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de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao
Ginecologia Oncolgica
2010
Manual de Orientao
Ginecologia Oncolgica
Ginecologia Oncolgica
2010
1
Ginecologia Oncolgica
Manual de Orientao
DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Vice-Presidente Regio Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Regio Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Regio Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Regio Sul
Almir Antnio Urbanetz
Secretario Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretaria Executiva Adjunta
Vera Lcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo Jos Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Maringela Badalotti
Manual de Orientao
Ginecologia Oncolgica
2010
MEMBROS
FEBRASGO
Presidncia
Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105
Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003
Tel: (11) 5573.4919
Fax: (11) 5082.1473
e-mal: presidencia@febrasgo.org.br
Secretaria Executiva
Avenida das Amricas, 8445 - sala 711
Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081
Tel: (21) 2487.6336
Fax: (21) 2429.5133
e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br
Manual de Orientao
Ginecologia Oncolgica
NDICE
Apresetao
Cncer de Vulva
Cncer de Vagina
Cncer do Colo do tero
Cncer do Endomtrio
Sarcoma do Corpo do tero
Cncer da Tuba Uterina
Cncer do Ovrio
Doena Trofoblstica Gestacional
Cuidados Paliativos
7
9
29
37
51
69
83
91
101
117
Ginecologia Oncolgica
APRESENTAO
A Comisso Nacional Especializada de Ginecologia Oncolgica da Federao
Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obsttrica (FEBRASGO), com o enfoque
de prestao de servio, elaborou e vem colocar, disposio dos ginecologistas e
obstetras e, especialmente, queles que se dedicam ginecologia oncolgica o Manual
de Orientao em Ginecologia Oncolgica.
O trabalho foi elaborado por todos os membros da Comisso e contm os procedimentos
para diagnstico e as teraputicas adotadas nos servios de ginecologia oncolgica das
Faculdades de Medicina e nas Instituies onde os autores ensinam e trabalham.
A finalidade e objetivo principal deste Manual levar ao ginecologista oncolgico e
tambm a todos os interessados uma orientao prtica sobre os principais procedimentos
utilizados para diagnstico, estadiamento e tratamento dos vrios tipos de cnceres que
afetam o aparelho genital feminino.
Como a cincia evolui continuamente, existem reas de conhecimento em cncer
que apresentam controvrsias, e outras em que novas tecnologias para diagnstico e
tratamento esto em pesquisa, algumas j iniciando aplicaes prticas. As controvrsias
no resolvidas na literatura e as novas tecnologias, quando citadas neste Manual, devem
ser entendidas na real dimenso do que so e no como guias definitivos de utilizao
ou de condutas.
O Manual procura estabelecer para nosso pas, onde existem imensas diferenas de
recursos humanos e estruturais, o limite do mnimo indispensvel para a boa prtica
mdica e a excelncia do cuidado com a paciente sem chegar redundncia e ao
suprfluo. Dessa forma a paciente estar bem atendida e no sero agregados nus
desnecessrios.
A padronizao de procedimentos apresentada no Manual refere-se ao mnimo que
deve ser oferecido na assistncia. As alternativas nos procedimentos, quando vlidas,
so apresentadas e a opo dever levar em conta a competncia e experincia do
mdico e o interesse da paciente. Porm no se deve esquecer que a individualizao
deve sempre ser encorajada, pois nela que se atinge a excelncia do cuidado. no
bom cuidado paciente que o mdico e o servio onde ele trabalha se diferenciam.
CNCER DE VULVA
Introduo
O cncer de vulva neoplasia rara, corresponde a menos de 1% das neoplasias
malignas da mulher e responsvel por 3 a 5% das neoplasias malignas do trato genital
feminino.
A incidncia estimada de 1 a 2 casos por 100.000 mulheres/ano 1,2,3 com maior
frequncia entre mulheres com idade superior a 70 anos quando a taxa aumenta para 20
casos por 100.000 mulheres/anos4.
O tipo histolgico mais frequente o carcinoma epidermide, responsvel por
aproximadamente 85% de todos os casos de cncer, seguido pelo melanoma5.
As taxas de incidncia por tipo histolgico esto relacionadas no quadro 1.
Quadro 1. Incidncia de cncer da vulva por tipo histolgico.
Epidermide
Melanoma
Sarcoma
Carcinoma Basocelular
Glndula de Bartholin
Escamoso
Adenocarcinoma
86,2%
4,8%
2,2%
1,4%
0,4%
0,6%
Adenocarcinoma
Indiferenciado
0,6%
3,9%
1,2 %
Vias carcinogenticas
As evidncias epidemiolgicas sugerem dois caminhos etiolgicos na carcinognese
vulvar.
O primeiro tipo frequente em mulheres com idade acima de 70 anos, associado
com a desordem epitelial no neoplsica (DENV), exemplificada na inflamao
crnica ou lquen, e tem como leso precursora a neoplasia intraepitelial vulvar (NIV)
diferenciada.
O segundo tipo visto mais frequentemente em mulheres mais jovens, est associado
infeco pelo papilomavrus humano (HPV) e apresenta como leso precursora a NIV
associada ao HPV, tambm denominada de NIV usual7.
Fatores de risco
- Infeco pelo HPV;
- Tabagismo;
- Idade;
- Multiplicidade de parceiros sexuais;
- Diabetes mellitus;
- Obesidade e
- Hipertenso arterial sistmica.
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Diagnstico
A bipsia da vulva deve ser indicada e realizada para qualquer leso vulvar suspeita,
sintomtica ou assintomtica, tais como: leses confluentes; massas verrucosas; lceras
persistentes; reas pruriginosas; alteraes de cor, relevo e superfcie 3(A).
A obteno do tecido para a bipsia deve ser realizada com anestesia local, envolvendo
pele sadia e estroma subjacente com formato em cunha. No se deve retirar a leso por
completo, para no prejudicar o planejamento do tratamento definitivo 8 (D).
Nas leses invasoras o prurido vulvar costuma ser o principal sintoma; pode tambm
ocorrer queixa de caroo na virilha e sangramento, nos casos com doena em estdios
avanados.
A localizao mais comum da neoplasia no grande lbio com taxa de incidncia de
50%, seguido pelo pequeno lbio com incidncia entre 15% a 20%, clitris e glndula
de Bartholin 3 (A).
Estadiamento
O cncer de vulva pode disseminar a partir do stio inicial por meio da invaso local de
tecido adjacente ao tumor primrio, embolizao para linfonodos regionais, usualmente
inguinais superficiais e profundos e eventualmente plvicos, e, muito raramente, por
via hematognica, atingindo pulmes, fgado e ossos3.
A mais importante via de disseminao a linftica, sendo, portanto, fundamental a
avaliao dos linfonodos regionais nos casos de tumores invasores 9,10.
O estadiamento iniciado pelo exame fsico geral, palpao das cadeias linfticas
inguinais e supraclaviculares, exame vaginal e toque retal, eventualmente efetuado
sobanalgesia.
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T:
TX
TO
Tis
T1
T1a
T1b
T2
T3
N:
NX
N0
N1
N1a
N1b
N2
N2a
N2b
N2c
N3
M:
M0
M1
TNM:
Tumor primrio:
Tumor primrio no pode ser avaliado.
No h evidncia de tumor primrio.
Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo).
Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo.
Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo, com 2 cm ou menos na
sua maior dimenso e com invaso estromal at 1 mm*.
Tumor confinado vulva, ou vulva e perneo, com 2 cm ou menos na
sua maior dimenso e com invaso estromal maior que 1 mm.
Tumor invade a uretra inferior e/ou vagina inferior e/ou nus.
Tumor invade a uretra superior e/ou vagina mdia e/ou bexiga e/ou
mucosa retal e/ou osso (fixo ao osso plvico).
Linfonodos regionais:
Linfonodos regionais no podem ser avaliados.
Ausncia de metstase em linfonodo regional.
Metstase em linfonodo regional.
Metstase em 1 ou 2 linfonodos, menor que 5 mm.
Metstase em qualquer nmero de linfonodos, sendo 1 com 5 mm ou
mais.
Metstase em linfonodo regional.
Metstase em 2 ou mais linfonodos, menores que 5 mm.
Metstase em 2 ou mais linfonodos com 5 mm ou mais.
Metstase em qualquer nmero de linfonodos, havendo ruptura de
cpsula de um ou mais deles.
Metstase em linfonodo, fixo ou ulcerado.
Metstase distncia:
Ausncia de metstase distncia.
Metstase distncia.
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Bases do tratamento
O tratamento de eleio para o cncer de vulva cirrgico, porm, no existe um
tratamento cirrgico padronizado.
O objetivo ser a realizao de um tratamento o mais conservador possvel, levando em
considerao o tamanho da leso e o status linfonodal 16 (B).
Alm disso, deve-se considerar, no caso de indicao cirrgica, o estado geral da
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Linfadenectomia inguinal
A abordagem padro para a avaliao histolgica linfonodal em mulheres com cncer
da vulva a linfadenectomia inguinofemoral 19 (B).
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Tratamento
1. NIV
O tratamento da Neoplasia Intraepitelial Vulvar NIV exposto no Manual de
Patologia do Trato Genital Inferior.
2. Estdio I:
a) Estdio Ia Exerese ampla da leso sem linfadenectomia;
b) Estdio Ib Opes:
- Exerese ampla da leso mais estudo do linfonodo sentinela;
- Vulvectomia simples mais linfadenectomia inguinal superficial;
- Vulvectomia simples mais linfadenectomia unilateral;
- Vulvectomia radical.
Cirurgia:
Leso com invaso estromal menor de 1 mm, sem invaso angiolinftica, realizar
exerese ampla da leso sem linfadenectomia. A prevalncia de linfonodos positivos
neste estgio menor que 1%. Os riscos de recidiva aumentam na medida em que a
margem de segurana diminui. O mnimo de margem recomendvel 8 mm 5,8 (D) 16,17
(B).
Em leso no central, com invaso estromal maior de 1,0 mm e menor de 5 mm, sem
invaso angiolinftica realizar exerese ampla da leso com linfadenectomia unilateral
5,8
(D) 16,17,24 (B).
17
Em leso central, com invaso estromal maior de 1 mm e menor de 5 mm, sem invaso
angiolinftica realizar vulvectomia simples.
Em leso central com invaso angiolinftica realizar vulvectomia radical5 (D).
Radioterapia:
A radioterapia inguinal pode ser considerada uma alternativa vivel em pacientes com
contraindicao cirrgica para linfadenectomia inguinal em linfonodos clinicamente
negativos 24 (B).
A dose de radioterapia para doena subclnica de 45 Gy a 50 Gy com fraes dirias
de 1,8 Gy a 2,0 Gy.
Linfonodo sentinela
So necessrios estudos multicntricos, randomizados e controlados para definir o
papel do linfonodo sentinela no cncer de vulva 8 (D) 25 (B).
3. Estdio II:
Opes:
- Vulvectomia radical;
- Radioterapia adjuvante;
- Radioterapia exclusiva;
- Radioterapia associada quimioterapia.
Cirurgia:
A vulvectomia radical o tratamento padro. A sobrevida em cinco anos, levando em
conta o tamanho da leso inicial e com margem livre no mnimo de 1 cm atinge 80%
a 90% 16,26 (B).
Na ltima dcada os esforos tm sido dirigidos para uma abordagem cirrgica mais
conservadora, principalmente em mulheres que apresentam carcinoma de vulva
acometendo apenas um lado, nos estdios I e II 27,28 (B), sendo a proposta de tratamento
a hemivulvectomia radical associada linfadenectomia inguinal superficial ipsilateral
com incises separadas.
18
19
4. Estdio III:
Opes:
- Vulvectomia radical;
- Radioterapia adjuvante;
- Radioterapia e/ou quimioterapia neoadjuvante.
Cirurgia:
A vulvectomia radical o tratamento padro. O status linfonodal considerado o
principal fator independente de prognstico. A sobrevida em cinco anos com menos de
trs linfonodos unilaterais comprometidos de 70%; quando h mais de trs linfonodos
comprometidos a sobrevida diminui para 30%6 (A).
Radioterapia:
Em estudo randomizado do Grupo de Oncologia Ginecolgica, pacientes submetidas
vulvectomia radical com dois ou mais linfonodos inguinais comprometidos obtiveram
sobrevida maior quando se associou radioterapia inguinal e plvica adjuvante,
comparadas com a linfadenectomia plvica somente 32 (B).
Assim, se houver dois ou mais linfonodos inguinais comprometidos deve ser indicada
a radioterapia adjuvante inguinal e plvica com dose de 45 Gy a 50 Gy.
Radioterapia adjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy na vulva ser indicada no caso
das leses primrias serem grandes, haver margens exguas, invaso angiolinftica ou
invaso estromal maior que 5 mm 26 (B).
Radioterapia neoadjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy poder ser indicada em casos
selecionados para diminuir extenso cirrgica ou melhorar a operabilidade 18 (B).
Nestes casos, tambm se pode associar a quimioterapia radioquimioterapia 26 (B).
Para pacientes julgadas inadequadas para a cirurgia ou incapazes de tolerar vulvectomia
radical a indicao ser a radioterapia radical com doses de 65 Gy a 70 Gy em doena
macroscpica e 45 Gy a 50 Gy em doena subclnica, associada quimioterapia com
5-fluorouracil mais cisplatina, conforme citado para o estdio IV 33 (B).
20
5. Estdio IV:
Estdio IVa Opes:
- Vulvectomia radical e exenterao plvica anterior e/ou posterior;
- Radioterapia e/ou quimioterapia;
Estdio IVb Opes:
- Vulvectomia higinica;
- Radioterapia e/ou quimioterapia.
Cirurgia:
O tratamento padro para o carcinoma avanado de vulva tem sido a resseco em
bloco do tumor primrio com os linfonodos regionais. A magnitude da cirurgia ser
dependente da extenso da doena a partir do stio primrio, envolvimento de rgos
adjacentes e comprometimento dos linfonodos 34 (B).
Quando a doena envolve o reto, nus, septo retovaginal, uretra proximal ou bexiga,
a resseco cirrgica adequada possvel a partir da combinao da vulvectomia
radical exenterao plvica. Porm, essa cirurgia est associada a elevadas taxas de
morbimortalidade e a sobrevida em cinco anos gira em torno de 50% 35,36 (C).
Radioterapia e/ou quimioterapia:
A radioterapia adjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy na vulva estar indicada nas leses
primrias grandes, margens estreitas, invaso angiolinftica e invaso estromal maior
que 5 mm 26 (B).
Radioterapia adjuvante inguinal e plvica indicada quando dois ou mais linfonodos
inguinais estiverem comprometidos 32 (B).
Tambm ser indicada a radioterapia neoadjuvante na dose de 45 Gy a 50 Gy em casos
selecionados para diminuir a extenso cirrgica ou melhorar a operabilidade. Nesses
casos, pode-se associar quimioterapia com cisplatina na dose de 50mg/m2 no D1, mais
Fluorouracil na dose de 1.000 mg/m2, em infuso continua por quatro dias iniciando
nos dias D1 e D22 da radioterapia 26,33 (B).
Nas pacientes que tm contraindicao para platina, substitu-la por mitomicina 10mg/
m2.
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Para pacientes inoperveis por serem julgadas inadequadas para a cirurgia ou incapazes
de tolerar vulvectomia radical realizar radioterapia exclusiva associada quimioterapia
com cisplatina e fluorouracil em infuso continua por quatro dias iniciando nos dias D1
e D22 da radioterapia 26,33 (B).
Nos ltimos anos, o conceito de modalidade teraputica combinada quimioterapia/
radioterapia/cirurgia empregada em uma variedade de tumores tem sido explorado
no cncer da vulva. Em estudo multicntrico prospectivo, mulheres com idade mdia
de 50 anos, portadoras de carcinoma de vulva localmente avanado, sem possibilidade
de resseco atravs da vulvectomia radical foram submetidas a esquema teraputico
composto por quimioirradioterapia seguida da exciso cirrgica do tumor primrio
residual associado linfadenectomia inguinofemoral bilateral. Todas as pacientes
com tumores primrios T3 e T4 independente do comprometimento linfonodal foram
selecionadas para o estudo, A radioterapia foi administrada somente ao tumor vulvar
primrio em dois cursos separados na dose de 2.380 cGy com dose total de 4.760 cGy.
Nas pacientes com diagnstico clnico de N2/N3 tiveram a incluso dos linfonodos
inguinofemorais e plvicos no campo radioterpico. Concomitante radioterapia, foi
administrada a quimioterapia que consistiu no uso da cisplatina na dose de 50 mg/
m2 e 5-fluorouracil na dose de 1.000 mg/m2. O resultado foi que 48% das pacientes
deixaram de apresentar tumor visvel ao exame fsico e apenas 2,8% permaneceram
com doena inopervel 37 (B).
Outro estudo avaliou a taxa de operabilidade de pacientes portadoras de carcinoma
primrio de vulva N2/N3 inicialmente inoperveis. A observao foi que aps o
emprego de quimioirradioterapia com 4.760 cGy para o tumor primrio e os linfonodos,
associada a cisplatina, na dose de 50 mg/m2, mais 5-fluorouracil, na dose de 1.000 mg/
m2, foi possvel operar 90% das pacientes e que no perodo de 78 meses 31% das
pacientes no apresentaram recorrncia 38 (B).
Entretanto, deve-se deixar claro que o emprego da quimioirradiao neoadjuvante
em pacientes portadoras de carcinoma de vulva com possibilidade de resseco no
oferece vantagens, quando comparada cirurgia imediata e tambm tem elevada taxa
de complicaes 39 (A).
Em estudo realizado com pacientes portadoras de carcinoma vulvar localmente
avanado, sendo 72% no estdio II e 22% no estdio IVa, que foram submetidas
terapia primria com radioterapia isolada na dose varivel entre 20 Gy e 45 Gy ou
quimioterapia combinando mitomicina-C, na dose de 10 mg/m2 com 5-fluorouracil, na
dose de 1.000 mg/m2 associada a radioterapia na dose mdia de 45 Gy, observou-se que
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a resposta clnica completa foi atingida com a radioterapia isolada em 41% das pacientes
comparada com 71% de resposta clnica completa na associao quimioirradiao no
perodo analisado de 46 meses, sendo o RRA de 0,297 com IC 95% (0,069 a 0,663) 40
(B).
As recorrncias observadas no perodo foram mais frequentes nas pacientes tratadas
com radioterapia isolada que com a quimioirradiao, respectivamente 60% versus
20%, sendo o RRA 0,4 com IC de 95% (0,896 a 0,096) 40 (B).
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Condies especiais
1. Melanoma vulvar a segunda neoplasia vulvar mais comum com incidncia de
4,8%. A maioria das leses envolve o clitris ou o pequeno lbio Toda leso pigmentada
na vulva deve ser biopsiada. Para o estadiamento usar o sistema de Clark ou Breslow
modificado. Como nos melanomas cutneos, h uma tendncia para resseo mais
conservadora nos melanomas vulvares. O tratamento a exerese ampla das leses
primrias com margem de pelo menos 1 cm. A linfadenectomia inguinal controversa,
embora seja recomendada pelo Intergroup Surgical Melanoma Program3 (A) 43 (B).
2. Cncer da glndula de Bartholin Pode ser escamoso, com taxa de incidncia
de 0,4% ou adenocarcinoma, com taxa de incidncia de 0,6%. Frequentemente o
diagnstico feito aps resseco da glndula. O tratamento padro a vulvectomia
radical. Porm, a resseco ampla da leso e linfadenectomia inguinal unilateral pode
ser efetiva nas leses precoces. Como estas leses costumam estarem profundas na
fossa isquiorretal, as margens podero estar exguas ou comprometidas. Nesses casos
indica-se radioterapia adjuvante vulvar. Tambm nos casos de leses volumosas estar
indicada a radioterapia vulvar e se os linfonodos inguinais estiverem comprometidos
necessria a radioterapia inguinal adjuvante. Para as leses csticas adenides o
tratamento de escolha a exerese ampla com radioterapia adjuvante local se as margens
estiverem comprometidas ou se houver invaso perineural 3 (C), 43 (A).
Seguimento
Na literatura, no existem evidncias de que o seguimento rotineiro de pacientes
assintomticas com exames de imagem melhor do que solicit-los apenas para a
paciente sintomtica com orientao dada pelo sintoma.
As pacientes devero fazer exame clnico ginecolgico com colposcopia e inspeo
armada ou no da vulva, trimestralmente por dois anos, e semestralmente at cinco
anos.
Aps o seguimento diferenciado, todas as pacientes devero realizar anualmente os
exames clnico ginecolgicos e outros exames de imagem podero ser solicitados de
acordo com sintomas e/ou exame fsico alterado.
A citologia cervical oncolgica deve ser anual.
24
Quadro clnico:
Invaso estromal
inferior a 1 mm
inclusive.
Ib
T1bN0M0
Invaso estromal
superior a 1 mm.
II
T2N0M0
Tumor confinado a
vulva e/ou perneo,
com maior dimetro
superior a 2 cm e
linfonodos inguinais
negativos.
III
IIIa
T1/T2N1a/N1bM0
IIIb
T1/T2N2a/N2bM0
IIIc
T1/T2N3M0
Tumor de qualquer
tamanho infiltrando a
poro inferior da
uretra e/ou vagina ou
nus e/ou metstase
linfonodal regional
unilateral.
IVa
T1/T2N3M0
T3qqNM0
Tumor invade a
poro superior da
uretra, mucosa
vesical, mucosa retal,
osso plvico e/ou
linfonodos regionais
bilaterais.
Tratamento:
Sem invaso angiolinftica, exrese ampla da
leso sem linfadenectomia.
Leses centrais ou com invaso angiolinftica
realizar vulvectomia radical.
Radioterapia inguinal pode ser considerada em
linfonodos clinicamente negativos: 45 Gy a 50 Gy
com fraes dirias de 1,8 Gy a 2,0 Gy.
Sem invaso angiolinftica, em leses no
centrais, com invaso estromal <5 mm realizar
exerese ampla da leso com linfadenectomia
unilateral.
Sem invaso angiolinftica, em leses centrais,
com invaso estromal <5 mm realizar vulvectomia
simples.
Leses centrais ou com invaso angiolinftica
realizar vulvectomia radical.
Radioterapia inguinal pode ser considerada em
linfonodos clinicamente negativos na dose de 45
Gy a 50 Gy com fraes dirias de 1,8
Gy a 2,0 Gy.
Vulvectomia radical.
Radioterapia adjuvante vulvar se margens exguas
(<8 mm) ou comprometidas, invaso angiolinftica
e invaso estromal maior de 5 mm.
Radioterapia inguinal pode ser considerada em
linfonodos clinicamente negativos (45 Gy a 50 Gy
com fraes dirias de 1,8 Gy a 2,0 Gy).
Radioterapia exclusiva ou associada
quimioterapia* com dose total em doena
macroscpica de 65 Gy a 70 Gy.
Vulvectomia radical.
Radioterapia adjuvante (45 Gy a 50 Gy) em vulva
se leses primrias grandes, margens exguas,
invaso angiolinftica e invaso estromal maior
que 5 mm.
Radioterapia adjuvante inguinal e plvica (45 Gy a
50 Gy) se houver 2 ou mais linfonodos inguinais
comprometidos.
Radioterapia neoadjuvante (45 Gy a 50 Gy) +/quimioterapia* neoadjuvante.
Radioterapia radical exclusiva com doses de 65 Gy
a 70 Gy em doena macroscpica e 45 Gy a 50 Gy
em doena subclnica associada quimioterapia*.
Vulvectomia radical e exenterao plvica (anterior
e/ou posterior).
Vulvectomia higinica.
Radioterapia adjuvante (45 Gy a 50 Gy) em vulva
se leses primrias grandes, margens exguas,
invaso angiolinftica e invaso estromal maior
que 5 mm.
Radioterapia adjuvante inguinal e plvica(45 Gy a
50 Gy) se 2 ou mais linfonodos inguinais
comprometidos.
Radioterapia neoadjuvante (45 Gy a 50 Gy) +
Quimioterapia.
Radioterapia exclusiva associada quimioterapia.*
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27
28
CNCER DE VAGINA
Introduo
O carcinoma primrio de vagina um tumor raro; corresponde 1% a 2% dos tumores
malignos ginecolgicos e ocupa o quinto lugar em incidncia entre as neoplasias
malignas do trato genital feminino.
O conceito de tumor primrio de vagina o tumor que origina na vagina e no acomete
a vulva nem o colo do tero.
Cerca de 70 a 80% das pacientes com essa doena tm mais de 60 anos de idade.
A exceo so os tumores associados ao uso de dieteilestilbestrol (DES) por mulher
gestante, que expe o feto feminino intratero, e esse feto, quando adolescente ou
mulher adulta jovem, entre os 17 e 21 anos de idade pode desenvolver o adenocarcinoma
de clulas claras da vagina.
As leses metastticas so duas a trs vezes mais frequentes que o carcinoma primrio
e so provenientes do colo do tero, endomtrio, ovrio, vulva, reto, uretra, bexiga e
do coriocarcinoma1.
O carcinoma de clulas escamosas representa 85% dos casos. Na disseminao, a
invaso inicial na parede da vagina e posteriormente atinge os tecidos paravaginais
e paramtrios.
As metstases distncia mais comuns ocorrem comumente no fgado e pulmes.
Fatores de risco
Os mais importantes so a infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) e irradiao
prvia.
Cerca de 80% dos casos surgem em mulheres previamente tratadas por cncer de colo
do tero e os 20% restantes aps histerectomia por leses benignas 2,3.
29
Diagnstico
A histria clnica deve investigar passado de cncer, principalmente do colo do tero,
radioterapia e cirurgia plvica.
Os sinais e sintomas do carcinoma vaginal so semelhantes aos do cncer do colo do
tero: corrimento vaginal e sangramento aps relao sexual ou aps a menopausa.
No exame ginecolgico, durante a inspeo, deve ser feita a rotao do espculo para
que todas as paredes vaginais sejam bem observadas.
O diagnstico ser consolidado pela sequncia da coleta colpocitolgica, colposcopia
e bipsia. Os toques vaginal e retal so importantes para avaliar paracolpos e
paramtrios.
Na maioria dos casos o diagnstico tardio porque o cncer da vagina assintomtico
nos estdios iniciais, acrescido da pouca frequncia de consultas ginecolgicas das
pacientes na faixa etria de maior incidncia para essa neoplasia maligna.
Estadiamento
Como o estadiamento do carcinoma vaginal clnico e no cirrgico deve ser solicitada
a cistoscopia, a urografia excretora, a retossigmoidoscopia e radiografia do trax, com
o propsito de avaliar a extenso da doena.
30
T:
TX
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
N:
NX
N0
N1
M
M0
M1
TNM:
Tamanho do tumor primrio:
Tumor primrio no pode ser avaliado.
No h evidncia de tumor primrio.
Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo).
Tumor confinado vagina.
Tumor invade os tecidos paravaginais, mas no se estende parede
plvica.
Tumor estende parede plvica.
Tumor invade a mucosa vesical ou retal, e/ou estende alm da pelve
verdadeira.*
Linfonodos regionais:
Os linfonodos regionais no podem ser avaliados.
Ausncia de metstases em linfonodo regional.
Metstase em linfonodo regional.
Metstase distncia:
Ausncia de metstase distncia.
Metstases distncia.
31
IV
IVa
T4qqNM0
IVb
qqTqqNM1
Descrio:
Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo).
Tumor confinado a parede vaginal.
Tumor invade o tecido perivaginal (paracolpos, paramtrios),
mas no se estende parede plvica.
Tumor estende parede plvica, ou est localizado nos 2/3
superiores da vagina com metstases para os linfonodos
plvicos, ou est localizado no 1/3 inferior da vagina com
metstases unilateral para os linfonodos inguinais.
Carcinoma estendendo-se alm da pelve verdadeira ou
comprometendo a mucosa vesical e/ou retal.
Tumor invade uretra superior, mucosa da bexiga, mucosa do
reto; osso plvico e/ou linfonodos regionais bilaterais.
Comprometimento dos rgos adjacentes.
Qualquer metstase distncia.
Bases do tratamento
A escolha do tratamento deve ser baseada no estadiamento, na localizao do tumor e
nas condies clinicas da paciente e pode ser cirrgico, quimioterpico, radioterpico
ou a associao de tratamentos 4.
Estudo realizado por Kucera et al analisou 190 pacientes com cncer de vagina, em
todos os estdios; todas foram tratadas com radioterapia exclusiva; a sobrevida em
cinco anos foi de 41% 5 .
Outro estudo com 41 pacientes, usando pacientes em todos os estdios, mostrou
sobrevida estimada em cinco anos de 40,6% 6.
A localizao do tumor de fundamental importncia na estratgia da abordagem
cirrgica. Para os tumores pequenos do tero superior da vagina a cirurgia indicada
32
Tratamento
1. NIVA - O tratamento da Neoplasia Intraepitelial Vaginal exposto no Manual de
Patologia do Trato Genital Inferior.
2. Estdio I Cirurgia Werthein-Meigs com colpectomia do tero superior da vagina
para o tumor localizado no tero superior; vulvectomia radical com colpectomia do
tero inferior da vagina para o tumor localizado no tero inferior; radioterapia exclusiva
para o tumor localizado tero mdio da vagina.
2. Estdio II a IV Radioterapia e quimioterapia.
Seguimento
Na literatura, no existem evidncias de que o seguimento rotineiro de pacientes
assintomticas com exames de imagem melhor do que solicit-los apenas para a
paciente sintomtica com orientao dada pelo sintoma.
As pacientes devero fazer exame clnico ginecolgico com colposcopia trimestralmente
por dois anos, e semestralmente at cinco anos.
Aps o seguimento diferenciado, todas as pacientes devero realizar anualmente os
exames clnico ginecolgicos e outros exames de imagem podero ser solicitados de
acordo com sintomas e/ou exame fsico alterado.
A citologia cervical oncolgica deve ser anual.
33
Condies especiais
1. Melanoma vaginal Corresponde a menos de 5% de todos os cnceres da vagina
e geralmente acomete o seu tero distal. A leso pigmentada escura. Toda leso
pigmentada na vagina deve ser biopsiada. Para o estadiamento usar o sistema de
Clark ou Breslow modificado. A tendncia atual a resseo mais conservadora nos
melanomas, o que poder ser aplicado quando compromete a vagina. O tratamento a
exerese ampla das leses primrias com margem de pelo menos 1 cm. A opo ser a
abordagem de acordo com a base do tratamento cirrgico para o carcinoma vaginal do
tero inferior vaginal.
2. Sarcoma botriide Em lactentes e crianas at cinco anos encontrada essa
neoplasia, embora rara. um rabdomiossarcoma embrionrio, que pode ser tratado
com cirurgia conservadora e quimioterapia, com bons resultados se o diagnstico for
precoce.
Prognstico
O estdio clnico o mais importante indicador prognstico. A sobrevida menor nas
pacientes acima de 60 anos de idade, sintomticas no momento do diagnstico, com
leses localizadas no tero mdio e inferior da vagina e com tumores indiferenciados.
34
Quadro clnico:
Tumor confinado parede
vaginal.
II
T2NOMO
III
T1/T2/T3N0M0
IVa
T4qqNM0
IVb
qqTqqNM1
35
Tratamento:
Cirurgia Werthein-Meigs com
colpectomia do tero superior da
vagina para o tumor localizado
no tero superior;
Vulvectomia radical com
colpectomia do tero inferior da
vagina para o tumor localizado
no tero inferior;
Radioterapia exclusiva para o
tumor localizado tero mdio da
vagina.
Radioterapia e quimioterapia.
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36
Fatores de risco
O cdigo de alto risco para carcinoma epidermide do colo do tero engloba os
seguintes itens:
- Infeco pelo Papiloma Vrus Humano (HPV), especialmente pelos tipos considerados
de risco maior;
- Tabagismo, com risco relativo entre de 3,4 a 7;
- Leses determinadas pelo Herpes Vrus Simples (HVS) tipo II;
- Parceiro sexual de alto risco ou mltiplos parceiros;
37
Diagnstico
Os meios utilizados para detectar o cncer do colo do tero em estdio pr-clnico e as
alteraes pr-malignas que tm histria natural correlata a essa doena so:
- Exame especular da vagina e colo do tero;
- Exame citopatolgico, que utilizado mais no rastreamento;
- Teste com cido actico;
- Teste com iodo (teste de Schiller);
- Colposcopia, que no Brasil, de uso bastante corrente e pouco restritivo, principalmente
se comparado com os Estados Unidos;
- Microcolposcopia, que pouco utilizado e de uso limitado a casos muito especiais de
dificuldade diagnstica;
- Bipsia dirigida colposcopicamente;
- Bipsia cnica por conizao a frio ou cirurgia de alta frequncia;
- Toque vaginal e
- Toque retal.
38
39
Aspectos histolgicos
Os cnceres de colo uterinos so espinocelulares em cerca de 80% dos casos. O
adenocarcinoma tem taxa de incidncia em cerca de 15% dos casos e os de menor
frequncia so os tumores adenoescamosos, neuroendcrinos e outros muito raros.
Na avaliao histolgica interessam o tamanho, o tipo de tumor, seu grau de diferenciao
e a presena ou ausncia de invaso do espao linfovascular.
Estadiamento
A FIGO considera como exames auxiliares do exame clnico, para estadiamento, a
cistoscopia, retossigmoidoscopia e urografia excretora. Outros exames podero ser
usados, como a ultrassonografia transvaginal ou transretal e a ressonncia magntica,
para fins de planejamento teraputico, embora no sejam partes do protocolo.
O estadiamento do cncer do colo uterino clnico. Ele foi modificado pela FIGO em
janeiro de 2009, como exposto na Tabela 1, a seguir 5 . O estadiamento TNM o da
stima edio, de 2009 da UICC e no teve alterao.
40
TNM:
Tumor primrio:
Tumor primrio no pode ser avaliado.
No h evidncia de tumor primrio.
Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo).
Tumor limitado ao colo. A extenso ao corpo deve ser desprezada.
Carcinoma invasivo, diagnosticado somente pela microscopia. Todas
as leses visveis macroscopicamente mesmo com invaso
superficial so T1b.
Invaso estromal de at 3 mm e com 7 mm ou menos de extenso
horizontal.
Invaso estromal com mais de 3 mm at 5 mm em profundidade e
com extenso horizontal de 7 mm ou menos.*
Leso clinicamente visvel, limitada ao colo, ou leso microscpica
maior que T1a2.
Leso clinicamente visvel com 4 cm ou menos em sua maior
dimenso.
Leso clinicamente visvel com mais de 4 cm em sua maior dimenso.
Tumor que invade alm do tero, mas no atinge a parede plvica ou
o tero inferior da vagina.
Sem invaso do paramtrio.
Com invaso do paramtrio.
Tumor que se estende parede plvica compromete o tero inferior da
vagina, ou causa hidronefrose ou excluso renal.
Tumor compromete o tero inferior da vagina, sem extenso parede
plvica.
Tumor estende at a parede plvica ou causa hidronefrose ou
excluso renal.
Tumor invade a mucosa da bexiga e/ou reto e/ou estende alm da
pelve verdadeira.
Tumor invade a mucosa vesical ou retal, ou estende alm da pelve
verdadeira.**
Linfonodos regionais:
Linfonodo regional no pode ser avaliado.
Ausncia de metstase em linfonodo regional.
Metstase em linfonodos regionais.
Metstase distncia:
Ausncia de metstase distncia.
Metstase distncia.
41
Estdio:
0
TisN0M0
I
T1
Ia
T1aN0M0
Ia1
T1a1N0M0
Ia2
T1a2N0M0
Ib
T1bN0M0
Ib1
T1b1N0M0
Ib2
T1b2N0M0
II
T2
IIa
T2aN0M0
IIa1
T2a1N0M0
IIa2
T2a2N0M0
IIb
T2bN0M0
III
T3
IIIa
T3aN0M0
IIIb
T1/T2/T3aN1M0
T3bqqN1M0
IV
IVa
T4qqNM0
IVb
qqTqqNM1
Descrio:
Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasor)
Tumor estritamente confinado ao colo do tero. A extenso
ao corpo desconsiderada.
Leso invasora pr-clnica. Somente ser diagnosticada
por microscopia. A leso tem sempre menos de 5 mm de
invaso em profundidade e menos de 7 mm de extenso.
Invaso mxima de 3 mm em profundidade e 7 mm de
extenso.
Invaso mxima de 5 mm em profundidade e 7 mm de
extenso.***
Leso invasora clnica ou pr-clnica maior que no estdio
Ia.
Tumor maior que o estdio Ia at 4 cm na maior extenso.
Tumor com mais de 4 cm na maior extenso.
Tumor ultrapassa os limites do colo uterino, podendo
invadir a vagina sem atingir o seu tero inferior e/ou
acometendo um ou ambos os paramtrios, sem atingir a
parede plvica e sem invadir os ureteres.
H comprometimento da vagina, mas no do paramrio.
Tumor igual ou menor que 4 cm na maior extenso e
envolve menos que dois teros superiores da vagina.
Tumor com mais de 4 cm na maior extenso e envolve
menos que dois teros superiores da vagina.
H comprometimento do paramtrio.
Tumor invade a vagina at o seu tero inferior ou invade os
paramtrios at a parede plvica. ****
Tumor invade a vagina em seu tero inferior, pode invadir
paramtrios, mas sem extenso parede plvica.
Tumor invade o paramtrio at a parede plvica ou
hidronefrose ou rim no funcionante.
Tumor estende alm da pelve verdadeira ou invade a
mucosa da bexiga e/ou do reto. *****
Tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do reto.
Metstases distncia, alm dos rgos plvicos.
* A profundiade da invaso no deve ser maior do que 5 mm, medida a partir da base
do epitlio, superficial ou glandular, do qual se origina. A profundidade da invaso
42
Tratamento
O tratamento da Neoplasia Intraepitelial Cervical NIC exposto no Manual de
Patologia do Trato Genital Inferior.
1. Estdio Ia1 No havendo invaso do espao linfovascular o tratamento preferencial
a histerectomia simples, via abdominal ou via vaginal. Se houver interesse em
preservar a fertilidade o tratamento pode se limitar conizao, se as margens do
espcime retirado estiverem livres de leso (B).
2. Estdio Ia2 e estdio Ia1 com invaso do espao linfo-vascular O tratamento
preferencial a cirurgia radical que consiste na linfadenectomia plvica, parametrectomia
e histerectomia total com retirada de manguito vaginal. No estdio Ia2 sem invaso do
espao linfovascular tem havido a tendncia de reduo da radicalidade cirrgica.
Se for desejada a conservao do potencial reprodutivo, pode ser indicada a
traquelectomia radical com linfadenectomia videolaparoscpica (B).
3. Estdio Ib1 e IIa1 O tratamento poder ser cirrgico ou radioquimioterpico. A
morbidade pode ser elevada quando se associam os dois tipos de tratamento, devendo,
portanto, ser evitada a associao (A).
A cirurgia deve ser radical, podendo ser realizada por via abdominal (cirurgia de
Wertheim-Meigs) ou por via vaginal (cirurgia de Schauta-Amreich). Na utilizao da
via vaginal a linfadenectomia poder ser realizada por videolaparoscopia.
Os ovrios so conservados em pacientes na menacma.
43
Ainda neste estdio, sendo desejada a preservao da fertilidade, pode ser indicada a
traquelectomia radical com linfadenectomia plvica (B).
A pesquisa de linfonodo sentinela tem sido feita ainda em fase experimental, sem estar
integrada s normas assistenciais.
A radioterapia externa mais braquiterapia, quando indicada, associada quimioterapia,
com melhora da sobrevida. Nessas indicaes, a radioterapia parece especialmente
benfica no adenocarcinoma e nos tumores adenoescamosos (A).
4. Estdio Ib2 e IIa2 O tratamento preferencial a radioquimioterapia concomitante
(A).
A cirurgia radical com linfadenectomia muito provavelmente necessitar da radioterapia
ps-operatria. Atualmente uma opo teraputica pouco usada atualmente(C).
A opo da quimioterapia neoadjuvante (trs cursos) seguida de cirurgia radical e
posterior radioquimioterapia conta com adeptos (B).
5. Estdio IIb, III e IVa (cncer avanado) - O tratamento padro a radioterapia
externa com braquiterapia, associadas quimioterapia (A).
No estdio IVa a exenterao plvica pode ser indicada, principalmente na presena de
fstula vesical ou retal, desde que o tumor no atinja a parede plvica (C).
Prognstico
O prognstico do cncer de colo uterino tratado bom, especialmente nos estdios
muito iniciais.
A sobrevida de cinco anos, segundo o estadiamento FIGO :
- Estdio Ia1- 97,5%;
- Estdio Ia2- 94,8%;
- Estdio Ib1-89,1%;
- Estdio Ib2-75,7%;
- Estdio IIa-73,4%;
- Estdio IIb-65,8%;
44
- Estdio IIIa-39,7%;
- Estdio IIIb-41,5%;
- Estdio IVa-22,0% e
- Estdio IVb- 9,3%.
Recorrncias
As recorrncias locais, em casos tratados primariamente por cirurgia, tm indicao de
radioquimioterapia (B).
As exenteraes plvicas podem ser uma alternativa em presena de fstula ou em
pacientes tratadas primariamente com radioterapia exclusiva (dose tumor total),
associada ou no quimioterapia (C).
A tendncia e tratar as recorrncias metastticas com quimioterapia, sendo a Cisplatina
o agente mais efetivo (B).
Casos especiais
1. Cncer na gestao
O cncer de colo diagnosticado na gestao tratado da mesma forma que fora da
gestao. No entanto, deve-se ter em conta que no incio da gestao e antes da
viabilidade fetal, o tratamento, por interromper a gravidez, deve ser aprovado pela
paciente.
No Brasil, onde o aborto s tolerado em condies especiais, o caso se enquadra
como alternativa para salvar a vida da me, e legal.
No havendo inconveniente para esperar a viabilidade fetal, atingida esta a paciente
submetida operao cesariana e, na sequncia, a cirurgia ou radioterapia, dependendo
da indicao oncolgica.
45
46
Seguimento
O controle ps-tratamento feito por ginecologista com exame clnico ginecolgico,
exame especular, coleta de material pra exame citopatolgico, colposcopia e toque
vaginal e retal a cada trs meses nos primeiros dois anos, passando a revises semestrais
at completar cinco anos do tratamento.
A partir dos cinco anos as consultas de reviso, se tudo estiver bem, passam a anuais.
Os sinais de alerta sobre recidiva so o sangramento via vaginal, urinria ou retal,
a dor plvica ou abdominal, o edema de membros inferiores, especialmente quando
unilateral, e a secreo vaginal anormal.
A avaliao de pesquisa metasttica e exames de imagem so dispensveis frente a
exame clnico e citolgico negativos.
47
Quadro clnico:
Invaso mxima de 3 mm
em profundidade e 7 mm
de extenso.
Tratamento:
Sem invaso do espao linfovascular o
tratamento preferencial a
histerectomia simples, via abdominal ou
via vaginal.
Se houver interesse em preservar a
fertilidade o tratamento pode se limitar
conizao, se as margens do
espcime retirado estiverem livres de
leso.
Ia1
T1a1N0M0
Com invaso
linfovascular
e
Ia2
T1a2N0M0
Invaso mxima de 3 mm
em profundidade e 7 mm
de extenso.
Ib1
T1b1N0M0
e
Invaso mxima de 5 mm
em profundidade e 7 mm
de extenso.
Tumor maior que o
estdio Ia at 4 cm na
maior extenso.
IIa1
T2a1N0M0
Ib2
T1b2N0M0
e
IIa2
T2a2N0M0
IIb
T2bN0M0
e
IIIa
T3aN0M0 e
IIIb
T1/T2/T3aN1M0
T3bqqN1M0 e
IVa
T4qqNM0
H comprometimento do
paramtrio sem atingir a
parede plvica.
Tumor invade a vagina
at o seu tero inferior.
Tumor invade os
paramtrios at a parede
plvica.
Tumor invade a mucosa
da bexiga e/ou do reto.
Metstases distncia,
alm dos rgos
plvicos.
Tratamento individualizado.
IVb
qqTqqNM1
48
Tratamento preferencial a
radioquimioterapia concomitante.
Cirurgia radical com linfadenectomia
provavelmente necessitar da
radioterapia ps-operatria. pouco
usada atualmente.
Opo da QT neoadjuvante seguida de
cirurgia radical e posterior
radioquimioterapia conta com adeptos.
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49
50
CNCER DO ENDOMTRIO
Introduo
O carcinoma endometrial compromete a cada ano duas mulheres em 100.000 abaixo
de 40 anos e 40 a 50 mulheres em 100.000 entre a sexta e oitava dcadas da vida e
espera-se um aumento progressivo da sua incidncia devido obesidade e aumento da
longevidade principalmente na Amrica do Norte e Europa Ocidental1.
No Brasil a segunda neoplasia maligna plvica mais frequente, com incidncia de
5,7/100.000 mulheres e mortalidade estimada em 1,6/100.000 mulheres.
Tipos histolgicos
O tipo histolgico mais comum o adenocarcinoma endometriide, que corresponde
entre 75% a 80% dos casos, e tem como variante mais comum a diferenciao escamosa.
Esse tumor est relacionado ao hiperestrogenismo e a leso precursora a hiperplasia
atpica.
O adenocarcinoma serosopapilfero soma 10% dos casos e o de clulas claras 4%;
so menos comuns e assemelham aos do ovrio e tuba uterina, podendo apresentar
disseminao peritoneal. Esses tumores esto associados mutao gentica p53,
ocorrem em mulheres mais velhas, frequentemente so diagnosticados em estdios
mais avanados e apresentam pior prognstico.
Os demais tipos histolgicos so ainda mais raros: mucinosos, escamosos e
indiferenciados.
Os adenocarcinomas so agrupados de acordo com o grau de diferenciao
histopatolgica:
- G1 (bem diferenciado), apresentando 5% ou menos do padro de crescimento no
escamoso;
- G2 (moderadamente diferenciado), apresentando 6% a 50% do padro de crescimento
no escamoso; e,
- G3 (indiferenciado), apresentando mais de 50% do padro de crescimento no
escamoso.
51
Quando a atipia nuclear estiver inapropriada para definir o grau arquitetural, o grau de
diferenciao aumentado de G1 para G2 e de G2 para G3. O adenocarcinoma com
componente escamoso graduado pelo componente glandular.
Fatores de risco
O fator de risco considerado pela maioria dos autores como mais importante a
obesidade, mas constituem tambm fatores de risco o diabetes mellitus, todos estados
relacionados com ao estrognica aumentada e/ou persistente por longo tempo como
menarca precoce, menopausa tardia, baixa taxa de natalidade ou nuliparidade, tumores
ovarianos produtores de hormnios, anovulao, uso de terapia estrognica e, mais
recentemente uso de tamoxifeno.
Diagnstico
O principal sintoma o sangramento uterino anormal. Outros comemorativos
relacionados doena so: sensao de peso em baixo ventre; dor plvica; menorragia;
sangramento intermenstrual; e presena de piometra, hematometra e de clulas
glandulares atpicas no exame colpocitolgico. Em fase mais tardia ocorre dor em baixo
ventre, secreo com odor ftido, alteraes urinrias ou intestinais e emagrecimento.
As mulheres que apresentarem sangramento uterino na ps-menopausa, sangramento
uterino anormal na pr-menopausa ou com hematometra e piometra, principalmente
quando idosas, necessitam ser submetidas avaliao da cavidade endometrial.
Essa avaliao pode ser realizada atravs de bipsia endometrial cega, ou com auxlio
da histeroscopia, ou pela obteno de amostra do tecido endometrial pela curetagem
uterina.
A bipsia endometrial um mtodo de simples execuo e deve ser valorizado
apenas quando o resultado histolgico for positivo para malignidade. Resultados
falso-negativos no so raros. No caso do diagnstico histolgico da bipsia cega
ser hiperplasia atpica, necessrio avaliar toda a cavidade endometrial para afastar
carcinoma invasor.
A bipsia endometrial por aspirao (a mais usada a Pipelle) tem sido muito utilizada
52
porque ambulatorial e causa pouco desconforto para a paciente, mas tem limitaes
devido pequena rea endometrial avaliada e a sensibilidade diagnstica ser muito
varivel.
A histeroscopia tem melhor desempenho que a curetagem no diagnstico, pois possibilita
a visualizao da cavidade uterina, possibilitando, por isso, menos resultados falsonegativos.
A ultrassonografia transvaginal na ps-menopausa, levando-se em considerao um
ponto de corte acima de 5 mm de espessura endometrial, possui sensibilidade de 96%
na deteco de cncer endometrial2 (A). Se a espessura for menor que 4 mm., o valor
preditivo negativo (VPN) 99,79% ou seja, raramente uma mulher com espessura
endometrial menor que 4 mm tem carcinoma do endomtrio3,4 Mas, na presena de
espessamento endometrial, existem dificuldades na diferenciao entre patologia
benigna e maligna.
O exame citopatolgico cervical no deve ser considerado como mtodo diagnstico
das neoplasias endometriais.
No h indicao de rastreamento do carcinoma endometrial por qualquer mtodo
em mulheres assintomticas portadoras ou no de fatores de mdio ou alto risco para
carcinoma endometrial. No entanto, mulheres na ps-menopausa com sobrepeso,
diabticas, em uso de tamoxifeno ou hormnios esteroides sexuais, ou com qualquer
manifestao de hiperestrogenismo so de maior risco para cncer endometrial que
a populao normal, na mesma faixa etria e a realizao de ultrassonografia, de
preferncia endovaginal, anualmente tem benefcio na possibilidade de antecipao de
alteraes do endomtrio 5,6,7 (B).
Recomenda-se informar estas mulheres sobre os fatores de risco e os sintomas do
carcinoma endometrial tais como sangramento uterino anormal no menacme e qualquer
sangramento na ps-menopausa, e orient-las a procurar orientao mdica imediata 4
(B) 8 (A).
Uma nica exceo para rastreamento a realizao de bipsia endometrial anual em
mulheres acima de 35 anos portadoras da mutao gentica do cncer de clon no
polipide (HNPCC- Linch II), e/ou com antecedente familiar de portador da mutao
ou, na ausncia de confirmao da mutao gentica, tenham histria familiar suspeita
dessa predisposio gentica autossmica dominante9(D) 10(B).
53
Hiperplasia endometrial
A hiperplasia e o adenocarcinoma do endomtrio so duas doenas histologicamente
diferentes. Porm quando ocorre atipia celular a hiperplasia passa a ser considerada a
alterao precursora imediata do adenocarcinoma do endomtrio e muitos autores a
consideram como uma verdadeira neoplasia intraepitelial.
A classificao das hiperplasias do endomtrio mais aceita : hiperplasia simples com
e sem atipia e hiperplasia complexa com e sem atipia.
O pico de incidncia da hiperplasia sem atipia est em torno dos 50 anos e com atipia
aos 60 anos de idade.
O risco de evoluo para o cncer :
- Hiperplasia sem atipia simples: 1%,
complexa: 3%;
- Hiperplasia com atipia simples: 8%,
complexa: 29%.
Estadiamento
O incio pelo exame fsico geral, palpao das cadeias linfticas supraclaviculares e
inguinais, exame vaginal e toque retal, eventualmente efetuado sobanalgesia.
A coleta da colpocitologia cervical, exames hematolgicos e raio-X do trax
so rotineiros. Na suspeita de invaso vesical ou retal indica-se a cistoscopia e
retossigmoidoscopia com realizao de bipsia9.
Se os paramtrios e a vagina no apresentarem invaso neoplsica, indica-se o
estadiamento cirrgico de 1988, revisado em 2009, de acordo com a Federao
Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO). (quadro 1) 11. O estadiamento TNM
a stima edio da UICC, que no teve alteraes. E, portanto no est adaptada
alterao no estadiamento da FIGO.
Para mulheres a serem submetidas radioterapia, como primeiro tratamento, pode-se
54
56
Fatores prognsticos
Os fatores de pior prognstico so os tipos histolgicos serosopapilferos, clulas claras
e os tumores G3 (pouco diferenciados), que apresentam invaso miometrial profunda,
invaso cervical, invaso do espao vascular, citologia peritoneal positiva e invaso
anexial.
Os tumores no endometriides so responsveis por mais de 50% das mortes e
recorrncias entre os carcinomas endometriais 9, 11,14.
Quanto s metstases linfonodais, no estdio Ia G1 h menos de 5% de metstases
e no estdio Ib G2 e G3 h entre 5% e 9% de linfonodos plvicos positivos e 4% de
para-articos. Porm quando se trata de tumor G3 com invaso miometrial profunda e/
ou doena extrauterina ocorre entre 20% at 60% de metstases linfonodais plvicas e
10% a 30% de para-articas.
Desde 1988, quando a FIGO introduziu a linfadenectomia, a finalidade era determinar
o prognstico da paciente. Mas, tambm desde essa poca passaram a existir
questionamentos quanto extenso da linfadenectomia, sua indicao e o riscobenefcio na sua realizao. Apesar disso, nos Estados Unidos da Amrica do Norte e
na Austrlia a linfadenectomia vem sendo realizada em larga escala.
O estudo randomizado (ASTEC) do UK Medical ResearchCouncil mostrou no haver
diferena significativa na sobrevida livre de doena e na sobrevida total ao comparar
pacientes no estdio I submetidas linfadenectomia plvica ou apenas histerectomia
total com salpingo-ooforectomia bilateral sem linfadenectomia. As submetidas
linfadenectomia apresentaram maior taxa de complicaes ps-operatrias, porm se
detectou maior incidncia de doena avanada, com estdio IIIc 15 (A). A invaso do
espao vascular e o comprometimento dos linfonodos plvicos so fatores de risco
independentes para metstase em linfonodos para-articos, ocorrendo entre 30% e
50% de positividade dos linfonodos para-articos nessas condies. A positividade no
escalonada pouco frequente 15 (A).
O United States National Cancer Institutesdatabase (Surveillance, Epidemiology, and
End Results program) avaliou 39.306 pacientes em estudo retrospectivo comparando
12.333 pacientes submetidas linfadenectomia e 27.063 sem linfadenectomia e
observou aumento da sobrevida nas mulheres com carcinomas endometriais de mdio
e alto risco submetidas ao procedimento15 (A) 16 (A).
57
Tratamento
1. Hiperplasias sem atipias O tratamento da hiperplasia do endomtrio simples ou
complexa sem atipia com progesterona ou progestgenos sintticos, pois a resposta
muito boa.
a) Na menacme: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia a partir do 15
dia do ciclo por trs ciclos; se persistir a alterao menstrual, aumentar a dose para 20
mg/dia; ou acetato de megestrol 20 a 40 mg/dia; ou acetato de noretindrona 10 mg/
dia/14 dias/ms durante seis meses ou administrao de forma contnua; ou acetato de
ciproterona 50 a 100 mg/dia.
b) Na perimenopausa: acetato de medroxiprogesterona 20 mg/dia a partir do
15 dia do ciclo por trs ciclos; avaliar o endomtrio; se persistir ou houver recorrncia
da hiperplasia, realizar histerectomia.
58
indicada nos casos de invaso cervical extensa, seguida de cirurgia a ser realizada entre
quatro e seis semanas aps o trmino da radioterapia. A cirurgia, neste caso ser a
HT+SOB, CO e bipsias de linfonodos para-articos e do omento.
3. Estdio III
Estdio III Cirurgia mais radioterapia ou radioterapia exclusiva,
Quimioterapia (QT) ou hormonioterapia (HT).
- A cirurgia ser opo se todo o tumor for ressecvel. No momento cirrgico deve-se
biopsiar linfonodos articos e omento. Aps a cirurgia realizar RT adjuvante.
a) Estdio IIIa Extenso serosa e/ou anexos: teleterapia na pelve e braquiterapia
na cpula vaginal.
b) Estdio IIIb Tumor invadindo vagina e/ou paramtrios: teleterapia na pelve e
braquiterapia em toda extenso da vagina.
c) Estdio IIIc Metstases para linfonodos plvicos e/ou para-articos: teleterapia na
pelve e regio para-artica e braquiterapia na cpula vaginal.
- RT exclusiva opo se a doena for considerada irressecvel: teleterapia na pelve e
braquiterapia com complementao se os paramtrios estiverem comprometidos.
- Quimioterapia ou hormonioterapia:
Quimioterapia Doxorubicina (60mg/m2);
Doxorubicina + Cisplatina (50mg/m2);
Doxorubicina + Cisplatina (50mg/m2) + Paclitaxel (170mg/m2).
Hormonioterapia Acetato de medroxiprogesterona;
Acetato de megestrol;
Tamoxifeno.
A QT e a HT so os principais tratamentos das metstases extraplvicas.
O papel adjuvante da quimioterapia no est estabelecido.
- Tumores G1 e G2 com receptores hormonais positivos: HT com progestgenos
(acetato de medroxiprogesterona: 50 a 100mg/dia; ou acetato de megestrol: 160mg/
dia).
61
progestgenos.
- A RT paliativa ser indicada nas recidivas plvica, linfonodal, cerebral ou ssea, e
pode ser curativa nas recidivas vaginais isoladas.
Condies especiais:
1. Diagnstico aps histerectomia mais frequente aps cirurgias vaginais por
prolapso e o maior problema costuma ser a no remoo dos anexos. A conduta nesses
casos reoperar para estadiamento cirrgico e remoo dos anexos. O tratamento
adjuvante poder ser indicado de acordo com o protocolo exposto.
2. Pacientes inoperveis As causas mais comuns da contraindicao cirrgica
a obesidade mrbida e a doena cardiopulmonar severa. A braquiterapia pode obter
sucesso no controle local e tambm poder ser combinanada com a teleterapia quando
houver fatores de pior prognstico ou recidiva. As pacientes portadoras de tumores G1
e G2, com receptores hormonais positivos e com contraindicao para a radioterapia,
podem ser candidatas ao uso de progestgenos em altas doses.
3. Mulheres jovens Esses tumores so incomuns nessa faixa etria. Quando ocorrem
esto associados ao hiperestrogenismo, obesidade, sndrome dos ovrios policsticos,
tumores produtores de estrgenos ou mutaes genticas. Como existe dificuldade
diagnstica diferencial entre a hiperplasia atpica e o carcinoma endometriide bem
diferenciado, o diagnstico histolgico deve ser muito cuidadoso.
No caso de pacientes nulparas com menos de 35 anos de idade e desejosas de preservar
a fertilidade, a opo pelo tratamento no convencional que inclui a histerectomia total
e salpingo-ooforectomia bilateral, impe-se discusso interdisciplinar com avaliao
psicolgica, sendo indispensvel o documento de consentimento ps-informado. O
tratamento no cirrgico utilizando altas doses de progestgenos e gravidez posterior
tem sido descrito na literatura9(D).
63
Quadro clinico
Tumor limitado ao
endomtrio e/ou invaso
miometrial <50%, bem
diferenciado.
Invaso 50% miomtrio
bem ou moderamente
diferenciado.
Tumor pouco
diferenciado restrito ao
corpo uterino, invaso
>50% miomtrio sem
invadir a serosa.
Tratamento
HT + SOB + CO, bipsia de
linfonodos aumentados de
volume.
HT + SOB + CO, linfadenctomia,
braquiterapia de cpula vaginal.
64
Seguimento
Na literatura no existem evidncias de que o seguimento rotineiro de pacientes
assintomticas com exames de imagem melhor do que solicit-los apenas na paciente
sintomtica com orientao pelo sintoma.
As pacientes devero fazer:
1. Exame clnico ginecolgico e toque retal de quatro em quatro meses durante dois
anos e semestralmente at completar cinco anos;
2. Raio-X de trax e US abdominal e vaginal anual durante trs anos;
3. Mamografia (MMG) e colpocitologia onctica anual.
Aps o seguimento diferenciado exposto, todas as pacientes devero continuar a
realizar o exame clnico ginecolgico anualmente, colheita de CO e MMG. Outros
exames de imagem sero solicitados de acordo com sintomas e/ou quando o exame
fsico estiver alterado.
65
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67
68
Fatores de risco
Os fatores de risco reconhecidos para os sarcomas so semelhantes aos dos
adenocarcinomas: obesidade, idade e nuliparidade3. Outro fator documentado em
10% a 25% dos sarcomas uterinos o antecedente de radioterapia plvica, geralmente
realizada entre cinco a 25 anos antes do diagnstico da doena4.
Mais recentemente, tem sido descrito risco aumentado da neoplasia relacionado ao
uso de tamoxifeno na ps-menopausa, com incidncia de 17 para 100.000 mulheres/
ano3. Esses casos esto associados ao uso prolongado da medicao (maior que cinco
anos), sendo que na maioria das vezes o diagnstico feito em estgios mais avanados
apresentando consequentemente pior prognstico 5.
Diagnstico
Frequentemente os sarcomas uterinos so achados de histerectomia, geralmente
realizada por outros motivos, sem suspeita da existncia da neoplasia previamente a
cirurgia. Entretanto, os sarcomas podem manifestar com sintomas inespecficos, como
69
Tipos histolgicos
1. Carcinossarcoma ou tumor mulleriano misto maligno (TMMM) homlogo ou
heterlogo 50% dos casos;
2. Leiomiossarcoma (LMS) 30% dos casos;
3. Sarcomas do estroma endometrial (SEE) 15% dos casos:
- Sarcoma do estroma endometrial de baixo grau,
- Sarcoma endometrial de alto grau;
4. Adenossarcoma:
- Com elementos heterlogos,
- Com supercrescimento sarcomatoso;
70
72
Estadiamento
At o ano de 2009 o estadiamento dos sarcomas uterinos seguia a mesma classificao
utilizada para os adenocarcinomas do endomtrio.
Nesse ano a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) estabeleceu
um novo sistema estadiamento para os sarcomas uterinos 8. Em decorrncia dos estudos
mais recentes que determinaram, ao contrrio do que vinha sendo realizado com um
estadiamento nico para todos os tipos histolgicos de sarcoma, a individualizao
de cada tipo histolgico como a forma mais correta para estadiamento 9 (B) 10 (B), a
FIGO desenvolveu um sistema de estadiamento para o leiomissarcoma (LMS) e para
o sarcoma do estroma endometrial (SEE), permanecendo o carcinossarcoma ainda
estadiado de acordo com o sistema da FIGO para o adenocarcinoma endometrial
(Tabela 1) 8.
73
Uma vez definido o estdio clinicopatolgico ele ser definitivo e no dever ser
modificado, mesmo se houver recidiva da doena ou surgimento de metstases.
74
Tratamento
O tratamento dos sarcomas uterinos primrios cirrgico, uma vez que apenas a exciso
cirrgica completa garante a possibilidade curativa. A radioterapia, hormonioterapia e
quimioterapia, ou qualquer associao delas ainda so controversos.
A cirurgia recomendada e mais aceita a histerectomia total com salpingo-ooforectomia
bilateral (SOB). Apesar de a histerectomia radical apresentar relatos de efetividade
maior, a histerectomia simples suficiente na maioria das pacientes11(D) 12(D).
O papel da SOB, difere entre os tipos histolgicos do sarcoma. Para o tratamento do
carcinossarcoma h recomendao para sua realizao.
Nas pacientes pr-menopusicas com leiomiossarcoma em estdio inicial e sem
envolvimento macroscpico dos ovrios, a SOB pode ser omitida, segundo alguns
autores, que constataram que a preservao dos ovrios no altera a sobrevida dessas
pacientes13 (A) 14 (A).
Em pacientes com sarcoma do estroma endometrial a SOB mandatria, pois o
estrognio pode atuar como agente trfico para o tumor, muito embora haja alguns
75
Tratamento adjuvante
O papel da radioterapia adjuvante em doena no metasttica controverso. No h
estudos prospectivos randomizados definindo o papel da radioterapia nos sarcomas
uterinos, sendo a maioria dos dados disponveis, retrospectivos.
Em um estudo no randomizado do Gynecologic Oncology Group (GOG), com
pacientes com carcinossarcoma nos estdios I e II, que receberam radioterapia plvica
adjuvante, apresentaram diminuio significativa de recidivas locais, mas sem melhora
da sobrevida 24 (C).
A radioterapia plvica e/ou braquiterapia com ou sem quimioterapia podem ser
consideradas no caso de leiomiossarcomas, carcinossarcomas e sarcomas indiferenciados
de alto grau (sarcoma do estroma de alto grau) nos estdios I e II 25 (D). Nos casos dos
sarcomas do estroma (sarcoma do estroma de baixo grau) nos estdios I e II no h
indicao de tratamento adjuvante 12 (D).
76
Em pacientes com doena localmente avanada, a terapia adjuvante ser determinada pelo
tipo histolgico da doena. Nos casos de carcinossarcomas, sarcomas indiferenciados
e leiomiossarcomas, a quimioterapia adjuvante mandatria, desde que no existam
contraindicaes realizao da mesma. Diversos esquemas de quimioterapia so
propostos, porm a ifosfamida o principal quimioterpico, apresentando 32,2%
resposta nos carcinossarcomas e 17,2% de resposta parcial nos leiomiossarcomas4(D).
O estudo que est sendo conduzido pelo GOG (GOG161), que compara resultados em
pacientes com carcinossarcoma localmente avanado, mostrou benefcios na associao
de ifosfamida com paclitaxel, porm apresenta maior toxicidade 26 (B).
Outro estudo fase III conduzido pelo GOG (GOG150), comparando radioterapia plvica
e quimioterapia adjuvante (cisplatina mais ifosfamida) em pacientes com doena
localmente avanada, mostrou maior efetividade no grupo que recebeu quimioterapia
27
(A).
Nos sarcomas do estroma endometrial (sarcomas do estroma de baixo grau) a adjuvncia
com hormonioterapia uma opo visto que eles expressam receptores esterides.
As opes disponveis so os inibidores da aromatase, tamoxifen, progestgenos e
1
anlogos do GnRH
(D). No entanto, deve-se lembrar de que estas pacientes,
portadores de sarcoma endometrial, apresentam contraindicao absoluta de terapia de
reposio hormonal.
Embora no haja terapia padro para pacientes com doena metasttica, diversos
esquemas de quimioterapia so propostos, e no caso do sarcoma do estroma endometrial
(sarcoma do estroma de baixo grau) pode-se propor a hormonioterapia 12 (D).
77
Hormonioterapia:
- Acetato de megestrol;
- Acetato de medroxiprogesterona;
- Tamoxifen;
- Anlogos do GnRH;
- Inibidores da aromatase.
O manejo dos pacientes com sarcomas uterinos metastticos similar ao tratamento
dos sarcomas de partes moles, ou seja, resseco de metstases isoladas, irradiao dos
locais de recidiva para melhor controle, hormonioterapia e quimioterapia paliativa para
doena avanada 5 (A).
Do mesmo modo que ocorre com a doena metasttica no h tratamento padro para
as recidivas. O tratamento das recidivas depender de uma srie de fatores como, tipo
histolgico, local e tratamentos prvios realizados. No caso de metstase isolada, devese, sempre que possvel, realizar a exerese com margem de segurana.
Prognstico
Os principais fatores determinantes do prognstico em pacientes com sarcoma uterino
so: tipo histolgico, grau histolgico e estdio da doena.
Os sarcomas de baixo grau, como o sarcoma do estroma endometrial, apresentam
histria natural indolente e aps resseco cirrgica permitem sobrevida global longa.
Por outro lado, os carcinossarcomas, os leiomiossarcomas e os sarcomas indiferenciados
de alto grau se comportam de uma maneira mais agressiva.
As pacientes que apresentam doena em estgios iniciais confinadas ao tero apresentam
sobrevida global de dois a cinco anos de 50%, com altas taxas de recorrncia 5 (A).
A sobrevida mdia para pacientes com carcinossarcoma metasttico menor que um
ano. Pacientes com leiomiossarcoma e com doena extrauterina, sem condies de
resseco raramente apresentam sobrevida longa, a menos que a neoplasia seja de
muito baixo grau 5 (A).
78
Seguimento
Todas as pacientes devem ser submetidas a exame fsico completo a cada trs meses nos
dois primeiros anos aps o tratamento, e aps, a cada seis meses. Exames de imagem de
trax, abdome e pelve devem ser realizados a cada trs meses nos dois primeiros anos
e aps, anualmente.
As pacientes devem ser orientadas quanto aos sinais e sintomas de provvel
recidiva, como por exemplo, aumento de volume abdominal, sintomas obstrutivos
gastrointestinais, sangramento vaginal ou retal, entre outros, orientando as mesmas a
procurar atendimento mdico 12.
Algoritmo teraputico para sarcomas uterinos.
Estdios:
Ia
Quadro clnico:
Qualquer
Tratamento:
Histerectomia total com SOB.
Leiomissarcoma na pr-menopausa podese preservar os ovrios (conduta de
exceo).
Carcinossarcomas: Acrescentar
linfadenectomia.
Ib e II
Qualquer
II e III
(localmente
avanado)
IV
Qualquer
Qualquer
79
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81
82
Fatores de risco
O conhecimento sobre carcinoma tubrio precrio. Pouco sabido sobre riscos,
mas so aventados os processos inflamatrios crnicos, a endometriose, alto status
socioeconmico, alm da infertilidade e nuliparidade3.
Diagnstico
Mais da metade das pacientes apresenta massa plvica ou abdominal, antes da
cirurgia.
Muitas pacientes podem apresentar sangramento ou descarga vaginal e dor em baixo
abdmen, sendo o sangramento o sinal mais frequente. Muitos autores consideram
que a trade sangramento, corrimento vaginal e dor seria patognomnico do carcinoma
83
Carcinoma in situ
Esta alterao pr-maligna tem sido relatada e constitui achado de exame histopatolgico
de tubas uterinas retiradas em cirurgia por algum outro motivo.
Estadiamento
A FIGO realizou o estadiamento do carcinoma de tuba uterino similar ao de ovrio. O
estadiamento TNM est na stima edio da UICC, de 2009, e no teve alteraes. A
correspondncia entre os dois estadiamentos est na tabela 1 que segue.
84
T:
TX
TO
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T1b
T2
T2a
T2b
T2c
T3
T3a
T3b
T3c
N:
NX
N0
N1
M
M0
M1
TNM:
Tumor primrio:
Tumor primrio no pode ser avaliado.
No h evidncia de tumor primrio.
Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo).
Tumor confinado a tuba uterina.
Tumor limitado a uma tuba, sem penetrar a superfcie serosa.
Tumor limitado a ambas as tubas, sem penetrar a superfcie serosa.
Tumor limitado a uma ou a ambas as tubas, com extenso para
serosa tubria ou invaso desta, ou com clulas malignas em lquido
asctico ou em lavados peritoneais.
Tumor que envolve uma ou ambas as tubas, com extenso plvica.
Extenso e/ou metstase para o tero e/ou ovrio(s).
Extenso a outras estruturas plvicas.
Extenso plvica (2a ou 2b) com clulas malignas em lquido asctico
ou em lavados peritoneais.
Tumor envolve uma ou ambas as tubas, com implantes peritoneais
fora da plvis e/ou linfonodos regionais positivos.
Metstase peritoneal microscpica fora da pelve.
Metstase peritoneal macroscpica fora da pelve com 2 cm ou menos
em sua maior dimenso.
Metstase peritoneal com mais de 2 cm em sua maior dimenso e/ou
linfonodo regional positivo.
Linfonodos regionais:
Linfonodo regional no pode ser avaliado.
Ausncia de metstase em linfonodo regional.
Metstase em linfonodos regionais.
Metstase distncia:
Ausncia de metstase distncia.
Metstase distncia.
85
Estdio:
0
TisN0M0
I
T1N0M0
Ia
T1aN0M0
Ib
T1bN0M0
Ic
T1cN0M0
II
T2N0M0
IIa
T2aN0M0
IIb
T2bN0M0
IIc
T2cN0M0
III
T3N0M0
IIIa
T3aN0M0
IIIb
T3bN0M0
IIIc
T3cN0M0
qqTN1M0
IV
qqTqqNM1
Descrio:
Carcinoma in situ (carcinoma pr-invasor)
Tumor limitado tuba uterina.
Tumor limitado a uma tuba uterina, com extenso para a
submucosa ou muscular, mas no penetra na superfcie
serosa. Sem ascite.
Tumor limitado a ambas as tubas uterinas, com extenso
para a submucosa ou muscular, mas no penetra na
superfcie serosa. Sem ascite.
Tumor no estdio Ia ou Ib, mas com extenso para a
serosa ou com ascite contendo clulas malignas, ou com
lavado peritoneal positivo para clulas malignas.
Tumor envolve uma ou ambas as tubas uterinas, com
extenso plvica.
Extenso ou metstase para o tero ou ovrio.
Extenso a outros tecidos plvicos.
Tumor no estdio IIa ou IIb com ascite contendo clulas
malignas, ou com lavado peritoneal positivo para clulas
malignas.
Tumor envolve uma ou ambas as tubas uterinas, com
implantes peritoneais fora da pelve ou linfonodos
retroperitoneias ou inguinais positivos.
Metstase na superfcie heptica estdio III.
Tumor parece limitado pelve verdadeira, mas h
comprovao histolgica de extenso maligna ao intestino
delgado ou omento.
Tumor macroscopicamente limitado pelve verdadeira,
com linfonodos negativos, mas com comprovao
histolgica de implantes microscpicos na superfcie
peritoneal.
Tumor envolvendo uma ou ambas as tubas uterinas, com
histologia confirmando implantes em superfcie peritoneal,
nenhum excedendo 2 cm de dimetro e linfonodos
negativos.
Implantes peritoneais maiores que 2 cm de dimetro ou
linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivos.
Tumor envolvendo uma ou ambas as tubas uterinas com
metstase distncia.
Se houver derrame pleural necessrio comprovao de
clulas malignas para incluir no estdio IV.
Metstase no parnquima heptico estdio IV.
86
Tratamento
Como o diagnstico raramente feito preoperatoriamente, o cirurgio dever estar
preparado para realizar a teraputica definitiva no momento da laparotomia.
O carcinoma in situ achado de estudo da tuba retirada por algum outro motivo. A
paciente considerada tratada.
O tratamento igual ao do cncer epitelial ovariano e consta da histerectomia total
(HT) com salpingo-ooforectomia bilateral (SOB) e realizao do estadiamento
cirrgico com linfadenectomia e obteno de lavado peritoneal para estudo citolgico
e omentectomia infraclica.
A cirurgia conservadora para pacientes jovens que desejam preservar a fertilidade e
aparentam ter a doena em uma s tuba uterina no est bem estabelecida. No caso
da opo cirrgica ter sido conservadora a cirurgia dever ser complementada aps a
paciente ter seus filhos.
Mesmo que a doena parea ser unilateral a neoplasia poder ser bilateral.
No caso de doena avanada, a cirurgia citorredutora dever ser realizada.
A complementao do tratamento com quimioterapia aplica-se nos mesmos moldes
da indicao para os tumores epiteliais ovarianos, em combinao de drogas com
platina.
Prognstico
A portadora do carcinoma de tuba uterina tem prognstico similar ao das pacientes que
tm carcinoma do ovrio.
A sobrevida tem sido menor que a das pacientes tratadas por cncer de ovrio. Em
estudo de base de dados a sobrevida de cinco anos foi:
- Estdio I 95%;
- Estdio II 75%;
- Estdio III 69% e
87
Quadro clnico:
Tumor limitado a uma tuba uterina,
com extenso para a submucosa
ou muscular, mas no penetra na
superfcie serosa. Sem ascite.
Ib
T1bN0M0
e
Ic
II
T2aN0M0
T2bN0M0
T2cN0M0
III
IV
88
Tratamento:
Lavado peritoneal mais
salpingo-ooforectomia nilateral
para pacientes jovens que
desejam manter fertilidade.
Demais casos: HT mais SOB
mais cirurgia estadiadora
(lavado peritoneal,
linfadenectomia, omentectomia
infraclica).
HT mais SOB mais cirurgia
estadiadora (lavado peritoneal,
linfadenectomia, omentectomia
infraclica).
QT adjuvante.
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89
90
CNCER DE OVRIO
Introduo
O cncer de ovrio o mais letal dos tumores ginecolgicos. Estima-se 3.837
novos casos em 2009, enquanto o nmero de mortes foi de 2.583 em 2007, ou seja,
aproximadamente 67% dos casos resultam em mortes pela doena1. provvel que
o total de casos seja maior, pois um considervel nmero de pacientes tem a morte
atribuda s complicaes da doena avanada e o diagnstico da causa primria no
sempre relatado.
O cncer de ovrio pode ser classificado em trs grupos de tumores com incidncia,
fatores de risco e quadros clnicos distintos:
1. Os tumores epiteliais, que representam cerca de 90% dos casos, ocorrem em dois
teros das vezes em mulheres acima dos 50 anos, tm evoluo rpida e o diagnstico
tardio, na quase totalidade dos casos;
2. Os tumores da clula germinativa representam cerca de 5%, so mais comuns em
mulheres jovens, e apresentam altas taxas de cura quando tratados convenientemente.
3. Os tumores de cordes sexuais e estroma com cerca de 5% dos casos. Neste grupo o
mais frequente o tumor da clula da granulosa, que tem como principal caracterstica
o comportamento incerto quanto ao prognstico e recidivas tardias. Tem taxas de cura
ao redor de 90%.
cncer de mama. Estas mutaes so mais frequentes em algumas etnias como as judias
Ashkenazi. Na populao brasileira a frequncia pequena.
Mais recentemente diferentes estudos tm demonstrado que pelo menos uma parte dos
carcinomas serosos de alto grau atribudos aos ovrios, provavelmente so originrios
das tubas uterinas. O acometimento dos ovrios e do peritnio se faz secundariamente
2
. Os tumores relacionados s mutaes do BRCA1 e BRCA2 so os que apresentam
os maiores indcios de origem tubrica 3.
92
93
95
I
Ia
Ib
Ic
II
IIa
IIb
IIc
III
IIIA
IIIB
IIIC
IV
96
97
Prognstico
O cncer de ovrio representa cerca de 5% dos tumores malignos ginecolgicos,
entretanto o que tem a maior mortalidade. Aproximadamente 75% dos casos so
diagnosticados em estdios avanados. A sobrevida de cinco anos nos estdios
iniciais aproxima-se dos 90% e cai drasticamente para cerca de 25% nos estdios
avanados12.
Seguimento
Considerando que a grande maioria das pacientes com carcinoma de ovrio ter
recidiva ou persistncia da doena apesar dos tratamentos cirrgicos e quimioterpicos,
o seguimento destas pacientes no tem como ser padronizado. O seguimento inclui
exame fsico regular; tomografia computadorizada do abdome, pelve e trax; e dosagem
do CA 125 srico.
98
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99
100
101
Mola hidatiforme
A mola hidatiforma (MH) uma complicao da gravidez com potencial evoluo para
doenade comportamento maligno, sendo a Doena Trofoblstica Gestacional, a mais
frequente 8.
Classificao
As gestaes molares so classificadas em parcial ou completa com base em
caractersticas clnicas, macroscpicas, histolgicas e citogenticas (quadro 1).
O diagnstico diferencial entre mola parcial e mola completa importante para o
prognstico e pode definir condutas diferentes 6, 9-11.
Quadro 1 - Caractersticas da mola hidatiforme completa e parcial11
Caracterstica
Mola completa
Mola parcial ou incompleta
Clnica
Aborto espontneo, tero > que o Missed ou abortamento
esperado para IG,
espontneo. Tambm pode ter
tero em Sanfona, eliminao de tero > que o esperado para IG,
vesculas (raro), hipermese e pr- hipermese e pr-eclmpsia
eclmpsia precoce (-hCG).
precoce.
Caritipo
Diplide - 46 XX em 90%
Caritipo triplide em 2/3 dos
Espermatozide com 23
casos (69 XXY ou 69 XYY) cromossomos duplica o proncleo fertilizao de vulo normal por
em um vulo vazio. 46 XY (10%): dois espermatozides (dispermia).
dois espermatozides fertilizam
um vulo vazio.
Histologia
Proliferao trofoblstica difusa.
Proliferao trofoblstica difusa
Edema em todas as vilosidades.
focal. Geralmente sem atipia
Atipia.
Feto ou partes Ausente
Presente
fetais
Risco de NTG
20%
5%
persistente
Risco de
3-4%
Rara
coriocarcinoma
102
Diagnstico
O diagnstico da mola hidatiforme pode ser suspeitado pelo quadro clnico e
confirmado pela propedutica complementar, mas pode ser um achado ocasional do
exame antomo-patolgico de materiais colhidos aps curetagem em pacientes com
diagnstico equivocado de aborto espontneo ou gestao anembrionada 6.
As gestaes molares, principalmente as completas, so na atualidade mais
comumente diagnosticadas no primeiro trimestre pela associao do exame ecogrfico
12
e testes altamente sensveis de hCG 2. A apresentao clnica clssica da mola
hidatiforme completa tem se tornado bastante incomum devido ao diagnstico cada
vez mais precoce5. Nos dois tipos de gestao molar, as manifestaes clnicas so
essencialmente semelhantes, diferindo na intensidade dos sinais e sintomas, com a
mola parcial exibindo-os de forma atenuada e na ultra-sonografia pode se observar
tecidos embrionrios ou feto.
Os sinais e sintomas mais frequentes so 6, 9-11:
- Ausncia de batimentos cardacos fetais;
- Sangramento vaginal quase contnuo, geralmente sem clicas. Inicia-se, em geral,
entre a 4 e a 16 semanas de amenorria. A eliminao de vesculas rara, mas sela o
diagnstico.
103
- Volume uterino maior que o esperado para a idade gestacional em cerca de um tero
dos casos (o aumento pode ser intermitente devido ao acmulo e posterior eliminao
de sangue na cavidade uterina).
- Hipertireoidismo com suas manifestaes clnicas (muito raro atualmente).
- Hipermese - um dos sintomas mais frequentes
- Hipertenso induzida pela gravidez - quando de ocorrncia precoce (antes da 20
semana) associada a sangramento genital sinal clssico da prenhez molar. Tambm
pouco observada.
- Cistos teca-lutenicos evidenciados na propedutica ecogrfica, podem ser uni ou
bilaterais e resultam da estimulao do hCG sobre a teca dos ovrios
A deteco de gonadotrofina corinica srica ou urinria, geralmente em valores muito
elevados para o tempo de amenorria, associada ausncia de batimentos cardiofetais,
sintomatologia prpria e s imagens caractersticas proporcionadas pela ecografia
sugerem o diagnstico2, 6,9-11.
ecografia, a distino entre mola completa e tecidos trofoblsticos degenerados tornase, por vezes, muito difcil. Na sua expresso tpica, a mola hidatiforme caracteriza-se
pelo tero com volume maior que o esperado para a idade gestacional, exibindo na
cavidade numerosos ecos amorfos aos quais, de entremeio, misturam-se formaes
arredondadas, anecicas, de tamanhos variados, indicativas de vesculas. Na mola
parcial so relatados os seguintes achados: placenta extensamente espessada, espaos
csticos no seu interior, cavidade amnitica vazia, sem conter ecos fetais ou concepto
vivo 6,12.
A confirmao diagnstica spode ser feita com exame antomo-patolgico e etapa
fundamental para avaliao da estratgia de tratamento, no devendo, portanto, ser
omitida 5, 6,9,10.
Quando existe suspeita de mola hidatiforme o uso de drogas uterotnicas deve ser
evitado uma vez que contraes uterinas antes do esvaziamento aumentam o risco de
evoluo para doena persistente e de embolizao trofoblstica para vasos pulmonares.
Para o esvaziamento, recomendada a aspirao, devendo ser evitada a curetagem no
incio do procedimento, pois elevado o risco de perfurao uterina 17. Alm disso,
no caso de molas de grande volume, o tempo longo da curetagem aumenta a perda
sangunea 8. O uso de ocitocina intravenosa, quando necessrio, s deve ser institudo
aps o trmino da aspirao e pode ser continuado no ps-peratrio 17. Pacientes Rhnegativas devem receber imunoglobulina anti-Rh aps a aspirao 13.
O material retirado deve ser encaminhado para avaliao histopatolgica e confirmao
da suspeita diagnstica. Ocitocina intravenosa pode ser empregada aps o esvaziamento,
assim como a massagem uterina em teros maiores que 14 semanas, para estimular a
contrao miometrial 6, 9,10.
Complicaes pulmonares so observadas com certa frequncia em pacientes com
considervel aumento de volume uterino durante a evacuao uterina. Embora a
sndrome de embolizao trofoblstica tenha sido enfatizada, como causa do desconforto
respiratrio, existem outras causa potenciais. Sndrome de desconforto respiratrio
pode ser causada por falha cardaca congestiva consequente anemia, hipertireoidismo,
pr-eclmpsia ou excesso de volume infundido. Geralmente, o tratamento se baseia
em suporte clnico e as complicaes resultantes da mola se restabelecem aps o
esvaziamento uterino 13.
Aps esvaziamento uterino, cerca de 18% a 28% das pacientes com mola completa
desenvolvem NTG persistente, enquanto na mola parcial esse risco de apenas 2% a
4%. Os seguintes fatores so relatados como preditores para persistncia de NTG psmolar 6: Nvel de hCG srico maior que 100.000UI/l; Presena de cistos teca-lutenicos;
Aumento significativo do volume uterino, com os sinais de marcada proliferao
trofoblstica.
Idealmente, as dosagens de -hCG deveriam ser obtidas 48 horas aps o esvaziamento
molar e a cada uma a duas semanas enquanto estiverem elevadas at negativar por trs
determinaes consecutivas, quando ento, a avaliao torna-se mensal por mais seis
meses6,13,15. A ocorrncia de estabilizao dos nveis ou elevao sugere doena com a
necessidade de quimioterapia6, 15.
A maioria das gravidezes que se seguem s gestaes molares usualmente normal
(98%) 17, mas a gestao durante o seguimento inicial pode obscurecer o valor real do
105
forma de gravidez prvia, normal ou anormal. Ocorre em 50% das vezes aps mola
hidatiforme (principalmente a completa), 25% aps aborto, 22% aps gravidez normal
e 3% consequentes gravidez ectpica5. A estratgia principal de tratamento a
quimioterapia13.
A mola invasora o termo utilizado para descrever a doena confinada ao tero e
caracteriza-se pela presena de vilos corinicos hidrpicos que penetram no miomtrio
ou na sua vascularizao. Assim no rara a formao de mbolos que podem ser
encontrados distncia. A mola invasora complicao de cerca de 20% das molas
hidatiformes9, 10.
A International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) padronizou
em 2002 os critrios para o uso das dosagens de hCG para o diagnstico de doena
gestacional ps-molar13:
1. Plateau de hCG em quatro dosagens variaes de + 10%, registrados por 3 semanas
ou mais (dias 1, 7, 14 e 21).
2. Nveis de hCG crescente (elevao superior a 10%) em trs valores registrados por
2 semanas ou mais (dias, 1, 7 e 14).
3. Persistncia de hCG detectvel por mais de seis meses aps evacuao molar.
107
Estadiamento FIGO:
Estdio I - Tumor confinado ao tero.
Estdio II Metstase para pelve e vagina.
Estdio III Metstases para pulmes.
Estdio IV Metstase distncia (Sistema Nervoso Central, fgado).
A estes estadios deve ser acrescentado um ndice obtido do quadro 2. O estadiamento
proposto pela FIGO divide os pacientes em dois grupos (alto e baixo risco) 8.As
pacientes com escores inferiores a sete devem ser tratadas como de baixo risco e
receber monoquimioterapia. As que apresentem escores iguais ou superiores a sete
so consideradas de alto risco de resistncia monoquimioterapia e devem ser tratadas
com poliquimioterapia. O diagnstico histolgico de coriocarcinoma no modifica o
escore. No entanto, este diagnstico histolgico indicao de quimioterapia.
Alternativas:
a) Esquema de pulso com altas doses de metotrexate (MTX);
b) MTX em injees intramusculares dirias na dose de 30 mg por dia 5 dias;
c) MTX (30mg/m2 ou 1mg/kg - IM) em dias alternados e cido folnico (0.1mg/kg) via
endovenosa a cada 24h;
d) Actinomicina-D (ACT), empregada na dose de 10 a 12 microgramas por quilo de
peso, por via endovenosa por 5 dias;
e) Actinomicina-D (ACT): 1,25 miligramas/m2 EV a cada duas semanas.
As taxas de remisso primria de pacientes tratadas com os vrios regimes de
quimioterapia para NTG so similares. A quimioterapia com metotrexato ou
actinomicina D deve ser continuada at os valores de hCG normalizarem. Os ndices
hematolgicos e as funes heptica e renal devem ser monitorizados pela toxicidade
potencial das drogas. A histerectomia deve ser considerada para NTG confinada ao
tero refratria quimioterapia13.
O ciclo menstrual geralmente normaliza em dois a seis meses, mas mulheres prximas
ao climatrio podem no voltar a menstruar. Para pacientes de alto risco, resistentes ao
tratamento clnico inicial, outros regimes (ex: cisplatina e ectoposdeo, alternado com
EMA) podem ser empregados, assim como a histerectomia em casos selecionados 9,10,
15,16
. Reviso sistemtica recentemente publicada pela The Cochrane Library avaliou a
eficcia dos vrios regimes de quimioterapia combinados na NTG de alto risco, mas
no foi possvel determinar o melhor regime devido s limitaes metodolgicas dos
trabalhos includos 24.
Situaes especiais
1. Mola hidatiforme com feto coexistente
A coexistncia de feto e gestao molar rara, ocorrendo em 1 para 22.000-100.000
gravidezes. Algumas gestaes gemelares so diagnosticadas anteparto por exame
ecogrfico atravs de imagem cstico-placentria distinta de uma unidade fetoplacentria. Entretanto, em alguns casos, o diagnstico no suspeitado at o parto,
quando a placenta anormal dequitada 13. Muitas vezes, a gravidez precisa ser
interrompida pelas complicaes associadas mesmo antes de atingida a vitalidade fetal
13
. Para pacientes em que existe suspeita de coexistncia de mola hidatiforme e feto
no hconsenso sobre o manejo. O exame ecogrfico deveria ser repetido para excluir
hematoma, outras anormalidades placentrias ou mioma degenerado e para avaliao
morfolgica do feto. Se a suspeita diagnstica persiste e a gravidez desejada, caritipo
fetal deveria ser obtido, assim como radiografia de trax e hCG seriado. Estas pacientes
apresentam alto risco de sangramento, trabalho de parto pretermo e hipertenso induzida
pela gestao e deveriam ser aconselhadas sobre o risco de doena ps-molar aps
esvaziamento uterino e/ou parto. Se o caritipo normal, no existem malformaes
maiores e no existe evidncia de doena metasttica, razovel acompanhar a gravidez
a menos que complicaes relacionadas gravidez justifiquem interrupo. Aps o
parto a placenta deve ser histologicamente avaliada e a paciente acompanhada de perto
com valores seriados de -hCG, similar ao manejo da mola hidatiforme nica 13.
2. Diagnstico clnico da doena trofoblstica gestacional maligna em pacientes
sem antecedentes de mola hidatiforme
A doena trofoblstica gestacional maligna mais frequentemente diagnosticada pelo
aumento ou plateau de valores de hCG em pacientes em seguimento ps molar13.
O diagnstico da NTG que no seguiu a gestao molar em geral retardado e os
110
podem ser causados por molstias malignas, nveis de -hCG devem ser avaliados para
facilitar o diagnstico precoce e tratamento de DTG.
Em pacientes com gravidez molar, o mtodo preferido para esvaziamento uterino
a curetagem por aspirao. Aps esvaziamento molar, todas as pacientes devem ser
monitorizadas com determinaes seriadas de -hCG para diagnosticar e tratar sequela
maligna prontamente.
Contraceptivos orais tm sido considerados seguros e efetivos durante a monitorizao
ps-tratamento.
Mulheres com NTG de baixo risco devem ser tratadas com agente quimioterpico
nico.
Mulheres com NTG de alto risco devem ser tratadas com quimioterapia combinada.
Estas incluem quimioterapia com metotrexato, actinomicina-D e clorambucil ou
ciclofosfamida associados ao etoposdeo com ou sem cisplatina. O melhor regime de
tratamento ainda no foi definido.
2. As seguintes recomendaes e concluses so baseadas em estudos com
evidncias cientficas limitadas e inconsistentes (Grau de recomendao B):
Testes falso-positivo devem ser se considerados falso-positivos suspeitos se o plateau
de hCG for relativamente baixo.
Determinaes seriadas de -hCG devem realizadas com ensaios com alta sensibilidade
capazes de detectar valores <5mUI/ml. Idealmente, nveis sricos de hCG devem ser
obtidos com 48 horas aps esvaziamento uterino, a cada 1-2 semanas enquanto estiver
elevado, e ento, a cada 1-2 meses por mais 6-12 meses.
Em pacientes selecionadas com DTG de alto risco, o uso de quimioterapia profiltica
com actnomicina-D ou metotrexato no momento do esvaziamento uterino pode reduzir
o risco de doena molar persistente.
3. As seguintes recomendaes e concluses so baseadas primariamente em
consensos e opinies de especialistas (Grau de recomendao C):
Sangramento anormal por mais de seis semanas seguindo qualquer gravidez deve ser
avaliado com teste de hCG para excluir nova gravidez ou DTG.
113
Molar
-4
- 39
Aborto
4a6
Termo
7a
+ 39
+12
- 103
103 a 104
104 a 105
+ 105
O ou A
B ou AB
- 3 cm
3 a 5 cm
+ 5 cm
Pulmo Bao ou rim TGI e fgado
Crebro
1a3
4a8
+8
Droga nica 2 ou + drogas
114
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116
CUIDADOS PALIATIVOS
Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define cuidados paliativos como uma
abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e de suas famlias, enfrentando
problemas associados com doenas que ameaam a vida, atravs da preveno e alvio
do sofrimento por meio da identificao precoce, avaliao impecvel e tratamento da
dor e outros problemas fsicos, psicossociais e espirituais 1.
Ainda pela definio da OMS, os cuidados paliativos devem ser destinados a pacientes
que no respondem mais a tratamentos com inteno curativa 1.
No livro de Clinical Gynecologic Oncology, Monk define cuidados paliativos como
os cuidados interdisciplinares com vistas a prevenir, aliviar ou reduzir os sintomas de
uma doena ou desordem, sem efetuar a cura 2.
Portanto, o objetivo a obteno da melhor qualidade de vida possvel para pacientes
e familiares.
O novo Cdigo de tica Mdica do Conselho Federal de Medicina do Brasil - Resoluo
N. 1.931, de 17 de setembro de 2009, em seus Princpios Fundamentais, captulo I,
item XXII, diz: Nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a
realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar
aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados 3.
Na paciente com cncer a progresso da doena para situaes onde a possibilidade
de teraputica de inteno curativa mnima ou inexistente, leva o paciente e sua
famlia situao de confrontar-se com a premncia da morte e todas as questes
psicolgicas, scias e espirituais envolvidas com a finitude da vida. Esse um dos
aspectos importantes a serem trabalhados em cuidados paliativos, alm do controle
rigoroso de sintomas.
Por isso os cuidados paliativos utilizam uma abordagem multidisciplinar para atender
as necessidades dos pacientes, onde se inclui a oferta de um sistema de suporte para
ajudar as famlias a lidar com o processo de doena e luto.
117
Mas, para que os resultados sejam satisfatrios necessrio que sejam conhecidos,
alem do paciente, a sua famlia, seus amigos e seus relacionamentos. Dessa forma sero
entendidas suas necessidades fsicas, psquicas e espirituais. O ideal que a equipe
multidisciplinar possa dispor tambm de um religioso 4.
Ao contrrio da opinio corrente, a oferta de cuidados paliativos no deve se restringir
s ltimas semanas de vida. Muitos aspectos so aplicveis precocemente no curso
da doena em conjunto com tratamentos que podem modificar o curso da mesma, tais
como a quimioterapia, radioterapia e cirurgia.
No incio dos cuidados com a paciente os efeitos colaterais da teraputica devem ser
prevenidos; na vigncia da teraputica os sintomas devem ser tratados; na progresso
da doena os novos sintomas que aparecerem sero abordados, levando em conta o
prognstico e o desejo expresso pela paciente e sua famlia5.
Os cuidados paliativos comeam quando ao invs de oferecer a certeza divina da cura,
oferecemos a dvida inquietante da realidade.
119
A atitude, usual em nosso meio, de colocar cubas com solues fenlicas sob o leito
do doente parecem ter efeito puramente psicolgico, no aliviando o desconforto das
pacientes.
Outras abordagens potencialmente teis incluem o tratamento transvaginal com
ortovoltagem, teleradioterapia com fraes de alta dose (hipofracionamento) ou
braquiterapia. O tipo e durao do tratamento dependem do grau de desempenho da
paciente e da dose de radioterapia eventualmente j empregada. Em pacientes com
bom desempenho, pode-se considerar a radiocirurgia estereotxica para controlar o
sangramento6.
Sangramentos mais profusos ou hemorragias fulminantes podem requerer a
embolizao das artrias uterinas, realizadas por radiologia vascular intervencionista.
Se a embolizao dirigida radiologicamente no for disponvel, laparotomia ou
laparoscopia podem ser necessrias para a ligadura das artrias uterinas, ou as divises
anteriores das artrias hipogstricas. Estas medidas intervencionistas podem no ser
apropriadas quando a doena est amplamente disseminada ou quando existe uma
ameaa iminente vida da paciente, mas pacientes cuidadosamente selecionadas
podem ser beneficiadas.
A anemia sintomtica decorrente da perda sangunea poder ser paliada com transfuses
sanguneas.
Os casos de anemia crnica, em especial os que dependem do prprio cncer, s sero
tratados se a paciente mantm atividade fsica e a anemia est sendo causa de limitao.
Nessa eventualidade a melhor abordagem a aplicao de concentrado de hemcias,
que poder ser indicada periodicamente.
No corrimento ftido o uso de antibioticoterapia sistmica tem por objetivo a preveno
de bacteremias e sepse. Porm, a hipovascularizao tumoral com presena de reas
de necrose, fazem com que os antibiticos raramente consigam nveis teraputicos nos
tecidos tumorais, sendo de pouca ajuda no controle local da infeco.
A higienizao rigorosa produzir diminuio do sinal e sintoma.
1.2.
ssea podem causar dor, assim como o processo inflamatrio associado leso tumoral.
Os analgsicos opiides so o componente fundamental para o tratamento da dor
associada ao cncer. Seu uso est muito bem estabelecido e didaticamente orientado
pela publicao da escada analgsica da Organizao Mundial da Sade 7.
importante prevenir adequadamente os eventos adversos associados ao uso dos
opiides, tais como a constipao, prurido, nusea, tontura, sonolncia e disforia. Uma
vez que a constipao quase universal com o aumento das doses dos opiides, medidas
para estimular o funcionamento intestinal devem ser utilizadas simultaneamente 8.
Anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs) e certas medicaes antidepressivas
podem apresentar um efeito sinrgico favorvel quando prescritas em conjunto com os
opiides, especialmente quando h um componente neuroptico significativo na dor.
Quando a dor diretamente atribuda a um foco especfico da doena, como metstases
sseas ou recorrncia linfonodal para-artica, um curso breve de radioterapia pode
fornecer substancial reduo da dor numa alta porcentagem de pacientes. No entanto,
o alvio adequado da dor pode no ser alcanado at uma a duas semanas aps a
radioterapia paliativa, perodo no qual outras medidas analgsicas sero necessrias.
A estimulao neural transdrmica (TENS), massagens e meditao ou tcnicas de
biofeedback so adjuntos teis para terapia da dor.
A analgesia epidural pode ser particularmente til em pacientes com dor regional
plvica com a vantagem de no ocasionar os efeitos colaterais da terapia sistmica.
A ansiedade e a depresso so comorbidades frequentes em pacientes com neoplasias
malignas de qualquer tipo. Embora no sejam respostas inadequadas em paciente
diagnosticada com doena potencialmente fatal, reconhec-las e iniciar a interveno,
o mais rpido possvel, crucial. A menos que estas condies sejam tratadas
adequadamente, as pacientes podem no apresentar boa adeso a outros tratamentos
importantes. Alm disso, os esforos para o controle da dor ficaro particularmente
comprometidos.
Vrias terapias eficazes esto disponveis para ambas as condies. Alm de ansiolticos
e antidepressivos, o aconselhamento psicolgico de apoio, aconselhamento espiritual,
e suporte familiar adequado podem ajudar a combater os sentimentos de depresso e
ansiedade.
121
1.3.
Fstulas
1.3.1.
Fstulas urinrias
1.3.2.
Fstulas intestinais
A trombose venosa profunda (TVP) pode causar edema secundrio. Para TVP em
desenvolvimento por qualquer outra razo, o tratamento anticoagulante padro de
conduta a menos que clinicamente contraindicado.
O uso inicial de heparina convencional ou de baixo peso molecular geralmente
seguido de varfarina oral. A anticoagulao prolongada geralmente necessria porque
muitas vezes ocorre recorrncia da TVP em neoplasia avanada, que costuma cursar
com o estado de hiper-coagulabilidade.
123
Na paciente com cncer em estgio avanado, a dispnia tem muitas causas potenciais
que precisam ser consideradas e investigadas. As causas potenciais de dispnia incluem
anemia, derrame pleural, infeco, insuficincia cardaca, linfangite ou propagao
metasttica do cncer.
As transfuses de sangue podem melhorar rapidamente a dispnia decorrente de anemia.
O estmulo de clulas progenitoras hematopoiticas com o uso de eritropoietina pode
fornecer o mesmo benefcio no alvio do sintoma, mas de uma forma mais lenta.
A toracocentese com pleurodese pode melhorar os sintomas de um derrame pleural
neoplsico. A drenagem do lquido dever ser seguida pela instilao pleural de
talco ou doxiciclina para promover a pleurodese. A esclerose da cavidade pleural por
toracotomia videoassistida (VATS) tambm pode ser considerada para atingir maior
eficcia com menor tempo de internao hospitalar. A vantagem dessa abordagem
consiste em poder desfazer eventuais lojas pleurais que tenham se formado.
A presena de pneumonia ou insuficincia cardaca deve ser tratada como na paciente
sem neoplasia.
A linfangite neoplsica um quadro grave que faz parte da chamada crise visceral.
Ela cursa com hipxia e dispnia severa. O uso de oxignio no costuma causar alvio
dos sintomas, sendo necessrio o uso de narcticos para amenizar o sofrimento da
paciente. Na presena de linfangite, deve-se avaliar a a administrao de tratamento
quimioterpico antineoplsico, com inteno paliativa.
Quando no h indicao para quimioterapia e no se obtm alvio sintomtico
significativo com o uso de opiides, a sedao terminal um recurso tico e lcito para
aliviar o sofrimento da paciente.
1.7.
confuso mental e convulses. A uremia no tratada ser fatal aps um curto perodo
de coma urmico.
A morte pode ser adiada se a obstruo ureteral aliviada por uma nefrostomia
percutnea ou cateteres ureterais (duplo J). Procedimentos dialticos esto indicados
apenas em ocasies raras e excepcionais.
Se houver outras complicaes intercorrentes ou franca progresso da doena, que
se mostra refratria interveno mdica ou cirrgica, embora o alvio da obstruo
ureteral possa proporcionar melhora transitria na excreo do cido rico e outros
produtos residuais, isso s prolonga a dor e o sofrimento do paciente. Uma conversa
franca com o paciente, se possvel, e o aconselhamento familiar necessria para
identificar o ponto em que uma nova interveno mdica se torna inadequada neste
ajuste.
1.8.
Outros sintomas
1.8.1.
Nuseas e vmitos
1.8.2.
Diarria
Obstruo intestinal
127
2.2.
3. Outras situaes
3.1.
As dietas lquidas mais simples e em pequenas quantidades costumam ser mais bem
toleradas. Alimentos ricos em gorduras devem ser evitados. Antiemticos podem auxiliar.
No h indicao para alimentao parenteral e nem para complexos programas de
apoio nutricional. Nos casos agudos em que a paciente fica impedida temporariamente
de se alimentar, pode ser considerada a alimentao por sonda gstrica.
A anorexia que advm da presena de metstase heptica, raramente ameaa a funo
do rgo, porem d efeitos sistmicos devastadores e se acompanha de mal estar e
febre. Caso a metstase seja um ndulo nico, no haja outros rgos com metstases e
o quadro clnico permita, a sua exrese ser benfica. Neste caso deve ser considerado
o risco da hemorragia, que, se ocorrer leva morte um quarto das pacientes.
3.2.
Fadiga
129
Respirao agnica
Sedao terminal
Futilidade
O assunto controverso. A realizao de tratamentos que no trazem benefcio nenhum
ao paciente deve ter um limite.
A maior dvida que existe relativa ao nmero de intervenes que seria razovel
fazer para um determinado paciente. Isso se torna patente no caso de cncer ovariano,
que tem vrias linhas de quimioterapia. Quantas linhas devem ser tentadas para uma
determinada paciente na procura de eficcia?
132
O JAMA publicou uma sequncia de aes nessa considerao, que est transcrito a
seguir e pode ser o embasamento da conduta.
Deliberao sobre as avaliaes j existentes
No h acordo
H acordo
Transferir os cuidados
avaliao
No h acordo
H acordo
Envolver consultoria
No h acordo
Prosseguir os cuidados
H acordo
Prosseguir os cuidados
H acordo
Transferir os cuidados
Prosseguir os cuidados
dentro da instituio
Impossvel
Possvel
Transferir para outra
instituio
Impossvel
Prosseguir os cuidados
Possvel
Cessar a interveno
Prosseguir os cuidados
ftil
Adaptado de futilidade mdica e cuidados do fim de vida13
133
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Federao Brasileira das Associaes
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