T5 Alteraciones del ECG 2: Conduccin

Dr. Eggers
14/08/2014

BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES

Primer Grado (simple) :

Tiempo de conduccin a-v prolongado (> 0.20 ' adultos- 1 cuadrado-), todos los impulsos
se conducen. Nivel de retardo es ms frecuente a nivel nodal. Lo nico que sucede es
que PR esta prolongado, no hay alteraciones del QRS.(Salvo que tenga adems un
bloqueo de rama, todas las combinaciones son posibles)

Segundo Grado :
Algunos impulsos son bloqueados (falla intermitentemente conduccin a-v).
Mobitz I: (Wenckebach-Luciani), ms frecuente a nivel nodal. Posterior a prolongacin
progresiva del espacio PR hasta que una onda P se bloquea y no es conducida.

P no conducida

Generalmete al hacer un electro pedimos que dejen correr D2 para poder ver esto.

Mobitz II: Sin prolongacin previa P.R. una ms ondas P se bloquean.

Ms frecuente Distal al haz de His.
Ms frecuente QRS ancho.

Podemos ver que la onda p se conduce produce complejo QRS y luego la siguiente p no
se conduce, no hay QRS. (Se le llama 2x1 2 ondas P por un QRS-)
Tercer Grado :
Interrupcin completa conduccin a-v., lo cual al ecg se evidencia como disociacin AV
completa, lo que quiere decir que las ondas P no tienen secuencia con los complejos
QRS.
Ms frecuente Distal a haz de His (QRS ancho).

 CLASIFICACION SEGN NIVEL DE BLOQUEO :

Proximales (ms cercanos al nodo AV):

1er. gr. o simple
2do. Gr. Mobitz I.
3er. gr. o completo con QRS angosto.

Distales :
2do. gr. Mobitz II.
3er. gr. Completo con QRS anchos.

CAUSAS BLOQUEOS SEGN NIVEL :

Proximal: Debido a inflamacin del miocardio, la que puede estar dada por
- Miocarditis
- F. Reumtica: Enfermdad que ya no se ve en Chile, inflamaba las 3 capas, mio, endo y
pericardio. Los que sobrevivan esta enfermedad quedaban con secuelas como
estenosis mitral y enfermedades valvulares debido a la cicatrizacin producida. Ya no
hay casos nuevos desde el ao 90 app. Gracias a erradicacin del S. viridians por los
pediatras.
La difteria, otra enfermedad peditrica, produca tambin miocarditis lo que poda llevar a
un bloqueo AV y los nios moran de muerte sbita. Hoy no se ve.
- Cardiopata isqumica: IAM de pared inferior puede cursar con algn grado de
bloqueos porque se compromete secundariamente la arteria que va al nodo sinusal.
- Drogas (digital, propranolol)
Distal :
- Procesos Degenerativos. Fibrosis. Calcificacin.
- C. Isqumica (IAM pared anterior).
- Chagas.
- Ciruga. Como hay artas cirugas cardiacas el cirujano puede pasar a llevar algn
fascculo.
BLOQUEO A-V COMPLETO DISTAL :
Cuando hay una combinacin de bloqueos, habitualmente precedido por bloqueos de
rama o parciales.
Se sospecha compromiso trisfascicular cuando hay :
- Bloqueo Completo Rama Derecha + Hemi BIoqueo Anterior (o HBIPosterior) Evolucina
muy lentamente, los pacientes pueden estar aos con esto, pero se convierte en
trifascicular cuando le agregamos un bloqueo AV simple P-R largo.
- Bloqueo Completo Rama Izquierda + Bloqueo AV P-R largo.
- Bloqueos de rama alternante.
- Bloqueos de rama + Bloqueo AV 2 grado Mobitz II.
- Bloqueos de rama intermitente + Bloqueo AV 2 grado Mobitz II.
Considerar que causa mayoritariamente de BAVC distal es compromiso trifascicular.

 MANIFESTACIONES CLINICAS EN BLOQUEOS A-V :

Boqueo AV 1er. grado: Absolutamente asintomtico. Pueden ser congnitos o

consecuencia de una enfermedad infectocontagiosa de la infancia, el paciente hasta
que no se haga un electro no sabr que lo tiene. Hay apagamiento 1er. ruido.
Bloqueo AV 2do. grado y 3er. grado: Son sintomticos, pueden dar sincopes o
mareos. Van a depender de la frecuencia cardaca y estabilidad del ritmo ventricular.
(Bradicardia, asistola, fibrilacin ventricular)
Son ms sintomticos los distales.
MANIFESTACIONES CLINICAS EN B.A.V.C. (DISTAL) :

Bradicardia o asistola (insuficiencia circulatoria cerebral).

Mareos, vrtigos, sncopes, crisis de Stokes-Adams Se produce un bloqueo
completo, baja la frecuencia a limites muy bajos o se produce transitoriamente un
paro, el paciente pierde la conciencia, cae al suelo, se golpea, pero hay una gran
secrecin de corticoides y adrenalina como respuesta del organismo y el paciente
se recupera, sin embargo claramente hay que llvarlo a un hospital.
Fibrilacin ventricular (junto a la asistola explican la gran mortalidad: 50% en
primer ao de evolucin.
Facilita insuficiencia cardaca, fatigabilidad, angina.
Examen Fsico:
Bradicardia, pulso saltn, PA diferencial aumentada.
Ondas a en "caonazo" al pulso venoso.
Intensidad del primer ruido variable.

El diagnstico se hace con los mareos, sincope, pulso y ECG.

Considera que B.A.V.C. puede ser intermitente.

TRATAMIENTO BLOQUEOS AURICULO VENTRICULAR :

Considerar tipo de bloqueo, condicin subyacente y sntomas.

BAV 1er. grado no requiere tratamiento.
BAV crnico distal (sintomtico): implante de marcapasos definitivo.

SITUACIONES ESPECIALES DE BLOQUEOS :

I.A.M.
Cara Inferior: Generalmente son proximales,
tienen buen pronstico y son
transitorios. Lo que hay que hacer es poner una sonda
marcapasos transitoria por 3 a 4 dias hasta que pase la isquemia y
la inflamacin del infarto y el paciente puede quedar sin secuelas y
andar bien.

Segn severidad f. Ventricular, estado hemodinmico o sntomas,

se observara, se usara atropina o sonda M P transitoria
(raramente).

Cara Anterior: Distal, generalemente tienen mal pronstico, traduce infartos ms

extensos, por lo que tiende a ser permanente. Se utiliza un
marcapasos definitivo.
Congnitos : Raros, como nacen con esto, sus organismos estn
adaptados.
Ms frecuentemente proximal.
Bien tolerado.
Su ritmo subsidiario es lento o inestable.
Marcapasos definitivo

INDICACIONES DE MARCAPASOS DEFINITIVO :

- Bradicardias sintomticas que no responden a manejo mdico Bastante equivoco,
ya que nosotros recibimos muchos pacientes obreros de 60 por interconsulta que le toman el
pulso y tiene 50 lpm y le preguntan cmo se siente y si se marea y como dice que si
suponen que es una bradicardia sintomtica, por lo que tienen que tener cuidado cuando
ustedes hacen anamnesis de la induccin de las respuestas, traten que dentro de lo posible
el paciente se exprese libremente delimitando si la historia a lo que los convoca, TODOS
HAN TENIDO MAREOS. Lo otro importante es que nos llega el paciente con la bradicardia
sintomtica y resulta que le estn dando atenolol.quitele el atenolol, no necesita un
antihipertensivo si esta bradicardicoah encontrar la causa.
- Bloqueos a-v completo (crnico, distal): Fijo o intermitente
- Segundo grado (habitualmente tipo II)
- Enfermedad del ndulo sinusal sintomtica. MATERIA DE AUTOESTUDIO, lanse qu
es esta enfermedad. En sntesis es un conjunto de alteraciones electrocardiogrficas que
requieren de un manejo especial, tambin ha sido llamado sndrome bradicardia-taquicardia,
porque en el fondo lo que revela es que el sistema excitoconductor, en especial el nodulo
sinusal se comporta de forma anmala y de repente est muy lento y de repente est muy
rpido y lo que ocurre es que al paciente lo miden justo cuando esta rpido entonces le
dejan atenolol o digital y al final le bajan la frecuencia pero a 32 lmp, y uno piensa que le dio
mucha dosis, siendo que el problema es que padece sta enfermedad que tiene como
indicacin marcapasos ya que as tengo asegurado una cantidad de latidos, generalmente
60 lmp, y sobre eso le puedo dar un frmaco que me baje la frecuencia en caso que suba
mucho.
Se puede presentar como episodios de fibrilacin auricular autolimitada, pero con una
particularidad, es LENTA sin mediacin de medicamentos.
http://www.revespcardiol.org/es/bradiarritmias-bloqueos-conduccion/articulo/90141414/

http://www.revespcardiol.org/es/guias-practica-clinica-sociedad-espanola/articulo/10486/