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CATEDRA DE TRATAMIENTO PRE
POST Y TRANS OPERATORIO

TTULO: EMPIEMA PLEURAL.

RESUMEN
El empiema es la acumulacin de pus en la cavidad pleural, que puede ocupar
parte de la misma o toda ella. el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del
espacio pleural es el resultado de una infeccin dentro de la cavidad pleural
que evoluciona de lquido acuoso a una coleccin purulenta dentro del mismo.
la mayora de los derrames paraneumnicos resuelven sin complicaciones y
con poca significacin clnica, pero algunos evolucionan a empiema.
I).-INRODUCCION.El empiema pleural es una afeccin tan antigua como la propia humanidad,
manteniendo su vigencia actual debido a que puede ser causa directa de
mortalidad si no se
instaura un tratamiento oportuno y secuencial
dependiendo del estado evolutivo de la afeccin supurativa
II).- MARCO TEORICO.II.1).-CONCEPTO.-1
Acumulacin de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la
misma o toda ella. Empiema es el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del
espacio pleural, es el resultado de una infeccin dentro de la cavidad pleural
que evoluciona de lquido acuoso a una coleccin purulenta dentro del espacio
pleural.
Derrame pleural con:
pH menor de 7,20
glucosa menor de 40 mg /l
LDH mayor de 1000 UI/L
LDH pleural/LDH plasmtica mayor de 0.6
Presencia de grmenes (en el Gram o en cultivos)
Protenas mayor de 3.5 g/dl.
Protenas pleurales/protenas plasmticas mayor de 0.5
Light RW. Pleural diseases. Second Edition, Lea & Fabinger. -Philadelphia, 2003

1 ).-Cerlea Crisanto Abad -Santana Santana Jos Antonio- Gua aprobada por consenso en el 4 Taller Nacional de
Buenas Prcticas Clnicas en Ciruga Peditrica (Las Tunas, enero 2012).

Alumno: Evstuchenko Jorge Bravo Obando

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II.2).-ETIOLOGIA.-2
Pueden ser originados com consecuencia de culaquiera de los siguientes
procesos:
1. Ruptura de un absceso pulmonar.
2. A partir de focos neumnicos adyacentes que alcanzan la pleura por
diseminacin directa. Es el origen ms frecuente en nios.
Laneumopata inflamatoria complicada elemento ms frecuente (53,3
%). en adultos El problema de la neumona primaria como principal causa
en las personas sanas esta en directa relacin con el desarrollo de
resistencia de grmenes nosocomiales, falta de cultivos bronquiales
precoces y un uso inadecuado de los antibiticos.
3. Ruptura de una bula enfisematosa.
4. Bronquiectasia abscedada.
5. Provenir del mediastino o cavidad abdominal.
6. Post- traumtico.
7. Post-quirrgico.
8. Perforacin esofgica.
9. Hematoma infestado.
10.- Iatrognico (puncin pleural).
Los agentes causales de empiema han cambiado con el tiempo. Antes de la
era de los antibiticos los empiemas eran originados fundamentalmente por
neumonas por neumococos y estreptococos pigenos; la infeccin por
neumococos normalmente responde a la antibitico terapia y por eso hoy en
da es menos frecuente verlo en asociacin con infecciones del espacio pleural.
En general las bacterias causales son:
1. Estafilococos ureos. Debido a que la mitad de la estafilococias
progresan a empiema, el drenaje temprano esta indicado si este organismo
es aislado. En las neumonas por estafilococos ureos cerca del 70% de los
pacientes tienen derrame pleural en radiografa de trax y de stos el 80%
estn infectados.
2. Haemophilus Influenzae: Es el ms frecuente en menores de 2 aos. La
incidencia de derrame pleural y empiema en las neumonas por
haemophilus influenzae es idntica a la del estafilococos ureos. Con el

2 -Pez Prats I, Pino Alfonso P, Gassiot Nuo C, Rodrguez Vzquez JC,

paraneumnico y empiema pleural, ACTA MDICA 2000;9(1-2):52-8.

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Placeres Fajardo . Derrame pleural

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esquema de vacunacin actual contra esta bacteria la frecuencia de

empiemas secundarios a este germen deben disminuir.
3. Neumococos. En las neumonas por neumococo el 40% tienen derrame
pleural en radiografa de trax y de estos nicamente el 4 a 5% estn
infectados.
4. Estreptococos Pigenos.
5. Gram negativos entricos.
6. Anaerobios: Frecuente en adultos.
La re-emergencia de la tuberculosis resulta en un incremento de la asociacin
de mico bacterias con empiema.
El espacio pleural normal es resistente a la infeccin, pero cuando este se
altera y se contaminado con sangre y fluido es altamente susceptible a la
formacin de empiema.
II.3).-PATOGENIA.-3
La infeccin llega a la pleura por medio de 3 mecanismos:
1).- Por contigidad.-(Inoculacion indirecta) desde estructuras prximas como
el pulmn (empiema post neumnico) o del hgado (abceso heptico), que se
abren al espacio pleural a travs del diafragma , ruptura esofgica, por
contigidad a abcesos paravertebrales u osteomielitis de las costillas, este
mecanismo ocurre en un 60%
2).- Por contaminacin directa.-(Inoculacion direcat) Frecuentemente en
procedimientos quirrgicos o exploraciones de la cavidad pleural , como en la
toracocentesis y traumatismos por heridas penetrantes , ocurre en un 35-40%
3).- Por metstasis sptica.- Llegada de grmenes a travs de los linfticos
o la va hematgena en el caso de focos spticos o por septicemia, ocurre en
menos del 1%
II.4).-FISIOPATOLOGA.El desarrollo de un empiema segn la Sociedad Americana de Cirugia Toraxica
se divide en 4 fases de evolucin :
1. Fase exudativa (1ra Semana): Caracterizada por un lquido pleural acuoso
rico en protenas con pocos leucocitos (<500 clulas x ml) que se
incrementan rpidamente, densidad inferior a 1017, los niveles de glucosa y
PH son normales. El drenaje de la efusin y una apropiada terapia
antibitica son normalmente suficientes, el pulmn se expande fcilmente.
2. Fase fibrino-purulenta (2da-3ra Semanas): Lquido ms turbio y espeso.
Existe fibrina la que comienza a depositarse en la superficie pleural,
predominio de neutrfilos, los niveles de glucosa y PH son ms bajos que lo
normal (PH<7,20). Fase de transicin, principio de la fijacin del pulmn.

Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica, Espaa 2008Surgical versus non-surgical

management of pleural empyema, Cochrane review 2009

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3. Fase crnica u organizativa (4ta-6ta Semanas): Pus espeso, PH menor de

7,20, organizacin de la fibrina formando una corteza alrededor del pulmn,
quedando este atrapado, contenido de protenas mayor de 3 g, densidad
superior a 1019, aparecen vasos de neoformacin.
4.-De Organizacin tarda: Aumenta fibrosis, con adherencias firmes, que
atrapan el pulmn (paquipleuritis).El tejido fibroso ocasiona la contraccin
del hemitrax afectado, con desviacin del mediastino, elevacin del
diafragma, y retraccin de los espacios intercostales del lado afectado
II.5).-CLASIFICACIN.-4
1. De acuerdo a su evolucin.( Antigua clasificacin del empiema en agudo
y crnico segn el tiempo de evolucin cuyo lmite se fijaba en la 6ta
semana) tiene la rigidez que impone cualquier lmite arbitrario
1.1. Agudo.
1.2. Crnico.
2. De acuerdo a su extensin.
2.1. Localizado (encapsulado).
2.2. Difuso (libre en cavidad; unilateral o bilateral).
3. De acuerdo al germen que lo produce.
4. De acuerdo a su comunicacin o no con el exterior o los bronquios.
4.1. Sin fstula bronquial o parietal.
4.2. Con fstula bronquial o parietal.
5. De acuerdo con el estado del pulmn.
5.1. Con pulmn sano.
5.2. Con pulmn patolgico.
6. Segn su aspecto histolgico.
6.1. Fase exudativa (agudo).
6.2. Fase fibrino-purulenta (intermedia).
6.3. Fase organizativa o crnica.
II.6)EPIDEMIOLOGA.-5
Factores de riesgo:
Inmunosupresion
Diabetes mellitus
Abuso de alcohol
Pobre higiene dental
Reflujo gastroesofgico
Artritis reumatoide
Enfermedad pulmonar crnica

4 Cerlea Crisanto Abad -Santana Santana Jos Antonio- Gua aprobada por consenso en el 4 Taller Nacional de
Buenas Prcticas Clnicas en Ciruga Peditrica (Las Tunas, enero 2012).

5 www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v13n3/v13n3ao3.pdf

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Hallazgo de grmenes de la flora orofaringea el lquido pleural

sugieren que la periodontitis o faringitis representan una fuente
comn de infeccin,en el 13% de pacientes con cirrosis y derrame
pleural se encuentra empiema debido a los bajos niveles de protena
y peritonitis bacteriana espontnea.

II.7).-DIAGNSTICO.-6
1. Antecedentes.
2. Cuadro clnico.
2.1. Sntomas: Dolor torcico y disnea. En nios mayores puede
encontrarse dolor pleurtico en la inspiracin o con la tos que puede
desaparecer al aumentar la cantidad de lquido. Puede haber fiebre
alta, escalofros, vmito, anorexia, postracin, distensin y dolor
abdominal producidos por el leo reflejo.
3. Examen fsico:
3.1. Inspeccin: frecuencia respiratoria elevada, disminucin de la
expansibilidad torcica, abombamiento del trax.
3.2. Palpacin: disminucin de la expansibilidad, abolicin o disminucin
de las vibraciones vocales al llanto.
3.3. Percusin: matidez.
3.4. Auscultacin: disminucin del murmullo vesicular. en las fases iniciales,
puede auscultarse un frote pleural cuando hay poco lquido
4. Complementarios.
4.1. Laboratorio.
Hemoglobina,
Hematocrito,
Eritrosedimentacin,
Coagulograma, Grupo y Factor, Leucograma, Gasometra.
4.2. Microbiolgico. Hemocultivo.
5. Imagenologa: Radiografa de trax antero posterior, lateral y Pancoast.
5.1. Radiografa de trax: El hallazgo ms temprano de derrame pleural
es la obliteracin del ngulo costofrnico. Se necesitan ms de 75 ml
de lquido para que pueda verse radiolgicamente. Las radiografas en
decbito lateral pueden revelar pequeas cantidades de lquido, no
visibles con los Rayos X. antero-posteriores. Los lquidos libres (no
tabicados) se movilizan fcilmente y los cambios de posicin del
paciente pueden ser muy tiles para aclarar imgenes sospechosas.
El descubrimiento de un nivel hidroareo en las radiografas indica
fstula broncopleural, neumotrax espontneo con derrame, trauma,
presencia de microorganismos formadores de gas o ruptura esofgica.
El lquido pleural libre se localiza a lo largo de todo el hemitrax y se
aprecia radiolgicamente como una lnea radio opaca paralela a la caja
torcica, con borramiento de los ngulos cardio y costofrnicos.
Radiolgicamente es indistinguible un derrame de un engrosamiento
pleural. Los cambios en la lnea pleural durante los cambios de
6 Cerlea Crisanto Abad -Santana Santana Jos Antonio- Gua aprobada por consenso en el 4 Taller Nacional de
Buenas Prcticas Clnicas en Ciruga Peditrica (Las Tunas, enero 2012).

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posicin, ayudan a establecer la presencia de derrame; sin embargo,

los lquidos tabicados pueden no variar con los cambios de posicin del
paciente y en estos casos la ecografa torcica es un auxiliar invaluable
para establecer la diferencia.

5.2.Ultrasonido:
Delimita la coleccin permitiendo la puncin en casos de empiemas
localizados.
Determina el volumen de lquidos.
Puede determinar en algunos casos la presencia de fibrina, floculo y
elementos de suspensin y los septos en colecciones tabicadas.
La ecografa ayuda a aclarar hallazgos dudosos a la radiografa,
adems identifica el sitio ms apropiado para la toracentesis.

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5.3..La tomografa axial computarizada(TAC) puede ser til en casos

de derrame pleural masivo con opacidad de todo el hemitrax
comprometido, para el diagnstico de enfermedades parenquimatosas
de base, las cuales estn ocultas por el derrame; sin embargo, cuando
esto no es posible o es difcil de realizar, se puede esperar a que se
drene el lquido y ver si en los Rayo X de control aparece la lesin de
base

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Enfoque diagnstico y teraputico7

Los exudados asociados a neumonas bacterianas se dividen en:
1. Derrames paraneumnicos no complicados.
2. Derrames paraneumnicos complicados (empiema).
Todo derrame pleural asociado a neumona se debe puncionar para establecer
a cul de los grupos pertenece. Los derrames paraneumnicos se clasifican de
acuerdo a las caractersticas del lquido. La diferencia de estos dos tipos de
derrames paraneumnicos, es fundamental para el tratamiento (2, 3, 7, 8, 9,
10).
Caractersticas del lquido pleural

Derrame
complicado

no

Empiema

Aspecto

Claro - No purulento

Purulento

Gram

No- grmenes

Si- grmenes

Cultivo

Negativo

Positivo

PH

Mayor de 7.2

Menor de 7.2

Glucosa

Mayor de 40

Menor de 40

DHL

Menor de 1000

Mayor de 1.000

El no complicado usualmente mejora con el tratamiento antibitico de la

neumona, sin necesidad de sonda pleural (7, 8, 9,10). Por su parte, el
derrame paraneumnico complicado o empiema, requiere siempre drenaje
para un tratamiento efectivo y para evitar complicaciones como adherencias
pleurales y paquipleuritis y para acortar el tiempo de enfermedad y
hospitalizacin (4, 9,10, 11, 12).
Uno solo de los criterios descritos para derrame paraneumnico complicado
o empiema, es indicacin absoluta de insercin de sonda pleural,
independientemente del tamao del derrame. La medicin del PH debe
hacerse siempre en mquina de gases y no por otros mtodos de
laboratorio; pacientes con PH entre 7.0 y 7.2 deben individualizarse y la
decisin de tubo a trax depende de otros factores. En casos dudosos
pueden aconsejarse las punciones repetidas; si el PH y la glucosa siguen
disminuyendo a pesar del tratamiento antibitico adecuado, se requiere

Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica, Espaa 2008Surgical versus non-surgical

management of pleural empyema, Cochrane review 2009

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sonda pleural. La cada del PH ocurre ms tempranamente que la cada de

la glucosa, por lo tanto la medicin del PH es ms sensible que la de la
glucosa. En un lquido pleural que no sea purulento, el hallazgo de un PH
menor de 7.0 o de una glucosa menor de 40 mg/dl, son por s solos
indicacin de tubo a trax.
Hay que tener en cuenta que el PH y la glucosa slo deben utilizarse como
criterio de tubo a trax en pacientes con derrames paraneumnicos. Otros
derrames pleurales tales como los secundarios a enfermedades
reumatoideas, tumores malignos o tuberculosis, pueden tener PH y glucosa
bajos y no requieren necesariamente tubo a trax .

II.8).-TRATAMIENTO.-8
Objetivos
Lucha contra la infeccin primaria.

Drenaje de pus.

Expansin pulmonar.

Empiema Agudo
1. Antibiticoterapia.
2. Tratamiento sintomtico.
3. Medidas de sostn.
4. Puncin pleural.
5. Pleurotoma.
Empiema Crnico:
1. Evacuar bolsones de pus tabicado.
2. Evacuar fibrina.
3. Liberar el pulmn.
4. Lavar la cavidad pleural.
5. Decorticacin pleural.
El tratamiento electivo consiste en el control de la infeccin, el oportuno
drenaje de ser necesario, y la expansin del pulmn. El tratamiento
principal de los derrames paraneumnicos y los empiemas es la
antibiticoterapia sistmica, que debe iniciarse tan pronto como se hayan
obtenido muestras de lquido pleural, esputo y sangre para estudios
bacteriolgicos .
El tratamiento emprico incluye los antibiticos que habitualmente son
efectivos ante los grmenes que por lo comn causan estos procesos,
teniendo en cuenta tambin las manifestaciones clnicas de los pacientes.
En pacientes con neumona adquirida en la comunidad, pudiera indicarse
una cefalosporina de segunda o tercera generacin o un inhibidor
8 ).-www.cirujanosdechile.cl/Revista/...03/6-Salguero.pdf

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betalactmico combinado, y asociar metronidazol o clindamicina de

sospecharse infeccin anaerobia. En los casos de neumona nosocomial
severa, las cefalosporinas de tercera generacin o el imipenem pueden ser
la primera opcin. Ante la sospecha de infeccin por gramnegativos, los
aminoglucsidos pudieran no ser efectivos en sitios purulentos, cidos o
con presin parcial de oxgeno baja. Posteriormente, la antibitico terapia
debe ajustarse de acuerdo con los resultados de las tinciones de Gram o
los cultivos.
En los ltimos aos han aparecido en la literatura mundial varios trabajos
que demuestran la efectividad y los mnimos efectos secundarios de la
aplicacin de agentes fibrinoliticos en la cavidad pleural de pacientes con
empiemas tabicados. Los dos ms utilizados son la estreptokinasa y la
urokinasa. El agente fibrinolitico se introduce dentro de la cavidad pleural a
travs del tubo a trax con el fin de liberar las adherencias para lograr un
drenaje adecuado de toda la cavidad pleural. El mtodo usual es diluir
250.000 unidades de estreptokinasa o 100.000 U de urokinasa en 100 cc
de solucin salina. Esta solucin se inyecta por el tubo a trax, el cual es
pinzado por 4 horas y luego se reinicia el drenaje.
El drenaje de la cavidad est indicado en todo derrame complicado, de
acuerdo con los criterios ya sealados. Debe ser precoz, mediante un tubo
pleural conectado a un sistema de aspiracin controlada a travs de un
nivel de agua, por lo general con presin negativa para facilitar la
reexpansin del pulmn subyacente. Este tubo debe tener un dimetro
amplio para impedir la obstruccin por fibrina o cogulos. Se colocar en la
porcin inferior del derrame, y se elegir la localizacin por radiografa de
trax o ecografa. Cuando el pus es muy espeso puede obstruir la sonda,
por lo que se ha de vaciar varias veces por da sirvindose de una pinza de
rodillos.
La mejora clnica y radiogrfica se observa en las siguientes 24-48 h. Si no
hay respuesta debemos sospechar:
1. Tratamiento antibitico inadecuado.
2. Mal drenaje por localizacin incorrecta del tubo.
3. Obstruccin.
El tubo de drenaje debe permanecer hasta que se produzca obliteracin del
espacio pleural, el lquido sea serofibrinoso y menor de 50 ml/24 h. Si el
tubo no drena, debe retirarse para evitar contaminacin secundaria del
espacio pleural .
Cuando las alternativas teraputicas anteriores no son tiles, debemos
considerar la toracoscopia o la toracotoma con decorticacin como el
siguiente paso, sobre todo cuando se trata de un empiema post neumnico
crnico. La ltima alternativa a considerar es el drenaje abierto .
La toracoscopia es una tcnica de mnima invasin y con muchas ventajas,
tales como el lograr una exploracin completa de toda la cavidad, aspirar
las falsas membranas, desbridar, liberar el pulmn y lavado exhaustivo de
la cavidad torcica, colocando al terminar un drenaje por medio de una
sonda de pleurostoma. Dejaremos la decorticacin quirrgica abierta slo

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en casos excepcionales como es la pleuresa diagnosticada tardamente e

incorrectamente tratada.
Una aspiracin temprana de las falsas membranas acompaadas de lavado
y aspiracin de material purulento evita que se forme un engrosamiento de
las hojas pleurales, que adems de dificultar la penetracin de los
antibiticos disminuye la expansibilidad pulmonar. La principal ventaja
postoperatoria del procedimiento comparado con la ciruga abierta es
reducir el dolor, ya que es menor el orificio practicado en la pared torcica
lo que permite iniciar la rehabilitacin en forma rpida. El curso
postoperatorio de los pacientes con ciruga toracoscpica muestra
sangrado mnimo y rpida reincorporacin social. La morbilidad y la
estancia en el hospital son menores y la funcin pulmonar postoperatoria es
mejor que la ciruga abierta.
Un procedimiento utilizado es la toracotoma pequea de Rafenberge, con
colocacin de sonda gruesa previa reseccin de un segmento costal,
liberacin de adherencias y lavados con solucin salina y antibiticos
(ventana pleural).

Drenaje9
1. Fase exudativa (1ra Semana)
1.1. Toracocentesis repetidas o colocar catter intercostal de dimetro
suficiente.
1.2. La pleurotoma con aspiracin a sello de agua es el proceder de
eleccin.
2. Fase fibrino-purulenta (2da y 3ra Semanas) (hasta 21 das)
2.1. Pleurotomia con aspiracin constante.
2.2. Toracoscopa (lisis de bridas, lavados pleurales, dejar antibiticos)
3. Fase crnica u organizativa (4ta y ms Semanas)
3.1. Drenaje abierto mediante toracotoma.
3.2. Decorticacin total del pulmn incluyendo la liberacin del diafragma y
mediastino.
4. Empiema postraumtico y hemotrax con cogulos que no mejora en
7-10 das con drenaje:
4.1. Toracoscopa o toracotoma (1).
5. Si grmenes anaerbicos se puede tratar con cmara hiperbrica
II.9).-COMPLICACIONES.-10
1. Fstulas broncopleurocutaneas.
2. Abscesos pulmonares.
9 Cerlea Crisanto Abad -Santana Santana Jos Antonio- Gua aprobada por consenso en el 4 Taller Nacional de
Buenas Prcticas Clnicas en Ciruga Peditrica (Las Tunas, enero 2012).

10 www.cirujanosenformacion.com/.../DerramePleuralyEmpiema

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3. Peritonitis secundaria por ruptura a travs del diafragma.

4. Pericarditis purulenta.
5. Osteomielitis.
6. Fibrotorax.
7. Absceso mediastnico.
8.-Fstula esfago-pleura

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1).-Cerlea Crisanto Abad -Santana Santana Jos Antonio- Gua aprobada por
consenso en el 4 Taller Nacional de Buenas Prcticas Clnicas en Ciruga
Peditrica (Las Tunas, enero 2012).
2).-Pez Prats I, Pino Alfonso P, Gassiot Nuo C, Rodrguez Vzquez JC,
Placeres Fajardo . Derrame pleural paraneumnico y empiema pleural, ACTA
MDICA 2000;9(1-2):52-8.
3).-Paz C, Fernando, Cspedes F, Pamela, Cuevas, Mnica et al. Derrame
pleural y empiema complicado en nios: Evolucin y factores pronsticos. Rev.
md. Chile, nov. 2001, vol.129, no.11, p.1289-1296. ISSN 0034-9887.

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4).-Derrame pleural paraneumnico. Gua diagnstico-terapetica, Espaa

2008 Surgical versus non-surgical management of pleural empyema, Cochrane
review 2009
5).- Townsend- Beauchamp. Sabinston Tratado de Cirugis 17 edicin 2005
Editorial Elsevier
6).-http://fcmfajardo.sld.cu/cev2002/conferencias/cirugia_carlos_romero.htm
7).-www.medica2.fmed.edu.uy/Datos/Clase
8).-www.cirujanosdechile.cl/Revista/...03/6-Salguero.pdf.
9)www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v13n3/v13n3ao3.pdf
10)..www.cirujanosenformacion.com/.../DerramePleuralyEmpiema

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