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LARINGE
Laringe
IV
4 4
4
3
2 2
1 1
80
81
2
1
82
83
84
85
2 2
86
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2
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1 1 1 1
2
1
2 2
1
2
1 1
1 1 1 1
94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13.
Laringomalacia
Laringitis agudas
Laringitis crnicas
Tumores de la laringe
Traqueotoma
Parlisis faringolarngeas
24
12
Imprescindible
Es un captulo muy rentable, del que prcticamente todos los aos sale una pregunta en el MIR.
OTORRINOLARINGOLOGA
La mayor parte de las preguntas sobre laringitis provienen de las asignaturas de Pediatra o de Enfermedades Infecciosas. La enfermedad ms preguntada de este apartado es la epiglotitis. Haemophilus influenzae es el agente causal ms frecuente de epiglotitis aguda
en el adulto (en el nio su incidencia ha disminuido por las vacunas). Se trata con cefalosporinas de 3 generacin (4MIR).
108
El tema que rene el mayor nmero de preguntas es el de tumores de laringe (benignos y cncer de laringe):
Ndulos de las cuerdas vocales: lesin benigna que se debe a alteraciones funcionales de la voz (3MIR).
El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide, y su causa ms frecuente es el tabaco (2MIR). Se clasifican en supraglticos, glticos y subglticos.
En Espaa la localizacin ms frecuente del cncer de laringe es la supragltica. El cncer de supraglotis se caracteriza por antecedentes de tabaquismo y/o alcoholismo, sensacin de cuerpo extrao al tragar, parestesias farngeas, otalgia refleja y adenopatas
cervicales (6MIR).
El primer sntoma de los tumores glticos suele ser una disfona persistente y progresiva. Las adenopatas metastsicas no son frecuentes en esta sub-localizacin larngea (4MIR).
El segundo tema que mayor nmero de preguntas incluye es el de las parlisis faringolarngeas:
La parlisis del nervio larngeo superior cursa con disfona leve, anestesia larngea por encima de la glotis y aspiracin de alimentos
(3MIR).
La causa ms frecuente de parlisis del nervio larngeo inferior o recurrente es la ciruga tiroidea. La lesin unilateral del nervio
recurrente produce parlisis de la cuerda vocal, con voz bitonal y cuerda vocal en posicin paramediana. La lesin bilateral produce
disnea (2MIR).
La localizacin ideal para realizar una traqueotoma es entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).
Es importante conocer el diagnstico diferencial entre:
Las distintas formas de laringitis infantiles, especialmente la epiglotis (laringitis supragltica) y laringitis subgltica
Los distintos tumores benignos de la laringe, sobre todo los ndulos vocales, los plipos y el edema de Reinke.
El cncer de laringe supragltico y el gltico, sobre todo las diferencias en su presentacin, clnica, pronstico y tratamiento.
Las parlisis del nervio larngeo superior y parlisis del nervio larngeo inferior o recurrente.
CAUSAS MS FRECUENTES
Sinonimias
Edad
Etiologa
Obstruccin
Comienzo
Estridor
Babeo
Fiebre
Tos
Ncleo ambguo
Ncleo solitario
MIR
MIR
Disfona, aspiracin
Nervio larngeo superior MIR
Disfona
Nervio larngeo inferior
MIR
(MIR)
Intubacin o
traqueotoma
Frecuente
Rara
No
Pronstico
Muy grave
Menos grave
Resolucin
espontnea
SIGNOS DE PRESENTACIN
El signo de presentacin de
...
Cncer de laringe
supragltico
Cncer de laringe gltico
Es....
Picor farngeo. Disfagia.
denopatias laterocervicales (3MIR)
Disfona (MIR)
Posicin de fonacin
Posicin paramediana:
parlisis recurrencial
Posicin intermedia:
parlisis larngea total
Posicin de respiracin
OTORRINOLARINGOLOGA
Sopechar....
Cncer de laringe
109
IV. LARINGE
1. Anatoma
La laringe tiene funciones respiratoria, tusgena, protectora y
fonadora.
La laringe est suspendida del hueso hioides por medio de la
membrana tirohioidea y los ligamentos tiroideos laterales. El
hioides se situa en la posicin ms craneal de la laringe (MIR).
Supraglotis
Epglotis
Ventrculo de Morgagni
Cartlago tiroides
Cricoides
Traquea
Cruce de las vas respiratoria y digestiva. La epiglotis cierra la va respiratoria durante la deglucin para evitar aspiraciones
Hueso hioides
OTORRINOLARINGOLOGA
110
Epiglotis
Membrana tiro-hoidea
Aritenoides
Cartlagos de la laringe
Posicin de respiracin
Glotis
b. APROXIMADORES DE LA GLOTIS:
El resto de los msculos intrnsecos de la laringe son aproximadores: cricotiroideo o msculo anticus (msculo tensor de
las cuerdas vocales, el nico msculo inervado por el nervio
larngeo superior), cricoaritenoideos laterales, interaritenoideo (nico msculo intrnseco impar y medio), tiroaritenoideos, aritenoepiglticos y msculo vocal.
Cartlago epigltico
Ligamento hioepigltico
Epiglotis
Cartlago tiroides
Msculo cricotiroideo
Vi-
Epiglotis
Pliegue
aritenoepigltico
Tubrculo
cuneiforme
Msculo
aritenoideo
transverso
Msculo
cricoaritenoide
o posterior
Msculos dilatadores de la glotis (cricoaritenoideos posteriores)
Msculo
aritenoepigltico
Escotura
interaritenoide
Msculo
aritenoideo
Msculo
ceratocricoideo
OTORRINOLARINGOLOGA
Tubrculo
corniculado
111
IV. LARINGE
B. EXTRNSECOS O MSCULOS PRELARNGEOS
Esternohiodeo, omohioideo, esternotiroideo y tirohioideo (MIR).
Estn inervados por el asa descendente del hipogloso.
Vestbulo de la laringe
Msculo vocal
Msculo tiroaritenoideo
Msculo cricotiroideo
A. INERVACIN MOTORA
a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA EXTERNA
OTORRINOLARINGOLOGA
B. INERVACIN SENSITIVA
a.NERVIO LARNGEO SUPERIOR, RAMA INTERNA:
112
REGLA NEMOTCNICA
Posicin de fonacin
2. Laringomalacia
A. EPIDEMIOLOGA
b. EPIDEMIOLOGIA:
Nios de 2-7 aos. La epiglotitis se ve raramente en
adultos
c. CLNICA:
Comienzo brusco. Estado txico. Fiebre, dolor de garganta (2MIR). Estridor (MIR) inspiratorio continuo (el estridor originado por obstruccin por encima de la trquea
suele ser inspiratorio). Disnea. Disfagia. Expulsin de secreciones (babeo, MIR) por dificultad para tragar por el
dolor. Voz gangosa (en patata caliente). Tpicamente
el paciente adopta la posicin de sentado hacia delante
con la boca abierta, y babea (MIR). Es una emergencia
mdica con gran riesgo de obstruccin de la va respiratoria. A diferencia de otras disneas larngeas en las que
el paciente est agitado induciendo el tiraje, en la epiglotitis se encuentra esttico, evitando esfuerzos que
agraven la situacin.
Laringomalacia
E. TRATAMIENTO
Observacin (en el transcurso de unos meses los cartlagos se
hacen ms consistentes y desaparecen los sntomas). Traqueotoma en casos excepcionales.
3. Laringitis agudas
El sntoma ms frecuente en las enfermedades de la laringe (en
general) es la disfona
Recientemente se cita en algunos textos al Streptococccus del grupo A como la causa ms frecuente
en nios y en adultos. Tambien la producen neumococo, estafilococo, E. coli y anaerobios.
Cabeza en
hiperextensin
Boca
abierta
Inclinado hacia
adelante
OTORRINOLARINGOLOGA
A. CRUP DIFTERICO
a. ETIOLOGA
Corynebacterium diphteriae.
b. EPIDEMIOLOGA
Muy raro en la actualidad por las vacunaciones.
c. CLNICA
Membranas blancogrisceas en la laringe.
d. TRATAMIENTO
Puede requerir traqueotoma. Antitoxina diftrica y penicilina o eritromicina.
113
IV. LARINGE
d. TRATAMIENTO:
Rara vez es necesario intubar.
d. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
El hecho de deprimir la lengua al explorar una posible
epiglotitis, puede empeorar la disnea o desencadenar
una parada respiratoria. No se debe explorar la garganta fuera de un medio hospitalario adecuado (por
ejemplo un quirfano), pues se puede precipitar la oclusin completa de la va respiratoria (la laringoscopia indirecta est contraindicada).
La radiografa lateral del cuello puede mostrar una epiglotis engrosada (MIR), descrita como signo del dedo
gordo.
e. TRATAMIENTO:
Es una urgencia. Hospitalizar. 2/3 de los nios necesitan
intubacin o traqueotoma. Humidificacin. Monitorizacin con pulsioxmetro. Antibiticos: cefalosporina de
tercera generacin e.v (cefotaxima) o ampicilina/sulbactam. Los corticoides no han demostrado su
eficacia en esta enfermedad.
IPECACUANA
OTORRINOLARINGOLOGA
Edad
114
2-7 aos
Bacteriana
Haemophilus
Laringotraqueitis
Crup
viral
3 meses-5
aos
Laringitis
espasmdica
Falso
Crup
1-6 aos
Viral
Parainfluenzae
Etiologa
Obstruccin
Supragltica
Subgltica
Comienzo
Brusco (MIR)
Estridor
Inspiratorio
Babeo
Fiebre
Si (MIR)
S (MIR)
Progresivo
Inspiratorio y
espiratorio
No
No
No
Perruna
Seca y ronca
Intubacin o
traqueotoma
Frecuente
Rara
No
Pronstico
Muy grave
Menos grave
Resolucin
espontnea
(MIR)
Tos
Espasmo
laringe
Brusco (MIR)
Inspiratorio
(MIR)
(MIR)
Estridor
Inspiratorio
Inspiratorio + Espiratorio
Localizacin de la obstruccin
Obstruccin en supraglotis
Obstruccin en subglotis y trquea
(MIR)
REPASO
Edad
Recin nacido
Nio
Adulto
Es mucho ms rara y, por lo general, de curso ms benigno que la epiglotitis del nio.
es...
Neumococo y Haemofilus y
Moraxella catarrhalis
Haemophilus (2MIR)
B. LARINGITIS AGUDA
a. ETIOLOGA:
Virus: la causa ms frecuente de laringitis aguda en el
adulto y en el nio son las infecciones vricas.
Bacterias: estreptococo, neumococo.
b. CLNICA:
Disfona. Ronquera. Dolor al hablar y al tragar. Tos.
Garganta seca.
c. LARINGOSCOPIA:
Laringe edematosa y eritematosa.
d. TRATAMIENTO:
Reposo de voz. No fumar. Penicilina si es de causa bacteriana.
4. Laringitis crnica
4.1. Laringitis crnicas no especficas
A. ETIOLOGA:
Inflamacin crnica de las cuerdas vocales por tabaco, polucin, excesos vocales, sinusitis crnica, etc.
B. CLNICA:
Disfona que dura semanas o meses. Tos seca. No hay dolor o
ste es muy escaso.
C. LARINGOSCOPIA:
Cuerdas rojas y engrosadas. La biopsia puede demostrar displasia (cambios premalignos)
D. TRATAMIENTO:
Dejar de fumar. Reposo de voz. Antibiticos y corticoides durante un perodo corto de tiempo. Extirpacin de la mucosa de
las cuerdas vocales con microciruga larngea ("stripping").
OTORRINOLARINGOLOGA
115
IV. LARINGE
B. SARCOIDE LARINGEO:
Forma extrapulmonar de la sarcoidosis. Granulomas no caseificantes
C. SFILIS LARINGEA (MIR):
Placas mucosas (estadio II de la sfilis)
D. ESCLEROMA LARINGEO (MIR):
Edema, costras y cicatrices en la laringe que producen disfona,
tos y estridor progresivo.
E. ARTRITIS REUMATOIDE LARINGEA:
Puede provocar anquilosis de la articulacin cricoaritenoidea.
F. AMILOIDOSIS.
G. MICOSIS
(MIR)
El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con sintomatologa atpica, como sensacin de cuerpo extrao farngeo, laringitis (2MIR), traqueitis, broncoaspiracin con broncoespasmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o
dolor torcico pseudoanginoso. Las manifestaciones extratorcicas pueden ser la nica manifestacin de reflujo.
No existe evidencia de que la enfermedad por reflujo gastroesofgico sea un factor etiolgico significativo de sinusitis crnica (2MIR).
MIR 05 (8020): Un paciente de 42 aos de edad consulta por molestias
farngeas y cierta afona de dos meses de evolucin. No es fumador ni
tiene una profesin en que deba forzar la voz. Una exploracin
larngea revela un ligero edema de las cuerdas vocales y un ligero
eritema de la regin interaritenoidea. Interrogado el paciente no refiere
pirosis ni regurgitacin cida. Cul de las siguientes afirmaciones es
cierta?:
1. La presencia de mnimas lesiones larngeas indican que muy
probablemente el paciente tenga tambin lesiones de esofagitis y
por tanto hay que indicar una endoscopia digestiva alta.
2. En ausencia de sntomas de broncoaspiracin (tos y sibilancias),
las molestias larngeas no pueden ser atribuidas a enfermedad
por reflujo gastroesofgico.
3. La ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no
descarta la enfermedad por reflujo.*
4. Puede averiguarse si la causa de los sntomas es una enfermedad
por reflujo gastroesofgico con una prueba corta administrando
ranitidina 150 mg al da durante dos semanas. La ausencia de
mejora sintomtica descarta el reflujo como causa de los
sntomas larngeos.
5. Si un trnsito esfago-gstrico con bario muestra hernia hiatal, es
altamente probable que los sntomas larngeos sean debidos a
reflujo gastroesofgico.
Granuloma postintubacin
B. NDULOS VOCALES
Son ms frecuentes en mujeres y nios que hablan mucho
con tono inadecuado. Son la causa ms frecuente de disfona en mujeres y nios.
La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe
ser considerada como una lesin funcional de la voz (3MIR).
Es el tumor benigno de la laringe ms frecuente en mujeres.
Laringoscopia: ndulos pequeos, bilaterales, en la unin
del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las
cuerdas vocales.
Tratamiento: Reposo de voz 10 das. Foniatra. Si no se resuelve, ciruga.
5. Tumores de laringe
OTORRINOLARINGOLOGA
116
A. GRANULOMA POSTINTUBACIN
Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales, por
abrasin de las apfisis vocales de los aritenoides por el
tubo de anestesia.
Si no involuciona est indicada la extirpacin quirrgica.
Ndulos Vocales
repeMIR
Edema de Reinke
E. PAPILOMAS LARNGEOS
La causa principal es el virus del papiloma humano (VPH)
Son ms frecuentes en los nios (es el tumor benigno larngeo ms frecuente de los nios) Los papilomas larngeos
difusos son propios de los nios, recidivantes y sin tendencia a la malignizacin, mientras que su forma circunscrita
es propia del adulto, menos recidivante, y con posibilidad
de evolucionar hacia un carcinoma
Tumoraciones larngeas benignas con aspecto de "coliflor",
mora o frambuesa.
Tratamiento: Extirpacin endoscpica con laser de CO2.
Interfern alfa (antivrico). Inyeccin intralesional de cidofovir.
Recidivan con frecuencia. Mal pronstico si se extienden
hacia traquea y bronquios
Plipos larngeos
D. EDEMA DE REINKE
Es ms frecuente en charlatanes, fumadores y bebedores.
Papiloma larngeo
OTORRINOLARINGOLOGA
(MIR)
Aparece un edema en el espacio de Reinke, entre el epitelio de la cuerda vocal y el msculo y ligamento vocal (MIR).
Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuerdas vocales) de amplia base de implantacin (MIR).
Tratamiento: Foniatra y cordotoma, decorticacin o
"stripping" (MIR), preservando el msculo vocal. Cuando est afectada la comisura anterior debe hacerse en dos
tiempos para evitar sinequias entre las dos cuerdas vocales.
117
IV. LARINGE
Papilomatosis larngea
OTORRINOLARINGOLOGA
D. DISPLASIA
Las tres lesiones anteriores deben ser biopsiadas, pues en su
interior puede existir una displasia. Las clulas displsicas se
caracterizan por presenntar pleomorfismo (variaciones en la
forma y tamao), hipercromatismo (nucleos fuertemente teidos, nucleolos prominentes) y prdida de la orientacin normal.
a. CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA:
Leve y moderada: clulas inmaduras en la mitad del
epitelio. 20% degeneran a cancer.
Severa: clulas inmaduras en todo el epitelio. 50% degeneran
Carcinoma in situ: carcinoma que no sobrepasa la
membrana basal
b. TRATAMIENTO:
No fumar. Ciruga (exresis de la mucosa de la cuerda)
118
E. LARINGOCELE
El laringocele puede presentar malignizaciones en su interior o
ser debido a una necrosis ocurrida en el seno de un tumor
previo, que se insufla de aire
Cncer de laringe
A. EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en varones de ms de 40 aos. Su mxima
incidencia se presenta a los 60 aos de edad. Es diez veces
ms frecuente en el varn que en la mujer. En los ltimos 20
aos la incidencia ha cambiado y ahora un 20% aparecen en
mujeres (por el tabaco)
B. ETIOLOGA
Virus del papiloma humano (potencial oncognico demostrado en el cncer amigdalar y en el larngeo).
Asbesto. Mostazas nitrogenadas. Carencias vitamnicas
(dietas pobres en vitamina A y C). Radiaciones ionizantes.
Dado que todas las mucosas de la cabeza y el cuello est
expuesta a los carcingenos, es frecuente encontrar una
segunda neoplasia (10-30%). Algunos autores intentan
prevenir la aparicin de segundas neoplasias mediante la
administracin de betacarotenos o de cido retinoico, que
parecen inducir la regresin de las lesiones premalignas.
C. ANATOMA PATOLGICA
N3: adenopatas de ms de 6 cm
Las metstasis hematgenas a distancia son raras en el
momento del diagnstico del cncer de laringe:
es...
Seno maxilar
Labio inferior
Lengua y suelo
de boca
Seno piriforme
Supraglotis
Glotis
REPASO DE TNM
T3 hipofaringe
T4 laringe
Desborda hipofaringe
Desborda laringe
D. CLNICA.
repeMIR
El cncer de supraglotis se caracteriza por antecedentes de
tabaquismo y alcoholismo, sensacin de cuerpo extrao al
tragar, parestesias farngeas, otalgia refleja y adenopatas
cervicales. En Espaa la localizacin ms frecuente del cncer
de laringe es la supragltica (6MIR)!
b. GLTICOS:
Los tumores glticos son la localizacin larngea donde
la sintomatologa es ms precoz (MIR).
El sntoma de presentacin de los tumores malignos de
localizacin gltica es la disfona persistente y progresiva
(3MIR). Disnea. No metstasis ganglionares (el ligamento
vocal no tiene drenaje linftico) (MIR).
MIR 03 (7650): En el cncer de laringe una disfona continuada (de
ms de 30 das) la lesin ms lgica sera:
1. Tumor borde libre de epiglotis.
2. Tumor de vestbulo larngeo.
3. Tumor gltico.*
4. Tumor subgltico.
5. Tumor de vallcula.
repeMIR
El primer sntoma de los tumores glticos suele ser la disfona
persistente y progresiva. Las adenopatas metastsicas no son
frecuentes en esta sub-localizacin larngea (4MIR)!
c. SUBGLTICOS
Disnea y estridor.
OTORRINOLARINGOLOGA
repeMIR
119
IV. LARINGE
MIR 05 (8172): Hacemos referencia a los tumores malignos de laringe.
Cul de las siguientes afirmaciones es ERRONEA?:
1. El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide.
2. Los tumores subglticos son los de localizacin ms frecuente y
sintomatologa ms precoz.*
3. En los tumores supraglticos el primer sntoma PUEDE ser una
adenopata en la regin laterocervical del cuello.
4. En los tumores glticos el primer sntoma SUELE ser la disfona
persistente y progresiva.
5. En los tumores supraglticos la disnea PUEDE presentarse antes
que la disfona.
Cncer de laringe
REPASO
Sopechar....
Cncer de boca
Ante...
Ulcera en la boca de ms de 2-3 semanas de duracin
Adulto con ronquera de ms de 2-3
semanas de duracin (MIR)
Adulto con aumento unilateral del
tamao de la amgdala palatina (MIR)
Cncer de laringe
Cncer de amgdala
E. TRATAMIENTO
Depende de la localizacin y el estado. En general:
a. TUMORES PEQUEOS:
Ciruga (cordectoma, reseccin parcial vertical u horizontal de la laringe) o radioterapia.
La cordectoma est indicada en T1 T2 de glotis, pero no en T3, es decir, tumores que fijan la cuerda vocal
(MIR). En el cncer gltico, el pronstico empeora
cuando una cuerda vocal se paraliza.
Los tumores limitados al compartimento supragltico se
pueden extirpar conservando la funcin fonatoria larngea mediante laringectoma horizontal supragltica
(MIR).
REPASO
El signo de presentacin
de ...
Neurinoma acstico
Es....
Hipoacusia percepcin unilateral
Supraglotis
Epglotis
(MIR)
Cncer
Cncer
Cncer
gltico
Cncer
de cavum
de hipofaringe
de laringe suprade laringe gltico
Ventrculo de Morgagni
Ndulos vocales
Plipos larngeos (MIR)
Cartlago tiroides
Hemangiomas
120
Cricoides
Traquea
Laringectoma total
F. PRONSTICO:
Las metstasis linfticas son ms frecuentes en los tumores supraglticos (2MIR) y transglticos (40%).
Rehabilitacin vocal del paciente laringectomizado mediante comunicacin traqueoesofgica obturada por una vlvula unidireccional que
permite el paso de aire a la faringe durante la espiracin
OTORRINOLARINGOLOGA
6. Traqueotomia
121
IV. LARINGE
A. DE EMERGENCIA: CONIOTOMIA
En la membrana cricotiroidea. Se debe mantener slo durante
cortos periodos de tiempo por la alta incidencia de
estenosis subglticas asociadas.
Cuando la intubacin o la broncoscopia de urgencia o la traqueotoma son posibles, no debe realizarse coniotoma.
Intubacin
OTORRINOLARINGOLOGA
Cricotirotoma
122
B. TRAQUEOTOMA REGLADA
La traquea se situa ventral al esfago y dorsal al
istmo tiroideo (MIR).
Cuando se dispone de tiempo suficiente, debe
realizarse una traqueotoma media (entre el
segundo y el tercer anillo traqueal, 3MIR), a nivel
del istmo del tiroides.
La intubacin prolongada es la causa ms frecuente de estenosis laringotraqueal adquirida (MIR). La indicacin ms frecuente
para realizar una traqueotoma es prevenir las estenosis traqueales en pacientes que requieren un periodo de intubacin
endotraqueal prolongada (normalmente por estar ingresados
en la UCI).
Incisin cutnea
repeMIR
La localizacin ideal para realizar una traqueotoma es entre el
segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR)!
Coniotoma
Traqueotoma
7. Parlisis faringolaringeas
Localizacin de la coniotoma y de la traqueotoma media
Larngeo superior
X par
Larngeo recurrente
Plexo esofgico
Ramos cardiacos del vago
Tronco vagal anterior
Ganglios celaco,
mesentrico superior
y articorrenal
G. mesentrico inferior
Abduccin
Intermedia
Paramediana
Mediana, adducin
OTORRINOLARINGOLOGA
MIR
1.
2.
3.
4.
5.
123
IV. LARINGE
repeMIR
La parlisis del nervio larngeo superior cursa con disfona
leve, anestesia larngea por encima de la glotis y aspiracin de
alimentos (3MIR)!
La parlisis de la rama externa (motora) del nervio larngeo superior nicamente cursa con fatiga de la voz y prdida del timbre de la misma (MIR).
Esfago
Cuerpo vertebral
Fascia
prevertebra
N. Vago
V. yugular
interna
Vaina
carotide
Glndula tiroides
Fascia
pretraqueal
A. cartida
comn
N. laringeo recurrente
derecho
N. laringeo recurrente
izquierdo
Trquea
b. RECUERDO ANATMICO:
El nervio recurrente ms frecuentemente lesionado es
el izquierdo, porque tiene un trayecto intratorcico
mayor que el derecho (rodea al cayado artico antes
de ascender por el surco trqueo-esofgico, MIR), y
puede ser lesionado en ese trayecto por un carcinoma bronquial o esofgico, adenopatas mediastnicas o un aneurisma de aorta.
El nervio recurrente derecho pasa por debajo de la
arteria subclavia derecha (MIR) antes de ascender
por el surco traqueo-esofgico hasta la laringe.
OTORRINOLARINGOLOGA
124
c. CLNICA:
Laringoscopia: Cuerdas vocales en posicin paramediana (MIR), por parlisis de todos los msculos intrnsecos de la laringe excepto del cricotiroideo, inervado por el larngeo superior, que aproxima las
cuerdas vocales y coloca la cuerda vocal paralizada
en posicin paramediana. En las parlisis bilaterales
las dos cuerdas vocales situadas en posicin paramediana, son las responsables de la disnea y el estridor (MIR) que presenta el paciente
Disfona (voz bitonal, MIR)
No hay disfagia (nervios faringeos conservados).
No hay anestesia de la glotis (nervio laringeo superior conservado). No hay broncoaspiraciones.
repeMIR
La causa ms frecuente de parlisis del nervio larngeo inferior
o recurrente es la ciruga tiroidea. La lesin unilateral del nervio
recurrente produce parlisis de la cuerda vocal, con voz bitonal
y cuerda vocal en posicin paramediana. La lesin bilateral
produce disnea (2MIR)!
d. TRATAMIENTO
Parlisis unilateral: La laringe compensa habitualmente los casos de parlisis unilateral por movimiento
compensador de la cuerda vocal sana. Si no mejora se
puede inyectar tefln o colgeno en la cuerda vocal
paralizada para acercarla ms a la lnea media.
Parlisis bilateral: Traqueotoma en la fase aguda. En
uno de los lados se realizar aritenoidectoma por va
endoscpica y fijacin lateral de la cuerda vocal.
REPASO
CLNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO SEGN SU
LOCALIZACIN
Ncleo ambguo
Ncleo solitario
MIR
Disfona, aspiracin,disfagia
Nervios farngeos
MIR
Disfona, aspiracin
Nervio larngeo
MIR
Disfona
Nerviolarngeo inferior MIR
OTORRINOLARINGOLOGA
125
IV. LARINGE
REPASO
POSICIN DE LAS CUERDAS VOCALES
(FISIOLGICAS Y PATOLGICAS)
Posicin de fonacin
OTORRINOLARINGOLOGA
126
Posicin de respiracin
RESUMEN DE LARINGE
1. ANATOMA DE LA LARINGE
1.1. ESQUELETO Y PARTES DE LA LARINGE
El hioides se sita en la posicin ms craneal de la laringe (MIR).
La epiglotis delimita la apertura larngea y su posicin vara en funcin de la posicin lingual (MIR).
Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas vocales verdaderas (MIR).
1.2. MSCULOS DE LA LARINGE
El msculo cricoaritenoideo posterior o msculo posticus es el nico msculo dilatador de la laringe
El msculo cricotiroideo o msculo anticus es el nico msculo inervado por el nervio larngeo superior.
El msculo interaritenoideo es el nico msculo intrnseco impar y medio.
2. LARINGOMALACIA
La laringomalacia es la causa ms frecuente de estridor en el recin nacido.
Es la anomala congnita ms frecuente de la laringe.
3. LARINGITIS AGUDAS
3.1. LARINGITIS AGUDAS DEL NIO
A. Laringitis supragltica, epiglotitis aguda o crup bacteriano
Etiologa: El germen ms frecuente era antes de las vacunaciones el Haemophilus influenzae (MIR). La vacunacin ha reducido la incidencia de la epiglotitis por este microorganismo en ms del 90%.
Epidemiologia: Nios de 2-7 aos.
Clnica: Comienzo brusco. Fiebre, dolor de garganta. Estridor inspiratorio. Disnea. Disfagia. Expulsin de secreciones (babeo
MIR). Es una emergencia mdica con gran riesgo de obstruccin de la va respiratoria
Tratamiento: Ingreso hospitalario. Frecuentemente requieren control de la va area por intubacin o traqueotoma. Cefalosporinas de tercera generacin e.v. (MIR), o ampicilina/sulbactam
B. Laringitis subgltica, laringotraqueitis o crup viral
Epidemiologa: Es la causa ms frecuente de disnea de causa larngea en la infancia (en el recien nacido la causa ms frecuente es la laringomalacia y en el adulto los tumores). Afecta a nios de 3 meses a 5 aos.
Clnica: Comienzo progresivo. El estridor originado por obstruccin en la subglotis o trquea suele ser inspiratorio y espiratorio
(MIR). Tos perruna.
C. Laringitis estridulosa, laringitis espasmdica o falso crup
Resolucin espontnea, coincidiendo frecuentemente con un vmito.
A. Epiglotitis aguda
Los grmenes causales pueden ser H. Influenzae, estreptococo grupo A, neumococo, H. parainfluenzae, y estafilococo.
Clnica: el cuadro se inicia con molestias faringeas que progresan rpidamente a dolor intenso de garganta que impide la deglucin, fiebre, escalofros, deglucin dolorosa, disnea, voz apagada, escape comisural de saliva, orofaringe eritematosa con edema de vula, regin
cervical anterior edematosa (MIR). El paciente permanece sentado e inclinado hacia delante para facilitar la respiracin (MIR).
Mtodos complementarios de diagnstico: Leucocitosis con desviacin izquierda (MIR). Radiografa lateral de cuello: sugiere
edema de partes blandas a nivel supragltico (MIR). El examen con fibroscopio en quirfano permite confirmar el diagnstico: la
epiglotis es de color rojo cereza y est muy inflamada (MIR).
Tratamiento: Ingreso hospitalario, tratamiento I.V. con corticoides y cefalosporina de 3 generacin, y vigilancia estrecha de la
evolucin (MIR).
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IV. LARINGE
B. Laringitis Aguda Inespecfica
La causa ms frecuente de laringitis aguda en el adulto son las infecciones vricas.
El sntoma ms frecuente en las enfermedades de la laringe es la disfona.
4. LARINGITIS CRNICA
4.1. LARINGITIS CRNICAS ESPECFICAS:
Etiologa: Laringitis crnica tuberculosa (monocorditis o inflamacin unilateral de las cuerdas vocales MIR, y forma lceroinfiltrante), sfilis laringea (MIR), escleroma larngeo (MIR), micosis (MIR).
El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con sintomatologa atpica, como sensacin de cuerpo extrao farngeo, laringi-
tis (2MIR), traqueitis, broncoaspiracin con broncoespasmo, neumona recurrente, fibrosis pulmonar (MIR), o dolor torcico
pseudoanginoso. Las manifestaciones extratorcicas pueden ser la nica manifestacin de reflujo.
Las manifestaciones ORL tienen una frecuencia del 25%. Se han descrito asociados a reflujo gastroesofgico: laringitis crnica,
granulomas, ndulos, plipos, y quistes de la cuerda vocal. La laringitis puede manifestarse como afona de meses de evolucin.
La exploracin larngea puede revelar edema de las cuerdas vocales y eritema o lceras de la regin interaritenoidea. (MIR).
5. TUMORES DE LARINGE
5.1. TUMORES BENIGNOS
Granuloma postintubacin: Aparece en la parte posterior de las cuerdas vocales.
Ndulos vocales: La disfona debida a ndulos en ambas cuerdas vocales, debe ser considerada como una lesin funcional de
la voz (3MIR), por abuso vocal. En la laringoscopia aparecen como ndulos pequeos en la unin del tercio anterior con los
dos tercios posteriores de las cuerdas vocales.
Plipos larngeos: Cursan con disfona. Laringoscopia: excrecencia lisa y uniforme en el borde libre de una cuerda vocal (MIR). El
tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica (biopsia, MIR).
Edema de Reinke: Es ms frecuente en fumadores y bebedores (MIR). Laringoscopia: masa edematosa bilateral (en ambas cuerdas vocales) de amplia base de implantacin (MIR). El tratamiento de eleccin es la decorticacin o "stripping" (MIR).
A. Etiologa
Tabaco (el riesgo es igual para los fumadores de cigarrillos, pipa y puros,
de laringe (MIR). Alcohol.
MIR).
B. Anatoma Patolgica
El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide (2MIR).
La localizacin ms frecuente del cncer de laringe en Espaa es la supraglotis, en paises anglosajones es la glotis. Los tumores supraglticos son ms frecuentes en los pases mediterraneos que en los sajones (MIR).
Clasificacin TNM: T1: tumor limitado a una de las 3 regiones larngeas (supraglotis, glotis o subglotis). T2: tumor que afecta a
dos regiones larngeas, T3: tumor limitado a la laringe con fijacin de una o las dos cuerdas vocales. T4: tumor que desborda
la laringe. Si es de origen subgltico, puede afectar la hipofaringe (regin retrocricoidea), la trquea o la piel (MIR).
Las adenopatas cervicales metastsicas son muy raras en el carcinoma exclusivamente gltico. N1: adenopata nica de menos de 3 cm. N2: adenopata nica de 3 a 6 cm, o adenopatas mltiples. N3: adenopatas de ms de 6 cm.
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C. Clnica.
El sntoma ms frecuente del carcinoma epidermoide de laringe es la ronquera (disfona) (MIR). Toda ronquera en un adulto de
ms de 2-3 semanas de duracin requiere descartar carcinoma larngeo (MIR).
Supraglticos: El ms frecuente sntoma inicial del cncer supragltico es el picor, sensacin de cuerpo extrao y parestesias fargeas (2MIR). Tambien son muy frecuentes las metstasis ganglionares (6MIR), disfagia (MIR), odinofagia, otalgia refleja (MIR).
Disfona y disnea slo en estados avanzados. En los tumores supraglticos la disnea puede presentarse antes que la disfona
(MIR).
Glticos: No d metstasis ganglionares (el ligamento vocal no tiene drenaje linftico) (MIR). El sntoma de presentacin de los
tumores malignos de localizacin gltica es la disfona (MIR).
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D. Tratamiento
Tumores pequeos: ciruga conservadora de la voz (cordectoma, laringectoma parcial) o radioterapia. Los tumores limitados al
compartimento supragltico se pueden extirpar conservando la funcin fonatoria larngea (MIR), mediante laringectoma horizontal supragltica.
Tumores grandes: laringectoma total o quimio-irradiacin (protocolo de conservacin del rgano).
Siempre se debe, adems, tratar el cuello salvo en los tumores pequeos (T1 y T2) de glotis.
6. TRAQUEOTOMIA
De emergencia: Coniotomia, en la membrana cricotiroidea.
Traqueotoma reglada: Entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).
7. PARLISIS FARINGOLARINGEAS
7.1. PARLISIS CENTRAL
A. Supranuclear (lesion de las fibras corticobulbares):
Parlisis espstica por lesin de la primera neurona.
B. Nuclear (lesin en el bulbo):
Lesin ncleo motor (ambiguo): Parlisis flccida por lesin de la segunda neurona (neuronas motoras del ncleo ambiguo).
Cuerdas en posicin intermedia. Disfagia.
Lesin ncleo sensitivo (tracto solitario): Aspiracin de alimentos por anestesia larngea (lesin de las neuronas sensitivas del
ncleo solitario).
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