Manual de Laboratorio Tecnicas Quirurgicas

BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTONOMA
DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA
ACADEMIA DE NOSOLOGIA Y CLNICA QUIRRGICA DE
ABDOMEN
MANUAL DE LABORATORIO
TECNICAS QUIRURGICAS
MCP 450 QUIRRGICA DE ABDOMEN
Compilador
DR. JOSE POZOS ROCHA
Coordinador de la Academia de Nosologa y Clnica Quirrgica de
Abdomen
Enero de 2008
DIRECTORIO
M .en C. ENRIQUE AGUERA IBAEZ

Rector de la B.U.A.P.
Dr. MANUEL CAMACHO MORALES

Director de la F.M.B.U.A.P.
DRA TERESA ROCHA PEREZ
Secretario Acadmico de la F.M.B.U.A.P.
Dr. ROSENDO BRIONES ROJAS

Secretario Administrativo de la F.M.B.U.A.P.
Dr. RODOLFO MARTNEZ FERNNDEZ

Secretario de Investigacin y Estudios de Posgrado de la F.M.B.U.A.P.
Dr. JOS POZOS ROCHA

Coordinador de la Academia de Nosologa y Clnica Quirrgica de Abdomen
PRIMAVERA 2008
INDICE
1.- PROLOGO
2.-Academia de Nosologa y Clnica Quirrgica de Abdomen
3.-Esquema y Ruta Crtica del Curso
4.-Objetivos
5.-Criterios de Evaluacin
6.-Programa del curso
7.-Bibliografa
8.-Introduccin
Temario Tcnicas Qx. de Abdomen
1.- TIPO DE INSCIONES EN LAPAROTOMIA EXPLORADORA (EN PERITONITIS)
2.- TECNICA LAPAROSCOPICA PARA OBSTRUCCION INTESTINAL
3.- LAPAROTOMIA EXPLORADORA EN ABSCESOS INTRAABDOMINALES
4.- TECNICA QUIRURGICA DE APENDICECTOMIA TRANSUMBILICAL
5.- TECNICAS QUIRURGICAS DE LAS HERNIAS UMBILICAES
6.- TECNICA QUIRURGICA DE LA GASTROSQUISIS
7.- TECNICA QUIRURGICA DEL ONFALOCELE O EXONFALOS
8.- TECNICA QUIRURGICA DE LAS HERNIAS INGUINALES
9.- TECNICA DE DIALISIS PERITONEAL
Dr. Jos Pozos Rocha

Catedrtico de la F.M.B.U.A.P.
Coordinador de la Academia de
Nosologa y Clnica Quirrgica de Abdomen
Tutor Acadmico: Generacines 2002-2008
Director de tesis: Asesor experto en ciruga
OBJETIVOS GENERALES
1.- Al terminar el ciclo, el alumno ser capaz de ubicar

la materia como parte importante de la medicina
2.-Entender que la Nosologa y Clnica Quirrgica,
requiere de criterios quirrgicos
3.-Caracterizar los elementos metodolgicos con que se
estudia el curso
4.-Comprender que la integridad del mdico es con el
paciente, y para ello requiere campo clnico , apoyado
en laboratorio y gabinete.
5.-No olvidar, que el estudio de esta materia da las

bases quirrgicas del abdomen
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Al terminar el curso, el alumno comprender que se

requiere de:
CONOCIMIENTO, HABILIDAD Y ACTITUDES,
para poder aplicarlas a la medicina. Y al egresar de
nuestra Facultad, podr expresarlo en su practica
profesional como mdico.
METODOLOGIA PARA LA ENSEANZA

Aprendizaje por medio de diapositivas, proyecciones ,
videos, pgina web, adems de participacin del
alumno en mesa redonda dentro de clases,
as como sesiones de tipo clnico sobre expedientes
(historias clnicas).
ACTIVIDADES DE AUTO APRENDIZAJE

Investigacin por medio de revisiones bibliogrficas.
Asistencia a campos clnicos de la F.M.B.U.A.P.
Asistencia a clnicas urbanas de la F.M.B.U.A.P.
Asistencia a INSTITUCIONES. d e 1, 2, 3 nivel.
Elaboracin de historias clnicas para su discusin.
CRITERIOS DE EVALUACION
15% En participacin de clases as como de casos
clnicos.
15% En participacin en trabajos de investigacin.
70% Calificacin obtenida en exmenes
"La materia es cursativa "
CON RELACION A LA ASISTENCIA DEL

ALUMNO
Para tener derecho a examen ordinario, mnimo con 80% de
asistencia
Para tener derecho a examen extraordinario, mnimo

con el 70 %.
Se recursar la materia con un porcentaje inferior al
70% de asistencias
Reflexiones
"Aqul que obtiene una victoria sobre otro hombre es fuerte,
pero quien obtiene una victoria
sobre s mismo es poderoso."
Lao Tse
1.- TIPO DE INSCIONES EN LAPAROTOMIA EXPLORADORA

(EN PERITONITIS)
La apertura quirrgica de la pared abdominal y la entrada en la cavidad peritoneal se
denomina laparotoma, hay distintos tipos de incisiones, pero todos siguen la misma tcnica.
El lugar de la incisin se determina antes de la ciruga, se corta la piel y el tejido subcutneo,
los vasos sanguneos se ligan o se electrocoagulan, la fascia cubre los msculos anterior y
posteriormente. La fascia anterior se corta y cada capa de msculo es separada y/o dividida,
ligando o electrocoagulando los vasos sangrantes. Las distintas capas van retractndose.
El peritoneo es la serosa que cubre el interior de la cavidad abdominal y rodea los rganos.
La fascia posterior y el peritoneo se pueden cortar juntos exponiendo as la cavidad abdominal.
El cirujano escoge la incisin mas apropiada para la operacin. Todas las incisiones incorporan,
con grados variables de xito, ciertas caractersticas, por ejemplo:
Facilidad y velocidad de penetracin en la cavidad abdominal
Mxima exposicin
Mnimo traumatismo
Menor malestar postoperatorio
Mxima firmeza de la herida postoperatoria
TIPOS DE INCISION
Los dos factores principales que rigen las incisiones son su direccin y su localizacin.
Las incisiones pueden ser verticales, horizontales u oblicuas en diversas superficies del tronco,
las siguientes
INCISION PARAMEDIAL
Es una incisin vertical, aproximadamente a 4cm de la lnea media en cualquier lado
del abdomen inferior o superior. Una vez cortada la piel y el tejido subcutneo, la vaina del
recto es hendida verticalmente y el msculo se retrae lateralmente. Esta incisin permite el
rpido acceso a la cavidad abdominal con una exposicin excelente. Limita el traumatismo,
evita lesiones a los nervios, se amplia con facilidad y proporciona un cierre firme. Se puede
usar para llegar al pncreas o al tracto biliar, en el cuadrante superior derecho y en el
cuadrante superior izquierdo para la reseccin del colon sigmoideo.
INCISION LONGITUDINAL
Puede realizarse en el abdomen superior, inferior o una combinacin de ambos,
pasando alrededor del ombligo. Dependiendo de la longitud de la incisin, comienza en el
epigastrio a nivel del apndice xifoides y puede extenderse verticalmente hasta la regin
suprapubica. Despus de la incisin del peritoneo se secciona el ligamento falciforme del
hgado. La incisin superior de la lnea media ofrece una excelente exposicin del contenido
abdominal superior y una rpida entrada, pero no es un incisin fuerte y puede romperse.
La incisin de la lnea media inferior proporciona una exposicin de los rganos pelvianos y una
entrada rpida. No es tan fuerte como la incisin paramedial. Se utiliza para gastrectoma y
para reseccion intestinal
INCISION SUBCOSTAL, OBLICUA DEL CUADRANTE SUPERIOR.
Comienza en el epigastrio y se extiende lateralmente y de forma oblicua
inmediatamente por debato del margen costal inferior. Continua a travs del msculo recto, que
es retrado o seccionado transversalmente, aunque la incisin permite una exposicin limitada,
a excepcin de las vsceras abdominales superiores, proporciona buenos resultados
cosmticos, ya que sigue la lnea de la piel y produce un limitado dao a los nervios. Aunque
dolorosa, es una incisin fuerte en el postoperatorio. Se utiliza en la esplenectomia y
operaciones biliares.
Las incisiones bilaterales que se unen en la lnea media, pueden ser preferibles para el
estomago y/o los procedimientos de pncreas, una incisin bilateral subcostal modificada,
incisin de Chevron, se realiza para aumentar la visibilidad en la reseccion o transplante de
hgado.
INCISION DE McBURNEY
El rea umbilical y 4 cm medial desde la cresta iliaca superoanterior seala el punto de
McBurney en el cuadrante inferior derecho. Se hace una incisin, separando los msculos, que
se extiende a travs de las fibras del msculo oblicuo externo. La incisin se profundiza y los
msculos oblicuos internos y transversales son divididos y retractados. Entonces se entra en el
peritoneo. Se ocupa principalmente para apendicetoma.
INCISION TORACOABDOMINAL
Con el paciente en decbito lateral, se comienza una incisin izquierda o derecha en un
punto a medio camino entre el xifoides y el ombligo, se extiende a travs del abdomen hasta el
sptimo u octavo espacio intercostal, y a lo largo de l, por el trax. Los msculos recto,
oblicuo, serrato e intercostal se seccionan en la lnea de la incisin hacia abajo, hasta el
peritoneo y la pleura. Ello convierte a las cavidades peritoneal y torcica, en una sola,
permitiendo as la optima exposicin del extremo superior del estomago y el extremo inferior del
esfago, se usa en las varices esofgicas y la reparacin de la hernia hiatal.
INCISION TRANSVERSA ABDOMINAL MEDIA

Se inicia del lado derecho o izquierdo, por encima o debajo del ombligo. Se puede
llegar lateralmente hasta la regin lumbar entre costillas y cresta iliaca. Los nervios
intercostales se protegen cortando la vaina del recto posterior y el peritoneo en la direccin de
las fibras separadas del msculo. Las ventajas son una incisin rpida, la extensin fcil,
provisin para un abordaje retroperitoneal y una herida postoperatoria segura. Se utiliza en
coedocoyeyunostomia y la colostoma transversa.
INCISION DE PFANNENSTIEL
Es una incisin transversa a travs del abdomen inferior de la lnea capilar del pubis, la
fascia del recto se corta transversalmente y los msculos se separan, el peritoneo se extiende
verticalmente en la lnea media. Esta incisin tiene buena exposicin y un fuerte cierre, para
operaciones pelvianas. Se aplica en histerectoma abdominal.
INCISION INGUINAL, OBLICUA INFERIOR

Se extiende desde el tubrculo pbico a la cresta iliaca anterior, ligeramente por
encima y paralela al pliegue inguinal. La incisin de la fascia del oblicuo externo da acceso al
msculo cremaster, al canal inguinal y a las estructuras del cordn, se utiliza en la herniorrafia
inguinal
TRATAMIENTO QUIRRGICO: SU XITO SE FUNDAMENTA EN:
Diagnstico y exploracin precoz.

Eliminacin del foco sptico: Lesin traumtica o isqumica, inflamacin peritoneal
localizada, perforacin, oclusin.
Lavado peritoneal con Sol. Salina y aspiracin exhaustiva de la cavidad.
Drenaje y cierre hermtico de la cavidad.
Procedencia del paciente: Comunidad o intrahospitalaria.
Tipo de sepsis y localizacin.
Factores del husped: edad, funcin renal y heptica, alergia, estados inmunolgicos,
embarazo y lactancia.
Germen posible: Gram + o -, aerobios o anaerobios. Aislamiento, Identificacin y
determinacin de sensibilidad Antimicrobiana.
Seleccin del antibitico: Espectro, difusin, va de administracin, dosis e intervalos,
duracin del tratamiento. y efectos adversos.
CIERRE DE LA HERIDA
Se hace en orden inverso a la incisin, cada capa con suturas continuas o no, la
separacin de tejidos, producida por la no obtencin de una buena aproximacin de los bordes
de la herida, produce un espacio muerto que demora la curacin. Si se sutura el peritoneo,
suelen utilizarse materiales absorbibles. Para los msculos y fascias se emplean materiales
absorbibles o no. puede ser necesario colocar unas pocas suturas absorbibles en la capa
subcutnea. Los bordes de la piel se aproximan con sutura no absorbible, clips o grapas.
El cierre de la herida debe proporcionar fuerza elstica a la incisin hasta que la herida est
cicatrizada. No debe entorpecer su curacin ni favorecer su infeccin, debe ser bien tolerada
por el paciente
Se da reconocimientos a los diferentes autores de estos temas, ya que dichos temas en las
tcnicas quirrgicas son de enseanza gratuita para el alumno que aprende medicina
2.- TECNICA LAPAROSCOPICA PARA OBSTRUCCION

INTESTINAL
1-Colocacin del paciente y del Cirujano

El paciente se instalar en decbito supino, bajo anestesia general y sondaje nasogstrico y
vesical. , con las piernas en abduccin sobre perneras, que permite la movilizacin posicional
del cirujano,
En unos casos, se sita en el lado izquierdo o entre las piernas del paciente, en el primer
supuesto, es la posicin adecuada para la adhesiolisis del hemiabdomen inferior y espacio
parieto clico derecho y el segundo para la liberacin de las adherencias del compartimento
supremesoclico.
2-Neumoperitoneo
A 14 mm Hg, creemos aconsejable, la utilizacin de la tcnica a cielo abierto usando el trcar
de Hasson, para mayor seguridad, travs de ella se introducir la videocmara. Se situar a
nivel supraumbilical o a distancia de esta zona si consideramos puede estar obliterada por
adherencias, al estar la lnea media englobada en una cicatriz.
3-Colocacin de los trcares.
La introduccin de los otros 2 trocares, en general de 10 mm, y ya bajo control visual, puede
hacerse en sitios predeterminados o elegidos en funcin de una ergonoma adecuada a la
apreciacin, hecha al introducir la ptica, del asiento de las adherencias o bridas a liberar. La
primera opcin se relaciona con la necesidad de introducir un tercer trcar adicional
frecuentemente Los trocares de 10 mm facilitan el intercambio del instrumental laparoscpico y
la colocacin de la ptica, segn necesidades y momentos de la intervencin, pudiendo varias
su posicin de un trocar a otro
La elevacin de la pared abdominal por el neumoperitoneo, favorece en cierto grado la
visualizacin de la cavidad, y facilita la exposicin de las adherencias, sobre todo las del
peritoneo parietal, que forman a la visin laparoscpica, unos cordones adherenciales
perpendiculares y como colgados en la cavidad peritoneal
4- Liberacin de las adherencias.
Podemos considerarla en dos tiempos: uno, inicial de liberacin de adherencias membranosas,
no patgenas, que podramos llamar de abordaje y exploracin de los espacios peritoneales, y
un segundo tiempo, de tratamiento que supone la seccin de las adherencias fibrosas, ms
firmes o la brida responsable del cuadro, testigo de lo cual es el cambio de calibre del asa. Para
la lisis de adherencias se aconseja utilizar la tijera y la hidrodiseccin, recurriendo a la
coagulacin (preferentemente bipolar) slo para realizar las hemostasias precisas. La crtica a
la electrocoagulacin es que despus de cierto tiempo de empleo, se acumula el humo en la
cavidad dificultando la visin y permite un peor control del plano de diseccin, este incidente es
mnimo, y se obvia fcilmente manteniendo abierta y controlada la vlvula de uno de los
trocares, que permite la salida de gas con humo, el laparoflator del equipo laparoscpico se
encarga de insuflar automaticamente CO2 para mantener las presiones de insuflacin .
Habr que valorar las posibles ventajas del bistur armnico, que utiliza una energa ultrasnica
para obtener un corte preciso y una coagulacin controlada, no quemando los tejidos, ni
generando humo.
5-Manipulacin de las asas intestinales.

Se har siguiendo una sistemtica, que permita una valoracin satisfactoria del intestino
delgado en toda su longitud, habr de realizarse con exquisito cuidado (ya mencionamos antes
el incremento de riesgo de perforacin), usando las pinzas ms atraumticas, haciendo
prensin en los mesos, y utilizando el peso aumentado de las asas llenas de lquido y gas a
nuestro favor. Para ello puede ser interesante cambiar el plano de inclinacin de la mesa
operatoria.
La aparicin de una complicacin perforativa no tiene por qu suponer una conversin si se
dominan las tcnicas de sutura laparoscpica o se usan con habilidad los instrumentos de
autosutura adaptados a la laparoscopia. Lo que s se ha de evitar es que una perforacin pase
desapercibida.
Se ha sealado por algunos autores, que existe una particular dificultad en la laparoscopia para
valorar la severidad de la isquemia de las asas intestinales, sobre todo a nivel de la estrictura
que queda en la zona donde se produjo la oclusin. Ante ello, adems de la experiencia en este
tipo de ciruga, es imprescindible realizar un buen balance de blancos, y contar con un equipo
que ofrezca una imagen de calidad. En caso de duda de la viabilidad de un asa se recomienda
inspeccionar la existencia de pulso en el mesenterio, e incluso esperar unos diez minutos para
comprobar si recobra una coloracin normal
Si continua la duda de la viabilidad del asa, lo ms prudente, ser la minilaparotoma asistida
por laparoscopia y sino fuera suficiente la conversin a ciruga convencional.
El postoperatorio de la adhesilisis laparoscpica, es rpido y benigno, si la tcnica ha sido
efectiva, y no se ha producido ninguna lesin intestinal yatrognica y la seccin de la o las
bridas adherencial ha sido correcta, el paciente recupera pronto el peristaltismo intestinal e
inicia precozmente la ingesta de lquidos y la deambulacin. No suele existir complicaciones
spticas y por tanto el paciente esta afebril, en caso de aparicin de fiebre o retraso en la
recuperacin de la funcin intestinal con mantenimiento de la distensin abdominal, debe
sospecharse alguna complicacin.
Colostoma:
Es ms antigua y reglada. A pesar de haber buenos estudios sobre Ileostoma, muchas veces
se prefiere hacer la colostoma. La clasificacin depende de: Objetivos, Funcionalidad, Tipo,
Presentacin, Maduracin, Ubicacin.
Ubicacin: Depende del segmento de colon que se desee exteriorizar, el transverso y el
sigmoides por estar libres son los ms fciles de ligar a la pared cutnea. As el cuadrante
elegido depende del Asa escogida y debe analizarce en relacin a cada paciente. (Paciente con
AVE depende de 3ras personas as lo debe tener accesible).
Funcionalidad: Descompresiva: Cumple las mismas funciones que la Ileostoma. Ej Ca ngulo
esplnico del Colon, estar el segmento proximal dilatado por la obstruccin, y en la UEA le
solucionaran la obstruccin exteriorizando el asa, abriendo una de sus caras, para permitir un
drenaje del contenido, pero sin interrumpir el flujo hacia distal. La tcnica consiste en levantar el
asa con una bagueta, se abre un lado sin necesidad de que quede solevantado. Clsicamente
es transitoria pues su indicacin es mientras persiste la obstruccin o mientras sea necesario
cuidar el rea lesionada.
Desfuncionalizante: En este caso se desea que no pase contenido intestinal hacia distal, para
lo cual se exterioriza el segmento colnico y se aboca todo su lumen a la piel ejemplo.
En la Operacin de Milles, en la que se secciona el recto y el aparato esfinteriano (Ca de recto)
y el resto del sigmoides se aboca completamente.
Tiempo: INTENSION TRANSITORIA: Las descompresivas tienen este objeto para proteger
algo o para descomprimir un rea con obstruccin. Pero si en la operacin descubro que la
obstruccin es por un Ca, la colostoma puede persistir y ser definitiva.
Definitiva: La mayora son irreversibles, como la que se hace en la Op. De Milles, no se debe
permitir que haya flujo hacia distal por la posibilidad de incontinencia
Presentacin:
Un Lumen: Colostoma terminal (Op Milles, Hartman)
Doble lumen: Un agujero corresponde al asa aferente y el otro a la eferente, se ve en Asa del
Transverso.
Colostoma ms Fstula Mucosa: Son dos orificios en la piel totalmente separados, uno es de la
colostoma y el otro de la fstula mucosa Ej Paciente con accidente Automovilstico, present
estallido del colon Transverso, as se exterioriza el colon derecho(Colostoma) y la porcin
distal del colon, no funcional, se exterioriza como una fstula colomucosa, que sirve para lavar
este segmento terminal, evitando as la acumulacin de mucosidades y la purulacin
bacteriana, impidiendo que se forme un asa ciega. Se debe evaluar luego la patologa del
paciente y decidir el Tto definitivo.
Maduracin: Se refiere a cuando va a funcionar la colostoma, o sea cuando va a tomar
contacto la mucosa con el exterior. El tiempo que se demore en ser utilizada, permitir una
mejor adhesin del colon con el tej subcutneo.
Inmediata: En una Colostoma terminal el lumen es suturado a la pared abdominal y queda
inmediatamente funcional. Milles y Hartman.
Diferida: Se espera un tiempo para madurar la Colostoma(Cortar y abrir el lumen). En las
Colostomas en Asa (doble lumen), por una Obst Intestinal, algunos recomiendan operar para
exteriorizar el asa debiendo esperar 48 horas para madurar la colostoma permitiendo as que
la serosa del asa se adhiera al subcutneo, disminuyendo as las complicaciones spticas. Sin
embargo hay quienes defienden la maduracin precoz, ya que si hago una colostoma por Obst
Intestinal y espero 48 horas para madurarla, puede complicarse la obstruccin, adems la
maduracin en pabelln permite dejar ms plana el asa lo que es ms cmodo para el
paciente.
Indicaciones: Gran indicacin de UEA por Obstruccin Intestinal, CA de Colon Por la
Obstruccin o paliativamente en pacientes con metstasis que no son operables, Necrosis o
Perforacin Distal del intestino, Resecciones en Intestino no preparado Proteccin de
anastomosis, Rectitis Actnica Mujeres con Ca Crvico Uterino, por la radioterapia quedan con
distintos grados de Rectitis, lo que puede llevar a estenosis, sangrado permanente, sangrado
con la defecacin o aparicin de fstulas De esta manera la Colostoma Tendra fines
transitorios mientras se recupera el rea daada, aunque podra terminar siendo definitiva.
Fstula: de recto por ejemplo, la colostoma al interrumpir el flujo permite el cierre de ellas.
Complicaciones: Tempranas v/s tardas
Menores: dermitis Pericolostmica, es mucho menos frecuente que en la Ileostoma pues el
contenido del colon es menos irritativo.
Mayores: Son las ms importantes, especialmente las que se producen tempranamente.
Necrosis del Asa
Invaginacin de la Colostoma con Peritonitis por el derrame de lquido fecaloideo.
Hemorragia que puede ser severa, aunque es poco frecuente.
Obst Intestinal que si es temprana aparece como un paciente que habiendo tenido una Obst
Intestinal, dej de mejorar y le han vuelto los sntomas.
Tratamiento Quirrgico de las Hernias
Toda Hernia Inguinal debe ser operada:
Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberacin del saco herniario: Abrir y examinar el
contenido herniario y reingresar las vsceras al abdomen. Diseccin del saco hasta el cuello de
ste, ligar y extirpar el excedente de ste, observar que el mun proximal del saco se retraiga
y oculte espontneamente bajo las fibras del msculo oblicuo menor.
Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstruccin
parietal inguinal por criterio anatmico y fisiolgico. Lo que se llama plasta de reconstruccin,
con elementos anatmicos locales con injertos propios o ajenos. Segn cmo est la anatoma,
ya sea conservada, perturbada o destruda. Entonces se podra llamar como regla en ciruga de
las hernias
Respetar lo conservado,
Corregir lo perturbado,
Reemplazar lo destruido (prtesis o mallas),
Herniorrafa:
Tcnica quirrgica con tensin.
Hernioplasta:
Tcnica quirrgica usando prtesis (Marlex o Gorotex).
I) Tcnica de Bassini
a) Plano Profundo.- Puntos en U con material de sutura irreabsorbible se unen los
siguientes elementos: Tendn conjunto con cintilla iliopubiana por debajo del cordn
espermtico en el hombre y del ligamento redondo en la mujer. Se recortan los elementos de
sutura, se ubica el cordn espermtico en su lugar.
b) Plano Superficial.- Reconstruccin de las paredes del trayecto inguinal. Unin del pilar
interno con el pilar externo (aponeurosis del msculo oblicuo, mayor u oblicuo externo).
c) Sutura de piel con puntos separados.
II)
Tcnica de Halsted
HALSTED
1a) Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los msculos: oblicuo interno o menor,
msculo transverso, fas-cia transversalis, ligamento inguinal; toda esta operacin queda por
debajo del cordn espermtico en el hombre o ligamento redondo en la mujer. El cordn
esperm-tico queda en el tejido celular subcutneo.
b)
Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del cordn espermtico tambin.
HALSTED
2a) Plano Profundo.- Se sutura el msculo cremster por debajo del msculo oblicuo interno
(oblicuo menor), tendn conjunto, sutura al ligamento inguinal, cordn espermtico queda
sumergido.
b) Plano Superficial.- Reconstruccin del oblicuo mayor, cierre de piel a puntos separados.
III)
Tcnica Andrews
ANDREWS 1
a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U, material irreabsorbible, msculo oblicuo mayor
o externo, msculo oblicuo menor o interno. Tendn conjunto y, ligamento inguinal, toda esta
reparacin queda por debajo del cordn espermtico y ste queda en el tejido celular
subcutneo.
b) Plano Superficial.- Se sutura piel a puntos separados.
ANDREWS 2
a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U material irreabsorbible, pilar interno, tendn
conjunto, arcada crural.
b) Plano Superficial.- Pilar externo sobre el pilar interno (sutura) cubriendo el cordn
espermtico. Puntos separados a piel.
IV) Tecnica de Postempski
a) Plano Profundo.- Pilar interno se sutura con punto en U con material irreabsorbible al
tendn conjunto, a la fascia trasnversalis, arcada crural y el pilar externo se sutura doblando
este flap sobre el plano descrito como refuerzo y el cordn espermtico queda en el tejido
celular subcutneo. Puntos a piel con material irreabsorbible.
V) Tecnica de Mayni
Unin con material irreabsorbible, pilar interno con tendn conjunto, pilar externo con ligamento
inguinal. Cordn espermtico queda sobre esta sutura de elementos, puntos a piel.
VI)
Tcnica de Squirru-Finochietto
Sutura de pilar externo con tendn conjunto. Pilar interno con cintilla iliopubiana, cordn queda
sobre esta sutura. Cierre de piel con puntos de material irreabsorbible. Esta tcnica descrita
slo como referencia, actualmente en desuso.
VII) Tcnica de Mc-Vay
a) Plano Profundo.- Sutura con material irreabsorbible, puntos en U ligamentos de Cooper.
Tendn conjunto o arco del msculo transverso o borde del msculo recto abdominal (por ser el
tendn conjunto inconstante). Cordn espermtico o ligamento redondo de la mujer queda
sobre este plano.
b) Plano Superficial: Se reconstruye el trayecto inguinal uniendo mediante sutura a puntos
separados o sutura continua, al pilar externo y pilar interno.
c) Puntos a piel.
VIII) Tcnica de Lichtenstein
Sutura con material irreabsorbible, puntos en U de msculo transverso con su aponeurosis y
fascia transversalis, a la cintilla iliopubiana. Aplicacin de malla sobre el msculo transverso y la
cintilla iliopubiana (prtesis segn el defecto). Luego se restituye el trayecto inguinal uniendo el
pilar interno con el pilar externo tratando de reconstruir el pilar anterior. Toda esta reparacin
queda por debajo del cordn espermtico y ste queda en el tejido celular subcutneo. Puntos
a piel.
IX) Tcnica de Dowd Ponka (Similar a la Tcnica de Shouldice)
a) Plano Profundo.- Levantamos aponeurosis del oblicuo menor y se une a la aponeurosis del
msculo transverso (estos dos msculos se imbrican). Transverso al ligamento inguinal en
sutura continua. Cordn queda sobre este plano.
b) Plano Superficial.- Se une el pilar externo con el pilar interno. Puntos a piel.
X) Tcnica de Orlando Marcy
Solamente reduce mediante puntos separados (2 a 3 puntos) al anillo inguinal interno previa
reduccin del saco herniario, puntos a piel, con material irreabsorbible. El cierre de piel para
cualquiera de las tcnicas descritas se har con puntos separados o puntos subcutneos con
material reabsorbible, queda a eleccin, experiencia y condiciones del cirujano.
XI) Tcnica de Ruggy Parlovechio-Dujarier
Sutura con puntos en U y material irreabsorbible, tendn conjunto, ligamento de Cooper a la
cintilla iliopubiana. Cordn espermtico queda sobre este plano. Luego se une mediante sutura
a puntos separados o continuos con material reabsorbible o irreabsorbible el pilar externo en el
pilar interno.
XII) Tcnica de Lloyd Nyhus

Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis, se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la
anatoma de la pared posterior, se reduce el saco herniario y se aplica malla (segn defecto)
preperitoneal.
REFERENCIAS.
http://www.cirugialaparoscopicaavanzada.com/oclusion-intestinal.htm
http://www.geocities.com/dctrsergio.geo/varios/colo_ileo.html
html.rincondelvago.com/hernias-inguinales.html
www.geocities.com/dctrsergio.geo/varios/colo_ileo.html
archivosdemedicina.com/files/2/webpgs/VCongressMIRCanarias
3.-Laparotoma exploradora en abscesos

intraabdominales
Abscesos subfrnicos
Estadsticamente las infecciones subfrnicas son doblemente mas frecuentes en el lado
derecho que en el izquierdo y tambin mas frecuentes en el espacio subfrnico derecho que
en cualquier otro
El absceso subfrnico puede drenarse por uno de estos cuatro accesos

1) El posterior extraperitoneal de Ochsner se usa a veces para drenar abscesos subfrnicos
posteriores y subhepticos posteriores del lado derecho
2) El acceso anterior extraperitoneal de Clairmont, se emplea para drenar
abscesos
subfrnicos tanto derechos como izquierdos y tambin subhepticos, sobre todo los situados
anteriormente
3) El acceso tranpleural se usa ocasionalmente para abscesos subfrnicos de localizacin
posterior.
4) El acceso transperitoneal es el nico aplicable en los abscesos del saco menor , pero puede
usarse para el drenaje de otros abscesos, incluso de los espacios intraperitoneales
Acceso extraperitoneal de Ochsner: El paciente se sita en posicin lateral como para las
toracotomias. La flexin lateral del cuerpo, al aumentar la anchura de los espacios
intercostales, mejorara la exposicin subsecuente; esta posicin puede mantenerse con bolsas
de arena colocadas en la regin lumbar. Una incisin amplia se practica en la piel sobre el
lecho de la doceava costilla . La costilla se expone por divisin del dorsal ancho y serrato
posterior inferior , siendo extirpada subperiostalmente , cuidando de no entrar en la cavidad
pleural. Se incide despus el lecho de la XII costilla, no en lnea con la misma, sino en sentido
transversal a nivel de la apfisis espinosa de la primera vrtebra lumbar .
Esta es una parte esencial de la tcnica ya que la pleura a menudo desciende hasta el lecho de
la XII costilla , pero nunca a nivel de la I vrtebra lumbar. Esta incisin transversa divide al
periostio de la costilla y las fibras del serrato posterior inferior y del cuadrado lumbar, ambos
unidos al margen inferior de la costilla y parte del msculo intercostal del espacio intercostal
XII. En este momento se abrirn las fibras mas inferiores del diafragma .
A este nivel el diafragma puede ser tejido fibroso poco desarrollado o msculo bien constituido.
En profundidad al diafragma esta la grasa perirenal. En la derecha, la diseccin se lleva hacia
arriba detrs de esta grasa que cubre al rin y a la suprarenal. Si la incisin se practica lo
bastante larga para admitir la mano , la incisin puede prolongarse por la parte extraperitoneal
lo bastante hacia arriba para entrar en la porcin posterior del espacio subfrnico y en la zona
descubierta. Se entra fcilmente a la bolsa de Morrison as como al espacio subhepatico por
medio de diseccin con el dedo sobre la porcin superior del rin y anterior a el . En el lado
izquierdo el espacio subfrnico se explora de la misma manera. Cuando se encuentra una zona
de enduracin, se abre el absceso con el dedo.
Acceso anterior extraperitoneal de Clairmont: La incisin se hace 2.5 cm debajo del

margen costal y paralelo a el. Para los abscesos subfrnicos de situacin mas lateral no ha de
abrirse la vaina del recto, ya que la incisin de la misma puede avanzar disecando hasta su
insercin pbica.
Sin embargo esto no suele representar un problema, y para los abscesos localizados
medialmente puede abrirse el recto como en una incisin subcostal. En estos abscesos de
localizacin media tambin puede emplearse una lnea media o paramedial. La incisin se
continua a travs de los msculos oblicuo externo e interno del abdomen y a travs del
transverso del abdomen en lnea con la incisin de la piel.
Para explorar el espacio subfrnica de cualquiera de los dos lados, se diseca el peritoneo libre
de la superficie inferior del diafragma. Esto se realiza en el tejido conectivo areolar superficial
del peritoneo y se lleva a cobo con mas facilidad en caso de edema inflamatorio. Cabe explorar
de esta manera todo el espacio subfrnico anterior, as como abrir y drenar los abscesos en
contacto con el diafragma.
Acceso tranpleural: La incisin se efecta sobre la cavidad del absceso donde el diafragma
casi siempre esta elevado. La costilla que ha de quitarse es la suprayacente a la zona mas
declive del absceso vista en radiografa. La incisin de la piel puede estar sobre la X o la XI
costilla posteriormente. Si el espacio pleural no esta obliterado por la reaccin inflamatoria las
superficies pleurales del diafragma y pared lateral del trax reaproximan con varias suturas
crnicas discontinuas. Se abre entonces una incisin a travs de la pleura y el diafragma y se
drena el absceso .A fin de mantener la abertura, se coloca un tubo de drenaje grande y se le
deja en posicin.
Eleccin de la incisin: La eleccin de la indiccin depende del lugar donde este situado el
absceso. Los abscesos subfrnicos izquierdos o derechos pueden drenarse con el acceso
anterior extraseroso, que tambin se usa para la exploracin y drenaje del absceso
subhepatico.
Los absceso subfrnicos de localizacin mas posterior tambin se drenan con el acceso
posterior extraperitoneal o con la tcnica transpleural.
El acceso posterior extraperitoneal permite explorar la porcin posterior de los espacios
subfrnico y subhepatico, pero no las porciones anteriores.
Abscesos plvicos
Los abscesos plvicos se drenaran a travs del recto o de la pared vaginal posterior.
En ocasiones un absceso del fondo de saco es tan grande que llega hasta el abdomen y en
este caso es posible drenarlo por un acceso suprapbico. Esto es mas frecuente en mujeres en
las cuales los abscesos plvicos estn localizados en el espacio uterovesical y no en el fondo
de saco. El drenaje de los abscesos de fondo se realiza de ordinario a travs de la pared
anterior del recto.
La tcnica de drenaje transrectal de un absceso plvico : Cuando el paciente ha sido
anestesiado , con anestesia general, o preferiblemente con anestesia espinal, y colocado en
posicin de litotoma, se prepara la piel alrededor del ano y el recto. Se dilata el ano y se
introduce una aguja espinal n18 en la zona mas fluctuante del absceso. Se aspira el pus con
una jeringa de 20 ml. Y se enva para cultivo y prueba de sensibilidad. Se abre una incisin en
el lugar de la puncin dentro de la cavidad del absceso. La abertura se aumenta primero con
hemosttico y despus con un dedo hasta que puedan introducirse varios dedos. Se dejan
algunos drenajes blandos en la cavidad . Sin embargo es difcil mantener abierta la entrada a
estos abscesos por medio de drenajes y se requieren exmenes rectales digitales diarios, con
dilatacin del orificio hasta que la cavidad del abseso se oblitere.
BIBLIOGRAFIA
Ciruga General (principios y tcnicas)
Paul F. Nora
Salvat
Pags: 371-377
4.- Tcnica quirrgica Apendicectoma Transumbilical.

Antes de entrar en los detalles de la descripcin del procedimiento es necesario mencionar
dos factores que son la clave para el xito de la ciruga:
La anestesia. sta debe ser excelente. En nios lo recomendable es la general inhalatoria,
con relajacin abdominal; se debe evitar lo que hemos llamado el "abdomen batiente o
jadeante". En los adultos se obtienen muy buenos resultados con la conductiva raqudea,
asociada con sedacin. El enemigo nmero uno de la tcnica quirrgica es la ausencia de
relajacin de la pared abdominal (el pujo en el paciente); la experiencia nos permite asegurar
que si al incidir el peritoneo, el epipln o el intestino protuye por la herida, el paciente no est
relajado y el procedimiento es infructuoso.
Posicin del cirujano. Este debe ubicarse del lado izquierdo, similar a la tcnica de
colecistectoma subxifoidea de Marulanda S.
En general, la tcnica por motivos acadmicos la dividimos en tres etapas o grandes pasos
que son:
Apertura cicatriz umbilical.
Apendicectoma propiamente dicha.
Reconstruccin umbilical.
Apertura umbilical: esta parte de la tcnica quirrgica comprende desde la incisin umbilical
hasta la localizacin del apndice.
Incisin quirrgica: la incisin propiamente dicha evolucion con la experiencia. Los primeros
casos se realizaron por incisin en el surco umbilical derecho (figura1 S1), la cual en muchas
ocasiones, al requerir amplitud, se convirti en una omega lateral derecha (figura1 S2);
posteriormente, al encontrar ombligos pequeos, se realiz el corte longitudinal (medial), la
cual present un campo quirrgico generoso (figura1 S3 y figura 2) y es la que recomendamos
en definitiva.
Figura 1. Incisiones umbilicales.
La incisin transumbilical, que compromete la lnea media umbilical del pliegue superior al
inferior (figura 2 A), permite, por las caractersticas elsticas de la piel, que podamos realizar
una apertura mayor en la fascia; entonces, la apertura en piel aunque es menor se igualar a
la apertura en fascia con la separacin o traccin (figura 2 B).
Figura 2. Extensin de la incisin quirrgica en piel y fascia.
Para iniciarla, la cicatriz umbilical se toma en el vrtice con una pinza de campo y se tracciona
hasta exteriorizar o evertir el ombligo, luego se incide verticalmente con hoja de bistur nmero
15, el corte va del pliegue umbilical inferior al superior (figura 3).
Figura 3. Incisin umbilical.
S1 (surco umbilical)
S2 (omega derecha)
S3 (transumbilical)
Pliegue umbilical superior e inferior
Desprendimiento de la cicatriz umbilical: se colocan pinzas de reparo en la dermis de las
aperturas en piel y se realiza diseccin con tijeras del tejido celular subcutneo alrededor del
pedculo Figura 3. Incisin umbilical, posteriormente se pinza el pedculo umbilical con Kelly
fuerte y se completa el corte vertical de la cicatriz y se desprende la piel a lado y lado del
pedculo umbilical (figura 4).
Figura 4. Desprendimiento de la cicatriz umbilical.
Apertura de la fascia y liberacin del peritoneo: el pedculo umbilical se sostiene con la

pinza de Kelly y se incide con hoja de bistur nmero 15 la fascia; debe tenerse cuidado de no
penetrar el peritoneo, ste ltimo se libera con traccin suave, se liga con Vicryl y se corta por
encima de la ligadura (figuras 5 y 6).
Figura 5. Apertura de la fascia.
Figura 6. Liberacin del peritoneo.
Prolongacin de la apertura en la fascia: con pinzas de Allys se toman los bordes de la

fascia, se realiza diseccin del tejido celular subcutneo hasta exponer la fascia hacia arriba y
hacia abajo, para luego incidirla en esta direccin, hasta obtener una apertura en la misma de
ms o menos 4 a 5 cm. La piel por ser elstica, al traccionarla, se iguala a la apertura en la
fascia (figura 2 B y figura 7).
Figura 7. Prolongacin de la apertura de la fascia.
Apertura del peritoneo: mediante traccin suave y bistur elctrico en coagulacin, se realiza
diseccin lateral derecha del peritoneo de la pared abdominal, hasta llegar a la regin
paramediana derecha; en este punto se incide el peritoneo, lo cual permite evitar el tejido
remanente del ligamento redondo en la regin superior y el uraco, y las arterias umbilicales en
la regin inferior, que en ocasiones estn vascularizados. La regin lateral es realmente
avascular (figura 8).
Figura 8. Apertura del peritoneo.
Bsqueda de la regin ileocecal: al penetrar en la cavidad abdominal, se coloca un

separador adecuado al dimetro del orificio en la piel, es de mucha ayuda la valva larga del
separador de Mayo-Collins o un separador de US Army; esto permite separar el borde derecho
de la incisin y el ayudante realiza una traccin hacia arriba y a la derecha, y en la mayora de
los casos se puede visualizar el ciego o el colon ascendente.
Maniobra de la boga apendicular: esta maniobra se realiza con pinzas de Babcock y recibe el
nombre debido a que la maniobra semeja al acto de bogar, las pinzas hacen las veces de
canalete. Se pinza el colon por la tenia, generalmente es el ascendente, en este punto se
realiza traccin hacia arriba y hacia la lnea media (sin sacar la pinza de la cavidad abdominal),
luego con otro Babcock se pinza el colon ms abajo y se repite la maniobra una y otra vez
(canaleteando) hasta localizar el ciego o la regin ileocecal. En este sitio, si se observa el
apndice se pinza y es en este momento que se exterioriza por la herida (figura 8); si no se
observa, se sigue buscando la parte estable de su anatoma, la cual es la base, que se
encuentra a ms o menos 2 a 3 cm por debajo de la vlvula ileocecal; se pinza la base y luego
se contina la boga hasta localizar el cuerpo y la punta. En general, la bsqueda del apndice
se realiza de manera instrumental dentro de la cavidad abdominal, slo debe exteriorizarse el
apndice, el ciego, se pinza siempre por una de las tenias, la cual se utiliza como hilo de
ariadna hasta llegar a la base apendicular; se debe evitar exteriorizar el ciego ya que en
ocasiones se distiende y es difcil llevarlo nuevamente dentro de la cavidad por la pequea
incisin. En la mayora de los casos es posible exteriorizar el apndice, sumando a la maniobra
anterior la traccin hacia la derecha de la pared abdominal que el ayudante realiza. En otras
ocasiones se localiza la base apendicular, pero el cuerpo y la punta no se logran exteriorizar, en
estos casos se inicia la apendicectoma de la base hacia la punta. (figura 9). Tambin se puede
introducir un dedo en la herida, por lo general el ndice; con l podemos lograr la ubicacin del
apndice y movilizarlo suavemente si ste se encuentra fijo con adherencias laxas, esto facilita
las maniobras anteriores.
Figura 9. Maniobra de la boga perpendicular.
Las maniobras descritas son ms fciles de ejecutar en pacientes de edad peditrica y en

mujeres, porque tienen una pared abdominal ms flcida.
5.- TECNICAS QUIRURGICAS DE HERNIAS UMBILICALES

El ombligo es un sitio comn de herniacion. Las hernias umbilicales son mas frecuentes
en mujeres. Los precursores comunes son obesidad y embarazos repetidos. La ascitis
siempre exacerba este problema. Es comn que se estrangulen colon y epipln. Se rompen en
las cirrosis asctica crnica y en este caso se requiere descompresin portal urgente o nueva
derivacin peritoneal.
Las hernias umbilicales son comunes en lactantes y cierran de manera espontnea sin
tratamiento especial, si el defecto aponeurtico es de 1.5 cm. o menor. Est indicado
repararlas en lactantes con defectos herniarios mayores de 2.0 cm. de dimetro y en todos los
nios con hernia umbilical que persiste a los 3 o 4 aos de edad.
Antes de entrar en los detalles de la descripcin del procedimiento es necesario mencionar
dos factores que son la clave para el xito de la ciruga:
La anestesia. sta debe ser excelente. En nios lo recomendable es la general inhalatoria,
con relajacin abdominal; se debe evitar lo que hemos llamado el "abdomen batiente o
jadeante". En los adultos se obtienen muy buenos resultados con la conductiva raqudea,
asociada con sedacin. El enemigo nmero uno de la tcnica quirrgica es la ausencia de
relajacin de la pared abdominal (el pujo en el paciente); la experiencia nos permite asegurar
que si al incidir el peritoneo, el epipln o el intestino protruye por la herida, el paciente no est
relajado y el procedimiento es infructuoso.
Posicin del cirujano. Este debe ubicarse del lado izquierdo, similar a la tcnica de
colecistectoma subxifoidea de Marulanda S.
En general, la tcnica por motivos acadmicos la dividimos en tres etapas o grandes pasos
que son:
Apertura cicatriz umbilical.
Apendicectoma propiamente dicha.
Reconstruccin umbilical.
Apertura umbilical: esta parte de la tcnica quirrgica comprende desde la incisin umbilical
hasta la localizacin del apndice.
Incisin quirrgica: la incisin propiamente dicha evolucion con la experiencia. Los primeros
casos se realizaron por incisin en el surco umbilical derecho (figura1 S1), la cual en muchas
ocasiones, al requerir amplitud, se convirti en una omega lateral derecha (figura1 S2);
posteriormente, al encontrar ombligos pequeos, se realiz el corte longitudinal (medial), la
cual present un campo quirrgico generoso (figura1 S3 y figura 2) y es la que recomendamos
en definitiva.
Figura 1. Incisiones umbilicales.

La incisin transumbilical, que compromete la lnea media umbilical del pliegue superior al
inferior (figura 2 AA), permite, por las caractersticas elsticas de la piel, que podamos realizar
una apertura mayor en la fascia; entonces, la apertura en piel aunque es menor se igualar a
la apertura en fascia con la separacin o traccin (figura 2 BB).
Figura 2. Extensin de la incisin quirrgica en piel y fascia.

Para iniciarla, la cicatriz umbilical se toma en el vrtice con una pinza de campo y se tracciona
hasta exteriorizar o evertir el ombligo, luego se incide verticalmente con hoja de bistur nmero
15, el corte va del pliegue umbilical inferior al superior (figura 3).
Figura 3. Incisin umbilical.

S1 (surco umbilical)
S2 (omega derecha)
S3 (transumbilical)
Pliegue umbilical superior e inferior
Incisin en piel estirada
Hernioplastia de Mayo: Es la reparacin clsica de la hernia umbilical que consiste en
imbricar, a manera de un chaleco sobre los pantalones, los segmentos aponeurticos superior
e inferior. Las hernias umbilicales grandes se tratan con preferencia con una prtesis similar a
la que se utiliza en la reparacin de una hernia incisional
Desprendimiento de la cicatriz umbilical: se colocan pinzas de reparo en la dermis de las
aperturas en piel y se realiza diseccin con tijeras del tejido celular subcutneo alrededor del
pedculo Figura 3. Incisin umbilical, posteriormente se pinza el pedculo umbilical con Kelly
fuerte y se completa el corte vertical de la cicatriz y se desprende la piel a lado y lado del
pedculo umbilical (figura 4).
Figura 4. Desprendimiento de la cicatriz umbilical.

Apertura de la fascia y liberacin del peritoneo: el pedculo umbilical se sostiene con la
pinza de Kelly y se incide con hoja de bistur nmero 15 la fascia; debe tenerse cuidado de no
penetrar el peritoneo, ste ltimo se libera con traccin suave, se liga con Vicryl y se corta por
encima de la ligadura (figuras 5 y 6).
Figura 5. Apertura de la fascia.
Figura 6. Liberacin del peritoneo.
Prolongacin de la apertura en la fascia: con pinzas de Allys se toman los bordes de la

fascia, se realiza diseccin del tejido celular subcutneo hasta exponer la fascia hacia arriba y
hacia abajo, para luego incidirla en esta direccin, hasta obtener una apertura en la misma de
ms o menos 4 a 5 cm. La piel por ser elstica, al traccionarla, se iguala a la apertura en la
fascia (figura 2 BB y figura 7).
Figura 7. Prolongacin de la apertura de la

fascia.
Apertura del peritoneo: mediante traccin suave y bistur elctrico en coagulacin, se realiza
diseccin lateral derecha del peritoneo de la pared abdominal, hasta llegar a la regin
paramediana derecha; en este punto se incide el peritoneo, lo cual permite evitar el tejido
remanente del ligamento redondo en la regin superior y el uraco, y las arterias umbilicales en
la regin inferior, que en ocasiones estn vascularizados. La regin lateral es realmente
avascular (figura 8).
Figura 8. Apertura del peritoneo.

Bsqueda de la regin ileocecal: al penetrar en la cavidad abdominal, se coloca un
separador adecuado al dimetro del orificio en la piel, es de mucha ayuda la valva larga del
separador de Mayo-Collins o un separador de US Army; esto permite separar el borde derecho
de la incisin y el ayudante realiza una traccin hacia arriba y a la derecha, y en la mayora de
los casos se puede visualizar el ciego o el colon ascendente.
Maniobra de la boga apendicular: esta maniobra se realiza con pinzas de Babcock y recibe el
nombre debido a que la maniobra semeja al acto de bogar, las pinzas hacen las veces de
canalete. Se pinza el colon por la tenia, generalmente es el ascendente, en este punto se
realiza traccin hacia arriba y hacia la lnea media (sin sacar la pinza de la cavidad abdominal),
luego con otro Babcock se pinza el colon ms abajo y se repite la maniobra una y otra vez
(canaleteando) hasta localizar el ciego o la regin ileocecal. En este sitio, si se observa el
apndice se pinza y es en este momento que se exterioriza por la herida (figura 8); si no se
observa, se sigue buscando la parte estable de su anatoma, la cual es la base, que se
encuentra a ms o menos 2 a 3 cm por debajo de la vlvula ileocecal; se pinza la base y luego
se contina la boga hasta localizar el cuerpo y la punta.
En general, la bsqueda del apndice se realiza de manera instrumental dentro de la cavidad
abdominal, slo debe exteriorizarse el apndice, el ciego, se pinza siempre por una de las
tenias, la cual se utiliza como hilo de ariadna hasta llegar a la base apendicular; se debe evitar
exteriorizar el ciego ya que en ocasiones se distiende y es difcil llevarlo nuevamente dentro de
la cavidad por la pequea incisin. En la mayora de los casos es posible exteriorizar el
apndice, sumando a la maniobra anterior la traccin hacia la derecha de la pared abdominal
que el ayudante realiza. En otras ocasiones se localiza la base apendicular, pero el cuerpo y la
punta no se logran exteriorizar, en estos casos se inicia la apendicectoma de la base hacia la
punta. (figura 9). Tambin se puede introducir un dedo en la herida, por lo general el ndice; con
l podemos lograr la ubicacin del apndice y movilizarlo suavemente si ste se encuentra fijo
con adherencias laxas, esto facilita las maniobras anteriores.
Figura 9. Maniobra de la boga perpendicular.

Las maniobras descritas son ms fciles de ejecutar en pacientes de edad peditrica y en
mujeres, porque tienen una pared abdominal ms flcida.
Herniorrafia Umbilical: La reparacin de una Hernia Umbilical consiste en cerrar el orificio
peritoneal y unir la aponeurosis por encima y por debajo del defecto, para reconstruir la pared
abdominal que rodea el ombligo. Este tipo de hernia, que se presenta con mayor frecuencia en
nios constituye en un defecto congnito de salida del peritoneo a travs del anillo umbilical.
Puede tambin ser adquirida en mujeres despus del parto.
Hernias Supraumbilicales: Producen protrusion de la piel del ombligo, pero el defecto es
adyacente y superior al mismo. La porcin pigmentada de la piel seala hacia abajo. Estos
defectos no cierran de forma espontnea, por lo que se justifica una reparacin temprana, que
se realiza a travs de un corte de la piel dentro del ombligo; el ombligo no se extirpa. La
incarceracion es una circunstancia muy rara.
Bibliografa:
http://encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia19104-apendicectomia.htm
Manual de Principios de Ciruga, Schwartz-Shires-Spencer, McGraw Hill Interamericana, Sexta

Edicin.
Tcnicas de Quirfano, Berry Kohn Atkinson, McGraw Hill Interamericana, 1994, Sptima Edicin
6.- GASTROSQUISIS
MANEJO Y TECNICA QUIRURGICA DE LA GASTROSQUISIS
Tratamiento
Si se identifican antes del nacimiento, las madres con gastrosquisis necesitan una vigilancia
especial para garantizar que el feto permanezca saludable. Se deben hacer planes para
realizar un parto cuidadoso y un manejo inmediato del problema despus del nacimiento.
El tratamiento para la gastrosquisis es una ciruga, en la cual el cirujano reintroduce los
intestinos dentro del abdomen y cierra el defecto, de ser posible. Si la cavidad abdominal es
muy pequea, se sutura un saco de malla alrededor de las mrgenes del defecto abdominal y
los bordes del defecto se halan hacia arriba. Con el tiempo, el intestino herniado cae de nuevo
dentro la cavidad abdominal y el defecto se pueda cerrar.
Otros tratamientos para el beb abarcan nutricin intravenosa y antibiticos para prevenir la
infeccin. Se debe controlar cuidadosamente la temperatura del beb, debido a que el intestino
expuesto permite el escape de mucho calor corporal.
MANEJO NEONATAL DEL RECIN NACIDO
Durante la atencin inmediata, se debe recibir al nio bajo cuna calefaccionada y pasarlo luego
a incubadora. Atenderlo con movimientos suaves pues se puede romper el Onfalocele.
Mantener al R.N. en decbito lateral.
MANEJO PRE-OPERATORIO
De inmediato deben extremarse las precauciones en su atencin para evitar infeccin,
hipotermia y prdida de lquidos insensible por evaporacin.
Colocar sonda nasogstrica a cada libre.
Considerar incubadora independiente de la EG; para disminuir las prdidas insensibles
y evitar la hipotermia.
Oxgenoterapia segn necesidades del R.N. (va area permeable ventilacin
mecnica.).
Hacer un buen aseo con suero fisiolgico y gasas estriles de los intestinos
evscerados.
Cobertura protectora: cubrir la lesin para prevenir la prdida de calor y lquidos a un
tercer espacio con un apsito oclusivo impermeable al agua (con una bolsa de plstico
estril hasta bajo las axilas). Est contraindicado el colocar gasas embebidas en
solucin salina salvo que se cubran con la bolsa de plstico descrita para evitar la
prdida de calor por evaporacin. Si es un Onfalocele con soco peritoneal indemne,
este debe sujetarse por el cordn con una pita al senit de la incubadora.
Monitorizacin de signos vitales con nfasis en balance hdrico estricto.
Instalar lnea arterial radial para control de gases.
En todo momento manejo de recin nacido con tcnica asptica en Incubadora
(aislamiento protector) por riesgo inminente de infeccin (guantes estriles, ropa estril,
bolsa de plstico estril, delantal exclusivo y mascarilla).
Administracin de antibiticos profilcticos, por el alto riesgo de infeccin sobre todo en
las lesiones rotas (ampicilina + gentamicina).
Inmovilizar al recin nacido, tanto extremidades inferiores como superiores para evitar
traumatismos y compresin de zona expuesta.
Analgesia apropiada (Fentanyl).
Informar a los padres del estado del nio y su evolucin y solicitar autorizacin escrita
para la intervencin.
Ciruga:
Los nios con gastrosquisis deben ser llevados a pabelln tan pronto como sea posible.
Para corregir la gastrosquisis se requiere lo siguiente: volver a poner los rganos abdominales
en el abdomen pasando por la pared abdominal dnde se encuentra el defecto; o reparar el
defecto si es posible; o crear un saco esterilizado para proteger los intestinos mientras se van
empujando gradualmente hacia el abdomen.
Inmediatamente despus de nacer, los rganos expuestos del beb se cubren con vendajes
hmedos, esterilizados y calientes. Se introduce un tubo dentro del estmago para mantenerlo
desocupado y evitar as que el beb se ahogue o le entre el contenido del estomago en los
pulmones. La ciruga se lleva a cabo tan pronto como se estabiliza la condicin del recin
nacido.
La ciruga se realiza estando el beb bajo anestesia. Si la cavidad abdominal es demasiado
pequea o los rganos estn bastante inflamados para permitir que la piel se cierre, se hace un
saco temporal para proteger los rganos. La mitad inferior del cuerpo del recin nacido
(incluyendo el intestino eviscerado) se coloca en una bolsa intestinal estril. Los requerimientos
lquidos son 2.5 mayores que los del recin nacido sano en las 24 h de vida. El recin nacido
se reanima con una carga rpida de de 20 ml/Kg. de solucin glucosada a 10% en solucin de
Ringer con Lactato, que debe pasar en 30 min.
Tcnica quirrgica
La pared abdominal y las vsceras expuestas se preparan para la ciruga con solucin con
yodforos.
El anestesilogo aspira el contenido estomacal; el meconio que se encuentra en el recto
se evacua por compresin externa de la vscera e irrigacin suave del colon con solucin
salina tibia administrada por va rectal.
El defecto se alarga 1 o 2 centmetros ms para facilitar la reduccin.

La pared abdominal se estira manualmente para agrandar la cavidad abdominal
relativamente pequea.
Se intenta reducir la vscera. Para que el pequeo no corra riesgo al cerrar el defecto, la
presin ventilatoria no debe ser superior a 35cmH2O.
Hay quienes piensan que el cierre primario puede ser riesgoso.
El cierre excesivamente apretado puede provocar insuficiencia respiratoria, infarto intestinal
(por isquemia) e insuficiencia renal (una forma de sndrome compartimental del abdomen)
El cierre primario tiene xito en 70% de los casos. Se cierra el abdomen en un solo plano
con puntos separados de espesor completo con sutura de polipropileno 3-0. por lo general
conserva el ombligo con fines estticos.
Como medida extra abdominal temporal
Se utiliza una malla de Silastic reforzado con dacrn. La vscera despus se va reduciendo de
manera gradual con presin suave sobre el saco (de arriba hacia abajo)
Durante las semanas siguientes, se lleva a cabo el cierre completo.
Despus de la ciruga, el beb tiene que permanecer en una unidad de cuidado intensivo para
neonatos. La incubadora mantendr al beb caliente y se evitar la infeccin. Mientras el beb
est en la incubadora se le suministrarn va intravenosa, fluidos, antibiticos, medicamentos
para el dolor y se le dar oxigeno si se requiere.
Riesgos
Se pueden presentar problemas en la respiracin como resultado del aumento de presin en el
abdomen cuando se cierra. En algunos casos puede ser necesario el empleo de un ventilador
mecnico. Otros riesgos pueden incluir la parlisis temporal del intestino delgado y que es una
inflamacin de las membranas que conforman la pared abdominal. El sndrome del intestino
corto es otra complicacin que resulta de la remocin parcial de los rganos que causan
interferencia con la absorcin intestinal de nutrientes.
Alimentacin
La alimentacin se inicia por medio de un tubo nasogstrico tan pronto como la funcin
intestinal se recupera. La alimentacin se inicia lentamente ya que los infantes a menudo estn
reacios para comer. Algunos incluso pueden necesitar terapia de alimentacin especial.
La tasa actual de supervivencia de recin nacidos con gastrosquisis es superior a 90% , gracias
a la reanimacin neonatal , el tratamiento quirrgico y el apoyo nutricional.
7.- ONFALOCELE O EXONFALOS
Tratamiento Quirurgico del onfalocele o Exonfalos:

El tratamiento especfico de un onfalocele ser determinado por el mdico basndose en lo
siguiente: la edad gestacional de su beb, su estado general de salud y antecedentes mdicos
qu tan avanzado est el trastorno la tolerancia del beb a ciertos medicamentos,
procedimientos o terapias las expectativas para la evolucin del trastorno su opinin y
preferencia
En caso de un onfalocele "pequeo" (slo una porcin del intestino sobresale de la cavidad
abdominal), se realiza una intervencin quirrgica al poco tiempo del nacimiento para volver a
colocar los rganos dentro del abdomen y cerrar el orificio de la pared abdominal.
En caso de un onfalocele "grande" (la mayora de los rganos, incluyendo el intestino, el hgado
y el bazo sobresalen de la cavidad abdominal), la reparacin se realiza en "etapas" y puede
incluir lo siguiente:
Inicialmente, los rganos abdominales se cubren con una lmina estril de proteccin.
Dado que el abdomen puede ser pequeo y subdesarrollado, es posible que no tenga la
capacidad suficiente para que se coloquen todos los rganos de una sola vez. Por
consiguiente, los rganos expuestos se colocan en el interior del abdomen gradualmente
durante varios das o semanas.
La pared abdominal se cierra quirrgicamente cuando todos los rganos se hayan dispuesto
dentro de la cavidad abdominal.
Dado que la cavidad abdominal puede ser pequea y subdesarrollada y los rganos pueden
estar tumefactos, es posible que un beb con onfalocele tenga dificultad para respirar a medida
que los rganos se introducen en el abdomen. Es posible que el beb necesite un equipo para
respirar llamada respirador mecnico mientras disminuye la tumefaccin y aumenta el tamao
de la cavidad abdominal
El onfalocele se suele detectar con una ecografa fetal en el segundo y tercer trimestres de
gestacin.
Bibliografa
ESPECIALIDADES EN CIRUGA GENERAL
ANTOLOGA QUIRRGICA DE ABDOMEN
INTERNET
MEDLINEPLUS
WIKIPEDIA
8.- HERNIOPLASTIA DE LA INGLE
Bases . de la reparacin de una hernia inguinal

El objetivo de una hernioplastia inguinal es prevenir la salida del peritoneo a travs del defecto
de la pared del abdomen. La integridad de la pared abdominal se restablece en una de dos
formas:
a) Cierre aponeurtico del defecto de la hernia en la extensin necesaria.
b) Restitucin de la fascia transversal defectuosa con una prtesis sinttica grande.
En ocasiones se combinan los dos mtodos.
Las hernias se reparan por la parte anterior a travs de una incisin en la ingle o por la
posterior mediante una incisin abdominal. La va anterior es la ms popular para hernioplastia
inguinal.
Las reparaciones posteriores de una hernia se llaman hernioplastias preperitoneales.La tensin
es la causa principal de fracaso de las hernioplastias que cierran el orificio miopectneo
mediante aproximacin aponeurtica. Es esencial evitarla en la lnea de sutura, y los puntos
nunca deben tirarse hacia arriba o anudarse muy apretados ya que pueden causar necrosis.
Se prefieren los materiales de sutura sintticos permanentes.Las prtesis de malla sinttica
tienen en la actualidad un sitio importante en el tratamiento de hernias inguinales. En general,
las reparaciones con prtesis se reservan para pacientes con riesgo alto de recurrencia
despus de una hernioplastia clsica. No obstante, cada vez se utilizan ms de manera
sistemtica en reparaciones primarias de hernias.Hernioplastia inguinal clsica anterior
En la actualidad se utilizan tres hernioplastias clsicas anteriores:
1.-Cierre simple del anillo de Marcy.
2.- Operacin de Bassini
3.-Reparacin de ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen.
Todas proporcionan resultados igual de satisfactorios en hernias primarias cuando estn
indicadas correctamente y se hacen con facilidad con anestesia local en adultos. Las hernias
inguinales recurrentes se fijaban mediante la reparacin clsica, pero hoy en da se prefieren
las tcnicas de prtesis porque los resultados son con toda objetividad mejores.
La hernioplastia clsica tiene tres partes:
A.-diseccin del conducto inguinal
B.-reparacin del orificio miopectneo
C.-cierre del conducto inguinal.
La reparacin de Marcy del orificio miopectneo Consiste nicamente en estrechar un anillo
profundo crecido. Suele llamarse cierre simple del anillo y est indicada en varones y mujeres
con hernias indirectas y dao slo mnimo del anillo profundo. La operacin restituye la
anatoma de este ltimo al colocar uno o dos puntos en el arco aponeurtico transverso y el
fascculo iliopbico, justo adentro del cordn espermtico.
En la hernioplastia de Bassini-Shouldice se repara el orificio miopectneo arriba del
ligamento inguinal, es decir, el anillo profundo y el tringulo de Hesselbach y, en consecuencia,
est indicada en todas las hernias inguinales directas e indirectas. En Estados Unidos. La
reparacin de Bassini consiste en ligadura alta del saco y aproximacin del tendn conjunto y el
msculo oblicuo menor (interno) del abdomen al borde inclinado del ligamento inguinal y puntos
separados.
En la hernioplastia del ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen se reparan las tres
reas ms vulnerables de herniacin en el orificio miopectneo, esto es, anillo profundo,
tringulo de Hesselbach y conducto crural.
En la reparacin de McVay-Lotheissen se sutura el arco aponeurtico transverso al ligamento
de Cooper en la parte interna y a la vaina femoral en la externa. Es esencial hacer incisiones
de la vaina femoral en la externa. Es esencial hacer incisiones de relajacin porque de otra
manera hay demasiada tensin en la lnea de sutura.Las hernias crurales son orificios
pequeos en mujeres slo se reparan desde abajo del ligamento inguinal con algunos puntos o
se obturan con un tapn cilndrico de Marlex porque rara vez se acompaan de hernias arriba
del ligamento inguinal. Sin embargo, las hernias crurales grandes en mujeres y todas estas
herniaciones en varones se reparan con la tcnica del ligamento de Cooper de McVayLotheissen; a las estranguladas es preferible abordarlas por va preperitoneal porque permite el
acceso directo al orificio constrictor de estas hernias, liberar con facilidad el intestino atrapado
al cortar el fascculo iliopbico y el ligamento lacunar y brinda un espacio amplio para reseccin
intestinal.
En nias lactantes pueden encontrarse en los sacos herniarios la trompa de falopio y el ovario.
En 1% de mujeres con hernias se encuentra feminizacin testicular, en especial en la
bilaterales. En estas pacientes debe hacerse un frotis bucal para cromatina. Cuando se
encuentra en mujeres una gnada en un saco herniario sin trompa de Falopio debe hacerse
biopsia para identificarla.Material de prtesis para hernioplastia
Las prtesis en malla sintticas para reparar hernias incluyen Marlex, proleno, Surgipro,
Mersilene y Gore-Tex.
Las dos primeras estn compuestas de fibras monofilamento atadas de polipropileno y se
asemejan entre s. Ambas son porosas y semirrgidas, tienen memoria plstic y se comban de
inmediato cuando se doblan en dos direcciones.
La malla Surgipro est constituida por filamentos de polipropileno trenzados entretejidos. Sus
caractersticas fsicas se asemejan bastante a las mallas tejidas son monofilamentos de
polipropileno.
El Mersilene es una malla tejida abierta compuesta de fibras trenzadas del polister dacrn.
Es porosa y ms dcil, tiene una textura granulosa para evitar su deslizamiento y tendencia
mnima a combarse cuando se dobla en dos direcciones a la vez.Hernioplastia sin tensin
Durante aos se han utilizado parches de tijido blando para prtesis a fin de reforzar las
reparaciones clsicas pero ello no ha mejorado de manera importante los resultados. Sin
embargo, cuando se implanta la prtesis sin una reparacin formal, que en consecuencia evita
la tensin, mejoran los resultados de manera espectacular. Lichtenstein defendi la
hernioplastia sin tensin y public resultados muy favorables en una serie grande de
pacientes. No se recomiendan las reparaciones con prtesis de parche sin tensin para
hernias recurrentes porque es posible que el parche no impida la protrusin peritoneal a travs
del defecto fibroso subyacente, y la nueva diseccin del cordn espermtico puede causar
atrofia testicular. La tcnica de tapn no requiere disecar nuevamente el cordn espermtico y
slo se necesita una incisin pequea anterior en la ingle directamente sobre el defecto
aponeurtico.Las hernias recurrentes grandes y aqullas en que existen mltiples defectos
aponeurticos no son adecuadas para la tcnica con tapn y se reparan mejor con el mtodo
preperitoneal posterior permanente con prtesis. Hernioplastia inguinal preperitoneal
El espacio preperitoneal es uin sitio alternativo para implantar una prtesis, que se sostiene en
un sitio por la presin intraabdominal. El defecto herniario puede emparcharse o taponarse y la
hernioplastia reforzarse con una prtesis por la va posterior igual que por la anterior. A la
tcnica novedosa de prtesis preperitoneal la introdujo R. Stoppa en 1969. Este autor propuso
eliminar hernias de la ingle con una prtesis grande no resorbible que reemplaza en efecto la
fascia transversal. La prtesis se adhiere al saco visceral e impide que el peritoneo se
extienda, de manera que no es factible que salga a travs del orificio miopectneo o reas
dbiles adyacentes; no es necesario repaar el defecto en la pared del abdomen.La operacin
se conoce tcnicamente con la frase descriptiva de refuerzo del saco visceral con prtesis
gigante (RSVPG), pero es comn llamarla procedimiento de Stoppa. La RSVPG es una
reparacin eficaz, anatmica y sin tensin. Puede ser la hernioplastia final. Cuando se hace
correctamente cura todas las hernias inguinales, incluso las crurales prevasculares. La
recuperacin es muy rpida y la molestia mnima, reparacin laparoscpica
Se est llevando a cabo con entusiasmo la reparacin posterior de hernias por laparoscopia.
En casi todas las tcnicas laparoscpicas se implanta una prtesis de malla sinttica. La va
laparoscpica para reparar una hernia inguinal puede ser transperitoneal o extraperitoneal. Se
exponen el espacio preperitoneal de la ingle y el orificio herniario. Los sacos de hernias
indirectas se cortan en el cuello y se deja el saco distal in situ. Se implanta la malla para cubrir
el orificio de la hernia. Con la prctica, los cirujanos pueden hacer una hernioplastia
laparoscpica sin ayuda casi en el mismo tiempo que el de un procedimiento convencional. Se
requiere mucho mayor experiencia antes que sea posible su valoracin justa. Una desventaja
importante de la hernioplastia laparoscpica es que no es tan eficaz para el costo como la
convencional porque requiere anestesia general e instrumentos caros. La nica ventaja obvia
es que es probable que origine menos molestia incisional; no se sabe con seguridad si los
pacientes se rehabilitan antes. En la actualidad, la sencillez de la hernioplastia convencional
con anestesis local en ciruga del mismo da es an la mejor eleccin para la mayora de
pacientes con hernias primarias.
Complicaciones
Las dos complicaciones importantes, aunque raras, nicas de la hernioplastia inguinal son la
orquitis isqumica, con sus secuela de atrofia testicular.
La neuralgia residual. Son ms frecuentes despus de una hernioplastia inguinal anterior
porque es necesario disecar y mover los nervios y el cordn espermtico.
Las recurrencias tambin son, legtimamente, una complicacin aunque de manera tradicional
los cirujanos no las consideran como tales. En reparaciones clsicas la frecuencia de
recurrencias es entre 1 y 3% en una vigilancia de 10 aos. Se deben a tensin excesiva en la
reparacin, tejidos deficientes, hernioplastia inadecuada y hernias que se pasan por alto.
Como cabe predecirlo, son ms comunes en pacientes con hernias directas, en especial
bilaterales. En las indirectas suelen resultar de una extirpacin insuficiente del extremo
proximal del saco. Casi todas las recurrencias son de las directas y por lo general en la regin
de la espina del pubis, en donde es mayor la tensin en la lnea de sutura. Siempre son tiles
las incisiones para relajacin,. La reparacin simultnea de hernias inguinales bilaterales no
aumenta la tensin en la sutura y no es una causa de recurrencia como se pensaba. Para
tener xito en la reparacin de hernias recurrentes se requiere una prtesis. Las recurrencias
de una hernioplastia anterior de prtesis se tratan mejor por va preperitoneal o por adelante
con un tapn de prtesis.
HERNIORRAFIA
En la reparacin de todas las hernias hay dos pasos fundamentales, el tratamiento del saco y
su contenido y la reparacin del orificio aponeurtico.
INCISION Se hace sobre la linea de Gregoire, que se determina con la bisectriz del ngulo
entre el msculo recto y la arcada de Poupart.
Incisin de Felicet: coincide con el pliegue suprapbico
Tcnicas de hernioplastia
Reconstruccin segn el mtodo de Andrews I o Mugnai Aguilar, prefuniculares.
Reconstruccin segn el mtodo de Potemsky o Andrews II, retrofuniculares, que llevan el
tendn conjunto y el oblicuo mayor a la arcada crural, por detrs del trayecto del cordn
espermtico.
La tcnica de Bassini es una reconstruccin medio funicular. Es la tcnica ms probada y con
la que se comparan todas las otras. Ha sufrido modificaciones, como la adicin de los puntos
de Ferguson, para plicar la fascia transversalis y el estrechamiento del orificio inguinal
profundo, en la misma fascia.
Tcnica de Finochietto: Plicatura de la fascia transversalis, Reconstruccin retrofunicular,

imbricacin de las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Otra forma de reconstruccin es la de Mc. Vay que se usa para reparar las hernias crurales por
va inguinal, las hernias inguinales directas y algunas recidivadas.
La va preperitoneal para la reparacin herniaria, es la que se conoce como va de Henry, que
se propuso para la reparacin de hernias inguinales bilaterales.
Zimmerman propone el reforzamiento del tingulo de Hesselbach colocando la hoja distal de la
aponeurosis del obl. mayor y llevndola por detrs del cordn, encima del borde libre del
tendn conjunto.
Se agreg en los ltimos aos como opcin teraputica, la tcnica de Shuldice, con
reforzamiento por sutura continua de la fascia transversalis imbricada.
Lichtenstein propone la reparacin con malla de polipropileno, libre de tensin.
Unas palabras tambin merece la va laparoscpica que actualmente se est utilizando a nivel
mundial, siendo la reparacin transabdominal preperitoneal la que ms adeptos recoge, pues
es la ms anatmica, cubriendo con un parche de polipropileno, los tres orificios herniarios
posibles de la regin inguinal y cubre dicho parche con peritoneo evitando adherencias
Incisiones de descarga Incisin de Rienhoff Taner, Sobre la hoja anterior de la vaina de los
rectos; o la de Zabaleta, que abarca sobre la aponeurosis de los oblicuos mayores de ambos
lados, ambas vainas de los rectos
Resumen: DIALISIS PERITONEAL
La dilisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar lquidos y electroltos en

pacientes peditricos que sufren insuficiencia renal aguda de distinta etiologa y en otras
patologas como alteraciones metablicas e intoxicaciones.
El peritoneo es una membrana natural semipermeable a lquidos y solutos. Basndose en este
hecho fisiolgico, la dilisis peritoneal consigue eliminar sustancias txicas y agua del
organismo. Para ello se inserta un catter en la cavidad peritoneal y a travs de este se infunde
una solucin dializante. La solucin es mantenida en el peritoneo un tiempo predeterminado,
durante el cual se produce el intercambio de sustancias. Posteriormente, estas sern
eliminadas al exterior a travs del mismo catter.
Este procedimiento requiere unos cuidados de enfermera exhaustivos para evitar alteraciones
hemodinmicas, conseguir un adecuado equilibrio hidroelectroltico, evitar la aparicin de
infecciones y lograr el mayor confort posible para el nio durante el tiempo que dure el proceso.
Dilisis peritoneal
1.- DEFINICIN
La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extrarrenal de solutos y toxinas.
Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una membrana vascularizada
semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmtico y difusivo, permite pasar
agua y distintos solutos desde los capilares sanguneos peritoneales al lquido dializado.
Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeo peso molecular:
urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, cido rico...
Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.
Utilizando estos principios fisiolgicos, la dilisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal
un liquido dializante de composicin similar al lquido extracelular, y dejndolo un tiempo en el
interior del peritoneo. (Dibujo 1:dilisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmtico, se producir
la difusin y osmosis de txicos y electrolitos desde la sangre al lquido introducido.
Dibujo 1: dilisis peritoneal

Si se desea eliminar ms volumen de agua del paciente, se aade glucosa a la solucin de
dilisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el lquido producir ultrafiltrado. La
cantidad de glucosa que se aade la prescribe el mdico y variar en funcin de las
necesidades de cada nio.
La eficacia de este mtodo puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad
de la membrana peritoneal (ej: infeccin, irritacin...), o disminucin del flujo sanguneo
peritoneal o alteracin del flujo sanguneo capilar (ej: vasoconstriccin, vasculopatas...).
La dilisis peritoneal es ms eficaz en nios y lactantes que en los adultos, debido a una serie
de caractersticas fisiolgicas especiales que los diferencian:
tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de
sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)
la membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la

glucosa ms rpidamente y se producir antes la ultrafiltracin. Sin embargo, tambin
perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina
el peritoneo es ms efectivo aclarando sustancias, especialmente en los nios ms
pequeos
El objetivo de la dilisis es eliminar lquido del organismo, depurar toxinas endgenas y
exgenas y normalizar las alteraciones electrolticas.
1.1.1.-TIPOS DE DILISIS
La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis peritoneal aguda, que
se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de
cronificarse, y es en la que vamos a centrar el captulo, y dilisis peritoneal crnica, que se
utiliza en la insuficiencia renal crnica.
Estos ste ltimo grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de dilisis peritoneal: dilisis
peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y dilisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).
A. Dilisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):
o Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos
generalmente
o La duracin ptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar
en procesos agudos que esperamos solucionar con esta tcnica
o Se individualizan los lquidos de dilisis y los tiempos de permanencia y
drenado
o Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La mquina de
ciclos controla de forma automtica los tiempos de permanencia, y tiene una
serie de alarmas
B. Dilisis Peritoneal Crnica: puede realizarse en un centro de da hospitalario o en el
domicilio.
o Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)
o Se utiliza con pacientes no hospitalizados
o La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das, durante
las 24 horas
o Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en el interior de
la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Adems, suele haber un pase nocturno de
mayor duracin que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada
drenaje, y la infusin y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la
fuerza de la gravedad
o Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo
o Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):
Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de dilisis
peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el
volumen que se introduce y el tiempo
Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que
permite ms tiempo libre durante el da
Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones slo 2-3
veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en
las que durante el da el peritoneo est vaco y en otras lleno, etc.
Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por tanto,
disminuye el riesgo de infeccin
Foto 1. Cicladora de dilisis peritoneal

1.1.2.-INDICACIONES
La dilisis peritoneal en pediatra puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia
renal, de origen primario o secundario (ej: ciruga cardiaca) y en otras situaciones.
Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no
responde a diurticos y que puede ir acompaada de balance positivo con:
hipervolemia
hipertensin
insuficiencia cardiaca
derrame pleural
anasarca
Alteraciones electrolticas y del pH sanguneo producidas o no por una insuficiencia
renal aguda:
acidosis metablica severa
hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia
nitrgeno ureico elevado
encefalopata urmica (acompaada de estupor, coma o convulsiones)
Sndrome hemoltico-urmico
Hipotermia severa
Intoxicaciones graves por txicos dializables a travs del peritoneo. (Tabla1) tipos de
txicos dializables a travs del peritoneo) Se considera que un txico es dializable
cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las protenas del plasma. Los txicos
liposolubles o que se unen fuertemente a protenas plasmticas no son
adecuadamente dializados por este mtodo
TXICOS NO DIALIZABLES
TXICOS DIALIZABLES
Paracetamol
Benzodiacepinas
Antidepresivos tricclicos
Difenilhidantona
cido valproico
Anfetaminas
Carbamacepina
Digoxina
Hidralacina
Amanita faloides
Hierro
Litio
Aspirina y salicilatos
Herona
Alcohol etlico
Metanol
Etienglicol
Fenobarbital
Pentobarbital
Paraldehido
Herbicidas
Flor
Cobre
Tabla 1. Tipos de Txicos dializables a travs del peritoneo
1.1.3.-CONTRAINDICACIONES
No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorar especialmente su eleccin en caso de:
Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...)
Hernia diafragmtica o ciruga del diafragma o fstula pleuro-peritoneal o intraperitoneal
Ciruga abdominal reciente
Infeccin o celulitis de la pared abdominal
Peritonitis
Hemorragia intraperitoneal severa
Intoxicacin masiva o catabolismo rpido (no recomendable porque la dilisis acta de
forma ms lenta)
Pacientes en shock
2.- PROCEDIMIENTO
3.1.-INSERCIN DEL CATETER
El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del catter en el
peritoneo. La colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto
tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. (Fotos
1:situacin del catter en abdomen y 2:punto de entrada del catter). Cuando el catter no es
tunelizado, se localiza el punto de insercin en la lnea media, aproximadamente 2 cms por
debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este
lugar (especialmente en recin nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco
permeable) y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior
izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.
Foto 1: situacin del catter en abdomen
Foto 2: punto de entrada del catter
2.1.1.-Tipos de Catteres
El catter de dilisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en
1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con mltiples orificios distales, y que
puede terminar de forma recta o enroscada. Su funcin es comunicar la cavidad peritoneal con
el exterior, atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situacin del catter). De este
modo, podemos dividir al catter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutnea y
externa.
Hay catteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseos (recto, enroscado, en
cuello de cisne) (Foto 3:tipos de catteres). Pero el catter Tenckhoff recto de silicona es el
ms utilizado.
Foto 3: Tipos de catteres
Dibujo 2: situacin del catter

2.1.2.- Implantacin
Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la dilisis
peritoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrlogos.
La insercin se puede realizar mediante dos tcnicas:
quirrgica: tcnica abierta, que realiza una diseccin por planos hasta llegar al
peritoneo, y se realiza en quirfano.
mdica: es un mtodo ciego que consiste en realizar una diseccin de la piel y el tejido
subcutneo, a travs del cual se introduce el catter con una gua. Se puede visualizar
la situacin del catter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad de
tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra ciruga para colocar el tubo de esta
forma (ej: ciruga cardiaca).
Finalmente, el catter es fijado con puntos de sutura a la piel.
Para comprobar su correcta localizacin, se realizar una radiografa de trax-abdomen.
2.2.-COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS DE DILISIS

La solucin dializante tiene una composicin similar al plasma, como ya dijimos.
Existen diferentes lquidos en el mercado (Peritofundina R , PeritoflexR, BaxterR..), siendo los
ms utilizados los que tienen las siguientes concentraciones (Tabla 2:composicin de los
lquidos de dilisis peritoneal)
La diferencia bsica est en la concentracin de glucosa que contienen. La cantidad se
aumenta para conseguir eliminar ms lquido del paciente. Existen tambin soluciones con una
concentracin de glucosa de 4,25 gr/100 ml.
COMPOSICIN DE LQUIDOS DE DILISIS PERITONEAL
ISOOSMOLAR
HIPEROSMOLAR
OSMOLARIDAD 358 mOsm/l
398 mOsm/l
GLUCOSA
1,5 gr/100 ml
2,3 gr/100 ml
SODIO
134 mmol/l
134 mmol/l
CLORO
103,5 mmol/l
103,5 mmol/l
CALCIO
1,75 mmol/l
1,75 mmol/l
MAGNESIO
0,5 mmol/l
0,5 mmol/l
LACTATO
3,5 mmol/l
3,5 mmol/l
Tabla 2. Composicin de los lquidos de dilisis peritoneal
Al lquido de dilisis se le aadir tambin heparina, con el fin de evitar que se formen cogulos
de fibrina. La cantidad que se aade es de 1u.i. de Heparina Sdica al 1% por cada mililitro de
lquido de dilisis.
Se pueden aadir antibiticos, para reducir as el riesgo de infeccin (Tabla 3:tipos de
antibiticos usados en dilisis peritoneal)
ANTIBITICOS
PERITONEAL
Amikacina
Ampicilina
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima
EN
DILISIS
Ciprofloxacino
Clindamicina
Eritromicina
Gentamicina
Imipenen
Vancomicina
Tabla 3. Tipos de antibiticos usados en dilisis peritoneal

3.3.-PREPARACIN DEL NIO
Esta tcnica de dilisis peritoneal la realizar la enfermera en una unidad de cuidados
intensivos neonatales y/o peditricos.
Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de actuaciones:
Pesaremos al nios siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal
inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal.
Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensin arterial
(TA), frecuencia respiratoria (FR), presin venosa central (PVC) siempre que sea
posible, as como temperaturas central y perifrica.
Se extraer una analtica antes de iniciar la dilisis, con el fin de conocer los valores
bioqumicos basales de glucosa y electrolitos, as como hemograma y coagulacin.
Colocaremos al nio en posicin de decbito supino, o ligero antitrendelemburg, para
evitar que disminuya su capacidad respiratoria.
Colocaremos una sonda nasogstrica, a travs de la cual extraeremos el

aire del estmago para evitar distensin abdominal.
Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria
Valoraremos el estado de conciencia, de hidratacin y la coloracin de
piel y mucosas.
Colocaremos la cabeza del nio en situacin abordable, por si fuera

necesario intubar.
3.4.-EQUIPO Y MATERIALES
La preparacin del lquido de dilisis, as como el purgado y conexin del sistema puede ser
realizado por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dos
personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermera).
MATERIAL NECESARIO
Prepararemos una mesa y un campo estril en el que vamos a colocar (Foto 4:materiales):
Guantes estriles y batas
Gasas y compresas estriles
Jeringas y agujas
Bolsa colectora del lquido ultrafiltrado
Suero salino
Apsitos y esparadrapo
Foto 4: Materiales
Kit de dilisis peritoneal peditrico (preferiblemente con sistema de bureta)(Foto 5:kit
de dilisis con bureta). Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este
incluye un sistema de infusin, con una lnea de entrada en la que encontramos la
bureta medidora del lquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el
sistema. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ah, parte en Y el sistema
de salida, que tambin consta de una bureta medidora del lquido drenado y sus
correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo. El final de esta lnea de salida es
una bolsa colectora del total de la solucin drenada. Este sistema no se conecta
directamente al catter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una pieza
intermedia que tambin, como este sistema, es desechable.
Prolongador del catter para la lnea en Y (sistema de conexin intermedia entre el
catter Tenckhoff y el sistema de dilisis)
Foto 5: kit de dilisis con bureta

Adems de esto, prepararemos:
Lquido de dilisis
Aditivos el lquido: heparina sdica 1%, antibiticos e iones (calcio, potasio,
magnesio...) segn prescripcin mdica.
Calentador de suero
Solucin antisptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...)
Grfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo de control de
entradas y salidas de dilisis peritoneal)
NOMBRE:
APELLIDOS:
N HISTORIA:
HOJA DE DILISIS PERITONEAL

FECHA:
Composicin
lquido
Dialisan
Hora
entrada
15,00
Volumen
Entrada
80 cc
Tiempo
Permanencia
20
Volumen
Salida
90cc
Balance
Balance
Acumulado
0cc
16,00
80 cc
20
100 cc
-20 cc
-20cc
17,00
80 cc
20
110 cc
-30 cc
-50 cc
18,00
80 cc
20
70 cc
+10 cc
-40 cc
19,00
80 cc
20
95 cc
-15 cc
-55 cc
Dialisan+
20mEq ClK

Tabla 4: hoja ejemplo de control de entradas y salidas de dilisis peritoneal

PREPARACIN DEL SISTEMA DE DILISIS
Realizaremos lavado quirrgico de manos
Nos colocaremos la bata y los guantes estriles.
Aadiremos a la solucin de dilisis, de forma
asptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibiticos
o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinizacin del lquido)
Foto 6: heparinizacin del lquido

Desinfectaremos el punto a travs del cual hemos inyectado los medicamentos y los
dejaremos tapado con una gasa estril para evitar contaminaciones de la solucin
Colocaremos el calentador en la bolsa de dilisis. Existen diferentes modelos en el
mercado. Podemos usar tambin una manta trmica que envuelva la bolsa si no
dispusiramos de calentador. El lquido de dilisis debe entrar a la temperatura
corporal, para no producir cambios bruscos en la temperatura del nio y evitar que se
produzca dolor.
Mediante tcnica estril, realizaremos la conexin de las distintas partes del sistema de
dilisis: sistema de purgado del lquido, bureta medidora, tubo en Y de entrada y salida
al paciente, conexin intermedia, bureta medidora de drenado y bolsa colectora de
ultrafiltrado total.
Conectaremos el kit a la bolsa de dilisis y precederemos al purgado del sistema.
Primero purgaremos la lnea de entrada y el reservorio, de forma lenta para evitar la
formacin de burbujas, y posteriormente purgaremos la lnea de salida hasta la bolsa
colectora final. (Foto 7:purgado de la lnea de entrada y 8:purgado del sistema
completo)
Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar embolias
gaseosas, as como la posible existencia de fugas en alguna de las conexiones.
Con la solucin antisptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar del
sistema de dilisis y el extremo proximal del catter Tenckhoff (Foto 9).
Procederemos a realizar la conexin.-Taparemos la conexin con un apsito estril,
para disminuir el riesgo de contaminacin del mismo.
Foto 7: purgado de la lnea de entrada
Foto 8: purgado del sistema completo
Foto 9: pulverizacin del catter
2.5.-TCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

Registremos todos los signos vitales del nio antes de iniciar la primera infusin
Comprobar que el calentador mantiene el lquido a (37 C) (Foto 10:calentador de
dilisis).
Los ciclos de dilisis peritoneal suelen tener una duracin de 60 minutos generalmente,
durante los cuales, el lquido de dilisis se infunde por gravedad durante los primeros
20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y se deja salir
durante los 20 minutos restantes.
Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser ajustados por el mdico
segn las necesidades de cada nio.
Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia, aumentar el
riesgo de hiperglucemia por absorcin de glucosa del lquido dializante.
Una entrada de lquido demasiado brusca puede tener efectos hemodinmicos y sobre
la mecnica ventilatoria del nio, adems de que puede producir dolor.
El volumen de lquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el mdico, y
suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de peso (mximo 2 litros). Es recomendable iniciar
los primeros ciclos con 10cc/kg y que en las primeras 24-48 horas no superen los 20
cc/kg, para disminuir as el riesgo de compromiso hemodinmico. (Foto 11:bureta
dosificadora)
Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad peritoneal los
20-30 minutos establecidos, sino que los drenaremos inmediatamente. De este modo
se comprueba si se ha lesionado algn vaso sanguneo.
Para facilitar la entrada del lquido y el drenado, mantendremos al nio ligeramente
incorporado.
El lquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al principio sea
ligeramente sanguinolento. En este caso, habr que vigilar la analtica del paciente
(hematocrito y coagulacin) y la formacin de fibrina que pudiera taponar los orificios
del catter Tenckhoff.
Foto 10: Calentador de dilisis
Foto 11: bureta dosificadora
Si el lquido es de color marrn o color caf, sospecharemos una posible perforacin del colon
Si es similar a la orina, y tiene la misma concentracin de glucosa que sta, sospecharemos
una posible perforacin vesical.
Si el lquido es turbio, sospecharemos una posible infeccin.
Realizaremos valoracin y registro horario de todos los signos vitales, o cada vez que sea
preciso si la situacin respiratoria y hemodinmica es inestable.
Valoraremos y registremos en la hoja de dilisis los siguientes aspectos:
composicin del liquido dializante (se anotar cualquier cambio en la composicin que sea
prescrito a lo largo de todo el proceso)
hora de inicio del ciclo
cantidad de lquido infundido
tiempo de infusin
tiempo de permanencia y/o hora de salida
volumen y caractersticas del lquido drenado
balance horario
balance acumulado en 24 horas
Realizaremos un estricto control hdrico del paciente, registrando todos los ingresos
(intravenosos, orales o enterales...) y las prdidas (diuresis, drenado gstrico, drenajes
quirrgicos...), para poder hacer un balance acumulado lo ms exacto posible.
Control diario de peso si la situacin lo permite
Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad
Control analtico:
durante las primeras 24 horas se realizar analtica de sangre cada 4-8 horas, para valorar
fundamentalmente glucosa y potasio en suero, as como otros electrolitos y osmolaridad.
es necesario conocer diariamente el estado de coagulacin, hemograma y funcin renal
Recogeremos diariamente una muestra del lquido peritoneal para conocer el recuento celular
(valorar la presencia de hemates), bioqumica (protenas especialmente) y realizar un cultivo
bacteriolgico (con el fin de hacer una deteccin precoz de posibles infecciones).
El sistema de dilisis se cambia por completo cada 72 horas. El cambio se hace con tcnica
estril, del mismo modo que la conexin inicial.
Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catter de Tenckhoff:
buscar la existencia de acodamientos u obstruccin en el circuito, que dificulten la infusin o
drenado
curar el punto de insercin del catter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si est
manchado o hmedo)
fijar el catter a la piel de forma segura, para evitar extracciones accidentales (aplicar puntos de
aproximacin o similar)
proteger la piel pericatter, manteniendo la zona seca y utilizando parches protectores (tipo
Comfeel R), y de este modo evitaremos la formacin de lceras por decbito en la zona en la
que se apoya el catter Tenckhoff.
Cuando se retire el catter, enviaremos la punta a microbiologa, junto con una muestra del
lquido peritoneal dializado.
3.6.-COMPLICACIONES
Inestabilidad hemodinmica: puede haber una disminucin del gasto cardiaco y del retorno
venoso como consecuencia del aumento de presin en la cava inferior que produce la dilisis,
ya que la entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presin
intraabdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volmenes
pequeos, que son mejor tolerados por el nio.
Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presin abdominal que
produce la entrada del lquido tiene como consecuencia una disminucin de la capacidad vital
pulmonar, con aumento de presin en la arteria pulmonar y disminucin de la PaO 2. Podemos
prevenirlo tambin con recambios con poco volumen. Adems, tendremos preparado un equipo
de intubacin cerca del nio por si fuera necesario su uso.
Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la dilisis. Se debe a la irritacin peritoneal que
produce el lquido al entrar, que disminuye si el lquido est a la temperatura corporal.
Obstruccin o mal funcionamiento del catter, que puede ocurrir a distintos niveles:
obstruccin de la lnea de entrada, por acodamiento, cogulos o diferencia de gradiente.
Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la infusin del lquido,
elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del nio (tener precaucin, ya que una
altura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca del lquido al nio).
obstruccin de la lnea de salida producida por:
cogulo de sangre o fibrina: para evitarlo, aadiremos desde el principio heparina al lquido de
dilisis. Si a pesar de ello se produce el cogulo, podemos lavar el catter con Urokinasa (5000
u.i., hasta un mximo de 3 dosis, segn prescripcin mdica).
estreimiento: los fecalomas pueden desplazar los catteres intraperitoneales, llegando a
obstruirlos. Para evitarlo, daremos al nio, si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirn
laxantes y se realizar estimulacin con sonda rectal.
malposicin del catter: ser preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie.
Sangrado del punto de insercin: si es leve aplicaremos presin suave o sustancias que
favorezcan la formacin del cogulo (Spongostan R...)
Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocacin del catter, aunque tambin puede
romperse vasos al iniciar la dilisis. Si es un sangrado importante, requerir ciruga urgente. Si
es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el lquido de dilisis fro.
Infeccin: el catter peritoneal es un cuerpo extrao que facilita la aparicin de infecciones y
sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infeccin tanto en el orificio de salida
como en el tnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infeccin son el enrojecimiento de la
zona, inflamacin, secrecin o exudado y fiebre y como sntoma, dolor. Para prevenirlo,
realizaremos las manipulaciones del catter de forma asptica, las curas cada vez que sea
preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibiticos locales y/o sistmicos.
Peritonitis: se manifiesta con la aparicin de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote,
dolor abdominal, nauseas y turbidez del liquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo
cual debemos enviar una muestra de lquido para cultivo. Los patgenos ms importantes que
la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cndidas. Precisar
tratamiento antibitico y generalmente habr que retirar el catter.
Perforacin intestinal: suele ser secundaria a la insercin quirrgica del catter. Se sospecha
por la aparicin de dolor, lquido drenado de color marrn, con restos de contenido intestinal y
aparicin tras la infusin de diarrea acuosa.
Fugas alrededor del catter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo.
Disminuiremos la cantidad de lquido a infundir, y si a pesar de ello contina perdindose
lquido por el orificio, habr que revisar la situacin del tubo.
Extravasacin del lquido de dilisis en la pared abdominal: se produce por una mala
colocacin del catter, por lo que habr que retirarlo o recolocarlo.
Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutneas del lquido a travs de la
pared abdominal anterior. Ser preciso suspender la dilisis.
Hiperglucemia: suele ocurrir con ms frecuencia en recin nacidos, debido a que todava no
son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solucin dializante
est compuesta por glucosa hipertnica) Esto adems, har que disminuya la ultrafiltracin.
Acidosis lctica: casi todas las soluciones de dilisis contienen lactato. Los nios que
presentan acidosis metablica previa por acmulo de lctico, as como los que han sufrido
cirugas muy agresivas (ej: ciruga extracorprea...) pueden ver agravada esta situacin.
Hipoproteinemia: se produce por una prdida excesiva de protenas filtradas a travs del
peritoneo. Para prevenir dficit, mantendremos un adecuado estado nutricional , y en ocasiones
ser necesario hacer reposiciones de albmina al nio.
Hipernatremia/ hiponatremia
Hernia inguinal o umbilical
3.- BIBLIOGRAFA
Lammoglia Hoyos,J.J; Gastelbonde Amaya, R. Gua de manejo en nios con dilisis
peritoneal. En URL: http://www.encolombia.com/pediatria34499-guiamanejo.htm
Lpez Herce, J.; Calvo, C.;Lorente, M.J.; Baltodano, A. Manual de Cuidados Intensivos
Peditiricos. 2 edicin.. Ed. Publimed. 2004
Bravo Mancheo,B.;Barajas de Frutos, D.;Pedrero Vera, J. Dilisis Peritoneal. En:
Urgencias en Pediatra III. Serie Monogrfica de Formacin Continuada en Pediatra.
Vol.12. Ed. Formacin Alcal. Jaen. 2001
Crespo,C. Cuidados de Enfermera en Neonatologa. Ed. Sntesis.
Montenegro,J.; Olivares,J. Dilisis peritoneal en la insuficiencia renal crnica. En:
Llach, Valderrbano, eds. Insuficiencia renal crnica: Dilisis y Trasplante Renal. Ed.
Norma. Madrid. 1997.
Ignatavicius;D; Bayne, M.V.: Enfermera Medicoquirrgica. Tomo IV. Biblioteca de

enfermera profesional .Volumen 12. Ed. McGraw-Hill Interamericana. 1996.
Dilisis peritoneal en el postoperatorio cardiaco. Baz Gervas, M.E.; Martnez de Alegra,
M. UCIN HGU Gregorio Maran.
Manual y protocolos de cuidados de enfermera en UCI peditrica y neonatal. HGU
Gregorio Maraon
Autores:
Roco Rivas Martn
Correo: rociorivasm@yahoo.es
Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Mara Inmaculada Snchez Martn
Correo: inmi_sm@terra.es
Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital
Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Nota.- Estos temas son de enseanza gratuita, para los alumnos de medicina, motivo
por lo que se le da reconocimiento a los autores de dichos temas

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Figura 5. Apertura de la fascia.

Figura 6. Liberacin del peritoneo.

Prolongacin de la apertura en la fascia: con pinzas de Allys se toman los bordes de la

Figura 7. Prolongacin de la apertura de la fascia.

Figura 8. Apertura del peritoneo.

Bsqueda de la regin ileocecal: al penetrar en la cavidad abdominal, se coloca un

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