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Problema 1
1- Identificar as estruturas relacionadas aos genitais internos femininos, particularmente ao
colo uterino.
TERO: estudar os aspectos morfolgicos e a vascularizao.
Vascularizao:
- Arterial: Em geral, a artria uterina origina-se separada e diretamente da artria ilaca interna, mas
pode originar-se da artria umbilical. Desce na parede lateral da pelve, anteriormente artria ilaca
interna, e entra na raiz do ligamento largo. Aqui segue medialmente para chegar margem lateral do
tero imediatamente superior parte lateral do frnice da vagina. Enquanto segue medialmente ao
ligamento largo, a artria uterina passa superiormente ao ureter, perto da parte lateral do frnice da
vagina. Ao chegar ao lado do colo, a artria uterina divide-se em um ramo vaginal descendente menor,
que irriga o colo e a vagina, e um ramo ascendente maior, que segue ao longo da margem lateral do
tero, irrigando o corpo e o fundo do tero. O ramo ascendente bifurca-se em ramos ovrico e tubrio,
que continuam no ligamento largo para suprir as extremidades mediais do ovrio e da tuba uterina e
anastomosar-se com os ramos ovrico e tubrio da artria ovrica.
- Venosa: As veias uterinas entram nos ligamentos largos com as artrias e formam um plexo venoso
uterino de cada lado do colo. As veias do plexo uterino drenam para as veias ilacas internas. As veias
ilacas internas unem-se s veias ilacas externas para formar as veias ilacas comuns, que se unem no
nvel da vrtebra L4 ou L5 para formar a veia cava inferior.
- Situao: anteverso e anteflexo: Na mulher adulta, o tero geralmente encontra-se antevertido
(inclinado anterossuperiormente em relao ao eixo da vagina) e antefletido (fletido ou curvado
anteriormente em relao ao colo do tero, criando um ngulo de flexo), de modo que sua massa fica
sobre a bexiga urinria. Sendo assim, quando a bexiga urinria est vazia , o tero normalmente situase em um plano quase transversal. A posio do tero muda com o grau de enchimento da bexiga
urinria e do reto.
- corpo (fundo)
- istmo
- colo
- poro supravaginal
- poro vaginal
- stio do tero
- cavidade do tero
- canal do colo do tero
- lig. redondo do tero
- lig. largo do tero
- mesovrio
- mesossalpinge
- mesomtrio
- endomtrio: O endomtrio, camada mais interna, est constitudo por epitlio cilndrico simples
(revestimento interno do lmen uterino) e lmina prpria, que contm inmeras glndulas tubulares
simples (glndulas endometriais).
- miomtrio: O miomtrio a camada mais espessa do tero, sendo formado por feixes de fibras
musculares lisas separadas por tecido conjuntivo. As fibras musculares formam feixes que esto
dispostos em trs camadas: interna (longitudinal), mdia (circular, que contm grande quantidade de
vasos sangneos, chamada de estrato vascular) e externa (longitudinal). Vrios modelos para a
disposio dessas camadas tm sido propostos, e o mais aceito a da mola de relgio, onde cada uma
comearia na regio do colo do tero e se dirigiria para cada tuba uterina, ou para o fundo do tero.
- perimtrio: O perimtrio (ou peritneo visceral) formado pelo mesotlio, apresentando ainda uma
fina camada de tecido conjuntivo em volta do miomtrio, ao qual esta fortemente acolado exceto, em
duas zonas nas quais se pode separ-lo com facilidade do miomtrio; so estas o istmo uterino e a
cpula vaginal posterior. As duas lminas de peritnio que recobrem as faces anterior e posterior do
tero (perimtrio), ao alcanarem as margens do rgo separam-se e deixam entre ambas um espao
que se preenche por tecido conjuntivo, fibras musculares numerosos vasos e plexos nervosos; este
conjuntivo se conhece com o nome de paramtrio.
- paramtrio
- lig. terossacral
- lig.transverso do colo do tero
Vascularizao:
Suprimento Arterial:
A artria uterina (originada da artria ilaca interna) caminha ao longo da parede lateral da pelve,
depois segue, medialmente (no interior do ligamento largo do tero), em direo ao colo do tero.
Cruza o ureter anteriormente e, aps propiciar ramos para o colo do tero e para a vagina, inflete-se
cranialmente sobre a borda lateral do tero. Ao aproximar-se da mesossalpinge, a artria uterina
divide-se em dois ramos:
1) ovariano, anastomosa-se diretamente com a artria ovariana (anastomose artria-artria)
2) tubrio, segue a mesossalpinge e vai anastomosar-se com ramos da artria ovariana
A artria ovariana origina-se da aorta abdominal, segue o ligamento infundbulo-plvico (suspensor do
ovrio) e incorpora-se mesossalpinge at chegar ao ngulo entre a tuba uterina e o tero, onde se
anastomosa com a artria uterina. No seu trajeto emite uma srie de ramos que irrigam o ovrio e a
tuba uterina.
Ou seja: suprimento arterial artrias uterina/ ovrica
Drenagem Venosa:
As veias tubrias drenam para as veias ovricas e para o plexo venoso uterino.
Fonte: http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/utero/irrigacao.htm
Anatomia Orientada para Clnica; Keith Moore; 5 Edio
Atlas de Anatomia Humana; Frank Netter; 4 Edio
http://caalunicamp.com.br/site/wp-content/uploads/2011/03/ANATO-Aparelho-reprodutor-feminino-Zago.pdf
5. Peritnio
Exceto pelos ovrios e pelas tubas uterinas, as vsceras plvicas no so completamente
revestidas pelo peritnio, situadas a maior parte abaixo dele.
- escavao vsico-uterina - o peritnio central desce por uma curta distncia pela face
posterior da bexiga e depois refletido sobre a face anterior do tero, formando a escavao vsicouterina. o compartimento anterior disposto entre o tero e a bexiga.
- escavao reto-uterina compartimento posterior disposto entre o tero e o reto. Separa a
parte supravaginal do colo do tero e o corpo do tero do colo sigmoide e do reto. O peritnio passa
sobre o fundo e desce em toda a face posterior da vagina, antes de se refletir superiormente sobre a
parede anterior da parte inferior do reto. A bolsa assim formada entre o tero e o reto a
escavao reto-uterina.
6. Vascularizao:
- Aa. Uterinas
- Aa. Ovricas
- Plexo pampiniforme
- Veias Ovricas
IRRIGAO E DRENAGEM VENOSA DO TERO
Irrigao sangunea
As artrias uterinas e ovarianas irrigam o tero, as tubas uterinas e os ovrios. A aorta quando se
bifurca origina as ilacas comuns, e em seguida estas originam as ilacas interna e externa. A
ilaca interna por sua vez origina as glteas (superior e inferior) e a hipogstrica.
Aps sua origem, a artria uterina caminha ao longo da parede lateral da pelve, depois segue,
medialmente (no interior do ligamento largo do tero), em direo ao colo do tero. Cruza o
ureter anteriormente e, aps propiciar ramos para o colo do tero e para a vagina, inflete-se
cranialmente sobre a borda lateral do tero. Ao aproximar-se da mesossalpinge, a artria uterina
divide-se em dois ramos; um deles, o ovariano, anastomosa-se diretamente com a artria ovariana
(anastomose artria-artria). O outro, tubrio, segue a mesossalpinge e vai anastomosar-se com
ramos da artria ovariana. Criam-se assim, duas arcadas vasculares arteriais de grande
importncia na nutrio ovariana.
Devido presso no interior das artrias, o sangue normalmente se desloca no sentido da artria
uterina para a artria ovariana, porm na gravidez, assume o sentido contrrio.
No tero propriamente dito, medida que a artria uterina ascende pelas margens do rgo,
origina artrias que penetram no miomtrio (artrias arqueadas) e seguem depois um trajeto
horizontal paralelo superfcie do tero. Delas se originam uma srie de ramos radiais internos
que atravessam o miomtrio e chegam ao endomtrio. Ao chegarem camada basal do
endomtrio, denominam-se artrias basais e, quando penetram na camada funcional, artrias
espiraladas. Esses vasos so terminais e distribuem-se abaixo do epitlio superficial em torno das
glndulas. O desenvolvimento dos vasos sanguneos experimenta tambm variaes cclicas. Tem
sido demonstrado que apenas na fase secretora as artrias espiraladas chegam proximidade do
epitlio superficial (camada funcional). interessante destacar a existncia de anastomoses
artrio-venosas que parecem desempenhar papel importante na regulao e produo da
hemorragia
menstrual.
A artria ovariana origina-se da aorta abdominal, segue o ligamento infundbulo-plvico
(suspensor do ovrio) e incorpora-se mesossalpinge at chegar ao ngulo entre a tuba uterina e o
tero, onde se anastomosa com a artria uterina. No seu trajeto emite uma srie de ramos que
irrigam o ovrio e a tuba uterina.
Drenagem sangunea
As veias que drenam o sistema genital feminino geralmente acompanham as artrias e
estabelecem diversas anastomoses, formando plexos venosos importantes. No tero, numerosas
veias calibrosas, de parede delgada, sem valvas, acompanham as artrias uterinas, comunicam-se
com as veias ovarianas e formam no perimtrio a veia uterina que drena na veia ilaca interna.
Anastomoses com as veias retais superiores so importantes comunicaes do tipo porto-cava.
Com relao s veias ovarianas, em sua maioria so plexiformes na origem, e superiormente
desembocam direita, na veia cava inferior, enquanto esquerda desemboca na veia renal
esquerda. As veias que se originam na rede capilar do endomtrio convergem para a regio mdia
do miomtrio, formando uma rede venosa calibrosa. Estas veias, especialmente calibrosas no
corpo do tero, distinguem-se pela sua parede bem delgada e por aderncias no tecido muscular,
no qual aparecem como que escavaes, merecendo o nome de seios uterinos. So estes ltimos
que conferem a camada mdia do miomtrio o seu aspecto caracterstico.
Os principais troncos de drenagem da camada media do miomtrio transitam superficialmente sob
o peritnio, com direo transversal at as margens laterais do tero; so especialmente calibrosos
sobre a face posterior do tero, da numa cirurgia sangrarem bastante. Prximo de cada margem
se unem para formar um plexo, o qual compreende em sua malha a artria uterina. Como esta
ltima o plexo localiza-se no ligamento largo do tero, e inferiormente, sem limites ntidos se
continua no plexo das partes posterior e lateral da vagina; chama-se, em seu conjunto, de plexo
terovaginal.
O sistema de veias do tero possui mltiplas comunicaes seja com veias dos anexos, com as da
bexiga e da vagina, e, por meio destas, com as veias do assoalho plvico, do reto e dos genitais
externos; as quais seguem o ligamento redondo do tero. Entram em conexo com as veias
genitais externas e da parede abdominal.
De maneira geral a irrigao do tero apresenta maior nmero de vasos sanguneos no fundo e
corpo do tero sendo menor no istmo e no colo. Por essa razo, realiza-se a seco uterina durante
o parto cesreo na regio do segmento inferior (istmo).
Drenagem linftica
O estudo da distribuio dos vasos linfticos e dos linfonodos provenientes do tero tem grande
importncia clnica, j que seu comprometimento condiciona o tratamento de certos tipos de
neoplasias, alm de explicar a ocorrncia de infeces e linfedemas.
Os capilares linfticos iniciam-se individualmente em cada uma das trs camadas do tero, sendo
que a seguir formam respectivamente as redes endometrial, muscular e perimetrial (serosa), as
quais se anastomosam entre si. Da rede perimetrial partem vasos linfticos coletores eferentes
para os linfonodos regionais.
A linfa do colo do tero coletada por um plexo formado por trs grupos de vasos: um que segue
a artria uterina para desembocar nos linfonodos ilacos externos; outro acompanha a artria
vaginal junto com alguns linfticos da vagina, para desembocar nos gnglios ilacos internos e,
finalmente, um grupo que acompanha os ligamentos uterossacrais e atinge os linfonodos pr
sacrais.
Os linfticos do corpo e do fundo do tero mostram trajetos diversos: um grupo de vasos
linfticos segue pelo ligamento largo do tero e pelo hilo do ovrio, anastomosando-se com os
linfticos da gnada, e desemboca nos linfonodos lombares articos; uma parte segue os vasos
uterinos at os linfonodos ilacos externos, e outro grupo menor segue pelo ligamento redondo do
tero at os linfonodos inguinais.
Os linfticos do tero so unidos por numerosas anastomoses entre si e com linfticos dos rgos
vizinhos, assim como com aqueles da tuba uterina e da vagina. Os do colo do tero tm ampla
comunicao com os da vagina, e, por seu intermdio, com os linfticos do reto.
No endomtrio existem bainhas linfticas periglandulares e perivasculares. No miomtrio, a rede
de vasos linfticos ainda mais desenvolvida que a dos vasos sanguneos; situada no conjuntivo
instersticial e segue a direo dos feixes musculares. No miomtrio tambm existem bainhas
linfticas perivasculares.
8. Descrever a morfologia ovariana (microscopia), a maturao dos folculos (com distino dos
componentes foliculares em cada fase), relacionando-os aos hormnios envolvidos
(estimulantes e produzidos em cada fase)
O ciclo menstrual humano normal pode ser dividida em dois seguimentos: o ciclo ovariano e o ciclo
uterino, com base no rgo examinado. O ciclo ovariano pode ser ainda dividido nas fases folicular
e ltea, enquanto o ciclo uterino dividido nas fases proliferativa e secretora correspondentes.
As fases do ciclo ovariano so caracterizadas da seguinte forma:
1- Fase folicular: o feedback hormonal promove o desenvolvimento ordenado de um nico
folculo dominantes, que deve estar maduro no meio do ciclo e preparado para ovulao. A
durao mdia da fase folicular humana varia de 10 a 14 dias, e a variabilidade nessa
durao responsvel pela maioria das variaes na durao total do ciclo.
2- Fase ltea: perodo desde a ovulao at o incio da menstruao, com durao mdia de 14
dias.
Um ciclo menstrual dura de 21 a 35 dias, com dois a seis dias de fluxo e perda sangunea mdia de
20 a 60 ml.
Variaes Hormonais
1- No incio de cada ciclo menstrual normal, os nveis dos esterides gonadais so baixos e
estiveram diminuindo desde o fim da fase ltea do ciclo anterior.
2- Com o desaparecimento do corpo ltea, os nveis de FSH comeam a aumentar e um grupo
de folculos em crescimento recrutado. Cada um desses folculos secreta nveis crescentes
de estrognio, medida que crescem durante a fase folicular. Por sua vez, o aumento do
estrognio o estmulo para a proliferao do endomtrio uterino.
3- Nveis crescentes de estrognio produzem feedback negativo sobre a secreo hipofisria de
FSH, que comea a diminuir no meio da fase folicular. Alm disso, os folculos em
crescimento produzem inibina-B, que tambm suprime a secreo de FSH pela hipfise.
Inversamente, no incio o LH diminui em resposta a nveis crescentes de estradiol, mas no
final da fase folicular o nvel de LH aumenta muito(resposta bifsica).
4- No fim da fase folicular (logo antes da ovulao), h receptores para LH induzidos pelo FSH
nas clulas granulosas e, com a estimulao do LH, modulam a secreo de progesterona.
5- Aps um grau suficiente de estimulao estrognica, deflagrado o pico hipofisrio de LH,
que a causa imediata da ovulao que ocorre 24 a 36 horas depois. A ovulao anunciaa
transio para a fase ltea-secretora.
6- O nvel de estrognio diminui no incio da fase ltea desde logo antes da ovulao at o meio
da fase ltea, quando comea a aumentar novamente, em virtude da secreo do corpo lteo.
Da mesma forma, a inbina-A produzida pelo corpo lteo.
7- Os nveis de progesterona, o estrognio e a inibina-A atuam em nvel central para suprimir a
secreo de gonadotrofina e o crescimento de novos folculos. Esses hormnios permanecem
elevados durante toda a vida do corpo lteo e depois diminuem com sua extino, assim
estabelecendo o estgio para o prximo ciclo.
Fase Proliferativa
Por conveno, o primeiro dia de sangramento vaginal denominado primeiro dia do ciclo
menstrual. Aps a menstruao, a decdua basal formada por glndulas primordiais e estroma
escasso e denso em sua localizao adjacente ao miomtrio. A fase proliferativa caracterizada por
crescimento mittico progressivo da decdua funcional, no preparo para implantao do embrio em
resposta a nveis circulantes crescentes de estrognio. No incio da fase proliferativa, o endomtrio
relativamente fino (1 a 2mm). A alterao predominante observada durante este perodo a
transformao das glndulas endometriais inicialmente retas, estreitas e curtas em estruturas mais
longas e tortuosas. Histologicamente, estas glndulas proliferativas possuem mltiplas clulas
mitticas, e sua organizao modifica-se de um padro colunar baixo, no incio do perodo
proliferativo, para um padro pseudo-estratificado, antes da ovulao. Durante todo esse perodo, o
estroma uma camada compacta densa, e raramente so observadas estruturas vasculares.
Fase Secretora
No ciclo tpico de 28 dias, a ovulao ocorre no 14 dia. Em 48 a 72 horas aps a ovulao, o incio
da secreo de progesterona produz uma modificao do aspecto histolgico do endomtrio para a
fase secretora, assim denominado devido ntida presena de produtos secretores ricos em protena
eosinoflica na luz glandular. Ao contrrio da fase proliferativa, a fase secretora do ciclo menstrual
caracterizada pelos efeitos celulares da progesterona so antagonistas queles do estrognio e h uma
diminuio progressiva da concentrao de receptores de estrognio nas clulas endometriais.
Consequentemente, na segunda metade do ciclo, h um antagonismo da sntese de DNA induzida por
estrognio e da mitose celular.
Durante a fase secretora, as glndulas endometriais formam vacolos caractersticos, contendo
glicognio, com colorao positiva pelo cido peridico de Schiff. No incio esses vacolos
aparecem sob o ncleo e depois seguem em direo luz glandular. Os ncleos podem ser
observados na regio mdia das clulas e, por fim, sofrem secreo apcrina para a luz glandular,
muitas vezes no 19 a 20 dia do ciclo. No sexto a stimo dia ps-ovulatrio, a atividade secretora
das glndulas costuma ser mxima e o endomtrio exibe preparo ideal para implantao do
blastocisto.
O estroma da fase secretora inalterado, do ponto de vista histolgico, at aproximadamente o stimo
dia ps-ovulatrio, quando h um aumento progressivo do edema. Concomitante ao edema mximo
do estroma no final da fase secretora, as artrias espirais tornam-se bem visveis e depois alongam-se
e espiralam-se progressivamente durante o restante da fase secretora. Por volta do 24 dia, um padro
de colorao eosinoflico, conhecido como bainha, visvel no estroma perivascular. A eosinofilia
ento progride para formar ilhas no estroma seguidas por reas de confluncia. Este padro de
colorao do estroma edemaciado denominado pseudodecidual devido a sua semelhana com o
padro que ocorre na gravidez. Cerca de dois dias antes da menstruao, h um grande aumento do
nmero de linfcitos polimorfonucleares que migram do sistema vascular. Esta infiltrao de
leuccitos anuncia o colapso do estroma endometrial e o incio do fluxo menstrual.
Menstruao
Na ausncia de implantao, a secreo glandular cessa e ocorre uma decomposio irregular da
decdua funcional. O resultado a eliminao desta camada do endomtrio, um processo
denominado menstruao. A causa presumida do desprendimento a destruio do corpo lteo e a
queda na produo de estrognio e progesterona. Com a falta de esterides sexuais, h um profundo
espasmo vascular da artria espiral, que acaba por causar isquemia endometrial. Simultaneamente, h
ruptura dos lisossomos e liberao de enzimas proteolticas, que promovem destruio local
adicional do tecido. Essa camada de endomtrio ento eliminada, deixando a decdua basal como a
fonte subseqente crescimento endometrial. As prostaglandinas F 2alfa (PGF2alfa) um potente
vasoconstritor, causando vasoespasmo arteriolar adicional e isquemia do endomtrio. A PGF2alfa
tambm produz contraes do miomtrio que diminuem o fluxo sanguneo local na parede uterina e
podem servir para expelir fisicamente o tecido endometrial que descama do tero.
Fase Folicular:
O desenvolvimento folicular um processo dinmico que continua desde a menarca at a
menopausa. O processo destina-se a permitir o recrutamento mensal de um grupo de folculos e, por
fim, a liberao de um nico folculo dominante maduro durante a ovulao mensal.
Durante toda a infncia, acredita-se que as clulas granulosas ofeream nutrio para o vulo e para
secretar um fator inibidor da maturao do ocito que mantm o vulo suspenso em seu estado
primordial no estgio de prfase da diviso meitica. Em seguida, depois da puberdade, quando FSH
e LH da hipfise anterior comeam a ser secretados em quantidades significativas, os ovrios, em
conjunto com alguns dos folculos dentro deles, comeam a crescer.
O primeiro estgio de crescimento folicular o aumento moderado do prprio vulo, cujo dimetro
aumenta duas a trs vezes. Ento segue-se o crescimento de outras camadas das clulas granulosas
em alguns dos folculos, conhecidos como folculos primrios.
Desenvolvimento de folculos Antrais e Vesiculares: Durante os primeiros dias de cada ciclo sexual
mensal feminino, as concentraes tanto de FSH quanto de LH secretadas pela hipfise anterior
aumentam leve a moderadamente, sendo que o aumento de FSH ligeiramente maior do que o de
LH e o precede em alguns dias. Esses hormnios, especialmente o FSH, causa o crescimento
acelerado de seis a 12 folculos primrios por ms. O efeito inicial a rpida proliferao das clulas
granulosas, levando ao surgimento de uma segunda massa de clulas denominadas tea, que se
divide em duas camadas. Na teca interna, as clulas adquirem caractersticas epiteliides
semelhantes s clulas granulosas e desenvolvem a capacidade de secretar mais hormnios sexuais
esterides (estrognio e progesterona). A camada externa, a teca externa, desenvolve-se uma cpsula
de tecido conjuntivo altamente vascular que se torna a cpsula do folculo em desenvolvimento.
Depois da fase proliferativa inicial do crescimento, que dura alguns dias, a massa de clulas
granulosas secreta um lquido folicular que contm uma concentrao elevada de estrognio, um dos
hormnios sexuais femininos mais importantes. O acmulo desse lquido leva ao aparecimento de
um antro dentro da massa de clulas granulosas.
O crescimento inicial do folculo primrio at o estgio antral estimulado principalmente pelo FSH
s. Ento ocorre um crescimento muito acelerado, levando a folculos ainda maiores denominados
folculos vesiculares. Esse crescimento acelerado causado pelos seguintes fatores: (1) o estrognio
secretado no folculo e faz com que as clulas granulosas formem quantidades cada vez maiores de
receptores de FSH, o que leva a um efeito de feedback positivo, j que torna as clulas granulosas
ainda mais sensveis ao FSH. (2) O FSH hipofisrio e os estrognios combina-se para promover
receptores de LH nas clulas granulosas originais, permitindo, assim que ocorra a estimulao de LH
alm da estimulao do FSH, e gerando um aumento ainda mais rpido na secreo folicular. (3) A
maior quantidade de LH da hipfise anterior agem em conjunto causando a proliferao das clulas
teais foliculares e aumentando tambm a sua secreo.
Quando os folculos antrais comeam a crescer, seu crescimento ocorre de maneira quase explosiva.
Enquanto o folculo aumenta, o prprio vulo permanece incrustado em uma massa de clulas
granulosas localizada em um plo do folculo.
Apenas um folculo amadurece por ms e os restantes sofrem atresia: aps uma semana ou mais de
crescimento um dos folculos comea a crescer mais do que os outros; os outros cinco a 11 folculos
em desenvolvimento involuem (atresia), e diz-se ento que esses folculos se tornam atrsicos.
Folculos Primordiais
O recrutamento e o crescimento inicial dos folculos primordiais so independentes de
gonadotrofinas e afetam um grupo durante vrios meses. Entretanto, no se conhecem os estmulos
responsveis pelo recrutamento de um grupo especfico de folculos em cada ciclo. No estgio do
folculo primordial, logo aps o recrutamento inicial, o FSH assume o controle da diferenciao e do
crescimento folicular e permite que um grupo de folculos continue a diferenciao. Esse processo
indica a mudana do crescimento independente de gonadotrofina para o crescimento dependente de
gonadotrofina. As primeiras alteraes observadas so crescimento do ovcito e expanso da nica
camada de clulas granulosas foliculares em mltiplas camadas de clulas cbicas. A diminuio da
produo de estrognio, progesterona e inibina-A pelo corpo lteo do ciclo prvio, que agora est
desaparecendo, permite o aumento do FSH que estimula este crescimento folicular.
Folculo Pr-antral
Durante os vrios dias aps a ruptura do corpo lteo, o crescimento do grupo de folculos continua,
guiado pelo estmulo do FSH. O ovcito em crescimento ento secreta uma substncia rica em
glicoprotenas, a zona pelcida, que o separa das clulas granulosas circundantes(exceo pela juno
comunicante mencionada anteriormente). Com a transformao de um folculo primordial em um
folculo pr-antral, h proliferao mittica contnua das clulas granulosas que o cercam.
Simultaneamente, h proliferao das clulas teais no estroma que fazem limite com as clulas
granulosas. Os dois tipos celulares tem ao sinrgica, produzindo estrognios que so secretados
para a circulao sistmica. Nesse estgio do desenvolvimento, os membros do grupo, aparentemente
idnticos, devem ser selecionados para dominncia ou para atresia. provvel que o folculo
destinado a ovular tenha sido selecionado antes deste momento, embora o mecanismo de seleo
ainda seja obscuro.
Teoria das duas clulas- duas gonadotrofinas
O princpio fundamental do desenvolvimento folicular a teoria das duas clulas, duas
gonadotrofinas. Essa teoria afirma que h uma subdiviso e compartimentalizao da atividade de
sntese de hormnios esterides no folculo em desenvolvimento. Em geral, a maior parte da
atividade da aromatase (para produo de estrognio) est nas clulas granulosas. A atividade da
aromatase promovida pela estimulao pelo FSH de receptores especficos nestas clulas.
Entretanto, as clulas granulosas no possuem vrias enzimas que ocorrem mais cedo na via
esteroidognica e exigem andrognios como substrato para aromatizao. Os andrognios, por sua
vez, so sintetizados principalmente em resposta estimulao pelo LH, e as clulas teais possuem
a maioria dos receptores do LH neste estgio. Portanto, deve haver uma relao sinrgica: o LH
estimula as clulas teais a produzir andrognios (em especial androstenediona), que so transferidos
para as clulas granulosas para aromatizao, estimulada pelo FSH, com formao de estrognios.
Esses estrognios produzidos localmente criam um microambiente no folculo favorvel ao
crescimento contnuo e nutrio. Tanto o FSH quanto os estrognios locais servem para estimular
ainda mais a produo de estrognio, a sntese e a expresso de receptores do FSH, e a proliferao e
diferenciao de clulas granulosas.
Os andrognios possuem dois papis reguladores diferentes no desenvolvimento folicular. Em baixas
concentraes (isto , no folculo pr-antral inicial), servem para estimular a atividade da aromatase
atravs de receptores especficos nas clulas granulosas. Com maiores nveis de andrognios, h
intensa atividade de 5alfa-redutase, que converte os andrognios em fomas que no podem ser
aromatizadas. Esse microambiente andrognico inibe a expresso de receptores do FSH nas clulas
granulosas, assim inibindo a atividade da aromatase e colocando o folculo no caminho da atresia.
Ao mesmo tempo, o aumento do nvel perifrico de estrognio retroalimenta negativamente a
hipfise e o hipotlamo para reduzir os nveis circulantes de FSH. O aumento da produo ovariana
de inibina-B diminui ainda mais a produo de FSH neste ponto.
A diminuipo do nvel de FSH que ocorre com o progresso da fase folicular represente uma ameaa
ao crescimento folicular contnuo. O ambiente adverso resultante s pode ser suportado por folculos
que possuem uma vantagem seletiva para se ligarem ao nmero decrescente de molculas de FSH;
isto , aqueles com o maior numero de receptores para FSH. Portanto, o folculo dominante pode ser
considerado como aquele que possui um microambiente ricamente estrognico e mais receptores
para FSH.
medida que cresce e desenvolve, o folculo continua a produzir estrognio, o que resulta em
diminuio adicional do FSH circulante e criao de um ambiente mais adverso para folculos
concorrentes. Esse processo continua at que todos os membros do grupo inicial tenham sofrido
atresia, com a exceo do folculo dominante nico. Assim, est iniciado o estgio para ovulao.
Folculo Pr-ovulatrio
Os folculos pr-ovulatrios so caracterizados por um antro cheio de lquido, composto de plasma
com secrees das clulas granulosas. Neste ponto, as clulas granulosas se diferenciaram ainda
mais, formando uma populao heterognea. O ovcito permanece ligado ao folculo por um
pedculo de granulosa especializada, conhecido como cumulus oophorus.
Os nveis crescentes de estrognio possuem um efeito de feedback negativo sobre a secreo de
FSH. Inversamente, o LH sofre regulao bifsica pelos estrognios circulantes. Em concentraes
menores, os estrognios inibem a secreo deLH. Em nveis maiores, porm, o estrognio estimula a
liberao de LH. Essa estimulao requer um nvel alto constante de estrognio(200 pg/ml) por mais
de 48 horas. Quando o nvel crescente de estrognio produz efeito feedback positivo, h um grande
pico de secreo de LH. Concomitante a esses eventos, as interaes estrognio-FSH locais no
folculo dominante induzem receptores para LH nas clulas granulosas. Assim, a exposio a altos
nveis e LH resulta em uma resposta especfica pelo folculo dominante o resultado a luteinizao
das clulas granulosas, a produo de progesterona e o incio da ovulao. Em geral, a ovulao
ocorre no nico folculo maduro, ou de Graaf, 10 a 12 horas aps o pico de LH ou 34 a 36 horas aps
o incio do aumento de LH no meio do ciclo.
10. Citar as principais causas de hemorragias uterinas, agrupando-as de acordo com a faixa
etria.
Grupo Etrio
Pr-puberdade
Adolescncia
Idade Reprodutiva
Causa
- Puberdade Precoce:
Hipotalmica
Hipofisria
Origem Ovariana
Ciclo Anovulatrio
- Complicaes na Gravidez:
Aborto
Doena trofoblstica
Gravidez Ectpica
- Leses Orgnicas
Leimomioma
Adenomiose
Plipos
Hiperplasia endometrial
Carcinoma
- Ciclo anovulatrio
Perimenopausa
Ps-menopausa
- Leses Orgnicas
Carcinoma
Hiperplasia
Plipos
- Leses Orgnicas:
Carcinoma
Hiperplasia
Plipos
- Atrofia do endomtrio
Microscopicamente
Leiomioma constitudo por fibras musculares lisas maduras, arranjadas em feixes em vrias
direes. A semelhana entre os tecidos no neoplsico e neoplsico grande, a ponto de ser difcil
disting-los, especialmente em aumento maior. No leiomioma, a celularidade (quantidade de
ncleos por unidade de rea) um pouco maior e o arranjo em feixes mais ntido (os feixes se
cruzam s vezes em ngulo reto) que no miomtrio normal. A boa delimitao do tumor e a ausncia
de invaso dos tecidos vizinhos sugerem benignidade. Tambm no h atipias, mitoses ou necrose.
13.
Reconhecer
as
seguintes
estruturas
anatmicas
pelos
mtodos
da
ultrassonografia,histerossalpingografia e ressonncia magntica: tero (situao: anteverso e
anteflexo; corpo (fundo); colo e pores; stio, cavidade e canal do tero; endomtrio;
miomtrio; zona juncional e ovrios.
ULTRASSOM
Problema 2
15 - Identificar as estruturas relacionadas aos genitais externos femininos.
Monte pbico
Estruturas erteis
Bulbo do vestbulo
Clitris
- ramos
- corpo
- glande
Genitais externos:
- lbios maiores do pudendo
- rima do pudendo
- lbios menores do pudendo
- vestbulo da vagina
- ostio externo da uretra
- stio da vagina
- stios das glndulas vestibulares maiores.
17 - Descrever a morfologia das leses por cada agente, macro e microscpica (citologia
cervicovaginal)
Agente
Herpes Vrus
Microscpica
Aumento do IgG
Gardnerella vaginallis
Trichomonas
vaginallis
Cndida albicans
Condiloma acuminado
(HPV)
Hiper e paraceratose;
Acantose;
Papilomatose;
Atipia coilocittica das clulas das
camadas
superficial
e
intermediria;
o Estas se tornam grandes
o Ncleos
Hipercorados
Irregulares
Chanfrados
Macroscpica
Comum leses de membranas
mucosas e pele ao redor da
cavidade oral e da genitlia.
Necrose
Ulcerao
Vesculas ou papulas
Crosta
(no
ocorre
em
mucosas);
Reepitelizao
Cicatriz
Linfonodos inguinais aumentam
o So firmes
o No Flutuam
Disria (mais comum nas
mulheres)
Presena de secreo Vaginal (
cor = cinza)
Teste de aminas positivo
PH 4,5
Corrimento vaginal:
o Cor = amareloesverdeado
o Espumoso (ou bolhoso)
o Ftido
o Purulento
o Abundante
Acompanha prurido;
Eritema vaginal segmentar;
Colpite Macular (Colo em
morango)
PH 4,5
Corrimento vaginal (queijo
cottage):
o Aquoso;
o Espesso;
o Homogneo;
Ulceras vaginais
Dispareunia
Queimao vulvar
Irritao
Eritema e edema da pele dos
lbios e vulvar;
Leses:
o Verrucosas;
o Planas
o Muitas vezes
confluentes,
envolvendo toda a
regio vulvo-vaginal
o Estende-se at a regio
perianal.
o Citoplasma
Amplo
Grande halo claro
e
perinuclear,
muitas
vezes
excntrico
18 - Descrever as possveis evolues das vulvovaginites, com especial ateno para os
abscessos tubo-ovarianos
Bartolinite
Cervicite
Endometrite
Perihepatite
Salpingite
Uretrite.
A DIP (doena inflamatria plvica) um distrbio comum caracterizado por dor plvica,
anexos sensveis palpao, febre e secreo vaginal.Resultantes das vulvovaginites. O gonococo
continua a ser uma causa comum de DIP, a complicao mais grave de gonorria nas mulheres.
Complicaes da DIP:
Peritonite
Obstruo intestinal
Bacteremia
Infertilidade
Quando ocorre a propagao da infeco por gonococos, o endomtrio geralmente
poupado. Uma vez dentro das tubas uterinas, surge uma SALPINGITE SUPURATIVA AGUDA. A
serosa das tubas torna-se hipermica e coberta com camadas de fibrina, as fmbrias tambm so
afetadas e o lmen enchese com um exsudato purulento que pode vazar pela extremidade fimbriada
Aps dias ou semanas, as fmbrias podem se fechar ou aderir ao ovrio e dar origem a uma
SALPINGOOFORITE. Podem surgir colees de pus no interior das tubas e do ovrio
(ABSCESSOS TUBO-OVARIANOS) ou nos lumnes das tubas (PIOSSALPINGE)
Robbins
19 - Reconhecer o mtodo diagnstico ultrassonogrfico e sua utilidade na especialidade
ginecologia. (USG Plvico/Transvaginall)
Ultrassom Plvico - um mtodo simples e de baixo custo para visualizar os rgos plvicos da
mulher, sobretudo o tero e os ovrios. Atualmente est indicada principalmente nas pacientes
virgens. Podemos avaliar as dimenses uterinas e ovarianas e detectar a presena de tumores e cistos.
Ultrassom Transvaginal - o mtodo ideal para avaliao dos rgos internos da mulher no
virgem. Trata-se de um exame mais detalhado do que o ultrassom plvico. Muito importante para
avaliao de miomas, endomtrio e cistos dos ovrios.
ULTRASSONOGRAFIA
a) ENDOMTRIO
Diagnstico de Tumores / Adenomiose / Estadiamento dos tumores (infiltrao do miomtrio.
b) OVRIOS
Diagnstico de cistos ovarianos / Diagnstico de ovrios policsticos / toro de cisto ovariano /
Diagnstico de endometrioma e diagnstico dos tumores ovarianos.
Neoplasia de Ovrio
c) TERO E TROMPAS
Supra-pbico (pacientes virgens, teros volumosos, gestao [2 e 3 trimestre])
Transvaginal (avaliar miomas, hidrossalpinge, tumores, gravidez ectpica, gestao [1 trimestre])
20 - Pesquisar o mtodo diagnstico ressonncia magntica e sua utilidade na especialidade
ginecologia (verificar o preparo para o exame) (Rubia no achou)
Problema 3
21 - Reconhecer as estruturas.
Placenta:
- mnio Bolsa na qual est contido o liquido amiotico, que tem funo de proteo do feto (mecnica
e trmica)
- cotildones s na parte materna (ou seja, em contato com o lado materno)
Cordo umbilical
Antes de mais nada, lembre-se: todo vaso que chega no corao veia e todo vaso que sai
artria.
- artrias umbilicais: So 2. Transporta o sangue, mais pobre em oxignio e as excretas para a
placenta (cor azul)
- veia umbilical: 1. E transporta sangue rico em oxignio, nutrientes e hormnios, da
placenta para o feto. (cor vermelho)
constitui o citotrofoblasto e uma pequena parte inicialmente polar, acima do embrioblasto, mais
externa ao citotrofoblasto, constituda por uma massa citoplasmtica, rica em ncleos, mas sem limites
celulares, correspondendo ao sinsicio trofoblasto. Uma srie de prolongamentos digitiformes comea a
aparecer na rea do sinciciotrofoblasto e inicia a invaso e penetrao no endomtrio uterino. No final
da primeira semana, j se nota uma implantao superficial no endomtrio uterino. Logo no incio da
implantao, o endomtrio sofre a chamada reao decidual, que consiste em um grande aumento das
clulas do tecido conjuntivo do estroma endometrial, que ficam preenchidas pro glicognio e lipdeos.
Essa zona comea na rea onde o blastocisto est se implantando e logo atinge todo endomtrio. Uma
vez decorrida a reao decidual, o endomtrio passa a ser chamado de decdua ou caduca, lembrando
que esta zona ser eliminada aps o parto. Durante a implantao, o endomtrio que se encontra no
mximo de seu desenvolvimento (fase secretora) comea a ser escavado por atividades enzimticas
do sinciciotrofoblasto. Se a reao decidual fosse inibida, a invaso do trofoblasto avanaria,
destruindo o endomtrio. A implantao sempre inicia pelo plo embrionrio. Em mais ou menos dois
teros das gestaes, a implantao se d na parede posterior do tero. O blastocisto se implanta
completamente dentro do endomtrio e o epitlio deste se refaz, de maneira que o embrio no fica em
contato com a luz uterina. Esta uma nidao tipo intersticial. Durante a implantao o
citotrofloblasto apresenta uma intensa atividade mittica. O sinciciotrofoblasto, at ento s no plo
embrionrio, vai crescendo e envolvendo o blastocisto. Muitas clulas do citotrofoblasto migram para
o sinciciotrofoblasto, onde se fusionam e perdem suas membranas, contribuindo para o crescimento do
sinccio. As mudanas ocorridas no trofoblasto so simultneas as ocorridas no embrioblasto. No final
da primeira semana, o embrioblasto apresenta-se organizado em duas lminas celulares justapostas.
Aquela voltada para o trofoblasto est constituda por clulas colunares e forma o epiblasto, ou
ectoderme primria; a outra, voltada para a cavidade do blastocisto, formada por clulas cubides,
compe o hipoblasto ou a endoderme primria; a outra, voltada para a cavidade do blastocisto,
formada por clulas cubides compe o hipoblasto ou a endoderme primria. Uma membrana basal
deposita-se entre as duas camadas. Trata-se agora de um disco germinativo bidrmico que, durante a
segunda semana, no sofre grandes modificaes. Acredita-se que o epiblasto embrionrio contem
todas as clulas que geraro o embrio. A endoderme definitiva e a mesoderme intra-embrionria
forma-se na gastrulao por migrao de clulas do epiblasto por meio da linha primitiva.
PERODO EMBRIONRIO
Durante a segunda semana, clulas do epiblasto (aminioblasto) so gradualmente deslocados em
direo ao plo de fluidos e se diferenciam em uma fina membrana (amnitica), separando a nova
cavidade do citotrofoblasto, resultando na formao da cavidade amnitica. Na oitava semana, a
cavidade amnitica envolve todo o embrio e constitui a bolsa dgua. Assim a cavidade amnitica
tem por teto os anminioblastos e por assoalho o epiblasto (amniognese por cavitao). Em torno de
oito dias de desenvolvimento, clulas do hipoblasto migram sobre a superfcie interna do
citotrofoblasto, tornando-se uma camada simples de clulas pavimentosas. Por volta de 12 dias de
desenvolvimento, essa camada de endoderme extra-embrionaria, conhecida como membrana de
Heuser, delimita a cavidade blastoclica, formando o saco vitelnico primrio. Em seguida, um
material acelular, frouxamente reticular (mesoderme extra-embrionria), secretado entre a membrana
de Heuser e outra delineando a superfcie interna do citotrofoblasto. O retculo extra embrionrio
situado agora entre essas duas camadas da mesoderme extra-embrionria rompe-se e a cavidade
formada preenchida de lquido para formar a cavidade celomtica extra-embrionria (futura cavidade
corinica). O saco corinico estar constitudo pela mesoderme extra-embrionria, pelo citotrofoblasto
e sincciotrofoblasto. medida que a cavidade corinica se expande, durante a segunda semana, o
crescimento e a migrao da mesoderme extra-embrionria gradualmente separam o mnio do
citotrofoblasto. Em torno de 13 dias, o disco embrionrio bidrmico um saco amnitico dorsal e um
saco vitelnico primrio ventralmente. Esse disco embrionrio bidrmico apresenta um saco amnitico
dorsal e um saco vitelnico primrio ventralmente. Esse disco embrionrio encontra-se suspenso na
cavidade corinica apenas por um pednculo da mesoderme, o pednculo embrionrio, que formar o
futuro cordo umbilical. H outras teorias para explicar a formao da mesoderme extra-embrionria.
Alguns autores sustentam que a mesoderme extra-embrionria formada pela delaminao da
membrana de Heuser ou do citotrofoblasto. A cavidade celomtica extra-embrionria (corinica)
forma-se por vacualizaes do prprio mesoderma extra embrionrio. Ainda no final da semana so
formadas as vilosidades corinicas primrias, que consistem no crescimento do citotrofoblasto,
produzindo eixos celulares para dentro do sinciciotrofoblasto. A lmina da mesoderme extraembrionaria revestindo o trofoblasto e recobrindo o mnio constitui a somatopleura; a lmina da
A aderncia pode ser focal, parcial ou total. Na parcial, enquanto a rea de acretismo
se mantm aderida, a restante descola-se e, na ausncia de miotamponamento e
trombotamponamento ao seu nvel, a hemorragia persiste. Na aderncia total no
ocorre hemorragia.
c) Quanto localizao:
Corporal e, principalmente, no SI, podendo atingir bexiga, vasos plvicos e serosa.
Sobre o concepto:
- Prematuridade Conseqente ao parto teraputico praticado pelo sofrimento fetal e risco materno.
- Anoxia fetal Hemorragia intensa materna e fetal.
- Restrio de crescimento e malformaes fetais Reao decidual imperfeita, ma nutrio arterial
oferecida e espoliao sangunea constante, com conseqente hipxia.
25 - Citar as principais doenas do perodo gestacional, distribudas por trimestres.
INCIO DA GRAVIDEZ
- Abortamento Espontneo Primeiro e segundo trimestre
Causa: implantao imperfeita e anormalidades genticas, doenas inflamatrias (sistmicas
ou placentrias)
- Gravidez ectpica Primeiro Trimestre
Causa: implantao em local anormal no tero. Locais: ovrios, cavidade abdominal, poro
intra-uterina da tuba. Ocorre uma vez a cada 150 gravidezes.
FINAL DA GRAVIDEZ (TODOS TERCEIRO TRIMESTRE)
- Anormalidades Placentrias
Placenta acreta (ausncia total ou parcial da decdua, aderncia miometrial)
Placenta Gemelar com transfuso sangunea entre os fetos (devido a anamastose vascular)
- Inflamaes e Infeces Placentrias
Placenta: plancetite, vilite
Membranas Fetais: Corioaminionite
Cordo Umbilical: Fuvisite
o causas: infeco ascendente pelo canal de parto ou infeco hematgena
(transplacentria)
- Toxemia da Gravidez (pr-eclampsia e eclampsia)
Sintomas caracterizados por hipertenso, proteinoria e edema (pr eclampsia). Se houver
convulses, caracteriza-se a eclampsia.
- Retardo do Crescimento Intra-uterino
causas: anormalidade cromossmica, malformao, doenas vasculares maternas, distrbios
trombolticos, infeces maternas fetais, distrbios auto-imunes, trombose fetal e distrbios
metablicos.
- Doena Trofoblstica Gestacional
Mola Hidatiforme (parcial e completa)
Mola Invasiva
Coriocarcinoma maligno
26 - Identificar as principais causas de hemorragia do terceiro trimestre de gestao
Mola Hidatiforme (Completa e Parcial)
Mola Invasiva
Carcinoma Gestacional
Idade da gestante : gestantes com idade inferior a 17 anos ou superior a 40 anos possuem
mais chances de apresentar bebs prematuros
Tabagismo
Cocana
Causas idiopticas
Causas de prematuridade
Problema 4
30 - Circulao fetal: componentes anatmicos e alteraes aps o nascimento.
A resistncia dos vasos pulmonares durante a vida fetal alta e portanto a maior parte do
sangue do ventrculo direito passa pela o ducto arterioso.
Mudanas no Nascimento
As mudanas que ocorrem no sistema vascular ao nascimento so causadas pela parada do
fluxo sangneo placentrio e pelo incio da respirao.
Fechamento das artrias umbilicais (sada para placenta) e formao dos ligamentos
umbilicais medianos
Fechamento da veia umbilical e do ducto venoso e formao do ligamento redondo do
fgado
Fechamento do ducto arterioso
Fechamento do forame oval.
Os pulmes assumem as funes de trocas gasosas.
32 - Definir toxemia gravdica; relacion-la com as sndromes hipertensivas gestacionais
(DHEG).
R Tambm conhecida como Pr-eclmpsia, a Toxemia gravdica compreende a um complexo de
sintomas caracterizados por hipertenso (acima de 140x90 mmHg), proteinria e edema (MMII,
rosto e mos, pode no estar presente). Ocorre em 6% das mulheres grvidas, geralmente no 3
trimestre, afetando mais primparas que multparas. Nas complicaes da pr-eclmpsia tem-se a
Sndrome de HELLP H (Hemlise), EL (enzimas hepticas elevadas) e LP (plaquetopenia).
Condies mais srias, como convulses, caracterizam uma forma mais grave de toxemia gravdica
denominada eclmpsia, na qual a paciente desenvolve coagulao intravascular disseminada (CID) e
leses hepticas, renais, cerebrais, cardiacas e placentrias. Curso clnico: Geralmente surge aps 32
semana gestacional, de inicio insidioso caracterizado por hipertenso e edema, seguido de
proteinria aps alguns dias, cefalia e alteraes visuais so comuns. Tratamento a base de repouso,
dieta controlada e medicamentos anti-hipertensivos, porm o parto o nico tratamento definitivo.
FONTE ROBBINS. O Prof. Dante que para este objetivo o suficiente para caracterizar a toxemia
gravdica, porm o foco deve ser dado no prximo objetivo que da patognese. La vai relacionar
melhor com as DHEG.
diamnitica. Caso a espessura da membrana seja superior a 2mm ou caso seja possvel a visualizao
de 4 folhetos na sua constituio, pode-se considerar a gestao como dicorinica, situao assegurada
quando do encontro de sexos discordantes entre os gmeos.
Estimativa da Idade Gestacional: No primeiro trimestre da gestao, o exame dever ser
praticado pela via endovaginal, e o melhor parmetro para calcular a idade da gravidez a distncia
em milmetros, entre o pice da cabea fetal e a extremidade caudal da coluna vertebral, denominado
comprimento cabea-nadega (CCN), marcador que apresenta excelente acuidade com erro mdio de 3
dias, para mais ou para menos, na estimativa da idade gestacional. Nos casos em que no se visualiza
o embrio, abaixo de 5 semanas pelo exame endovaginal, pode-se utilizar o dimetro mdio do saco
gestacional, parmetro pouco preciso por se alterar nas gestaes anembrionadas e nas interrompidas.
No segundo e terceiro trimestres da gravidez, com exames praticados pela via abdominal,
surgem ouytros parmetros para determinao da idade gestacional, todos eles baseados na biometria
do feto. O mais utilizado, sem duvida, o dimetro biparietal (DBP), distncia entre os ossos parietais
da cabea fetal, exame que, juntamente com o comprimento do fmur (CF) tambm pode ser
empregado no terceiro trimestre. Como todos os ossos longos do feto, o fmur apresenta, ao longo da
gravidez, relao linear e constante com a idade gestacional. Enquanto ambos tem preciso similar no
segundo trimestre (+/- 7 dias) o comprometimento do fmur mostra maior acuidade no terceiro
trimestre da gravidez (+/- 14 dias) quando comparado ao dimetro biparietal (+/- 21 dias).
As relaes entre as medidas anatmicas do feto, quando harmoniosas, mostram idade
gestacional mais confivel. No entanto, quando existem discrepncias entre os parmetros
anteriormente citados possvel tratar-se de dimorfismos, tais como microcefalia, macrocrania,
encurtamento dos ossos longos (displasias sseas) e diversas outras situaes. Nesses casos, deve-se
utilizar outros parmetro de biometria fetal para datar a gestao, como a circunferncia ceflica, a
circunferncia abdominal, o comprimento do mero e a medida do dimetro transverso cerebelar. A
melhor conduta manda que se utilize sempre a mdia de trs ou mais parmetros para a estimativa da
idade gestacional, medida que reduz o erro do datamento ecogrfico da gestao para mais ou menos
uma semana, no segundo trimestre, e duas semanas, no terceiro.
Determinao da Estatstica Fetal: A ultrassonografia indicada para diagnstico da
esttica fetal esta restrita a situaes excepcionais, a exemplo das grvidas obesas e das gestaes
mltiplas, j que o exame clnico, suficiente, no mais das vezes para essa finalidade. A rotina do
exame resume-se em determinar qual o plo fetal que se apresenta no estreito superior da bacia
materna e qual posio da coluna vertebral do feto, parmetros que definem a esttica do concepto.
Estudo da Placenta: A topografia placentria deve ser definida quando da ocorrncia
de sangramento sugestivo de placentao baixa ou quando se pretender praticar a amniocentese sem o
auxlio concomitante da ecografia. A placenta habitualmente se posiciona no corpo ou no fundo
uterino, e sua implantao se inicia aps o plo fetal, que se apresenta no estreito superior da bacia
materna. Quando a distncia entre o orifcio interno do colo uterino e a borda inferior da placenta for
inferior a 10cm, diz-se tratar-se de placenta baixa e, nos casos em que ela se interponha entre o orifcio
interno do colo e o plo de apresentao fetal, de placenta prvia, total ou parcial.
Estudo do Perfil Biofsico Fetal: o mtodo pelo qual o ultra-som avalia a vitalidade
fetal. Implica a avaliao de alguns parmetros de comportamento fetal associados ao volume de
lquido amnitico e ao exame cardiotocogrfico. Implica na avaliao de alguns parmetros do
comportamento fetal associados ao volume de liquido amnitico e ao exame cardiotocogrfico.
Ressonncia Magntica: A primeira questo a ser considerada no uso da RM sua segurana para a
gestante e o feto. Aconselha-se que no seja realizado no 1 trimestre da gestao, perodo crtico para
teratognese e no qual ainda no h identificao de potenciais benefcios do uso precoce desta tcnica
de imagem. A Safety Comitee of the Society of Magnetic Resonance Imaging sugere o uso da RM
apenas se a USG no for conclusiva. A legislao brasileira no tem uma norma especfica. Contudo, a
posio geral de que RM pode ser utilizada com bom senso na gestao a partir do 2 trimestre, sem
restries quanto indicao do exame. A injeo de meio de contraste (gadolnio intra-venoso) deve
ser evitada durante toda a gestao, uma vez que o meio de contraste capaz de atravessar a barreira
placentria, entrando na circulao fetal segundos aps sua administrao.
Para o trax, abdome e aparelho urinrio no h tcnica especial no que se refere avaliao
qualitativa das estruturas, sendo usado protocolo complementar apenas para medida da volumetria
pulmonar nas situaes necessrias. O estudo inicia-se com sequncias pesadas em T2 nos planos
axial, coronal e sagital, que permitem bom estudo anatmico da regio. As sequncias pesadas em T1
tm utilidade na avaliao do fgado e intestino grosso.
Estruturas cheias de lquido apresentam habitualmente baixo sinal em T1 e alto em T2. rgos slidos
tm sinal intermedirio (timo, por exemplo) e estruturas contendo gordura e mecnio, tm alto sinal
em T1 e baixo em T2. Os pulmes tm contedo lquido varivel e crescente ao longo da gestao, o
que lhes d caracterstica de alto sinal em T2, com bom contraste para as estruturas mediastinais e
parede torcica. Traquia e brnquios, tambm cheios de lquido
amnitico, so bem identificados. J corao e grandes vasos no so to bem definidos e tm baixo
sinal por conta de artefatos de movimento e fluxo. O estmago tem alto sinal no T2, o intestino
delgado apresenta-se como estruturas serpinginosas com alto sinal em T2 e o colo tem baixo sinal no
T2 e alto sinal no T1. O fgado tem um sinal aumentado no T1. Os rins podem ser bem identificados a
partir do segundo trimestre assim como a bexiga com sinal alto no T2.
A idade gestacional ideal para o exame a partir da 20 semana.
LEMBRAR:
A RM no tem valor para o estudo do feto no 1 trimestre da gestao.
Trata-se de um mtodo seguro que deve ser utilizado como auxlio USG para diagnstico e avaliao
do prognstico fetal.
O uso de contraste deve ser evitado.
IMAGEM:
Lquido: baixo sinal em T1 e alto sinal em T2.
Gordura: alto sinal em T1 e baixo sinal em T2.
Problema 5
38 - Perneo: descrever seus limites e suas divises.
O perneo o compartimento em forma de losango que limitado pela abertura inferior da
pelve e separado da cavidade da pelve pelo diafragma da pelve. As estruturas osteofibrosas que o
limitam so a snfise pbica (anteriormente), ramos inferiores do pbis e ramos isquiaticos (nterolateralmente), tberes isquiticos (lateralmente), ligamentos sacrotuberais (pstero-lateralmente), parte
inferior do sacro e cccix (posteriormente).
Uma linha transversa que une as extremidades anteriores dos tberes isquiticos divide o
perneo em dois tringulos: o tringulo anal (posterior a esta linha, que possui o canal anal e o nus
situados no centro do tringulo e circundados pelo corpo adiposo isquioanal), e o tringulo urogenital
(situa-se anterior a esta linha e fechado por uma fina lmina de fscia profunda e resistente, a
membrana do perneo, que se estende entre os dois lados do arco pbico, cobrindo a parte anterior da
abertura inferior da pelve).
O ponto mdio da linha transversa o ponto central do perneo, onde est localizado o corpo
do perneo, onde esto fibras de vrios msculos (bulboesponjoso, esfncter externo do nus, msculos
transversos superficiais e profundo do perneo, alas lisas e voluntrias de msculo do esfncter
externo da uretra, levantador do nus e tnicas musculares do reto).
39 - Diafragma plvico: conceituar e definir seus componentes.
Forma o assoalho plvico, com forma de tigela ou funil, e formado pelos msculos
isquiococcgeo e levantador do nus e pelas fscias que recobrem as faces superior e inferior desses
msculos. O diafragma plvico separa a cavidade plvica do perneo na pelve menor.
40 - Definir pelve e seus limites.
Cavidade plvica: A pelve ssea constituda por quatro ossos: os dois ossos dos quadris, que
formam as paredes lateral e anterior, o sacro e o cccix, que formam a parede posterior. A pelve
dividida em duas partes pela abertura superior da pelve, que limitada posteriormente pelo
promontrio, lateralmente pelas linhas terminais, e anteriormente pela snfise pbica. Acima da
abertura superior da pelve est a pelve maior, a qual forma parte da cavidade abdominal. Abaixo da
abertura superior da pelve situa-se a pelve verdadeira, ou pelve menor.
Pelve maior: A pelve maior tem pouca importncia do ponto de vista clnico. limitada
posteriormente pelas vrtebras lombares, lateralmente pela fossa ilaca, e pelos msculos ilacos, e
anteriormente pela parte inferior da parede abdominal anterior. A pelve maior abre-se em sua
extremidade superior e deve ser considerada como parte da cavidade abdominal. Sustenta o contedo
abdominal, e aps o terceiro ms de gravidez ajuda a sustentar o tero grvido. Durante os estgios
iniciais do trabalho de parto til na orientao da descida do feto para a pelve menor.
Pelve menor: A pelve menor uma estrutura com a forma de um vaso, contm e protege no s as
partes terminais dos tratos intestinal e urinrio como os rgos reprodutores internos. O
conhecimento da forma e das dimenses da pelve feminina muito importante para os obstetras,
visto que o canal sseo atravs do qual a criana passa durante o nascimento.
A pelve menor possui dois estreitos Plvicos: o superior e o inferior, e uma cavidade. A abertura
superior da pelve limitada posteriormente pelo promontrio sacral, lateralmente pela linha
terminal, e anteriormente pela snfise pbica.
A abertura inferior da pelve limitada posteriormente pelo cccix, lateralmente pelas tuberosidades
isquiticas, e anteriormente pelo arco pbico.
A cavidade plvica situa-se entre as aberturas superior e inferior. E um canal curto e curvo, com uma
parede anterior superficial e uma parede posterior muito mais profunda.
Movimentos
Anteroverso Plvica
Ou Inclinao Plvica
Anterior
Retroverso da Plvica
Ou Inclinao Plvica
Posterior
Msculos
-Psoasilaco, Reto femoral,
Sartrio e Tensor da Fascia Lata
-Msculos lombares
Plano Sagital
-Reto do abdome e oblquos externo e
interno.
-Glteo mximo; Glteo mdio;
Semitendenoso; Semimembranoso e
Adutor magno.
Plano Frontal
Inclinao Plvica Lateral
Quadrado Lombar
Plano Horizontal
Rotao Plvica
Iliopsoas.
Anteroverso: movimento no plano sagital, onde a pelve inclina-se para a frente, logo a
espinha ilaca ntero-superior anterioriza-se snfise pbica.
Retroverso: movimento no plano sagital, onde a pelve inclina-se para trs, logo a
espinha ilaca ntero-superior posterioriza-se snfise pbica.
Inclinao D/E: movimento no plano frontal, em que ocorre uma elevao da crista
ilaca em relao ao lado contrrio.
Rotao D/E: movimento no plano horizontal, em que ocorre uma anteriorizao da
hemipelve em relao ao lado contrrio.
42 - Descrever a biomecnica da pelve durante o parto.
A cavidade maior do disco interpbico nas mulheres aumenta de tamanho durante a gravidez. Essa
mudana de tamanho aumenta a circunferncia da pele menor e contribui para aumentar a flexibilidade
da snfise pbica. Nveis aumentados de hormnio relaxina causam relaxamento dos ligamentos
plvicos durante a segunda metade da gravidez, permitindo maior movimento das articulaes
plvicas. O relaxamento das articulaes sacroilacas e da snfise pbica permite aumento de at 1015% dos dimetros (principalmente transverso, inclusive a distncia interespinal), facilitando a
passagem do feto atravs do canal plvico. O cccix tambm pode se movimentar posteriormente. O
nico dimetro que no afetado o dimetro verdadeiro (obsttrico) entre o promontrio sacral e a
face posterossuperior da snfise pbica.
43 - Descrever os aspectos anatmicos relacionados ao prolapso uterino.
O prolapso uterino geralmente est associado multiparidade em mulheres menopausadas.
A manuteno das estruturas plvicas em sua posio anatmica normal depende da integridade
funcional do diafragma plvico. Este apresenta dois componentes: um muscular, representado pelo
msculo levantador do nus, e outro conjuntivo, representado pela fscia endoplvica1. Na mulher o
componente muscular participa ativamente da ocluso do hiato urogenital, o que lhe confere
importante funo no mecanismo de esttica das estruturas plvicas. fcil interpretar que eventual
reduo do tnus muscular do msculo elevador do nus seja decorrente de trauma ginecolgico,
atrofia senil ou nos casos de espinha bfida, gere dilatao exagerada do hiato urogenital e prolapso
urogenital. Neste sentido, entra em ao um complexo sistema ligamentar da fscia endoplvica, que
interliga as estruturas parede plvica, auxiliando na esttica das mesmas.
Anatomia plvica
Quando um paciente apresenta algum tipo de disfuno miccional, o nico exame capaz de
avaliar o funcionamento da bexiga dos esfncteres da uretra (o canal da urina) o EXAME
URODINMICO. Quando indicado, esse exame essencial para o seu mdico definir e predizer a
resposta ao tratamento que ser proposto. Esse exame pode ser decisivo quanto indicao ou no de
um tratamento cirrgico.
O exame consiste na introduo de um pequeno cateter no interior da bexiga. Na maioria das
vezes, esse cateter possui dois canais, um que ir aferir a presso no interior da bexiga e outro que
ser utilizado para realizar o enchimento vesical com soro fisiolgico. Durante o enchimento o seu
mdico ir solicitar que voc diga tudo o que est sentido com relao ao enchimento da bexiga.
Aps encher a sua bexiga ser solicitado que voc urine normalmente para esvazi-la. Alguns testes
podem ser realizados durante o exame, tais como pedir para voc tossir, fazer fora com a barriga e
mudar de posio. O exame geralmente no gera dor, apenas um pequeno desconforto pela passagem
do cateter uretral. Um anestsico tpico geralmente utilizado para diminuir esse incmodo. O
exame tem durao de aproximadamente 1 hora, desta forma programe-se para ficar em torno de 2
horas na clnica.
Por ser um estudo bastante complexo, de difcil interpretao e dinmico, ou seja, depende
da interao com o examinador, esse exame deve ser realizado unicamente por um mdico
urologista com experincia.
Exame
urodinmico
mostrando
hiperatividade
detrusora de
eevada
amplitude por
dissinergismo
vsicoesfinctrico.
Problema 6
46 - Descrever os aspectos morfolgicos do eixo hipotlamo-hipofisrio.
O hipotlamo tem apenas conexes eferentes com a hipfise, que so feitas atravs dos
tractos hipotlamo-hipofisrio e tbero infundibular:
a- Tracto hipotlamo hipofisrio formado por fibras que se originam nos
neurnios grandes (magnocelulares) dos ncleos supra ptico e paraventricular e terminam
na neuro hipfise. As fibras destes tracto, constituem o principal componente estrutural da
neuro hipfise.
b- Tbero infundibular constitudo de fibras neurossecetoras que se originam
em neurnios pequenos (parvicelulares) do ncleo arqueado e reas vizinhas do hipotlamo
tuberal e terminam na eminncia mediana e na haste infundibular.
Caracterstica
I
Ia G123
Ib G123
II
III
IV
Limitado ao corpo
Cavidade Uterina <8cm
Cavidade Uterina > 8 cm
Envolve o corpo e o colo, mas no se estende para fora do tero
Estende-se para fora do tero, mas no para fora da pelve verdadeira
Estende-se para fora da pelve verdadeira ou envolve nitidamente a mucosa da bexiga
ou do reto
Disseminao para go adjacentes
Disseminao para rgos distantes
IVa
IVb
Estadiamento cirrgico: a maioria das pacientes com cncer endometrial deve ser submetida a
estadiamento cirrgico baseado no sistema FIGO de 1988. No mnimo, o procedimento cirrgico
deve incluir coleta de amostra de lquido peritoneal para avaliao citolgica, explorao do abdome
e da pelve com biopsia ou exciso de quaisquer leses intrauterinas sugestivas de cncer metasttico,
histerectomia extrafascial e salpingo-ooferectomia bilateral. A pea uterina deve ser aberta e o
tamanho do tumor, a profundidade do envolvimento miometral e a extenso cervical devem ser
avaliados. Quaisquer linfonodos plvicos e pararticos suspeitos devem ser removidos para exame
patolgico.
Estgio
Ia G123
Ib G123
Ic G123
IIa G123
IIb G123
IIIa G123
IIIb G123
IIIc G123
Iva G123
IVb G123
Achado
Ausncia de invaso do miomtrio
Invaso de menos da metade do miomtrio
Invaso de mais da metade do miomtrio
Estenso para as glndulas endocervicais
Invaso do estroma cervical
Citologia positiva na serosa uterina, nos anexos e/ou peritnio
Metstase Vaginal
Metstase para linfonodos pelvico e/ou pararticos
Invaso tumoral da mucosa vesical e/ou intestinal
Metstase distancia, incluindo linfonodos intra-abdominais e/ou inguinais.
Carcinoma de Mama
Estadiamento: aps o estabelecimento do diagnstico de cncer de mama, seja citologicamente ou
histologicamente, deve ser determinado o estgio clnico da doena. O Columbia Clinical Staging
System foi amplamente usado por muitos anos, mas foi substitudo pelo sistema tumor-nodosmetstases (TNM). Este sistema permite estadiamento clnico pr-operatrio e estadiamento
patolgico ps-operatrio.
T4c
T4d
NX
N0
N1
N2
N3
Linfonodo (N)
Os linfonodos regionais no podem ser avaliados
Ausencia da metstase para linfonodos regionais
Metstase para linfonodos axilares ipsilaterais mveis
Metstase para linfonodos axilares ipsilaterais fixados entre si ou a outras estruturas
Metstase para linfonodos mamrios internos ipsilaterais.
TX
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
MX
M0
M1
Metstase (M)
Presena de metstase distncia no pode ser avaliada
No h metstase a distncia
Metstases a distncia (incluindo para linfonodos supraclaviculares ipsilaterais)
Estgio
Estgio 0
Estgio I
Estgio IIa
Estgio IIb
Estgio
IIIa
Estgio
IIIb
Estgio IV
TNM
Tis + N0 + M0
T1 + N0 + M0
T0 + N1 + M0
T1 + N1 + M0
T2 + N0 + M0
T2 + N1 + M0
T0 + N2 + M0
T1 + N2 + M0
T2 + N2 + M0
T3 + N0 + M0
T3 + N1 + M0
T3 + N2 + M0
T4 + Qualquer N + M0
Qualquer T + N3 + M0
Qualquer T + Qualquer N +
M1
Coriocarcinoma
Carcinomca embrionrio
Tumor do tipo seio endodermicoPolioembrioma
Tumor misto de celulas germinativas
Tumores dos cordoes sexuais/estroma(5-10%)
tumores de celula da granulosa
Tecoma
Luteoma
Fibroma
Tumores de clulas de sertoli-leydig
Ginandroblastoma
Tumores mestastaticos(5%)
Pelo Inca a maioria dos tumores de ovrio sao carcinoma epiteliais(cncer que se inicia nas clulas
da superfcie do rgo),o mai s comum,ou tumor maligno de celulas germinativas(que do origem
aos espermatozides e ovcitos)
Procurei no site de anatomia da unicamp e vi que o cistadenoma seroso multilocular do ovario e a
forma mais comum de neoplasia epitelial benigna do ovario(derivada do epitelio celomico da
superficie do ovrio, que provem embriologicamente dos ductos de Muller).
Vi tambm um outro:Cisto dermoide do ovrio e que este e um teratoma maduro ou benigno e um
dos tumores mais comuns do ovrio, representando 25% do total de tumores de ovrio
54 - Estudar atravs da ressonncia magntica e tomografia computadorizada o hipotlamo e a hipfise.
RM da hipfise. Image 1
Corte coronal em T2 1, Seio esfenoidal. 2, Processo clinide anterior. 3, ventrculo lateral. 4,
Artria cerebral anterior. 5, nervo ptico.
RM da hipfise. Image 13
Corte sagital em T1. 1, Lobo frontal. 2, corpo caloso. 3, ventrculo lateral. 4, Cerebelo. 5, glndula
pituitria. 6, Seio esfenoidal.
RM da hipfise. Image 15
Corte sagital em T1. 1, Genu, corpo caloso . 2, Splenium, corpo caloso . 3, Neurohypophysis. 4,
Adenohypophysis.
RM da hipfise. Image 18
Corte sagital em T1 (aps a administrao do contraste) 1, ventrculo lateral. 2, Cerebelo. 3,
Pons. 4, Neurohypophysis. 5, Adenohypophysis.
RM da hipfise. Image 19
Corte sagital em T1. 1, Clivus. 2, Neurohypophysis. 3, Adenohypophysis.