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Protocolo de Vigilancia
en Salud Pblica
MALARIA
Fernando de la Hoz
Pilar Zambrano
Mancel Enrique Martnez Duran
Director Vigilancia y Anlisis del Riesgo en Salud Pblica
Profesional especializado
Equipo ETV INS
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Contenido
Contenido
1. INTRODUCCIN .......................................................................................................... 2
1.1. Comportamiento Mundial, Regional y Nacional del evento .............................. 2
1.2. Estado del arte. ........................................................................................................ 3
1.3 Justificacin para la vigilancia ................................................................................. 4
1.4 Usos de la vigilancia para el evento....................................................................... 4
2. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA DEL EVENTO .................................................... 5
3. DEFINICIN DEL EVENTO ....................................................................................... 5
4. FUENTES DE LOS DATOS........................................................................................ 7
4.1 Definicin de la fuente .............................................................................................. 7
4.2 Periodicidad del reporte ........................................................................................... 7
4.3 Flujo de informacin ................................................................................................. 8
4.4 Responsabilidad por niveles ................................................................................... 8
5. RECOLECCIN Y PROCESAMIENTO DE DATOS ............................................ 10
6. ANLISIS DE LA INFORMACIN ........................................................................... 10
6.1. Indicadores ........................................................................................................... 10
7. ORIENTACIN DE LA ACCIN .............................................................................. 13
7.1. Acciones Individuales ............................................................................................ 13
7.2. Acciones Colectivas............................................................................................... 16
8. ACCIONES DE INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN. .............. 20
9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 21
10. CONTROL DE REVISIONES ............................................................................... 24
11. ANEXOS .................................................................................................................. 24
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1. INTRODUCCIN
1.1. Comportamiento Mundial, Regional y Nacional del evento
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La malaria grave o complicada es causada por la infeccin tanto por P. falciparum como
por P. vivax (6), predominando el primero; afecta principalmente a los hombre en edad
productiva y jvenes (5). Las muertes por malaria han mostrado en los ltimos 20 aos un
importante descenso pasando de ms de 100 muertes anuales a finales del siglo XX, a
menos de 25 muertes anuales en los ltimos 5 aos registrados en , sin embargo, un
sub-registro alto en el pas (5, 7, 8)
1.2. Estado del arte.
1.2.1. Descripcin del evento
La malaria es una enfermedad infecciosa de origen parasitolgico febril aguda. Se
reconoce un espectro de manifestaciones de la enfermedad que va desde procesos
asintomticos, cuadros sintomticos con escalofri, fiebre, sudoracin y cefalea hasta
cuadros severos que pueden llevar a la muerte; es as como se definen dos formas
clnicas: malaria no complicada y malaria complicada, esta ltima se asocian a una mayor
mortalidad (4).
Malaria no complicad: las caractersticas clnicas dependen a menudo de la edad del
paciente, el estado inmunitario, la especie, el nmero de parsitos y el tiempo de
padecimiento de la enfermedad. Se caracteriza por un inicio sbito de escalofri seguido
por fiebre y sudoracin que puede estar acompaado por cefalea, dolores musculares y
articulares, que segn la especie parasitaria presente produce paroxismos febriles que
varan de 24 a 72 horas, originados por la ruptura de los esquizontes eritrocitarios. Hasta
complicaciones mayores (4).
Malaria Complicada: Los casos de malaria complicada principalmente producidos por la
infeccin por P. falciparum, se caracterizan por producir en su fase eritrocitaria una
obstruccin vascular derivada del secuestro de glbulos rojos parasitados y el proceso
inflamatorio debido a la presencia del Plasmodium spp, lo que produce el proceso de
disfuncin, dao y muerte celular en los diferentes rganos. Lo cual induce extravasacin
severa de plasma que llevan al paciente a Shock, hipoxia celular, la induccin de
metabolismo anaerobio que resultan del compromiso intenso de los diferentes rganos o
sistemas, llevando a un estado de acidosis y falla multiorgnica produciendo
principalmente lesiones localizadas en cerebro y pulmn. Igual situacin es descrita en los
casos de malaria severa por P. vivax en la literatura (9, 10)
Los signos de peligro que se pueden evidenciar incluyen cambios neurolgicos (debilidad
extrema, alteracin de la consciencia y psicosis), alteraciones del patrn respiratorio,
vmito y diarrea persistentes (cinco o ms eventos en las ultimas 24 horas), ictericia,
sangrados espontneos, orina oscura, hematuria, hemoglobinuria, deshidratacin, llenado
capilar lento, palidez intensa, hiperpirexia o hipotermia, hiperparasitemia (> 50.000 P/l.) y
esquizontemia (uno o ms esquizontes de P. falciparum en gota gruesa); en las gestantes
los signos de gravedad son sangrado vaginal, dolor abdominal o plvico, la no percepcin
de movimientos fetales, signos de toxemia o preclamsia, amenaza de parto pretermino
(6).
Aspecto
Agente etiolgico
Modo de
transmisin
Perodo de
incubacin
Perodo de
transmisibilidad
Vector
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Descripcin
Los agentes causantes de malaria en humanos son cinco especies de protozoarios del gnero
Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale y
Plasmodium knowlesi. De estas especies, P. falciparum es l que ms frecuentemente causa
complicaciones y mortalidad. En Colombia, las especies ms frecuentes en zonas endmicas son P. vivax
y P. falciparum. La transmisin de P. malariae ocurre en focos dispersos a lo largo de la costa Pacfica, y
no existe la transmisin de P. ovale ni de P. knowlesi. Tambin pueden ocurrir casos de infecciones
mixtas, definidas como infecciones simultneas por dos especies, usualmente P. vivax y P. falciparum en
el pas. (11, 12, 13),
Plasmodium es transmitido al hombre por la picadura de la hembras del mosquitos del gnero Anopheles,
que estando infectadas inoculan esporozoitos, forma infectante del parsito, igualmente por transfusin
sangunea, as como congnitamente y, en forma casual, por pinchazos con instrumentos corto punzantes
contaminados (14, 15, 16).
El lapso que media entre la picadura del mosquito infectante y la aparicin de signos y sntomas clnicos
es de 7 a 14 das para P. falciparum; de 8 a 14 das para P. vivax y P. ovale, y de 7 a 30 das para P.
malariae.
En algunas cepas de P. vivax, en las regiones templadas, puede haber un periodo de incubacin ms
largo, de 8 a 10 meses (4, 5, 17).
El hombre es infectante para el mosquito por medio de los gametocitos (formas sexuales del parsito)
circulantes en sangre. Los mosquitos parasitados son infectantes toda su vida. En el banco de sangre, la
sangre infectada puede permanecer infectante hasta por un mes (4, 5)
La hembra del mosquito Anopheles, en el pas podemos encontrar las siguientes especies (14, 15):
Primarios: An. darlingi, An. albimanus, An. nuez tovari.
Secundarios: An. neivai, An.lepidotus, An. pseudopunctipenis, An. punctimacula.
Por confirmar: An. marajoara, An. rangeli, An. oswaldoi, An. benarrochi.
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Caso nuevo
Caso recrudescente
Caso recada
Caso confirmado
malaria complicada
de
Caractersticas de la clasificacin
Paciente con episodio febril (>37,5 C) actual o reciente (hasta de 2 semanas o 15 das previos a la
consulta), procedente de rea o regin endmica de malaria en los ltimos 15 das, cuya enfermedad se
confirme por la identificacin de especies de Plasmodium ssp. mediante examen parasitolgico (gota
gruesa) o tcnica molecular (PCR), o pruebas rpidas de deteccin de antgeno parasitario (PDR) avaladas
por el INS en las zonas donde no se cuenta con acceso a diagnostico por microscopia (4).
Paciente con diagnstico confirmado de malaria que no tenga antecedentes de haber presentado un
episodio malrico en los 30 das anteriores a la fecha de su diagnstico actual (4).
Paciente con reaparicin de signos y sntomas con diagnstico confirmado de malaria, que haya recibido
tratamiento antimalrico previo, con presencia de parasitema con formas asexuadas en gota gruesa en los
30 das siguientes a la fecha en que inici el tratamiento.
Puede presentarse en todas las especies de Plasmodium ssp. generalmente se presenta por un
tratamiento incompleto o debido a falla teraputica (4).
Paciente con reaparicin de signos y sntomas con diagnstico confirmado por gota gruesa con presencia
de parasitema con formas asexuadas, PCR o PDR y episodio previo de malaria por que haya recibido
tratamiento. Se presenta despus del da 30 del episodio primario (4).
Puede presentarse en las especies de P. vivax y P. ovale, ocurre por la presencia de las formas latentes
del parasito en hgado (hipnozoitos) a pesar de un tratamiento completo de medicamento contra
hipnozoitos, debido a un tratamiento incompleto o por falla teraputica (4).
Se han descrito casos de recada hasta 10 meses despus del episodio primario (19).
Los signos de peligro indican que un paciente con malaria tiene alta probabilidad de complicarse dentro de
estos encontramos los cambios neurolgicos prdida de la conciencia con Posibilidad de despertar al
paciente, postracin, debilidad extrema (el paciente no puede sentarse o ponerse de pie) o alteraciones de
conducta, colapso circulatorio, alteraciones del patrn respiratorio, edema pulmonar, vmito persistentes o
que impide el tratamiento anti-malrico por va oral, diarrea persistentes, ictericia , sangrados, orina oscura,
llenado capilar lento, palidez intensa, hiperpirexia, presencia de ms de 50.000 formas asexuales/l. de P.
falciparum o en malaria mixta con P. vivax y/o presencia de un esquizonte por P. falciparum (4, 6, 20).
La hiperparasitemia o presencia de un esquizonte por P. falciparum. con uno o ms de los signos o
sntomas clnicos configurara una malaria complicada (4).
Paciente con episodio febril actual o reciente con diagnstico de malaria que presente una o ms de las
siguientes complicaciones (4, 6, 9, 20):
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Tipo de Caso
Caso de
malaria
muerte
por
Caso compatible
muerte por malaria
de
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Caractersticas de la clasificacin
Malaria cerebral: alteraciones del estado de conciencia incluido el coma; convulsiones mltiples ms
de dos episodios en 24 horas; postracin, debilidad extrema el paciente no puede sentarse o ponerse
de pie o caminar sin asistencia, Incapacidad de alimentarse.
Complicacin renal: creatinina srica mayor de 1,5 mg/dl. y/o volumen urinario menor de 400 ml en 24
horas (adultos) o menor de 12 ml/kg de peso en 24 horas (nios).
Complicacin heptica: presencia de ictericia (bilirrubina srica total mayor de 3 mg/dl) y alteraciones
de las pruebas de funcin heptica; Ictericia clnica con evidencia de otro compromiso de rgano vital.
Complicacin pulmonar o sndrome de dificultad respiratoria: aumento de la frecuencia respiratoria al
ingreso, presencia de alteraciones a la auscultacin pulmonar como sibilancias, roncus y estertores, y
cambios radiogrficos compatibles con edema pulmonar.
Choque: presin arterial sistlica menor de 80 mm Hg en adultos o menor de 50 mm Hg en nios.
Hipoglicemia: glicemia menor de 60 mg/dl
Hiperemesis: vmito incontrolable y frecuente, ms de 5 veces en 24 horas, que impide el tratamiento
anti-malrico por va oral.
Hiperpirexia: temperatura axilar > 39,5 C
Anemia grave: hematocrito menor a 15% o hemoglobina menor de 7 g/dl.
Sangrado anormal espontneo o coagulacin intravascular diseminada (CID)
Acidemia/acidosis (signos clnicos)
Acidosis metablica (bicarbonato plasmtico < 15 mmol/l)
Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/l)
Hemoglobinuria macroscpica
Hiperparasitemia mayor al 2% o 100.000 formas asexuales/l. de P. falciparum o en malaria mixta
con P. vivax y esquizontemia
Nota: aunque la gran mayora de los casos de malaria complicada ocurren en infecciones por P. falciparum,
pueden ocurrir casos de malaria complicada por P. vivax.
Paciente muerto con signos y sntomas de malaria complicada, con confirmacin diagnstica de infeccin
por Plasmodium de cualquier especie.
Todo paciente que fallece con diagnstico clnico de malaria sin que se haya confirmado por medio de un
examen parasitolgico, viscerotoma o autopsia, y que puede tener nexo epidemiolgico con al menos un
caso confirmado de malaria. El nivel nacional lo considerar caso compatible de muerte por malaria y
representa una falla del sistema de vigilancia epidemiolgica o falla del sistema de prestacin de servicios
de salud.
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Ajustes por
perodos
epidemiolgicos
Investigacin de
Caso
Responsabilidad
Los casos probables de malaria complicada y todos los casos de mortalidad por malaria deben
reportarse de manera inmediata a las autoridades de salud pblica municipal, con el objetivo de
adelantar las acciones correspondientes.
Los casos confirmados de malaria no complicada deben reportarse semanalmente de
conformidad con la estructura y contenidos mnimos establecidos en el subsistema de
informacin para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica (Ficha de notificacin
nacional datos bsicos para malaria).
Los ajustes de la informacin correspondiente a casos confirmados de malaria que no fueron
notificados por la red de microscopa en el mismo perodo epidemiolgico del diagnstico, se
deben notificar al Sivigila a ms tardar en el perodo epidemiolgico inmediatamente posterior,
de conformidad con los lineamientos definidos por el sistema.
Todos los casos probables de malaria complicada deben ser confirmados o descartados y de
acuerdo con esto se deben realizar los correspondientes ajustes a ms tardar en el perodo
epidemiolgico inmediatamente posterior de conformidad con los lineamientos definidos por el
sistema.
Todas las muertes deben ser confirmadas o descartadas y de acuerdo con esto se deben
realizar los correspondientes ajustes.
Los casos de malaria por P. falciparum que ingresan al sistema como no complicados, y que
luego se complican por una u otra razn, deben ser clasificados finalmente como casos de
malaria complicada, los cuales debern ser ajustados al finalizar cada perodo epidemiolgico
en el Sivigila.
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mbito Nacional
Ministerio de la
Proteccin Social MPS
Aseguradoras
Organizacin Panamericana
de la Salud - OPS
Instituto Nacional
de Salud - INS
NOTIFICACIN
Secretarias
Distritales
Secretarias
Departamentales
mbito Municipal
Secretarias
Municipal de Salud
RETROALIMENTACIN
mbito Local
UPGD Unidades Primarias
Generadoras de Datos
UI - Unidades
Informadoras
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Garantizar la atencin integral del caso de acuerdo con la gua prctica clnica
para malaria (segn la normatividad vigente), incluidos los paraclnicos que se
requieran.
Realizar el diagnstico diferencial para malaria y malaria complicada segn el nivel
de complejidad.
Diligenciar las fichas correspondientes de notificacin: ficha de datos bsicos y la
ficha de malaria complicada y mortalidad por malaria.
Notificar el caso y remisin de las respectivas ficha de notificacin a la unidad local
de salud.
Remitir las muestras necesarias para el diagnstico confirmatorio al laboratorio de
salud pblica departamental, en los casos de muerte realizacin de autopsia
clnica completa segn el Decreto 1693 de 1979.
Permitir a las autoridades locales, departamentales o nacionales de salud el
desarrollo de la investigacin de caso y campo requerida.
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6. ANLISIS DE LA INFORMACIN
6.1.
Indicadores
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ndice parasitario anual por especie infectante, IPA (P. vivax) IFA (P.
falciparum).
Proceso
Relacin de los casos confirmados de malaria por especie parasitaria en una
poblacin de riesgo.
Mide el riesgo de enfermar por malaria (segn especie parasitaria) en un rea
y tiempo determinado.
Numerador: nmero de casos confirmados de malaria (segn especie
parasitaria)
Denominador: poblacin a riesgo
1.000
Sivigila, poblacin a riesgo para malaria proporcionada por el MSPS con base
en estimaciones DANE.
Por cada 1.000 habitantes del territorio ___, se presentaron ___ casos del
casos de malaria (segn especie parasitaria).
Departamental y Nacional
Reducir el ndice parasitario (segn especie parasitaria) que circule en el rea.
Parmetros: varan dependiendo el comportamiento de la presentacin de la
especie de cada lugar.
Tasa de malaria complicada
Proceso
Mide el riesgo de complicaciones por malaria.
Determina el riesgo de complicacin por malaria.
Numerador: nmero de casos de Malaria complicada
Denominador: N casos de malaria.
1.000
Sivigila
Por cada 1.000 habitantes del territorio ___, se presentaron _________ casos
de malaria complicada.
Departamental y Nacional
Reducir en 50% la presencia de complicaciones por malaria.
De acuerdo a la carga de la enfermedad se puede calcular por especie
parasitaria.
Tasa de mortalidad por malaria
Proceso
Permite determinar el riesgo de morir por malaria en un rea y tiempo
determinado. Evaluar la severidad del evento, establecer medidas de control
Numerador: nmero de muertes por malaria
Coeficiente de multiplicacin
Fuente de informacin
Interpretacin del resultado
Nivel
Meta
Nombre del indicador
Tipo de indicador
Definicin
Propsito
Definicin operacional
Coeficiente de multiplicacin
Fuente de informacin
Interpretacin del resultado
Nivel
Meta
Aclaraciones
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7. ORIENTACIN DE LA ACCIN
7.1. Acciones Individuales
El diagnstico, tratamiento y seguimiento de caso de malaria se realizara siguiendo los
criterios estipulados para estos por la normatividad vigente en la Gua para Atencin
Clnica Integral del paciente con malaria (4)
7.1.1 Investigacin de caso y de campo: en regiones o zonas sin historia de malaria es
preciso verificar el cuadro clnico y explorar los antecedentes de desplazamiento del
paciente zona con transmisin activa de la enfermedad, de forma que sea posible
establecer si se trata de un caso importado o de un caso autctono para proceder a las
investigaciones entomolgicas respectivas en el rea (5, 25, 26).
Ante casos de malaria complicada, la caracterizacin del caso implica, en primer lugar, la
revisin de la historia clnica para verificar la aplicacin de todos los criterios que
constituyen la definicin operativa para esta enfermedad. Esta informacin debe
complementarse con la verificacin de la gota gruesa.
Cuando el caso reside en una zona sin historia reciente de malaria es procedente indagar
por antecedentes como desplazamientos a zonas endmicas o epidmicas para esta
enfermedad, contacto con personas con cuadros febriles o con malaria confirmada por
gota gruesa (26, 27).
Ante la aparicin de casos de malaria o malaria complicada en un rea silenciosa o sin
historia reciente de paludismo es necesario realizar investigacin de campo para
establecer las condiciones que han permitido la transmisin de la enfermedad.
Estos datos en reas sin historia de malaria permiten, adems de caracterizar el caso,
configurar el escenario epidemiolgico de la regin para orientar las acciones de control,
as como las de vigilancia parasitolgica y entomolgica que sean necesarias.
En todos los casos de malaria complicada y de mortalidad por malaria es necesario
investigar los antecedentes personales en los cuales se establezca la demanda de
atencin mdica previa, el tipo de medicacin y recomendaciones dadas al paciente sobre
la identificacin de signos de alarma y en qu momento buscar nuevamente atencin
mdica, el tiempo transcurrido entre el inicio de la sintomatologa y la consulta mdica y
en general la aplicacin de los criterios recomendados para el manejo en la gua de
prctica clnica de malaria (de acuerdo con la normatividad vigente). Adems, se debe
realizar unidad de anlisis en cada uno de los casos de mortalidad por malaria (5, 25, 26).
7.1.2 Medidas de control sobre casos y contactos: todo paciente con malaria y malaria
complicada que sea hospitalizado debe permanecer bajo toldillo por ser el humano
infectante para el mosquito. Esta medida inmediata permite cortar la cadena de
transmisin de la enfermedad (26, 27).
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Protegerse de las picaduras de los mosquitos en las horas de mayor picadura del
vector, permaneciendo dentro de las viviendas;
Las viviendas deben estar protegidas con telas metlicas finas sobre puertas y
ventanas, y si no se dispone de ellas, cerrar por las noches puertas y ventanas;
Usar ropas de manga larga y pantalones largos cuando haya que salir de la casa
por la noche, y no usar colores oscuros que atraigan los mosquitos;
Rociar por la noche las habitaciones con insecticidas en aerosol o asperjados por
dispositivos manuales u operadores por batera que contengan tabletas
impregnadas de piretroides en espirales u otras presentaciones;
Aplicar repelentes tpicos en forma adecuada en los lugares ms expuestos de la
piel;
Utilizar mosquiteros impregnados con piretroides sobre la cama, con sus orillas
introducidas debajo del colchn;
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de muestra para este fin; una gota gruesa y 0.5 ml para las pruebas moleculares en papel
de filtro, semanales sern remitidas al Instituto Nacional de Salud segn las indicaciones
de transporte de muestras establecidas por ste (31, 32, 33).
En caso de brotes se deben tomar muestras de 5% de los casos de malaria (una por cada
20 pacientes) y a todos los casos de malaria complicada.
La utilidad de determinar la resistencia por marcadores moleculares es rastrear sencilla y
oportunamente la presencia de parsitos resistentes a los medicamentos buscando el
control de las epidemias de malaria y guiando las polticas de tratamiento para la
enfermedad (31)
7.3. Acciones de Laboratorio
El diagnstico de malaria se confirma con la identificacin de la especie de Plasmodium
spp. presente en la sangre mediante examen microscpico de gota gruesa para hacer el
recuento parasitario en la totalidad de las muestras positivas de malaria no complicada y
complicada (4, 26, 34).
Todas las lminas positivas debern ser enviadas con copia de la ficha de notificacin a
los laboratorios departamentales de salud pblica, quien ser el responsable de
conservarlas en excelentes condiciones y bajo custodia por un tiempo mnimo de 15
meses, con el fin de realizar control de calidad y confirmar los casos en situaciones
especiales: malaria complicada y muerte por malaria.
La toma de la muestra se debe realizar en el menor tiempo posible y en cualquier
momento del da una vez el paciente inicia la presentacin de sntomas (fiebre, escalofro
y sudoracin). Para la toma de muestra, despus de consignar la informacin clnicoepidemiolgica del paciente, se marcan tres lminas, dos para gota gruesa y una para el
extendido de sangre perifrica. Se procede a tomar la muestra de sangre del dedo ndice
o dedo medio del paciente. Se limpia con alcohol y algodn, despus se seca la zona con
una torunda de algodn seco, se punciona con una lanceta estril desechable en el borde
lateral del dedo entre la yema y la ua, se limpia la primera gota de sangre con algodn
seco, se presiona el dedo y se coloca la siguiente gota a 1 cm de la identificacin de la
lmina. Luego se realiza la gota gruesa utilizando el borde de otro portaobjeto (lmina
extensora) y se extiende la sangre realizando el menor nmero de movimientos sobre la
muestras para evitar daar la morfologa del parsito formando un cuadrado homogneo y
de grosor adecuado (26, 34).
Una vez la muestra de sangre est completamente seca, se realiza el proceso de
precoloracin con azul de metileno fosfatado, se enjuaga la muestra con solucin
amortiguadora y luego se realiza la coloracin con alguno de los colorantes derivados de
Romanowsky (Wright, Giemsa o Romanowsky modificado), y se prepara la solucin de
Romanowsky modificado as: por cada lmina a colorear medir 3 ml de solucin
amortiguadora, 1 gota de solucin A y 1 gota de solucin B, mezclar y colorear en lmina
cncava en posicin invertida por un tiempo de 12 a 15 minutos segn estandarizacin (4,
34).
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9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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