonasal
como los
papilomas, carcinomas espinocelular,
hemangiopericitomas, oncocitomas, melanomas, y linfomas. Tambin pueden
ser secundarios invadiendo el saco lagrimal y el conducto lgrimonasal desde
el exterior como ocurre en tumores de origen maxilar y etmoidal.
Cuadro clnico
El paciente presentar epifora (Fig. 47.) entre 80-90% de los casos. En la
irrigacin de las vas lagrimales se comprobar la obstruccin canalicular.

En ambientes fros, viento, en caso de irritacin ocular o fatiga, a epfora

aumenta, mientras que
existe menos epfora en ambientes calorosos que
favorecen la evaporacin de las lgrimas.
Tratamiento
Aplicar compresas calientes, antibiticos apropiados (responden bien a
penicilina y sulfas), curetaje combinado con canaliculotoma para remover las
concreciones. A veces DCR.Quirrgico.

DACRIOCISTITIS CONGNITA
Saco dilatado en ausencia de signos inflamatorios, al nacimiento ( Fig. 48.) la
inflamacin del saco lagrimal por obstruccin congnita del conducto
lacrimonasal. Aparece entre el 2 y el 4 % de los recin nacidos a trmino.
Resulta de combinacin de obstruccin y fluido amnitico o mucus (elaborado
por las clulas globosas del saco lagrimal) atrapados en el saco lagrimal.
Etiologa
- Obstruccin del conducto lacrimonasal por detritos celulares.
- Imperforaciones de la vlvula de Hasner que ocluye la porcin distal del ducto
nasolagrimal. Se presenta en 2 a 4% de todos los infantes nacidos a trmino
hasta una a dos semanas de edad. 1/3 bilaterales. se abren espontneamente
en las 4 a 6 semanas luego del nacimiento.
- Obstruccin del canal seo.
Cuadro clnico
- Presencia de epfora y/o secreciones mucopurulentas en uno o ambos ojos.
- En ocasiones, aumento de volumen del saco lagrimal al nacimiento
(dacriocistocele).
Tratamiento
Tratamiento conservador al inicio con masajes ( Fig. 49.) y antibiticos tpicos
La mayora de las obstrucciones congnitas del conducto se repermeabilizan
espontneamente. En las primeras semanas se indican colirios antibiticos y
compresiones del saco. Pasados los 6 meses de edad, si persiste, se realizar
irrigacin y sondaje de las vas lagrimales, bajo anestesia general.

DACRIOCISTITIS AGUDA
Es la inflamacin aguda del saco lagrimal y acmulo de lgrimas y material
seroso y mucinoso procedente de la mucosa del saco lagrimal.
Etiologa
La obstruccin del conducto lacrimonasal, ya sea congnita o adquirida, favorece el cmulo de las lgrimas en el saco lagrimal, lo que constituye un caldo
de
cultivo a diferentes grmenes, como son los estafilococos, el estreptococo
betahemoltico, los neumococos, etc. En los nios, el germen ms frecuente es el
Hemophilus influenzae.
Su presentacin no es frecuente en los recin nacidos.
Cuadro clnico
- Aumento de volumen del saco lagrimal por debajo del tendn cantal medial,
que al comprimirlo suavemente sale pus a travs de los puntos lagrimales.
- Signos inflamatorios, localizados en el ngulo interno, e hiperemia
conjuntival.
- El paciente refiere dolor intenso y, en ocasiones, fiebre. Entre las compli-

caciones se encuentran las fstulas, celulitis y abscesos orbitarios.

Tratamiento
- Los nios con dacriocistitis aguda debern ingresarse urgentemente; en
los adultos, esta conducta se reservar para los casos graves.
- Se tomar muestra de las secreciones provenientes del saco lagrimal para
cultivo y antibiograma.
- Se contraindicarn los masajes o irrigaciones lagrimales, hasta que cedan
los signos inflamatorios.
- Se impondr, de inmediato, tratamiento con antibiticos de amplio espectro por va sistmica, hasta obtener el resultado del cultivo.
- Se indicarn antibiticos tpicos y compresas calientes en el rea afectada, para disminuir la inflamacin y ayudar as a la evacuacin del pus
proveniente del saco.
- El tratamiento definitivo, una vez que cese el cuadro agudo, ser el
quirrgico.

Dacriocistitis crnica
Inflamacin crnica del saco lagrimal ( Fig. 50.) secundaria a una obstruccin
del
conducto lgrimonasal puede ser de tipo Catarral o Supurativa.
Etiologa
Se debe a una obstruccin del conducto lacrimonasal, congnita o adquirida
(traumatismos, infecciones, tumoraciones, cuerpos extraos, enfermedades de
los senos perinasales, estenosis involucional).
Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino. Rara vez afecta la
raza negra, por la cortedad y anchura del conducto lacrimonasal.
Se han clasificado cuatro subtipos de dacriocistitis crnica:
1DACROCISTITIS CRNICA CATARRAL: La clnica es de epfora con
secrecin mucoide sobre todo por la maana.
2 DACRIOCISTITIS CRNICA SUPURATIVA: Se produce epifora con
secrecin purulenta y se asocia con conjuntivitis.
3 MUCOCELE LAGRIMAL:Consiste en la presencia de un saco lagrimal
dilatado relleno consecrecin mucoide pero sin signos externos de inflamacin.
4 MUCOCELE ENQUISTADO :Se distingue del anterior en que la presin del
saco no producedrenaje de la secrecin debido a que la vlvula de
Rosenmuller seencuentra totalmente cerrada.
Cuadro clnico
El sntoma principal es la epfora. El estasis de lgrimas en el saco permite que
proliferen diferentes bacterias, incluso hongos, que provocan una inflamacin
crnica en el saco y distensin de las paredes (mucocele); al comprimirlo, se
observa una secrecin mucoide o mucopurulenta por los puntos lagrimales.
Pudiera presentarse una conjuntivitis angular interna.
Algunos casos evolucionan as durante aos y otros hacen crisis de
agudizacin. Sondaje debe realizarse slo para diagnstico en los adultos.

Tratamiento
Es quirrgico. Se realizar una nueva va de drenaje: el saco lagrimal se
conecta al meato medio nasal, a travs de una dacriocistorrinostoma ( Fig.
51.) para lograr el restablecimiento del flujo lagrimal.

BIBLIOGRAFIA
FERNANDO, R.: Patologa de la rbita y Aparato Lagrimal.Captulo 2. Pginas
18-31.
SAMIH, M.: Nueva Tcnica Intervensionista para la
Solucin de la Obstruccin del Conducto
Nasolagrimal.: Valencia: Servei de Publicacions; 2005. Pginas 37-109
Glvez, J.; Lou, M.; Andreu, E.: nformacin Teraputica del Sistema Nacional
de Salud: Ojo seco: diagnstico y tratamiento: Vol. 22N.o 5-1998. Pginas
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