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Revista

Mexicana de

Anestesiologa

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CANA DE A

PACIENTE EN ESTADO CRTICO

Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007
pp S352-S354

Anestesia en el paciente con hipertensin arterial

pulmonar
Dr. Manuel Mndez-Beltrn*
* Jefe de Anestesiologa. Fundacin Clnica Mdica Sur.

La hipertensin arterial pulmonar (HAP) es una entidad relativamente comn en la prctica mdica. Por lo anterior es
muy factible que el anestesilogo se enfrente con mayor
frecuencia a esta patologa la cual es un verdadero desafo.
Baste analizar la clasificacin sugerida por la Organizacin
Mundial de la Salud en 1998 y revisada en el 2003.
CLASIFICACIN DE LA HAP
SUGERIDA POR LA OMS (2003)
1. Hipertensin arterial pulmonar (HAP)
1.1. Idiomtica.
1.2. Familiar.
1.3. Asociada con:
1.3.1. Enfermedades de la colgena
1.3.1.1. Cortocircuitos congnitos de
izquierda a derecha
1.3.2. Hipertensin portal
1.3.3. Infeccin por VIH
1.3.4. Drogas y toxinas
1.3.5. Otras (enfermedades tiroideas,
enfermedad por atesoramiento de
glucgeno, enf. de Gaucher,
teleangiectasia hemorrgica hereditaria,
hemoglobinopatas, enfermedades
mieloproliferativas, esplenectoma)
1.4. Asociada con afeccin importante venosa o capilar
1.4.1. Enfermedad venooclusiva
1.4.2. Hemangiomatosis
1.5. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
2. Hipertensin pulmonar con enfermedad del ventrculo
izquierdo
2.1. Enfermedad atrial o ventricular
2.2. Enfermedad valvular
3. Hipertensin pulmonar asociada con enfermedad pulmonar y/o hipoxemia

3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

3.2. Enfermedad intersticial pulmonar
3.3. Enfermedades del sueo
3.4. Hipoventilacin alveolar
3.5. Enfermedad de las alturas
3.6. Anormalidades del desarrollo
4. Hipertensin pulmonar debida a trombosis crnica y/o
enfermedad emblica
4.1. Obstruccin tromboemblica de arterias
pulmonares proximales
4.2. Obstruccin tromboemblica de arterias
pulmonares distales
4.3. Embolismo pulmonar no trombtico
(tumor, parsitos, cuerpo extrao)
5. Miscelneos
Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangiomatosis,
compresin de vasos pulmonares (adenopata, tumor,
mediastinitis fibrosante)
Al analizar esta clasificacin resulta obvio que no es
posible generalizar recomendaciones especficas para el
manejo anestsico de los pacientes. Sin embargo, a continuacin se har una revisin de lo que el anestesilogo
debe conocer en cuanto al abordaje de estos pacientes en el
mbito perioperatorio.
La HAP primaria es una entidad rara. Aproximadamente
1-2% de todas las causas de HAP antes enumeradas. No obstante, la HAP, independiente de la etiologa, es una situacin muy comn. Baste identificar que dentro de las causas
de HAP est la EPOC. Entidad muy comn en nuestro medio. Alrededor de 20% de los fumadores de 40 aos y 40%
de los fumadores de 70 aos son portadores de HAP. La
magnitud (valor de la presin media en la arteria pulmonar
PAPm de la HAP) depende de la etiologa, siendo de 90
mmHg frecuentemente en la HAP primaria o la asociada a

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enfermedad
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
de la colgena y de 50 mmHg en la EPOC; considerando que el valor normal es de < 25 mmHg.
:ROP
Como
ODAROBALE
ha sido bien FDP
conocido desde las clases de fisiologa, el circuito vascular pulmonar tiene caractersticas muy
particulares
VC ED AS, CIDEMIHPARG
que lo diferencian del circuito vascular sistmico. As mismo, el corazn derecho tiene anatoma y fisiologa
ARAP
diferente a su contraparte izquierda. Las paredes de un
ventrculo derecho normal son delgadas, en cambio en un
ventrculo
ACIDMOIB
derecho
ARUTARETIL
desafiado, es:CIHPARGIDEM
decir, que ha sostenido en
forma crnica un incremento en la carga de trabajo las paredes son gruesas. La perfusin coronaria de estas paredes
derechas depende de mantener un valor til en la presin
sistlica en el circuito sistmico que restando la presin
transmural en el ventrculo derecho resulta en la presin
media de perfusin del ventrculo derecho. De lo anterior se
deduce que para mantener un ventrculo derecho funcional
con la mejor fraccin de eyeccin, es imperativo evitar tanto la hipotensin sistmica como el incremento en la postcarga ventricular derecha con la finalidad de mantener una
adecuada presin de perfusin coronaria.
VALORACIN PREOPERATORIA
En el mbito preoperatorio interesa al anestesilogo identificar pacientes con HAP. En este sentido, es primordial que
se est familiarizado con la etiologa sealada por la Organizacin Mundial de la Salud. Una vez que se identifique a
un paciente como un potencial portador de HAP deber corroborarse tal sospecha. Los sntomas cardinales son fatiga
y disnea. Puede existir historia de sncope. A la exploracin
fsica destaca signos de insuficiencia cardaca congestivo
venosa tales como pltora yugular, hepatomegalia y edema
perifrico. A la auscultacin se identifica taquicardia, reforzamiento del segundo ruido en su componente pulmonar y
caractersticamente soplo de regurgitacin tricuspdea.
Los mtodos de apoyo diagnstico sern inicialmente el
electrocardiograma de 12 derivaciones, as como la radiografa de trax. En el primero pueden destacar los signos de
crecimiento auricular derecho con ondas P acuminadas, hipertrofia ventricular derecha con desviacin del eje elctrico hacia la derecha y ondas R elevadas con inversin de la
onda T en derivaciones precordiales derechas. En la radiografa de trax destaca el crecimiento de la aurcula derecha
con abombamiento de la silueta cardaca en su perfil derecho, crecimiento del arco de la arteria pulmonar y ensanchamiento de la arteria pulmonar derecha, comnmente mayor
a 16 mm. Las pruebas de funcin respiratoria sern tiles
para identificar causas secundarias de HAP as como el grado de afeccin pulmonar ya sea restrictivo u obstructivo. Es
til la determinacin de gasometra arterial para identificar
grados sutiles de hipoxemia y qu tan bien corrigen con la
administracin de oxgeno.

Probablemente el estudio que arroje la mayor cantidad

de informacin sea el ecocardiograma que confirmar la presencia de hipertrofia y dilatacin de las cavidades derechas,
el grado de regurgitacin tricuspdea, y en base a l, calcular el valor de la presin sistlica en la arteria pulmonar.
Finalmente, tambin nos da informacin del comportamiento del ventrculo izquierdo y si existe repercusin sobre el
mismo (interdependencia ventricular).
MANEJO TRANSOPERATORIO
En el transoperatorio existen algunos principios que no debern quebrantarse.
1. Evitar siempre la hipotensin sistmica. Como se mencion previamente la perfusin coronaria depende directamente de la tensin arterial media, por lo que cualquier
disminucin en su valor comprometer a un ventrculo
derecho que puede encontrarse en el lmite de su desempeo.
2. Mantener siempre una precarga adecuada. En el mbito
de un Cor pulmonale la curva de funcin ventricular derecha depende muy estrechamente de la precarga.
3. La taquicardia nunca es buena. El incremento de la frecuencia cardaca conlleva incremento en el gradiente tricuspdeo por lo que puede exacerbarse la insuficiencia a
este nivel y agravar o precipitar insuficiencia cardaca
derecha aguda. Por otro lado la frecuencia cardaca es
quizs el factor que ms incrementa el consumo miocrdico de oxgeno.
4. Mantener un hematcrito ptimo. Siempre habrn de
mantenerse en un valor adecuado todos los determinantes del aporte de oxgeno tales como fraccin inspirada
de oxgeno (FIO2) y hemoglobina para permitir al ventrculo derecho una adecuada extraccin de oxgeno.
5. Evitar la hipoxemia y la acidosis. Ambos son los estmulos ms potentes para incrementar la resistencia vascular
pulmonar y por consiguiente la postcarga ventricular
derecha disminuyendo as la fraccin de eyeccin y el
gasto cardaco.
Los conceptos anteriores debern de aplicarse a todo
paciente con HAP independiente de la magnitud de la misma y de la urgencia o la electividad de la ciruga.
Podemos enfrentarnos a varios escenarios, en los extremos est el paciente con HAP conocida y con adecuado
control mdico y el paciente que no se saba portador de
HAP y que requiere ciruga de urgencia. Los modificadores
de estos escenarios son la urgencia o la electividad de la
ciruga. Evidentemente hay diferentes matices de los escenarios antes descritos tales como el tipo de ciruga a realizarse y el grado de control de la HAP y sus complicaciones.
De los escenarios antes mencionados el ms fcil es el de
una ciruga electiva con un paciente portador de HAP cono-

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Mndez-Beltrn M. Anestesia en el paciente con hipertensin arterial pulmonar

cida y con un manejo ptimo. En este caso slo quedar por

mantener los cinco factores antes mencionados para evitar
una agudizacin de la HAP y sus consecuencias. Otro caso,
es el de la ciruga electiva y que dentro de la valoracin
preoperatorio se identifica HAP. Es muy probable que tengamos el tiempo suficiente para definir la etiologa y la
gravedad de la HAP y establecer un tratamiento mdico para
poder proceder a la ciruga. Inclusive en el mbito de una
HAP inestable pero ante una ciruga electiva, es posible
afinar el tratamiento mdico para llevar al paciente a quirfano. Este caso representa ya un desafo pero el que estara
en el extremo es el de una ciruga de urgencia en un paciente
no conocido como portador de HAP o que si bien, es conocido portador, actualmente se encuentra inestable.
De lo que nos compete como anestesilogos, adems de
preservar estrictamente las cinco directrices mencionadas
es establecer una terapia mdica tendiente a disminuir la
resistencia vascular pulmonar y preservar o a un mejor, incrementar el gasto cardaco. Para este fin es meritorio tener
el siguiente monitoreo: catter de flotacin pulmonar, lnea
arterial, va venosa de alto flujo y monitoreo de la temperatura central. Cabe mencionar que durante la insercin del
catter de flotacin pulmonar deber de tenerse especial
cuidado en medir la presin ventricular derecha al final de
la distole, ya que un valor superior a 6 mm de mercurio nos
habla de insuficiencia ventricular y la posibilidad de agudizarla y llegar al infarto del ventrculo derecho. En el caso de
partir con tensin arterial aceptable, precarga adecuada y
gasto cardaco bajo debe iniciarse un inotrpico, idealmente un inodilatador como la milrinona o bien la dobutamina.

Al llegar a un gasto cardaco aceptable puede iniciarse un

vasodilatador selectivo pulmonar. El agente de eleccin es
el xido nitroso inhalado. Se han empleado tambin la prostaciclina inhalada y la adenosina endovenosa. Otro tipo de
vasodilatadores, no selectivos, tales como los calcioantagonistas se emplearan siempre y cuando se demuestre disminucin en la resistencia vascular pulmonar asociado al
mantenimiento de un gasto cardaco adecuado o mejor an,
un incremento del mismo. Lo mismo aplica para los inhibidores de fosfodiesterasa tipo V (p.ej. Sildenafil) estos agentes al parecer prometen ser una arma efectiva y al parecer
segura en el manejo agudo y crnico de estos pacientes. En
el caso de hipotensin arterial sistmica, siempre y cuando
se tengan optimizadas el resto de variables el agente de
eleccin es la norepinefrina
Para el mantenimiento bajo anestesia general es muy seguro emplear tanto isoflurano cono sevoflurano. Ambos
agentes, siempre y cuando se titulen adecuadamente, mantienen constantes hemodinmicas adecuadas.
Los opioides que son pieza fundamental en la anestesia
general balanceada debern emplearse a dosis adecuadas
para mantener un plano analgsico.
Finalmente, se deber preferir los relajantes no despolarizantes con el menor potencial de liberar histamina, ya
que como de todos es sabido, induce hipotensin arterial
sistmica.
Para otro tipo de procedimientos es factible emplear la
anestesia regional siempre que se tenga cuidado de no precipitar hipotensin arterial sistmica, ya que como se mencion, es deletrea para la funcin ventricular derecha.

REFERENCIAS
1.
2.

3.

Warltier DC. Pulmonary arterial hypertension. Anesthesiology

2003;99:1415-32
Fischer LG, Van Aken H, Brkle H. Management of pulmonary
hypertension: Physiological and pharmacological considerations
for anesthesiologists. Anesth Analg 2003;96:1603-16.
Rex S, Missant C, Segers P, Wouters PF. Thoracic epidural anesthesia impairs the hemodynamic response to acute pulmonary
hypertension by deteriorating right ventricular-pulmonary arterial coupling . Crit Care Med 2007; 35: 222-229.

4.

5.

6.

Shim JK, Choi YS, Oh YJ. Effect of oral sildenafil citrate on

intraoperative hemodynamics in patients with pulmonary hypertension undergoing valvular heart surgery. J Thorac Cardiovasc
Surg 2006;132:1420-5.
Demeyerea R, Delcroixb M, Daenen W. Anaesthesia management for pulmonary endarterectomy. Curr Opin Anaesthesiol
2005;18:63-76.
McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension. Circulation 2006;114:1417-1431.

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