PostU (2011) 57-64

Gastroparsie :
Quand y penser ? Comment traiter ?
Objectifs pdagogiques :

Quand y penser ?

Savoir reconnatre et authentifier

une gastroparsie
Savoir identifier les diffrentes
causes de gastroparsie et connatre
les moyens de les explorer
Connatre les diffrentes options
thrapeutiques possibles devant une
gastroparsie

La prvalence de la gastroparsie est

mal connue mais des donnes
pidmiologiques anglo-saxonnes
suggrent quil sagit dun trouble sans
doute frquent avec une prvalence
voisine de 2 3 % aux USA (1, 2).
Dans un groupe reprsentatif de la
population du Minnesota choisie
comme groupe contrle dun groupe
de malades diabtiques, lincidence
cumule sur 10 ans de la gastroparsie
a t calcule 0,1 % (1). Cette prvalence est sans doute sous-estime
car il est dsormais tabli que la
gastroparsie, notamment chez les
malades diabtiques, peut tre paucisymptomatique. Dun point de vue
pidmiologique, les femmes semblent
plus exposes que les hommes avec
une prvalence 3 4 fois plus importante chez la femme sans que cette
ingalit de rpartition selon le sexe
ait t comprise (2). Cinq 12 % des
malades diabtiques seraient atteints
dune gastroparsie. Lincidence
cumule sur 10 ans serait de 4,8 %
dans le diabte de type 1 et seulement
de 1 % dans le diabte de type 2. La
prsence dune gastroparsie est plus
habituelle chez les diabtiques
souffrant dune nphropathie, dune
rtinopathie et/ou dune neuropathie
en rapport avec leur diabte (3).

Introduction
La gastroparsie est un trouble
fonctionnel digestif caractris par un
ralentissement objectif de la vidange
gastrique, en labsence de tout obstacle
mcanique organique (1). Cette dfinition amne souligner demble que
gastroparsie et dyspepsie fonctionnelle ne sont pas synonymes. Cette
dernire se dfinit par lexistence dun
ensemble de symptmes digestifs, en
lien ou non avec la prise des repas, qui
orientent vers un dysfonctionnement
digestif haut, gastrique ou duodnal,
en labsence galement de toute explication organique. Cependant, seulement 40 % des malades dyspeptiques
souffrent dune gastroparsie car leurs
symptmes dyspeptiques sont associs
une vidange gastrique objectivement
ralentie (1). La gastroparsie peut relever de causes multiples (tableau 1)
mais elle est dans plus dun tiers des
cas idiopathique. Parmi les causes
identifiables, les principales sont le
diabte et une chirurgie gastrique ou
sophagienne antrieure.

Le diagnostic de gastroparsie peut

senvisager dans diffrentes situations.
Dans certains cas, des symptmes
orientent demble vers un retard de

P. Ducrott (!), CHU Rouen, Dpartement dHpato-Gastroentrologie et de Nutrition

G. Gourcerol, 2. Service de Physiologie Digestive et Urinaire
A.-M. Leroi, ADEN EA 4311 Hpital Charles Nicolle, Facult de Mdecine et de Pharmacie,
1 rue de Germont - 76031 Rouen Cedex
E-mail : philippe.ducrotte@chu-rouen.fr

Philippe Ducrott,
Guillaume Gourcerol,
Anne-Marie Leroi
la vidange gastrique lorsque les
malades dcrivent des vomissements
rguliers qui soulagent une sensation
dinconfort pigastrique. Dans dautres
cas, de tels symptmes sont absents
ou nettement au second plan. La gastroparsie sexprime le plus souvent
par une plnitude pigastrique postprandiale avec sensation de digestion
prolonge, une satit prcoce, des
nauses (2, 4). Les symptmes sont
habituellement dclenchs ou aggravs par la prise alimentaire. Ils sassocient inconstamment avec un amaigrissement et/ou une deshydratation.
De nombreuses tudes ont soulign
labsence de corrlation entre lintensit des symptmes et limportance
du ralentissement de la vidange de
lestomac (1, 2, 4). Chez certains
malades souffrant dune gastroparsie
idiopathique, les symptmes se sont
installs brutalement, au dcours
dune infection dallure virale (1). Les
enqutes pidmiologiques ralises
en population gnrale ou dans des
centres tertiaires ont soulign la
frquence avec laquelle les patients
atteints dune gastroparsie se plaignaient de douleurs abdominales.
Dans les centres tertiaires qui explorent
les malades les plus svres, plus de
90 % des patients gastropartiques
mettaient en avant la douleur abdominale (5, 6). Ils dcrivaient cette
douleur comme une douleur souvent
mdiane, pigastrique ou priombilicale, plus rarement sous-ombilicale.

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Habituellement quotidienne, parfois

permanente, la douleur tait nocturne
dans prs de deux tiers des cas et elle
perturbait le sommeil de plus dun
malade sur deux. Une telle douleur,
dont lintensit ntait pas non plus
corrle limportance du ralentissement de la vidange gastrique, tait
associe une altration marque de
la qualit de vie (5). Les enqutes ne
prcisaient pas si la douleur tait
uniquement en rapport avec la gastroparsie ou si elle sintgrait dans un
syndrome de lintestin irritable, qui
sassocie dans 20 30 % des cas avec
une vidange gastrique ralentie.
Chez les malades diabtiques, la gastroparsie est souvent moins symptomatique que la gastroparsie idiopathique ou postchirurgicale (3). Les
vomissements sont notamment plus
intermittents voire absents. Dans cette
population, il faut savoir voquer
lexistence dune gastroparsie devant
une altration de ltat gnral inexplique, avec perte de poids, mais
galement, et surtout, devant des
difficults dquilibration du diabte :
la gastroparsie, en retardant larrive
des aliments dans le duodnum, est
une cause dhypoglycmies rptition en cas de diabte de type 1 en
provoquant une mauvaise synchronisation entre les injections dinsuline
et les pics glycmiques postprandiaux ; dans le diabte de type 2, elle
est plutt une source dhyperglycmies
en favorisant une mauvaise biodisponibilit des antidiabtiques oraux.
Lexistence dune gastroparsie peut
tre galement envisage devant une
symptomatologie digestive de reflux
gastro-sophagien mal contrle par
un traitement antiscrtoire pourtant
bien suivi. Un ralentissement de la
vidange gastrique est un facteur
de rsistance au traitement antiscrtoire, en favorisant un pyrosis
mais surtout des rgurgitations.
Paralllement, la gastroparsie est, au
moins thoriquement, un lment
susceptible daffecter la bonne biodisponibilit des antiscrtoires.

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La dernire situation est la dcouverte

dun bzoard gastrique lors dune
endoscopie digestive haute. La prsence de quelques rsidus vgtaux
dans lantre nest cependant pas synonyme de gastroparsie mais la prsence de rsidus abondants dans
lestomac aprs une nuit de jene
tmoigne dune motricit inter-digestive antro-pyloro-duodnale incapable
dvacuer les fibres alimentaires. Cet
tat de fait ne prjuge pas cependant
de lvacuation ralentie des autres
composants dun repas.

Comment faire
le diagnostic ?
Quelle est la place
des explorations
fonctionnelles ?
La concordance entre les symptmes et
la ralit dune vidange gastrique
ralentie est globalement mdiocre (2).
Un travail comparant le diagnostic de
gastroparsie port sur les seules donnes dinterrogatoire au diagnostic de
certitude apport par le rsultat de la
scintigraphie a montr la frquence des
faux diagnostics cliniques de gastroparsie tant chez les malades diabtiques que chez ceux souffrant de
symptmes idiopathiques ou de symptmes survenus aprs une chirurgie
so-gastrique : lorsque le clinicien
portait le diagnostic de gastroparsie
sur son interrogatoire, la vidange gastrique tait normale ou mme acclre
dans prs dun cas sur deux (7). Cette
discordance nest pas trs surprenante
dans la mesure o dautres anomalies
fonctionnelles peuvent produire les
mmes symptmes que ceux observs
en cas de vidange gastrique ralentie :
les symptmes peuvent tre dus un
dfaut de relaxation de lestomac
proximal lors de la prise alimentaire,
provoquant une augmentation de la
pression intragastrique et la migration
trop brutale des aliments vers lantre
gastrique qui est une zone peu distensible. Comme dans dautres pathologies
fonctionnelles digestives (syndrome de

lintestin irritable, sophage hypersensible), lestomac peut tre anormalement sensible, notamment la
distension. A ct dune hypersensibilit mcanique de lestomac proximal,
certains malades souffrent dune hypersensibilit duodnale des stimuli
chimiques tels que les lipides et lacide
chlorhydrique qui peuvent dclencher
des nauses importantes (1). Les consquences cliniques de cette hypersensibilit lacide pourraient tre majores
par une clairance acide duodnale prolonge (1). Cependant, quelques symptmes ont une valeur diagnostique plus
grande. Chez les malades rpondant
aux critres de Rome II de dyspepsie
fonctionnelle, une plnitude postprandiale prolonge et des vomissements alimentaires postprandiaux ont
une valeur dorientation pour lexistence dune authentique gastroparsie,
surtout si le malade est une femme (8).
Le recours une mesure objective de
la vidange gastrique est donc le seul
moyen de porter avec certitude le
diagnostic de gastroparsie. Cependant,
comme les tests dexploration de la
vidange gastrique ne sont disponibles
que dans des centres spcialiss, ils ne
trouvent actuellement leur indication
que dans le cadre de symptmes
gnants et rfractaires une premire
ligne de traitement indique aprs un
diagnostic clinique de gastroparsie.
La mthode de rfrence pour ltude
de la vidange gastrique demeure la
scintigraphie. Le principe du test est la
mesure laide dune gamma-camra,
de la dcroissance de la radioactivit
dans lestomac aprs ingestion dun
repas isotopique. Aujourdhui, les
quipes utilisent principalement le
techntium 99 pour le marquage de la
phase solide du repas. La phase liquide
du repas est marque par lIndium 111.
La dure de lacquisition des images
scintigraphiques doit tre suprieure au
temps de demi-vidange. Comme ce
temps est trs variable dun patient
un autre, la dure de lexploration est
raisonnablement fixe 2 heures et ne
dpasse pas 3 heures, afin de garantir
une qualit maximale de la mesure et

de rendre lexamen acceptable pour le

patient. La mesure dtermine avant
tout le temps de demi-vidange (T50 ou
T1/2) qui correspond au temps coul
entre la fin de la prise alimentaire et
lheure dvacuation de la moiti du
repas marqu (9). Certaines quipes
calculent la vidange gastrique
120 minutes (VG120) qui est la proportion du repas marqu restant dans lestomac 2 heures aprs son ingestion. La
scintigraphie est le seul test permettant
lanalyse simultane de la vidange des
liquides et des solides et la seule
mthode pouvant dceler une vidange
biphasique, dabord lente puis acclre
ou linverse. Les problmes techniques
poss par cette technique sont le
volume du repas que le malade doit
ingrer, la rptition des mesures toutes
les 15 20 minutes qui impose des
dplacements multiples et rapides
devant la gamma camra (parfois difficiles raliser chez des sujets gs
mobilit rduite) et surtout la disponibilit de ces gamma camras qui sont
gnralement trs occupes par dautres
scintigraphies, osseuses, thyrodiennes
ou myocardiques. Une des alternatives
est le test respiratoire lacide octanoque marqu par un isotope stable,
non radioactif, du carbone, le 13C (10).
Ce test, valid par plusieurs quipes,
permet de mesurer, avec une prcision
comparable la scintigraphie, la
vidange gastrique des solides (10). Son
principe implique une fixation stable
de lacide octanoque au jaune duf
du repas test pour marquer la phase
solide du repas. La dissociation de
lacide octanoque du jaune duf lors
du passage dans le duodnum sous
laction de la lipase pancratique
conduit une absorption duodnale
puis une oxydation hpatique de lacide
octanoque marqu qui conduit une
libration de 13CO2 qui se retrouve dans
lair expir. Le rsultat du test exprime
la cintique dlimination du 13CO2
dans les gaz expirs par voie respiratoire sur une priode habituelle de
4 heures aprs la prise du repas test.
Dautres mthodes ont t proposes
pour ltude de la vidange gas

trique (1). Lchographie peut donner

une ide indirecte de la vidange gastrique en autorisant le calcul des
variations de la surface antrale en
fonction du temps aprs un repas. La
mthode, assez bien corrle avec la
scintigraphie, a comme limite principale dtre trs consommatrice de
temps et dtre oprateur-dpendante.
Le recours au scanner ou lIRM pour
reconstruire le volume gastrique nest
possible que dans quelques centres
hyperspcialiss. Inversement, une
mthode simple, base sur lingestion
de marqueurs radio-opaques identiques ceux utiliss pour la mesure
du temps de transit colique, est envisageable. Le test consiste faire ingrer au malade des marqueurs radioopaques avant de raliser des clichs
dabdomen sans prparation successifs
H0, H2, H4 et H6. La persistance de
marqueurs en position intragastrique
H6 permet le diagnostic de gastroparsie. Linterprtation des clichs
nest pas toujours aise mais une
quipe quebcoise a montr que les
rsultats de ce test taient bien corrls ceux de la scintigraphie (11).
Dans la gastroparsie comme dans
dautres troubles fonctionnels digestifs, certains auteurs dfendent loption
dune prise en charge cible qui est
fonction du mcanisme physiopathologique sous-jacent. Ils recommandent
donc la ralisation dexplorations
fonctionnelles digestives en complment de ltude de la vidange
gastrique. En effet, selon les cas, la
gastroparsie peut tre la consquence
dune hypo-motricit antrale, dune
mauvaise coordination des contractions antro-pyloro-duodnales, dun
spasme pylorique, dun stockage
prolong des aliments dans le fundus
et/ou danomalies motrices duodnales exerant un rle de frein (1).
Cependant, les explorations fonctionnelles digestives hautes qui permettent
ltude de la mcanique gastrique
postprandiale (barostat pour tudier la
relaxation fundique, manomtrie
antro-duodnale) sont des explorations invasives et techniquement

dlicates. Disponibles en France

seulement dans des centres trs
spcialiss, elles sont rserves aux
malades trs symptomatiques qui
rsistent aux traitements.

Comment traiter ?
Proposer un traitement efficace
demeure un problme. Les principales
options qui se discutent sont dans un
premier temps les recommandations
dittiques et les prokintiques usuels.
Dans une seconde tape, le recours
des prokintiques de seconde ligne
et/ou un traitement endoscopique se
discute avant denvisager les autres
solutions que sont la chirurgie radicale, les techniques de nutrition
artificielle ou llectrostimulation
gastrique (1, 12).

Lattitude thrapeutique
de 1re ligne
a) Les recommandations
hygino-dittiques
Le rationnel pour proposer des recommandations hygino-dittiques est le
rle aggravant habituel de lalimentation sur les symptmes et leffet
dltre connu de certains nutriments
sur la vidange gastrique. Rduire la
fraction lipidique de lalimentation est
une mesure logique. Les lipides ralentissent en effet la vidange gastrique et
ont aussi un effet sensibilisant sur la
sensibilit digestive haute, expliquant
quune solution riche en lipides
dclenche un inconfort pigastrique,
un ballonnement, une sensation de
satit prcoce et des nauses plus
importantes quune solution moins
enrichie en lipides (13). Cet effet dltre pourrait rsulter galement de
la mise en jeu de boucles sensitivomotrices intestino-gastriques ralentissant la vidange de lestomac, via
notamment la libration dhormones
(cholcystokinine, glucagon-like 1
peptide, peptide YY). La rduction de
la teneur en fibres dans lalimentation
est galement logique car les fibres
alimentaires sont les dernires

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quitter lestomac avec le retour des

premires phases III antro-duodnales
inter-digestives. La rduction du
nombre de ces phases III antrales est
llment physiopathologique majeur
intervenant dans la constitution des
bzoards. La fragmentation de lalimentation avec la prise de petits repas
est galement une recommandation
habituelle compte tenu de la vidange
gastrique ralentie. Si toutes ces
mesures sont logiques la lumire des
donnes physiologiques et physiopathologiques disponibles, aucun essai
clinique na, notre connaissance, t
men jusqualors pour en dmontrer
la relle pertinence clinique. Il est
galement important de supprimer les
mdicaments ralentissant la vidange
gastrique (Tableau 1).
Parmi les autres mesures utiles, il
convient de ne pas ngliger la normalisation de la glycmie et le traitement
dune constipation, en particulier
distale. Llvation de la glycmie au
dessus de 8 mmol/L ralentit la vidange
gastrique via une augmentation du
nombre des contractions pyloriques et
la rduction des contractions propages
antro-pyloro-duodnales, tant chez le
volontaire sain que chez le malade diabtique (14). La rpltion colique et
surtout rectale, par des phnomnes de
rtrocontrle, ralentit la vidange gastrique : chez des volontaires sains, la

non rponse volontaire au besoin exonrateur et lencombrement progressif

de leur rectum sest solde par une augmentation du temps de demi-vidange
gastrique.
b) Les prokintiques usuels
Ils reprsentent loption thrapeutique
principale. Dans cette classe, depuis le
retrait dfinitif du cisapride en raison
de ses risques cardio-vasculaires et
en attendant dventuels nouveaux
prokintiques (itopride, mosapride), les
deux principales options disponibles
en France sont le mtoclopramide et
la dompridone (15, 16). Une mtaanalyse concernant la dompridone
conclut sa supriorit par rapport au
placebo et une quivalence thrapeutique par rapport au cisapride. Cette
efficacit peut sexpliquer par ses effets
moteurs antro-pyloro-duodnaux et
lacclration de la vidange gastrique.
Mais la qualit mthodologique des
essais est contestable et sur le moyen
terme (50 jours), la dompridone na
pas amlior significativement la
vidange gastrique. La mise disposition dun lyophilisat oral de dompridone (Motilyo), peut tre considre
comme un progrs amliorant la biodisponibilit du produit actif en cas de
vidange gastrique ralentie.
Le mtoclopramide apporte galement
un bnfice thrapeutique par rapport

Tableau 1. Causes possibles de gastroparsie

Gastroparsie par atteinte neurologique :
Postchirurgicale (vagotomie avec ou sans gastrectomie partielle
Diabte
Anticholinergique, opiodes, antidpresseurs, phnothiazines, L-Dopa
Infection (virus Epstein-Barr, virus varicelle, zonateux, trypanosoma cruzi)
Sclrose en plaques
Accident vasculaire crbral
Gastroparsie par atteinte myogne :
Sclrodermie
Polymyosite
Amylose
Dystrophie musculaire progressive
Gastroparsie due une autre tiologie :
Syndrome de Zollinger Ellison
Lsions radiques gastro-intestinales
Anorexie mentale
Hypothyrodie
Gastroparsie idiopathique.
Les tiologies en gras sont les causes les plus frquentes. Lorsqu'une ventuelle cause iatrogne avec la
prise d'un mdicament ralentissant la vidange gastrique a t limine, la gastroparsie est idiopathique
dans 33 % des cas, d'origine diabtique dans 24 % et postchirurgicale dans 19 % (2).

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un placebo. Mais la frquence des

effets secondaires (20 %) induits par
cet antagoniste dopaminergique
action la fois centrale et priphrique en limite lutilisation surtout
dans la perspective dun traitement de
longue dure.
La mtopimazine (Vogalne) a en
revanche moins dintrt puisquil
sagit dun anti-mtique action centrale, quasiment dpourvu deffet
moteur gastrique.
La gastroparsie affecte la biodisponibilit des mdicaments, et notamment
celle des prokintiques. Il peut donc
tre utile de recourir des prokintiques absorbs soit par voie sublinguale (Motilyo), soit disponibles pour
une administration rectale (forme
pdiatrique du mtoclopramide).

Lattitude thrapeutique
de 2e intention
a) le recours aux agonistes de
la motiline : lrythromycine (17)
Lrythromycine est un antibiotique
de la classe des macrolides qui exerce
sur la musculeuse gastrique un effet
motilin-like aprs sa liaison avec
des rcepteurs situs sur les cellules
musculaires lisses et les neurones
myentriques. Lintrt de son utilisation pour acclrer la vidange
gastrique a t dmontr dans des
circonstances aussi diverses que la
gastroparsie diabtique, lintolrance alimentaire au cours de la
nutrition entrale ou la prparation
gastrique avant endoscopie au cours
des hmorragies digestives (1, 17, 18).
Leffet de lrythromycine est dosedpendant. faible dose, lrythromycine dclenche une motricit
pristaltique qui nat dans lestomac
pour se propager dans le duodnum.
En administration intraveineuse, la
dose recommande est de 200 mg
infuss en 20 30 minutes. Par voie
orale, la dose habituelle est de 250 mg
toutes les 6 12 heures. Chez les diabtiques, la normalisation de la glycmie amliore leffet thrapeutique
de lErythromycine (19).

Lutilisation de lrythromycine soulve plusieurs problmes. Lun des plus

importants en pratique est lexistence
dun phnomne de tachyphylaxie qui
attnue son effet prokintique lors
dune utilisation moyen ou long
terme (18). Cet effet rsulte dune
dsensibilisation des rcepteurs la
motiline. Un traitement discontinu par
lrythromycine avec des cures
squentielles de prokintiques dune
autre classe entre ces cures peut limiter
ce phnomne de tachyphylaxie. Pour
la pratique, il importe galement de
ne pas oublier que lrythromycine est
la fois un substrat et un inhibiteur
du cytochrome P450 3A4. Elle est
aussi un substrat et un inhibiteur des
glycoprotines P. LErythromycine
interagit donc avec le mtabolisme
hpatique de nombreux mdicaments
et son mtabolisme propre peut tre
galement modifi par certains mdicaments. LAFSSAPS a publi en 2009,
dans son thsaurus des interactions
mdicamenteuses (http://www.afssaps.
fr), une liste de 80 mdicaments
diffrents pouvant interagir avec
lrythromycine, Ces mdicaments
sont, en particulier, les inhibiteurs du
cytochrome 3A4 tels que le fluconazole, le ktoconazole, le vrapamil
ou le diltiazem. Cette interaction est
prendre en compte car elle augmente
le risque dallongement de lintervalle
QT et de survenue dune torsade de
pointe. La toxicit cardiaque est surtout notable dans les 4 jours suivant
linstitution du traitement. Elle est
favorise par des facteurs tels quune
hypokalimie, une hypomagnsmie
et lexistence dune cardiopathie sousjacente (insuffisance coronarienne,
fibrillation auriculaire, cardiomyopathie, insuffisance cardiaque (20).
La co-administration dErythromycine
avec des mdicaments allongeant
lespace QT est viter de faon
formelle. Parmi les associations dconseilles, relevons celles avec lhalopridol et surtout, la dompridone. Nous
ne disposons, cependant, pas de
donnes bien claires sur lintervalle de
temps respecter entre larrt dun

prokintique inefficace et lintroduction de lrythromycine. Compte-tenu

de la demi-vie de la dompridone, il est
probable que le relais dompridonerythromycine peut se faire dans les
24 48 heures, sans risque. linverse,
cause de leffet inhibiteur prolong
de lrythromycine sur certaines voies
du mtabolisme hpatique des mdicaments, un intervalle de plusieurs jours
est respecter aprs larrt de lrythromycine avant dintroduire la dompridone (20). Lautre risque potentiel de
lrythromycine, qui est un antibiotique, est lapparition de rsistance
bactrienne. Sur les donnes actuellement disponibles, limpact de faibles
doses drythromycine (au-dessous de
la dose anti-bactrienne) sur lcologie
bactrienne intestinale est probablement trs faible (20).
Un travail rcent a suggr que dautres
antibiotiques pourraient avoir un effet
prokintique. Lazithromycine sest ainsi
rvle plus puissante que lrythromycine, en administration parentrale,
pour dclencher des contractions antropyloro-duodnales propages.

Que faire en cas dchec

thrapeutique persistant?
a) Lalimentation artificielle
Dans les stages gastriques majeures
avec symptmes quotidiens et retentissement nutritionnel important, une
nutrition entrale par une sonde mise
en place dans le duodnum visant
court-circuiter lestomac partique
peut se discuter dautant plus que la
correction des dsordres nutritionnels
est susceptible damliorer la motricit digestive. Elle doit donc senvisager quand la perte de poids se situe
entre 5 et 10 % (1). Sur un plan
pratique, compte tenu de sa moindre
morbidit et de sa meilleure efficacit,
la nutrition entrale est prfrer la
nutrition parentrale (1, 12, 21, 22).
b) La stimulation lectrique
gastrique (SEG)
Devant des symptmes rfractaires, une
attitude, moins agressive que la rsec-

tion chirurgicale et plus confortable

que les techniques dalimentation
artificielle, est dsormais envisageable.
Elle consiste en une SEG qui conduit
la suture chirurgicale dans la paroi
antrale dun couple dlectrodes qui
vont permettre de stimuler lestomac
avec des impulsions lectriques dlivres par un botier de stimulation
programmable implant dans lpaisseur de la paroi abdominale (Systme
Enterra Medtronic). Lexprimentation
animale a montr que la stimulation
de lestomac des frquences trois
quatre fois suprieures celle du pacemaker principal du corps gastrique
(3 cycles/minute) pouvait gnrer des
contractions gastriques et acclrer la
vidange gastrique. Cet effet fut ensuite
observ chez un malade souffrant
dune gastroparsie diabtique svre
(23). partir de cette dmonstration
humaine, les essais cliniques ultrieurs
ont t bass sur une SEG haute frquence, les paramtres habituellement
utiliss tant une frquence de stimulation de lordre de 12min-1, une dure
dimpulsion de 330 s et une amplitude
de stimulation de 5 mA. Le stimulateur
fonctionne de faon continue, la
journe et la nuit. Son autonomie est
prvue en moyenne pour 8 10 ans.
Dans la majorit des cas, la mise en
place des lectrodes et du botier de
stimulation seffectue par cliochirurgie. Les seules contre-indications sont celles lies des pathologies
cardio-respiratoires suffisamment
svres pour ne pas autoriser linsufflation ncessaire la coeliochirurgie.
Un antcdent dintervention chirurgicale abdominale est une contreindication relative du fait de la gne
possible de labord gastrique.
Lapport symptomatique de la SEG
haute frquence a t rapport initialement chez des malades trs svres :
a) au moins 7 vomissements hebdomadaires, b) vomissements rfractaires
au moins 2 classes diffrentes dantimtiques et/ou de prokintiques,
c) dmonstration dun ralentissement
objectif de la vidange gastrique par
scintigraphie. Dans ces diffrentes

61

sries, la gastroparsie tait majoritairement diabtique ou idiopathique,

plus rarement postchirurgicale (24,
25). Toutes les tudes concordent pour
mettre en vidence que lESG apporte
un bnfice symptomatique par rapport ltat clinique valu avant
implantation. Ltude multicentrique
internationale WAVESS mene en
double aveugle avec un schma initial
en cross-over sur les 2 premiers mois,
chez 33 patients souffrant dune gastroparsie diabtique ou idiopathique,
est venue confirmer les rsultats des
tudes ouvertes (25) avec 12 mois,
une rduction de 80 % de la frquence
des vomissement. Surtout, la fin de
la priode de cross-over en double
aveugle, 21 des 33 patients prfraient
le mois pendant lequel le stimulateur
tait effectivement activ. Lessai a
galement fait apparatre que les
rsultats de lESG taient meilleurs au
cours de la gastroparsie diabtique
quau cours de la gastroparsie idiopathique. Cette meilleure efficacit de
lESG au cours de la gastroparsie
diabtique nest pas retrouve dans
toutes les tudes. Il est encore difficile
dvaluer la place de lESG chez les
patients ayant une gastroparsie lie
une intervention chirurgicale sur
lestomac (gastrectomie partielle, ou
vagotomie), car ce type de patients
bnficiant dune implantation est
minoritaire dans toutes les sries.
Lquipe de Kansas City a nanmoins
rapport des rsultats intressants
dans une cohorte de 16 malades (26).
Amliorer la vidange gastrique pour
diminuer les symptmes tait le rationnel de la SEG. Mais la plupart des tudes
chez lhomme concordent pour dmontrer leffet modeste de la SEG sur la
vidange gastrique des solides et labsence de paralllisme entre amlioration
symptomatique et acclration de la
vidange gastrique. Ces rsultats posent
la question de la nature des effets de la
SEG qui pourraient comporter un effet
moteur sur lestomac proximal ou un
effet sensitif (27).
Le bnfice apport par la SEG nest pas
seulement symptomatique. Un bnfice

62

nutritionnel significatif peut tre galement attendu avec une augmentation

significative du poids et une amlioration
des paramtres biologiques, notamment
de lalbuminmie. Toutes les sries rapportent les observations de patients
dpendants dune alimentation entrale
ou parentrale permanente avant SEG et
qui ont pu tre totalement sevrs de cette
alimentation artificielle aprs la mise en
route de la SEG. Chez les patients diabtiques, lamlioration de lquilibre glycmique est habituelle avec une baisse
du chiffre dhmoglobine glycosyle (28).
Reste montrer que cette technique
coteuse est galement cot-efficace.
Une srie amricaine a montr un bnfice mdico-conomique avec une
rduction significative du recours aux
soins, de la consommation de mdicaments et de la ncessit dhospitalisations par rapport un groupe de
malades bnficiant dune prise en
charge habituelle (29). Un essai multicentrique franais regroupant 22 centres
dans le cadre du programme ministriel
de soutien aux innovations thrapeutiques coteuses est en cours pour vrifier si cette technique est cot-efficace
dans le systme de soins franais.
c) le traitement endoscopique
avec injection intrapylorique
de toxine botulique
Un spasme du pylore peut tre la cause
dune gastroparsie, notamment chez les
malades diabtiques. Un traitement
endoscopique (dilatation au ballonnet
ou injection intrasphinctrienne de
toxine botulique) peut se discuter. Les
rsultats de la dilatation pneumatique
demeurent incertains. Par ailleurs, deux
tudes ralises par la mme quipe
nont pas permis de mettre en vidence
de bnfice thrapeutique clair de linjection intrasphinctrienne de toxine
botulique (30,31). Lutilit du traitement
endoscopique demeure toujours
dmontrer.
d) La chirurgie
Les indications chirurgicales demeurent
exceptionnelles. Dans les stases gastriques majeures, avec symptmes

quotidiens et retentissement nutritionnel important, un traitement chirurgical

ne doit se discuter que quand toutes les
autres options ont chou. Si le trouble
moteur est strictement limit lestomac, une gastrectomie partielle ou
subtotale peut senvisager (32). En cas
de gastroparsie au dcours dune
gastrectomie partielle, de courtes sries
rapportent que la totalisation de la gastrectomie amne un bnfice fonctionnel et nutritionnel notable au prix dune
morbidit faible et dune mortalit nulle
(33). Lindication ne doit tre pose
quaprs une tude approfondie de la
motricit afin dviter lablation du
moignon gastrique lorsque le trouble
moteur sige sur le grle.

Conclusions
La gastroparsie est une entit probablement sous estime. Quand le
diagnostic est voqu, une tude de la
vidange gastrique est le plus souvent
ncessaire pour le confirmer. Le problme est surtout thrapeutique car
les agents pharmacologiques ont une
efficacit inconstante notamment sur
le long terme. Les prokintiques au
stade dvaluation clinique comme les
nouveaux motilides (mitemcinal), les
agonistes de la ghrline ou le prucalopride (nouvel agoniste 5 HT4)
apporteront peut tre des solutions.
Ces options seront tout particulirement utiles chez les malades diabtiques en raison de limpact de la gastroparsie sur le traitement du diabte.
En attendant, la stimulation lectrique
gastrique peut tre propose aux
formes rfractaires svres.

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63

Les 5 points forts

Les principales causes de gastroparsie sont la maladie diabtique et les

squelles de la chirurgie so-gastrique. Elle peut tre postinfectieuse chez
certains malades. La gastroparsie est frquemment idiopathique.
Chez le diabtique, la gastroparsie interfre avec le bon quilibre du
diabte.
Le diagnostic de gastroparsie ne peut tre affirm que par une tude de
la vidange gastrique car il existe une mauvaise corrlation entre symptmes et retard objectif de la vidange.
Lefficacit symptomatique de lrythromycine (IV) est suprieure celle
des autres prokintiques. Par voie orale, elle est obre par un mauvais
contrle glycmique chez les malades diabtiques et par un phnomne
de tachyphylaxie lors dune utilisation prolonge.
Dans les gastroparsies rfractaires, la stimulation lectrique haute
frquence de lestomac est une alternative possible.

Question choix unique

Question 1
Quel est le pourcentage de malades dyspeptiques souffrant dune gastroparsie ?
A. 10 %
B. 20 %
C. 30 %
D. 40 %
E. 60 %

Question 2
Quelle est la proposition inexacte concernant lerythromycine ?
A. Elle agit par un effet agoniste de la motiline pour acclrer la vidange gastrique.
B. Son effet moteur est dose-dpendant
C. Elle est efficace ds la dose de 50 mg en bolus
D. Elle modifie le mtabolisme hpatique de plus de 80 mdicaments
E. Lassociation erythromycine dompridone est dconseille

Question 3
Parmi les options thrapeutiques suivantes, laquelle na pas defficacit dmontre dans la gastroparsie ?
A. Erythromycine par voie IV
B. Erythromycine per-os
C. Dompridone
D. Stimulation lectrique gastrique
E. Injection intrapylorique de toxine botulique

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