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FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
Obliteracin del seno frontal mediante abordaje subcraneal con viruta sea
de calota y DBX (Demineralized Bone Matrix). Estudio de regeneracin
sea en patologa traumtica frontal
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
Directores
Gregorio Snchez Aniceto
Ramiro Dez Lobato
Madrid, 2013
UNIVERSIDAD*COMPLUTENSE*DE*MADRID*
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD*DE*MEDICINA*
FACULTAD DE MEDICINA
ARTERIALES*BOVINOS*LIOFILIZADOS*
TESIS DOCTORAL
Ignacio Zubillaga Rodrguez
Madrid, 2012
!
!
EO!TAMAO!EN!OVEJAS:!XENOINJERTOS!
ARTERIALES!BOVINOS!LIOFILIZADOS!
Estudio realizado por
!
IGNACIO ZUBILLAGA RODRGUEZ
!
Trabajo!realizado!por!
Dirigido por los profesores
NGELES!MYSUN!HEREDERO!JUNG!
! GREGORIO SNCHEZ ANICETO
Dirigido!por!los!profesores!!
RAMIRO DEZ LOBATO
JUAN!FRANCISCO!DEL!CAIZO!LPEZ!
NGEL!GONZLEZ!PINTO!
! de investigacin para optar al grado de
Trabajo
ajo!de!investigacin!para!optar!al!grado!de!!
DOCTOR
DOCTOR!
Programa de Doctorado en Ciruga
Programa!de!Doctorado!en!Ciruga!
Departamento de Ciruga
Departamento!de!Ciruga!
Facultad de Medicina
Facultad!de!Medicina!
Universidad Complutense de Madrid
Universidad!Complutense!de!Madrid
Madrid, 2012
Madrid,!2010!
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AGRADECIMIENTOS
A mi mujer Eva, por su inteligencia, paciencia y apoyo incondicional en
todos los proyectos personales y profesionales que he ido iniciando en mi
vida.
A mi Director de Tesis, Gregorio Snchez Aniceto, amigo y jefe, porque
siempre ha favorecido mi desarrollo laboral y docente.
A mi Codirector de Tesis, Ramiro Dez Lobato, ejemplo y estmulo para la
ejecucin de mi tesis doctoral.
A David Lora Pablos, por su ayuda desinteresada en la comprensin del
complejo mundo estadstico.
A mis compaeros del servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital
Universitario 12 de Octubre, en especial a Mabel Falguera Uceda y Ramn
Gutierrez Daz, por su inestimable colaboracin en la consecucin de mi
tesis.
A mi compaero Alejandro Gutirrez, por su envidiable dominio de las
nuevas tecnologas.
A todos los miembros propuestos para formar parte del tribunal de la tesis,
por sus siempre buenas palabras hacia el proyecto y sobre todo por el
cario mostrado.
A Joaqun Arenas Barbero, por su intuicin y confianza depositada en la
realizacin del estudio.
A mis padres, por su nimo y motivacin constante para lograr mis retos.
A mis hijos lvaro e Ignacio, luz de mi vida.
NDICE
1. INTRODUCCIN.................................................................................7
1.A. HISTORIA...............................................................................12
1.A.1. Abordajes transcraneales vs transfaciales.
1.A.2. Abordajes al seno frontal.
1.A.3. Abordaje subcraneal.
1.B. EMBRIOLOGA.....................................................................18
1.B.1. Esqueleto craneofacial.
1.B.2. Seno frontal.
1.C. ANATOMA QUIRRGICA.................................................21
1.C.1. Fosa craneal anterior.
1.C.2. Seno frontal.
1.D. BIOMECNICA y EPIDEMIOLOGA...............................25
1.E. CLASIFICACIN, CLNICA y DIAGNSTICO..............26
2. OBJETIVOS..........................................................................................29
3. PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS................................................33
4. MATERIAL y MTODOS...................................................................35
5. RESULTADOS......................................................................................48
6. DISCUSIN...........................................................................................66
7. CONCLUSIONES...............................................................................125
8. BIBLIOGRAFA.................................................................................130
9. ANEXO.................................................................................................146
Introduccin
1. INTRODUCCIN
Introduccin
Introduccin
Introduccin
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Introduccin
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Historia
1. A. HISTORIA
1.A.1. Abordajes transcraneales vs transfaciales
En 1912, Hirsch sistematiza el abordaje transeptoesfenoidal a la silla turca.
Comienza as un largo camino que progresivamente se va ampliando para
acceder desde la regin facial a la base craneal.
El abordaje transbasal descrito por Derome (1972) es la va transcraneal
clsica para alcanzar la base craneal anteromedial incluyendo el seno
esfenoidal y el clivus; se accede asimismo al complejo etmoidoesfenoidal y
lateralmente a la rbita, canal ptico-fisura orbitaria superior y seno
cavernoso. Otra indicacin es la extensin intracraneal (fosa craneal
anterior) intra o extradural de lesiones primtivas del complejo
etmoidoesfenoidal. Se realiza una craneotoma bifrontal, en ocasiones en
dos fragmentos para facilitar la diseccin dural y del seno, y mediante
retraccin de los lbulos frontales se obtiene el ngulo de acceso que puede
requerir la seccin de los filamentos olfatorios y la consecuente anosmia
postquirrgica. La retraccin de los lbulos frontales es el principal
inconveniente de este abordaje dadas las limitaciones en el campo
quirrgico que conlleva y el riesgo de isquemia y dao cerebral asociado.
El abordaje subfrontal extendido (Sekhar et al 1992) asocia a la
craneotoma una osteotoma frontoorbitaria que en un bloque retira del
campo quirrgico una barra sea constituida por los rebordes
supraorbitarios y ambos techos orbitarios; a nivel central la osteotoma se
practica en el nasion a la altura que determinan las arterias etmoidales
anteriores. En los techos orbitarios la osteotoma se practica por delante o
detrs de la lmina cribosa segn las necesidades, siendo el lmite posterior
las apfisis clinoides anteriores. El ngulo de ataque queda as ampliado,
con lo que las posibilidades del abordaje aumentan a las extensiones
orbitarias, nasales y clvales de la lesin, minimizando la retraccin de los
lbulos frontales. Sera posible realizar una descompresin del nervio
ptico, acceder al seno cavernoso en su porcin superomedial y a la regin
selar. Lateralmente la arteria cartida interna puede ser abordada en su
trayecto vertical e intracavernoso. Si la lesin sobrepasa estos lmites habr
que asociar un abordaje lateral tipo subtemporalinfratemporal. La
extensin inferior de la lesin determinar la necesidad de un abordaje
transfacial complementario.
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Historia
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Historia
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Historia
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Historia
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Embriologa
1. B. EMBRIOLOGA
1.B.1. Esqueleto craneofacial
El sistema esqueltico se desarrolla a partir de la capa germinativa
mesodrmica, que aparece durante la tercera semana del desarrollo. Forma
una serie de bloques de tejido mesodrmico, los somitas, de cada lado del
tubo neural. Poco despus de su formacin cada somita se diferencia en
una porcin ventromedial, el esclerotoma, y una parte dorsolateral, el
dermatomiotoma. Al finalizar la cuarta semana las clulas del esclerotoma
se tornan polimorfas y constituyen un tejido laxo que se denomina
mesnquima o tejido conectivo embrionario. La caracterstica de las clulas
mesenquimticas es que emigran y se diferencian de forma variada; pueden
transformarse en fibroblastos, condroblastos u osteoblastos.
Se ha demostrado que las clulas de la cresta neural de la regin de la
cabeza se diferencian en mesnquima y participan en la formacin de los
huesos de la cara. En algunos huesos, como en los huesos planos del
crneo, el mesnquima se diferencia directamente en hueso, proceso que
recibe el nombre de osificacin membranosa; no obstante, en la mayora de
los huesos, las clulas mesenquimticas dan origen primero a modelos de
cartlago hialino, los cuales, a su vez, se osifican por el proceso de
osificacin endocondral.
El crneo puede dividirse en dos partes: el neurocrneo, que forma una
cubierta protectora para el encfalo, y el viscerocrneo, que constituye el
esqueleto de la cara.
Conviene dividir el neurocrneo en dos partes:
1. La porcin membranosa formada por los huesos planos, que rodean
al cerebro como una bveda.
2. La porcin cartilaginosa o condrocrneo, que forma los huesos de la
base del crneo.
El neurocrneo membranoso se desarrolla a partir del mesnquima que
reviste al cerebro y pasa por el proceso de osificacin membranosa. Como
consecuencia de ello se forman una cierta cantidad de huesos membranosos
planos que se caracterizan por la presencia de espculas seas. stas se
irradian de forma progresiva a partir de los centros de osificacin primaria
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Embriologa
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Embriologa
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Anatoma Quirrgica
personas el seno frontal est ausente. De esta manera, casi un 20% de los
individuos presentan un desarrollo aberrante del seno frontal.
El receso frontal conecta el seno con la regin etmoidal anterior y es el rea
clave en el correcto funcionamiento del drenaje sinusal. La obstruccin del
receso frontal es la causa ms frecuente de sinusitis crnica frontal. El
patrn de movilidad ciliar de las clulas mucosas que tapizan el seno
frontal y por tanto el drenaje mucoso sinusal parte del septum sinusal
interfrontal, se dirige hacia el techo del seno frontal y posteriormente en
direccin medial hacia el suelo sinusal desembocando en el ostium (Kuhn
2006). Si la membrana mucosa es daada o eliminada quirrgicamente, el
seno habitualmente no funcionar de forma adecuada tras la curacin.
Como ya se demostr
en 1996, el epitelio columnar ciliado
pseudoestratificado no se regenerar de forma correcta tras su exresis del
hueso (Moriyama et al 1996)
Slo del 40-60% de la secrecin mucinosa del seno frontal es drenado tras
recorrer el circuito expuesto a la fosa nasal. El otro 40-60% restante
recircula en el interior del seno frontal. Messerklinger (1967) tambin
demostr que el moco poda descender al receso frontal y posteriormente
ascender de nuevo al interior del seno frontal, potencialmente arrastrando
flora local que puede incluir bacterias y hongos al interior sinusal.
1. C. ANATOMA QUIRRGICA
1.C.1. Fosa craneal anterior
Limitada por delante por el plano convencional que separa la bveda del
crneo de su base, por detrs est perfectamente limitada , en la lnea
media, por el canal ptico, y a los lados por el borde posterior de las alas
menores del esfenoides. Est constituida en la lnea media por la cara
posterior del frontal, la lmina cribosa del etmoides y una porcin de la
cara superior del cuerpo del esfenoides; a los lados, por las eminencias
orbitarias y las alas menores del esfenoides.
En esta regin encontramos:
1. En la lnea media y de delante a atrs: la porcin inferior de la cresta
frontal; el agujero ciego (ocupado por una pequea extensin de dura
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Anatoma Quirrgica
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Biomecnica y Epidemiologa
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rayos X cuando pasa por secciones del cuerpo desde cientos de ngulos. El
tubo de rayos X y los detectores realizan un giro alrededor del paciente con
lo que los detectores reciben un gran nmero de valores en cada punto de
medicin del plano estudiado.
La tomografa axial computerizada de alta resolucin (con cortes finos cada
mm axiales, coronales y sagitales) es la prueba de imagen ms valiosa ya
que nos muestra las posibles alteraciones de partes blandas, hueso y
conducto nasofrontal (Harris et al 1987), aunque la alteracin de ste
ltimo no siempre es sencilla de diagnosticar. Los cortes axiales nos dan la
mejor informacin acerca de las paredes anterior y posterior; los cortes
coronales valoran la integridad del suelo sinusal y techo orbitario y los
sagitales para evaluar el receso frontal. (Strong 2009) La reconstruccin
tridimensional nos ayuda a valorar la posible deformidad esttica frontal
creada. (Heller et al 1989). Permite la visualizacin de la anatoma,
morfologa y extensin de las fracturas de base de crneo. La
reconstruccin tridimensional es til para identificar el patrn de fractura,
aunque a menudo subestima su extensin. Evala simultneamente la
afectacin extra e intracraneal, aprecindose lesiones parenquimatosas
cerebrales tipo contusin, hemorragia Tanto la presencia de fragmentos
seos intracraneales postraumticos o cuerpos extraos como las lesiones
orbitarias-oculares pueden ser diagnosticadas. Aporta informacin relativa
al tamao-alteracin paredes sinusales. Junto con el examen clnico,
permite la elaboracin de un plan quirrgico preoperatorio.
La presencia de defectos seos en los cortes coronales de TAC y las
secuencias T2 hiperintensas de RNM son muy tiles en el diagnstico de
fstulas de lquido cefalorraqudeo, encefaloceles y lculos de lquido
cefalorraqudeo localizados (Eljamel et al 1994).
Sin embargo, la dificultad en el diagnstico radiogrfico y la alta incidencia
de complicaciones tardas en relacin con las fracturas complejas del seno
frontal obligan en muchas ocasiones a la exploracin quirrgica de las
mismas. La afectacin del conducto nasofrontal es una de las causas ms
comunes de complicaciones intracraneales. Habitualmente no es posible su
estricta evaluacin sin su abordaje quirrgico.
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Objetivos
2. OBJETIVOS
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Objetivos
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Objetivos
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Planteamiento de hiptesis
3. PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS
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Planteamiento de hiptesis
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Material y Mtodos
4. MATERIAL Y MTODOS
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Material y Mtodos
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Material y Mtodos
Agua
Grasa
Sangre
Tejidos
Blandos
Aire
Hueso
Esponjoso
0 a -10
-10 a -40
+50 a +80
+20 a +80
Hueso Cortical
Metal
-1500
+150 a
+400
+400 a
+750
+2000
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Material y Mtodos
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Material y Mtodos
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Material y Mtodos
Material y Mtodos
Fig. 9. Virutas seas de calota junto con fragmentos de la pared anterior del
seno frontal.
Fig. 10. Obliteracin completa del seno frontal con virutas seas de calota.
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Material y Mtodos
En los senos frontales que van a ser obliterados con viruta ms DBX, se
mezclan en una cubeta metlica formando el material de relleno empleado
en la obliteracin sinusal (Fig. 11) Se emplearon 5 cc de DBX junto con
viruta sea en la obliteracin de cada seno frontal tratado (Fig. 12).
Tras la obliteracin se realiza la reposicin de la pared anterior sinusal
fracturada realizando osteosntesis con miniplacas de titanio de 1.3mm
(Synthes-Stratec Medical, Oberdorf, Switzerland).
Material y Mtodos
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Material y Mtodos
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Material y Mtodos
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Material y Mtodos
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Material y Mtodos
Entre las limitaciones del estudio podemos mencionar que a pesar del
tratamiento quirrgico adecuado de la patologa traumtica del seno frontal,
se han descrito en la literatura complicaciones a largo plazo (ms de 2
aos) que no podran ser objeto del estudio en todos los pacientes. En
culaquier caso, el inicio del estudio data de 2004. de manera que un grupo
importante de pacientes tienen un seguimiento a ms largo plazo que el
objetivo de este estudio.
El investigador principal y su equipo de colaboradores se comprometen a
que cada paciente sea tratado y controlado siguiendo lo establecido en el
protocolo autorizado por el Comit tico de Investigacin Clnica del
Hospital Universitario 12 de Octubre y respetar las normas ticas
aplicadas a este tipo de estudios.
Por otra parte, se entregar una hoja de informacin al paciente donde
consta tipo de estudio y descripcin general, investigador principal y
Centro, beneficios y riesgos derivados de su participacin, confidencialidad
y ausencia de gastos para el paciente.
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Resultados
5. RESULTADOS
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Resultados
Analizamos los pacientes incluidos en la base de datos SPSS 15.0 con el fin
de obtener inicialmente registros epidemiolgicos.
60 senos frontales fueron tratados mediante abordaje subcraneal en 39
pacientes con patologa traumtica frontal. 33 eran varones y 6 mujeres. El
rango de edad oscil entre 15 y 76 aos, siendo la edad media de 36 aos.
El seguimiento medio es de 48 meses siendo el rango entre 24 y 84 meses.
En relacin al pas de procedencia, 24 eran espaoles, 9 sudamericanos y 6
procedentes de pases de Europa del Este.
En los varones, 17 presentaban patologa bilateral y 16 unilateral,
resultando 50 senos frontales tratados. En las mujeres, 4 presentaban
patologa bilateral y 2 unilateral, resultando 10 senos frontales tratados.
Desde el punto de vista de la etiopatogenia traumtica, el mecanismo de
accin habitual es el impacto directo de alta energa en la regin frontal tras
accidente de trfico (56%), precipitacin tras accidente laboral (26%),
agresiones (16%) y accidentes deportivos (2%).
En un 63% de los casos se trataba de pacientes politraumatizados.
60% de los pacientes presentaban fracturas frontales abiertas con heridas
asociadas supraciliares o scalp frontal.
La localizacin-dimensin de las heridas asociadas permiti el tratamiento
a travs de las mismas en 3 pacientes. En el resto fue preciso recurrir al
abordaje coronal.
Clasificamos las fracturas del seno/s frontales segn su localizacin, grado
de desplazamiento y presencia de conminucin (Zubillaga et al 2010). As,
el patrn de fractura ms frecuente fue el bilateral con desplazamiento de
pared anterior y fractura lineal posterior (23.6%) En orden decreciente se
sitan el patrn bilateral con conminucin anterior y desplazamiento de
pared posterior (16.3%); unilateral con desplazamiento anterior-fractura
lineal posterior (14.3%); bilateral con desplazamiento anterior-posterior
(9%); bilateral con fractura lineal anterior-posterior (6.6%); unilateral con
desplazamiento anterior y posterior (6.6%); unilateral con fractura lineal
anterior y desplazamiento posterior (6.6%); unilateral con desplazamiento
anterior y conminucin posterior (6.6%); bilateral con conminucin
anterior y fractura lineal posterior (3.3%); unilateral con conminucin
anterior y desplazamiento posterior (3.3%) y unilateral con fractura lineal
anterior-posterior (3.3%).
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Fig. 15. Hueso esponjoso tras la obliteracin con viruta sea y DBX.
El hueso trabecular intrasinusal con islas residuales de DBX hallado en los
estudios a corto plazo, a los 6 meses, se transforma en hueso cortical en los
estudios realizados a los 24 meses (marcada progresin en la cantidad de
hueso neoformado). Existe una correlacin positiva entre el grado de
densidad sea alcanzado y por tanto radiopacidad radiolgica y el tiempo
postoperatorio (Fig. 16-17).
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Resultados
Resultados
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Resultados
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Resultados
Los software aplicados permiten medir en cc3 los volmenes de los senos
obliterados con viruta y con viruta + DBX (Fig. 19). El volumen medio
osificado de senos con viruta sea es de 4,301 cc3 y en el caso de viruta
sea + DBX es de 6,179 cc3.
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Resultados
COMPLICACIONES
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Resultados
Complicaciones tardas
Se recogen 4 complicaciones tardas (6.66%) en los senos frontales
intervenidos. Las 4 complicaciones se relacionaron con el manejo del seno
frontal:
1. Mucocele/Mucopiocele frontal (n=4, 6.6%)
Los mucoceles/mucopioceles se desarrollaron en 3 casos en senos
obliterados con viruta sea de calota y en 1 caso en un seno obliterado con
viruta sea de calota + DBX.
Todos los pacientes precisaron reintervencin quirrgica.
Los mucoceles/ mucopioceles fueron intervenidos de nuevo mediante
abordaje subcraneal y tratamiento del seno frontal afectado (legrado,
seguido de nueva obliteracin)
Es importante destacar que los 4 senos frontales en los que desarrollaron
mucoceles/mucopioceles durante el postoperatorio tardo corresponden a
pacientes intervenidos en la fase inicial del estudio. Tras la reintervencin
la evolucin fue adecuada en todos los casos presentando los pacientes un
grado de satisfaccin alto.
Tras el tratamiento de las complicaciones precoces y tardas todos los
pacientes han presentado mejora franca de su sintomatologa. Hasta el
momento actual no existe mortalidad postoperatoria. Podemos concluir que
no existe diferencia estadsticamente significativa entre las complicaciones
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6. DISCUSIN
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Fig. 23. El diseo del abordaje al seno frontal se modifica segn el patrn
de fractura.
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Discusin
Por otra parte, los defectos seos postraumticos en la base craneal anterior
tienden a persistir. La organizacin sea entre los bordes fracturarios
habitualmente no sucede, incluso a largo plazo. Se puede generar un
defecto creciente. Pequeos fragmentos seos se reabsorben y la
cicatrizacin fija la dura daada a los bordes seos. Se forma as una va
que permite infecciones ascendentes. De esta forma, un traumatismo
craneal leve o incluso una maniobra de valsalva pueden ser suficientes para
producir una conexin entre la cavidad nasal y el espacio intracraneal. ste
concepto apoya la necesidad de tratamiento quirrgico precoz y preciso de
los defectos frontobasales en pacientes con fstula de LCR. Se defiende el
uso de injertos seos autlogos primarios para reponer el hueso daado o
ausente tras fracturas conminutas, evitando la deformidad esttica
resultante.
En nuestros pacientes con traumatismos craneofaciales usamos de forma
primaria como injertos seos hueso membranoso, especialmente la cortical
externa de la calota craneal. Los injertos seos autlogos aportan una
matriz tisular resistente asociada a un complemento celular (osteoblastos,
osteoclastos y osteocitos) tiles en fracturas conminutas con defectos
seos. Es precisa la reposicin del hueso fracturado conminuto como
soporte seo durante el tratamiento primario del paciente. Los injertos
seos deben ser fijados o estabilizados usando miniplacas de titanio con el
objetivo de disminuir su tasa de reabsorcin permitiendo el crecimiento
vascular en los mismos. Por otra parte, la cobertura adecuada de las partes
blandas favorece tambin la vascularizacin ptima de los injertos. La
fijacin rgida elimina micromovimientos y permite la osificacin primaria.
En resumen, la infeccin postoperatoria es el mayor factor pronstico en el
resultado quirrgico de pacientes tratados con patologa de la base craneal.
La infeccin es la causa principal de mortalidad operatoria (Kryzanski et al
2008) La mayora de complicaciones en la ciruga de la base craneal
anterior son relativas a la contaminacin bacteriana y a una reconstruccin
de la base craneal inadecuada. En muchos casos, los focos infecciosos son
la cavidad nasal y los senos paranasales donde la sangre y/o fluidos se
acumulan tras la intervencin. Para prevenir las complicaciones infecciosas
postquirrgicas, diferentes tcnicas quirrgicas han sido empleadas. El
objetivo final comn de esas tcnicas es la reconstruccin completa, el
sellado hermtico de la base craneal y la eliminacin del espacio muerto
postoperatorio.
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Conclusiones
7. CONCLUSIONES
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Conclusiones
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Conclusiones
Conclusiones
Conclusiones
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Bibliografa
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144
Bibliografa
145
Anexo
9. ANEXO
Si
No
1. Explorar Seno
2. Reduccin / estabilizacin de los
fragmentos seos
Si
No
Explorar Seno
No intervencin
146
NO
Reduccin /
estabilizacin de
fragmentos seos
Anexo
Fstula LCR
Fstula LCR
No
No intervencin
quirrgica
Si
No
Si
Conducto
Nasofrontal implicado?
No
Si
1. Cranealizacin
2. Reduccin /
estabilizacin de pared
anterior
147