1

CONTENIDO
Clico renal ....................................................................................................................................... 6
Introduccin ..................................................................................................................................... 6
CONCEPTO ................................................................................................................................... 7
EPIDEMIOLOGA............................................................................................................................ 7
ETIOLOGIA. ...................................................................................................................................8
FISIOPATOLOGIA ..........................................................................................................................8
CARACTERSTICAS DEL DOLOR ............................................................................................... 10
EXPLORACION FISICA .............................................................................................................. 11
DIAGNOSTICO ............................................................................................................................. 11
Laboratorio ............................................................................................................................. 11
EXAMEN POR IMGEN ............................................................................................................... 12
Radiografa simple de abdomen .............................................................................................. 12
Ecografa abdominal ................................................................................................................ 13
Radiodensidad de los clculos: ................................................................................................ 13
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ....................................................................................................... 14
Patologa renal no litisica:...................................................................................................... 14
Las alteraciones de la columna lumbar .................................................................................... 15
La patologa digestiva ............................................................................................................. 15
Los aneurismas disecantes articos ......................................................................................... 15
Procesos ginecolgicos ............................................................................................................ 15
Patologa neurolgica.............................................................................................................. 15
Hematoma retroperitoneal espontneo o por anticoagulantes ............................................... 15
"Pseudoclicos" ....................................................................................................................... 15
TRATAMIENTO ........................................................................................................................... 16
Manejo conservador ................................................................................................................ 16
Hidratacin, fluidos y diurticos .............................................................................................. 16
Calor local ................................................................................................................................ 17
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ............................................................................................ 17
Anticolinrgicos ....................................................................................................................... 17
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)................................................................................ 17

Opiceos .................................................................................................................................. 18
Dipironas ................................................................................................................................. 18
Otros analgsicos .................................................................................................................... 18
Antiemticos e hipnticos ....................................................................................................... 18
Tamsulosina ............................................................................................................................ 19
Litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) urgente ................................................ 19
UROLITIASIS ................................................................................................................................... 21
INTRODUCCIN .............................................................................................................................. 21
CONCEPTO ..................................................................................................................................... 22
INCIDENCIA..................................................................................................................................... 22
ETIOLOGA...................................................................................................................................... 23
FACTORES DE RIESGO .................................................................................................................... 23

Infeccin: ......................................................................................................................... 23

Inmovilidad: ..................................................................................................................... 23

Bajo volumen urinario ...................................................................................................... 23

Hipercalcemia .................................................................................................................. 23

Hipercalciuria ...................................................................................................................24

Hiperoxaluria ...................................................................................................................24

Hipocitraturia ...................................................................................................................24

cido rico .......................................................................................................................24

FISIOPATOLOGA ............................................................................................................................24
Morfologa ...................................................................................................................................26
Curso clnico .................................................................................................................................... 27
TIPOS DE UROLITIASIS ................................................................................................................ 27
Clculos de cido rico ............................................................................................................. 27
Clculos infecciosos ................................................................................................................. 27
Clculos de cistina ................................................................................................................... 27
Clculos de calcio ..................................................................................................................... 27
MANIFESTACIONES CLINICAS ........................................................................................................ 28
DIAGNOSTICO ................................................................................................................................ 28
EXPLORACION FISICA ............................................................................................................ 28

DIAGNOSTICO ................................................................................................................................29
Laboratorio ..................................................................................................................................29
Examen de orina ......................................................................................................................29
EXAMEN POR IMAGEN ................................................................................................................ 30
Radiografa simple de abdomen .............................................................................................. 30
Ecografa abdominal ................................................................................................................ 30
Urograma excretor .................................................................................................................. 31
DIGNOSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................................. 32
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION ............................................................................................... 33
Indicaciones absolutas ............................................................................................................. 33
Indicaciones relativas .............................................................................................................. 33
TRATAMIENTO ............................................................................................................................... 33
Maneo del dolor ....................................................................................................................... 33
Tratamiento Quirrgico ................................................................................................................ 34
Litotricia Extracorprea (LEC) ................................................................................................. 34
Ciruga Endoscpica ................................................................................................................ 35
La Ciruga Abierta del Urter ................................................................................................... 37
Bibliografia ...................................................................................................................................... 38

CLICO RENAL
INTRODUCCIN

El clico renal (CR) es un problema bastante frecuente en las salas de emergencia de los
hospitales y se estima que representa de 7 a 10 de cada 1000 admisiones hospitalarias, es uno
de los motivos de consulta ms frecuentes en los servicios de urgencias. Aproximadamente el
12 % de la poblacin sufrir un CR a lo largo de su vida y el 30-40% tendr al menos una recada
en los siguientes 5 aos (1).
Estadsticamente, su frecuencia es mayor en los meses clidos y a primera hora de la maana,
siendo los hombres de mediana edad el grupo ms afectado por la enfermedad, aunque en
algunas series revisadas este dato no es constante. (1)
De los pacientes afectados por un CR, el 3-10% tienen antecedentes familiares de urolitiasis,
cifra que llega al 25% si se estudian slo los pacientes con clicos de repeticin. (1) (2)
Otro aspecto destacable es la ausencia de estudios epidemiolgicos de mbito nacional que
evalen la verdadera importancia global de la enfermedad as como sus variaciones
geogrficas en funcin de la dieta o la composicin de las aguas 1. Incluso en nuestra revisin
hemos encontrado pocos trabajos que analicen el seguimiento posterior al proceso agudo o el
porcentaje de pacientes que acabarn precisando maniobras invasivas que no se prevean
durante su evaluacin inicial. (2)

CONCEPTO

El clico renal secundario a litiasis se define como el dolor

agudo de tipo clico unilateral o bilateral localizado en los
flancos e irradiado hacia la ingle o genitales (Wright,
2002), que se origina por la obstruccin del urter debido
a la presencia de un clculo. El dolor es causado por
espasmo del urter alrededor del lito originando
obstruccin y distencin del urter, sistema pielocalicial y
cpsula renal (Bultitude, 2012). (2)

EPIDEMIOLOGA

La presentacin de un episodio de clico renal es

ms frecuente durante las horas de la maana que
durante la noche, debido a que durante la noche la
produccin de orina es menor y por situaciones de
mayor prdidas insensibles como la sudoracin
intensa durante estaciones calurosas. Estas
circunstancias aumentaran significativamente la
concentracin urinaria, lo cual afecta principalmente
a varones de edad avanzada. (3)

Estudios epidemiolgicos norteamericanos muestran que los hombres caucasianos tienen la

mayor incidencia, seguidos en orden por las mujeres caucasianas, mujeres y hombres de raza
negra. Mientras que en estudios epidemiolgicos a nivel de la poblacin hispana residente en
Norteamrica no se observ una diferencia significativa comparada con caucsicos ni por el
gnero. (3)(4)
El 25% de los pacientes que han presentado un episodio de clico renal tienen historia familiar,
adems en paciente que tengan historia familiar de clico renal el riesgo de presentacin
aumenta al triple en comparacin con la poblacin sin antecedentes familiares. (5)

ETIOLOGIA.

En la gran mayora de los pacientes hasta el 90% el

clico renal es debido a una obstruccin ureteral
aguda a causa de un clculo. Mientras que en un 5%
al 10% es debido a alteraciones de la va urinaria no
litisica, como por ejemplo de cogulos por la
presencia de tumoraciones renales, atona ureteral
por pielonefritis, necrosis papilar o procesos
neoplsicos uroteliales. El resto de pacientes que
presentan clico renal se puede atribuir a una
obstruccin ureteral extrnseca secundaria a otros
procesos como por ejemplo enfermedades
intestinales, ginecolgicas, retroperitoneales,
vasculares como aneurismas aortoiliacos o urter
retrocavo,
oncolgicas,
hematolgicas
o
complicaciones posquirrgicas. (2)(5)

Fig. N1. Localizacin de los clculos renales. Tomado

de: http://salud.uncomo.com/articulo/como-tratar-loscalculos-renales-5166.html

FISIOPATOLOGIA

El brusco aumento de presin intraluminal

debido a la obstruccin ureteral aguda se
extiende desde las terminaciones nerviosas
nociceptoras
(quimiorreceptores
y
mecanorreceptores)
localizadas
en
la
submucosa y en la lmina propia de la cpsula
renal peripilica (responsables del dolor renal),
la pelvis renal (responsables del dolor renoureteral), y en menor densidad, en el urter
proximal.
Adems, la musculatura lisa de la pared
ureteral se contrae intentando expulsar la
obstruccin, y si no lo consigue, se espasmodiza. Una contraccin prolongada isotnica
conduce a una mayor produccin de cido lctico que irritar las fibras lentas tipo A
(mielinizadas) y las rpidas tipo C (no mielinizadas). Estos impulsos nerviosos generados viajan
hasta los segmentos medulares D11 - L2, llegando al sistema nervioso central, donde son
especificadas por localizacin, carcter e intensidad, hecho que potenciar la crisis. (6)(7)
La distribucin por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somatovisceral de la informacin neural recibida desde la mdula espinal, de manera que el dolor se
puede percibir en cada rgano que comparte inervacin con el tracto urinario. Esto explica la
tpica irradiacin del dolor desde las fibras espinales a las fibras aferentes renales y ureterales,

y las fibras sensitivas desde la piel, correspondientes a aquellas zonas inervadas por los nervios
genitofemoral, ilioinguinal e iliohipogstrico. (6)

El resto de sntomas viscerales que con frecuencia se asocian al clico renal (nuseas, vmitos,
taquicardia, disminucin del peristaltismo intestinal) son debidos a las mltiples conexiones
existentes entre los plexos renal, celaco y mesentrico que llegan a la mdula espinal al mismo
nivel provocando irritacin vecinal. (6)
Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstruccin ureteral aguda:

Primera fase: durante los primeros 90 a 120 minutos: se produce un aumento del flujo
plasmtico al rin que va a coincidir con la elevacin de la presin intraluminal del
tracto urinario, este aumento del flujo sanguneo se atribuye a la liberacin de
prostaglandinas vasodilatadoras principalmente la prostaglandinas E2 y F2. Esto se
manifiesta como la crisis dolorosa en el paciente.
Segunda fase: entre 90 minutos hasta las 5 horas posteriores se produce una
disminucin del flujo sanguneo renal pero con la particularidad de que la presin
intraluminal sigue elevada.
Tercera fase: se produce a partir de las primeras 5 horas en donde a ms de disminuir el
flujo plasmtico renal tambin disminuye la presin intraluminal gracias a la accin de
prostaglandinas vasoconstrictoras principalmente los tromboxanos.

El deterioro del parnquima renal se produce por los dos mecanismos descritos: aumento de la
presin trasmitida desde la va excretora y por la disminucin del flujo plasmtico lo que se
traduce en isquemia renal. A nivel cronolgico, se ha comprobado que las lesiones histolgicas
en una obstruccin completa siguen una secuencia. En la primera semana la atrofia del
parnquima renal se inicia en la nefrona distal. En la segunda semana es en las regiones
corticales, mientras que los glomrulos son las ltimas estructuras daadas y sera a partir de la
quinta
semana. (6)

CARACTERSTICAS DEL DOLOR

El clico renal tiene una presentacin clnica caracterstica, es uno de los dolores ms intensos
referidos por el paciente a continuacin se detallan los sntomas ms frecuentes que nos puede
referir el paciente con un cuadro de clico renal agudo. (7)

El dolor del clico renal suele ser de inicio sbito, unilateral en la mayora de los casos y
muy intenso.
El dolor suele localizarse en la fosa lumbar y en el ngulo costovertebral resiguiendo el
margen inferior de la 12 costilla.
Se irradia caractersticamente siguiendo el trayecto ureteral en una direccin anterior y
descendente hasta la vejiga, genitales externos (labios mayores y escroto) e incluso
pudiendo extenderse hasta la cara interna del muslo.
Caractersticamente la actitud del paciente con clico renal es muy agitada y trata de
buscar una posicin anti-lgica la cual es imposible de encontrar, el paciente suele
sujetarse la fosa renal afecta.

10

Podemos tratar de determinar el nivel de la obstruccin segn la localizacin o

irradiacin del dolor por ejemplo si el clculo se encuentra en la porcin superior del
urter el dolor se irradiar al testculo o labios mayores, si el clculo se encuentra en la
porcin media del urter derecho se encontrara a la exploracin fsica el signo de
McBurney, finalmente, conforme el clculo avanza hacia la vejiga se produce
tumefaccin del orificio ureteral apareciendo sntomas de irritabilidad vesical como
polaquiuria y tenesmo vesical. (7)
La sintomatologa no urinaria ms frecuente suelen ser la nusea y vmito debido a la
irritacin por contigidad de los plexos celiaco y mesentricos, la fiebre no forma parte
de la sintomatologa no complicada aunque puede existir febrcula.(7)

EXPLORACION FISICA

La exploracin del paciente con clico renal debe ser

completa. En primera instancia lo que llama la atencin a la
simple inspeccin es la fascies lgica y el estado de ansiedad
e inquietud en el que se encuentra el paciente como se dijo
anteriormente el paciente busca una posicin para
disminuir el dolor.
A la palpacin el abdomen puede encontrase blando o con
presencia de contractura muscular que torna difcil la exploracin.
La puo percusin del lado afecto ser positiva incluso en presencia de contraccin muscular,
en el hombre el testculo puede encontrarse retrado y elevado pero no doloroso a la palpacin.
DIAGNOSTICO
LABORATORIO

Hemograma: El recuento leucocitario y su frmula, normales en el clico nefrtico, pueden

hacer sospechar la presencia de infeccin si aparece leucocitosis y desviacin a la izquierda. En
este caso confirmaremos el caso como clico nefrtico complicado.
Bioqumica: La determinacin de los niveles plasmticos de creatinina permite valorar la
funcin renal y la repercusin que la obstruccin puede haber producido en ella y servir de base
para el manejo ulterior del paciente.

11

EXAMEN DE ORINA

Para practicar anlisis mediante tira reactiva. Es un mtodo rpido

y barato que permite una aproximacin adecuada al anlisis de
orina. La combinacin del aspecto macroscpico de la orina junto
con los resultados de la tira reactiva es til como screening y
permite reducir el nmero de peticiones de sedimentos y/o cultivos
de orina y establecer una terapia antibitica emprica. Dada la
elevada sensibilidad para la hematuria de la tira reactiva, slo
cursaremos el sedimento cuando sea necesario evidenciar
hematuria microscpica, dependiendo de la clnica del paciente. En
la mayora de clicos renales existir hematuria macro o
microscpica, aunque en algunos casos est ausente.

EXAMEN POR IMGEN

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN

La informacin que proporciona una radiografa simple de Abdomen es vital: orienta hacia el
tamao, nmero, localizacin y consistencia
Este examen de imagen es el ms rpido y sencillo de realizar en pacientes con sospecha de
litiasis, y nos permite ver clculos de ms de 2mm sin son de calcio y a partir de 3-4mm si son
de densidad ms baja.

12

ECOGRAFA ABDOMINAL

La realizacin de una ecografa renal estar reservada para aquellos casos en los que exista
duda diagnstica, ya que aunque no es capaz de evidenciar clculos situados en el trayecto
ureteral medio, realmente sirve para confirmar el diagnstico, demostrando la mayor o menor
dilatacin de la va urinaria.
Tambin est justificado el estudio ecogrfico en clicos renales refractarios que acuden
repetidas veces a Urgencias, en aquellos en los que el dolor sea incontrolable y no ceda con el
tratamiento administrado, en aquellos casos que cursen con fiebre, ya que esta supone la
complicacin aadida de una infeccin urinaria que, de no ceder con antibioterapia en las
primeras horas, obliga a la realizacin de una derivacin urinaria urgente.
El uso de ultrasonido Doppler permite estudiar el ndice de resistencia renal, parmetro que
detecta obstruccin con alta sensibilidad y especificidad, adems de diferencia el proceso si es
de instauracin aguda o crnica.

RADIODENSIDAD DE LOS CLCULOS:

Son radiodensos los clculos que contienen calcio, tales como los clculos de oxalato de calcio
y de fosfato clcico. Los clculos de fosfato de calcio (apatita) son los ms radiopacos y tienen
densidad similar al hueso. Los clculos de oxalato clcico son casi igualmente opacos. Los
clculos de fosfato amnico magnsico son algo menos radiopacos que los clculos de calcio.
Los clculos de cistina deben considerarse parcialmente radiodensos.
El grado de radiodensidad es uno de los factores que contribuyen a la visualizacin del clculo
en la radiografa; otros son la estructura y la configuracin del clculo.
Los clculos de urato cido de amonio tienen radiodensidad leve, mientras que an los clculos
grandes de cido rico no tienen radiodensidad alguna, comparado con el tejido blando
circundante. Slo los clculos de cido rico relativamente puro o de la matriz pueden

13

considerarse verdaderamente radiolcidos. Estos clculos crean los mayores problemas

diagnsticos sobre la base de la radiografa simple de abdomen. Para la diferenciacin de estos
clculos son necesarios estudios radiogrficos con algn tipo de agente de contraste. El tipo de
estudio realizado con mayor frecuencia en un paciente sospechoso de tener clculos renales o
ureterales, no alrgico a los materiales de contraste.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El clico renal, sobretodo en formas atpicas, puede simular numerosas afecciones:

Renales: pielonefritis aguda, embolia-infarto renal

Genitales: torsin de cordn espermtico, torsin ovario, embarazo extrauterino,
salpingitis
Digestivas: apendicitis, oclusin intestinal, diverticulitis, pancreatitis
Vasculares: diseccin o rotura de aneurisma de aorta abdominal
Neurolgicas: lumbo-ciatalgia, tabes, neuralgia lumbo-abdominal

Antes de pasar a calmar el dolor, hay que descartar otras entidades potencialmente ms
graves que pueden ser enmascaradas y pasar desapercibidas con el tratamiento analgsico
(sobre todo al utilizar opiceos) y que pueden ocasionar complicaciones importantes. (8)(9)
Patologa renal no litisica:

Que puede tambin distender la cpsula renal o la va excretora como pielonefritis, tumores,
hemorragias. Por su gravedad potencial hay que destacar el embolismo renal, que si bien es un
cuadro raro, debe sospecharse en pacientes con cardiopatas embolgenas y mal manejo del
14

dolor, para realizar un diagnstico lo ms precoz posible, con vistas a que un correcto
tratamiento fibrinoltico preserve el funcionalismo renal. (8)(9)
Las alteraciones de la columna lumbar

Como las hernias discales y otras lumbalgias de causa mecnica, pueden producir cuadros de
dolor que remeden al clico nefrtico, pero las caractersticas del dolor, que empeora con el
movimiento para disminuir o ceder con el reposo en los procesos articulares, as como los
datos exploratorios y la ausencia de alteraciones en el sedimento urinario, inclinan el
diagnstico. (8)(9)
La patologa digestiva

Puede tambin prestarse a confusin, bsicamente con la apendicitis retrocecal en la cual el

sedimento puede no ser normal y los datos exploratorios confusos. La existencia de fiebre y el
descartar por medios radiolgicos la presencia de clculos, inclinan a ese diagnstico. (8)(9)
Otros cuadros abdominales como el clico biliar, trombosis mesentrica o diverticulitis pueden
semejar en la clnica al clico. (8)(9)
Los aneurismas disecantes articos

: Pueden asemejar en alguna ocasin al clico nefrtico siendo su diagnstico fcil con una
exploracin cuidadosa que permita ver alteraciones en los pulsos perifricos y sin duda, por
medio de la realizacin de ecografa. (8)(9)

Procesos ginecolgicos

Como la salpingitis, rotura y torsin de quiste ovrico y embarazo extrauterino.

Patologa neurolgica

Fundamentalmente de las races lumbares. La valoracin fsica permite diferenciarlas sin

mucha dificultad.
HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTNEO O POR ANTICOAGULANTES
"Pseudoclicos"

En los pacientes adictos a drogas.

15

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Obstruccin completa de ms de una hora de evolucin.

Calculo ureteral mayor de 6mm
Funcin renal alterada
Aumento importante de leucocitos
Nauseas refractarias al tratamiento
Fiebre o infeccin
Anuria
Patologas concomitantes
Pacientes embarazadas

TRATAMIENTO
MANEJO CONSERVADOR

Se considera de primera eleccin. Los objetivos del tratamiento son un buen control del dolor,
paliar los sntomas acompaantes, prevencin de recadas y conservar la funcin renal.
La intensidad del dolor hace necesario iniciar el tratamiento analgsico antes de tener un
diagnstico definitivo. La revisin de la literatura nos indica que el tratamiento de eleccin son
los AINES, entre ellos el diclofenaco y el ketorolaco parecen los ms eficaces. Los opiceos no
han demostrado ser superiores a la hora de reducir el dolor e incluso algunos estudios sugieren,
que el porcentaje de recadas es mayor cuando se utilizan como tratamiento nico. (8)(9)
HIDRATACIN, FLUIDOS Y DIURTICOS

Tericamente parece razonable que medidas encaminadas a aumentar la produccin urinaria

favorezcan el paso de la litiasis al aumentar la presin hidrosttica dentro del urter,
disminuyendo la duracin e intensidad de los sntomas. Pero actualmente estudios de
metaanalisis no han logrado establecer evidencia del tema, y si aadimos el potencial riesgo
de rotura de la va y fracaso renal, podramos concluir que estas medidas no seran
recomendables. (8)(9)
Complementando esta parte debemos tener clara la recomendacin de evitar una excesiva
sobrehidratacin durante la fase aguda del clico renal, que exacerbara los sntomas, y gran
riesgo de rotura de la va, sin evidencia que disminuyan el tiempo de expulsin.
Aunque pese a esto se ha demostrado que los lquidos de mantenimiento (20 ml/h de solucin
salina fisiolgica) son tan eficaces como la hidratacin forzada (2 litros de solucin salina
fisiolgica durante 2 horas), en relacin con el mismo, no existen datos evidentes que
respalden el uso de diurticos en el clico renal agudo. (8)(9)

16

CALOR LOCAL

Su poder analgsico acta debido al distorsionamiento de los estmulos de los nociceptores

perifricos y su procesamiento a nivel medular, reduciendo la actividad simptica provocada
por el dolor clico y consiguiente disminucin de la percepcin del dolor. Algunos estudios
demostraron que la aplicacin en el clico renal es una medida efectiva y fcil de aliviar del
dolor y til como tratamiento complementario del cuadro agudo. (8)(9)
TRATAMIENTO FARMACOL GICO
ANTICOLINRGICOS

Los frmacos anticolinrgicos como el N.butilbromuro de hioscina (Buscapina) se utilizan

clsicamente para inducir la relacin de la musculatura lisa con disminucin del espasmo
ureteral. Actualmente est suficientemente conocido el mecanismo fisiopatolgico del dolor
es la distensin de la cpsula renal por la obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante
una respuesta que contribuye de forma menor al cuadro. A pesar de todo, todava est muy
extendido el uso de estos frmacos como tratamiento adyuvante de AINEs y opiceos en la
crisis aguda. (8)(9)
Aunque existen estudios que demuestran que el uso de antimuscarnicos disminuye el dolor en
comparacin con placebo, ningn estudio ha demostrado que sean tan eficaces como opiceos,
AINEs u otros analgsicos cuando son usados como frmaco nico dems, existen estudios que
muestran que la adicin de un antimuscarnico a los AINEs u opiceos no aporta beneficios
analgsicos, ni disminuye la sintomatologa vegetativa acompaante. (8)(9)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)

Mltiples estudios muestran que los AINEs proporcionan un significativo alivio del dolor en el
clico renal. Aparte de su potente efecto analgsico y antiinflamatorio, tienen el beneficio
terico de actuar directamente sobre la causa principal del dolor, inhibiendo la sntesis de
prostaglandinas, y por tanto, disminuyendo el FSR, reduciendo la produccin urinaria y la
presin intraluminal. Estudios de metanlisis han demostrado que son, como mnimo, tan
efectivos como los opiceos en el tratamiento del clico renal. (8)(9)
Los efectos secundarios ms frecuentes estn bien definidos, hemorragia gastrointestinal e
insuficiencia renal, aunque con una correcta proteccin gstrica durante el tratamiento y en
pacientes sin insuficiencia renal previa, no se ha detectado ningn efecto adverso grave en
amplios estudios de metanlisis

17

Existe una amplia variedad de frmacos, dosis y vas de administracin, as naproxeno y

diclofenaco aportan una potente analgesia con baja incidencia de efectos adversos, el
ibuprofeno es el que tiene el menor riesgo de efectos gastrointestinales, y la indometacina
tiene un efecto muy potente pero con alta incidencia de efectos adversos.
En estudios de metanlisis donde se realizan comparaciones de AINEs frente a opiceos para el
tratamiento del clico renal, se concluye que los AINEs consiguen una mayor reduccin en las
puntuaciones del dolor y es menos probable que requieran de analgesia adicional a corto
trmino con menos efectos adversos que los opiceos. (8)(9)
OPICEOS

Est demostrado en la literatura su valor en la disminucin del dolor en el clico renal pero
pese a su potencial poder analgsico no acta en la causa fisiopatolgica del dolor. Se
relaciona su eficacia con el poder analgsico de los AINEs sin tener muy en cuenta la dosis
ptima para mantener una analgesia adecuada. Y sern indicados siempre y cuando sean
como terapia adyuvante de AINEs o en sus contraindicaciones. (8)(9)
DIPIRONAS

Su uso ha ido disminuyendo actualmente debido al problema de agranulocitosis, aunque su

eficacia es inferior a los AINEs, mejora el cuadro de dolor ya sea como tratamiento nico o
adyuvante de opiceos o AINEs. De preferencia se recomienda el uso Intravenoso de 1 gr sin
justificar cientficamente el uso de 2gr como maximizador de su eficacia, es decir con el mismo
valor clnico. (8)(9)

OTROS ANALGSICOS

El paracetamol esta escasamente definido en esta patologa, sin ser un frmaco de eleccin
inicial, cuya indicacin a priori seria en embarazo debido a su menor presentacin de efectos
adversos que los dems medicamentos. (8)(9)
ANTIEMTICOS E HIPNTICOS

En una crisis de clico renal agudo sern muy tiles diferentes frmacos para controlar la
sintomatologa vegetativa acompaante. Los antiemticos, como la metoclopramida,
ayudarn al control de las nuseas y vmitos causados por irritacin vecinal de los plexos
celaco y mesentrico, y actuar como un procintico para evitar la disminucin del
peristaltismo que se puede producir en la fase aguda. Por lo que se recomienda la
administracin de 0.5mg/kg/d en 3 dosis. (8)(9)

18

Por otro lado, la agitacin y la taquicardia causadas por el intenso dolor clico pueden ser
tratadas sintomticamente con hipnticos tipo benzodiacepina .Se recomienda indicar una
dosis de 10 mg de diazepam intravenoso, en caso de que el paciente curse con datos de
ansiedad durante el clico renal. (8)(9)
Considerar el uso cauteloso con opiceos debido a la potenciacin del efecto depresor
respiratorio y de sedacin.
La infiltracin subcutnea de un anestsico local (lidocana 2% o bupivacana 0,25%) para
provocar un bloqueo paravertebral en el tratamiento del clico renal agudo es un mtodo sim
ple, barato, sin efectos adversos, pero con el inconveniente de su corta duracin. La puncin se
realizara a nivel paravertebral entre D10 y L2, entre el ngulo escapular, las apfisis espinosas
y la cresta ilaca. (8)(9)
TAMSULOSINA

En los pacientes con clico renal secundario a litiasis, indicar al momento de egresarlo del
servicio de urgencias, tratamiento con tamsulosina 0.4 mg va oral diariamente, y se debe
mantener hasta que el paciente sea valorado por el urlogo.
Este tratamiento est apoyado por evidencia cientfica que sealan un mayor grado de
expulsin en clculos hasta mayores de 4mm en relacin a frmacos como nifedipino o
floroglucenol. (8)(9)
LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE (LEOC) URGENTE

Una opcin de tratamiento en el clico renal agudo es la realizacin de una LEOC urgente para
fragmentar la litiasis responsable, a las horas siguientes de la presentacin del cuadro.
Estudios complemento que su uso es seguro y ofrece un buen control con resolucin de la
obstruccin, disminuyendo la necesidad de hospitalizacin y retorno a la actividad normal del
paciente, en comparacin la LEOC diferida.
Los mejores resultados son con litiasis menores a 5mm o 2cm, que estn situadas por debajo
de los vasos iliacos, a pesar que en la litiasis de mayor tamao tambin son mejores sus
resultados que la litotricia diferida. (8)(9)
Estas son las pautas indicadas o necesarias en el rea de atencin primaria pero de forma
conclusa podemos destacar ciertos mtodos que solucionan el cuadro de manera definitiva y
por medio de atencin quirrgica si es necesaria:

La quemolisis oral para los clculos renales de cido rico es una buena alternativa.La
ciruga abierta es una alternativa en nuestro medio si no hay disponibilidad de otra
tecnologa, en caso de fracaso de nefrolitotoma percutnea y de la litotripsia, o en
19

circunstancias especiales cuando existan otras patologas, que obliguen a un mnimo de

procedimientos.
Los clculos coraliformes deben tratarse mediante terapia combinada de
nefrolitototoma percutnea y litotripsia extracorporal.
Los clculos caliciales menores de 15 mm de dimetro, asintomticos, en general no
requieren obligatoriamente de tratamiento inmediato y pueden ser controlados
peridicamente.
Tanto la litotripsia extracorporal como la nefrolitotoma percutnea son considerados
procedimientos seguros.

20

UROLITIASIS
INTRODUCCIN

Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgnica en va urinaria.

Representan un trastorno metablico complejo, multifactorial, cuya expresin ms evidente y
final es la formacin de un clculo en la va urinaria, con sus consecuencias determinadas por la
obstruccin de sta. Afecta una alta proporcin de la poblacin, llegando a una frecuencia de
5% entre las mujeres y 10% en los hombres, entre los 15 y 45 aos de edad. Esta alta frecuencia,
en poblacin laboralmente activa, la convierten en un problema de salud pblica, que es an
ms significativo si se considera su alta recurrencia, que llega hasta un 67% a los 8 aos. Por
esto, ocupa una porcin importante del trabajo de los urlogos. (13)
Durante estas ltimas dos dcadas se asiste a un acelerado cambio en la identificacin de las
causas de la urolitiasis y de su tratamiento tanto mdico como quirrgico, en especial desde
1984, con el advenimiento de Litotricia extracorprea (LEC), que ha significado un gran
beneficio a los pacientes; sin embargo an se asiste a una alta tasa de recurrencia. Aunque falta
mucho por conocer respecto del origen y crecimiento de los clculos en el rin, hay un
acuerdo general en tres teoras que explican satisfactoriamente la mayor parte de los
problemas. Todas pasan por la saturacin y sobresaturacin de solutos en orina, que dependen
del pH y la temperatura. Esta sobresaturacin lleva a la nucleacin, cristalizacin y crecimiento
del clculo, hasta lograr dimensiones clnicamente significativas. En este proceso complejo no
solo participan los solutos (calcio, oxalato, cido rico, cistina) sino tambin diversas sustancias
que se encuentran en orina e inhiben la cristalizacin, como el citrato, magnesio y fosfato. (13)
Otro aspecto importante lo constituye la matriz orgnica que compone entre el 2 al 10% del
peso de un clculo. Se estima que puede constituir un nido de agregacin de cristales, aunque
su rol definitivo no est determinado. Por otra parte, se han logrado identificar caractersticas
epidemiolgicas asociadas a los pacientes portadores de urolitiasis, como, por ejemplo,
aspectos genticos que explicaran una mayor frecuencia entre los familiares de los portadores
de clculos. En este aspecto hasta un 60% de pacientes con urolitiasis idioptica tiene
antecedentes familiares de litiasis; tambin se observa una notoria menor frecuencia entre los
negros y aborgenes. Esto es ms claro aun en los pacientes con enfermedades congnitas
como la hiperoxaluria primaria tipo I, cistinuria, acidosis tubular renal, sndrome de LeschNyhan. (13)

21

CONCEPTO

La urolitiasis o litiasis urinaria se define como la presencia de clculos (piedras, arenillas) o

conglomerados cristalinos en el interior de las vas urinarias, desde el cliz renal, hasta la uretra.
(13)

INCIDENCIA

La urolitiasis afecta al 10% de la poblacin y puede ocurrir a cualquier edad. Es de mayor

frecuencia en el sexo masculino, especialmente en la tercera y cuarta dcadas de la vida, tiene
una predisposicin heredofamiliar (errores congnitos del metabolismo) y predomina en
personas sedentarias y con gran exposicin al sol. Est relacionada con dietas ms ricas en
protenas y sales. La urolitiasis, especialmente de la vejiga, es muy frecuente en zonas
geogrficas del tercer mundo. No es una enfermedad especfica y representa, en la mayora de
los casos, una complicacin de condiciones patolgicas locales o generales, que pueden ser
muy diversas. (14)

Presencia de clculos en la va urinaria en diferentes porciones de esta.

Tomado de: http://medica-medicci.com/calculos-renales.html

22

ETIOLOGA

La Litiasis renal, urolitiasis o nefrolitiasis es una enfermedad causada por la presencia de

clculos o piedras en el interior de los riones y que pueden desplazarse al resto de las vas
urinarias (urteres, vejiga). Esto es debido a la acumulacin anormal de compuestos
constituyentes de la orina que se solidifican, generalmente de composicin mineral. Muchos
pacientes con este tipo de clculos no tienen hiperuricemia o aumento de la excrecin urinaria
de cido rico, por alguna razn desconocida, estos pacientes tienen una tendencia
aumentada a excretar una orina extremadamente cida, en esta orina, el cido rico que est
presente en concentracin normal precipita con facilidad. Puede bloquear la expulsin de orina
y producir dao, inflamacin, infeccin y dolor. (16)
FACTORES DE RIESGO

La formacin de clculos puede estar atribuida por una mayor concentracin urinaria de
cristaloides, por una reduccin en los inhibidores o un aumento de las sustancias promotoras.
A continuacin se detallan los distintos factores de riesgo o causas en la formacin de clculo.
(15)

INFECCIN: Principalmente causada por microorganismos que desintegran la urea. Con

las infecciones aumenta la cantidad de materia orgnica, que favorece la precipitacin de

minerales y aumenta la alcalinidad de la orina producindose la precipitacin. (15)

INMOVILIDAD: Ya que por ejemplo, en el caso del sedentarismo se endentece el

vaciamiento renal y se altera el metabolismo del calcio. (15)

BAJO VOLUMEN URINARIO : Segn estudios epidemiolgicos, las personas que padecen

clculos de calcio, ven aumentada su enfermedad cuando el volumen urinario es menor de

1100 ml diarios. Se debe conseguir que los pacientes con tendencia a formar clculos
clcicos eliminen al menos 2 litros diarios de orina. Como recomendacin razonable, se
sugiere ingerir dos vasos de 200 cc de agua cada 4 horas exactas mientras se est despierto.
(15)

HIPERCALCEMIA : Grandes cantidades de calcio en sangre predispone a la persona a

padecer hipercalciuria. (15)

23

HIPERCALCIURIA : La hipercalciuria se define como una excrecin diaria de calcio superior

a 4mg/kg en ambos sexos. Este tipo de afeccin se observa en un 60% de los pacientes con
tendencia a formar clculos. (3)
HIPEROXALURIA : El oxalato es un producto terminal que forma complejos poco solubles
con el calcio, y su excrecin normal es de 15 a 40 mg diarios. Un pequeo incremento en el
oxalato urinario provoca un efecto ms intenso sobre la saturacin del oxalato clcico que
un aumento relativamente mayor en el calcio urinario.(15)
HIPOCITRATURIA : La excrecin normal de citrato es de 300 a 900 mg diariamente. Se

detecta esta hipocitraturia idioptica en el 10 al 40% de pacientes que forman clculos,

aunque tambin puede estar debida a un dficit de potasio, insuficiencia renal, a una
acidosis tubular renal distal o una diarrea crnica. El tratamiento de eleccin de esta
afeccin es el citrato potsico.(15)

CIDO RICO : La hipoeruricosuria se considera factor de riesgo de los clculos ya que el

cido rico acta como una superficie para la nucleacin heterognea. Se ha demostrado
que el alopirunol reduce la formacin de clculos de calcio en los pacientes con
hiperuricosuria aislada. (15)

FISIOPATOLOGA

Los clculos pueden formarse a cualquier nivel del sistema urinario pero la mayora lo hacen en
los riones es ms habitual en los hombres que en las mujeres y el pico de edad de aparicin
est entre los 20 y los 30 aos (22)
Los factores que participan en la formacin de clculos urinarios son muy diversos. En
individuos sanos, durante el tiempo de trnsito de la orina a lo largo del tracto urinario no se
forman cristales o estos son tan pequeos que son eliminados de forma asintomtica
(cristaluria asintomtica). La formacin de clculos urinarios, por tanto, se produce en el
momento en que las condiciones de estabilidad de la orina se ven alteradas. El tiempo que se
requiere para la formacin de un cristal depende de su propia naturaleza, de la sobresaturacin
de la disolucin (factor termodinmico) y de la presencia de partculas slidas nucleantes e
inhibidores de la cristalizacin (factor cintico). Todas las orinas humanas estn
sobresaturadas de oxalato clcico, aunque el grado de sobresaturacin es mayor para los
individuos con hipercalciuria y/o hiperoxaluria. Dependiendo del pH urinario, la orina puede
sobresaturarse de fosfato clcico (pH >6,5) o de cido rico (19) (20) (21)

24

Cuando la orina se sobresatura con materiales insolubles por una excrecin excesiva o porque
la conservacin de agua es extrema, o por ambas cosas, se forman cristales que crecen y se
agregan hasta formar un clculo. (20)

SOBRESATURACIN.- En una solucin con cristales de oxalato de calcio en equilibrio, se

conoce como producto de solubilidad del equilibrio al producto de las actividades qumicas
de los iones de calcio y de oxalato en la solucin. Si se retiran los cristales, o si se aaden
iones de calcio o de oxalato a la solucin, aumentar el producto de la actividad, pero la
solucin permanece clara; no se forman nuevos cristales. A una solucin as se la considera
metaestablemente sobresaturada. Si se aaden nuevos cristales de siembra de oxalato de
calcio, stos aumentarn de tamao. Finalmente, el producto de la actividad alcanza un

25

valor crtico en el cual empieza a aparecer una fase slida de forma espontnea. Este valor
se conoce como lmite superior de mestaestabilidad, o producto de formacin. Para crecer
en la va urinaria, un clculo necesita una orina que, por trmino medio, est por encima del
producto de solubilidad del equilibrio. Para persistir, un clculo necesita un producto de 3
actividad medio que sea al menos igual al producto de solubilidad. La sobresaturacin
excesiva es comn a la formacin de la mayora de los clculos. (20)

NUCLEACIN.- En una orina sobresaturada respecto al oxalato de calcio, estos dos iones
forman cmulos. La mayora de los cmulos pequeos termina por dispersarse debido a
que las fuerzas internas que las mantienen unidos son demasiado dbiles para vencer la
tendencia aleatoria delos iones a separarse. Una vez que se estabilizan, los ncleos pueden
crecer a unos niveles de sobresaturacin inferiores a los necesarios para su creacin. El
producto de formacin marca el punto en el que los ncleos estables se hacen lo
suficientemente frecuentes como para crear una fase slida permanente.(20)

Hay cuatro tipos principales de clculos

1. la mayora alrededor del 70% son clculos que contienen calcio y estn formados
principalmente por oxalato calicico y por oxalato calcico mezclado con fosfato clcico
2. otro 15% son los llamados clculos triples o clculos de Estruvita compuestos por
fosfato amnico magnsico
3. del 5 al 10% son clculos de cido rico
4. un 1 a 2% estn formados por cistina
Todos los clculos tienen una matriz orgnica de mucoprotenas que constituye del 1 al 5% del
peso del clculo aunque hay muchas causas capaces de explicar la apariencia y crecimiento de
los clculos el factor determinante ms importante es la mayor concentracin urinaria de Las
sustancias constituyentes de los clculos hasta el punto de superar sus solubilidad en la orina
en algunos pacientes tambin se puede ver por un bajo volumen de orina (22)

MORFOLOGA

Los clculos son unilaterales en cerca del 80% de los pacientes se forma con ms frecuencia en
los clices, la pelvis renal y en la vejiga.
Los que se forman en la pelvis renal tienden a ser pequeos con un dimetro medio de dos a 3
mm sus contornos pueden ser lisos o adoptar la forma de una masa irregular con espculas. Es
frecuente encontrar muchos clculos en un mismo rin en ocasiones el depsito continua
desales da lugar a una formacin de estructura ramificada conocida como clculos
coraliformes que forman como un molde de la pelvis y el sistema calicial (22)

26

CURSO CLNICO

los clculos adquieren importancia cuando obstruyen el flujo urinario o producen ulceracin y
sangrar pueden existir sin causar ninguna sntoma ni lesionar el rin de forma importante en
general los clculos ms pequeos son los ms peligrosos porque penetran en los urteres y
producen dolores denominados clicos as como obstruccin ureteral (22)
Los clculos de mayor tamao no pueden pasar a los urteres y es ms probable que
permanezcan alojado silenciosamente en la pelvis renal con frecuencia la primera
manifestacin de estos clculos grandes en la hematuria adems los clculos predisponen a las
infecciones sobreaadidas tanto por su carcter obstructivo como por el traumatismo que
produce (22)
TIPOS DE UROLITIASIS

Clculos de cido rico

Se forman en dos circunstancias: exceso de cido rico urinario y una orina persistentemente
cida. El exceso de cido rico en orina se debe a un consumo elevado de purinas en la dieta,
por su parte, una orina permanentemente cida, se debe a un defecto en la produccin de
amoniaco renal. (17)

Clculos infecciosos

Son la forma de litiasis ms grave, ya que pueden determinar una insuficiencia renal progresiva,
una sepsis urinaria, dolor, hemorragia. Estn compuestos por estruvita y apatita, y se forman
slo durante las infecciones urinarias producidas por bacterias ureasa positivas. Estas bacterias
convierten la urea en amoniaco, aumentando el pH a 8 o ms, y favorecen la precipitacin de
estruvita y apatita. Es difcil eliminar la infeccin ya que los organismos son inaccesibles en los
intersticios del clculo. (17)

Clculos de cistina

Se deben a un trastorno hereditario poco frecuente en el que se reduce la reabsorcin tubular

de cistina, ornitina, arginina y lisina. (17)

Clculos de calcio

Son la forma ms frecuente de litiasis renal, se deben a un exceso de calcio en sangre. Sus
concentraciones pueden aumentar debido a la ingesta de ciertas drogas o al elevado consumo
de vitamina D. (17)

27

Diferentes tipos de clculos que se forman en la va urinaria. Tomado de:

http://www.nuestroperro.es/blog/calculosurinarios/

MANIFESTACIONES CLINICAS

El dolor de tipo clico en la fosa nasal y en el flanco del lado afectado con irradiacin a los
genitales es la presentacin clnica ms frecuente. El dolor se origina por el aumento de la
presin y la consiguiente dilatacin del rin y del sistema colector. Suele comenzar en forma
sbita, alcanzar a los 30 minutos su mxima intensidad y luego permanece constante, con
algunos intervalos de intensificacin dolorosa. (20) (21)
La hematuria, la polaquiuria, las nuseas y el vmito son otras manifestaciones del paso de los
clculos. Algunas veces, pueden asociarse sntomas de infeccin; en otras, el paciente puede
tener poco dolor o permanecer asintomtico. (20) (21)
Algunos pacientes, principalmente los de menor edad, cursan de forma asintomtica o con
microhematuria persistente, y el diagnstico se produce de forma casual en el seguimiento de
una uropata o en el estudio ambulatorio de un dolor abdominal crnico. (20) (21)
DIAGNOSTICO

EXPLORACION FISICA

En la anamnesis, adems de les caractersticas clnicas propias como el dolor de clico renal
suele ser de inicio sbito, unilateral y muy intenso. Se localiza en la fosa lumbar Se irradia
caractersticamente siguiendo el trayecto ureteral antero-descendente hasta vejiga, genitales

28

externos, e incluso, cara interna del muslo. A veces, el paciente refiere que el dolor se inicia en
las zonas donde tpicamente se irradia, presentando posteriormente el dolor lumbar tpico. ,
para orientar ms el cuadro, podemos buscar antecedentes personales y familiares de clico
renal, hematuria de esfuerzo, expulsin espontnea de pequeas litiasis, etc., as como
antecedentes familiares de litiasis urinaria. El paciente presenta gran agitacin, buscando una
posicin antilgica imposible de encontrar y caractersticamente, sujetndose la fosa renal
Al explorar al paciente, palparemos un abdomen blando. La suave percusin renal del lado
afecto ser positiva, incluso con contractura de la musculatura lumbar.
DIAGNOSTICO

Este debe orientarse hacia tres puntos

Confirmar la presencia del clculo

Detectar posibles complicaciones
Conocer la causa de la formacin.

LABORATORIO

En el hemograma podra existir un ligero aumento de leucocitos, y en la bioqumica de sangre

no debe sorprende una elevacin discreta de la creatinina, en parte por la repercusin funcional
sobre la unidad renal afectada y en parte por la deshidratacin secundaria a los vmitos.
EXAMEN DE ORINA

pH por encima de 7: puede encontrarse grmenes

ureoliticos sugiriendo la presencia de litiasis por
amnico magnsicos.
Un pH por debajo de 6,5 advierte la posibilidad de
acidosis tubular, en cambio un pH acido constante es
una causa frecuente de formacin de clculos de
cido rico.
La presencia de cristales en la primera orina de la maana puede considerar normal si el
individuo la noche anterior ingiri una dieta rica en crnicos.
La presencia de sangre indica que el clculo se ha movilizado y en su trayecto lesiono
las paredes del urter, erosionando la mucosa.

29

EXAMEN POR IMAGEN

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN

Este examen es obligatorio ya que el 80% de los clculos son radiopacos, decir visibles en una
Rx.
La sobredistensin por gas o la presencia de heces as como las calcificaciones abdominales o
plvicas, pueden dificultar la identificacin de litos ureterales. En adicin a esto tenemos que no
se pueden visualizar litos radio lcidos lo que limita ms su valor diagnstico.

ECOGRAFA ABDOMINAL

Es un mtodo relativamente barato, fcil

de realizar y rpido repetible que no utiliza
radiaciones ionizantes ni material de
contraste el cual nos aporta informacin
sobre el estado de la va por encima de la
obstruccin, informando el grado de
ectasia pielocalicial del rin afectado (se
considera que una separacin mayor de
5mm de los ecos en el seno renal constituye
un signo indirecto de obstruccin)
visualizacin de clculos por la sombra
acstica posterior que proyecta, y ausencia
de eyaculacin ureteral. Es un mtodo de
eleccin para pacientes alrgicos al contaste de yodo.

30

UROGRAMA EXCRETOR

El urograma excretor es el estudio radiolgico que permite la evaluacin anatmica y, hasta

cierto punto, la evaluacin funcional del aparato urinario. Es un mtodo excelente para evaluar
anomalas congnitas de los sistemas colectores y cuando se sospecha una lesin de la mucosa
del aparato urinario superior. El contraste se inyecta por va intravenosa y se obtiene una serie
de radiografas seriadas en las que se visualizan los riones, los urteres y la vejiga urinaria
Es un mtodo mnimamente invasivo y la radiacin que recibe el paciente es mucho menor a la
dela TC.

OBJETIVO:

Visualizar en su totalidad los contornos renales, el parnquima renal, los sistemas

pielocaliciales, los urteres y la vejiga.

REQUERIMIENTOS:

Preparacin previa (como en la Rx simple de rbol urinario)

Inyeccin EV de un medio de contraste yodado: segn el protocolo de la institucin se
indicar premedicacin para evitar o reducir las reacciones adversas a los medios de
contraste.

INDICACIONES:

Como estudio preliminar de otros procedimientos (est siendo reemplazado por la

ecografa y la TC)
Evaluar anomalas congnitas de los sistemas colectores
Sospecha de una lesin mucosa del aparato urinario superior.
Clico renal. Litiasis recurrente. Antes y despus de la litotricia.
Hematuria.

31

CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES:

Riesgo de las radiaciones, especialmente en mujeres embarazadas.

Contraindicaciones para la administracin de medios de contraste yodado como
insuficiencia renal o antecedentes de reaccin grave a los mismos.
Complicaciones locales, debidas a la venopuntura
Reacciones adversas al medio de contraste.
DIGNOSTICO DIFERENCI AL

- LITIASIS PILICA Y DE URTER PROXIMAL

Clico biliar
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Ulcera pptica gstrica o duodenal

- LITIASIS DEL URTER DISTAL

Diverticulitis
Apendicitis aguda
Torsin testicular o epididimitis aguda
Enfermedad inflamatoria pelviana
Quiste ovrico complicado

32

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
INDICACIONES ABSOLUTAS

INDICACIONES RELATIVAS

Vmitos incoercibles

Fiebre

Dolor refractario al tratamiento

Clculos mayores de 6 mm de dimetro

Rin nico o rin transplantado con Rin nico

obstruccin
Infeccin del tracto urinario concomitante Rin transplantado
con obstruccin
Crisis hipercalcmica

Obstruccin de alto grado

Enfermedad renal intrnseca
Extravasacin urinaria
Problemas sociales

TRATAMIENTO

El tratamiento est encaminado a tres puntos:

Calmar el dolor intenso que presenta el paciente.
Localizar el clculo y definir el tratamiento de acuerdo a las caractersticas de cada caso.
Identificar el factor causal y prevenirlo.
Una vez determinada la localizacin del clculo es necesario seleccionar la mejor estrategia
teraputica, cabe mencionar que las nuevas tcnicas y procedimientos transformaron las
opciones de tratamiento.
MANEO DEL DOLOR

Una litiasis por lo general cursa con dolor intenso y progresivo; las primeras medidas estn
encaminadas
estn encaminadas a controlar el dolor mediante frmacos
antiespasmodicosque inhiben las contracciones del musculo liso.
La siguiente medida es la administracin de fluidos intravenosos, especialmente en los casos
que el paciente nausea y vomito persistente.
A continuacin el reposo ms control de ingesta y excreta, es importante tamizar o filtrar la
orina ya que el 80% de los clculos de 5mm de dimetro puedan eliminarse en forma
espontnea. (24)(25)

33

TRATAMIENTO QUIRRGI CO
LITOTRICIA EXTRACORPREA (LEC)

En la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan ms del 95% de los pacientes que
requieren de tratamiento quirrgico. Corresponde a una forma de fragmentacin de los
clculos, no invasiva, en que por medio de ondas acsticas supersnicas pulsadas determinan
presiones entre 500 y 1.500 bar al focalizarlas en el clculo, quebrndolo por su falta de
elasticidad. Los fragmentos son eliminados espontneamente por la va urinaria.
Los aparatos de litotricia se distinguen por la forma en que generan esta energa
(electrohidrulicos, electromagnticos, piezoelctricos), por su sistema de focalizacin del
clculo (ecogrfico y/o radiolgico) y por el sistema de acoplamiento entre la unidad
generadora y el paciente. Si el paciente se mueve o el clculo se desplaza durante el
tratamiento, este se debe volver a ubicar en el punto focal. En este sentido es muy importante
la analgesia, dado que en general se produce dolor de magnitud variable, entre los 2.000 a
4.000 golpes o tiros que necesite el tratamiento. En la medida que el rea de acoplamiento sea
mayor y la densidad de energa por cm2 de piel sea menor, menor es el grado de analgesia
requerida. Algunos aparatos permiten utilizar sedacin endovenosa, otros requieren de
anestesia formal. (24)(25)
El xito del tratamiento depende del volumen del clculo, su conformacin y ubicacin.
Tambin es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos.
Dureza y fragmentacin en orden decreciente:
- Cistina
- Fosfato de calcio
- Acido rico
- Oxalato de calcio
- Fosfato de amonio magnesiano
El gran xito en la fragmentacin y la mnima tasa de complicaciones, asociado a su condicin
no invasiva y frecuentemente ambulatoria, explican que la LEC haya desplazado actualmente
por lejos a todas las otras alternativas teraputicas en la litiasis urinaria.
Las complicaciones que se pueden observar son infeccin y/o sepsis en menos del 1% de los
tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en urter distal) y hematoma
subcapsular, subclnico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras complicaciones como
pancreatitis y neumonitis, especialmente en nios.

34

De lo anterior se entiende por qu est contraindicado su empleo en pacientes con obstruccin

distal, infeccin y coagulopata no tratadas. As tambin est contraindicado durante el
embarazo y en pacientes con calcificaciones articas y arterias renales cercanas al clculo.
(24)(25)
CIRUGA ENDOSCPICA
URETERORRENOSCOPIA (URN)

Corresponde a un procedimiento en que por va endoscpica se aborda el urter desde el

meato ureteral en vejiga, utilizando un instrumento rgido o flexible por donde se logra
visualizar el clculo y, si es necesario, fragmentarlo (lser, ultrasonido, electrohidrulico)
extrayndolo completo o por fragmentos. Generalmente se realiza con anestesia regional o
general y ayudada por radioscopia intraoperatoria. Requiere una hospitalizacin de alrededor
de 3 das. Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1 semana). (24)(25)
Actualmente este procedimiento se reserva como una alternativa a la LEC en la litiasis del
urter distal o cuando esta ha fallado. Tiene una eficacia cercana al 100%.
La morbilidad asociada (5%) es de baja frecuencia y se debe a bacteremias, hematuria y
tromboflebitis. Menos frecuentes son la lesin y falsas vas del urter.

NEFROLITECTOMA PERCUTNEA (NPC)

Corresponde al abordaje renal directo por va percutnea lumbar. Requiere de la realizacin de

una puncin renal, habitualmente de los clices inferiores, bajo control radioscpico y

35

dilatacin del trayecto percutneo, por medio del nefroscopio y con visualizacin directa de la
pelvis renal, los clices y de la unin ureteropilica.
Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia intraoperatoria,
cuya morbilidad es semejante a la ciruga abierta. Sin embargo, le ofrece al paciente una
recuperacin con menos dolor, hospitalizacin de 4 a 5 das y una reincorporacin a su trabajo
ms precoz.
Por esta va se pueden extraer y/o fragmentar clculos pilicos, calicilares o del urter proximal
que no se logran tratar con LEC. Tambin se ha planteado esta tcnica para los clculos
coraliformes parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmentos residuales.
(24)(25)

CIRUGA ABIERTA DE LA UROLITIASIS

Hasta hace 20 aos, esta era la alternativa ms frecuente para resolver los clculos a cualquier
nivel. Hoy representa a menos del 20% de los procedimientos por litiasis y en general se
reserva para los casos en que ha fallado la LEC o la ciruga endoscpica. Tambin corresponde
a la alternativa que con mayor eficacia resuelve una emergencia secundaria a una litiasis
(piohidronefrosis). Requiere una implementacin en pabelln, de menor complejidad, y por lo
tanto se puede realizar en una mayor cantidad de centros. Le ofrece al paciente la mayor tasa
de xito, cercana al 100%, pero el postoperatorio es ms largo, con una reinsercin laboral ms
tarda. (24)(25)
La ciruga abierta de rin permite extraer clculos de la pelvis por pielotoma como tambin
por nefrotoma. En el caso de los clculos coraliformes, frecuentemente se realiza una apertura
renal a travs del parnquima, por la convexidad, abrindolo como un libro en lo que se ha
denominado nefrolitoma anatrfica o bivalva. Por esta va se logra extraer grandes y
complejos clculos que se desarrollan, rellenando los clices y la pelvis renal como un coral.

36

Esta tcnica requiere el clampeo de la arteria renal e isquemia transitoria, incisin y sutura de
parnquima, vasos intrarrenales y clices. Si a lo anterior se suma la infeccin y dao renal que
habitualmente acompaan a estos pacientes se entender lo complejo y riesgoso del
procedimiento. Este es el procedimiento que entrega mayor eficacia en remover todos los
clculos y fragmentos en una sola operacin. La estada postoperatoria es de 8 a 9 das y
requiere reposo postoperatorio de aproximadamente 4 a 6 semanas. (24)(25)

LA CIRUGA ABIERTA DEL URTER

Cada da es menos frecuente, especialmente en el urter distal, donde la han desplazado la

LEC y la ciruga endoscpica. Sin embargo, en urter lumbar y en clculos mayores de 2 cm,
que no se logran ubicar radioscpicamente por sobre proyeccin de vrtebras, ala sacra o ilaca,
tiene una eficacia cercana al 100%, con una estada hospitalaria de 4 das y reposo
postoperatorio de 4 semanas.(24)(25)

37

BIBLIOGRAFIA
1 M.A. Aibar-Arregui MMSRPCMJIPMPMFLCCCGDVFJRRBSB. Manejo del clico renal en
. urgencias de un hospital de tercer nivel. SCIELO. 2010 Mayo- Agosto; II(12).
2 Servicio de Urologa del Hospital Universitario Austral P. REVISTA ARGENTINA DE
. UROLOGA. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica. 2004 Abril; I(9).
3. Gua de Prctica Clnica. Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a litiasis.
Informacin
disponible
en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_635_13_COLICOR
ENOURETERAL/635GER.pdf
4. Scribd Digital Library. Clico Renoureteral. Informacin
http://es.scribd.com/doc/222910629/COLICO-RENOURETERAL-pdf

disponilbe

en:

5. Esquena. S, Rodriguez. F, Sanchez. F, Rousdand. F, Marchant. F, Villavicencio. M. Clico

Renal: Revisin de la literatura y evidencia cientfica. Actas Urol Esp. 30(3). Madrid. 2006.
6.- Clico renal: Revisin de la literatura y evidencia cientfica S. Esquena, F. Milln
Rodrguez, F.M. Snchez-Martn, F. Rousaud Barn, F. Marchant, H. Villavicencio Mavrich
Servicio de Urologa. Fundaci Puigvert. Barcelona. Actas Urol Esp 2006; 30 (3): 268-280
7.- Revista Clnica de Medicina de Familia ISSN: 1699-695X info@scamfyc.org Sociedad
Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria Espaa
8.- Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica. Servicio de Urologa del Hospital
Universitario Austral, Pilar, Argentina. Clico Renal. Revista Argentina de Urologa 69(3):172186, 2004. Pag: 1 2.
9.-Gua de Prctica Clnica. Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a litiasis.
Informacin
disponible
en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_635_13_COLICOR
ENOURETERAL/635GER.pdf
10. J. Garbadillo. Protocolo prcticos asistenciales. Protocolo de diagnstico del clico renal.
2011.
Informacin
disponible
en:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/62/62v10n83a90024392pdf001.pdf
11. Luis Monedero Alonso. Gua de Actuacin Clnica. Protocolo clico renal. 2011.
Informacin
disponible
en:
http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap023coliconefritico.pdf

38

12. C. Trk, T. Knoll. Gua clnica sobre la urolitiasis. European Association of Urology 2010.
Informacin disponible en: file:///C:/Users/Mauricio%20Carrasco/Downloads/Urolitiasis.pdf
13. E. Wespes, E. Amar, I. Eardley, F. Giuliano, D. Hatzichristou, K. Hatzimouratidis, F.
Montorsi, Y. Vardi, Gua clnica litiasis European Association of Urology 2010. Disponible
en: http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/12-GUIA%20CLINICA%20DISFUN%20S.pdf
14. lvarez E. (2009). Litiasis. Departamento de Urologa. Clnica Las Condes.Diponible en:
http://www.clinicalascondes.com/area-academica/pdf/MED_20_2/11LITIASIS.pdf
15. Sell J. Padrn R. Litiasis. ABC diagnstico-terapeutico. Rev Cubana Endocrinol 2011;
12(2): 115-23. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/end/vol12_2_01/end07201.pdf
16. 1. Alvarez Vicente Juan Carlos, Calvo Quintela Laura, Chatada Abal Venancio, et al.
Litiasis. Guias Clinicas Grupo MESEGA (2010) 6: 31.2.
17. Diden Sunay, Melih Sunay, Yasin Aydogmus, et al. Acupuncture versus paroxetine for the
treatment of Litiasis. European Urology (2011) 59:765-771.
18. 2014 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa
Correspondencia: Manuel Gorostidi Hospital Universitario Central de Asturias. Celestino
Villamil, s/n. 33006 Oviedo. manuel.gorostidi@gmail.com
19. Carlos Snchez David, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Actualizada
a 28/02/2014
20. M. Dolores Rodrigo Jimnez(1), Carmen Vicente Caldern(2) (1)Unidad de Nefrologa
Peditrica. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca (2)Unidad de
Nefrologa Peditrica. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia Rodrigo
Jimnez MD, Vicente Caldern C. Litiasis renal e hipercalciuria idioptica. Protoc diagn
ter pediatr. 2014;1:155-70
21. PATHOLOGIC BASIC OF DISEASE Robbins and Cotran 7 edition captulo 20, pginas 1018
y 1019
22. . Gua de referencia rpida. Diagnstico y tratamiento de la urolitiasis.2010. Informacin
disponible
en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/215_SSA_09_urolitia
sis/GRR_SSA_215_09.pdf
23. UROLITIASIS: Proceso asistencial integrado / autora, Arrabal Martn, Miguel. Consejera
de
Salud,
2012.
Informacin
disponible
en:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3
_procesos_asistenciales_integrados/urolitiasis/urolitiasis.pdf
24. Villacres P, Altamirano N, Montufar E, Castillo M, Benalcazar S.-Tratamiento para la
Urolitiasis: UROPATIA PRACTICA Ciezt Edimed (Ecu) 2001; pp. 253-269
25. Rodrguez, Garca Jos Luis. "Signos y Patrones Radiolgicos". Diagnstico y Tratamiento
Mdico: DTM. Madrid: Marbn, 2012. 2043-2049 disponible en
http://urolitiasis.blogspot.com/2013/01/diagnostico.html

39

40

41