GESTACIN PROLONGADA, INDUCCIN DEL PARTO, MANEJO

EXPECTANTE, MORBIMORTALIDAD PERINATAL.

AUTORES
Gutirrez Garca, L.1; Benito Reyes, V.2; Hurtado Rodrguez, R.3; Garca Hernndez, J.4
INSTITUCIN
1, 2, 3, 4 - Hospital Materno Infantil de Canarias; Las Palmas
OBJETIVOS
Introduccin
La gestacin prolongada se define como aquella que alcanza o supera la semana 42 de
gestacin. Durante las primeras tres cuartas partes del siglo XX no fue considerado un
problema salvo cuando se asociaba a macrosoma y distocia del trabajo de parto. La
induccin se recomendaba slo para evitar el crecimiento fetal continuo y prevenir as la
distocia. En los aos cincuenta la posibilidad de una mayor morbimortalidad perinatal no era
suficiente como para justificar la intervencin a que la induccin se consideraba un peligro
mayor. Sin embargo en la actualidad se acepta, en general, que estn indicadas
intervenciones anteparto en el manejo de los embarazos prolongados por el mayor riesgo de
mortalidad. Existe un acuerdo unnime que ante un embarazo prolongado con edad
gestacional conocida y condiciones cervicales favorables, la induccin del trabajo de parto
es la conducta ms adecuada. Sin embargo el manejo en gestaciones prolongadas de bajo
riesgo con condiciones cervicales desfavorables, contina siendo an un tema objeto de
controversia.
Existen
dos
conductas
posibles
en
estos
casos:
1-Pauta activa: Induccin sistemtica del trabajo de parto en la semana 42 de gestacin.
2-Pauta expectante: Espera del inicio del trabajo de forma espontnea, con adecuado
control del bienestar fetal anteparto. El parto slo es inducido si existe evidencia del
compromiso
fetal
o
condiciones
cervical
favorables.
Objetivos
Comparar ambas pautas de forma prospectiva y aleatorizada con el objeto de establecer la
pauta adecuada a seguir en gestaciones prolongadas de bajo riesgo en nuestro medio. Se
analiza:
1-Comparar la morbimortalidad perinatal del grupo de gestaciones prolongadas con manejo
expectante y vigilancia del estado fetal anteparto con la del grupo de gestaciones
prolongadas
con
induccin
rutinaria
en
la
semana
42
de
gestacin.
2-Conocer si en las gestaciones prolongadas con manejo expectante, la combinacin del
control clnico, amnioscopia, clculo ecogrfico del ndice de lquido amnitico y el test no
estresante, permiten valorar el estado fetal anteparto garantizando la identificacin de fetos
con
riesgo
de
prdida
de
bienestar
fetal.
3-Calcular
la
tasa
de
cesreas
en
ambos
grupos.
4-Evaluar los efectos de las intervenciones obsttricas, tanto en la conducta activa como en
la conducta expectante, sobre los resultados adversos maternos.
MATERIAL Y MTODO
Ensayo clnico controlado y aleatorizado, diseo experimental prospectivo, para evaluar dos
formas de actuacin en el manejo y tratamiento de las gestaciones prolongadas. Los dos
grupos comparativos son:
-Pauta activa: induccin sistemtica del trabajo de parto al alcanzar la semana 42 de
gestacin.
-Pauta expectante: hasta el desencadenamiento espontneo del trabajo de parto o mejora
de las condiciones cervicales, con adecuado control de bienestar fetal anteparto.
Criterios de inclusin:

- Gestaciones con cronologa conocida:

o Ciclos menstruales regulares y certeza de FUR.
o Ultimo perodo menstrual normal.
o No anticonceptivos orales los tres meses previos al inicio de la gestacin.
o Exploracin ultrasnica con menos de 20 semanas de gestacin que confirma de edad
gestacional.
- Gestacin nica.
- Feto en situacin longitudinal.
- Presentacin ceflica.
- Gestacin de bajo riesgo.
- Puntuacin del test de Bishop<5.
Criterios de exclusin:
- Gestacin con cronologa desconocida.
- Gestacin mltiple.
- Situacin transversa/ oblicua
- Presentacin podlica.
- Gestacin de alto riesgo.
- Puntacin del test de Bishop >5
Asignacin de los grupos de estudio:
Todas las pacientes fueron atendidas en la consulta de final de gestacin en la semana 41
de gestacin. El procedimiento llevado a cabo en esta visita es el siguiente:
- Adecuada historia clnica.
- Control obsttrico que incluye: medida de tensin arterial y peso materno, maniobras de
Leopold, auscultacin de latido cardiaco fetal, exploracin cervical, amnioscopia, ecografa:
biometra fetal, examen placentario y cuantificacin de lquido amnitico.
La paciente es citada en la semana 41.6 realizndole las exploraciones anteriores y test
basal. En esta segunda visita se asignar de forma aleatorizada al grupo estudio
correspondiente si cumple los criterios de inclusin.
Las pacientes del grupo activo sern candidatas a la finalizacin de la gestacin mediante
maduracin cervical a las 42 semanas.
Las pacientes asignadas al grupo expectante continan los controles cada 48 horas hasta la
mejora de las condiciones cervicales o inicio espontneo del trabajo de parto.
Tratamiento estadsitico:
El anlisis estadstico se realiz mediante el paquete estadstico SPSS-PC en su versin
12.0.
Las variables categricas mediante chi-cuadrado y prueba exacta de Fisher.
Las variables continuas se valoran mediante la prueba t de Studenty U de Mann-Whitney. Se
establece el nivel de significacin estadstica en un valor de p<0,05.
RESULTADOS
Un total de 200 pacientes fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos (grupo activa:
102, 51% y grupo pasivo: 98, 49%).
1- Variables sociodemogrficas analizadas:
No hubo diferencias estadsticamente significativas con respecto a la edad materna en
ambos grupos. La edad media fue de 28.56 aos.
Existi un mayor nmero de primigestas en el grupo expectantes (41,2% versus 60,2%) y
secundigestas en el grupo activo (37,3% versus 21,4%) (diferencias estadsticamente
significativas).
2- Maduracin cervical:
Con respecto a la maduracin cervical se valor la indicacin, el test basal previo a la

maduracin cervical, el test de bishop previo a la maduracin cervical, el registro

cardiotocogrfico posterior a la aplicacin de prostaglandinas, la dinmica uterina posterior a
la aplicacin, el tiempo de actuacin de la cinta de prostaglandinas y el motivo de retirada.
Al 100% de las pacientes pertenecientes al grupo activo se indic la maduracin como parte
del estudio. Dos (1.9%) de las paciente de la actitud pasiva se madur por oligoamnios y por
test no estresante no reactivo.
El 95.7% de las gestaciones activas tuvieron un test no estresante reactivo previo a la
colocacin de la cinta de prostaglandinas.
El 38.5% de las pacientes tuvieron un test de Bishop previo a la maduracin cervical igual a
3.
Con respecto a la posterior a la aplicacin de la prostaglandinas el 85% de los casos se
constata patrones de hipodinamia uterina en el control cardiotocogrfico. En un 2,9%
present hiperdinamia
En el 49% de los casos el periodo de actuacin de las prostaglandinas fue de 12 horas, en el
20,2% menos de 6 horas y en el 30,8% 7-11 horas.
En la grfica 1 se representan las causas de retirada de prostaglandinas.
3-Inicio del trabajo de parto:
El nmero de inducciones fue significativamente mayor en el grupo expectante con respecto
al grupo activo (64,3% versus 49%).
El odds ratio de que las mujeres en actitud activa comiencen el trabajo de parto de forma
inducida es de 0,53. Es decir: el grupo expectante tiene un 88% ms probabilidades que el
grupo de manejo activo de comenzar el trabajo de parto mediante induccin. (grfica2)
No se encontr diferencias estadsticamente significativas con respecto al Bishop al inicio del
trabajo de parto, 6,64 versus 5,94 en el grupo activa y pasiva respectivamente.
La causa de induccin ms importante para el manejo activo fue el sitemtico (70%), en
cambio para el manejo pasivo el 44% fue debido a rotura prematura de membranas y el
28,6% por amnioscopia positiva.
4- Perodo de dilatacin:
Durante el periodo de dilatacin los patrones de frecuencia cardiaca fetal fueron similares en
ambos grupos, no observando diferencias estadsticamente significativas.
La mayora de las pacientes tuvieron dinmicas normales en ambos grupos, tampoco
encontrando diferencias estadsticamente significativas.
En el grupo activa la media del nmero de horas de dilatacin fue de 6,25, en el grupo
expectante fue de 7,27 horas. Las diferencias obserservadas rozan la significacin al
comparar las medianas mediante la prueba no paramtrica de Mann-Whitney (p=0,08). Es
decir las mujeres incluidas en el grupo activa tienen un perodo de dilatacin ms corto (de 0
a 5 horas) que las mujeres con actitud expectante (de 0 a 10 horas). (grfica3)
El 28,6% de las pacientes del grupo pasivo presentaron durante la dilatacin un lquido
amnitico no claro con respecto al 15,7% del grupo activo. (p=0,028). El odds ratio de que
las pacientes en actitud activa tengan un lquido amnitico no claro durante la dilatacin es
de 0,47. Es decir: las mujeres en actitud expectante tienen ms del doble de probabilidad
con respecto a las mujeres en actitud activa de tener un lquido amnitico no claro durante la
dilatacin.
La mayora de las pacientes no presentaron criterios de morbilidad intraparto, 86,3% en el
grupo activa versus 85,7% en el grupo expectante. No existi diferencias estadsticamente
significativa con respecto al diagnstico clnico de corioamnionitis intraparto en ambos
grupos.
5-Parto:
La media de edad gestacional al parto de las pacientes del grupo activo fue de 42+1, en las
mujeres de grupo expectante 42+2,7 semanas (estas variablaes tienen significacin

estadstica).(grfica4)
El porcentaje de partos eutcicos es equivalente en ambos grupos 69,6% versus 69,4%. La
tasa de partos instrumentales es superior en pacientes del grupo activa frente a las del grupo
expectante, 17,6% versus 12,2%. El porcentaje de cesreas es destacadamente superior en
el grupo expectante con respecto al grupo activa, 18,4% versus 12,7%. Estos resultados no
fueron significativos. El odds ratio del grupo activa de finalizar el parto en cesrea fue de
0,65, es decir, las mujeres en actitud expectante tiene un 54% ms de probabilidad de
finalizar el parto en cesrea que las mujeres en actitud activa.
La indicacin ms frecuente de parto quirrgico es la no progresin-sospecha de
desproporcin plvico ceflica que corresponde a un 61,5% en el grupo activa y a un 55,5%
en el grupo expectante, seguido de riesgo de prdida de bienestar fetal y cesrea electiva en
trabajo de parto con 15,5% y 16,7% respectivamente.
6- Resultados perinatales:
El dividir los dos grupos en recin nacidos con peso inferior a 4.000 gramos y en peso igual
o superior a 4.000 gramos permite calcular el odds ratio, siendo de 0,68 para el grupo activa.
Es decir las mujeres en actitud expectante tienen un 47% ms de probabilidad de tener un
recin nacido macrosmico con respecto a mujeres con manejo activo en la gestacin,
aunque estas diferencias no alcanzan la significacin.
Todos los recin nacidos en ambos grupos de estudio presentaron una puntuacin del test
de Apgar a los 5 minutos superior a siete. Tampoco se encontr diferencias significativas con
respecto al resultado de pH arterial en ambos grupos ( media de 7,20 en grupo activa versus
media de 7,19 en grupo expectante).
La mayora de los neonatos fueron trasladados tras el parto a Nidos (76,5% grupo activo
versus 74,5% grupo pasivo). Los traslados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
fueron discretamente superior en el grupo expectante en comparacin al grupo activo, 3,1%
versus 2%, no obstante estas diferencias no son estadsticamente significativas.
Ninguno de los recin nacidos mostr signos compatibles con el sndrome de hipermadurez
descrito por Clifford en el ao 1954.
7- Resultados maternos:
No existieron diferencias con respecto a la estancia media hospitalaria materna en ambos
grupos. 3,4 das en las pacientes con manejo activo y 3,04 en las mujeres con manejo
expectante.
No se encontr diferencias segn la hemoglobina previa al parto en ambos grupos (12,43
gramos/decilitro postura activa versus 12,18 gramos/decilitro postura expectante).
Al analizar la hemoglobina posterior al parto se observa como el odds ratio del grupo activa
de tener un cuadro de anemia grave tras el parto es de 0,29. La probabilidad de que las
mujeres en actitud expectante tengan una hemoglobina posparto inferior o igual a 8 gramos /
decilitro es ms de tres veces superior a que esto ocurra en las mujeres del grupo activa.
(grfica5)
No hay diferencias con respecto a la prdida media de hemoglobina en ambos grupos antes
y despus del parto (1,73% gramos/decilitro postura activa versus 1,96 gramos/decilitro
postura expectante).
No existi ningn caso de patologa infecciosa puerperal.

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
- Existe una frecuencia superior de macrosoma entre los neonatos de mujeres en actitud
expectante
aunque
sin
significacin
estadstica.
- No existe diferencias entre ambos grupos con respecto a la puntuacin de Apgar a los
cinco minutos, pH arterial e ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.
- No se diagnstico ningn neonato con sndrome de hipermadurez neonatal de Clifford.
- En este estudio, la poltica de inducir el trabajo de parto de forma electiva en la semana 42
no se asocia con ninguna diferencia en la mortalidad perinantal en comparacin con el
manejo
expectante.
- El nmero de inducciones del trabajo de parto es significativamente superior en las mujeres
con manejo expectante que en las pacientes con manejo activo. En el grupo de manejo
activo, finalizacin sistemtica de la gestacin en la semana 42 tras maduracin cervical con
dinoprostona, ms de la mitad de las pacientes comienzan el trabajo de parto de forma
espontnea. El grupo expectante tiene un 88% ms probabilidades que el grupo de manejo
activo
de
comenzar
el
trabajo
de
parto
mediante
induccin.
- El tiempo de dilatacin es superior en las mujeres del grupo expectante que en mujeres del
grupo
activa.
- El nmero de mujeres en actitud expectante con lquido amnitico no claro durante la
dilatacin es significativamente superior en comparacin con las mujeres en actitud activa.
Las mujeres con actitud expectante tienen ms del doble de probabilidad de tener un lquido
amnitico
no
claro
durante
la
dilatacin.
- La edad gestacional en el momento del parto es significativamente superior en las
pacientes
en
actitud
expectante.
- La tasa de cesreas es inferior en el grupo activa que en el grupo de manejo expectante,
12,7% versus 18,4%, por tanto ante un parto en una gestante en la que se adopte una
actitud expectante se tiende ms a cesrea y menos a parto vaginal aunque sin significacin
estadstica.
- La frecuencia de anemia grave posparto es significativamente superior en las mujeres en
actitud expectante con respecto a las mujeres en actitud activa. La probabilidad de que las
mujeres en actitud expectante tengan una hemoglobina posparto inferior o igual a 8
gramos/decilitro es ms de tres veces superior a que esto ocurra en las mujeres del grupo
activa.
BIBLIOGRAFA
1.-Fabre E, De Agustn JL; Gonzlez Agero R. Epidemiologa del embarazo prolongado.
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2.- Embarazo prolongado. Williamns Obstetricia 2, Editorial Paramericana, Buenos Aires,
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