Le Nouveau Book Des ECN - RDP 2013

BOOK
PMZ
+Objectifs BRecommandations KMots cls
ECN
LE
DES
/
m
o
.c
e
in
Epreuves
uves
Classantes
assa
Nationales
Na
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
t. re
w
w
w
/
/
:
tp
larevuedupraticien
Sous la direction de Laurent Karila
Valid parNG%QOKVUEKGPVKSWGFG.C4GXWGFW2TCVKEKGP
NOUVELLE
VERSION
http://www.tresordemedecine.com
http://coursdemedecine.blogspot.com
http://livresdemedecine.blogspot.com
m
e
rd
o
s
re
Collections
t
.
w
w
PORTAIL DE RESSw
O
U
R
C
E
S
M
E
D
IC
A
L
ES
/
/
LIVRES, REVUE:S, articles,
p
t
traits h
emt c, Revue du praticien
Confrences pour prparer pou
ESPACE DE PARTAGE ET DE DISCUSSIO
r l'ecn
n
i
ec
d
e
Livres et monographies
o
c
e.
/
m
et beaucoup d'autres !
Revues actualises
edirect, EMC,
c
n
ie
c
S
s:
le
ic
rt
a
Demandes d
clusives !
x
e
es
rc
u
o
ss
re
es
tr
et PLEIN dau
Le Book des ECN

sous la direction de Laurent Karila
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Global Mdia Sant

314 Bureaux de la Colline, 92210 Saint-Cloud
ud
Tel : 01 55 62 69 75
Fax : 01 55 62 69 56
Email : abo@gmsante.fr
Direction Gnrale :
Alain Trbucq
dition Direction
rection
tion coordination:
coordin
coord
Tatiana
na de Francqueville
Francquev
Francq
roline Lefort
Lefor
Caroline
phanie Richard
R
Stphanie
Prix: 79
Dpt lgal: aot 2013
Imprimerie Jouve, Mayenne
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction
par quelque procd que ce soit, photographie, microlm, bande magntique, disque ou autre,
constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
ISBN: 978-2-919616-09-1
Le Book des ECN
'examen ouvrant au troisime cycle des tudes mdicales (ECN) est une tape dcisive pour tous les tudiants. De leur
classement cette preuve nationale va dpendre leur choix dune
une
spcialit. Les limites des ECN dans leur forme actuelle imposaient
posaient
ent
une rforme en profondeur de leurs modalits. Ce sera chose faite en
2016 et concernera ainsi tous les tudiants entrant dans
ns le deuxime
deuxim
deuxi
cycle des tudes mdicales. Mais jusque-l, les ECN
N vont se poursuivre
pou
p
dans leur forme actuelle. En 2010, le comit
it de rdaction
rdactio de
d La Revue
du Praticien dcidait de coner au docteur
cteur
ur Laurent Ka
Karila la coordination du Book des ECN. Cette premire
emire
mire dition a t vendue plus de
2000exemplaires, et 200 ont t traduits
traduit et imprims pour la Roumanie. Fallait-il dans cette
se limiter cette dition
te priode
riode de transition
tran
ou mettre en chantier
dition? Cest le choix qui a t
ntier une deuxime
deuxi
deux
fait.
Ce deuxime
ime
me Book d
des ECN reste dle au projet initial: regrouper
en un volume la totalit du programme des ECN sous forme de
ches de d
deux ou trois pages.
Conscient de sa responsabilit pdagogique, le Comit de Rdaction a
Cons
Conscien
ccon au docteur Karila une remise en forme profonde de louvrage.
con
Tous les items ont t revus soit par les auteurs initiaux, soit par de
nouveaux auteurs. Un effort important dans lhomognit de la forme
comme dans le fond a t demand lquipe rdactionnelle, et les
membres du Comit de Rdaction ont relu lensemble des manuscrits.
Cette deuxime dition sinscrit donc pleinement dans lengagement
de La Revue du Praticien dans la formation des tudiants en mdecine.
Complment naturel des ECN blanches organises par La Revue o
plus de 6000 tudiants se sont prsents au mois de mars2013, elle
devrait constituer un instrument essentiel pour les dernires rvisions
avant un examen dcisif.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
JN Fiessinger
Professeur mrite luniversit Paris-Descartes
Membre du Comit de Rdaction de La Revue du Praticien.
BOOK DES ECN
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Prface
usquen 2015, les Epreuves Classantes Nationales (ECN) se poursuivront avec le

mme type dvaluation sur le programme des dernires annes avec 345items. Les
annes qui prcdent lpreuve sont des annes dures, de travail intense et rgulier,
annes heureusement ponctues de stages hospitaliers ou chez le praticien qui permettent de confronter ses connaissances, ses comptences lexercice pratique de
la mdecine. Le stage en ralit non virtuel avec un ou des rfrent(s) senior(s)
ior(s)
(s)
incite prciser ses connaissances, les hirarchiser, parfaire ses comptences.
ptences.
nces.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La confrontation des rsultats des tudiants aux examens de la facult de mdecine
mde
m
leurs rsultats aux ECN permet daffirmer quun travail rgulier
ulier la facult
facu sur un
programme qui est celui des ECN est un des facteurs
rs de risque de bon
b classement
aux ECN, cest--dire la possibilit pour ltudiant
diant davoir un
u choix plus tendu.
Nanmoins, cela ne doit pas faire taire la difficult
du classement
cult mthodologique
mthod
mt
et son caractre assez articiel quand
prs de 8 000 tudiants en
nd ill faut classer
clas
1000points.
Le conseil qui peut tre

promotions des ECN2014 et2015 est
re propos aux
au deux
d
dassocier troitement
des connaissances et attitude trs proactive
ement
nt apprentissage
apprentiss
appren
en stage hospitalier
pitalier
alier ou chez
che le
l praticien. Le raisonnement clinique, lutilisation des
connaissances,
ssances,
sances, la mi
mise een jeu des comptences tout cela est bien mis en pratique
lhpital
auprs du gnraliste propos de lhistoire de vrais patients. La prhpital
pital ou aupr
au
sence active en stage est aussi un facteur de risque de russite en bon rang.
En ce qui
qu concerne les connaissances, Le Book des ECN permet de runir en un
mm
mme ouvrage de manire concise (ches synthtiques) des lments de rponse
lensemble des questions du programme, dont les recommandations officielles. Le
Comit scientique sous la direction de LaurentKarila apporte une garantie forte
de vrit et dactualisation des donnes. Cest un outil de qualit.
Nul doute que Le Book saura voluer avec le programme rcemment publi mis au
point pour les tudiants entrant en DFASM1 en septembre2013, programme dont
la connaissance sera value avec de nouveaux moyens docimologiques ds2016.
Bon courage et pleine russite aux tudiants des promos ECN2014 et2015.
Professeur Patrice DETEIX

Ancien prsident de la Confrence des doyens
BOOK DES ECN
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Auteurs
Dr Jean-Benot ARLET
Dr Judith ARON-WISNEWSKY
Dr David ATTIAS
Dr Axel BALIAN
Pr Franois-Xavier BLANC
Praticien hospitalier,
Service de mdecine interne,
Hpital europen Georges-Pompidou, AP-HP
MD ICAN- PhD student,
Service de nutrition dans lIHU-ICAN,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP
Praticien attach,
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP
-HP
HP
tro-entrologie,
-entrolog n
Service hpato-gastro-entrologie,
nutrition,
Hpital Antoine-Bclre,
ne-Bclre,
Bclre, APAP-HP
Professeur
sseur
ur des unive
universit
universits, praticien hospitalier,
Service
vice de pneu
pneumologie,
pneumo
CHU de Nant
Nantes,
Unive
Universit
Universit de Nantes
Dr Chlo BERTOLUS
RTOLUS
Chirurgien, MD - PhD,
Matre de confrences des universits, praticien hospitalier,
Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit de Paris VI
Pr Xavier DEFFIEUX
P
Professeur des universits, praticien hospitalier,

Chirurgien responsable de lunit de chirurgie
gyncologique,
Hpital Antoine-Bclre, AP-HP,
Universit Paris Sud XI
Dr Julien DREYFUS
CCA - service des explorations fonctionnelles,

CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP
Dr Sophie DENEUVE
Praticien spcialiste des centres anti-cancreux,

Centre Lon Brard, Lyon
Dr Christian DENIER
Service de neurologie,
CHU de Bictre, AP-HP,
Dr Emmanuelle DUGELAY
Chef de clinique assistant des Hpitaux de Paris,

Service des maladies digestives et respiratoires de lenfant,
Hpital Robert Debr, AP-HP
BOOK DES ECN
Dr Mlanie FERRERI
Chef de service,
Pdopsychiatrie,
Hpital de jour,
Association lElan Retrouv, Chevilly-Larue
Pr Hlne FRANCOIS-PRADIER

INSERM 1014,
Service de nphrologie,
Hpital Bictre, AP-HP,
Pr Vincent GAJDOS

Service de pdiatrie gnrale,
Hpital Antoine Bclre, AP-HP,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pr Thomas GEERAERTS
Dr Vincent GUALINO
Dr Arnaud ISAPOF
Ancien interne et cheff de cliniqu

clinique de
des Hpitaux de Paris,
Ancien research
Moorelds Eye Hospital, Londres,
rch fellow du M
Moo
UK
Chef
ef de cliniqu
clinique aassistant,
Service d
de ne
neuropdiatrie,
Trousseau, AP-HP
Hp
Hpital
Dr Dorothe
he ISRAEL
Pharmacien spcialis en pharmacocintique,

Altizem, Paris
Drr Jonatha
Jonathan ISRAEL
Interne,
Rhumatologie,
CHU Nord dAmiens,
Universit Paris VII
Dr Laurent KARILA
Dr Peggy KRIEF
Dr Herv LABORDE-CASTEROT

Ple anesthsie-ranimation,
CHU de Toulouse,
Universit Paul Sabatier, Toulouse,
Equipe daccueil Modlisation de
tissulaire et
e lagression tiss
nociceptive
Centre denseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hpital universitaire Paul Brousse, AP-HP,
Universit Paris Sud XI, CEA-INSERM U1000,
Membre du Comit de Rdaction de La Revue du Praticien
Chef de clinique,
Institut universitaire romand de sant au travail,
Universits de Lausanne (UNIL) et de Genve (UNIGE),
Suisse
Ancien chef de clinique assistant des Hpitaux de Paris
Chef de clinique assistant,
Service de pathologie professionnelle,
Groupe hospitalier Cochin, AP-HP,
Universit de Paris V
BOOK DES ECN-
Pr Olivier LAMBOTTE
Pr Mat LEWIN
Dr Yohann LORIOT
Dr Pierre LOULERGUE

Service de mdecine interne et maladies infectieuses,
Service de radiologie,
Hpital Paul Brousse, AP-HP,
Oncologue mdical,
Institut Gustave Roussy, Paris
Maladies infectieuses et tropicales,
Hpital Cochin, AP-HP
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dr Annabel MARUANI
Dr Christophe MASSARD
Dr Olaf MERCIER
Matre de confrences des universits, praticien hospitalier,

pitalier,
Service de dermatologie,
INSERM U930,
Universit Franois Rabelais de Tours
ours
urs
Assistant,
Dpartement de mdecine
decine
ne oncolog
oncologiqu
oncologique,
Institut Gustave
e Roussy,
oussy,
Praticien
raticien
en hospita
hospitalier
hospitalier,
Service de cchir
chirurgie thoracique, vasculaire et
transp
transplant
transplantation cardio-pulmonaire,
Cent
Centre chirurgical Marie-Lannelongue,
Dr Makoto MIYARA
MIYA
MIY
Dpartement dimmunologie, service de mdecine interne 2,
Centre de rfrence maladies auto-immunes et systmiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
INSERM UMR-S 945,
Groupe hospitalier de La Piti Salptrire, AP-HP,
Universit Paris VI
Pr Michel MONDAIN

Service ORL,
CHU Gui-de-Chauliac, Montpellier,
INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de
Montpellier
Pr Xavier MONNET

Service de ranimation mdicale,
Universit Paris Sud XI,
Secrtaire gnral,
Socit de ranimation de langue franaise, Paris
BOOK DES ECN
Dr Francis PERREAUX
Pdiatrie,
Hpital Antoine Bclre, AP-HP,
Pr Maryam PIRAM

Service de pdiatrie gnrale et rhumatologie pdiatrique,
Centre de rfrence des maladies anti-inammatoires de
lenfant,
Coordinatrice du registre national de la maladie
de Kawasaki,
Dr Julie RIGABERT
Service dendocrinologie,
Centre hospitalier Montfermeil-Le Raincy,
Attache en endocrinologie,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire,
re, AP-HP,
-HP,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pr Morgan ROUPRET
Dr Graldine ROUSSEAU
Dr Marc-Antoine ROUSSEAU
OUSSEAU
SEAU
Dr Alexand
Alexandre SEIDOWSKY
Dr Elise SERINGE
10
Professeur des universits, praticien

cien
en hospitalier
hospitalier,
Chirurgien des Hpitaux,
Groupe hospitalier de
e La Piti-Salp
Piti-Salptri
Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit de Pariss VI
Matre de
e confrences des univversits, praticien hospitalier,
Service
rvice
e de chirurg
chirurgie d
digestive,
hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Groupe
oupe hosp
hospital
Universit PParis VI
Univers
Pra
Praticien
hospitalo-universitaire,
Service de chirurgie orthopdique,
Hpital Avicenne, AP-HP,
Universit Paris Nord
Chef de clinique assistant,
Service de nphrologie et dialyse,
Hpital Ambroise-Par, AP-HP
Antenne Rgionale,
CCLIN Paris-Nord
Dr Frdric VENAIL
MD - PhD,
Associate Professor - ENT and Skull Base Surgery
Department,
Praticien hospitalier universitaire,
Service ORL, unit otologie et otoneurologie,
CHU de Gui-de-Chauliac, Montpellier,
INSERM U1051 - Institut des Neurosciences de Montpellier
Dr Christine VERNY
Chef de service,
Unit de griatrie aigu,
BOOK DES ECN-
Table des matires
Addictologie
1.3.45
Addictions et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage. Morbidit,

comorbidit et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites. Alcool - Tabac - Opiaces - Jeux - Ecstasy - Cannabis Cocane ............................................................................................................................................. 23
Anesthsie - Ranimation
1.6.65
1.6.66
1.6.67
Bases neurophysiologiques et valuation dune douleur aigu et chronique.............................

.......
. 47
Thrapeutiques antalgiques, mdicamenteuses et non mdicamenteuses .................................
.................
.......... 50
Anesthsie locale, locorgionale et gnrale ................................................................................
.........................
............
55
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cardiologie
1.7.80
1.7.105
1.9.128
1.9.129
1.9.130
1.9.131
1.9.132
1.9.136
1.11.175
1.11.176
1.11.182
1.11.197
1.11.208
1.11.209
2. 236
6
2.249
249
2.250
2.251
2.25
2.274
2
2.281
2.284
3.309
3.325
Endocardite infectieuse ...................................................................................................................

........................
..............
59
Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire
ulaire
ire .......................................................
............
..................
67
Athrome : pidmiologie et physiopathologie. Le
e malade
alade poly
polyath
polyathromateux ....................... 72
Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention
77
tion.........................................................................
....................
............
Hypertension artrielle de ladulte .................................................................................................
82
.........................
...........
Artriopathie oblitrante de laorte et des membre
infrieurs : anvrismes ............................. 90
membres in
Angor chronique stable, infarctus
tus du myocarde ........................................................................... 98
Insufsance veineuse chronique
111
nique
ue ...................................................................................................
............
.................
Prescription et surveillance
traitement anti-thrombotique................................................ 116
ance
ce dun trait
traitem
diurtiques ................................................................................. 130
rveillance
lance des d
diur
Accidents dess anticoagulants
ticoagulan ........................................................................................................ 134
Douleurr thoracique
aigu et chronique ....................................................................................... 138
oracique aig
Ischmie
......................................................................................................... 144
hmie
mie aigu des membres
m
Malaise,
alaise, perte de connaissance, crise comitiale chez ladulte .................................................... 148
Fibrillation
................................................................................................................... 152
Fibrillatio auriculaire
a
Insufsance
aortique ..................................................................................................................... 156
Insu
Insufs
Insufsance
cardiaque de ladulte ................................................................................................ 161
Ins
Insufsance mitrale........................................................................................................................ 173
Pericardite aigu ............................................................................................................................ 178
Rtrcissement aortique ................................................................................................................ 183
Troubles de la conduction intracardiaque ................................................................................... 188
Electrocardiogramme : indications et interprtations................................................................. 192
Palpitations..................................................................................................................................... 196
Chirurgie maxillo-faciale
1.3.35
2.256
2.270
3.305
Dveloppement bucco-dentaire et anomalies ............................................................................. 202

Lsions dentaires et gingivales...................................................................................................... 206
Pathologie des glandes salivaires.................................................................................................. 211
Orientation diagnostique devant une douleur buccale .............................................................. 215
Chirurgie ORL
1.7.77
1.7.90
1.7.98
1.10.145
Angines et pharyngites de ladulte............................................................................................... 219

Infections nasosinusiennes de ladulte ......................................................................................... 224
Otalgie et otite de lenfant et de ladulte .................................................................................... 228
Cancers ORL .................................................................................................................................... 233
BOOK DES ECN
11
1.11.201
3.294
3.313
3.337
3.344
Evaluation de la gravit et recherche des complications prcoces chez un traumatis

craniofacial .................................................................................................................................... 241
Altration de la fonction auditive ................................................................................................ 248
pistaxis avec le traitement ........................................................................................................... 251
Troubles aigus de la parole, dysphonie ........................................................................................ 253
Vertige avec le traitement............................................................................................................. 257
Chirurgie orthopdique
1.4.50
1.10.154
1.11.201
1.11.207
2.237
2.238
2.239
2.257
2.283
3.299
Complications de limmobilit et du dcubitus. Prvention et prise en charge ........................ 261

Tumeurs des os primitives et secondaires..................................................................................... 265
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces chez un brl, chez un
polytraumatis ............................................................................................................................... 268
Infection aigu des parties molles (abcs, panaris, phlegmon des gaines) ................................ 273
Fractures chez lenfant : particularits pidmiologiques, diagnostiques et thrapeutiques .. 275
Fracture de lextrmit infrieure du radius chez ladulte.......................................................... 277
Fracture de lextrmit suprieure du fmur chez ladulte ........................................................ 280
Lsions priarticulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de lpaule. ....................
...........
. 283
Surveillance dun malade sous pltre ...........................................................................................
...................
............. 289
2
Boiterie et troubles de la dmarche chez lenfant ......................................................................
291
........................
..........
2
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Chirurgie thoracique
1.11.201
Evaluation de la gravit et recherche des complications prcoces

rcoces
oces : chez u
un ttraumatis
.........................
...........
thoracique. Identier les situations durgence ............................................................................
294
Chirurgie urologique
1.5.55
1.7.89
1.7.93
1.10.156
1.10.158
1.10.160
1.10.160 bis
1.11.195
1.11.216
2.247
47
7
2.259
259
2.272
3.315
3.31
3.321
3
3.338
3.341
Andropause ....................................................................................................................................
.........................
.............
301
Infections gnitales de lhomme.
urtral................................................................. 304
e. Ecoulement u
ur
Infections urinaires de ladulte.
dulte.
e. Leucocy
Leucocyturie .............................................................................. 307
Tumeurs de la prostate
315
te ..................................................................................................................
.......................
............
Tumeurs du rein .............................................................................................................................
320
.........................
.............
Tumeurs du testicule
326
cule......................................................................................................................
...........
.
Tumeurss vsicales
331
sicales ...........................................................................................................................
...
........
Douleurs
ouleurs
uleurs abdominales
abdom
abdominale et lombaires aigus chez ladulte ........................................................... 336
Rtention
durine ................................................................................................................ 338
tention aigu
a
Hypertrophie
bnigne de la prostate ........................................................................................... 340
Hyper
Hypertroph
Lithiase
urinaire ............................................................................................................................. 344
Lith
Lithias
Pathologie
gnitoscrotale chez le garon et lenfant ................................................................. 348
Pa
Hmaturie....................................................................................................................................... 351
Incontinence urinaire de ladulte.................................................................................................. 354
Troubles de lrection .................................................................................................................... 358
Troubles de la miction ................................................................................................................... 361
Chirurgie viscrale
1.10.148
1.10.150
1.10.151
1.10.152
1.10.155
1.11.201
1.11.217
2.224
2.234
2.245
2.258
12
Tumeurs du clon et du rectum .................................................................................................... 365

Tumeurs de lestomac .................................................................................................................... 369
Tumeurs du foie primitives et secondaires ................................................................................... 372
Tumeurs de lsophage ................................................................................................................ 375
Tumeurs du pancras ..................................................................................................................... 378
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces chez un traumatis
abdominal ...................................................................................................................................... 381
Syndrome occlusif .......................................................................................................................... 385
Appendicite de lenfant et de ladulte ......................................................................................... 388
Diverticulose colique et sigmodite............................................................................................... 391
Hernie paritale chez lenfant et chez ladulte............................................................................ 394
Lithiase biliaire et complications................................................................................................... 396
BOOK DES ECN
2.268
2.275
Pancratite aigu ........................................................................................................................... 402

Pritonite ........................................................................................................................................ 408
Dermatologie
1.7.79
1.7.87
1.7.94
1.8.113
1.8.114
1.8.123
1.9.137
1.11.211
2.223
2.232
2.288
3.314
3.329
3.343
Ectoparasitose cutane : gale et pdiculose ................................................................................ 411

Infections cutano-muqueuses, bactriennes et mycosiques...................................................... 416
Maladies ruptives de lenfant...................................................................................................... 422
Allergies et hypersensibilits chez ladulte : aspects pidmiologiques, diagnostiques et
principes de traitement ................................................................................................................. 427
Allergies cutanomuqueuses chez lenfant et chez ladulte : urticaire, dermatite atopique
et de contact .................................................................................................................................. 430
Psoriasis........................................................................................................................................... 439
Ulcre de jambe ............................................................................................................................. 443
dme de Quincke et anaphylaxie .............................................................................................. 446
Angiomes cutans .......................................................................................................................... 450
Dermatoses faciales : acn, rosace, dermatite sborrhique ....................................................
. 455
Troubles des phanres ...................................................................................................................
...........
. 459
Exanthme. rythrodermie ...........................................................................................................
...................
............. 465
4
Prurit (avec le traitement) .............................................................................................................
473
........................
.............
4
Ulcrations ou rosions des muqueuses orales et/ou gnitales ..................................................
477
.........................
......
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Endocrinologie - Diabtologie - Maladies mtaboliques

ques
1.9.129 bis
1.11.206
2.220
2.233
2.241
2.242
2.246
2.248
2.255
Dyslipidmies..................................................................................................................................
.........................
............
481
Hypoglycmie .................................................................................................................................
.........................
..............
486
Adnome hypophysaire.................................................................................................................
490
.........................
..............
Diabte sucr de type1 et2 de lenfant
Complications ..................................... 495
nt et de ladulte
ladulte. C
Goitre et nodule thyrodien ..........................................................................................................
522
.........................
...............
Hmochromatose ...........................................................................................................................
529
.........................
.........
Hyperthyrodie ...............................................................................................................................
534
.........................
...........
Hypothyrodie ................................................................................................................................
539
.........................
...............
Insufsance surrnale
543
rrnale
ale ....................................................................................................................
.............
......
Endocrinologie
ogie
gie - Nutrition
Nutri
1.7.110
1.11.179
.11.179
2.267
3.295
3
3.319
Besoins nutritionnels
nutritio
nut
et apports alimentaires de ladulte. Evaluation de ltat nutritionnel.
Dnutrition
Dnut
Dnutritio
..................................................................................................................................... 546
Prescription
Pre
Prescr
dun rgime dittique ............................................................................................. 551
O
Obsit
de ladulte......................................................................................................................... 556
Amaigrissement ............................................................................................................................. 562
Hypercalcmie (avec le traitement) .............................................................................................. 567
Ethique mdicale - mdecine lgale

1.1.1
1.1.6
1.1.7
1.1.8
1.8.127
La relation mdecin-malade. Lannonce dune maladie grave. La formation du patient atteint

de maladie chronique.
La personnalisation de la prise en charge mdicale .................................................................... 571
Le dossier mdical. L'information du malade. Le secret mdical ............................................... 575
Ethique et dontologie mdicale : droits du malade; problmes lis au diagnostic,
au respect de la personne et la mort ......................................................................................... 580
Certicats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvements dorganes et lgislation ................... 583
Transplantation dorganes: aspects pidmiologiques et immunologiques; principes
de traitement et surveillance; complications et pronostic; aspects thiques et lgaux....... 588
Griatrie
1.5.54
Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Donnes

pidmiologiques et sociologiques. Prvention du vieillissement pathologique...................... 594
BOOK DES ECN
13
1.5.59
1.5.60
1.5.61
1.5.62
1.5.63
1.5.64
La personne ge malade : particularits smiologiques, psychologiques et thrapeutiques .... 598

Dcit neurosensoriel chez le sujet g ....................................................................................... 602
Troubles nutritionnels chez le sujet g....................................................................................... 605
Troubles de la marche et de lquilibre. Chutes chez le sujet g.............................................. 609
Confusion, dpression, dmence chez le sujet g ..................................................................... 613
Autonomie et dpendance chez le sujet g............................................................................... 619
Gyncologie - Obsttrique
1.2.15
1.2.16
1.2.17
1.2.18
1.2.20
1.2.21
1.2.22
1.2.24
1.2.25
1.2.26
1.2.27
1.2.28
1.2.29
1.2.30
Examen prnuptial......................................................................................................................... 622

Grossesse normale. Besoins nutritionnels dune femme enceinte .............................................. 624
Principales complications de la grossesse : prclampsie ............................................................ 630
Grossesse extra-utrine.................................................................................................................. 635
Prvention des risques ftaux : infection, mdicaments, toxiques, irradiation........................ 639
Prmaturit et retard de croissance intra-utrin : facteurs de risque et prvention................. 645
Accouchement, dlivrance et suites de couches normales .......................................................... 651
Allaitement et complications ........................................................................................................ 655
Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours .............................
.........
. 658
Anomalies du cycle menstruel. Mtrorragies ...............................................................................
..................
........... 662
6
Contraception ................................................................................................................................
666
.........................
.............
6
Interruption volontaire de grossesse ............................................................................................
672
........................
...........
Strilit du couple : conduite de la premire consultation .........................................................
674
.........................
...........
Assistance mdicale la procration (AMP) : principaux aspects
ts biologiques,
iologiques mdicaux
m
et thiques......................................................................................................................................
678
.........................
..............
Mnopause .....................................................................................................................................
682
.........................
............
Infections gnitales de la femme. Leucorrhes............................................................................
685
........................
.............
Tumeurs du col utrin, tumeur du corps utrin
688
rin ...........................................................................
...............
....................
Tumeurs de lovaire .......................................................................................................................
694
.........................
..................
Tumeurs du sein .............................................................................................................................
698
.........................
...............
Douleur abdominale aigu chez
............................................................... 703
hez une femme enceinte
en
Hmorragie gnitale chez
707
ez la
a femme ............................................................................................
.....
Algies pelviennes chez
711
hez
z la femme ..................................................................................................
....
Amnorrhe ...................................................................................................................................
716
.........................
............
Tumfaction
on pelvienne chez
ch la femme ........................................................................................ 718
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1.5.55
1.7.88
1.10.147
1.10.153
1.10.159
1.11.196
2.243
3.292
3.296
3.342
Hmatologie
ogie
ie - Oncohmatologie
Oncoh
Onco
1.10.161
61
1
10.165
165
1.10.165
1.10.166
10.166
1.11.178
1.17
1.178
3.297
3.311
3.316
3.330
3.332
3.335
3.339
Dysmylopose
Dysmy
Dysmylop
.............................................................................................................................. 722
Ma
Malad
Maladie
de Vaquez ........................................................................................................................ 725
Mylome
M
multiple des os............................................................................................................... 728
Transfusion sanguine et produits drivs du sang : indications, complications. Hmovigilance . 733
Anmie ........................................................................................................................................... 737
Eosinophilie .................................................................................................................................... 741
Hmogramme : indications et interprtation .............................................................................. 744
Purpuras chez ladulte ................................................................................................................... 748
Splnomgalie................................................................................................................................ 751
Thrombopnie................................................................................................................................ 753
Troubles de lhmostase et de la coagulation ............................................................................. 756
Hpato - gastroentrologie
1.7.83
1.7.83
1.8.118
1.11.194
1.11.195
1.11.205
2.228
2.229
14
Hpatites virales (Partie 1). Anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique ... 758
Hpatites virales (Partie 2). Anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique ... 764
Maladie de Crohn et rectocolite hmorragique .......................................................................... 769
Diarrhe aigu et dshydratation chez ladulte (avec le traitement) ........................................ 774
Douleur abdominale et lombaire aigu chez lenfant et chez ladulte ..................................... 780
Hmorragie digestive .................................................................................................................... 783
Cirrhose et complications .............................................................................................................. 787
Colopathie fonctionnelle............................................................................................................... 794
BOOK DES ECN
2.269
2.273
2.280
2.290
3.298
3.300
3.302
3.303
3.308
3.318
3.320
3.345
Pancratite chronique ................................................................................................................... 798

Pathologie hmorrodaire ............................................................................................................. 803
Reux gastro-oesophagien chez ladulte. Hernie hiatale ............................................................... 807
Ulcre gastrique et duodnal. Gastrite ........................................................................................ 812
Ascite .............................................................................................................................................. 819
Constipation de ladulte (avec le traitement) .............................................................................. 823
Diarrhe aigu chez ladulte (avec le traitement) ....................................................................... 828
Diarrhe chronique ........................................................................................................................ 834
Dysphagie ....................................................................................................................................... 839
Hpatomgalie et masse abdominale .......................................................................................... 843
Ictre ............................................................................................................................................... 847
Vomissements de ladulte (avec le traitement) ............................................................................ 851
Maladies infectieuses
1.7.76
1.7.81
1.7.82
1.7.84
1.7.85
1.7.91
1.7.92
1.7.95
1.7.99
1.7.100
1.7.101
1.7.102
1.7.103
1.7.104
1.7.107
1.11.173
1.11.203
1.11.204
1.11.213
3.291
3.334
Vaccinations : bases immunologiques, indications, efcacit, complications............................ 856

Fivre aigu chez un malade immunodprim............................................................................ 860
Grippe .............................................................................................................................................
...........
. 866
Infections herps virus de ladulte immunocomptent ............................................................
...................
............. 871
8
Infection VIH ...............................................................................................................................
876
........................
..........
8
Infections nosocomiales.................................................................................................................
880
.........................
......
Infections ostoarticulaires. Discospondylite ...............................................................................
883
.........................
...........
Maladies sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydiose,
amydiose,
ydiose, syph
syphilis ...................... 890
Paludisme .......................................................................................................................................
896
....................
.........................
Parasitoses digestives : lambliase, tniasis, ascaridiose,
amibiase, hydatidose. ........ 900
se, oxyurose,
xyurose, am
amib
Pathologie dinoculation ...............................................................................................................
905
.........................
............
Pathologie infectieuse chez les migrants .....................................................................................
911
........................
..............
Prvention du ttanos ...................................................................................................................
915
.........................
.............
Septicmie ......................................................................................................................................
918
.........................
...........
Voyage en pays tropical : conseils
dpart, pathologies du retour : vre, diarrhe .. 925
nseils
eils avant le dp
anti-infectieux............................................................................ 929
nce
e des anti-in
anti-infect
Fivre aigu chez ladulte.
adulte.
dulte. Critres
Critre de
d gravit d'un syndrome infectieux. ................................ 934
Grosse jambe rouge
938
uge aigu.............................................................................................................
.....
Plaies, piqres
Prvention de la rage ...................................................................... 941
qres
es et morsures.
morsu
Adnopathie
............................................................................................................. 945
nopathie
pathie supercielle
supe
superci
Syndrome
......................................................................................................... 949
yndrome mononuclosique
mo
monon
Mdecine
decine du travail
tr
1.7.108
1.7.109
Environnement professionnel et sant. Prvention des risques professionnels. Organisation

de la mdecine du travail .............................................................................................................. 953
Accidents du travail et maladies professionnelles : dnitions. ................................................. 957
Mdecine interne
1.8.112
1.8.115 bis
1.8.116
1.8.117
1.8.119
1.8.124
1.8.126
Raction inammatoire ................................................................................................................. 964

Dcit immunitaire ........................................................................................................................ 969
Pathologies auto-immunes : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes
de traitement ................................................................................................................................. 974
Lupus rythmateux dissmin. Syndrome des antiphospholipides .......................................... 977
Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomlique ............................................................ 983
Sarcodose....................................................................................................................................... 988
Immunoglobuline monoclonale.................................................................................................... 992
Nphrologie
1.9.134
1.11.219
2.252
Nphropathie vasculaire................................................................................................................ 995

Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydrolectrolytiques................................ 1000
Insufsance rnale aigu. Anurie ............................................................................................... 1013
BOOK DES ECN
15
2.253
2.264
2.277
3.310
3.323
3.328
Insufsance rnale chronique ..................................................................................................... 1019

Nphropathie glomrulaire ........................................................................................................ 1024
Polykystose rnale........................................................................................................................ 1030
lvation de la cratininmie...................................................................................................... 1032
dmes des membres infrieurs ................................................................................................ 1035
Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et chez ladulte ...................................... 1038
Neurologie
1.7.96
1.8.122
1.8.125
1.9.133
1.10.146
1.11.188
1.11.192
1.11.199
2.230
2.231
2.235
2.244
2.261
2.262
2.263
2.265
3.301
3.322
3.326
3.340
Mningites infectieuses et mningoencphalites chez ladulte ............................................... 1045

Polyradiculonvrite aigu inammatoire (syndrome de Guillain-Barr) ................................. 1051
Sclrose en plaques ...................................................................................................................... 1055
Accidents vasculaires crbraux .................................................................................................. 1062
Tumeurs intracrniennes ............................................................................................................. 1076
Cphales aigus et chroniques .................................................................................................. 1080
Dcit neurologique rcent ........................................................................................................ 1084
tat confusionnel et trouble de conscience ............................................................................... 1087
Coma non traumatique ...............................................................................................................
......... 1090
1
Compression mdullaire non traumatique et syndrome de la queue-de-cheval.....................
................
......... 1093
1
10
pilepsie de ladulte.....................................................................................................................
........................
............. 1098
10
Hmorragie mninge.................................................................................................................
1105
........................
...........
Maladie de Parkinson ..................................................................................................................
1108
.........................
...........
Migraine et algies de la face .......................................................................................................
1112
.........................
..........
Myasthnie ...................................................................................................................................
1120
.........................
..............
Neuropathies priphriques........................................................................................................
1123
.........................
............
Dcit moteur et/ou sensitif des membres ................................................................................
1129
........................
.............
Mouvements anormaux...............................................................................................................
1132
.........................
...............
Paralysie faciale ............................................................................................................................
1134
.........................
..................
Troubles de la marche et de lquilibre
1137
ilibre
re ......................................................................................
............
.................
Oncologie
1.6.69
1.10.138
1.10.139
1.10.140
1.10.141
41
1
1.10.142
10.142
1.10.143
1.10.149
1.10.162
1.10.163
1.10.164
Soins palliatifs pluridisciplinaires

idisciplinair cchez un malade en n de vie. Accompagnement dun
mourant et de son entoura
entourage ..................................................................................................... 1142
Cancer : pidmiologie,
pidmiolog ccancrogense, dveloppement tumoral, classication ................... 1145
Facteurs
acteurs de risque,
risq
prvention
p
et dpistage des cancers .......................................................... 1148
Diagnostic des
d cancers,
ca
signes dappel et investigations, paracliniques, stadication, pronostic....1151
Traitement
des cancers : chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothrapie.
Traite
La dcision
thrapeutique multidisciplinaire et linformation du malade.............................. 1154
dc
Prise
en charge et accompagnement dun malade cancreux tous les stades de la
P
maladie. Traitements symptomatiques. Modalit de surveillance. Problmes
psychologiques, thiques et sociaux ........................................................................................... 1159
Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir ................................................................. 1163
Tumeurs cutanes, pithliales et mlaniques .......................................................................... 1166
Leucmies aigus ......................................................................................................................... 1170
Leucmies lymphodes chroniques.............................................................................................. 1172
Lymphomes malins....................................................................................................................... 1174
Ophtalmologie
1.5.58
1.11.187
1.11.212
2.240
2.271
2.287
2.293
3.304
3.333
16
Cataracte ...................................................................................................................................... 1176

Anomalie de la vision dapparition brutale ............................................................................... 1179
il rouge et/ou douloureux ........................................................................................................ 1184
Glaucome chronique angle ouvert : GCAO ............................................................................. 1190
Pathologies des paupires ........................................................................................................... 1193
Troubles de la rfraction ............................................................................................................. 1197
Altration de la fonction visuelle ............................................................................................... 1202
Diplopie ........................................................................................................................................ 1205
Strabisme de lenfant................................................................................................................... 1210
BOOK DES ECN
Pdiatrie
1.2.23
1.2.31
1.3.33
1.3.34
1.3.36
1.3.38
1.4.51
1.6.68
1.7.77
1.7.78
1.7.84
1.7.86
1.7.90
1.7.93
1.7.96
1.7.97
1.7.111
1.8.113
valuation et soins du nouveau-n terme............................................................................... 1213

Problmes poss par les maladies gntiques propos dune maladie chromosomique :
la trisomie 21, dune maladie gntique : la mucoviscidose, dune maladie dinstabilit :
le syndrome de lX fragile ........................................................................................................... 1218
Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent normal. Dpistage des anomalies
orthopdiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de sant obligatoires. Mdecine
scolaire. Mortalit et morbidit infantiles ................................................................................. 1224
Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de lenfant ........................................ 1229
Retard de croissance staturo-pondrale ..................................................................................... 1232
Pubert normale et pathologique .............................................................................................. 1235
Lenfant handicap : orientation et prise en charge ................................................................. 1238
Douleur chez lenfant : sdation et traitements antalgiques ................................................... 1243
Angines et pharyngites de lenfant ............................................................................................ 1248
Coqueluche................................................................................................................................... 1250
Infections herps virus de lenfant immunocomptent ......................................................... 1252
Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de lenfant ......................................................
......... 1259
1
Infections naso-sinusiennes de lenfant......................................................................................
................
.......... 1263
1
12
Infections urinaires de lenfant. Leucocyturie ............................................................................
1265
........................
..........
12
Mningites infectieuses et mningo-encphalites chez lenfant..............................................
1268
.........................
......
Oreillons .......................................................................................................................................
1271
.........................
...............
Sport et sant. Aptitude aux sports chez lenfant. Besoins nutritionnels
tritionnels
ionnels chez le sportif........ 1273
Allergies et hypersensibilits chez lenfant : aspects pidmiologiques,
diagnostiques
dmiologiques,
miologiques, dia
et principes de traitement ...........................................................................................................
1275
.........................
.............
Allergies respiratoires chez lenfant ...........................................................................................
1280
.........................
...............
Cancer de lenfant : particularits pidmiologiques,
diagnostiques et thrapeutiques ....... 1283
miologiques,
ogiques, dia
diagn
Convulsions chez le nourrisson et chez
1289
ez lenfant
enfant ........................................................................
..
.......
Dtresse respiratoire aigu du nourrisson
Corps tranger des voies
urrisson et de lenfant.
le
ariennes suprieures ..................................................................................................................
1293
........................
..............
Diarrhe aigu et dshydratation
hydratation
dratation chez
che le
l nourrisson et lenfant (avec le traitement) ........... 1297
Fivre aigu chezz lenfant.
de gravit d'un syndrome infectieux ............................... 1300
nfant. Critres
Crit
Malaise grave
ve du nourrisson
nourrisso et
e mort subite .............................................................................. 1303
Asthme de lenfant
1307
enfant ......................................................................................................................
.....
Diabte
abte sucr de
d type
typ 1 et 2 de lenfant. Complications........................................................... 1313
pilepsie de
d lenfant
len
.................................................................................................................... 1317
Obsit
Obsit de lenfant ...................................................................................................................... 1322
Reux
gastro-sophagien chez le nourrisson et lenfant. Hernie hiatale............................... 1324
Re
Constipation
chez lenfant (avec le traitement) ........................................................................ 1326
C
Diarrhe aigu chez lenfant (avec le traitement) ..................................................................... 1329
Ictre du nouveau-n................................................................................................................... 1333
Purpuras chez lenfant ................................................................................................................. 1336
Soufe cardiaque chez lenfant .................................................................................................. 1339
Toux chez lenfant (avec le traitement)...................................................................................... 1342
Vomissements du nourrisson et de lenfant (avec le traitement) ............................................. 1345
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1.8.115
1.10.144
1.11.190
1.11.193
1.11.194
1.11.203
1.11.210
2.226
2.233
2.235
2.267
67
7
2.280
280
3.300
3.302
3
3.320
3.330
3.331
3.336
3.345
Pdopsychiatrie
1.3.32
1.3.37
1.3.39
1.3.44
1.11.189
Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant : aspects normaux et

pathologiques (sommeil, alimentation, contrles sphinctriens, psychomotricit, langage,
intelligence). Linstallation prcoce de la relation parents-enfant et son importance. Troubles
de lapprentissage ......................................................................................................................... 1348
Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile................................... 1357
Trouble du comportement de ladolescent ................................................................................ 1364
Risque et conduite suicidaires chez lenfant, ladolescent et ladulte : identication
et prise en charge ........................................................................................................................ 1368
Conduite suicidaire chez ladolescent (trait l'identique en psychiatrie).............................. 1373
BOOK DES ECN
17
Pharmacologie
1.11.167
1.11.168
1.11.170
1.11.171
1.11.172
1.11.181
Thrapeutique mdicamenteuse et non mdicamenteuse. Cadre rglementaire

de la prescription thrapeutique et recommandation. ............................................................. 1377
Effet placebo et mdicaments placebo ...................................................................................... 1382
La dcision thrapeutique personnalise. Observance mdicamenteuse ................................ 1384
Recherche dun terrain risque et adaptation thrapeutique. Interactions mdicamenteuses... 1387
Automdication ........................................................................................................................... 1390
Iatrognie. Diagnostic et prvention.......................................................................................... 1393
Pneumologie
1.7.86
1.7.106
1.8.115
1.8.120
1.10.157
1.11.193
1.11.198
2.226
2.227
2.254
2.276
3.312
3.317
3.324
3.336
Infections broncho-pulmonaires de ladulte .............................................................................. 1397

Tuberculose .................................................................................................................................. 1414
Allergies respiratoires chez ladulte ........................................................................................... 1423
Pneumopathie interstitielle diffuse ............................................................................................ 1427
Tumeurs du poumon, primitives et secondaires. .......................................................................
. 1433
Dtresse respiratoire aigu de ladulte. Corps tranger des voies ariennes suprieures
res ....... 1439
1
Dyspne aigu et chronique .......................................................................................................
.................
........... 1445
1
14
Asthme de ladulte.......................................................................................................................
1449
.........................
............
14
Bronchopneumopathie chronique obstructive ..........................................................................
1459
.........................
......
Insufsance respiratoire chronique ............................................................................................
1473
.........................
...............
Pneumothorax..............................................................................................................................
1477
.........................
.............
panchement pleural...................................................................................................................
1481
...................
........................
Hmoptysie...................................................................................................................................
1486
.........................
.............
Opacits et masses intrathoraciques...........................................................................................
1490
.........................
............
Toux chez ladulte (avec le traitement). .....................................................................................
1498
.........................
...........
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Psychiatrie
1.1.9
1.2.19
1.3.40
1.3.41
1.3.42
1.3.43
1.3.44
.44
44
1.3.46
1.3.47
.3.47
3
1.3.48
1.3.49
1.4.52
1.6.70
1.11.177
1.11.183
1.11.184
1.11.184
1.11.189
1.11.191
2.278
2.285
2.286
2.289
Hospitalisation la demande
ande
de dun tiers et hospitalisation dofce ......................................... 1504
grossesse et du post-partum ............................................................ 1508
Troubles psychiquess de la grossess
Sexualit normale
ale et ses troub
troubles ............................................................................................... 1513
Troubles anxieux,
troubles obsessionnels compulsifs, troubles
nxieux,
eux, troubles
trouble phobiques,
p
conversifs,
post-traumatique et troubles de ladaptation................................ 1518
ersifs,
s, tat de stress
st
Troubles
alimentaire de lenfant et de ladulte.......................................... 1530
oubles du comportement
com
compo
Troubles du sommeil
de lenfant et de ladulte ......................................................................... 1537
so
Risque et conduite suicidaires chez lenfant, ladolescent et ladulte : identication et
prise
en charge ............................................................................................................................. 1544
p
Sujets en situation de prcarit: facteurs de risque et valuation. Mesures de protection ... 1549
Bases psychopathologiques de la psychologie mdicale ........................................................... 1552
Diffrents types de techniques psychothrapeutiques ............................................................. 1555
valuation clinique et fonctionnelle dun handicap moteur, cognitif ou sensoriel ................ 1559
Le handicap mental. Tutelle, curatelle, sauvegarde de justice ................................................. 1561
Deuil normal et pathologique .................................................................................................... 1564
Prescription et surveillance des psychotropes ............................................................................. 1567
Accueil dun sujet victime de violences sexuelles....................................................................... 1590
Agitation et dlire aigu : partie tat dagitation ...................................................................... 1593
Agitation et dlire aigu : partie dlire aigu ............................................................................... 1596
Conduite suicidaire chez ladulte (trait l'identique en pdopsychiatrie) ............................ 1598
Crise dangoisse aigu et attaque de panique ........................................................................... 1602
Psychose et dlire chronique ....................................................................................................... 1605
Troubles de lhumeur. Troubles bipolaires ................................................................................. 1613
Trouble de la personnalit .......................................................................................................... 1621
Troubles somatoformes ............................................................................................................... 1626
Radiologie
1.1.5
18
Indications et stratgies dutilisation des principaux examens dimagerie .............................. 1628

BOOK DES ECN
Ranimation mdicale
1.9.135
1.11.185
1.11.200
1.11.214
Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire ............................................................ 1637

Arrt cardiocirculatoire ............................................................................................................... 1645
tat de choc .................................................................................................................................. 1650
Principales intoxications aigus .................................................................................................. 1654
Rhumatologie
1.4.53
1.5.56
1.5.57
1.8.121
1.11.174
1.11.180
1.11.186
1.11.215
2.221
2.225
2.279
2.282
3.306
3.307
3.327
Principales techniques de rducation et de radaptation. Savoir prescrire la

masso-kinsithrapie et lorthophonie....................................................................................... 1659
Ostoporose ................................................................................................................................. 1662
Arthrose ........................................................................................................................................ 1666
Polyarthrite rhumatode .............................................................................................................. 1670
Prescription et surveillance des anti-inammatoires strodiens et non strodiens .............. 1674
Prescription dune cure thermale................................................................................................ 1679
Asthnie et fatigabilit................................................................................................................ 1681
Rachialgie ..................................................................................................................................... 1683
Algodystrophie.............................................................................................................................
.......... 1688
1
Arthropathie microcristalline ......................................................................................................
.................
.......... 1691
1
16
Radiculalgie et syndrome canalaire ............................................................................................
1696
........................
..........
16
Spondylarthrite ankylosante .......................................................................................................
1701
.........................
.........
Douleur des membres et des extrmits ....................................................................................
1705
.........................
...........
Douleur et panchement articulaire. Arthrite dvolution rcente
1712
ente .........................................
...........
..................
Phnomne de Raynaud..............................................................................................................
1714
.........................
...............
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Sant publique
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.10
1.1.11
1.1.12
1.1.13
13
3
1.1.14
.14
1.7.71
1.7.72
.7.72
7
1.7.73
1.7.74
1.7.75
1.7.111
1.11.169
1.11.202
Mthodologie de la recherche clinique......................................................................................

..................
........................
1717
Le raisonnement et la dcision en mdecine.
ecine. La mdecine
mdec
m
fonde sur des preuves.
Lala thrapeutique .....................................................................................................................
.........................
...............
1722
valuation des examens complmentaires
omplmentaires
mentaire dans
dan la dmarche mdicale : prescriptions utiles
et inutiles.......................................................................................................................................
1727
.........................
...................
Responsabilits mdicale
dicale pnale,
pna civile, administrative et disciplinaire................................... 1730
Principes dune
qualit et valuation des pratiques
une
e dmarche dassurance
da
professionnelles
1734
sionnelles
nnelles ...........................................................................................................................
.........
..
Recherche
et autoformation. Lecture critique dun article mdical.
echerche documentaire
documen
docu
Recommandations
pour la pratique. Les maladies orphelines ................................................. 1738
Recomman
Recommandati
Organisation
des systmes de soins. Filires et rseaux ............................................................ 1743
Organ
Organisati
Protection
sociale. Consommation mdicale et conomie de la sant .................................... 1749
Pro
Protec
Mesure
de ltat de sant de la population ............................................................................... 1754
M
Interprtation dune enqute pidmiologique ....................................................................... 1758
Risques sanitaires lis leau et lalimentation. Toxi-infections alimentaires ...................... 1763
Risques sanitaires lis aux irradiations. Radioprotection .......................................................... 1768
pidmiologie et prvention des maladies transmissibles : mthodes de surveillance........... 1772
Sport et sant. Aptitude aux sports chez ladulte. Besoins nutritionnels chez le sportif ........ 1775
Lvaluation thrapeutique et les niveaux de preuve ............................................................... 1778
Exposition accidentelle aux liquides biologiques (conduite tenir) ........................................ 1781
BOOK DES ECN
19
CNCI-Conseil Scientique Mdecine
Liste des abrviations autorises

(dans les questions et les rponses)
Toute autre abrviation peut tre utilise dans un cas clinique

si et seulement si labrviation est dcrite en dbut de texte.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
Liste revue le 16/12/2004 par le Conseil Scientique Mdecine du

u CNCI
CNC
A
ACE : antigne carcino-embryonnaire
ACTH : adrenocorticotropic hormone
(corticotrophine, hormone corticotrope
hypophysaire)
ADH : antidiuretic hormone (hormone
antidiurtique, vasopressine)
ADN : acide dsoxyribonuclique
AINS : anti inammatoire non stroidien
troidien
ALAT : alanine amino transferase
nsferase
erase (TGP
(TGP)
ALD : affection de longue
ongue
ue dure
AMM : autorisation
tion
ion de mise ssur le march
AMPc : AMP
MP cyclique
ANCA : antineutrophy
antineutrophyloc cytoplasmic
antineutro
antibody
(anticorps anti cytoplasme des
tibody (anti
(anticor
polynuclaires)
ynucl
ynuclair
APGAR
AR : american pediatric groos assessment
record
APUD : amine precursor uptake and
decarboxylation (groupe de cellules captant et
dcarboxylant des prcurseurs damines)
ARN : acide ribonuclique
ARNm : ARN messager
ASA : classication du risque opratoire de
lamerican society of anesthesiologist
ASAT : aspartate amino transfrase (TGO)
ASLO : antistreptolysine O
ATP : adnosine triphosphate
AVC : accident vasculaire crbral
aVf, aVL, aVr : drivations lectrographiques
unipolaires
AVK : anti-vitamine K
so
t. re
w
w
/w
/
:
p
tt
BCG : bacille de Calmette

almette et Gurin
G
BK : bacille
lle de Koch
BPCO
chronique
CO : broncho pneumopathie
pn
obstructive
C
CCMH : concentration corpusculaire moyenne

en hmoglobine
CEC : circulation extra corporelle
CGMH : concentration globulaire moyenne en
hmoglobine
CIVD : coagulation intra-vasculaire
dissmine
CK : cratine kinase
CMV : cytomgalovirus
CO : monoxyde de carbone
CO2 : dioxyde de carbone
CPK : cratine phosphokinase
CPK-BB : cratine phosphokinase iso enzyme
BB
CPK-MB : cratine phosphokinase iso enzyme
MB
CPK-MM : cratine phosphokinase iso enzyme
MM
CRH : corticotropin releasing hormone
(hormone de libration de lhormone
corticotrope)
CRP : C reactive protein (protine C ractive)
D
DCI : dnomination commune internationale
DHEA : dhydropiandrostrone
DOPA : dihydroxyphnylalanine
E
EBNA : Epstein-Barr nuclear antigen
EBV : Epstein-Barr virus
ECBU : examen cytobactriologique des urines
ECG : lectrocardiogramme
ECHO virus : enteric cytopathogenic human
orphan virus
EEG : lectroencphalogramme
EFR : preuve fonctionnelle respiratoire
ELISA : enzyme-linked immunosorbent assay
EMG : lectromyographie
F
FiO2 : fraction inspire doxygne
FSH : follicle stimulating hormone (hormone
folliculostimulante)
G
gamma-GT : gamma-glutamyl transfrase
nsfrase
frase
GB : globule blanc
GH : growth hormone (hormone
hormone
mone
somatotrope)
GH-RH : GH-releasing
hormone (hormone
releasing
eleasing horm
hormon
activatricee de lhormon
de croissance)
lhormone d
lobule rouge
GR : globule
VH : graft vvers
GVH
versus host (raction du greffon
re llh
contre
lhte)
H
Hb : hmoglobine
HbA1C : hmoglobine glyque
HbO2 : oxyhmoglobine
HBPM : hparine de bas poids molculaire
HCG : human chorionic gonadotrophin
(gonadotrophine chorionique)
HDL : high density lipoproteins (lipoprotines
de haute densit)
HELLP : hemolysis + elevated liver enzymes
+ low platelets
HLA : human leucocyte antigen (antigne
dhistocompatibilit)
HPV : human papillomavirus
HTLV : human T cell leukemia/lymphoma

virus (virus humain T lymphotropique)
I
IDR : intradermoraction
IEC : inhibiteur de lenzyme de conversion
Ig : immunoglobulines
IGF : insulin-like growth factor
(somatomdine)
IMAO : inhibiteur de la mono amine oxydase
INR : international normalized ratio
IRM : imagerie par rsonance magntique
(exit: ITT : incapacit temporaire totale)
(ambigut=>supprime le 17/3/2005)
5)
IV : intraveineuse
L
LCR : liquide cphalorachidien
halorachidien
lorachidien
LDH : lactatee dshydrogn
dshydrognsae
dshydrognsa
LDL : low
ow density
ensity lipoprotein
lipop
lipopro
(lipoprotine de
faible
ble densit)
LH : luteinizing
luteini
luteinizin
hormone (hormone
lutinisante)
lutin
lutinisan
LHRH : luteinizing hormone releasing
L
LHR
hormone (gonadolibrine)
M
MALT : mucous associated lymphoid tissue
(tissu lymphode associ aux muqueuses)
MNI : mononuclose infectieuse
MST : maladie sexuellement transmissible
N
NFS : numration formule sanguine
NK : natural killer (lymphocyte)
O
OAP : dme aigu du poumon
OMS : organisation mondiale de la sant
ORL : oto-rhino-laryngologie
P
PAN : priartrite noueuse
PaO2 : pression artrielle partielle en oxygne
PaCO2 : pression artrielle partielle en
dioxyde de carbone
PCR : polymerase chain-reaction
PDF : produits de dgradation de la brine

PDGF : platelet-derived growth factor (facteur
de croissance des plaquettes)
PMI : protection maternelle et infantile
PNB : polynuclaires basophiles
PNE : polynuclaires osinophiles
PNN : polynuclaires neutrophiles
PSA : prostatic specic antigen
Q
TEP : tomographie par mission de positon

TGMH : teneur globulaire moyenne en
hmoglobine
TGO : transaminase glutamo oxaloactique
TGP : transaminase glutamo pyruvique
TNM : classication tumor nodes metastasis
(tumeur primitive, adnopathies rgionales,
mtastases)
TP : taux de prothrombine
TPHA : treponema pallidum
haemagglutination assay
TRH : thyrotropin releasing hormone
(protirline)
TSH : thyrod stimulating hormone
mone
ne
(thyrostimuline)
QI : quotient intellectuel
QRS : complexe QRS
QSP : quantit suffisante pour
QT : segment QT
R
RAST : radio allergo sorbent test (dosage
radio immunologique des IgE spciques dun
allergne)
Rh : rhsus
RMN : rsonance magntique nuclaire
S
w
w
/w
T
T3 : triiodothyronine
thyronine
ronine
T4 : thyroxine,
ttraiodothyronine
hyroxine,
roxine, ttraiod
ttr
TCA
cphaline active
A : temps d
de c
TCK
K : temps de cphaline kaolin
TCMH
H : teneur corpusculaire moyenne en
hmoglobine
TDM : tomodensitomtrie
/
:
p
tt
22
UI : unit
internationale
it international
nternati
UIV : urographie
urograph intraveineuse
m
e
rd
s
e
.tr
SIDA : syndrome dimmunodcience

ence
ce acquise
SRAS : syndrome respiratoiree aigu
gu svre
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed
V
VDRL : veneral disease research laboratory

(raction dagglutination syphilitique)
VEMS : volume expiratoire maximum par
seconde
VGM : volume globulaire moyen
VIH : virus de limmunodcience humaine
(HIV, virus du SIDA)
VLDL : very low density lipoproteins
(lipoprotines de trs faible densit)
VS : vitesse de sdimentation
BOOK DES ECN-
1.3.45
45. Addiction et conduites dopantes:

pidmiologie, prvention, dpistage.
Morbidit, comorbidit et complications. Prise
en charge, traitement substitutif et sevrage:
alcool, tabac, psychoactifs et substances illicites
KARILA LAURENT - ADDICTOLOGIE
:
+ Objectifs
/
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites,
s, jeux, activits
activit
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
K
e
d
r
o
s
:
e
r
t
.
w
w
B
/w
/
:
p
t
t
h
sportives intensives).
Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi du patient.
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.
Expliquer les lments de prvention et de dpistage des conduites
duites risque
risq pouvant amener une
dpendance vis--vis du tabac, de lalcool ou de la drogue.
Mots cls : Dpendance; addiction; sevrage

rage thrap
thrapeutique; besoin compulsif de consommer;
benzodiazpines; vitamines; addictolytiques
ytiques
PMZ Benzodiazpines sii symptme
symptmes de sevrage; vitaminothrapie B1 B6 PP si syndrome de
echute; m
sevrage; prvenir la rechute;
mettre des addictolytiques.
Recommandations,
mmandatio
intitul et source (pour chaque recommandation) :
Modalits
lits de lac
laccompagnement du sujet alcoolodpendant aprs un sevrage (HAS, 2001). Orientations diagno
diagnostiques et prise en charge, au dcours dune intoxication thylique aigu, des patients
admis aux urgences des tablissements de soins (HAS, 2001). Objectifs, indications et modalits du
sevrage du patient alcoolodpendant (HAS, 1999).
Alcool
I. pidmiologie
Abus dalcool: environ 4millions de Franais;
alcoolodpendance: 1,5million de Franais;
cause directe ou indirecte de 20% des consultations en mdecine gnrale;
15 25% des hospitalisations;
30 35000dcs par an (suicides, accidents domestiques, accidents de la route, cancers).
BOOK DES ECN
23
1.3.45
II. Diagnostic clinique
Il existe diffrents types de consommation dalcool : la consommation modre, la consommation excessive et le
trouble li lusage dalcool comprenant laddiction au sens stricte du terme.
Laddiction alcoolique est dnie par une dure de consommation suprieure douze mois, un syndrome de
sevrage, un dsir compulsif de boire de lalcool rendant le sujet incapable de matriser sa consommation, la recherche de la consommation dalcool qui prend le pas sur la plupart des activits du sujet, un abandon progressif
des autres activits au prot des seules proccupations lies la consommation dalcool, une augmentation de la
tolrance et des consquences sanitaires et sociales.
III. Examens complmentaires

Les examens complmentaires en faveur de la dpendance lalcool sont les biomarqueurs comme la carbohydrate decient transferrin (CDT) positive partir de 6verres quotidiens, la GGT (10verres par jour), les
es transamitransa
rans
nases et le VGM. Lchographie abdominale retrouve une statose hpatique le plus souvent.
IV. Complications
delirium tremens (DT) [forme la plus grave du syndrome de sevrage]:
ge]:: symptmes sub
subjectifs, neurovgtatifs
et digestifs du syndrome de sevrage, troubles de la conscience, hypertonie
ertonie opp
opposit
oppositionnelle, dlire hallucinatoire
de type onirique, prdominance visuelle (zoopsies, thmes
mes professionnels)
professionne et cnesthsique, major par lobscurit, une dshydratation intraet extracellulaire;
hpatite alcoolique;
cirrhose;
pancratite aigu et chronique;
e;
neuropathies priphriques;
iques;
s;
dpression, risque
dlire.
uee suicidaire, dlire
d
V. Prise en charge
ccha
thrapeutique
V.1. Sevrage
S
thrapeutique
Hospitalisation envisage si:
chec du traitement ambulatoire,
conditions de vie difficiles,
comorbidits somatiques ou psychiatriques signicatives,
antcdent daccident de sevrage (crise convulsive, delirium tremens);
hydratation 3l/j per os, IV si syndrome confusionnel ou nauses et vomissements rebelles;
benzodiazpines demi-vie longue comme le diazpam (valium);
oxazpam, Sresta (demi-vie courte, mtabolisme non modi) en cas de souffrance hpatocellulaire majeure;
vitamines B1, B6, PP;
addictolytique type acamprosate (Aotal) ds le premier jour du sevrage;
psychothrapie de soutien; entretiens motivationnels.
24
BOOK DES ECN
1.3.45
V.2. Prise en charge au long cours (maintien de labstinence)
Aide pharmacologique au maintien de labstinence.
acamprosate, Aotal (pouvant tre prescrit ds le dbut du sevrage): un an de traitement,

naltrexone, Revia (pouvant tre prescrit partir du 7ejour de sevrage): 3mois de traitement,
disulrame, Espral (mdicament antabuse de dernire ligne): le principe de ce mdicament antabuse est dinduire des effets aversifs en cas de prise concomitante dalcool.
Labstinence est donc imprative (bilan prthrapeutique: NFS, plaquettes, GGT, transaminases, fond dil, EEG, ECG).
Accompagnement psychologique: renforcement motivationnel, renforcement de la conance en soi, rsolution
des problmes
Traitement des comorbidits psychiatriques et somatiques;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Aide la rinsertion socioprofessionnelle;

Associations dentraide;
Soins de suite et de radaptation (anciennement postcure hospitalisation prolonge

spcialis) ou
e en milieu spc
spcial
sjour en hpital de jour daddictologie;
Suivi ambulatoire plani au long cours.
V.3. Consommation contrle dalcool
Aide la rduction de la consommation dalcool avecc Nalmefene

Psychothrapie de soutien et approche comportementale
portementale
tementale
BOOK DES ECN
25
1.3.45
45. Addiction et conduites dopantes : tabac

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activits
Expliquer les lments de prvention et de dpistage des conduites risque pouvant amener une
cls : Nicotine; addiction; dpendance; traitement substitutif nicotinique; thrapie

rapie cogniK Mots
/
tive et comportementale; varnicline; bupropion
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
: Ne pas mettre bupropion dans le trouble bipolaire; ne pas mettre varnic

varnicline en premire
PMZ
intention.
et intitul : Champix (varnicline)
rnicline) ((HAS, 2009). Grossesse et tabac
B Recommandations
(HAS 2004). Reprage des fumeurs et initiation du sevrage ttabagique (HAS, 2004). Aide au sevrage
tabagique (HAS, 2004).
Tabac
s
e
.tr
w
w
I.pidmiologiques
dmiologique
miologiq
/w
/
:
p
t
t
h
Premire caus
cause de mortalit vitable;
18annes de vie perdues;
Nombre de fumeurs tend dans le mme temps crotre en particulier chez les femmes;
66000dcs prmaturs par an.
II.Diagnostic
Effets psychoactifs de la nicotine: effet hdonique, anxiolytique, stimulant, antidpresseur, anorexigne;
Syndrome de sevrage:
humeur dpressive,
insomnie,
irritabilit,
frustration,
colre,
anxit,
difficults de concentration,
26
BOOK DES ECN
1.3.45
agitation,
ralentissement du pouls,
augmentation de lapptit et/ou prise de poids rapide.
Ces signes cliniques causent une souffrance clinique et parfois une altration du fonctionnement social ou familial.
Installation progressive de la dpendance:
valuation de la dpendance avec le test de Fagerstrm,
recherche de comorbidits psychiatriques (troubles anxieux, dpression),
recherche de complications somatiques (cardiovasculaires, pulmonaires, cancers),
valuation comportementale et cognitive pour aider le patient rompre avec certaines habitudes,
recherche dautres conduites addictives (alcool, cocane, cannabis).
III.Prise en charge thrapeutique

Elle est rsume dans la gure suivante (Karila etal, Conduites addictives. Trait de mdecine Akos
kos EMC,
E
7-0145, 2008)
Deux types dagents pharmacologiques peuvent tre utiliss en premire intention dans laide
aidee larrt du tabac
tab
(AMM en France). Il sagit des traitements de substitution nicotinique et du bupropion (antidpresseur
ntidpresseu atypique).
aty
La Haute Autorit de sant (HAS) a positionn la varnicline comme traitement de seconde intention
en2009.
inten
in
Les fumeurs, ayant pris une dcision darrt, qui utilisent lune de ces stratgies
pharmacologiques de premire
atgiess pharma
pharmacolo
ligne doublent leurs chances dabstinence long terme. Il est ncessaire
ssaire
re de traiter les patients en 2temps: le
sevrage thrapeutique et la prvention de la rechute.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
27
1.3.45
28
BOOK DES ECN
1.3.45
Facteurs de rechute du tabagisme:
Sous-dosage en nicotine;
Prise de poids;
Stress, anxit;
Dpression;
Dmotivation;
Phnomne environnemental.
Bupropion LP (Zyban LP)
Varnicline (Champix)
Traitement de7 9semaines
Traitement de 12semaines
Contre-indications:
Plus efcace que le bupropion 3mois

aprs larrt du tabac chez le volontaire
re
e
sain
/
m
o
c
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Trouble convulsif volutif ou antcdents

de convulsions
Sevrage thrapeutique en alcool ou en
benzodiazpines
Boulimie ou anorexie mentale
Efcacit comparable aux

x TSN
N
Contre-indications:
hypersensibilit au
s:: hypersensib
hypersensibilit
produit
Antcdents de trouble bipolaire

Hypersensibilit au mdicament
Insufsance hpatique svre
BOOK DES ECN
29
1.3.45
45. Addiction et conduites dopantes : opiacs

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activits
cls : Opiacs; hrone; addiction; dpendance; traitement substitutif opiac (TSO)

(TSO);
K Mots
/
thrapie cognitive et comportementale; mthadone; buprnorphine haut dosage; buprnorp
buprnorphine
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
haut dosage+naloxone; euphorie; descente; syndrome pseudogrippal (syndrome

me de ssevrage)
PMZ: Ne pas mettre de naltrexone chez un patient qui a un TSO.

et intitul : Abus, dpendances
ndances et polyconsommations: stratgies de
B Recommandations
soins (HAS, 2007). Stratgies thrapeutiques pour
ur les person
personnes dpendantes des opiacs: place
des traitements de substitution (HAS, 2004). Rduire les mauvaises utilisations des mdicaments de
substitution des opiacs (HAS, 2003). Modalits de sevrage chez les toxicomanes dpendants des
opiacs (HAS, 1998).
Opiacs
.t
w
w
/w
/
:
p
I.. pidmi
pidmiologie
pidmiol
t
t
h
Ratio
Ra H/F:
H
3/1
ge de dbut des consommations avant 20ans: 46% des cas

Age de dbut des consommations avant 30ans: 64% des cas
ge moyen de dpendance: 33ans
Zone urbaine
Niveau socio-conomique plus faible
Long dlai entre la premire prise dhrone et lentre en traitement
Voie inhale +++ Voie intranasale ++
Injection IV: 37% en Europe en2010
II. Diagnostic
Nouveau prol de consommateur g de21-29ans;
30
BOOK DES ECN
1.3.45
Hrone:
prparation par actylation de la poudre dopium ou de morphine brute impure (fabrique en Iran ou au
Pakistan) ou partir de la morphine-base de meilleure qualit (fabrique en Inde ou en Chine);
Produit souvent coup (bicarbonate, sucre, farine, quinine);
Demi-vie trs courte: 3-10minutes;
Diffrentes voies dadministration: intranasale, inhale (fume), intraveineuse;
Effets cliniques rapides;
Dure: 4 6heures;
Effets biphasiques:
Phase deuphorie intense (ash orgasmique), rverie et bien-tre mais aussi:
Somnolence, troubles cognitifs, ralentissement ou agitation psychomotrice,
Nauses et/ou vomissements (premires prises),
Myosis;
Phase de descente avec sensations dangoisse;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Syndrome de sevrage (chronologie clinique typique):

6 14heures aprs: billements, larmoiement, rhinorrhe, mydriase, sueurs, anxit,
t,
j1: majoration des signes et apparition de contractures musculaires, irritabilit,
lit, insomnie, a
anor
anorexie, nauses, myalgies, crampes abdominales, frissons,
j3: acm des symptmes somatiques (diarrhe, vomissements, dshydratation,
shydratation,
shydratation, tachycardie,
ta
tach
hypertension
artrielle, angoisse majeure),
j8: rgression de la symptomatologie, anxit avec trouble
uble du sommei
sommeil et asthnie.
valuation clinique dun patient dpendant

pendant
endant aux opiacs
op
valuer la conduite addictive:

ve::
ge de dbut et histoire
oire des consommations,
conso
con
Autres produits
uits consomms,
consomm
Hospitalisation(s),
lisation(s),
tion(s), suivi(s)
suivi(s
su
ambulatoire(s),
Sevrage
vrage
age thrapeutique,
thrapeutiq
thrape
soins de suite et de radaptation,
Traitements pr
pris (psychotropes, substitution);
Examen cl
clinique psychopathologique:
Antcdents psychiatriques,
Personnalit sous-jacente,
tat actuel,
Intensit de la dpendance,
tat cognitif, troubles psychopathologiques associs (dpression, troubles anxieux),
Traitements psychotropes;
Examen clinique somatique:
Appareil par appareil,
Signes dintoxication,
Signes de sevrage,
Vigilance;
BOOK DES ECN
31
1.3.45
valuation de la motivation au changement (entretiens motivationnels);

valuation sociale:
Poursuites judiciaires en rapport ou non avec le produit, antrieures la consom-
mation,
Qualit de lentourage,
Vie familiale, enfant(s),
Emploi,
Couverture sociale.
III. Complications
Abus et dpendance dinstallation plus ou moins rapide selon les patients;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dpendances associes:
Alcool et mdicaments psychotropes de type benzodiazpines (50% des cas),
Cannabis (sur la vie entire) (90% des cas),
Cocane (20-30%),
Tabac+++,
Msusage (utilisation dtourne) de traitements antalgiques base

codine) ou de
se dopiacs
opiacs (buprnorphine,
(bupr
(bu
traitements de substitution aux opiacs (buprnorphine hautt dosage,
chlorhydrate de mthadone);
osage, chlor
chlorhydr
Surdosage (overdose):
Risque major aprs une priode dabstinence
nce volontaire ou no
non,
Dpression respiratoire,
Pression artrielle abaisse, myosis
osis serrs,
tat de choc, OAP, tat stuporeux
poreux
ux ou coma
coma,
Hypothermie;
x directs
cts et indire
indirects (hpatites, VIH, abcs);
Risques infectieux
Endocardites;
es;
Pneumopathies;
umopathies;
mopathies;
Phlbites,
hlbites, dmes
dm des membres dus la sclrose veineuse;
d
AVC,
C, convulsions;
con
Prurit, ush;
Rtention urinaire aigu;
SIADH;
Consquences gyncologiques et obsttricales:

Amnorrhe,
Mauvais suivi de la grossesse,
Avortement spontan (15 30% des cas),
Accouchement prmatur (20 50% des cas),
clampsie,
Retard de croissance utrin,
Mort ftale in utero,
Syndrome de sevrage entre quelques heures et quelques jours aprs la naissance: instabilit, hyperactivit,
hyperexcitabilit, cris suraigus, trouble du sommeil, tachypne, apne, diarrhe avec dshydratation, prise
pondrale insuffisante;
32
BOOK DES ECN
1.3.45
Complications psychiatriques:
Dpression,
Risque suicidaire,
Attaques de panique,
tat dlirant aigu,
Troubles cognitifs,
Complications sociales:
Ruptures familiales,
Difficults professionnelles,
Marginalit, prostitution, vols.
IV.Prise en charge thrapeutique

Prise en charge globale (somatique, psychologique, psychiatrique et sociale);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Sevrage thrapeutique en ambulatoire ou au cours dune hospitalisation (chec de la solution

on ambulatoire,
ambulato
ambulatoir
risque suicidaire, risque de passage lacte htroagressif, absence de soutien social);
Traitement symptomatique des manifestations de sevrage (anxiolytiques non benzodiazpiniques,
zodiazpiniques,
azpiniqu antalgiques
an
non opiacs, antispasmodiques, antimtiques,);
Traitements de substitution aux opiacs (TSO) : chlorhydrate de mthadone
sirop ou glules)
thadone (mthadone
(mtha
(mt
avec contrle de la mthadonmie lors de la premire prescription,
buprnorphine haut dosage (gnrique ou
tion,
n, buprnorphin
buprnorp
Subutex en comprims), buprnorphine/naloxone (Suboxone);
xone);
e);
Relais pour le suivi ambulatoire par un centre de soins
daccompagnement et de prvention en addictologie
ins daccom
daccompagn
(CSAPA);
Tests urinaires;
Psychothrapie de soutien et thrapie

hrapie
pie comportementale;
comportem
comport
Runion de synthse avec

distance;
vec les
es diffrents partenaires
par
Travail en rseau
et le pharmacien;
u avec le mdecin
mdeci traitant
tr
Suivi rgulier.
ulier.
r.
BOOK DES ECN
33
1.3.45
45. Addiction et conduites dopantes: jeux de

hasard et dargent
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activits sportives intensives).
un
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
cls : Comportements sans drogues; addiction; dpendance; thrapie cognitiv

cognitive et comK Mots
portementale
PMZ: Aucun.
: Jeux de hasard et dargent.
rgent. Conte
Contextes et addictions expertise
B Recommandations
INSERM2008.
s
e
.tr
Jeux de hasard et dargent

argent
w
w
/w
I.pidmiologie
ogie
gie
Deux tierss dess Franais on

ont d
dj expriment un jeu de la Franaise des jeux;
/
:
p
tt
Environ
population gnrale atteinte de jeu pathologique;
nviron
viron 2% de la pop
7 39% des
dpendants une substance;
de patients
p
6 12% des patients admis en psychiatrie gnrale.
II.Diagnostic
Pathologie touchant plutt les hommes, maris avec des enfants, gs entre25 44ans.
Le jeu progresse plus vite chez les femmes que chez les hommes, les personnes ges sont galement touches.
La plupart du temps, il existe un seul jeu de prdilection (jeux de loterie, casino, hippodrome, PMU, Internet,
poker).
Le trouble sinstalle de manire progressive sur plusieurs annes.
Il existe 3grandes tapes:
le gain (winning phase) o sont prsentes des croyances errones que les gains rsoudront les problmes du
sujet,
perte (loosing phase) o le sujet rejoue pour tenter de se refaire,
le dsespoir (desperation phase) o les problmes grandissant, le sujet cherche des solutions dans le jeu.
34
BOOK DES ECN
1.3.45
Les principaux facteurs de risque sont des antcdents familiaux de jeu pathologique ou de dpendance
lalcool, le clibat, lexposition prcoce aux jeux dargent dans ladolescence, lexistence dune dpendance
lalcool ou dautres drogues;
Le joueur pathologique rpond aux critres cliniques suivants;
Proccupation par le jeu.
Besoin de jouer avec des sommes dargent croissantes pour atteindre ltat dexcitation dsir
Efforts rpts mais infructueux pour contrler, rduire ou arrter la pratique du jeu.
Agitation ou irritabilit lors des tentatives de rduction ou darrt de la pratique du jeu.
Joue pour chapper aux difficults ou pour soulager une humeur dysphorique (par exemple des sentiments
dimpuissance, de culpabilit, danxit, de dpression).
Retentissement social, familial, affectif, professionnel.
Les comorbidits psychiatriques sont 60% de troubles de la personnalit, 49% de troubles de lhumeur et 41%
de troubles anxieux, un risque multipli par3 de tentatives de suicide. Les comorbidits addictives sont 73% de
troubles lis lalcool, 60% de dpendance au tabac et 38% de troubles lis aux substances illicites (cannabis,
cann
nn
opiacs, cocane).

Approche intgre et combine;
Agents pharmacologiques (hors AMM): antidpresseurs (ISRS),, thymorgulateurs
morgulate
(lithium), naltrexone-nalmefene (essais);
Thrapie cognitive et comportementale +++ ;
Mesures sociales et judiciaires (protection dess biens,
surendettement, interdiction de casino);
iens, surende
surendettem
Groupes de joueurs.
Exercice physique-sport
que-sport
e-sport
I.Diagnostic
nostic
stic
Activit physique strotype;
st
Pratique
atique au moins une fois par jour plus investie que toute autre;
Tolrance de lintensit de lexercice, danne en anne;
Symptmes de sevrage sattnuant ou disparaissant lors de la reprise de lexercice;
Besoin compulsif dexercice;
Rinstallation rapide de lactivit compulsive aprs une priode dinterruption;
Poursuite de lexercice physique intense malgr des consquences physiques ou psychologiques graves causes,
aggraves ou prolonges par le sport;
Difficults ou conits (familiaux, amicaux, professionnels) lis lactivit sportive, problmes somatiques;
Le sujet soblige perdre du poids en suivant un rgime, pour amliorer ses performances.
BOOK DES ECN
35
1.3.45
Effets recherchs
Sport: substance contre la souffrance corporelle ou psychique;
Anxiolyse, antidpresseur;
Anesthsique;
Sensations lies la valorisation des tats douloureux (body-builders);
Lutte contre la passivit, lennui et la solitude.
Les comorbidits retrouves sont identiques celles vues prcdemment dans les autres addictions.
Les activits sportives intensives peuvent donner lieu des conduites dopantes. Il sagit de conduites de consommation de certains produits pour affronter un obstacle an damliorer ses performances lors dune comptition
sportive. Cependant, elles peuvent aussi concerner un examen, un entretien dembauche professionnelle ou une
situation sociale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
Internet-jeux vidos-rseaux sociaux
e
d
e
I.Diagnostic
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.Prise en charge thrapeutique
Combinaison de traitements symptomatiques et psychothrapeutiques.
Cette forme daddiction englobe la dpendance

ance loutil informatique,
inform
inf
la sexualit addictive en ligne, les achats
compulsifs en ligne, les formes de communication
synchrones et asynchrones par e-mail ou dans les groupes de
mmunication
nication synchr
sy
discussion, les rseaux sociaux.
Caractristiquess cliniques
iniques
Immaturit;
turit;
t;
Vide
motionnel;
de motion
motionnel
Frustratio
Frustration e
et incapacit de surmonter celle-ci;
Anxit
Anxit;
Anxi
Tro
Troubles du comportement;
Dpendance affective;
Sentiment de non-valeur et de non-reconnaissance;
Sentiment disolement et caractre solitaire;
Perte de temps;
Ngliger dautres activits importantes (familiales ou sociales, travail);
Reproches de lentourage;
Envie compulsive de consommer;
Incapacit de rduire sa consommation;
quivalent de symptmes de sevrage.

Combinaison de traitements symptomatiques et psychothrapeutiques.
36
BOOK DES ECN
1.3.45
45. Addiction et conduites dopantes : ecstasy

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activits sportives intensives
cls : Amphtamines; ecstasy; addiction; dpendance; thrapie cognitive et comporteompo

K Mots
/
mentale; hyperthermie maligne; hpatite fulminante; empathique; stimulant
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
PMZ: Aucun.
Recommandations : Ecstasy: des donnes biologiquess et clinique
cliniques aux contextes dusage.
B Expertise
INSEM1998.
rd
o
s
Ecstasy
I.pidmiologie
gie
e
r
t
w.
w
w
/
:/
Nombre de personnes ge
ges d
de12 64ans ayant consomm de lecstasy au moins une fois au cours de leur
vie: estim
800000personnes et celui des usagers au cours de lanne 200000.
tim 800000
800000per
p
t
t
h
Produit
chez les jeunes adultes (3,7% 15-34ans), surtout chez les garons.
oduit surtout expriment
ex
II.Diagnostic
D
Drogue de synthse, le plus souvent consomme par voie orale ou par voie intranasale et plus rarement injecte
par voie intraveineuse.
3,4-mthylnedioxymthamphtamine (MDMA): principe psychoactif.
Les effets de lecstasy sont une amplication du plaisir tir des expriences tactiles (effet entactogne), une
chaleur motionnelle, de lempathie, une impression gnrale de bien-tre, de lanxit, des troubles cognitifs,
de lagitation, une crise dangoisse aigu (bad trip) ou un tat dlirant aigu. Ils apparaissent dans les 30minutes
aprs la consommation et peuvent durer de3 6heures.
Potentiel addictogne.
Les symptmes somatiques tels que des nauses, une hyperthermie, des sueurs, un bruxisme involontaire, des
crampes musculaires, un trouble de la vision sont rapports. Le risque indirect dinfection sexuellement transmissible est non ngligeable.
BOOK DES ECN
37
1.3.45
Les complications aigus sont une hyperthermie majeure, une hypertension artrielle, une asthnie, des crises
dangoisse, une perte de connaissance, des convulsions, une hpatite fulminante, une CIVD, un tat dlirant
aigu, un risque suicidaire. La principale complication mettant en jeu le pronostic vital est lhyperthermie maligne, avec un risque de rhabdomyolyse.
Les consquences long terme sont une altration des fonctions cognitives, une dpression, des comportements
anorexiques, des troubles du sommeil, un tat dlirant, une baisse de la libido.

La prvention passe par lducation des consommateurs potentiels, notamment dans les milieux scolaires, tudiants et festifs.
Il nexiste pas de traitement pharmacologique spcique de la dpendance lecstasy.
La combinaison de traitements symptomatiques et de thrapies comportementales est lapproche actuellement
prconise.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
38
BOOK DES ECN
1.3.45
45. Addiction et conduites dopantes: cannabis

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activits sportives intensives).
cls : Cannabis; addiction; dpendance; traitement substitutif nicotinique; thrapie/

K Mots
ue induites
cognitive et comportementale; dpression; risque suicidaire; attaques de panique
induites; exacer-
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
bation dune schizophrnie; pharmacopsychose
PMZ: Aucun.
bis2001
B Recommandations : Expertise Inserm Cannabis2001
s
e
.tr
Cannabis
w
w
/w
I. pidmiologie
miologie
/
:
p
tt
Produit
duit
uit illicite le plu
plus co
consomm avec 10 30% des15-64ans qui lont dj expriment en Europe;
Problme to
toucha
touchant surtout les 15-24ans;
Envir
Environ 5
50% des jeunes de 17ans lont expriment au moins une fois, et lvolution de lusage rgulier cet
ge est proche de celui de lalcool;
La France est lun des pays les plus consommateurs en Europe.
II. Diagnostic
Diffrentes formes : herbe, rsine (shit) ou huile (fortement dose en delta-9-ttrahydrocannabinol [THC],
principe psychoactif du cannabis).
II.1. Intoxication aigu

Modication de lhumeur avec une euphorie modre, une sdation, parfois un malaise anxieux et des ides
dpressives;
Perturbations cognitives touchant la mmoire, lattention et la concentration (durant 24heures);
BOOK DES ECN
39
1.3.45
fortes doses: modications sensorielles (exacerbation des perceptions visuelles, tactiles, auditives avec des
syncinsies) et une altration du vcu corporel, souvent, un sentiment de planer, dtre libr de son corps,
parfois un sentiment de lourdeur physique, voire de torpeur sont retrouvs.
II.2. Dpendance
Dnie par la perte de contrle, la tolrance, le syndrome de sevrage, lenvie irrsistible de consommer et les
consquences mdicales, psychologiques et sociales;
II.3.Syndrome amotivationnel
Retrouv chez les sujets svrement dpendants;
Diffrentes manifestations cliniques: asthnie intellectuelle et physique, tristesse de lhumeur, anhdonie, passivit, apathie, apragmatisme, troubles cognitifs;
Retentissement social avec rtrcissement de la vie relationnelle, dsinsertion, marginalisation, dnutrition
utrition
io et/
ou incurie, troubles du fonctionnement intellectuel et indiffrence affective;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rgression de la symptomatologie aprs quelques semaines de sevrage;

Perte des repres sociaux et chec scolaire.
40
BOOK DES ECN
BOOK DES ECN
Artriopathie
(type maladie
de Buerger)
Expectorations
BPCO
Syndrome
coronarien
aigu
Trouble
du rythme
Toux
chronique
Bronchite
chronique
Hypotension
artrielle
Vasculaires
Dyspne
deffort
Pulmonaires
II.4. Complications somatiques
Bronchopulmonaires
onaires
aires
Augmentation de la
photosensibilit
Voies arodigestives
arodige
rodige
suprieures
ures
es (langue,
(lang
(la
larynx, amygdale)
mygdale
ygdal
Mydriase
M
My
inconstante
inc
inco
Hyperhmie
conjonctivale
Ophtalmologiques
Gynco-
Chez lenfant expos

in utero: altrations
neurocomportementales
et dveloppementales
(troubles amnsiques,
attentionnels,
hyperactivit,
intgration de donnes,
comportements impulsifs)
Troubles cardiaques
Anomalies de
limplantation
embryonnaire, retard de
croissance intra-utrin,
complications du perpartum
Anomalies du cycle
menstruel
obsttricales
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cancer
Ca
Nauses,
vomissements
Augmentation
de lapptit
Rduction de
la motricit
intestinale
Scheresse
buccale,
dshydratation
Asthnie
Autres
1.3.45
41
1.3.45
II.5. Complications psychiatriques
Attaques de panique induites ;
Dpression, tentatives de suicide;
Troubles cognitifs (mmoire, attention, fonctions excutives) potentiellement irrversibles;
Troubles psychotiques induits par le cannabis (syndrome de dpersonnalisation, bad trip lors dune intoxication
aigu, effet parano et pharmacopsychose cannabique [tat dlirant aigu induit par le cannabis]).
Aggravation de la schizophrnie
III. Prvention
Enjeu majeur de la prvention: reprage prcoce de lusage nocif de cannabis surtout parmi les jeunes;
Stratgies de reprage:
prciser les modalits de consommations du cannabis (usage, abus, dpendance),
rechercher les diffrents facteurs de risque et de vulnrabilit du sujet,
valuer la psychopathologie sous-jacente,
utilisation de questionnaires de reprage, comme lADOSPA (adolescents et substances
ubstances
ances psychoactives)
psych
psychoac
et le
cast (cannabis abuse screening test),
prescription dun dosage biologique urinaire qualitatif et quantitatif
tiff de cannabis,
valuer la motivation et les propres intentions du patient an
n dee lui propos
proposer un projet de soins adapt.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
IV. Prise en charge thrapeutique
que
ue em
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Indications
ations dune
dun hospitalisation
chec dun ou de plusieurs

urss sevrage(s
sevrage(s) am
ambulatoire(s)
Patient demandeur
eur dune ext
extrac
extraction du milieu pour le sevrage
Polyconsommations
ommations
mmation
Maladie
somatique ou psychiatrique grave
aladie somat
somatiqu
Ncessit d
dune valuation psychiatrique pour les doubles diagnostiques
Aucune pharmacothrapie spcique ni de traitement substitutif;

Traitement mdicamenteux symptomatique (anxiolytiques non benzodiazpiniques type hydroxyzine, neuroleptique sdatif, antidpresseurs et/ou des hypnotiques);
Substitution nicotinique proposer;
Soutien psychologique;
Entretiens motivationnels combins la thrapie cognitive et comportementale;
Suivi ambulatoire pour consolider labstinence.
42
BOOK DES ECN
1.3.45
45. Addiction et conduites dopantes :

pidmiologie, prvention, dpistage.
Morbidit, comorbidit et complications. Prise
en charge, traitement substitutif et sevrage:
alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeu
jeux,
m/
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
K
e
d
r
o
s
:
e
r
t
.
w
B
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cocane
oca
activits sportives intensives)

Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi du patient
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours
onduites rrisque pouvant amener
Expliquer les lments de prvention et de dpistage des conduites
a drogue.
une dpendance vis--vis du tabac, de lalcool ou de la
Mots cls : Euphorie; envie irrsistible dee consomm

consommer; syndrome coronarien; complications
psychiatriques induites; traitement intgr
gr
PMZ Srologies hpatitee B et C; s

srologie VIH avec accord du patient; ECG; chographie
cardiaque transthoracique
u
Recommandations
mandation et intitul :
Stratgies
tgies de p
prise en charge du consommateur de cocane (HAS 2010)
I. pidmiologie
Deuxime substance psychoactive illicite la plus exprimente aprs le cannabis;
Sex-ratio H/F: 3/1;
Nombre de personnes en ayant consomm au moins une fois au cours de la vie: environ 2% de la population
franaise;
Nombre de consommateurs en ayant pris au moins une fois dans lanne: 250000, 5% des usagers de cocane
entre 15 et 44ans deviennent dpendants dans la premire anne dusage et environ 20% long terme.
BOOK DES ECN
43
1.3.45
II. Diagnostic
II.1. Intoxication aigu
Effets dpendent de la voie dadministration, des individus et de la dose consomm;
Tableau clinique dpisode maniaque avec manifestations neurovgtatives, euphorie, bien-tre, augmentation
de lnergie, ides de grandeur, tachypsychie, dsinhibition, hypervigilance, augmentation de la concentration,
anorexie, veil sensoriel, augmentation de lintrt et de lexcitation sexuelle, troubles du sommeil.
II.2. Syndrome de sevrage

Tableau dallure dpressive comprenant de la dysphorie, un ralentissement psychomoteur, une irritabilit, une
lthargie, un dsintrt sexuel, une bradypsychie, des altrations cognitives (mmoire, concentration), une
baisse de lestime de soi, une mance pathologique, un vcu paranoaque, une hyperphagie, une hypersomnie,
som
om
une envie deuphorie cocanique importante et une bradycardie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h complmentaires
III. Exam
E
Examens
Dure de quelques jours;
Sinscrit dans le phnomne de dpendance physique.
II.3. Besoin ou envie irrsistible de consommer (Craving)

ing)
Assimil la dpendance psychologique;
mation
n de cocane;
cocan
tape dplaisante rapidement soulage par la consommation
Penses obsdantes autour du produit pouvant durer

er de quelqu
quelques m
minutes quelques heures;
Facteur de rechute mme aprs un long temps
emps
ps dabstinen
dabstinence.
II.4. Perte de contrle et dficit

ficit de prise
pr
p
de dcision
II.5. Recherche
he de cocane,
cocan consommation et risques multiples (sanitaires,
gaux)
aux)
mdicolgaux)
De manire systmatique, faire selon les recommandations en vigueur:
Bilan biologique standard;

Toxiques urinaires (5 drogues: cocane, opiacs, amphtamines, cannabis, benzodiazpines);
Alcoolmie de principe ou thylomtre;
Srologies hpatite B et C, srologie VIH avec accord du patient;
ECG, chographie cardiaque transthoracique;
chographie abdominale;
Radiographie thoracique.
44
BOOK DES ECN
1.3.45
IV. volution et Complications
IV.1. volution
volution favorable sous traitement adapt (programme thrapeutique global dau moins 12mois);
Risque de faux pas (une consommation au milieu dun temps dabstinence);
Risque de rechute (caractre cyclique de la maladie addictive).
IV.2. Complications
Syndrome coronarien aigu
Troubles du rythme cardiaque
Complications
cardiovasculaires
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
Dysfonction ventriculaire gauche
Dissection aortique
Thromboses artrielle et veineuse
Complications
neurologiques
Complications
infectieuses en lien avec
des comportements
risque
Complications
respiratoires
res
(lors de consommation
nsommat
de cocane
ocane base (crack))
htt
w
w
/
p:/
Co
Complications
ORL
lors dusage chronique
par voie nasale
Complications
dermatologiques
AVC ischmiques ou hmorragiques

ques
es
Abaissement du seuil pilptogne
ilptogne
togne
Virales (VIH, hpatites
atites
es B et C)
nes (abcs loca

locaux
Bactriennes
locaux, endocardites, pneumopathies,
icmies)
mies)
scepticmies)
sexuellement transmissibles, notamment la syphilis

Maladies se
sexue
Bronchospasme
Bron
Broncho
panchements gazeux
Hmorragies
Crack lung
Lsions de la cloison nasale

Infections nasosinusiennes lies aux lsions de la cloison
nasale
Lsions pieds/mains chez des consommateurs de crack
Dlire
Complications
psychiatriques
(hors comorbidits)
Paranoa induite par la cocane

Dpression et tentatives de suicide
Attaques de panique induite par la cocane
BOOK DES ECN
45
1.3.45
HTA
Cardiopathies ischmiques
Hmorragies
Complications
gyncologiques
et obsttricales
Hmatome rtroplacentaire
Retard de croissance intra-utrin
Prmaturit
Arythmie cardiaque chez le ftus
Trouble hyperactif avec dcit de lattention chez lenfant
V. Prise en charge thrapeutique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Programme thrapeutique structur et intgr sur un minimum de 12mois;

Bilan neuropsychologique au dbut de la prise en charge;
Traitement de la phase de sevrage et de la phase de prvention de rechute en combinant

binant
ant diffrentes
diffrente approches
a
pharmacologiques la thrapie comportementale (thrapie cognitive ett comportementale),
gestion des
comportementale
omportemen
contingences;
Il nexiste pas de traitement de substitution;
Tests urinaires;
Suivi ambulatoire.
46
BOOK DES ECN
1.6.65
65. Bases neurophysiologiques et valuation

dune douleur aigu et chronique
FOURCADE OLIVIER - GEERAERTS THOMAS - MINVILLE VINCENT - ANESTHSIE-RANIMATION
+ Objectifs:
Connatre les bases neurophysiologiques dune douleur par excs de nociception et dune douleur
neuropathique;
Connatre les diffrentes chelles dvaluation de la douleur (autovaluation).
K Mots cls : Allodynie; douleur; chelle dvaluation; hyperalgsie; douleur neuropathique

: chelle visuelle analogique; chelle verbale simple; excs de nociception; douleur
eur
PMZ
neuropathique
/
m
o :
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
intitul et source (pour chaque recommand

recommandation)
B Recommandations
Recommandation de bonne pratique HAS: Recommandation de bonne
nne pratique,
pratique HAS: Douleur
chronique : reconnatre le syndrome douloureux chronique, lvaluer

aluer et orienter
orien le patient, 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_732257/douleur-chronique-reconnaitre-le-syndrome-douloureuxhronique-rec
chronique-l-evaluer-et-orienter-le-patient.
s
e
.tr
I. Dnitions
Dnition de lOMS: la
a douleur
uleur est d
dni
dnie comme une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable,
ssulair
lairee existante
exista o
lie une lsion tissulaire
ou potentielle, ou dcrite en termes voquant une telle lsion.
w
w
/w
La douleur
ur chronique
hronique est un syndrome douloureux qui persiste ou est rcurrent au-del de ce qui est habituel
pour
prsume, qui rpond insuffisamment au traitement ou qui entrane une dtrioration
ur la cause initiale
ini
des capacits fonctionnelles et relationnelles du patient (dnition de la HAS). On
signicative et progressive
p
consid habituellement que la douleur est chronique si elle persiste plus de 3 6mois.
considre
/
:
p
tt
Paresthsie: sensation anormale mais non douloureuse (fourmillement, picotement).

Dysesthsie: sensation anormale non douloureuse mais dsagrable.
Allodynie: douleur cause par une stimulation normalement non douloureuse (par exemple effleurer la peau).
Hyperalgsie: douleur exagre en regard dune stimulation qui est normalement douloureuse.
II. Bases neurophysiologiques

Rcepteurs priphriques (cutans, musculaires, articulaires, viscraux) au chaud, lacidit, la pression,
ltirement.
Libration locale de substances algognes pouvant activer les rcepteurs ou amplier la transmission du signal
(histamine, srotonine, bradykinine, prostaglandines et leucotrines par lintermdiaire de la cyclo-oxygnase).
Transmission par les bres sensitives vers la racine postrieure de la moelle.
BOOK DES ECN
47
1.6.65
Relais et modulation du message dans la corne postrieure (rtrocontrle segmentaire et suprasegmentaire,

inhibition (gate control) ou facilitation descendante, neuromodulation par substance P, somatostatine, peptide
li au gne de la calcitonine ou CGRP, bradykinine, etc.).
Relais rticulaire, bulbaire et dans le thalamus et nalement intgration dans le cortex crbral.
Deux grands groupes de bres sensitives:
Fibres A bta (A X): vhiculant la sensibilit discriminative (tactile et proprioceptive) dans le faisceau cordonal postrieur, relais dans le thalamus latral, projection vers le cortex sensitif primaire (parital somesthsique S1 et S2);
Fibres A delta (A Z) et C (quasi-totalit des affrences viscrales): peu ou pas mylinises, vhiculant la
sensibilit thermoalgique (faisceaux spinothalamiques), avec relais dans le thalamus mdian, et projections
vers le cortex limbique et frontal.
III. Tableaux cliniques
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
IV. valuation
uation
ation
/w
/
:
p
t
t
h
Toujours valuation de la priodicit, des facteurs dclenchants, du rythme, de la localisation et des project
projectio
projections
de la douleur.
Excs de nociception: stimulus douloureux prolong et intense, le plus souventt dans
ans les doule
douleurs aigus, systme nerveux intact (douleur traumatique, inammatoire, dgnrative).
Neuropathiques: Brlure, sensation de froid douloureux, torsion, caractre
paroxystique, dcharge lectrique,
aractre
actre paroxystiq
paroxy
spontane ou provoque, allodynie, associ des fourmillements,
picotements, engourdissements, dmanments,
ts, picoteme
picotement
geaisons. Signes objectifs associs: hypoesthsie au tactt ou la piqre.
piqr Le plus souvent systme nerveux ls
(atteinte centrale ou priphrique).
Stimulation excessive du systme nerveux
eux sympathique
sympathiq : sueurs, troubles trophiques regroups sous le
terme de syndrome douloureux rgional
(causalgie, algodystrophie).
nal complexe (caus
(c
Psychogne: composante motionnelle
prdominante.
otionnelle
nnelle prdo
prdomi
Mixte: association possible.
sible..
Douleur aigu
aigu: chelle
ch
unidimensionnelle, autovaluation si ge>5ans et conscience normale sinon htrovaluation pa
valuation
par le personnel soignant (moins able):
ch
chelle visuelle analogique (EVA): rglette gradue au verso de0 100mm avec au recto un curseur
faire glisser de pas de douleur douleur maximale imaginable.
LEVA est la mthode de rfrence, reproductible et adapte pour valuer lefficacit dun traitement. Un
objectif acceptable est une EVA<30;
chelle numrique simple (ENS): coter votre douleur de0 10;
chelle verbale simple (EVS): chelle catgorielle classe dans un ordre croissant dintensit (douleur
absente, modre, intense, la pire douleur).
chelle verbale simple (EVS)

0=pas de douleur
1=douleur faible
2=douleur modre
3=douleur intense
4=la pire douleur imaginable
Simple comprendre, mais subjectif
48
BOOK DES ECN
1.6.65
chelle numrique simple (ENS)

de 0 (pas de douleur) 100 (pire douleur imaginable)
Simple, rapide, toujours possible, adapte la personne ge, moins able que lEVA
chelle visuelle analogique (EVA)
Rglette avec un curseur (pas de douleur douleur maximale, gradue au dos de0 100
Plus objectif, reproductible, attention aux troubles visuels et personnes ges.
Utiliser la mme chelle pour comparer des scores de douleur chez un mme patient.
valuation en plus de lintensit de la localisation de la douleur, son tableau clinique et son volution, noter sur
une feuille de surveillance.
Douleur chronique: en plus des chelles unidimensionnelles, il existe des chelles multidimensionnelles par
questionnaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Apprciation de la dpression et de lanxit qui accompagnent la douleur:
McGill Pain Questionnaire correspondant en franais au questionnaire de Saint-Antoine,

nt-Antoine,
ntoine,
chelle de Beck,
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);
valuation de retentissement social, professionnel, conomique;

valuation de lefficacit de traitements prcdemment entrepris;
ntrepris;
pris;
Score DN4 pour douleur neuropathique.
BOOK DES ECN
49
1.6.66
66. Thrapeutiques antalgiques, mdicamenteuses

et non mdicamenteuses
+ Objectifs:
Connatre les diffrents paliers dantalgiques.
Connatre les rgles de prescription et les effets secondaires des morphiniques.
Connatre les principes de traitement dune douleur aigu intense.
K Mots cls : Classication antalgique de lOMS; douleur; palier

air
PMZ: Morphine; palier; valuation; dpression respiratoire; somnolence; effets secondaires
/
Recommandations
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation)
ndation)
:
m
B Article R. 5194 et R. 5213 du Code de la sant publique: rgles de prescriptionn des morphiniques.
o
morph
.c
e
in
c
e
I. Approche globale
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hCClassication des antalgiques selon lOMS
II. Cla
valuation globale de la douleur indispensable (cf.
cf. item5).
tiologie et mcanisme de la douleur:

traiter en premier lieu la cause;
use;
le traitement du symptme
ptme
me douleur sera peu efficace sans traitement de la cause.
Intensit au mieux value

ue par autovaluation:
autova
au
douleur aigu:
: chelle unidimensionnelle
unid
u
de douleur: visuelle analogique (EVA), numrique simple
(ENS)
NS) ou verbale
verbale simple
simp (EVS);
chro
chroniq
chronique : chelle multidimensionnelle, aspects psychologique, comportemental, social,
conomique.
conom
conomiqu
douleur
ouleur
PalierI (non opiodes)

Paractamol
Antalgique et antipyrtique, pas anti-inammatoire, mcanisme daction mal connu, bon rapport effi
cacit/effets secondaires, bonne biodisponibilit de la forme orale, pic deffet entre 30 et 90minutes
aprs administration per os, risque de cytolyse hpatique si intoxication par dose>10g;
posologie per os ou intraveineux: 1g par prise, max 4g/jour.
Aspirine
Effet antalgique, antipyrtique, antiagrgant plaquettaire, anti-inammatoire par inhibition de la
cyclo-oxygnase (COX). Effet secondaire: gastrite, saignement, allergie.
Posologie antalgique per os: 1g par prise, max 3g/jour.
50
BOOK DES ECN
1.6.66
Anti-inammatoires non strodiens

Action
centrale et priphrique, antalgique, antipyrtique, anti-inammatoire et antiplaquettaire,

inhibition de la COX.
Pour les inhibiteurs slectifs de la COX2 (rofcoxib, clcoxib), peu deffet sur le temps de saignement.
Effets secondaires: gastrite, saignement pour inhibiteur non slectif de COX, toxicit rnale, prothrombotique pour les anti-COX2. Attention aux prises prolonges (si douleur aigu, dure<48heures).
PalierII (antalgiques centraux et opiodes faibles)
Codine
Opiode faible, faiblement dpresseur respiratoire, bonne efficacit par voie orale.
Effets secondaires digestifs (nause, vomissement, constipation), somnolence, vertige.
Dextropropoxyphne
Opiode faible (driv de la mthadone), per os uniquement.
Effets secondaires digestifs et forte dose en cas dintoxication : cardiotoxicit et dpression
pr
respiratoire.
Tramadol (Topalgic, Contramal, Zamudol)
Agoniste et inhibition de la recapture de la noradrnaline et de la srotonine.
ne.
Formes libration immdiate ou prolonge, per os et intraveineuse.
Effets secondaires: nause, vomissement, somnolence, cphale,
e, vertiges.
ertiges.
Contre-indication: association IMAO, insuffisances hpatiques
patiques
ques ou rna
rnales svres.
Nefopam (Acupan)
Analgsique non morphinique: pas daction antipyrtique
ntipyrtique
yrtique ou anti-inammatoire.
ant
Formes per os et intraveineuse (20 40mg
mg par prise, 120mg/jour
12
120m
max).
Effets indsirables: sueur, nause,, vomissement,
missement raction
ra
atropinique (rtention durine).
Contre-indication: convulsion,
on, problme prostatique,
prost
pr
glaucome angle ferm.
Association paractamol+antalgique
+antalgique
antalgique de
d palierII
p
500mg paractamol+30mg
amol+30mg
ol+30mg de codine.
c
400mg paractamol+30mg
aractamol+30m
ctamol+3
dextropropoxyphne;
Paractamol+tramadol.
ctamol+tramad
tamol+tram
En pratique,
atique, il y a peu
p dintrt dassocier les opiodes faibles aux opiodes forts.
alierIII (op
PalierIII
(opiodes forts)
Soumis
S
des rgles de prescription et de dlivrance encadres.
Ordonnances nominatives scurises;
en
gnral dlivrance pour 7jours pour forme intraveineuse, 28jours pour forme per os libration
prolonge.
Spcialits
Formes
Dlivrance max
Morphine injectable
Amp., 10, 20, 50, 100mg
7jours
Morphine sol buvable
Amp. 10, 20mg
14jours
Sevredol (sulfate de morphine)
Cp 10, 20mg
Actiskenan (sulfate de morphine)
Gel 5, 10, 20, 30mg
Oxynorm (oxycodone)
Cp 10, 20mg
BOOK DES ECN
51
1.6.66
Sophidone LP (hydromorphone)
Gel 4, 8, 16, 24mg
Moscontin LP
Cp 10, 30, 60, 100, 200mg
Skenan LP
Gel 10, 30, 60, 100mg
Oxycontin LP (oxycodone)
Cp 10 80mg
Kapanol LP
Gel 20, 50, 100mg
Temgesic (buprenorphine)
Cp 0,2mg
Durogesic (fentanyl)
Patch 25, 50, 100g/h
28jours
Class par leur effet sur les rcepteurs

Agonistes morphiques purs
Morphine
Voie per os, sous-cutane, intraveineuse, pridurale, intrathchale.
Administration discontinue ou continue, pompe programmable, analgsie contrle par le
e patient (PCA
(PC
(PCA).
Per os:
ses/jour,
es/jour, Kapanol
Kapa
L
LP : 1 prise/
tlibration prolonge: Moscontin et Skenan LP : 1 2 prises/jour,
jour;
qu 6prises par jour, interdose, titration
tlibration immdiate: Actiskenan et Sevredol, jusqu
per os.
Hydromorphone
Fentanyl et drivs (Durogesic)
Patch transdermique:
le en
n 48heures, dure
du 72heures;
tefficacit maximale
n traitement
raitement per
pe os si douleur persiste;
ten relais dun
u dans
ans le traitement
trait
traiteme des douleurs chroniques dorigine cancreuse, intenses ou retindiqu
es aux autres antalgiques,
an
belles
en cas de douleurs stables.
Btonnet
nnet transmuqueux
transmuqu
( sucer)
Agoniste
niste partiel
Buprnorph
Buprnorphine (Temgesic), per os
Buprno
Effe
Effet p
plafond, effets secondaires non antagoniss par naloxone
Ag
Agoniste-antagoniste
Agon
Nalbuphine (Nubain), intraveineux, effet plafond, mais efficacit relle.
Indication reconnue: douleur postopratoire de lenfant.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Effets secondaires
Commun tous les morphiniques
Effets dpresseurs respiratoires et somnolence (voire coma)
Dpendent de la dose, mais difficilement prvisibles (variabilit interindividuelle forte)
Importance de la surveillance (frquence respiratoire, score de somnolence)
Attention si insuffisance rnale svre et sujets gs
Si frquence respiratoire < 6/min et somnolence, antagonisation par 1/4 dampoule de naloxone
intraveineux et surveillance en milieu spcialis.
Effets digestifs
Nauses, vomissements
tTraitement par antimtiques (mtoclopramide, dropridol, puis si chec antagonistes des
rcepteurs 5HT3 de la srotonine)
52
BOOK DES ECN
1.6.66
Constipation
tHydratation et laxatifs
Rtention aigu durine: globe vsical surveiller, sujets gs +++;

tolrance: ncessit daugmenter les doses pour obtenir le mme effet.
Psychique:
tPossible dans le cadre de traitement de douleur chronique.

Physique:
tsyndrome de sevrage (sueur, tachycardie, agitation, douleur abdominale, mydriase);

tdiminution progressive des doses lors de larrt.
Contre-indications:
Elles sont toutes relatives. La rgle est dadapter les posologies (baisse si insuffisance rnale svre) et de
surveiller les signes de surdosage.
Risque important si insuffisance rnale, insuffisance hpatique ou respiratoire svre.
Rgles dadministration
Traitement de douleur intense
Titration en morphine (intraveineux au mieux): on titre la posologie qui va permettre
mettre
re de soulager
soulag le
patient (surveillance rapproche jusqu une heure aprs titration).
tSi EVA>70/100: bolus initial de 0,1mg/kg.
nutes,
s, jusqu EVA<40,
EV
EVA
surveillance
tSujet>60kg: 3mg morphine IV toutes les 3 5minutes,
frquence respiratoire et score de somnolence.
5minute ju
jusqu EVA<40, surveillance
tSujet<60kg: 2mg morphine IV toutes les 3 5minutes,
frquence respiratoire et score de somnolence.
mnolence.
olence.
Association avec un ou deux antalgique(s)
s) dee palierI (le plu
plus souvent paractamolAINS).
Relais une fois le patient soulag, par
ar voie sous-cutan
sous-cuta
sous-cutane, intraveineuse squentielle ou PCA ou per os.
Choix des mthodes antalgiques dpendra
pendra
dra de lintensi
lintensit
lin
de la douleur, de son tiologie, de son mcanisme,
du terrain (avec ventuelles contre-indications)
contre-indications),
de lefficacit des traitements prcdemment entrepris et
ontre-indicati
de lanalyse des causes dchec.
hec.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Intensit de la douleur
d
Antalgique de premire intention
Faible modre
odre (EV
(EVA
(EVA40)
PalierI
Modre sv
svre (40< EVA<70)
PalierII
Intense
(EVA70)
tense (EV
PalierIII associ au palierI
Coanalgsiques
La prescription de ces molcules se conoit en association avec dautres antalgiques, en cas de douleur difficile
traiter, comme les douleurs neuropathiques.
Antidpresseur: principalement antidpresseur tricyclique: effets sur lhumeur, mais aussi effets antalgiques
propres par inhibition de la recapture de la noradrnaline et de la srotinine (Laroxyl). Efficacit maximale
retarde (15jours 3 semaines).
Antipileptiques: efficacit dans les douleurs neuropathiques, augmentation progressive des doses (Rivotril,
Tegretol, Neurontin, Lyrica).
Psychotropes: principalement anxiolytique si la composante motionnelle de la douleur est importante.
BOOK DES ECN
53
1.6.66
IV. Autres traitements antalgiques
Indiqus dans certains cas de douleurs rebelles aux antalgiques.
Traitement neurochirurgical de certaines douleurs neuropathiques dont le but et dinterrompre la transmission
du message douloureux:
radicellotomie postrieure;
cordotomie spinothalamique;
thermocoagulation de bres sensitives du nerf trijumeau.
Stimulation neurochirurgicale par lectrode mdullaire postrieure ou thalamique profonde.
Neurostimulation transcutane; dans les douleurs neuropathiques localises.
Thermothrapie, cryothrapie.
Vibrothrapie, acupuncture, hypnose, sophrologie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Sadapter lefficacit de ces diffrentes techniques selon les patients, sans en refuser aucune.
54
BOOK DES ECN
1.6.67
67. Anesthsie locale, locorgionale et gnrale

+ Objectifs:
Connatre les diffrents types danesthsie et leurs contraintes
Connatre les risques les principes de lvaluation propratoire.
K Mots cls : Anesthsie gnrale; anesthsie locale; sdation; risques; valuation propratoire
PMZ: Intoxication aux anesthsiques locaux; consultation danesthsie; valuation rapport
bnce/risque
Recommandations : Dcret n 94-1050 du 5 dcembre 1994 sur la scurit anesthsique.
ue.
B Recommandation
dexperts SFAR 2012: Examens pr-interventionnels systmatiques.
/
m
o
c
.
e
n
i
I. Dnitions
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
II. Anesthsie
esthsie
thsie
gnrale (AG)
/wggn
/
:
p
t
t
h
o
Anesthsie
Acte mdical permettant au patient de bncier dactes
tes diagnostiques
diagnostiqu
diagnos
ou thrapeutiques douloureux.
Abolition ou diminution de la sensation douloureuse:
loureuse:
reuse:
pure: anesthsie locale ou locorgionale,
gionale,
onale,
associe une perte de conscience
nscience
ience rversi
rversible:
rversible anesthsie gnrale,
ffonc
vitales respiratoires et cardiovasculaires.
tncessit de suppler les fonctions
Sdation: tat de conscience
modrment
cience
nce modrmen
modrm altr permettant de bncier dactes souvent peu douloureux.
Trois composa
composantes
composante
Analg
Analgsie: perte ou diminution de la sensation douloureuse, le plus souvent induite par des morphinomiAnalgs
m
mtiques puissants.
Sommeil: induit par des hypnotiques (barbituriques ou non barbituriques) daction courte.
Myorelaxation: rendant lintubation trachale plus facile (ouverture des cordes vocales) et pouvant faciliter
le geste chirurgical (laparotomie), induite par des curares (dpolarisant ou non la plaque motrice).
Modes dadministration
Inhalation danesthsiques volatiles (halogns), ncessitant des vaporateurs spciques sur ventilateur
(isourane, desurane, svourane).
Inhalation de protoxyde dazote: action analgsique certaine, mais relativement modeste.
Intraveineux: bolus puis perfusion continue dentretien, utilisation de modles pharmacocintiques pour
objectif de concentration plasmatique ou crbrale.
BOOK DES ECN
55
1.6.67
Trois temps de lanesthsie gnrale

Induction: selon la profondeur de lanesthsie requise par le geste (priode risque):
contrle des voies ariennes:
tintubation orotrachale,
tmasque laryng,
tmasque facial;
entretien permettant la ralisation de lacte pour lequel lanesthsie est dlivre:
surveillance de la profondeur de lanesthsie,
surveillance de la stabilit hmodynamique et respiratoire, de la temprature,
surveillance des complications induites par lacte: saignement, problmes techniques;
rveil: priode risque, passage obligatoire en salle de surveillance postinterventionnelle:
autonomisation respiratoire (extubation),
prise en charge et anticipation de la douleur, des nauses-vomissements postopratoires,
dpistage et traitement des complications postopratoires prcoces,
tsaignement, complications cardiovasculaires, respiratoires
Il nexiste en ralit pas de contre-indication absolue une anesthsie gnrale, mais plutt
du
utt une
ne apprciation
apprciatio
apprc
rapport bnce/risque.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
III. Anesthsie locale et locorgionale
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les anesthsiques locaux bloquent la conduction nerveuse

veuse (seuil diffrent
diffre
diff
pour la conduction motrice et la
conduction sensitive).
Anesthsie locale:
Injection dans une rgion prcise
cise dun anesth
anesthsiq
anesthsique local permettant la ralisation dun geste peu tendu
(par exemple suture dunee plaie);
laie);
peut tre ralis parr un praticien non
no sspcialiste en anesthsie-ranimation;
risque: intoxication
xication aux anesth
an
anesthsiques locaux:
actuellement
ctuellement
llement utilisat
utilisation
utili
des aminoamines (lidocane, bupivacane, ropivacane, lvobupivacane),
passage intravasculaire
intrava
in
lors de linjection ou rsorption importante par les tissus,
prv
prventio
prvention : test daspiration avant injection (absence de sang), injection fractionne, respect des
doses maximales,
do
signes cliniques:
tneurologique: agitation, bourdonnement doreilles, fourmillement diffus, got mtallique
dans la bouche, convulsion puis coma,
cardiovasculaire:
trouble de conduction intraventriculaire, trouble du rythme, collapsus.
t
Inltration:
Injection cible (par exemple cicatrice pendant la fermeture dune lombotomie) permettant une analgsie
postopratoire.
Anesthsie locorgionale (ALR):
Anesthsie dun territoire innerv par un nerf ou un groupe de nerfs;
injection dun anesthsique local proximit dun nerf ou dun groupe de nerfs;
reprage par connaissance de lanatomie, laide dune neurostimulation ou rcemment par chographie;
ne peut tre ralise que par un anesthsiste-ranimateur;
possibilit de mise en place dun cathter prinerveux pour administration per- et postopratoire danesthsiques locaux;
56
BOOK DES ECN
1.6.67
anesthsie priphrique:
indication: chirurgie dun membre:
tanesthsie tronculaire: dun tronc nerveux (ex.: bloc dun nerf sciatique pour la chirurgie
du pied),
tanesthsie plexique: dun plexus nerveux (ex.: bloc axillaire avec administration autour du
plexus brachial danesthsiques locaux pour raliser la chirurgie dun membre suprieur),
tcontre-indications : refus du patient, trouble de lhmostase (constitutionnels ou acquis
[antiagrgants]), infection au point de ponction, pathologie neurologique volutive,

tcomplications : intoxication aux anesthsiques locaux (cf. supra), trouble neurologique
transitoire ou dnitif;
anesthsie centrale (ou axiale):

rachianesthsie :
injection intrathcale (le plus souvent dans le cne terminal) danesthsique localmorphiniques produisant une paralysie et une analgsie segmentaire pouvant remonter jusquen
thoracique haut.
tIndication: chirurgie du/des membre(s) infrieur(s), pelvienne, csarienne.
athique),
ique), hypote
hypo
hypotentEffets secondaires : blocage tendu (bloc du systme nerveux sympathique),
sion artrielle, dpression respiratoire par atteinte des nerfs intercostaux,
du nerf
tercostaux,
taux, voire d
phrnique.
mostase
ostase (constitu
(const
(constitutionnel ou acquis
tContre-indications : refus du patient, trouble de lhmostase
[antiagrgants]), sepsis, choc, pathologie neurologique
rologique
ogique volu
volutive
volutive, pathologie cardiaque
volue.
endu
u (hypotension),
(hypoten
(hypotension arrt cardiaque, infection, hmatComplications: bloc sympathique tendu
tome compressif, trouble neurologique
ologique
gique transitoire
transito ou dnitif,
Pridurale: injection dans lespace pridurale
idurale danesthsiques
danesth
dane
locauxmorphiniques.
ction des territoires
territo
te
bloquer,
tChoix de ltage en fonction
ridurale obsttric
obst
obsttricale (lombaire), analgsie aprs chirurgie majeure abdomitIndications: pridurale
nale ou thoracique.
acique.
ontre-indication:
re-indication m
mme que rachianesthsie.
tContre-indication:
Complications
Complicatio
idem rachianesthsie, brche dure-mrienne (syndrome post-PL, cphale
tComplications:
posturale),
rachianesthsie totale (injection intratchale de grande quantit danesthsique
postu
posturale
local).
loca
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
IV. Risques
Rh
Risq
lis lanesthsie
Risques lis lanesthsie par elle-mme:

Trs faible mortalit lie lanesthsie (entre 1/100000 1/1000000) pour un sujet en bonne sant.
Le risque global nest pas trs diffrent en fonction de lacte danesthsie lui-mme (AG vs ALR).
Risque augmente en cas dacte ralis en urgence et patients ASAIII ouIV.
Allergie (curare +++, mais aussi tous les autres produits).
Hyperthermie maligne (accident grave, dorigine gntique, en relation avec lutilisation des halogns).
Difficult de contrle des voies ariennes.
Inhalation de liquide gastrique, complication respiratoire.
Complication cardiovasculaire
Hypotension artrielle prolonge, infarctus priopratoire.
Risques lis la chirurgie
Saignement (transfusion prvoir en fonction de ce risque).
Difficults techniques prvues ou imprvues.
BOOK DES ECN
57
1.6.67
Risques lis au patient (terrain)
Risque important (> 5 %) si coronaropathie instable, pathologie respiratoire non quilibre, diabte
compliqu.
Le risque priopratoire sera la somme des risques lis au malade, lacte et lanesthsie.
V. Obligations lgales
Lorganisation et la conduite de lanesthsie gnrale ou locorgionale sont sous la responsabilit dun mdecin
anesthsiste-ranimateur qui met en uvre des stratgies et des moyens adapts au patient et lacte ralis. Les
actes danesthsie sont consigns par crit dans un dossier accompagnant le dossier clinique.
Consultation danesthsie
Obligatoire
Au moins 48heures avant une intervention programme (sauf si urgence)
valuation du risque allergique, cardiovasculaire, neurologique, respiratoire, des difficults techniques
niques
es prvisibles (intubation), du saignement, du rapport bnce/risque de lacte
Dpistage des pathologies mconnues.
Information claire du patient.
Optimisation mdicale du patient et de son traitement.
laboration du protocole danesthsie prvu.
Choix des examens propratoires (il nexiste pas de liste obligatoire
atoiree dexamen
dexamens propratoires,
pr
valuer en
fonction du patient et de lacte).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Classication du risque selon lAmerican Association

Anesthesiologist (ASA)
n off Anesthesiologi
Anesthesiol
ASAI
ASAII
Patient en bonne
onne
e sant
Affection
ction
n peu grav
grave ssans limitation fonctionnelle (ex.: HTA quilibre)
ASAIII
Affection ssvr
svre avec limitation fonctionnelle (ex.: BPCO)
ASAIV
Affec
Affectio
Affection avec menace vitale permanente (ex.: coronarien instable)
ASAV
AV
V
Patient moribond avec esprance de vie<24heures

P
Visite
(la veille ou le matin) obligatoire (sauf si anesthsie ambulatoire):
ite pranesthsique
pr
vrication des examens demands, de labsence de modication majeure depuis la consultation danesthsie,
rgles de jeunes propratoires (quelle que soit lanesthsie, gnrale ou locorgionale): 6heures avant une
anesthsie pour les aliments solides, 3heures pour les liquides clairs (eau),
prmdication: non systmatique, anxiolyse si ncessaire.
Passage obligatoire aprs une anesthsie locorgionale ou gnrale en salle de surveillance postinterventionnelle.
58
BOOK DES ECN
1.7.80
80. Endocardite infectieuse

ATTIAS DAVID - DREYFUS JULIEN - CARDIOLOGIE ET PATHOLOGIES VASCULAIRES
+ Objectifs:
Diagnostiquer une endocardite infectieuse.
cls : Endocardite infectieuse; groupe risque; vre; soufe cardiaque; hmocultures;

K Mots
ETT; ETO; antibiothrapie
prolonge
PMZ: Antibioprophylaxie; porte dentre; hmocultures; ETT; ETO; bi-antibiothrapie prolo
/
m
Recommandations : Guidelines2009 de lESC (European Society of Cardiology)
ology)o
B tion,
le diagnostic et le traitement de lendocardite infectieuse.
.c ssur la prven-
I. tiologies
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
Cardiopathie sous-jacente
Un tiers des endocardites survient sur une valvulopathie,
valvulopat
u
un tiers sur prothse valvulaire et un tiers chez des patients indemnes de toute cardiopathie.
cardiopathies ne prsentent pas le mme risque dendocardite.
athie.
hie. Toutes les
le car
Elles sont divises en 2groupes:
pes:
/w
/
:
ttp
Groupe A
Grou
Groupe B
Cardiop
Cardiopathies haut risque
Autres cardiopathies risque moins lev
Proth
Pr
Prothses valvulaires (mcaniques,
h
homogreffes ou bioprothses);
antcdent de plastie mitrale avec
anneau prothtique en place
Antcdents dendocardite
infectieuse
Cardiopathies congnitales
cyanognes non opres (ttralogie
de Fallot, etc.) et drivations
chirurgicales (pulmonaire-systmique)
BOOK DES ECN
Valvulopathies+++: IA, IM, RA

(IA>IM>RA)
PVM avec IM et/ou paississement valvulaire
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congnitales cyanognes, sauf
CIA
Cardiomyopathie obstructive
59
1.7.80
Bactriologie
Streptocoques alphahmolytiques (viridans)
Les plus frquemment responsables dendocardite subaigu (maladie dOsler);
non groupables selon Lanceeld: streptocoques mitis, sanguis, salivarius, mutans;
porte dentre ORL ou dentaire.
Streptocoques D
Streptocoque bovis, entrocoque (faecium ou faecalis);
porte dentre digestive ou urinaire.
Staphylocoques
En nette augmentation, ils donnent des formes aigus, embolignes;
staphylocoques aureus et epidermidis;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
II. Physiop
Physio
Physiopathologie
h
frquence des endocardites tricuspides chez le toxicomane, chez les porteurs de cathters centraux
x infects
nfect ou
de pacemaker;
porte dentre cutane ou postopratoire.
Bacilles Gram ngatif
Ils donnent des formes aigus, de mauvais pronostic et trs dlabrantes;

la porte dentre est digestive, urinaire ou nosocomiale sur cathter;
er;
souvent rsistants aux antibiotiques.
Endocardites hmocultures ngatives
Forme bactrienne dcapite par les antibiotiques;

tiques;
ues;
streptocoques dcients;
germes atypiques et/ou intracellulaires

(vreQ), Brucella, Chlamydia, mycoplasme,
cellulaires
ulaires comme
comm Coxiellaburnetii
C
Bartonella (quintana et henselae);
selae);
germes du groupe
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella);
upe hacek (Haemophilus,
(Haemop
(Ha
origine fongique
gique rare.
Les bactries diffusent dans la circulation sanguine depuis la porte dentre et se xent sur lendocarde endommag par une lsion de jet (zone correspond au jet dune fuite ou dune stnose valvulaire par exemple). Le
thrombus brinoplaquettaire form localement sur lendocarde rod favorise la xation des bactries. Do deux
consquences:
infectieuse avec pullulation bactrienne, destruction de lendocarde, formation dabcs et raction inammatoire;
hmodynamique avec surcharge volumtrique aigu secondaire la fuite aigu sans dilatation compensatrice
des cavits, do une lvation des pressions de remplissage et une chute du dbit systmique:
les complications cardiaques sont soit directement lies linfection (abcs), soit secondaires un mcanisme immunologique (pricardites, myocardites),
un certain nombre de complications sont dues aux complexes immuns circulants prsents dans les endocardites subaigus: vascularite, glomrulonphrite, signes cutans, arthralgies,
dautres complications sont secondaires lembolie dune partie des vgtations: anvrismes mycotiques,
embolies coronaires avec abcs myocardiques
60
BOOK DES ECN
1.7.80
III. Bilan clinique
La vre est prsente dans 80 90% des cas. Dintensit variable, elle peut prendre tous les aspects (ondulante,
rmittente);
souffle cardiaque dapparition rcente ou stant modi. Lassociation dune vre et dun souffle cardiaque
(surtout si souffle de rgurgitation+++) doit faire suspecter une endocardite;
signes priphriques:
splnomgalie,
faux panaris dOsler, nodosits douloureuses, fugaces au niveau de la pulpe des doigts et des orteils,
plaques rythmateuses palmoplantaires de Janeway,
purpura ptchial, cutanomuqueux classiquement dcrit au niveau sus-claviculaire,
nodules de Roth au fond dil,
enn, la palpation des trajets artriels recherchera des anvrismes mycotiques priphriques;
porte dentre rechercher;
/
m
o
c
IV. Bilan paraclinique
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
apprcier la tolrance: recherche de signes dinsuffisance cardiaque, de choc+++.
Biologie:
hmocultures avant toute antibiothrapie, sur milieux aroanarobies,
narobies,
obies, rpt
rptes lors des pics fbriles et des
frissons rpartis sur le nycthmre;
si aucun germe nest isol: prlvements sur milieux
ux spciaux (Ba
(Barton
(Bartonella, Coxiella), srologies Chlamydiae
et germes atypiques;
bilan inammatoire: NFS, plaquettes,, VS,
S, CRP, lectrophorse
lectroph
lectr
des protines plasmatiques;
protinurie des 24heures;
marqueurs immunologiques
iquess des formes
forme su
subaigus: complexes immuns circulants, C3-C4-CH50, cryoglobulimie, Latex Waaler-Rose,
ler-Rose,
Rose, TPHA/VDRL.
TPHA/VD
TPHA/
lectrocardiogramme
mme rpter:
rpter
indispensable,
nsable,
ble, il surveille
survei llapparition de troubles conductifs vocateurs dun abcs septal.
chocardiographie
et transsophagienne prcise:
ocardiographie
cardiographie transthoracique
trans
le diagnos
diagnostic: vgtations (nombre, taille, mobilit, sige, caractre pdicul);
le ris
risque embolique: major si taille>10mm, forme pdicule, mobilit importante, sige mitral;
la valvulopathie sous-jacente (type, importance, retentissement);
les complications locales: abcs, destruction valvulaire;
la fonction ventriculaire gauche.
Examens morphologiques la recherche de la porte dentre:
panoramique dentaire;
radiographie/scanner des sinus;
chographie ou scanner abdominopelvien;
body-scanner la recherche danvrismes mycotiques (crbraux+++) et demboles septiques;
scintigraphie osseuse/irm si douleurs rachidiennes associes (recherche spondylodiscite).
Il nexiste pas dexamen spcique du diagnostic dendocardite. Cest la raison pour laquelle des critres diagnostiques prcis (=critres de Duke) ont t tablis, permettant dtablir ou non le diagnostic dendocardite.
BOOK DES ECN
61
1.7.80
Endocardite certaine: examen anatomopathologique retrouvant un aspect dendocardite ou culture de valve
positive (intrt de ltude par pcr sur la valve), ou 2critres majeurs, ou 1critre majeur+3critres mineurs,
ou 5critres mineurs;
endocardite possible: 1critre majeur+1critre mineur ou 3critres mineurs;
endocardite non retenue: diagnostic alternatif certain ou rsolution des signes cliniques avec une antibiothrapie<4jours, ou absence de preuve anatomopathologique (autopsie, chirurgie), ou ne remplit pas les critres
dune ei possible.
V. Critres de Duke modis pour le diagnostic dendocardite

infectieuse
Critres majeurs(2)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.Hmocultures positives pour une EI
micro-organismes typiques dei sur 2hmocultures distinctes: Streptococcusviridans,

idans,
ns, Streptococcusbovis,
Streptococcus
Streptoco
bactries du groupe haccek, Staphylococcusaureus ou entrocoque;
des micro-organismes non typiques pour une EI, mais isols dans des hmocultures
persistantes;
hmoculture positives
po
1hmoculture positive pour Coxiellaburnetii ou un titre danticorps
antiphase I>1/800.
ticorps
orps IgG antip
antipha
II.Atteinte de lendocarde
chographie cardiaque (ETT et/ou ETO)

TO) positive pour
pou une
un EI dnie comme suit:
vgtation ou abcs, ou nouvelle dh
dhisc
dhiscence de valve prothtique ( = apparition dune fuite
paraprothtique);
nouveau souffle dinsuffisance
uffisance valvulaire
valvu
va
(aggravation/modication dun souffle connu ne suffisent pas).
Critress mineurs(5)
1Prdisposition:
Prdisposition: vvalvulopathie ou autre condition cardiaque favorisante ou toxicomanieiv;
Prdispositio
2Fivre
(T>38C);
Fivre (T
(T>
3Phnomnes
vasculaires (cf. clinique): embolie, hmorragie intracrnienne, anvrisme mycotique, purpura
n
de Janeway;
4Phnomnes immunologiques (cf. clinique): nodule dOsler, taches de Roth, facteur rhumatode;
5Preuves bactriologiques: hmocultures positives, mais ne rpondant pas aux critres majeurs.
VI. volution
Mortalit hospitalire: 20%
Facteurs de mauvais pronostic
Caractristiques du patient
ge>60ans;
endocardite sur prothse plus grave que les endocardites sur valves natives;
DNID;
62
BOOK DES ECN
1.7.80
comorbidits importantes, terrain dbilit.
Existence de complications de lEI
Retard au diagnostic;
insuffisance cardiaque;
choc septique;
abcs de lanneau;
insuffisance rnale;
complications neurologiques, notamment AVC.
Type de germes
Endocardite Staphylococcusaureus, BGN levures.
Facteurs chocardiographiques
Abcs ou prsence de lsions sous-aortiques;
fuite aortique ou mitrale volumineuse;
FEVG basse;
HTAP;
vgtations larges>15mm;
dysfonction svre de prothse.
/
m
o
c
.
e
n
i
VII. Complications
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cardiaques:
destruction valvulaire, perforation de valve lorigine
gine
ine dune fuite,
insuffisance cardiaque,
abcs septal lorigine de troubles conductifs
ductifs
ifs (BAV),
infarctus du myocarde par embolie
ie coronaire;
neurologiques:
hmorragie crbromninge
mninge
ninge par ru
ruptu
rupture danvrisme mycotique,
abcs crbral ou mningite bactrienne
b
bact
par greffe septique,
AVC par embolie
mbolie vasculaire
vascula crbrale;
rnale::
abcs rnal,
infarctus rnal,
glomrulonphrite
glom
aigu,
nphrotoxicit des antibiotiques (vancomycine, aminosides);
autres:
embolies septiques: rnales, splniques, pulmonaires, ostoarticulaires,
anvrismes mycotiques: cerveau, sinus de Vasalva, aorte.
VIII. Traitement mdical

Traitement de lendocardite
Urgence thrapeutique, hospitalisation;
antibiothrapie double, fortes doses, intraveineuse, bactricide, synergique, de dure prolonge (4 6semaines), aprs srie dhmocultures;
surveillance rgulire de lefficacit du traitement (disparition de la vre, du syndrome inammatoire, des
vgtations), de la tolrance (ruption cutane, insuffisance rnale) et des complications (clinique, lectrocardiographique et chographique).
BOOK DES ECN
63
1.7.80
Causes de vre persistante aprs 7jours dantibiothrapie

1.Traitement antibiotique non adapt ou doses insufsantes
2.Persistance de la porte dentre
3.Infection non contrle au niveau local++++: grosses vgtations, abcs
paravalvulaire+++, faux anvrisme, stule
4.Complications emboliques: myocardite (emboles coronaires); abcs myocardique;
autres embolies septiques (rnales, splniques), AVC, etc.
5.Foyer infectieux secondaire dorigine embolique: abcs crbral, mningite, abcs
splniques, spondylodiscite, etc.
6.Anvrisme mycotique
7.Complications rnales: glomrulonphrite
8.Phlbite
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
9.Fivre aux antibiotiques (b-lactamines++), avec ou sans rash cutan=allergie aux

x
antibiotiques souvent accompagne dhyperosinophilie
10.Lymphangite au niveau des perfusions
Traitement de linsuffisance cardiaque

Contre-indications aux anticoagulants doses curatives (sauf si brillation
lation atrial
atriale ou prothse mcanique) du fait
du risque dhmorragie crbromninge aggrave par les anticoagulants.
icoagulant
Traitement de la porte dentre++++++
Prise en charge des comorbidits++++
Germes
Streptocoques
Antibiothrapie
ntibiothra
de premire intention
ei sur valve native
Pni G
Pn
G: 12 24mu/j ou amoxicilline ou
ceftriaxone
ce
Dure
(semaines)
4
2
Aminosides: gentamycine 3mg/kg/j
Entrocoques
Entrocoque
Staphylocoques mti-S
Staphylocoques mti-R
Coxiellaburnetti
Ei sur valve native

avec hmocultures
ngatives
64
Pni G ou amoxicilline 200m/kg/j
Oxacilline: Bristopen 2g6/j
4-6
5jours
Vancomycine 30mg/kg/j
4-6
5jours
Doxycycline: 100mg2/j
18mois
+ooxacine: Oocet 400mg/j
18mois
Amoxicilline 200m/kg/j
BOOK DES ECN
1.7.80
Germes
Streptocoques
Antibiothrapie de premire intention

ei sur valve native
Pni G: 12 24mu/j ou amoxicilline ou
ceftriaxone
Dure
(semaines)
6
2

=mme traitement que les EI sur valve
native mais 6semaines de traitement IV
Staphylocoques mti-S
Staphylocoques mti-R
Oxacilline: Bristopen 2g6/j
+rifampicine
15jours
Vancomycine 30mg/kg/j
6-8
+rifampicine
6-8
8
15jours
Vancomycine
+rifampicine
+gentamicine
15jours
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
IX.Traitement chirurgical
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
X. En urgence
rgence
encew
extr
ext
extrme si:
/
/
:
p
t
ht
EI sur prothse
avec hmocultures
ngatives
Trois types dindication: hmodynamique

dynamique
ynamique (c
(choc
(choc, OAP massif, insuffisance cardiaque); infectieuse (infection tendue ou non contrle)
du risque embolique.
ntrle)
le) et en prvention
p
prv
insuffisance
nsuffisance cardiaque
cardia
ca
svre et rebelle secondaire une fuite massive;
dsinsertion
sinse
sinsertio
ou thrombose obstructive de prothse (indication hmodynamique et/ou infectieuse).
XI. court terme (dans les 48-72heures suivant ladmission) si:

ia ou im svre secondaire lendocardite avec signes cliniques persistants dinsuffisance ventriculaire gauche ou
signes de mauvaise tolrance hmodynamique en chographie (htap++++) [indication hmodynamique];
infection locale non contrle: abcs annulaires ou septaux; augmentation de la taille des vgtations sous
antibiothrapie adapte; vre persistante et persistance dhmocultures positives aprs 7-10jours dantibiothrapie adapte;
endocardite fungique ou organismes multirsistants;
endocardite infectieuse mitrale ou aortique haut risque embolique=patient avec des vgtations volumineuses (>10mm) ayant prsent un vnement embolique sous traitement antibiotique adapt, surtout si
staphylocoque, localisation mitrale.
BOOK DES ECN
65
1.7.80
XII. moyen terme (dans les 8-15jours):
IA ou IM svre secondaire lendocardite sans signes cliniques dinsuffisance cardiaque (indication
hmodynamique).
XIII. Antibioprophylaxie
Cest le plus important, la prvention de lendocardite doit tre systmatique chez tous les valvulaires (information et ducation du patient)++++;
tous les patients valvulaires doivent recevoir une carte de prophylaxie de lendocardite quils doivent montrer
leur mdecin ou leur dentiste chaque fois quils consultent++;
la prvention commence par des mesures dhygine strictes: hygine buccodentaire stricte, consultation
bi-annuelle chez le dentiste pour tout patient valvulaire, dsinfection soigneuse et systmatique des plaies;
les dernires recommandations internationales vont clairement vers une diminution de lantibioprophyibioprop
opro
laxie tous azimuts chez tous les valvulaires, attitude pourtant longtemps prconise
e et enseigne;
enseigne
les patients sont dsormais classs haut risque (groupeA) et faible risque (groupe
oupe B)) selon la valvulova
pathie sous-jacente (voir tableau plus haut);
lantibioprophylaxie doit tre dsormais uniquement rserve aux patientss du groupe A ((= h
haut risque++++)
subissant les procdures les plus risques;
au niveau dentaire, les seules indications restantes dantibioprophylaxie
prophylaxie
phylaxie sont
so les
le procdures avec manipulation
de la rgion gingivale ou de la rgion priapicale de la dent;
antibioprophylaxie avant geste dentaire haut risque:
amoxicilline 2g per os dans lheure prcdant le geste,
que: amoxic
amoxicillin
pas de seconde dose. En cas dallergie, clindamycine
ndamycine
amycine 600mg
600 per os dans lheure prcdant le geste.
66
BOOK DES ECN
1.7.105
105. Surveillance des porteurs de valve et de

prothse vasculaire
+ Objectifs:
Expliquer les risques inhrents aux valves articielles etauxprothsesvasculairesetlesmesuresprventivescorrespondantes.
Diagnostiquer une complication lie au matriel prothtique ou au traitement associ.
K Mots cls : Prothse mcanique; bioprothse; AVK

/
on
PMZ: Prvention de lendocardite; antibioprophylaxie; surveillance INR; ducation
m
o
c
.
B Recommandations:
e
Recommandations ESC (European Society of Cardiology) 2012 sur la prise een charge des valvulopa-
in
c
e
d
e
thies.
m
e
rd
I. Types de prothses
Prothses mcaniques
s
e
.tr
Elles sont constitues de deux parties,

collerette
implante sur lorice valvulaire natif et un lment mobile
arties, une collere
col
ermettent
mettent la ralisation
ralis
du cycle cardiaque;en labsence de complications, elles sont
dont les mouvements permettent
ous couverture
ouverture dune
d
dun anticoagulation efficace;
implantes vie sous
w
w
/w
ngue
gue trois types diff
on en distingue
diffrents selon la forme de llment mobile:
valves
alves
es billes cages
cage
c
(Starr-Edwards), les plus anciennes. Elles sont assez stnosantes par les turbulences
induites
induit
es lorsque
lorsqu la bille est en bout de course au fond de la cage,
lo
valves d
disque basculant jusqu 60 par rapport au plan de lanneau (Bjrk-Shiley), moins stnosantes que
les prcdentes,
valves doubles ailettes (Saint Jude Medical) qui ont un excellent prol hmodynamique li la grande
amplitude douverture de deux ailettes ou demi-disques.
/
:
p
tt
Bioprothses
Elles utilisent du matriel biologique et se divisent en htrogreffe lorsque la source est dorigine animale et en
homogreffe lorsque le matriel est dorigine humaine;
leur dure de vie est limite (8 15ans), mais elles offrent lavantage de pouvoir se passer dune anticoagulation
au long cours:
htrogreffes (les plus frquemment utilises) : faites partir de valves (ou de pricarde) porcines ou
bovines,
homogreffes : valves aortiques, mitrales ou pulmonaires prleves sur des cadavres humains. Selon le
mode de conservation, on distingue celles fraches (conserves 4C dans une solution dantibiotiques
et devant tre implantes dans les trois semaines) et celles cryoprserves (conserves dans des cuves
dazote liquide),
BOOK DES ECN
67
1.7.105
autogreffes prleves sur le patient lui-mme. Ainsi, lintervention de Ross est une transposition de la valve pulmonaire en position aortique chez le mme malade, la valve pulmonaire tant remplace par une htrogreffe,
vieillissant mieux en position pulmonaire quaortique,
les bioprothses stentless, dapparition rcente, sont caractrises, comme leur nom lindique, par labsence darmature. La valve est insre directement sur lanneau du malade an damliorer le prol
hmodynamique.
Indications
Ncessit de bien discuter avec le malade pour lui expliquer les avantages et les inconvnients de chaque
type de prothse valvulaire++
Valves mcaniques
Avantages
Bioprothses
Dure: vie
Pas de traitement anticoagulant

an
n
au long cours
Traitement AVK vie
Dure de vie 8-20ans

ans
Dsir du patient et absence

de ci aux AVK
Dsir du patient
tient
Sujets<60ans pour prothse

en position aortique
Contre-indications
et/ou
Contre-indic
Contre-in
impossibilit
comprendre, et/ou
impossi
impossibil
suivre
suiv le traitement par AVK
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Inconvnients

rothse
hse
en position mitrale
Indications
p
t
t
h
Patient haut
aut risque
de dgnrescence
nrescence
rescence d
de
bioprothse:
prothse
othse:
: ge jeune,
je
hyperparathyrodie
(notamment
hyperparathyro
perparath
dans linsufsance
rnale)
linsuf
lins
Patient
dj sous
Pat
P
anticoagulant pour une autre
prothse mcanique cardiaque
Sujets>70ans
jets>70ans
s>70ans
Sujets>65ans pour prothse

en position aortique

en position mitrale
Dsir de grossesse
Comorbidits lourdes associes

avec courte esprance de vie
aprs la chirurgie
Patient dj sous
anticoagulant pour une
autre cause: dysfonction
VG svre, FA, ATCD
dembolies systmiques, tat
dhypercoagulabilit
Il ny a pas de consensus pour choisir entre valve mcanique
ou bioprothse: entre60 et 65ans pour un remplacement
valvulaire aortique et entre65 et 70ans pour un remplacement
valvulaire mitral. Cela dpend du terrain, des ATCD (FA,
cancer), de lobservance envisageable du traitement par AVK
et de la volont du patient.
68
BOOK DES ECN
1.7.105
II. Complications
Endocardites
Prcoces (<1an aprs la chirurgie), surtout dues au staphylocoque (50 60%) et des bacilles Gram ngatifs
(10 30%). La contamination a lieu soit en peropratoire, soit en postopratoire lors des soins de ranimation.
Le principal diagnostic diffrentiel est la mdiastinite. Ces endocardites ncessitent souvent une thrapeutique
agressive puis une rintervention urgente. La mortalit est leve (60 70%);
Tardives (>1an aprs la chirurgie). Sa frquence est denviron 1% par patient-anne, quil sagisse dune bioprothse ou dune valve mcanique. La localisation aortique est cinq fois plus frquente. Les germes prdominants sont les streptocoques, les staphylocoques (blancs et dors), les streptocoques D et enn les bacilles Gram
ngatifs. L aussi, le traitement antibiotique est parfois insuffisant pour striliser dnitivement la prothse et le
recours au remplacement valvulaire doit toujours tre rediscut. Le diagnostic diffrentiel est celui de la thrombose de valve, dont il est parfois difficile de certier le caractre septique ou aseptique avant davoir obtenu les
rsultats de la culture de la pice opratoire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Thrombose de prothse
Cest une complication assez rare (<1% par patient et par anne) on distinguee les thrombose
obstructives des
thromboses ob
thromboses non obstructives;
elle se rencontre prfrentiellement en position mitrale et sur les prothses
mcaniques+++++;
hses mcan
mcaniqu
cliniquement, la thrombose peut se manifester par:
un accident embolique (crbral ou priphrique),
e),,
une insuffisance cardiaque parfois aigu, dvolution
olution souvent
souve fulminante,
une modication des bruits et/ou lapparition
pparition
arition dun souffle
so
souffl de rgurgitation;
lchographie cardiaque par voie transthoracique

ransthoraciqu et transsophagienne retrouve une surface valvulaire fonctionnelle rduite, un gradient
parfois une rgurgitation ainsi quune image mobile appendue la
nt moyen
oyen lev eet pa
valve, plus ou moins volumineuse.
quil existe une obstruction (choc, OAP) ou non, on parle de thrombose
olumineuse.
mineuse. Selon
Selo q
obstructive ou non
n obstructive.
bstructive.
la scopie souss amplicat
de brillance (=radiocinma de valve) note une diminution du mouvement de jeu
amplicateur d
de llment
lment
lment mobile
mobile.
ill existe un dfaut
danticoagulation avec un INR souvent en dessous de la valeur cible.
dfau
d
le diagnostic
diffrentiel est lendocardite infectieuse, capable de donner les mmes anomalies chographiques
ia
iagno
et susceptible dentraner les mmes complications.
il sagit dune urgence thrapeutique avec remplacement valvulaire en extrme urgence. Il faut discuter une
chirurgie de sauvetage en urgence. En cas de contre-indications cette chirurgie, la brinolyse peut tre discute.
en cas de thrombose non obstructive asymptomatique et de petite taille, le traitement anticoagulant doit tre
optimis, et un traitement par aspirine est souvent adjoint.
Accidents hmorragiques sous AVK
Ils concernent les patients sous anticoagulants, donc essentiellement les porteurs de valves mcaniques;
leur incidence est de 0,6 1% par patient et par anne;
il sagit surtout dhmorragies gastroduodnales;
lors dun accident hmorragique, toujours penser rechercher une tiologie sous-jacente (noplasie surtout).
BOOK DES ECN
69
1.7.105
Dgnrescence de bioprothse
Il sagit du vieillissement inluctable du tissu biologique de la valve, aboutissant son enraidissement, sa calcication avec diverses consquences mcaniques: obstruction stnosante par dfaut douverture, incontinence
par rupture ou dsinsertion dune partie de la prothse
le risque de dgnrescence de bioprothse est de 15% 8ans et de 60% 15ans.
la dgnrescence est plus frquente et plus rapide chez les sujets jeunes (moins de 30ans) prsentant une
anomalie du mtabolisme phosphocalcique (insuffisant rnal, hyperparathyrodie), chez la femme enceinte,
chez le patient diabtique ou ayant une valve en position mitrale.
le tableau est souvent subaigu avec remaniement de la valve et apparition progressive dune fuite, ce qui permet
denvisager un remplacement valvulaire programm. Certaines formes sont brutales (dchirure dune valvule)
et constituent une urgence chirurgicale.
Dsinsertion de prothse
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Elles sont en gnral prcoces par lchage de sutures ou peuvent survenir plus tard dans le cadre d
dune
du
endocardite;
le diagnostic est voqu devant lapparition dun souffle de rgurgitation lauscultation
(diastolique si aorcultation
ation (diasto
(diastoliq
tique et systolique si mitral) puis conrm lchographie cardiaque transthoracique
thoracique
oracique et transsophagienne
tr
trans
par la mise en vidence dune fuite paraprothtique parfois associe un
de la collerette
n mouvement de
d bascule
ba
dimplantation.
une hmolyse est souvent prsente.
le traitement des formes symptomatiques ou dorigine

ine septique est chirurgical.
chir
Hmolyse extracorpusculaire mcanique
Elle sillustre par lapparition dune anmie

modre, parfois associe un subictre conjonctiva.
mie
ie minime ou mo
le bilan biologique conrme lanmie
nmie
mie rgnra
rgnrative avec des signes dhmolyse (hyperbilirubinmie prdominance libre, haptoglobinee effondre,
lev) et note la prsence de schizocytes sur le frottis sanguin.
ffondre, LDH le
cette hmolyse estt physiologique
hysiologique condition dtre minime (=LDH<2N) chez les patients porteurs dune
valve mcanique.
ique.
ue.
les formes
rmes
mes importantes
importan ou
o volutives devront faire rechercher une dsinsertion, une thrombose ou une endocarprovoquant des
dite provoquan
de turbulences au sein de la prothse.
III. Surveillance
Un bilan complet clinique et paraclinique doit tre ralis6 12 semaines aprs lintervention. Ce bilan servira
de rfrence pour le suivi.
Clinique
Examen cardiovasculaire complet avec notamment auscultation cardiaque et lectrocardiogramme3mois,
6mois puis annuel.
consultation orl et stomatologique annuelle.
vrier la prsence dune carte de porteur de valve comprenant les consignes concernant la prvention de lendocardite infectieuse.
ducation sur lanticoagulation au long cours, remise et vrication du carnet de surveillance du traitement
anticoagulant.
70
BOOK DES ECN
1.7.105
Biologique
NFS (avec recherche de schizocytes), plaquettes, LDH, haptoglobine chaque anne;
INR mensuel consigner dans un carnet danticoagulants;
Nombre de facteurs de risque de thrombose de

prothse ou dvnements emboliques
Potentiel thrombogne
de la prothse mcanique
Faible=prothses doubles
ailettes, les plus frquemment
utilises
Aucun
2,5
Au moins un facteur
de risque
3
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Moyen
3,5
lev (valve de Starr)
3,5
Les facteurs de risque thromboembolique chez les patients porteurs de

mcanique
e valve
ve mcan
mcaniqu
sont:
Remplacement valvulaire mcanique en position mitrale, tricuspide
pulmonaire;
cuspide ou p
pul
ATCD accident thromboembolique artriel (AVC, AIT,
T, ischmie
chmie aig
aigu MI, etc.);
FA;
OG dilate (diamtre>50mm);
Contraste spontan intense dans lOG;

G;
RM associ;
FEVG<35%;
tat dhypercoagulabilit.
agulabilit.
ulabilit.
En cass de bioprothse,
bioproth on prescrit une anticoagulation efficace uniquement pendant trois mois aprs lintervention.
auriculaire, le traitement anticoagulant sera poursuivi.
ion. En cas de brillation
bri
Morphologique
rpholog
rphologiqu
ECG; RXT;
chographie-doppler cardiaque par voie transthoracique 3mois, 6mois, 1an puis annuel ayant surtout
pour objectif de surveiller les gradients transvalvulaires, limportance et le sige des fuites et de vrier labsence
dimage anormale (thrombus, vgtation). Lexamen, ralis entre la 6e et la 12esemaine postopratoire,
sert de rfrence pour les examens ultrieurs;
chographie-doppler cardiaque par voie transsophagienne entre la 6e et la 12esemaine postopratoire, de
manire systmatique pour les prothses mcaniques mitrales; ultrieurement en cas de point appel lchographie transthoracique;
panoramique dentaire et radiographie des sinus annuels.
BOOK DES ECN
71
1.9.128
128. Athrome: pidmiologie et physiopathologie.

Le malade polyathromateux
+ Objectifs:
Expliquer lpidmiologie, les principaux mcanismes delamaladieathromateuseetlespointsdimpact des thrapeutiques.
Prciser les localisations prfrentielles et lvolution naturelle de la maladie athromateuse.
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours dun malade polyathromateux.
K Mots cls : Athrosclrose

PMZ: Aucun.
B Recommandations : Aucune.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
I. pidmiologie
Lathrosclrose est la premire causee de mortalit p
par le biais:
des pathologies coronariennes,
nnes,
es,
des pathologies vasculaires
ulaires
res crbrales;
crbrale
cest aussi une cause
et de morbidit:
se majeure dinvalidit
dinvalid
dinv
insuffisance
nce cardiaque dorigine
dori
ischmique,
squelles
quelles
es daccidents
dacciden vasculaires
v
crbraux,
artriopathie des
de membres infrieurs;
lathrosclrose:
lathroscl
lathrosclro
pr
prdomine dans les pays dvelopps en raison dun mode alimentaire trop riche en acides gras et en
cholestrol,
dbute ds lenfance, son volution tant considrablement acclre sous les effets de facteurs de risque
(cf. question no129),
est rpartie de faon htrogne, respectant les veines et certains territoires artriels (carotide externe,
radiale, mammaire).
II. Physiopathologie
Lartre normale est compose de trois tuniques:
lendothlium, ou intima, au contact du ux sanguin assure:
une protection contre la thrombose en sparant les plaquettes du sous-endothlium qui est trs thrombogne,
un rle de barrire empchant les cellules sanguines de sinltrer dans la paroi de lartre,
72
BOOK DES ECN
1.9.128
la gense et la transmission dinformations destines aux cellules musculaires lisses, visant rguler leur
tonus an dadapter la vasomotricit artrielle aux besoins mtaboliques. Le mdiateur principal est le monoxyde dazote (NO), puissant vasodilatateur;
la mdia qui contient les cellules musculaires lisses qui agissent sur le diamtre artriel, la vitesse circulatoire, le dbit et qui sadaptent aux forces de cisaillement plus ou moins importantes entre le ux circulant et
lendothlium;
ladventice, sans fonction mtabolique ou mcanique essentielle.
Les deux premires couches sont spares par une lame limitante lastique interne, permable de nombreux
messagers tels que le NO et impermable aux cellules sanguines ou musculaires.
III. Gense de la plaque

Lathrosclrose touche essentiellement lintima des artres, les anomalies initiales sigeant entre lendothlium
et la lame limitante lastique interne;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ltape initiale est une accumulation lipidique dans le sous-endothlium:

conscutive un excs de LDL plasmatique,
provoquant la migration de monocytes venant du ux circulant et de cellules
llules musculaires
musculair provenant de
la couche sous-jacente. Les monocytes se transforment en macrophages
ges puis en cellules
cellu spumeuses aprs
captation de LDL. La prsence de ces cellules induit une raction
n inammatoire
ammatoire loca
locale et chronique mdie
par des cytokines favorisant ladhsion de nouveaux macrophages;
ophages;
ages;
la lsion initiale est circonscrite par une enveloppe breuse
avec la prolifration des cellules muscuuse en rapport ave
laires lisses entoures de tissu conjonctif. On parlee alors
et de centre athromateux ou
ors de chap
chape breuse
cur lipidique, limportance relative de ces deux compo

composants
composan dterminant la stabilit de la plaque athrosclreuse, proprit capitale dans les phnomnes
thrombotiques aigus;
hnomnes
mnes thro
thromb
ds le stade initial, la prsence de la
a plaque:
est responsable dune dysfonction
fonction endot
en
endothliale secondaire au dfaut de contact entre lendothlium, meters rgulant la vvasom
teur de messagers
vasomotricit, et les cellules musculaires lisses responsables de la vasomotricit. La rponse
est donc altre, voire inverse, entranant une vasoconstriction paradoxale lors
onse
nse vasomotric
vasomotrice es
de laugmentation
circulatoires qui augmente son tour les forces de cisaillement sur lendothaugmentation
mentation des
d vitesses
v
lium,
ium, faisant le
l lit des futures lsions athrosclreuses,
explique galement
g
que les monocytes puissent adhrer puis pntrer dans le sous-endothlium aprs expre
pressi
pression de molcules dadhsion.
IV. volution et complications

Trouble de la vasomotricit:
d la dysfonction endothliale provoquant des rponses paradoxales (vasoconstriction au lieu de
vasodilatation),
peut aller jusquau spasme symptomatique (angor instable), alors que la plaque nest, elle seule, pas signicative en termes dcoulement sanguin;
Progression de la plaque:
volution vers la stnose, dabord non signicative puis symptomatique (angor instable, claudication), ds
lors que les besoins mtaboliques ncessitent une augmentation de dbit de perfusion,
ce phnomne inexorable est trs lent. Il est d laugmentation de volume de la plaque (accumulation
lipidique progressive, synthse de tissu conjonctif, recrutement de cellules spumeuses, incorporation de
BOOK DES ECN
73
1.9.128
matriel thrombotique), auquel lartre rpond par un remodelage le plus souvent excentrique (dilatation
anvrysmale),
linverse, la rgression de plaque nest quexceptionnellement observe, gnralement dans des conditions
exprimentales (rgime hypolipmiant draconien, hypolipmiants fortes doses);
Rupture:
lendothlium et la chape breuse se rompent spontanment ou lors dun stress (augmentation des forces
de cisaillement) exposant le sous-endothlium trs thrombogne,
la consquence immdiate est lagrgation plaquettaire avec formation dun thrombus intra-artriel puis
activation du processus de coagulation,
les mcanismes favorisant la rupture de plaque sont encore mal lucids. Outre les phnomnes mcaniques (HTA surtout, effort), des mcanismes vasculaires (fragilisation par rupture de microvaisseaux de la
plaque) ou inammatoires seraient en cause, engendrant linstabilit des plaques les plus jeunes et les plus
fragiles, car riches en lipides, et chape breuse mince. La comprhension de ces mcanismes est essentielle, car il nexiste actuellement aucun moyen de prdire la rupture de plaque lorigine de la majorit
rit
i des
accidents cardiovasculaires aigus. Il nexiste cependant aucune relation entre le volume de la plaque
que ou
o le
degr de la stnose et le risque de rupture de plaque;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
Thrombose:
consquence de la rupture, de la ssuration ou de lulcration de la plaque,
selon les cas et lefficacit du systme de brinolyse physiologique, ce thrombus
ombus peut occlure
o
occ
lartre transitoirement, partiellement, voire dnitivement, parfois emboliser
er en
n distalit,
la thrombose peut se manifester divers degrs selon la dure,
e, limport
limportanc
limportance de locclusion et le territoire
concern. Lexemple type est celui de linfarctus du myocarde
(=syndrome coronarien aigu avec sus-dcacarde (=syndro
(=sy
lage permanent du segment ST) lors dune occlusion
et prolonge ou de langor instable
clusion
sion brutale,
brutale complte
com
lorsque le thrombus est subocclusif ou transitoirement
occlusif (=syndrome coronarien aigu sans sus-dransitoirement
sitoirement occl
o
calage permanent du segment ST),
Le rsidu thrombotique est ultrieurement
eurement
urement incorpor
incor
dans la paroi, majorant brutalement le volume de la lsion
athrosclreuse devenue athrothrombotique.
hrothrombotique
thrombotiq
Localisation
ation de
lathrome
me (de la tte
pieds)
aux pied
Plaque dathrome
stnosante non rompue
Plaque dathrome rompue
Artres caro
carotides, sousclavires
vire et vertbrales
AIT, drop-attack
(vertbrales)
AIT, AVC
Artres coronaires
Angor deffort
Syndrome coronarien aigu,

angor instable
Aorte abdominale
(localisation la plus
frquente)
Anvrismes de laorte
abdominale
Ischmie aigu en aval de la

plaque rompue: ischmie
aigu des MI, ischmie
msentrique, maladie des
emboles de cholestrol, etc.
Artre msentrique
Angor msentrique
Ischmie msentrique
Artre rnale
Stnose artre rnale

(insufsance rnale, OAP
ash)
Thrombose des artres rnales
p
t
t
h
74
://w
BOOK DES ECN
1.9.128
Localisation de
lathrome (de la tte
aux pieds)
Artres des membres
infrieurs
Plaque dathrome
stnosante non rompue
Plaque dathrome rompue
AOMI (claudication
intermittente),
impuissance
Ischmie aigu des MI
V. Le malade polyathromateux
Prsence de lsions athrosclreuses multifocales:
carotidiennes;
coronaires;
de laorte et de ses branches:
anvrisme de laorte abdominale (plus rarement de laorte thoracique),
lsions des artres destine viscrale (artres rnales, tronc cliaque);
des artres des membres infrieurs et du petit bassin.
Conscutives la prsence de facteurs de risque multiples, souvent ignors ou ngligs.
gligs.
Frquence des associations ( titre indicatif):
20% des coronariens ont un anvrisme de laorte abdominale,
des membres infrieurs svre
ale,, 15% une artrite
artr
ar
et 10% des lsions carotidiennes signicatives;
50 % des patients porteurs de lsions carotidiennes
ont une coronaropathie avec lsions
tidiennes
nnes symptomatiques
symptom
sympt
signicatives;
90% des sujets ayant un anvrisme
abdominale ont une artrite, 50% ont des lsions serres des
sme
me de laorte abdo
artres rnales et 40% une coronaropathie;
ronaropathie
25% des artritiquess sont
15% ont des lsions carotidiennes serres;
ont coronariens,
coronar
les lsions coronaires
patients polyvasculaires sont gnralement plus svres que la moyenne et justient
ronaires
naires des pat
patien
plus souvent
revascularisation
chirurgicale.
uvent
nt une revas
revascula
Implications
mplications pratiques:
pratiqu
pra
la prsence
prsen de lsions athrosclreuses dans un territoire justie le dpistage clinique (symptomatologie, examen
des autres localisations de lathrome, coupl un bilan des facteurs de risque et la ralisation
n vasculaire)
va
dun ECG de repos;
un doppler artriel (troncs supra-aortiques, aorte abdominale, artres des membres infrieurs) ne sera prescrit
quen cas de symptomatologie ou danomalie de lexamen clinique ou dans le cadre dun bilan propratoire
pour les troncs supra-aortiques);
une recherche dischmie myocardique sera ralise largement chez le patient asymptomatique compte tenu
de la gravit et de la frquence des lsions coronaires chez les patients polyvasculaires et sera systmatiquement
prescrite avant chirurgie vasculaire priphrique. En cas de doute sur une coronaropathie, sera effectue en cas
de test dischmie positif. Paralllement, on ralisera une chographie cardiaque an de complter lapprciation du risque cardiaque du polyvasculaire;
en cas de lsions multifocales chirurgicales, la priorit ira la revascularisation carotidienne et coronaire. Les
pontages aortocoronaires sous circulation extracorporelle reprsentant un risque important davc sur lsions
carotidiennes, la chirurgie sera soit combine, soit faite en deux temps (carotides puis coronaires). Les lsions
de laorte abdominale et des artres des membres infrieurs seront traites ultrieurement.
BOOK DES ECN
75
1.9.128
VI. Traitement
Dpistage et traitement des facteurs de risque++++;
antiagrgants plaquettaires (aspirine ou clopidogrel [Plavix]) indiqus de manire systmatique en prvention
secondaire (AVC, coronaropathies, AOMI).
Statines indiques de manire systmatique en prvention secondaire (AVC, coronaropathies, AOMI), quel que
soit le niveau du LDL-cholestrol; LDL cible<1/L (voire<0,7g/L);
IEC, ARAII de plus en plus utiliss chez le patient polyvasculaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
76
BOOK DES ECN
1.9.129
129. Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention

+ Objectifs:
Expliquer les facteurs de risque cardiovasculaire et leur impact pathologique.
Expliquer les modalits de la prvention primaire et secondaire des facteurs de risque cardiovasculairesetlesstratgies individuelles et collectives
K Mots cls : Facteurs de risque; risque cardiovasculaire global

PMZ: Aucun
/
m
:
B Recommandations
Recommandations HAS2005 et ESC2011 sur la prise en charge des dyslipidmies.
.co
e
n
i
c
e
d
I. Gnralits
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Un facteur de risque (FDR) correspond un tatt physiologiq

physiologique (ge, sexe) ou pathologique (HTA, diabte) ou
une habitude de vie (tabac) corrle une incidence
ncidence accru
accrue dune maladie.
Le FDR ne constitue pas une cause:
concerne peut se dvelopper en labsence de facteur de risque,
se:
e: la maladie conc
avec une incidence moindre.
Un FDR est caractris par:
la notion de risque relatif traduisant
la force de lassociation entre le FDR et la maladie: cest le rapport entre les
tr
tradui
incidences
dune
observe dans deux groupes exposs ou non un FDR;
ces d
une
une mme
mm maladie
m
son
quantitatif ou graduel, limportance du FDR entranant une variation linaire du risque;
n caractre q
quan
son caractre
caractr rversible ou non (normalisation du risque aprs suppression du FDR);
caract
sa
dpendance vis--vis dautres FDR: le rle dobsit dans la survenue dune pathologie cardiovasculaire sexa d
plique en partie par la dyslipidmie, lHTA ou le diabte associ. linverse, le tabagisme garde un risque relatif
quivalent, quil coexiste ou non avec dautres FDR.
II. Les facteurs de risque constitutionnels

Lge et le sexe
On considre comme FDR, lge suprieur 50ans chez lhomme et suprieur 60ans chez la femme:
le risque cardiovasculaire (RCV) augmente avec lge et est suprieur chez lhomme ges gaux du fait de
la protection hormonale existant jusqu la mnopause,
au 4ege, le risque RCV des deux sexes est comparable,
la mnopause prcoce (chirurgicale ou spontane) est un FDR tabli;
BOOK DES ECN
77
1.9.129
ces FDR ne sont bien sr pas modiables. Le bnce dune substitution hormonale en prvention primaire ou
secondaire dun accident cardiovasculaire nest pas du tout dmontr.
Les antcdents de maladie cardiovasculaire
Familiaux: reprsentent un FDR dautant plus important que le nombre de parents directs atteints dune affection cardiovasculaire est important et que lge de survenue est prcoce. On retient comme FDR un accident
cardiovasculaire chez un parent du premier degr g de moins de 55ans pour un homme ou de moins de
65ans pour une femme. Ce FDR englobe la fois lhritage dun capital gntique risque et danomalies
comportementales, alimentaires surtout;
personnels: risque du 2eaccident dans un territoire artriel identique ou non multipli par4.
III. Les facteurs de risque comportementaux

Le tabagisme:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
FDR le plus puissant pour linfarctus du myocarde et lartrite;
effets athrognes multiples:

carcinognes,
hypoxmie lie au CO,
dysfonction endothliale,
nicotine augmentant la consommation en oxygne du myocarde,
arde,
action thrombogne,
baisse HDL;
larrt du tabac se solde par une normalisation du RCV en 2 3

3ans
3ans, en prvention primaire. Il sagit, par ailleurs,
de la mesure prventive la moins onreuse
se ett la plus effic
efficace aussi bien lchelon individuel que collectif;
dans loptique de larrt:
apprcier la dpendancee (test
st de Fagerstrom
Fagers
Fagerstrom),
prescrire des substituts
tituts
ts nicotiniques,
nicotinique
orienter vers unee consultation
consultatio antitabac.
a
Lalimentation:
ntation:
tation
relation
elation gradu
graduell
graduelle entre richesse de lalimentation en acides gras saturs et RCV:
les graisses
grai
mono-insatures et polyinsatures abaissent le cholestrol total,
linverse, les graisses satures (viandes, produits laitiers et drivs) augmentent la cholestrolmie;
existence dun gradient:

nord/sud au prot des pays du Bassin mditerranen dont lalimentation est pauvre en graisses animales et
riche en lgumes, fruits et poisson,
entre les pays riches (alimentation excessive en acides gras saturs) et les pays pauvres;
le rgime mditerranen et la consommation dalcool modre (2 3verres de vin par jour) sont efficaces. On
recommande:
une rduction forte des graisses animales: viande, charcuterie, beurre, fromage, sauces et crmes,
une consommation quotidienne de poisson, de volaille, de crales, de fruits et lgumes;
les vitamines antioxydantes (A, E, C) sont inefficaces.
Lobsit:
on parle de surcharge pondrale pour un indice de masse corporelle (IMC) compris entre25 et30 et dobsit
pour un imc suprieur 30kg/m2;
78
BOOK DES ECN
1.9.129
ce FDR est en grande partie mdi par dautres FDR: dyslipidmie, diabte, HTA, sdentarit;
lobsit androde aurait un caractre plus pjoratif que lobsit gynode;
la correction dune surcharge pondrale est essentielle. Elle permet souvent de normaliser les autres FDR (correction de lHTA, du diabte).
Le syndrome mtabolique:
cest un ensemble de perturbations clinicomtaboliques qui prdisposent fortement au dveloppement et
la progression de lathrosclrose. Le surpoids et lobsit sont associs linsulinorsistance et au syndrome
mtabolique;
ce syndrome est dsormais reconnu comme un facteur de risque cardiovasculaire. Il prdispose soit la survenue dvnements cardiovasculaires (ventuellement multiplie par 4) notamment dorigine coronarienne, soit
la survenue dun diabte de typeII;
il se dnit par lassociation de3 des 5critres suivants:
obsit abdominale (rpartition prfrentiellement abdominale de la graisse ou obsit androde):
de):
: tour
tou de
taille>102cm chez lhomme, >88cm chez la femme,
hypertriglycridmie1,5g/L.
Lie lhyperinsulinmie et la synthse accrue de triglycride par le foie sous linuence
lev
uence dun
du apport
ap
dacides gras libres en provenance du tissu adipeux priviscral drain dans laa veine
ine porte.
Taux bas de HDL-cholestrol (<0,4g/L chez lhomme et <0,5g/L
/L
L chez la femme),
femm
pression artrielle130 et/ou 85mmHg,
glycmie jeun>1,10g/L (7mmol/L);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w artrielle: cf. question n 130
/
IV. Lhypertension
Lhypertensio
hyperten
:
p
t
t
h
des changements de mode de vie (baisse de lobsit,

t, augmentation
augmentatio de
d lactivit physique et modications des
habitudes alimentaires) devraient permettre de rduire de te
tels ri
risques.
La sdentarit:
FDR quantitativement mal dni,

ni, souvent
ouvent intriqu
intriq (surpoids, HTA);
recommander 3 4heures
physique dendurance (nage, footing, vlo), notamment en prvention
res dactivit physiq
ph
secondaire.
o
FDR
DR pour tou
toutes les maladies cardiovasculaires, y compris linsuffisance cardiaque et lAVC hmorragique;
rle d
dltre surtout de la PAS (AVC), mais aussi de la PAD (coronaropathie) et de la diffrentielle tensionnelle
ou pression pulse;
relation graduelle dmontre;
objectif thrapeutique, maintenir une PA en dessous de:
140/90pour tout le monde (y compris les diabtiques).
V. Le diabte
Cf. question no233
Les deux types de diabtes sont des FDR majeurs, responsables de complications cardiovasculaires plus svres
et plus prcoces. Le RCV est multipli par 3 chez la femme et 2 chez lhomme;
chez le patient diabtique (surtout de typeII), les autres FDR sont plus souvent prsents do la ncessit de
dpister toute HTA ou hypercholestrolmie, mme modeste, et de les traiter prcocement.
BOOK DES ECN
79
1.9.129
VI. Lhypercholestrolmie
Le cholestrol se rpartit en plusieurs fractions. Parmi celles-ci, le LDL constitue un FDR majeur, avec relation
graduelle. linverse, le HDL possde des effets cardioprotecteurs, un taux de HDL bas tant un FDR;
bien quil y ait une relation graduelle entre LDL et RCV, il nexiste pas de valeur seuil au-del de laquelle le RCV
apparat. Au contraire, plusieurs valeurs dintervention thrapeutique ont t dnies en fonction de la prsence
dune maladie cardiovasculaire ou non et selon lexistence dautres facteurs de risque. Ces seuils dintervention
thrapeutique sont frquemment revus la baisse, au fur et mesure des publications dessais en prvention
primaire ou secondaire, et font lobjet de recommandations prcises (cf. Tableaux);
le bnce du traitement par statines a t clairement dmontr en prvention primaire et secondaire, mais ne
dispense pas dun rgime dittique;
les brates sont de moins en moins utiliss, car ils nont jamais dmontr de bnce en termes de mortalit.
Ils sont rservs aux dyslipidmies mixtes (les brates diminuant plus les triglycrides que les statines) ou, en
cas dintolrance, aux statines. Les rsines (cholestyramine) sont rarement prescrites en raison de leurs
eurss eeffets
secondaires (diarrhe, got dsagrable);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
concernant le HDL, peu ou pas modi par les traitements actuellement disponibles, le RCV
des
V saccrot pour
p
valeurs infrieures 0,35g/L. La concentration dHDL est diminue par le tabac, lhypertriglycridmie
et aughypertriglycridm
ertriglycr
mente avec la consommation dalcool, la prise dstrogne et lentranementt physique
ysique intense;
inten
le rle des triglycrides a longtemps t discut. Il apparat comme faible
blee et indirectement
indirectemen
indirectem li aux autres anomalies du bilan lipidique, un taux de triglycrides lev tant souvent
excs de HDL. Il ncessite avant
ent associ un exc
tout un traitement dittique (suppression de lalcool et dess sucres
cres rapides) pour
po des valeurs suprieures 2g/L,
aucun traitement pharmacologique abaissant les triglycrides
une rduction du RCV.
glycrides
ycrides nayant
naya dmontr
d
En rsum
Sont considrs comme
me facteurs de risque cardiovasculaire majeurs:
ge:
homme
mme
me de 50ans
50an ou plus,
femme
mme de 60an
60ans
60
ou plus;
antcdents
ntcdent fam
familiaux de maladie coronaire prcoce:
infarct
infarctus du myocarde ou mort subite avant 55ans chez le pre ou chez un
infa
parent du 1erdegr de sexe masculin,
p
infarctus du myocarde ou mort subite avant 65ans chez la mre ou chez un
parent du 1erdegr de sexe fminin;
tabagisme actuel ou arrt depuis moins de trois ans;
hypertension artrielle permanente traite ou non;
diabte de typeII trait ou non.
Facteur protecteur: HDL-cholestrol>0,60g/L (1,5mmol/L): soustraire alors un
risque au score de niveau de risque.
VII. Le risque global

La notion de risque cardiovasculaire global renvoie la probabilit pour un individu donn de dvelopper un
accident cardiovasculaire dans les dix ans venir;
80
BOOK DES ECN
1.9.129
le calcul du risque global est obtenu par tude statistique et intgre les principaux FDR cardiovasculaires (sexe,
ge, tabac, HTA, diabte, dyslipidmie). En consultation, on utilise une calculette spcique ou une table de
calcul;
il sagit donc dune approche individuelle du risque permettant de:
sensibiliser le patient ses facteurs de risque,
linciter corriger ses FDR en lui dmontrant la diminution du risque global potentiellement obtenue aprs
arrt du tabac, normalisation des chiffres tensionnels, la correction de chaque FDR devant tre dautant
plus prcoce et rigoureuse que le risque global est lev,
adapter le seuil dintervention thrapeutique (statine) vis--vis dune dyslipidmie en tenant compte des
autres FDR et donc du risque cardiovasculaire global. Le LDL-C est la principale cible thrapeutique.
Intervention mdicamenteuse en prvention primaire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
LDL-C en g/L
LDL-C en mmol/L
ol/L
Aucun autre facteur de risque
>2,20
>5,7
1autre facteur de risque
>1,90
>4,9
9
2autres facteurs de risque
>1,60
>4,2
3autres facteurs de risque
>1,30
>
>3,3
En prvention secondaire, objectif de LDL-C<1g/L, voire 0,7g/L.

g/L.
BOOK DES ECN
81
1.9.130
130. Hypertension artrielle de ladulte

:
+ Objectifs
Expliquer lpidmiologie, les principales causes et lhistoire naturelle de lhypertension artrielle
de ladulte.
Raliser le bilan initial dune hypertension artrielle de ladulte.
K Mots cls : Risque cardiovasculaire global; HTA rsistante; HTA secondaire; HTA malignee
/
PMZ: Rgles hyginodittiques
m
o
c
.
: Recommandations de lESH-ESC2007 pour
ur la prise en charge de lHTA et
B Recommandations
e
de la Socit franaise dHTA 2013.
I.Gnralits
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
LHTA est dnie par une pression artrielle

elle systolique
ystolique (PAS
((PAS)140mmHg et/ou une pression artrielle diastolique (PAD)90mmHg;
.t
w
w
w
/
/
:
p
ht t
on distingue trois stades:
HTA lgregradeI
gregra
HTA modregradeII
HTA
svregradeIII
PAS
14015
140159
160179
>180
PAD
AD
9099
90
100109
>110
La prvalence de lHTA en France est de 10 15%. Elle augmente avec lge (1% dans la troisime dcennie,
50% dans la neuvime) et est plus frquente chez les sujets noirs et les femmes;
lHTA est un facteur de risque cardiovasculaire indpendant, tant par la PAD que par la PAS et la pression pulse
(surtout chez le sujet g):
mortalit cardiovasculaire globale multiplie par2,
risque dAVC multipli par7,
survenue dune insuffisance cardiaque multiplie par4,
apparition dune coronaropathie multiplie par3,
risque vis--vis dune artriopathie des artres des membres infrieurs et de laorte multipli par2;
avec relation graduelle entre les chiffres de PA et le risque cardiovasculaire;
lHTA est essentielle dans 90% des cas.
82
BOOK DES ECN
1.9.130
II.Diagnostic
LHTA non complique est parfaitement asymptomatique;
le diagnostic dhypertension artrielle repose classiquement sur la prise de la pression artrielle humrale au
brassard: au moins 2mesures espaces dau moins une minute, avec un brassard adapt la morphologie du
patient+++, la hauteur du cur, aux deux bras; sujet au repos, assis, au calme, depuis au moins 5minutes,
nayant pas pris de caf ni dalcool dans lheure prcdente, ni fum dans les 15minutes qui prcdent. Penser
mesurer la pression debout chez les patients gs et diabtiques++;
en cas de chiffres levs: conrmer lHTA par plusieurs mesures espaces dans le temps;
complt par Holter (MAPA) ou automesure domicile si effet blouse blanche ou HTA labile suspecte;
dnition de lHTA en automesure tensionnelle et en MAPA : automesure = 135/85 mmHg ; MAPA
veil:=135/85mmHg; MAPA sommeil:=120/70mmHg; MAPA24heures:=130/80mmHg;
lHTA isole de consultation ou HTA blouse blanche est dnie par une HTA au cabinet mdical ( 140/90 mmHg) qui contraste avec une PA basse domicile : MAPA < 130/80
mmHg
;
0 mmH
m
automesure<135/85mmHg.
/
m
o
c
.
III.Rechercher des lments en faveur dune tiologie
ologie
logiee
cura
curab
curable (cf.
n
i
HTA secondaire)
c
e
d
e
m
e
d
r
IV.Apprcier le risque cardiovasculaire
ardiovascula
diovascu
o global (cf. question n 129)
s
e
permettant de:
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
Examen clinique complet avec interrogatoire (prise de mdicaments++),

aments++),
ents++), re
recherche
recher
dun syndrome de Cushing,
de signes cutans de neurobromatose (phochromocytome),
tome),
ome), etc.
o
sensibiliser le patient
nt ett de le motiver
motiv d
dans la prise en charge de ses facteurs de risque;
prciser le niveau
vis--vis de lHTA et dune ventuelle dyslipidmie.
veau
au dintervention
dinterven
Sont considrs
idrs
rs comme FdR
F cardiovasculaire:
ge (>50an
(>50ans ch
chez lhomme et >60ans chez la femme);
tabagisme
tabagism (actuel ou arrt depuis moins de 3ans);
ant
antcdents familiaux daccident cardiovasculaire prcoce (IDM ou mort subite avant lge de 55ans chez le
a
pre ou chez un parent du premier degr de sexe masculin; IDM ou mort subite avant lge de 65ans chez
la mre ou chez un parent du premier degr de sexe fminin); AVC prcoce (<45ans);
diabte (trait ou non trait);
dyslipidmie: LDL-cholestrol1,60g/L (4,1mmol/L); HDL-cholestrol<0,40g/L (1mmol/L);
autres paramtres prendre en compte lors de la prise en charge du patient hypertendu:
existence dun syndrome mtabolique++++,
sdentarit (absence dactivit physique rgulire, soit environ 30minutes, 3fois/semaine),
consommation excessive dalcool (plus de 3verres de vin/j chez lhomme et 2verres/j chez la femme).
V.Rechercher une atteinte des organes cibles=signes

paracliniques du retentissement de lHTA
Hypertrophie ventriculaire gauche;
BOOK DES ECN
83
1.9.130
paisseur intima-mdia>0,9mm ou plaque carotidienne et/ou VOP carotidofmorale>12m/s;
microalbuminurie signicative (30300mg/j) et/ou discrte augmentation de la cratinine, et/ou clairance
cratinine<60mL/min.
VI.Rechercher des signes cliniques du retentissement de lHTA

Maladie cardiaque : infarctus du myocarde, angor, revascularisation coronaire, insuffisance cardiaque
congestive;
maladie vasculaire priphrique;
maladie crbrovasculaire: AVC ischmique ou hmorragique, accident ischmique transitoire;
maladie rnale: nphropathie diabtique, insuffisance rnale; protinurie (>300mg/24h);
rtinopathie avance: hmorragies ou exsudats, dme papillaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
Examens raliser an de rechercher une tiologie curable (HTA secondaire),

aire),
de dtecter les autres facteurs de risques cardiovasculaires et de dpister
une atteinte des organes cibles
Examens systmatiques
Examenss recommands
recomm
ETT
Glycmie plasmatique (de prfrence

jeun)
Cholestrol total, LDL et HDL-cholestrol,
triglycrides sriques jeun
cho-doppler
ho-doppler des artres carotides
(mesure intima-mdia)
e
d
r
o
s
e
.tr
Cratininmie et estimation du dbit

it de
ltration glomrulaire
Acide urique srique
ww
Kalimie sanss garrot
/w
/
:
p
Hmoglobine
hmatocrite
lobine et h
htt
Bandelette urinaire la recherche dune

Bandelette
protinurie
( quantier si BU+) et dune
protinu
hmaturie
ECG de repos
(essentielle chez les

Microalbuminurie
M
diabtiques)
Quantication de la protinurie si
bandelette urinaire positive
Index cheville/bras
Vitesse de londe de pouls
Fond dil (si lHTA est svre)
Glycmie plasmatique postprandiale (si

glycmie jeun6,1mmol/L ou 110mg/L)
En cas dHTA secondaire ou complique, on ralisera des examens complmentaires

supplmentaires orients.
Tous ces examens permettent de dterminer le pronostic, de stratier le risque cardiovasculaire global++++++, dorienter la prise en charge thrapeutique et notamment le seuil dintervention par des mdicaments antihypertenseurs.
VII.Traitement de lHTA essentielle

Conseils hyginodittiques (toujours indiqus) et traitement non mdicamenteux de lHTA:
normaliser le poids en cas de surcharge pondrale,
84
BOOK DES ECN
1.9.130
diminuer la consommation dalcool et autres excitants (caf, th),
limiter les apports sals (56g/j),
activit physique rgulire,
rduire la consommation des lipides saturs,
dpistage et traitement des autres facteurs de risque++++ (sevrage tabagique, prise en charge du diabte,
traitement de la dyslipidmie),
favoriser lobservance du traitement;

ducation du patient;
traitement mdicamenteux:
dbut en cas de persistance dune PA leve aprs 3 6mois de rgles hyginodittiques bien suivies
ou demble en cas de risque cardiovasculaire lev (HTA de grade3; 3FdR CV et/ou atteinte paraclinique dorgane cible, et/ou diabte, et/ou syndrome mtabolique, quel que soit le grade de lHTA; atteinte
dorgane cible clinique=maladie cardiovasculaire ou rnale, quel que soit le grade de lHTA),
dbut par une monothrapie,
privilgier les mdicaments en une prise efficace sur 24heures; augmentation des doses par paliers
iers jus
jusqu
jusqu
la PA cible,
les 5 classes thrapeutiques utiliser en premire intention sont les diurtiques,
ques, les
es btab
btabloqu
btabloquants, les
inhibiteurs de lenzyme de conversion, les inhibiteurs calciques et les antagonistes
rcepteurs de
ntagonistes des r
langiotensineII,
en deuxime intention, on utilisera laliskiren, les alphabloquants
ts ett les antihyp
antihyperte
antihypertenseurs centraux,
le plus important est de baisser efficacement la PA, quel que
ue soit
oit le mdica
mdicame
mdicament utilis,
en cas de PA cible non atteinte dans un dlai dau moinss 4semaines,
4semain le recours une bithrapie, une trithrapie, voire une quadrithrapie est parfoiss ncessaire.
cessaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
ttp
Objectif tensionnel: PAS<140mmHg ett PAD<90mmHg

D<90mm cchez tous les patients
Contexte clinique
nique
Mdicaments recommands
HTA essentielle non

on compl
complique
Diurtiques thiazidiques
DID : protinurie,
diabtique
inurie, nphropathie
n
IEC (ARA II si intolrance aux IEC)
ou protinurie,
DNID : microalbuminurie
micro
nphropathie
diabtique
phro
ARA II
HVG
ARA II
IEC
,QVXIVDQFHFDUGLDTXH
IEC ou ARA II
Btabloquants de lIC
Antialdostrone (Aldactone)
BOOK DES ECN
85
1.9.130
Contexte clinique
&RURQDULHQVFKURQLTXHV
Mdicaments recommands
Btabloquants
Anticalciques bradycardisants (vrapamil,
diltiazem)
Post-IDM
Btabloquants
IEC (ARA II si intolrance aux IEC)
Antialdostrone (Aldactone)
AOMI
Anticalciques
ATCDGAVCRXGAIT
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
IEC
,QVXIVDQWUpQDO
IEC et/ou ARA II
*URVVHVVH
Mthyldopa, labtalol
Inhibiteurs calciques
iques (Loxen)
(Loxen
Btabloquants
ants
6\QGURPHPpWDEROLTXH
IEC ou ARA II ou anticalciques
Sujet jeune
Btabloquants,
diurtiques ou IEC
B
Sujet g
Anticalciques
6XMHWVQRLUV
Prfrer les diurtiques thiazidiques et les

inhibiteurs calciques
HTA rsistante
sistante
ht
Dnition:
chec de la baisse de PA sous mesures hyginodittiques associes une trithrapie antihypertennition: ch
sivee d
dont un diurtique thiazidique;
rechercher: fausse HTA (petit brassard sur de gros bras, HTA blouse blanche); HTA secondaire non lucide; observance insuffisante du traitement; rgles hyginodittiques non suivies ou modies; prise de
mdicaments qui augmente la PA; surcharge volmique; apne du sommeil.
HTA secondaire
Reprsente 510% des HTA;
voquer devant:
HTA du sujet jeune,
HTA rsistante,
HTA maligne,
HTA dapparition ou daggravation rapide;
iatrogne:
sympathomimtiques (vasoconstricteurs nasaux),
AINS,
86
BOOK DES ECN
1.9.130
corticodes,
estroprogestatifs,
ciclosporine;
toxiques:
alcool,
cocane,
amphtamines;
nphropathies:
glomrulonphrites aigus et insuffisance rnale aigu par dfaut dexcrtion deau et de sodium responsable dune augmentation de la volmie,
glomrulonphrites chroniques,
nphropathies interstitielles chroniques,
hypoplasie ou destruction rnale unilatrale par une pylonphrite chronique, une tuberculose, une hydronphrose, une polykystose rnale,
vascularites,
nphropathies diabtiques;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
HTA rnovasculaire:
mcanisme: stnose artrielle rnale serre uni- ou bilatrale, hypoperfusion
sion
on rnale, activation
acti
activat de la scrhyperaldostron
hyperaldostronism
tion de rnine, puis dangiotensine et daldostrone, do HTA avec hyperaldostronisme
rnine leve,
causes: athrosclrose (sujet g, polyvasculaire, facteurs de risque)
ue) plus rarem
rar
rarement brodysplasie (femme
jeune), dissection ou stnose post-traumatique,
signes vocateurs: polyartriopathie, souffle lombaire
baire ou paraombilical,
paraombil
paraom
aggravation de la fonction rnale
aprs mise sous IEC (si stnose bilatrale) ou
u correction
orrection de lHTA
lHT si stnose unilatrale, hypokalimie, asymtrie de taille des reins, OAP ash rptition,
ition,
dpistage par cho-doppler artriel
riel de laorte et de sses branches (rentable, sauf chez le sujet obse),
conrmation de la stnose artrielle
rielle idaleme
idalem
idalement obtenue par angio-IRM ( dfaut par angioscanner), sinon
par artriographie (ralise
alise
ise en propratoire
pro
propra
ou en prangioplastie),
conrmation dee la responsabilit
responsabil de
d la stnose dans lHTA par scintigraphie rnale, voire par dosages tags
nee dans la veine ca
de la rnine
cave infrieure (avec ratio>1,5 en faveur du ct hypoperfus). Ces deux tests
vent
nt tre sensibiliss
sensi
sensibilis par une prise de captopril,
peuvent
traitement:
raitement: angi
angioplastie++++;
a
phochromocytome:
hochromo
hochromoc
mc
mcanisme: tumeur cellules chromatoffines, bnigne dans 90% des cas, scrtant des catcholamines, de
sige mdullosurrnalien dans 90% des cas,
signes vocateurs: triade cphales-sueurs-palpitations avec ush cutan lors des pousses tensionnelles,
diabte, formes familiales sintgrant dans les noplasies endocriniennes multiples (NEM),
conrmation parfois difficile par dosages des mtanphrines et normtanphrines urinaires sur 24heures,
idalement lors dune pousse tensionnelle,
explorations morphologiques par scanner ou IRM surrnalienne, scintigraphie au MIBG,
traitement chirurgical sous alpha- et btabloquants;
hyperaldostronismes primaires:
mcanisme : augmentation de la production daldostrone avec augmentation de la rabsorption de sodium au niveau du tube contourn distal, limination massive de potassium (hypokalimie), inhibition de
la scrtion de rnine (rnine effondre), la natrmie restant normale du fait dun chappement du phnomne de rtention sode,
causes: adnome surrnalien de Conn, hyperplasie bilatrale des surrnales,
signes vocateurs: hypokalimie svre, alcalose mtabolique, kaliurse importante,
BOOK DES ECN
87
1.9.130
conrmation de la nature primitive de lhyperaldostronisme par dosage de lactivit rnine-aldostrone
plasmatique (rnine effondre avec aldostrone leve). Dosages raliss distance de tout traitement
interfrent (IEC, diurtiques, antagonistes des rcepteurs langiotensineII surtout). liminer un pseudohyperaldostronisme primaire induit par la glycyrrhizine (rglisse) analogue de laldostrone,
explorations morphologiques par IRM surrnalienne;
hypercorticismes, syndrome de Cushing:
mcanisme: augmentation de la scrtion de cortisol, stimulant la scrtion de rnine, dangiotensine et
daldostrone,
causes: maladie de Cushing (cf. question no220), adnome surrnalien, Cushing paranoplasique, corticothrapie au long cours,
signes vocateurs: facis cushingode, obsit, vergetures, myasthnie;
acromgalie;
hyperthyrodie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
VIII. Pousse hypertensive,
ve, HTA maligne
malig
ma
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
hyperparathyrodie;
hypercalcmie;
tumeurs carcinodes;
coarctation de laorte:
mcanisme: stnose de laorte au niveau de listhme (en aval de lostium
tium de lartre
lartr sous-clavire
sou
gauche).
Hypoperfusion daval stimulant la scrtion de rnine,
signes vocateurs: HTA uniquement aux membres suprieurs,
rieurs,
urs, diminution
diminutio d
des pouls fmoraux ou distaux,
souffle systolique ou continu interscapulovertbral gauche,
insuffisance
he, insuffis
insuffisanc cardiaque.
Crise aigu hypertensive: lvation

ation
n brutale de la
l pression
p
artrielle au-dessus des chiffres habituels avec, en pratique, une PAS180mmHg
mHg
g et/ou une PAD110mmHg
PAD
P
chez un patient habituellement normotendu (spontanment ou sous leffet
traitement antihypertenseur);
effet
et dun traitemen
traite
HTA maligne
une crise aigu hypertensive (PA>180/110mmHg) accompagne de souffrance
gne dnie par
pa un
viscralee (=urgence hypertensive)
et dune rtinopathie hypertensive svre.
hypert
hyp
valuation
aluation du patient:
patient
patie
apprcier la tolrance (anomalies de lexamen neurologique, cardiologique et vasculaire, prsence dun
ang
angor, dune dyspne), ltat dhydratation;
rechercher une cause favorisante: arrt dun traitement antihypertenseur (effet rebond), prise de toxiques,
dexcitants ou dun traitement hypertenseur, liminer un facteur aggravant (vre, douleur aigu, crise
dangoisse);
envisager une cause dHTA secondaire;
fond dil en urgence en cas de critres de malignit;
bilan sanguin initial: ionogramme sanguin, NFS-plaquettes, recherche dune hmolyse (schizocytes, haptoglobine, LDH, bilirubine totale et libre), enzymes cardiaques, bilan hpatique complet, ECG, RP.
Traitement:
hospitalisation si HTA maligne,
monitorage tensionnel permettant dapprcier la correction progressive des chiffres de PA,
rgime dsod, repos au lit, hydratation abondante, sauf insuffisance cardiaque latente ou patente,
en labsence de critres de malignit: diminution progressive de la pression artrielle+++ an dviter un
AVC ischmique li une baisse trop rapide de la PA moyenne,
privilgier les inhibiteurs calciques IVSE (nicardipine, Loxen 5 10mg/h) en premire intention,
88
BOOK DES ECN
1.7.130
en deuxime intention: drivs nitrs; alphabloquants (urapidil, Eupressyl); labtalol, Trandate,
viter les diurtiques, sauf OAP, les patients ayant le plus souvent une hypovolmie,
traitement des complications et des facteurs aggravants,
bilan tiologique au dcours,
surveillance.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
89
1.9.131
131. Artriopathie oblitrante de laorte

et des membres infrieurs: anvrismes
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une artriopathie oblitrante de laorte et des membres infrieurs.
Diagnostiquer un anvrisme de laorte et des artres priphriques.
Identier les situations durgence et planier leur prise en charge.
cls : Anvrisme de laorte abdominale; athrosclrose; classication de Leriche;

eriche; /
K Mots
m
ischmie critique; IPS
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
PMZ: Correction des facteurs de risque cardiovasculaire

Recommandations de la HAS 2007 sur lla prise en charge de lAOMI
B Recommandations:
et recommandations ESC 2011 sur la prise en charge
rge des artr
artriopathies priphriques.
s
e
.tr
I. Anvrisme de laorte
te abdomi
abdomina
abdominale (AAA)
Cause
w
w
/w
e
Athrosclrose
/
:
p
tt
des AAA;
onsable
able de plus de
d 90%
9
Responsable
lAAA
l AAA
AA
A est dans ce ccas fusiforme, il touche surtout lhomme et les facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, tabac,
diabte)
diabte) sont
son
so frquemment retrouvs;
utre atteintes vasculaires associes (carotides, coronaires).

autres
Causes plus rares
Dystrophie de la mdia: maladie de Marfan, dElher-Danlos;
atteintes inammatoires: Behet, Takayasu;
infectieux (anvrisme mycotique compliquant les endocardites);
post-traumatique.
Bilan clinique
Dcouverte fortuite
Gnralement asymptomatique, lanvrisme est dcouvert lors dun examen clinique ou dun examen
complmentaire;
sinon, il peut tre rvl par ses complications (cf. infra).
90
BOOK DES ECN
1.9.131
Examen clinique
Masse abdominale pulsatile, expansive, indolore, soufflante, latralise gauche;
le signe de De Bakey traduit la position sous-rnale AAA;
palpation et auscultation des autres trajets vasculaires;
bilan des facteurs de risque cardiovasculaires (poids, tabagisme, hrdit).
Bilan paraclinique: 3 axes
Bilan vise diagnostique
chographie abdominale
Examen le plus simple pour le diagnostic notamment en situation durgence;
examen de dpistage et de suivi++++.
Scanner abdominal
Examen de rfrence dans le bilan prthrapeutique de la maladie anvrismale;
permet:
de mesurer la taille de lanvrisme, le degr de calcication de la paroi aortique,
aortique
ue,
il prcise les rapports anatomiques de lanvrisme: collet suprieur,, localisation par
aux
pa rapport
r
artres rnales; retentissement sur les organes de voisinage,
e,
visualise le thrombus intra-anvrismal,
lIRM remplace le scanner en cas de contre-indication (insuffisance
uffisance
sance rnale+++).
rnale+
rna
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Aortographie: plus aucun intrt dans cette indication.

ion.
Bilan de la maladie athromateuse et des comorbidits
omorbidits
orbidits
Bilan des facteurs de risque CV: bilan

lan lipidique complet,
ccomp
glycmie jeun;
cho-doppler des troncs supra-aortiques;
a-aortiques;
tiques;
ECG et ETT sont effectus

systmatique.
Si antcdents coronariens ou anomalies sur ECG ou ETT:
us de faon systm
sys
test dischmie. Sii test dischmie positif:
coronarographie;
po
cho-doppler
recherche dune artriopathie des membres infrieurs.
pplerr des MI la re
Bilan
an doprabi
doprabilit
Explorations
fonctionnelles respiratoires, radiographie du thorax;
plora
ploratio
recherche dune noplasie due au tabac: ORL, poumon, pancras, vessie;

fonction rnale.
Complications
Rupture
Syndrome ssuraire (souvent rtropritonale):
douleurs abdominales spontanes,
masse battante et douloureuse la palpation, de taille augmente parfois,
collapsus gnralement modr;
rupture aigu (souvent intrapritonale):
douleurs abdominales spontanes, violentes,
contracture abdominale,
collapsus rapidement mortel;
BOOK DES ECN
91
1.9.131
rupture dans le duodnum:
rarissime,
douleurs abdominales et hmorragie digestive haute abondante;
rupture dans la veine cave infrieure:
exceptionnelle,
cration dune stule artrioveineuse lorigine dune insuffisance cardiaque haut dbit.
Compressions
Duodnale: trouble du transit, vomissements;
nerveuse: radiculalgie;
urinaire: colique nphrtique, hydronphrose;
veine cave infrieure: dme des membres infrieurs.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Embolies
Proximale: ischmie aigu de membre;
distale: Blue Toe Syndrome.
Greffe bactrienne
Traitement
Indications
Si anvrisme volumineux (diamtre suprieurr ou

u gal 5cm);
5cm
si anvrisme rapidement volutif (+1cm
cm
m en 1an);
si anvrisme symptomatique ou
(syndromes ssuraires, ruptures ou signes de compression.)
u compliqu
mpliqu (syndr
(syn
Modalits du traitement
ent curatif
Chirurgie conventionnelle=mise
plat-greffe de lanvrisme, si besoin associe la rimplantation des artres
nventionnelle=mi
entionnelle=
rnales;
;
traitement
par endoprothse: indiqu chez les patients haut risque opratoire.
raitement endovasculaire
endova
end
Complications
de la chirurgie
plica
Sur la prothse: thrombose aigu, faux anvrisme anastomotique, dgradation tardive, stulisation, infection;
vasculaires: embolies distales;
digestives: ischmie colique, insuffisance rnale aigu;
dcompensation de tares;
infarctus myocardique.
92
BOOK DES ECN
1.9.131
II. Artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI)
Cause principale
Athrosclrose
Elle reprsente plus de 90% des cas affectant lhomme de plus de 50ans;
on retrouve souvent plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires;
cas particulier de lartrite du diabtique,
plus frquente,
plus prcoce,
plus diffuse, avec des troubles trophiques distaux.
Diagnostic diffrentiel
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1. Thromboangite de Buerger
Artrite touchant lhomme jeune (<40ans), gros fumeur;

atteinte frquente des membres suprieurs.
2. Causes rares
Maladie de Takayasu: artrite des gros troncs chez la femme jeune

inammatoire;
une associe un
u syndrome
sy
maladie de Horton;
collagnoses.
Bilan clinique
Bilan fonctionnel
La maladie peut tree dcouverte

diffrents stades repris par la classication de Leriche et Fontaine:
couverte diff
stade I: abolition
bolition dun o
ou plusieurs
p
pouls sans symptmes, sauf parfois des signes aspciques comme la
deur des pieds, des
d dysesthsies, une pleur cutane;
froideur
stade
tade II: clau
claudic
claudication intermittente deffort, crampe douloureuse apparaissant la marche (stade A ou B
selon que le primtre de marche est infrieur ou suprieur 100m) et qui cde larrt de leffort. Dans les
atteintes aorto-iliaques, on parle du syndrome de Leriche (douleur fessire, impuissance, claudication des
att
attein
2 membres infrieurs);
stade III: douleurs de dcubitus, calmes par la position dclive du pied qui est ple et tardivement dmati. Le patient dort avec le pied pendant du lit, do rythrose et dme de dclivit (signe de la chaussette);
V: troubles trophiques distaux (souvent associs aux douleurs permanentes).
Examen clinique
Palpation et auscultation des trajets artriels;
recherche dun anvrisme de laorte abdominale;
bilan des facteurs de risque cardiovasculaires;
mesure de lindex de pression systolique (=pression artrielle systolique la cheville/pression artrielle systolique au bras)+++;
BOOK DES ECN
93
1.9.131
0,9 et 1,3: normal

0,75 0,9: AOMI compense
Valeur de lIPS
0,4 0,75: AOMI mal compense
<0,4: AOMI svre
Le tableau clinique dischmie critique ou dischmie permanente chronique se superpose aux stades III
et IV. Il est dni par des douleurs de dcubitus ou des troubles trophiques (ulcrations ou gangrne (pied/orteils), voluant depuis au moins 15jours, associs une pression artrielle systolique infrieure 50mmHg la
cheville ou 30mmHg lorteil. Ce tableau clinique est de mauvais pronostic local (35% damputation 6mois)
et gnral (20% de dcs 6mois).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Devant une claudication intermittente

Coarctation aortique;
anvrisme artriel, dailleurs souvent associ;
canal lombaire troit avec une claudication mdullaire caractrise

symptomatologie neurologique
rise par une sy
symp
deffort et labsence de douleurs.
Devant des douleurs de dcubitus
Neuropathie diabtique;
polynvrite alcoolique.
Devant des troubles trophiques

ophiques
iques
Ulcres variqueux.
x.
Bilan paraclinique:
araclinique:
raclinique: 3 axes
ax
Bilan
n vise diagnostique
d
cho-doppler
artriel: recherche de plaques (paisseur, ulcrations); caractristiques des stnoses (sige, tend
due, degr, circulation collatrale);
test de marche sur tapis roulant: permet dvaluer la distance de marche (=primtre de marche). Il aide au
diagnostic diffrentiel des claudications+++;
mesure transcutane de la pression en oxygne: une valeur>35mmHg tmoigne dune bonne compensation
mtabolique de lartriopathie. Une valeur comprise entre 10 et 30mmHg traduit la prsence dune hypoxie
continue. Une valeur<10mmHg est la preuve dune hypoxie critique: le pronostic de viabilit tissulaire est
altr. La mesure de la TCPO2 est indique au stade dischmie critique (stades III, IV de Leriche et Fontaine).
techniques dartriographie: technique de Seldinger par ponction fmorale du ct le moins atteint=comprend des risques: embolie distale, hmatome, faux anvrisme, insuffisance rnale et demboles de cholestrol;
angio-TDM ou angio-IRM, ou artriographie: visualise laorte abdominale et ses branches; la bifurcation aortique; les artres iliaques et les trpieds fmoraux, les artres de jambe. Elle permet de faire un bilan des lsions:
sige (proximal=aorto-iliaque; distal=fmoropoplit); tendue, importance de la circulation collatrale,
qualit du lit daval;
94
BOOK DES ECN
1.9.131
avantages et inconvnients angio-TDM: moins iatrogne que lartriographie; risque dinsuffisance rnale li
linjection de produits de contraste iods. Est devenu lexamen prthrapeutique de rfrence;
avantages et inconvnients angio-IRM: trs utile en cas dinsuffisance rnale (notamment chez les patients
diabtiques), car ne ncessite pas linjection diode.
Chez le patient prsentant une ischmie deffort (=claudication intermittente=classe 2 de Leriche et
Fontaine), ces 3 examens (artriographie, angio-TDM, angio-IRM) ne seront effectus quen vue dune
ventuelle revascularisation qui doit tre discute de manire pluridisciplinaire. Ils seront raliss de manire systmatique en cas dischmie critique (stades III et IV) et/ou avant revascularisation. Langio-TDM
et/ou langio-IRM ont clairement supplant lartriographie but diagnostique.
Bilan de la maladie athromateuse et des comorbidits
Bilan des facteurs de risque CV: bilan lipidique complet, glycmie jeun;
cho-doppler des troncs supra-aortiques;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ECG et ETT sont effectus de faon systmatique. Si antcdents coronariens ou anomalies sur ECG ou ETT: te
test
dischmie. Si test dischmie positif: coronarographie;
chographie de laorte la recherche dun AAA (systmatique);
rieurs;
urs;
cho-doppler des MI la recherche dune artriopathie des membres infrieurs;
S (anmie).
protinurie, cratininmie et calcul de la clairance de la cratinine, NFS
Bilan doprabilit
raphie
phie du thorax;
thora
Explorations fonctionnelles respiratoires, radiographie
RL, poumon, pan

p
recherche dune noplasie due au tabac: ORL,
pancras, vessie;
fonction rnale.
volution
thrombose ar
Le principal risque est la thrombos
artrielle qui peut se manifester de:
u: syndrome d
disch
faon aigu:
dischmie aigu;
on
n subaigu, voire
v
faon
chronique avec des troubles trophiques distaux.
eme
ements
Traitements
Rgles hyginodittiques
Correction des facteurs de risque cardiovasculaires: arrt du tabac, correction obsit, quilibre du diabte,
de lhypertension artrielle et de lhypercholestrolmie;
activit physique modre, marche quotidienne, qui favorise le dveloppement de la collatralit.
Traitements mdicaux
Antiagrgants plaquettaires: acide actylsalicylique (Aspirine) ou clopidogrel (Plavix);
statines systmatiques en prvention secondaire;
IEC ou ARAII;
BOOK DES ECN
95
1.9.131
Traitement chirurgical ou endovasculaire
Technique
Indications
Risques,
complications
Traitement des stnoses serres,

proximales, courtes, uniques,
centres, peu calcies
Angioplastiestent
Dissection artrielle
Restnose
En pratique: surtout ltage

iliofmoral
Stent systmatique si dissection,
plaque ulcre ou thrombose
Traitement des stnoses
segmentaires, ulcres, calcies, sur
bifurcation
Anvrisme secondaire
daire
ir
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Endartriectomie
En pratique, bifurcation fmorale
Pontage
Prothse
(Dacron)
Traitement des stnoses non

accessibles langioplastie ou
lendartriectomie
Stnoses complexes,
s, tendues et
dilatation anvrismale
rismale
male
Veine saphne
Thrombose
aigu
Throm
Thrombo
du
Dgnrescence
D
greffon
Faux anvrisme
anastomotique
Infections
Sympathectomie
Douleurs de dcubitus
avec ISD>0,3
d
Inefcacit
trophiques limits
Troubles
Tro
Trouble
Impuissance
Peu utilise
p
t
t
h
Amputation
Ischmie critique sans geste de

revascularisation possible
Infections
Indications
Stade I de la classication de Leriche

Bilan multifocal 1 fois tous les 2ans;
arrt du tabac; prise en charge dune HTA, dun diabte, dune dyslipidmie;
pas dindication entreprendre un traitement antiagrgant plaquettaire.
Stade II de la classication de Leriche
Mme prise en charge que le stade I;
traitement antiagrgant plaquettaire Plavix 75mg 1 cp/j+statines+IEC;
dbuter une rhabilitation la marche, si amlioration surveillance 2 fois par an;
96
BOOK DES ECN
1.9.131
si absence damlioration sous traitement mdical bien conduit pendant trois six mois discuter un geste de
revascularisation par angioplastie transluminale+++ (notamment pour les lsions courtes) ou par traitement
chirurgical classique (pontages) en fonction du terrain, des lsions et du lit daval;
revascularisation plus prcoce si lsion proximale (aorto-iliaque ou fmorale commune) invalidante ou menaante (lsion serre sans collatralit).
Stades III et IV de la classication de Leriche=ischmie critique
Objectif: sauvetage de membre+++;
hospitalisation en milieu spcialis;
traitement de stades I et II;
contrle tensionnel: PAS cible entre 140 et 150mmHg);
prvention de la maladie veineuse thromboembolique (HBPM doses prventives);
prvention des escarres et des rtractions; antalgiques de classes II et III;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
prostaglandines IV en cas dimpossibilit de revascularisation ou dinsuffisance de rsultat;

mesure TCPO2;
une chirurgie de revascularisation doit tre entreprise rapidement et chaque fois quelle
possible++++, si
le est possible
poss
ltat gnral le permet et sil existe une possibilit thrapeutique sur le bilan
n morphologique;
morphologiqu
amputation si revascularisation impossible et chec du traitement mdical
dical
ical avec risq
risque vvital pour le patient.
BOOK DES ECN
97
1.9.132
132. Angor chronique stable, infarctus du myocarde

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une angine de poitrine et un infarctus du myocarde.
K Mots cls : Angor; syndrome coronarien aigu; territoire vasculaire

PMZ: Urgence; ECG; troponine; revacularisation; coronarographie; angioplastie transluminale;
nslum
antiagrgation
rs de risque/
plaquettaire; anticoagulation, btabloquants; correction des facteurs
cardiovasculaire
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
: Recommandations 2006 de la Socit europenne

uropenne d
de cardiologie sur
B laRecommandations
tions de la HA
prise en charge de langor chronique stable; recommandations
HAS de mars 2007 sur la
dations 20
prise en charge de la maladie coronarienne et recommandations
2010 de la Socit europenne de
cardiologie sur la revascularisation myocardique. Confrence
frence de consensus ESC 2011 sur la prise
en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-dcalag
sus-dcalage permanent du ST. Confrence de
consensus 2006 de la HAS sur la prise en charge
harge de llIDM la phase aigu en dehors des services de
cardiologie et confrence de consensuss ESC 201
2012 sur la prise en charge des syndromes coronariens
aigus avec sus-dcalage permanentt du ST.
I. Angor stable
Physiopathologie
opathologie
pathologie
Prsence de lsio
lsions coronaires provoquant une ischmie myocardique deffort, transitoire et rversible, par dsquilibre
quilibre du ratio apports/consommation en oxygne du myocarde (MVO2);
la M
MVO2 dpend de:
la frquence cardiaque: ce qui explique leffet rvlateur de leffort ou dune tachycardie sur les crises angineuses et lintrt thrapeutique des traitements bradycardisants (tels que les btabloquants),
la contrainte paritale du myocarde, elle-mme dpendante de lpaisseur, du diamtre et des pressions
intraventriculaires (loi de Laplace), ce qui explique les relations entre lischmie myocardique, lhypertrophie ventriculaire ainsi que leffet antiangineux des drivs nitrs, vasodilatateurs essentiellement veineux
qui diminuent les pressions intracardiaques;
lischmie induit des anomalies du mtabolisme myocardique (passage de larobiose lanarobiose) se rvlant par des anomalies de la relaxation et de la contraction, puis par des modications de lECG, enn sous la
forme dune douleur angineuse;
lvolution naturelle des lsions responsables de langor stable peut se faire de deux faons:
progression rgulire des lsions, devenant de plus en plus serres, avec manifestations angineuses de plus
en plus frquentes pour un seuil deffort de plus en plus bas,
98
BOOK DES ECN
1.9.132
aggravation brutale sous la forme dun syndrome coronaire aigu (angor instable ou infarctus du myocarde)
loccasion dune rupture ou dune thrombose de la plaque provoquant une occlusion ou une subocclusion
coronaire aigu.
II. tiologies
Athrosclrose coronaire dans 95% des cas;
exceptionnellement:
spasme coronaire, rarement pur (sur artres saines) comme dans le syndrome de Prinzmetal, plus souvent
induit par les troubles de la vasomotricit lis la prsence dune plaque dathrome,
coronarites (syphilis, Takayasu),
malformations congnitales;
angor fonctionnel (en fait presque toujours mixte, organofonctionnel):
tachycardies, bradycardie,
anmie, hypoxmie,
valvulopathies aortiques volues,
cardiomyopathie hypertrophique obstructive,
tat de choc (collapsus, hypoxmie, tachycardie).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
III. Prise en charge
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Interrogatoire:
douleur angineuse typiquement deffort, rarement
ement spontane,
spon
spontan sauf dans le syndrome de Prinzmetal, trs
rapidement calme par larrt de leffort
ffort et par la trinitrine
trin
trinitri (moins dune minute). Estimer le caractre invalidant ou non des crises angineuses
correspondant au seuil angineux,
uses
es et le niveau deffort
de
autres symptmes associs:
s: dyspne ou dmes
d
des membres infrieurs faisant craindre une insuffisance
cardiaque ischmique,
que, palpitations
palpitation ou
o syncopes vocateurs darythmie ventriculaire, migraines et syndrome de Raynaud
dun angor spastique,
ynaud
ud en faveur du
valuer les facteurs de risque
ris
et les antcdents cardiaques personnels, les traitements entrepris et leur
efficacit,
fficacit,
cacit,
rechercher u
une symptomatologie en faveur dune atteinte athrosclreuse diffuse : claudication, impuissance, p
pi
pisodes dAIT ou dAVC;
examen
me clinique:
dans le cadre du bilan de la maladie athrosclreuse: rechercher une HTA, des lsions cutanes des dyslipidmies (xanthomes, xanthlasma), examen vasculaire complet (pouls priphriques, souffle),
recherche dune cardiopathie sous-jacente: souffle, galop, signes dIVG ou dIVD,
souvent normal ou peu contributif;
stratgie diagnostique:
le diagnostic dangor est avant tout clinique. Les examens complmentaires indispensables la prise en
charge sont lECG, lchographie cardiaque et le bilan des facteurs de risque,
lECG est classiquement normal en dehors des crises, sauf squelle dinfarctus, hypertrophie ventriculaire ou
trouble conductif associ. Pendant la crise, lecg montre des anomalies de la repolarisation essentiellement
sous la forme dondes T inverses, parfois associes un sous-dcalage du segment ST,
lchographie cardiaque transthoracique recherche surtout une dysfonction ventriculaire gauche et une
squelle dinfarctus (hypo- ou akinsie), accessoirement une valvulopathie,
un test dischmie (ECG deffort; scintigraphie deffort et/ou la persantine; chographie deffort ou la
dobutamine; irm, dobutamine ou persantine).
BOOK DES ECN
99
1.9.132
Le test dischmie sera soit diagnostiqu en cas de douleur thoracique atypique pour un angor ou dans le cadre
dun dpistage de coronaropathie chez un patient ayant des facteurs de risque ou dvaluation pour quantier le
seuil ischmique, an de rechercher des signes de gravit ou dapprcier lefficacit des traitements mis en uvre.
Le choix du test dischmie dpend de trois critres: effort possible ou non, ECG basal perturb (hypertrophie ventriculaire, bloc de branche, stimulation par pacemaker) rendant impossible lanalyse des modications deffort,
besoin dune valeur localisatrice (cf. Tableau ci-dessous).
Le test sera ngatif sil est men plus de 85% de la frquence maximale thorique (220ge) sans anomalie
clinique (angor), lectrique (pas de sous-dcalage de ST descendant ou horizontal de plus de 2mm) ou fonctionnelle (dfaut de xation en scintigraphie ou de contraction en chographie leffort, sous persantine ou sous
dobutamine).
Les contre-indications des tests dischmie sont: infarctus du myocarde datant de moins de 5jours, insuffisance
cardiaque svre, troubles du rythme ventriculaire, rtrcissement aortique serr symptomatique, cardiomyopathie obstructive symptomatique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
//w
ECG
deffort
Scintigraphie
deffort
Scintigraphie
persantine
chographie
deffort
chographie
hogra
dobutamine
dobutam
Effort
ralisable
Oui
Oui
Non
Oui
Non
No
Valeur
localisatrice
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Interprtable
si ECG basal
anormal
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Sensibilit
Moyenne
Excellente
cellente
ellente si
FC>85% FMT
FM
Bonne
Excellente
si FC>85%
FMT
Excellente
si FC>85%
FMT
Spcicit
Bonne
onne
Excellente
E
Exce
Excellente
Excellente
Excellente
Lattitude
attitude diagnosti
diagnostique
diagn
dpend de lge du patient, du caractre typique ou non des douleurs thoraciques,
du caractre
caract iinvalidant de langor, du contexte socioprofessionnel et mdical (affection maligne, tare, bilan
propratoire), de lexistence dune squelle dinfarctus (ECG, chographie), de la prsence dune dysfoncprop
propr
tion VG ou de trouble du rythme ventriculaire, de lefficacit des traitements entrepris auparavant,
tio
classiquement, la coronarographie sera propose si langor est gnant ou rfractaire au traitement mdical, sil
existe une dysfonction ventriculaire gauche ou si le diagnostic dangor reste douteux malgr un test dischmie,
cependant, lattitude actuelle est proposer, une coronarographie presque systmatiquement demble
devant tout angor, sauf chez un patient g ou en mauvais tat gnral. La logique de cette attitude est de
ne pas ngliger des lsions coronaires svres, de mauvais pronostic, telles quune stnose serre du tronc
commun, de linterventriculaire antrieure dans sa partie proximale ou des lsions tritronculaires,
cas particulier du syndrome de Prinzmetal: le diagnostic est surtout clinique (angor de repos, surtout nocturne, horaire xe, contexte vasospastique avec migraine et syndrome de Raynaud, sus-dcalage gant
du segment ST lors des crises), mais peut saider dun Holter avec analyse du segment ST ou dun test de
provocation au Mthergin ralis loccasion dune coronarographie;
traitements:
correction des facteurs de risque cardiovasculaires,
100
BOOK DES ECN
1.9.132
btabloquants (sauf insuffisance cardiaque, bradycardie, BAV du 2e ou 3e degr, asthme ou bpco svre
spastique) an dobtenir une frquence cardiaque de repos<60/min et deffort<100/min. Par exemple:
atnolol (Tnormine): 1 cp 100mg le matin ou bisoprolol (Cardensiel) 1,25mg en fonction de la FEVG.
En cas de contre-indication ou de spasme, remplacer par un driv nitr ou par un inhibiteur calcique bradycardisant (vrapamil [soptine], diltiazem [Tildiem]),
aspirine 75 325mg/j,
statines prescrire de manire systmatique (prvention secondaire). Par exemple, Tahor 10mg 1/j; LDLc
cible<1g/L (voire<0,7g/L),
IEC; par exemple, prindopril (Coversyl) 5 10mg 1 cp/j ou ramipril (Triatec) 5 10mg/j,
clopidogrel (Plavix) uniquement si stent dans langor chronique stable ou seul la place de laspirine si CI
laspirine,
les drivs nitrs sont prescrits systmatiquement sous forme de spray, utiliser en cas de douleur thoracique, en position assise. Ils sont utiliss plus rarement en traitement de fond dans les cas dangor rfractaire,
livabradine (Procoralan) peut tre utilise en alternative aux btabloquants en cas de CI ou de mauvaise
tolrance ceux-ci chez le patient coronarien stable,
revascularisation percutane par angioplastie associe la pose dun stent proposer en cas
as dee lsions corocoro
co
ulire et proximale)
prox
proxim
nariennes techniquement accessibles (dautant plus facile que la stnose est courte, rgulire
cessaire),
et responsables dune ischmie (prouve par preuve deffort ou scintigraphie si ncessaire),
langioplastie pose surtout le problme de la restnose (30% 6mois,
s, rduite
duite 10% ssi pose dun stent
nu) ncessitant un dpistage par scintigraphie myocardique deffort
rt 6mois. Les stents
sten actifs diminuent le
risque de restnose mais augmentent le risque de thrombose
e de stent
tent (nces
(ncessit dune bithrapie aspirineclopidogrel plus longue: un an pour les stents actifs versus
rsus un mois pour
pou les
le stents nus),
revascularisation chirurgicale par pontages prfrable
frable
rable langiopl
langio
langioplastie en cas de lsions diffuses tritronculaires chez le patient diabtique avec dysfonction
sfonction
nction VG ou de lsions concernant le tronc commun, aprs
chec de langioplastie. Indication logique
ique en cas de chirurgie
ch
chiru
rendue ncessaire par une valvulopathie.
stratgie thrapeutique:
le traitement mdical optimis
timis
is est toujours
toujou prescrit.
p
La ralisation dune coronarographie
systmatique aprs un test dischmie positif, quel que soit
onarographie
rographie est
e quasi
q
la gravit ou le seuil
uil dapparition
dapparitio des
de symptmes. En effet, une revascularisation des territoires ischmiques
doit systmatiquement
envisage; une coronarographie est donc indispensable an dapprcier le rseau
iquement
ement tre eenvi
coronairee du patient et d
proposer un traitement optimal.
de p
Cependant,
sont pondrer par ltat gnral du malade et ses antcdents. Lattitude nest pas
pendant, ces indications
indica
ind
la mme chez un
u patient de 50ans et chez un patient de 88ans avec insuffisance rnale. Chez le sujet g ou
avec d
des ttares viscrales, le traitement mdical sera essay en premire intention. En cas dchec (rcidive
dangor sous traitement), la coronarographie sera ventuellement propose pour juger de lopportunit dune
revascularisation.
Lattitude actuelle est de raliser une revascularisation par ATL+stent de la trs large majorit des lsions
mono- et/ou bitronculaires responsables dischmie. Il est cependant bon de savoir que, chez le patient coronarien stable, avec atteinte mono- ou bitronculaire, le traitement mdical optimal associ un contrle des FdR
CV donne daussi bons rsultats que langioplastie percutane;
surveillance:
contrle des facteurs de risque (bilan glucidolipidique annuel),
efficacit du traitement : frquence des crises angineuses, consommation de trinitrine en spray, seuil de
positivit du test dischmie (pas de contrle systmatique si le patient est stable cliniquement), tolrance
du traitement (absence dinsuffisance cardiaque, de bradycardie ou de BAV sous btabloquants) apprcie
lors dune consultation trimestrielle ou semestrielle,
dpistage des complications: infarctus du myocarde dpist sur lECG (semestriel), recherche dune dysfonction ventriculaire gauche ou de lapparition dune anomalie de la cintique en chographie (annuelle),
BOOK DES ECN
101
1.9.132
dpistage dune restnose coronaire aprs angioplastie (cf. supra),
pas de contrle coronarographique systmatique, sauf aggravation de la symptomatologie, apparition
dune squelle dinfarctus lECG ou lchographie ou devant une suspicion de restnose.
IV. Infarctus du myocarde la phase aigu: prambule

Linfarctus du myocarde est une ncrose myocardique dorigine ischmique. Le meilleur marqueur de ncrose myocardique est llvation de la troponine. Linfarctus du myocarde est secondaire un syndrome
coronarien aigu (SCA) d une rupture de plaque dathrome.
On entend par SCA toute douleur thoracique dallure angineuse survenant de novo, de manire prolonge ou
daggravation rcente chez un patient avec ou sans antcdent coronarien. Dans le cadre des SCA, ces douleurs
thoraciques dorigine ischmique sont le plus souvent associes des anomalies ECG, dautant plus que lECG a
t ralis pendant la douleur.
Tout SCA est li une rduction brutale du ux sanguin coronarien survenant le plus souvent secondairement
airem
re
une rupture (ssuration) dune plaque athromateuse, le plus souvent jeune. Cette rupture
ture
e entrane
entra
entr
la mise en contact du centre lipidique de la plaque avec la circulation sanguine, ce qui va dclencher un
une
activation de la coagulation et la constitution dun thrombus. Un certain degr de vasoconstriction
onstrictio rexe
r
concomitante peut tre associ.
Tant que le thrombus nest pas compltement occlusif, on se trouve en prsence
cliniquement dun sca
rsence clin
cliniq
sans sus-dcalage permanent du ST (SCA ST) associant douleur thoracique
racique dal
dallure angineuse associe
des anomalies de la repolarisation sur lECG (tout sauf un sus-dcalage
permanent du ST).
s-dcalage
calage per
perma
Lvolution naturelle des SCA sans sus-dcalage permanent
nt du
u st (SCA S
ST) est daller vers locclusion totale de
lartre coronaire. On se trouve alors devant un SCA avecc sus-dcalage
permanent du ST (SCA ST+) qui se caracsus-dcalag p
trise par une douleur thoracique permanente typique
ypique
que dinfarctus
dinfarct du
d myocarde, associ un sus-dcalage permanent du ST (ou associ un BBG dapparition
tion rcente).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
SCA
Pas de sus-dcalage
us-dcalage permanent du ST (SCA ST)
htt
Pas de ncrose myocardique
Sus-dcalage permanent du ST (SCA ST+)
Ncrose myocardique = IDM =

troponine TC ou IC ou CK-MB
Angor instable
102
Infarctus sans onde Q
BOOK DES ECN
Infarctus avec onde Q
1.9.132
V. Syndrome coronarien avec sus-dcalage permanent du ST
Physiopathologie
Le plus souvent conscutif une occlusion coronaire aigu, complte, brutale et sans supplance. Le processus initial est une rupture de plaque dathrome avec thrombose coronaire aigu, beaucoup plus rarement une
embolie ou une dissection coronaire;
la consquence principale est la survenue dune ncrose myocytaire ds la 5e minute dischmie, augmentant de
faon exponentielle au cours des minutes. Au-del de la 6e-12eheure, il ne subsiste quune minorit de myocytes
vivants, mais pas assez perfuss pour pouvoir se contracter. La prsence dune quantit signicative de myocytes
survivants au sein dune zone ncrose correspond au concept de viabilit myocardique ou hibernation;
les tissus ncross ntant pas rgnrs, ils voluent vers une cicatrice breuse inerte akintique, amputant la
fonction contractile du ventricule gauche et aboutissant sa dilatation progressive. Ce phnomne de remodelage postinfarctus a pour but de maintenir un volume djection systolique constant, mais savre dltre au
long cours puisquil aboutit une dilatation ventriculaire gauche majeure.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Prise en charge
Interrogatoire:
douleur angineuse voluant typiquement depuis plus de 30minutes, trinitrorsistante
trorsistante
rorsistante (linverse
(linve
(lin
voquant
ment,
t, sdat). Insist
In
un spasme coronaire), parfois absente (patient diabtique, confus, dment,
Insister
et faire prciser
lhoraire prcis du dbut des symptmes,
prsence de facteurs de risque, dantcdents cardiaques,
dyspne signant une insuffisance cardiaque dcompense
pense
se (OAP frquents
frqu
sur angor instable au 4e ge),
ces de complic
complication
palpitations, lipothymies ou syncopes vocatrices
complications rythmiques ou conductives;
examen clinique:
avant tout, apprcier la tolrance:: signes
nes de ch
choc, d
dOAP, dIVD (penser linfarctus infrieur tendu au
ventricule droit), bradycardie,
ventriculaire et rechercher la prsence de complie, tachycardie, extrasystolie
extra
cations (souffle dIM, dee CIV,
V, galop),
galop)
recherche dautress localisations
calisations d
de la
lathrome (anvrisme aorte abdominale, artrite, souffle carotidien),
liminer les diagnostics diffren
diffrentiels
diff
(embolie pulmonaire, dissection aortique);
examens complmentaires:
mplmentair
ECG:
ECG: sus-dcalage
sus-dcalag du segment ST convexe en haut, avec signe en miroir, rparti selon un territoire corosus-dca
naire.
re. LECG comportera
compo
com
toujours les drivations basales (V7V8V9) et droites (V3R V4R VE). Faux-ngatifs: bloc de
che gauche,
gauc
g
branche
stimulation ventriculaire par un pacemaker,
Lexistence dune douleur angineuse trinitrorsistante dune dure suprieure 30minutes

associe un sus-dcalage du segment ST suft au diagnostic dinfarctus en voie de constitution. Selon le contexte local et ltat clinique, le patient sera achemin dans les plus brefs
dlais en salle de coronarographie ou en unit de soins intensifs de cardiologie. Si les dlais
dacheminement sont trop longs, une brinolyse prhospitalire doit tre entreprise.
ultrieurement, lECG volue vers une onde Q de ncrose (vers la 6e heure), se creusant paralllement la
rgression du sus-dcalage. La coexistence dun sus-dcalage mineur et dune onde Q profonde correspond
un infarctus semi-rcent. Aprs normalisation du sus-dcalage de ST, londe T sinverse puis se repositive (parfois incompltement) 6semaines. En cas de reperfusion prcoce, ces signes ECG apparaissent de
faon prmature,
BOOK DES ECN
103
1.9.132
Territoires ECG
Antroseptal
V1V2V3
Apical
V3V4
Latral haut
DI aVL
Latral bas
V5V6
Infrieur
DII DIII aVF
Basal
V7V8V9
Ventriculaire droit
V3R V4R VE
Antroseptoapical
V1V2V3V4
Antrieur tendu
V1V2V3V4V5V6 DI aVL
Septal profond
V1V2V3 DII DIII aVF
Infrolatrobasal
V5V6V7V8V9 DI aVL
L DII
II DIII aVF
Infrieur tendu au ventricule droit
DII DIII aVF

F V3R V4R VE
/
m
o
c
e
in
Marqueurs de ncrose myocardique : ne pas attendre leur lvation

lvation
ation pour entreprendre
eentre
le traitement.
Utiles en cas de diagnostic douteux et titre pronostique (pic
pic enzymatique)
enzymatiqu eet chronologique pour dater
la ncrose,
e
d
r
o
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Positivation
Pic
Normalisation
Myoglobine
H2-4
H8-12
H24-36
Troponine i
H4
4
H12
J7
CPK
H6-8
H24
J3
CPK-MB
H4-8
H
H12-24
J2
TGO-ASAT
O-ASAT
-ASAT
H12
J5
LDH
DH
H24
J10
bilan des facteurs de risque (le bilan lipidique est de plus en plus souvent ralis ds les premiers jours, les
modications de la cholestrolmie par linfarctus tant mineures),
radiographie thoracique: dpistage dune cardiomgalie, dun OAP,

chographie cardiaque: ncessaire sans urgence, an dvaluer les anomalies de la cintique segmentaire
(hypo- ou akinsies), la fonction ventriculaire gauche systolique et dpister des anomalies valvulaires. Les
seules indications durgence sont llimination dun diagnostic diffrentiel (embolie pulmonaire, dissection
aortique); la conrmation du diagnostic dinfarctus en prsence dun tableau atypique (ECG peu modi,
douleur absente ou atypique); lexistence dun choc (recherche complications prcoces);
traitement:
USIC, repos,
reperfusion coronaire en urgence pour tout SCA ST+ vu dans les 12 premires heures,
la reperfusion se fera lectivement par angioplastie (avec mise en place presque systmatique dune endoprothse ou stent) en cas de complications rythmiques ou hmodynamiques (choc, OAP, infarctus du VD),
104
BOOK DES ECN
1.9.132
en cas de contre-indication ou dchec de la brinolyse; en cas de doute justiant une coronarographie
diagnostique ou si dlai dacheminement raisonnable vers la salle de coronarographie (dlai estim premier
contact mdical-angioplastie<120minutes),
la brinolyse trouve sa place en cas de dlai dacheminement trop long vers la salle de coronarographie
(dlai estim premier contact mdical-angioplastie>120minutes), en labsence de contre-indication,
lheure actuelle, la majorit des infarctus vus la phase aigu fait lobjet dune coronarographie,
aspirine 75 325m/j,
clopidogrel (Plavix) ou prasugrel (Eent) ou ticagrelor (Brilique),
hparine standard ou HBMP efficace ou bivalirudine (Angiox),
morphine, anxiolytiques,
aucune indication la trinitrine, sauf OAP, Prinzmetal. La trinitrine est contre-indique en cas dinfarctus du
ventricule droit et dconseille dans les infarctus infrieurs (collapsus, syndrome vagal),
peu dindications restantes pour les btabloquants avant revascularisation : HTA svre, TV incessante.
Contre-indiqus en cas de choc cardiognique et/ou dinfarctus infrieur, et/ou dinfarctus VD,
les IEC nont aucune indication dans les premires heures,
traitement des complications (cf. infra);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
surveillance:
sattache surtout la prsence dun syndrome de reperfusion en cours de brinolyse
inolyse (rgression
(rgress
(rgr
nette ou
disparition de la douleur et du sus-dcalage, troubles conductifs ou rythmiques
notamment type RIVA, pic
thmiques
miques notamme
notam
enzymatique prcoce),
dpistagedescomplications:rythmiquesetconductives(surveillance
eillance
ancecardioscop
cardios
cardioscopiquecontinue),mcaniques
(signes dOAP, dIVD, de choc: PA, diurse, saturation,
pluriquotidienne),
n, auscultation
uscultation cardiopulmonaire
card
ca
ECG (volution du segment ST, de londe Q),
troponine et ck, deuxfois 6heures dintervalle
rvalle
le au dpart
dpar pu
puis toutes les 24heures,
radiographie thoracique quotidiennee (OAP),
OAP),
chographie cardiaque prcocee J0-J1 pour ap
appr
apprcier ltendue de la ncrose (zone akintique), la fonction
systolique et dpister les complications
mplications (pa
((panchement pricardique, thrombus VG, valvulopathie, CIV),
surveillance en USIC
IC dau
au moins 72heures
7
72h
en raison du risque darythmie ventriculaire les 48 premires
heures, premier
ier lever J1.
Complications
cations
ations prcoces de linfarctus
Troubles rythm
rythmiques:
rythmiqu
mort sub
subite par brillation ventriculaire, asystolie, bradycardie ou dissociation lectromcanique (rupture
de paroi). Survient principalement la phase aigu, en priode prhospitalire,
brillation ventriculaire: choc lectrique externe en urgence 300joules,
tachycardie ventriculaire: choc lectrique externe en urgence 300joules si elle est complique dun arrt cardiocirculatoire aprs chec des traitements mdicamenteux (lidocane [Xylocane], btabloquants,
amiodarone [Cordarone]) en cas de TV bien ou modrment tolre,
extrasystoles ventriculaires: prvention de la tachycardie ventriculaire par lidocane (Xylocane) en cas de
phnomnes rptitifs (salves, bigminisme),
rythme idioventriculaire acclr RIVA: aspect de TV lenteentre 80 et 100/min toujours bien tolre
et ne justiant aucun traitement dautant plus quil est pathognomonique dune reperfusion coronaire,
troubles du rythme supraventriculaires: brillation, voire utter (signent souvent un infarctus compliqu
dinsuffisance cardiaque);
troubles conductifs:
blocs auriculoventriculaires de linfarctus infrieur: bloc nodal en gnral bnin, transitoire, avec chappement ventriculaire efficace, rpondant latropine. Pose dune sonde dentranement lectrosystolique
BOOK DES ECN
105
1.9.132
uniquement pour les BAV du 2e et3e degr mal tolrs et ne rpondant ni latropin, ni lisoprnaline
(Isuprel),
blocs auriculoventriculaires de linfarctus antrieur: lsion des branches du faisceau de His, de sige infrahissien donc chappement ventriculaire lent, souvent mal tolr et justiant la mise en place dune sonde
entranement lectrosystolique (dans lattente, isoprnaline [Isuprel]). Mauvais pronostic (traduit une
ncrose tendue),
autres indications de lentranement lectrosystolique temporaire: alternance bloc gauche/bloc droit, association bloc droit et hmibloc antrieur gauche ou postrieur gauche;
complications mcaniques:
choc cardiognique: trs mauvais pronostic (mortalit=80%), justie une coronarographie en urgence
associe le plus souvent un traitement inotrope positif (dobutamine) et une assistance circulatoire
(contre-pulsion intra-aortique). Pas de remplissage vasculaire, sauf infarctus ventriculaire droit. Intrt
dune chographie cardiaque en urgence an de dpister les complications mcaniques pouvant tre responsables du choc+++. Envisager la greffe ou lassistance cardiaque biventriculaire en cas dchec des
autres traitements,
OAP: coronarographie en urgence. Diurtiques (furosmide) et drivs nitrs, sauf tat de choc.
hoc.. Dobutamin
Dobutam
Dobutamine
et contre-pulsion en cas dOAP rfractaire aux diurtiques et vasodilatateurs.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
w
Classication internationale de Killip
p
IDM non compliqu, absence de rles crpitants

pitants
nts laus
lauscult
lauscultation pulmonaire.
Mortalit la phase aigu: 8%
StadeI
Stade II
Prsence de rles crpitants ne

e dpassant p
pas lla moiti des champs
pulmonaires. Mortalit la phase aigu
aigu: 30%
Stade III
Rles crpitants dpassant

passant
sant la m
moiti
moiti des champs pulmonaires, dme aigu
ortalit la phase
ph
pulmonaire. Mortalit
aigu: 44%
Stade IV
Choc
oc cardiognique
cardiognique.
ardiogniq
Mortalit la phase aigu: 80-100%
w
w
/
:/
IVD:: doit faire sus

suspecter
suspect un infarctus du VD, une tamponnade (ssuration ou rupture de paroi, une embolie
p
t
t
h
pulmonaire, u
une CIV ou une IVD conscutive une IVG). Traitement adapt ltiologie,
infarctus vventriculaire droit : extension dun infarctus infrieur sur le VD, mauvais pronostic, car souv
vent
compliqu de troubles conductifs ou dun tat de choc. Diagnostic fait sur la clinique (IVD sans IVG,
choc); lECG: sus-dcalage de ST en V3R et V4R et lchographie cardiaque. Dans tous les cas, proscrire
les drivs nitrs et les diurtiques, effectuer un remplissage vasculaire (collodes), intropes (dobutamine),
coronarographie en urgence en vue dune angioplastie,
insuffisance mitrale: par rupture ou dyskinsie de pilier. Traitement symptomatique dans les formes modres, chirurgical en urgence dans les cas svres,
rupture septale: complique les infarctus antrieurs, provoque une civ avec shunt gauche-droit (OAP, souffle
holosystolique en rayon de roue, IVD), diagnostic chographique, traitement chirurgical,
rupture de paroi libre: trs rapidement fatale, tableau dhmopricarde avec dissociation lectromcanique,
pricardite prcoce: frquente, se traduisant par une douleur thoracique diffrente de celle de linfarctus,
parfois associe un frottement et un dcollement pricardique lchographie. Pas de traitement spcique (antalgiques, ains).
106
BOOK DES ECN
1.9.132
Complications tardives
Insuffisance cardiaque ischmique: complication grave et frquente, survenant aprs des infarctus tendus
ou itratifs, dautant plus quil existesme anvrisme ventriculaire. Prise en charge comparable celle des
autres types dinsuffisance cardiaque, except pour le traitement tiologique (revascularisation par pontage
ou angioplastie) qui doit tre optimal. Les indications de pontage ou dangioplastie prendront en compte
la nature des lsions coronaire et ltat du myocarde sous-jacent (ncros, viable, ischmique). Lvolution
de la cardiopathie vers une dilatation progressive doit tre enraye ds la phase aigu par des IEC, ensuite
administrs dose maximale;
troubles du rythme ventriculaire: exposant au risque de mort subite par TV ou FV. Posent le problme de
labsence de critre prdictif able, le seul tant une fraction djection infrieure 35%. En prvention
secondaire aprs infarctus, un dbrillateur implantable est presque toujours propos dans lindication suivante: patients coronariens de classe NYHA II ou III avec FEVG35% mesure au moins 40jours aprs un
IDM;
pricardives tardives (syndrome de Dressler) : vers la troisime semaine, tableau de pricardite avec
arthralgies, syndrome inammatoire. volution simple sous anti-inammatoires;
anvryisme ventriculaire: persistance dun sus-dcalage de ST au-del de 3semaines, signes
nes dinsuffisa
dinsuffisan
dinsuffisance
ventriculaire gauche, troubles du rythme ventriculaire. Diagnostic conrm par lchographie
chographie
graphie galement
ga
galem
utile pour dpister un thrombus ventriculaire intra-anvrismal. Pas de traitement
ement
nt spciq
spcique; mise sous
AVK si thrombus. Rsection anvrismale possible en cas de chirurgie pour
ou si
ur pontages ou valvulopathie
valv
lanvrisme est emboligne. Mauvais pronostic: thrombose, troubles
ubles
bles du rythme,
rythm in
risque de rupture (rare).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
VI. Syndrome coronarien aigu sans
ans sus-d
sus-dc
sus-dcalage
permanent du ST
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Affection extrmement frquente, premire

ire cause dho
dhospitalisation
dhospita
en soins intensifs de cardiologie, correspond :
angor de repos (ce qui nest pass synonyme du
d sy
syndrome de Prinzmetal);
angor crescendo (aggravation
avation
tion de la sympt
sym
symptomatologie chez un coronarien);
angor de novo (apparition
pparition
rition dun angor).
ango
a
Physiopathologie
ologie
gie
Le syndrome
coronarien aigu sans sus-dcalage permanent du ST (SCA ST) est galement secondaire une
ndrome coronari
coron
rupture
upture de plaque
plaqu dathrome. Contrairement au SCA ST+, lartre coronaire nest pas compltement occluse
pl
parr le thro
thrombus.
Le SCA ST peut entraner une ncrose myocardique par embolies du thrombus dans des tert
ritoires myocardiques situs en aval de la rupture de plaque. Cette ncrose nest par dnition pas transmurale
(=donc pas donde Q sur lECG) mais sous-endocardique en raison:
de lexistence frquente dun rseau collatral stant dvelopp au long cours lors des pisodes angineux
antrieurs,
de la plus grande difficult maintenir une perfusion myocardique minimale pour la survie des myocytes
dans les couches sous-endocardiques que dans les couches sous-picardiques. Cela sexplique par la plus
grande distance entre le rseau coronaire picardique et le sous-endocarde et par les contraintes mcaniques particulires du sous-endocarde qui le rendent plus vulnrable (tension paritale plus grande, mauvaise microcirculation lie une hypertrophie)
le SCA ST survient classiquement chez des sujets plus gs que ceux prsentant un infarctus:
souvent porteurs de lsions tritronculaires svres, subocclusives, complexes et thrombotiques, parfois difcilement revascularisables,
ayant dvelopp un rseau de collatrales permettant dviter linfarctus transmural et ne relevant donc pas
dune reperfusion coronaire en urgence, sauf cas particulier,
BOOK DES ECN
107
1.9.132
mais trs haut risque de rcidive angineuse ou dvolution vers linsuffisance cardiaque ischmique, ce qui
justie une coronarographie presque systmiquement court terme dans loptique dune revascularisation
optimale par angioplastie ou pontage.
Prise en charge
Interrogatoire:
douleur angineuse typiquement subintrante, intermittente, dont la chronologie et la dure sont parfois
difficiles apprcier en raison de lvolution paroxystique avec fond douloureux. Parfois brve, au moindre
effort, parfois soutenue plus de 30minutes, trinitrosensible en partie ou en totalit. Dans tous les cas, la
corrlation entre la dure de la douleur, les signes ECG, les perturbations enzymatiques et limportance des
lsions coronaires est trs mauvaise,
prsence de facteurs de risque, dantcdents cardiaques,

dyspne signant une insuffisance cardiaque dcompense (OAP frquents sur angor instable au 4e ge),
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
palpitations, lipothymies ou syncope vocatrices de complications rythmiques
examen clinique:
recherche de facteurs pouvant expliquer la dcompensation dun angor: tachycardie,
ie, bradycardie,
adycardie pousse
pou
tensionnelle, signes danmie, dhypoxmie,
liminer les diagnostics diffrentiels (embolie pulmonaire, dissection aortique),
ortique),
ique),
dpistage des complications (IVG, IVD, souffle ou galop, tat de choc),
hoc),
oc),
recherche dautres localisations de lathrysme anvrisme aorte
ortee abdominale,
abdomina a
artrite, souffle carotidien)
ECG: peut montrer tous les troubles de la repolarisation,
risation,
tion, sauf un susssus-dcalage du segment ST. Classiquement,
sous-dcalage et inversion des ondes T. Souvent
uvent normal ou peu modi en dehors des accs douloureux.
volution possible vers une onde q (infarctus
arctus sous-endocardique).
sous-endo
sous-en
Lexistence dun sous-dcalage x du
segment ST est un critre de
e gravit,
troponine/CPK : leur lvation
tion signe rtr
rtrospectivement lvolution vers un infarctus sous-endocardique.
Cette lvation estt classiquement
assiquemen min
minime et ne concerne parfois que la troponine. Elle constitue un facteur
de mauvais pronostic,
bilan des facteurs
acteurs de risque
risqu cardiovasculaire,
ri
radiographie
adiographie thoracique:
thorac
th
dpistage dune cardiomgalie, dun OAP,
chographie
chograph cardiaque:
c
ncessaire sans urgence, an dvaluer les anomalies de la cintique segmentaire
(hypo- ou
o akinsies), la fonction ventriculaire gauche systolique et de dpister des anomalies valvulaires,
coronarographie:
cor
le plus souvent dans les 72heures, plus tt si angor instable rfractaire au traitement
traitement:
USIC, repos,
asprine 75 325mg/j,
clopidogrel (Plavix) ou prasugrel (Eent) ou ticagrelor (Brilique),
HBPM efficace ou fondaparinux (Arixtra) [ou hparine non fractionne si insuffisance rnale],
btabloquants (inhibiteurs calciques si contre-indiqus),
drivs nitrs IVSE si douleur,
pas dantalgiques labsence de douleur tant le critre de surveillance essentiel,
si patient trs haut risque (persistance ou rcidive de la douleur sous ce traitement): anti-GPIIb/IIIa type
Ropro/Integrilin/Agrastat en salle de cathtrisme,
coronarographie : urgente si instabilit hmodynamique ou rythmique ou angor persistant ou rcidivant; dans les 24heures si lvation de troponine ou modications lectriques dynamiques; dans
les 72heures, si diabte, insuffisance rnale, FEVG<40%, post-IDM prcoce, ATL rcente, ATCD de
108
BOOK DES ECN
1.9.132
pontage orto-coronarien; pas de coronarographie mais test dischmie si pas de rcidive de douleur thoracique, pas de modication ECG ni dlvation de troponine
aucun dintrt la brinolyse,
traitement des facteurs de risque
surveillance:
clinique (douleurs),
ECG (volution du segment ST, de londe T, apparition dune onde q),
enzymes (troponine et CK), deux fois 6heures dintervalle au dpart puis toutes les 24premires heures;
volution, complications:
rcidives angineuses,
infarctus sous-endocardique,
SCA ST+ (occlusion totale de lartre),
mort subite sur troubles du rythme ventriculaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Prise en charge du postinfarctu
Examens complmentaires:
ECG : surveillance de lvolution des anomalies, la persistance dun sus-dcalage
us-dcalage
-dcalage semaines
sema
s
traduisant
presque toujours la prsence ysme anvrisme ventriculaire,
bilan des facteurs de risque avec contrle du bilan glucidolipidique
iquee au moins annu
a
annuel,
chographie cardiaque avant la sortie, puis vers le 2e-3emois
mois
ois (value la sq
squelle distance de la phase de
sidration), puis annuelle. Dans tous les cas, analyse
se de la fonction systolique,
sys
recherche des complications
(panchement pricardique, thrombus vg, valvulopathie),
alvulopathie),
lopathie),
Holter rythmique des 24heures, la recherche
cherche
rche daryt
darythmie
darythmies ventriculaires malignes (ESV en salves, TV),
la coronarographie ne sera pas refaite
efaite
te si le patient
patien a bnci dune angioplastie la phase aigu, sauf resouffrance faisant suspecter une
ne thrombose de lendoprothse ou sil existe des lsions critiques sur dautres
artres que celle traitee la
a phase aigu,
ai
les examens isotopiques
topiques
ques sont proposs
p
prop
ponctuellement : mesure prcise de la fraction djection en cas
dinfarctus massif (pour cconr
conrmer lestimation chographique), pour rechercher une viabilit ou une ischmie myocardique
cardique dans
da les
l autres territoires que ceux de linfarctus sil existe des lsions coronaires diffuses.
lIDM, une scintigraphie myocardique deffort sera propose 3 et 6mois an de dpister une
Au dcours de llIDM
restnose du ou des site(s) ayant fait lobjet dune angioplastie
traitement:
ite
itemen
des facteurs de risque: cf. angor stable,
asprine 75 325mg/j ( vie),
clopidogrel (Plavix) 75mg ou prasugrel (Eent) 10mg=1cp/j ou ticagrelor (Brilique) 90mg=1cp/j,
poursuivre si possible pendant 1an au dcours de linfarctus du myocarde, quun stent ait t pos ou non
(traitement mdical seul). En cas dimpossibilit de poursuivre la bithrapie antiagrgante plaquettaire en
raison dun risque hmorragique majeur:
dure obligatoire de 1mois au minimum en cas de stent nu,
dure obligatoire de 6-12mois au minimum en cas de stent actif,
si le double traitement par antiagrgant plaquettaire est possible, on poursuit le traitement pendant
1an aprs la pose du stent;
btabloquants. Atnolol (Tnormine: 1 cp 100mg le matin si FEVG normale ou bisoprolol (Cardensiel)
1,25mg en fonction de la FEVG (FEVG<35%). Les btabloquants seront poursuivis au long cours an
dobtenir une frquence cardiaque de repos<60/min et deffort<100/min. introduire le plus prcocement aprs revascularisation, en fonction de lhmodynamique, de la FEVG et de la frquence cardiaque,
BOOK DES ECN
109
1.9.132
IEC introduits dans les 24premires heures dans la majorit de cas. Prindopril (Coversyl) 5mg 1cp/j ou
ramipril (Triatec) 5 10mg/j. Augmentation progressive des doses sous surveillance rgulire de la pression artrielle et de la fonction rnale,
statines: atorvastatine (Tahor) 40mg 1/j; systmatique en prvention secondaire,
capsule d'omgadomga 3 (Omacor): 1capsule/j, si lvation de la troponine,
plrnone (Inspra): 25 50mg/j, en cas de FEVG<40% et signes cliniques dIVG,
trinitrine (Natispray Fort) 0,30mg: une bouffe sous la langue en cas de douleur thoracique; en position
assise; consulter en urgence si la douleur persiste,
inhibiteurs calciques rservs au traitement dune HTA contingente, dun spasme coronaire, dun angor
rsiduel rfractaire aux btabloquants et aux drivs nitrs, ou si les btabloquants sont contre-indiqus.
Cependant, les inhibiteurs calciques bradycardisants (vrapamil [Isoptine], diltiazem [Tildiem]) sont
contre-indiqus, en cas de dysfonction VG ou de troubles conductifs,
autres mesures: prise en charge 100%, arrt de travail de 4semaines, rducation cardiaque.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
110
BOOK DES ECN
1.9.136
136. Insufsance veineuse chronique

DAVID ATTIAS - JULIEN DREYFUS - CARDIOLOGIE ET PATHOLOGIES VASCULAIRES
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une insufsance veineuse chronique et/ou des varices.
K Mots cls : Gne fonctionnelle; gne esthtique; ulcre

PMZ: cho-doppler veineuse des membres infrieurs.
Recommandations : Recommandations du collge franais de chirurgie vasculaire:
aire: rep
B pour
mrepres/
les dcisions en chirurgie vasculaire (mai2006).
o
c
.
e
n
i
c
I. pidmiologie
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Linsuffisance veineuse chronique (IVC) est dnie comme

omme
me une dys
dysfonc
dysfonction du systme veineux par incontiperciel
ciel ou pro
profond
nence valvulaire touchant le systme veineux superciel
profond, ou les2, avec ou sans obstruction veineuse
associe;
elle peut tre essentielle (le plus souvent)
lie notamment une anomalie du rseau veineux
uvent) ou acquise,
ac
acqui
profond. Les varices peuvent tree fonctionnel
fonctionnellement muettes et sexprimer par un prjudice esthtique ou bien
fonctionnellem
provoquer des signes dIVC;
IVC;
dIVC, eest une anomalie anatomique caractrise par la dilatation permanente et
la varice, qui est unee cause dIV
pathologique
veine(s) supercielle(s);
uee dune ou de plusieurs
p
plus
les varices
30 60% des sujets sans prdominance dun sexe par rapport lautre;
arices touchent 30
les facteurs favo

favorisants sont:
lge,
lg puisque leur prvalence augmente aprs la premire dcennie,
lobsit,
la grossesse avec des symptmes ds le premier trimestre,
leffet dltre des estroprogestatifs et du traitement hormonal substitutif est controvers,
lhrdit, le modle de transmission ntant pas monognique;
les rpercussions conomiques sont majeures avec un cot de plus de 2 millions deuros par an pour cette
pathologie.
BOOK DES ECN
111
1.9.136
Physiologie
Le rseau veineux se divise en:
rseau profond satellite des artres qui comprend ltage jambier (veines tibiales antrieures, postrieures,
veines pronires et le tronc tibiopronier), ltage fmoral et enn ltage inguinal,
rseau superciel compos surtout de la veine saphne interne et externe;
le systme danastomose entre ces deux rseaux est assur par les veines perforantes, tandis que les communicantes relient entre elles les veines dun mme rseau;
le retour veineux est assur par:
la continence des valvules,
la pression rsiduelle du rseau artriel,
la pompe musculaire surale,
lcrasement de la vote plantaire,
la pression ngative gnre par la respiration.
/
m
o
.c
e
in
Mcanismes pathologiques
c
e
d
Il existe une incontinence ou une destruction (post-thrombotique) des valvules. Il se cr

cre alors un cercle vicieux
avec stagnation sanguine, dilatation veineuse et thrombose aggravant
lincontinence;
ggravant
vant lincontine
lincont
e
m
e
les phnomnes hmodynamiques cohabitent avec dess anomalies

cellulaire, notamment sous
nomalies du mtabolisme
m
mt
la forme dune activation leucocytaire entranant une inammation
inammati locale associe une hypoxmie tissulaire.
rd
o
s
e
r
t
w.
III. tiologies
Varices essentielles:
les plus frquentes,
ntes,, elles touch
touchent surtout la femme;
w
w
/
/
:
p
tt
ndaires:
aires:
varices secondaires:
postphlbitiques
ostphlbitiques
stphlbitique par destruction valvulaire,
congnitales
congnitale avec
av agnsie des veines profondes,
compress
compression pelvienne tumorale ou autre.
IV. Bilan clinique

Signes fonctionnels
Gne lie en partie aux varices inesthtiques;
lourdeur, pesanteur, fatigue lors de lorthostatisme;
la claudication veineuse, beaucoup plus rare, survient plusieurs semaines aprs une thrombose et se caractrise
par des myalgies deffort.
Examen physique
Inspection, patient debout:
selon lOMS, les varices se dnissent comme des veines devenues pathologiquement dilates et tortueuses
souvent par incontinence de leurs valvules, linspection value leur taille, leur nombre, leur localisation,
112
BOOK DES ECN
1.9.136
ldme est le signe parfois le plus prcoce. Il nest pas spcique, mais il est troitement li la sensation
de lourdeur de jambes. Linsuffisance lymphatique souvent associe laggrave,
on recherche dautres troubles trophiques associs (ulcre);

palpation:
recherche une thrombose veineuse et value lincontinence valvulaire par la technique de Schwartz (la
transmission de vibration par la percussion le long de la varice traduit lincontinence des valves) ou par
lpreuve de Trendelenburg (si les veines restent vides en passant dassis debout et quelles se remplissent
lablation du garrot plac la racine de la cuisse, les valves sont incontinentes),
penser palper les pouls distaux.
Classication de svrit fonctionnelle de linsufsance veineuse chronique (Porter,

1988)
Classe0:
Sujet exempt de gne fonctionnelle veineuse (avec ou sans varices)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
V. Bilan paraclinique
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Classe1:
Insufsance veineuse chronique mineure

Prsence de signes fonctionnels avec ou sans objectifs de stase
e veineuse
ineuse
(atteinte limite en gnral aux veines supercielles)
Classe2:
Insufsance veineuse chronique modre

Troubles trophiques francs sans ulcre ou sanss antcdent
dulcre
ntcdent du
Classe3:
Insufsance veineuse chronique svre

Troubles trophiques majeurs avecc ulcres
cres (atte
(atteinte frquente associe des
veines profondes)
Le diagnostic de varices et/ou

ou dinsuffi
dinsuffisance
dinsuffisan veineuse chronique est un diagnostic clinique++++;
lexamen clinique peut
eut tre prolong
prolon par
p une chographie-doppler veineuse des membres infrieurs:
dans le cadre
adre
re dun bilan propratoire
pro
p
(systmatique++++),
danss lee cadre dun bilan prsclrose,
devant des ulcre
ulcres
ul
des membres infrieurs,
an de conrmer
con
co
une thrombose veineuse et de la localiser;
son but
b est
e de faire un bilan lsionnel avec une tude du rseau veineux profond et de la continence des valves.
VI. Complications
Phlbite supercielle ou paraphlbite:
douleur, rougeur, chaleur, localises en regard dun cordon veineux indur,
lcho-doppler conrme le sige superciel,
traitement par Fondaparinux Arixtra 2,5mg: 1injection/j pendant 45jours et contention lastique de classeIII;
Rupture de varices et hmorragie:
surlvation du membre,
pansement compressif;
BOOK DES ECN
113
1.9.136
Complications cutanes:
troubles trophiques:
eczma avec prurit et lsions rythmatosquameuses. Il devient suintant aprs application de topiques locaux.
Il correspond une raction dhypersensibilit retarde avec un afflux de monocytes et de macrophages,
dermite ocre: coloration brune de la peau au niveau des zones de stase. Elle correspond des dpts dhmosidrine, secondaires lextravasation dhmaties,
atrophie blanche de Killian est caractrise par des plaques dprimes couleur ivoire entoures dun halo
pigment. Elle est la traduction de zones avasculaires conscutives des microthromboses rptes,
tlangiectasies ou varicosits sont des dilatations de taille variable des plexus veineux sous-papillaires du
derme superciel. Elles apparaissent de faon physiologique avec lge;
hypodermite chronique:
la peau du tiers infrieur de la jambe est breuse et indure, contrastant avec un aspect cutan normal de la
racine du membre. Cette phase est parfois prcde dune hypodermite aigu qui mime une thrombose,
dbut primallolaire, elle est indolore et ne prend pas le godet,
elle est la consquence dune inammation chronique de la graisse sous-cutane;
ulcre variqueux:
unique,
de grande taille,
bords nets,
sige mallolaire interne,
fond propre,
habituellement peu douloureux.
VII. Traitement
1. Mesures gnrales
Corriger les facteurs favorisants:
pondrale, lutte contre la station debout prolonge, viter le chaufvorisants:
ants: rduction
rduc
fage par le sol, viter
estroprogestative;
iter la contraception
contrace
conseiller la marche;
contention
ntention
ention lastique
lastiqu par
p bas ou bandes lastiques avant le lever;
surlever
infrieurs an dassurer un drainage postural pendant le sommeil;
urlever les membres
me
vaccination
antittanique en cas de plaie.
cinat
i
2. Traitement mdical
Mdicaments veinotoniques: peu efficaces;
bandes de contention;
cures thermales (=crnothrapie);
sclrose de varices par agents physiques ou plus rcemment par laser. Le but est de transformer le rseau variqueux en cordons breux.
3.Traitement chirurgical
veinage ou stripping de la veine saphne interne (externe) avec ligature des crosses saphnes et des veines
perforantes;
ce geste est parfois complt par une sclrose des petites veines;
114
BOOK DES ECN
1.9.136
il sagit dun traitement radical qui nempche pas les rcidives, qui prlve du matriel veineux parfois ncessaire en cas de pontage et qui supprime un rseau de supplance en cas de thrombose veineuse;
avec contention lastique et anticoagulation prventive priopratoire.
5. Indications
Effets sur
la gne
fonctionnelle
Mesures
gnrales
Veinotoniques
++
Sclrose
Chirurgie
++
++
+
Effets sur la
gne esthtique
Effets sur les

complications
cutanes
++
++
/
m
o
c
.
e
n
i
c
Si petites
varices
e
d
me
Si varices des
gros troncs
ncs
Si incontinence
incontinenc
ncontine
valvulaire
valvula
++
e
d
r
o
s
e
.tr
w
w
/w
/
:
p
tt
BOOK DES ECN
115
1.11.175
175. Prescription et surveillance dun traitement

anti-thrombotique
:
+ Objectifs
Prescription et surveillance dun traitement antithrombotique.
Prescrire et surveiller un traitement antithrombotique titre prventif et curatif, court et long terme.
cls : Thrombolyse; hparine; AVK; nouveaux anticoagulants oraux; AVK; antiagrgants

K Mots
plaquettaires
/
m
o
c
.
B
e
n
i
c
e
d
e
I. Les thrombolytiques
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
PMZ: Surveillance; risque hmorragique
Recommandations : Aucune.
Mcanisme daction
Les thrombolytiques (TBL) ou brinolytiques

nolytiques
ques provoquent
provoque
provo
la lyse du thrombus brinoplaquettaire. La destrucmier
er lieu la lyse du rseau de brine. Celle-ci se fait grce la plasmine, drivant
tion du caillot ncessite en premier
asminogne;
dun prcurseur inactif, lee plasminogne;
asminogne
inogne en plasmine
plas
p
se fait lentement de faon physiologique, par le tPA (tissue plasmilactivation du plasminogne
nogen activator)
o ) ou plus rapidement
or
rapidem grce aux TBL;
rap
les TBL
L diffrent entre
ent eeux surtout par:
leur origine bactrienne
ba
(streptokinase) expliquant les ractions ou par gnie gntique,
leur spcicit
sp
sp
pour le plasminogne li la brine qui assure un effet thrombolytique plus puissant et
plus slectif d une faible brinolyse systmique, do moins daccidents hmorragiques et la possibilit
plu
dadjoindre simultanment de lhparine.
Produits disponibles
Nom
Altplase r-tPA
(Actilyse)
Origine
Gnie
gntique
Spcicit
pour la brine du
thrombus
Oui
Indications et posologies
IDM: 15mg IVD puis 0,75mg/

kg/30min puis 0,5mg/
kg/60min (total<100mg)
EP: bolus IV de 10mg en 1
2min suivi dune perf de 90mg
sur 2heures
AVC ischmique<3heures
116
BOOK DES ECN
1.11.175
Nom
Origine
Spcicit
pour la brine du
thrombus
Indications et posologies
Tnectplase
(Mtalyse)
Gnie
gntique
Oui
IDM: 10U (2 bolus 30min

dintervalle)
Streptokinase
(Streptase)
Bactrienne
Non
IDM: 1,5Mo U/45min
Lhparine intraveineuse continue est associer aux TBL an dviter la rocclusion des vaisseaux repermabiliss. Elle est dbute immdiatement avec laltplase et distance pour les autres (ds que brinogne>1g/L
pour streptokinase);
lhmisuccinate dhydrocortisone est systmatiquement associe la streptokinase an dviter les ractions
allergiques: 100mg IVD puis 50mg/6heures.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
Indications
IDM vu dans les 12premires heures;
embolie pulmonaire grave avec choc hmodynamique;
thrombose occlusive de prothse valvulaire (le traitement de rfrence

remplacement valvulaire),
rence
nce tant le rem
rserver aux sujets haut risque opratoire (insuffisant respiratoire)
dans lattente de la chirurgie, sous
iratoire)
toire) ou dan
d
rserve de labsence dAVC;
traitement brinolytique de laccident vasculairee crbral
la phase aigu: le traitement doit tre
rbral ischmique
ischmiq
isch
instaur dans les 3heures suivant lapparition
ion des symptmes
symptm daccident vasculaire crbral et aprs avoir exclu
le diagnostic dhmorragie intracrnienne
appropries dimagerie;
ienne
ne par des techniques
ttechn
occlusion dun cathter veineux
ux central
ntral chambre
cha
chambr (thrombolyse in situ).
Contre-indications
ht
Relatives (estimer le rapport bnce/

risque+++)
Absolues
Hmor
Hmorragie crbromninge ( vie)
Hm
AIT datant de moins de 6mois
AVC ischmique<6mois
Traitement par AVK
Malformation vasculaire ou tumeur

crbrale
Grossesse ou premire semaine du post-partum
Traumatisme crnien<1mois
Pousse ulcreuse datant de moins dun mois
Traumatisme ou chirurgie majeure

datant de moins de 21jours
HTA non contrle suprieure 180mmHg
Saignement gastro-intestinal datant

de moins de 1mois
Massage cardiaque rcent (discut)
Coagulopathie connue, pathologie

de lhmostase
ge suprieur 70ans (contre-indication

relative, car dpend de lge physiologique)
BOOK DES ECN
117
1.11.175
Absolues
Dissection aortique
Relatives (estimer le rapport bnce/

risque+++)
Ponction de gros vaisseaux non comprimables
Insufsance hpatocellulaire svre (cirrhose)
Endocardite infectieuse
Pour streptokinase: infection streptococcique rcente, prcdente utilisation (moins de

6mois), asthme, allergie mdicamenteuse.
Effets secondaires:
hmorragies (cf. question no182);
ractions allergiques.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II. Hparines
On distingue:
les hparines non fractionnes (HNF) ou hparines standards;

les hparines de bas poids molculaire (HBPM);
le fondaparinux.
Proprits
Les HNF sont des polymres de haut poids

ds molculaire q
qui forment avec lantithrombine III un complexe inhibant laction de la thrombine (effet anti-IIa)
formation de thrombine par blocage de ses activateurs: facnti-IIa) et la form
fo
teurs IXa, Xa, XIa (effet anti-Xa);
a);
les HBPM sont obtenues
ues par fragmentation
fragmen
fragmentati de polymres dHNF puis slection des chanes courtes. La perte
de longues chanes
provoque
une perte partielle de leffet anti-IIa, leffet anti-Xa tant conserv (le
nes
es dhparine prov
p
ratio anti-Xa/IIa
pour les HNF 3 pour les HBPM). En effet, linhibition de la thrombine ncessite des
Xa/IIa
a passe de 1 po
chanes
de se lier simultanment la thrombine et lantithrombine III;
ness longues susceptibles
suscepti
sus
lee fondaparinux
fondaparinu est
e obtenu en isolant le pentasaccharide qui est responsable de lactivit anti-Xa de toutes les
hparines.
parin
parines.
Pharmacocintique
HNF:
inactive per os, ne peut tre administre quen intraveineux ou en sous-cutan,
aprs passage plasmatique, forte xation protique et tissulaire,
demi-vie de 60minutes en IV (2 4heures en SC) avec effet anticoagulant trs rapide,
limination hpatique, excrtion urinaire,
ne traverse pas la barrire placentaire du fait de son haut poids molculaire;
HBPM:
mmes caractristiques que celles des HNF,
meilleure biodisponibilit, car xation tissulaire moindre,
plus longue demi-vie (4heures en IV, 12 20heures en SC).
118
BOOK DES ECN
1.11.175
Produits disponibles
HNF intraveineuse:
hparinate de sodium: 1mL=5000ui (parler et prescrire en UI);
HNF sous-cutane:
hparinate de calcium (Calciparine),
1mL=25000UI (parler et prescrire en UI),
1mg=100 200UI selon les fabricants dHNF (ne plus parler en mg);
HBPM:
daltparine (Fragmine) seringues 2500, 5000 et 10000UI anti-Xa,
noxaparine (Lovnox) seringues 20, 40, 60, 80 et 100mg (100mg=10000UI anti-Xa),
nadroparine (Fraxiparine) seringues 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, et 1mL (1mL=10250UI anti-Xa),
tinzaparine (Innohep) seringues 0,5, 0,7 et 0,9mL (1mL=20000UI anti-Xa);
fondaparinux (Arixtra): seringues 2,5, 5, 7,5 et 10mL.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
Indications:
Indications
HNF
Posologie
osologie
Prvention de la maladie
thromboembolique veineuse
Calciparine SC 5000UI 2heures

Calcipa
Calciparin
avant
avan puis /8heures
Risque lev
Calciparine SC/8heures pour TCA

1,5T
Curatif de
e la
a maladie
thromboembolique
omboembolique
oemboliq veineuse
Hparine IV
SCA avec sus-dcalage

persistant
su
du ST
500UI/kg/j continu (IVSE) [dose

de charge 50UI/kg IV]
SCA sans sus-dcalage persistant

du ST
TCA cible 2-3
AVC ischmique dorigine

embolique cardiaque (FA)
Calciparine SC
Fibrillation auriculaire
500UI/kg/j en 3injections
w
w
://w
ttp
Risque modr
Prothse valvulaire mcanique

Embolie pulmonaire
Embolie artrielle
BOOK DES ECN
119
1.11.175
Indications
HBPM
Posologie
thromboembolique veineuse
* Risque modr
1reinjection SC 4heures avant
Fragmine 2500UI
Puis 1injection SC/j
Lovenox 20mg=0,2mL
* Risque lev
1reinjection 12heures avant
Fragmine 5000UI
Puis 1 injection SC/j
Lovenox 40mg=0,4mL
Curatif
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
TVP
Fragmine 100UI/kg deux fois

ois par
jour
Embolie pulmonaire non

complique
Lovenox 0,01mL/kg
par
mL/kg
/kg deux fo
fois p
jour
Innohep
nohep
ohep 175UI
175UI/kg une seule fois
par jour
Fondaparinux
SCA sans sus-dcalage permanent

ent
du ST
Lovenox
0,01mL/kg deux fois par
Lov
Loveno
jour
jo
die
thromboembolique
olique
que veineu
veineuse
1injection 2,5mg SC/j
Traitement
ment curatif d
de la TVP et
de
pulmonaire non
e lembolie
embolie pu
pulm
complique
ompliqu
sans sus-dcalage permanent

SC sa
SCA
du ST
d
*risque
lev: chirurgie orthopdique lourde et chirurgie cancrologique,
risque le
lev
*risque
squ modr: alitement pour pathologie mdicale (AVC, IDM surtout) et chirurgie lgre.
Contre-indications
absolues:
allergie lhparine,
hmorragies en cours ou rcentes, notamment crbromninges (<2semaines) ou viscrales (<10j),
chirurgie neuro-ophtalmologique ou traumatisme crnien grave (<3semaines),
anomalie de lhmostase (hmophilie, thrombopnie),
injections intramusculaires ou intra-articulaires;
relatives:
chirurgie rcente,
HTA svre,
ulcre gastroduodnal volutif,
association avec les, AINS, laspirine, le clopidogrel,
120
BOOK DES ECN
1.11.175
endocardite infectieuse (risque dhmorragie sur anvrisme mycotique), sauf si prothse valvulaire mcanique ou FA,
pricardite,
dissection aortique.
Effets secondaires:
hmorragiques: cf. question no182,
thrombopnies: cf. question no182,
autres effets secondaires: ostoporose et hyperkalimie (traitements prolongs doses leves), ruptions cutanes, lvation des transaminases.
Modalits de prescription:
avant le traitement:
dpister une anomalie de lhmostase ou de la coagulation (NFS-plaquettes, INR, TCA),
rechercher une insuffisance rnale ou hpatique ncessitant ladaptation des doses,
prvoir un relais AVK-hparine prcoce ( J1-J2);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
pendant le traitement:
dosage des plaquettes 2fois par semaine,
tests danticoagulation: cf. Tableau
Test
HNF IV ou SC
TCA entre 2
et 3fois le
tmoin, soit
oit 60
90secondes
condes
nde
Hparinmie
entre
H
Hpar
0,3
0 et 0,6UI/mL
Adaptation
aptation des
d doses
TCA<2 ou
o
hparinmie<0,3:
hpa
hparin
augmenter
de 100ui/h
aug
TCA>3 ou
hparinmie>0,6:
diminuer de 100UI/h
Frquence
4heures aprs
dbut perfusion
ou 4heures aprs
2einjection
4heures aprs
modication de
dose
Quotidien sinon
Surdosage (TCA>4), arrt

1heure puis reprise en
diminuant de 100UI/h
HBPM curatif
Anti-Xa entre
0,5 1UI dantiXa/ml
Moduler de 10 20UI
danti-Xa/kg/j
4heures aprs
2einjection
HBPM
prventif
Rien sauf insufsance hpatique ou rnale ou signes hmorragiques
Fondaparinux
Rien sauf insufsance hpatique ou rnale ou signes hmorragiques
relais AVK-hparine:
prcoce ( J1 ou J2),
poursuite de lhparine dose efficace jusqu ce que lINR soit dans la zone thrapeutique,
BOOK DES ECN
121
1.11.175
dosage de lINR 48 72heures aprs le dbut des AVK ou aprs toute modication de dose,
arrt de lhparine ds le premier INR efficace,
exemples pratiques:
INR
Adapt ou trop
haut
TCA
Attitude
Normal, trop bas ou trop haut
Arrt hparine
Diminuer dose AVK si besoin
Trop bas
Trop bas
Augmenter lhparine
Augmenter AVK
Normal
Hparine idem
Augmenter AVK
/
m
o
c
.
e
III.Antivitamines K
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Trop haut
Diminuer hparine
Augmenter AVK
Famille mdicamenteuse qui assure linhibition comptitive de la vitamine

itamine K dans
d
les hpatocytes, regroupant;
deux groupes dAVK:
les coumariniques (Coumadine, Sintrom),
les drivs de lindanedione (Prviscan).
Pharmacologie:
les AVK provoquent une diminution

synthse hpatique des facteurs de la coagulation dont la production
nution de la
l syn
dpend de la vitamine
ne K-dpendante:
K-dpendan
prothrombine
bine
ine (II), dont lla de
demi-vie est la plus longue (72heures),
proconvertine
onvertine
ertine (VII) dont
don la demi-vie est la plus courte (6heures),
facteur
acteur Stuart (X)
(X),
facteur aantih
antihmophilique B (IX),
proti
protines
pro
C et S, protines anticoagulantes;
cet effet indirect d linhibition de la vitamine K explique linertie lintroduction et la rmanence larrt du
traitement;
les avk ont des caractristiques pharmacodynamiques susceptibles dentraner des interactions mdicamenteuses:
forte absorption digestive (interfrences avec les traitements inuant sur le transit, avec une anomalie du
cycle entrohpatique de la vitamine K comme lors dune cholestase),
transport sanguin avec forte xation protique (susceptible dtre modi par comptition mdicamenteuse) de lordre de 95%,
mtabolisme hpatique (avec induction et inhibition enzymatique possibles);
lanticoagulation sexprime par llvation de linternational normalized ratio (INR) ( prfrer au taux de
prothrombine qui est moins reproductible). LINR correspond au rapport TP du patient/TP du tmoin corrig
par rapport au ractif utilis.
122
BOOK DES ECN
1.11.175
Produits disponibles:
ils diffrent essentiellement par leur demi-vie, accessoirement par leurs effets secondaires (ractions allergiques
possibles avec les drivs de lindanedione):
une dure daction brve prsente lavantage dune disparition rapide de leffet anticoagulant, mais pose le
problme dune anticoagulation parfois trs uctuante,
une longue dure daction garantit une meilleure stabilit de lanticoagulation, mais savre contraignante
en cas darrt urgent pour hmorragie ou surdosage.
Nom
commercial
DCI
Dlai daction
Dure
daction
Nombre de
prises par jour
Coumadine
Warfarine
36-72heures
3-5j
Sintrom
Acnocoumarol
24-48heures
2-3j
Prviscan
Fluindione
36-72heures
2-3j
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
Indications:
Maladie thromboembolique:
intensit modre: INR2 3;
Type de maladie thromboembolique

veineuse
Dure du traitem
traitement anticoagulant
(AVK)
TVP distale (=sous-poplite) isole
6sema
6semaine
6semaines de traitement anticoagulant
TVP proximale ou ep avec FdR transitoire

nsitoire
toire
rversible (chirurgie, traumatismes,
smes,
es,
immobilisation, traitementss hormonaux)
ormonaux)
3mois
Maladie thromboembolique
omboembolique
mboemboliq veineuse
(TVP ou EP) idiopathi
idiopathique (=sans facteur
dclenchant)
clenchant)
enchant
6mois au minimum, rvaluer par la

suite pour traitement anticoagulant au
long cours (traitement anticoagulant
au long cours dautant plus que risque
hmorragique faible et bonne compliance
au traitement)
h
Maladie thromboembolique veineuse (TVP
ou EP) et cancer++
vie ou jusqu rmission complte du

cancer; prfrer les HBPM au long cours
aux AVK chez ces patients
Maladie thromboembolique veineuse (TVP

ou EP) rcidivante (2pisodes)
Traitement anticoagulant vie
Fibrillation atriale:
Si FA+RM ou bioprothse traitement anticoagulant au long cours avec inr cible2-3;
si FA+prothse valvulaire mcanique traitement anticoagulant au long cours avec INR cible2,5-3,5, voire
plus (QS);
si fa non valvulaireavec:
score CHADS-VASC 1 traitement anticoagulant au long cours avec INR entre2 et3 (INR cible2,5),
score CHADS-VASC=0 pas de traitement anticoagulant au long cours
BOOK DES ECN
123
1.11.175
Prothses valvulaires cardiaques:
Potentiel thrombogne
de la prothse mcanique
Nombre de facteurs de risque de thrombose

de prothse ou dvnements emboliques
Aucun
Au moins un FdR
Faible=prothse doubles
ailettes, les plus frquemment
utilises
2,5
Moyen
3,5
lev (valve de Starr)
3,5
Les facteurs de risque thromboembolique chez les patients porteurs de valve mcanique
sont:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
remplacement valvulaire mcanique en position mitrale, tricuspide ou pulmonaire;

e;
ATCD accident thromboembolique artriel (AVC, AIT, ischmie aigu MI,, etc.);;
FA;
OG dilate (diamtre>50mm);
contraste spontan intense dans lOG;

RM associ;
FEVG<35%;
tat dhypercoagulabilit.
bioprothse (et plastie)

sinusal: AVK pendant trois mois avec inr cible entre2 et3, le temps que les
ie) en
n rythme sinus
si
tissus aient le temps
emps de sendothlialiser.
sendothli
sendo
Autres causes dembolies
dembolie artrielles:
demb
anvrisme
gauche postinfarctus avec prsence dun thrombus intraventriculaire G;
nvrisme ventriculaire
ventr
ve
artriopathie
des membres infrieurs : indications rares et non consensuelles depuis lusage frquent du
r
riopa
clopidogrel;
prvention des thromboses veineuses sur cathter et chambres implantables.
Contre-indications:
allaitement;
grossesse aux premier et troisime trimestres (risque dencphalopathie coumarinique puis dhmorragie
laccouchement);
allergie au produit;
hmorragie patente;
ulcre gastroduodnal rcent;
HTA maligne;
pricardite;
124
BOOK DES ECN
1.11.175
neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique rcente;
AVC hmorragique rcent;
insuffisance hpatique ou rnale svre.
Interactions avec les AVK:
Potentialisation des AVK
Inhibition des AVK
Augmentation de labsorption digestive des

AVK
Diminution de labsorption digestive des

AVK
Ralentisseurs du transit
Laxatifs (tous)
Antiulcreux (tous)
Cholestyramine (Questran)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Charbon activ
Diminution de la xation protique des AVK

AINS
Aspirine fortes doses
Sulfamides hypoglycmiants ou
antibiotiques
Fibrates
Miconazole (Daktarin)
Inhibition du catabolisme hpatique

patique d
des
AVK
Induction du catabolisme hpatique des

AVK
Cimtidine (Tagamet)
Tagamet)
Barbituriques
Allopurinol
purinol
rinol (Zylor
(Zyloric)
Carbamazpine (Tgrtol)
Chloramphnicol
(Thiophnicol)
Chloramph
Chloramphn
Phnytone (Dihydan)
Ktoconazole
(Nizoral)
Kto
Ktoco
Mprobamate (quanil)
Rifampicine (Rifadine)
Grisofulvine (Grisfuline)
Alcool
Diminution de la synthse des facteurs
vitamine K-dpendants
Augmentation de la synthse des facteurs

vitamines K-dpendants
Estrognes
AINS
Corticodes
Amiodarone (Cordarone)
Quinine et quinidiniques (Srcor)
Diminution du taux de vitamine K
BOOK DES ECN
Augmentation du taux de vitamine K
125
1.11.175
Potentialisation des AVK
Inhibition des AVK
Cholestase
Vitamine K parentrale
Antibiothrapie per os
Aliments riches en vitamine K
Hyperthyrodie (catabolisme vitamine K)

Effets secondaires:
hmorragies: cf. question no182;
ractions allergiques lindanedione: allergies rares mais graves: ractions cutanes, leuconeutropnie, thrombopnie, nphropathie, hpatite;
effets propres aux coumariniques: gastralgies, nauses, urticaire, alopcie, ulcrations buccales (Sintrom);
encphalopathie coumarinique: existe aussi avec la pindione un risque maximal entre la 6eet 9esemaine, responsable daplasies nasales, de calcications piphysaires, de retard psychomoteur.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
avant le dbut des AVK:

liminer une contre-indication formelle ou relative,
rechercher une interaction mdicamenteuse potentielle,
dpister un trouble de lhmostase (INR, TCA) ou de la crase ((NFS
(NFS-plaquettes),
NFS-plaq
une insuffisance hpatique ou rnale, tablir une carte de groupe sanguin;
anguin;
uin;
4 si sujet g, poids
p
dbuter le traitement 1comprim par jour (3/4
faible, insuffisance hpatique ou rnale
modre) et doser lINR 48heures aprs;
prim;
m;
modier la posologie par 1/4 de comprim;
surveillance ultrieure des INR:

R
R:
48 96heures aprs toute
ute modicat
modication de la posologie,
toutes les 48heures
uress de lINR
lINR
R dans
d
la zone thrapeutique,
puis toutes
es les semaines jusqu
jjusq stabilisation sur 2prlvements successifs,
puiss mensuelle
ensuelle au m
minimum,
min
au cas par cas lor
lors dhmorragies, de troubles digestifs susceptibles de modier lefficacit des AVK ou dintroductio de traitement susceptible dinterfrer avec les AVK;
troduction
uc
ucatio
ducation
du patient (voire de son entourage):
remettre au patient un carnet (y consigner lindication, la nature, la posologie des AVK et les rsultats
des INR),
proscrire formellement toute injection intramusculaire ou extraction dentaire sous AVK ainsi que la pratique de sports violents,
dconseiller la prise rgulire (plurihebdomadaire) daliments riches en vitamine K (pinards, choux et foie
surtout).
IV. Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

Rvolution thrapeutique en cours
anti-IIa (Dabigatran PRADAXA)
anti-Xa (rivaroxaban XARELTO, apixaban ELIQUIS)
126
BOOK DES ECN
1.11.175
Avantages
Pris par voie orale ++
inhibition trs rapide lactivit
Demi-vie courte (7 14heures)
Pas de ncessit de surveillance biologique
Pas dinteractions alimentaires comme les AVK
Trs peu dinteractions mdicamenteuses
Au moins aussi efficaces, voire meilleurs que les AVK sur le risque dAVC ischmique
Meilleure tolrance que les AVK avec moins dhmorragies, notamment intracrbrales
Inconvnients
Pas de monitoring possible du degr danticoagulation disponible en routine quotidienne pour linstant
Pas dantidote (faire du PPSB activ si hmorragie)
Indications
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w plaquettaires
/
V. Antiagrgants
Antiagrgant
ntiagrga
:
p
t
t
h
FA non valvulaire avec score CHADS-VASc1
tes ayant b
bn
traitement prventif des vnements thromboemboliques veineux chez les patients adultes
bnci
dune chirurgie programme pour prothse totale de hanche ou de genou
traitement curatif de la TVP et de lEP
Autres molcules anticoagulantes
cules
es agissant par lle mme mcanisme que lhparine,
Hparinodes (danaparode=Orgaran). Il sagit de molcules
jeure est la thro
th
mais dont lorigine est synthtique. Son indication majeure
thrombopnie immunoallergique de type2
lhparine;
udan).
dan).
drivs de lhirudine (lpirudine=Reudan).
de produit par les
l ssangsues. Ils agissent en inhibant directement la thrombine.
Ces produits sont extraits du liquide
thromb
Leur indication majeure est aussii la thrombopn
thrombopnie immunoallergique de type2 lhparine;
x: antithrombine
ntithrombin di
bivalirudine Angiox:
direct, utilis uniquement par voieiv. Indications dans le SCA ST+.
Principes:
ncipes::
ncipes
iva
lactivation
plaquettaire intervenant dans la formation dun thrombus brinoplaquettaire peut se faire selon
trois voies:
synthse de prostaglandines par le biais de la cyclo-oxygnase,
synthse dadnosine diphosphate (ADP),
activation des rcepteurs GPIIb/IIIa par le brinogne.
Produits disponibles :
laspirine:
Aspgic, Kardgic faibles doses: 75 325mg per os/j,
inhibe la voie de la cyclo-oxygnase et donc rduit la production de prostaglandine et de thromboxane,
effet irrversible sur les plaquettes;
le clopidogrel (Plavix 75mg), le prasugrel (Eent 10mg) et le ticagrelor (Brilique 90mg):
bloquent lagrgation mdie par lADP,
effet antiagrgant puissant et durable (4 8jours aprs larrt);
BOOK DES ECN
127
1.11.175
les anti-GPIIb/IIIa (Ropro, Integrilin, Agrastat) par voie parentrale:
bloquent la voie nale de lagrgation,
effet antiagrgant puissant mais trs fugace (administration en IV continue).
Indications de laspirine:
antiagrgation:
phase aigu des SCA (avec et sans sus-dcalage permanent du ST): plutt 250 500mg le premier jour
(voie IV dans prise en charge initiale SCA avec sus-ST) pour bloquer rapidement lagrgation plaquettaire,
puis posologie plus faible par la suite (75 160mg/j),
postinfarctus, angor stable, AIT, AVC, AOMI, pontage coronaire, FA faible risque embolique: posologie faible entre75 et 160mg par jour;
pricardite,
anti-inammatoire: cf. question AINS.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Indications clopidogrel Plavix
Allergie laspirine (dans les mmes indications);
aprs pose de stent dans langor stable: dure minimale de manire obligatoire dee lassociation
Aspgic-Plavix:
sociation Asp
A
pendant 1mois si stent nu ou 12mois si stent actif;
SCA ST ou ST+:
avant la coronarographie (prhospitalier),
poursuivre systmatiquement de manire obligatoire
oire pendant 1
1mois si stent nu ou 12mois si stent couvert au minimum,
poursuivre pendant un an aprs tout IDM
M stent ou non
no si
s la double thrapie antiagrgante plaquettaire
est possible (absence de complications
hmorragiques);
ons hmorragiques
hmorrag
AOMI;
AVC.
Indications prasugrel
asugrel
ugrel Eent
SCA ST
ST+:
T ou
u ST
ST+
+::
avant la coro
coronarographie (prhospitalier),
coronar
poursuivre
poursuiv systmatiquement de manire obligatoire pendant 1mois si stent nu ou 12mois si stent coupoursu
v au minimum,
vert
poursuivre pendant un an aprs tout idm stent ou non si la double thrapie antiagrgante plaquettaire est
possible (absence de complications hmorragiques).
Indications ticagrelor Brilique
SCA ST ou ST+:
avant la coronarographie (prhospitalier),
poursuivre systmatiquement de manire obligatoire pendant 1mois si stent nu ou 12mois si stent couvert au minimum,
poursuivre pendant un an aprs tout IDM stent ou non si la double thrapie antiagrgante plaquettaire
est possible (absence de complications hmorragiques).
128
BOOK DES ECN
1.11.175
Indications anti-GPIIb/IIIa:
SCA ST haut risque;
SCA ST+ en salle de cathtrisme si thrombus massif;
angioplastie coronaire complexe.
Effets secondaires:
ractions allergiques;
cutanes;
thrombopnies;
gastrite, ulcre gastroduodnal (aspirine);
hmorragies.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
129
1.11.176
176. Prescription et surveillance des diurtiques

:
+ Objectifs
Savoir prescrire et surveiller un traitement diurtique.
cls : Thrombolyse; hparine, AVK; nouveaux anticoagulants oraux; AVK, antiagrgants
K Mots
plaquettaires; diurtiques de lanse; thiazidiques; pargneurs de potassium
PMZ: Surveillance; risque hmorragique; kalimie; cratinine plasmatique

/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Prsentation:
furosmide (Lasilix): comprims 20, 40, 60 et 500mg-ampoules 20 et 250
0mg, posolog
posologie m
maximale=1g/j,
bumtanide (Burinex): comprims 1 et 5mg (1 3/j), ampoules
poules 0,5, 2 et 5
5mg (1mg de bumtanide=40mg de furosmide).
Proprits:
augmentation de la natriurse par blocage dee la rabsorpti
rabsorption d
du sodium dans la branche ascendante de
lanse de Henle,
augmentation de la natriurse danss le tube contou
contourn distal, do effet diurtique et natriurtique puissant,
ce dernier est contrebalanc partiellement
artiellement par
p la survenue dun hyperaldostronisme secondaire laugode dans le tub
mentation de la chargee sode
tube distal (lie la stimulation de la production de rnine par la
macula densa),
effet calciurique
ique fortes doses.
dos
Pharmacocintique:
cocintique:
ntique:
en intraveineux:
intraveine
effet
e
rapide (15min) et bref (3heures),
en per oos
os:
: effi
efficace en 30minutes pendant six heures,
relatio
relation dose-effet linaire mme en cas dinsuffisance rnale svre : effet diurtique conserv fortes
d
doses.
Indications:
hypertension artrielle, dmes dorigine rnale, hpatique ou cardiaque,
insuffisance cardiaque (dmes des membres infrieurs, anasarque, dme pulmonaire),
hypercalcmie.
Contre-indications:
allergie aux sulfamides (partiellement croise avec les sulfamides antibiotiques et antidiabtiques),
obstacle sur les voies urinaires,
troubles hydrolectrolytiques non corrigs (hyponatrmie<130mmol/L, hypokalimie),
grossesse (bumtanide) et allaitement,
encphalopathie hpatique ou cirrhose hpatique svre,
viter les associations avec un rgime sans sel strict, les vasodilatateurs ou les hypotenseurs (surtout les IEC),
les mdicaments effet hypokalimiants (laxatifs), les traitements allongeant lespace QT (risque de torsade
de pointe), les traitements forte toxicit rnale (aminosides, lithium), les AINS, les produits de contraste
iods.
130
BOOK DES ECN
1.11.176
Effets secondaires:
dus leffet diurtique: dshydratation extracellulaire, hypovolmie, hypotension orthostatique, hyponatrmie de dpltion, insuffisance rnale fonctionnelle,
dus lhyperaldostronisme secondaire: alcalose mtabolique (avec risque daggravation de lhypercapnie
chez linsuffisant respiratoire), hypokalimie (risque de torsade de pointe accru par associations avec des
antiarythmiques), hypochlormie,
possibilit dencphalopathie hpatique en cas de cirrhose svre,
lvation modre de luricmie et de la glycmie,
ractions allergiques cutanes ou hmatologiques (leucopnie, thrombopnie),
ototoxicit fortes doses.
dpistage pralable de troubles hydrolectrolytiques (hypokalimie),
posologie initiale (demi-dose chez le sujet g): 20 40mg per os en1 2prises par jour, 40 120mg IV
directs dans lOAP (maximum 1g/24h),
rpter en fonction de la rponse diurtique souhaite (2 3L/24heures dans lOAP),
surveillance clinique (PA, poids, signes de dshydratation) et biologique : ionogramme
ramme
me sanguin
sangui et
cratinine,
adjonction de potassium ds le dbut du traitement ou ultrieurement,
surveillance de la glycmie et de luricmie facultative.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
I. Thiazidiques
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Prsentation (aucune forme IV):
thiazidiques daction courte (8-12heures):
s): hydrochlorothiazide
hydrochlorothia
hydrochlorot
(Esidrex),
thiazidiques apparents: indapamide
de (Fludex),
Fludex), ciclta
cicltanine
c
(Tenstaten).
Proprits:
bloquent la rabsorption
on du sodium et du chlore au niveau du segment cortical de dilution (tube distal) et
inhibent laction de lADH
ADH sur le tube
tub
t
collecteur,
do une augmentation
ugmentation de
d la scrtion
s
urinaire sode dans le tube distal (avec un effet diurtique et natriurtique
rapport aux diurtiques de lanse), avec mise en route dun mcanisme compensateur
ue modeste par rap
sous
ous la forme dun
d hyperaldostronisme secondaire,
effet antic
anticalc
anticalciurique, oppos celui du furosmide,
effe
effet an
anti-ADH utilis dans le diabte insipide nphrognique.
Pharmacocintiques:
per os: efficaces en 1heure, avec dure daction trs variable (8 72heures),
absence de relation dose-effet linaire,
inefficaces en cas dinsuffisance rnale (clairance cratinine<40mL/min).
Indications:
hypertension artrielle, dmes dorigine rnale, hpatique ou cardiaque,
hypercalciurie idiopathique symptomatique,
diabte insipide nphrognique.
Contre-indications:
allergie aux sulfamides (partiellement croise avec les sulfamides antibiotiques et antidiabtiques),
insuffisance rnale (cratinine>200mol/L),
troubles hydrolectrolytiques non corrigs (hyponatrmie<130mmol/L, hypokalimie),
encphalopathie hpatique ou cirrhose hpatique svre,
BOOK DES ECN
131
1.11.176
viter les associations avec un rgime sans sel strict, les vasodilatateurs ou les hypotenseurs (surtout les
IEC), les hypokalimiants (laxatifs), les traitements allongeant lespace QT (risque de torsade de pointe),
les traitements forte toxicit rnale (aminosides, lithium), les AINS, les produits de contraste iods.
Effets secondaires:
dus leffet diurtique: cf. furosmide,
dus lhyperaldostronisme secondaire: cf. furosmide,
possibilit dencphalopathie hpatique en cas de cirrhose svre,
lvation modre de luricmie et de la glycmie,
ractions allergiques cutans ou hmatologiques (leucopnie, thrombopnie).
Modalits de prescription: cf. furosmide.
II. Diurtiques pargneurs de potassium
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Regroupent:
les antagonistes vrais de laldostrone (spironolactone, plrnone) : Aldactone, Spironone,
none,, Spiroctan
Spiroct
Spiroctan,
Inspra (per os), Soludactone (IV),
les pseudoantagonistes de laldostrone (amiloride et triamtrne): Modamide,
de, Isobar,
sobar, Prestole.
Presto
Proprits:
bloquent laction de laldostrone sur la pompe Na+/K+ du tube distal
tal
al do une augmentation
augme
aug
de la scrtion
urinaire sode dans le tube collecteur avec effet diurtiquee ett natriurtique
modeste et diminution de la
natriurtiq m
idose
se hyperchlormique),
hyperchlorm
hyperchlo
scrtion dions H+ et K+ (pargne du potassium et acidose
paralllement, effets antiandrogniques et inducteurs
cteurs
eurs enzymat
enzymatique
enzymatiques.
Pharmacocintique:
per os: dlai daction tardif (24heures),
res),, dure ac
action: 24-48heures,
soludactone IV: efficace en 2heures,
heures, pendant
penda quatre
qu
heures.
diurtique
diur
Nombreuses associations avec des diurtiques
hypokalimiants: Aldactazine, Spiroctazine (avec thiazidique),
mide).
).
Aldalix (avec furosmide).
Avantages dess associations:
associations
effett diurtique
urtique su
suprieur,
suprie
pas de ncess
ncessit d
dadjoindre du potassium.
Indications:
ndications:
hype
hypertension artrielle,
h
dmes dorigine rnale, hpatique ou cardiaque,
insuffisance cardiaque: patients avec dysfonction systolique VG (fevg<40%) en stadeIII NYHA,
diagnostic et traitement des hyperaldostronismes primaires (anti-aldostrones),
myasthnie (anti-aldostrones).
Contre-indications:
formelles: insuffisance rnale, hyperkalimie,
hyponatrmie<125mmol/L,
insuffisance hpatique svre,
hypersensibilit,
carence en acide folique (triamtrne seulement),
associations avec le potassium (contre-indiqu) et les IEC (dconseills),
surveiller les associations avec les vasodilatateurs et les hypotenseurs, les AINS, les produits de contraste
iods, le lithium, les contraceptifs oraux minidoss (risque dinhibition par induction enzymatique).
132
BOOK DES ECN
1.11.176
Effets secondaires:
dus aux effets diurtiques et anti-aldostrone : hyperkalimie, acidose mtabolique hyperchlormique,
dshydratation extracellulaire, hypovolmie, hypotension orthostatique, hyponatrmie de dpltion (entranant une hyperhydratation intracellulaire), insuffisance rnale fonctionnelle (pouvant potentialiser la
toxicit des traitements limination rnale),
dus aux effets anti-androgniques : gyncomastie, impuissance, baisse de la libido, anomalies du cycle
menstruel,
induction enzymatique (anti-aldostrone seulement),
troubles digestifs, somnolence, cphales,
ractions allergiques cutanes,
anmie mgaloblastique par carence en folates (triamtrne seul),
lithiase urinaire de triamtrne (exceptionnel).
dpistage pralable danomalies du bilan hpatique ou rnal,
posologie initiale demi-dose chez le sujet g,
surveillance de lionogramme sanguin rgulire et arrt immdiat du traitement si hyperkalimie,
perkalimie,
rkalimie
surveillance clinique: PA, poids, signes de dshydratation.
/
m
o
c
.
e
n
i
III. Inhibiteurs de lanhydrase carbonique
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lanhydrase carbonique intervient dans la transformation des bicarbonates en acide carbonique;

son blocage dans le tube distal entrane un excs de bicarbonates qu
qui so
sont limins sous forme de bicarbonates
de sodium. La fuite de sodium provoque un
n hyperaldostronisme
hyperaldostronis
peraldostro
secondaire responsable dhypokalimie;
il en rsulte:
un effet natriurtique et diurtique
iurtique
tique minim
minime, rrarement utilisable en clinique,
une acidose hyperchlormique
hlormique
mique ave
avec hy
hypokalimie et hypocapnie,
une diminution
n dee la scrtion de LCR et dhumeur aqueuse;
actazolamide (Diamox):
250mg: 1 2/j, ampoule 500mg: 1 4/j;
Diamox): cp 2
250m
indications:
crbraux post-traumatiques, pousses de cur pulmonaire chronique (ins: glaucome aigu,
ai dmes
jectable),
chronique, cur pulmonaire avec hypercapnie symptomatique, mal de montagnes (per os);
ble), glaucome chro
contre-indications
: allergie aux sulfamides, insuffisance hpatique ou rnale, acidose mtabolique,
ontre-indicat
ontre-indication
hypokalimie;
poka
pokalim
effets secondaires nombreux: hypokalimie, acidose mtabolique, hyperglycmie, troubles digestifs.
IV. Diurtiques osmotiques

mannitol (IV) et glycrol (per os);
indications limites: hypertension intracrnienne, dmes crbraux, hypertonie oculaire aigu.
BOOK DES ECN
133
1.11.182
182. Accidents des anticoagulants

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un accident des anticoagulants.
K Mots cls : Thrombopnie immuno-allergique; hmorragie

PMZ: Surveillance saignement; plaquettes; INR; vitamine K.
: Recommandations de la HAS davril2008 sur la prise en charge
arge des
/
B Recommandations
ents hmo
surdosages en antivitamines K, des situations risque hmorragique et des accidents
hmorra-
m
o
.c
e
in
c
e
d
I. Thrombolytiques
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
italier. Conf
giques chez les patients traits par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier.
Confrence
dexperts2002 sur la thrombopnie induite par lhparine.
Hmorragies mineures:
pistaxis, hmatomes ou points de ponction;

ction;
on;
traitement symptomatique;
poursuite de la thrombolyse.
yse.
ajeures:
jeures:
Hmorragies majeures:
rragies
es majeures dans
da 3 4%;
hmorragies
crbromninges
bromning dans 1%, dautant plus frquentes avec lge, digestives;
conduite tenir:
arrt
a
de la thrombolyse et des autres anticoagulants,
administration dun antagoniste si lhmorragie nest pas contrle: acide tranexamique (Exacyl),
traitement symptomatique: remplissage vasculaire, transfusion, oxygnothrapie,
traitement de la lsion hmorragique.
Ractions allergiques:
surtout avec la streptokinase: justient ladministration systmatique dune corticothrapie.
II. Hparines
Le risque hmorragique:
est plus important en traitement curatif que prventif (effet dose-dpendant);
est identique avec les HPBM et avec lhparine non fractionne (HNF);
134
BOOK DES ECN
1.11.182
augmente avec la dure du traitement, lge, ladministration conjointe dautres antithrombotiques (antiagrgants, AVK);
est major par certaines pathologies: insuffisance rnale ou hpatique, thrombopnie ou thrombopathie, prsence dune lsion potentiellement hmorragique (ulcre, tumeur digestive, anvrysme);
dpend de la qualit du suivi du traitement.
traitement symptomatique (hmostatiques locaux);
vrier les paramtres danticoagulation (TCA, activit anti-Xa) et adapter le traitement si besoin;
larrt de lhparine est rarement ncessaire, sauf surdosage ou hmorragie non contrlable.
Hmorragies majeures:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
in;
vrier les paramtres danticoagulation (TCA, activit anti-Xa) et adapter le traitement si besoin;
hrombose ve
veine
arrt de lhparine dans tous les cas. En cas danticoagulation indispensable pour unee thrombose
veineuse
ave avec mise en p
profonde ou une embolie pulmonaire, envisager une interruption de la veine cave
place dun
ltre-cave;
en cas de surdosage important, antagoniser par sulfate de protamine.
Thrombopnies induites par lhparine (TIH):
on distingue deux types de TIH:
Type1
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
Mcanisme
Date
Caractres
Type2
Thrombopnie
mbopnie bnigne
Thrombopnie immunoallergique
Agrga
Agrgation
plaquettaire
Destruction plaquettaire
Immunisation complexe
FP4-hparine
2e-5ejours
5e-20ejours
Modre (>100000plq/mL) ou
chute<30% du chiffre de dpart
Franche (<100000plq/mL) et/ou

chute>40% du chiffre de dpart
Progressive
Brutale
Bnigne
Grave
Asymptomatique
Thromboses artrioveineuses
multiples
Frquente (10-20%)
Rare (1%)
Conduite
tenir
Poursuite de lhparine
Dosage quotidien des plaquettes
Jusqu normalisation
Arrt immdiat et dnitif de

lhparine
Conrmation biologique de lallergie
Relais par AVK dlai daction court
antithrombine, hparinode
BOOK DES ECN
135
1.11.182
elles concernent toutes les hparines bien que la forme grave, immunoallergique, survienne plus frquemment
avec les HNF;
la symptomatologie du type2 est trompeuse pour une thrombopnie: embolies et thromboses multifocales,
artrielles et veineuses, des gros et des moyens troncs, souvent multiples, malgr un traitement anticoagulant
efficace. Cette thrombopnie est trs rarement rvle par des accidents hmorragiques;
conduite tenir devant une thrombopnie sous hparine:
conrmer en urgence la thrombopnie sur tube lEDTA,
conrmer le caractre immunoallergique de la thrombopnie: recherche danticorps anti-FP4 par dosage
ELISA,
rechercher des complications thromboemboliques ou hmorragiques;
si une TIH de type 2 est conrme:
arrter lhparine, rvaluer la ncessit du traitement anticoagulant,
dbuter immdiatement un traitement par hparinode de synthse (danaparode sodique Orgaran),
relais AVK uniquement lorsque la rascension plaquettaire est conrme et que le taux de plaquettes
aquett
et est
suprieur 100000/mm3;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
III. AntivitaminesK
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
prvention:
prfrer en traitement prventif ou curatif les HBPM, voire le fondaparinux+++,
++,, moins allergisantes
aller
allergis
que
lHNF,
contre-indications vie toutes les hparines (HNF, HBPM) chez tout
out patient aux antcdents
ant
a
de thrombopnie immunoallergique lhparine,
relais prcoce par AVK efficace avant J7, ncessitant le dbut
ut des AVK
K J1
J1-J2,
dpistage par dosage plaquettaire tous les 3jours pendant le prem
premier mois du traitement.
Le risque hmorragique :
1 4% par patient
nt et par an dhmorragies
dhmo
dh
graves (0,5% mortelles), justiant lhospitalisation et/ou la
transfusion;
plus important
portant
tant chez les patients
pat
pour lesquels on vise un INR entre3 et4,5 (versus INR entre2 et3),
est
st souvent li u
un surdosage
su
sexpliquant par un mauvais suivi du traitement ou par des interactions mdicamenteuses ou dittiques (cf. question no175) augmentant lefficacit des AVK,
camenteuse
augmente
augment avec la dure du traitement, ladministration conjointe dautres antithrombotiques (antiagrgant, hparine),
gan
est major par certaines pathologies: insuffisance rnale ou hpatique, thrombopnie ou thrombopathie,
prsence dune lsion potentiellement hmorragique (ulcre, tumeur digestive, anvrysme),
dpend de la qualit du suivi du traitement (surveillance rgulire de lINR, stabilit de lanticoagulation).
diminution ou arrt transitoire des AVK,
vitamine K per os si INR>6,
avis cardiologique.
Hmorragies majeures=hmorragie extriorise non contrlable; instabilit hmodynamique; ncessit dun
geste hmostatique urgent; ncessit de transfusion de culots globulaires; localisation menaant le pronostic
vital ou fonctionnel (hmorragie intracrnienne et intraspinale; hmorragie intraoculaire et rtro-orbitaire;
hmothorax, hmo- et rtropritoine, hmopricarde; hmatome musculaire profond et/ou syndrome de loge;
hmorragie digestive aigu; hmarthrose):
hospitalisation++,
136
BOOK DES ECN
1.11.182
arrt des AVK; viser un INR<1,5,
traitement du saignement par geste hmostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire+++,
transfusion de CG si besoin,
PPSB humain (facteursII, VII, IX, X) Kaskadil,
et vitamine K (per os ou IV),
contrle de lINR 30minutes aprs administration de Kaskadilpuis6 8heures aprs.
IV. Nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

Le risque hmorragique:
Est non encore valu en pratique clinique
Hmorragie mineure:
Arrt du NACO
Traitement local et symptomatique de lhmorragie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hmorragie majeure.
Arrt du NACO
Aucun antidote
Traitement local et symptomatique de lhmorragie
PPSB activ
Possibilit de dialyse avec le dabigatran
BOOK DES ECN
137
1.11.197
197. Douleur thoracique aigu et chronique

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une douleur thoracique aigu et chronique.
K Mots cls : Douleur thoracique

PMZ: ECG
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Motif de consultation frquent

Diagnostic bas sur la clinique et lECG devant permettre dliminer systmatiquement
atiquement
uement certa
certains diagnostics mettant le pronostic vital en jeu: syndromes coronariens aigus, embolie pulmonaire,
dissection aortique, pricardite
ulmonaire, disse
dissectio
complique de tamponnade, pneumothorax.
Donnes de linterrogatoire
Les facteurs de risques (athrosclrose, maladiee thromboemboliqu
thromboembolique).
romboembo
Les antcdents (cardio-vasculaires, respiratoires,
iratoires,
toires, digestifs,
digesti ORL).
Traitements en cours
Les caractristiques de la
a douleur
ouleur
Le type : pesanteur
(angor ou pricardite), dchirure (dissection aortique), coup-de-poing
nteur ou constriction
constrict
const
lure (digestif);
(digesti
(plvre), brlure
la dure: trs fugace
fugace, quelques secondes (douleur fonctionnelle), quelques minutes (angor stable ou instable),
fug
quelques
q
heures
ou plusieurs jours (autres douleurs y compris linfarctus);
uelques heure
he
lee sige:
sige rtro- et mdiosternale en barre ou cervicale (angor), pigastrique (digestif), latro- ou basithoracique
si
(plvre), transxiante ou migratrice (dissection aortique), dorsale (rachidienne), prcordiale ou sous-mammaire gauche (fonctionnel);
les irradiations: aux membres suprieurs, aux mchoires, aux paules (angor), intermittentes de lpigastre la
gorge (reux), intercostales (rachidien);
le mode de survenue et darrt: li leffort (angor), postprandial (digestif);
les modications des symptmes: positionnelle ou posturale (paritale), rveille par la palpation (paritale,
pleurale) augmente en inspiration profonde ou par la toux (pleurale ou pricardique), diminue en antexion (pricarde), calme trs rapidement par trinitrine (angor, spasme sophagien), insensible la trinitrine
(infarctus et douleurs non coronariennes), calme par pansements digestifs (reux, ulcre).
Les signes associs
Gnraux: asthnie, anorexie;
respiratoires: toux, expectoration, hmoptysie, dyspne;
138
BOOK DES ECN
1.11.197
cardio-vasculaires: lipothymie, syncope, palpitations, claudication des membres infrieurs, dme unilatral
des membres infrieurs (phlbite);
digestifs: pyrosis, hmatmse, melna, rectorragies, dysphagie;
ORL: dysphonie.
Au terme de linterrogatoire, on doit pouvoir parler de douleur angineuse, pricardique, pleurale, digestive ou
atypique.
Examen clinique
Signes gnraux
Fivre: embolie pulmonaire, pleursie, pricardite, infarctus, pneumopathie, spondylodiscite, zona intercostal;
altration de ltat gnral: ulcre gastroduodnal, tumeur rachidienne, pleurale, bronchopulmonaire ou ORL;
syndrome dysmorphique de type Marfan (dissection aortique, pneumothorax).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Signes cardio-vasculaires
Pouls paradoxal (tamponnade, infarctus du VD, embolie pulmonaire svre);
nnade);
tat de choc cardiognique (infarctus, embolie pulmonaire, infarctus du VD, tamponnade);
insuffisance cardiaque gauche ou globale (infarctus);
VD tamponnade);
tamponnade)
tamponna
insuffisance cardiaque droite seule (embolie pulmonaire, infarctus du VD,
mie de membre (di

asymtrie tensionnelle, abolition de pouls priphriques, ischmie
(dissection aortique);
phlbite;
ardique,
que, souffle din
anomalies de lauscultation : frottement pricardique,
dinsuffisance aortique (dissection aortique),
u dinsuffisa
dinsuffisance mitrale (infarctus).
souffle de communication interventriculairee ou
Signes respiratoires
gu (embolie pu
pulm
Dtresse respiratoire aigu
pulmonaire, pneumothorax compressif, pneumopathie hypoxmiante,
mpliquant un
u infarctus);
i
dme pulmonairee compliquant
anchement pleural
pleu
p
syndrome dpanchement
gazeux ou liquidien de la plvre;
drome
rome de condensation
condensat
conde
syndrome
parenchymateuse.
as par cas
Au cas
Examen cutan (zona);
palpation des aires ganglionnaires cervicales (tumeur thoracique ou cervicale);

examen abdominal (pathologie vsiculaire, pancratique, rnale, gastroduodnale);
examen rachidien, recherche de lsion traumatique paritale.
Dans tous les cas, sassurer de labsence de dtresse vitale : tat de choc, dtresse respiratoire, trouble de la
conscience.
Bilan paraclinique
ECG
Dix-huit drivations (V7V8V9, V3R, V4R);
rpt si besoin (surtout aprs test la trinitrine);
compar si possible un trac de rfrence;
un ECG percritique normal limine une douleur dorigine coronarienne;
BOOK DES ECN
139
1.11.197
ne pas oublier que lECG est difficilement interprtable ou non interprtable en cas de:
stimulateur cardiaque,
bloc de branche gauche,
hypertrophie ventriculaire gauche majeure,
troubles mtaboliques (dyskalimie) ou prise de digitaliques;
tiologies voquer en prsence dun sus-dcalage du segmentST:
Infarctus en voie de
constitution
Signe en miroir (sous-dcalage)=pathognomonique

Sus-dcalage focalis un territoire vasculaire
Sus-dcalage convexe en haut
volution vers londe Q et la rgression du segment ST
Sus-dcalage de ST rsistant la trinitrine
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pricardite aigu
Sus-dcalage diffus
Sus-dcalage concave en haut
Pas dvolution vers londe Q (sauf myopricardite)

myopricardit
Sous-dcalage de PQ, microvoltage
ovoltage
voltage
Sus-dcalage de ST rsistant
trinitrine
stant la ttrin
Spasme coronaire-syndrome
de Prinzmetal
Sus-dcalage focalis
territoire vasculaire
calis un ter
Sus-dcalage
convexe en haut, ondes T gantes
calage
age gant
gant, co
Sus-dcalage
us-dcalag de
d ST corrig par la trinitrine
Anvrysme ventriculaire
gauche
Sus-dcalage
modr, xe, non volutif
SusSus-dca
Associ
une onde Q
A
Le plus souvent en V2V3V4
Syndrome
drome
rome de la
repolarisation
epolarisation p
epolarisatio
prcoce
Sus-dcalage modr, xe, non volutif

Sus-dcalage du point J
Le plus souvent enV2V3V4
Sujet jeune, sportif, de race noire

Troubles de la repolarisation
secondaires
Bloc de branche
Hypertrophie ventriculaire
Prexcitation ventriculaire de type Wolff-Parkinson-White
Syndrome de Brugada
tiologies voquer en prsence dun sous-dcalage du segment ST:

avant tout, angor instable avec lsion (sous-dcalage) per- ou postcritique,
toujours sassurer que le sous-dcalage nest pas le miroir dun sus-dcalage _ faire trac
18drivations++++,
troubles de la repolarisation secondaires (bloc de branche, hypertrophie ventriculaire, prexcitation ventriculaire de type Wolff-Parkinson-White, troubles mtaboliques, digitaliques);
140
BOOK DES ECN
1.11.197
anomalies de londeT (intrt de la comparaison des tracs):
avant tout, angor instable avec ischmie (sous-dcalage) per- ou postcritique,
troubles de la repolarisation secondaires (bloc de branche, hypertrophie ventriculaire, prexcitation ventriculaire de type Wolff-Parkinson-White, troubles mtaboliques, digitaliques).
Marqueurs de ncrose myocardique
Un dosage de myoglobine ou une troponineI ngatif limine presque toujours le diagnostic dinfarctus du myocarde, grce leur grande sensibilit, condition:
que la douleur ait une dure suffisante pour produire une ncrose myocardique (30 minutes ou plus de
douleur permanente),
que le prlvement soit fait au-del dH6 du dbut de la douleur: le rpter si besoin H12 en cas de ngativit initiale;
une lvation de la troponine, signe trs spcique, signe quasiment toujours une ncrose myocardique, mme
inme, mais qui nest pas toujours synonyme dun infarctus en voie de constitution. En effet, une lvation de la
troponine peut tre note en cas:
dangor instable compliqu dinfarctus rudimentaire,
de myopricardite virale,
embolie pulmonaire (souffrance du VD),
et dans tous les cas dischmie myocardique fonctionnelle (anmie aigu,, hypoxmie aigu,
aigu tat de choc,
tachycardie et bradycardie extrme) dautant plus quil existe des lsions
ons coronaires serr
serres.
se
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
D-Dimres
Si lon suspecte une phlbite ou une embolie pulmonaire;

re;
trs sensible, mais peu spcique du fait de nombreux

faux-positifs.
mbreux
ux faux-pos
faux-positifs
Gaz du sang artriel
Si lon suspecte une embolie pulmonaire,

ou une cardiopathie complique ddme pulmomonaire, une pneumopathie
pn
naire, en sachant que la prsence
sence dun eeffet shunt nest pas spcique;
coupl au dosagee des lactates en cas dtat de choc;
ne contre-indique
brinolyse ultrieure en cas dinfarctus.
-indique
ique pas une
un b
Au cas par cas
Ionogramme
sanguin titre systmatique;
nogr
nogram
bilan hmostase et crase (avant la mise en route danticoagulants, dpistage dune hmorragie occulte sur lsion
digestive);
bilan inammatoire (NFS, CRP), voire bactriologique selon la prsentation clinique;
bilan hpatique et pancratique, bandelette urinaire.
Radiographie thoracique
Systmatique;
recherchera des anomalies:
pleurales (panchement gazeux ou liquidien), parenchymateuses (pneumopathie, nodule, syndrome alvolo-interstitiel, atlectasies), diaphragmatiques (ascension de coupole),
cardio-vasculaires (gros hiles, largissement mdiastinal, cardiomgalie),
paritales (tassement vertbral, lyse costale ou vertbrale, fracture costale),
digestives: hernie hiatale, pneumopritoine, lithiase vsiculaire.
BOOK DES ECN
141
1.11.197
chographie cardiaque
rserver au diagnostic durgence des pathologies pricardiques (transthoracique) et de laorte ascendante
(transsophagien);
parfois pratique pour apprcier la cintique segmentaire et globale lorsque le diagnostic dinfarctus est douteux.
I. tiologies et attitude thrapeutique

Syndromes coronariens aigus (cf. question no132)
Pricardite aigu (cf. question no274)
liminer ses deux complications vitales:
la myopricardite (vrier la normalit des enzymes),
la tamponnade (chographie);
traitement symptomatique par aspirine. Contre-indication aux anticoagulants.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dissection aortique
Suspecte sur le contexte (syndrome de Marfan, HTA, grossesse), la normalit de lECG

G percritique,
critique, la prsence
pr
danomalies artrielles (asymtrie tensionnelle, disparition de pouls) ainsi que sur
ur llargissement
llargisseme du mdiastin
la radiographie de thorax;
conrmation diagnostique
angioscanner+++;
en
urgence
par
chographiee
cardiaque
transsophagienne
tra
et/ou
apprcier lextension aux coronaires (infarctus), la valve aortique ((IA

IA aigu) au pricarde (tamponnade)
laorte abdominale et ses branches;
contrle strict de la pression artrielle. Contre-indication
aux anticoagulants;
ontre-indication
re-indication au
chirurgie en urgence si dissection de laorte ascendante

ascendan (typeA), car mortalit spontane de 1% par heure;
asce
traitement mdical dans les
B (= ne touchant pas laorte ascendante) consistant en un
es dissections de type
t
contrle tensionnel optimaltraiteme
optimaltraitement
endovasculaire par endoprothse couverte en cas de malperfusion
maltraite
dun organe.
Embolie
liee pulmonaire (cf.
( question no135)
voq sur la clinique, tay sur lECG, la gazomtrie, les D-dimres et le clich pulmonaire;
v
Diagnostic voqu
anticoagulation
ic
icoag
efficace ds le diagnostic suspect, ne pas mobiliser;
conrmer:
lembolie par angioscanner ou la scintigraphie pulmonaire,
la thrombose veineuse profonde par cho-doppler veineux;
indication de brinolyse si embolie pulmonaire complique de choc hmodynamique.
Douleurs pleuropulmonaires
Pleursie infectieuse, noplasique;
pneumopathies infectieuses avec raction pleurale;
pneumothorax.
Douleurs dorigine digestive
Reux gastro-sophagien;
142
BOOK DES ECN
1.11.197
spasme sophagien, souvent sensible la trinitrine;
ulcre gastroduodnal ou sophagien;
penser aux affections abdominales irradiations thoraciques: colique hpatique, colique nphrtique, pylonphrite, abcs sous-phrnique, pancratite aigu, colopathie fonctionnelle.
Douleurs paritales
Syndrome de Tietze (douleur de larticulation chondrocostale ou sternoclaviculaire reproduite par la palpation);
post-traumatique;
zona intercostal de diagnostic difficile en priode prruptive;
nvralgie intercostale sur hernie discale ou lsion vertbrale dorsale;
tassement vertbral (ostoporose, mtastase);
tumeur vertbrale (mtastase, mylome multiple).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Douleurs fonctionnelles
Diagnostic dlimination;
prcordialgies sous-mammaires en pointe;
urs dun
un prolapsus
prolap valvulaire
v
frquentes chez la femme jeune, neurotonique et chez les patients porteurs
mitral;
associes des palpitations.
En pratique
outee douleur an
angine
En dehors des diagnostics vidents (infarctus), toute
angineuse typique sera hospitalise, sauf sil sagit
oronarien connu
conn
c
dune symptomatologie deffort, stable chez un coronarien
dont le bilan enzymatique et lECG ne sont pas
modis.
oracique
cique mme atypique
a
atyp
On hospitalisera toute douleur thoracique
pour un angor ds lors quil existe des anomalies mme
atientt prsente des ffacteurs de risque dathrosclrose an deffectuer une surveillance
minimes de lECG ou si le patient
que,, ECG,
ECG ETT,
ETT
T troponine).
trop
de 24-48heures (clinique,
n, ds que le diagnostic
diagno dembolie pulmonaire ou de dissection aortique est voqu, on se donnera
dia
De la mme faon,
liminer avec
av certitude dans les plus brefs dlais.
les moyenss de lliminer
BOOK DES ECN
143
1.11.208
208. Ischmie aigu des membres

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une ischmie aigu des membres.
K Mots cls : Embolie; thrombose

PMZ: Urgence; sonde de Fogarty
/
: Recommandations du collge franais de chirurgie vasculaire:
ulaire: rep
repres
B Recommandations
m
pour les dcisions en chirurgie vasculaire (mai 2006). Recommandations ESC2011
prise en
11 sur la p
o
c
.
e
n
i
c
charge des artriopathies priphriques.
I.Physiopathologie
Loblitration artrielle provoque une anoxie tissulaire;
ulaire;
lischmie provoque une lyse cellulairee (rhabdomyolyse,
ncrose tubulaire aigu), une libration du potassium
habdomyolys n
H+ (acidose mtabolique);
dion
d
intracellulaire (hyperkalimie), une libration dions
pend
d du sige de lobstruction, de son tendue, de sa vitesse dinstallation, de ltat
la gravit de lischmie dpend
existant, de lexistence
lex
dune collatralit et de la prsence dune thrombose veineuse
du rseau artriel prexistant,
associe;
ules les plus se
sensib
les cellules
sensibles lischmie sont les cellules nerveuses : le pronostic est donc essentiellement
neurologique.
eur
u ologique.
II. M
Mcanismes
Embolie (40%)
Thrombose (55%)
Autres
A- Cardiaque
A- Facteurs paritaux
Dissection aortique
Fibrillation auriculaire,
Athrome
Rtrcissement mitral,
Spasme
Dissection
postcathtrisme
Endocardite,
Artrite (Behet, priartrite

noueuse, Horton)
Infarctus du myocarde
(thrombus apical)
B- Facteurs hmodynamiques
Anvrisme du VG
Chute du dbit cardiaque
144
BOOK DES ECN
Syndrome dartre
poplite pige
Thrombopnie
lhparine
1.11.208
Embolie (40%)
Thrombose (55%)
Cardiomyopathie dilate
C- Facteurs hmatologiques
Myxome
Syndrome dhyperviscosit
Autres
Troubles congnitaux
de lhmostase
Phlegmatiacerulae
B- Vasculaire
Anvrisme artriel
Ulcration athromateuse
C- Embolie paradoxale
III. Bilan clinique

Le diagnostic positif est essentiellement clinique.
Prciser lheure de dbut des symptmes, car au-del de six heures les lsions deviennent irrversibles.
sibles.
s.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1 Signes fonctionnels
Douleur brutale et permanente du membre;
impotence fonctionnelle.
2 Signes cliniques
Le membre apparat froid, ple puis cyanos;
un ou plusieurs pouls sont abolis;
pression douloureuse des masses musculaires;;
allongement du temps de recoloration cutane;
ane;;
veines plates;
lexistence de signes neurologiques

de gravit:
giques
ues est un marqueur
m
marq
hypoesthsie,
anesthsie,
dcit moteur,
eur,
troubles
roubles trophi
trophiques cutans.
3 Le sige
La limite
lim suprieure des troubles sensitivomoteurs est plus bas situe que le sige de lobstruction;
abolition des deux pouls fmoraux: obstruction du carrefour aortique;
abolition dun pouls fmoral: obstruction iliaque ou fmorale commune;
abolition dun pouls poplit: obstruction de la fmorale supercielle ou de lartre poplite;
abolition des pouls de la cheville: occlusion des artres de la jambe.
4 Orientation sur le mcanisme
Embolie sur artres

saines
Thrombose
athromateuse
Embolie sur artres

pathologiques
Absence de facteurs de
risque cardiovasculaire
Nombreux facteurs de
risque cardiovasculaire
Nombreux facteurs de risque

cardiovasculaire
Dbut brutal
Dbut subaigu
Dbut aigu
Ischmie svre franche
Ischmie moins svre
Ischmie moins svre
BOOK DES ECN
145
1.11.208
Embolie sur artres

saines
Tous les autres pouls
sont perus
Cardiopathie emboligne
Arrt net et cupuliforme
du produit de contraste
lartriographie
Thrombose
athromateuse
Embolie sur artres

pathologiques
Abolition dautres pouls
Abolition dautres pouls
Images de thrombose
sur artres
pathologiques
Cardiopathie emboligne
Arrt net et cupuliforme sur
artres pathologiques
lartriographie
IV.Bilan paraclinique
Le diagnostic dischmie aigu des membres est clinique++++: aucun examen ne doit retarder la prise
pris
ri en
charge thrapeutique et la dsobstruction artrielle.
Il est important destimer le retentissement mtabolique de lischmie++.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recherche dune hyperkalimie, dune acidose mtabolique, dune lvation des enzymes
(myonzymes
ymes musculaires
musculaire
muscul
globinmie, myoglobinurie) lie la rhabdomyolyse, dune insuffisance rnale,
dune
nale,
le, dune hyperuricmie,
hyperur
hyp
hypocalcmie;
ECG: but tiologique (FA, anvrisme ventriculaire); en extrme urgence
svre.
nce si hyperkalimie
hyperka
hype
Bilan propratoire classique radiographie thoracique, groupee sanguin,
anguin, rhsus,
rhsu RAI,
R GDS, NFS, ionogramme sanguin, hmostase.
Consultation danesthsie.
Traitement
Lever lobstacle artriel est le
de la prise en charge du malade en ischmie aigu
e geste
ste le plus important
iimp
A-Traitement mdical en urgence
rgence
Hospitalisation
ation
tion en urgence
urgenc en milieu spcialis;
hparinothrapie
efficace;
rinothrapie
thrapie dose
d
corrections
orrections de
des ttroubles hydrolectrolytiques (hyperkalimie) avec hyperhydratation, alcalinisation
plasmatique;
plasmatiq
plasmatique
traitement
antalgique (morphine si besoin);
traitem
trai
protger le membre infrieur ischmique++ en protgeant les points dappui;
laisser jeun en attendant lintervention chirurgicale;
surveillance clinique (constantes, tat du MI, pouls priphriques) et biologique.
B-Traitement chirurgical
1-Embolectomie la sonde de Fogarty:
abord sous anesthsie locale du triangle de Scarpa;
traitement des embolies sur artres saines, surtout en cas dobstruction haute (aorto-iliaque ou fmorale
supercielle);
peu recommande en prsence de lsions athromateuses, elle se complique parfois de lsions de la paroi.
2Geste de revascularisation par pontage:
traitement des occlusions sur artres pathologiques;
tage aortique: pontage aortofmoral ou extra-anatomique de type axillofmoral (matriel prothtique);
tage fmorojambier: pontage sous-articulaire de sauvetage en utilisant la veine saphne.
146
BOOK DES ECN
1.11.208
3Autres mthodes de revascularisation:
a thrombolyse in situ, consiste injecter sous scopie un thrombolytique au niveau du thrombus. Elle peut
tre associe la thromboaspiration si le lit daval jambier est mdiocre et lischmie peu svre. La surveillance, en units de soins intensifs, sintressera surtout aux complications hmorragiques du point de
ponction (5 8%).
4Aponvrotomie de dcharge:
si forme svre vue tardivement ou en cas ddme majeur postrevascularisation.
5Amputation:
propose demble en cas dischmie dpasse, de gangrne ou ralise secondairement en cas dchec
partiel ou complet des techniques de revascularisation.
V. Bilan tiologique
Le bilan tiologique sera ralis aprs la dsobstruction++++;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
lartriographie ralise au bloc en urgence renseigne le plus souvent sur la nature pathologique
gique
ue ou non d
des
artres sous-jacentes et sur la cause emboligne ou thrombotique de lischmie aigu:
si artres sous-jacentes saines: rechercher cause emboligne:
bilan cardiologique complet: examen clinique, ECG, Holter-ECG la recherche de
d FA paroxystique si
ECG de repos normal, RXT, ETT, ETO,
bilan dhmostase en fonction du contexte: ischmie aigu
igu rptition,
rptition sujet
su jeune,
liminer SAPL, lupus, TIH de type2 en fonction du contexte;
ontexte;
si artres sous-jacentes athromateuses: bilan
n dAOMI:
examen clinique, cho-doppler artriel
el des
es MI; angio-TDM
angio
angio-TD ou angio-IRM si besoin,
recherche dun AAA par chographie
aphie
ie abdominale.
abdomina
BOOK DES ECN
147
1.11.209
209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale

chez ladulte
+ Objectifs: Aucun.
K Mots cls : Aucun
PMZ: Aucun.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
I. tiologies des lipothymiess ett syncopes
syncope
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le terme de malaise ne correspond aucune dnition mdicale. Il fait rfrence

nce une perte de connaissance
brve (PCB) pour laquelle on parlera soit de syncope (perte de connaissance
ce complte),
omplte), soit
so de
d lipothymie (perte
de connaissance incomplte). Les pertes de connaissance prolonges (coma)
oma) et les crises
cri comitiales sont traites
part et ne seront envisages ici quau titre du diagnostic diffrentiel.
ntiel.
a. Causes cardiaques
Troubles de la conduction
ction
n et bradycardie:
bradycar
bradycardie dysfonction sinusale et blocs sinoatriaux, blocs auriculoventriculaires
du 2e et 3edegr;
;
troubles du rythme: ta
tachyc
tachycardie ventriculaire, torsade de pointe (la brillation ventriculaire nest pas une cause
d
darr cardiaque), exceptionnellement: utter, brillation atriale conduction trs rapide (FA
de syncope mais darrt
WolffW
sur Sd de Wolff-Parkinson-White);
obsta
ljection ou au remplissage du cur gauche: rtrcissement aortique serr, myocardiopathie hyperobstacles
trophique obstructive, tumeurs obstructives de loreillette gauche (myxome surtout), thrombose de prothse
valvulaire mcanique;
obstacles ljection ou au remplissage du cur droit: embolie pulmonaire massive, hypertension artrielle
pulmonaire svre, rtrcissement pulmonaire, tamponnade (gne au remplissage).
b. Causes vasculaires
Hypotension artrielle;
dysautonomie neurovgtative;
hypersensibilit sinocarotidienne;
vol sous-clavier.
148
BOOK DES ECN
1.11.209
c. Causes rflexes
Syncope vasovagale;
syncope rexe lors defforts de miction, toux, dfcation, dglutition.
II. Diagnostic diffrentiel

a. Perte de connaissance brve dorigine non cardio-vasculaire
Origine neurologique: pilepsie, accident ischmique transitoire dans le territoire vertbrobasilaire, narcolepsie, catalepsie, drop-attack (chute sans PCB);
origine psychiatrique: hystrie, attaque de panique;
origine mtabolique ou toxique: hypoglycmie, intoxication loxyde de carbone, alcoolisme aigu;
/
m
o
c
.
e
III. Attitude diagnostique
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
vertige, troubles de lquilibre;
chutes sans perte de connaissance.
a. Interrogatoire (patient, tmoins si possible)

ble)
Prodromes et signes fonctionnels associs (angor, dyspne,

pne, palpitations):
palpita
palpitatio
rares et trs brefs (quelques secondes)
lors des syncopes rythmiques ou conductives,
dans la syncope vasovagale;
es, prolonges
rolonges et strotypes
st
mode de survenue: le caractre brutal
cause rythmique ou conductive, le caractre proutal est en faveur
fave dune
d
gressif voquant une syncope vasovagale,
hypotension orthostatique ou une PCB dorigine extracardiaque;
vagale, une h
hyp
le caractre complet (syncope)
incomplet (lipothymie) nest pas un argument dorientation;
yncope)
pe) ou incom
incompl
prsence dune phase

postcritique p
prolonge ou dun retour trs progressif un tat de conscience normal: PCB
hase postcritiqu
mtabolique
ue ou
u neurologique;
neurologique
neurolog
arguments
cardiopathie sous-jacente;
uments
ments en faveur
faveu dune
d
prise
bradycardisants, antiarythmiques ou hypotenseurs;
rise de traitements
traitem
traite
NB:: la perte
durines ou la morsure de langue ne traduit que le caractre complet de la perte de connaissance et
p
nest pas spcique de la crise comitiale;
NNB: la dure de la perte de connaissance est gnralement surestime et na pas de valeur dorientation.
b. Lexamen clinique
Prise de la PA couche et debout aux deux bras (hypotension orthostatique, asymtrie);
massage sinocarotidien aprs vrication de labsence de souffle carotidien, sous contrle tensionnel et ECG;
recherche dune cardiopathie sous-jacente (galop, souffle, signes dinsuffisance cardiaque) ou dune anomalie
de lexamen neurologique;
bilan des lsions traumatiques conscutives la chute (attestant la perte de connaissance complte).
BOOK DES ECN
149
1.11.209
c. LECG, susceptible didentifier
Directement le mcanisme de la PCB: dysfonction sinusale ou BAV de2e ou 3edegr, salves de TV;
indirectement le mcanisme de la PCB: BAV du 1edegr, bloc de branche gauche, bloc alternant, bloc bi- ou
trifasciculaire tous en faveur dun BAV paroxystique, ESV voquant un trouble du rythme ventriculaire soutenu;
des signes de cardiopathie ischmique (ondes Q, sus- ou sous-dcalage de ST), hypertrophique ou dilate (indice de Sokolow>35mm, bloc gauche);
des affections rythmiques spciques: syndrome de Brugada, syndrome du QT long, dysplasie arythmogne du
ventricule droit, syndrome de Wolff-Parkinson-White.
d. Un bilan biologique, prescrit au cas par cas, afin de dpister

Une dyskalimie pouvant favoriser un trouble rythmique ou conductif;
une ncrose myocardique;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
IV. Quand hospitaliser?
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
un surdosage mdicamenteux (digitalique notamment);
une dysthyrodie;
une intoxication (alcoolmie, HbCO);

une hypercalcmie.
a. Pas dindication hospitaliser
PCB vocatrice dune syncope vasovagale

vagale
ale typique sans
s
anomalie de lECG;
hypotension orthostatique, sauf

auf si modication
modicat
modications thrapeutiques complexes ncessaires.
b. Hospitaliserr pour surveillance

surveill
surve
tlmtrique et complment dexploration
PCB de cause
use rythmique
rythmiq ou
o conductive avre ou suspecte sur des anomalies indirectes de lECG ou sur la
prsence
cardiopathie sous-jacente;
rsence
nce dune cardi
ca
PCB
dtiologie et de mcanisme inconnus;
CB dtiolog
PCB avec
av anomalies neurologiques;
syncope vasovagale typique rptitive, invalidante.
V. Explorations de seconde intention

a. Recherche dune cardiopathie sous-jacente
chographie cardiaque: dpistage dune cardiopathie ischmique (anomalie de la cintique segmentaire), dilate ou hypertrophique, dune dysfonction ventriculaire gauche (FE<45%), dans tous les cas sauf syncope
vagale ou hypotension orthostatique vidente;
au cas par cas: test dischmie, voire coronarographie, recherche danomalies ventriculaires droites (dysplasie
arythmogne du ventricule droit).
150
BOOK DES ECN
1.11.209
b. Explorations rythmiques
Holter des 24heures: peu rentable sauf en cas de symptomatologie extrmement frquente qui justie de toute
faon lhospitalisation en urgence pour surveillance tlmtrique, nlimine aucun diagnostic sil est ngatif;
exploration lectrophysiologique: recherche dune anomalie de la conduction nodale, hisienne ou infrahisienne
et dune vulnrabilit ventriculaire lors dune stimulation ventriculaire, si trouble du rythme ou de la conduction
suspect mais pas document par lECG au dcours de la syncope;
tilt test ou test dinclinaison: permet de diagnostiquer les syncopes dorigine vasovagale si le diagnostic nest pas
vident cliniquement.
c. Explorations neurologiques
Le scanner crbral, lcho-doppler des vaisseaux du cou et lEEG ne doivent pas tre prescrits systmatiquement
en cas de syncope typique, du fait de leur contribution diagnostique extrmement faible;
/
m
o
c
.
VI. Squence des explorations complmentaires
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
rserver en cas danomalies neurologiques prou postcritiques ou devant une PCB atypique (phase
critique
asee cri
criti
prolonge).
Diagnostic vident, car des anomalies ont t constates pendant ou aprs

prs la syncope et suffisent lexpliquer;
les explorations et le traitement seront adapts ltiologie;
syncope vasovagale typique ne ncessitant aucune exploration;
oration;
on;
hypotension orthostatique: simple adaptation thrapeutique;
rapeutique;
peutique;
pas de diagnostic vident mais prsencee dlments

dorientation
diagnostique : anomalies patentes de la
ments dorie
do
conduction ou arguments forts pourr un trouble du rythme
ventriculaire (extrasystolie ventriculaire, prsence
ryt
dune cardiopathie) justiant deffectuer
une exploration lectrophysiologique. Si celle-ci savre
ectuer directement
directem
direc
ngative, un tilt test sera ralis;
lis;
en dernier recours:
implantable sous-cutan.
s: pose dun Holter
H
BOOK DES ECN
151
2.236
236. Fibrillation auriculaire

ATTIAS DAVID - LACOTTE JRME - CARDIOLOGIE
+ Objectifs: Aucun.
K Mots cls : Aucun.
PMZ: Aucun.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
I.tiologies
tiologies
tiologies
:
p
t
t
h
La brillation auriculaire ou atriale (FA) est le trouble du rythme le plus frquent;
la FA correspond de multiples circuits de microrentre intra-atriaux qui se constituent

nstituent
uent au sei
sein du
dun myocarde
atrial rendu htrogne par la brose;
dan le
les oreillettes conscutive
cette brose sexplique par le vieillissement ou par laugmentation de pression dans
une cardiopathie;
le passage en FA a comme consquence la perte de la systole
assurant jusqu 30% du dbit cardiaque,
ole atriale, assu
pouvant sexprimer par lapparition dune insuffisance
ffisance
nce cardiaque
cardiaqu ou par un accident thromboembolique secondaire la stase sanguine dans loreillette;
selon la dure et lvolution dun accs
ccss de FA, on parle
pa de:
FA paroxystique: accs see rduisant
duisant spon
spontan
spontanment en moins dune semaine,
FA persistante: accs
s nee se rduis
rduisant q
quavec une cardioversion,
FA permanente:
te: accs que lon
l ne
n peut pas ou que lon ne veut pas rduire.
Cardiaques
Cardiaques
Cardiaques:
HT
HTA: cause no1, avec ou sans hypertrophie ventriculaire gauche,
valvulopathies: surtout, sur les mitrales (risque embolique trs lev),
myocardiopathies: toutes,
coronaropathies,
causes rares: aprs chirurgie cardiaque, panchement pricardique, cur pulmonaire chronique (postembolique, insuffisance respiratoire chronique restrictive ou obstructive), aigu (embolie pulmonaire), cardiopathies congnitales,
extracardiaques: hyperthyrodie, phochromocytome, thylisme aigu;
FA idiopathique: diagnostic dexclusion.
152
BOOK DES ECN
2.236
II.Diagnostic
Palpitations: irrgulires, dbut et n progressifs, parfois non ressenties;
tolrance variable selon frquence cardiaque et cardiopathie sous-jacente: asthnie, lipothymie, dyspne, orthopne, angor, syncopes trs rares sauf FA rponse ventriculaire trs rapide (>200/min) ou intrique avec
une maladie rythmique (pauses);
examen clinique:
rythme cardiaque irrgulier,
apprcier la tolrance: IVG, IVD,
recherche dune tiologie.
III.lectrocardiogramme
Tachycardie irrgulire QRS ns dans sa forme habituelle;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
IV.Bilan tiologique
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
absence dactivit auriculaire organise avec trmulation de la ligne de base;
rythme ventriculaire irrgulier;
QRS ns, sauf dans bloc de branche;
diagnostics diffrentiels: utter, tachycardie atriale;
rechercher des signes en rapport avec une cardiopathie sous-jacente: HVG, ondes Q de ncrose.
n
T3, T4, TSH;
radiographie pulmonaire;
cho-doppler cardiaque transthoracique

recherche dune cardiopathie, mesure de la taille de loreillette
cique (ETT): re
reche
gauche;
cho-doppler cardiaque
ue transsophagien
ranssophag (ETO): permet de sassurer de labsence de thrombus atrial. raliser si embolie artrielle,
une cardioversion sans attendre les 3semaines danticoagulation
rtrielle, si dsir
dsi deffectuer
d
ou pour complter
de lETT chez les patients peu ou pas chognes (obses, BPCO) ou porteurs
mplter
plter les donnes
donne
do
dunee valvulopathie mitrale;
mit
holter rythmique
rythmiq en cas de FA non documente, peu utile dans les autres cas.
V.Complications
a.La FA est un risque indpendant de mortalit globale et dAVC ischmique:
ce risque embolique dpend beaucoup plus de la cardiopathie sous-jacente que du caractre permanent ou
paroxystique de la FA;
il est quantiable par le score CHADS2 (cardiopathie, HTA, ge75ans, diabte, AVC) dont les critres valent
tous 1point, sauf lAVC qui compte double. Le total obtenu correspond approximativement au risque annuel
dAVC;
cest partir de ce score que lon porte les indications dun traitement anticoagulant.
b.insuffisance cardiaque:
sexplique par la perte de la systole atriale, la tachycardie qui abrge le remplissage ventriculaire et augmente la
consommation en oxygne du myocarde;
BOOK DES ECN
153
2.236
sexprime de faon varie: dyspne ou asthnie, insuffisance cardiaque globale, OAP;
myocardiopathie rythmique : myocardiopathie dilate, conscutive une tachyarythmie non ralentie et
prolonge.
c.Rcidives: frquentes, malgr le traitement antiarythmique, jusquau passage en FA permanente qui survient
en moyenne 3ans aprs le premier accs.
d.Maladie rythmique de loreillette: association dune hyperexcitabilit et dune bradycardie (sinusale ou bloc
sinoauriculaire), parfois aggrave par le traitement antiarythmique.
e.Complications iatrognes (traitement anticoagulant, li au traitement antiarythmique).
VI.Traitement
a.Dans tous les cas:
traitement de la cardiopathie sous-jacente et des ventuels facteurs favorisants (HTA);
traitement symptomatique des complications;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
anticoagulation vie ds le premier accs si CHADS22 ;
ralentir la frquence cardiaque80repos, 110effort:

en urgence: digitaliques,
distance: btabloquants ou digitaliques selon la fonction systolique;
restaurer le rythme sinusal (cardioversion) et le maintenir uniquement

symptomatique (palpitations, asentt si FA sympto
symptoma
thnie ou dyspne deffort).
b.Modalits de la cardioversion:
le principe est dviter au maximum une embolie,

tenter de cardioversion sans avoir effectu:
e, donc
onc de ne pas
pa te
soit une anticoagulation de 3semainess avant
nt rduction
rductio (hparine
(
puis AVK),
soit une ETO pour liminer un thrombus;
hrombus;
mbus;
il y a trois exceptions cette rgle
immdiate):
glee (rduction imm
la FA non complique,
e, sur cur sain
sai et datant de moins de24-48heures,
la FA chez un patient
tient dj correc
correctement
cor
anticoagul,
la FA mal
al tolre
olre justiant
justi
une rduction en urgence (choc cardiognique, OAP rfractaire au traitement);
dans tous les cas, la cardioversion
peut se faire selon trois mthodes:
card
mdicamenteuse:
mdicamente
mdicame
dose de charge en cordarone,
lectrique:
lectriqu choc lectrique externe (vrier labsence de contre-indications lanesthsie gnrale, larrt
de
des digitaliques, la persistance de la FA, la kalimie),
le plus souvent combine (choc aprs dose de charge).
c.Prvention des rcidives par un traitement antiarythmique aprs cardioversion efficace:
lefficacit des antiarythmiques reste trs mdiocre: 50% un an,
la meilleure faon de prvenir les rcidives est de traiter les causes (HTA, cardiopathie),
le choix du traitement antiarythmique dpend de lefficacit des traitements prcdents, de la prsence
dune cardiopathie sous-jacente et de lge. Lamiodarone tant la plus efficace et la seule autorise en cas
de cardiopathie, elle constitue le traitement le plus utilis, sauf chez le sujet jeune du fait de ses effets secondaires moyen terme. Les autres antiarythmiques (sotalol, canide, drondarone) seront rservs aux
autres cas.
154
BOOK DES ECN
2.236
d.Indications des anticoagulants:
une anticoagulation est toujours poursuivie 1mois aprs la rduction;
au dcours, le caractre paroxystique ou permanent ne modie pas le risque embolique, la prescription dun
anticoagulant est discuter en fonction du risque embolique:
CHADS22: AVK avec INR entre2 et3,
CHADS2=1: AVK avec INR entre2 et3 vie ou Aspirine 250mg/j si risque hmorragique ou traitement
par AVK non observable,
CHADS2=0: Aspirine 250mg/j ou rien,
court terme, les AVK seront remplacs par de nouveaux antithrombotiques ne ncessitant pas de contrle de
lINR (dabigatran).
e.Traitement curatif.
Ablation percutane par cathter, permet dradiquer les foyers darythmie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
155
2.249
249. Insufsance aortique

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une insufsance aortique.
cls : Insufsance aortique; aigu/chronique; svre, symptomatique; ETT; dilatation venK Mots
triculaire gauche; dysfonction ventriculaire gauche; maladie annuloectasiante; dilatation de laorte
ascendante; chirurgie
/
PMZ: Remplacement valvulaire aortique; Bentall
m
o
rge desc
valvulopathies.
B Recommandations : Recommandations ESC 2012 sur la prise en charge
. valv
e
n
i
c
e
I. tiologies
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1.Insuffisance aortique chronique
ue
Maladie dgnrative ou dystrophique:

hique:
e:
tiologie la plus frquente
nte dans
ans les pay
pays ind
industrialiss; patients entre 40 et 60ans,
atteinte dystrophique
iquee de la valve a
aortique (ne, pellucide) et/ou de lanneau aortique, et/ou de laorte
ascendante entranant
de lanneau aortique et de laorte ascendante,
anant une dilatation
d
dila
IA+dilatation
lat
atation
ation de laorte
la
ascendante=maladie annuloectasiante,
peutt entrer ou n
non d
dans le cadre dune maladie de Marfan;
rhumatismale:
umatismale
moins frquente dans les pays industrialiss; patients entre 20 et 30ans,
souvent
s
associe une stnose aortique et dautres valvulopathies,
les valves sont paissies puis calcies, les commissures fusionnent, elles se rtractent, et leur mobilit est
diminue;
endocardite subaigu:
rechercher une ou plusieurs vgtations,
elle entrane souvent une fuite importante avec un retentissement hmodynamique;
congnitale:
bicuspidie aortique: cest lanomalie congnitale la plus frquente de la valve aortique (1% de la population); chercher dilatation de laorte ascendante frquemment associe++,
syndrome de Laubry et Pezzy: insuffisance aortique et communication interventriculaire;
hypertension artrielle svre;
aortites:
syphilis: devenue rare, elle saccompagne classiquement dune coronarite ostiale,
spondylarthrite ankylosante, rvle par un rhumatisme inammatoire sacrolombaire,
156
BOOK DES ECN
2.249
maladie de Takayashu : artrite des gros troncs avec anvrismes multiples et syndrome inammatoire
biologique,
lupus rythmateux dissmin, maladie de Crohn.

Insuffisance aortique aigu
Dissection aortique:
terrain: HTA, maladie de Marfan
douleur thoracique, transxiante, migrante, frottement pricardique et asymtrie tensionnelle aux membres
suprieurs sont rechercher;
endocardite infectieuse aigu:
les lsions sont frquemment complexes avec des dchirures, des perforations de sigmode et des abcs
du sinus de Valsalva ou du septum interventriculaire;
traumatisme thoracique.
II.Physiopathologie
Au cours de la diastole, une partie du sang ject lors du prcdent cycle est rgurgit
t dans
ns le ventricul
ventr
ventricule gauche.
Les deux consquences sont:
une dilatation du ventricule gauche avec surcharge volumtrique diastolique;
astolique;
olique;
une hypertrophie compensatrice du ventricule gauche an de maintenir co
constante la tension paritale (loi
cons
de Laplace).
Lors de linsuffisance aortique aigu, les mcanismess dadaptation
nont
pas le temps de se dvelopper. La consadaptation non
n
quence est alors une lvation brutale de la pression
qui retentit en amont au niveau des veines
ession
on intraventriculaire
intraventr
intraventricu
pulmonaires et qui provoque un dme aigu du poumon.
poumo
III. Bilan clinique

ue
Signes fonctionnels:
nels:
els:
dyspne
classication NYHA, tmoin de linsuffisance cardiaque;
ee chiffrer en cclass
asthnie,
fatigabilit leffort;
sthnie, fatigabili
fatig
angor
par chute du dbit coronaire en diastole li la rgurgitation.
gor fonctionnel
ffonct
Signes physiques:
lauscultation se pratique chez un patient debout, antchi, en expiration force:
souffle protodiastolique doux, hum, aspiratif, maximum au foyer aortique et irradiant vers la pointe xyphodienne le long du bord gauche du sternum,
pistol-shot (claquement) msosystolique: claquement du jet systolique sur la paroi de laorte rigidie,
peru en rgion sous-clavire droite,
roulement diastolique de Flint au foyer mitral: il correspond la gne, louverture mitrale entrane par le
ux de rgurgitation aortique,
galop protodiastolique B3: traduit laugmentation de la pression tldiastolique du ventricule gauche;
la palpation, le choc cardiaque en dme de Bard est dvi en bas, gauche dans la forme chronique;
pression artrielle diastolique<50mmHg=signe de gravit;
hyperpulsatilit artrielle:
BOOK DES ECN
157
2.249
largissement de la pression artrielle diffrentielle,
signe de Musset: balancement de la tte chaque battement cardiaque,
signe de Durozier: double souffle intermittent crural,
signe de Quincke: pouls capillaire,
hippus pupillaire.

lectrocardiogramme:
hypertrophie ventriculaire gauche diastolique: S en V1+R en V5>35mm puis HVG systolique avec inversion
des ondes T en V5 et V6;
dviation axiale gauche.
Radiographie thoracique:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
dilatation de laorte ascendante (arc suprieur droit);
cardiomgalie avec index cardiothoracique suprieur 0,5, largissement de larc infrieur

rieur gauche avec
av aspect
a
de pointe sous-diaphragmatique.
chographie-doppler cardiaque transthoracique
Cest lexamen clef: diagnostic positif, tiologique, quantication de la fuite, value
va le retentissement (ventricule
gauche, pressions pulmonaires, cavits droites) et recherchee dautres
valvulopathies associes.
autres valvulopa
valvulo
Diagnostic positif grce au doppler (couleur, continu)
nu)) qui objective
objectiv une
un fuite diastolique de laorte dans le ventricule gauche;
diagnostic tiologique: dilatation de laorte
ascendante++
aorte
rte ascendan
ascendante+ (=IA sur maladie annuloectasiante ou sur bicuspidie); bicuspidie; signes en faveur
rhumatismale (fusion commissurale, RA associ); signes dendocarur dune IA
A rhumati
rhum
dite: vgtations, perforation;
tion;; une disse
dissection aortique;
quantication: mthode
thode
de de la PISA++
PIS + (=mthode de rfrence) permettant de donner la surface de lorice
PISA
rgurgitant ett lee volume rgurgit
rgurgit chaque diastole+++; cartographie du ux rgurgitant en doppler couleur,
rgur
largeur du jet lorigine,
lorigin la vitesse tldiastolique dans listhme aortique++++; temps de demi-dcroissance
ou PHT
PHT;
HT;;
retentissement:
etentissemen dilatation du VG; fraction djection du VG; dilatation des cavits droites; existence dune
HTAP;
AP ;
A
rechercher dautres valvulopathies.
NB: Lchographie par voie transsophagienne est indique en cas de mauvaise chognicit, de suspicion dendocardite, de dissection aortique, de dilatation de laorte ascendante.
Explorations isotopiques
Elles permettent de calculer de faon reproductible la fraction de rgurgitation et la fraction djection ventriculaire gauche. Cet examen, non oprateur-dpendant, prsente un intrt pour le suivi du patient.
Cathtrisme cardiaque
Uniquement si discordance entre la clinique et lchographie;
langiographie sus-sigmodienne quantie linsuffisance aortique;
langiographie du ventricule gauche value le volume ventriculaire et la fraction djection.
158
BOOK DES ECN
2.249
Bilan propratoire
Coronarographie: si angor ou suspicion cardiopathie ischmique sous-jacente; homme 40ans ou femme mnopause; patient prsentant au moins 1FdR CV; dysfonction VG systolique;
cho-doppler artriel des troncs supra-aortiques;
recherche de foyers infectieux ORL et stomatologiques an de dpister tout foyer infectieux latent, source de
greffe valvulaire bactrienne;
preuves fonctionnelles respiratoires;
ETO, TDM, IRM si dilatation aorte ascendante;
consultation anesthsie; bilan biologique propratoire habituel.
V. Pronostic
Si le patient est asymptomatique:
survie 5ans: 75%;
survie 10ans: 50%.
Complications:
endocardite;
troubles du rythme supraventriculaire et ventriculaire;
;;
mort subite.
VI. Traitement
Mdical:
traitement symptomatique
omatique
atique de linsuffisance
linsuffi
lins
cardiaque, avec notamment des diurtiques en cas de signes congestifs et des IEC
anticalciques action priphrique qui rduisent la postcharge et favorisent ljection
C ou des antic
anticalci
aortique;
ue;
btabloquants
tabloquants en ccas de maladie de Marfan;
dpistage
pistage eet prvention de lendocardite infectieuse (suivi ORL et stomatologique);
pista
le principal problme est de dterminer le meilleur moment pour proposer le traitement chirurgical avant lapparition de dommages myocardiques irrversibles.
Chirurgical:
plusieurs types de prothses sont utilisables:
les prothses mcaniques imposent une anticoagulation efficace vie, mais elles durent normalement toute
la vie (pas de ncessit de rintervention). Leurs indications privilgies sont les sujets jeunes,
les prothses biologiques ou bioprothses avec une dure moyenne de fonctionnement de 12ans et qui ne
ncessitent pas danticoagulation au long cours,
lintervention de Bentall est indique sil existe une dilatation signicative de laorte ascendante. Elle associe un remplacement valvulaire (par bioprothse ou valves mcaniques) un remplacement de laorte
initiale (par un tube en Dacron) et une rimplantation des coronaires;
indications chirurgicales en cas dIA svre:
IA svre symptomatique
BOOK DES ECN
159
2.249
IA svre asymptomatique avec:
FEVG50%
Dilatation VG signicative: DTSVG>50mm (ou 25mm/m2 SC) et/ou DTDVG>70mm
Indications chirurgicales en cas danvrisme de laorte ascendante (anvrisme qui est trs souvent associ une
IA svre) ncessitant alors RVAo+ remplacement de laorte ascendante.
Diamtre aortique45-50mm en cas de syndrome de Marfan
Diamtre aortique50mm en cas de bicuspidie
Diamtre aortique55mm pour les patients normaux=valve aortique tricuspide sans maladie de
Marfan.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
160
BOOK DES ECN
2.250
250. Insufsance cardiaque de ladulte

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une insufsance cardiaque chez ladulte.
cls : Aigu/chronique; classe fonctionnelle NYHA; insufsance cardiaque droite/gauche/

K Mots
globale; fonction systolique prserve/altre; BNP; ETT
: Rgime peu sal; diurtiques; IEC; btabloquants de linsufsance cardiaque;; poids

poids;
/
PMZ
diurse.
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
: Recommandations europennes ESC 20122 sur la prise en charge de

B Recommandations
e fvrier20
linsufsance cardiaque aigu et chronique. Recommandations de
fvrier2012 de la Haute Autorit
ystolique sym
de sant sur la prise en charge de linsufsance cardiaque systolique
symptomatique chronique et de
linsufsance cardiaque fraction djection prserve.
rd
o
s
I. Physiopathologie
e
r
t
w.
Dfinition
w
w
/
:/
Linsuffisance cardiaque
ardiaque
diaque se dnit
d
par
p lincapacit du cur assurer un dbit systmique suffisant pour couvrir les
besoins nergtiques
lorganisme. Elle aboutit une lvation des pressions de remplissage.
nergtiques
gtiques de lorg
p
t
t
h
Mcanismes ccompensateurs
Mcanism
Au niveau
nivea cardiaque:
tachycardie;
dilatation du ventricule gauche an de maintenir un volume djection systolique suffisant (mcanisme de
Frank-Starling);
hypertrophie du ventricule gauche an de rduire la tension paritale (loi de Laplace).
Au niveau priphrique:
activation adrnergique: effet tachycardisant et inotrope, vasoconstriction priphrique, stimulation de laxe
rnine-angiotensine-aldostrone. Mais lactivation sympathique a des effets dltres arythmognes, augmentation de la postcharge par vasoconstriction, augmentation du travail cardiaque;
activation du systme rnine-angiotensine-aldostrone (RAA): vasoconstriction par le biais de langiotensineII,
rtention hydrosode par le biais de laldostrone. Le systme RAA est activ par lactivation sympathique, la rduction de la perfusion glomrulaire, la rduction de la concentration de sodium au niveau de la macula densa;
BOOK DES ECN
161
2.250
activation de la scrtion darginine vasopressine, vasoconstrictrice et antidiurtique;
activation de la synthse dendothline, vasoconstrictrice;
activation du facteur natriurtique auriculaire, vasodilatateur, natriurtique et donc diurtique. Il module la
libration de rnine, diminue la scrtion daldostrone et darginine;
activation de la scrtion de prostaglandines, de vasodilatatrices.
II. Insufsance cardiaque systolique

Diagnostic dinsuffisance cardiaque
1. Des symptmes dIC (au repos ou leffort) et/ou des signes dIC (crpitants, turgescence jugulaire, panchement pleural), et
2. Mise en vidence en ETT dune dysfonction VG systolique ou diastolique.
3-Rponse au traitement mis en uvre (diurtiques le plus souvent).
La troisime condition ne sert que si le doute persiste aprs les 2premires.
tiologies
Insufsance ventriculaire gauche par
altration de la fonction musculaire
Cardiopathie ischmique
la phase aigu de linfarctus du
myocarde
in
c
e
d
me
Insufsance
nce ventriculaire
ventr
par trouble
de la fonction
pompe
fo
Surcharge
Surcharg en pression
rd
artrielle
Hypertension
H
Hyp
pisodes itratifs dischmie

mie myocardiq
myocardique
Rtrcissement aortique, coarctation de

laorte
Myocardite
Cardiopathie hypertrophique obstructive
Virale (Coxsackie,
xsackie,
sackie, virus de
limmunodcience
humaine)
munodcience
nodcien h
Surcharge en volume
Bactrienne (r
(rhumatisme articulaire aigu,
Bactrienn
Bactrienne
typhode, lgionellose)
typho
typhode
Parasitaire (maladie de Chagas)
Cardiomyopathie dilate coronaires
saines
Primitive
Toxique (alcool, anthracyclines)
Maladie de surcharge
Insufsance mitrale aigu (rupture

de cordage, dysfonction de pilier,
endocardite) ou chronique
Communication interventriculaire
congnitale ou acquise (infarctus du
myocarde)
Surcharge en pression et en volume
Insufsance aortique aigu (endocardite,
dissection aortique) ou chronique
Persistance du canal artriel
Maladie de systme
Lupus systmique
Priartrite noueuse
162
BOOK DES ECN
2.250
Endocrinopathie avec atteinte myocardique

Thyrotoxicose
Phochromocytome
Acromgalie
Diabte
Maladie neuromusculaire dgnrative
Maladie de Steinert
Dystrophie de Duchenne de Boulogne
Myocardite du post-partum
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cardiopathies rythmiques
Fibrillation auriculaire
Autres tachycardies supraventriculaires

Tachycardie ventriculaire rarement
Troubles conductifs (bloc
auriculoventriculaire, stimulation
cardiaque dnitive)
Insufsance cardiaque dbit lev
Insufsance ventriculaire droite

e
nce
e ventricul
ventriculair
Secondaire une insufsance
ventriculaire
gauche volue
nt mitral serr
Rtrcissement
Hypertension
rtension
sion artri
artriell
artrielle pulmonaire
Primitive
imitive
Second
Secondaire:
Seco
cur pulmonaire chronique
postembolique,
bronchopneumopathie
po
chronique obstructive
Hyperthyrodie
Infarctus du myocarde du ventricule droit
Anmie chronique
ue
Dysplasie arythmogne du ventricule droit
(vita
Carence en thiamine (v
(vitamine B1)
Fistule
artrioveineuse congnitale ou
stule
tule artriov
artriovein
acquise
Malad
Maladie de Paget
M
III. Examen clinique

Signes fonctionnels
La dyspne:
cest le syndrome majeur gradu en 4stades (NYHA);
Classe I
Aucune limitation des activits physiques

Pas de dyspne ni fatigue lors des activits ordinaires
BOOK DES ECN
163
2.250
Classe II
Dyspne la suite defforts physiques importants

Pas de gne au repos
Classe III
Limitation franche des activits

Dyspne la suite dactivits ordinaires mme lgres
Pas de gne au repos
Classe IV
Incapacit deffectuer toute activit physique sans symptme

Symptmes pouvant apparatre au repos
autres prsentations: dyspne paroxystique nocturne, orthopne, toux sche quinteuse.

Signes priphriques de bas dbit (formes svres):
asthnie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
syndrome confusionnel, ralentissement psychomoteur;

douleurs abdominales, nauses, vomissements;
oligurie.
Signes associs:
palpitations, lipothymies, syncopes: voquent des complications

ionss rythmiques;
rythmiques
dmes des membres infrieurs, hpatalgies: traduisent

congestifs;
ent lexistence de
d signes
s
angor: vocateur dune cause ischmique.
Examen clinique
Examen physique:
tachycardie,
chute de laa pression artrielle
artr
qui est pince,
la palpation,
ation, dviation
dvia
du choc de pointe en bas gauche,
dmes des membres
mem
m
infrieurs,
hpatomga
hpatomgalie,
hpatom
reux hpatojugulaire et turgescence jugulaire;
auscultation
cardiaque:
cu
cultat
tachycardie,
galop (protodiastolique B3 tmoin de laugmentation de la pression diastolique du VG, tldiastolique B4
contemporain de la systole auriculaire, tmoin de laltration de la compliance du VG),
souffle holosystolique endapexien dinsuffisance mitrale fonctionnelle ou holosystolique dinsuffisance tricuspidienne majore linspiration (signe de Carvalho),
clat de B2 au foyer pulmonaire tmoigne dune HTAP associe;
auscultation pulmonaire:
rles crpitants en n dinspiration prdominant aux bases si dme pulmonaire,
diminution du murmure vsiculaire, des vibrations vocales et matit des bases si panchement pleural,
sibilants bilatraux si pseudoasthme cardiaque.
164
BOOK DES ECN
2.250
lectrocardiogramme:
tachycardie sinusale;
signes dhypertrophie ventriculaire gauche ou droite;
trouble de conduction: BAV ou bloc de branche surtout gauche (intrt pour resynchronisation);
trouble du rythme supraventriculaire (utter, brillation auriculaire);
recherche des signes en faveur dune tiologie: onde Q de ncrose en faveur dune cardiopathie ischmique par
exemple;
extrasystoles ventriculaires.
cardiomgalie si index CT>0,5;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
signes ddme pulmonaire (opacits oues, mal limites, de tonalit hydrique, conuentes, prihilaires
avec
rihilaires
hilaires av
bronchogramme arien);
panchement pleural bilatral.
Bilan biologique ralis de manire systmatique:

NFS, plaquettes: anmie _ facteur aggravant;
ionogramme sanguin _ hyponatrmie frquente dans less insuffisances

svres;
suffisances cardiaques
ca
card
ure, cratininmie _ insuffisance rnale fonctionnelle

dans les insuffisances cardiaques svres ;
nnelle
lle frquente
frquent da
calcul de la clairance++++ (formule de Cockroft
Gault);
ckroft
oft et de Gau
Gault)
uricmie, calcmie, phosphormie;
VGM (alcoolisme chronique);
bilan hpatique complet:

avec un foie cardiaque (ASAT>ALAT);
et: anomalies
nomalies en rapport
rap
troponine TC ou IC
IIC,, CPK;
bandelette
recherche
dune protinurie et dune glycosurie;
te urinaire
inaire la rech
r
T4-TSH;
4-TSH;
SH;
srologies
VIH1-2 si sujet jeune;
rologies VIH
coefficient
de saturation de la transferrine, ferritinmie la recherche dune hmochromatose;
ffic
bilan lipidique, glycmie jeun, HbA1c si patient coronarien.
Place du B-Natriurtique Peptide (BNP) et de son prcurseur NT-proBNP: intrt vise diagnostique et
pour le pronostic.
BOOK DES ECN
165
2.250
chographie cardiaque transthoracique:

examen fondamental non invasif;
conrme et quantie linsuffisancee cardiaque: fra
fraction de raccourcissement, fraction djection FEVG norfractio
male>60% IC systolique
e si FEVG<40%,
FEVG
EVG<40%
<40 dbit cardiaque, mesure des pressions pulmonaires;
recherche une tiologie:
si ischmie, valvulopathie;
ie: trouble de lla cintique
cin
recherche les complications:
omplications: fuite mitrale, thrombus endocavitaire, HTAP;
examen cl du
u suivi.
suiv
Isotopes:
topes:
mesure
sure de la fraction djection isotopique sur ventriculographie au techntium 99m;
recherche dischmie sur la scintigraphie myocardique au thallium.
Cathtrisme cardiaque droit et gauche:
coronarographie discuter de manire systmatique devant tout patient prsentant une IC systolique, dautant
plus si prsence dlments ischmiques (angor, squelle dinfarctus, anomalie de la cintique segmentaire).
En cas de faible probabilit de cardiopathie ischmique, notamment chez le sujet jeune, un coro-TDM peut tre
discut.
Cathtrisme droit: quantie llvation des pressions de remplissage et mesure le dbit cardiaque par thermodilution. Nest ralis que dans le cadre du bilan prgreffe ou en cas de doute diagnostique.
preuves fonctionnelles:
pic de VO2 ou VO2 max mesur lors dune preuve deffort: systmatique dans le cadre du bilan prgreffe.
Une valeur<14mL/kg/min est un signe de gravit.
166
BOOK DES ECN
2.250
IRM cardiaque: raliser surtout si coronarographie normale.
Explorations rythmiques:
Holter-ECG: la recherche de brillation auriculaire paroxystique, de troubles du rythme ventriculaire.
Autres:
oxymtrie nocturne la recherche dun syndrome dapne du sommeil qui peut aggraver lIC;
EFR: la recherche dune pathologie pulmonaire associe pouvant expliquer en partie la dyspne.
V. volution
Facteurs de dcompensation:
cart de rgime sans sel (classiques hutres de Nol!);
arrt du traitement;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
troubles du rythme cardiaque (brillation auriculaire ou tachycardie ventriculaire) ou troubles

es conductifs;
onductifs;
traitement bradycardisant ou inotrope ngatif;
pousse hypertensive;
pousse ischmique sur cardiopathie ischmique (ischmie silencieuse pouvant

uniquement par
ant se manifester
manifes
man
une insuffisance ventriculaire gauche);
valvulopathie aigu (endocardite, rupture de cordages...);
insuffisance rnale dapparition ou de majoration rcente++++;

cente++++;
nte++++;
surinfection bronchique ou pneumopathie, vre;
vre;
augmentation du dbit cardiaque: vre,

stule artrioveineuse, anmie, thyrotoxicose,
vre, infection, grossesse,
gros
maladie de Paget;
embolie pulmonaire (diagnostic
gnostic
tic difficile
difficile);
asthme;
AVC;
postchirurgie;
chirurgie;
hirurgie
abus
bus dalcool et/ou
et/ de drogues.
Les facteurs de mauvais pronostic:
Clinique
chographiques
ECG
Biologique
ge lev
FEVG effondre
QRS larges
Taux de BNP lev
ATCD de mort subite

ressuscite
Dysfonction VD
Troubles
du rythme
ventriculaire
Hyponatrmie
Cardiopathie
ischmique
Rsistances
pulmonaires
augmentes
Insufsance rnale
Hyperbilirubinmie
Anmie
PA basse pince de
manire persistante
StadeIII/IV NYHA
BOOK DES ECN
167
2.250
Clinique
chographiques
ECG
Biologique
ATCD hospitalisation
lie linsufsance
cardiaque
Perte de poids
involontaire
Lipothymies, syncopes
Pic VO2 max<14mL/kg/
min
VI. Traitement
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tiologique:
revascularisation si coronaropathie;
remplacement valvulaire si valvulopathie.

Rgles hyginodittiques:
activit physique modre mais rgulire;
rgime peu sal (<4g/j) si forme peu volue, sans

(<1g/j) si OAP ou insuffisance cardiaque
ns sel strict (<1g/
(<
volue;
restriction hydrique (<500 750mL/j) sii hyponatrmie
dilution;
onatrmie d
de d
correction des facteurs de risque cardiovasculaires

HTA, tabac, diabte, obsit);
ardiovasculaires
rdiovasculaires (hypercholestrolmie,
(hy
arrt de lalcool;
vaccination antigrippale,
pale, antipneumococcique.
antipneumoco
antipneum
Pharmacologique:
logique:
que:
diurtiques:
urtiques:
tiques
traitement
traitemen symptomatique de la surcharge hydrosode,
diur
diurtiques de lanse en cas dOAP ou dinsuffisance rnale, furosmide Lasilix,
diu
indication des diurtiques pargneurs de potassium (spironolactone Aldactone) dans le traitement de fond
(rduction de la mortalit dans linsuffisance cardiaque de stadeIII-IV);
inhibiteurs de lenzyme de conversion:
traitement de rfrence de linsuffisance cardiaque gauche mme en classeI,
rduisent la morbimortalit par le biais dune vasodilatation artrielle et veineuse et de la prvention du
remodelage ventriculaire,
dbuter faibles doses puis augmenter progressivement en surveillant la kalimie et la fonction rnale,
les inhibiteurs des rcepteurs de langiotensineII (ARA II) sont indiqus en cas dintolrance aux IEC (toux);
btabloquants (carvdilol Kredex, bisoprolol Cardensiel, nebivolol Temerit):
ils rduisent la mortalit cardiovasculaire, les morts subites, le nombre dhospitalisations ainsi que la gne
fonctionnelle,
introduire progressivement, distance dune dcompensation aprs mise en place du traitement par IEC
et diurtiques,
seules ces molcules ont lAMM dans linsuffisance cardiaque;
168
BOOK DES ECN
2.250
drivs nitrs:
ils ninuencent pas le pronostic et constituent un traitement symptomatique en cas ddme pulmonaire
aigu et dinsuffisance cardiaque volue restant symptomatique sous IEC, btabloquants et diurtiques,
leurs effets associent une vasodilatation artrielle (rduction de la postcharge) et une vasodilatation veineuse (rduction de la prcharge);
inhibiteurs calciques:
ils ne modient pas le pronostic, mais restent utilisables comme antihypertenseurs si lhypertension persiste
malgr les diurtiques, les IEC et les btabloquants;
Ivabradine Procoralan
inhibiteur des canaux If situs dans le nud sinusal : entrane une bradycardie sinusale (aucun effet si
patient en FA)
Indique chez des patients ayant une insuffisance cardiaque symptomatique NYHA II-IV, avec FEVG35%,
en rythme sinusal, sous traitement IEC+btabloquants+antagonistes de laldostrone avec frquence
cardiaque70/min
Indique chez des patients ayant insuffisance cardiaque avec FEVG35%, la place des bta-bloquants,
bta-bloquan
a-bloqu
en cas dintolrance ou de contre-indications formelles ceux-ci. Toujours associer aux
ux IEC
C et aux antagoantag
ant
nistes de laldostrone
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
digitaliques:
ils namliorent pas la mortalit, mais ils rduisent la frquence des hospitalisations,
talisations
indiqus si brillation auriculaire permanente rapide sur insuffisance
suffisance
ffisance cardiaqu
cardi
cardiaque ou en cas dinsuffisance
cardiaque rfractaire (stade IV) malgr un traitement maximal;
aximal;
mal;
antiarythmiques:
les antiarythmiques de classe I sont contre-indiqus
ndiqus
qus (surmortalit),
(surmo
(surmorta
les deux seuls antiarythmiques utilisables
bles sont
ont les btabloquants
bta
btablo
et la Cordarone (amiodarone),
le dbrillateur implantable est indiqu
ndiqu
qu en cas de
d tro
troubles du rythme ventriculaire soutenus sur insuffisance
cardiaque ou sur cardiopathie
un traitement antiarythmique maximal;
thie ischmique malgr
ma
anticoagulants (AVK):
si brillation auriculaire
ulaire permanente
perm
perman
ou paroxystique,
si thrombus
mbuss endocavitaire,
endocavita
discutable
scutable
cutable dans les
le autres
au
cas si dilatation majeure des cavits avec FE trs abaisse.
Class
Classe
NYHA
Traitements
IEC*
BB- de lIC si post-IDM
Antialdostrone (spironolactone Aldactone) si post-IDM rcent avec

FEVG < 40 %
IEC et/ou ARA II
BB- de lIC
II
Diurtiques de lanse (si signes congestifs)

Antialdostrone (spironolactone Aldactone) si post-IDM rcent avec
FEVG < 40 %
BOOK DES ECN
169
2.250
IEC et/ou ARA II

BB- de lIC
Diurtiques de lanse (si signes congestifs)
III
Antialdostrone (spironolactone Aldactone)

Digitaliques (FA) ou Ivabradine (rythme sinusal, FC > 70/minute)
Resynchronisation cardiaque, DAI
Thoriquement : indication au mme traitement quen classe III
Mais souvent impossible
IV
Diurtiques IV si signes congestifs

Cure de Dobutamine
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Non pharmacologiques:
resynchronisation ventriculaire par mise en place dun pacemaker triple chambre

Indications:
Patient en rythme sinusal, restant symptomatique en stade NYHA III-IV, malgr
optimal,
gr un traiteme
traitement mdical
m
avec une FEVG35% et un QRS large (120msec si BBG ou150 msec
condition que lesprance
sec si BBD), cond
de vie soit suprieure 1an
Patient en rythme sinusal, restant symptomatique en stade NYHA
YHA
A II, malgr u
un traitement mdical optimal, avec
une FEVG30% et un QRS large (130msec si BBG
G ou150mse
ou150msec ssi BBD), condition que lesprance de
vie soit suprieure 1an
dbrillateur implantable
Indications de DAI en prvention secondaire:
ondaire:
Patient insuffisant cardiaque, quelle
uelle
le que soit la FEVG,
FEV ayant prsent un arrt cardiaque ressuscit sur FV ou une
TV avec instabilit hmodynamique,
que lesprance de vie soit suprieure 1an et quil ny ait pas de
dynamique,
mique, condition
co
condi
cause cette arythmie.
TV ou dune FV la phase aigu dun SCA ne constitue pas en soi une
mie.. La survenu
survenue dune
d
indication au dbrillateur
implantable
brillateur im
impla
Indications
primaire
ons
ns de DAI en prvention
prve
pr
Patients
cardiaque systolique FEVG altre (FEVG35%), restant symptomatique en classe
ients avec insuffisance
insuffisa
insuffi
NYHA
3mois de traitement mdical optimal, condition que lesprance de vie soit suprieure
HA II III, malgr
m
1an
Assistance circulatoire lors des pousses rfractaires au traitement pharmacologique=choc cardiognique
rfractaire aux traitements mdicamenteux pour passer un cap aigu ou en attendant une greffe cardiaque:
contre-pulsion intra-aortique,
assistance circulatoire externe biventriculaire,
cur articiel total;
Transplantation cardiaque (survie 1an: 80%; 5ans: 70%; 10ans: 30%);
Indications
Insufsance cardiaque
rfractaire sous traitement
maximal
VO2 max<14mL/kg/min
170
Contre-indications
Complications
ge>60-65ans
Rejet
Noplasie
Insufsance rnale
HTAP prcapillaire xe
Infections opportunistes
BOOK DES ECN
2.250
Indications
Contre-indications
Complications
Infection active VIH, VHC
Noplasie (lymphome)
Insufsance hpatique ou
rnale
Altration du greffon par

athrosclrose
tat psychiatrique
incompatible
VII. Insufsance cardiaque diastolique

Physiopathologie:
cest un tableau dinsuffisance cardiaque rsultant dune augmentation des rsistances au remplissage ventriculaire et conduisant des signes congestifs pulmonaires;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
la fonction systolique du VG est, par dnition, conserve (=FEVG>40%).

tiologies:
hypertrophie myocardique (HTA, rtrcissement aortique, cardiomyopathiee hypertrophique

ypertrophiqu obstructive);
ob
cardiopathie ischmique;
cur snile;
cardiopathies restrictives;
pricardite constrictive.
Bilan clinique:
symptomatologie dinsuffisance
nce cardiaque;
pas de signe clinique spcique

cique par rrapport
rappo linsuffisance cardiaque par dysfonction systolique.
Bilan paraclinique:
linique:
que:
ECG: hypertrophies
et ventriculaire gauche souvent marques:
ypertrophies auriculaire
a
auric
radiographie
pas de cardiomgalie, surcharge pulmonaire, panchements pleuraux;
adiographie thoracique:
tho
lchographie
cardiaque transthoracique est lexamen cl pour le diagnostic de cette anomalie avec tude du ux
h
hograp
transmitral (remplissage ventriculaire).
Traitement:
absence dtudes randomises sur ce type dinsuffisance cardiaque;
traitement identique celui de linsuffisance cardiaque systolique en insistant sur la rduction pondrale, le
contrle de lhypertension artrielle et la restauration dun rythme sinusal.
VIII. Insufsance cardiaque aigu: OAP

OAP avec PAS>100mmHg:
repos au lit, position demi-assise, jambes pendantes,
oxygnothrapie nasale,
diurtiques daction rapide par voie intraveineuse: furosmide Lasilix 1mg/kg environ rpter pour
obtenir une diurse des 24heures denviron 2 3L,
BOOK DES ECN
171
2.250
drivs nitrs de type Risordan voie intraveineuse si PAS>100mmHg,
traitement tiologique et des facteurs dclenchants,
anticoagulation prventive ou efficace selon la cardiopathie sous-jacente et les facteurs dclenchants
(arythmie);
OAP et PAS<100mmHg:
mme traitement que prcdemment,
avec amines avec activit inotrope: dobutamine,
sans drivs nitrs;
en cas dinefficacit des mesures prcdentes:
ventilation non invasive au masque,
ventilation assiste aprs intubation orotrachale si troubles de conscience, puisement respiratoire.
IX. Ncessit dun suivi rgulier+++
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Clinique
Examens complmentaires
es
Interrogatoire
Surveillance biologique
Activits de la vie quotidienne
Recherche dune dpression, de

troubles cognitifs
cratininmie tous les

Natrmie, kalimie et cratinin
ass dvneme
dvnement intercurrent
6mois ou en cas
ou aprs toute
ute modica
modicatio
modication thrapeutique
signicative
cative
ative (IEC
((IEC,
IEC, ARA
A
2, antialdostrone,
diurtique)
Examen clinique
Suivant
Suivan le
l contexte initial
FC-PA-signes de rtention hydrosode

osode
de
TSH
T
Poids, rgime et consommation de sel
INR si traitement anticoagulant
Priodicit des consultations

nsultations
ultations
Si IC instable:
consultations
able:
le: consult
consultati
rapproches++
(quelques jours, max
pproches++
proches++ (que
15jours)
chaque
chaq palier pendant la phase de
titration des mdicaments
ECG au minimum tous les 12mois chez un

patient quilibr ou en cas de signe dappel
(interrogatoire; examen clinique) ou lors de la
titration des btabloquants
Holter rythmique en cas de signe dappel
linterrogatoire ou lexamen clinique
Radio thoracique en cas de signe dappel
Dans les jours qui suivent une

modication thrapeutique
ETT
Si persistance symptmes: 1/mois
.En cas de changement clinique
Si patient quilibr: tous les 6mois
.En cas de traitement susceptible de modier la

fonction cardiaque
.Au minimum tous les 3ans pour les patients
restant stables
172
BOOK DES ECN
2.251
251. Insufsance mitrale

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une insufsance mitrale.
cls : Insufsance mitrale; aigu/chronique; svre; symptomatique; AC/FA; ETT; ETO;

K Mots
dilatation ventriculaire gauche; dysfonction ventriculaire gauche; hypertension artrielle pulmonaire; chirurgie
/
PMZ: Plastie mitrale
m
o
rge desc
B Recommandations : Recommandations ESC2012 sur la prise en charge
. vavalvulopathies.
e
n
i
c
e
d
I. tiologies
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Insuffisance mitrale chronique
Dgnrative:
la plus frquente, elle touche les
es sujets
ujets gs,
les valves sont nes, pellucides,
ucides,
des, les cordages
corda sont tirs;
rhumatismale:
en lente dcroissance
roissance
sance depuis
depui la prise en charge des infections ORL streptocoques,
valves et cordages paissis,
paissi
pai
calcis, rtracts; commissures fusionnes++; mobilit des valves diminue,
laa fuite
uite est souvent
souve a
associe une stnose (ralisant une maladie mitrale) et dautres valvulopathies;
dystrophique
dystrophique:
malad
maladie de Barlow,
maladi
pathologie
p
frquente, elle affecte la femme jeune,
dgnrescence myxode des valves qui sont paissies, redondantes,
elles prolabent dans loreillette gauche, et les cordages sont tirs;
fonctionnelle:
dilatation de lanneau,
dfaut de coaptation des valves par traction des cordages;
autres:
maladie de Marfan, maladies dElher-Danlos,
maladies de systme: lupus rythmateux dissmin, sclrodermie,
cardiomyopathie hypertrophique,
congnitale: communication interauriculaire associe une insuffisance mitrale,
myxome de loreillette gauche.
BOOK DES ECN
173
2.251
Insuffisance mitrale aigu
Rupture de cordage: tape nale du processus dgnratif de lappareil sous-valvulaire;
ischmique:
au cours dun IDM infrieur soit par rupture dun chef du pilier postrolatral, soit par dysfonction ischmique du pilier,
au cours de lischmie chronique par brose ischmique du pilier de la petite valve mitrale, soit par dfaut
de coaptation des valves li aux troubles de la cintique segmentaire;
endocardite aigu avec rupture de cordages ou par mutilation valvulaire (destruction, perforation);
traumatisme thoracique, les atteintes mitrales sont moins frquentes que les lsions de la valve aortique.
Mcanismes de linsuffisance mitrale
Ils sont schmatiquement reprsents par les trois stades de la classication de Carpentier:
type1: jeu valvulaire normal, il sagit soit dune insuffisance mitrale fonctionnelle, soit dune perforation
or
de la valve;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
pcclinique
t
t
III. Bilan
h
type2: lamplitude des mouvements des valves est augmente. Il sagit du prolapsus valvulaire;
aire;;
type3: le jeu valvulaire est limit avec une fermeture insuffisante de la valve en systole.
insuffistole.
le. Il sagit dune
d
sance mitrale restrictive, dorigine soit ischmique, soit rhumatismale.
Au cours de la systole, le sang est ject dans laorte et de faon rtrograde

rtro
rtrogra dans loreillette gauche;
lettee gauche et u
une lvation progressive des pressions en amont
cette fuite provoque une dilatation de loreillette
dans les capillaires pulmonaires, les artres
res pulmonaires et le
l ventricule droit. un stade tardif, une insuffisance
cardiaque droite va apparatre;
en aval, le ventricule gauche
contenir la surcharge diastolique sans hypertrophie compensatrice.
he see dilate pour
po co
NB: dans linsuffisance
ffisance mitrale aigu,
aigu pas de mcanisme compensateur, donc brutale lvation de la pression
capillaire pulmonaire
dme pulmonaire.
ulmonaire
onaire et
dm
dyspne quantier (classication NYHA);
douleur thoracique orientant vers une insuffisance mitrale ischmique;
palpitations lies une brillation auriculaire, frquente au cours des valvulopathies mitrales;
signes dinsuffisance cardiaque droite: dmes de membres infrieurs, hpatalgies;
les hmoptysies sont rares.
Signes physiques:
palpation: choc en dme de Bard dvi en bas et gauche;
auscultation: souffle holosystolique maximal au foyer mitral, piaulant en jet de vapeur, dintensit uniforme,
irradiant dans le creux de laisselle, voire dans le dos;
on recherchera un autre souffle, des bruits surajouts comme un B3, des signes dHTAP (clat du B2 pulmonaire);
174
BOOK DES ECN
2.251
on recherchera des signes dinsuffisance cardiaque droite (dmes des membres infrieurs, turgescence
jugulaire).
NB: Dans la maladie de Barlow, lauscultation peroit classiquement un click msosystolique suivi dun souffle
tlsystolique (holosystolique si IM importante).
Cas particuliers: insuffisance mitrale par rupture de cordage:
contexte: vre si endocardite, douleur thoracique si infarctus, effort si rupture dgnrative;
claquement dans la poitrine (coup de fouet) associ une douleur thoracique brve;
rapidement suivi dune dyspne rvlant ldme aigu du poumon.

ECG
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hypertrophie auriculaire gauche: onde p>0,12seconde, bide en DII, biphasique en V1;
hypertrophie ventriculaire gauche (diastolique puis systolique) = S en V1 + R en V5 > 35 mm (indic

de
(indice d
Sokolow);
brillation ou utter auriculaire.
Dilatation de loreillette gauche: arc moyen gauche convexee et ddoublement

ddoubleme du
d contour de larc infrieur droit
(oreillette droite+oreillette gauche);
dilatation de ventricule gauche: cardiomgalie
largissement
de larc infrieur gauche avec pointe
galie
ie et largi
largissem
sous-diaphragmatique;
surcharge pulmonaire: syndromee interstitiel puis
alvolaire, panchement pleural bilatral;
pu alv
on recherchera des calcications
ations
ns valvulaires.
valvula
chographie-doppler
pler cardiaque transthoracique
trans
tr
Cest lexamen
positif, tiologique, quantication de la fuite, value le retentissement (ventricule
men clef: diagnostic
diagno
gauche,
gauche, pressions pulmonaires, cavits droites) et recherche dautres valvulopathies associes.
he,, oreillette gau
gauche
Mode bidime
bidimensionnel et TM:
bidimens
dilatation
dil
dilata
de loreillette gauche,
dilatation de ventricule gauche quantier,
morphologie de lappareil valvulaire et sous-valvulaire,
taille des cavits droites,
fraction djection du VG,
dans la maladie de Barlow, on note un bombement systolique des deux valves au-del du plan de lanneau mitral et en mode TM un aspect en cuillre ou en hamac (selon que le dplacement est holo- ou
tlsystolique);
doppler couleur:
profondeur de la rgurgitation mitrale, surface de la fuite mitrale,
largeur du ux lorigine (vena contracta),
direction du ux rgurgitant dans les veines pulmonaires,
zone de convergence (PISA), volume rgurgitant et fraction de rgurgitation;
doppler continu et puls:
enveloppe du ux rgurgitant,
BOOK DES ECN
175
2.251
calcul de la PISA (zone de convergence), du volume rgurgit et de la fraction rgurgite,
mesure de la pression artrielle pulmonaire systolique partir du ux dinsuffisance tricuspide.
Lchographie par voie transsophagienne est trs frquemment pratique dans cette valvulopathie, surtout en
de mauvaise chognicit, en cas dendocardite, de rupture de cordage, de prolapsus valvulaire. Elle sera ralise
systmatiquement en cas de chirurgie valvulaire programme.
Holter ECG: Utile en cas de palpitations la recherche de troubles du rythme supraventriculaire paroxystique.
Coronarographie systmatique dans le cadre du bilan propratoire en cas dangor; de patient prsentant au
moins 1facteur de risque CV et/ou de dysfonction VG systolique.
Cathtrisme cardiaque
cathtrisme gauche et angiographie du ventricule gauche:
quantie la fuite mitrale (gradesI IV),
la dilatation de loreillette gauche,
mesure le volume ventriculaire gauche et la fraction djection,
mesure la pression tldiastolique du VG;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
V. Pronosticc
w
/w
/
:
p
t
t
h
indications du cathtrisme cardiaque de plus en plus limit, rserv au seul cas de discordance
ancee entre la clinique
clin
cliniqu
et lchographie.
Bilan propratoire:
coronarographie;
recherche de foyers infectieux ORL et stomatologiques,

portage de BMR et examen cytobactrioues,
s, recherche d
de p
logique des urines;
consultation anesthsie; bilan biologique

propratoire habituel.
ogique propra
prop
volution
n lente,
nte, linsuffisance
linsuffis
mitrale reste longtemps asymptomatique.
esIII-IV, la surv
su
En stadesIII-IV,
survie 5ans est de 25%.
mplications
mplications:
Complications:
brillation
auriculaire et accidents emboliques;
il
illati
endocardite bactrienne;
insuffisance cardiaque gauche et droite;
dans la maladie de Barlow, des troubles du rythme ventriculaire et des cas de morts subites ont t rapports.
VI. Traitement
Mdical:
traitement tiologique: angioplastie de la coronaire droite si IM ischmique;
traitement de linsuffisance cardiaque;
traitement de la brillation auriculaire;
prophylaxie de lendocardite.
176
BOOK DES ECN
2.251
Chirurgical:
conservateur par plastie mitrale, ralis chaque fois que cela est possible+++. Il ncessite des valves mobiles,
non calcies et un appareil sous-valvulaire peu ls. Lindication de choix est le prolapsus pur;
non conservateur avec remplacement valvulaire mitral (RVM) par bioprothse (longvit moindre) ou par prothse mcanique (impose une anticoagulation vie).
Indications:
IM svre symptomatique
IM svre asymptomatique avec un des critres suivants:
Dysfonction VG: FE60%
Dilatation VG DTSVG45mm
FA rcente
HTAP (PAPs>50mmHg au repos)
HTAP leffort >60mmHg et/ou dilatation OG60mL/m2
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
177
2.274
274. Pricardite aigu

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une pricardite aigu.
K Mots cls : Douleur thoracique; infection virale; tamponnade; pricardite constrictive chronique
PMZ: ETT; anti-inammatoires
: Recommandations ESC2004 sur la prise en charge des maladies
adies du/
B Recommandations
pricarde.
m
o
e.c
Il sagit dune inammation du pricarde, complique ou non dun panchement

ent
nt pricardique
pricardiqu (p
(pricardite sche
dans ce dernier cas). linverse, un panchement pricardique nest pass systmatiquement
d une pricardite
matiquem
(ex.: hmopricarde). La prsence dun panchement pricardiquee abondant
rapide peut aboutir
ondant de constitution
ccons
une tamponnade, urgence diagnostique et thrapeutique. Lautre
autre
tre complication
complicat est lapparition dune pricardite
chronique constrictive.
in
c
e
d
e
m
I. Diagnostic
Examen clinique
e
d
r
o
s
e
.tr
w
w
/w
Douleur pricardique:
ricardique:
icardique:
prcordiale
rcordiale
ordiale plus que
q rtrosternale, type de pesanteur, brlure, constriction,
prolonge, sans relation avec leffort, insensible la trinitrine,
augment
augmente par la respiration profonde, la toux (idem douleur pleurale), le dcubitus, calme par la position
augme
assise;
assi
/
:
p
tt
syndrome infectieux:
vre, asthnie,
arthralgies, myalgies;
frottement pricardique:
bruit superciel, systolodiastolique,
inconstant, trs variable et dans le temps,
mieux entendu en position assise,
persiste en apne ( la diffrence dun frottement pleural);
rechercher systmatiquement des signes de tamponnade:
insuffisance cardiaque droite,
signes de choc,
Pouls paradoxal.
178
BOOK DES ECN
2.274
Llectrocardiogramme
Rarement normal;
volue selon 4stades:
sus-dcalage du segment ST, diffus, sans signe en miroir, concave en haut (critres discriminants par rapport au sus-dcalage de ST),
puis normalisation de ST avec aplatissement des ondes T,
puis ngativation des ondes,
enn, normalisation des ondes T;
par ailleurs:
microvoltage inconstant (amplitude de QRS<5mm) voquant un panchement abondant,
alternance lectrique, rare et lie un panchement abondant,
sous-dcalage du segment PQ, parfois difficile certier,
tachycardie sinusale, troubles du rythme atrial.
Souvent normale;
cardiomgalie en thire ou en carafe en cas dpanchement abondant, avec
ec un intrt sur
surtout comparatif
par rapport des clichs anciens;
recherche danomalies spciques:
calcications pricardiques ou pleurales,
panchement pleural,
lsion parenchymateuse pulmonaire (noplasie).
plasie).
ie).
chographie cardiaque transthoracique

nsthoracique
thoraciqu
Conrme le diagnostic:
espace vide dcho
cho (noir) autour
auto des
d cavits cardiaques, circonfrentiel ou non,
labsence dpanchement
panchement nlimine
n
pas le diagnostic de pricardite aigu (sche);
value la tolrance de lpanchement,
lp
dpiste une tamponnade (panchement compressif):
gne au rem
remplis
remplissage des cavits droites avec cintique anormale du septum interventriculaire (syndrome
dadiasto
dadiastoli
dadiastolie),
variations
v
varia
respiratoires des ux transvalvulaires;
recherche une tiologie:
trouble de la cintique segmentaire voquant un infarctus pass inaperu,
tumeur pricardique,
signes en faveur dune dissection aortique.
Bilan biologique
Systmatiquement:
recherche dun syndrome inammatoire (NFS, CRP),
liminer linfarctus ou la myocardite virale par dosage troponine++/CPK,
IDR et srologie VIH (les autres srologies nont pas dintrt);
au cas par cas:
recherche dune affection auto-immune,
dosage des marqueurs tumoraux (selon les lments dorientation clinique),
bilan thyrodien,
BOOK DES ECN
179
2.274
enzymes pancratiques,
recherche tuberculose.
Biopsies
Ralises quasi uniquement en cas de drainage pour tamponnade; beaucoup plus rarement en cas de pricardite rcidivante inexplique;
analyse bactriologique et anatomopathologique couple celle du liquide collect lors du drainage.
tiologies
Virale:
cause la plus frquente,
nombreux virus en cause: entrovirus (coxsackie, chovirus), adnovirus, virus des hpatites, infection par
le VIH,
syndrome fbrile, grippal,
infections ORL banales dans les jours prcdents,
tamponnade possible mais peu frquente,
volution favorable sous anti-inammatoires,
rcidives frquentes;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
postinfarctus (cf. question no132):

pricardites prcoces: bnignes, banales, limites une douleur
uleur pricardique,
pricardiqu
prica
rgression spontane le plus
souvent,
pricardite tardive ou syndrome de Dressler
sler survenant ve
vers la troisime semaine, signes gnraliss
(arthralgies, syndrome inammatoire),, rgression
anti-inammatoires;
gression sou
sous an
noplasique:
extension locale de tumeurs
eurs pleurales (msothliome),
(m
pricardiques, mdiastinales, sous-diaphragmatiques, du sein ou dans
ns le cadre dune
dun h
hmopathie maligne,
constitution lente
nte bas bruit souvent
souv
s
diagnostique au stade de la tamponnade,
traitement
nt chirurgical: drai
drainage
d
pricardique;
tuberculose:
ulose:
cause rare, compliquant
com
c
une tuberculose pulmonaire,
prsenta
prsentat
prsentation insidieuse avec volution bas bruit dun panchement souvent important,
lm
lments vocateurs : altration de ltat gnral, immunodpression, patient transplant, calcications
pleurales ou pricardiques au stade de la chronicit,
diagnostic de certitude apport par lanalyse du liquide pricardique et des biopsies,
traitement antituberculeux dune dure dun an; intrt des corticodes+++ pour diminuer le risque dvolution vers la pricardite chronique constrictive;
causes rares:
pricardites purulentes,
maladies de systme: lupus, polyarthrite rhumatode surtout,
postopratoire de chirurgie cardiaque,
radiothrapie (maladie de Hodgkin, cancer du sein),
insuffisance rnale,
pancratite aigu,
myxdmateuses,
rhumatisme articulaire aigu;
idiopathique, correspondant le plus souvent une cause virale non diagnostique.
180
BOOK DES ECN
2.274
Traitement
tiologique;
symptomatique:
pas dhospitalisation dans les formes bnignes,
repos,
arrt de travail 15jours,
anti-inammatoire non strodien: aspirine doses dcroissantes sur trois semaines (3grammes7jours,
puis 2grammes7jours puis 1gramme7jours)paractamol si douleur persistant sous aspirine,
arrt des traitements anticoagulants (risque de tamponnade),
contrle clinique, biologique (syndrome inammatoire) et chographique au terme du traitement;
drainage chirurgical (avec biopsies):
tamponnade (panchement compressif),
panchement volumineux, non compressif mais persistant sous traitement ou rcidivant.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Complications
Rcidives
Frquentes en cas de diminution trop rapide du traitement anti-inammatoire

ire ou de non-res
non-respect
non-respe de la priode
de repos;
vrier le caractre bnin en cas de rcidives frquentes: recherche
auto-immune, biopsie prirchee dune affection
affe
cardique en dernier recours;
intrt dun traitement par colchicine pour diminuer
er les
es rcidives trop frquentes.
Myopricardite
La prsentation clinique est celle

le dune pricar
pricardite bnigne, parfois associe un tableau dinsuffisance cardiaque pouvant aller jusquau
au choc cardiognique;
cardi
cardiogn
la myocardite se traduit
lvation enzymatique dimportance trs variablelapparition dondes Q de
aduit
it par une l
lvat
ncrose, des troubles
cintique segmentaire ou diffuse en chographie pouvant aller jusqu la dysfonction
roubles
oubles de la cin
cintiq
systolique
cardiaque est lexamen de choix pour le diagnostic de myocardite;
ue svre. L
LIRM
RM car
lee traitement est stri
strictement
symptomatique (antalgiques et traitement de linsuffisance cardiaque) sous surveils
lance
ance clinique et biologique en raison de formes fulminantes relevant dune assistance ou dune greffe cardiaque
en urgence.
u
urge
Tamponnade
Traduit le caractre compressif de lpanchement pricardique, responsable dune gne au remplissage des cavits droites (adiastolie aigu) aboutissant la chute du dbit cardiaque et au choc cardiognique. Le caractre
compressif de lpanchement est plus li sa rapidit de constitution qu son volume;
tiologies:
pricardite aigu quelle que soit sa cause, avec prdominance dpanchements noplasiques, tuberculeux et
viraux,
hmopricarde secondaire une dissection aortique, un traumatisme (thoracique en dclration, pose
dune sonde endocavitaire), rupture de paroi au cours dun infarctus;
cliniquement:
tat de choc cardiognique,
sans signes ddme pulmonaire,
BOOK DES ECN
181
2.274
signes droits majeurs,
pouls paradoxal de Kussmaul (non spcique) ou chute de la pression artrielle lors de linspiration
(>10mmHg);
diagnostic diffrentiel: embolie pulmonaire massive, infarctus du ventricule droit, pneumothorax compressif;
le diagnostic est fait par lchographie cardiaque transthoracique, en urgence, sans attendre le rsultat des
autres examens complmentaires:
panchement gnralement circonfrentiel et abondant, aspect de swinging-heart,
compressif: adiastolie des cavits cardiaques droites, variations importantes des ux transvalvulaires lors
de la respiration;
traitement:
tiologique,
respecter la position demi-assise, viter dallonger le patient,
arrter tout traitement anticoagulant,
drainage chirurgical en urgence,
dans lattente de celui-ci: remplissage vasculaire par collodes, drogues inotropes positives,
s, voire
oire ponction
poncti
ponc
pricardique sous-xiphodienne.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pricardite chronique constrictive
Complication rare mais grave correspondant la constriction des cavits

puis gauches par la
s cardiaques droites
droite
dr
brose pricardique conscutive une pricardite chronique voluant
cours, le plus souvent dorigine
oluantt au long cour
co
tuberculeuse, radique ou postopratoire;
cliniquement:
insuffisance cardiaque droite, voire tableau
u danasarque;
anasarque;
radiographie thoracique: calcications pricardiques,

icardiques pas de cardiomgalie;
le diagnostic est voqu par lchographie
cardiaque:
hographie
graphie cardiaqu
cardia
adiastolie des cavits cardiaques
ardiaques
iaques (gne
(g au remplissage),
paississement pricardique,
ricardique,
ardique,
panchement
ent pricardique
pricardiqu absent
ab
ou peu abondant;
il est conrm
cardiaque droit qui retrouve un aspect en dip-plateau des pressions intranrm
m par le cathtrisme
catht
cat
ventriculaires
droites;
ntriculaires
iculaires dro
droites
traitement:
aitement
aitement:
prv
prventif:
p
drainage des pricardites au stade aigu, corticodes,
curatif: dcortication pricardique (intervention dlicate).
182
BOOK DES ECN
2.281
281. Rtrcissement aortique

+ Objectifs:
Diagnostiquer un rtrcissement aortique.
K Mots cls : Rtrcissement aortique; symptomatique; ETT; chirurgie

PMZ: Remplacement valvulaire aortique
:
B Recommandations
Recommandations ESC/EACTS2012 sur la prise en charge des valvulopathies.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
I. tiologies
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Valvulopathie la plus frquente dans les pays industrialiss, cest une maladie fr
frque
frquente qui touche surtout les
patients de plus de 75ans et qui est caractrise par un obstaclee ljection
jection du ventricule
ven
gauche. Le diagnostic est
affin par lchographie. Le pronostic est nettement amlior
chirurgie cardiaque.
lior par la chi
chirurg
Le rtrcissement aortiquee dgnratif

gnratif ou maladie
ma
de Mnckeberg:
cause la plus frquente
quente
ente qui concern
con
concerne les patients de plus de 75ans;
calcications
ons des valves et de lanneau aortique pouvant stendre sur le septum;
valves
es paissies, rigides
ri
avec une mobilit limite, ralisant au stade terminal un bloc calcaire.
Bicuspidie aortique:
aor
aortiqu
1% de la population;
ca
cause la plus frquente chez les sujets dge moyen (50-60ans);
souvent associe une dilatation de laorte ascendante.
Rhumatisme articulaire aigu:

en diminution depuis une vingtaine dannes;
rarement isol : association dune fuite et dune stnose ralisant alors une maladie aortique ; autre(s)
valvulopathie(s) associe(s)+++;
les commissures sont fusionnes.
Stnose sus- ou sous-valvulaire congnitale.
BOOK DES ECN
183
2.281
La surface normale est denviron 3cm2. On parle de stnose serre pour des surfaces infrieures 1cm2 ou
0,6cm2/m2. La stnose constitue un obstacle ljection du ventricule gauche et provoque une augmentation de
la postcharge.
les consquences damont:
hypertrophie ventriculaire gauche compensatrice;
trouble de la compliance et/ou de la relaxation du ventricule gauche;
lvation des pressions de remplissage avec dilatation de loreillette gauche, apparition dune dyspne et
dun dme pulmonaire.
Consquences daval:
apparition dun gradient entre le ventricule gauche et laorte. Pour un dbit cardiaque normal, une stnose serre entrane un gradient moyen vg-aorte de 40 50mmHg;
le dbit cardiaque augmente insuffisamment leffort;
langor sexplique par un dbit insuffisant leffort, par un besoin accru en oxygne (hypertrophie
hypertrophie
ertrophie ventricuventri
ve
laire) et par une athrosclrose coronaire associe.
/
m
o
c
.
e
n
i
III. Clinique
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dcouverte fortuite lors dun examen clinique systmatique

ue (patient
patient longtemps
lon
longtem asymptomatique et bien tolr).
angor;
syncope, parfois prcde dune
ne douleur
ouleur thora
thoraciq
thoracique ou remplace par une sensation de voile devant les
yeux;
dyspne;
palpitations lies
es des extrasystoles
extrasysto
extrasy
ou des passages en brillation auriculaire paroxystique.
Ces symptmes
mes surviennent
surviennen surtout
sur
leffort puis au repos en cas de maladie trs avance.
Examen:
xamen:
en:
lauscultat
lauscultation se fera chez un patient assis, pench en avant, en n dexpiration:
lausculta
souffle msosystolique jectionnel, rpeux, maximal au foyer aortique, irradiant au niveau des vaisseaux du cou,
un souffle peu intense se rencontre en cas de bas dbit li une insuffisance cardiaque,
B2 diminu ou aboli: signe de ra serr,
recherche dune autre valvulopathie;
par ailleurs:
on recherche des signes dinsuffisance cardiaque congestive.
IV. Examens complmentaires

ECG:
hypertrophie ventriculaire gauche systolique (indice de Sokolow>35mm);
troubles de conduction: bloc de branche gauche incomplet, bloc auriculoventriculaire;
ventriculaire) et par une athrosclrose coronaire associe.
184
BOOK DES ECN
2.281
Radiographie du thorax:
dilatation de laorte initiale lie aux lsions de jet;
cur de volume normal, car lhypertrophie est de type concentrique;
en radioscopie, les calcications de lanneau aortique sont trs frquentes.
chographie cardiaque transthoracique: examen fondamental+++ qui conrme le diagnostic, ltiologie et
value la svrit:
diagnostic tiologique: calcications, valve aortique tricuspide ou bicuspide, atteinte rhumatismale;
quantication de la stnose: calcul de la surface aortique par lquation de continuit et du gradient moyen
VG-aorte;
retentissement: FEVG longtemps conserve (si existence dune dysfonction vg mme modre [<50%]
stade avanc de la maladie); existence dune HTAP; hypertrophie ventriculaire gauche concentrique; dilatation de lOG;
signes associs: dilatation de laorte initiale frquemment associe au RA, notamment en cas de bicuspidie;
recherche dautres valvulopathies.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
chographie cardiaque transsophagienne indique si:

mauvaise chognicit;
polyvalvulopathie;
bilan propratoire; mesure de lanneau aortique avant TAVI;
suspicion dendocardite.
chographie dobutamine faibles doses:

cest un examen rserv lvaluation du rtrcissement
issement
sement aortique
aorti
symptomatique chez les patients ayant
une dysfonction ventriculaire gauche.
Coronarographie systmatique dans le cadre du bilan
bila propratoire
p
en cas dangor; de patient prsentant
au moins 1facteur de risque CV
VG systolique.
V et/ou
/ou de dysfonction
dysfonct
dysfo
Cathtrisme cardiaque indiqu
ndiqu
u sil existe
exist une discordance entre lexamen clinique et lchographie. Il permet:
la mesure du gradient
adient
ent de pres
pression systolique entre le ventricule gauche de laorte initiale;
la mesure de la surface ao
aortiq
aortique par la formule de Gorlin;
dvaluer
valuerr la fonction ventriculaire
ve
gauche et la cintique segmentaire;
langiographie
angiograph su
sus-sigmodienne montre la dilatation de laorte ascendante et recherche une fuite associe.
Scanner
anner cardiaque:
ccard
Intrt
In
pour mesurer laorte ascendante en cas de dilatation aortique dpiste en ETT;
Intrt avant implantation dune valve aortique par voie percutane (mesures de lanneau aortique
notamment).
Bilan propratoire:
coronarographie;
recherche foyers infectieux orl et stomatologiques;
Recherche de BMR (Staphylococcus aureus) nasal (FdR de mdiastinite post-op.).
consultation anesthsie; bilan biologique propratoire habituel.
BOOK DES ECN
185
2.281
V. volution
Complications:
mort subite;
troubles de conduction de haut degr;
troubles du rythme supraventriculaire ou ventriculaire;
endocardite bactrienne;
embolies calcaires.
Pronostic:
survie moyenne de 5ans si angor;
3ans si syncope;
2ans si insuffisance cardiaque.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hTr
VII. Traitement
VI. Diagnostics diffrentiels
Ce sont ceux des souffles systoliques. Lexamen clinique oriente, mais cestt surtout
rtout lchographie
lchog
lchograp
cardiaque qui
diffrencie ces atteintes.
ALinsuffisance mitrale
Le souffle est holosystolique, il stend jusqu la pointe
ointe et irradie
irra dans
d
laisselle.
BLa myocardiopathie obstructive

adulte jeune, antcdents familiaux
liaux
ux de cardiopath
cardiop
cardiopathie, de mort subite;
lECG: pseudo-onde Q de ncrose en antrieur;
a
antr
lchographie, on
n observe
serve une hypertrophie
hype
hy
ventriculaire asymtrique, un mouvement systolique antrieur de la grande
ande valve mitrale
mitra et
e surtout un gradient intraventriculaire gauche.
CLa communication
munication
nication interventriculaire
interv
in
Souffle en rrayon
rayo de roue.
ATraitement mdical
Non efficace sur la progression de la maladie;
limiter les activits physiques;
traitement symptomatique de linsuffisance cardiaque, en insistant sur un contrle strict de la tension artrielle et sur le maintien en rythme sinusal.
BTraitement interventionnel
Traitement chirurgical=le traitement de rfrence:
intervention=remplacement valvulaire aortique par bioprothse ou prothse mcanique+++++;
TAVI(Transcatheter Aortic Valve Implantation):
implantation dune valve aortique (bioprothse) par voie percutane;
indiqu uniquement si RAC serr symptomatique, esprance de vie suprieure 1an ET patient rcus
pour la chirurgie (comorbidits svres) ou haut risque chirurgical (discussion multidisciplinaire);
186
BOOK DES ECN
2.281
indications du traitement interventionnel;
RA serr symptomatique ++++;
RA serr asymptomatique avec:

FEVG<50%,
test
deffort anormal: symptmes, faible lvation (<20mmHg) ou chute PAS leffort; arythmie
ventriculaire,
risque chirurgical faible ou intermdiaire et existence dun des facteurs de risque suivants :
Vmax>5,5m/s; valve trs calcie et augmentation de la Vmax aortique>0.3 m/s/an; BNP lev;
augmentation du gradient moyen>20mmHg lchographie deffort; HVG excessive.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
187
2.284
284. Troubles de la conduction intracardiaque

ATTIAS DAVID - DREYFUS JULIEN - CARDIOLOGIE
+ Objectifs: Aucun.
K Mots cls : Aucun.
PMZ: Aucun.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
I.Anomalies de la fonction sinusale
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rappels sur les voies de conduction: nud sinusal (NS)-activation du myocarde atrial (onde
de P)-nud auricua
aur
loventriculaire (NAV)-faisceau de His-branches droite et gauche, elles-mmes spares
hmibranches
ares
es en deux h
hm
antrieures et postrieures rseau de Purkinje, activation du myocarde ventriculaire
ntriculaire (Q
(QRS).
a.Mcanismes
yocarde
arde atrial (bloc
(b sinoatrial-BSA);
troubles de la conduction entre le NS et le myocarde
anomalies de lautomatisme du NS: dysfonction
(DS).
onction sinusale
sin
b.Aspect ECG
Bradycardie avec PR, possibilit
sibilit dondes
dond P rtrogrades;
pas de diffrence lECG
DS et un BSA;
ECG entre u
une D
anomalies frquemment
quemment associes:
a
asso
brillation
llation ou utte
utter
u
atrial dans le cadre dune maladie rythmique,
incompten
incomptence chronotrope: dfaut dacclration leffort.
c.Traitement
Traitement
Arrt
Ar des traitements chronotropes ngatifs et la correction dune ventuelle cause;
pose dun stimulateur cardiaque si bradycardie symptomatique, pauses sinusales de plus de 3 secondes,
incomptence chronotrope symptomatique.
II.Troubles de la conduction auriculoventriculaire

La conduction auriculoventriculaire comprend trois tages:
suprahisien ou nodal: NAV;
hisien ou tronculaire: tronc du faisceau de His;
distal ou infrahisien: branches droites et gauches, hmibranches gauches.
Le pronostic et le traitement dun BAV dpendent, outre de sa tolrance et de son tiologie, du sige du trouble
conductif. En effet, les blocs nodaux ont un pronostic bnin contrairement aux blocs tronculaires ou infrahisiens.
a.Bloc auriculoventriculaire du premier degr (BAV1)
Ralentissement de la conduction nimporte lequel des tages (nodal, hisien, infrahisien) sans jamais aller
jusquau blocage dune onde P;
188
BOOK DES ECN
2.284
ECG: allongement de lespace PR au-del de 200ms, sans ondes P bloques. Le sige du bloc est difficile certier sans recourir une exploration du faisceau de His;
le BAV1 est trs rarement symptomatique sauf allongement majeur de lespace PR;
un BAV1 peut aussi bien traduire un ralentissement nodal bnin quun bloc distal voluant ponctuellement vers
le BAV3, cest--dire vers la syncope ou larrt cardiaque.
b.Bloc auriculoventriculaire du deuxime degr (BAV2)
Ralentissement de la conduction nimporte lequel des tages (nodal, hisien, infrahisien) responsable du blocage dune ou de plusieurs onde(s) P de faon intermittente;
ECG: prsence dondes P bloques:
BAV2 de type1 ou Wenckebach: blocage dune onde P aprs allongement progressif de lespace PR,
BAV2 de type2 ou Mobitz: les ondes P sont bloques de faon intermittente alors que les espaces pr sont de
dure constante;
certaines formes de BAV2 sont rptitives, on parle alors de BAV2/1, 3/1 ou de BAV de haut degr;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
le sige du bloc est souvent nodal dans le type Wenckebach, et il est plutt distal dans les formes Mobitz;
obitz;
le BAV2 est rarement symptomatique lui seul, sauf passage en BAV3.
c.Bloc auriculoventriculaire du troisime degr (BAV3)
Blocage permanent de la conduction auriculoventriculaire, aucune onde P ntant

ant suivie de qrs;
qrs
ECG: ondes P totalement dissocies des ondes R, avec un ratio R/P>1

1 contrairement
contrairemen aux
au anomalies observes
lors dune bradycardie sinusale (ratio P/R1). Les ondes R enregistres
un rythme dchappeegistres
tres correspondent
corresp
correspon
ment lent (<40/min) et rgulier;
le sige du bloc est souvent distal;
la symptomatologie varie beaucoup selon la qualit

dchappement et la cardiopathie sous-jacente.
ualit du rythme
rythm
ry
Certaines formes de BAV3 sont asymptomatiques
mptomatiques
matiques (BAV
(BA congnital sur cur sain), dautres pouvant se manifester par un arrt cardiaque ou par
ar une
ne syncope type
ty Adams-Stokes.
d.tiologies des blocs auriculoventriculaires
uloventriculaires
ventriculair
Sd coronaire aigu:: le BAV est en g
gnral transitoire et nodal, donc de bon pronostic dans linfarctus de topogragn
phie infrieure
des ncroses
antrieures o le BAV signe ltendue de la ncrose;
ure linverse d
n
cardiopathie
valvulaire (RAC), dilate, hypertrophique ou restrictive, le BAV tant conscutif la
opathie
pathie ischmique,
ischmique
ischm
myocardique;
brose myoca
myocardiqu
iatrogne:
digitaliques, btabloquants, inhibiteurs calciques bradycardisants, antiarythmiques, imipraminiques;
rogne: d
rog
mtabolique: hyperkalimie;
syncope vasovagale;
congnitale (absence de connexion entre le nud auriculoventriculaire et le faisceau de His);
dgnratif (maladie de Lengre);
causes rares: myocardites virales, postopratoires de chirurgie cardiaque, endocardite aortique avec abcs septal, maladie de Lyme, maladie de Chagas, rhumatisme articulaire aigu, spondylarthrite ankylosante, lupus, sclrodermie, sarcodose, amylose, hmochromatose, tumeurs cardiaques, radiothrapie, traumatisme lors dun
cathtrisme intracardiaque, complication dune ablation par radiofrquence, myopathies (Steinert).
e.Pronostic dun BAV
Imprvisible;
le passage en BAV complet est dautant plus probable quil sagit dun BAV2 type Mobitz ou dun BAV3 paroxystique, quil sy associe un trouble conductif intraventriculaire (bloc gauche ou bifasciculaire), que le sige du bloc
est hisien ou infrahisien, quil existe une cardiopathie sous-jacente ou un traitement bradycardisant.
BOOK DES ECN
189
2.284
f.Indication la pose dun stimulateur cardiaque
Pacemaker si BAV syncopal, ou BAV li un bloc hisien ou infrahisien.
III.Trouble de la conduction intraventriculaire

a.Bloc de branche droit (BBD)
ECG: QRS largi (>100ms=bloc incomplet, >120ms=bloc complet), aspect RSR en V1, onde S large et
profonde en DI, aVL, V5 et V6 responsables dun aspect S1Q3, retard dapparition la dexion intrinscode
(>30ms) en V1, anomalies de la repolarisation en V1 V2 V3 (sous-dcalage de ST et ondes T ngatives). Pas de
modication nette de laxe frontal sauf anomalie associe: hmibloc, infarctus, hypertrophie ventriculaire;
tiologies: idiopathique, cardiopathies retentissement droit (embolie pulmonaire, cur pulmonaire chronique sur insuffisance respiratoire, valvulopathies mitrales, tricuspidiennes et pulmonaires, communication
interatriale) ou gauche un stade volu, postopratoire de chirurgie cardiaque;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
manifestations: asymptomatique sil est isol;
conduite tenir: pas dexplorations ncessaires si le sujet est asymptomatique (pronostic bnin
nin en cas de BBD
BB
isol). Dans le cas inverse, rechercher une cardiopathie.
b.Bloc de branche gauche (BBG)
ECG: QRS largi (>100ms=bloc incomplet, >120ms=bloc complet),
et QS en V1V2,
let), aspect RR en
e V5V6
V
disparition de londe Q DI, aVL, V5 et V6, retard dapparition la dexion
(>50ms) en V5V6,
exion intrinscode
intrin
intrinsc
anomalies de la repolarisation en V5V6 (sous-dcalage de ST et ondes T nga
ngatives). Pas de modication nette de
ngative
laxe frontal, sauf anomalie associe: infarctus, hypertrophie
ophie ventriculai
ventriculaire. La prsence dun bbg rend impossible
le diagnostic dinfarctus antrieur ou dhypertrophie
gauche;
hie ventriculaire gau
tiologies: exceptionnel chez le sujet sain,
une cardiopathie;
n, doit
oit faire rechercher
recherc
rech
manifestations: asymptomatique seul

eul mais risque
risqu de BAV3 en prsence dun BAV1
conduite tenir: rechercher

cardiopathie, en cas dassociation BAV1+BBG envisager la pose dun stimuer une
ne cardiopathie
cardiop
lateur cardiaque prophylactique.
phylactique.
actique.
c.Hmibloc antrieur
(HBAG):
rieur gauche (H
(HBAG
ECG: QRS
RS n (<120ms),
(<120m aspect Q1S3 pouvant simuler une squelle dinfarctus infrieur (aspect rS proche de
QS),, rotation
gauche importante (30);
tation axiale gau
tiologies:
frquent
chez le sujet g, peut compliquer nimporte quelle cardiopathie;
tiologies:
iologies: fr
fr
manifestations:
asymptomatique lorsquil est isol;
nife
conduite tenir: rechercher une cardiopathie.
d.Hmibloc postrieur gauche (HBPG):
ECG: QRS n (<120ms), aspect S1Q3, rotation axiale droite importante (>120);
tiologies: trs rare, dgnratif ou compliquant nimporte quelle cardiopathie;
manifestations: asymptomatique lorsquil est isol mais expose un risque de BAV3 car lhmibranche postrieure et considre comme plus importante quantitativement que lhmibranche antrieure. Traduit le plus
souvent un trouble conductif diffus et svre;
conduite tenir: rechercher une cardiopathie.
e.Bloc de branche alternant
ECG: alternance de QRS type de BBG et dautres type de BBD;
tiologies: toute cardiopathie volue;
conduite tenir: indication formelle la pose dun stimulateur cardiaque.
190
BOOK DES ECN
2.284
f.Bloc trifasciculaire
ECG: association BBD+HBAG, ou BBD+HBPG avec un BAV1 ou2;
tiologies: dgnratif, cardiopathie volue;
conduite tenir: pose dun stimulateur cardiaque dans une majorit de cas.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
191
3.309
309. lectrocardiogramme: indications

et interprtations
ATTIAS DAVID - LACOTTE JRME - CARDIOLOGIE
+ Objectifs: Aucun.
K Mots cls : Aucun.
PMZ: Aucun.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
Frquence cardiaque et rgularit
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
Nature du
u rythme w
w
w
/
/
:
p
htt
Pas de confrence de consensus ni de recommandations nationales.
Rappels: Dlement en 25mm/s, 1mm=0,04seconde ou 40ms, 1mm=0,1mV.
0,1mV.
mV.
Dnir: rythme (rgulier ou irrgulier, extrasystoles,

toles,
es, pauses), frquence
frq
fr
ventriculaire moyenne, tachycardie
ou bradycardie;
de 5mm entre deux QRS. Diviser300 par le nombre de
mbree de carrea
carreaux d
calculer la frquence: compter le nombre
carreaux pour obtenir des coups
(CPM).
ps par minute (C
(CPM
Sinusal
al : auriculogrammes
auriculogram
auriculogramm parfaitement individualiss, positifs dans les drivations infrieures, toujours de
mme
morphologie,
spars par une ligne isolectrique;
me morphologie
mor
phol
atrial:
brillation:
b
auriculogrammes trs rapides (400 600/min), de morphologie trs variable, anarchique, sans
retour la ligne isolectrique,
utter: auriculogrammes rapides (300/min) rguliers, morphologie en dents de scie, sans retour la ligne
isolectrique;
jonctionnel:
bradycardie jonctionnelle: dans le cas dune paralysie sinusale (ondes PQRS) ou dun bloc atrioventriculaire (ondes PQRS),
tachycardie jonctionnelle : QRS ns le plus souvent, rapides et rguliers (140-220/min), ondes P rtrogrades (ngatives en drivations infrieures) derrire QRS;
ventriculaire:
tachycardie ventriculaire : QRS larges et rguliers, ondes P dissocies des QRS, plus lentes, prsence de
complexes de fusion ou de capture. Forme particulire: torsades de pointes sur syndrome du QT long,
brillation ventriculaire: ventriculogrammes trs rapides et anarchiques;
192
BOOK DES ECN
3.309
avec extrasystoles (dpolarisation prcoce et ectopique):
atriales : auriculogramme prcoce par rapport aux intervalles PP sinusaux, morphologie diffrente de
londe P, suivie ou non dun QRS,
ventriculaire: ventriculogramme prcoce par rapport aux intervalles RR sinusaux, morphologie diffrente
(QRS large), non prcd donde P;
lectroentran par un pacemaker ltage atrial, ventriculaire ou aux deux.
Onde P
Positive dans les drivations infrieures, ngative en AVR;
hypertrophie atriale gauche: onde P120ms en DII, diphasique et ngative en V1;
hypertrophie atriale droite: onde P2,5mV en DII, diphasique et positive en V1.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
QRS
w
/w
/
:
p
t
t
h
Espace PR
PR normal: 120 200ms, constant dun cycle lautre;
allongement de PR:
BAV du 1erdegr: PR>200ms, stable, sans ondes P bloques,
BAV du 2e degr : blocage intermittent des ondes P, aprs allongement
ongement prog
progressif
pr
de PR (Mobitz I ou
Wenckebach) ou sans allongement de PR (MobitzII),
BAV2/1: une onde P sur 2conduite,
BAV du 3edegr ou complet: blocage permanent
nentt sans onde P co
conduite, avec chappement jonctionnel ou
ventriculaire lent;
raccourcissement de PR: syndrome de Wolff-Parkinson-White;
Wolff-Parkins
Wolff-Parkinsonsous-dcalage de PQ: pricardite
dite aigu.
igu
Axe frontal:
rontal: normal:
norma d
de0 90;
Axe droit (>120)
Axe gauche (30)
Hypertrophie
per
ventriculaire droite
Hypertrophie ventriculaire gauche
Infarctus latral
Infarctus infrieur
Hmibloc postrieur gauche seul

ou avec bloc de branche droit
Hmibloc antrieur gauche seul ou avec bloc de

branche droit
Cur vertical (BPCO, longiligne)
Cur horizontal (brviligne)
dure: infrieure 80ms:

allongement de la dure de QRS: bloc de branche ou prexcitation,
bloc complet si dure suprieure 120ms, incomplet entre100 et 120ms;
amplitude:
indice de Sokolow: SV1+RV5 ou V6. Hypertrophie ventriculaire G si 35mm,
microvoltage (QRS<5mm): panchement pricardique, myxdme;
prsence dondes q ou Q:
BOOK DES ECN
193
3.309
physiologiques en a VR (Q), V5 et V6 (q), parfois en DIII (disparaissant en inspiration), aspect rS en V1 parfois
proche dun aspect QS,
onde Q de ncrose si: amplitude de Q30% de celle de londe R, dure40ms, rpartition sur un territoire coronaire, troubles secondaires de la repolarisation,
en prsence dondes R en V1V2V3: hypertrophie ventriculaire droite, infarctus basal (miroir de Q prsentes
en V7V8V9), bloc de branche droit, prexcitation ventriculaire sur faisceau de Kent gauche,
en prsence dondes Q en V1V2V3: hypertrophie ventriculaire gauche, infarctus antrieur, bloc de branche
gauche, prexcitation ventriculaire sur faisceau de Kent droit.
Segment ST
En prsence dun sus-dcalage:
syndrome coronaire aigu: sus-ST rsistant la trinitrine, focalis un territoire coronaire, convexe en haut
avec prsence dun signe en miroir (sous-dcalage) pathognomonique puis volution vers londee Q et la
rgression du segment ST,
pricardite aigu: sus-dcalage diffus, concave en haut, rsistant la trinitrine, pas dvolution
volution
ution vers lo
lon
londe
Q (sauf myopricardite) pas de signe en miroir, sous-dcalage de PQ, microvoltage,
ge,
spasme coronaire (syndrome de Prinzmetal): focalis un territoire vasculaire,
laire, gant, con
convex
convexe en haut et
englobant des ondes T gantes, corrig par la trinitrine,
anvrisme ventriculaire gauche: sus-dcalage discret, xe, non volutif,
olutif, associ
associ u
une onde Q, le plus souvent en V2V3V4,
syndrome de la repolarisation prcoce : sus-dcalage
age modr,
xe, n
non volutif, dbutant au niveau du
point J (jonction entre londe S et le segment ST),
), le plus souvent
sou
souven en V2V3V4, chez un sujet jeune, sportif,
africain,
troubles de la repolarisation secondaires:
aires:
s: bloc de branche,
branc hypertrophie ventriculaire, prexcitation ventriculaire de type Wolff-Parkinson-White,
on-White,
n-White,
syndrome de Brugada;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Onde
d T
de
rsence dun so
tiologies voquer en prsence
sous-dcalage du segment ST:
syndrome coronaire aigu
aigu, touj
toujours sassurer que le sous-dcalage nest pas le miroir dun sus-dcalage,
troubles
les de la repolarisat
repola
repolarisation secondaires: bloc de branche, hypertrophie ventriculaire, prexcitation ventriWolff-Parkinson-White, troubles mtaboliques, digitaliques.
culaire
ulaire de type Wo
Troubles diffus de la repolarisation:

pricardite,
troubles ioniques (potassiques ou calciques),
mdicamenteux (antiarythmiques, psychotropes),
rarement ischmiques (sauf souffrance circonfrentielle sur une stnose du tronc commun);
troubles focaliss de la repolarisation:
ischmiques (angor instable, squelle de ncrose),
bloc de branche,
hypertrophie ventriculaire;
prexcitation.
194
BOOK DES ECN
3.309
Segment QT
QT corrig par rapport la frquence cardiaque (QTc = QT mesur/racine carre de lespace RR),
normale440ms;
QT long : ischmie, hypokalimie, iatrogne (antiarythmiques, macrolides, antihistaminiques), congnital :
syndromes de Romano-Ward et de Jerwell-Lange-Nielsen.
BOOK DES ECN
195
3.325
325. Palpitations
:
+ Objectifs
Chez un sujet se plaignant de palpitations, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : Palpitations; extrasystoles

PMZ: ECG; Holter ECG; TSH; kalimie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
I. tiologies
es
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Chez un sujet se plaignant de palpitations, argumenter les principales hypothses

ses diagnostiques
iagnostiqu et
e justier les
examens complmentaires pertinents.
Le terme de palpitation correspond la perception dun rythme cardiaque
diaque
iaque anormal
anormal, pa
parfois de faon ponctuelle
sous la forme dextrasystole, parfois soutenue et rptitive sous la forme
tachycardie.
orme dune tach
Cest un motif de consultation trs frquent, pouvant correspondre
espondre
ondre de nombreux
n
nom
troubles rythmiques ventriculaires ou supraventriculaires, bnins ou malins.
En dehors des cas o les palpitations sont documentes,
tiologique et lestimation du pronostic rythumentes,
ntes, le diagnostic
diagno
dia
mique seront bass sur linterrogatoire, la recherche
echerche du
dune cardiopathie sous-jacente ou daffections rythmiques
malignes.
Tachycardie
die sinusale:
tachycardie
hycardie rg
rgulire
rguli caractrise par une frquence cardiaque variable dun instant lautre;
auriculogra
auriculogrammes de morphologie normale;
bonne
onn tolrance, sauf cardiopathie sous-jacente volue;
tiologie vidente, contexte vocateur: motion, effort, vre, insuffisance cardiaque, hypoxmie, anmie, hyperthyrodie, phochromocytome, syndrome carcinode, iatrognique (sympathomimtiques, vasodilatateurs,
hormones thyrodiennes).
Troubles du rythme atrial:
extrasystoles atriales:
auriculogramme prmatur par rapport aux cycles PP prcdents et suivants,
auriculogramme de morphologie diffrente de londe P sinusale,
suivi dun ventriculogramme, sauf ESA trs prcoce;
brillation atriale (voir question no236):
multiples microrentres dans les deux oreillettes,
tachycardie irrgulire, sauf BAV du troisime degr surajout,
QRS ns, sauf bloc de branche fonctionnel (tachycardie-dpendant) ou organique,
pas dactivit atriale organise ou rgulire (trmulation de la ligne de base);
196
BOOK DES ECN
3.325
utter atrial:
macrorentre au sein de loreillette droite,
tachycardie rgulire,
QRS ns sauf bloc de branche fonctionnel (tachycardie-dpendant) ou organique,
activit atriale organise et rgulire, aspect en toit dusine ou en dents de scie, globalement ngative en DII
DIII avF, une frquence de 300/min,
transmission aux ventricules en 2/1, 3/1, 4/1 parfois de faon variable;
tachycardie atriale (=tachysystolie):
foyer dautomatisme intra-atrial,
tachycardie rgulire le plus souvent,
QRS ns, sauf bloc de branche fonctionnel (tachycardie-dpendant) ou organique,
activit atriale organise et rgulire, retour la ligne isolectrique entre deux auriculogrammes, souvent
assez comparable laspect dun utter,
transmission aux ventricules en 2/1, 3/1, 4/1 parfois de faon variable;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tiologies des troubles du rythme atrial:

causes cardiaques : cardiopathies valvulaires, dilates, hypertrophiques, restrictives,
s, ischmiques,
schmiques, con
congur pulmonaire (po
nitales, panchement pricardique, postopratoire de chirurgie cardiaque, cur
(postembolique, sur insuffisance respiratoire),
hyperadrnergie: effort, stress, vre,
causes mtaboliques: hyperthyrodie, phochromocytome, thylisme
hylisme
sme aigu*,
iatrogne: sympathomimtiques, hormones thyrodiennes,
nes,
souvent idiopathique, sur cur sain.
uveret):
ret):
Troubles du rythme jonctionnel (tachycardie de Bouveret):
ranodale:
dale:
tachycardie jonctionnelle par rentre intranodale:
tachycardie rgulire lie une rentre
ntre dans le n
nud auriculoventriculaire,
QRS ns,
auriculogrammes gnralement
nralement
ralement non vus,
vu car rtrogrades (ngatifs en DII DIII avF) dans le qrs ou dans les
80ms suivantes;
es;
nctionnelle par
p rentre
r
tachycardie jonctionnelle
sur un faisceau de Kent:
tachycardie
achycardie
hycardie rgulire
rg
lie une rentre entre le nud auriculoventriculaire et le faisceau de His dune part
(voie descen
descenda
descendante) et une voie accessoire atrioventriculaire telle quun faisceau de Kent (voie remontante),
QRS ns
ns,
auriculogrammes
aur
rtrogrades (ngatifs en DII DIII avF) distance du QRS;
tiologies des troubles du rythme jonctionnel: gnralement idiopathiques, sur cur sain.
Troubles du rythme ventriculaire:
extrasystoles ventriculaires (ESV):
ventriculogramme prcoce, large,
non prcd donde P,
isol, rpt (doublets, triplets, salves, bi- ou trigmin), au-del de 3ESV enchanes on parle de tachycardie ventriculaire;
tachycardie ventriculaire;
tachycardie QRS larges (>120msec) et rgulire,
entre 100 et 250/min, (<100/min: RIVA, >250/min: utter ventriculaire),
non soutenue ou soutenue (30secondes),
prsence dune dissociation atrioventriculaire, de phnomnes de capture ou de fusion;
NB: la brillation ventriculaire nest pas une cause de palpitations, mais darrt cardiaque;
BOOK DES ECN
197
3.325
tiologies des extrasystoles et tachycardies ventriculaires:
causes cardiaques: cardiopathies ischmiques, dilates, valvulaires, hypertrophiques, restrictives, congnitales, panchement pricardique, postopratoire de chirurgie cardiaque,
hyperadrnergie: effort, stress, vre,
iatrogne: sympathomimtiques, digitaliques,
parfois idiopathique, sur cur sain ne retenir quaprs avoir limin les affections suivantes (rares).
Dysplasie arythmogne
du ventricule droit
Syndrome
de Brugada
Cur
morphologiquement
sain
Dysplasie graisseuse du VD
avec prsence de zones
dyskintiques visibles en
chographie, angiographie,
scintigraphie ou IRM
Cur morphologiquement
sain
ECG=QT long (QT corrig
enc
nc
par rapport la frquence
ms),
),
cardiaque>450ms),
ue
dysmorphique
ECG=bloc de branche
droit trs atypique avec
net sus-dcalage du
segment st en V1-V2-V3
ECG=bloc de branche droit,

esv type de retard gauche,
onde epsilon (potentiels
tardifs)
Risque=brillation
ventriculaire, mort
subite
Risque=TV soutenue,
brillation ventriculaire,
mort subite insufsance
cardiaque droite
Cause inconnue, formes
familiales
Syndrome
du QT long
Mutation sur le canal

sodique
e identie,
dentie,
formes
mes familiale
familiales
Risque=torsade
=torsade
orsade de po
pointe,
brillation
brillation
llation vent
ventric
ventriculaire,
subit
mort subite
tre
Cau
Cause
Cause=mutation
canal
potassique pour les formes
congnitales (Sd de RomanoWard et Jerwel-Lange-Nielsen),
formes acquises (mdicaments
allongeant le QT)
II. Attitude
e diagnosti
diagnostiqu
diagnostique
Objectifs de linterrogatoire:
linterrogato
liminer une symptomatologie
sympt
sym
liminer
ne correspondant pas des palpitations:
rthism
rthisme cardiaque : perception dun battement cardiaque intense et puissant, sans tre rapide ou
ectopique,
ect
variations respiratoires du rythme cardiaque chez le patient neurotonique;
distinguer extrasystoles et tachycardie:
en cas de tachycardie: prciser le caractre rgulier ou irrgulier, estimer la frquence (prise du pouls, trac
percritique),
le caractre irrgulier est dabord vocateur dune brillation atriale;
apprcier les modalits de dmarrage et darrt:
brutal, ou progressif,
facteurs aggravants, dclenchants, calmants, assez peu utile au diagnostic, sauf lorsque les crises sont caricaturales comme sans les tachycardies jonctionnelles (arrt et n brusque, le patient pouvant arrter la crise
lui-mme par des manuvres vagales);
estimer la tolrance:
lipothymie, syncope, arrt cardiaque,
dyspne, angor, symptmes vocateurs dune embolie priphrique;
198
BOOK DES ECN
3.325
rechercher des arguments en faveur dune cardiopathie sous-jacente (antcdents, symptmes) ou dantcdents familiaux suspects (mort subite, cardiopathie);
rsultat des explorations antrieures, bnce des traitements entrepris.
Examen clinique:
Le plus souvent pauvre.
Sassurer de labsence de signes:
de cardiopathie sous-jacente;
de dysthyrodie;
dembolie (anomalies de lexamen neurologique ou vasculaire).
En premire intention, seul un ECG sera ralis. Il peut permettre:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
de certier la nature des palpitations sil est ralis en priode de crise;
destimer la nature des palpitations en dehors de la priode de crise sur la prsence:

danomalies mineures type ESA, ESV faisant suspecter respectivement une FA ou des salves
salv de TV,
de signes de cardiopathie ischmique (ondes Q, sus- ou sous-dcalage de ST), hypertrop
hyper
hypertrophique ou dilate
(indice de Sokolov>35mm, bloc gauche),
de signes spciques dune anomalie rythmique maligne: allongement
ongement
gement du QT,
Q pr
prsence dune prexcitation
ventriculaire (syndrome de Wolff-Parkinson-White), blocc de branche dro
droit associ un important sus-dcalage du ST en dme (syndrome de Brugada), bloc de branche
avec ESV type de retard gauche
branc droit
d
(dysplasie arythmogne du VD);
mais il souvent normal ou peu contributif
sujet jeune, indemne de cardiopathie.
tif surtout
urtout chez lle su
Lenregistrement Holter-ECG, frquemment

prescrit, nlimine rien sil est normal. Sa contribution au diagnostic
quemment
mment prescrit
presc
est dautant plus faible que les symptmes
ymptmes sont rares et brefs. En aucun cas, il ne doit retarder le diagnostic ou le
traitement dun patient
nt suspect
uspect darythmie
dary
darythm ventriculaire maligne.
ce stade de la
diagnostique, on distingue trois situations: les palpitations ne sont pas documentes,
a stratgie d
diagn
elles sont
parfaitement bien tolres, et il nexiste aucun argument pour une cardiopathie ou une anoont
nt rares et par
parfait
malie
Dans ce cas, on se contentera de certier labsence de cardiopathie par une chogralie rythmique maligne.
m
phie cardiaque
et de vrier la normalit du bilan thyrodien. Paralllement, la ralisation dun ou de plusieurs
cardia
cardiaqu
enregistrement(s)
de Holter est habituelle, mme si elle savre peu contributive au diagnostic, sauf en priode
t
de palpitations. On rappellera les rgles hyginodittiques susceptibles de diminuer la frquence des symptmes
(viter les excitants th, caf, alcool, tabac).
La nature des palpitations est connue grce un enregistrement (ECG, Holter), la suite de la prise en charge servant prciser le diagnostic et le pronostic ainsi qu orienter le traitement sil savre ncessaire.
En cas de trouble du rythme atrial (utter ou brillation), le diagnostic est relativement ais (crises frquentes et
soutenues permettant de disposer dun enregistrement en crise), et la conduite thrapeutique est simple compte
tenu du pronostic bnin en dehors du risque embolique sur certaines cardiopathies;
chez les patients prsentant des accs de tachycardie jonctionnelle, gnralement de trs bon pronostic, lessentiel est destimer le rapport risque/bnce dun traitement anti-arythmique de fond ou de la ralisation dune
ablation par radiofrquence (traitement radical);
en cas de trouble du rythme ventriculaire patent, la suite de la prise en charge dpend de la tolrance, de la
cardiopathie sous-jacente et de la nature des palpitations. Le plus souvent, lhospitalisation est requise pour
surveiller et explorer le patient.
BOOK DES ECN
199
3.325
Les palpitations ne sont pas documentes, mais il existe:
des troubles du rythme ventriculaire (ESV, salves de TV);
des arguments cliniques ou lectrocardiographiques pour une cardiopathie sous-jacente ou pour une arythmie
maligne;
une mauvaise tolrance ou des symptmes invalidants;
un environnement familial, professionnel ou sportif risque.
La stratgie sera oriente au cas par cas, lobjectif tant dliminer un trouble du rythme ventriculaire marqueur
dun risque accru de mort subite. Parmi les explorations utilisables:
lchographie cardiaque est indispensable pour dpister une cardiopathie, apprcier son origine et quantier la
fonction systolique (la prsence dune dysfonction systolique tant de mauvais pronostic). Secondairement, un
bilan tiologique de la cardiopathie sera ralis (coronarographie surtout);
lECG deffort peut permettre de dclencher une arythmie ventriculaire mais reste peu contributive globalement;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
lexploration lectrophysiologique associe une stimulation ventriculaire na de valeur que lorsquelle

squelle dclenche une arythmie ventriculaire soutenue et nlimine aucun diagnostic lorsquelle estt ngative.
peut
gative. Elle p
pe
tre associe un test pharmacologique (ajmaline, canide) pour liminer un syndrome
rome dee Brugada;
Bruga
langiographie ventriculaire droite ou lIRM ou la scintigraphie ventriculaire droite
roite
ite permettront
permettro de
d dpister une
dysplasie arythmogne du VD.
Au terme de ces explorations visant valuer le risque rythmique,
habituelle est la
ique,
e, lattitude thrapeutique
th
suivante:
en prsence dune TV ou dune arythmie maligne (Brugada,
ugada, QT lo
long, dysplasie du VD:
discussion au cas par cas entre un traitement
mentt mdical (am
(amio
(amiodarone, btabloquants) ou la pose dun dbrillateur implantable,
traitement de la cardiopathiee sous-jacente,
dpistage familial danss le cadre des aryth
arythmies ventriculaires congnitales;
devant des ESV isoles,
es,, le caractre
caractr bnin
bn ou malin est apprci sur un faisceau darguments;
ESV bnignes
ESV malignes
Pas de card
cardiopathie sous-jacente,
cardio
fonction
VG normale
onct
onction
Cardiopathie sous-jacente, dysfonction

systolique VG
Pas de lipothymie ou syncope
Lipothymie, syncope, mort subite
Pas darythmie maligne ou de mort

subite familiale
Pas darythmie maligne ou de mort subite

familiale
Stimulation ventriculaire ngative
Stimulation ventriculaire positive
Recherche de potentiels tardifs ngative
Recherche de potentiels tardifs positive
un moindre degr:
un moindre degr:
ESV disparaissant leffort
ESV saggravant leffort
ECG normal en dehors de la prsence desv
ECG anormal en dehors de la prsence dESV

(squelle dIDM, hypertrophie ventriculaire,
QT long, aspect de Brugada ou de dysplasie
du VD)
200
BOOK DES ECN
3.325
ESV bnignes
Holter: peu dESV, ESV monomorphes,
pas de phnomnes soutenus (doublets,
triplets, salves) ou rptitifs (bi- ou
trigminisme), couplage tardif (pas de
phnomne R/T)
ESV malignes
Holter: ESV nombreuses, ESV polymorphes,
phnomnes soutenus (doublets, triplets,
salves) ou rptitifs (bi- ou trigminisme),
couplage court (phnomne R/T)
en prsence dESV caractre malin, la rexion thrapeutique sera proche de celle concernant une TV et
dictera le traitement ultrieur.
BOOK DES ECN
201
1.3.35
35. Dveloppement bucco-dentaire et anomalies

BERTOLUS CHLO - CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE
:
+ Objectifs
Dpister les anomalies du dveloppement maxillo-facial et prvenir les maladies bucco-dentaires
frquentes de lenfant.
K Mots cls : Articul dentaire; croissance faciale

PMZ: Numrotation dentaire
/
m
o
c
.
e
I.Dveloppement crnien et cervicofacial prnatal,
rnatal,
natal,
anomalies
anom
an
n
i
c
e
d
e
em
s
e
tr
/w
Priode
re
1 semaine
2e8esemaines
8esemaine
la
naissance
202
Phase
Mcanisme
Anomalie
Anoma
Exemple
Sclrose
tubreuse de
Bourneville
Mise en place
lace
des diffrents
ffrents
rents
types
es
cellulaires
cellulaire
Dysplasie
Dyspl
Dysplasi
tissulaire=
tiss
ogense
nse
Organogense
In
Indu
Induction
et
organisation
de lextrmit
cphalique
par le tube
neural et ses
expansions
(placodes)
Malformations
crbrocraniofaciales: pas
dorgane, pas
dos
Anencphalie,arh
inencphalie,holo
prosencphalie
Morphogense
Fusion des
bourgeons
faciaux et
des arcs
branchiaux
Malformations
craniofaciales
par dfaut
daccolement des
bourgeons
Fentes, kystes et
stules de la face
et du cou
Morphogense
Croissance
des diffrents
tissus
Malformations
craniofaciales
par anomalie
de croissance:
dysostoses,
synostoses, du
crne, de la face,
de la mandibule
Craniostnoses,
faciocraniostnoses (Sd
de Crouzon,
dApert),
syndrome
otomandibulaire
Histogense
phacomatose
BOOK DES ECN
1.3.35
Dpistage:
chographie prnatale pour les fentes, le syndrome automandibulaire, les dysostoses et synostoses;
examen postnatal pour les stules, kystes;
dans tous les cas, conseil gntique.
II.Dveloppement crnien et cervicofacial postnatal

II.1.Ossification craniofaciale
Ossication membraneuse de la vote crnienne et des os de la face, proprits ostogniques du prioste, croissance lie au dveloppement des organes (cerveau, il, langue);
ossication enchondrale de la base du crne, proprits ostogniques du cartilage de croissance, croissance
hormonodpendante.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.Anomalies
An
Anom
de croissance craniofaciale
II.2.Croissance craniofaciale
Crne: croissance lie au dveloppement du cerveau;
massif facial:
dveloppement vertical assur par la croissance de lil dans lorbite,
ite, la mise en p
place de los alvolaire lors
de lirruption des dents sur larcade dentaire suprieure,
dveloppement antropostrieur li lvolution
on du msethm
msethmo
msethmode cartilagineux (ethmode + poutre
septovomrienne),
dveloppement transversal, assur, en haut
ut par le dvelop
dv
dveloppement du msethmode, en bas par la fonction
linguale (qui dtermine llargissement
ement
ent de la sutu
suture intermaxillaire) et la fonction ventilatoire (qui permet
lexpansion des fosses nasales
les et des sinus);
sinus)
mandibule:
croissance principalement
ncipalement
alement lie
li a
aux fonctions des muscles faciaux, mis en jeu lors de la succion, puis de
la mastication
cation
tion et lengrn
leng
lengrnement des dents des arcades suprieure et infrieure (la mandibule suit le
maxillaire).
xillaire).
aire)
III.1.Anomalies crniennes
Anomalies de la vote, lies une fermeture prcoce des sutures crniennes (synostoses):
graves, car entravent le dveloppement crbral, par hypertension intracrnienne chronique; doivent tre
opres prcocement (avant 1an),
dformation visible du crne, dont la croissance se fait dans laxe parallle la suture pathologique (loi de
Virchow); diagnostic antnatal ou postnatal clinique,
isole ou associe une dysostose faciale (maladie de Crouzon), voire des os longs (syndactylie du syndrome dApert, associ par ailleurs une dbilit mentale);
anomalies de la base:
surtout dans lachondroplasie: crne paraissant volumineux, ensellure nasale, micromaxillie, rsultant de
labsence de croissance du msethmode, avec une croissance normale de los membraneux.
BOOK DES ECN
203
1.3.35
III.2.Anomalies maxillomandibulaires
Point commun: trouble de larticul dentaire;
articul dentaire:
position des dents par rapport aux dents de la mme arcade et par rapport aux dents antagonistes de larcade oppose,
articul dentaire normal, dnissant la classeI dans la classication dAngle:
alignement des points interincisifs suprieur et infrieur,
arcade dentaire infrieure inscrite dans larcade dentaire suprieure,
premire molaire suprieure situe en arrire de la premire molaire mandibulaire,
canine maxillaire engrene entre canine et premire prmolaire mandibulaire;
dpistage: examen clinique, tlradiographie de prol, moulages de larticul dentaire;
anomalies alvolodentaires: par exemple, dents en avant (proalvolie maxillaire) par succion du pouce; pas
danomalies de croissance osseuse, traitement par orthodontie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
IV.Dveloppement dentaire
ntaire s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
anomalies des bases osseuses:

avec articul de classeII dAngle (dcalage en arrire de larcade dentaire infrieure/arcade
e/arcade
ade suprie
suprieur
suprieure),
par rtromandibulie ou promaxillie. Le menton apparat fuyant, le nez prominent,
nent, parfois
arfois retrouss
retr
(cyphose nasale),
avec articul de classe III dAngle (dcalage en avant de larcade dentaire
entaire
ire infrieure/arcade
infrieure/
infrie
suprieure),
par promandibule ou rtromaxillie. Le menton est prominent, dans
ns les cas extrm
extr
extrmes, seules les deuximes
molaires sarticulent;
principes thrapeutiques: traitement chirurgical destin

les bases osseuses, prcd par une
in repositionner
reposition
phase dorthodontie.
Origine embryologique des

es dents: mail provenant
pro
de la lame dentaire pithliale, dentine rsultant de la
prolifration des odontoblastes
msenchymateux.
ontoblastes
blastes msenc
mse
IV.1.Anomalies
nomalies
malies de lembryologie
le
dentaire
Elles
es se traduisent
traduise par des anomalies de position, de volume, de nombre, de forme. Il importe de connatre les
ons de:
d
notions
dent incluse: dent retenue dans los, sur son trajet normal druption; dent ectopique: dent retenue dans los,
en dehors de ce trajet; dent htrotopique: dent situe en dehors des os maxillaire ou mandibulaire (kyste
dermode de lovaire);
anondontie, absence totale de toute dent (exceptionnelle); oligodontie, manque dun certain nombre de dents,
surtout dnitives, entranant la persistance des dents de lait; polydontie, excs du nombre de dents, comme
dans la dysostose clidocrnienne de PierreMarie.
IV.2.Dysplasies dentaires
Elles touchent soit la dentine, et sont alors gntiques, soit lmail (amlogense imparfaite) et peuvent tre gntiques, congnitales mais non gntiques (rubole maternelle, syphilis congnitale, troubles nutritionnels gestationnels), acquises (pathologies infantiles telles que traumatisme, infections, rachitisme). Sy ajoutent les dyschromies, dont la plus frquente est lie la prise de ttracyclines, chez la mre ou lenfant (coloration gris jauntre).
204
BOOK DES ECN
1.3.35
IV.3.ruption dentaire et anomalies
Denture lactale:
20dents, mises en place entre2 et 30mois;
incisives centrale et latrale: entre6 et 12mois,
premire molaire: entre12 et 18mois,
canine: entre18 et 24mois,
deuxime molaire: entre24 et 30mois;
numrotation par quadrant: 5 (quadrant suprieur droit), 6 (quadrant suprieur gauche), 7 (quadrant
infrieur gauche) et 8 (quadrant infrieur droit); numrotation par dent: de 15 en partant de lincisive
centrale du quadrant considr;
anomalies:
dentition prcoce (1/6 000 naissances) : en gnral, incisive centrale mandibulaire prsente la
naissance,
ruption complique: signes locaux (gingivostomatite, hypersalivation); signes gnraux (vre),
vre
vr
persistance: traduit lagnsie de la dent dnitive ou son inclusion;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
denture dnitive:
32dents, mises en place entre6 et 18ans:
premire molaire: 6ans (dent de 6ans),
incisive centrale: 7ans,
incisive latrale: 8ans,
premire prmolaire: 9ans,
canine: 10ans,
deuxime prmolaire: 11ans,
deuxime molaire: 12ans (dent de 12ans),
2ans),
troisime molaire: 18ans (dent
dent
nt de sagesse
sagesse),
numrotation: quadrants de1 4; dents de1
d 8;
anomalies:
accidents druption:
ruption: concernent
concer
co
surtout la dent de sagesse; la pricoronarite associe douleur rtromolaire
aire
ire irradiant vers
ve lloreille, inammation gingivale, vre, adnopathie satellite,
inclusion
usion des dents
d
dent de sagesse mandibulaires, des canines maxillaires le plus souvent. Leur persistance
entrane un risque infectieux et drosion progressive des racines adjacentes.
Prvention
entio des maladies bucco-dentaires frquentes de lenfant
ention
La plus frquente: carie dentaire;
diagnostic: tache dyschromique de lmail, puis perte de substance de la dentine;
sur dents provisoires ou dnitives;
prvention: brossage dentaire avec dentifrice uor, uoruration par lalimentation (0,05mg/kg par jour),
diminution de lapport en hydrates de carbone, surveillance annuelle par le dentiste;
complications: voir question;
traitement de toutes les caries, y compris sur dents provisoires.
BOOK DES ECN
205
2.256
256. Lsions dentaires et gingivales

+ Objectifs:
Diagnostiquer les principales lsions dentaires et gingivales.
K Mots cls : Cellulite ; asphyxie ; mdiastinite ; complications infectieuses distance
PMZ: Arrt des AINS ; prophylaxie de lendocardite
Recommandations : Guidelines 2009 de lEuropean Society of Cardiology Prevention,
ion,
B diagnosis
and treatment of infective endocarditis , European Heart Journal (2009)30;2369-2413.
2369-24/
m
o
c
.
e
Lsions dentaires et gingivales
in
c
e
d
e
I. Rappels anatomiques
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
206
BOOK DES ECN
2.256
II. Lsions dentaires
II.1. Stades
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Fig.1: atteinte de la dentine
Stade
Fig.2: atteinte
einte
te pulpair
pulpaire
Signes
fonctionnels
Inspection
Percussion
Percuss
Vitalit
(test au froid,
microcourant
lectrique)
Carie de
lmail
Aucun
Tache
che blanche
puis brune
Normale
Normale
Carie de
la dentine
(Fig.1)
Douleur
provoque,
que,
e,
cdant
dant
nt larrt
de la stimulation
stimula
stim
Atteinte
de la
Att
Atteint
dentine
de
Indolore
Tests douloureux
Atteinte
e
pulpaire
ulpaire
paire
(dtermine
dtermine
une
pulpite)
e pulp
(Fig.2)
Douleur
Do
Doule
spontane,
continue,
pulsatile (rage
de dents)
Carie profonde
Transversale
douloureuse
Tests trs
douloureux
(pulpe infecte)
Parodontite
apicale
aigu
Douleur
spontane,
augmente
au contact,
continue,
impression de
dent longue
Carie profonde,
mobilit de la
dent, dme
gingival
Axiale
douloureuse
Absente (dent
mortie=pulpe
dtruite)
BOOK DES ECN
207
2.256
II.2. Complications locales
Granulomes et kystes apicaux ( lextrmit de la racine) :
atteinte osseuse par passage chronique de germes dans le canal dentaire, aprs destruction de la pulpe,
granulome < 10 mm, kyste > 10 mm,
diagnostic radiologique (panoramique dentaire, clich rtroalvolaire).
II.3. Complications rgionales

Sinusite maxillaire dorigine dentaire :
sur les dents sinusiennes (14-17 & 24-27),
le plus souvent chronique avec pousses de rchauffement,
faible paisseur du plancher du sinus. Infection dentaire entrane inammation et infection de la muqueuse
sinusienne,
cause dentaire : parodontite chronique dune dent sinusienne,
causes iatrognes :
communication buccosinusienne aprs avulsion dune dent sinusienne,
dpassement de pte dentaire lors de lobturation des canaux dune dent sinusienne,
usienne,
ne, avec ven
ventuelle
surinfection chronique par champignon (Aspergillus fumigatus) ;
diagnostic : sinusite (cf. QS) unilatrale (signant une cause locale) et ftide
tidee (cacosmie lie aux germes anarobies de la ore dentaire), avec une dent sinusienne mortie ou
u une communica
commu
communication buccosinusienne.
Scanner du massif facial (pour visualiser le contenu sinusien)
dentaire (pour rechercher la
n) et panoramique
panorami
dent causale) compltent le bilan ;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
abcs migrateur de Chomprey-LHirondel :

stulisation cutane chronique dun kystee priapical,
riapical, mimant
miman
mim
un furoncle rcidivant,
sige bord basilaire de la mandibule,
e, en
n arrire de lmergence
lm
du nerf alvolaire (entre dents 4 et 5),
diagnostic : prsence dun cordon
ordon
rdon indur d
dans le vestibule infrieur, correspondant au trajet stuleux ;
panoramique dentaire objectivant
ectivant le kyste
kyste,
ky
traitement : avulsion
on dee la dent causa
causale.
c
II.4. Cellulites
lites
es dorigine
dorigin dentaire
La
a complication urgente
u
urg
et redoute des infections dentaires ;
fection du tissu
t
infection
celluleux de la face, par voie transostoprioste ;
pathologie
du sujet jeune (puisque dent) ;
h
trois formes volutives : cellulite sreuse, cellulite suppure, cellulite diffuse ou gangrneuse la troisime peut
succder aux deux premires ou apparatre demble ;
cellulite sreuse :
douleur modre,
tumfaction rouge et chaude aux limites oues, prenant le godet,
dent(s) dlabre(s), muqueuse inammatoire,
panoramique dentaire recherche la cause (granulome, kyste),
traitement de la dent et antibiothrapie ;
cellulite suppure :
aprs 3 4 jours dvolution de la prcdente,
douleur intense, pulsatile, insomniante, vre inconstante,
trismus si dents postrieures incrimines,
tumfaction rouge et chaude, uctuante, voluant vers stulisation muqueuse ou cutane,
208
BOOK DES ECN
2.256
dent(s) dlabre(s), muqueuse inammatoire, pus au collet dentaire,
radio : idem supra,
traitement : hospitalisation, drainage de labcs sous anesthsie gnrale, avulsion dent causale,
complications des cellulites maxillaires :
thrombophlbite de la veine faciale : cordon indur de la paupire infrieure,
prvention par HBPM doses prventives,
volution = thrombose du sinus caverneux :

tENFQBVQJSFTVQSJFVSF

tFYPQIUBMNJF

tBUUFJOUFEFTOFSGT*** *7FU7* QUTJT TUSBCJTNF EJQMPQJF

tBUUFJOUFNOJOHF
complications des cellulites mandibulaires :
compression des voies arodigestives suprieures, avec dysphagie complte (bavage), dysphonie et
orthopne, prcdant de peu larrt respiratoire,
diffusion mdiastinale ;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
cellulite gangrneuse ou diffuse :

demble ou faisant suite aux formes dcrites,
pronostic redoutable (mortalit estime 80 %),
choc septique, ncrose tissulaire rapidement extensive, pas de collection,
on, crpitant ne
neige
neigeux la palpation,
signant la prolifration de germes anarobies,
prise en charge en ranimation, dbridement des tissus ncrotiques
crotiques
iques ;
aire :
diagnostic diffrentiel : cellulites faciales dorigine non dentaire
origine salivaire (sous-mandibulite, parotidite)) [cf.
cf. Item 270] ou amygdalienne,
origine cutane (furoncle), lacrymale (dacryocystite),
dacryocystite),
ryocystite),
infection dun kyste congnital (cf. Item
m 35),
surinfection dun cancer.
II.5. Complications
ns distance
Trente-deux dents
entss = 32 porte
portes dentre
d
infectieuses potentielles !
Complications
distance :
plications distanc
dis
septicmie : re
rechercher foyer dentaire devant toute septicmie sans cause vidente ;
vre au long cours ;
atteinte
att
pulmonaire : abcs, pleursie purulente ;
arthrite (surtout par greffe infectieuse sur prothse) ;
glomrulonphrite prolifrative ;
uvite infectieuse ;
endocardite dOsler :
survenant spontanment, ou aprs soin dentaire chez patient risque,
en cause dans 40 % des cas,
apparition ou aggravation dun souffle dinsuffisance valvulaire, vre au long cours,
antibioprophylaxie par amoxicilline 3 g en une prise, une heure avant soin bucco-dentaire ncessitant
une manipulation de la gencive, de la rgion priapicale ou une perforation de la muqueuse orale
(clindamycine 600 mg si allergie) chez patients haut risque,
avulsion de toutes les dents haut risque infectieux (dents dvitalises peu ou mal traites) chez les
patients haut risque
BOOK DES ECN
209
2.256
Cardiopathies haut risque

Prothse valvulaire (mcanique, homogreffe ou
bioprothse); ou prsence de matriel prothtique
utilis pour la rparation des valves cardiaques
antcdents dendocardite infectieuse
cardiopathies congnitales
cyanognes non opres, opres avec fuite
rsiduelle ou drivations chirurgicales (pulmonairesystmique)
cardiopathie congnitale opre, rparation
complte avec matriel prothtique, implant
chirurgicalement ou par voie percutane, pendant
les 6mois qui suivent lintervention
/
m
o
c
.
e
n
i
c
III. Lsions gingivales ou parodontopathies
thies
es e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
persistance dune fuite aprs implantation dun
matriel prothtique par voie chirurgicale ou
percutane
Maladies inammatoires dorigine bactrienne affectant le tissu

issu de soutie
soutien d
de la dent, responsables ddentation,
complications comparables celles des caries volues.
ues.
Gingivite tartrique :
lie une mauvaise hygine bucco-dentaire,
cco-dentaire,
-dentaire, accum
accumulation
a
de plaque dentaire dans laquelle les bactries
prolifrent et irritation parr tabac
ac alcool ;
volution : disparition
on de la gencive ;
clinique : plaques
ues de tartre, ge
genciv
gencive hypertrophique, rythmateuse, saignant au contact, sensible ;
prvention
on et traitement : d
dtartrage, brossage postprandial.
Gingivite
ulcroncrotique
:
vite
te ulcroncrotiqu
ulcroncrot
terrain dysimmunitaire,
dysimm
dysim
hmopathies +++ ;
douleur, gingivorragies
g
spontanes, zones ncrotiques noirtres.
Gingivite
giv odontiasique : inammation locale lie lruption dentaire.
Hypertrophies gingivales :
hmopathies (leucmies) ;
iatrogniques (anticonvulsivants, antihypertenseurs, immunosuppresseurs) ;
carentielles (scorbut) ;
hormonales (grossesse, pubert, pilule contraceptive) ;
idiopathiques.
Diagnostic diffrentiel de toute anomalie de la muqueuse buccale : carcinome pidermode ! Faire biopsie au
moindre doute.
210
BOOK DES ECN
270. Pathologie des glandes salivaires

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une pathologie infectieuse, lithiasique, immunologique et tumorale des glandes
salivaires.
K Mots cls : Infections; tumeurs; lithiase

PMZ: Paralysie faciale et tumeur parotidienne: tumeur maligne
/
m
o
c
.
e
I.Lithiase des glandes salivaires
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1.Lithiase submandibulaire
Frquente;
calcul situ le plus souvent dans le canall (Wharton)

Wharton) ou le b
bassinet de la glande;
caractre rythm par lalimentation
manifestations cliniques;
tion
on des manifestati
manifest
hernie salivaire: survenue

repas dune tumfaction de la loge sous-maxillaire avec sensation de
ue au cours dun rep
tension;
colique salivaire:
plancher de bouche au cours dun repas qui cde spontanment par mission de
aire: douleur d
du p
salive;
possible
du calcul enclav dans le canal, pouvant parfois svacuer spontanment ou aprs des massible palpation
palpat
nuvres
nuvr
dextraction
par voie endobuccale;
es d
dex
rtention
et infection: volutions habituelles;
tent
rvlation possible de la lithiase par un pisode infectieux: phlegmon du plancher, dme du plancher de
bouche, orice de Wharton dmateux avec issue de pus; allant jusqu la sous-mandibulite, infection de la
glande, avec tumfaction de la loge sous-mandibulaire;
complication majeure: cellulite faciale (sillon libre entre la tumfaction du plancher et la table interne de la mandibule). Diagnostic diffrentiel difficile avec une cellulite dorigine dentaire (mandibulaire) [infection sous-prioste];
clichs radiologiques standard (occlusif et de prol strict): permettent dtablir le diagnostic avec lexamen
clinique et linterrogatoire.
Traitement:
antibiothrapie, antalgiques, bains de bouche et sialogogues en dehors de lpisode aigu;
tentative dextraction du calcul sous anesthsie locale si celui-ci est proche de lostium. Dans le cas contraire, la
sous-maxillectomie par voie cervicale se justie le plus souvent. Dans certains cas (lithiase<1cm), la lithotripsie peut tre propose.
BOOK DES ECN
211
2.270
I.2.Lithiase parotidienne
Moins frquente;
pisodes de hernie ou de colique salivaire avec rcurrence au moment des repas, inammation de lostium du
Stnon;
clichs radiologiques standard suffisants si lithiase radio-opaque;
chographie galement contributive.
Traitement:
antibiothrapie, antalgiques, bains de bouche et sialogogues en dehors de lpisode aigu;
en cas de calcul intracanalaire, extraction par voie endobucale;
en cas de calcul intraglandulaire, traitement chirurgical (parotidectomie rserve aux formes rcidivantes et
invalidantes).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.Parotidites aigus
Virales
Bactriennes
es
Paromyxovirus
(ourlienne);
Diffrents contextes: immunosuppression,

unosuppression,
nosuppressio ssujet g,
dshydrat, lithiase parotidienne
surinfecte
arotidienne
tidienne ssurin
coxsakie;
Tumfaction et douleur
parotidiennes avec inammation
uleur par
parotid
du Stnon,, puis
uis majora
majoration des douleurs avec altration de
ltat gnral,
et issue de pus lostium du Stnon
nral, vr
vre e
chovirus;
complmentaires: examen bactriologique

Examens
xamens co
comp
du pus prlev,
clich radiologique limine une lithiase,
pr
scanner
inject value la diffusion de linfection aux espaces
sc
scann
parapharyngs
MNI;
Traitement: hydratation par voie gnrale, antibiothrapie

antistaphylococcique par voie gnrale, antalgiques,
antipyrtiques, bains de bouche antiseptiques et massage
de la glande
CMV
M
Prvention des rcidives: mise en tat de la cavit buccale,

traitement des foyers infectieux dentaires associs une
bonne hydratation
III.Parotidites chroniques
III.1.Parotidites chroniques et rcidivantes
III.1.1.Parotidite chronique de ladulte
Souvent sur lithiase, mais pas systmatiquement;
le plus souvent aprs une parotidite aigu.
212
BOOK DES ECN
2.270
III.1.2.Calcinose salivaire
Pousses de parotidite;
pisodes inammatoires et symptomatologie lithiasique (hernies, coliques);
multiples opacits calciques la radiographie.
III.1.3.Parotidite rcidivante de lenfant
Enfant de4 5ans, tiologie inconnue;
unilatrale, avec signes inammatoires locaux, pus au Stnon;
volution par pousses;
VS augmente et hyperleucocytose;
sialographie: dilatation des canaux.
III.2.Parotidoses et hypertrophie parotidienne chronique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
IV.Hypo- et asialie
alie w
w
w
/
/
:
p
htt
Syndrome de Heerfordt (hypertrophie parotidienne bilatrale);
syndrome de Gougerot-Sjgren (tumfaction bilatrale inconstante
e dess parotides);
parotides
autres causes:
alcoolodpendance,
boulimie,
diabte,
maladie de Cushing,
VIH,
leucmie lymphode chronique,
nique,
ue,
hypertrophie parotidienne
ienne
ne essentielle
essentie (familiale).
Examen endobuccal:
ndobuccal:
buccal: langue
lan
dpapille, ssure avec une muqueuse buccale rouge, lisse;
test du
sucre: permet dobjectiver le manque de salive par allongement du temps de dissolution du
u morceau de suc
sucre;
ucre;
diffrentes
causes: iatrogne (radiothrapie cervicofaciale, traitement neuroleptique ou antidpresseur), vieilffre
ffrente
lesse, syndrome de Gougerot-Sjgren, neurologiques;
sialographie: retard lvacuation du produit de contraste;
scintigraphie: faible captation du techntium par le parenchyme salivaire;
biopsie des glandes salivaires accessoires sous anesthsie locale pour examen anatomopathologique.
V.Tumeurs
V.1.Adnome plomorphe
50% des tumeurs de la parotide (tumeur bnigne);
tumfaction unilatrale de la parotide, ferme, indolore, mobile, dvolution lente sans adnopathie, le plus souvent dans le lobe superciel;
BOOK DES ECN
213
2.270
absence dinammation au Stnon;
absence de signes infectieux;
diffrents examens radiologiques (chographie, sialographie, scanner ou IRM);
traitement chirurgical par parotidectomie totale avec dissection du nerf facial et examen extemporan pour
rechercher dventuels signes de malignit;
volution: parsie faciale transitoire postopratoire, syndrome de Frey (rougeur et sueurs temporales au cours
des repas par repousse errone des lments nerveux scrtoires parotidiens qui vont innerver les glandes sudoripares), rcidives locales, dgnrescence maligne rare.
V.2.Cystadnolymphome (tumeur de Warthin)

10% des tumeurs de la parotide chez lhomme de 50-60ans;
tumeur du ple infrieur dvolution trs lente, arrondie, rnitente, avec pousses inammatoires possibles,
simulant une parotidite;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
traitement: parotidectomie supercielle si tumeur situe dans le lobe superciel.
V.3.Tumeur maligne
V.3.1.Carcinome adnode kystique (cylindrome): la plus frquente des tumeurs malignes

malig
m
5 10% des tumeurs de la parotide, plus frquente chez la femme,
me, 60ans;
ans;
tumeur de surface irrgulire, parfois douloureuse avec potentiel

retard (mtastases pulmotentiel mtastatique
mtastat
mta
naires plus de 10ans);
traitement: parotidectomie totale et videment
ent ganglionnaire
ganglionnair homolatral.
h
Radiothrapie postopratoire souvent propose.
opose.
e.
V.3.2.Adnocarcinome
20% des tumeurs de la parotide

arotide le pl
plus souvent lhomme vers 60ans;
tumeur dvolution
paralysie faciale, adnopathies cervicales frquentes;
ution
tion rapide avec
ave douleur,
d
traitement
ment
ent chirurgical.
214
BOOK DES ECN
3.305
305. Orientation diagnostique devant une douleur

buccale
+ Objectifs: Aucun.
K Mots cls : Cancer; nvralgies
PMZ: Biopsie si lsion muqueuse voluant depuis plus de deux semaines
/
m
o
c
.
e
n
I.Rappels anatomiques: innervation sensitive
sitive
tive deila
ca
cavit orale
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Trijumeau (V)
Glossopharyngien (IX)
Vague (X)
Facial (VII)
BOOK DES ECN
215
3.305
Principalement assure par le nerf trijumeau (V2 et V3, rameaux maxillaire et mandibulaire);
rgion tubrositaire du maxillaire innerve par le nerf facial (VII);
base de la langue innerve par le nerf vague (X) sa partie mdiane et par le glossopharyngien (IX) sa partie
latrale;
voile, parois pharynges postrieure et latrale innerves par le glossopharyngien (IX).
II.Orientation diagnostique
On se rapportera la question de chaque tiologie cite ici.
II.1.Douleurs dentaires et gingivales

Cf. question256.
Lexamen clinique (recherche de carie dentaire, dabcs gingival) oriente le diagnostic, qui est conrm
m par
pa des
radiographies (panoramique dentaire, clichs rtroalvolaires) montrant latteinte profonde de la dent
nt incrimine
incrim
incrimin
et lventuelle atteinte parodontale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.Douleurs dorigine muqueuse

Cf. questions343, 84, 87 et145
Cancer
Diagnostic voquer imprativement devant toutee anomalie

persistant plus de 2semaines;
nomalie muqueuse
muqueu
muq
le plus souvent carcinome pidermode, terrain

lsion aux bords irrguliers, induration drrain
n alcoolotabagique,
alcoolotabag
alcoolota
passant les limites visibles de la lsion,
n, saignement
aignement au contact;
co
impose la pratique dune biopsie.
sie.
Ulcration traumatique
ique
e
Due une dent casse, une

inadapte;
un prothse
p
lsion
rguliers, peu indure;
n aux bords rgulie
rg
doit gurir en quelques

jours aprs correction de la cause sinon, voquer un cancer, et pratiquer une biopsie.
qu
Aphte
Ulcration le plus souvent unique, arrondie, aux bords rguliers, au fond plat et brineux, halo rouge. Pas
dinduration;
gurison en 7jours;
formes cliniques: aphtose bipolaire (Behet), aphtose tendue (immunosuppression, chimiothrapie, VIH),
aphtose rcidivante;
biopsie et bilan immunitaire en cas de persistance.
Maladies infectieuses
Ulcration unique:
tuberculose: ulcration irrgulire, non indure, fond jauntre, sans halo, trs douloureuse; IDR, biopsie et
prlvement bactriologique conrment le rsultat,
216
BOOK DES ECN
3.305
infection CMV, maladie des griffes du chat: ulcration peu douloureuse; conrmation, si ncessaire (persistance>7jours), par srologies;
ulcrations multiples:
herps buccal (HSV1): ulcrations multiples hyperalgiques, adnopathies douloureuses, vre. Diagnostic
clinique,
autres virus : coxsackie (syndrome pied-main-bouche, herpangine), VZV (zona, de rpartition mtamrique). Diagnostic clinique;
mycoses: le plus souvent candidoses; douleurs type de brlures; 2formes principales: glossite rythmateuse
ou muguet buccal (enduit blanc se dtachant facilement de la muqueuse). Diagnostic mycologique utile seulement si persistance aprs traitement bien conduit.
Autres causes muqueuses
Citons la mucite radique (inammation de la muqueuse au cours dune irradiation thrapeutique), les maladies
bulleuses.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Un cancer doit tre recherch par une biopsie devant toute lsion de la muqueuse
eusee buccale persistant plus de deux semaines. Une lsion douloureuse de la muqueuse
ueuse
se buccale
peut tre rvlatrice dune pathologie gnrale.
II.3.Douleurs osseuses
Tumeur maligne
Ce diagnostic devra tre voqu devant toute douleur buccale
ale sigeant lo
los, aaccompagne dune image endo-osseuse les tumeurs bnignes tant, en rgle gnrale,, indolore.
les plus frquents: atteinte de contindolore. Diagnostics
Diag
Diagnos
gut par un carcinome pidermode, ostosarcome,
ome, localisation secondaire.
se
Fracture
Le diagnostic est en gnral vident,
vident,
ent, devant une douleur exquise la palpation, accompagne dune mobilit
anormale de los concern,
choc. Il
n, aprs un cho
I peut cependant tre rendu difficile chez le patient dment, en tat
dbrit, etc. Le diagnostic
repose sur les clichs radiologiques standards (panoramique dentaire,
iagnostic
agnostic de certitude
certitu
cer
incidence de face basse, incidence
de Blondeau) ou la TDM.
incidenc
incid
Ostite
tite
Elle accompagn
accompagne gnralement une infection dentaire et se traduit par une douleur lancinante. Elle est conrme
par less cli
clichs radiologiques qui montrent une hypodensit osseuse mal limite (ostolyse).
Ostoncroses
Ostoradioncrose. Il sagit dune ostite chronique, survenant dans les suites dune irradiation de la cavit orale,
loccasion dune exposition osseuse (avulsion dentaire, biopsie), ou dune infection dorigine dentaire. Le diagnostic est clinique, compte tenu du contexte mais ne dispense pas de raliser des biopsies, la recherche
dune rcidive. Limagerie (TDM) prcise les limites de latteinte;
ostochimioncrose. Elle apparat aprs un traitement par bisphosphonates, en gnral fortes doses pour une
hypercalcmie maligne. Ses circonstances de dclenchement sont les mmes que celles de lostoradioncrose.
II.4.Douleurs salivaires
Cf. question270.
Colique salivaire et tumeur salivaire maligne peuvent constituer des motifs de consultation pour douleur
buccale.
BOOK DES ECN
217
3.305
II.5.Nvralgies
Nvralgies du trijumeau:
nvralgie essentielle du trijumeau, caractrise par des douleurs paroxystiques, fulgurantes, unilatrales,
localises un territoire du nerf trijumeau, durant quelques secondes, en salves espaces dintervalles indolores. Dclenchement spontan ou aprs stimulation dune zone gchette (trigger zone). Diagnostic
dlimination;
nvralgie secondaire une tumeur de la base du crne, un zona trigmin, une sclrose en plaques.
liminer pour poser le diagnostic de nvralgie essentielle;
nvralgie du glossopharyngien (IX), essentielle ou secondaire, caractrise par une douleur fulgurante de la
base de la langue, unilatrale, irradiant vers loreille et le pharynx. La zone gchette, situe sur la base de langue,
peut tre stimule par la parole, la toux, la dglutition.
II.6.Douleurs de larticulation temporomandibulaire (ATM)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Douleurs aigus:
arthrite de lATM : signes inammatoires prtragiens (douleur, rougeur, chaleur), limitation
tation de lou
llouverture buccale. TDM et IRM conrment latteinte articulaire, une ponction permet
nature de
et de prciser
rciser la na
latteinte;
fractures de lATM: contexte vocateur, limitation douloureuse de louverture
uverture
rture buccale,
buccale trouble
t
de larticul
dentaire;
luxation bilatrale de lATM: position bloque en bouche ouverte,
rte, condyles
condyle temporaux
te
vides la palpation;
douleurs chroniques:
dysfonctionnement de larticulation temporomandibulaire:
mandibulaire:
ndibulaire: d
douleurs
dou
priarticulaires, pouvant irradier vers
les secteurs molaires. Claquement louverture
Douleur la pression du conduit auditif externe et
uverture
ture bucca
buccale. D
la palpation des muscles ptrygodiens.
par anomalies de larticul;
odiens.
iens. Origine dentaire
den
arthrites chroniques: rptition
tion
n des pisodes
pisode d
darthrite aigu, destruction articulaire radiologique, installation progressive dune constriction
mchoires.
nstriction d
des m
II.7.Maladie de Horton
Cf. Item119.
119.
Forme
orme expressi
expre
expression buccale, avec claudication intermittente de la mchoire, de la langue (douleur la parole,
la
a dglutition);
dglutit
dg
lextrme, ncrose linguale;
ge>65ans, vs>50, abolition du pouls temporal, AEG, vre et amaigrissement, cphales temporo-occipitales, signe du peigne;
risque de ccit;
diagnostic par biopsie de lartre temporale.
II.8.Douleurs sans cause

Glossodynies, stomatodynies, type de picotements, de brlures, etc.;
sont des diagnostics dlimination;
surviennent dans un contexte dpressif quelles aggravent probablement.
218
BOOK DES ECN
1.7.77
77. Angines et pharyngites de ladulte

DENEUVE SOPHIE - ORL
objectifsnationaux du Bulletin officiel:

+ Les
Diagnostiquer une angine et une rhinopharyngite.
Diagnostiquer une mononuclose infectieuse.
Argumenter lattitude thrapeutique (P) et planier le suivi du patient.
objectifsdu Collge franais des enseignants dORL:

+ Les
Connatre le tableau dune rhinopharyngite aigu. Connatre les risques volutifs des infections
rhinopharynges, sinusiennes.
Savoir voquer une adnodite chronique.
Savoir poser le diagnostic de phlegmon priamygdalien.
Connatre le tableau de phlegmon priamygdalien, ses diagnostics diffrentiels et les principe
principes de
son traitement gnral et local.
Savoir discuter lindication dune amygdalectomie chez lenfant, chez ladulte,
lte, en conn
connatre les
contre-indications et les complications.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
K
e
d
e
m
:
e
rd
o
s
e
:
r
B
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
Dnition:
n
niti
h
Mots cls : Angine rythmatopultace; angine pseudomembraneuse;
membraneus angine ulcroncrotique; angine vsiculeuse; mononuclose infectieuse; diphtrie;
iphtrie; te
test de diagnostic rapide
PMZ Test de diagnostic rapide; diphtrie;; urgence thrapeutique;

t
diagnostic; isolement;
acts; NFS de
vaccination; recherche des sujets contacts;
devant langine ulcreuse; biopsie devant une
ulcration persistante
Rfrences
Antibiothrapie par voie gnrale

gn
en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de
ladulte et lenfant. Recommandations
de bonne pratiques AFFSAPAS novembre2011.
Rec
Collge
ge franais dORL, polycopi national http://www.orlfrance.org/college/DCEMECNitems.html
Une angine est une inammation aigu, le plus souvent infectieuse, des amygdales associant cliniquement:
odynophagie;
vre;
otalgie rexe frquente.
Le diagnostic positif est clinique lexamen oropharyng, associ un examen ORL complet. Il permet de
diffrencier quatre formes cliniques:
Angine
rythmatopultace
Virales +++ dont MNI
Streptococciques
Angine
pseudomembraneuse
Angine
ulcroncrotique
MNI
Diphtrie
Angine de Vincent
Chancre syphilitique
MNI
BOOK DES ECN
Angine
vsiculeuse
Herpangine
Herps
Zona du IX
219
1.7.77
I. Angine rythmatopultace ou rythmateuse (90%):
I.1. Angine:
Clinique : Fivre, pharyngite rythmateuse, hypertrophie des amygdales, enduit pultac blanchtre, punctiforme et non adhrent sur les amygdales.
Agent pathogne:
Virus le plus souvent (rhinovirus, VRS, adnovirus, para-inuenzae virus, EBV parfois...).
Dans un tiers des cas, bactrie: Streptocoque hmolytique groupe A, Haemophiliusinuenzae
Diagnostic positif: Test de diagnostic rapide si score de Mac Isaac2 (PMZ)
Figure 1: arbre dcisionnel de lAFFSPAS. Recommandations 2011.

Traitement:
Toujours symptomatique: Antalgique, antipyrtique type Paractamol et collutoire ou pastilles anesthsiques
locaux. Antibiothrapie si (et seulement si) TDR positif:
Amoxicilline (Clamoxyl): 2g, soit un gramme par prise, deux prises par jour, pendant 6jours (traitement court,
amliorant lobservance).
220
BOOK DES ECN
1.7.77
Cfuroxime-axtil (Zinnat): 500mg, deux prises par jour, pendant 4jours; si allergie pnicilline sans allergie
aux cphalosporines (le plus frquent).
Azithromycine (Zithromax): 500mg/jour en une prise par jour pendant 3jours; si allergie -lactamines.
II.2. Phlegmon priamygdalien:

Clinique: Signes gnraux plus marqus, trismus, voie nasonne, dme de la luette, voussure du voile.
Traitement:
Ponction/drainage sous anesthsie locale.
Antibiothrapie amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) 1g trois fois par jour per os (ou IV si aphagie).
Antalgiques (niveau II souvent ncessaires).
Proposer amygdalectomie distance partir du deuxime pisode.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II. Angine pseudomembraneuse: Examens complmentaires

res obligatoire
obligato
obligatoires.
II.1. Diphtrie (PMZ):
Toujours voquer devant une forme pseudomembraneuse: maladie

die rare, mais
ma p
potentiellement grave (ltale
dans 10% des cas).
Clinique: Patient non vaccin ou retour dun pays
ays dendmie
endmie
Angine fausses membranes paisses,, grises,

es, adhre
adhrentes et saignantes, extensives, souvent tendues au-del
des piliers de lamygdale et couvrant
rant
nt la luette.
Possible paralysie vlopalatine,
atine,
e, voire cro
croup ((diphtrie larynge), laryngite.
ADP cervicales bilatrales,
gnraux
marqus.
atrales,
ales, signes gn
g
Diagnostic
tic
ic positif:
p
positif
Prlvement de
d gorge
go avec recherche de Corynebacteriumdiphteriae (bacille Gram+).
Traitement:
me
Urgence thrapeutique (PMZ).

Hospitalisation+ISOLEMENT (PMZ)+Recherche des sujets contacts (PMZ)+Dclaration obligatoire.
Srothrapie durgence IM mthode de Besredka.
Antibiothrapie IV: Pnicilline G 4MUI/j pour 10jours.
Vaccination (la srothrapie nest pas immunisante) (PMZ).
II.2. Mononuclose infectieuse:

Clinique : Pathologie de ladulte jeune, associant une angine pseudomembraneuse, rythmatopultace ou ulcroncrotique avec des symptmes gnraux marqus, notamment une asthnie importante pouvant persister
longtemps aprs lpisode aigu.
Les fausses membranes sont non conuentes, parfois associes un purpura du voile du palais.
Atteinte gnrale diffuse avec hpatosplnomgalie, adnopathies dans plusieurs territoires cervicaux.
BOOK DES ECN
221
1.7.77
Diagnostic positif:
NFS: syndrome mononuclosique.
MNI test, raction de Paul-Bunnel-Davidsohn.
La srologie EBV (EBNA, EA, VCA) faite dans les formes atypiques (coteuse).
Traitement:
Contre-indication aux pnicillines groupe A, car risque lev de toxidermie (rash cutan)
Traitement symptomatique (antalgiques, antipyrtiques).
III. Angine ulcreuse: examens complmentaires obligatoires

NFS
SYSTMATIQUE (PMZ): LEUCMIE? AGRANULOCYTOSE?
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Angine de Vincent:

Clinique:
Ulcration amygdalienne trs douloureuse, non indure, unilatrale. Couverte

vertee dune fausse
fau m
membrane grise
non adhrente.
Haleine ftide, mauvais tat buccodentaire associs.
Signes gnraux souvent marqus.
Diagnostic positif:
Prlvement gorge: association fuso-spirillaire

direct (BGN+spirochte).
spirillaire
rillaire lexamen
lexame
lexa
Traitement :
Pnicilline V (Oracilline)
illine)
e) 1MUI per
pe os trois fois par jour pour 10jours.
Traitement symptomatique.
mptomatique
Soins dentaires.
entaires.
III.2.
2. Syphil
Syphilis:
Clinique: Ulcration indure non douloureuse, unilatrale, supercielle, propre. Conduite sexuelle risque.
Diagnostic positif:
Prlvement de gorge: Treponemapallidum.
Srologie syphilis: TPHA VDRL.
Traitement:
Benzathine benzylpnicilline G (Extensiline) 2,4MUI en une IM unique.
BIOPSIER TOUTE ULCRATION PERSISTANTE (PMZ)
222
BOOK DES ECN
1.7.77
IV. Angine Vsiculeuse:
IV.1. Unilatrale:
Zona pharyngien (IX)
IV.2. Bilatrale:
Primo-infection herptique (HSV1):
Clinique:
Fivre leve, dysphagie intense.
En principe associe une gingivostomatite marque.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
V. Amygdalectomie:
alectomie
alectomie:
w
/w
/
:
p
t
t
h
Traitement: Symptomatique:
antipyrtiques: paractamol 60mg/kg/jour,

antalgiques: gel de xylocane.
Herpangine:
Clinique: Chez le jeune enfant, souvent de moins de 7ans, ruption

bilatrale due au virus coxsackie
ruption
ion vsiculeuse
vsicule
A. Localises aux piliers, les vsicules se rompent pour aboutir
ulcrations bleues ou grises. volution dans
boutir des ulc
ulcra
un contexte fbrile avec vomissements, dbut brutal,
rapide en 2 4jours.
tal, mais de gurison
guriso
gu
Si association des vsicules des extrmits:: syndrome
pieds-mains-bouche.
drome pied
pieds-m
Traitement: Symptomatique.
Proposee en cas dangines

dan
rptition (4 par hiver sur deux hivers conscutifs) et/ou si rcidive de phlegmon
priamygdalien.
iamygdalien.
Se fait
ait sous ane
anesthsie gnrale; postopratoire immdiat trs douloureux chez ladulte.
Principale
pale complication de cette intervention: Hmorragie prcoce ou lors de la chute descarres (classiquement
autour du dixime jour).
Principales contre-indications: pas de contre-indication absolue, mais balance bnce/risque. Vrier le bilan
dhmostase avant chirurgie, viter doprer en priode inammatoire.
BOOK DES ECN
223
1.7.90
90. Infections nasosinusiennes de ladulte

objectifs nationaux du Bulletin ofciel:

+ Les
Diagnostiquer une rhinosinusite aigu.
objectifs du Collge franais des enseignants dORL.

+ Les
Savoir poser le diagnostic dune sinusite aigu sur les caractres de la douleur, lobstruction nasale,
la rhinorrhe unilatrale, les donnes de la rhinoscopie, la radiographie, les signes gnraux.
Savoir reconnatre une thmodite, en particulier, chez le nourrisson et lenfant.
Reconnatre les complications de voisinage des rhinosinusites (orbito-oculaire, crniennes).
Savoir quune rhinite sreuse chronique, une obstruction nasale chronique et des ternuements
me
sont en faveur dun syndrome allergique nasosinusien.
Connatre les limites de lexamen radiologique standard des sinus.
Connatre les indications .de lexamen tomodensitomtrique et de lIRM et savoir en r
rdiger la
demande.
Savoir prescrire le traitement symptomatique dune rhinite aigu pidmique
pidmique.
Connatre les germes habituels impliqus dans la sinusite aigu
gu pour pr
prescrire une antibiothrapie
probabiliste.
Connatre les modalits de surveillance au cours dune sinu
sinusite aigu et la place de limagerie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
d
r
o
:
s
e
r
t
.
w:
w
/w
/
:
tp
ex
stomatologique; sinusite bloque
K Mots cls : Douleur pulsatile; TDM des sinus; examen
Traitement des complications

mplications d
des sinusites (diffusion de linfection aux structures adja PMZ
centes); drainage en urgence
gence du ssinus dans la sinusite bloque
mandation
B Recommandations
ht
Aucune.
Rappels
appels anatomiques:
Les sinus maxillaires, frontaux et lethmode antrieur communiquent et se drainent par le mat moyen.
Le sinus sphnodal et lethmode postrieur communiquent et se drainent par le mat suprieur.
I. Rhinite aigu de ladulte

Clinique:
pidmique et saisonnire;
Virose avec asthnie, fbricule, courbatures;
Signes rhinologiques: rhinorrhe claire, obstruction nasale, ternuements;
Dure une semaine environ;
Rhinoscopie: muqueuse nasale congestive.
224
BOOK DES ECN
1.7.90
Traitement:
Symptomatique +++;
Antalgiques et antipyrtiques;
Vasoconstricteurs, contre-indiqus si HTA non traite (exemple: Derinox)
II. Sinusites aigus

Principaux germes responsables:
Streptococcuspneumoniae;
Haemophilusinuenzae;
Moraxellacatarrhalis;
Autres streptocoques;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Anarobies pour les sinusites dorigine dentaire.
II.1. Tableau clinique dune sinusite maxillaire aigu

Clinique:
Douleur typique: sous-orbitaire, uni- ou bilatrale, pulsatile, posturale

ralee (majore lors
lo d
de linclinaison de la tte
en avant ou leffort);
Rhinorrhe mucopurulente, uni- ou bilatrale;
Fivre modre;
Rhinoscopie: pus au mat moyen, uni- ou bilatral.

ilatral.
Collge franais dORL

RL ett CCF: Critres
Critr
Cri
cliniques pour dbuter une antibiothrapie (2critres majeurs antibiothrapie):
antibiothrapie)
ntibiothrap
Critres majeurs:
Persistance,
Persistance voire
vo augmentation des douleurs sinusiennes sous-orbitaires, nayant
pas rgress
malgr un traitement symptomatique de 48heures,
rgre
r
de la douleur: unilatrale, pulsatile, augmentation tte penche

Caractristiques
Cara
C
en avant, acm la n de la journe ou de la nuit,
Augmentation de la rhinorhe et de sa purulence. Signe qui prend de la valeur
quand il devient unilatral;
Critres mineurs:
Fivre>72heures,
Obstruction nasale, gne pharynge, ternuements, toux persistants au-del de
quelques jours.
II.2. Tableau clinique dune sinusite frontale aigu

Clinique:
Douleur typique: frontale, sus-orbitaire, voire hmicrnie, intense, pulsatile,
Rhinorrhe mucopurulente, antrieure, uni- ou bilatrale,
Fivre modre,
Rhinoscopie: pus au mat moyen uni- ou bilatral.
BOOK DES ECN
225
1.7.90
II.3 Tableau clinique dune sinusite sphnodale aigu
Douleur typique: trs variable, cphales occipitales, au vertex, basicrnienne;
Rhinorrhe mucopurulente, postrieure, uni- ou bilatrale;
Fivre modre;
Rhinoscopie postrieure: pus au mat sphnodal.
II.4. Bilan des sinusites

AUCUN EXAMEN COMPLMENTAIRE POUR UNE SINUSITE AIGU MAXILLAIRE +++;
TDM des sinus (plus informatif que la radiographie de Blondeau) uniquement si:
Suspicion de sinusite sphnodale,
Recherche dune complication,
chec du traitement antibiotique (antibiotique de 2eintention: uoroquinolone);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed
patien iimPrlvement bactriologique: en cas dchec de la premire antibiothrapie probabiliste, chezz le patient
munodprim ou en cas de complication;
Rechercher une origine dentaire une sinusite maxillaire unilatrale survenue sanss prodromes
rhinologiques,
odromes rhi
rhinol
en particulier si cacosmie associe: examen stomatologique+panoramique
ue dentaire.
II.5. Traitement des sinusites
Tableau: traitement des sinusites, recommandations AFFSAPS2011.

Posologie:
Amoxicilline (Clamoxyl): 1g 3 fois par jour pendant 7jours.
Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin): 1g 3 fois par jour pendant 7jours.
Pristinamycine (Pyostacine): 1g 2 fois par jour pendant 4jours si allergie aux lactamines.
Lvooxacine (Tavanic): 500mg par jour en une prise pendant 8jours.
226
BOOK DES ECN
1.7.90
II.6. Surveillance
Clinique essentiellement, apyrexie, sdation des douleurs et amlioration de laspect de la rhinorrhe en
48 72heures.
Aucun examen de contrle nest ncessaire en cas dvolution favorable, sauf pour la sinusite sphnodale TDM
des sinus.
COMPLICATIONS DES SINUSITES(PRLVEMENT BACTRIOLOGIQUE SYSTMATIQUE):

Sinusite bloque: forme brusquement hyperalgique avec disparition de la rhinorrhe.
Traitement par drainage en urgence du sinus responsable (PMZ);
Diffusion de linfection aux structures adjacentes (PMZ) et:
Complications orbitaires (abcs orbitaire ou palpbral, cellulite orbitaire),
Complications endocrniennes (mningite, abcs crbral frontal, thrombophlbite du
sinus caverneux, abcs extradural),
Ostite du maxillaire (rare);
Sepsis, emboles septiques et risque dendocardite;
Sinusite chronique;
Mucocle: rtention de mucus formant un kyste dformant le sinus.
nus.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
227
1.7.98
98. Otalgie et otite de lenfant et de ladulte

VENAIL FRDRIC - MONDAIN MICHEL - ORL
:
+ Objectifs
Expliquer les principales causes dotalgie chez ladulte et lenfant.
Diagnostiquer une otite moyenne aigu, une otite externe, une otite sromuqueuse.
K Mots cls : Otite; pneumocoque; haemophilus; otalgie rexe

PMZ: Oublier paracentse sur OMA complique; oublier de rechercher un cancer ORL sur ootalgie
rexe
( tympan normal)
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
I. Physiopathologie de lotalgie
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations : HAS2011 Antibiothrapie par voie gnrale enn pratique co
courante
dans les infections respiratoires hautes de ladulte et lenfant.
Douleur localise par le patient au niveau ou en

n dedans
edans de loreille.
loreille
lo
Douleur lie une atteinte du nerf auriculo-temporal

du nerf trijumeau), du nerf de Wrisberg (branche
ulo-temporal
-temporal (branche
(br
(bran
Ramsay-H
Ramsay
du rameau auriculaire du vague du plexus cervical
du nerf facial, innervation de la zone de Ramsay-Hunt),
suprieur (racines C1-C2) ett du nerf tympanique
tympaniqu (branches du nerf glosso-pharyngien).
tympa
t localise
calise loreill
lor
Douleur par proximit
loreille
: exemple ATM.
Otalgie
gie dorigine
dorig
otologique
otolog
Douleur projete
Otite moy
moyenne aigu
moye
Nerf trijumeau V
Catarrhe
tubaire
at
Douleurs dentaires, nvralgies,

tumeurs V et angle pontocrbelleux (mningiome,
schwannomes), cphales
primaires dont migraine
et algies vasculaires de la
face, tumeur maligne des
fosses nasales et de la fosse
infratemporale
Myringite virale
Mastodite
Zona du ganglion gnicul
Otite externe aigu
Ostite du temporal (otite
externe maligne)
Eczma conduit auditif
externe (CAE)
Nerf facial VII

Zona acoustico-facial
Nerf glosso-pharyngien IX
228
BOOK DES ECN
Articulation temporomandibulaire ATM
Arthrite, algies
dysfonctionnelles de
lappareil manducateur
(ADAM)
Parotide
Parotidite (oreillons+),
tumeur maligne
parotidienne
1.7.98
Otalgie dorigine
otologique
Furoncle du CAE
Prichondrite corps tranger
Tumeur maligne CAE et de
loreille moyenne
Traumatisme
Douleur projete
Angine, pharyngite
Nvralgies, tumeurs IX et
foramen jugulaire, tumeur
maligne du cavum et
oropharynx (amygdale+)
Nerf vague X
sophagite
Nvralgies, tumeurs X et
foramen jugulaire, tumeur
maligne de lhypopharynx
(sinus piriforme)
/
m
o
c
II. Raliser le diagnostic dotite moyenne aigu, otite exter
externe
.
e
et otite sromuqueuse
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le diagnostic de ces pathologies est clinique, le recours aux examens

ens complmentaires
complme
complmentair ne se justie quen cas de
complications ou dvolution dfavorable sous traitement.
II.1. Otite moyenne aigu (OMA)

II.1.1. Diagnostic
Inammation aigu de la muqueuse

moyenne infectieuse (virus+++, bactries dont pneumocoque,
ueusee de loreille mo
Haemophilusinuenzae, Pseudomonasaeruginosa,
Staphylococcusaureus, Moraxellacatarrhalis, ProteusmirabiPseudomonasaerug
udomonasae
lis, streptocoques),
inammatoire (catarrhe tubaire ou manifestation dune maladie inamma), plus rarement
raremen in
toire systmique
quee de Wegener).
Wegener
Cest le 2emotif
motif de reco
recours aux soins durgence chez lenfant. linverse, cette pathologie est peu frquente chez
ladulte.
adulte.
prin
p
Le signe principal
est lotalgiehypoacousie et [[Merci de complter la phrase]].
Fivre frquente chez lenfant, rare chez ladulte (voir Formes cliniques). Aussi, tout nourrisson fbrile doit bncier dun examen des tympans (PMZ).
Diffrents stades dOMA sont dcrits en fonction de laspect otoscopique:
stade congestif: tympan hyperhmi+dilatation des vaisseaux tympaniques,
stade collect: prsence dune collection rtrotympanique daspect purulent. Le tympan est bombant, mt,
et les reliefs ossiculaires ne sont plus visibles,
stade perfor: perforation de la membrane tympanique travers laquelle coule de faon pulsatile une otorrhe purulente et parfois mle de sang.
Lexamen audiomtrique, non ncessaire au diagnostic, retrouve une surdit de transmission en dehors des
complications.
II.1.2. Formes cliniques et diagnostic diffrentiel
OMA de lenfant: vre leve, lenfant porte la main loreille. Association avec rhinopharyngite, bronchite ou
gastroentrite. Formes bilatrales frquentes.
BOOK DES ECN
229
1.7.98
OMA de ladulte: rare chez ladulte. Tableau otalgie+hypoacousie. La vre est rare.
Association vre>38,5+otalgie importante=vocateur de pneumocoque.
Association OMA+conjonctivite=vocateur de virus Coxsackie et dHaemophilusinuenzae.
II.1.3. Complications: ncessite une paracentse diagnostique (PMZ)
Mastodite: collection purulente sous-cutane rtroauriculaire. Dcollement du pavillon de loreille par une
collection rnitente et rythmateuse en arrire du pavillon.
Thrombophlbite du sinus latral: complication de la mastodite, elle se traduit par des cphales, et parfois par
des crises comitiales.
Paralysie faciale: lOMA est la cause la plus frquente de paralysie faciale de lenfant.
Labyrinthite: complication neurosensorielle de lOMA. On peut observer lapparition dune surdit neurosensorielle, dacouphnes et de vertiges.
Mningite: dissmination des germes dans le LCR partir des liquides labyrinthiques ou hmatogne de contact
con
co
travers la dure-mre.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Abcs crbral: exceptionnel, doit faire rechercher une otite chronique sous-jacente.
II.1.4. Prise en charge thrapeutique
Indication de lantibiothrapie
Enfant de moins de 2ans: antibiothrapie demble.
Enfants de plus de 2ans: abstention licite condition de pouvoir
48-72heures
et en labsence de sympvoirr rvaluer 4
48-7
tomatologie marque (vre et douleurs++).
Adultes: antibiothrapie demble:
1reintention: amoxicilline ou pristinamycine
ycinee PO;
PO
C3G orale;
2eintention: amoxicilline+acidee clavulanique C3
nfants<2
Dure du traitement per os: enfants<2ans
enfants<2ans:
8-10jours, >2ans: 5jours, adulte: 7-10jours;
tement
ent per os: ceftr
cceftriaxone IM ou IV en monodose;
Alternative au traitement
uvantes
ntes:
: Antalg
Antalgiqu
Mesures adjuvantes:
Antalgiques antipyrtiques;
Indication
paracentse vise bactriologique:
cation
ation de paracents
parace
enfant<3
enfant<3m
enfant<3mois (PMZ),
terra
terrain iimmunodprim svre,
co
complications (PMZ),
chec de traitement de 1reintention.
II.2. Otite externe

II.2.1. Diagnostic
Inammation aigu des tissus cutans et conjonctifs des 2/3 externes du conduit auditif externe (CAE).
Peut aussi toucher le pavillon de loreille (prichondrite, voir Formes cliniques).
Linammation est cause par une infection bactrienne (staphylocoques, pyocyanique, streptocoques)
ou mycosique (aspergillus), volontiers favorise par des lsions cutanes prexistantes (traumatisme par
coton-tige, bouchons de crumen, eczma du CAE, corps tranger, prothses auditives et embouts auriculaires) et par la macration dans le CAE (baignade et chaleur).
Lotalgie est llment majeur du tableau clinique. Lhypoacousie peut tre observe si loblitration du CAE
est complte. Il ny a pas de vre ou dautres signes fonctionnels.
230
BOOK DES ECN
1.7.98
Otorrhe purulente associe un dme important du conduit avec une douleur intense la mobilisation
du pavillon et lintroduction de lotoscope.
II.2.2. Formes cliniques et complications
Prichondrite du pavillon: ldme et lrythme sont localiss au niveau du pavillon de loreille avec disparition
des reliefs cartilagineux. Diagnostic diffrentiel=polychondrite atrophiante;
Otite maligne externe: terrain dimmunodpression (personne ge et diabtique, sida, radiothrapie, chimiothrapies, hmopathies) avec ostite de los temporal. Son principal diagnostic diffrentiel est la tumeur maligne du CAE (PMZ).
Aspiration du conduit, calibration et topique auriculaire contenant des antibiotiques et des anti-inammatoires
(type Antibiosynalar ou Polydexa).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
En cas de perforation tympanique, ou si le tympan ne peut tre visualis, utilisation de gouttes antibiotiques
non
biotiques
iques n
ototoxiques (ooxacine, rifampicine) [PMZ].
Si tiologie mycosique, traitement antifongique (Auricularum).
Antalgiques adapts (niveau2).
viction eau pendant le traitement. distance, traiter les facteurs favorisants

eczma, cotons-tiges et
risants (diabte, ecz
autres sources de traumatisme comme les embouts auriculaires).
II.3. Otite sromuqueuse (OSM)

II.3.1. Diagnostic
panchement rtrotympanique sromuqueux

muqueux
queux inammatoire.
inammat
inamm
Chronique=dure dvolution
3mois.
n suprieure
prieure 3m
LOSM se manifeste essentiellement

sentiellement
ellement pa
par une
un hypoacousie et est indolore.
Parfois, chez lenfant

nfant
fant diagnostic
diagnost sur retard de langage, difficults scolaires, troubles de lattention ou du comportement, OMA
MA
A rptition.
rptitio
Otoscopie:
dun panchement sreux jauntre, bleut ou muqueux blanchtre, bulles dair avec niveau
oscopie:
copie: prsence
prsenc d
hydroarique
hydroarique.
Laudiomtrie
participe lvaluation du retentissement fonctionnel. Elle retrouve une surdit de transmission
ud
udiom
plus ou moins importante.
Limpdancemtrie peut tre utile en retrouvant des courbes de type B ou C.
Un bilan orthophonique peut apprcier le retentissement langagier chez lenfant.
II.3.2. Formes cliniques et complications
Otite sreuse de lenfant: forme la plus frquente, elle est favorise par lhypertrophie et linfection des vgtations adnodes, responsables de rhinopharyngites rptition. Lhypertrophie des vgtations adnodes est
favorise par la collectivit, un terrain allergique, le tabagisme passif, le reux gastro-sophagien, les dcits
immunitaires et les fentes vlopalatines.
Otite sreuse de ladulte et formes unilatrales: lotite sreuse chez ladulte, dautant plus quelle est unilatrale,
doit systmatiquement faire rechercher une tumeur du cavum par la ralisation dune nasobroscopie (PMZ).
Complications: OMA, otite moyenne chronique (rtraction, cholestatome).
BOOK DES ECN
231
1.7.98
Dsinfection rhinopharynge, traitement RGO, prise en charge allergie, liminer tabagisme passif et limiter
collectivit.
Adnodectomiearateurs transtympaniques (RMO: OMA>6/an, OSM avec rtraction, volution prvisible longue [chirurgie ou squelles de fente palatine, radiothrapie, etc.], surdit>30dB bilatrale, retard de
langage).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
232
BOOK DES ECN
1.10.145
145. Cancers ORL

+ Objectifs nationaux du Bulletin ofciel:
Diagnostiquer une tumeur de la cavit buccale et une tumeur des voies arodigestives suprieures.
du Collge franais des enseignants dORL:

+ Objectifs
Connatre lpidmiologie et lanatomopathologie des cancers bucco-pharyngolaryngs, sinusiens
et rhinopharyngs.
Connatre les moyens thrapeutiques, les modalits volutives des cancers de la voie arodigestive
suprieure et leur pronostic.
Savoir voquer un cancer bucco-pharyngolaryng.
Connatre les signes dappel dune noformation nasosinusienne bnigne ou maligne.. Savoir
quune image dostolyse voque avant tout un processus noplasique.
Connatre les signes dappel dun cancer de lsophage.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
:
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
ocalisation secondaires
K Mots cls : Hmocultures; signes de gravit; porte dentre; localisations
Panendoscopie; biopsie; schma dat sign;; demande de prise en charge 100% au
PMZ
titre dALD 30; remise en tat de la denture avantt radiothr
radiothrapie; surveillance vie; prvention du
delirium tremens.
: Indications
ations de la radiothrapie des cancers des VADS. Indications &
B Recommandations
rfrentiels, INCA, mai2009.
09. Recomma
Recommandation pour la pratique clinique Suivi post-thrapeutique
des carcinomes pidermodes
modes des vvoies arodigestives suprieures de ladulte. SFORL2010. Bilan
prthrapeutique des cancers des VADS, texte long, recommandation SFORL2012. Collge franais
dORL, polycopi
national http://www.orlfrance.org/college/DCEMECNitems.html.
lycopi nation
ht
Rappels anatomiques:
BOOK DES ECN
233
1.10.145
Carcinomes pidermodes des VADS:
I. pidmiologie:
Homme (9/1).
ge mdian: 50ans.
FDR: alcool; tabac; HPV.
II. Examen clinique:

II.1. Examen ORL:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recherche de signes fonctionnels:

Dyspne.
Dysphonie.
Dysphagie.
Douleur.
Otalgie rexe ( tympan normal).
Examen des VADS:

Oropharynx et cavit buccale: examen direct au miroir de Clar et pa
palpation.
Larynx et hypopharynx: examen indirect au
u miroir
iroir laryng et/ou
et/ au nasobroscope.
Recherche une tumeur ulcrante ou bourgeonnante,
onnante,
nte, saigna
saignant aau contact.
Recherche dune diminution de la protraction
linguale, dune
paralysie cordale, dun trismus.
raction
tion linguale
d
Palpation cervicale la recherche
dadnopathies.
rchee dadnopa
dadnopathie
II.2. Examen gnral:

nral:
ral:
valuer ltat gnral: notam

no
notamment la dnutrition et les comorbidits lies la consommation alcoolo-tabagique.
Rechercher
echercher un po
point dappel pour une mtastase (pulmonaire>hpatique>osseuse>crbrale).
Rechercher
echercher u
un point dappel pour un autre cancer survenant sur le mme terrain dintoxication alcoolo-tabagique
ue (p
(poumon, sophage, estomac).
234
BOOK DES ECN
1.10.145
III. Examens complmentaires :

Bilan locorgional:
1 Panendoscopie ORL au bloc sous anesthsie gnrale (PMZ). valuer la tumeur et rechercher les localisations synchrones. Faire des biopsies et les envoyer pour examen anatomopathologique dnitif ainsi quun
schma dat et sign de la tumeur et des adnopathies.
2 TDM cervico-faciale injecte.
3 IRM cervico-faciale injecte pour les localisations loropharynx et la cavit buccale.
Bilan distance:
4 TDM thoracique injecte (recherche une mtastase ou un autre primitif, broscopie pulmonaire si anomalie
au scanner).
5 Bilan hpatiquechographie hpatique.
6 Fibroscopie so-gastroduodnale (recherche dune localisation synchrone).
7 Autres examens si et seulement si points dappel cliniques: TDM crbrale ou scintigraphie osseuse.
use.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Bilan prthrapeutique:
8 Bilan propratoire.
9 Bilan avant radiothrapie: panoramique dentaire, consultation en stomatologie
atologie
ogie avec remise
rem en tat de la
remis
denture (PMZ), confection de gouttires uores.
10 Bilan minimal avant chimiothrapie: ionogramme sanguin,
bilan hpatique, ECG,
n, ure,
re, cratininmie,
cratininm
cratin
chographie cardiaque, NFS.
Classication TNM:
Larynx, hypopharynx
T1: tumeur limite une rgion anatomique.
atomique.
T2: tumeur tendue plusieurs
anatomiques, mais pas de xation de la corde vocale.
sieurs
rs rgions a
anato
T3: tumeur tendue plusieurs
lusieurs rgio
rgions anatomiques, xes.
T4: tumeur avec
locorgional de type lyse cartilagineuse.
ecc envahisseme
envahissement lo
Oropharynx,
opharynx,
harynx, langue
langu
T1:
tumeur<2cm.
1: tumeur<
tumeur<2
T2:: 2cm
2cm<tumeur<4cm.
2cm<
T3: tumeur>4cm.
T4: tumeur avec envahissement locorgional type les osseuses, envahissement cutan.
Adnopathies
N0: pas de ganglions.
N1: adnopathie unique et<3cm.
N2: 3cm<adnopathie<6cm avec 2a: adnopathie unique; 2b: plusieurs adnopathies homolatrales;
c: plusieurs adnopathies bilatrales.
N3: adnopathie>3cm.
BOOK DES ECN
235
1.10.145
IV Schma thrapeutique:
Demande de prise en charge 100% au titre dALD30 (PMZ)
Discuter le dossier en runion de concertation pluridisciplinaire pour une dcision collgiale:
soit traitement chirurgical si tumeur extirpable:
discuter la chimiothrapie noadjuvante: 5-FU (toxicit cardiaque, hmatologique), cisplatine (toxicit
neurologique, rnale, cochlaire, hmatologique) principalement, parfois taxanes (alopcie, toxicit hmatologique, digestive, neuropathies priphriques),
puis chirurgie de la tumeur et videmment ganglionnaire cervicale associe,
discuter radiothrapie, voire radiochimiothrapie adjuvante: 50Gy;
soit traitement par radiothrapie exclusive:
radiothrapie externe exclusive sur la tumeur et les ganglions cervicaux 75Gy,
ou radiochimiothrapie concomitante sur la tumeur et les ganglions cervicaux 75Gy.
Soutien psychologique
valuation sociale
Arrt complet et dnitif du tabac et de lalcool. Prvention du delirium tremens en hospitalisation
isation
ion (PMZ).
(PMZ).
(PMZ
)
valuation et quilibration de la douleur.
valuation et traitement de la dnutrition.
Surveillance vie (PMZ), car risque de rcidive et de localisations mtachrones
tachrones d
dues lintoxication
alcoolo-tabagique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
V. Pronostic:
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dpend de la localisation tumorale:
Meilleur pronostic: larynx>cavit buccale>oropharynx>hypopharynx;
ale>oropharynx>
>orophary
dpend galement de lextension

mauvais pronostic, T1 bon pronostic) et T gal, du stade gann locale
ocale (T4 trs ma
glionnaire N et notamment
nt de lexistenc
lexistence dune
dun rupture capsulaire;
survie 5ans:
SURVIE
E A 5 ANS
AN
TOUS STADES
CONFONDUS
TUMEUR CLASSEE T1
Larynx
L
La
55%
90%
Cavit orale
40%
70%
Oropharynx
30%
65%
Hypopharynx
25%
35%
Rappel:
La complication majeure de la radiothrapie ORL est lostoradioncrose mandibulaire. Sa prise en charge tant
difficile, sa prvention est primordiale.
Avant la radiothrapie:
Remettre en tat la denture en liminant tous les foyers infectieux, confectionner des gouttires de uoration.
Aprs la radiothrapie et vie:
Porter les gouttires de uoration, raliser les soins dentaires avec des prcautions particulires (antibiothrapie
avant et aprs, fermeture soigneuse de la muqueuse, etc.)
236
BOOK DES ECN
1.10.145
CANCER DU CAVUM:
RAPPEL DE TERMINOLOGIE: CAVUM=NASOPHARYNX=RHINOPHARYNX
I. pidmiologie:
Cancer ethnique Asie du Sud-Est+Afrique du Nord.
Sex-ratio=1.
Distribution bimodale: un pic autour de 15ans, un pic autour de 50ans.
Cancer viro-induit: Epstein-Barr virus (EBV).
Histologie:
Undifferencied Carcinoma Nasopharyngeal Type: UCNT
II. Examen clinique:

II.1. Examen ORL:
Surdit de transmission lie une otite sro-muqueuse souvent
dysfonction tubaire;
vent bilatrale p
par d
diplopie;
rarement: jetage postrieur hmorragique, obstruction
bstruction
ruction nasa
nasale.
Faire une rhinoscopie antrieure et surtout
loptique ou au nasobroscope, retrouve une masse ulcut postrieure
strieure lopt
ro-bourgeonnante dans le cavum.
Otoscopie: recherche une otitee sro-muqueuse.
o-muqueus
Palpation cervicalee la recherche d
dadnopathies
(motif de consultation le plus frquent).
dad
II.2. Examen
xamen neurologique
neurol
neur
et ophtalmologique:
Tester
ter les paires ccrniennes et particulirement la motilit oculaire.
II.3. Examen gnral:

valuer tat gnral.
Rechercher un point dappel pour une mtastase (osseuse> pulmonaire >hpatique >crbrale).
BOOK DES ECN
237
1.10.145

Bilan locorgional:
1 Cavoscopie au bloc sous anesthsie gnrale. valuer la tumeur et faire des biopsies envoyes pour examen
anatomopathologique dnitif. Palper les adnopathies cervicales.
2 TDM cervico-faciale injecte.
3 IRM cervico-faciale injecte.
Bilan distance:
4 TDM thoracique injecte (recherche une mtastase).
6 SCINTIGRAPHIE OSSEUSE SYSTMATIQUE.
7 Autres examens si et seulement si points dappel cliniques: TDM crbrale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
8 Marqueurs tumoraux: srologie EBV: EA VCA EBNA.
9 Bilan avant radiothrapie: panoramique dentaire, consultation en stomatologie avec
ec remise
mise en tat
t de
d la
denture (PMZ), confection de gouttires uores. Examen ophtalmologique: champ
visuelle.
hamp
mp visuel+acuit
visuel+ac
10 Bilan minimal avant chimiothrapie: ionogramme sanguin, ure, cratininmie,
ininmie,
nmie, BHC, ECG,
EC chographie
cardiaque, NFS.
Classication TNM:
T1: tumeur limite au nasopharynx.
T2: extension vers les tissus mous oropharynx
ynx ou fosses nasales.
nasale
na
T3: envahissements osseux, sinusien.
T4: extension intracrnienne, paires
aires
es crniennes,
crniennes fosse
fo infratemporale, orbite
Adnopathies:
N1: adnopathie(s)
unilatrale(s)<6cm.
hie(s)
ie(s) unilatrale(s)
unilatra
N2: adnopathies
bilatrales<6cm.
nopathies
thies bilatrale
bilatr
N3:: 3a
adnopathie(s)>6cm; 3b adnopathie(s) sous-claviculaire(s)
a adnopathie(s)
adnopathie
IV. Schma
Sc
thrapeutique:
Demande de prise en charge 100% au titre dALD30.

Discuter le dossier en runion de concertation pluridisciplinaire pour une dcision collgiale: traitement
bas sur la radiochimiothrapie.
Mise en place dune chambre implantable.
1 Chimiothrapie: 5-FU+cysplatyl, 3cures 3semaines dintervalle.
2 Radiothrapie:(! avec protection moelle et orbite, donc au mieux IRMT);
70Gy sur le site tumoral et les aires ganglionnaires.
3 Parfois chirurgie si adnopathies rsiduelles la n du traitement.
valuation et traitement de la dnutrition.
Soutien psychologique.
Surveillance vie (PMZ).
238
BOOK DES ECN
1.10.145
V. Autres histologies possibles:
Lymphome.
Carcinome pidermode.
VI. Pronostic:
Survie 5ans tous stades M0 confondus: 55%
CANCER DES SINUS
Ethmode
pidmiologie
Facteurs de risque: travailleurs du

bois, du cuir, du nickel, exposition
des toxiques (nitrosamine,
nickel, goudrons).
Sinus maxillaire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
I. Examen clinique:
clinique
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cancer du sujet g, ou
u pas
as de
facteur prdisposant
ant
Maladie professionnelle inscrite

au tableau 47B et 37ter (dlai de
prise en charge: 30ans).
Histologie
Adnocarcinome.
Carcinome pidermode
(le plus souvent)
Survie 5ans
50% tous stades

des confondus
20% tous stades confondus
ve locale frq
frquen
Rcidive
frquente.
Signes rhinologiques:
hinologiques:
inologiques: (Sou
((Souvent
S
unilatraux ou asymtriques) obstruction, anosmie, jetage mucopurulent stri
de sang, pistaxis sspon
spontane unilatrale.
Faciaux:
iaux: Nvralgie
Nvral du trijumeau, sinusite, distension nasale, soufflement des OPN (douloureux).
Nvra
Orbitaires:
aires
i
Troubles oculaires ou lacrymaux, exophtalmie.
Faire examen rhinologique au nasobroscope: tumeur bourgeonnante saignant au contact, localise lethmode
ou au sinus maxillaire.
BOOK DES ECN
239
1.10.145
II Examens complmentaires:
Bilan locorgional:
1 Endoscopie nasale avec biopsie envoyes pour examen anatomopathologique dnitif.
2 TDM du massif facial avec coupes coronales.
3 IRM cervicofaciale injecte.
Bilan distance:
4 TDM thoracique injecte (recherche une mtastase).
6 Autres examens si et seulement si point dappel cliniques: TDM crbrale ou scintigraphie osseuse.
Bilan avant radiothrapie:
7 Panoramique dentaire, consultation en stomatologie avec remise en tat de la denture, confection de goutgo
tires uores.
/
m
o
c
III. Schma thrapeutique:
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Demande de prise en charge 100% au titre dALD 30.

Dclaration de maladie professionnelle le cas chant.
Discuter le dossier en runion de concertation pluridisciplinaire
collgiale: traitement
inaire
aire pour une
un dcision
d
bas sur la chirurgie.
1 Chirurgie dexrse la plus complte possible.
2 Radiothrapie: (! avec protection moelle et orbite
lethmode, donc au mieux IRMT)
rbite pour llethm
sur le site tumoral et les aires ganglionnaires.
ganglionn
ganglio
valuation et traitement
nt de la dnutrition.
dnutriti
dnutrition
Surveillance vie..
240
BOOK DES ECN
1.11.201
201. valuation de la gravit et recherche des

complications prcoces chez un traumatis
craniofacial
objectifs nationaux du Bulletin officiel et du Collge hospitalo-univer+ Les

sitaire franais de chirurgie maxillofaciale et stomatologie:
valuation de la gravit et recherche des complications prcoces: chez un traumatis craniofacial.
objectifs du Collge franais des enseignants en neurologie:

+ Les
Connatre les principales complications tardives et les squelles dun traumatisme.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
K
e
r
t
.
w
w
w
p://
htt
me sous-dural
sous-d
Connatre les signes cliniques et radiologiques (scanner crbral) dun hmatome
ou
extradural aigu, ceux dun hmatome sous-dural chronique.
Connatre la prise en charge prhospitalire dun traumatisme crnien
ien grave.
Les objectifs du Collge franais des enseignants

gnants dO
dORL:
Rechercher les signes qui voquent une fracture du rocher chez

che un traumatis crnien conscient
ou non conscient.
e volutif.
Reconnatre un othmatome et son risque
Connatre les principaux signes dun traumatisme
traumatis
tympanique et de loreille moyenne.
Mots cls : Score de Glasgow;

asgow; axe tte-cou-tronc; intervalle libre, hmatome extradural, lentille
e sous-du
biconvexe; hmatome
sous-dural aigu; hyperdensit biconcave; TDM craniofaciale en fentres
nchymateus
osseuses et parenchymateuses;
coupes frontales, horizontales et coronales; schma dat et sign
des lsions
ns
PMZ: Res
PMZ
Respect axe tte-cou-tronc; recherche plaie du globe oculaire; indications de TDM crbrale een urgence; vacuation en urgence dun hmatome extradural; vaccination antipneumococcique
i
si brche mninge; TDM craniofaciale en fentres osseuses et parenchymateuses; coupes
frontales, horizontales et coronales; vrication de la vaccination antittanique; recherche dune
paralysie faciale sur une suspicion de fracture du rocher; drainage dun othmatome
Recommandations : Prise en charge des traumatiss crniens graves la phase prcoce, SFMU,
B recommandation
janvier 1999; campus numrique de neurochirurgie http://www.unilim.fr/campus-neurochirurgie/article.php3?id_article=68; polycopi national du collge hospitalo-universitaire franais de
chirurgie maxillo-faciale et stomatologie http://umvf.univ-nantes.fr/chirurgie-maxillo-faciale-et-stomatologie/poly-chirurgie-maxillo-faciale-et-stomatologie.pdf; Collge franais dORL, polycopi national http://
www.orlfrance.org/college/DCEMECNitems.html
BOOK DES ECN
241
1.11.201
Les traumatismes craniofaciaux sont la 1re cause de mortalit et de handicap fonctionnel chez le sujet jeune
(homme 18-25ans). Leurs principales tiologies sont:
1. Accidents de la voie publique
3. Accidents du travail
2. Accidents de sport
4. Accidents domestiques
Les traumatismes de la face:

sont souvent impressionnants, mais mettent rarement en jeu le pronostic vital immdiat et constituent exceptionnellement une urgence chirurgicale.
Cependant, les squelles morphologiques et fonctionnelles causes par la mconnaissance de ces traumatismes
sont trs invalidantes, do limportance dun bilan exhaustif des lsions traiter, conclu par un certicat mdical initial dtaill.
En revanche, du fait de leur gravit, la recherche de signes vocateurs dun traumatisme craniocrbral doit tre
une priorit.
I. Conduite tenir en urgence: Examen du traumatis

s craniofacial:
craniofacia
raniofac
I.1. liminer une urgence vitale:
respecter laxe tte-cou-tronc(PMZ): un traumatis facial estt galement
alement un tra
traumatis crnien et rachidien
(pose dune minerve, matelas coquille);
sassurer de la libert des voies ariennes suprieures:
possible par obstruction due un dme, un
ures:
s: dyspne p
poss
corps tranger, une glossoptose (mise en place
ce dune can
canule de Guedel, intubation trachale en urgence ou
trachotomie);
contrler une hmorragie abondante
dante
nte (pistaxis cf. Item313: Plaie vasculaire);
rechercher un traumatisme
(urgence neurochirurgicale, plaie thoracique, rupture de rate).
me associ (urgenc
(urg
I.2. Interrogatoire
gatoire
atoire (du suje
ssujet ou des tmoins/des proches, si le sujet est inconscient):
Principaux
ipaux
aux antcdents
antcden d
du bless pouvant modier lattitude thrapeutique (trouble constitutionnel de lhmostase,
e, addiction ccon
connue).
onsta
onstance
Circonstance
et mcanisme du traumatisme.
Perte d
de conscience initiale ventuelle ou notion dintervalle libre avec dtrioration secondaire de ltat de
conscience.
I.3. Faire un examen neurologique complet:

valuer la vigilance par le score de Glasgow: un TC grave a un score<8 et les yeux ferms, aprs corrections des
fonctions vitales.
Rechercher des signes de localisation. Tester les paires crniennes.
Rechercher des signes dengagement.
Rechercher un syndrome mning.
Faire une TDM crbrale en urgence (PMZ) si troubles de conscience, signes de localisation, altration secondaire de la conscience, crise comitiale, signes mnings, plaie craniocrbrale, embarrure.
242
BOOK DES ECN
1.11.201
I.4. Techniquer le traumatis crnien grave:
Transfert par le SAMU vers la grande garde de neurochirurgie.
Voie veineuse priphrique.
Maintenir:
Sat>90% (et maintenir PCO2 30, Intubation si ncessaire).
PaS>90mmHg.
Contre-indication aux soluts hypotoniques. Si signes dengagement, mannitol 20%.
Lutter contre hypertension intracrnienne, monitoring PIC, tte surleve 30.
Pas de prvention systmatique anticomitiale.
I.5. Faire le bilan lsionnel maxillofacial:

I.5.A. IL:
Rechercher une plaie du globe oculaire (PMZ) urgence fonctionnelle, adresser en ophtalmologie.
Vrier lacuit visuelle et les rexes photomoteurs.
Chercher une diplopie, une ophtalmoplgie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.5.B. SCALP:
Rechercher une plaie (frquemment cause dhmorragie abondante), unee embarrure,
anormal,
mbarrure, un
u coulement
c
voire une issue de tissu crbral.
I.5.C. TGUMENTS:
Consigner les plaies sur un schma dat, prciser leur
transxiant
ou non.
ur caractre
aractre tran
trans
Suspecter une lsion du Stnon sur une plaie passant
ant sur une ligne
lign tragus-bas de laile du nez; une lsion des voies
lacrymales sur une plaie proximit du canthus
nthus interne.
interne
Chercher un othmatome.
I.5.D. NERFSCRNIENS:
NS:
Tester les branches
hes du trijume
trijumeau (V), la mobilit faciale (VII, manuvre de Pierre-Marie et Foix si patient
inconscient).
).
Rechercher
anosmie, une cophose ou des vertiges (nystagmus si patient inconscient).
ercher
cher une anosm
anosmie
I.5.E.. FRACTURES
FACIALES:
FRACT
FRA
Consigner les traumatismes dentaires (item256) dans le dossier (valeur mdicolgale).
Palper les reliefs osseux, rechercher des points douloureux, des dcalages et dventuelles mobilits (! ces dformations sont rapidement masques par ldme).
Vrier la cintique mandibulaire, louverture de bouche, locclusion et larticul dentaire.
Rechercher un coulement anormal: une otorragie, une otoliquorrhe (otorragie qui sclaircit), une rhinorrhe crbrospinale.
I.6. Demander les examens complmentaires orients par lexamen clinique
BOOK DES ECN
243
1.11.201
II. Prescrire la surveillance:
Surveillance horaire sur 24h:
constantes hmodynamiques: pouls, tension, frquence respiratoire;
score de Glasgow;
tat neurologique: conscience, ouverture des yeux, rponse verbale ou motrice adapte, pupilles et rexes
photomoteurs.
Et TDM crbrale sans injection indique en urgence en cas de dtrioration clinique.
III.Planier la prise en charge:

III.1. Lsions craniocrbrales:
III.1.A. Hmatome extradural (HED):
Clinique: Hypertension intracrnienne, dcit focal, voire signes dengagement avec notion dintervalle
ntervalle libre.
li
libr
( Perte de connaissance initiale, retour un tat de conscience normal, puis rapparition
troubles de la
arition des trouble
trou
vigilance.)
Imagerie demander: TDM crbrale sans injection en urgence (PMZ). Montre
tre une lentil
lentille biconvexe spontanment hyperdense.
Traitement: Urgence neurochirurgicale: vacuation de lHED et hmostase.
mostase.
Pronostic: bon, mais fonction de la rapidit de la prise en charge.
rge.
III.1.B. Hmatome sous-dural aigu (HSDA):
Clinique: en principe coma demble, parfois
intracrnienne,
engagement temporal, pilepsie parrfois hypertension
hyperten
i
tielle difficile voquer cliniquement.
ment.
ent.
Imagerie demander: TDM crbrale
en urgence (PMZ). Montre une hyperdensit spontane
brale sans injection
inje
biconcave contours mal dnis.
nis.
Traitement: Urgence
neurochirurgicale: vacuation de lHSDA et hmostase.
nce neurochirurgica
neurochirur
Pronostic: sombre.
mbre.
re
III.1.C.
mninge traumatique:
1.C. Hmorragie
Hmorr
Clinique:
mning
ique:: Syndrome
ique
Synd
Imagerie
erie demander: TDM crbrale sans injection en urgence (PMZ). Montre une hyperdensit spontane
moulant les sillons et les scissures.
III.1.D. Brches ostomninges:
Clinique: otoliquorhe, rhinorrhe crbrospinale (parfois extriorise par le cavum), spontane ou dclenche
par manuvres dhyperpression.
Imagerie demander: TDM craniofaciale en fentres osseuses et parenchymateuses, coupes frontales,
horizontales et coronales; IRM crbrale (squence T2++).
Traitement: Pas dantibioprophylaxie. Vaccination pneumocoque (PMZ), fermeture chirurgicale.
III.2. Plaies de la face:

Vrication de la vaccination antittanique (PMZ).
Nettoyage minutieux, ablation dventuels corps trangers.
Parage a minima, trs conservateur sur la face.
244
BOOK DES ECN
1.11.201
Suture de toutes les lsions nerveuses et tous les canaux (conduit parotidien, voies lacrymales) au microscope
(aprs rduction et contention des fractures osseuses sous-jacentes).
Suture cutane plan par plan (en cas de plaie transxiante, faire un plan muqueux au l rsorbable).
III.1.A. Othmatome:
Clinique: disparition des reliefs du pavillon gons par lhmatome. Douleur intense.
Drainage (PMZ), car risque de fonte cartilagineuse si nglig ; mise en place dun bourdonnet pour viter sa
rcidive.
III.1.B. Fractures simples:
III.1.B.a. Fracture isole des os propres du nez:
Clinique: dformation nasale, mobilit osseuse, pistaxis.
Complication rechercher: rhinoscopie antrieure cherche un hmatome de cloison drainer en urgence.
Imagerie demander: Incidence OPN de prol
Traitement: rduction sous anesthsie gnrale, distance du traumatisme.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1.B.b. Fracture du plancher de lorbite:

Clinique: hmatome priorbitaire, nophtalmie, diplopie verticale.
Complication rechercher: lincarcration du droit infrieur entranant une ophtalmoplgie
ophtalmoplgi complte et doulouophtalmop
reuse dans le regard vers le haut.
Imagerie raliser: TDM craniofaciale en fentres osseuses et parenchymateuses,
coupes frontales, horizontales
parenchymateuse
arenchymate
et coronales.
+ Toujours raliser un examen ophtalmologique spcialis
cialis avec test
t de
d Lancaster et champ visuel.
Traitement: chirurgical, distance du traumatisme,
incarcration du droit infrieur: urgence chirurgicale.
matisme,
me, sauf incar
in
III.1.B.c. Fracture de la mandibule:
e:
Clinique: latrodviation du menton, troubl
trouble
de larticul dentaire, mobilit osseuse douloureuse, anesthsie
tro
labio-mentonnire frquente
de la portion dente, douleur prtragienne avec limitation douloureuse
quente
ente si fracture
fract
de louverture sii fracture
processus condylien.
racture du pro
proces
Complications
ations
ns rechercher:
recherc
rechercher dyspne par glossoptose et dme du plancher si fracture parasymphysaire bilatrale.. Attention
frquente
association fracture du corps mandibulaire et du processus condylien controlatral.
tention la frq
f
Imagerie
raliser: orthopantogramme dgageant les processus condyliens, clich face basse, et pour les
agerie ra
ralis
fractures
complexes ou condyliennes une TDM craniofaciale en fentres osseuses et parenchymateuses, coupes
ures co
ur
frontales, horizontales et coronales.
Traitement : orthopdique (blocage maxillo-mandibulaire) ou chirurgical (ostosynthse par mini/microplaques), distance du traumatisme.
NB: La fracture du processus condylien doit tre mobilise rapidement (risque dankylose temporo-mandibulaire).
III.1.B.d. Fracture de los zygomatique:
Clinique: Effacement de la pommette, hmatome sous-orbitaire, anesthsie du V2, dcrochage la palpation du
plancher orbitaire, limitation de louverture buccale.
Complication rechercher: diplopie.
Imagerie raliser: incidence de Waters, TDM craniofaciale en fentres osseuses et parenchymateuses, coupes
frontales, horizontales et coronales. Examen ophtalmologique avec test de Lancaster et champ visuel.
Traitement: chirurgical rduction (et contention si fracture instable).
BOOK DES ECN
245
1.11.201
III.1.B.e. Fracture du rocher:
Clinique : Fracture transversale (choc antropostrieur), cophose et syndrome vestibulaire avec nystagmus
controlatral.
Fracture longitudinale (choc latral), hmotympan et surdit de transmission.
Complication rechercher: Paralysie faciale immdiate (PMZ), considrer comme une section du nerf facial
ncessitant une exploration chirurgicale en urgence ( apparue secondairement en rapport avec un dme).
Otoliquorhe voquant une brche ostomninge.
Imagerie raliser: TDM craniofaciale en fentres osseuses et parenchymateuses, coupes frontales, horizontales
et coronales, audiogramme tonal et vocal.
Traitement: Considr comme un traumatisme crnien et surveiller comme tel, avec traitement symptomatique
du syndrome vestibulaire. Au dcours, surveillance de la disparition de la surdit de transmission et des vertiges.
III.1.C. Fractures complexes:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1.C.a. Dissociations craniofaciales:

Clinique: Mobilit de la face par rapport au crne avec fracture de lapophyse ptrygode constante.
ante.
Lefort I: spare le maxillaire suprieur au niveau des fosses nasales, cliniquement la vote palatine
par
atine est mobile
mo
rapport au reste de la face.
Lefort II: passe par les trous sous-orbitaires pour dtacher le plateau palatin et la
a pyramide
yramide nasale,
nasa cliniquement la
pyramide nasale et le palais sont mobiles par rapport aux pommettes qui restent en place.
plac
Lefort III: disjoint le massif facial dans sa totalit en passant par les jonctions
et frontomalaires
onctions nasofrontales
naso
na
(lassociation une fracture des deux arcades zygomatiques entrane
craniofaciale complte).
ane une disjonction
disjonc
disj
Imagerie raliser: TDM craniofaciale en fentres osseuses
parenchymateuses, coupes frontales, horizontales
euses
uses et parenchy
parenchym
et coronales.
Complication rechercher: rhinorrhe crbro-spinale
vocatrice de brche ostomninge dans le LefortIII.
bro-spinale
spinale vo
vocat
Traitement: chirurgical, distance du
u traumatisme,
umatisme, ssauf urgence neurochirurgicale associe.
III.1.C.b. Dislocation orbito-naso-ethmodo-frontale
(DONEF)
-naso-ethmodo-fro
so-ethmodo
Clinique: pistaxis, hmatome
lunette, tlcanthus et aplatissement de la pyramide nasale.
atome en lunet
lu
Complication rechercher:
rhinorrhe crbro-spinale vocatrice de brche ostomninge, signes de localisaechercher: rh
rhino
tion neurologique.
ologique.
gique.
Imagerie
raliser:TDM
agerie
rie raliser
: TD craniofaciale en fentres osseuses et parenchymateuses, coupes frontales, horizontales
et coronales
oronales IRM en cas de suspicion de brche mninge.
Traitement:
chirurgical, distance du traumatisme, sauf urgence neurochirurgicale associe.
em
ement
IV. Connaitre les complications tardives et les squelles observables:

IV.1. Hmatome sous-dural chronique:
Clinique: peu spcique, cphales, troubles des fonctions suprieures, parfois dcits focaux.
Imagerie demander: TDM crbrale sans injection. Lentille biconcave iso- ou hypodense.
Traitement: neurochirurgical, vacuation de lhmatome.
IV.2. Hydrocphalie pression normale:

Triade clinique: troubles des fonctions suprieures+de la marche et la statique+des sphincters.
Imagerie demander : TDM crbrale sans injection. Montre une dilatation ventriculaire et hypodensit
priventriculaire.
246
BOOK DES ECN
1.11.201
Traitement: ponction vacuatrice conrme le diagnostic, actazolamide, traitement chirurgical par drivation
du LCR.
IV.3.Squelles par non-rcupration des dficits initiaux:

Section nerveuse (paralysie faciale ou hypoesthsie du trijumeau), anosmie dnitive, cophose, ccit, dcit
focal non rcupr
IV.4. Squelles des fractures faciales:

A. Fonctionnelles
Perte dentaire, trouble de larticul dentaire par cicatrisation vicieuse, limitation douverture de bouche, ankylose
temporo-mandibulaire, syndrome algo-dysfonctionnel de lappareil manducateur, diplopie
B. Cosmtiques
Cicatrices, perte de la symtrie des reliefs faciaux, nopthalmie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
247
3.294
294. Altration de la fonction auditive

MONDAIN MICHEL - VENAIL FRDRIC - ORL
:
+ ObjectifsECN
Devant une altration de la fonction auditive, argumenter les principales hypothses diagnostiques
et justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : Audiomtrie; surdit perception; surdit transmission; Weber; Rinne
PMZ: Aucun.
/
m
o
c
I.Diagnostic
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
II.Examens
amens
ens com
compl
complmentaires
w
/
/
:
p
t
t
h
Une altration de la fonction auditive (synonyme hypoacousie ou surdit)

dit) est dnie par
par:
son ct: droite, gauche ou bilatrale;
son mcanisme: perception (SP: atteinte cochle et nerf
erf auditif), tra
transmission (ST: atteinte CAE, osseompe
mpe d'Eustac
d'Eustache) o
lets, membrane tympanique, panchements, trompe
ou mixte (=cause de surdit de transmission+surdit de perception);
sa svrit: lgre 20-40dB, moyenne
nnee 40-70dB, svre
ssv 70-90dB, profonde>90dB.
Otoscopie: normale ou anormale
moyenne).
alee (pathologie de loreille
l
Signes associs: vertiges,
doreille.
s, acouphnes,
ouphnes plnitude
pln
Acoumtrie: test clinique de laudition, preuve de Weber et de Rinne:

Weber
We latralise vers le ct sain si perception, vers le ct atteint si transmission,
Rinne:
R
CA>CO: normal ou perception, CO>CA: transmission;
Audiomtrie tonale liminaire: teste conduction arienne CA et conduction osseuse CO;

Audiomtrie vocale: teste discrimination de parole: seuil et maximum d'intelligibilit;
Impdancemtrie (tympanomtrie): type A normal, type B panchement, type C rtract;
Rexe stapdien: au cours d'une impdancemtrie: teste le recrutement (endocochlaire);
Otomissions acoustiques (OEA): teste fonction des cellules cilies externes (surdit perception endocochlaire);
Potentiels voqus auditifs PEA: teste le seuil auditif et la conduction nerveuse (surdit transmission/perception,
endo- ou rtrocochlaire: allongement I-III=nerf, allongement III-V=tronc crbral;
TDM: si surdit de transmission;
IRM: si surdit de perception unilatrale ou aigu;
Pas d'imagerie en gnral sur surdit de perception bilatrale progressive;
Nasobroscopie: examen du cavum si surdit de transmission unilatrale de l'adulte.
248
BOOK DES ECN
3.294
III.Surdit de transmission tympan anormal

Aplasie majeure: agnsie du CAEmalformation
tympano-ossiculaire
Tumeurs CAE : les plus frquentes = carcinomes
baso- et spinocellulaires
Otites moyennes chroniques (OMC) : comprend
l''otite sromuqueuse, otite muqueuse tympan
ouvert (perforation simple), les poches de rtraction
(rtraction du tympan sous l'effet d'une dpression
rtrotympanique) pouvant aller jusqu' l'atlectasie
et le cholestatome (idem + prolifration pidermique tumorale bnigne).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
IV.Surdit de transmission examen normal
Otospongiose : dystrophie
phie osseuse de la capsule
otique. Dans sa forme
rmee classique concerne
conc
c
l'trier et
est responsable
ble d'une ST, ma
mais peut aussi concerner
le labyrinthe
inthee et causer SP,
S acouphnes et vertiges.
Tympanosclrose
ympanosclrose
p
panosclrose
: squelle d'otite chronique. Est
d'un blocage des osselets (trier +++).
responsable d'u
d'otospongiose.
Donc diffrentiel
diff
Aplasie mineure: malformation congnitale pouvant
Apl
concerner les osseletstympan. Une forme particulire est la xation de la tte du marteau.
Destruction enclume: squelle dOMC.
Dysfonction tubaire : problme de permabilit de
la trompe d'Eustache (hypertrophie muqueuse, dfaut de contraction musculaire). Attention tumeur
cavum.
Dhiscence
hiscence canal
can semi-circulaire suprieur: rosion de l'os entourant le canal suprieur. S'accompagne de vertiges.
Tumeur
oreille moyenne : bnigne, schwannome, glomus, hmangiome ; maligne : mtastase, carcinome
eur ore
pidermode.
Luxation ossiculaire: squelle post-traumatique
:
p
t
ht
V.Surdit de perception unilatrale

Exposition au bruit: une exposition des bruits

intenses et/ou rpte entrane une perte des cellules sensorielles.
Ototoxiques en topiques locaux : aminosides ++,
glycopeptides, solvants et conservateurs.
Menire: anomalie de rgulation ionique de l'oreille
interne avec hydrops endolymphatique.
BOOK DES ECN
249
3.294
Triade surdit vertige et acouphnes voluant par crise. Prodromes de la crise sous la forme de plnitude d'oreille.
Tumeur angle ponto-crbelleux (APC): schwannome (neurinome) du VIII et mningiome +++.
Fistule prilymphatique: aprs un traumatique, un mouchage violent ou une dcompression. Vertiges, surdit et
acouphnes intermittents favoriss par le changement de position et le Valsalva.
Barotraumatisme: plonge ou aronautique. Bulle d'air dans la cochle ou commotion labyrinthique.
Traumatique: responsable d'ischmie, de commotion labyrinthique ou de stule prilymphatique.
OMA, labyrinthite et mastodite: extension de l'infection aux liquides labyrinthiques. SP et vertiges.
Vasculaire: emboles ou ischmie de l'artre labyrinthique (branche de l'ACAI).
Viral: ractivation de HSV1 et VZV, mais aussi primo-infection VIH et CMV.
VI.Surdit de perception bilatrale

Presbyacousie: c'est la cause la plus frquente de surdit lie l'ge. Il s'agit de la dgnrescence progrespro
ro
sive des cellules cilies, des neurones auditifs
uditifs
fs et de
d la
strie vasculaire qui assure l'homostasie
Elle
ostasie
sie ionique. El
est aggrave par des facteurss environnementaux.
Elle
environnementau
onnemen
touche d'abord les frquences
quences
ences aigus puis
pu s'tend
l'ensemble frquences
quences
nces auditives.
auditive
Elle est bilatrale
symtrique et s'accompagne voatrale
rale et symt
symtriqu
lontiers
ers d'acouphne
d'acouphnes.
Mningite:
Mningite
ningite
g : surtout
surtou pneumocoque.
sur
Ototoxiques: cisplatine, aminosides, quinine et driOtotoxiqu
Ototoxiques
diurtiques de l'anse et aspirine forte dose.
vs, diu
vs
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
250
BOOK DES ECN
3.313
313. pistaxis avec le traitement

ECN:
+ Objectifs
Devant une pistaxis, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : pistaxis essentielle; tumeur; trouble hmostase; contrle hmodynamique.
PMZ: Oublier groupage ABO rhsus; biopsier une tumeur nasale avec pistaxis abondante.
/
m
o
c
.
I.Diagnostic
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/wdiagnostique devant une pistaxis
/
II.Orientation
Orientati
Orientation
:
p
t
t
h
Saignement nasal ou des sinus paranasaux.
Antrieure et/ou postrieure, uni- ou bilatrale.
Abondance: difficile estimer sur volume, plus facilee sur

ur dure.
Diagnostic diffrentiel: saignement doriginee buccale,

hmoptysie (efforts de toux) ou une hmorragie
uccale, une hm
digestive (efforts de vomissements).
Tolrance hmodynamique.
Terrain de trouble hmostase:

anticoagulants, trouble hmostase primaire/secondaire.
tase:: antiagrgants,
antiagrgant
antiagrga
Terrain hypertension
ion artrielle, tabagisme.
tabag
tab
BOOK DES ECN
251
3.313
Traumatismes et fractures: quils soient accidentels (fracture du nez++, grattage de nez, traumatisme facial) ou
chirurgicaux.
Corps tranger des fosses nasales: lintroduction ou lablation.
pistaxis essentielle: saignement au niveau de la tache vasculaire au niveau de la cloison nasale. Frquent chez
ladolescent de sexe masculin, le saignement est favoris par les manipulations locales, le mouchage, les efforts
et lexposition solaire. Le saignement peut aussi tre favoris chez la femme par les changements dimprgnation hormonale (pubert, rgles, grossesse).
Infections systmiques et nasosinusiennes: avec en premier lieu les rhinites et les sinusites, ces infections peuvent
aussi agir sur un mode systmique avec un purpura (typhode) ou une fragilit capillaire (grippe).
Tumeurs: souvent rvlatrices de tumeurs malignes des fosses nasales, des sinus ou du cavum (adnocarcinome, exposition professionnelle, travailleur du bois, carcinome pidermode, cylindrome, mlanome), elles
peuvent aussi rvler des tumeurs bnignes comme des polypes ou le brome nasopharyngien (tumeur trs
richement vascularise plus frquente chez ladolescent masculin et risque de saignement+++, pas dee biopsie [PMZ]).
Maladie de Rendu-Osler: angiomatose autosomique dominante avec malformations vasculaires
sculaires
ulaires muqueuses
muque
muqueus
multiples (fosses nasales, cavit orale, tube digestif, arbre respiratoire) et extramuqueuses.
queuses.
euses.
III.Prise en charge en urgence de lpistaxis

xis
Mesure dhmostase
Limiter le risque de choc hmorragique: si le risque est lev, perfuser avec 1 ou plusieurs VVP de bon calibre
et assurer un remplissage efficace hmodynamiquement. Transfusion si ncessaire (ventualit assez rare).
Groupage ABO rhsus (PMZ).
Rechercher et traiter les facteurs aggravants : anxit, HTA, trouble hmostase. Toute prise de traitement anticoagulant et antiagrgant doit tre recherche et antagonise si ncessaire (surdosage AVK et
hparine++)
Facteurs locaux prendre en charge secondairement: allergie et fragilit muqueuse, pathologie vasculaire
(maladie de Rendu-Osler), prises toxiques, traumatisme
252
BOOK DES ECN
3.337
337. Troubles aigus de la parole, dysphonie

objectifs nationaux du Bulletin officiel:

+ Les
Devant lapparition dun trouble aigu de la parole ou dune dysphonie, argumenter les principales
hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
objectifs du Collge franais des enseignants dORL:

+ Les
Connatre les causes principales dune dysphonie organique, neurologique, fonctionnelle.
Savoir quune dysphonie persistante ncessite un examen spcialis.
cls : Laryngoscopie indirecte; miroir laryng; nasobroscopie; laryngoscopie directe en

K Mots
suspension; nerf rcurrent.
: Toute dysphonie>8jours doit faire lobjet dune laryngoscopie indirecte;

e; la suspicion
suspic
m de
PMZ
cancer des VADS doit faire raliser une panendoscopie sous anesthsie gnrale
rale aveco
b
biopsies et
.c
e
in
c
e
d
e
m
rde
examen histologique dnitif.
B Rfrence:
Collge franais dORL, polycopi national http://www.orlfrance.org/college/DCEMECNitems.html
.orlfrance.or
s
e
.tr
I.tiologies tumorales:
es:
Examen phoniatriques: stroboscopie

roboscopie
oscopie uniqu
uniquem
uniquement en cas de pathologie bnigne voque lexamen des cordes
vocales.
Sinon, toujours laryngoscopie
directe
en suspension lors dune panendoscopie+biopsies+examen anatomopaaryngoscopie direc
d
thologique+schma
e+schma
schma dat
da et sign.
Traitement:
chirurgical+arrter les toxiques ou traiter une cause+orthophonie pour les lsions bnignes.
tement:
ement: chirurgica
chirur
w
w
/w
/
:
p
tt
I.1.Pathologies
1.Patho
malignes
Facteurs de risque: tabac+++alcool
Laryngite chronique=tat prcancreux!
rythroplasie (muqueuse rouge),
Leucoplasie (muqueuse blanche);
Cancer du larynx.
Cancer de lhypopharynx.
I.2.Pathologies bnignes
Facteurs de risque: irritation physique, forage vocal
Polypes, nodules, sulcus, kystes, myxdme
Palmure antrieure congnitale
Granulome aprs intubation prolonge, ou conscutive un reux gastro-sophagien si postrieur.
BOOK DES ECN
253
3.337
Papillomatose larynge (lie au Human papillomavirus, dbut souvent dans lenfance, transformation maligne
possible, surtout pour HPV 16 et 18)
Autres tiologies rares: lipomes, chondrome
254
BOOK DES ECN
3.337
II.tiologies inammatoires:
II.1.Laryngite aigu virale:
Clinique:
toux sche, dysphonie, voire aphonie.
peu de signes gnraux, fbricule rarement>38C.
la laryngoscopie indirecte fait le diagnostic: larynx inammatoire.
Traitement:
repos vocal.
corticodes locaux en arosols.
corticothrapie orale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.Laryngite spcifique (rare):
Aucun signe clinique pathognomonique. Principal diagnostic diffrentiel: cancer du larynx.

rynx.
Tuberculose larynge (population transplante, immunodprime).
Syphilis larynge.
Laryngite mycosique (patient immunodprim).

Aucun aspect clinique vocateur, laryngoscopie directe en suspension
anatomopathologique des
pension avec
ave examen
ex
biopsies.
II.3.Laryngite postrieure du reflux

eflux
flux gastro-sophagien
gastro-
gastro
Clinique:
Symptomatologie de RGO
O (parfois
parfois frustre):
frustre)
frustr
toux, pyrosis
Laryngoscopie indirecte
rythme de la margelle postrieure.
directe fait le diagnostic:
d
diagn
II.4.Larynx
arynx
rynx radique:
radique
radiqu
Aspect
ect globalem
globalement inammatoire, squelles dirradiation cervicale.
III. Paralysie larynge:

Si pas dtiologie vidente, TDM cervicothoracique avec injection pour explorer le trajet des nerfs rcurrents.
Si celle-ci est normale, faire un EMG laryng.
III.1. Unilatrale:
Tumeur maligne cervicothoracique (thyrode, hypopharynx, larynx, mdiastin).
Traumatisme cervicothoracique.
Iatrognisme: section ou lsion dun nerf rcurrent lors dune chirurgie cervicothoracique (thyrodienne, pulmonaire, aortique).
Ankylose cricoarytnodienne: squelle dintubation, peut-tre uni- ou bilatrale.
Cause neurologique (Guillain-Barr, AVC, SEP).
Nvrite toxique (exemple: radique) ou infectieuse.
BOOK DES ECN
255
3.337
Idiopathique (diagnostic dlimination 20% des cas environ).
III.2. Bilatrale:
Traumatisme non chirurgical ou tumeur maligne ou chirurgie thyrodienne.
Certaines neuropathies (poliomylite, SLA, SEP) AVC du bulbe, encphalites infectieuses. Malformation dArnoldChiari, Syndrome de Guillain-Barr.
Exceptionnellement pas de cause retrouve:
Syndrome de Riegel (en fermeture);
Syndrome de Gerhart (paralysie dabduction).
IV. tiologies fonctionnelles:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.1. Endocrinienne:
hyperthyrodie;
hyperandrognisme.
IV.2. Surmenage vocal:
Aprs forage aigu ou chronique (notamment chez certaines

es professions
rofessions expo
exposes
ex
dites professionnels de la
voix par exemple les enseignants). Serrage des bandes
des ventriculaires.
ventriculaire
IV.3. Conversion hystrique:
Dbut souvent brutal, volution imprvisible.

mprvisible.
visible. Le b
bilan psychiatrique permet dtayer le diagnostic.
256
BOOK DES ECN
3.344
344. Vertige avec le traitement

+ Objectifs:
Chez un sujet se plaignant de vertige, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
K Mots cls : Syndrome vestibulaire; preuves caloriques

Oublier examen neurologique devant un vertige; oublier la paracentse devant un vertige
PMZ:
compliquant une otite
/
m
o
c
.
e
n
I. Diagnostic
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Vertige=sensation errone de dplacement de soi par rapport

port l'environnement,
l'environnem
l'environn
ou de l'environnement par
rapport soi=syndrome vestibulaire.
othymie,
ymie, pilepsie,
pileps malaise vagal, hypoglycmie
Diagnostic diffrentiel: perte connaissance, lipothymie,
Signes neurovgtatifs: pleur, nauses, vomissements,
sueurs.
missements sue
Caractrisation: dure (quelquess secondes

minutes, quelques heures, plusieurs jours), mode de survenue
econdes m
minu
effort toux-Valsalva,
toux-Valsalva
toux-Vals
au bruit=phnomne de Tullio) et volution (1 seule grande
(spontan, positionnel, l'effort
es rptesinterv
ptesint
crise ou plusieurs crises
rptesintervalle
libre).
tibulaire>anomal
tibulaire
>ano
du rexe oculo-vestibulaire (nystagmus) et du rexe vestibulo-spinal
Syndrome vestibulaire>anomalies
(dviation
n posturale).
pos
osturale).
turale).
Lee nystagmus est com
compos d'une phase lente (quivalente la dviation posturale) et d'une phase de retour
rrapide
apide de l'oeil
l'o en position neutre (qui donne le sens du nystagmus). Il est dni par son type et sa direction
tableau).
(voir ta
table
La dviation posturale segmentaire se traduit par une latrodviation des index, une chute latralise toujours
du mme ct l'preuve de Romberg, et une dviation angulaire>45 la maneuvre de pitinement aveugle
de Fukuda.
Le syndrome vestibulaire est dit harmonieux si toutes les dviations lentes (dont celle du nystagmus) se font du
mme ct ou dysharmonieux dans le cas contraire. Cela permet de diffrencier syndrome vestibulaire d'origine
priphrique (atteinte labyrinthique vestibulaire ou des nerfs vestibulaires) ou centrale (atteinte au-del des
noyaux vestibulaires du tronc crbral).
Otoscopie: normale ou pathologie de l'oreille moyenne.
Signes associs: surdit (perception/transmission), acouphnes.
Examen neurologique (PMZ): recherche Sd altr du tronccomplet (cf. tableau).
BOOK DES ECN
257
3.344
Syndrome vestibulaire harmonieux:

priphrique
Syndrome vestibulaire dysharmonieux:

central
Nystagmus
Nystagmus
Horizonto-rotatoire ou horizontal pur,

jamais vertical
Vertical infrieur, vertical suprieur,

rotatoire pur, horizontal, rarement
horizonto-rotatoire
Aboli ou diminu par la xation oculaire

Augmente lors du regard du ct du
nystagmus
Unidirectionnel
Dviations axiales
Non modi par la xation oculaire ou la

position du regard
Peut changer de direction
Dviations axiales
Variables
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
II. Examens complmentaires
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dans le sens oppos au nystagmus
Pas dautres signes neurologiques
Signes otologiques associs: variables
Surdit de perception, acouphnes,

otorrhe, otalgies, plnitude d'oreille,
paralysie faciale
Signes neurologiques associs: variables

riables
Hmisyndrome crbelleux,
eux, Sd Claud
ClaudeBernard-Horner, paralysie
paires
ralysie autres pa
crniennes, anesthsie
hmicorporelle
esthsie
hsie hmi
hmicor
thermoalgique
homolatrale et picritiquegique
que homola
homolatr
proprioceptive
controlatrale, cphales
prioceptive
ceptive con
contro
Vidonystagmographie (VNG) avec preuves

euvess calorique
caloriques cal
calibres : compare rectivit d'un ct par rapport
l'autre. La comparaison du sens du
u nystagmus et de
d la prpondrance donne le mcanisme et le ct atteint.
Exemple: nystagmus G et prpondrance
G=Sd dcitaire droit, nystagmus G et prpondrance D=Sd irripondrance G
G=
tatif gauche.
Potentiels voqus
(PEM) ou sacculo-coliques: teste la voie vestibulospinale: atteinte plus spcique
us myognique
myogniques (PE
du saccule.
e.
Audiomtrie
udiomtrie
omtrie tonale
tonal et vocale, tympanomtrie avec tude du rexe stapdien: utile en cas de surdit et de vertige
priphrique,
aide l'orientation diagnostique (cf. gure).
riphrique, a
riphrique
TDM:
intrt si vertige et pathologie de l'oreille moyenne: otoscopie+++.
M : in
IRM: intrt si surdit de perception/acouphnes: recherche de lsion angle ponto-crbelleux, intrt si suspicion d'atteinte centrale.
III. Orientation diagnostique devant un vertige

Labyrinthite: il s'agit d'une inammation des liquides de l'oreille interne. Elle se manifeste par une surdit de
perception, des vertiges et des acouphnes. Les origines sont virales, bactriennes et auto-immunes. Le point de
dpart peut tre otogne (OMA, mastodite, cholestatome ), mais la dissmination peut se faire par le sang et le
LCR (Lyme, HSV, CMV ).
Nvrite vestibulaire: atteinte virale ou vasculaire atteignant les nerfs vestibulaires. Grand syndrome vestibulaire
priphrique dcitaire dbut brutal durant plusieurs jours.
Menire: anomalie de rgulation de la pression cochlaire avec hydrops endolymphatique. Triade surdit vertige
et acouphnes voluant par crise. La surdit prdomine sur les frquences graves. Prodromes de la crise sous la
forme de plnitude d'oreille. Dure de 30minutes 24heures. Diagnostic sur la rptition des crises+++.
258
BOOK DES ECN
3.344
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tumeur angle ponto-crbelleux: schwannome (neurinome) du VIII et mningiome+++. Mode de rvlation
possible sur vertige aigu ou surdit brusque, suivi d'une volution avec surdit progressive et instabilit.
Fistule prilymphatique: fuite de liquide de loreille interne. Conscutive un traumatisme (fracture, mouchage,
gie), postopratoire ou tumorale (cholestatome ). Elle se manifeste par des vertiges, une surdit et des acouphnes, uctuants, parfois positionnels, pouvant tre dclenchs par des changements pressionnels (signe de la
stule).
Vertige paroxystique positionnel bnin: responsable de vertiges brefs (quelques secondes) mais souvent rpts,
il est caus par le dtachement et le dplacement des otoconies dans les canaux semi-circulaires. Le vertige peut
tre dclench de manire strotype par la maneuvre de Dix-Hallpike. L'examen peut tre normal en dehors
des crises.
Vertiges itratifs: autres vertiges survenant par crises non classs ailleurs.
Anxit, psychogne et simulateurs: pas de syndrome vestibulaire vrai l'examen clinique, absence de nystagmus. En gnral, les crises sont trs brves et trop courtes pour permettre un examen clinique.
TORCH: groupe d'agents infectieux (toxoplasmose, oreillons, rubole, CMV, herps).
BOOK DES ECN
259
3.344
IV. Traitement durgence et principes de prise en charge
Lurgence et le point le plus important de la prise en charge consistent liminer l'urgence neurologique qui
prime sur le reste du bilan des vertiges. (PMZ).
Traitement de la crise : position confortable (en gnral dcubitus dorsal, mais parfois latral si vertige
positionnel):
nauses et vomissement: antimtique adapt, si vomissements importants perfuser et rquilibration
hydrolectrolytique,
stress: anxiolytique,
vertige: antivertigineux (actylleucine) PO ou IV selon tolrance digestive;
Traitement tiologique:
VPPB: cas particulier car antivertigineux inutiles et inefficaces Traitement=maneuvre libratoire de
Semont ou manuvre dEpley,
nvrite vestibulaire: antiviraux et corticothrapie,
Menire: test thrapeutique au glycrol ou au mannitol, corticothrapie, diurtiques (actazolamide),
olamide),
mide)
labyrinthite: traitement tiologique aprs paracentse vise bactriologique si panchement
ment
nt (PMZ
((PMZ)
PMZ)) [anti[ant
[a
viral, antibiotiques, ttt maladie auto-immune],
stule prilymphatique: exploration chirurgicale pour colmater la fuite;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rhabilitation: kinsithrapie vestibulaire avec lever et marche prcoce.
260
BOOK DES ECN
1.4.50
50. Complications de limmobilit et du dcubitus.

Prvention et prise en charge
ROUSSEAU MARC-ANTOINE - CHIRURGIE ORTHOPDIQUE
:
+ Objectifs
Expliquer les principales complications de limmobilit et du dcubitus.
Mots cls : Prvention; Retentissement multiple: cutan; digestif; urinaire; respiratoires;

K circulatoire;
articulaire; psychologique
PMZ : Aucun.
/
m
o
Recommandations intitul et source (pour chaque recommandation):
mmandati
B Confrence
c
.
adulte et du sujet g
de consensus: prvention et traitement des escarres de ladulte
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
I. Escarre
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
(novembre 2001). HAS
Les complications de limmobilit et du dcubitus concernent

ernent
ent les patien
patients en
e perte dautonomie.
Il est important de distinguer la perte dautonomie
: dcit neurologique) ou temporaire
mie dnitive ((exemple
(exe
(lsion orthopdique, sjour en ranimation).
n).
Le traitement est principalement prventif.
entif.
I.1. diagnostic
iagnostic
gnostic
Les
es reliefs osse
osseux des points dappui sont les sites risques:
n d
dcu
en
dcubitus dorsal: talons, rgion sacre, cyphose thoracique, occiput
en dcubitus latral ou positions de rtraction: mallole latrale, rgion trochantrienne

La simple rougeur est dj le premier stade qui prgure la ncrose puis la perte de substance. Outre limmobilit,
la fragilit des parties molles et les troubles sensitifs sont des facteurs de risque ajouts.
Le bilan de trophicit des parties molles comporte un examen vasculaire et microvasculaire (prise de pouls, chodoppler, PaO2). La dnutrition est le principal facteur aggravant (mesure de lalbuminmie).
Linfection dune escarre est une complication distinguer de la colonisation normale en cas de perte de
substance.
BOOK DES ECN
261
1.4.50
I.2. traitement
Le traitement est surtout prventif dans les situations risque:
protocole de mobilisations rgulires;
prescription dun matelas air;
vigilance nutritionnelle ou renutrition;
ducation et implication du patient;
protection des zones dappui par pansement de type collode.
Le traitement curatif des escarres constitues alterne des soins inrmiers de dtersion, la mise en dcharge de
la zone descarre et de pansements occlusifs spciques. Le traitement chirurgical par lambeau de couverture
implique des soins postopratoires contraignants. Il sadresse aux patients jeunes, motivs, en bon tat gnral,
chez qui la cause de lescarre a t limine. La TcPO2 est un lment dterminant de lindication ventuelle damputation: si la perfusion est insuffisante, la capacit de cicatrisation est compromise, ce qui rend inutile
utilee un ttraitement chirurgical conservateur; si lindication dune amputation est retenue, la TcPO2 permettra
ttra de dlimiter
dlimit le
niveau viable et guider le geste chirurgical. Outre le traitement local, la prise en charge comporte
renutrition
porte la re
renutr
ventuelle, le sevrage tabagique ventuel
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
II. Troubles du transit
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pige: pas de massage ni de friction des zones risques.
II.1. diagnostic
Les troubles du transit sont frquents

quentss chez la pers
personne alite, indpendamment dun ventuel dcit sphinctrien associ un dcit neurologique
eurologique
ologique cau
causal. Souvent, la cause est multifactorielle: hospitalisation, traitements
mdicamenteux (morphiniques),
difficult dutilisation du bassin, dpendance, dshydratation et troubles hydroorphiniques),
iniques), difficu
diffi
lectrolytiques.. La
peut tre responsable dun fcalome et peut aller jusqu lilus et locclusion intesa constipation
constipatio pe
tinale, voire
dOgilvie.
ire le syndrome dO
II.2.
2. traitem
traiteme
traitement
Le traitement est prventif (traitement mdicamenteux favorisant le transit, verticalisation, massages abdominaux) et curatif (lavements par voie basse).
III. Infection urinaire et lithiase urinaire

Lalitement prolong favorise linfection urinaire, indpendamment dun ventuel trouble sphinctrien ou dun
ventuel sondage urinaire. Les troubles urinaires sont lis plus ou moins directement la macration, certains traitements mdicamenteux (morphiniques), aux difficults dutilisation du bassin, la dpendance, la
dshydratation.
Les mesures prventives sont la bonne hydratation et lhygine.
262
BOOK DES ECN
1.4.50
IV. Encombrement respiratoire
Lencombrement respiratoire peut tre li au dfaut de ventilation des bases du fait de la position allonge ou
demi-assise et du fait du dfaut dactivit physique. Les ventuelles fausses routes lies la dglutition en dcubitus dorsal peuvent constituer un facteur aggravant. Lencombrement bronchique est major si un dcit neurologique associ concerne les muscles intercostaux (ttraplgie/paraplgie haute) du fait dune fatigabilit respiratoire et dune rduction des efforts de toux.
Le traitement prventif est la surveillance de la fonction respiratoire et la kinsithrapie respiratoire.
Pige: passer ct des manifestations pulmonaires de la maladie thromboembolique.
V. Phlbite
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
d
r
o
VI. Dpression/glissement
ment s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
La thrombose veineuse est favorise par la stase veineuse:
absence de marche avec appui (intrt du simple appui-contact);
compression vasculaire par absence de changements de position, position vicieuse (jambes

ambes croises allonges).
allo
Le diagnostic, suspect cliniquement localement par la perte de ballottementt du mollet, laugme
laugmentation de volume
laug
du mollet et le signe de Homans, est conrm par cho-doppler veineux.
ux.
Les mesures prventives associent: mobilisation, verticalisation,
de contention, traitement anticoaguation,
n, port de bas
b d
lant prventif.
La dpression ractionnelle ou lee syndrom

syndrome de glissement (personnes ges) sont multifactoriels:
hospitalisation;
immobilit;;
tiologie
ogie (traumatisme,
(traumatisme maladie neurologique);
(traumatis
pronostic
(squelles/gurison);
ronostic (sq
(sque
implications
sociales et professionnelles;
pli
plicatio
comorbidits (notamment escarre, surpoids).

Elle doit tre prvenue et prise en charge par psychothrapie de soutienthrapeutique mdicamenteuse. La
qualit de la relation mdecin-malade est dterminante.
VII. Prise de poids

Outre les situations de dnutrition dans le cadre dune perte dautonomie du sujet g par exemple, limmobilit
favorise la prise de poids du fait dun bilan nergtique positif. La prise de poids majore lensemble des autres
comorbidits lies au dcubitus: respiratoire, thromboembolique, escarre, dpression.
La kinsithrapie et lexercice physique doivent avoir des objectifs spciques concernant les membres suprieurs
dfaut des membres infrieurs. Le bilan nutritionnel doit tre adapt.
BOOK DES ECN
263
1.4.50
VIII. Rtractions
Limmobilit favorise lenraidissement en position vicieuse. Lventuelle spasticit, associe une maladie neurologique causale, peut tre un facteur favorisant supplmentaire.
Lquin de cheville est un bon exemple denraidissement articulaire li un dfaut dutilisation. En labsence dappui, la exion plantaire passive est permanente du fait de la gravit. La rtraction capsuloligamentaire limite la
dorsiexion (active et passive).
La prvention consiste limiter au maximum linterdiction dappui (intrt de lappui contact). Il faut mobiliser
rgulirement la cheville et lensemble des articulations. La prvention passe aussi par lutilisation des dispositifs
antiquins (orthse ou systme de rappel maintenant la cheville 90).
Le traitement chirurgical peut faire appel aux arthrolyses et des tnotomies dans des cas particuliers.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
264
BOOK DES ECN
1.10.154
154. Tumeurs des os primitives et secondaires

s:
+ Objectif
Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire.
K Mots cls : Mtastase/maladies hmatologiques: bilan gnral; prise en charge multidisciplinaire

PMZ : Calcmie
intitul et source (pour chaque recommandation):
B Recommandations,
Nant
/
m
o
Plan standard:
c
.
e
n
i
c
I. Tumeurs primitives
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Elles concernent le plus souvent, mais non exclusivement,
t, le sujet jeune
jeune.
I.1. Diagnostic
Le diagnostic est suspect linterrogatoire

gatoire
ire et lexam
lexamen clinique: douleur permanente, tumfaction, fracture;.
I.2. examens complmentaires

plmentaires
mentaire
I.2.1. imagerie
e locale
Il faut lee plus

lensemble des mthodes dimagerie: radiographies standards, scanner, IRM.
us souvent confronter
conf
co
Elles
une anomalie de signal osseux. Un angioscanner complmentaire peut tre indiqu en
es mettent en vidence
vide
cas
as de suspici
suspicion denvahissement artriel local.
Signes
radiologiques vocateurs de malignit:
ig
ignes
absence de condensation osseuse pritumorale,
destruction corticale,
rupture du prioste,
envahissement des parties molles.
Un processus tumoral peu difficile distinguer dun processus infectieux (aspect osseux htrogne, appositions
priostes), dun infarctus osseux.
I.2.2. bilan dextension
scanner pulmonaire;
chographie hpatique;
scanner/IRM crbrale;
PET-scanner.
BOOK DES ECN
265
1.10.154
I.2.3. Histologie
La biopsie planie demble de manire pouvoir raliser lexrse complte de la voie dabord de biopsie avec la
tumeur en cas de malignit conrme;
Prolifration
tissulaire
Bnigne
Maligne
Ostosarcome intramdullaire
Ostome ostode
Ostosarcome priost
Osseuse
Ostoblastome
Ostosarcome paraostal
Ostochondrome
Cartilagineuse
Chondrome
Chondrosarcome
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
Chondroblastome
Conjonctive
Vasculaire
Notochordale
Fibromatose
Fibrosarcome
Dysplasie breuse
Histiocytobrome
ome
me malin
Hmangiome
Hmangioendothliome
gioendothli
gioendothliome
Kyste anvrismal
Hmangiopricytome
Hmangiopricyt
mangiopr
Chordome
Chordo
Tumeur cellules gantes

ntes
(TCG)
Autre/inconnu
Histiocytose
cytose
ose
langerhansienne
angerhansienne
erhansie
Adamantinome
Sarcome dEwing
/
:
p
tt
I.3. volution
lution
tion et complications
comp
co
risque
isque throm
thromboembolique:
thromboe
rechercher une phlbite, embolie pulmonaire;
ra
ration
altration
de ltat gnral.
II. Tumeurs secondaires

Elles concernent principalement le sujet de plus de 40ans.
II.1. Diagnostic
antcdent personnel de cancer primitif connu;
manifestations cliniques locales: douleur permanente, fracture spontane;
retentissement distance: compression mdullaire, altration de ltat gnral.
266
BOOK DES ECN
1.10.154
II.2. examens complmentaires
II.2.1. imagerie locale
Anomalie de signal osseux (radio/scanner/IRM).
Laspect peut faire voquer un processus infectieux.
II.2.2. Histologie
La biopsie permet le diagnostic tiologique (indispensable pour une mtastase unique).
II.2.3. autres examens
II.2.3.1 examens utiles la recherche du primitif
adapter selon lorigine suspecte:
cancer solide: cancers ostophiles: poumon, rein, sein, thyrode, prostate,
maladie hmatologique: mylome, lymphome;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
scanner thoracique;
chographie hpatique et rnale;
chographie prostatique ou mammographie;

ACE, PSA (libre et total);
PET-scanner/scintigraphie osseuse;
NFS;
lectrophorse des protides sriques.
II.2.3.2. examens utiles au bilan dextension

scanner/IRM crbrale;
scanner thoracique;
chographie hpatique;
tique;
e;
PET-scanner/scintigraphie
osseuse.
er/scintigraphie
cintigraphie oss
II.2.3.3.
.3.3. recherche de ccomplications spciques
phlbite:
cho-doppler veineux si signe dappel;
hlbite: c
hlbite
hypercalcmie (ionogramme, ECG).
BOOK DES ECN
267
1.11.201

complications prcoces chez un brl, chez un
polytraumatis
:
+ Objectifs
Chez un brl;
Chez un polytraumatis;
Chez un traumatis des membres;
Chez un traumatis du rachis;
Devant une plaie des parties molles.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
cls :
K Mots
Brlure: importance de ltendue et du terrain;
Polytraumatisme: bilan de dbrouillage systmatique immdiat par radio de thora

thorax; radio de
bassin; chographie abdominale;
Membres: urgence cutane; vasculaire; nerveuse;
Rachis: urgence neurologique/valuation de la stabilit mcanique
mcanique;
Plaie: ttanos; parage
PMZ : jeun
B Recommandations,
Nant
/w
/
:
tp
I. Chez
z un brl
ht
Les
es facteurs de gravit
grav initiaux sont cliniques et orientent vers un accueil du patient en unit spcialise:
g
terrain
terrain:
ges: enfants et seniors,
score ASA>2;
surface:
pertes hydrocaloriques signicatives au-del de 25% de surface (rgle des 9 de Wallace);
profondeur:
degr 1: limit lpiderme (rythme),
degr 2: atteint le derme (phlyctne),
degr 3: destruction des structures hypodermiques (aspect ncrotique);
sige:
prioriciel, visage, plis;
associe:
intoxication au CO des brlures thermiques,
trouble du rythme cardiaque dans le cas des brlures lectriques.
268
BOOK DES ECN
1.11.201
Facteur du pronostic vital: indice de Baux=ge+% surface brle,

100% de survie si infrieur 50; 10% de survie si suprieur 100.
Les brlures tendues et profondes sur un terrain fragile sont responsables de dfaillance multiviscrale
(mtabolique, respiratoire, rnale, fonction dhmostase).
II. Chez un polytraumatis

Le contexte de forte nergie dun traumatisme est suffisant pour suspecter un traumatisme corporel grave qui peut
dcompenser brutalement malgr labsence de lsions videntes, ce qui justie dune prise en charge spcique
multidisciplinaire.
II.1. Bilan initial
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Clinique: complet, systmatique mais rapide:

tat neurologique central (score de Glasgow),
tat cardiovasculaire et respiratoire (frquence cardiaque, auscultation cardiaque
rdiaque et pulmonaire,
pulmona
pulm
pression
artrielle),
examen abdominal (augmentation de volume, emptement),
examen du bassin (fracture de lanneau pelvien),
examen du rachis et tat neurologique priphrique,
examen des membres et des plaies (penser au ttanos!)
anos!)
biologie: prlev demble:
bilan transfusionnel, hmogramme,
me, hmostase, iiono
ionogramme, fonctions hpatique et rnale
iquess de dbrouillage
dbrouilla
dbroui
imagerie: 3examens systmatiques
sont raliss sans dlai (sur le brancard mme):
radiographie de thorax,
ax,
radiographie dee bassin,
assin,
chographie
hie
ie abdominale qui explore les organes pleins (foie, rate, reins) et les cavits pritonale, pleurales
et pricardique.
ricardique.
cardique
II.2.
2. Bilan ap
app
approfondi
Sauf ncessit
nc
de chirurgie dhmostase durgence (thoracique ou abdominale), le bilan morphologique est
complt une fois le malade stabilis par:
un scanner cranio-cervico-thoraco-abdominopelvien sans et avec injection an de dpister des lsions
crbrales, cardiaques, pleuropulmonaires, hpatiques, splniques, rnales, aortiques, rachidiennes (rachis
entier: cervicotho-racolombosacr);
des radiographies centres sur les points dappels lsionnels cliniques des membres. Malgr le contexte
durgence, les radiographies doivent respecter les rgles habituelles: incidence de face et de prol, montrant les
articulations sus- et sous-jacentes la lsion. La ralisation de chaque examen prend du temps, et les radiographies priphriques non motives par lexamen clinique ne sont pas systmatiques.
II.3. Situations urgentes

Il sagit des situations de dtresse hmodynamique, respiratoire ou neurologique qui imposent des gestes
immdiats.
BOOK DES ECN
269
1.11.201
Risque vital:
arrt cardiaque;
choc hmorragique;
hmorragie intracrnienne;
dme crbral;
pneumothorax (bilatral ou compressif);
hmothorax;
hmopritoine;
fracture du bassin;
autres urgences:
lsion mdullaire;
ischmie aigu de membre;
fracture ouverte;
luxation articulaire;
fractures articulaire ou diaphysaire grands dplacements, avec ventuelle compression vasculonerveuse;
ulonerveu
nerve
amputation traumatique;
plaie artrielle.
/
m
o
c
.
e
n
III. Chez un traumatis des membres
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Fracture ouverte
Urgence du parage et de la dtersion, car risques

es secondaires
econdaires de:
infection du foyer de fracture (et ttanos),
anos),
s),
retard de consolidation et pseudarthrose;
darthrose;
rthrose;
x dtermine
ermine la prise
pr en charge et le pronostic:
la classication de Cauchoix
I: dedans en dehors
ors ponctiforme,
ponctiforme
II: suturablee en tension,
III: non
n suturable.
turable.
III.2.
2. Fracture co
complique dune atteinte vasculaire
Mcanisme:
ca
canism
spasme/compression/dissection artrielle par cisaillement au niveau de la fracture.
Urgence du ralignement du foyer;
diagnostic clinique: absence de pouls, pleur, froideur;
conrmation immdiate par doppler portable puis lors de lartriographie prou peropratoire;
complications ultrieures:
syndrome de revascularisation: relargage mtabolique (toxicit rnale des enzymes musculaires),
syndrome des loges: aponvrotomie systmatique (pertes sanguines ensuite).
III.3. Fracture complique dune atteinte nerveuse

Mcanisme: tirement/compression/rupture.
Urgence du ralignement du foyer;
diagnostic clinique: dcit sensitif/moteur systmatis;
valuation lectrophysiologique ultrieure par EMG.
270
BOOK DES ECN
1.11.201
III.4. Complications spcifiques
Des fractures de la diaphyse fmorale:
choc hmorragique,
embolie graisseuse (si non rduite aprs dlais de 24 48heures);
des fractures de jambe:
syndrome des loges;
diagnostic clinique: tension douloureuse des loges, douleur ltirement passif des muscles, puis dcit
sensitif et enn moteur, pouls distaux prsents.
IV. Chez un traumatis du rachis

Les facteurs de gravit sont:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.1. Atteinte neurologique (examen prcis et consign)

Dcit sensitif/moteur:
cotation de Frankel (valuation globale),
score ASIA (dermatomes sensitifs 0 2 et cotation musculaire 0 5);
dcit systme autonome: risque respiratoire/tensionnel;
piges diagnostiques du syndrome confusionnel et de larrt cardiaque

traumatique au niveau C1C2.
diaque trau
traumati
IV.2. Instabilit mcanique: risque daggravation

aggravation
ggravatio neurologique
n
Prcaution systmatique de collier cervical

al et manipulations
manipulat
en monobloc jusqu avis spcialis:
lsions instables du rachis thoracolombaire:

olombaire:
ombaire:
Magerl A3: burst fracture
ure du corps vvertb
vertbral,
Magerl B : distraction
action
n ligamentaire
ligament
ou fracturaire des arcs postrieurs (peut tre associe ou non un
tassement antrieur),
Magerl
erl C:: lsions ro
rotato
rotatoires (asymtrie);
lsions
rachis cervical infrieur:
ons
ns instables d
du ra
lsions en rotation:
r
luxations/fractures uniarticulaires,
tea
tear d
drop: compression du corps et dchirures discoligamentaires,
entorse grave: dchirures discoligamentaires;
Critres de Louis pour lentorse grave (3/5critres) sur un clich en exion active:
antlisthsis de plus de 3mm,
angulation des plateaux de plus de 11,
dcoaptation des articulaires,
dcouverture des articulaires de plus de 50%,
cart interpineux augment;
lsions instables du rachis cervical suprieur:
fracture dodontode,
fracture des isthmes de C2,
instabilit sagittale C1-C2,
luxation rotatoire C1/C2.
BOOK DES ECN
271
1.11.201
Bilan dimagerie:
initialement: scanner du rachis (avec collier cervical);
autres indications:
IRM si dcit neurologique avec scanner normal
(recherche dune contusion mdullaire, hernie, hmatome spinal),
radiographies dynamiques du rachis cervical en exion/extension systmatique distance pour dpister les
entorses graves.
V. Devant une plaie des parties molles

Facteurs de gravit:
lsion dlment noble: exploration chirurgicale si suspicion:
artre (ischmie/hmorragie),
nerf (dcit systmatis),
tendon (dcit moteur),
articulation (risque septique);
sige:
visage,
main,
prine;
risque ttanique:
prise en charge en fonction de la profondeur dee laa plaie et de lanc
lanciennet de la vaccination
que:
e:
morsure et griffure: risque infectieux spcique:
chien/chat: rage, Pastorella multocida,
ocida,,
homme: VIH.
272
BOOK DES ECN
1.11.207
207. Infection aigu des parties molles

(abcs, panaris, phlegmon des gaines)
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une infection aigu des parties molles (abcs, panaris, phlegmon des gaines).
K Mots cls : valuation chirurgicale

PMZ : Ttanos
/
ndation):
B Recommandations,
m
Nant
o
.c
e
in
c
e
d
Plan standard:
e
m
e
I. pidmiologie
d
r
o
s
e
r
t
.
w
II. Diagnostic
stic
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les travailleurs manuels sont particulirement
ticulirement
culirement eexposs.
expos
II.1.
1. Diagnostic
Diagnosti p
positif
Lee diagnostic
diagnosti positif est clinique:
Signes gnraux:
vre;
signes locaux:
abcs: collection uctuante ou tendue, douleur pulsatile et insomniante,
panaris: inammation/collection priungale ou pulpaire (stade phlegmasique/stade purulent),
phlegmon: infection propage un compartiment anatomique,
exemple: phlegmon dune gaine digitale:
augmentation de volume du doigt,
doigt en crochet tmoignant de la tension douloureuse lie au liquide dans la gaine,
douleur lextension passive du doigt,
douleur lective le long de la gaine jusquau cul-de-sac proximal:

tQMJQBMNBJSFEJTUBMQPVSMFTEPJHUT** ***FU*7

tQMJEVQPJHOFUQPVSMFTEPJHUT*FU7
BOOK DES ECN
273
1.11.207
II.2. Diagnostic tiologique
facteur tiologique: porte dentre plaie (ventuellement occulte), corps tranger;
facteur favorisant: diabte, immunodpression;
germe: bactriologie sur prlvements profonds (en cas de bloc). Prdominance du staphylocoque dor.

radiographies centres Face+Prol:
recherche dun corps tranger, recherche de clart arique gangrneuse.
biologie:
hyperleucocytose,
lvation de la CRP,
hyperglycmie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
d
rdurgence
o
V. Prise en charge des situations
tuations
du
d
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Extension une structure noble adjacente: arthrite, phlegmon dune gainee digitale;
extension distance: endocardite, arthrite (notamment sur prothse
se articulaire);
articulaire)
ttanos;
dcompensation en cas de terrain favorisant.
Outre les complications gnrales,

rales,
s, les situations
situatio durgence locales sont les atteintes des lments nobles.
Arthrite:
lavage articulaire
culaire chirurg
chirurgical
chirurgicalsynovectomie,
prlvements
vements
ments bactr
bactriolo
bactriologiques profonds,
antibiothrapie large
la spectre 45jours;
hlegmon des
de gaines
g
phlegmon
digitales:
exploration
eexplo
et dbridement chirurgical avec prlvements et antibiothrapie large spectre 21jours:
stade 1: liquide clair: lavage de la gaine par les 2contre-incisions aux extrmits de la gaine,
stade 2: liquide purulent: ouverture en Z du doigt entier et synovectomie digitale,
stade 3: tendon ncrotique: exrse du tendon, reconstruction ultrieure. Squelles probables;
an de prvenir lextension septique vers une situation durgence, le traitement initial dune infection des
parties molles doit tre bien respect:
absence de collection : antibiothrapie (pnicilline) pendant 10 jours et bains antiseptiques
biquotidiens,
collection : chirurgie de dbridement, pas dantibiotiques ncessaires aprs excision complte en
labsence de signes gnraux.
274
BOOK DES ECN
2.237
237. Fractures chez lenfant: particularits

pidmiologiques, diagnostiques
etthrapeutiques
+ Objectifs:
Expliquer les particularits pidmiologiques, diagnostiques et thrapeutiques des fractures
K Mots cls : Inuence de la croissance (bnque ou ngatif selon les situations)
PMZ: Aucun.
/
m
o
et intitul et source (pour chaque recommandation):
command
B Recommandations
c
.
Nant
e
n
i
c
e
d
Plan standard:
e
m
e
I. pidmiologie
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
II.. Diagnost
Diagnostic
:
p
t
t
h
Plus de garons que de lles;
jeux, sport;
uliers
rs voquer:
voquer maltraitance/fragilit
m
contextes particuliers
gntique.
Lee diagnostic positif est clinique: douleur osseuse lective post-traumatique; dme et dformation locale selon
lace
dplacement.
Garder les diagnostics diffrentiels de processus tumoral ou infectieux prsents lesprit, le contexte post-traumatique pouvant tre mal dni.

Radiographies centres face+prol
peuvent tre mises en dfaut;
atlas spciques (selon lge et le sexe) pour identier les noyaux dossication.
Outre les fractures similaires celles des adultes, il existe des types de fracture particuliers:
en diaphyse:
fracture en motte de beurre: impaction mtaphysaire (pas de trait de fracture visible);
dformation plastique: angulation diaphysaire (pas de trait de fracture visible);
BOOK DES ECN
275
2.237
en mtaphyse:
dcollement piphysaire: lsion sigeant au niveau du cartilage de croissance:
classication de Salter et Harris:

tMFUSBJUQBTTFJOUHSBMFNFOUEBOTMFDBSUJMBHFEFDSPJTTBODF SBEJPOPSNBMFTJOPOEQMBD

tMFUSBJUTFQSPMPOHFWFSTMBNUBQIZTF

tMFUSBJUTFQSPMPOHFWFSTMQJQIZTF GSBDUVSFBSUJDVMBJSF

tMFUSBJUTFQSPMPOHFWFSTMBNUBQIZTFEVOFQBSUFUWFSTMQJQIZTFEBVUSFQBSU GSBDUVSF
articulaire),

tDPNQSFTTJPO BYJBMF FU MTJPO EV DBSUJMBHF EF DSPJTTBODF SBEJP OPSNBMF EJBHOPTUJD B
posteriori).

Elles sont lies la croissance (potentiel de croissance restant, en fonction de lge et du sexe):
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
hrapeutiqu
rapeutiq
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
lsion du cartilage de croissance (dcollement piphysaire):

risque darrt de la croissance par formation dun pont osseux au niveau de la lsion si atteinte
tteinte de la cou
couche
germinative (Salter 3, 4, 5):
piphysiodse partielle: dformation axiale du segment osseux (ou
ou dformation
formation intra-articulaire),
iintr
piphysiodse complte: raccourcissement du segment osseux
ux (ingalit de longueur
long
des membres);
lsion distance du cartilage de croissance:
remodelage possible et correction spontane du cal vicieux
cieux
ux au fur et mesure
me
de la croissance:
concerne les piphyses fertiles: prs du genou
enou
ou et loin du coude,
ccoud
concerne les dformations angulaires
es dee face ou de prol
pro mais pas les rotations.
Prise en charge de la douleur

uleur
ur (chelles sp
spciques en fonction de lge)
mdicamenteux
x
immobilisation
ilisation
ation provisoire
proviso
Prise
se en charge des
de parents
Mise jeun
Traitement orthopdique: immobilisation pltre

avec ou sans rduction (tolrance du dplacement vs. remodelage escompt);
avec ou sans anesthsie gnrale au bloc opratoire.
Traitement chirurgical: rduction synthse
souvent brochage percutan temporaire;
en limitant limpact sur les cartilages de croissance.
NB: il ny a pas de prvention thromboembolique ni de kinsithrapie prvoir chez lenfant.
276
BOOK DES ECN
2.238
238. Fracture de lextrmit infrieure du radius

chezladulte
ROUSSEAU MARC-ANTOINE - CHIRURGIE ORTHOPDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
+ Objectifs:
Diagnostiquer une fracture de lextrmit infrieure du radius chez ladulte.
K Mots cls : Chute du sujet g; ostoporose
PMZ: Bilan tiologique de chute
dation/
B Recommandations
Nant
m
o
e.c
in
c
e
Plan standard:
d
e
m
I. pidmiologie
e
d
r
o
La fracture de lextrmit infrieure du radius est la

a plus frqu
frquent
frquente de toutes les fractures avec deux prols types:
la femme ge et lhomme jeune.
II. Diagnostic
s
e
.tr
w
w
/w
II.1. Diagnostic
agnostic
nostic positif
positi
pos
/
:
p
tt
Le diagnostic po
positif est clinique:
positi
douleu osseuse
o
douleur
sur le foyer de fracture;
impotence fonctionnelle;
dme et ecchymose;
dformation du poignet en dos de fourchette si dplacement postrieur.

II.2.2. Sintresser la cause de la chute:
Sujet g: urgence cardiovasculaire/crbrale ou simple chute mcanique?
Sujet jeune: accident sportif, polytraumatisme par accident de la voie publique.
II.2.3. Sintresser la qualit osseuse:
La survenue dune fracture faible nergie permet le diagnostic dostoporose fracturaire
BOOK DES ECN
277
2.238

III.1. Radiographies: poignet face+profil
Elles peuvent tre compltes par des radiographies face et prol en traction sous anesthsie pour mieux analyser
les lsions.
Sur le clich de face : analyse de linterligne articulaire, analyse de lindex radio-ulnaire, analyse de la ligne
bistylodienne;
Sur le clich de prol: analyse de linterligne articulaire, analyse de lorientation de la glne radiale.
Fractures extraarticulaires
Bascule postrieure (de Pouteau-Colles)

Bascule antrieure (de Goyrand-Smith)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
Fractures articulaires
Marginale antrieure
Marginale postrieure
Cunenne externe
Fracture en T
Fracture en croix (de Destot)

t)
Associations
une fracture du col

(fracture du quart distal des
ol de lulna (fr
(fract
deux os de lavant-bras)
ant-bras)
nt-bras)
une fracture
stylode ulnaire (fracture de Grardracture
ture de la st
stylo
Marchand)
rchand)
nd)
une luxation
luxatio de la tte ulnaire au niveau de larticulation
luxa
radio-ulnaire
distale (fracture de Galeazzi)
radio
radio-u
w
w
/
/
:
p
tt
Fracture
cunenne externe associe une entorse
F
scapholunaire
III.2.
2. autres examens
Bilan pranesthsique si intervention: au minimum chez le sujet g: ECG, radio de thorax, hmostase
Bilan de chute si malaise ou perte de connaissance initiale.

IV.1. Complications initiales rechercher:
ouverture cutane (souvent Cauchoix sur peau fragile);
lsion nerveuse en aval de la fracture (compression du nerf mdian);
exceptionnellement lsion vasculaire.
278
BOOK DES ECN
2.238
IV.2. volution secondaire
Elle dpend du traitement entrepris: hospitalisation ou non, anesthsie ou non, chirurgie ou non.
syndrome de glissement,
perte dautonomie du sujet g,
dcompensation de tare chez le sujet g,
syndrome des loges sous pltre,
cal vicieux (raideur par conit cinmatique articulaire, arthrose secondaire, manque de force de prhension par
raccourcissement),
infection de site opratoire,
algodystrophie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
279
2.239
239. Fracture de lextrmit suprieure du fmur

chez ladulte
+ Objectifs: Diagnostiquer une fracture de lextrmit suprieure du fmur chez ladulte.

K Mots cls : Chute du sujet g; ostoporose
PMZ: Bilan tiologique de chute
n
B Recommandations
Nant
/
m
o
c
.
e
Plan standard:
n
i
c
e
d
I. pidmiologie
e
m
e
rd
o
s
e
II. Diagnostic
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La fracture de lextrmit suprieure du fmur reprsente

prsente
ente environ 70000cas
70
par an en France avec deux prols
types: la femme ge et lhomme jeune.
II.1. Diagnostic
ostic positif
positi
Le diagnostic
iagnostic
agnostic positif est clinique:
douleur de lai
laine;
impotence
mp
mpote
fonctionnelle;
dformation: raccourcissement, adduction et rotation externe, sauf fracture engrene.
II.2.Diagnostic diffrentiel
Fracture du cadre obturateur.
II.3.Diagnostic tiologique
II.3.2. Sintresser la cause de la chute:
Sujet g: urgence cardiovasculaire/crbrale ou simple chute mcanique?
Sujet jeune: accident sportif, polytraumatisme par accident de la voie publique.
280
BOOK DES ECN
2.239
II.3.3. Sintresser la qualit osseuse:

La survenue dune fracture faible nergie permet le diagnostic dostoporose fracturaire.
Une fracture spontane fait suspecter une localisation tumorale osseuse: mtastase, mylome, lymphome.

III.1. Radiographies:
Bassin face+hanche face+hanche prol chirurgical dArcelin.
Elles sont faites en position allonge, sans mobiliser le membre ls.
Elles permettent de classer les lsions:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1.1.Fractures cervicales vraies
Intra-articulaire (hmarthrose en hyperpression);
risque de ncrose secondaire de la tte fmorale (artre circonexe postrieure):

risque de pseudarthrose;
dplacement selon Garden:

GardenI: valgus (engren),
GardenII: pas de dplacement (engren),
GardenIII: varus avec persistance dune charnire
ree postrieure et h
horizontalisation des traves osseuses,
GardenIV: varus avec rupture complte (obliquit
quit des tr
traves).
trav
III.1.2.Fractures du massif trochantrien
ntrien
Extra-articulaire;
pas de ncrose, mais

is consolidation
onsolidation en cal vicieux possible:
fractures pertrochantrienn
pertrochantriennes
ertrochantrie
(oblique du grand au petit trochanter),
fractures
ctures
res intertrochantriennes
intertrochant
intertroc
(horizontales entre les deux trochanters),
fractures
ractures sous-tro
sous-trochantriennes,
sous
fractures trochantrodiaphysaires,
tr
dont le refend spare une caille diaphysaire.
III.1.3.Fractures parcellaires
Grand trochanter: rare;
tte fmorale: trs rare, souvent lsion de passage dans le cadre dune luxation de hanche (et fracture du cotyle).
III.2. Autres examens

Bilan pranesthsique si intervention: au minimum chez le sujet g: ECG, radio de thorax, hmostase.
Bilan de chute si malaise ou perte de connaissance initiale.
BOOK DES ECN
281
2.239
Lvolution ne se conoit quavec une intervention chirurgicale.
IV.1. Complications propratoires:

dcompensation de tare;
dshydratation,
IV.2. Complications postopratoires:

infection de site opratoire,
syndrome de glissement,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
perte dautonomie du sujet g,

complications de dcubitus
La survenue dune fracture du fmur est un vnement majeur pour une personne
de mortalit
e ge,
ge, avec taux
tau d
associ un an qui dpend de lge et peut atteindre 50% au-del de 90ans.
282
BOOK DES ECN
2.257
257. Lsions priarticulaires et ligamentaires du

genou, de la cheville et de lpaule
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une lsion priarticulaire et/ou ligamentaire de lpaule.
Diagnostiquer une lsion ligamentaire et/ou mniscale du genou.
Diagnostiquer une lsion ligamentaire de la cheville.
cls : liminer une fracture; Testing clinique distance; IRM mais intrt des radioss stanK Mots
dards
/
m
o
c
.
e
:
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
B Recommandations
Rducation de lentorse externe de la cheville, janvier2000,
00, HAS;
PMZ: Aucun.
Prise en charge thrapeutique des lsions mniscales et des lsion

lsions isoles du ligament crois
antrieur du genou chez ladulte, juin2008, HAS;
Critres de suivi en rducation et dorientation
ation en amb
ambulatoire ou en SSR aprs ligamentoplastie
du crois antrieur du genou, janvier2008,
08, HAS;
FAST-FIX 360 - 08fvrier 2011 (3003)
003) synths
synthse davis (2010) (avril2011), HAS ;
Dispositifs de compression/contention
contention m
mdicale usage individuel Utilisation en orthopdie/rhumatologie/traumatologie (2012)
2012) (oc
(oct.2012), HAS.
/w
/
:
tp
Plan standard:
ndard
ht
I. Lsion
Lsions priarticulaires et/ou ligamentaires de lpaule
I.1. Luxation glnohumrale antrieure
I.1.1. Diagnostic: clinique
choc direct ou traumatisme indirect (rotation externe force),
impotence fonctionnelle douloureuse,
rotation externe et abduction irrductible du membre suprieur,
signe de lpaulette, vacuit de la glne,
recherche dune complication nerveuse, notamment nerf axillaire (hypoesthsie du moignon de lpaule), dcit plexique (sujet g),
complication vasculaire (abolition pouls distaux, signes dischmie);
BOOK DES ECN
283
2.257
I.1.2. Radiographies dpaule: face+prol de Lamy

association: fracture col chirurgical/tubercule mineur/glne,
encoche de Malgaine;
I.1.3. Traitement
premier pisode
rduction urgente par manuvre externe, si besoin sous anesthsie,
contrle radiologique postrductionnel,
immobilisation coude au corps 3semaines: bloque la rotation externe pour permettre la cicatrisation du
dcollement capsulopriost antrieur (lsion de Bankart);
chirurgie secondaire si rcidives/FDR rcidive (<25ans)
intervention de Bankart arthroscopique: rinsertion du bourrelet,
intervention de Latarjet: bute coracodienne.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.2. Disjonction acromioclaviculaire

I.2.1. Diagnostic
stade 1: entorse des ligaments acromioclaviculaires: douleur,
stade 2: rupture des ligaments acromioclaviculaires: touche de piano

abduction),
no (rductible en
e a
stade 3 : rupture des ligaments coracoclaviculaires : touche

par labduction + tiroir
he de piano non
n rduite
r
antrieur,
stade 4: rupture de la chappe deltotrapzienne:: extrmit
de la clavicule directement sous la peau;
xtrmit latrale
lat
I.2.2. Radiographies dpaule: face+dl
en abduction;
+dl
l acromioclaviculaireface
acrom
acromioc
I.2.3. Traitement
traitement fonctionnel
dix jours, rducation demble),
onnel
el (charpe antalgique
anta
traitement chirurgical
partir du stade 3 en fonction des besoins fonctionnels (rparation des ligaments
hirurgical part
coracoclaviculaires).
coclaviculaires).
claviculaires)
I.3. Tendinopathie
Tendino
de la coiffe des rotateurs
I.3.1. Diagnostic: clinique
douleur dpaule,
amplitude articulaire passive normale,
amplitude active peut tre diminue par la douleur ou en cas de rupture de coiffe,
testing,
supraspinatus: test de Jobe,
infraspinatus: rotation externe contrarie,
subscapularis: rotation interne contrarie,
long biceps: palm-up test,
conit acromioclaviculaire: manuvre de Yocum, manuvre de Neer;
284
BOOK DES ECN
2.257
I.3.2. Imagerie
I.3.2.1. Radiographies :
paule face rotation neutre, rotation interne, rotation externe et prol de Lamy:
calcications,
ascension de la tte humrale, rupture du cintre scapulohumral,
acromion agressif,
arthrose;
I.3.2.2 IRM ou arthroscanner:
rupture de la coiffe (sige, tendue, rtraction),
dgnrescence musculaire;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
II. Lsion ligamentaire et/ou mniscale
ale
e du genou
gen
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.3.3. Traitement:
rducation musculaire et proprioceptive (travail des abaisseurs pour recentrage),
it sous-acromial
us-acromia isol
iso ou chez
chirurgie: rparation de la coiffe chez le sujet jeune, acromioplastie isole si conit
le sujet g.
II.1. Lsion ligamentaire

II.1.1. Diagnostic
Le diagnostic se fait le pluss souvent

uvent en deux
deu temps:
te
interrogatoire: mcanisme du traum

traumatisme (choc direct ou indirect),
tr
examen clinique
douleur, dme, panchement articulaire,
linique
que initial peu
p spcique:
sp
examen
amen
men clinique able
a aprs quelques jours:
Lig. collatral
mdial
Lig.
collatral
latral
Lig. crois
antrieur
Lig. crois
postrieur
Mcanisme
vocateur
Valgus en semi-exion
Varus en
semiexion
Rotation en semiexion, shoot

dans le vide
Choc
antropostrieur
en exion
Lsion
Distension
Rupture
Rupture
Rupture
Inspection
Non spcique
Non
spcique
Non spcique
Avalement de la
tubrosit tibiale
antrieure 90
Palpation
Point douloureux lectif sur le trajet

ligamentaire
Non spcique
Non spcique
Rupture
BOOK DES ECN
285
2.257
Lig. collatral
mdial
Valgus 30 de
exion: douleur
la mise en
tension+laxit
Testing
Lig.
collatral
latral
Lig. crois
antrieur
Lig. crois
postrieur
Tiroir antrieur
90
Varus
30 de
exion:
douleur
la mise en
tension+
laxit
Tiroir antrieur
30 (Lachman)
Jerk test=ressaut
rotatoire (exion/
extension en
valgus+RI)
Tiroir postrieur
90
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
II.1.2. Examens complmentaires

II.1.2.1. Radiographies
Radiographies de genou: face+ prol.
Indiques la prise en charge initiale pour liminer une fracture.

II.1.2.2. IRM
Indique dans un deuxime temps, en fonction de lexamen

pour conrmer la lsion
amen
en clinique de
d rvaluation
r
suspecte;
II.1.3. Traitement
initialement (radios normales),, en attente de la r

rvaluation prcoce glaage, antalgique, mise au repos, contention dans une attelle, membre
mbre
re infrieur surlev;
sur
s
ensuite: traitement
lsion ligamentaire avre:
nt spcique dune
d
h
Lsion
Traitement
286
Lig. collatral mdial
Distension
Fonctionnel
Rupture
Orthopdique
(genouillre
pltre 10
de exion
6semaines)
Lig.
collatral
latral
Rupture
Lig. crois
antrieur
Rupture
Chirurgical
prcoce
(rinsertion/
suture avec
plastie de
Puis rducation renforcement)
Fonctionnel ou
chirurgical diffr
(ligamentoplastie
de remplacement)
Selon la stabilit
du genou et la
demande sportive
BOOK DES ECN
Lig. crois
postrieur
Rupture
Fonctionnel
ou chirurgical
(ligamentoplastie
de remplacement)
Selon la laxit du
genou
2.257
II.2. Lsion mniscale
II.2.1. Lsion mniscale traumatique
II.2.1.1. Diagnostic
mcanisme de rotation en semi-exion du genou,
douleur lective sur linterligne fmorotibial mdial ou latral,
blocage lastique en lgre exion si fragment mniscal lux dans lchancrure (diagnostic diffrentiel de corps
tranger articulaire) [fragment ostochondral],
grinding test=dcubitus ventral, exion genou 90, la compression rotation externe entrane une douleur du
compartiment mdial en cas de lsion du mnisque mdial et latral, pour le mnisque latral.
II.2.1.2. Imagerie: IRM
ssure verticale: valuer le sige (dsinsertion priphrique?) et ltendue (stabilit?),
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
anse de seau luxe dans lchancrure;

II.2.1.3. Traitement
Fonctionnel ou chirurgical (suture mniscale ou mniscectomie partielle) selon

on sige
ige et stabilit
stabi llsion
II.2.2. Lsion mniscale dgnrative
II.2.2.1. Diagnostic
douleur lective sur linterligne,
grinding test=compression+rotation en exion,

II.2.2.2. Imagerie: IRM
clivage horizontal,
ssure radiaire,,
lsion complexe;
omplexe;
mplexe;
II.2.2.3.
Traitement
.2.3. Traitem
Traitemen
traitement
ment de larthrose de genou:
rducation fonctionnelle,
inltrations articulaires,
ostotomie tibiale de valgisation si atteinte du compartiment mdial sur genu varum,

rduction pondrale si surpoids.
II.3. Associations lsionnelles

Triade interne: LCM+mnisque mdial+LCA;
triade externe: LCL+mnisque latral+LCA;
pentade: triade+LCP+point dangle homolatral (mdial ou latral) pouvant entrer dans le cadre dune
luxation fmorotibiale la phase initiale:
risque dischmie aigu par dissection/rupture poplite,
rduction urgentepontage, rparation ligamentaire: priorit aux plans latraux et crois postrieur;
BOOK DES ECN
287
2.257
III. Lsion ligamentaire de la cheville
III.1. Entorse du ligament collatral latral
III.1.1. Diagnostic
Mcanisme en inversion force
Examen clinique initial: douleur pr- et sous-mallolaire externe
(pas de douleur osseuse, pas de luxation des tendons des muscles bulaires)
Rvaluation aprs quelques jours (mthode dOttawa)
III.1.2. Imagerie
radiographies cheville F+P
indiques seulement si au moins un critre dOttawa prsent:
ge>55ans,
ge<18ans,
impossibilit de faire 4pas,
douleur exquise:
mallole mdiale,
mallole latrale,
base du 5emtatarsien,
naviculaire;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
peut redresser le diagnostic: fracture de la base du

u 5emtatarsien,
emtatarsie des
d malloles, du talus
III.1.3. Traitement
initialement, en attente de la rvaluation

prcoce glaage, antalgique, mise au repos, contention dans une
valuation pr
attelle, membre infrieur
ur surlev,
urlev
ensuite, immobilisation
cliniques:
ilisation
isation selon les constatations
co
indolore,
ore,
douleur modre:
modr
entorse bnigne: immobilisation 6semaines par attelle de type Aircast avec appui,
douleur im
impo
importante: entorse grave: immobilisation 6semaines par attelle de type Aircast ou par botte pltre san
sans appui initialement, traitement anticoagulant prventif (NB: dans ce cas, faire des radiographies
de cheville F+P pour redresser le diagnostic ventuellement);
distance, kinsithrapie, pour viter les rcidives:
rducation proprioceptive: reprogrammation neuromusculaire,
drainage lymphatique,
rducation articulaire en amplitude si raideur aprs dlais de cicatrisation;
enn, chirurgie si rcidives/instabilit chronique:
Bilan radiographies dynamiques en varus forc et tiroir antrieur,
Intervention ligamentoplastie (techniques diverses);
III.2. Luxation de cheville

Rduction en urgence (manuvre de larrache-botte);
immobilisation;
risque de ncrose secondaire du talus (aspect radiologique tardif de condensation).
288
BOOK DES ECN
2.283
283. Surveillance dun malade sous pltre

+ Objectifs
Diagnostiquer une complication chez un bless sous pltre.
K Mots cls : Syndrome des loges; escarre; phlbite; infection nosocomiale

PMZ: Ablation du pltre
intitul et source (pour chaque recommandation)::
BRecommandations,
Nant
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p globale: syndrome des loges
t
I.. Compr
Compres
Compression
t
h
La confection dun pltre circulaire est un acte mdical ( la diffrence dune attelle).
Un malade sous pltre doit tre inform des signes dalerte qui imposent
rapidement:
nt de consulter un mdecin
m
louverture du pltre peut tre urgente.
Consignes et autosurveillance dun patient porteur dun
n pltre
re circulaire:
circulair
surlvation du membre;
mobilisation des extrmits;
surveillance de la coloration et dee la sensibilit dist

distale;
d
surveillance de la douleur;
r;
surveillance du volume
lume
me des extrmits;
extrmit
extr
toute anomalie
consulter.
alie
lie doit faire cons
co
Physiopathologie
siop
dun cercle vicieux:
souffrance tissulaire/dme/effet stnosant du pltre/gne au retour veineux/dfaut de drainage lymphatique/
augmentation de la pression dans la loge/souffrance tissulaire.
Le diagnostic est clinique.
La douleur est celle de la mise en tension des loges (douleur ltirement passif des muscles) et celle de la compression des troncs nerveux (douleur type neurogne distale associe).
Les masses musculaires sont indures la palpation.
La pression natteint pas la pression artrielle, et les pouls sont conservs (diagnostic diffrentiel dischmie aigu
de membre).
Le traitement repose sur lablation du pltre et louverture chirurgicale trs urgente des loges (aponvrotomie de
dcharge).
BOOK DES ECN
289
2.283
II. Compression localise

Une douleur localise peut tre lie un point de compression spcique.
Au maximum, une escarre peut tre rencontre.
Sur des sites spciques, il peut sagir dune compression nerveuse (ex.: nerf bulaire commun au col de la bula).
La compression peut tre due un dplacement du foyer de fracture ou du matriel dostosynthse (cas frquent
du recul des broches de poignet).
III. Inefcacit/fracture du pltre

Le bon ajustement du pltre peut disparatre secondairement la rsorption de ldme. Linspection du pltre
vrie son efficacit, sa rigidit et labsence de fracture. Labsence de dplacement secondaire est vrie par des
radiographies sous pltre. Au besoin, un nouveau pltre est ralis.
IV. Phlbite
Elle concerne les pltres du membre infrieur.
Elle peut avoir lieu malgr un traitement anticoagulant prventif.
Lablation du pltre est ncessaire au diagnostic clinique (perte de ballotement
ement
ment du mollet,
molle signe
si
de Homans) et la
ralisation dun cho-doppler veineux. Une fois la maladie thromboembolique
boembolique
mbolique prise
pr en
e charge, un nouveau pltre
peut tre confectionn an de terminer le traitement de la fracture.
racture.
ure.
la dcouverte dune phlbite, le dcubitus est prconis
viter la migration pulmonaire du
onis
is initialement
initialeme pour
p
caillot.
V. Infection du site opratoire

pratoire
La vre et la douleur pulsatile
ulsatile
tile dabcs doivent
doiv faire suspecter une infection du site opratoire. Lablation du pltre
permet le diagnostic
tic
ic et la prise en cha
charge.
VI.. Dplacement
Dplaceme secondaire sous pltre
Dplacem
La surveillance
rvei
rveillan
rgulire par des radiographies de contrle est initialement hebdomadaire dans le cas du traitement orthopdique au sens strict (sans ostosynthse chirurgicale).
NB: prvention de la maladie thromboembolique au membre infrieur.
290
BOOK DES ECN
3.299
299. Boiterie et troubles de la dmarche chez lenfant

:
+ Objectifs
Devant une boiterie ou un trouble de la dmarche chez lenfant, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : Examen clinique complet et systmatique; douleur persistante=approfondir le bilan

PMZ: Aucun.
B Recommandations,
Nant
/
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
I. Orientation diagnostique:
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Il sagit dun motif trs frquent de consultation. Les tiologies sont nombreuses. La dmarche dia
diagn
diagnostique repose
principalement sur linterrogatoire et lexamen clinique. Les examens complmentaires
mplmentaires
mentaires sont
s
faits en fonction du
contexte
I.1. Dure dvolution et facteur

cteur
ur dclenchant:
dclench
dcle
aigu (traumatique, septique),
ue),
chronique (tumoral,
al, inammatoire,
ammatoir ccongnital);
I.2. Type
pe de trouble
troub de
d la marche:
monoplgie ((hm
(hmiplgie),
paraplgie
paraplgie,
oiter de Trendelenburg (boiterie dpaule, lie la hanche),
boiterie
boiterie desquive (genou/pied);
I.3. Signes associs de localisation de lorigine de la boiterie:

signes neurologiques (voquant une localisation crbrale ou mdullaire):
retard mental,
spasticit,
signes sensitifs,
atteinte unilatrale ou bilatrale;
atteinte musculaire (fatigabilit),
atteinte articulaire (hanche, genou, pied, rachis),
BOOK DES ECN
291
3.299
atteinte osseuse des membres infrieurs:

dfaut daxe (varus/valgus),
trouble de rotation,
ingalit de longueur;
I.4. Signes associs du mcanisme lsionnel:

syndrome septique (arthrite, ostomylite),
palpation dune lsion tumorale,
douleur fracturaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
Ils sont guids par la dmarche clinique.
Origine
Neurologique
tiologie
Crbrale
plment
Hmiplgie infantile
IRM crbrale
rbrale
Paraparsie spastique
des inrmes moteurs
urs
crbraux (grande
rande
nde
prmaturit)
urit)
t)
Mdullaire
Musculaire
w
w
/w
/
:
p
Ostoarticulaire
culaire
aire
htt
Hanche
H
Hanc
Tumeur
rachidienne
umeur
eur rachi
rachidien
Radiographies
Spina-bida
Spina-b
Spina-bid
Scanner/IRM rachidiens
Myopathies
My
Enqute gntique
Biopsie musculaire
Arthrite septique
(primitive ou
secondaire)
Syndrome inammatoire
biologique
chographie de hanche
Ponction bactriologique de
hanche
Synovite aigu
transitoire
(ractionnelle une
virose)
Diagnostic dlimination
piphysiolyse
Radiographies de bassin
de face et de hanche de
prol+++
chographie
(panchement=rcent)
292
BOOK DES ECN
3.299
Origine
tiologie
Genoux
Ostochondrite
(maladie de
Legg-Perthes-Calv)
dbutante
Radiographie systmatique de
bassin de face distance
Rare varus/valgus non

physiologique
Radiographies
Dformation
articulaire (maladie
de Blount)
Rachitisme
Pied
Rare pied plat non

physiologique
Radiographies
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Scanner
Synostose
Membre
infrieur
Traumatisme
(contusion, fracture)
Tumeur
(ostome ostode,
e,
dysplasie breuse,
reuse,
se,
sarcome
e dEwing,
Ewing,
ostosarcome,
osarcome,
arcome,
leucmie)
eucmie)
Radiographies
raphies
ies
Scintigraphie
tigraphie
IRM
Ost
Ostite
BOOK DES ECN
293
1.11.201

complications prcoces chez un traumatis
thoracique. Identier les situations durgence
MERCIER OLAF - CHIRURGIEN THORACIQUE ET VASCULAIRE
:
+ Objectifs
Savoir valuer la gravit dun traumatisme thoracique, savoir diagnostiquer une lsion traumatique
thoracique
cls : Urgence; polytraumatisme; oxygnation; dtresses respiratoire et hmodynamique;

odynam
K Mots
/
pneumothorax; hmothorax; volet costal; rupture isthme aortique; radiographie; chograph
chographie;
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
scanner; broscopie bronchique
PMZ: Fibroscopie bronchique si pneumothorax ou pneumomdiastin

astin trau
traumatique; scanner si
patient
stable; mcanisme du traumatisme; vrier lsions associes
B Recommandations, intitul et source : Aucune.
s
e
.tr
I. pidmiologie
On distingue les plaies pntrantes

ntrantes du tho
thorax des traumatismes ferms le plus souvent secondaires un accident
de la voie publique;
ue;
w
w
/w
70% des traumatismes

aumatismes ferms
ferm du thorax rentrent dans le cadre dun polytraumatisme, et 25% dentre eux
mettent
tent
ent demble en jeu
je le pronostic vital. Les lsions associes sont frquentes et peuvent aggraver le pronosticc vital;
/
:
p
tt
les traumatismes
du thorax, ouverts ou ferms, peuvent entraner rapidement une dtresse respiratoire et
trauma
trau
circulatoire;
rcu
le mcanisme de laccident renseigne sur les complications rechercher;
il sagit de patients jeunes entre 20 et 50ans dans 70% des cas.
II. valuation clinique initiale de la gravit du traumatisme

thoracique
II.1. La dtresse respiratoire
Lie une altration de la mcanique ventilatoire et/ou une contusion pulmonaire;
la mcanique ventilatoire peut tre altre par les fractures ou volets costaux, lhmopneumothorax, la rupture
de coupole diaphragmatique, latteinte du nerf phrnique;
294
BOOK DES ECN
1.11.201
la contusion pulmonaire est le tmoin dun choc de forte vlocit et correspond un dme hmorragique
dune partie du parenchyme pulmonaire. Ces lsions peuvent se surinfecter et sont lorigine dune hypoxmie
par effet shunt.
II.2. La dtresse circulatoire

La dtresse circulatoire peut tre due :
un choc hmorragique,
un choc cardiognique li une contusion myocardique ou une dissection coronaire,
une tamponnade (hmorragique ou gazeuse en cas de pneumothorax compressif),
une luxation cardiaque extrapricardique.
La gravit initiale du traumatisme thoracique est lie dune part lassociation potentialisatrice de ces lsions et
dautre part aux lsions associes extrathoraciques.
/
m
III. Ralisation dexamens complmentaires
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV. Complications
Co
Comp
prcoces aprs traumatisme thoracique
Elle dpend de la prsence de signes de gravit;

un patient instable doit tre pris en charge directement au bloc opratoire
chirurgie de sauvetage.
atoire pour une chi
ventuellement, des examens simples et rapides, raliss en salle dopration,
pration, peuvent
peu
peuve orienter le geste chirurgical en cas de doute (radiographie thoracique, fast chographie,
chocardiographie transthoracique ou brosphie,
e, chocardi
chocardiogr
copie bronchique),
un patient stable sur le plan hmodynamique ett respiratoire
pourra bncier dun bilan lsionnel dorientation
spiratoire po
pourr
en salle de rveil comportant:
une radiographie thoracique,
une chographie cardiaque
ue transthoracique,
ransthoraci
un scanner thoracique
que avec injection
injectio de
d produit de contraste,
une broscopie
ie bronchique,
onchique,
ces examens
mens
ns pourront tre
complts
c
par dautres examens plus spciques en fonction des lsions diagnosquesou
uesou prsumes
prsum (notamment vasculaires aprs fractures sternales ou des trois premires ctes).
tiquesou
IV.1. Lsions paritales

IV.1.1. Fractures costales
Elles peuvent tre lorigine dun hmopneumothorax par embrochage du poumon ou dun saignement par lsion
du pdicule intercostal. Une fracture de la premire cte tmoigne dun traumatisme forte vlocit et doit faire
rechercher une plaie de lartre sous-clavire qui peut passer inaperue au scanner, une rupture disthme aortique et une rupture trachobronchique. Une fracture des ctes infrieures gauche doit faire suspecter une lsion
splnique.
IV.1.2. Volet costal
Le volet costal correspond des fractures costales bifocales dsolidarisant un segment parital du gril costal. Il
en rsulte une respiration paradoxale. Le volet costal tmoigne de la violence du choc. Il est souvent associ un
hmothorax par plaie du pdicule intercostal.
BOOK DES ECN
295
1.11.201
On distingue trois types de volet costal:
le volet costal antrieur (fractures des arcs costaux antrieurs+double fracture sternale);
le volet costal latral (fractures au niveau de larc costal moyen);
le volet costal postrieur (fractures costales de larc postrieur).
IV.1.3. Rupture de coupole diaphragmatique
Elle est plus frquente gauche. Le mcanisme lsionnel est lcrasement thoracique avec contusion abdominale.
La radiographie thoracique peut tre trompeuse et faire passer la rupture pour une atlectasie du lobe infrieur
ou une paralysie phrnique. La prsence dun niveau hydroarique intrathoracique peut redresser le diagnostic.
La rupture diaphragmatique expose la compression du parenchyme pulmonaire, ltranglement des structures
digestives et lhmothorax. Son diagnostic repose sur le scanner thoracique.
IV.2. panchements pleuraux
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.2.1. Pneumothorax
Il sagit dun panchement gazeux pleural li une ouverture pleurale, une plaie pulmonaire ou de laxe trach
trachotrach
bronchique. Tout pneumothorax traumatique impose la ralisation dune broscopie bronchique.
onchique.
que. Le ris
risque est le
pneumothorax compressif devant tre exsuffl ou drain en toute urgence.
Les signes radiographiques dun pneumothorax compressif sont:
la dviation mdiastinale;
la compression pulmonaire;
le diaphragme lamin vers le bas.
IV.2.2. hmothorax
Il peut tre isol ou associ un pneumothorax.
une lsion vasculaire et/ou pulmonaire (humothorax.
thorax. Il est
es secondaire
se
mopneumothorax). La radiographie
le plus souvent allonge montre une grisaille diffuse du
phie thoracique
thoraciqu ralise
ra
champ pulmonaire. Le scanner
tiologique est indispensable si le patient est stable.
nner
er thoracique vise
v
IV.3. Lsionss mdiastinale

mdiastin
mdiastinales
Pneumomdiastin.
umomdiastin.
momdiastin.
Il sagit
agit de la prsence
pr
prsen dair dans le mdiastin. Il ne menace jamais le pronostic vital. Obligation dliminer une plaie
axe trachobronchique
trach
tr
de laxe
et/ou sophagienne (broscopie bronchique, transit oesophagien aux hydrosolubles).
Rupture de listhme aortique.
Le mcanisme lsionnel est une dclration brutale et violente. Les lsions observes vont de la lsion intimale
la rupture aortique franche et totale. Chez les patients stables, le diagnostic est pos sur le scanner thoracique avec
injection de produit de contraste. En cas de doute, lchographie transsophagienne permet une tude prcise de
listhme aortique.
Chez les patients instables, llargissement du mdiastin suprieur, leffacement du bouton aortique, labaissement du tronc souche gauche et lhmothorax signent le diagnostic sur la radiographie thoracique de face.
Dsinsertion des troncs supra-aortiques.
Un choc violent avec fracture sternale et dclration doit faire rechercher des lsions de dsinsertion du tronc
artriel brachiocphalique isol.
296
BOOK DES ECN
1.11.201
IV.4. Lsions de laxe trachobronchique
Lassociation dun pneumothorax, pneumomdiastin, emphysme sous-cutan et hmoptysie doit faire suspecter une lsion de laxe trachobronchique et imposer une broscopie bronchique.
Les lsions possibles sont : rupture de la membraneuse trachale, dsinsertion laryngotrachale, rupture
bronchique.
IV.5. Lsions pulmonaires

Plaies pulmonaires.
Secondaires une plaie pntrante ou une brche parenchymateuse par un foyer de fracture costale. Deux complications peuvent survenir: lhmopneumothorax et lembolie gazeuse.
Contusions pulmonaires.
Elles sont lies directement au traumatisme. Elles peuvent voluer vers la surinfection, labcdation, un hmopneumatocle (vritable cavit intrapulmonaire), voire un dme pulmonaire lsionnel.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V. Particularits
Par
Partic
des plaies pntrantes du thorax
IV.6. Lsions cardiaques
Hmopricarde.
Les plaies directes ou lsions cardiaques par dclration brutale (plaie de lauricule
dsinsertion des veines
uricule
ule droite, d
dsin
pulmonaires) peuvent se traduire par un hmopricarde qui peut devenir
induire une tamponnade.
nir compressif eet in
Dans le cas dune effraction pricardique, ces lsions peuvent se traduire
massif. Lchographie
raduire
ire par un hmothorax
hmo
h
cardiaque est indispensable.
Contusion myocardique.
Elle se traduit par des troubles du rythme et/ou
repolarisation et une lvation de la troponine.
u dee la repolarisatio
repolaris
Dissection coronaire.
Une dissection coronaire peut passer
faut y penser devant des traumatismes thoraciques antrieurs,
sser inaperue. IIl fa
notamment par compression
n avec
ec lvation
lvatio de la troponine.
Lsions valvulairess traumatiques.
umatiques.
Les insuffisances
dsinsertion de cuspides ou rupture de pilier sont diagnostiques par chograes valvulaires p
par d
phie cardiaque.
iaque.
Ncessit de dterminer le type darme utilise et de reconstituer son trajet.

Il est impossible de dterminer les organes atteints sur la base de la porte dentre seule. En effet, le diaphragme
a une amplitude de contraction pouvant aller jusqu 15cm. Il faut se mer des plaies au niveau thoraco-abdominal ou cervico-thoracique. Les plaies cervicales en zones I et II sont risque dextension endothoracique.
Pour rappel, la zone I stend de la fourchette sternale et des clavicules jusquau cartilage cricode, la zone II du
cartilage cricode langle de la mandibule.
Les premires urgences vitales liminer devant une plaie du thorax sont:
le pneumothorax suffocant;
lhmothorax massif;
la plaie du cur et/ou des gros vaisseaux;
la plaie des voies ariennes.
Les premiers signes cliniques rechercher sont:
un emphysme sous-cutan;
BOOK DES ECN
297
1.11.201
une turgescence jugulaire (tamponnade) ou des jugulaires plates (hmorragie);
un pouls paradoxal (tamponnade);
silence auscultatoire avec tympanisme ou matit.
Les examens de dbrouillage tels que la radiographie thoracique, la FAST chographie sont dune aide diagnostique particulire. La FAST chographie semble plus sensible et spcique dans la dtection dun pneumothorax
ou dun hmothorax en comparaison avec la radiographie thoracique. Nanmoins, le meilleur examen permettant de diagnostiquer lensemble des lsions intrathoraciques reste le scanner thoracique ralisable uniquement
chez un patient stable.
En cas de pneumomdiastin, une lsion trachobronchique et sophagienne doit tre dpiste par exploration
bronchoscopique et transit sophagien (hydrosolubles).
Lorsque lobjet traumatisant est rest en place, il ne faut jamais le retirer avant lexploration chirurgicale sous
peine dtre lorigine dun choc hmorragique.
Figure1: Rupture disthme aortique sur une coupe scanographique sagittale
298
BOOK DES ECN
1.7.201
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Figure2: Traumatisme thoracique ferm avec fracture-enfoncement costal et embrochage du poumon

on responsa
responsabl
responsable
emphysme
physme sous
sous-cu
dun pneumothorax sur une radiographie thoracique de face et un scanner thoracique. Notez lemphysme
sous-cutan signant latteinte pulmonaire.
Figure3: Rupture post-traumatique de la coupole diaphragmatique gauche avec ascension des viscres abdominaux
dans lhmithorax gauche.
BOOK DES ECN
299
1.11.201
Figure4: Emphysme mdiastinal

al aprs
prs un trau
traumat
traumatisme thoracique glotte ferme.
300
BOOK DES ECN
1.5.55
55. Andropause
ROUPRT MORGAN - UROLOGIE
+ Objectifs:
Savoir diagnostiquer une andropause pathologique.
K Mots cls : Baisse libido; testostrone; asthnie; trouble de lrection
PMZ: Dpistage individuel du cancer de la prostate>50ans, pic testostrone entre 8h et 10h

/
m
o
I.Gnralits
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
II.Physiopathologie
opathologie
patholog
/w
/
:
p
t
t
h
Dnition: baisse de lactivit gonadique priphrique, progressive et inconstante,

nconstante,
nstante, lie l
lge, survenant chez
lhomme;
galement appele dcit andrognique li lge (DALA);
);
secondaire aux effets dltres dune diminution anormale

ormale
male et consta
constante des andrognes sriques, avec ou sans
diminution de la sensibilit aux andrognes;
syndrome clinique associ lavance en
par une altration de la qualit de vie et/ou de la foncn ge et marqu pa
tion de certains organes ou systmes;
mes;
touche environ 20% des hommes.
mmes.
s.
Phnomne
hnomne
nomne multifactoriel
multifact
mult
et trs dpendant dun individu lautre;
facteurs de rd
rduction de lactivit andrognique au-del de 50ans:
dim
d
diminution des rapports sexuels,
altration du testicule endocrine,
altration de la scrtion gonadotrope,
altration de la scrtion surrnalienne de DHEA,
diminution de la concentration des rcepteurs aux andrognes,
diminution modre, progressive et inconstante de la scrtion gonadique priphrique de testostrone (scrtions hormonales testiculaires):
dsquilibre de la balance andrognes/estrognes;
diminution de la testostrone totale de 1%/an ds lge de 30ans;
diminution de la testostrone libre de 1,5%/an ds lge de 35ans.
BOOK DES ECN
301
1.5.55
III.Clinique
Psychologique:
dpression, irritabilit, agressivit,
troubles du sommeil,
asthnie, manque dnergie,
anxit;
sexualit:
diminution de la libido,
rections moins rigides, disparition des rections matinales,
diminution du volume du sperme,
testicules petits et mous,
jaculation retarde ou prcoce;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
IV.Diagnostic positif
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tat gnral:
prise de poids, augmentation du primtre abdominal,
bouffes de chaleur,
baisse de la force musculaire,
ostoporose: diminution de la masse minrale osseuse;
phanres:
fragilit,
dpilation avec perte des caractres sexuels secondaires.
res.
nopause
opause au m
masc
Principale complication=ostoporose (quivalent mnopause
masculin).
Altration de la qualit de vie;
symptmes sus-cits:
s:
dosage dee la testostrone
testostron biodisponible+++,
b
normale entre1 et 5ng/mL, le matin (pic srique entre
8et 10heures),
eures)
diagnostic de DALA
DA ne doit pas tre retenu chez un homme prsentant un taux normal de testostrone
biodispon
biodisponib
biodisponible;
dosage
age de
a
d LH et FSH si testostrone biodisponible abaisse;
baisse de la testostrone biodisponible sur 2 dosages successifs et augmentation de FSH et LH (sans seuil
consensuel)=DALA;
dpistage individuel du cancer de la prostate par dosage de PSA total srique systmatique pour liminer une
contre-indication au traitement (supplmentation en androgne et cancer hormono-dpendant).
V.Traitement
Andrognothrapie;
dont les objectifs sont de:
ramener la testostronmie totale la valeur normale du sujet jeune,
soulager les symptmes pouvant tre en rapport avec une carence andrognique,
maintenir ou amliorer la qualit de vie des hommes gs,
si possible de prvenir certaines affections pouvant tre favorises par le dcit en testostrone;
302
BOOK DES ECN
1.5.55
par voie orale, IM ou transdermique;
effets secondaires:
aggravation dun cancer de prostate,
aggravation des troubles mictionnels secondaires une HBP,
apnes du sommeil;
contre-indications:
cancer de prostate,
cancer du sein,
polyglobulie,
hyperprolactinmie,
insuffisance cardiaque svre,
altration du bilan hpatique;
donc bilan prthrapeutique:
PSA+++,
NFS,
surveillance rgulire
bilan hpatique complet.
Undcanoate de
testostrone
Pantestone
Voie
dadministration
Posologie
nanthate
e de
testostrone
one
Androtardyl
ndrotardyl
e
d
r
o
s
e
r
Orale
160mg/j
g/j
.t
w
/ww
CI de la voie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
Testostrone USP
Androgel
intramuscul
intramusculaire
ntramu
gel hydroalcoolique
transdermique 1%
250mg toutes les

3-4semaines
dose initiale de
50mg/j
anticoagulants
/
:
p
tt
noter: le traitement
hormonal
namliore que 50% des troubles sexuels lis au DALA.
raitement
ement hormona
horm
BOOK DES ECN
303
1.7.89
89. Infections gnitales de lhomme. coulement

urtral
+ Objectifs:
Savoir diagnostiquer une infection gnitale de lhomme.
Savoir argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi du patient.
K Mots cls : IST; sexualit; gonocoque; chlamydia
PMZ: Dpistage des partenaires pour IST; rapports protgs

I.Urtrite
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
Infection de lurtre, le plus souvent due des germes transmis

is sexuellement=i
sexuellement=il
exuellement
sagit dune IST;
elles correspondent linammation/infection de lurthre

bulbo-prostatique (REMPLACER EXTRA
rthre
re pnien et
e bu
PROSTATIQUE);
les germes les plus frquemment incrimins
et Neisseriagonorrhae;
ns sont
ont Chlamydiatrachomatis
Chlamy
Chlamydia
Gonocoque
Gon
w
w
://w
Chlamydia
pidmiologie
<30ans, mil
milieu dfavoris
20 35ans, milieu favoris
Clinique
Ur
Urtr
Urtrite symptomatique aigu,
coulement purulent, brlures
mictionnelles intenses, balanite,
matite
Urtrite subaigu, parfois

asymptomatique
p
t
t
h
coulement clair
Incubation
Inc
5jours
1 3semaines
Biologie
Pour les deux: prlvement de lcoulement et grattage endo-urtral

avec examen direct, mise en culture et antibiogramme
ECBU sur 1erjet durine avec recherche de chlamydia par PCR
prlvements anus et gorge
Examen direct: diplocoques
Gram en grains de caf
culture: sur glose chocolat
Immunouorescence
PCR
culture et srologies non
indiques systmatiquement
304
BOOK DES ECN
1.7.89
Traitement
Traitement double systmatique, minute

C3G ceftriaxone/Rocphine
Macrolides azithromycine/
Zithromax
500mg IM dose unique
1g PO dose unique
ou
Et
ou
Fluoroquinolones/Ciox
Ttracyclines/doxycycline
500mg PO dose unique
200mg/j pendant 7jours PO
Complications
pididymite
prostatite
stnose urtrale
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Gonococcmie (vre, signes
cutans et articulaires)
Syndrome de FiessingerLeroy-Reiter (arthrite/urtrite/

e/urtrite/
rtrite/
conjonctivite)
anorectite
te
e
mesures associes+++:
traitement de la/des partenaire(s) est absolument indispensable,
spensable,
nsable,
rapports sexuels protgs jusqu gurison, information
mation du patient
patien su
sur les IST,
recherche dautres IST: srologies VIH1 et 2avec
vec accord du
d pa
patient, srologie VHB, TPHA/VDRL,
noter, les infections gonocoque ne sont plus dclaration
dclarat
dcla
obligatoire;
autres germes pouvant tre en cause:

e:
germes urinaires: traitement
ment
nt par uoroquin
uoroq
uoroquinolones ou C3G pendant 15jours,
Trichomonasvaginalis:
alis: urtrite asy
asymp
asymptomatique examen direct, traitement par mtronidazole Flagyl
2g PO en dosee unique,
nique,
Candidaalbicans:
albicans
bicans:
: urtrite
urt
asymptomatique examen direct et culture sur milieu de Sabouraud, traitement
antifongique dans tous les cas, revoir le patient J7+++.
ent
nt par crme an
antif
evolution:
volution: peut
peu tre
t l'origine de stnoses de l'urthre et de troubles mictionnels ultrieurs et d'pisodes de
ostatite itr
prostatite
itratifs
II.Orchipidydimite
Lorchipididymite, une inammation de lpididyme et du testicule:
il existe toutefois de vraies pididymites isoles sans orchite, la contigut est rare,
lorchite ourlienne peut toutefois stendre lpididyme;
10% des orchipidydimites se chronicisent du fait dun traitement mal conduit:
pas de ct prfrentiel, mais 10% sont bilatrales,
Il ny a pas de diffrence de frquence selon les ethnies;
diagnostic clinique:
terrain: homme jeune, rapports sexuels risque=IST, Chlamydiatrachomatis++homme>50ans, antcdents urologiques (HBP, stnose urtrale)=germes urinaires par contamination ascendante;
BOOK DES ECN
305
1.7.89
signes cliniques:
syndrome infectieux parfois svre,
douleurs testiculaires avec irradiation au cordon spermatique,
bourse inammatoire, rouge, douloureuse, augmente de volume,
nodule pididymaire douloureux isol possible,
signe de Prehn positif,
toujours rechercher une prostatite associe=toucher rectal, ainsi quune urtrite;
ECBU sur le premier jet avec examen direct, culture, antibiogramme et PCR chlamydia,
si urtrite associe, prlvement et grattage urtral,
bilan inammatoire: NFS, CRP;
diagnostics diffrentiels:
toujours liminer une torsion du cordon spermatique (exploration chirurgicale au moindre doute),
orchite ourlienne ou tuberculeuse,
traumatisme testiculaire,
tumeur testiculaire;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
prise en charge:
urgence thrapeutique,
antalgiques, suspensoir, drainage dun abcs,
adulte jeune=IST=chlamydia++et mycoplasme:
antibiothrapie : cyclines doxycycline Vibramycine
amycine
ycine 200 mg/j
mg PO + uoroquinolones,
ooxacine Oocet 200mg2/j pendant trois
rois
ois semaines,
dpistage et traitement du partenaire,
rapports sexuels protgs,
dpistage des autres IST (VIH,
IH, VHB, syphilis),
syphili
information du patient
nt sur
ur les IST;
homme>50ans=germes
ermes
es urinaires
urinaire pro
probables,
antibiothrapie:: uoroquinolones,
uoroquinolones
uoroquinolo
ciprooxacine Ciox 500mg2/j PO ou C3G injectableaminosides jusqu
infectieux svres pendant trois semaines,
u
apyrexie si signes
signe
s
traitement
ement
nt dun facteur
facte favorisant;
lhospitalisation
hospitalisation
pitalisation est
e ncessaire
n
dans les formes compliques (septicmie, abcs):
volution
volution/
volution/complications:
fonte purulente du testicule,
abcsstulisation,
rcidive,
azoospermie (en cas de rcidives frquentes avec atteinte bilatrale).
306
BOOK DES ECN
1.7.93
93. Infections urinaires de ladulte. Leucocyturie

+ Objectifs:
Savoir diagnostiquer une infection urinaire chez ladulte.
K Mots cls : ECBU; infections urinaires; leucocyturie; antibiothrapie

PMZ: ECBU systmatique en cas de grossesse; infection urinaire=risque de MAP; sondage en
systme
clos
Recommandations du comit dinfectiologie de lAFU : [Diagnosis and treatment
treatm/ of
B acute
mof the
uncomplicated urethritis of men: guidelines from the French committee of infectious
disease
ctious dise
o
c
.
e
n
i
c
e
ed
French association of urology (CIAFU)]. Cariou G (CIAFU). Prog Urol. 2010; 20(3):184-7.
):184-7. [Recommenda[R
tions of the Infectious Disease Committee of the French Association of Urology (AFU
(AFU): antibiotic prophylaxis for urological procedures]. Bruyre F (AFU). Prog Urol. 2010;20(2):101-8.
20(2):101-8.
I.Gnralits
m
e
rd
s
e
.tr
pidmiologie:
touchent le plus souvent les
es femmes (brivet
(bri
anatomique de lurtre),
femmes: 2pics dincidence=dbut
cidence=dbut
nce=db de lactivit gnitale et postmnopausique,
homme: rare et concerne
oncerne majoritairement>50ans
majorit
maj
(pathologie prostatique);
w
w
/w
germes:
digestifs
igestifs
stifs par contami
con
contamination ascendante partir du prine: Escherichiacoli, Proteus sp., Klebsiella sp.,
rarement infec
in
infections hmatognes: Staphylococcus sp., Streptococcus sp.,
levures
levures;
/
:
p
tt
facteurs
acteu favorisants:
gnraux:
grossesse,
mnopause,
rapports sexuels,
constipation,
diabte, immunodpression,
diurse faible;
urologiques:
lithiase,
rsidu postmictionnel (HBP, stnose de lurtre, vessie neurologique, prolapsus),
reux vsico-urtral,
stnose urtrale,
bilharziose,
BOOK DES ECN
307
1.7.93
tumeur de vessie, corps tranger intravsical,

polykystose rnale;
ECBU:
ralisation:
avant toute antibiothrapie,
plus de 4heures aprs la dernire miction,
aprs toilette prinale (Dakin),
urines du 2ndjet,
acheminement rapide au laboratoire,
examen direct, culture et antibiogramme;
interprtation:
leucocyturie>10/mm3 ou 104/mL
Infection
urinaire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
II.Cystite aigu simple
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
bactriurie>105UFC/mL isole
un patient symptomatique sans sonde, lassociation dune bactriurie

actriurie
riurie 103 UF
UFC/mL une
4
leucocyturie 10 /mL est fortement vocatrice dune infection.
n.
En cas de bactriurie sans leucocyturie, penser une infection
ction
n dbutante ou un patient immunodprim, ou une souillure en prsence de plusieurs germes.
ermes.
es.
Chez
Infection du bas appareil urinaire avecc inammation

ammation de
d la
l paroi vsicale, par voie rtrograde et germes digestifs
(E.coli++);
attention: affection ne touchant
pour des critres anatomiques (brivet de lurtre, rle protecouchant
hant que les femmes
fem
teur de la prostate chezz lhomme). Tou
Toute infection urinaire basse de lhomme est une prostatite;
simple=femme
65ans sans antcdent;
mme
me entre15 et
e 65
Critres
ritres cystite
y
aig
aigu complique:
enfan
enfant<15ans, femme>65ans;
enf
diabte, immunodpression;
grossesse;
uropathie;
insuffisance rnale;
post-chirurgie urologique.
clinique=signes locaux:
signes fonctionnels urinaires: brlures mictionnelles, urgenturie, pollakiurie,
urines troubles et malodorantes,
parfois hmaturie macroscopique,
pas de vre,
BU systmatique: leucocyturie, nitriturie, hmaturie;
ECBU non indiqu, sauf en cas de cystite aigu complique;
308
BOOK DES ECN
1.7.93
prise en charge=ambulatoire:
antibiothrapie PO, bonne limination urinaire:
traitement minute=fosfomycine-tromtanol/Monuril 3g en une prise unique ou ciprooxacine/
Ciox 500mg2/j pendant trois jours,
traitement prolong: en cas de cystite aigu complique ou dchec du traitement minute=ciprooxacine/Ciox 500mg2/j pendant cinq jours;
rgles hyginodittiques+++:
boissons abondantes, jus de cranberries Cys control 2gels/jour en continu,
mictions rgulires, non retenues,
mictions postcotales,
essuyage davant en arrire,
sous-vtements en coton,
traitement dune constipation
traitement dun facteur favorisant en cas de cystite complique,
traitement hormonal substitutif local chez la femme mnopause,
traitement dune mycose vaginale associe,
autosurveillance: vre, douleurs lombaires++;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
III.Pylonphrite
onphrite
phritew
a
aig
aigu
/w
/
:
p
t
t
h
cas particulier des cystites aigus simples rcidivantes:

>4pisodes/an,
ECBU systmatique,
traitement antibiotique long adapt lantibiogramme,
recherche et traitement de facteurs favorisants (brides
es hymnales, cal
calcul vsical, prolapsus, tumeur de
vessie),
parfois antibioprophylaxie par Monuril 1sachet/semaine
sachet/semaine
et/semaine pen
pendant 6 12mois,
jus de cranberries Cys Control1 gel/matin
matin
tin et soir en con
ccontinu;
complications:
pylonphrite aigu parr altration
ration du mcanisme
mca
m
antireux vsico-urtral et contamination ascendante.
Infection
nfection
tion du haut appareil
app
urinaire=infection parenchymateuse rnale;
Tableau.
ea Facteurs
eau.
Fa
de risque de pylonphrite aigu primitive
Sexe fminin
ge avanc>55ans
Antcdent personnel dinfection urinaire
Rapport sexuel sans miction postcotale
Contraceptifs locaux (spermicides, diaphragme utrin)
Immunodpression/anomalie mtabolique: diabte, infection par le VIH, transplantation

dorgane, corticothrapie au long cours
Grossesse
Prolapsus pelvien gnito-urinaire
Lithiases rnales
BOOK DES ECN
309
1.7.93
Reux vsico-urtral
Anomalie anatomique ou fonctionnelle de larbre urinaire: obstruction, corps tranger,
sonde vsicale, rein unique, vessie neurologique, polykystose rnale
clinique:
signes fonctionnels urinaires, cystite,
vre, frissons,
douleurs lombaires avec douleur la percussion de la fosse lombaire,
nauses, vomissements,
bandelette urinaire positive;
ECBU,
hmocultures,
bilan inammatoire: NFS, CRP,
fonction rnale: ionogramme sanguin, cratinine,
chographie rnale systmatique: recherche de dilatation des cavits pylocalicielles=dtermine
ocalicielles=dter
licielles=d
la
gravit de la pylonphrite:
pas de dilatation=pylonphrite aigu parenchymateuse simple,
imple,
e,
dilatation=suspicion de pylonphrite aigu obstructive=urgence
ive=urgence
=urgence mdicochirurgicale,
md
m
attention toutefois: dilatation rnale nest pas toujours=
ours=
s= obstruction
obstruc
obstruction+++;
ASP: recherche dune lithiase urinaire,
uroscanner possible:
authentie labsence dobstruction
n (seul
eul examen vala
valable 100%),
multiples dfects hypodenses,
es, triangulaires
triangulaire base priphrique, corticomdullaires, donnant un
aspect radiaire du rein atteint;
teint;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
prise en charge dune pylonphrite

lonphrite
nphrite aigu
aigu simple:
si
ambulatoire, sauf:
auf:
grossesse,
se,
>65ans
ou<15ans,
65ans ou<15
ou<15an
vomissements,
missements
missements,
uropathie,
pathie
immunodpression, diabte,
mauvaise tolrance clinique;
en urgence,
antibiothrapie bonne limination urinaire, dbute ds les prlvements bactriologiques effectus,
pendant quinze jours:
monothrapie PO par uoroquinolones: ciprooxacine/Ciox 500mg2/j,
monothrapie IV si hospitalisation par uoroquinolones ciprooxacine/Ciox 250mg2/j, relais PO
48heures dapyrexie,
bithrapie IV en cas de signes gnraux importants: uoroquinolones ou C3G+aminosides gentamicine 3mg/kg/j pendant48 72heures, relais PO 48heures dapyrexie;
antalgiques,
cure de diurse,
ECBU de contrle 48heures et 1mois aprs larrt du traitement,
310
BOOK DES ECN
1.7.93
uro-TDM en cas de persistance de la vre 48heures de traitement: recherche dun abcs rnal,
recherche et traitement dun facteur favorisant distance de lpisode aigu;
prise en charge dune pylonphrite aigu obstructive:
hospitalisation, urgence mdicochirurgicale,
drainage des urines en urgence par monte de sonde urtrale ou nphrostomie percutane. noter: pas
de traitement de lobstacle en urgence,
antibiothrapie double, parentrale, pour une dure totale de 15jours:
C3G ou uoroquinolones (ciprooxacine/Ciox 250mg2/j),
ET aminosides (gentamicine 3mg/kg/j) pendant48 72heures,
relais PO 48heures dapyrexie;
mmes mesures associes quen cas de pylonphrite aigu simple;
complications:
choc septique,
abcs rnaux,
pyonphrose.
/
m
o
c
IV.Prostatite aigu
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Toute infection urinaire fbrile chez un homme est une prostatite aigu jusqu preuve d
du ccontraire.
Dix pour cent des hommes entre 40 et 80ans feront une prostatite aigu,
, avec un second
sseco pisode dans au moins
un cas sur deux avant lge de 80ans.
La frquence augmente avec lge.
Trente pour cent des prostatites aigus saccompagnent
gnent
nt dun toucher
touc
rrectal non douloureux.
Infection de la glande prostatique par voie ascendante/rtrogr
ascendante/rtrograde
le plus souvent ou iatrogne aprs un geste
ndante/rtr
invasif (chirurgie, biopsies de prostate++);
e++);
+);
infection/inammation de laa prostate

frquemment chez un homme souffrant dune obstruction
ostate qui survient
su
survi
prostatique lie un adnome;
dnome;
me;
germes: urinaires
principalement, parfois chlamydia ou gonocoque;
ress principaleme
diagnostic
ic clinique:
nique
signes
ignes fonctionnels
fonctionne urinaires : dysurie, pollakiurie, brlures mictionnelles, douleurs prinales, parfois
fonction
rtention aig
aigu durines,
vre
v souvent leve, frissons,
toucher rectal prudent (risque de dcharge bactrimique): prostate douloureuse et augmente de volume,
attention: toujours rechercher un globe vsical;
ECBU,
hmocultures,
bilan inammatoire: NFS, CRP,
aucun examen radiologique nest ncessaire dans les formes habituelles,
noter: le taux de PSA est transitoirement augment en cas de prostatite aigu (il nest pas demand);
prise en charge:
ambulatoire, hospitalisation si syndrome septique svre ou RAU,
antibiothrapie simple, bonne diffusion intraprostatique, aprs les prlvements=uoroquinolones PO
ou C3G IV+aminosides si forme grave,
lantibiothrapie de relais est guide par les donnes de lantibiogramme,
les uoroquinolones systmiques et le cotrimoxazole (en labsence de rsistance) sont les molcules de choix,
BOOK DES ECN
311
1.7.93
traitement long de trois six semaines, pour ne pas laisser dans la prostate des foyers non dsinfects,
source de rcidives ultrieures,
antalgiques,
bloquant en cas de dysurie,
en cas de RAU, sondage urtral contre-indiqu=pose cathter sus-pubien,
ECBU de contrle un mois aprs la n du traitement;
complications:
rtention aigu durines,
abcdation,
choc septique,
volution vers une forme chronique.
V.Prostatite chronique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI.Grossesse
Gro
et infections urinaires
Infection chronique de la glande prostatique, par absence ou insuffisance de traitement dune prostatite
rostatite
atite aig
aigu
aigu;
pousses de prostatites aigus, symptomatiques ou non;
signes fonctionnels urinaires: dysurie, brlures mictionnelles, douleurs ljaculation,
aculation, pesan
p
pesanteur pelvienne,
toucher rectal : prostate normale ou nodulaire (attention au diagnostic diffren
diff
diffrentiel avec un cancer de
prostate);
ECBU, mais le plus souvent ngatif,
spermoculture et ECBU aprs massage prostatique
ostatique
ique (contre-indiqus
(contr
(contre-in
en cas de prostatite aigu),
chographie endorectale: calcications
ionss intraprostatiqu
intraprostatiques;
intraprostat
traitement:
antibiothrapie prolonge
nge
e bonne d
diffu
diffusion intraprostatique PO=uoroquinolones cotrimoxazole ou
cyclines pendant 12semaines,
semaines
ECBU de contrle
ntrle un mois de larrt du traitement;
complications:
tions:
s
prostatodynies po
pouvant tre trs invalidantes.
Nombreuses modications du tractus urinaire pendant la grossesse:

mcaniques:
compression de luretre droit par dextrorotation utrine,
reux vsico-urtral (RVU) bilatral par tirement des uretres;
action de la progestrone:
inhibe le pristaltisme des voies urinaires,
favorise le RVU et la stagnation des urines;
action des estrognes:
favorise ladhsion des germes sur lurothlium;
chimiques:
alcalinisation des urines,
glycosurie physiologique;
autres:
augmentation de la pullulation microbienne vulvoprinale.
312
BOOK DES ECN
1.7.93
Mme frquence de bactriurie que la population gnrale, mais plus forte probabilit datteinte des voies urinaires hautes;
particularits de la prise en charge:
ECBU systmatique en cas de vre ou de symptomatologie urinaire isole,
traiter toutes les bactriuries asymptomatiques,
toute pylonphrite doit tre hospitalise et tre explore par une chographie rnale,
toujours rechercher une menace daccouchement prmatur,
aprs un pisode dinfection urinaire, ralisation systmatique dun ECBU/mois jusqu laccouchement,
attention aux antibiotiques contre-indiqus pendant la grossesse: phnicols, aminosides, rifampicine, sulfamides, quinolones, ttracyclines, imidazoles. Donc utilisation de -lactamines.
noter, en cas de pylonphrite grave avec MAP, le rapport bnce/risque permet lutilisation des aminosides en
courte cure (maximum 48heures).
VII.Infections urinaires nosocomiales
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Infection acquise dans un tablissement de soins et qui ntait pas en incubation ni prsente
sente au moment
momen de
d
ladmission. Un dlai de 48heures est retenu entre ladmission et les signes dinfection
n en
n cas de dou
doute;
pour les infections du site opratoire, un dlai de 30jours est retenu;
il sagit de linfection nosocomiale la plus frquente (40%);
les infections nosocomiales reprsentent un problme majeur dee sant

ant publiqu
publique et sont associes :
une morbidit importante,
une mortalit associe,
un surcot important,
lmergence de bactries multirsistantes
antes
es posant des pr
problmes thrapeutiques;
la prvention des infections nosocomiales

un objectif prioritaire en termes de sant publique;
comiales
miales constitue
consti u
germes le plus souvent multirsistants;
ultirsistants;
sistants;
facteurs de risque:
sondage vsical+++,
sical+++,
endoscopie,
doscopie,
copie, chirurgie
chirur des voies urinaires,
femme,
emme,
>50ans,
>50ans
diarrhe,
diarrh
d
diabte;
colonisation (=bactriurie asymptomatique): pas de traitement, sauf immunodprim, femme enceinte, neutropnie, propratoire, prothse cardiaque, pidmie de BMR.
Si patient sond et ECBU positif 48heures de lablation de la sonde, il faut traiter;
infection urinaire (=bactriurie symptomatique): antibiothrapie adapte lantibiogramme, dix jours chez la
femme, vingt et un jours chez lhomme. Changement de sonde vsicale j2/j3 aprs linstauration du traitement
antibiotique;
prvention:
limiter indication et dure de sondage,
pose en asepsie stricte et systme clos,
entretien rgulier,
poche de recueil dclive,
maintien dune diurse importante;
dclaration au CLIN et la l'ARS.
BOOK DES ECN
313
1.7.93
VIII.Leucocyturie
Dnition: leucocytes>104/mL lECBU;
leucocyturie+signes fonctionnels urinaires et bactriurie=infection urinaire;
leucocyturie isole:
leucocytes altrs (pyurie):
germes atypiques: tuberculose, chlamydia, mycoplasme,
immunodpression,
infection urinaire dcapite par une antibiothrapie rcente,
tumeur de vessie, lithiase vsicale,
infection vaginale;
leucocytes non altrs, en cylindre:
nphropathie tubulo-interstitielle chronique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
314
BOOK DES ECN
1.10.156
156. Tumeurs de la prostate

:
+ Objectifs
Connatre lpidmiologie de la maladie. Savoir les moyens mettre en uvre pour diagnostiquer
un cancer de la prostate.
Connatre les principales modalits thrapeutiques en fonction du stade de la maladie.
cls : Prostate; pidmiologie; biopsie; forme familiale; hormonodpendance;

K Mots
hormonothrapie; PSA
PMZ: Toucher rectal systmatique chez homme de plus de 50ans; arrt des anticoagulants
ulants
avant
/
biopsie de la prostate; envoi en anatomopathologie de la pice de prostatectomie;
omie;
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
de
dosage testostrone en cas de rascension du PSA chez patient castr chimiquement

ment
Recommandations et intitul : Recommandation de bonne

ne pratique de la HAS:
B lments
on dun dpist
dinformation des hommes envisageant la ralisation
dpistage individuel du cancer
e sant, Guid
de la prostate document lusage des professionnels de
Guide mdecin ALD no30
actualisation janvier 2012 INCA fvrier 2010. Recommandation
mmandation pour la prise en charge du cancer
de la prostate: Salomon L, et al. Prog Urol 2010
Suppl 4:S217S51.
010 Nov;20 Sup
I. pidmiologie
Cancer le plus frquent de lhomme,
homme, il es
est exceptionnel
ex
avant 40ans
Incidence: 40/100000/an;
100000/an;
us frquent apr
cancer lee plus
aprs 60ans;
2ndecause de dc
dcs p
par cancer;
prvalence plus de 72000cas en France en2012.
prvalence:
II.Facteurs de risque
Formes familiales: voquer si 3apparents au 1erdegr ou 2apparents au premier degr avant 55ans sont
atteints; origine antillaise;
cancer hormonodpendant, sous linuence des andrognes, lymphophile et ostophile;
cancer hormonodpendant donc:
traitement par andrognes,
antcdents personnels ou familiaux de cancers du sein, de la prostate;
origine ethnique: Afro-Amricains, Afro-Caribens et Antillais.
III.Diagnostic
Modes de rvlation:
BOOK DES ECN
315
1.10.156
lvation isole du PSA

total
Dans le cadre du dpistage individuel

du cancer de prostate
Anomalie au toucher rectal

dcouverte anatomopathologique sur des copeaux de rsection pour HBP,
hmaturie/hmospermie,
un stade plus avanc: signes urinaires obstructifs/irritatifs, douleurs hypogastriques, mtastases osseuses
(douleurs osseuses, hypercalcmie), insuffisance rnale chronique obstructive;
examen clinique:
interrogatoire: antcdents familiaux, dosages antrieurs du PSA,
toucher rectal: recherche dun nodule dur, dune asymtrie de consistance de la prostate, peut tre normale;
biologie=dosage du PSA total:
le PSA est lexamen biologique le plus important permettant le diagnostic, la prise en charge et la surveillance de
la maladie. Ce dpistage est recommand par lAFU, mais pas par la HAS.
<4ng/mL: dosage normal, poursuivre le dpistage annuel, car nlimine pas un cancer de la prostate
rostate dans
d
da
les annes ultrieures,
>4ng/mL: dosage au-dessus du seuil de normalit, des biopsies prostatiques sontt ncessaires,
ncessaires
attention: PSA signie prostate specic antigen, il sagit donc dune protine
inee spcique de
d la prostate mais
non du cancer. Llvation du PSA peut donc tre en rapport avec dautres
autres
tres tiologies
tiologie que
qu le cancer de prostate (prostatite, hypertrophie bnigne de prostate, sondage vsical,
cal, jaculation
jaculati rcente et mme toucher
rectal rcent avec massage prostatique appuy),
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
diagnostic de certitude=histologique=biopsies prostatiques:

ostatiques:
ostatiques
choguides,
transrectales, sous anesthsie locale (xylocane),
xylocane),
ocane),
multiples, au moins 10, 5 dans
ns chaque
haque lobe,
lobe an
a de raliser une cartographie prostatique, car cancer
multifocal,
Prcautions pralables:
ables:
les:
ECBU strile;
e;;
antibioprophylaxie;
oprophylaxie;
ophylaxie
prparation
rparation
paration rectale
rectale;
rec
vricatio
vrication d
du bilan dhmostase.
Complications
mp
principales:
prostatite aigu;
hmaturie;
rectorragies.
au dcours de lexamen anatomopathologique:

Score de2, 3, 4: bien diffrenci;
score de5, 6, 7: moyennement diffrenci;
score de8, 9, 10: peu diffrenci ou indiffrenci.
adnocarcinome dans plus de 95% des cas,
score histopronostique de Gleason=degr de diffrenciation cellulaire=addition des grades (1 5
du plus diffrenci au moins diffrenci) des 2populations cellulaires les plus reprsentes. Plus le
score lev, plus le pronostic est pjoratif,
franchissement ou non de la capsule prostatique;
316
BOOK DES ECN
1.10.156
Le score de Gleason est le meilleur marqueur de lagressivit du cancer
en cas de biopsies prostatiques ngatives, avec un taux de PSA compris entre4 et 10ng/mL, le rapport
PSA libre/PSA total peut aider dcider de raliser une seconde srie de biopsies. Un rapport<20% doit
conduire proposer une seconde srie de biopsies prostatiques,
des biopsies prostatiques normales nliminent pas le diagnostic de cancer de la prostate.
IV.Bilan dextension
Non systmatique;
selon les groupes de risque de progression DAMICO=risque deffraction capsulaire:
faible risque: PSA<10ng/mL et score de Gleason6 et stade clinique T1c ou T2a,
risque intermdiaire: PSA entre11 et 20ng/mL ou score de Gleason=7 ou stade clinique T2b,
haut risque: PSA>20 ou score de Gleason de8 10 ou stade clinique T2c;
dans tous les cas: IRM prostatique multiparamtrique pour explorer le franchissement capsulaire (stadeT2
stadeT
eT vs
stadeT3), les vsicules sminales et les ganglions ilio-obturateurs;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
patients faible risque: pas de bilan dextension;
patients risque intermdiaire ou lev=bilan dextension obligatoire: IRM pelvienne

si
vienne pour les
l ganglions
g
antenne de surface ou scanner abdominopelvien:
scintigraphie osseuse,
curage ilio-obturateur.
Classification TNM2010 (7edition), Cancer

ancer
ncer de la prostate
pro
T (clinique);
Tx tumeur non valuable;
T1 Cancer non palpable ou non visible:
visible
T1a: copeaux de rsection
ection de prostate,
pros
p
moins de 5% des copeaux,
T1b copeaux de rsection de
d prostate, plus de 5% des copeaux,
T1c cancer
cer dtect par
pa des
d biopsies de prostate ralises pour PSA anormal (TR normal);
T2 tumeur
meur limite la prostate:
T2a<50%
2a<50% d
dun lobe,
T2b>50
T2b>50% dun lobe,
T2b>50
T2
T2c aatteinte des deux lobes;
T3 travers la capsule prostatique:
T3a extracapsulaire,
T3b envahissement des vsicules sminales (une ou deux);
T4 atteinte des structures de voisinage (vessie, rectum, etc.) prcde dun curage ilio-obturateur si risque moyen ou lev;
envoi de la pice en anatomopathologie.
N
Nx ganglions non valus;
N0 pas dadnopathie mtastatique;
N1 adnopathies mtastatiques.
BOOK DES ECN
317
1.10.156
M
Mx mtastases distance non values;
M0 pas de mtastases distance;
M1 prsence de mtastases distance:
M1a mta. ganglionnaires non rgionales,
M1b mta. osseuses,
M1c mta. viscrales.
StadeI: T1, T2a/N0.
StadeII: T2b-2c/N0.
StadeIII: T3/N0.
StadeIV: T4/N0 ou N1 (quel que soit T) ou M1 (quel que soit T/N).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.Prise en charge
Aprs runion de concertation pluridisciplinaire et information du patient sur les bnces

cess et les risqu
risques des
traitements proposs;
stade localis T1/T2, N0, M0=traitement curatif;
SOIT chirurgical=prostatectomie totale:
ablation de la prostate et des vsicules sminales, puis
is anastomose
nastomose vsico-urtrale,
vsic
v
effets secondaires: anjaculation constante, dysfonction
onction re
rectile frquente (50% des cas environ),
incontinence urinaire le plus souvent transitoire
urinaire moins bon au-del de
nsitoire
toire (rsultat
(rsulta fonctionnel
fo
70ans);
SOIT radiothrapie prostatique conformationnelle:
onformationnelle
ormation
au moins 65Gy,
fractionne, en plusieurs
usieurs
urs sances,
effets secondaires:
daires:
res: cystite et
e re
rectite radiques, mmes rsultats que la chirurgie pour la dysfonction
rectilee et lincontinen
lincontinence urinaire,
u
noter:
er: impossibilit
impossibili
impossi
de chirurgie secondaire en cas de rcidive chez un patient ayant eu une radiothrapie premire;
prem
p
part, surveillance
surveill
sur
active si esprance de vie<10ans et/ou PSA stable et<7ng/mL;
optionnel:
tionn curiethrapie si prostate de petit volume et Gleason<7
tionnel:
ablatherm (ultrasons focaliss) pour sujet g;
stade localement avanc T3, N0, M0 (envahissement capsulaire)=traitement curatif:

radio-hormonothrapie prolonge:
70Gy en sept huit semaines,
coupl une hormonothrapie longue, poursuivie pendant trois ans;
stade mtastatique T4, M1=traitement palliatif:
prise en charge multidisciplinaire, rseau de soins palliatifs,
hormonothrapie seule, but=suppression andrognique:
agoniste de la LHRH triptoreline Dcapeptyl. Action centrale par diminution de la scrtion de LH,
forme LP dure daction=6mois,
antiandrognes bicalutamide Casodex. Action priphrique par blocage des rcepteurs la
testostrone,
blocage andrognique complet=agoniste de la LHRH+antiandrogne,
pulpectomie testiculaire bilatrale,
318
BOOK DES ECN
1.10.156
en 2ndeligne, estrognes dithylstilbestrol Distilbne.
principaux
effets indsirables: bouffes de chaleur, baisse de la libido, impuissance, rgression des

caractres sexuels secondaires, gyncomastie, accidents thrombotiques,
traitement symptomatique ne pas oublier:
antalgiques de palier3,
prescription ventuelle de biphosphonates (acide zoldronique),
radiothrapie vise antalgique,
dcompression mdullaire chirurgicale,
forage prostatique,
soutien psychologique, antidpresseurs
Attention leffet are up: augmentation transitoire de la scrtion de LH en dbut de traitement par agoniste
de la LHRH entranant une augmentation de la masse tumorale pouvant avoir de graves consquences (compression mdullaire sur mtastase osseuse). Donc, toute instauration dune hormonothrapie par agoniste de la
LHRH doit dbuter par 15jours de traitement par antiandrognes au pralable.
La pulpectomie testiculaire est propose chez les patients non compliants au traitement mdicamenteux.
dicamenteux.
amenteux
Le cancer de prostate rsistant la castration (CPRC) survient en moyenne aprs
dhormonothrapie,
prss deux ans d
dho
dcouvert sur une rascension du taux de PSA (aprs avoir limin une mauvaise obser
observance et stre assur dun
observanc
taux bas de testostrone). Un traitement par abiratrone (Zytiga) peut
eut tre
re alors discut
disc en RCP ou une chimiothrapie par doctaxel taxotre lorsque le patient est symptomatique.
atique.
ue.
Lenzalutamide vient dobtenir une AMM en postchimiothrapie
pour les patients avec un CPRC.
himiothrapie
miothrapie p
pou
VI.Surveillance
Toucher rectal, douleurs
rs osseuses;
seuses
dosage PSA rgulier
ulier
lier (indosable si ttraitement curatif, <1ng/mL si traitement palliatif);
au stade mtastatique,
astatique, T
TDM thoracoabdominopelvienne et scintigraphie osseuse annuelles, TEP la choline;
au
mtastatique, surveiller galement la testostronmie pour valuer le seuil de castration.
u stade
ade mtastat
mtastatiqu
BOOK DES ECN
319
1.10.158
158. Tumeurs du rein

+ Objectifs:
Connatre lpidmiologie de la maladie.
Savoir diagnostiquer un cancer du rein. Connatre les principales modalits thrapeutiques en
fonction du stade de la maladie.
K Mots cls : Carcinome cellules rnales; nphrectomie; tumorectomie; von Hippel-Lindau

PMZ: Chirurgie conservatrice en cas dindication de ncessit (rein unique); voquer von Hippel Lindau
en cas de tumeur bilatrale chez sujet jeune
/
Recommandations : Recommandations du comit de cancrologie de lAssociation
ation fran
franaise
B durologie.
m
Tumeurs du rein. Patard JJ et al. (CCAFU). Prog. Urol. 2010 Nov;20 Suppl
4:S319uppl 4:S319
o
c
.
e
n
i
c
39. Guide mdecin ALD no30 Cancer Rein (INCA) juin2010 actualisation
no30,
ation ALD no
octobre2011.
I.pidmiologie et facteurs de risque

que
e
Cancer rare, 3% des cancers de ladulte;
3ecancer urologique;
Sex-ratio: 3hommes pour 1femme;
mme;
me;
adulte>60ans.
facteurs de risque:
tabac,
dialyse
alyse chronique,
transplantation
transplanta
rnale (sur rein natif),
phacomatoses:
phacomat
phacom
maladie de von Hippel-Lindau, sclrose tubreuse de Bourneville;
Maladie de von Hippel-Lindau:

phacomatose hrditaire, mode de transmission autosomique dominante, avec atteinte
polyviscrale;
mutation dun gne suppresseur de tumeur sur le chromosome3;
pntrance quasi complte lge de 60ans;
homme jeune, carcinome rnal (60% des cas) le plus souvent bilatral;
hmangioblastome du cervelet, phochromocytome, tumeur;
neuroendocrine du pancras, tumeur du sac endolymphatique;
recherche mutation du gne VHL;
conseil gntique et enqute familiale.
320
BOOK DES ECN
1.10.158
II.Diagnostic clinique
Dcouverte fortuite au dcours dune imagerie abdominale et notamment une chographie dans la majorit des
cas (40%);
hmaturie: macroscopique et le plus souvent totale;
douleurs lombaires;
contact lombaire;
varicocle, gauche classiquement, la veine gonadique gauche se jetant directement dans la veine rnale gauche,
voquant un envahissement et/ou un thrombus de la veine rnale gauche;
signes gnraux: altration de ltat gnral, vre, sueurs;
syndromes paranoplasiques (<5% des cas):
hypercalcmie: scrtion de PTHrp par la tumeur ou lyse osseuse mtastatique,
HTA: scrtion de rnine, stule artrioveineuse intratumorale,
acclration de la VS:>30mm la 1reheure,
anmie: inammatoire, scrtion dautoanticorps,
vre au long cours: libration de substances pyrognes ou de cytokines,
polyglobulie: scrtion inapproprie dEPO,
cholestase anictrique (syndrome de Stauffer): de mauvais pronostic;
stic;
Contrler leur rmission en postopratoire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
III.Examens complmentaires
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
chographie rnale et abdominale: tumeur

meurr intraparenchym
intraparenchymateuse,
intraparench
vascularise, htrogne, hypochogne;
Uro-TDM+++:
examen de rfrence,
masse dformant les contours du rein,
rei
densit tissulaire
ulaire
laire avec rehau
rehaussement
rehausse
aprs injection,
htrogne;
ogne;
ne;
recherche:
echerche:
cherche:
atteinte
attei de la graisse rnale et des organes de voisinage,
thrombus
th
veine rnale ou veine cave infrieure,
adnopathies lomboaortiques;
attention: tude systmatique du rein controlatral, car possibilit de cancer bilatral synchrone;
diagnostic de certitude=histologique=examen de la pice opratoire.
Ponction-biopsie rnale (PBR) seulement dans quelques indications.
Indications PBR pour le diagnostic de tumeur rnale:

doute diagnostique, suspicion de lymphome ou de mtastase intrarnale;
patient haut risque chirurgical (rein unique) et surveillance active envisage;
avant un traitement adjuvant dans les formes mtastatiques tendues;
suspicion de tumeur bnigne limagerie.
BOOK DES ECN
321
1.10.158
IV.Bilan dextension
Locale: uro-TDM;
rgionale: TDM abdominale;
distance: TDM thoracique, scintigraphie osseuse en cas de point dappel clinique ou dhypercalcmie.
Classication TNM2009
Tumeur<7cm limite au rein

1
<4cm
>4 et7cm
Tumeur>7cm limite au rein
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
p
2
htt
10cm
>10cm
e et/ou
t/ou de la g
grai
Atteinte de la graisse prirnale
graisse du sinus
rnal, et/ou de la veine rnale
ale
Atteinte de la veine
e cave
ave sous-diaphragmatique
sous-dia
sous-diaph
Atteinte de
e la
a veine cave
cav sus-diaphragmatique
su
Tumeur stendant
tendant
dant auau-del du fascia de Gerota
ou la surrna
surrnale par contigut
et/ou
Absence de ganglion mtastatique
Un seul ganglion mtastatique
Plusieurs ganglions mtastatiques
Absence de mtastase
Mtastase distance
322
BOOK DES ECN
1.10.158
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
V.Prise
ise en:charge
char
/
p
t
t
h
Aprs runion d
de concertation pluridisciplinaire (RCP) et information du patient;
te
temen
traitement
chirurgical majoritairement.
Nphrectomie partielle ou tumorectomie rnale:

chirurgie conservatrice,
envoi de la pice en anatomopathologie,
indications:
tumeur de petite taille<4cm T1a, No, Mo,
tumeur sur rein unique ou localisation bilatrale;
nphrectomie largie:
ablation du rein, de la graisse prirnale jusquau fascia de Gerota, et ventuellement la surrnale,
clampage1er du pdicule vasculaire,
envoi de la pice en anatomopathologie;
indications:
tumeur>4cm, non mtastatique et rscable T1b/T2/T3/T4, N0, M0,
BOOK DES ECN
323
1.10.158
anatomopathologiesur la pice opratoire:
carcinome cellules claires (75 %), dvelopp partir des cellules du tube contourn proximal -grade
nuclaire de Frhman deI IV (pronostic),
carcinome tubulopapillaire (typeI ou II) (20%),
carcinome cellules chromophobes (5%),
carcinome des tubes collecteurs de Bellini (<1%);
Antiangiogniques:
sunitinib/Sutent, sorafnib/Nexavar, bevacizumab/Avastin et interfron-alpha, pazopanib/Votrient,
Tivozanib
prise per os, effets indsirables: vomissements, fbricule, altration de ltat gnral;
indications:
en 1reintention dans les tumeurs mtastatiques demble,
en association avec une nphrectomie dite de cyto-rduction tumorale;
prise en charge 100% ALD30;
/
m
o
c
.
e
VI.volution et surveillance
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
VII.Tumeurs
eurs
rs bnignes
bnign
bnigne
w
/w
/
:
p
t
t
h
soutien psychologique;
traitement symptomatique: HTA, hypercalcmie, douleurs
Survie globale de 60%, trs variable selon le stade TNM;
mie,
e, VS et TDM ab
aprs nphrectomie largie, surveillance par cratininmie,
abdominale;
aprs chirurgie conservatrice, surveillance cratininmie,
tininmie,
nmie, VS et uro
uro-TDM;
buts:
diagnostic prcoce dune rcidive
ive locale ou dista
di
distance,
surveillance de la fonction
n rnale
ale et du rein
r controlatral.
c
Angiomyolipome:
iomyolipome:
omyolipome
tumeur m
msenchymateuse bnigne,
mse
compose
compos de tissu graisseux, musculaire lisse et de vaisseaux sanguins,
comp
tumeur
tu
solide du rein la plus frquente,
peut tre bilatral,
terrain: femme jeune, peut sintgrer dans une sclrose tubreuse de Bourneville,
imagerie quasi pathognomonique: hyperchogne, hypodense mme aprs injection de produit de
contraste,
abstention thrapeutique, embolisation ou traitement chirurgical conservateur si symptomatique ou tumeur>4cm (risque de rupture hmorragique dans le rtropritoine ou dans la voie excrtrice suprieure);
324
BOOK DES ECN
1.10.158
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
oncocytome:
diagnostic diffrentiel avec un cancer du rein difficile,
imagerie: cicatrice centrale au cur de la lsion,
exploration chirurgicale pour preuve histologique ncessaire;
kyste rnal:
trs frquent, asymptomatique en dehors de la polykystose rnale,
chographie: lsion anchogne, avasculaire, parois nes, renforcement postrieur, absence de vgtation,
TDM: lsion liquidienne hypodense, contours rguliers,
classication de Bosniak (I IV) classication scannographique (et IRM): permet de classer les kystes bnins hautement suspects,
traitement conservateur,
attention: toute atypie doit faire voquer un cancer (carcinome kystique).
BOOK DES ECN
325
1.10.160
160. Tumeurs du testicule

+ Objectifs:
Savoir diagnostiquer un cancer du testicule.
Connatre les lments du bilan dextension et les facteurs de mauvais pronostique.
K Mots cls : Cancer de testicule; cryptorchidie; tabagisme; tumeur de la voie excrtrice

PMZ: Tout syndrome de masse intratesticulaire chez un homme doit conduire une exploration
testiculaire;
orchidectomie par voie inguinale; prlvement de sperme au CECOS avant orchidec-
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
tomie
Recommandations : Recommandations pour la prise en charge des tumeurs du testicule

testicu du
B comit
de cancrologie de lAssociation franaise durologie (cc AFU). Durand X,, Rigaud J, et al; Prog
Urol. 2010 actualisation ALD no30, mai2011.
e
m
e
I.Gnralits
rd
o
s
pidmiologie:
1% des cancers de lhomme=rare,
cancer de lhomme jeune: pic de frquence entre
entre20
e
et 35ans,
>50% des cas diagnostiqus
tiqus
s un stade
stad lim
limit au testicule,
pas de dpistage dee masse: appre
apprentis
apprentissage de lautopalpation;
e
r
t
w.
w
w
/
:/
facteurs de risque:
ue:
cryptorchidie+++,
orchidie+++,
hidie+++,
dysgnsie testiculaire
testicul
testi
(Klinefelter),
atrophie testi
te
testiculaire post-traumatique ou infectieuse,
antcdent
antcd de cancer du testicule;
antc
p
t
t
h
souvent
uv dcouvert loccasion de la palpation dun nodule testiculaire ou dune augmentation de volume de la
bourse,
lexploration chirurgicale est le seul moyen de faire le diagnostic: orchidectomie largie par voie inguinale,
bilan dextension distance est fond sur les marqueurs tumoraux et le scanner thoraco-abdominopelvien,
traitement aprs lorchidectomie est fonction du type histologique et du bilan dextension.
Interrogatoire:
recherche de facteurs de risque,
augmentation de volume dune bourse,
douleur testiculaire type de pesanteur ou aigu par ncrose ou hmorragie intratumorale attention:
chez un sujet cryptorchide, penser une pathologie testiculaire devant des douleurs abdominales (tumeur
ou torsion testiculaire);
326
BOOK DES ECN
1.10.160
examen testiculaire=bilatral et comparatif:

recherche dune masse dure, indolore,
signe de Chevassu positif: conservation du sillon pipidymotesticulaire,
lsion opaque la transillumination,
palpation du testicule controlatral+++,
attention: un examen testiculaire normal nlimine pas le diagnostic;
examen gnral:
palpation de toutes les aires ganglionnaires,
adnopathies rtropritonales: recherche dune masse abdominale, ddmes des membres infrieurs,
altration de ltat gnral,
gyncomastie;
pididymite et orchipididymite,
orchite,
torsion du cordon spermatique,
traumatisme testiculaire,
attention: tout doute diagnostique impose une exploration chirurgicale par voie inguinale.
uinale.
le.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
chographie-doppler testiculaire bilatrale:
indispensable,
masse htrogne, hypochogne, parfois hypervascularise,
ervascular
exploration du testicule controlatral
al systmatique;
ystmatique;
marqueurs sriques tumoraux:

-ftoprotine,
-HCG,
LDH,
dosagee au
u diagnostic
diagnost et 4 semaines aprs orchidectomie pour valuer leur cintique de dcroissance et
rechercher
masses rsiduelles;
echercher des mas
examen
de biopsie:
xamen histologique=jamais
histolog
histo
envoi
env de
d la pice opratoire en anatomopathologie,
toute masse testiculaire indolore doit conduire une orchidectomie par voie inguinale;
bilan dextension (ralis aprs la chirurgie):
TDM thoraco-abdominopelvienne,
TDM crbrale sur point dappel clinique ou si mtastase viscrale,
scintigraphie osseuse si point dappel clinique,
PET-scan la choline en cas de sminome pour valuation des masses rsiduelles.
IV.Prise en charge immdiate

Urgence chirurgicale relative;
information claire, loyale et approprie du patient;
consentement crit du patient;
consultation et prlvements CECOS=mdico-lgal, 3prlvements, dont au moins1 avant lorchidectomie;
BOOK DES ECN
327
1.10.160
traitement chirurgical:
orchidectomie par voie inguinale (voie scrotale contre-indique++),
clampage premier du cordon spermatique,
prlvements des marqueurs tumoraux dans le cordon,
mise en place dune prothse testiculaire (en labsence dinfection),
envoi de la pice en anatomopathologie;
bilan dextension en postopratoire;
dosage des marqueurs tumoraux sriques 4semaines aprs lorchidectomie.
V.Anatomopathologie
Type histologique;
tumeurs germinales (90%):
sminome (40%),
tumeurs non sminomateuses (60 %) : choriocarcinome, carcinome embryonnaire,
aire,
e, tratome
tratome, tumeurs du sac vitellin, tumeurs mixtes+++;
tumeurs non germinales (10%),
tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique: tumeurs cellules
ules de Ley
Leydig, de Sertoli, de la
granulosa, mixtes, peu diffrencies,
tumeurs de lbauche gonadique: androblastome, gonadoblastome,
adoblastome,
astome,
tumeurs des annexes et du tissu de soutien: msothliome,
sothliome,
hliome, tumeur
tu
tume de Brenner, tumeur des tissus
mous, sarcome, tumeur adnomatode,
autres: mtastases, tumeurs secondaires,
res, tumeur hm
hmato
hmatopotique, lymphomes, carcinodes, tumeurs
du rete testis;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
classication postopratoire TNM 2009;

pT
Tumeurr primitive,
mitive, toujours
toujo
tou
postopratoire aprs examen anatomopathologique
pTx
pT0
0
pTis
Tis
Non
n valuabl
valuable
Pas de tu
tumeur primitive vidente
Carcinome in situ
C
pT1
Tumeur limite au testicule et lpididyme, pas denvahissement lymphatique,

vasculaire ni de la vaginale
pT2
Tumeur limite au testicule et lpididyme, avec envahissement lymphatique,

vasculaire, ou de la vaginale
pT3
Tumeur envahissant le cordon spermatique, avec ou sans envahissement vasculaire

ou lymphatique
pT4
Tumeur envahissant la paroi scrotale
Ganglions rgionaux
Nx
Adnopathies non valuables
N0
Pas dadnopathie
328
BOOK DES ECN
1.10.160
N1
Adnopathie<2cm de plus grand diamtre
N2
Adnopathie entre2 et 5cm
N3
Adnopathie>5cm
Mtastases distance
Mx
Mtastases distance non valuables
M0
Pas de mtastase
M1
Mtastases distance
M1a ADP non rgionales ou mtastases pulmonaires
M1b autres sites mtastatiques
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
VI.Traitements
ments adjuvants
adjuva
adjuv
w
/w
/
:
p
t
t
h
S
Marqueurs tumoraux sriques
Sx
Marqueurs non valuables
S0
Marqueurs normaux
S1
LDH<1,5N, hCG<5000, AFP<1000
S2
LDH1,5-10N, hCG5000-50000, AFP1000-10000

000
S3
LDH>10N, hCG>50000, AFP>10000

00
Les critres de mauvais pronostics sont :

Carcinome embryonnaire majoritairee ++
+
marqueurs levs, mtastases EXTRA
primitif mdiastinal = survie de 50% 5 ans
XTRA
RA PULMONAIRE,
PULMONAIR
PULMON
Sminome=chimiome=chimio=chimio- eet radiosensible:

ra
stade
tade localis N0
N0, M0: radiothrapie des aires lomboaortiques et de la branche iliaque homolatrale 25Gy,
N1 ou N2,
N2 M0: mme protocole avec surdosage de 10Gy sur les aires ganglionnaires suspectes la TDM,
N3
N ou
o M1: polychimiothrapie par BEP (blomycine, toposide, cisplatine), 3 4cures, bilan de rvaluation 1mois,chirurgie des masses rsiduelles;
tumeurs non sminomateuses:
stade localis N0, M0: chimiothrapie par 2cures de BEP ou curage rtropritonal slectif ou abstention/
surveillance,
N+ou M+: chimiothrapie par3 ou 4cures de BEP, bilan de rvaluation 1mois, chirurgie des masses
rsiduelles.
VII.Surveillance
90% des rcidives surviennent au cours de la premire anne;
penser aux rcidives controlatrales;
information du patient sur le risque de rcidive;
BOOK DES ECN
329
1.10.160
clinique: apprentissage de lautopalpation+++, testicule controlatral++;
marqueurs sriques;
TDM thoraco-abdominopelvienne;
complications de la chimiothrapie/radiothrapie.
330
BOOK DES ECN
1.10.160 bis
160. Tumeurs vsicales

+ Objectifs:
Savoir les moyens mettre en uvre pour diagnostiquer un cancer de vessie.
Savoir classer les tumeurs ninltrant pas le muscle en fonction de leur risque de rcidive et de
progression.
K Mots cls : Cancer de vessie; urothlium; tabagisme; tumeur de la voie excrtrice

PMZ: Cystoscopie en prsence d'hmaturie macroscopique; arrt du tabac; uro-TDM indis pensable
pour dtecter une tumeur de la voie excrtrice suprieure synchrone; ne pas oublier
er la
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
em
cytologie urinaire
:
B Recommandations
Recommandations du comit de cancrologie de lAssociation franaise durologie. Tumeurs
T
urothliales. Pster C, Rouprt M, et al; (CCAFU).Prog Urol. 2010 Nov; 20 Suppl
ppl 4:S255-74;
4:S25
Guide mdecin
ALD no30 Cancer Vessie (INCA), mai2010; Actualisation ALD
D no30, juil
juillet 2012.
rd
o
s
I.Clinique
Terrain et facteurs de risque:
e
r
t
w.
as de tabagisme.
tabagism
Risque relatif5 10 en cas
4 hommes pour 1 femme,
mme,
tabac +++,
solvants
ts industriels (amin
(am
(amines aromatiques),
infections
nfections
ctions et inammation
in
inamm
chroniques (cystites rptition, lithiases),
radiothrapie
radiothrap pelvienne,
traitement
traiteme par cyclophosphamide Endoxan (cystite hmorragique),
traitem
immunosuppression,
im
bilharziose urinaire (carcinome pidermode) ;
w
w
/
:/
p
t
t
h
symptmes:
hmaturie++, totale ou terminale, avec caillots, permanente ou intermittente, pouvant tre lorigine de
rtention aigu durine par caillotage intravsical,
signes fonctionnels urinaires irritatifs: pollakiurie, urgenturie, brlures mictionnelles,
cystites abactriennes rcidivantes;
examen physique:
complet,
touchers pelviens++, recherche dun blindage pelvien,
recherche dune altration de ltat gnral,
signes en faveur dune anmie.
NB: Anatomie: lurothlium est lpithlium de revtement du rservoir vsical, mais galement du haut appareil
urinaire (uretre, cavits pylocalicielles). Les tumeurs de vessie sont majoritaires, mais on peut galement voir
des tumeurs de la voie excrtrice suprieure (TVEUS).
BOOK DES ECN
331
1.10.160 bis
II.Bilan diagnostique
Cytologie urinaire;
=bilan de 1reintention devant une hmaturie;
ECBU;
chographie rnovsicale;
cystoscopie diagnostique en ambulatoire, ECBU strile (prsence tumeur de vessie, zone rythmateuse
suspecte).
NB : En cas de cytologie urinaire positive et de cystoscopie ngative, il faut suspecter une TVEUS en priorit
(uro-TDM+++).
Rsection endoscopique sous anesthsie gnrale, ECBU strile=RTUV:
rsection profonde emportant de la musculeuse,
envoi des pices en anatomopathologie pour diagnostic histologique;
/
m
o
c
.
e
III.Anatomopathologie
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ex
excr
uro-TDM (avant toute rsection) an dvaluer lenvahissement parital et lexistence de tumeur de laa voie excrtrice urinaire associe.
Type histologique:
carcinome urothlial dans 90% des cas,
carcinome pidermode (bilharziose urinaire++),
+),
),
adnocarcinome,
autres: sarcome, liomyome;
classication TNM 2010=1erfacteur
eur
ur pronostique.
Cystoscopie: lsion polypode
ypode
de vsicale
Ta
Carcinome
Carc
Carcino
papillaire non invasif
CIS
S
Carcinome
in situ
C
T1
1
Carcinome papillaire envahissant le chorion de la muqueuse
T2
Carcinome papillaire envahissant la musculeuse

T2a musculeuse supercielle
T2b musculeuse profonde
T3
Carcinome envahissant la graisse privsicale

T3a microscopiquement
T3b macroscopiquement
T4
Carcinome envahissant une structure privsicale

T4a prostate, utrus, vagin, rectum
T4b paroi pelvienne ou abdominale
N0
332
Absence dadnopathies
BOOK DES ECN
1.10.160 bis
N1
Adnopathie<2cm
N2
Adnopathie unique entre2 et 5cm ou adnopathies multiples<5cm
N3
Adnopathie>5cm
M0
Absence de mtastases
M1
Mtastase distance
Le CIS correspond une noplasie intrapithliale plane. Sa prsence constitue un facteur de risque de rcidive
et de progression majeur. Le CIS est souvent associ une tumeur urothliale de haut grade, elle-mme haut
risque de rcidive.
La classication TNM permet de distinguer deux groupes de tumeurs qui vont conditionner la prise en charge
ultrieure:
tumeurs de vessie ninltrant pas le muscle (TVNIM)<pT2;
tumeurs inltrantes (TVIM)pT2;
(do lintrt majeur dune rsection emportant de la musculeuse pour statuer);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
IV.Bilan dextension
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p charge
t
V.Prise
Prise
en
t
h c
nd
grade=2 facteur pronostique.

La nouvelle classication OMS2004 distingue les tumeurs de bas grade et de haut
ut grade.
grade.
Il sagit du degr de diffrenciation des cellules tumorales et conditionne lee risque
vers un stade
que de progression
progress
progr
invasif.
Les autres facteurs pronostiques sont: le nombre de tumeurs (multifocalit),
taille et la prsence (ou non) de
multifocalit),
ifocalit), la tail
CIS.
Seulement en prsence dune tumeur

meur
ur invasive;
TDM thoraco-abdominopelvienne
avant la rsection lorsquon suspecte une tumeur invasive au
pelvienne
vienne (idalement
(idalem
(ida
toucher pelvien);
scintigraphiee osseuse
seuse selon la clinique.
cl
Aprss rrunion de concertation pluridisciplinaire;
tumeurs vsicales ninltrant pas le muscle (TVNIM):

risques: rcidive et/ou progression vers un stade inltrant,
surveillance vie rapproche (tous les 6mois) ou cycles dinstillation selon les groupes de risque.
Ainsi, il est classique de diffrencier en fonction du risque de rcidive et de progression:
Risque faible
Risque
intermdiaire
Ta unique, bas grade ou LMP* (grade1) et diamtre<3cm et absence

de rcidive tumorale
Ta bas grade ou LMP (OMS73) multifocale et/ou rcidivante
T1bas grade (grades1-2)
BOOK DES ECN
333
1.10.160 bis
Ta haut grade (grades2/3 et3)
Risque lev
T1haut grade (grades2/3 et3) ou T1rcidivante

CIS (carcinome in situ)
LMP: low malignancy potential.

Risque faible
Risque
intermdiaire
Surveillance simple
Instillations hebdomadaires de mitomycine (MMC) sur 8semaines
conscutives aprs cicatrisation vsicale (4 6semaines)
Le BCG peut tre discut en alternative aux instillations de MMC de
premire intention ou en cas dchec du traitement par la mitomycine
Instillations endovsicales de BCG (sauf contre-indications) aprs
cicatrisation vsicale (4 6 semaines). Si les instillations de BCG sontt bie
bien
supportes, intrt dun traitement dentretien
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Risque
lev
En cas dchec du traitement par BCG, la cystectomie

demeure le
ie totale deme
demeur
traitement de choix
Aprs la RTUV, une cystectomie demble
discute en RCP
le
e peut tre d
disc
dans certaines formes de mauvais pronostic
des patients jeunes
onostic che
chez d
3. Rsultats
3.1.Modalits de suivi
aSuivi li aux instillations vsicales

icales
le
Mitomycine: les effets indsirables

principalement rapports sont des effets locaux type de desquamation, prurit
ndsirables
sirables prin
princip
et rash cutan.
1.Diffrents
ffrents
rents traitements
traite
tra
Tumeurs
umeurs vs
vsi
vsicales inltrant le muscle (TVIM):
risque:
risq
extension locorgionale et mtastatique,
N0, M0: traitement chirurgical par cystectomie largie avec drivation urinaire (entrocystoplastie ou urtrostomie cutane transilale type de Bricker);
cystoprostatectomie chez lhomme,
pelvectomie antrieure chez la femme;
N+, M+: chimiothrapie,cystectomie de propret;
Urtrostomie cutane transilale de type Bricker
viction des facteurs de risque (arrt du tabac++, arrt de travail, traitement dune bilharziose);
dclaration en maladie professionnelle selon les cas;
prise en charge 100%, ALD30.
334
BOOK DES ECN
1.10.160 bis
VI.Surveillance
Rapproche en cas de traitement conservateur: cystoscopie ET cytologie urinaire tous les 3mois pendant 1an,
puis tous les 6mois pendant 1an, puis tous les ans;
en cas de traitement chirurgical, recherche de rcidive ou de localisation mtastatique par TDM thoraco-abdominopelvienne+surveillance fonction rnale (cratinine, ionogramme sanguin).
BOOK DES ECN
335
1.11.195
195. Douleurs abdominales et lombaires aigus chez

ladulte
+ Objectifs:
Savoir diagnostiquer une colique nphrtique et voquer les diagnostics diffrentiels.
Savoir prendre en charge mdicalement et chirurgicalement une colique nphrtique.
cls : Colique nphrtique; pylonphrite; lithiase; tumeur de la voie excrtrice; tumeur

K Mots
du rein
PMZ: Prise de temprature devant toute colique nphrtique; chographie devant toutee do
douleur
de
colique nphrtique; drainage du haut appareil urinaire en cas de pylonphrite obstructive/
m
o
:
B
.c
e
in
c
e
d
e
I.Examen clinique
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations Aucune.
On parle de douleur lombaire aigu pour une douleur lombaire voluant

uant
nt depuis moins
mo d
de sept jours.
Interrogatoire;
smiologie prcise de la douleur,,
topographie exacte, irradiations,
adiations,
mode de dbut,
t, brutal
utal ou progres
pro
progressif, existence dun facteur dclenchant,
horaire de
e la douleur,
caractristiques
actristiques de
d la douleur:
d
crampe, brlure, coup de poignard,
labsence
est en faveur dune colique nphrtique:
nce de position antalgique
ant
intensit (
(chelle visuelle analogique ou numrique), consommation dantalgiques,
(che
facteur
facteurs a
aggravant ou calmant la douleur,
existence
exis
dune position antalgique;
signes fonctionnels associs:
gnraux: altration de ltat gnral, vre, agitation,
digestifs: nauses, vomissements, arrt des gaz et des matires, diarrhe, rectorragies, mlna,
urinaires: brlures mictionnelles, pollakiurie, urgenturie, hmaturie, dysurie, urines troubles;
antcdents personnels mdicochirurgicaux,
traitements en cours,
tabagisme;
examen physique:
prise des constantes, recherche dun tat de choc,
palpation des fosses lombaires, recherche dun contact lombaire,
percussion des fosses lombaires la recherche dune douleur provoque,
palpation abdominale la recherche dune douleur abdominale associe,
en systmatique: palpation de tous les orices herniaires, touchers pelviens,
bandelette urinaire.
336
BOOK DES ECN
1.11.195
II.Examens complmentaires
Leur prescription doit tre oriente selon les hypothses tiologiques souleves par lexamen clinique ;
biologie:
NFS, plaquettes,
CRP,
ionogramme sanguin,
cratininmie,
groupe/rhsus/RAI en cas de saignement ou dindication chirurgicale,
hmocultures en cas de vre>38,5C,
ECBU en cas de BU positive,
de principe, hCG chez la femme en ge de procrer;
imagerie:
ASP,
chographie rnovsicale,abdominale,
TDM abdominale, uro-TDM.
/
m
o
c
.
e
n
III.Principales tiologies
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pylonphrite aigu;
colique nphrtique aigu;
tumeur rnale : cancer, kyste (polykystose rnale)

kystique (cf classication de Bosniack),
nale)
ale) ou tumeur
tum
angiopyolipome;
syndrome de la jonction pylo-urtrale;
rale;
e;
brose rtropritonale;
traumatisme rnal (fracture,

contusion);
acture,
ure, contusi
contusion)
appendicite aigu
gu rtroccale;
rtroccale
anvrisme
douloureux ou ssur;
me de laorte abdominale,
abdom
ab
dissection aortique;
aortique
aortiq
abcs
du psoas;
cs ou hmatome
hm
douleurs
leu rachidiennes.
BOOK DES ECN
337
1.11.216
216. Rtention aigu durine

+ Objectifs:
Connatre lpidmiologie de ladnome de la prostate.
Savoir valuer la svrit du retentissement de lHBP sur lorganisme
Savoir choisir le mode de drivation du bas appareil urinaire
cls : Adnome de prostate; cancer de prostate; douleur; insufsance rnale aigu

K Mots
obstructive
PMZ: Toucher rectal; vidange vsicale

Il sagit dune impossibilit totale et brutale duriner.
/
m
o
c
.
e
in
c
e
La rtention aigu durine (RAU) est une urgence thrapeutique.
d
e
m
La RAU est due un obstacle sous-vsical lcoulement des urines.

nes.
Le traitement de la RAU est le drainage vsical.
e
d
r
o
La RAU touche principalement les hommes.
En labsence de drainage vsical, la RAU conduit

mcaniques du bas appareil urinaire et/ou
onduit
uit des complications
com
compli
une insuffisance rnale obstructive.
s
e
.tr
w
w
/w
I.Diagnostic clinique
nique
Envie douloureuse
oureuse
ureuse duriner ;
/
:
p
htt
globe
be
e vsical:
Voussu
Voussure hypogastrique;
Vou
m
mate, convexe;
douloureux;
palpation rveille lenvie duriner;
recherche dun facteur dclenchant/facteurs favorisants: pathologie prostatique, dysurie, prise mdicamenteuse (morphine, -stimulants).
Le diagnostic de rtention aigu durine est clinique. Aucun examen complmentaire nest ncessaire. En cas de
doute (patient obse), une chographie vsicale au lit du patient (bladder scan) peut tre utile.
338
BOOK DES ECN
1.11.216
II.Prise en charge
=Drainage des urines en urgence
Sondage urtral
Avantages
Cathter suspubien
Simple raliser, laiss

demeure facilement
preuve de clampage, possible

opacication du bas appareil, pas
de lsion de lurtre possible
Inconvnients
Risque de fausse route urtrale,

preuve de clampage impossible
Obstruction frquente du cathter

par son calibre moins important
Contreindications
Prostatite aigu+++, stnose de

lurtre, traumatisme du bassin
et/ou de lurtre
Absence de globe vsical, trouble

de lhmostase, hmaturie, tumeur
de la vessie, grossesse, pontage
ge
aortofmoral
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Mesures associes:
pose du dispositif de drainage sous asepsie stricte, en systme clos pour le sondage
ondage ur
urtral,
ECBU sur urines draines,
vidange vsicale progressive avec clampage (10minutes) tous
us les
es 500cc, a
an d
dviter lhmorragie a vacuo,
prvention du syndrome de leve dobstacle (polyurie osmotique)
motique) par com
compensation des pertes,
quantication des urines recueillies,
bonne hydratation du patient;
cas particulier=RAU sur caillotage intravsical:
avsical:
sical:
mme diagnostic clinique, avecc hmaturie macroscopique
macro
ma
antrieure frquente,
prise en charge: dcaillotage
otage
ge manuel ((seri
(seringue gros embout), pose dune sonde vsicale double courant (contre-indication
ation formelle du ca
cathter sus-pubien), mise en lavage continu jusqu obtention durines
claires;
traitementt du
(arrt dun mdicament, traitement chirurgical de lhypertrophie bnigne de
u facteur favorisant
favoris
fav
prostate
mise en place d'un traitement alpha bloquant dans l'espoir de sevrer le patient de son draitate
ate ou dfau
dfaut mi
rapidement).
nage urinaire rapi
III.Surveillance
Diurse;
ionogramme sanguin (syndrome de leve dobstacle);
couleur des urines, disparition des caillots si RAU sur caillotage intravsical.
BOOK DES ECN
339
2.247
247. Hypertrophie bnigne de la prostate

+ Objectifs:
Connatre lpidmiologie de ladnome de la prostate.
Savoir valuer la svrit du retentissement de lHBP sur lorganisme.
Connatre les principales modalits thrapeutiques en fonction de la svrit de latteinte.
K Mots cls : Score IPSS; adnome de prostate; pollakiurie; nycturie; dysurie

Toucher rectal; ECBU obligatoire; cystoscopie; jaculation rtrograde en cas de tt chirur PMZ:
gical
Recommandations : Recommandation de bonne pratique du CTMH: prise en charge
arge diagnosdiagn/
B tique
m
et thrapeutique de lhypertrophie bnigne de la prostate2012. Descazeaud A, et al; Comit
Co
des
o
c
.
e
n
i
c
e
I.Gnralits
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
troubles mictionnels de lhomme de lAssociation franaise durologie. Prog Urol.l. 2012;22(16):977-88.

2012;22
Lhypertrophie bnigne de la prostate (HBP):
ec lee cancer de la prostate;

pr
est une pathologie bnigne, sans lien avec
0% des plus de 70ans;
touche 40% des plus de 50ans et 80%
eurs hormonaux
hormo
est sous la dpendance de facteurs
(andrognes) ;
rolifration
fration des cellules
cell
correspond une prolifration
glandulaires, des bres musculaires lisses et du stroma prostatique
rome);
(adnomyobrome);
se dveloppe
de transition de la prostate;
eloppe
pe dans la zone
z
conduit
augmentation progressive et diffuse du volume de la prostate et la perte de son lasticit, do
nduit une a
augm
les difficults
difficult uriner que cela entrane;
lorigine de signes fonctionnels urinaires dintensit variable et sans forcement en rapport avec le volume;
stt lo
est
est parfois responsable de complications telles que la rtention, linfection, les calculs ou linsuffisance
rnale.
lHBP na aucun rapport avec le cancer de la prostate;
lHBP touche lhomme de plus de 50ans;
il nexiste pas de paralllisme anatomoclinique;
le diagnostic de lHBP est clinique;
les signes fonctionnels urinaires sont obstructifs et irritatifs;
le toucher rectal est llment indispensable de lexamen physique;
le dosage du PSA permet de dpister un cancer de prostate associ, mais nest pas utile pour le diagnostic, le
traitement et le suivi de lHBP;
le traitement est mdical ou chirurgical;
340
BOOK DES ECN
2.247
le traitement mdical est purement symptomatique;

ljaculation rtrograde est la principale complication du traitement chirurgical;
LHBP peut se compliquer.
lHBP concerne 40% des hommes de plus de 50ans;
la prostate normale pse environ 15g et grossit avec lge pour atteindre en moyenne 40-50g 80ans;
la limite de taille pour une rsection endoscopique dpend de loprateur et est en gnral entre 80et 100g;
un dbit max<15mL/sec signe lobstruction;
un traitement par inhibiteur de la 5--rductase divise le PSA par 2.
Terrain: homme de plus de 50ans;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
signes fonctionnels urinaires:

obstructifs: dysurie, jet urinaire hach, gouttes retardataires, rtention vsicale chronique,
nique,,
irritatifs: urgenturie, pollakiurie, nycturie;
imer), sillon m
toucher rectal: prostate lisse, rgulire et indolore, augmente de volume ( estimer),
mdian effac;
a qualit de vie.
score IPSS coter pour valuer les symptmes, le retentissement sur la
ctions en prsence
pr
prsen d'une HBP
il faut toujours penser valuer la qualit de vie sexuelle et les rections
Score IPSS (International Prostatic Score

re Symptom)
y p
ymptom)
20 35points: symptmes svres.
res.
Les symptmes du bas appareil
reil urinaire gnent
gne fortement le patient.
g
8 19points: symptmes
mess modrs.
Les symptmes du
gnent, selon les circonstances, fortement le
u bass appareil urinaire
urin
patient.
0 7points:
ints:
s: symptmes
symptm absents modrs.
Les symptmes
ymptmes du
d bas
b appareil urinaire sont classer dans la symptomatologie modre.
III.Bilan
Bil complmentaire
PSA total, dans le cadre du dpistage individuel du cancer de la prostate;
fonction rnale ure/cratinine, retentissement rnal?
ECBU;
chographie rnovsicoprostatique;
dbitmtrie et mesure du rsidu postmictionnel.
IV.volution
stabilisation des symptmes;
aggravation des symptmes;
apparition de complications.
BOOK DES ECN
341
2.247
Complications
Retentissement sur le haut appareil urinaire:
insufsance rnale chronique obstructive,

hydronphrose;
retentissement vsical:
hmaturie,
vessie de lutte, diverticules vsicaux,
lithiase de stase,
mictions par regorgement,
rtention aigu durine,
infections urinaires rptition (prostatite).
/
m
V.Prise en charge
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Abstention thrapeutique et surveillance:

indications: gne symptomatique lgre ou juge acceptable par le patient,
atient,
nt, score IPSS
IPS p
peu lev;
traitement mdical=symptomatique:
moyens:
-bloquants
Mode daction
Relchement
nt des
muscles
es lisses
ses
prostatique
tatique
Inhibiteur
Inhi
de la
5--rductase
Phytothrapie
Diminution du volume
prostatique
Mode daction
inconnu
Ouverture
du col
Ouve
Ouvertu
vsical
vs
DCI
CI
Alfuzosine,
tamsulosine
Finastride, Dutastride
Extrait de
Serenoarepens
Nom
commercial
Xatral LP, Mecir,

Omexel, Urorec
ChibroProscar, Avodart
Permixon
Effets
secondaires
Hypotension
orthostatique
Impuissance
Aucun connu
Nauses
Baisse de libido
jaculation rtrograde
possible
Gyncomastie
Action immdiate
Diminue le taux de PSA

par 2
Particularits
342
BOOK DES ECN
2.247
-bloquants
Inhibiteur de la
5--rductase
Risque de RAU si arrt

brutal
Le maximum d'efcacit
est obtenu aprs 6 mois
de traitement environ
Phytothrapie
indications: HBP non complique,

HBP avec complications mineures (hmaturie, diverticules non symptomatiques),
Le Tadalal (Cialis) la dose quotidienne de 5mg/j est dsormais un traitement de lHBP mais non rembours.
Le traitement mdical de l'HBO doit dbuter par une monothrapie. Une Bithrapie associant un alpha
bloqueur et un inhibiteur de la 5 alpha rductase est possible en cas d'chec.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dsormais, le traitement combin est disponible en un seul comprim dutastride/tamsulosine

(Combodart),
ine (Combod
(Combodart
mais la prescription ne peut intervenir quaprs 6 mois de prise des 2 mdicaments sparment.
ment.
nt.
traitement chirurgical:
moyens:
rsection transurtrale de prostate (RTUP): par voie endoscopique,
scopique,
opique, copeau
copeaux eenvoys en anatomopathologie, risque de TURP-syndrome en cas de rsection>1heure
(passage glycocolle en systmique),
n>1heure
1heure (pa
(passa
jaculation rtrograde constante,
adnomectomie voie haute (AVH): laparotomie,
otomie,
mie, pice en anatomopathologie,
ana
jaculation rtrograde
constante,
incision cervicoprostatique (ICP):
CP): ne retire pas
pa la
ladnome, ouverture du col, jaculation conserve;
indications:
HBP complique (RAU,
AU, calculs vsicaux,
v
insuffisance rnale chronique, diverticules vsicaux
symptomatiques),
ues),
),
chec dun
un traitement mdical
md
bien conduit,
tumeur
meur
ur de vessie asso
associe,
souhait du pati
patient,
adno
adnome>60g=AVH, adnome<60g=RTUP, adnome<30g et patient jeune=ICP;
adnome
traitements
aitemen alternatifs:
aitements
m
moyens:
photovaporisation par laser Greenlight,
sonde vsicale demeure,
endoprothse urtrale de Fabian;
indications:
HBP complique et patient inoprable ou sous anticoagulants.
VI.Surveillance
Toucher rectal;
score IPSS;
catalogue mictionnel, dbitmtrie;
PSA, ECBU, cratinine.
BOOK DES ECN
343
2.259
259. Lithiase urinaire

+ Objectifs:
Connatre lpidmiologie de la maladie lithiasique.
Connatre le bilan mettre en uvre en cas de lithiases.
Connatre les principales modalits de prvention des lithiases urinaires.
Mots cls : Lithiase; colique nphrtique; sonde urtrale et nphrostomie; sonde doubleJ;
K urtroscopie;
lithotritie extracorporelle
PMZ: Drainage des cavits rnales en cas de colique nphrtique complique; lithotritie extracor porelle
contre-indique en cas de tt anticoagulant en cours; analyse SPIR de la lithiase
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
B Recommandations pour la Prise en charge urologique des calculs rnaux et urtraux

rtraux de ladulte.
l
Recommandations :
P
ConortP, DorB, SaussineC.; comit lithiase de lAssociation franaise durologie. Prog.
Urol. 2004;
14(6):1095-102. [2008 update of the 8th Consensus Development
ent Conference of the Francophone
Society of Medical Emergencies of 1999. The treatment of adult
dult renal colic
co by the emergency services
and in emergency rooms]. El Khebir M, et al.; Sous-commission
mmission de veille scientique de la SFMU. Prog
Urol. 2009 Jul; 19(7):462-73.
s
e
.tr
I.pidmiologie
w
w
/w
5 10% de la population
lation
n gnrale;
gnrale
hommes
ommes pour 1femme;
1fem
1
sex-ratio: 3hommes
/
:
p
tt
pic dincidence:
et 60ans;
ncidence:
dence: entre20
entr
rcidives
frquentes: plus de 60% 10ans aprs la dcouverte dun premier calcul.
rcidives frqu
frquent
II.tiologie
diurse faible (<1L/24h);

infection urinaire;
uropathies: maladie de Cacchi et Ricci (rein en ponge), rein en fer cheval, syndrome de la jonction pylo-urtrale, reux vsico-urtral, mga-uretre et urtrocle;
lithiase calcique (75%):
calculs radio-opaques,
oxalate de calcium mono- (whewellite) ou dihydrat (weddellite), phosphate de calcium (carbapatite),
facteurs favorisants: hypercalciurie, hyperuricmie, hyperoxalurie;
344
BOOK DES ECN
2.259
lithiase phospho-ammoniacomagnsienne (struvite) [15%]:

calculs faiblement radio-opaques,
croissance rapide, souvent volumineuse (coralliforme),
facteurs favorisants : pH urinaire alcalin (> 8), infections urinaires chroniques germes producteurs
durases (Proteus, Klebsiella, Providencia, Serratia, Enterobacter);
lithiase urique (8%):
calculs radiotransparents, lisses*,
facteurs favorisants: pH urinaire acide (<6), hyperuricmie, hyperuricosurie;
lithiase cystinique (rare);
calculs radiotransparents, durs, souvent bilatraux et multiples*,
maladie hrditaire autosomique rcessive responsable dun dfaut de rabsorption tubulaire de la cystine;
lithiase mdicamenteuse:
calculs radiotransparents, friables,
Indinavir++(antirtroviral chez patient VIH+).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
III.Diagnostic clinique
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
elle SPIR
PIR (infraroug
(infrar
La nature exacte du calcul est idalement dtermine par lanalyse morphoconstitutionnelle
(infrarouge) du
calcul. Une seule analyse est ncessaire au cours de lhistoire clinique des patients.
Colique nphrtique aigu par mise en tension brutale des

es cavits
avits excrtrice
excr
excrtrices en amont de lobstacle:
douleur lombaire aigu,
irradiation vers les organes gnitaux externes
ernes
es homolatr
homolatraux
homolatraux,
absence de position antalgique (agitation
itation
on frntique),
frntique
frnt
agitation,
signes fonctionnels urinaires
nairess (pollakiur
(pollakiurie, hmaturie),
h
signes fonctionnels
ls digestifs
igestifs (nauses,
(nause
(nau
vomissements);
infections urinaires
ires rcidivant
rcidivantes,
hmaturie,
ie,
septicmie
epticmie point
poin de
d dpart urinaire,
pyonphrose,
onphrose
insuffisance
rnale chronique,
ffi
anurie.
La BU peut tre positive (croix de sang) sans orienter sur ltiologie et la topographie de lobstacle.
IV.Examens complmentaires
Fonction rnale: ionogramme sanguin et cratininmie;
ASP: recherche les calculs radio-opaques;
chographie rnale: image hyperchogne avec cne dombre postrieur, dilatation des cavits pylocalicielles
homolatrales;
TDM abdominopelvienne sans injection : met en vidence les calculs millimtriques radio-opaques ou
transparents;
BOOK DES ECN
345
2.259
uro-TDM: offre les avantages de lUIV et de la TDM abdominopelvienne, bilan de lithiase en dehors du contexte
durgence, prcise la topographie du calcul, son retentissement fonctionnel (retard dexcrtion?), recherche une
uropathie favorisant la lithiase;
V.Traitement
Prise en charge de la colique nphrtique aigu;
recherche de signes de gravit=vre, anurie, hyperalgie, terrain fragile (femme enceinte, insuffisant
rnal) colique nphrtique complique,
bilan paraclinique:
ASP+chographie rnale en cas de colique nphrtique simple,
TDM abdominopelvienne sans injection en cas de colique nphrtique complique,
dans tous les cas, ECBU, ionogramme sanguin, cratinine, bilan dhmostase;
colique nphrtique simple:
ambulatoire,
AINS IV puis PO type ktoprofne,
antalgiques IV puis PO,
antispasmodiques type phloroglucinol/Spasfon,
restriction hydrique uniquement au moment des phases douloureuses,
euses,
es, sinon cure
cur d
de diurse,
surveillance aux urgences puis retour domicile avec autosurveillance
urveillance
veillance douleur,
dou
douleu diurse et vre,
tamisage des urines (rcuprer le calcul pour analyse SPIR);
R);
colique nphrtique complique:
hospitalisation, urgence mdicochirurgicale,
ale,
jeun,
drainage des urines en urgence
e par
ar monte de sonde
son urtrale/double J ou nphrostomie percutane
envoi des urines en bactriologie
conservation du calcul pour analyse spectrophotomtrique,
actriologie
ctriologie et conse
co
en cas de vre, antibiothrapie
ntibiothrapie
othrapie paren
p
parentrale ds les prlvements effectus, par uoroquinolones ou
C3Gaminosides,
osides,
s,
antalgiques,
ques, antispasm
antispasmodiques,
antispasmodi
traitement
aitement
ment dune ventuelle
ve
hyperkalimie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ablation
on
n du calcul
calcul:
indication
indications:
>6
>6mm,
>6mm
calculs
ca
bilatraux ou sur rein unique,
douleur rsistante au traitement mdical bien conduit,
infections urinaires rcidivantes,
risque de pyonphrose ou de sepsis;
moyens : lithotritie extracorporelle (LEC), nphrolithotomie percutane (NLPC), urtroscopie souple
(++), chirurgie ouverte (rare) selon la taille et la topographie du calcul,
attention: ablation du calcul ECBU strile.
noter, 80% des calculs<5mm sliminent spontanment;
enqute tiologique:
interrogatoire: enqute alimentaire, antcdents familiaux, traitements en cours,
urines des 24heures (cratinine, acide urique, ure, calcium, sodium, volume total),
cratininmie, calcmie, acide urique, glycmie jeun,
urines du rveil (pH-mtrie, densit, cristallurie, BUECBU),
346
BOOK DES ECN
2.259
spectrophotomtrie infrarouge du calcul (SPIR),
recherche dune uropathie congnitale ou acquise favorisant la maladie lithiasique: UIV ou uro-TDM;
prvention des rcidives:
traitement chirurgical dune anomalie anatomique favorisante,
rgles hyginodittiques:
lithiase calcique: cure de diurse, alcalinisation des urines,
lithiase phospho-ammoniacomagnsienne: cure de diurse, dsinfection urinaire, lutte contre le rsidu postmictionnel,
lithiase urique : cure de diurse, alcalinisation des urines, rgime hypopurinique, traitement
hypo-uricmiant,
lithiase cystinique: cure de diurse, alcalinisation des urines;
autosurveillance du pH urinaire par bandelette urinaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI.Diagnostics diffrentiels
Devant une colique nphrtique:

tiologies non lithiasiques,
compression extrinsque: adnopathie, brose rtropritonale,
autre obstacle endoluminal: caillot sanguin, tumeur, parasite,
anomalie de la voie excrtrice: syndrome de la jonction pylo-urtrale;
o-urtrale
autres causes de douleur lombaire aigu:
cholcystite aigu, colique hpatique,
pancratite aigu,
pylonphrite aigu, pneumopathie,
hie,
douleurs musculaires ou articulaires,
iculaires,
laires,
insuffisance surrnale aigu;
gu;
devant des calcications lASP:
SP:
calcications parenchymateuses
nchymateus rnales
r
(tumeur, post-tuberculose),
calcications
ons
ns extrarnale
extrarnales:
calcic
calcications
al
chondrocostales,
li
lithiase biliaire,
phbolithes,
calcications ganglionnaires.
VII.volution
limination spontane du calcul;
rcidive++;
complications : insuffisance rnale aigu, colique nphrtique complique, rupture de la voie excrtrice,
urinome, infection urinaire;
squelles: pylonphrite chronique, nphropathie interstitielle, ncrose papillaire, insuffisance rnale chronique.
BOOK DES ECN
347
2.272
272. Pathologie gnitoscrotale chez le garon et

lenfant
+ Objectifs:
Connatre les dnitions des principales pathologies gnitoscrotales masculines.
Savoir diagnostiquer les urgences chirurgicales.
K Mots cls : Phimosis; circoncision; torsion; hydrocle; cryptorchidie

Urgence chirurgicale; douleur scrotale doit conduire exploration chirurgicale pour limi PMZ:
ner une torsion; autorisation parentale
/
m
B
o
c
.
e
n
i
c
I.Phimosis
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dnition: troitesse congnitale ou secondaire du prpuce,

puce, empch
empchan
empchant un dcalottage complet. Peut tre physiologique chez le petit garon sil disparat avant
nt lge
ge de 2ans
2ans;
poche prputiale gone durines, dviacidivantes
vantes (balanoposthites),
(bala
(balano
signes cliniques vocateurs: infections rcidivantes
tion du jet;
traitement:
chez lenfant, dermocorticodes
mocorticodes
corticodes locaux,
loca
l
chez ladulte:
te: posthectomie;
posthectom
dcalottage
car risque de paraphimosis;
age contre-indiqu,
contre-ind
ess dcalottage
d
doux et atraumatique dans le bain partir de 12-18mois. Si le phimosis persiste auPhimosis: essai
Phimosis:
del
el de 4-5ans,
4-5a on peut envisager une libration dadhrences sous anesthsie locale, une plastie de prpuce ou
4
une circoncision.
cir
Paraphimosis : dme du prpuce aprs dcalottage avec risque dtranglement puis de ncrose du gland,
rduction en urgence.
II.Torsion du cordon spermatique

Urgence chirurgicale=toute douleur testiculaire brutale unilatrale est une torsion du cordon spermatique
jusqu preuve du contraire;
examen toujours bilatral et comparatif,
bourse inammatoire et douloureuse,
douleur aigu, intense, unilatrale, sans position antalgique,
testicule dur, rtract lanneau inguinal,
348
BOOK DES ECN
2.272
signe de Prehn ngatif,

abolition du rexe crmastrien,
parfois, palpation du tour de spire,
absence dargument pour un diagnostic diffrentiel (apyrexie, BU ngative);
aucun examen complmentaire ne doit retarder la prise en charge chirurgicale, ncrose testiculaire possible ds
la sixime heure;
prise en charge:
urgence chirurgicale,
accord crit des parents si patient mineur,
information du patient sur le risque dorchidectomie,
exploration scrotale par voie scrotale,
dtorsion,
rchauffement du testicule, vrication de la viabilit,
orchidopexie bilatrale (en deux temps),
si non viable, orchidectomie, prothse testiculaire, orchidopexie controlatrale;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
III.Hydrocle
ocle
le
w
/w
/
:
p
t
t
h
diagnostics diffrentiels;
Torsion dhydatide sessile

Orchite
Traumatisme testiculaire
Tumeur testiculaire
Hydrocle
Hernie inguinale trangle
attention une forme clinique trompeuse:

mpeuse:
use: la torsion
torsio d
de testicule ectopique (notion de cryptorchidie, douleurs
nt simuler
muler une appendicite).
appe
a
abdominales intenses pouvant
Dnition:
nition:
nition: collection
collectio liquidienne intrascrotale au niveau de la vaginale;
hez lenfant, il sagit dun dfaut de fermeture du canal pritonovaginal. Chez ladulte, elle est le plus souvent
chez
op
opathiq
idiopathique;
signes cliniques:
augmentation de volume de la bourse,
indolore, pulsatile la toux et leffort,
transilluminable;
en cas de doute, chographie testiculaire bilatrale;
prise en charge: chirurgicale:
chez lenfant, attendre au moins lge de 1an, car le canal peut se fermer spontanment.
Hydrocle vaginale de lenfant=communicante: attendre aprs lge dun an (fermeture spontane du canal) en
labsence de hernie pour le traitement chirurgical.
chez ladulte, indication chirurgicale pose sur le caractre handicapant des troubles et non sur des critres
esthtiques technique de Lord par plicature de la vaginale ou rsection de la vaginale.
BOOK DES ECN
349
2.272
IV.Cryptorchidie
Dnition: anomalie testiculaire par arrt de migration embryologique du testicule sur le trajet entre laire lombaire et le scrotum. Le plus souvent unilatrale;
signes cliniques: bourse vide, palpation du canal inguinal la recherche du testicule et valuation de son possible abaissement;
complications:
cancer du testicule (risque relatif de40),
torsion de testicule mconnue,
strilit,
hernie inguinale souvent associe;
examens complmentaires: chographie et TDM abdominopelviennes pour localiser le testicule ectopique;
Cryptorchidie: incidence des testicules non descendus la naissance=10% (30% chez les prmaturs).
s). La moiti se corrige spontanment aprs un mois de vie, 75% dans les 4mois et la majorit avant 1an.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ne pas essayer de traiter avant lge de 1an. Lincidence de la cryptorchidie chez ladulte
lte est de 0,8%. Une
Un hernie
inguinale peut sassocier dans 25% des cas.
prise en charge:
partir de lge de 1an,
traitement hormonal par injection intramusculaire dhCG
CG (7injections
(7injection effectuer par cycle de 15jours):
permet dobtenir la descente du testicule dans 20%
% des cas,
labaissement chirurgical est requis uniquement
mentt en cas dchec
dc
du traitement mdical.
350
BOOK DES ECN
3.315
315. Hmaturie
+ Objectifs:
Savoir mener un interrogatoire et les investigations ncessaires pour faire le diagnostic tiologique
devant une hmaturie.
cls : Cancer du rein; cancer de la vessie; cancer de la prostate; lithiase; infection;

K Mots
nphropathie
PMZ: voquer une infection urinaire; hmaturie sous anticoagulant=diagnostic dlimination;
liminer
une cause urologique en prsence de caillots
/
m
o
c
.
e
n
i
I.Prambule
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dnition: prsence de sang dans les urines lors des mictions;

ons;
Lhmaturie correspond la prsence de globules rouges
ougess dans les u
urine
urines mises lors de la miction.Lhmaturie
peut tre:
3
microscopique (dcouverte la BU ou
u lECBU>10hm
lECBU>10hmaties/mm
ECBU>10h
) ou macroscopique (visible lil nu);
macroscopique: Le malade
e voit et dcrit les
l urines
u
teintes de rouge,
microscopique: Non visible
sible lil nu,
n dtecte
d
par une bandelette urinaire,
la valeur smiologique
ue de ces deux
deu entits
enti est identique.
Il ny a pas de paralllisme
lllisme entre
ent llimportance du saignement et la gravit de la maladie.
Lhmaturie
urie correspond
correspon un
une atteinte:
soit
oit du parenchyme
parenchy
paren
rnal,
soit de lla vo
voie excrtrice urinaire;
les bandelettes
bandel
ban
ractives qui dtectent les hmaturies utilisent les proprits pseudoperoxydasiques de
llhmoglobine.
lhm
Le test dtecte lhmoglobine des globules rouges intacts ou lyss et la myoglobine.
La prsence de sang dans les urines est anormale: il faut toujours raliser un bilan tiologique en prsence
dune hmaturie.
nombreux diagnostics diffrentiels sources derreurs:
coloration rouge des urines:
mdicaments: rifampicine, vitamine B12, mtronidazole, rythromycine,
pigments sanguins: myoglobinurie, hmoglobinurie,
pigments biliaires,
mtaux lourds: plomb, mercure,
aliments: betteraves, mres;
contamination des urines par du sang:
urtrorragie,
rgles,
mtrorragies,
hmospermie;
BOOK DES ECN
351
3.315
valuer la gravit:
rarement lorigine dun tat de choc,
pouls, pleur cutanomuqueuse,
NFS, anmie microcytaire si chronique,
complications du caillotage: rtention aigu durines ou colique nphrtique;
la prise danticoagulants au long court nest jamais suffisante pour expliquer une hmaturie ;
toute hmaturie contre-indique la pose de cathter sus-pubien.
II. Hmaturie dorigine urologique

Caractristiques :
prsence de caillots,
douleurs lombaires ou pelviennes,
signes fonctionnels urinaires associs,
sang rouge ;
chronologie :
initiale : origine urtroprostatique ou cervicale,
terminale : origine vsicale,
totale : moins de valeur localisatrice, haut appareil urinaire ;
examens complmentaires :
ECBU,
NFS, TP/TCA, groupe/rhsus/RAI,
cratinine,
chographie rnovsicale,
uro-TDM,
en 2nde intention : cytologie
logiee urinaire,
urinaire endo
endoscopie ;
tiologies :
lithiase urinaire,
rinaire,
naire,
tumeurs
meurs
rs urothliales
urothlia +
+++,
cancer
ancer du rein
rein,
cancer de prostate,
p
infection
inf
infect
urinaire, bilharziose,
polykystose rnale,
traumatisme du haut appareil urinaire,
malformation vasculaire rnale (stule artrioveineuse),
endomtriose vsicale,
cystite hmorragique au cyclophosphamide/Endoxan,
cystite interstitielle.
III. Hmaturie dorigine nphrologique

Caractristiques :
rouleaux hmatiques,
indolore,
sang brun,
absence de caillot,
association possible avec HTA, dmes ;
352
BOOK DES ECN
3.315
examens complmentaires :
ECBU,
NFS, cratinine avec calcul de la clairance rnale,
ionogrammes sanguin et urinaire,
glycmie jeun,
protinurie des 24 heures,
TP/TCA, groupe/rhsus/RAI,
chographie rnovsicale,
en 2nde intention, ponction-biopsie prostatique (PBR) ;
tiologies :
glomrulonphrite dpts msangiaux dIgA (maladie de Berger),
syndrome dAlport,
glomrulonphrite rapidement progressive,
syndrome nphritique aigu, glomrulonphrite aigu poststreptococcique,
nphropathies interstitielles immunoallergiques,
ncrose papillaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
353
3.321
321. Incontinence urinaire de ladulte

Connatre la dnition dune incontinence urinaire et les diagnostics diffrentiels.

+ Objectifs:
Savoir diffrencier et investiguer les diffrents types dincontinences urinaires. Connatre les principales modalits thrapeutiques.
K Mots cls : Femme; fuite; mnopause; rducation; prolapsus associ

DG clinique; rechercher prolapsus associ; diagnostic clinique; rducation de premire
PMZ:
intention; cystoscopie systmatique en cas durgenturie ou dhmaturie
Recommandations : Synthse des recommandations pour le traitement de lincontinence
nenc uriB naire
/
chez la femme non neurologique. Hermieu J.-F., Conquy S., Leriche B. etal. Prog.
og. Urol. 2
2010:
m
o
.c
e
in
c
e
d
I.pidmiologie
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p urinaire chez la femme
t
t
II.Incontinence
.Incon
.Incont
h
20, Suppl2: S94-S9.
Dnition=perte involontaire durines par lurtre en dehors des mictions.

s.
Miction normale: 300 500mL, 4 8fois par jour.

ur. Lincontinence
Lincontinenc urinaire
u
(IU) est un handicap* frquent.
La prvalence chez la femme est leve, et lIU
les classes dges et toutes les couches sociales.
IU touche toute
toutes le
LIU la plus frquente est lincontinencee urinaire
rinaire deffort.
deffo
LIU est souvent associe aux prolapsus,
olapsus,
psus, mais il sag
ssagit de 2pathologies distinctes.
Chez lhomme, les formes dincontinence
les plus frquentes sont lincontinence urinaire par regorgement
continence urinaire
urin
et lincontinence urinaire
aire deffort.
Prvalence pour
ur les femmes: 50% (tous types confondus).
Nombre de Franaises
atteintes par des formes handicapantes: 1,5million dont 500000 de formes svres.
ranaises at
attein
Plusieurs formes dincontinence:

incontinence urinaire deffort (50%),
perte durines leffort ou la pousse abdominale (toux, rire),
par cervicocystoptose,
ET/OU par insuffisance sphinctrienne,
tiologies: traumatismes obsttricaux (grossesse voie basse++) ou chirurgicaux, troubles trophiques
dus la mnopause, pathologie mcanique par efforts de pousse abdominale rpts (toux chronique, constipation, port de charges lourdes);
incontinence urinaire par impriosits (20%):
impossibilit de retenir ses urines lors dun besoin urgent,
=hyperactivit vsicale ou instabilit vsicale,
contractions non inhibes du dtrusor,
tiologies: irritation vsicale (cystites), obstacle cervico-urtral (stnose), vessie centrale, psychogne;
incontinence urinaire mixte (30%);
354
BOOK DES ECN
3.321
interrogatoire:
antcdents gynco-obsttriques: nombre de grossesses, accouchement par voie basse, traumatismes obsttricaux (pisiotomie, dchirure prinale, forceps), poids de naissance des enfants (>4kg), rducation
prinale en post-partum,
antcdents de chirurgie pelvienne,
statut hormonal (mnopause, traitement hormonal substitutif gnral ou local),
dernier frottis cervicovaginal,
dure dvolution, circonstance de dclenchement des fuites,
calendrier mictionnel,
signes fonctionnels urinaires associs (pollakiurie, brlures mictionnelles, dysurie),
obsit,
constipation, pathologies anorectales,
maladies neurologiques,
traitement en cours,
nombre de protections utilises par jour,
retentissement social, professionnel, sur la vie sexuelle;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
examen physique:
en position gyncologique, vessie pleine,
recherche de fuites la toux et aux efforts de pousse,
manuvre de Bonney/TVT: positive lorsque le soutnementt du col vsical/de
vsical/ lurtre an de corriger le
cervicocystoptose,
recherche de prolapsus associs (manuvre des valves),
alves),
s),
refoulement des prolapsus pour dmasquer une incontinence ur
urinaire (effet pelote),
trophicit vulvovaginale,
testing prinal (muscles releveurs
rs dee lanus, cot de
de1 5),
examen neurologique (sensibilit
ibilit
lit et rexes
rexe prinaux,
p
ROT des membres infrieurs),
touchers pelviens,
frottis cervicovaginal
ginal si non fait,
test dincontinence
ntinence ou pad
pa test;
tes
complmentaires
omplmenta
examenss complmentaires:
BU/ECBU pour
po liminer
une infection urinaire,

chograp
chographie rnovsicale (recherche dun rsidu postmictionnel, dune dilatation des cavits
chograph
py
pylo
pylocalicielles),
cystoscopie en cas de signes irritatifs et/ou de facteurs de risque (tabac+++),
bilan urodynamique (BUD):
dbitmtrie,
cystomanomtrie (recherche de contractions non inhibes du dtrusor),
BOOK DES ECN
355
3.321
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cystomanomtrie normale
Cystomanomtrie traduisant une instabilit vsicale

prolomtrie urtrale (recherche dune insuffisance sphinctrienne);
non recommand en premire intention avant les sances de rducation prinale;
indispensable avant toute chirurgie de lincontinence.
III.Incontinence urinaire chez lhomme

Plus rare que chez la femme;
principalement dorigine iatrogne;
356
BOOK DES ECN
3.321
toucher rectal indispensable;
tiologies:
cancer de la prostate : aprs prostatectomie totale, fuites urinaires lablation de la sonde vsicale trs
frquente. Amlioration dans la plupart des cas en quelques semaines. Incontinence urinaire svre et durable<10% des patients,
chirurgie de lHBP : urgenturies et fuites urinaires frquentes les jours suivants lintervention (RTUP ou
AVH). Disparition rapide sans traitement. Incontinence urinaire svre et durable<1% des patients (endoscopie et BUD pour vrier lintgrit du sphincter),
traumatisme pelviprinal: fracture du bassin et de lurtre,
iatrognie: chirurgie et radiothrapie pelviennes,
incontinence par regorgement sur rtention vsicale chronique,
neurologique.
IV.Prise en charge
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Traitement des facteurs favorisants:

infection urinaire,
laxatifs en cas de constipation,
traitement hormonal substitutif local en cas datrophie vulvovaginale,
le,
rducation vsicosphinctriennebiofeedback:
amliore plus de 50% des patients,
indications: incontinence urinaire deffort par cervicocystoptose
rvicocystoptose
vicocystoptose ou insuffisance sphinctrienne;
traitement mdical:
anticholinergiques oxybutinine/Ditropan,
ropan,
an, solifnaci
solifnacine/
solifnacine/Vesicare
indications: incontinence urinaire
naire
aire par impriosits,
impriosit
imprio
effets secondaires: scheresse
eresse
se buccale et
e oc
oculaire;
ux ncessit dun bilan urodynamique propratoire+++:

traitements chirurgicaux
TVT/TOT: bandelette sous-ur
sous-urtrale
sous
synthtique:
indications:
ndications:
cations: incontinence
in
incont
urinaire deffort par cervicocystoptose aprs chec de la rducation, incontinence urinaire
continenc
ur
deffort par insuffisance sphinctrienne avec manuvre de Bonney positive aprs
chec de la rducation,
che
colposuspension
colposu
colpo
(intervention de Burch),
indication: incontinence urinaire deffort par cervicocystoptose aprs chec de la rducation,
sphincter urinaire articiel,
indications : incontinence urinaire deffort par insuffisance sphinctrienne, manuvre de Bonney
ngative, aprs chec de la rducation.
BOOK DES ECN
357
3.338
338. Troubles de lrection

ROUPRT MORGAN
- UROLOGIE
+ Objectifs:
Connatre lpidmiologie de la DE.
Savoir le bilan complmentaire exiger en fonction de lge
Connatre les principales contre-indications aux IPDE5.
cls : rection; libido; tabagisme; diabte; facteurs de risque cardio-vasculaire; IPDE5;

K Mots
couple; sexualit
: Faire un bilan cardiaque en cas de FDR cardio-vasculaire; IPDE5 contre-indiqus en ca

cas de
PMZ
mdicament donneur de NO; rechercher un DALA si ge>50ans
/
m
:
B
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
I.Gnralits
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations Confrence de consensus internationale. Guidelines on male ssexual

tidis K, et al
dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Hatzimouratidis
al.; European
Association of Urology. Eur Urol. 2010 May;57(5):804-14.
Dnition: incapacit dobtenir et/ou de maintenir une rection

r
suffisante pour permettre une activit sexuelle
satisfaisante (pendant au moins 6mois).
mois). On parle ga
galement de dysfonction rectile;
Cest une pathologie frquente:
te:
11% des adultes franais
anais
Augmente en
3facteurs:
n fonction de 3
3facte
lexistence
xistence
nce de pathologies
path
patholo
favorisantes,
lge: 5% po
pour lles moins de 40ans, 25% au-del de 65ans;
Cepend
Cependant, bien que lincidence augmente avec lge, plus de la moiti des patients consultant ont entre
Cependan
40et 60ans, et la demande de traitement diminue aprs 70ans.
4
40e
la situation familiale : dans une population dhommes de plus de 50 ans, la prvalence double entre les
maris et les veufs ou clibataires de mme classe dge.
grand impact sur la qualit de vie,
physiologie de lrection:
Para
358
tumescence: remplissage des espaces alvolaires du tissu musculoconjonctif

des corps caverneux par les deux artres caverneuses. Nest possible que par le
relchement des bres musculaires lisses,
rigidication: blocage du retour veineux par compression des veines contre la
face interne de lalbugine, ne compromettant pas loxygnation des tissus,
acidit: la baisse de lapport artriel entrane une diminution de la pression
caverneuse et lve le blocage veineux. Le sang se vidange alors dans la veine
dorsale profonde du pnis.
BOOK DES ECN
3.338
II.Examen clinique
Interrogatoire:
nature exacte du trouble: jaculation verge molle, absence totale drection,
anciennet du trouble et mode de dbut (brutal ou progressif),
libido, rections nocturnes, masturbation possible,
recherche dun facteur dclenchant, dun facteur de stress,
relation dans le couple,
questionnaire IIEF-5 (International Index for Erectile Function) et tablir le score,
retentissement sur la qualit de vie,
tabagisme,
antcdents: facteurs de risque cardio-vasculaires, traumatisme du rachis ou du bassin, chirurgie pelvienne;
traitements mdicamenteux en cours;
examen physique=urologique/neurologique/cardio-vasculaire/endocrinologique:
palpation des organes gnitaux externes: lasticit de la verge, plaque de Lapeyronie, pouls
ls de lartre dordo
sale de la verge, taille et consistance des testicules, toucher rectal,
palpation des pouls priphriques, prise de tension artrielle,
examen neurologique : sensibilit du prine, tonus sphinctrien, rexes
exes
exes bulbocaver
bulboca
bulbocaverneux, bulboanal,
crmastrien;
orientation diagnostique vers une origine psychogne ou organique+++,
anique+++,
ue+++,
Interrogatoire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
Psychogne
Organique
Dbut brutal, facteur

ur
dclenchant, rections
matinales
rections
ons mati
matinale
prsentes,, masturbatio
masturbation
possible,
effondre,
ble,
e, libido effo
effond
symptomatologie
diffrente
symptomatologi
mptomatol
selon les
le partenaires
pa
Dbut progressif absence

drection matinale, masturbation
impossible, libido prsente, mme
symptomatologie avec toutes les
partenaires, ATCD mdicaux ou
chirurgicaux, notion de diabte mal
quilibr ou de tabagisme chronique
Normal
Anormal
w
w
/
/
:
p
htt
Ex.
x. physique
Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire: glycmie jeun, bilan lipidique complet, HbA1c, uricmie;
bilan hormonal: testostronmie, FSH/LH, prolactine, TSH;
PSA total dans le cadre du dpistage individuel;
cho-doppler pnien: aprs injection intracaverneuse de produit vasoactif. Ralis en cas de suspicion dinsufsance artrielle;
IV.tiologies
Psychognes:
syndrome dpressif,
anxit, cercle vicieux (perte de lestime de soi et de la conance en soi),
tat de stress post-traumatique;
BOOK DES ECN
359
3.338
organiques:
endocriniennes: diabte+++, dysthyrodie, Cushing, DALA,
neurologiques: pilepsie, sclrose en plaques, maladie dAlzheimer, tumeur du systme nerveux central,
traumatisme mdullaire, alcoolisme chronique,
vasculaire: tabagisme+++, athrosclrose, HTA, syndrome de Leriche, squelles de priapisme;
iatrognes:
mdicaments: b-bloquants, antidpresseurs, neuroleptiques, antiandrognes, digitaliques, thiazidiques),
radiothrapie pelvienne,
chirurgie pelvienne: prostatectomie totale++.
Attention:
plusieurs causes sont souvent intriques dans la dysfonction rectile:
dysfonction rectile+facteurs de risque cardio-vasculaire=bilan cardiaque (consensus
de Princeton+++),
/
m
o
c
.
e
V.Prise en charge
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
dysfonction rectile=symptme sentinelle de la dysfonction coronarienne.
Doit tre globale;
traitement tiologique si possible (quilibre strict dun diabte,

tabagique);
te,, sevrage tab
tabagi
psychothrapie, sexothrapie, prise en charge du couple,
ouple,
ple, coute du patient;
pat
traitement spcique de la dysfonction rectile:

ile:
inhibiteurs de la phosphodiestrasee de type 5:
Cialis/tadalal, Viagra/sildnal,
/sildnal,
ldnal, Levitra/v
Levi
Levitra/vardenal,
facilitent la dilatation
tion
n des corps caver
ca
caverneux,
stimulation sexuelle
uelle ncessaire
ncess
(visuelle, tactile, olfactive),
attention
ion
on aux contre-indications
contre-i
contre-ind
formelles : prise de drivs nitrs, mdicaments donneurs de NO
(molsidomine)
relative: poppers, insuffisance cardiaque, hypotension artrielle la repose, rtinite
molsidomine)
lsidomine) et re
pigmenta
pigmentaire,
traitement
traiteme non rembours et onreux (environ 100/bote de 8comprims);
trait
injections
injecti
inje
intracaverneuses de prostaglandines (PGE1) rembourses 100 % chez diabtique et aprs
radiothrapie pour un cancer de la prostate:
de papavrine ou Alprostadil,
stimulation sexuelle non ncessaire=rection pharmaco-induite,
efficacit en moins de 15minutes, rection denviron 30minutes,
apprentissage du patient pour lutilisation du stylo auto-injecteur,
omplications: priapisme, nodules de brose caverneuse;
substances vasoactives transurtrales:

gel de prostaglandines appliquer 20minutes avant un rapport sexuel,
risque de priapisme;
revascularisation pnienne,
prothses/implants pniennes gonables (dernire ligne thrapeutique rembourse 100% chez diabtique et aprs traitement du cancer de la prostate).
360
BOOK DES ECN
3.341
341. Troubles de la miction

:
+ Objectifs
Connatre la dnition des principaux troubles de la miction et savoir les explorer en menant les
examens appropris.
K Mots cls : Prostate; prolapsus; carcinome in situ; vessie; dbitmtrie; rsidu postmictionnel
PMZ: Touchers pelviens; bandelette urinaire; ECBU; cytologie urinaire; voquer pathologie
noplasique
/
Recommandations et intitul : Terminologie internationale des symptmes
es urinaires vient
B dtre
m
marenco G, Coloby
actualise dans un document de rfrence en langue franaise. Haab F, Amarenco
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
I.Gnralits
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
e des troubl
P, Grise P, Jacquetin B, Labat JJ, Chartier-Kastler E, Richard F. Terminologie
troubles fonctionnels
du bas appareil urinaire: adaptation franaise de la terminologie de lInternatio
lInternational Continence
Society. Prog Urol 2004.
La miction a pour but de vidanger la vessie;

essie;
e;
les anomalies de la miction peuvent

troubles du remplissage vsical ou de troubles de la vidange
uvent
vent rsulter de tr
vsicale;
a miction
ction provoque
provoq
les anomalies de la
provoquent des symptmes du bas appareil urinaire qui sont subjectifs et ressentis
de manire variable
lautre;
ariable dun individu
individ
in
les examens
servent valuer diffrents paramtres au cours des phases de remplissage et de
amens
ens urodynamiques
urodynamiq
urodyna
vidange
vidang
dangee vsicale.
vsical Ils
Il sont objectifs et peuvent conrmer les donnes de linterrogatoire et de lexamen clinique;
pathologie de la miction est dnie par lassociation de symptmes, de signes cliniques et dobservations
patholo
une pathol
urodynamiques.
rody
la miction normale doit se faire de faon diurne, complte, volontaire et indolore;
toute anomalie de la miction justie la ralisation dun bilan clinique et paraclinique an dliminer une tiologie
neurologique ou tumorale;
linterrogatoire et le calendrier mictionnel sont primordiaux pour lvaluation des troubles de la miction;
linfection urinaire est la principale tiologie des troubles de la miction;
lECBU est le premier examen raliser;
les examens morphologiques servent liminer les tiologies tumorales;
le bilan urodynamique est ralis en seconde intention lorsque le diagnostic est difficile;
la miction normale dure moins dune minute;
le volume normal durine par miction est de 350mL;
les mictions normales sont espaces de plus de 4heures(fonction de lapport hydrique);
une pollakiurie correspond des mictions frquentes (>8/24h) et de faible volume (<100mL).
BOOK DES ECN
361
3.341
II.Physiologie de la miction
Systme somatique:
Nerf pudendal issu de la moelle sacre
Contraction du sphincter stri urtral
Systme parasympathique:
S2 S4
Contraction du dtrusor
CONTINENCE
MICTION
Systme sympathique
D12 L2
Inhibe la contraction du dtrusor
Fermeture du col vsical
CONTINENCE
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
III.Examen clinique
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Miction normale=
volontaire;
facile;
indolore;
complte;
dure<1minute;
<6mictions/24h;
exclusivement diurne.
Interrogatoire:
dbut dapparition des troubles,
ubles,
s,
autres signes urinaires,
es,
antcdents mdicaux
dicaux
caux et chirurgicaux
chirurgi
chiru
et en particulier urologiques,
mnopause?
use?
e?
retentissement
entissement
tissement sur
su la vie quotidienne, professionnelle et sexuelle,
calendrier/cata
calendrier/catalogue
alendrier/c
mictionnel+++,
utilisation
utilisatio de protections/port de couches,
quan
q
quantication des apports hydriques,
prises mdicamenteuses pouvant inuer sur la miction;
examen physique:
recherche dun globe vsical,
touchers pelviens++,
examen des organes gnitaux externes,
aspect du mat urtral,
contact lombaire, hernies,
examen neurologique: sensibilit prinale, tonus du sphincter anal, rexes bulbocaverneux et crmastrien, sensibilit et ROT des membres infrieurs.
IV.Troubles de la retenue
Pollakiurie : mictions trop frquentes (> 6/24 h) et peu abondantes sans augmentation de la diurse des
24heures;
362
BOOK DES ECN
3.341
impriosits: envies pressantes duriner impossibles contenir. On parle maintenant durgenturie;
nycturie: la nycturie est dnie comme la plainte dun patient davoir se rveiller une ou plusieurs fois
au cours de la nuit pour uriner, chaque miction tant prcde et suivie dune priode de sommeil. Plus
de la moiti des femmes et des hommes de plus de 50ans se lvent une ou plusieurs fois par nuit pour
uriner. La nycturie est la cause la plus frquente dinterruption du sommeil nocturne, ce qui nest pas sans
consquence sur la qualit de vie;
traduisent une irritation vsicale.
Causes:
irritation vsicale: cystites (infectieuse, radique, interstitielle), tumeurs de vessie, corps tranger intravsical, calcul du bas urtre,
obstruction sous-vsicale: HBP, cancer de prostate, stnose de lurtre,
rduction de la capacit vsicale: compression vsicale extrinsque, grossesse, squelles de tuberculose ou
bilharziose urinaire,
pathologie infectieuse de voisinage: sigmodite, appendicite, salpingite,
neurologique: vessie centrale hyperactive (SEP, Parkinson, traumatisme mdullaire),
rtention vsicale chronique,
psychogne;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
V.Troubles de lvacuation
vacuation
cuation
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ECBU et chographie rnovsicale avec mesure du RPM systmatiques,
ques,
selon les cas:
cytologie urinaire,
endoscopie vsicale,
TDM abdominopelvienne,
bilan urodynamique.
Dysurie: difficult
t uriner. Rete
Retentis
Retentissement vsical: vessie de lutte, diverticules vsicaux, rsidu postmictionnel,
infections urinaires
rinaires
aires rcidivantes,
rcidiva
rcidivante calculs vsicaux, retentissement sur le haut appareil (insuffisance rnale chronique).
goutte--goutte, jet faible, gouttes retardataires, efforts de pousse abdominale;
). Symptmes: miction
mic
m
rtention
tention vsicale
vsical chronique: diagnostic clinique plus difficile. Mictions par regorgement;
vs
traduisent
duis une obstruction vsicale.
duisent
Causes:
obstruction physique lvacuation vsicale: caillotage vsical, calcul enclav dans le col, corps tranger
dans lurtre, maladie du col vsical, HBP, prolapsus gnital chez la femme,
vessie neurologique : centrale (SEP, Parkinson, traumatisme mdullaire) ou priphrique (diabte, thylisme chronique),
fonctionnelles: vessie claque, atteinte rexe secondaire une pathologie anorectale,
mdicamenteuses: -stimulants, parasympathicolytiques;
chographie rnovsicale et mesure du rsidu postmictionnel,
dbitmtrie,
uro-TDM,
urtrocystographie rtrograde et mictionnelle (UCRM),
endoscopie urtrovsicale,
bilan urodynamique.
BOOK DES ECN
363
3.341
VI.Bilan urodynamique (BUD)
Examen complmentaire de seconde intention;
tudie le fonctionnement vsicosphinctrien;
3tapes:
dbitmtrie:
enregistrement du dbit, du volume et de la dure de la miction,
dbit maximum normal: 25 35mL/s,
courbe en cloche;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
cystomanomtrie:
mesure des pressions intravsicales, de la

a capacit
apacit vsicale
vsic eet de la perception du besoin,
recherche de contractions vsicales dsinhibes;
sinhibes;
Cystomanomtrie
normale
Cystomanom
Cy
stom
Cystomanomtrie: vessie instable
prolomtrie urtrale:
mesure
de la pression tout au long de lurtre par lintermdiaire dun capteur vsical retir
progressivement,
mesure de la pression de clture (pression de clture de lurtre rsistant la contraction vsicale.
Physiologique chez la femme=120 ge).
364
BOOK DES ECN
1.10.148
148. Tumeurs du clon et du rectum

ROUSSEAU GRALDINE - CHIRURGIE VISCRALE
Objectifs:
+ Diagnostiquer
une tumeur du clon et une tumeur du rectum.
cls : Dpistage (Hmoccult, coloscopie); formes familiales; lsions coliques synchrones

K Mots
(coloscopie complte, coloscanner)
PMZ: TR si rectorragies
/
m
andatio
B Recommandations,
co
Thsaurus de cancrologie digestive (mise jour 02/2011 et 01/2012).
)
Collgiale des universitaires en hpatogastroentrologie.
.
e
in
c
de
I. pidmiologie
I.1. Chiffres
Cette question concerne les adnocarcinome
adnocarcin
adnocarcinomes.
37000nouveaux cas par an en France.
Fr
France
3ecancer le plus
luss frquent. 2ecau
cause de mortalit par cancer.
Sex-ratio
o cancer
cer du clon:
clo 1 sex-ratio hommes/femmes cancer du rectum: 2.
I.2.
.2. Facteu
Facteurs de risque (FDR)
ATCD
TC personnel ou familial de CCR.
ATCC personnel ou familial dadnome sporadique qui rsulte de la prolifration des cellules des glandes de
Lieberkhn. On distingue les adnomes tubuleux (75%), tubulovilleux (20%) et villeux (5%). La prvalence
est leve et augmente avec lge (30% des sujets de 65ans). Sex-ratio hommes/femmes: 2. Deux degrs de
dysplasie: bas grade (adnome bnin) et haut grade (cancer intrapithlial). Le risque de cancer augmente
avec le nombre, la taille de ladnome (>1cm) et la proportion du contingent villeux.
Formes familiales: polyadnomatose familiale. Polypose juvnile. Syndrome HNPCC (Hereditary non plyposis
colorectal cancer): au moins 3cancers du spectre HNPCC (spectre troit: CCR, cancers endomtre, voies urinaires, intestin grle spectre large: cancers estomac, voies biliaires, ovaires, pancras, tumeurs crbrales,
adnomes sbacs et kratoacanthomes), dont un cas li au premier degr avec les deux autres, deux gnrations successives touches, et au moins un cas diagnostiqu avant 50ans).
Maladies inammatoires chroniques de lintestin: maladie de Crohn et rectocolique hmorragique.
BOOK DES ECN
365
1.10.148
II. Diagnostic
II.1. Circonstances de dcouverte
Forme symptomatique ou complication;
bilan tiologique dune anmie (typique: patients sous anticoagulants ou antiagrgants);
dpistage systmatique (Hmoccult ou coloscopie si FDR).
II.2. Cancer du clon

II.2.1 Forme symptomatique
Troubles du transit rcents avec typiquement alternance diarrhes-constipation, voire douleurs abdominales et
ballonnement soulags par des gaz.
Saignement: mlna, rectorragies.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.2. forme complique

Cancer en occlusion: un dossier typique utilisera un cancer du clon gauche. Syndrome
colique
avec
ome occlusif
cclusif coliqu
c
mtorisme abdominal majeur (grande distension abdominale), vomissements fcalodes.
calodes.
calodes. Risque de
d perforation
diastatique du ccum.
Cancer infect: vre, syndrome inammatoire biologique, voire masse
se palpable.
Perforation tumorale: pritonite stercorale.
II.3. Cancer du rectum
Rectorragies.
mission de glaires.
Syndrome rectal: tnesme, preintes,
besoins.
eintes,
tes, faux besoins
bes
Diagnostic au toucher rectal:
bourgeonnante dont on apprciera la topographie (antrieure, latrale ou
ctal:: lsion bourge
bour
postrieure), lextension
la distance du ple infrieur par rapport au sphincter et la mobilit.
sion circonfrentielle,
circonfrentiel
circonfren
II.4. Diagnostic
agnostic diffrentiel
diffr
di
Ne pas attribuer
attribue tort des troubles digestifs rcents des troubles fonctionnels intestinaux et des rectorragies
des hmorrodes!
hmo
hmorro

III.1. Diagnostic positif
Rectoscopie ou coloscopie pour la ralisation de biopsies.
III.2. Bilan dextension

Coloscopie complte mme en cas de lsion du clon gauche ou du rectum de faon dpister des polypes ou un
cancer synchrone dans le reste du clon. Si la lsion est infranchissable, un coloscanner sera ralis.
Scanner throracoabdominopelvien inject: extension locorgionale aux organes adjacents, adnopathies, carcinose, extension mtastatique (foie, poumon).
366
BOOK DES ECN
1.10.148
Cancer du rectum: choendoscopie rectale et IRM pelvienne an de mieux renseigner lextension dans la paroi
rectale et le msorectum (marge latrale), lenvahissement ganglionnaire.
Marqueurs tumoraux: ACE et CA19.9.
III.3. Classification
III.3.1. TNM
Tis: intrapithliale.
T1: sous-muqueuse.
T2: musculeuse.
T3: sous-sreuse.
T4: franchissement sreuse ou envahissement organe de voisinage.
N0: pas de mtastase ganglionnaire.
N1: 1 3ganglions rgionaux envahis.
N2: 4ganglions rgionaux envahis ou plus.
M0: pas de mtastase.
M1: mtastases distance (dont ganglions sus-claviculaires).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
IV. Prise en charge
arge
ge thrapeutique
thrape
thrap
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.3.2. Stades
Stade I=pT1-T2 N0 M0.
Stade II A=pT3 N0 M0.
Stade II B=pT4 N0 M0.
Stade III A=pT1, T2, N1 M0.
Stade III B=pT3, T4, N1 M0.
Stade III C=tous T, N2 M0.
Stade IV=tous T, tous N, M1.
IV.1. Cancer
ncer
cer du clo
clon non compliqu
Traitement
itement chirurgical:
chiru
chirurgi
rsection colique. Curage ganglionnaire. Rtablissement continuit digestive.
Chimiothrapie
mioth
miothrap
adjuvante (5-FU acide folinique) pendant 6mois si envahissement ganglionnaire.
IV.2. Cancer du clon compliqu

En occlusion : leve de locclusion par colostomie damont ou endoprothse puis traitement curatif dans un
2etemps.
Perforation: rsection sans rtablissement de la continuit puis rtablissement dans un 2etemps.
IV.3. Cancer du rectum

IV.3.1. Cancer du haut rectum (entre 10 et 15cm de la marge anale. Typiquement cancer non accessible
au toucher rectal)
Traitement chirurgical avec rsection colorectale: exrse du rectum et du msorectum jusqu 5cm sous le ple
infrieur de la lsion. Curage ganglionnaire. Rtablissement continuit digestive.
BOOK DES ECN
367
1.10.148
IV.3.2. Cancer du moyen-bas rectum (moins de 10cm de la marge anale)
Traitement noadjuvant si lsion T3-T4 ou N+: association radiochimiothrapie 45Gy avec 5-FU pendant 5semaines et exrse 6 8semaines aprs.
Traitement chirurgical en fonction de la distance du ple infrieur du cancer par rapport au sphincter:
rsection rectale, exrse totale du msorectum, curage msentrique infrieur et anastomose coloanale protge par une ilostomie sil reste au moins 1cm de marge sous-tumorale;
amputation abdominoprinale en labsence de marge dau moins 1cm ou si envahissement sphinctrien: exrse totale du msorectum, curage msentrique infrieur et sigmodostomie dnitive.
IV.4. Cancer mtastatique

La lsion colorectale sera opre si elle est symptomatique.
Si la lsion est asymtomatique, une chimiothrapie sera dbute. Rsection du primitif discute en fonction de la
rscabilit des mtastases et de la rponse la chimiothrapie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.5. Surveillance
Tous les 3mois pendant 2ans et tous les 6mois pendant 3ans: examen clinique, chographie
hographie
raphie hpatique,
hpat
hpatiqu radiopulmonaire ou scanner thoracoabdominopelvien, ACE.
Coloscopie 2ans. Tous les ans si des adnomes sont rsqus ou 5ans si normale.
ormale.
368
BOOK DES ECN
1.10.150
150. Tumeurs de lestomac

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une tumeur de lestomac.
K Mots cls : Helicobacterpylori; endoscopie digestive haute

PMZ: Tout ulcre gastrique doit tre biopsi
, intitul et source (pour chaque recommandation) :
B Recommandations
Thsaurus de cancrologie digestive (mise jour 09/2011). Collgiale des universitaires
res
en hpatogastroentrologie.
/
m
o
c
.
ne
I. pidmiologie
I.1. Chiffres
5ecancer le plus frquent.
Sex-ratio: 2,5. ge moyen de survenue:
rvenue: 70ans.
70
70ans
90% adnocarcinome.
I.2. Facteurs
eurs
rs de risque
risq (FDR)
Infection
ection Helicobacterpylori
Heli
Helicob
(Hp) complique de gastrite chronique atrophique (<1% patients infects Hp);
forme familiale:
fami
fam
ATCD familial de cancer gastrique dont le cancer gastrique diffus hrditaire transmission
dominante, PAF, syndrome HNPCC (cf. item 148);
autosomique
utos
lsions prcancreuses: ulcre gastrique, maladie de Biermer, maladie de Mntrier, moignon de gastrectomie
partielle, polype adnomateux;
facteurs environnementaux: tabac, forte consommation sel, faible consommation fruits et lgumes.
II. Diagnostic (clinique, diffrentiel)

Les signes sont aspciques, et le diagnostic est souvent tardif.
Syndrome ulcreux rpondant mal au traitement antiacide, dysphagie en cas de stnose tumorale haute (souscardiale), intolrance alimentaire avec vomissements postprandiaux, douleur pigastrique.
Contexte daltration de ltat gnral
Hmorragie digestive: hmatmse, mlna, voire dcouverte lors du bilan dune anmie.
BOOK DES ECN
369
1.10.150
II.2. Examen clinique
Souvent pauvre. Chiffrer la perte de poids.
Chercher une masse palpable pigastrique.
Extension mtastatique : carcinose pritonale (toucher rectal ou palpation ombilicale). Gros foie nodulaire.
Ganglion de Troisier.
II.3. Diagnostic diffrentiel

Les signes digestifs hauts aspciques chroniques ou atypiques doivent tre explors par broscopie haute et ne
pas tre attribus tort une pathologie ulcreuse.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Endoscopie digestive haute pour la ralisation de biopsies. Permet galement le diagnosticc topographique
ographiqu (c
(cardia,
fundus, antre). Tout ulcre gastrique doit tre biopsi (berges et fond).
Scanner thoracoabdominopelvien inject: extension locorgionale

ionale
ale aux organes
orga
adjacents, adnopathies, carcinose, extension mtastatique (foie, poumon).
choendoscopie gastrique en cas de suspicion de linite,
ite, de lsion sup
supercielle ventuellement accessible une
mucosectomie endoscopique.
Marqueurs tumoraux: ACE et CA19.9.
III.3. Bilan doprabilit

ilit
tant donn lge moyen de survenue,

survenu le retentissement sur ltat gnral et les comorbidits (tabac), un bilan
surve
nutritionnel et une valuation
valuat du
d terrain sont indispensables.
III.3.
3. Classific
Classificat
Classification
III.3.1.
1. TNM
1
TN
Tis: tumeur intrapithliale, in situ
T1: tumeur limite la muqueuse ou la sous-muqueuse
T2a: tumeur tendue la musculeuse
T2b: tumeur tendue la sous-sreuse
T3: tumeur envahissant la sreuse
T4: tumeur envahissant un organe de voisinage
N0: pas denvahissement ganglionnaire
Nx: ganglions non valus ou moins de 15 examins
N1: 1 6ganglions rgionaux mtastatiques
N2: 7 15ganglions rgionaux mtastatiques
N3: plus de 15ganglions rgionaux mtastatiques
M0: pas de mtastases
M1: mtastases distance. Adp mtastatiques msentriques, para-aortiques, sus-claviculaires
370
BOOK DES ECN
1.10.150
III.3.2. Stades
Stade I A=pT1 N0 M0
Stade I B=pT1 N1 M0 T2a/b N0 M0
Stade II=pT1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0
Stade III A=T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0
Stade III B=pT3 N2 M0
Stade IV=T4 N+ M0 T1 3 N3 M0 M1

IV.1. Tumeur rscable
Mucosectomie endoscopique pour les lsions T1.
Gastrectomie des 4/5 pour les cancers de lantre.
Gastrectomie totale pour les autres localisations.
Curage ganglionnaire tendu en fonction du sige de la tumeur.
Chimiothrapie noadjuvante base de 5-FU cisplatine si stade tumoral > I (3 cycles)
cles) ou
u adjuva
adjuvante en cas
denvahissement ganglionnaire ou si le statut ganglionnaire ne peut tre dni (<15
sur la pice de
<15 ganglions su
gastrectomie).
Supplmentation en vitamine B12 vie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.2. Tumeur mtastatique
Chimiothrapie seule. Pose dendoprothse en cas

as dee dysphagie.
dysphagie
IV.3. Surveillance
Tous les 6mois: examen clinique,

nique,
e, chographie
chograp hpatique, radiopulmonaire ou scanner thoracoabdominopelvien,
ACE.
Surveillance endoscopique
gastrique en cas de gastrectomie.
doscopique
oscopique du moignon
moig
m
BOOK DES ECN
371
1.10.151
151. Tumeurs du foie primitives et secondaires

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire.
cls : Dcouverte fortuite; scanner; IRM; CHC: bilan hpatopathie sous-jacente
K Mots
(insufsance hpatocellulaire et hypertension portale)
PMZ: liminer carcinome hpatocellulaire lors d'une dcompensation cirrhose

, intitul et source (pour chaque recommandation) :
B Recommandations
Thsaurus de cancrologie digestive (mise jour 11/201). Collgiale des universitaires
aires
/
m
o
c
.
e
n
i
c
I. pidmiologie
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
II. Diagnostic
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
en hpatogastroentrologie.
Lsion bnigne ou maligne.

Foie sous-jacent sain ou pathologique.
Lsion symptomatique, de dcouverte fortuite
diagnostique lors dune surveillance systmatique.
uite ou diagnostiqu
diagnost
II.1. Lsions
nss bnignes:
bnignes asymptomatique
a
en gnral. Dcouverte fortuite
Kyste
te biliaire: ls
lsion hpatique la plus frquente. De petite taille dans la majorit des cas. Symptomatique en cas
de kyste
kyste tr
trs vvolumineux pouvant sintgrer dans une polykystose hpatique (PKH) ou polykystose hpator(PK
nale (PKHR).
Pas de communication avec les voies biliaires;
hmangiome: prolifration de capillaires dilats;
hyperplasie nodulaire focale: rare. Femme en ge de procrer. Pas de risque de dgnrescence;
adnome: exceptionnel. Favoris par la prise de contraceptifs. Risque de transformation maligne.
II.2. Lsions infectieuses

Abcs hpatique: par voie portale ou systmique. Peut compliquer une infection intrapritonale (sigmodite,
appendicite). Unique ou multiples;
kyste hydatique d Echinococcusgranulosus. Pays dendmie;
chinococcose alvolaire due Echinococcusmultilocularis. Zone dendmie: Jura, Alpes, Vosges, Massif central
II.3. Mtastases hpatiques

Synchrones (en mme temps que le cancer primitif) ou mtachrones (aprs).
372
BOOK DES ECN
1.10.151
Cancer primitif:
Digestif++: colorectal, estomac, pancras;
Autres: sein, thyrode, bronchique, mlanome, tumeur endocrine.
II.4. Carcinome hpatocellulaire sur cirrhose

Majoritairement sur cirrhose.
Diagnostiqu au cours de la surveillance systmatique dun patient cirrhotique ou lors du bilan dune dcompensation de la cirrhose.
Complications: thrombose portale tumorale, rupture tumorale, compression biliaire.
II.5. Carcinome hpatocellulaire sur foie sain. Cholangiocarcinome
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h

III.1. Lsions bnignes
Kyste biliaire: cho: lsion anchogne renforcement postrieur scanner:

nner:
er: hypoden
hypodense;
hmangiome: cho: lsion homogne hyperchogne scanner: hypodense

prenant le contraste
odense sans injection,
inj
de la priphrie vers le centre en mottes IRM: hyperintense
ntense
se T2;
hyperplasie nodulaire focale: notion de cicatrice centrale.
ntrale.
rale.
III.2. Lsions infectieuses
Abcs hpatique: lsion hypodense

ensee au scanner avec
ave rehaussement priphrique. Syndrome inammatoire bioase positive. Ponction
Ponctio
Pon
logique. Srologie amibiase
de labcs sous imagerie pour analyse bactriologique;
kyste hydatique: scanner=cloisons
canner=cloisons
ner=cloiso visibles
v
au scanner. ventuelle calcication. Tests srologiques;
chinococcose
coalescents de petite taille donnant un aspect de tumeur solide
ose alvolaire: scanner=kystes
sca
volontiers
iers
ers inltrante.
inltrant
II.3.
3. Mtast
Mtasta
Mtastases hpatiques
cho: lsion iso- ou hypochogne;

scanner: lsion hypodense se rehaussant peu au temps artriel.
II.4. Carcinome hpatocellulaire sur cirrhose

Contexte vocateur: signes dinsuffisance hpatocellulaire (baisse TP et facteur V, baisse albuminmie, augmentation bilirubine) et dhypertension portale (splnomgalie, thrombopnie, ralentissement du ux porte, ascite,
varices sophagiennes);
lvation de lAFP;
scanner et IRM: prise de contraste au temps artriel avec lavage (wash-out) au temps tardif o la lsion devient
hypodense ou hypo-intense par rapport au foie non tumoral.
Le diagnostic de CHC est retenu pour tout nodule de plus de 1cm sur foie de cirrhose de cintique vasculaire
typique lIRM ou au scanner. La biopsie tumorale nest alors pas indique. Affirmer la cirrhose est en revanche
BOOK DES ECN
373
1.10.151
indispensable (Actitest-Fibrotest, voire biopsie hpatique). En cas dimagerie atypique, une seconde imagerie ou
une biopsie tumorale est indique. En cas de nodule de moins de 1cm, une nouvelle imagerie 3mois est indique, et la cintique lsionnelle (augmentation ou stabilit) orientera le diagnostic.

IV.1. Lsions bnignes
Kyste biliaire: pas de traitement. Pas de surveillance. Volumineux kyste unique: fenestration de kyste. PKH ou
PKHR: discussion de transplantation;
hmangiome: pas de traitement. Pas de surveillance;
hyperplasie nodulaire focale: pas de traitement, pas de surveillance si diagnostic formel. Sinon discuter biopsie,
voire exrse;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
adnome: indication de rsection.
IV.2. Lsions infectieuses
Abcs hpatique: traitement antibiotique. Ponction drainage;
kyste hydatique: traitement chirurgical. Traitement par albendazolee associ;

ssoci;
chinococcose alvolaire: traitement chirurgical, voire transplantation

hpatique.
splantation
antation hpatiq
hp
IV.3. Mtastases hpatiques
Traitement chirurgical chez des patientss slectionns

ectionns ayant
ayan des mtastases dorigine colorectale ou mammaire,
rpondant bien la chimiothrapie.
ie.
e.
IV.4. Carcinome hpatocellulaire

patocellulaire
atocellula
sur cirrhose
Possibilits thrapeutiques:
rapeutiques:
peutiques:
traitement
ment curatif: rsec
rsection chirurgicale, radiofrquence, transplantation hpatique, radiothrapie;
traitement
raitement palliatif:
palliat chimioembolisation, chimiothrapie systmique (Sorafenib).
pal
IV.5. Carcinome
Ca
hpatocellulaire sur foie sain. Cholangiocarcinome
Traitement chirurgical en fonction de lextension (bilobaire, envahissement vasculaire, mtastases)
374
BOOK DES ECN
1.10.152
152. Tumeurs de lsophage

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une tumeur de lsophage.
cls : Carcinome pidermode- adnocarcinome; terrain thylotabagique;
K Mots
bilan comorbidits
PMZ: Panendoscopie ORL et EFR si carcinome pidermode

Recommandations : Thsaurus de cancrologie digestive (mise jour 04/2013).
B Collgiale
des universitaires en hpatogastroentrologie.
/
m
o
c
.
e
in
c
e
I. pidmiologie
d
e
m
I.1. Chiffres
e
d
r
o
5000nouveaux cas par an en France. 4ecause

causee de dcs par cancer en France. Sex-ratio hommes/femmes: 12.
2formes histologiques: le carcinomee pidermode
idermode 6
60% et ladnocarcinome 40% (augmentation).
s
e
.tr
I.2. Facteurs de risque

que
e (FDR)
w
w
/w
Carcinome pidermode:
idermode:
dermode: intoxic
into
intoxication thylotabagique, achalasie, sophage caustique, sclrodermie;
/
:
p
tt
adnocarcinome
carcinome
nome : re
reux gastro-sophagien avec endobrachysophage (EBO : mtaplasie intestinale de la
sophag
soph
La mtaplasie gastrique ne dgnre pas). Surpoids.
muqueuse
muq
uqueuse
queuse sophagienne.
II. Di
Diagnostic
Dysphagie dinstallation progressive dabord aux solides puis aux liquides, voire aphagie.
Contexte daltration de ltat gnral, souvent importante.

Dysphonie par paralysie rcurentielle gauche.
Dyspne inspiratoire (compression trachale) ou toux la dglutition (stule bronchique).
BOOK DES ECN
375
1.10.152
Endoscopie digestive haute pour la ralisation de biopsies. Permet galement le diagnostic topographique (tiers
suprieur, moyen ou infrieur).

Scanner thoracoabdominopelvien inject: extension locorgionale aux organes adjacents, adnopathies, carcinose, extension mtastatique (foie, poumon).
choendoscopie sophagienne: degr denvahissement parital sophagien, ADP satellites. Indispensable en
cas de lsion supercielle ventuellement accessible une mucosectomie endoscopique.
Fibroscopie bronchique en cas de suspicion de stule trachobronchique.
Marqueurs tumoraux: ACE pour ladnocarcinome et Ag SCC pour le carcinome pidermode.
Dans la mesure o le traitement chirurgical a une morbi-mortalit notable du fait dune chirurgie
rurgie
rgie lourde sur
s
un terrain risque, un TEP-scanner sera fait avant de poser lindication opratoire an de vrier
rier labsence
labse
labsenc de
mtastases.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Principalement dans le carcinome pidermode, tant donn lge

ge moyen de survenue,
surve
su
le retentissement sur ltat
gnral et les comorbidits (thylotabagisme), un bilan nutritionnel
ritionnel et une
u valuation du terrain sont indispensables: ORL (panendoscopie), pulmonaire (EFR), cardiologique
(rseau
coronaire) et hpatique (hpatopathie
diologique (rs
(
chronique, voire cirrhose).
III.4. Classification
III.4.1. TNM
Tis: tumeur intrapithliale,
pithliale, in situ.
situ
T1: tumeur envahissant
nvahissant
hissant la lamina
lam
lamin propria ou la sous-muqueuse.
T2: tumeur
meur
eur envahissant
envahissa la musculeuse propre.
T3:: tumeur env
envahissant ladventice.
envahiss
T4: tumeur env
envahissant les structures adjacentes.
N0: pas
ganglionnaire.
as denvahissement
d
N1: ganglions rgionaux mtastatiques. Les ganglions cervicaux sont des ganglions rgionaux pour les cancers de
lsophage cervical mais pas pour les cancers plus bas situs.
M0: pas de mtastases.
M1: mtastases distance. Les adnopathies cliaques sont toujours des mtastases distance.
III.4.2. Stades
Stade I=T1 N0 M0.
Stade II A=T2-3 N0 M0.
Stade II B=pT1-2 N1 M0.
Stade III=T3 N1 M0 T4 N0-1 M0.
Stade IV=mtastases distance.
376
BOOK DES ECN
1.10.152
IV.1. Tumeur rscable
Mucosectomie endoscopique pour les lsions supercielles.
sophagectomie partielle ou totale par voie abdominale pure (cardia versant gastrique), par double voie abdominale et thoracique ou triple voie thoracique, abdominale et cervicale. Curage ganglionnaire.
Une chimiothrapie peut prcder la chirurgie.
En cas de contre-indication opratoire lie au terrain, une radiochimiothrapie peut tre lalternative la chirurgie.
Support nutritionnel avec complments caloriques et protidiques, voire gastrostomie ou jjunostomie
dalimentation.
IV.2. Tumeur mtastatique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Chimiothrapie seule. Pose dendoprothse en cas daphagie.
IV.3. Surveillance
Tous les 6mois: examen clinique, chographie hpatique, radiopulmonaire ou scanner

canner
nner thoraco
thoracoabdo
thoracoabdominopelvien,
marqueurs.
BOOK DES ECN
377
1.10.155
155. Tumeurs du pancras

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une tumeur du pancras.
cls : Adnocarcinome de la tte; ictre nu; grosse vsicule; envahissement artriel
K Mots
msentrique suprieur
PMZ: Aucun.
: Thsaurus de cancrologie digestive (mise jour 02/2011).
B Recommandations
/
m
o
c
.
e
in
c
e
I. pidmiologie
d
e
m
I.1. Chiffres
e
d
r
o

Sex-ratio hommes/femmes: 1.
Il sagit dun adnocarcinome dans
ans plus de 90% des
de cas, de topographie cphalique dans 75% des cas.
s
e
.tr
w
w
/w
I.2. Facteurs de
e risque
isque (FDR)
(FDR
/
:
p
tt
tabac, diabte,
abte,
te, pancratite
pancr
cchronique, ATCD familial de cancer du pancras;
lsions
prcancreuses : cystadnome mucineux, TIPMP (tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du
sions
ions prcancreu
prcancr
pancras).
pancras).
II. Diagnostic
Ictre nu, progressif avec prurit.
Contexte daltration de ltat gnral.
Apparition dun diabte ou dsquilibre rcent du diabte.
La douleur transxiante irradiation postrieure signe une lsion localement avance avec envahissement du
plexus cliaque.
Syndrome paranoplasique: thrombose veineuse.
378
BOOK DES ECN
1.10.155

Grosse vsicule palpable, pathognomonique.
Lsions de grattage.

chographie: examen de dbrouillage devant un ictre. Masse pancratique rarement visible. Visualise les consquences de lobstacle: dilatation de la voie biliaire principale (VBP), des voies biliaires intrahpatiques
(VBIH) et
es (VBIH
du canal de Wirsung. Grosse vsicule.
Scanner abdominal inject: masse hypodense htrogne, difficile voir si<2cm. Dilatation
Wirsung.
on VBP,
BP, VBIH, W
Wirs
Biologie: cholestase (lvation GGT et PAL) avec lvation de la bilirubine totale prdominance
conjugue (obsrdominance
minance cconju
tacle extrahpatique) baisse du TP avec facteur V conserv par baisse de synthse
de coagulation
nthse
se des facteurs
fact
dpendant de la vitamine K (IIVIIIX et X) mal absorbe, car liposoluble.
inammatoire. Marqueurs
le.
e. Syndrome iinam
dnutrition (albumine, pralbumine, orosomucode). Marqueurss tumoraux:
CA 19.9 (ce dernier nest pas
moraux: AC
ACE, C
spcique et peut tre lev du simple fait de la cholestase).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Scanner thoracoabdominopelvien inject:

t: extension locorgionale,
locor
lo
principalement la veine porte et lartre
msentrique suprieure, adnopathies,
carcinose, extension
mtastatique (foie, poumon).
athies,
ies, carcinose
ex
choendoscopie: prciser lenvahissement
portal et artriel msentrique sup. permet la ralisation de ponctions
envahissement
hissement porta
po
de la tumeur ou dadnopathies
Indispensable en cas de contre-indication la chirurgie demble avec
nopathies
thies satellites.
satellites
satelli
ncessit de chimiothrapie
histologique est alors impratif).
miothrapie (un diagnostic
diag

dopra
dop
Le traitement
raitement chirurgical
c
est une intervention lourde avec une morbi-mortalit importante. Lvaluation exhaustive du
terrain est donc fondamentale.
u ter
III.4 .Classification
III.3.1. TNM
Tis: tumeur intrapithliale, in situ.
T1: tumeur de moins de 2cm.
T2: tumeur de plus de 2cm limite au pancras.
T3: extension extrapancratique sans atteinte tronc cliaque ou artre msentrique suprieure.
T4: extension extrapancratique avec atteinte tronc cliaque ou artre msentrique suprieure.
N0: pas denvahissement ganglionnaire.
N1: envahissement de ganglions rgionaux.
M0: pas de mtastases.
M1: mtastases distance.
BOOK DES ECN
379
1.10.155
III.3.2. Stades
Stade I A=T1 N0 M0.
Stade I B=T2 N0 M0.
Stade II A=T3 N0 M0.
Stade II B=tout T N1 M0.
Stade III=T4 N0 1 M0.
Stade IV=M1.
IV. volution
Pronostic sombre, car diagnostic tardif.
20% de patients rscables et parmi les patients oprs, 50% ont des critres pjoratifs (envahissement ganglionnaire, marge postrieure microscopique envahie).
5% de survie globale 5ans.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h

V.1. Tumeur rscable
Le seul traitement curatif est la chirurgie.

Seuls 20% des patients sont oprables: 40% des patients ontt une tumeur localement
avance (envahissement
lo
vasculaire), et 30% ont une extension mtastatique.
Les nouveaux protocoles de chimiothrapie ont pourr objectif de rendre
rscables des lsions qui ne ltaient pas
ren
en raison dun envahissement artriel msentrique
entrique
rique suprieur
supri
suprieu principalement.
V.2. Tumeur non rscable

able
le (locale
(localement
(localeme avance ou mtastatique)
Chimiothrapie seule ou radiochimi

radiochimioth
radiochimiothrapie.
Ncessit de drainage
au pralable du fait du risque septique (angiocholite): pose de prothse
ainage
nage des voies biliaires
bil
par voie endoscopique
biliaire et/ou digestive chirurgicale.
ndoscopique
oscopique ou drivation
dr
Traitement
tement
ment antalgique.
antalgiq
Support
pport nutritionnel.
nutrition
nutriti
V.3. Surveillance
Tous les 6mois: examen clinique, chographie hpatique, radiopulmonaire ou scanner thoracoabdominopelvien,
marqueurs.
380
BOOK DES ECN
1.11.201
201. valuation de la gravit et recherche

des complications prcoces chez un traumatis
abdominal
:
+ Objectifs
Identier les situations durgence.
K Mots cls : Bodyscanner; voie veineuse centrale; remplissage

/
PMZ
:
Bilan
prtransfusionnel
m
o
c
.
ommandat
B Recommandations, intitul et source (pour chaque recommandation)
ne : Aucune.
i
c
e
d
e
I. pidmiologie
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
II. Diagnostic
iagnostic
/w
/
:
p
t
t
h
Le traumatis abdominal est souvent un polytraumatis.

raumatis.
matis. La prise
pr en charge du patient sera donc multidisciplinaire
et le bilan, le plus exhaustif possible, devra
vra diagnostiquer
diagnostiq lensemble
le
des lsions associes (thorax, cerveau, massif
facial, rachis, os priphriques, vaisseaux,
Elle se fera dans une unit de ranimation, car le risque
isseaux,
sseaux, parties molles).
m
mo
immdiat est linstabilit hmodynamique.
modynamique.
ynamique.
Organes intrapritonaux
concerns: rate et foie.
aux
x les plus conc
concer
II.1.
1. M
Mca
Mcanismes lsionnels
Plaie pntrante;
lsions de dclration:
arrachement des pdicules vasculaires ou du msentre,
lsion de cisaillement (organes pleins);
crasement:
hmatome, fracture des organes pleins,
rupture des organes creux.
BOOK DES ECN
381
1.11.201
II.2. Dterminer la gravit du traumatisme
Lexamen clinique abdominal est peu contributif et il peut tre faussement rassurant.
valuer le retentissement hmodynamique avec monitorage cardiotensionnel, voire pression artrielle sanglante.
La rponse au remplissage et le rendement transfusionnel sont des lments de surveillance dterminants.
La gravit dpend par ailleurs de lorgane ls, du type de lsion, des associations lsionnelles (atteintes intra-abdominales multiples), de la tolrance (terrain).

III.1. Biologie
Bilan prtransfusionnel en urgence ladmission: groupe ABO, rhsus, RAI et srologies.
Surveillance de lhmoglobine an dapprcier le degr de dglobulisation initiale et le rendement transfusionnel.
fusion
io
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2. Imagerie
III.2.1 Bilan initial

Au lit du patient: radiographie pulmonaire, radiographie du bassin et chographie
aphie
hie abdominale
abdomina (panchement?).
(
III.2.2 Bodyscanner inject
Sera ralis chez un patient stable ou contrl du point de vue
hmodynamique, techniqu avec des voies veiue hmodynam
hmodynamiqu
neuses priphriques de gros calibre ou mieux une voiee centrale.
Bilan lsionnel extra-abdominal complet.
Au niveau abdominal:
pneumopritoine (perforation dun
hmopritoine;
un
n organe creu
creux), h
traumatisme hpatique: hmatome,

fracture complexe, saignement actif par plaie vasculaire. Une
atome, contusion,
contusio
co
plaie biliaire nest pass diagnostique
gnostique au scanner mais suspecte en cas de lsion portale ou artrielle (pdicule
glissonien);
traumatisme
ou panchement prisplnique, fracture complexe, saignement actif par
tisme
me splnique:
splnique hmatome
h
plaie
(arrachement du hile).
aie vasculaire (a
(arra
III.2.3
en cas dhmorragie active: diagnostiquer lorigine du saignementembolisation
3 artriographie
artr
ar
382
BOOK DES ECN
1.11.201
IV. volution. Complications
Organe
Foie
Risque spcique
Hmopritoine
Critre de gravit
Critre de gravit
clinique
imagerie
Choc hmorragique
Plaie veine
sus-hpatique
Plaie portale
Hmopritoine
massif
Rate
Arrachement
vasculaire au hile
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Rein
Hmortropritoine
Fracture complte
mplte
plte
Hmopritoine
mopritoine
pritoine
massif
ass
Aorte
Msentre
Hmorragie
Rupture
Rupt
Ischmie
Dissection
Hmopritoine
massif
Ischmie digestive
Organes
creux
Pancras
Perforation
Pritonite
P
Pneumopritoine
aigu
Pancratite
ancratite a
aigu
Surinfection de la
ncrose (tardive)
Importance des
coules de ncrose:
score de Balthazar
p
t
t
h
Diaphragme
Rupture complte
du canal de Wirsung
Rupture
Tableau respiratoire
Hernie
diaphragmatique
Ischmie digestive
par tranglement

V.1. Mise en condition
Voies veineuses priphriques de gros calibre voie veineuse centrale.
Bilan biologique complet avec groupe ABO, rhsus, RAI en urgence.
Monitorage: pouls, tension, frquence respiratoire, saturation.
BOOK DES ECN
383
1.11.201
Remplissage pour assurer la stabilit hmodynamique.
Transfusion de culots globulaires.
V.2. Traitement chirurgical

En cas dinstabilit hmodynamique sur lsions abdominales sans rponse au remplissage, en cas de pritonite ou
en cas de dgradation secondaire=laparotomie en urgence:
splnectomie dhmostase;
packing hpatique;
perforation organe creux: suture ou rsection anastomose, plus rarement stomie.
En cas dhmorragie persistante en peropratoire, refermer le patient pour faire rapidement une artriographie
avec embolisation (hmortropritoine, fracture du bassin).
V.3. Plaie abdominale
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Absence de certitude sur la profondeur de la plaie: clioscopie premire ou examen sous locale
cale an de vrier
vri
vr
lintgrit ou non du pritoine parital (clio plus performante).
En cas de brche pritonale avre: exploration chirurgicale exhaustive de principee par
an dexploar laparotomie
laparotom a
rer lintgralit du tube digestif.
384
BOOK DES ECN
1.11.217
217. Syndrome occlusif

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un syndrome occlusif.
K Mots cls : Douleur abdominale; vomissements; arrt des matires et des gaz; scanner
PMZ: jeun; sonde nasogastrique.
Recommandations, intitul et source (pour chaque recommandation) : Coll
Collgiale
B des
/
universitaires en hpatogastroentrologie.
m
o
e.c
in
c
e
I. pidmiologie
d
e
m
Le syndrome occlusif est un motif de consultation et de prise en charge en urgence

urgenc
ur
trs frquent. Il faut savoir reprer les signes de gravit ncessitant un traitement chirurgical
rgical
cal en urgenc
urgence. L
Locclusion peut tre de sige grlique ou
colique. Son mcanisme peut tre fonctionnel, par
ar obstruction
bstruction ou pa
par strangulation.
e
d
r
o
s
e
.tr
II. Diagnostic
w
w
/w
Le diagnostic de syndrome
ome doit tre voqu
v
voqu devant lassociation de douleurs abdominales, de vomissements et
dun arrt des matires
iress et des gaz.
En fonction du site de locclusion
locclusio (grle ou clon) et du mcanisme (strangulation, obstruction), ces symptmes
locc
sont plus
us ou moins marqus.
marqu
ma
Lexamen
examen
examen clinique
cliniqu doit
d toujours comporter: toucher rectal (fcalome, masse palpable, signes dirritation pritonale,
sang), examen des orices herniaires (tranglement herniaire) et examens des cicatrices abdominales
onale, sang
sang)
(ventration
trangle).
en
entra
/
:
p
tt
II.1. Syndrome occlusif du grle

II.1.1. Signes cliniques
Douleurs abdominales et vomissements sont au premier plan. Larrt des matires et des gaz peut tre absent au
dbut, car dans la mesure o il sagit dune occlusion haute, la vidange du clon daval peut faire persister temporairement un transit. Le mtorisme abdominal est modr et souvent localis.
II.1.2. tiologies
Occlusion fonctionnelle ou ilus rexe: sidration du pristaltisme abdominal ractionnel un processus intrapritonal (inammation, infection, traumatisme, contexte postopratoire), des troubles mtaboliques, une
pathologie neurologique.
Occlusion du grle par strangulation: voque devant des douleurs dapparition brutale. Typiquement occlusion sur bride postopratoire, volvulus, invagination intestinale, hernie ou ventration trangle.
BOOK DES ECN
385
1.11.217
Occlusion par obstruction: tumeur, stnose sur maladie inammatoire intestinale (Crohn), compression extrinsque, carcinose.
II.2. Syndrome occlusif colique

Larrt des matires et des gaz est au premier plan. Les vomissements sont plus tardifs et fcalodes, car dans la
mesure o il sagit dune occlusion basse, il faut que la valvule iloccale soit force et que le grle se remplisse de
liquide avant que les vomissements napparaissent. Le mtorisme est souvent important et diffus.
II.2.2. tiologies
Occlusion fonctionnelle ou syndrome dOgilvie: secondaire des troubles mtaboliques, une pathologie neurologique, une toxicit mdicamenteuse. Toujours liminer une cause organique avant de retenir ce diagnostic.
Occlusion du clon par strangulation: volvulus du sigmode (terrain: patient de plus de 70ans. Notion de
constipation chronique sur mgadolichoclon), volvulus du ccum.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Occlusion du clon par obstruction: tumeur (cas typique du cancer du clon gauche en occlusion),
lusion), stnose
stn
stno
bnigne (radique, ischmique), fcalome, compression extrinsque, carcinose.
III.1. Biologie
Recherche dun syndrome inammatoire biologique.

ique..
Altration de la fonction rnale et troubles
du fait de la dshydratation (jene, vomissees hydrolectrolytiques
hydrolectrolyti
hydrolectro
ments) et du troisime secteur (squestration
estration liquidienne
liquidienn intestinale).
liquidi
III.2. Imagerie
III.2.1. Le scanner
nner
er abdominal inj
inject est lexamen de rfrence en premire intention en cas de suspicion
de syndrome
ome
e occlusif du
d grle.
g
Il permet le diagnostic positif, le diagnostic topographique (grle ou clon),
), le
e diagnostic ti
tiologique et le diagnostic des complications ventuelles (souffrance intestinale par
hmie, perfor
perf
ischmie,
perforation)
Occlusion
du grle: dilatation du grle en amont de lobstacle avec jonction grle plat grle dilat en cas de
l
lusio
bride postopratoire.
Occlusion colique: dilatation du clon en amont de lobstacle (tumeur par exemple). Absence dair dans le rectum. Il peut sy associer une dilatation du grle en cas de valvule iloccale force.
III.2.2. LASP est souvent fait bien quil ne soit plus indiqu en premire intention
Occlusion du grle : clich debout : niveaux hydroariques (NHA) classiquement centraux, plus larges que
hauts. Clich couch: distension arique danses grles avec visibilit des valvules conniventes (lignes opaques
allant dun bord lautre de la lumire digestive).
Occlusion colique: clich debout: NHA classiquement priphriques, plus hauts que larges. Clich couch: distension arique du clon avec visibilit des haustrations coliques (lignes opaques interrompues dans la lumire
digestive).
386
BOOK DES ECN
1.11.217
IV.1. Occlusion par strangulation (typique: occlusion du grle sur bride)
Le mcanisme de torsion du pdicule vasculaire de lanse intestinale concerne ncessite une prise en charge thrapeutique rapide avant que la souffrance ischmique ne soit responsable dune ncrose transmurale de la paroi
intestinale.
Lischmie digestive est voque devant des critres de gravit cliniques et paracliniques.
Signes cliniques: dfense abdominale, vre, retentissement hmodynamique (sepsis svre, choc).
Signes biologiques: syndrome inammatoire biologique.
Signes radiologiques: dfaut de rhaussement des parois intestinales, voire pneumatose paritale, aroportie,
panchement intrapritonal, voire pneumopritoine en cas de perforation.
IV.2. Occlusion par obstruction sur cancer du clon gauche en occlusion))

Signes cliniques: dfense du anc droit par distension du ccum avec risque de perforation
tion diastatique.
diastatique
Signes biologiques: idem.
Signes radiologiques: dilatation du ccum plus de 10cm=risque majeur
Visualisation de
ajeurr de perforation.
perforation
perfora
lobstacle tumoral.
V Prise en charge thrapeutique

Mise en condition: hospitalisation jene voie
oie veineuse priphrique
pri
p
rhydratation correction des troubles
hydrolectrolytiques sonde nasogastrique
gastrique
rique en asp
aspiration
aspirat traitement antalgique.
Traitement chirurgical en cass de mcanisme par strangulation (rsolution spontane rare) ou de signes de gravit cliniques, biologiques
ues ou
u radiologiques:
radiologiq
radiologique traitement chirurgical en urgence.
BOOK DES ECN
387
2.224
224. Appendicite de lenfant et de ladulte

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une appendicite chez lenfant et chez ladulte.
K Mots cls : Frquent; imagerie systmatique; chirurgie

PMZ: GHCG.
intitul et source (pour chaque recommandation)
tion) :/
B Recommandations,
Collgiale des universitaires en hpatogastroentrologie (SNFGE).
m
o
e.c
in
c
e
I. pidmiologie
d
e
m
Lappendicite est lurgence chirurgicale la plus frquente.. Environ

nviron 130 000 appendicectomies sont ralises
chaque anne en France.
e
d
r
o
s
e
.tr
II. Diagnostic
w
w
/w
II.1. Forme typique

ue
Douleur de la fosse
osse iliaque droite
dro (FID) avec dfense.
Fivre 3838,5C.
38,5C
Nauses
(ilus rexe).
auses
es et vomissements
vomissem
vomiss
Langue
saburrale.
angue sabur
saburra
Touchers
pelviens douloureux droite.
uc
uchers
/
:
p
tt
II.2. Variations anatomiques

Appendicite rtroccale: douleur plutt lombaire avec psotis (irritation du psoas avec douleur la marche et
attitude antalgique cuisse chie).
Appendicite pelvienne: douleur de topographie plutt hypogastrique. Signes dirritation vsicale mais BU ngative. Pas de signes gyncologiques.
Appendicite msocliaque: tableau docclusion du grle fbrile.
Appendicite sous-hpatique: dfense de lhypochondre droit (tableau de cholcystite).
II.3. Diagnostic diffrentiel: souvent fait limagerie

Adnolymphite msentrique, principalement chez lenfant dans un contexte dinfection ORL avec douleur de
la FID sans dfense, vre 39C. Le diagnostic est fait limagerie.
388
BOOK DES ECN
2.224
Affection urinaire: infection urinaire, colique nphrtique. Diagnostic fait la BUECBU.
Affection gyncologique: GEU (GHCG), salpingite (pertes vaginales), torsion dannexe.
Ilite (maladie de Crohn). Invagination intestinale.
Diverticule de Meckel.

III.1. Biologie
Syndrome inammatoire biologique.
Bandelette urinaire ngative.
GHCG ngative chez la femme ou jeune lle en ge de procrer.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
omplications
mplicatio
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2. Imagerie
III.2.1. chographie abdominale

Trs informative chez lenfant dont la morphologie se prte bien lanalyse de lappendice (au
(augmentation du
(augm
diamtre de lappendice>8mm, panchement associ, voire stercolithe). Performante
ormante pour
pou le diagnostic diffrentiel dadnolymphite msentrique.
Performante galement chez la femme (sujet mince) pour le diagnostic
des pathologies annexielles.
gnostic
tic diffrent
diffrentiel d
III.2.2. Scanner abdominal inject
Valeur prdictive ngative~100%. paississement
ment de lappend
lappendice, panchement, inltration de la graisse priappendiculaire. Diagnostic des complicationss (abcs,
et diagnostic diffrentiel.
bcs, phlegmon)
phlegmon
phlegm
Formes compliques
es
Abcs appendiculaire:
ppendiculaire:
ndiculaire:
vr
vre 39Cmasse de la FID.
Phlegmon
appendiculaire: emptement douloureux de la FID.
hlegmon appen
appendic
Pritonite
ritonite appendiculaire
ap
: vre suprieure 38,5 C. Signes gnraux (retentissement hmodynamique).
Survient
vien demble (en un temps) ou en 2ou 3temps par rupture dun abcs ou complication dun plastron.
Douleur dbutant en FID stendant lensemble de labdomen. Signes dirritation pritonale: contracture,
dfense gnralise, douleur intense aux touchers pelviens.

V.1. Forme typique
Hospitalisation.
Traitement symptomatique: jene, antalgiques, voie veineuse priphrique.
Traitement chirurgical: antibiothrapie linduction, appendicectomie (clioscopie, laparotomie), prlvement
liquide pritonal pour analyse bactriologique, toilette pritonale, examen de la pice en anatomopathologie.
BOOK DES ECN
389
2.224
V.2. Formes compliques
Abcs appendiculaire: traitement chirurgical demble ou drainage sous imagerie de labcs puis appendicectomie dans un second temps.
Phlegmon appendiculaire: traitement antibiotique puis appendicectomie dans un second temps.
Pritonite appendiculaire: traitement chirurgical avec lavage pritonal abondant, appendicectomie, antibiothrapie poursuivie pour 5 7jours en postopratoire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
390
BOOK DES ECN
2.234
234. Diverticulose colique et sigmodite

:
+ Objectifs
Diverticulose colique et sigmodite
Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmodite.
K Mots cls : Diverticulose asymptomatique; scanner si diverticulite

PMZ: Aucun.
/
m
o:
, intitul et source (pour chaque recommandation)
andation)
B Recommandations
Complication de la diverticulose colique (HAS 2006). Collgiale des universitaires
niversitaires.c
e
n
i
c
e
d
en hpatogastroentrologie (SNFGE).
e
m
e
I. pidmiologie
rd
o
s
Diverticule colique: hernie acquise de la muqueuse

uqueuse
euse et de la sous-muqueuse
sou
travers une dhiscence de la paroi
musculaire en regard de la zone de pntration
ntration
tion des vaisse
va
vaisseaux.
Diverticulose: touche prfrentiellement
Le facteur de risque essentiel est le type de rgime alimenellement
ement le sigmode.
sigmod
sigm
taire, ce qui explique sa frquence
pays dvelopps o elle concerne plus de 50% des individus de plus
quence
ence dans les pa
de 70ans.
e
r
t
w.
w
w
/
II. Diagnostic
/ clclinique
:
p
htt
II.1.
1. D
Dive
Diverticulose
Ne saccompagne daucun symptme. La dcouverte est donc fortuite loccasion dun examen (scanner,
coloscopie).
II.2. Formes compliques

II.2.1. Diverticulite
Douleur de la fosse iliaque gauche avec dfense
Fivre 3839C
Troubles du transit (plutt constipation)
II.2.2. Pritonite (cf. question275)
Perforation diverticulaire (1temps): pritonite stercorale avec contracture. Sepsis svre voire signes de choc ou
perforation dun abcs prisigmodien (2temps): pritonite purulente.
BOOK DES ECN
391
2.234
II.2.3. Abcs prisigmodien
Masse palpable si abcs volumineux.
II.2.4. Fistule
Drainage spontan dun abcs dans un organe adjacent.
Vessie surtout: signes dirritation vsicale, infections urinaires rptition, pneumaturie voire fcalurie.
Anse grle: tableau docclusion digestive haute avec vomissements.
Vagin plus rarement, surtout chez les femmes ayant eu une hystrectomie: infections vaginales, voire mission de
gaz et de selles par le vagin.
II.2.5. Pseudotumeur inammatoire
Tableau docclusion colique dans un contexte septique avec souvent une masse palpable du anc gauche. Le diagnostic diffrentiel est celui du cancer infect quil faut liminer.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.6. Hmorragie diverticulaire

Essentiellement rectorragies par rosion artrielle. 15% de rcidive aprs un premier pisodee et 50% apr
aprs le
deuxime.
II.2.7. Stnose sigmodienne
Elle est lie des pousses successives de diverticulite traites mdicalement.
souvent subocclusif colique.
ent. Tableau so
souven
III.1. Biologie
Syndrome inammatoire biologique:

que:: hyperleucocy
hyperleuco
hyperleucocytose PNN, lvation CRP.
III.2. Scanner abdominal

bdominal
ominal inject:
injec
inj
diagnostic positif et complications
Diverticulite:
ulite: paississeme
paississem
paississement de la paroi colique avec inltration de la graisse pricolique.
ritonite: pneu
pneumo
Pritonite:
pneumopritoine dautant plus important quil sagit dune perforation diverticulaire en 1 temps.
panchement iintrapritonal.
panchemen
panchement
s prisigmodien:
p
Abcs
collection hypodense prisigmodienne de taille variable.
Fistule: air dans la vessie au scanner.
Hmorragie diverticulaire: saignement actif visible sous forme dune aque de produit de contraste.
III.3. Autres examens

La coloscopie est contre-indique sauf en cas dhmorragie diverticulaire o elle peut faire le diagnostic topographique. En cas de pseudotumeur inammatoire, elle pourra tre prudemment tente de faon liminer un
cancer mais sera rarement ralisable et contributive (stnose non franchissable ou risque de perforation).
Lartriographie peut tre ncessaire en cas dhmorragie diverticulaire pour le diagnostic topographique prcis.
Une embolisation est possible dans le mme temps.
392
BOOK DES ECN
2.234
IV.1. Diverticulose non complique
Elle est par dnition asymptomatique, mais peut tre associe des troubles digestifs qui peuvent tre soulags
par un rgime riche en bres, des laxatifs, des antispasmodiques.
IV.2. Diverticulite non complique

Traitement ambulatoire si bonne tolrance et terrain favorable, mais hospitalisation souvent ncessaire au moins
pendant 48 72heures:
antalgiques;
traitement antibiotique actif sur les BGN, les entrocoques et les anarobies: amoxicillineacide clavulanique ou
quinolone+imidazol pendant 7 10jours;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
rgime sans rsidus.
IV.3. Diverticulite complique
Pritonite par perforation: traitement chirurgical en urgence=laparotomie,

mie, prlvements
prlveme bactriologiques,
b
lavage abondant, drainage, traitement tiologique: rsection sigmodienne,
iliaque gauche,
dienne,
nne, colostomie
colostom terminale
t
fermeture du moignon rectal (intervention de Hartmann).
abcs prisigmodien : drainage sous cho ou scanner
ner
er si volumineux
volumineu (>
( 5 cm) et poursuite du traitement
antibiotique;
stule vsicale: traitement chirurgical froid
d avec rsect
rsection sigmodienne. Suture vsicale avec sonde urinaire
demeure pendant 10jours;
pseudotumeur inammatoire:
re: lee diagnostic de cancer ne pouvant tre inrm de faon formelle en propratoire=colectomie carcinologique;
cinologique;
ogique
hmorragie diverticulaire:
cde le plus souvent spontanment. En cas dhmorragie persistante,
erticulaire:
rticulaire: lhmorragie
lh
lhmo
lorigine du
u saignement
aignement doit tre identie en coloscopie de faon permettre une colectomie segmentaire. En
cas dchec
lartriographie peut tre utile pour le diagnostic topographique en cas de saignechec de la coloscopie,
colosc
co
embolisation pourra tre ralise dans le mme temps.
ment actif. Un
Une em
IV.4. Colectomie
Co
froid
Rsection sigmodienne emportant la charnire avec anastomose colorectale, en gnral sous clioscopie;
examen anatomopathologique de la pice;
distance de la complication aigu (3mois);
aprs un bilan endoscopique colique;
en cas de diverticulite complique de stule, de volumineux abcs, de stnose;
indication moins codie pour la chirurgie prophylactique de la rcidive aprs pousse de diverticulite non
complique: nombre de pousses, ge, terrain, souhait du patient.
BOOK DES ECN
393
2.245
245. Hernie paritale chez lenfant et chez ladulte

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une hernie inguinale de lenfant et de ladulte.
K Mots cls : Diagnostic clinique; non complique=rductible; risque tranglement

PMZ: Toucher rectal
ation) :/
B Recommandations,
m
o
c
.
e
n
i
c
I. pidmiologie
e
d
e
m
e
rd
o
II. Diagnostic
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pathologie trs frquente.
Principe: extriorisation du contenu abdominal travers
ravers
vers un orice naturel
na
largi.
II.1. Hernies de laine

ine
II.1.1. Hernie
nie inguinale
Situee au-dessus de la ligne
lig de Malgaigne reliant lpine iliaque antrosuprieure lpine du pubis.
congni
cong
Forme congnitale:
95% des hernies de lenfant. Persistance du canal pritonovaginal (garon) ou canal de
Nuck (lle);
Nuck
(ll
forme acquise: tumfaction inguinale ventuellement douloureuse, impulsive la toux:
hernie directe (distension du fascia transversalis). Palpation de lartre pigastrique en dehors,
hernie indirecte : inguinoscrotale suivant le trajet du cordon. lexamen, le doigt recouvert du scrotum
rduit la hernie. Palpation de lartre pigastrique en dedans.
Facteurs de risque: efforts de pousse abdominale (dysurie, efforts de soulvement, constipation), prise de
poids, amaigrissement, toux.
Le toucher rectal est systmatique : liminer adnome de prostate ou masse rectale.
II.1.2. Hernie crurale
Situe au-dessous de la ligne de Malgaigne. Femme++.
Le toucher rectal est systmatique: liminer adnome de prostate ou masse rectale.
394
BOOK DES ECN
2.245
II.2. Hernie ombilicale

largissement de lorice ombilical. Possibilit drosion cutane.
Peut tre lie une cirrhose sous-jacente avec ascite: risque de rupture ombilicale.

Pas dexamen complmentaire, le diagnostic est clinique.

tranglement herniaire: occlusion par incarcration irrductible dune anse intestinale=occlusion par strangulation. Risque important de ncrose digestive.
Cliniquement: tumfaction douloureuse, irrductible. Vomissements, voire arrt des matires et des gazz (plu
(plus
pl ou
moins au premier plan sil sagit du grle ou du clon. Cf. item217 syndrome occlusif).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.1. Hernie non complique
Indication de traitement chirurgical en cas de hernie symptomatique

ptomatique
atique avec
ave ou sans renforcement prothtique.
Traitement des facteurs favorisants: rduction pondrale,
drale,
ale, arrt du tab
tabac, traitement adnome de prostate, traitement de la constipation aprs avoir limin unee tumeur rec
rectal
rectale au TR ou colique par coloscopie sil existe des
troubles du transit rcents (hernie symptme
tme de cancer).
cancer
V.2. Hernie trangle
Traitement chirurgical
ical en urgence du ffait du risque de ncrose digestive.
BOOK DES ECN
395
2.258
258. Lithiase biliaire et complications

BALIAN AXEL - HPATO-GASTRO-ENTROLOGIE ET NUTRITION
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.
Identier les situations durgence et planier leur prise en charge
K Mots cls : Cholcystectomie; cholcystite aigu; pancratite aigu

: Abstention thrapeutique devant une lithiase vesiculaire asymptomatique; angiocholite:
ol
PMZ
urgence thrapeutique; cholcystectomie: lorsque possible prfre la voie clioscopique.
pique.
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
e
I. pidmiologie. Facteurs de risque
que m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations, intitul et source (pour chaque recommandation)
mmandat
:
Prise en charge de la lithiase biliaire. Recommandations: Hpatogastro
ro et oncolog
oncologie digestive
2011:18:11-20.
I.1. pidmiologie
La lithiase vsiculaire est une

ne affection
ection frq
frquen
frquente en France touchant 15% de la population adulte.
Dans les pays occidentaux,
ntaux,
ux, 80% des calculs
ca
biliaires sont cholestroliques et 20% pigmentaires.
vsicula est:
v
Lincidence de la lithiase vsiculaire
2 3 fois
ois plus leve
lev chez
ch la femme que chez lhomme;
trs faible av
avant 20ans, puis augmente rgulirement jusqu un pic vers 60-70ans.
v
Les calculs vsiculaires
sont asymptomatiques dans 80% des cas. La probabilit de survenue dune douleur
biliairee est de 20% dans les 20ans qui suivent la dcouverte du calcul chez un patient asymptomatique. La
biliai
biliair
probabilit de survenue dune complication est de 5% 20ans.
I.2. Facteurs de risque de calcul cholestrolique

Lge: leur prvalence augmente avec lge.
Le sexe: la prvalence est en moyenne 2 fois plus leve chez la femme.
Lobsit, le rgime riche en acides gras polyinsaturs, lhypertriglycridmie.
Divers: ethnie,mdicaments (ciclosporine, strognes), hypomotilit vsiculaire (somatostatine et ses drivs,
grossesse, nutrition parentrale totale exclusive, mdroxyprogestrone).
I.3. Facteur de risque de calcul pigmentaire

Laugmentation de la production de bilirubine (maladies hmolytiques).
Les obstacles biliaires (stnoses bnignes ou malignes de la VBP).
Les infections biliaires.
396
BOOK DES ECN
2.258
II. Lithiase vsiculaire non complique
II.1. Diagnostic clinique
La lithiase est le plus souvent asymptomatique, de dcouverte fortuite, lors dune chographie.
Ailleurs, loccasion dune colique hpatique.
La douleur de la colique hpatique est:
sus-ombilicale, de sige pigastrique (2/3 des cas) et/ou de lhypocondre droit (1/3 des cas);
habituellement violente, avec renforcements paroxystiques;
irradiant vers la pointe de lomoplate droite (parfois gauche) et vers le rachis dorsal;
avec une inhibition respiratoire;
dinstallation rapidement croissante en quelques minutes, avec paroxysme atteint en 15 60minutes. Elle
rgresse en 1 6heures;
en labsence de complications, il ny a ni vre, ni ictre;
une dure > 6 heures voque une complication (cholcystite aigu ou pancratite aigu).
u).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lexamenphysique peut retrouver, au dcours immdiat dune crise, un signe de Murphy.

rphy.
y
II.2. Les examens complmentaires
Lchographie dans la lithiase biliaire

ire non complique
co
Apports
Caractristiques
Sensibilit pour le diagnostic de

lithiase de la vsicule biliaire: 90%
%
Caractristiques du calcul vsiculaire

culaire
Image hyperchogne.
Unique ou multiple.
Mobile lors des changements de position du

patient.
Dterminant un cne dombre acoustique
postrieur.
Polype de la paroi vsiculaire qui est

hyperchogne, xe, sans cne dombre
postrieur.
Autres renseignements
paisseur de la paroi vsiculaire (normale<4mm).

Diamtre de la voie biliaire principale
(normal<7mm).
Aspect dilat ou non des voies biliaires
intrahpatiques
La biologie est le plus souvent normale. Si cholestase, suspecter une lithiase de la VBP.
Lchoendoscopie a une sensibilit pour le diagnostic de lithiase vsiculaire proche de 100%. Trs sensible et
spcique pour le diagnostic de lithiase de la VBP. Dintrt limit pour le diagnostic de lithiase vsiculaire,
lchographie transparitale tant suffisante au diagnostic.
BOOK DES ECN
397
2.258
II.3. Traitement
II.3.1. Lithiase vsiculaire non symptomatique
Labstention thrapeutique (ni surveillance ni traitement) est la rgle.
La seule exception cette rgle est la vsicule porcelaine qui ncessite une cholcystectomie en raison du risque
potentiel de cancrisation.
II.3.2. Lithiase vsiculaire symptomatique
Indication la cholcystectomie chirurgicale (au mieux par voie clioscopique). La cholcystectomie est idalement effectue distance de laccs douloureux. Envoi systmatique de la pice opratoire en anatomopathologie (pour liminer un adnocarcinome de la vsicule).
III. Complications de la lithiase biliaire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Cholcystite aigu lithiasique
Inammation de la vsicule biliaire due lobstruction aigu du canal cystique par

ar un calcul.
III.1.1. Diagnostic clinique
Le 1ersigne est la douleur de colique hpatique.
ses-vomisseme
ses-vomissements
Sy associent de la vre (entre 38 et 39C) et des nauses-vomissements.
Examen physique: palpation douloureuse avecc dfense

fense de lhypocondre
lhyp
lhypoc
droit, signe de Murphy.
tre,, sauf si lit
lithiase de la VBP associe.
Signe ngatif important, il ny a pas dictre,
III.1.2. Signes biologiques
Il existe une hyperleucocytose

de polynuclaires neutrophiles.
ucocytose
ytose prdominance
prdom
prd
La biologie hpatique
patique
atique est normale.
normal
norm
Des hmocultures
ralises.
mocultures seront
sero systmatiquement
s
III.1.3.
1.3. Signes radiologiques
ra
Lchographie abdominale conrme le diagnostic de cholcystite aigu lithiasique.
Lchographie dans la cholcystite aigu lithiasique

paississement de la paroi vsiculaire>4mm, avec un aspect en double contour.
Le ou les calcul(s) vsiculaire(s).
Le sige du calcul, enclav dans le collet vsiculaire.
Une douleur de lhypocondre droit au passage de la sonde dchographie (signe de Murphy
chographique).
Absence de calcul dans la voie biliaire principale (mais la sensibilit de lchographie est
faible dans ce cas).
Labsence de dilatation des voies biliaires intraet/ou extrahpatiques.
398
BOOK DES ECN
2.258
III.1.4. volution et complications
Dans la majorit des cas, lvolution est favorable, le calcul se dsenclavant du collet vsiculaire.
Parfois, lvolution est dfavorable avec survenue dune cholcystite suppure, dune cholcystite gangreneuse,
dune pritonite biliaire, dune stule, dun syndrome de Mirizzi.
Les cholcystites aigus lithiasiques sont classes en fonction de leur gravit, la prise en charge dpendant du
stade. Globalement, les formes svres sont celles avec dysfonction dun organe, les formes modres celles avec
des signes locaux avancs, les formes lgres celles qui nont aucun de ces signes. Le terrain (personne ge,
diabtique, immunodprime) sur lequel survient la maladie joue un rle important, notamment dans les
formes svres.
En labsence de critres propratoires prdictifs (biologiques, chographiques), il nest pas utile de rechercher un calcul de la VBP (que ce soit en propratoire ou en peropratoire).
III.2. Lithiase de la voie biliaire principale

III.2.1. Angiocholite aigu lithiasique
Le tableau clinique typique associe de manire chronologique en 48 heures :
douleur (colique hpatique) ;
vre (autour de 39-40 C) avec frissons ;
ictre, qui apparat 24 48 heures aprs le dbut des douleurs.
lexamen physique :
inconstamment une douleur la palpation de lhypocondre
ondre
re droit, avec ou sans dfense.
Lchographie ralise de 1re intention retrouve :
une dilatation des voies biliaires intraet extrahpatiques
hpatiques ;
une image hyperchogne (avec cne
ne dombre
ombre post
postrie
postrieur voquant un calcul) dans la VBP ;
parfois, un calcul dans la vsicule
ule biliaire ;
la sensibilit de lchographie
aphiee transparitale
transpari
est faible. Le calcul dans la VBP nest vu que dans 40 % des cas,
la dilatation en amont
ont de lobstacle dans
da 85 % des cas.
Lchoendoscopie
iee :
sensibilit
bilit et spcicit
spcic d
de 98 %, identiques la celles de la cholangio-IRM ;
localise
ocalise lobstacle
lobstac et
e en prcise la nature (calcul).
La
a cholangio-IRM
cholangiocholangio-IRM.
Il est
e p
possible dobtenir une vraie cartographie des voies biliaires en reconstruction 3D. Les calculs apparaissent comme des images endoluminales de soustraction.
Est aussi sensible que lchoendoscopie.
A comme principal avantage de ne pas ncessiter une anesthsie gnrale.
III.2.2. Pancratite aigu biliaire
Complication dun accident de migration lithiasique.
III.2.3. Ictre cholestatique
Par obstruction de la VBP par un calcul. Il ny a pas de signe infectieux associ.
Le risque (si aucun traitement nest entrepris) est celui de lvolution vers une infection biliaire (angiocholite) ou
une cirrhose biliaire secondaire (exceptionnelle).
BOOK DES ECN
399
2.258
IV. Traitement
IV.1. Cholcystite aigu de gravit faible (ou simple) ou de gravit modre
Le traitement, initialement mdical, associe :
atispasmodique, rquilibration hydrolectrolytique, antimtiques ;
antibiothrapie probabiliste par voie veineuse secondairement adapte lantibiogramme. Type Augmentin
1 g 3/j durant 7 jours. Relais per os au bout de 48 heures dapyrexie.
La cholcystectomie est faite au mieux dans les 72 heures aprs linstauration du traitement mdical. Au mieux,
par voie clioscopique. Avec vrication peropratoire de la libert de la voie biliaire principale (par cholangioscopie au mieux, sinon cholangiographie).
Le maintien de lantibiothrapie aprs cholcystectomie nest ncessaire que dans les formes svres et chez les
sujets risque.
IV.2. Cholcystite aigu de gravit svre
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Drainage par voie percutane (sous chographie ou sous TDM), c'est--dire cholcystostomie.
mie.
IV.3. Cholcystite aigu associe une lithiase de la VBP
Si une suspicion de lithiase de la VBP associe est conrme, la prise en

n charge peut tre
soit :
entirement chirurgicale par coelioscopie ;
un traitement combin avec sphinctrotomie endoscopique
pique
ue propratoire.
propratoire
proprat
IV.4. Angiocholite aigu lithiasique

e non
on grave
Bi-antibiothrapie synergique large spectre,

ctre, active sur
su les
le germes digestifs. Dbute par voie parentrale, relais
yrexie.
xie. Dure to
totale de 10 jours.
per os au bout de 48 heures dapyrexie.
Rquilibration hydrolctrolytique.
Antispasmodiques et antalgiques.
ctrolytique.
olytique. Ant
Antispa
Correction des troubles

lhmostase (hypovitaminose K surtout) avant tout geste invasif.
ubless de lhmostas
lhmo
La sphinctrotomie
endoscopique
rotomie
omie endosco
endoscopiq peut tre ralise dans les 24 48 heures. cette occasion, de la bile est prleve et envoye en bactriologie
pour culture systmatique et antibiogramme.
bact
La
est ralise secondairement. Idalement par clioscopie.
a cholcystectomie
cholcystectom
cholcystec
IV.5. Angiocholite
A
aigu lithiasique grave
Lhospitalisation doit avoir lieu dans une unit de ranimation mdico-chirurgicale.

Le drainage de la bile infecte par sphinctrotomie endoscopique doit tre ralis en urgence. cette occasion,
de la bile est prleve et envoye en bactriologie pour culture et antibiogramme.
IV.6. Pancratite aigu biliaire

Le traitement non spcique est celui de toute pancratite aigu.
Au dcours de lpisode aigu, une cholcystectomie sera ralise, de prfrence au cours de la mme hospitalisation. Le risque est en effet celui de la rcidive de la pancratite aigu (PA).
Il existe 2 cas faisant lobjet dun consensus :
PA associe une angiocholite et/ou un ictre obstructif : la sphinctrotomie endoscopique doit alors tre
ralise en urgence quelle que soit la gravit de la PA.
PA bnigne, qui est dvolution favorable, il ny a pas dindication une sphinctrotomie en urgence.
400
BOOK DES ECN
2.258
IV.7. Ictre cholestatique
Soit sphinctrotomie endoscopique initiale, puis chirurgie secondairement.
Soit traitement chirurgical en un temps.
Chez les personnes trs ges ou avec des tares majeures uniquement sphinctrotomie endoscopique. La vsicule reste en place. Il persiste un risque de survenue dune cholcystite. Le risque dangiocholite ou de PA est par
contre quasi nul.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
401
2.268
268. Pancratite aigu

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une pancratite aigu.
cls : Indications de la sphinctrotomie en urgence: angiocholite, ictre rtentionnel;

K Mots
ncrose pancratique; infection de la ncrose; scores pronostiques (Balthazar, Ranson)
: Cholcystectomie au cours de la mme hospitalisation lors dune pancratite aigu bbiliaire;

PMZ
diagnostic dinfection de la ncrose: bactriologique; si ponction pour bactriologie ngative
gative et
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed
doute persistant, rpter la ponction.
Recommandations, intitul et source (pour chaque recommand

recommandation) : ProB phylaxie
de la pancratite post-CPRE, recommandation de lESGE. Acta Endosc 2012;42:33-35.
m
e
rd
I. Dnition et incidence
La pancratite aigu (PA) est une inammation

mation
on aigu du pancras.
pa
s
e
.tr
omme, 20 pour
po 100000 chez la femme.
Incidence: 30 pour 100000 chezz lhomme,
gnes, avec u
une volution favorable en quelques jours.
Prs de 80% des PA sont bnignes,
w
w
/w
A vont
nt devenir grav
g
Prs de 20% des PA
graves (complications systmiques et/ou locales).
/
:
p
tt
II. Diagnostic
II.1.
.1. Diagn
Diagnostic positif
Il est pos devant une douleur abdominale aigu typique associe une lvation de la lipasmie>3N. Dans ce
cas de gure, aucun autre examen complmentaire nest ncessaire (PMZ).
La douleur est prsente dans 100% des cas (en dehors des circonstances particulires comme la priode postopratoire chez un patient sdat). Sus-ombilicale, de sige pigastrique, brutale, irradiant dans les hypocondres et transxiante. Atteint rapidement une intensit qualie dinsoutenable. Dure 24 48heures, mais
parfois plusieurs jours. Les antalgiques de palierI-II sont peu efficaces. Autres signes cliniques possibles: ilus
intestinal, vomissements.

II.2.1 tiologies frquentes: alcool et lithiase biliaire
PA alcoolique (40% des cas). Il sagit le plus souvent de pousses de PA sur PC, rarement de PA sur un pancras
sain. Se souvenir quun patient alcoolique peut faire une PA biliaire. Donc savoir toujours rechercher une autre
cause que lalcool (PMZ).
402
BOOK DES ECN
2.268
PA biliaire (40% des cas). Rle cl de lchographie (qui est systmatique la phase aigu) en sachant que sa
sensibilit pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale est faible (30%), mais leve pour le diagnostic de lithiase vsiculaire (90%). Ainsi, une chographie normale nexclut pas le diagnostic de PA biliaire.
II.2.2. Autres causes
Obstructives malignes ou potentiel malin: ampullome, tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancras (TIPMP), cancer.
Anatomiques bnignes: pancras divisum, pancras annulaire.
Mtaboliques: hypercalcmie, hypertriglycridmie (>10g/L).
Mdicamenteuses : azathioprine, 6-mercaptopurine, furosmide, acide valproque, ttracyclines, drivs du
5-ASA, rythromycine, cimtidine pentamidine.
Iatrogniques: postopratoires post-CPRE.
lon
n ruInfectieuses: bactriennes (M.pneumoni, C.jejuni, Legionnella, Leptospira), virales (coxsackie, oreillons,
bole, CMV), parasitaires (ascaris).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
e, syndrome
yndrome des an
Systmique: maladie de Crohn, lupus rythmateux aigu dissmin, priartrite noueuse,
antiphospholipides, sarcodose, syndrome de Gougerot-Sjgren.
Gntiques: dans le cadre des pancratites chroniques gntiques.
ancratique
ncratique sur le rachis.
r
Post-traumatiques: traumatisme ferm avec crasement de listhme pancratique
lui de petite tumeur

tu
Idiopathiques, dans 10% des cas. Le diagnostic liminer estt celui
(tumeur intracanalaire
de petite taille). Le diagnostic le plus frquent est celui de microlithiase. To
Toute PA non alcoolique, non biliaire
ne origine tumorale
tumo
doit faire rechercher, jusqu preuve du contraire, une
(savoir rpter les examens morpholoMZ).
giques, pancrato-IRM et co-endoscopie) (PMZ).
II.3. Diagnostic de gravit
Une PA est grave ou complique

plique
ue lorsquil existe
exis une complication locale (abcs, ncrose) et/ou une dfaillance
dorgane. La PA peut
ut tre
tre grave de
dembl
demble (dfaillances viscrales), le devenir secondairement (jusqu plusieurs
semaines aprs
initial).
s lpisode initi
initial)
II.3.1.
.1. Critres de gravit
g
grav clinique, biologique.
Critres
ritres de g
gr
gravit lis au terrain : ge > 80ans, obsit (IMC >30), insuffisances viscrales prexistantes
(insuffisance
rnale, respiratoire, hpatique).
uffis
Scores de gravit clinico-biologiques. Ils peuvent tre spciques de la PA (Ranson, Imrie...) ou non spciques
(APACHE II...). Ces scores biocliniques et/ou radiologiques ne dtectent pas 30% des malades avec volution
svre. Mais ces scores sont utiles, car suprieurs au simple jugement clinique.
Le score de gravit de Ranson est le plus utilis (PA svre si score suprieur ou gal 3).
Un taux de CRP>150mg/L a une valeur prdictive positive de 90% pour le diagnostic de PA grave. Llvation
de la CRP lors de lvolution dune PA doit faire rechercher une complication locale (surinfection dune coule
de ncrose notamment).
Au seuil de 0,5ng/mL, la procalcitonine plasmatique, utilise dans les 24heures suivant ladmission est un bon
lment prdictif de svrit.
BOOK DES ECN
403
2.268
Score bioclinique de Ranson (un point par item)

ladmission
Entre ladmission et la 48eheure
ge>55ans
Baisse de lhmatocrite>10%
Globules blancs>16G/L
Ascension de lure sanguine>1,8mmol/L
Glycmie>11mmol/L (sauf diabte)
Calcmie<2mmol/L
LDH>350UI/L (1,5N)
PaO2<60mmHg
ASAT>250UI/L (6N)
Squestration liquidienne estime>6L

Dcit en bases>4mmol/L
volution selon le score de Ranson
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
Total des points
Mortalit
0-2
1%
3-4
16%
5-6
40%
7-8
90%
II.3.2. La TDM abdominale
Nest initialement utile quen cas de doutee diagnostique

de PA grave pour apprcier lextension des lsions.
agnostique o
ou d
Habituellement, elle nest pratique qu
ou thrapeutique. Ralise 48heures aprs le dbut
vise pronostique
pronosti
pron
des signes cliniques (si ralise trop tt, sous-estime
soussous-estim limportance des lsions). Permet de classer les lsions selon
un index de svrit (Balthazar),
pronostique.
lthazar),
azar), et a un intrt
int
Ncrose pancratique:
TDM par un dfaut de rehaussement du parenchyme aprs injection.
ique: dnie een TD
Index de svrit tomodensitomtrique des pancratites aigus
ht
Tot
Total maximum de 10points. Trois stades de pancratite: peu svre
(CTSI de 0 3), modrment svre (CTSI de 4 6), grave (CTSI de 7 10)
Inammation pancratique
et pripancratique
Ncrose pancratique
(zones du pancras ne se
rehaussant pas aprs injection
de produit de contraste)
Grade A
0point
Pas de ncrose
0point
1point
Ncrose<30%
2points
Pancras normal
Grade B
largissement focal ou diffus de
la glande pancratique
404
BOOK DES ECN
2.268
Index de svrit tomodensitomtrique des pancratites aigus

Total maximum de 10points. Trois stades de pancratite: peu svre
(CTSI de 0 3), modrment svre (CTSI de 4 6), grave (CTSI de 7 10)
Inammation pancratique
et pripancratique
Ncrose pancratique
(zones du pancras ne se
rehaussant pas aprs injection
de produit de contraste)
Grade C
Pancras htrogne et
densication de la graisse
pripancratique
2points
Ncrose entre 30
et 50% (4points)
Grade D
4points
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
3points
Une seule coule

pripancratique
Ncrose>50%
(6points)
6points
ints
Grade E
Deux coules pripancratiques

ou plus ou prsence de bulles de
gaz au sein dune coule
4points
Intrt pronostique de la classication

cation tomodensitomtrique
tom
de Balthazar
(maximum10)
(maxim
Index de svrit
Morbidit
(%)
Mo
Mortalit (%)
<3
4-6
35
7-10
92
17
III. vol
volution et complications
III.1. Complications systmiques
Complication
Insufsance
rnale
SDRA
Hypovolmie
CIVD
Particularits
Habituellement fonctionnelle (hypovolmie). Plus
rarement ncrose tubulaire
Insufsance respiratoire aigu
Due lilus intestinal rexe, lexsudation
plasmatique (trouble de la permabilit capillaire), aux
panchements des sreuses (pritonales et pleurales)
Par libration massive de trypsine aboutissant une
activation du complment et du systme des kinines
BOOK DES ECN
Frquence
++++
+++
++++
405
2.268
III.2. Complications locales
Surinfection de la ncrose pancratique. Peut survenir prcocement (1resemaine) ou tardivement (avec un pic
de frquence la 3esemaine). La probabilit de survenue dune infection de la ncrose est corrle ltendue
de la ncrose. Diagnostic suspect devant: des signes cliniques (vre, aggravation clinique, choc) et/ou
biologiques (rascension de la CRP, hyperleucocytose). Le diagnostic dinfection de la ncrose est microbiologique, obtenu par ponction sous imagerie (surtout TDM).
Autres complications de la ncrose: formation de pseudokystes (PK), dabcs pancratiques. Parfois, en cas de
ncrose tendue, un diabte (insulinodpendant ou non) peut sinstaller.
IV. Traitement
En fonction de la gravit, le malade est en ranimation, en soins intensifs ou en salle.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.1. Traitement de la PA bnigne
Hospitalisation en unit de soins traditionnels.
Mise jeun strict. Les malades peuvent tre raliments par voie orale lorsque
e la lipasmie<
lipasmie<3N et quil ny a
plus de douleurs.
Correction des troubles hydrolectrolytiques.
Antalgiques de niveau adapt. Les antalgiques majeurs (morphine

sont souvent ncessaires.
morphine
phine et ses drivs)
dri
d
Sonde nasogastrique que si vomissements importants
ants et incoercibles.
incoercib
Lantibioprophylaxie nest pas recommande

e dee manire syst
ssystmatique.
Surveillance quotidienne pour dpister

sterr au plus tt une
u ventuelle volution vers une forme svre.
IV.2. Traitement de la PA svre

svr
Hospitalisation
on en unit de soins
so intensifs ou de ranimation.
Mise jeun strict.
Correction des
troubles hydrolectrolytiques et surtout de lhypovolmie.
de tro
Antalgiques
de niveau adapt. Les antalgiques majeurs (morphine et ses drivs) sont souvent ncessaires.
talg
talgiqu
Sonde nasogastrique que si vomissements importants et incoercibles.
Lantibioprophylaxie nest pas recommande de manire systmatique.
Nutrition articielle mettre en place rapidement (dans les 48premires heures), au mieux par voie gastrique
(si lilus rexe nest pas au premier plan).
Les dfaillances viscrales sont traites selon les modalits habituelles de la ranimation, sans traitement spcique de la PA.
Le traitement des complications locales (essentiellement ncroses infectes, abcs) est bas sur le drainage. Trs
souvent, ces gestes sont dornavant faits en radiologie sous TDM. Y est associe une antibiothrapie spcique
adapte lantibiogramme. Le traitement chirurgical classique est encore parfois utilis (bi-sous-costale, avec
ncrosectomie, lavage de la cavit pritonale, drains). Les voies dabord mini-invasives pour drainer sont de
plus en plus courantes: clioscopique ou surtout endoscopique. Le drainage endoscopique se fait en 3tapes:
reprage et ponction transgastrique, dilatation de lorice de ponction au ballonnet, rcupration du matriel
ncrotique avec une sonde de Dormia.
406
BOOK DES ECN
2.268
IV.3. Traitement de la cause
Les indications de la CPRE en urgence sont : PA lithiasique avec ictre obstructif ou PA lithiasique avec
angiocholite.
En cas de PA biliaire bnigne, une cholcystectomie avec exploration prou peropratoire de la voie biliaire
principale est effectuer au mieux durant la mme hospitalisation.
Arrt, lorsquen cause des mdicaments pancratotoxiques.
Ne pas oublier chez lalcoolique la prvention du delirium tremens et le sevrage alcoolique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
407
2.275
275. Pritonite
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une pritonite aigu.
cls : Pneumopritoine (sauf appendiculaire); panchement; perforation dulcre; perfoK Mots

ration diverticulaire
PMZ: Traitement chirurgical; antibiotiques; jeun

/
Recommandations
,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation)
tion)
:
Collgiale
Co
m
B des universitaires en hpatogastroentrologie. Prise en charge des pritoniteses communa
o
communautaires.
.c
e
in
c
e
d
I. pidmiologie
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
II.. Diagnost
Diagnostic
p
t
t
h
Confrence de consensus SFAR2000.
Il sagit dune inammation du pritoine, localise

se ou gnralise.
gnralis Il sagit trs majoritairement (90%) dune pritonite secondaire due une perforation dun
un organe digestif.
diges
On doit nanmoins connatre la pritonite
itonite
te primaire (infection
(in
point de dpart hmatogne ou par translocation,
en gnral lie un germe unique)
dune infection pritonale malgr le traitement du
nique)) et tertiaire
tertia (persistance
(
foyer initial et la poursuite
adapt).
te dun traitement
traiteme a
La pritonite secondaire
ndaire
re sera traite
trait ci-aprs.
c
II.1.
1. Signes
1
Si
cliniques
Douleur abdominale intense de dbut brutal ou rapidement progressive.

Syndrome septique dintensit variable.
Retentissement hmodynamique variable jusquau choc en gnral septique.
Classiquement contracture gnralise. Il peut nanmoins sagir dune dfense.
Touchers pelviens: douleur aigu la palpation du Douglas.
II.2. Pritonite par perforation dulcre

Sujet jeune. Anamnse vocatrice: prise rcente daspirine ou AINS sans protecteurs gastriques. Il sagit dune
pritonite chimique. Le syndrome infectieux nest donc pas au premier plan, et le patient na pas de vre au
dpart. La douleur est brutale, de dbut pigastrique, secondairement gnralise.
408
BOOK DES ECN
2.275
II.3. Pritonite appendiculaire

Sujet jeune. Douleur dbutant en FID, rapidement progressive, stendant lensemble de labdomen. Survient
demble (en un temps) ou en 2 ou 3temps par rupture dun abcs ou complication dun plastron.
II.4. Pritonite diverticulaire

Sujet de 60ans et plus. Douleur dbutant dans le anc gauche, rapidement gnralise. Syndrome infectieux
rapidement au premier plan, car pritonite stercorale. Survient demble (en un temps) ou en 2temps par rupture
dun abcs.
II.5 Pritonite postopratoire

Lie la fuite dune suture digestive classiquement vers J5J7 postopratoire. Parfois difficile diagnostiquer dans
le contexte postopratoire o douleur abdominale, ilus et syndrome inammatoire sont frquents.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.6 Pritonite asthnique
Forme du sujet g ou immunodprim (dont patient sous corticothrapie). Les signes

nes abdominaux
abdomina et gnraux
sont peu marqus do un diagnostic tardif et un pronostic pjoratif li un retard
charge.
tard de prise en cha
III.1. Biologie
Syndrome inammatoire biologique (absent

absent
ent au dpart
dpar da
dans la pritonite par perforation dulcre).
Ionogramme sanguin, ure, cratinine:
hydrolectrolytiques. Insuffisance rnale.
atinine:
ne: troubles hy
Hmocultures, car bactrimie.
mie.
Bilan propratoire, car la
a pritonite est une urgence chirurgicale.
III.2. Scanner
anner
nner abdominal
abdom
abdomi
inject
Sera
ra
a ralis sil n
ne rretarde pas la prise en charge. Mise en condition du patient avant lexamen (voies veineuses,
remplissage).
plissa
plissage).
Diagnostic positif: pneumopritoine, panchement pritonal.
Diagnostic tiologique: point de dpart appendiculaire, diverticules

Urgence mdicochirurgicale.
Hospitalisation.
Voies veineuses priphriques, voire voie centrale.
Remplissage, correction des troubles hydrolectrolytiques, oxygnothrapie.
Jene, antalgiques.
Traitement chirurgical en urgence: laparotomie (ou clioscopie pour la perforation dulcre), prlvements
bactriologiques, lavage abondant, drainage, traitement tiologique:
perforation dulcre: suture ulcre duodnal, excision suture ulcre gastrique avec examen anatomopathologique car risque de cancer;
BOOK DES ECN
409
2.275
perforation diverticulaire: rsection sigmodienne, colostomie terminale iliaque gauche, fermeture du moignon
rectal (intervention de Hartmann);
pritonite appendiculaire: appendicectomie.
Traitement antibiotique: intraveineux, large spectre, dbut le plus tt possible, secondairement adapt aux
germes, pour une dure de 5 10jours en fonction de la gravit.
Pritonite communautaire:
amoxicillineacide clavulanique+aminoside,
cefotaxime ou ceftriaxone+imidazole;
pritonite nosocomiale ou postopratoire:
pipracillinetazobactam+amikacine,
imipnme+amikacine,
vancomycine si SAMR ou entrocoque rsistant lamoxicilline,
uconazole.
410
BOOK DES ECN
1.7.79
79. Ectoparasitose cutane: gale et pdiculose

PIRAM MARYAM - DERMATOLOGIE
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une gale et une pdiculose.
cls : Prurit; recrudescence nocturne; topographie; prurit familial ou en collectivit;

K Mots
transmission interhumaine; imptiginisation
PMZ: Traitement des sujets contacts

/
m
Rfrence ECN : Cours publis par le Collge des enseignants en dermatologie
ogie de Fra
B (CEDEF),
oFrance
ur Internet.
dans les Annales de dermatologie et vnrologie. Accs gratuit sur
.c
e
in
c
e
La gale
d
e
m
I. pidmiologie
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hDiagnostic
II. D
Contamination par Sarcoptes scabieii hominis.
minis.
Incubation environ 3semaines

plus courte si rinfestation.
es (=cycle
=cycle parasitaire),
para
parasita
Maladie contagieuse. La gale est une iinfe
infection sexuellement transmissible.
Terrain: populations
ations dfavorises,
dfavorises collectivits, foyers de personnes ges.
dfavori
Transmission:
ssion:
n:
par contact humain
hum direct et prolong (+++),
h
moins ssouv
souvent indirect par vtements et literie (surtout dans les formes hyperkratosiques).
1. Clinique
Prurit intense, diffus, recrudescence nocturne, pargnant le visage;
Souvent plusieurs membres dune mme famille atteints;
Lsions de grattage trs frquentes (+++);
Topographie vocatrice:
face antrieure des poignets,
espaces interdigitaux,
coudes,
aisselles,
fesses, faces internes des cuisses et organes gnitaux externes,
mamelon et arole mammaire chez la femme,
BOOK DES ECN
411
1.7.79
ombilic,
le visage est habituellement pargn (sauf nourrisson et gale hyperkratosique).
Lsions spciques plus rares

Sillons scabieux:
lsions sinueuses de quelques millimtres de long,
interdigital et face antrieure des poignets principalement,
trajet de lacarien femelle dans la couche corne et ufs pondus;
Vsicules perles:
espaces interdigitaux,
vsicules translucides sur une base rythmateuse,
Nodules scabieux:
rgions gnitales de lhomme et priaxillaires chez le jeune enfant,
papulonodules rouge violac,
prurigineux.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
2. Formes cliniques particulires

Gale du nourrisson:
vsiculopustules palmoplantaires,
nodules scabieux priaxillaires,
atteinte possible du visage;
Gale hyperkratosique=gale norvgienne:

prolifration parasitaire intense,
atteinte diffuse: corps, visage, cuir chevelu,
u, ongles;
ngles; parfoi
parfois r
rythrodermie avec zones hyperkratosiques,
prurit peut tre absent,
contagiosit+++,
sujets gs en collectivit ou immunodprim
immunodprims;
mmunodp
Gale dissmine inammatoire:
matoire:
oire:
atteinte cutane
ne diffuse,
en cas de dcit
cit immunitaire,
immunita
immun
diagnostic tardif ou corticothrapie,
personnes
ersonnes
rsonnes ges
ge alit
alites;
Gale des gens
gen propres:
pro
peu d
de l
lsions,
y penser
p
si prurit diffus persistant.
3. Diagnostic diffrentiel
Causes endognes de prurit: lsions de grattage sans topographie particulire, pas de prurit familial;
pdiculose corporelle (cf. infra);
autres dermatoses prurigineuses: lsions vocatrices;
gale dorigine animale: pas de sillon, prsence danimaux.

Le diagnostic est avant tout clinique (anamnse et topographie);
la recherche de sarcoptes na de valeur que si positive (faux-ngatifs levs);
peut tre recherch par dermoscopie ou par grattage dun sillon au vaccinostyle puis examen au microscope.
412
BOOK DES ECN
1.7.79
Imptiginisation+++; Rechercher une gale pour tout imptigo chez ladulte;
eczmatisation;
nodules post scabieux: papulonodules prurigineux rouge cuivr dorigine immunoallergiques.

Traiter le patient, ses contacts intimes et les personnes vivant sous le mme toit en MME TEMPS.
Traitement gnral
Ivermectine 200g/kg per os (pas chez <15kg et la femme enceinte) en une prise
Et/ou (si gale profuses)
Traitement local.
Benzoate de benzyle (Ascabiol).
Aprs une douche, appliquer la solution sur tout le corps sauf le visage (sauf si atteint).
Laisser poser 24h (12h chez lenfant <2ans ou femme enceinte) puis se laver.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le traitement sera renouvel 8 15j plus tard chez les patients gardant des signes
spciques (pas noes cliniques spc
spciq
dules postscabieux) ou un examen parasitologique positif, ou ayant une galee profuse.
ofuse.
Dsinfection du linge et de la literie
Laver le linge en machine 60C.
Pour ce qui ne peut tre lav 60C, mettre 5jj dans
ans un sac ferm
fe
puis laver normalement.
Dcontaminer literie, canaps si gale profuse
ofuse
se avec Apar
Antibiothrapie si imptiginisation
viction scolaire jusqu 3jours

(jusqu ngativation de lexamen parasitologique si gale
rs aprs
prs le traitement
traiteme
traitem
profuse)
Causes de prurit persistant

persist
pers
malgr le traitement
Mauvaise
uvaise observance.
observan
observ
Eczmatisation, irritation due au traitement.
Eczmatisat
Eczmatisation
Acaraphobie.
cara
carapho
Rinfestation.
Nodules postscabieux.
Autre cause de prurit.
Pdiculoses
I. pidmiologie
Parasites hmatophages de lhomme.
Les lentes deviennent adultes (poux) en 6jours.
1. Pdiculose du cuir chevelu+

Pediculushumanus capitis;
BOOK DES ECN
413
1.7.79
Enfants dge scolaire++;
Transmission interhumaine directe++, plus rarement indirecte (bonnet, brosse).
2. Pdiculose corporelle
Pediculushumanus corporis.
Sujets en tat de prcarit.
Transmission interhumaine directe ou indirecte (vtements).
Le pou circule sur le corps mais pond ses ufs sur les vtements.
3. Phtiriase (poux du pubis)

Phtiriusinguinalis.
Maladie sexuellement transmissible.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II. Diagnostic
1. Pdiculose du cuir chevelu

Prurit du cuir chevelu.
mptiginisation
tiginisation et adnopathies
ad
Lsions de grattage du cuir chevelu et de la nuque, parfois imptiginisation
cervicales.
Diagnostic de certitude: poux vivants (mobiles) ou lentes

ntes (ufs colls au
aux cheveux, ne coulissant pas le long de
la tige pilaire)=>bien visibles en rgion rtro-auriculaire
de la nuque.
auriculaire
riculaire et au
a niveau
n
Prurit.
Lsions de grattage dissmines

smines su
sur le ttronc et la racine des membres, imptiginisation frquente, adnopathies.
Diagnostic dee certitude:
ertitude: po
poux ssur les vtements (+) ou sur le corps ().
3. Phtiriase
tiriase
Prurit
urit pubien,
pubi lsions de grattage, imptiginisation, adnopathies inguinales.
p
Diagnostic de certitude: poux prs de lorice des poils (peu mobile), lentes peu visibles.
Possibilit datteinte des rgions prianales, axillaires, pectorales, voire des cils.

Diagnostic clinique, pas dexamen complmentaire.

Lsions de grattage avec risque dimptiginisation.
Transmission interhumaine.
Le pou du corps peut transmettre des maladies infectieuses: vre rcurrente cosmopolite, typhus exanthmatique, vre des tranches (Bartonellaquintana).
414
BOOK DES ECN
1.7.79
1. Pdiculose du cuir chevelu
Lotion base de malathion (Prioderm). Laisser poser 12h puis laver et peigner les cheveux avec un peigne n.
Renouveler 8jours plus tard.
Laver 60C linge de lit, bonnets
Examiner le cuir chevelu des autres membres du foyer.
Prvenir lcole pour examen des autres enfants.
Si rsistance au traitement: Traitement local avec autres principes actifs (ex.: Pyror lotion) ou traitement
gnral par Ivermectine
Causes dchec du traitement
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Mauvaise observance
Cot (produits non rembourss)
Rinfestation
Rsistance au traitement
Forme galnique inadapte (shampooings peu efcaces)
Dcontamination du linge et de la literie le plus souvent suffi

suffisa
suffisante (60C).
Insecticide topique: Malathion pendant
ndant
ant 12h.
3. Phtiriase
Idem cuir chevelu.

hevelu.
elu.
Rasage
sage
ge des poils si len
lentes abondantes.
Vaseline sur lles cils si atteints.
Traiter
iiter lles partenaires, rechercher dautres infections sexuellement transmissibles.
BOOK DES ECN
415
1.7.87
87. Infections cutano-muqueuses, bactriennes

etmycosiques
MARUANI ANNABEL - DERMATOLOGIE
+ Objectifs:
Diagnostiquer et traiter un imptigo, une folliculite, un furoncle, un rysiple
Diagnostiquer et traiter une infection cutano-muqueuse Candidaalbicans
Diagnostiquer et traiter une infection dermatophytes de la peau glabre, des plis et des phanres
cls : folliculite; furoncle; infections staphylococciques; rysiple; mycoses;

K Mots
dermatophyties.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
(fasciite ncrosante pour lrysiple; arrt des AINS).
PMZ: diagnostic clinique; antibiothrapie en labsence de contre-indication; complicat

complications
et intitul :
B Recommandations
Infections cutano-muqueuses bactriennes et mycosiques
ues
Source : Livre du CEDEF (Collge des Enseignants en Dermatol

Dermatologie de France), d. Masson
s
e
.tr
A. INFECTIONS CUTANES
TANES
NES BA
BACT
BACTRIENNES
w
w
/w
Prrequis
La peau nest pas strile; elle est lle sige dune ore bactrienne et mycosique, rsidente ou transitoire: il faut savoir
mpte lors des pr
prlvements;
en tenirr compte
/
:
p
tt
aut distinguer co
Il faut
colonisation et infection bactrienne;
Les infections
infection cutanes bactriennes se divisent en infections folliculaires (centres par les poils) et non folliculaires;
ap
La
plupart des infections cutanes bactriennes sont lies des cocci Gram + (staphylocoque dor, streptocoque
-hmolytique);
Il ny a pas dimmunisation contre ces infections (donc pas de vaccin et possibilit dinfections rcidivantes);
Il existe des facteurs favorisants locaux (macration, etc.) ou gnraux (immunodpression, diabte, etc.);
I. Infections cutanes bactriennes folliculaires

I.1. La folliculite
Dnition: inammation du follicule pilosbac.
Diagnostic: il se fait par la clinique; la lsion lmentaire est une pustule centre par un poil, supercielle et
vite rompue.
Topographie: folliculite de la barbe (=sycosis), des cuisses, des jambes et des aisselles (rasage), etc.
416
BOOK DES ECN
1.7.87
Agent en cause : Staphyloccus aureus dans la plupart des cas (cas particulier de la folliculite diffuse
Pseudomonasaeruginosa, chez les utilisateurs de Jacuzzi).
Traitement de la folliculite staphylocoque dor: antiseptiques locaux, voire antibiothrapie locale, vtements
amples, rasage soigneux, etc.
I.2. Le furoncle
Dnition: infection profonde du follicule pilosbac Staphyloccusaureus.
Diagnostic: il se fait par la clinique; on observe un nodule centr par un poil dont lvolution est la ncrose et
llimination du follicule pileux en quelques jours (bourbillon); tat gnral conserv, apyrexie.
Circonstances favorisantes: diabte, immunodpression, portage manuel partir de gtes o le staphylocoque
est ltat de rsident, manipulation intempestive.
Traitement: antibiotiques antistaphylocciques locaux, rgles dhygine.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Complications:
anthrax: agglomrat de furoncles, avec vre et adnopathies;
furonculose: rptition de furoncles sur plusieurs mois;
staphylococcie maligne de la face: vre et placard inammatoire facial, attention
tention la thro
thromb
thrombose du sinus
caverneux.
Le traitement des formes compliques comprend antiseptiques locaux
x et rgles dhygine,
dhyg
dhygin antibiothrapie gnrale antistaphylococcique (de type pnicilline M, en labsence dallergie),
en urgence et un traiteallergie),
gie), lhospitalisation
lhospi
lhospitali
ment parentral pour la staphylococcie de la face), recherche
des gtes.
he et traitement
traitemen de
II. Infections cutanes bactriennes

es non folliculaires
follicula
follic
(sauf rysiple)
II.1. Diagnostic de limptigo
Dnition: infection cutane

e supercielle
percielle (pidermique)
(pi
(
Staphyloccusaureus.
Trs frquente chez lenfant,
fant,, auto-/htro-in
auto-/ht
auto-/htro-inoculable. La contagiosit rend obligatoire une viction scolaire jusqu
gurison.
Diagnostic:
tic: ill se fait par la cclinique (prlvements si suspicion de SARM, pidmie ou collectivit), absence de
vre,
vsicules ou de bulles supercielles, contenu trouble (pustules), voluant rapidement vers
vre,
e, prsence de vs
jauntre mellicrique (couleur miel).
une crote ja
jaun
Il est souven
souvent pri-oriciel ou peut compliquer une autre dermatose quil convient de rechercher (prurigo, pdicusouv
lose, gale, etc.): on parle alors dimptiginisation.
Formes cliniques: imptigo bulleux, notamment chez lenfant et la personne ge.
II.2. Diagnostic de lpidermolyse staphylococcique (SSSS=staphylococcal scalded skin syndrome)
Diagnostic clinique : rythme diffus; dcollement pidermique superciel (cest--dire intrapidermique,
do un signe de Nikolski +), notamment dans les grands plis; dbut souvent marqu par un imptigo prioriciel (bouche++); signes gnraux (vre et altration de ltat gnral).
Cause: toxine (exfoliatine) exprime par cette souche de staphylocoque dor.
Diagnostic diffrentiel principal: toxidermie, mais pas datteinte des muqueuses gnralement.
II.3. Diagnostic de lecthyma
Dnition: forme creusante dimptigo (nodule pouvant sulcrer), habituellement localis aux membres infrieurs, favoris par la manipulation, souvent sur terrain immunodprim.
BOOK DES ECN
417
1.7.87
II.4. Traitement
Formes localises: lavage eau et savon+antiseptiques ou antibiotiques topiques.
Formes modres: antibiothrapie per os active sur Staphyloccusaureus, bonne diffusion cutanomuqueuse,
pendant 8 10jours: oxacilline (30 50mg/kg/j) ou pristinamycine (30 50mg/kg/j) ou acide fusidique
(30 50mg/kg/j), aprs vrication de labsence dallergie connue lantibiotique prescrit.
Formes svres: hospitalisation et antibiothrapieIV.
Mesures dhygine associes et viction scolaire.
III. Lrysiple (ou rsiple=dermohypodermite aigu streptocoque

-hmolytique)
III.1. Diagnostic
Le diagnostic est clinique:
dbut brutal, vre leve (39-40), frissons, puis;
placard inammatoire (dmateux, douloureux, rythmateux, chaud), inltr, avec extension
nsion
n centrifuge
centrif
centrifug
rapide, plus ou moins dlimit par un bourrelet priphrique;
adnopathie satellite sensiblelymphangite (inconstantes);
porte dentre: intertrigo interdigitoplantaire, ulcre, rosion;
facteurs favorisants: porte dentre, lymphdme ou insuffisance veineuse.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les examens complmentaires sont indiqus en cas de terrain fragilis

agilis
is ou de suspicion
su
suspici de complication: hmocultures, NFS, VS, CRP, CPK, BU.
Formes cliniques: rysiple bullohmorragique, rysiple
plus subaigu), rysiple bilatral
ysiple
ple rcidivant
rcidivan (tableau
(t
(rare).
III.2. Complications
Complications locales:
fasciite ncrosantee +++;
++;
abcs, ulcration;
ation;
tion;
phlbite;
ite;
lymphdme;
ymphdme;
rechute, rcid
rrcidive.
Complications
mpli
mplicati
gnrales:
septicmie, choc septique, CIVD;
complications poststreptococciques;
complications de dcubitus (escarre, maladie thromboembolique);
dcompensation de tares;
complications iatrognes.
La fasciite ncrosante:
est une urgence mdicochirurgicale;
sa survenue est favorise par la prise danti-inammatoires non strodiens;
saccompagne dune altration majeure de ltat gnral;
se prsente localement par des zones violaces ncrotiques, hypoesthsiques;
biologiquement: syndrome inammatoire majeur, myolyse biologique.
418
BOOK DES ECN
1.7.87
III.3. Traitement de lrysiple svre ou du sujet ayant des comorbidits
Hospitalisation en urgence dans un service de mdecine;
mise en conditions: pose dune voie veineuse priphrique, arrt des AINS;
traitement symptomatique:
traitement antalgique,
rquilibration hydrolectrolytique si ncessaire;
traitement tiologique:
monoantibiothrapie probabiliste, active sur le streptocoque btahmolytique, par voie parentrale avec
relais per os aprs 48heures dapyrexie, bonne diffusion cutane, pour une dure de 10 14jours: pnicilline G en perfusion (10 20millions dU/j), en labsence dallergie, sinon macrolides (roxithromycine,
rythromycine, spiramycine, josamycine) ou synergistines (pristinamycine),
traitement de la porte dentre;
traitement prventif:
vaccination antittanique si non jour,
contention lastique pour prvenir (ou traiter) le lymphdme,
traitement anticoagulant prventif si perte de mobilit,
antibioprophylaxie au dcours si rysiple rcidivant;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
B.INFECTIONS CUTANES MYCOSIQUE
MYCOSIQ
MYCOSIQUES
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
surveillance clinique de lefficacit et de la tolrance du traitement.
III.4. Traitement de lrysiple non compliqu du sujet en bonne

nne sant
Traitement ambulatoire, per os (amoxicilline ou pristinamycine),
10 14jours.
ycine),
e), dure d
de 10
I.Candidoses
I.1. Dnition
Ce sont des infections
opportunistes champignons de type levures (genre Candida), favorises par des facteurs
ctions
tions opportuniste
opportun
locaux (macration,
macration,
ration, mil
milieux acides et sucrs) et gnraux (immunodpression, corticothrapie, diabte, grossesse,
e, antibiothrapie).
ntibiothrap
I.2. Formes
orm cliniques
ormes
Candidoses cutanes: on distingue la candidose des grands plis (intertrigo du fond du pli, avec bordure miette, parfois pustuleuse, desquamative), la candidose des commissures labiales (perlche ssuraire et macre),
la candidose des petits plis (intertrigo interdigitoplantaire).
Candidoses des muqueuses: candidose buccale (dpts blanchtres [muguet], langue vernisse [glossite candidosique], got mtallique) pouvant stendre la muqueuse sophagienne (immunodprims+++); candidose gnitale (muqueuse rythmateuse et dmatie, sige de dpts blanchtres, prurigineuse: vulvovaginite, volontiers induite par la prise dantibiotiques et balanites candidosiques).
Candidose unguale: onychomycose comportant un prionyxis (inammation des replis sus- et pri-unguaux
laissant parfois sourdre du pus lors de la pression) et un onyxis secondairement (atteinte latrale et proximale
de longle gnralement).
I.3. Diagnostic
La suspicion est clinique, et la conrmation par examen mycologique (examen direct et culture sur milieu de
Sabouraud) aprs couvillonnage ou, pour longle, dcoupage dun fragment de tablette unguale.
BOOK DES ECN
419
1.7.87
I.4. Traitement
Suppression des facteurs favorisants si possible.
Toilette avec savon alcalin.
Traitement antifungique local (imidazol/amphotricine B/ciclopiroxolamine/terbinane) pendant 2 4semaines pour la peau et les muqueuses, 6mois pour les ongles.
Traitement gnral (drivs imidazols [uconazole] ou terbinane): pour les formes profuses, pharyngo-sophagiennes et/ou chez limmunodprim.
II.Dermatophyties (ou dermatophytoses)

II.1. Dnitions
Dermatophytes : champignons lamenteux, kratinophiles (absence datteinte muqueuse), toujours pathognes, classs selon lespce (trichophyton, microsporum, pidermophyton) ou le mode de transmission (anthropophile, zoophile, gophile).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Teigne: infection dermatophytique sur zone pileuse (due un tropisme pilaire).
Krion: teigne suppure avec inammation majeure, lie une rponse immunitaire excessive
contre
xcessive
ive de lhte co
le dermatophyte.
II.2. Formes cliniques
Dermatophytie de la peau glabre: plaques uniques ou multiples,, annulaires,

bordure rythmatovsiculeuse et
nulaires, b
bordu
squameuse, dextension centrifuge (anciennement herps
Ces plaques peuvent
ps circin), trs
tr prurigineuses.
p
tre difficiles distinguer dun eczma nummulaire.
e. Topographie d
des grands plis possibles, surtout inguinaux,
sous la forme dun placard de mme aspect. Il peut alors tre confondu
avec une candidose des grands plis ou un
cconfo
psoriasis invers. La dermatophytie des petits
prsente comme un intertrigo interdigitoplantaire, pouvant
ts plis se prs
prsent
stendre lensemble du pied et contaminer
ontaminer la m
main (two feet, one hand). Les principaux diagnostics diffrentiels sont la candidose et la dyshidrose
yshidrose
drose plantaire.
plantaire
planta
Dermatophytie unguale:
de la partie distale et latrale de la tablette unguale pouvant induire
ale:: onyxis (atteinte
(attein
(at
une onycholyse)) gnralement associ
une atteinte des espaces interdigitaux et/ou plantaires.
ass
Teigne: peut atteindre le cu
cuir chevelu ou la barbe.
Sur le cuir cheve
ch
chevelu : les teignes tondantes (Trichophyton et Microsporum+) sont des plaques alopciques arron
ar
arrondies uniques ou multiples, de quelques centimtres de diamtre, dextension centrifuge.
Lim
Limp
Limptiginisation est frquente.
Sur la barbe: folliculite aigu suppure.
Cas de la teigne favique (favus) : plaques inammatoires et cicatricielles, avec de petites dpressions
croteuses.
Krion: teigne inammatoire, avec coulement purulent et adnopathies satellites frquentes.
II.3. Examens complmentaires
Examen la lampe de Wood (qui est un examen clinique): uorescence jaune-verte des poils pour la dermatophytie microsporique, absente pour la dermatophytie trichophytique.
Prlvements mycologiques: grattage de squames, prlvements de cheveux ou de fragment de tablette unguale pour examen direct (laments) et culture sur milieu de Sabouraud (qui prcise lespce et le genre).
II.4. Traitement
Antifongiques locaux (pour les atteintes non profuses de la peau glabre): imidazols/cyclopiroxolamine/terbinane, dure de 1 8semaines.
420
BOOK DES ECN
1.7.87
Antifongiques gnraux : grisofulvine/terbinane pour une dure de 2 semaines (peau glabre) plus de
6semaines (teigne), voire plusieurs mois (atteinte unguale).
Examen de la famille en cas dagent anthropophile, traitement de lanimal si agent zoophile.
viction scolaire si germe anthropophile.
III.Pityriasis versicolor
III.1. Dnition
Affection due un champignon de type levure (Malasseziafurfur, anciennement Pytyrosporumovale), levure saprophyte de lpiderme.
III.2. Diagnostic
Il est clinique:
terrain: adulte jeune surtout;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
contagiosit faible;
macules nement squameuses, de couleur rose/beige, devenant hypochromes (hypochromie

peromiee pouvant tre
p
sistante), ayant une uorescence vert ple en lumire de Wood, situes sur la partiee suprieure
tronc.
prieure du tron
t
III.3. Traitement
Drivs imidazols topiques (applications uniques ou rptes de ktoconazole,
monodose par exemple).
toconazole,
nazole, gel mo
BOOK DES ECN
421
1.7.94
94. Maladies ruptives de lenfant

:
+ Objectifs
Diagnostiquer et distinguer une rougeole, une rubole, un mgalrythme pidmique,
un exanthme subit, une mononuclose infectieuse, une scarlatine.
cls : Exanthme; nanthme; vre ; catarrhe oculonasal; signe de Kplick;

K Mots
aspect soufet des joues; rythme en mailles de let
PMZ: Aucun.
/
m
ECN : Cours publis par le Collge des enseignants en dermatologie
atologie de
B Rfrence
(CEDEF), dans les Annales de dermatologie et vnrologie. Accs gratuit
atuit sur Intern
Internet.
.coFrance
e
n
i
c
e
d
pidmiologie
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rougeole
Rubole
Mgalrythme
ryth
pidmique
(5emaladie)
Exanthme subit Mono-nuclose

infectieuse
(Rosole)
Scarlatine
Frquence
Rare depuis
uis la
vaccination
cination
on en
recrudescence
depuis la
Rare de
depui
vaccination
vacci
frquent
Frquent
Frquent
Frquent
Saison
onn
Hiver et
printemps
pr
Hiver et
printemps
Fin de lhiver et
printemps
Toutes
Toutes
Toutes
Agent
en
ent
infectieux
Paramyxovirus
Togavirus
Parvovirus B19
HHV6>HHV7
EBV
Streptocoque
-hmolytique
du groupeA
(+++)
Staphylocoque
()
Incubation
422
10 15j
14 21j
4 20j
5 15j
BOOK DES ECN
2
7semaines
2 5j
1.7.94
Diagnostic
Rougeole
ge
3 7ans
tat gnral
Prodrome:
catarrhe
oculonasal
Grognon,
irritabilit
Fivre leve
Rubole
2 10ans et
adultes
50% des cas
asymptomatiques
Pas ou peu de
vre
Mgalry-thme Exanthme subit

pidmique
(Rosole)
(5emaladie)
5 10ans et
adultes
6 24mois
Bon tat gnral tat gnral

bon
Pas de vre
3j de vre
40C
disparaissant
avec lruption
Mononuclose
infectieuse
1 6ans
adolescents
jeunes adultes
Scarlatine
ge scolaire
tat gnral
Parfois
asymptomatique bon
(jeune enfant)
Fivre leve
Asthnie,
malaise,
cphales, vre
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Signes
cutans
Rash
Macules rose
rythmateux
ple espaces
maculo-papuleux de peau saine
avec intervalle
de peau saine
Aspect soufet Petites

maculopapules
des 2joues
rose ple
rythme en
maille de let
des membres
Parfois purpura
en gants et
chaussettes
Possibilit
t de
rsurgence
surgence
gence
de lruption
la cha
chaleur
possible pendant
pos
possibl
pplusieurs
semaines
Topographie Dbute
te derrire Vis
Visage puis tronc Visage puis
membres
les oreilles puis et membres
membres
tronc
ronc et m
memb
Atteinte
muqueuse
Signe de Kplik Non

pathognomonique
Autres signes Toux
Non
Arthralgies
Adnopathies
(adultes)
cervicales
postrieures et
rtroauriculaires
Arthralgies
(adolescent
et adulte)
BOOK DES ECN
Cou puis tronc

(++) puis
membres
dme des
paupires
ruption
ption rare
re
(5%)
%) aspciqu
aspcique
morbillifo
morbilliforme
Rash
maculopapuleux
m
non allergique
7 10jours aprs
une prise de
pnicilline (90%)
rythme ggranit
intervalle de
sans inte
interva
saine
peau sa
pea
rythme plus
fonc au niveau
des plis de
exion (signe de
Pastia)
Desquamation
aprs J10
Tronc puis diffus Tronc (face

antrieure++)
puis racines des
membres puis
diffus
Pas drythme
palmoplantaire ni
pribuccal
Parfois
Angine (70%)
Angine
maculopapules du Ptchies au
Langue saburrale
palais mou (tches niveau du palais puis framboise
de Nagayama)
Adnopathies
cervicales
Tympans
congestifs
Bombement de
la fontanelle
possible
Adnopathies
cervicales
splnomgalie
hpatomgalie
Adnopathies
cervicales
douleurs
abdominales,
vomissements
423
1.7.94
Rougeole
Contagiosit 5j avant et 5j
aprs lruption
Contagiosit
leve
Diagnostic
Rubole
Mgalry-thme Exanthme subit

pidmique
(Rosole)
(5emaladie)
1 5j avant
7j avant et 7j
aprs lruption ruption
Si rubole
congnitale,
excrtion du virus
dans les urines
et scrtions
respiratoires
prolonges (1
2ans)
Clinique
Srologie si
Clinique
femme enceinte Si besoin:
Conrmation:
srologie ou PCR non immunise srologie
(patiente ou son
entourage)
Mononuclose
infectieuse
Scarlatine
Pendant la phase Prolonge

fbrile
Maximale en
phase aigu
Plusieurs j ou
semaines si pas de
traitement
Plus de
contagiosit
24heures aprs
antibiothrapie
Clinique
rarement
srologie
Clinique
Prlvement
lvem
em
bactriologique
bactriol
bactriolog
de la gor
gorge ou
streptotest si
stre
strepto
doute
do
MNI test si>5ans

ou srologie EBV
Lymphocytose
avec lymphocytes
hocytes
tes
hyperbasophiles
rbasophiles
philes
Parfois
arfois cytolyse
hpatique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
424
BOOK DES ECN
1.7.94
volution et prise en charge
Rougeole
Gurison
8 10j avec
desquamation
Rubole
6 10j
ComplicaConvulsions
Rubole
tions possibles rares, mningo- congnitale
encphalites
Pneumopathies
Myocardites
Kratites
Otite
Mgalrythme Exanthme subit

pidmique
(Rosole)
(5emaladie)
6 8j
<1semaine
Risque
Convulsions
danasarque
fbriles,
ftoplacentaire
hypertension
ou mort ftale
intracranienne,
in utero si
mningocontamination
encphalite
dune femme
Hpatite
enceinte non
immunise
Mningoencphalite
Myocardite,
vasculite
Hmolyse chez
sujets risques
Mononuclose
infectieuse
10 15j
Scarlatine
Rapide sous
antibiothrapie
Fatigue
Rhumatisme
chronique
articulaire aigu
Amygdalite
Glomruloobstructive
nphrite
MningoAbcs priencphalites
amygdalien
Hpatite
Rupture
splnique
que posttraumatique
matique
(adulte)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Sujets
risques
Prvention
Risque
embryoftal
faible
Risq
Femmes enceintes Femmes
es enceinte
enceintes Risque
embryoftal
non immunises non
on immunises em
ngligeable
HmoglobinoHmoglob
Hmoglobino
1reanne de vie
pathies
path
Dcits
immunitaires,
es,
terrainss dbilits
bilits
Dcits
D
immunitaires
Vaccination
ccination
Vaccination
Dcits
immunitaires
Risque
embryoftal
ngligeable
Dcits
immunitaires
Dcits
immunitaires
viction scolaire
jusqu 48heures
aprs dbut de
lantibiothrapie
Contacts
Srologie pendant risque:

gammagamm
surveillance
globulines chez la grossesse
gl
globu
troite
contacts risque gammaPas dviction
viction scolaire globulines si
scolaire
contact
avec
la
Maladie
rubole pendant
dclaration
1ertrimestre de
obligatoire
grossesse chez
une femme non
immunise
viction scolaire
Traitement
Symptomatique
Symptomatique
Symptomatique
BOOK DES ECN
Symptomatique
disparition de
la vre avec
lruption
Symptomatique
Antibiothrapie
antistreptococcique
(amoxicilline,
macrolide)
symptomatique
425
1.7.94
Diagnostics diffrentiels:
Maladie de Kawasaki;
autres virus: adnovirus, entrovirus;
ruption toxinique;
toxidermies;
maladies systmiques.
426
BOOK DES ECN
1.8.113
113. Allergies et hypersensibilits chez ladulte:

aspects pidmiologiques, diagnostiques
et principes de traitement
MIYARA MAKOTO - MDECINE INTERNE
:
+ Objectifs
Expliquer lpidmiologie, les facteurs favorisants et lvolution des principales allergies de
ladulte.
Expliquer les principales manifestations cliniques et biologiques et argumenter les procdures
re
diagnostiques.
jet allergiq
Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours dun sujet
allergique,
en tenant compte des aspects psychologiques.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
cls : Atopie; allergie; hypersensibilit; IgE; histamine; mastocytes; tryptase; prickK Mots
test; patch-test; allergne; adrnaline ; dsensibilisation; antihistaminique;
ntihistaminiqu corticodes
PMZ: Bilan immunoallergologique; viction de lallergne;

allergne; p
plan daccueil individualis; duca tion
thrapeutique; liste allergne.
Recommandations : Indication
on du dosag
dosage des IgE dans le diagnostic et le suivi des maladies
B allergiques,
HAS, 2006.
w
w
/
:/
I. pidmiologie
miologie e
et d
dnitions
p
t
t
h
Atopie:
opie: anormal
anormale fac
facilite synthtiser des anticorps IgE spciques vis--vis dallergnes naturels entrant en
contact
cont
act par les voies
v
naturelles. Il sagit dune susceptibilit polygnique se sensibiliser certaines substances
(allergnes);
(allerg
(allergne
allergie: raction immunologique pathologique lors dun contact renouvel avec un antigne survenant chez
un sujet sensibilis. Elle est mdie par les IgE spciques lallergne (hypersensibilit immdiate) ou par les
lymphocytes T sensibiliss (hypersensibilit retarde);
la prvalence de lallergie est en augmentation dans les pays dvelopps, plusieurs hypothses ont t avances
pour expliquer cela (thorie hyginiste).
diffrents types dallergnes: pneumallergnes (acariens, pollens, poils danimaux), trophallergnes (alimentaire; arachide, lait), allergne transcutan, professionnel, mdicaments, venins (gupes),
20 30% de la population a un terrain atopique,
dermatite atopique: 10% des enfants (dcrot avec lge); rhinite allergique: 21% en Europe. Le choc anaphylactique concerne 1-3/100000 Franais,
professions exposes: agriculteurs, horticulteurs, boulangers, fromagers, leveur danimaux, professions de
sant, menuisiers, palefrenier
BOOK DES ECN
427
1.8.113
Classication de Gell et Coombs de lhypersensibilit

IgE mdie:
1rerencontre avec lallergne: production dIgE spciques qui se xent sur
les mastocytes tissulaires (sensibilisation)
Nouvelle rencontre: xation de lallergne sur les IgE, activation et
dgranulation des mastocytes (libration dhistamine, bradykinine) et
attraction des osinophiles
TypeI
Manifestations selon le site de lallergne:

Cutanomuqueux: urticaire aigu (QS114/211), dme laryng, douleurs
abdominales, diarrhe
Rhinoconjonctivite: prurit, rhinorrhe, ternuements, obstruction nasale,
conjonctivite. Rechercher un asthme associ.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
Bronchique: asthme (QS 115)
Choc anaphylactique (QS 211)
TypeII
TypeIII
Anticorps dirigs contre des antignes tissulaires, activation

complment et
vation
ation complm
complme
cellules immunitaires via Fc rcepteur et dommages
Ex.: syndrome
ges tissulaires. Ex
de Goodpasture
Lie aux immun-complexes se dposant
lendothlium, activation
nt sur lendo
lendoth
complment et systme immunitaire.
maladie srique
taire.
re. Ex.: mal
malad
Hypersensibilit retarde:
Mdiation cellulaire
(macrophages et lymphocytes)
aire
e (macroph
(macrophag
TypeIV
Mcanisme
tuberculine
e de
e lIDR la tu
Pathologies:
logies:
ies:
contact (QS 114)

Eczma d
de co
Hypersensibilit retarde microbienne ou mycosique

Hypers
Hype
t
h
II. Strat
St
Stratgie diagnostique
II.1. Hypersensibilit de type I
Dosage de la tryptase: signe la dgranulation des mastocytes, taux corrl la gravit de la maladie. Intrt dans
le diagnostic tiologique dun choc, dosage faire le plus rapidement possible, au plus tard dans les 24heures.
Bilan immunoallergologique (PMZ): il a pour objectif didentier lallergne responsable. Il comprend un
interrogatoire policier (corrlation exposition/symptme) et la ralisation de tests cutans.
Prick-test: application dune batterie dallergnes puris sur la peau par piqre pidermique et lecture 1520minutes. Test positif si apparition dune papule et dune rougeur, cote de 1+ 4+, en comparaison dun
tmoin positif (histamine) et ngatif. raliser en dehors de tout traitement antiallergique. CI: grossesse, dermatite atopique en pousse, antcdents de raction grave.
Intradermoraction concentrations croissantes: exploration des allergies des mdicaments injectables ou
aux venins dhymnoptre.
428
BOOK DES ECN
1.8.113
Patch-test: application de lallergne sur la peau sous patch et lecture 48 et 72heures. Explore les hypersensibilits retardes.
Recherche dIgE spciques (RAST): en seconde intention, kits de dtection multiallergniques pour pneumallergne ou trophallergnes courants. La prsence dIgE spciques nest pas synonyme dallergie, et leur absence
nlimine pas le diagnostic. Pas dintrt du dosage des IgE totales.
Test de provocation: indication et ralisation en milieu spcialis, car risque de raction grave (asthme grave,
choc anaphylactique)
Test dviction: lviction dallergne permet la rmission complte des symptmes.
III. Prise en charge thrapeutique

III.1. Hypersensibilit de type I
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
viction de lallergne dclenchant (PMZ) si possible, sinon envisager la dsensibilisation (immunothrapie

mmunothrap
unothr
spcique).
Tenir compte de lenvironnement professionnel et envisager amnagement/reclassement
sement
ent
Dclaration en maladie professionnelle dans certains cas.
Antihistaminique per os (anti-H1): hydroxyzine (ancienne gnration,

lvocetrizine, ctirizine
on,, effet sdatif
sdatif), l
(peu sdatif). Intrt dans les rhinoconjonctivites allergiques.
Traitements locaux: anti-H1, corticodes locaux dans les
et bta-2-mimtiques inhals (
es rhinites,
inites, corticodes
corticod
cort
chambre dinhalation) dans lasthme.
Corticodes systmiques: en cure courte pour
exacerbations uniquement (asthme).
our certaines
ertaines exace
ex
Trousse de secours: en cas dantcdent

grave, elle comprend une seringue dadrnaline auto-indent
nt de raction
ractio g
jectable, un corticode systmique,
bta-2-mimtique avec chambre dinhalation, un antihistaminique. Le
mique,, un bta-2-m
btapatient doit lavoir en permanence
rmanence
anence disposition.
dispos
disp
Carte dallergie avec
allergnes (PMZ).
vec listes des a
aller
ducation
prise en charge personnalise et protocole durgence. Pour les enfants scolariss:
n du
u patient av
avec pr
projet
individualis (PMZ).
ett daccueil individu
indi
ALD30 dans lles cas svres.
Dsensibilisation:
administration dose progressivement croissante dun allergne puri. Dure de 3 5ans.
se
sensib
Ladministration peut se faire par un mdecin gnraliste aprs tablissement du protocole par un allergologue.
La voie est sous-cutane ou sublinguale. But: dvier la rponse immune vers une production dIgG et non dIgE.
Possible uniquement pour certains allergnes (venins dhymnoptres).
III.2. Hypersensibilit de typeIV

Cf. QS eczma
BOOK DES ECN
429
1.8.114
114. Allergies cutanomuqueuses chez lenfant

et chez ladulte: urticaire, dermatite atopique
et de contact
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une allergie cutanomuqueuse aige ou chronique chez lenfant et chez ladulte.
Rfrence ECN : : Cours publis par le Collge des enseignants en dermatologie dee Franc
France
B (CEDEF),
/
dans les Annales de dermatologie et vnrologie. Accs gratuit sur Internet.
ternet.
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
cls : Papules dmateuses; fugaces; mobiles; cholinergique;

que; terrain aatopique; dme
K Mots
gan; lichni
de Quincke; volution par pousse; xrose cutane; Dennie-Morgan;
lichnication; syndrome
de Kaposi-Juliusberg
sponsable de la raction
PMZ: Arrt et contre-indication de lallergne responsable
Recommandations : Confrencee de conse
consensus: Socit franaise de dermatologie.
B Prise
en charge de lurticaire chronique
nique [en lig
ligne] 2003. Confrence de consensus: Socit franaise
de dermatologie. Prise en charge de la dermatite atopique de lenfant [en ligne] 2005.
Urticaire
re
w
w
/
:/
p
t
t
h
I. Diagn
Diagnostic
Dia
Le diagnostic est clinique;

pathologie trs frquente aux tiologies multiples.
I.1. Urticaire superficielle+++:

papules ou plaques dmateuses bords nets,
roses,
prurigineuses,
fugaces (<24heures),
mobiles,
lurticaire peut tre aussi bien micropapuleuse quannulaire (chez le nourrisson+) ou gure;
430
BOOK DES ECN
1.8.114
I.2. Urticaire profonde ou angio-dme:
dme hypodermique,
tumfaction ferme, mal limite,
non prurigineuse, non rythmateuse,
sensation de tension douloureuse,
atteinte peau et/ou muqueuses,
risque de dyspne si atteinte de la sphre orolarynge++:
II. tiologies de lurticaire aigu

II.1. Infections:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
virales+++;
II.2. Aliments
histaminolibration: tomates, crustacs, fraises, fruits exotiques,

allergie IgE mdie: sensibilisation pralable;
Dans lallergie, le dlai ingestion/urticaire est habituellement

bituellemen < 30 minutes (maximum 2
heures)
II.3. Mdicaments:
allergie IgE mdie: sensibilisation

lisation
ion pralable,
pralabl p
possible avec tous les mdicaments,
histaminolibration: codine,
ine, opiacs,
opiac curares,
c
btalactamines, vancomycine,
pharmacologique:
aux IEC=>urticaire aprs plusieurs jours de traitement=>arrt IEC, racque:
ue: angio-dme
angio-d
tion croise
se avec
vec sartans;
sartans
II.4.
4. Urticair
Urticaire de contact:
immunologique
mun
IgE mdie: latex+++, aliments, mdicaments,
non immunologique: orties, mduses, chenilles processionnaires,
dlai contact-urticaire habituellement<30minutes;
II.5. Piqres dhymnoptres (abeille, gupe);
III. Prise en charge de lurticaire aigu

le plus souvent: pas dexamen complmentaire++;
origine allergique rare, risque de choc anaphylactique si forte suspicion (dme de Quincke par exemple)
explorations allergologiques: IgE spciques, prick-test ou test de rintroduction en milieu hospitalier;
traitement:
antihistaminiques,
BOOK DES ECN
431
1.8.114
arrt du mdicament ou aliment responsable,
contre-indication de laliment ou du mdicament si allergie.
IV. tiologies de lurticaire chronique

Lurticaire est dite chronique ou rcidivante si elle volue depuis plus de six semaines.
IV.1. Urticaire idiopathique+++;

IV.2. urticaires physiques++:
dermographisme:
stries cutanes urticariennes dclenches par la friction,
reproductible par frottement dune pointe mousse;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
urticaire retarde la pression:

3 12heures aprs une forte pression,
test au poids;
urticaire cholinergique:
petites papules urticariennes de1 5mm de diamtrehalo de vasoconstriction,
asoconstriction
tronc+,
dclench par la chaleur, la sudation, les motions ou les efforts,
dure courte (<30min),
test deffort;
urticaire au froid:
main et visage+,
eau ou air froid, neige,
test au glaon,
souvent idiopathique,
pathique,
viter le froid++,
oid++, risq
risque de malaise si immersion dans de leau froide;
urticaire
aquagnique:
aire aquagniq
petites pap
papule
papules urticariennes de1 5mm de diamtrehalo de vasoconstriction,
test la ccompresse mouille 37C pendant 30minutes;
cair solaire:
urticaire
zones dcouvertes,
disparat en moins dune heure lombre;
IV.3. Urticaires de contact (cf. supra);

IV.4. Urticaires alimentaires:
le plus souvent pseudoallergie alimentaire (non immunologique), secondaire lingestion daliments histaminolibrateurs=>viter un apport trop important des aliments histaminolibrateurs,
rarement allergie vraie=>viction dnitive de lallergne;
IV.5. Infections: parasitaires++:

toxocaroses, giardiases, ascaridiases,
432
BOOK DES ECN
1.8.114
si clinique vocatrice et hyperosinophilie: demander un examen parasitologique des sellessrologies,
si angio-dmes cervicofaciaux rcidivants: rechercher un foyer infectieux dentaire ou ORL;
IV.6. Syndrome auto-inflammatoire (cryopyrinopathies):

dbut en priode nonatale+, caractre familial,
symptomatologie associe: conjonctivite, surdit,
traitement anti-IL1;
IV.7. Vascularite urticarienne:

particularits de lurticaire: petite taillehalo de vasoconstriction, peu ou pas prurigineuse, xe (reste la
mme place plus de 24heures),
souvent autres symptmes associs (arthralgies, atteinte viscrale),
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ncessit dune biopsie cutane avec immunouorescence directe: image de vasculite,

syndrome inammatoire frquent,
si hypocomplmentmie associe=syndrome de Mac Duffie, rechercher connectivite

tivite associe (lupus+);
(lup
IV.8. dme angioneurotique:
dcit (quantitatif+) en inhibiteur de la C1 estrase,
hrditaire: autosomique dominant, rarement acquiss (noplasies, infec

iinfections),
pisodes rcidivants dangio-dme sans urticaire
caire superciel
supercielle,
prdomine aux extrmits et aux organes

nes gnitaux
nitaux externes,
extern
ex
respect des paupires,
facteurs dclenchants: traumatismes

mdicaments (estrognes),
tismes
mes (chirurgie,
(chirurgie endoscopie),
e
risque de dyspne si atteinte

abdominales rcidivantes ou syndromes pseudo-occlusif si
teinte
nte larynge, douleurs
do
atteinte digestive,
dosages C1
1 inhibiteur
ibiteur et C2,
C2 C4
C abaisss, alors que C3 normal,
si>1crise/mois:
prventif par danazol (Danatrol) [=androgne] ou acide tranexamique (Exacyl),
1crise/mois:
1crise/mois: traitement
ttrait
sii crise grave:
perfusion de C1 inhibiteur puri et/ou corticothrapie forte dose.
grave hospitalisation,
h
V. Prise en charge de lurticaire chronique

Cas a) urticaire isole sans signe clinique dorientation tiologique:
pas dexamen complmentaire,
antihistaminique anti-H1 pendant quatre huit semaines,
si persistance: NFS, VS, CRP, anticorps antithyroperoxydase;
Cas b) signes cliniques suggrant une orientation tiologique:
urticaire au froid : cryoglobulinmie, cryobrinognmie, immunoglobuline monoclonale, agglutinines
froides,
urticaire solaire: phototests standardiss,
angidmes chroniques ou rcidivants isols: dcit en inhibiteur de la C1 estrase,
angidme chronique localis la face sans prise dIEC, sartans, aspirine, AINS: panoramique dentaire,
scanner des sinus,
urticaire xe ou autre signe de vasculite: biopsie cutane,
BOOK DES ECN
433
1.8.114
dysthyrodie clinique: dosage TSH, anticorps antithyroperoxydase, anticorps antithyroglobuline et antircepteur de la TSH,
allergie: RAST, prick-tests,

selon signes dappels cliniques;
lurticaire chronique est rarement allergique; les amines biognes (histamines, tyramine), lhyperconsommation dun aliment (lait, bl), certains mdicaments (AINS, aspirine) et lalcool favorisent lurticaire (fausse allergie alimentaire)=>rechercher une consommation excessive.
traitements:
viter facteurs dclenchants,
viter facteurs aggravants histaminolibrateurs (mdicaments, aliments),
antihistaminiques anti-H1 de 2egnration pendant au moins quatre huit semaines.
Si inefficace bilan sanguin et ajout dun antiH1 de 1regnration le soir pendant quatre huit semaines,
si inefficace, changer de molcule et bien sr vrier chaque fois lobservance du traitement,
prise en charge psychologique.
/
m
Dermatite atopique (DA)
o
c
.
e
I. pidmiologie
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
II. Diagnostic
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dermatose inammatoire prurigineuse rcidivante voluant par
ar pousses;
pousses
ousses;
;
10 20% des enfants dans les pays industrialiss (en augmentation);

gmentation);
entation);
facteurs gntiques (antcdent personnel ou familial

milial
al datopie)+fa
datopie)+facteurs
datopie)+
immunologiques (raction dhypersensibilit retarde, rponse TH2)+anomalies
lies de la barrire
barrir pidermique;
terrain atopique (75%): dermatite atopique/asthme/
atopique/asthme/rhinite
pique/asthm
allergique/conjonctivite allergique;
Le diagnostic
tic est clinique.
Lsions
ns rythmate
rythmateuses papulovsiculeuses prurigineusessuintantes;
volution
volution par pousses;
po
xrose
cutane frquemment associe;
ose cut
peuvent tre associs: ssures sous-auriculaires, pleur du visage, double pli sous-palpbral infrieur (DennieMorgan), kratose pilaire
II.1. Chez lenfant de moins de 2ans:

dbute souvent vers lge de 3mois,
zones convexes du visage (joues+) et membres surtout,
sige habituellement respect,
le prurit peut se traduire par des troubles du sommeil.
II.2. Chez lenfant>2ans:

les lsions sont localises aux plis (coude, genou, cou) et aux mains, poignets et chevilles,
La lichnication=paississement de la peau tmoigne dun prurit localis persistant.
434
BOOK DES ECN
1.8.114
II.3. Chez ladolescent et ladulte:
plis de exion, visage et cou, mains et pieds,
lsions lichnies++secondaires la chronicit,
noter: la majorit des dermatites atopiques disparat pendant lenfance.
III. Complications
III.1. Surinfections bactriennes=imptiginisation (staphylocoque
dor>>>streptocoque pyogne):
y penser si lsions mllicriques, pustuleuses et croteuses,
peu dintrt diagnostique du prlvement bactriologique cutan, car la peau de lenfant atopique est frquemq
q
ment colonise staphylocoque dor;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2. Surinfection herptique:
y penser si apparition de vsiculopustules ombiliques ou/et une modication

n rapide
apide de laspect
lasp des lsions,
notion dherps labial dans lentourage,
si+vre et altration de ltat gnral=syndrome de Kaposi-Juliusberg;

i-Juliusberg;
iusberg;
III.3. Efflorescence de molluscum contagiosum;

agiosum;
giosum;
III.4. Retard de croissance sii da
a svre;
III.5. Troubles du
au prurit;
u sommeil
mmeil secondaires
seco
se
III.6. Eczma
plus frquent: y penser si localisation inhabituelle;
czma de contact
con
co
M
Mala
III.7.. Maladie
chronique: rpercussion sur la qualit de vie.

Habituellement aucun: le diagnostic est clinique;
tests allergologiques: IgE totales, IgE spciques (RAST), prick-tests cutans ou patch-test si:
chec dun traitement bien conduit,
stagnation ou cassure de la courbe staturopondrale,
signes vocateurs dallergie alimentaire (urticaire, troubles digestifs), respiratoire (asthme, rhinite ou rhinoconjonctivite) ou de contact:
allergie alimentaire la plus frquente chez le nourrisson: intolrance aux protines de lait de vache.
BOOK DES ECN
435
1.8.114
V. volution
Maladie chronique voluant par pousses;
amlioration, voire disparition avec lge;
mais peut persister lge adulte.
VI. Traitement
Le traitement nest pas curatif mais symptomatique. Il sera renouveler chaque pousse.
Dermocorticodes:
puissance en fonction de lge, du site, de la svrit et de ltendue de la DA,
4classes: contre-indication des classes trs fortes chez le nourrisson, le jeune enfant, sur le visage, les plis,
le sige,
1fois par jour sur les lsions,
crme sur lsions suintantes et plis, pommade sur lsions sches, lotion sur cuir chevelu;
les inhibiteurs de la calcineurine (Protopic 0,03% enfant et 0,1% adulte) sont une autre
thrapeutique;
e option
ion thrapeutiq
thrapeu
traitements par immunosuppresseurs per os si DA svre rsistante aux traitements
nts locaux
locaux;
crme molliente quotidienne;
mesures dhygine: laver avec un pain ou gel sans savon, douchee ou bain court, eau tide, couper les ongles
courts, viter contact avec une personne porteuse dune lsion
sion
n herptique;
herptique
mesures vestimentaires: viter textiles irritants: coton,
laine();
n, soie(+), laine
laine()
antihistaminiques anti-H1 per os sur courte dure
important;
e seulement
eulementt si prurit
pr
traitement des complications:
imptiginisation=>antibiothrapie,
thrapie,
hrapie,
surinfection herptique:: hospitalisation,
spitalisation aciclovir
ac
IV,
prise en charge psychologique
ychologique
hologique si besoin,
beso
viction dventuels
ventuels
entuels allergnes
allergn identis;
maladie chronique:
importance de lducation thrapeutique;
hronique:
nique: imp
importa
suivi
clinique, rpercussions sur qualit de vie, consommation et mode dutilisation des
ivi : atteinte clin
dermocorticodes
dermocorticod
ermocortico
436
BOOK DES ECN
1.8.114
Eczma de contact
Sensibilisation percutane des allergnes.
I. Clinique
Eczma aigu: placards rythmatovsiculeux trs prurigineux contours miettssuintantscroteux:
sur le visage et les organes gnitaux: aspect dmateux,
en palmoplantaire (couche corne paisse): vsicules enchsses=dysidrose;
dans les formes chroniques:
leczma devient lichni = paississement de la peau qui devient quadrille et pigmente suite au
grattage,
au niveau palmoplantaire: kratodermie palmoplantaire: hyperkratose et ssurations;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
e;
les lsions peuvent dborder de la zone de contact avec lallergne et peuvent diffuser distance;
biopsie seulement si doute diagnostique: spongiose+exocytose+dme dermique.
Dmarche: recherche de lallergne responsable++++
Interrogatoire++: topographie initiale, circonstances

es de dclenchement
dclencheme
dclenche
(activits les jours prcdents
vocateu dun allergne professionnel), profesvoc
les lsions), chronologie (si amlioration pendant les vacances, vocateur
sion, loisirs, cosmtiques;
topographies vocatrices:
lobe de loreille, poignet, ombilic=>nickel,
ilic=>nickel,
lic=>nickel
visage (cosmtiques), paupires
aupires
res (vernis ongles),
o
cou (parfums),
pieds: allergie un
n constituant
onstituant de la chaussure;
picu
conrmation par des tests picutans

(=patch-tests):
indispensables
pensables
nsables pou
pour le d
diagnostic de certitude,
aprs gurison d
de leczma
le
et aprs au moins sept jours darrt des dermocorticodes et des antihistaminiques,
allergnes ap
appliqus sous occlusion dans le dos pendant 48 heures (batterie standard = 25 substan
tances)
tances)+produits du malade+tests orients par linterrogatoire,
lecture
l
48heures (15minutes aprs avoir retir les tests) et 72heures,
peau normale=ngatif; papule rythmateuse=+, papulovsicule rythmateuse=++, papulovsiculobulles rythmateuses=+++,
un rsultat ngatif nlimine pas formellement une allergie de contact, un rsultat positif peut tmoigner
dune sensibilisation ancienne sans rapport avec les lsions rcentes=>confronter la clinique+++.
II. Diagnostics diffrentiels

II.1 Dermatite dirritation:
agression physique ou chimique directe: ncrose pidermique (mcanisme non immunologique),
chez toute personne en contact avec le produit,
lsions bords nets limites la zone de contact,
BOOK DES ECN
437
1.8.114
sensation de brlure,
patch-test ngatif;
II.2. Dermatite atopique:

topographie diffrente,
dermatite de contact et dermatite atopique peuvent tre associes.
III. Allergnes
Allergnes professionnels:
mains+,
amlioration pendant les congs,
maladie professionnelle indemnisable,
exemples: paraphnylnediamine (teintures) et coiffeurs, latex (gants) et professionnels de sant;
ant;
;
mdicaments topiques:
zone dapplication mais aussi distance+,
AINS, baume du Prou, antiseptiques, sparadrap;
cosmtiques:
visage+;
vtements et accessoires:
selon topographie,
boucle ceinture, bouton de jean, montre=>nickel;
>nickel;
ckel;
photoallergnes:
zones photoexposes,
AINS, vgtaux,
diagnostic par photopatch-tests
opatch-tests
tch-tests (pa
(patch
(patch-test+rayons ultraviolets).
IV. Complications
mplications
plication
Chronicit si p
pas d
dviction de lallergne;
ptig
ptiginis
imptiginisation;
rythrodermie;
retentissement socioprofessionnel.
V. Traitement
viction de lallergne+++, donner au patient une liste des produits viter, pas de possibilit de dsensibilisation, si viction impossible: protection vestimentaire (exemple: gants);
dermocorticodes pendant dix quinze jours; puissance en fonction de lge, du site, de la svrit et de ltendue des lsions;
traitement des complications;
arrt de travail et dclaration en maladie professionnelle selon les cas;
si cause professionnelle: amnagements professionnels via le mdecin du travail, viction du contact (protection ou vitement)
438
BOOK DES ECN
1.8.123
123. Psoriasis
+ Objectifs:
Diagnostiquer un psoriasis
K Mots cls : psoriasis; biothrapie; corticode local,

: prise en charge psychologique (affection chronique altrant la qualit de vie);
PMZ
traitements gnraux en labsence de contre-indication ( prciser pour chacun).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
I. pidmiologie et diagnostic
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
B Recommandations : Psoriasis
Source: Livre du CEDEF (Collge des Enseignants en Dermatologie de France),

ance), d.
d Masson
Le psoriasis est une dermatose inammatoire frquentee (environ 2% d

de lla population adulte).
Le diagnostic du psoriasis est gnralement clinique.
que.
Les lments diagnostiques sont:
Les donnes danamnse: dermatose

chronique,
ermatose
atose chro
chroniqu voluant par pousses, sensible aux dermocorticodes.
Les donnes cliniques:

s: pas
as daltration
daltrati de ltat gnral dans les formes classiques; lsions rythmato-squaes, avec u
une ccouche squameuse supercielle blanche, plus ou moins paisse. Le prurit nest
meuses bien dlimites,
imites,
ue dans environ un tiers des cas. Les lsions sont multiples, le plus souvent symtriques. Les localisaprsent que
ns habituelles son
sont: les coudes, les genoux et les jambes, la rgion lombosacre, le cuir chevelu, les ongles. Les
tions
lsions peuven
peuvent tre plus importantes sur les zones de frottement (phnomne de Koebner).
Les fact
facteu
facteurs de risque et associations: lthylisme chronique est un facteur de gravit; le syndrome mtabolique
u facteur associ.
estt un
Les formes cliniques
Psoriasis dans sa forme classique (dite vulgaire): lsions nummulaires ou en plaques, distribues selon
une topographie typique. Le diagnostic diffrentiel peut se poser avec le pityriasis ros de Gibert, qui est
cependant dvolution aigu.
Psoriasis en gouttes: lsions rythmatosquameuses de petite taille, diffuses.
Psoriasis du cuir chevelu: plaques squameuses, non alopciantes, pouvant conduire un vritable casque.
Le diagnostic diffrentiel se pose surtout avec la dermite sborrhique (tat squameux du cuir chevelu, avec
lsions squameuses sur les sourcils et les plis nasogniens).
Psoriasis ungual: dpressions ponctues cupuliformes (aspect en d coudre), onycholyse, hyperkratose sous-unguale, zones leuconychiques peuvent tre prsentes.
Psoriasis invers: dans les grands plis (axillaires, sous-mammaires, ombilical, interfessier).
Psoriasis de lenfant: le psoriasis du nourrisson est souvent localis la zone des langes (napkin psoriasis)
et peut tre confondu avec un intertrigo bactrien ou mycosique. Chez lenfant plus grand, le psoriasis est
souvent aigu, en gouttes et peut succder une infection rhinopharynge streptococcique.
BOOK DES ECN
439
1.8.123
Psoriasis pustuleux : forme palmoplantaire ou forme gnralise. Celle-ci saccompagne dune altration
de ltat gnral avec vre et comporte des pustules diffuses pouvant conuer en larges nappes. Elle peut
mettre en jeu le pronostic vital et peut tre confondue avec une pustulose exanthmatique aigu gnralise
(toxidermie). Lhospitalisation est requise.
Psoriasis rythrodermique: rythme gnralis atteignant90% de la surface cutane, avec des adnopathies priphriques ractionnelles et parfois des troubles de la thermorgulation (vre, frissons).
Lhospitalisation est requise. Le diagnostic diffrentiel de cette forme comprend les autres causes drythrodermie (lymphomes T cutans, toxidermie, eczma).
Psoriasis arthropathique : association dun psoriasis cutan avec des arthralgies dhoraire inammatoire
(parfois celles-ci sont isoles, ce qui pose le problme du diagnostic diffrentiel avec les autres rhumatismes
inammatoires). Ce psoriasis peut se manifester par une oligoarthrite (la plus frquente), atteignant en
particulier les articulations distales (mtacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales); par une
polyarthrite; par un rhumatisme axial (atteinte vertbrale et sacro-iliaque, mimant une spondylarthrite
ankylosante).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
II.Facteurs favorisant les pousses
ousses
ssesde
or
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
tt
h
III.Traitement
T
Examen histopathologique
Dans les formes douteuses, une biopsie cutane peut tre pratique. Lexamen histopathologique
pathologique
hologique montre
m
mont
typiquement:
dans lpiderme, une hyperkratose (= couche corne paissie) avec parakratose
arakratose ( = persistance
p
de
noyaux dans la couche corne), une acanthose de lpiderme (piderme
polyerme paissi), des
d microabcs
m
nuclaires neutrophiles dans lpiderme (dits de Munro-Sabouraud);
ouraud);
aud);
dans le derme, un inltrat de lymphocytes T, une vasodilatation
atation
tion et un allongement
allong
allo
des papilles dermiques.
Pression: phnomne de Koebner.
Facteurs infectieux: surtout chez

hez lenfant.
enfant.
Facteurs mdicamenteux:
sont connus comme pourvoyeurs de pousse (-bloquants,
eux:: certains mdicaments
md
m
lithium), mais ceci
effet rebond larrt dune corticothrapie gnrale.
eci
ci est controvers;
controver
Facteurs psychologiques:
hologiques stress.
str
noter
er quil ny a pas deffets ngatifs de la grossesse, et que le soleil est bnque.
III.1. lments dcisionnels

Information sur le caractre suspensif seulement du traitement, le psoriasis tant une maladie chronique.
Dcision dun traitement local ou gnral en fonction de la demande du patient, de ses contre-indications des
traitements gnraux et de la svrit (forme et tendue) du psoriasis.
Psychothrapie de soutien/relation de conance patient-mdecin. Cette maladie altre considrablement la
qualit de vie des patients.
Traitement des cofacteurs (syndrome mtabolique, thylisme).
440
BOOK DES ECN
1.8.123
III.2. Les traitements locaux
mollients (bains et crmes sont utiles pour le confort).
Kratolytiques: acide salicylique en prparation magistrale avec de la vaseline ou en association aux dermocorticodes pour dcaper lhyperkratose.
Dermocorticodes:
utiliser une classe forte sur le corps, modre sur le cuir chevelu et lgre sur le visage,
utiliser la forme crme ou pommade sur le corps, lotion sur le cuir chevelu, crme sur le visage,
1 2applications par jour,
utilisation squentielle de prfrence,
comptage des tubes utiliss,
association possible avec les analogues de la vitamine D et les kratolytiques.
Analogues de la vitamine D:
action plus lente que les dermocorticodes ( utiliser volontiers en relais des dermocorticodes,
dee en
entretien),
1 2applications par jour,
dose hebdomadaire limite 100g,
pas deffets secondaires atrophiants comme les dermocorticodes.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.3. Les traitements gnraux
Compte tenu de leurs effets secondaires potentiels, ils sontt rserver aux
au formes
fo
modres svres avec
une demande des patients (altration de la qualit dee vie), et aux formes
form pustuleuses, rythrodermiques et
fo
arthropathiques.
Traitements
du psoriasis
raitements
ements systmiques
systm
syst
Contre-indications
Effets secondaires
potentiels
Photothrapie
pie (PUVA
ouUVB)
B)
Cancers cutans,
allergie au psoralne
et insufsance
hpatocellulaire (PUVA),
cataracte
Cancers cutans,
cataracte
Ciclosporine (per os)
Insufsance rnale,
infection volutive
Insufsance rnale
aigu, HTA, risque
infectieux, hypertrichose
induite
Mthotrexate (per os
ouSC)
Insufsance rnale/
respiratoire/hpatique
chronique, hypersensibilit
au mthotrexate, infection
volutive, grossesse/
absence de contraception
efcace, allaitement,
hmopathie
Risque infectieux,
pneumopathie
dhypersensibilit,
agranulocytose,
hpatopathie,
tratogne
BOOK DES ECN
441
1.8.123
Contre-indications
Effets secondaires
potentiels
Acitrtine (per os)
Grossesse/allaitement/
absence de contraception
efcace, hpatopathie,
dyslipidmie svre
Tratogne, scheresse
cutano-muqueuse,
hpatite, dyslipidmie
Biothrapies (SC ou IV)
svre, antcdent de
cancer, infection volutive
(tuberculose++)
Risque infectieux
(en seconde intention)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
442
BOOK DES ECN
1.9.137
137. Ulcre de jambe

+ Objectifs:
Diagnostiquer un ulcre de jambe
cls : ulcre de jambe; plaie chronique; ulcre variqueux; insufsance veineuse;

K Mots
artriopathie oblitrante.
IPS; cho-doppler artriel et veineux; biopsie cutane en cas dhyperbourgeonnement;
en
PMZ:
traitement de la cause de lulcre; contention en cas dulcre veineux; vaccination antittanique.
ttaniq
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
I. Dnition
e
m
e
rd
o
II. tiologie
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations : Ulcre de jambe
Source: Livre du CEDEF (Collge des Enseignants en Dermatologie de

e France), d. M
Masson
Perte de substance cutane (dermopidermique, voiree hypoderm

hypodermique
hypodermique), dvolution chronique.
II.1. Causes vasculaires

laires
ires (>90%
(>90 des cas)
Ulcre veineux
ux (le plus frq
frquent) secondaire une incontinence des veines supercielles, saphniennes et perforantess (maladie
maladie variqueuse)
variqueu ou des veines profondes (maladie postphlbitique).
vari
Prsentation
sentation
ntation clini
clinique typique:
terrain
terrain: fe
femme, surpoids, insuffisance veineuse, varices;
caractristiques
cara
de lulcre: topographie primallolaire, ulcre peu profond, douleur dintensit variable
augmentant lors de lorthostatisme et soulage par la position allonge;
signes associs: dermite ocre, jambe en gutre sclrodermiforme;
signes ngatifs: pouls pdieux et tibiaux postrieurs palps, index de pression systolique (IPS)0,8.
Ulcre artriel: secondaire une artriopathie oblitrante des membres infrieurs.
Prsentation clinique typique:
terrain: homme, tabagisme, diabte, hypertension, dyslipidmie;
caractristiques de lulcre: souvent multiples, distaux (orteils) ou proximaux (au-dessus de la mallole),
ulcres profonds, pouvant mettre nu os et tendon, trs douloureux, la douleur tant soulage par lorthostatisme (en laissant pendre la jambe hors du lit ou en dormant dans un fauteuil);
signes associs: pied froid, parfois violac, pouls pdieux et/ou tibiaux postrieurs, voire poplits abolis,
IPS<0,8.
Ulcre mixte, artriel et veineux (artriopathie oblitrante et incontinence veineuse).
Angiodermite ncrotique: secondaire un infarcissement par hypoperfusion artriolaire.
BOOK DES ECN
443
1.9.137
Prsentation clinique typique:

terrain: femme, obsit, HTA, diabte;
dbut brutal, aprs un traumatisme minime gnralement;
caractristiques de lulcre : topographie sus-mallolaire, ulcre initialement constitu dune plaque de
ncrose sche (noire), entoure dun pourtour livdode, douleur intense.
Vascularite (pariartrite noueuse, granulomatose avec polyangite anciennement Wegener, autres): typiquement, association dun purpura inltr plusieurs ulcres ncrotiques de petite taille.
II.2. Causes non vasculaires (causes rares)

Hmatologiques: drpanocytose, maladie de Vaquez, thrombocytmie.
Infectieuses: infection chronique: mycobactrie, mycose profonde, parasite (leishmaniose cutane).
Pyoderma gangrenosum : dermatose neutrophilique non infectieuse, souvent associe une maladie inammatoire chronique intestinale, une maladie inammatoire chronique articulaire ou un syndrome
syndr
d
myloprolifratif.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
III. Complications
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tumorales: sarcome, carcinome pidermode, mlanome, etc. Il faut diffrencier les noplasies
plasies
ies compliquant
compliqu un
ulcre ancien (carcinome pidermode) de celles se prsentant demble sous une forme
ulcrobourgeonnante.
orme
me ulcrobourge
ulcrobou
Plaies sur neuropathie: mal perforant sur neuropathie diabtique ou autres.
Plaies par pression prolonge (escarres).
Iatrognes (hydroxycarbamide, par exemple).
Infection:dermohypodermite bactrienne
rienne
nne aigu (rysiple)
(rysi
(r
ou subaigu, dont lulcre est la porte dentre.
Attention, tout ulcre est colonis
s par des germes:
germe colonisationinfection.
Cancrisation : un carcinome
(et basocellulaire, moins frquent) peut survenir sur toute plaie
nome
me pidermode
pidermo
chronique. Il faut biopsier
hyperbourgeonnante anormale.
iopsier
sier toute zone
zo h
Eczmatisation
eczma de contact frquent, favoris par la multiplicit des topiques appliqus
ion
n pri-ulcreuse:
pri-ulcreu
(antibiotiques
pansements).
otiques locaux, antiseptiques,
ant
Complications en
e ffonction de la cause: rupture de varices avec hmorragie pour un ulcre de cause veineuse;
mtastases
ganglionnaires ou viscrales pour un ulcre de cause noplasique; manifestations systmiques pour
tastases ga
un ulcre
ulc par vascularite, etc.
Rcidive: spontane ou, souvent, aprs un traumatisme, mme minime.
Complications iatrognes.
IV. Explorations
IPS: qui est un examen clinique indispensable; >0,8, il est en faveur dune artrite.
cho-doppler artriel et veineux des membres infrieurs:
artriel: la recherche dune stnose, voire dune occlusion localise ou tage;
veineux: la recherche dun syndrome de reux superciel ou profond et dune thrombophlbite ancienne
ou rcente.
Biopsie cutane si la clinique est vocatrice pour rechercher une tumeur (zone dhyperbourgeonnement sur
lulcre), une vascularite ou une infection profonde;
Examens biologiques (recherche de vascularite, de causes hmatologiques, infectieuses, etc.).
444
BOOK DES ECN
1.9.137
V. Traitement
V.1. Traitement tiologique
Pour un ulcre veineux:
voir traitement de la maladie variqueuse (QS);
chirurgie dveinage ventuellement;
contention lastique par bandes simples/multicouches, bas ou chaussettes.
Pour un ulcre veineux:
voir traitement de lartriopathie oblitrante des membres infrieurs (QS);
chirurgie: dilatation/angioplastie, pontage, parfois amputation.
Pour une angiodermite ncrotique: repos, traitement du terrain, autogreffe en let ou en pastilles.
V.2. Traitement symptomatique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Antalgiques
Soins locaux:
toilette leau et au savon (sans antiseptiques, car inutiles et allergisants);
dtersion mcanique ( la curette ou au bistouri);
puis pansement adapt (1) au stade de dtersion de la plaie, les
es 4stades tant:
tan ncrose (noir), brine
(jaune), bourgeonnement (rouge), pidermisation (rose), (2) la quantit
dexsudat et (3) la peau priquantit d
ulcreuse (eczmatise, rosive, macre).
V.3. Traitement prventif

Prvention du ttanos (VAT).
Prvention de lankylose tibiotarsienne

(kinsithrapie).
tarsienne
sienne (kinsith
(kin
Prvention de la survenue
nuee descarres due la perte de mobilit.
V.4. Traitement
ement
ent des complications
com
c
Par exemple, dermocorticodes

dermoco
dermo
sur la peau pri-ulcreuse eczmatise; traitement dun rysiple dont lulcre est
orte dentre
dentre, etc.
porte
V.5. Surveillance
Surveillance de lefficacit et de la tolrance du traitement.

Quid des pansements
En cas de peau pri-ulcreuse abme: pas de pansements adhsifs.

En cas dexsudat abondant: pansements absorbants (alginates ou hydrobres).
En cas dexsudat modr: hydrocollode ou hydrocellulaire.
En cas de plaie bourgeonnante: hydrocellulaire, interface ou tulle.
En cas de plaie malodorante: pansement au charbon sur le pansement primaire.
En cas dinfection: pas de pansements occlusifs.
En cas de saignement: pansement hmostatique (alginate).
BOOK DES ECN
445
1.11.211
211. dme de Quincke et anaphylaxie

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un dme de Quincke et une anaphylaxie.
Prise en charge immdiate avec les posologies.
K Mots cls : Allergie; IgE; remplissage; adrnaline; tryptase; antihistaminique; corticodes ;

: Arrt contact allergne; contre-indication vie de la substance; consultation allergologie;
PMZ
dclaration pharmacovigilance
/
m
B
o
c
.
e
n
i
c
Anaphylaxie
e
d
e
m
I. Diagnostic
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations, intitul et source :
Prvention du risque allergique peranesthsique. SFAR, 2011.
Signes cliniques:
prurit des mains, de la plante des pieds et du cui

cuir chevelu;
conjonctivite, douleurss abdominales,
bdominales, diarrhe;
diar
d
sueurs, salivation.
on.
selon leur gravit:

Classication
manifestations
ation des manif
man fest
Stade1
Stade
Prurit, ush, urticaire, angiodme, angoisse

Stade1 plus:
Stade2
Manifestations respiratoires: rhinorrhe, dysphonie, dyspne

Cardio-vasculaire: tachycardie, constriction thoracique, trouble du rythme
Digestives: nauses, vomissements, diarrhe, douleurs abdominales
Stades 1+2 et:
Stridor, wheezing, dme de Quincke, bronchospasme
Hypotension
Stade3
Confusion
Dtresse respiratoire
Collapsus cardio-vasculaire, choc
Trouble de conscience
Stade4
446
Arrt circulatoire et/ou respiratoire
BOOK DES ECN
1.11.211
Principales substances en cause:
Mdicaments: curares (++), anesthsiques gnraux, antibiotiques (pnicillines), solut de remplissage, colorants (reprage tumeurs);
Latex;
Aliments: kiwi, arachides, cleri
Venins dhymnoptres.
I.2. Diagnostics diffrentiels
En pratique aucun, notamment tout malade prsentant un collapsus avec une perfusion fait un choc anaphylactique jusqu preuve du contraire:
Malaise vagal.
Choc septique.
Flush.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
res
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Mastocytoses.
hales).
s).
Intoxication scombrode (ingestion de poissons mal conservs, rythme intense, cphales).
Angiodme.
Attaque de panique.
Mdicaments: vancomycine (Red man syndrome), lidocane.
sthme).
Syndrome de dysfonction des cordes vocales (pseudocrise dasthme).
Aucun examen complmentaire nee doit retarder la prise

pr en charge.
Prlever: tryptase et histamine

permettent le diagnostic a posteriori. La tryptase peut tre prleminee ( 30minutes)
30minu
ve jusqu 12heuress aprs,
dosage aussi distance pour sassurer de sa normalit de base.
s, faire un dos
Bilan de retentissement:
hmogramme, ionogramme, cratinine, bilan hpatique, hmostase (TP), gazomntissement:
issement: hm
hmog
trie artrielle,
troponine. distance: bilan immunoallergologique complet 1mois (PMZ), port
rielle,, lactates, CPK,
C
dune
unee carte dallergie
daller (PMZ) et ducation du patient.
Autres
causes dlvation de la tryptase : mastocytose, hmopathies malignes (LAM, LMC, syndrome
es ccaus
hyperosinophilique).

Arrt du contact avec allergne (PMZ)
Dans tous les

cas
Appel ranimation/SAMU, hospitalisation (24heures minimum)

Pose 2 VVP gros calibres
Libration voies ariennes, oxygnothrapie haut dbit
jeun, scope cardiotensionnel
Stade 1
Antihistaminiques per os ou intraveineux

Ex.: dexchlorphniramine (Polaramine): 5mg
BOOK DES ECN
447
1.11.211
Remplissage vasculaire
Stade 2
Adrnaline: 0,3mg en IM, renouvelable toutes les 5minutes, ou

titration IV par bolus de 0,01mg/2min
Antihistaminique IV: Polaramine 1ampoule
Corticode IV: mthylprednisolone1 2mg/kg toutes les six heures
Remplissage vasculaire (srum physiologique, Ringer Lactate)
Adrnaline: 0,3mg en IM, renouvelable toutes les 5minutes, ou
titration IV par bolus de 0,1mg/2min puis relais IVSE si besoin pour
maintien. PAM>60mmHg. Ajout noradrnaline au besoin
Stade 3
Antihistaminique IV: Polaramine 1ampoule

Corticode IV: mthylprednisolone1 2mg/kg toutes les six heures
Si bronchospasme: bta-2 mimtiques en arosols
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Intubation si trouble de la conscience ou dtresse respiratoire
QS Arrt cardiaque
Stade 4
Massage cardiaque externe
Ventilation au masque et intubation

Adrnaline IV et mesure stade3
Femmes enceintes: plutt phdrine 10mg IVD/1-2

DLG, sinon adrnaline
/1-2
2 minutes e
et D
Patient sous btabloquants (tachycardie absente):

frquente ncessit daugmenter les
bsente):
ente): frqu
frquen
doses dadrnaline. Si inefcace, ajouter
uterr Glucagon
distance:
Adresser le patient en consultation

spcialise pour ralisation du bilan immunoallergologique;
sultation
ation spcialis
spc
Prescription adrnaline
injectable: Anapen 0,3mg IM avec ducation du patient et protocole de prise
nalinee en stylo injec
in
en charge durgence
urgence
gence (PMZ)
(PMZ).
Dclaration
(PMZ).
aration
ation pharmacovigilance
pharmacov
pharm
Contre-indicatio
Contre-indication vie du mdicament en cause (PMZ).
Contre-indica
dme
me de Quincke
Signes
cliniques
Urticaire profonde: dme du derme, de lhypoderme, des sousmuqueuses, tumfaction circonscrite mal limite, sur peau de couleur
normale ple ou rose, associe ou non une urticaire, sensation de
tension ou de cuisson, peu de prurit
localisations habituelles: paupires, lvres, mains, organes gnitaux
externes, douleurs abdominales si dme de la muqueuse digestive
rgression dans les24 48heures
Gravit si: dme laryng: dyspne larynge, choc anaphylactique
448
BOOK DES ECN
1.11.211
Infections: virus (HSV, VZV, EBV), bactries (rysiple, staphylococcie),

parasitoses (trichine, Loa-loa)
Diagnostic
diffrentiel
Eczma de contact
Maladies systmiques: lupus, dermatomyosite, vascularites,
Autres causes ddmes (syndrome nphrotique, insufsance cardiaque,
hpatique).
Allergie (hypersensibilit de typeI mdie par les IgE);
tiologie
Anomalie du complment: dcit en C1 inhibiteur (inhibiteur de la C1

estrase)=dme angioneurotique hrditaire: prvalence 1/100000,
transmission autosomique dominante douleurs abdominales, antcdents
familiaux, rptition des crises, traumatisme pralable (soins dentaires,
coups),
activit C1 inhibiteur diminue (<30% de la normale);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
Mdicaments: IEC, antagonistes de langiotensine-II, AINS,

stroprogestatifs.
Si signe de gravit, la prise en charge en urgence est la mme

que celle du choc anaphylactique: adrnaline+mesures
e+mesures
mesures d
de
ranimation+oxygnothrapie au masque,
intubation orotrachale
que,
e, voire int
intuba
en cas datteinte larynge
En labsence de signe de gravit:
corticodes+antihistaminiques
vit:: corticod
corticodes
Traitement
e:
En cas dallergie,, mme

me prise e
en charge au long cours que les autres
hypersensibilits
(QS113)
bilits
ts de type
typeI (Q
En cas de
e dcit en C1 inhibiteur:
Acide
tranexamique
e tranexa
tranexamiq (Exacyl: 1amp/8h IV)
Concentr
Concent de
d C1 inhibiteur: Berinert: 20UI/kg IVL
Antagonistes
rcepteurs B2 de bradykinine: Icatibant 30mg en S/C
Anta
Antago
w
w
/w
/
:
ttp
BOOK DES ECN
449
2.223
223. Angiomes cutans

:
+ Objectifs
Diagnostiquer les diffrents types dangiomes cutans.
cls : Tumeurs vasculaires; hmangiome infantile; malformation vasculaire; angiome
K Mots
plan; syndrome de Sturge-Weber-Krabbe
PMZ: Aucun.
Recommandations : Cours publis par le Collge des enseignants en dermatologie
atologi/
B de
France (CEDEF), dans les Annales de dermatologie et vnrologie. Accs
ccs gratuit
gratui sur
m
o
.c
e
in
c
e
Les tumeurs vasculaires
d
e
m
I. Les hmangiomes infantiles
es
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Internet.
1. pidmiologie
Prolifration bnigne de cellules endot

endoth
endothliales;
tumeur la plus frquente de le

lenfant: environ 5% 10% des enfants;
lenfan
plus frquent
quent
nt chez la lle,
le prmatur;
plus
luss frquent au n
niv
niveau de la tte et du cou.
2. Aspect
Asp
Aspec
clinique
2.1. Hmangiomes superciels:

tumfaction ou plaque en relief, rouge vif, surface tendue ou mamelonne;
consistance ferme, lastique, mais non dure;
de taille, nombre et volume variables;
pas de souffle, pas de thrill.
2.2. Hmangiomes profonds:
tumfaction sous-cutane bleute ou couleur peau normale;
consistance lastique;
parfois nes tlangiectasies en surface.
450
BOOK DES ECN
2.223
2.3. Formes mixtes:
association des 2formes prcdentes.
3. volution caractristique+++
Habituellement absents la naissance (parfois tache/tlangiectasies prmonitoires);
apparaissent pendant les premiers jours de vie;
phase de croissance pendant environ6 8mois;
stabilisation jusqu environ lge dun an;
puis rgression spontane progressive sur plusieurs annes;
blanchiment de la lsion,
diminution de taille et ramollissement,
rgression totale sans squelle le plus souvent,
parfois tissu broadipeux rsiduel, tlangiectasies persistantes.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
4. Examens complmentaires
Inutile dans la plupart des cas;
chographie doppler et/ou biopsie (glut1+) si doute diagnostique;

si tumeur congnitale, unique, dure, voquer une tumeur maligne,
e,
si souffle ou thrill voquer une malformation artrioveineuse;
use;;
IRM dans certaines localisations risque (prioculaire)

prciser ltendue;
aire)
e) ou pour p
prcis
angio-IRM crbrale si hmangiome tendu
u (segmentaire)
egmentaire) du visage;
chographie hpatique si hmangiomatose
matose
ose miliaire.
miliaire
5. Complications
Aucune dans 90%

% des cas+++
cas+++;
ulcrations;
ns;
hmangiomes du sige, des lvres, des plis (cou),
douleurs
douleurs++
douleurs+++, saignements, surinfection, cicatrices distance,
tra
traitement;
traitem
antalgiques, laser colorant puls, pansements;
hmangiomes orbitopalpbraux;
risque damblyopie par occlusion palpbrale ou compression oculaire,
examen ophtalmologique+IRM,
surveillance rapproche en phase de croissance, traitement frquent;
hmangiomes de la pointe du nez (hmangiomes cyrano);
risque de dformation squellaire du cartilage, prjudice esthtique;
hmangiomes sous-glottiques;
risque dobstruction larynge durant la phase de croissance,
y penser si symptomatologie de laryngite avant lge de 3mois,
association frquente avec un hmangiome cutan en barbe,
consultation ORL si hmangiome situ dans la rgion de la barbe,
syndrome PHACES;
anomalies de la fosse postrieure,
Hmangiome segmentaire de grande taille du visage,
BOOK DES ECN
451
2.223
anomalies artrielles, coarctation de laorte,
anomalies cardiaques,
anomalies oculaires (Eyes),
anomalies sternales ou du raph mdian;
syndrome PELVIS (SACRAL): hmangiome lombosacr, dysraphisme, anomalies gnito-urinaires et anales;
hmangiomatose miliaire;
multiples hmangiomes de petite taille,
atteinte viscrale (hpatique+) possible avec risque dinsuffisance cardiaque haut dbit.
6. Traitement
Gnralement aucun dans les formes non compliques;
parfois propranolol per os (AMM en cours), corticothrapie gnrale, chirurgie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
III. Hmangioendothliome kaposiforme/angiomes
posiforme/an
osiforme
en touffe
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/wpyogniques
IV. Granulomes
ranulom
p
(Botryomycome)
/
:
p
htt
II. Hmangiomes congnitaux
Prsents la naissance;
2formes:
RICH: hmangiome congnital rapidement involutif,
NICH: hmangiome congnital non involutif.
Tumeurs vasculaires fermes violaces, chaudes

haudes
des inammato
inamma
inammatoires;
diagnostic anatomopathologique;;
rechercher une thrombopnie+++=>risque

nie+++=>risq
+++=>
de phnomne de Kasabach-Merrit: coagulation intravasculaire dissmine avec mortalit
rtalit lev
leve.
Tumeur
umeur vasculaire
vascul
vascu
inammatoire bnigne de la peau ou des muqueuses;
ule rythmateux luisant indolore sessile ou pdicul;
nodule
grossit en1 3semaines pour atteindre 0,5 2cm;
apparat tout ge, mais surtout chez<5ans, femmes enceintes;
souvent secondaire un traumatisme.
V. Hmangiopricytome
452
BOOK DES ECN
2.223
Les malformations vasculaires
I. Angiomes plans
1. Diagnostic:
Malformation vasculaire capillaire ux lent;
macule congnitale rose ple lie-de-vin limites nettes=tache de vin;
pas de souffle, pas de thrill, pas daugmentation de chaleur cutane;
pas de disparition spontane;
augmentation de taille proportionnelle la croissance de lenfant;
parfois hypertrophie des parties molles de la zone atteinte;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
le plus souvent isols.
2. Associations syndromiques:
Le syndrome de Sturge-Weber-Krabbe (SWS):

angiome plan localis sur le territoire du nerf ophtalmique V1 (front/paupire
nt/paupir su
suprieure/racine du
nez),
angiome leptomning responsable de convulsion et retard
rd mental,
ental,
anomalie ophtalmologique (glaucome++ ou angiome
ome chorodien).
chorodien
Le risque de SWS est dautant plus important que langiome
angiome
giome plan est
e tendu,
bilatral, avec atteinte totale de la

paupire suprieure.
IRM crbrale+examen ophtalmologique;
ue;
les syndromes de Klippel-Trnaunay
associent une hypertrophie globale dun membre
aunay
ay et de Parkes-Weber
Parkes
Park
un angiome plandes anomalies
ainsi quune anomalie vasculaire profonde (capillaroveineuse
nomalies
alies lymphatiques
lymp
lymphatiq
pour le Klippel-Trnaunay
pour le Parkes-Weber);
aunay
nay et artrioveineuse
artriovein
artri
syndrome de Cobb;
obb;
angiome
giome
me plan mtamrique
mt
mtam
du tronc,
angiomatose vertbro-mningomdullaire
ver
pouvant tre responsable de troubles neurologiques;
es angiomes plans font galement partie de certains syndromes gntiques rares.
Les
3. Diagnostic diffrentiel:
malformation artrioveineuse (plage angiomateuse chaude, pulsatile, soufflante ou acquise);
hmangiome infantile au stade initial: les contours sont plutt dchiquets et la coloration irrgulire;
tches saumones;
mdiofrontales, intersourcillires, palpbrales suprieures, occipitales,
couleur rose ple et aux limites imprcises,
chez 40% des nourrissons,
association avec aucune autre anomalie,
disparition spontanment dans la majorit des cas (sauf occipital).
BOOK DES ECN
453
2.223
II. Malformations veineuses (angiomes veineux)
Malformation vasculaire veineuse ux lent;
tumfactions bleutes sous-cutanes ou lacis de veines dilates supercielles;
molles, dpressibles;
se vide la pression ou la surlvation du segment atteint;
gone en position dclive, si pleurs ou efforts (visage);
pas de souffle, pas de thrill, chaleur cutane normale;
volume et taille variables;
extrmits des membres et visage++;
diagnostic conrm lcho-doppler, voire lIRM;
risques:
thromboses au sein de la malformation=>douleurs et inammation, phlbolithes,
rare CIVD dans formes volumineuses.
/
m
o
c
.
VI. Malformations lymphatiques (lymphangiomes)
es)
s) e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
VII. Malformations
ations
ons artrioveineuses
artrio
art
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dilatations lymphatiques macro- ou microkystiques (ux lent);
macrokystique: tumfactions volumineuses dapparition brutale

ale latrocervical+;
latrocervical+
atrocervica
microkystique: nappe de vsicules translucides ou hmatiques

supercielle, atteinte profonde soumatiques
ques si atteinte
atte
vent associe;
volution: pousses inammatoires parfoiss rvlatrices;
vlatrices;
diagnostic conrm par cho-doppler
ler et/ou IRM.
Malformation
ion vasculaire haut
hau dbit;
tumfaction
mfaction
faction ou macule
mac rythmateuse chaude, battante, extensive, thrill et souffle;
diagnostic
iagnostic co
con
conrm par cho-doppler, voire angio-IRM;
pousses
volutives spontanes ou dclenches par un traumatisme, une grossesse ou pendant la pubert;
us
usses
difficults thrapeutiques++.
VIII. Malformations complexes

Association de plusieurs malformations.
Angiome cutan capillaire acquis

Angiomes stellaires, taches rubis, angiokratomes, tlangiectasies
454
BOOK DES ECN
2.232
232. Dermatoses faciales: acn, rosace, dermatite

sborrhique
+ Objectifs:
Diagnostiquer lacn, la rosace, la dermatite sborrhique
cls : acn; hypersborrhe; comdons; rosace; rhinophyma; dermatite/dermite

K Mots
sborrhique.
en cas de prescription disotrtinone; voquer la tratognicit et le dosage

age desm
HC
PMZ:
arrt des facteurs inducteurs pour toutes les dermatoses faciales
o HCG;
.c
e
in
c
e
d
me
:
B Recommandations
Dermatoses faciales: acn, rosace, dermatite sborrhique
e
Source: livre du CEDEF (Collge des Enseignants en Dermato

Dermatologie de France), d. Masson
I. Lacn
e
d
r
o
s
e
.tr
I.1. Physiopathologie
w
w
/w
Lacn est une maladie

die inammatoire
inammato d
du follicule pilosbac, atteignant le plus souvent ladolescent. Prs de 80%
des adolescents
tss sont concerns.
concern Elle
E peut aussi atteindre ladulte, en particulier la femme de plus de 30ans (acn
tardive).
Trois
dans sa gense:
ois facteurs interviennent
inte
intervie
lie la sensibilit de la glande sbace aux andrognes;
1.. lhypersborrhe
lhypersborr
lhypersbo
2. la kratinisation
du follicule pilosbac entranant de la rtention;
k
krati
3. linammation du follicule pilosbac et la colonisation bactrienne (Propionibacteriumacnes).
/
:
p
tt
I.2. Diagnostic
Les lsions sont classes en:
lsions rtentionnelles: microkystes ferms (blancs) et microkystes ouverts (comdons=points noirs);
lsions inammatoires: pustules, papules, nodules.
Des cicatrices peuvent tre squellaires, surtout aprs les lsions nodulaires.
Les diffrentes formes cliniques sont:
acn polymorphe juvnile: acn la plus frquente, de type inammatoire, rtentionnel ou mixte;
acn nodulokystique/conglobata: caractrise par la prsence de nodules inammatoires pouvant sabcder,
prsents sur le visage, le cou et le tronc souvent. Cette forme laisse des cicatrices;
BOOK DES ECN
455
2.232
acn fulminante : exceptionnelle, elle saccompagne dune altration de ltat gnral, dune vre leve,
darthralgies. Elle ncessite une corticothrapie gnrale;
acn de lenfant: elle comprend lacn nonatale (prsente durant les premires semaines de vie, lie limprgnation hormonale maternelle, puis rgresse spontanment) et lacn prpubertaire (lsions rtentionnelles
dintensit modre);
acn excorie: lsions autoentretenues par la manipulation atteignant surtout la jeune lle ayant des difficults
psychologiques;
acn secondaire des produits: les lsions sont monomorphes et peuvent tre induites par des topiques (cosmtiques de type fond de teint, huiles) ou par des traitements gnraux (corticodes, progestatifs, certaines
chimiothrapies anticancreuses, autres);
acn secondaire une endocrinopathie: elle saccompagne dautres signes dhyperandrognie (hirsutisme, alopcie, troubles gyncologiques, etc.).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.3. Traitement
Les traitements dpendent de trois facteurs: (1) la prdominance inammatoire ou rtentionnelle,

entionnelle,
onnelle, (2) la svs
rit de lacn, (3) le retentissement psychologique de lacn.
Toilette du visage adapte (dtergents doux).
Arrt des produits inducteurs ou aggravants si possible.

Information du patient.
Soutien psychologique (pour les adolescents atteints de formes svres

svre en
e particulier).
Traitement mdical:
Pour les acns lgres/modres:
antibiotiques locaux (rythromycine
thromycine
hromycine 4% ou clindamycine),
peroxyde de benzoyle
yle (2,5% ou 5%):
5
antibactrien et comdolytique,
gluconate de zinc:: activit anti-inammatoire
anti-in
an
modre, mais ils peuvent tre prescrits en cas de grossesse et pendant
priodes densoleillement,
ndant les p
priode
rtinodes
tinodes
odes topique
topiques
p
(d
(drivs de la vitamine A): ils sont fortement kratolytiques et peuvent tre mal
(scheresse cutane induite),
tolrs (schere
(sch
antibiotiq
antibiotiquesperos(cyclinessurtout):activitsantisborrhique,antibactrienneetanti-inammatoire.
antibio
sont photosensibilisantes, sont contre-indiques chez lenfant de moins de 12ans et la femme enceinte
Les cyclines son
et sontt administrer
en labsence dallergie connue. Elles sont rserver aux formes modres plutt que lgres.
a
Rcapitulatif des indications des traitements de lacn lgre modre
Acn prdominance
inammatoire
Acn prdominance
rtentionnelle
Antibiotiques
locaux
+++
Peroxyde de
benzoyle
+++
++
Rtinodes topiques
+++
Gluconate de zinc
++
Cyclines
+++ (formes modres)
456
BOOK DES ECN
2.232
Pour les acns svres: rtinodes per os (inhibent la scrtion sbace et sont antirtentionnels et modrment anti-inammatoires). Ils ncessitent des prcautions demploi: information du patient, signature
dun accord de soin pour la femme, contraception efficace chez les femmes; bilan prthrapeutique et surveillance: bHCG, enzymes hpatiques (ASAT, ALAT), lipides sanguins (cholestrol total, triglycrides);
effets secondaires potentiels: tratognicit, risque dhpatite et dlvation des lipides sanguins, scheresse
cutanomuqueuse constante et dose-dpendante, exacerbation initiale de lacn; contre-indication en cas
de risque suicidaire, quil faut valuer (doute sur les effets psychiatriques de lisotrtinone); surveillance de
lefficacit et de la tolrance du traitement.
Le traitement des cicatrices (peeling, chirurgie, laser) ne peut se faire que lorsque les lsions dacn ont totalement rgress.
II. La rosace
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.1. Physiopathologie
La rosace est une affection touchant avec prdilection la femme adulte peau claire. Sa physiopathologie
hysiopathologie
opathologie est mal
comprise, mais le mcanisme primitif est vraisemblablement une dysrgulation de la vascularisation
de la face,
ascularisa
avec secondairement linduction de lsions cutanes. La prolifration locale dun
un parasite, Demodexfolliculorum,
De
Demod
peut aussi tre en cause.
La rosace est un phnomne chronique dont le traitement nest que
ue suspensif.
uspensif.
II.2. Diagnostic
Quatre stades existent, le passage ne se faisant pas obligatoirement

dun stade un autre:
ob
stadeI (bouffes vasomotrices):

rversibles aprs quelques minutes, sont dclenchs par des
otrices):
ces): ces ushs,
us
phnomnes vasodilatateurs,
ilatateurs,
ateurs, tels que lmotion, leffort physique, les mets pics, lalcool, les changements de
temprature;
stadeII
rythmato-tlangiectasique): lrythrose faciale (rythme permanent disparaissant lors de
III (rosace rythm
ryth
la
prdominant sur la partie mdiane du visage, sassocie des tlangiectasies;
a vitropression)
vitropression), pr
stadeIII
(rosace papulopustuleuse): des lsions inammatoires (papules et/ou pustules, sans lsions rtenadeIII (ros
tionnelles)
sont prsentes sur lrythrose;
nel
stadeIV (rhinophyma): essentiellement chez lhomme.
II.3. Formes cliniques:

Rosace induite par des mdicaments (corticodes+++) : forme avec rythrose et tlangiectasies,
corticodpendante;
rosace oculaire: peut se manifester par une hyperhmie du cul-de-sac conjonctival infrieur, des chalazions
rptition, une scheresse oculaire pouvant se compliquer de conjonctivite/kratite.
II.4. Traitement
Toilette avec des dtergents doux.
viction des facteurs aggravants (dont les corticodes locaux).
BOOK DES ECN
457
2.232
Traitement mdicochirurgical:
laser sur les lsions drythrose et de couperose (=tlangiectasies),
mtronidazole topique dans les formes papulopustuleuses lgres/modres,
cyclines per osmtronidazole topique dans les formes papulopustuleuses plus svres,
traitement du rhinophyma par laser ou chirurgie.
Surveillance de lefficacit et de la tolrance du traitement.
III.La dermatite (ou dermite) sborrhique

III.1. Physiopathologie
La dermatite sborrhique est une affection frquente, atteignant avec prdilection lhomme adulte jeune, plus
svre chez les sujets infects par le VIH. Elle est lie la prolifration levurique saprophyte de Malasseziafurfur
sur des zones hypersborrhiques.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2. Diagnostic
La lsion lmentaire est un rythme recouvert de squames grasses, plus ou moins

nss prurigineux.
prurigineux Ce
Cest une dermatose sigeant sur les zones riches en glandes sbaces (cuir chevelu, notamment
sillons nasogment la lisire, sourcils,
sour
niens, rgion mdiothoracique). Les pousses sont dclenches par lee stress.
ess
Forme classique: le diagnostic diffrentiel est le psoriasis, surtout
latteinte du cuir cheveu est importante.
toutt lorsque lattein
lat
Forme nonatale: aspect de crotes de lait profuses du
avec parfois une dermite du sige associe;
u cuir chevelu,
chevelu ave
il existe une forme extensive (rythrodermie dee Leiner-Moussous),
qui est devenue trs rare.
Leiner-Moussou
Leiner-Mous
Forme profuse du sujet VIH.
III.3. Traitement
Toilette avec des dtergents

tergents
gents doux.
Shampoings la pyrithione de
d zinc.
z
Traitement
antifongique, le plus souvent driv imidazol (ktoconazole) en topique sur le
ement
ment mdical
mdica squentiel:
squ
cuir
uir chevelu et la peau,
pe voire per os dans les formes profuses; les dermocorticodes peuvent aussi tre efficaces,
mais
ais doivent tre utiliss de faon squentielle.
Information
sur le caractre chronique et rcidivant de laffection.
orm
458
BOOK DES ECN
2.288
288. Trouble des phanres

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une alopcie et un onyxis.
cls : Alopcie acquise ou constitutionnelle; alopcie localise ou diffuse; alopcie
K Mots
cicatricielle ou non cicatricielle; cuir chevelu sain ou anormal; squame; milieu de Sabouraud;
lampe de Wood
PMZ: Aucun.
/
m
: Socit franaise de dermatologie. Modalits dee diagnostic
diagnost
B etRecommandations
o
de prise en charge des onychomycoses Ann Dermatol Venereol 2007;
007; 134:
13 5S7-16.
.c
e
in
c
e
d
e
Cours publis par le Collge des enseignants en dermatologiee de France

Franc (CEDEF),
dans les Annales de dermatologie et vnrologie. Accs
cs gratuit sur
su Internet.
m
e
rd
Alopcies
s
e
.tr
Chute de cheveux physiologique: 30 150cheveux/jour.

cheveux/j
w
w
/w
I. Cuir chevelu
u sain
ain
/
:
p
tt
I.1. Alopcies
opcies
cies localises
localis
loca
I.1.1.
.1.1. Pelade (Alo
(Alopeciaareata)
Plaques
Plaqu circonscrites, acquises, non cicatricielles, avec cheveux en point dexclamation en priphrie;
parfois ongles grss;
volution imprvisible: repousse spontane (+) ou stabilit ou extension;
tiologie inconnue, auto-immune probable;
association possible avec dautres maladies auto-immunes: thyrodite, vitiligo, diabte.
I.1.2. Trichotillomanie
Tic darrachage des cheveux;
cheveux casss de tailles irrgulires;
I.1.3. Alopcies traumatiques
Par traction: tresses, chignon;
Par frottement: alopcie occipitale du nouveau-n
BOOK DES ECN
459
2.288
I.1.4. Alopcie triangulaire du scalp
Alopcie congnitale qui apparat dans les 10premires annes de vie;
alopcie triangulaire base temporale unie ou bilatrale;
hypotrichose localise ou n duvet;
persiste toute la vie.
I.2. Alopcies diffuses

I.2.1. Effluvium tlogne
2 3mois aprs un stress (infection, chirurgie, accouchement);
repousse spontane;
rassurance, pas de traitement.
NFS, ferritinmie, TSH si chute prolonge>3mois

ou si autres symptmes vocateurs.
physiologique: chute de cheveux saisonnire (automne, printemps), suivie dune repousse normale.
ale.
rapprocher: effluvium tlogne
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.2.2. Carences: martiale, zinc, dnutrition

I.2.3. Dysthyrodie
I.2.4. Alopcie androgntique

Dbute entre12 et 40ans;
chez lhomme: creusement des golfes temporaux,

aux, puis vertex,
vertex puis
pu tonsure;
chez la femme: rarfaction ovale du vertex:

tex::
penser une hyperandrognie
ie si associe une acn, une dysmnorrhe et un hirsutisme,
hyperandrognie ovarienne
enne
ne (syndrome des
de ovaires polykystiques) ou surrnalienne (bloc en 21-hydroxylase) ou mdicamenteuse
menteuse
euse (contr
(contraception),
(contracep
doser en dbut
but
ut de cycle (sans
(san ccontraception);
17OH-progestrone,
17OH-progestrone
OH-progest
d-4-androstn
d-4-androstnedione,
d-4-andro
sulfate
sulfa de
d dhydroandrostnedione,
testostrone
tes
libre;
chographie pelvienne.
I.2.5. Pelade dcalvante
Pelade universelle si atteinte de toutes les zones pileuses.
I.2.6. Connectivites (lupus), vascularites
+autres symptmes vocateurs.
I.2.7. Mdicamenteux, toxique (chimiothrapies, colchicine, arsenic)
I.2.8. Hypotrichoses hrditaires, dysplasies pilaires
Intrt de lanalyse microscopique du cheveu+.
460
BOOK DES ECN
2.288
II. Cuir chevelu anormal
II.1. Alopcies localises
II.1.1. Teigne
enfants+++;
cuir chevelu squameux au niveau des plaques alopciques;
forme inammatoire pustuleuse=krion;
prlvement mycologique du cuir chevelu (4semaines de culture sur milieu de Sabouraud);
*Microsporumcanis: grandes plaques peu nombreuses, uo vert la lampe de Wood,
*Trichophytonviolaceum ou soudanense: nombreuses petites plaques;
contagieux: examen de la famille++;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
si agent zoophile: chercher et traiter lanimal.
traitement per os par grisofulvine pendant six semaines.

II.1.2. Pseudopelades=alopcies cicatricielles:
remplacement des follicules pileux par une brose collagne,
alopcies dnitives;
intrt de la biopsie cutane avec immunouorescence
nce si lsion rcente;
rc
rcen
causes:
lichen plan: lsions folliculaires kratosiques+rythmes
osiques+rythme
ues+ryth
pripilaires;
lupus rythmateux dissmin;
morphe linaire (en coup de sabre);
sarcodose;
folliculites polynuclaires
lynuclaires
uclaires neutro
neu
neutrophiles (folliculites dcalvantes);
mtastases
es ett tumeurs;
brlures
lures
res thermiques
thermique ou chimiques;
idiopathique.
diopathique
.3. Aplasie cu
II.1.3.
cutane congnitale
Plaiee con
congnitale aux contours gographiques.
II.1.4. Hamartome sbac du cuir chevelu
Plaque rugueuse jauntre du cuir chevelu.
II.2. Alopcies diffuses: rares.
Onyxis
Terminologie:
onyxis: inammation ou infection touchant la tablette unguale (matrice/lit de longle);
prionyxis=paronychie: inammation des tissus entourant longle;
onycholyse: dtachement distal et latral de la tablette unguale du lit de longle;
BOOK DES ECN
461
2.288
pachyonychie: paississement rgulier et limit la tablette;
kolonychie: ongles dforms en cuillre ou plats;
mlanonychie: coloration brun noir de la tablette unguale (pigment mlanique);
leuconychie: zone de la tablette unguale prenant une coloration blanche;
onychotillomanie: refoulement des cuticules des pouces laide de lindex.
Atteinte un doigt: surtout phnomne local (traumatisme, infection, tumeur).
Atteinte plusieurs doigts: suspecter dermatose ou affection gnrale.
Atteinte matrice: dystrophie de la tablette.
Atteinte lit de longle: dcollement ou paississement des tissus sous-unguaux.
Un mme signe peut tre rencontr dans plusieurs pathologies.
Une mme pathologie peut se traduire par atteinte unguale multiple:
intrt dun examen dermatologique gnral.
/
m
o
III. tiologies selon latteinte unguale
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Hyperstriation longitudinale:
Sillons=dpression
Crtes=relief;
physiologiques (fragilit unguale distale),

psoriasis,
lichen plan,
pelade;
III.2. Hyperstriation
tion
n transversale:
transversa
transve
lignes de Beau:
u: dpressions
dpressi
linaires
l
secondaires un arrt ou un ralentissement de croissance de longle suite
un stress (infectio
maladie, traumatisme) ou physiologique aprs la naissance,
(infection, m
onychotillomanie;
nychotillom
nychotillomani
III.3. Dpressions
D
ponctues: aspect en d coudre:
psoriasis+++,
pelade,
eczma,
III.4. Kolonychie;
physiologique chez le nouveau-n,
dysthyrodies, lichen plan, pelade, psoriasis, carence martiale,
parfois familial,
idiopathique;
462
BOOK DES ECN
2.288
III.5. Atrophie des ongles:
onychotillomanie,
dermatoses inammatoires: lichen plan, GVH, dermatoses bulleuses
III.6. Leuconychies:
pelade,
carence en zinc, pellagre,
traumatique,
insuffisance hpatique, hypoalbuminmie,
noter half and half: extrmit proximale blanche, 20 50% distaux roses, rouges ou marrons=>penser
linsuffisance rnale;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.7. Mlanonychie longitudinale:

physiologiques (sujet peau pigmente+),
lentigo,
nvus,
mlanome,
analyser forme, bordure, intensit de la couleur, largeur,, volutivit=>si
volutivit
olutivit=>si
=
doute: biopsie de la lsion pigmente matricielle,
III.8. Ongles jaunes:

lymphdme chronique,
psoriasis,
affections ORL ou bronchopulmonaires

chroniques,
bronchopulmonaire
nchopulmon
dysthyrodies,
es,
certains
(ttracyclines, D-pnicillamine);
inss mdicamen
mdicaments (t
III.9.
9. Ongle
Ongles bleus:
certains mdicaments (antipaludens, minocycline),

argyrie, maladie de Wilson
III.10. Onycholyse:
traumatique (blanchtre),
mycosique (jauntre),
inammatoire: psoriasis (jauntre), eczma, lichen,
dysthyrodies,
mdicaments phototoxiques,
idiopathique,
BOOK DES ECN
463
2.288
III.11. Hmorragies en flammches:
psoriasis, endocardites bactriennes, vasculites, traumatismes, scorbut
III.12. Twenty nails dystrophy:

atteinte des 20ongles,
acquis, rare chez ladulte,
rugosit des plaques unguales: ongles grss, stris, fragments, ns ou pais comme dcaps au jet de sable,
cause inconnue: lichen plan? Pelade? Psoriasis?
amlioration avec les annes.
IV. Atteintes unguales associes quelques pathologies

frquentes.
IV.1. Onychomycose:
adulte+++, rare chez lenfant de moins de 6ans;
orteils>doigts;
surtout latrale ou distale;
dermatophytes (Trichophyton rubrum +) : une hyperkratose
dbutant par le bord libre de
erkratose sous-unguale
ssous
longle sans prionyxis. Les pieds (1eret 5eorteils
teilss surtout) sont
son p
plus souvent atteints que les mains;
candida: bourrelet inammatoire priungual.
riungual.
ngual. Le plus
p souvent aux mains; les orteils sont plus rarement atteints. Longle peut tre atteint partir
rtir de son bord
bo proximal et devient jauntre:
prlvement mycologique:
ique:
: par grattage
grat
de la zone de jonction de longle sain et pathologique et du sillon
sous-ungual;
lapplication
on
n locale de vernis
ve
nest efficace que sur les onyxis peu tendus sans atteinte matricielle et aprs
meulage
lage de longle;
sii atteinte matrici
matr
matricielle: traitement par terbinane (Lamisil) per os pendant trois mois (mains) ou six mois
(orteils);
IV.2. Psoriasis:
P
dpressions ponctues en d coudre, dyschromie, onycholyse, hyperkratose sous-unguale, dysmorphie de
la tablette, hmatomes liformes
IV.3. Pelade:
ongles grss, dystrophies, dyschromies, tablette amincie,
importance lie la gravit de latteinte capillaire et la brutalit du dbut de laffection;
IV.4. Lichen plan:

hyperstriation longitudinale, kolonychie, ptrygion dorsal acquis (expansion du repli sus-ungual qui adhre
longle quelle ssure et dtruit) voluant vers une atrophie des ongles, parfois mlanonychie longitudinale.
464
BOOK DES ECN
3.314
314. Exanthme. rythrodermie

:
+ Objectifs
Devant un exanthme ou une rythrodermie, argumenter les principales hypothses diagnostiques
cls : Exanthme; nanthme; rythrodermie; catarrhe oculonasal; signe de Kplick;

K Mots
chancre escarrotique; granit; mdaillon initial; vre>5jours
ECN: Cours publis par le Collge des enseignants en dermatologie de France
ce
B Rfrence
(CEDEF), dans les Annales de dermatologie et vnrologie. Accs gratuit sur Internet.
t.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
Exanthmes
rd
o
s
I. Exanthmes morbilliformes
rbilliformes
lliforme
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Exanthme: rash cutan diffus dapparition brutale souvent associ des symptmes systmiques
ystmiques
miques ty
type d
de vre
ou de malaise.
Une atteinte muqueuse peut y tre associe (nanthme).
rythrodermie: rythme conuant et inammatoire associ une desquamatio
desquamation, touchant>90% de la surdesquam
face corporelle et dvolution prolonge (plusieurs semaines).
nes).
=rythme maculopapuleux
papuleux
leux pouvant
pouva conuer
c
en plaques avec intervalle de peau saine:
infectionss virales+++;
virales+++
toxidermies++.
dermies++.
mies++.
I.1.
.1. Mgal
Mgalrythme pidmique
Mgalry
Li
i au parvovirus B19;
ge: 5 10ans++;
incubation 4 20jours;
exanthme en carte de gographie des convexits du visage (aspect soufflet des joues) puis des membres
(rythme rticul);
ruption purpurique en gants et chaussettes et arthralgies (surtout chez ladulte);
risque de survenue dune rythroblastopnie chez les enfants ayant une anmie hmolytique chronique;
examens complmentaires seulement dans certains cas:
srologies si contact avec une femme enceinte (chez lenfant conrme le diagnostic, chez la femme enceinte
renseigne son statut),
srologie et hmogramme si anmie hmolytique connue.
BOOK DES ECN
465
3.314
I.2. Mononuclose infectieuse
Lie au virus dEpstein-Barr (EBV);
ge: 1 6ans et adolescents/jeunes adultes+;
incubation: 2 7semaines;
transmission: salive;
vre, asthnie, adnopathies, angine, hpatosplnomgalie;
dme des paupires;
ruption aspcique dans 5 10% des cas une semaine plus tard;
ruption maculopapuleuse frquente sept dix jours aprs la prise dune antibiothrapie par pnicilline=>nest
pas une allergie la pnicilline!
Examens complmentaires si vre prolonge:
srologie,
hmogramme (hyperlymphocytose avec lymphocytes hyperbasophiles),
transaminases (parfois cytolyse hpatique).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.3. Rougeole
Paramyxovirus;
ge: 3 7ans;
incubation: 10 15j;
rare depuis vaccination par ROR (rougeole-oreillon-rubole)

lon-rubole)
-rubole) mais
m en
e recrudescence;
catarrhe oculonasal, vre 39-40C, toux;
signe de Kplick: points blancs entours dun halo-inammatoire

rouge en regard des premires molaires
halo
h
suprieures;
ruption dvolution descendante
endante dbutant
d
dbuta derrire les oreilles;
complications viscrales rares;
rares
diagnostic
srologie si besoin.
stic clinique srolog
sr
I.4.. Fivre b
bo
boutonneuse mditerranenne
Lie Rickettsiaconorii;
transmise par une tique;

incubation: 1semaine;
vre 40C, cphales, myalgies;
petites papules rythmateuses parfois purpuriques voluant par pousses avec atteinte palmoplantaire,
chancre escarrotique au sige de la piqre de tique;
complications viscrales: mningoencphalite, CIVD, atteinte cardiopulmonaire ou rnale;
srologie,
isolement des rickettsies dans le sang ou sur biopsie cutane,
selon orientation clinique (complications viscrales).
466
BOOK DES ECN
3.314
I.5. Infection adnovirus
Fivre;
pharyngite, conjonctivite, adnopathie;
ruption morbilliformepurpurique;
complications: pneumopathie, diarrhe;
examens complmentaires si vre prolonge;
PCR adnovirus sur scrtions nasopharynges.
I.6. Autres infections: hpatite B (HBV), CMV, primo-infection VIH,

mycoplasme, toxoplasmose
I.7. Toxidermie: pnicillines, anticomitiaux (cf. item181)
/
m
o
c
.
e
n
i
II. Exanthmes rosoliformes
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.8. Maladie de Kawasaki (cf. infra)
=petites macules ou papules roses, ples bien spares les unes

nes des autres;
autres
infections virales+++.
II.1. Exanthme subit (rosole infantile)

fantile)
ntile)
Li lhuman herpesvirus6 ou7;
ge: 6mois 2ans;
incubation: 5 15j;
j;
re 39-40C;
39-40
3jours de vre
puis ruption tron

tronculaire
troncula (+);
complications:
omplications: ccrises convulsives hyperpyrtiques, complications viscrales rares;
omplications
diagnostic
gno
gnostic
clinique.
II.2. Rubole
Lie un togavirus;
incubation: 14 21j;
rare depuis vaccination par ROR (rougeole-oreillon-rubole);
ruption fugace (2 3jours);
peu de signes gnraux;
risque: rubole congnitale;
srologie rubole durant la grossesse si femme enceinte non immunise ou si sujet contact dune femme
enceinte non immunise.
BOOK DES ECN
467
3.314
II.3. Primo-infection par le VIH

Incubation 2 3semaines;
vre;
ruption maculeuse tronculaire avec atteinte possible du visage et palmoplantaire;
adnopathies, pharyngite, rosions buccales et gnitales;
antignmie p24 et charge virale,
hmogramme (hyperlymphocytose avec lymphocytes hyperbasophiles).
II.4. Autres infections: syphilis, fivre typhode

II.5. Toxidermies ()
/
m
o
III. Exanthmes scarlatiniformes
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
=plaques rythmateuses diffuses sans intervalle de peau saine, plus prononces

ononces
nces dans les p
plis et pouvant voluer vers une desquamation.
Infections bactriennes+++;
toxidermies+.
III.1. Scarlatine
Streptocoque A b-hmolytique scrteur

rteur
teur de toxines
toxines, ra
rarement staphylocoque;
ge: 5 10ans;
ngine,
ne, langue sa
sabu
vre 39-40C, angine,
saburrale puis framboise;
exanthme lgrement
grement
rement granit
gran dbutant sur le tronc et la racine des membres, respect de la zone pribuccale
et palmoplantaire;
oplantaire;
antaire;
desquamation
aprs le 10ej;
n apr
complications
rares: glomrulonphrite poststreptococcique, rhumatisme articulaire aigu;
mplica
mplication
diagnostic clinique; si besoin conrmation par prlvement de gorge positif streptocoque ou Streptotest.
III.2. Syndrome du choc toxique staphylococcique

Libration dune toxine TSST1 scrte par un staphylocoque;
tampons hyginiques de la femme jeune+;
vre leve, choc hypovolmique, ruption du visage et du tronc;
parfois nanthme: chilite, conjonctivite, vulvite;
complications graves: CIVD, viscrales;
examens complmentaires: hmocultures, hmogramme, bilan hpatique, rnal et autres selon clinique.
468
BOOK DES ECN
3.314
III.3. Maladie de Kawasaki

Vascularite des artres de moyen calibre;
ge <5ans (80%);
altration de ltat gnral;
vre>5jours (critre obligatoire);
exanthme polymorphe du tronc;
atteinte des extrmits (rythme, dme) et prinale;
conjonctivite bilatrale non suppure;
chilite ou atteinte cavit buccale (pharyngite);
adnopathies cervicales>1,5cm;
desquamation tardive;
formes atypiques chez lenfant<1an;
complications: anvrismes coronariens, atteintes cardiaques, articulaires, ophtalmologiques
ues et digestives;
digestives
hmogramme, VS, CRP (syndrome inammatoire),
ECBU (leucocyturie sans germe, protinurie),
chographie abdominale (hydrocholcyste),
chographie cardiaque (anvrismes).
III.4. Toxidermies (cf. item181)
IV. Exanthmes vsiculeux

siculeux
uleux
IV.1. Varicelle
e
Viruss du groupe herps;
he
herps
nfant dge scolaire(+)
sscol
enfant
et non vaccin;
notion
ion de contage quatorze jours avant (incubation onze vingt et un jours);
io
vre, malaise;
macules rythmateuses se transformant en vsicules ombiliques puis en crotes environ 1semaine;
plusieurs pousses avec lments dge diffrents;
dbute au cuir chevelu>nuque >tronc>membres>visage;
atteinte muqueuse type drosions;
contagiosit: deux jours avant lruption jusqu ce que toutes les lsions soient ltat de crotes;
volution le plus souvent bnigne;
complications:
surinfection bactrienne: staphylocoque, streptocoque,
pneumopathie varicelleuse,
neurologiques (ataxie crbelleuse, encphalite, mningite),
syndrome de Reyes si prise daspirine (contre-indique),
formes profuses;
BOOK DES ECN
469
3.314
facteurs de risque de formes compliques: immunodpression, corticothrapie gnrale, nouveau-n, adulte,
femmes enceintes (ftopathie varicelleuse avant 20semaines de gestation, varicelle congnitale si dans les cinq
jours avant et deux jours aprs la naissance);
diagnostic clinique.
IV.2.Infections entrovirus (coxsackie, chovirus)

Jeune enfant;
ruption avec atteinte palmoplantaire et nanthme=>syndrome pieds-mains-bouche: ruption vsiculeuse
secondaire au virus coxsackie;
vre modre, cphales, anorexie, parfois troubles digestifs;
contagiosit deux jours avant et deux jours aprs ruption;
diagnostic clinique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V. Autres exanthmes avec localisation caractristique

V.1. Acropapulose de Gianotti-Crosti
papules couleur chair ou rose;
atteinte des membres et du visage, tronc pargn;
V.2. Exanthme latrothoracique unilatral

nilatral
latral (APEC)
(APEC
(AP
papules eczmatiformes, rythmateuses,

uses,
s, morbilliformes,
morbillifor
morbilliforme sur un ct du thorax, stendant sur trois semaines;
V.3. Pytiriasis ros de

e Gibert
petites macules rythmateuses nement

n
squameuses du tronc et de la racine des membres avec orientation
linaire en arbre
bre de Nol
Nol da
dans le dos.
V.4.
4. Ncrolyse pidermique
staphylococcique (SSSS)
rythme
th
thme
prioriciel et au niveau des plispuis scarlatiniforme;
dcollement superciel;
rythrodermie=Urgence dermatologique
I. Clinique:
rythme gnralis inammatoire dapparitionrapide, dintensit variable;
plus violac aux points dclives;
desquamation constante;
dme (visage+), pachydermie (plis+);
polyadnopathies gnralises;
prurit;
470
BOOK DES ECN
3.314
drgulation thermique, vre, frissons;
souvent altration de ltat gnral;
parfois atteinte muqueuse;
atteinte des phanres aprs quelques semaines dvolution;
volution prolonge.
II. tiologies:
psoriasis et eczma+++;
lichen plan;
une toxidermie: le syndrome dhypersensibilit mdicamenteuse ou DRESS (drug rash
with eosinophilia and systemic symptoms)+++: rythrodermie+vre+dme du
visage+adnopathies+hpatosplnomgalie+hyperosinophilie,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
une hmopathie: syndrome de Szary (lymphome T cutan pidermotrope)++,

rythrodermie chronique et inltre,
diagnostic histologique+cellules de Szary dans le sang+clonalit des cellules;

s;
gale hyperkratosique;
virale: VIH+;
idiopathique.
Chez le nourrisson penser galement aux:

gnodermatoses: hyperkratose pidermolytique
ichtyosiforme congnitale bulleuse)+, synmolytique
lytique (rythrodermie
(rythro
(ryth
drome de Netherton;
rythrodermie desquamative
tive de Leiner-Moussous:
Leiner-Mou
Leiner-M
succde une dermatite
tite sborrhique
sborrhiqu bipolaire,
b
peut voluer vers

ou un psoriasis;
rs une dermatite
dermat atopique
a
ncrolyse
yse pidermiqu
pidermique sstaphylococcique (SSSS) du nouveau-n
porte
ombilic++;
orte dentre: om
histiocytose
langerhansienne.
stiocyt
stiocytos
III. Complications+++=>hospitalisation:
troubles de la thermorgulation:
dshydratation,
perte calorique;
troubles hydrolectrolytiques:
=>dcompensation viscrale,
dus la vre, la vasodilatation cutane, la desquamation, au suintement et ldme;
infectieuses=>principales causes de mortalit;
complications du dcubitus;
lies la pathologie sous-jacente.
BOOK DES ECN
471
3.314
IV. Examens complmentaires pertinents:
biopsie cutane: une aide au diagnostic tiologique;
NFS-plaquettes, VS, CRP;
ionogramme sanguin, ure et cratinine sanguines, bilan hpatique;
prlvements bactriologiques multiples (cutans, hmocultures);
autres examens selon orientation tiologique.
472
BOOK DES ECN
3.329
329. Prurit (avec le traitement)

MIYARA MAKOTO - DERMATOLOGIE
:
+ Objectifs
Chez un sujet se plaignant dun prurit, argumenter les principales hypothses diagnostiques
K Mots cls : Prurigo; lichnication; gale; eczma; psoriasis; mollients; traitement tiologique
PMZ: Aucun.
/
m
o
.c
e
in
c
e
I. Diagnostic
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Diagnostic sur interrogatoire:
existence de lsions cutanes non spciquess conscutives

nscutives au grattage:
g
excoriations et stries linaires, voire ulcrations,
ations,
prurigo: papulovsicules, papules

nodules,
pules
es excories ou
o croteuses,
c
lichnication: peau paisse,

recouverte de nes squames dessinant un quadrillage, pigmentation,
paisse,
sse, gristre,
gristre rec
surinfection: imptiginisation,
mptiginisation,
ginisation, pyodermite;
pyo
p
urits
Classication
prurits:
ication
cation des p
pr
pruritocepti
originaire de la peau, d un processus inammatoire ou pathologique visible (ex.: scabiose,
pruritoceptif, o
urticaire),
urticaire
ur
tic
neuropathique, d des lsions anatomiques du systme nerveux central ou priphrique,
neurogne, dorigine centrale mais sans vidence de pathologie neurologique (ex.: prurit cholestatique),
psychogne, secondaire une pathologie psychiatrique (ex.: parasitophobie),
associations possibles;
Interrogatoire:
caractre collectif du prurit,
caractre localis (topographie) ou diffus,
svrit: importance des lsions de grattage, caractre insomniant, retentissement sur ltat gnral,
circonstances dclenchantes ou aggravantes (hypersudation, repas, douches, chaleur) ou apaisantes (bains
froids),
horaires de survenue,
BOOK DES ECN
473
3.329
volution (aigu, paroxystique ou chronique),
prises mdicamenteuses et traitements locaux,
existence de signes gnraux (vre, sueurs, amaigrissement);
Examen physique complet:
lsions cutanes orientant vers une dermatose spcique,
dermographisme,
adnopathies priphriques, une hpato- ou splnomgalie, signes de dysthyrodie, dhpatopathie chronique,
examen gnital et du cuir chevelu;
II. tiologies
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
ttp
Prurit diffus et prsence de lsions lmentaires
divantes
Papules dmateuses, roses, fugaces, migratrices et rcidivantes
Urticaire
Dermographisme: strie urticarienne induite parr le grattag

grattage
(reproductible par le frottement de la peau
pointe mousse)
eau avec une po
Eczma
Placards rythmato-vsiculeux dextension

progressive (QS)
extension
ension pro
progres
Prurit recrudescence nocturne

cturne
ne pargn
pargnant le visage
Gale
Psoriasis
Dermite
sborrhique
rhique
que
Lichen plan
Lsions spciques (sillons,

llons, nodu
nodules scabieux) et non spciques
(crotes, excoriations,
vsicules) pouvant atteindre les espaces
riations,
tions, vsic
vsicule
interdigitaux,
poignets, les emmanchures antrieures, les mamelons
taux,
ux, les poig
poignet
ou les
gnitaux externes
es organes g
gnit
Prurit
urit dans 50% des cas
volution
par pousses, lsions rythmatosquameuses prurigineuses,
volu
sigeant
sur les rgions sborrhiques du visage
sig
Papules de couleur bruntre ou violine, recouvertes de petites stries
blanchtres en rseau
Prdominent la face antrieure des poignets, des avant-bras, des
coudes, des genoux, de la rgion lombaire, de faon symtrique
Biopsie cutane: inltrat cellulaire dermique superciel caractristique,

Lsions muqueuses buccales (plaques leucokratosiques rticules
endojugales) possibles
Dermatoses
bulleuses autoimmunes
Prurit frquent, peut prcder les lsions cutanes urticariennes et

bulleuses (pemphigode bulleuse), vsiculeuses ou bulleuses (dermatite
herptiforme)
Mycosis
fongode ou
lymphome
cutan
Placards rythmateux et squameux, prurigineux, puis inltration de la

peau avec squames peu paisses. Prurit important et insomniant
474
Forme rythrodermique et leucmique=syndrome de Szary
BOOK DES ECN
3.329
Prurit diffus et prsence de lsions lmentaires

Inltration de mastocytes dans les tissus (peau, moelle osseuse, tube
digestif)
Mastocytoses
Urticaire pigmentaire=mastocytose maculeuse ruptive, ruption

maculopapuleuse pigmente, dont la friction induit une turgescence et
un prurit local (signe de Darier)
Dosage de la tryptase dans les formes systmiques lev (normal dans
les formes cutanes pures)
Pdiculose
corporelle
Poux dans les vtements et sur le corps (SDF++)
ruptions
virales
Peuvent tre trs prurigineuses, en particulier la varicelle
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
Prurit diffus sans lsion spcique
Hpatique (cholestase)
Insufsance rnale
chronique
dicamenteuse, h
dicamenteuse
Cirrhose biliaire primitive, cholestase mdicamenteuse,
hpatite
chronique, cancer des voies biliaires ou cancer du pa
pancras
Maladie de Hodgkin++
dgkin++
gkin++
Hmatologique
Polyglobulie
bulie
ie de Vaque
Vaquez (prurit leau)
LLC, dysglobu
dysglobulinmies
dysglobulin
Dysthyrodie
(Basedow++)
Dysthyr
Dysthyrod
Endocrinienne
w
w
/
:/
p
t
t
h
Parasitaire
Parasita
VIH
Mdicaments
Syndrome
carcinode
Syn
Aprs un sjour en pays dendmie: cysticercose, hydatidose,

chinococcose, anguillulose, distomatose, onchocercose,
bilharziose
En France: oxyure, ascaridiose, toxocarose, trichinose
Isol ou accompagn dune ruption papuleuse
Morphine++ ou par cholestase
Agents irritants
Grossesse
Rvlateur de pathologie hpatique (cholestase gravidique) ou

cutan (pemphigode)
Prurit snile
Diagnostic dlimination
Psychogne
Idem
BOOK DES ECN
475
3.329
Quand faire un bilan:
prurit chronique;
retentissement important;
absence dtiologie vidente.
Bilan de 1reintention:
hmogramme (osinophilie, cytopnie);
CRP;
cratinine;
bilan hpatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine;
lectrophorse des protines sriques;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
selon contexte: TSHus, radio de thorax (masse), chographie abdominale (cholestase), srologie
ogie VIH.
Biopsie cutane: discuter en milieu spcialis
Prise en charge thrapeutique
Mesures gnrales:
viction des facteurs aggravants: arrts des mdicaments

les facteurs irritants.
ments
ents suspects, limiter
limit
lim
de la dermatose;
de la cause (cholestase).
Traitement symptomatique:
omatique:
matique:
mollients
contre la xrose cutane;
nts pour
our lutter co
contr
dermocorticodes:
dans certains cas (eczma, psoriasis);
ermocorticodes:
mocorticodes d
antihistaminique:
peu efficace, action sdative en cas de prurit nocturne (Hydoxyzine);
ntihistamini
doxpine:
antidpresseur avec effet antihistaminique associ, utile en cas de syndrome dpressif associ;
pi
Questran: dans le prurit cholestatique.
476
BOOK DES ECN
3.343
343. Ulcrations ou rosions des muqueuses orales

et/ou gnitales
Objectifs: Devant des ulcrations ou rosions des muqueuses orales et/ou gnitales, argumenter
+ les
principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
cls : infections sexuellement transmissibles; herps; syphilis; sida; rosions buccales;
K Mots
rosions gnito-anales; dermatoses bulleuses auto-immunes.
ercher les
le/ IST.
PMZ: biopsie pour rechercher une noplasie en cas drosion muqueuse chronique; rechercher
m
o
c
:
B Recommandations
.
Ulcrations ou rosions des muqueuses orales et/ou gnitales
e
in
c
de
Source: Livre du CEDEF (Collge des Enseignants en Dermatologie

tologie de Franc
France), d. Masson
I.Dnitions
Ulcration: perte de substance cutane mettant

ant lee derme nu.
n
rosion: perte de substance plus supercielle.
cielle.
elle
Aphte: forme particulire dulcration
aigu fond jaune couleur beurre et halo-inamation
tion (ulcration douloureuse
do
matoire): peut tre idiopathique
hiquee ou rvler des maladies inammatoires.
La dmarche diagnostique
ulcrations/rosions buccales/gnitales requiert un interrogatoire dtaill
ique face des u
ulc
(donnes sur dess voyages antrieurs,
antrieur lapplication de topiques, les signes gnraux et fonctionnels, lvolution),
antr
un examen
n clinique
nique soigneux
soigne (tat gnral, adnopathies, autres muqueuses) et, le plus souvent, des examens
complmentaires.
lmentaires.
mentaires
p
t
t
h
Deux l
lments sont indispensables:
lm
1.ne pas oublier de rechercher les autres IST en cas de suspicion dIST;
2.toute ulcration chronique doit tre analyse histologiquement (biopsie) pour rechercher
une noplasie.
II.Conduite diagnostique face des ulcrations/rosions buccales

Le premier lment discriminant est le caractre aigu ou chronique.
II.1.Lsions aigus (tableauI)

Aphtes.
Ulcrations traumatiques/caustiques/mdicamenteuses.
Ulcrations infectieuses.
rythme polymorphe.
Toxidermie grave (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell).
BOOK DES ECN
477
3.343
II.2. Lsions chroniques (tableauII)
Maladies bulleuses auto-immunes.
Pathologies oncohmatologiques.
Lichen rosif.
Noplasie.
TableauI.Ulcrations et rosions buccales aigus
Examens
complmentaires
lments dorientation clinique

Aphtose
idiopathique
Aphtes buccaux sans autres signes
Aphtose bipolaire
Signes en faveur dune maladie de

Behet
Examen
ophtalmologique,
NFS,
ue, NF
NFS
CRP, VS, HLA-B51,
LA-B51,
51, test
de pathergie
athergie
rgie
Aphtose par
neutropnie
cyclique
Aphtose rcidivante avec vre
NFS
FS
Ulcrations
traumatiques/
caustiques
Prothse mal adapte/agentt caustique

austique
linterrogatoire
Ulcrations
mdicamenteuses
Prise de mdicament
inducteur
dicament
cament ind
induc
(nicorandil+)
andil+)
dil+)
douloureuses /prurigineuses
rosi
rosions
postvsiculeuses
en bouquet: rcurrence
pos
ou primo-infection (gingivostomatite
fbrile)
Culture virale (ou PCR)
Lsions similaires mais plus parses

(varicelle) ou unilatrales, distribues
selon un territoire nerveux (zona)
Culture virale
2tableaux:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
/ww
Causes infectieuses
herps
/
:
p
tt
VZV
VZV
coxsackie
herpangine (pharyngite vsiculeuse

fbrile, types viraux A et B);
syndrome pieds-mains-bouche
(vre et vsicules buccales, des mains et
pieds, type viral A16 ++)
primo-infection
VIH
478
Terrain et interrogatoire
Fbricule, rash, arthromyalgies
inconstants
BOOK DES ECN
Antignmie P24 et
virmie
3.343
Examens
complmentaires

syphilis
Chancre syphilitique ou syphilis

secondaire (lsions buccales et cutanes)
(cf. rosions gnitales)
(cf. rosions gnitales)
rythme
polymorphe
Souvent postherptique, parfois
rcidivant, lsions rythmatobulleuses
souvent associes des lsions cutanes
en cocarde
Toxidermie
(pidermolyse
toxique)
Lsions bulleuses supercielles souvent

associes des dcollements cutans
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
Notion de prise mdicamenteuse
(dlai 7-21jours)
TableauII. Ulcrations et rosions buccaless chroniques
Examens
complmentaires
Bulles asques
(supercielles, Nikolski+),
sques (sup
(super
rapidement
rompues,
dans la bouchela
apidement
ement ro
romp
peau
Biopsies (histologie,
IFD), examens sanguins
(IFI, immunoblot)
Idem
Ide et signes gnraux parfois
accompagnateurs (altration de ltat
gnral, noplasie rechercher)
Idem
pempigode
pempigo
cicatricielle
catri
catricie
Bulles tendues (profondes, Nikolski),

atteinte oculaire
Idem
pemphigode
bulleuse
Bulles tendues (profondes, Nikolski) et

signes cutans (prurit, lsions pseudourticariennes et bulles)
Idem et NFS
(hyperosinophilie
frquente)
Lichen rosif
rosions douloureuses sur un rseau

buccal lichnien blanchtre
Biopsie (histologie)
Maladies bulleuses
auto-immunes
pemphigus
auto-immun
pemphigus
paranoplasique
plasique
sique
/
:
p
tt
Noplasie
(carcinome
pidermode,
lymphome)
Lsion indure ou ulcre chronique:

y penser systmatiquement+++
Biopsie (histologie)
Recherche dadnopathie dure

rgionale
IFD: immunouorescence directe.

IFI: immunouorescence indirecte.
BOOK DES ECN
479
3.343
III.Conduite diagnostique face des ulcrations/rosions gnitales
Elles relvent des mmes causes que les ulcrations buccales (noplasies, traumatismes, etc.). Les IST ont une
place privilgie.
III.1.Herps
Primo-infection: vre, altration de ltat gnral, rosions postvsiculeuses polycycliques trs douloureuses,
adnopathies rgionales inammatoires.
Rcurrence: souvent peu symptomatique.
Diagnostic par culture virale (couvillonnage) ou PCR.
III.2.Syphilis
Affection actuellement en recrudescence.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Chancre syphilitique: apparition 10 30jours aprs le contage; lsion unique, indure, indolore,
re, propre; adad
nopathies rgionales frquentes;
Diagnostic: frottis faire examiner au microscope fond noir, srologie (FTA [J5-J7],
[J7-J10], VDRL
5-J7],
], TPHA [[J7-J1
[J10-J15]).
III.3.Chancre mou
Incubation en 3-7jours; chancre inammatoire, profond,

nd, mou, sale; pr
prsence dadnopathies satellites pouvant se stuliser;
Diagnostic: recherche dHaemophilusducreyi
PCR.
eyi par
ar culture o
ou P
III.4. Maladie de Nicolas-Favre

Favre
avre
Incubation de 3-30jours;
urs; lsion type
typ de papule/pustule/rosion, souvent anorectale, phmre; adnopathie
inammatoire pouvant
ouvant se stuliser
stuli en pomme darrosoir (2/3cas);
Diagnostic:
vidence de Chlamydiatrachomatis (srotypes L1, L2, L3).
ic: mise en videnc
vid
III.5.
5. Donov
Donovan
Donovanose
Incubation
uba
de 1-6semaines; affection trs rare; ulcration rouge vif, indolore, surleve, de 1-4cm, sans adnopathie satellite;
Diagnostic : mise en vidence des corps de Donovan (frottis color au Giemsa) ; agent en cause :
Calymmatobacteriumgranulomatosis.
III.6.Primo-infection par le VIH

(cf. cours ddi).
480
BOOK DES ECN
1.9.129 bis
129. Dyslipidmies
RIGABERT JULIE - ENDOCRINOLOGIE, DIABTOLOGIE ET MALADIES MTABOLIQUES
:
+ Objectifs
Diagnostiquer les principales dyslipidmies primitives et secondaires.
Connatre les recommandations pour la prise en charge des dyslipidmies.
cls : Facteur de risque; prvention primaire et secondaire; objectifs thrapeutiques;

K Mots
conseils dittiques; activit physique
PMZ: Conseils dittiques; bilan et traitement des autres facteurs de risque.

/
: AFSSAPS (mars2005) sur la prise en charge thrapeutique
ue du patie
patient
B Recommandations
m
dyslipidmique.
o
c
.
e
n
i
c
I.Afrmer le diagnostic et typer lanomalie
malie
alie lipidiqu
lipidique
lipidi
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le dpistage dune anomalie lipidique doit tre considr

r chez
hez tous le
les ad
adultes. Il est indispensable en prsence
dun autre facteur de risque, dun signe clinique vocateur
anomalie lipidique et bien sr en cas dathrome
vocateur
ateur dune a
anom
connu.
En cas danomalie, le bilan doit tre rpt
conrmation;
t pour con
conrm
conditions du dosage: 12heures
jene;
euress de jene
lexploration dune anomalie

du cholestrol total (CT), du HDLc et des triglycrides
nomalie
malie lipidique
lipidiqu (EAL)=dosage
(
(TG) et calcul du LDLc;
calcul
ul du
u LDL valable
valab si
s les triglycrides (TG) sont infrieurs 4 g/L (formule de Friedwald (en g/L) :
LDLc=CTHDLc(TG/5),
LDLc=CT
LDLc=CTHDLc
sinon, le LDLc
LDL doit tre mesur;
L
il faut iiden
identier et typer lanomalie:
hypercholestrolmie pure (LDLc>1,6g/L, calcul ou mesur, TG<1,5g/L),
hypertriglycridmie pure (TG>1,5g/L, LDLc<1,6g/L),
dyslipidmie mixte: hypercholestrolmie+hypertriglycridmie,
hypoHDLmie (HDLc<0,4g/L);
rares manifestations cliniques:

hypercholestrolmie: xanthomes tendineux (qui tmoignent dune hypercholestrolmie svre), arc cornen, xanthlasma,
hypertriglycridmie: xanthomatose ruptive (vsicules de petites tailles, jaune vif), signes de pancratite
aigu.
BOOK DES ECN
481
1.9.129 bis
II.Rechercher une cause secondaire
Une cause mdicamenteuse doit toujours tre limine;
le type de dyslipidmie permet dorienter la recherche:
avec hypertriglycridmie pure ou, plus rarement, dyslipidmie mixte (dyslipoprotinmie de typeIV etIIb):
diabte,
alcool,
insuffisance rnale chronique,
VIH,
mdicaments: corticodes, estrognes, rtinodes, antirtroviraux;
avec hypercholestrolmie pure (dyslipoprotinmie de type IIa):
hypothyrodie,
cholestase,
syndrome nphrotique (parfois mixte avec hypertriglycridmie associe),
mdicaments: ciclosporine et certains antirtroviraux;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
III.La classication de Frederickson
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
bilan complmentaire systmatique: glycmie jeun;
souvent proposes: TSH-US, recherche dune pathologie rnale (cratininmie et bandelette

andelette
tte urinaire
urinai la recherche dune protinurie) ou dune cholestase;
en labsence de cause secondaire retrouve, la dyslipidmie est dite primitive.
itive.
Gnralits:
base sur llectrophorse des lipoprotines
tiness (chylomicron
(chylomic
(chylomicrons, VLDL, IDL, LDL et HDL),
cette classication reste la mmee pour
ur les dyslipid
dyslipidmies primitives et secondaires,
dyslip
llectrophorse nest en pratique
que pas indisp
ind
indispensable la classication dune anomalie lipidique : le bilan
lipidique (EAL) et le contexte
ntexte cliniqu
clinique suffisent
su
souvent pour classer une dyslipidmie.
Les plus frquentes

quentes
quentes
Dyslipoprotinmie
lipoprotinmie
poprotinmie de type IIA:
lectrophor
lectrophorse
lectroph
des lipoprotines: augmentation des LDL,
sur lEAL:
lEA hypercholestrolmie pure,
origine monognique=20% (majoritairement des mutations du LDL rcepteur): cest lhypercholestrolmie familiale:

histoire familiale souvent vocatrice (hypercholestrolmie et/ou atteinte coronarienne prcoce),

xanthomes tendineux,

forme homozygote : trs rare. Diagnostique dans lenfance devant les xanthomes tendineux.
Hypercholestrolmie majeure (LDLc>5g/L). Les vnements coronariens surviennent avant lge
de 10ans en labsence de prise en charge prcoce,

htrozygote (1naissance/500): Le LDLc est trs augment (LDLc>2,2g/L). Le risque cardiovasculaire est nettement augment,

prise en charge ncessaire en milieu spcialis;
80%=formes polygniques ou secondaires (hypercholestrolmies moins svres et non familiales);
482
BOOK DES ECN
1.9.129 bis
dyslipoprotinmie de typeIIB:
lectrophorse des lipoprotines: augmentation des LDL et des VLDL,
sur lEAL: dyslipidmie mixte,
formes secondaires frquentes: associe au syndrome mtabolique et au diabte;
dyslipoprotinmie de typeIV:
lectrophorse des lipoprotines: augmentation des VLDL,
sur lEAL: hypertriglycridmie pure avec hypoHDLmie,
formes secondaires frquentes notamment alcool, obsit, diabte, syndrome mtabolique.
Les plus rares

Dyslipoprotinmie de typeI:
lectrophorse des lipoprotines: lvation des chylomicrons,
sur lEAL: hypertriglycridmie pure svre,
elle est en gnral diagnostique dans lenfance. Le risque de pancratite aigu est important,
contrairement lhypertriglycridmie retrouve dans le typeIV, cette lvation des triglycrides
crides
ides est dp
dpen
dpendante des graisses;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
dyslipoprotninmie de typeV:
lectrophorse des lipoprotines: augmentation des chylomicrons et des VLDL,
lEAL montre une hypertriglycridmie pure svre,
il sagit donc dune combinaison des typesI etIV avec une
ne hypertriglycridmie
hypertriglycrid
ypertriglyc
dpendante des graisses
(comme le typeI) et des sucres (comme le typeIV);
dyslipoprotinmie de typeIII: cest une dyslipidmie
svre.
Le prol de llectrophorse des lipoprodmie
mie mixte svre
sv
tines est trs particulier avec une augmentation
on des IDL.
Zoom sur le syndrome

e mtabolique
mtaboliqu
Il est dni comme

me lassociation
associatio de
d 3 au moins de ces 5 facteurs :
triglycridmie
dmie jeun > 1,5
1 g/L ;
HDLcc < 0,4 g/L ;
glycmie je
jeun > 1 g/L ;
systolique > 130 mmHg ou TA diastolique > 85 mmHg ;
TA systo
systoliqu
de taille > 102 cm chez lhomme, > 88 cm chez la femme.
tou
tour d
IV.Recommandations pour la prise en charge: la cible thrapeutique

Cible no1: contrle du LDL cholestrol=>xer lobjectif thrapeutique
=>3catgories de patients haut risque: objectif LDLc infrieur 1g/L.
Patient en prvention secondaire (coronaropathie, artriopathie oblitrante des membres infrieurs, AVC
ischmique);
patient diabtique:
avec protinurie>300mg/24h ou clairance de la cratinine<60mL/min,
ou au moins deux des facteurs de risque du tableau1 en y ajoutant la microalbuminurie (>30mg/24h);
patient ayant un risque>20% de faire un vnement coronarien dans les 10ans (calcul partir dune quation de risque type Framingham).
=>Pour tous les autres patients: on compte les facteurs de risque du tableau1.
BOOK DES ECN
483
1.9.129 bis
Lobjectif est alors x comme suit:
aucun facteur de risque
=>LDLc<2,2g/L;
1facteur de risque
=>LDLc<1,9g/L;
2facteurs de risque
=>LDLc<1,6g/L.
Tableau1: Facteurs de risque cardiovasculaire devant tre pris en compte pour le

choix de lobjectif thrapeutique selon les valeurs de LDL-cholestrol
ge homme de 50ans ou plus, femme de 60ans ou plus.
Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce
Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55ans chez le pre ou chez un parent du
1erdegr de sexe masculin.
Infarctus du myocarde ou mort subite avant 65ans chez la mre ou chez un parent du
1erdegr de sexe fminin.
Tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3ans
Hypertension artrielle traite ou non
Diabte de typeII trait ou non (se reporter aux recommandationss spciques
ciques pour
pou
p
dnir parmi les diabtiques les patients dits haut risque pour lesquels
quels le LDL
LD doit
d
tre<1g/L).
HDL-cholestrol<0,40g/L (1,0mmol/L).
Facteur protecteur
HDL-cholestrol>0,60g/L (1,5mmol/L): soustraire
risque.
oustraire alors
alor un
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
V.Le traitement
tement
ment
/w
/
:
p
t
t
h
Cibles secondaires:
normalisation des triglycrides;
augmenter le HDL si infrieur

ieur
ur 0,4g/Lmais
0,4g/Lmai
0,4g/Lm difficile.
Pour atteindre
teindre les ob
object
objectifs xs, il faut dabord:
traiter
raiter la cause
cau si la dyslipidmie est secondaire (ex.: arrt dun mdicament, substitution de lhypothyrodie,
quilibration
dun diabte);
uil
uilibra
mettre en place des rgles hyginodittiques (PMZ) dont lefficacit doit tre value 3mois.
Les principes de base des mesures hyginodittiques:
pour lhypercholestrolmie:
diminuer les graisses satures: beurre, fromage, biscuits et autres ptisseries,
prfrer les graisses mono- ou polyinsatures: les graisses vgtales, les viandes maigres, le poisson,
limiter les apports de cholestrol alimentaire: uf, charcuterie,
augmenter sa consommation de bres: fruits, lgumes, crales;
pour lhypertriglycridmie:
arrter la consommation dalcool,
diminuer les sucres (sodas, fruits, ptisseries),
corriger la surcharge pondrale,
dans le cas trs particulier (et rare) des dyslipoprotinmies avec lvation des chylomicrons (type I et
typeV), le rgime doit tre pauvre en graisses (et pauvre en sucre pour le typeV!).
484
BOOK DES ECN
1.9.129 bis
Pour tous: activit physique (au minimum 30minutes par jour dactivit dintensit modre=marche dun
bon pas).
Les principes de base du traitement mdicamenteux des dyslipidmies
Traitement mdicamenteux si la cible thrapeutique nest pas atteinte par les rgles hyginodittiques (valuation 3mois):
Le traitement par statine en premire intention, car les statines ont fait leur preuve en termes de rduction du
risque cardiovasculaire.
La place des brates est limite:
aux cas dintolrance aux statines;
aux cas dhypertriglycridmie svre (>4g/L) et isole;
en association aprs avis spcialis.
Surveillance de lefficacit et de la tolrance 1 3mois aprs le dbut du traitement:
transaminases et bilan lipidique en systmatique;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
CPK uniquement:
en cas de symptomatologie vocatrice (myalgies, crampes),
en cas de contexte favorisant la mauvaise tolrance (sujet g, insuffisance rnale).
).
En cas dchec, on est parfois amen ajouter dautres traitements hypolipmiants, en association: rsi
rsines, inhibiteur de labsorption intestinale du cholestrol, acide nicotinique.
Ne jamais oublier, pour tous les patients dyslipidmiques

iques
ues et quelle
q
que
q soit la cible xe
(PMZ) :
les mesures hyginodittiques ;
la prise en charge des autres facteurss dee risque cardiovasculaire.
cardio
car
.t
w
w
/w
/
:
tp
ht
BOOK DES ECN
485
1.11.206
206. Hypoglycmie
MIYARA MAKOTO - ENDOCRINOLOGIE
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une hypoglycmie.
cls : Signes adrnergiques; neuroglucopnique; coma; resucrage; peptide C; preuve

K Mots
de jene; insuline; insulinome; alcool; triade de Whipple
PMZ: HGT devant tout coma; resucrage au moindre doute.

/
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation)
andation)
:
m
B Aucune.
o
I. Diagnostic
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
ww
Lhypoglycmie est dnie par une glycmie infrieure

e 0,5g/L (2,8mm
(2,8m
(2,8mmol/L) associe des signes de neuroglucopnie et leurs corrections par le resucrage (triade
Dans le cas dun patient diabtique, le seuil est
adee de Whipple
Whipple). D
0,6g/L (3,3mmol/L).
Palpitatio
Palpitations,
Palpita
tachycardie
Sueurs profuses
Su
/w
/
:
p
Signes adrnergiques
adrnergi
htt
Pleur
Tremblements
Faim imprieuse, crampes abdominales
Parfois signes plus trompeurs: vomissements, vision oue
Leur intensit est lie la profondeur de lhypoglycmie:
Signes
neuroglucopniques
Modre: fatigue, difcults de concentration, modication

de lhumeur ou de la personnalit, cphale, troubles visuels
(dont diplopie)
Svre: signes neurologiques focaux mimant un AVC
(hmiparsie, aphasie), crise comitiale, troubles
psychiatriques (hallucinations, agitation psychomotrice)
486
BOOK DES ECN
1.11.206
urgence vitale
souvent prcd par des signes adrnergiques
Coma
hypoglycmique
coma agit, brutal, syndrome pyramidal bilatral

convulsions gnralises ou focalises, contractures
pseudottaniques, sueurs profuses
peut aller jusquau dcs
Test thrapeutique: resucrage per os ou IV (G30%) faisant rgresser les symptmes en

quelques minutes.
I.1. Chez un patient diabtique

Insulinothrapie conventionnelle ou la pompe
e
om
urnes:
nes: cphal
cphales
Attention aux hypoglycmies nocturnes:
matinales, hyperglycmie ractionnelle
matin
ctionnelle du m
ma
Causes:
mauvaix choix de dose,
activit physique
inhabituelle, erreurs alimentaires, erreur
sique inha
inhabit
lecteur
glycmie,
teur
ur de glycm
glycmie
Sous insuline
lipodystrophie modiant labsorption de linsuline,

lipodystro
lipodystroph
ww
gastroparsie,
gastr
ga
://w
p
t
t
h
Sulfamide
hypoglycmiant
et glinide
prise dalcool ou de mdicaments (sulfamides

hypoglycmiants, antidpresseurs, cotrimoxazole,
btabloquants
Insufsance rnale allongeant la dure daction de linsuline
Stimule la scrtion dinsuline, hypoglycmie moins
frquente que sous insuline (surtout sujet g et insufsant
rnal)
Favoris par alcool, mdicaments hypoglycmiants,
ktoconazole
Signes neuroglucopniques++
Metformine, glitazone
Rare
Rechercher autre facteur favorisant lhypoglycmie
BOOK DES ECN
487
1.11.206
I.2. Chez le patient non diabtique
Signes adrnergiques postprandiaux
Pas ou peu de signes neuroglucopniques
Non organique
Plus ou moins corrigs par lalimentation

Sujet anxieux
Insuline, sulfamides
Pentamidine (IV)
Mdicaments
et alcool+++
Quinines (++) et drivs

Rechercher dautres facteurs favorisants associs (sujet dnutri,
g, insufsant rnal, pathologie intercurrente lorigine de la
prise du mdicament, activit physique intense, jene)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
exclure avant lpreuve de jene
Endocriniennes+++
Insufsance surrnalienne
Insufsance hypophysaire
Insufsance thyrodienne profonde

onde
Insufsance rnale
ou hpatique
Insulinome
Uniquement en cas dinsufsance

nsufsance h
hpatocellulaire aigu
nale
ale svre
Insufsance rnale
Tumeur
ur neuroendo
neuroendocrin
neuroendocrine du pancras, le plus souvent bnin,
unique
que de peti
petite taille (1,5cm), rarement malin ou multiple
Rechercher
Recherche
eche
NEM de type1
Rare
Ra
/w
/
:
p
t
t
h
Auto-immune
mune
Factice
Anticorps anti-insuline ou anticorps antircepteurs de linsuline

(stimulant)
Injection dinsuline (pathomimie ou tentative dassassinat)
Ingestion cache de sulfamides hypoglycmiants ou glinides
Doser mdicaments++
Autres
488
Dnutrition svre
BOOK DES ECN
1.11.206
Glycmie capillaire et glycmie veineuse (diagnostic rtrospectif).
Insuline et peptide C: prlever au moment de lhypoglycmie pour le diagnostic tiologique si pas de cause
vidente.
Tubes supplmentaires: pour ventuel dosage de mdicaments.
preuve de jene: en hospitalisation, patient perfus, G30% disposition. Jene total sauf eau, prlvement
toutes les 6heures (glycmie capillaire et veineuse, insulinmie, peptide C, ctonurie) ou en cas de symptme.
Arrt de lpreuve si glycmie<0,35g/L ou H72.
Insulinome
Factice
Paranoplasique
Insulinmie
Peptide C
Dosages
mdicamenteux
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
III. volution et complications
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h en charge thrapeutique
IV. Prise
Pri
choendoscopie et scanner pancratique: permet la localisation de linsulinome
ome
En cas dpisodes svres ou rpts:

comitialit;
dmence;
neuropathie priphrique amytrophiante;

mytrophiante;
ophiante;
syndrome extrapyramidal;
midal;
l;
traumatismes secondaires:
fracture, luxation dpaule;
econdaires: fr
fractu
consquences
uences sociales,
sociales professionnelles
pro
Resucrage en urgence (PMZ): voie orale si possible (sucre rapide et sucre lent) ou IV en cas de trouble de
conscience ou coma (3ampoules de G30%, titre diagnostique et thrapeutique, puis entretien par G10%) et
surveillance rapproche.
Glucagon: injection en sous-cutane ou IM active la noglucogense. Inactif chez linsuffisant hpatique (thylique++) et le patient sous sulfamide ou glinide. Intrt au cas o la voie orale est impossible et le patient non
perfus (domicile, par un tiers).
Traitement tiologique: chirurgie dun insulinome, adaptation du traitement et renforcement de lducation
thrapeutique chez un diabtique.
BOOK DES ECN
489
2.220
220. Adnome hypophysaire

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un adnome hypophysaire.
cls : Champ visuel; hmianopsie bitemporale; prolactinome; cushing; acromgalie;
K Mots
insufsance anthypophysaire
: Agonistes dopaminergiques pour le traitement des macroprolactinomes (PMZ); hydrocorti PMZ

sone si insufsance corticotrope
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
: Les adnomes hypophysaires non scrtants (en2012),

2), lhyperp
lhyperprolactinB Recommandations
mie (en2005) et la prise en charge de lacromgalie (en2009) ont fait lobjet
recommandations
et de recom
spciques par la Socit franaise dendocrinologie.
e
m
e
I.pidmiologie
rd
o
s
Les adnomes hypophysaires sont bnins.

90% des tumeurs de la rgion hypophysaire
adnomes hypophysaires, mais dautres lsions existent
hysaire
ire sont d
des ad
(=diagnostic diffrentiel): craniopharyngiome,
mningiome, kyste, mtastase, sarcodose, histiocytose, etc.
opharyngiome,
pharyngiome, m
mn
Exceptionnellement, ils sintgrent
tgrent
ent dans le cadre
cad dune noplasie endocrinienne multiple (NEM) de type1 qui
associe:
e
r
t
w.
w
w
/
:/
hyperparathyrodie
yrodie primaire;
primair
tumeur
pancratique;
ur neuroendocrine
uroendocrin p
p
t
t
h
adnome
nome hypophysaire.
hypophy
hypop
II.Clinique
C
Modalits de dcouverte dun adnome hypophysaire (souvent intriques):
dcouverte fortuite sur une imagerie crbrale;
syndrome tumoral;
signes dhyperscrtion hypophysaire;
signes dinsuffisance anthypophysaire.
II.1.Le syndrome tumoral

Cphales;
troubles visuels;
anomalies du champ visuel au doigt en rapport avec la compression du chiasma optique (qui est juste au-dessus
de lhypophyse);
baisse de lacuit visuelle (uni- ou bilatrale) par compression des nerfs optiques;
490
BOOK DES ECN
2.220
ophtalmoplgie avec diplopie, en rapport avec lenvahissement des sinus caverneux qui se situent de chaque
ct de lhypophyse et contiennent les nerfsIII, IV etV (+ le V, exceptionnellement atteint).
II.2.Les syndromes dhyperscrtion et les signes dinsuffisance hypophysaire

Passer en revue les 5axes anthypophysaires: la recherche dune hyperscrtion, puis la recherche dune
insuffisance anthypophysaire.
Pas de diabte insipide central: la posthypophyse est pargne dans les adnomes (un diabte insipide central
peut par contre apparatre en postopratoire en cas de lsion de la tige pituitaire).
Les 3grands syndromes dhyperscrtion connatre sont: lhyperprolactinmie (de loin le plus frquent), la
maladie de Cushing et lacromgalie.
Axes
Lactotrope
Hyperscrtion
Lhyperprolactinmie (adnome prolactine ou
hyperprolactinmie de dconnexion)
Insufsance
Pas de symptme
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Amnorrhe/spaniomnorrhe et
galactorrhe: chez la femme
Impuissance, troubles de la libido,

gyncomastie: chez lhomme
Corticotrope
La maladie de Cushing (adnome corticotrope)

rticotrope
Prise de poids avec rpartition

faciotronculaire
tition
ion faciotro
faciotroncu
des graisses (bosse de
e bison,
ison, etc.)
Signes dhypercatabolisme:
ercatabolisme:
atabolisme ffragilit cutane
et capillaire
des pommettes,
aire
re (rythros
(rythrose d
hmatomes,
vergetures), amyotrophie,
matomes,
tomes, ve
verget
ostoporose
stoporose
p
t
t
h
Somatotrope
Asthnie, pleur,
dpilation,
hypotension,
perte de poids,
hypoglycmie,
hyponatrmie
Hyperandrognie
avec hirsutisme, amnorrhe.
Hypera
Hyp
Rare
Ra mlanodermie
Pathologies en rapport: HTA, diabte, troubles
psychiatriques
Lacromgalie (adnome somatotrope)
Syndrome dysmorphique: augmentation de la
pointure, paississement des mains, des traits
du visage, prognathisme
Retard de croissance
chez lenfant. Pas de
symptomatologie
chez ladulte
Sueurs, arthralgies, cphales

Pathologies en rapport: HTA, diabte,
syndrome des apnes du sommeil, canal
carpien, polypes et cancer colorectal
BOOK DES ECN
491
2.220
Axes
Gonadotrope
Hyperscrtion
Insufsance
En rgle gnrale non symptomatique
Chez lhomme:
troubles de lrection
Chez la femme:
spaniomnorrhe ou
amnorrhe
Pour les 2:
dpilation, troubles
de la libido,
ostoporose
Thyrotrope
Adnome thyrotrope avec un tableau clinique

dhyperthyrodie (rare+++)
Asthnie. Prise de
poids
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les points importants du consensus de la Socit franaise dendocrinologie

gie de2005 sur
su
lhyperprolactinmie:
cest une pathologie frquente. Cliniquement: amnorrhe ou
et
u spaniomnorrhe
spaniomnorrh
paniomno
galactorrhe;
avant tout: liminer une grossesse, liminer une cause
(neurolepse mdicamenteuse
mdicamente
mdicamen
tiques, antimtiques ++=>arrter le mdicament
ent si possible et contrler la prolactinmie);
puis liminer: une insufsance rnale,, une
hpatique, une hypothyrodie,
ne insufsance
insufsa
ventuellement un syndrome dess ovaires
transaminases,
ires polykystiques=>cratininmie,
polykyst
polyk
TSH-Us;
si tout est normal=>IRM
RM hypophysaire
hypophysa la recherche dun micro- ou dun macroprolactinome mais aussi
lsion qui, si elle est volumineuse, peut entraner
ssi de toute autre
a
une hyperprolactinmie
modre) de dconnexion par compression de la tige
lactinmie
tinmie (toujours
(toujo
(to
pituitaire;
e;
le traitement
de la cause: arrt du mdicament, correction dune hypothyroraitement
tement dpend
dp
die;
ie;
exception, le traitement de premire intention des microet des macroadnomes
sauf exc
excep
prolactine est mdical par les agonistes dopaminergiques (PMZ).
pro
prolac
III.Les examens complmentaires

III.1.Imagerie
On distingue les microadnomes de moins de 10mm, des macroadnomes de plus de 10mm.
LIRM en squencesT1 et T2, sans, puis avec injection de gadolinium, est lexamen de rfrence. Elle conrme le
diagnostic et permet souvent dliminer les diagnostics diffrentiels (craniopharyngiome, mningiome, kyste).
Elle permet de raliser un bilan dextension local (compression du chiasma, envahissement des sinus caverneux).
Le scanner centr sur lhypophyse est beaucoup moins performant.
492
BOOK DES ECN
2.220
III.2.Bilan ophtalmologique
Indispensable en cas de macroadnome pour rechercher un retentissement visuel:
acuit visuelle;
fond dil;
champ visuel de Goldmann: classiquement, pour des raisons anatomiques, la compression du chiasme optique
entrane une atteinte temporale bilatrale (quadranopsie ou hmianopsie bitemporale);
test de Lancaster uniquement en cas de diplopie.
III.3.Bilan hormonal
Il sera orient par la clinique et au mieux ralis dans un centre spcialis, car son interprtation est souvent
difficile.
On recherche une hyperscrtion hormonale ou une insuffisance de scrtion. Les 5axes sont passs en revue.
vu
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Axes
Lactotrope
Hyperscrtion
Adnome prolactine ou hyperprolactinmie

de dconnexion
Insufsance
sance
Dosage de la
prolactin
prolactinm
prolactinmie
Dosage de la prolactinmie
Corticotrope
La maladie de Cushing (adnome

me
corticotrope)
Cortisolmie et ACTH
8heures (bas)
Afrmer lhypercorticisme:
rticisme:
sme:
Test au synacthne (pas

de rponse)
cortisolurie
ie
e des 24heur
24heures augmente;
freinage
einage
ge minut
minute ou standard: ngatif=ne
freine pas;
pas
p
t
t
h
Cf. encart ci-joint
cycle
du cortisol plasmatique
cycl nycthmral
n
aboli.
a
Doser lACTH qui est inapproprie,
cest--dire normale ou
augmente=hypercorticisme ACTHdpendant
Le principal diagnostic diffrentiel est la

scrtion paranoplasique dACTH qui est rare
Somatotrope
Lacromgalie (adnome somatotrope)

IGF1 augmente, GH non freinable lors
dune hyperglycmie provoque orale
BOOK DES ECN
IGF1 et tests dynamiques

en milieu spcialis
(hypoglycmie
insulinique sur la GH par
exemple)
493
2.220
Axes
Hyperscrtion
Insufsance
Gonadotrope
En gnral pas de traduction sur le plan

biologique en dehors dune lvation de la
sous-unit alpha (commune la LH et la
FSH)
LH, FSH et testostrone

chez lhomme ou
estradiol chez la femme.
En cas dinsufsance,
la testostrone ou
lestradiol sont bas,
la FSH et la LH sont
inappropries, cest-dire normales ou basses
Thyrotrope
Lhyperthyrodie est donc centrale: la T4l

est leve et la TSH inapproprie, cest-dire normale ou augmente (alors quelle
est effondre en cas dhyperthyrodie
priphrique)
T4l (+++) et TSH. En

cas dinsufsance
thyrotrope, le T4l
est basse et la TSH
H
inapproprie,
prie,
e, cest--d
cest--dire
normale
male
e ou basse
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Zoom sur linsufsance corticotrope (ou insufsance

e surrnalienne
urrnalien haute) : Item 255
La cortisolmie 8 heures est basse, la rponse au synacthne est

es insufsante (lorsque la
suspicion clinique est forte et le bilan initial normal,
ormal, il faut
fau alors
a
complter lexploration
par une hypoglycmie insulinique en milieu
u spcialis).
spciali
LACTH est inapproprie : normalee ou
linsufsance surrnalienne
u basse (contrairement
(contr
(co
priphrique o lACTH est augmente).
ugmente).
Il ny a pas de mlanodermie
une pleur cutane.
ermie
mie mais plutt
pl
La scrtion daldostrone
expliquant un tableau habituellement moins
strone
one est prserve
prse
pr
svre. Il existee une hypo-natrmie
(de dilution), mais pas dhyperkalimie.
hypo-natr
hypo-na
Le traitement
qu lhydrocortisone (PMZ). Il est introduit en urgence si
ment
nt ne fait appel
appe
a
suspicion
mme la rception du bilan hormonal : en intraveineux si signes
picion
cion clinique, avant
av
dcompensation, sinon par voie orale). Pas de minralocorticodes.
cliniques de d
dc
daugmentation des doses en cas de stress, port de carte, ampoule pour injection
Conseils d
d
au
: iden-tiques linsufsance surrnalienne priphrique
u domicile
do
III.volution et complications
Les adnomes hypophysaires peuvent:
rester stables;
augmenter de taille avec le risque dapparition dun syndrome tumoral (dont les troubles visuels) et/ou dinsufsances anthypophysaires;
exceptionnellement saigner. Le patient peut alors prsenter un tableau dapoplexie hypophysaire avec des cphales violentes et lapparition brutale de troubles visuels svres avec baisse de lacuit et paralysie oculomotrice.
Un suivi du bilan hormonal, du champ visuel et/ou de lIRM hypophysaire sont ncessaires. Les modalits de ce
suivi varient en fonction de la taille de la lsion, de son retentissement visuel et de son caractre scrtant ou non.
Le suivi propos diffre dun centre lautre.
494
BOOK DES ECN
2.233
233. Diabte sucr de type1 et2 de lenfant

et de ladulte. Complications
:
+ Objectifs
Diagnostiquer un diabte chez lenfant et chez ladulte.
cls : Hyperglycmie; HbA1c; Insuline lente/rapide/semi-rapide; ADO; metformine;

ine; sulfaK Mots
/
mide hypoglycmiant; mesures hyginodittiques; microangiopathie; rtinopathie;
e; nphrop
nphropa-
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
thie; neuropathie; mal perforant plantaire; macroangiopathie; ischmie myocardique

rdique silen
silencieuse;
acidoctose; coma hyperosmolaire; acidose lactique; lipodystrophie
: ducation thrapeutique; rgles hyginodittiques;; arrt ADO een contexte aigu; arrt
PMZ
metformine si injection iode; facteurs dclenchants (IDM,, infection)
infection); ctonurie si glycmie>2g/L
et intitul et source
ource (pour
(po chaque recommandation):
B Recommandations
HAS: ALD n 8 Diabte de type1 chez ladulte et ALD n 8 Diabte de type2. Traitement mdio
camenteux du diabte de type2, HAS2013.

AS2013
.t
w
w
I. pidmiologie
logie
gie
/w
/
:
tp
Rpartition:
ion:: environ 20%
2
d
de diabte type1 et 80% de type2.
1recause
cause dinsuffisance
dinsuffis
dinsuffisan rnale terminale dans les pays dvelopps.
ht
3mill
Prs de 3m
3millions de patients en France.
II. Diagnostic
II.1. Dnition diabte sucr
Glycmie jeun sur sang veineux suprieure 1,26g/L 2reprises;
ou nimporte quel moment de la journe>2g/L.
II.2. Diabte de type1

Diabte insulinodpendant; destruction auto-immune (dans 95% des cas) des cellules bta des lots de Langerhans
du pancras, responsable dune carence en insuline;
1 diabte sur 5,
prvalence: 200000 patients en France,
BOOK DES ECN
495
2.233
ge jeune avant 35ans, sex-ratio1,
absence dobsit,
dbut rapide ou explosif des symptmes (en quelques semaines);
Syndrome cardinal vocateur de carence en insuline:
perte de poids avec apptit conserv;
syndrome polyuropolydipsique brutal;
amaigrissement;
asthnie inhabituelle;
douleurs abdominales;
troubles visuels (anomalies de rfraction);
modications du caractre;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tableau clinique et biologique de ctose:

sucre et actone dans les urines,
ctonmie augmente;
autoanticorps:
anti-insuline,
antiglutamate dcarboxylase (GAD65),
anti-IA-2 (islet antigen-2 ou tyrosine-phosphatase).
II.2.1 Autres formes cliniques

Ctoacidose:
manifestation inaugurale, surtout chez
hez lenfant,
favorise par un pisode infectieux
tieux
ieux aigu et/ou un retard de prise en charge,
coma dans les formes svres
vres
es dacidoses (p
(pH<7,1);
diabte de type1 lentt ou LADA:

dbut est tardif
ardif et progre
progressif co
comme le type2,
prsence
nce danticorps anti-GAD65,
ant
insulinodpendanc
insulinodpendance
nsulinodpend
aprs 5 10ans dvolution, en fait, 10% des types2 sont des LADA;
su noir dorigine africaine subsaharienne (bush diabetes):

diabte du sujet
dbut
db ctosique ncessitant un traitement dinsuline,
volution vers linsulino-indpendance, mais avec un puisement des rserves pancratiques qui survient
rapidement, absence danticorps anti-GAD65 et IA2;
diabte MODY 3 : carence en insuline ncessitant linsulinothrapie, transmission autosomique dominante,
mutation du gne HNF1a.
II.2.2 volution
Phase de rmission partielle ou totale:
prs de 25% des cas,
favorise par linsulinothrapie intensive et prcoce (leve de la glucotoxicit),
rechute inluctable en quelques semaines quelques mois (dure moyenne: 8mois),
avec rduction des besoins en insuline, qui peut tre arrte transitoirement;
496
BOOK DES ECN
2.233
volution ultrieure (2phases):
peptide C positif (insulinoscrtion rsiduelle) pendant les 5premires annes: faibles besoins en insuline et
quilibre facile,
peptide C ngatif: quilibre glycmique difficile avec plus grande instabilit;
En labsence de traitement:
ctoacidose, coma, dcs;
En cas de traitement insuffisant:
complications microet macroangiopathiques.
II.3. Diabte de type2

Diagnostic dlimination; liminer:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
diabte de type1 (notamment les LADA);
diabte gntique (MODY):

diabte non ctosique avant lge de 20ans,
hrdit familiale importante (1membre sur2 de la famille atteint, 3gnrations
nrations
rations succ
successiv
successives atteintes);
cytopathie mitochondriale: hrdit maternelle;
diabte endocrinien: acromgalie, Cushing, phochromocytome,

maladie de Conn ou exceptionme, thyrotoxicose,
hyrotoxicos m
nellement somatostatinome, glucagonome;
diabte iatrognique (cortico-induit);
diabte pancratique:
pancratite chronique dalcoolisme
me insuffisance pancratique
pa
externe (statorrhe),
pancratite chronique familiale,
miliale,
e,
calcications pancratiques
atiques
ques diffuses en labsence dantcdents de douleurs vocatrices,
hmochromatose:
ose:: dosage du fer srique et de la transferrine avec dtermination du coefficient de saturation, mutation
tation
tion du gne HFE;
H
HFE
cancer
ncerr du pancras.
pancra
notype clini
cliniqu
Phnotype
clinique:
llus ssouvent, diagnostic vident, ne faire des examens complmentaires que dans les cas douteux (liminale plus
tion des autres causes de diabte);
>40ans;
surpoids: indice de masse corporelle>25 (surpoids);
HTA;
dyslipidmie associe (syndrome mtabolique);
hrdit familiale de 1erdegr 1fois sur3.
Bilan systmatique:
TSH;
dosage du fer srique et de la transferrine;
srologie de lhpatite C;
augmentation modre des transaminases le plus souvent sur statose hpatique.
BOOK DES ECN
497
2.233
Bilan initial:
recherche des facteurs de risque cardiovasculaire;
dpistage systmatique des complications de microet de macroangiopathies.
Diabte sucr de type1 et2 de ladulte.

Complications
I. Acidoctose diabtique
Carence profonde en insuline: hyperglycmie polyurie dshydratation; lipolyse production de corps
ctoniques acidose mtabolique
Complication grave du diabte de type1 (85% des cas) et du diabte de type2 (15%)
Le taux de mortalit<5%; facteurs de gravit: coma, hypotension, ges extrmes; incidence:
pour
ce: entre 4,6 et
et8 po
1000personnes diabtiques par an.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tiologie-facteurs favorisants:
infection;
pathologie cardiovasculaire;
arrt volontaire;
oubli de la prise dinsuline;

grossesse;
traitement par corticodes.
I.1. Clinique
Installation
n brutale
tale surtout
surtou ch
chez lenfant, la femme enceinte ou lors dun dysfonctionnement dune pompe insuline (typiquement
piquement moin
m
moins de 24heures).
Phasee de ct
ctose simple:
association syndrome polyuropolydipsique (reet de lhyperglycmie) et symptmes de ctose: troubles digestifs, douleurs abdominales, nauses, anorexie,
si la prise en charge prcoce et adapte, on vite laggravation de la ctose vers lacidose;
phase de ctoacidose; symptmes lis lacidose mtabolique:
troubles de la conscience qui varient de la conscience normale (20%) jusquau coma (10%),
tat de stupeur et dobnubilation,
dyspne de Kussmaul, signes digestifs: nauses, vomissements (jusqu la gastrite hmorragique), douleurs
abdominales parfois pseudochirurgicales,
dshydratation globale lie la diurse osmotique et aggrave par les vomissements, qui prdomine sur le secteur extracellulaire (pli cutan, tachycardie, hypotension artrielle, voire collapsus),
hypothermie, favorise par lacidose, pouvant masquer un syndrome infectieux.
498
BOOK DES ECN
2.233
I.2. Examens complmentaires
Raliser en urgence:
glycmie capillaire et recherche de corps ctoniques urinaires ou plasmatiques,
ionogramme sanguin (Na+, K+, Cl, RA), ure, cratinine, protides et glycmie veineuse,
numration formule sanguine,
gaz du sang,
lectrocardiogramme;
et si ncessaire:
hmocultures, ECBU,
enzymes cardiaques, hpatiques, pancratiques,
radiographie thoracique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Perturbations biologiques de la ctoacidose:

glycmie plasmatique>2,50g/L,
pH artriel<7,30,
bicarbonates<15mmol/L,
corps ctoniques plasmatiques prsents,
corps ctoniques urinaires++++++,
trou anionique (Na+[Cl+HCO3])>10mmol/L;

/L;
Perturbations de la ctoacidose svre:
les bicarbonates<10mmol/L,
L,
le pH<7,
losmolarit>330mOsm/kg.
330mOsm/kg
330mOsm/kg.
I.3. Traitement
raitement
itement
En soins continus, voire ranimation
Adapte selon lge, la fonction cardiaque et la tolrance

hmodynamique
Rhydratation
hydrolectrolytique
6L sur 24heures, dont la moiti au cours des 6premires

heures avec la rpartition suivante: 1L au cours de la premire
heure, 1L sur les 2heures suivantes, puis 1L sur 3heures et
enn 1L toutes les 6heures
par srum sal isotonique (9) tant que la glycmie est
suprieure 2,50g/L
BOOK DES ECN
499
2.233
macromolcules en cas de collapsus

si glycmie infrieure 2,50g/L, utiliser du glucos 5%
avec du NaCl, voire du glucos 10%
pas de bicarbonates si le pH est suprieur 7
Apport de potassium:
il y a toujours un dcit potassique
risque du dmasquage de lhypokalimie par lapport
dinsuline: risque darythmie, darrt cardiaque
quantit de potassium apporter en fonction de
lionogramme sanguin, de llectrocardiogramme et de la
diurse,
dose adapte partir de lionogramme sans dpasser en 2g
g
de KCl par heure
/
m
o
la seringue lectrique
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Insulinothrapie
Traitement du
facteur dclenchant
(PMZ)
Dose: 510UI/h (0,1UI/kg par heure)
Lorsque la ctose disparat (aprs 2contrles

successifs
contrles
ntrles succ
success
ngatifs), on passe linsuline sous-cutane
us-cutane
Infection sous-jacente++
Syndrome coronarien
en aigu++
Autres (arrt traitement)
aitement
Hparinothrapie
rinothrapie
thrapie d
dose prventive
Autres
Surveillance
clinique horaire (conscience, frquence
urveillance clin
respiratoire, pouls, tension artrielle, diurse, ctonurie et
respirat
respiratoir
glycmie capillaire)
gly
glyc
Surveillance biologique toutes les 4heures
Soins de nursing
I.4.. Complic
Complicati
Complications
Liess a
au traitement:
hypoglycmie et hypokalimie,
dme crbral: rare et associ une mortalit importante,
surcharge hydrosode due une correction trop rapide de lhypovolmie;
lies la ctoacidose:
infections favorises par la dshydratation (pneumopathie, infections urinaires),
complications thromboemboliques,
complications digestives (vomissements hmorragiques, pancratite aigu).
I.5. Prvention
Autosurveillance quotidienne des glycmies capillaires;
adaptation du traitement;
ne jamais arrter linsuline;
ctonurie systmatiquement recherche si glycmie capillaire>2,50g/L ou si symptmes cardinaux(PMZ);
500
BOOK DES ECN
2.233
ducation thrapeutique:
le patient doit savoir dpister les situations risque (infections, intolrance digestive, chirurgie),
savoir comment y faire face, en cas de ctonurie et de glycosurie importantes, il doit faire, en plus de son traitement habituel, un supplment de 4 8UI dinsuline rapide ou ultrarapide. Ces injections seront rptes
toutes les 3heures jusqu disparition de la ctonurie,
en cas dchec, il doit prendre contact rapidement avec son mdecin;
lhospitalisation simpose ds que les vomissements empchent lalimentation.
II. Coma hyperosmolaire

Survient essentiellement chez le sujet g ayant un diabte de type2 mconnu ou nglig;
association dune hyperglycmie>33mmol/L et dune osmolarit suprieure 350mmol/L, en labsence dune
acidose et dune ctonmie notables;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
dcit relatif en insuline hyperglycmie majeure diurse insuffisamment compense par les apports
port hydriques dshydratation majeure insuffisance rnale aigu fonctionnelle qui aggrave lhyperglycmie;
rglycmie;
ycmie;
lipolyse et ctogense modres, car persistance dune insulinoscrtion rsiduelle.
II.1. tiologiefacteurs favorisants
Chez un sujet g avec plusieurs comorbidits, en institution, aux

x capacits
pacits physiqu
phys
physiques et mentales diminues,
ayant du mal ressentir la soif.
Diabte de type2 mconnu ou nglig.
Infection intercurrente.
Troubles digestifs (diarrhe, vomissements).

ments).
).
Pathologie cardiovasculaire.
Prise de certains mdicaments

ments
nts (corticodes,
(corticodes
(corticod diurtiques).
II.2. Clinique
ue
Installation
tallation
llation trs pro
progr
progressive sur plusieurs jours, voire sur plusieurs semaines de lhyperglycmie, la polyurie
osmotique
smotique et la d
dshydratation;
le patient
passe dune asthnie croissante un tat dobnubilation;
pa
coma hyperosmolaire install:
signes neurologiques avec altration importante de la conscience jusquau coma, possibilit de signes de
focalisation et de crises convulsives,
signes de dshydratation globale majeure avec perte de poids importante, hyperthermie et hypotension
artrielle allant jusquau collapsus cardiovasculaire.

Glycmie>6g/L;
pH artriel>7,30;
bicarbonates plasmatiques>15mmol/L;
ctonmie et ctonurie faibles;
hyperosmolarit>320mOsm/kg.
BOOK DES ECN
501
2.233
II.4. Traitement
Srum sal isotonique pour les premiers litres, puis du srum
sal 4,5 ou du glucos 5% avec4 5g de NaCl par litre
ds que la glycmie est infrieure 3g/L
Macromolcules en cas de collapsus
Dbit adapter la tolrance clinique, la natrmie et
losmolarit du patient
Rhydratation
hydrolectrolytique
Au total, 6 10L au cours des 24premires heures, dont la

moiti sur les 8premires heures: 1L au cours de la premire
heure, 1L sur les 2heures suivantes, puis 1L toutes les
3heures
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
Correction du dcit potassique par apport de KCl:

en fonction de la kalimie de dpart
aprs restauration des conditions hmodynamiques

odynamiques
amiques et rreprise
de la diurse (en principe partir du troisime litre de
perfusion)
Insuline rapide intraveineuse
neuse
use la ser
sering
seringue lectrique
Insulinothrapie
Dbit initial de5

5 10UI/h (0,
(0,1U
(0,1UI/kg par heure)
pter la dose e
en ffonction de la glycmie qui ne doit
Puis adapter
baisser trop vvite dans les 12premires heures
pas sabaisser
Traitement du
facteur dclenchant
(PMZ)
w
w
/w
/
:
p
t
ht
Dans
Dans tous les cas
Autres
Au
Hparinothrapie dose prventive

La surveillance clinique doit tre horaire (conscience,
frquence respiratoire, pouls, tension artrielle, diurse,
ctonurie et glycmie capillaire)
Surveillance biologique toutes les 4heures
Soins de nursing habituels
II.5. Complications
Lies au coma hyperosmolaire:
collapsus cardiovasculaire avec oligoanurie par ncrose tubulaire aigu,
infections favorises par la dshydratation (pneumopathie, infections urinaires),
complications thromboemboliques;
lies au traitement: cf. ctoacidose.
II.6. Prvention
Identication de situations risque: infection, chirurgie, prise dun nouveau mdicament (corticodes, diurtiques), ou toute situation entranant un risque de dshydratation chez un sujet diabtique;
502
BOOK DES ECN
2.233
risque major chez le patient g, en institution, avec des troubles des fonctions suprieures et lorsque son diabte est nglig ou sous antidiabtiques oraux;
si situations risque, intensier la surveillance du diabte (glycmie veineuse ou capillaire);
choix adapt du traitement chez le sujet g: insulinothrapie permettant une meilleure surveillance du patient
(passage quotidien dune inrmire qui ralise une glycmie capillaire systmatique).
III. Acidose lactique

Dnition : taux de lactate sanguin suprieur 5-6 mmol/L et un pH artriel 7,35 (lactatmie normale :
1mmol/L);
surdosage en metformine rare et grave (mortalit leve denviron 50%);
souvent lie une contre-indication non respecte de la metformine;
facteur dclenchant principal: pisode dinsuffisance rnale aigu;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
problme dominant: imputation la metformine de lacidose lactique.
III.1. tiologie des acidoses lactiques

En dehors de la prise de metformine:
situations o loxygnation tissulaire est mauvaise:

tats de choc,
anmie svre,
intoxication loxyde de carbone,

tumeurs malignes;
causes hpatiques:
insuffisance hpatique grave

ravee au cours dune
du hpatite aigu,
cirrhose au stade terminal,
minal, foie de
d choc.
ch
Acidose lactique
prise de metformine:
actique lie la pr
rare,
metformine nentrane quune hyperproduction minime de lactates par lintestin et une inhibition
are, car la me
metfor
modre
odre de la noglucogense hpatique et rnale (effet antidiabtique recherch);
facteurs favorisants: insuffisance rnale, insuffisance hpatique, hypoxie, dcompensation aigu ou subaigu
dune insuffisance rnale;
pour prouver limputabilit de la metformine, doser la metforminmie.
III.2. Diagnostic
Phase prcoce:
syndrome douloureux avec crampes musculaires diffuses,
douleurs abdominales et thoraciques,
troubles digestifs (nauses, vomissements);
puis:
polypne,
troubles de la conscience variable allant de lagitation au coma;
BOOK DES ECN
503
2.233
puis:
oligoanurie,
collapsus;
biologie:
acidose mtabolique svre,
trou anionique lev,
hyperlactatmie,
dosage de la metforminmie.
III.3. Traitement
Mesures de ranimation gnrale;
/
m
o
c
.
e
adulte.
dulte.
n
i
c
e
Complications
d
e
m
Complications au long cours
e
rd
o
s
I. Microangiopathie
des capillaires)
e (atteinte
de
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
Traitement spcique de laccumulation de la metformine par hmodialyse.
I.1. Complications
tions
ions anatomiques
anatomi
anatom
Distension
nsion
ion de la par
paroi des capillaires sous linuence de la pression intracapillaire, avec formation de
microanvrisme
microanvrismes;
porosit
orosit eexcessive
exc
de la membrane basale qui ne joue plus son rle de barrire physiologique;
dmes et exsudats (passage deau et de brine) dans la rtine, dans les capillaires glomrulaires, passage de
protines conduisant la micro- ou la macroalbuminurie;
rupture de la paroi capillaire avec survenue dhmorragies privasculaires: hmorragies rtiniennes;
thromboses des capillaires anormaux dont la lumire est rtrcie et dont le tapis endothlial est dsorganis:
prsence de territoires ischmiques qui font le lit de la rtinopathie prolifrante,occlusions vasculaires et disparition progressive des glomrules rnaux.
I.2. Rtinopathie diabtique

Complication frquente du diabte;
prvalence: environ 50% aprs 15ans dvolution,>75% aprs plus de 20ans dvolution;
le risque dapparition ou de progression de la rtinopathie augmente avec le niveau de lhyperglycmie valu
par lHbA1c et la dure du diabte (tude du DCCT dans le diabte de type1 et tude de lUKPDS dans le diabte
de type2);
504
BOOK DES ECN
2.233
surveillance par examen du fond dil tous les ans ou plus frquemment en cas de lsions volutives: valuer la
rtinopathie et voir si est associe une maculopathie.
Rtinopathie diabtique
Minime: dilatation capillaire, microanvrismes isols, hmorragies
rtiniennes punctiformes peu nombreuses
Non prolifrante
Modre: nombreux microanvrismes, hmorragies rtiniennes

punctiformes, nodules cotonneux, signes dischmie rtinienne
peu nombreux
Svre (prprolifrante): ajout de signes dischmie rtinienne
svre (hmorragie rtinienne tendue en tache, anomalies
veineuses et AMIR)
Prolifrante non
complique
Novaisseaux prrtiniens et/ou prpapillaires
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
/w
Prolifrante
complique
Hmorragie du vitr
Dcollement de rtine (par traction)

Glaucome novasculaire
Maculopathie diabtique (peut tre associe

e la rtinopathie)
rt
Maculopathie
dmateuse
Maculopathie
ischmique
dme maculaire focal:

l: localis
ocalis ent
entou
entour dexsudats
dme maculaire
re diffus: de la rrgion centrale (cystode ou non
cystode)
Occlusion
usion
on tendu
tendue d
des capillaires maculaires; danger des zones
dischmie:
chmie: p
prolifration des novaisseaux, avec risque de
pro
glaucome
glaucom novasculaire
n
Autres atteintess oculaires

culaires lie
lies au diabte:
/
:
p
tt
Glaucome
come chronique;
chroniqu
cataracte.
ataracte.
I.2.1 Trait
Traitement
T
Mdical
Bon contrle de la glycmie

Bon contrle de la pression artrielle
Photocoagulation panrtinienne: coagulation de toute la
surface rtinienne comprise entre larc des vaisseaux temporaux
et lquateur. Indications:
Laser
toutes les rtinopathies prolifrantes,

parfois dans les rtinopathies prprolifrantes, en particulier si
risque daggravation rapide: pubert, adolescence, grossesse,
quilibration rapide de la glycmie
BOOK DES ECN
505
2.233
Photocoagulation focale:
lsions microvasculaires responsables dexsudation.
Photocoagulation en grille:
dme maculaire diffus.
Hmorragies intravitrennes
Chirurgical
(vitrectomie)
Dcollements de rtine par traction

Dcollements mixtes associant dchirures de la rtine et
traction
Injections intravitrennes de corticodes sur les dmes
maculaires rfractaires
Autres
Injections intravitrennes danti-VEGF (indication:

novaisseaux)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
I.3. Nphropathie diabtique
Frquence: 50% des diabtiques de type1;
pic dincidence entre15 et 25ans aprs le dbut du diabte;
au-del, lincidence dcrot (on peut considrer quun diabtique de type1

pe1 qui a fra
franch
franchi le cap de la 25eanne
sans nphropathie a peu de risques de dvelopper une nphropathie);
pathie);
hie);
Facteurs dapparition et de progression de la nphropathie:
thie:
hie:
mauvais contrle glycmique;
mauvais contrle tensionnel.
I.3.1Histoire naturelle de la nphropathie

hropathie diabtique
diab
d
Aucu
Aucun ssigne de nphropathie ni clinique, ni biologique
Nphropathie
opathie
silencieuse
lencieuse
p
t
t
h
25ans
2
P
Pression artrielle normale (<130/80mmHg)
Microalbuminurie normale (<30mg/24h ou <30mg/L de cratinine)
Filtration glomrulaire value partir de la clairance de la cratinine est

normale (120mL/min), voire augmente (hyperltration glomrulaire)
chographie: augmentation taille des reins
Prsence de lsions anatomiques des glomrules et biochimiques de la
membrane basale des glomrules
Nphropathie
incipiens
Microalbuminurie anormale comprise entre 30mg/24h et

299mg/24h (ou entre 30mg et 299mg/g de cratinine)
Pression artrielle normale-haute
510ans
Filtration glomrulaire normale

PBR: expansion msangiale, hyalinose artriolaire, paississement
membrane basale glomrulaire
506
BOOK DES ECN
2.233
Macroprotinurie (albuminurie>300mg/24h)
HTA chez la majorit des patients
Nphropathie
avre
1020ans
Syndrome nphrotique (10%)

Progression insufsance rnale (en cas de mauvais contrle des
glycmies et de la pression artrielle, la ltration glomrulaire
diminue de 1,2mL/min par mois)
PBR: nodules du msangium de Kimmelstiel et Wilson, brose
interstitielle
Insufsance
rnale
terminale
Ncessit dialysetransplantation rnale (voire reinpancras dans

le type1)
PBR: glomrulosclrose
+20ans
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.3.2 Traitement
Strict contrle de la pression artrielle:
maintenue en dessous de130/80mmHg;
si le sujet est protinurique, objectif conseill de pression artrielle

de125/75mmHg (recommanlle en
n dessous d
de1
dation ALFEDIAM/Socit franaise de cardiologie); quilibre
ibre glycmique du diabte aussi strict que possible;
par IEC chez le type1 et antagoniste des rcepteurs de langiotensin
langiotensine 2 (ARA2) chez le type2. Penser dpister
une stnose des artres rnales.
Rduction de la protinurie: infrieure
ure
re 0,5g/24h.
quilibre du diabte.
Mesures hyginodittiques
ttiques
iques doivent
doiven tre
t prconises:
arrt du tabac;
bac;
rduction
uction
ction des apports
appo protiques (0,8g/kg de poids par jour) et sods (<56g de NaCl/j).
I.4. Neuropathies
Neur
Neurop
I.4.1 Les diffrents types datteintes

Assez frquentes
Atteinte motrice:
prcde de douleurs musculaires intenses,
Mononvritemultinvrites
suivie dune amyotrophie dans le territoire concern;

Atteinte sensitive:
douleurs intenses souvent nocturnes,
hyperesthsie cutane,
anesthsie la piqre et la chaleur;
BOOK DES ECN
507
2.233
Territoires touchs:
nerf fmorocutan (mralgie du diabtique),
nerf crural (cruralgie),
nerfs des membres suprieurs (atteintes exceptionnelles),
nerfs crniens: III, VI, IV, VII;
volution: amlioration ou une disparition des symptmes sur
une priode de plusieurs semaines
Beaucoup plus frquente que les mono- ou multinvrites:
atteinte bilatrale et symtrique;
distale au dpart, progressivement ascendante;
atteint presque exclusivement les nerfs des membres
infrieurs;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
dbute par des paresthsies et des dysesthsies

prdominance nocturne;
Polyneuropathie
au bout de quelques annes, symptomatologie

douloureuse
atologie
ogie dou
douloure
avec des douleurs exacerbation nocturne
cdent en
turne qui c
cde
gnral au cours de lexercice physique.
Arexie ostotendineuse
e frquente,
rquente, les ssensibilits profondes
et supercielles peuvent
altres, troubles moteurs
ventt tre altr
altres
exceptionnels ett tardifs
Sur le plan
lectrophysiologique, les altrations sont dabord
n lectrophysi
lectrophysiolo
sensitives
motrices
itives
es puis m
motric
Manifestati
Manifestations
vasomotrices et sudorales:
hypotension
hyp
hypote
orthostatique
w
w
/w
/
:
p
tt
syndrome de dnervation cardiaque avec tachycardie sinusale

et disparition de larythmie physiologique respiratoire
atteinte sudorale avec anhydrose plantaire
disparition des ractions pilomotrices
Neuropathie
vgtative
(dysautonomie)
atteinte gnitale (jaculation rtrograde et trouble de

lrection)
Manifestations gnito-urinaires:
atteinte vsicale (atonie de la paroi vsicale avec mictions

espaces, laborieuses, prolonges, avec jet faible, stase
vsicale favorisant les infections)
Manifestations digestives:
gastroparsie du diabtique (nauses, vomissements,
hypoglycmies postprandiales prcoces; traitement:
antimtiques, rythromycine)
diarrhe du diabtique: motrice, intermittente
prdominance nocturne
508
BOOK DES ECN
2.233
I.4.2 Dpistage et traitement
Rechercher:
latteinte sensitive tactile par le test au monolament;
une dformation des pieds lexamen clinique;
une artriopathie associe.
Prise en charge de la neuropathie du diabtique:
prvention=bon contrle de lquilibre diabtique;
traitements symptomatiques: analgsiques, anticonvulsivants, antidpresseurs, benzodiazpines.
II. Macroangiopathie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.1. Insuffisance coronaire

Ischmie myocardique silencieuse:
douleurs thoraciques moins frquentes ou absentes;

plus rpandue chez les diabtiques;
dpistage systmatique de la maladie coronaire chez les diabtiques

asymptomatiques avec un risque lev
abtiques
iques asymp
asymptom
de maladie coronarienne:
preuves deffort (EEG et/ou scintigraphie myocardique),
cardique),
compltes par une coronarographie en
n cass dpreuve pos
positive ou vocatrice dune ischmie myocardique.
Infarctus du myocarde: pronosticc moins
chez les non-diabtiques, court et long terme.
oins bon que che
Restnose aprs angioplastie:
e: plus import
importante chez les diabtiques.
Chez les coronariens multitronculaires,
titronculair le pontage semble donner de meilleurs rsultats que langioplastie.
II.2. Atteinte
einte
te des troncs
tronc
tr
supra-aortiques
Responsable
sponsable de la plupart
p
des accidents vasculaires crbraux:
tention: latteinte
tention
l
attention:
des vaisseaux intracrniens est plus frquente chez le diabtique expliquant la survenue
daccidents
vasculaires crbraux dont la taille est limite (moins de 15mm de diamtre) lacunes;
cid
explorations: scanner, IRM de diffusion et de perfusion, cho-doppler continu et artriographie en dernire
intention.
II.3. Artriopathie des membres infrieurs

Lsions tages tout le long de larbre artriel; elles prdominent au niveau distal, ncroses distales plus ou
moins tendues;
Neuropathie frquemment associe peu de douleurs;
volution en: 4tapes (classication de Leriche):
Stade1
Pas de symptme, abolition des pouls, IPS<0,9
Stade2
Claudication intermittente
Stade3
Douleur de dcubitus
Stade4
Lsions trophiques avec ncrose

BOOK DES ECN
509
2.233
Stades2 et3 souvent non symptomatiques chez le diabtique.
En raison du caractre distal des lsions artrielles, la survenue dune gangrne distale (orteil ou avant-pied)
conduit souvent une chirurgie non conservatrice, car la chirurgie de revascularisation est moins efficace que
chez les sujets non diabtiques.
Principes thrapeutiques: Cf. che Prise en charge des complications microet macroangiopathiques du diabte de type2.
III. Troubles trophiques

III.1. Mal perforant plantaire
Ulcration cutane:
aux points de pression de la plante du pied;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
en regard de la tte du premier mtatarsien (50% des cas);

bords de la plaie atones mais nets;
lsion en gnral indolore en raison de la neuropathie.
Tendance la rcidive si les troubles de la statique du pied ne sont pas corrigs;

corriger:
rrigs; viter et ccor
pressions anormales;
frottements anormaux dans des chaussures inadaptes.
III.2. Ostoarthropathie du diabtique

ique
e
Succde en gnral un mal perforant

nt plantaire
antaire dont
don les
le lsions ont pris un caractre trbrant avec une surinfection locale:
foyer infectieux ostolytique;
tique;
e;
destruction articulaire
culaire
ulaire et osseuse
osseus (a
(articulations mtatarsophalangiennes).
Consquence:
quence:
uence:
remaniement
ostoarticulaire avec dformation du pied:
emaniement os
raccourcissement
raccou
rac
antropostrieur,
effondrement de la vote plantaire.
III.3. Prvention et traitement

Dpistage de la neuropathie et artriopathie chaque consultation.
Autoexamen des pieds par le patient quotidiennement.
Traitement prcoce de toute infection cutane.
Dcharge stricte en cas dulcration.
IV. Complications infectieuses

Infections cutanes:
staphylococcies (furoncles), surinfections des lsions trophiques des pieds,
510
BOOK DES ECN
2.233
mycoses cutanes ou portant sur les muqueuses buccales ou gnitales;
infections dentaires:
abcs dentaires,
pyorrhe alvolodentaire;
infections urinaires (frquentes):cystites,
pylonphrite aigu ou subaigu se traduisant par une vre tranante, souvent asymptomatique,
pylonphrite emphysmateuse: complication de pylonphrite E.coli avec foyers gazeux parenchymateux,
conduisant souvent la nphrectomie en urgence.
traitement systmatique, car risque de dsquilibre du diabte.

Complications
/
m
o
c
I. Diabte de type1
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1. Principes gnraux
ducation thrapeutique:
transfert des connaissances par un enseignement collectif

ectif ou individu
individuel;
indi
vrication des comportements;
dnition des objectifs thrapeutiques

ues personnaliss
personnalis et accepts;
objectif du traitement: viterr les complications

complicatio aigus et chroniques du diabte;
objectif idal: HbA1c<7%.
c<7%.
7%.
I.2. Autosurveillance
surveillance
veillance
Objectifs:
jectifs:
oir une id
avoir
ide de lquilibre moyen du diabte;
adapter les doses dinsuline;
grer les situations durgence (hypoglycmie, hyperglycmie avec ctose);

ralise au moins 4fois par jour (prprandial+coucher) et parfois 3heures du matin et en postprandial;
utilisation de lecteurs glycmiques portables (exactitude de 15 % par rapport la glycmie veineuse de
laboratoire);
autosurveillance de lactonurie (par bandelette urinaire) ou de la ctonmie capillaire si
hyperglycmie>2,50g/L;
carnet de surveillance du diabte bien tenu.
I.3. Surveillance
HbA1c: mesure de lhmoglobine glyque (HbA1c) tous les 3mois avec la mthode la plus spcique (HPLC) ou
la plus rapide (immunologique [DCA2000]);
BOOK DES ECN
511
2.233
Rete lquilibre des 2 3mois prcdents:
normale entre 4 6%,
7%=moyenne glycmique de 1,5g/L,
9%=moyenne glycmique 2,1g/L,
meilleur indicateur du risque de complications.
Causes derreur:
anmie hmolytique;
urmie;
hmoglobinopathie;
Peut tre remplace par le dosage de la fructosamine:
en cas de surveillance rapproche tous les mois (grossesse);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
en cas dhmoglobinopathie;
Consultation spcialise au moins3 ou 4fois par an;

prol lipidique,
cratinine,
microalbuminurie,
ECBU,
ECG une fois par an.
Examen ophtalmologique au moins

ns une fois par an (avec
(a fond dil) partir de la 5eanne.
I.4. Traitement insulinique

nsulinique
linique
Traitement symptomatique
mptomatique
tomatique vie
vie;
Varits dinsuline: re
recombinante (strictement identique linsuline humaine), lgrement modie:
recomb
analogues
rapides: lispro (Humalog), aspart (Novorapid),
nalogues rap
rapides
analogues
alogu lents: glargine (Lantus), dtmir (Levemir),
alogues
toujours concentres 100U/mL,
insulines ultrarapides (1 3heures) et rapides (1 5heures), couvrent les besoins prandiaux (proportionnels
la quantit de glucides ingrs),
insulines intermdiaires NPH (9 16heures) et lentes (environ 24heures), couvrent les besoins basaux (besoins
insuliniques pour vivre indpendants de lalimentation).
Facteurs modiant la rsorption sous-cutane:
profondeur dinjection;
zone (cuisses et lombes=zones de rsorption lente/bras et abdomen=zones de rsorption rapide);
dose (variation intra-individuelle 15 50%).
Vecteurs:
stylos insuline rutilisables ou jetables pour toutes les insulines solubles;
512
BOOK DES ECN
2.233
pompes portables (<5% des patients) pour administration continue module sous-cutane dinsuline rapide
ou ultrarapide. Plus efficace, plus exible mais plus contraignant et plus cher, rserver pour certains aux
checs de linsulinothrapie optimise ou dans des situations particulires.
Schma thrapeutique en fonction de lacceptation du patient et des objectifs;
Idalement: basal-bolus:
couverture basale par insuline lente ou intermdiaire (au coucher),
bolus prandiaux par insuline ultrarapide,
soit 4 5injections/j,
dose totale est en gnral autour de 0,7U/kg, dose dinsuline lente autour de 0,3U/kg;
autoadaptation en:
fonction des glycmies (rtrospective et/ou instantane),
de lactivit physique,
de lalimentation prvue;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
effets secondaires:
hypoglycmies,
prise de poids en cas de surdosage,
allergie (rarissime),
lipodystrophies hypertrophiques (injections rptes en mme endroit)
ndroit)
roit) responsable
responsa
responsables dune rsorption alatoire de linsuline=facteur dinstabilit glycmique.
I.5. Traitement non insulinique
Accompagnement et soutien psychologique;

Alimentation:
normocalorique, varie et sanss interdits,
erdits,
apprendre lvaluation du contenu

glucides des aliments pour adapter les doses dinsuline prandiale:
ontenu en g
gluc
ptes, riz, semoule,
moule, pommes de terre cuites (20% glucides),
pain (50%
0% glucides),
glucides)
lgumineuses
gumineuses ((lentil
(lentilles, pois chiches, haricots secs: 30% glucides);
rivilgier la prise
p
privilgier
des glucides au sein dun repas mixte,
prfrer
frer le
fre
les aliments index glycmique bas (fculents, lgumes secs et crales) aux aliments index glycmique rapide.
Apprendre le resucrage oral en cas dhypoglycmie mineure : 15 g dun glucide rapide (= 3 morceaux de
sucre=150mL de jus de fruit ou de soda) font remonter la glycmie de 0,50g/L;
Savoir prendre une collation en cas dexercice physique non programm;
Exercice physique est recommander et prendre en compte pour les doses dinsuline du fait du risque
dhypoglycmie;
Utilit des associations (AFD=Association franaise des diabtiques, AJD: Aide aux jeunes diabtiques).
I.6. Grossesse et diabte

Programmer la grossesse avec le diabtologue:
vrier labsence de contre-indication la grossesse lie au diabte:
rtinopathie oride ( traiter auparavant),
insuffisance coronarienne svre (risque dcs maternel);
BOOK DES ECN
513
2.233
optimiser lquilibre glycmique en prconceptionnelle.
Effets de la grossesse sur le diabte:
baisse physiologique de lHbA1c, monitorage par lautosurveillance glycmique et la fructosamine mensuelle;
augmentation des besoins dinsuline en n de grossesse;
risque daggravation de la rtinopathie et de la nphropathie.
Effets du diabte sur la grossesse:
avortement;
malformations;
macrosomie;
retard de maturation;
hypoglycmie et hypocalcmie nonatales;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
II. Diabte de type2
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
hypertension gravidique et prclampsie.
Objectifs glycmiques trs stricts:
jeun<0,9g/L;
postprandial<1,20g/L;
autosurveillance rpte;
insulinothrapie optimise (contre-indication des ADO);

;
suivi conjoint obsttricien et diabtologue mensuel.
uel.
II.1 Principes du
u traitement
raitemen
Mcanismee du diabte de ttype
type2:
insulinorsistance
nsulinorsistance
inorsistance m
musculaire et hpatique;
puis
uis puisement
puiseme de linsulinoscrtion.
puisem
Objectifs du traitement:
agir sur linsulinorsistance:
rduire lexcs de graisses (rgime hypocalorique, normoglucidique, hypolipidique),
augmenter la sensibilit musculaire linsuline:
activit physique,
mdicaments amliorant la sensibilit musculaire linsuline: metformine;
diminuer la production hpatique de glucose: metformine;
augmenter la scrtion dinsuline: sulfamides hypoglycmiants, glinides.
514
BOOK DES ECN
2.233
II.2. Objectifs thrapeutiques

Prol du patient
HbA1c cible
La plupart des patients avec DT2
7%
DT2 nouvellement diagnostiqu, dont

lesprance de vie est>15ans et sans antcdent
cardiovasculaire
6,5%1
DT2:
Cas gnral
avec comorbidit grave avre et/ou une

esprance de vie limite (<5ans)
ou avec des complications macrovasculaires
volues
8%
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
ou ayant une longue dure dvolution du
diabte (>10ans) et pour lesquels la cible
de 7% savre difcile atteindre, car
lintensication mdicamenteuse provoque
que
e des
hypoglycmies svres
Personnes
ges
ttp
Dites vigoureuses dont lesprance

prance
ance de vi
vie es
est
juge satisfaisante
7%
Dites fragiles, ltat de sant

sant iintermdiaire
et risque de basculer
asculer dans la catgorie des
malades
8%
Dites
ites
es malade
malades, dpendantes, en mauvais
tat de san
sant en raison dune polypathologie
chronique volue gnratrice de handicaps et
chro
chroniqu
dun isolement social
d
du
<9%*
Patients avec ATCD de complication

macrovasculaire considre comme non volue
7%
Patients avec ATCD de complication

macrovasculaire considre comme volue:
infarctus du myocarde (IDM) avec insufsance
cardiaque
ATCD
cardiovasculaires
atteinte coronarienne svre (tronc commun

ou atteinte tritronculaire ou atteinte de
linterventriculaire antrieur [IVA] proximal)
8%
atteinte polyartrielle (au moins deux

territoires artriels symptomatiques)
artriopathie oblitrante des membres
infrieurs (AOMI) symptomatique
accident vasculaire crbral rcent (<6mois)
IRC
IRC modre (stades 3A2 et 3B)
7%
IRC svre ou terminale (stades4 et5)
8%
BOOK DES ECN
515
2.233
Patientes enceintes
ou envisageant de
ltre
Avant denvisager la grossesse
<6,5%
Durant la grossesse
<6,5% **
Sous rserve dtre atteint par la mise en uvre ou le renforcement des mesures
hyginodittiques puis, en cas dchec, par une monothrapie orale (metformine, voire
inhibiteurs des alphaglucosidases)
* et/ou glycmies capillaires prprandiales entre 1 et 2g/L
** et glycmies<0,95g/L jeun et <1,20g/L en postprandial 2heures.
II.3. Stratgie thrapeutique

Classe
thrapeutique
Mcanisme daction
Contre-indications
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Insufsance rnale
le
(Cl<60ml/min)
min)
Diminution de
linsulinorsistance
musculaire
Biguanide
Ex.: Metformine
Insufsance
cardiaque
fsance
sance card
cardiaqu
Augmenter progressivement
les doses
Arrter la metformine
pendant au moinss 48heures
aprs injection
on de produit
de contraste
vrier
aste
e iod et vvri
cratinine
atinine
nine (PMZ)
Insufsance
nsufsanc respiratoire
r
Insufsance
hpatocellulaire
Insu
Insuf
Alcoolisme
Affection aigu
(pneumonie)
Attention aux interactions ++
Inhibiteur des
alphaglucosidases
cosidases
Diminuti
Diminution
Dimin
absorption du
gluc
glucose au niveau intestinal
Sulfamide
hypoglycmiant
Augmentation de la synthse
pancratique dinsuline
Inhibiteur DPP4
Ex.: Sitagliptine
Hypersensibilit aux
sulfamides
Insufsance rnale ou
hpatique svre
Ex.:
Glibenclamide
Glinides
Ex.: Rpaglinide
Troubles de labsorption
Insufsance rnale ou
hpatique svre
Acarbose
Ex.: Acar
MICI
Insulinosecrtion ( prendre
au dbut de repas)
Ralentit la dgradation des

GLP1 (cf. ci-dessous)
Allergie au produit
Allergie au produit
Pas de perte de poids

Administration par voie orale
516
BOOK DES ECN
2.233
Effet incrtinomimtique
Allergie au produit
Ralentissement vidange
gastrique
Augmentation de la satit
Analogue GLP1
Stimule la production
dinsuline (glycmiedpendant)
Ex.: Exnatide
Perte de poids
Administration en souscutan uniquement
Mesures hyginodittiques (PMZ) personnalises:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
dittique et activit physique adaptes chaque patient;
rgime modrment hypocalorique:

rduction des apports en graisses satures (graisses dorigine animale, en dehors
hors
rs des poissons),
poisso
diminution ou arrt de la consommation dalcool,
suppression des boissons sucres;
poursuivre en permanence.
Si inefficaces au bout de 3 6mois (cible HbA1c non

traitement
pharmacologique.
n atteinte):
teinte): traiteme
trai
1reintenti
intention
Contre-indication la
metformine
Au choix:
/w
/
:
p
Monothrapie
rapie
htt
sulfamide hypoglycmiant
Metformine
inhibiteur
alphaglucosidase1
1/ Metformine+sulfamide
hypoglycmiant
1/ Si sulfamide en
monothrapie et:
2/ Sinon:
cart objectif<1%,
sulfamide+
cart objectif<1%,
metformine+au choix:
Bithrapie si
objectif non
atteint
rpaglinide
inhibiteur alphaglucosidase
rpaglinide
inhibiteur DPP4
inhibiteur alphaglucosidase1
cart objectif>1%,
sulfamide+
inhibiteur DPP42
cart objectif>1%,
metformine+au choix:
insuline
insuline
2/ Autre monothrapie
ajout insuline
analogue GLP13
BOOK DES ECN
analogue GLP13
517
2.233
1/ cart objectif<1%,
metformine+sulfamide+au
choix:
inhibiteur alphaglucosidase
Trithrapie
si objectif non
atteint
inhibiteur DPP4
2/ cart objectif>1%,
metformine+sulfamide+au
choix:
insuline
analogue GLP13
Insulinothrapie
si objectif non
atteint
1
Cf. plus bas
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
: si la survenue dhypoglycmie est proccupante.
: si la survenue dhypoglycmies ou la prise de poids sont proccupantes.

upantes.
antes.
: si IMC30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation

tuation
ation procc
proccup
proccupante.
Insulinothrapie
En adjonction une mono- ou bithrapie:
Commencer par une insuline intermdiaire

coucher,
aire (NPH) au co
couc
Ou par insuline analogue lente si risque

nocturne,
sque dhypoglycmie
dhypoglycm
dhypog
Dbuter par faible dose: 610UI/24h,
10UI/24h,
UI/24h,
Associer une autosurveillance

glycmique (au moins 2/j),
rveillance
illance glycm
glycmiq
Adaptation des
3jours,
es doses tous les 3jo
Recourss ventuel
ventuel inrmire;
inrmi
in
Pour les autres ttraitements:

trait
Maintien de la metformine,
Diminution
Dim
de la posologie du sulfamide hypoglycmiant ou de rpaglinide discuter,
Arrt inhibiteur de la DPP4 et des alphaglucosidases,
Si analogues GLP1: avis spcialis;
En cas dchec, intensication avec:
Schma basal-bolus,
Schma de 1 3injections par jour dinsuline biphasique;
Patient de plus de 75ans:
Metformine en 1reintention si possible ou sulfamide hypoglycmiant,
Bithrapie: adjonction sulfamide ou inhibiteur DPP4,
Si contre-indication ADO: soit insuline avec ventuelle tierce personne. Si cart par rapport objectif<0,5%
chez sujets fragiles, surveillance simple possible.Mesures associes: cf. prise en charge des complications microet macroangiopathiques du diabte de type2.
518
BOOK DES ECN
2.233
II.4. Planification du suivi
Autosurveillance glycmique:
objectif: adapter son traitement en fonction des rsultats obtenus;
ncessit de dnir avec le patient la frquence des contrles et les algorithmes thrapeutiques en fonction des
rsultats;
elle nest pas ncessaire en labsence de traitement hypoglycmiant.
Surveillance: cf. diabte de type 1:
dpistage et prvention des complications microet macroangiopathiques;
dpistage de lischmie myocardique silencieuse par un lectrocardiogramme deffort scintigraphie myocardique effort persantine ou une chographie cardiaque de stress. Si dpistage ngatif, en labsence de
symptme, lexamen ne sera renouvel que 3ans plus tard;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
mde ladulte.
e
Diabte sucr de type1
pe1
e1 et2
d
r
o
Complications
s
e
r
t
.
w de risques cardiovasculaires
I. Recherche
e des facte
facteur
facteurs
w
/w
/
:
p
t
t
h
cho-doppler des troncs supra-aortiques la recherche de stnoses signicatives susceptibless de justier un

u
traitement;
cho-doppler des membres infrieurs non systmatique (si tous les pouls sont perus
normalement, sans souffle,
us normalem
normalement
en labsence de tout trouble trophique), mais indispensable au moindre doute
membres infrieurs.
outee dartrite des
d m
ge: >50ans
50ans
ns chez lhomme
lhom et >60ans chez la femme;
antcdents
ntcdents
cdents famil
familiau
familiaux daccident cardiovasculaire prcoce: infarctus du myocarde ou mort subite avant 55ans
chez
hez le pre ou
o chez un parent du 1erdegr de sexe masculin; infarctus du myocarde ou mort subite avant 65ans
chez
ou chez un parent du 1erdegr de sexe fminin; antcdents familiaux dAVC constitu prcoce
ez la mre
m
(<45ans);
tabagisme (tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3ans);
HTA permanente, traite ou non;
HDL-cholestrol<0,4g/L, quel que soit le sexe;
LDL-cholestrol>1,60g/L (4,1mmol/L);
microalbuminurie>30mg/24h.
Autres facteurs de comorbidit prendre en compte: obsit abdominale (primtre abdominal>102cm chez
lhomme et 88cm chez la femme) ou obsit (IMC>30kg/m2), insuffisance rnale.
BOOK DES ECN
519
2.233
II. Surveillance clinicobiologique
II.1. Recherche datteinte(s) dorganes cibles
La recherche dventuelles complications, symptomatiques ou non:
oculaires (dpistage annuel du FO);
rnales;
neurologiques;
cardiovasculaires (insuffisance myocardique, artriopathies);
recherche de lsions du pied;
doit tre effectue de manire systmatique au travers de linterrogatoire, de lexamen clinique et dactes et examens spciques.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
III. Prise en charge mdicale
ale
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2. Suivi biologique
HbA1c, suivi systmatique, 4fois par an;
tients concern
concerns), 1fois par an;
glycmie veineuse jeun (contrle de lautosurveillance glycmique, chez les patients
bilan lipidique (CT, HDL-C TG, calcul du LDL-C), 1fois par an;
microalbuminurie, 1fois par an;
cratinmie jeun, 1fois par an. Calcul de la clairance dee la cratinine (formule
(form de Cockcroft), 1fois par an.
III.1. Traitement du diabte

bte proprement
propr
pro
parler (voir fiche attitude
diabte
thrapeutique du diabte)
Rgime pauvre
auvre
re en aliments
alime index glycmique lev;
Antidiabtiques
et/ou insuline; quilibrer au mieux du diabte.
tidiabtiques
diabtiques oraux
o
III.2.
2. Co
Cont
Contrle lipidique
LDL-cholestrol: objectifs:
<1,9g/L rserv au petit nombre de patients sans autre facteur de risque additionnel, dpourvus de microangiopathie (sans signe de rtinopathie et sans microalbuminurie) et dont le diabte volue depuis moins de
5ans;
<1,6g/L chez les patients prsentant au plus un facteur de risque additionnel;
<1,3g/L chez les patients prsentant au moins deux facteurs de risque additionnels avec un diabte voluant
depuis moins de 10ans;
chez les patients en prvention secondaire ou risque quivalent, il est recommand dintroduire une statine,
quel que soit le niveau du LDL-cholestrol, cible<0,7g/L.
Hypertriglycridmie exclusive (LDL-cholestrol<1g/L et TG>2g/L) et HDL-cholestrol<0,4g/L ou hypertriglycridmie importante (TG>4g/L); il est recommand dintensier le traitement du diabte, de recourir
un rgime restreint en graisses dorigine animale et si ncessaire de prescrire un hypolipmiant (lutilisation dun
brate apparat rationnelle).
520
BOOK DES ECN
2.233
III.3. Contrle de la pression artrielle
Objectifs tensionnels:
PA130/80mmHg, adapter suivant les patients, le risque dhypotension orthostatique chez la personne ge,
chez les personnes atteintes de neuropathie cardiaque autonome, et suivant les traitements associs;
application de mesures hyginodittiques;
association un antihypertenseur en cas dchec (cinq classes: btabloquant cardioslectif, diurtique thiazidique, IEC, ARA2, inhibiteur calcique). Aprs chec de la monothrapie, bithrapie, puis trithrapie.
III.4. Prvention du risque thrombotique

En association au traitement hypolipmiant, ladministration de faibles doses daspirine (75mg 300mg) est
recommande chez le diabtique en prvention secondaire ou risque quivalent.
III.5. Contrle du poids
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Objectifs: IMC<25kg/m2, tour de taille<94cm chez lhomme et<80cm chez la femme.
III.6. Sevrage tabagique
III.7. Prise en charge du pied risque
Tout diabtique doit bncier dun examen annuel des pieds, permettant
permettan lvaluation
l
du risque. Cette valuation
repose sur:
la notion dantcdent dulcration chronique
des membres infrieurs;
nique
ue du pied ou damputation
da
la recherche dune neuropathie priphrique,
moyen du monolament;
riphrique,
riphrique, au moy
lidentication dune artriopathie,

des pouls priphriques et la dtermination de lindex de
iopathie,
athie, par la palpation
pal
pression systolique (IPS);
PS);;
la mise en vidence
dformations des pieds, linspection.
dence
ence de dform
dformati
BOOK DES ECN
521
2.241
241. Goitre et nodule thyrodien

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un goitre et un nodule thyrodien.
cls : Goitre simple; multihtronodulaire; endmique; sporadique; signes de compresK Mots

sions; chographie; TSH; cytoponction; calcitonine; chirurgie; surveillance; IRAthrapie
PMZ: TSH; chographie thyrodienne

/
m
andation :
B Recommandations,
o
Prise en charge des nodules thyrodiens, Socit franaise dendocrinologie,, 2009.
.c
e
in
c
e
d
I. Diagnostic
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Dnition: augmentation diffuse ou nodulaire du volume de la thyrode
thy
La dmarche clinique seffectue en 4 temps:
s:
reconnatre le goitre;
le rattacher ventuellement
dysthyrodie
ou une inammation;
ment une dysthyro
dys
estimer le risque compressif
quil fait courir;
mpressif loca
local qu
ne pas mconnatre
noplasie lorsque le goitre est nodulaire.
connatre
nnatre une n
nop
Survenue rcente ou ancienne
Interrogatoire
Cintique volutive (augmentation rapide)

Contexte familial, gographique
une carence iode
Expositions
Inspection jour
frisant
522
des aliments goitrignes (manioc, sorgho, millet, fves)

des toxiques chimiques ou des radiations ionisantes
(radiothrapie cervicale, retombes nuclaires)
Faire avaler le patient (mouvement dascenseur de la
thyrode)
Reprer sous la peau les lobes hypertrophis dun goitre ou
un ou plusieurs nodules
BOOK DES ECN
2.241
Volume de la thyrode
Symtrie des lobes
Consistance du goitre: molle, souple, lastique ou plus
ferme, dure (ligneuse ou pierreuse dans les cancers et la
thyrodite de Riedel)
Palpation
Recherche de nodules
Mobilit lors de la dglutition
Recherche dadnopathies satellites locorgionales fermes
ou dures (cancer)
Mesure du primtre cervical pour le suivi
Recherche de signes dhypo- ou hyperthyrodie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Augmentation diffuse du volume de la thyrode
Goitre simple
Prolifration des thyrocytes
Absence dinammation, de noplasie ou de dysthyrodie

ysthyrod
Goitre
htronodulaire
(multihtronodulaire)
Augmentation focale ou globale du

u volume de la tthyrode
cause de structures nodulaires
e) ou multiple (g
Nodule unique (solitaire)
(goitre multinodulaire
dulaire)
ire)
ou htromultinodulaire)
Nodules fonctionnels
(toxiques) ou non
ctionnels
onnels (tox
(toxiqu
Sur carence
rence
nce iode +
+++
Goitre endmique
Prsent
sent dan
dans une
un population denfants en ge scolaire (6
12ans pour
pou lOMS) avec une prvalence de plus de 10%
p
Prvalence
P
Prv
infrieure 10%
Goitre sporadique
sporadiqu
Crtinisme: complication du goitre endmique, retard

mental irrversible, troubles neurologiques essentiellement
moteurs (diplgie spastique), sensoriels (surdit)
Hypothyrodie profonde (myxdme, retard statural)

II.1. chographie thyrodienne (PMZ)
Mesure objective des diffrentes parties de la thyrode (dimensions des deux lobes, paisseur de listhme).
Calcul du volume de chaque lobe: goitre si volume thyrodien mesur en chographie>18mL chez la femme
et 20mL chez lhomme et 16mL chez ladolescent.
tudie lhomognit du parenchyme et lchognicit (hypochognicit des structures liquidiennes ou
inammatoires).
Recherche lexistence, le nombre, les dimensions et la structure des nodules qui sont rpertoris sur le schma
rcapitulatif de rfrence.
Permet le suivi volutif des goitres et nodules.
BOOK DES ECN
523
2.241
II.2. Examens biologiques

TSHus (PMZ).
Anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) et antithyroglobuline (anti-TG).
TRAK: anticorps antircepteur de la TSH si hyperthyrodie (Basedow).
Iodurie des 24heures: dpiste une carence iode.

Compression des structures de voisinage (doit faire voquer de principe une cause maligne) [PMZ]
Trache: dyspne inspiratoire plus ou moins stridor.
Nerf rcurrent (gauche le plus souvent): dysphonie (paralysie rcurentielle).
sophage (rare): dysphagie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Compression du sympathique cervical: syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptsis, nophtalmie).

ophtalmie
Syndrome cave suprieur, lorigine dun dme en plerine.
Syncopes itratives (exceptionnelles): irritation du glomus carotidien.
Inammation (strumite aigu): de cause infectieuse, physique (sur irathrapie

radiothrapie
cervicale),
athrapie
apie ou radio
ra
immunologique ou chimique. Pousse douloureuse du goitre qui peut devenir compr
compressif, signes gnraux clicom
niques (vre, AEG, dysphagie douloureuse) avec syndrome
biologique et polynuclose.
me inammatoire
nammatoir b
Dysthyrodie:
Hyperthyrodie sur goitre nodulaire remanie

autonomisation de certains foyers par administration iode
anie : autonom
autonomisa
(injection de produit de contraste, traitement
aitement
ment par amiodarone).
amiod
am
Hypothyrodie: goitre trs ancien.
cien.
Hmatocle:
Pseudokyste
te hmatique.
matique.
Apparition
arition
rition rapide dun
d nodule douloureux, prsent le matin au rveil ou qui grossit au cours de la journe.
Otalgies re
rexes homolatrales.
rexe
Dysphagie
douloureuse.
sp
sphag
chographie: formation liquidienne (presque anchogne, parfois avec corps).

Ponction la fois thrapeutique (soulagement quasi instantan) et diagnostique (liquide hmatiquebruntre).
Transformation maligne:
Un cancer anaplasique complique habituellement de trs vieux goitres.
Lymphome thyrodien peut compliquer une thyrodite chronique de Hashimoto.

Surveillance simple: goitre simple de petite taille
Traitement freinateur de laxe thyrotrope par L-thyroxine:
Dautant plus efficace que le goitre est rcent.
Objectif: maintien de la TSH dans les valeurs basses de la normale.
524
BOOK DES ECN
2.241
Surveillance annuelle clinique, biologique (TSH) et chographique.

Risque de reprise volutive du goitre larrt de lhormonothrapie.
Supplmentation iode (dans les zones carences).
Thyrodectomie:
Lobectomie homolatrale pour nodules uniques.
Thyrodectomie totale pour goitres: volumineux, anciens, inesthtiques ou volutifs.
Permet daffirmer la bnignit du goitre.
Complications de la thyrodectomie: hypocalcmie transitoire (sidration des parathyrodes), hypoparathyroidie dnitive (sans rsolution au bout dun an), paralysie rcurentielle (partielle: la corde vocale bouge jusqu
la ligne mdiane; totale: elle est immobile) temporaire ou dnitive ( 1an), il faut apprcier la mobilit de
cordes vocales en propratoire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
Nodule thyrodien
en
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Irathrapie par iode-131

gile du patient
patie (p
Si chirurgie contre-indique ou risque: volume du goitre, caractre plongeant, terrain fragile
(personne trs ge, comorbidit svre).
ation
n par voie paren
pa
Plus efficace si goitre moins volumineux, peut tre prpar par ladministration
parentrale de TSH
ctif par les thyrocy
thyr
humaine recombinante (stimulation de lincorporation de liode radioactif
thyrocytes).
Traitement des dysthyrodies associes (QS)
mentation
ntation iode
iod de
Traitement prventif du goitre endmique: supplmentation
des aliments de consommation courante (sel,
lait, pain).
Nodule thyrodien=toute
=toute
oute tumfact
tumfaction circonscrite du corps thyrode:
5% des adultes;
prvalence
augmente avec lge, le sexe fminin (50% des femmes mnopauses);
ultes;
es; la prvalenc
prva
liminer
(adnome toxique);
miner
ner un nodule hyperfonctionnel
hyp
liminer
liminer un cancer
ccan thyrodien.
I. Clinique
Nodules accompagns dune symptomatologie:

nodule douloureux:
hmatocle,
thyrodite subaigu (infection ORL ou gastroentrite dans les semaines prcdentes),
cancer (mdullaire, lymphome);

Nodule associ une dysthyrodie:
hyperthyrodie:
adnome toxique,
nodule de dcouverte fortuite au cours dune hyperthyrodie,
il faut raliser une scintigraphie thyrodienne+++;
hypothyrodie:
thyrodite lymphocytaire chronique;
BOOK DES ECN
525
2.241
Nodule isol, sans autre symptme:

rechercher des arguments en faveur dune cause maligne:
anamnse:
antcdents dirradiation cervicale au cours de lenfance,
antcdents familiaux de cancer mdullaire, de la thyrode (CMT) uniquement pour les CMT ou de noplasie, endocrinienne multiple (NEM) de type2,
ge<16ans ou>65ans,
sexe masculin;
caractristiques cliniques du nodule:
croissance du nodule (surtout si rapide),
consistance (nodule dur, ligneux ou adhrent), nodule mou=peu suspect,
nodule irrgulier,
taille>3cm (nest pas en soi un argument en faveur de la malignit),
nodule x au plan sus- ou sous-jacent;
symptomatologie associe:
adnopathies cervicales,
dysphonie (compression du nerf rcurrent),
dyspne (compression ou inltration trachale),
dysphagie (compression ou inltration sophagienne, rare),
syndrome cave suprieur (fait suspecter un cancer anaplasique),
plasique),
que),
dcouverte dune mtastase viscrale distance (osseuse
osseuse
euse ou pulmonaire),
pulm
pulmon
diarrhe motrice, ushs (fait voquer un CMT);
MT);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
kyste de la thyrode,
pseudokyste ou hmatocle,
goitre htromultinodulaire
dulaire
ire (GHMN),
(GHMN
thyrodites chroniques
de variante nodulaire,
roniques
oniques ou subaigus
sub
subaig
kyste du
thyroglosse,
u tractus thyroglo
thyro
lot
dans sa variante nodulaire,
lot
ot de thyrodite
thyrod d
kyste
pidermode,
ste p
pider
laryngocle,
kyste vestigial des arcs branchiaux,

tumeur cervicale extrathyrodienne.

Examens biologiques:
TSH: examen raliser en premire intention(PMZ):
lhyperthyrodie justie la ralisation dune scintigraphie et le dosage de la T3l et T4l,
si hypothyrodie, recherche danticorps antithyrodiens, surtout anti-TPO et T4l (thyrodite
auto-immune);
dosage systmatique de la thyrocalcitonine (carcinome mdullaire de la thyrode);
526
BOOK DES ECN
2.241
chographie thyrodienne et cervicale couple un doppler couleur(PMZ):
cf. goitre,
trs sensible, dtecte des nodules de 2-3mm,
caractristiques des nodules suspects:
nodule hypochogne,
limites du nodule oues, festonnes, spicules inltration du parenchyme sain,
envahissement des structures adjacentes, disparition de la mobilit la dglutition,
halo priphrique du nodule pais et irrgulier ou incomplet,
prsence de microcalcications au sein du nodule (vocatrices de cancer papillaire) ou de macrocalcications priphriques discontinues,
richesse vasculaire au doppler, index de rsistance vasculaire > 0,8, index de duret lev en
lastographie,
prsence dadnopathies satellites;
caractristiques chographiques rendant les lsions peu ou non suspectes:
nodule hyperchogne,
kyste pur anchogne,
halo complet avec liser dit de scurit,
pauvret vasculaire au doppler;
absence dadnopathie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
cytoponction laiguille ne:

examen cl dans la prise en charge diagnostique des
es nodules thyrodiens
thyro
th
cliniques ou suspects
lchographie,
endications: nodule>2cm, en dessous, si facteur
teur
ur de risque (radi
(r
(radiothrapie externe dans lenfance, NEM2
familiale, adnopathie associe, calcitonine
suspect en chographie, majoration de 20% de
ne leve,
eve, nodu
nodule su
volume au cours de la surveillance),
si nodule kystis, ponction diagnostique
gnostique sur la pa
partie charnue, tissulaire, du nodule+vacuation du kyste,
ncessit dchange entree cliniciens
iniciens et pathologistes,
pa
patho
6types de rponse:
bnin probable: perm
permetta
permettant de respecter le nodule,
malin:
n: indiquant for
formellement la chirurgie,
lsion vsiculaire
vsicula de signication indtermine
vs
tumeur
tumeu vsiculaire/tumeur
v
oncocytaire
lsi
lsion suspecte de malignit
lsion vsiculaire de signication indtermine
tumeur vsiculaire/tumeur oncocytaire
lsion suspecte de malignit
ininterprtable (faute dun nombre suffisant dlots de thyrocytes analyser) ou blanche: ncessite
une nouvelle ponction;
excellent apport diagnostique pour la plupart des cancers thyrodiens, sauf cancer vsiculaire, car critres diagnostiques (franchissement de la capsule thyrodienne, emboles vasculaires) purement histopathologiques,
ponction thyrodienne renouvele 6 12mois plus tard pour amliorer la abilit du diagnostic pour les
nodules laisss en place;
scintigraphie thyrodienne au 99mTc ou l123I:
pas indique si TSH normale ou leve,
intrt certain pour les nodules toxiques,
non discriminant (5 10% des nodules hypoxants sont malins).
BOOK DES ECN
527
2.241
III. Traitement
Moyens thrapeutiques:
Chirurgie:
lobectomie ou lobo-isthmectomie du ct du nodule en prsence dune lsion bnigne unilatrale,
thyrodectomie totale en cas datteinte bilatrale ou maligne;
Irathrapie:
administration diode131 per os,
en gnral, isolement du patient en chambre plombe;
Traitement freinateur par lvothyroxine:
inhibition de la croissance des nodules bnins de la thyrode,
attention, 15% des nodules malins peuvent diminuer de taille sous traitement freinateur (ncessit dau
moins une conrmation cytologique);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Alcoolisation: prise en charge de nodules difficiles oprer;

Indications:
Chirurgie:
traitement de choix des goitres nodulaires et des nodules en gnral,
proposer si nodule suspect, augmentation franche de la calcitonine
alcitonine
citonine sriq
srique, un nodule volumineux
compressif,
permet dobtenir une analyse anatomopathologique des
es nodules;
Irathrapie par131L:
rduction de lhyperthyrodie des noduless ou
u des goitres nod
nodulaires toxiques,
si chirurgie contre-indique, dlicate
te ou
u refuse p
par le patient,
non indique en premire intention
ention
ntion dans les nod
nodules malins,
contre-indique en cas de grossesse,
ossesse,
orbitopathie basedowienne:
dowienne:
wienne: contre-indication
contre-i
cont
relative ou absolue lirathrapie suivant la svrit de latteinte. Si lirathrapie
athrapie est malgr
malgr tout retenue, une corticothrapie doit tre associe;
ma
Traitement
nt freinateur
einateur pa
par thy
thyroxine des nodules euthyrodiens: peut tre tent sur des nodules bnins relativement
nt rcents, non scr
sscrtants et aprs valuation bnce/risque individuelle.
Surveillance:
veillan
veillance:
Si nodules non suspects en cytologie;

Examen physique;
TSHus, chographie thyrodienne comparative et ventuellement une nouvelle cytoponction (si augmentation
de volume ou signes suspects en chographie);
raliser entre 6 et 12mois aprs le bilan initial (selon les caractristiques de celui-ci) et rpter dans le temps
avec espacement progressif.
528
BOOK DES ECN
2.242
242. Hmochromatose
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une hmochromatose.
Mots cls : Gne HFE; autosomique rcessif; cytolyse; cirrhose; diabte; cardiomyopathie;
K mlanodermie;
coefcient de saturation de la transferrine; ferritine; saigne
PMZ: Enqute familiale

/
Recommandations
:
HAS.
Juillet
2005.
Prise
en
charge
de
lhmochromatose
ose
lie
au
g
gne
m
B HFE (type 1). ALD n 17.
o
.c
e
in
c
e
I. pidmiologie
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hClinique
II. Cl
o
Lhmochromatose gntique est lie une absorption

ion
on excessive du
d fer
fe alimentaire au niveau des entrocytes
du duodnum. Cest une maladie gntique frquente
quente
ente avec un
une p
prvalence denviron 0,5% dans la population
franaise.
Lanomalie gntique de loin la plus souvent
vent retrouve
retrouv ((>95% des cas) est une mutation du gne HFE (majoritairement une mutation C282Y). Cestt lhmoch
lhmochromatose de type 1:
lhmochrom
Sa transmission est autosomique
utosomique
omique rcessive;
rce
rcessi
Sa pntrancee est faible;
Son expressivit
pressivit
sivit est variable.
va
variab
prcoces permettent de prvenir la plupart des complications.
agnostic et un traitement
tra
Un diagnostic
Les manifestations cliniques sont la consquence directe de la surcharge en fer dans lorganisme.
Les signes les plus frquents qui conduisent au diagnostic sont:
lasthnie (75% des patients);
les arthralgies;
la cytolyse hpatique (ALAT++);
la perte de la libido chez lhomme et la spaniomnorrhe ou amnorrhe chez la femme.
La forme classique avec cirrhose, diabte, mlanodermie est rare de nos jours et tmoigne dune pathologie dj
volue.
BOOK DES ECN
529
2.242
On distingue:
Latteinte hpatique: hpatomgalie, cytolyse prdominant sur les ALAT. Dans les formes volues: cirrhose hpatique dont les complications sont la principale cause de dcs des patients. Lassociation dautres hpatopathies
aggrave le pronostic (hpatite virale chronique, alcool).
Latteinte osto-articulaire : les manifestations articulaires sont trs diverses, touchant une ou plusieurs
articulation(s), dhoraire mcanique ou inammatoire, type de simples arthralgies ou trs invalidantes. Latteinte
la plus caractristique est celle des 2eet 3emtacarpophalangiennes avec la classique poigne de main douloureuse. Laspect radiologique est variable avec parfois un aspect de chondrocalcinose. Lostoporose est relativement frquente chez ces patients.
Latteinte cardiaque: insuffisance cardiaque avec une cardiomyopathie hypertrophique, parfois secondairement
dilate. Troubles du rythme.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
entaires
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Latteinte endocrinienne:
Le diabte, par accumulation de fer dans les cellules bta du pancras. Il peut tre insulinorequrant
non.
linorequrant
qurant o
ou no
Un hypogonadisme hypogonadotrope (troubles de la libido et de lrection chez lhomme, troub
de la libido et
trouble d
spanio- ou amnorrhe chez la femme). Biologiquement, chez lhomme, la
abaisse avec FSH et
a testostrone
tostrone est ab
LH inadaptes (normales ou basses), et chez la femme lstradiol est
LH inadaptes. Les autres
st bas
as avec FSH et
e L
axes hypophysaires ne sont pas touchs.
Latteinte cutane: mlanodermie
Le diagnostic doit tre voqu

u devant
evant les mani
m
manifestations cliniques sus-dcrites, devant des manifestations biologiques comme llvation
ion modre des
de transaminases
tr
(prdominant sur les ALAT) ou lhyperferritinmie et bien
sr devant laugmentation
mentation du coefficient
coeffi
co
de saturation de la transferrine.
Le diagnostic
avant tout sur le dosage du coefficient de saturation de la transferrine.
agnostic
nostic repose a
ava
Au-del
-del de 45%
45%, lle diagnostic doit tre voqu.
Si et seulement
si le coefficient de saturation de la transferrine est lev: on propose le diagnostic gntique.
seule
seuleme
La ferritinmie renseigne sur limportance de cette surcharge.
Elle peut tre normale et nlimine donc pas le diagnostic.
Elle peut tre leve pour dautres raisons: alcool, syndrome mtabolique, inammation, etc.
Les autres causes dlvation du coefficient de saturation de la transferrine sont rares:
Insuffisances hpatocellulaires, cytolyse majeure (hpatite C).
Dysrythroposes, anmies hmolytiques, thalassmie majeure avec multitransfusions.
Supplmentations martiales excessives.
Les hyperferritimies sont plus frquentes:
Hpatopathies chroniques (hpatite B, C, hpatite alcoolique et NASH [non alcoolic steatohepatitis]): le coefficient de saturation est normal et la ferritinmie leve.
530
BOOK DES ECN
2.242
Syndrome inammatoire.
Insuffisances hpatocellulaires et mmes causes hmatologiques que llvation du coefficient de saturation.
Le diagnostic dhmochromatose doit tre conrm par lanalyse gntique, la recherche dune mutation sur le
gne HFE (le plus souvent mutation homozygote C282Y).
La biopsie hpatique est rarement utile au diagnostic et doit tre rserve aux cas atypiques.
La HAS recommande une enqute familiale chez tous les apparents au 1erdegr de plus de 18ans.
Linformation des apparents relve du cas index.
Le diagnostic gntique est accompagn dun dosage du coefficient de saturation de la transferrine et de la
ferritinmie.
On peut parfois dpister dauthentiques mutations avec un coefficient de saturation infrieur 45% (stade0).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les manifestations cliniques apparaissent en gnral tardivement, aprs 40ans.

mptme et nen dvelopped
dve
La pntrance de la maladie tant faible, de nombreux patients muts nont aucun symptme
ront jamais.
riniennes
ennes ne seront
ser
Les complications hpatiques, osto-articulaires, cardiaques et endocriniennes
recherches qu partir
300g/L
0g/L chez lhomme
lh
du stade2, cest--dire lorsque la ferritinmie est augmente (>300g/L
et >200g/L chez la
femme).
On ralisera alors annuellement en dpistage:
Un examen clinique complet.
Un dosage des transaminases ett unee chographie

chograph hpatique.
Une ostodensitomtrie.. Des

es radiographies
radiograph osseuses en fonction de la clinique.
Une chographiee cardiaque.
Une glycmie
miee jeun. N.B
N.B.: een ce qui concerne le suivi du diabte, ne pas se er lHbA1c, faussement abaisse
par les
es saignes, mais
ma aux
a glycmies capillaires.
Un dosage de testostrone,
LH et FSH chez lhomme. Un dosage dstradiol, LH et FSH chez la femme en cas de
te
troubles
ubles des
uble
d rgles.
V. Traitement
5stades de svrit croissante ont t dnis par la HAS. Ils indiquent lattitude thrapeutique:
Coefcient
de
saturation
de la
transferrine
Ferritinmie
(normale <300g/L
chez lhomme et
<200g/L chez la
femme)
Stade0
<45%
Normale
Asymptomatique
Stade1
>45%
Normale
Asymptomatique
Stade2
>45%
Augmente
Asymptomatique
BOOK DES ECN
Clinique
Symptmes
531
2.242
Stade3
Coefcient
de
saturation
de la
transferrine
Ferritinmie
(normale <300g/L
chez lhomme et
<200g/L chez la
femme)
>45%
Augmente
Clinique
Morbidit
affectant la
qualit de vie
Symptmes
Asthnie,
impuissance,
diabte non
insulinorequrant,
arthralgies,
mlanodermie,
hpatopathie
dbutante
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Stade4
>45%
Augmente
Morbidit
engageant le
pronostic vital
Cirrhose,
carcinome
nome
me
hpatocellulaire,
hpatocellulaire
atocellula
diabte
insulinorequrant,
ins
insulin
insufsance
i
cardiaque
Stades0 et 1: surveillance biologique simple, sans

ns traitement:
Tous les 3ans au stade0.
Tous les ans au stade1.
partir du stade2:
Saignes itratives: initialement
tialement hebdomadaires
he
hebdo
(=phase dattaque) puis espacement progressif (=phase
dentretien). Lobjectif
dune ferritinmie infrieure 50g/L.
ectif tant lobtention
lobt
lo
Limiter les apports en fer:
f mdicaments
m
contenant du fer ou vitamine C (qui favorise labsorption du fer).
Arrt
rt de lalcoo
lalcool.
Traitement d
des ventuelles complications viscrales et mtaboliques non corriges par les saignes. La prise
en charge
charg est alors multidisciplinaire.
QROC:
Lequel de ces diffrents paramtres vous parat le plus important pour le diagnostic positif de lhmochromatose: fer srique, coefficient de saturation de la transferrine, ferritinmie? Pourquoi?
Coefficient de saturation de la transferrine: cest la fois le marqueur le plus sensible (cest le premier paramtre
biologique qui se modie) et le plus spcique (les autres causes dlvation de ce marqueur sont rares).
M. M qui vous venez de diagnostiquer une hmochromatose de type1 vous demande si son ls de 14ans
doit tre dpist. Que lui rpondez-vous?
Non. Le dpistage de lhmochromatose des apparents doit tre propos lge adulte, partir de 18ans. La
pntrance tant faible et le dveloppement de la maladie tardif, un dpistage plus prcoce nest pas recommand.
532
BOOK DES ECN
2.242
Sur quels critres ont t dnis les 5stades de lhmochromatose de type1 qui permettent dorienter la
stratgie thrapeutique?
Les critres retenus pour dnir le stade sont: le coefficient de saturation de la transferrine, la ferritinmie, les
manifestations cliniques et biologiques de latteinte viscrale et/ou mtabolique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
533
2.246
246. Hyperthyrodie
ARLET JEAN-BENOT - ENDOCRINOLOGIE
+ Objectifs:
Diagnostiquer une hyperthyrodie.
cls : Amaigrissement; tremblements; diarrhe; tachycardie; TSH; brillation atriale;

K Mots
complications oculaires (Basedow); antithyrodiens de synthse
: Examen de dpistage et de diagnostic: TSH; TSH en premire intention; benzodiazpines;

PMZ
btabloquants; contraception efcace chez la femme; surveillance de lefcacit sur la T4libre;
arrt du tabac dans le Basedow
:
B Recommandations
om
HAS: Diagnostic et surveillance biologiques de lhyperthyrodie de ladulte http://www.has-sante.fr/
://www.has-
.c
e
in
c
e
d
e
eignants dendocrinologie:
dend
portail/upload/docs/application/pdf/hyperthy_recos.pdf; Collge des enseignants
http://umvf.univ-nantes.fr/endocrinologie/
m
e
rd
I.pidmiologie
Prvalence de 0,2 2% suivant les pays.

s. Nette
ette prdomina
prdom
prdominance fminine.
s
e
.tr
w
w
/w
II. Diagnostic
/
:
p
tt
II.1.Diagnostic
Diagnostic
gnostic clinique
clini
cli
Bien distingue
distinguer le
les signes lis lhyperthyrodie (signes de thyrotoxicose), cest--dire lis lhypermtabolisme:
amaigrissement,
sueurs, thermophobie, anxit, tremblements, diarrhe, tachycardie (parfois AC/FA), signe du
ama
amaigri
tabouret, amyotrophie
des signes lis la cause de lhyperthyrodie:
maladie de Basedow : goitre avec souffle lauscultation et thrill la palpation, exophtalmie avec rtraction de paupire et asynergie oculopalpbrale, myxdme prtibial, terrain (femme jeune avec antcdents
auto-immuns);
thyrodite de De Quervain: douleur cervicale aigu, spontane mais aussi la palpation et lors de la dglutition;
hyperthyrodie lamiodarone: prise damiodarone;
nodule toxique: prsence dun nodule thyrodien;
goitre multihtronodulaire: prsence dun goitre avec de nombreux nodules.
Ne pas oublier la palpation cervicale chez un patient hyperthyrodien.
534
BOOK DES ECN
2.246
II.2.Diagnostics tiologiques
Nombreux tant les signes cliniques d'hyperthyrodie sont varis. Tous les diagnostics diffrentiels ne peuvent tre
cits ici. Dans ceux retenir, les mdicaments et les toxiques.
III.1.Diagnostic biologique de certitude
Examen de dpistage de lhyperthyrodie: TSHus; PMZ
Examen de conrmation de lhyperthyrodie: TSHus effondre; PMZ
Examen faire pour le suivi de traitement et pour juger de limportance de lhyperthyrodie: T4 libre (T4l).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Une T4l normale associe une TSH effondre correspond soit une hyperthyrodie frustre, soit une
hyperthyne hype
hypert
rodie T3 (rare); doser alors la T3l.
En premire intention, si lon suspecte une hyperthyrodie, on ne demande que la TSH. PMZ
MZ
III.2.Examens vise tiologique de lhyperthyrodie
Ils sont prescrits selon le contexte clinique:

si contexte de maladie de Basedow (exophtalmie, goitre
re homogne, terrain
terr
femme jeune) : anticorps
antircepteurs de la TSH (TRAK). Si positifs, cela conrme
onrme
rme le Basedow;
Base
Basedow
si contexte de douleur cervicale et pisode viral
ral (fbricule):
fbricule) CRP;
C
Hyperthyrodie et CRP augmente=thyrodite
e=thyrodite
thyrodite de D
De Quervain.
Si nodule(s) la palpation: scintigraphie
graphie
aphie thyrod
thyrodienne.
thyrodien
Si pas de contexte clinique prcis,
s, il faut raliser une scintigraphie thyrodienne lIode123 ou au Techntium99
(non ncessaire si tableau de Basedow o
ou de De Quervain typique).
Cet examen est contre-indiqu
-indiqu
diqu pendant
pendan la grossesse et lallaitement, et en cas dallergie liode (scintigraphie au
Tc99 possible danss ce cas).
Rsultats dee la scintigraphi
scintigraphie thyrodienne
th
lI123 ou au Tc99:
scintigraphie
xante:
intigraphie
graphie xante
xa
homogne:
homogne Basedow,
homogn
nodulaireisol:
n
nodu
nodule toxique,
nodulaire multiple: goitre multihtronodulaire;
scintigraphie blanche:
hyperthyrodie du post-partum,
thyrodite de De Quervain,
hyperthyrodie factice (prise dhormones thyrodiennes),
hyperthyrodie iatrogne (ex.: lamiodarone de typeII, linterfron).
III.3.Examens ncessaires la prise en charge thrapeutique

Hmogramme;
transaminase;
bta-HCG chez la femme.
BOOK DES ECN
535
2.246
IV.volution et complications
De toutes les hyperthyrodies non traites:
brillation atriale;
cachexie;
troubles psychiatriques graves;
ostoporose (cause secondaire dostoporose);
crise aigue thyrotoxique, exceptionnelle (tachycardie, parfois brillation atriale, insuffisance cardiaque, anxit majeure, vre): souvent aprs une thyrodectomie sans prparation mdicale.
De la maladie de Basedow:
complications de lexophtalmie rechercher systmatiquement:
exophtalmie non irrductible avec inoclusion palpbrale,
ophtalmoplgie (paralysie de muscles oculomoteurs),
infections oculaires (kratite),
baisse dacuit visuelle par compression du nerf optique,
hypertonie oculaire.
V.Prise en charge thrapeutique de lhyperthyrodie

yperthyrodie
erthyrod
V.1.Principes gnraux du traitement
Traitement ambulatoire;
repos, arrt de travail;
sdation par benzodiazpines;
piness; PMZ
btabloquants; PMZ
MZ
contraception
ion efficace chez
che lla femme. PMZ
V.2.Traitement
2.Traitement spcifique
2.Traitemen
s
Traitement,
ait
aitemen
au moins initial, de la majorit des hyperthyrodies par antithyrodien de synthse-ATS (carbimazole [No-Mercazole] ou propylthio-uracile [PTU]).
Le PTU est prfrentiellement utilis pendant la grossesse.
Dbut forte dose, puis dcroissance progressive sur plusieurs mois.
Autres options: iode radioactif ou chirurgie du goitre, mais on ne peut pas raliser ces traitements en urgence,
car risque de crise aigu thyrotoxique parfois mortelle. Si on choisit ces options, utiliser dabord les ATS pendant environ deux mois pour mettre le patient en euthyrodie
Dans lurgence (rarement), pour mettre rapidement en euthyrodie, on utilise une solution diodure de potassium
iode (Lugol)
Cas particuliers de traitement:
Traitement de lhyperthyrodie de De Quervain: AINS ou corticodes pendant quelques semaines et non les ATS;
maladie de Basedow: il faut rajouter au traitement larrt du tabac (PMZ) et les mesures de protection oculaire:
larmes articielles, lunettes de soleil, occlusion oculaire nocturne. Pour lophtalmopathie svre (maligne), on
utilise: cortisone, radiothrapie, chirurgie de dcompression.
536
BOOK DES ECN
2.246
V.3. Dure du traitement
Il dpend du type dhyperthyrodie:
maladie de Basedow: 18mois dATS. Si rechute, reprendre ATS puis discuter chirurgie ou iode radioactif;
maladie de De Quervain: 1 2mois danti-inammatoire;
nodule toxique et goitre multihrtonodulaire: quelques mois dATS pour mettre en euthyrodie, puis chirurgie
ou iode radioactif;
hyperthyrodie de la grossesse: PTU quelques mois pendant la grossesse, arrt ensuite avec surveillance de la
TSH.
V.4. Surveillance
V.4.1.Surveillance de lefficacit du traitement
T4l: un mois du dbut du traitement. Puis, tous les 15jours-1mois. Ladaptation des doses dATS se
fait
e fai
a sur
la T4l; PMZ
dans un deuxime temps (quand la T4l est normalise), TSH-usT4l tous les trois mois.
Attention, il ne sert rien de doser trop tt la TSH, car elle ne va slever souvent quaprs
aprs plusieu
plusieurs mois de
traitement.
But du traitement: normalisation de la T4l puis, quelques mois aprs,
s, de la TSH.
Aprs quelques mois de traitement, il apparat parfois une hypothyrodie
leve) qui impose soit la baisse de
thyrodie
yrodie (TSH lev
lATS, soit lassociation de la L-thyroxine.
V.4.2.Surveillance de la tolrance du traitement
ment
nt par ATS
Bilans hpatiques rguliers;
hmogramme tous les dix jours
mois et systmatiquement en cas de vre, car risque dagranulours pendant un mo
cytose (arrt de lATS jusqu
lhmogramme, dans ce cas).
squ
rsultat de lh
Exemple de suivi
ivi dune patiente
patien sous
so ATS pour une maladie de Basedow (J: jours, M: mois).
/
:
p
tt
T4l
Hmogramme
Bta-HCG
(femme)
ASAT, ALAT
TSH
X
X
BOOK DES ECN
X
X
X
X
537
2.246
VI.Cas particulier de lhyperthyrodie lamiodarone
Deux types dhyperthyrodie lamiodarone sont dcrits. La physiopathologie est diffrente, leur traitement aussi.
La scintigraphie thyrodienne est importante pour diffrencier les 2entits.
VI.1.Hyperthyrodie lamiodarone de typeI:

Il existe le plus souvent une pathologie thyrodienne prexistante, sous-jacente: nodule toxique, goitre multihtronodulaire, maladie de Basedow
La scintigraphie est souvent xante (nodule chaud, goitre multinodulaire). Elle peut aussi tre normale ou hypoxante. Lcho-doppler montre une hypervascularisation thyrodienne.
Le traitement repose sur:
un arrt de lamiodarone (=arrt de la prise diode);
des antithyrodiens de synthse;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
des mesures symptomatiques habituelles de lhyperthyrodie (btabloquant, repos, anxiolytiques).

ques).
s).
VI.2.Hyperthyrodie lamiodarone de typeII
Il existe une destruction inammatoire de la thyrode par toxicit de lamiodarone.

miodarone.
darone.
Temps prolong dexposition (plusieurs mois, plusieurs annes).
La scintigraphie thyrodienne est blanche.
Lcho-doppler thyrodien est normal (pas dhypervascularisation).
arisation).
ation).
Le traitement repose sur les corticodes (2-3mois).
En pratique, devant une hyperthyrodie chez

prenant de lamiodarone, il faut essayer de dterminer de
ez un patient pre
quel type il sagit en:
recherchant une pathologie
linterrogatoire;
gie thyrodienne
thyrodienn prexistante
pr
palpant le cou la
dun go
goitre, dun nodule;
a recherche
cherche du
ralisant une
ne scintigraph
scintigraphie thyrodiennechographie-doppler;
thy
suivant
vant
nt le contexte (femme
(fem jeune, exophtalmie goitre homogne): recherche danticorps antircepteur de la
TSH la recherch
recherche dune maladie de Basedow.
reche
538
BOOK DES ECN
2.248
248. Hypothyrodie
ARLET JEAN-BENOT - ENDOCRINOLOGIE
+ Objectifs:
Diagnostiquer une hypothyrodie;
cls : Ralentissement; asthnie; bradycardie; prise de poids; dpistage TSH; diagnostic

K Mots
TSH; suivi TSH; lvothyroxine
: TSH en premire intention; infarctus linitiation du traitement; TSH quatre six semaines
PMZ
aprs changement de posologie; ECG avant de dbuter traitement; substitution: dbuter dose
faible et augmentation progressive des doses.
/
m
B
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
I.pidmiologie
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
II.Diagnostic
I.Diagnos
I.Diagnostic
p
t
t
h
Recommandations et intitul:
HAS: Hypothyrodies frustes chez ladulte: diagnostic et prise en charge http://www.has-sante.fr/portail/

//www.has-s
jcms/c_598104/hypothyroidies-frustes-chez-l-adulte-diagnostic-et-prise-en-charge.
n-charge. Col
Collge des enseignants dendocrinologie: http://umvf.univ-nantes.fr/endocrinologie/
g
Lhypothyrodie est le plus souvent dorigine

ine priphrique,
priphrique due
d une atteinte primitive du parenchyme thyrodien.
La prvalence est de 2%, plus importante
femmes.
ortante chez les fem
Elle peut rarement (5% des hypothyrodies)
tre dorigine haute, insuffisance thyrotrope, secondaire une
pothyrodies tr
atteinte hypothalamohypophysaire.
ypophysaire.
physaire.
Nous parlerons icii essentiellement
sentielleme de lhypothyrodie priphrique.
II.1.Diagnostic
D
clinique
Les signes dhypothyrodie sont de deux types:

signes dhypomtabolisme ( tout tourne au ralenti ) : ralentissement idopsychique, asthnie, prise de
poids, frilosit, bradycardie, constipation, fatigabilit musculaire (signe du tabouret), lenteur des rexes ostotendineux, amnorrhe, troubles de la libido Chez le sujet g, parfois tableau de dmence (cause curable de
dmence);
inltration cutane et muqueuse : teint cireux, visage arrondi, comblement des creux sus-claviculaires,
troubles des phanres (perte des cheveux, des poils: signe de la queue des sourcils), macroglossie, signes de
compression nerveuse par linltration (canal carpien, hypoacousie).
La palpation cervicale peut tre normale ou dcouvrir un goitre (voquer alors la thyrodite de Hashimoto).
Rechercher linterrogatoire des antcdents de maladies auto-immunes.
Cas particuliers: coma myxdmateux. Coma avec hypothermie, bradycardie, hypothermiesurvenant souvent
aprs un facteur dclenchant (infection, chirurgie).
BOOK DES ECN
539
2.248
II.2.Diagnostics diffrentiels
Trs nombreux devant une asthnie, ralentissement: anmie, diabte, insuffisance surrnalienne, cancer...
III.1. Diagnostic biologique de certitude de lhypothyrodie
Examen de dpistage de lhypothyrodie: TSHus
Examen de conrmation de lhyperthyrodie: TSHus leve
Examen faire pour prciser limportance de lhypothyrodie: T4 libre (T4l), basse.
La T3l na aucun intrt dans lhypothyrodie.
Une T4l normale, associe une TSH leve, correspond une hypothyrodie fruste.
Une TSH normale ou basse, associe une T4l basse, voque une insuffisance thyrotrope.
MZ)
En premire intention, si on suspecte une hypothyrodie, on ne demande que la TSH. (PMZ)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2.Examens vise tiologique de lhypothyrodie

Ils sont prescrits selon le contexte clinique.
Hypothyrodie avec goitre: voquer la thyrodite de Hashimoto

shimoto
moto (goitre
(goitr ho
homogne). Les autres causes dhypothyrodie ne saccompagnent habituellement pas de goitre. Cela ttouc
touche plus souvent des patients jeunes. Cest
une destruction auto-immune de la thyrode.
Rechercher les anticorps anti-TPO (thyroperoxydase)
yroperoxyda et antithyroglobulines (positifs).
Autres thyrodites auto-immunes,

il nexiste pas de goitre. Il existe souvent un terrain
nes, thyrodite atrophique:
atro
a
personnel ou familial de maladie
auto-immune (vitiligo, maladie de Biermer, insuffisance surrnalienne). Les
adie auto-im
auto-immu
Ac anti-TPO, antithyroglobulines
yroglobulines
globulines ssont positifs.
Hypothyrodie
thyrodite du post-partum. Si pas de goitre, aucun examen suppldie en priode du
d post-partum,
p
mentaire
ire
re nest ralis
raliser. Il faut supplmenter jusqu ce que lhypothyrodie se corrige, sachant que lhypothyrodie
odie a tendanc
tendance se corriger au bout de quelques mois et qu'on pourra alors baisser puis arrter le traitement
substitutif.
ubstitutif.
Hypothyrodie
iatrogne, rechercher une prise mdicamenteuse : ++ amiodarone, lithium, cytokines
oth
(interfron++).
Si pas de contexte clinique prcis, raliser une scintigraphie thyrodienne lIode123 ou au Techntium99.
Dans le cas de la maladie de Hashimoto, cela montrerait un aspect en damier (zone dhyper- et dhypoxation).
Cet examen est contre-indiqu pendant la grossesse et en cas dallergie liode (scintigraphie au Tc99 possible dans
ce cas).
540
BOOK DES ECN
2.248
Principales causes dhypothyrodie
tiologie
Sous-types
Examen
diagnostique
Auto-immune
Hashimoto++ (goitre)
Ac anti-TPO,
antithyroglobuline
Iatrogne
Amiodarone, lithium, interfron
Contexte clinique
Post-partum
Contexte clinique
Surcharge ou carences en
iode
Contexte clinique
Inltratives
Lymphomes, sarcodoses
Contexte clinique
Secondaire au traitement
dune hyperthyrodie
Antithyrodiens de synthse,
thyrodectomie, iode radioactif
Contexte clinique
ue
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
cations
ations
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.Traitement
Tra
Traite
de lhypothyrodie: principes gnraux
III.3.Autres anomalies biologiques (inconstantes)
Hypercholestrolmie;
anmie macrocytaire;
hyponatrmie;
CPK leves.
Insuffisance coronarienne (++

+ linitiation d
du traitement); PMZ
blocs de branches, BAV;
AV;;
coma myxdmateux
(rarissime);
dmateux
mateux (rari
(rarissim
dpression.
ssion.
sion.
V.1.Au domicile ou en hospitalisation?

Sujet g coronarien ou avec de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires: dbut du traitement en hospitalisation (risque de dcompenser une coronaropathie);
sujet jeune sans facteurs de risque cardiovasculaires: ambulatoire.
V.2.Opothrapie substitutive par lvothyroxine (Lvothyrox, L-Thyroxine)

En prise matinale jeun;
dose faible (12,5-25g/j chez le sujet g, 50g/j chez le jeune); PMZ
BOOK DES ECN
541
2.248
avec augmentation progressive des doses; PMZ
ECG obligatoire chez le sujet g et insuffisant coronarien avant le dbut de traitement et avant chaque changement de posologie; PMZ
jusqu normalisation de la TSH;
les doses optimales varient suivant les patients (en moyenne 75 125g/j).
V.3.Dure du traitement: vie (sauf parfois hypothyrodie du post-partum)

V.4.Surveillance du traitement: la TSH
V.1.Surveillance de lefficacit du traitement dune hypothyrodie priphrique
Elle se fait uniquement sur la TSH qui doit tre normale.
La TSH est faite quatre six semaines aprs changement de posologie. PMZ
Quand le traitement est stable: surveillance de la TSH annuelle.
Attention, cest une faute de prescrire des TSH toutes les semaines, car il faut du temps au systme
hypothalastme
me hypoth
hypothal
mohypophysaire pour assimiler les nouvelles posologies de lvothyroxine (risque de majoration
du
ajoration
ation inadapte
inadap
traitement).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
VI.Association pathologique
que
ue conn
conna
connatre
rd pour lECN
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.2.Surveillance de la tolrance du traitement
ECG (hebdomadaire chez le coronarien grave);
hyperthryodie (surdosage du traitement). Elle sera suspecte

et conrme par une TSH basse.
pecte
e par la clinique
cliniqu
cli
Hashimoto+anmie macrocytaire
ytairee franche
franche: pen
penser rechercher une maladie de Biermer (dosage B12).
Hashimoto et mlanodermie,
hypotension: penser linsuffisance surrnalienne auto-imdermie,
ie, asthnie marque,
ma
mune associe (syndrome
yndrome de Schmidt).
Schm
Sc
Raliser alors absolument un test au synacthne avant de dbuter le
hypothyrod car il faut alors substituer en premier linsuffisance surrnalienne.
traitement de lhypothyrodie,
542
BOOK DES ECN
2.255
255. Insufsance surrnale

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une insufsance surrnale aigu et une insufsance surrnale chronique.
cls : Cortisol; ACTH; test au synacthne; hydrocortisone; udrocortisone; Addison;

K Mots
tuberculose; traitement substitutif vie
PMZ: Traitement vie; port de carte; doubler doses si stress; ne pas attendre les rsultatss pour
dbuter
traitement; facteur dclenchant; ducation patient
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
I. Diagnostic (clinique, diffrentiel)
l)
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations, intitul et source:
ALD hors liste Hyperplasie congnitale des surrnales, HAS2011.
I.1. Clinique
Altration de ltat gnral, asthnie

thnie
nie (saggravant
(saggrav
en cours de journe), anorexie, amaigrissement.
Hypotension artrielle orthostatique.
hostatique.
Tendance dpressive,
libido.
ssive,
e, baisse de lla li
Signes digestifs
douleurs abdominales, constipation, nauses, et plus rarement vomissements,
tifs : vague
vagues d
rhes.
hes.
diarrhes.
Arthralgies, myalgies.
my
I.2. tiologies
I.2.1 Insuffisance surrnale haute: insuffisance corticotrope
Prol: pleur, hypotension moins marque que dans lAddison, ACTH normale ou basse.
Iatrognes: corticothrapie>10mg/j.
Tumeurs hypophysaires (macroadnome prolactine++, LHRH ou non scrtant), tumeurs hypothalamiques (craniopharyngiome).
Inltration de la tige pituitaire (sarcodose, histiocytose, hmochromatose, tuberculose).
Hypophysite auto-immune.
Atteinte ischmique (syndrome de Sheehan du post-partum).
Traumatique (chirurgie, radiothrapie, trauma crnien).
BOOK DES ECN
543
2.255
I.2.2 Insuffisance surrnale basse

Prol: mlanodermie (prdomine sur les zones dcouvertes, plis de exions, zone de frottement, cicatrices et
aroles mamelonnaires, taches ardoises dans la bouche. ACTH leve, hyperkalimie parfois.
Rtraction corticale (auto-immune): femmes jeunes (20-30ans), anticorps-anti-21 hydroxylase, atrophie surrnalienne au scanner.
Tuberculose : squelle dune tuberculose ancienne (calcication lASP/scanner), rechercher tuberculose
active++.
Causes malignes: mtastases bilatrales de cancer (bronchique++), lymphome.
Infectieuses: VIH, histoplasmose, cryptococcose.
atrogne: OPDDD, ktoconazole
Hmorragies bilatrales des surrnales (accident des anticoagulants, syndrome de Waterhouse sur mningococcmie, CAPS) ou thromboses des artres bilatrales (CAPS): insuffisance aigu.
Gntique : adrnoleucodystrophie (rcessif li lX, dcit neurologique et mental, bloc enzymatique
ymatique
atiqu en
21-hydroxylase).

Biologie standard: hyponatrmie, hyperkalimie (plutt ISA), anmie
mie normocytaire,
normocytair hyperosinophilie
h
(rare).
Test au synacthne immdiat (diagnostic): cortisolmie de base,
ase,, injection IM ou IV de 250g de synacthne et
cortisolmie 1heure. Insuffisance surrnale si T60<210ng/mL
(PMZ).
210ng/mL
0ng/mL (550mol/L)
(550m
(55
ACTH: cause haute (abaisse) ou basse (normale
le ou
u haute).
Anticorps anti-21-hydroxylase.
IRM hypophysaire: si IS haute.
TDM des surrnales: rtraction,
hmorragie, calcication.
ction,
n, mtastases,
mtasta
h
III. volution
ution
ion et co
comp
complications
Insuffisance
suffisance
ffisance surr
surrnal
surrnalienne aigu++
Peut tre r
rvlateur (hmorragie) ou dcompensant une insuffisance chronique;
Cliniq
Clinique:
C
AEG sinstallant sur 12-24heures,
trouble de la conscience, voire coma,
troubles digestifs (diarrhes, vomissements, douleurs abdominales pseudochirurgicales),
dshydratation extracellulaire, hypotension artrielle, voire choc,
vre;
Biologie:
Hyponatrmie,
hyperkalimie,
hypoglycmie,
insuffisance rnale fonctionnelle,
acidose mtabolique,
parfois osinophilie.
544
BOOK DES ECN
2.255
IV.1. Insuffisance surrnale chronique
Traitement vie (PMZ)
Opothrapie substitutive: hydrocortisone (20mg matin, 10 le midi), posologie doubler en cas de stress, vre,
infection, de traitement inducteur enzymatique (antituberculeux)
Minralocorticoides: udrocortisone (50 100g le matin) en plus si cause basse.
ducation du patient et de lentourage: ne jamais arrter le traitement, pas de rgime dsod, explication des
situations risque et des signes dinsuffisance surrnalienne aigu (stress) (PMZ).
Hydrocortisone injectable disposition (si vomissement ou dcompensation).
Port dune carte dinsuffisant surrnalien et ALD 30 (PMZ).
Surveillance: disparition asthnie, douleur, reprise de poids, normotension, ionogramme.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.2. Insuffisance surrnale aigu
Urgence vitale, rien ne doit retarder le dbut du traitement (y penser, cest la traiter)
aiter)
iter) (PMZ).
tic rtrospectif).
rospectif)
Prlever cortisolmie et ACTH avant dbut du traitement (pour diagnostic
L en 1heure au dbut),
db
Hydratation par srum physiologique (4L le premier jour dont 1L
correction hypoglycmie, pas de supplmentation potassique au dbut.
Hmisuccinate dhydrocortisone IV avec dose de charge
arge
ge (200mg/24h
(200mg/2 IVSE), relais per os au bout de quelques
jours (PMZ).
Recherche et traitement du facteur dclenchant:
grossesse,
dshydratation, SCA, arrt du traitement, infeclenchant
chant:
t: grosses
gr
tion (PMZ).
IV.3 Arrt dune corticothrapie

orticothrapie
ticothrap prolonge
5mg/j de prednisone,
rednisone, relayer
rela
par hydrocortisone 20mg/j et ralisation dun test au synacthne quelques
semaines
es aprs (ne pas
pa pre
prendre lhydrocortisone le matin du test).
Test positif arrt
arr hydrocortisone.
st nga
Test
ngatif poursuite traitement et nouveau test 3mois aprs.
BOOK DES ECN
545
1.7.110
110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires

de ladulte. valuation de ltat nutritionnel.
Dnutrition
ARON-WISNEWSKY JUDITH - NUTRITION
+ Objectifs:
Exposer les besoins nutritionnels de ladulte.
valuer ltat nutritionnel de ladulte sain et dun adulte malade.
Argumenter la prise en charge de la dnutrition.
K Mots cls : Apports nergtiques; dpense nergtique de repos; activit physique
PMZ: Chez un patient dnutri en stabilit pondrale: examen clinique la recherche

che dd
ddmes
dclives,
m
pouvant masquer la dnutrition; bilan nutritionnel interprter en prenant
nant en ccompte
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
ltat inammatoire
et intitul :
B Recommandations
Recommandations Collge des enseignants de Nutrition (site
site national),
nationa recommandations HAS sur la
prise en charge de la dnutrition chez le patient hospitalis
talis (2003).
(200
s
e
.tr
I. Dnition
Apports nutritionnels conseills

seills (ANC)
(ANC)=couvrent
(ANC
=
les besoins de 97,5% des membres dune population tudie (besoins nutritionnels+2carts-types).
tionnels+2cartsnels+2ca
w
w
/w
But
/
:
p
tt
Maintenir
aintenir
intenir un bon tat de nutrition (limiter les carences, les dsquilibres ou les surcharges);
maintenir
bon tat de sant physique et psychique;
maintenir u
un b
assurer
assur
a
le dveloppement de lorganisme et le renouvellement des tissus,
prvenir ou retarder certaines pathologies chroniques.
Dpendant des circonstances physiologiques de lindividu, les besoins augmentent dans les cas suivants: croissance, snescence, grossesse, lactation, sportif, maladie, agression, stress.
Besoin nergtique=moyenne des besoins dun certain nombre de sujets=besoin net.
Besoin net=Dpense nergtique (DE 24heures)=mtabolisme de base (DER)+dpense lie lactivit
physique (30 35kcal/kg/j chez ladulte en bonne sant).
DER20kcal/kg/j (DER fortement corrle la masse maigre).
Dpense nergtique des 24heures=DERNAP (niveau dactivit physique).
DE 24heures femmes2000kcal/j, DE 24heures hommes2500kcal/j.
Majorit de la population: activit moyenne (NAP=1,6).
Activit faible (NAP=1,4).
Activit forte (NAP=1,8)
Activit leve (NAP=1,9F et 2H)
546
BOOK DES ECN
1.7.110
Besoins
Hydriques
Pouvoir
calorique
0
% de la ration
calorique
2500mL/j
25 35mL/kg/j
(1,3L deau
liquide et le
reste dans
lalimentation)
Protines
4kcal/g
10 12%
Particularits
Couvrir les pertes et assurer les
besoins:
Urines1.5L
Selles100mL
Sudation900mL
0,8g/kg/j
Couvrir les besoins en acides
amins essentiels
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
II. Diagnostic
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lipides
9kcal/g
30 35%
Limiter les apports en lipides

pides
es et
en particulier les AGS:
GS: respecter
la rpartition suivante:
te:
Acides
saturs
es gras (AG) sa
satu
AG monoi
monoinsaturs
monoinsa
AG polyinsaturs
po
Glucides
4kcal/g
50 55%
%
Fibres
Pr
Privilgier les glucides complexes
25 30g/j (but de bon

fonctionnement digestif)
II.1. Interrogatoire
terrogatoire
valuer:
aluer:
Apports:
po
ports
grce une des mthodes suivantes (carnet alimentaire, rappel des 24 heures (fait trois jours de suite
(2jours de semaine et 1 jour de we)), questionnaire de frquence de consommation (FFQ)),
modication nombre, quantit ou qualit des repas ingrs,

grilles dvaluation (dpiste les risques de malnutrition, degr de dnutrition);
activit physique quotidienne (calcul du NAP);
valuer le niveau socio-conomique;
polymdication;
tat dentaire;
perte dautonomie, dpression svre;
rechercher une affection somatique responsable ou aggravant un tat de dnutrition: (cancer, vre, infection,
pathologie digestive, traumatisme).
BOOK DES ECN
547
1.7.110
II.2. Clinique
valuation:
Critres anthropomtriques.
Poids, taille, index de masse corporelle=IMC (=poids [kg]/taille2 [m]) hors dmes.
tat
nutritionnel
Dnutrition
Grade
V
Grade
IV
Grade
III
Grade
II
Grade
I
IMC (kg/m)
<10
10
12,9
13
15,9
16
16,9
17
18,4
Normal
Surpoids
Obsit
18,5
24,9
25
29,9
>30
Circonfrence musculaire+palpation musculaire+force musculaire;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tour de taille/tour de hanche.
pli cutan (value la masse grasse);
variation pondrale:
si perte de poids,
quantier et exprimer le pourcentage du poids initial,
rapidit (2% en 1semaine=5% en 1mois=10% en 6mois);
mois);
);
le calcul du score de dpistage avec le Mini Nutritional

onal Assessment
Assessmen ou MNA-SF (sur 14 points) chez les
sujets>70ans.
Retentissement (de la dnutrition):
rechercher des signes fonctionnels

nels de carences;
carences
diminution des capacitss dee mmorisation

mmorisati et de concentration, asthnie;
amnorrhe (femme);
mme);
dnutrition
on protique:
rotique:
anomalie des ttgu
tguments: anomalies des phanres, chute de cheveux, anomalies des muqueuses, peau
terne, glo
globe ssaillant, troubles vasomoteurs des extrmits, fatigabilit,
dmes
dme (prise de poids ou stabilit pondrale malgr dnutrition).
d

La baisse ventuelle des protines plasmatiques doit tre interprte en fonction de ltat inammatoire (CRP, VS).
Albumine (1/2 vie=20jours):
faible sensibilit,
bon marqueur de dnutrition ancienne ou svre (svre: si <30g/L) [norme entre38 et 45g/L];
transferrine: (1/2 vie=8jours):
marqueur sensible de dnutrition (N entre2 et 3,5g/L);
pralbumine (1/2 vie=2jours):
trs sensible aux carences protiques;
retinol binding protein (1/2 vie=12heures):
trs sensible aux carences protiques.
548
BOOK DES ECN
1.7.110
Ces deux dernires protines sont lies entre elles et circulent de faon quimolaire.
Cratinine urinaire des 24heures (reet de la masse musculaire de lorganisme):
lexcrtion de 1g/24h correspond une masse musculaire de 20kg;
index multivaris: Nutritional Risk Index=NRI=1,519albuminmie (g/L)+0,417(poids actuel/poids
usuel)100.
NRI suprieur 97,5% (tat nutritionnel normal),
NRI compris entre 83,5% et 97,5% (dnutrition modre),
NRI infrieur 83,5% (dnutrition svre).
IV. Complication et volution

IV.1. Dnutrition
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dnition: tat de dcit en protine, en nergie ou en nimporte quel macro- ou micronutriment spcique.
pcique.
ique. C
Ceci
rsulte de linadquation entre les apports et les besoins en protines et/ou en nergie.
Dnutrition nergtique (=marasme) quand la balance nergtique est ngative;
Dnutrition protique (kwashiorkor) quand le bilan azot se ngative (amaigrissement

igrissement
ssement moi
moins important pouvant tre masqu par les dmes).
IV.2. Critres de gravit

Perte de poids>10%;
albuminmie<30g/L;
lymphocytes<1200/m3.
IV.3. volution
Augmente la morbidit
orbidit (si>10%);
(si>10%
(si>1
indp
facteurr pronostique ind
indpendant aggravant les affections mdicochirurgicales:
dmes (hypoalbuminmie=diminution
(hypoa
(hy
de la pression oncotique),
diminution
diminutio de la synthse des protines,
diminuti
infection
i
infec
(diminution des dfenses immunitaires),
retard la cicatrisation,
atteinte neurologique priphrique, amyotrophie,
hpatomgalie et statose.

Adapte au cas par cas et la pathologie.
V.1. Orale
Augmentation des apports caloriques et azots;
diminution de la dpense nergtique (repos au lit);
collations, aliments palataux;
BOOK DES ECN
549
1.7.110
supplments dittiques liquides ou semi-liquides en complments des ingesta;
renutrition orale prioritaire;
polyvitamines.
V.2. Si nutrition artificielle envisage

Sur les critres suivants:
niveau trop faible des ingesta;
tat nutritionnel proccupant;
pertes digestives;
situation dhypermtabolisme.
Prfrence de la voie entrale.
Voie parentrale rserve aux checs de la voie entrale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Apports progressifs et atteindre 30kcal/kg/j en 1semaine.
V.3. Prvenir le syndrome de renutrition inappropri
Renutrition progressive et lente.

Surveillance clinique rgulire et biologique.
Dans les cas de dnutrition svres: surveillance des lectrolytes
es suivants:
uivants: K+, C2+, Mg, phosphore.
V.4. Surveillance
Chez les patients hospitaliss, faire ltat nutritionnel

utritionnel
tionnel initial.
in
Si dnutris: traiter et surveiller rgulirement
lirement
irement ltat de renutrition.
Si non dnutris: rvaluer rgulirement
gulirement
rement que le patient ne se dnutrit pas secondairement au dveloppement
dautres pathologies (hypercatabolisantes)
percatabolisantes)
catabolisante ou
o linsuffisance dapports.
550
BOOK DES ECN
1.11.179
179. Prescription dun rgime dittique

+ Objectifs:
Mener une enqute et prescrire un rgime dittique.
K Mots cls : quilibre; diversit; activit physique
Pas de prescription dun rgime hypocalorique sans relle indication mdicale et de toute
PMZ:
faon sans surveillance mdicale rgulire
B Recommandations,
Recommandations Collge des enseignants de nutrition (site national), rapport de lAnses (valuation
uatio des
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
I. Diagnostic
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
risques lis aux pratiques alimentaires damaigrissement 2010), recommandation HAS septembre
ptembre 2011:
2
Surpoids et obsit de ladulte: prise en charge mdicale de premier recours. PNNS http
ttp ://www.manger://www.
bouger.fr/
Il est ncessaire dvaluer les habitudes alimentairess pour estimer les a

apports nergtiques et dvaluer lactivit
physique pour estimer la dpense nergtique.
I.1.valuer les habitudes et le contexte

contex alimentaire
Interrogatoire simple ou utilisation
ation du ca
carne
carnet alimentaire:
reporter les diffrentes

ffrentes
ntes prises a
alim
alimentaires avec quantit, horaire, sur une priode de temps donne, ex. :
1semaine),
),
alimentaire (interrogatoire dtaill de lalimentation, le plus souvent ralis par la
mplt
plt par lhistoire
lh
complt
tticienne)
ditticienne),
compa une valuation simple des dpenses nergtiques+++.
comparer
But
valuer le prol alimentaire (type daliments, quantits approximatives, rythme des prises alimentaires, densits caloriques, habitudes familiales et culturelles pour la cuisine et les repas, sources dapprovisionnement);
rechercher des prises alimentaires extraprandiales, identier dventuels troubles du comportement alimentaires (grignotages, compulsions, voire boulimie);
valuer la motivation aux modications du comportement.
I.2. valuer le niveau dactivit physique

Le niveau habituel dactivit physique (professionnelle, loisirs, sport, dplacement, activits mnagres);
le niveau de sdentarit (temps assis ou temps dcran);
les obstacles lactivit physique;
les capacits lactivit physique (valuation cardiovasculaire si FDRCV).
BOOK DES ECN
551
1.11.179
II. Prescription
II.1. tablir un programme
Pas de prescription dittique standard, conseils pragmatiques, individualiss;
xer objectifs prcis adapts au patient (ge, pathologies prexistantes, habitudes, culture, motivation au
changement);
adapt au patient (ge, pathologies prexistantes, habitudes, culture, motivation au changement).
reconnatre et lever les tabous alimentaires, les fausses croyances, les sources de frustration et de dsinhibition.
quilibre alimentaire:
rythme des prises alimentaires: selon habitudes et tolrance individuelle: trois repas ou repas fractionns
s pour
viter les prises extraprandiales anarchiques. viter les priodes de jene trop long (ne pas sauter
ter de repas,
re
rep
contrler les portions, ne pas se resservir, prendre le temps de manger, viter le grignotage, diversier
repas,
iversier
rsier les re
repa
etc.);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
diversication : consommation quotidienne daliments de chacune des grandes

daliments (cf.
ndes catgories da
Tableau);
ajuster frquence de consommation de certains aliments (cf. Tableau);
au);;
modier ses comportements dachat des aliments, le mode de prparation

rparation des
d repas.
II.2. Repres essentiels du PNNS

Fruits et lgumes
chaque repas, au moins5 par jour
Pains, crales, pommes de terre et/ou

lgumes secs (fculents)
ents))
chaque repas
Lait et produits
its laitiers
3 par jour, privilgier les fromages les plus

riches en calcium, les moins gras et les
moins sals
Viande, pc
pch
pche, ufs (protines)
1 2fois par jour
ti
Matires
grasses ajoutes
Limiter la consommation
Produits sucrs
Limiter la consommation
Boissons
De leau volont, au cours et en dehors

des repas
Limiter les boissons sucres, lalcool
Sel
Limiter la consommation (ne pas resaler)
Activit physique
quivalent de 1/2heure de marche rapide/

jour
intgrer dans la vie quotidienne
552
BOOK DES ECN
1.11.179
II.3. Conseils dactivit physique
Bnce sant sans perte de poids demande:
Lducation thrapeutique vise:
encourager les patients augmenter leur activit physique=au moins 150minutes (2h30) par semaine dactivit physique dintensit modre, peut tre fractionne en une ou plusieurs session(s) dau moins 10minutes;
rduire le temps consacr des activits sdentaires.
Perte de poids demande:
activit physique dintensit modre de faon atteindre 300minutes (5heures) par semaine;
ou pratiquer 150minutes par semaine dactivit physique dintensit soutenue;
ou une combinaison quivalente dactivit dintensit modre et soutenue.
Tout nouvel effort par rapport la situation antrieure doit tre valoris et encourag.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.4. Prescription vise de perte de poids

Le mdecin doit chercher :
corriger un excs dapports nergtiques;
aider le patient trouver un quilibre alimentaire travers des

de ses habitudes
es modications
odication durables
d
alimentaires.
Les changements de comportement doivent tre prolongs
terme. Larrt de ces mesures expose une
gs sur le long te
term
rechute. Les rgimes trs basses calories (moins de 1000kcal
00kcal par jour)
jo ne sont pas indiqus, sauf cas exceptionnels.
Lorsquun amaigrissement est envisag (surpoids
ou obsit), le conseil nutritionnel vise:
urpoids avec comorbidit
com
diminuer la ration nergtique
vers:
que en orientant
orientan le patient
p
une alimentation de densit nergtique

nerg
nergtiq moindre et/ou,
un contrlee de la taille de
des por
portions (grade B).
II.5. Prescription dun

d rgime selon les pathologies
BOOK DES ECN
553
554
BOOK DES ECN
Hpatopathie
alcoolique
Reux
Insufsance
rnale
Insufsance
respiratoire
chronique
Syndrome
nphrotique
Insufsance
cardiaque
+
=lutte contre
la dnutrition
+
=lutte contre
surpoids
+
=lutte contre
surpoids
+
=lutte contre
la dnutrition
+
=lutte contre
la dnutrition
+
=lutte contre
surpoids
Hypertriglycridmie
Hypercholestrolmie
HTA
+
=lutte contre
surpoids
apports
lipidiques
Diabte de
type 2
Obsit
densit
calorique
AP
NA+
des
sucres
index
glycmique
lev
Lutte contre
dnutrition
et carences
nutritionnelles/
vitaminiques
rduire
+ aprs
chirurgie de
lobsit
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
+
Si dme
Si dme
eau
+
arrt
total
alcool protine
1.11.179
1.11.179
III. Surveillance
Soutenir et valoriser les efforts;
rajuster les erreurs (rappel ds 24heures: recueil prcis de tout ce qui a t ingr la veille);
adapter en fonction de lvolution de la situation mdicale, nutritionnelle et gnrale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
555
2.267
267. Obsit de ladulte

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une obsit de ladulte.
cls : Prise en charge pluridisciplinaire; histoire pondrale; cause endocrinienne; rduction

K Mots
apport alimentaire; concertation avec patient; suivi au long cours; supplmentation vitaminique
PMZ: Aucun.
/
intitul et source : Surpoids et obsit de ladulte:
e: prisem
en ccharge
B Recommandations,
mdicale de premier recours, HAS2011; obsit: prise en charge chirurgicale
ale chez lad
ladulte,
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
.tr
HAS2008.
I. Diagnostic
IMC (kg/m2)
Classe de lobsit
Maigreur
Poids normal
w
w
://w
Surpoidss
p
t
t
h
Obsit
Ob
<18,5
18,524,9
2529,9
I: modre
3034,9
II: svre
3539,9
II: morbide
40et au-del
I.1. Syndrome mtabolique:

Prsence d'au moins 3 critres :
Obsit androde;
Insulinorsistance;
Intolrance au glucose ou diabte;
Hypertension artrielle;
Dyslipidmie hypo-HDL-cholestrolmie, hypertriglycridmie.
I.2. Causes dobsit secondaire:

Hypothyrodie;
Hypercorticisme (obsit faciotronculaire, signes dhypercatabolisme);
556
BOOK DES ECN
2.267
Tumeur hypothalamique ou hypophysaire;
Gntique.
I.3. valuation dun patient obse

I.3.1 Interrogatoire
Histoire pondrale:
circonstances et causes de prise de poids rechercher,
modication du statut hormonal (pubert, grossesse, mnopause),
choc motionnel (dpression, deuil),
changement denvironnement familial (mariage, divorce) ou professionnel (perte demploi),
sevrage tabagique,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
arrt du sport,
intervention chirurgicale imposant une immobilisation prolonge,
mdicaments (antidpresseurs tricycliques, neuroleptiques, lithium, glucocorticodes,

es, insuline),
exceptionnellement: traumatisme crnien, chirurgie de la rgion hypothalamohypophysaire,

hypothyrodie
alamohypophysaire
mohypophy
profonde;
Antcdents familiaux dobsit, de pathologies cardiomtaboliques
dyslipidmies, hypertension artes (diabte,
iabte, dys
dyslipi
rielle) et de cancer;
Enqute alimentaire:
rythmes alimentaires et recherche les facteurs

cteurs
urs augmenta
augmentant la densit calorique de lalimentation (kcal/g),
excs de graisses alimentaires (beurre,
de cuisson, fritures),
eurre,
rre, fromage,
fromage graisses
grai
excs de boissons sucres (sodas)
alcoolises;
as) ou alc
alcoolis
troubles du comportement:
rtement:
ment:
compulsions
ons
ns et grignotage,
grignotag
restriction
triction
tion cognitive
cognitiv (t
(tentative de limiter ses apports alimentaires dans le but de contrler son poids) est
frquente,
rquente
boulimie
boulimie;
Enqute dactivit physique:
niveau habituel dactivit physique (professionnel, loisirs, sports),
niveau de sdentarit (temps devant cran, temps assis);
Existence dune dpression ou dun autre trouble psychologique;
Structure de la cellule familiale est importante prciser.
I.3.2. Examen physique
valuation du statut pondral et de la rpartition du tissu adipeux;
IMC;
Tour de taille: avec un mtre ruban mi-distance entre le rebord costal infrieur et lpine iliaque antrosuprieure sur la ligne mdioaxillaire, corrle avec la quantit de graisse intra-abdominale (graisse viscrale),
associe un risque accru de complications mtaboliques et cardiovasculaires;
BOOK DES ECN
557
2.267
>80cm chez la femme, >94cm chez lhomme: niveau1,

>88cm chez la femme, >102cm chez lhomme: niveau2;
Rpartition de la graisse:
sur la partie suprieure du corps, obsit androde,
sur la partie basse du corps, obsit gynode.

Examens systmatiques:
Glycmie jeun.
Bilan lipidique (triglycrides, cholestrol total et HDL, calcul du LDL).
Uricmie.
Gamma-GT, transaminases.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
NFS.
Ionogramme sanguin.
Cratinine.
ECG de repos.
En fonction du contexte clinique:
polygraphie ventilatoire nocturne de dpistage (recherche

syndrome dapne du sommeil);
herche
rche dun syndro
syn
preuves fonctionnelles respiratoires, gazomtrie
trie
ie artrielle;
preuve deffort ECG.
Avant chirurgie bariatrique:
bilan des comorbidits

(cardio-vasculaires, mtaboliques, respiratoires);
its (cardio-vas
(cardio-vascula
valuation comportements
alimentaires;
omportements
mportements alim
bilan nutritionnel:
albumine, hmoglobine, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine, calcmie, vitautritionnel: album
B1, B9, B12);
mine D, vitam
vitamine B
FOGD
OGD a
avec recherche dHelicobacterpylori;
valuation psychologique et psychiatrique.

hypertension artrielle,
vnements coronariens
Cardio-vasculaires
hypertrophie ventriculaire
insufsance cardiaque
accident vasculaire crbral
maladies thromboemboliques
558
BOOK DES ECN
2.267
dyspne deffort,
syndrome restrictif
syndrome dapnes du sommeil
Respiratoires
ronements nocturnes
hypersomnolence diurne (quantiable par le score
dEpworth)
apnes ressenties ou signales par le conjoint

cphales matinales
asthnie au rveil
troubles de concentration
nycturie
troubles de lrection
bilan cardiorespiratoire, ORL et polysomnographie;
raphie;
phie;
complications:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
es
HTAP
mort
subite
hypoventilation
tion
n
alvolai
alvolaire
asthme
Ostoarticulaires
gonarthrose, lombalgies
mbalgies
hyperuricmie,
ricmie,
mie, goutt
goutte
syndrome
yndrome m
mtabolique;
mtab
insulinorsistance
diabte
diabt de type 2
w
w
/w
Mtaboliques,
endocriniennes
ennes
/
:
p
htt
Digestiveset
hpatiques
hypertriglycridmie,
h
hype
hypo-HDLmie
dysovulation, syndrome des ovaires polykystiques
hypofertilit
hypogonadisme chez lhomme
statose hpatique, NASH, voire cirrhose
hernie hiatale, reux gastro-sophagien
lithiases biliaires
mycoses des plis, macrations
Cutanes
lymphdme
hypersudation
Acanthosisnigricans
Cancers
femme: endomtre, col utrin, ovaire, sein

homme: prostate, clon, rein
Psychosociales: difcult lembauche, discrimination
Autres
Risque opratoire
Complications obsttricales
BOOK DES ECN
559
2.267
Objectif de poids raisonnable x aprs valuation clinique dtaille et en tenant compte de la demande du
patient:
Si surpoids, arrter la prise de poids,
Si obsit, perte de poids de lordre de5-15% du poids initial (stabilisation du poids chez les patients en
chec thrapeutique),
Permet une amlioration signicative des complications (au rythme de2 3kg/mois),
Maintien du poids perdu, stabilisation ou prvention de la reprise de poids,
Amlioration de la qualit de vie.
Prescription individualise.
Conseils alimentaires et ducation dittique; diminuer la ration nergtique en orientant le patient vers une
alimentation de densit nergtique moindre et/ou un contrle de la taille des portions.
Activit physique rgulire, limiter la sdentarit: au moins 2h30 par semaine dactivit physique dinte
dintensit
te
modre, essayer daugmenter jusqu 5heures. Le type dactivit choisie doit ltre en accord avecc les possi
possibipos
lits du patient.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Soutien psychologique, techniques cognitivocomportementales.

Traitement des complications.
Mdicamenteux: Orlistat, diminution absorption digestive des graisses.

dintrt.
aisses.
es. Peu dintrt
din
Chirurgie bariatrique:
gastroplastie par anneau ajustable (rversible),

complications:
vomissements,
intolrance alimentaire,
dplacement de lanneau
anneau
au induisant
induisan u
une dilatation de la poche, voire de lsophage;
by-pass gastrique (non

on rversible),
rversible)
complications:
ons:
Dumping
mping syndrome,
synd
syndrom
carences (ma
(martiales, vitaminiques), voire dnutrition; supplmentation systmatique (fer, vitamines)
vi
vie in
indispensable;
ic
icatio
Indication
la chirurgie bariatrique:
IMC>40kg/m2 ou IMC>35kg/m2 avec au moins une comorbidit susceptible dtre amliore aprs la
chirurgie (HTA, syndrome dapnes du sommeil [SAS], diabte de type2, maladies ostoarticulaires invalidantes, statohpatite non alcoolique, etc.),
chec dun traitement mdical, nutritionnel, dittique et psychothrapeutique bien conduit pendant6
12mois (absence de perte de poids suffisante ou absence de maintien de la perte de poids),
patient bien inform au pralable,
valuation et prise en charge propratoires pluridisciplinaires pendant plusieurs mois,
ncessit comprise et accepte par le patient dun suivi chirurgical et mdical la vie durant,
risque opratoire acceptable;
Contre-indications de la chirurgie bariatrique:
troubles cognitifs ou mentaux svres,
troubles svres et non stabiliss du comportement alimentaire,
dpendance lalcool et aux substances psychoactives licites et illicites,
maladies mettant en jeu le pronostic vital court et moyen termes,
560
BOOK DES ECN
2.267
contre-indications lanesthsie gnrale,
absence de prise en charge mdicale pralable identie et incapacit prvisible du patient participer un
suivi mdical la vie durant;
Suivi
Pathologie chronique: accompagnement au long cours avec consultations rgulires adaptation des traitements et
des conseils concernant le mode de vie lvolution de la situation mdicale et gnrale du patient et sa tolrance.
Hospitalisation en milieu spcialis si:
complication somatique ncessitant des explorations et/ou un traitement urgent;
obsit massive multicomplique (en particulier au plan cardiorespiratoire et rhumatologique);
Prise en charge multidisciplinaire avant et aprs chirurgie bariatrique.
Si rgime trop restrictif et dsquilibr, risques dabandon avec reprise de poids et dpassement du poids initial,
dnutrition protique, dpression.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
561
2.295
295. Amaigrissement
+ Objectifs:
Devant un amaigrissement, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les
K Mots cls : Poids; cintique; apports alimentaires; pathologies associes

PMZ: Rechercher une cause organique avant de conclure une anorexie mentale; Rechercher la
prsence
ddmes qui masquent lamaigrissement
n) :
B Recommandations,
Site du Collge national des enseignants de nutrition.
/
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
I.Diagnostic
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tmoin dun dsquilibre entre les apports et les dpenses nergtiques,, lamaigrissem
lamaigrissement peut tre la
consquence:
dune affection volutive ou;
de troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale).
ntale).
e).
La maigreur peut tre un tat constitutionnel stable.
I.1.Interrogatoire ett clinique
Anamnse (cintique
ntique de perte de poids, ATCD familiaux);
valuation
du comportement alimentaire (ingesta, apptit, anorexie);
tion des modications
modicati
modic
(poids, taille, IMC, pourcentage de perte de poids, signes associs cf. Item 110 :
amen clinique
cliniq
examen
Retentissem
Retentissement);
xam
examens
complmentaires cibls.
La dmarche est base sur lexistence ou non dune perte de poids et sur le niveau des apports alimentaires suivre
larbre diagnostic suivant:
562
BOOK DES ECN
2.295
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
ttp
I.2.tiologies+lments diagnostics
ostics
ics
Causes
Clinique
Diagnostic
Affections noplasiques
oplasiques
Malabsorption
digestive
absorption d
diges
Insufsance
nsufsance pancratique
ou hp
hpatobiliaire,
h
maladie cliaque, Crohn,
entropathie exsudative,
rsection ou court-circuit
digestif, pullulation
microbienne, parasitose
Selles abondantes,
pteuses ou
diarrhiques, signe
inconstant
FOGD statorrhe, test au

D-xylose
Altration progressive
de ltat gnral,
adnopathies, syndrome
inammatoire
Intradermoraction positive
Rx thorax
Dpistage dune
malabsorption (albuminmie,
pralbuminmie, ferritine,
vitamine B12, folate, TP)
Syndrome infectieux
Tuberculose
BOOK DES ECN
563
2.295
Causes
Infection par le VIH
Clinique
Diagnostic
Sans infection
opportuniste, anorexie
Srologies VIH 1 et 2
Hyperthyrodie
Thermophobie,
palpitations,
tremblements, diarrhe
TSH , T4L
Diabte dcompens
Syndrome
polyuropolydipsique
Glycmie , glycosurie
Hyperparathyrodie
Anorexie, asthnie,
somnolence,
polyuropolydypsie
Hypercalcmie, PTH
Amyotrophie, asthnie,
hypotension, troubles
digestifs, mlanodermie
(si priphrique)
Cortisol effondr
ondr
Insufsance anthypophysaire
Fonction de laxe atteint

eint
Dosages
hormones
Dosa
D
hypophysaires/priphriques
en fonction de laxe atteint
Alcoolisme
Amaigrissement
expliqu
maigrissem
par lanorexie
lanorex et les
lano
carences
nutritionnelles
care
carenc
Rechercher une noplasie

induite par lalcool
Endocrinopathie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Maladies systmiques
ques
Sarcodose,
se, lupus, Horton

Ho
NFS, VS
dorganes vitaux
Dfaillance do
dorg
Insufsance
cardiaque,
suf
sufsa
insufsance respiratoire ou
rnale
Perte de poids parfois

masque par les dmes
NT-proBNP
Cratinine, ionogramme
Maladies neurologiques
Parkinson, accident vasculaire
crbral, dmence, SLA
Dpression, faussesroutes, dysphagie,

troubles de la motricit
gastrique et intestinale
Anomalies de la cavit buccale

dentation, prothse
inadapte
Candidose buccale
564
Examen systmatique de
la cavit buccale et de la
langue
BOOK DES ECN
2.295
Causes
Clinique
Diagnostic
Iatrogne
Mdicaments
Sujets gs+++, anorexie
Tabagisme, cafinisme
Causes psychologiques
Anorexie mentale
(Sujet jeune++)
Amaigrissement,
amnorrhe
Perturbation de limage
corporelle, absence
de fatigue, maintien
de lactivit physique,
souvent dni de la
maigreur
Kalimie , T3l
Hypogonadisme
hypogonadotrope
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
II.Prise en charge thrapeutiqu
thrapeutique
rapeut
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dpression
Anorexie,
amaigrissement
Repli sur soi, tristesse
la che vers le haut represente des situations d'hypercatabolisme.

me.
II.1.Principes
ess gnraux
Traitement
ement de la cause
cau spcique
s
quand ltiologie est retrouve;
prescription
rescription nutritionnelle;
n
nutr
des ingesta (alimentation diversie, tenir compte des prfrences, la palatabilit des plats, conviviallit, accompagnement social),
complments nutritionnels protinonergtiques ou mise en place dune nutrition assiste discuter cas par
cas;
prescription spcique complmentaire (en fonction des situations):
prise en charge psychiatrique ou,
thrapie comportementale.
II.2.Soutien nutritionnel oral (SNO) de la personne hospitalise/personne ge

Augmenter la frquence des prises alimentaires dans la journe (fractionnement);
viter une priode de jene nocturne trop longue (>12heures);
modier les textures de lalimentation (Adapter la texture aux capacits de mastication);
enrichir notamment en protines (complments alimentaires), adapts aux gots du patient (sans augmenter
le volume des rations);
BOOK DES ECN
565
2.295
prise en charge des troubles de lhumeur (soutient psychologique voire prescription dun traitement
antidpresseur);
aide/stimulation au moment des repas;
le dcalage des prises de mdicaments en n de repas favorise la prise de nourriture;
vrier la compliance de la prescription;
surveillance de leffet de la prescription sur le poids et les paramtres nutritionnels.
Cf. che 110 (traitement de la dnutrition)
Cf. che 179 (prescription dun rgime)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
566
BOOK DES ECN
3.319
319. Hypercalcmie (avec le traitement)

MIYARA MAKOTO - ENDOCRINOLOGIE - NUTRITION
:
+ Objectifs
Devant une hypercalcmie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens
complmentaires pertinents.
cls : Calcmie corrige; ECG; trouble du rythme; insufsance rnale; mylome; mtasK Mots
tase; hyperparathyrodie; EPS; PTH; calciurie; rhydratation; biphosphonates; dialyse
/
PMZ: Calcmie corrige; ECG; recherche NEM si hyperparathyrodie
m
o: prise en
c
mandation
B charge
.
de lhyperparathyrodie primaire asymptomatique, consensus
nsensus e
dexpert
de
de la SFE,
in
c
e
d
e
I. Diagnostic (clinique, diffrentiel)
entiel)
ntiel) em
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
2004.
Lhypercalcmie est dnie par une calcmie

lcmie
mie corrige
corrige>2,6mmol/L
corrig >
ou une calcmie ionise>1,3mmol/L
(fraction active). La gravit tient compte du re
retenti
retentissement clinique (cardiaque++) et ncessite une prise en
charge en ranimation, de mmee quune cal
calcmie>3mmol/L.
calcm
I.1. Points dappel

appel
Syndrome
drome
rome polyuropolydipsique:
polyurop
polyuropoly
dshydratation extracellulaire. Asthnie physique et psychique, parfois vre.
Lithiase rn
rnale ccalcique (hypercalciurie).
Osto
Ostopor
Ostoporose,
dminralisation osseuse.
Troubles digestifs: vomissements, constipation (ilus).

Cardiaque: anomalie de conduction, raccourcissement QT, trouble du rythme supraventriculaire et ventriculaire.
Neurologique: pseudomyopathie, coma, agitation.
Parfois dcouverte fortuite.
I.2. tiologiques
Frquentes (80% des tiologies):
Hyperparathyrodie primitive sur adnome (unique) ou hyperplasie des glandes parathyrodiennes.
Noplasiques: mtastases de cancer (rein, sein, os, prostate, thyrode) ou scrtion paranoplasique de PTHrp.
Mylome.
Plus rares:
Mdicamenteuses: prise de calcium, lithium, intoxication la vitamine A ou D, diurtiques thiazidiques.
BOOK DES ECN
567
3.319
Hyperparathyrodie tertiaire : autonomisation dune hyperparathyrodie secondaire chez linsuffisant rnal
chronique.
Maladie de Paget.
Hyperthyrodie, insuffisance surrnalienne, acromgalie.
Granulomatoses: sarcodose (++), tuberculose, infections fongiques systmiques, polyangite avec granulomatose (anciennement: Wegener), maladie de Crohn, lymphomes
Immobilisation prolonge.
Calcinose tumorale.

II.1. Biologie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Calcmie et albuminmie: calcmie corrige=calcmie mesure+0,02 (40 albuminmie).

e).
Ou calcmie ionise (normale entre 1,15 et 1,35mmol/L).
Phosphormie, calciurie et cratinurie ds 24heures.
PTH 1-84 (intacte): augmente ou anormalement normale dans lhyperparathyrodie

primitive.
rparathyrodie prim
p
Calcitriol plasmatique (1-25 OHD3) et 25-hydroxyvitamine D3.
lectrophorse des protines sriques: pic monoclonal ou

hypogammaglobulinmie
(mylome).
u hypogammaglobu
ypogammaglo
En fonction orientation tiologique: PTH-rp (paranoplasique),

thyrodiennes, cortisolmie, marranoplasique),
oplasique), hormones
hor
queurs tumoraux.
Hyperparathyrodie
perparath
primitive
prim
Mtastase
osseuse,
Mylome
Granulomatose
Phosphormie
ormie
mie
N ou
PTH 1-84
Calciurie
Calciu
Calciur
II.2. Imagerie
ASP/chographie rnale: recherche lithiase rnale ou nphrocalcinose.
Radiographie du rachis: recherche de tassement vertbral (parfois asymptomatique).
Radiographie squelette entier: si suspicion de mylome.
chographie et scintigraphie des parathyrodes: recherche adnome/hyperplasie des parathyrodes.
Ostodensitomtrie: retentissement osseux (hyperparathyrodie primitive).
Scintigraphie osseuse: recherche de mtastase.
568
BOOK DES ECN
3.319
court terme le risque est cardiaque++
Cardiaque
Tachycardie, raccourcissement QT, BAV, ESV, FV
Rnale
Dshydratation extracellulaire, lithiase calcique, nphrocalcinose
Osseuse
Ostoporose, fracture pathologique, chondrocalcinose
Vasculaire
Mdiacalcose

IV.1. Traitements durgence
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rhydratation orale (hypercalcmie modre) ou intraveineuse par srum physiologique (majeure).

eure).
e).
En cas de signe de gravit (modication ECG, dcit neurologique central, Ca2+>4,5mmol/L):

,5mmol/L):
mol/L): puration
pura
extrarnale en ranimation (scope).
IV.2. Traitements en dehors de lurgence
Biphosphonates intraveineux: efficacit au bout de 48heures.

s. Indiqus
ndiqus surtout
sur
een cas dtiologie maligne ou de
mylome. Ex.: Paminodrate (Ardia). Adapter les doses
es la fonction rnale.
rna
r
Calcitonine de saumon (s/c), efficacit plus rapide,
de, mais peu utilis
utili en
e pratique.
Corticothrapie en cas de granulomatose ou
u intoxication
toxication la vitamine
v
D.
Cinacalcet (Mimpara): freinateur dee la scrtion de la PTH, indiqu en cas dhyperparathyrodie chez linsuffisant rnal chronique.
tiologique:
chirurgie dans
ns lhyperparathyro
lhyperparathyrodie
hyperparat
(indications : ge < 50 ans, symptmes cliniques ou atteintes tissulaires, Ca2+>2,75mmol
Ca2+>2,75mmol/L,
maladie rnale chronique, calciurie>10mmol/j, T-score<2,5, hyperpara+>2,75mm
thyrodie
tertiaire);
yrodie tertiaire
traitement de
d la
l maladie sous-jacente (chimiothrapie pour mylome ou mtastase, corticothrapie pour
sarcodos
sarcodose).
BOOK DES ECN
569
3.319
IV.3. Recherche NEM associe dans hyperparathyrodie primitive (PMZ)
Type
Caractristiques
Mutation du gne de la mnine
Parathyrodes: hyperplasie (95%)
NEM 1
Pancras: gastrinomes multiples pancratiques et

extrapancratiques, lsion maligne trs frquente avec mtastases
ganglionnaires et hpatiques
Insulinomes multifocaux (microadnomes, hyperplasie, tumeurs
multiples)
Plus rares: VIPomes, glucagonomes, somatostatinomes, tumeur
polypeptides pancratique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hypophyse (20-30%): adnome PRL, GH, et plus rarement
ent non
scrtant, ACTH, TSH
Autres: corticosurrnale (multiadnome ou hyperplasie,
souvent
perplasie,
lasie, sou
souven
asymptomatique), thyrode (goitre dystrophique,
adnome)
phique,
que, adno
adnome
Autres atteintes plus rares: carcinodes

des
es et tumeu
tumeurs anaplasique
(bronchique, thymique, plus rarement
arement
ment grle et appendice), lipomes
multiples, tumeurs de lovaire/testicules
vaire/testicules
e/testicule
Mutation gne c-RET
ET
Hyperparathyrodie
thyrodie
odie (30
(30%)
2A
Carcinome
mdullaire de la thyrode (quasi constant)
cinome
ome mdul
mdullai
Phochromocytome
(50-70%)
Phochrom
Phochromo
Idem
2a plus
Idem
Id
2B
Dysmorphie marphanodes
Neuromes sous-cutans et muqueux
570
BOOK DES ECN
1.1.1
1. La relation mdecin-malade. Lannonce dune

maladie grave. La formation du patient atteint
de maladie chronique. La personnalisation
de la prise en charge mdicale
KARILA LAURENT - PSYCHIATRIE
: Expliquer les bases de la communication avec le malade. tablir avec le patient une
+ Objectifs
relation empathique, dans le respect de sa personnalit et de ses dsirs. Se comporter de faon
n
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
approprie lors de lannonce dun diagnostic de maladie grave, dun handicap ou dun dcs.
s.
laborer un projet pdagogique individualis pour lducation dun malade porteur dune
maladie
une malad
chronique en tenant compte de sa culture, ses croyances.
cls : Modle paternaliste; modle dontologique; modle autonomist

autonomiste; empathie;
K Mots
consentement; projet personnalis; travail en rseau
PMZ: Aucun.
:
B Recommandations
Dlivrance de linformation la personne
nne sur son tat de sant (HAS 2012)
Autovaluation annuelle dun programme

rogramme d
dducation thrapeutique du patient (ETP) (HAS 2012)
Annoncer une mauvaise nouvelle
ouvelle (HAS 2008)
Structuration dun programme
dducation thrapeutique du patient dans le champ des maladies
gramme d
chroniques(HAS 2007)
007)
laboration
document crit dinformation lintention des patients et des usagers
on dun docum
du systme
sant(HAS 2005)
me de sant
Informations
des patients Recommandations destines aux mdecins(HAS 2000)
nformations d
Savoir
voir commu
commun
communiquer avec son patient, tablir avec lui une relation empathique, se comporter de faon
approprie
op
oprie
lors de lannonce dun diagnostic de maladie grave, dun handicap, le former sur sa pathologie
et personnaliser sa prise en charge sont des lments capitaux dans la relation mdecin-malade. Ptacek
et Eberhardt ont fait une revue de la littrature scientique concernant lannonce dun diagnostic dune
maladie grave, dun handicap en1996.
I. Deux modles opposs de la relation mdecin-malade

I.1. Le modle paternaliste
Terme paternaliste: relation semblable celle qui stablit des parents aux enfants;
Modle paternaliste: principe de bienfaisance lgitime dune protection du patient affaibli par la maladie, la
souffrance et lignorance;
Celui qui sait et qui soigne a la responsabilit de se substituer au malade pour faire son bien;
La relation de bienfaisance paternaliste est celle de la responsabilit sans en attendre la rciproque, et cette
absence de rciprocit accentue encore lasymtrie fondamentale de la relation mdecin-malade.
BOOK DES ECN
571
1.1.1
I.2. Le modle autonomiste
Se rclame dune morale dontologique au nom de laquelle la libert et le droit lautodtermination du patient
doivent tre respects.
Le principe moral premier nest pas de faire le bien du patient, mais de respecter sa libert, sa dignit dtre, qui
prend lui-mme les dcisions qui le concernent, sous couvert dune ngociation contractuelle Le paradigme est
celui du contrat entre des gaux.
II. La relation mdecin-malade

Lexercice du mdecin doit se baser sur la juste apprciation des diffrents textes lgaux et/ou dontologiques et
la stricte application qui en dcoule.
Le patient a des droits et la loi du 4mars 2002, Loi relative aux droits des malades et la qualit du systme de
sant. Dmocratie sanitaire. Droits de la personne. Droits et responsabilits des usagers. Information des usagers
du systme de sant et expression de leur volont, lui permet de les appliquer. Les progrs scientiques
modies ont m
le contenu de lacte mdical:
relation humaine modie par ltat de maladie;
redonne au praticien un certain pouvoir dcisionnel condition dinformations objectives, dbauche
dbauc diagnosdb
tique, pronostique, de conseils sur lamlioration de qualit de vie et dlments
ments
ts sur les traitements;
traitem
trai
malade: partenaire devant dcider pour lui-mme aprs que le mdecin
sur sa pathologie et sur les
decin
cin lait clair
clai su
orientations qui en dcoulent;
relation dpend de linterlocuteur, de lenvironnement,
t,, du moment de la rencontre, du motif et de la disponibilit des deux personnes;
empathie ncessaire;
coute capitale pour le patient venu
pour le mdecin qui doit en extraire le maxinu
u dans ce but et
e indispensable
in
mum dinformation an de pouvoir
voir raliser une
u approche diagnostique, pronostique et thrapeutique;
doit centrer le discours
laider verbaliser et raliser ainsi le dialogue indispensable qui constituera
rs du
u patient ou laid
le colloque singulier;
gulier;
ulier;
examinerr le patient en expliquant
au fur et mesure ce qui est fait;
expli
ex
viter
viterr de montrer au patient le souci davoir trouv quelque chose;
contact
important et indispensable cette relation;
ontact physique
physi
rdaction
act de lordonnance et explication constituent un temps fort de la consultation. Le praticien doit sassurer
de sa parfaite comprhension, et lcrit devrait comporter le maximum de conseils;
respect de la dignit et de la non-discrimination;
consentement: principe important, car il ne pourra y avoir de consentement sans information claire, loyale
et approprie. Le malade a le droit de choisir entre plusieurs alternatives, condition quelles lui soient
proposes avec objectivit et daccepter ou non des investigations complmentaires ou un traitement;
en situation durgence et dans le cas o le patient nest pas interrogeable, le mdecin peut dcider
sans attendre un avis mais en sassurant que personne ne peut tre interrog ce sujet,
dans le contexte dune maladie grave, la recherche dun consentement lors dune prise de dcision
sinscrit dans le dialogue avec le malade et avec sa famille. Le niveau dinformation du patient sur sa
maladie et son pronostic est un lment cl pour la recherche dun consentement. Le patient peut
refuser les soins.
572
BOOK DES ECN
1.1.1
Cas des mineurs

Selon larticle42 du Code de dontologie mdicale: un mdecin appel donner des
soins un mineur () doit sefforcer de prvenir ses parents ou son reprsentant lgal et
dobtenir leur consentement. En cas durgence, mme si ceux-ci ne peuvent tre joints,
le mdecin doit donner les soins ncessaires. Si lavis de lintress peut tre recueilli, le
mdecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible.
le secret mdical;
le temps: manque le plus souvent au praticien et une consultation brve pourra lui tre reproche. Il est capital
de prvoir un second temps de consultation pour que le patient puisse poser toutes les questions quil dsire et
vacuer ainsi ses frustrations;
la transparence des actes et les dcisions du mdecin, le libre accs au dossier mdical pour le patient devraient
ai liaie
miter les conits mdecin-malade. Cependant, les contraintes administratives peuvent perturber cette
relation;
ette relat
relatio
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
le mdecin doit avoir un certain niveau thorique et pratique, et il doit faire le ncessairee pour
ur actualiser sses
connaissances en sabonnant des priodiques mdicaux, en consultant des sites rservs
professionnels
servs aux profess
pro
sur Internet, en participant des formations, des congrs nationaux et internationaux.
ationaux.
tionaux.
Certains articles du Code de dontologie mdicale soulignent

oulignent
ignent les points
poi
suivants:
Article34. Le mdecin doit formuler ses prescriptions
iptions
ons avec toute
tout
to
la clart indispensable,
veiller leurs comprhensions par le patient
nt et son entourage
entoura
ento
et sefforcer den obtenir la
bonne excution.
Article35. Le mdecin doit la personne
quil soigne ou quil conseille,
sonne quil examine,
ex
une information loyale, clairee et approprie
appropri sur
s son tat, les investigations et les soins
quil lui propose. Tout au long
il tient compte de la personnalit du patient
ong de la maladie,
mal
dans ses explications
comprhensions.
ons et veille leurs
leu
l
Toutefois, dans
ans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en
n conscience,
onscience, un
u malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun
pronostic
onostic grave
graves, sauf dans les cas o laffection dont il est atteint expose les tiers un
contamination. Un pronostic fatal ne doit tre rvl quavec circonspection,
risque de co
mais les proches doivent en tre prvenus, sauf exception ou si le malade a pralablement interdit cette rvlation ou dsign les tiers auxquels elle doit tre faite.
Article36: Le consentement de la personne examine ou soigne doit tre recherch
dans tous les cas. Lorsque le malade, en tat dexprimer sa volont, refuse les investigations ou le traitement propos, le mdecin doit respecter ce refus aprs avoir inform le
malade de ses consquences. Si le malade est hors dtat dexprimer sa volont, le mdecin ne peut intervenir sans que ses proches aient t prvenus et informs, sauf urgence
ou impossibilit.
Les obligations du mdecin lgard du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un
majeur protg sont dnies larticle42.
Article42: Un mdecin appel donner des soins un mineur ou un majeur protg doit
sefforcer de prvenir ses parents ou son reprsentant lgal et obtenir leur consentement.
En cas durgence, mme si ceux-ci ne peuvent tre joints, le mdecin doit donner les
soins ncessaires. Si lavis de lintress peut tre recueilli, le mdecin doit en tenir
compte dans toute la mesure du possible.
BOOK DES ECN
573
1.1.1
III. Patient en n de vie et refus de soins
III.1. Patient en fin de vie
Tenir compte de lavis du patient.
Faire preuve dempathie susceptible de replacer le mdecin dans le rle qui lui revient en pareille circonstance
et daccompagner le mourant.
Prendre en compte ses croyances (religieuses, philosophiques).
Privilgier dans ces moments la relation humaine la science et au mdical.
III.2. Refus de soins

Le mdecin se doit de respecter le refus du patient aprs len avoir inform des risques encourus. Le refu
refus
ef de
consentement devra tre consign en prsence du malade.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
IV. La relation amicale
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/wdiagnostic dune maladie grave, formation du patient
/
V. Annonce
nnonce:dun
d
pmaladie chronique. La personnalisation de la prise en charge
t
t
teint
atteint
de
h
Diffrentes constatations peuvent expliquer ce refus:
le patient exprime son absence de dsir dtre uniquement un objet de la partt des
es mdecins;
la relation mdecin-malade nest pas adapte;
tenir compte du transfert (attentes du patient vis--vis de son thrapeute).
eute)..
Tout mdecin entretient avec ses patients unee relation

lation amical
amicale, a
affective, parfois ambivalente dont il ne faut pas
sous-estimer les dangers.
Le mdecin doit tre prsent aussi
circonstances de joie, mais galement douloureuses de la vie.
si bien dans les circ
Le rle daccompagnant, quill doit avoir vis--vis
du patient en n de vie, doit stendre obligatoirement lentouvis-
v
rage qui, dans ces circonstances
singulires, reconnat bien la place du mdecin.
irconstances
onstances sin
singul
Recevoir le patient et sa famille dans un lieu calme, suffisamment spacieux;

Prvoir du temps, viter dtre interrompu par ses collgues et identier les diffrents partenaires pouvant
pauler le patient et laider la gestion de ses motions;
Avec empathie et respect, dlivrer un message en utilisant des termes simples, dterminer ce que le malade
sait pour adapter lannonce de mauvaises nouvelles, savoir sadapter en fonction des ractions du malade et
de son entourage, rpondre aux diffrentes interrogations et consigner en prsence du malade le contenu de
lentretien;
Rythme des changes adapts au patient en procdant ventuellement par tapes;
laborer un projet pdagogique individualis pour lducation dun malade porteur dune maladie chronique
(cancer, Sida, maladie gntique, maladie neurologique avec ou sans dtrioration mentale, troubles psychiatriques, handicap majeur) en tenant compte de sa culture et de ses croyances;
Personnaliser la prise en charge en sappuyant sur le rseau impliqu dans le traitement du patient (kinsithrapeute, ergothrapeute, psychologue).
574
BOOK DES ECN
1.1.6
6. Le dossier mdical. L'information du malade.

Le secret mdical
KARILA LAURENT - APPRENTISSAGE DE LEXERCICE MDICAL
:
+ Objectifs
Crer un dossier mdical rpondant aux recommandations des bonnes pratiques et savoir transmettre un confrre une information adquate; Expliquer les droits linformation et au secret
mdical du patient; Dlivrer aux patients une information claire et comprhensible; Prciser la
notion de consentement clair et sa formalisation.
cls : Dossier mdical; Code de sant publique; dossier mdical personnel; information
ormation
K Mots
/
claire et adquate; droits linformation; secret mdical; consentement libre et clair
r
m
o
.c
PMZ: Information du patient; secret mdical

e
n
i
c
:
e
B Recommandations
d(HAS 2012)
Dlivrance de linformation la personne sur son tat
at de sant
e
m
e
Annonce dun dommage associ aux soins (HAS

HAS 2011)
Le dossier mdical en sant au travail (HAS
AS 2009)
Dossier du patient(HAS 2005)
Tenue du dossier danesthsie(HAS
(HAS 2005)
2005
laboration dun document
ent crit di
dinformation lintention des patients et des usagers
du systme de sant(HAS
(HAS 2005)
Accs aux informations
mations co
concernant la sant dune personne Modalits pratiques et accompagnecembre 2005 (Nouvelle version modie des recommandations de lAnaes de fvrier 2004)
ment. dcembre
Informations
ormations d
des patients Recommandations destines aux mdecins(ANAES 2000)
rd
o
s
e
r
t
w.
w
w
/
/
:
p
tt
I. Dossier mdical
Document constitu pour chaque patient hospitalis ou suivi en ambulatoire, cre selon les recommandations de
bonnes pratiques mdicales, contenant diffrentes informations dnies par le Code de sant publique.
I.1. Informations formalises recueillies lors des consultations externes, lors de

laccueil au service des urgences ou au moment de ladmission et au cours du
sjour hospitalier
Courrier du mdecin lorigine de la consultation ou de lhospitalisation;
Motifs dhospitalisation;
Antcdents personnels et familiaux;
valuation clinique initiale;
Type de prise en charge prvu et prescriptions effectues lentre;
BOOK DES ECN
575
1.1.6
Nature des soins dispenss et prescriptions tablies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences;
Informations relatives la prise en charge en cours dhospitalisation (tat clinique, soins reus, examens
complmentaires);
Dmarche mdicale;
Dossier danesthsie;
Compte rendu opratoire ou daccouchement;
Consentement crit du patient pour les situations o il est requis sous cette forme par voie lgale ou rglementaire;
Mention des actes transfusionnels pratiqus sur le patient et, le cas chant, copie de la che dincident
transfusionnel;
lments relatifs la prescription mdicale, son excution et aux examens complmentaires;
Dossier de soins inrmiers ou, dfaut, informations relatives aux soins inrmiers;
Informations relatives aux soins dispenss par les autres professionnels de sant;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Correspondances changes entre professionnels de sant (pharmaciens, autres mdecins).
I.2. Informations formalises tablies la fin du sjour

Compte rendu dhospitalisation et lettre rdige loccasion de la sortie;
Prescription de sortie et doubles dordonnance de sortie;
Modalits de sortie (domicile, autres structures);
Fiche de liaison inrmire.
I.3. Informations mentionnant quelles

lles ont t recueillies
recu
r
auprs de tiers
nintervenant pas dans la prise en charge thrapeutique
ou concernant de tels tiers
thr
th
Recommandations concernant
ncernant
ernant le dossier
do
mdical:
retrouver rapidement
dement
ment et san
sans rrisque derreur le bon dossier;
se remmorer
morer
orer les contenus
contenu
cont
des rencontres prcdentes;
disposer
poserr tout moment
mom
m
dune histoire mdicale actualise et synthtique comportant
utiles la prise de dcision;

les
es lments uti
structur
structurer le recueil dinformation au moment des rencontres;
expliciter les arguments qui sous-tendent les dcisions;
ex
explic
planier et assurer un suivi personnalis en tenant compte du patient (pathologies
prsentes, facteurs de risque);
favoriser la transmission un autre soignant;
minimiser le risque iatrogne;
documenter les faits relatifs la prise en charge;
le dossier du patient est un point important de la procdure daccrditation
(certication).
I.4. Dossier mdical personnel (DMP)

Issu de la Rforme de lassurance-maladie;
Sujet de plus de 16ans, bnciaire de lassurance-maladie;
Dossier mdical personnel unique et informatis;
Comprend toutes les donnes dun dossier mdical standard reportes par les professionnels de sant en ville
et lhpital;
576
BOOK DES ECN
1.1.6
Accs aux donnes limit, avec laccord du patient (patient, mdecin traitant et autres praticiens selon le choix
du patient mais en sa prsence), via la nouvelle Carte vitale (avec photo);
Condentialit: accs au dossier mdical personnel, par les mdecins, scuris par lutilisation conjointe de la
carte du professionnel de sant et la Carte vitale.
Dossier mdical personnel consultable sur Internet par le patient dans des conditions de scurit et de condentialit assures;
Hbergement du dossier: centralisation des donnes du dossier en toute scurit auprs dun hbergeur de
donnes de sant caractre personnel.
Avantages du DMP:
meilleur suivi du patient;

accs uni linformation pour coordonner les soins;
limitation des soins redondants;
qualit des soins amliore;
conomies.
/
m
o
c
.
II. Information au malade
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Exigence lgale avant la loi du 4mars 2002 qui a modi un certain nombre
mbre dlments;
dlments
dlme
ralable
ble la ral
ralisa
ralisation de tout acte diagnostique,
Ncessaire pour obtenir le consentement clair du patient, pralable
thrapeutique;
ltablissem hospitalier): rponses au public, notion de
Charte du patient hospitalis (informations dues parr ltablissement
secret professionnel, livret daccueil, information
mation
on claire, co
compr
comprhensible et adapte sur les conditions de sjour,
informations dordre nancier et dordre
diffrents acteurs hospitaliers
dre social, diffr
diffrent
Le mdecin doit donner une information
accessible, intelligible et loyale tous ses patients;
nformation
mation simple,
sim
Information portant surr les diffrentes investigations,

inv
traitements ou actions de prvention proposes, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs
les risques frquents ou graves normalement prvisibles quils
leu consquences,
co
comportentt ainsi
solutions possibles et sur les consquences prvisibles en cas de refus;
nsi que sur les
le autres
au
Linformation
ormation
rmation Bnce/risque
Bn
Bnce
doit gurer dans le dossier;
Sii des risques no

nouveaux sont identis, la personne concerne doit en tre informe, sauf en cas dimpossibilit
de la re
retrouver;
retrou
Le personnel paramdical participe galement linformation du malade;
Toute personne prend, avec le professionnel de sant, et compte tenu des informations et prconisations quil lui
fournit, les dcisions concernant sa sant;
Un patient peut tre laiss dans lignorance dun pronostic ou dun diagnostic grave, sauf lorsque des tiers sont
exposs un risque de transmission;
Il en est de mme pour la volont du patient de ne pas tre inform sur son tat de sant qui doit tre respecte;
En cas de litige, la preuve de linformation donne doit tre apporte par le mdecin ou tout autre acteur de
sant;
Une personne de conance peut tre dsigne par crit par le patient (parent, proche ou mdecin traitant), qui
sera consulte si elle tait hors dtat dexprimer sa volont et de recevoir linformation ncessaire cette n.
Cette dsignation est rvocable tout moment;
Consentement du mineur (sous lautorit parentale) ou du majeur sous tutelle doit systmatiquement tre recherch sil est apte exprimer sa volont et participer la dcision.
BOOK DES ECN
577
1.1.6
Cas particuliers (information et consentement)

Recherche biomdicale.
Enseignement de lexamen clinique au lit du patient.
Prlvement dorgane sur donneur vivant.
IVG.
Transfusion sanguine.
Chirurgie ou actes mdicaux esthtiques.
Assistance mdicale la procration.
Diagnostic prnatal.
III. Secret mdical
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Selon la loi du 4mars 2002 (art. L.1110-4. du CSP): toute personne prise en charge par un professionnel,
ofessionnel u
un
tablissement, un rseau de sant ou tout autre organisme participant la prvention et aux
droit au
ux soins a dro
d
respect de sa vie prive et du secret des informations la concernant;
Applicable tous les professionnels de sant et ceux travaillant dans le systme
stme
me de sant (trav
((travailleurs sociaux,
secrtaire mdicale);
Le secret appartient au patient;
Les mdecins, entre eux, ne peuvent pas en disposer librement;

brement;
ment;
Drogations au secret mdical, sauf opposition

n exprime,
prime, lorsque
lors
le patient est pris en charge par une quipe
de soins dans un tablissement de sant, an dassurer la co
continuit des soins ou de dterminer la meilleure
prise en charge sanitaire possible;
Si le malade recourt un dispensaire,
pensaire,
saire, un h
hpita
hpital public et un groupe mutualiste, il a toujours t admis que les
ein de lquipe
lquip et
e de lorganisme, sauf les notes condentielles du mdecin;
informations circulent au sein
Pas de secret partag
tag avec les tra
travai
travailleurs sociaux;
Respect du
u secret
cret mdical
mdica pa
par les mdecins contrles de la Scurit sociale, les mdecins du travail (justication
ncessaire
essaire
ssaire de lacc
laccs ccertaines informations mdicales dans le cadre dune mission);
Les
es mdecins des
de compagnies dassurance doivent avoir laccord du patient an de pouvoir consulter son dossier
dical o
dica
mdical
ou interroger le mdecin traitant;
Drogations lgales :
Naissances, dcs;
Maladies contagieuses la DDASS, maladies vnriennes;
Certicats dhospitalisation sous contrainte en psychiatrie;
Alcoolodpendants dangereux;
Incapables majeurs;
Accidents du travail et maladies professionnelles;
Pensions militaires et civiles;
Certicats pour usage illicite de stupants, certicats prnuptiaux, certicats de
vaccination, certicats de constatation en cas de violence;
578
BOOK DES ECN
1.1.6
Drogations lgales :
Svices sur des mineurs de moins de 15ans ou sur une personne qui nest pas en mesure
de se protger en raison de son ge ou de son tat psychique ou physique;
Crimes en train ou sur le point dtre commis;
Assurer sa propre dfense devant les tribunaux, mais la divulgation doit tre limite ce
qui est strictement ncessaire sa dfense.
Dans le cadre dun tmoignage dun mdecin au tribunal, ce dernier peut indiquer quil dpose sous rserve des
dispositions protgeant le secret mdical et quainsi il ne rvlera pas ltat de sant de son patient sans laccord
de celui-ci;
Lexpert judiciaire est dli de lobligation au secret dans le cadre de sa mission;
Dans le cadre des perquisitions et des saisies, le juge pourra consulter un dossier mdical aprs avoir nomm
mm un
expert;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Selon le Code pnal, la rvlation dune information caractre secret

cret par une
u
personne qui en est dpositaire soit par son tat ou sa profession,
ession,
ssion, soit en
e raison
r
dune fonction ou dune mission temporaire, est punie dun
n an demprisonnedempr
dem
ment et de15000 damende.
BOOK DES ECN
579
1.1.7
7. Ethique et dontologie mdicale : droits

du malade; problmes lis au diagnostic,
au respect de la personne et la mort
KARILA LAURENT - APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MDICAL
Expliquer les principes de la dontologie mdicale ; expliquer les principes dune

+ Objectifs:
rexion thique dans les dcisions difciles.
cls : thique ; dontologie mdicale ; consentement libre et clair ; loi du 4 mars 2002
0 ;
K Mots
achar-nement thrapeutique ; euthanasie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
PMZ: Aucun.
aque recommandation)
recomm
:
B Recommandations, intitul et source (pour chaque
Annonce d'un dommage associ aux soins (HAS 2011) ;
Intervention du mdecin auprs des personnes en

n garde vue (HAS 2005) ;
Libert daller et de venir dans les tablissements

sanitaires et mdico-sociaux, et obligation de
ments sanit
soins et de scurit (HAS 2005) ;
Accompagnement des personnes en n de vie et de leurs proches (HAS 2004) ;
Modalits de prise en charge

arge de l'adulte
l'adu ncessitant des soins palliatifs (HAS 2002).
w
w
/
:/
I. Principes
ncipes
cipes de la d
dontologie mdicale
p
t
t
h
Ensemble des
de devoirs
d
qui incombent aux mdecins vis--vis de ses patients, de ses confrres, de ses auxiliaires,
ou de la
l socit.
so
volution des principes de lthique et de la dontologie mdicale au cours des sicles.
Serment dHippocrate.
Principes de la dclaration dHelsinki en 1964 (dernirement rvise en 2008) : principes fondamentaux applicables toute forme de recherche mdicale, principes applicables la recherche mdicale en cours dun
traitement.
Comits dthique donnant leur approbation pour la ralisation dtudes.
Dclaration sur les implications thiques de la recherche.
Investigateur principal scientiquement quali comme responsable.
Rapport bnces/risques dune tude.
Respect de la vie prive du sujet de ltude.
Condentialit des donnes.
Information approprie.
580
BOOK DES ECN
1.1.7
Consentement libre et clair par oral et par crit.
Notion dun mdecin tiers bien inform mais ne prenant pas part ltude.
Reprsentant lgal.
thique pour les auteurs et les diteurs.
Code de dontologie :
texte rglementaire rassemblant les lments dun discours sur les devoirs des mdecins ; labor par lordre des
mdecins, soumis au Parlement puis publication au Journal officiel ; soumis lvolution de la socit et des pratiques mdicales,
concerne tout mdecin inscrit au Conseil de lordre ;
Trois grands principes :
primaut de la personne (mdecin au service du patient et de la socit),
libert de choix du mdecin et daccepter ce qui est propos ; notion troitement lie celle dune
information claire, loyale et approprie du patient, indispensable pour recueillir son consentement
ntem
te
clair,
qualits du mdecin : indpendance, responsabilit de ses actes, comptences (ncessit
formacessit
it dune for
form
tion mdicale continue), exercice sans discrimination.
/
m
o
c
.
e
n
i
II. Droits du malade : problmes lis au diagnostic,
iagnostic,
gnostic,
c au respect
e
d
de la personne et la mort
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades

alades
des et la qualit
qua du systme de sant :
solidarit envers les personnes handicapes,
ndicapes,
apes
dmocratie sanitaire avec diffrents
dont le droit la personne :
ffrents chapitres
chapit d
droit fondamental
al la
a protection de la sant,
respect de la
personne malade,
a dignit
gnit de la perso
p
refus dee toute discrim
discrimination dans les soins donns,
discrimina
garantir
au droit de la vie prive, au secret mdical, en prcisant leur tendue et li-mites,
antir le resp
respect a
accs dire
direct au dossier mdical,
soins
soin palliatifs,
pa
prise
pr en compte du droit des malades dans la politique dvaluation de lactivit des tablisse-ments
sanitaires,
accord donn aux reprsentants des usagers de sant sur la possibilit dexercer les droits reconnus
la partie civile dans une procdure judiciaire ;
rparation des consquences du risque sanitaire :
nouveau dispositif visant acclrer et simplier lindemnisation des victimes du systme de sant,
notamment en cas dala thrapeutique quel que soit le mode dexercice (priv ou public) du praticien.
BOOK DES ECN
581
1.1.7
Acharnement thrapeutique
t Poursuite dune thrapeutique lourde
vise curative, qui naurait comme
objet que de prolonger la vie sans
tenir compte de sa qualit, alors quil
nexiste aucun espoir raisonnable
dobtenir une amlioration de ltat du
malade (Charte des soins palliatifs et de
laccompagnement).
t Position ambivalente du soignant dans une
problmatique respect de la vie/respect de
la dignit humaine.
Euthanasie
t Action de mettre n la vie dune
personne juge dans une situation
insupportable.
t Forme passive : arrt du traitement
ncessaire au maintien de la vie.
Demandes de patients mais opposition du
Code de dontologie et du Code pnal.
t Forme active : intervention directe
par administration de toxiques ou par
surdosage mdicamenteux.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t Ncessit de passer des soins curatifs aux

soins palliatifs chez un patient en n de
vie.
t Respect de la dignit du patient en n de

vie.
Loi sur la n de vie (avril

(av 2005)
t autorise la suspension des soins mdicaux

dicaux d
ds lo
lors quils apparaissent inutiles ou
disproportionns ou nayant
effets que le seul maintien articiel de la vie ;
nt dautres ef
effet
t administration possible
ble
e de certain
certains tr
traitements antalgiques puissants et efcaces chez un
se avance o
ou te
malade en phase
terminale dune affection grave et incurable (mme si leurs
effets secondaires
ondaires
ndaires pouvaient
pouvaie provoquer un dcs plus rapide).
pouv
htt
582
BOOK DES ECN
1.1.8
8. Certicats mdicaux. Dcs et lgislation.

Prlvements dorganes et lgislation
KARILA LAURENT - APPRENTISSAGE DE L'EXERCICE MDICAL
Prciser les rgles gnrales dtablissement des certicats mdicaux et leurs cons+ Objectifs:
quences mdico-lgales, les principes de la lgislation concernant le dcs et linhumation, les
principes de la lgislation concernant les prlvements dorganes.
Mots cls : Responsabilit pnale; civile et disciplinaire-reprsentant lgal; ayants droit-certicat

K remis
en propre, la demande de lintress, pour faire valoir ce que de droit; incapacit to
totale
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
de travail; inhumation; exhumation; constat de dcs
Pour un mineur: certicat remis son reprsentant lgal; pour un sujet dcd:
cd: certicat
certi remis
PMZ:
aux ayants droit

rec
:
B Recommandations,
Certicat mdical initial concernant une personne victime
me de viole
violences (HAS2011);
Expertise psychiatrique pnale (HAS2007);
Prise en charge en cas de mort inattendue du nourrisso
nourrisson (moins de 2ans) (HAS2007);
sonnes en garde vue (HAS2005).
Intervention du mdecin auprs des personnes
Accompagnement des personnes
es en n de vie et de leurs proches (HAS 2004) ;
rge de l'adu
l'adulte ncessitant des soins palliatifs (HAS 2002).
Modalits de prise en charge
I.Rgles
Rgles
gles gn
gnra
gnrales dtablissement des certicats mdicaux
Rdaction,
dactio en langue franaise, par un mdecin (interne ou mdecin ths, inscrit au Conseil de lordre) de
daction,
certicats
ic mdicaux ou dattestation mdicale la demande du patient;
actes destins constater ou interprter uniquement des faits dordre mdical;
certicat dat, devant permettre lidentication du signataire et comporter la signature manuscrite du mdecin;
traduction possible dans la langue du malade;
certicat remis en propre, la demande de lintress, pour faire valoir ce que de droit;
le remettre dcouvert, lisible et comprhensible;
pour un mineur: certicat remis son reprsentant lgal;
pour un sujet dcd: certicat remis aux ayants droit;
responsabilit pnale, civile et disciplinaire engage;
BOOK DES ECN
583
1.1.8
Diffrents types de certicats

Prvus par la loi civile
Prvus par le Code de sant publique
Certicat prnuptial
Certicat prnuptial
Certicat de dcs
Certicat de sant dans le cadre de la

protection infantile
Mesure de protection des biens

(sauvegarde de justice, curatelle, tutelle)
Testament
Certicats de vaccination
IVG ou ITG
Soins psychiatriques la demande dun
tiers, en pril imminent, ou sur dcision du
reprsentant de ltat
Toxicomanie (loi de1970): certicat
indiquant le lieu du traitement et sa dur
dure
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
certicats ncessaires la justication de ses droits et avantages sociaux (certicats

cats
ats de sant, ce
certi
certicats de grossesse, accident de travail, maladie professionnelle);
autres certicats: inaptitude lducation physique, non-contagion
n scolaire;
olaire;
certicats de coups et blessures:

tDPOTUBUBUJPOQBSMFNEFDJOEFTCMFTTVSFT EFTDSJQUJPOEFTCMFTTVSFT

QUJPOEFTCMFTTVS
QUJPOEFTCMFTTVSFT
tSEBDUJPOEVDFSUJmDBUBQSTFYBNFOEFMBWJDUJNF
JDUJNF
NF
tOPOPCMJHBUPJSFEFSBQQPSUFSMFTEJSFTEFMBWJDUJNF TJOPODPOEJUJPOOFMVUJMJT
EFMBWJDUJNF TJOPO
WJDUJNF TJO
tTVSQBQJFSMJCSF
tJEFOUJmDBUJPOEVQSFTDSJQUFVS
FVS
tEBUFFUTJHOBUVSF
tEVSFEFMJODBQBDJUUPUBMFEFUSBWBJM ITT)
lie aux blessures,
QBDJUUPUBMFEFUSBW
JUUPUBMFEF
tDFSUJmDBUFOEPVCMFFYFNQMBJSFEPOUVODPOTFSWEBOTMFEPTTJFSNEJDBM
FOEPVCMFFYFNQMB
OEPVCMFFYFN
tSFNJTFONBJOTQSPQSFT MBEFNBOEFEFMJOUSFTT QPVSGBJSFWBMPJSDFRVFEFESPJU oJOGSBDUJPORVBMJmF
NJTFONBJOTQSPQSF
FONBJOTQS
prvue par les conclusions mdicales.
selon
elon la dure pr
Tribunal de police
Tribunal correctionnel
Violences volontaires
ITT infrieure ou gal

8jours: contravention
ITT >8jours: peine de

prison+amende
Violences
involontaires
ITT infrieure ou gal

3mois: contravention
ITT >3mois: peine de

prison+amende
584
BOOK DES ECN
1.1.8
II.Lexamen dun cadavre
Examiner le cadavre entirement dvtu;
vrier toutes les parties du corps, de face, de dos, les orices, la recherche de tout lment ou trace suspecte;
signes cliniques prcoces: refroidissement, dshydratation (pli cutan), rigidit, lividits (dues la pesanteur et
apparaissent progressivement partir de la 3eheure au niveau des rgions dclives);
signes cliniques tardifs: putrfaction (dbute aux alentours de la 48eheure par la tache verte abdominale en
regard de la fosse iliaque droite, puis diffuse lensemble de labdomen puis au thorax) et transformation du
cadavre (momication par dshydratation);
datation de la mort: mesure de la temprature rectale et volution des phnomnes cadavriques.
Corps chaud, souple, sans lividit: <6 8heures;

Corps tide, rigide, lividits seffaant la pression: <12heures;
Corps froid, rigide, lividits immuables: <24heures;
Plus de rigidit, tache verte: >36heures.
BOOK DES ECN
ec
585
1.1.8
III.Principes de la lgislation concernant le dcs et linhumation
1.Certificats de dcs
Formulaire en 2parties
Partie suprieure
Partie infrieure anonyme
Destine ltat civil
Dtache par lofcier dtat civil

qui lenvoie au mdecin de la DDASS
Commune de dcs
Renseignements mdicaux condentiels
tat civil du dfunt
Prcise les causes du dcs
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Date et heure du dcs,
Caractre rel et constant de la mort
En fonction des renseignements fournis,

lofcier dtat civil autorise ou refuse
certaines oprations funraires: obstacle
mdico-lgal, obligation de mise en
bire immdiate, ncessaire en raison du
mauvais tat du corps ou de certaines
maladies pidmiques ou maladies
contagieuses, obstacle au don du corps,
rps,
prlvement en vue de rechercher
rcher
er la
cause du dcs, prsence
e de prothse
fonctionnant au moyen
oyen
en dune pil
pile
2.Transport
Transport
nsport d
du ccorps, inhumation, exhumation
Autorisation
to
torisat
du transport du corps, avant mise en bire, par le mdecin chef du service hospitalier.
Vhicule spcialement amnag.
Transport achev dans un dlai maximum de 24heures partir du dcs (48heures si le corps a subi des soins
spciaux de conservation).
Quand le transport du corps a lieu dans une commune qui nest pas celle du sujet dcd: autorisation du maire
et apposition dun bracelet didentit par le commissariat de police.
Trois raisons dopposition du transport du dfunt:

obstacle mdico-lgal;
maladie contagieuse;
ltat du corps ne permet pas un transport sans mise en bire.
586
BOOK DES ECN
1.1.8
Inhumation
Exhumation
Permis dinhumer dlivr par lofcier

dtat civil;
Autorise par le maire et faite en prsence

dun parent ou dun mandataire de la
famille;
sur prsentation du certicat de dcs;
Dlai dune anne si maladie contagieuse;
entre 24heures et 6jours aprs le dcs.
en cas de mort suspecte (demande de

justice);
Corps mis en bire;
en cas daccident du travail;

en cas de maladie professionnelle.
/
m
o
dorganes
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.Principes de la lgislation concernant les prlvements

nts
Consentement de la personne de son vivant;
Prlvement vise thrapeutique ou scientique;

Constat du dcs obligatoire;
Procs-verbal du constat de dcs par un seul mdecin

ecin
n si le constat
consta est fait sur une personne prsentant un arrt
cardiaque et respiratoire et par 2mdecins en cas dassistance
dassistan par ventilation mcanique et persistance dune
fonction hmodynamique.
BOOK DES ECN
587
1.8.127
127. Transplantation dorganes: aspects

pidmiologiques et immunologiques; principes
de traitement et surveillance; complications et
pronostic; aspects thiques et lgaux
:
+ Objectifs
Expliquer les aspects pidmiologiques et les rsultats des transplantations dorgane et lorganisarg
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
tion administrative.
Expliquer les principes de choix dans la slection du couple donneur-receveur et less modalit
modalits de
don dorgane.
Argumenter les principes thrapeutiques et les modalits de surveillance dun suje
sujet transplant.
Argumenter les aspects mdico-lgaux et thiques lis aux transplantations
dorganes.
antations do
cls : Agence de la biomdecine; anonyme; gratuit;

atuit; cons
consentement prsum; mort encK Mots
phalique; anti-HLA; cross match; rejet suraigu/aigu/chronique;
chronique; inhibiteur m-TOR; corticodes;
antimtabolites; SAL
immunosuppresseurs.
PMZ: Inducteurs enzymatiques ett immunosu
Recommandations : Suivi am
ambulatoire de ladulte transplant rnal au-del de 3mois aprs
B transplantation,
HAS,
AS, novembr
novembre2007; indications de la transplantation hpatique, HAS, 2005.
w
/
/
:
I.. pidmiol
pidmiolog
pidmiologie
p
t
t
h
Pulmonaire et
cardiopulmonaire
200greffes par an, 250nouveaux patients inscrits par an, plus de

40dcs pendant la priode dattente
Indications: insufsance respiratoire chronique avance (NYHA
3-4) et pronostic vital estim moins de 18mois.
Pathologies: mucoviscidose, emphysme, brose pulmonaire,
HTAP
Rsultats: survie de 65% 1an et 45% 5ans
Plus de 350greffes par an, 500nouveaux patients inscrits par an,
environ 70dcs pendant la priode dattente
Cardiaque
Indications: insufsance cardiaque svre avec dyspne NYHA

III-IV, cardiomyopathie saccompagnant dun risque lev de mort
subite
Rsultats: survie de 75% 1an, 65% 5ans
588
BOOK DES ECN
1.8.127
Plus de 1000greffes par an, plus de 1300nouveaux inscrits par

an, plus de 100dcs par an sur liste dattente
Hpatique
Indications: carcinome hpatocellulaire, insufsance hpatique

svre sur cirrhose (virale, alcoolique, auto-immune, gntique),
hpatite fulminante, tumeurs hpatiques, maladies mtaboliques
Rsultats: survie de 83% 1an, 73% 5ans
Pancratique
90-100greffes par an, souvent double greffe rein-pancras

Indications: diabte de type1 compliqu dinsufsance rnale
Trs rare en France
Intestinale
Indications: enfants atteints dune pathologie digestive

ncessitant une alimentation parentrale et prsentant des
complications svres de cette alimentation (sepsis rpts ou
atteinte hpatique)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
II. Organisation administrative
dministrative
inistrat
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Environ 2550greffes par an, 3000nouveaux patients
ents inscrits pa
par
an
Moins de 10% de greffe donneur vivant
ant
nt
Rnale
Indication: insufsance rnale chronique

hronique
ronique au sstade dpuration
extrarnale ou avant quand la clairance
passe en dessous de
airance p
pass
15mL/min
Rsultats: survie>95%
survie des greffons de 95%
>95%
95% 1an
1an, su
1an et 80% 5ans
La greffe dorgane ne peutt tre ralise qu

que dans les tablissements publics par des quipes autorises.
Lagence de la biomdecine
de la transplantation, les listes dattente, la rpartition et lattribuomdecine gre
gr lorganisation
lor
tion des greffons
lvaluation des activits de prlvement et de greffe, linformation du public
effons
ns au niveau national,
na
et la gestion
national de refus.
stion du registre
regist n
Quatre
grands principes thiques de la loi de biothique concernant la greffe:
re gr
grand
Consentement prsum du donneur;
Gratuit du don;
Anonymat du don;
Interdiction de publicit.
III. Principes de choix dans la slection du couple donneur-receveur

et modalits de don dorgane
III.1. Le donneur
Donneur dcd, en tat de mort encphalique (cas le plus frquent). Le dcs ne peut tre constat par lquipe
de prlvement. Lheure officielle de la mort correspond au prlvement cardiaque.
BOOK DES ECN
589
1.8.127
Critres de diagnostic de la mort encphalique

Coma aractif, absence totale de conscience, activit motrice spontane
Clinique (tous
ncessaires)
Abolition de tous les rexes du tronc crbral

Absence de ventilation spontane, atteste par lpreuve dhypercapnie
Exclusion des facteurs confondants: hypothermie profonde,
intoxications majeures aux psychotropes (dosage si doute)
Imagerie
Deux EEG avec tracs plats et aractifs (enregistrs sur 20minutes avec
amplication maximale)
Angiographie crbrale: arrt de la vascularisation intracrbrale
(1ncessaire)
Angio-TDM crbrale: tend remplacer langiographie, absence de

vascularisation artrielle crbrale et veineuse
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Absence dinscription au registre national des refus (consultation obligatoire);

Recherche de carte de donneur dorgane;
Interrogation de la famille. But: rechercher lexpression par le donneur de sa

a position
sition sur le don
d (non-opposition).
part: prlvement sur arrt cardiaque (marginal):
Patient transfr en centre spcialis pour mise sous CEC

EC en attendant le prlvement;
p
Seuls les reins sont prlevables.
Cas particuliers: donneur vivant:
Personne potentiellement donneuse:

ou m
mre du receveur et, par drogation, les frres, surs, conjoints,
nneuse:
euse: pre o
ls, lles, grands-parents,
cousins germains, conjoints du pre ou de la mre et toute personne
nts, oncle, tantes
tantes, co
pouvant apporterr la preuve dune
dun vie
vi commune dau moins deux ans avec le receveur. Par ailleurs, don crois
dorgane possible,
2couples donneurs-receveurs.
ssible,
ble, limit 2
2co
Les candidats
andidats au don
do sont
so reus par un comit spcique qui sassure de linformation reue par le candidat
(rapport
de lintervention) et qui dlivre lautorisation de raliser le prlvement.
rapport bnce/risque
bnce/
bn
Le consentement
du donneur est recueilli au tribunal.
cons
consente
Donneur de rein: valuer le fonctionnement rnal, le retentissement prvisible de la nphrectomie, carter

toute pathologie potentiellement transmissible infectieuse ou cancreuse, carter toute pathologie augmentant
le risque opratoire de faon signicative, raliser les examens morphologiques ncessaires pour lintervention.
Donneur de foie: possibilit de raliser une greffe partir dune partie du foie dun donneur vivant, lobe gauche
pour les receveurs pdiatriques, lobe droit ou le foie droit pour un adulte, explorations: limination de pathologies infectieuses transmissibles ou noplasiques, bilan hpatique complet, valuation du risque opratoire.
III.2. Receveur
Bilan avant greffe ayant pour but dliminer une contre-indication la greffe: ge physiologique trop lev, infection active, noplasie active (sauf cutane hors mlanome), pathologie psychiatrique grave (dfaut dobservance),
valuation du risque cardio-vasculaire et bnce/risque attendu de la greffe. Il comprend les examens suivants:
Groupe ABO, RAI;
Typage HLA classeI etII haute rsolution;
590
BOOK DES ECN
1.8.127
Recherche danticorps anti-HLA: plusieurs reprises avant greffe de faon systmatique et aprs toute situation
potentiellement immunisante (grossesse, transfusion, greffe);
Srologies VIH1-2, VHB, VHC, TPHA-VDRL, CMV, EBV, toxoplasmose, HTLV systmatiques;
Bilan propratoire avec hmostase;
valuation cardio-vasculaire: ECG, chographie cardiaque, test dischmie;
Bilan spcique de lorgane attendu.
Choix du receveur (rgle dattribution):
Lattribution du greffon est faite par lagence de biomdecine, elle tient compte de plusieurs critres:
Groupe sanguin: la greffe est ralise en isogroupe ABO (sauf rares exceptions);
HLA match donneur/receveur (une bonne correspondance est ncessaire pour diminuer les risques de rejet);
Absence danti-HLA dirig contre le donneur (DSA);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w et modalits de surveillance
w
IV. Principes
pes
es thrapeutiques
thrap
thrapeu
/w
/
:
p
t
t
h
Anciennet dinscription sur liste dattente;
Pour certaines greffes: paramtres morphologiques (ex.: poumons);
mmunitaires (HLA+)
(HL
Cross match ngatif: mise en contact de srum (anticorps) du receveur avec celluless immunitaires
du
nt=impossibilit
t=impossibi
d recevoir ce
donneur et ajout de complment. Positif si lyse des cellules par le complment=impossibilit
de
greffon.
Il existe des patients prioritaires au niveau national:
me les hpatite
hp
les superurgences (pronostic vital engag court terme comme
hpatites fulminantes);
ntree plus de 80
80% du panel HLA) pour lesquels un greffon comles patients dits hyperimmuniss (immuniss contre
patible est trouv;
patients mineurs;
vec le donneur.
compatibilit HLA parfaite avec
Ds le premier jour de la greffe, risque de rejet maximal,

association:
Induction
Corticodes forte dose (mthylprednisolone et prednisone)
Srum antilymphocytaire (SAL), anti-CD3 ou antircepteur de

lIL2 (basiliximab),
Antimtabolite: mycofnolate moftil, azathioprine
Au long cours, association:
Maintenance
Anticalcineurine (ciclosporine, tacrolimus), inhibiteur de mTOR

(sirolimus, everolimus) ou belatacept (bloque la costimulation
CD28-CD80)
Inhibiteur des purines: mycophnolate moftil, azathioprine
Corticodes (prednisone), avec dcroissance des doses
progressives
BOOK DES ECN
591
1.8.127
Surveillance rgulire des taux circulants des immunosuppresseurs (rsiduelle en gnral, sauf
cellcept ou AUC).
Attention aux inducteurs enzymatiques (PMZ) qui modient le taux circulant: jus de
pamplemousse (++), antituberculeux, anticonvulsivants. Attention aussi aux macrolides,
inhibiteurs calciques.
La surveillance dpend de lorgane greff et de lanciennet du geste. Il est ralis par le centre greffeur, dont il est
ncessaire de prendre lavis en cas de modication thrapeutique.
Surveillance des taux circulants dimmunosuppresseur de manire rgulire et dventuelles complications (cytopnie, cytolyse hpatique). Surveillance des paramtres fonctionnels spciques dorgane (dpistage rejet)
comme la cratinine pour le rein et des anticorps anti-HLA. Biopsie de lorgane en urgence en cas de doute sur le
rejet.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
V. Complications des greffes
REJET
Secondaire la prsence danti-HLA prforms

forms dir
dirig
dirigs contre
le donneur
Suraigu
Thrombose du greffon, conduisant

destruction en
onduisant
duisant ssa de
quelques heures
Rare de nos jours
anti-HLA, cross match)
urss (dpistag
(dpistage an
Pas de traitement,
conduit la dtransplantation
raitement,
ement, co
condu
Mdiation
diation
ation par imm
immunit cellulaire, cytotoxicit des cellules du
inltrant le greffon
donneur in
inlt
/w
/
:
tp
Aigu cellulaire
llulaire
ht
Signe:
Signe:
igne lvation de la cratinine pour le rein, cytolyse
hpatique pour le foie, dysfonction chographique pour le
h
cur, toux dyspne, anomalie gazomtrique dans le cas du
poumon
Pas de marqueur biologique, radiologique spcique
Diagnostic histologique
Traitement par corticodesSAL
Mdi par les anti-HLA, destruction de lendothlium avec
activation du complment
Aigu humoral
Signes identiques au rejet cellulaire

Diagnostic histologique: lsion de rejet avec dpts de C4d
Traitement: corticodes, change plasmatique, rituximab, Ig IV
Destruction progressive du greffon
Chronique
Manifestation selon greffon: HTA, insufsance rnale,

protinurie pour le rein, athrome coronarien (cur),
bronchiolite oblitrante (poumon)
Diagnostic histologique, pas de traitement efcace
(nphroprotection pour le rein)
592
BOOK DES ECN
1.8.127
REJET
Bactrienne: germes classiques, tuberculose, lgionellose,
listriose
Complication
infectieuse
Virales: CMV (traitement prophylactique par valacyclovir), VZV,

HSV
Parasites et champignons: pneumocystose (traitement
prophylactique par Bactrim), candida, cryptocoque
Cancer viro-induit (EBV), maladie de Kaposi (HHV8)
Risques multiplis par 3 (surtout transplant thoracique)
Cancer cutan (pidermode): surveillance dermatologique
annuelle et photoprotection
Noplasie
Lymphome
/
m
.co
Noplasies muqueuses
Pathologie cardiovasculaire
Diabte, HTA, dyslipidmie, en partie induits par

ar less traiteme
traitements
antirejets
e
n
i
c
e
d
Athrosclrose acclre
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
w.
w
w
/
:/
p
t
t
h
BOOK DES ECN
593
1.5.54
54. Vieillissement normal: aspects biologiques,

fonctionnels et relationnels. Donnes
pidmiologiques et sociologiques. Prvention
du vieillissement pathologique
VERNY CHRISTIANE - GRIATRIE
:
+ Objectifs
Expliquer les aspects fonctionnels, biologiques et psychologiques du vieillissement normal.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
Exposer les principes de prvention des maladies et des troubles dont lincidence augmente
nte aavec
lge.
Dcrire les consquences sociales et conomiques de lvolution de la pyramide
e des ges.
cls : ge physiologique; vieillissement russi/vieillissementt pathologiq

pathologique; en dehors des
K Mots
a pratique d
pathologies, dbit cardiaque normal au repos; poursuite de la
dune activit physique
aillance
PMZ: Le vieillissement seul nentrane pas de dfaillance
Recommandations, intitul ett source (pour
(p
chaque recommandation):
B
INSEE: www.insee.fr Collge des enseignants
ants de gri
griatrie, abrg Masson, module5, 2edition,
tologie prv
Paris2010. Abrg Masson: Grontologie
prventive, Dr Trivalle, 2edition2009.
w
w
/
:/
I. Donnes
es
es pidm
pidmio
pidmiologiques
p
t
t
h
En France, en 2009:
200
64,3mi
64,3million
64,3millions dhabitants;
24,6%
24
ont moins de 20ans, 22,3% ont 60ans ou plus;
8,7% ont 75ans ou plus, soit 5,6millions.
Esprance de vie la naissance en 2010: 84,7ans pour les femmes, 78ans pour les hommes.
Esprance de vie diffrents gesen 2010:
75ans
85ans
99ans
Hommes
11,35ans
5,84ans
2,20ans
Femmes
14,28ans
7,38ans
2,41ans
Lesprance de vie augmente en mme temps que lesprance de vie globale.

Consquences attendues:
diminution du ratio entre les actifs et les inactifs donc problme des retraites;
augmentation de la population trs ge, atteinte en moyenne de 7pathologies par personne, avec augmentation des dpenses de sant;
594
BOOK DES ECN
1.5.54
augmentation du nombre de personnes dpendantes, avec augmentation des besoins en termes de services
daides et de soins domicile, mais aussi en termes de places dhbergement collectif.
Ncessit dune approche prventive, ds lge moyen, pour diminuer les causes dincapacit et de handicap+++.
II Dnition du vieillissement
Phnomne lent, progressif, inluctable, avec variabilit inter et intra individuelle+++
3types de vieillissement:
vieillissement russi: pas de pathologie volutive. Capacits fonctionnelles conserves;
vieillissement usuel: sans pathologie volutive, mais limitation relative des capacits fonctionnelles;
vieillissement pathologique : avec pathologies chroniques volutives, gnratrices de handicaps et dune
dpendance.
Lge physiologique rsulte des effets du vieillissement, mais aussi des pathologies volutives.
La griatrie concerne en gnral les patients de 75ans ou plus.
/
m
III Causes du vieillissement
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
mles organes et fonctions
e
IV Retentissement du vieillissement
issement
ement
sur
su
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Facteurs intrinsques (facteurs gntiques) et facteurs extrinsques (environnementaux).

nnementaux).
mentaux).
conjoncti
conj
Facteurs mtaboliques: glycation des protines avec perte dlasticit des tissus conjonctifs;
stress oxydatif et
accumulation de radicaux libres avec effets dltres sur lADN et less acides
cellulaires.
des gras des membranes
m
Altration de lADN avec en particulier raccourcissement des tlomres
mres chaque
chaq cycle de division cellulaire.
Capacits fonctionnelles conserves ltat de base, au

a repos,
r
mais diminution progressive de la rserve fonctionnelle avec lge et moins bonne ractivit
ctivit dans les situations deffort ou dans les preuves dynamiques.
IV. 1. Vieillissement
illissement
ssement cardiaque
ccard
adaptation
daptation au vieillissement
vieilli
vie
vasculaire, avec hypertrophie ventriculaire gauche;
ocessus d
processus
dgnratif: diminution progressive du nombre de myocytes, avec hypertrophie des myocytes restantss et brose myocardique diminution de la compliance du myocarde avec altration de la phase de remplissage ventriculaire (dysfonction diastolique);
mcanisme dadaptation: augmentation de la contribution de la systole auriculaire au remplissage du ventricule.
Consquences cliniques:
en dehors des pathologies, dbit cardiaque normal au repos;
risque de dfaillance cardiaque en cas de perte de la systole auriculaire, en particulier en cas de brillation
atriale;
leffort: diminution de la sensibilit des rcepteurs adrnergiques augmentation moins marque de la frquence cardiaque. Compensation par une augmentation du volume djection, pour tenter de maintenir un
dbit cardiaque leffort normal.
IV. 2. Vieillissement vasculaire

paroi des grosses artres: diminution de la qualit et de la quantit des bres lastiques, et augmentation du
collagne diminution de la compliance artrielle;
BOOK DES ECN
595
1.5.54
diminution de la sensibilit des rcepteurs X-adrnergiques vasculaires et de la sensibilit des barorcepteurs;
modication des fonctions endothliales
diminution de la pression artrielle diastolique, augmentation de la pression artrielle systolique;
tendance lhypotension orthostatique.
IV. 3. Vieillissement de la fonction respiratoire

intrication de lge avec lexposition aux facteurs environnementaux (tabac+++);
diminution de lampliation thoracique (cyphose, ankylose des articulations costovertbrales);
diminution des fonctions ciliaires et de lefficacit de la toux;
diminution des volumes pulmonaires mobilisables;
diminution de la surface dchanges gazeux.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
diminution (trs modre) de la PO2, PCO2 stable;

diminution du VEMS;
pas de dfaillance au repos, mais mauvaise tolrance de la vre et des infections,

de ctes ou des
tions,
ns, des fractures
fract
contentions thoraciques.
IV. 4. Vieillissement rnal
diminution du ux sanguin rnal;
rduction nphronique (diminution possible

le de la clairance
clairanc de la cratinine jusqu 60mL/min. Au-del, rechercher une pathologie);
diminution des capacits de dilution
concentration des urines en situation respectivement dexcs et de restion et concentr
conc
triction hydrique;
diminution de lactivit
au repos et moins bonne ractivit.
activit
ctivit du systme
systm rnine-angiotensine-aldostrone
r
Consquencess cliniques:
niques:
frquence
insuffisances rnales aigus lors de toute pathologie aigu;
uence
ence des insuffisa
insuffi
frquence
des co
complications rnales iatrognes;
rquence de
frquence
des hypo et hypernatrmies;
qu
quenc
frquence des dshydratations extracellulaires et mauvaise tolrance des rgimes dsods.
IV. 5. Vieillissement neurocognitif

diminution des neurones corticaux et rarfaction de la substance blanche;
augmentation du temps de raction;
diminution des capacits attentionnelles;
diminution des capacits dapprentissage.
aucun retentissement sur lautonomie ltat de base;
frquence des syndromes confusionnels lors des stress.
596
BOOK DES ECN
1.5.54
IV.6. Vieillissement de lappareil locomoteur
diminution de la masse (sarcopnie) et de la force musculaires
rduction de la densit minrale osseuse (mnopause++) et de la rsistance mcanique de los;
amincissement et altration des proprits mcaniques du cartilage articulaire.
pas de retentissement sur lactivit motrice ltat de base, mais frquence des rgressions motrices aprs un
alitement prolong ou une chute+++.
V. Principes de prvention des maladies lies lge

V.1. Maladies dont lincidence augmente avec lge:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
affections cardio-vasculaires;
diabte;
HTA;
dmences;
arthrose.
V.2. Les grands principes de prvention
Prvention: ensemble des mesures qui permettent

nt dviter lappariti
lapp
lapparition (prvention primaire), laggravation ou
la rcidive (prvention secondaire), ou les consquences
squences et ccomplications (prvention tertiaire) de certaines
maladies.
Les grands principes:
entretien du capital de base intellectue
intellec
intellectuel (stimulation familiale, sociale);
entretien du capital
apital
al de base physi
ph
physique: maintenir une activit physique dendurance (30minutes par jour de
marche parr exemple), mais
m aussi contre rsistance pour conserver le capital musculaire;
entretien
tretien
retien du capita
capital de
d base relationnel;
prvention d
des maladies
m
infectieuses quand cela est possible (vaccination);
prventio
prvention cardio-vasculaire: importance de lhygine de vie++;
arrt
a
du tabac, consommation modre dalcool; 5fruits ou lgumes par jour.
BOOK DES ECN
597
1.5.59
59. La personne ge malade : particularits

smiologiques, psychologiques et
thrapeutiques
:
+ Objectifs
Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de polypathologie et de vulnrabilit en
griatrie.
d
Dcrire les particularits smiologiques, physiques et psychiques de la personne ge malade.
les de presDnir le raisonnement thrapeutique en griatrie et citer les principales rgles gnrales
cription chez le sujet g.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
cls : Risque iatrogne augment chez les sujets gs; valuer

uer la balance b
bnce/risque
K Mots
serves fonct
des mdicaments; la polypathologie est la rgle; diminution des rserves
fonctionnelles; toujours
rechercher un facteur aigu devant une pathologie chronique qui se dcom
dcompense; prise en charge
globale mdico-psychosociale
mdicaments
PMZ: valuer la balance bnce/risque deses mdicame
Recommandations intitul
et source
sourc (pour chaque recommandation): HAS:
B prescription
mdicamenteuse
sujet g. Amlioration des pratiques professionnelles. 2010.
use chez le suje
Consommation mdicamenteuse
chez les sujets gs. Pr S. Legrain. HAS2006. Collge des enseimenteuse ch
gnants de griatrie, abrg Ma
Masson, module5, 2edition, Paris 2010.
w
/
/
:
I.. Quelque
Quelques
p cconcepts
t
t
h
Vieillissement
eilliss
eillissem
pathologique: aux effets de lge sajoutent les effets des pathologies chroniques volutives, responsables de handicaps et donc de diminution progressive de lautonomie.
Polypathologie: le sujet de 75ans et plus souffre en moyenne de 5 7maladies chroniques volutives. Les plus
frquentes sont les maladies cardiovasculaires, le diabte, les pathologies neurodgnratives dont les dmences,
lHTA, larthrose, la brillation atriale Ces maladies peuvent interfrer les unes avec les autres, leurs traitements
peuvent interagir les uns contre les autres, le traitement de lune peut dcompenser une autre maladie, etc. En
consquence, lorsque plusieurs symptmes sont prsents chez un patient, il est rare de trouver une seule maladie
expliquant lensemble du tableau. Un symptme peut dautre part tre expliqu par plusieurs maladies, ce qui
implique la ncessit de pratiquer des bilans larges.
Exemple: une anmie lie une carence en folates et une carence martiale sur cancer digestif, avec une insuffisance rnale de stade4 dorigine vasculaire
Vulnrabilit: peut tre simplement dnie comme une diminution des rserves fonctionnelles, des capacits
dadaptation telle que le sujet nest plus en capacit de ragir face une situation aigu. On distingue la fragilit
598
BOOK DES ECN
1.5.59
mdicale, avec dcompensations des diffrentes fonctions les unes aprs les autres au cours dun pisode aigu, la
fragilit sociale et psychologique, souvent associes la fragilit mdicale. La vulnrabilit est un tat dynamique,
se situant entre le vieillissement russi et la dpendance totale, lvolution pouvant tre prcipite par toute pathologie aigu intercurrente.
II. Raisonnement mdical en griatrie

Raisonnement mdical en griatrie: modle du 1+2+3 (J.P. Bouchon)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1. Les effets du vieillissement sur un organe

ne ou
u une fonction
fonc
ne peuvent tre eux seuls responsables de la dfaillance de cet organe, mme dans le trs
rs
s grand ge, mais entranent une diminution progressive de la rserve fonctionnelle, qui peut tre insuffisante
sadapter une situation extraordinaire.
santee pour sadapte
sada
2. La ou les pathologie(s)
cet organe ou cette fonction volue(nt) progressivement et est
s) chronique(s)
hronique(s touchant
tou
(sont) responsable(s)
supplmentaire des capacits dadaptation. La dfaillance survient alors lors
e(s)
(s) dune perte sup
dun pisode intercurrent
face auquel lorgane ou la fonction ne peut plus ragir, ou au stade terminal de la
ercurrent aigu,
a
pathologie
ogie
gie chronique.
chronique
3. Le facteur pr
prcipitant, en gnral curable, comme une anmie, un accident iatrogne, une infection.
prcipit
II.2. Consquences
C
Con
diagnostiques
Le patient est en gnral vu au stade de dfaillance. La recherche et le traitement de la pathologie aigu intercurrente permet un retour (parfois incomplet) ltat dquilibre antrieur. Les signes cliniques de cette pathologie
aigu peuvent tre masqus par la dcompensation de la ou des pathologie(s) chronique(s) et ainsi se manifester
de faon atypique: il faut faire un bilan large! Par exemple, une anmie se manifeste par une dcompensation
cardiaque sur une cardiopathie ischmique, ou par un syndrome confusionnel sur une maladie dAlzheimer, ou
par une chute sur une gonarthrose volue. Enn, un vnement aigu peut dmasquer une pathologie chronique
non diagnostique jusque-l.
II.3. Consquences pronostiques

La dcompensation dune fonction est de meilleur pronostic lorsque cest loccasion dune affection aigu intercurrente que lorsque cest lvolution terminale dune pathologie chronique: faire la diffrence permet de xer les
objectifs globaux de la prise en charge, de dlivrer des messages clairs lentourage.
BOOK DES ECN
599
1.5.59
II.4. Consquences thrapeutiques
Lobjectif est de traiter la dcompensation, mais surtout la pathologie aigu, de renforcer peut-tre transitoirement
le traitement de la pathologie chronique dcompense. La prsence ou non dune pathologie chronique doit tre
dtermine an de porter ou non lindication dun traitement au long cours.
III. Rgles de prise en charge dun patient griatrique malade

prise en charge globale, par une quipe multidisciplinaire+++;
dont lobjectif global doit tre x en tenant compte de lesprance de vie, de la qualit de vie;
reprer rapidement les pathologies aigus et les traiter pour viter les dcompensations en cascade;
aprs la phase aigu, valuer et adapter le traitement au long cours des pathologies chroniques, en tablissant
pour chaque mesure le rapport bnce/risque et le plan de surveillance;
si le patient est hospitalis, viter les complications nosocomiales menant la perte dautonomie, comme
comm
mm la
rgression psychomotrice, lincontinence, la dnutrition, la dpression ractionnelle, les accidents
iatrognes
dents
ts iatrogn
iatrog
mdicamenteux;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w chez le sujet g
IV. Rgles de
e prescript
prescriptio
prescription
w
/w
/
:
p
t
t
h
toujours prendre en compte les composantes psychologique, cognitive et sociale.
La prise en charge doit toujours comprendre:
la reconstitution de tous les antcdents (interrogatoire du patient et dee lentourage

appel du mdecin traitant,
lentourage, ap
rcupration des comptes rendus des hospitalisations antrieures);
ures);;
la reconstitution de lanamnse;
la connaissance du traitement du patient, en nomettant

lautomdication;
omettant
ettant pas lau
lautom
un examen clinique complet, y compris toucher
cher rectal et ECG;
EC
une analyse de la situation avec recherche

lvnement dclenchant.
echerche
cherche de lvne
l
IV.1.. Le risque iatrogne

iatr
ia
est augment chez les sujets gs:
facteurs
cteurs lis
l au patient (modications pharmacocintiques et pharmacodynamiques lies lge, modicationss d
des capacits dlimination des mdicaments, polypathologie, dmence, insuffisance rnale, dnutrition,
troubles locomoteurs, dcit sensoriel, problmes dobservance);
facteurs lis au traitement (polymdication, mdicaments vise cardio-vasculaire, psychotropes, mdicaments
marge thrapeutique troite, certaines formes galniques [gouttes)]);
sensibilit accrue de certains organes aux traitements (par exemple cerveau et psychotropes);
problme dobservance (oubli de prise ou, au contraire, prise en excs, incomprhension de lordonnance, tri
des mdicaments), du fait de troubles cognitifs ou sensoriels;
absence de rvaluation des traitements prescrits et renouvels au long cours;
du fait de la polypathologie, augmentation du nombre de mdecins prescripteurs: problme si absence de coordination et de communication entre eux+++;
rle prcipitant des accidents intercurrents aigus.
Devant tout problme aigu survenant chez un sujet g, ou devant tout symptme inexpliqu, chercher une cause
iatrogne+++.
600
BOOK DES ECN
1.5.59
IV.2. Avant la prescription:

toujours connatre lensemble de la ou des ordonnance(s); en proter pour revoir lindication de chaque mdicament et labsence de contre-indication et pour supprimer les mdicaments dont lefficacit nest pas dmontre,
aprs avoir expliqu le problme au patient;
hirarchiser les pathologies, en tenant compte de lavis du patient;
expliquer le bnce attendu du mdicament et les ventuels risques encourus;
expliquer la surveillance (clinique, biologique) et planier le suivi;
poids et estimation de la fonction rnale par la formule de Cockcroft et Gault;
dterminer si le patient peut grer seul ou non son traitement et valuer lobservance;
vrier si la pathologie relve dune prise en charge 100% par lassurance maladie ou non. Si oui, en faire la
demande.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.3. Au moment de la prescription:
choisir le mdicament avec le moins deffets secondaires connus, dont la preuve

ve de lefficacit a t apporte
scientiquement, sans interaction possible avec les mdicaments dj pris,
is, avec un schma
sch
et une galnique
adapts aux capacits du patient;
xer la dure du traitement, et si traitement au long cours, en xer les critres da
darrt;
rdaction de lordonnance conforme, personnalise, lisible

dtaillant le moment des prises et en regrouisible
sible en dtai
dtaillan
pant les mdicaments par pathologie traite;
prescrire la premire surveillance;
informer lensemble des mdecins prescripteurs du patient.

pa
IV.4. Aprs la prescription:

prescription
ne jamais
is relcher
elcher la su
surve
surveillance;
vrier
rgulirement que le rapport bnce/risque est toujours favorable;
rier rgulire
rgulireme
savoir
arrter le traitement sil nest plus indiqu, sil devient contre-indiqu, en cas deffets indsirables ou en
voir arrte
cas de p
problmes dobservance;
ne pas augmenter la posologie sans avoir vri lobservance.
BOOK DES ECN
601
1.5.60
60. Dcit neurosensoriel chez le sujet g

:
+ Objectifs
Diagnostiquer les maladies de la vision lies au vieillissement et en discuter la prise en charge thrapeutique, prventive et curative.
Diagnostiquer les troubles de laudition lis au vieillissement et en discuter la prise en charge thrapeutique prventive et curative.
K Mots cls : La recherche de dcit sensoriel fait partie de lvaluation griatrique globale
/
PMZ: Aucun.
m
oabrg
Recommandations, intitul et source : Collge des enseignants dee griatrie,
ab
Masson,
B module5,
c
.
2 dition, Paris2010.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
I. Maladie
aladie /de
laudition lie au vieillissement
/wla
:
p
t
t
h
e
Trs frquent: 75% des sujets de 80ans et plus.

Leur reprage fait partie de lvaluation griatrique globale, car ils sont sources
de complications:
sou
urr les activits de
d la vie quotidienne;
diminution de lautonomie, avec besoin daides pour
chutes lies un environnement inadapt;
complications psychologiques avec dpression

ractionnelle, isolement social;
ssion rac
raction
retentissement cognitif.
place de mesures de compensation du handicap et dadaptation de
rmet
et la mise en
e p
Le diagnostic prcoce permet
lenvironnement.
Presbyacousie:
resbyacousie: a
resbyacousie
altration des capacits auditives lies au vieillissement, que lon peut observer partir de 50ans.
Attention
tention a
tentio
au diagnostic par excs: le sujet g peut galement souffrir de toutes les autres pathologies auditives
que lexamen
ORL sattachera liminer.
I.1. Dfinition et physiopathologie

Surdit de perception bilatrale et symtrique, daggravation progressive, prdominant sur les frquences aigus,
le plus souvent isole, trs rarement accompagne de troubles de lquilibre ou dacouphnes. Grande variabilit
interindividuelle.
Facteurs favorisants:
facteurs gntiques;
exposition aux traumatismes sonores;
facteurs de risque vasculaire (HTA, diabte, dyslipidmie);
hypothyrodie;
otite chronique.
602
BOOK DES ECN
1.5.60
I.2. Signes cliniques
stade initial: gne dans les conversations plusieurs, troubles de la comprhension dans le bruit;
stade de retentissement social: gne auditive nette, pas de participation aux changes;
stade disolement: repli sur soi, syndrome dpressif ractionnel, diminution progressive des relations sociales,
impact sur les fonctions cognitives et troubles de lattention.
I.3. Diagnostic
interrogatoire du patient et de lentourage;
examen clinique (voix chuchote, frottement des doigts);
en cas danomalie, consultation spcialise ORL;
otoscopie: tympans normaux (diagnostics diffrentiels);
audiogramme: surdit de perception pure prdominant sur les frquences aigus;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
audiomtrie vocale systmatique.
I.4. Traitement
Prvention primaire: contrler et limiter les facteurs favorisants.

Prvention secondaire: reprage prcoce des troubles pour viter lvolution
volution
lution vers le sta
stade disolement social et
appareillage.
Prvention tertiaire: adaptation de lenvironnement et des aides
et techniques pour limiter limpact
ides humaines
huma
ngatif sur lautonomie.
Pas de traitement curatif.
Appareillage auditif:
prcoce, pour amliorer la

a tolrance
rance et leffica
llefficacit, bilatral;
prendre en compte les difficults psych

psychologiques et nancires;
p
aprs avoir contrl

capacits
trl les cap
capacit cognitives du patient, sa capacit manipuler la prothse, sa motivation;
conseils
parler face la personne, sans cacher la bouche (lecture labiale), sans crier, sans bruit de
eils lentourag
lentourage: p
fond,
dune voix grave.
ond, lentement,
lenteme plutt
p
II. Maladies de la vision lies au vieillissement

Vieillissement physiologique: presbytie.
Vieillissement pathologique:
cataracte, dgnrescence maculaire lie lge, glaucome, rtinopathie diabtique.
La prvalence de la dcience visuelle augmente fortement avec lge, et limpact sur lautonomie peut tre majeur.
II. 1. Presbytie
phnomne inluctable partir de 40ans;
sclrose avec perte progressive de llasticit du cristallin responsable de troubles de laccommodation;
diminution de lacuit visuelle de prs, dformation dans la vision de prs, diminution de la perception des
couleurs et de la vision de nuit;
BOOK DES ECN
603
1.5.60
consultation ophtalmologique (diagnostic positif et diffrentiel);
prescription de lunettes adaptes.
II.2. Cataracte (cf. item58)

II.3. Dgnrescence maculaire lie lge=DMLA
Prvalence suprieure 10% chez les sujets de plus de 65ans.
II.3.1. Dnition et facteurs favorisants
Atteinte dgnrative et progressive de la macula, favorise par lge, le sexe fminin, des facteurs gntiques, les
facteurs de risque vasculaire, lhypermtropie. Rle discut de lexposition au soleil.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Diminution de lacuit visuelle, jusquau scotome central au stade tardif;

mtamorphopsies (dformations en particulier des lignes);
retentissement fonctionnel majeur, avec dpression ractionnelle, altration de la qualit de

d vvie et perte
dautonomie.
II.3.3. Diagnostic
examen ophtalmologique complet;
angiographie la uorescine et au vert dindocyanine;

anine;
ne;
2formes: 1forme sche dans 80% des cas,

de lpithlium pigmentaire et de la chos, avec
ec atrophie progressive
pro
riocapillaire, inaccessible au traitement;
avec novaisseaux, hmorragies et exsudats.
ent;; une forme exsudative,
exs
II.3.4. Traitement
supplments vitaminiques;
miniques;
ques;
rducation
n orthoptique
thoptique pour mobiliser la vision priphrique; rducation basse vision;
traitement
tement
ment des formes
form exsudatives: photocoagulation, photothrapie dynamique, injections locales de facteurs
antiangiogniques;
ntiangiogni
ntiangiognique
prise
charge des consquences psychologiques+++;
se en
e ch
adaptation de lenvironnement.
II.4. Glaucome (voir item240)

augmentation avec lge de lincidence du glaucome angle ouvert;
attention si glaucome chez un sujet g:
passage systmique des collyres btabloquants, avec interactions possibles avec les traitements mdicamenteux
vise cardiologique et risque de bradycardie ou troubles de la conduction,
vrier la capacit du patient g grer lui mme son traitement par collyre.
604
BOOK DES ECN
1.5.61
61.Troubles nutritionnels chez le sujet g

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un trouble nutritionnel chez le sujet g.
Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi de lvolution.
cls : Dans toutes les situations griatriques, reprer et prendre en charge, ou prvenir une
K Mots
dnutrition; diminution des rserves protiques et nergtiques du fait de la sarcopnie lie lge;
dnutrition; dnutrition svre; dnutrition grave; suivi pondral; dnutrition nosocomiale
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
: Chez les patients risque de dnutrition hospitaliss; surveillance pondrale

etPMZ
des ingesta; douleur; dpression; facteurs iatrognes=facteurs danorexie.
Recommandations, intitul et source : HAS2007: Stratgie

ie de prise een charge en cas
B de
3: valua
dnutrition protino-nergtique chez le sujet g. ANAES2003:
valuation diagnostique de
la dnutrition protino-nergtique des adultes hospitaliss. Collge des enseignants de griatrie,
abrg Masson, module5, 2edition, Paris2010.
I. pidmiologie
e
d
r
o
s
e
.tr
Dnutrition=facteur de risquee de morbi-mortalit

morbi-mort
morbi-mortalit
et de perte dautonomie
Marqueur de fragilit
w
w
/w
I.1. Les besoins

soins
oins nutritionnels
nutrition
nutrit
chez les sujets gs
/
:
p
tt
Besoins
oins
ns nergtique
nergtiques: les mmes que chez ladulte jeune activit physique comparable: 30kcal/kg/j. En cas
dhypercatabolisme
hypercatabo
hypercatabolism
(situations mdicales aigus): 35 45kcal/kg/j.
Besoins
soins en
e protines:
p
1,1 1,2g/kg, dont 60% dorigine animale.
Les glucides
glu
doivent reprsenter 50% de lapport nergtique.
Besoins en vitamines et oligo-lments identiques aux adultes plus jeunes.
Besoins en calcium: au moins 1000 1500mg/j.
Prvalence trs importante de la carence en vitamine D.
I.2. Prvalence de la dnutrition

Prvalence trs variable en fonction des critres et des populations:
domicile: entre 2et 20%;
en institution griatrique: 15 40%;
en soins de suite et de radaptation: 30 50%;
en court sjour: 20 60%.
Le maintien dun tat nutritionnel satisfaisant doit tre un des objectifs de la prise en charge dun patient g
lhpital+++.
BOOK DES ECN
605
1.5.61
II. Les situations risque
II.1. Facteurs lis au vieillissement
diminution des sensibilits gustative et olfactive;
altration des gencives et des dents: mastication douloureuse;
vieillissement gastrique: achlorhydrie et diminution de la vidange gastrique;
diminution des scrtions enzymatiques digestives;
ralentissement du transit intestinal;
perte des capacits dadaptation alimentaire (pas ou peu dhyperphagie compensatoire aprs une phase danorexie lie une maladie aigu);
diminution des rserves musculaires (sarcopnie physiologique).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2. Situations pathologiques favorisant la dnutrition

II.2.1. Toute pathologie aigu
Diminution des apports par anorexie;
compensation au dtriment de la masse musculaire.

Do limportance de la renutrition et de la kinsithrapie motrice pendant
convalescence.
endant
ant la convalesc
conva
II.2.2. Les pathologies chroniques volutives
Pathologie tumorale;
insuffisance cardiaque, respiratoire, rnale

volue;
ale chronique volu
pathologie neurologique, vasculaire

airee ou dgnrative,
dgnr
dgnrativ avec troubles de dglutition;
pathologie psychiatrique, en particulier la d
dpression;
malabsorption;
mais aussi, les dysthyrodies,

dysthyrodie les
le ulcres gastro-duodnaux;
vmaladies
dies
ies de la sphre
sphr bucco-dentaire.
bu
II.2.3.
facteurs iatrognes
3. Les fac
polymdication en elle-mme;
mdicaments responsables de dysgueusie (IEC);

mdicaments responsables dune scheresse buccale (anticholinergiques);
mdicaments entranant une baisse de la vigilance;
les inhibiteurs de lactylcholinestrase;
certains psychotropes;
rgimes restrictifs+++.
II.2.4. Les facteurs socio-environnementaux
isolement social; difficults nancires;
changement dhabitudes et de lieu de vie (institutionnalisation);
perte dautonomie physique ou psychique avec inadquation entre niveau des aides et niveau de dpendance.
606
BOOK DES ECN
1.5.61
II.2.5. Facteurs favorisant lanorexie pendant lhospitalisation
le stress de lhospitalisation, jene pour certains examens;
la maladie aigu (surtout chirurgie, infection);
syndrome confusionnel;
constipation ou fcalome;
mycose buccale ou sophagienne;
douleurs, escarres;
facteurs iatrognes;
dpression ractionnelle.
III. Diagnostic de la dnutrition
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Les outils:
volution pondrale, indice de masse corporelle (IMC=Poids/taille2);
chelle MNA (Mini Nutritional Assessment): interrogatoire+paramtres anthropomtriques

nthropomtriques
hropomtriq
simples;
interrogatoire du patient, de sa famille;
dosage dalbumine, de CRP;
dosage de pralbumine: demi-vie plus courte, plutt pour

our le suivi.
III.2. Les critres:
Dnutrition: 1 des critres suivants:

s:
perte de poids>5% en 1mois

moiss ou>10%
ou>10 en 6mois;
IMC<21;
albuminmie<35
e<35
<35 g/L;
MNA<17/30;
<17/30;
Dnutrition
nutrition svre:
sv 1 des critres suivants:
perte
rte de
d po
poids>10% en 1mois ou>15% en 6mois;
IMC<18;
albuminmie<30g/L (grave si<25g/L).
IV. Consquences de la dnutrition

asthnie, amaigrissement, anorexie;
diminution apptence pour activits sociales;
diminution efficience intellectuelle;
aggravation du pronostic des pathologies chroniques (insuffisance cardiaque, respiratoire, dmence);
troubles de la marche, chutes;
fractures (ostoporose, carence en vitamine D);
dysfonction immunitaire globale;
BOOK DES ECN
607
1.5.61
difficults de cicatrisation;
augmentation du risque de complications nosocomiales;
augmentation du risque iatrogne.
V. Principes de la prise en charge nutritionnelle

V.1. Prvention et correction des facteurs favorisants
reprer les situations risque;
surveillance du poids en consultation;
lhpital ou en institution, attirer lattention de toute lquipe sur ce risque;
surveillance des ingesta;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
domicile, adapter les aides aux capacits du patient;

surveillance de ltat bucco-dentaire;
maintenir activit physique;
rvaluation des indications des mdicaments et des rgimes.
V.2. Correction de la dnutrition

V.2.1. Conseils nutritionnels
privilgier la renutrition orale;
30 40kcal/kg/j et au moins 1,2g de protines/kg/j;

otines/kg/j
au moins 3repas par jour, viande

2/j, fculents ou pain chaque repas, 5portions de fruits ou
de poisson
oisson ou
uf 2
lgumes par jour;
adapter les menuss au got, la texture
textu aux capacits du patient;
aliments enrichis,
nrichis,
his, complments
complmen nutritionnels oraux;
complm
surveillance
ingesta
et du poids.
veillance
eillance des ingest
ing
V.2.2.
Renutrition entrale
2. Re
Renutr
discuter en cas dchec de la renutrition orale ou en cas de troubles svres de la dglutition ( rechercher+++);
mais toujours tenir compte dans la dcision de la nature et de la svrit des comorbidits, des handicaps, du
pronostic global, de lavis du patient, de son entourage et des soignants;
sonde nasogastrique;
si dure prvisible de plus de 4semaines, gastrostomie;
en position assise ou semi-assise;
attention aux pneumonies dinhalation, toujours possibles.
V.2.3. Renutrition parentrale
Rare en griatrie. rserver aux situations o tube digestif non fonctionnel.
608
BOOK DES ECN
1.5.62
62.Troubles de la marche et de lquilibre. Chutes

chez le sujet g
:
+ Objectifs
Diagnostiquer les troubles de la marche et de lquilibre chez le sujet g.
Argumenter le caractre de gravit des chutes et dcrire la prise en charge.
cls : Chutes rptes; chute=vnement grave; chute=marqueur de fragilit;

K Mots
m
chute=symptme non spcique; notion de facteurs prdisposants et prcipitants; syndrome
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
es
post-chute; mobilisation et kinsithrapie prcoces
: Syndrome post-chute; prvention des rcidives; imagerie crbrale si syndrome confusion PMZ
nel post-chute ou si traitement anticoagulant; recherche de facteurs iatrognes
, intitul et source (pour chaque
que recom
recommandation) :
B Recommandations
HAS2005 et 2006: prvention des chutes accidentelles
es chez la p
personne ge. Recommandansithrapi dans la conservation des capacits
tions et che de synthse. HAS2005: Masso-kinsithrapie
motrices de la personne ge fragile domicile.
cile. Fiche de synthse. HAS2009: valuation et prise
en charge des personnes ges faisant des
es chutes rrptes. Collge des enseignants de griatrie,
abrg Masson, module 5, 2edition,
n, Paris201
Paris2010.
I. Dnition
n ett pidm
pidmio
pidmiologie des chutes
Chutes rptes:
tes:
s: 2chutes d
dan
dans lanne ou plus:
chute=dterminant
indpendant du dclin fonctionnel des personnes ges autonomes vivant au domicile;
hute=dterminant
ute=dtermin
chute=marqueur
de fragilit;
chute=ma
chute=marq
toujours
considrer comme un vnement grave.
ou
oujou
II. Troubles de la marche et de lquilibre chez les sujets gs

II.1. Les effets du vieillissement
diminution des capacits visuelles;
vieillissement vestibulaire;
altration de la sensibilit proprioceptive;
sarcopnie progressive.
La marche est caractrise par une diminution de la vitesse, de la longueur du pas avec diminution du temps
monopodal, perte de lattaque talonnire, largissement du polygone de sustentation, diminution du mouvement
de balancier des bras.
BOOK DES ECN
609
1.5.62
II.2. Effets des pathologies

squelles daccidents neurologiques ou orthopdiques;
le syndrome parkinsonien: marche petits pas, avec perte du ballant des bras, de type monobloc, avec tendance lantpulsion;
le syndrome post-chute: verticalisation marque par angoisse et rtropulsion;
dmarche rhumatologique, douloureuse, avec boiterie.
III. Physiopathologie des chutes chez le sujet g.

La chute peut tre considre, dans le schma du 1+2+3, comme la dfaillance du systme locomoteur.
III.1. Le vieillissement intrinsque dcrit ci-dessus fragilise progressivement la

station debout et la marche chez le sujet g. Un ge suprieur 80anss est
associ un fort risque de chute.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2. Facteurs pathologiques prdisposants:

affections ou squelles rhumatologiques ou orthopdiques;
affections neurologiques: squelles dAVC, tat multilacunaire,

re, dmences, h
hydr
hydrocphalie pression normale,
maladie de Parkinson;
affections podologiques: dformations du pied, cheville
hyperkratose douloureuse, escarre du talon;
eville rigide, hyp
atteintes musculaires: dysthyrodies, hypercorticisme;
ercorticisme;
orticisme;
affections visuelles;
traitements au long cours: psychotropes

ychotropes do
dont les neuroleptiques (baisse de la vigilance, akinsie);
dnutrition protino-nergtique;
o-nergtique;
nergtique;
syndrome dpressif
inhibition motrice et psychique;
pressif
essif par inhib
inhibitio
antcdent
dent
dent rcent de
d chute
chu avec syndrome post-chute;
polymdication
(>4mdicaments).
olymdicatio (>
III.3. Facteurs
Fa
prcipitants
Tout vnement pathologique peut entraner une chute. Chute le plus souvent polyfactorielle+++:
infections;
dcompensation dune pathologie chronique;
facteurs cardiaques et vasculaires (troubles du rythme et de la conduction, ischmie myocardique, rtrcissement aortique serr, embolie pulmonaire, accident vasculaire crbral, bas dbit sur stnose carotidienne);
crise comitiale, syndrome confusionnel;
hypotension orthostatique, quel quen soit le mcanisme (iatrogne++);
dsordres mtaboliques;
anmie;
610
BOOK DES ECN
1.5.62
mdicaments dintroduction rcente ou donns ponctuellement (psychotropes dont les benzodiazpines, antihypertenseurs et vasodilatateurs, traitement alphabloquant de lhypertrophie prostatique, antalgiques de palier2 ou 3);
rtention durine, fcalome
III.4. Les facteurs extrinsques

Environnement non adapt
IV. Consquences des chutes

consquences traumatiques: fractures, hmatomes superciels ou profonds; hmatome sous-dural ou crbral
intraparenchymateux; plaies cutanes;
complications de la station au sol prolonge (>1heure): rhabdomyolyse avec risque dinsuffisancee r
rnale,
dshydratation, pneumopathie dinhalation, embolie pulmonaire, hypothermie, escarres;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
V. Prise en charge dun sujet g qui viente
de cchuter
d
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
syndrome confusionnel, mme sans lsion neurologique;
syndrome post-chute: soit immdiatement aprs la chute, soit distance. Station debout
out impossib
impossible, rtropulsion avec impossibilit se projeter en avant pour dmarrer la marche, avec une
psychique majeure
ne composante p
psy
type danxit et de dpression terme, lorigine de rechutes frquentes
perte de la marche.
ntes et au nal d
de p
V.1. Examen clinique
interrogatoire du patient, de lentourage,

entourage,
ourage, appel
appe d
du mdecin traitant: pathologies chroniques volutives, liste
des traitements (prescritss ou
lments danamnse si possible, chutes rptes ou non,
u en automdication),
automdic
autom
valuation du tempss pass
ass au sol;
examen clinique
ECG, toucher rectal, recherche dune hypotension orthostatique, glycmie capiliquee complet, dont
d
laire, analyse
et de lquilibre en labsence de complications traumatiques, poids.
nalyse de la marche
mar
V.2.
2. Examens
Exame complmentaires
En fonction du contexte clinique+++
systmatiquement: ionogramme sanguin, cratininmie, calcmie, hmogramme;

CRP, TSH;
dosage de vitamine D et supplmentation si dcit;
radio des zones douloureuses;
si station au sol prolonge ou en cas de doute, dosages des CPK;
si modication du comportement aprs la chute, ou signes de localisation neurologique ou syndrome confusionnel, ou si traitement anticoagulant imagerie crbrale, le plus souvent tomodensitomtrie sans injection
de produit de contraste;
holter cardiaque, chocardiographie si arguments cliniques ou lectriques en faveur dun trouble du rythme ou
de la conduction.
BOOK DES ECN
611
1.5.62
V.3. Traitement
traitement des consquences de la chute;
prise en charge des facteurs prcipitants;
lever prcoce, mme lhpital, kinsithrapie prcoce+++ pour lutter contre le syndrome post-chute, prise en
charge psychologique conditionnent le pronostic fonctionnel+++.
V.4. Traitement prventif des rcidives

V.4.1. Les facteurs de risque de rcidive:
importance des pathologies prdisposantes,
persistance de lvnement dclenchant,
syndrome post-chute,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
appui monopodal<5sec, Timed Get Up and Go test>20sec,
gravit potentielle dune nouvelle chute (ostoporose, AVK, isolement).

V.4.2. Prvention:
optimisation de la prise en charge des pathologies prdisposantes,

rvision de lordonnance++ et dconseiller lautomdication,
correction dun dcit en vitamine D, traitement de lostoporose,

porose,
ose,
bas de contention en cas dhypotension orthostatique,
ue,
correction des facteurs extrinsques,
mise en place daides au domicile, tlalarme,

alarme,
arme,
renutrition,
activit physique rgulire,

aide technique,
re, si besoin av
avec a
prescription de kinsithrapie si besoin

: rducation analytique et globale musculo-articulaire des deux
b
membres infrieurs,
posture, de lquilibre et de la coordination.
rieurs, de la
l pos
612
BOOK DES ECN
1.5.63
63. Confusion, dpression, dmence chez

le sujet g
:
+ Objectifs
diagnostiquer un syndrome confusionnel, un tat dpressif, un syndrome dmentiel, une maladie
dAlzheimer chez une personne ge
cls : Syndrome confusionnel=urgence; pour la confusion; facteurs favorisants et pprK Mots

cipitants; diagnostic diffrentiel entre confusion et dmence, entre dpression et dmence;
risque
nce; ris
/
m
o
c
.
e
n
i
:
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
suicidaire; prise en charge non mdicamenteuse des dmences; consultation dannonce;

once; ann
annonce
du diagnostic au patient dabord si cest possible; si aggravation brutale dune maladie d
dAlzheimer,
recherche dun facteur aigu intercurrent responsable dun syndrome confusionnel
fusionnel
Recherche de causes iatrognes dans la confusion; valuation d
de lautonomie lors du
PMZ
bilan de troubles cognitifs; imagerie crbrale dans le bilan
an de troub
troubles cognitifs: IRM ou dfaut,
tomodensitomtrie; valuation bnce/risque du traitement m
mdicamenteux de la dmence et
de la dpression; surveillance de lefcacit et des effets indsirables; prescription de passages
inrmiers au domicile si le patient ne peutt grer seul sson traitement; demande dALD pour les
dmences (no15)
, intitul et source : HAS2009: Confusion aigu chez la personne

B Recommandations
e initiale de lagitation. HAS2011: Maladie dAlzheimer et maladies apparenge. Prise en charge
tes: diagnosticc et prise een charge. Collge des enseignants de griatrie, abrg Masson, module5,
2edition,
on, Paris2010
Paris2010.
ht
I. Syndro
Syndrome confusionnel
Diagnostic parfois difficile: voquer devant toute modication aigu du comportement, devant une inversion
du rythme nycthmral.
Urgence mdicale.
Le bilan tiologique doit rechercher des facteurs favorisants et des facteurs prcipitants. Il doit tre large et
rechercher en priorit une cause iatrogne.
I.1. Critres diagnostiques:

dbut brutal ou rapidement progressif;
uctuations dans la journe, avec recrudescence des signes le soir;
troubles de lattention;
troubles de la vigilance (perturbations du cycle nycthmral);
dsorganisation de la pense, troubles psychiatriques (activit psychomotrice diminue=forme hypoactive, ou
BOOK DES ECN
613
1.5.63
augmente=forme hyperactive, dlire, hallucinations);
troubles cognitifs diffus (troubles de mmoire, dsorientation temporo-spatiale);
opposer au syndrome dmentiel (dbut insidieux, pas de trouble de la vigilance, peu de uctuations).
I.2. Diagnostic tiologique

1.2.1. Les facteurs prdisposants:
troubles cognitifs sous-jacents;
multiples pathologies chroniques, polymdication;
dnutrition;
existence de dcits sensoriels;
immobilisation, contention, port dune sonde urinaire demeure;
dpression sous-jacente;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
antcdents de syndrome confusionnel.
1.2.2. Les facteurs prcipitants:

Surtout en cas datteinte cognitive antrieure, toute pathologie aigu, toute modication
de vie,
dication
cation de lorganisation
lorgan
lor
tout stress psychologique peut entraner un syndrome confusionnel chez lee sujet
les plus frquents:
ujet g. Parm
Parmi le
mdicaments+++ (anticholinergiques, morphine, psychotropes,
corticodes, sevrage en
es, antiparkinsoniens,
antiparkinsonie
ntiparkinso
benzodiazpines);
fcalome, rtention aigu durines;
cause neurologique: AVC en particulier occipital

retentissement visuel, hmatome sous-dural, la suite
ipital
al avec reten
retentiss
dune chute;
hypoxie, hypercapnie, dysnatrmie,
dshydratation, hypercalcmie, hypoglycmie, anmie, dysthyrodie;
mie,
e, dshydrata
dshydratation
douleur;
baisse de perfusion
hypotension artrielle, insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, ischmie
on crbrale:
rbrale: hypo
hy
myocardique;
e;
vree quelle quen ssoit llorigine, et toute infection;
toxiques
oxiques (alco
(alcool, monoxyde de carbone).
I.2.3. E
Enqute tiologique:
examen clinique complet dont interrogatoire des proches (ordonnance, mdicaments pris ou arrts, etc.), toucher rectal et recherche de globe urinaire, recherche de signes mnings, de signes de localisation neurologique, de myoclonies, glycmie capillaire;
ECG;
ionogramme sanguin, ure, cratininmie et calcul de la clairance, calcmie, hmogramme, CRP;
bandelette urinaire;
tomodensitomtrie crbrale surtout si signes de localisation, si chute rcente;
EEG en seconde intention;
ponction lombaire, si syndrome mning, ou si signes infectieux sans autre point dappel.
614
BOOK DES ECN
1.5.63
1.3. Traitement
Hospitalisation ncessaire la plupart du temps.
1.3.1. Traitement du facteur dclenchant:
Primordial: il entranera une rgression des symptmes.
1.3.2. Traitement symptomatique:
pas de contention, laisser les lunettes et les appareils auditifs;
environnement calme;
favoriser la mobilisation physique, la prsence de la famille;
bien valuer le rapport bnce/risque de tout acte invasif (sondage urinaire, voie dabord veineuse);
maintenir une bonne hydratation, perfusions sous-cutanes;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
II. Dpression chez le sujet g
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
traitement antalgique en cas de doute;
ponctuellement et faibles doses, anxiolytiques avec une benzodiazpine de courte demi-vie.

mi-vie.
ie. Neuroleptiques
Neuroleptiqu
Neurole
seulement en cas de dlire.
1.4. Surveillance
Surveillance de la vigilance, de ltat dhydratation.

Se mer dune dmence sous-jacente mconnue. Revoir lee patient
consultation pour valuation cognitive au
tient en consult
co
moins 3 6mois aprs.
souvent mconnue ou non

n diagnostique,
gnostiqu rapporte
rap
au vieillissement;
5ans. Attent
Attention la 1reanne suivant une institutionnalisation;
3 30% des plus dee 65ans.
iffrentiel
rentiel parfo
parfois d
diagnostic diffrentiel
difficile avec un syndrome dmentiel;
retentissement
tissement sur lla qu
qualit de vie et sur lesprance de vie;
risque
isque suicidaire
suicida ne jamais sous-estimer.
2.1. Les situations favorisantes

antcdent de pathologie psychiatrique;
isolement, deuil, dcit sensoriel;
maladie chronique, dautant plus si invalidante (dmence, Parkinson);
accident vasculaire crbral;
perte dautonomie;
dysthyrodie (hypo+++), diabte;
cancers;
douleur chronique;
mdicaments dont btabloquants, inhibiteurs calciques, corticodes.
BOOK DES ECN
615
1.5.63
2.2. Les formes cliniques

forme classique comme chez le plus jeune;
dpressions masques: plaintes somatiques;
agressivit au premier plan: dpression hostile;
dpression dlirante: dlire au premier plan, en gnral source de souffrance(dlire de perscution, dempoisonnement, hallucinations);
dpression anxieuse(diagnostic diffrentiel: syndrome confusionnel);
dpression mlancolique: urgence.
2.3. Dpression et dmence

dpression pseudodmentielle: avec dsorientation, troubles mnsiques. En gnral, pas danosognosie dans la
dpression, alors que dans la dmence, troubles mnsiques banaliss ou minors par le patient. Parfois,
ois, diffi
difficile.
iffi
Ne pas hsiter aller jusquau traitement antidpresseur dpreuve;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
erformances
mances cogni
co
dpression au stade de dbut dune maladie dmentielle, ractionnelle la baisse des performances
cognitives,
encore perue par le patient.
2.4. Bilan
valuer le risque suicidaire et hospitaliser si cest le cas;

rechercher une pathologie somatique sous-jacente;
chelle GDS (Geriatric Depression Scale) value

un syndrome dpressif et sa svrit. Ne
ue la
a probabilit
probabilit davoir
d
donne pas une certitude diagnostique;
tests cognitifs difficilement interprtables
dpression volutive.
prtables
tables si dp
dpressi
2.5. Traitement
Antidpresseurs:
eurs:
s: pas de tricyc
tr
tricycliques; inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (risque dhyponatrmie,, attention aux inte
interactions avec les antivitamines K); si anxit majeure, miansrine ou mirtazapine,
(sdatifs). donner au moins 1an. valuer la tolrance chaque consultation, lefficacit aprs
donns le soir (s
(sdat
ou 6semaines.
6semain
4ou
Thymorgulateurs
si bipolaire.
mo
Anxiolytiques transitoirement, au dbut du traitement antidpresseur, en cas danxit invalidante.

Psychothrapie si possible et si patient compliant.
lectro-convulsivo-thrapie dans certains cas (mlancolie, catatonie, chec des traitements, en labsence de
contre-indication).
Toujours: valuation de lautonomie et mise en place daides au domicile si besoin.
III. Syndromes dmentiels et maladie dAlzheimer

20% des plus de 80ans. Prvalence et incidence augmentent avec lge.
lorigine dune surmorbi-mortalit, dune diminution de la qualit de vie et dune perte dautonomie.
La maladie dAlzheimer est la plus frquente: 800000patients en France, puis dmences vasculaires et maladie
des corps de Lewy.
616
BOOK DES ECN
1.5.63
3.1. Les critres diagnostiques

Des dmences (DSM-IV)
trouble de la mmoire;
associ latteinte au moins dune autre fonction cognitive (aphasie, apraxie, agnosies, troubles des fonctions
excutives);
qui dure depuis au moins 6mois ( syndrome confusionnel);
avec retentissement sur la vie quotidienne et sur lautonomie.
Critres diagnostiques dune maladie dAlzheimer:
A. Apparition de dclins cognitifs multiples
a. Altration de la mmoire.
b. 1 ou plusieurs autres atteintes (aphasie, apraxie dorigine non motrice, agnosie dorigine non sensorielle,
perturbation des fonctions excutives).
B. lorigine dune altration signicative du fonctionnement social ou dun dclin par rapport
ort lautonomie
lautono
lautonom
antrieure.
C. Dbut progressif et volution continue.
D. Non dus une autre affection neurologique, une affection somatique,
toxiques ou
ue, des substances
substanc
subs
mdicamenteuses.
E. Non lis un syndrome confusionnel ni une pathologie psychiatrique.
iatrique.
ue.
Le diagnostic de maladie dAlzheimer ne peut tre que probable,
e, la
a certitude ta
tant donne par lhistologie crbrale.
Le diagnostic se discute en gnral devant une plainte mnsique.
nsique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
3.2. valuation initiale avec le patient

ent et sil
s est
es daccord, avec laccompagnant:
antcdents, traitements, niveau
u dducation,
ducation, description
descr
d
et anamnse des troubles;
valuation cognitive globale:

bale:: MMS (Mini
(Mi M
Mental Statement), test de lhorloge, preuve de rappel des 5mots,
test de uence verbale;
ale;;
valuation fonctionnelle,
de laccompagnant si le patient est daccord;
onctionnelle,
ctionnelle, avec
av laide
l
valuation
thymique, recherche de troubles du comportement;
ation
tion de ltat thym
examen
xamen clinique
cliniq complet, dont le poids, la recherche de dcits sensoriels et examen neurologique (normal
dans
maladie dAlzheimer).
ns la mal
3.3. Bilan, en cas de trouble cognitif avr

bilan psychomtrique complet;
bilan biologique pour liminer une origine curable, valuer ltat nutritionnel et les comorbidits (TSH, hmogramme, ionogramme sanguin, calcmie, glycmie, albuminmie, cratininmie et calcul de la clairance). En
fonction du contexte, dosage folates et vitamine B12, srologie syphilis, HIV et Lyme, bilan hpatique)
imagerie crbrale: liminer une autre cause (vasculaire, hydrocphalie pression normale, tumeur), valuer
latrophie hippocampique. Le mieux: IRM avec squences T1, T2, T2*, air plus coupes coronales. dfaut,
tomodensitomtrie.
BOOK DES ECN
617
1.5.63
3.4. Prise en charge
3.4.1. Consultation dannonce:
au patient;
un membre de sa famille si le patient est daccord;
en prvoyant une consultation suffisamment longue pour rpondre aux questions et angoisses.
3.4.2. Les mesures non mdicamenteuses:
mise en place et adaptation des aides (APA); information sur la conduite automobile;
mesures de protection juridique si ncessaire;
information du mdecin gnraliste (demande prise en charge ALD15);
soutien psychologique du patient et des aidants (association de familles);
Stimulation cognitive, prescription dune rducation orthophonique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
3.4.3. Prise en charge mdicamenteuse:

pas de traitement curatif;
traitement symptomatique dont il faut valuer le rapport bnce/risque avecc le patient;

restriction de prespatient res
cription aux neurologues, griatres ou gnralistes avec capacit de griatrie.
riatrie.
iatrie.
Stade lger: MMS>20: inhibiteur de lactylcholinestrase (IACE).
E).
Stade modr: 10<MMS<20: inhibiteur de lactylcholinestrase
antiglutamate.
estrase
rase ou antig
antiglu
Stade svre: MMS<10: antiglutamate.
Effets indsirables des IACE: troubles digestifs,, anorexie,
orexie, troub
troubles du sommeil, malaises, bradycardie et troubles
de la conduction (ECG avant toute prescription).
ription).
tion).
3.4.4. Suivi:
tous les 6mois par le spcialiste;

cialiste;
surveiller volution
(interrogatoire, MMS);
ution des troubles
troub cognitifs
c
recherche
he de troubles du ccomportement, dun syndrome dpressif;
valuation
dun rapport bnce/risque favorable pour le traitement;
valuation de la persistance
per
adaptation
daptation des
daptatio
d aides;
surveillance de ltat nutritionnel (poids chaque consultation);

coute des aidants et proposition de soutien.
618
BOOK DES ECN
1.5.64
64. Autonomie et dpendance chez le sujet g

:
+ Objectifs
valuer le niveau dautonomie et de dpendance du sujet g.
Dpister les facteurs de risque de perte dautonomie et argumenter les mesures prventives mettre en
uvre.
K Mots cls : valuation griatrique globale; ADL; IADL; APA; plan daide
PMZ: Recherche dune cause mdicale de la perte dautonomie; valuation griatrique glob
globale
dans
/
la prise en charge dune pathologie chronique chez un sujet g
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
Recommandations, intitul et source : Collge des enseignantss de griatr

griatrie, abrg
B Masson,
module5, 2 dition, Paris2010. Massokinsithrapie dans la conserva
conservation des capacits
e
motrices de la personne ge fragile domicile, HAS2005
I. Les dnitions
s
e
.tr
I.1. Autonomie:
m
e
rd
w
w
/w
Capacit se gouverner
er soi-mme.
oi-mme
Par extension, en
n mdecine: un sujet
suje autonome peut effectuer sans aide toutes les activits de la vie quotidienne
et sadapterr son
environnement.
on environnem
environn
/
:
p
tt
I.2.
.2. Dpenda
Dpendance
Dpendan
Impossibilit
po
possib
totale ou partielle deffectuer seul les actes de la vie quotidienne ou de sadapter son environnement. La dpendance peut tre physique, psychique ou sociale.
I.3. La classification de Wood

La dcience: altration temporaire ou dnitive dune fonction anatomique, physiologique ou psychologique;
lincapacit : cest le rsultat de la dcience. Impossibilit totale ou partielle daccomplir une activit
normalement;
le handicap: cest la gne qui rsulte de lincapacit, en tenant compte des contraintes et des ressources dont le
sujet dispose pour y faire face. Handicap physique, psychique ou social.
BOOK DES ECN
619
1.5.64
II. valuation de lautonomie et de la dpendance
Fait partie de lvaluation griatrique standardise (EGS). Mesure le handicap secondaire aux incapacits pour
effectuer les actes de la vie quotidienne pour adapter les aides sanitaires et sociales.
Les outils:
entretien approfondi avec le sujet et avec son entourage (anosognosie de la dmence);
2chelles valides:
ADL (Activities of Daily Living=activits de la vie quotidienne): toilette, habillage, aller aux toilettes, continence, dplacement, alimentation,
IADL (instrumental Activities of Daily Living: activits plus complexes de la vie quotidienne) qui porte sur
les capacits du sujet utiliser les transports, faire ses courses, entretenir sa maison et son linge, se
servir du tlphone, se prparer les repas, grer ses papiers administratifs et ses nances, assumer son
traitement,
la grille AGGIR (Autonomie Grontologique Groupe Iso-ressources)permet de classer les
ess individus en fonction de leur niveau de dpendance, du GIR 6 (autonomes), au GIR 1 (dpendance
pendanc
ndan la
plus lourde). Lattribution de lAPA (Aide Personnalise lAutonomie) est fonction de cette grille. Elle
El
permet aussi dvaluer la charge en soins dans une institution.
III. La perte dautonomie

III.1. Les facteurs de risque
Ce sont toutes les pathologies ou squelles qui entravent
ntravent
vent la motricit,
motr
motricit la capacit communiquer et percevoir:
syndromes dmentiels et autres pathologies
ogiess neurologiques;
neurologiques
neurolog
pathologies sensorielles;
pathologies respiratoires ou cardiaques volu
volues;
pathologies osto-articulaires
(arthrose,
rhumatismes inammatoires);
articulaires
culaires (arthro
(art
isolement, avecc diminution progressive
de lutilisation des fonctions;
pr
dpression;
ression;
ession;
ett en gnral,
gnral toute
to pathologie chronique volutive, surtout lorsquelles sont multiples;
hospitalisation:
la perte dautonomie est une complication nosocomiale.
p
pitali
III.2. Les signes dalerte

Chutes rptition, dgradation de ltat nutritionnel, incurie, diminution des intrts, ngligence du logement
rapporte par la famille ou le voisinage: tout facteur qui montre que le sujet ne peut plus subvenir seul ses
besoins essentiels.
III.3. Les facteurs prcipitants

La perte brutale dautonomie nest pas un problme social uniquement. Plus cette perte est brutale, quel que soit
le niveau de dpart, plus il faut sastreindre en trouver une explication mdicale. Toute pathologie aigu survenant chez un patient risque peut se manifester ainsi, et limpossibilit de maintien au domicile peut passer au
premier plan. Un interrogatoire minutieux sur lanamnse, un examen clinique rigoureux et des examens complmentaires orients permettent de trouver llment dclenchant, en gnral curable, dont le traitement permet le
retour ltat dautonomie antrieur.
620
BOOK DES ECN
1.5.64
Quand la perte dautonomie est progressive, il faut rechercher une dmence.
III.4. Prvention et prise en charge

III.4.1. Mdicale
optimisation de la prise en charge des pathologies chroniques,
rvaluation rgulire des traitements.
III.4.2. Fonctionnelle
maintenir les capacits du patient le plus possible pendant une hospitalisation: ne pas faire systmatiquement
sa place, attention la continence;
en cas de chute ou de perte dautonomie motrice, prescription de kinsithrapie au domicile: Rducation
analytique et globale musculo-articulaire des deux membres infrieurs, de la posture, de lquilibre et de la
coordination.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.4.3. Sociale
Services sociaux hospitaliers ou municipaux; CLIC=Centre Local dInformation ett de Coordinatio
Coordination: mise en
place dun plan daide:
dossier de demande dAPA (pour les patients de GIR 1 4 compris, cf. ci-dessus);
-dessus);
ssus);
demande de prise en charge 100% en gnral, dans le cadre dee la polypathologie

chronique invalidante;
polypatho
les aides;
portage des repas par la mairie;
les aides techniques.

Et en fonction de lvolution prvisible dess troubles, prpa
prparation en dehors de lurgence (savoir anticiper+++)
pr
dun dossier dinstitutionnalisation
dculpabiliser les aidants familiaux+++);
n (informer,
nformer, ddramatiser,
dd
ddram
mesures de protection juridique
ridique
ique si besoin.
besoin
BOOK DES ECN
621
1.2.15
15. Examen prnuptial

DEFFIEUX XAVIER - GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE
+ Objectifs:
Prciser les dispositions rglementaires et les objectifs de lexamen prnuptial.
K Mots cls : poux; mariage; prnuptial; dpistage; srologies; secret mdical; vaccination
PMZ: Non obligatoire
intitul et source (pour chaque recommandation)) :
B Recommandations,
Aucune.
/
m
o
c
.
I.Lgislation
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
II.Caractre
re non obli
obliga
obligatoire
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le certicat prnuptial est un certicat mdical pour le mariage civil,

vil, institu par le
l r
rgime de Vichy en1942 et
rglement par les articles63 du Code civil franais et L153 du Code
publique, mais qui nest plus obligade de sant pub
p
toire depuis le 1erjanvier 2008.
Il est retirer la mairie par les deux futurs poux.
Il est rempli par un mdecin ths, en deux exemplaires,
deux consultations mdicales spares et ventuelxemplaires,
mplaires, apr
aprs de
lement des examens biologiques.
Remis en main propre chacun des
conjoints.
ess deux futurs conjo
Objectifs
bjectifs
ectifs
Dpistage
pistag (interrogatoire,
pistage
(ii
examen et srologies) et prvention (rgles hyginodittiques).
Information
des futurs conjoints vis--vis des infections sexuellement transmises.
rm
Information vis--vis de la contraception.
Conseil gntique sil existe un risque de transmission dune malformation ou dune maladie chromosomique ou
gntique.
Cette consultation pour examen prnuptial peut tre loccasion dune consultation prconceptionnelle dont
lobjectif prvu par la HAS est dvaluer le niveau de risque dune future grossesse et den prvenir les risques.
Les examens prescrire pour la femme dans le cadre de cette consultation prconceptionnelle sont les mmes
que ceux proposs pour lexamen prnuptial: groupe sanguin et RAI, srologies (VIH, toxoplasmose, rubole),
recherche ventuelle dun diabte. Il faut aussi prendre la pression artrielle, vrier que les FCV de dpistage
sont rcents, sensibiliser la femme aux effets du tabagisme, de la consommation dalcool, de produits illicites et
de mdicaments tratognes. Il conviendra galement de prvenir les anomalies de fermeture du tube neural en
encourageant la consommation de folates dans lalimentation ou en prescrivant de lacide folique.
622
BOOK DES ECN
1.2.15
III.Interrogatoire
Rechercher des informations susceptibles davoir une implication dans le mariage et la procration:
antcdents personnels et familiaux (infections, obsttrique, cancer, HTA, DNID);
valuation de la situation socioprofessionnelle des deux conjoints.
Examen clinique
Auscultation cardiaque et pulmonaire;
prise de la pression artrielle;
examen des seins et enseignement de lautopalpation;
examen gyncologique, avec ralisation ventuelle dun frottis de dpistage du cancer du col utrin.
Conseils promulguer concernant lhygine de vie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
IV.Examens biologiques proposer
er
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.Vaccinations
Va
Vacc
proposer
Alimentation saine (peu calorique, non grasse, peu sale, peu sucre);
limiter la prise pondrale;
pas dalcool, pas de tabac (ventuel sevrage tabagique proposer);
activit physique rgulire;
respecter temps de sommeil.
Pour la femme de moins de 50ans:

frottis cervicovaginaux de dpistage (si non rcents);
groupe sanguin, rhsus, recherche dagglutinines
irrgulires;
gglutinines irrg
ir
srologie toxoplasmose et rubole
bole
le (sauf en cas
c de
d positivit antrieure);
srologie VIH, syphilis, hpatites
atites B et C.
C
Pour lhomme:
srologie VIH, syphilis, hpati
hpatites B et C;
h
groupe
pe sanguin, rh
rhsus si femme rhsus ngatif.
Pour la femme:
rubole (sauf si immunise).
Pour la femme et lhomme:
hpatite B si mtier risque et si non immunis(e);
DTCP selon calendrier vaccinal.
VI.Prserver le secret mdical

Le certicat ne doit contenir aucune indication mdicale an de prserver le secret mdical li lexamen, que
ce soit envers lofficier dtat civil charg de valider le mariage quenvers le conjoint.
Le mdecin consult ne peut ni interdire le mariage ni informer lautre conjoint dune pathologie quil aurait diagnostique chez son partenaire.
BOOK DES ECN
623
1.2.16
16. Grossesse normale. Besoins nutritionnels

dune femme enceinte
+ Objectifs:
Diagnostiquer une grossesse et connatre les modications physiologiques laccompagnant.
noncer les rgles du suivi (clinique, biologique, chographique) dune grossesse normale.
Dterminer lors de la premire consultation prnatale les facteurs de risque de complications
durant la grossesse qui entranent une prise en charge spcialise.
Expliquer les particularits des besoins nutritionnels dune femme enceinte.
Mots cls : Grossesse; suivi grossesse; chographie premier trimestre; srologies dbut
but grosgr
K sesse
/
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
PMZ: Aucun.
intitul et source (pour chaque
haque recommandation)
re
:
B Recommandations,
Recommandations HAS2007 pour le suivi de grossesse
esse
Recommandations pour la pratique clinique
e CNGOF: Prv
Prvention immunisation rhsus2005.
que CNGOF
CNGOF: Apports nutritionnels en cours de
grossesse1997.
Recommandations pour la pratique
atique cliniq
clinique CNGOF: Dpistage du diabte gestationnel2010
w
w
/
:/
I. Objectifs
tifs
fs de la p
pre
premire consultation (<10SA)
p
t
t
h
Conrmer
nrmer ltat de
d grossesse;
g
prciser son dbut et le terme thorique (ventuellement, prescrire une chographie pour dater
dater la grossesse dans les cas incertains);
da
dent
dentie
Identier
les situations risque, valuer les facteurs de risque: ge, taille, poids, contexte socio-conomique,
antcdents mdicaux et gynco-obsttricaux, antcdents familiaux hrditaires, tabac, alcool, drogues:
dclarer lgalement la grossesse (<15SA) sur un formulaire indiquant la date de dbut de la gestation,
prescrire les examens biologiques obligatoires (voir infra);
proposer chographie T1 ( faire entre 11SA et 13SA+6jours),
informer sur le dpistage de la trisomie21;
formuler des conseils dhygine de vie;
tablir un plan de surveillance adapt au contexte clinique: dtermination du suivi selon les risques dtects et
choix du lieu de naissance selon les risques maternels et ftaux prvisibles;
Dbuter llaboration dun projet de naissance avec la femme enceinte ou le couple.
624
BOOK DES ECN
1.2.16
II.Quels sont les signes cliniques en faveur du diagnostic

de grossesse?
Signes sympathiques de grossesse, inconstants: augmentation de la tension des seins (+++), nauses matinales, parfois vomissements, pollakiurie, seins augments de volume avec bombement de larole et saillie des
glandes sbaces (tubercules de Montgomery);
au spculum: col violac, glaire cervicale absente;
au toucher vaginal: augmentation du volume de lutrus avec comblement des culs-de-sac vaginaux; ramollissement de lutrus, assez net au niveau de listhme;
perception des bruits du cur ftal au dtecteur ultrasonique partir du 3emois (sauf chez lobse).
En revanche, au premier trimestre:
/
m
o
c
.
e
n
i
III.Quels examens complmentaires sont ncessaires
cessaire
c
e
d
pour conrmer la grossesse?
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
la prise de poids est absente ou minime;
la hauteur utrine, au palper abdominal, nest pas mesurable;
les bruits du cur ftal ne sont pas audibles au stthoscope de Pinard.
Parfois, aucun test nest ncessaire (retard de rgles

es ett dsir de gr
gross
grossesse, signes sympathiques de grossesse et
examen clinique retrouvant un utrus augment
nt de volume).
Sinon:
Bta-hCG urinaire ou plasmatique.
chographie pelvienne (le sacc ovulaire
vulaire est visi
visible ds 5-6SA sous la forme dune image anchogne [liquidienne]
intra-utrine, entoure dune
chogne [le trophoblaste]; lembryon et son activit cardiaque sont vine couronne c
sibles dans le sac ovulaire part
partir de 6-7SA).
Terme thorique=date
rgles+14jours (dbut de la gestation)+9mois.
rique=date
e=date des
de dernires
de
NB. Cette
sapplique une femme ayant des cycles de 28jours.
ette
tte rgle sappl
sappliqu
Dnition
trimestres:
nition des ttrim
1ertrimestre:
trim
trimest
de0 15SA;
2etrimestre: de15 28SA;

3etrimestre: de28 42SA.
IV.Modications physiologiques en cours de grossesse

Tension artrielle: normale<14/8;
protinurie: normale<300mg/L;
NFS-leucocytes: normale<14-16000/mm3 (hyperleucocytose physiologique):
plaquettes: normale>150000/mm3,
hmoglobine: normale>10g/100mL (hmodilution physiologique);
augmentation des phosphatases alcalines;
acclration de la vitesse de sdimentation.
BOOK DES ECN
625
1.2.16
V.7consultations recommandes: T1 (<10SA), M4, M5, M6, M7,
M8, M9
Avec chaque fois: interrogatoire.
Examen clinique complet avec pese, prise de la tension artrielle et de la temprature rectale, mesure de la hauteur utrine, recherche ddmes
BU: albuminurie et glycosurie et recherche de nitrites et de leucocytes dans les urines.
Pour la consultation M4 (<15SA), ne pas oublier de faire la dclaration de grossesse si non ralise auparavant
et de proposer un dpistage de la trisomie21 par les marqueurs du deuxime trimestre (si les marqueurs du premier trimestre nont pas t faits).Conseiller aussi lors de cette consultation M4 une participation aux sances de
prparation laccouchement et proposer un entretien individuel (ou en couple) pour rechercher des facteurs de
stress et dinscurit (prcarit, inscurit affective).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI.Examens paracliniques lors de la premire consultation

Obligatoires:
groupe rhsusgroupe rhsus du conjoint si femme rhsus ngatif;
(pour savoir si une prvention de limmunisation rhsus sera ncessaire);

);
srologies de la rubole et de la toxoplasmose, sauf si immunit dj prouve;

recherche dagglutinines irrgulires (RAI);
VDRL & TPHA;
protinurie & glycosurie.

proposer:
srologie VIH, CMV;
dpistage biochimique
risque de trisomie21;
miquee des grossesses
gros
grosses
NFS pour dpister anmie
anmie;
frottis
si trop anciens.
ttis cervicovaginaux
cervicovagin
NB. La NFS et la re
recherche de lantigne Hbs sont obligatoires pendant la grossesse mais recommandes au
rech
6emois.
mois.
Faire une NFS au premier trimestre uniquement si facteur de risque danmie (sous-alimentation et rgime pauvre
en produits dorigine animale)
VII.Si myopie forte

Consultation dophtalmologie avec mesure de lacuit visuelle et fond dil, la recherche de lsions rtiniennes
contre-indiquant les efforts expulsifs.
626
BOOK DES ECN
1.2.16
VIII.Si femme rhsus ngatif et conjoint rhsus positif
(ncessit de prvention de limmunisation rhsus)
Deux options.
Option1:
Dtermination du rhsus ftal sur sang maternel en dbut de grossesse (non rembourse);
si ftus rhsus positif.
Prvention de limmunisation rhsus par injection unique de 300g danti-D 28sa.
Option2:
On fait une prvention pour toutes les femmes rhsus ngatif ayant un conjoint rhsus positif.
Prvention de limmunisation rhsus par injection unique de 300g danti-D 28sa.
IX. quelle date prescrivez-vous la 1rechographie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
X.Dpistage de la trisomie21
isomie21
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
quattendez-vous de cet examen?
Entre11 et 13SA+6jours (+++);
Datation (conrme ou corrige le terme par la mesure de la longueur craniocaudale

ocaudale
caudale [LCC]
[LCC et du diamtre
biparital)
Diagnostic prcoce des grossesses multiples et de leur chorionicit
Dpistage prcoce de certaines malformations grossires (anencphalie);

anencphalie);
encphalie);
valuation du risque danomalie chromosomique (dpistage

21 par la mesure de la clart
dpistage de la trisomie
t
rtronucale).
La HAS recommande de proposer

oposer aux fem
femmes enceintes un dpistage combin du 1ertrimestre de la grossesse,
ralis entre 11+0
+0 et 13+6
13+6sema
13+6semaines damnorrhe, associant mesure de la clart nucale et dosage des marqueurs sriques
ques du 1erertrimestr
trimestre.
trim
Actuellement,
llement,
ement, dpistage
dpista par estimation du risque combin qui est calcul daprs 3 paramtres: lge de la patiente,
nte, la mesure de la clart rtronucale au premier trimestre et les marqueurs sriques au premier trimestre.
Pour les ffemm
femmes qui sont dans un groupe risque accru lissu de ce calcul (risque>1/250), une biopsie de trophoblaste ( 13SA) ou une amniocentse ( 17SA) seront proposes pour obtenir une analyse du caryotype, seul
examen qui fait le diagnostic de trisomie21.
Risque de perte ftale aprs biopsie de trophoblaste ou amniocentse: 1 2%.
XI. Dpistage du diabte gestationnel (DG)

Le dpistage du DG est recommand en prsence dau moins un des critres suivants: ge maternel>35ans,
IMC>25kg/m2; antcdents de diabte chez les apparents au 1erdegr, antcdents personnels de DG ou
denfant macrosome.
Si un de ces critres est prsent ds la consultation du premier trimestre, il faut dpister un diabte de type2 prexistant par une glycmie jeun ( prescrire ds cette premire consultation).
Chez les patientes ayant un critre et non diagnostiques pralablement, le dpistage du DG par une hyperglycmie provoque par voie orale (HGPO avec 75g de glucose avec mesure des glycmies 0, 1 et 2h) est recommand entre 24 et 28SA.
BOOK DES ECN
627
1.2.16
Par ailleurs, la mise en vidence de biomtries ftales suprieures au 97epercentile (macrosomie) ou dun hydramnios (aux chographies du deuxime ou troisime trimestre) chez une femme sans facteurs de risque doit
faire rechercher un DG.
XII.Bilan paraclinique au 6emois:

AgHbs;
NFS, plaquettes;
srologie toxoplasmose si ncessaire;
dpistage du diabte gestationnel par test de OSullivan pour les femmes risque: glycmie jeun et 1heure aprs
ingestion orale de 50g de glucose;
recherche dalbumine et de glucose dans les urines.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
XIV.Consultation danesthsie
sie
e et bilan
p
pranesthsique
d
r
o
s
e
r la recherche dun portage du
t
.
XV.Prlvement
ent
nt vaginal
vagina
w
w
streptocoque
B
coque
que w
/
/
:
p
t
ht
XIII.Si prsentation du sige: prvoir radiopelvimtrie 37SA
SA
A
Radiopelvimtrie par pelvi-scan (scannopelvimtrie).
Diamtre promontortropubien (PRP) [normale>=10,5cm].
Diamtre transverse mdian (TM) [normale>=12,5cm].
Indice de Magnin (PRP+TM) [normale>=23 avec des mesures harmonieuses].
nieuses].
es].
Diamtre bipineux du dtroit moyen [normale>=10cm].
Symtrie du bassin et aspect de la concavit sacre.
Au 8emois.
Au 8emois.
Si recherche
echerche po
posit
positive, une antibiothrapie (ampicilline sauf allergie) sera ncessaire pendant le travail pour limiter
le risque
que dinfection
din
nonatale streptocoque B.
XVI. Congs maternit

Cong prnatal (avant accouchement
prvu)
Pas denfants ou un seul enfant charge
6semaines
Au moins 2enfants charge
8semaines
Cong postnatal si accouchement simple

Pas denfants ou un seul enfant charge
10semaines
Au moins 2enfants charge
18semaines
628
BOOK DES ECN
1.2.16
Actuellement, les femmes peuvent choisir de ne prendre que 3semaines avant laccouchement (aprs accord et
certicat de leur mdecin traitant attestant que son tat de sant lui permet de prolonger son activit avant la
naissance) et ainsi davoir 13semaines aprs pour un premier enfant (16semaines au total).
XVII.Besoins nutritionnels en cours de grossesse

Les mcanismes dadaptation permettent des femmes bien nourries, en bonne sant, ayant leur disposition une
alimentation varie, de mener une grossesse normale son terme sans autres ressources que celles que procure
laugmentation spontane de leur consommation alimentaire.
XVIII.Conseils hyginodittiques: repos, arrt tabac, arrt alcool

et toxicomanie (sevrage)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Trois supplmentations recommandes.

Acide folique (pour toutes).
Vitamine D (pour toutes).
Fer (pour gmellaire ou si anmie).
Supplmentation en acide folique: prvention anomalies de fermeture du tube neural
Insister auprs des femmes en ge de procrer sur la ncessit de consommer
aliments riches en folates: lommer
mmer des alimen
alim
gumes verts feuilles, lgumes secs, agrumes
Pour les femmes risque
Supplmentation en acide folique 5mg/j ds quelles envisagent
visagent une grossesse.
gr
Femmes risque lev:
celles qui ont un antcdent de grossesse
de fermeture du tube neural;
sse avec
vec anom
anomalie d
femmes traites par certains mdicaments

dicaments
aments antipileptiques.
anti
antipil
Pour les femmes sans antcdent
dsirent concevoir.
dentt et qui dsiren
d
Supplmentation systmatique
matique
atique 0,4mg/j.
0,4mg
La DGS rappelle que, pour tre efficace,
cette prvention doit tre entreprise 4semaines avant la conception et se
effic
poursuivre 8semaines
maines aprs
apr ccelle-ci.
Supplmentation
en vitamineD
pplmentation
mentation e
v
Unee dose uniqu
unique de 100000UI de vitamine D (per os: une ampoule) au dbut du 7emois.
Supplmentation
en fer
l
lme
En cas danmie (numration globulaire ralise au 3emois de grossesse), une supplmentation par 30 60mg
de fer par jour jusqu la correction de lanmie.
BOOK DES ECN
629
1.2.17
17. Principales complications de la grossesse:

prclampsie
:
+ Objectifs
Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des principales complications de la grossesse: prclampsie.
Diagnostiquer un syndrome prclamptique.
K Mots cls : Prclampsie, clampsie, HRP, HELLP, HTA, toxmie gravidique

/
PMZ: Canule de Gudel, PLS, libration VAES et SO Mg si clampsie
m
o
c
.
intitul et source (pour chaque recomma
recommandation):
B Recommandations,
Recommandations CNGOF SFAR 2009 (prise en charge multidisciplinaire
sciplinaire
nddeseformes graves de
4
i
c
e
d
e
m
e
prclampsie
Dfinitions
rd
o
s
e
.tr
Hypertension artrielle gravidique

ue (HTAG)
(
)
Hypertension (PAS140mmHg
mmHg
mHg et/ou PAD90mmHg)
PAD
isole, sans protinurie apparue partir de la 20esemaine damnorrhe (SA)) en labsence
labsen dantcdent.
Brassard adapt au morphotype
morphoty de
d la patiente++.
La mesuree doit
repos (15minutes), la patiente est assise, bras la hauteur du cur.
it se faire au re
w
w
/w
/
:
p
tt
(PE) [=toxmie gravidique]

Prclampsie
rclampsie
p (PE
HTAG+protinurie>300mg/j
TAG+
TAG+pr
ou >2croix.
Dans certains cas, la protinurie peut manquer initialement.
Il est cependant licite de suspecter une PE devant une HTA de novo associe lun ou lautre des signes suivants:
dmes dapparition brutale ou rapidement aggravs;

uricmie>350mol/L;
augmentation des asat au-del des normes du laboratoire;
plaquettes<150000/mm3;
retard de croissance in utero (RCIU).
Prclampsie svre: PE avec au moins un des signes suivants:
PAS160mmHg et/ou pad110mmHg;
Barre pigastrique persistante;
protinurie>5g/j;
630
BOOK DES ECN
1.2.17
cratininmie>135mol/L;
oligurie avec diurse<500mL/24h;
thrombopnie<100000/mm3;
OAP;
clampsie ou troubles neurologiques rebelles (cphales persistantes, hyperrectivit ostotendineuse,
troubles visuels);
HELLP;
HRP.
Facteurs de risque
Antcdents de pe chez la mre ou une sur.
Primiparit, brve priode dexposition pralable au sperme du pre, insmination/donneur.
ge maternel lev.
Vie en altitude, stress physique et psychologique.
Obsit.
Insulinorsistance.
Thrombophilies, affections auto-immunes.
HTA chronique et nphropathies.
Intervalle long entre deux grossesses.
Grossesses multiples.
Tabagisme.
Origine ethnique (afro-amricaine).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Physiopathologie
ie ett anatomopathologie
anatomop
anatom
placentaire
Dfaut dinvasion
sion
n vasculaire trophoblastique:
trop
t
trouble de la placentation avec ischmie utroplacentaire et dfaut
dinvasion
on
n trophoblastique
trophoblas
des artres spirales.
pathogn
pat
Pas de lsion pathognomonique
placentaire: lsions ischmiques (infarctus placentaire).
duction de loxygnation placentaire trois effets primordiaux:
La rduction
production
d
de radicaux doxygne et de peroxydes toxiques pour les cellules;
accroissement possible de lapoptose;
production de VEGF placentaire incrimin dans la physiopathologie du syndrome.
Le VEGF induit une altration de la permabilit capillaire et perturbe la coagulation.
Prise en charge dune prclampsie

Hospitaliser en urgence. Transfert in utero si besoin dans une maternit de niveau adapt (niveau3 si<34SA;
niveau2 si>34SA).
Repos.
Seul laccouchement entranera une gurison en quelques jours+++
En cas de PE non svre et terme36SA, dclencher accouchement
BOOK DES ECN
631
1.2.17
En cas de PE svre et terme34SA, dclencher accouchement (ou csarienne)
Dans les autres cas, lexpectative a pour but de limiter la prmaturit ftale.
Toute expectative expose un risque de complication.
Une surveillance maternoftale stricte est donc indispensable.
Expliquer la patiente:
le caractre imprvisible de lvolution;
la possibilit de complication pour elle: clampsie, HELLP, HRP
la possibilit de complication pour le ftus: RCIU, HRP, MFIU, prmaturit.
Traiter lhyperpression artrielle
Indication au traitement antihypertenseur si PAD>110 ou PAS>160mmHg.
Correction progressive en respectant une PA 140/90.
Antihypertenseurs utiliss (mono- ou bithrapie selon les cas):
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Nicardipine (Loxen) en 1reintention; labtalol (Trandate); clonidine (Catapressan).

Remplissage vasculaire modr (pas de restriction hydrique mme si dmes).
Cure de corticodes si<34SA (sauf si ncessit dextraction en extrme urgence)++.

ce)++.
++.
Lexpansion volumique systmatique nest pas recommande, car il na
dmontr une amlioration
a pas t dmo
dmontr
du pronostic maternel ou nonatal, et elle peut induire un OAP.
Pas de diurtiques, sauf dans de trs rares cas dOAP compliquant
prclampsie.
quant
nt la prcl
prclam
Prvention de lclampsie
Matrise de la pression artrielle (traitement

itement
tement antihyperte
antihyp
antihypertenseur)++.
MgSO4 IVSE si signes neurologiques
iques
es (cphales
(cphale pe
persistantes avec ROT polycintiques, troubles visuels)
Bilan HTA recherchant
hant des complications:
complica
comp
NFS, plaquettes,
uettes,
tes, schizocytes
schizocy
ASAT,
AT,
T, ALAT, GGT, PAB
P Bilirubine totale et directe;
cratininmie,
ratininmie ionogramme sanguin, kalimie;
ratininmie,
LDH;
H;
haptoglobinmie;
TCA, TP, brinogne, D-Dimres.
Indications darrt de la grossesse (dclenchement ou csarienne)

En cas de PE non svre et terme36SA, dclencher accouchement
En cas de PE svre et terme34SA, dclencher accouchement (ou csarienne)
AUTRES INDICATIONS DARRT DE LA GROSSESSE DANS UN CADRE DE PRCLAMPSIE:
HTA non contrle.
clampsie.
OAP.
HRP.
632
BOOK DES ECN
1.2.17
Thrombopnie<50000/mm3.
Hmatome sous-capsulaire hpatique.
Aprs corticothrapie pour maturation ftale (si les conditions maternelles et ftales permettent de prolonger la
grossesse de 48heures):
insuffisance rnale daggravation rapide et/ou oligurie (< 100 mL/4 h) persistante malgr un remplissage
vasculaire adapt;
signes persistants dimminence dune clampsie (cphales ou troubles visuels), douleur pigastrique
persistante;
HELLP syndrome;
Indication ftale: RCIU svre, anomalies doppler svres.
Surveillance
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Maternelle
Mesure semi-continue de la pression artrielle (Dynamap).
Diurse, dmes, dyspne
Bilan HTA rgulirement.
Monitorage cardiorespiratoire (clinique et paraclinique).
Surveillance de llectrocardiogramme et de loxymtrie de pouls.
Ftale (risque de RCIU et de MFIU)

chographie obsttricale et ftale initiale avec mesure
suree du poids f
ftal (RCIU?) et examen du placenta. Dopplers
maternels et ftaux.
Post-partum dune patiente

ente
te ayant eu
e une prclampsie
Surveillance+++.
LLP
LP sont encore pos
(clampsie ou HELLP
possibles dans les jours suivant laccouchement).
Contre-indication
bromocriptine (Parlodel) si ne veut pas allaiter.
ation
on la brom
bromocri
En post-partum,
lhypertension artrielle et les dysfonctions viscrales rgressent lentement, mais saggravent part-partum,
-partum, lhyperten
lhyp
foiss aprs la dli
dlivrance; ceci justie la prolongation de la surveillance et ladaptation du traitement au cours de
dlivran
cettee priod
qui peut durer de2 3jours.
priode q
Prvention mdicamenteuse de la rcidive de prclampsie par aspirine
Aspirine (75 160mg/j) dbut en priode priconceptionnelle (<20SA).
Indication: antcdent de pe svre prcoce et RCIU dorigine vasculaire.
I.Cas particuliers
clampsie
Survenue de convulsions et/ou de troubles de la conscience chez une patiente prclamptique.
Peut inaugurer le tableau de prclampsie.
Physiopathologie: vasospasme crbral ou encphalopathie hypertensive.
Elle survient dans 30% des cas dans le post-partum++.
Traiter sans attendre lIRM ou le TDM+++.
BOOK DES ECN
633
1.2.17
Position latrale de scurit, libert VAS et canule de Gudel.
Sulfate de magnsium (SO4Mg) IV (le sulfate de magnsium est plus efficace que les anticonvulsivants)
Traitement anticonvulsivant (diazpam ou clonazpam).
Csarienne en urgence+++ (urgence vitale).
Traitement hypotenseur (nicardipine IVSE).
Lutte contre le vasospasme crbral et prvention des rcidives: MgSO4IVSE poursuivre.
Le sulfate de magnsium est le traitement de rfrence en prvention de la rcidive+++.
La perspective dune intubation en squence rapide et dune ventilation articielle doit tre envisage tout moment, notamment en cas de troubles respiratoires (effet des benzodiazpines ou du magnsium).
HELLP syndrome
HELLP=hmolyse+cytolyse hpatique+thrombopnie (parfois HELLP incomplet).
Complication de la PE qui menace la mre et le ftus.
Diagnostic diffrentiel (difficile): statose aigu gravidique (SHAG).
Le hellp syndrome peut apparatre en post-partum (30% des cas) et en labsence de tout signe dee PE
E (10 20%
20
2
des cas).
Le traitement du HELLP syndrome est linterruption de grossesse, par csarienne ou parr voie
les cas.
ie vaginale selon
s
En cas de grande prmaturit (grossesse<32SA), une expectative peut se justier,
corticothrapie
er,, le temps dune
du co
vise maternelle et ftale et dune surveillance stricte. On observe alors souvent
transitoire du
uvent
nt une amlioration
amlior
am
HELLP, mais uniquement pendant quelques jours, avant une nouvellee dgradation.
gradation.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hmatome rtroplacentaire (HRP)
Complication rare (5%) des PE svres.

Symptomatologie: mtrorragies, contractions
tions
ns et souffrance
souffran ftale (anomalies RCF).
Risque: MFIU (mme pour des HRP de petite taille), CIVD,
choc hmorragique maternel.
CI
Csarienne en urgence+++.
Traitement de la PE associe.
e.
634
BOOK DES ECN
1.2.18
18. Grossesse extra-utrine

+Objectifs:
Diagnostiquer une grossesse extra-utrine.
Identier les situations durgences et planier leur prise en charge.
K Mots cls : GEU, grossesse extra-utrine, mthotrexate

PMZ: Prvention de limmunisation rhsus si rhsus ngatif
n):
B Recommandations,
Recommandations pour la pratique clinique du CNOF (Collge national des gyncologuess et obsttriobst/
m
o
.c
e
in
ciens franais). Prise en charge de la grossesse extra-utrine en2003. http://www.cngof.asso.fr/

ww.cngof.as
c
e
d
I.Dnitions
e
m
e
GEU=implantation du sac gestationnel en dehors de la cavit

t utrine.
rine.
GEU=risque de choc hmorragique par rupture tubaire
intrapritonale).
re (hmorragie
morragie intr
GEU=diagnostic voquer devant des douleurs et/ou
ou mtrorragies
mtrorrag en dbut de grossesse.
rd
o
s
Localisation possible de la GEU:
e
r
t
w.
tubaire (surtout ampullaire, cest--dire

pavillon de la trompe);
--dire dans le p
interstitielle (cornuale);
);
w
w
/
/
:
p
tt
pritonale (abdominale),
ovarienne;
bdominale), ova
ovarien
cervicalee (dans
dans le col de
d lutrus).
lu
htrotopique=coexistence
dune GEU et dune grossesse intra-utrine (GIU) [quasi exclusivement au
ht
Grossesse
Grossesse htrot
cours
urs dune
du assistance mdicale la procration].
II. pidmiologie
On distingue deux entits : la GEU sans contraception (chec de reproduction) et la GEU avec contraception
(chec de contraception).
Facteurs de risque de grossesse extra-utrine sans contraception

ge>35ans (plus lge augmente, plus le risque est lev)
Tabagisme (plus le tabagisme est important plus le risque est lev)
Antcdent de grossesse extra-utrine
Endomtriose pelvienne
Antcdent de salpingite
BOOK DES ECN
635
1.2.18
Facteurs de risque de grossesse extra-utrine sans contraception

Traitement par citrate de clomifne
Antcdent de chirurgie tubaire
III. Physiopathologie
Anomalie de migration de lovocyte ou de lembryon, avec implantation ectopique.
Causes de ce mauvais transit: altrations de la musculeuse ou des cils tubaires par des squelles postsalpingites
ou perturbation des messages hormonaux contrlant limplantation.
IV. Deux grands tableaux cliniques

La GEU non rompue=diagnostic et traitement possible en ambulatoire.
Douleurs pelviennes modres et mtrorragies en dbut de grossesse.
Toucher vaginal: douleur parfois latralise, rarement vraie, masse latro-utrine palpable.
Diagnostic suspect si existence de facteurs de risque puis conrm par le suivi des bta-hCG
de
ta-hCG
G et les donnes
donn
d
lchographie pelvienne.
GEU rompue=hospitalisation en urgence en milieu spcialis.
Violente douleur syncopale, signes danmie (tachycardie), choc (hypotension,
dfense abdomipotension,
ension, marbrures),
marbrur
marb
nale, douleurs irradiant aux paules.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V. Bilan biologique
Numration formule sanguine et plaquettaireHemoCue

ttaireHemoCue
ireHemoC si GEU rompue
Permet dliminer une anmie.
Dosage plasmatique des bta-hCG

ta-hCG
Lassociation dun taux
bta-hCG>1500UI/L
avec labsence de sac intra-utrin lchographie par voie vagiux dee bta-hCG
bta-hCG>1
nale oriente fortement
de GEU.
rtement
ment vers le diagnostic
diag
Quand lee premier examen
pas concluant (quand lchographie conclut une grossesse de localisation indexame nest
n
termine),
chographique et biologique est instaure toutes les 48heures jusqu aboutir au diamine), une surveillance
surveil
surv
gnostic.
grossesse extra-utrine sera suspecte en cas de mauvaise cintique dvolution des bta-hCG.
stic. Une gr
gro
Dosage plasmatique de la progestrone (progestronmie)
Si progestronmie<5ng/mL, il sagit dune grossesse arrte ou dune GEU.
Si progestronmie>25ng/mL, il sagit dune grossesse intra-utrine volutive.
Groupe sanguin ABO et rhsus
Si rhsus ngatif, penser la prvention de limmunisation rhsus (antiD).
636
BOOK DES ECN
1.2.18
VI. chographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale
(2voies indispensables)
Signes chographiques de grossesse extra-utrine
Absence de sac gestationnel intra-utrin (raret des grossesses htrotopiques)
Signes directs
Visualisation dun sac gestationnel extra-utrin (image en cocarde)
(parfois avec vsicule ombilicale ou embryon, voire avec activit cardiaque)
Signes indirects
Hmatosalpinx
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hmopritoine (panchement liquidien intrapritonal)
Endomtre pais dcidualis et absence de sac gestationnel intra-utrin

in
VII.Diagnostics diffrentiels
Devant un tableau de GEU non rompu (mtrorragies et/ou douleurs

uleurs en dbut
db de grossesse):
fausse couche;
torsion annexielle (si douleurs pelviennes importantes

mportantes
ortantes sans
san mtrorragies).
m
Devant un tableau dhmopritoine avecc choc hm

hmorragique en dbut de grossesse:
hmorra
rupture de kyste hmorragique;
ue;
rupture danvrisme dee lartre

artre splnique.
splnique
splniq
VIII. Traitement
ment
ent
En cas de traitement
traiteme chirurgical, il faut raliser une clioscopie en premire intention.
Il existe
xiste deux modalits
m
mo
de traitement chirurgical dune GEU tubaire: la salpingotomie (traitement conservateur:
on incise
cise la trompe et on aspire la GEU) et la salpingectomie (traitement radical: ablation de la trompe). Le choix
cis
entre les deux dpend de ltat des trompes, de lge de la patiente, de son terrain et de son dsir de grossesse.
Le traitement mdical est une alternative raisonnable au traitement chirurgical. Ce traitement repose sur le mthotrexate en dose unique par voie intramusculaire la dose de 1mg/kg. Les injections in situ sont rserver aux
rares cas de grossesse cornuale ou cervicale.
Indications du traitement chirurgical (=contre-indications au traitement mdical):
hmodynamique instable;
douleurs abdominales importantes;
bta-hCG plasmatique>10000UI/L;
hmatosalpinx>4cm lchographie;
insuffisance hpatique ou rnale;
impossibilit dun suivi ambulatoire;
score de Fernandez>13 (signie un risque dchec important du traitement mdical).
BOOK DES ECN
637
1.2.18
Points
ge gestationnel en semaines
damnorrhe
>8
6-7
<6
Taux dhCG (UI/L)
<1000
1000-5000
>5000
Taux de progestrone (ng/ml)
<5
5-10
>10
Douleurs abdominales
Absentes
Provoques
Spontanes
Taille de lhmatosalpinx (cm)
<1
1-3
>3
Hmopritoine (mL)
1-100
>100
Score de Fernandez (compris entre6 et18)

Pour un score<12, le taux de succs du traitement mdical est>85%.
Pour un score>13, le taux de succs du traitement mdical est<50%.
Si progestronmie>10ng/mL, un antiprogestatif (mifpristone, RU486) peut tre associ pourr augmenter
augmente lles
chances de succs du traitement par mthotrexate.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Particularits du traitement de la GEU rompue=urgence vitale absolue

Deux voies veineuses de bon calibre.
Remplissage vasculaire prcoce.
Traitement chirurgical en urgence par clioscopie (plutt salpingectomie
pingectomi pour
pou ne pas risquer une rintervention
si choc hmorragique).
Transfusion de culots globulaires et de PFC.
Oxygnation par sonde nasale.
Prvention immunisation rhsus si besoin.
esoin.
soin.
Surveillance aprs traitement
des patientes
tement
ment et information
informa
infor
Surveillance ambulatoire
bta-hCG
ulatoire
latoire des bta
bta-hC jusqu ngativation (si traitement mdical ou si traitement chirurgical
conservateur).
).
Une dcroissance
anormalement lente incite des thrapeutiques additionnelles (rptition des injections de
croissance
oissance ano
anorma
mthotrexate
thotrexate ou chirurgie).
chir
La patiente
atiente sera informe des risques: chec, rupture tubaire, ncessit de recours secondaire la chirurgie, effets
secondaires
dair du mthotrexate (nauses, vomissements, stomatite, cytopnies, cytolyse hpatique), risque de rcidive de GEU et dinfertilit tubaire squellaire.
Ne pas oublier larrt du tabac si patiente fumeuse, car facteur de risque de GEU (donc de rcidive).
638
BOOK DES ECN
1.2.20
20. Prvention des risques ftaux: infection,

mdicaments, toxiques, irradiation
+ Objectifs:
Expliquer les lments de prvention vis--vis des infections risque ftal.
K Mots cls : Toxoplasmose; rubole; CMV; HIV; hpatite
PMZ: Aucun.
Recommandations : Recommandations du CNGOF 1997. Infections cervicovaginales et grossesse.
gro
B Recommandations
de lOMS 2009 et rapport YENI 2010. Recommandations de la HAS concernant
le
ncernant /
l
m
o
.c
e
in
c
e
d
I.Mdicaments et grossesse
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
dpistage de la rubole et de la toxoplasmose en cours de grossesse.
Tratognes
Malformations connues
Roaccutane,
Soriatane
Contre-indication absolue
SNC,
oreille, cur
NC, oreille
c
(isotrtinone et
acitrtine)
Lithium
thium
hium
Coumadine
(warfarine)
(anticoagulant
oral)
(mme temporairement aprs arrt)

Discuter IMG si exposition ftale
Diagnostic antnatal par chographie si

exposition ftale
Cur
Dpakine,
Dpa
Dpakin
Tgrtol
(valproate
de sodium et
carbamazpine)
Conduite tenir si exposition ftale
Anomalie fermeture tube

neural (spina bida)
Prvention: ac. folique 5mg/j per os

2mois avant conception+1mois aprs
Diagnostic antnatal par chographie
Warfarin fetal syndrom

(dysmorphie faciale,
hypoplasie phalanges,
calcications osseuses)
BOOK DES ECN
Relais HBPM ds dbut de grossesse

Si exposition: diagnostic antnatal par
chographie et IRM ftale
639
1.2.20
Mdicaments
risque
Risques tablis
Conduite tenir
AINS
Mort in utero
Aspirine>500mg/j
Inhibiteurs synthse pg
Insufsance cardiaque droite

nonatale (par HTAP et fermeture
prmature du canal artriel)
Inhibiteurs Cox-2
Insufsance rnale
IEC
Oligoamnios, oligoanurie,
insufsance rnale,
Antagonistes rcepteurs
de langiotensine-2
Anomalies dossication du crne

Syndrome hmorragique ftal
pendant le travail
Contre-indication absolue
partir du 6emois
Contre-indication toute
prise chronique en cours de
grossesse
Contre-indication
Changer dantihypertenseur
Chez la mre:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Inducteurs enzymatiques
(rifampicine,
phnobarbital,
carbamazpine,
phnytone)
et/ou nonatal dans les 24heures

de vie (par dcit en vit.K)
Anomalies du bilan
phosphocalcique par dcit en
vit.D
VitK1 per os le dernier

ernier
ier moi
mois
VitD2 dans
ns le dernier
trimestre
estre
e
nouveau-n:
Chez
ez le no
nouve
VitK1 la naissance
VitK1
Vit
Si traitement anticoagulant ncessaire

Arrt AVK et remplacer par HBPM pendant toute
ute la grossess
grossesse.
Si traitement antipileptique ncessaire

cessaire
aire
Arrt Dpakine ou Tgrtoll (valproate
sodium et carbamazpine).
alproate de ssodi
Remplacer par lamotrigine
[mme si lgre augmentation du risque de fente labiopalatine]
rigine
ne (Lamictal)
(Lamicta [m
Antibiotiques:
tiques:
ques: aucun nest
n
nes formellement contre-indiqu en cours de grossesse
Cyclines:
coloration des
clines: coloratio
d dents si traitement pris au-del de 14semaines damnorrhe.
Streptomycine:
ptomycine risque datteinte cochlovestibulaire.
ptomycine:
Fluoroquinolones:
risque articulaire thorique mais non dmontr chez lhomme.
oqui
Une tuberculose en cours de grossesse doit tre prise en charge normalement.
Vaccins et grossesse
Les vaccins base de virus/bacilles vivants attnus sont contre-indiqus au cours de la grossesse.
(ROR, varicelle, vre jaune, BCG, vaccin antipoliomylitique par voie orale).
Risque thorique (non dmontr) que le virus traverse le placenta et infecte le ftus.
Les femmes ayant t vaccines par inadvertance au cours des premiers mois de la grossesse ou celles qui sont
devenues enceintes immdiatement la suite de la vaccination peuvent toutefois tre rassures, puisquaucun cas
dembryopathie rubolique na t document dans de telles circonstances.
640
BOOK DES ECN
1.2.20
II.Alcool et grossesse
Consquences possibles
Syndrome dalcoolisme ftal: RCIU, petit primtre crnien, dysmorphie craniofaciale spcique (ensellure nasale prononce, nez court, philtrum allong, lvre, petit menton, rtrognatisme).
Malformations congnitales (CIV, CIA, spina bida).
Augmentation du risque de prmaturit.
Prvention primaire: information des femmes enceintes
Lexposition ftale lalcool est la premire cause de retard mental acquis de lenfant.
Des doses modres dalcool ou des ingestions occasionnelles sont dangereuses pour le ftus.
Pas de consommation dalcool en cours de grossesse++(pas de dose seuil).
Prvention secondaire: recherche systmatique dun alcoolisme maternel
Interrogatoire, examen clinique (dmarche, facis), dosages biologiques (GGT).
/
m
o
c
.
e
n
i
III.Toxoplasmose et grossesse
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Prvention tertiaire: reprer les nouveau-ns exposs lalcool in utero
Recherche prcoce et prise en charge de handicaps moteurs, cognitifs et sensoriels.
Conseils de prvention aux femmes srongatives

Lavage des mains et brossages des ongles avant toute manipulation
anipulation de
des ali
aliments.
Laver abondamment les fruits et lgumes (avec des
es gants) avant d
de lles consommer.
Manger de la viande bien cuite (manipuler la
a viande
iande crue avec
av des gants).
viter la consommation de charcuterie..
viter le contact avec les excrments
(ou porter des gants).
ents de chat et sa litire
lit
Lavage soigneux des surfaces
utiliss aprs chaque manipulation daliments.
ces et des ustensiles
ustens
Transmission maternoftale
aternoftale en cas
c dinfection maternelle
En dbut de grossesse:
grossesse
lee risque de tran

transmission est faible, mais les consquences ftales graves en cas de transmission.
transm
En n
grossesse:
n de gr
gross
le risque de transmission est important, mais les consquences limites en cas de transmission;
les lsions les plus graves oculaires ou neurologiques sont celles qui surviennent quand linfection ftale est
prcoce;
le diagnostic de linfection du ftus se fait par la mise en vidence du gnome du parasite dans le liquide amniotique par PCR, plus ou moins inoculation la souris;
amniocentse raliser au moins 6semaines (au mieux aprs 8semaines) aprs linfection maternelle et aprs
20SA.
Que faire en cas de sroconversion toxoplasmique?
Urgence: prescrire spiramycine (Rovamycine) jusqu laccouchement.
Prvoir amniocentse 6 8semaines aprs la date prsume de linfection et pas avant 20SA.
Si ngative, spiramycine (Rovamycine) jusqu laccouchement+surveillance chographique ftale+examen
de lenfant la naissance;
BOOK DES ECN
641
1.2.20
3si positive, cures alternes pyrimthamine (Malocide)+sulfadiazine (Adiazine)/spiramycine
(Rovamycine)+acide folinique+surveillance chographique+examen de lenfant la naissance;
si apparition de malformations ftales, discuter IMG.
IV.Varicelle et grossesse
Risque de formes graves (pneumopathie) pour la mre.
Transmission maternoftale possible par voie hmatogne lors de la virmie maternelle.
Le taux de transmission augmente avec lge gestationnel.
Latteinte ftale dpend de lge gestationnel de survenue de la varicelle maternelle:
<8SA: loi du tout ou rien (FCS ou pas datteinte);
8 et 20SA: risque de ftopathie varicelleuse (RCIU, aplasies de membres, microphtalmie);
>20SA: Varicelle in utero possible (lsions cutanes la naissance, zona);
/
m
o
c
.
e
n
i
V.Herps gnital et grossesse
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p vaginales et grossesse
t
t
VI.Infections
.Infect
.Infectio
h
aricelle mam
en prinatal (juste avant accouchement): varicelle nonatale avec encphalite grave possible (varicelle
ligne) si varicelle maternelle dans les 5jours prcdents la naissance.
viter tout accouchement dans la semaine qui suit une varicelle maternelle+++.
En cas dherps gnital rcidivant, prescrire valaciclovir (Zelitrex)

rex)) per os le dernier
dernie mois de grossesse pour viter
d
une rcurrence au moment de laccouchement.
En cas de primo-infection, le mois prcdent laccouchement,
au moment de laccouchement, ou si
ouchement,
hement, ou si lsions
l
rcurrence datant de moins de 7jours:
valaciclovir jusqu laccouchement;;
csarienne (sauf si rupture poche

depuis plus de 6heures);
ochee des eaux depu
d
prlvements nouveau-n
aciclovir pendant 5 jours et aciclovir IV jusqu rsultats
au-n
n + PCR + pommade
p
prlvements.
En cas de rcurrence
currence
rence datan
datant de plus de 7jours par rapport laccouchement: accord voie basse.
Une vaginose ou une forte colonisation en streptocoque B augmente le risque de prmaturit.

Il est recommand de traiter une vaginose en cours de grossesse.
Il nest pas recommand de traiter un portage Strepto B en cours de grossesse, mais uniquement au moment de
laccouchement (pendant le travail), par de lampicilline.
VII.Rubole et grossesse
Prvention primaire: vaccination des lles et adolescentes, dpistage par srologie lors de la consultation prnuptiale, dpistage par srologie en dbut de grossesse chez toutes les femmes.
Surveillance de la grossesse dune femme non immunise: une srologie en dbut de grossesse et une srologie
jusqu 20SA et vaccination en suites de couches.
Symptmes de primo-infection rubolique en cours de grossesse: asymptomatique dans 50% des cas, ruption
discrte faite de macules rose ple, commenant au visage et stendant rapidement au tronc et aux membres,
adnopathies, arthralgies.
642
BOOK DES ECN
1.2.20
Le risque de transmission maternoftale est maximum (90%) avant 11SA puis diminue.
Le risque dembryopathie rubolique existe avant 16SA (aucun cas aprs 20SA). Les consquences la naissance
sont: surdit, malformations cardiaques, rtinopathie, cataracte, microphtalmie
En cas de suspicion de primo-infection, le diagnostic est conrm par la dtection conjointe des IgG et des IgM
spciques.
Conduite tenir en cas de primo-infection rubolique conrme:
<12SA: indication IMG car grande frquence des atteintes graves;
12-18SA: amniocentse ou ponction de sang ftal aprs 22sa avec recherche ARN viral dans liquide amniotique+chographie. Si infection ftale et/ou anomalies cho: IMG;
>18SA: ne rien faire, surveillance chographique puis pdiatrique la naissance.
VIII.Hpatites et grossesse
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IX.VIH
V et grossesse
Transmission
Hpatite B
laccouchement
Dpistage
Obligatoire
6emois
(AgHbs)
Mode
accouchement
Normal
Pour lenfant
laccouchementt
Srovaccination
ccination
nation
en im
m la
aissance
naissance
Allaitement
Alla
Oui
V*
Normal si CV*
ngative
tive
Hpatite C
Transmission
verticale possible
si virmie+
(CV*>106/mL)
Recommand
6emois
cautions
Prcautions
si CV* positive
pos
p
(respect
poche
(r
(resp
des eaux, pas
de geste invasif
sur le scalp ftal)
Oui (mme si
CV* positive)
*CV=charge virale.
irale.
le.
Pour toute
demander avis hpato, faire bilan hpatocellulaire et charge virale, chographie hpatee hpatite B ou C, d
tique,
co-infections (VIH) et rechercher addictions.
ue, rechercher co
co-in
Chez une femme infecte par le VIH sans indication thrapeutique pour elle-mme, le traitement antirtroviral est
toujours ncessaire pour la prvention de la transmission mre-enfant.
Lorsquun traitement est ncessaire pour sa propre sant, il doit obir aux mmes rgles que celles dnies en
dehors de la grossesse.
Grce aux antirtroviraux, la transmission mre-enfant du VIH-1 en France est de lordre de 1-2%.
Objectif pendant grossesse: charge virale indtectable (plus la CV est basse, plus le risque est limit).
La patiente doit avoir, au cours de sa grossesse, un contact direct en consultation avec un mdecin spcialiste du
VIH et avec un obsttricien rfrent, ainsi que, dans la mesure du possible, avec le pdiatre qui suivra lenfant et,
en fonction des besoins, avec une sage-femme, une psychologue et une assistante sociale.
La csarienne programme nest pas conseille lorsque la CV est indtectable 36sa.
La csarienne programme 38SA est recommande si CV (ARN-VIH-1)>400copies/mL 36SA.
Aucun bnce de la csarienne na t dmontr si le travail a dbut ou si membranes rompues.
Une prophylaxie par perfusion dAZT (zidovudine) est recommande par la plupart des quipes pendant
BOOK DES ECN
643
1.2.20
laccouchement quil sagisse dune voie basse ou dune csarienne. Toutefois, il nexiste pas de recommandation
stricte (HAS2010) concernant la voie daccouchement et le choix du traitement prophylactique au moment de
laccouchement.
X.Consommation mthadone et opiacs en cours de grossesse

La prise de ces substances et mdicaments en cours de grossesse entrane un risque de syndrome de sevrage du
nouveau-n la naissance: irritabilit, pleurs, tremblements, hypereectivit, polypne, diarrhe, hyperractivit, vomissements, reniements, billements, hoquet.
valuation clinique du nouveau-n laide du score de Finnegan.
Prise en charge:
viter les stimulations sonores et visuelles;
sevrage progressif par solution buvable de morphine;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
traitement maintenu pendant 3 5jours puis diminution progressive avec observation rigoureuse;
traitement concomitant par BZD.

Lalternance intoxication-sevrage expose un risque major de FCS, de prmaturit.
Larrt brutal est contre-indiqu: continuer ou instaurer un traitement de substitution.
ion.
En cas de problme social, orienter la mre ds le dbut de la grossesse vers un centre
protection maternelle et
entre de prot
protect
infantile
644
BOOK DES ECN
1.2.21
21. Prmaturit et retard de croissance intra-utrin:

facteurs de risque et prvention
:
+ Objectifs
Expliquer les principaux facteurs de risque et les lments de prvention de la prmaturit et du
retard de croissance intra-utrin
K Mots cls : MAP; accouchement prmatur; prmaturit; corticodes; tocolyse

des)
PMZ: Prvention des complications de la prmaturit si terme<34SA (cure de corticodes)
/
m
andatio
B Recommandations,
co :
Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF 2002: La menace
e daccouch
daccouchement
.
e
in
c
e
d
e
I.Dnition et diagnostic
m
e
d
r
o
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
prmatur membranes intactes.
Accouchement prmatur=naissance aprs 22SA

A et avant 3
37SA dun ftus de plus de 500g.
Prmaturit moyenne
33-37S
33-37SA
80% des accouchements prmaturs
Grande prmaturit
28-3
2
28-32SA
Trs grande prmaturit
22-27SA
MAP=menace
daccouchement
=menace
menace daccou
d
prmatur.
ac
MAP=modications cervicales+contractions utrines rgulires et douloureuses<37SA.
MAP=modi
MAP=modicat
La valeur diagnostique
de lexamen clinique est bonne dans les cas extrmes (col trs modi associ des contracdia
tionss utrines
rgulires).
u
Dans les situations intermdiaires, les plus nombreuses, la prdiction de laccouchement prmatur par lexamen clinique est mdiocre ; lchographie du col (mesure de la longueur du col par voie vaginale) est alors
recommande.
tiologies (prmaturit induite exclue, cest--dire o le dclenchement de laccouchement est une dcision mdicale):
chorioamniotite;
placenta praevia;
grossesses multiples;
incomptence cervico-isthmique (bance cervico-isthmique);
gestes invasifs sur lutrus ou le placenta;
hydramnios;
idiopathique (pas de cause retrouve).
BOOK DES ECN
645
1.2.21
Facteurs de risque:
ge<18ans ou>35ans;
travail puisant;
anmie;
malformation utrine (utrus cloisonn);
bas niveaux socio-conomiques;
facteurs psychologiques, environnementaux;
vaginose.
II.Bilan faire devant une MAP

Enregistrement cardiotocographique (monitoring du rythme cardiaque ftal et des contractions utrines).
chographie obsttricale et ftale qui recherche une cause (hydramnios, placenta praevia)
Prlvement cervicovaginal avec examen bactriologique, mycologique et parasitologique+PCR
R chlamydiae
chlamydia et
mycoplasmes.
ECBU.
Numration formule sanguine et plaquettaire.
CRP.
Bilan dhmostase, groupe sanguin, rhsus, RAI.
dosage bronectine par prlvement cervicovaginal (valeurr pronostique).
onostique).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m les contractions
e
III.Tocolyse=mesures et traitements
raitements
tements
ar
arrtant
d
r
o
utrines
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Repos (pas au lit strict)+++.

++.
Hospitalisation en maternit
ou 3selon le terme (ranimation nonatale).
aternit
nit de niveau2
nive
La plupart des tocolytiques
la grossesse en diminuant le pourcentage daccouchement court terme
colytiques prolongent
prolon
pro
(48heures),
s), mais pas plus.
plu
Plusieurs
tocolytiques ont une efficacit dmontre pour prolonger la grossesse par rapport un plaieurs
rs classes de toc
cebo:
o: les inhibiteurs
inhibite calciques, les btamimtiques, les antagonistes de locytocine (trs coteux, non indiqus en
inhibi
premire
intention), les anti-inammatoires non strodiens (contre-indiqus aprs 22SA).
ire in
i
Les inhibiteurs calciques ont une efficacit gale ou suprieure aux btamimtiques.
Une tocolyse peut tre envisage en cas dinfection maternelle sans chorioamniotite ou dhmorragie gnitale
modre lie un placenta praevia.
Une tocolyse est indique en cas de MAP (et en dehors des contre-indications) pendant 48heures pour toute
patiente jusqu 34SA. Entre34 et 36SA, la tocolyse doit tre discute.
Aprs 48heures, il nest pas prouv quun traitement dentretien apporte un bnce quelconque.
La prvention de limmunisation rhsus doit tre ralise chez les femmes rhsus ngatif ayant un conjoint rhsus
positif et qui nauraient pas eu la prophylaxie spcique 28SA.
Ladministration systmatique dune antibiothrapie en cas de MAP nest pas recommande.
646
BOOK DES ECN
1.2.21
IV.Cure de corticodes
Btamthasone (Clestne) chronodose: deux injections 24heures dintervalle.
Pour diminuer les complications et la morbimortalit lies la prmaturit (maladie des membranes hyalines,
bronchodysplasie, hmorragie intraventriculiare, squelles neurologiques, inrmit motrice crbrale, entrocolite ulcroncrosante).
Une cure est indique si MAP avant 34SA +++.
Ne pas faire de deuxime cure systmatique.
Discuter une deuxime cure uniquement si rcidive de la MAP quinze jours aprs le premier pisode (et si terme
toujours >34 SA).
On ne fait jamais plus de deux cures de corticodes (risque de complications ftales si cures multiples).
Mdicaments tocolytiques (hors AINS qui sont contre-indiqus partir du 6emois)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Agent tocolytique
Inhibiteur calcique
Nifdipine
(Adalate),
Nicardipine (Loxen)
Voie
dadministration
Per os+++ou IV
Effets secondaires
Contrereindications
dications
Cphales
frquentes
Veinite (si voie
oie IV)
Suspicion
Susp
Suspic
chorioamniotite
ch
Bta-2-mimtiques
(salbutamol)
IV
Palpitations
Palp
Palpita
Diabte
Grossesse
gmellaire
(risque OAP)
Antagonistes
de locytocine
vasopressine
atociban (Tractocile)
Tractocile)
ctocile)
IV
Rares (cphales)
Suspicion
chorioamniotite
Les AINS,
leurs complications ftales potentiellement graves, sont rservs des usages ponctuels dans
AINS, de par
pa leu
des indications
exceptionnelles comme, par exemple, une MAP trs prcoce (appele menace de fausse couche
indicati
tardive)
e ) entre14 et 22SA.
partir de quelle dilatation est-il inutile de tocolyser?
Mme en cas de dilatation avance jusqu5 ou 6cm laccouchement peut tre retard de 48heures dans prs
de20 50% des cas. Linstauration dune tocolyse peut se justier dans cette situation an de permettre la ralisation dune corticothrapie vise de maturation pulmonaire ftale.
Taux de survie brute des nouveau-ns prmaturs
Terme
Taux de survie
Poids naissance
Taux de survie
24-26SA
30-40%
<650g
35%
>26SA
>70%
650-1000g
65-75%
>28SA
>85%
>1000g
>85%
BOOK DES ECN
647
1.2.21
V.Causes des dcs nonataux
Hmorragie intraventriculaire
1/3
Leucomalacie priventriculaire
1/3
Insufsance respiratoire et dysplasie bronchopulmonaire
1/3
VI.Rupture prmature des membranes=rupture prmature de

la poche des eaux
Dfinition
Rupture de la poche des eaux survenant avant mise en travail et avant 37SA.
En cas de doute lors de lexamen clinique, on peut faire un test sur le liquide qui est prsent au niveau
eau du fond
ffo
vaginal: sous spculum prlvement du liquide et test pour dterminer sil sagit bien de liquide
amniotique:
uide amnioti
amniotiqu
Amnicator (pHmtrie), test la DAO (diamine oxydase), PROM-test. Ces tests prsentent
de fauxsentent
tent beaucou
beaucoup d
positifs aprs rapport sexuel et en prsence de mtrorragies.
Traitement des ruptures prmatures des membranes

ranes
nes
Hospitalisation en maternit de niveau2 ou3.
Repos au lit (non strict).
Pas de tocolyse.
Cure de corticodes si<34SA.
Antibiothrapie prophylactique (ampicilline
picilline
icilline sauf allergie).
alle
allergi
La prvention de limmunisation
on rhsus
hsus doit tre
t rralise chez les femmes rhsus ngatif ayant un conjoint rhsus
positif et qui nauraient pas
as eu
u la prophylaxie
prophyla spcique 28SA.
Ensuite, si le travail ne se dclenche
pas spontanment et si ni la mre ni le ftus ne prsentent de signes dinfecdclench pa
tion, on attend
jusqu 34SA, puis on dclenche laccouchement ( ce terme, le risque des complid le plus possible ju
cations dun
prmatur devient moins important par rapport au risque de chorioamniotite).
un accouchement
accouche
VII.Chorioamniotite
C
Cho
Dfinition
Infection du ftus et de ses annexes (liquide amniotique et placenta)
Chorioamniotite membranes rompues.
Cest le cas le plus frquent: rupture prmature de la poche des eaux qui sinfecte secondairement par des germes
provenant de la sphre gnitale.
Symptmes: contractions utrines, vre, tachycardie ftale, liquide amniotique scoulant daspect louche ou
purulent, syndrome inammatoire biologique.
Chorioamniotite membranes intactes.
Il peut sagir dune contamination par voie gnrale (listriose contracte par voie alimentaire) ou locale (aprs
biopsie de trophoblaste, amniocentse ou ponction de sang ftal).
648
BOOK DES ECN
1.2.21
Les symptmes sont les mmes, sauf quil ny a pas dcoulement de liquide amniotique par le vagin puisque la
poche des eaux nest pas rompue.
Traitement dune suspicion de chorioamniotite

En cas de suspicion de chorioamniotite, la rgle est laccouchement rapide.
Une bi- ou tri-antibiothrapie de large spectre est dbute en urgence, aprs prlvements.
En gnral, laccouchement survient spontanment rapidement (mise en travail spontane rapide). Sil ne se produit pas rapidement, on dclenche laccouchement, voire on fait une csarienne (celle-ci peut tre ralise en
urgence en cas danomalies svres du rythme cardiaque ftal: dclrations rptes).
VIII.Mesures prophylactiques pour une prochaine grossesse aprs

un accouchement prmatur
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
IX.RCIU (retard de croissance
e intra-ut
intra-utrin
intra-utrin)
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Repos.
Arrt de travail prcoce.
Dpistage des infections urinaires asymptomatiques par bandelette urinaire.
Discuter cerclage prophylactique du col 14sa si plusieurs antcdents de fausse
se couche tardive
tardi ou daccouchements trs prmaturs (dans ce cas, on cherchera une bance cervico-isthmique
mique cliniquement
cliniquem (test la bougie) et
par hystroscopie diagnostique distance de laccouchement.
Surveillance rapproche par chographie du col (mesure par voie
cours de grossesse.
oie vaginale)
ginale) en cou
Dfinitions
Ftus de taille insuffisante

ante pour lge gest
gestationnel. la naissance, ce ftus aura un poids insuffisant selon des
courbes de rfrence
gestationnel.
nce pour lge gesta
On distingue
de RCIU:
stingue
ingue 2types d
R
RCIU harmonieux
harmonie (en gnral prcoces), rapidement svres: touchent tous les paramtres (tte, abdomen,
harmon
membres).
Ils doivent faire rechercher une anomalie gntique.
embres)
mbr
RCIU disharmonieux (souvent plus tardifs): touchent au dbut les paramtres abdominaux. Ils sont souvent
dorigine vasculaire.
On distinguera des degrs de gravit des RCIU:
<10epercentile=suspect de RCIU ou RCIU peu svre;
<5eou 3epercentile=RCIU svre.
Diagnostic
On peut le suspecter cliniquement devant une hauteur utrine (HU) insuffisante pour le terme.
Entre 16 et 32 SA:
Normale en cm=de [nombre de semaines damnorrhe rvolues 4] [nombre de semaines damnorrhe
rvolues+1]. Exemple: 31SA, la hauteur utrine est normalement de 27 32cm.
BOOK DES ECN
649
1.2.21
De 32SA au terme de la grossesse:
HU augmente denviron 0,5cm par semaine, soit 2cm par mois.
La conrmation est chographique.
Les courbes de rfrence sont exprimes en percentile ou en dviation standard (DS).
Tout ftus dont la biomtrie lchographie est infrieure au 10epercentile (ou<2DS) est suspect de RCIU.
tiologies
Le RCIU peut tre d diffrents processus physiopathologiques:
diminution des changes fto-maternels par diminution du dbit utroplacentaire type prclampsie (1/3 des
cas);
anomalies ftales de type infection materno-ftale, anomalie chromosomique ou syndrome polymalformatif;
pathologie maternelle chronique (type altration de ltat gnral);
Mais beaucoup de RCIU sont aussi sans cause retrouve, constitutionnels.
Les cas les moins svres peuvent tre physiologiques (ou constitutionnels) si les parents sontt petits.
tits.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Facteurs de risque
En dehors des causes (infection materno-ftale, prclampsie), on distingue

ue des facteurs de rrisque:
Tabac.
Toxicomanie.
Primiparit.
Malformation utrine.
Petite taille des parents (<1,50m).
ge maternel<20ans ou>40ans.
Maladie cardio-vasculaire.
Maladie chronique.
Thrombophilie, syndrome dess antiphospholip
antiphospholipides.
antiphosph
Prvention
Arrt du
u tabac, aide au
a ssevrage.
Sevrage
vrage toxicom
toxicoman
toxicomanie.
Repos.
os.
En cas dantcdent dhypotrophie ftale dorigine vasculaire, un traitement par aspirine (100 mg/j) est
recommand.
Bilan tiologique prescrire devant un RCIU

RCIU harmonieux prcoce:
Caryotype, amniocentse.
chographie de 2eniveau pour chercher des malformations.
Srologies (CMV, parvovirus, rubole, toxoplasmose, syphilis, herps, varicelle, EBV, entrovirus);
RCIU disharmonieux tardif:
Bilan vasculaire (NFS-Plaquettes, transaminases, cratininmie, haptoglobine, LDH, uricmie, TP, TCA,
brinogne, protinurie des 24heures.
chographie ftale et obsttricale avec dopplers utrins et ftaux (ombilical et crbral).
RCF (pour valuer le retentissement ftal).
Discuter recherche syndrome des antiphospholipides.

650
BOOK DES ECN
1.2.22
22. Accouchement, dlivrance

et suites de couches normales
+ Objectifs:
Expliquer les diffrentes phases du travail et de laccouchement.
Argumenter la conduite tenir devant un accouchement inopin domicile.
Argumenter la prise en charge dune accouche durant la priode du post-partum.
K Mots cls : Accouchement; dlivrance; suites de couches; dlivrance

PMZ: Aucun.
/
m
andatio
:
B Recommandations,
co et obstRecommandations pour la pratique clinique du CNOF (Collge national
al des gyncolo
gyncologues
.
e
in
c
e
d
e
I. Dnition de la mise en travaill
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
II.Les troiss phases w
du ttravail
w
/w
/
:
p
t
t
h
triciens franais). Surveillance ftale pendant le travail en2007.. http://www

http://www.cngof.asso.fr/
Dbut du travail=contractions utrines douloureuses

uloureuses
ureuses et rgulires+modication
rg
rguli
cervicale.
Le dbut de travail peut tre prcd par
bouchon muqueux (leucorrhe glaireuse, paisse, teinte de
ar la perte du bouch
b
sang) et de la rupture de la pochee des
es eaux.
Effacement
mentt (raccourcisse
(raccourci
(raccourcissement) et dilatation du col;
expulsion=accouchement;
expulsion=ac
expulsion=accou
dlivrance.
dlivrance.
III.La prsentation=partie du ftus qui se prsente en premier

dans laire du bassin:
Diagnostic clinique par la palpation abdominale et le toucher vaginalchographie.
Prsentation cphalique:
sommet avec tte en exion maximum (la plus eutocique);
front, nez, menton.
Prsentation podalique (sige):
sige complet: les membres infrieurs se prsentent en1er (ftus en tailleur ou assis sur ses pieds)
sige dcomplt: les fesses se prsentent en premier et les membres infrieurs sont allongs et replis sur le
tronc. Cest la prsentation dcomplte qui est la plus favorable pour les siges.
Les prsentations transverses (dystocique=accouchement difficile ou impossible par voie vaginale):
paule, oblique.
BOOK DES ECN
651
1.2.22
IV. Surveillance en cours de travail

Surveillance clinique:
Saignements.
Couleur du liquide amniotique (anormale si teinte de mconium).
Dilatation cervicale et hauteur de la prsentation ftale (tablissement dun partogramme).
Conscience.
Frquence et intensit des contractions utrines et rythme cardiaque ftal (cardiotographie).
Pouls, pression artrielle, temprature, niveau danalgsie pridurale.
Surveillance effacement et dilatation du col avec tablissement dun partogramme.
La modication cervicale se fait en deux temps: phase lente jusqu 4cm puis rapide 1cm/h jusqu dilatation
complte 10cm.
Surveillance parallle de la pression artrielle, frquence cardiaque, temprature.
Engagement de la prsentation (franchissement dtroit suprieur)
Diagnostic dengagement important pour dterminer la voie daccouchement si anomalies du rcf:
prsentation engage=on peut tenter une extraction instrumentale (ventouse, forceps);
prsentation non engage=csarienne.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cardiocographie (contractions utrines: frquence, intensit) et rythme

me cardiaque
ardiaque ftal
fta (ECF).
Anomalies de la dynamique utrine.

Hypocinsie de frquence et/ou dintensit: diminution de la frquence
lintensit des contractions.
quence ou d
de lin
Hypercinsie de frquence et/ou dintensit.
Hypertonie utrine=non-relchement utrin.
RCF normal
Rythme de base: 120-160battementss par minute.
Oscillations: 10-20battements par minute.
Ractivit: prsence dacclrations.
lrations.
rations
Anomalies du RCF
Bradycardie sii rythme
thme de base<110bpm.
base<
base
Tachycardie
base>160bpm.
ardie
die si rythme de b
Dclrations=ralentissement
ponctuel du rythme de base:
clrations=ra
clrations=ralen
dclrations rsiduelles ou tardives si elles surviennent aprs lacm de la contraction;

dclra
dcl
dclrations non rsiduelles ou prcoces.
V.Accouchement inopin au domicile

Estimer le terme de la grossesse (interrogatoire, comptes-rendus dchographie).
Estimer lavancement du travail (frquence des contractions douloureuses, toucher vaginal).
Estimer limminence de laccouchement (dilatation cervicale, hauteur de prsentation et engagement).
En cas de travail trop avanc pour un transfert rapide en maternit, sorganiser pour raliser un accouchement
dans des conditions dhygine correctes.
Si accouchement imminent, prvenir SAMU adulte et SAMU pdiatrique.
Ne pas la faire pousser si la prsentation nest pas engage.
Pas de dlivrance articielle domicile (sauf hmorragie cataclysmique): attendre transfert.
Surveillance des saignements domicile.
Rchauffer le nouveau-n.
652
BOOK DES ECN
1.2.22
ventuelle prophylaxie du ttanos.
Dclaration de naissance par la famille ou le mdecin ayant assist laccouchement.
VI.Surveillance du post-partum
Surveillance en salle de naissance dans les deux heures suivant laccouchement.
Saignements gnitaux extrioriss.
Globe utrin (bonne rtraction de lutrus), signes danmie et de choc.
Conscience, frquence cardiaque, temprature, pression artrielle, saturomtrie.
Les lochies physiologiques: coulement vaginal srosanglant, peu abondant dans les jours qui suivent laccouchement, dodeur fade, non ftide.
Les tranches physiologiques: contractions utrines physiologiques douloureuses, provoques par la tte.
Dlivrance=dcollement et expulsion du placenta
La dlivrance (dirige, spontane ou naturelle doit avoir lieu dans les 30minutes suivant laccouchement).
ement).
ent).
Sinon, une dlivrance articielle devra tre ralise.
Dlivrance spontane
Le placenta sort des voies gnitales sans aucune intervention extrieure.
Dlivrance naturelle
Dlivrance simplement aide par une traction sur le cordon pour faciliter
terr la sortie du vagin.
vvagi
Dlivrance dirige
Dlivrance facilite par linjection de 10units docytocinee (Syntocinon)
du dgagement de lpaule antSyntocinon) lors
l
rieure. Diminue le taux dhmorragie de la dlivrance.
Dlivrance articielle
Extraction manuelle du placenta et des membranes.
embranes.
ranes.
Asepsie++.
Avec gant et manchette.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w de la maternit
w
VII.Traitement
ement
ment de
sortie
sor
s
/w
/
:
p
t
t
h
Contraception:
traception:
ception:
pilule
estroprogestative
j21 larrt de la bromocriptine (Parlodel);
ilule estropro
estropr
microprogestatif
en prise continue, dbuter la sortie de la maternit;
rop
strilet ( poser 2-3mois aprs laccouchement);
prservatifs en attendant.
Inhibiteurs de la monte laiteuse si besoin: bromocriptine (Parlodel).
Apport martial si besoin.
Vaccination contre la rubole en cas de srongativit, sous couvert dune contraception efficace.
Discuter vaccination ou rappel pour lhpatite B et pour le ttanos.
VIII.Retour de couches
Premires menstruations dans les six huit semaines suivant laccouchement en labsence dallaitement, dans les
trois mois si allaitement.
BOOK DES ECN
653
1.2.22
IX.Consultation postnatale (6 8semaines aprs laccouchement)
Vrier labsence de complications: continence, douleurs, vrier involution utrine.
Prescrire une contraception adapte.
Si symptmes urinaires, anorectaux, sexuels ou prinaux, prescrire une rducation prinale (10sances).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
654
BOOK DES ECN
1.2.24
24. Allaitement et complications

: Expliquer les modalits et argumenter les bnces de lallaitement maternel.

+ Objectifs
Prciser les complications ventuelles et leur prvention.
K Mots cls : Allaitement; sein; abcs du sein; galactophorite; monte laiteuse

PMZ: Aucun.
B Recommandations : Recommandations HAS (ANAES) de2002 sur lallaitement maternel.
/
m
I.Expliquer la physiologie de lallaitement
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
II.Bienfaits
enfaits
aits /de
lallaitement: lallaitement est recommand par
wlal
/
:
lOMS
OMStet
p lla HAS
t
h
Dveloppement lobulaire et alvolaire pendant la grossesse sous linuence de lestradiol,

estradiol, la progestrone
prog
p
et lhormone lactogne placentaire.
Diffrenciation cellulaire (lactogense) en n de grossesse.
Monte de lait aprs laccouchement (souvent J3)=galactopose
opose
se qui dbute
dbu ds laccouchement.
Premire scrtion mammaire=colostrum (lait paiss en faible quantit,
quanti trs riche en immunoglobulines).
La survenue de la monte de lait sexplique par laa diminution
aprs laccouchement; la dispariminution de la progestrone
p
tion du rtrocontrle par la progestrone entrane
scrtion
posthypophysaire de prolactine.
ne une scrti
sc
Entretien de la lactation par les ttess rgulires:
gulires: la succion
succ du mamelon entrane une scrtion de prolactine (qui
stimule la galactopose) et docytocine
stimule la vidange mammaire.
cytocine
cine qui stimul
stim
Linvolution de la glande mammaire
dbutera au sevrage.
mmaire dbuter
db
Bnce
nce iimmunologique (apport dimmunoglobulines).
nc
Diminution des infections: infections digestives (gastroentrites) et peut-tre infections ORL et respiratoires.
Diminution de lasthme, des allergies, de lobsit, du diabte.
Moindre risque de mort subite du nourrisson.
La stimulation de la scrtion docytocine favorise les contractions de lutrus (tranches) aprs laccouchement et
diminue ainsi le risque dhmorragie du post-partum.
Relation mre-enfant favorise.
Cot nul par rapport lallaitement articiel.
III.Prvention des complications

Conseils et explications concernant les modalits de lallaitement.
Mise au sein prcoce ds la salle de naissance.
Frquence des ttes: 610/jour au dbut, puis aprs la monte de lait, 6/jour.
BOOK DES ECN
655
1.2.24
Position: femme assise, dos bien cal, nouveau-n en position verticale, visage face au sein de la mre pour pouvoir attraper correctement larole.
Dure: 10 30minutes.
Bonne hydratation maternelle.
Allaitement aux deux seins chaque tte au dbut puis en alternance (1par tte).
Prvention des crevasses chaque tte (nettoyage mamelon, arole dans la bouche de lenfant).
Prvention de lengorgement: ttes rgulires, massage seins.
viter lallaitement mixte.
Consulter ds les premiers signes anormaux (inammation locale, douleurs, engorgement).
Vrier efficacit de lallaitement: prise de poids normale si allaitement efficace: 20 30g/j partir du 4ejour
avec des selles liquides jaune dor.
Une supplmentation en vitamine D doit tre administre au nouveau-n.
IV.Contre-indications lallaitement
Infection VIH dans les pays dvelopps (on considre que dans les pays en voie de dveloppement
ppement
ment lallaiteme
lallai
lallaitement
est indispensable).
Prise dantithyrodiens de synthse.
Tuberculose.
Prise de toxiques: alcool, toxicomanie.
Cardiopathie mal compense.
Diabte insulinodpendant mal quilibr.
Dpression grave du post-partum.
Antcdent dabcs du sein (pour certains).
Antcdents de chirurgie mammaire reconstructrice
lourde (pas de problme avec les prothses simples).
constructrice
nstructrice lourd
lou
Malformation orofaciale ou de la vote
te du palais emp
eempchant la succion.
Maladie hmolytique nonatale.
tale.
Galactosmie congnitale
lactase).
tale (dcit en lacta
la
V.Blocage
Blocage
ocage de lallaitement
la
Bromocriptine
omocriptine (Parlodel)
(
per os ds le jour de laccouchement.
En premire
intention, mais ne fonctionne pas si la monte laiteuse a dj eu lieu.
em
emir
Bloque la monte laiteuse. poursuivre 21jours.
Contre-indications: toxmie gravidique, HTA, association avec du mthylergomtrine.
Carbergoline (Dostinex) per os: 2cp en une seule prise
Agoniste dopaminergique; bloque la lactation mme quand la monte laiteuse dj prsente.
Mode dadministration: 1mg=2comprims prendre en une seule prise.
Contre-indications: HTA, cardiopathies.
Moyens physiques ( utiliser pour le sevrage si monte laiteuse dj installe).
Non-stimulation des mamelons et non-prsentation du nouveau-n au sein.
Restriction hydrique.
Aspirine ou AINS pendant 48heures.
Bandage compressif des seins.
656
BOOK DES ECN
1.2.24
VI.Complications
Crevasses
Fissures et ulcrations supercielles au niveau du mamelon, entranant des douleurs, sans vre.
Elles peuvent conduire un engorgement (douleurs limitant lallaitement) et une lymphangite.
Traitement: poursuite allaitement, topiques gras, locaux cicatrisants.
Engorgement
Mauvaise vidange avec douleurs non soulages par la tte.
Seins tendus, douloureux, sans signe inammatoire. Fbricule possible.
Traitement antalgique (paractamoldextropropoxyphne)ocytocine avant la tte.
Lymphangite mammaire (souvent dans les 10jours suivant laccouchement)

ment)
nt)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Fivre leve (40C), signes inammatoires locaux (placard rouge, chaud, douloureux), sanss collection n
ni p
pus
dans le lait, avec adnopathie axillaire homolatrale douloureuse.
Traitement: poursuite de lallaitement, soins locaux dventuelles crevasses, cataplasme
aplasme
plasme local lantiphlogistine,
lan
antalgiquesAINSantibiothrapie antistaphylicoccique (oxacilline).
Galactophorite aigu
Fivre, signes inammatoires locaux, douleur permanente

nente
nte non pulsa
pulsatile
pulsatile, pus dans le lait (=signe de Budin=le
lait recueilli sur une compresse est mlang du
u pus et tache la com
compresse).
Conduite tenir: prlvements bactriologiques
giques
ues de lcoulement
lc
lcoulem mammaire, hmocultures.
Traitement: tirer le lait du ct atteint
allaitement maternel controlatral, hospitalisation, antalgiques,
nt et le jeter, alla
allaite
antibiothrapie antistaphylicoccique
ccique
ue (oxacilline
(oxacillin ou
o pristinamycine).
Abcs mammaire
ire
Fivre, collection
llection
ction mammaire
mamm
inammatoire et uctuante, douleur permanente pulsatile, sein volumineux, rouge,
tendu,
du, trs douloureux
douloure
douloureux. Adnopathie axillaire douloureuse homolatrale.
itement: arrt
arr dnitif de lallaitement, hospitalisation, incision et drainage au bloc opratoire sous anesthsie
Traitement:
rale aprs
ra
ap bilan propratoire et consultation anesthsie. Antibiothrapie parentrale adapte au germe.
gnrale
BOOK DES ECN
657
1.2.25
25. Suites de couches pathologiques:

pathologie maternelle dans les 40jours
+ Objectifs:
Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches: complications hmorragiques, infectieuses, thromboemboliques.
K Mots cls : Hmorragie dlivrance; thrombophlbite; endomtrite
PMZ: Aucun.
dation) :/
B Recommandations,
m
Recommandations CNGOF.
o
c
.
e
n
i
c
I.Hmorragie de la dlivrance
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dnition
es 24heures su
suivan
Hmorragie gnitale (>500mL) survenant dans les
suivant laccouchement.
tiologies
Anomalie de la dlivrance (rtention

tention
tion placentaire
placenta complte ou partielle).
Atonie utrine (absencee dee rtraction u

utrine=utrus compltement mou).
utr
Anomalies dinsertion
(placenta accreta ou percreta).
sertion
ion placentaire
placent
Inversion
rare).
n utrine
rine (trs rare)
acteurs favorisants:
favorisa
favor
Facteurs
F
plaie cervicovaginale
hmorragique qui va aggraver les troubles de lhmostase;
cerv
HRP, MFIU;
grossesse multiple;
utrus polymyomateux;
infection (chorioamniotite);
dclenchement du travail (longue exposition aux ocytociques);
travail long;
grande multiparit;
embolie amniotique;
traitement anticoagulant ou anomalie de lhmostase (CIVD, thrombopnie).
658
BOOK DES ECN
1.2.25
Prise en charge urgence vitale++++

Appeler obsttricien de garde, anesthsiste de garde.
Oxytocine (Syntocinon) IV.
Sondage vsical demeure.
Mise en place sac sang sous les fesses de la patiente (quantie saignement).
Rvision du col sous valve (recherche plaie cervicovaginale).
Dlivrance articielle et rvision utrine.
Massage utrin.
valuation de la spoliation sanguine et des troubles de lhmostase: NFS, plaq., hmostase, D-Dimres.
Si pas damlioration au bout de 30minutes: sulprostone (Nalador) IVSE.
Si pas damlioration au bout de 30minutes: embolisation (radiologie interventionnelle) ou ligature dess h
hypogastriques par laparotomie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
/va
II.Thrombus
hrombus
rombus
vagi
vaginal
/
:
p
t
t
h
Paralllement, ds le dpart, prise en charge du choc hmorragique+++ (si chocc diagnostique).

nostique)
Remplissage vasculaire par soluts macromolculaires.
Oxygnation par sonde nasale. Rchauffement.
Transfusion de culots globulaires et de PFCplaquettes et facteurs de coagulationfacteur
VII activ (NovoSeven)
oagulationfacteu
ulationfac
pour traiter les troubles de lhmostase concomitants.
Si pas damlioration malgr tous ces traitements conservateurs,
hystrectomie dhmostase.
nservateurs,
rvateurs, hystr
hy
Surveillance dune hmorragie de la dlivrance
ivrance
nce
Clinique: FC, PA, temprature, signes
danmie, conscience.
ess de choc et d
danm
Surveillance des saignements (surveillance
visuelle, sac sang).
veillance visue
vis
NFS, plaq., hmostase complte,
omplte,
plte, D-Dimres.
D-Dimre
D-Dim
Hmatome
matome paravaginal
parava
para
dans la fosse ischiorectale.
Complication
de lpisiotomie (=hmatome extensif de la loge dpisiotomie).
plica
plication
Cliniquement, la patiente qui vient daccoucher depuis24 ou 48heures prsente des douleurs trs importantes au
niveau vaginal, irradiant unilatralement vers la fesse, les ischions.
Fbricule parfois associe (comme dans tout hmatome); vre si surinfection de lhmatome.
Paralllement, il existe des signes danmie, voire de choc hmorragique.
Le diagnostic est clinique: le toucher vaginal retrouve une collection dure paravaginale, souvent trs volumineuse.
Parfois, lhmatome remonte trs haut, et il ne sera alors valuable dans sa totalit que par une TDM
abdominopelvienne.
Traitement:
pris en charge de lanmie ou du choc hmorragique ;
reprise au bloc opratoire sous anesthsie gnrale pour vacuation de lhmatome, hmostase, compression
hmos-tatique par mchage, mise en place dun drain pour surveiller lventuelle rcidive du saignement.
BOOK DES ECN
659
1.2.25
III. Embolie amniotique
Passage de liquide amniotique dans la circulation sanguine gnrale maternelle.
Complication gravissime avec tat de choc immdiat et CIVD gravissime.
Trs rare, trs grave, haut taux de mortalit.
Facteurs favorisants : tous les gestes intra-utrins
Imprvisible.
IV. Diagnostics voquer devant une vre du post-partum

Endomtrite ;
thrombophlbite pelvienne ou de la veine ovarienne ;
lymphangite mammaire, abcs du sein ;
hmatome ou abcs compliquant une csarienne ;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
V. Bilan raliser devant une vre
vre
vre dum
p
pos
post-partum
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
hmatome pelvien (thrombus) ;
phlbite des membres infrieurs ;

thrombophlbite crbrale ;
embolie pulmonaire ;
autres : non spciques (pylonphrite, pneumopathie, cholcystite,

tite, endocardite).
endocardite)
endocardite
Examen clinique complet (examen des lochies,

hies,
s, des seins, palpation
palp
p
abdominale, auscultation cardiopulmonaire,
palpa-tion des mollets, examen des cicatrices
icatrices
catrices dpisiotomie
dpisio
dpisiotom ou de csarienne).
Hmocultures multiples et rptes.
tes.
ECBU.
Prlvement bactriologique
lochies pour examen direct et culture.
iologique des lo
lochie
NFS et CRP (utiles
utiless pour la surveillance).
survei
sur
radiographie
thoracique si point dappel.
graphie
raphie thoraciq
cho-doppler veineux
veine des membres infrieurs.
ve
VI. Endomtrite
Dnition
Infection utrine en gnral secondaire un avortement ou un accouchement (par voie vaginale ou par csarienne)
Facteurs favorisants
Rtention placentaire.
Gestes invasifs sur lutrus (dlivrance articielle, csarienne).
Travail long, manuvres instrumentales (forceps).
Diabte, immunodpression.
Diagnostic
Fivre, frissons, sueurs.
Douleurs abdominales.
660
BOOK DES ECN
1.2.25
Utrus trs douloureux la mobilisation.
Lochies sales, purulentes.
chographie : on pourra souvent mettre en vidence une rtention placentaire
Bilan raliser devant une suspicion dendomtrite
Hmocultures multiples et rptes.
Prlvement bactriologique des lochies : examen direct et culture.
ECBU.
Traitement
Bi-antibiothrapie IV, puis relais per os aprs 48 heures dapyrexie.
Clindamycine + gentamycine.
Antibiothrapie adapter lantibiogramme.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
VIII. Complications
mplications
lications
pa
paritales de la csarienne (hmatome, abcs)
/w
/
:
p
t
t
h
VII. Thrombophlbite pelvienne ou de la veine ovarienne
voquer devant des douleurs abdominopelviennes (voire dans le anc et les lombaires
es sil sagit dune
dun thromth
bophl-bite de la veine ovarienne), un fbricule ou une vre, un syndrome inammatoire
mmatoire
matoire modr
mod et labsence
dautre explica-tion (pas de phlbite des membres infrieurs, pas dendomtrite,
dabcs de cicatrice de
mtrite,
rite, pas dabc
da
csarienne).
Diagnostic par TDM abdominopelvienne injecte : visualisation de la
a thrombose au niveau dune veine pelvienne
ou ovarienne.
Traitement
Anticoagulants (HBPM ou hparine)
AINS, antalgiques
Antibiothrapie large couvrant les bacilles Gram
et les strepto et staph + les anarobies.
Gra ngatif
n
Facteurs
urs
rs favorisants
Csarienne
sarienne en urgence
urge
u
;
te ;
diabte
obsit.
Hmatome de paroi
Douleurs paritales, fbricule, tumfaction dure palpable en dessous de la cicatrice.
Fbricule possible.
Lhmatome est plus ou moins profond : sous-cutan, sous-aponvrotique, intrapritonal.
Traitement : reprise chirurgicale pour vacuation de lhmatome et hmostase.
Abcs de paroi
Mmes symptmes associs des douleurs pulsatiles et insomniantes, ainsi qu une vre et des signes inamma-toires locaux.
Traitement : incision au bloc opratoire sous anesthsie gnrale + drainage (mise en place dune lame).
Antibiothra-pie dirige contre les streptocoques, staphylocoques et les anarobies, mais couvrant aussi les bacilles Gram ngatifs.
Infections mammaires lies lallaitement : voir Item 24. Allaitement et complications
BOOK DES ECN
661
1.2.26
26. Anomalies du cycle menstruel. Mtrorragies

+ Objectifs:
Diagnostiquer une amnorrhe, une mnorragie, une mtrorragie.
Reconnatre et traiter un syndrome prmenstruel.
K Mots cls : Mtrorragies; mnorragies; amnorrhe; spaniomnorrhe

PMZ: Aucun.
: Recommandations CNGOF. Prise en charge des mnomtrorragiess en
B Recommandations
prmnopause (2008)
/
m
o
c
.
e
Cycle menstruel
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p gnitaux et troubles du cycle
t
Saignements
Saignem
Saigneme
t
h
Menstruations (les rgles en langage commun)=hmorragie gnitale

nitale de san
sang rrouge, incoagulable, tmoin
dun cycle ovulatoire. Dure: sept jours au maximum.
Les menstruations cycliques apparaissent la pubert.
Premires menstruations=mnarche.
e, consquence
onsquence de lpuisement
l
Les menstruations sarrtent la mnopause,
du stock des follicules ovariens.
Premier jour du cycle=1erjour des menstruations=date
enstruations=dat
struations=
des dernires rgles (DDR).
Deux phases du cycle menstruel:
struel:
el:
phase folliculaire quii aboutit lo

lovulation;
lovul
phase lutale
ale qui correspond
correspo la transformation du follicule en corps jaune.
Mtrorragies=saignement
ror
en dehors des menstruations;
mnorragies=menstruations trop abondantes en quantit ou en dure;
spaniomnorrhe=cycles trop irrguliers, longs (>45jours);
hypomnorrhe=menstruations peu abondantes hypomnorrhe;
amnorrhe primaire=absence de mnarche (pas de mnarche 16ans en France);
amnorrhe secondaire=absence de menstruations pendant plus de trois mois.
Syndrome des ovaires polykystiques (PCOS)

Associe deux des trois signes suivants:
spaniomnorrhe ou amnorrhe;
aspect PCOS lchographie (compte des follicules antraux trs augments);
hyperandrognie (signes cliniques ou biologiques).
662
BOOK DES ECN
1.2.26
Ce syndrome associe des troubles du cycle menstruel, une infertilit, des fausses couches rptition, une insulinorsistance, un surpoids (dans la moiti des cas), une hyperandrognie clinique (hyperpilosit) ou biologique.
Traitement (un ou plusieurs de ces traitements):
rduction pondrale;
metformine;
pilule (pour rgulariser les cycles en labsence de dsir de grossesse);
citrate de clomifne (si infertilit) pour obtenir des cycles ovulatoires;
drilling ovarien chirurgical (microperforations du cortex ovarien) pour rgulariser les cycles ovulatoires.
Devant tout saignement gnital de la femme en ge de procrer

(<50ans)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Examen clinique: col sous- spculum, TV.

Test de grossesse (bta-hCG plasmatique ou urinaire)+++
Quantication des saignements:
dure, nombre de protections par jour, caillots;
score de Higham: score dvaluation objective des mnorragies;
signes danmie (frquence cardiaque, coloration cutanomuqueuse

dyspne, vertiges).
omuqueuse
uqueuse et conjonctive,
conjo
co
chographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale.
vaginale.
Numration formule sanguine et plaquettes.
es.
Ferritinmie.
Bilan dhmostasehystroscopie
opiee diagnostique
diagnostiq eet biopsie dendomtre.
Score de Higham (diagramme remplir)
pour les mnorragies
rem
Durant less menstruations,

menstruati
lla femme note chaque jour le nombre de serviettes et/ou de tampons dans la case correspondant
en sang par un btonnet. On comptabilise en fonction du nombre de btonnets.
ndant au degr dimprgnation
dim
Mnorragies=total
des points (score de Higham)>100.
norragies=
tiologies des mtrorragies

I.En cours de grossesse
Grossesse extra-utrine.
Fausse couche ou menace de fausse couche.
Grossesse molaire.
Placenta praevia.
Hmatome rtroplacentaire.
Toutes les causes non spciques la grossesse (cf. infra).
BOOK DES ECN
663
1.2.26
II.En dehors de la grossesse
Ectropion.
Cancer du col de lutrus.
Cancer de lendomtre.
Polype endomtre.
Fibrome utrin (plutt les sous-muqueux).
Adnomyose.
Hyperplasie de lendomtre.
Endomtrite.
Kyste ovarien.
Cancer de lovaire.
Saignement sur strilet.
Dsordre hormonal li une prise de pilule.
Saignement sous antivitamine K (iatrogne).
Troubles de la coagulation: maladie de Willebrand
Mtrorragies fonctionnelles (une fois toutes les tiologies limines).
Mtrorragie intermenstruelle: vers le 14ejour du cycle.
Mtrorragie prmenstruelle par insuffisance lutale.
Mtrorragie postmenstruelle par insuffisance estrognique en dbut de cycle.
le.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
Mtrorragies provoques par les rapports
apports
portse
sexuels
sex
sexu
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
Mtrorragies
rragies
gies/w
de la femme mnopause
/
:
p
t
t
h
voquer en premier lieu un cancer du col.
Facteurs de risque: infection HPV, antcdent
nt de dysplasie, infection
infe
VIH, tabagisme.
Faire examen du col sous-spculum+++.
++.
Faire une biopsie de la masse cervicale
vicale
le et pas de frot
ffrottis+++.
Diagnostic diffrentiel: ectropion
ropion
ion
voquer
oquer en premier lie
lieu un cancer dendomtre+++.
Facteur
teur de risque
risqu majeur du cancer de lendomtre: lobsit.
Faire cho
chographie pelvienne pour rechercher une hypertrophie de lendomtre.
Chez la femme mnopause, on parle dhypertrophie si lendomtre est>5mm.
Faire biopsie dendomtre avec examen anatomopathologique+++.
La biopsie dendomtre se fait la pipelle de Cornier ( laveugle), sans anesthsie, en consultation (en externe).
Une hystroscopie diagnostique est trs souvent ralise (sans anesthsie), permettant de dcrire lhypertrophie
de lendomtre, voire de guider des biopsies (mais la mthode de rfrence des biopsies dendomtre est la biopsie
dendomtre laveugle).
664
BOOK DES ECN
1.2.26
ne pas faire devant des mtrorragies
Les frottis cervicovaginaux ne servent rien++++.
La prsence de sang fausse le rsultat des frottis.
Lhystrosalpingographie na aucun intrt dans cette indication.
Traitement des mtrorragies

Il est avant tout tiologique+++.
Devant des mtrorragies fonctionnelles, pour lesquelles aucune cause nest retrouve, on peut envisager divers
traitements: antibrinolytique (Exacyl=acide tranexamique).
Strilet Mirena 52mg librant un progestatif (lvonorgestrel).
Traitements chirurgicaux:
destruction dendomtre (endomtrectomie) chez les femmes ne souhaitant plus de grossesse (hystroscopie
trosc
osc
opratoire et thermocoagulation par Thermachoice);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
Syndrome prmenstruel
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
hystrectomie en dernier recours.
Dans tous les cas: supplmentation en fer et acide folique si anmie ferriprive
Prdomine ladolescence et en prmnopause.

Symptmes apparaissant dans la priode prmenstruelle
nstruelle
uelle (6-7jours
(6-7jo avant les rgles) et disparaissant les premiers
jours des rgles.
Signes mammaires: mastodynies cycliques,
secondaires une insuffisance lutale.
cliques,
liques, secondaire
seconda
Douleurs pelviennes, dysmnorrhe.
rrhe.
e
Trouble du caractre: irritabilit,
itabilit,
lit, trouble du sommeil.
Sensation dun mtorisme
orisme
me abdominal.
abdomina
abdom
Diagnostic clinique+++.
nique+++.
ue+++.
Aucun examen
en routine.
xamen complmentaire
complmen
compl
Mammographie
chographie mammaire si examen non concluant ou douteux
mmographie eet c
Traitement:
men
expliquer le syndrome;
traitement progestatif: j16 j25 ou j5 j25 (contraceptif);
pilule estroprogestative;
AINS pour les dysmnorrhes;
anxiolytique sous phytothrapie pour lanxit et lirritabilit.
BOOK DES ECN
665
1.2.27
27. Contraception
Prescrire et expliquer une contraception:

+ Objectifs:
Discuter les diverses possibilits de prise en charge dune grossesse non dsire;
Discuter les indications de la strilisation masculine et fminine.
K Mots cls : Pilule; strilet; prservatif; strilisation tubaire

PMZ: Aucun.
B Recommandations,
Recommandations HAS contraception (2004)
/
m
o
c
.
I.Contraception=mthode de prvention des
es grossesses
grossesse
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
II.Contraception hormonale
ormonal
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Deux grands modes daction des contraceptifs:

Mcanique ou chimique: empchent la rencontre des gamtes
es ou limplantat
limplantation intra-utrine (DIU, prservatif,
spermicide);
Hormonal: empche lovulation et/ou modie limprgnation
gnitale favorable la fcondation ou
mprgnation
gnation hormonale
hor
hormo
limplantation intra-utrine de luf (estroprogestatifs,
progestatifs, DIU hormonal).
rogestatifs,
estatifs, progesta
proge
Les contraceptifs estroprogestatifs

troprogestatifs
progestatifs sont diviss en catgories selon leur rpartition chronologique (squentielle ou
combine), leur
(thinylestradiol) exprim en g, les contraceptifs progestatifs purs sont clasurr dosage en estrognes
estrog
estr
roprogestatifs (d
ss en macroprogestatifs
(drivs19-norprgnane et17-OH progestrone) et microprogestatifs (lvonorgestrel).
ilules de premire
prem
premir (il y en a trs peu), deuxime, troisime et quatrime gnrations font rfrence aux voLess pilules
utions succes
successiv
lutions
successives de la composition des contraceptifs oraux.
ur lim
limit
Pour
limiter les risques associs aux pilules contraceptives combines, il est recommand de rduire leur usage
chez les femmes de plus de 35-40ans et chez les femmes obses.
Elle recommande de ne plus les prescrire en premier recours en raison dun risque accru de thrombose veineuse
par rapport aux pilules de 2egnration. Les pilules de 2egnration doivent donc tre prescrites en premire
intention, sauf contre-indications bien sr.
Pilules de 2egnration: lvonorgestrel/thinylestradiol (Minidril, Leelo, Adpal, Trinordiol).
La pilule estroprogestative
Mode daction
La pilule consiste apporter tous les jours lorganisme des molcules hormonales qui vont bloquer les ovaires,
cest--dire les mettre au repos.
666
BOOK DES ECN
1.2.27
Triple action:
blocage de lovulation (les estroprogestatifs empchent la synthse des gonadostimulines et leur libration par
lhypophyse);
modications de la glaire cervicale la rendant impermable au passage des spermatozodes;
atrophie de lendomtre le rendant impropre limplantation embryonnaire.
Les diffrentes pilules estroprogestatives

Suivant leur dosage en thinylestradiol, il existe des pilules:
normodoses, 50microgrammes;
minidoses, 5 35microgrammes (avantage: moins destrognes donc moins de risque).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pilules qui ont un dosage dthinylestradiol xe au cours du cycle: pilules monophasiques.

Pilules qui ont un dosage dthinylestradiol variable au cours du cycle: biphasiques et triphasiques.
ques.
s.
Mode demploi
La premire pilule de la premire plaquette doit tre prise le premier

er jour
ur des rgles.
rgle Ensuite,
E
il faut prendre tous
les jours une pilule approximativement la mme heure (dautant
est faiblement dose), et ce,
utant
nt plus que la
l pilule
pi
pendant vingt et un jours.
la n de la plaquette, il faut attendre une semainee exactement
actement avant
av de
d commencer une nouvelle plaquette. Cest
gnralement pendant cette semaine darrtt que surviendront
surviendro les rgles, mais il ne faut pas se proccuper de la
date de leur survenue, mme si elles surviennent
ou aprs la date prvue.
urviennent
ennent un peu
p avant
a
La patiente est bien sr protge pendant
dant la semaine
sema darrt.
Certaines pilules sont constitues
plaquettes de 28comprims. Il faut dbuter la premire pilule de la premire
itues
es de plaquette
plaqu
plaquette le premier jour
our des rgles p
puis ccontinuer sans interruption. On passe directement de la n de la plaquette
au dbut de la nouvelle,
uvelle, toujours
toujour en respectant lordre de la prise des comprims selon le schma expliqu.
BOOK DES ECN
667
668
Antcdent
de phlbite
ou ep
Tabac
DNID/DID
Cancer du sein
actuel et/ou
rmission
Anomalie
utrine avec
dformation
de la cavit
HTA
DIU
cuivre
ivre
Antcdent
GEU
OPS
(pilule,
patch,
anneau)
DIU
lvonorgestrel
Implant
lvonorgestrel
Indications (+) et contre-indications ()
Microprogestatif
BOOK DES ECN
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Macroprogestatif
1.2.27
1.2.27
Bilan raliser dans les 3mois suivant la prescription dune pilule
Glycmie jeun.
Cholestrolmie, triglycridmie.
Frottis cervicovaginaux.
Des effets indsirables, type tension des seins, migraines, nauses peuvent survenir au dbut de la prise, ils
rtrocdent gnralement lors du 2e, voire 3ecycle de prise.
Sils persistent, il faut diminuer la dose destrognes.
III.Dispositif intra-utrin (DIU)=strilet

Deux types diffrents de DIU: DIU au cuivre et DIU librant 20g/j de lvonorgestrel (Mirena).
Mode daction
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Traumatisme direct sur lendomtre+raction inammatoire+diminution de la motilit tubaire

baire
re pour les D
DIU a
au
cuivre+atrophie de lendomtre et paississement de la glaire pour le DIU au lvonorgestrel.
gestrel.
Pose
Pose ralise par un mdecin disposant dune installation technique

chnique
ique minimum
minimu (table gyncologique, une installation pour la strilisation et du matriel strile).
Aucun examen complmentaire nest ncessaire avant
nt pose dun DIU+++.
DI
Examen gyncologique et hystromtrie (mesure
mesure
ure de la longue
long
longueur utrine) avant la pose.
Pose en priode postmenstruelle immdiate
mdiate (J3-J5 d
des rrgles).
Fils coups 2cm de lorice cervical.
ervical.
cal.
chographie si doute sur perforation
pose.
oration ou mauvaise
m
mauv
Dure dutilisation: cinq
nq ans.
Complications:
endomtrites et salpingites, expulsion, GEU.
s: perforation,
erforation, eendo
Contre-indications
ntre-ind
ntre-indic
absolues
Grossesse.
Infection gnitale rcente ou en cours.
Mnomtrorragies non diagnostiques.
Utrus malform, polypes et myomes sous-muqueux.
Allergie au cuivre et maladie de Wilson pour les DIU au cuivre.
Thrombophlbite volutive pour les DIU au lvonorgestrel.
Surveillance aprs la pose

Examen gyncologique de contrle un mois aprs, puis annuellement.
chographie si ls de DIU non visibles au spculum (perforation ou expulsion passes inaperues).
En cas de grossesse sur DIU, il convient dans la mesure du possible de retirer le DIU (risque dinfection ovulaire et
de prmaturit).
BOOK DES ECN
669
1.2.27
Contraception durgence
rserver aux cas exceptionnels ++, car taux dchec suprieur la contraception classique.
Permet dviter la survenue dune grossesse non dsire aprs un rapport sexuel non ou mal protg (prservatif
rompu par exemple).
Administration le plus tt possible aprs le rapport: 3possibilits
lvonorgestrel: 1 cp per os en une seule prise, le plus tt possible et au plus tard, 72heures aprs;
ulipristal actate: 1 cp per os, en une seule prise, le plus tt possible aprs le rapport et au plus tard, 120heures
aprs;
mise en place dun strilet (dispositif intra-utrin) au cuivre ds que possible, au maximum 120heures aprs
le rapport.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
V.Vasectomie
sectomie
/
:
p
t
t
h
IV.Strilisation=contraception dnitive
La strilisation est une contraception dnitive.

Chez la femme=strilisation tubaire par hystroscopie (implant intratubaire ESSURE)
de
E) ou clioscopie
clioscop (pose
(
clips).
Chez lhomme: vasectomie=ligature des canaux dfrents.
Que cela soit pour une femme ou un homme, le sujet demandeur de strilisation
ilisation doit
doi tre
tr majeur.
Lors de la premire consultation, on lui explique les contraintes,
opratoires, les alternatives, les
tes, les
es modalits
modalit o
principaux risques.
Il y a un dlai de quatre mois dattente entre la premire
avec le chirurgien et la deuxime consultamiree consultatio
consultation a
tion qui peut avoir lieu jusquau jour de la strilisation.
lisation.
tion.
Bien expliquer le caractre compltement
ces techniques de strilisation tubaire.
nt irrversible
versible d
de ce
Ces techniques de strilisation tubaire
airee sont prises een ccharge par lassurance-maladie.
Ces techniques de strilisation
sur les handicaps mentaux ou incapables majeurs, sauf avis dun
on sont
ont interdites
interdite su
juge des tutelles.
Peut
ut tre ralis
ralise sous anesthsie locale.
Caractre
irrversible mais possibilit de conserver du sperme au CECOS avant la vasectomie.
ctre ir
ct
Risques: hmatome, plaie du pdicule testiculaire.
Quatre mois de dlai de rexion entre la premire consultation avec le chirurgien et lintervention.
Efficacit immdiate.
VI.Strilisation par pose dimplants intratubaires

Peut se faire dans la majorit des cas sans aucune anesthsie (simple prmdication).
La patiente na donc pas besoin dtre jeun.
On ralise une hystroscopie par vaginoscopie (aucune pose de spculum nest ncessaire, ni aucune pince sur le
col et pas besoin de dilatation cervicale).
On repre le dpart des trompes, et on y insre un implant en forme de ressort.
Trois mois plus tard, on fait une chographie de contrle et une radiographie de labdomen sans prparation pour
vrier le bon positionnement des Essures. En cas de doute, une hystrosalpingographie permettra de vrier la
bonne occlusion des trompes.
670
BOOK DES ECN
1.2.27
Risques: perforation (clioconversion si perforation grave), conversion en clioscopie, chec, dplacement ou
expulsion du dispositif.
Si la patiente ne veut pas tenter sans anesthsie (pose DIU habituellement trs douloureuse, frottis de dpistage
douloureux), une consultation pranesthsiste sera organise.
VII.Strilisation par clioscopie avec clip tubaire

Le dlai de quatre mois de rexion est le mme.
Cest une technique de deuxime intention, car elle est plus expose aux risques de complications : ncessit
danesthsie gnrale avec intubation, plaie digestive ou de gros vaisseaux lors de linsertion des trocarts.
Reprage des trompes et placement dun clip mtallique sur chacune des trompes.
Caractre compltement irrversible mme si lon peut parfois parvenir faire des repermabilisations chez certaines patientes.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
671
1.2.28
28. Interruption volontaire de grossesse

+ Objectifs
Prciser les modalits rglementaires.
Argumenter les principes des techniques proposes.
Prciser les complications et les rpercussions de linterruption volontaire de grossesse (IVG).
K Mots cls : IVG; interruption volontaire grossesse; avortement

PMZ: Adulte rfrent et entretien obligatoire avec conseillre familiale si mineure.
on) :
B Recommandations,
/
Aucune.
m
o
.c
e
I.Premire consultation
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r familiale
t
II.Entretien avec
ec conseil
conseill
conseillre
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le mdecin sollicit par une femme en vue de linterruption dee sa grossesse doit,
do ds la premire visite, informer
celle-ci des mthodes mdicales et chirurgicales dinterruption
uption
on de grossesse,
gros
grossesse des risques et des effets secondaires
potentiels.
Remise du dossier guide la patiente.
Deuxime consultation une semaine aprs.
rs.
Il est systmatiquement
tiquement pro
propos
propos, avant et aprs linterruption volontaire de grossesse, la femme majeure une
consultation
ayant satisfait une formation qualiante en conseil conjugal ou toute autre perion avec une personne
perso
pe
sonne
un tablissement dinformation, de consultation ou de conseil familial, un centre de planee qualie dan
dans u
nication
dducation
familiale, un service social ou un autre organisme agr. Cette consultation pralable
ication ou d
dd
comporte
un entretien particulier au cours duquel une assistance ou des conseils appropris la situation de lintmporte u
mpor
resse lui sont apports.
III.Mineure
Doit venir avec un adulte rfrent.
Entretien obligatoire avec une conseillre familiale.
Lorganisme concern doit lui dlivrer une attestation de consultation.
Si elle exprime le dsir de garder le secret lgard des titulaires de lautorit parentale ou de son reprsentant
lgal, elle doit tre conseille sur le choix de la personne majeure susceptible de laccompagner dans sa dmarche.
672
BOOK DES ECN
1.2.28
IV.Complications possibles dune IVG

chec.
Synchie utrine.
Perforation utrine.
Endomtrite.
Hmorragie, transfusion
V.Techniques dIVG
Jusqu 07-08SA: approche mdicamenteuse (RU486 3cp puis misorpostol 48heures aprs).
Surveillance en milieu hospitalier ou au domicile jusqu expulsion.
Contrle chographique de la vacuit utrine.
partir de 9SA, mthode chirurgicale (aspiration) sous anesthsie locale ou gnrale courte.
Terme limite en France: 14SA.
/
m
o
c
.
VI.Prescription dune contraception
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
VII.Mesures associes
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Trs important chez ces femmes qui sont en chec de contraception++.

Pilule microprogestative dans les suites immdiates.
Si multiples pisodes doublis de pilule et dIVG, proposer implant
mplant
lant progestatif
progesta sous-cutan insrer la face interne du bras (peut tre fait en mme temps que lIVG).
IVG=a eu rapport non protg.

g.
Proposer srologie VIH et hpatite
patite B.
B
Proposer vaccination
(rembourse si est encore dans la premire anne des rapports).
ion
on antianti-HPV
HPV
V (re
(remb
Informer surr less risques des
de rap
rapports non protgs et de la ncessit dutiliser des prservatifs.
BOOK DES ECN
673
1.2.29
29. Strilit du couple:

conduite de la premire consultation
+ Objectifs
Argumenter la dmarche mdicale et les examens complmentaires de premire intention ncessaires au diagnostic et la recherche tiologique.
valuer le retentissement de la strilit sur le couple.
K Mots cls : strilit; infertilit

PMZ: Aucun.
/
m
:
B Recommandations
coinfertile.
Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 2010: la prise en
n charge du.couple
e
n
i
c
e
d
I.Points forts
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hDi
II.Diagnostic
dinfertilit
Strilit du couple=absence de grossesse aprs un minimum d

dun a
an de rapports sexuels rguliers non protgs.
Consultation du couple=lhomme et la femme.
mme.
e.
Linterrogatoire du couple constitue lessentiel
1reconsultation.
essentiel
entiel de la 1rec
valuation du projet denfant.
Recherche dune cause linfertilit:
de vie, aspects psychoaffectifs, bilan tiologique organique.
infertilit:
ertilit: mode
mo d
Consultation dinfertilit=consultation
prconceptionnelle (prparer une grossesse: acide folique, rubole, vactilit=consultatio
t=consult
cinations jour,
diabte, etc.).
ur,, perte de poids,
poid d
Bilan tiologique
ologique
que minim
minimal eexplorant les grandes tapes de la conception: ovulation, trompes, sperme, complt
selon
on les orientati
orientations diagnostiques.
Consultation du couple (homme+femme):

si possible ds la 1reconsultation, sinon la suivante;
ventuellement entendus sparment;
valuation du projet denfant: prise en compte de lintrt de lenfant et de lexistence dun projet de couple, prise
en compte de la famille existante (enfants ans de lun et lautre conjoints ou du couple);
ge de la femme+++, de lhomme, opportunit dune grossesse.
Frquence des rapports non protgs, ciblage de la priode fconde.
Dfinition OMS.
Infertilit=absence de conception aprs un an de rapports non protgs, notamment pendant la priode suppose dovulation.
Mais prise en charge par lassurance-maladie uniquement partir de 2ans!
En fait: 1 2ans selon lge de la femme+++ (diminution nette de la fertilit aprs 37ans).
674
BOOK DES ECN
1.2.29
III.Bilan tiologique
Objectifs: rechercher lorigine de linfertilit, dterminer les lments orientant la prise en charge thrapeutique
soit vers lassistance mdicale la procration (AMP), soit vers des traitements spciques (inductions de lovulation, chirurgie rparatrice, traitements mdicaux) et enn permettre lvaluation pronostique.
Interrogatoire:
Chez la femme
Prise en charge antrieure de linfertilit: investigations dj faites, traitements ventuels, AMP ventuelles.
Modes de vie dcals, stress personnel ou professionnel, activit sportive intense.
Frquence actuelle des rapports, difficults sexuelles ventuelles.
Intoxications: tabac+++, alcool, cannabis, autres drogues, ventuelles expositions toxiques professionnelles ou
de loisir.
Alimentations, rgimes.
Antcdents mdicochirurgicaux, plus spciquement chez la femme.
naires
res dovulation
dovulat
Rgularit des cycles, reprage de lovulation (courbes mnothermiques, tests urinaires
dovulation),
dysmnorrhe.
ments,
ents, csarien
csariennes)
Grossesses antrieures (fausses couches, extra-utrines, avortements, accouchements,
csariennes).
Fertilit/infertilit avec un prcdent partenaire.
ventions
ntions ventu
ventuelle
Gyncologiques: salpingites, infections diverses, endomtriose, interventions
ventuelles.
Exposition in utero connue au dithylstilbestrol (Distilbne).
Maladie thromboembolique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Chez lhomme
ses antrieures/inf
ntrieures
Avec une prcdente partenaire: grossesses
antrieures/infertilit
antrieure.
ux.
x.
Problmes gnito-urinaires infectieux.
pie+++,
+++, quel ge,
g torsion), hernies, voies urinaires.
Interventions testicules (ectopie+++,
nue au dithylst
dithylstilbe
Exposition in utero connue
dithylstilbestrol (Distilbne, DES).
liaux
aux du couple.
coupl
Antcdents familiaux
Fratrie
ertilit familiale,
familia fausses couches.
Infertilit
adies hr
h
Maladies
hrditaires
ou gntiques connues (mucoviscidose++).
Mnopause prcoce famille maternelle.
Maladie thromboembolique familiale.
Cancer du sein famille maternelle.
IV.Examen clinique du couple

Femme
Poids, taille, IMC.
Signes dhyperandrognie: pilosit, acn.
Examen anatomique pelvien et mammaire, cicatrices abdominales.
Recherche de signes vocateurs dexposition in utero au DES: adnose cervicovaginale, anomalies cervicales.
BOOK DES ECN
675
1.2.29
Homme
Poids, taille, IMC.
Signes dhypoandrognie: hypopilosit, gyncomastie.
Examen anatomique des organes gnitaux externes, recherche dune varicocle, volume testiculaire.
V.Bilan complmentaire minimal:

Femme
Bilan hormonal en dbut de cycle (j3-j5): dosage plasmatique destradiol, FSH, LH, progestrone, prolactine,
andrognes. Dosage de la progestrone en phase lutale (j20-j24), TSH, glycmie jeun si troubles du cycle.
chographie pelvienne en dbut de cycle pour bilan anatomique et compte des follicules antraux.
Hystrosalpingographie en premire partie de cycle sous couverture antibiotique aprs vrication de labsence
dinfection gnitale.
Selon le contexte: test postcotal (de Hnher) en priode ovulatoire 6 12heures aprs un rapport sexuel
uel
e sans
toilette vaginale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
VI.Bilan complmentaire optionnel (selon
elon
n conte
contexte)
contexte
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
//w
ht
Homme.
Spermogramme, spermocytogramme, test de migration survie (TMS) si une AMP
MP est envisage.
envisag
Femme.
enclature,
lature, non rem
Dosage de lhormone antimllrienne (hors nomenclature,
rembours) pour valuation de la rserve ovarienne avant FIV aprs 35ans.
Hystroscopie diagnostique en cas de suspicion
utrines (polypes, bromes, synchies)
uspicion
icion de lsions
ls
Clioscopie en cas de suspicion de lsions
pelviennes ou dendomtriose au bilan initial
sions tubaire
tubaires, p
Caryotype sanguin constitutionnel
utionnel
nnel si fausses
faus ccouches rptes ou suspicion danomalie chromosomique (aprs
information de la patiente
du consentement aux analyses gntiques). Hors nomenclature (non
atiente
nte et recueil
recu d
rembours).
Bilan de thrombophilie
hrombophilie
bophilie si ffausses
faus couches rptes ou antcdents thromboemboliques personnels ou familiaux
Homme
mme
chographie
grap des testicules et des voies gnito-urinaires
graphie
Bilan gntique dune oligospermie svre: caryotype sanguin constitutionnelrecherche de microdltion du
chromosome Y (aprs information du patient et recueil du consentement aux analyses gntiques). Hors nomenclature (non rembours).
Biochimie sminale si suspicion danomalie sur la voie excrtrice sminale
VII.Consultation prconceptionnelle
Conseils sur perte de poids (ou prise), alimentation varie et quilibre, proposer une supplmentation en acide
folique (0,4mg/j).
Bilan prconceptionnel: frottis cervicovaginal, srologies rubole, toxoplasmose, VIH (accord de la patiente),
AgHbs et anticorps anti-Hbs et anti-Hbc, VHC, bilan lipidique si facteurs de risque, glycmique si facteurs de risque
ou troubles du cycle.
Proposer vaccination antirubolique si ngative, mise jour des vaccinations de ladulte (coqueluche+++,
DT-polio), proposer vaccination antigrippale selon saison.
676
BOOK DES ECN
1.2.29
Prise en charge des addictions: tabac, alcool, cannabis, autres drogues
Prise en charge ventuelle dune pathologie chronique pouvant interfrer avec la grossesse: quilibre dun diabte,
hyperthyrodie, thrombophilie, etc.
VIII.Aspects rglementaires
Prise en charge 100% des investigations ncessaires au diagnostic de la strilit par lassurance-maladie (article
L322.3-12 Code de la scurit sociale) chez lhomme et la femme jusquau 43eanniversaire de la femme; adresser
un protocole dexamen spcial dment renseign la CPAM.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
677
1.2.30
30. Assistance mdicale la procration (AMP):

principaux aspects biologiques,
mdicaux et thiques
Argumenter la dmarche mdicale et expliquer les principes de lassistance mdicale

+ Objectifs:
la procration.
K Mots cls : Fertilit; infertilit; strilit; FIV; ICSI; IAC; IIU; insmination; fcondation in vitro
PMZ: Aucun.
/
m
B
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations: Recommandations pour la pratique clinique CNGOF2010:

010: la pri
prise en
charge du couple infertile.
Assistance mdicale la procration=AMP=techniques permettant

nt la procration et ncessitant la manipulation de gamtes au laboratoire:
njection);
ction);
insmination, fcondation in vitro (avec ou sans micro-injection);
gamtes du couple ou dun tiers donneur (spermee ou

u ovocytes) o
ou eembryons dun couple donneur;
en gnral prcde dune stimulation ovarienne

au type dAMP, avec monitorage chographique et
varienne
enne adapte
adapt a
plications.
ons.
hormonal visant prvenir les complications.
e=IIU=injectio
IIU=inje
Insmination intra-utrine=IIU=injection
dans lutrus dune prparation de spermatozodes mobiles.
vitro=FIV=m
=FIV=
Fcondation in vitro
vitro=FIV=mise
en fcondation des ovocytes et des spermatozodes par simple mise
ce (FIV
FIV classiq
classique) ou par micro-injection (intracytoplasmic sperm injection=ICSI). Replacement
en prsence
dans lutrus des eembry
embryons obtenus aprs 2 6jours de culture embryonnaire au laboratoire.
ecours un
u tiers donneur: les ovocytes, le sperme ou les embryons peuvent provenir dun tiers donRecours
neur:
r : don anonyme et gratuit.
Principales complications=grossesses multiples, syndrome dhyperstimulation ovarienne. Risque accru
de grossesse extra-utrine.
Principal facteur pronostique: ge fminin (diminution notable des taux de succs partir de 38ans,
chute aprs 40ans).
I.Contexte lgal et rglementaire

Lois de biothique (6aot 2004), Rgles de bonnes pratiques (arrt du 3aot 2010)
AMP autorise pour:
infertilit mdicalement constate ou prvention de la transmission dune maladie dune particulire gravit;
couple dhomme et femme vivants et en ge de procrer, maris ou vivant ensemble depuis 2ans;
678
BOOK DES ECN
1.2.30
ralise:
dans des centres clinicobiologiques autoriss;
par des praticiens agrs: cliniciens et biologistes;
prise en charge 100 % par lassurance-maladie de tout le bilan et du traitement de linfertilit (jusquau
43eanniversaire de la femme) aprs envoi dun protocole dexamen spcial pour chaque membre du couple.
Les techniques damp sont rembourses aprs demande dentente pralable: 6insminations et/ou 4FIV par
femme et par naissance denfant vivant;
information du couple: droulement, risques et taux de succs des diffrentes techniques dAMP, contexte lgal
et rglementaire, dispositions concernant ladoption, remise dun dossier guide;
demande dAMP initiale, puis dlai de rexion dun mois puis signature dun consentement clair conrmant
la demande, et spcique de la technique propose, renouvele chaque nouvelle tentative;
recours un tiers donneur: don anonyme et gratuit.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
III.Insmination
.Insmin
.Insminat
p intra-utrine (IIU)
t
t
h
II.Bilan avant AMP
valuation du projet denfant (prise en compte de lintrt de lenfant);

Bilan tiologique dinfertilit (cf. item29 Strilit du couple);
Bilan rglementaire;
femme:
srologies VIH, TPHA-VDRL, AgHbs, Ac-anti-Hbs,
s, Ac-anti-Hbc, VHC
V
datant de moins de 6mois avant
la tentative si 1redtermination, de moins dun
un an sinon,
sinon
srologies rubole (si non connue positive,
ositive,
ve, vaccination
vaccinat
proposer si ngative), toxoplasmose (si non
connue positive);
homme:
srologies VIH, TPHA-VDRL,
HA-VDRL,
VDRL, AgHb
AgHbs, A
Ac-anti-Hbs, Ac-anti-Hbc, VHCdatant de moins de 6mois avant
la tentative si 1redtermination,
dterminatio d
de moins dun an sinon,
spermogramme,
gramme,
me, spermocytogramme
spermocyt
spermo
avec test de migration-survie (TMS) et spermoculture datant de
moins
avant la tentative.
inss de 6mois avan
a
Technique:
h
hniqu
injection dans lutrus dune prparation spermatique partir de la prparation dun jaculat du
conjoint (frais ou congel) ou dun tiers donneur (congel).
Droulement:
stimulation ovarienne:
recommande pour synchroniser lIIU avec lovulation;
FSH (urinaire ou recombinante) ou hMG (urinaire) injectable;
limitation du risque de grossesse multiple: monitorage chographiquehormonal de la croissance
folliculaire (1ou 2follicules matures);
dclenchement de lovulation quand au moins 1follicule 18mm: hCG (urinaire ou recombinante)
injectable;
sperme:
recueil spermatique au laboratoire 36heures aprs le dclenchement (si jaculat frais);
prparation spermatique en laboratoire agr : migration de ljaculat centrifug sur gradient de
densit: fraction concentre de spermatozodes mobiles (au moins 1million);
insmination 36 40h aprs le dclenchement: en position gyncologique, sous spculum, injection dans
lutrus par un cathter transcervical de la prparation spermatique;
BOOK DES ECN
679
1.2.30
indications: cf. tableau:
test de Hnher ngatif malgr glaire favorable (score dInsler>10);
pathologie cervicale avec absence ou insuffisance de production de glaire;
oligo-asthnotratospermie (OAT) modre avec TMS>1M de spermatozodes mobiles;
prvention de la transmission la femme de linfection VIH de lhomme (sous rserve des exigences rglementaires) ou lhomme de linfection VIH de la femme (sous rserve des exigences rglementaires) en
cas dchec des auto-insminations;
recours un don de sperme: azoospermie, OAT svre avec anomalies ne permettant pas le recours lICSI,
pathologies gntiques paternelles;
dans tous les cas, aprs vrication de la permabilit tubaire (au moins 1trompe);
rsultats:
10 15% de grossesses cliniques par cycle (mais 5% aprs 40ans).
IV.Fcondation in vitro (FIV)

Technique:
mise en fcondation des ovocytes et des spermatozodes par simple mise en prsencee (FIV
V classique) ou par
micro-injection (intracytoplasmic sperm injection=ICSI) puis replacement dess embryons
lutrus;
bryons dans
da lu
les ovocytes, le sperme ou les embryons peuvent provenir du couple ou dun
n tiers donneur
donn
donneur;
droulement:
stimulation ovarienne:
hyperstimulation ovarienne contrle: polyovulation
ulation
on dlibre visa
visant obtenir une dizaine dovocytes
environ;
FSH ou hMG, forte dose (150 450UI/j);
0UI/j);
/j);
monitorage chographiquehormonal
hormonal
rmonal de la croissance
cro
folliculaire et adaptation des doses an de
prvenir lapparition dun
ovarienne;
n syndrome dhyperstimulation
dhyper
dhy
protocoles permettant
ant dviter la su
surve
survenue dune ovulation spontane;
agoniste
niste de la GN-RH
GN-R (retard ou quotidien) administr avant (protocole long) ou en dbut
(protocole
protocole co
court) de stimulation;
antagoniste
antagon
de la GN-RH administr en cours de stimulation;
dclenchement
dclenche
de lovulation quand plusieurs follicules 18mm: hCG;
recuei
recueil de
des ovocytes par ponction ovarienne sous chographie, sous anesthsie locale ou gnrale
36h
6h
36heures
aprs le dclenchement de lovulation;
prparation spermatique partir de:
jaculat frais ou congel: prparation par migration sur gradient de densit (comme IIU);
sperme recueilli par ponction chirurgicale des voies gnitales masculines ou des testicules pralables
(congels) ou synchrones (frais);
fcondation au laboratoire agr par FIV classique ou ICSI, culture embryonnaire 2 6jours en tuve sous
atmosphre contrle 37C et 5% CO2;
replacement des embryons par cathtrisme transcervical, ventuellement sous chographie: 2embryons
maximum, 1 si facteurs favorables;
Conglation dventuels embryons surnumraires (selon qualit) en vue dun replacement ultrieur aprs
chec ou naissance dun enfant;
rsultats:
25% de grossesses cliniques par ponction;
+++inuence majeure de lge de la femme: <10% aprs 40ans;
680
BOOK DES ECN
1.2.30
complications:
grossesses multiples: 25%;
syndrome dhyperstimulation ovarienne avec troisime secteur (ascite, pleursie), risque thromboembolique
veineux+++ et artriel: 1 5%;
complications hmorragiques ou infectieuses de la ponction: 1 3%;
complications psychologiques des checs rpts et de la pnibilit de lAMP;
indications:
FIV classique:
checs dIIU;
altrations tubaires;
endomtriose de stades III ou IV;
OAT modres: TMS entre500000 et 1M de spermatozodes mobiles;
ICSI:
OAT svres avec TMS<500000spermatozodes mobiles ou si tratospermie<2% aprs migration;
ra
a
azoospermies ncessitant le recours du sperme prlev chirurgicalement;
chec de fcondation ou paucifcondation (>20% des ovocytes mis en fcondation)
n) en
n FIV classique;
classiq
classique
diagnostic primplantatoire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
681
1.5.55
55. Mnopause
DEFFIEUX XAVIER - GYNCOLOGIE OBSTTRIQUE
+ Objectifs:
Diagnostiquer la mnopause et ses consquences pathologiques.
Argumenter l'attitude thrapeutique et planier le suivi d'une femme mnopause.
K Mots cls : Mnopause ; traitement hormonal ; ths ; thm ; estrognes
PMZ: Aucune
:
B Recommandations
Mise au point sur le traitement hormonal substitutif de la mnopause AFSSAPS 2004.
Recommandations ostoporose HAS 2011.
/
m
o
c
.
e
n
II.Mnopause = diagnostic clinique
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.Dnition
Mnopause = arrt des scrtions ovariennes (estradiol, progestrone).

Labsence dimprgnation estrognique de lendomtre conduit labsence dhmorragie
agie de privation (amnorrhe)
(am
aprs administration de progestatifs (test aux progestatifs).
Amnorrhe secondaire > 1 an chez une femme de la cinquantaine.

Associe un syndrome climatrique (syndrome de privation estrognique).
trognique).
nique).
Syndrome climatrique = effets secondaires lis la carencee estrognique.
trognique.
Bouffes de chaleur, sueurs nocturnes (manifestations vasomotrices).
omotrices).
Amincissement cutan et diminution de son lasticit.
cit.
Atrophie vulvovaginale entranant des vaginites
ites rptition.
Involution utrine avec atrophie endomtriale
progressive du volume des bromes, de ladnomyose.
mtriale
ale et diminution
diminu
Troubles urinaires (pollakiurie, infections
ections
ons urinaires plus
plu frquentes).
Atrophie mammaire.
Diminution de la pilosit gnitale.
nitale.
Apparition dune pilosit
(lvre suprieure, joues).
losit
t de type andrognique
androg
and
Augmentation dee la masse pond
pondrale
pondra aprs 50 ans par redistribution de la masse grasse et diminution de la masse maigre.
Ostoporose.
ose.
Troubles
tendance dpressive, perte de la libido, troubles du sommeil.
ubles
bles subjectifs : asthnie,
asth
a
Mnopause conrme
conrm :
con
cliniquement
cliniquemen par test au progestatif : pas dhmorragie de privation aprs traitement progestatif pendant dix jours ;
biologiquement
par : FSH > 20 U/l et estradiol < 20 pg/ml.
io
iologiq
Elle est prcde dune phase denviron 5 ans dite de prmnopause (cycles irrguliers : spaniomnorrhe, sur dysovulation puis cycles anovulatoires.
III.Complications de la mnopause
Syndrome climatrique (bouffe de chaleur).
Altration de la qualit de vie.
Ostoporose mnopausique (os trabcul) et fractures ostoporotiques.
Athrosclrose coronarienne.
IV.Ostoporose mnopausique
Lostoporose postmnopausique touche prfrentiellement los trabculaire spongieux (vertbres et poignet), puis los cortical qui est atteint plus tardivement (risque de fracture du col du fmur, des os de lavant-bras).
V.Facteurs de risque de fracture osseuse (en dehors de lge)

= indication dostodensitomtrie la mnopause
Antcdent personnel de fracture.
Corticothrapie ancienne ou actuelle.
682
BOOK DES ECN
1.5.55
Antcdent de fracture de lextrmit suprieure du fmur, chez les parents du 1er degr.
Diminution de lacuit visuelle.
Insuffisance de la masse corporelle, IMC < 19.
Troubles neuromusculaires ou orthopdiques.
Consommation de tabac.
Augmentation des marqueurs du remodelage osseux (aprs avis dun spcialiste)..
VI. Ostodensitomtrie osseuse = conrme lostoporose

Ostodensitomtrie par absorption biphotonique de rayon X.
t-score > 1 DS (dviation standard) = os normal ;
t-score entre 1 et 2 ,5 DS = ostopnie ;
t-score < 2,5 = ostoporose (on parle d ostoporose svre en cas de fracture associe).
Contrle uniquement si ostopnie ou ostoporose initiale (contrle 24 mois).
VII. THS = traitement hormonal substitutif de la mnopause
17-bta-estradiol + progestrone ou progestatif (sauf si antcdent dhystrectomie).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
IX. Contre-indications relatives
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
X. Indication
ion
on THS w
/w
/
:
p
t
t
h
VIII. Contre-indications absolues au THS
Tumeur maligne du sein ou de lendomtre prsente ou passe ou suspecte.

ATCD veineux thromboembolique (phlbite, embolie pulmonaire.
Hmorragies gnitales non diagnostiques.
Adnome prolactine et tumeur du systme nerveux central.
Accident thromboembolique artriel rcent ou en volution.
Porphyries.
Insuffisance hpatique svre.
Lupus rythmateux.
Mastopathie bnigne.
Fibrome.
Endomtriose.
Insuffisance rnale.
Otospongiose (sous rserve dun suivi ORL strict)
strict).
s
Antcdents thromboemboliques
discuter au cas par cas).
mboliques
liques ( discute
disc
Traitement
nt des troubles cli
climatriques+++.
clima
Tenirr compte
valuer pour chaque femme.
mpte balance bnce/risque
bn
Respect
contre-indications.
pect des contrecont
Rediscuter
scuter de son
scute
s intrt tous les 6 mois.
XI. Chez
prsentant des troubles climatriques
ez femme
f
Un THS peut tre instaur si la patiente le souhaite (Recommandation HAS).
Dans cette indication, le bnce/risque du THS reste favorable court terme (< 5 ans)
la dose minimale efficace ;
tant que durent les symptmes ;
avec des fentres thrapeutiques pour valuer lintrt de la poursuite du THS ;
tTPJUFOSEVJTBOUQSPHSFTTJWFNFOUMBEPTFEFTUSPHOFBENJOJTUSF
tTPJUFOTVTQFOEBOURVFMRVFTTFNBJOFTMFUSBJUFNFOU
arrt du traitement si apparition de contre-indication.
XII. Chez femme mnopause avec facteurs de risque dostoporose

Que la femme ait des troubles climatriques ou non, un THS peut tre administr aprs recherche de facteurs de risque
dostoporose et ventuellement mesure de lostodensitomtrie osseuse.
t*MEPJUUSFJOTUBVS MBNOPQBVTF MFQMVTQSDPDFNFOUQPTTJCMF
tMFFUTVSMBEFOTJUNJOSBMFPTTFVTFBVHNFOUFBWFDMBEPTFEFTUSPHOF
tMBEVSFSFDPNNBOEFEFUSBJUFNFOUFTUEFBOT
tSHMFTIZHJOPEJUUJRVFTBTTPDJFT
tMFTUSBJUFNFOUTBMUFSOBUJGTTPOUMFTCJQIPTQIPOBUFTFUMFSBMPYJGOF
BOOK DES ECN
683
1.5.55
XIII. Chez la femme sans facteurs de risque dostoporose
et sans trouble climatriques
Pas de prescription systmatique de THS ayant pour seul objectif la prservation du capital osseux ou la prvention des
fractures+++.
Alternatives dans ce cas :
prvention primaire de lostoporose : exercice physique, alimentation riche en calcium, arrt tabac.
Supplmentation en vitamine D discuter au cas par cas.
Prvention du risque fracturaire en cas dostoporose : biphosphonates, raloxifne.
XIV. Avantages du THS

Diminution des symptmes climatriques.
Amlioration de la trophicit vulvovaginale.
Prvention ostoporose.
Prvention cancer du clon.
XV. Inconvnients (risques) du THS
Augmentation du risque de cancer du sein et de lendomtre.
Augmentation du risque thromboembolique.
Augmentation du risque de lithiase biliaire.
XVI. Recommandations AFSSAPS 2004

Les surrisques de cancer du sein, de lendomtre ou de lovaire, dmontrs ou suspects ne remettent
ttent pas en question,
que
eux
seuls, lindication du THS pour les femmes sans contre-indication, dont les troubles du climatre justi
justient la prescription
justien
dun THS.
XVII. Modalits pratiques du THS

Prvenir la femme des risques lis au THS.
Deux grands schmas thrapeutiques : squentiel ou continu.
nu..
Les estrognes sont dlivrs par un patch cutan ou une
crme cutane.
ne application
pplication de crm
Le progestatif est donn soit en patch soit en per-os.
os.
XVIII. Traitement squentiel

entiel
ntiel entranant
entran
entra
la survenue dhmorragies de
privation
Estrogne du 1er au 24e jour
our de chaque mois.
m
Progestatif du 12e au
u 24e jour de cha
chaque mois.
Rien du 24e jour
ur la n du mois.
mois
XIX.
X. Traitement
Traiteme continu
c
: sans hmorragie de privation
strogne
trogne en co
contin
continu et progestatif 1 jour sur 2
XX. Surveillance
S
Sur
des femmes mnopauses sans THS
Suivi clinique annuel : TA, poids, examen des seins, spculum, TV.
Frottis cervical : un tous les trois ans (sauf si facteur de risque).
Dpistage organis du cancer du sein : mammographie tous les deux ans.
XXI. Surveillance des femmes mnopauses avec THS

Consultation trois mois aprs initiation du THS pour ajustement de la posologie.
Signes de sous-dosage : bouffes de chaleur, scheresse vaginale
Signes de surdosage : tension mammaire, mtrorragies de privation abondantes.
Puis : consultation tous les 6-12 mois : interrogatoire + TA, poids, seins, spculum, TV.
Objectifs de cette surveillance : valuer la tolrance et chercher lapparition de contre-indications la poursuite du
traitement.
Dure maximum recommande du THS : 5 ans.
Frottis cervical : un tous les trois ans (sauf si facteur de risque).
Dpistage organis du cancer du sein : mammographie tous les deux ans.
684
BOOK DES ECN
1.7.88
88. Infections gnitales de la femme.

Leucorrhes
+ Objectifs:
Diagnostiquer une infection gnitale de la femme.
Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi de la patiente.
K Mots cls : Salpingite; pyosalpinx; leucorrhes; gonocoque; chlamydiae; abcs tubaire
PMZ: Aucun.
B Recommandations : Recommandations CNGOF Infections gnitales hautes 2012.
/
m
o
c
.
e
n
i
I.Infections gnitales basses=vulvovaginites
nites
tes
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
(Pas de vre ni de douleurs abdominopelviennes).
Dsquilibre de la ore commensale: disparition des lactobacilles.
ctobacilles.
acilles.
Peut tre favoris par une antibiothrapie, des savonnages
onnages
nages et lavages
lava vaginaux inadapts, un diabte
Germes
Vaginose bactrienne
aginalis
nalis))
(Gardnerellavaginalis)
ichomonasvagin
chomonasva
Trichomonasvaginalis
(IST*)
Symptmes
Leucorrhes
L
Leu
malodorantes grises
(poisson pourri)
Traitement
Mtronidazole
Aspect col: normal
2g per os en une
prise
Leucorrhes malodorantes verdtres
Mtronidazole
Brlures vaginales, dyspareunie
2g per os en une
prise
Prurit vulvovaginal
Cervicite
Mycose
Prurit++
Candidaalbicans
Leucorrhes blanches grumeleuses,

inodores
Dpts blanchtres (lait caill)
conazole
ovules
Savon
alcalinisant
rythme vagin
Dyspareunie
Dysurie
IST = infection sexuellement transmise = traiter le partenaire.
Rapports protgs jusqu gurison.

BOOK DES ECN
685
1.7.88
II.Sniff test ou test la potasse (KOH)

En cas de vaginose bactrienne (Gardnerella+anarobies), ladjonction dune goutte de KOH un prlvement
des leucorrhes dgage une odeur de poisson pourri.
III.Examen direct au microscope puis culture avec antibiogramme

Mise en vidence de Trichomonas++ (protozoaire multiagell mobile).
Mise en vidence de Gardneralla (clue-cells).
Mise en vidence de laments mycliens (mycose) 5minutes aprs adjonction de potasse.
IV.Infections gnitales hautes (endomtrite, salpingite)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Endomtrite
Fivre.
Douleurs abdominopelviennes.
Douleurs la mobilisation utrine.
Leucorrhes (lochies dans le post-partum) purulentes ou sales.
Il y a toujours un contexte: post-partum ou post-abortum.
Voir Item25. Suites de couches pathologiques.
Salpingite
Diagnostic
Leucorrhes purulentes ou sales
les (inconstantes).
(inconstante
Douleurs abdominopelviennes:
hypogastriques si endomtrite, localisation et intensit variables.
viennes:
nes: hypogastr
hypog
Fivre(inconstante).
e).
)
Si syndrome de Fitz-HughFitz-Hugh-Curtis (prihpatite infectieuse Chlamydiae) associ: douleurs hypocondre droit.
Fitz-Hugh-Curt
Diagnostic
agnostic diffrentiel
diffren
diff
Appendicite,
endicit sigmodite, pritonite dorigine digestive, hpatites et cholcystites (si Fitz-Hugh-Curtis).
endicite,
Endomtriose,
kyste ovarien, GEU, cystite, pylonphrite, lithiase urinaire.
m
Bilan paraclinique
Prlvements cervicovaginaux pour analyse bactriologique, PCR ou culture Chlamydiae et gonocoque.
chographie pelvienne pour rechercher une complication (pyosalpinx) et un panchement de pus dans le cul-desac de Douglas.
Hmocultures+ECBU.
Traitement
Hospitalisation non systmatique (uniquement pour les cas graves)=traitement ambulatoire.
Bi-antibiothrapie bactricide et synergique large spectre en urgence, active sur germes arobies et anarobies.
Ooxacine (Oocet)+mtronidazole (Flagyl)+ antalgiques.
Pas dAINS ni de corticodes.
686
BOOK DES ECN
1.7.88
Dure de lantibiothrapie: 2semaines.
Ajouter injection IM unique de ceftriaxone si gonocoque.
Ne pas oublier le traitement des partenaires.
V.Pyosalpinx=abcs de la trompe
Clinique:
Fivre.
Douleurs abdominopelviennes, parfois pulsatiles et insomniantes.
Leucorrhe sales ou purulentes.
Masse latro-utrine douloureuse au TV et visible lchographie.
Bilan:
hmocultures+ECBU+prlvements cervicovaginaux pour analyse bactriologique, PCR/culture Chlamydiae
amy
m
et mycoplasme.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ordtermes des infections gnitales
VI.Complications moyen
oyen etslong
lon
e
r
hautes
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
Traitement:
Drainage du pyosalpinx (vacuation du pus et prlvement bactrio) souss contrle
chographique ou
ontrle cho
chogra
scanographique.
Drainage par clioscopie si forme grave ou impossibilit draine sous contrle
ntrle radiologique.
radiologiq
radiolo
Tri-antibiothrapie: cefoxitine (Mefoxin)+ooxacine (Oocet)+mtronidazole
Dure
+mtronidazole
mtronidazo (Flagyl)+antalgiques.
(
antbiothrapie: 3semaines.
Retrait dun strilet si encore en place.
Infertilit tubaire (squelles

quelles adhrentie
adhrentielles
adhr
pritubaires, destruction de la muqueuse cilie tubaire).
a-utrine.
utrine.
Adhrences
avec douleurs pelviennes chroniques.
nces
ces pelvienne
pelviennes ave
Rcidive.
cidive.
BOOK DES ECN
687
1.10.147
147. Tumeurs du col utrin, tumeur du corps utrin

Diagnostiquer une tumeur du col utrin et du corps utrin. Argumenter lattitude

+ Objectifs:
thrapeutique et planier le suivi du patient.
cls : HPV; cancer du col; dysplasie; carcinome pidermode; mtrorragies; cancer de

K Mots
lendomtre; adnocarcinome; IRM pelvienne; biopsie dendomtre; biopsie du col
PMZ: Srologie HIV pour le cancer du col de lutrus

B Recommandations : Recommandations HAS-INCA (Guide ALD30) 2010.
Recommandations HAS_InCA 2010.
m/
Tumeurs du col de lutrus

Devant une masse du col utrin: premier geste faire=biopsie
biopsie
psie de la m
mass
masse cervicale+++.
+.
Ne pas faire de frottis sur une masse cervicale+++.
I. Diagnostics diffrentiels
entiels
ntiels deva
devan
devant une suspicion de cancer du col
Ectropion (pas dinltration,
on, pas de masse,
mass simple
si
version de la muqueuse endocervicale).
Kystes de Naboth (rguliers,
kystiques purs lchographie).
guliers,
uliers, indolores,
indolo
II. Type histo

histolo
histologique des cancers du col (les deux sont favoriss
par les iin
infections HPV: human papilloma virus)
Carcinome pidermode (90%) se dveloppe partir de la zone de jonction exocol/endocol.
Adnocarcinome dans (10%): cancer de lendocol.
III. Dysplasie cervicale (CIN)=lsion prcancreuse

IV. Physiopathologie des dysplasies cervicales et des cancers du col
de lutrus
Dysplasies=remaniements cellulaires lis linfection human papilloma virus (HPV).
Certains types sont nettement oncognes (types16,18, 31, 33). Transmission sexuelle.
688
BOOK DES ECN
1.10.147
V. Facteurs favorisant linfection hpv et le cancer du col de lutrus

Tabac, immunodpression, multiparit.
Vie sexuelle prcoce, nombreux partenaires et absence de rapports protgs.
Mauvaise hygine gnitale, bas niveau socio-conomique.
VI. Dpistage des lsions prcancreuses (dysplasies)

Recommandations HAS2010 pour le dpistage du cancer du col de lutrus
Quinze ans entre infection HPV haut risque oncogne et cancer du col.
Frottis cervicovaginaux=dpistage=recherche de lsions infracliniques.
De25 65ans: 2 1an dintervalle puis 1/3ans si les 2premiers FCV sont normaux.
Trois prlvements: exocol, endocol (zone de jonction) et cul-de-sac vaginal postrieur.
Prlvements tals sur lames de verre et immdiatement xs+examen cytologique.
/
m
o
c
.
VII. Les rsultats du frottis et la conduite tenir
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
VIII. Colposcopie+biopsie
biopsie
psiee
des
zzones suspectes
r
.t
w
w
w
/
/
:
p
htt
Anomalies cellulaires voquant une dysplasie modre (LSIL): contrlerr frottis.
Anomalies cellulaires voquant une dysplasie svre (HSIL): colposcopie+biopsies.
oscopie+biopsies.
opie+biop
ASCUS/ASC-H: faire typage HPV oncogne ou colposcopie avecc biopsies.
Cellules inammatoires: refaire le frottiscolposcopie
anomalie visible.
e et biopsies si anom
Frottis ininterprtable (absence de cellule endocervicale):
frottis.
rvicale):
cale): refaire fro
Examen du col sous loupee grossissante,

rossissante, indolore
indo
i
et ralisable au cabinet.
ltat frais, puis acide
cide actique, puis
p Lugol.
L
Risque de
persistance
Risque de
progression
vers CIN de
plus haut
grade
Risque de
transformation
en cancer
Traitement
59%
30%
10%
1%
Rien ou
laser
CIN2
40%
35%
20%
5%
Conisation
ou laser
CIN3
30%
55%
15%
Conisation
Rsultat
de lla
biopsie
Probabilit
de
rgression
CIN1
IX. Symptmes et circonstances de dcouverte du cancer du col

Saignement gnital extrioris par le vagin (souvent provoqu par les rapports sexuels).
Leucorrhes jauntres.
Douleurs pelviennes, signes compressifs, douleur lombaire (urtrohydronphrose).
BOOK DES ECN
689
1.10.147
X. Bilan faire ds lors que le diagnostic est conrm
(par biopsie ou conisation)
IRM pelvienne (examen de rfrence pour le bilan dextension locorgional).
TDM thoracoabdominopelvienne si lIRM est en faveur dune tumeur volue.
PET-TDM.
Lymphadnectomie lomboaortique clioscopique.
examen sous anesthsie gnrale (devenu exceptionnel).
rectoscopie et/ou cystoscopie avec biopsies.
Dosage marqueur SCC (lev dans 40% des cancers du col; parfois utile pour le suivi).
XI. Classication TNM du cancer du col de lutrus

Tis: carcinome in situ.
T1: carcinome cervical limit lutrus.
T1a: carcinome micro-invasif diagnostiqu uniquement en histologie (lsion microscopique).
e).
T1b: lsion cliniquement visible limite au col.
T1b1: lsion cliniquement visible4cm dans son plus grand diamtre.
T1b2: lsion cliniquement visible>4cm dans son plus grand diamtre.
T2: carcinome cervical stendant au-del de lutrus, mais sans atteindre
pelviennes ou le tiers infrieur
ndree les parois pelv
p
du vagin.
T3: carcinome cervical stendant jusqu la paroi pelvienne
du vagin.
nne et/ou au tiers
tie infrieur
in
T4: le cancer envahit la muqueuse vsicale ou rectale
du petit bassin.
ale et/ou
t/ou stend au-del
au
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
d
r
o
XII. Principes du traitement
ement
ment des
cancers
ca
du col
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
XIII.
I.h
Tableau
Tabl
Ta
le plus frquent: carcinome pidermode dcouvert
StadeIa: conisation chez la
a femme
mme jeune, hystrectomie
hys
si pas de dsir de grossesse.
StadeIb1: curiethrapie
largie.
apie puis colpohystrectomie
colpohyst
colpoh
StadeIb2 et pour
ur toute tumeur de plus de 4cm: radiochimiothrapie concomitante.
Radiochimiothrapie
concomitante=radiothrapie externe+curiethrapie+chimiothrapie.
miothrapie
othrapie con
concom
sur des saignements gnitaux.

Examen sous spculum: tumeur bourgeonnante sur le col.
Biopsie: carcinome pidermode.
Bilan dextension: IRM pelvienne qui montre une tumeur de 4cm.
TEP TDM et lympadnectomie lomboaortique pour dterminer sil est utile dirradier en lomboaortique.
Traitement: radiochimiothrapie concomitante.
valuation en n de traitement: examen clinique et IRM.
Hystrectomie uniquement sil existe un reliquat tumoral clinique ou lIRM.
690
BOOK DES ECN
1.10.147
IV. Ne pas oublier+++
Srologie vih et hpatites B et C.
Arrt du tabac.
Discuter anuscopie (possibilit de carcinome pidermode de lanus li HPV).
Prvention chez le partenaire: examen gnital.
XV. Prvention du cancer du col de lutrus

Vaccination anti-HPV des jeunes lles de 14ans avec un rattrapage possible chez celles de 15-23ans qui nauraient
pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans lanne suivant le dbut de la vie sexuelle.
Rapports protgs par prservatif (moyen incompltement efficace pour lHPV).
Tumeurs malignes de lutrus
/
m
o
c
.
e
n
i
XVI. Facteurs de risque
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
XVII. Circonstances
rconstances
onstan
/w de dcouverte
/
:
p
t
t
h
Postmnopausique dans 80% des cas, pic de prvalence: 60ans.
Adnocarcinome+++.
Femme mnopause (60-70ans) [cancer trs rare avant 40ans].

ns].
Longue exposition aux estrognes (pubert prcoce et mnopause tardi
tardive).
tardive)
Obsit (synthse destrognes partir des lipides).
).
Antcdent dirradiation pelvienne (multipliee le risque
isque par10).
par1
Prise destrognes seuls: traitement hormonal
de la mnopause sans progestatif.
ormonal
onal substitutif
substit
Antcdent dhyperplasie atypique
ue dee lendomtre++.
lendomtre+
lendomtr
Antcdents familiaux dadnocarcinome
sein, clon, endomtre).
nocarcinome
ocarcinome (ovaire,
(ova
Mtrorragies
trorragies chez une
un femme mnopause en surpoids ++++.
Ces mtrorragie
mtrorragies sont spontanes, peu abondantes et indolores.
Frottiss de dpistage (forme tendue desquamant abondamment).
Leucorrhes paisses brunes dapparition rcente.
Anmie, infection pelvienne, thromboembolie.
XVIII. Conduite tenir chez une femme mnopause prsentant

des mtrorragies
Ne pas sarrter un diagnostic de facilit (brome, atrophie, polype)+++
chographie pelvienne par voie endovaginale et abdominale

Chez une femme mnopause (sans THS): paisseur endomtriale>5mm=anormale.
BOOK DES ECN
691
1.10.147
Biopsie dendomtre+++
Ralise laveugle au cabinet, sans anesthsie: pipelle de Cormier.
Avec examen anatomopathologique (valeur uniquement si positive).
Hystroscopie diagnostique
Visualise la lsion: aspect crbrode, irrgulier, saignant au contact.
Permet des biopsies dendomtre et de la tumeur (curette, Novak, pipelle).
Schma dat et sign.
XIX. Diagnostics diffrentiels devant des mtrorragies

postmnopausiques
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
XX. Bilan dextension
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
XXI.
XI.h
Classication
Class
FIGO (ractualise en2009)
Polype endomtrial.
Adnomyose.
Atrophie endomtriale.
Hyperplasie endomtriale (avec ou sans atypies).
Fibrome (=myome): normalement, ils ne sont plus symptomatiques aprs la
a mnopause.
nopause.
Cancer du col ou de lovaire.
Mtrorragies fonctionnelles (diagnostic dlimination).
Clinique: TV, TR, recherche dadnopathies

hies priphriques,
priphriqu auscultation pulmonaire.
chographie abdominopelvienne ett hpatique.
IRM pelvienne++ (dnit linltration
et lenvahissement ganglionnaire pelvien).
nltration
tration du myomtre
m
myom
TDM thoracoabdominopelvienne:
mtastases ganglionnaires, hpatiques, pulmonaires.
pelvienne:
vienne: recherche
recherc
rech
Mammographie bilatrale
ilatrale
atrale de dpistage
d
dpista (cancer du sein peut tre associ).
Consultation
n danesthsie
anesthsie et bilan
bil propratoire (pour juger de loprabilit).
StadeI: limit au corps utrin;

StadeIa: invasion myomtre<50%,
StadeIb: invasion myomtre>50%;
StadeII: tumeur atteignant le col;
StadeIII: tumeur atteignant la sreuse, le vagin ou les ganglions;

StadeIV: tumeur atteignant la vessie ou le rectum ou mtastase distance.
XXII. Marqueurs tumoraux

Trs peu ables, beaucoup de faux-positifs.
692
BOOK DES ECN
1.10.147
XXIII. Critres de mauvais pronostic
Stade FIGO.
Grade histopronostique lev: III (mauvaise diffrenciation)
Type histologique: tumeur mixte contingent non adnocarcinomateux.
Cytologie pritonale positive.
Absence de rcepteurs hormonaux (tumeur de type2, estrogno-indpendante).
XXIV. Conduite tenir thrapeutique

StadeIa de grades1 ou 2: hystrectomie et annexectomie bilatrale
StadeIa de grades3, Ib: hystrectomie et annexectomie bilatrale+lymphadnectomie pelvlombo-ao.
Radiothrapie externe pelvienne complmentaire et curiethrapie complmentaire seront discutes en RCP en
fonction du stade FIGO, du grade, des emboles
Stade II et plus: discussion en RCP selon stade FIGO, grade, tat gnral.
/
m
o
XXV. Surveillance post-thrapeutique
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
XXVI. Prvention du
u cancer
de
lendomtre
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
Tous les 3mois, la premire anne, puis tous les 6mois.
n, TV,
TV
V, TR.
Cicatrice vaginale (rcidive locale): examen au spculum, frottis vagin,
Radiographie pulmonaire.
chographie hpatique et palpation de lhypocondre droit.
Second cancer: sein (examen clinique et mammographies).
aphies).
ies).
Dpister les complications lies au traitement radiochirurgical.
adiochirurgical.
ochirurgical.
Prvention primaire
Ne jamais
aiss donner destrognes
destrog
des
seuls dans les traitements hormonaux substitutifs.
Prvention
vention secondaire et tertiaire
Prvention de lobsit
Traiter prcocement et de faon radicale les lsions prcancreuses (hyperplasie atypique).
BOOK DES ECN
693
1.10.153
153. Tumeurs de lovaire

+ Objectifs:
Diagnostiquer une tumeur de lovaire
K Mots cls : Kyste ovaire, cancer ovaire.
PMZ: Aucun.
B Recommandations,
Recommandations CNGOF2001 ractualises en2013. Recommandations INCA (Guide ALD30)
/
m
o
c
.
I.Type histologique
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hKyst
II.Kyste
Ky
bnin de lovaire
2010.
Tumeurs pithliales
Pour chacune de ces catgories, il existe des tumeurs bnignes, malignes
( malignit limite, galealignes et borderline
bo
border
ment appeles tumeurs frontires).
Elles reprsentent 85% des tumeurs primitives de lovaire:
sreuses; mucineuses; endomtriodes; cellules
vaire: sreus
claires; cellules transitionnelles; pithliales mixtes;
xtes; indiffrencies.
indiffren
indiff
Autres
Tumeurs germinales (dont la pluss frquente est le
l kyste dermode=tratome mature).
Tumeurs du stroma gonadique,
cordons sexuels et tumeurs strodes.
nadique,
que, des cord
cordon
Tumeurs mixtes des
et germinales.
es cordons sexuels
sex
Tumeurs du retee ovarii.
Tumeurs
rs secondaires (mtastases).
((m
On distingue les kystes fonctionnels (folliculaire ou du corps jaune=lutal) et les kystes organiques.
Les kystes fonctionnels disparaissent spontanment en quelques mois (1 3).
Pas besoin de mettre sous pilule (aucun type, mme progestatif pur) pour les faire disparatre.
Les kystes organiques sont oprer (kystectomie par clioscopie ou ovariectomie selon le volume du kyste et lge
de la femme.
Ds lors quun kyste organique prsente des caractres suspects de malignit (voir Item342. Tumfaction pelvienne
chez la femme), il faut raliser une annexectomie demble (ablation de lovaire et de la trompe homolatrale).
En effet, il ne faudrait pas, en ralisant une kystectomie, transformer une tumeur limite lovaire en une tumeur
tendue au pelvis en provoquant une rupture peropratoire de la tumeur suspecte.
Particularits concernant les kystes dermodes
Kystes dermodes=tratomes matures.
Tumeur bnigne de lovaire.
694
BOOK DES ECN
1.10.153
Contient du gras, des phanres (cheveux, poils), dents, os

lASP, on peut voir les dents (opacits).
La TDM ou lIRM conrment quil sagit bien dun dermode (trs bonne spcicit) ds lors que du tissu adipeux
est mis en vidence au sein du kyste.
Tout kyste dermode symptomatique doit tre opr (kystectomie par clioscopie).
Pour les kystes dermodes asymptomatiques, on recommande de les enlever (kystectomie) ds lors que leur plus
grand diamtre atteint 6cm, car au-del le risque de complication type de torsion annexielle est important.
III.Complications des kystes de lovaire

Hmorragie intrakystique
Cest un saignement lintrieur dun kyste.
Clinique: douleur pelvienne importante, souvent sans dfense, pas dhmopritoine, bta-hCG ngatif. Fbricule
possible. Syndrome inammatoire modr frquent. Anmie rare et peu svre, car le saignement dans
ns lee kyste
k
est de trs faible abondance.
chographie montrant un kyste ovarien contenu htrogne. Pas dhmopritoine.
Traitement: hospitalisation. Antalgiques. Surveillance clinique et NFS, car certainess des
es hmorragies
hmorragi intrakystiques nissent par se rompre. distance, une fois lpisode rsolu, si le kyste lorigine
rigine ntait pas fonctionnel et
quil na pas disparu spontanment, il faudra lenlever (kystectomie clioscopique).
copique).
pique).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rupture hmorragique dun kyste de lovaire

Tableau dhmopritoine avec violente douleur pelvienne,
ne, dfense, parfois
parf choc hmorragique si le saignement
est trs important.
Traitement:
si tat de choc hmorragique: traitement
et clioscopie en urgence pour hmostase
ement
ent du choc hmorragique
hm
(coagulation, kystectomie, voire
re ovariectomie
variectomie si ncessaire);
n
si douleur modre et hmopritoine
minime: surveillance en hospitalisation, antalgiques et traitement du
mopritoine min
kyste distance (kystectomie
clioscopie ou ovariectomie).
kystectomie
tectomie pa
par c
Torsion annexielle
exielle
Lovaire,
lourd par la prsence dun kyste, se tord autour de son pdicule (ligament lombo-ovarien).
vaire, rendu lo
lourd
Clinique:
violente douleur en coup de poignard, latralise, dintensit trs importante (EVA9/10 ou10/10) parnique:
ique: violen
fois irrad
iirradiation lombaire ou dans le pli inguinal, accompagne de vomissements. Dfense abdominopelvienne.
Si lpisode nest pas pris en charge en urgence, la douleur va progressivement disparatre avec la ncrose de
lovaire, laissant place un tableau abtardi avec des douleurs dcroissantes, une fbricule et des signes inammatoires traduisant la ncrose ovarienne.
Traitement: clioscopie en urgence avec dtorsion annexielle et traitement de la cause (kystectomie, xation
[ovariopexie] pour empcher la rcidive) ou ovariectomie si ncrose complte irrversible.
IV.Cancer de lovaire
Facteurs de risque
Mutation BRCA1 ou BRCA2 (devant un diagnostic de cancer de lovaire avant 70ans ou avec un contexte familial
de cancer du sein ou de lovaire, la recherche dune mutation BRCA1 ou 2 est recommande).
BOOK DES ECN
695
1.10.153
Signes de dcouverte
ge moyen au moment du diagnostic: 60-65ans.
Dcouverte souvent tardive devant des signes de masse abdominale ou de carcinose pritonale (ascite).
panchement pleural.
Tumfaction pelvienne dcouverte lexamen (touchers pelviens, palpation abdominale).
Mtrorragies.
Douleurs pelviennes.
Troubles digestifs (constipation, diarrhe).
Adnopathies priphriques inguinales.
Anomalies cytologiques au frottis de dpistage.
Histologie
Adnocarcinome dans 90% des cas (souvent cystadnocarcinome sreux).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Bilan prthrapeutique devant une masse ovarienne suspecte

Examen clinique: pelvien, abdominal et de toutes les aires ganglionnaires.
chographie abdominopelvienne de rfrence, avec recours si besoin un chographiste rfrent
gyncologie.
frent
ent en gync
gyncolo
IRM abdominopelvienne avec injection incluant la rgion lomboaortique et les rgions
en cas
ons diaphragmatiques
diaphragmatiq
diaphragm
de masse suspecte ou indtermine lchographie.
TDM thoraco-abdominopelvienne.
Marqueurs tumoraux: CA125
RCP oncologie
Une fois le bilan dextension ralis, RCP (runion
pluridisciplinaire en oncologie) pour dcider
n dee concertatio
concertation p
du traitement.
lissu de cette discussion en RCP, deux
prsentent.
ux cas
as se prsentent
prsen
Classication
Stade I: tumeur limite
itee aux ovaire
ovaires:
Stade IA:: tumeur
umeur limite un
u seul ovaire,
Stade
de IB: tumeur atteignant
attei
les deux ovaires,
Stade IC: sta
stade IIA ou IB avec cellules carcinomateuses dans le liquide pritonal;
tade II: limite
limit au pelvis;
limi
Stade
Stade
de III:
I tumeur limite labdomen;
Stade IV: tumeur avec mtastase distance.

Principes thrapeutiques
La chirurgie est le premier temps de traitement. Son objectif est la rsection complte des lsions cancreuses.
Labsence de rsidu tumoral est le principal facteur pronostique.
La chimiothrapie est indique titre adjuvant aprs chirurgie complte (sauf pour les stades IA grade1).
Lorsque la chirurgie complte demble nest pas envisageable, une chimiothrapie noadjuvante est indique.
Tumeur semble compltement rscable demble
Clioscopie ou laparotomie (selon la taille tumorale et lexprience de loprateur):
annexectomie, avec examen extemporan si possible;
conrmation de la rscabilit complte de la maladie tumorale.
Si conrmation dune tumeur pithliale maligne lextemporane: laparotomie mdiane.
696
BOOK DES ECN
1.10.153
Objectif: rsidu tumoral macroscopique nul en n dintervention:
cytologie pritonale premire;
annexectomie bilatrale;
hystrectomie totale;
appendicectomie (surtout si mucineux);
omentectomie;
rsection des lombo-ovariens D et G;
biopsies pritonales tages (y compris coupoles diaphragmatiques);
exrse de tout lment suspect;
rsection des orices de trocart si clio antrieure et suspicion de contamination;
curages ganglionnaires pelviens et lomboaortiques.
Aprs lintervention, chimiothrapie adjuvante (6paclitaxel+carboplatine).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tumeur ne semble pas rscable demble

djuvante++.
te++.
Il faudra quand mme une anatomopathologie (histologie) avant chimiothrapie noadjuvante++.
Clioscopie privilgier avant chimiothrapie noajuvante.
Annexectomie si possible ou biopsies de carcinoses pritonales.
(Si contre-indication opratoire, faire biopsie sous scanner).
Conrmation histologique de la tumeur pithliale maligne.
Chimiothrapie noadjuvante (paclitaxel+carboplatine).
A125)
25) aprs 3cycles:
3c
3cycl
Rvaluation clinique, TDM ou IRM et marqueurs (CA125)
alle avec lobjectif

lobjec dune rsection complte. Puis chimiothrapie
si bonne rponse, faire chirurgie dintervalle
adjuvante complmentaire;
te jusqu
usqu 6cycles
6cycle avant
a
si rponse partielle, on poursuite
chirurgie;
u progression
ogression aprs
ap 3cycles, on fait une deuxime ligne de chimiothrapie.
si absence de rponse ou
es patientes traites
traite
tra
Surveillance des
pour un cancer de lovaire
ique et dosage
dosa CA125
C
Examen clinique
(si initialement lev) tous les 4mois pendant 2ans puis tous les 6mois penntt 3ans puis annuel.
annuel
ann
dant
BOOK DES ECN
697
1.10.159
159. Tumeurs du sein

+ Objectifs:
Diagnostiquer une tumeur du sein.
Mots cls : Sein; cancer; adnocarcinome; radiothrapie; tumorectomie; mastectomie;

K cancer
mammaire; cancer du sein
: Arrt traitement hormonal ou ablation dispositif intra-utrin librant une hormone si dia PMZ
gnostic de cancer du sein; dclaration ALD30 par le mdecin traitant ds que le diagnostic est fait
/
m
B
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
mttumeur bnigne
I.Arguments cliniques en faveur
aveur
eur dune
e
rd
o
s
e
r
t
.
wddu sein
II.Tumeurs
rs bnigne
bnignes
w
/w
/
:
p
t
t
h
par examen anatomopathologique
Recommandations, intitul et source: Recommandations INCa pour lee traitement

traiteme du
cancer du sein in situ: octobre2009. Guide ALD no30 INCA Guide mdecin
n (janvier2010).
(janvier20
Recommandation pour la pratique clinique Saint-Paul-de-Vence Cancers du sein 2009
Tumfaction arrondie, mobile, sans rtraction

traction
action cutane
cutan en regard, bien limite, bords nets, de consistance ferme
mais non dure, sans adnopathiee suspecte
uspecte associe.
assoc
associe
Adnobrome
brome du sein
Femmes
emmes jeunes (1
(15-35ans).
(15odule mam
mamm
Nodule
mammaire isol, superciel, bien limit, ferme, parfois dur, parfois plurilob, indolore, trs mobile,
st
stant
constant
quel que soit le moment du cycle.
La peau est indemne en regard, ainsi que le mamelon. Il ny a pas dadnopathie associe.
Aprs la mnopause, ces broadnomes involuent, sauf si THS.
La mammographie et lchographie conrmeront laspect bnin et typique de ladnobrome.
En cas de doute, une biopsie sous guidage chographique sera ralise.
Si le nodule nest pas gnant et si tous les examens (clinique et dimagerie) sont concordants et rassurants, une
abstention sera la rgle avec surveillance clinique et ventuellement chographique.
Sil existe le moindre doute ou si le nodule gne la patiente, on lenlve chirurgicalement.
Mastose=dystrophie brokystique du sein
Association de lsions de diffrents types, non inammatoires, non noplasiques (sclrose, kystes, adnose).
Lexistence dune mastose augmente le risque de cancer du sein (2,8).
Symptmes: mastodynies cycliques chroniques recrudescence prmenstruelle.
Examen: un ou plusieurs nodule(s), voire un placard, parfois saccompagnant dun coulement mamelonnaire.
698
BOOK DES ECN
1.10.159
La taille des kystes est variable selon le moment du cycle. Il peut exister des adnopathies axillaires homolatrales
mais non suspectes. Aprs la n des menstruations (en dbut de cycle), les symptmes sattnuent et lexamen se
normalise (plus ou moins compltement)
Mammographies et chographie mammaire conrmeront limpression clinique de bnignit. En cas de doute, une
biopsie sera ralise sous contrle chographique.
Le traitement.
Traitement: progestatifs per os ou en topique 20jours par mois.
Kystes solitaires du sein
Tumfaction unique, mobile, rgulire, parfois douloureuse spontanment ou la pression.
Des adnopathies axillaires homolatrales non suspectes peuvent tre prsentes.
Mammographies et chographie conrmeront le caractre kystique.
Une ponction choguide peut tre ralise pour examen cytologique dans les cas o laspect du kyste serait
suspect.
Traitement: simple surveillance si tous les lments sont concordants et si le kyste ne gne pas la patiente;
exrse
tiente;
nte; ex
exr
chirurgicale avec examen anatomopathologique dans tous les autres cas.
Papillomes intracanalaires
Cest une tumeur bnigne qui se dveloppe partir des canaux galactophoriques.
ques.
s.
Typiquement, elle donne un coulement mammaire parfois hmorragique
(galactorragie).
iquee (galactorragie
(galactorra
Devant tout coulement mamelonnaire suspect, il faut pratiquer
mammographies, une chographie et une
er des
es mammog
mammograp
galactographie+cytologie de lcoulement.
Il faut raliser lablation chirurgicale de toute la zonee glandulaire
(pyramidectomie) o sige ce papillome ainsi
landulaire ((pyra
que lexamen anatomopathologique qui conrmera
mera
a la bnignit.
bnignit
Abcs du sein
La plupart des abcs du sein compliquent
allaitement maternel.
ompliquent
liquent un allai
a
Voir Item24. Allaitement
nt et complications.
complicati
Il existe aussi des abcs
par le tabac, rcidivant frquemment; dans ce cas, il convient plutt
bcs aseptiques favoriss
fav
dviter de drainer
rainerr ces abcs.
abc Un traitement anti-inammatoireantibiotique associ larrt du tabac permet de
limiter la
rcidives.
a frquence des
d r
Lipome
ome
Prolifration
rat bnigne de tissu graisseux entour dune capsule.
Masse molle, mobile, indolore. ge moyen: 45ans.
Mammographies: hyperclart cercle par une capsule nement opaque.
Aucun traitement, sauf si femme anxieuse ou si gnant.
III.Cancer du sein
Facteurs de risque de cancer du sein
Antcdents personnels de pathologie bnigne du sein avec atypies.
Antcdents personnels de cancer du sein.
Antcdents familiaux, dautant plus que le cancer a t prcoce chez la patiente.
Mutation gne BRCA 1 et BRCA2.
Pubert prcoce.
Nulligestit.
BOOK DES ECN
699
1.10.159
Premire grossesse tardive.
Absence dallaitement.
Mnopause tardive.
Antcdents de radiothrapie thoracique.
Conditions socio-conomiques leves.
Obsit.
Traitement hormonal substitutif.
Les diffrents types anatomopathologiques de cancer du sein
Adnocarcinomes++++
Carcinomes in situ (canalaires ou lobulaires).
Pas de franchissement de la membrane basale.
Le carcinome lobulaire in situ nest pas une tumeur maligne, mais constitue un facteur de risque de tumeur
maligne.
Carcinomes inltrants (canalaires ou lobulaires).
Cest partir du moment o il y a de linvasif quil existe un risque de mtastase ganglionnaire
aire ou systmiq
systmique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dpistage du cancer du sein

Lobjectif est de rechercher des tumeurs infracliniques.
Dpistage de masse.
Mammographies de dpistage partir de 50ans, puis tous less deux
ux ans, pour les femmes ges de plus de 50ans.
Classication ACR.
Dpistage individuel
Recherche des mutations BRCA 1 et2 sil
antcdents familiaux vocateurs.
il existe
xiste des antc
an
Examen clinique rgulier par mdecin
gyncologue.
decin
n traitant ou gy
Le diagnostic de cancer du sein
n est tabli p
par llexamen anatomopathologique. Toute lsion suspecte de malignit
aprs un examen clinique
(apprciation selon la classication de lACR) ncessite donc une
nique
ue et/ou radiologique
rad
radiolo
conrmation anatomopathologique
avant toute intervention chirurgicale.
natomopathologiqu
tomopatholog
Cancer
palpable dcouvert lexamen clinique
ncer du sein palpab
palp
Dcouverte
autopalpation ou par le mdecin traitant dune petite tumfaction de 20mm dure et irrgulire,
couverte par a
xe au
plans profonds avec attraction cutane.
aux pl
Mammographie: opacit stellaire, irrgulire.
Biopsie sous chographie: adnocarcinome (carcinome canalaire inltrant).
Bilan dextension (en prou postopratoire): uniquement si suspicion de mtastases ++
Aucun autre examen ne doit tre ralis de faon systmatique. En particulier, il ny a pas lieu dinclure systmatiquement le dosage de marqueurs tumoraux dans le bilan initial:
radiothoracique et/ou TDM thoracique;
chographie hpatique+bilan hpatique;
scintigraphie osseuse (sera ralise si envahissement ganglionnaire);
CA15-3 (uniquement si suspicion de mtastases; intrt pour le suivi).
Traitement chirurgical en premier lieu si une tumorectomie est possible (tumeur<3cm).
Tumorectomie large+technique du prlvement du ganglion sentinelle axillaire.
700
BOOK DES ECN
1.10.159
Examen anatomopathologique extemporan pour dterminer si lon est en berges saines et si le ou les ganglion(s)
prlevs sont indemnes de mtastases.
Si les berges sont atteintes, on fait une reprise immdiate des berges.
Si un ganglion sentinelle est atteint, on fait un curage axillaire complet.
Lanalyse histologique nale comportera:
type histologique de la tumeur, pourcentage de carcinome in situ associ;
grade histopronostique de 1 3;
dimensions de la tumeur;
distance des bords de la tumeur par rapport aux berges.
Immunohistochimie: expression des rcepteurs la progestrone et aux estrognes.
Statut dexpression dHER2 (expression prsente mais faible/surexpression forte).
Emboles tumoraux dans les vaisseaux et les lymphatiques.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Principe du ganglion sentinelle axillaire

uelques
ues premie
prem
Lobjectif est de prvenir le lymphdme du bras en enlevant uniquement le premier ou les quelques
premiers
ganglions de la chane axillaire.
robablement
blement indemnes.
ind
indem
Si ces ganglions sentinelles sont indemnes, le reste des ganglions de la chane sont probablement
Cette technique a t valide pour des tumeurs<3cm.
ion, un collode ra
Pour reprer ces ganglions sentinelles, on injecte la veille de lintervention,
radioactif (Tc99m) au
niveau de la tumeur ou en priarolaire.
ntinelles repr
rep
Une lymphoscintigraphie dterminera le nombre de ganglionss sentinelles
reprs quil faudra prlever.
atent) en sous-cutan
sous-cu
sousJuste avant lintervention, on injecte un colorant (bleu patent)
en priarolaire dans le quadrant
suproexterne.
ux axillaire
illaire et on prlve
pr
On ralise une incision limite dans le creux
le ou les ganglions sentinelles bleus et
appe la dissection et lidentication visuelle+dtection par
chauds (radioactifs); leur reprage faitt donc appel
camra).
ra).
sonde radio-isotopique (gamma-camra).
nglions sentinelles.
senti
sentinell
Analyse extemporane des ganglions
nglion
on sentinell
sentinelle mtastatique.
m
Curage axillaire si ganglion
nts adjuvants
Traitements
anglions
lions sentine
sentinelles envahis par prolifration carcinomateuse, il faut reprendre chirurgicalement avec curage
Si ganglions
llaire.
axillaire.
oth
othrap
Radiothrapie
mammaire complmentaire ds quun traitement conservateur (tumorectomie) est ralis.
Immunothrapie trastuzumab (Herceptine) si forte surexpression HER2.
Hormonothrapie si re+, (tamoxifne si femme non mnopause; antiaromatases si mnopause).
Option chez la femme jeune: suppression fonction ovarienne par GnRHa.
Chimiothrapie adjuvante si facteurs de mauvais pronostic: envahissement ganglionnaire, ge<35ans, emboles
tumoraux, grade lev, absence de rcepteurs hormonaux (RE).
Tableau de cancer du sein infraclinique
Dans le cadre dun dpistage par mammographies, dcouverte dun foyer de microcalcications.
Faire biopsie sous contrle chographique ou microbiopsies strotaxiques.
Anatomopathologie: carcinome intracanalaire.
Chirurgie: tumorectomie aprs reprage radiologique avec radiographie de pice peropratoire (pour sassurer
que lon a bien enlev le foyer de microcalcications).
Pas de geste ganglionnaire.
Traitement adjuvants des carcinomes intracanalaires.
BOOK DES ECN
701
1.10.159
Radiothrapie externe sur sein restant.
Pas de chimiothrapie.
Pas dhormonothrapie.
ne pas oublier
Ds que la diagnostic est fait: dclaration ALD 30 (prise en charge 100%) par mdecin traitant.
Si diagnostic de cancer du sein (ou ds forte suspicion): arrter tout traitement hormonal estrognique ou progestatif, y compris les strilets librant un progestatif (Mirena).
Surveillance aprs cancer du sein: clinique et mammographie/chographie mammaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
702
BOOK DES ECN
1.11.196
196. Douleur abdominale aigu chez une femme

enceinte
+ Objectifs:
Diagnostiquer une douleur abdominale aigu chez une femme enceinte.
K Mots cls : Douleur abdominale; grossesse; colique nphrtique; torsion annexielle

PMZ: Ne pas oublier dvoquer la GEU au premier trimestre
m/
o
c
.
e
in
c
e
I.Principaux diagnostics voquer au premier

emier
mier trim
trimes
trimestre
d
e
m
Fausse couche.
Colique nphrtique, cystite, pylonphrite.
Kyste de lovaire compliqu (torsion annexielle,
elle, hmorragie
hmorrag intrakystique).
in
Colique hpatique, cholcystite.
e
d
r
o
s
e
.tr
Principaux diagnostics voquer

deuxime et troisime trimestres
quer aux deux
w
w
/w
/
:
p
tt
BOOK DES ECN
703
704
T2, T3
T2, T3
T2, T3
T2, T3
T2, T3
T2, T3
T3
T3
Accouchement
T2, T3
T2, T3
Colique
nphrtique
Torsion
annexielle
Pylonphrite
Cystite
MAP
MAP sur chorioamniotite
map sur
placenta praevia
HRP
Rupture utrine
Appendicite
Cholcystite
Moment
de survenue
Lombaire
ombaire
mba
ett fosse
osse
iliaque
que
e
Localisation
douleur
h
+++++
++
+
Lombaire
et fosse iliaque
brlures
mictionnelles
/
:
p
tt
Lombaire
ire
e
et fosse
iliaque
+++++
Intensit
douleur
BOOK DES ECN
++
Pelvis
irradiation
dorsale
Non
+++
++
++
FID, hypocondre
droit
Hypocondre
droit
Oui
Fbricule
ou vre
Non
Non
Oui
Oui
Hmaties
H
Hm
(mtrorragies)
(m
(mt
Oui
Non
Non
Non
Tachycardie
si vre
Normal
Anomalies
Anomalies
Normal
Tachycardie
si vre
Normal
Normal
Tachycardie
si vre
Normal
Non
Non
Normal
RCF
Non
Mtrorragies
Hmaties
(mtrorragies)
Non
Non
Non
Non
N
No
Hmaties+
Nitrites++
Leucocytes++
Hmaties+
Nitrites++
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
Abdomen
++
++
Pelvis
irradiation
dorsale
Abdomen
++
Pelvis
irradiation
dorsale
Hypogastre
++
s
e
tr
.
w
w
/w
Brlures
mictionnelles
Non
(fbricule
si
ncrose)
Leucocytes++
Hmaties++
BU
Non
Fivre
1.11.196
1.11.196
II.Intrications des symptmes et diagnostics
Toute infection (appendicite, pylonphrite, cholcystite) peut se compliquer dune MAP++ (la vre gnre des
contractions).
III.Prise en charge
valuer lintensit de la douleur++ (chelle visuelle analogique, chelle numrique simple).
Bilan clinique: PA, FC, temprature, palpation abdominale la recherche dune dfense et dun utrus contractile,
TV (modications cervicales?).
valuer lventuel retentissement ftal: monitoring cardiotopographique.
Hospitaliser demble si douleurs intenses.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
V.Devant
Devant
un douleur suraigu (EVA9/10) avec RCF normal, pas de
pune
t
t
h
contractions
et col ferm
ntra
ntract
Au premier trimestre
BU/ECBU+NFS, CRP.
ASP et TDM possibles (quelques clichs) si ncessaire (occlusion par exemple).
e).
Aux deuxime et troisime trimestres

Monitoring cardiotocographique ( partir de24-26SA).
chographie obsttricale et ftalechographie du coll (mesure longue
longueur col).
long
BU/ECBU+NFS, CRP.
Quel que soit le terme, en fonction des

es caractristiques
caractristique de la douleur (topographie, intensit):
caractristiq
chographie rnale (recherchee dilatation
pylocalicielles).
atation cavits
cavit p
chographie hpatobiliaire,
ire, bilan hpatocellulaire.
hpatoc
hpatocell
TDM abdominopelvienne
vienne si suspicion
suspic appendicite ou lithiase rnale.
Deux diagnostics voquer: colique nphrtique et torsion annexielle.

Dans les deux cas, signes digestifs associs (nauses et vomissements).
Pas dhmaties la BU en cas de torsion annexielle.
Pas de dilatation des cavits pylocalicielles en cas de torsion annexielle.
Masse annexielle (kyste ou autre) en cas de torsion annexielle.
Si suspicion de torsion annexielle, faire clioscopie en urgence+++.
Si torsion conrme, faire dtorsion et traiter la cause (kystectomie) ou xer lannexe (ovariopexie).
VI.En cas de colique nphrtique conrme:

Traitements antalgiques (paractamol, codines, morphiniques).
ains ponctuellement, mais les AINS sont contre-indiqus surtout aux premier et troisime trimestres.
BOOK DES ECN
705
1.11.196
Discuter monte sonde JJ ou nphrostomie si douleurs persistent ou si infection surajoute.
Tamisage des urines.
Restriction hydrique uniquement au moment des douleurs.
VII.Penser :
si examen irradiant: tablier de plomb pour protger ftus et informer la femme des risques;
si antibiothrapie: attention aux antibiotiques contre-indiqus en cours de grossesse.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
706
BOOK DES ECN
2.243
243. Hmorragie gnitale de la femme

+ Objectifs:
Diagnostiquer une hmorragie gnitale chez la femme.
Argumenter lattitude thrapeutique et planier son suivi.
cls : mnorragies; mtrorragies; mnomtrorragies; Higham; adnomyose; brome;

K Mots
myome
Ne pas oublier les bta-hCG devant tout saignement gnital chez une femme en ge de
PMZ:
procrer.
/
m
o
c
B
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
I. Dnitions
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
II.
I. Prise
pen ccharge initiale (quelle que soit ltiologie)
t
t
h
Diagnostic voquer en priorit chez la femme mnopause: cancer de lendomtre (surtout

tout si
obse)
Recommandations :
Recommandations CNGOF. Prise en charge des mnomtrorragies2008.

2008.
Recommandations CNGOF. Prise en charge des bromes2012.

nique
e du CNGOF
CNGO
CN
Mnorragies=menstruations
ons trop abondante
abonda
abondantes en volume ou en dure.
Mtrorragies=saignements
ements
ents gnitaux
gnitau entre
en les priodes de menstruation.
Mnomtrorragies=mnorragies+mtrorragies.
gies=mnorragies
es=mnorrag
Quantification du saignement.
Interrogatoire: nombre de garnitures, caillots, vtements tachs par le saignement.

Score de Higham pour les mnorragies.
Examen sous- spculum.
valuation de la spoliation sanguine: HemoCue, nfs.
valuation clinique du retentissement (signes danmie et de choc)++.
Signes danmie mal tolre

Tachycardie.
Pleur cutanomuqueuse et des conjonctives.
Dyspne.
Asthnie.
Vertiges.
BOOK DES ECN
707
2.243
Signes de choc
Hypotension.
Malaise.
Sueurs.
Extrmits froides.
Marbrures.
Mise en condition adapte si prsence de signes de choc et danmie mal tolre.

Hospitalisation.
Rchauffement.
Oxygnothrapie par sonde nasale.
nfs, hmostase, groupe sanguin, ABO, rhsus (deux dterminations), bilan prtransfusionnel.
Bta-hCG (sauf si grossesse connue).
Commander culots globulaires puis transfuser (CG et PFC) selon hmodynamique et importance
spoliation
nce de la spoliat
spoliatio
Remplissage vasculaire selon hmodynamique (par soluts macromolculaires)
Acide tranxamique (IV ou per os)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
ttp
Hmorragie gnitale en cours de grossesse
Importance des
saignements
nts gnitaux
gnita
GEU
Moment de survenue
T1
FCS ou mle
+++
+ ++
T1
HRP
T3
+ +++
T2-T3
utrine
Rupture ut
+ +++
Accouchement
Hmorragie dlivrance
+++++
Post-partum immdiat
Placenta
nta praevia
Hmatome rtroplacentaire.
Contexte de prclampsie ou choc abdominal (accident voie publique) ou prise de cocane.
Saignements gnitaux du troisime trimestre (mtrorragies de faible abondance, noirtres).
Utrus contractile, voire utrus de bois.
Anomalies du rcf la cardiotocographie ou MFIU.
chographie: image dhmatome htrogne dcollant le placenta, MFIU souvent, RCIU souvent.
Placenta praevia.
Saignement gnital souvent abondant, accompagn de contractions utrines (MAP).
chographie: placenta bas insr moins de 4cm de lorice interne du col utrin (parfois recouvrant).
708
BOOK DES ECN
2.243
III. tiologies des hmorragies gnitales en dehors de la grossesse
Causes cervicales.
Ectropion.
Cancer du col de lutrus.
Cervicite.
Causes utrines.
Cancer de lendomtre.
Polype endomtre.
Fibrome utrin (plutt les sous-muqueux).
Adnomyose.
Hyperplasie de lendomtre.
Endomtrite.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
IV. Causes gnrales
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Causes annexielles (trompe et ovaire).
Kyste ovarien.
Cancer de lovaire.
Saignement sur strilet.
Dsordre hormonal li une prise de pilule.

ule.
Saignement sous antivitamine K (iatrogne).
atrogne).
rogne).
Troubles de la coagulation: maladie
adie de Willebrand
Wi
Willebra
Mtrorragies fonctionnelles
onctionnelles (une
onctionnelles
(un fois toutes les tiologies limines):
mtrorragie
intermenstruelle: vers le 14ejour du cycle;
agiee intermenstrue
intermenstr
prmen
mtrorragie prm
prmenstruelle par insuffisance lutale;
mtrorragie
par insuffisance estrognique en dbut de cycle.
trorragie postmenstruelle
p
V. Bilan devant une hmorragie gnitale en dehors de la grossesse

Examen clinique: col soussous- spculum, TV.
Test de grossesse (bta-hCG plasmatique ou urinaire)+++.
Quantication des saignements.
Biopsie dendomtre laveugle (pipelle de Cornier) surtout si mnopause
Numration formule sanguine et plaquettes.
Ferritinmie.
Bilan dhmostase
Hystroscopie diagnostique
Ne pas faire de frottis cervicovaginaux ni dhystrosalpingographie+++
BOOK DES ECN
709
2.243
VI. Traitement des polypes de lendomtre
Hystroscopie opratoire avec rsection du brome.
Chez la femme qui na plus de dsir de grossesse, on ralisera une destruction ou une ablation dendomtre pour
limiter le risque de rcidive des polypes et des saignements.
VII. Traitement des bromes

Fibrome sous-muqueux intracavitaire.
Hystroscopie avec rsection du brome si<4cm.
Myomectomie par laparotomie ou laparoscopie si brome>4cm.
Fibromes interstitiels et fibromes sous-sreux

Myomectomie par laparotomie ou laparoscopie.
Agonistes GnRH (vont temporairement faire involuer les bromes et stopper les saignements
ts en quelqu
quelq
quelques
semaines).
Myolyse par ultrasons focaliss ou radiofrquence.
Une embolisation des artres utrines est possible.
/
m
o
c
.
e
n
i
cu adnomyose
e
VIII. Traitement des mnomtrorragies associes
socies
une
d
e
m
e
rd
o
s
IX. Traitements symptomatiques
ptomatiques
omatiqu
quelle que soit ltiologie de
e
r
lhmorragie gnitale
nitale .t
w
w
/w
/
:
p
t
t
hra
X. Traitement
des hmorragies gnitales cataclysmiques
Antibrinolytiques.
Strilet librant un progestatif (Mirena).
Fer per os+vitamine

amine
mine C.
Fer IV carboxymaltose
ferrique (Ferinject).
boxymaltose
ymaltose ferriqu
ferr
Antibrinolytique
tranxamique (Exacyl).
brinolytique
rinolytique acide
a
(En dehors du traitement tiologique spcique).

Antibrinolytique (Exacyl=acide tranexamique).
Estrognes forte dose par patch transdermique pendant 72heures.
Embolisation artrielle (artres utrines) sous angiographie (scopie en radiologie interventionnelle).
Hystrectomie dhmostase en dernier recours.
Transfusion de CG CG+ +PFC, oxygnothrapie et remplissage vasculaire selon hmodynamique
710
BOOK DES ECN
3.292
292. Algies pelviennes chez la femme

Objectifs: Devant des algies pelviennes chez la femme, argumenter les principales hypothses
+diagnostiques
K Mots cls : Dysmnorrhe; adnomyose; endomtriose; dyspareunies; douleurs pelviennes

PMZ: Aucun.
B Recommandations,
Aucune.
/
m
o
c
femme (aigu ou chronique)
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.Conduite tenir pratique devant des douleurs pelviennes

viennes
nnes che
chez la
Quantication de la douleur (EVA, ENS).
Bandelette urinaire la recherche de signes dinfection et dune hmaturie.
maturie.
turie.
Bta-hCG plasmatique ou urinaire.
Examen clinique:
rechercher vre;
palpation abdominale et des fosses lombaires

aux tiologies urinaires et digestives!);
mbaires (penser
(pe
spculum: rechercher leucorrhes
pathologiques et anomalies du col;
orrhes
es pathologiqu
patholo
toucher vaginalrectal
dune masse, localisation de la douleur)
ctal (recherche du
chographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale (examen dimagerie de 1reintention);

recherche
pathologie utrine (bromes, adnomyose?);
erche
he dune path
patholo
pathologie annexielle
(kyste ovaire, hydrosalpinx, pyosalpinx);
an
annex
recherche
recherc dun panchement intrapritonal.
Ce nest
ne quaprs ce bilan initial que lon discutera ventuellement de la ralisation dautres examens (IRM
pelvienne).
Le recours une clioscopie exploratoire pour des douleurs pelviennes chroniques doit rester exceptionnel.
II.tiologies voquer devant des douleurs pelviennes aigus

tiologies gyncologiques pendant la grossesse
Fausse couche.
MAP.
Mise en travail (contractions utrines douloureuses).
HRP.
Rupture utrine.
BOOK DES ECN
711
3.292
tiologies gyncologiques en dehors de la grossesse
Infection pelvienne (salpingite, endomtrite).
Torsion annexielle.
Hmorragie intrakystique (kyste de lovaire).
Rupture hmorragique dun kyste de lovaire.
Ncrobiose de brome.
Pousse dendomtriose (peut mimer une infection pelvienne).
Dysmnorrhe (menstruations douloureuses).
tiologies non gyncologiques

Cystite.
Appendicite.
Pylonphrite.
Colique nphrtique.
Sigmodite.
/
m
o
c
.
e chchroniques
III.tiologies voquer devant des douleurs pelviennes
lviennes
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tiologies gyncologiques
Endomtriose pelvienne.
Adnomyose.
Fibromes utrins.
Hydrosalpinx.
Tumeurs bnignes ou malignes
lutrus et des annexes.
es du col, de lut
lutru
Infections subaigus (salpingite
alpingite
ngite chronique).
chroniqu
chron
Douleurs pelviennes
cycliques et amnorrhe primaire=hmatocolpos par imperforation hymnale.
nes
es chroniques cycli
cy
Douleurs pelviennes
chroniques cycliques et amnorrhe secondaire (bta-hCG ngatif)=hmatomtrie par stlviennes
nnes chron
chronique
nose cervicale
conisation par exemple).
ervicale
rvicale (aprs coni
tiologies
ologies non
n gyncologiques
Maladie priodique.
Adhrences pelviennes, pseudokystes pritonaux (squelles de chirurgie ou dinfection).
Cystite interstitielle.
Diverticulose sigmodienne.
Colopathie fonctionnelle.
IV.Bilan devant des douleurs pelviennes chroniques

Ne pas sarrter des vidences+++.
Mme quand une tiologie est fortement suspecte, par exemple une endomtriose, il faut rechercher dautres
tiologies. En effet, beaucoup de pathologies gyncologiques (endomtriose, bromes) peuvent tre asymptomatiques, donc leur dcouverte devant des douleurs ne signie pas forcment quelles sont la cause unique des
douleurs.
712
BOOK DES ECN
3.292
Numration formule sanguine et plaquettes (recherche anmie et syndrome inammatoire) CRP.
Prlvements cervicovaginaux avec brossage des cellules endocervicales la recherche de germes intracellulaires
(Chlamydiae et mycoplasmes) par raction PRC raction en chane par polymrase ou culture.
chographie abdominale, hpatobiliaire et rnale.
IRM pelvienne (excellente sensibilit pour le diagnostic dadnomyose, pour la cartographie des bromes et pour
le bilan dune endomtriose.
V.Endomtriose pelvienne
Dfinition
Implantation de tissu endomtrial lextrieur de lutrus.
Ce tissu endomtrial ectopique va se comporter comme lendomtre, cest--dire quil va se dvelopper
er sous laction des estrognes et chaque menstruation, la lsion va prsenter une petite hmorragie en son
n sein.
in. Comme
Comm ce
saignement au sein de la lsion ne peut pas svacuer, cela entrane des douleurs qui ne disparatront
aratront qu
qu la n
des menstruations.
Cette implantation endomtriosique saccompagne galement dune raction inammatoire
ammatoire ou cicatricielle autour des implants. Cette raction est source de douleurs et de phnomness cicatriciels et adh
adhrentiels. Certaines de
ces lsions seront dtruites par la raction inammatoire, et il ne restera
stera quune cicatrice
cica
cicatri rtractile.
Des lsions dges diffrents peuvent coexister: lsions rcentes
es hmorragiques
morragiqu eet lsions anciennes cicatricielles.
Trs frquente chez la femme jeune, elle gurira avec la mnopause, car so
sous inuence hormonale.
Pas de corrlation entre la svrit des lsions et les
es symptmes.
ymptmes
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les douleurs lies lendomtriose sont

nt rythmes
thmes par les menstruations:
dbut juste avant les menstruations;
ations;
ons;
persistent pendant menstruations

enstruations
ruations et peuvent
peuv durer quelques jours aprs.
Ces douleurs disparaissent

araissent ds lors
lo que lon supprime les menstruations (pilule estroprogestative ou progestatif en
continu,
un
u,, strilet dlivrant
dlivr
u progestatif, agonistes GnRH qui mettent en mnopause).
Parfois,
discontinue (21jours par mois avec mtrorragies de privation) peut suffire
rfois,
fois, une pilule
pilu estroprogestative
es
attnuer
tnuer
nuer ces
c douleurs; ainsi, les symptmes apparaissent ou deviennent vraiment importants souvent larrt
de la pilu
pilule.
Impact frquent sur la fertilit par adhrences pelviennes, kystes ovariens et raction inammatoire pelvienne.
Symptmes douloureux associs lendomtriose:
dysmnorrhes;
dyspareunies profondes;
douleurs pelviennes chroniques autour de la priode des menstruations;
douleurs dfcatoires autour de la priode des menstruations.
Localisations classiques:
kyste ovarien endomtriosique (=endomtriome);
implant endomtriosique ovarien superciel;
BOOK DES ECN
713
3.292
les deux ovaires sont souvent accols sur la ligne mdiane kissing ovaries et adhrents leur fossette ovarienne;
trompe: hmatosalpinx;
nodule sur les ligaments utrosacrs et le torus utrin;
nodule digestif sur la charnire rectosigmodienne;
endomtriose supercielle sur le pritoine, pouvant remonter jusquau niveau de la coupole diaphragmatique
en particulier droite;
endomtriose urtrale avec compression et dilatation urtropylocaicielle sus-jacente;
endomtriose pleurale pouvant entraner des pneumothorax catamniaux rcidivants;
endomtriose vaginale ou prinale sous forme de nodules bleuts (surtout au moment des menstruations);
endomtriose sur cicatrice de clioscopie ou de laparotomie (nodules bleuts).
IRM pelvienne=examen de rfrence pour le bilan de lendomtriose

pelvienne
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
VI.Adnomyose
dnomyose
/w
/
:
p
t
t
h
La corrlation entre les rsultats de lIRM et lanatomopathologie est suffisante pour ne pas avoirr faire dexpl
dex
dexploration chirurgicale systmatique pour biopsier les lsions suspectes dendomtriose.
LIRM visualise les lsions dendomtriose dge diffrent, les plus typiques tant les
facilees lsions hmorragiques
hmorra
hmo
ment visibles lIRM.
LIRM permet de rechercher des lsions digestives (charnire rectosigmodienne)
gmodienne)
odienne) et des lsions dendomtriose
profonde (utrosacrs, torus utrin, cloison rectovaginale) parfois
visibles lchographie pelvienne.
is difficilement
fficilement vvisib
Traitement
Blocage de lovulation et des menstruations (mise

mise en amnorrhe)
amnorrh
amno
par pilule estroprogestative en continu, progestatif en continu, danazol ou agoniste GnRH).
RH).
Traitement symptomatique associ
antalgiques et AINS.
oci la mise en amnorrhe:
am
Traitement chirurgical avec
toutes les lsions endomtriosiques.
ec rsection
section de ttout
Dfinition
finitio
finition
Localisation de tissu glandulaire endomtrial au sein du myomtre.

Les symptmes typiques sont des dysmnorrhes associes des mnorragies en priode prmnopausique.
ge principal de survenue des symptmes dadnomyose: 35-45ans.
Disparition spontane des symptmes aprs la mnopause.
Diagnostic
Le diagnostic radiologique suffit en gnral. Dans les cas douteux, une conrmation anatomopathologique pourra
tre demande avec biopsie ou rsection des lsions.
Lchographie pelvienne et lIRM pelvienne ont une trs bonne sensibilit pour le diagnostic des lsions dadnomyose qui se prsentent soit sous forme dune inltration diffuse de la zone jonctionnelle avec paississement de
lpaisseur du myomtre, soit par des nodules dadnomyome dont le diagnostic diffrentiel avec des bromes
est souvent difficile. LIRM apporte un diagnostic plus vident en montrant des foyers hmorragiques au sein des
lsions adnomyosiques.
714
BOOK DES ECN
3.292
Les orices glandulaires de ces foyers adnomyosiques sont galement souvent visibles par hystroscopie sous
forme de diverticules.
Traitement
Les traitements possibles comportent des antalgiques, des AINS pour les dysmnorrhes, un blocage des menstruations par progestatifs en continu, un strilet librant un progestatif lvonorgestrel 52mg (Mirena), une destruction dendomtre par thermocoagulation, et une hystrectomie pourra tre propose en dernire intention
chez les femmes ne dsirant plus de grossesse.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
715
3.296
296. Amnorrhe
Devant une amnorrhe, argumenter les principales hypothses diagnostiques et

+ Objectifs:
justier les examens complmentaires pertinents
cls : Amnorrhe; syndromes ovaires polykystiques; hmatocolpos, hmatomtrie;

K Mots
grossesse
PMZ: Ne pas oublier les bta-hCG devant toute amnorrhe

B Recommandations,
Aucune.
m/
I. Dnitions
Amnorrhe primaire (=pas de mnarche)
Absence dapparition des menstruations lge normall de la pubert (limite
(lim 16ans en France).
(l
Amnorrhe secondaire
Disparition des menstruations depuis
uis plus de trois m
mo
mois.
II. Amnorrhe
he
e primai
primaire
Toujours liminer
miner
ner une grossesse+++.
grossess
gross
valuer
err le dveloppement
dveloppemen staturopondral et rechercher les caractres sexuels secondaires.
dveloppem
III.. B
Bila
Bilan paraclinique devant une amnorrhe primaire
chographie pelvienne par voie abdominale+++.
Bta-hCG+++.
Radiographie des os de la main (ge osseux).
Dosage plasmatique de la FSH, LH, testostrone, estradiol (E2) et de la prolactinmie (PRL).
Caryotype.
IRM hypophysaire.
IV. Amnorrhe primaire

Amnorrhe primaire avec douleurs cycliques et caractres sexuels secondaires
normaux
voquer en premier lieu un hmatocolpos par imperforation hymnale.
716
BOOK DES ECN
3.296
Amnorrhe primaire avec caractres sexuels secondaires absents
(impubrisme) et sans douleurs
ge osseux pour diffrencier un impubrisme simple dun impubrisme pathologique.
Dosage de FSH, LH et prolactinmie.
Si ge osseux>13ans (prsence ssamode du pouce)=impubrisme pathologique.
FSH leve=insuffisance ovarienne:
dysgnsies gonadiques: syndrome de Turner 45XO, mosaques;
causes iatrognes: chimiothrapie, radiothrapie.
FSH basse ou normale=origine hypothalamohypophysaire.
Si ge osseux<ge rel, cest un retard pubertaire simple.
Dnition: 16ans, absence de ssamode du pouce la radiographie de poignet.
Amnorrhe primaire avec caractres sexuels secondaires normaux et signes

de virilisation (hyperandrognie clinique)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
V. Amnorrhe
rhe
he secondaire
seconda
secon
w
/w
/
:
p
t
t
h
Bilan biologique: testostrone, 4D-androstndione, 17-OH-progestrone.

tiologies possibles:
si lvation de la 17-OH-progestrone: hyperplasie congnitale des surrnales (dcit
enzymatique);
dcit
cit enzyma
enzymatique
si lvation de la testostrone: PCOS (syndrome des ovaires polykystiques=OPK),
tumeurs virilisantes ovaes=OPK),
=OPK), tu
tumeu
riennes et surrnaliennes.
Amnorrhe primaire sans douleurs associes

cies
es et avec des
d caractres sexuels
secondaires normaux
Aplasie utrovaginale (agnsie des canaux de Mller).

ller).
Insuffisance hypothalamohypophysaire
re (hypopituitarisme,
(hypopituitarism
hypopituita
hyperprolactinmie, hypothyrodie, craniopharyngiome, maladie surrnalienne).
liminer unee grossesse en

e tout
tou premier lieu+++.
Amnorrhe
mnorrh secondaire avec douleurs cycliques
mnorrhe
Aprs av
avoir limin une grossesse, voquer en premier lieu une hmatomtrie, en particulier si lamnorrhe fait
suite une chirurgie intressant le col utrin (conisation).
Examens demander en premire intention.
Bta-hCG.
Amnorrhe secondaire sans douleurs associes

Syndrome des ovaires polykystiques=PCOS (hyperandrognie, aspect polykystique des ovaires lchographie).
Dysfonction hypothalamique (anorexie, excs de sport).
Pathologie hypophysaire.
Synchies utrines.
Insuffisance ovarienne prmature (mnopause prcoce).
Examens demander en premire intention
FSH, LH, AMH, estradiol, prolactinmie.
BOOK DES ECN
717
3.342
342. Tumfaction pelvienne chez la femme

+ Objectifs:
Devant une tumfaction pelvienne chez la femme, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : Tumeur pelvienne; kyste ovaire; cancer ovaire; bromes utrins; brome; myome
PMZ: Aucun.
B Recommandations : Recommandations CNGOF. Prise en charge des kystes de lovaire (2013).
/
m
o
c
.
I.Circonstances de diagnostic
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r devant la dcouverte dune masse
t
II.Hypothses diagnostique
diagnostiques
agnosti
.
w
e
pelvienne
w
/w
/
:
p
t
t
h
Consultation pour augmentation du volume abdominal.

Dcouverte dune masse pelvienne la palpation abdominale ou aux touchers
(toucher vaginal et/ou
touche pelviens
pe
rectal).
Cette dcouverte de masse peut avoir lieu au moment
pour des symptmes: altration de ltat
nt dune consultation
consulta
gnral, perte de poids ou prise de poids, douleurs
uleurs
rs pelvienn
pelviennes, douleurs lombaires par compression urtrale,
fbricule
Grossesse
sse avance.
Tumeur
umeur bnigne de lutrus (bromes, adnomyose).
Tumeur
umeur maligne
malig de lutrus (cancer endomtre, sarcome).
Tumeur
meur bnigne annexielle (kyste ovarien, hydrosalpinx, hmatosalpinx, pyosalpinx, endomtriose).
Tumeur maligne annexielle (cancer de lovaire ou de la trompe).
Tumeur bnigne ou maligne du clon.
Tumeur rtropritonale (sarcome, cancer urologique, anvrisme artriel).
III.Bilan clinique
Touchers pelviens pour tenter de dterminer lorigine de la masse.
Examen sous spculum: recherche dune masse cervicale et de mtrorragies.
Recherche dune altration de ltat gnral.
Recherche de signes dinammation ou dinfection.
Recherche dadnopathies priphriques, dune hpatosplnomgalie associe.
Auscultation pulmonaire.
718
BOOK DES ECN
3.342
Bta-hCG (urinaire ou plasmatique) si la patiente est en ge de procrer.
chographie pelvienne+++
En premire intention.
Examen peu coteux.
Facile daccs.
Non irradiant.
Pas de risque iatrogne.
Trs bonne sensibilit et spcicit pour le diagnostic des masses pelviennes.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IRM pelvienne (non systmatique)

En deuxime intention.
Non irradiant.
Pas facile daccs.

Coteux.
Risque allergique linjection de gadolinium.
TDM abdominopelvienne (non systmatique)

Complmentaire de lIRM.
Facile daccs (un peu moins que lchographie).

ographie).
aphie).
Plus coteux que lchographie,, mais

lIRM.
ais moins que
qu lI
Peu irradiant.
Injection de produit
iod radio-opaque (risque allergique, risque rnal).
duit
uit de contraste iod
NFS, CRP
RP
P
Recherchera u
une inammation.
Marqueurs tumoraux (CA125, CA19-9, ACE)

Non spciques.
Aucun but diagnostique.
Seul intrt: en prthrapeutique dans les cancers ovariens par exemple (CA125).
V.Kystes ovariens
La majorit des kystes fonctionnels (kyste folliculaire ou du corps jaune) se voient pendant la priode dactivit
gnitale mais ils peuvent aussi se voir aprs la mnopause.
Le caractre organique du kyste sera voqu par la prsence dun des signes suivants:
une ou plusieurs vgtation(s) intrakystique(s);
diamtre du kyste suprieur ou gal 6cm quel que soit son aspect chographique;
BOOK DES ECN
719
3.342
composante solide;
caractre multiloculaire;
paroi paisse.
VI.Signes chographiques voquant la malignit: kyste organique

avec un ou plusieurs autre(s) signe(s):
ascite;
importance de la composante solide;
existence de vgtations;
une vascularisation centrale et un index de rsistance bas.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
VIII.Traitement des kystes supposss fonctionnels
fonctionn
fonctionne
e
m
e
rd
o
s
e
roovariens organiques (non fonctionnels)
t
.
IX.Traitementt des kystes
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VII.Dosage CA125
Chez la femme jeune ayant un kyste suppos bnin, son dosage systmatique nest pas recommand.
ommand C
Chez la
mand pour une meilleure
m
femme mnopause ayant un kyste suppos bnin, le dosage du CA125 est recommand
prise
en charge thrapeutique.
Contrle chographique 1 3mois aprs pour vrier

er la dispariti
disparition du
d kyste.
Il ny aucune indication donner une pilule (mme
mme
me pas progesta
prog
progestative) pour faire disparatre un kyste fonctionnel:
le kyste disparatra tout seul sil est fonctionnel.
tionnel.
nnel. La mise sous
sou pilule napporte rien.
Lindication opratoire
pratoire
ratoire (kyst
(kystectomie
(kystecto
par clioscopie) est recommande:
en cass de kyste dallure
organique lchographie;
dall
o
lors
de volume du kyste;
ors dune augmentation
augme
aug
lorss de modications
morphologiques du kyste.
mo
Ponction transvaginale du kyste sous contrle chographique: trs rares indications

La ponction choguide nest pas plus efficace que labstention thrapeutique pour la prise en charge des KOF
asymptomatiques de la femme en priode dactivit gnitale.
La ponction est contre-indique en cas de suspicion chographique de tumeur maligne ou borderline, de kyste
mucineux ou dermode.
X.Prise en charge dune tumeur annexielle suspecte

En cas de suspicion de cancer de lovaire lchographie.
Faire bilan morphologique de la masse+bilan dextension:
IRM pelvienne;
TDM thoraco-abdominopelvienne;
CA125.
720
BOOK DES ECN
3.342
XI.En cas de suspicion dune tumeur maligne de lovaire:
avec ascite, faire une ponction dascite pour rechercher des cellules carcinomateuses;
dans les autres cas, il faut une exploration chirurgicale, si possible sous clioscopie, pour faire une annexectomie avec examen anatomopathologique extemporan de la masse;
cette exploration sera ralise dans les 10-15jours suivant la dcouverte de la masse.
XII.Adnomyose
Inltration de la zone de jonction par du tissu endomtrial au sein du myomtre.
Entrane une augmentation de volume de lutrus.
Dysmnorrhes dbutant quelques jours avant les menstruations et se poursuivant parfois aprs la n des menstruations. Parfois, lutrus peut tre compltement envahi par ladnomyose, augmentant normment de volume. Cette pathologie trs frquente peut tre associe une endomtriose pelvienne ou des bromess ut
utrins.
t
/
m
XIIIPyosalpinx
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Il sagit dun abcs de la trompe (ou dun abcs tubo-ovarien).
Se prsente comme une masse latro-utrine douloureuse.
Complication de salpingite, souvent sur strilet.
Symptmes: douleurs, fbricule ou vre, collection douloureuse
eusee latro-utrine
latro-utr lchographie.
Syndrome inammatoire biologique.
Chercher une immunodpression.
BOOK DES ECN
721
1.10.161
161. Dysmylopose
ARLET JEAN-BENOT - HMATOLOGIE
+ Objectifs:
Diagnostiquer une dysmylopose.
cls : Cytopnie; mylogramme; anomalies morphologiques; blastes< 20%;
K Mots
transfusion; volution vers la leucmie aigu
: Anmie macrocytaire argnrative; mylogramme; anomalies morphologiques;

PMZ
pourcentage de blastes<20%
:
B Recommandations
Collge des enseignants dhmatologie http://umvf.univ-nantes.fr/hematologie/
/
m
o
c
.
e
I.pidmiologie et dnition
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hDia
II.Diagnostic
D
Le syndrome mylodysplasique (SMD) [ou mylodysplasie] est un ensemble d

de pa
pathologies qui ont en commun
la prsence danomalies morphologiques des progniteurs
dues une atteinte clonale. Elles se traurs mylodes, d
due
duisent par une ou plusieurs cytopnie(s).
Cest une maladie du sujet g (ge moyen: 70ans),
avec lge, premire pathologie hmatologique
0ans),
s), augmentant
augmen
du sujet g.
Elle peut plus rarement toucher dess sujets
jets plus jeunes.
jeun
Les causes de SMD sont:
plus souvent primitives;
ves;;
plus rarement
ntt secondaires:
une
ne chimiothrapie,
himiothra
lexposition des
d radiations ionisantes, des toxiques (benzne).
II.1.Mode de prsentation
Le diagnostic est voqu le plus souvent sur des anomalies de lhmogramme:
anmie macrocytaire (mais aussi normocytaire) argnrative (+++): 80% des cas; PMZ;
thrombopnie isole;
neutroleucopnie isole;
bi-, tricytopnie.
Frottis sanguin: normal ou dystrophies cellulaires (polynuclaires dgranuls aux noyaux hypo- ou hypersegments, rares blastes circulants).
La clinique est pauvre, non spcique: syndrome anmique, purpura si thrombopnie franche.
Examen physique normal, sauf pleur de lanmie (aires ganglionnaires libres et rate normale).
Rarement, il sassocie des signes gnraux: vre, arthrites, syndrome inammatoire inexpliqu.
722
BOOK DES ECN
1.10.161
II.2.Diagnostic de certitude
Mylogramme indispensable avec caryotype. PMZ
Lames lues par un cytologiste expriment:
cellularit normale ou augmente;
anomalies morphologiques qui touchent une ou plusieurs ligne(s) mylode(s) [dysrythropose, dysgranulopose, dysmgacaryopose]; PMZ
pourcentage de blastes variable mais<20% (sinon on parle de leucmie aigu). PMZ
Une coloration de Perls, rechercher des sidroblastes en couronne (sert la classication cf. infra).
Le caryotype sur moelle a un intrt pronostique. Il montre souvent des dltions chromosomiques (syndrome
5q- connatre).
Attention: on ne demande pas en premire intention de BOM (biopsie ostomdullaire). Ralise uniquement si
mylogramme infaisable ou ininterprtable.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
w
w
/w
/
:
p
II.3.Classification OMS des mylodysplasies

Classication OMS
Moelle
oelle
Anmie rfractaire (uniquement anomalies de la

ligne rouge)
<5%
% de
e blastes
Anmie rfractaire avec sidroblastes en couronne

ronne
nne
(uniquement anomalies de la ligne rouge)
uge)
<5%
de blastes
<
Cytopnie rfractaire avec

multiligne
ec dysplasie
ysplasie m
mult
(ligne rouge+blanche+plaquettes)
nche+plaquettes
+plaquet
<5% de blastes
Anmie rfractaire
ctaire avec e
excs de blastes (AREBI)
5-9% de blastes
Anmie
avec excs de blastes (AREBII)
e rfractaire
fractaire ave
10-19% de blastes
Syndrome
yndrome 5q
5q-
Dltion chromosome5 (cf. infra)
htt
15% de sidroblastes
ssid
<15%
en
couronne
couro
couronn
>15% de sidroblastes en
couronne
SMD
MD n
non classable
NB: Lancienne classication FAB incluait la
leucmie mylomonocytaire chronique (LMMC),
classe actuellement dans une forme frontire SMD/
syndrome myloprolifratif. Il faut y penser devant
une monocytose chronique lhmogramme>1000/
mm3cytopnies.
Le diagnostic formel se faisant sur laspect des cellules sur le mylogramme, certaines situations peuvent mimer
ces aspects de dysmylopose:
carence en vitamine B12 ou en folates (mais aisment diffrencie par un cytologiste comptent);
prise de certains toxiques (alcool) ou mdicaments;
VIH
BOOK DES ECN
723
1.10.161
II.5.Forme particulire
Le syndrome 5q-:
++ les femmes>60ans,
anmie macrocytaire non rgnrative et hyperplaquettose,
mylogramme: mgacaryocytes gants et unilobs,
caryotype: dltion du bras long du chromosome5.
Hmogramme avec rticulocytes;
mylogramme avec caryotype;
groupe ABO, rhsus, RAI.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
V.Prise en charge thrapeutique
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pancytopnies (insuffisance mdullaire) ncessitant un support transfusionnel de plus

lus en plus rapproc
rapp
rapproch;
acutisation en leucmie aigu;
complication des transfusions: hmochromatose, allo-immunisation.
Le plus souvent palliative : transfusions dee culots

ulots globulaires
globula
(anmie symptomatique), plus rarement de
plaquettes.
Traitement parfois utile chez certains
ns patients:
rythropotine,
agents dmthylant,
t,
allogreffe dee moelle:

aux patients jeunes.
oelle: rserv
rserv au
724
BOOK DES ECN
1.10.165
165. Maladie de Vaquez

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une maladie de Vaquez.
K Mots cls : Polyglobulie; syndrome myloprolifratif; JAK2; splnomgalie; thrombose

PMZ: JAK2; splnomgalie; polyglobulie secondaire lhypoxie chronique.
Recommandations et intitul : Collge des enseignants dhmatologie http://umvf.univf.u
B nantes.fr/hematologie/.
/
m
.co
e
n
i
c
I.pidmiologie et dnition
e
d
e
Polyglobulie chronique primitive due, le plus souvent, une mutation

tion
n activatrice d
dun
dune kinase situe en aval du
rcepteur de lrythropotine: JAK2 (mutation V617F); (PMZ)
MZ))
m
e
rd
aussi la leucmie mylode

yloprolifratifs
oprolifratifs (comprenant
(c
la maladie de Vaquez fait partie des syndromes myloprolifratifs
chronique (LMC), la thrombocytmie essentielle,
le, la
a mylobrose;
mylobro
terrain: plus de 50ans, homme++.
s
e
.tr
Comme tout syndrome myloprolifratif,

polyglobulie peut tre associe une thrombocytose et une hyolifratif,
ratif, la polyglo
poly
perleucocytose polynuclaires
neutrophiles.
aires
es neutrophi
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La polyglobulie est
st dnie:
Hmatocrite
Chez
ez lhomm
lhomme
>54%
Chez la ffemme
>47%
II.Diagnostic
II.1. Signes cliniques
Signes communs aux syndromes myloprolifratifs (LMC, Vaquez, mylobrose primitive):
1.prurit (++ leau),
2.splnomgalie. (PMZ) (attention pas dadnopathies);
Signes lis la polyglobulie:
rythrose (++ visage et mains);
Syndrome dhyperviscosit:
troubles de lattention, de mmoire,
cphales, vertiges, acouphnes,
thromboses veineuses ou artrielles (syndrome coronarien, AVC).
BOOK DES ECN
725
1.10.165
II.2Diagnostic diffrentiel dune polyglobulie de Vaquez
Fausse polyglobulie
En aigu: toute dshydratation augmente lhmatocrite et lhmoglobine (hmoconcentration) mais il ny
a, en fait, pas plus de globules rouges en circulation.
Vraies polyglobulies
Polyglobulies secondaires lies une hyperscrtion drythropotine:
hypoxie chronique: BPCO, apne du sommeil, altitude, cardiopathies congnitales, (PMZ)
certaines tumeurs: cancer du rein, foie, hmangioblastome du cervelet, exceptionnellement tumeurs
de lovaire et de lutrus
Ces causes sont rechercher systmatiquement par une chographie abdominale et des gaz du sang.
Autres syndromes myloprolifratifs: mylobrose primitive avec polyglobulie (exceptionnelle).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le diagnostic de maladie de Vaquez est trs facile afrmer si, en plus de la polyglobulie,
lobulie,
bulie, ili
existe:
aucune cause secondaire;
une hyperleucocytose, une hyperplaquettose et/ou une splnomgalie;
galie;
des gaz du sang et une chographie abdominale normaux (en dehors
hors dune splnomgalie).
spl
Examens raliser devant une polyglobulie:
Examens de premire
intention
ale
Rsultats
Rsultat dans la
MDV
Sp
Splnomgalie
Commentaires
limine les tumeurs du

rein et dufoie,
Dtecte ou conrme une

splnomgalie
Gaz du sang
Normaux
Mutation V617F de JAK2
+dans 95%
Si hypoxiepolyglobulie
secondaire?
Examens de seconde intention

(si JAK2ou doute diagnostique)
Masse globulaire isotopique
>36mL/kg (homme) ou
Conrme la polyglobulie
>32mL/kg (femme)
faire si HT<60%
Pousse spontane de
progniteurs
Conrme le syndrome
myloprolifratif
Dosage de lEPO
Bas
Rarement utile
Biopsie ostomdullaire
Hyperplasie des
3lignes mylodes
Rarement fait en Europe
Culture de progniteurs
rythrodes
Examen de troisime intention
MDV : maladie de Vaquez.
726
BOOK DES ECN
1.10.165
*Examen de conrmation
Recherche de la mutation V617F de JAK2 par biologie molculaire (par prise de sang: positif chez 95% des
patients).
Si ngatif
Il faut prouver la polyglobulie vraie par mesure isotopique de la masse globulaire (globules rouges marqus).
Si>36mL/kg (homme) et>32mL/kh (femme) de la normale, conrme la polyglobulie vraie.
Autres lments diagnostiques dans les cas difficiles
(ex.: polyglobulie vraie isole, sans signes de syndrome myloprolifratif: pas de splnomgalie, de thrombocytose, de leucocytose):
dosage srique de lEPO: en thorie, bas dans le Vaquez, lev dans les tumeurs ou les hypoxies chroniques;
mylogramme pour raliser une culture de progniteurs rythrodes in vitro. Moelle mise en culture sans ajout
dEPO. Dans la maladie de Vaquez: pousse spontane de colonies rythrodes (pas de pousse spontane
nee dans
les polyglobulies secondaires);
/
m
o
c
.
emy
IV. volution et complications: thrombose, leucmie
mie
e aigu,
mylobrose
m
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
biopsie ostomdullaire la recherche de lhyperplasie des trois lignes mylodes.
VI.1.Thromboses
++artrielles (IDM, AVC ischmique) et veineuses.

es.
VI.2.Complications communes
es tous les
le syndromes
sy
myloprolifratifs
Mylobrose (la frquence augmente

ugmente
mente avec llanc
lanciennet de la maladie, au moins un tiers des cas).
La splnomgalie se majore,
dune anmie.
ore, apparition d
dun
Diagnostic sur la biopsie
opsie mdullaire.
mdullair
Le mylogramme
sont alors trs difficiles raliser, car los est trs dur, breux.
mmee et la biopsie mdullaire
m
Mylodysplasie.
lodysplasie.
odysplasie.
eucmie aig
aigu mylode souvent aprs une priode de mylodysplasie, soit demble.
Leucmie
V.Prise en charge thrapeutique en trois mots cls

Saignes pour obtenir hmatocrite<45%;
Aspirine;
Hydroxyure.
NB: On peut parfois utiliser en alternative de lhydroxyure, le pipobroman.
BOOK DES ECN
727
1.10.166
166. Mylome multiple des os

MIYARA MAKOTO - HMATOLOGIE
+ Objectifs: Diagnostiquer un mylome multiple des os.

Mots cls : Pic monoclonal; EPS; immunoxation; protinurie; chanes lgres libres sriques;
K lacunes;
tassement vertbral; plasmocytes; hypercalcmie; CRAB; insufsance rnale; insufsance mdullaire; Salmon et Durie; ISS
PMZ: Injection de produit contraste iod; RCP

tion) :/
B Recommandations,
Guide affection longue dure Mmylome, HAS, Dcembre 2010
m
o
.c
e
in
c
e
d
Plan standard:
I. pidmiologie
e
m
e
rd
o
s
Incidence: 4/100000, 5000 nouveaux cas par

ar an;
e
r
t
w.
rare avant 40ans (moins de 2% des cas), ge m

mdia
mdian de 70ans au diagnostic;
incidence discrtement plus
lhomme (4,7/100000 vs 3,2/100000 chez la femme);
us leve
eve chez lhom
lh
augmentation de lincidence
lge;
incidence
dence avec llg
w
w
/
:/
plus frquent
Amricains et rares chez les Asiatiques;
nt chez Noirs Am
Amr
survie
iee 5ans de 40
40%;
p
t
t
h
prsence du
gammapathie monoclonale de signication indtermine (MGUS) avant la transformation en
dune g
(
prnoplasique);
mylome
mylome (tat
immunoglobuline monoclonale: IgG (65%), IgA (20%), chanes lgres (15%), autres rares (Ig D, IgE, biclonal ou non excrtant).
II. Diagnostic
1. Signe clinique
Signes osseux: douleurs non mcaniques, rachialgies, tassements vertbraux (avec recul du mur postrieur),
fractures pathologiques, parfois dminralisation diffuse;
insuffisance mdullaire: anmie, thrombopnie, parfois leucopnie;
syndrome d'hyperviscosit (rare): acouphnes, cphales, ou visuel, syndrome hmorragique, ralentissement
ux vasculaire au fond dil;
li lactivit de limmunoglobuline: neuropathie sur anti-MAG, cryoglobuline;
signe dhypercalcmie;
parfois dcouverte fortuite sur lsion osseuse ou VS leve.
728
BOOK DES ECN
1.10.166
2. Critre diagnostique et classication
Critres diagnostiques:
Mylome indolent
(smoldering)
MGUS
Mylome multiple
Pic monoclonal<30g/L
Pic monoclonal30g/L
Pic monoclonal (ou FLC)
Et plasmocytose
mdullaire<10%
Et/ou plasmocytose
mdullaire<10%
Et plasmocytose
mdullaire>10% (ou
dystrophiques)
Et absence critre CRAB
Et 1 critre CRAB:
Ca2+>2,75mmol/L
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rein: cratinine>173mol/L
3mol/L
mol/L
Anmie<10g/dL
dL
Bones: lsion
ion
n osseuse
Classication de Salmon et Durie
StadeI
StadeII
StadeIII
Hmoglobine
>10g/dL
<8,5g/dL
Calcmie
<2,75mmol/L
>3mmol/L
Pic
IgG<50g/L
IgA<30g/L
g/L ou IgA<3
IgA<30g
IgG>70g/L ou
IgA>50g/L
Ni I, ni III
Protinurie
<4g/24heures
g/24heure
>12g/24heures
Os
Pas de lsion
ou lsion
ls
unique
u
uniq
Lsions lytiques
multiples
Sous-classication selon fonction rnale
Stade A
Stade B
Cratinine<177mol/L
Cratinine>177mol/L
Classication ISS (International Staging System)
StadeI
Stade II
Stade III
2-microglobuline
<3,5mg/L
2-microglobuline
<3,5mg/L
2-microglobuline
>5,5mg/L
Et Albuminmie>35g/L
Et Albuminmie<35g/L
Ou 2-microglobuline entre
3,5et 5,5mg/L
Survie mdiane: 62mois
BOOK DES ECN
729
1.10.166

NFS: anmie normocytaire argnrative, thrombopnie, parfois leucopnie. Frottis la recherche de plasmocytes circulants (volution terminale, voire leucmie plasmocytes si>20%);
ionogramme: hypercalcmie, insuffisance rnale, albuminmie, protidmie, rserve alcaline;
LDH, CRP, 2-microglobuline: reet de la masse tumorale;
lectrophorse des protines sriques (EPS): pic monoclonal (bande troite et homogne migrant dans la rgion des gammaglobulines, bta pour les IgA) ou hypogammaglobulinmie (mylome chanes lgres);
immunoxation: permet de typer limmunoglobuline monoclonale (chanes lourde et lgre);
dosage pondral des Ig: diminution des autres classes dIg;
dosage des chanes lgres libres sriques (FLC): mylome chanes lgres;
protinurie des 24heureslectrophorse et recherche de Bence-Jones: excrtion de chanes lgres;
mylogramme: plasmocytose>10% et/ou plasmocytes dystrophiques;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
caryotype mdullaire et FISH (cytogntique) : recherche mutation mauvais pronostic ; t(4

del(17p),
(4 :14),
14), del(17p
del(1
13/13q-;
radio squelette: crne (F+P), rachis complet (F+P), gril costal, fmurs, humrus,
centrs sur
rus,
us, bassin et clichs
clic
rgion douloureuse. Recherche lacune osseuse lemporte-pice, parfoiss dminralisation
minralisatio diffuse, rarement
lsion condensante.
IRM rachis (TDM dfaut): permet de visualiser linltration mdullaire,
recherche tassement vertbral, comdullaire, rec
recher
pression mdullaire, pidurite;
prthrapeutique: groupe, RAI, ECG, srologies VIH,
25-OH-D3.
H, VHB, VHC
VHC, 25

ns
IRA
A fonction
fonctionnelle sur hypercalcmie
fonctionnell
p
t
t
h
Rnale
Tubulopathie cylindres mylomateux (ncrose tubulaire par

Tubulopat
Tubulo
prcipitation des chanes lgres): favorise par dshydratation,
pr
prci
injection diode, acidose, AINS, aminoside. Traitement par
alcalinisation et traitement du mylome
Amylose AL: tableau de syndrome nphrotique, diagnostic

histologique sur BGSA, biopsie rectale ou graisse sous-cutane (dpts
brillaires au rouge congo, birfringent en lumire polarise).
viter PBR, car risque hmorragique. Autres atteintes: neuropathie,
cardiaque (cardiopathie restrictive, trouble de conduction, ECG et
BNP), canal carpien
Maladie des chanes lourdes (Randall), dpts organiss non amylodes
Cryoglobuline typeI ou II: glomrulonphrite membranoprolifrative
avec syndrome nphrotique. Purpura vasculaire, arthralgies
Syndrome de Fanconi (glycosurie normogycmique, acidose tubulaire,
hypophosphormie)
730
BOOK DES ECN
1.10.166
Fracture pathologique sur lacune (chirurgie prventiveradiothrapie

locale)
Osseuse
Tassement vertbralpidurite avec compression mdullaire:

corticothrapie en urgence et avis neurochirurgical (laminectomie)
Hypercalcmie: hydratation et biphosphonates
Ostoncrose aseptique de mchoire (suite au traitement par
biphosphonate)
Neuropathie: activit anti-MAG, amylose, secondaire aux traitements
Cryoglobuline (type I ou II)
Li lactivit de
limmunoglobuline
POEMS syndrome (polynvrite, organomgalie, composant

monoclonal, endocrinopathie, atteinte cutane/skin change)
Agglutinine froide (anmie hmolytique au froid, syndrome de
Raynaud)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
Maladie de Willebrand acquis (syndrome hmorragique))
,QVXIVDQFH
mdullaire
Anmie
Thrombopnie
Lie lhypogammaglobulinmie ou aux

x traitemen
traitements
Infectieuse
Pneumocoque ++
HSV, VZV
Pneumocystose (corticothrapie)
corticothrapie)
icothrap
Thromboembolique
Augmentation
tion du risqu
risque th
thrombotique du fait du mylome et de
certains
nss traitement
traitements (t
(thalidomide)
V. Prise en charge
ge thrapeutique
thrapeu
thrapeutiq
1. MGUS et patient
ent asymptom
asymptomatique
asymp
veillance
eillance clinique
cliniqu et
e biologique tous les 6mois: NFS, ionogramme, calcmie, EPP, protinurie des 24heures.
Surveillance
ujets jeun
2. Sujets
jeunes<65ans
Chimiothrapie de rduction tumorale type bortezomib (inhibiteur du protasome) et dexamthasone
(corticothrapie);
intensication par melphalan sous couvert dautogreffe de cellules souches.
3. Sujets>65ans
Agents alkylants (melphalan) et corticothrapie (prednisone) et agent immunomodulateur (thalidomide, lnalinomide), raliss par cycles.
4. Autres mesures
Discussion en RCP (PMZ);
biphosphonatesIV: en cas dhypercalcmie ou de lsions osseuses. Ralisation de soins dentaires au pralable si
possible pour viter ostoncrose aseptique de mchoire;
EPO recombinante en cas danmie;
BOOK DES ECN
731
1.10.166
bonne hydratation, alcaline (Vichy), viction des nphrotoxiques (AINS++), pas dinjection diode (PMZ);
changes plasmatiques en cas d'hyperviscosit;
traitement antithrombotique prophylactique discuter;
antalgiques
vaccinations antigrippale et antipneumococcique prcoces;
ALD 30.
732
BOOK DES ECN
1.11.178
178. Transfusion sanguine et produits drivs du

sang: indications, complications. Hmovigilance
:
+ Objectifs
Expliquer les risques transfusionnels, les rgles de prvention, les principes de traabilit et dhmovigilance.
Prescrire une transfusion des drivs du sang.
Appliquer les mesures immdiates en cas de transfusion mal tolre.
K Mots cls : Incident transfusionnel; allo-immunisation; TRALI; culots phnotyps

/
m
o
PMZ: Transfusion culots globulaire en fonction de la tolrance clinique; on ne transfuse
transfu
norma lement
c
.
orrespondan hmovigilance
pas une thrombopnie priphrique (PTI, MAT); signaler au correspondant
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
prs la tran
de la structure hospitalire tout incident transfusionnel; contrle aprs
transfusion de lhmogramme (24heures aprs) et des RAI dans les 3mois;
Recommandations et intitul : Collge des enseig

enseignants dhmatologie http://umvf.univB nantes.fr/hematologie/.
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
l. Indications et complications
mplicatio des transfusions
Culots
globulaires
aires
Indications
indiscutables
I
Indications
discuter
Surcharge
volumique (OAP)
Saignement aigu avec

signes de dglobulisation
importants ou choc
Hb<8g/dL pour une anmie
de mcanisme clairement
identi, centrale et
chronique*
Seuil 8g/dL toutefois
discutable et discut
BOOK DES ECN
Complications
par ordre de
frquence
Le seuil de
transfusion
peut tre
relev une
Hb<10g/
dL selon la
tranche dge,
les antcdents
cardiologiques,
la tolrance
clinique (PMZ)
Accident
immunologique
(hmolyse aigu ou
retarde)
733
1.11.178
Infections:
bactries;
virus (rarissimes).
Allergie
Surcharge en fer
(hmochromatose
posttransfusionnelle)
Plaquettes
Complications
par ordre de
frquence
Indications indiscutables
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
Curatif des
hmorragies
Thrombopnie centrale avec

saignement actif
Syndrome frissonissononhyperthermie
hermie
ie
Curatif des
hmorragies
PTI avec hmorragie active et

importante**
Allergie
jusquau
ie jusqu
choc
hoc
Plaquettes
prventif
Thrombopnie centrale:
plaquettes<10000/mm3
chez un patient qui va bien
(sans sepsis, sans lsions
risque de saignement)
Infections:
Infect
n
bactries++
Plaquettes
prventif
ntrale:
plaquettes<20000/mm
<20000/mm
20000/mm3 chez
ch
patient
nt avec
ec sepsis, v
vre,
hmorragiques,
antcdents
cdents hmo
h
lsion pou
pouva
pouvant saigner
TRALI (syndrome
lsionnel
pulmonaire aigu
immunologique)
Plaquettes
es
prventif
ventif
entif
w
w
://w
p
t
t
h
Plasma
thrapeutique
Throm
T
plaquettes<50000/mm3 et
acte invasif
Complications
par ordre de
frquence
Indications indiscutables
Allergie
Hmorragie massive
avec dcit en facteurs de
coagulation
Surcharge
volumique
MAT, CIVD graves
Infections:
bactries, virus
Dcit congnital en
facteur de coagulation
sans produit spcique de
substitution
734
TRALI
BOOK DES ECN
1.11.178
Produits
sanguins
stables ou
mdicaments
drivs du
sang
Maladies
immunologiques (PTI,
hypogammaglobulinmie)
pour les immunoglobulines
Infections:
bactries, virus
Allergie
Hypoprotidmie
importante pour lalbumine
-------------------------------Hmophilies pour les
fractions coagulantes
(facteurs VIII, VII): ce sont
des produits sanguins stables
produits par gnie gntique
(non drivs du sang)
---------------Anticorps
antifacteurs de
coagulation
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
waav
II. Rgles respecter
avant toute transfusion
w
/w
/
:
p
t
t
h
TRALI: transfusion related acute lung injury; PTI: purpura thrombopnique immunologique; MAT: microangiopathie
microangiopa
microang
thrombotique; CIVD: coagulation intravasculaire dissmine.
Attention!
*Devant une anmie de dcouverte rcente, dont le mcanismee nest
st pas encor
encore cconnu, le chiffre dhmoglobine
(mme trs bas) nest pas en soi un critre de transfusion. Une transfusion
urgence ne senvisagera que sil existe
ransfusion en u
des signes de mauvaise tolrance clinique (dyspne importante,
thoracique). Hors urgence vitale, on
portante, douleur
douleu
dou
ne transfuse pas une anmie dont on ne connat
at pas
as la cause.
**On ne transfuse normalement pas une thrombop
thrombopnie priphrique (PTI, MAT), (PMZ) sauf hmorragie
thrombopni
active, car les plaquettes transfuses
es sont rapidem
rapidement dtruites.
Informer
mer
er le patient sur les bnces et les risques de la transfusion (risques notamment infectieux), avoir son
consentement
onsentement oral
or et
e lui remettre un document crit dinformation (obligatoire);
rechercher
chercher d
des transfusions prcdentes et dincidents lors de ces transfusions ou dans les suites;
raliser obligatoirement pour les culots globulaires:

groupage ABO, rhsus (DCcEe aussi dnomm 1,2,3,4,5), Kell: sur 2prlvements diffrents,
RAI (recherche danticorps irrguliers):
de moins de 3jours si transfusion rcente,
ou moins de 21jours si pas de transfusion rcente;
si transfusions itratives prvues: demander phnotype tendu;
si antcdent daccident transfusionnel ou prsence de RAI+: demander tests de compatibilit (au laboratoire test entre le srum du patient et le culot transfuser).
III. Quels types de culots demander?

Culots standard (groupe ABO, rhsus1): de moins en moins utiliss, sauf urgence vitale;
Culots phnotyps (suit le phnotype rhsus2,3,4,5 et Kell): le plus souvent utiliss actuellement, prescrire
particulirement chez:
BOOK DES ECN
735
1.11.178
femmes de moins de 45ans et,
patients polytransfuss (si possible, demander culots avec phnotype tendu ces patients, mais pas toujours disponibles);
Culots compatibiliss (test de compatibilit ralis): patients avec RAI+ ou antcdent daccident transfusionnel;
Culots irradis pour prvention de la maladie du greffon contre lhte (GVH) post-transfusionnelle (prmaturs,
transfusion in utero, dcit immunitaire grave primitif ou secondaire [sauf VIH], transplants);
Culots CMV ngatifs: receveur CMV ngatif trs immunodprim (exemple allogreff).
IV. Hmovigilance
Signaler au correspondant hmovigilance de la structure hospitalire tout incident transfusionnel
(vre, frisson, inefficacit transfusionnelle, hmolyse aigu). (PMZ)
Rdaction de la FEIR (che vnement indsirable receveur) par lhmovigilant.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Aprs la transfusion
Toujours contrler lhmoglobine ou les plaquettes 24heures (efficacit transfusionnelle);
onnelle);
elle); (PMZ)
(PMZ
RAI: distance (dans les 3mois) aprs la dernire transfusion globulaire (obligatoire).
ligatoire).
re). (PMZ
((PMZ)
PMZ)
736
BOOK DES ECN
3.297
297. Anmie
:
+ Objectifs
Devant une anmie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
Argumenter lattitude thrapeutique dans les anmies carentielles et planier leur suivi.
K Mots cls : Anmie; ferritinmie; rticulocytes; mylogramme

PMZ: Anmie microcytaire: ferritinmie, CRP; anmie normo- ou macrocytaire argnrative;
rativ
mylogramme;
anmie hmolytique: test de Coombs rythrocytaire direct et frottis sanguin
nguin /
m
o
B
.c
e
in
c
e
d
e
m
I.Dnition
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations et intitul : Collge des enseignants dhmatologie

ologie htt
http://umvf.univ859/fr/suspic
nantes.fr/hematologie/; http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1062859/fr/suspicion-de-carence-enfer-quels-examens-prescrire
Baisse de la concentration en hmoglobine

bine (Hb) en de
dessou
dessous dun seuil:
Homme: Hb<13g/dL.
Femme: Hb<12g/dL.
/dL.
Cas particuliers
erss
au-n: Hb<14
Hb<14g/d
Nouveau-n:
Hb<14g/dL.
Femme
mme
me enceinte aux 2e et 3etrimestres de grossesse: Hb<10,5g/dL.
La dmarche
d
dmar
diagnostique devant une anmie doit toujours commencer par lanalyse du volume globulaire moyen
(VGM):
VGM< 80: anmie microcytaire;
VGM81-99: anmie normocytaire;
VGM>100: anmie macrocytaire.
II.Diagnostic
II.1.Diagnostic clinique: le syndrome anmique
Dyspne;
asthnie;
cphales, vertiges (anmie profonde);
BOOK DES ECN
737
3.297
pleur cutanomuqueuse;
souffle cardiaque systolique au foyer aortique (souffle fonctionnel).
II.1.Diagnostics tiologiques
les tiologies des anmies se discutent en fonction du VGM (cf. infra)
III.Examens complmentaires: ils dpendent du VGM sur

lhmogramme
III.1.Anmie microcytaire (VGM<80fl)
Deux diagnostics principaux: anmie inammatoire, anmie par carence en fer;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
deux examens cls: ferritinmie, CRP (PMZ).

Si ferritinmie et CRP normaux: lectrophorse de lhmoglobine en 2eintention.
Causes et examens raliser devant une anmie microcytaire
Ferritinmie
Anmie
inammatoire
Carence martiale
Augmente
(parfois normale)
ale))
Augmente
Augment
Basse
asse
e
Normale
e
d
r
so
e
r
t
.
w
w
Thalassmie
htrozygote
CRP
Normale
Normale
lectrophorse
de lhmoglobine
NB:
1. Lanmie par carence en
e fer touche 5% des femmes en priode dactivit gnitale. La carence martiale sans
anmie:
population.
e:: 25% de cett
cette pop
2.Lanalyse
Lanalyse peut se ccompliquer quand il existe la fois un syndrome inammatoire et une carence martiale (ex.:
cancer
cer colique qui saigne): une ferritinmie normale avec CRP leve de faon chronique doit alerter sur une
anmiee mixte
(inammatoire et carentielle).
m
3. En cas de difficult diagnostique (voir HAS2011, examen sur suspicion carence en fer), le diagnostic peut se
baser sur le couple fer+transferrine (+coefficient de saturation)+CRP.
Aucun intrt du couple fer srique-ferritine: ne pas prescrire.
Aucun intrt des rticulocytes dans une anmie microcytaire.
/w
/
:
tp
ht
t4JBONJFQBSDBSFODFFOGFSDPOmSNF: rechercher la cause de la carence.

Quatre grandes causes de carence martiale:
carence dabsorption de fer (maladie cliaque, prise de th importante, );
saignement gyncologique (rgles abondantes chez la femme jeune++, mtrorragies imposant un examen
gyncologique chez femme mnopause);
saignement digestif: si sexe masculin ou pas de cause vidente chez la femme, raliser une broscopie sogastroduodnale+ biopsie du deuxime duodnumcoloscopie;
saignements volontaires (maladie psychiatrique, rarissime).
738
BOOK DES ECN
3.297
tSi anmie inammatoire conrme: rechercher la cause du syndrome inammatoire.
III.2.Anmie normo- ou macrocytaire

Examen fondamental en premire intention: rticulocytes.
III.2.1.Anmie normo- ou macrocytaire rgnrative (rticulocytes150000/mm3)
Causes: anmie hmolytique ou hmorragie aigu (anmie priphrique).
Examens demander en premire intention:
conrmation de lhmolyse: haptoglobine (effondre), bilirubine non conjugue (augmente); LDH (parfois
augments)
examens vise tiologique: test de Coombs rythrocytaire direct, frottis sanguin. (PMZ)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Principales anmies hmolytiques:
anmies hmolytiques auto-immunes (Coombs+);

mdicamenteuses;
mcaniques (schizocytes au frottis);

toxiques (venin de serpent);
infectieuses (paludisme);
corpusculaires (drpanocytose, dcit en G6PD, sphrocytose

hrditaire).
cytose
se hrditaire
hrdita
NB: Les anmies hmolytiques auto-immunes (Coombs+)

peuvent avoir plusieurs causes. Retenir: maladie auoombs+) peuve
pe
to-immunes (lupus), lymphoprolifration
mdicaments (F-mthyldopa); infections (mycoplasme,
ion (LLC);
LLC); m
mdi
virus EBV).
III.2.2.Anmie normo-- ou
u macrocytaire
macrocyta argnrative (rticulocytes<150000/mm3)
Attention, il faut toujours
question de lintrt dun mylogramme dans cette situation danmie dorioujours
ujours se poser la q
gine centrale
rechercher une maladie maligne mdullaire.
e an
n de recherche
reche
Les causes
uses
ses principales
principales:
Anmie argnrative normocytaire

An
Anmie argnrative macrocytaire
VGM81-99
VGM100
Insufsance rnale chronique
Alcoolisme
Inammation chronique
Carence en vitamine B12 et folates
Mylomes, lymphomes *
Dysthyrodie
Leucmie aigu *
Mdicaments (hydroxyure, mthotrexate,

Bactrim)
Envahissement mdullaire de cancer *
Mylodysplasies
Mylodysplasies *
Tous les envahissements mdullaires

(hmopathie lymphode, mylode, cancer)
rythroblastopnie, aplasie mdullaire

* Peuvent tre aussi macrocytaires
BOOK DES ECN
739
3.297
Examens raliser en premire intention devant une anmie argnrative (aprs les rticulocytes):
clinique: rechercher un alcoolisme important, la prise de mdicaments;
biologiques:
cratininmie,
CRP (linammation chronique donne dabord une anmie normo- puis microcytaire),
TSH,
lectrophorse des protines sriques
Si macrocytose: rajouter vitamine B12, folates
Quelques rgles:
si pas de diagnostic vident: mylogramme; (PMZ)
mylogramme systmatique en premire intention si autres anomalies de lhmogramme (blastes circulants,
thrombopnie, neutropnie);
ne pas transfuser une anmie avant davoir ralis les explorations pour en prciser le mcanisme.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d martiale
V.Prise en charge thrapeutique de
e la
a carence
m
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les complications graves dune anmie profonde, quel quen soit le mcanisme, imposant
mposant une transfusion
transfu
tran
sont:
angor, infarctus du myocarde, dyspne au moindre effort, confusion chez la personne
sonne ge.
V.1.Traitement tiologique
Rgulariser des rgles avec pilule, intervention

ntervention sur u
une lsion hmorragique digestive (cautrisation ulcre,
chirurgie tumeur colique).
V.2.Traitement
nt par fer
Prise dee fer mtal per os:

o 200mg/j en cures de quatre mois;
omplication du
d traitement
tra
complication
par fer: coloration des selles en noir, douleurs abdominales, nauses;
suivi
en fer du traitement: ferritinmie.
ivi de lefficacit
leffi
740
BOOK DES ECN
3.311
311. osinophilie
ARLET JEAN-BENOT - HMATOLOGIE-MDECINE INTERNE
:
+ Objectifs
Devant une osinophilie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : osinophilie; allergie; parasites; mdicaments; FIP-1/PDGFRF

PMZ: La cl du diagnostic dune hyperosinophilie est linterrogatoire; parasitologie des selles.
Recommandations et intitul : Collge des enseignants dhmatologie http://umvf.univ//umvf.u/
B nantes.fr/hematologie/.
m
o
e.c
I.Dnition
osinophile>500/mm3 sur lhmogramme.
Il faut rpter lexamen pour tre sr que cela persiste.
in
c
e
d
e
m
e
d
r
II.Diagnostic tiologique,
que,
e, causes
cause
o leles plus frquentes
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
tiologique
logique
Trois causes sont

ont
nt voquer en premier
pr
lieu:
lallergie:
atopie (eczma, rhinite, sinusites);
ergie
rgie:
: asthme, a
atop
les p
parasites (ce sont les vers ronds, les helminthes, qui sont responsables dosinophilie).
parasite
en les cinq principaux parasites donnant une hyperosinophilie en France mtropolitaine:
Retenir
Toxocaracanis (toxocarose) [transmise par le chien]++,
douve du foie Fasciolahepatica (distomatose) [cresson sauvage],
trichine (trichinose) [viande de cheval, porc],
ascaris (ascaridiose),
Anisakia (anisakiose) [sushis].
Si sjour en pays tropical, quatre autres: bilharziose, lariose, anguillulose, ankylostomose.
Les prises mdicamenteuses (osinophilie iatrogne).
BOOK DES ECN
741
3.311
Les autres causes sont rsumes dans le tableau
Grands cadres tiologiques
Type
Parasitose
En France: toxocarose, distomatose, trichinose,

ascaridose, anisakiose
Allergie, mdicaments
Asthme, atopie, toxiques, iatrognie
Dermatose
Pemphigode bulleuse, prurigo
Hmopathies
Lymphomes
Syndromes myloprolifratifs
Syndromes hyperosinophiliques (SHE)
* SHE mylode: mutation FIp1L1/PdgfrF
* SHE lymphode (immunophnotypage sang: clone
ne T))
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cancers solides
Vascularites
Churg et Strauss++, priartrite noueuse

use
Maladies digestives
Crohn, rectocolite hmorragique,

cliaque,
ue,, maladie c
cli
cirrhose biliaire primitive
II.2.Diagnostic clinique
q La cl du diagnostic dune hyperosinophilie

nophilie
hilie est linterr
lint
linterrogatoire (PMZ)
On recherchera particulirement:
linterrogatoire:
voyages, animauxx de compagnie,
compagnie
prise mdicamenteuse,
amenteuse,
menteuse, toxique
toxiq
toxiques,
antcdents
dents
nts allergiques,
allergiq
signes
ignes gnraux
gnrau associs
ass
(asthnie, amaigrissement, anorexie, vre);
lexamen physique:
physi
ph
p
++ aires
air ganglionnaires y compris rate,
un examen physique complet est ncessaire pour rechercher une maladie de peau, un cancer
1. Hmogramme de contrle 3semaines aprs (conrmation de lhyperosinophilie).
2. Les autres examens dpendent de lorientation diagnostique apporte par lexamen clinique et lhmogramme.
Si hmogramme normal en dehors de lhyperosinophilie et pas dorientation lexamen clinique:
* bilan initial en ville:
examen parasitologique des selles (PMZ), srologies parasitaires (en France, demander les quatre helminthes
les plus frquents) [cf. chapitre2]. On peut ajouter dautres srologies suivant les voyages effectus par le patient,
CRP,
bilan hpatique complet,
bandelette urinaire (recherche protinurie et ++ hmaturie);
742
BOOK DES ECN
3.311
* en seconde intention:
radiographie thoracique,
tests allergiques cutans (prick-tests),
dpistage de cancer (ceux habituellement raliss dans la population gnrale en fonction de lge, sexe, facteurs de risques (frottis cervicovaginal, mammographie).
On peut parfois proposer un traitement antihelminthe dpreuve avant de raliser beaucoup dexplorations ou
darrter un mdicament possiblement en cause.
Si hyperosinophilie isole et chronique (>6mois; >1000/mm3), et bilan ngatif, raliser sur le sang circulant:
transcrit FIP1L1/PDGFRF (chez lhomme, pas la femme) par biologie molculaire (prsent dans le syndrome
hyperosinophilique mylode, class parmi les syndromes myloprolifratifs);
phnotypage lymphocytaire sur le sang (recherche dun clone T) [syndrome hyperosinophilique lymphode].
ho
o
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
wcomplications
IV.volution
olution
ution/et
com
/
:
p
t
t
h
Examens complmentaires raliser si hyperosinophilie sans orientation diagnostique

e clinique
inique
1reintention
2eintention
3eintention
intention
Examen parasitologique des

selles
Transcrit
nscrit FIP1/PDGFRF
FIP1
FIP1/PD
Srologies parasitaires
Recherche de cancer
Immunophnotypage
Im
Imm
lymphocytaire (clone T?)
CRP
IgE
Scanner TAP
Bilan hpatique
Prick-tests
ck-tests
tests
ANCA
Bandelette urinaire
TDM TAP: scanner thoracoabdominopelvien;

abdominopelvien;
ominopelvien ANCA:
A
anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles.
Lhyperosinophilie
yperosinoph
yperosinophilie
chronique peut tre toxique pour certains tissus et tre responsable dune insuffisance cardiaque,
ue, de troubles
trou
t
neurologiques, dune atteinte pulmonaire (brose), troubles digestifs (colite osinophile).
q Raliser un ECG et une chographie cardiaque devant toute hyperosinophilie chronique (>6mois).
BOOK DES ECN
743
3.316
316. Hmogramme: indications et interprtation

ARLET JEAN-BENOT - HMATOLOGIE-MDECINE INTERNE ET GNRALE
:
+ Objectifs
Argumenter les principales indications de lhmogramme.
Discuter linterprtation des rsultats et justier la dmarche diagnostique si ncessaire.
K Mots cls : Hmogramme anormal=frottis sanguin; anmie normo/macrocytaire=rticulocytes

: Interprter les chiffres absolus des leucocytes et non les pourcentages; thrombopnie doit
PMZ
tre vrie sur tube citrat et frottis.
Recommandations et intitul : Collge des enseignants dhmatologie http://umvf.u

http://umvf.univB nantes.fr/hematologie/
om
.c
e
n
i
c
I.Principales indications de lhmogramme
mme
me e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hInter
II.Interprtation
In
Les indications sont larges. Voici quelques indications frquentes:
rquentes:
uentes:
syndrome anmique (cf. che anmie);
syndrome hmorragique (cf. che thrombopnie);

mbopnie);
bopnie);
signes cliniques orientant vers une

de lignes sanguines (splnomgalie, adnopathies, rythne augmentation
augmenta
rose, thrombose);
syndrome infectieux
ux persistant;
rsistant;
altration dee ltat gnral;
systmatique
grossesse, pr-/postchirurgical, surveillance dun traitement).
matique (suivi g
gros
Hmogramme normal en fonction de lge (adapt de Varet, Le Livre de linterne en hmatologie et Collge des
enseignants dhmatologie).
Femme
Homme
Enfant
(<10ans)
Nouveau-n
Hmoglobine (g/dL)
12-16*
13-17
10-13
14-23
VGM ()**
81-99
81-99
81-99
81-99
Plaquettes (G/L)***
150-450
150-450
150-450
150-450
744
BOOK DES ECN
3.316
Femme
Leucocytes (/mm3)
Homme
Enfant
(<10ans)
Nouveau-n
4000-10000
4000-10000
10000-15000
10000-26000
PNN (/mm )
1500-7000
1500-7000
5000-10000
6000-26000
Lymphocytes
(/mm3)****
1500-4000
1500-4000
1500-8000
2000-11000
osinophiles (/mm3)
<500
<500
<500
<500
<1000
<1000
<1000
<3000
<100
<100
<100
<100
Monocytes (/mm )
Basophiles (/mm )
VGM: volume globulaire moyen, PNN: polynuclaires neutrophiles.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
*Chez la femme enceinte, au deuxime trimestre, lanmie est dnie par Hb<10,5g/dL.
5g/dL.
/dL.
**Pour beaucoup dauteurs, valeur suprieure plutt 98.
***Pour beaucoup dauteurs, valeur suprieure 450000/mm3.

****Pour beaucoup dauteurs, valeur infrieure 1000/mm3.
Quelques subtilits connatre

1.La norme de leucocytes et de PNN chez le sujet de race
acee noire est plus
plu basse.
ba
2.Il faut interprter les chiffres absolus des leucocytes
ucocytes
cytes (donn
(donns iici) et non les pourcentages (PMZ).
3.Les rticulocytes ne sont pas inclus dans lhmogramme
tre demands devant toute anmie normomogramme et doivent
d
ou macrocytaire (cf. che anmie) [<150000/mm3:
argnratif, >150000/mm3: rgnratif].
<150000/mm3: a
<150000/mm3
4.Toute thrombopnie en labsence
sence
ce de syndrome
syndro hmorragique doit tre vrie sur tube citrat et frottis (cf.
che thrombopnie) (PMZ).
Z).
Termes utilisss si les lments de lhmogramme dpassent les valeurs seuils.
ht
<seuil bas
>seuil haut
Hmoglobi
Hmoglobine
Anmie
Polyglobulie
VGM
M
<80: microcytose
>100: macrocytose
Plaquettes
Thrombocytopnie ou
thrombopnie
Hyperplaquettose (aussi
thrombocytose)
Leucocytes
Leucopnie
Leucocytose
PNN
Neutropnie
Polynuclose neutrophile
Lymphocytes
Lymphopnie
Lymphocytose
osinophile
Monocytes
osinophilie
Monocytopnie
Basophile
Monocytose
Basophilie
BOOK DES ECN
745
3.316
III.Dmarche diagnostique
Les dmarches suivre devant une anmie, une thrombopnie, une osinophilie sont dveloppes dans des ches
spciques.
Le tableau ci-dessous rsume les autres anomalies de lhmogramme connatre avec leurs causes principales et
les examens paracliniques principaux raliser.
Il faut prendre en compte dans la dmarche le caractre aigu ou chronique de lanomalie.
Causes
re
1 intention
Polynuclose
Infections
bactriennes*
Bilan infectieux,
CRP
Maladie
inammatoire
2eintention
Si persistant ou
splnomgalie:
recherche du
transcrit bcr-abl
par
-abl p
pa
PCR (sang)
ng)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Dmargination
(stress, tabac, effort
physique, corticodes)
LMC** et autres
syndromes
myloprolifratifs
Neutropnie
Mdicaments
Envahissement
nt
mdullaire
ire (LA)
Lymphocytose
p
t
t
h
Lymphopnie
mp
Chronique:
(++),
ronique:
nique: LLC (++
lymphomes
ymphomes
aigus:
infections
aigu
aigus
virales
(Sd
vi
mononuclosique:
EBV++)
Virus+++ (VIH,
+autres)
Arrt
mdicaments
m
Mylogramme
Frottis
Phnotypage
lymphocytaire
sanguin
Srologies
(EBV)
Srologie VIH
FAN
Corticodes,
chimiothrapie,
immunosuppresseurs
Lupus
Monocytose
persistante
746
LMMC
Autres srologies
virales
Mylogramme
BOOK DES ECN
3.316
Causes
1reintention
Thrombocytose
Inammation
chronique
CRP, ferritinmie
Carence martiale
Asplnie
Thrombocytmie
essentielle
2eintention
chographie
abdominale
(splnomgalie?)
Recherche de la
mutation V 617F
JAK-2
*Toutes, sauf brucellose et vre typhode (plutt neutropnie).

**Mylmie souvent associe.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
LMC: leucmie mylode chronique; LA: leucmie aigu; LLC: leucmie lymphode
chronique; EBV: Epstein-Barr virus; LMMC: leucmie mylomonocytaire chronique;
que;
e; FAN:
anticorps antinuclaires.
BOOK DES ECN
747
3.330
330.Purpuras chez l'adulte

+ Objectifs:
Devant un purpura, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens
complmentaires pertinents
K Mots cls : Purpura; PTI; purpura rhumatode.

Tout purpura fbrile est un purpura fulminans jusqu preuve du contraire; prescrire un FO en
PMZ:
cas de purpura thrombopnique.
Troubles aigus de lhmostase Urgences pdiatriques 2 dition_p.829-834

9-834
BSource:
m
ditions De Boeck-Estem.
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
I.Dnition
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
e
Rfrentiel
Collge des enseignants en dermatologie (2008): http://www.em-consulte.com/revue/annder/135/11S

w.em-consulte.com/
m-consulte.co
Cest une extravasation des globules

les
es rouges dans
dan le derme
d
ralisant des taches rouge fonc, violaces ne disparaissant pas la vitropression
sion
n (photo).
(photo)
Plusieurs aspects:
purpura ptchial:
chial: taches punctiformes;
punct
p
purpura
taille, parfois violac;
ra ecchymotique:
ecchymotiqu grande
g
purpura
purpura ncrotique:
ncrot
ncrotiqu centre noir au sein de la tache rouge, souvent inltr;
en
en vibices: tranes linaires rouges ou violaces.
Localisation: essentiellement dans les zones dclives (++membres infrieurs), parfois les muqueuses (face interne de joue, voile du palais).
748
BOOK DES ECN
3.330
II.tiologies
Il faut distinguer le purpura vasculaire et le purpura thrombopnique.
Examen de base raliser devant tout purpura=formule numration sanguine, plaquettes.
Purpura thrombopnique : en rapport avec une thrombopnie profonde < 30 000/mm3 de plaquettes,
recontrler par deuxime hmogramme sur tube citrat. La thrombopnie peut tre centrale ou priphrique.
Il faut toujours discuter la ralisation dun mylogramme (cf. che thrombopnie);
purpura vasculaire: les plaquettes sont normales, le temps de saignement normal, mais altration de la paroi
vasculaire par:
une maladie infectieuse bactrienne (mningocoque, endocardite staphylocoque, streptocoque) ou

virale (VIH, VHC),
une vascularite le plus souvent des petits vaisseaux (inammation de la paroi): le purpura est souvent
ncrotique et inltr;
purpura rhumatode (++chez lenfant),
vascularites ANCA: maladie de Wegener, micropolyangite, vascularite de Churg
rg et Strauss,
vascularite de cryoglobuline,
vascularite des connectivites: lupus, Sjgren,
priartrite noueuse;
une fragilit capillaire due:
des mdicaments (+++corticodes au long cours),,
des carences vitaminiques (scorbut),
lamylose,
la vieillesse (purpura vasculaire snile),
nile),
),
le diabte, syndrome de Cushing;
ing;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
autre type de purpura, purpura

thrombopathie (dysfonction de la plaquette):
ra li
i une thromb
thr
plaquettes normales,
saignement allong,
es, temps de sa
saign
rechercher thrombopathie
acquise:
hrombopathie
rombopathie acqu
ac
prise
prisee de mdicaments
mdicamen ++: aspirine, clopidogrel, AINS,
mdic
cirrhose,
cirrhose, insuffisance
insu
rnale chronique svre;
thrombopath
thrombopathies constitutionnelles rares (maladie de Glanzmann, syndrome de Bernard et Soulier).
thrombop
BOOK DES ECN
749
3.330
III.Examens complmentaires raliser
Dpendent des rsultats des plaquettes et du contexte clinique.
Dmarche diagnostique, examens complmentaires devant un purpura
Fivre, syndrome mninge
Purpura
= SAMU, ceftriaxone IM
Hmogramme: plaquettes
<150 000/mm3
>150 000/mm3
En g n ral < 30 000
Examen clinique
Interrogatoire:
- survenue aigu ou chronique
- Mdicaments ++
- Antcdents infectieux (VIH, VHC..), maladies immunologiques
- Arthralgies, douleurs abdominales, autres symptmes associs
Examen physique:
- Fivre? Purpura fbrile= Danger: mningocoque, endocardite
- purpura ncrotique? = vascularite
- hypertension artrielle?= vascularite?
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Frottis, TP, TCA
Etiologie vidente: pas dexamens complmentaires spcifiques

(ex: prise de corticodes, aspirine, vascularite connue)
Fivre= urgence : hospitalisation, hmocultures, PL,
nte
chographie cardiaque ; antibiothrapie urgente
Pas dtiologie vidente,pas de fivre ou bilan infectieux

ctieux neg:
-biopsie cutane (histologie standard et immunofluorescence)
unofluorescence)
orescence),
-cratininmie, bandelette urinaire, bilan
lan hpatique,
lectrophorse des protines sriques,
riques,
es, temps de saignement
saig
Mylogramme
Cf fiche thrombopnie
Rsultat de la biopsie cutane:

utane:
ne:
vascularite leucocytoclasique
cocytoclasique et d
dpts dIgA en immunouorescence=purpura rhumatode;
rite (souvent dite

dit le
leucocytoclasique) et immunouorescence ngative: raliser bilan immunologique:
vascularite
urss antinuclai
antinuclaires (FAN), ANCA (anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles), cryoglobulinfacteurs
e, facteur
facteur rhu
mie,
rhum
rhumatode, complment (CH50, C3, C4), hmocultures systmatiques, radiologie du thorax;
pass de vascularite,
pas de dpts: examens non systmatiques, faits selon contexte (dosage de vitamine C,
v
cortisol...)
NB: Le bilan rnal est utile pour voquer une vascularite devant un purpura.
Purpura+atteinte rnale (sang sur bandelette urinaire, cratininmie augmente, HTA)=vascularite.
750
BOOK DES ECN
3.332
332. Splnomgalie
+ Objectifs:
Devant une splnomgalie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens
K Mots cls : Hmogramme; hypertension portale; inltration; anmies hmolytiques
PMZ: Toute rate palpable est pathologique; consommation alcoolique (PMZ)

B Recommandations : Collge des enseignants dhmatologie http://umvf.univ-nantes.fr/hematologie/
/
m
o
I.Mthode dexamen
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/wtiologiques
/
:
II.Diagnostics
.Diagnostics
Diagnosti
p
t
t
h
Toute rate palpable est pathologique. PMZ
2Techniques de palpation:
Patient allong plat, sur le dos, jambes replies. Main

lexaminateur dans lhypocondre gauche, en
in de lexamin
lexaminateu
sous-costal;
patient allong sur le ct droit. Examinateur ct
t gauche, main(s)
m
main en crochet en sous-costal gauche.
Une fois la main de lexaminateur positionne,

au patient dinspirer profondment. Si on sent la rate
ositionne,
onne, on demande
d
dema
en inspiration profonde, cest quil existe une splnomgalie
(modre dans ce cas).
spl
Ne pas oublier aussi
de la percussion: matit plus ou moins tendue dans lhypocondre gauche.
si quon
on peut saider
sai
On
n diffrencie:
diffrenci
les splnomgalies mcaniques dues une hypertension portale (cirrhoses, thrombose ou compression
portale);
les splnomgalies par inltration (liste non exhaustive mais utile pour lECN):
causes infectieuses : tuberculose, brucellose, septicmie, endocardite, virus (EBV), paludisme,
leishmaniose,
hmopathies malignes:
lymphomes, leucmie lymphode chronique et autres syndromes lymphoprolifratifs,
syndromes myloprolifratifs,
leucmie aigu (splnomgalie rare);
mtastases de cancer solide et sarcome de la rate,
pathologies dysimmunitaires: lupus, polyarthrite rhumatode (syndrome de Felty), sarcodose,
maladies de surcharge: maladie de Gaucher notamment;
splnomgalie par hyperfonctionnement: anmies hmolytiques.
BOOK DES ECN
751
3.332
III.Examens raliser
III.1.Examen clinique
Interrogatoire, rechercher:
antcdents hmatologiques, oncologiques et infectieux. Consommation alcoolique (PMZ). Voyages.
signes daltration de ltat gnral, vre.
examen physique:
outre la rate, examiner particulirement toutes les aires lymphonodales, le foie et raliser un examen gnral. Prise de temprature systmatique.
III.2.Examens complmentaires
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ils ont pour but dorienter la dmarche diagnostique.
ie abdominale
bdominale avec
av
En cas dalcoolisme chronique ou de cirrhose connue, on se contentera dune chographie
cho-doppler du tronc porte. Le reste des examens est ax sur le bilan tiologique ou
complications de la
u les complication
complicati
cirrhose (cf. che);
en dehors de ce contexte:
Examens systmatiques devant une splnomgalie
Biologiques
Radiologique
Hmogramme avec rticulocytes
c
CRP
Radiographie du thorax
Bilan hpatique complet

plett
(ou TDM TAP selon disponibilit)
Hmoculturess rptes si
vre (cultures
vr
longues)
TDM
M TAP:
TAP : scanner thoraco-abdominopelvien.
thor
Suivant
vant les rsultats de ces examens, on ralisera des examens plus spciques selon ltiologie recherche (srologies, recherche de BK, IDR, mylogramme, biopsie ostomdullaire, biologie molculaire [bcr-abl, JAK-2],
biopsies diverses [peau, adnopathies]);
si la splnomgalie est isole et pas dorientation diagnostique, on peut proposer une splnectomie vise diagnostique (tude histologique et microbiologique). Il faut raliser, avant la splnectomie, une vaccination antipneumocoque, antihaemophilus et antimningocoque et prvenir le patient quil devra prendre une antibiothrapie pendant deux ans en post-splnectomie.
752
BOOK DES ECN
3.335
335. Thrombopnie
ARLET JEAN-BENOT - HMATOLOGIE MDECINE INTERNE
+ Objectifs:
Devant une thrombopnie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les
Mots cls : <150000/mm ; purpura; syndrome hmorragique; frottis; TP,TCK; priphK rique/centrale;
VIH; VHC; mylogramme
3
: Contrler les plaquettes sur tube citrat et frottis; rechercher mdicaments et alcoolisme
PMZ
linterrogatoire (PMZ); rechercher splnomgalie; mgacaryocytes au mylogramme
/
et intitul :
B Recommandations
m
Collge des enseignants dhmatologie http://umvf.univ-nantes.fr/hematologie/ PNDS
DS PTI: http://www.
ht
o
c
.
e
n
i
c
e
d thrombocytopnie)
I.Dnition de la thrombopnie (aussi
ussi
si dnomm
dnomm
dnomme
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-12/ald_2_pnds_pti_imune_enft_adulte_web.pdf
une_enft_ad
Plaquettes<150000/mm3
Avant daller plus loin, il faut contrler

trler
rler les plaquett
plaquettes
plaqu
sur tube citrat et frottis (possibilit de fausse thrombopnie, agglutinat de plaquettes
tes erreur de llabo
laboratoire). PMZ.
Deux types de thrombopnie:
opnie:
nie:
thrombopnie
ie priphriqu
priphrique (d
(destruction des plaquettes du sang circulant ou squestration splnique des
plaquettes);
tes);
);
thrombopnie
centrale (dfaut de production).
rombopnie cent
La dmarche
dmarche diagnostique
va consister diffrencier les deux mcanismes. Lexamen cl qui permet de trancher
di
dnitivement
entre les deux: le mylogramme.
niti
nitivem
II.Diagnostic
II.1.Diagnostic clinique:
Purpura thrombopnique (macules rouges, violaces ne disparaissant pas la vitropression);
Syndrome hmorragique: saignement muqueux, extrioris, bulles hmorragiques buccales, hmorragie rtinienne au fond dil, hmorragie crbrale.
Le risque dhmorragie spontane nest rel quen dessous de 30000plaquettes/mm3. Saignement grave pour
plaquettes<10000/mm3.
BOOK DES ECN
753
3.335
II.2.Examen clinique raliser:
Elle recherche une cause la thrombopnie.
Interrogatoire: ++ mdicaments et alcoolisme (PMZ); antcdents de cirrhose et autres (cancers, maladies autoimmunes), de facteurs de risque dinfection par le VIH
Examen physique gnral, mais particulirement rechercher splnomgalie (PMZ), adnopathies priphriques.
II.3.Diagnostics tiologiques:
Elles dpendent du caractre central ou priphrique de la thrombopnie.
Thrombopnie centrale
Thrombopnie priphrique
Hmopathies malignes (LA, mylome,

lymphomes, dysmylopose)
Purpura thrombopnique immunologique

(PTI)
Envahissement mdullaire dun cancer
Lupus, antiphospholipides
Iatrogne (mdicaments)
Infections virales: VIH, VHC, VHB

B
Toxique (alcoolisme aigu)
Hypersplnisme (cirrhose)
ose)
Aplasie mdullaire
Iatrogne (mdicaments)
dicaments)
Carence en vitamines B12 ou en folates
Coagulopathies
consommation (MAT, CIVD)
opathies
thies de co
conso
e
n
i
c
e
d
e
m
/
m
co
LA: leucmie aigu; MAT: microangiopathie thrombotique;

coagulation intravasculaire dissmine.
botique;
ique; CIVD: coa
entaires
III.1.Examens complmentaires
omplmentaire
plmenta
de premire intention:
frottis sanguin,
uin,
bilan
n dhmostase: TP, TCA, brinogne,
bilan
ilan hpatiq
hpatique complet;
III.2.Examens
E
complmentaires de deuxime intention:
La question doit ensuite toujours tre: dois-je faire le mylogramme pour diffrencier thrombopnie centrale vs
priphrique?
NB: On ne pourra jamais vous en vouloir de faire le mylogramme pour une thrombopnie.
Thrombopnie
Pq < 150 000/mm3
Frottis, tube citrat, TP, TCA, brinogne
Central
754
Mylogramme ?
BOOK DES ECN
Priphrique
3.335
Cas (rares) o on peut se passer du mylogramme
Patient cirrhotique ou alcoolique chronique connu, rechercher alors:
une splnomgalie lexamen clinique+signes dhypertension portale sur lchographie abdominale.
Si prsents, pas de mylogramme,
alcoolisme aigu massif. La thrombopnie se corrige en une semaine aprs lintoxication;

patient < 50 ans et thrombopnie isole (hmogramme normal hors thrombopnie et frottis interprt
comme strictement normal par un cytologiste entran et examen clinique normal pas dadnopathie ni de
splnomgalie):
raliser alors srologies VIH, hpatiteB, C, facteurs antinuclaires;
Si ces srologies sont ngatives, on considre que le patient a un PTI.
Mdicaments introduits rcemment avec toxicit plaquettaire connue: arrt du mdicament. Mylogramme
faire si thrombopnie ne se corrige pas aprs 15jours;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
anomalie de lhmostase: TP lev, TCA bas, brinogne bas, voque une coagulopathie de consommation
nsommat
mma
(CIVD ou MAT-schizocytes au frottis).
Dans tous les autres cas: mylogramme
NB: Le mylogramme peut se faire quel que soit le chiffre des plaquettes.
Le mylogramme montre:
des mgacaryocytes nombreux;
thrombopnie priphrique,
peu de mgacaryocytes (PMZ);

thrombopnie centrale. Lexamen cytologique
ologique
que de la moelle
moel
m
peut alors aussi apporter le diagnostic tiologique (blastes de leucmie aigu,, dysmylopose,
ysmylopos plasmocytes de mylome, envahissement par cellules
cancreuses).
Dans des cas douteux o le mylogramme
difficile, on peut distinguer thrombopnie centrale
ogramme est dinterprtation
d
et priphrique par une
des plaquettes (dure de vie des plaquettes et site de destruction).
ne tude
tude isotypique
isotyp
BOOK DES ECN
755
3.339
339. Troubles de lhmostase et de la coagulation

ARLET JEAN-BENOT - HMATOLOGIE-HMOSTASE
+ Objectifs:
Devant un trouble de lhmostase et de la coagulation, argumenter les principales hypothses
diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : TP; TCA; brinogne; temps de saignement

: Facteurs vitamines K-dpendants: II, VII, IX, X; TP abaiss; TCK normal=dcit en
PMZ
vitamine K
:
B Recommandations
Collge des enseignants dhmatologie http://umvf.univ-nantes.fr/hematologie/
/
m
o
c
.
e
I.Examens de base pour explorer lhmostase
ase
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Plaquettes: hmostase primaire.
Temps de saignement ou PFA (platelet function
ction
n analyser):
analyser
analys r) hmostase primaire.
Taux de prothrombine (TP)*: hmostase
se secondaire,
econdaire, voie
vo extrinsque.
Temps de cphaline active (TCA): hmostase
mostase secondaire,
seco
se
voie intrinsque.
Fibrinogne: hmostase secondaire,
ondair
daire,
e, voie commune.
com
* Appel aussi temps dee Quick.
ick.
Le TP (pathologique
que si<70%) explore
expl
les facteurs:
I (brinogne),
nogne),
gne), II, V, VII,
VI X;
X
le TCA
CA
A (pathologique
(pathologiqu si rapport patient/tmoin>1,2), les facteurs:
I, II, V, VIII
VIII, IX
IX, X, XI, XII;
facteurs vi
vitamines K-dpendants: II, VII, IX, X. (PMZ).
II.Principales anomalies et examens raliser

TP abaiss, TCA normal:
dcit en facteurVII, en pratique=dcit en vitamine K, PMZ
deux cas possibles: prise dAVK (au dbut, car aprs le TCA baisse aussi) ou dcit en vitamine K (carence
alimentaire, malabsorption, cholestase),
devant cette anomalie chez un patient qui ne prend pas dAVK, il faut donner de la vitamine K qui fera rapidement remonter le TP. On na pas besoin de doser le facteurVII;
TP normal, TCA allong:
Causes:
hmophilieA (facteurVIII abaiss),
hmophilieB (facteurIX abaiss),
dcit en facteurXI,
756
BOOK DES ECN
3.339
dcit en facteurXII (pas de risque hmorragique),

maladie de Willebrand (facteurVIII souvent abaiss, facteur de Willebrand abaiss et PFA allong),
anticoagulant circulant lupique (temps de thrombine et temps de reptilase allongs),
hparine;
Examens demander en priorit: dosage des facteursVIII, IX, recherche dun anticoagulant circulant.
TP abaiss, TCA allong:
causes frquentes: insuffisance hpatique, coagulation intravasculaire dissmine (CIVD), prise dAVK;
doser les facteursII, V, X et le brinogne (D-dimres suivant le contexte);
TCA allong, TP, brinogne bas, thrombopnie, D-dimres augments=CIVD,
TP normal, TCA normal, plaquettes normales et saignement;
raliser un temps de saignement ou un PFA: prise dantiagrgants plaquettaires, maladie de Willebrand,
thrombopathies constitutionnelles,
doser le facteurXIII: le facteur de stabilisation du caillot qui nintervient ni dans le TP ni dans le TCA.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
757
1.7.83
83. Hpatites virales. Anomalies biologiques

hpatiques chez un sujet asymptomatique
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une hpatite virale.
Interprter des anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique.
K Mots cls : Insufsance hpatique svre

/
: Hospitalisation des formes graves dans un service spcialis avec unit de transplantation
ansplantat
PMZ
m
hpatique; arrt de tout traitement potentiellement hpatotoxique; srovaccination
pour lhpatite
tion pou
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
B du nouveau-n la naissance (prvention verticale)

haque recommandation):
reco
B Recommandations,
EASL Guidelines: management of hepatitis B virus infection.
on. J Hepat
Hepatol 2012;57:167-185. EASL Guidelines : management of hepatitis C virus infection.. J Hepatol 2
2011;55:245-264.
s
e
.tr
I. Dnition
Hpatite dsigne tout processus

ocessus
ssus inam
inammato
inammatoire du foie.
w
w
/w
Lhpatite chronique
que est dnie p
par llexistence de lsions histologiques (associant divers degrs: ncrose hpainammatoire, brose) voluant depuis plus de 6mois. Elle peut voluer vers la cirrhose puis
nltrat
ltrat inamma
inammatoi
tocytaire, inltrat
le CHC.
C.
/
:
p
tt
Hpatite aigu svre

sv lorsque le temps de prothrombine (TP) est infrieur 50%.
II. Les hpatites virales aigus

II.1. Forme typique
Dans 80 90% des cas, les hpatites virales aigus sont asymptomatiques.
Le diagnostic est fait soit fortuitement (cytolyse), soit lors de la recherche dune cytolyse chez un patient ayant
des facteurs de risque de contamination.
II.2.Forme de lhpatite cytolytique aigu bnigne (10% des cas)

Phase prictrique ou pseudogrippale trs vocatrice du diagnostic, note dans 75% des cas. Dure de 3
10jours. Les manifestations de cette phase disparaissent lorsque lictre sinstalle.
Phase ictrique, dinstallation progressive et dintensit modre.
758
BOOK DES ECN
1.7.83
La cytolyse est llment essentiel du diagnostic. Llvation des transaminases est souvent>20N. Son importance est sans valeur pronostique.
Le TP et le facteur V sont normaux ou modrment diminus. Un TP<50% est un signe de svrit.

Les marqueurs sriques, avec une recherche adapte au contexte pidmiologique.
Pour lhpatite A: IgM anti-VHA.
Pour lhpatite B: Ag HBs, IgM anti-HBc, ADN VHB.
Pour le virus D: IgM anti-VHD, ADN VHD.
Pour lhpatite E: PCR VHE, IgM anti-VHE.
Pour le virus C: dtection du gnome viral circulant par RT-PCR.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
wA (HVA ou VHA)
III. Virus de
e lhpat
lhpatite
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.4. Traitement
Pour les hpatites aigus VHC, il faut mettre en route le plus prcocement possible un traitement
aitement
ement antiviral.
antiv
En
effet, le risque de passage la chronicit est lev, et le traitement antiviral diminue ce risque. Le traitement
traite
tra
est
lINF-alpha pgyl en monothrapie durant 24semaines.
Pour les hpatites aigus virales B, 95 99% gurissent spontanment.
nt. Les patients
patient avec
ave une hpatite grave
peuvent bncier dun traitement (habituellement entcavir ou tnofovir).
fovir).
Arrt de lalcool et des mdicaments potentiellement hpatotoxiques.
atotoxiques.
oxiques.
Arrt ou adaptation des posologies des mdicaments

nts mtaboliss par le foie.
En fonction du contexte clinique, rechercherr dess maladies pidmiologiquement

associes.
pid
Une enqute familiale doit tre systmatiquement
matiquement
iquement cond
cconduite.
Lhpatite aigu virale B peut tree une maladie

malad professionnelle.
pr
III.1.
1. pidmio
pidmiolo
pidmiologie
Cause
use la plus frquente dhpatite aigu dans le monde (50% des cas).
us
La transmission se fait par voie orofcale.
Dure dincubation brve: 20 35jours.
Llimination est maximale avant la phase prodromique, avec contagiosit maximale pour lentourage bien
avant que la phase ictrique ne se dclare.
Frquence leve des formes asymptomatiques: chez lenfant (90%), chez ladulte (80%).
Raret des formes graves: 0,01% des cas. Plus frquentes chez ladulte de plus de 40ans.
Absence de forme chronique.
II.2. Diagnostic
Le diagnostic dhpatite aigu virale A repose sur la prsence dIgM anti-VHA.
Les IgG anti-VHA persistent plusieurs annes aprs le contact avec le VHA, associs lacquisition dune immunit solide et durable.
BOOK DES ECN
759
1.7.83
IV. Virus de lhpatite B (HVB ou VHB)
IV.1. pidmiologie
Virus ADN circulaire double brin, avec un brin long et un brin court de longueur variable.
Dure dincubation prolonge: 60 120jours.
Frquence leve des formes asymptomatiques: 90% des cas.
Frquence des formes fulminantes: 0,1% des cas.
Passage la chronicit: 10% des cas.
La transmission horizontale (sexuelle et sanguine) prdomine dans les rgions de faible endmie. La transmission horizontale et verticale (prinatale) prdomine dans les rgions de forte endmie.
Lge de contamination joue sur lexpression clinique et le risque de passage la chronicit.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.2. Diagnostic
La persistance de lAg HBs plus de 6mois dnit le passage la chronicit.

LAc anti-HBs est le marqueur dune infection gurie ou dune vaccination.
Une valeur de ADN HBV suprieure 2 000UI/mL (ou 105copies/mL) a t xe comme

comm critre de rplication
virale. En dessous de ce seuil, la prsence de lADN HBV ne correspond
espond
nd pas forcme
forc
forcment une rplication virale
ayant des consquences hpatiques.
Principaux prols srologiques et virologiques

virolog
de lhistoire naturelle du VHB
Ag
HBs
Ac
anti-HBs
an
anti-H
Ag
HBe
Ac
anti-HBe
Ac
anti-HBc
ADN
VHB
Hpatite
aigua
+ (IgM)
Hpatite
gurieb
+/--
+ (IgG)
Porteur
chronique
inactif de lAg
HBsb
+/--c
Hpatite
chroniquea
(VHB sauvage)
Hpatite
chroniquea
(mutant prcore)
+ (IgG)
+d
760
BOOK DES ECN
1.7.83
Principaux prols srologiques et virologiques de lhistoire naturelle du VHB

Cirrhose
activea
Cirrhose
inactiveb
+/--
+/--
a: activit srique des transaminases augmente.

b: activit srique des transaminases normale.
c: ADN VHB ngatif en hybridation standard, mais positif en PCR dans presque tous les cas.
d: rplication uctuante et faible.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI. Le virus de lhpatite D (virus delta ou HVD ou VHD)
V. Virus de lhpatite C (HVC ou VHC)
V.1. pidmiologie
En Europe de lOuest, la prvalence de linfection VHC est de 1% (prss de 600000 Fran

Fr
Franais).
En France: gnotype 1 (50-60%), gnotype 2-3 (25-35%), gnotype
notype
ype 4 (10%).
(10%
La gnotype parentrale est de loin le principal mode de transmission.

ransmissio la diffrence du VHB, la gnotype
sexuelle est exceptionnelle. Lallaitement nest pas contre-indiqu.
ntre-indiqu
Dans environ 20% des cas, aucun facteur de risque
retrouv.
sque nest clairement
claire
c
Dure dincubation: 30 150jours.
Frquence trs leve de formes

mes compltement
complteme asymptomatiques: 90% des cas.
Passage la chronicit particulirement
rticulirem lev: 50-80% des cas.
V.2. Diagnostic
nostic
ostic
La
a PCR est le seu
seul examen
ex
qui, si positif, affirme la rplication virale.
VI.1. pidmiologie
La prvalence de linfection par le VHD chez les patients ayant une hpatite chronique VHB est de lordre de 1%
(18millions de personnes co-infectes dans le monde).
Virus appartenant la famille des virodes, dfectif, ne pouvant se rpliquer seul.
Sa multiplication est dpendante de la prsence du VHB dont il emprunte lantigne de surface.
Mode de contamination. Co-infection ou surinfection avec une infection par le VHB.
BOOK DES ECN
761
1.7.83
VI.2. Diagnostic
Interprtation des marqueurs sriques en cas dinfection par virus BD
(virus B sauvage)
Co-infection
aigu
Surinfection
aigu
Infection chronique
BD
Ag HBs
IgM anti-HBc
Ac anti-HBe
Ag HBe
(habituellement)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
VII. Virus de lhpatite E (HVE ou VHE)
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ADN HBV
(habituellement)
ment)
nt)
IgM anti-HD
Ac anti-HD totaux
VII.1. pidmiologie
Virus se transmettant majoritairement

airement
ment par voie
vo hydrique
h
(coquillages) et alimentaire (viande contamine
crue ou insuffisamment cuite,
e, surtout viande
viand
vi
de cerf, sanglier).
bation
ion est de 10 50jours.
5
La priode dincubation
Lictre existe
ste dans 2 5%
5 des
de cas. Il apparat chez 15% des femmes enceintes infectes.
Les formes
ormes fulminantes
fulminante se rencontrent dans 5% des cas. Ces formes sont graves, notamment chez les femmes
fulmina
enceintes
nceintes au cours
ccou 3etrimestre de la grossesse.
VII.2. Diagnostic
D
Le diagnostic est fait par la PCR (srum ou selles). La recherche des anticorps est moins utilis.
VIII. Les hpatites chroniques virales

VIII.1. Hpatite chronique virale B
VIII.1.1. Les diffrents prols de lhpatite chronique virale B
Le portage chronique inactif de lAg HBs (transaminases normales lors de plusieurs contrles successifs sur un
an et ADN VHB en faible quantit (< 2000UI/mL) sur plusieurs contrles successifs sur un an).
Lhpatite chronique active: les lsions de brose et dactivit sont plus ou moins importantes.
762
BOOK DES ECN
1.7.83
VIII.1.2 Traitement
Le but du traitement de lhpatite chronique virale B est dobtenir une suppression de la rplication du VHB et
une amlioration des lsions histologiques. Cela pour prvenir et/ou ralentir la progression de la maladie vers
la cirrhose et/ou le carcinome hpatocellulaire. Ce but peut tre atteint en supprimant de manire soutenue la
rplication virale.
Les indications au traitement sont les cas dhpatite chronique virale B active
dnie par:
1. Des transaminases leves.
2. Un ADN VHB>2000UI/mL.
3. Des signes dactivit et/ou de brose (en histologie ou par les mthodes dvaluation non
invasive de la brose). En pratique, le traitement est recommand chez les patients ayant
un score dau moins A2 et/ou F2.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les critres virologiques et de brose sont indispensables linstauration du traitement.

tement. Le
Les
transaminases peuvent tre normales, mais le patient peut ncessiter un traitement.
aitement.
Deux stratgies thrapeutiques diffrentes peuvent tre distingues:

obtenir avec un traitement de courte dure une rponse prolonge
olonge
nge aprs lla n du traitement. Cest loption
de linterfron;
administrer un traitement de longue dure pour
urr obtenir une rp
rponse maintenue : option des analogues
nuclosidiques (entcavir) ou nuclotidiques
ues (tnofovir).
VIII.2. Hpatite chronique virale

rale C
Le 1erbut: radiquer le virus,

us, permettant
ermettant la gu
gurison. Une SVR signe une gurison. Le 2ebut: prvenir, stabiliser,
parfois faire rgresser
histologiques hpatiques.
er les
es lsions histolo
h
Le choix de traiter
raiter
ter est fonction
foncti de
d plusieurs paramtres:
dess lsions
sions histolo
histologiques;
histologiqu
des chances de
d ssuccs du traitement (facteurs prdictifs de rponse);
des contre
contr
contre-indications au traitement;
du
d te
terrain (maladies associes avec survie brve);
du dsir du patient. La motivation du patient est un lment important du succs thrapeutique et doit tre
analyse avant tout traitement.
Le traitement est de plus en plus guid par la rponse, cest--dire fonction de la baisse de la charge virale sous
traitement ( diffrentes dates, S4, S8, S12, S24).
Diffrents schmas existent, en fonction du gnotype, de la charge virale, du statut du patient (naf, non rpondeur, rechuteur), de lantiprotase utilise (pour le gnotype1), du stade de brose.
Globalement, les patients ayant un gnotype1 sont traits par une trithrapie associant INF-PEG, ribavirine et
une antiprotase (bocprvir ou tlaprvir). Les patients ayant un 2, 3 ou 4 sont traits par une bithrapie (INFPEG et ribavirine).
BOOK DES ECN
763
1.7.83
83. Hpatites virales. Anomalies biologiques

hpatiques chez un sujet asymptomatique
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une hpatite virale.
Interprter des anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique.
K Mots cls : Syndrome mtabolique

/
PMZ: Aucun.
m
o
c
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommand
recommandation):
.
B Ponction-biopsie hpatique. Recommandations pour la pratique clinique.
e
nique. (http:
(http://www.snfge.asso.fr).
in
c
de
e
m
e
I. Dnitions
rd
o
s
Le terme hpatite dsigne tout processus inammatoire

nammatoire
ammatoire d
du fo
foie.
Transaminases: enzymes intracellulaires

ulaires
res intervenant
interven dans la synthse/dgradation des acides amins.
e
r
t
w.
Lactivit de 2transaminases est dose en routine:

rrouti
lalanine aminotransfrase
ansfrase
frase (ALAT)
(ALAT est
es dorigine hpatique, mais est aussi retrouve par ordre de concentration dcroissante
santee dans: le re
rein, le cur, le muscle squelettique;
laspartate
rtate
te aminotransfrase
aminotran
aminotransfr (ASAT) est trouve dans le foie, le cur, mais aussi par ordre de concentration
dcroissante
croissante
oissante dan
dans: le muscle squelettique, le rein, le pancras, la rate
w
w
/
:/
p
t
t
h
T est une
u enzyme
e
La GGT
glycoprotique htrodimrique. En raison du poids du foie, la majeure partie de lactivit GGT de
vit
d lorganisme est due une origine hpatique. Lexpression de la GGT est inductible par diffrents
agents,
gent dont des mdicaments et lalcool.
II. Diagnostic
II.1. Les caractristiques de lhypertransaminasmie
Mode volutif aigu ou chronique (>6mois).
Importance de llvation des transaminases qui oriente vers une hpatite virale aigu ou lacutisation dune
hpatite virale chronique en cas dlvation suprieure 10N.
Llvation des transaminases est sans valeur pronostique, car limportance de llvation nest pas corrle
ltendue (et la gravit) des lsions hpatiques.
764
BOOK DES ECN
1.7.83
Cintique dvolution de lhypertransaminasmie. Une dcroissance rapide de lactivit des transaminases avec
diminution de moiti en 24 48heures est en faveur :
une dune migration lithiasique sans persistance de lobstacle;
dune hpatopathie ischmique (foie de choc).
Fraction prdominante: le rapport ASAT/ALAT.
II.2. La prsentation clinique

ge.
Antcdents familiaux et personnels: maladie gnrale, intoxication mdicamenteuse et alcoolique.
Poids et IMC.
Recherche dune hpatomgalie et de ses caractristiques (sensibilit, consistance de la face antrieure et du
bord infrieur, existence ventuelle dun reux hpatojugulaire).
Signes associs: insuffisance hpatocellulaire, hypertension portale, insuffisance cardiaque droite.
/
m
o
III. Les examens complmentaires
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Le reste du bilan hpatique
Phosphatases alcalines, GGT, bilirubine, TP, facteurs de la coagulation,

oagulation,
ulation, lectrophorse
lectrop
lec
des protines sriques.
III. 2. Lchographie abdominale est systmatique

tmatiqu
Permet dtudier le foie (chognicit ett homognit,

mognit le foie
fo normal est homogne, de mme chognicit que
le rein), la rate, le tronc porte, les voies
oies biliaires et le pancras.
III.3. Les autres examens

amens
ens sont fonctions
fo
des cas
Srologies virales,
rales,
les, coefficient
coefficien de saturation de la transferrine, alphaftoprotine, cuprmie, cuprurie
TDM hpatique.
patique.
Cholangio-IRM,
Cholangio-IRM parfois
p
choendoscopie biliaire.
H qui
qu peut
pe tre ralise:
PBH
En labsence danomalie focale biopsier: par voie transparitale choguide (sil nexiste pas de contreindication) ou par voie transjugulaire (sil existe des contre-indications) ;
En prsence danomalie focale: biopsie cho- ou TDM-guide.
IV. lvation aigu et importante des transaminases (>10N)

IV.1. Les hpatites virales aigus
virus alphabtiques (A, B, C, D, E): cause la plus frquente.
Les virus non alphabtiques, (mononuclose infectieuse, autres virus du groupe herps, primo-infection
VIH). Souvent, contexte vocateur, vre, symptomatologie extrahpatique.
BOOK DES ECN
765
1.7.83
IV.2. Le foie cardiaque aigu est reconnu par lexamen physique
Lexistence dune insuffisance cardiaque droite est reconnue cliniquement: hpatomgalie (douloureuse, molle,
avec reux hpatojugulaire et expansion hpatique systolique en cas dinsuffisance tricuspidienne), turgescence
jugulaire, dmes des membres infrieurs, oligurie.
Le diagnostic est conrm par:
la rgression rapide de la cytolyse avec diminution de moiti en 24 48heures ;
lchographie abdominale: dilatation de la veine cave infrieure et des veines sus-hpatiques.
IV.3. Les hpatites aigus mdicamenteuses sont frquentes et suspectes

linterrogatoire
Elles sont classes en 3groupes selon le rapport ALAT/phosphatases alcalines.
Les 15mdicaments les plus souvent incrimins en France dans les hpatites mdicamenteuses: isoniazide,
carbamazpine, paractamol, phnytone, pyrazinamide, amoxicillineacide clavulanique, nvirapine,
ne, valpova
v
valproate, rythromycine, ticlopidine, cotrimoxazole, minocycline, diclofnac, utamide.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
Diagnostic pratique dune hpatite mdicamenteuse

se
Ngativit des srologies virales
limination dune
autre tiologie
Normalit de lchographie
hpatique (qui
e et du dopple
doppler h
nexclut que partiellement
diagnostics de lithiase de la voie
ment
nt les diag
diagnos
biliaire principale
e et de syndro
syndrome de Budd-Chiari)
Chronologie
gie de la prise m
mdicamenteuse compatible avec le
diagnostic
nostic
tic
souvent, notion dhpatotoxicit connue du
Le plus souv
souven
mdicament incrimin
mdi
mdicam
/w
/
:
ttp
Existence
tence de signes
si
en
faveur dune
du origine
mdicamenteuse
mdica
Parfois, manifestations immunoallergiques extrahpatiques

Pa
telles que vre, arthralgies, ruption cutane et
hyperosinophilie
Normalisation complte des anomalies biologiques larrt du

mdicament
Test de rintroduction positif. Ne doit jamais tre effectu
volontairement car potentiellement dangereux avec risque
dhpatite grave, voire fulminante
Si PBH: localisation prfrentiellement centrolobulaire de la
ncrose et/ou de la cholestase. Prsence dosinophiles au sein
de linltrat inammatoire
IV.4. Les hpatites aigus toxiques sont voques ds linterrogatoire

Ingestion ou inhalation de solvants industriels (hydrocarbures halogns). Intoxication phallodienne (ingestion
damanite phallode). Ingestion dun herbicide (paraquat). Ingestion de vgtaux (germandre petit-chne) en
dcoction ou en homopathie.
766
BOOK DES ECN
1.7.83
IV.5. La migration dune lithiase biliaire
Diagnostic voqu devant un tableau associant de manire variable:
coliques hpatiques et/ou vre, et/ou ictre, et/ou pancratite aigu;
dcroissance rapide de la cytolyse en cas dlimination de lobstacle (diminution de moiti en 24
48heures);
lexistence dune cholestase avec ou sans une hyperlipasmie.
IV.6.Les autres tiologies rares

Hpatites auto-immunes.
Maladie de Wilson.
Syndrome de Budd-Chiari aigu.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V. lvation chronique des transaminases
Le caractre chronique repose sur la persistance de ces anomalies au-del de 6mois.
Les 3 principales causes sont: lalcool, la statose, les hpatites virales chroniques
ues
es (B et C).
V.1. Hpatopathie statosique mtabolique ou NAFLD

AFLD
FLD (non-a
(non-alc
(non-alcoholic fatty liver
disease)
Les hpatopathies statosiques non alcooliques sontt en
n rapport avec les
le consquences dune insulinorsistance,
associes le plus souvent un syndrome polymtabolique.
mtabolique.
abolique.
La NAFLD atteint 10 25% de la population
ulation
ion gnrale dans
dan les pays occidentaux.
la 1rePBH, une brose svre est prsente che

chez 4
40% des malades, une cirrhose dans 10% des cas.
V.2. La statose
e macrovsiculaire
macrovsic
macrovsicul
dorigine alcoolique
Cause frquente
quente
nte daugm
daugmenta
daugmentation des transaminases. Le rapport ASAT/ALAT>1 dans prs de 90% des cas et
ans 70% des cas.
c
>2 dans
V.3.. Les hpatites

h
chroniques auto-immunes (HCAI)
LHCAI survient dans plus de 80% des cas chez la femme.
Les HCAI peuvent se rvler par diffrents tableaux cliniques: hpatite fulminante, hpatite aigu (ictrique ou
non), dcouverte systmatique devant une cytolyse, au stade de cirrhose complique ou non (dans 25% des
cas), par une manifestation extrahpatique auto-immune.
Les autoanticorps sont prsents dans 80% des cas dHCAI. Leur absence nexclut donc pas le diagnostic dHCAI.
Lhistologie est ncessaire. Inltrat portal inammatoire lymphoplasmocytaire, ncrose hpatocytaire, une brose plus ou moins importante.
V.4. Autres causes

Lhmochromatose gntique.
La maladie de Wilson.
Le dcit en alpha-1-antitrypsine.
BOOK DES ECN
767
1.7.83
Le syndrome de Budd-Chiari chronique.
Maladies systmiques: lupus rythmateux dissmin, sclrodermie.
Maladies endocriniennes: hyperthyrodie, maladie dAddison.
V.5. lvation chronique inexplique des transaminases

Une fois sur 10, il ny a pas dexplication llvation chronique des transaminases.
Pour retenir ce diagnostic dlimination, il faut avoir cart les autres causes de cytolyse.
Lorsquaucun diagnostic na t port se discute lindication dune PBH. En sachant que celle-ci ne permet de
faire un diagnostic que dans 30 50% des cas.
VI. Causes daugmentation isole de lactvit de la gamma-gt
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Trois causes sont trs largement dominantes.
VI.1. Lintoxication alcoolique chronique
La sensibilit de llvation isole de la GGT srique pour porter le diagnostic dintoxication

ntoxication
toxication alc
alcooliq
alcoolique chronique
est variable (autour de 60%). La valeur prdictive positive est de 50%.
La seule lvation de la GGT srique est de peu daide pour porterr le diagnostic d
maladie alcoolique du foie
de m
non cirrhotique.
VI.2. La statose
Les causes les plus frquentes: alcool, surpoids,

urpoids,
oids, dyslipidmie,
dyslipidm
dyslip
diabte, nutrition parentrale.
VI.3. Mdicaments
Les mdicaments le plus

us souvent en cause agissent par induction enzymatique. Ce sont les anticonvulsivants
(phnytone,, carbamazpine,
barbituriques), les hormones strodes, les hypnotiques, les antidpresseurs
arbamazpin b
768
BOOK DES ECN
1.8.118
118. Maladie de Crohn et rectocolite hmorragique

BALIAN AXEL- HPATO-GASTRO-ENTROLOGIE ET NUTRITION
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une maladie de Crohn et une rectocolite hmorragique.
K Mots cls : Diarrhe chronique; coloscopie avec biopsies coliques et ilales

PMZ: Maladie de Crohn: arrt du tabac; dpistage du cancer colorectal si MICI dvolution
prolonge;
la colite aigu grave est une urgence mdicale; la colite aigu grave compliquee est
e
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
I. La maladie de crohn (MC)
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
une urgence chirurgicale

mmandat
:
Van Assche G. et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis
diag
and management of Crohns disease : denition and diagnosis. Journal of Crohns
ohns and Colitis 2010;4:7-27.
Affection inammatoire intestinale chronique

nique pou
pouvant atteindre tout le tube digestif (classiquement de la
bouche lanus). Latteinte estt segmentaire a
avec des intervalles sains et un paississement intressant toute la
paroi (atteinte transmurale).
le).
I.1. pidmiologie
ologie
Atteint
nt une personne sur 1000, avec 10nouveaux cas/100000habitants/an;
le pic de frquence
frqu
frquenc est entre 20 et 30ans.
I.2.. Diagnostic
Dia
I.2.1. Diagnostic clinique

La symptomatologie est fonction de la localisation des lsions.
La diarrhe chronique est le signe le plus frquent.
Les douleurs abdominales sont en gnral peu intenses et voluent par crise. Elles sigent dans lhypocondre et/
ou la fosse iliaque droite. Le syndrome de Kenig (douleurs et ballonnement abdominal postprandial cdant
brutalement lors dune dbcle de gaz et/ou de selles) signe lexistence dune stnose incomplte sur un segment digestif. La stnose est souvent ilale.
Des missions glairo-sanglantes peuvent accompagner les selles.
Un syndrome appendiculaire d une ilite terminale peut rvler une MC.
Dans 20% des cas, latteinte prinale est inaugurale de la MC. Ce sont des ulcrations, des ssurations, des
stules, des abcs ou encore des stnoses anales.
Signes extradigestifs (voir tableau).
BOOK DES ECN
769
1.8.118
I.2.2. Diagnostics diffrentiels
Devant une ilite aigu isole: infection Yersiniaenterocolitica.
Avec la tuberculose ilo-ccale. Les biopsies peuvent montrer la prsence dun granulome pithliode et gigantocellulaire. Le diagnostic diffrentiel avec une MC tient compte du contexte (immigr dun pays dendmie),
de la recherche des localisations extradigestives (pulmonaire), de la positivit des biopsies sur milieu de
Lwenstein Mais ce diagnostic diffrentiel peut tre difficile liminer (culture positive que dans 40% des
cas, ncrose caseuse note que dans 50% des cas).
Distinction entre maladie de Crohn et RCH (voir tableau).
I.2.3. Conrmation du diagnostic
La conrmation se fait sur un faisceau darguments: endoscopiques (ulcrations, stnoses, stules, intervalles
de muqueuse saine), histologiques (granulomes pithliodes et gigantocellulaires prsents dans 30% des cas),
radiologiques (atteinte segmentaire, asymtrique).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h

I.3.1. Lilo-coloscopie
Diagnostique, permettant les biopsies.

Fait le bilan dextension de la maladie.
value la svrit de la pousse.
Permet la pratique de gestes thrapeutiques (dilatation pneumatique).

umatique).
Permet la surveillance.
Ces lsions sont discontinues, espaces par

ar des
es intervalles de muqueuse saine, asymtriques.
I.3.2. La TDM abdominale
A essentiellement pour intrt

recherche dun abcs.
rt la recherch
recher
I.3.3. LIRM
A pour
ur intrt essen
essentiel la recherche de trajets stuleux et dabcs pelviens.
Ill a aussi com

comme avantage dtre peu irradiant, chez des patients souvent jeunes.
I.3.4. La vidocapsule endoscopique
Peut retrouver des lsions non visibles par dautres examens. Cependant, il est toujours ncessaire de pratiquer
un entroscanner ou une entro-IRM avant la vidocapsule. En effet, le risque est celui de la rtention de la
capsule en amont dune stnose.
I.4. volution et complications

La maladie volue par pousses, de frquence et de gravit imprvisibles.
Prs de 80% des patients avec MC auront dans leur vie au moins une intervention chirurgicale.
Les stnoses, notamment de la dernire anse ilale, pouvant tre lorigine dune occlusion.
Les stules peuvent tre entrocutane, entroentrique, entrovsicale ( lorigine dinfections urinaires rptition, de fcalurie, de pneumaturie) entrocolique, rectovaginale.
Les perforations sont rares.
La colectasie est beaucoup moins frquente en cas de MC quen cas de RCH.
770
BOOK DES ECN
1.8.118
I.5. Traitement
Le but du traitement est bien sr lobtention dune rmission clinique, mais aussi actuellement lobtention dune
gurison des lsions endoscopiques, dans lespoir de changer lhistoire naturelle de la maladie. La cicatrisation
muqueuse est associe signicativement une rmission clinique profonde et une diminution du risque dhospitalisation et de chirurgie.
I.5.1. Traitement mdical
La 1remesure prendre est larrt dnitif de lintoxication tabagique.
Les drivs salicyls sont trs peu efficaces.
Les corticodes par voie gnrale sont indiqus dans les: pousses modres svres. Ce nest pas un traitement
dentretien (effets secondaires et peu defficacit) dans cette indication.
Les corticodes oraux action topique: le budsonide. Indiqus dans le traitement dattaque de la MC dintensit
lgre modre affectant lilon et le clon droit.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
II. La rectoco
rectocoli
rectocolite
p hmorragique (RCH)
t
t
h
Les immunosuppresseurs oraux, les thiopurines: azathioprine et son mtabolite actif, la 6-mercaptopurine.
-mercaptopurin
ercaptopur
Leur effet est retard (apparat au bout de 3 6mois). Indiqus dans les formes svres,
es, corticodpendantes,
corticodpendan
orticodpen
corticorsistantes.
Les immunorgulateurs: les anti-TNF alpha (iniximab, adalimumab), rservs
actives svres et/
servs
vs aux form
formes a
ou avec stules et/ou rsistantes aux traitements antrieurs appropris.
is..
I.5.2. Traitement chirurgical
La chirurgie dune MC doit toujours tre discute en runion plur

pluridisciplinaire. La rsection sera la plus conopluridis
mique possible (pousses itratives ncessitant
pouvant aboutir un grle court).
ant des rsections
rsection itratives
it
Mme si la chirurgie doit tre mrement
mentt rchie, elle ne doit pas tre retarde, sinon les patients sont oprs
dans un tat de sant altr, avec
ec des
es complications
complicat
complication plus frquentes et plus svres.
La chirurgie ne gurira pas le patient qui
restera expos de nouvelles pousses.
qu re
Il ne faut pas faire

ree danastomose sur un anus sige ou ayant t le sige de lsions de MC.
Affection
ffection inammatoire
ffectio
i
intestinale chronique atteignant le rectoclon en partie ou en totalit et voluant par
pousses.
Les lsions sont limites au cadre colique. Il existe une atteinte qui est continue partir du rectum, sans intervalle
de muqueuse saine. Il ny a ni stnose, ni stule.
Le rectum est toujours atteint (sauf traitement pralable par suppositoire, lavements).
II.1. pidmiologie
Atteint une personne sur 1000, avec 10nouveaux cas/100000habitants/an.
Atteint plutt les non-fumeurs.
II.2. Diagnostic
II.2.1. Diagnostic clinique
Association dune diarrhe, de rectorragies, dmissions glaireuses et de douleurs abdominales.
BOOK DES ECN
771
1.8.118
Impriosit, faux besoins suggrent lexistence dun microrectum.
Possibilit de signes extradigestifs (voir tableau).
II.2.2. Diagnostics diffrentiels
Devant une rectite ou une rectosigmodite aigu. En cas de rapports sexuels anaux, envisager une MST (gonococcie, herps, syphilis, chlamydia).
Devant une colite. La coloscopie pratique devant une colite avec hmorragie fait le diagnostic diffrentiel,
notamment avec les colites infectieuses, ischmiques, mdicamenteuses.

II.3.1. La coloscopie
Les lsions vocatrices de RCH sont: laspect granit, congestif, friable, hmorragique.
Ces lsions sont continues, dbutant la jonction anorectale, sans intervalle de muqueuse saine, allant
plus ou
nt pl
plu
moins haut, mais natteignant jamais lilon. La limite entre la muqueuse saine et la muqueuse pathologique
athologique
ologiqu est
nette (tire au cordeau). Le rectum est atteint dans tous les cas.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lvolution de la maladie se fait par pousses. Leur frquence et leur gravit

ravit
avit sont imprvisibles.
imprvi
impr
La colite aigu grave. Dnie par une pousse de RCH constitue

par jour et associe
e dau
au moins 6 vacuations
va
des signes gnraux et/ou biologiques est considrer comme
Celle-ci peut se compliquer de colectasie,
mme
me svre. C
Cellede perforation avec pritonite stercorale.
Complications postopratoires spciques. Le rservoir
servoir ilal de lanastomose iloanale peut tre le sige dune
inammation ou pochite .
II.5. Traitement
La rmission clinique
que profonde est
e re
recherche ici aussi.
II.5.1 Traitement
tement
ent mdic
mdical
Les
es drivs salicy
salicyls sont indiqus dans les pousses lgres modres.
Les
corticodes classiques par voie gnrale sont indiqus dans les formes modres svres. Ils sont galement
es corticod
donns
ns en cas de colite aigu grave non complique. Ils ne sont pas donns en traitement dentretien.
Les immunosuppresseurs oraux (azathioprine, 6-mercaptopurine) sont indiqus dans les formes avec corticorsistance, corticodpendance, pousses frquentes sous drivs salicyls.
Liniximab ou ladalimumab ont les mmes indications (hors stule) que dans la MC.
II.5.2. Traitement chirurgical
Indiqu dans:
les formes svres chroniques ne rpondant pas au traitement mdical,
la colite aigu grave non complique rsistante au traitement mdical bien conduit,
la colite aigu grave complique (hmorragie massive, colectasie, perforation).
772
BOOK DES ECN
1.8.118
III. Principales manifestations extradigestives
RCH
Manifestations
extradigestives
prfrentielles
Cholangite sclrosante primitive.

Dermatose neutrophilique.
Maladie de Crohn
Ostoarthropathie
hypertrophiante.
Anmie hmolytique.
Manifestations
extradigestives communes
rythme noueux, aphtes buccaux, dermatose neutrophilique.

pisclrite, uvite antrieure.
Spondylarthrite ankylosante, arthrites priphriques,
ostoporose.
Thromboses veineuses profondes.
/
m
IV. Le risque de cancer colorectal (CCR)
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Risque relatif de 5 de dvelopper un CCR.
Le risque de CCR sur MC et RCH est fonction de:

ltendue de latteinte colique,
la dure dvolution de la maladie,
lexistence dune cholangite sclrosante associe.
Cela justie des recommandations pour la surveillance

veillance
ance endos
endoscopi
endoscopique.
BOOK DES ECN
773
1.11.194
194. Diarrhe aigu et dshydratation chez ladulte

(avec le traitement)
:
+ Objectifs
Devant une diarrhe aigu chez ladulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
K Mots cls : Rhydratation; coproculture

/
PMZ
:
Ne
pas
faire
la
diffrence
entre
dshydratation
intraet
extracellulaire;
contre-indication
ontre-indica
m
lopramide en cas de diarrhe invasive; isolement dans certaines situations (Clostridium
o du)
Clostridiumdifcile
.c
e
in
c
e
d
me

ue recomma
recommandation) : Beaugerie
B L.Recommandations
et al. Acute infectious diarrhea in adults. Presse Med 2013;42:52-9.
3;42:52-9.
I. Dnitions
e
d
r
o
s
e
.tr
Une diarrhe aigu est dnie par

ar lOMS comm
comme llmission dau moins 3selles moules ou liquides par jour
depuis moins de 14jours
w
w
/w
II. Diagnostic
nostic
ostic
/
:
p
tt
II.1.
I.1. Diagn
Diagnost
Diagnostic clinique de diarrhe
II.1.1.
.1.
1 In
Interrogatoire
Cest un temps essentiel de lexamen. Prcise:
ge, antcdents personnels, en particulier immunodpression (Sida, chimiothrapie).

Prises mdicamenteuses dans les 2derniers mois prcdant la diarrhe.
Voyage rcent, en prcisant la prise dune chimioprophylaxie palustre
Cas identiques chez une personne ayant partag un mme repas (orientant vers une TIAC).
Aliments absorbs rcemment, en particulier riz, coquillages, viandes peu cuites, ufs
Mode de dbut de la diarrhe. Caractristiques: syndrome cholriforme, dysentrique
Signes extradigestifs: arthralgies, myalgies
774
BOOK DES ECN
1.11.194
Terrain risque potentiel en cas de diarrhe aigu

Patients gs ou grabataires, qui ne peuvent pas satisfaire seuls leur soif.
Troubles de la conscience, ventuellement favoriss par une dshydratation intracellulaire.
Immunodprim: hypogammaglobulinmie, Sida, dcit en IgA
Traitement en cours par des mdicaments ayant une toxicit potentielle en cas de troubles
ioniques: antiarythmiques, lithium
Tares viscrales: diabte, prothse valvulaire
II.1.2. Examen physique
Recherche des signes de gravit:
Signes de dshydratation extracellulaire et/ou de dshydratation globale. Rarement hyperhydratation intracellulaire provoque par une intoxication leau.
Sepsis svre, choc septique.
Signes de colectasie et/ou de signes pritonaux.
.
e
in
c
e
d
me
Signes cliniques de dshydratation

Dshydratation extracellulaire
Perte de poids parallle au degr de
dshydratation
ez les
Pli cutan (difcilement interprtable chez
ris)
obses et les sujets gs et dnutris)
Hypotonie des globes oculaires
lairess
Soif, souvent moinss marque
dans la
arque qu
que d
dshydratation
n intracellulai
intracellulaire
Aplatissement
veines supercielles
ssement
ment des vvein
shydrata
Dshydratation
intracellulaire
Perte de poids
po
Soif
intense
S
Troubles neurologiques non

spciques et peu vocateurs:
somnolence, troubles du
comportement, crise convulsive,
coma, hmorragie crbro-mninge
Fivre dorigine centrale
compensatrice rexe
Tachycardie com
Hypotension
orthostatique puis de dcubitus
ypot
ypoten
Choc hypovolmique (si perte liquidienne> 30%)
Oligurie avec concentration des urines (si rponse
rnale adapte)

II.2.1. Examens courants
NFS plaquettes.
Ionogramme sanguin-cratinine. CRP. Hmocultures, frottis/goutte paisse.
Biologie hpatique.
Parasitologie des selles.
Recherche de toxines de C.difficile dans les selles.
BOOK DES ECN
775
1.11.194
Signes biologiques de dshydratation

Dshydratation extracellulaire (tmoins
de la contraction du secteur vasculaire
(hmoconcentration)
Dshydratation intracellulaire
Tmoignent:
Hypernatrmie>145mmol/L
lvation de la protidmie
Osmolalit plasmatique
leve>300mosmol/kg deau
lvation de lhmatocrite
Signes dinsufsance rnale fonctionnelle
II.2.2. La coproculture
Non systmatique. Sa ralisation doit tre rigoureuse.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Indique si: syndrome dysentrique ou diarrhe avec de la vre depuis plus de 3jours ou syndrome
dysentrome
me dyse
dysen
rique, ou TIAC, ou diarrhe chez un immunodprim, ou diarrhe postantibiothrapie.
La rectosigmodoscopie est souvent ralise de 1reintention (aprs un lavement)

ement)
nt) car pos
possible sans anesthsie. Si
non contributive, une coloscopie peut tre pratique.
La coloscopie dans les diarrhes aigus
Suspicion de colite pseudomembraneuse.

eudomembraneu
omembran
tante
nte plus de 15
Diarrhe persistante
15jours.
Indications
Diarrhe
manifestations systmiques.
e intense
tense avec m
hmorragique.
Diarrhe
arrhe hm
hmorr
Diarrh prolonge avec examen des selles ngatif.

Diarrhe
Orientation de lenqute tiologique par laspect endoscopique des lsions.

Or
Apports
App
limine une cause non infectieuse de diarrhe (colite ischmique, MICI).

Recherche des signes endoscopiques de gravit (ulcrations creusantes).
Ralisation de prlvements histologiques, bactriologiques
III. Syndromes cholriformes

III.1. Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)
Par labsorption dune toxine bactrienne contenue dans un aliment au moment de sa consommation.
Les bactries lorigine des TIAC sont: S.aureus, Clostridiumperfringens, Vibrioparahemolyticus, Bacilluscereus,
C.botulinum Aromonas.
776
BOOK DES ECN
1.11.194
III.2. Diarrhes aigus bactriennes
La turista, due Escherichiacoli entro-toxinogne (ECET). Principale cause de diarrhe chez les voyageurs
(turista).
Le cholra.
III.3. Diarrhes aigus virales

Trs frquentes, surtout chez lenfant, en particulier en automne et en hiver.
Habituellement, vre modre ou absente. Existence de signes pseudogrippaux: arthralgies, myalgies, cphales Association une rhinopharyngite, une laryngite, voire une mningite.
Les principaux virus en cause sont: le rotavirus, mais aussi lentrovirus, ladnovirus
III.4. Diarrhes mdicamenteuses
/
m
o
c
.
e
n
i
IV. Syndrome dysentrique
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Origine mdicamenteuse suggre par la disparition de la diarrhe son arrt et la rcidive

divee lors de
d sa
rintroduction.
Ce sont: les antimitotiques, les AINS, les antibiotiques.
Urgence diagnostique et thrapeutique en raison des risques:

ues:: de septicm
septicmie et de choc septique, dhmorragie
digestive, de perforation colique (parfois prcde dune
une
ne colectasie)
colectasie).
IV.1. Les causes infectieuses sont

nt les causes les
le plus frquentes
TIAC avec syndrome dysentrique

ique
e : salmonellose
salmonell
salmonelloses non typhiques, E. Coli entro-hmorragique (ECEH) ou
E. Coli O157-H7.
Les syndromes dysentriques
entriques
riques bact
bactrie
bactriens. Avec en zone tropicale salmonelles typhiques (responsables de la vre
typhode), shigelles,
jejuni. En rgion tempre, Y.enterocolitica et E. coli entro-invasifs (ECEI).
higelles,
elles, Campylobacter
Campy
Campyloba
Les syndromes
parasitaires. Lambose intestinale aigu reste frquente.
ndromes
dromes dysentriques
dyse
dysentri
IV.2.
2. Diarrhes
Diarrh non infectieuses
Diarrh
Les colites ischmiques.

Les maladies inammatoires chroniques de lintestin.
V. Diarrhe postantibiothrapie
Effet indsirable frquent de lantibiothrapie, observ dans 10% des cas.
Il faut opposer:
Les diarrhes dites simples, sans gravit, lies un dsquilibre mtabolique induit par la perte de la ore
colique normale.
Les diarrhes svres : la colite pseudomembraneuse. Par implantation dans le clon de souches pathognes de Clostridium difficile.
BOOK DES ECN
777
1.11.194
VI. Prise en charge thrapeutique
VI.1. La ranimation hydrolectrolytique
Sa voie et son volume sont fonction de la dshydratation.
Voie orale chaque fois que possible. Voie IV si impossible ou signes de gravit.
VI.1.1. Dshydratation extracellulaire
Si hypovolmie svre avec collapsus: recours aux soluts de remplissage. Ces soluts ne permettent pas de corriger le dcit sod. Ne dispensent donc pas dun apport en NaCl aprs amlioration de ltat hmodynamique.
Correction symptomatique par apport de NaCl.
Voie orale: augmentation de la ration de sel de table (aliments ou bouillons sals) complte par lapport de
glules de NaCl.
Voie parentrale intraveineuse: apports sods isotoniques au plasma avec du NaCl 9 g/L.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La quantit de NaCl administrer est estime par la perte de poids (1kg de poids corporel
de
el quivaut
quivaut 1
1L d
solut sal 9g/L).
La vitesse dadministration est autour de 1 2 L dans les 6 premires heures (ou
sous surveilou
u 50 % du dcit)
d
lance des paramtres cliniques (TA, frquence cardiaque) et adapte la fonction
myocardique.
tion myocardiq
myoc
Si acidose associe, possibilit dutiliser du bicarbonate de sodium isotonique
onique 14/1000.
14
14/10
VI.1.2. Dshydratation intracellulaire
En cas dhypernatrmie aigu, il est possible de diminuer

minuer
nuer la natrm
natrmie de 1mmol/L et par heure jusqu 145mmol/L
La quantit deau administrer est estime
suivante:
me par la formule
formul su
Dcit en eau=60%poids[(natrmie/140)1)]
[(natrmie/1
[(natrmie/140
Leau peut tre administre ::

Par voie orale ou par sonde naso-gastrique:
naso-gas
naso
eau pure. Pas deau pure par voie intraveineuse.
Par voie veineuse
ineuse
neuse : solut glu
glucos ( 5 % ou 2,5 %) ou de chlorure de sodium hypo-osmotique (NaCl
4,5/1000).
000).
)
Forme
fonction de ltat de conscience et de ltat dhydratation du compartiment extracellulaire:
me choisie en fo
fonct
Si dshydrat
dshydratation globale: solut sal hypotonique 4,5/1000.
dshyd
Si dshydratation
dsh
d
intracellulaire pure: eau pure.
Si hyperhydratation intracellulaire associe : diurtique de lanse avec eau pure ou solut hypotonique
intraveineux.
VI.2. Les traitements adjuvants: les ralentisseurs du transit

Le plus utilis est le lopramide, analogue structurel des opiacs. Il ne faut pas utiliser ces mdicaments dans les
syndromes dysentriques, car ils ralentissent llimination bactrienne.
Les antiscrtoires de type inhibiteurs de lenkphalinase comme le raccadotril (Tiorfan) peuvent tre utiliss
dans tous les types de diarrhe.
VI.3. Le traitement antibiotique

La majorit des diarrhes bactriennes gurit spontanment en 2 5jours. Les antibiotiques peuvent favoriser
le portage prolong et asymptomatique des salmonelles.
778
BOOK DES ECN
1.11.194
Indications de lantibiothrapie dans les diarrhes aigus

Tableau svre de diarrhe invasive.
Terrain fragile: enfant ou sujet g ou tares associes (dcit immunitaire, matriel
prothtique cardiaque ou osto-articulaire, drpanocytose).
Aggravation (dshydratation) ou persistance dune diarrhe hydrolectrolytique aprs 3jours
dvolution.
Les uoroquinolones, actives sur la plupart des bactries incrimines, sont donnes en 1reintention.
VI.4. Autres mesures

Isolement du malade. Dsinfection du linge et des sanitaires en cas dagent pathogne contagieux.
Dclaration de la maladie pour la typhode, le cholra, le botulisme.
VI.5. Mesures individuelles de prvention

En cas de voyage en zone tropicale: dsinfection de leau, consommation de fruits
ruits
its lavs et pe
pels.
ventuellement vaccination: antityphique, anticholrique.
En cas dpisodes multiples de diarrhe aigu par an, ncessit dun
notamment pour rechercher
n avis spcialis,
spcia
un dcit immunitaire sous-jacent.
BOOK DES ECN
779
1.11.195
195. Douleur abdominale et lombaire aigu

chez l'enfant et chez l'adulte
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aigu chez lenfant et chez ladulte.
K Mots cls : Interrogatoire; examen physique

/
PMZ: HCG
m
o: Collgiale
andation)
c
B des
.
universitaires en hpatogastroentrologie (SNFGE).
e
n
i
c
e
d
e
Plan standard
m
e
rd
o
I. pidmiologie
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hDiagnostic
II. Di
Douleur aigu=voluant depuis

uis moins dune semaine.
Motif de consultation
n trs
rs frquent reg
regroupant des diagnostics nombreux, de gravit et donc de pronostic trs
diffrent.
Interrogatoire:
atoire:
e: prciser lles ccaractristiques de la douleur, le terrain.
Examen
tiologique en fonction de la topographie de la douleur.
men clinique: orientation
orie
o
II.1. Interrogatoire. Examen clinique

Caractristiques de la douleur: sige, irradiations, mode dinstallation, volution, facteurs favorisants, facteurs
soulageants;
terrain, antcdents, prise mdicamenteuse;
signes associs : syndrome infectieux, troubles du transit, vomissements, signes urinaires, signes gyncologiques, saignements, retentissement sur ltat gnral;
examen physique:
temprature, pouls, frquence cardiaque,
inspection: pleur, ictre, cicatrices, mtorisme, distension abdominale, marbrures,
palpation: masse, douleur provoque, dfense, contracture, touchers pelviens,
percussion: matit, tympanisme.
780
BOOK DES ECN
1.11.195
II.2. Orientation tiologique
Douleur abdominale diffuse:
pritonite,
infarctus msentrique,
occlusion,
colopathie fonctionnelle;
Douleur pigastrique:
pancratite aigu,
ulcre gastroduodnal,
pathologie biliaire: colique hpatique, cholcystite,
plus rarement: infarctus, pricardite, pneumopathie, complication aortique;
Douleur hypochondre droit:
pancratite aigu,
ulcre gastroduodnal,
pathologie biliaire: colique hpatique, cholcystite, angiocholite,
appendicite sous hpatique,
tumeur ou abcs du foie,
plus rarement: embolie pulmonaire (EP), foie cardiaque;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Douleur hypochondre gauche:

pathologie splnique,
pneumopathie, EP;
Douleur fosse iliaque droite:

appendicite,
ilite, diverticule de Meckel,
pathologie gyncologique: torsion
orsion
sion dannexe,
dannexe GEU,
GE salpingite;
Douleur fosse iliaque gauche:
che:
sigmodite,
pathologiee gyncologiqu
gyncologique: to
torsion dannexe, GEU, salpingite;
Douleurr pelvienne:
elvienne
pathologie gy
gyn
gyncologique: torsion dannexe, GEU, salpingite,
globe vsic
vs
vsical, infection urinaire,
appe
appendicite pelvienne;
a
Douleurs lombaires:
colique nphrtique, pylonphrite,
appendicite rtroccale.

III.1 Biologie
Demands en fonction des orientations diagnostiques.
HCG systmatique chez toute femme en ge de procrer.
Bandelette urinaireECBU.
NFS, CRP, bilan hpatique, lipase, ionogramme, ure, cratinine.
Hmocultures.
BOOK DES ECN
781
1.11.195
III.2. Imagerie
ASP: na plus dintrt en premire intention mme en examen de dbrouillage.
chographie abdominale et pelvienne: performante pour pathologie biliaire (lithiase vsiculaire, cholcystite,
dilatation des voies biliaires), pathologie gyncologique, pathologie urinaire (dilatation des cavits excrtrices).
Scanner abdominal indiqu si syndrome occlusif, appendicite, sigmodite, pritonite, infarctus msentrique,
pancratite
IV. Cas particulier de lenfant

IV.1. Nourrisson
Causes chirurgicales: invagination intestinale aigu, tranglement herniaire, appendicite, torsion de testicule ou
dannexe=urgence chirurgicale.
Causes mdicales: reux, coliques du nourrisson, gastroentrite, intolrance alimentaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.2. Enfant
Causes chirurgicales : tranglement herniaire, appendicite, torsion de testicule

sticule
ule ou dann
dannex
dannexe, diverticule de
Meckel=urgence chirurgicale.
Causes mdicales: adnolymphite msentrique++, gastroentrite,
rite,, diabte
782
BOOK DES ECN
1.11.205
205. Hmorragie digestive

RUDLER MARIKA - ROUSSEAU GRALDINE - CHIRURGIE VISCRALE
: Hmorragie digestive
+ Objectifs
Diagnostiquer une hmorragie digestive.
cls : Fibroscopie sogastroduodnale; ulcre gastroduodnal; hypertension portale;

K Mots
prise en charge urgente
PMZ: Aucun.
/
Recommandations
,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation)
tion)
:
m
B Prise en charge par le ranimateur des hmorragies digestives de ladulte et de lenfant.
o
.c
e
in
c
de
Recommandations formalises dexperts sous lgide de la Socit de ranimation de langue

franaise (SRLF).
e
m
e
I. pidmiologie
rd
o
s
Incidence mal connue en France: environ

n 100-150cas
0-150cas p
pour 100000habitants en France. Tendance la diminution depuis une dizaine dannes.
e
r
t
w.
ge mdian: 70ans, avec une tendance

endance au vieillissement
vie
de la population, en raison de lallongement de la
dure de vie, de la consommation
gastrotoxiques
(AINS) et de la prvalence dHelicobacterpylori.
sommation
mmation de gast
g
w
w
/
:/
Hmorragie digestive
gestive
ive haute (80%):
(8
(80% hmorragie digestive dont la lsion est situe en amont de langle duodnojjunal (angle
entre 5 et 30%, variable en fonction de ltiologie. Se manifeste par une
(ang
ngle
le de Treitz).
Treitz Mortalit
M
hmatmse,
ou des rectorragies (en cas dhmorragie abondante).
matmse,
atmse, un mlna
mln
m
p
t
t
h
basse (20%): hmorragie digestive dont la lsion est situe en aval de langle duodnojdig
Hmorragie digestive
junal. Se
S manifeste
m
par un mlna ou des rectorragies.
II. Diagnostic
Positif
Interrogatoire: hmatmse, rectorragies ou mlna (selles noires et liquides, comme du goudron).
Toucher rectal: mlna ou de rectorragies.
Pose possible dune sonde nasogastrique: peut tre utile au diagnostic positif dune hmorragie digestive haute,
sans toutefois pouvoir lliminer.
Diffrentiels
En cas dhmorragie digestive haute: hmoptysie, pistaxis dglutie, vomissement alimentaire rouge.
En cas dhmorragie digestive basse: selles noires lies une supplmentation martiale orale.
BOOK DES ECN
783
1.11.205
De gravit
valuation de labondance du saignement linterrogatoire.
Recherche de signes de gravit linterrogatoire: malaise, perte de connaissance, douleur thoracique, dcompensation de tare.
Recherche de signes de choc lexamen clinique: hypotension artrielle, tachycardie, extrmits froides, troubles
de la vigilance, marbrures, oligurie.
tiologique
Interrogatoire: lments dorientation diagnostique (antcdent dulcre gastrique ou duodnal, douleurs pigastriques dallure ulcreuse, prise de mdicaments gastrotoxiques, antcdent daffection hpatique ou de varices
sophagiennes, vomissements ayant prcd le saignement).
Diagnostic tiologique dune hmorragie digestive haute
Ulcre gastrique ou duodnal (35% des cas): secondaire Helicobacterpylori ou laspirine ou AINS dans la
majorit des cas.
Hypertension portale (rupture de varices sophagiennes, rupture de varices cardiotubrositaires,
s, gastropathie
gastropat
astropa
dhypertension portale, rupture de varices ectopiques) [30% des cas].
Ulcrations gastroduodnales (15% des cas), lies aux AINS la plupart du temps.
sophagite peptique (5% des cas).
Syndrome de Mallory-Weiss(5% des cas): dchirure longitudinale du bas sophage
des efforts de vomisphage lie de
sement rpts.
Tumeur gastrique ou duodnale (5% des cas).
Autres causes rares (5% des cas): ulcre de Dieulafoy, angiodysplasies,
gastriques ou duodnaux,
odysplasies diverticules
div
stules aortodigestives.
Diagnostic tiologique dune dhmorragie
gie digestive
gestive basse
g
bas
La lsion est situe au niveau du clon
lon
n dans 90% des
d cas et au niveau du grle dans 10% des cas.
Au niveau du clon:
hmorragie diverticulaire;
rticulaire;
laire;
angiodysplasies;
asies;
cancer
er colorectal;
olorectal;
colites
olites (infectieuse
(infectieuse,
(infectie
ischmique, inammatoire).
gr
Au niveau du grle:
ang
angiod
angiodysplasies;
llsions lies aux AINS;
tumeurs du grle (adnocarcinome, lymphome);
diverticule de Meckel;
ulcres lis la maladie de Crohn.
Ne pas oublier les hmorrodes ou ssures anales responsables de la majorit des rectorragies peu abondantes.

Bilan en urgence: numration et formule sanguine, plaquettes, double dtermination du groupe sanguin, RAI,
bilan dhmostase (taux de prothrombine, temps de cphaline active), ionogramme sanguin, bilan hpatique.
lectrocardiogramme. Radiographie de thorax.
Endoscopie sogastroduodnale ralise dans les 6heures
Chez un malade stable sur le plan hmodynamique, cooprant et vigile.
784
BOOK DES ECN
1.11.205
dfaut, aprs protection des voies ariennes suprieures par une intubation oro-trachale.
Aprs prparation de lestomac lendoscopie: lavages gastriques ou perfusion drythromycine (prokintique
provoquant des contractions antrales) en labsence de syndrome du QT long.

Lhmorragie digestive cde spontanment dans la majorit des cas.
Les complications sont:
la rcidive hmorragique;
le dcs par dcompensation de comorbidits;
exceptionnellement, le dcs par choc hypovolmique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Toute hmorragie digestive est une urgence vitale et ncessite une hospitalisation.
Mesures non spciques

Urgence vitale.
Hospitalisation en unit de soins continus.
Mise en condition: 2voies veineuses priphriques, oxygnothrapie,
pie,
e, scope et surveillance
surveill
surv
continue (pouls,
TA, saturation), mise jeun.
Prlvements sanguins en urgence (cf. examens complmentaires).
plmentaires).
mentaires).
Commande et mise en rserve de culots globulaires
ires
es compatible
compatibles.
Remplissage par macromolcules et culots
ots globulaires en cas de retentissement hmodynamique, avec
ntre 7 et 9g/dL en
e labsence de comorbidits, ou 10g/dL chez le sujet
comme objectif une hmoglobine entre
g ou avec comorbidits cardiovasculaires.
iovasculaires.
ovasculaires.
Surveillance des principaux
aux paramtres vitaux:
vita
pouls, pression artrielle.
hmorragie
morragie digestive
digestiv
dig
En cas de suspicion dhmorragie
haute, dbut en urgence dun traitement par:
Inhibiteurs dee la pompe proto
pr
protons (IPP) en intraveineux la seringue lectrique et fortes doses (8mg/h),
dans lhypothse
ulcreuse.
hypothse
pothse dune
du hmorragie
h
Traitement vas
vasoactif splanchnique dans lhypothse dune hmorragie digestive sur hypertension portale.
vasoact
Fibroscop
Fibroscopie sogastroduodnale
dans les 6 heures an de raliser un bilan lsionnel et une hmostase

endo
endosco
endoscopique.
Mesures
M
spciques:
En cas dulcre gastrique ou duodnal, le traitement est fonction de la classication de Forrest (IPP
fortes doses et double traitement endoscopique en cas dulcre Forrest IA IIB inclus, IPP per os dans
les autres cas, sans traitement endoscopique).
Stade de Forrest
Aspect endoscopique
IA
Hmorragie en jet
IB
Hmorragie en nappe
IIA
Ulcre avec vaisseau visible
IIB
Ulcre avec caillot adhrent
IIC
Tches pigmentes
III
Fond blanc
BOOK DES ECN
785
1.11.205
En cas de rcidive hmorragique, un 2etraitement endoscopique doit tre tent. En cas dchec du 2etraitement
endoscopique ou en cas de 2ercidive hmorragique, la chirurgie dhmostase ou lembolisation digestive par voie
artrielle doivent tre ralises en fonction des disponibilits locales.
En cas dhmorragie sur hypertension portale, la prise en charge associe un traitement vasoactif, une hmostase endoscopique et une antibiothrapie prventive (cf. question cirrhose et complications).
En cas dsophagite, dulcrations gastroduodnales, traitement par IPP.
En cas de suspicion dhmorragie digestive basse
Toujours liminer une cause dhmorragie digestive haute par une broscopie sogastroduodnale.
Ralisation dune coloscopie totale, sous anesthsie gnrale, aprs prparation du clon par PEG 4L,
vise diagnostique et thrapeutique (hmostase endoscopique dune lsion avec hmorragie active).
En cas de saignement abondant, un scanner abdominalartriographie digestive avec embolisation
doivent tre discuts en urgence.
Si la coloscopie est normale, rechercher une cause grlique par vidocapsule endoscopique ou entroscanner.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
786
BOOK DES ECN
2.228
228. Cirrhose et complications

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une cirrhose.
K Mots cls : Aucun.

/
PMZ: Aucun.
m
o :
mmanda
B Recommandations,
c
.
Gins P. et al. Management of critically ill cirrhotic patients. J Hepatol 2012; S13-S
S13-S24
e
n
i
c
e
d
e
I. Hmorragie digestive
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1. pidmiologie
Les hmorragies digestives sont

ont la
a 2e cause d
de m
mortalit chez les malades atteints de cirrhose.
Dans 75% des cas: rupture
upture
ure de VO, p
parf
parfois de varices cardiotubrositaires. Dans 25% des cas: ulcre ou des
ro-duodnales,
uodnales, ssyn
syndrome de Mallory-Weiss.
ulcrations gastro-duodnales,
I.2. Diagnostic
iagnostic dune
dun hmorragie digestive due une hypertension portale
d
(HTP)
HTP)
P)
Le plu
plus ssouvent, le diagnostic est vident, car lhmorragie est extriorise: hmatmse, mlna.
Parfois, le diagnostic est difficile, car lhmorragie nest pas extriorise: signes danmie aigu, collapsus
pression veineuse centrale basse.

I.3.1. La FOGD
Ralise chez un malade en situation hmodynamique stable, sans troubles de la conscience.
Ralise en urgence, au mieux dans les 6premires heures.
La FOGD montre:
les lsions lorigine de lhmorragie. Conrme lorigine variqueuse de lhmorragie;
permet la ralisation dun traitement (ligature plutt que sclrose);
le sige: sophagien dans 80% des cas, cardiotubrositaire dans 20% des cas.
BOOK DES ECN
787
2.228
I.4. Traitement (voir aussi QS Hmorragie digestive)
Principes: hmostase durgence, lutte contre le choc hmorragique, prvention de la dgradation de la fonction
hpatique (due lpisode hmorragique), prvention de la dcompensation des autres tares (par exemple prvention du delirium tremens).
I.4.1. Le traitement de lpisode hmorragique
Urgence qui doit tre prise en charge en unit de soins intensifs spcialiss.
Traitement par vasopresseurs (somatostatine ou terlipressine) dbuter ds que possible.
Ligature des VO, colle pour les varices cardiotubrositaires.
Les pertes hmorragiques doivent tre compenses pour maintenir un taux dhmatocrite autour de 25 30%
(hmoglobine autour de 7-8g/dL) avec une bonne hmodynamique (PAM>70mmHg) et une fonction rnale
conserve.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
En priode hmorragique, en raison dune translocation bactrienne chez le cirrhotique: antibioprophylaxie

phylaxie
ylaxi par
quinolones systmatique durant les 7jours suivant lhmorragie digestive.
Prvention de lencphalopathie hpatique.
Dans 90% des cas, la combinaison endoscopie-traitement vasoactif stoppe lhmorragie.

(exceptionnelmorragie. Le TIPS
T
(e
lement la chirurgie) est rserv aux 10% dchecs (hmorragie dite rfractaire).
ractaire).
ire).
I.4.2. Prvention de la rcidive hmorragique (prvention secondaire)
condaire)
Le risque de rcidive hmorragique est maximal durant

lpisode initial. Ce risque reste lev
nt les 5jours suivant
suivan
s
durant les 6 premires semaines. La prophylaxie
nouvelle rupture de VO doit tre dmarre
xie secondaire dune
d
le plus tt possible.
Le traitement de choix et lassociation
ion
on btabloquant
btabloquan eet radication des VO par ligatures. Puis arrt des btabloquants lorsque les VO ont t radiques.
adiques.
En cas dchec des 2traitements
discuter la mise en place dun TIPS.
raitements
ements prcdents,
prc
prcde
I.4.3. Traitement
ment
nt prvent
prventif de la premire hmorragie (prvention primaire)
Repose
ladministration continue de btabloquants (propranolol ou nadolol).
pose
se sur ladmini
ladministr
Lee traitement est

e indiqu:
en
e ca
cas de varices de grande taille (gradeII ou III),
chez les sujets compliants. Une prise irrgulire des btabloquants peut tre responsable de dangereux coups tensionnels lorigine dune rupture de VO;
En cas de contre-indications aux btabloquants, lalternative est la ligature des VO.
II. Ascite
II.1. pidmiologie
Complication la plus frquente de la cirrhose thylique.
Tournant volutif, avec 50% des malades qui meurent dans les 2 ans qui suivent la pousse dascite.
788
BOOK DES ECN
2.228
II.2. Diagnostic (voir QS Ascite)
II.2.1. Recherche dune cause dclenchante
Il peut sagir:
dune hmorragie digestive;
dune infection bactrienne (pneumopathie, infection urinaire, septicmie);
dun carcinome hpatocellulaire, surtout si lascite est hmorragique et/ou que la dcompensation survient
sans cause apparente;
dune hpatite surajoute quelle quen soit la cause (alcoolique aigu, virale aigu).

Lanalyse du liquide de ponction dascite est systmatique lors de toute nouvelle pousse, avec au minimum, lors
de chaque pousse, un examen bactriologique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
II.4. volution et complications
II.4.1. Les complications mcaniques sont de diagnostic vident
Dyspne, par compression diaphragmatique et/ou panchement pleural (hydrothorax)

abondant.
rothorax)
thorax) abon
abondan
Mise en tension dventrations ou de hernies, qui impose une vacuation
on
n urgente de lascite.
lascit
la
Rupture dombilic secondaire lrosion de la peau en regard dune
ombilicale.
unee hernie omb
ombilica
II.4.2. Lascite rfractaire

Ascite ne pouvant tre limine ou rcidivantee rapidement
malgr un traitement mdical maximal bien suivi.
pidement malg
m
Elle comporte 2 entits distinctes:
Les 2t
2types dascite rfractaire
stante aux
Ascite rsistante
diurtiques
urtiques
Caractrise par linefcacit de lassociation diurtique,

dose maximale (spironolactone 400mg/j et furosmide
160mg/j) et restriction sode.
Caractrise par une efcacit des diurtiques, mais avec

apparition de complications svres qui contre-indiquent
leur utilisation.
/w
/
:
ttp
Ascite intraitable
Ascit
Le pronostic est svre avec une survie un an de 25%.

En cas dascite rfractaire, un syndrome hpatornal de typeII est not dans 25% des cas.
Traitements possibles:
paracentses rptes, ponctions vacuatrices itratives et compensation par de lalbumine;
Le TIPS (shunt intrahpatique par voie transjugulaire) est indiqu en cas dascite rfractaire chez les malades classs Child-Pugh B;
la transplantation hpatique (TH) est le traitement de choix.
II.4.3. Linfection du liquide dascite
Linfection est le plus souvent primitive (95% des cas) par translocation bactrienne. Linfection est plus rarement secondaire (5% des cas) en rapport avec la perforation dun organe creux ou lexistence dune collection
suppure intra-abdominale en contigut avec lascite.
BOOK DES ECN
789
2.228
Le diagnostic est fait par lanalyse du liquide dascite qui: retrouve plus de 250PNN/mm3 (ce qui est le critre
diagnostique majeur, suffisant au diagnostic) et/ou isole une ou plusieurs espce(s) bactrienne(s) lexamen
direct et/ou isole une ou plusieurs espce(s) bactrienne(s) en culture.
Urgence thrapeutique.
Antibiothrapie: cphalosporine de 3e gnration (type cfotaxime [Claforan] 2g/8-12h en IVD). En labsence de signes de gravit de linfection (ni choc, ni encphalopathie, ni insuffisance rnale), traitement par
uoroquinolones per os possible.
Prvenir la survenue dautres dcompensations (hmorragie digestive, encphalopathie).
Lalbumine IV J1 et J3 diminue lincidence de linsuffisance rnale aigu et de la mortalit.
Une ponction dascite de contrle aprs 48 heures de traitement doit tre systmatiquement effectue.
Lchec du traitement est dni par labsence de rduction de plus de 50% du taux des PNN par rapport aux
valeurs prcdant la mise en route des antibiotiques.
Aucun mdicament nphrotoxique ne doit tre utilis (aminosides, anti-inammatoires non strodiens,
produits de contraste iods), car pouvant conduire un syndrome hpatornal. Pour les mmes rai
raisons,
a
ponctions vacuatrices uniquement si strictement ncessaires.
la n du traitement dattaque et dans tous les cas, une prophylaxie secondaire des rcidives
dives
es sera faite.
faite Par
P
exemple noroxacine (Noroxine) 400mg/j.
Rvaluer lventualit dune TH en cas de cirrhose, le pronostic vital aprs infection
ection spontane
spontan
spont
du liquide
dascite ntant que de 50% 6mois.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.5. Traitement
II.5.1. Principes
ance de lascite seron

Les facteurs aggravant ou favorisant la persistance
seront traiter (alcool).
Rduction de lapport sod - Rgime pe sod

d (infrieur
(infrieu 2g
2 de sel/jour, ou 90mmol/j).
La restriction hydrique nest indique
dhyponatrmie (Na+<130mmol/L).
que
e quen cas d
dhy
II.5.2. En labsence de contre-indication:

contre-indication
ntre-indicat
rgime modrment dsod (2 3 g/j) et diurtiques
Initialement, utilisation
tilisation en mono
m
monothrapie dun diurtique distal, par ex. Aldactone 100mg/j en1 prise matinale, jusqu
squ 300mg/jour.
300mg/jo En labsence de rsultat, association spironolactonefurosmide selon un rapport
10/4
/4 jusqu des doses
d
dose maximales de 400mg de spironolactone et de 160mg de furosmide. Si inefficacit, le
patient
rfractaire.
atient a une ascite
as
Lefficacit
et la tolrance du traitement diurtique sont apprcies sur les critres:
ffi
fficaci
Cliniques: courbe de poids quotidien (la perte de poids ne devant pas dpasser 500g/24h).
Biologiques : ionogramme sanguin et cratininmie 1 fois/semaine, la natrmie devant rester > 130
mmol/L et la cratininmie<120mol/L.
III. Le syndrome hpatornal (SHR)

III.1. pidmiologie
La probabilit de survenue dun SHR chez des patients cirrhotiques avec ascite est de 18% 1 an et de 39%
5ans. Lincidence du SHR chez les patients hospitaliss pour ascite est de 10%.
790
BOOK DES ECN
2.228
III.2 Diagnostic
Critres diagnostiques du SHR
1. Cirrhose avec ascite.
2. Hypoltration glomrulaire: cratininmie>133mol/L.
2. Absence dun tat de choc.
3. Pas dargument pour une maladie parenchymateuse rnale suspecte devant une
protinurie<0,5g/24h, une hmaturie microscopique et/ou des anomalies lchographie
rnale.
4. Pas damlioration de la fonction rnale aprs au moins 2jours darrt des diurtiques et
expansion volmique par de lalbumine. La dose recommande dalbumine est de 1g/kg
de poids (sans dpasser 100g/j).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p hpatocellulaire (voir QS tumeurs hpatiques)
IV.. Carcinome
Carcinom
Carcino
t
t
h
5. Pas de prise de produit (mdicament ou autre) nphrotoxique.
III.3. Traitement
III.3.1. Les mesures prventives sont les premires prendre
ite doivent
oivent tre in
info
ducation du patient. Les patients ayant une cirrhose avec de lascite
informs quils sont risque de
dvelopper un SHR. Ils doivent viter tout traitement nphrotoxique.
rotoxique.
xique.
En cas de paracentse abondante (>5L), toujours compenser
mpenser par de
d lalbumine
la
20%.
Ne pas oublier, dans le traitement des infections

ons du liquide dascite,
dasc
d
lexpansion par lalbumine.
III.3.2. Traitements mdicaux ett chirurgicaux
hirurgicaux
Ladministration combine
e dalbumine et
e de terlipressine est recommande comme traitement de 1reintention
e1.
dans le SHR de type1.
Autres possibilits:
ibilits:
ts: le TIPS, la T
TH.
V. Encphalopathie hpatique (EH)

Dnie comme lensemble des complications neuropsychiques en rapport avec lIHC.
V.1. Diagnostic
Le tableau clinique associe des troubles de la conscience et des signes daccompagnement.
Les diffrents stades de lencphalopathie hpatique (classication de West-Haven)

Stades
Donnes cliniques
Anomalies EEG
Inversion du rythme nycthmral
Ralentissement symtrique.
Absence de troubles de la conscience
Ondes lentes alphatriphasiques

(5-6cycles/s)
Astrixis. Apraxie.
BOOK DES ECN
791
2.228
Les diffrents stades de lencphalopathie hpatique (classication de West-Haven)

Stades
Donnes cliniques
Anomalies EEG
Confusion mentale. Conservation relative

du jugement. Ralentissement psychique.
Astrixis. Dysarthrie.
Ralentissement symtrique
II
III
Lthargie. Somnolence. Signes

pyramidaux.
Coma. Dcrbration
Activit trs lente delta

(2-3cycles/s)
IV
Les examens complmentaires ont peu dintrt diagnostique, le diagnostic tant surtout clinique. Ils visent
liminer les diagnostics diffrentiels.
/
m
o
c
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
Principaux facteurs ( rechercher systmatiquement) de dcompensation dune EH

Prise mdicamenteuse (surtout des sdatifs): benzodiazpines surtout (hypnotiques,
ypnotiques,
notiques,
anxiolytiques), neuroleptiques et barbituriques.
Infection bactrienne (pneumopathie, infection dascite, septicmie).
icmie).
Anastomose porto-cave soit radiologique (TIPS), soit chirurgicale.
hirurgicale.
urgicale.
Hmorragie digestive.
Hyponatrmie profonde, hypokalimie.
Pousse volutive de la maladie causale

ausale
ale (hpa
(hpatite alcoolique aigu, ractivation virale B).
Constipation opinitre.
ww
Prise excessive de protines.

rotines.
ines.
V.2. Traitement
itement
ment
V.2.1.
.1. Le traitem
traiteme
traitement prventif
Interdiction
des mdicaments sdatifs, en particulier benzodiazpines, chez le cirrhotique.
er
erdictio
Prvention systmatique de lEH au cours des hmorragies digestives par ladministration de lactulose ou lactitol
per os ou en lavement.
V.2.2. Traitement curatif
Le traitement de la cause dclenchante est essentiel
Les mdicaments. Le lactulose (Duphalac, Importal).
VI. Autres complications

VI.1. Complications infectieuses
Les infections les plus frquentes: urinaires, dascite, pneumopathies et les infections cutanes.
Les infections bactriennes sont devenues la 1re cause de mortalit chez le patient cirrhotique.
792
BOOK DES ECN
2.228
Le sepsis induit souvent une dtrioration de la fonction hpatique (appele acute-on-chronic liver failure), associe une aggravation du pronostic.
Ladministration des antibiotiques doit tre prcoce, large spectre, en tenant compte du contexte pidmiologique (cest--dire en tenant compte des antcdents dinfections, de la prsence de germes multirsistants, des
donnes pidmiologiques locales).
VI.2. Complications pulmonaires

VI.2.1. Hydrothorax
Dni par laccumulation de liquide dascite dans la cavit pleurale.
Traitement bas sur le rgime dsod et les diurtiques selon les mmes modalits que celles utilises dans
lascite. TIPS si hydrothorax rfractaire au traitement mdicamenteux.
VI.2.2. Lhypertension porto-pulmonaire (HTPP)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Correspond lassociation dune hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) et dune HTP (avec
vec ou sans ccirrhose). Le diagnostic est fait sur le cathtrisme cardiaque droit.
Le traitement dit conventionnel comprend ladaptation dun traitement diurtiquee (en
n fonction des
de dmes),
une oxygnothrapie. Les btabloquants sont contre-indiqus.

Les traitements dits spciques de lHTPP ont des proprits antiprolifrantes
Par voie
prolifrantes
rolifrantes et vasodilatatrices.
vas
orale (antagonistes des rcepteurs de lendothline-1 comme le bosentan,
inhibiteurs de la phosphodiestsentan, les inhib
rase de type 5 comme le sildnal), parentrale (prostacycline
poprostnol), inhal (analogues stables de
clinee ou poprostn
popros
la prostacylcine ou iloprost).
VI.2.3. Le syndrome hpatopulmonaire (SHP)
SHP)
Dni par lassociation dune maladie

foie, dune hypoxmie avec une lvation du gradient alvodie chronique du fo
loartriel doxygne au-dessus
de dilatations vasculaires pulmonaires.
us dee 15mmHg et d
La dyspne saggravant
symptme. De manire vocatrice mais non spcique, prsence
nt leffort est le principal
pri
dune platypne.
Seule loxygnothrapie
fort dbit sur 24heures est efficace.
xygnothrapie
nothrapie continue
con
La TH
efficace.
H est le seul traitement
trait
t
BOOK DES ECN
793
2.229
229. Colopathie fonctionnelle

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle.
K Mots cls : Absence de signes de gravit; affection bnigne; diagnostic dlimination

PMZ: Coloscopie dindication large.
tion) :/
B Recommandations,
Mayer E.A. Clinical practice. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2008;358(16):1692-1699.
6):1692-16
m
o
e.c
in
c
e
I. pidmiologie
d
e
m
La colopathie fonctionnelle, ou trouble fonctionnel intestinal

testinal
inal (TFI) ou syndrome
sy
de lintestin irritable (SII),
touche environ 20% de la population.
e
d
r
o
Le sex-ratio (H/F) est de: 1/2.
s
e
.tr
Le diagnostic est port entre 30 et 40ans,

aprs.
0ans,
ns, rarement ap
Le SII survient au dcours dun

aigu dans 20% des cas.
un pisode
pisode de gastro-entrite
ga
gastr
w
w
/w
opathologie
patholog
/
:
p
htt
Elle est
st multifactorielle.
multifactorielle
multifacto
Importance des mcanismes physiopathologiques incrimins dans le SII
Hypersensibilit viscrale digestive.
+++
Interactions dans laxe cerveau-intestin.
+++
Les troubles de la permabilit digestive.
+++
Infection/inammation de bas grade.
++
Perturbation de la ore colique normale.
Troubles psychologiques.
III. Diagnostic
Le SII se dni par lassociation de symptmes gastro-intestinaux dvolution chronique sans anomalie structurale du tube digestif, ni en macroscopie ni en microscopie.
794
BOOK DES ECN
2.229
Prs de 80% des patients prsentant un SII a aussi les critres diagnostiques de dyspepsie (dnie par une douleur ou un inconfort chronique ou rcidivant, centr sur la partie suprieure de labdomen).
III.1. Diagnostic clinique

La douleur chronique (volution>3mois) est le principal signe fonctionnel (90% des cas). Elle est trs variable
dans: son intensit (souvent modre, parfois intense), sa localisation (pouvant se situer en nimporte quel
point de labdomen), ses irradiations. Typiquement, elle est paroxystique, entrecoup daccalmies, amliore
par les antispasmodiques ou lmission de gaz et/ou de selles, absente la nuit, calme par les priodes de repos
(week-end, vacances). Elle nest pas rythme par lalimentation.
Le ballonnement abdominal est le deuxime motif de consultation. Parfois associ une impression daugmentation de production des gaz, dont lexpulsion amliore le ballonnement.
Les troubles du transit sont constants : diarrhe chronique motrice ou constipation ou alternance
diarrhe-constipation.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Prsence parfois dautres signes fonctionnels : dyspepsie, symptmes extradigestifs (myalgies,

s, pollakiurie,
pollaki
pollakiu
cphales).
Le diagnostic est voqu devant:
lexistence de signes digestifs chroniques;
la normalit de lexamen clinique.;
les signes ngatifs: pas damaigrissement, pas de rectorragies.
III.2. Diagnostic diffrentiel
Le SII est un diagnostic dlimination, ce qui impose

mposee dliminer
dlimine formellement
fo
une tiologie organique (PMZ).
Les causes organiques colorectales sontt limines
mines par la coloscopie.
co
Les troubles du transit doivent faire

airee rechercher d
des pathologies spciques, en particulier les dysthyrodies.
Lorsque des sujets consommateurs

lactose signalent une diarrhe, des borborygmes excessifs, des missions
mmateurs
mateurs de la
lactos
abondantes de gaz, unee disparitio
des symptmes lors dun rgime pauvre en lactose le diagnostic dintoldisparition de
rance au lactose
osee doit tre suspect.
susp
suspect
Dans 5%
cliaque se prsente comme un SII. Faire au moindre doute un dosage des IgA
% des cas, la maladie
mal
m
antitransglutaminase.
ntitransglutam
ntitransglutamina
Il ny a ni marqueur biologique ni marqueur morphologique du SII.

Le but est de ne pas mconnatre une pathologie organique.
Les examens complmentaires sont orients selon les donnes cliniques.
Ces examens doivent tre normaux.
IV.1. Les examens biologiques

Numration formule sanguine et VS, raliss systmatiquement.
Dosage de la TSH, en cas de troubles du transit.
Examen parasitologique des selles si diarrhe chronique.
IgA antitransglutaminase si doute sur une maladie cliaque de ladulte.
BOOK DES ECN
795
2.229
IV.2. La coloscopie est dindication large
Indications de la coloscopie dans le SII (PMZ)
Antcdent familial de cancer ou dadnomes colorectaux.
Symptmes rcents ou modication rcente des symptmes.
Rsistance au traitement symptomatique.
ge>50ans, en labsence de coloscopie complte depuis le dbut des symptmes.
Prsence de signes dalarme (qui par dnition doivent faire exclure le diagnostic de SII):
hmorragie digestive (patente ou latente), amaigrissement, anomalies lexamen clinique.
En cas de diarrhe chronique, des biopsies coliques systmatiques devront tre ralises la recherche dune
colite microscopique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
utique
que de
or
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
Il nest pas utile de pratiquer une coloscopie de 1reintention chez un sujet de moins de 30ans, sanss antcd
antcdent
ntc
familial de cancer colorectal, si le bilan biologique standard ne retrouve ni anomalie de la numration
mration
ation sanguine
sang
sanguin
ni syndrome inammatoire.
IV.3. Les autres examens sont fonction du contexte

chographie et/ou TDM abdominales.
Fibroscopie so-gastro-duodnale.
Une gurison complte et dnitivee nest pas possib

possible
possible. Les objectifs raisonnables sont par exemple une diminution de lintensit de la douleur
50-60%...
ur abdominale
bdominale de 5
IV.1. Le rgime
e alimentaire La
dittique
Il doit tre
tre peu restrict
restrictif et quilibr, mais tenir compte des tolrances individuelles. Le rgime restrictif est inutile,
e, dautant plus quil
qu namliore pas les symptmes (PMZ).
En
rgime riche en bres (lgumes verts, fruits) qui augmente le volume des selles et venn cas de constipation,
cons
con
tuellement,
ll
lleme
utilisation de produits dittiques riches en bres.
IV.2. La prise en charge psychologique

Cest un lment important du traitement. Il faut rassurer ces patients, souvent inquiets.
Il faut insister sur la bnignit de laffection et leur expliquer la physiopathologie des SII. Une bonne relation
mdecin-malade diminue lintensit des symptmes chez les sujets atteints de SII.
Parfois, ncessit dun traitement anxiolytique et/ou dun traitement antidpresseur.
Une analyse psychiatrique peut se justier: en cas de psychose ou de nvrose grave.
796
BOOK DES ECN
2.229
IV.3. Les mdicaments sont adapts la symptomatologie dominante
En cas de diarrhe, les ralentisseurs du transit (lopramide, oxyde de lopramide). utiliser uniquement aprs
avoir limin une fausse diarrhe de constipation.
En cas de douleurs abdominales, les antispasmodiques (type citrate dalvrine, mbvrine, trimbutine, bromure de pinavrium) sont utiliser en 1reintention.
Il nexiste aucun mdicament qui amliore le ballonnement.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
797
2.269
269. Pancratite chronique

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une pancratite chronique.
Mots cls : Premire cause: alcool; complications prcoces: pseudokyste, douleurs; complicaK tions
tardives: diabte, insufsance pancratique exocrine; dosage de llastase-1 fcale
: Mortalit: lie au terrain alcoolotabagique (cirrhose, maladies cardiovasculaires, cancers

c
PMZ
pidmiologiquement associs).
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
e
I. pidmiologie
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
II.. h
Diagn
Diagnostic
andatio :
Traitement endoscopique des pseudokystes pancratiques. Consensuss en endoscopie digestive,

SFED, dcembre 2010.
Lalcoolisme est la cause largement dominante

nantee de pancr
pancratite chronique (PC) [85% des cas].
La prvalence de cette maladie est de 25/100000 hab
habitants en France.
Lge moyen au moment dess premiers
remiers symptmes
sym
symptm est de 40ans.
Le sex-ratio est de 9hommes
1femme.
hommes
mmes pour 1fem
Le risque de dvelopper un
une PC augmente avec la quantit dalcool consomm et la dure de cette consomma17ans).
de 17
tion (dure
ure moyenne d
II.1. Dnition
La PC est une inammation chronique conduisant la brose du parenchyme et la destruction plus ou moins
complte de la glande pancratique.

II.2.1 La douleur pancratique
pigastrique, transxiante, dclenche par lalimentation ou la prise dalcool, avec irradiation transxiante.
Quasi constante (90-95% des cas), souvent rvlatrice de laffection.
Souvent associe un amaigrissement par restriction alimentaire volontaire.
798
BOOK DES ECN
2.269
II.2.2. Les complications sont rarement rvlatrices (10% des cas)
Ictre cholestatique. Il suit un pisode douloureux sans vre. Par compression de la voie biliaire principale au
niveau du pancras cphalique (par de ldme ou un pseudokyste [PK]).
Stnose digestive avec vomissements chroniques.
Hmorragie digestive (hmorragie intrakystique, hypertension portale segmentaire, ulcre).
Diarrhe chronique, par insuffisance pancratique exocrine.
Diabte.
II.2.3. Diagnostic de certitude
Le diagnostic de PC certaine ncessite la prsence dau moins un des critres suivants:
calcications pancratiques;
lsions canalaires typiques (alternance de stnose et de dilatation du canal pancratique principal en
pancrato-IRM);
statorrhe suprieure 7g/24heures (en labsence de gastrectomie, de maladie digestivee non
on pan
panc
pancratique, de cancer du pancras).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La PC alcoolique reprsente 85% des causes de PC.
Les autres causes reprsentent 15% des causes de PC.

PC par hypercalcmie chronique. Le plus souvent, hyperparathyrodie
perparathyrodie
parathyrodie pa
par adnome parathyrodien.
PC sur obstacle: tumeur croissance lente, cicatrice
atrice
ce breuse (apr
(a
(aprs une PA ou un traumatisme).
PC gntiques. rechercher si les 1ers symptmes
ptmes
mes sont sur
survenus avant lge de 40ans.
surven
PC associes aux maladies inammatoires
atoires
res chroniques
chroniqu de
d lintestin.
PC auto-immunes.

ffrentiel
entiel
II.3.1. Adnocarcinome
arcinome
cinome du pancr
pa
pancras
Diagnostic
ostic
stic diffrentiel pa
parfois difficile. La douleur peut tre similaire. Certains cancers peuvent tre responsables
ables dune PC obstructive
obs
o
damont. Les PC peuvent se compliquer de cancer. Si doute persistant aprs les examens dimagerie,
dimage
biopsies sous choendoscopie.
II.3.2Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancras (TIPMP)
Diagnostic diffrentiel souvent difficile. Les deux saccompagnant dune dilatation du canal principal et/ou des
canaux secondaires et pouvant se rvler par des pousses aigus.

Ils ne sont pas tous ncessaires, rduits au minimum dans les formes de diagnostic vident.
III.1. Examens biologiques

Au cours de la PC, en dehors des pousses aigus ou de la survenue de PK, la lipasmie est normale.
Lhyperglycmie peut tre: transitoire (lors dune pousse aigu), permanente ( un stade tardif).
BOOK DES ECN
799
2.269
Le bilan hpatique peut noter: une cholestase (par compression de la voie biliaire principale), des signes en
faveur dune hpatite alcoolique aigu.
La statorrhe est le tmoin dune insuffisance pancratique (IP) exocrine svre. Elle nest pas prsente dans les
formes modres. La recherche dune statorrhe est peu ralise car: contraignante, peu sensible, peu spcique. Elle est remplace par celle de llastase-1 fcale.
Le dosage de llastase-1 fcale est lexamen de 1reintention pour porter le diagnostic dIP exocrine. En cas dIP
exocrine, son dosage est effondr. La prise dextraits pancratiques ne modie pas les rsultats du dosage. Ce
dosage ne ncessite quun chantillon de 100mg de selles.
Le bilan phosphocalcique est systmatique pour liminer une hyperparathyrodie.
III.2. Examens morphologiques

Les signes de PC sont absents au dbut de la maladie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2.1. Examens de 1reintention
La TDM du pancras peut montrer:

des calcications pancratiques au sein dun parenchyme htrogne;
une augmentation de volume du pancras (parfois localise) qui est dform,
m, irrgulier;
une dilatation irrgulire du canal de Wirsung, avec parfois une lithiase
ase canalaire;
analaire;
permet galement de rechercher les complications: PK, dilatation
on des voies biliaire
bilia
biliaires intra -et/ou extrahpatiques, splnomgalie due une HTP segmentaire, coules
dcours dune pousse aigu.
es de ncrose au d
La FOGD:
recherche des VO et/ou cardiotubrositaires,, consquence
onsquence de lH
lHTP segmentaire;
permet galement de diagnostiquer un
n ulcre.
re.
n sont
nt pratiqus en cas de doute diagnostique
III.2.2. Examens de 2eintention
o-IRM
RM est suprieur
supri
LIRM et/ou la pancrato-IRM
suprieure
la TDM pour tablir le diagnostic de PC dbutante ou modre.
Sa supriorit provient
de raliser des squences spciques comme: la cholangiopanvientt aussi de la possibilit
po
cratographiee et des squences
pondres en T1 avec annulation des graisses, lhypersignal du parenchyme
sque
pancratique
contrastant avec lhyposignal parenchymateux pancratique pathologique.
atique
que normal ccont
Lchoendoscopie
permet une tude trs ne du pancras et des voies biliaires sans linterposition
choendoscop pancratique
p
des
digestifs. Elle diagnostique une PC mme aux stades prcoces et explore les complications de la maladie.
es gaz digest
diges

IV.1. volution
Cest une affection chronique, qui volue schmatiquement en 3priodes:
pendant les 5premires annes: douleurs, pousses aigus, PK et ses complications;
entre 5 et 10ans dvolution: PK et ses complications, douleurs moins frquentes;
entre 10 et 15 dvolution: P exocrine et IP endocrine.
800
BOOK DES ECN
2.269
IV.2. Complications prcoces

Pousses de pancratite aigu (PA).
Pseudokystes (PK). La gravit des PK est lie leurs complications:
compression des organes de voisinage, de la voie biliaire principale, du duodnum, de la veine msentrique suprieure (responsable dune HTP segmentaire);
rupture qui peut se faire dans un organe creux (estomac, duodnum, clon) ou dans la grande cavit
pritonale;
hmorragie intrakystique, par rosion dune artriole par le PK avec formation dun pseudoanvrisme;
infection;
douleurs.
Les panchements des sreuses. Il peut sagir: dune ascite, dun panchement pleural, rarement dun panchement pricardique. En rapport avec soit une ssuration du canal pancratique principal, soit une stule entre un
PK et la sreuse intresse.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
V. Prise en charge
arge
rge thrapeutique
thrape
thra
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.3. Complications tardives
LIP exocrine.
LIP endocrine: le diabte.
ue dun cancer du p
Le cancer du pancras. La PC augmente la probabilit de survenue
pancras par rapport aux
sujets sans PC. Le risque relatif est autour de 10.
Les autres complications et associations:
toxicomanie aux antalgiques avec risque accru
cru de suicide;
cirrhose alcoolique (25% des cas). Diagnostic
agnostic
stic tabli 10ans
1
10a aprs celui de la PC;
cancer des voies arodigestives suprieures
rieures (int
(intoxic
(intoxication alcoolotabagique).
V.1. Traitement
itement
ment de la PC
P non complique
Suppression
uppression to
totale et dnitive de lalcool.
aitem de la douleur. Non spcique de 1reintention. Parfois, ncessit de traitement endoscopique (sphincaitement
Traitement
trotomie avec mise en place dune prothse), voire dune drivation chirurgicale du canal pancratique principal (si diamtre>5mm).
Toujours rtablir lquilibre nutritionnel (patients souvent dnutris ou risque nutritionnel).
V.2. Traitement des complications de la PC

V.2.1. Le diabte
Rgime normocalorique, normoglucidique, pauvre en sucres dabsorption rapide. En cas de diabte modr et
rcent: sulfamides hypoglycmiants. Lorsque le diabte est plus svre et/ou mal quilibr: insuline.
V.2.2. LIP exocrine
Rgime alimentaire normo- ou hypercalorique, normolipidique. Ne pas prescrire de rgime sans graisses.
Glules denzymes pancratiques (lipolytiques et protolytiques) prsentes sous forme de microgranules gastrorsistants, recouverts dun lm se dlitant uniquement des valeurs de pH suprieures ou gales 5 ou 5,4.
BOOK DES ECN
801
2.269
V.2.3. La dnutrition
Quand elle existe, il est recommand un rgime hypernergtique (3000kcal/j), normolipidique, enrichi en
protines (prs de 1,8g/kg par jour) et en glucides (environ 400g/j).
Supplmentation ventuelle en vitamines liposolubles (A, D, E, K).
En prsence dune dnutrition svre: support nutritionnel (oral ou articiel).
V.2.4. Les pseudokystes (PK)
Les PK symptomatiques (douleurs) ou compliqus (hmorragie, stnose de la voie biliaire principale et/ou du
duodnum, infection, rupture) relvent dun traitement spcique.
Les PK non compliqus et asymptomatiques de moins de 6semaines doivent tre surveills car: ils peuvent
rgresser spontanment, ce dlai permet dattendre la constitution dune paroi solide.
Le drainage endoscopique par kystogastrostomie ou kystoduodnostomie (drainage transmural) constitue le
traitement habituel de ces PK.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lhmorragie intrakystique relve de lembolisation par voie radiologique.
802
BOOK DES ECN
2.273
273. Pathologie hmorrodaire

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une pathologie hmorrodaire.
cls : Rgularisation du transit; indications des gestes instrumentaux (ligatures) et chirurK Mots
gicaux discuter avec le patient; pathologie bnigne mais parfois complications des traitements
PMZ: Lorigine hmorrodaire de rectorragies est toujours un diagnostic dlimination. /

m
andation
:
B Recommandations,
o
Chong PS et al. Hemorrhoids and ssure in ano. Gastroenterol Clin North Am 2008;3
2008;37:627-644.
.c
e
in
c
e
d
I. Anatomie. pidmiologie
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les hmorrodes sont des structures anatomiques

es normales
ormales pr
prsen
prsentes ds la vie embryonnaire.
sous-muqueuses remplies de sang, associant dilatations veineuses
its sous-muqu
sous-muqueuse
Les hmorrodes sont composes de cavits
et shunts artrioveineux.
La ligne pectine spare less plexus
hmorrodaires
internes (HI) [au-dessus] et les hmorrodes externes (en
us hmorrod
hmor
dessous).
hmorrodaire correspond toute la symptomatologie attribuable des plexus
hm
La pathologie (ou maladie) h
hmorrodaires
de volume et/ou procidents et/ou thromboss.
daires
res augments
augme
pidmiologie
difficile prciser. Prs de 30% des personnes interroges disent avoir eu des manifestations
pidmiologie
dmiologie di
diffici
dans leur vie.
lies aux hmorrodes
hmo
h
facteurs de risque: troubles du transit intestinal, priode du 3etrimestre de la grossesse, accoucheri
rincip
Principaux
ment et post-partum immdiat.
II.Diagnostic
II.1. La thrombose hmorrodaire externe
Par formation dun thrombus dans une des veines du plexus anal sous-cutan. La symptomatologie est domine
par la douleur anale: aigu, intense, permanente, non pulsatile, non rythme par la dfcation (contrairement
celle de la ssure anale), localise au niveau de la marge anale, contemporaine de la survenue dune tumfaction marginale.
Lexamen proctologique conrme facilement le diagnostic. la marge anale, tumfaction: sous-cutane bleute (thrombus), douloureuse la pression, ferme, de la taille dune cerise, parfois masque par un dme
prithrombotique.
BOOK DES ECN
803
2.273
La thrombose peut tre indolore. La persistance de la tumfaction incite le patient consulter.
La thrombose est circonfrentielle et volumineuse. Cest surtout le cas dans le post-partum.
La douleur disparat en 3 7jours. La tumfaction disparat en 2 6semaines.
Le sac cutan contenant le thrombus peut sulcrer et permettre ainsi lvacuation du caillot.
La thrombose hmorrodaire externe peut laisser une squelle cutane, la marisque.
Les principaux diagnostics diffrentiels sont souvent facilement limins ds lexamen proctologique: condylomes acumins, prolapsus hmorrodaire interne, abcs de la marge anale, cancer de lanus, ssure anale.
II.2. La maladie hmorrodaire interne

II.2.1. Interrogatoire
Le tableau est domin par les rectorragies et/ou le prolapsus.
Rectorragies typiquement: rythmes par la dfcation, faites de sang rutilant, sans caillot, spares des
es selles,
s
souvent minimes (sang sur le papier). Rarement abondantes, claboussant la cuvette des toilettes,
ttes,, ne provoprov
pr
on (dans
ans ce cas, cest
ce
quant quexceptionnellement des anmies par carence martiale en raison de leur rptition
un diagnostic dexclusion).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
Le prolapsus hmorrodaire. En fonction du grade, il peut ou non tre peru parr le patient. Lors
de linspection
L d
de la marge anale, il est recherch en demandant au patient de pousser.
r. Il est la base de la classication des
hmorrodes.
La douleur anale. Les HI ne sont habituellement pas douloureuses.
ureuses.
uses. La prsence
prse
prsenc dune douleur doit faire rechercher une pathologie associe (ssure anale, thrombose
see hmorrodaire
hmorrodair externe).
ex
Pathologie hmorrodaire:
rodaire aspects et signes cliniques
Grade (de
Goligher)
Examen proctologique
pro
p
w
w
://w
Symptmes habituels
Hmor
Hmorrodes
Hm
congestives non
procidentes
pr
Rectorragies
Hmorrodes procidentes
leffort et spontanment
rductibles
Prurit anal, rectorragies,

procidence, gne anale
III
Hmorrodes procidentes
leffort et rductibles au doigt
Procidence, rectorragies, prurit

anal, suintements
IV
Hmorrodes procidentes en
permanence et non rductibles
par les manuvres digitales
Rectorragies, procidence,
douleurs anales, incontinence
anale
p
t
t
h
II

Les HI sous la forme de paquets rouge sombre avec un plissement longitudinal.
limine les autres diagnostics de tumfactions marginales. Chroniques : condylomes, tumeurs, marisques.
Aigus: abcs, thrombose hmorrodaire externe.
Le toucher rectal est systmatique : value le tonus sphinctrien, recherche une masse tumorale, value la
consistance et la taille de la prostate, facteur de risque de rtention urinaire postopratoire lorsquelle est augmente de volume.
804
BOOK DES ECN
2.273
Le diagnostic repose sur les seules donnes de linterrogatoire et de lexamen physique.
Chez les sujets risque (ge suprieur 45ans, antcdents familiaux de cancer rectocolique, suspicion de cancer colique ou dune autre pathologie comme une MICI), une coloscopie doit tre pratique. (PMZ).

IV.1. Thrombose hmorrodaire externe
Dans la majorit des cas, traitement uniquement mdical avec: antalgiques locaux et gnraux, anti-inammatoires non strodiens, rgularisation du transit.
Geste local (excision de la thrombose hmorrodaire externe), par ralisation dune incision permettant
ntt lvacuation du caillot. Indiqu si: thromboses douloureuses, tumfactions persistantes, thromboses invalidan
invalidantes
valida
dues des rcidives frquentes.
Les AINS tant contre-indiqus lors de la grossesse, prescription de corticodes.
IV.2. Pathologie hmorrodaire interne

Le but du traitement est de maitriser les manifestations cliniquess en
n prservant
prservan les structures anatomiques ncessaires la continence ne.
IV.2.1. Mthodes
IV.2.1.1. Traitement mdical non instrumental
umental
ental
Il est toujours proposer, mais
defficacit trs modeste.
ais souvent
ouvent deffi
defficac
Hygine de vie: viterr less efforts de pou
pousse excessive, lutter contre la sdentarit, avoir une hygine anoprinale satisfaisante.
te.
e
Dittique:
ue: rgularisation
gularisatio du
d transit par un rgime enrichi en bres.
Traitements
topiques:
en suppositoires, pommades, crmes composs dantiseptiques, dantibiotiques, de cortiraitements
ements topiques
topiq
codes
disponibles. Lefficacit de ces traitements na jamais t dmontre.
odes sont d
disp
Veinotoniques:
diffrentes molcules base de avonodes, de diosmine, de ginkgo biloba sont disponibles.
noto
Leur efficacit na jamais t clairement dmontre.
IV.2.1.2. Traitement instrumental
Ce sont: ligature lastique, photocoagulation infrarouge, cryoconglation, injections sclrosantes. Le principe
commun est la destruction du tissu hmorrodaire avec des ulcrations qui laissent en 3semaines une cicatrice
breuse qui xe la muqueuse du canal anal aux plans profonds.
Le patient doit tre averti du risque de ces techniques et avoir donn son consentement clair.
IV.2.1.3. Traitement chirurgical
La chirurgie nest indique que chez 10% des malades.
Toutes les modalits anesthsiques sont possibles (gnrale ou locale, pridurale, bloc prinal).
Lhmorrodectomie tripdiculaire ouverte (selon Milligan et Morgan) est la plus utilise en France. Consiste
en la ligature des 3branches de lartre hmorrodale suprieure avec excision des 3paquets hmorrodaires
BOOK DES ECN
805
2.273
principaux. Les ponts cutanomuqueux sont mnags entre les plaies pour viter la survenue dune stnose
anale et de troubles de la sensibilit.
Lanopexie par agrafage circulaire ou hmorrodopexie (selon Longo). Consiste en la ralisation (avec une agrafeuse mcanique circulaire) simultane de la rsection dune collerette de muqueuse rectale sus-anale et dune
anastomose mucomuqueuse. Cette technique est simple, avec des douleurs postopratoires moindres.
Nouveaut en 2013 (place non encore dnie) : approche mini-invasive sous cho-doppler. Reprage des
branches terminales des artres hmorrodales (dans la partie basse de la paroi rectale et irriguant le rseau
hmorrodaire interne) puis ligature avec du l rsorbable de ces artres.
IV.2.2. Indications
Les traitements (mdicaux, instrumentaux, chirurgicaux) peuvent sassocier ou se succder.
Cest avant tout le traitement des symptmes, et lindication est donc fonction du ressenti du patient.
tous les stades, le traitement mdical est instaurer.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
Hmorrodes internes asymptomatiques ou paucisymptomatiques: rgularisation du transit.
HI se prolabant peu (grades1 et2) et symptomatique: le traitement est la photocoagulation

tion
n infrarouge. Cette
Cet
mthode est prfre la ligature lastique qui est plus efficace dans cette indication,
galement plus
n, mais avec gal
galem
deffets secondaires.
HI se prolabant fortement (grade3): ligature lastique. Si chec, envisager
ager un traiteme
traitement chirurgical.
HI prolabes et irrductibles. Le traitement est essentiellement chirurgical.
hirurgical.
urgical.
Indications du traitement chirurgicall de la maladie

ma
hmorrodaire interne
chec des traitements mdicaux et instrumentaux.
nstrumentaux.
mentaux
s
e
.tr
ments hmo
hmorrod
Anmie ferriprive par saignements
hmorrodaires chroniques (situation exceptionnelle).
essitant
tant un tra
traite
Lsions associes ncessitant
traitement chirurgical: ssure, stule, marisques
s
hypertrophiques
w
w
/w
/
:
p
htt
Procidence
ce permanen
permanente d
des HI (gradeIV).
Thromboses
rptes et invalidantes par leurs survenues frquentes.
hromboses
omboses r
rpt
806
BOOK DES ECN
2.280
280. Reux gastro-sophagien chez ladulte.

Hernie hiatale
:
+ Objectifs
Diagnostiquer un reux gastro-sophagien et une hernie hiatale aux diffrents ges.
Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi des patients.
K Mots cls : Hors complications, examen clinique normal; endobrachysophage

PMZ: Endoscopie si ge>50ans et/ou signes dalarme.
/
m
o
mmandat
:
B Recommandations,
c
.
Gerson LB et al. A systematic review of the denitions, prevalence, and
nd response to treatment of
e
n
i
c
e
d
e
I. Dnition
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
nocturnal gastrsophageal reux disease. Clin Gastroenterol Hepatol

tol 2009;
2009;7 (4): 372-378.
I.1. Le reux gastro-sophagien

hagien
gien
Le reux gastro-sophagien
gien (RGO) est le pa
passage, travers le cardia, dune partie du contenu gastrique dans
lsophage, en dehors
ors de tout effort
effo de vomissement.
prsent chez tous les sujets, essentiellement aprs les repas, et qui par dnition ne
siologique
iologique est prse
p
Le RGO physiologique
saccompagne
ni de lsion de la muqueuse sophagienne.
mpagne
gne ni de symptmes
sympt
sy
Le RGO pathologiq
pathologique se caractrise par des symptmes et/ou des lsions (dites sophagites). Le reux du
pathol
contenu
contenu ga
gastrique est alors anormalement frquent et/ou prolong.
gastr
I.2. La hernie hiatale
Dnie par le passage dune partie de lestomac dans le thorax travers le hiatus sophagien. Il existe deux
types:
hernie par glissement (90% des cas): le cardia est ascensionn et avec lui une partie plus ou moins importante de lestomac;
hernie par roulement (10% des cas): le cardia reste xe (position intrathoracique), mais la grosse tubrosit passe en avant de lsophage au travers du hiatus sophagien.
Seule la HH par glissement favorise le RGO, car elle entrane une perte des facteurs anatomiques de continence,
mais elle nest ni ncessaire ni suffisante. Ainsi:
80% des hernies hiatales ne saccompagnent pas de RGO.
50% des RGO ne saccompagnent pas de hernie hiatale.
BOOK DES ECN
807
2.280
II. Diagnostic
II.1. Les symptmes typiques sont le pyrosis et les rgurgitations acides
Le pyrosis est quasi pathognomonique. Sa spcicit est de 90%, sa sensibilit mdiocre.
Les rgurgitations acides peuvent tre isoles ou accompagner le pyrosis.
Il ny pas de paralllisme entre la svrit des symptmes et lintensit des lsions dsophagite. Des symptmes
bruyants peuvent sassocier un RGO avec lsions dsophagite non svres (ou absentes). linverse, des
lsions svres dsophagite peuvent tre asymptomatiques (surtout chez le sujet g).
II.2. Les autres symptmes

Une douleur pigastrique immdiatement sous-xiphodienne qui peut tre spontane ou dclenche par la palpation de la rgion sous-xiphodienne (20% des cas).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
II.3. Les symptmes atypiques: ils peuvent rsumer la symptomatologie

tologie
ogie
Manifestations atypiques du RGO
Manifestations ORL/
stomatologiques
Pharyngite chronique
Paresthsie pharynge
Laryngospasme
Manifestations pulmonaires
naires
Dyspne asthmatiforme
tiforme
orme
Toux chronique
onique
que noctu
nocturne ou
postprandiale
tprandiale
ndiale
Pneumopathie
dinhalation
Pneumopa
Pneumopath
Otalgies
w
w
/w
Granulome des cordes

es
vocales
/
:
p
tt
rythme
me ett dme
interarytnodiens
terarytnodiens
rarytnodie
Manifestations
cardiaques
Douleurs
pseudoangineuses
Douleurs
thoraciques
rtrosternales
Apnes
obstructives nocturnes
Ap
Apne
Asthme extrinsque, dapparition

tardive, sans facteur allergique
retrouv
Laryngite
chronique
aryngite cch
Gingivites
Caries dentaires rptition
Ces symptmes atypiques peuvent rsumer la symptomatologie.
II.4.Les symptmes suivants sont (hors complication) habituellement absents

Dysphagie, qui est un signe dalarme.
Odynophagie: suspecter une sophagite svre ou un cancer.
Hmorragie digestive, en rapport avec une sophagite svre ou un adnocarcinome sur EBO.
II.5. Lexamen physique est normal

En prsence de symptmes typiques avec pyrosis, le diagnostic de RGO est vident.
808
BOOK DES ECN
2.280
III.1. La fibroscopie sogastroduodnale (FOGD)
Non systmatique. Dans 50 70% des cas, la FOGD est normale. Ce qui nlimine donc pas lhypothse dun
RGO.
Indications de la FOGD (Confrence de consensus franco-belge de 1999)

ge>50ans
Un des critres
prsents
Rsistance au traitement symptomatique antrieurement prescrit

Symptomatologie atypique (ORL, pulmonaire, cardiaque)
Signes dalarme: hmorragie digestive, anmie, dysphagie,
altration de ltat gnral, odynophagie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
Elle permet galement de rechercher des lsions associes: HH par glissement (parfois le sige
gastrite
ige dune ga
gastr
intraherniaire), ulcre gastrique ou duodnal.
III.2. Les examens de 2eintention

III.2.1. La pH-mtrie sophagienne
Indications de
e la pH-mtrie
pH-m
Non-rponse
au traitement
antiscrtoire
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Manifestations
tations
atypiques
ypiques
Avant
ant une intervention
in
chirurgic
chirurgicale antireux
Elle peut
ut tre effe
effectu
effectue soit pour afrmer le diagnostic de
arrt du traitement), soit pour juger de lefcacit
RGO
GO (aprs a
arr
traitement sur lexposition acide de lsophage (dans ce
du trait
traitem
elle est effectue sous traitement)
cas, el
ORL, pulmonaire, cardiaque; avec une muqueuse
sophagienne normale en endoscopie
En labsence dsophagite lendoscopie
III.2.2. La manomtrie
Elle est surtout utile la recherche dune maladie motrice avant une intervention chirurgicale. Elle fournit des
donnes de rfrence en cas de troubles moteurs survenant en priode postopratoire.
Elle est recommande dans les situations qui font suspecter un trouble moteur: symptmes atypiques, dysphagie, rgurgitations non acides, mauvaise rponse un traitement bien conduit.
III.2.3. Limpdancemtrie sophagienne
Est le seul examen permettant de mettre en vidence un reux peu ou non acide.

Le RGO est une maladie gnralement bnigne et chronique.
Le prol volutif lsionnel est habituellement stable chez un mme individu.
BOOK DES ECN
809
2.280
Sous traitement, lvolution est presque toujours favorable, mais des rcidives sont possibles larrt du traitement. Les rcidives affectent 75% des sujets au bout de 10ans.
IV.1. La stnose peptique

Le diagnostic peut tre suspect devant une dysphagie organique.
Diagnostic conrm par la FOGD: stnose centre, rgulire, sigeant au 1/3 infrieur de lsophage. Des biopsies multiples seront ralises pour liminer un cancer.
IV.2. Lendobrachysophage (EBO)

LEBO est une pathologie acquise lie au RGO. La muqueuse malpighienne normale en raison du reux subit une
dnudation pithliale suivie dune rpithlialisation par une muqueuse glandulaire.
En endoscopie, lEBO est suspect sur lexistence dune muqueuse (glandulaire) de couleur rose saumon, sur
tout ou partie de la circonfrence de lsophage, contrastant avec la couleur gris rose (de la muqueuse
malpiuse m
ghienne normale).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
V. Traitement
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La conrmation est histologique. Seule la prsence dune mtaplasie glandulaire (de type intestinal o
non)
ou n
permet de porter le diagnostic dEBO.
V.1. Recommandations hyginodittiques

iques
ues
Surlvation de la tte du lit de 20cm, ce qui est contraig

contraigna
contraignant, peu efficace et mal tolr, mais qui est la seule
mesure hyginique defficacit dmontre
ontre
e en cas de RGO
RG nocturne.
Les autres rgles hyginodittiques
astreignantes et abandonnes.
tiques
ques sont astreig
ast
Larrt du tabac et de lalcool
alcool
ol sont conseiller.
conse
c
V.2. Traitement
ment
ent mdical
mdi
Traitement symptomatique du RGO sans sophagite

Traitement initial
En cas de symptmes typiques et

espacs (frquence<1/semaine)
Traitement daction rapide: antiacides ou alginates

ou anti-H2. Pas dIPP en 1reintention
En cas de symptmes typiques et

rapprochs (frquence>1/semaine)
IPP demi-dose (sauf omprazole pleine dose)

pendant 4semaines
Traitement long terme

Initialement
Si rechutes prcoces ou frquentes
810
Essai de traitement par IPP la demande

Traitement dentretien par IPP, avec la dose
minimale efcace
BOOK DES ECN
2.280
Traitement du RGO compliqu dune sophagite

sophagite non svre
Traitement de cicatrisation
IPP pendant 4semaines
Traitement des rcidives
IPP dentretien dose minimale efcace si rechutes

frquentes
sophagite svre
Traitement de cicatrisation
IPP pleine dose pendant 8semaines avec FOGD de

contrle larrt du traitement
Traitement des rcidives
IPP au long cours avec la dose minimale efcace
Cas particulier de la stnose peptique

Prescription dIPP simple ou double dose, de manire continue.
Avec association en cas de dysphagie une dilatation endoscopique. ventuellement, en cas dchec,
hec, chirurchiru
chi
gie antireux avec dilatation peropratoire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Il consiste rtablir une continence cardiale en crant un procd antireux.

ntireux.
reux. Avec co
confe
confection dune valve antireux, replacement du cardia dans labdomen, xation du montage
tagee dans labdomen,
labdome rapprochement des piliers
labdo
du diaphragme, rfection de langle de His.
La chirurgie est proposer aux sujets avec un risque
quee opratoire faible,
faib ayant un RGO typique, invalidant et
qui ne peuvent tre sevrs dun traitement dentretien.
Nanmoins, le choix entre la poursuite dun traitement
entretien.
tretien. Nanmo
Nan
mdicamenteux efficace et la chirurgie est actuellem
bas sur des mthodes non rigoureuses. Il est laiss
actuellement b
lapprciation de lquipe mdicochirurgicale.
chirurgicale.
hirurgicale.
BOOK DES ECN
811
2.290
290. Ulcre gastrique et duodnal. Gastrite

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un ulcre gastrique, un ulcre duodnal, une gastrite.
K Mots cls : Helicobacterpylori; anti-inammatoires non strodiens

: Tout syndrome ulcreux doit conduire la ralisation dune FOGD; biopsies un ulcre
cre gas PMZ
/
trique et faire un contrle endoscopique avec biopsies sur la cicatrice
m
o
B
.c
e
in
c
de
I. Ulcre gastrique et duodnal (UGD)
UGD)
GD) e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations, intitul et source (pour chaque recommandation):

mmand
Lamarque et al. Rvision des recommandations franaises sur la prise en charge de linfection par
Helicobacterpylori. Hpatogastro 2012;19:475-502.
I.1. pidmiologie
Incidence en rgression dans les pays dvelop

dvelopps de manire parallle linfection par H.pylori.
es complications
omplication ulcreuses
ulc
Le taux de mortalit des
est de 10%.
Prs de 30% des

es UGD compliq
compliqus sont dus la prise dAINS ou daspirine.
I.2. Diagnostic
iagnostic
I.2.1.
.2.1. Diagnostic
Diagno
Diagnost clinique
Syndrome
ulcreux typique. Douleur dintensit variable, souvent vive. De sige sus-ombilical, pigastrique ou
y
yndro
plus rarement dun hypochondre. type de crampe ou de faim douloureuse. Calme par lalimentation et/ou les
antiacides. Deux signes, bien quinconstants, orientent vers une origine ulcreuse, douleurs: rythmes par lalimentation (avec un intervalle libre de 1 3heures aprs les repas), priodiques dans lanne (pousses de 1
3semaines pendant lesquelles le malade souffre chaque jour aux mmes heures), entrecoupes de rmissions
de plusieurs semaines plusieurs mois.
Dans 1/3 des cas, syndrome ulcreux atypique. Par son sige (qui peut orienter vers une affection dautre origine) son type (brlure), labsence de rythme postprandial ou de priodicit.
Rvlation par une complication inaugurale.
Rvle au stade asymptomatique par une endoscopie effectue pour un autre motif.
En labsence de complication, lexamen physique est le plus souvent normal. Parfois syndrome anmique (pleur, asthnie), sensibilit du creux pigastrique.
812
BOOK DES ECN
2.290
I.2.2. Diagnostics diffrentiels
I.2.2.1. Causes extragastroduodnales
Prtent rarement confusion: colique hpatique, pancratite aigu, douleurs coliques Ils sont carts par la
broscopie sogastroduodnale (FOGD).
I.2.2.2. Les autres tiologies gastroduodnales sont reconnues par la FOGD
Adnocarcinome ou lymphome gastrique, gastrite ou duodnite.
Dyspepsie non ulcreuse, trouble fonctionnel, avec un diagnostic voqu devant des symptmes digestifs hauts
dvolution chronique. Conrmation du diagnostic sur la normalit de la FOGD.
I.2.2.3. Face des lsions ulcres en endoscopie
p
Face un ulcre gastrique, le principal problme est ne pas mconnatre un adnocarcinome ou un lymphome
nt la
a plu
plup
gastrique ulcr. Les biopsies multiples des berges de lulcre et/ou de la cicatrice ulcreuse liminent
plupart
du temps (mais pas toujours, il faut savoir refaire les biopsies) ces diagnostics (PMZ).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
rculose, reco
rreconnues
Exceptionnellement, localisation gastroduodnale de: maladie de Crohn, sarcodose,, tuberculose,
par lhistologie.
n dans
ns un contexte
conte de choc, dinsuffiLes ulcres aigus de stress surviennent chez des malades de ranimation
UG mais des ulcrations
sance cardiaque ou respiratoire ou de transplantation dorgane. Ce ne sont pas des UGD,
multiples ncroticohmorragiques.
Toute douleur pigastrique persistante de plus de quelq

quelques jours doit faire voquer lhypothse dun ulcre et
faire raliser une FOGD (PMZ).
I.3.1. La FOGD est lexamen
men clef
Caractristiques de la FOGD pour lUGD
Sensibilit
diagno
diagnostique
htt
Prsentation
endoscopique
Meilleur examen. Sensibilit de 95%.
Perte de substancecreusantegrande. Avec plusieurs aspects

possibles. Le plus souvent rond, lemporte-pice entour dun halo
rouge. Parfois irrgulier, en carte de gographie. Parfois salami qui
associe des rosions roses et des zones blanchtres. Parfois linaire
et difcile distinguer dune cicatrice ulcreuse, car se prsentant
comme une longue ssure situe dans laxe dun pli muqueux.
Prcisions apportes
par la FOGD
Sige de lulcre. Fond de lulcre (classication de Forrest).

Prsence de lsions associes: sophagite peptique, antrite
Pratique de biopsies
Pour liminer un cancer gastrique ulcriforme. En cas dulcre

gastrique, les biopsies doivent tre multiples (une dizaine),
ralises sur les berges de lulcre et sur toute sa circonfrence.
Les biopsies du fond de lulcre sont inutiles, car ne mettant en
vidence que de la brine.Recherche une infection par H.pylori
par examen histologique et/ou CLO-test, et/ou culture.
BOOK DES ECN
813
2.290
Caractristiques de la FOGD pour lUGD

Critres vocateurs
de malignit dun
ulcre gastrique
La gurison
Bords irrguliers. Taille de lulcre>10mm. Plis muqueux rens

en massue sarrtant distance de lulcre. Berges de lulcre et
plis pri-ulcreux durs sous la pince biopsie.
Lulcre gurit sous la forme dune cicatrice blanchtre.
I.3.2. Linfection par H.pylori doit tre recherche par au moins une des techniques suivantes
Mthodes diagnostiques de linfection par H.pylori

Techniques ncessitant la ralisation de biopsies gastriques (dites invasives).
Histologie lors dune FOGD. Coloration au Giemsa modi ou au crsyl violet. H.pylori
se prsente comme un lament spiral et incurv au contact des cellules pithliales dans
ns le
mucus.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Test rapide lurase (CLO-test, Pyloritek). Bas sur la production durase

urase par H.p
H.pylo
H.pylori,
qui catabolise lure en ammoniac et bicarbonates. En pratique, la biopsie
opsie est dpo
dpos
dpose dans
un milieu contenant de lure. Si H.pylori prsent, modication du pH, avec u
un cchangement
de couleur.
Culture bactriologique avec antibiogramme. Rserve

serve
ve surt
surtout aux checs de
lradication de H.pylori. Elle permet dtudier la sensibilit des souches aux antibiotiques et
dadapter le nouveau traitement propos.
PCR. valuation de la sensibilit aux
x antibiotiques.
ntibiotiques C
Contrairement la culture, ne ncessite
aucune condition de conservation
tion
n particuli
particulire.
Techniques ne ncessitant
essitant
sitant pas la ralisation de biopsies gastriques (dites non
invasives).
Test respiratoire
ratoire
toire lur
lure marque au C13 (isotope naturel stable non radioactif)
(Heli-Kit).
mise en vidence de lactivit urasique de H.pylori. En cas dinfection
Kit).
) Bas sur la m
lure
dgrade par lurase de H.pylori en ammonium et en CO (qui sera marqu par le
ure
e est dgra
dgrad
C13), qui pa
passera dans le sang puis lair expir.
passe
Srologie.
rolo
Dtecte la prsence dIgG anti-H.pylori. Na pas dintrt pour le diagnostic
dinfection en cours.

I.4.1. Stnose pyloroduodnale
Complication rare, rvle par des vomissements postprandiaux tardifs.
Le traitement peut tre chirurgical ou endoscopique (dilatation au ballonnet).
I.4.2. Hmorragie digestive
Urgence mdicochirurgicale. Complication mortelle dans 5% des cas
La FOGD est lexamen cl, pratiqu en urgence, ds que ltat hmodynamique est stable (et au mieux aprs
rythromycine). Elle est diagnostique, pronostique et thrapeutique.
814
BOOK DES ECN
2.290
I.4.3. Perforation
Cest une urgence chirurgicale, dont la mortalit est denviron 10%.
Le diagnostic est en rgle facile devant un tableau de pritonite par perforation dorgane creux.
Il existe des formes atypiques:
formes frustes. Frquentes en cas de gastrectomie ou de corticothrapie. La symptomatologie est attnue
et le diagnostic est radiologique.
perforations couvertes ou bouches par de fausses membranes et/ou un organe de voisinage (piploon,
pancras). Avec rgression du syndrome douloureux initial, absence de pneumopritoine, volution possible vers la formation dun abcs.
I.5. Traitement
1.5.1. Traitement mdical
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
Ulcres H.pylori positifs
Ulcre duodnal simple.
Bi-antibiothrapie (ou Pylera) et antiscrtoires

ntiscrtoires
scrtoires
pendant 7 14jours.
Ulcre duodnal compliqu

(hmorragie digestive
surtout), et/ou associ
des facteurs de risque
(prise dAINS, daspirine,
danticoagulant, maladie
svre associe).
Aprs la bi-antibiothrapie
rapie
pie (ou Pyler
Pylera) et le traitement
antiscrtoire, poursuivre
oursuivre
suivre les IIPP ssimple-dose seuls
durant 3semaines.
aines.
nes. Contr
Contrle de lradication idalement
par testt respiratoire.
espiratoire. Si ttest positif: FOGD avec biopsies
et antibiogramme.
ibiogram
Ulcre duodnal avec:

persistance des symptmes
mptmes
et/ou chec antrieur de
d
lradication.
on.
Fa
Faire
un contrle de lradication idalement par test
respiratoire. Si test positif: FOGD avec biopsies et
antibiogramme.
Ulcre gastriq
gastrique.
Aprs la bi-antibiothrapie (ou Pylera) et le traitement

antiscrtoire de 7 14jours, poursuivre les IPP simple
dose seuls durant 5semaines. FOGD 4semaines aprs la
n du traitement avec vrication de la cicatrisation de
lulcre, biopsies sur la cicatrice et biopsies antrales et
fundiques pour rechercher H.pylori.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ulcres H.pylori ngatifs

Ulcre duodnal.
Conrmer labsence de H.pylori par test srologique.

Rechercher les autres causes dulcre (AINS,
gastrinome).
Si prise dAINS: arrt de ceux-ci et traitement de
4semaines par IPP. Si patient asymptomatique, pas de
contrle par FOGD.
Si prise dAINS et arrt de ceux-ci impossible, donner de
manire continue des IPP en association avec les AINS.
BOOK DES ECN
815
2.290
Ulcres H.pylori ngatifs

Ulcre gastrique.
Si prise dAINS: arrt de ceux-ci et traitement de

6semaines par IPP. Toujours contrle endoscopique
avec biopsies. Si pas de cicatrisation et biopsies
ngatives (pour le cancer): IPP 6semaines et nouvelle
FOGD. Si l encore pas de cicatrisation: chirurgie (risque
de cancer inltrant non accessible aux biopsies par
FOGD).
Le traitement dradication de H.pylori:

suppression des facteurs favorisants: tabac, AINS;
traitement radicateur squentiel. Deux antibiotiques: amoxicilline: (1g2/jour) de J1 J5, puis clarithromycine: (500mg2/jour) de J6 J10. En cas dallergie, lamoxicilline peut tre remplace par le
mtronidazole 500mg2/jour. Un IPP, double dose (1prise matin, 1prise soir);
autre possibilit: traitement radicateur par association de sous-citrate de bismuth potassique,
sique,
ue, mtron
mtronid
mtronidazole, chlorhydrate de ttracycline associs dans un comprim de Pylera.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
II. Gastrites
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.5.2. Traitement chirurgical
Les indications du traitement chirurgical de lulcre sont quasi nulless en

dveloppement dantiscrn raison du d
dve
toires puissants et de lradication de H.pylori. Elles sont limitess aux
ux ulcres:
compliqus;
rsistants au traitement mdical bien conduit;
rcidivants court terme larrt du traitement,
ement,
nt, ou du fa
fait dune
d
mauvaise compliance.
al nest
est envis
envisager quaprs avoir limin une cause non traite dUGD
Hors urgence, un traitement chirurgical
(non radication dH.pylori prisee dAINS,
AINS, Zollinger-Ellison).
Zollinger-E
Zolling
La gastrite
ite a une dnition
dni
histologique. Cest une atteinte inammatoire aigu ou chronique de la muqueuse de
lestomac
stomac
mac associan
associant divers degrs lsions pithliales et lsions du chorion.
II.1. Gastrites
Ga
Gastr
chroniques
II.1.1. Gastrite chronique H.pylori (type B)

Trs frquente, prs de 30% de la population adulte en France.
La prsence de H.pylori est toujours associe des lsions pithliales et des lsions de gastrite chronique. La
prsence de polynuclaires neutrophiles signe le caractre actif de la gastrite.
Le plus souvent asymptomatique. Parfois signes cliniques aspciques (dyspepsie).
Linfection H.pylori peut se compliquer dUGD, de lymphome de MALT et dadnocarcinome gastrique.
Le traitement repose sur lradication de H.pylori.
II.1.2. Gastrite chronique auto-immune (type A)
La gastrite sige dans le fundus (antre normal). Il existe une inltration cellules mononucles, lymphocytes
B et T, avec destruction des glandes fundiques et atrophie progressive.
Il ny a pas de signes cliniques spciques au dbut de la maladie.
816
BOOK DES ECN
2.290
La destruction des cellules paritales peut aboutir, aprs une trs longue volution de la gastrite chronique autoimmune, labsence totale de facteur intrinsque (FI). Dans ce cas, les signes cliniques sont ceux de la carence
en vitamine B12.
Possibilit dassociation des maladies auto-immunes (diabte de typeI, myasthnie).
Anticorps anticellules paritales et anti-FI sont retrouvs respectivement dans 80% des cas.
Endoscopie non spcique. En cas datrophie fundique: visibilit des vaisseaux de la sous-muqueuse (aspect dit
en fond dil).
Prs de 20% des gastrites chroniques auto-immunes voluent vers une maladie de Biermer.
Complications: tumeurs endocrines fundiques (ECLomes), adnocarcinome gastrique, justiant une surveillance endoscopique.
Traitement symptomatique bas sur linjection mensuelle de vitamine B12, vie.
II.1.3. Gastrite granulomateuse
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
re).
Prsence damas de macrophages ayant un aspect de cellules pithliodes, (surtout dans lantre).
maladie
die de Crohn
Cr
Causes infectieuses (mycobactrie, histoplasmose, anisakiase) ou inammatoires (maladie
Crohn, sarcodose, granulomatose de Wegener).
II.1.4. Gastrites lymphocytaires
pithlium de sur
Caractrises par une importante inltration lymphocytaire dee lpithlium
surface et des cryptes.
quil faut recherche

recher
Dans 1/3 des cas, association une maladie cliaque (quil
rechercher systmatiquement). Le rgime sans
aire..
gluten peut faire disparatre la gastrite lymphocytaire.
II.1.5. Gastrites osinophiles
ut toucher lens
llensemble du tube digestif. Linltration osinophiles peut avoir
La gastroentrite osinophiless peut
transmurale
une profondeur variable et tre transmu
transmurale.
II.2. Gastrites
ess aigus
II.2.1. Gastrite aigu H.pylori

H
a dcouverte
dcouvert d
La
dune gastrite aigu due H.pylori est rare. Cela est li au fait de ne pas pratiquer dendoscopie
tm
tmatiq
systmatiquement
en cas de douleurs aigus et aussi probablement au caractre peu ou pas symptomatique de
linfection aigu par H.pylori.
Les symptmes (lorsque prsents) sont peu spciques: douleurs pigastriques, nauses-vomissements sans
vre. Ces signes disparaissent en 4-5jours.
II.2.2. Gastrite aigu phlegmoneuse
Forme rare de gastrite qui, en labsence de traitement, progresse vers la pritonite et le dcs.
Survient le plus souvent sur un terrain dbilit (immunodpression, dnutrition, sujet g).
Les bactries le plus souvent impliques sont: E.coli, staphylocoques, streptocoques, proteus
II.2.3. Gastrite aigu virale
Elle est surtout rencontre chez limmunodprim et due une infection par le CMV.
Les signes cliniques (douleurs abdominales) et endoscopiques (rosions et ulcrations de sige variable) sont
aspciques. Les biopsies font porter le diagnostic.
BOOK DES ECN
817
2.290
II. 3. Diagnostics diffrentiels
Par dnition, en labsence dinltrat inammatoire, les affections diffuses de la muqueuse gastrique ne sont pas
des gastrites, mais appeles des gastropathies.
Ce sont les gastropathies induites par les AINS, dhypertension portale, hypertrophiques (maladie de Mntrier,
syndrome de Zollinger-Ellison) et radiques.
818
BOOK DES ECN
3.298
298. Ascite
:
+ Objectifs
Devant une ascite, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens
K Mots cls : Ponction dascite

: Pas de ponction laveugle dune zone mate; recherche systmatique dinfection en cas
PMZ
dascite chez le cirrhotique; rechercher systmatiquement les complications de lascite.

ndation)
B Recommandations,
Hou W,. et al., Ascites: diagnosis and management. Med Clin North Am 2009;93(4):801-817.
09;93(4):80
om
.c
e
in
c
e
I. Diagnostic
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1. Diagnostic clinique
Lascite se dnit comme un panchement

ement
ent liquidien non
no sanglant dans le pritoine.
Lorsque lascite est abondante

augmentation du volume abdominal, avec matit dclive, mobile
te (>2L):
>2L): augme
aug
t. Matit qui
qu en dcubitus dorsal sige dans les ancs et lhypogastre, encadrant un
limite concave vers le haut.
ombilical.
bilical. En ca
da
tympanisme priombilical.
cas dascite
tendue, galement possibles: dplissement de lombilic, diastasis des
nds
ds droits.
muscles grands
Le diagnostic
agnostic est plu
plus di
difficile si lascite est de faible abondance (<2L). Diagnostic voqu devant une prise de
u matit mobile des ancs.
ds rcente,
rcente, une
poids
Diagnostic trs difficile si ascite cloisonne ou enkyste. Prsence dune matit xe ou en damier. Ne jamais faire
dee ponction
laveugle de la zone mate (PMZ).
po

Ils sont nombreux, limins par la ponction et/ou lchographie: globe vsical, kyste volumineux (ovarien,
rnal), tumeur pelvienne, grossesse, obsit, hmopritoine, cholpritoine.
II. Les examens complmentaires

II.1. chographie abdominale
Indispensable au diagnostic positif: collection liquidienne, anchogne, mobile. Localise en cas dascite de
faible abondance dans la rgion rtrohpatique et dans le cul-de-sac de Douglas.
BOOK DES ECN
819
3.298
Utile au diagnostic tiologique. Taille et chostructure du foie. Signes dhypertension portale (dimension de la
veine porte et de ses branches, splnomgalie homogne, voies de drivation porto-cave). Recherche danomalies pancratiques et dadnopathies abdominales.
Permet galement de guider la ponction en cas dascite cloisonne.
II.2.La ponction du liquide dascite

Presque toujours indispensable au diagnostic tiologique.
Ralise systmatiquement pour toute nouvelle pousse dascite du cirrhotique, avec au minimum (chez le cirrhotique) un examen bactriologique lors de chaque pousse (PMZ).
Ralise strilement par ponction en pleine matit lunion du 1/3 externe et des 2/3 internes de la ligne reliant
lombilic lpine iliaque antro-suprieure gauche.
Le liquide sera rparti en 3tubes pour: cytologie (numration des lments gurs, recherche de cellules noplasiques), biochimie (protides puis selon le contexte: lipase, LDH, triglycrides, cholestrol), bactriologie
triol
io
(avec ensemencement systmatique au lit du malade des acons dhmoculture arobies et anarobies).
robies).
bies).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
III. volution et complicat
complicatio
complications
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.3.Autres examens
II.3.1. Examens dimagerie
Fonction de ltiologie suspecte. chographie cardiaque en cas dascite

IRM et/ou
ascite
cite lie une
un cardiopathie.
ca
TDM abdominales pour rechercher et/ou faire le bilan dextension
pancratiques, digestives, du
ension
on de tumeurs
tume
pritoine.
II.3.2. Clioscopie
Permet dexplorer et de biopsier le pritoine

carcinose) et la surface du foie.
ritoine
ine (tuberculose,
(tuberculose
(tubercu
III.1. Complications
omplications
mplications mcaniques
m
Dyspne, par com

compression diaphragmatique et/ou panchement pleural.
Hernie
rnie de paroi, tranglement herniaire, ventration.
Rupture dombilic provoque par lrosion cutane en regard dune hernie. Complication grave en raison du
risque dinfection du liquide dascite.
III.2.Infection du liquide dascite

Doit tre recherche systmatiquement (surtout chez le cirrhotique) par la ponction, mme en labsence de tout
signe clinique ou biologique.
III.3. Troubles hydrolectrolytiques

Hyponatrmie, parfois favorise par les diurtiques.
Insuffisance rnale aigu, le plus souvent dans le cadre dun syndrome hpatornal chez le cirrhotique.
Ascite rfractaire chez le cirrhotique.
820
BOOK DES ECN
3.298
IV. tiologies
IV.1. Ascites pauvres en protides (<25g/L)
La cause la plus frquente est la cirrhose. Il faut rechercher une des principales causes de dcompensation ascitique dune cirrhose. Ce sont: agression (infection locale ou systmique, traumatisme, intervention chirurgicale, hpatite mdicamenteuse ou autre surajoute), carcinome hpatocellulaire, non-observance du traitement, hmorragie digestive, pousse volutive de la maladie causale (ractivation virale B, hpatite alcoolique
aigu), thrombose portale.
En labsence dune hypertension portale, lanasarque. Qui peut tre due une dnutrition protique, une fuite
protique digestive (entropathie exsudative), une fuite protique rnale (syndrome nphrotique), une insuffisance cardiaque globale.
Hors anasarque et hypertension portale: syndrome de Demons-Meigs, hyperstimulation ovarienne (lors des
fcondations in vitro).
IV.2. Ascites riches en protides (>25g/L)

IV.2.1. La carcinose pritonale est ltiologie la plus frquente
Envahissement du pritoine par une tumeur maligne, quelle quen soit lorigine.
origine.
gine.
Par ordre de frquence dcroissante tumeurs: des ovaires surtout
ut (plus
us de 40% de
des carcinoses pritonales),
clon, estomac, pancras, sein, utrus. Prs de 70% des carcinoses
pritonales
arcinoses
noses prito
pritona chez la femme sont dorigine
gyncologique. Chez lhomme, la tumeur primitive estt digestive.
Le liquide dascite peut tre citrin, chyleux ou hmorragique.
morragique Des
De cellules malignes ne sont mises en vidence
dans lascite que dans 50 80% des cas de carcinose priton
pritonale.
pr
Le diagnostic est conrm parla dcouverte
primitif: examen gyncologique spcialis, TDM abdominopelcouverte du prim
p
vienne, FOGD, coloscopie...
La TEP peut tre faussement
ssement
ent ngative
ngativ en cas de carcinose pritonale peu importante. Son intrt est surtout la
ralisation du bilan dextension
rsection chirurgicale est envisage.
dextensio lorsquune
lo
En cas de doute persis
persistant, analyse histologique obtenue par la laparoscopie (montrant un semis de granulapersistant
tions
ons pritonales qui seront biopsies), la ponction dun nodule par voie transparitale (sous TDM, ou la ponction
ion dun nodule
nodul par voie transrectale (sous choendoscopie).
nod
Le traitement
peut (rarement) tre curatif: CHIP (chimiohyperthermie intrapritonale), pritonectomie.
raite
Le traitement est le plus souvent palliatif. Si ascite, lefficacit des diurtiques est inconstante, et le recours
des ponctions-vacuations rptes souvent ncessaire. Si occlusion intestinale: utilisation danalogues de la
somatostatine.
IV.2.2. Lascite pancratique
Lascite pancratique est due une fuite de liquide pancratique dans la cavit pritonale provenant soit de la
rupture dun canal pancratique, soit de la rupture dun pseudokyste..
Le diagnostic est facilement voqu devant lanalyse du liquide dascite avec un taux lev de lipase et un rapport
lipase ascite/lipase srum>1.
IV.2.3. Lascite tuberculeuse
Diagnostic voqu chez un patient souvent immigr (dAfrique ou dAsie du Sud-Est), lexistence dautres localisations tuberculeuses (pleuropulmonaire, digestive). Le dosage du taux dadnosine dsaminase peut tre
BOOK DES ECN
821
3.298
utile. Lascite est mise en culture sur milieu spcique. En cas de doute persistant, diagnostic par laparoscopie
avec biopsies sur les nodules blanchtres dissmins sur le pritoine parital et viscral.
IV.2.4. Le msothliome pritonal est rare et de trs mauvais pronostic
Tumeur maligne dveloppe aux dpens des cellules msothliales du pritoine.
Diagnostic parfois voqu devant : une exposition professionnelle lamiante, une asbestose pleurale, avec
plaques pleurales, la prsence de cellules msothliales malignes dans lascite.
IV.2.5. Lascite par obstacle sus-hpatique.
Les principales causes dobstacles sus-hpatiques sont: pricardite constrictive, insuffisance tricuspide, insuffisance ventriculaire droite chronique, syndrome de Budd-Chiari.
Diagnostic voqu devant: une hpatomgalie douloureuse, molle, avec reux hpatojugulaire, des signes priphriques dinsuffisance cardiaque droite.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
lchographie: dilatation des cavits cardiaques droites et des veines hpatiques associes une hpatomgalie.
patomga
omg
IV.3. part, deux tiologies rares, reconnues par laspect vocateur

ateur
ur du liquide
liquid
liqu
dascite
IV.3.1. Lascite chyleuse, panchement de liquide lymphatique dans la
a cavit
avit priton
pritona
pritonale
st suprieure la concentration en triglycpanchement dont la concentration en triglycrides dans lascitee est

rides du plasma et/ou le taux de triglycrides dans le liquide
g/L.
de dascite est>
est>1 g
Lascite chyleuse est habituellement riche en lymphocytes.
ocytes.
ytes.
Diagnostic voqu devant: laspect du liquidee dascite

lactescent (mais cet aspect est mal corrl au taux de triascite lactescen
lactesc
glycrides), dautres manifestations secondaires
perturbations de la circulationlymphatique (dmes des
condaires
aires aux p
pertu
membres infrieurs, chylothorax,, syndrome
dentropathie exsudative).
yndrome dentro
den
IV.3.2. La maladie glatineuse
pritoine
atineuse
euse du pr
pritoi
Le diagnostic est
consistance visqueuse (par prsence de mucine) du liquide dascite.
st tabli par la cons
Labdomen
trs distendu, uniformment mat.
men
n est habituellement
habituellem
habitue
Par rupture dune

mucineuse bnigne (cystadnome) ou maligne (cystadnocarcinome), le plus soudun tumeur
t
vent
ent ovarienne
ovarienn ou appendiculaire.
Le traitement
est la CHIP (chimiohyperthermie intrapritonale).
rait
822
BOOK DES ECN
3.300
300. Constipation chez ladulte

:
+ Objectifs
Devant une constipation chez ladulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
K Mots cls : Constipation de progression; dyschsie

/
PMZ: Coloscopie dindication large
m
o
c
.
recomma
:
B Recommandations,
e
Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge
e et le trai
traitement de la constipa-
in
c
e
d
e
m
e
otheque/0D
tion chronique de ladulte. http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/RPCconstipation-2007.pdf
rd
o
s
I. pidmiologie
e
r
t
w.
Touche 10% de la population adulte.

dulte.
ulte. Atteint les fem
femmes 3 fois plus que les hommes.
La prvalence augmente avecc lge.
w
w
/
:/
II. Diagnostic
gnostic
ostic
p
t
t
h
II.1.
I.1. Dni
Dnitions
Dnitio
La
a cconstipation se dnit comme une insatisfaction lors de la dfcation, en rapport avec:
soit des selles qualies de peu frquentes (en pratique moins de 3/semaine);
soit une difficult lexonration;
soit les deux.
Le caractre chronique de la constipation est dni pour une dure dvolution suprieure 6mois.
Limpaction fcale est la prsence de matires dans le rectum sans vacuation depuis au moins 5jours.
La dyschsie est la sensation dobstruction lors de lvacuation des selles.

Antcdents mdicaux (hypothyrodie, hypercalcmie...), chirurgicaux (hystrectomie, colectomie...), obsttricaux (pisiotomie, dchirure prinale, poids de naissance des enfants...).
Mode de vie: apports en bres.
BOOK DES ECN
823
3.300
Anciennet des symptmes.
Caractristiques des selles: (nombre/semaine, consistance, dure et/ou difficults dvacuation).
Prsence de faux besoins.
Prsence de manuvres endovaginales ou endoanales pour faciliter lvacuation.
Prsence dun prolapsus.
Prsence dune incontinence fcale et/ou urinaire.

Signes dhypothyrodie.
Paroi abdominale: hernie, ventration.
Examen proctologique qui apprcie le tonussphinctrien (hyper- ou hypotonie), la prsence dune contraction
paradoxale du sphincter externe lors de la pousse (orientant vers un anisme). Au toucher rectal: selles
lles
es dans
le rectum, fcalome. Prsence dun prolapsus rectal. Recherche de rectocle, cystocle, entrocle,
le, hystrocle.
hystroc
hystroc
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Examens complmentaires de 1reintention
III.1.1 Examens biologiques
Recommands lorsque:
la constipation persiste;
la constipation ne rpond pas un traitement
raitement ad
adapt
adapt;
une pathologie organique est suspecte;
uspecte;
des signes dalarme sont
ont prsents.
Sont raliss alors:: TSHus,

Hus, calcm
calcmie, glycmie, cratinine srique, CRP.
III.1.2. La
totale
a coloscopie total
to
Recommande si
s un des critres suivants est prsent:
si les sym
symptmes sont apparus aprs lge de 50ans;
linterrogatoire
l
lint
et/ou lexamen clinique suggrent lexistence dune cause organique;
en prsence de signes dalarme (anmie, missions glaireuses et/ou sanglantes);
dans les situations rentrant dans le cadre du dpistage du cancer colorectal.
III.2. Examens complmentaires de 2eintention

III.2.1. Le temps de transit colique (TTC) des marqueurs radio-opaques
Le TTC est indiqu chez les malades prsentant une constipation rebelle un traitement laxatif bien pris, aprs
avoir limin une cause obstructive par la coloscopie.
III.2.2. Manomtrie anorectale (MAR) et test dexpulsion au ballonnet
Anisme : contraction paradoxale du sphincter stri de lanus et des muscles prinaux lors des efforts
dexonration.
Mgarectum: augmentation de la compliance et du volume maximum tolrable, hyposensibilit rectale.
Maladie de Hirschsprung: absence de rexe rectoanal inhibiteur.
824
BOOK DES ECN
3.300
III.2.3. IRM statique et dynamique rectale
Est associe une opacication des anses grles. A remplac avantageusement la dfcographie.
Indication :
en prsence de signes cliniques vocateurs dun trouble de la statique pelvienne;
avant une chirurgie du pelvis;
plus rarement, si le mcanisme de la constipation nest pas identi par la MAR et le TTC.
IV. tiologies
IV.1. Les 2 grands types de constipation
Les 2grands types de constipation
Constipation de
progression
Frquence des selles
Besoin ressenti
Manuvres
digitales
Troubles urinaires
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
Basse
MAR. IRM
dynamique
Normale
Non ressenti
Parfois
Jamais
Parfois
ois
Non
TTC
Constipation terminale
e
P
Parf
Parfois
Stagnation danss le clon droi

droit
et le clon transverse
nsverse
Stagnation dans le
rectosigmode
Inutiles
les
Souvent utiles
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
IV.2. Constipation
ipation
ation de p
prog
progression
Mcanisme
canisme
anisme le plus frquent.
frq
Le plus souvent, aucune tiologie nest retrouve, il sagit dune constipation dite
alors
lors primiti
primitive ou idiopathique.
primitive
ht
tiologies des constipations de progression

Antidpresseurs (imipraminiques, IMAO non slectifs, inhibiteurs
slectifs de la recapture de la srotonine).
Neuroleptiques (phnothiazines, dibenzodiazpines).
Causes
mdicamenteuses
Antiparkinsoniens (dopaminergiques, anticholinergiques).

Antalgiques (AINS, opiacs faibles et mixtes, morphine et
morphinomimtiques).
Antihypertenseurs (btabloquants, inhibiteurs calciques,
alphabloquants, IEC, diurtiques thiazidiques).
Causes mtaboliques
Hypothyrodie, hypokalimie, hypercalcmie, porphyrie,

acromgalie, diabte, intoxication par le plomb, insufsance
rnale chronique, hypomagnsmie.
BOOK DES ECN
825
3.300
tiologies des constipations de progression

Causes neurologiques
et psychiatriques
Maladie de Parkinson, dpression, psychoses, dmences, sclrose

en plaques.
Causes digestives
Stnose (tumorale, diverticulaire, ischmique, inammatoire),

compression extrinsque (tumeur bnigne ou maligne), troubles
fonctionnels intestinaux.
Autres
Maladies systmiques (amylose, diabte), grossesse, immobilit.
IV.3. Constipation terminale ou dyschsie

tiologies des dyschsies
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Neurologiques (lsions conales, supraconales, centrales).
).
Systmiques (myasthnie, diabte).
Causes organiques
Anales (stnose anale, cancer du canal anal,

anale,
nal, ssure ana
anale
abcs).
Rectales (rectite radique, RCH,

rectum, maladie de
H, cancer du rrect
Hirschsprung).
Causes fonctionnelles
Hypertonie anale.
e. Anisme.
Troubles de la statique
rectale
Prolapsuss rectal,
ctal, recto
rectocle
rectocle.
IV.3.1. Un cas particulier : le

impaction fcale
e fcalome
alome ou impa
im
Il survient lorsquil existe
(raisons physiques ou mentales ou fonctionnelles) associes
ste des difficults
difficult dexpulsion
d
un durcissement
ou moins favorises par les traitements).
nt des selles (plu
(plus o
Chez le sujet
fcale complique 30% des constipations.
ujet g, limpaction
limpac
Diagnostic
plus souvent par le toucher rectal.
iagnostic
nostic fait le p
plu
Des
complications sont possibles: nauses, vomissements, douleurs abdominales, syndrome occlusif, fausse
es complica
diarrhe
rrhe par incontinence fcale, rtention aigu durines, troubles psychocomportementaux (agitation, syndrome confusionnel), dcompensation de tares pralables.
V. Complications
Les efforts de pousses favorisent: une maladie hmorrodaire, une ssure anale, un prolapsus rectal.
VI. Traitement
VI.1. Constipation terminale
Le traitement est fonction de ltiologie.
Lebiofeedback est une rducation qui a pour objectif la prise de conscience par le patient des mcanismes physiopathologiques de la dfcation et lui expliquant sur un cran les variations de pression lors de ce phnomne.
Au cours des sances, le patient peut contrler ces phnomnes.
826
BOOK DES ECN
3.300
VI.2. Constipation de progression fonctionnelle ou idiopathique

VI.2.1. Les rgles hyginodittiques
Ils sont defficacit modeste et alatoire.
Conseils daide la dfcation: rpondre la sensation de besoin, conserver un rythme rgulier des dfcations,
respect dune dure suffisante pour satisfaire le besoin.
Augmentation progressive (tale sur 8jours en prises quotidiennes) de lapport en bres alimentaires (pour
viter les ballonnements), pour atteindre 15 40g/jour.
VI.2.2. Les laxatifs
Les diffrents laxatifs

Laxatifs osmotiques hydratants
(macrogol)
Ils ne sont pas mtaboliss par la microore colique.

Traitement de 1reintention.
Laxatifs osmotiques des sucres

non absorbables (lactitol,
lactulose)
Ils ont un effet osmotique dose-dpendant.

ant.. Ils
induisent la production colique dacides
cides gras vol
volatil
volatils
qui augmente leur pouvoir osmotique.
Traitement de
motique.
otique. Trait
Traitem
1reintention.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
Laxatifs de lest (mucilages):

psyllium, ispaghul, gomme
sterculia, son de bl
Ils forment un ballast

ast (qui retie
retient l
leau dans la
lumire colique)
ue) et augmen
augmente
augmentent la frquence des
contractions
ions propulsiv
propulsives coliques.
Traitement
raitement
ement de 1reintention.
Laxatifs mollients (lubriants)

comme les huiles de parafne
ne
Modicatio du transit en lubriant le bol fcal.

Modication
Modi
de dcit en vitamines liposolubles (A, D, E, K),
Ri
Risque
de pneumopathie huileuse (fausse-route chez le sujet
d
g). Traitement de 2eintention.
Laxatifs stimulants
mulants (bisacodyl,
(bi
huile de
e ricin, anthracniques)
anth
Effets secondaires possibles: troubles

hydrolectrolytiques, risque daccoutumance. Rservs
des situations prcises (constipation rfractaire aux
autres traitements) et sur de courtes priodes.
Laxatifs par voie rectale

(suppositoires, lavements)
Rservs aux: troubles de lvacuation, sujets gs,

patients atteints de pathologie neurologique.
Prucalopride (agoniste slectif

du rcepteur de 5-HT4)
Indiqu en 2eintention, aprs chec des traitements

usuels, uniquement chez la femme et dans la
constipation de progression.
VI.2.3. valuation psychiatrique

Une prise en charge psychologique peut tre ncessaire lorsquune maltraitance physique ou des abus sexuels
semblent lorigine des troubles observs.
VI.2.4. Intervention chirurgicale (dite intervention de Malone)
Dans des cas exceptionnels de constipation svres, une appendicocaecostomie continente (cest--dire un
abouchement soit du caecum, soit de lappendice la peau) est ralise pour effectuer des lavements antrogrades de grand volume visant vider le clon.
BOOK DES ECN
827
3.302
302. Diarrhe aigu chez ladulte

:
+ Objectifs
Devant une diarrhe aigu chez ladulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
K Mots cls : Rhydratation; coproculture

/
PMZ
:
Ne
pas
faire
la
diffrence
entre
dshydratation
intraet
extracellulaire;
contre-indication
ontre-indica
m
lopramide en cas de diarrhe invasive; isolement dans certaines situations (Clostridium
o du)
Clostridiumdifcile
.c
e
in
c
e
d
me

ue recomma
recommandation) : Beaugerie
B L.Recommandations
et al. Acute infectious diarrhea in adults. Presse Med 2013;42:52-9.
3;42:52-9.
I. Dnitions
e
d
r
o
s
e
.tr
Une diarrhe aigu est dnie par

ar lOMS comm
comme llmission dau moins 3selles moules ou liquides par jour
depuis moins de 14jours
w
w
/w
II. Diagnostic
nostic
ostic
/
:
p
tt
II.1.
I.1. Diagn
Diagnost
Diagnostic clinique de diarrhe
II.1.1.
.1.
1 In
Interrogatoire
Cest un temps essentiel de lexamen. Prcise:
ge, antcdents personnels, en particulier immunodpression (Sida, chimiothrapie).

Prises mdicamenteuses dans les 2derniers mois prcdant la diarrhe.
Voyage rcent, en prcisant la prise dune chimioprophylaxie palustre
Cas identiques chez une personne ayant partag un mme repas (orientant vers une TIAC).
Aliments absorbs rcemment, en particulier riz, coquillages, viandes peu cuites, ufs
Mode de dbut de la diarrhe. Caractristiques: syndrome cholriforme, dysentrique
Signes extradigestifs: arthralgies, myalgies
828
BOOK DES ECN
3.302
Terrain risque potentiel en cas de diarrhe aigu

Patients gs ou grabataires, qui ne peuvent pas satisfaire seuls leur soif.
Troubles de la conscience, ventuellement favoriss par une dshydratation intracellulaire.
Immunodprim: hypogammaglobulinmie, Sida, dcit en IgA
Traitement en cours par des mdicaments ayant une toxicit potentielle en cas de troubles
ioniques: antiarythmiques, lithium
Tares viscrales: diabte, prothse valvulaire
Recherche des signes de gravit:
Signes de dshydratation extracellulaire et/ou de dshydratation globale. Rarement hyperhydratation intracellulaire provoque par une intoxication leau.
Sepsis svre, choc septique.
Signes de colectasie et/ou de signes pritonaux.
.
e
in
c
e
d
me
Signes cliniques de dshydratation

Dshydratation extracellulaire
Perte de poids parallle au degr de
dshydratation
ez les
Pli cutan (difcilement interprtable chez
ris)
obses et les sujets gs et dnutris)
Hypotonie des globes oculaires
lairess
Soif, souvent moinss marque
dans la
arque qu
que d
dshydratation
n intracellulai
intracellulaire
Aplatissement
veines supercielles
ssement
ment des vvein
shydrata
Dshydratation
intracellulaire
Perte de poids
po
Soif
intense
S
Troubles neurologiques non

spciques et peu vocateurs:
somnolence, troubles du
comportement, crise convulsive,
coma, hmorragie crbro-mninge
Fivre dorigine centrale
compensatrice rexe
Tachycardie com
Hypotension
orthostatique puis de dcubitus
ypot
ypoten
Choc hypovolmique (si perte liquidienne> 30%)
Oligurie avec concentration des urines (si rponse
rnale adapte)

II.2.1. Examens courants
NFS plaquettes.
Ionogramme sanguin-cratinine. CRP. Hmocultures, frottis/goutte paisse.
Biologie hpatique.
Parasitologie des selles.
Recherche de toxines de C.difficile dans les selles.
BOOK DES ECN
829
3.302
Signes biologiques de dshydratation

Dshydratation extracellulaire (tmoins
de la contraction du secteur vasculaire
(hmoconcentration)
lvation de la protidmie
Hypernatrmie>145mmol/L
lvation de lhmatocrite
Osmolalit plasmatique
leve>300mosmol/kg deau
Signes dinsufsance rnale fonctionnelle

II.2.2. La coproculture
Non systmatique. Sa ralisation doit tre rigoureuse.
Indique si: syndrome dysentrique ou diarrhe avec de la vre depuis plus de 3jours ou syndrome dysentrique, ou TIAC, ou diarrhe chez un immunodprim, ou diarrhe postantibiothrapie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
La rectosigmodoscopie est souvent ralise de 1reintention (aprs un lavement) car possible sans
san an
anesthsie. Si
non contributive, une coloscopie peut tre pratique.
La coloscopie dans les diarrhes

es aigus
aigu
Suspicion de colite pseudomembraneuse.

mbraneuse.
lus de 15jour
15jours.
Diarrhe persistante plus
Indications
se avec manif
manifesta
Diarrhe intense
manifestations systmiques.
Diarrhe
e hmorragique
hmorragique.
morragiq
Diarrhe
arrhe pro
prolonge avec examen des selles ngatif.
prolong
Orientation de lenqute tiologique par laspect endoscopique des lsions.

Orient
Orientatio
htt
Apports
limine une cause non infectieuse de diarrhe (colite ischmique, MICI).

lim
Recherche des signes endoscopiques de gravit (ulcrations creusantes).
Ralisation de prlvements histologiques, bactriologiques
III. Syndromes cholriformes

III.1. Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)
Par labsorption dune toxine bactrienne contenue dans un aliment au moment de sa consommation.
Les bactries lorigine des TIAC sont: S.aureus, Clostridiumperfringens, Vibrioparahemolyticus, Bacilluscereus,
C.botulinum Aromonas.
830
BOOK DES ECN
3.302
III.2. Diarrhes aigus bactriennes
La turista, due Escherichiacoli entro-toxinogne (ECET). Principale cause de diarrhe chez les voyageurs
(turista).
Le cholra.
III.3. Diarrhes aigus virales

Trs frquentes, surtout chez lenfant, en particulier en automne et en hiver.
Habituellement, vre modre ou absente. Existence de signes pseudogrippaux: arthralgies, myalgies, cphales Association une rhinopharyngite, une laryngite, voire une mningite.
Les principaux virus en cause sont: le rotavirus, mais aussi lentrovirus, ladnovirus
III.4. Diarrhes mdicamenteuses
/
m
o
c
.
e
n
i
IV. Syndrome dysentrique
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Origine mdicamenteuse suggre par la disparition de la diarrhe son arrt et la rcidive

divee lors de
d sa
rintroduction.
Ce sont: les antimitotiques, les AINS, les antibiotiques.
Urgence diagnostique et thrapeutique en raison des risques:

ues:: de septicm
septicmie et de choc septique, dhmorragie
digestive, de perforation colique (parfois prcde dune
une
ne colectasie)
colectasie).
IV.1. Les causes infectieuses sont

nt les causes les
le plus frquentes
TIAC avec syndrome dysentrique

ique
e : salmonellose
salmonell
salmonelloses non typhiques, E. Coli entro-hmorragique (ECEH) ou
E. Coli O157-H7.
Les syndromes dysentriques
entriques
riques bact
bactrie
bactriens. Avec en zone tropicale salmonelles typhiques (responsables de la vre
typhode), shigelles,
jejuni. En rgion tempre, Y.enterocolitica et E. coli entro-invasifs (ECEI).
higelles,
elles, Campylobacter
Campy
Campyloba
Les syndromes
parasitaires. Lambose intestinale aigu reste frquente.
ndromes
dromes dysentriques
dyse
dysentri
IV.2.
2. Diarrhes
Diarrh non infectieuses
Diarrh
Les colites ischmiques.

Les maladies inammatoires chroniques de lintestin.
V. Diarrhe postantibiothrapie
Effet indsirable frquent de lantibiothrapie, observ dans 10% des cas.
Il faut opposer:
Les diarrhes dites simples, sans gravit, lies un dsquilibre mtabolique induit par la perte de la ore
colique normale.
Les diarrhes svres : la colite pseudomembraneuse. Par implantation dans le clon de souches pathognes de Clostridium difficile.
BOOK DES ECN
831
3.302
VI.1. La ranimation hydrolectrolytique
Sa voie et son volume sont fonction de la dshydratation.
Voie orale chaque fois que possible. Voie IV si impossible ou signes de gravit.
VI.1.1. Dshydratation extracellulaire
Si hypovolmie svre avec collapsus: recours aux soluts de remplissage. Ces soluts ne permettent pas de corriger le dcit sod. Ne dispensent donc pas dun apport en NaCl aprs amlioration de ltat hmodynamique.
Correction symptomatique par apport de NaCl.
Voie orale: augmentation de la ration de sel de table (aliments ou bouillons sals) complte par lapport de
glules de NaCl.
Voie parentrale intraveineuse: apports sods isotoniques au plasma avec du NaCl 9 g/L.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La quantit de NaCl administrer est estime par la perte de poids (1kg de poids corporel
de
el quivaut
quivaut 1
1L d
solut sal 9g/L).
La vitesse dadministration est autour de 1 2 L dans les 6 premires heures (ou
sous surveilou
u 50 % du dcit)
d
lance des paramtres cliniques (TA, frquence cardiaque) et adapte la fonction
myocardique.
tion myocardiq
myoc
Si acidose associe, possibilit dutiliser du bicarbonate de sodium isotonique
onique 14/1000.
14
14/10
VI.1.2. Dshydratation intracellulaire
En cas dhypernatrmie aigu, il est possible de diminuer

minuer
nuer la natrm
natrmie de 1mmol/L et par heure jusqu 145mmol/L
La quantit deau administrer est estime
suivante:
me par la formule
formul su
Dcit en eau=60%poids[(natrmie/140)1)]
[(natrmie/1
[(natrmie/140
Leau peut tre administre ::

Par voie orale ou par sonde naso-gastrique:
naso-gas
naso
eau pure. Pas deau pure par voie intraveineuse.
Par voie veineuse
ineuse
neuse : solut glu
glucos ( 5 % ou 2,5 %) ou de chlorure de sodium hypo-osmotique (NaCl
4,5/1000).
000).
)
Forme
fonction de ltat de conscience et de ltat dhydratation du compartiment extracellulaire:
me choisie en fo
fonct
Si dshydrat
dshydratation globale: solut sal hypotonique 4,5/1000.
dshyd
Si dshydratation
dsh
d
intracellulaire pure: eau pure.
Si hyperhydratation intracellulaire associe : diurtique de lanse avec eau pure ou solut hypotonique
intraveineux.
VI.2. Les traitements adjuvants: les ralentisseurs du transit

Le plus utilis est le lopramide, analogue structurel des opiacs. Il ne faut pas utiliser ces mdicaments dans les
syndromes dysentriques, car ils ralentissent llimination bactrienne.
Les antiscrtoires de type inhibiteurs de lenkphalinase comme le raccadotril (Tiorfan) peuvent tre utiliss
dans tous les types de diarrhe.
VI.3. Le traitement antibiotique

La majorit des diarrhes bactriennes gurit spontanment en 2 5jours. Les antibiotiques peuvent favoriser
le portage prolong et asymptomatique des salmonelles.
832
BOOK DES ECN
3.302
Indications de lantibiothrapie dans les diarrhes aigus

Tableau svre de diarrhe invasive.
Terrain fragile: enfant ou sujet g ou tares associes (dcit immunitaire, matriel
prothtique cardiaque ou osto-articulaire, drpanocytose).
Aggravation (dshydratation) ou persistance dune diarrhe hydrolectrolytique aprs 3jours
dvolution.
Les uoroquinolones, actives sur la plupart des bactries incrimines, sont donnes en 1reintention.

Isolement du malade. Dsinfection du linge et des sanitaires en cas dagent pathogne contagieux.
Dclaration de la maladie pour la typhode, le cholra, le botulisme.
VI.5. Mesures individuelles de prvention

En cas de voyage en zone tropicale: dsinfection de leau, consommation de fruits
ruits
its lavs et pe
pels.
ventuellement vaccination: antityphique, anticholrique.
En cas dpisodes multiples de diarrhe aigu par an, ncessit dun
notamment pour rechercher
n avis spcialis,
spcia
un dcit immunitaire sous-jacent.
BOOK DES ECN
833
3.303
303. Diarrhe chronique

:
+ Objectifs
Devant une diarrhe chronique, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier
les examens complmentaires pertinents.
Mots cls : Examens endoscopique avec biopsies duodnales et coliques tages; maladie
K cliaque
de ladulte
PMZ: Recherche de signes dalarme

/
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation)
ndation)
:
m
B Marteau P. Physiopathologie des diarrhes chroniques. Hpatogastro 2012;8:580-585.
o
8:580-585.
.c
e
in
c
e
I. Diagnostic. Dnitions
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1. Dfinition
La diarrhe chronique se dnit par lmission,

ssion, depuis
depu 1mois
1
ou plus, de manire continue ou intermittente, de
selles ayant les caractres suivants:
ants:
ts: trop abondantes
abondan (poids>300grammes/jour), et/ou trop frquentes (>3
abon
selles par jour), et/ou trop
p liquides.
quides.
I.2. Les diffrents

rents
rents types de diarrhe chronique
I.2.1. Les
es diarrhes scr
sscrtoires
Par stimulat
stimulation de la scrtion et/ou malabsorption intestinale de leau et des lectrolytes.
Les caractres
essentiels de ce type de diarrhe sont:
ca
carac
son abondance>500g/24heures ;
sa persistance jeun ;
un trou osmotique normal avec une concentration en K+ fcal leve ;
la possibilit dune hypokalimie et dune acidose mtabolique.
I.2.2. Les diarrhes osmotiques
Par accumulation dans la lumire intestinale de substances peu ou non absorbables. Avec un appel deau dans la
lumire (substance osmotiquement active). Lafflux deau et dlectrolytes aboutit une acclration du transit
avec dbordement des capacits dabsorption colique.
Les caractres essentiels de ce type de diarrhe sont :
larrt de la diarrhe au cours du jene (sauf si prise clandestine de laxatifs osmotiques) ;
un trou osmotique lev (sauf en cas dingestion de sulfate ou de phosphate de sodium) ;
la mise en vidence de la substance osmotiquement active dans les selles.
834
BOOK DES ECN
3.303
I.2.3. Les diarrhes exsudatives
Dues lexsudation de mucus et/ou de sang, et/ou de pus dans la lumire digestive.
I.2.4. Les diarrhes motrices
Par acclration du transit rendant incomplte labsorption deau et dlectrolytes.
Les caractres essentiels de ce type de diarrhe sont :
efficacit variable du jene ;
selles imprieuses (par convention une selle non imprieuse peut tre retenue plus de 15minutes), matinales, nombreuses mais de faible poids, avec des aliments ingrs le jour mme.
efficacit quasi constante des ralentisseurs du transit.
un un test au rouge carmin anormalement court (< 6-8heures).
I.2.5. Les diarrhes volumogniques
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dues une hyperscrtion digestive (gastrique et/ou biliopancratique).

I.2.6. Les diarrhes de malabsorption
Labsorption comporte 3phases successives, laltration de lune entranant une malabsorption.

absorption.
Phase luminale (ou prentrocytaire), avec digestion enzymatique des nutriments.
triments.
Phase entrocytaire, avec digestion complmentaire et transport des
es nutriments.
Phase postentrocytaire, avec passage des lipides dans les lymphatiques,
mphatiques, et p
passage des glucides et des
acides amins dans les capillaires sanguins.

I.3.1. Interrogatoire
Contexte clinique: ge, antcdents

dents
ts personnels
personn mdicaux et chirurgicaux. Prises mdicamenteuses (en prcisant leur date dintroduction).
ction).
n). Voyages ventuels.
ven
Caractristiques de la diarrhe. A
Anciennet et mode volutif. Poids, frquence, aspect et consistance des selles.
Anci
Efficacit dess ralentisseurs
alentisseurs du
d transit.
t
Signes
Amaigrissement, anorexie avec hyperphagie paradoxale, vre.
es associs. Am
Amaigr
Signes
ignes digesti
digestifs: douleurs abdominales, hmorragie digestive
Signes
arthralgies, uvite, rythme noueux, ushs, hypotension orthostatique sans tachycardie
nes extradigestifs:
ne
ex
compensatrice...
Abdomen. Douleur provoque, masse abdominale. Splnomgalie. Hpatomgalie. Toucher rectal.
Reste de lexamen clinique. Palpation des aires ganglionnaires. Palpation cervicale (gotre). Examen neurologique, cutan, rhumatologique. Recherche de signes de carence vitaminique.

La fausse diarrhe de constipation. Qui tmoigne habituellement dune colopathie fonctionnelle et doit tre
traite par laxatifs et non par ralentisseurs du transit (ce qui laggraverait).
Lincontinence anale: mission involontaire de gaz ou de selles (liquides ou solides).
BOOK DES ECN
835
3.303
II.1.1. Examens systmatiques dorientation
Numration formule sanguine. CRP. Ionogramme sanguin, avec natrmie, calcmie, kalimie, phosphormie,
magnsmie.
Ferritine, vitamine B12, folates sriques. Temps de Quick. TSH.
lectrophorse des protines sriques.
Srologies VIH 1 et VIH 2.
II.1.2. Examens biologiques orients par le contexte
Fcalogramme. Avec en fonction du contexte: calcul du trou osmotique, clairance de lalpha 1-antitrypsine,
itryp
yp
dosage de leslastase 1 fcale, dosage de la statorrhe.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/wcacauses de diarrhe chronique
/
III. Principales
rincipale
:
p
t
t
h
Examen parasitologique des selles.
Test au rouge carmin.
Test respiratoire au glucose.
II.2. Examens morphologiques
Endoscopiques. Quasi systmatiques:

endoscopie digestive haute avec biopsies duodnales,
uodnales,
dnales,
coloscopie totale avec iloscopie, avecc biopsies
iopsies ilales
ilale et coliques tages (colite microscopique).
Endoscopiques parfois utiles: enteroscopie,
vidocapsule endoscopique.
eroscopie,
roscopie, vidocap
vid
TDM abdominale. Entro-IRM.
RM.
Scintigraphie aux rcepteurs

(Octroscan).
cepteurs
pteurs de la somatostatine
som
III.1.. Diarrhe
D
Dia
motrice
Le plus souvent syndrome de lintestin irritable.

Moins souvent, hyperthyrodie, cancer mdullaire de la thyrode, dysautonomies.
Tumeurs ou carcinomes endocrines. Le syndrome carcinode associe de manire variable: un ush, une diarrhe chronique (motrice dans 80% des cas) et une cardiopathie carcinode. Intrt de llvation du principal
mtabolite urinaire de la srotonine, lacide 5-hydroxyindol-actique (5HIAA). galement, dosage de la chromagranine A srique ( doser aprs au moins 7jours darrt des IPP), marqueur gnrique de toutes les tumeurs
endocrines.
836
BOOK DES ECN
3.303
III.2. Diarrhe de malabsorption
Principales causes de diarrhe chronique avec syndrome de malabsorption
Malabsorption
prentrocytaire
1. Pancratite chronique, pancratectomie, cancer du

pancras.
2. Cholestase.
3. Pullulation microbienne du grle.
1. Maladie cliaque de ladulte.
2. Maladie de Crohn.
3. Syndrome du grle court.
Malabsorption
entrocytaire
4. Parasitoses: lambliase, parasitoses de limmunodprim.

5. Lymphomes.
6. Maladie de Whipple.
7. Dcit en immunoglobulines (carence
dcit
ence
nce en IgA, d
d
commun variable).
Malabsorption
postentrocytaire
i
c
e
d
me
Entropathies exsudatives.
es.
III.2.1. La maladie cliaque de ladulte (MCA))
La MCA se dnit par lassociation de 3 donnes:

nes:
un syndrome de malabsorption
on
n clinique et/ou
et/ biologique
bi
;
une atrophie villositaire totale
ale ou subtot
subtotale (prdominante sur le grle proximal) ;
une rgression dess signes
gnes cliniques,
cliniqu biologiques
b
et histologiques sous rgime sans gluten.
Lexpression clinique
nique de la MCA
MC est
es trs variable.
Forme
me latente:
tente: absence
abse
de signes cliniques et biologiques, mais prsence dune rponse histologique anorpithliale) lors dune charge en gluten.
male (avec inltration
inltrat
inl
Forme silencieuse:
silenc
sile
absence apparente de signes cliniques. Prsence danticorps antitransglutaminase avec
des signes
sign histologiques dintensits variables.
Forme
F
symptomatique: prsence de signes digestifs, avec la triade classique (diarrhe chronique, amaigrissement, statorrhe), asthnie, syndrome de malabsorption ancien et isol, douleurs abdominales. Parfois
signes extradigestifs: ostoarticulaires (ostoporose, ostomalacie), cutanomuqueux hors dermatite herptiforme (aphtoses rcurrentes bnignes, rarement lichen plan et pyoderma gangrenosum)
Le diagnostic est par dnition histologique,avec les 4anomalies caractristiques de la MCA :
atrophie villositaire totale ou subtotale, indispensable au diagnostic ;
augmentation du nombre des lymphocytes intrapithliaux ;
hypertrophie des cryptes ;
inltrat inammatoire du chorion (plasmocytes, lymphocytes, PN osinophiles).
Les principales complications de la maladie cliaque sont les lymphomes du grle et les carcinomes.
Traitement bas sur lexclusion complte et dnitive du gluten. Substitution par le mas et le riz. Rgime poursuivi vie en raison du risque de complications malignes. ducation (pour un bon suivi de ce rgime) faite en
milieu spcialis, avec des rappels frquents (ditticienne).
BOOK DES ECN
837
3.303
III.2.2. La maladie de Whipple
Triade: polyarthrite srongative, diarrhe chronique avec malabsorption, amaigrissement.
La bactrie peut tre mise en vidence par PCR dans le sang ou les biopsies duodnales. La ngativation de cette
PCR sert galement contrler la gurison de la maladie.
III.3. Diarrhes exsudatives

Le diagnostic est conrm par la clairance fcale de lalpha-1-antitrypsine.
Les causes sont lies une :
hyperpression lymphatique: maladie de Waldmann, obstacles sur la voie du retour lymphatique (tuberculose ganglionnaire, brose rtropritonale)
hyperpression veineuse: pricardite chronique constrictive, insuffisance cardiaque droite;
Rupture du revtement pithlial: maladie de Crohn, sprue tropicale, entrocolite radique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.4. Diarrhes osmotiques
La malabsorption slective des glucides. La carence primaire en lactase.

La prise clandestine de laxatifs.
Causes mdicamenteuses: magnsium, sorbitol, phosphates ou sulfates,, biguanides.

guanides.
III.5. Diarrhes scrtoires
Les colites microscopiques. Elles sont dnies comme

me une inammation
inammatio
inamm
colique chronique sans signe endoscopique objectif dont il existe deux types histologiques:
et la colite collagne. Normalit de
giques:
es: la colite lymphocytaire
lym
la coloscopie (macroscopie normale) avec
coliques
tages systmatiques, qui montrent en cas:
vec biopsies colique
co
de colite collagne: paississement
ement
ment de la bande
band ccollagne sous-pithliale;
de colite lymphocytaire:: inltration
ltration lymphoplasmocytaire
lym
lymph
du chorion.
Tumeur villeuse du clon
lon
n ou du rectum.
rectu
838
BOOK DES ECN
3.308
308. Dysphagie
:
+ Objectifs
Devant une dysphagie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : Troubles moteurs de lsophage; cancer de lsophage; FOGD; manomtrie

PMZ: FOGD: examen de 1 intention; urgences vitales: sophagite caustique
tion) :/
B Recommandations,
Mion F et al. Actualits sur les troubles moteurs de lsophage. Hepato-gastro 2011;5:529-535.
011;5:529re
m
o
e.c
in
c
e
I. Diagnostic
d
e
m
I.1. Dfinition
e
d
r
o
La dysphagie est une sensation daccrochage

age ou darrt du
d bol
bo alimentaire.
s
e
.tr
La dysphagie est de niveau sophagien,

agien,
n, car la sen
sensati
sensation darrt:
est de sige rtrosternal;
suit la dglutition volontaire
ontaire norm
normale.
normale
w
w
/w
La dysphagie oropharynge:
opharynge:
arynge:
reconnue
nuee devant le si
sige ccervical haut, qui survient lectivement lors de la phase volontaire de la dglutition;
souvent
ouvent associe des
d fausses-routes nasales et/ou trachales, des dglutitions rptes.
/
:
p
tt
I.2.
2. Diagn
Diagno
Anorexie: dgot des aliments sans sensation de blocage.
Globushystericus ou boule dans la gorge: manifestation dangoisse du sujet nerveux avec une sensation de
boule dans la gorge permanente, indpendante de la dglutition. Parfois paradoxalement soulage par la prise
daliments.

I.3.1. Linterrogatoire
Contexte clinique : antcdents mdicaux et chirurgicaux, intoxication alcoolotabagique, prise mdicamenteuse, ingestion de caustique.
Caractres de la dysphagie: anciennet, mode volutif (progressivement croissant avec dnutrition rapide, voquant une affection organique ou occasionnelle et capricieuse, vocatrice dune affection fonctionnelle).
Signes associs: rgurgitations, pyrosis. Association des fausses-routes, des pneumopathies de dglutition.
BOOK DES ECN
839
3.308
I.3.2. Lexamen clinique
Le plus souvent normal.
Le retentissement de la dysphagie: importance de lamaigrissement, signes de dshydratation.
Le reste de lexamen clinique: examen ORL, palpation cervicale.

II.1. Examen de 1reintention: la fibroscopie sogastroduodnale (FOGD)
Recherche la cause de la dysphagie. Permet les biopsies de toute lsion suspecte. Les biopsies sophagiennes
tages sont systmatiques en labsence de lsion suspecte pour rechercher une sophagite osinophiles.
II.2. Examens de 2eintention
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
III. tiologies
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La TDM est pratique en cas de contre-indication la FOGD, de tumeur avec stnose endoscopiquement
quement
ment n
non
rachale ou de
d
franchissable, de bilan dextension dune tumeur sophagienne, de suspicion de stule sotrachale
perforation sophagienne.
La manomtrie sophagienne: indique en cas de FOGD normale, recherche un
n trouble moteu
moteur.
Le transit baryt indiqu en cas dendoscopie incomplte ou impossible.
Lchoendoscopie sophagienne apprcie lextension paritale des tumeurs,

diffrencie les lsions sous-muumeurs, diff
diffr
queuses des compressions extrinsques.
III.1. Les dysphagies sophagiennes

phagiennes
hagiennes lsionnelles
ls
III.1.1. Les stnoses tumorales
rales
e
Carcinome pidermode
rmode qui surv
survien
survient sur un terrain alcoolotabagique.
Adnocarcinome
lsophage (sur endobrachyoesophage) ou du cardia tendu lsophage.
cinome
ome de ls
lsopha
Trss rarement, autres

autr ttumeurs. Bnignes (liomyome), malignes (sarcome), compression extrinsque (tumeurs
ou ganglionnaire).
pulmonaire,
ulmonaire, mdiastinale
m
m
III.1.2. Les stnoses non tumorales
Le plus souvent, stnose peptique compliquant un reux gastro-sophagien.

Stnose caustique cicatricielle, complication tardive de lsophagite caustique.
Corps tranger. Urgence thrapeutique, par ingestion dun corps tranger, souvent alimentaire (arte de poisson, os de lapin).
Stnose radique.
Trs rarement, compression extrinsque: adnopathie, anomalie vasculaire (anvrisme de laorte thoracique,
grosse oreillette gauche).
III.1.3. Les sophagites non stnosantes
sophagite peptique.
sophagite caustique. Urgence thrapeutique dont la prise en charge est essentiellement base sur le stade des
lsions endoscopiques.
840
BOOK DES ECN
3.308
sophagite radique.
sophagite mdicamenteuse. Ulcration oesophagienne suspendue en FOGD. Les mdicaments les plus souvent en cause: chlorure de potassium, doxycycline, alendronate.
sophagite infectieuse Candida. Favorise par une immunodpression svre et/ou une antibiothrapie
large spectre. Diagnostic conrm par la FOGD: prsence de plaques blanchtres, adhrentes, diffuses, parfois
conuentes avec un aspect en rail . Aspect quasi pathognomonique rendant lexamen histologique non toujours ncessaire.
sophagites virales du groupe herpsvirus. Surtout dans un contexte dimmunodpression svr. la FOGD:
une ou des ulcration(s) souvent creusantes, du 1/3 infrieur de lsophage. Lanatomopathologie avec immunohistochimie et/ou PCR conrme le diagnostic.
sophagite osinophiles. Souvent dvelopp sur un terrain atopique. Les biopsies permettent de porter le
diagnostic (inltrats osinophiles).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.I.4. Les anomalies anatomiques
igine
ne de la dysph
dysp
Les diverticules de lsophage. Cest frquemment le trouble moteur sous-jacent qui est lorigine
dysphaie qu
des stades
stad ta
gie et de la formation du diverticule. Les diverticules ne sont responsables de dysphagie
tardifs
ion pharyngo-sop
haryngo-
lorsque volumineux. Le diverticule de Zenker (ou de la face postrieure de la jonction
pharyngo-sophagienne)
ation
on cervicale, res
peut donner des rgurgitations spontanes et/ou provoques par la palpation
responsables dpiment
ent est rserv un
sodes de toux nocturne et de pneumopathies dinhalation. Le traitement
uniquement aux formes
cule associe une myotomie du cricopharynsymptomatiques. Il peuttre chirurgical (rsection du diverticule
ron sparant le d
dive
gien) ou surtout endoscopique (destruction laser de lperon
diverticule sophagien de la lumire
sophagienne).
aire mince situ dans
dan la lumire, qui sige au-dessus dune hernie
Lanneau de Schatzki: rtrcissement annulaire
re muqueuse glandulaire
g
gland
hiatale par glissement, la jonction entre
et malpighienne.
III.2. Les dysphagies sophagiennes

ophagien
fonctionnelles: les troubles moteurs
III.2.1. Achalasie du
u sphincter
hincter infrie
inf
infrieur de lsophage, trouble moteur primitif le plus frquent
Diagnostic voqu
qu devant une
u dysphagie sans obstacle endoscopique. Dysphagie dintensit variable, dvolution capricieuse,
paradoxale, pouvant cder brutalement aprs certaines manuvres (effort dexpiraapricieuse,
pricieuse, souvent
so
tion
ferme, ingestion deau glace). Douleurs thoraciques dans 70% des cas (notes au dbut de la
ion glotte ferm
ferme
maladie).
aladie). Amaigrissement
Am
possible (en raison du diagnostic souvent tardif).
FOGD
GD souvent normale, parfois sensation de ressaut lors du franchissement du cardia. Lsophage peut tre
dilat et rempli de dbris alimentaires de stase, avec un aspect en chaussette du cardia.
La manomtrie sophagienne de haute rsolution fait le diagnostic en notant les 2critres majeurs. Un apristaltisme. Une pression de relaxation intgre (PRI) suprieure la normale.
Les complications sont les pneumopathies dinhalation (dues la stase liquidienne sophagienne), et rarement
le cancer pidermode de lsophage.
Le traitement est fonction de lintensit des symptmes. Les traitements mdicamenteux (drivs nitrs, inhibiteurs calciques) sont rservs aux formes dbutantes peu symptomatiques ou comme traitement dattente. La
dilatation pneumatique est plus simple et aussi efficace que la chirurgie. Elle est mettre en uvre en 1er. On
parle dchec de la dilatation pneumatique si la symptomatologie clinique persiste aprs 3sances. La cardiomyotomie extramuqueuse est rserve aux checs de la dilatation. Linjection de toxine botulique (hors AMM)
semble rserver aux patients ayant des contre-indications la dilatation pneumatique et la chirurgie.
BOOK DES ECN
841
3.308
III.2.2. Pseudoachalasies
Reprsentent 5% des achalasies manomtriques et sont dues aux cancers (surtout du cardia, mais aussi pancras, estomac, bronches) et des maladies avec inltration du bas sophage (amylose, gastropathie osinophiles). Dans tous ces cas, lchoendoscopie permet habituellement de faire le diagnostic de maladie
inltrative.
III.2.3. Autres troubles moteurs primitifs
Maladie des spasmes diffus. la manomtrie: PRI normale et contractions absentes.
sophage casse-noisettes (hyperpristaltisme): PRI normale et anomalies contractiles.
III.2.4 Troubles moteurs oesophagiens secondaires
Sclrodermie. Latteinte sophagienne est note dans 80% des cas (atrophie de la musculature lisse et inltration collagne de la paroi avec brose). Il ny a pas de corrlation entre la svrit de latteinte sophagienne et
celle des autres organes.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Autres collagnoses: surtout lupus rythmateux dissmin, polyarthrite rhumatode.

Les neuropathies vgtatives, le diabte, lamylose.
842
BOOK DES ECN
3.318
318. Hpatomgalie et masse abdominale

:
+ Objectifs
Devant une hpatomgalie, une masse abdominale ou la dcouverte dun nodule hpatique,
argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires
pertinents.
K Mots cls : chographie abdominale

PMZ: Aucun.
/
dation):
B Recommandations,
m
Aucune.
o
c
e
I. Hpatomgalie
I.1. Diagnostic
Lhpatomgalie (HMG) est dnie comme
me un
n foie mesu
mesuran
mesurant plus de 12cm sur la ligne mdioclaviculaire.
Linterrogatoire prcise : les antcdents
cdents
ents person
personnel
personnels mdicaux et chirurgicaux (maladie noplasique, carctieuse
se ou systmiq
systmique),
systm
la consommation dalcool (g/j et dure), les prises mdidiologique, pathologie infectieuse
camenteuses, le poids (actuel,
de poids), les facteurs de risque pour les hpatopathies virales
tuel, IMC, variations
varia
v
chroniques.
ysique note les caractristiques de lHMG. Molle orientant vers une statose, un foie cardiaque.
Lexamen physique
e,, avec un bord ttranchant,
tran
orientant vers une cirrhose, quelle quen soit la cause. Dure, pierreux, multinoduDure,
v des mtastases hpatiques.
laire: orientan
orientant vers
rech
recherche de signes associs:
La recherc
ssignes dhypertension portale et dinsuffisance hpatique;
pour une origine tumorale: adnopathie de Troisier, carcinose pritonale;
pour un foie cardiaque: hpatalgie provoque, reux hpatojugulaire, turgescence jugulaire.

I.2.1. Les donnes de limagerie
Lchographie est lexamen central qui orientera vers les diffrentes tiologies.
Apports de lchographie devant une hpatomgalie

Type dhpatomgalie
Foie cardiaque
Diffuse ou due une lsion focale

Dilatation de la veine cave infrieure et des veines sushpatiques, avec perte de la cintique respiratoire
BOOK DES ECN
843
3.318
Apports de lchographie devant une hpatomgalie

Dysmorphie hpatique (contours bossels du foie, hypertrophie
du lobe caud), ascite, circulation veineuse collatrale,
splnomgalie
Cirrhose
Visibilit de la ou des mtastase(s). Visibilit de la tumeur

hpatique primitive
Tumeur hpatique
Dilatation des voies
biliaires
Visibilit de la dilatation des voies biliaires intraet/ou

extrahpatiques. ventuellement, sige et nature de lobstacle
Autre
Prcise la prsence ou non dadnopathies intra-abdominales,

de lsions pancratiques, rnales
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Si besoin, lIRM avec tude triphasique peut complter les donnes chographiques.
I.2.2. Examens biologiques
Certains sont systmatiques, dautres demands en fonction du contexte.

exte.
e.
Examens biologiques face

ce une hpatomgalie
hp
Systmatiques
p
t
t
h
En fonction
du contexte
844
Bilan hpatique (ASAT,

ASAT,
T, ALAT, G
GGT
GGT, PhAlcalines, bilirubine), NFSplaquettes, TP, facteur V,
lectrophorse des protines sriques
le
Suspicion
uspicion
cion de pa
path
pathologie
infectieuse
nfectieu
Examen parasitologique des

selles, hmocultures, srologie
amibiase, voire srologie de
lhydatidose
Suspicion dhpatopathie
Su
chronique virale
Ag HBs, Ac anti-HCV
Suspicion dhpatite autoimmune
Ac antinuclaire, antimuscle
lisse, anti-LKM1, Dosage
pondral des immunoglobulines
Suspicion de pathologie
noplasique
Marqueurs tumoraux selon la

tumeur voque
Suspicion de cirrhose biliaire

primitive
Ac anti-mitochondries
Suspicion de NASH
Triglycrides, glycmie
Autres prlvements
Selon les pathologies

suspectes (maladie de Wilson,
hmochromatose gntique)
BOOK DES ECN
3.318
I.2.3. La ponction biopsie hpatique
Pratique de manire quasi systmatique si le diagnostic nest pas fourni par la combinaison des donnes biologiques et radiologiques.
Elle peut tre pratique en tout point du foie si lHMG est homogne diffuse. Elle porte sur les lsions focales
(avec ou sans biopsie du foie adjacent non atteint) si lHMG est htrogne.
II. Dmarche diagnostique

II.1. Hpatomgalie diffuse et homogne
Cirrhose.
Statose.
Foie cardiaque.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
III. Masse abdominale
minale
nale .t
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cholestase chronique.
Hmochromatose gntique.
Hpatites aigus ou chroniques.
Causes rares: inltration tumorale diffuse, amylose.
II.2. Hpatomgalie htrogne
Tumeurs primitives ou secondaires du foie.

Abcs pyognes ou amibien.
Tumeurs bnignes.
III.1. Diagnostic
gnostic
stic
Les
es hypothses d
diag
diagnostiques sont fonction, des caractristiques cliniques et radiologiques de la masse, de la
localisation.
ocalisation.
Les don
donnes cliniques prcisent: le sige, la consistance, la vitesse dapparition, les signes associs (digestifs,
gyncologiques, urinaires).
Limagerie de 1reintention est lchographie. Puis, en fonction du contexte, IRM, TDM
III.2. Diagnostic tiologique

III.1.1. Masse de lpigastre
Pseudokyste pancratique. Tumfaction ferme, rgulire.
Tumeur pancratique. Masse xe, sensible. Souvent prsence dun ictre, dun amaigrissement.
Tumeur gastrique. Masse dure, pierreuse. Souvent prsence de vomissements.
III.1.2. Masse de lhypochondre droit
Hpatomgalie.
Grosse vsicule biliaire. En rapport avec une compression tumorale de la voie biliaire principale, un adnocarcinome de la vsicule biliaire, un hydrocholcyste, une cholcystite aigu.
BOOK DES ECN
845
3.318
III.1.3. Masse de lhypochondre gauche
Splnomgalie.
Lsion de langle colique gauche, du rein gauche, de la queue du pancras.
III.I.4. Masse hypogastrique
Origine gyncologique: bromyome utrin, tumeur ovarienne, grossesse mconnue.
Cancer du clon.
III.1.5. Masse de la fosse iliaque gauche
Diverticulite aigu sigmodienne avec abcs prisigmodien.
Cancer du sigmode.
III.I.6. Masse de la fosse iliaque droite
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tumeur du ccum.
Abcs appendiculaire.
Maladie de Crohn complique dun abcs.

III.I.7. Masse de la rgion ombilicale
Anvrisme de laorte abdominale. Tumfaction mdiane, battante,

nte, expansive, avec
ave un souffle.
846
BOOK DES ECN
3.320
320. Ictre
:
+ Objectifs
Devant un ictre, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens
K Mots cls : chographie hpatique

PMZ: Les 2urgences vitales en cas dictre: hpatite grave, angiocholite
tion) :/
B Recommandations,
Indications de la CPRE. Consensus SFED. http://www.sfed.org/documents_sfed/les/recommandaes/recomman
m
o
.c
e
in
c
e
I. Diagnostic
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tions/CPRE_sphincterobiliopancr.pdf.
I.1. Dfinitions
Coloration jaune des tguments, dintensit

nsit
t variable, allant
a
allan de lictre conjonctival lictre cutano-muqueux
franc. Cest le tmoin dune bilirubinmie
et/ou non conjugue)>40mol/L. Laugmentation de la
binmie
mie (conjugue
(conjug
bilirubinmie entre 20 et 40mol/L
infraclinique.
0mol/L
ol/L est inf
infracli
La cholestase (diffrente
dnit par la diminution ou larrt de la scrtion biliaire (et non par la
entee de lictre) se d
a bile).
stagnation de la
Les cholestases
lestases
ases sont spar
s
spares
en:
extrahpatique:
extrahpatiqu par obstruction des voies biliaires extrahpatiques. Cest--dire due un obstacle allant de
la terminai
tterminaison
ermi
des canaux biliaires hpatiques jusqu la papille,
intrahpatique:
iintrah
de sige hpatocellulaire-canaliculaire (en rapport avec une atteinte de lhpatocyte, du
canalicule ou du ductule) ou de sige sur les voies biliaires intrahpatiques.

Prsence dune phase prictrique (pseudogrippale ventuelle), dune phase ictrique ( dbut brutal ou
progressif).
Signes daccompagnement: ge, vre, amaigrissement, douleurs abdominales.
Antcdents personnels: intoxication mdicamenteuse et/ou alcoolique.
Hpatomgalie et ses caractristiques.
Signes physiques associs: hypertension portale (HTP), insuffisance hpatique, masse abdominale, avec parfois
grosse vsicule.
BOOK DES ECN
847
3.320
I.3.1. Ictres bilirubine non conjugue
Les hyperhmolyses (constitutionnelles ou acquises), les dysrythroposes.
La diminution de lactivit de la bilirubine glucoronide transfrase (syndrome de Gilbert, syndrome de
Crigler-Najjar).
I.3.2. Diagnostic tiologique des ictres cholestatiques dorigine extrahpatique
Ictres par cholestase sur les voies biliaires extrahpatiques

Pancratite chronique (brose pripancratique,
pseudokyste)
Obstacle
extraparital
Cancer de la tte du pancras
Frquence
++
+
+
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Adnopathie du hile hpatique (bnigne ou
maligne)
+/-
Ampullome vatrien
Stnose tumorale quel que soit le sige sur les

es voies
biliaires extrahpatiques (cholangiocarcinome)
cinome)
inome)
Obstacle
parital
Obstacle
intraluminal
Stnose non tumorale: cholangite

ite sclrosante
clrosante
primitive, plus rarement cholangite
sclrosante
holangite
ngite scl
sclrosa
secondaire
Stnose postopratoire
postcholcystectomie
pratoire
ratoire post
postcho
Calcul de
e la voie bili
biliaire principale
+++
Parasite
asite (asca
(ascaridi
(ascaridiose, distomatose)
+/-
Dysfon
Dysfoncti
Dysfonction
du sphincter dOddi
+/-
p
t
t
h
I.3.3.
tiologique des ictres cholestatiques dorigine intrahpatique
.3.
3. Diagnostic tio
Le raisonnem
raisonnement est orient par les donnes de lchographie hpatique.
raison
I.3.3.1. Le foie est hyperchogne et homogne
Le plus souvent, il sagit dune statose hpatique. Lictre est une manifestation inhabituelle en cas de statose
macrovsiculaire. Il est observ en cas de statose microvsiculaire massive associe et/ou dhpatite alcoolique
aigu associe.
I.3.3.2. Le foie est htrogne avec une ou plusieurs tumeur(s)
Kyste hydatique (le plus souvent compliqu).
Mtastases hpatiques.
Carcinome hpatocellulaire sur cirrhose ou beaucoup plus rarement sur foie sain
Abcs (amibien ou pyognes).
848
BOOK DES ECN
3.320
I.3.3.3 le foie est normal lchographie
Hpatite mdicamenteuse.
Hpatite virale.
Hpatite alcoolique aigu.
Cirrhose biliaire primitive. Affection caractrise par la destruction inammatoire progressive des canaux biliaires interlobulaires. Diagnostic suspect chez une femme, dge moyen (40-60ans), devant une cholestase
daggravation progressive, sur plusieurs annes, souvent prcde dun prurit invalidant et/ou dune hypercholestrolmie. Association possible des affections auto-immunes. Diagnostic conrm par: la positivit des
anticorps antimitochondries et la PBH.
I.3.4. Cas particuliers
I.3.4.1. En cas de grossesse
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dbut de grossesse: lictre des vomissements gravidiques (hyperemesis gravidarum).
essee ou cholestase
cholesta
choles
Aprs la 28 semaine: la statose aigu gravidique, cholestase intrahpatique de la grossesse
gravidique.
I.3.4.2 Les ictres bilirubine conjugue gntiques
Exceptionnels et dcouverts chez lenfant: maladie de Dubin-Johnson,

on, le syndrome de Rotor.
II.1. Les examens biologiques
NFS, biologie hpatique, lectrophorse

horse
orse des protines
pro
protine sriques, cholestrol, TP avec facteurV.
II.2. Imagerie des voies

oies biliaires
biliair
II.2.1. Lchographie
graphie
phie abdominale
abdomina
abdom
est lexamen cl
Systmatique
matique devant
devan tout
tou ictre cholestatique.
Permet lexamen
lexam des voies biliaires intraet extrahpatiques:
un
une dil
dilatation des voies biliaires intraet/ou extrahpatiques est quasi pathognomonique dune cholestase
extrahpatique. Dans ce cas, lobstruction sige en aval de la dilatation ;
labsence de dilatation des voies biliaires est en faveur dune cholestase intrahpatique, sans toutefois liminer formellement un obstacle sur les voies biliaires, en particulier en cas :

dobstacle aigu, notamment lithiase choldocienne (savoir refaire une chographie),

de sclrose des voies biliaires par cholangite sclrosante ou du parenchyme hpatique par cirrhose.
Ces affections sopposant la dilatation des voies biliaires.
Permet galement de rechercher :
au niveau hpatique : nodules hpatiques (mtastases ou CHC), dysmorphie hpatique (cirrhose) ;
au niveau pancratique : une masse solide (cancer) ou liquidienne (PK surtout) ;
mais aussi dune splnomgalie ou des voies de drivation (hypertension portale).
II.2.2. TDM abdominale
Aussi sensible que lchographie.
Caractrise mieux les lsions hpatiques et pancratiques.
BOOK DES ECN
849
3.320
II.2.3. Cholangio-IRM (ou bili-IRM)
Examen non invasif. Nest pas thrapeutique.
Visualise aussi bien que la CPRE et lchoendoscopie les obstacles sur la voie biliaire principale. Est meilleure que
lchoendoscopie pour les voies biliaires intrahpatiques.
II.2.4. choendoscopie pancratique et des voies biliaires
Examen peu invasif, sans risque particulier, en dehors de celui de lanesthsie gnrale.
Dexcellente rentabilit pour la recherche dun obstacle sur la voie biliaire principale.
La ralisation de biopsies (masse pancratique, ganglion rgional) est possible.
II.2.5. Cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique (CPRE)
Indique presque uniquement vise thrapeutique (extraction de calcul, mise en place de prothse biliaire).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.6. Cholangiographie transparito-hpatique (CPTH)
Examen invasif avec opacication des voies biliaires par ponction hpatique transcutanee laiguille ne avec
av
injection de produit de contraste.
Ralisable dans 95 % des cas lorsque les voies biliaires sont dilates, mais dans
anss seulement 6
60 % des cas si les
voies biliaires sont nes. Peut permettre de drainer la bile par une endoprothse.
prothse.
II.3. La PBH
Essentiellement indique en cas de cholestase intrahpatique.

ahpatique.
patique.
En cas dhpatomgalie homogne, la PBH

H peut
ut tre rali
ralise : par voie transparitale (en labsence de contreindication), sinon par voie transjugulaire.
aire.
En cas dhpatomgalie htrogne,
ogne,
e, la PBH do
doit tre cho- ou TDM-guide.
850
BOOK DES ECN
3.345
345. Vomissements de ladulte

+ Objectifs:
Devant des vomissements de ladulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier
K Mots cls : Prise en charge des troubles hydrolectrolytiques; endoscopie 1 des vomissementsts chrore
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
niques dorigine digestive
ssements)
PMZ: Rechercher les complications (causes et/ou consquences des vomissements)
haque reco
recommandation):
B Recommandations, intitul et source (pour chaque
Cadiot G., Thin G. Nauses et vomissements 116-123. In: Ramba

Rambaud JC. Trait de gastro-entrologie. Flammarion Mdecine-Sciences 2009.
s
e
.tr
I. Diagnostic
w
w
/w
I.1. Dnition
/
:
p
tt
Les vomissements
missements
ements sont
son dnis
d
comme lexpulsion par la bouche du contenu gastrique. Ils sont prcds ou non
dee nauses. Le mcanisme
mca
m
des vomissements est actif, avec contractions cycliques et violentes de la musculature
abdominale,
abdominal du
d diaphragme et des muscles respiratoires.
Les
sont qualis de chroniques si suprieurs 7jours.
e vomissements
vom

Les rgurgitations sont dues lexpulsion passive par la bouche du contenu sophagien. Elles ne saccompagnent ni de nauses, ni de contractions musculaires douloureuses, ni de signes neurovgtatifs.
La rumination (ou mrycisme) est la remonte, sans effort, la bouche daliments rcemment ingrs qui sont
remchs avant dtre nouveau dglutis.

Caractristiques des vomissements:
anciennet et mode volutif: aigus, brutaux, chroniques, prolongs, rcidivants,
survenue brutale, en fuse, ou prcds de nauses,
BOOK DES ECN
851
3.345
leur aspect: alimentaire (le plus souvent), bilieux (de couleur jaune et de got amer), fcalode (avec des
matires fcales), sanglant (faisant suspecter un syndrome de Mallory-Weiss si le sang est apparu aprs des
vomissements non sanglants).
Contexte clinique: ge, antcdents mdicaux et chirurgicaux. Prise mdicamenteuse.
Les signes associs: douleurs abdominales, signes extradigestifs (cphales, signes neurologiques, syndrome
vestibulaire).
Les circonstances exposant au risque de dshydratation:
vomissements incoercibles qui empchent une rhydratation orale,
patients gs grabataires ou nourrisson, qui ne peuvent satisfaire seuls leur soif,
troubles de la conscience, ventuellement favoriss par la dshydratation intracellulaire.
Examen abdominal avec palpation des orices herniaires et toucher rectal.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
Examen neurologique.
Retentissement des vomissements: dshydratation (extracellulaire et/ou intracellulaire).

Crampes et faiblesse musculaire, qui tmoignent dune hypokalimie.
I.4. Etiologies
I.4.1. Vomissements aigus
tiologies des vomissements

vomisseme
aigus
Causes abdominopelviennes mdicales
Causes abdominoopelviennes chirurgicales

rurgicales
w
w
/
p:/
Causes
es mdicamenteuses
mdica
et
toxiques
t
Causes neurologiques
Causes mtaboliques et
endocriniennes
Divers
852
Gastro-entrite
astro-entr
aigu+++. Hpatite aigu. Colique
hpatique. Colique nphrtique.
hpatiq
hpatique
Syn
Syndrome
occlusif. Pritonite. Pancratite aigu. Pousse
sur pancratite chronique. Grossesse extra-utrine. Kyste
de lovaire compliqu. Infarctus msentrique.
Antibiotiques (macrolides, aminosides)+++.
Antimitotiques+++. Digitaliques. Opiacs. Drivs de la
thophylline. Colchicine.
Migraine. Mningite. Hypertension intracrnienne.
Hmorragie crbromninge. Maladies vestibulaires.
Acidoctose diabtique. Insufsance rnale aigu.
Hypercalcmie. Hyponatrmie. Hyperthyrodie.
Insufsance surrnale aigu.
Grossesse+++. Infarctus du myocarde postrieur.
Vomissements psychognes. Priode postopratoire.
Glaucome aigu.
BOOK DES ECN
3.345
I.4.1.1. Cas particuliers des antinoplasiques
Les antinoplasiques sont classs en 4grades.
Nauses-vomissements chimio-induits.
ANTITUMORAL
POUVOIR MTISANT
Cisplatine, streptozocine, dacarbazine, dactinomycine
Hautement (>90%)
Oxaliplatine, carboplatine, puribicine, irinotcan,

ifosfamide
Modrment (30-90%)
Paclitaxel, doctaxel, toposide, gemcitabine,

ctuximab, bortzomib, mthotrexate, mitomycine C
Faiblement (10-30%)
Bevacizumab, rituximab, vincristine, blomycine,

udarabine
Trs faiblement (<10%)
La chimiothrapie induit galement:

des nauses et des vomissements retards, plusieurs jours aprs la n de la chimiothrapie,
miothrapie,
thrapie,
des nauses et des vomissements anticips (48heures avant ladministration
tion
n de la chimioth
chimio
chimiothrapie). De mcanisme essentiellement psychologique. La prvention des vomissements
sements
ements aigus est im
importante, car conditionnant en partie la survenue des vomissements anticips.
I.4.1.2. Cas particulier de la grossesse
Au 1er trimestre de grossesse, les vomissements
nts sont
ont frquen
frquents et
e considrs comme physiologiques sils nentranent ni altration de ltat gnral ni anomalies
omalies biologiques.
biologiq
bio
Rarement, il sagit de vomissements importants
et/ou associs des anomalies biologiques.
iologiques.
ologiques. Dans
Da ce cas, penser une pathologie organique, en particulier
lHyperemesisgravidarum.
Au 3e trimestre de grossesse,
rossesse,
sesse, les vom
vomis
vomissements sont toujours pathologiques. Ils peuvent tredus une cause
non spcique la grossesse, ou une cause spcique (qui est une urgence thrapeutique): statose hpatique
aigu gravidique,
avidique,
que, prcla
prclampsie
prclamp
I.4.2.
.2.
2. Vomisseme
Vomissem
Vomissements chroniques
I.4.2.1. Affections digestives
La stnose antropylorique ou duodnale est la principale tiologie. Le plus souvent, la stnose est dorigine ulcreuse bnigne, parfois causepar un cancer. Rarement, cest une compression ou un envahissement duodnal
par un adnocarcinome pancratique ou un pseudokyste du pancras.
Les troubles de la motilit gastro-intestinale: gastroparsie, pseudo-obstruction intestinale chronique.
I.4.2.2. Affections neurologiques
Hypertension intracrnienne. Migraine. Intoxication chronique au monoxyde de carbone.
I.4.2.3. Affections psychiatriques
Diagnostic dexclusion, retenu aprs limination dune cause organique, en particulier neurologique.
Les principales affections en cause sont: lanorexie mentale (les vomissements tant souvent dissimuls) et les
vomissements psychognes (avec souvent des vomissements spectaculaires).
BOOK DES ECN
853
3.345
Non systmatiques. Indiqus en cas dtiologie douteuse et/ou de signes de gravit, et/ou de vomissements
chroniques.

NFS, ionogramme sanguin, cratininmie, glycmie, calcmie, lipasmie, transaminases, CPK, troponine,
-hCG, dosage des taux sriques de mdicaments (thophylline, digoxine...), ponction lombaire.
II.2. Examens radiologiques

Labdomen sans prparation: clichs de face debout, couch et centr sur les coupoles. Surtout lorsquune urgence chirurgicale (notamment une occlusion) est suspecte.
FOGD: surtout indique en cas de vomissements chroniques.
/
m
o
c
III. Complications
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
TDM abdominale avec opacication du tube digestif, TDM crbrale selon le contexte.
III.1. Inhalation bronchique
Frquente en cas daltration de la conscience (par exemple,

mple, en cas dacidoc
dac
dacidoctose diabtique).
III.2. Complications sophagiennes

es
Syndrome de Mallory-Weiss.
u syndrome
ndrome de B
Boe
La rupture de lsophage (ou
Boerhaave) est exceptionnelle. Grande urgence chirurgicale suspectedevant une douleur
ur thoracique
horacique intense
int
intens au cours dun effort de vomissement, une insuffisance respiratoire
aigu avec dyspne
sous-cutan et/ou mdiastinal. Le diagnostic est conrm par la
ne
e et cyanose, un
u emphysme
e
TDM du thorax
aux hydrosolubles.
orax
x avec opacication
opacica
opaci
III.3.
3. Anomali
Anomalies hydrolectrolytiques
Hypokalimie,
po
pokali
hypochlormie, insuffisance rnale, alcalose mtabolique.
III.4. Divers
Dnutrition en cas de vomissements chroniques.
Hmorragie sous-conjonctivale.
Interruption de traitements oraux.
854
BOOK DES ECN
3.345
IV. Traitement
IV.1. Indications une hospitalisation en urgence
Indications dune hospitalisation en urgence (PMZ)
Urgence (mdicale ou chirurgicale) en rapport avec la cause des vomissements.
Impossibilit de prendre par voie orale un traitement indispensable (relais des AVK par de
lhparine).
Troubles hydrolectrolytiques svres ncessitant une correction par voie parentrale.
Impossibilit de rhydratation par voie orale.
Troubles de la conscience (avec alors risque dinhalation du contenu gastrique).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dcompensation dune affection associe.
IV.2. Traitement symptomatique
Aspiration gastrique indique en cas de vomissements abondants ou de troubles

oubles
les de la cons
conscie
conscience.
ydrolectrolytiques
olectrolytiq
Rhydratation orale ou intraveineuse et correction des dsordres hydrolectrolytiques.
Lefficacit et le rythme
ds, tension artrielle,
art
a
de la rhydratation sont fonds sur la surveillance clinique (poids,
frquence cardiaque et
diurse) et lionogramme sanguin.
Mdicaments antimtiques indiqus en cas de vomissements
ou persistants. Trois classes thrapeuomissements
missements abondants
abon
a
tiques principales:
les antidopaminergiques. Il sagit de drivs des n
neu
neuroleptiques, daction centrale et, pour certains, daction
priphrique, qui augmentent
gastrique et la pression du sphincter infrieur de lsophage. Les
ent la motricit gast
g
principaux antidopaminergiques
mtoclopramide, dompridone, mtopimazine, alizapride,
minergiques
rgiques son
sont: m
les inhibiteurs des rcepteurs 5-HT
5-HT3 de la srotonine (les strons). Les principaux strons sont: ondanstron, granistron,
dolastron, tropistron. En raison de leur mode daction (voie des 5HT3), ils sont essennistron,
stron, dolastron
dolast
tiellement
ement
nt utiliss dans
da la prvention et/ou le traitement des vomissements postchimiothrapiques,
les
es antagonistes
antagonis d
de la neurokinine1 (NK1) ayant une action centrale (sur le centre du vomissement). Il
sagit de laprpitant.
lap
Lassociation de cet anti-NK 1 un antagoniste de la srotonine (strons) et un cortico (donc 3molcules avec 3modes daction diffrents) permet un meilleur contrle des vomissements
ticode
aigus et retards postchimiothrapie.
BOOK DES ECN
855
1.7.76
76. Vaccinations: bases immunologiques,

indications, efcacit, complications
LOULERGUE PIERRE - MALADIES INFECTIEUSES
:
+ Objectifs
Appliquer le calendrier vaccinal des vaccinations en France.
Conseiller une vaccination adapte en fonction du risque individuel et collectif.
Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations.
Mots cls : Vaccins vivants attnus; vaccins inactivs; vaccins obligatoires et recommands;
d
K groupes
risque
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
PMZ: Aucun.
:
B Recommandations
Calendrier vaccinal2012. Bulletin pidmiologique hebdomadaire.
adaire. ww
www.invs.sante.fr/content/
download/34308/.../3/.../beh_14_15.pdf
s
e
.tr
I.Bases immunologiques
uess
La vaccination consiste administrer

dministrer
istrer une prp
p
prparation antignique permettant dinduire chez lindividu vaccin
une rponse immunitaire
airee capable, een ca
cas dexposition ultrieure lagent infectieux, dviter la survenue de la
maladie ou den attnuer les manifestations
cliniques. Elle se base sur la capacit du systme immunitaire reconmanife
man
natre une structure
ucture exog
exogne et
e la mmoriser de faon mettre en place plus rapidement les dfenses spciques
dexp
de cett agent en cas d
dexposition
ultrieure.
La
ralise une immunoprophylaxie active. La protection quelle induit est diffre et durable, la difa vaccination ra
frence
celle procure par limmunoprophylaxie passive (ou sroprvention par ladministration dimmunoglorence de ce
bulines
nes humaines) qui permet une protection immdiate mais transitoire.
Les vaccins sont des mdicaments biologiques. Des prcautions doivent tre prises pour assurer la qualit de leurs
proprits, en particulier les conditions de stockage (habituellement entre4 et 10C), les dlais dutilisation et de
premption doivent tre respects.
w
w
/w
/
:
p
tt
II.Classication des vaccins

On classe les vaccins en fonction de leur mode de fabrication: vaccins vivants attnus ou vaccins inertes.
Les principaux vaccins sont prsents dans le tableau ci-dessous.
856
BOOK DES ECN
1.7.76
Vaccins vivants attnus

Viraux
Bactriens
Vaccins inactivs
Micro-organisme
entier tu
Dterminants antigniques
Polio (voie injectable)
Polysaccharides:
Oreillons
HpatiteA
Rubole
Rage
Mningocoque (bi- A, C et
quadrivalent A, C, W135, Y)
Varicelle
Encphalite tiques
Fivre jaune
Leptospirose
Rougeole
BCG
Pneumocoque (23valences)
Typhode (Antigne Vi)
Encphalite japonaise
Rotavirus
Zona
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Polysaccharides conjugus:
s:
Grippe (voie
nasale)
HaemophilusinuenzaeB
uenzaeB
zaeB
Mningocoque
W135,
oque
e (C et A, C, W
Y)
Polio (voie
orale)
Pneumocoque
neumocoqu (13valences)
Anatoxines:
A
Diphtrie
Ttanos
Recombinants:
HpatiteB
HPV
Cholra
Autres:
Grippe
Coqueluche acellulaire
Mningocoque B
BOOK DES ECN
857
1.7.76
III.Indications
Les indications vaccinales en France (calendrier vaccinal) sont publies chaque anne dans le Bulletin pidmiologique hebdomadaire.
Les dernires modications notables concernent le vaccin antipneumococcique conjugu 13valences, et la vaccination contre le mningocoque C qui est maintenant recommande pour tous les enfants entre12 et 24mois
avec un rattrapage jusqu lge de 24ans.
IV.Efcacit
IV.1.Rponses immunitaires
La rponse immunitaire postvaccinale se mesure le plus souvent par dosage danticorps sriques spciques (rponse humorale). Cette rponse, mme si elle peut parfois tre corrle la protection clinique contre
e la m
maladie correspondante, ne rete que partiellement la protection relle. Celle-ci repose, en effet, galement
galement
ement su
sur la
rponse immunitaire cellulaire dont lvaluation ne se fait pas en routine. La diminution du taux des anticor
anticorps
anti
sriques en dessous du seuil reconnu de protection ne signie pas systmatiquementt une
protection
ne perte de la pr
puisquune ascension rapide des IgG est constate aprs revaccination ou challenge
pathogne grce la
enge
nge par le pathog
pat
mmoire immunitaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.2.Rponses primaire et secondaire
Le premier contact avec lantigne est suivi dune rponse

nsee primaire car
caract
caractrise par une ascension diffre et lente
des anticorps (dont une forte proportion dIgM)) maximale
ximale entre
ent la
l 2eet la 4esemaine un niveau faible, pour
dcrotre ensuite rapidement.
Un contact ultrieur, mme trs lointain,
mme antigne induira une rponse secondaire (mmoire ou
ntain,
tain, avec le mm
m
anamnestique), mettant en uvre
immune (effet de rappel), caractrise par une ascension rapide
uvree la mmoire im
(en quelques jours), importante
ortante
ante et durable
durab des
d anticorps protecteurs (essentiellement des IgG).
Les vaccins vivants administrs pa
voie parentrale ou muqueuse entranent une maladie infectieuse a minima.
par vo
Ils induisent habituellement,
tuellement, aprs
apr une dose unique, une protection immunitaire rapide et prolonge.
Les vaccins
le plus souvent plusieurs injections (primo-vaccination), surtout chez le nourriscins
ns inertes ncessitent
ncessi
n
son,
n, pour induire
induir une
un immunit suffisante. Lentretien de limmunit ncessite ensuite des injections de rappel.
Des adjuvants de
d limmunit (comme lhydroxyde ou le phosphate daluminium) sont souvent ncessaires pour
amliorer
orer limmunognicit des vaccins inertes.
Les antignes polysaccharidiques induisent une rponse spcique mais ne permettent pas dinduire de rponse
mmoire et ne sont pas immunognes avant lge de 2ans. La conjugaison une protine porteuse permet linduction dune rponse mmoire et permet lutilisation chez le jeune enfant.
858
BOOK DES ECN
1.7.76
IV.3.Facteurs influenant la rponse immunitaire
V.3.1.Facteurs lis au vaccin
Type de vaccin
Les vaccins vivants induisent une meilleure rponse que les vaccins
inertes (intensit, dure)
Adjuvants
Ils amliorent limmunognicit du vaccin pour les vaccins inertes
Voie
dadministration
La voie intramusculaire est la plus utilise en particulier pour les

vaccins ncessitant un adjuvant. Certains vaccins vivants (grippe
nasale, infections rotavirus) sont administrs par voie muqueuse
(nasale ou digestive) qui permet dinduire une rponse immunitaire
la fois muqueuse et systmique
IV.3.2.Facteurs lis lhte
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
ge
La rponse immunitaire est faible la naissance, devient optimale

male
le dans
lenfance et ladolescence, puis elle diminue avec lge
Dcits
immunitaires
Les dcits immunitaires congnitaux ou acquis (infection

nfection VIH
VIH,
traitements immunosuppresseurs dont les corticodes,
traitements
rticodes,
odes, trait
traitem
antirejet, chimiothrapie anticancreuse)
susceptibles de rduire
e) sont suscep
susceptib
fortement la rponse immunitaire aux vaccins. Il
contre-indiquent
Ils co
formellement ladministration
vivants, sauf dans des
n des
es vaccins viva
circonstances trs particulires
avis spcialis
ulires
res et apr
aprs av
s
e
.tr
V.Complications
w
w
/w
Selon le type de vaccin, on peut voir:

voir
des ractions ett complication

conscutives aux vaccins vivants, gnralement de nature infectieuse (maladie
complications con
infectieuse vaccinale)
retarde survenant sur des terrains particuliers;
cinale) et dexpression
de
dexpr
/
:
p
tt
dess ractions
entranes par les vaccins inertes, immdiates ou prcoces, relevant dune hypersensibilit ou paractions entr
entran
fois deffets toxi
toxiques.
toxiqu
Il faut distinguer:
les ractions bnignes, relativement frquentes (vre, cphales, myalgies, douleur, inammation au site
dinjection);
les ractions svres, rares, comme:
ractions anaphylactiques, exceptionnelles (1/200000 1/1000000) mais trs graves, susceptibles de se dve-
lopper dans les minutes suivant linoculation dun vaccin protique. Linterrogatoire du patient est fondamental
avant vaccination, notamment la recherche dantcdents allergiques,
bcgites gnralises pouvant compliquer le BCG quand il est inocul un sujet porteur dune immunod-
cience congnitale ou acquise non connue. Cette vaccination est formellement contre-indique chez tous les
immunodprims,
paralysies (vaccin antipoliomylitique oral).
BOOK DES ECN
859
1.7.81
81. Fivre aigu chez un malade immunodprim

:
+ Objectifs
Mots cls : Urgence diagnostique et thrapeutique; infection opportuniste; infection commuK nautaire;
infection nosocomiale
PMZ: Hmocultures; prlvements de la porte dentre

/
: European Organization for Research and Treatment of Cancer.
ancer. http
http://
B Recommandations
m
www.eortc.be/services/unit/idg/index.html. Rapport2010 sur la prise en charge mdicale d
des
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
em
personnes infectes par le VIH. http://www.sante-sports.gouv.fr/rapport-2010-sur-la-prise-en10-sur-lacharge-medicale-des-personnes-infectees-par-le-vih-sous-la-direction-du-pr-patrick-yeni.html.

has.
du-pr-patrick
Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de la
drpanocytose chez lenfant et
a drpanocy
ladolescent. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Drepanocytose_reco.pdf
plication/pd
rd
o
s
I.Gnralits
e
r
t
w.
I.1.Types dimmunodpression
dpression
pression
w
w
/
:/
On distingue plusieurs
eurs situations d
dimmunodpression.
dimm
I.1.1.Les
congnitaux: plus dune cinquantaine sont dcrits
es dcits immunitaires
immuni
imm
Toutes
outes
es les composantes
composan de limmunit peuvent tre atteintes. Ce sont des maladies hrditaires rares, dont le diacompos
gnostic
souvent fait la suite dinfections rptition dans la petite enfance. Ils ncessitent une prise en charge
nostic est so
souv
en milieu
spcialis.
m
p
t
t
h
I.1.2.Les dcits immunitaires acquis

I.1.2.1.Lis une maladie ou un tat pathologique
Infection VIH: atteinte de limmunit cellulaire;
diabte;
syndromes lymphoprolifratifs: LLC, mylome, maladie de Waldenstrm;
maladie de Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens;
maladies de systme: lupus, polyarthrite rhumatode, connectivites;
asplnie (anatomique ou fonctionnelle);
cirrhose;
insuffisance rnale chronique.
860
BOOK DES ECN
1.7.81
I.1.2.2.Lis un traitement
Corticothrapie prolonge;
traitements immunosuppresseurs: chimiothrapies, anticorps monoclonaux;
traitements antirejet aprs transplantation dorgane;
allogreffe de cellules souches hmatopotiques.
I.2.Risque infectieux
Ces immunodpressions exposent des risques diffrents.
I.2.1.Neutropnie
Infections bactriennes graves et rapidement volutives;
un traitement anti-infectieux empirique urgent simpose en cas de vre;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
le risque est corrl la profondeur de la neutropnie: il apparat surtout au-dessous de 500PNN/mL;

/mL;
L;
on observe des infections BGN, notamment des entrobactries point de dpart digestif
translocation
stif par
ar transloca
translocatio
bactrienne; des infections pyocyanique sont galement possibles, surtout en cas dantibiothrapie
pralable,
antibiothrapie
thrapie pr
de contexte fortement nosocomial;
les infections cocci Gram+ sont galement frquentes soit par translocation
slocation
cation digestive
digest (streptocoques buccaux), soit partir de cathters (staphylocoques);
des infections fongiques peuvent galement sobserver, notamment
prolonge.
amment
ment en cas de
d neutropnie
n
I.2.2.Limmunodpression cellulaire, de type infection
nfection
ction VIH
Lurgence du traitement est souvent moindre;
ndre;
e;
la vre peut tre lie des ractivations

latentes (tuberculose, toxoplasmose, cytomgalovirus),
vations
ations dinfections
dinfec
ou la pathognicit anormale
rmalee de germes
germe saprophytes ou commensaux (pneumocystose, mycobactries
atypiques);
la vre peut tre
tre aussi lie des iinfections bactriennes plus banales qui sont relativement urgentes traiter:
pneumococcies,
salmonelloses;
coccies,
es, salmonellos
salmone
une
est prfrable.
ne prise en charge
charg spcialise
s
I.2.3.Limmunodpression
humorale, de type splnectomie/asplnie fonctionnelle
Limm
L
Expose au risque dinfection par des germes encapsuls comme Streptococcus pneumoniae, Salmonella sp.,
Haemophilussp.;
une prise en charge rapide est ncessaire compte tenu du risque dinfection grave rapidement volutive (notamment pneumococcique).
II.Situations durgence et prise en charge initiale

Trois situations principales seront dcrites.
II.1.Neutropnie fbrile
II.1.1.Dnitions
La neutropnie est dnie comme un nombre de polynuclaires neutrophiles infrieur 500/mm3, ou infrieur
1000/mm3, avec une diminution prvisible en dessous de 500/mm3. On considre que plus de la moiti des
BOOK DES ECN
861
1.7.81
patients neutropniques qui prsentent un pisode fbrile ont une infection et quau moins 20% des patients avec
moins de 100polynuclaires neutrophiles/mm3 ont une bactrimie.
Les infections fongiques sont frquentes chez les patients recevant une antibiothrapie large spectre, mais elles
peuvent aussi tre responsables dinfections primitives.
La mortalit attribuable aux infections sur ce terrain est de lordre de 10%. Elle diffre beaucoup en fonction du
niveau de risque du patient.
En fonction du contexte, on distingue galement deux situations.
II.1.1.1.Haut risque
Neutropnie prolonge (>14jours);
leucmie aigu, allogreffe de moelle;
bactrimie;
mucite;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
mauvaise tolrance clinique;

comorbidits;
mauvaise rponse aux antibiotiques.

II.1.1.2.Bas risque
Neutropnie<7jours;
tumeur solide, hmopathie en rmission complte;

absence de documentation microbiologique;
absence de mucite;
absence de signes de gravit clinique;;

absence de comorbidits;
bonne rponse aux antibiotiques.

ibiotiques.
iques.
Ces 2niveaux de risque impliq

impliquent des prises en charge diffrentes. Lide est de pouvoir grer un certain nombre
implique
de ces patients
(bas
risque) en les rvaluant prcocement pour juger de lopportunit dune hospitaliatients
tients en externe
exte
(
sation.
dviter des hospitalisations inutiles la fois en termes de cot et de risque nosocomial.
ion. Cela perme
permet d
II.1.2.Microbiologie
. Mi
Les signes cliniques sont souvent absents, et la documentation microbiologique de ces tats fbriles est souvent
dcevante. Ainsi, on nidentie un germe pathogne que dans 30% des neutropnies fbriles, quil y ait ou non
un foyer infectieux clinique, principalement dans les hmocultures. Le pronostic est variable selon le germe:
Pseudomonasaeruginosa, S.aureus et les entrobactries ont un risque lev de mortalit.
Dans de rares situations (environ 10%), on peut avoir un foyer clinique sans germe isol.
Dans la majorit des cas (60%), on ne retrouve ni foyer infectieux ni germe.
II.1.2.1.Germes les plus frquemment identis
II.1.2.1.1.Cocci Gram positif (2/3 des cas)
Staphylocoques:
coagulase ngatif (70% sont rsistants la mticilline),
S.aureus;
862
BOOK DES ECN
1.7.81
streptocoques, surtout oraux (tableaux souvent plus svres);
rarement entrocoques.
II.1.2.1.2.Bacilles Gram ngatif (1/3 des cas)
E.coli+++;
autres entrobactries;
Pseudomonasaeruginosa (mortalit++);
rarement: Stenotrophomonasmaltophilia, Acinetobacterspp.
II.1.2.2.Cas des bactries anarobies
Le taux dinfection par bactries anarobies est comme souvent sous-estim chez les patients neutropniques fbriles du fait des difficults techniques de la culture. Il y a peu dtudes sur le sujet. Elles reprsenteraient 4% des
allogreffs de moelle et seraient essentiellement dues Fusobacterium. La porte dentre est surtout orale, mais il
utropni
pn
faut toujours se mer dune porte dentre digestive devant des signes de cellulite et les colites du neutropnique
(typhlite).
II.1.2.3.Cas des champignons
hez les patients neutropniques
n
neu
Les infections fongiques reprsentent entre2 et 10% des germes identis chez
fbriles. Mais ce taux augmente 30% en cas de neutropnie persistante.. Leur fort taux de mortalit et leur diagnostic difficile doivent faire envisager un traitement antifongique.
II.1.2.4.Examens complmentaires
malheureusemen
malheureusem
Bilan inammatoire: dans ce contexte, la CRP estt malheureusement
peu contributive, car elle slve avec une
anmoins une
un bonne
b
certaine latence et na pas de spcicit. Elle a nanmoins
valeur prdictive ngative si elle reste basse
ertinence ccliniq
sur plusieurs dosages. Elle a donc peu de pertinence
clinique la prise en charge initiale.
que
II.1.2.5.Bilan microbiologique
les doivent impra
imp
a.Hmocultures : elles
imprativement tre ralises prcocement, avant toute antibiothrapie, sur
iee et anarobie. En cas de prsence dun cathter central ou dune chambre implantable, il faut
acons arobie
ment
nt raliser d
des h
absolument
hmocultures couples (priphrique et centrale) et les adresser en mme temps au
boratoire
ratoire an d
de m
laboratoire
mettre en vidence un ventuel dlai diffrentiel de positivit pouvant tre en faveur dune
nfection lie au cathter.
infection
b.Prlvements orients par la clinique: on prlvera tout site potentiellement lorigine de linfection (ECBU,
peau, tissus mous, gorge, LCR, plaie). Il ne faut jamais oublier dadresser les prlvements en bactriologie
(avec un envoi immdiat pour recherche de bactries anarobies), mais aussi en mycologie (recrudescence des
infections fongiques invasives, ainsi que des rsistances), voire en parasitologie et/ou en virologie.
c.Recherche de portage de bactries multirsistantes.
II.1.3.Prise en charge
Il faut hospitaliser le patient.
Un traitement antibiotique large spectre probabiliste simpose en urgence. On choisira une bithrapie le plus
souvent.
BOOK DES ECN
863
1.7.81
II.1.3.1.Quelle famille dantibiotiques?
II.1.3.1.1.Les btalactamines
Ce sont les antibiotiques de rfrence. On utilisera des antibiotiques vise anti-Pseudomonasaeruginosa, sauf en
cas de 1erpisode daplasie et en labsence dantcdent dinfection Pseudomonasaeruginosa.
Ceftazidime;
pipracilline/tazobactam;
imipnme.
En cas dallergie vraie la pnicilline, on peut utiliser laztronam en associant avec la vancomycine et un
aminoside.
En cas dallergie vraie la famille des btalactamines, on utilisera une trithrapie ciprooxacine+ vancomycine+
aminoside.
II.1.3.1.2.Les aminosides
Ils sont frquemment utiliss dans la pratique, le plus souvent en bithrapie avec une pnicilline. La tobramyci
tobramycine
tobramy
et lamikacine ont une activit anti-Pseudomonasaeruginosa.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.1.3.1.3.Les uoroquinolones
Elles ne doivent jamais tre utilises en monothrapie.
La ciprooxacine a une activit anti-Pseudomonasaeruginosa, en bithrapie
(ou vancomyrapie
pie avec une btalactamine
bt
cine en cas dallergie).
II.1.3.1.4.La vancomycine
Les recommandations pour la prescription de vancomycine
1reintention sont: infection sur cathter, mucite
ncomycine en 1
svre ( suspecter demble chez les patients
reu de laracytine fortes doses), infection cocci Gram
ents ayant re
positif, sepsis svre, colonisation connue
rsistant la mticilline.
nnue Staphylococcusaureus
Staphy
Staphyloc
II.1.3.2.Les antifongiques
dans les indications suivantes
ues sont
ont justis da
Initialement, si linfection fon

fongique invasive est conrme biologiquement ou si la suspicion clinique est forte
fongiq
(cliniquee et/ou
t/ou radiologie
radiolo vocatrices, antcdent dinfection fongique invasive);
secondairement
econdairement si le patient reste fbrile J3-J5.
II.1.3.3.Les
antiviraux ne sont pas recommands en traitement empirique. On ne les utilisera quen cas de docu3
3.Le
mentation microbiologique.
II.1.3.4. Surveillance
Une surveillance attentive est indispensable (examen clinique au minimum quotidien, surveillance de lefficacit
et de la tolrance des anti-infectieux), ainsi quune rvaluation thrapeutique. Il ny a pas de recommandation sur
les dures de traitement. En pratique, lantibiothrapie est maintenue jusqu 48heures aprs la sortie daplasie au
moins. En cas de sortie, rapide daplasie, on prconise une dure de traitement gale (au moins) celle dun sujet
sain qui aurait la mme infection.
II.2.Infection par le VIH

La primo-infection par le virus du VIH peut tre lorigine dune vre sans cause vidente. Nanmoins, la primoinfection est le plus souvent asymptomatique.
864
BOOK DES ECN
1.7.81
Chez un patient connu pour tre infect par le VIH, une vre ne doit pas tre nglige. Une orientation pour
une prise en charge spcialise en service de maladies infectieuses est prfrable. Le taux de lymphocytes CD4,
la notion de traitement antirtroviral et son observance, la prise dune prophylaxie par cotrimoxazole sont des
lments importants dorientation.
II.2.1.Les principales causes de vre sont
II.2.1.1.Les infections communautaires
II.2.1.2.Les infections spciques
La tuberculose: possible quel que soit le stade dimmunodpression;
en dessous de 200lymphocytes CD4/mm3, il faut voquer:
la pneumocystose pulmonaire: devant tout signe respiratoire,
la toxoplasmose crbrale: devant tout signe neurologique;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
devant une immunodpression plus profonde (moins de 100lymphocytes CD4/mm3):

une cryptococcose,
une infection CMV,
infections mycobactries atypiques.
omprend
rend
II.2.2.Le bilan devant une vre chez un patient infect par le VIH comprend
un bilan biologique inammatoire: hmogramme, CRP;
des hmocultures;
une recherche de BAAR;
devant des signes respiratoires: une radiographie

(scanner), des gaz du sang, une recherche de
diographie de thorax
th
Pneumocystisjiroveci si possible par lavage bronchoalvolaire;
bronc
broncho
devant des signes neurologiques:
crbral, voire une IRM, une antignmie cryptococcique, une
logiques:
iques: un scanner
scann
sc
srologie toxoplasmose,
lombaire pour recherche de cryptocoque.
mose,
e, voire une ponction
pon
II.3.Asplnie
plnie
nie
Tout
ut tat dasplnie,
dasplnie quil soit li une splnectomie ou une asplnie fonctionnelle ( cause dune drpanocytose
daspl
par exemple),
exem
expose au risque dinfection invasive par des germes encapsuls, notamment le pneumocoque.
Ce risque impose un traitement antibiotique urgent par ceftriaxone chez un patient asplnique prsentant une
vre aigu.
La vaccination antipneumococcique est recommande chez les asplniques, avec des rappels tous les3 5ans,
mais elle nlimine pas totalement le risque dinfection pneumococcique.
Ces patients sont galement vaccins contre le mningocoque et Haemophilusinuenza B. Ils reoivent une antibioprophylaxie par btalactamine dans les premires annes suivant la splnectomie.
BOOK DES ECN
865
1.7.82
82. Grippe
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une grippe.
Mots cls : pidmie; pandmie; vaccination annuelle; groupes risque; surinfections bactK riennes;
contagiosit
PMZ: Isolement respiratoire

/
: Confrence de consensus SPILF. Prise en charge de la grippe
ppe en deh
dehors
B Recommandations
m
dune situation de pandmie. 2005. http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consenocument
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
I.pidmiologie et physiopathologie
logie
ogie
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
sus/grippe-long-2005.pdf. Plan national de prvention et de lutte contre la pandmie grippale.

http://www.pandemie-grippale.gouv.fr/article.php3?id_article=549
I.1.lments virologiques
Les virus grippaux sont des viruss intracellulaires

intracellulair
intracellu
ARN responsables dinfections respiratoires aigus chez
lhomme et lanimal. Ils appartiennent
partiennent la famille des Orthomyxoviridae, et trois genres sont pathognes pour
lhomme: Myxovirusinuenza
usinuenza
nuenza A, B et C.
Les virus B et C sont strictement
stricteme humains. Les virus A infectent diffrents animaux (oiseaux, mammifres marins,
chevaux,
x, porcs);
orcs); les oiseaux
oi
oiseau constituent le rservoir de la grippe.
On
diffrents sous-types, classs selon les types dhmagglutinine (H) et de neuraminidase (N). ce
n distingue
istingue diffren
diff
jour,
et 9de neuraminidase ont t identis.
our, 16types dhmagglutinine
d
Les recom
rrecombinaisons gntiques sont frquentes au sein des virus grippaux soit intrinsquement, soit du fait
dchanges de gnes entre les espces (oiseaux, hommes, autres mammifres). Ces phnomnes sont responsables des pidmies grippales annuelles ainsi que des pandmies.
I.2.Physiopathologie
On peut distinguer quatre tapes:
pntration cellulaire grce lhmagglutinine;
rplication intracellulaire;
sortie des virions grce la neuraminidase;
lyse cellulaire, raction inammatoire et surinfections bactriennes potentielles.
La virmie est inconstante. Linfectivit commence avant le dbut des signes cliniques.
866
BOOK DES ECN
1.7.82
I.3.pidmiologie
La transmission est interhumaine par voie respiratoire (arosols), avec une grande contagiosit.
Il existe deux types dvolution:
pidmique: due un glissement antignique (modication mineure du gnome). Les pidmies apparaissent
en France un rythme annuel, pendant la priode automno-hivernale. Ces pidmies sont dues aux virus A ou B.
Les virus A donnent des tableaux cliniques plus svres et plus tendus gographiquement;
pandmique: due une cassure antignique (modication majeure du gnome). Ces modications gntiques
surviennent plus rarement que les glissements antigniques (priodicit entre10 et 30ans). La morbidit et la
mortalit sont leves. La diffusion gographique de la pandmie est rapide (rle des transports et changes internationaux). Seuls les virus A ont un potentiel pandmique.
Les rassortiments gntiques ont lieu entre diffrentes espces (homme, oiseaux et porcs) loccasion de circonstances favorisantes (contacts directs et rpts). Les pidmies mergent le plus souvent dAsie du Sud-Est.
Plusieurs virus peuvent circuler en mme temps dans une mme zone gographique.
Lincidence en France est estime entre2 et 10millions de cas par an, responsables denviron 3000dcs.
dcs.
cs.
/
m
o
c
II.Diagnostic
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.1.Clinique
II.1.1.Notion de contage et dpidmie

Le contexte pidmique est important pour faire le diagnostic
La priode de contagiosit stend de
gnostic de la grippe.
gri
deux jours avant six jours aprs lapparition dess signes cliniques.
cliniq
clinique La notion de contage est galement rechercher linterrogatoire.
II.1.2.Incubation
Trs courte: 1 3jours.
s.
II.1.3.Prodromes
dromes
mes
Peu spciques
ciques (vre
(v leve, frissons, arthromyalgies, cphales, malaise gnral), mais dapparition brutale.
II.1.4.Forme
simple
4
4.Form
Fivre leve (39 40C), frissons, asthnie, anorexie.
Les signes samendent en quatre sept jours spontanment.
Y penser face :
dbut brutal ;
vre leve, frissons, signes respiratoires, arthromyalgies, cphales, malaise ;
notion de contexte pidmique (novembre-mars) ;
notion de contage rcent.
BOOK DES ECN
867
1.7.82
II.2.Diagnostics diffrentiels
De nombreux pathognes tropisme respiratoire peuvent donner des tableaux pseudogrippaux: VRS, adnovirus, entrovirus, coronavirus, bactries intracellulaires (Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiaepneumoniae et
psittaci, Coxiellaburnetti).
Aucun examen complmentaire nest pratiquer devant une grippe non complique, en dehors dune
situation pandmique.
III.1.Biologiques
Sur les
scrtions
respiratoires:
isolement du virus sur cultures cellulaires (mthode de rfrence):

demander dans les trois premiers jours des symptmes;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
IV. volution-complications
olution-com
olution-comp
/w
/
:
p
t
t
h
dtection directe du gnome par RT-PCR ou des antignes
es viraux par
ELISA;
immunouorescence indirecte sur prlvement

tre
entt nasal: do
doit
effectue dans les trois premiers jours aprs
des symptmes,
prs
rs lapparitio
lapparition d
mthode peu sensible;
isolement du virus sur cultures
ures cellulaires
cellulaires;
Sur le sang:
srologie: pas dintrt

diagnostique.
rtt diagnosti
diagnostiqu
III.2.Radiologiques
Aucun signe spcique.
Surinfections
rinfections b
bactriennes (pneumopathie pneumocoque +++) responsables dune grande partie des
bact
mortalits.
talits.
Dcompensation de tares (cardiaque, respiratoire, rnale, diabte).
Grippe maligne: rare mais grave. Elle correspond un syndrome de dtresse respiratoire aigu li au virus grippal.

III.1.Traitement
Pas dantibiotique sauf en cas de surinfectiown bactrienne.
III.1.1.Spcifique: antiviraux
Ce sont des inhibiteurs de la neuraminidase:
oseltamivir (Tamiu): per os, adulte ou enfant (>1an), traitement de cinqjours;
zanamivir (Relenza): inhalation, adulte et enfant>12ans.
868
BOOK DES ECN
1.7.82
Leur intrt est limit: diminution de lintensit, de la dure des symptmes et de la contagiosit, uniquement sils
sont administrs dans les 48premires heures aprs le dbut des symptmes (sinon aucun intrt).
III.1.2.Symptomatique+++
Repos (arrt de travail).
Antalgiques, antipyrtiques.
Hydratation.
III.1.3.Surveillance
volution spontane favorable rapidement (4 7jours).
III.2.Prvention
III.2.1.Vaccination
Elle prsente un intrt majeur au niveau individuel et collectif. Elle doit tre rpte chaque
aque anne, du fait des
variations gntiques des virus grippaux.
La vaccination est efficace en termes de rduction de la morbimortalit et galement
rapport cot-efficacit.
galement
ment du ra
rappo
Le vaccin est recommand chez:
les sujets de plus de 65ans;
les patients (de plus de 6mois) atteints de:
affections bronchopulmonaires chroniques,,
cardiopathies congnitales mal tolres,
es, insuffisance
insuffisances ca
cardiaques graves et valvulopathies graves,
nphropathies chroniques graves,
es, syndromes n
nph
nphrotiques purs et primitifs,
drpanocytoses homozygotes,
otes,
diabte,
dcits immunitaires
nitaires
res cellulaires,
cellulair notamment infection VIH;
personnes sjournant
urnant dans un tablissement de moyen ou long sjour ou de soins de suite;
entourage
de moins de 6mois prsentant des facteurs de risque de grippe grave;
urage familial des
d nourrissons
n
les
es professionnels
professionne de sant.
profession
Il est contre-indiqu en cas dallergie vraie lovalbumine.
Le vaccin antigrippal nest pas utilis chez les enfants de moins de 6 mois, car il nest pas efficace dans cette
population.
III.2.2.Antiviraux
Ils ne sont jamais prescrits systmatiquement. On peut proposer loseltamivir en cas dexposition un cas
diagnostiqu, en priode pidmique et/ou pandmique, chez des adultes et enfants de plus de 13 ans. La
prcocit du traitement est llment cl. On traite jusqu sept jours aprs lapparition du dernier cas.
III.2.3.Mesures barrires
Elles sont fondamentales pour viter la propagation dune pidmie ou dune pandmie. Elles consistent
viter la transmission arienne et indirecte par contact :
BOOK DES ECN
869
1.7.82
les patients et les cas suspects sont isols;
les visites sont limites;
le lavage des mains avec des solutions hydroalcooliques doit tre systmatique pour patients, visiteurs et
soignants;
les patients et les soignants doivent porter des masques de protection;
les soignants doivent porter lunettes, gants et surblouses au contact des patients.
870
BOOK DES ECN
1.7.84
84. Infections herps virus de ladulte

immunocomptent
:
+ Objectifs
Diagnostiquer et traiter une pousse dherps cutan et muqueux.
Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connatre les complications.
Diagnostiquer et traiter un zona dans ses diffrentes localisations.
Prciser les complications de la maladie herptique chez la femme enceinte, le nouveau-n et latopique.
Mots cls : HSV 1 et 2; transmission interhumaine directe; primo-infection (souventt asymp

asympto/
K matique)
et rcurrences; formes svres (immunodprims, nouveau-ns, atopiques);
encphalite
ues); encp
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
so
herptique=urgence thrapeutique; vaccin varicelle
PMZ: Aciclovir IV (formes compliques)

: Confrence de consensus. 2001. Pris
Prise en charge de lherps cutanomuB Recommandations
queux chez le sujet immunocomptent. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/
//www.has-san
herpes_long.pdf
e
r
t
w.
I. pidmiologie
e et physiop
physiopa
physiopathologie
w
w
/
:/
I.1. HSV
p
t
t
h
Il sagit
git de virus st
strict
strictement humains, transmis par contact direct cutanomuqueux. Puis le virus diffuse vers les
ganglions
anglions rac
rachid
rachidiens sensitifs. la faveur de divers facteurs (immunodpression, infections, stress, exposition au
soleil,
rgles),
le virus peut faire le trajet inverse et donner une rcurrence herptique.
eil, rgl
eil
r
Rarement, le virus peut prendre un trajet diffrent, notamment vers le systme nerveux central.
Lors des rcurrences, le virus est excrt, responsable de la transmission, mais les rcurrences ne sont pas toutes
symptomatiques.
Les formes nonatales (1/104naissances) sont dues au passage dans la lire gnitale au moment de laccouchement, dautant plus quil sagit dune primo-infection et que lon est en n de grossesse. Elles sont suivies dune
dissmination hmatogne et dune atteinte de plusieurs organes.
Il existe deux virus distincts:
HSV1: 90% de la population est sropositive. Linfection a le plus souvent lieu dans lenfance. On le retrouve au
niveau oral, mais aussi gnital dans 20% des cas;
HSV2: 20% de la population est porteuse, trs variable selon le mode de vie (contamination sexuelle).
La mortalit des infections herptiques est essentiellement lie aux formes encphalitiques et nonatales.
BOOK DES ECN
871
1.7.84
I.2. VZV
Cest un virus de la famille des Herpesviridae, dont la transmission est humaine directe par voie respiratoire ou
partir des lsions cutanomuqueuses.
La primo-infection correspond la varicelle, dissmination cutanomuqueuse du virus, avec parfois atteinte dorganes (poumons, systme nerveux central). Aprs gurison, le virus se loge dans les ganglions sensitifs et pourra
donner des rcurrences la faveur dune immunodpression: cest le zona.
La varicelle a lieu dans 90% des cas avant 15ans. Les formes de ladulte sont plus svres. La mortalit est trs
faible (de lordre de 1/105).
II. Diagnostic
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.1. Incubation
HSV: 2 12jours.
VZV: 14jours.
II.2. Forme simple
HSV1: gingivostomatite aigu.

Fivre, ulcrations buccales avec dysphagie, adnopathiess sous-angulomaxillaires.
sous-angulomaxill
s-angulom
volution favorable.
HSV2 (ou HSV1): herps gnital
Vsicules puis ulcrations sur le gland, le pniss ou la vulve,
vul les
l fesses, le col, le vagin (leucorrhes).
Fivre, adnopathies inguinales. volution
longue.
volution
lution favorable,
favorab parfois
p
VZV
Varicelle: ruption
au niveau du torse et du visage puis vsiculeuse sur tout le tgument et
on maculeuse dbutant
dbu
les muqueuses
polyadnopathies. Prsence de lsions dge diffrent trs vocatrices du diagnostic.
ses avec vre, pol
Gurison
des vsicules et chute des crotes).
son
on spontane (desschement
((des
Atteintes
respiratoires plus frquentes chez ladulte, voire encphalitiques, distinguer des crbellites de bon
eintes respira
respiratoi
pronostic
chez lenfant.
ostic che
Zona: ruption vsiculeuse au niveau dun mtamre, souvent prcde de prodromes douloureux.

Le diagnostic des infections HSV ou VZV est clinique.
III.1. Biologiques
Isolement du virus et recherche de leffet cytopathogne (mthode de rfrence): long, coteux, donc pas utilis
en routine;
immunouorescence directe sur frottis des lsions: bonne technique mais cot lev. Non ralise en routine;
echerche du gnome viral par PCR: indispensable sur le LCR devant une suspicion dencphalite.
872
BOOK DES ECN
1.7.84
III.2. Radiologiques
Uniquement dans les formes compliques:
radio de thorax en cas de varicelle chez ladulte;
imagerie crbrale (IRM>TDM) en cas dencphalite.
IV.1. HSV1
Encphalite herptique: urgence+++.
Physiopathologie: passage du virus du ganglion de Gasser vers le lobe temporale qui se trouve juste au-dessus.
Signes dencphalite (confusion, troubles de conscience ou des fonctions suprieures, dcit neurologique)
e) fbrile
f
chez un adulte jeune ou un enfant, de dbut brutal.
Raliser IRM (ou TDM) en urgence: atteinte des zones temporales+++, frontales ou occipitales.
tales..
La ponction lombaire retrouve une mningite liquide clair, de formule panache, hyperprotinorachie,
normo-/
erprotinorachie,
inorachie no
hypoglycorachie.
Mortalit 80%, risque de squelles neurologiques majeur.
Kratite herptique: urgence thrapeutique en raison du risque de taies
es cornennes.
ornennes
Ulcration dendritique de la corne, unilatrale. Signes locaux.
Avis ophtalmologique en urgence: rosion cornenne en carte
(lampe fentes).
arte de gographie
gogra
Corticodes contre-indiqus+++.
Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg.
Surinfection herptique dun eczma. Rare
le contact entre les patients atteints dherps et
re mais
ais trs grave.
grave viter
les enfants atopiques.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.2. HSV2 ou 1
Herps nonatal:
al:: urgence+++.
urgence++
ruption vsiculeuse diffuse
avec atteinte multisystmique: hpatite, pneumopathie interstitielle, encphalite,
diff
entrocolite,
rocolite, kratite,
kratit myocardite
m
NB:: en cas de primo-infection
en cours de grossesse, on peut voir des embryopathies.
pr
p
IV.3. VZV
Varicelle: les formes graves touchent les sujets immunodprims (atteintes dissmines, choc, localisations viscrales), les nouveau-ns (dans le cas dune contamination maternelle en toute n de grossesse, forte mortalit), les
ftus (malformations SNC).
Zona: attention la localisation ophtalmique qui peut entraner de graves atteintes rtiniennes. Les patients immunodprims peuvent faire des formes dissmines, de mauvais pronostic.
Les douleurs postzostriennes sont les complications les plus frquentes du zona, leur volution est variable et
souvent difficile traiter sur le plan antalgique.
BOOK DES ECN
873
1.7.84
Y penser face :
toute ruption cutane et/ou muqueuse vsiculeuse;
une localisation: orale (HSV1), pelvienne (HSV), gnralise (varicelle), mtamrique
(zona);
une notion de contage, avec dlai dincubation compatible.

V.1. Traitement
V.1.1. Curatif
Gingivostomatite : aciclovir (Zovirax) 5 mg/kg/8 h PO ou IV (si PO impossible). Relais PO par valaciclovir
(Zelitrex) 2500mg/j. Dure: dix jours.
Herps gnital: valaciclovir PO 2500mg/j pendant dix jours (sixjours si rcurrence)
Kratite herptique: aciclovir pommade 5applications/j pendant dix joursaciclovir IV si atteinte
profonde.
einte profond
profo
Avis ophtalmologique.
Encphalite herptique: urgence vitale aciclovir 15mg/kg/8h (20mg/kg/8h chez
vingt et
hez
ez lenfant) IV pendant
pen
p
un jours.
Varicelle: uniquement chez les sujets risque (immunodprims, adultes
complique): aciclovir
ultess avec une forme
fo
IV10mg/kg/8h pendant dix jours.
Chez la femme enceinte, les nouveau-ns: avis infectiologique.
que.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Zona: les indications de traitement concernent

Les zonas ophtalmiques
V
Vala
Valaciclovir po 1g3/j pendant 7jours
limmunodprim
Aciclovir IV 10mg/kg/8h pendant 10jours
le sujet>50ans pour
ur prvenir les
algies postzostriennes
ostriennes
striennes
Valaciclovir 1g3/j pendant 7jours (mise en

route prcoce du traitement<72h)
V.1.2.
2. Symptomatique
Symptomati
Antalgiques
talgiques
NB: po
les algies postzostriennes, on utilise lamitriptyline, la gabapentine, le clonazpam, la carbamazpine.
pour le
Localement: bains quotidiens avec savon dermatologique.
V.1.3. Surveillance
Sous aciclovir: fonction rnale, troubles neurologiques.
V.2. Mesures associes

Dpistage des IST en cas dherps gnital.
V.3. Prvention
V.3.1. HSV
Pas de vaccin.
On peut prvenir les rcurrences si elles sont frquentes (>6/an) ou chez les patients immunodprims risque
par valaciclovir PO 500mg/j au long cours (6 12mois).
874
BOOK DES ECN
1.7.84
Cas particulier de la grossesse.
En cas dherps gnital symptomatique en n de grossesse:
prlvements gnitaux pendant le travail;
aciclovir PO pour la mre;
csarienne;
aciclovir IV pour le nouveau-n.
V.3.2. VZV
Vaccination: lAMM concerne les enfants immunodprims, aux personnes sans immunit contre le VZV tant
en contact avec des immunodprims, aux personnes travaillant auprs des enfants, aux adultes exposs depuis
moins de 72heures. Il ny a actuellement pas de recommandation pour une vaccination universelle en France.
viction scolaire pour les enfants, jusqu chute des crotes.
viter le contact avec des sujets immunodprims non immuniss contre le VZV.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
875
1.7.85
85. Infection VIH

:
+ Objectifs
Informer et conseiller en matire de prvention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH.
Diagnostiquer une infection VIH.
Annoncer les rsultats dune srologie VIH.
Savoir reconnatre les principales infections opportunistes.
Savoir reconnatre les principales pathologies malignes associes linfection VIH.
cls : IST; dcouverte fortuite; primo-infection; accident dexposition; infectionn op

opporK Mots
/
tuniste; condentialit; traitement antirtroviral
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
: Srologie et Western Blot de conrmation; accord du patient; CD4; charge virale; con PMZ
dentialit; prvention sexuelle
: Rapport2010 sur la prise en charge md
mdicale des personnes infectes
B Recommandations
2010-sur-lapar le vih. http://www.sante-sports.gouv.fr/rapport-2010-sur-la-prise-en-charge-medicalerection-du-pr-p
des-personnes-infectees-par-le-vih-sous-la-direction-du-pr-patrick-yeni.html.
s
e
.tr
I.pidmiologie
w
w
/w
Infection chronique, durant

rant toute lla vie (pas dradication virale);
rtrovirus arn.
rn. Enzymes p
princi
principales: transcriptase inverse, protase, intgrase;
/
:
p
tt
rplication
continue
responsable dun dcit immunitaire progressif (lymphocytes CD4). Atteinte de tous
ation
on virale continu
cont
les
es tissus;
manifestations cliniques domines par les infections opportunistes;

manifestati
manifestatio
nefficacit
de la rponse immunitaire, car grande variabilit gnomique des virions;
effic
quatre phases:
primo-infection, souvent asymptomatique, dvolution spontanment favorable, avec pic de rplication
virale et chute transitoire des CD4,
phase de latence, chronique (dure variable en fonction des sujets, souvent plusieurs annes), asymptomatique, avec diminution progressive des CD4 et augmentation de la charge virale,
phase paucisymptomatique lie un dcit immunitaire modr (leucoplasie chevelue, candidoses orales
ou gnitales, zona),
phase symptomatique ou sida (syndrome dimmunodcience acquise), lie un dcit immunitaire svre, infections opportunistes (pneumocystose, toxoplasmose, CMV, cryptococcose, tuberculose, mycobactrioses atypiques), tumeurs (lymphomes non hodgkiniens, cancer invasif du col, Kaposi), cachexie,
encphalite VIH;
876
BOOK DES ECN
1.7.85
classication CDC:
3stades cliniquesA (primo-infection, phase de latence), B (symptomatique sans critresA ouC), C (symptmes classant sida), et
3classes biologiques1 (>500CD4/mm3 et>29%), 2 (200-499CD4/mm3 et 14-29%) et 3 (<200/mm3
et <14%).
II.Diagnostic et annonce
Le diagnostic repose sur la srologie: attention, depuis2010, les conditions de dpistage de linfection VIH ont
chang: on nutilise plus quun seul ractif Elisa permettant la dtection combine des anticorps anti-VIH1, VIH2
et antigne p24 avec un seuil minimal de dtection de lantigne p24 au moins quivalent celui requis par la
rglementation europenne (tests combins de 4egnration).
Si le test est ngatif, on conclut labsence dinfection (sauf sil existe une suspicion dexposition au VIH dan
dans
a les
6semaines prcdentes). Si un test est positif, on le conrme par Western Blot ou immunoblot (recherche
directe
herche
che dire
dir
des protines virales) sur le mme prlvement. Un rsultat positif sera conrm sur un deuxime
prlvement
xime
me prlveme
prlvem
(test Elisa combin), pour viter les erreurs dtiquetage. Si limmunoblot est ngatif ou
u indtermin,
termin, o
on rralise
une charge virale. Si celle-ci est positive, il sagit dune infection rcente; si elle est
st ngative, il pe
peut sagir dune
raction non spcique interprter en fonction du contexte.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les tests de diagnostic rapide peuvent tre utiliss dans des situations
ionss durgence.
Attention : la srologie est faussement ngative pendant

fentre srologique (3 6 semaines aprs
ndant la fentr
fen
primo-infection).
Une srologie VIH ne peut tre ralise quavec
patient (sauf situation durgence engageant son proavec
ec lllaccord
accord d
du p
nostic vital).
Le rsultat doit tre rendu
u parr un mdecin
mdeci aau patient, lors dune consultation ddie et personnalise. Prendre le
temps ncessaire, rpondre
questions du patient. Les modalits de transmission doivent tre expliques ou expondre aux questio
qu
poses. Le patient
adress
un spcialiste, un dpistage des partenaires et des enfants doit tre propos.
tientt doit tre adres
ad
Prise
sociale et soutien psychologique.
se en charge multidisciplinaire,
mu
multi
III.Attitude thrapeutique et suivi
Bilan initial: srologie VIH de conrmation, charge virale VIH plasmatique, test gnotypique de rsistance, typage
lymphocytaire CD4/CD8, hmogramme-plaquettes, cratininmie, bilan hpatique, bilan mtabolique (glycmie,
cholestrolmie totale, HDL, LDL, triglycridmie), recherche des autres infections sexuellement transmissibles
(srologies hpatites A, B et C, srologie syphilis, recherche de gonocoque/chlamydiae), srologie CMV, srologie
toxoplasmose; fond dil si CD4<100/mm3; radio de thorax.
Le traitement antirtroviral diminue la morbimortalit en restaurant une partie de limmunit (augmentation des
CD4, diminution de la charge virale en dessous du seuil de dtection). Lindication est formelle si le patient est
symptomatique ou a des CD4<200/mm3. Le traitement est recommand si les CD4 sont<350/mm3, aprs prparation psychologique. Entre350 et 500CD4/mm3, le traitement est recommand en cas de charge virale leve,
de chute rapide des CD4, de co-infection VHB ou VHC, de nphropathie vih et chez les patients de plus de 50ans.
Le traitement nest pas recommand au-dessus de 500CD4/mm3.
BOOK DES ECN
877
1.7.85
Le traitement comprend classiquement lassociation de 3antirtroviraux. Les antirtroviraux recommands en
premire ligne sont: 2inhibiteurs nuclos(t)idiques de la transcriptase inverse (abacavir+lamivudine ou tnofovir+emtricitabine)+un inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse (favirenz) ou un inhibiteur de
protase (lopinavir, atazanavir, darunavir) potentialis par le ritonavir.
Importance de ladhsion au traitement (observance) pour viter lapparition de mutations de rsistance qui persisteront vie.
Prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxazole (Bactrim) si CD4<200/mm3: cette prophylaxie sert
de prophylaxie primaire pour la pneumocystose et la toxoplasmose, et de prophylaxie secondaire pour la pneumocystose. Si allergie: arosols de pentamidine, dapsonepyrimthamine, atovaquone.
Suivi rapproch la mise en place du traitement pour vrier la tolrance et lobservance. Puis suivi espac
(3-4mois). Surveillance clinique et immunovirologique (taux de lymphocytes CD4, charge virale VIH plasmatique).
/
m
o
c
.
e
IV.Complications
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Toxicit des antirtroviraux: hypersensibilit, toxicit digestive, cutane, neuropsychique, hpatotoxicit,

it, troubles
trou
du mtabolisme lipidique et/ou glucidique, lipodystrophie, hmatotoxicit, toxicit mitochondriale,
ndriale,
ale, complicacomplic
comp
tions cardiovasculaires.
Les principales complications, qui peuvent se rvler tre des modes

odess de dcouverte
dcouv
dcouverte, sont les infections opportu3
nistes. Elles apparaissent quand le taux de lymphocytes CD4
4 estt infrieur 200/mm
2
200
.
Les principales infections opportunistes sont:
la pneumocystose pulmonaire : cest linfection

opportuniste la plus frquente, elle est lie au champignon
ction opportu
opp
Pneumocystisjiroveci. Le tableau clinique
pneumopathie interstitielle fbrile, rsistante aux antinique est celui
celu dune
d
biotiques classiques. Le diagnostic
agnostic
ostic positif est
e fait par la mise en vidence de kystes ou de trophozotes dans
un prlvement respiratoire
(idalement un lavage bronchoalvolaire). Limagerie pulmonaire montre
ratoire
ire profond (id
une atteinte alvolo-interstitielle.
Le traitement fait appel au cotrimoxazole PO ou IV pendant 3semaines. On
olo-interstitielle.
olo-interstitiell L
adjoint unee corticothrapie
orticothrap si lhypoxmie est importante. Une prophylaxie secondaire par cotrimoxazole PO est
dbute
ute
te la n du trait
ttraitement dattaque;
la
a toxoplasmo
toxoplasmose crbrale: due une ractivation du parasite Toxoplasmagondii. Diagnostic voquer devant
tout
ut signe
sig neurologique chez un patient infect par le VIH. Le diagnostic est conrm par le contexte (srologie
toxoplasmose positive, taux de CD4 infrieur 200/mm3, absence de prophylaxie) et limagerie crbrale (scanner sans et avec injection ou irm) qui retrouve une ou plusieurs lsion(s) arrondie(s) avec aspect en cocarde.
Dans ce contexte, il faut initier un traitement dpreuve par lassociation pyrimthamine+sulfadiazine pendant
6semaines (ajouter de lacide folinique). Une prophylaxie secondaire sera mise en place avec la mme association mdicamenteuse demi-dose;
linfection cytomgalovirus: toutes les localisations sont possibles, les plus frquentes tant la rtinite (ncrose hmorragique) prendre en charge en urgence, car le pronostic fonctionnel est en jeu. Les localisations
digestives et neurologiques sont frquentes. Le diagnostic se fait par lantignmie pp65 ou la PCR. Le traitement fait appel au ganciclovir, valganciclovir ou au foscarnet. Une prophylaxie secondaire par valganciclovir est
ncessaire;
dautres infections opportunistes sont plus rares et lies une immunodpression profonde;
la leucoencphalopathie multifocale progressive (LEMP): cest une affection dmylinisante lie au virus JC
responsable de troubles neurologiques svres. Il nexiste pas de traitement spcique,
878
BOOK DES ECN
1.7.85
la cryptococcose: infection fongique due la levure Cryptococcusneoformans. Responsable de mningites et
mningoencphalites. On met en vidence la levure dans le LCR (examen direct lencre de Chine, culture,
antigne cryptococcique). Le traitement fait appel lassociation amphotricine B+ucytosine IV, avec
relais par uconazole po. Une prophylaxie secondaire par uconazole est ncessaire,
les mycobactries atypiques: infection dissmine, vre, altration de ltat gnral. Traitement prolong
par multi-antibiothrapie.
Les cancers sont de plus en plus frquents dans lvolution de linfection VIH:
sarcome de Kaposi: le plus souvent tumeur cutanomuqueuse daspect violac typique, peut aussi toucher les
organes profonds. Le diagnostic est histologique. Le traitement antirtroviral fait souvent rgresser les lsions de
Kaposi. On peut proposer des chimiothrapies cytotoxiques;
lymphomes : le plus souvent lymphomes non hodgkiniens (de mauvais pronostic), mais aussi maladie de
Hodgkin et lymphomes primitifs crbraux;
cancers solides: en augmentation constante. Les plus frquents restent le cancer du poumon, du col
ol utrin
utr
r et
du canal anal, ainsi que les hpatocarcinomes chez les sujets co-infects par le virus de lhpatite
cancers
te C. Ces cance
can
sont souvent de mauvais pronostic.
/
m
o
c
.
e
V.Information et conseils de prvention
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Connaissance des modes de transmission: sexuelle surtout, sanguine

guine
ne (usage de drogues
drog
IV, transfusion), maternoftale (pays en dveloppement);
surveillance pidmiologique mondiale et nationalee (dclaration
obligatoire). En France, environ 100000perdclaration ob
oblig
sonnes infectes (40millions dans le monde), environ
7000nouveaux cas par an;
ron 7000nou
7000n
prvention sexuelle: prservatifs (masculins
fminins) avant toute pntration, information avant le dbut
asculins
ins ou fminin
fm
de la vie sexuelle, information et dpistage
dun patient (avec son accord);
pistage de lentourage
le
lento
prvention sanguine: exclusion
clusion
on des dons
don du sang des patients infects, slection des donneurs, dpistage des
produits sanguins; chezz les usager
usagers de drogues: change de seringues, substitution;
accidents dexposition
spcialise pour valuer le risque potentiel dinfection. Mise en place
exposition
position : consultation
consul
con
ventuelle
elle dune trithrapie
trith
trithrap prophylactique en cas de risque lev, dans les 48premires heures, et pendant
4semaines;
semaines;
maines;
prvention
rvention d
de la transmission maternoftale: traitement de la mre pendant la grossesse (milieu spcialis),
accouchement
encadr par une quipe entrane, traitement prventif du nouveau-n pendant 6 semaines,
ouch
contre-indication de lallaitement;
mettre jour les vaccinations: virus de lhpatite B, grippe, pneumocoque, virus de lhpatiteA (homosexuels
masculins).
VI.Autres
Prise en charge 100% par la Scurit sociale (ALD30);
dclaration obligatoire anonymise de toute infection par le VIH et de tout passage au stade sida.
BOOK DES ECN
879
1.7.91
91. Infections nosocomiales

:
+ Objectifs
Reconnatre le caractre nosocomial dune infection.
Savoir appliquer et expliquer les mesures de prvention des infections nosocomiales.
Mots cls : Surveillance; hygine; bon usage des antibiotiques; isolement des bactries multiK rsistantes
PMZ: Isolement arien; contact ou protecteur; mesures barrires

/
: Ministre de la Sant. http://www.sante-sports.gouv.fr/les-infections-no/les-infection
B Recommandations
m
socomiales.html.
o
c
.
e
n
i
c
I.Gnralits
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1.Dfinition
Les infections associes aux soins englobent

ent toute infec
infection ssurvenant chez un patient pendant une prise en charge
mdicale, non prsente et non en incubation
ncubation au d
dbut de cette prise en charge. Cela concerne aussi bien les activits de soins curatifs que de prvention
diagnostic.
rvention
ntion ou de dia
Ces infections peuvent survenir
soins dispenss dans un tablissement de sant (infections nosocomiales)
rvenir lors de so
ou hors tablissement
mentt de sant.
I.2.pidmiologie
pidmiologie
pidmiolog
Lee taux de pr
prv
prvalence est lev, autour de 10%. La mortalit est de plusieurs milliers par an. Les infections les plus
frquemment
qu
quemm
rencontres sont les infections urinaires, les infections pulmonaires, les infections du site opratoire
et les infections lies aux dispositifs endovasculaires. Les bactries responsables sont souvent multirsistantes.
I.3.Information-prvention
Linformation dun patient atteint dinfection nosocomiale est obligatoire et peut amener une indemnisation. Le
signalement de certaines infections nosocomiales est obligatoire.
Les mesures de prvention sont fondamentales pour lutter contre les infections nosocomiales. Elles comprennent
linformation et la formation du personnel, le respect des rgles dhygine, le bon usage des antibiotiques, les
mesures de lutte contre les bactries multirsistantes.
880
BOOK DES ECN
1.7.91
II.Principales infections nosocomiales
II.1.Infections urinaires
Ce sont les infections nosocomiales les plus frquentes (30%).
Leur dnition comprend plusieurs critres:
pidmiologique: infection acquise dans un tablissement de sant;
clinique : vre, signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, impriosit mictionnelle, brlures mictionnelles,
douleurs pelviennes);
biologique: examen cytobactriologique des urines positif (culture>103CFU/mL+leucocyturie>104/mL).
La prsence dune bactriurie en labsence de signes cliniques signe une colonisation (frquente en cas de sondage).
II.2.Pneumopathies infectieuses
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Elles reprsentent 15% des infections nosocomiales.

Leur diagnostic fait appel des signes:
cliniques: vre, expectorations purulentes;
biologiques: hmocultures positives, antigne urinaire lgionelle positif,

itif,
tif, isolement dune bactrie sur un prlvement profond (lavage bronchoalvolaire, expectorations, aspiration
endotrachale, prlvement distal
ation endotrac
endot
protg);
radiologiques: opacits pulmonaires, dapparition rcente.
cente.
ente.
Le principal facteur de risque est lintubation endotrachale.
dotrachale.
achale.
II.3.Infections du site opratoire

atoire
ire
Elles reprsentent jusqu 15%

% des infections no
nosocomiales.
Elles sont dnies par des
es signes:
ignes:
cliniques: cicatrice
et/ou purulente;
trice
rice inammatoire
inamma
biologiques:
ques:
s: isolement
isolemen dun
du germe dans un prlvement du site opratoire;
ventuellement
ventuellement radiologiques.
rad
Ces signes doivent
doive survenir dans les 30jours suivant lintervention, ou dans lanne sil y a eu pose de matriel.
doiv
II.4.Infections lies aux cathters
Elles reprsentent 10% des infections nosocomiales. Ce sont toujours des infections nosocomiales. Elles sont plus
frquentes avec les cathters veineux centraux que priphriques.
Le diagnostic est tabli par une culture positive du cathter. Elles peuvent tre associes une bactrimie: on a
alors une positivit des hmocultures prleves sur veine priphrique et sur le cathter, mais le dlai de positivit
des hmocultures prleves sur le cathter sera plus court que celui des hmocultures prleves en priphrie.
III.Principales mesures de prvention

Les mesures dhygine concernent:
le personnel soignant (au sens large, cest--dire toute personne participant la prise en charge du patient):
hygine personnelle, tenue adapte aux soins et change rgulirement;
les locaux: nettoyage quotidien selon des protocoles dnis.
BOOK DES ECN
881
1.7.91
Elles comprennent:
lhygine des mains: lavage avant et aprs chaque soin avec un solut hydroalcoolique;
le port de gants: striles ou non selon le type de soin;
le port de masque: protection du patient et du soignant;
la strilisation des instruments: selon des protocoles dnis. On privilgie le matriel usage unique;
llimination des dchets: tout dchet de soin risque infectieux doit tre jet dans les poubelles adquates.
Toute aiguille ou objet contondant doit imprativement tre jet dans un container spcial (bote aiguilles)
Certaines mesures disolement spciales sont mises en place la dcouverte dune maladie infectieuse pour en
limiter la transmission:
tuberculose(isolement de type arien) : importance du masque pour soignants et patient, il faut limiter les
sorties du patient et les visites jusqu la n de la priode contagieuse;
bactries multirsistantes (isolement de type contact): importance du lavage des mains, de lisolement
emen
e du
patient, du port de gants. Il faut limiter les transports du patient;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
patient immunodprim(isolement de type protecteur): mise en place dun isolementt protecteur

viter
otecteur pou
pour v
de contaminer le patient avec des germes opportunistes. La circulation des personnes
es sera
era limite. Les
L ssoignants
utilisent des protections striles.
882
BOOK DES ECN
1.7.92
92. Infections ostoarticulaires. Discospondylite

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire.
cls : Prlever avant de traiter; quipe pluridisciplinaire; rducation; pronostic fonctionK Mots
nel
: Prlvement local; Staphylococcusaureus; imagerie (IRM); discuter la chirurgie; r

rdu PMZ
cation.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed
: SPILF. Recommandation pour la pratique clinique.

e. Infections
B Recommandations
e/medias/_do
ostoarticulaires sur matriel. 2008. http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/
w.infectiolog
consensus/inf-osseuse-long.pdf. Spondylodiscites. 2007 http://www.infectiologie.com/site/medias/_
documents/consensus/2007-Spondylodiscites-Reco.pdf.
Terminologie
m
e
rd
s
e
.tr
Une ostite correspond une infection

n dun
un os, une arthr
ar
arthrite une infection dune articulation, une ostoarthrite
une infection de ces deux sites ett une
ne discospondyli
discospond
discospondylite une infection du rachis impliquant le disque.
w
w
/w
I.pidmiologie
iologie et p
phy
physiopathologie
/
:
p
tt
Trois modes
odes
es de contam
contamination sont possibles:
contamina
linoculation dire
d
directe du site: nosocomiale (chirurgie, inltration, ponction, arthroscopie) ou post-traumatique
(fracture);
(fracture);
xt
lextension
dun foyer infectieux contigu;
la dissmination hmatogne.
La prsence de matriel tranger complique la prise en charge du fait du mauvais passage des antibiotiques et de
la formation dun biolm (glycocalyx) par les bactries.
cologie microbienne
Arthrite: S.aureus+++, H.inuenza (jeune enfant), gonocoque, streptocoques, borrliose de Lyme;
discospondylite: S.aureus+++, entrobactries++, streptocoques, staphylocoques coagulase ngative,
tuberculose, brucellose, champignons (candida);
ostomylite: S.aureus, streptocoques, H.inuenza, salmonelles (patients drpanocytaires);
infection sur prothse: S.aureus et staphylocoques coagulase ngative;
cas particulier du pied diabtique: infection polymicrobienne avec staphylocoques, streptocoques et entrocoques, entrobactries, P.aeruginosa, germes anarobies.
BOOK DES ECN
883
1.7.92
II.Diagnostic
Il repose sur lassociation de signes locaux (inammation, collection, ventuellement coulement, douleur, impotence fonctionnelle) et gnraux (vre). Les signes seront dautant plus prsents que linfection est aigu; devant
une infection chronique, les signes seront plus attnus et le diagnostic plus difficile.
On recherche une porte dentre lexamen clinique et une circonstance favorisante. La notion de prsence de
matriel tranger est un lment fondamental.
II.1. Ostites
Le mode de contamination est souvent vident (traumatique, nosocomial). Les signes locaux prdominent (inammation, douleur, voire coulement). La vre est possible.
Le tableau peut se chroniciser si une infection aigu a t nglige. Les signes sont alors plus discrets et le diagnostic plus difficile.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.Ostomylites
Cest une infection de lenfant. La contamination se fait par voie hmatogne. Le diagnostic
stic est
st voqu cliniquecclini
ment devant une vre associe une douleur mtaphysaire localise au niveau des cartilages
lages de croiss
ccroissance (prs
du genou, loin du coude) avec impotence fonctionnelle. Larticulation nest pass touche.
uche.
II.3.Arthrites
Le mode de contamination peut tre hmatogne ou parr inoculation

noculation direc
directe.
di
Les signes inammatoires locaux
prdominent (impotence fonctionnelle), associs unee vre. Les gro
grosses articulations sont le plus souvent touches: hanche chez le nourrisson, genoux chez
ez ladulte.
adulte.
Une arthrite nest pas ncessairement septique,
eptique,
ique, il faut savo
savoir voquer les diagnostics diffrentiels: maladies de
systme, arthrites ractionnelles, arthrites
microcristallines.
hrites microcrista
microc
II.4.Discospondylites:
ylites:
es: voir plus
plu
p
loin
II.5.Cas particuliers
rticuliers
II.1.5.1.Pied
1.5.1.Pied diabtique
diab
di
Il sagit
agit
git dune
du infection chronique des os et des articulations du pied voluant par contigut, partir dun mal
perforant
an plantaire le plus souvent. Linfection est favorise par les complications vasculaires et neurologiques du
diabte. Une ostoarthrite doit tre recherche devant toute plaie chronique chez un patient diabtique.
II.1.5.2. Infection ostoarticulaire sur prothse
Linfection a le plus souvent lieu au cours de lintervention.
Le tableau clinique peut tre de prsentation aigu avec vre brutale, cicatrice inammatoire, coulement purulent au niveau de la cicatrice; mais on voit aussi des tableaux beaucoup plus frustes avec une symptomatologie
a minima (vre et signes locaux inconstants). Le meilleur signe reste la douleur de larticulation. On peut voir
enn des tableaux dinfection par dissmination hmatogne dont la prsentation clinique ressemblera celle
dune ostoarthrite classique.
884
BOOK DES ECN
1.7.92
III.1.1.Biologie
On retrouve un syndrome inammatoire (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, lvation de la VS et de
la CRP), plus ou moins marqu selon que le tableau clinique est aigu ou subaigu.
III.1.2.Microbiologie
Les prlvements microbiologiques sont indispensables et doivent tre raliss avant le dbut de lantibiothrapie
(ou pendant une fentre antibiotique). En plus des hmocultures, on devra sattacher raliser des prlvements
du site infect (ou suspect dinfection) de qualit: ponction articulaire (ventuellement choguide), biopsies osseuses au bloc opratoire, prlvements de la porte dentre suspecte. Les prlvements devront tre amens rapidement au laboratoire et dorienter le microbiologiste sur les germes suspects, en fonction du tableau clinique.
Le microbiologiste ralisera un examen direct et des cultures sur milieux adapts. Les cultures serontt garde
gardes
arde au
moins 14jours.
On peut parfois avoir recours la biologie molculaire pour identier des germes (mais pas
as en routine).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1.3.Imagerie
Les radiographies sont normales au dbut de linfection. Les signes apparaissent

araissent au bout
bo de 2 3semaines. On
peut avoir recours dautres examens que les radiographies standards
andards
ards selon les situations.
sit
Arthrites : on retrouve la radio un pincement de linterligne articulaire
et des rosions sous-chondrales.
articul
arti
Lchographie permet dvaluer la quantit de liquide
et ventuellement de guider une poncquide
de dans larticulation
larticula
lart
tion. Dans certains cas, on peut tre amen
n faire une IRM
IR ou une scintigraphie (articulations profondes ou
difficiles voir sur une radio standard).
d).
Ostites-ostomylites: la radio
tardivement des signes de lyse osseuse (rupture de la corticale), voire
dio retrouve tar
tardive
des squestres. LIRM est
examen dans cette situation (prcocit des signes). La scintigraphie xe
st le meilleur exam
ex
galement prcocement.
ement.
nt.
Spondylodiscites:
loin.
iscites:
es: voir plus lo
Infections
prothse: dans les infections aigus, limagerie a peu dintrt, sauf lchographie qui peut retrouctions
tions sur prothse
proth
profonde. Dans les infections subaigus, la radiographie retrouve des squestres osseux, un
ver
er une collection
collec
liser
autour
er a
autou du matriel (descellement de la prothse), des zones dostolyse, des appositions priostes. La
scintigraphie
doit tre ralise distance de la chirurgie (au moins 6mois). LIRM et le scanner sont dinterpri
tation difficile cause des artefacts lis la prothse.
En labsence de traitement adapt, les atteintes infectieuses osto-articulaires voluent vers une destruction de
larticulation.
V.Traitement
Le traitement est long et complexe. Il ncessite une prise en charge multidisciplinaire (mdicale, chirurgicale,
microbiologique).
BOOK DES ECN
885
1.7.92
V.1.Mdical
Le traitement antibiotique est dbut aprs ralisation des prlvements microbiologiques. On entreprend un traitement empirique en attendant les rsultats, avec des antibiotiques bonne pntration osseuse. Les antibiotiques
qui ont la meilleure diffusion osseuse sont les uoroquinolones, les macrolides, la rifampicine, lacide fusidique, le
mtronidazole, la teicoplanine, le trimthoprime.
Le traitement est toujours une association dantibiotiques (pour limiter lmergence de rsistances), en gnral
dbut par voie intraveineuse avec un relais oral.
Les traitements probabilistes sont:
oxacilline+aminoside IV ou uoroquinolone+aminoside;
en cas dinfection sur prothse: C3G+vancomycine (ou fosfomycine) ou uridopnicilline et inhibiteur de
btalactamase ou carbapnme+vancomycine.
V.2.Chirurgical
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Il dpend des situations.
Arthrites: lavage-drainage en cas dpanchement important.
Ostites: lavage-dbridement, exrse dun squestre osseux, drainage dun abcs.

sert gales. Lacte chirurgical
chirurg
ment faire les prlvements microbiologiques profonds. Pas de traitementt chirurgical
hirurgical dans
dan les
le ostomylites.
Infections sur prothse: lablation du matriel est le plus souvent indispensable
ndispensable
spensable pour
po assurer la gurison. Les
prlvements profonds sont raliss pendant la chirurgie. Une
ne seconde
econde prothse
prot
proths sera repose distance de
lablation de la premire, aprs traitement antibiotique adapt
dapt
t et prolon
prolong.
V.3.Rducation
On immobilise initialement le patient, puis

is on le mobilise
mobi dabord passivement quand il ny a plus de signes inammatoires, et enn activement en n dee traiteme
traitement.
V.4.Suivi
La surveillance
ance dune ostoarthrite
ostoart
osto
doit tre prolonge, en milieu spcialis.
On portera
ortera
tera une attention
atten
particulire la tolrance des antibiotiques, car le traitement est long et la russite du
traitement
itement dpend
dpe aussi de lobservance.
labs
Cest labsenc
labsence de rechute qui signe la gurison.
V.5.Prvention
Elle concerne les infections du site opratoire. Tout foyer infectieux chez le patient devant tre opr doit tre
recherch et radiqu au pralable.
Les mesures dasepsie doivent tre scrupuleusement respectes. On utilise parfois des ciments aux antibiotiques.
VI.Discospondylite (spondylodiscite)
VI.1.pidmiologie
La spondylodiscite est une infection du disque intervertbral et des corps vertbraux adjacents. Lincidence annuelle est estime 2,4/100000. Plus frquent dans les 5e et 6edcennies. Le mcanisme est le plus souvent
hmatogne ou par inoculation directe.
886
BOOK DES ECN
Pnicilline M+gentamicine
+gentam
gentam
nt de premire
Traitement
intention
entio
w
w
/
/
:
p
htt
Cotrimoxazole+rifampicine
ou
Fluoroquinolone+rifampicine
(ou acide fusidique)
Alternative thrapeutique
Glycopeptide+rifampicine
(ou fosfomycine ou acide
fusidique)
Amoxicilline+aminoside
Amoxicilline+aminoside
C3G+uoroquinolone
Ceftazidime+ciprooxacine
(ou amikacine)
Mtronidazole
Fluconazole
Doxycycline+rifampicine
Entrocoques
Streptocoques
Entrobactries
Pseudomonasaeruginosa
Germes anarobies
Candidaalbicans
Brucella
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
BOOK DES ECN
Doxycycline+ciprooxacine
oxacine
xacine
Amphotricine B
Clindamycine
Imipnme+amikacine
amikacin
mikaci
ou
Ceftazidime+fosfomycine
me+fos
e+fos
Fluoroquinolone+aminoside
quinolon
uinolo
Clindamycine
indamyci
ndamy
Glycopeptide+aminoside
Glycope
lycope
Rifampicine+uoroquinolone
Rif
(ou
ou acide
(o cotrimoxazole,
c
fusidique)
fusid
fusidiq
s
e
r
t
.
w
Staphylocoques rsistants
la mticilline
Staphylocoques sensibles
la mticilline
Germes
Les antibiotiques privilgis, en fonction du pathogne, sont:
Fluconazole
Imidazol ou clindamycine
Ciprooxacine
Fluoroquinolone
Amoxicilline ou clindamycine
Amoxicilline
Rifampicine+uoroquinolone
(ou cotrimoxazole, ou acide
fusidique)
Clindamycine+acide fusidique
ou
Cotrimoxazole+rifampicine
ou
Ooxacine+rifampicine (ou
acide fusidique)
Relais oral
1.7.92
887
1.7.92
VI.2.Diagnostic
Manifestations cliniques
Il faut savoir voquer une spondylodiscite devant une rachialgie de rythme inammatoire ou une raideur rachidienne. La vre est prsente dans 75% des cas. Latteinte lombaire est de loin la plus frquente (60% des cas).
Lexamen clinique doit rechercher des signes de queue-de-cheval et des signes de compression mdullaire ou un
syndrome radiculaire. Lexamen clinique doit aussi rechercher une porte dentre.
VI.3.Examens complmentaires
Diagnostic microbiologique
Il est indispensable didentier un agent pathogne en cause. Les hmocultures sont positives dans un tiers des cas.
La ponction discovertbrale laiguille ne est le principal examen raliser si les hmocultures restent ngatives.
Il faut demander des examens en bactriologie pour les germes usuels, les mycobactries, et en anatomopathologie. Elle permet surtout un antibiogramme. La ponction discale se fait dans des conditions chirurgicales.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
Microbiologie
Spondylodiscites
pyognes
Staphylococcusaureus dans plus de la moiti

ti des ca
cas, ssuivis
des bacilles Gram ngatif dans environ
des cas,
viron
on 20 30
30% d
puis des streptocoques
Spondylodiscites
tuberculeuses (mal de Pott)
20% des spondylodiscites

citess
Spondylodiscites iatrognes
Les staphylocoques
coagulase ngative
ylocoques
coques ccoag
(Staphylococcusepidermidis)
sont les germes les plus
phylococcusepide
ococcuse
frquemment
quemment en cause. Incidence croissante depuis quelques
dernires dcennies
d
Spondylodiscites
brucelliennes
Profession
expose (agriculteur, vtrinaire), rosion
Pr
Profe
osseuse des rebords vertbraux antrieurs
/
:
p
htt
Spondylodiscites
odiscites
scites Candida
Ca
Candi
sp.
Immunodprims, toxicomanie, cathtrisme central

prolong
Diagnostic
morphologique
no
nostic
Lexamen le plus sensible et le plus spcique pour faire le diagnostic est lIRM (T1, T2, T1+gadolinium) quil faut
pouvoir raliser dans les 72heures suivant la suspicion diagnostique. LIRM peut tre normale si elle est ralise
une phase trop prcoce. Cela ne dispense pas la ralisation dune radiographie standard. Les premiers signes sont
le pincement discal, puis apparaissent les signes au niveau des vertbres (destruction des plateaux vertbraux en
miroir, godes intracorporales).
La scintigraphie est recommande en cas de contre-indication lIRM, car elle est trs sensible aux phnomnes
inammatoires et montrera une hyperxation dans la zone infecte.
VI.5.volution et complications
En labsence de traitement adapt, la spondylodiscite volue vers une destruction du disque et des vertbres qui
peut aboutir une lsion mdullaire et ses consquences neurologiques.
Des foyers infectieux peuvent apparatre distance.
888
BOOK DES ECN
1.7.92
VI.5.Prise en charge thrapeutique
Elle repose sur un tryptique
VI.5.1.Le traitement antibiotique
Dans la limite du possible, en labsence de sepsis svre, attendre la documentation microbiologique. Le choix
du traitement est fonction de la porte dentre. Devant la frquence des infections staphylocoque, le traitement
de premire intention est une pnicilline antistaphylococcique et un aminoside. Le traitement est le plus souvent
administr par voie intraveineuse.
La dure est classiquement de6 12semaines, 6mois pour les spondylodiscites fongiques, et 12mois pour une
tuberculose.
VI.5.2.Limmobilisation
Elle est indispensable et repose le plus souvent sur la mise en place dun corset bivalv, variable en fonction de
ltage atteint. La dure de la contention est de 3mois. Le dcubitus est souvent ncessaire pendant 1 3semaines.
sema
ma
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI.5.3.La rducation et les mesures associes

La rducation a pour but de lutter contre les complications du dcubitus. Outre les HBPM,
PM, il faut assurer
assu lentretien des mobilits articulaires, le renforcement musculaire, lentretien de la musculature
membres, le condiculature
ulature des m
memb
tionnement respiratoire.
VI.5.4.Suivi
Les lments de suivi reposent sur: la clinique, le suivi biologique
paramtres du syndrome inammatoire,
iologique
gique des param
p
les radiologies. LIRM ne doit pas tre utilise commee outil
util de suivi, car les anomalies persistent plusieurs mois.
VI.5.5.Place de la chirurgie
la phase aigu, la chirurgie est rarement
arement
ement indiqu
indique, lles seules indications sont les dcits neurologiques (laminectomie en urgence). On doit
place la chirurgie pour le traitement des abcs. Tout dcit sensitif,
it rserver
server une p
plac
quelle que soit la localisation,
indication chirurgicale. Les abcs peuvent tre traits par drainage percusation,
on, est une iindi
tan en radiologiee interventionnelle.
interventionn
BOOK DES ECN
889
1.7.95
95. Infections sexuellement transmissibles (IST):

gonococcie, chlamydiose, syphilis
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis.
K Mots cls : Dpistage, partenaires, mesures de prvention

: Dpister les autres IST; dpister et traiter les partenaires; ducation sexuelle; prventi
prvention;
PMZ
/
traitement empirique.
m
o
.c
B
e
in
c
e
d
e
m
e
I.Les infections sexuellement
nt transmiss
transmi
transmissibles
(IST)
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations : Socit franaise de dermatologie. Recommandations

mandations pour la prise en
charge des mst. Ann Dermatol Venereol. 2006; 133: 2S7. Mise au point de lAfssaps 2008 sur le
traitement antibiotique probabiliste des urtrites et cervicites non compli
compliques.
I.1.Gnralits
On utilise prfrentiellement
lement
ent le terme din
dinfections sexuellement transmissibles, au lieu de maladies sexuellement
transmissibles, pour
compte les formes asymptomatiques (qui sont frquentes).
our prendre en com
Ce sont dess infections
nfections fr
frquen
frquentes (incidence estime 250millions par an dans le monde), de gravits diverses,
pouvant
pronostic vital (infection VIH) ou fonctionnel (strilit).
vant
ant engager le pron
facteurs de risque reconnus dIST sont: le sexe fminin, la prcocit des premiers rapports sexuels,
Les
es principaux
principaux fac
multipl
la multiplicit
multiplicit du nombre de partenaires, des antcdents dIST, la priode des deux premires dcennies dactivit sexuelle,
un niveau socio-conomique dfavorable.
sex
Les principales IST sont: linfection VIH, les infections par les virus des hpatitesA, B et C, linfection gonocoque, les chlamydioses, la syphilis, lherps gnital, la trichomonose, les infections HPV (human papilloma
virus), le chancre mou, les infections mycoplasmes, les ectoparasitoses (gale et phtirose).
I.2.Circonstances de dcouverte
Les signes vocateurs peuvent tre locaux ou extragnitaux.
Les signes locaux sont: un coulement et/ou des brlures urtrales, des douleurs pelviennes, un prurit gnital,
une balanite/cervicite, des leucorrhes, une orchipididymite, une prostatite, une salpingite, une ulcration gnitale, des adnopathies inguinales.
Les signes extragnitaux concernent les articulations (arthrites gonocoque, syndrome de Fiessinger-LeroyReiter), un chancre buccal (syphilis, chancre mou), une ruption cutane, une conjonctivite (nonatale surtout
dans les infections gonocoque et chlamydiae).
890
BOOK DES ECN
1.7.95
I.3.Bilan raliser devant une IST
Toute IST doit faire systmatiquement rechercher les autres.
Le bilan raliser est:
clinique:
interrogatoire: ATCD dIST, traitements dj reus, notion de rechutes, habitudes sexuelles (partenaires
anciens et actuels, rapports protgs, relations homo-, bi- ou htrosexuelles), signes fonctionnels,
examen clinique: temprature, signes inammatoires gnitaux, adnopathies, signes extragnitaux;
biologiques:
srologies VIH 1 et 2 (avec laccord du patient),
srologie des virus des hpatites A, B et C,
TPHA-VDRL,
prlvement urtral si coulement ou brlures,
prlvement vaginal si leucorrhes.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
I.4.Prise en charge des IST
I.4.1.Curative
Le traitement dune IST doit tre administr rapidement pour assurer la meilleure
uree observance possible
pos
et rduire
ainsi le risque de complications et de transmission dautres partenaires.. Ce traitement
traitemen doit
doi galement tre propos tous les partenaires du patient, autant que possible.
Le traitement saccompagne de recommandations de prvention,
ntion
n, notamment
notamme avoir des rapports protgs pendant la dure du traitement. Il faut revoir le patient aprs
ss traitement po
pour vvrier la gurison. Les rsistances des
germes sont en effet frquentes, et les patients peuvent
uvent
nt galement
galemen se recontaminer.
I.4.2.Prventive
I.4.2.1. Prvention primaire

re
Information sur les IST
T ett leurs facteurs
facteu de
d risque, utilisation systmatique et correcte du prservatif (masculin ou
fminin), limitation
ation
on du nombre de partenaires.
Un comportement
est une indication une vaccination contre le virus de lhpatiteB.
ortement
ment sexuel
sexue risque
ri
Deux
certains srotypes dHPV, associs aux condylomes (HPV 4, 11) et/ou au cancer du col utrin
x vaccins
accins contre cer
(HPV
PV 16, 18), sont
so disponibles. Ce vaccin anti-HPV est recommand pour toutes les jeunes lles ges de 11
13ans,
ns, et un rattrapage est prvu jusqu 19ans rvolus.
ns
/w
/
:
tp
ht
I.4.2.2.Prvention secondaire
La prvention des rcidives dIST passe par une information sur les IST et leurs facteurs de risque, un dpistage et
un traitement des partenaires du patient, une recherche systmatique des IST associes, une bonne observance du
traitement et une bonne utilisation des mesures de prvention (prservatifs).
II.Infection gonocoque
II.1.pidmiologie
Infection due un cocci Gram ngatif, Neisseiriagonorrhoeae, en augmentation depuis la n des annes1990,
notamment chez les hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes (homosexuels et bisexuels).
BOOK DES ECN
891
1.7.95
II.2.Clinique
La priode dincubation est trs courte, 2 7jours.
Les manifestations cliniques peuvent tre:
une urtrite, classique chez lhomme, avec coulement purulent (verdtre) et brlures mictionnelles intenses;
une orchipididymite (gros testicule) unie ou bilatrale;
une prostatite aigu avec vre et frissons associs des signes fonctionnels urinaires (dysurie, brlures mictionnelles, douleurs pelviennes, pollakiurie);
une cervicite, souvent rvle par des leucorrhes purulentes;
une salpingite: risque de strilit tubaire;
une anorectite, souvent asymptomatique;
une pharyngite, souvent asymptomatique;
une forme dissmine avec vre, polyarthrite, pustulose. Ces formes sont le plus souvent secondaires
res une
infection non traite.
NB: des formes ophtalmiques peuvent se voir chez le nouveau-n aprs infection lors de laccouchement.
couchement.
hement. Le propr
nostic fonctionnel de lil est engag.
II.3.Diagnostic
Le diagnostic est fortement orient par la clinique dans les formes purulentes
rulentes cla
classiqu
classiques.
Un prlvement urtral est ralis, idalement le matin avantt toute
ute miction, par
p couvillonnage urtral+prlvement vaginal chez les femmes. En cas de suspicion, on peut
et lanus.
eut prlever le pharynx
ph
Lexamen direct na de valeur que chez lhomme, car la ore vaginale
vagin normale contient des cocci Gram ngatif. On
ains de caf lintrieur
li
observe des diplocoques Gram ngatif en grains
des polynuclaires.
Dans toutes les formes non classiques (hors
chez lhomme), on ralise une culture sur
ors de lurtrite
lurtri symptomatique
s
milieu spcique, car la bactriee pousse
sera ralis aprs isolement de la bactrie.
ousse mal. Un
U antibiogramme
an
II.4.Traitement
Il faut entreprendre
eprendre
ndre un trai
traitem
traitement sans tarder, car cest une IST trs contagieuse et qui a des complications potentiellement
ment
ent svres. En France,
F
les gonocoques sont particulirement rsistants la pnicilline G, aux cyclines et
aux
x uoroquinolones
uoroquino
uoroquinolon (plus de 30%).
On prfre
un traitement minute par ceftriaxone (500mg par voie intramusculaire), trs efficace. Dans les formes
rfre u
rfr
dissmines, le traitement est prolong.
NB: des cas de rsistances aux C3G commencent tre dcrit.
En cas de contre-indication aux btalactamines, on donnera 2 g de spectinomycine, en une seule injection
intramusculaire.
En cas de refus ou dimpossibilit dadministrer un traitement par voie parentrale, on peut utiliser la cxime,
(400mg en une prise orale unique).
Il ne faut pas oublier le dpistage et le traitement dautres IST, ainsi que des partenaires sexuels. Le traitement
des infections gonocoques est systmatiquement associ celui des chlamydioses (co-infection frquente) par
azithromycine 1g en prise unique ou doxycycline 200mg/j pendant sept jours.
Il faut revoir le patient systmatiquement aprs sept jours pour valuer la gurison et effectuer un nouveau prlvement en cas de persistance des symptmes. Une consultation J3 doit tre prvue si les symptmes persistent.
892
BOOK DES ECN
1.7.95
III.Chlamydiose
III.1.pidmiologie
Infection lie Chlamydia trachomatis, bactrie intracellulaire. Elle est responsable dIST et dinfections
oculaires (trachome). La chlamydiose est une maladie trs rpandue dans le monde.
Les srotypes L1, L2 et L3 sont responsables de la lymphogranulomatose vnrienne (LGV) qui volue en
France sous forme dpidmies localises, surtout chez les homosexuels masculins.
III.2.Clinique
Urtrites-cervicites
Chlamydiatrachomatis est frquemment impliqu dans les urtrites et cervicites. Il existe un portage latent, chez
certaines personnes, qui favorise la dissmination de la bactrie. Elle est responsable de strilit tubaire.
NB: le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est une prihpatite lie Chlamydiatrachomatis chez la femme,
me,, mimant
mim
une cholcystite aigu.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
LGV
Cette maladie volue en 3phases: primaire avec des lsions cutanomuqueuses
au niveau
usess papulaires localises
loca
anal (avec parfois un syndrome rectal) ou pharyng; secondaire avec lapparition
dadnopathies, le plus souvent
pparition
parition dad
dadnop
inguinales, quelques semaines aprs la phase primaire, associes une
ne vre et une altration de ltat gnral;
puis la phase tertiaire avec brose et dfaut de drainage lymphatique.
phatique.
tique.
Arthrite ractionnelle
Elle associe une urtrite une conjonctivite et une polyarth
polyarthrite.
polyarthrite
Formes nonatales
Linfection se fait au moment
lenfant va dvelopper une conjonctivite purulente, voire une
ent de laccouchement,
laccouch
laccouchem
pneumopathie.
III.3.Diagnostic
iagnostic
gnostic
On prlve la m
muqueuse
muqu
urtrale, les urines (premier jet), ou un frottis cervicovaginal. La rechercher de chlamydia
se fera
ra par
pa PCR.
PC Cest la technique de rfrence pour diagnostiquer une chlamydiose.
La srologie a peu dintrt et nest ralise que dans le diagnostic des formes profondes ou des complications. Elle
ne distingue pas Chlamydiaetrachomatis de Chlamydiaepneumoniae.
III.4.Traitement
Il dpend du site infect:
dans les urtrites et cervicites: traitement minute par azithromycine 1g per os. On peut utiliser la doxycycline
200mg/j pendant sept jours;
dans les prostatites et orchipididymites: uoroquinolones;
dans les salpingites: amoxicilline-acide clavulanique (10j)+doxycycline (21j);
dans la LGV: doxycycline 200mg/j pendant vingt et un jours.
Comme pour toutes les IST, la prvention passe par lducation sanitaire, le dpistage et le traitement des partenaires et des rapports protgs.
BOOK DES ECN
893
1.7.95
IV.Syphilis
IV.1.pidmiologie
La syphilis est en recrudescence depuis la n des annes1990, essentiellement chez les homosexuels et bisexuels
masculins. Les infections se contractent lors de rapports gnitaux non protgs.
IV.2.Clinique
On distingue 3stades:
syphilis primaire: incubation de 3semaines environ. Cest le stade du chancre syphilitique: ulcration le plus
souvent unique supercielle indolore, limites nettes, sans relief, surface propre, avec une base indure, avec
une adnopathie satellite non inammatoire. Il cicatrise spontanment en quelques semaines. Il se situe le plus
souvent au niveau du gland ou de la vulve, mais peut tre buccal;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
syphilis secondaire: elle apparat environ six semaines aprs le chancre. Elle est caractrise par des ls
lsions
lsio
cutanes, trs polymorphes: les lsions prcoces constituent la rosole syphilitique (macules
pruries roses,
ses, non p
pru
gineuses, avec des intervalles de peau saine), les lsions tardives ou syphilides sont papulaires,
res, daspect
dasp cuivr,
squameuses, sur le tronc et classiquement les paumes et plantes. Les syphilides sont
contagieuses. On trouve
ont trs contagie
contagieus
galement des plaques muqueuses ou une alopcie. Des signes gnraux
ce stade:
ux peuvent
euvent tre prsents
pr
vre, adnopathies, hpatosplnomgalie;
syphilis tertiaire: ce sont des manifestations viscrales qui apparaissent
des dizaines dannes dvolution.
paraissent
raissent apr
aprs de
Les lsions neurologiques et cardiovasculaires sont les pluss graves. Ces for
formes sont devenues rares.
La neurosyphilis peut apparatre aux stades secondaires
daires
es et tertiaire
tertiaires. On trouve une mningite, une atteinte des
paires crniennes, une atteinte ophtalmique. Les formes tardives
comprennent le tabs, la gomme syphilitique et
tard
la paralysie gnrale, devenues exceptionnelles.
onnelles.
elles.
IV.3.Diagnostic
Le diagnostic direct
ctt (mise en vid
videnc
vidence de spirochtes au microscope fond noir partir de prlvements gnicique,
ue, mais nest
nes p
taux) est spcique,
plus ralis en pratique courante.
On prfre
fre
re un diagnostic
diagno
ssrologique. Il comprend 2tests: un non trponmique, sensible mais peu spcique,
le VDRL
Disease Research Laboratory) et un test trponmique, le TPHA (Treponema Pallidum
L (Venereal
(Vener
Haemagglutination
Assay). On peut utiliser limmunouorescence indirecte (FTA), qui est le premier se positiver
magglutina
(environ
on 5jours, contre 8 pour le TPHA et 10 pour le VDRL).
Linterprtation dpend de lvolution de la maladie:
VDRL/TPHA: absence de syphilis ou priode dincubation (on fait un FTA pour conrmer);
VDRL+/TPHA+: syphilis (le taux de VDRL permet dapprcier le stade);
VDRL + /TPHA : faux-positif : cirrhose, MNI, VIH, lupus, sclrodermie, grossesse, syndrome des
antiphospholipides;
VDRL/TPHA+: cicatrice srologique dune syphilis ancienne (ou trponmatose non vnrienne).
894
BOOK DES ECN
1.7.95
IV.4.Traitement
Il fait appel la pnicillineG ou aux cyclines en cas dallergie.
Les indications sont les suivantes:
Syphilis prcoce: primaire, secondaire et latente prcoce:
benzathine benzylpnicilline (Extencilline): 2,4M UI en une injection IM;
ou doxycycline 200mg/j pendant quatorze jours si allergie la pnicilline.
Syphilis tardive: tertiaire, latente tardive:
benzathine benzylpnicilline (Extencilline): 2,4M UI IM3injections une semaine dintervalle;
ou doxycycline 200mg/j pendant vingt-huit jours si allergie la pnicilline.
Neurosyphilis:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
pnicilline G 18-24M UI/j en 6perfusions pendant quatorze vingt et un jours.
Surveillance
Ces injections se font sous surveillance mdicale cause des accidents allergiques.
Il faut galement prvenir la raction dHerxheimer (syphilis secondaire et tertiaire):
ruption cutane,
tiaire): vre,
polyadnopathies. On utilise le paractamol ou les corticodes.

La surveillance de lefficacit du traitement se fait par le contrlee du VDRL
rascension est un signe de rinVDRL.. Une r
fection ou un chec de traitement.
On recherche les autres IST et on dpiste et traite les partenaires.
rtenaires.
BOOK DES ECN
895
1.7.99
99. Paludisme
:
+ Objectifs
Mettre en uvre les mesures de prophylaxie adaptes.
Diagnostiquer un paludisme.
Mots cls : Toute vre au retour dune zone dendmie palustre, urgence diagnostique et
K thrapeutique,
consultation spcialise avant le voyage
nguin m
PMZ: Urgence; hospitalisation (si critres); mesures prophylactiques; frottis sanguin
o
c
.
: Recommandations sanitaires pour les voyageurs.
ageurs. 2012
2012. Bulletin
B Recommandations
e
pidmiologique hebdomadaire. Confrence de consensus Spilf. Prise
rise en ch
charge et prvention
in
c
e
d
e
m
e
du paludisme dimportation Plasmodiumfalciparum. 2007.. http://www

http://www.infectiologie.com/site/
medias/_documents/consensus/2007-paludisme-long.pdff
rd
o
s
hysiopatho
hysiopatholo
e
r
t
w.
Le paludisme est une maladie

die parasitaire prs
prsente dans les pays de la zone intertropicale.
Il est li un protozoaire,
plasmodium, et transmis par des moustiques (anophles). Il existe cinq espces:
oaire,
e, le plasmo
plasmodiu
Plasmodiumfalciparum
frquente et la plus grave), P.vivax, P.ovale, P.malariae et P.knowlesi.
ciparum (la plus
plu fr
La mortalit
it du paludisme
paludism est
es estime 2millions par an, essentiellement en Afrique subsaharienne. Elle touche
particulirement
enfants de moins de 5ans.
ticulirement
culirement les en
Les
palustre sont classs en 3zones en fonction de leur degr de rsistance la chloroquine (pour
es pays dendmie
dendm
dend
Plasmodiumfalciparum):
asmo
asmodium
w
w
/
:/
p
t
t
h
zone1: absence de chloroquinorsistance;

zone2: prsence de chloroquinorsistance;
zone3: prvalence leve de chloroquinorsistance.
En France, il sagit de paludisme dimportation. Plus de 4000cas ont t rapports annuellement, essentiellement au retour dun pays africain subsaharien (95% des cas). Plus de deux tiers des cas adultes ont lieu chez des
migrants, lors dun retour au pays pour seulement 10% chez des touristes. Les cas pdiatriques ont lieu quasi
exclusivement chez les migrants retournant au pays. La transmission existe en zone urbaine, surtout en Afrique.
Le pic de frquence se situe en septembre, avec une petite recrudescence en janvier.
Seule la moiti des patients ont utilis des mesures de protection contre les piqres de moustiques et/ou une
chimioprophylaxie (souvent prise de faon incorrecte).
896
BOOK DES ECN
1.7.99
Le cycle parasitaire est divis en deux phases:
un cycle sexu ou sporogonique chez le moustique: linfection se fait lors dun repas sanguin, puis il y a fcondation des gamtocytes qui deviennent sporozotes dans les glandes salivaires du moustique;
un cycle asexu ou schizogonique chez lHomme: la transmission des sporozotes a lieu lors dune piqure de
moustique, les sporozotes se multiplient dans le foie jusqu clatement des hpatocytes, librant des mrozotes qui infectent les hmaties. Dans les hmaties, le parasite est sous forme de trophozotes (formes vues au
microscope dans le frottis sanguin), et se multiplie jusqu lhmolyse (phase symptomatique clinique), librant de nouveaux mrozotes qui vont infecter dautres hmaties ou des formes gamtocytes qui pourront tre
ingurgites par des anophles et redmarrer un cycle sexu.
II.Diagnostic
Toute vre au retour dun pays tropical dendmie palustre est considre comme un accs palustre jusqu
preuve du contraire.
La prsomption clinique doit se baser sur la notion de vre (attention aux antipyrtiques quee le patient a p
pu
prendre avant de consulter) et de retour dun pays dendmie.
Lincubation moyenne pour Plasmodiumfalciparum est de 7jours, mais peut aller jusqu
qu 2mois.
La symptomatologie clinique est aspcique: cphales, douleurs abdominales,
arthralgies,
es, troubles digestifs,
digesti
dig
myalgies.
Il faut imprativement rechercher les critres de gravit suivants:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
coma;
tat de choc;
convulsions (gnralises ou rptes);
syndrome de dtresse respiratoire aigu;

u;
anmie (<6g/dL);
insuffisance rnale;
hypoglycmie (<2,2mmol/L);
<2,2mmol/L);
2,2mmol/L);
coagulation
on intravasculaire
ntravascula dissmine;
d
acidose
idose
ose mtabolique
mtaboliq (pH<7,25);
hmoglobinurie
moglobinu macroscopique.
moglobinur

Le diagnostic de certitude est ralis au laboratoire par analyse dun frottis sanguin et dune goutte paisse. La
goutte paisse permet daugmenter la sensibilit en abaissant le seuil de dtection, et le frottis sanguin permet le
diagnostic despce. Cette technique reste actuellement en France la mthode de rfrence pour le diagnostic dun
accs palustre.
Dautres techniques de laboratoire existent et peuvent parfois tre utiles en complment du frottis. Il sagit de limmunochromatographie sur bandelettes (dtection partir dune goutte de sang par raction avec des antignes du
plasmodium), du test lacridine orange (ou QBC: quantitative buffy coat) qui ncessite un quipement spcique
et de lentranement, ainsi que des techniques de biologie molculaire (PCR, PCR niche ou PCR quantitative) trs
sensibles mais non utilisables en routine.
BOOK DES ECN
897
1.7.99
La mortalit du paludisme est essentiellement due P.falciparum. On peut voir des dfaillances dorgane, notamment neurologiques, respiratoires, cardiaques, rnales qui peuvent tre fatales.

En cas daccs palustre simple (cest--dire 85% des cas), il existe des critres pour le traitement ambulatoire du
patient:
parasitmie faible (<2%);
absence dchec dun 1ertraitement (importance de linterrogatoire+++);
absence de vomissements;
absence de signes de gravit (cf. supra);
/
m
o
plaquettes>50g/L;
cratinine<150mol/L;
.c
e
in
absence de facteurs de risque (grossesse, splnectomie, enfants, sujets gs);

patient entour domicile;
c
e
d
tre certain dune bonne comprhension du traitement;

sassurer de la dlivrance des mdicaments (ou fournir le traitement);
ement);
nt);
e
m
e
sassurer que le patient nest pas trop loin dune structure

re de soins;
rd
o
s
vrier les coordonnes du patient;
assurer des consultations de suivi J3, J7 et J28.
e
r
t
w.
Si un seul de ces critres est absent

ent ou
u incertain
incertain, il ffaut imprativement hospitaliser le patient.
V.1.Traitementss
w
w
/
/
:
p
htt
Les choix dee traitements

itements sont
sont:
so
en 1reeintention: pipraquine-dihydroartmisinine
pip
p
(Eurartsim) ou atovaquone-proguanil (Malarone) ou artmther-lum
mther-lumfa
mther-lumfantrine (Riamet);
en 2eintention:
int
quinine PO ou moquine (Lariam);
en 3eintention: halofantrine (Halfan);
cas particulier: si la voie orale est impossible (vomissements), on utilisera la quinine par voie IV (dans du srum
glucos).
En cas de signe de gravit, le patient est hospitalis en urgence en ranimation, et on dmarre un traitement prfrentiellement par artsunate IV (Malacef ) ou quinineIV (dans du srum glucos).
Chez les enfants, on hospitalise systmatiquement de principe:
en 1re intention : atovaquone-proguanil (Malarone) ou artmther-lumfantrine (Riamet), ou moquine
(Lariam);
en 2eintention: halofantrine (Halfan).
898
BOOK DES ECN
1.7.99
V.2.Surveillance
Clinique
Efcacit: temprature, tat neurologique

Tolrance: troubles cardiovasculaires, vomissements, vertiges
Paraclinique
Efcacit: quininmie, parasitmie J3 (peut tre persistante avec des

molcules action lente comme atovaquone-proguanil)
Tolrance: quininmie (car index thrapeutique troit),
glycmie (risque dhypoglycmie), ECG (allongement du QT avec
dihydroartmisinine-pipraquine, artmther-lumfantrine, quinine,
halofantrine+++)
V.3.Prophylaxie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tout voyage en zone impalude doit faire lobjet dune consultation spcialise. Cette consultation a pour
ourr but d
dinformer le voyageur sur les risques encourus, notamment le risque de paludisme. Les vaccinationss du
u voyageur sont
so
cette occasion vries et mises jour le cas chant.
Les moyens de lutte contre le paludisme sont multiples:
port de vtements longs;
imprgnation des vtements avant le dpart (permthrine);

utilisation de rpulsifs cutans;
utilisation dinsecticides;
utilisation de moustiquaires imprgnes;
chimioprophylaxie.
La chimioprophylaxie dpend des caractristiques
aractristique du voyageur, de la zone et de la dure. Elle rduit le risque
daccs palustre, mais ne protge
Lors de linterrogatoire dun patient fbrile au retour dune zone
tgee pas 100%.
100% L
impalude, il faut sassurer
rer de la faon dont
don a t prise la prophylaxie.
Il existe 5produitss disponibles en Fra
France:
chloroquine
pays du groupe1;
ine (Nivaquine):
(Nivaquine) p
chloroquine-proguanil
(Savarine): pays du groupe2;
hloroquine-proguan
oquine-prog
atovaquone-proguanil
(Malarone): pays du groupe2 et3 (utilisable chez lenfant partir de 11kg);
tovaquone-p
moquine
(Lariam): pays du groupe3 (contre-indiqu en cas datcd neuropsychiatrique et chez les enfants de
oq
moins de 15kg);
doxycycline (Doxypalu ou Granudoxy): pays du groupe3 (contre-indiqu avant lge de 8ans et en cas de
grossesse).
En cas de sjours longs: privilgier atovaquone-proguanil si<3mois, les autres molcules entre3 et 6mois (en
labsence de donnes), et rserver la prophylaxie des priodes courtes si>6mois (saisons humides, dplacements). Dans tous les cas, consulter en urgence en cas de vre+++.
Des essais vaccinaux sont en cours, mais aucun vaccin nest actuellement disponible.
V.4.Mesures associes
Penser rechercher dautres pathologies (tropicales ou non) concomitantes;
dclaration obligatoire en cas de paludisme autochtone ou dimportation dans les dpartements doutre-mer.
BOOK DES ECN
899
1.7.100
100. Parasitoses digestives : lambliase, tniasis,

ascaridiose, oxyurose, amibiase, hydatidose
:
+ Objectifs
Diagnostiquer les principales paratisoses digestives.
Connatre les principales helminthoses intestinales, causes dhyperosinophilie sanguine.
Mots cls : Autochtones ou dimportation; hyperosinophilie inconstante; localisationss tis

tissuK laires
(amibiase, hydatidose); traitement mdical, voire chirurgical
/
m
o
:
.c
e
in
B
c
e
d
e
m
e
pathologie
thologie
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
PMZ Aucun.
Les parasitoses digestives sont responsables

nsables
bles de milli
millions de cas de diarrhes dans le monde, et on estime que plus
de la moiti de la population mondiale
des parasites tropisme intestinal. Mme si la mortalit
diale est expose
expo
ex
directement imputable aux parasites est
faible, ce sont les consquences qui sont importantes, principalement
es fai
pour les jeunes enfants.
ants.
Les diffrents parasites
potentiellement responsables de troubles gastro-intestinaux sont nombreux, et leur rpararasites potent
potentiel
tition gographique
ographique
raphique est trs htrogne.
La
se fait par voie orofcale et donc directement lie au niveau dhygine individuelle
a transmission
ansmission des
d parasites
p
ett collective d
du pays.
La majori
majorit reste dans le tube digestif (giardiose, tniasis, ascaridiose, oxyurose), mais certains parasites ont un
m
tropisme tissulaire, notamment hpatique (amibiase, hydatidose) qui fait toute la gravit de ces infections, ce
dautant quelles apparaissent sur un terrain immunodprim.
II.Giardiose
II.1.Gnralits
Parasite cosmopolite (Giardiaintestinalis), plus frquent dans les pays en dveloppement. Elle peut voluer sous
forme de foyers pidmiques (enfants, institutions). Certains sujets sont porteurs sains.
Aprs ingestion, le parasite (sous forme kystique) se xe lintestin grle, se dveloppe pour donner dautres
kystes qui seront mis dans le milieu extrieur avec les selles.
900
BOOK DES ECN
1.7.100
II.2.Diagnostic
Les symptmes digestifs sont rares, souvent type de diarrhes sans vre. Le diagnostic est souvent tabli fortuitement lors dun examen parasitologique des selles (EPS).
II.3.Traitement
Mtronidazole (Flagyl) PO 250 mg3/j pendant 5jours. Renouveler le traitement J15.
Albendazole (Zentel) 400mg/j pendant 5jours.
III.Tniasis
III.1.Gnralits
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
IV.Ascaridiose
Asca
Ascar
h
Parasites cosmopolites (Tnia saginata chez le buf, T. solium chez le porc), plus frquents dans
ns les
es pays
pay en
dveloppement.
Aprs ingestion, le parasite se xe sur la muqueuse du grle grce sa tte (scolex). Les anneaux
formant son
neaux forma
for
corps sont en nombre variable, ils se dtachent et sont librs dans le milieu extrieur.
alors les ufs
rieur. Ils libren
librent al
qui seront ingrs par lhte intermdiaire (buf ou porc). Le parasite va dissminer,
notamment dans les muscles
sminer,
iner, notammen
notamm
et sera ingr par lhomme lors de consommation de viande contamine
e peu cuite.
III.2.Diagnostic
Lmission danneaux caractristiques par lanus fait le diagnostic de tniasis. On peut galement les trouver dans
les selles (EPS).
Lhyperosinophilie est possible (helminthose).
minthose).
those).
III.3.Traitement
Niclosamide (Tredemine)
edemine)
demine) 4cp en
e 2
2prises (espaces de 2heures).
Praziquentel
10mg/kg (T.saginata) ou 25mg/kg (T.solium) en prise unique.
tel (Biltricide)
iltricide) 10m
1
IV.1.Gnralits
Parasite cosmopolite (Ascarislumbricoides), beaucoup plus frquent dans les pays en dveloppement.
Le parasite est ingr sous forme dufs embryonns. Ils closent pour donner des larves qui traversent activement la muqueuse intestinale et atteignent le poumon sous forme de vers adultes aprs passage par la veine porte.
Ces vers traversent la paroi alvolaire et remontent dans les voies ariennes. Ils repassent dans le systme digestif
par dglutition. Deux mois aprs infestation, les ufs sont produits et mis par les selles dans le milieu extrieur.
IV.2.Diagnostic
Il peut tre fait 2phases:
phase dinvasion: syndrome de Lffler: cest lexpression clinique de la prsence de vers dans les poumons, avec
vre, touxdyspne. Lhyperosinophilie est alors importante, on peut trouver des osinophiles dans les crachats ou des cristaux de Charcot-Leyden (tmoignant de la prsence dosinophiles dans les cellules);
BOOK DES ECN
901
1.7.100
phase dtat: signes digestifs non spciques (douleurs, diarrhes). La prolifration des vers dans le tube
digestif peut tre responsable de complications (occlusion, angiocholite, pancratite aigu, appendicite, perforation). Dans les examens de selles, on peut trouver des ufs. Lmission du parasite peut galement faire le
diagnostic.
IV.3.Traitement
Albendazole (Zentel) 400mg en prise unique.
Flubendazole (Fluvermal) 2cp/j pendant 3jours.
V.Oxyurose
V.1.Gnralits
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI.Ambose
Am
Am
La primo-infestation avec le parasite se fait par voie orale, par ingestion directe dufs doxyure (Enterobiusvererobius
u
micularis). Au sein du systme digestif, luf donne une larve qui, aprs plusieurs phases de maturation,
devient
aturation,
ration, dev
devie
gion
n iloccale
iloccale. A
un parasite adulte, mle ou femelle. Les vers adultes ont un tropisme particulier pour la rgion
Aprs
laccouplement, les femelles migrent jusqu lanus et pondent leurs ufs qui se xent
de la marge
nt dans
ans les rep
replis d
anale. Le sujet peut alors se recontaminer partir de ses propres parasites, par voiee oroanale directe.
Luf est une
direc
d
forme directement contaminante, responsable dune grande contagiosit,
les enfants.
,, notamment chez
c
V.2.Diagnostic
Le symptme principal est le prurit anal ou vulvaire chez

ez la femme.
Le diagnostic biologique est tabli par le scotch
ch test
est (apposi
(apposition dun morceau de scotch au niveau des plis de la
marge anale pour capturer les ufs puiss lecture
microscope). Il ny a pas dhyperosinophilie.
cture au microsc
micr
V.3.Traitement
Albendazole 400mg,
mg, renouveler J15.
J
Flubendazolee 1cp,
p, renouveler
renouve J15.
Embonate
5mL, renouveler J15.
atee de pyrvinium
pyrviniu (Povanyl)
(P
VI.1.Gnralits
Il existe plusieurs espces damibes, mais seule Entamoebahistolytica est pathogne pour lhomme. Cest une parasitose cosmopolite, trs frquente dans sa forme intestinale, plus rare dans la forme invasive. Les pays en dveloppement sont les plus touchs.
Aprs ingestion de kystes, le parasite migre jusquau clon o il peut traverser activement la muqueuse, puis passer
dans la circulation porte pour atteindre dautres organes, notamment le foie.
VI.2.Diagnostic
VI.2.1.Forme intestinale
Elle est souvent asymptomatique, mais peut se traduire par une colite aigu (diarrhes glairosanglantes, douleurs)vre. Il existe une forme suraigu (colite amibienne maligne), trs rare, combinant choc septique et
dshydratation svre, de mauvais pronostic.
902
BOOK DES ECN
1.7.100
Au plan biologique, on trouve parfois des amibes lors dun EPS, correspondant le plus souvent des amibes non
pathognes. Les selles doivent tre achemines au laboratoire rapidement pour augmenter la sensibilit. On recherche des amibes hmatophages (prsence dhmaties lintrieur).
La srologie est souvent ngative.
La rectosigmodoscopie, non systmatique, retrouve un aspect de la muqueuse en coup dongle (ulcrations
punctiformes).
VI.2.2.Ambome
Cest une entit rare, une pseudotumeur colique inammatoire (ccum+++) correspondant une raction granulomateuse de la paroi la prsence damibes. La srologie est positive. Elle peut se prsenter comme un cancer
du clon.
VI.2.3.Forme tissulaire
Elle est toujours conscutive une forme intestinale (symptomatique ou non). La localisation est le plus souvent
hpatique, mais dautres organes peuvent tre touchs (poumons).
tient
nt est fbrile
fbri et
Labcs amibien du foie est une consquence denviron 10% des amibiases intestinales. Le patient
ureuse
se lbranle
lbranleme
se plaint de douleurs de lhypocondre droit. Lexamen retrouve une hpatomgalie douloureuse
lbranlement.
mmatoire,
toire, une srologie
sro
Biologiquement, on trouve une hyperleucocytose neutrophile, un syndrome inammatoire,
amibienne positive. Les EPS sont ngatifs.
agnostic,
gnostic, prciser
prcis sa localisation, voquer
Limagerie est indispensable (chographie, scanner) pour conrmer le diagnostic,
tiples.. La ponction
ponctio de labcs est inutile.
des diagnostics diffrentiels (tumeurs). Les abcs peuvent tre multiples.
sreuse
En labsence de traitement, labcs peut voluer et se rompre danss les sreuses.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
VII.Hydatidose
atidose
dose w
/w
/
:
p
t
t
h
VI.3.Traitement
Forme intestinale: ambicide de contact:

t: tilbroquinol
broquinol (Inttrix)
(Int
2gl.2/j pendant 10jours.
Forme tissulaire: on associe toujours
tissulaire: mtronidazole (Flagyl) 500mg3/j pendant 10
rs un ambicide
ambicid tis
14jours un ambicide de contact
ontact
act (traitement
(traiteme simultan des formes intestinales).
VII.1.Gnralits
.1.Gnralit
Gnrali
Echinococcusgranulosus
oco
ococcu
est le taenia du chien. Lors de son cycle, il est libr dans le milieu extrieur et ingr par
des htes intermdiaires herbivores (moutons+++), chez qui le parasite se dissmine. Les chiens se recontaminent en se nourrissant de viscres contamins.
Lhomme est un hte accidentel (contact avec un chien contamin, ingestion daliments souills par des djections
canines), le parasite gagne le foie par la circulation porte o il formera un kyste. Dautres localisations sont possibles (poumons++, rate, os, cerveau).
Les patients originaires de zones dlevage sont les plus touchs (en France, patients originaires du Maghreb).
VII.2.Diagnostic
Le kyste hydatique hpatique est souvent dcouvert fortuitement lors dun examen radiologique (chographie,
scanner ou ASP avec les calcications)). Un scanner est toujours indispensable avant denvisager le traitement
chirurgical. On peut parfois voir la membrane interne proligre (o se trouvent les ttes des parasites ou scolex)
qui est pathognomonique.
Les complications sont la ssuration, la rupture, la surinfection. Il existe un risque de dissmination et de choc
anaphylactique.
BOOK DES ECN
903
1.7.100
Il ny a pas dhyperosinophilie (sauf en cas de ssuration du kyste).
La srologie doit tre positive dans plusieurs techniques pour tre interprtable (elisa, lectrosynrse, immunolectrophorse, hmagglutination).
VII.3.Traitement
Le traitement est lexrse chirurgicale du kyste.
Il ne faut jamais ponctionner un kyste hydatique, car le risque de dissmination intra-abdominal est majeur++++.
N.B.: Certains centres spcialiss proposent une technique PAIR pour ponction-aspiration-injection (solution
alcoolise)-raspiration.
Le traitement mdical par albendazole a une place pour encadrer le geste chirurgical, mais nest pas un traitement
du kyste en soi. Il peut tre trs prolong chez les patients inoprables.
VIII.Autres
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VIII.1.Mesures associes
Toujours penser aux consquences dune diarrhe sur ltat dhydratation, les troubles
oubles
ubles ioniques,
ionique voire
vo les consquences dune malabsorption en cas datteinte chronique.
VIII.2.Prvention
ducation du patient, rgles dhygine simples.

Lavage des mains.
Cuire la viande, laver les aliments.
Lutte contre le pril fcal (distribution
vacuation eaux uses, construction de sanitaires).
n deau potable, v
904
BOOK DES ECN
1.7.101
101. Pathologie dinoculation

:
+ Objectifs
Identier les situations risque de pathologie dinoculation.
Diagnostiquer et argumenter les principes du traitement dune maladie de Lyme et dune maladie des
griffes du chat.
K Mots cls : Prvention du ttanos devant toute plaie

PMZ: Lavage de la plaie; parage; prvention ttanos
/
Recommandations
:
Confrence
de
consensus
spilf.
Borrliose
de
Lyme,
dmarches
marches
d
diagnosm
B tiques, thrapeutiques et prventives. 2006. http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/
o
ite/medias/_
.c
e
in
c
e
d
I.Gnralits
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
consensus/2006-lyme-long.pdf.
Une pathologie dinoculation est dnie par la pntration

ntration dun
du germe
g
travers la barrire cutane, lorigine
dune maladie infectieuse. Cette pntration
une piqure, de vgtal ou dinsecte ou arthroon peut
eut tre secondaire
second
seco
pode; une morsure ou griffure animale;
contact sur peau lse.
male;; ou tout contac
co
La piqure vgtale peut tre lorigine
origine
ine de ttanos,
ttan de pasteurellose ou de lymphorticulose bnigne dinoculation.
Les animaux transmettent
anthropozoonoses.
Les principales sont:
mettent
tent des anthrop
anth
Maladie
Malad
Germe responsable
Animal
Leptospiro
Leptospirose
Leptospirasp.
Rongeurs
Pa
Paste
Pasteurellose
Pasteurellamultocida
Chien, chat
Griffes du chat
Bartonellahenselae
Chat
Tularmie
Francisellatularensis
Rongeurs, livres, tiques
Rouget du porc
Erysipelothrixrhusopathiae
Porcs, crustacs, poissons
Charbon
Bacillusanthracis
Ovins
Brucellose
Brucellasp.
Ovins, bovins
Rage
Rhabdovirus
Chauve-souris, renards,
chiens
Lyme
Borreliasp.
Tiques
Babsiose
Babesiasp.
Tiques
Ehrlichiose
Ehrlichiasp.
Tiques
BOOK DES ECN
905
1.7.101
Maladie
Germe responsable
Animal
Fivre boutonneuse
mditerranenne
Rickettsiaconorii
Tiques
Fivre rcurrente
Borreliasp.,
Bartonellaquintana
Tiques/poux
Encphalite tiques
Flavivirus
Tiques
Peste
Yersiniapestis
Puces
Dengue
Flavivirus
Moustiques
Fivre jaune
Flavivirus
Moustiques
Filarioses lymphatiques
Wuchereriabancrofti
Moustiques
Leishmaniose
Leishmaniasp.
Phlbotome
Trypanosomiase
Trypanosomasp.
Glossine
Loase
Loaloa
Chrysops
Onchocercose
Onchocercavolvulus
Simulie
mulie
ulie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
II.Conduite tenir devant une plaie
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.Principales
Pri
Princ
maladies infectieuses dinoculation
La prvention du ttanos est systmatique devant toute

ute plaie, quelle
qu
quen soit la profondeur ou la gravit
(item103). La vrication de la vaccination antittanique
de linterrogatoire.
ittanique
nique fait partie
parti
p
Penser la prvention de la rage devant toute
ute morsure animale
ani
anima (item213).
Lexamen dune plaie tendue ou profonde
ofonde sera fait par
pa un chirurgien, au bloc opratoire. Lexploration chirurgicale sattachera rechercher dess lsions tendineuses,
vasculaires, articulaires ou nerveuses. Des prlvements
ten
tendin
microbiologiques profonds
galement raliss. Les corps trangers ventuels seront enlevs, un lavage et
ds seront
ront galemen
galem
une dsinfection locale
raliss. On ne pratique pas de suture demble sur une plaie par morsure.
cale seront ral
raliss
Un traitementt antibiotique
tibiotique se
sera mis en place en urgence. En labsence dorientation, on utilisera une association
amoxicilline+acide
Des hmocultures seront pratiques en cas de signes de dissmination.
lline+acide
ine+acide clavulanique.
cclavul
III.1.Maladie de Lyme
Cest la maladie lie aux tiques la plus frquente en Europe et en Amrique du Nord. Elle est galement prsente
en Asie. Cest une maladie mergente, et on recense environ 7000cas par an en France.
La varit de tique vectrice de la maladie est diffrente selon les zones gographiques : en Europe, il sagit
dIxodesricinus. La maladie de Lyme est une borrliose, lie un spirochte Borreliasp. Les espces que lon retrouve en Europe sont Borreliaazfelii, Borreliagarinii et Borreliaburgdorferi.
Linoculation se fait par morsure dune tique infecte. La morsure de tique est indolore et une seule suffit tre infecte. Les tiques sinfectent sur des htes constituant le rservoir de la maladie (rongeurs, cervids). Lhomme nest
quun hte occasionnel. La transmission est maximale du dbut du printemps la n de lautomne, dans les bois
et les sous-bois. Le risque est variable selon les rgions; on considre que ce risque est prsent partout en France.
La transmission de la bactrie se fait par rgurgitation et ncessite un attachement prolong de la tique (plus de
24heures).
906
BOOK DES ECN
1.7.101
La maladie volue par phase: rplication dans le derme aprs inoculation (phase primaire), puis dissmination
hmatogne et atteinte dautres organes comme le cerveau et les articulations (phase secondaire), puis des manifestations neurologiques tardives peuvent apparatre, dont le mcanisme reste mconnu et le pronostic incertain.
III.1.1.Diagnostic
Phase primaire: rythme chronique migrant

Clinique
Lrythme chronique migrant constitue le signe pathognomonique de

la phase primaire de la maladie de Lyme. Il sagit dune lsion cutane
rythmateuse papuleuse ou maculeuse, non prurigineuse, centre
par le site de la morsure, dvolution centrifuge progressive, pouvant
atteindre jusqu plusieurs dizaines de centimtres. Elle se situe
essentiellement aux membres infrieurs (morsure lors de promenade en
fort), mais tout le corps peut tre atteint.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
Lincubation est de3 30jours. Des signes gnraux sont possibles

ssibles
bles
(vre, cphales, arthralgies).
Lvolution se fait spontanment vers la gurison
n complte
mplte e
en
quelques semaines.
Examens
complmentaires
Il sagit dun diagnostic clinique, aucun

complmentaire nest
un examen co
comp
recommand ce stade.
Phase secondaire
ndaire
Clinique
Elles sont souvent les premiers sign

signes de maladie perus par le patient,
car lrythme
migrant passe souvent inaperu. Il faut donc
me chronique m
mig
savoir voquer
maladie de Lyme ce stade, mme sans notion de
voquer la mala
malad
morsure
orsure
ure de tiqu
tique.
Ces manifestations
apparaissent quelques semaines quelques mois
manifes
manif
aprs
apr la phase primaire.
p
t
t
h
w
w
/
:/
Diverses manifestations sont possibles:

neurologiques: ces manifestations sont plus frquentes en Europe
du fait du neurotropisme de B.garinii. Cliniquement, on observe
une triade: mningite, atteinte des nerfs crniens, atteinte des nerfs
priphriques. La mningoradiculite est frquemment observe en
Europe, avec douleurs pluriradiculaires au membre touch, extension
au rachis, et possiblement atteinte motrice (territoire rachidien ou
crnien). La paralysie faciale est un signe frquent (50% des atteintes
neurologiques), avec parfois diplgie faciale. Plus rarement, on peut
voir des encphalites et encphalomylites ou des neuropathies
priphriques;
articulaires: arthralgies, monoarthrites ou oligoarthrites;
cutanes: rare en Europe. On peut retrouver des lsions multiples
drythme chronique migrant;
BOOK DES ECN
907
1.7.101
cardiaques: elles sont rares (moins de 4% des cas). On peut retrouver

des myocardites (avec risque de bloc auriculoventriculaire) ou des
pricardites.
gnrales: asthnie importante. La maladie de Lyme est rarement
fbrile.
Examens
complmentaires
Le diagnostic est conrm par la srologie:

la mthode de dosage nest pas standardise (attention aux fauxpositifs et faux-ngatifs). La technique utilise est lElisa avec
conrmation par Western Blot;
cette technique peut tre ralise dans le sang ou le LCR;
ltude dun LCR infect montrera une pliocytose lymphocytaire,
des bandes oligoclonales spciques, une recherche danticorps
spciques positive avec un index lcr/srum suprieur 2, un Wester
Western
Blot positif, une culture positive. La recherche du gnome
ome
me bactrien
par PCR nest pas ralise en routine.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Phase tertiaire
Clinique
Les manifestations surviennent des mois

is ou des an
ann
annes aprs la
contamination:
cutanes: acrodermatite
de Pick-Herxheimer,
ite
te atrophiant
atrophiante d
lymphocytome cutan
utan
n bnin
bnin;
articulaires:
oligoarthrite rcidivante, touchant les grosses
es: mono- ou olig
articulations;
ations;
tions;
neurologiques:
manifestations trs polymorphes. On retrouve des
neurologiq
neurologiques
atteintes
crbrales ou mdullaires, des atteintes mninges. Il existe
attein
souvent
des signes psychiatriques associs.
souv
Examens
ens
complmentaires
complment
complmentaire
Le diagnostic est conrm par la srologie et ltude du LCR le cas

chant (culture, PCR)
III.1.2.Principes
du traitement
P
La maladie de Lyme se traite par un traitement antibiotique. La maladie de Lyme tant inscrite au tableau des
maladies professionnelles, une dclaration doit tre ralise le cas chant.
Traitement de la phase primaire

ATB
Posologie
Dure
Amoxicilline
1g3/j
14-21j
Doxycycline
100mg2/j
14-21j
2eligne
Cfuroxime-axtil
500mg2/j
14-21j
Contre-indication ou allergie
Azithromycine
500mg/j
10j
re
1 ligne
908
BOOK DES ECN
1.7.101
Traitement des phases secondaires et tertiaires

1reintention
Paralysie faciale isole
Alternative
Doxy 200mg/j (14-21j)

Amoxicilline 1g3/j (14-21j)
Ceftriaxone 2g/j (14-21j)
Autres neuroborrlioses
Pni G 18-24MUI/j (21-28j)

Doxy 200mg/j (21-28j)
Arthrites aigus
Doxy 200mg/j (21-28j)
Amoxicilline 1g3/j (21-28j)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Arthrites chroniques
Doxy 200mg/j (30-90j)
Atteintes cardiaques
Acrodermite chronique
atrophiante
Ceftriaxone 2g/j (14j)

Doxy 200mg/j (28j)
III.1.3.Prvention
Port de vtements longs, retrait prcoce des tiques
iquess en cas de morsure.
mor
Le traitement antibiotique post-exposition
sauf chez la femme enceinte (amoxicilline per os).
on nest pas recommand,
recom
recomm
Il ny a pas de vaccin disponible.
III.2.Maladie dess griffes du chat

ch (lymphorticulose bnigne dinoculation)
Infection frquente,
quente,
te, due Bartonellahenselae,
Barto
bactrie intracellulaire, elle est transmise par griffure ou morsure
de chat,, exceptionnel
exceptionnellement
exceptionnelleme par blessure vgtale.
Le chat constitue le rrservoir principal de la bactrie. Celle-ci est excrte dans la salive.
III.2.1.Diagnostic
D
III.2.1.1.Clinique
Le diagnostic est le plus souvent fait suite lapparition dune (rarement plusieurs) adnopathie unilatrale, dans
le territoire de la griffure/morsure (cervical, axillaire, pitrochlen, inguinal). Ladnopathie est inammatoire,
sensible. Elle volue spontanment vers la suppuration. Une vre associe est possible.
Chez limmunodprim, la forme clinique est beaucoup plus svre avec atteinte viscrale: angiomatose bacillaire
(lsions cutanes papulonodulaires violaces), pliose hpatique. Les signes gnraux sont importants.
Bartonellahenselae peut galement tre responsable dendocardite hmocultures ngatives.
III.2.1.2.Diagnostic diffrentiel
Voir item291
BOOK DES ECN
909
1.7.101
III.2.1.3.Examens complmentaires
Diagnostic indirect
Srologie
Diagnostic direct
Examen direct et culture dune ponction aspiration ganglionnaire

On est parfois amen raliser une biopsie qui sera analyse en
anatomopathologie
Dtection de B.henselae par PCR (biopsies, ponction
ganglionnaire).
III.2.2.Principes du traitement
Dans les formes simples, le traitement antibiotique est controvers compte tenu de lvolution spontanment favorable. Lantibiotique de rfrence est lazithromycine en traitement court (4jours).
En cas de suppuration, on peut recourir des ponctions aspirations itratives, voire une exrse ganglionnaire.
nai
ai
La prvention consiste viter le contact avec les chats. Elle concerne seulement les immunodprims,
ims,
s, suscepsus
susc
tibles de faire des formes graves.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
910
BOOK DES ECN
1.7.102
102. Pathologie infectieuse chez les migrants

:
+ Objectifs
Diagnostiquer les pathologies infectieuses frquentes dans les populations de migrants.
Donner des conseils dhygine et de prvention adapts aux conditions de vie des migrants.
cls : Toujours rechercher un paludisme; contexte+++; prise en charge multidisciplinaire;

K Mots
VIH, tuberculose; hpatites virales chroniquesB etC
PMZ: Srologies VIH (accord patient); VHB; VHC; paludisme si vre; prise en charge soci
sociale;
tuberculose
/
m
o
B
.c
e
in
c
e
d
I. pidmiologie
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le terme de migrants renvoie des ralits bien diffrentes.

ffrentes.
Lorigine gographique des migrants en France
le Maghreb et lEurope, puis viennent lAfrique
ance est essentiellement
essentielle
essentie
subsaharienne et lAsie, et enn lAmrique
rique
que (surtout latine).
lati
Les situations sociales sont trss diverses,
convient dinterroger le patient sur:
erses, il conv
convien
sa zone gographique dorigine,
rigine, en tant
ta le
l plus prcis possible (zone urbaine ou rurale, dplacements rguliers);
ses zones ventuelles
larrive en France;
tuelles de transit
transi avant
av
la date de son
France;
on arrive een F
ses antcdents
son tat vaccinal, ses traitements ventuels;
antcdents, so
son statut sso

social, ses conditions de vie: adresser le cas chant une assistante sociale;
son
matrimonial, ses rapports sexuels (risque IST);
on statut
s
exerce-t-il une profession en France (risques professionnels)?

Les patients peuvent prsenter des maladies infectieuses dimportation, parmi lesquelles on trouve les maladies
dites tropicales, mais il ne faut pas ngliger les maladies infectieuses acquises en France.
Les infections latentes peuvent tre mises en vidence loccasion dune autre maladie infectieuse (ex.: pneumopathie pneumocoque rvlant une tuberculose).
II. Maladies infectieuses principales

II.1. Maladies acquises en France
Il faut bien sr rechercher des maladies infectieuses communautaires (pneumopathies, pylonphrites, etc.).
Attention aux infections germes encapsuls chez les drpanocytaires!
Penser rechercher une IST.
BOOK DES ECN
911
1.7.102
II.2. Maladies infectieuses dimportation
II.2.1. Paludisme (voir item99)
Comme pour le voyageur, toute personne venant dune zone dendmie palustre et prsentant de la vre doit tre
suspecte de paludisme.
La prmunition relative des sujets vivant en zone dendmie palustre disparat rapidement quand le patient nest
plus soumis la pression parasitaire. Se mer de labsence de prophylaxie lors des retours au pays et des automdications hasardeuses.
II.2.2. Tuberculose (voir item106)
La prvalence est particulirement importante dans la population des migrants du fait de lorigine gographique
(souvent zone dendmie) et des conditions de vie en France (souvent prcaires).
Il faut rechercher toutes les formes cliniques de tuberculose: pulmonaire, neurologique, ganglionnaire, hpatique, osseuse ou dissmine.
Toujours proposer une srologie VIH en cas de tuberculose et enqute dans lentourage (promiscuit frquen
frquente).
ue
Sassurer de la bonne comprhension de la maladie et du traitement (prise jeun, dure prolonge).
ge).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.3. Parasitoses digestives (voir item100)

Ce sont les maladies infectieuses les plus frquentes chez les migrants, mais elles
Elles sont
es sont
ont rarement
raremen graves.
gr
lies au niveau dhygine individuelle et collective des zones concernes. Diffrentes parasitoses
parasito sont en cause:
para
amibiase;
oxyurose;
ascaridiose;
anguillulose; penser la dcontamination par Ivermectine

avant toute corticothrapie.
Ivermectin systmatique
sy
ankylostomose;
tniasis;
lambliase;
cryptosporidiose;
ose;
se;
microsporidiose;
poridiose;
idiose;
isosporose;
sosporose;
cyclosporose.
clospor
closporose
II.2.4. Infection VIH (voir item85)

Au moindre doute sur dventuels facteurs de risque ou en cas de symptmes vocateurs de primo-infection, il faut
proposer un dpistage srologique au patient.
Attention: la ralisation dune srologie pour le VIH ncessite toujours laccord du patient. Si celui-ci ne parle
pas la langue, il ne faudra pas la raliser avant dtre certain que tout a t bien compris (recours ventuel un
interprte).
II.2.5. IST (voir item95)
Les conditions de vie dans le pays dorigine, dans les priodes de transit et en France, sont parfois un facteur favorisant lacquisition dinfections sexuellement transmissibles. Linterrogatoire a un rle important, ainsi que lexamen
clinique, notamment des organes gnitaux externes.
Penser la gale devant tout prurit.
912
BOOK DES ECN
1.7.102
II.2.6. Trponmatoses endmiques
Certaines bactries proches de Treponemapallidum, lagent de la syphilis, donnent des maladies endmiques: le
pian (zones intertropicales), la pinta (Amrique du Sud), le bejel (Afrique du Nord). Elles sont de transmissions
non vnriennes, dvolution chronique. Elles ont surtout la particularit de donner une srologie syphilitique
faussement positive (VDRL TPHA+).
II.2.7. Bilharziose
Lcologie du parasite fait que seule la bilharziose intestinale est prsente en Amrique et aux Antilles, alors que
les formes urinaire et digestive de bilharziose sont prsentes en Afrique. Proposer 3examens parasitologiques des
selles et une srologie bilharziose.
II.2.8. Leishmaniose
Des formes cutanes et viscrales peuvent sobserver en Afrique, en Amrique latine, en Europe (Bassin mditerranen). Il ny a pas de foyer en Asie du Sud-Est.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.9. Trypanosomiase
La trypanosomiase africaine est en recrudescence. Il existe deux formes : une en Afrique de lO
lOuest
friquee de lEst (T.rh
((T.rhodesiense)
(Trypanosomagambiense) la plus frquente, dont lhomme est le rservoir; une en Afrique
ossine
ne et est respons
resp
dont les animaux sauvages sont le rservoir. Elle est transmise par piqre de glossine
responsable datteintes
neurologiques graves.
aise et donn
donne des tableaux cardiaques et
La trypanosomiase amricaine (T.cruzi) est due une piqre de punaise
neurologiques.
II.2.10. Filarioses
e:
Quatre types sont pathognes pour lhomme:
ntertropicales.
tertropicales. T
Tabl
les laires lymphatiques: zones intertropicales.
Tableaux de lymphangites puis atteintes lymphatiques chroniques (lphantiasis);
arienne.
enne. Ractions
Racti
loase: Afrique subsaharienne.
allergiques (dme de Calabar);
Afrique+Am
onchocercose: Afrique+Amriqu
Afrique+Amrique latine. Atteint la peau et lil (cause de ccit+++);
culose:
ose: Afrique.
Afrique Att
dracunculose:
Atteinte cutane et/ou articulaire. En cours dradication.
2.11. Histoplasmose
Histopla
Histop
II.2.11.
nte da
Prsente
dans toutes les zones tropicales (et galement en Amrique du Nord), elle donne surtout des tableaux
pulmonaires (aigus en cas de primo-infection symptomatique, ou chronique en cas de ractivation). Les sujets
immunodprims peuvent faire des formes dissmines.
Toujours penser :
proposer une srologie VIH;
dpister une tuberculose ventuelle;
contrler les srologies VHB et VHC;
prise en charge de lentourage.
BOOK DES ECN
913
1.7.102
III.1. Traitement
adapter en fonction du pathogne mais aussi des conditions de vie. Il faut sassurer que le patient est capable de
prendre le traitement, et quil le fera (contraintes sociales). Il est parfois ncessaire dhospitaliser les patients pour
mettre en route un traitement ou le radapter.
III.2. Mesures associes

Assistante sociale.
Interprte.
Psychologue.
Lien mdical en ville: mdecin traitant, dispensaire, PMI,
Associations.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.3. Prvention
Prophylaxie antipaludenne lors des retours en zone dendmie.

Vaccinations.
Prvention des IST.
914
BOOK DES ECN
1.7.103
103. Prvention du ttanos

:
+ Objectifs
Exposer les modes de contamination de la maladie.
Savoir appliquer la prophylaxie.
K Mots cls : bactrie ubiquitaire; exotoxine neurotrope; vaccin; dclaration obligatoire

PMZ: Vaccination; srothrapie.
Recommandations : Confrence de consensus sfmu. 2005. Prise en charge dunee plaie /
B aux
urgences. http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/consensus-longonsensus-lon
m
o
.c
e
in
c
I. pidmiologie et physiopathologie
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
plaies2006.pdf.
Le ttanos est une maladie infectieuse lie aux effetss neurognes d

de llexotoxine (toxi-infection) produite par
robie, ubiquitaire,
ubiq
ubiquita
Clostridiumtetani. Cest un bacille Gram positif anarobie,
que lon retrouve dans le tube digestif des
animaux et dont les spores rsistent particulirement
ulirement
ement bien dans
dan le sol.
La pntration dans le corps se fait par
plaie cutane ou muqueuse. Le dveloppement de la
ar lintermdiaire
ntermdiaire dune
d
bactrie et la scrtion de la toxine
ne pourront soprer que si le patient nest pas vaccin (ou
xine (ttanospasmine)
(ttanospasmin
(ttanospas
pas correctement vaccin)) et si les conditions
locales sont propices (ischmie, ncrose), car le bacille ne peut se
condition
cond
dvelopper que danss des
La toxine chemine via les axones de faon centripte et bloque
es conditions
condition danarobiose.
da
la libration dee neurotransmetteurs
au niveau synaptique, ce qui induit une spasticit musculaire.
neurotransmetteu
neurotransme
Dans les pays industrialiss,
industrialis il sagit essentiellement dune pathologie touchant les sujets gs. En France, 75% des
patients
et 95% plus de 60ans (donnes InVS), du fait de labsence de vaccination correcte. Le
tients
nts ont plus de 70ans
70
sex-ratio
ex-ratio M/F est
es de0,5. Le taux de mortalit est de 30% en moyenne.
Dans
pays en dveloppement, le ttanos est responsable de 400000dcs/an, essentiellement chez les nouns le
les p
veau-ns, avec une contamination par des instruments souills lors de laccouchement. Cest la 3ecause de mortalit dans ce groupe (taux de mortalit 90%).
Nanmoins, le taux de couverture vaccinal augmente progressivement et fait reculer la maladie.
Une vaccination de masse est le seul moyen dendiguer le ttanos.
Il ny a pas transmission interhumaine du ttanos.
BOOK DES ECN
915
1.7.103
II. Diagnostic
Incubation
Elle est de3 30jours, une semaine en moyenne.
Prodromes
Le symptme inaugural est le trismus. Il est permanent, irrductible, sans

vre associe. Il impose lhospitalisation en urgence en milieu ranimatoire,
car lextension est rapide.
Forme
simple
Cest dabord le pharynx qui est touch puis la face, puis le tronc et enn les
membres. Les contractures sont alors gnralises, responsables de lattitude
en opisthotonos. Puis apparaissent des signes de dystonie neurovgtative.
Y penser face :
toute plaie cutane ou muqueuse+++. Une plaie doit faire vrier ltat vaccinal du
u sujet;
sujet
uje
tout trismus chez une personne ge;
toute difcult de succion chez un nouveau-n dans un pays en dveloppement.
pement.
ment.
co
Diagnostics diffrentiels
Essentiellement des causes locales, notamment dentaires +++,
++, voire a
artic
articulaires (articulation
temporomandibulaire).
Rares causes neurologiques centrales (atteinte des nerfs crniens).
niens).
ns).

ires
es
Aucun examen complmentaire nest
stt ncessaire a
au diagnostic.
dia
n-complica
n-complicatio
Complications
ons du dcubitus,
dcubitu notamment
n
thromboemboliques.
Surinfections,
fections,
ctions, notamment
notamme pulmonaires (fausses-routes+++).
notamm
Syndrome
dysautonomique.
ndrome dysa
dysauto
mpe
mpensa
Dcompensation
de tares.
V. Prise en charge
V.1. Traitement
Curatif
Nettoyage et parage de la plaie

Antibiothrapie probabiliste (pnicilline en 1reintention) IV
Srothrapie (administration IM danticorps humains spciques
neutralisants). La protection est dun mois
Vaccination (le ttanos nest pas une maladie immunisante, il ny
a pas de production danticorps)
916
BOOK DES ECN
1.7.103
Symptomatique
Intubation/trachotomie
Alimentation parentrale
Anticoagulation prventive
Curares
V.2. Mesures associes

Rducation.
Dclaration obligatoire.
V.3. Prvention
La primo-vaccination contre le ttanos est obligatoire en France depuis1940. Cette primo-vaccination comprend
mp
trois injections un mois dintervalle 2, 3 et 4mois de vie, suivies dun rappel 16-18mois. Les autres
res rappels
rapp
rap
pel est
st recommand
recommand
recomma
sont recommands, ils ont lieu aux ges de 6ans, 11-13ans et16-18ans. lge adulte, un rappel
).
ge xe tous les 20ans (25ans, 45ans et 65ans) puis tous les 10ans (75ans, 85ans).
ss efficace et bien to
Le vaccin contient lanatoxine ttanique (toxine sans pouvoir pathogne). Il est trs
tolr. Il ny a
pas de contre-indication.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
dre les mesures

mesu suivantes le cas chant:
Devant toute plaie, il faut vrier le statut vaccinal du patient et prendre
Statut vaccinal
Risque
modr
(plaie
mineure,
propre)
prop
Risque lev
Risque trs lev
(plaie majeur,
propre ou
ttanigne)
(ttanigne,
dbridement retard
ou incomplet,
plaie de + de 20h,
poids>80kg)
Vaccination
tion
n
complte,
mplte, abse
absent
incomplte,
absente
ou douteus
douteuse
Vaccination
(mise jour
selon calendrier
vaccinal)
Vaccination (mise
jour) +IgG
(250UI)
Vaccination(mise
jour) +IgG
(500UI)+antibiothrapie
Vaccination
complte et dernier
rappel entre5 et
10ans
Rien
Rappel
Rappel+antibiothrapie
Vaccination
complte et dernier
rappel>10ans
Rappel
Rappel+IgG
(250UI)
Rappel+IgG
(500UI)+antibiothrapie
Rappel=une dose de 0,5mL danatoxine ttanique.

IgG=injection dimmunoglobulines antittaniques humaines.
Vaccination ultrieure=mise jour de la vaccination selon les schmas recommands.
BOOK DES ECN
917
1.7.104
104. Septicmie
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une septicmie.
K Mots cls : Hmocultures; signes de gravit; porte dentre; localisations secondaires

: Urgence; hmocultures; prlvement dune porte dentre; antibiothrapie parentrale
PMZ
probabiliste.
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
I. Dnitions
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations : Prise en charge des tats septiques graves de lenfant
nfant et de lladulte.
Groupe Transversal Sepsis. 2007. http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/

medias/_docume
consensus/2007-sepsis.pdf. Surviving Sepsis Campaign: International
al Guideline
Guidelines for Management
of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012.
Le terme de bactrimie dsigne la prsence

sence de bact
bactries dans le sang, objective par une ou plusieurs
hmoculture(s). On le prfre aujourdhui
terme de septicmie qui dsigne la fois une bactrimie et une
ujourdhui
ourdhui au tterm
notion clinique de retentissement
bactrimie.
ement
ent de cette b
bact
I.1. Classification
ation des tats
t
infectieux
Syndrome
ome
me de rponse inammatoire
in
systmique (SIRS)
Il dsigne la rpo
rponse inammatoire de lorganisme une agression, infectieuse ou non.
La
a dnition est
e clinique et comprend:
Fivre
vr suprieure 38C ou infrieure 36C.
Hyperleucocytose suprieure 12000/mm3, leucopnie<4000/mm3 ou plus de 10% de cellules immatures.

Frquence respiratoire suprieure 20/min.
Frquence cardiaque suprieure 90/min.
Sepsis
Tableau de SIRS avec une infection conrme (par la clinique et/ou la microbiologie).
Sepsis svre
Tableau de sepsis associ une dysfonction dorgane:
dfaillance hmodynamique: hypotension: pression artrielle infrieure 90mmHg ou chute de 40mmHg;
hypoperfusion priphrique avec cyanose, marbrures;
dfaillance respiratoire: hypoxmie inexplique;
918
BOOK DES ECN
1.7.104
dfaillance neurologique: confusion, agitation, dsorientation, torpeur;
dfaillance rnale: oligurie, acidose lactique;
dfaillance hmatologique: troubles de la coagulation.
Choc septique
Sepsis svre avec hypotension artrielle persistante malgr un remplissage vasculaire adapt et/ou ncessit de
recours aux amines vasoactives.
Lorsque la pression artrielle moyenne [(PAS+2PAD)/3] est infrieure 70mmHg, il existe un risque dhypoperfusion tissulaire.
I.2. pidmiologie
Lincidence des bactrimies est de prs de 10 % en service de ranimation. La mortalit due au choc septique est leve (de lordre de 40%), dautant plus que le patient prsente un terrain fragile (ge, comorbidit,
immunodpression).
/
m
o
II. Diagnostic
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.1. Diagnostic syndromique
Arguments cliniques:
Voir dnitions ci-dessus.
Signes de gravit immdiate:
Signes de dysfonction dorgane:
hypotension et signes danomalie dee perfusion

tissulaire;
erfusion tissu
tissulair
signes cutans : cyanose, marbrures,

du temps de recoloration cutan, extrmits et genoux
rures, augmentation
augm
augment
froids;
oligurie: diursee spontane inf
infrieure 1mL/kg/h;
infrie
anomalies
es dess fonctions suprieures.
sup
Lee purpura
p
fulminans est une urgence vitale absolue: il associe une vre, un syndrome
mning
et un purpura dextension rapide. Il faut alors administrer immdiatement une
ning
injection intraveineuse ou intramusculaire de ceftriaxone, avant mme de faire des prlvements. Le patient doit ensuite tre pris en charge par le SAMU pour tre transfr en
ranimation.
Terrain risque:
Immunodpression congnitale ou acquise, cellulaire ou humorale.
Hospitalisation ou chirurgie rcente.
Prsence de matriel tranger.
Toxicomanie.
BOOK DES ECN
919
1.7.104
Examens paracliniques:
Hmocultures
Ralisation
On les prlve avant le dbut de toute antibiothrapie. Idalement, le prlvement se fait lors de pics fbriles ou
de frissons pour augmenter les chances didentier une bactrie.
En pratique, on prlve deux acons par srie dhmocultures: un en milieu arobie, un en milieu anarobie,
dans des conditions dasepsie strictes (environ 20mL de sang). En cas de prsence dabord vasculaire, dautres
sries dhmocultures doivent tre prleves sur les cathters.
On ralise au maximum 3sries dhmocultures par 24heures. Au-del, on ne gagne pas de chance didentier
des bactries circulantes.
Dans lendocardite, les hmocultures peuvent tre prleves tout moment puisquil existe en thorie une bactrimie chaque systole.
N.B.: on peut galement prlever un 3eacon sur milieu favorable aux levures.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Analyse bactriologique
Il est fondamental de bien orienter le microbiologiste, notamment sur les antcdents
prises antnts mdicaux, les pr
rieures dantibiotique, la recherche de germes croissance lente qui impose de conserver les
hmocultures de
l h
faon prolonge. Habituellement, les hmocultures ne sont gardes que cinq
inq jours.
Rsultat:
Hmocultures positives
Elles conrment la bactrimie.
Si plusieurs hmocultures isolent le mme germe,
clinique compatible: le diagnostic de bacte, avec un contexte
con
c
rimie est fait.
Si lidentication montre plusieurs
diffrents: voquer un terrain immunodprim ou une porte dentre
urs germes
ermes diffrent
diffr
particulire (cutane, digestive).
stive).
e).
Si une seule hmoculture
turee est positive
positive:
le germe est un pathogne:
diagnostic de bactrimie, exemple: Salmonellatyphi;
pathogne dia
le germe
germe commensal de la peau (staphylocoque coagulase ngative, corynbactrie,
erme
rme est un germ
Propionibacteriumacnes), potentiellement un contaminant pendant lacte de prlvement: avant de conclure
Propionibacter
Propionibacterium
une
bactrimie, il faut que le contexte soit compatible (terrain immunodprim, matriel tranger, toxicomane bact
bactri
nie) et que plusieurs prlvements soient positifs la mme bactrie.
Hmocultures ngatives
Cela nlimine pas le diagnostic de bactrimie, notamment en cas de traitement antibiotique rcent, ou en cas de
bactrimie certains agents infectieux: germes croissance lente ou champignons.
Autres examens biologiques
Syndrome inammatoire biologique
Hmogramme: hyperleucocytose parfois leucopnie, thrombocytose.
CRP leve.
Procalcitonine augmente.
lments en faveur dune dfaillance dorgane
Insuffisance rnale avec lvation de lure et de la cratinine sanguines.
920
BOOK DES ECN
1.7.104
Acidose mtabolique: le dosage du lactate est un tmoin du mtabolisme anarobie tissulaire, tmoin de lhypoperfusion cellulaire.
Thrombopnie.
Baisse des facteurs de coagulation (voire coagulation intravasculaire dissmine).
Insuffisance hpatocellulaire.
Examens orients par la clinique
ECBU.
Radiographie thoracique.
ECBC, LBA, autres prlvements distaux
Ponction lombaire.
Prlvements cutans, gyncologiques, ORL,
Imagerie spcique du site infect.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
La recherche de la porte dentre est un lment fondamental du diagnostic.
Porte dente
identie ou
prsume
Peau
Agents les plus frquents
Staphylocoque
Streptocoque
Tube digestif
Entrobactries
bactries
ctries
Streptocoque
reptocoqu D
Facteurs
teurs favorisants
favo
Plaie,
Pl
brlure, ischmie, cathter,
t
toxicomanie
Tumeur, diverticulose, colite,
hypertension portale, chirurgie,
toxi-infection alimentaire
Anarobies
Ana
Anarob
Candida
C
ttp
Voies
ess biliaires
Poumon
Entrobactries
Entrocoque
Anarobies
Pneumocoque
Klebsiellapneumoniae
Endocarde
Lithiase, cathtrisme rtrograde,

chirurgie
Streptocoque
Entrocoque
Alcoolisme, grand ge, infection

par le VIH
Valvulopathie, chirurgie dentaire,
cathter veineux, toxicomanie
intraveineuse
Staphylocoque
Systme urinaire
Entrobactries
Pseudomonassp.
Entrocoque
BOOK DES ECN
Obstacle sur les voies excrtrices,

manipulation instrumentale,
chirurgie, sonde vsicale
demeure, grossesse
921
1.7.104
Porte dente
identie ou
prsume
Foyer vasculaire
Agents les plus frquents
Alimentation parentrale,
cathter veineux et artriel,
infection distance, toxicomanie
Staphylocoque
Bacilles Gram ngatif
Streptocoque
Candida
Choc cardiognique.
Embolie pulmonaire.
Choc hypovolmique (dshydratation svre, hmorragie aigu).
/
m
III. Principes de prise en charge
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hospitalisation en urgence.
Pose dune voie dabord veineux.
Surveillance clinique.
III.1. Maintien des fonctions vitales en cass de

e choc
Traitement de linsuffisance circulatoire.

Expansion volmiqueutilisation dagent
voire inotropes.
nt vasopresseurs
sopresseu (noradrnaline)
(no
Oxygnothrapie, voire intubation et ventilation mcanique.
mca
m
puration extrarnale rapidement
ment indique en cas
ca dinsuffisance rnale oligoanurique.
III.2. Traitement
nt anti-infectieux
anti-infecti
anti-infe
Il est dbut
ut en urgence aprs
apr les prlvements microbiologiques, idalement dans lheure qui suit le diagnostic
de choc septique
septique.
raitement est
e initialement probabiliste, guid par le contexte clinique et pidmiologique (terrain, porte denLe traitement
o
ocalis
tre, localisations
secondaires).
Le traitement antibiotique se fait par voie intraveineuse, le plus souvent en bithrapie. La dure est classiquement
de 10 15jours, mais elle peut tre augmente en fonction du contexte.
Lantibiothrapie de premire intention dpend du germe suspect.
Agent prsum
Traitement de
1reintention
Alternative
Staphylocoque
(communautaire, sensible
la mticilline)
Cloxacilline+si gravit:
aminoside
Ciprooxacine ou
ooxacineacide fusidique
ou rifampicine
Staphylocoque
(nosocomial, rsistant la
mticilline)
Vancomycine+gentamycine
Linzolide ou
daptomycine+aminosides
922
BOOK DES ECN
1.7.104
Agent prsum
Traitement de
1reintention
Alternative
Pneumocoque,
mningocoque,
streptocoque
Amoxicilline (100 150mg/

kg/j)
Ceftriaxone ou cfotaxime
Streptocoque D,
entrocoque
Amoxicilline+[gentamicine
ou ntilmicine]
Glycopeptide (si allergie)
Entrobactries
(communautaires)
En labsence de signes de gravit: monothrapie par

cfotaxime ou ceftriaxone ou uoroquinolone
Glycopeptide (si allergie)
En cas de sepsis svre: bithrapie 2antibiotiques parmi:

cfotaxime ou ceftriaxone, uoroquinolone, aminoside
Salmonellasp.
Ciprooxacine ou ooxacine
Ceftriaxone
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
/w
BGN (nosocomial)
[Cfpime ou imipnme ou
pipracilline+tazobactam]+[ciprooxacine ou amikacine
amikacine]
Pseudomonasaeruginosa
(communautaire)
[Ticarcilline ou
pipracilline]+[tobramycine
ou amikacine
P.aeruginosa (nosocomial)
Ceftazidime ou pipracilline-tazobactam
ou cfpime ou
racilline-tazobact
lline-tazob
imipnme ou aztronam]+[amikacine]
ztronam]+[am
ronam]+
Acinetobacterbaumannii
Imipnme+amikacine
me+amikacine
+amikacin
Anarobies
Imidazol
couvert par
midazol
zol si no
non co
antibiothrapie
antibioth
antibiothrap
Ciprooxacine+[tobramycine
ooxacine+[to
ooxacine+[tobr
ou amikacine]
Aminopnicilline+inhibiteur
de btalactamase ou
pipracilline-tazobactam ou
imipnme
Signes de gravit
ravit
avit dans
foyer primitif
mitif appare
apparent
(communautaire)
ommunautaire)
mmunautair
[Cfotaxime ou ceftriaxone]+aminoside
Signes
gravit dans
ignes
gnes de g
foyer
primitif apparent
yer p
(nosocomial)
Cfpime+amikacine+vancomycine
/
:
p
htt
Lantibiothrapie sera secondairement adapte aux rsultats microbiologiques (identication du germe et

antibiogramme).
III.3. Surveillance
Surveillance clinique: temprature, frquence cardiaque et respiratoire, pression artrielle, diurse, examen
clinique, oxymtrie de pouls, fonctions suprieures; tolrance des antibiotiques.
Surveillance du traitement
Clinique: courbe thermique, tat gnral, porte dentre, localisations secondaires.
Biologique: hmogramme, CRP, hmostase, cratininmie (vancomycine et aminosides).
BOOK DES ECN
923
1.7.104
En cas de persistance de la vre:
rpter les hmocultures;
vrication de la porte dentre;
recherche de localisations secondaires;
vrier ladquation de lantibiothrapie (antibiogramme);
rechercher une complication iatrogne.
924
BOOK DES ECN
1.7.107
107. Voyage en pays tropical: conseils avant le

dpart, pathologies du retour: vre, diarrhe
SERINGE-AULAGNIER ELISE - SANT PUBLIQUE
:
+ Objectifs
Donner des conseils dhygine et des mesures de prvention adapts.
Rechercher les principales causes de vre et de diarrhe chez un patient au retour dun pays
tropical
K Mots cls : Prvention; rgles dhygine; chimioprohylaxie antipaludique; vaccinations

/
PMZ: Paludisme; Plasmodiumfalciparum
m
o
c
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommand
recommandation):
.
B Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2012: BEH 29 mai 2012/e
No
No20-21
in
c
e
d
e
mmesures
I. Donner des conseils dhygine
ne
ne ete
des
m
de prvention
rd
adaptes
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Avis du Haut conseil de la sant publique, 24 avril 2009
I.1. valuer les risques

ques
ues du voyage
voyag avant le dpart
voy
En fonction de 3paramtres:
destination:
sanitaire et politique du pays, saison sche/humide, zone urbaine/rurale;
nation:
on: situatio
situation sa
dure du sjou
sjour eet conditions dhbergement;
voyageur:
ge, grossesse, statut immunitaire.
voyage
I.2. Informer le voyageur

Avant le dpart: ncessit de souscrire un contrat dassistance sanitaire dont il importe de vrier les clauses
dexclusion.
Nature des risques et leur gravit.
Modalits de prvention.
Importance de lobservance de la chimioprophylaxie antipaludique pendant le sjour et au retour.
Si symptmes au retour: consulter un mdecin.
I.3. Mesures gnrales de prvention et lutte contre le pril fcal

Hygine alimentaire+++.
Rappeler les risques dinfection transmise par voie sexuelle: port du prservatif. Si conduite sexuelle risque,
conseiller une consultation systmatique lors du retour.
BOOK DES ECN
925
1.7.107
Protection personnelle antivectorielle:
mesures physiques: port de vtement long, moustiquaire;
rpulsifs et insecticides contre paludisme, arbovirus (dengue, chikungunya, West-Nile).
viter contact avec animaux, eaux douces, marche pieds nus.
I.4. Mesures spcifiques de prvention

I.4.1. Prise en charge de la diarrhe du voyageur
Rhydratation+++ (solut de rhydratation orale pour les enfants).
Antiscrtoire (raccadotril) et/ou ralentisseurs du transit: lopramide contre indiqu avant 30mois et en cas
de diarrhe invasive.
Antibiothrapie si diarrhe invasive, svre ou cholriforme>24heures.
I.4.2. Prvention du paludisme
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Information sur le niveau de risque: diffrent selon pays.

Insecticides: moustiquaire imprgne.
Rpulsifs (prudence chez lenfant de moins de 30mois).
Chimioprophylaxie : contre Plasmodium falciparum (voir item 99).

I.4.3. Vaccinations (cf. item76)
Aprs valuation des risques encourus qui varient selon:

n:
contexte pidmiologique international;
situation sanitaire et conditions dhygine
ne du pays de destination;
dest
conditions, dure et priode de sjour;
jour;;
ge, grossesse, antcdents mdicaux;
dicaux;
statut immunitaire;
statut vaccinal antrieur.
ntrieur.
eur.
Obligation administrative
prsenter un certicat de vaccination pour entrer dans certains pays soit dans
dministrative
ministrative de pr
le cadree du
sanitaire international (vaccination contre la vre jaune), soit du fait dune exigence
u Rglement
Rglemen san
particulire
daccueil (vaccin mningococcique ttravalent (A, C, Y, W135) si plerinage la Mecque).
articulire
culire du pays
pa d
En
n pratique:
mis
mise jour du calendrier vaccinal: DTP, coqueluche, rougeole, hpatite B;
vaccination obligatoire : vaccin mningococcique ttravalent (A, C, Y, W135) si plerinage la Mecque.
Doivent tre authentis par un mdecin dun centre agre de vaccinations internationales sur un carnet de
vaccinations internationales;
vaccination indispensable contre la vre jaune si sjour en zone endmique mme en labsence dobligation administrative: vaccin amaril** si voyage en Afrique intertropicale et rgion amazonienne;
recommandes : hpatite A, typhode, encphalite japonaise, encphalite tiques selon pays et conditions du sjour, mningo A-C (pour les personnes se rendant en zone dendmie, notamment en Afrique
subsaharienne).
**Vaccin Amaril: vre jaune
Vaccin vivant attnu (VVA).
Indispensable si voyage en Afrique intertropicale et rgion amazonienne.
Centres agrs de vaccination internationale.
Possible ds 9mois.
Immunit 10jours aprs injection et pour 10ans.
Respecter un dlai de 28jours si un autre VVA est prconis et na pas t ralis simultanment.
926
BOOK DES ECN
1.7.107
II. Rechercher les principales causes de vre et de diarrhe chez
un patient au retour dun pays tropical
II.1 Diagnostic dune fivre
Toute vre survenant dans les 2mois suivant le retour dune zone dendmie palustre impose la recherche du
paludisme (PMZ).
Interrogatoire
Sjour: lieux, dure, conditions;
date des symptmes: estimer la dure incubation;
exposition un risque: eau, alimentation, contacts interhumains;
statut vaccinal et chimioprophylaxie antipaludique rellement suivie.
Arguments cliniques
Allure de la courbe thermique;
signes gnraux et fonctionnels;
examen cutan, neurologique, digestif.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Examens paracliniques
NFS, VS, CRP, transaminases;
frottis sanguin (diagnostic despce), goutte paisse (prsence du parasite);
hmocultures, urocultures;
radiographie thoracique;
chographie hpatique (si en faveur dune amibiase
mibiase
ase hpatiqu
hpatique)
hpatique);
srologies si arguments en faveur : dengue,
ue, hpati
hpatites vvirales (VHA, VHB, VHE), rickettsioses, amibiase
hpatique, srologie bilharziose (en
en phase dinvas
dinvasion
dinvasion).
tiologies voquer en premier:
er:
P.falciparum=urgence
ncee diagnostique
diagnostiqu eet thrapeutique (PMZ);
vre typhode;
e;
infectionss mningocoqu
mningocoque;
amibiase
ibiase
ase hpatique;
hpatiqu
arboviroses (den
(d
(dengue, chikungunya, West-Nile);
vres h
hm
hmorragiques virales.
tiologies
autres
ologie
l
Rickettsioses, leptospiroses
hpatites virales;
primo-infection VIH;
ne pas oublier toutes les autres causes de vre plus classiques (pylonphrite, pneumopathie).
Fivre typhode: bactrimie point de dpart lymphatique due Salmonellatyphi (

ne pas confondre avec salmonella non typhique ou salmonella mineure, principal
agent responsable de TIAC en France)
Voyage en Afrique subsaharienne.
Incubation<14jours.
FIVRE: atteint un plateau 40C vers J6 (=phase dtat).
Associe somnolence diurne + insomnie nocturne + diarrhe jus de melon + pouls dissoci +
splnomgalie.
Leucopnie ou absence dhyperleucocytose+thrombopnie.
BOOK DES ECN
927
1.7.107
Diagnostic: hmocultures.
Traitement: uroroquinolones+++.
Prvention: vaccin contre S.typhi.
Maladie dclaration obligatoire.
II.2 Diagnostic dune diarrhe

Le plus souvent, la diarrhe du voyageur apparat dans les 1ersjours du sjour, est bnigne et a disparu lors du
retour. Parfois, la diarrhe persiste ou apparat au retour.
Interrogatoire: caractristiques de la diarrhe
Simple;
dysentrique;
cholriforme.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Arguments cliniques et examens paracliniques

Fivre: paludisme+++ frottis sanguin, goute paisse;
vre et dysenterie: shigellose ou une infection salmonelle ou campylobacter
ter coprocultures;
coprocult
coprocultures
diarrhe sans vre avec volution subaigu sur plusieurs semaines: origine
ine parasitaire
parasitaire
parasitai examen parasitologique des selles.
tiologies voquer en premier
E.coli
Salmonella spp;
Shigella;
amibiase intestinale.
tiologies autres: giardiase, rotavirus,

avirus,
rus, entrovir
entrovirus
928
BOOK DES ECN
1.11.173
173. Prescription et surveillance des anti-infectieux

:
+ Objectifs
Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales classes danti-infectieux.
cls : Efcacit; tolrance; traitement empirique; dosages dantibiotiques; antibiotiques
K Mots
temps-dpendants et concentration-dpendants
PMZ: Surveillance clinique et biologique; dosages dantibiotiques

Recommandations : Mise au point sur le bon usage des aminosides utiliss par voie
oie injec
injecB table
/
2011 (Afssaps, Spilf, GPIP).
m
o
e.c
in
c
e
I.Gnralits
d
e
m
Les antibiotiques bloquent lvolution des infections en dtruisant

uisant
nt les bactries
bactr o
ou en inhibant leur croissance. Les
antibiotiques agissent sur la synthse de la paroi bactrienne
mtabolisme de la bactrie. On les classe par
ienne ou sur le m
mta
familles en fonction de leurs caractristiques chimiques.
miques.
ques.
Les spectres daction des antibiotiques se modient
constamment du fait du dveloppement de rsistances bacent constamm
const
triennes (par acquisition de plasmides
Les rsistances bactriennes peuvent tre
es ou mutation chromosomique).
chr
naturelles ou acquises. Les mcanismes
rsistance
sont de plusieurs ordres et peuvent coexister au sein de la
canismes
smes de rsistan
rsi
mme bactrie: scrtion
modication de la cible des antibiotiques (ou diminution de son affinit),
n denzyme,
nzyme, modi
m
diminution de la permabilit
sortie active de lantibiotique (efflux).
rmabilit
abilit membranaire,
mem
membra
e
d
r
o
s
e
.tr
w
w
/w
/
:
p
tt
II.Circonstances
Circonsta
Circonstance
de prescription dantibiotiques
II.1.Antibiothrapie
1. A
1.Ant
curative
Cest la situation la plus frquente de prescription. Lantibiothrapie est dbute aprs la ralisation des prlvements microbiologiques (il est fondamental de pouvoir documenter linfection, sauf dans les cas du purpura fulminans et du choc septique). Elle sera dans un premier temps probabiliste, oriente par le site infect, le contexte
clinique et pidmiologique. Puis elle sera secondairement adapte aux germes identis par les prlvements
microbiologiques et leurs antibiogrammes.
II.2.Antibiothrapie prophylactique
On est parfois amens prescrire des antibiotiques en prventif, dans des situations particulires haut risque
infectieux, par exemple intervention chirurgicale, actes de chirurgie dentaire (prophylaxie de lendocardite infectieuse), contacts dun cas de mningite mningocoque, contacts dun cas de tuberculose pulmonaire
Les antcdents allergiques du patient sont particulirement importants.
BOOK DES ECN
929
1.11.173
III.Modalits de prescription des antibiotiques
III.1.Choix de lantibiotique
Il dpend de son spectre, qui doit tre adapt la (ou aux) bactrie(s) en cause ou suspecte(s). La bactrie mise
en vidence doit tre sensible, cest--dire que lantibiotique pourra tre en concentration suffisante dans le site
infect pour dtruire ou inhiber la croissance bactrienne: elle est value in vitro sur lantibiogramme par la
mesure des concentrations minimales inhibitrices (CMI).
III.2.Dterminer
La voie dadministration et le rythme: ce dernier dpend de linfection, mais aussi des qualits intrinsques des
antibiotiques.
Certains antibiotiques sont temps-dpendants (leur action dpend de la dure dexposition des bactries eux):
les btalactamines, les glycopeptides, les uoroquinolones (pour les bactries Gram positif), la rifampicine
;
ampici
ic
dautres sont concentration-dpendants (rapidement bactricides): les aminosides, les imidazols,
s, les
es uoroquiuoroqu
uoro
nolones (pour les bactries Gram ngatif); ou bactriostatiques: les cyclines, les macrolides,
s, les
es lincosami
lincosamides, les
synergystines, lacide fusidique, les sulfamides;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
la posologie adapte la localisation et au terrain;
la ncessit dassocier plusieurs antibiotiques pour obtenir une synergie

le spectre ou limiter
ergie
gie daction, largir
larg
l
lapparition de rsistances.
III.3.Surveillance du traitement antibiotique

otique
tique
Efcacit
Clinique: courbe thermique,

ermique, sig
signe
signes locaux et gnraux dinfection
e: syndrome in
Biologique:
inammatoire
Tolrance
Clinique:
nique:
ue: allergie
allergies ((immdiates ou retardes), signes digestifs,
tendinopathies
(uoroquinolones), photosensibilit, troubles
tendinopathie
endinopath
neuropsychologiques
(uoroquinolones)
neuro
neuropsyc
Biologiques:
toxicit hmatologique, rnale (aminosides), dosages sriques
Bio
(pics et taux rsiduels)
IV.Classication des antibiotiques: principales familles

et indications
Les btalactamines
Bactricides
Peu toxiques
Trs frquemment utilises en raison de leur large spectre et de leur faible toxicit
930
BOOK DES ECN
1.11.173
Les pnicillines
Pnicillines G, V et benzylpnicilline (pnicilline G forme long

retard) inactives si pnicillinase ou -lactamase, inactives sur
les BGN; forme retard pour la syphilis (Extencilline)
Pnicilline du groupe M: cloxacilline (Orbnine). Loxacilline
per os a une mauvaise biodisponibilit (absorption limite 3
g/j), on peut lutiliser par voie IV
Pnicilline du groupe A: ampicilline (Ampicilline), amoxicilline
(Clamoxyl)
Carboxypnicilline: ticarcilline (Ticarpen)acide clavulanique
et uridopnicilline: pipracillinetazocilline (Tazobactam)
infections svres germes sensibles, en particulier les
infections bacilles Gram ngatif, selon lantibiogramme
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les cphalosporines
de 3egnration (C3G)
Large spectre, mais inactives notamment sur Listeria,

onelle,
elle,
entrocoque, SARM, chlamydia, mycoplasme, lgionelle,
anarobies
Infections hospitalires svres
Seules formes orales=cxime

cefpodoxime
e (Oroken) et cef
(Orelox): cphalosporiness per
essentiellement
er os utilis
utilise e
en pdiatrie (peu dindications
ndications
cations che
chez lladulte en dehors des
infections ORL et infections u
urinaires basses)
urin
Allergie croise
btalactamines dans 10% des cas
oise avec le
les b
Les inhibiteurs
rversibles de la
btalactamase
Exemple:
(Augmentin);
xemple:
mple: acide clavulanique+amoxicilline
cla
tazocilline+pipracilline
(Tazobactam)
tazocilline
tazocilline+
Les carbapnmes
bapnmes
nmes
Spectre extrmement large, touchant pratiquement toutes les

bactries (donc prserver++), inefcace sur les SARM
Permet,
en association une btalactamine, de restaurer son
Perme
Pe
activit sur des souches productrices de btalactamases
Risque de convulsions
Les aminosides
Spectre: inactifs sur les anarobies, le trponme, le pneumocoque, les streptocoques,

le gonocoque, le mningocoque, Chlamydiapneumoniae, Mycoplasmapneumoniae,
Rickettsia;
fortement et rapidement bactricides:
action concentration-dpendante (importance du pic srique),

effet post-antibiotique prolong,
IV ou IM;
BOOK DES ECN
931
1.11.173
en association (avec une btalactamine):

toxicit rnale et cochlovestibulaire (risque de surdit), surtout si administrations multiples
rapproches,ou en association avec dautres mdicaments nphrotoxiques;
index thrapeutique troit;
administration en dose unique journalire, sur une dure courte (48-72h);
contre-indiqus chez la femme enceinte (sauf urgence vitale).
Indications:
infections svres BGN et staphylocoques (exemple: bactrimies, endocardites),

agranulocytose, immunodpression;
Posologies:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
gentamicine, tobramycine: 3 8mg/kg/j,
ntilmicine: 4 8mg/kg/j,
amikacine: 15 30mg/kg/j
Penser aux dosages sriques (pic et rsiduel).
Les cyclines
Utiles pour germes intracellulaires, notamment

ent dans le cad
cadre des IST: chlamydia,
mycoplasme, gonocoque, ureaplasma (pas
pas dactivit antitrponme);
ant
Listeria, Rickettsia;
leptospirose; utilises dans certaines
pour la prophylaxie antipaludique.
es conditions
onditions po
Per os surtout.
Risque photosensibilisation
(exposition solaire interdite).
lisation
tion (exp
(expositi
Contre-indiques
ues chez la ffem
femme enceinte, lenfant de moins de 8ans (coloration dnitive
de lmail)
lallaitement.
ail) et pendant la
Les glycopeptides
Utiles sur
surtout pour les infections svres SARM, notamment endocardites, ou
surt
Clostridiumdifcile.
Cl
Clostr
Toxicit locale (veinite), raction cutane (Red Man Syndrome), trs rarement
nphrotoxicit.
Contre-indiques chez la femme enceinte et lenfant.
Les imidazols
Activit antibactrienne (anarobies, notamment digestifs) et antiparasitaire (trichomonas,
giardiase (=lambliase), amibiase).
Il existe peu de rsistance bactrienne chez les anarobies.
Le plus frquemment prescrit: mtronidazole(Flagyl) 1500mg/j en 3prises.
Contre-indiques chez la femme enceinte et pendant lallaitement.
Risque de neuropathie si utilisation prolonge (>15jours).
932
BOOK DES ECN
1.11.173
Les macrolides
Surtout utiles pour les Gram positif et les intracellulaires (dont les IST et les pneumopathies
atypiques): Streptocoquepyogene (angine), mycoplasme, chlamydia, lgionelle,
rickettsie, trponme; intressantes chez le patient VIH immunodprim pour lactivit
antimycobactries atypiques.
Troubles digestifs frquents.
Exemples: azithromycine (Zithromax) 1g en dose unique ou par jour selon indications,
clarithromycine (Zeclar) 1g/j, rythromycine (rythrocyne) 3g/j en 3prises, roxithromycine
(Rulid) 2g/j en 2prises, spiramycine (Rovamycine) 9MUI/j en 3prises, tlithromycine (Ketek)
2/jour.
Lutilisation du Ketek est rserve au traitement des exacerbations aigus des bronchites
chroniques, des sinusites aigus et des angines/pharyngites lorsque ces infections
sont documentes ou suspectes bactries rsistantes aux btalactamines et/ou aux
macrolides; cause dune toxicit hpatique potentiellement grave.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Attention aux associations avec les drivs de lergot de seigle: risque d

dergotisme
ergotisme aigu.
aig
a
Les uoroquinolones
Surtout utiles pour les infections urinaires ou osseuses en raison de lleur bonne diffusion;
galement traitement de rfrence des salmonelloses.
es.
Activit anti-BGN (E.coli, Klebsielle, Proteusmirabilis
pour les infections
mirabilis notamment,
no
notam
urinaires) et SAMS (pour les infections osseuses)
antibiogramme.
euses) selo
selon a
Usage local possible pour infections
ophtalmiques.
tions ORL ou oph
Risque photosensibilisation
solaire
interdite) et de tendinopathie achilenne
tion (exposition
(exposit
s
avec risque de rupture.
ure.
e
Adaptation des doses en ccas dinsufsance rnale.
Effets
gastro-intestinaux et neuropsychiques (surtout chez les sujets gs).
ts indsirables
ndsirable ga
Contre-indiques chez la femme enceinte au 1ertrimestre et au dernier mois de grossesse;

Contre-ind
Contre-indiqu
ainsi q
que pendant lallaitement.
Exemples: ooxacine (Oocet) 400mg/j en 2prises, ciprooxacine (Ciox) 800mg/j en
2prises, lvooxacine (Tavanic) 500mg/j en 1prise.
Les sulfamides
Activit antibactrienne bactriostatique et antiparasitaire (toxoplasmose, pneumocystose).
Utiles dans les infections urognitales pour prserver les quinolones (bonne diffusion) et
digestives (salmonellose typhi ou non typhi, ECEP).
Attention aux folates!
Contre-indiques chez la femme enceinte au 3etrimestre et en cas de dcit en G6PD.
Exemples: cotrimoxazole (Bactrim) 2g/j en 2prises.
BOOK DES ECN
933
1.11.203
203. Fivre aigu chez ladulte.

Critres de gravit dun syndrome infectieux
LOULERGUE PIERRE- MALADIES INFECTIEUSES
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une vre aigu chez ladulte.
Identier les critres de gravit dun syndrome infectieux.
K Mots cls : Hyperthermie; hypothermie; infection; signes de gravit

/
PMZ
:
Urgence;
purpura;
sepsis;
paludisme;
mningite;
mningoencphalite;
;
cellulite
m
o
c
.
ne
i
c
e
d
e
1.Dnitions
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hPhy
2.Physiopathologie
P
La vre est dnie par une temprature centrale

rale suprieure
uprieure 38
38C le matin et 38,3C le soir.
Pour bien authentier la vre, les conditions
ditions
ons de pris
prise doi
doivent tre prcises: distance des repas, au repos, par
voie axillaire ou buccale. On ajoutee alors 0,5C pour
la temprature centrale. La dnition de la vre est
po estimer
e
donc de plus de 37,5C le matin
tin ett 37.8C le soir
s quand on prend la temprature corporelle. La voie tympanique est
galement possible (sans
mais peut tre limite par la prsence de crumen dans le conduit auditif.
ns ajouter 0,5C
0,5C), m
Le terme de vree aigu dsigne un
une vre voluant depuis moins de 20jours. On distingue les vres aigus rcentes de moinss de 5jours et
e les
le vres aigus rcentes de dure intermdiaire (5 20jours). Au-del de 20jours,
on parle
prolonges.
rlee de vres prolon
p
La vre est due un drglement de la thermorgulation normalement assure par lhypothalamus. Des substances pyrognes (interleukines, interfron, TNF tumor necrosis factor) sont produites par les cellules de lhte
(leucocytes, cellules endothliales) aprs activation par un micro-organisme viral ou bactrien. Ces substances
modient lquilibre des mcanismes de production/dperdition de chaleur au niveau priphrique (peau,
muscles).
3.Conduite tenir devant une vre aigu

Toute vre doit tre prise en charge et investigue en urgence.
On recherche dabord des signes de gravit dun tat septique, et on apprcie la tolrance de la vre.
934
BOOK DES ECN
1.11.203
4.Signes de gravit dune vre aigu
Sepsis svre, choc septique;
complications neurologiques: coma, convulsions, encphalopathie;
dshydratation aigu;
insuffisance respiratoire aigu;
purpura;
dcompensation dune comorbidit;
terrain risque: immunodprims, ges extrmes, grossesse, patient rcemment opr, patients porteurs de
matriel tranger;
retour dune zone dendmie palustre;
situation sociale prcaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
5.Stratgie diagnostique et thrapeutique

Linterrogatoire et lexamen clinique vont orienter le diagnostic.
5.1.Interrogatoire
Interrogatoire prcis
Circonstances de survenue:
Le patient revient-il dun sjour dendmie

palustre?
endmie
dmie pa
palust
Quelles prophylaxies a-t-il prises

comment les a-t-il prises?
es et com
comme
Y a-t-il eu des contacts

animaux? Des contacts sexuels non protgs?
actss avec des ani
Une utilisation
toxiques?
ion
on de toxiqu
toxiques
Cas similaires
lentourage?
imilaires da
dans le
Y a-t-il eu d
des prodromes?
Y a-t-il
-t-i des signes associs?
Quels sont les antcdents du patient? Ses vaccinations sont-elles jour?

Prend-il des traitements habituellement? Sort-il dune structure de soins?
Existence de matriel tranger?
Quelles sont les caractristiques de la vre?
Date dapparition, mode de dbut, courbe thermique?
Quels traitements le patient a-t-il pris depuis le dbut de la vre (antipyrtiques,
antibiotiques)?
Avec quelle efcacit?
A-t-il dj consult pour cette vre?
BOOK DES ECN
935
1.11.203
5.2.Examen clinique
Aprs prise des constantes du patient, on ralise un examen clinique complet et scrupuleux, la recherche dun
foyer infectieux.
6.tiologies de vre aigu

Bactriennes: la vre peut tre le signe dune bactrimie;
virales: saisonnalit, le plus souvent bonne tolrance de la vre et des symptmes, et rsolution spontane;
parasitaires: paludisme+++ en premier lieu (voir item99), si retour dun pays dendmie et quelles que soient
la prophylaxie prise ou prescrite et les caractristiques du patient;
pathologies non infectieuses:
maladie thromboembolique,
maladies inammatoires systmiques,
tumeurs solides ou hmatologiques,
maladies mtaboliques,
allergie mdicamenteuse;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
selon le terrain:
survenue en milieu de soins: infections du site opratoire, infections
ions
ons sur matrie
matriel t
tranger, infection urinaire sur sonde, maladie thromboembolique,
sujets gs: pneumopathie dinhalation, infections pulmonaire
monaire
aire et urinaire,
urina
toxicomanes par voie intraveineuse: infections VIH, virus des hpatites
hpa
h
B et C, endocardite droite, pneumopathie dinhalation, cellulite,
patient alcoolique: pneumopathie dinhalation,
nhalation,
ation, hpatite
hpa
alcoolique aigu, pancratite aigu, infection du
liquide dascite, delirium tremens,
s,
contexte social prcaire: infections
nfections
tions VIH, virus
vviru des hpatites B et C, tuberculose.
Devant unee vre aigu,

aigu les urgences infectiologiques sont:
une septicmie;
ticmie
une
ne mningoe
mningoencphalite;
mningo
une mnin
mningite bactrienne;
mn
un pu
purpura fulminans;
un paludisme Plasmodiumfalciparum;
une endocardite infectieuse;
une vre chez un patient immunodprim;
une cellulite extensive.
7.Examens complmentaires
En dehors de signes de mauvaise tolrance et de signe dorientation, on peut proposer un traitement symptomatique sans prescription dAINS ni dantibiotiques et une deuxime consultation 48heures (ou avant si de nouveaux symptmes apparaissent).
936
BOOK DES ECN
1.11.203
Lorsque la vre persiste et que lexamen complet est inchang lors de cette deuxime consultation, on ralise
une premire srie dexamens paracliniques pour sorienter: hmogramme, CRP, transaminases, bandelette urinaireECBU, radiographie thoracique, hmocultures.
Selon les rsultats, on pourra proposer des examens complmentaires plus spciques dune tiologie: srologies
virales et bactriennes, radiographie des sinus, panoramique dentaire, chographie ou scanner
Les prlvements vise microbiologique devront tre raliss avant toute antibiothrapie, sauf en cas de choc
septique et de purpura fulminans.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
937
1.11.204
204. Grosse jambe rouge aigu

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une grosse jambe rouge aigu.
K Mots cls : Diagnostic clinique; porte dentre; facteurs favorisants; streptocoques

PMZ: Pnicilline; traitement de la porte dentre.
: Confrence de consensus SPILF. 2000. rysiple et fasciite ncrosante:
crosante: /
p
B Recommandations
m prise
en charge. http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/erysipele-long-00.pdf.
-long-00.pd
o
c
.
e
n
i
c
I.rysiple
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1.Dfinition
Cest la cause la plus frquente de grossee jambe

mbe rouge a
aigu
aigu. Elle est due une dermohypodermite aigu bactrienne (streptocoques+++, essentiellement
btahmolytique du groupe A) non ncrosante. Cette infection surntiellement
tiellement btah
btahm
vient le plus souvent chez ladulte
dultee de plus de 40ans,
40a dautant plus quil existe un terrain risque (adulte>50ans,
surpoids, insuffisance veineuse,
diabte, ulcre de jambe).
use, dfaut dhygine,
dh
I.2.Clinique
que
e
Le dbut
but est bruta
brutal as
associant des signes:
gnraux: vre
leve (39-40C), frissons;
locaux:
cau placard rythmateux cutan inammatoire (rouge, chaud, douloureux, dmati)purpura, bulles;
locorgionaux: adnopathies satellites, lymphangite.
Il faut toujours rechercher activement une porte dentre: intertrigo+++, ulcre de jambe, traumatisme et toute
autre rupture de la barrire cutane.
I.3.Examens complmentaires
Les examens complmentaires ne seront raliss quen cas de complications ou comorbidits. On retrouve un
syndrome inammatoire biologique (hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, lvation de la CRP). Les
prlvements bactriologiques (locaux ou hmocultures) nont pas dintrt diagnostique.
On ne ralisera un cho-doppler des membres infrieurs quen cas de suspicion clinique de thrombose associe,
mais pas systmatiquement (latteinte infectieuse tant supercielle).
938
BOOK DES ECN
1.11.204
I.4.Traitement
Repos au lit, jambes surleves;
antalgiques;
hospitalisation: elle est ncessaire en cas de signes de gravit, comorbidits, voie orale impossible, doute diagnostique, doute sur lobservance, contexte social prcaire, chec dun traitement bien conduit;
antibiothrapie antistreptococcique:
pnicilline en 1reintention: amoxicilline IV (50 100mg/kg par jour en 3perfusions) ou pnicilline G IV
(12 24millions dunits en 4 6perfusions par jour). Relais per os par amoxicilline (1 1,5g 3fois par
jour),
en cas dallergie: pristinamycine (1g3 par jour) ou clindamycine,
la dure de traitement est de 10 20jours;
traitement de la porte dentre: crme antifongique 1application par jour pendant 21jours en cas dintertrigo
(traiter les deux pieds en mme temps);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w bactriennes ncrosantes et fasciites
II.Dermohypodermites
ypodermit
ypodermites
w
santes
ntes//w
ncrosantes
:
p
t
ht
pas danticoagulation systmatique. Seulement en cas de suspicion clinique forte ou dantcdent

thrombose
nt dee thrombo
thromb
veineuse profonde;
les anti-inammatoires non strodiens sont contre-indiqus (risque daggravation).
).
N.B.: Devant une forme typique non complique, le traitement est ambulatoire.
oire.
Lvolution sous traitement est rapidement favorable (48-72heures).

locale en dlimitant
es). On surveille
surveill lvolution
lv
la lsion avec un feutre quotidiennement.
Les complications peuvent tre locales (abcs, ncessitant
ou gnrales (bactrimie, glomant
nt un geste chirurgical)
chi
chirurg
rulonphrite post-streptococcique).
La principale complication est la rcidive (20
20
30% des cas).
ca Elle est dautant plus frquente quil existe des facteurs favorisants. Le contrle de ces facteurs
acteurs
urs favorisants
favorisan ((autant que possible) fait partie de la prise en charge pour
viter les rcidives.
II.1.Dfinition
1.Dfinit
1.Dfiniti
Ces infections sont essentiellement dues Streptococcuspyogenes (streptocoque btahmolytique du groupe A),
suite une effraction cutane. Elles sont rares, mais graves du fait dune ncrose de lhypoderme, voire de laponvrose (fasciites), et dextension rapide.
Elles surviennent le plus souvent sur des terrains fragiles (diabtiques, patients de cancrologie/hmatologie,
toxicomanes, alcooliques chroniques, autres immunodprims) et pourraient tre favorises par la prise dAINS.
II.2.Clinique
Linfection dbute comme un rysiple, puis ltat du patient se dgrade rapidement, avec prsence de signes de
sepsis et apparition dune ncrose locale dextension progressive. Cette ncrose ne se voit pas toujours trs distinctement au niveau de lpiderme. Elle est souvent beaucoup plus tendue en profondeur que ce qui est visible. Une
douleur intense y est associe.
Lvolution peut tre foudroyante en cas de choc toxique streptococcique ou plus subaigu.
Les membres infrieurs sont les plus touchs, mais la face ou le prine (gangrne de Fournier) peuvent tre
atteints.
BOOK DES ECN
939
1.11.204
II.3.Examens complmentaires
Les prlvements microbiologiques sont systmatiques. On prlve la porte dentre, et on ralise des prlvements
profonds au bloc opratoire. Ces infections sont majoritairement plurimicrobiennes, impliquant streptocoques
(groupables et non groupables), germes anarobies, voire entrobactries dans les localisations prinales. Chez
les toxicomanes, on trouve davantage lassociation Staphylococcusaureus et streptocoques.
Le diagnostic est clinique. On ralisera ventuellement une imagerie que pour prciser lextension ou rechercher
une collection. Aucun examen ne doit retarder la prise en charge.
II.4.Traitement
Urgence mdicochirurgicale. Le pronostic vital est en jeu:
hospitalisation en milieu de soins intensifs;
antibiothrapie double, probabiliste, par voie intraveineuse:
btalactamine + inhibiteur de btalactamase + clindamycine ou rifampicine en cas de localisation
lisatio
tio aux
membres ou cervico-faciale,
btalactamine large spectre+imidazol en cas de localisation abdominale,
adapter secondairement aux rsultats des prlvements microbiologiques;
traitement chirurgical en urgence: dbridement, excision des tissus ncross;
s;
loxygnothrapie hyperbare est controverse. Elle pourrait avoir sa
a place en ph
phase prcoce et en phase
cicatricielle.
940
BOOK DES ECN
1.11.213
213. Plaies, piqres et morsures.

Prvention de la rage
:
+ Objectifs
Expliquer les mesures prventives vis--vis de la rage devant une morsure danimal errant.
cls : Urgence; infections polymicrobiennes; traitement mdicochirurgical; antibiothraK Mots

pie large spectre; pasteurellose; prvention du ttanos; contre-indication des anti-inammatoires
at
PMZ: Urgence; antibiothrapie probabiliste; prvention de la rage et du ttanos. om

c
.
: Institut de veille sanitaire. Dossier thmatique
que rage. ht
http.www.invs.
B Recommandations
e
sante.fr/surveillance/rage/actu.htm. Haut Conseil de sant publique.
ue. Avis n
rela
relatif la vaccination
i
c
e
d
e
m
e
antirabique prventive, au traitement post-exposition et au suivi srolog

srologique des personnes
rgulirement exposes au virus de la rage. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/telecharger/
hcsp.fr/exp
hcspa20130222_vaccinationragerecommandations.pdf.
s.pdf.
I.pidmiologie
rd
o
s
e
r
t
w.
Les piqres et morsures sont

ont frquentes
frquente en pratique mdicale. Elles peuvent tre lorigine dtats infectieux
graves ncessitant une
immdiate.
Elles sont particulirement svres sur terrain immunodprim. La
ne prvention im
imm
atients
tients consulte tardivement.
tard
majorit des patients
La naturee des germes est var
variable selon le type daccident:
w
w
/
/
:
p
tt
Piqres
Staphylococcus aureus
Streptocoques
Germes anarobies
Bartonella
Erysipelothrixrhusiopathiae: prsent dans les os (porcs), les crustacs, les
poissons
Zoonoses (piqres darthropodes)
BOOK DES ECN
941
1.11.213
Morsures,
griffures
Staphylocoques dors
Streptocoques
Germes anarobies
Pasteurellamultocida: chiens, chats
Bartonellahenselae: agent de la maladie des griffes du chat
Francisellatularensis: manipulation de gibier
Leptospires: rats
Rage: renards, chiens, chauve-souris
Borrliose de Lyme, ehrlichioses, encphalite tiques: tiques
Typhus pidmique, vre des tranches, vres rcurrentes: poux
/
m
o
c
.
e
n
i
c
II.Conduite tenir face une morsure
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Herpsvirus simien B: singes
N.B.: Les morsures humaines sont particulirement graves du fait dune ore oralee trs riche
riche.
II.1.Examen de la plaie
Lavage au savon.
Dsinfection avec un antiseptique.
due,
ue, profondeur.
profondeu
Dcrire la lsion: localisation, tendue,
ndes:
s: nerveuses, vasculaires,
va
Rechercher des lsions profondes:
tendineuses.
ation
on et parage chirurgical
chi
Avis chirurgical: exploration
de la plaie, prlvements bactriologiques peropratoires (les
prlvements doivent
achemins rapidement au laboratoire pour la recherche danarobies), excision de la
vent
ent tre achem
achemin
ncrose.
Pas dee suture systm
systmatique, notamment si la plaie est infecte ou vue tardivement, ou sur un terrain
systmati
immunodprim.
munodprim
munodprim.
Imagerie
(suspicion darthrite, fracture ventuelle).
gerie si besoin
be
Le patient
ien doit tre revu par le chirurgien J1.
II.2.Antibiothrapie
Systmatique, moins que la plaie soit vue tt (<6heures), ne soit pas complique et survienne sur les membres,
chez un sujet sain (immunocomptent).
Dans tous les autres cas, on traitera par:
Amoxicilline+acide clavulanique
ou
Pristinamycine+mtronidazole en cas dallergie
Dure: 5jours
Devant un tat infectieux avr, on hospitalise le patient, et on donne une antibiothrapie IV spectre large, pipracilline+tazobactam par exemple.
942
BOOK DES ECN
1.11.213
III. Prvention de la rage
III.1.pidmiologie et physiopathologie
La rage est due un virus du genre Lyssavirus. Ses vecteurs sont diffrents selon les zones gographiques: renards
et chauve-souris en Europe, chiens et chauve-souris en Afrique et en Asie, chauve-souris en Amrique du Nord.
La majorit des cas humains se trouve dans les pays en dveloppement (Afrique, Asie). En Europe, on observe des
cas autochtones en Europe de lEst (rage canine en Europe de lEst, rage vulpine en Russie).
En France, la rage touchait essentiellement les rgions Nord-Est, mais on nobserve plus de cas autochtones depuis
la vaccination massive des renards. Les derniers cas observs sont des cas dimportation (morsures par des animaux imports sans contrle vtrinaire).
Cest la salive qui contient le virus. Il atteint les nerfs priphriques et remonte vers le systme nerveux central.
Lincubation peut tre longue (plusieurs mois). la phase dtat, on observe une encphalite constamment mortelle (pas de traitement curatif).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2.Diagnostic
Le diagnostic clinique ne peut tre fait quaprs le dbut des signes, donc trop tard pour
ur lee patient.
Une srologie ngative nexclut rien au dbut de la maladie. En phase prcoce, on prlve de la sali
salive, des urines,
de la peau.
III.3.Conduite tenir
Examen de la plaie: voir ci-dessus.

Lavage au savon.
Prvenir un centre antirabique: la discussion
prophylactique postexposition tient compte de:
sion du traitem
traitement p
la localisation de la morsure: plus

de la face, des extrmits (rgions trs innerves), indication
us grave au niveau
nive d
un traitement;
lanimal en cause:
animal inconnu:
connu:
onnu: indication
indicati au traitement,
animal
mal connu:
onnu:
tmort: traitement et autopsie de lanimal (si rage non retrouve dans le systme nerveux, on
arrte le traitement),
t vivant:
tnon suspect: surveillance vtrinaire pendant 14jours. Traitement selon ltat de
lanimal,
suspect
(changement de comportement, animal errant): surveillance vtrinaire
t
et traitement demble, arrt si surveillance normale;
cas particulier: traitement systmatique par vaccin et immunoglobulines en cas de morsure de chauve-souris (rare en Europe),
dans le cas dun animal domestique, essayer de rcuprer le certicat vaccinal auprs du propritaire;
du type de lsion:
morsure profonde ou lchage sur muqueuse: traitement vaccinal et immunothrapie,
griffure lgre, lchage sur peau lse: traitement vaccinal.
BOOK DES ECN
943
1.11.213
III.4.Traitement
Il comprend deux modalits:
vaccin: 4ou 5injections par voie IM. Deux protocoles sont valids:
J0, J3, J7, J14, j28,
J02, J7, J21;
immunoglobulines spciques: elles sont indiques en cas de morsure profonde, de morsure de chauve-souris, de lchage sur une muqueuse, de terrain immunodprim. Elles sont administres J0 avec la 1redose de
vaccin.
III.5.Prvention
Il existe un vaccin prventif pour les mtiers risque et pour certains voyages. Le schma comporte 3injections
J0, J7, J28. On ralise des contrles srologiques rguliers post-vaccination chez les personnels exposs et on fait
une injection de rappel si le taux danticorps est infrieur 0,5UI/mL. Seuls les chiroptrologues auront
nt systmasyst
st
tiquement un rappel 1an.
Lefficacit est variable selon les souches rencontres (aucune protection pour certaines souches,
ches,
s, mme aprs
ap vvaccination complte).
Si la vaccination prventive a t complte, le traitement postexposition sera allg
lg
g 2inject
2injections (J0 et J3). En
revanche, le schma sera complet si la dernire vaccination remonte pluss de 5ans.
La prvention passe galement par la vaccination massive des animaux
ux (domestiques
(domestique et sauvages).
944
BOOK DES ECN
3.291
291. Adnopathie supercielle

:
+ Objectifs
Devant une adnopathie supercielle, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
K Mots cls : Infections; hmopathies; maladies inammatoires; adnogramme; histologie

PMZ: Aucun.
/
m
o
c
.
e
I. Diagnostic
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dnition: une adnopathie correspond une hypertrophie pathologique

hologique
gique dun gang
g
ganglion lymphatique (suprieur
1cm).
Interrogatoire: linterrogatoire est un momentt cl du diagnostic.
Il doit prciser la date de dbut, les circonsdiagno
tances dapparition (plaie, morsure/griffure,
re, spontane)
spontane de
d ladnopathie et son volution. On cherchera galement les signes daccompagnementt (vre,
sueurs, asthnie, anorexie, prurit, etc.).
vre, amaigrissement,
amaigr
amaigrisse
Penser rechercher une exposition
ition
n particulire
particulir des pathognes: profession (et loisirs), voyages, animaux de
compagnie, contexte dpidmie
facteurs de risque dIST.
idmie
mie dans lentourage,
le
lentou
Examen clinique:
prciser les caractristiques de cette adnopathie pour avancer dans le diagnostic.
que: il faut pr
prcise
Aigu ou
u chronique;
chronique
signes associ
associs, ccontexte;
isole o
multiple;
ou m
topographie;
taille;
consistance;
libre ou xe;
stulisation;
caractre douloureux ou non;

Lexamen clinique comprend trois niveaux:
Local:
On prcisera par un schma dat la localisation de la ou (des) adnopathie(s) ainsi que leurs caractristiques:
inammatoires, douloureuses, dures ou souples, adhrentes ou non aux tissus sous-jacents.
BOOK DES ECN
945
3.291
Locorgional:
On examine le territoire drain par le rseau lymphatique correspondant la localisation de ladnopathie en
recherchant une porte dentre.
Gnral:
On examinera le patient compltement en cherchant, notamment les signes de compression lis des adnopathies profondes. Recherche dune organomgalie, dun syndrome tumoral. Courbes thermique et pondrale.

Biologiques:
Hmogramme et frottis sanguin, CRP, VS, EPP, bilan hpatique, LDH.
Radiologiques:
Radio de thorax.
Autres:
Guids par la clinique et linterrogatoire: penser la srologie VIH (accord du patient+++), lIDR la tub
tubercub
line, les IST.
En labsence de cause vidente, on ralisera une ponction de ladnopathie laiguille pour:
cytologie (adnogramme);
examen direct (colorations de Gram et de Ziehl) et culture (bactrio classique
ue et mycobactries);
mycobactrie
mycobact
PCR Bartonella selon contexte.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
III.tiologies
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Elle permet une premire orientation diagnostique, mais ne doit pas faire retard
retarder lla biopsie.
En cas danomalie cytologique, on ralisera une biopsie ganglionnaire
bloc opratoire, sous anesthsie) pour
nglionnaire
onnaire (a
(au blo
tude anatomopathologique, voire microbiologique.
tiologies
Infectieuses
Adnopathies
Adno
isoles
Adnopathies multiples
Bactries
Pyognes*(staphylocoques,
Pyog
Pyogne
streptocoques)
stre
Mycobactries
Mycobactries**
Tuberculose, lpre ou
atypiques
Tuberculose : Localisation
prfrentiellement cervicale, patient

originaire dune zone dendmie
Atypiques: surtout chez lenfant ou

limmunodprim
Syphilis secondaire
Brucellose
Virus
VIH
IST
Syphilis: peu inammatoire, non
EBV
CMV
douloureux
VZV
Chancre mou (H.ducreyi):

localisation inguinale,
inammatoire, douloureuse
Adnovirus
Parvovirus B19
Rubole
946
BOOK DES ECN
3.291
tiologies
Adnopathies isoles
Maladie de Nicolas-Favre
(lymphogranulomatose
vnrienne): localisation inguinale,
inammatoire, suppure
Adnopathies multiples
Parasites
Toxoplasmose
Leishmaniose viscrale
Herps gnital
Filariose lymphatique
Pathologies dinoculation
Champignons
Maladie des griffes du chat
Histoplasmose africaine
(lymphorticulose bnigne)***
Pasteurellose
Tularmie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rouget du porc
Peste
Tumorales
Hmopathies
Hmopathies
mopathies
Maladie de Hodgkin, lymphome non

hodgkinien
Maladie
Mala
de Hodgkin
Cancers solides Mtastases dans

ns le
territoire de drainage de
e la tumeur
Lymphome non
hodgkinien
Leucmie aigu
Leucmie lymphode
chronique
Maladie de
Waldenstrm
Cancers solides
Mtastases dans le
territoire de drainage
de la tumeur
Inammatoires
Sarcodose
Sarcodose
Lupus rythmateux dissmin
Lupus rythmateux
dissmin
Maladie de Still
Syndrome de Kikuchi
Polyarthrite rhumatode
Maladie de Still
Syndrome de Kawasaki
Syndrome de Kikuchi
Autres : adnopathies mdicamenteuses (notamment antibiotiques, anticomitiaux, allopurinol) ou aprs

vaccination.
BOOK DES ECN
947
3.291
*Pyognes: les germes plus frquemment rencontrs sont les staphylocoques et les streptocoques. Elles sont lies
une infection locale dans le territoire de drainage. Le traitement ncessite une antibiothrapie active sur ces deux
groupes de bactries, voire un geste chirurgical.
**Mycobactries: la tuberculose ganglionnaire est une maladie frquente. On recherchera un contexte risque
(sjour, mme lointain, dans une zone dendmie) et dautres localisations. La localisation cervicale est la plus
classique. Le diagnostic est tabli par lexamen direct, la culture, voire la PCR.
Les mycobactries atypiques sont rechercher chez lenfant et limmunodprim.
***Maladie des griffes du chat (lymphorticulose bnigne dinoculation): lie Bartonellahenselae, elle est
transmise par griffure ou morsure dun jeune chat (plus rarement par piqre vgtale). Ladnite est souvent chronique, douloureuse. Le diagnostic est ralis par PCR (ponction) et srologie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
948
BOOK DES ECN
3.334
334. Syndrome mononuclosique

:
+ Objectifs
Devant un syndrome mononuclosique, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
cls : primo-infection EBV; CMV; VIH ou toxoplasmique; grands lymphocytes

K Mots
hyperbasophiles
PMZ: srologies EBV; CMV; VIH (avec accord du patient); toxoplasmose

/
m
o
c
.
e
n
i
c
I.Physiopathologie et diagnostic
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hD
II.Diagnostic
tiologique
Pour faire le diagnostic de syndrome mononuclosique, il faut:
ut:
une augmentation du nombre dlments sanguins

guinss mononucl
mononucls (lymphocytes et monocytes) plus de 50%
de la ligne blanche;
une prsence de grands lymphocytes
tes hyperbasop
hyperbasophile
hyperbasophiles (reprsentant plus de 10% des lymphocytes).
Ce diagnostic est tabli sur lhmogramme.
mogramme.
gramme.
Il est li la stimulation des lymphocytes T en
e rponse une agression infectieuse, le plus souvent virale. Les lymphocytes hyperbasophiles
T stimuls.
ophiles
iles sont des lymphocytes
lym
Les diagnostics
sont lhyperlymphocytose physiologique de lenfant, les leucmies aigus, les leuccss diffrentiels sson
mies lymphodes
chroniques
mphodes
hodes chro
chroniqu ou les maladies de Waldenstrm. Le diagnostic diffrentiel se fait sur la clinique et
lexamen
examen
men du frottis
frott sanguin.
sa
Le syndrome mononuclosique est essentiellement li quatre causes infectieuses: les primo-infections au virus
Epstein-Barr (EBV), au cytomgalovirus (CMV), au virus de limmunodcience humaine (VIH) ou au parasite
Toxoplasmagondii (toxoplasmose).
II.A. Mononuclose infectieuse

Cest la forme symptomatique de primo-infection EBV. La transmission est interhumaine, par la salive (notion de
nouveau partenaire rcent). La primo-infection concerne surtout les adolescents et les adultes jeunes. La sroprvalence des anticorps anti-EBV dans la population adulte est de 95%.
Lincubation est de 30 50jours, et la contagiosit persiste plusieurs mois aprs la gurison clinique.
BOOK DES ECN
949
3.334
Formes cliniques
Forme typique:
dbute par une asthnie marque, avec une vre modre,
puis apparaissent des signes locaux type dangine bilatrale pseudomembraneuse avec dme de la
luette, purpura ptchial du voile du palais,
associe des polyadnopathies supercielles, cervicale, occipitale ou diffuse,
une splnomgalie dans la moiti des cas,
et plus rarement un exanthme maculopapuleux du tronc et des membres. La prise damoxicilline fait apparatre un rash diffus.
N.B.: chez lenfant, le tableau est souvent paucisymptomatique.
Complications
Locales: dysphagie, surinfection bactrienne;
gnrales: asthnie prolonge;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
hmatologiques: anmie hmolytique et thrombopnie auto-immunes;
neurologiques: mningite, polyradiculonvrite, crbellite, encphalite;
autres: rupture splnique, myocardite, pricardite.

Chez les patients immunodprims, lEBV peut se ractiver et donner une maladie
Certains
die lymphoprolifrative.
lymphoprol
lymphop
cancers sont lis lEBV (lymphome de Burkitt, cancers du cavum en Asiee du Sud-Est essentiellement).
Au cours
ess
de linfection par le VIH, on peut voir des lymphomes crbraux de haut
lis EBV.
aut grade de malignit
m
Cytolyse hpatique trs frquentecholestase

ase associe;
MNI-test (test rapide dagglutination dhmaties
htrologues
la recherche dIgM) positif, avec une sensibilit
maties htrolo
htr
de 50 85%;
la srologie EBV est le test lee plus
spcique: lors de la primo-infection, on retrouve des IgM anti-VCA,
us sensible et sp
et pas dIgG anti-EBNA
NA ou
u anti-VCA;
la PCR EBV sertt suivre la charge
virale
en cas de complication chez limmunodprim.
ch
v
Traitement
ment
Ambulatoire en labsence de complications:

symptomatique:
sympt
sym
repos strict, arrt de travail le cas chant, antalgiques, antipyrtiques,
aucun traitement curatif.
Lvolution est spontanment favorable en quelques semaines. Lasthnie peut persister longtemps.
Il nexiste pas de traitement prventif.
II.B. Primo-infection CMV

Cest une infection virale trs rpandue, dont la sroprvalence dans la population adulte varie entre50 et 80%.
La transmission est interhumaine, essentiellement par voie respiratoire; mais elle existe aussi par voie salivaire,
sexuelle ou transfusion, ainsi que par lallaitement et les urines.
La primo-infection atteint surtout les adultes jeunes. Lincubation est denviron 30jours.
Forme typique:
vre prolonge isole pendant2 6semaines,
parfois hpatosplnomgalie, adnopathies cervicales.
La primo-infection est le plus souvent asymptomatique.
950
BOOK DES ECN
3.334
Les complications sont rares chez ladulte immunocomptent: polyradiculonvrites, myocardites, pneumopathies,
colites, anmies hmolytiques. Ces complications sont plus frquentes chez limmunodprim, notamment chez
les transplants o lon peut observer des pneumopathies interstitielles, et des colites, des glomrulonphrites, des
myocardites, des encphalites. Au cours de linfection VIH, la rtinite est la complication la plus frquente quand
limmunodpression est profonde (taux de CD4 infrieur 50mm3), suivie des atteintes digestives, neurologiques
et pulmonaires. Tous les organes peuvent tre atteints.
cytolyse hpatique modre (lvation des transaminases 2-4fois la normale),
srologie CMV: positive en IgM, signant la prsence dune primo-infection,
le CMV est un herpsvirus, la technique de rfrence reste la mise en vidence de leffet cytopathogne sur
broblastes, mais cette technique est trop longue et coteuse, elle nest pas utilise en routine.
Traitement
Le traitement curatif fait appel aux antiviraux (ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir) et estt rserv
serv aaux
formes graves ou aux formes de limmunodprim.
Les immunodprims ont parfois un traitement prophylactique pour viter la ractivation
n de CMV.
Il nexiste pas de vaccin anti-CMV.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.C. Primo-infection VIH
La transmission est interhumaine par voie sexuelle (IST) ou sanguine.

anguine.
guine. Les groupes
group risque sont les adultes avec
gr
facteurs de risque sexuels, les toxicomanes intraveineux,, les patientes victim
victimes daccidents dexposition au sang.
vic
La priode dincubation varie de 1 8semaines aprs
rs un rapport ccontaminant.
cont
Cliniquement, la primo-infection VIH est asymptomatique
dans 90% des cas. Quand elle est symptomatique, on
ymptomatique
tomatique dan
peut retrouver une multitude de signes,, parmi
armi lesquels:
lesquel
des signes gnraux: vre,
e, asthnie,
thnie, myal
myalgie
myalgies, arthralgies;
des signes ORL: dysphagie
phagie
gie douloureuse
doulour
douloureuse, ulcrations buccales;
des signes gnitaux:
taux:
x: ulcrations
ulcratio g
gnitales;
des polyadnopathies
dnopathies
nopathies supercielles;
sup
super
un rash
ash cutan.
utan
Examens
complmentaires:
xamens compl
complm
le syndro
syndrome mononuclosique biologique est inconstant,
syndrom
antig
antignmie p24 positive et charge virale plasmatique (ARN VIH) leve,
a
srologie VIH positive 2-8 semaines aprs la contamination (Elisa conrmer par Western Blot).
Ne pas oublier de demander laccord du patient pour toute recherche de VIH.
Traitement:
symptomatique si ncessaire,
on recommande un traitement antirtroviral au stade de primo-infection,
mesures associes: rapports sexuels protgs; dpistage des partenaires; information et ducation la
sant; dclaration obligatoire et prise en charge 100%.
II.D. Primo-infection toxoplasmique

Cest une infection parasitaire frquente, cosmopolite.
Transmission
Eau ou crudits contamines;
contact avec des djections de jeunes chats;
BOOK DES ECN
951
3.334
viande peu cuite;

passage transplacentaire: toxoplasmose congnitale, en cas de primo-infection chez la mre en cours de
grossesse;
transplantation dorgane (rare).

pidmiologie: enfant, adolescent, adulte jeune.
Incubation: quelques jours.
Clinique
Dans la majorit des cas (80%), la primo-infection est asymptomatique.
Si elle est symptomatique, on retrouve des signes non spciques tels que des signes gnraux (vre modre,
asthnie); des adnopathies supercielles (cervicales postrieures et occipitales), une splnomgalie, une ruption maculopapuleuse, une choriortinite (5-10%).
Complications:
elles sont exceptionnelles chez les immunocomptents : mningoencphalite, myosite, pneumopathie
mopa
p
interstitielle,
chez les sujets immunodprims, la ractivation dune toxoplasmose ancienne fait toute
ute la gravit d
de lla
maladie,
la toxoplasmose congnitale (transmission maternoftale) des formes svres.
res.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Srologie toxoplasmose: positive en IgM et IgA ds la premiree semaine,
maine, puis en IIgG (1 3semaines aprs
les IgM).
Traitement:
ambulatoire per os: symptomatique non spcique,
cique,
que,
pas de traitement curatif en labsence
ce dee symptmes
symptm persistants
p
ou de complications (pyrimthamine/
sulfadiazine),
traitement prophylactique du sujet immunocomptent
immu
immunoc
: rgles hyginodittiques et surveillance srologique chez la femme enceinte
ceinte non immunise.
im
immu
II.E. Autres causes:
infections
nfections
fections vira
virales: hpatites virales A, B ou C, rubole, adnovirus, HHV6;
Infection
Infections ba
bactriennes: syphilis secondaire, brucellose, typhode, rickettsioses, listriose;
patholo
path
pathologies hmatologiques: syndrome dactivation macrophagique, agranulocytose en cours de rgnra
ration mdullaire , aplasie mdullaire toxique;
mdicaments: benzodiazpines, sulfamides, phnylbutazone, hydantones.
952
BOOK DES ECN
1.7.108
108. Environnement professionnel et sant.

Prvention des risques professionnels.
Organisation de la mdecine du travail
KRIEF PEGGY - LABORDE-CASTROT HERV - MDECINE DU TRAVAIL
:
+ Objectifs
Expliquer le cadre daction du mdecin du travail et ses relations avec les autres partenaires de
sant.
propos des risques lis aux solvants organiques, au plomb, lamiante, aux bruits, aux m
mouvements rpts ou la manutention, savoir expliquer les possibilits daction prventive du md
mdecin
du travail.
valuer limpact du travail sur la sant et rapporter une pathologie aux contraintes
ntes profe
professionnelles.
Mettre en relation pronostic mdical et pronostic socioprofessionnel.
nel.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
cls : Prvention ; visites mdicales ; certicat daptitude

aptitude au
a poste de travail ; tiers-temps ;
K Mots
prise ; mi-tem
liaison mdecins du travail/traitant ; visite de prreprise
mi-temps thrapeutique ; amnagement
ofessionnelle ; statut travailleur handicap
du poste de travail ; dpister une maladie professionnelle
prreprise, ni dvoquer lorigine professionnelle dune pathologie

PMZ: Ne pas oublier la visite de prreprise
ns intitul et source (pour chaque recommandation) : Aucune.
B Recommandations
I. Le mdecin
decin du tr
travail (MDT)
I.1.
.1. Cadre da
daction : les services de sant au travail (SST)
Surveillent
urve
lensemble des salaris, sauf les travailleurs indpendants (artisans, commerants, professions
librales).
SST interentreprises ou autonomes (propres une entreprise), selon les effectifs des entreprises.
Emploient les MDT, mais galement dautres acteurs de prvention: hyginistes, toxicologue, techniciens, ergonomes, psychosociologues du travail=intervenants en prvention des risques professionnels (IPRP).
Le MDT y exerce ses missions en toute indpendance.
I.2. Rle du MDT

Exclusivement prventif, sauf en cas durgence.
But : prvenir laltration de la sant physique ou mentale des salaris du fait de leur travail.
Est le conseiller de lemployeur et des salaris.
tablit un rapport annuel dactivit.
BOOK DES ECN
953
1.7.108
I.2.1. Actions mdicales
Surveille ltat de sant des travailleurs et dpiste des effets nocifs lis au travail (prescrit des examens complmentaires, des ordonnances de prvention).
Dtermine laptitude mdicale du salari son poste de travail.
Propose des mesures individuelles telles que des amnagements ou restrictions de postes, justis en fonction
de lge, de ltat de sant physique et mentale des travailleurs.
Collige ses observations dans le dossier mdical de sant au travail dont il a la responsabilit (traabilit des
examens de sant effectus et des expositions professionnelles).
Participe aux soins durgence, aux vaccinations, lducation pour la sant.
Visites
Dtermination
de laptitude
Modalits
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
Visite dembauche
(obligatoire)
Rechercher si le salari nest pas atteint dune

affection dangereuse pour les autres ou
pour lui-mme (ex.: chauffeur poids lourd et
pilepsie)
Oui
Visite priodique
(obligatoire)
Tous les 2ans et parfois moins selon

lexposition certains risques (cancrogne,
rogne,
ogne,
mutagne, reprotoxique, travail
ail de nuit) ou
certaines catgories de personnes
(femmes
ersonnes
onnes (fem
(femme
enceintes, <18ans, travailleurs
handicaps)
vailleurs ha
hand
Oui
Peut tre demande

emande
ande par le ssalari, son
mdecin
in gnraliste ou le mdecin-conseil
de
e la
a CPAM;
e
r
t
.
w
/ww
Visite de prreprise
(PMZ)
(facultative)
/
:
p
t
ht
le salari
salari est
e en arrt de travail lors de la
visite;
visi
visite
Non, jamais
elle permet danticiper au plus tt la reprise

an dassurer une meilleure rinsertion
socioprofessionnelle du salari.
aprs un arrt de travail pour MP
Visite de reprise
aprs un arrt de travail30jours pour

maladie ordinaire ou AT
(obligatoire)
aprs un cong de maternit
Oui
permet une valuation clinique et des
contraintes du poste de travail
Visite la demande
du salari ou de
lemployeur ou du
MDT
954
ventuellement
BOOK DES ECN
1.7.108
I.2.2. Actions sur le milieu de travail
Principe du tiers-temps pass en dehors du cabinet mdical.
tudes des postes de travail, participation lvaluation des risques professionnels (ralisation de mesures ou
prlvements), identication de travailleurs risque, actions de prvention et de formation
Participe la recherche en sant au travail.
I.3. Relations du MDT avec les autres partenaires de sant

I.3.1. Mdecins traitants, gnralistes ou spcialistes
Dialogue indispensable an dassurer une cohsion entre les soins prodigus et le maintien dans lemploi ou la
rinsertion socioprofessionnelle en cas darrt prolong (intrt de la visite de prreprise), car les consquences
pour le patient salari sont trs importantes.
Communication dinformations du mdecin traitant vers le MDT autorise (et souhaitable) avec laccord du
patient.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
II. La prvention des risques
sques s
profes
pro
professionnels
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
En cas de suspicion dune pathologie lors dune visite mdicale, le MDT doit engager le salari consulter
onsulter son
s
MG via un courrier quil lui remet.
I.3.2 Autres partenaires
Consultations hospitalo-universitaires de pathologie professionnelle.
Mdecin-conseil de la Scurit sociale.
Mdecin-inspecteur du travail.
Organismes de prvention (CARSAT, INRS).
Elle est de la responsabilit dess employeurs

employeurs, avec
av une obligation de rsultat.
II.1. Les trois niveaux de prvention

pr
Le MDT
DT
T agit tous les niveaux
niv
de la prvention des risques professionnels.
Prvention pr
prima
primaire : rduction de lincidence dune pathologie professionnelle = rduction des risques
professionnels.
ofessio
ofessionne
Prvention secondaire: dpistage dune pathologie professionnelle latente, par lexamen clinique ou la prescription dexamens complmentaires lors des visites mdicales.
Prvention tertiaire: diminuer linvalidit fonctionnelle=favoriser le maintien dans lemploi=demander
lemployeur des amnagements du poste de travail.
II.2. Les diffrentes familles de risques professionnels

Risque physique: manutention, ambiance thermique, bruit, vibration, rayonnements UV, laser, rayonnements
ionisants, poussires
Risque chimique: cancrogne, mutagne, reprotoxique, tratogne, toxique, corrosif, irritatif
Risque biologique: transmission dagents infectieux (accidents dexposition au sang par ex.).
Risque organisationnel et psychosocial: horaires irrguliers (travail de nuit, post), exigences motionnelles,
relations au travail, conits de valeur, inscurit demploi
Risque scurit, incendie, explosion
BOOK DES ECN
955
1.7.108
II.3. Grands principes de prvention (acronyme: mesures STOP)

Donner la priorit aux mesures de prvention collectives par rapport celles individuelles.
viter les risques, valuer les risques qui ne peuvent pas tre vits (raisons industrielles et surtout socitales) et
adapter le travail l'homme.
Substitution (remplacer ce qui est dangereux par ce qui nest pas ou est moins dangereux).
Techniques: rduire les expositions par du matriel et mthodes de travail adapts, aspiration la source, ventilation mcanique
Organisationnelles: former et informer les travailleurs sur leurs risques professionnels et les moyens de sen
prmunir, zonage, limiter la dure dexposition, vestiaires spars (propres/sales), respect des rgles dhygine
(ne pas manger, boire ni fumer au travail)
Personnel: gants, lunettes, masque, casque, chaussures de scurit, bouchons doreilles
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
d
rsocioprofessionnel
IV. Pronostic mdical et pronostic
ronostic
so
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III. Impact du travail sur la sant
Le travail est un dterminant majeur de ltat de sant. Systmatiquement, interroger son

n patient sur son travail.
Pour les pathologies latence courte, rechercher une rythmicit professionnelle
ellee des symptmes
symptm
symptmes: amlioration
divee au travail.
travail
ou disparition pendant les week-ends et les congs, aggravation ou rcidive
Pour les pathologies latence longue, rechercher les expositions professionnelles
Exemple typique:
ofessionnelle anciennes.
an
rveillance
illance postprofessionnelle
postprofe
postpr
cancer chez un retrait. Le patient peut bncier dune surveillance
effectue par le mdecin traitant et dune prise en charge intgrale par sa caisse
aisse
isse de Scurit
Scuri sociale.
so
Les problmes de sant, quils

ils soient
oient dorigine
dorigi professionnelle
p
ou non, peuvent tre un obstacle la poursuite
dune activit professionnelle.
onnelle.
elle.
Les principaux dispositifs favorisant
favorisa linsertion professionnelle de ses patients sont : la visite de prreprise
fav
(orienter le patient
mdecin du travail pendant larrt maladie (PMZ)), le temps partiel thrapeutique,
atient vers son
s m
le statut
handicap.
atut
tut travailleur han
Sii la reprise d
du ttravail nest pas possible, une demande de mise en invalidit Scurit sociale (pour une maladie
ordinaire)
dinai par le mdecin traitant peut tre envisage si le patient a perdu plus de 2/3 de ses capacits de travail.
dinaire)
956
BOOK DES ECN
1.7.109
109. Accidents du travail et maladies

professionnelles : dnitions
KRIEF PEGGY - LABORDE-CASTROT HERV - MDECINE DU TRAVAIL
:
+ Objectifs
Dnir un accident du travail (AT), une maladie professionnelle (MP), une incapacit permanente
(IP), une consolidation.
Se reprer dans les procdures et en comprendre les enjeux.
cls : Dclaration ; consolidation ; rechute ; certicats mdicaux (initial, nal, rechute)

te ; prK Mots
somption dorigine ; tableaux de MP ; dlai de prise en charge ; CRRMP ; prestations AT/MP
MP ; taux
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
dIP (capital ou rente) ; protocole de soins aprs consolidation
PMZ: Certicat mdical initial ; FIVA.

aque reco
recommandation) :
B Recommandations
P. Krief, L. Bensefa-Colas, D. Choudat. Reconnaissance ett rparation des maladies professionnelles
gie professio
en France, EMC, Elsevier Masson, Trait de Pathologie
professionnelle et de l'environnement, 16730-A-10, 2011.
T. Zakia, D. Choudat, C. Gouler. Accidents
ts du travail
travai : aspects lgislatifs et rglementaires en
France. EMC, Elsevier Masson, Trait de Patholo
Pathologie professionnelle et de l'environnement, 16-720A-10, 2007.
w
w
/w
I. Accidentt du travail (A
(AT)
/
:
p
tt
I.1. Dfinition
Tout fait
fa accidentel
a
(= que lon peut dater prcisment)
Se produisant sous la subordination dun employeur (= aux lieu et temps du travail)
Et entranant un dommage (physique ou psychique)
Est un AT par prsomption dimputabilit (la relation entre la lsion et le travail est admise en faveur du
salari)
Laccident de trajet (domicile-travail ou cantine-travail) est assimil un AT.
BOOK DES ECN
957
1.7.109
I.2. Procdure de reconnaissance
Figure 1 : Processus de reconnaissance d'un AT
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
958
BOOK DES ECN
1.7.109
CMI : certicat mdical initial (PMZ), RAR : recommand accus rception, CPAM/CRAM : Caisse primaire/
rgionale dassurance-maladie.
II. Maladie professionnelle (MP)

II.1. Dfinition
Maladie provoque par une exposition professionnelle habituelle (et non accidentelle).
Rfrence aux tableaux de maladies professionnelles.
7DEOHDX&DUDFWpULVWLTXHVGXQWDEOHDXGHPDODGLHSURIHVVLRQQHOOH
1recolonne
2ecolonne
3ecolonne
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dsignation de la maladie
(signes
cliniquesexamens
complmentaires)
Dlai de prise en charge
(=dlai maximal entre la n de

lexposition professionnelle et la
1reconstatation mdicale de la maladie)
aladie)
die)
ste des trava

travaux
Liste
susceptibles
susceptibl de
provoquer
prov
provoq
cette
maladie
ma
Dure dexposition minimale

male
e
Reconnaissance par prsomption dorigine = les 3 colonnes

sont respectes.
nnes du tableau son
Reconnaissance par le systme complmentaire : accord

par le Comit rgional de reconnaiscord ou refus
refu donn
d
sance des maladies professionnelles (CRRMP).
MP). Le CRRMP est saisi si les colonnes 2 ou 3 ne sont pas respectes,
ou si la maladie (colonne 1) ne gure pass dans un tablea
tableau, mais quelle est grave (taux dIP 25 %).
tab
BOOK DES ECN
959
1.7.109
II.2. Procdure de reconnaissance
Figure 2 : Processus de reconnaissance dune MP
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
960
BOOK DES ECN
1.7.109
CMI : FHUWLFDW PpGLFDO LQLWLDO (PMZ), CPAM/CRAM : Caisse primaire/rgionale dassurance-maladie, MDT :
mdecin du travail, CRRMP : Comit rgional de reconnaissance des maladies professionnelles.
II.3. Statistiques
Connatre les MP les plus frquentes, susceptibles de tomber lexamen.
Tableau2: Statistiques des maladies professionnelles du rgime gnral reconnues en2011[CNAMTS,
2012]
Maladies professionnelles
Expositions/mtiers
% des maladies
reconnues
en2011
TMS (tendinopathies: paule,

coude, poignet, doigt, SD
canalaires coude, poignet)
Gestes rpts et/ou forcs sur

larticulation atteinte
79
Plaques pleurales, asbestoses,

msothliome, CBP
Amiante (plombiers, lectriciens,

chauffagistes, mcaniciens...)
Sciatalgies, cruralgies
chroniques par hernie discale
Manutentionnaires (port de
charges lourdes), conducteurs
cteurs
eurs
dengins de chantiers
rs (vibrations
(vibrations)
2,5
2
Surdit
Bruit (BTP)
1,8
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Autres:
Coiffeurs
Pathologies allergiques:
Boulangers
(farine)
Bou
Boulan
dermatoses
agents dentretien, animaliers

(rongeurs), soignants
rhinite, asthme
hme
m
Carrossiers-peintres (isocyanates)
infectieuses:
Pathologies in
infec
Soignants
tuberculose,
hpatites virales
berc
berculo
Saturnisme
Plomb (rfection de vieux

btiments ayant des murs enduits
de peinture au plomb)
Pneumoconioses: silicose
Silice cristalline (extraction de

minerais, prothsistes dentaires)
Pathologies malignes:
leucmie
Benzne, RI
cancer de vessie
Amines aromatiques
ADK de lethmode
Poussires de bois
TMS: troubles musculosquelettiques, SD: syndrome, CBP: cancer bronchopulmonaire, BTP: btiment et travaux
publics, RI: rayonnements ionisants, ADK: adnocarcinome.
BOOK DES ECN
961
1.7.109
III. Rparation (=avantages)
III.1. Dispositions gnrales
Seuls les salaris sont couverts pour le risque AT/MP, pas les artisans/indpendants/professions librales.
Rparation identique pour AT et MP.
Les avantages octroys la victime varient selon le moment: avant ou aprs la consolidation (cf. tableau3).
Avant la consolidation: phase de soins actifs, lobjectif est la gurison.
Consolidation: ltat est stabilis (gurison ou squelles), le mdecin rdige le certicat mdical nal; le taux
dincapacit permanente (IP) est fix par le mdecin-conseil de la Scurit sociale.
Aprs la consolidation: les squelles peuvent ncessiter des soins dentretien qui ne pourront tre pris en charge
que dans le cadre dun protocole de soins aprs consolidation ( connatre!)
Si une aggravation survient aprs la consolidation, le mdecin rdige un certificat mdical de rechute.
e.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
Tableau3: Prestations octroyes au salari victime dun accident du travail ou dune

une maladie
aladie professionpro
profe
nelle (en comparaison celles de la maladie ordinaire).
Prestations en
nature
Priode
(vs maladie
ordinaire)
ordinaire
Incapacit
temporaire
aire
Du 1 jour
u la
a
jusqu
gurison
rison ou la
consolidation
consolida
consolidatio
p
t
t
h
://w
pendant
Puis
P
les priodes
de rechute
ventuelles
partir de
la date de
consolidation
(vs maladie ordinaire)
Indemnits journalires
verses en cas darrt de
travail:
er
Incapacit
permanente
P
Prestations
en espces
Dure
Gratuit des soins

(ticket modrateur
payer)
Tiers payant (pas
systmatique)
Comme
prcdemment,
aprs acceptation
pralable par le
mdecin-conseil
du protocole de
soins rdig par le
mdecin traitant
sans dlai de
carence (3jours)
montant: 60%
du salaire du1er
au 28ejour darrt,
puis 80% (50% du
salaire)
Rparation forfaitaire en
fonction des squelles
values par le taux
dincapacit permanente
(IP):
un capital si
IP<9%
une rente viagre si

IP10%
(Pension dinvalidit)
962
BOOK DES ECN
1.7.109
III.2. Dispositions spcifiques aux maladies induites par linhalation de fibres
damiante
Les pathologies induites par lamiante ouvrent droit une rparation supplmentaire, quel que soit le statut
contractuel du patient (donc galement pour les artisans).
Rparation intgrale du prjudice par le fonds dindemnisation des victimes de lamiante (FIVA)=conseiller de
faire dossier MP+dossier FIVA (PMZ).
Possibilit de dpart en retraite anticipe (allocation de cessation anticipe dactivit des travailleurs de
lamiante: ACAATA).
IV. Consquence sur lemploi

Attention, la reconnaissance dun AT ou dune MP nentrane pas obligatoirement une inaptitude. La rparation
AT/MP (Scurit sociale) et laptitude (mdecin du travail) sont bien deux dispositifs distincts.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ne pas oublier dorienter le patient vers son mdecin du travail en visite de prreprise pendant la phase
dincahase
se din
d
pacit temporaire (cf. item108).
BOOK DES ECN
963
1.8.112
112. Raction inammatoire

:
+ Objectifs
Expliquer les principaux mcanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la raction
inammatoire et les points dimpacts des thrapeutiques anti-inammatoires.
Argumenter les procdures diagnostiques devant un syndrome inammatoire et/ou une VS leve
inexpliqus.
cls : Phases initiation/amplication/rparation; rougeur; dme; chaleur; douleur; IL1;

K Mots
TNF-alpha; IL6; CRP; AINS; glucocorticodes; biothrapie; lectrophorse de protines sriques
iq
/
PMZ: Aucun.
m
o
c
Recommandations
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation):
ecommanda
Aucune.
.
B
e
in
c
e
d
I. Dnition et mcanismes
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cascade dvnements physiologiques dclenchs

hs aprs une agre
a
agression tissulaire (endogne ou exogne) permettant dliminer lagent causal et la rparation
aration
ion tissulaire.
tissulair El
Elle fait partie de la rponse immune. Elle peut devenir pathologique en cas de raction inadapte
prolonge.
dapte ou prolo
pr
I.1. vnements locaux

aux
x
Survient
S
Survie
par exemple aprs une brche vasculaire
Activation des plaquettes, des cellules endothliales, de la coagulation

(formation caillot de brine) et libration de bradykinines
Initiation/P
Initiation/Phase
Initiation/
va
vascul
vasculaire
Vasodilatation: augmentation de la permabilit vasculaire et

formation ddmes
Recrutement de cellules inammatoires (monocytes, polynuclaires,
mastocytes, lymphocytes) par chimiotactisme (libration
danaphylatoxines C3a et C5a)
Adhrence des cellules inammatoires lendothlium puis diapdse

Activation des cellules inammatoires et libration de mdiateurs
Amplication/
Phase cellulaire
Amines vasoactives (histamine, srotonine)

Cytokines pro-inammatoires (TNF-alpha, IL1, IL6)
Prostaglandines
Protases, radicaux libres
964
BOOK DES ECN
1.8.112
Rparation/
Phase de
cicatrisation
Arrt de la phase damplication par production de molcules

rgulatrices (cytokines comme le TGF-bta, antiradicaux libres)
Remodelage tissulaire (synthse/dgradation matrice extra-cellulaire)
Novascularisation (noangiogense)
I.2. Raction systmique: le syndrome inflammatoire

Survient en cas de rponse locale excessive;
mdie par les cytokines inammatoires (Il1, Il6, TGF-bta) qui induisent: la vre (agit sur laxe hypothalamohypophysaire), la production de glucocorticodes par les surrnales, la production de protines de linammation par le foie (CRP, protine amylode srique [SAA]), somnolence, amaigrissement, stimulation de lhmatopose (thrombocytose, hyperleucocytose PNN).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
es
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II. Manifestation clinique et biologique de la raction inammatoire

ammatoir
mmato
II.1. Clinique
Locale: rougeur, douleur, chaleur, tumfaction (dme);
systmique: vre, anorexie, amaigrissement, asthnie, somnolence

long terme athrosclrose.
nolence
ence et sur le lon
Hmogramme: anmie inammatoire

ire (normonormo- puis
pui microcytaire,
mi
argnrative, ferritine leve, coefficient de
saturation de la transferrine abaiss),
PNN, thrombocytose;
baiss),
), hyperleucocytose
hyperleu
hyperleucoc
augmentation de la VS la 1reheure (m
(mais peu spcique);
lectrophorse de protines s
sriques : hypoalbuminmie, hyperalpha 1 et alpha 2 globulinmie, parfois
sriqu
hypergammaglobulinmie;
maglobulinmie;
globulinm
prol
dosage simultan de plusieurs protines de l'inammation (CRP, orosomucode...);
ll protique: dosag
do
CRP: dlai de rponse

r
court (<12heures), demi-vie courte. Meilleur marqueur de routine de linammation;
procalcitonine:
augmente surtout en cas dinfection bactrienne.
calcit
Protines majeures
(augmentes>10 par
linammation)
CRP
SAA (protine amylode de type A)
Ferritine
Fibrinogne
Protines positives
(augmentes par
linammation)
Alpha-1-antitrypsine, alpha-1-antichymotrypsine
Cruloplasmine
Fraction C3 du complment
Orosomucode
Haptoglobine
BOOK DES ECN
965
1.8.112
Protines ngatives (diminues

par linammation)
Albumine, pralbumine
Transferrine
Causes de fausse variation de la VS

VS faussement leve
VS faussement normale
Hypergammaglobulinmie
Cryoglobuline
Pic monoclonal
Polyglobulie
Obsit
Maladie des hmaties (drpanocytose,

sphrocytose, acantocytose, anisocytose)
ge lev*
Grande hyperleucocytose
Polyglobulie
Hypobrinognmie
Macrocytose
Corticodes
Anmie
Erreur au prlvement
ment (dlai
acheminementt trop
rop grand, T du labo
trop basse)
e))
Grossesse
Mdicament: estroprogestatifs
T ambiante du labo trop haute
d
e
m
e
d
* VS adapte lge: Homme=ge/2; Femme=(ge+10)/2.

e=(ge+10)/
e=(ge+10)/2.
IV. Diagnostic dun syndrome

yndrome
ndrome in
inammatoire et/ou VS leve
inexplique
Devant une VS
S leve, il faut con
contrler la CRP pour objectiver le syndrome inammatoire et liminer une VS
faussement
avec une EPS (pic monoclonal +++);
ent leve,
leve, en particulier
pa
parti
grandes
syndrome inammatoire prolong: infections (sur matriel, endocardite, tuberculose, foyer
randes
des causes de sy
dentaire
ORL), noplasies (rein++), hmopathie (lymphome), maladie systmique (Horton++, vasculaentaire ou O
OR
rite),
pathologie thromboembolique;
), p
raliser un examen clinique complet, incluant les touchers pelviens.
Hmogramme avec frottis
Ionogramme, ure, cratinine, CRP
Bilan hpatique complet
Bilan
1reintention
EPP
Srologie VIH, VHB, VHC
ECBU
IDR la tuberculine
966
BOOK DES ECN
1.8.112
3paires dhmocultures rptes 1heure dintervalle ou au moment

pic fbrile en prvenant le laboratoire de la suspicion dendocardite
Radio de thorax et chographie abdominale (de plus en plus remplacer
par le TDM TAP)
BK tubages3
chographie cardiaque transthoracique, voire transsophagienne
(endocardite)
Srologies atypiques: brucellose, rickettsie, borellia, Coxiellaburnetti
(vre Q)
Bilan immunologique: ANCA, AAN, facteur rhumatode, complment
(vascularite, maladie auto-immune)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
V. Thrapeutique
peutique
utiquew
anti-inammatoire
a
anti
/w
/
:
p
t
t
h
BOM (lymphome)
Bilan
2nde intention
TDM TAP
Scanner des sinus (sinusite)
Panoramique dentaire (foyer dentaire)

TEP scanner
FOGD/Coloscopie (cancer, Whipple)

pple)
Mammographie (cancer)
ncer)
er)
cho-doppler
(thrombose)
er veineux
ineux (th
(throm
Biopsie
temporale au-del de 55ans (Horton)
sie de lartre tem
V.1.
1. AINS (Anti-inflammatoire
(Anti(An
non strodien)
Inhibe
ibe le
ib
les cyclo-oxygnases dont il existe 2isoformes: Cox 1 (constitutionnelle) et Cox 2 (inductible) et ainsi
empche la production des prostaglandines (PGE1, PGE2);
certains AINS sont spciques des Cox2 (clcoxib) et rduiraient les ulcres digestifs, mais au prix daugmentation du risque cardiovasculaire. Il faut les utiliser en seconde intention;
effet des AINS: anti-inammatoires, antalgiques, antipyrtiques.
V.2. Corticode (anti-inflammatoire strodien)

Se lie au rcepteur des glucocorticodes (intracytoplasmique) qui se transloque ensuite dans le noyau pour agir
comme un facteur de transcription;
diminue la production de cytokines inammatoire (Il1), de mdiateurs lipidiques et de certaines protases,
diminue lexpression de molcules dadhrence
BOOK DES ECN
967
1.8.112
V.3. Biothrapies
Thrapies cibles, bases en gnral sur des anticorps monoclonaux ou des rcepteurs solubles leurres.
Actuellement, de plus en plus utilises dans les maladies auto-immunes, par exemple la polyarthrite rhumatode, la spondylarthrite ankylosante;
anti-TNF-alpha: iniximab, adalimumab, etanercept, golimumab;
anti-IL1(canakimumab) ou rcepteur de lIL1 (anakinra);
antircepteur de lIL6: tocilizumab;
anti-CD20 : rituximab.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
968
BOOK DES ECN
1.8.115 bis
115. Dcit immunitaire

:
+ Objectifs
Argumenter les principales situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un dcit
immunitaire chez ladulte et chez lenfant.
cls : DICV; DICS; hypogammaglobulinmie; infections rcidivantes et opportunistes;

K Mots
substitution en immunoglobulines; granulomatose
PMZ: BCG et vaccins vivants contre-indiqus; srologie VIH; oracilline et vaccin antipneumopneumo
coque
/
si splnectomie; conseil gntique.
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
intitul et source (pour chaque recommand

recommandation) :
B Recommandations,
Recommandations vaccinales chez les patients atteints de dcit immunitaire
mmunitaire hrditaire. CEREDIH,
2009.
I. pidmiologie
m
e
rd
s
e
.tr
2grandes classes: dcit immunitaire

ire hrditaire ((primitif)
(prim
et dcits secondaires.
Plus de 200dcits immunitaires
airess hrditaires
hrditaire et 150anomalies gntiques identies.
w
w
II. Diagnostic
agnostic
gnostic
/w
/
:
p
t
t
h
1/5000naissances en
n France,
ance, prvalence
prvale
prvalenc du DICS de 1/100000.
II.1.
.1. Quan
Quand suspecter un dcit immunitaire?
Infection rcurrentes des voies respiratoires hautes ou basses: 8otites par an avant 4ans, 4 aprs 4ans, plus de
2pneumopathies ou sinusites par an.
Infections rcurrentes bactries pyognes.
Infection svre germes encapsuls (pneumocoque, mningocoque, hmophilius).
Infection germes opportunistes: pneumocystose, giardiase, aspergillose, nocardiose
Complication vaccinale: BCGite.
Mycose cutane ou muqueuse rcidivante ou chronique.
Plus de 2mois de traitement antibiotique par an.
Cassure de la courbe staturopondrale, diarrhe persistante, granulomatose, DDB.
Cytopnie auto-immune, hypogammaglobulinmie.
BOOK DES ECN
969
1.8.115 bis
II.2. Orientation selon lge
Enfant: dcit primitif gntique.
Adulte: dcit commun variable (DICV), dcit acquis (VIH, hmopathie).
II.3. Orientation selon le type de dcit immunitaire

Dcit de production danticorps (dpistage par lectrophorse des
protines sriques)
Hypogammaglobulinmie
Infections bactries extracellulaires: encapsules (pneumocoque,
hmophilius, mningocoque), entrobactries, staphylocoque
Voie ariennes++
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
tiologie
Immunit
humorale
DICV(++): anomalie de la maturation B, dcouverte

dans
erte souvent dan
la 2e3edcennie, infections digestives et pulmonaires
ulmonaires
naires rcidivantes,
rcid
r
diarrhe chronique (pseudo-Crohn), hpatopathie
patopathie
atopathie a
avec HTP,
splnomgalie, manifestations auto-immunes
associes. Surrisque
uto-immunes
o-immunes a
asso
dhmopathies lymphodes, de cancer ga
gastrique et mlanome.
gastriq
Dcit en IgA souvent associ
oci
Autres primitifs:: agammaglobul

agammaglobulinmie
de Bruton, syndrome
gammaglo
hyper-IgM
Acquis:
uis:
: hmopat
hmopathie B (LLC et mylome+++), syndrome
entropathie exsudative, traitement
nphrotique,
phrotiqu e
immunosuppresseur
immuno
immunosu
/
/
:
ttp
part: dcit en IgA: asymptomatique si isol, association

p
auto-immunit
Infection germes intracellulaires (salmonelle, listeria), virus (HSV,

JC), champignon (pneumocystose, cryptococcose, aspergillose) et
parasites (Giardia)
tiologies
Immunit
cellulaire
Dcit immunitaire combin svre (DICS++): dcit en

lymphocyte TBNK selon la cause. Molcules impliques
dans la maturation des thymocytes (ZAP70, RAG). Hypoplasie
thymique associe (visible la radio)
Autres: syndrome de Wiskott-Aldrich (eczma+dcit
immunitaire+thrombopnie), syndrome de Di George
(malformation cardiovasculaire et dysmorphie faciale)
Dcit secondaire: hmopathie, postallogreffe, VIH, traitement
immunosuppresseurs
970
BOOK DES ECN
1.8.115 bis
Symptomatologie dpend des fractions impliques
Dcit
complment
Dcit en fraction terminale: mningocoque

Dcit C1-inhibiteur: angidme hrditaire
Infection germes encapsuls (pneumocoque++)
tiologie:
Splnectomie (post-traumatique)
Asplnie
Asplnie fonctionnelle (drpanocytose, infarctus splnique)

Corps de Jolly sur hmogramme (disparition=prsence rate
accessoire)
Vaccination pneumocoque et mningocoque, antibioprophylaxie
par oracilline (PMZ)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
omplmenta
mplmen
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Infections rcidivantes bactriennes (staphylocoque, salmonelle,
onelle,
pyocyanique) mais aussi fongiques (aspergillose,
se, candidose),
didose
mycobactries. Localisations multiples. Troubles
cicatrisation.
bles de la cica
cicatri
tiologies
Dcit PNN
onique:
ue: dcit de lexplosion
Granulomatose septique chronique:
oxydative du PNN (NADPH
Hmogramme normal.
PH oxydase). H
Hm
Formation de granulomes
(pseudo-Crohn).
ulomes
lomes diffus ((ps
neutropnie congnitale svre

cit LAD, neutr
neutrop
Autres: dcit
Bilan de base
amme : neutro
ne
neutropnie, lymphopnie, frottis sanguin (anomalie des granulations des PNN, corps de
Hmogramme
ogramme
ogr
olly), cytop
cytopnie
Jolly),
cytopnies autres associes.
ectroph
ectrophor
lectrophorse
de protines sriques, dosage pondral Ig et sous-classe IgG: recherche hypogammaglobulinmie, dcit
d
en sous-classe.
Immunoxation: recherche de pic chez adulte.
Phnotypage lymphocytaire T-B-NK: valuation des sous-populations lymphocytaires.
Srologie VIH chez ladulte (PMZ) avec accord du patient.
Scanner thoracique: recherche thymome (syndrome de Good) ou hypoplasie (DICS), bronchectasie (DICV,
squelle dinfections rptition).
Srologie postvaccinale.
Conseil gntique si dcit primitif (PMZ).
BOOK DES ECN
971
1.8.115 bis
Complment
Dosage fraction C3, C4, CH50, AP50

Fraction terminale: C5 C9
Test de migration, chimiotactisme
PNN
Test fonctionnel: mesure de lexplosion oxydative

tude en cytomtrie de ux
Lymphocyte B
Phnotypage B spcique
Phnotypage T
Lymphocyte T
tude prolifration aux mitognes

tude de production de cytokines (IFN-gamma)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
que
e
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV. volution et complications.
Infections: dpend de la nature du dcit.
Noplasie (surrisque): DICV, ataxie tlangiectasie, VIH.

Bronchectasie: DICV et dcits humoraux.
Auto-immunit: DICV (PTI++).
V.1. Prophylaxie infectieuse

use
se
Cotrimoxazole (Bactrim):
m): prophylaxie de la pneumocystose et toxoplasmose dans les dcits cellulaires.
itrex):
trex): prvention
prventio rrcurrence de zona.
Valaciclovir (Zelitrex):
(Oracilline prvention
p
des infections pneumocoque/mningocoque dans lasplnie. pourPnicillinee V (Oracilline):
vree pendant au m
moi
suivre
moins 2ans aprs la splnectomie.
V.2.. Vaccinations
Vaccin
Vacc
BCG contre-indiqu (PMZ) dans les dcits cellulaires, les DICV et dcit de limmunit inne.
Contre-indication formelle des vaccins vivants (PMZ) dans les dcits cellulaires (DICS, immunosuppresseur): ROR, vre jaune, polio oral Dans le DICV, dpend de la profondeur du dcit cellulaire associ.
Les autre vaccins recommands sont raliser, bien que leur efficacit soit moindre (en particulier si dcit
humoral).
Asplnie: vaccination contre pneumocoque, hmophilius, mningocoque.
V.3. Immunoglobulines polyvalentes

Prparation partir de pool dIg issu de donneur de sang.Substitution vie, mensuelle par voie intraveineuse ou
hebdomadaire en sous-cutane, dose adapte la rsiduelle dIg mesure sur lEPP.
Indication; supplmentation des DICV et dcits humoraux symptomatiques.
972
BOOK DES ECN
1.8.115 bis
V.4. Divers
Prise en charge psycho-social pour les enfants.
ALD 30.
Allogreffe de moelle dans les DICS de lenfant. Thrapie gnique en dveloppement.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
973
1.8.116
116. Pathologies auto-immunes: aspects

pidmiologiques, diagnostiques et principes
de traitement
LAMBOTTE OLIVIER - IMMUNOPATHOLOGIE
:
+ Objectifs
Expliquer lpidmiologie, les facteurs favorisants et lvolution des principales pathologies auto-immunes dorganes et systmiques.
Interprter les anomalies biologiques les plus frquentes observes au cours des pathologies auto-imomunes.
Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours dune maladie
ladie auto-immune.
auto-i
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
Mots cls : Frquence des maladies auto-immunes chez la femme;; anti-ADN eet lupus; antinuK claires
et connectivites; traitements immunosuppresseurs pour
our les formes g
graves
traitem
immunosuppresseur
PMZ: Tuberculose et pneumocystose si corticode et/ou traitement
ource (pou
(pour chaque recommandation) : Aucune.
B Recommandations, intitul et source
e
r
t
. les facteurs favorisants et lvolution
I. Expliquer lpidmiologie,
pidmiolog
pidmiolo
w
des principales
pathologies auto-immunes dorganes et
ncipales
ipales w
pa
path
w
/
/
systmiques:
ystmiques:
tmiques
:
p
htt
incidence croissante;
ccr
frquence
qu
accrue chez la femme;
maladie rsultant de lactivation du systme immunitaire contre des antignes du soi (autoantigne);
une maladie auto-immune existe pour chaque organe;
les maladies auto-immunes systmiques sont diriges contre des antignes ubiquitaires (immunit anti-ADN
par exemple dans le lupus);
prdisposition gntique (HLA-B27 dans les spondylarthropathies, autres allles HLA de classeI ou de classeII
dans la plupart des maladies auto-immunes);
+facteurs environnementaux (infection, contact avec des toxiques, des mdicaments, stress);
facteurs favorisants du lupus: exposition soleil, grossesse, contraception fortement dose en estrognes;
volution par pousses.
974
BOOK DES ECN
1.8.116
II. Interprter les anomalies biologiques les plus frquentes
observes au cours des pathologies auto-immunes
Certaines maladies auto-immunes sont caractrises par la prsence dautoanticorps que lon peut dtecter dans
le sang. Ils sont impliqus souvent dans la pathogense de la maladie mais ont surtout un intrt diagnostique
majeur.
Facteur rhumatode : prsent dans la polyarthrite rhumatode mais peu spcique, est prsent dans de nombreuses connectivites, dans les cryoglobulines.
Anticorps anti-CCP ou antipeptide cyclique citrulin: anticorps trs spcique de la polyarthrite rhumatode (intrt diagnostique++).
Anticorps antinuclaires (AAN): ils regroupent les anti-ADN et les anti-antignes nuclaires solubles (ECT).
ECT
CT Ils
ont un intrt diagnostique pour diffrencier les diffrentes connectivites et parfois pronostique (cf. infra).
infra
fra).
).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les anticorps antinuclaires (AAN) sont prsents dans 95% des LED mais sont peu spciques++.
les AAN
ciques++.
ues++. Si
S le
sont positifs, la nature de ces AAN est prcise par la recherche des anti-ADN et dess anti-ECT.
Anti-ADN: beaucoup plus spciques du lupus donc intrt diagnostique++
aussi pronostique++, car
tique++
ue++ mais aus
prdictifs des pousses et retent lactivit de la maladie.
Anticorps anti-antignes nuclaires solubles (anti-ECT
regroupent des anticorps prsents dans les
T ou
u anti-ENA):
anti-ENA) re
diffrentes connectivites:
anti-Sm: trs spciques du lupus, mais
ais rares;
es;
anti-SSA et SSB: prsents dans le syndrome

primaire ou secondaire associ la polyarthyndrome de Gougerot-Sjgren
Go
rite rhumatode, au lupus;
;
anti-RNP: anticorps
mixte;
ps associ
ssoci la connectivite
conn
co
antihistones:
lupus induit par un mdicament;
s: associs
ssocis un lup
anticentromre:
anticorps associ au syndrome CREST (calcinose Raynaud sophage sclrodactylie tlangieccentromre:
entromre: an
antico
tasie),
ie), forme lim
limite de sclrodermie;
Anti-SCL-70:
anticorps associ la sclrodermie systmique;
ti-SC
ti-SCL-7
Anti-Jo-1, anti-PM-1: anticorps antisynthtases associs aux myosites inammatoires.

Anticorps antiphospholipides: leur prsence deux reprises 3mois dintervalle au moins dnit les critres
diagnostiques biologiques du syndrome des antiphospholipides.
Trois anticorps sont rechercher:
lanticoagulant lupique (activit antiprothrombinase);
les anticardiolipines disotypes IgG et IgM;
les antibta-2-glycoprotine1 (bta-2gp-1) disotypes IgG et IgM.
Anticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA):
Ils sont prsents dans les vascularites ncrosantes primitives:
antiprotinase-3 (PR3) ou c-ANCA: trs spcique de la granulomatose avec polyangite (nouvelle dnomination de la maladie de Wegener);
BOOK DES ECN
975
1.8.116
antimyloperoxydase (MPO) ou p-ANCA: associs la micropolyangite et la granulomatose osinophilique
avec polyangite (nouvelle dnomination du syndrome de Churg et Strauss).
Dautres paramtres immunologiques sont importants.
Le dosage des fractions du complment (C3 C4 CH50): important dans le diagnostic et la surveillance dun lupus
car prdictif de pousses. En cas de pousse, le complment est consomm et ses fractions diminuent (surtout le
C3; possible dcit hrditaire en C4).
Immunoglobuline monoclonale: dpiste par llectrophorse des protides sriques. Il faut la typer par immunoxation (ou immunolectrophorse). Un pic IgM doit faire voquer une maladie de Waldenstrm. Un pic IgG,
IgA ou IgD doit faire voquer demble un mylome quil faudra rechercher. Une immunoglobuline monoclonale
peut aussi tre associe la leucmie lymphode chronique, des lymphomes, des connectivites et des infections chroniques. Si lenqute est ngative, on parle de gammapathie monoclonale de signication indtermine. La surveillance du pic se fait par llectrophorse des protides sriques et non par le dosage pondral des
immunoglobulines.
/
m
o
c
.
III. Argumenter les principes du traitement et de
e la surveillance
surveilla
surve
au
e
n
i
long cours dune maladie auto-immune:
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
traitement symptomatique parfois suffisant;
corticothrapie souvent ncessaire mais nombreux modes

odes de prescr
prescripti
prescription selon les pathologies;
immunosuppresseurs dans les formes graves, dans

ns les formes cor
corticorsistantes ou pour avoir un effet dpargne
cortisonique;
immunothrapie avec les anti-TNF
rhumatode, les spondylarthropathies, les maladies
TNF
F dans la polyarthrite
po
polya
inammatoires du tube digestif,
psoriasis;
gestif,
if, le psoria
supprimer les facteurs
urs dclenchants.
dclenchan
Surveillance dee la
aussi des effets secondaires des traitements prescrits.
a maladie, m
mais a
976
BOOK DES ECN
1.8.117
117. Lupus rythmateux dissmin.

Syndrome des antiphospholipides
:
+ Objectifs
Diagnostiquer un lupus rythmateux dissmin et un syndrome des antiphospholipides.
cls : Pour le lupus: Femme jeune; peau; articulations; cytopnies auto-immunes;
K Mots
pleursie; pricardite; rein; glomrulonphrite; antinuclaires; anti-ADN; fractions
du complment diminues; syndrome des antiphospholipides. Le lupus peut toucher de nombreux
mb
organes, donc y penser ds quil y a une atteinte multi-organe; pour le syndrome
des antiphospholipides: thrombose; fausse couche
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
PMZ: Oublier de rechercher une atteinte rnale; ne pas penser laa grossesse;
arrter
les anticoagulants si SAPL
intitul et source (pour

our chaq
chaque recommandation) : ALD
B Recommandations,
n 21 Lupus rythmateux systmique (HAS). Janvier2010.
anvier2010
o
s
e
.tr
LUPUS
w
w
I. pidmiologie
miologie
miologie
/w
/
:
p
t
t
h
Maladie
aladie
die auto-immun
auto-immune
auto-imm
systmique par excellence, car auto-immunit dirige principalement contre les compoants du noyau
noya des cellules, donc retenir que tout organe peut potentiellement tre touch. Touche principalesants
ment
femme (8femmes pour 1homme), jeune (1545ans), mais possible chez le sujet g et alors souvent
nt la fe
induit par des mdicaments (btabloquants++). Les atteintes dorganes peuvent sinstaller progressivement au
cours du temps ou survenir demble avec un dbut brutal de la maladie li un facteur favorisant (cf. infra).
II. Diagnostic
Le diagnostic est pos devant un faisceau darguments cliniques et biologiques. Ils doivent comporter au moins
4critres de lACR.
Rash malaire (masque en loupde carnaval).
Lupus discode.
Photosensibilit.
Ulcrations muqueuses orales ou nasopharynges.
Arthrites non rosives touchant au moins deux articulations priphriques.
BOOK DES ECN
977
1.8.117
Pleursie ou pricardite.
Protinurie>0,5g/j ou cylindrurie.
Convulsions ou psychose.
Atteinte hmatologique:
anmie hmolytique auto-immune (AHAI);
leucopnie<4G/L constate 2reprises;
lymphopnie<1,5G/L constate 2reprises;
thrombopnie<100G/L.
Titre anormal danticorps antinuclaires (AAN).
Anomalies immunologiques associes:
anticorps anti-adn natif;
anticorps anti-Sm;
srologie syphilis dissocie (VDRL+TPHA) ou anticorps anticardiolipine ou anticoagulant circulant
ul
de
type lupique, conrme 2reprises en 6mois.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
En pratique, la gravite se fait sur latteinte rnale qui doit toujours tre recherche.
Quelques commentaires (mthodologiquement, passer en revue chaque organe).
ne).
)
Atteintes cutanes (6075%): trs polymorphes, on distingue dess lupus

et chroniques. Ces deux
upus aigus, subaigus
ssubai
dernires formes sont gnralement limites des atteintess cutanes
exclusives. Une photosensibilit anormale
tanes exclusive
exclu
doit faire voquer le diagnostic de lupus. Le syndrome dee Raynaud est
possible; la prsence dune vascularite des
es pos
petits vaisseaux est un critre de gravit. Une alopcie
pciee doit tre recherche.
rech
Arthralgies et arthrites (6090%): formes
les petites et moyennes articulations++++(les
rmes
es aigus+++touchant
aigus+++t
aigus++
atteintes des hanches et pauless sont
nt exceptionnelles
exception
exceptionnell et sont alors avant tout des complications de la corticothrapie: ostoncrose aseptique).
ue).
Atteinte cardiaque
pricardite,
rare myocardite (grave++). Endocardite aseptique ou infarctus si
aque
ue (1030%):
(1030%
(
p
SAPL.
Atteinte
pulmonaire: pleursie exsudative, penser embolie pulmonaire si SAPL associ, ou syndrome nphroeinte p
pulmon
pulmo
tique. Latteinte
interstitielle brosante est exceptionnelle et doit faire voquer un autre diagnostic.
L
Latt
Atteinte rnale (40%): fait la gravit, elle est glomrulaire, parfois insidieuse, parfois au premier plan. Impose
chaque consultation la mesure de la pression artrielle, du poids et une bandelette urinaire la recherche de
protinurie ou hmaturie. En cas danomalie, il faut raliser un dosage de cratininmie, une protinurie des
24heures et un ECBU qui, sils sont anormaux, conduiront discuter la ralisation dune ponction-biopsie rnale
(attention hmostase!). Latteinte classique est un syndrome nphrotique impur qui impose la biopsie. Il existe
6stades de nphropathie lupique, et les histologies peuvent varier au cours de lvolution chez un mme patient:
classe1: lsions glomrulaires minimes;
classe2: atteinte msangiale;
classe3: lsions prolifratives segmentaires et focales;
classe4: lsions prolifratives diffuses;
classe5: glomrulonphrite extramembraneuse;
classe6: brose diffuse.
978
BOOK DES ECN
1.8.117
Toujours histologie classique et immunouorescence (dpts IgG C1q et C3).
Les lsions de classes3, 4 et5 justient un traitement immunosuppresseur par voie gnrale. La PBR a un intrt
pour le diagnostic de lupus, pour le pronostic (la classication conditionne le traitement) et permet dvaluer
lactivit de la maladie.
Atteinte du systme nerveux (20 50%): avant tout, atteintes du systme nerveux central (mononvrites multiplexes et polynvrites rares et alors lies une vascularite). Elles vont des cphales migraineuses (frquentes)
des atteintes svres de la substance blanche (rares) mimant alors une sclrose en plaques dont le lupus est lun
des diagnostics diffrentiels. Justie une IRM avec angio-IRM en cas de cphales anormales, car risque lev de
thrombophlbite crbrale si syndrome des antiphospholipides associ. Accidents vasculaires crbraux artriels
possibles dans le mme contexte. Sont possibles une pilepsie, une chore, une mylite.
Atteinte hmatologique: le LED doit tre recherch devant toute cytopnie auto-immune (AHAI, purpura thrombopnique immunologique, Evans). Une polyadnopathie cervicale est frquente, une splnomgalie est possible.
La leucopnie est constante en cas de pousse, sauf en cas dinfection bactrienne associe.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Atteinte musculaire: possible myosite.
Atteinte vasculaire: vascularite principalement des petits vaisseaux. Thromboses

SAPL associ.
ses possibles si SAP
S
Lamaigrissement et la vre accompagnent souvent une pousse de la maladie. Une alopcie
alop et les ulcrations
buccales sont de bons signes dactivit de la maladie. Latteinte digestive
et doit faire voquer
gestivee est exceptionnelle
excep
exception
un autre diagnostic.
Le diagnostic positif repose donc sur une srie de donnes
nnes cliniques et sur les anomalies immunologiques.
La prsence dun syndrome inammatoire nest pas
as spcique,
pcique, mais
m la CRP peut tre normale en cas de pousse.
La CRP est en revanche leve si infection associe
srite.
sociee ou parfois
parfoi s
Les donnes immunologiques sont essentielles
ntielles
Anticorps antinuclaires (AAN):
dans 95% des LED mais peu spciques++. Si les AAN sont positifs, la
AAN):
N): prsents d
dan
nature de ces AAN estt prcise
recherche des deux groupes danticorps suivants (qui sont donc des AAN):
cise par la rec
Anti-ADN:: spciques,
lment majeur du suivi car prdictifs des pousses et retent lactivit de la maladie.
pciques, un
u l
Anticorps
anti-antignes nuclaires solubles (anti-ECT): regroupent des anticorps prsents dans les diffrentes
ticorps
icorps
p anti-an
anticonnectivites.
Au cours du lupus, on trouve prfrentiellement les anti-Sm, trs spciques. On recherche galeec
ectivite
ment les anti-SSA et SSB (possible syndrome de Gougerot-Sjgren associ avec syndrome sec buccal et oculaire).
Les antihistones sont associs un lupus induit par un mdicament.
Anticorps antiphospholipides: doivent tre imprativement recherchs car associs un risque de thrombose
lev++. Trois anticorps sont rechercher, et ils doivent tre dtects au moins 2fois plus de 12semaines
dintervalle:
lanticoagulant lupique (activit antiprothrombinase);
les anticardiolipines disotypes IgG et IgM;
les anti-bta-2-glycoprotine1 (bta-2-gp-1) disotypes IgG et IgM.
Une fausse srologie VDRL positive est possible.
Dautres paramtres immunologiques sont importants:
le dosage des fractions du complment (C3-C4-CH50) qui, avec les anti-ADN, sont les deux facteurs prdictifs
de pousses et dactivit de la maladie. Si pousse, le complment est consomm et ses fractions diminuent
(surtout le C3; possible dcit hrditaire en C4);
BOOK DES ECN
979
1.8.117
le test de Coombs globulaire est souvent positif et li une hypergammaglobulinmie frquente (qui acclre
articiellement la vitesse de sdimentation). Une cryoglobuline et un facteur rhumatode peuvent tre prsents.

Affirmer le diagnostic positif:
conrmer les atteintes dorganes.
Rein: cratininmie, ECBU, protinurie/24h (penser poids et pression artrielle) et PBR si anomalies.
Poumons: radio de thorax ( avoir au dpart de la prise en charge mme si asymptomatique).
Cur: ECG systmatique; si symptomatologie: chocardiographie et enzymes cardiaques.
Peau: biopsie cutane en peau lse et en peau saine (recherche en IF de dpts dIgG, dIgM et de complment
la jonction dermopidermique en peau lse et en peau saine).
Systme nerveux central: si symptomatologie: IRM crbrale, PL.
Articulations: radios cibles (doivent tre normales):
rechercher les anomalies immunologiques dont le SAPL.
que, anticardioanticardi
antica
Dosage des AAN, anti-ADN, anti-ECT avec anti-RNP, anti-SSA et SSB, anti-Sm, anticoagulantt lupique,
oglobuline,
ine, fact
lipines IgG IgM, anti-bta-2-gp-1 IgG IgM, C3C4CH50, test de Coombs globulaire, cryoglobuline,
facteur rhumatode, lectrophorse srique des protides:
valuer le retentissement et les complications:
einte rnale
rnale);
ionogramme sanguin et urinaire avec ure et cratininmie (atteinte
PBR si atteinte rnale;
nogne (de rfrence
rf
groupe sanguin, rhsus, RAI, NFS et TP TCA, brinogne
et+++ si thrombopnie ou AHAI);
inte cardiaque.
cardiaque
CPK de rfrence et troponine IC si atteinte
comp
Test de grossesse+++, car risque dee forme compliqu
complique.
ntiels:
els
Exclure les diagnostics diffrentiels:
matique
tique 2hmocultures
2hmocul
2hmo
infection. Donc systmatique
ds que la temprature est suprieure 38C, ECBU systmatique;
ctivites:
vites: le bilan aut
a
autres connectivites:
auto-immun demand ci-dessus et la clinique permettent le diagnostic diffrentiel.
lan prthrapeutiqu
p
prthrape
Faire le bilan
prthrapeutique:
onsultation oph
ophtal
consultation
ophtalmologique (rare toxicit rtinienne cumulative de lhydroxychloroquine [Plaquenil]);
CBU, consultation
consu
ECBU,
stomatologique et ORL, radio de thorax pour vrier labsence de foyer infectieux si corticoap et/ou immunosuppresseurs;
thrapie
Cholestrol total et fractions, triglycrides, glycmie jeun.
Diagnostic diffrentiel avec les autres connectivites
Si polyarthrite au premier plan: syndrome de Sjgren primitif (pas danti-ADN, complment normal, scheresse
muqueuse), polyarthrite rhumatode (demander anti-CCP si atteinte articulaire prdominante), sclrodermie
(Raynaud svre, prsence danti-ECT de type anticentromre ou anti-scl70), myosite inammatoire (atteinte
musculaire prdominante, anti-ECT de type anti-Jo1), syndrome de Sharp (arthrites, Raynaud, myalgies, doigts
boudins, anti-RNP); si vascularite et/ou syndrome nphrotique impur: rechercher une vascularite ncrosante
primitive: micropolyangite, maladie de Wegener, purpura rhumatode (adulte jeune). Le dosage demander
dans ces situations est la recherche danticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA).
980
BOOK DES ECN
1.8.117
Le LED volue par pousses, favorises par les infections intercurrentes, lexposition solaire (photoprotection++++), lintroduction dune contraception fortement dose en estrognes, la grossesse, un stress important.
Lintroduction de tout nouveau mdicament doit tre recherche ().
La grossesse est possible, mais cest une priode risque avec un risque de pousse de la maladie, un risque
dclampsie, de retard de croissance du ftus et de lupus nonatal (rare, 5%). Envisager une grossesse justie
une maladie stabilise depuis au moins 6mois avec 10mg minimum de prednisone et de laspirine.
Une infection peut dclencher une pousse lupique et/ou compliquer le traitement immunosuppresseur donn
pour contrler la pousse. Elle peut se manifester par les mmes symptmes quune pousse: vre, amaigrissement, pleuropneumonie, mningite, primo-VIH Attention la pneumocystose si le patient est sous traitement
immunosuppresseur et linfection urinaire avant le bolus IV de corticodes. Attention aux complications des traitements (corticodes+++ et immunosuppresseurs), importance de lducation pour lobservance. La survie est
de 90% 10ans avec 1/3 de dcs lis des formes graves rfractaires, 1/3 des infections et 1/3 des complications vasculaires.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL)
Il peut tre primaire ou secondaire et alors essentiellement associ au LED (20-30%)

30%)
%) dont il peut
pe tre
rvlateur.
Il impose, en cas de thrombose, une anticoagulation prolonge>6mois vie.
ie.
Il est dni par lassociation dau moins un signe clinique et un signe biologique.
ogique.
Clinique: vnement thrombotique et/ou obsttrical:
au moins un pisode de thrombose veineuse profonde

ou de petits vaisseaux, quel quen soit le site
ofonde
nde ou artrielle
artri
(mme sil existe dautres facteurs de risque)
limagerie ou lhistologie;
ue) conrm
onrm par lim
et/ou;
>3avortements spontans conscutifs

la10esemaine de grossesse avec un bilan exhaustif ngatif;
cutifs avant
avan la
au moins une mort ftale
talee aprs la 10esemaine
se
de grossesse avec un ftus sans anomalie autopsique;
au moins une naissance prmature

avant la34esemaine de grossesse dun nouveau-n morphologiquement
prm
prmatu
normal en lien avec une prclampsie
pr
ou clampsie; ou une insuffisance placentaire svre;
ht
Biologique.
logique.
gq
Troisanticorps
ant
anticor
sont rechercher et au moins lun des trois doit tre dtect au moins 2fois plus de 12semaines
dintervalle des titres signicatifs (>40units pour les deux derniers):
lanticoagulant lupique (activit antiprothrombinase) [allongement spontan du tca non corrig par lajout de
plasma tmoin];
les anticardiolipines disotypes IgG et IgM (test Elisa);
les anti-bta-2-glycoprotine-1 (bta-2-gp-1) disotypes IgG et IgM (test Elisa).
Le TCA peut tre normal en prsence dune anticardiolipine ou dun anti-bta-2-gp-1.
Peuvent tre prsents : une atteinte cardiaque valvulaire (insuffisance mitrale avec endocardite de LibmannSachs), un livedo cutan, une thrombopnie priphrique, une fausse srologie VDRL positive.
BOOK DES ECN
981
1.8.117
Conclusions
Devant latteinte de plusieurs organes soit simultane, soit dissmine dans le temps, une
maladie auto-immune systmique, au premier rang desquelles le LED doit tre voque
et recherche, surtout chez un adulte jeune. Donc, le LED, est un diagnostic auquel il
faut facilement penser, la porte dentre pouvant tre de nombreux organes diffrents+++.
Le lupus est une maladie chronique dont la gravit repose sur latteinte rnale surtout, les
complications iatrognes et les thromboses du fait dune association frquente avec un
SAPL.
La grossesse est une situation risque qui implique une prise en charge spcialise.
Un SAPL doit tre recherch devant tout pisode thrombotique, veineux ou artriel, car la
sanction thrapeutique est lourde (dure du traitement++).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
Tableau1.
Bilan initial dun lupus

Ionogramme sanguin, ure, cratininmie, ECBU, protinurie par 24heures
es (la bandelette
bandele
urinaire est systmatique dans lexamen clinique).
NFS, plaquettes, TP, TCA, brinogne, CRP, groupe sanguin, rhsus,
sus,
s, RAI.
RAI
CPK, LDL, calcmie, lectrophorse des protides sriques.
Anticorps antinuclaires, anti-ADN, anti-ECT avec anti-Sm,
anti-RNP.
-Sm,
m, anti-SSA,
anti-SSA anti-SSB,
an
C3-C4-CH50.
Facteur rhumatode, cryoglobuline.
Anticardiolipine, anti-bta-2-gp-1, anticoagulant
coagulant
gulant lupique.
lupiqu
lup
Test de Coombs globulaire.
Radio de thorax, ECG.
Cholestrol total et fractions,
glycmie jeun (prthrapeutique).
ions,
s, triglycrides,
triglycrides
triglycr
w
w
/
:/
p
t
t
h
982
BOOK DES ECN
1.8.119
119. Maladie de Horton et pseudopolyarthrite

rhizomlique
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une maladie de Horton et une pseudopolyarthrite rhizomlique.
cls : Cphales; altration tat gnral; syndrome inammatoire; ge>50; ccit

K Mots
monoculaire; biopsie artre temporale; corticodes
/
PMZ: Corticode.
m
o
c
.
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommand
recommandation):
B Aucune.
e
in
c
e
d
e
A/ La pseudopolyarthrite rhizomlique
mlique (PP
(PPR
(PPR)
m
e
d
r
o
I. pidmiologie
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
II. Diagnostic
Diagnost
:
p
t
t
h
Affection frquente chez lee sujet

et g: y pense
p
penser aprs 50ans mais surtout aprs 65ans; affection de cause inconnue
dnie uniquement surr des critres
critre cliniques:
clin
douleurs inammatoires des ceintures.
Association dun syndrome douloureux et dune altration de ltat gnral;
douleurs
oule inammatoires des ceintures, proximales, avec par frquence dcroissante: paules, hanches, cuisses,
rachis (cervical++);
enraidissement matinal, limitation articulaire active et passive douloureuse;
atteintes des articulations distales possibles mais rares;
dbut progressif sur plusieurs semaines, mais possible dbut brutal;
altration de ltat gnral avec amaigrissement (15 30%), vre possible, asthmie.
Ces symptmes sont associs un syndrome inammatoire biologique constant (acclration de la VS, de la CRP).
lments importants pour les diagnostics diffrentiels
Rechercher tous les signes de la maladie de Horton: 20% des patients atteints de PPR ont une biopsie de lartre
temporale positive;
rechercher des signes cliniques pour un mylome, un cancer mtastas (mais pas de recherche systmatique de
cancer occulte), une endocardite dOsler;
une polyarthrite rhumatode chez le sujet g peut dbuter par des atteintes proximales.
BOOK DES ECN
983
1.8.119
Critres diagnostiques
Raideur et douleurs inammatoires des ceintures scapulaires et pelviennes;
dure des symptmes>1mois;
ge>50ans;
VS>40mm;
exclusion des diagnostics diffrentiels.

Le diagnostic est clinique+le syndrome inammatoire donc:
VS, CRP;
lectrophorse des protides (signes dinammation et liminera un pic monoclonal [mylome]);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
V. Traitement
aitemen
p
t
t
h
biopsie de lartre temporale (doit tre ralise au moindre signe vocateur de Horton);
hmocultures si vre examens orients si point dappel;
les radiographies des articulations douloureuses ne doivent montrer que des remaniements
arthrosiques, mais
iements
ments arthros
arthrosiqu
sont utiles par leur normalit pour liminer les diagnostics diffrentiels;
la scintigraphie osseuse na pas dutilit, mais des hyperxations sont possibles.
ossibles.
La rponse spectaculaire la corticothrapie est un test

est diagnostiqu
diagnos
diagnostique: le patient est asymptomatique en2-3jours.
Les complications sont celles de la corticothrapie
pendant une dure de 1 2ans ou lvolution
hrapie
apie qui est prolonge
prolo
pr
vers une maladie de Horton.
La dcroissance de la corticothrapie
hrapie
apie est lente,
lente par
p palier, en remontant la dose prcdente si on constate la
rapparition dun syndrome
me inammatoire.
nammatoi La surveillance est donc clinique sur la rapparition de douleurs des
ceintures et biologique
CRP.
que sur la VS et la C
Corticothrapie
icothr
icothrap
de type prednisone ou prednisolone la dose de 15 20mg/j. La dcroissance est lente et le traitementt dure
au minimum 6mois. Voir ci-dessous (Horton) pour les mesures associes.
d
B/ La maladie de Horton
I. pidmiologie
Il sagit de la vascularite des gros vaisseaux la plus frquente. Elle touche le sujet>50ans mais maximum de frquence autour de 80ans. Elle touche de manire privilgie les branches de la carotide externe.
984
BOOK DES ECN
1.8.119
II. Diagnostic
Dbut progressif ou brutal avec parfois vnement intercurrent dclenchant (infection, vaccin);
cphales inhabituelles dans 2/3 des cas. Classiquement, il sagit de douleurs temporales ou temporofrontales,
supercielles, accentues par le contact. La douleur des massters la mastication est trs vocatrice (claudication masstrine). Douleurs de langue possibles;
une artre temporale douloureuse saillante inammatoire se voit dans prs de 50% des cas;
abolition dun pouls temporal dans 50%;
signes gnraux avec amaigrissement et vre (>39C possible) dans 50 90% des cas;
signes de PPR dans 40%;
signes ophtalmologiques traduisant une nvrite optique ischmique dans 20%. Ils sont souvent inauguraux, et
sont des amauroses fugaces qui prcdent une ccit dnitive. On retrouve souvent des pisodes de brouillard
visuel fugace, une diplopie ou un ptsis intermittent. Ces signes sont des signes dalerte majeure, car laa principr
p
pale complication de cette maladie est la ccit par atteinte le plus souvent de lartre ophtalmiquee et des artres
art
art
cilies postrieures. Ils doivent conduire dbuter en urgence un traitement par corticodes
es sans attendre
attend la
conrmation diagnostique pour sauver lil. Sans traitement, latteinte devient bilatrale;
rale;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p complmentaires
t
t
III. Exame
Examens
h
le fond dil montre une nvrite optique ischmique antrieure aigu.
Dautres manifestations cliniques sont plus rares:
atteinte des autres gros troncs artriels. Elle prdomine aux

suprieurs, et on peut trouver une abox membres
embres suprieu
sup
lition dun pouls, un souffle, une asymtrie tensionnelle,
lle, une ischmie.
ischmie Une
U aortite inammatoire est possible
avec un risque danvrisme de laorte thoraciquee long terme.
terme Une
Un atteinte coronaire est rare. Des accidents
vasculaires crbraux dans les territoires carotides
sont aussi possibles;
arotides
des ou vertbrobasilaires
vert
vertbro
neuropathie priphrique avec mononeuropathie
multiple et polyneuropathie;
noneuropathie
europathie mult
m
ncroses du scalp, de la langue;
ue;
attention la toux quii est peut-tre sp

spcique du Horton et disparatra sous corticodes.
spci
Le diagnostic est facile
clinique est typique, mais il faut lvoquer systmatiquement devant un syndrome
acile
cile quand la cliniq
cl
inammatoire
un sujet g.
ire inexpliqu
nexpliqu chez
c
Examens vise diagnostique
VS, CRP, lectrophorse des protides pour affirmer le syndrome inammatoire qui est prsent dans prs de 90%
des cas;
NFS/plaquettes montrant une polynuclose, une thrombocytose;
ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines: une cytolyse et/ou une cholestase sont prsentes chez prs
dun tiers des patients;
biopsie de lartre temporale: elle est essentielle pour porter le diagnostic. Elle est faite sous anesthsie locale.
Sa sensibilit est de 75%, car latteinte est segmentaire et il faut demander que le bloc soit puis. Lintrt de
biopsier lautre ct si la premire biopsie est ngative est discutable. La biopsie montre une panartrite segmentaire et focale.
BOOK DES ECN
985
1.8.119
Les lsions lmentaires sont:
destruction de la limitante lastique interne avec raction histiocytaire au contact. Cette lsion est indispensable
au diagnostic de certitude,
destruction des bres musculaires de la mdia;
inltrat inammatoire polymorphe des trois tuniques avec prsence de cellules gantes histiocytaires et raction
inammatoire granulomateuse au contact de la limitante lastique interne;
thrombus intraluminal dans prs de 80% des cas.
Dans les situations cliniques typiques, un rsultat ngatif ne doit pas retarder le dbut de la corticothrapie. La
rponse spectaculaire aux corticodes est un test diagnostique comme pour la PPR. De la mme manire, en cas
de signes de gravit, il faut dmarrer le traitement par corticodes et faire la biopsie dans un deuxime temps. Les
lsions histologiques restent inchanges pendant une deux semaines aprs le dbut du traitement.
Les autres examens complmentaires but diagnostique sont de moindre importance. En cas de suspicion datteintes des troncs supra-aortiques ou de laorte, langioscanner et lirm sont les examens de choix pour montrer un
paississement des parois artrielles qui tmoigne dune maladie active. On recherchera aussi des stnoses
noses
es ou des
occlusions.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p et complications
IV.. volution
volutio
t
t
h
Examens pour liminer les diagnostics diffrentiels
Hmocultures et chocardiographie si vre. Le but est dliminer lendocardite

dOsler+++, cest
ditee dOsler++
c le diagnostic
diffrentiel devant une polyarthrite inammatoire ou un syndrome inammatoire
inexpliqu chez un sujet g;
ammatoire
ammatoire ine
inexpl
lectrophorse des protides qui montrera des signes dinammation
mation
on et exclura une
un gammapathie monoclonale
(mylome, amylose AL).
Examens vise prthrapeutique
Le traitement va tre la corticothrapie. Ill faut
de foyers infectieux chroniques et valuer ltat
ut vrier labsence
labse
mtabolique. Donc:
consultations de stomatologie,
gie,, ECBU
CBU
U et IDR
I R eet radio de thorax avec un interrogatoire bien conduit pour valuer
le statut du patient pour
our la
a tuberculose,
tuberculo srologie hpatite B (traitement antiviral si hpatite B chronique);
ionogramme sanguin,
glycmie,
anguin, une gly
glycm un cholestrol et des triglycrides.
La rponse
ponse rapide la corticothrapie est un test diagnostique. Mais une reprise volutive la dcroissance des
corticodes sobserve chez prs de 50% des patients. La rascension de la VS et de la CRP (en labsence dvnement intercurrent) conduit raugmenter les corticodes le plus souvent en revenant au palier prcdent. Dans
30 50%, larrt de la corticothrapie est impossible, ce qui conduit aux complications dune corticothrapie
prolonge (ostoporose, diabte, infections comme la tuberculose).
La surveillance value lefficacit (disparition des signes cliniques, normalisation de la VS et de la CRP) et la tolrance (poids, pression artrielle, temprature, glycmie, kalimie). Les complications sont la ccit, plus rarement
des accidents vasculaires crbraux et le dveloppement dun anvrisme de laorte long terme.
V. Traitement
Corticodes: prednisone 0,7 1mg/kg/j en traitement dattaque, dose poursuivie jusqu normalisation clinique et disparition du syndrome inammatoire;
dure totale: 18mois, dose dgressive;
986
BOOK DES ECN
1.8.119
bolus intraveineux de mthylprednisolone possibles si atteintes ophtalmiques;
mesures associes: rgime pauvre en sel et en sucres rapides, normocalorique, hyperprotidique, supplmentation en potassium, en calcium, en vitamine D; traitement systmatique chez le sujet g par biphosphonates.
Si le patient a vcu en zone tropicale, dparasitage, car risque danguillulose par une dose divermectine;
si infection ancienne par la tuberculose, chimioprophylaxie par isoniazide 9mois ou isoniazide+rifampicine
3mois (attention: si prescription dun mdicament inducteur enzymatique tel que la rifampicine mais aussi de
nombreux anticomitiaux, il faut majorer la dose de corticodes de 30%), exercice physique;
antiagrgant plaquettaire systmatique;
traitement anticoagulant discut initialement si amaurose.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
987
1.8.124
124. Sarcodose
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une sarcodose.
Mots cls : Granulomatose systmique avec atteinte mdiastinopulmonaire dans 90% des cas;
K adnopathies
mdiastinales; diagnostic histologique aprs avoir exclu une tuberculose. Deux formes
cliniques particulires connatre (Lfgren et Heerfordt). Examens essentiels: scanner thoracique,
broscopie bronchique avec LBA: biopsie de toute lsion+bronchique: EFR avec mesure de DLCO
PMZ: liminer la tuberculose.

/
m
mmandati
B Recommandations,
Aucune.
.co :
e
n
i
c
e
d
I. pidmiologie
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
II. Diagnostic
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La sarcodose est une maladie granulomateuse diffuse,

se, dtiolog
dtiologie inconnue
i
pouvant toucher nimporte quel organe, mais une atteinte mdiastinopulmonaire
prsente da
dans 90% des sarcodoses.
aire est prsent
Diagnostic le plus souvent avant 50ans,
graves chez le sujet noir.
ns, formes plus g
grav
Le diagnosticc repose
epose sur 3
3lme
3lments:
la conjonction
onjonction
njonction de signe
signes cliniques et paracliniques;
la mise en v
vide
vidence sur une biopsie de granulomes pithliodes et gigantocellulaires sans ncrose caseuse.
excl
exclusio
lexclusion
des diagnostics diffrentiels et avant tout dune tuberculose. Le granulome nest pas synonyme de
sarcodose mme en labsence de tuberculose: il peut tre prsent dans des infections (maladie des griffes du
chat, syphilis), satellite de cancers et de lymphome, li des causes toxiques (Brylliose).
Principales atteintes
1. Mdiastinopulmonaires
Les plus frquentes mais asymptomatique dans2/3 des cas;
4types radiologiques (dnis sur la radio du thorax);
type1: adnopathies hilaires et/ou mdiastinales isoles (bilatrales, symtriques, non compressives);
type2: atteinte du parenchyme pulmonaire avec adnopathies hilaires et/ou mdiastinales;
type3: atteinte du parenchyme pulmonaire sans adnopathie;
type4: brose pulmonaire diffuse;
intrt du scanner et des explorations fonctionnelles respiratoires (diminution prcoce de la capacit de diffusion
du monoxyde de carbone, syndrome restrictif si forme brosante volue) vise diagnostique et pronostique;
988
BOOK DES ECN
1.8.124
broscopie bronchique avec lavage bronchoalvolaire pour rechercher un argument diagnostique: (alvolite
lymphocytaire T-CD4), faire des biopsies bronchiques et faire une recherche de BK;
atteintes pleurales rares: rechercher un autre diagnostic.
2. Principales localisations extrathoraciques
Penser rechercher celles qui entranent un traitement par corticodes:
atteinte cardiaque: troubles de conduction BAV surtout++;
atteinte rnale nphrite interstitielle granulomateuse (protinurie modre, leucocyturie aseptique, acidose
tubulaire);
hypercalcmie;
atteintes oculaires: rechercher systmatiquement par un examen la lampe fentes: uvites antrieures,
intermdiaires ou postrieures;
atteinte du systme nerveux central (dcits multifocaux survenant dans le temps et dans lespace, comitialit,
miti
it
mningite aseptique lymphocytaire, paralysie de nerfs crniens avec paralysie faciale en particulier).
culier).
er). La ssarcodose est un des diagnostics diffrentiels de la sclrose en plaques. Les atteintes du systme
priphme nerveux
erveux priph
prip
rique sont plus rares (mononeuropathie multiple, polyneuropathies).
ci
Penser rechercher celles qui peuvent tre biopsies et donc donner le diagnostic:
nostic:
ic:
atteintes cutanes: lupus pernio, sarcodes;
atteinte des glandes salivaires avec possible parotidite;
adnopathies priphriques;
atteinte hpatique: souvent asymptomatique,, cholestase

hpatomgalie sinon;
lestase et h
hpa
atteinte musculaire (myalgies).
Autres atteintes:
splnomgalie;
polyarthralgies,
polyarthrite, exceptionnelle
ostite aseptique;
ies,, polyarthrit
ex
vre,, amaigrissement.
amaigrissem
Deux
ux syndromes connatre.
co
a. Le synd
syndrome de Lfgren (gurison spontane)
Adnopathies mdiastinales;
rythme noueux ( ne pas biopsier, car ne sert rien: dermohypodermite non spcique);
vre;
polyarthralgies/arthrites;
anergie tuberculinique.
b. Le syndrome dHeerfordt
Uvite;
vre;
parotidite bilatrale;
paralysie faciale;
mningite.
BOOK DES ECN
989
1.8.124
En revanche, dans la sarcodose, les atteintes du tube digestif et les cytopnies profondes sont exceptionnelles et
doivent faire voquer un autre diagnostic.

1. Affirmer le diagnostic par une biopsie montrant des granulomes
pithliodes et gigantocellulaires sans ncrose caseuse
Donc biopsies:
bronchique par broscopie bronchique avec des biopsies bronchiques (plus transbronchiques si difficults diagnostiques) avec lavage bronchoalvolaire (hyperlymphocytose T-CD4);
cutane de toute lsion suspecte;
glandes salivaires accessoires;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ganglionnaire si adnopathie priphrique;
hpatique ou rnale si ces organes sont symptomatiques.
2. valuer lextension de la maladie: examens vise diagnostique

agnostique re
recherchant
des atteintes dorgane et vise pronostique
Radiographie et scanner thoraciques (recherche adnopathies
athies
hies mdiastinal
mdias
mdiastinales/hilaires et/ou une atteinte
parenchymateuse);
EFR avec mesure de la DLCO (capacit de diffusion
sion
n du CO qui est
e d
diminue dans cette pathologie);
ECG (recherche BAV) avec si doute, scintigraphie
myocardique ou IRM cardiaque;
tigraphie
raphie myocardi
myoca
ionogramme sanguin, ure, cratininmie,
protinurie/24heures, ECBU;
tininmie,
ninmie, prot
protinu
calcmie et calciurie avec albuminmie
minmie (hypercalciurie);
(hype
(
ASAT, ALAT g-GT, phosphatases

bilirubinmie;
osphatases alcalines,
alcal
a
consultation
n ophtalmologique
phtalmologiq (squelles duvite);
si symptmes:
ymptmes:
PL
PL
L et IRM
I
crbrale;
dio des articulations
art
radio
douloureuses.
3. Exclure des diagnostics diffrentiels

Recherche de BK systmatique dans le LBA et par la ralisation de 3recherches spciques dans les expectorations+dans les biopsies (recherche de ncrose caseuse);
IDR la tuberculine: anergie pour la sarcodose ;
si doute hmopathie ou cancer associ: biopsie de toute lsion suspecte;
4. Autres examens
Dosage de lenzyme de conversion de langiotensine (leve pour toute granulomatose!);
lectrophorse des protides (hypergammaglobulinmie);
NFS, plaquettes: le plus souvent normale (lymphopnie possible);
990
BOOK DES ECN
1.8.124
Les scintigraphies au gallium ou la somatostatineprcisaient ltendue des lsions. Elles sont remplaces par le
TEP-scanner qui nest utilis que dans des situations particulires (recherche de localisation active biopsier pour
affirmer le diagnostic, valuation difficile dune rponse au traitement). Le TEP ne doit pas tre systmatique.

La sarcodose a une volution bnigne dans la plupart des cas sans traitement. Seules les formes avec atteintes
cardiaque, crbrale, rnale, les stades III et IV pulmonaires ou II volutifs, les formes avec hypercalcmie justient
un traitement par corticodes avec les effets secondaires qui peuvent en dcouler. Les formes oculaires sont traites
le plus souvent localement par corticodes locaux, mais un traitement systmique est parfois ncessaire.
Tableau1. Examens complmentaires pour le diagnostic de sarcodose

Pas dhistologie ncessaire si syndrome de Lfgren.
Pour toutes les autres formes.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
a. systmatiques
Radiographie du thorax.
EFR avec DLCO.
Scanner thoracique.
ECG.
Examen ophtalmologique.
NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, cratininmie,
ininmie,
ninmie, calcmie,
calc
calcm albuminmie, ecbu, protinurie/24heures, ASAT, ALAT, gamma-GT,
-GT,
T, phosphatases
phospha
phosphatase alcalines, enzyme de conversion de langiotensine.
Une histologie est ncessaire au diagnostic:
1/ biopsie de tout organee suspect
dappel;
spect selon point
p
2/ si1/ ngative ou si lee seul point
est latteinte mdiastinopulmonaire, biopsies
poin dappel
d
bronchiques lors
avec LBA, ou ganglionnaire par mdiastinoscopie si le
rs dune broscopie
broscop
bro
reste de l'enqute
ngatif..
enqute
nqute est n
nga
dappel
b. selon point
poin d
glandes salivaires si histologies prcdentes ngatives ou difciles raliser.
Biopsie de
des g
PL, IR
PL
IRM crbrale si symptmes neurologiques centraux.
chocardiographie, scintigraphie myocardique si doute atteinte cardiaque.
PBR si anomalies du sdiment urinaire.
TEP scanner en dernier recours.
BOOK DES ECN
991
1.8.126
126. Immunoglobuline monoclonale

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une immunoglobuline monoclonale.
Mots cls : lectrophorse des protines sriques; immunoxation; protinurie des 24heures;
K pic
monoclonal; MGUS; mylome; cryoglobuline; hyperviscosit; amylose; insufsance rnale
aigu; mylogramme
PMZ: Injection diode; mylome; calcmie

/
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation):
andation
m
B Dosage srique des chanes lgres libres, HAS, 2006.
o
.c
e
in
c
e
I. pidmiologie
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
II. Diagnostic
ostic ww
/w
/
:
p
t
t
h
Anomalie frquente: 78% aprs 80ans.
vocateur dune lymphoprolifration B (clone

onee B): mylome,
mylom lymphome (QS).
mylome
Asymptomatique souvent, symptmes

mes lis la quantit,
quantit
qua
lactivit de limmunoglobuline (autoanticorps) ou la
pathologie causale.
Dcouverte
ouverte
uverte fortuite, bila
bilan systmatique, souvent lors de lexploration dune VS leve isole.
Devant un sy
syndr
syndrome tumoral, douleur osseuse, AEG, insuffisance rnale, complication de lIg.
Lorie
Lorientat
Lorientation diagnostique dpend de la nature de limmunoglobuline.
II.1. Quand explorer un pic?

La sensibilit des mthodes dtection permet de dtecter des pics de lordre d12g/L actuellement.
Tout pic suprieur 5g/L ou symptomatique doit tre explor.
II.2. Immunoglobuline monoclonale daccompagnement

En gnral en faible quantit.
Satellite dune autre affection chronique: dcit immunitaire primitif ou secondaire (VIH++), mylodysplasie, infections virale ou bactrienne chronique (endocardite), maladie auto-immune (lupus), hpatopathie
chronique.
992
BOOK DES ECN
1.8.126
II.3. Devant une IgM monoclonale
Il faut suspecter une maladie de Waldenstrm.
Recherche dadnopathie supercielles ou profondes, hpatosplnomgalie par lexamen clinique et scanner
thoracoabdominopelvien.
BOM: inltration lymphoplasmocytaire avec brose rticulinique (pas dintrt du mylogramme).
II.4. Devant une IgG, A, D ou des chanes lgres

Suspecter en premier un mylome.
Exploration: cf. question mylome, si bilan ngatif: diagnostic de MGUS.
MGUS: tat prnoplasique, surveiller tous les 6mois, volution vers hmopathie malignede 1% par an,
cumulatif.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hmogramme: recherche cytopnie, anomalie cytologique.
Ionogramme: calcmie, albuminmie, cratinmie (retentissement rnal).
lectrophorse de protines sriques (ou plasmatique par abus de langage):

ngage):
gage): met en vid
vidence limmunoglobuline monoclonale sous la forme dune bande troite et homognee (pic)
pic) migrant dans
dan la rgion des gammaglobulines (bta dans le cas des IgA et des chanes lgres). Permet
quantier et suivre le pic.
met de dtecter, qua
Immunoxation (remplace limmunolectrophorse):
typer la chane lourde (isotype) et lgre de
se):: permet de typ
limmunoglobuline (pas dintrt de la rpter
diagnostic pos).
er une
ne fois le diagno
diag
Dosage pondral des Ig (par nphlmtrie):
mtrie):
trie): permet de rechercher une diminution des autres classes dIg (A,
M, G). Il ne faut pas sen servir pour
ourr suivre un pic.
pi
Protinurie des 24heuress (ett lectrophorse):
recherche dexcrtion de chanes lgres.
lectrophorse
lectropho
Dosage chanes lgres

kappa/lambda (FLC): intrt du rapport kappa/lambda en cas dhmopathie ou
gres
es libres kap
kappa/
damylose.
Mylogramme:
recherche de plasmocytose (mylome).
ogramme: recherc
rec
BOM: recherc
recherche de maladie de Waldenstrm ou de lymphome.
Radio
complet: QS mylome.
dio squelette
squ
s
TDM TAP: recherche dadnopathie profonde (permet aussi reprage pour biopsie), hpatosplnomgalie.
BOOK DES ECN
993
1.8.126
Immunoglobuline prcipitant en dessous de 37C et se
resolubilisant chaud, prlvement et transport chaud au
laboratoire
Classication selon sa composition
Type I: purement monoclonale (Ig M ou G): hmopathie B
Type II: composant monoclonal (souvent Ig M activit antiIgG=facteur rhumatode)
Cryoglobuline
Type III: polyclonale

Cause de types II et III: VHC ++, maladie auto-immune (lupus,
Gougerot), foyer infectieux profond (endocardite)
Symptomatologie: syndrome de Raynaud, arthralgies, purpura
rpura
ur
vasculaire, neuropathie priphrique, glomrulonphrite
hrite
e
membranoprolifrative
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Traitement: de la cause, et selon la gravit
corticothrapie,
corticothrapie
orticothra
rituximab, changes plasmatiques
Anti-MAG
Activit dirige contre la myline

line
ne
Tableau de neuropathie
dmylinisante
e priphrique
riphrique d
Particulirementt si IgM (pen
(pentam
(pentamre) et fort taux
Syndrome
dhyperviscosit
Cphales,
s, confusion
nfusion
ou visuel, hmorragie
Fond
d dil:
il: cou
courant granuleux, nodules dysoriques
Traitement:
Traitement p
plasmaphrse en urgence
Agglutinines froides
Willebrand
nd acquis
acqui
p
t
t
h
Amylose AL
Amylo
Syndrome de
Randall
Anmi
Anmie hmolytique auto-immune dclenche par le froid

An
Activit antifacteur Willebrand
Syndrome hmorragique majeur

Cf. QS mylome
Dpt des chanes lourdes: dpts diffus, non organiss, non

marqus par le rouge congo
Atteinte rnale (syndrome nphrotique), hpatique, cardiaque,
systme nerveux priphrique
Prcipitation des chanes lgres libres, favorise par AINS,
aminoside, injection diode (PMZ)
Insufsance rnale
Cryoglobuline
Maladie de Randall
Syndrome de Fanconi
994
BOOK DES ECN
1.9.134
134. Nphropathie vasculaire

SEIDOWSKY ALEXANDRE - NPHROLOGIE
:
+ Objectifs
Savoir diagnostiquer une nphroangiosclrose, une stnose de lartre rnale, un syndrome
hmolytique et urmique, des embolies de cristaux de cholestrol. Pour chacune de ces pathologies,
analyser les circonstances de survenue, les signes cliniques et paracliniques.
Apprcier les signes de gravit et le pronostic.
Argumenter les principes gnraux du traitement et de la surveillance.
cls : Nphroangiosclrose; stnose de lartre rnale; un syndrome hmolytique et

K Mots
urmique; des embolies de cristaux de cholestrol
/
PMZ : Hypertension artrielle; hypokalimie; cho-doppler
m
o
c
recommand
B Recommandations,
.
Recommandation: Mthodes diagnostiques de stnose de lartre rnale e
in
c
e
d
e
Source: HAS2004
m
e
rd
I. pidmiologie:
I.1. Stnose artrielle rnale athromateuse:

athromateus
hromate
la plus frquente chez lhomme
ultiples facteurs
facteur de risque cardiovasculaire.
facte
de plus de 50ans aux multiples
s
e
.tr
w
w
/w
II. Diagnostic
ostic
stic (cliniq
(clinique
(clinique, diffrentiel)
/
:
p
tt
II.1.Stnose
Stnose artrielle
artr
a
rnale athromateuse
HTA
HTA svre,
svre rsistante une trithrapie;
ggra
aggravation
dune insuffisance rnale chronique aprs introduction dun traitement par IEC/ARA2 (dgradation de plus de 30% du dbit de ltration glomrulaire estim);
dmes aigus pulmonaires brutaux rptition;
souffle abdominal paraombilical;
hypokalimie dorigine rnale (kaliurse>20mM);
insuffisance rnale, protinurie<1g/24h.
Diagnostic diffrentiel: dysplasie bromusculaire de la femme jeune ge de 20 40ans.
II.2.Nphroangiosclrose dite bnigne

Endartrite breuse des petits vaisseaux, brose interstitielle, glomrulosclrose;
Antcdents dHTA ancienne et non traite;
HTA.
BOOK DES ECN
995
1.9.134
II.3.Maladie des emboles de cristaux de cholestrol
Homme g de plus de 50ans, aux multiples facteurs de risque cardiovasculaire.
Survenue aprs un intervalle libre de 3semaines dans les suites dun facteur dclenchant (Geste endovasculaire
[coronarographie, chirurgie de laorte], traitement anticoagulant) des signes suivants:
Altration de ltat gnral,
HTA,
insuffisance ventriculaire gauche,
myalgie,
douleurs abdominales,
livedo, orteils pourpres.
II.4.Nphroangiosclrose maligne
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Terrain/tiologie:
essentielle dans 50% des cas;
toutes causes dHTA secondaire.
Symptomatologie/diagnostic: HTA maligne:

HTA manomtriquement svre souvent PAD>130mmHg;
associe un retentissement viscral:
rtinopathie hypertensive de stade III ou IV,
encphalopathie,
insuffisance ventriculaire gauche-dme
me aigu pulmonair
pulmo
pulmonaire.
II.5.Occlusion aigu artrielle

e rnale
nale
Douleur lombaire;
HTA aigu;
Chez un patient
ent prsentant
prsentan une
cardiopathie
emboligne,
diopathie
opathie embolig
embol
un
n thrombus ao
aortique,
une diss
dissection artrielle.
d
II.6.Syndrome hmolytique et urmique

SHU typique postinfectieux:
enfant prsentant une diarrhe glairosanglante, un ictre,
insuffisance rnale aigu avec hmaturie et protinurie,
HTA.
Lsions: microangiopathie thrombotique (MAT), occlusion par des thrombi brineux des lumires artriolaires.
tiologies:
Postinfectieux (diarrhe E.coli O157:H7, shigatoxine),
mdicamenteux (mitomycine C, gemcitabine, cyclosporine, tacrolimus),
prclampsie,
996
BOOK DES ECN
1.9.134
HTA maligne, LED, sclrodermie, nphropathie glomrulaire,
cancer,
mutation des protines rgulatrices de la voie alterne du complment.

III.1.Stnose artrielle rnale athromateuse:
III.1.1. cho-doppler des artres rnales:
recherche une asymtrie de taille des reins,
tude des ux et de lindex de rsistance,
oprateur-dpendant et peu able chez lobse,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
sensibilit leve et examen non invasif.

III.1.2. Angioscanner spiral:
excellente sensibilit,
mais nphrotoxique (injection diode);
III.1.3. Angio-IRM avec injection de gadolinium:
si contre-indication langioscanner, contre-indiqu si implant mta

mtallique;
mtalliqu
III.1.4. Artriographie:
examen invasif et nphrotoxique, mais il sagit dun

du examen de rfrence et permettant de raliser un geste
thrapeutique.
III.2. Nphroangiosclrose
giosclrose
osclrose dite
dit bnigne
Microalbuminurie/protinurie
buminurie/protinu
minurie/prot
de faible dbit;
absence
bsence dhmaturie;
dhmaturie
dhmatu
hypertrophie
ypertrophie ventriculaire gauche;
rtinopathie hypertensive;
chographie: reins de taille rduite, de contours homognes et rguliers.
III.3. Maladie des emboles de cristaux de cholestrol

Insuffisance rnale rapidement progressive;
Hyperosinophilie et syndrome inammatoire;
lvation des LDH;
Fond dil: emboles de cristaux de cholestrol.
III.4. Nphroangiosclrose maligne

Insuffisance rnale;
Protinurie;
BOOK DES ECN
997
1.9.134
Hmaturie;
Anmie hmolytique (augmentation des LDH, augmentation de la bilirubine libre, diminution de lhaptoglobine)
De type mcanique (prsence de schizocytes, test de Coombs ngatif);
Thrombopnie.
III.5. Occlusion aigu artrielle rnale

Insuffisance rnale aigu avec hmaturie macroscopique;
lvation des LDH;
cho-doppler des artres rnales;
Angioscanner spiral;
Angio-IRM;
Artriographie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.6.Syndrome hmolytique et urmique
Anmie hmolytique (augmentation des LDH, augmentation de la bilirubine libre, diminution

minution
ution de lhaptoglobine)
lhaptogl
lhap
;
Mcanique (prsence de schizocytes, test de Coombs ngatif);
Thrombopnie de consommation;
Insuffisance rnale aigu avec hmaturie et protinurie.
IV.1. Stnose artrielle rnale

ale
e athromateuse:
athrom
athroma
Hypertension artrielle permanente,

rmanente, risque
rrisqu de hyalinose segmentaire et focale surajoute en cas dHTA
chronique.
Normalisation de la PA aprs di
dilatation.
dilat
IV.2.. Nphroangiosclrose
Nphroang
Nphroangio
dite bnigne
Risque
ue dvolution
dvolut
vers linsuffisance rnale chronique et terme vers le stade terminal. Le risque cardiovasculaire
associ est majeur.
IV.3. Maladie des emboles de cristaux de cholestrol

Le pronostic est trs pjoratif avec une importante morbi-mortalit cardiovasculaire.
IV.4. Nphroangiosclrose maligne

Risque majeur dvolution vers les complications viscrales de lHTA maligne dont linsuffisance rnale aigu.
IV.5. Occlusion aigu artrielle rnale

IV.6. Microangiopathie thrombotique
998
BOOK DES ECN
1.9.134
V.1. Stnose artrielle rnale athromateuse:
des facteurs de risque cardiovasculaire, de lHTA, mesures de nphroprotection,
angioplastie par voie percutane si:
HTA svre non contrle, dme aigu du poumon, insuffisance rnale progressive avec rein de plus de
8cm,
stnose>75% bilatrale ou sur rein unique,
actuellement, les autres situations cliniques se discutent au cas par cas.
V.2. Stnose artrielle rnale par dysplasie fibromusculaire de la femme jeune:

langioplastie par voie percutane est le traitement de choix.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.3. Nphroangiosclrose dite bnigne
des facteurs de risque cardiovasculaire, de lHTA, mesures de nphroprotection,
V.4. Maladie des emboles de cristaux de cholestrol

Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire;
Mesures de nphroprotection;
Prventif (discuter lindication des gestes invasifs chezz les patients polyvasculaires);
poly
polyva
Arrt des traitements anticoagulants;
Statine et IEC ou ARA2 ont un effet stabilisateur

ilisateur
ateur de plaque;
pl
plaque
Traitement de lHTA et correction

risque cardiovasculaire;
n des facteurs de
d ris
Corticothrapie discuterr si vre, signes
signe gnraux.
g
V.5. Nphroangiosclrose
angiosclrose m
angiosclros
maligne
Urgence
cee mdicale nc
ncess
ncessitant une hospitalisation en soins intensifs;
contrle
ontrle de la vol
volmie;
traitement
item antihypertenseur en intraveineux pour une PAD<110mmHg.
itement
V.6. Occlusion aigu artrielle rnale

Revascularisation chirurgicale;
angioplastie percutane.
V.7. Syndrome hmolytique et urmique

Symptomatique;
volution favorable dans le SHU typique postinfectieux de lenfant.
BOOK DES ECN
999
1.11.219
219. Troubles de lquilibre acido-basique

et dsordres hydrolectrolytiques
+ Objectifs :
Prescrire et interprter un examen des gaz du sang et un ionogramme sanguin en fonction dune
situation clinique donne.
Savoir diagnostiquer et traiter: une acidose mtabolique, une dyskalimie, dune dysnatrmie.
o
K Mots cls : Hyponatrmie; hypernatrmie; hyperkalimie; hypokalimie; acidose; alcalose
/
PMZ: ECG, ionogramme urinaire
m
o
c
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation)
recommand
:
.
B
e
in
c
e
d
e Hyponatrmie:
Anomalies du bilan de leau
u et du sodiu
sodium
sod
m
e ppositif
bilan
an de leau
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Aucune
1000
BOOK DES ECN
1.11.219
I. pidmiologie: les plus frquents des troubles hydrolectrolytiques.
Le plus souvent acquis lhpital.
Lhyponatrmie est symptomatique si dinstallation rapide ou infrieure 120mmol/L. Les symptmes sont lis
ldme crbral dans une bote crnienne inextensible.
Troubles neurologiques : non spciques donc peu vocateurs type de nauses, vomissements, anorexie,
cphales, obnubilation, coma, crises convulsives. Sont corrls sa rapidit dinstallation:
prise de poids modre,
dgot de leau.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Osmolalit plasmatique diminue, Posm<270mosmol/kg.

Hyponatrmie: [Na+]<135mmol/L.
Si lhyponatrmie est symptomatique, la correction du dsordre doit

oit tre
tre plus rapide
rap
mais rester prudente. Le
risque dune correction trop rapide est celui dune mylinolysee centropontine
ntropontine ou dmylinisation osmotique. Ces
facteurs de risque sont lhypoxie, la malnutrition, lthylisme
de lhyponatrmie.
sme et le caractre
caract chronique
c
Hyponatrmie asymptomatique:
La restriction hydrique (500 700cc/j)
de corriger progressivement sur plusieurs jours lhyponatrmie.
cc/j) perm
permet d
Il est primordial de corriger
ger une anomalie
anoma du
d volume extracellulaire potentiellement associ.
En cas de dshydratation
associe: apport sod.
ydratation extracellulaire
extracell
extr
En cas dhyperhydratation
yperhydratat extracellulaire associe: rgime hyposod et diurtiques (lutilisation du furosmide
(20
0 60mg) permet
perm de positiver la clairance de leau libre).
Les antagonistes
des rcepteurs V2 de lADH ont lAMM dans le SIADH.
nt
ntagon
En plus, sil existe des signes cliniques dHTIC
Correction de la natrmie par une perfusion de sodium hypertonique 10%:
1 2mmol/L/h dans les 4premires heures,
8 12mmol/L/h dans les 24premires heures;
Surveillance: neurologique, osmolarit sanguine et urinaire, natrmie.
Attention au risque de mylinolyse centropontine si correction trop rapide.
BOOK DES ECN
1001
1.11.219
Anomalies du bilan de leau et du sodium
Dshydratation extracellulaire: bilan du sodium ngatif
o
c
.
e
in
c
e
I. pidmiologie: il sagit dun dsordre lectrolytique trs

s frquent.
frquen
d
e
m
II. Diagnostic (clinique, diffrentiel).
e
d
r
o
Clinique: la dshydratation extracellulaire est un diagnostic

agnostic
ostic cliniqu
clinique.
Perte de poids;
s
e
.tr
Pli cutan;
Tachycardie;
w
w
/w
hypotension orthostatique,
tique,
e,
hypotension artrielle;
rtrielle;
trielle;
/
:
p
tt
oligurie,,
Soif;
oif;
III. Examens
Ex
Exam
complmentaires
Hmoconcentration (lvation des protides et de lhmatocrite);
insuffisance rnale aigu fonctionnelle;
hyperuricmie;
alcalose mtabolique de contraction;
le bilan urinaire est un lment important du diagnostic. En cas de perte extrarnale, le rein rabsorbe le sodium
(natriurse basse), et le potassium urinaire est lev (Na/K<L).

Lvolution est favorable aprs rhydratation. En cas dhypovolmie persistante, risque de ncrose tubulaire aigu,
de survenue dun tat de choc hypovolmique.
1002
BOOK DES ECN
1.11.219
La correction dune dshydratation extracellulaire ncessite de corriger la fois un dcit sod et hydrique.
Dshydratation bien tolre: traitement per os: bouillons sals, glules de NaCl;
Collapsus: solut de remplissage en intraveineux: srum sal isotonique;
Traitement tiologique: Ltiologie de ce dcit doit tre reconnue et traite.
Arrt dun diurtique,
supplmentation minralocorticode: hmisuccinate dhydrocortisone,
correction dune hypercalcmie;
Traitement prventif
Surveillance des patients traits par diurtique.
/
m
o
Anomalies du bilan de leau et du sodium
odium .c
e
n
i
an de leau
n
Dshydratation intracellulaire: bilan
ngatif
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1003
1.11.219
I. pidmiologie: ce dsordre hydrolectrolytique est trs frquemment
associ une dshydratation extracellulaire.
II. Diagnostic (clinique, diffrentiel):
Perte de poids, soif, scheresse des muqueuses, signes neurologiques corrls avec son degr et sa rapidit dinstallation: somnolence, irritabilit, confusion, coma.

lvation de losmolalit plasmatique (>300mosmol/L) et de la natrmie (>145mM)
Le bilan urinaire permet dtudier la rponse rnale lhypernatrmie. En cas de pertes rnales, les urines sont
abondantes et dilues. En cas de pertes extrarnales, les urines sont concentres.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lvolution est favorable aprs hydratation. Le risque est celui des thromboses veineuses profondes,
rofondes,
ondes, crbr
crbrales,
crbrale
dhmorragies crbromninges et de survenue dhmatomes sous-duraux; de coma et de crise convulsive.
conv
convulsi
valuer le volume deau administrer:

dcit en eau+pertes prvisionnelles;
valuer le dcit en eau partir de la natrmie:
calculer leau totale=H2O totale=poids60%,

poids60%,
ids60%,
calculer la natrmie corrige:

e: Na corrige=Na mesure+1,6*(glycmie1),
calcul du dcit en eau=H

u=H
H2O totale*
totale*(Na corrige140)/140.
totale*(N
Cette formule nest applicable
ble quen cas de pe
perte deau pure!! Il faut toujours valuer un ventuel dcit du volume extracellulaire et donc
nc les besoins
beso en
e NaCl!!
Vitesse de correction:
rrection:
ection:
hypernatrmie
ypernatrmie
pernatrmie aigu
aig et symptomatique corrige de 1mmol/L/heure jusqu 145mmol/L,
hypernatrmie
hypernatrm ancienne et asymptomatique corrige la vitesse dinstallation;
aitement tiologique
t
traitement
(diabte, sepsis, pathologie neuropsychiatrique);
anticoagulation prventive (risque thromboembolique);
type de solut administrer:

Dshydratation globale: srum sal isotonique;
Dshydratation intracellulaire pure:
apport deau par voie orale,
solut glucos isotonique 5% par voie veineuse;
Dshydratation intraet hyperhydratation extracellulaire:
apport deau par voie orale,
solut glucos isotonique 5% par voie veineuse;
diurtique.
1004
BOOK DES ECN
1.11.219
Anomalies du bilan du potassium: hyperkalimie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I. pidmiologie:
Il sagit dun dsordre mtabolique trs frquent. Li un excs dapport, un transfert depuis le secteur intracellulaire ou un dfaut dlimination.

Le diagnostic est biologique: kalimie suprieure 5mmol/L.
Signes neuromusculaires aspciques: paresthsies des extrmits, de la rgion pribuccale. Faiblesse musculaire
et paralysie des membres.
BOOK DES ECN
1005
1.11.219
Les examens complmentaires conrment lhyperkalimie (K+>5mmol/L) et visent en dnir une cause:
dfaut dlimination, transfert et excs dapport exogne.
Le risque de lhyperkalimie dpend de la survenue de trouble du rythme cardiaque. Il est donc indispensable de
raliser un ECG en urgence. Les signes cardiaques (de gravit) sont essentiellement visibles lECG:
Normal ou anomalies diffuses;
Ondes T pointues amples et symtriques;
de PR, BAV;
largissement des QRS;
Troubles du rythme (TV, FV).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
pAn
Anomalies du bilan du potassium: hypokalimie
A
t
t
h
La complication redoute est celle dun trouble du rythme cardiaque.
Arrt des traitements hyperkalimiants

Rsine changeuse dions : Kayexalate per os/en lavement
Transfert intracellulaire du K+
Alcalinisation par perfusion de bicarbonate de sodium (CII si OAP);
16 UI dinsuline
dinsuline/20
Insulinothrapie (srum glucos 10% 500mL+16
dinsuline/20min);
mol 10mg
Agent -adrnergique: arosol de salbutamol
Protecteur cardiaque : gluconate de calcium

cium 1 ampoule
ampo IV (CI si TTT digitalique). En cas de trouble de la conduction
cardiaque.
Favoriser llimination urinaire
aire : diurt
diurtiques de lanse.
Hospitalisation ranimation
nphrologie pour puration extrarnale : hmodialyse en urgence.
animation
nimation ou nphro
n
I. pidmiologie: Il sagit dun trouble hydrolectrolytique frquent. Le plus

souvent secondaire une perte rnale ou extrarnale que par dfaut dapport.
II. Diagnostic (clinique, diffrentiel).
Le diagnostic est biologique: kalimie<3,5mmol/L
Les signes sont essentiellement neuromusculaires: crampes, myalgies, faiblesse musculaire, constipation, ilus
paralytique.

La recherche de signe de gravit doit tre systmatique par la ralisation dun ECG en urgence qui peut tre:
Normal ou avec des anomalies diffuses;
Allongement du PR;
1006
BOOK DES ECN
1.11.219
Sous-dcalage de ST;
Ngativation de londe T;
Apparition de londe U;
Troubles du rythme supra- et/ou ventriculaires.
La recherche dune tiologie repose sur le dosage de la kaliurse.
KU<20mmol/24h est adapte et traduit des pertes extrarnales de potassium.
Digestives: maladie des laxatifs, diarrhe chronique, tumeur villeuse, stule digestive;
Cutane: sueurs profuses.
KU>20mmol/24h est inadapte la kalimie et traduit une perte rnale de potassium. Lestimation de la volmie
par la mesure de la pression artrielle oriente ensuite le diagnostic.
En labsence dHTA, la mesure du chlore urinaire est indispensable.
Hypochlormie, chlorurse normale:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Mdicaments: diurtiques, lithium, cisplatine,
Tubulopathies: syndrome de Bartter et Gitelman,

Reprise de diurse aprs NTA,
leve dobstacle;
Chlorurse<25mmol/L:
Vomissements;
En prsence dune HTA

Hyperaldostronismes primaires (hyperplasie
surrnalienne, adnome de Conn);
erplasie
asie bilatra
bilatrale su
Hyperaldostronismes secondaires
artrielle rnale, HTA maligne, hypercortisolisme, intoxication la
es (stnose
stnose art
artriel
glycyrrhizine, syndrome de Liddle).
ddle).
IV. volution
n et complica
complicati
complications
Une nphropathie
phropathie
phropathie hy
hypok
hypokalimique peut survenir en cas dhypokalimie chronique, se manifestant par: un syndrome
ome
me poly-urop
poly-uropoly
poly-uropolydipsique, et terme une nphropathie interstitielle chronique.
La complication
omplica
omplicatio
redoute est celle dun trouble du rythme cardiaque.
V. Prise en charge thrapeutique ( adapter en fonction du programme)

Traitement tiologique
Supplmentation potassique par voie orale:
Glule,
Sirop de KCl;
Correction dune hypomagnsmie associe
Hypokalimie svre et complique de modication lectrique
Hospitalisation en soins intensifs;
Voie veineuse centrale;
KCl 1g/heure (pour kalimie>3mmol/L)
Surveillance: scope, point de ponction, kalimie
BOOK DES ECN
1007
1.11.219
m/
1008
BOOK DES ECN
1.11.219
Troubles de lquilibre acido-basique
Acidose mtabolique
I. pidmiologie: ce trouble survient chez des patients ayant de multiples
comorbidits, dans le cadre dun dsordre le plus souvent mixte.
Le diagnostic est biologique: acidose (pH<7,38) mtabolique (HCO3<22mM)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recherche danion indos par le calcul du trou anionique plasmatique: [Na+]-[Cl-+HCO3]=124mmol/L

4mmol
mmo
Si le trou anionique est normal: absence danions indoss
Le calcul du trou anionique urinaire (TAU: UNa+UKUCl) permet davancer dans lenqutee tiologique:
ologique:
TAU<0 (NH4 urinaire leve)
Pertes digestives de HCO3 (diarrhe, aspiration digestive)
TAU>0 (NH4 urinaire basse)
Acidose tubulaire proximale
Type 2 (hypokalimie/mylome)
Acidoses tubulaires distales
Type 1 (hypokalimie-hypercalciurie-hypocitraturie/Sjgren)
e-hypocitraturie/Sj
pocitraturie
Type 4 (hyperkalimie/TTT IEC-ARAII/diabte)
C-ARAII/diabte)
ARAII/diabte
Un trou anionique plasmatique et augment si

signe la prsence danions indoss,
qui peuvent tre prsentss suite
te une cha
charge acide exogne (intoxication: thylne glycol, mthanol, salicylate)
ou suite un dsordre
endogne (acidose lactique, hypoxie tissulaire, metformine), acidoctose,
dre du mtabolisme
mtabol
insuffisance rnale).
nale).
le).
LECG la
complication lectrique est indispensable.
a recherche de com
IV. volution
volutio et complications:
Lvolution est en principe favorable aprs correction du dsordre et traitement de la cause.

Lacidose peut se compliquer dun retentissement hmodynamique et de modications lectriques (bradycardie et
modication de londe T). Lacidose mtabolique entrane une dyspne de Kussmaul (hyperventilation ractionnelle). En cas dacidose mtabolique chronique, la consommation des tampons osseux favorise le dveloppement
dune ostoporose.

Alcalinisation dans les acidoses trou anionique normal (HCO3 per os ou intraveineux).
Acidoctose: insulinothrapie et rhydratation IV.
tiologique, arrt de la metformine.
puration extrarnale si pH<7,20, HCO3<10mmol/L, gravit clinique.
Acidose tubulaire proximale et distale type 1: bicarbonate de sodium.
Acidoses tubulaires hyperkalimiques: Kkayexalateudrocortisone.
BOOK DES ECN
1009
1.11.219
Insuffisance rnale: bicarbonate de sodium.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed
1010
BOOK DES ECN
1.11.219
Troubles de lquilibre acido-basique
Alcalose mtabolique
I. pidmiologie:
Lalcalose survient dans les suites dun facteur dclenchant (hypovolmie par exemple) et persiste du fait dun
facteur dentretien (vomissements, hypokalimie, hypochlormie, hypomagnsmie)

Le diagnostic est biologique: alcalose (pH>7,45), mtabolique (HCO3>27mM)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
On diffrencie les alcaloses mtaboliques volume extracellulaire diminu ou augment.

La mesure du chlore urinaire et celle de la natriurse permettent de guider lenqute tiologique.
ue.
Volume extracellulaire diminu:
Mesure du Clu>30mmol/L
traitements diurtiques
Nphropathie avec perte de sel (syndrome de Bartter, de Gitelman)

n)
Mesure du Clu<25mmol/L: mesure du Nau
Nau DIMINUE
Diurtiques anciens
Vomissements anciens
Nau AUGMENTE
Vomissements rcents
Diarrhes chlores
Aspiration gastrique
rique
Ination du volume
blocs enzymatiques, stnose artrielle rnale, hyperaldostronisme.
ume extracellulaire:
extracellula
extracell
IV. volution
volution et complications
co
Less sujets
suje risques de complications cliniques :
Insuffisants cardiaques, srespiratoires,
cardiopathie ischmique;
pH>7.60=pronostic vital en jeu
Lalcalose est plus souvent un marqueur de gravit de la pathologie sous-jacente que la cause directe de mortalit.
La dcompensation dune insuffisance respiratoire chronique est possible.
Le risque de survenue de trouble du rythme cardiaque est redouter.

Le traitement tiologique est indispensable.
Correction dune dpltion extracellulaire et du dcit potassique associ.
Inhibition de la scrtion acide gastrique (omprazole).
Supplmentation en magnsium.
BOOK DES ECN
1011
1.11.219
Actazolamide dans linsuffisance respiratoire chronique.
Antagonisme de lexcs de minralocorticode (spironolactone).
/
m
o
1012
BOOK DES ECN
2.252
252. Insufsance rnale aigu. Anurie

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une insufsance rnale aigu et une anurie.
K Mots cls : Kalimie; acidose; dme pulmonaire; obstacle; dialyse; ponction biopsie rnale
PMZ: Kalimie; acidose; dme pulmonaire; obstacle
, intitul et source (pour chaque recommandation):
tion):/
B Recommandations
Aucune.
m
o
e.c
in
c
e
Il sagit de la baisse brutale du dbit de ltration glomrulaire. Loligoanurie estt dnie

nie par une ba
baisse de la diurse
en dessous de 500mL/j.
On diffrencie les insuffisances rnales aigus (IRA) postrnale (obstructive),
obstructive),
tructive), prr
prrnale
pr
(fonctionnelle), parenchymateuse (organique).
d
e
m
e
d
r
o
LIRA obstructive par obstacle sur les voies excrtrices

de manire bilatrale ou unilatrale sur rein
xcrtrices
trices urinaires
urinaire
urina
unique. Le fait davoir une diurse conserve
erve
e nen limine
limin pas
p le diagnostic.
s
e
.tr
LIRA fonctionnelle secondaire lhypoperfusion

hypoperfusion de reins ayant un parenchyme normal. Les urines sont pauvres
en sodium et riche en potassium
secondaire lhypovolmie. La cratininurie
ssium
um du fait de lhyperaldostronisme
lh
et lure urinaire sont
tmoignant de la capacit du parenchyme rnal normal liminer les toxines
nt leves,
eves, tmoi
tmoign
urmiques.
w
w
/w
/
:
p
tt
LIRA organique
secondaire une altration du parenchyme rnal. Les urines sont pauvres en toxines urganique
nique est se
second
ccratininmie).
miques
ques (ure et crati
I. pid
pidmiologie
Devant une lvation de la cratininmie, les arguments en faveur du caractre aigu de linsuffisance rnale:
Dosage antrieur de cratininmie normale
Tailles des reins normales ou augmentes (10cm)
Absence danmie et dhypocalcmie
Lexamen clinique devra sattacher liminer un globe vsical. Si prsent, les touchers pelviens sont indispensables la recherche dun blindage pelvien.
Les arguments en faveur du caractre chronique dune insuffisance rnale sont les suivants:
Dosage antrieur de cratininmie leve (>3mois)
BOOK DES ECN
1013
2.252
Taille des reins diminus (<10cm)
Anmie normochrome argnrative
Hypocalcmie par carence en vitamine D active

III.1. Les IRA obstructives
liminer une insuffisance rnale aigu obstructive par une chographie rnale et vsicale ou un scanner la recherche dune dilatation des cavits pylocalicielles, lithiase obstructive? Taille des reins?
III.2. LIRA fonctionnelle
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Elle survient en cas dhypovolmie vraie (dshydratation, hmorragie) ou efficace (insuffisance

ce cardia
cardi
cardiaque
gauche, syndrome nphrotique, cirrhose en dcompensation dmatoascitique). Enn, elle peutt tre aggrav
aggra
aggrave
par un mcanisme hmodynamique (prise dAINS et de bloqueurs du systme rnine-angiotensine-aldostrone
ngiotensine-aldost
ensine-ald
type IEC/AINS).
Lanalyse dun ionogramme urinaire sur chantillon retrouve typiquement:
nt:
t
Natriurse<20mM
Nau /Ku<1
UreU/Uresang>10
CratU/Cratsang>40
Fraction dexcrtion du sodium<1%

%
III.3. LIRA organique:

ue:: parenchymateuse
parenchym
parench
Lanalyse dun ionogramme

onogramme
nogramme urinaire
urin
urinair sur chantillon retrouve typiquement:
se>40mM
>40mM
Natriurse>40mM
Nau/Ku>1
eU/Ure
Ure
/U sang<10
CratU/Cratsang<20
Fraction dexcrtion du sodium>1%

Lanalyse syndromique est indispensable avant de pouvoir en dnir ltiologie.
III.3.1. Ncrose tubulaire aigu (90% des cas)
Dans sa forme typique, le prol est le suivant:
Absence dHTA
Absence ddmes
Protinurie<2g/24h
Absence dhmaturie
Absence de leucocyturie
Uricult strile
1014
BOOK DES ECN
2.252
Les tiologies sont les suivantes:
Ischmique par hypoperfusion rnale (tat de choc)
Toxicit sur les cellules tubulaires:
Toxique exogne: iode, aminoside
Toxique endogne: myoglobine (rhabdomyolyse (K CPK), myoglobinmie, myoglobinurie), hmoglobine
(hmolyse)
Obstruction intratubulaire:
Chane lgre dimmunoglobuline
III.3.2. Nphrite interstitielle aigu
Dans sa forme typique, le prol est le suivant:
Absence dHTA
Absence ddmes
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Leucocyturie
Protinurie<2g/24h
Absence dhmaturie
Bactriurie possible
Infectieuse: pylonphrite, septicmie
Toxique:
Mdicamenteuse;
immunoallergique: y est typiquement
mentt associe un rrash cutan, de la vre, une hyperosinophilie, une
hyperosinophilurie.
Sarcodose
pathie
athie vasculaire
vascula aigu
a
III.3.3. Nphropathie
HTA
Absence ddmes
ddm
Hmaturie
ou macroscopique possible
maturie microscopique
matur
m
Protinurie variable
Absence de leucocyturie
Uricult strile
SHU
Maladie des emboles de cholestrol
Thrombose artrielle rnale
Embolie artrielle rnale
III.3.4. Nphropathie glomrulaire rapidement progressive (GNRP)
HTA
dmes
BOOK DES ECN
1015
2.252
Protinurie>3g/24h
Hmaturie
Signes extrarnaux
La ponction biopsie rnale est urgente (PMZ)

Le risque de mortalit de lIRA est de 10%, en cas dtat de choc associ elle est de 50%. La mortalit est lie
le plus souvent ltiologie de lIRA (tat de choc), aux comorbidits associes, et enn aux complications de
lhospitalisation.
Les complications ncessitant une hmodialyse en urgence sont lhyperkalimie, lacidose mtabolique,
ldme pulmonaire.
Lvolution de la fonction rnale dpend enn de son mcanisme.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.1. Les IRA obstructives: aprs avoir driv les urines, lvolution
on est
favorable avec une correction de la fonction rnale. Un syndrome
drome
me de lever
lev
dobstacle peut survenir.
IV.2. LIRA fonctionnelle
Est favorable aprs rhydratation
IV.3. LIRA organique
IV.3.1. Ncrose tubulaire aigu

La normalisation de la fonction
ion rnale est attendue
a
atten
aprs 3semaines
IV.3.2. Nphrite interstitielle aigu
aigu
a
Dpend de la prcocit
prise en charge thrapeutique.
rcocit de la p
IV.3.3.
3.3. Nphropat
Nphropathie vasculaire aigu
Nphro
Dpend
end de
d la prcocit de la prise en charge thrapeutique.
IV.3.4. Nphropathie glomrulaire rapidement progressive (GNRP)

Dpend de la prcocit de la prise en charge thrapeutique.

V.1.1. De la surcharge hydrosode: dpltion sode
Rgime sans sel
Diurtique de lanse, thiazidique
puration extrarnale avec ultraltration
1016
BOOK DES ECN
2.252
V.1.2. de lacidose mtabolique
Alcalinisation par bicarbonate de sodium: indique en cas de perte digestive de bicarbonate
V.1.3. de lhyperkalimie
Rgime pauvre en potassium
Arrt des traitements hyperkalimiants
Rsine changeuse dion: kayexalate (per os/en lavement)
Si menaante (ECG anormal):
Hospitalisation ranimation ou soins intensifs nphrologiques pour surveillance scope
Protecteur cardiaque: gluconate de calcium 1 ampoule i.v. (contre-indiqu si traitement par digitalique)
Transfert intracellulaire du K+
Alcalinisation bicarbonate de sodium (contre-indiqu en cas ddme aigu pulmonaire)
Insulinothrapie (srum glucos 10% 500mL+16UI dinsuline/20min)
Arosol de salbutamol
puration extrarnale par hmodialyse en urgence
Surveillance: Scope/K+/2heures jusqu<5,5mM
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.2. Les IRA obstructives
Le traitement repose sur la drivation des urines en urgence: pose dune

ne sonde vsical
vsicale een cas dobstacle bas.
Monte de sonde double J ou nphrostomie percutane en cas dobstacle
compensation de la diurse en
tacle haut. Une ccom
cas de syndrome de lever dobstacle est parfois ncessaire.
V.3. LIRA fonctionnelle
viter les associations mdicamenteuses nphrotoxiques

hrotoxique (AIN
(AINS et IEC/ARAII): (PMZ)
Arrt IEC/AINS/diurtiques (PMZ)
Srum sal isotonique 9
V.4. LIRA organique

ganique
anique
V.4.1. Ncrose
crose
crose tubulair
tubulaire aigu
a
Le traitement est avant
avan tout prventif:
a
ontre-indic
Contre-indication
de linjection diode en cas de mylome
Discussion de lintrt de lexamen et de la possibilit dun examen alternatif
Discussion du bnce/risque de linjection de produit de contraste iod chez les patients diabtiques, insuffisants rnaux chroniques
Hydratation pralable par du srum sal isotonique
Arrt pralable du traitement par diurtique, IEC/ARAII, AINS
Adaptation de la posologie des mdicaments nphrotoxiques de type aminoside, cisplatine, amphotricine B.
Alcalinisation des urines en cas de syndrome de lyse tumoral, de rhabdomyolyse.
V.4.2. Nphrite interstitielle aigu
Antibiothrapie
Arrt des mdicaments nphrotoxiques
BOOK DES ECN
1017
2.252
V.4.3. Nphropathie vasculaire aigu
V.4.4. Nphropathie glomrulaire rapidement progressive (GNRP)
Corticothrapieendoxan
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1018
BOOK DES ECN
2.253
253. Insufsance rnale chronique

FRANOIS-PRADIER HLNE - NPHROLOGIE
Afrmer le caractre chronique de linsufsance rnale chronique (IRC), prciser le

+ Objectifs:
stade de lIRC et son volution, faire le diagnostic tiologique de la maladie, connatre les facteurs
de progression et le retentissement de lIRC. Connatre les traitements de supplance, leurs indications et contre-indications.
K Mots cls : Nphroprotection; DFG

ARA2
PMZ: Nphroprotection; contrle de la pression artrielle et de la protinurie par IEC ouu AR
/
m
:
B Recommandations
coladulte.
Recommandations ANAES2002: diagnostic de linsufsance rnale chronique
ronique che
chez
.
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
lentir la prog
Recommandations ANAES2004: moyens thrapeutiques pour ralentir
progression de linsufsance rnale chronique chez ladulte.
Recommandations ANAES2007: indications et non-indications
ations de lla dialyse pritonale chronique chez ladulte.
Recommandations ANAES2007: nphropathie
athie chronique grave.
s
e
.tr
I.pidmiologie
LIRC est en augmentation

n croissante,
ssante, car le d
diabte et lHTA qui sont les 2premires causes de mise en dialyse sont
en augmentation du
u faitt du vieillissement
vieillisseme
vieillis
de la population. LIRC touche des millions dindividus dans le monde et
est un vritablee problme de ssant
sant publique.
w
w
/w
/
:
p
II.
I. Diagno
Diagnost
Diagnostic
htt
2.1. Diagnostic et classification

La dnition de lIRC est une baisse chronique depuis au moins 3mois du DFG le plus souvent irrversible,
infrieure 60mL/min/1,73m2;
calcul du DFG+++ QS question310,
les formules permettant le calcul du DFG aux stades dbutants sous-estiment la fonction rnale,
la notion dinsuffisance rnale pour les stades dbutants dpend:
de lge: vieillissement physiologique (0,2 1mL/min/1,73m2 partir de 50ans),
de marqueurs datteinte rnale: hmaturie, leucocyturie, protinurie,
de lvolutivit;
Exemples:

tVO%'(N-NJO N2 est tout fait rassurant 85ans sans volutivit ni marqueurs
d'atteinte rnale associs,

tVO%'(N-NJON2 chez une jeune femme de 20ans en aggravation avec marqueurs d'atteinte rnale ncessite un avis nphrologique+++;
BOOK DES ECN
1019
2.253
lorientation diagnostique est dtaille dans le chapitre310;
la recherche dune cause est indispensable+++ et doit tre la plus prcoce possible an de ralentir lvolution au maximum;
la prise en charge dpend du stade de lIRC;
la recherche et correction des facteurs de risque cardiovasculaires est indispensable, car lIRC (DFG<60mL/
min/1,73m2) est un facteur de risque cardiovasculaire indpendant (athrome acclr multifactoriel au
cours de lIRC);
il est plus juste de parler de maladie rnale chronique, car certaines nphropathies avec anomalies du sdiment
urinaire et/ou protinurie dbutent avec une fonction rnale normale.
le stade3 est divis en 2stades dans les recommandations internationales 2012 (KDIGO), 2stades:
3a avec DFG entre45 et 59mL/min/1,73m2,
3b avec DFG entre30 et 44mL/min/1,73m2;
la notion dalbuminurie est galement prise en compte dans la classication KDIGO 2012:
A1: normale ou lgrement leve (<30mg/24h),
A2: modrment leve (30-300mg/24h),
A3: svrement augmente (>300g/24h).
Les tableaux ci-dessous correspondent aux recommandations ANAES2002 encore
e en vigueur.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
2.2. Diagnostic des complications de lIRC

Pour bien les comprendre: rappel de physiologie
Le rein assure:
lpuration plasmatique des toxines via la ltration

ation glomrulaire
glomrula (fonction rnale proprement parler);
la rgulation volmique (et donc tensionnelle

terme) : systme rnine-angiotensine, natriurse de
sionnelle
nelle lon
long te
pression;
la rgulation lectrolytique;
e;
une fonction hormonale:

onale:
le: synthse de lrythropotine (EPO), activation de la vitamineD (hydroxylation en un
alpha), synthse
see de rnine.
Les retentissements
entissement cclinique et biologique de linsuffisance rnale chronique (IRC) sont les consquences
directes
fonctions.
ectes de ces diffrentes
d
Consquences
cardiovasculaires:
que
HTA, rtention hydrosode,
pricardite, cardiopathie hypertrophique,
athrosclrose acclre (consquence de lhyperphosphatmie, de lHTA, accumulation de toxines,
dyslipidmie);
consquences sur le mtabolisme phosphocalcique et osseux:
hyperparatyrodie,
hypocalcmie tardive,
hyperphosphatmie;
consquences hydrolectrolytiques:
hyperkalimie,
acidose mtabolique trou anionique peu augment;
consquences mtaboliques:
hyperuricmie (parfois goutte),
dyslipidmie mixte;
1020
BOOK DES ECN
2.253
consquences hormonales:
fertilit diminue, amnorrhe,
impuissance,
anmie normochrome normocytaire (carence en EPO);
consquences immunohmatologiques:
dcit immunitaire modr (mauvaise rponse aux vaccins),
thrombopathie urmique (augmentation du temps de saignement),
anmie par carence en EPO;
consquences neurologiques:
encphalopathie trs rare et tardive,
neuropathie priphrique encore plus exceptionnelle dans les pays o la dialyse est accessible;
Stades
Description
DFG mL/
min/1,73m2
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
90
Maladie rnale chronique avec fonction rnale

normale
Insufsance rnale lgre ou dbutante
Insufsance rnale modre
Insufsance rnale svre
15-29
Insufsance rnale terminale ou prterminale

rterminale
erminale
<15
Stades
60-90
0
30-59
30-5
Conduite
Condu
tenir
Diagnostic tiologique
ogique
gique et trait
traitem
traitement, rechercher et corriger les facteurs de
progression
Rechercher
ercher
her et corr
corriger les facteurs de progression, rechercher et traiter les
acteurs de ris
facteurs
risque cardiovasculaires
ht
/
/
:
tp
Recherc
Rechercher
et traiter le retentissement de lIRC, rechercher et corriger
les facteurs
fac
de progression, rechercher et traiter les facteurs de risque
cardiovasculaires, vaccination contre lhpatite B, prserver capital veineux
Idem stade4 et prparation au traitement de supplance
Dbut du traitement de supplance si ncessaire
IV.volution
LIRC progresse inluctablement et plus ou moins vite vers une IRC terminale selon que les paramtres suivants
sont bien contrls ou non. Lensemble de ces rgles suivre est la NPHROPROTECTION (PMZ)
4.1. NPHROPROTECTION
Ils comportent des objectifs cliniques an dviter les consquences nfastes de linsuffisance rnale et des rgles
de nphroprotection proprement parler;
le contrle de la pression artrielle et de la protinurie se fait prfrentiellement par IEC ou ARA associs un
rgime sans sel ou un diurtique (thiazidique si DFG>30mL/min, furosmide si DFG<30mL/min). Si les
cibles ne sont pas atteintes, lassociation IEC et ARA2 peut tre propose; (PMZ).
BOOK DES ECN
1021
2.253
le contrle de la kalimie se fait par le rgime limit en KCl et par les rsines changeuses dions, la correction
dun acidose mtabolique ventuelle;
le contrle du bilan phosphocalcique se fait par:
la correction dune carence ventuelle en 25-hydroxyvitamine D,
la prescription de drivs hydroxyls en 1-alpha de la vitamine D en labsence dhyperphosphormie (la
vitamine D active augmente labsorption de calcium et de phosphate),
un apport calcique (ne pas dpasser 1200mg/24h) plutt si hypocalcmie,
un rgime limit en phosphate si hyperphosphatmie (viande, poisson, laitages) et chlateurs du phosphate
(le carbonate de calcium ou le carbonate de sevelamer sont les seuls avoir lAMM en prdialyse);
le contrle de lacidose mtabolique se fait par ladministration de boissons alcalines (eau de Vichy, eau de
Salvetat) ou de glules de bicarbonate de sodium (attention lapport en sel: majoration des diurtiques parfois
ncessaire);
la correction de lanmie se fait par la correction dventuelles carences en folates et en fer et par la prescription
dEPO recombinante en sous-cutan;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Objectifs cliniques
Assurer un tat nutritionnel satisfaisant.
Assurer un quilibre du bilan hydrosod (volmie normale ou peu

eu augmente
augmente).
Maintenir la kalimie<5,5mmol/L.
Maintenir la calcmie et phosphormie normales.
viter lacidose mtabolique: maintenir un taux

bicarbonate>23mmol/L.
ux de
e bicarbo
bicarbonat
Correction de lanmie>10g/dL.
Rvaluation frquente des prescriptions

ptions
ons mdicales:
mdicales nphrotoxiques, adaptations selon le DFG.
mdical
Rgles de nphroprotection
Rg
Contrle de la
a pression art
artrie
artrielle<130/80mmHg.
Contrle
protinurie<0,5g/24h.
le de la prot
protinu
Contrle
apports en sel en dessous de 6g/j ou 100mmol/24h.
ntrle des a
app
Limiter le
les apports en protides entre0,8 et 1g/kg/j.
Bon
quilibre glycmique si diabte.
on
Corriger tous les facteurs de risque cardiovasculaires (poids, dyslipidmie, diabte,

hyperphosphatmie).
Arrt du tabac.
viction des substances et mdicaments nphrotoxiques.
Suivi mdical rgulier (1consultation tous les [DFG/10] mois: tous les 3mois si DFG 30mL/min)
4.2. Traitements de supplance

Ils comportent:
lpuration extrarnale (EER):
laisser au patient le choix de la technique,
hmodialyse: domicile, en autodialyse ou en centre lourd;

tODFTTJUEVOFWPJFEBCPSE DBUIUFSWFJOFVY
PVmTUVMFBSUSJPWFJOFVTF
1022
BOOK DES ECN
2.253
dialyse pritonale: continue ambulatoire ou automatise (toujours domicile):

tQFSNFUVOFQBSHOFEVDBQJUBMWFJOFVY
tNJFVYUPMSFTVSMFQMBOINPEZOBNJRVF
tEVSFMJNJUF FOWJSPOBOT

tQSJODJQBMFTDPOUSFJOEJDBUJPOT
-chirurgie abdominale avec adhrences, stomies digestives,
-maladie inammatoire chronique de lintestin,
-antcdent de sigmodite diverticulaire,
-insuffisance respiratoire chronique,
-dnutrition avec hypoalbuminmie, hypoalbuminmie (si syndrome nphrotique),
-obsit,
-habitat insalubre, impossibilit davoir recours une aide paramdicale domicile;
la transplantation rnale:

tUSBJUFNFOUEFDIPJY DBSNFJMMFVSFTVSWJFEFTQBUJFOUTQBSSBQQPSUBVYQBUJFOUTOPOUSBOTplants (quels que soient lge et les comorbidits),

tJEBMFNFOU MJOTDSJQUJPOTFGBJUTJQPTTJCMFBWBOUMFECVUEFMQVSBUJPOFYUSBSOBMF WPJSF
FYUSBSOBMF WPJ
SBSOBMF W
transplantation premptive (DFG<20mL/min), car meilleure survie
vie des
es patients;
-absence de contre-indication opratoire (donc bilan cardiovasculaire),
iovasculai
-absence de noplasie (ou plus de2 5ans danciennet
absence
ciennet
net selon les
le cancers),
ca
de foyer infectieux,
-vrication des axes iliaques externes
aorto-iliaque, urtroes et de la vessie (doppler
(do
cystographie ascendante et mictionnelle),
ictionnelle),
onnelle),

tHSPVQF"#0SITVT3"* UZQBHF)-" " # %3FU%2
SFDIFSDIFEBOUJDPSQTBOUJ)-"UPVT
)-" " # %3FU%2
-" " # %3FU
les 3mois et aprs transfusion;
on;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
les signes cliniques durmie ne doiventt pas

ncessairement prsents avant de dbuter le traitement de
as tre ncess
ncessair
supplance:
classiquement, lEER est dbute
bute aux al
alento
alentours de 10mL/min, sauf si patient diabtique (15mL/min, car
surcharge hydrosode
de non contrlable
contrla plus frquente),
signes cliniques
ues durmie:
asthnie,
thnie,
nie,
dgot de la via
viande, nauses, vomissements,
cram
crampes,
crampes
pru
prurit,
trs rarement: pricardite urmique, neuropathie priphrique, encphalopathie urmique;
il existe des indications formelles dbuter lEER;
Indications formelles dbuter lEER

Pricardite urmique.
Surcharge volmique non contrle par les diurtiques.
Hyperkalimie rsistant au traitement mdical.
Acidose mtabolique svre.
Syndrome urmique.
BOOK DES ECN
1023
2.264
264. Nphropathie glomrulaire

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une nphropathie glomrulaire.
K Mots cls : Protinurie; hmaturie; ANCA

PMZ: Ponction-biopsie rnale
/
ndation)
:
B Recommandations,
m
ALD 19 PNDS syndrome nphrotique idiopathique de l adulte. ALD 19 nphropathie
thie chro
chronique
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
I. Diagnostic des syndromes glomrulaires
mrulaires
rulaires
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
grave
Manifestations rnales
HTA
dme
Protinurie:
rie:
ie:
Nphrotique
Nphr
Nphrotiq
(>
(>3g
(>3g/24h)
ou non
Slective ou non
Hmaturie:
Microscopique
(>10GR/mm3)
Macroscopique
(>500GR/mm3), sans caillots,
avec cylindres
Manifestations
Manifestat
extrarnales
ext
AEG,
AEG vre, anorexie,
AEG,
amaigrissement
Pulmonaire: hmoptysie
ORL: rhinite, otite,
sinusite chronique
Cutan: purpura, livedo

Articulaire: arthralgies
Musculaire: myalgies
Biologie
de 1reintention
Syndrome inammatoire
ANCA
Anti-MBG
Anti-ADN natifs, FAN

CH50, C3, C4
Cryoglobulinmie
Srologie VIH, VHB, VHC
Immunolectrophorse
des protines sriques et
urinaires
Neurologique:
neuropathie
priphrique
Douleurs abdominales
Insufsance rnale
La biopsie rnale conrme le diagnostic, permet dadapter la thrapeutique, et xe le pronostic.
1024
BOOK DES ECN
2.264
a) Prcautions encadrant le geste
Arrt des mdicaments antiagrgants/anticoagulants;
Hmostase: PMZ;
plaquettes,
TP,
TCA;
temps de saignement;
Groupe ABO, rhsus, RAI;
Pression artrielle normale;
Deux reins de taille normale ou un peu diminue;
Cavits pylocalicielles non dilates;
ECBU strile.
Lettre dinformation au patient lue et signe.
Ralisation.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
En hospitalisation, biopsie percutane sous contrle chographique;

Prlvements pour microscopie optique et IF;
Dcubitus dorsal 24heures;
Surveillance:
hmaturie macroscopique,
pression artrielle,
palpation des fosses lombaires,
auscultation: souffle au point de ponction?
on?
Complications:
hmaturie macroscopique,
hmatome prirnal,
stule artrioveineuse;
ineuse;
use;
b) Non-indication
ication
on de la PBR
PB
Syndrome
nphrotique typique et pur de lenfant (LGM);
yndrome nphro
nphrotiq
GN
de lenfant;
N post-streptococcique
post-strep
Nphropathie
diabtique. Sauf si:
hr
hmaturie,
absence de rtinopathie,
syndrome nphrotique brutal;
Maladie de Berger (discut);
Amylose conrme la BGSA.
Indications discutes:
Berger,
Mylome,
II. Syndrome nphrotique

(Cf. Item 328 Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et chez ladulte).
BOOK DES ECN
1025
2.264
III. Syndrome nphritique aigu
III.1. pidmiologie:
Incidence en diminution depuis la gnralisation de lantibiothrapie.
III.2. Diagnostic: la forme typique est la glomrulonphrite aigu poststreptococcique ou post-infectieuse.

Terrain: Enfant de 2 12ans.
Anamnse : Infection ORL ou cutane streptocoque -hmolytique du groupe A, puis intervalle libre de
15jours.
Clinique: Syndrome nphritique aigu:
HTA avec dmes et oligurie,
insuffisance rnale aigu transitoire,
hmaturie microscopique ou macroscopique type bouillon sale, protinurie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.3. Examens complmentaires
Biologie:
insuffisance rnale aigu transitoire,
consommation du complment: L CH50, L C3,
K anticorps antistreptolysines (ASLO);
PBR:
MO: glomrulonphrite prolifrative
ive endocapillaire
endocapill
(humps)msangiale. Inltration glomrulaire par
des polynuclaires neutrophiles.
es.
s
IF: dpts msangiaux et sous-endothliau
sous-endothliaux
us-endoth
dIgG et de complment (C3, C1q).
III.4. volution
n et complications
complicatio
complica
Lvolution
on est
st favorable dans
dan la forme typique post-streptococcique avec gurison sans insuffisance rnale.
III.5.
5. Prise e
en charge thrapeutique
Traitement: symptomatique:
repos au lit, restriction hydrosode,
diurtiques,
antihypertenseur,
surveillance: poids, TA, diurse, cratininmie; hmaturie, protinurie, complment (CH50/C3/C4).
1026
BOOK DES ECN
2.264
IV. Syndrome de glomrulonphrite rapidement progressive:

Expression clinique dune microangite ncrosante glomrulaire. Il sagit dune urgence diagnostique et
thrapeutique
IV.1. Syndrome de Goodpasture: syndrome pneumornal

IV.1.1. pidmiologie: il sagit dune pathologie rare
IV.1.2. Diagnostic: syndrome pneumornal
Homme jeune;
Manifestations rnales: syndrome de GNRP: triade protinurie, hmaturie, insuffisance rnale rapidement
progressive;
manifestations extrarnales spciques;
dyspne, hmoptysie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.1.3 Examens complmentaires
TDM thoracique: opacits alvolaires bilatrales;

LBA: hmorragie alvolaire;
culant);
Immunologie: anticorps anti-MBG (membrane basale glomrulaire circulant);
Ponction-biopsie rnale:
MO: glomrulonphrite ncrosante croissants.
IF: Dpts linaires dIgG le long de la MBG, de brine.
ine.
IV.1.4. volution et complications

Le pronostic vital est en jeu du fait de lhmorragie intra-alvolaire.
int
Le risque dinsuffisance rnalee terminale.
rminale.
IV.1.5. Prise en charge

thrapeutique
harge thrap
thrapeutiq
Symptomatique:
transfusion de culots globulaires, diurtiques.
ique:
e: diurtique,
diurtiqu oxygnothrapie,
ox
Corticothrapie:
othrapie:
thrapie: 3bolus
3bo de 15mg/kg/j IV, puis 1mg/kg/j sur 2mois.
Cyclophosphamide:
per os .2mg/kg/j.
clophospham
clophosphamide
changes
plasmatiques.
anges p
plasm
IV.2. Glomrulonphrite complexes immuns: la PBR, on note dimportants

dpts dimmunoglobuline
IV.2.1.1. pidmiologie: il sagit dune pathologie rare
IV.2.1.2. Diagnostic (clinique, diffrentiel)
Purpura.
Arthralgie.
Neuropathie priphrique.
Manifestations cliniques du lupus.
BOOK DES ECN
1027
2.264
IV.2.1.3. Examens complmentaires
Lupus: stadesIII et IV de la classication de la nphropathie lupique de lOMS, en immunouorescence dpts
dIgG, IgM, C3, C1q.
Cryoglobulinmie mixte: en immunouorescence dpts dIgG et IgM.
Purpura rhumatode: en immunouorescence dpts dIgA.
IV.2.1.4. volution et complications
Insuffisance rnale et complication de limmunosuppression.
IV.2.1.5. Prise en charge thrapeutique
Corticothrapie intraveineuse: 3bolus de 15mg/kg/j IV, puis 1mg/kg/j sur 2mois.
Cyclophosphamide.
IV.3. Glomrulonphrite pauci-immune (vascularite ANCA anti-PR3, maladie

aladie
di
de Churg et Strauss, polyangite microscopique)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.3.1 pidmiologie: de plus en plus frquent, notamment chez le sujet g
IV.3.2. Diagnostic (clinique, diffrentiel)

Manifestations rnales
Syndrome de GNRP: triade protinurie, hmaturie, insuffisancee rnale
ale rapidement
rapidem
rapidemen progressive:
Vascularite ANCA anti-PR3: rhinite croteuse, surdit de perception;
perception
Maladie de Churg et Strauss: asthme.
IV.3.3. Examens complmentaires:

Prsence danticorps antipolynuclaire
(ANCA):
claire
re neutrophile
neutrop
vascularite ANCA anti-PR3:

i-PR3:
3: ANCA anti-PR3
an
anti-P (protinase 3);
maladie de Churg
microscopique: ANCA anti-MPO (myloproxydase).
rg
g et Strauss et polyangite
p
poly
Biopsiee rnale: PMZ
en
microscopie o
optique: glomrulonphrite ncrosante croissants;
n microscop
IF: absence
de dpts dImmunoglobuline, prsence de dpts de brine.
a
absen
IV.3.4. volution et complications

volution vers linsuffisance rnale, complications de limmunosuppression.
IV.3.5. Prise en charge thrapeutique
Corticothrapie intraveineuse: 3bolus de 15mg/kg/j IV, puis 1mg/kg/j sur 2mois;
Cyclophosphamide et/ou rituximab (anti-CD20);
changes plasmatiques si forme grave.
1028
BOOK DES ECN
2.264
V. Syndrome dhmaturies macroscopiques rcidivantes:
la nphropathie dpts msangiaux dIgA
V.1. pidmiologie: la plus frquente des glomrulonphrites chroniques
primitives de ladulte
V.2. Diagnostic (clinique, diffrentiel):
Hmaturie macroscopique, glomrulaire, rcidivante au dcours immdiat dun pisode infectieux ORL;
Absence de signes extrarnaux si primitive;
HTA;
insuffisance rnale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.3. Examens complmentaires
lvations des IgA sriques dans 50% des cas.
Ponction-biopsie rnale: IF: dpts msangiaux dIgA diffus.
V.4. volution et complications
volution variable
Risque dHTA maligne, dinsuffisance rnale chronique
nique
ue terminale
terminale.
V.5. Prise en charge thrapeutique

eutique
tique
Symptomatique nphroprotecteur
otecteur
teur par IEC/AR
IEC/
IEC/ARAII (PMZ):
antiprotinuriquee (cible<0,5g/jou
(cible<0,5g/jour),
ble<0,5g/
antihypertenseur
enseur (cible<130/80mmHg);
(cible<130
(cible<
Amygdalectomie.
ectomie.
mie
BOOK DES ECN
1029
2.277
277. Polykystose rnale

SEIDOWSKY ALEXANDRE NPHROLOGIE
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une polykystose rnale autosomique dominante.
Apprcier les signes de gravit, le pronostic et connatre les complications de la polykystose rnale
autosomique dominante.
Savoir faire lenqute familiale, dcrire le mode de transmission, donner les informations au
patient et sa famille.
Argumenter le traitement.
K Mots cls : Kyste rnal; hypertension artrielle; anvrisme intracrnien; boisson

/
m
o
PMZ: Anvrisme intracrnien; boisson; nphroprotection
c
.
ecomman
ine : Aucune.
c
e
d
e
m
e
I. pidmiologie
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hDiagnostic (clinique, diffrentiel)
II. D
La polykystose rnale dans sa forme autosomique

somique domin
do
dominante (PKAD) est une nphropathie hrditaire frquente.
a maladie est1/1000
est
est1/
La prvalence du gne et donc de la
dans la population caucasienne.
La PKAD est responsable denviron10%
nviron10% des cas dIRCT.
La PKAD est gntiquement
avec au moins 2gnes impliqus: PKD1 (dans 85% des cas) et PKD2
quement
ement htrogne
htrogn
htr
(dans 15% des
ont des mutations de novo.
es cas). 5% des patients
pat
p
Lge moyen
linsuffisance rnale terminale est de 54ans et de 69ans respectivement en cas de mutation de
oyen
n de linsuffi
linsuffisan
PKD1
D1 et de PKD2
PKD2.
Le plus souvent, la maladie est asymptomatique.

Le diagnostic peut tre pos chez un adulte jeune la suite:
complications de la maladie : pesanteur ou douleurs lombaires, hmaturie macroscopique, crise de colique
nphrtique, infection dun kyste;
bilan dhypertension artrielle ou dinsuffisance rnale dbutante.
Dcouverte fortuite de kystes rnaux loccasion dune chographie abdominale ou lors dune enqute familiale.

Le diagnostic est port devant une histoire familiale de maladie rnale kystique.
Lchographie rnale retrouve deux reins contours dforms. La taille et le nombre de kystes augmentent avec
lge.
1030
BOOK DES ECN
2.277
Critres diagnostiques de PKAD (variant PKD1) chez les apparents dun sujet atteint.
ge<30ans: au moins 2kystes rnaux (uni- ou bilatraux).
30ans<ge<60ans: au moins 2kystes dans chaque rein.
>60 ans: au moins 4kystes dans chaque rein.
Un examen chographique ngatif ne permet pas dexclure dnitivement le diagnostic de polykystose jusqu ce
que le patient ait atteint lge de 30ans.
Dans tous les cas, un arbre gnalogique est indispensable.

IV.1. Manifestations rnales de la PKAD:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
hris en charge thrapeutique
V. Prise
Insuffisance rnale lentement progressive
HTA: frquente et prcoce avant mme une dgradation de la fonction rnale
Hmaturie macroscopique ou hmorragie intrakystique diagnostique au scanner et rvle

douleurs
vle par d
des d
lombaires
Calculs rnaux
Infections urinaires lies soit une infection parenchymateuse

aigu),
soit une infection
se (pylonphrite
pylonph
a
kystique
Anmie: classiquement moins svre que chez les patients
dautres
causes dIRC
ients ayant daut
d
IV.2. Manifestations extrarnales

less de la PKAD
PK
Kystes hpatiques: se dveloppent

pent plus tard et plus
plu lentement que les kystes rnaux. Souvent asymptomatique
Anvrismes des artress crbrales:
crbrales
rbrales: la
l prvalenceest
p
de 8%, lge moyen de rupture est de 40ans. Il convient
de prescrire une angio-IRM chez tou
tous les patients avec histoire familiale danvrisme et/ou de cphale
Prolapsus de la valve mitrale:
mit
mitrale prvalence: 20 25%
Diverticulose
colique: incidence 3 fois plus leve que chez les dialyss dge quivalent
verticulose
rticulose colique
coliqu
Prvention des lithiases et des infections par boisson abondante (2000mL par jour)
Traitement par IEC de lHTA (TA cible<130/80mmHg)
Mesures de nphroprotection de linsuffisance rnale chronique (cf Item 253)
En cas de transplantation rnale, une nphrectomie droite peut tre ralise pour faire de la place au greffon
Surveillance annuelle de la pression artrielle et de la cratininmie
Que dire la famille:
Le risque de transmission un enfant dun sujet atteint est de 50%
Chez les apparents:
Avant 20ans, il ny a pas dintrt dpister radiologiquement la polykystose rnale, en revanche la
surveillance de la pression artrielle est indispensable.
Aprs 20ans, une chographie rnale est propose.
La descendance dun sujet non atteint sera indemne de polykystose rnale
BOOK DES ECN
1031
3.310
310. lvation de la cratininmie

+ Objectifs:
valuation correcte de la fonction rnale, dnir le caractre aigu ou chronique de llvation de la
cratininmie et tre capable den faire le diagnostic tiologique.
K Mots cls : DFG

PMZ: Si absence de recherche tiologique au cours de llvation de la cratininmie.
ANAES2002: Diagnostic de linsufsance rnale chronique
ue chez/
B Recommandations
ladulte.
m
o
c
.
e
in
c
e
I.Diagnostic
d
e
m
La cratinine est le produit terminal du catabolisme dee la cratine mu

muscul
musculaire.
La cratinine (production constante et limination
n majoritaire p
par le glomrule) est un marqueur de la fonction rnale, cest--dire du dbit de ltration
glomrulaire (DFG). Une lvation signicative est souvent le
ion
n glomrulai
reet dune chute du DFG donc dune insuffisance
suffisance
ffisance rnale.
rn
e
d
r
o
s
e
.tr
La cratininmie varie en fonction

nction
on du poids, de ltat nutritionnel, de lge, du sexe et de lethnie du patient, donc
pas de normes absolues;
olues;
es;
w
w
/w
les valeurs considres

nsidres
sidres comme
com normales:
entre50
tre50
0 et 90mo
90mol/L chez la femme,
entre80 et 11
115
115mol/L chez lhomme;
/
:
p
tt
une cratininmie
normale nexclut pas une insuffisance rnale (15% des cas), et linverse une lvation
cratinin
cratin
de la cratininmie ne signie pas toujours insuffisance rnale;
mod
modr
modre
il est donc indispensable dvaluer la fonction rnale par un calcul estim du dbit de ltration glomrulaire
(DFG):
Cockcroft et Gault la plus simple utiliser: DFG estim en mL/min:
Recommande quand le BMI est infrieur 18 car elle prend en compte la faible masse musculaire.
homme: 1,23(140ge)poids (kg)/cratininmie (mol/L),
femme: 1,04(140ge)poids (kg)/cratininmie (mol/L);
autres: MDRD, CKD-EPI: plus prcises, tiennent compte du sexe, de lge, de lethnie mais pas du poids. Valeurs
exprimes en mL/min/1,73m2. Recommandes en premire intention, particulirement en cas de BMI lev.
le calcul de la clairance de la cratinine par la formule (UV)/P (o U est la concentration urinaire de
cratinine, P la concentration plasmatique de cratinine et V le volume urinaire des 24heures) nest pas recommand par lANAES (recueil urinaire imprcis),
DFG: valeurs normales entre 90 et 120mL/min/1,73m2,
1032
BOOK DES ECN
3.310
Insuffisance rnale si DFG<60mL/min/73m2,
entre 60 et 90mL/min/73m2, linsuffisance rnale dpend de lge (vieillissement rnal physiologique), de
lvolutivit et de la prsence ou non danomalies du sdiment urinaire et dune protinurie.
II.Conduite tenir
valuer en priorit la tolrance clinique de linsuffisance rnale:
Surcharge hydrosode (dme aigu pulmonaire?)
Hyperkalimie: ECG
Acidose mtabolique?
Hmodynamique: contexte de choc?
Linsuffisance rnale est-elle aigu (IRA)?, cest--dire dapparition brutale et rcente (moins de 3mois). QS;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ou chronique (IRC)? prsente depuis au moins 3mois et souvent irrversible (QS);

Anamnse: chiffres antrieurs+++;
critres morphologiques:
aille des reins<10cm (chographie ou scanner, variable selon la taille du patient) ou <3hauteur
<3h
<3
de L1
sur un ASP, atrophie corticale,
aspect morphologique: chognicit:
Le rein normal est hypochogne par rapport au foie, sil est isoo- ou hyper
hyperch
hyperchogne, cela voque une IRC,
Le cortex est hypochogne par rapport au sinus rnal,
nal, dans le ca
cas contraire,
con
il sagit dune ddiffrenciation corticomdullaire qui voque lIRC;
critres biologiques:
anmie normochrome normocytaire
aire aregnrativ
aregnrative ((carence EPO),
hypocalcmie.
Peuvent manquer si IR
R peu
u svre.
svre
Exceptions::
hypercalcmie
percalcmie
rcalcmie et IRC
IRC: mylome, sarcodose;
hypocalcmie
ypocalcmie et IRA: rhabdomyolyse, pancratite aigu;
anmie
mie et IRA: hmolyse (microangiopathie thrombotique+++), hmorragie;
liminer une tiologie fonctionnelle par un examen clinique, ionogramme sanguin et urinaire.
En faveur dune tiologie fonctionnelle:
rapport ure/cratinine sanguine>100,
fraction excrte de lure<35% (trs able+++);
indices de concentration urinaire levs:
U/P ure>10,
U/P cratinine>40;
Na urinaire<20mmol/L, fraction dexcrtion du Na<1% (sauf si diurtiques, insuffisance rnale
prexistante),
inversion rapport Na/K urinaire (hyperaldostronisme secondaire);
hypovolmie vraie: hydratation,
BOOK DES ECN
1033
3.310
hypovolmie efficace: traitement de la cause:
mdicaments (AINS, IEC, ARA2),
stnose artrielle rnale,
insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome nphrotique;
liminer une tiologie obstructive par lchographie rnale:

dilatation des cavits pylocalicielles,
prise en charge urologique: drivation des urines;
lIR est donc organique: la recherche dune cause est indispensable PMZ;
interrogatoire : antcdents, diabte, maladie rnale familiale, exposition des toxiques, prises
mdicamenteuses,
biologie:
premire intention: protinurie, lectrophorse des protines urinaires, ECBU,
si>50ans: immunolectrophorse des protines plasmatiques et urinaires (protinurie de BenceJones), dosage des chaines lgres sriques.
selon contexte: srologies HBV, HCV, HIV, bilan auto-immun, HbA1C,
dnir le syndrome nphrologique qui dnira lindication de la PBR+++:
glomrulaire (PBR quasi systmatique QS),
vasculaire (pas de PBR le plus souvent, QS),

gren).
en).
tubulo-interstitiel (PBR selon contexte: sarcodose, Sjgren).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
1034
BOOK DES ECN
3.323
323. dmes des membres infrieurs

Devant lapparition ddmes des membres infrieurs, argumenter les principales

+ Objectifs:
hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : Restriction hydrosode; diurtique

PMZ: Restriction hydrosode
B Recommandations,
Aucune
/
m
o
c
.
I.pidmiologie:
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Il convient de diffrencier les dmes des membres infrieurs (OMI)

OMI)
MI) unilatr
unilatraux des dmes bilatraux.
Lapparition ddmes est lie une augmentation du volume de linterstitium.
interstitium
ltat dquilibre, les transferts de uides entre les secteurs
interstitiels squilibrent daprs la loi
eurss vasculaires eet in
de Starling; il ny a pas ddmes (gure 1).
Figure 1: Loi de Starling lquilibre.

Les dmes unilatraux sont lis un obstacle du retour veineux et/ou lymphatique. Il ny a pas de variation dans
ce cas du volume plasmatique. En cas dobstruction lymphatique, par une mtastase ganglionnaire dun cancer ou
une lariose par exemple, il existe une diminution du drainage du liquide interstitiel par la lymphe aboutissant
la formation ddmes. Lobstruction veineuse par une thrombophlbite augmente la pression hydrostatique et
donc un dsquilibre de la loi de Starling aboutissant un passage deau et de soluts dans linterstitium.
BOOK DES ECN
1035
3.323
II.Diagnostic (clinique, diffrentiel)

II.1. dmes bilatraux
II.1.1. dmes de rtention hydrosode:
Les dmes bilatraux sont typiquement blancs, mous, indolores, prenant le godet. Ils traduisent un bilan sod
positif par rabsorption rnale de sodium ainsi quun dsquilibre de la loi de Starling travers les capillaires.
II.1.2. Autres
Il existe aussi des dmes dinsuffisance veineuse, mdicamenteux (prise dinhibiteurs calciques) et enn des
dmes cycliques idiopathiques.
II.2. dmes unilatraux: par obstacle du retour veineux
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Thrombophlbite;
mtastase ganglionnaire dun cancer;

lariose;
rysiple.
Lorientation tiologique dpend du mcanisme physiopathologique.

physiopathologique
siopathologiq
III.1. Llvation de la pression

sion
n hydrostatique
hydrostati
hydrost
(figure 2):
Figure 2: Formation ddmes par dsquilibre de la loi de Starling suite

une lvation de la pression hydrostatique.
Au cours de linsuffisance cardiaque droite, llvation de la pression hydrostatique capillaire favorise le passage
de uide dans le secteur interstitiel. Le bas dbit induit par linsuffisance cardiaque gauche active les barorcepteurs et stimule la rabsorption de sel et deau au niveau rnal.
Une insuffisance cardiaque doit donc tre mise en vidence en cas de syndrome dmateux par un ECG, une
radiographie thoracique, une chographie cardiaque par voie transthoracique (fraction djection, pression de
remplissage des cavits droites).
1036
BOOK DES ECN
3.323
Au cours dune insuffisance rnale et notamment du syndrome nphritique, le dfaut primitif dlimination de
sel et deau rend le patient incapable dliminer lapport hydrosod quotidien. Il est ncessaire de doser la cratininmie et de calculer le dbit de ltration glomrulaire (formule du MDRD).
III.2 La diminution de la pression oncotique (figure 3):
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Figure 3: Formation ddmes par dsquilibre
bre de la loi de Starling
Star
suite
une diminution de la pression
ession
ion oncotique.
oncotiqu
Une diminution importante de lalbuminmie saccompagne

dune diminution de la pression oncotique intraompagne d
dun
vasculaire. En consquence, on observe un
n passage
assage deau et de
d solut travers les capillaires vers linterstitium.
Lhypovolmie efficace stimule la rabsorption
deau et de sel via le systme rnine-angiotensine. De fait, il
bsorption rnale de
existe une augmentation progressive
essive
ve des dmes
dm interstitiels.
Les situations cliniques
ues o lon rencontre
ren
rencont ces cas sont:
Le syndrome
dpist par la recherche dune protinurie la bandelette urinaire, puis si positive
me nphrotique
nphrotiqu d
quantie
protinurie
sur 24heures;
ntie
tie par une p
prot
linsuffisance
recherche par un bilan hpatique (TP, albuminmie);
insuffisance hpatocellulaire
hp
rarement
eme dans les grandes dnutritions ou dans le syndrome de malabsorption.
ement

Lvolution est en principe favorable aprs traitement tiologique et symptomatique.
Le risque est celui de lasphyxie par dme pulmonaire.
V. Prise en charge thrapeutique ( adapter en fonction du

programme)
Le traitement est si possible tiologique. En cas de rtention hydrosode, il repose aussi sur une dpltion hydrosode (restriction hydrosode, diurtique de lansethiazidique). La surveillance est ralise sur le poids, la
pression artrielle couche et debout, lionogramme sanguin et la cratininmie.
BOOK DES ECN
1037
3.328
328. Protinurie et syndrome nphrotique

chez lenfant et chez ladulte
Protinurie
+ Objectifs: La caractriser, dnir les explorations pertinentes pour mener lenqute tiologique.
K Mots cls : Albuminurie
PMZ: Aucun.
/
Recommandations
:
m
B Recommandations ANAES2008: syndrome nphrotique idiopathique de lenfant. o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
so
Recommandations ANAES2008: syndrome nphrotique idiopathique

que de ladul
ladulte.
Recommandations ANAES2007: nphropathie chronique grave.
Recommandations ANAES2002: diagnostic de linsufsance
nce rnale chronique chez ladulte.
Syndrome nphrotique
Connatre la dnition, lles explorations pertinentes mener pour lenqute tiolo+ Objectifs:
e et les complications. Connatre les principes du traitement
gique. Connatre les principales
rincipalesrca
causes
.t
w
w
symptomatique ett de la surv

surveillance.
: PB
PBR; syndrome nphrotique pur et impur; rtention hydrosode
K Motss cls
/w
/
:
PMZ:
hPMZ
ttp Restriction hydrosode au cours du syndrome nphrotique
:
B Recommandations
Recommandations ANAES2008: syndrome nphrotique idiopathique de lenfant.
Recommandations ANAES2008: syndrome nphrotique idiopathique de ladulte.
Recommandations ANAES2007: nphropathie chronique grave.
Recommandations ANAES2002: diagnostic de linsufsance rnale chronique chez ladulte.
1038
BOOK DES ECN
3.328
I.Diagnostic
I.1. Rappel de physiologie
Le glomrule ltre le sang travers la barrire de ltration qui comporte:
lendothlium du capillaire glomrulaire (fentr),
la membrane basale faite de collagnes,
la fente de ltration: espace entre les pieds des podocytes;
cette barrire est impermable aux lments gurs du sang et lalbumine+++ (60Kd) qui est la principale protine du plasma;
les protines plasmatiques plus petites que 60Kd passent librement et sont absorbes massivement par les tubules proximaux (b-2-microglobulines, lysozyme);
ltat physiologique:
moins de 150mg/24heures de protinurie:
60% ltration glomrulaire,

40% scrtions tubulaires et urothlium;
moins de 30mg/24heures dalbuminurie;
valeurs considres comme pathologiques (ANAES):
>300mg/24heures ou 0,2g/g de cratininurie (0,2mg/mmol),
albuminurie>30mg/24heures ou 2mg/mmol de cratininurie.
nurie.
I.2. Quantification
Bandelette urinaire:
ne dtecte que lalbumine,
mthode semi-quantitative
ve (concentration
(concentra
suprieure 0,3 g/L) : faux-positifs si urines trs
concentres;
dosage biochimique
que des 24heu
24heures ou rapport protine sur cratinine urinaire (si recueil urinaire peu
able, excrtion
par 24heures de 10mmol environ);
on
n de cratinine urinaire
ur
lectrophorse
urinaires:
ophorse des protines
p
prot
donne la compo
com
composition de la protinurie: albumine, protines de bas poids molculaire slectivit (plus de
80% dalbumine);
dalb
dal
immunolectrophorse
des protines urinaires:
mun
dtecte la prsence de chanes lgres libres monoclonales (protinurie de Bence-Jones).
I.3.Orientation diagnostique
Elle dpend du type de protinurie qui sera dnit de faon prcise grce au rsultat de llectrophorse des protines urinaires.
Plus de 50% dalbumine: glomrulaire (QS), PBR le plus souvent:
elle ne veut pas toujours dire atteinte rnale permanente: cytokines inammatoires, hmodynamiques
(angiotensineII).Les protinuries glomrulaires sont souvent suprieures 1gramme par 24heures.
elle peut tre slective (>80% dalbumine) et oriente si SN vers une nphropathie lsions glomrulaires
minimes (QS), cette notion a peu dintrt en clinique;
BOOK DES ECN
1039
3.328
moins de 50% dalbumine:
tubulaire, PBR non indispensable si cause vidente. Les protinuries tubulaires sont souvent de faible dbit
(en gnral moins de 1gramme/24heures)
de surcharge: protine anormale dans le plasma qui est ltr par le glomrule:

tubulopathie mylomateuse (chanes lgres libres monoclonales),
myoglobine (rhabdomyolyse),
hmoglobine (hmolyse).
Protinuries glomrulaires
Pousses dHTA svre
Fivre
Pylonphrites
Protinuries tubulaires
Tubulopathies proximales: syndrome de
Fanconi
Acquises+++(adulte): tnofovir,
sels de platine, MGUS, mylome,
intoxications (plomb)
Insufsance cardiaque droite

Protinurie orthostatique
Effort intense prolong (marathon)
Congnitales: Wilson, cystinose,

tinose,
ose,
cytopathies mitochondriales,
ndriales,
les,
galactosmie, tyrosinmie
yrosinmie
sinmie
Glomrulopathie (QS)
Nphropathies tubulo-interstitielles
ubulo-interstitiel
lo-interstit
chroniques
me
Nphrites
interstitielles aigus
rites
es interstitie
interstitielle
Syndrome nphrotique
Objectifs: connatre la dnition, les explorations

mener pour lenqute tiologique. Connatre les
xplorations
orations pertinentes
pe
pertine
principales causes et les complications.
tions.
s. Connatre les principes du traitement symptomatique et de la surveillance.
PMZ: restriction hydrosode
du syndrome nphrotique
drosode
sode au cours
co
I. pidmiologie
pidmiologie
idmiolo
re
Le syndrome
yndrome n
nphrotique est une complication grave de toute nphropathie volue et du diabte (1 cause dIRC
terminale
nale dans le monde). Il peut se rencontrer dans lvolution de nombreuses nphropathies glomrulaires primitives ou secondaire dont lpidmiologie varie en fonction de la cause (QS infra chaque nphropathie)
II. Diagnostic
Adulte: protinurie>3g/24heures, albuminmie<30g/L; protidmie<60g/L,
enfant: protinurie>50mg/kg/j, albuminmie<30g/L;
impur si au moins un des critres suivants : hmaturie microscopique, hypertension artrielle, insuffisance
rnale organique ( distinguer de la possible insuffisance rnale fonctionnelle pouvant compliquer un syndrome
nphrotique). En labsence de critre dimpuret, le syndrome nphrotique est dit pur.
1040
BOOK DES ECN
3.328
II.1.lments dorientation
Permettent de sorienter sur ltiologie et de dcider si la PBR est indispensable ou pas.
Terrain:
ge, terrain atopique, diabte connu, infection virale chronique (VHB, VHC, VIH), lupus ou autre maladie de
systme, antcdent familial de nphropathie;
circonstances dinstallation:
dbut brutal en faveur de certaines tiologies (lsions glomrulaires minimes) ou volution plus chronique;
facteurs dclenchants:
prises mdicamenteuses (AINS, lithium, sels dor, D-pnicillamine), vaccination, infections virales, piqres
dinsectes;
signes extrarnaux:
altration de ltat gnral, vre, purpura, ruptions cutanes, arthralgies, neuropathie, syndrome de
Raynaud
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.Conduite tenir
Bilan biologique de premire intention devant un SN:

CRP,
glycmie, Hb A1C,
srologies, VIH, VHC, VHB,
C3, C4, CH50 FAN anti-ADN natifs,
IEP sang et urine si>50ans (amylose AL),
Dosage des anticorps rcepteurs de la anti-phospholipase

-phospholipase
ospholipase A2
A (anti-PLA2R): positifs dans 85% des cas des GEM
idiopathiques, marqueur de la maladie
die (le rcepteur de la PLA2 est exprim sur les podocytes, est la cible de cet
autoanticorps qui dclenche alors
physiopathologie encore mal connue).
ors la maladie, phys
p
(pas dANCA et anti-GBM,
i-GBM,
M, car plus rare
rarement accompagn de SN);
chez lenfant entre1
re1 et 11ans: si le tableau est pur, sans antcdent familial ni de signes extrarnaux: pas de
PBR, car il sagitt dans 9/
9/10des cas de lsions glomrulaires minimes (LGM) corticosensibles. La PBR nest envi9/10de
sagee quen cas de ccortic
corticorsistance (pas de rmission au bout dun mois de traitement);
sinon
inon et surto
surtout cchez ladulte: PBR indispensable, sauf:
nphro
nphropathie
np
diabtique (sans atypie, avec insuffisance rnale, HTA, rtinopathie au fond dil et pas
dhmaturie),
d
nphropathie hrditaire connue (Alport),
suspicion damylose (biopsie de glande salivaire accessoire en premire intention),
stade svre ou prterminal dune nphropathie (hyalinose de rduction nphronique).
BOOK DES ECN
1041
3.328
II.3.Principales causes chez ladulte

SN pur
SN impur
Glomrulonphrite
extramembraneuse (GEM)
HSF
Hyalinose segmentaire et focale

(HSF)
Diabte
LGM mesures associes la

corticothrapie
Amylose
GEM
Glomrulonphrite membranoprolifrative
(GNMP)
Amylose
Plus rarement glomrulonphrites pauciimmunes, maladie de Goodpasture, de Berger
Glomrulonphrite extramembraneuse (GEM)+++(nphropathie non prolifrative):

premire cause de SN chez ladulte (30 40%)+++,
SN souvent impur (hmaturie 20 70% des cas, peu abondante, HTA, insuffisance rnale),
nale),
ale),
anatomopathologie: parfois pas danomalie en microscopie optique sinon paississement
ississement
ssement de la m
membrane
basale glomrulaire, spicules, chanettes. LIF conrme le diagnostic dans 100%
0% des cas: dp
dpts extramembraneux de C3 et dIgG,
idiopathique dans plus de 2/3des cas (lie dans 85% des cas un lautoantico
lautoan
lautoanticorps anti-PLA2R),
principales causes secondaires:
infectieuses: hpatite B+++, syphilis,
cancer solide: poumon, clon, prostate,
e, sein,
ein, estomac,
estomac
mdicaments: AINS, sel dor, D-pnicillamine,
pnicillamine,
cillamine,
maladies auto-immunes: lupus+++
upus+++
s+++ (classe
(clas V QS glomrulopathies); rarement sarcodose
volution:
rmission 25% dans les six mois,
mo
persistance
e du
u SN 50%,
progression
ression
ession vers lIR
lIRC 2
25%;
traitement
ement
nt de la cause
cau si
s secondaire,
sii idiopathique:
idiopathique
traitement
traitem nphroprotecteur (QS),
trai
traitement
t
immunosuppresseur discuter;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
LGM lsions glomrulaires minimes ou nphrose lipodique (nphropathie non prolifrative):

plus de 80% des SN purs de lenfant de 1 11ans, brutal+++,
idiopathique dans la trs grande majorit des cas lie la prsence dun facteur circulant plasmatique
dont lorigine est dbattue (cytokine?, immunoglobuline??). Terrain atopique+++, circonstances dclenchantes frquentes (vaccin, piqre de gupe, dortie),
anatomopathologie: optique normale, IF ngative, lectronique: rtraction des pieds des podocytes,
mdicaments: AINS, interfron (rifampicine et lithium trs rare),
lymphome hodgkinien ou non;
volution:
dpend de la rponse la corticothrapie,
50% des enfants et des adultes ne feront quune seule pousse, 50% de rechutes multiples avec seuil
de corticodpendance;
1042
BOOK DES ECN
3.328
si idiopathique:
corticothrapie
par voie orale chez ladulte 1mg/kg pendant au moins 4semaines et 6semaines au
total, chez lenfant 60mg/m2/j pendant minimum 4,5mois,
mesures associes corticothrapie;
HSF hyalinose segmentaire et focale (nphropathie non prolifrative):
10 15% des SN de lenfant et 20% chez ladulte,
souvent impur: HTA, insuffisance rnale, hmaturie de faible dbit. Pas toujours nphrotique surtout si
secondaire+++,
si idiopathique (la majorit), rle dun facteur circulant plasmatique dont lorigine est dbattue (cytokine?, immunoglobuline??). Rcidives sur greffon rnal: 30%,
anatomopathologie : principalement synchies oculocapsulaires segmentaires et focales avec dpts
hyalins glomrulaires, IF: IgM et C3 au niveau des synchies,

rduction nphronique quelle que soit la nphropathie initiale (synchies oculocapsulaires
s ssur les
glomrules restant fonctionnels): surtout agnsies rnales, uropathies malformatives,
,

VIH: forme histologique particulire (collapsus du occulus). Atteinte tubulaire associe,
socie,
e, le rein est
es u
un
rservoir viral,

autres: obsit+++, drpanocytose pour les plus classiques,

causes gntiques possibles;
volution:

dpend de la rponse la corticothrapie,

si persistance du syndrome nphrotique, trs mauvais
auvais
vais pronostic+
pronostic
pronostic+++,

IRC dans plus de 25% des cas chez lenfant
nt et 70% des cas
ca ch
chez ladulte;
si idiopathique:

corticothrapie par voie orale chez
ez ladulte 1mg/kg
1mg
1
pendant au moins 4mois chez ladulte et 6semaines au total, chez lenfant
nfant
fant 60mg/m2//j p
pendant minimum 4,5mois,

si rsistance, autres
s traitements
itements im
immu
immunosuppresseurs: anticalcineurines,

mesures associes
ciess la corticoth
cortico
corticothrapie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Diabte (nphropathie
ropathie
opathie
p
non pr
proli
prolifrative):
premire
re cause de m
mise een dialyse en France (prs d1/3 des patients dialyss le sont cause dune nphropathie
athie diabtique),
diabtiq
presque to
toujo
toujours impur: HTA, insuffisance rnale et progressive:
cla
classiquement pas dhmaturie;
PBR
PB uniquement si volution atypique (apparition trs brutale dun syndrome nphrotique pur), hmaturie, absence de rtinopathie diabtique (surtout type1),
traitement du diabte et traitement nphroprotecteur+++;
Amylose (nphropathie non prolifrative):
dpts glomrulaires et vasculaires organiss en feuillets b-plisss : positifs en rouge Congo (et birfringence en lumire polarise),
syndrome nphrotique plutt impur: insuffisance rnale:
classiquement pas dhmaturie;
PBR uniquement si biopsie de glande salivaire accessoire ngative (saignements plus frquents aprs PBR),
plusieurs types damylose, les plus frquentes:
AA: lie laccumulation de la protine SAA augmente au cours de linammation chronique (maladie priodique, mucoviscidose, polyarthrite rhumatode, ostites chroniques),
AL: lie laccumulation dune chane dimmunoglobuline monoclonale (lgre, lourde ou les 2) au
cours dune hmopathie (mylome, Waldenstrm, leucmie lymphode chronique) ou dune MGUS;
ttraitement de la cause+++et traitement nphroprotecteur;
BOOK DES ECN
1043
3.328
Glomrulonphrite membranoprolifrative (nphropathie prolifrative):
syndrome nphrotique impur dans environ 30% des cas: HTA+++, insuffisance rnale, hmaturie,
peut se rvler par un syndrome nphritique
III.volution et complications
Aigus
Surcharge hydrosode: dmes des membres
infrieurs, dme pulmonaire, panchements
des sreuses
Insufsance rnale aigu (thrombose des veines
rnales, fonctionnelle, ncrose tubulaire aigu)
Chroniques
Dyslipidmie mixte
Dnutrition/troubles de croissance
HTA, IRC selon nphropathie
causale
Thromboses veineuses ou artrielles
/
m
o
c
.
e
IV.Traitements non spciques
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Infections (surtout germes encapsuls)
ou une GNRP (QS question insuffisance rnale aigu).
Traitement symptomatique des dmes par rgime dsod en pousse

sse (2 4grammes)
4gram
4g
et diurtiques de lanse
et/ou distaux (thiazidiques, amiloride), antialdostrone, repos
os au lit;
Traitement nphroprotecteur si le syndrome devient
vient
nt chronique et saccompagne dune insuffisance rnale
chronique:
traitement diurtique et rgime peu
u sal (4g/j),
cibles tensionnelles<130/80mmHg
0mmHg
mmHg avec a
antih
antihypertenseurs dont des IEC et/ou ARA2,
mdicaments nphroprotecteurs
rotecteurs
ecteurs vis
vise an
antiprotinurique: IEC et/ou ARA2,
statines si dyslipidmie
dmie
mie (quasi constante),
consta
co
arrt du tabac,
ac,
c
rgimee pauvre
auvre en pro
protide
protides (entre1 et 0,8g/kg/j de protides) si prsence dune insuffisance rnale chronique,
corriger
orriger tous les
le facteurs
fac
de risque cardiovasculaires associs (obsit, diabte),
viter tout
tou mdicament
m
ou substance nphrotoxique (AINS, iode);
Traitement
aitem
aitemen
anticoagulant prventif mais doses efficaces : AVK aprs dbut par HBPM (attention CI si
DFG<30mL/min) ou hparine non fractionne:
enfant (pas dtudes prospectives ables, bnce non dmontr de faon formelle mais recommand par
lANAES):

si albuminmie<20g/L,

si brinogne>6g/L,

si ATIII<70%,

si D-dimres>1000ng/mL;
adulte (pas dtudes prospectives ables, bnce non dmontr de faon formelle, propos par lANAES):

patients haut risque uniquement,

hypoalbuminmie<20g/L,

SN prolong,
autres facteurs de risque thromboembolique.
1044
BOOK DES ECN
1.7.96
96. Mningites infectieuses et mningoencphalites

chez ladulte
DENIER CHRISTIAN - NEUROLOGIE
+ Objectifs:
Diagnostiquer une mningite ou une mningo-encphalite;
Identier les situations durgence et planier leur prise en charge;
Mots cls : tude du LCR (liquide crbro-rachidien), liquide clair ou purulent, purpura, pneumoK coques,
mningo-coques, VIH, immunodprim, sida, greffs, squelles sensorielles, intellectuelles
et motrices.
Urgence diagnostique et thrapeutique ; ponction lombaire aprs imagerie crbrale
brale ssi
PMZ:
/
pie avant PPL si
signe focal et/ou Glasgow < 11 ; recherche porte dentre infectieuse ; antibiothrapie
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
e.
purpura fulminans ; srologie VIH avec accord du patient ; dclaration obligatoire.
et intitul:
B Recommandations
Prophylaxie des infections mningocoque . BEH, fvrier 1990.
90.
mmandation Socit de pathologie

Mningites bactriennes aigus communautaires . Recommandations
infectieuse de langue franaise, novembre 2008.
rd
o
s
A. Mningite infectieuse:
I. Diagnostic clinique: suspecter cliniquement

clini
cli
devant
e
r
t
w.
Mningite suspecte lexamen

examen
men clinique:
cliniq
Syndrome mning
g (cphales
cphales iinten
intenses, raideur mninge, phono/photophobie)
nauses/vomissements;
vomissements;
omissements;
en contexte
infectieux (vre).
ntexte de syndrome
syndrom
syndr
w
w
/
:/
p
t
t
h
Mningite
conrme biologiquement ltude du LCR si:
Mningite con
mning
mningite si > 5 lments/mm3 la ponction lombaire;
mn
mningite dite purulente si majorit de polynuclaires;
mningite dite liquide clair si majorit de lymphocytes.
II. Diagnostic diffrentiel:

mningisme:
= syndrome mning tude du LCR normal,
satellite de viroses (grippe, postvaccination, sepsis ou infection de voisinage (spondylite);
raction mninge sans infection vraie:
mningite la PL sans germe identi aux cultures,
infection paramninge active rechercher et traiter (ORL, ostovertbrale);
mningites non infectieuses:
iatrognes postchimiothrapies intrathcales,
tumorales,
immunoallergiques.
BOOK DES ECN
1045
1.7.96
Suspicion = tude du LCR en urgence:
aprs tude hmostase et TDM crbrale sil existe un signe neurologique focal et/ou score de Glasgow < 11;
examen: biochimique, bactriologique (direct et cultures) explorations spciques (recherche antignes,
Lowenstein);
associe : bilan standard et autres prlvements bactriologiques systmatiques (hmocultures, recherche
porte dentre (radiographie thoracique, radiographies des sinus, antignes solubles, sang et urines, selon
germes identis ou suspects);
exception la rgle: antibiotiques avant ponction lombaire si purpura fulminans (purpura ecchymotique
tat de choc) = urgence vitale, = antibiothrapie vise antimningococcique et prise en charge du choc avant
tude du LCR (pour conrmation) et avant mme le transfert lhpital si constat au cabinet ou au domicile du
patient;
antibiothrapie en urgence: probabiliste ou adapte selon germes identis lexamen direct (cf. infra).
nfra).
a).

Conduite tenir face une mningite liquide purulent , si lexamen bactriologique
actriologique
triologique direct
dire dit Cocci
Gram positif :
il sagit vraisemblablement de pneumocoques (Streptococcus pneumoniae)
umoniae
iae))
habituellement:
dbut volontiers brutal, avec troubles de la vigilance,
ance,
ce
terrain: sujets gs, thyliques, splnectomiss,
omiss,
s, porteurs
porteur dune
d
brche ostomninge, post-traumatisme
crnien,
prvention: si asplnie: vaccination
nation
ation et pnicill
pnicilline long cours,
traitement curatif: cfotaxime
axime
me 15 jours
jou ( vancomycine),
vrier concentration
on minimale inhibitrice
inh
inhibi
(possible sensibilit diminue),
si antcdent de traumatisme
traumatism crnien:
cr
rechercher et traiter ventuelle brche ostomninge.
Conduite
te
e tenir face u
une mningite liquide purulent , si lexamen bactriologique direct dit
Cocci
occi Gram ng
ngatif
ngati :
il sagit vraisemblablement
de mningocoques (srotype B le plus frquent en France; vaccination possible pour
vraise
vr
srotypes
typ A et B);
habituellement:
dbut brutal,
suite une rhinopharyngite,
possible prsence dun purpura ecchymotique extensif associ ( rechercher devant tout syndrome mning
fbrile),
terrain: adultes jeunes, dcit en complment,
prvention: risque dpidmie: sujets contacts: prlvement et rifampicine (ou rovamycine (prophylaxie);
dclaration obligatoire;
traitement curatif: cfotaxime 7 jours.
Conduite tenir face une mningite liquide purulent , si lexamen bactriologique direct dit Bacilles Gram positif :
il sagit vraisemblablement dune listriose (Listeria monocytogenes);
1046
BOOK DES ECN
1.7.96
habituellement:
installation subaigu,
avec atteintes paires crniennes (VII, paralysie faciale priphrique [item 326]),
terrain: grossesse, nouveau-ns, cirrhotique, sujets gs,
traitement curatif: amoxicilline + aminosides pendant 21 jours,
prvention: contrle sanitaire et prcautions alimentaires si risque (grossesse).
Conduite tenir face une mningite liquide purulent , si lexamen bactriologique direct dit Bacilles Gram ngatif :
il sagit vraisemblablement de Haemophilus inuenzae;
habituellement:
terrain: enfants non vaccins, foyers ORL,
traitement curatif: cfotaxime 7j,
prvention: vaccination chez enfants.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
En cas dallergie aux -lactamines (pnicillines, cphalosporines):

remplacer cphalosporines de 3e gnration par thiamphnicol;
remplacer amoxicilline par cotrimoxazole (Listeria).
Face une mningite purulente (donc bactrienne jusqu preuve

ve du contraire),
contrair
contr
en absence de germes
identis lexamen direct, ne pas hsiter largir le spectree de lantibiothrapi
lantibiothrapie, adapte dans un second temps
lantibiothr
au germe isol la culture et lantibiogramme.
Conduite tenir face une mningite liquide
quide
e clair :
il faut saider en raisonnant sur le reste

estee de lexamen biochimique;
bio
si lymphocytaire et hypoglycorachique:
craindre une tuberculose: traitement adapt (quadrithra-pie + corticorachique:
chique: craindr
crai
cothrapie; QS);
si liquide panach
hypoglycorachique: craindre une listriose: traitement adapt;
ach et hypog
hypoglyco
si normoglycorachique:
oglycorachique:
ycorachique:
avec protino
protinorachie < 1g/L: probable mningite virale banale bnigne (les plus frquentes): traitement
protinorach
symptom
symptomat
symptomatique et surveillance hospitalire 48 heures, jusqu retour des cultures ensemences partir du
de contrle de la ponction lombaire si bonne volution spontane), principales causes: coxsacLCR (pas
LC
(
kies, chovirus, (mais aussi rougeole, oreillons),
au moindre doute (signes encphalitiques, confusion, crises dpilepsie, aphasie) = mise sous aciclovir
(Zovirax) intraveineux jusqu rsultats PCR-HSV dans le LCR (si positif = traitement IV pendant 21 jours),
retour de zone dendmie: penser au neuropaludisme,
enn: penser sroconversion VIH selon terrain.
Mesures associes :
Corticothrapie associe la premire injection dantibiotiques si et seulement si: diagnostic bactrien port avec
certitude (tuberculose, mningocoque ou pneumocoque chez l'adulte [non recommand si patient immunodprim]; et Haemophilus inuenzae en plus chez l'enfant) (indication discuter si diagnostic prsum de mningite
bactrienne traite de faon probabiliste (LCR purulent).
Mningites: penser aux dclarations obligatoires (mningocoques, VIH stade sida et tuberculose).
BOOK DES ECN
1047
1.7.96
Mningites infectieuses: hospitaliser en ranimation si:
purpura fulminans;
choc septique;
sinon: en service de mdecine.
Mningite et ponction lombaire de contrle:
majoritairement, nest pas ncessaire (lvolution clinique suffit).
V. Complications des mningites purulentes:

choc septique;
troubles hydrolectrolytiques, CIVD;
coma, pilepsie, hydrocphalie, HTIC;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
B. Mningoencphalite HSV
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
rechute si traitement insuffisant en dure ou en posologie, ou si porte dentre non traite (ORL, brche
ostoche o
ost
mninge) ou dcit immunitaire non dtect (VIH, );
squelles: intellectuelles, surdit (surveillance auditive rgulire indispensable chez lenfant
vrication de
enfant avec vr
vrica
ladaptation scolaire), troubles de la marche (squelles immdiates ou dveloppement
pement
ement distance
distan (hydrocpha(
lie pression normale) ([item 340]).
I. Diagnostic clinique
suspecter cliniquement devant:
tableau dinstallation brutale

le ou
u rapide;
syndrome mning (cphales

intenses, raideur mninge, phono/photophobie);
phales intenses
inten
nauses vomissements;
ssements;
sements;
signes encphalitiques (tr

(troubles mnsiques, du comportement, de la vigilance et/ou de localisation (pilepsie,
aphasie
Wernicke], hmianopsie latrale homonyme);
phasie [surtout We
en
n contexte
contex de
d syndrome infectieux (vre).

tude du liquide cphalorachidien:
mningite lymphocytaire (peut tre normale ou polynuclaires au dbut);
volontiers associe des globules rouges (encphalite ncrosante hmorragique);
normoglycorachique;
sans germe, identie au direct;
PCR HSV + (rsultats en 24-48 heures).
Imagerie crbrale: systmatique si signes focaux ou score Glasgow < 11
IRM ou TDM (systmatique avant la PL si signes de localisation);
1048
BOOK DES ECN
1.7.96
montre typiquement des lsions bilatrales:
asymtriques,
temporales internes,
prenant le contraste.
EEG:
ondes lentes et/ou pointes,
volontiers de localisation temporale, asymtrique.

aciclovir IV;
ds que le diagnostic est suspect;
conrm par les rsultats de la PCR HSV dans le LCR (rsultats en 24-48 heures);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
intraveineux; 10 mg/kg 3/j pendant 21 jours;
associ traitement symptomatique (antalgiques et antipileptiques si besoin).
IV. volution et complications:
en aigu: dme et HTIC, complications de dcubitus, dcs;
squelles type dpilepsie rfractaire, troubles mnsiques (syndrome

Korsakoff irrversible), aphasies,
drome de Kor
K
troubles comportementaux ou psychiatriques;
dautant plus frquentes que le traitement est dbut
but tardivement
tardivement.
V. Diagnostics diffrentiels
mningites bactriennes compliques

mpliques
ques dabcs
dabc intraparenchymateux;
in
Listeria, tuberculoses neuromninges;
uromning
VIH et complications
cations
ations stade sida:
sid cryptococcose, toxoplasmoses
Neuropaludisme
paludisme (= accs
acc palustre compliqu):
a
forme
orme grave du
d p
paludisme Plasmodium falciparum (parasite protozoaire);
cliniquem
cliniquement:
cliniqueme
dbut rapide,
troubles de conscience (de lobnubilation au coma), convulsions,
mortel en absence de traitement,
hypoglycmie, anmie, dtresse respiratoire, CIVD souvent associes;
prise en charge:
hospitalisation en soins intensifs,
urgence diagnostique (frottis, goutte paisse),
urgence thrapeutique: quinine IV (dose de charge puis dentretien),
surveiller rgulirement quininmie et glycmies.
BOOK DES ECN
1049
1.7.96
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Figure
re item 96 : Mnin
Mningoencphalite
M
herptique :
confusion depuis 48 heures, complique
mplique dune
du crise convulsive gnralise chez un homme de 35 ans, lexamen: vre 38,5C et HLH
au rveil=imagerie
crbrale: en haut gauche: TDM sans injection en
LH droite a
r
coupes axiales, avec
vec mise en vidence
videnc dune hypodensit temporale interne gauche ; en haut droite : IRM en
v
squences FLAIR
axiales, avec mise en vidence dun hypersignal bitemporal interne prdominant
LAIR
R en coupe
coupes ax
gauche,
che,
he, trs voca
vocateur dans le contexte dune mningoencphalite herptique (conrm ltude du LCR
[mningite lymphocytaire et PCR HSV+]).
Abcs
crbraux multiples : crises convulsives gnralises chez une jeune femme de 30ans, toxicomane par
s c
crbr
voie intraveineuse:
1recrise=imagerie crbrale (cf. item235); En bas: IRM en squences T1 aprs injection de
t
gadolinium en coupes axiales, avec mise en vidence de prises de contraste multifocales annulaires, vocatrices
dabcs (bactriens ou parasitaires [toxoplasmose sur VIH] dans le contexte).
1050
BOOK DES ECN
1.8.122
122. Polyradiculonvrite aigu inammatoire

(syndrome de Guillain-Barr)
: Diagnostiquer un syndrome de Guillain-Barre. Identier les situations d'urgence et planier

+ Objectifs
le suivi du patient.
Mots cls : Au moindre doute: imagerie en urgence pour liminer une compression mdullaire ou
K syndrome
de la queue de cheval; LCR: dissociation albumino-cytologique; EMG: ralentissement des
vitesses de conduction avec blocs de conduction; traitement:
Ig IV ou plasmaphrses
PMZ: Urgence diagnostique et thrapeutique; ponction lombaire; ranimation; EMG; srologie/VIH

avec
m
accord du patient; prvention thrombo-embolique; kinsithrapie prcoce active
ve et passive
passive.
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
em
et intitul:
B Recommandations
Prise en charge diagnostique des neuropathies priphriques (polyneuropathies
polyneuropathie et mononeuropathies
multiples): Synthse des recommandations. HAS mai 2007.
I. Dnition et pidmiologie
rd
o
s
Polyradiculonvrites (PRN)=neuropathies
pathies
hies priphriqu
priphr
priphriques multifocales lies des lsions dmylinisantes et
inammatoires sigeant au niveau
eau
au tronculaire, rrad
radiculaire comme plexique.
e
r
t
w.
us=sinstallent
=sinstalle moins de quatre semaines (quelques jours quelques semaines);
Par dnition, PRN aigus=sinstallent
PRN sinstallant sur
semaines ne sont pas au programme des ECN (PRN subaigus ou chroniques).
ur plus
lus de quatre sem
w
w
/
:/
N aigus:
Parmi les PRN
p
t
t
h
Guillain-Barr est la forme primitive, dorigine inammatoire auto-immune et la plus frquente

le syndrome de Gu
(incidence=1/100000);
(incidence
(incidence=
ill exis
existe aussi des formes de PRN dites secondaires (si mningite la PL avec >5lmts/mm3)(infectieuses
[CMV, sroconversion VIH, ], lies des maladies de systme (sarcodose) et noplasiques inltratives).
II. Diagnostic clinique dun syndrome de Guillain-Barr

volontiers prcd par un pisode infectieux dallure banale (ORL, diarrhe) [surtout Campylobacterjejuni,
mycoplasme] ou vaccination;
volue spontanment en trois phases cliniques qui durent de quelques jours quelques semaines chacune:
phase dextension (par dnition moins de quatre semaines): apparition progressive dun dcit moteur
proximal et distal, asymtrique et asynchrone, non longueur-dpendant et/ou sensitif (subjectifs type
paresthsies, fourmillements, picotements) et objectifs (sensitifs superciels ou profonds) et/ou vgtatifs des quatre membres et de la tte; multifocal (non longueur-dpendant); associ la disparition progressive des rexes ostotendineux,
suivie dune phase de plateau: stabilit des dcits neurologiques,
suivie dune phase de rcupration progressive.
BOOK DES ECN
1051
1.8.122
Toute suspicion de syndrome de Guillain-Barr impose lhospitalisation (en ranimation en cas de troubles de
dglutition ou respiratoires)=urgence diagnostique et thrapeutique.

Face une suspicion de syndrome de Guillain-Barr:
examens biologiques standards: NFS, ionogramme sanguin (possible SIADH), ure et cratinine, glycmie
jeun, hmostase, ASAT/ALAT, CRP;
gazomtrie artrielle de base;
ECG et radiographie de thorax (examen de rfrence/risque de paralysie diaphragmatique, risque dembolie
pulmonaire);
tude du LCR (ponction lombaire):
montre classiquement une dissociation albuminocytologique en cas de syndrome de Guillain-Barr
arr (pr
(pro
(protinorachie leve [>0,4g/L]; gnralement 1 2g/L), alors que cytologie normale<5cellules/mm
ellules/mm
s/mm3),
)
peut tre aussi strictement normal sans exclure le diagnostic,
la ponction lombaire a aussi un rle dans llimination des diagnostics diffrentiels
ntiels
ls (PRN secondaires,
seco
second
mningoradiculite de la maladie de Lyme, ...)(Cf ci aprs diagnostics diffrentiels),
rentiels),
tiels),
en cas de doute avec une compression mdullaire ou un syndrome de la queue de ch
chev
cheval, il faut raliser une
IRM avant la PL;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
IV. Diagnostics
tics diffre
diffrent
diffrentiels:
w
/w
/
:
p
t
t
h
lectromyogramme:
atteinte dmylinisante,
mise en vidence dun effondrement des vitesses
sses de conduct
con
conduction, avec blocs de conduction, augmentation
des latences distales et disparition des
es ondes
ndes F en stimu
stim
stimulodtection,
peut tre normal en dbut dvolution
olution
tion sans exclure
exclur
exc
le diangostic.
Compression
ssion
n mdullaire
mdullair si le dcit ascendant des quatre membres respecte la face (ou compression de la
queue
eue
ue de cheval si limite
lim
aux membres infrieurs) (QS item231).
Myasthnie (QS
(Q item263).
PRN
dites secondaires ( infections [CMV, sroconversion VIH, ] ou noplasiques inltratives ou
N aigus
aig
maladies de systme [sarcodose][QS ci aprs]).
PRN secondaires si pliorachie la PL>5lments/mm3 (limites programme ECN):
srologie VIH et antignmie p24 aprs accord du patient;
recherche maladie de systme type sarcodose ou noplasie selon contexte et terrains
Mningoradiculites: maladie de Lyme, maladies auto-immunes (lupus) ou inammatoires (sarcodose), inltrations noplasiques (lymphome inltrant et autres hmopathies malignes);
Botulisme: toxi-infections alimentaires (QS sant publique):
secondaires lingestion daliments en conserves artisanales/primes,
atteintes oculomotrices au premier plan, avec atteinte vgtative (mydriase),
puis phase descendante avec trouble de dglutition, puis paralysie des membres;
Poliomylite:
infection virale prsente dans les pays en voie de dveloppement,
touchant les individus non vaccins,
1052
BOOK DES ECN
1.8.122
dcit moteur pur asymtrique, prcd de troubles digestifs,
associe une mningite dallure virale la PL,
phase descendante avec trouble de dglutition, puis paralysie des membres;
Porphyrie aigu intermittente:
paralysies multifocales dallure priphrique,
associe/prcde dpisodes rcurrents de douleurs abdominales mimant une urgence chirurgicale:
et/ou dpisodes confusionnels non tiquets,
avec mission durines couleur porto.
V. Prise en charge thrapeutique dun syndrome de Guillain-Barr

Urgence diagnostique et thrapeutique:
en ranimation mdicale,
ou en service de mdecine proximit dune ranimation (risque de recours une intubation
n ventila
ventilation
ti
assiste pendant lvolution);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
traitement spcique:
changes plasmatiques (plasmaphrses (2 4, un jour sur 2),
ou perfusions dimmunoglobulines intraveineuses (0,4mg/kg/j pendant
nt 5jours),
jours),
instituer durant la phase dextension,
corticodes inefficaces et sources de complications (infectieuses);
uses);
);
mesures symptomatiques:
protection oculaire et soins locaux si paralysie faciale
aciale
ale priphrique
priphriq (item326),
prvention thromboembolique (hparine doses
ses prven
prventives),
prventive
prvention/traitement des complications
ations
ns (respiratoires
(respiratoires,
(respira
dysphagie, dysautonomie),
kinsithrapie (passive et active,
ve, motrice et respiratoire,
re
respi
lutte contre les rtractions tendineuses, limiter les
itus (encombrement,
(encombremen
(encombrem
complications du dcubitus
escarres);
surveillance quotidienne:
ienne:
ne:
constantess physiologiques
physiologique (p
(pouls, tension, temprature, frquence respiratoire),
fonction
tion respiratoire,
respiratoire
dglutition
dglutition et phonation,
pho
testing m
musculaire,
mus
recher
recherche
rec
complications.
VI. volution et complications dun syndrome de Guillain-Barr

VI.1. volution
Le syndrome de Guillain-Barr volue spontanment en trois phases cliniques de quelques jours quelques semaines chacune:
phase dextension (par dnition moins de quatre semaines): installation progressive des dcits moteurs
et sensitifs,
suivie dune phase de plateau: stabilit des dcits neurologiques,
suivie dune phase de rcupration progressive,
dure dvolution totale: stend habituellement en gnral sur plusieurs mois,
considr stabilis aprs douze dix-huitmois (=stade squellaire),
rcupration complte dans 80% des cas.
BOOK DES ECN
1053
1.8.122
VI.2. Complications
Potentiellement ltales
troubles de la ventilation:
surveiller la capacit ventilatoire (VEMS, peak-ow),
surveiller efficacit de la toux, faire compter en apne,
risque dinsuffisance respiratoire aigu;
troubles de la dglutition:
tester rgulirement la dglutition et la phonation,
recherche pneumopathie secondaire;
troubles thromboemboliques:
anticoagulation prventive par hparine doses prventives,
rechercher signes de phlbites surales/embolies pulmonaires (item135);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
otension
sion a
syndromes dysautonomiques: arrt cardiaque, troubles du rythme cardiaque, bradycardie, hypotension
artrielle svre.
1054
BOOK DES ECN
1.8.125
125. Sclrose en plaques

: Diagnostiquer une sclrose en plaques. Argumenter l'attitude thrapeutique et planier

+ Objectifs
le suivi du patient. Dcrire les principes de la prise en charge au long cours d'une maladie prsentant un
dcit moteur progressif
Mots cls : Nvrite optique rtrobulbaire; substance blanche; pousses; IRM; tude du LCR;
K bandes
oligo-clonales; traitements de fond immunomodulateurs et suppresseurs; traitements
symptomatiques, kinsithrapie; ducation thrapeutique; psychothrapie de soutien.
Hypersignaux en IRM touchant exclusivement la substance blanche; dissmination da
dans
PMZ:
le temps et lespace; critres diagnostiques; traitement des pousses et traitement de fond;
nd;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
recherche facteurs dclenchants dont infectieux; prise en charge ALD 100%.
et intitul:
B Recommandations
Sclrose en plaques. Confrence de consensus organise par la Fdration ffranaise de neurologie, ANAES, juin2001;
e ALD, HAS
Sclrose en plaques Guide affection de longue dure
HAS, septembre2006.
Mise au point: utilisation de la spcialit TYSABRI 300mg ((natalizumab) dans le traitement de
la sclrose en plaques AFSSAPS juillet 2008
s
e
.tr
dmiologie
miologie
w
w
/w
I.1. Dnition
/
:
p
tt
La SEP est:
t:
unee maladie chron

chronique
ch
inammatoire atteignant exclusivement la substance blanche du systme nerveux cen(cerveau moelle et nerfs optiques);
(cervea
tral
tral (cerveau,
volu
voluant
par pousses successives dans le temps et dans lespace;
survenant essentiellement chez le sujet jeune prdominance.
Il nexiste pas de test diagnostique (biologique ou radiologique) pour porter le diagnostic de faon formelle. On
retient le diagnostic de SEP sur des faisceaux de critres diagnostiques cliniques et radiologiques.
I.2. pidmiologie
terrain: adulte jeune (20 40ans);
plutt sexe fminin (2 sur 3);
prvalence=environ 1cas/1000habitants;
prdisposition familiale modre.
BOOK DES ECN
1055
1.8.125
II. Diagnostic
II.1. Diagnostic clinique:
repose sur un faisceau darguments cliniques, paracliniques et volutifs dans le temps et dans lespace (dissmination spatio-temporelle);
suspect devant un tableau clinique de dcit neurologique central dinstallation subaigu/progressive chez un
jeune adulte;
renforc devant les aspects:
neuroradiologiques (IRM),
et biologiques (tude du LCR);
retenu dnitivement quen cas dpisodes:
cliniques rmittents successifs (pousses),
multifocaux dans le temps (asynchrone),
et dans lespace,
= conditions ncessaires et suffisantes pour porter le diagnostic,
(exemple: atteinte mdullaire, puis crbelleuse ou NORB lanne suivante),
nte),
),
associ des aspects neuroradiologiques et biologiques compatibles;
es;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
parfois, le diagnostic est retenu grce des critres neuroradiologiques

ogiques
ques (exem
(exemple: pousse clinique mdullaire
chez une femme jeune qui rgresse spontanment ou aprs
corticodes, puis la mise en vidence
s traitement
aitement par co
de nouvelles lsions crbrales volutives sur une irm
m systmatique de ccontrle un an aprs alors que la patiente
est asymptomatique).
Les arguments cliniques en faveur dune
une SEPsont :
terrain: adulte jeune (pluttt sexee fminin);
signes cliniques: pousses

sinstallant sur quelques jours quelques semaines, de smiologie varie selon le
ousses
es sinstallan
sinstal
systme atteint:
dcit
it moteur
oteur pyramidal/central:
pyram
pyramida
monoparsie, paraparsie, hmiparsie,
troubles
roubles sensiti
sensitifs: subjectifs: paresthsies; douleurs (nvralgies); signe de Lhermitte (douleurs type
de dcharges
dchar lectriques dans le rachis et les membres lors de la exion de la nuque); objectifs: hypoesth
thsie,
troubles proprioceptifs essentiellement:
neuropathie optique rtrobulbaire (NORB): baisse de lacuit visuelle unilatrale, associe des douleurs
oculaires augmentes par la mobilisation du globe; avec scotome central ou paracentral au champ visuel
et altration de la vision des couleurs (dyschromatopsie rouge-vert); et un fond dil normal au dbut qui
peut ensuite montrer une dcoloration de la papille au stade squellaire,
diplopie par atteinte du noyau des nerfs oculomoteurs au sein du tronc crbral (item304),
paralysie faciale, centrale (atteinte du faisceau pyramidal) ou priphrique (par atteinte du nerf facial dans
sa portion intraprotubrantielle),
nvralgie du trijumeau (secondaire/symptomatique (item142),
syndrome crbelleux (item340),
syndrome vestibulaire central ou priphrique (item340),
mais aussi: impression de fatigue, troubles gnitosphinctriens, troubles cognitifs et psychiatriques (signes
tardifs dans lvolution de la maladie);
signes ngatifs: linverse, certains symptmes neurologiques ne sont classiquement pas retrouvs dans la SEP
tels que: crises dpilepsie, surdit ou aphasie;
1056
BOOK DES ECN
1.8.125
enn, la SEP ne touche que le SNC. Il ny a pas lieu de retrouver des signes de maladies gnrales systmiques
(vre, symptomatologie extraneurologique). En revanche, en cas de pousses, celles-ci sont volontiers provoques par des vnements intercurrents tels quinfectieux, rechercher et traiter systmatiquement.
Une pousse de SEP est dnie par:
lapparition ou laggravation de signes neurologiques durant au moins 24heures;
suivie dune rgression totale ou partielle des symptmes;
rgression spontane ou aprs traitement adapt.
II.2. Diagnostics diffrentiels:

Encphalopathie aigu dissmine, lupus, SAPL, Behet, vascularites,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h

Imagerie du systme nerveux central:
TDM: souvent demande en premire intention face un dcit focal progressif chezz un sujet jeu
jeune, la TDM
jeune
napporte pas dargument dcisif en faveur dun diagnostic de SEP, mais permet
autres diamett dliminer certains
ccert
gnostics diffrentiels dans un contexte durgence (tumeurs par exemple);
e);
)
IRM crbrale sans puis avec injection de gadolinium=examen
dans la SEP;
n de rfrence d
toujours anormale,
met en vidence des lsions de la substance blanche
nche
he vocatrices typ
typiques (mais non pathognomoniques),
de forme ovode et situes uniquement dans
ns la
a substance blanche,
b
blan
typiquement en iso- ou hyposignal sur
ur les
es squences en T1,
en hypersignal sur les squences
es T2 et FLAIR,
pouvant tre rehausses aprs
s injection de g
gadolinium pour les lsions rcentes (<3mois),
la prsence de plusieurs
ieurss lsions signe
sign lla dissmination spatiale en IRM; alors que la dissmination tempomontre par la
relle peut tree dmontre
lapparition de nouvelles lsions sur des IRM successives (espaces de trois
mois minimum);
nimum);
mum);
plus
uss rcemment, d
des nouveaux critres ont t proposs qui tiennent compte de lexistence sur une seule et
mme IRM de
d lsions
l
typiques dges diffrents (critres sensibles mais moins spciques de SEP).
IRM
RM mdullaire:
mdulla
en cas de symptomatologie mdullaire, dautant plus en cas de premire pousse, lIRM de
moelle
elle est une urgence, car on craint toujours une possible compression mcanique qui justierait dun geste
chirurgical en urgence (risque de plgie dnitive par mylomalacie; QS item231);
en cas de lsion de SEP ltage mdullaire: on parle de mylite, lIRM identie un (des) hypersignal(ux)
T2intramdullaire(s), volontiers rehauss(s) aprs injection de produit de contraste, signant alors une lsion
rcente active.
Examens biologiques sanguins:
il ny a pas de tests biologiques permettant de poser un diagnostic de SEP;
en revanche, en cas de pousse, un syndrome infectieux dclenchant est rechercher et traiter systmatiquement (il ny a pas de syndrome inammatoire biologique dans une SEP, sauf infection intercurrente associe).
tude du liquide cphalorachidien (LCR):
cette tude, incontournable avant lre de lIRM face une suspicion de SEP, nest plus systmatique si lIRM et lhistoire sont typiques (pousses cliniques successives rsolutives, avec mise en vidence de lsions typiques lIRM);
BOOK DES ECN
1057
1.8.125
en revanche, une ponction lombaire (PL) est habituellement ralise en cas de premire pousse, dans le cadre
du bilan la recherche darguments en faveur (prconise aussi par certains vise pronostique);
ltude du LCR montre alors classiquement:
hyperprotinorachie modre (<1g/L),
mningite lymphocytaire (plocytose modre)<20lments/mm3 (50maximum),
avec mise en vidence sur llectrophorse des protides du LCR dun prol oligoclonal des IgG (synthse
intrathcale),
la PL peut aussi tre normale, ce qui nlimine pas pour autant le diagnostic de SEP,
en revanche, le diagnostic de SEP est rediscuter en cas de pliorachie suprieure 50cellules/mm3 (recherche alors dune atteinte crbrale dune maladie de systme [Sjgren, lupus, vascularite, ]).
tudes lectrophysiologiques de type potentiels voqus:
visuels surtout, voire somesthsiques et auditifs;
sont de moins en moins utiliss depuis lre de lIRM;
/
m
o
c
.
e
IV. volution
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ils peuvent authentier une dissmination spatiale par exemple en montrant des lsions infracliniques
acliniques
iques su
sur lles
voies visuelles surtout ( type de squelle de NORB paucisymptomatique).
IV.1. Formes cliniques de sclrose en plaques:

es::
on en distingue trois:
forme rcurrente rmittente (la plus frquente;
rquente;
ente; 80%)
80%), do
dont lvolution se fait par pousses successives,
la forme secondairement progressive,
ssive,
ve, qui se prsen
pr
prsente au dpart comme une forme rcurrente, puis volue
de faon progressive (handicap
progressivement
croissant sans amlioration mme partielle),
dicap
p progressivem
progressive
et enn, la forme progressive
ogressive
essive demb
demble, la plus rare, dans laquelle laffection volue demble comme une
forme progressive.
ive.
IV.2. Pronostic
nostic
stic
Pronostic
onostic
nostic individue
individ
individuel long terme=imprvisible:
facteur
teur de bon pronostic: dbut par NORB ou signes sensitifs; intervalle long entre les deux premires pousses;
facteur de mauvais pronostic: dbut tardif, dbut par signes moteurs dcitaires, sexe masculin, dbut par
formes demble progressives, pousses frquentes;
utiles pour tude de cohortes, mais inutilisables pour prdire au cas par cas;
risque de handicap spontan (sans traitement de fond):
50% de gne la marche 10ans,
50% de besoin dune canne pour marcher 15ans,
et 50% en chaise roulante pour se dplacer 30ans dvolution.
1058
BOOK DES ECN
1.8.125
V.1. Traitement des pousses:
seffectue par corticothrapie intraveineuse forte dose de courte dure (bolus type mthyl-prednisolone
(Solumdrol) 1g/j pendant 3jours, associe mesures prventives (pansements gastriques, apports potassiques et hypnotiques ventuellement associs);
objectif: rduire la dure de la pousse (sans efficacit sur lvolution long terme);
aprs avoir recherch et trait un ventuel facteur dclenchant en particulier infectieux (recherche de foyers
infectieux sources de pousses de SEP et contre-indiquant les corticodes [infection urinaire+selon orientation
clinique: foyers dentaires, pulmonaires, ORL]);
repos, arrt de travail si ncessaire.
V.2. Traitement de fond spcifique de la SEP:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
objectif: diminuer la frquence des pousses et ralentir la progression du handicap (prescrit par
ar un
n spcialiste,
spcialis
spcial
et en cas de SEP avre [donc pas en cas de premire pousse]);
traitements immunomodulateurs:
par interfron bta (Avonex, Btafron, Rebif, par voie IM ou sous-cutane),
ne),
ou glatiramre actate (Copaxone SC) quotidienne,
traitement immunosuppresseur:
natalizumab: anticorps monoclonal anti-alpha-4-intgrine
grine
ne en perfusion
perfusi mensuelle (Tysabri)
ngolimod en comprim (Gilenya),
ces traitements immunosuppresseurs sont
nt rservs
servs aux formes
form agressives ou rechutant malgr un traitement bien conduit par traitement immunomodulateur,
mmunomodulateur,
unomodulate
galement: mitoxantrone pourr formes actives sv
s
svres (mais risque de cardiopathies, leucmies induites,);
voire cyclophosphamide [Endoxan],
ndoxan], azathioprine
aza
azathio
[Imurel] hors AMM).
V.3. Traitements
ments
ents de fond
fo non spcifiques de la SEP:
prise
ise en charge 100
100%;
kinsithrapie
insithrapi : lors des pousses svres, et au long cours (en phase dautonomie comme en cas de perte
insithrapie
dautonomie/dpendance);
utono
t
ergothrapie: adaptation de lhabitat et/ou du lieu de travail;
lutte contre la spasticit : kinsithrapie et traitements antispastiques : baclofne (Liorsal), dantrolne
(Dantrium), benzodiazpines, voire injections de toxine botulique si spasticit focale;
recherche et traitement des troubles urinaires: dpistage systmatique, et en cas de troubles urinaires, rechercher un rsidu postmictionnel lchographie, qui dterminera la prise en charge (Xatral ou Ditropan);
rechercher et traiter des troubles sexuels (dysrection chez lhomme);
traitement des douleurs paroxystiques (antipileptiques pour une nvralgie du trijumeau [item 262] ou un
signe de Lhermitte invalidant par exemple) ou permanentes (antalgiques banals ou antidpresseurs);
rechercher et traiter un syndrome dpressif;
fatigue: selon le contexte: repos, fractionnement des efforts, adaptation du poste de travail et/ou reclassement
professionnel, traitement pharmacologique: amantadine (Mantadix), inhibiteurs de la recapture srotoninergique (Prozac, Zoloft) voire polyvitamines;
BOOK DES ECN
1059
1.8.125
au total : suivi multidisciplinaire (neurologue, mdecin traitant, psychologue, kinsithrapeute, ergothrapeute, assistant social, urologue).
ducation: un symptme neurologique survenant lors dune hyperthermie et durant moins de 24heures:
ne constitue pas une pousse;
correspond ce que lon appelle le phnomne dUhthoff;
ne doit pas tre trait autrement que par des antipyrtiques;
en plus du traitement de la cause de la vre:
SEP=viter hyperthermie ( lorigine de laggravation transitoire des dcits neurologiques).
SITUATION PARTICULIRE: SEP et grossesse:
rduction de la frquence des pousses durant la grossesse, en particulier au 3etrimestre;
puis augmentation de la frquence des pousses dans le 1ertrimestre du post-partum;
en revanche, pas dincidence sur lvolution du handicap neurologique;
grossesse programmer tant que possible; prvenir an dinterrompre le traitement de fond avant
conception
nt la conceptio
concep
(dautant plus sil sagit dimmunosuppresseurs de type mitoxantrone, Gilenya, Tysabri)
bri) en
n raison du
d peu
p de
donnes disponibles sur la tratognicit;
les corticodes intraveineux peuvent tre utiliss pendant la grossesse;
la grossesse peut tre poursuivie normalement, sans contre- indication
ation
n pour une voie
v basse ou une csarienne,
ni pour une pridurale (prvenir lanesthsiste).
1060
BOOK DES ECN
1.8.125
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Figure item125: Sclrose en plaques:

miparsie gau
gauch installe progressivement chez une jeune femme de 20ans: en haut: IRM crbrale en squences
hmiparsie
gauche
R en cou
FLAIR
coupes axiales, avec mise en vidence de lsions en hypersignal typiques de SEP (ovodes, situes exclusivement
dans la substance blanche); bien visualises aussi sur les squences en sagittal (en bas gauche), en particulier au
niveau du corps calleux; en bas droite: troubles de lquilibre dinstallation progressive chez un homme de 18ans avec
un niveau mdullaire C4-C5 lexamen physique: atteinte mdullaire aigu/subaigu=IRM en urgence (recherche
phnomne compressif (cf. item231): IRM en squences T2en coupe sagittale: mise en vidence danomalies de signal
intramdullaire tages, signant une mylite (ici dans le cadre dune SEP).
BOOK DES ECN
1061
1.9.133
133. Accidents vasculaires crbraux

: Diagnostiquer un accident vasculaire crbral. Identier les situations d'urgence

+ Objectifs
et planier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thrapeutique et planier le suivi du patient
Mots cls : Urgence diagnostique et thrapeutique; AIT (accident ischmique transitoire) si imaK gerie
crbrale normale; unit spcialise type unit de soins intensifs neurovasculaires; thrombolyse pour les infarctus de moins de 4h30; stnose artrielle signicative (>70%)et endartriectomie; brillation atriale et anticoagulation; kinsithrapie; orthophonie; ergothrapie; prvention
secondaire; handicap moteur, cognitif et aphasique.
PMZ: Imagerie crbrale en urgence; brinolyse; prise en charge ALD 100%.

/
et intitul:
m
B Recommandations
oladulte:
Accident vasculaire crbral: mthodes de rducation de la fonction motrice
ce chez
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
synthse, Recommandation HAS juin 2012

Accident vasculaire crbral: prise en charge prcoce (alerte, phase
hase prh
prhospitalire, phase hospitalire initiale, indications de la thrombolyse): synthse des recomma
recommandations. HAS, mai2009;
Accident ischmique transitoire de ladulte: prvention
on et prise en charge. Ministre de la
Sant, mai2009;
Bilan tiologique des infarctus crbraux du sujet jeun
jeune Propositions du groupe de travail de
la Socit franaise neurovasculaire dcembre2008;
cembre20
Infarctus crbral ou AIT: prvention
ention vascu
vasculaire, classication, tiologies. HAS, mars2008;
Recommandations2008
08 pour la prise en charge des infarctus crbraux et des accidents ischmiques transitoires. European
uropean Str
Stroke Organization;
Prise en charge diagnostiq
diagnostique et traitement immdiat de laccident ischmique transitoire de
ladulte. Recommandations
ommandat
ANAES, mai2004
Prise
e en charge initiale des patients adultes atteints daccident vasculaire crbral Aspects
dicaux. Recommandations
R
mdicaux.
ANAES septembre2002;
Place des units neurovasculaires dans la prise en charge des patients atteints daccident vasculaire ccrbral. Recommandations ANAES juillet 2002;
Imagerie de laccident vasculaire crbral aigu. ANAES, juin2002.
I. pidmiologie
Incidence: 1 2cas/1000habitants par an.
Prvalence: 150 200000/an en France.
Accidents vasculaires crbraux (AVC)=problme majeur de sant publique:
Les AVC constituent:
la 1recause de handicap acquis;
la 2ecause de dmence;
la 3ecause de mortalit en France.
1062
BOOK DES ECN
1.9.133
II. Diagnostic:
II.1. Diagnostic clinique:
Tout dcit central focal dinstallation brutale doit tre considr comme un AVC jusqu preuve du contraire (et
pris en charge comme tel).
Suspicion dAVC=imagerie crbrale en urgence (au mieux IRM, sinon TDM).
II.2. Diagnostics diffrentiels:

hypoglycmies, pilepsie, auras migraineuses ([item192]).
III. Examens complmentaires:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Suspicion dAVC=imagerie crbrale en urgence (au mieux irm, sinon tdm).

matome
ome (cf. V.)(a
V
Aprs limagerie crbrale: on ne parle plus dAVC, mais dinfarctus (cf. IV.) ou dhmatome
V.)(aucun
moyen de le prciser avant).
En pratique, 80% des AVC sont ischmiques et 20% hmorragiques.
Points communs tous les AVC (infarctus ou hmatomes);
dcit brutal, focal, central;
suspicion dAVC=imagerie crbrale en urgence

irm);
nce (au mieux irm)
ir
conrme diagnostic et approche du mcanisme
nismee responsable.
responsab
Toute suspicion dAVC=justie prise

adapte
en urgence:
se en charge adapt
ada
repos plat au lit,
voie dabord veineuse(resucrage
se(resucrage
resucrage IV si besoin) et oxygnothrapie si saturation<94%,
assurer constantes
antes physiologique
physiologiq
physiologiques stables,
transfertt mdicalis vers
ver lh
lhpital,
au mieux dans une unit
un neurovasculaire (USINV),
imagerie
magerie crbrale
cr
crbr en urgence,
lutte contre
con
facteurs aggravant la souffrance neuronale (HTA, hypo-/hyperglycmies, hypoxie/
hypercapnie),
h
hype
valuer troubles de dglutition (prvenir infections bronchopulmonaires),
prvenir complications du dcubitus (escarres, phlbites, rtractions),
kinsithrapie prcoce (et orthophonie si aphasie).
aprs imagerie crbrale: mesures spciques selon si infarctus ou hmorragies (QS infra)
IV. Infarctus/ischmies crbrales

IV.1. Smiologie des infarctus crbraux
IV.1.1. Les principaux tableaux smiologiques des infarctus dans le territoire carotidien sont;
infarctus sylvien complet (=total) (occlusion artre crbrale moyenne ou carotide interne):
dcit sensitivomoteur massif et proportionnel,
aphasie, apraxie si atteinte de lhmisphre majeur (gauche chez droitier),
BOOK DES ECN
1063
1.9.133
ou syndrome de lhmisphre mineur (hmingligence, hmiasomatognosie (non-reconnaissance de lhmicorps gauche), anosodiaphorie (indiffrence vis--vis du trouble), anosognosie),
hmianopsie latrale homonyme,

controlatraux la lsion,
troubles de la conscience en cas dinfarctus sylvien malin (>150cc);
infarctus sylvien superciel:
dcit sensitivomoteur prdominance brachiofacial,
hmianopsie latrale homonyme (HLH),
controlatraux la lsion,
aphasie si atteinte de lhmisphre majeur,
ou syndrome de lhmisphre mineur (hmingligence, hmiasomatognosie [non-reconnaissance de lhmicorps gauche], anosodiaphorie [indiffrence vis--vis du trouble], anosognosie);
infarctus sylvien profond (capsulaire interne):
hmiplgie massive proportionnelle;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
infarctus de lartre crbrale antrieure:

dcit sensitivomoteur crural (prdominant au membre infrieur),
controlatral la lsion,
syndrome frontal.
IV.1.2. Les principaux tableaux smiologiques des infarctus danss le territoire vert
vertbrobasilaire;
v
infarctus crbral postrieursuperciel:
HLH controlatrale (ccit corticale si bilatrale),,
si hmisphre majeur: alexie et agnosie visuelle,
uelle,
le,
si hmisphre mineur: confusion;
infarctus crbral postrieur profond
nd (thalamus):
hypoesthsie controlatralehyperpathie;
alehyperpathie
hyperpat
syndrome crbelleux;
x;
syndromes alternes:
ernes:
rnes
signee dune
ne atteinte du tronc
t
crbral,
associe atteinte hmicorporelle
h
sensitive et/ou motrice controlatrale la lsion,
et atteinte de
des nerfs crniens du mme ct que la lsion;
nd
ndrome
syndrome
de Wallenberg:
modle de syndrome alterne,
secondaire ischmie latrobulbaire,
associe du ct de la lsion: anesthsie de lhmiface (V); vertiges et nystagmus rotatoire (VIII); troubles
de la phonation et de la dglutition+paralysie de lhmivoile (IX etX); syndrome crbelleux; signe de
Claude-Bernard-Horner (noyau sympathique),
et du ct oppos la lsion: anesthsie thermoalgique hmicorporelle pargnant la face (atteinte du faisceau spinothalamique);
Locked-in Syndrome:
ttraplgie avec diplgie faciale et mutisme,
secondaire infarctus protubrantiel bilatral,
seuls persistent: clignement des paupires et mobilisation verticale des globes oculaires,
tat de conscience normal (diagnostic diffrentiel des comas).
Principaux tableaux smiologiques vocateurs dinfarctus lacunaires (petits infarctus profonds):
hmiplgie pure en cas datteinte de la capsule interne;
1064
BOOK DES ECN
1.9.133
hmianesthsie isole, en cas datteinte thalamique;
dysarthrie+main malhabile, en cas datteinte protubrantielle;
hmiparsie+ataxie, en cas datteinte protubrantielle ou corona radiata.
IV.1.3. part: lAIT (accident ischmique transitoire):
ancienne dnition: survenue dun dcit neurologique rgressant en moins de 24heures;
nouvelle dnition: dcit neurologique d une ischmie focale crbrale ou rtinienne, durant gnralement
moins dune heure et sans preuve dinfarctus aigu limagerie (imagerie IRM de diffusion normale);
tiologies:
les mmes que pour les infarctus crbraux,
doit tre considr comme une urgence: un infarctus crbral constitu sur cinq est prcd dun AIT;
bombe retardement: 10% sont compliqus dun infarctus constitu dans le mois suivant, dont la moiti
dans les 48 premires heures;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
smiologie vocatrice dun AIT,

ccit monoculaire transitoire (ischmie de lartre ophtalmique, branche de division de lartre carotide
carot
car
interne),
troubles du langage (aphasie) (=territoire carotidien),
hmianopsie latrale homonyme, ataxie crbelleuse (=territoire vertbrobasilaire),
brobasilaire),
basilaire),
troubles moteurs et/ou sensitifs unilatraux (non localisateurs).
IV.1.4.Tableau smiologique vocateur dinfarctus lacunaires
naires
res multiples:
multiples
installation en plusieurs temps (au gr des infarctus);
);
dun syndrome dit pseudobulbaire:
syndrome pyramidal bilatral,
rire et pleurer spasmodiques,
troubles de la phonation
n ett de la dglut
dglutitio
dglutition,
marche petits pas,
as,
troubles sphinctriens,
hinctriens,
nctriens,
dmence
nce (cf. item63).
item63
IV.2.
2. Causes des
d infarctus crbraux
IV.2.1.
1. Les mcanismes physiopathologiques sous-jacents sont:
1
lathrosclrose:
responsable de 25% des infarctus crbraux,
formation de plaques: risque de thrombose in situ et/ou emboles dartre artre (occlusion en aval),
facteurs de risque dathrome: HTA: 4: risque modiable numro1,
autres facteurs de risque modiables: diabte, tabagisme, hypercholestrolmie: 2,
les facteurs de risque se multiplient plus quils ne sadditionnent,
autres facteurs de risque non modiables: sexe masculin, ge avanc;
les maladies des petites artres:
responsables de 25% des infarctus crbraux,
source dinfarctus de petite taille dits lacunaires (= maladie des petites artres crbrales ; lacunes=petits infarctus profonds< 15mm),
lies le plus souvent HTA et/ou au diabte mal/non quilibr,
secondaires lipohyalinose des petites artres perforantes,
infarctus volontiers situs en profondeur (noyaux gris centraux, capsule interne, protubrance et cervelet);
BOOK DES ECN
1065
1.9.133
les embolies dorigine cardiaque:
cardiopathies embolignes,
responsables de 25% des infarctus crbraux,
brillation atriale le plus souvent,
autres: infarctus du myocarde rcents, maladies de loreillette gauche (avec thrombus intracavitaire), valve
mcanique mal anticoagule, cardiomyopathies dilates et hypo-/akinsies segmentaires (IDM anciens),
endocardite,
les infarctus crbraux rcents multifocaux visualiss sur limagerie crbrale sont trs vocateurs dune
origine cardioembolique;
plus rarement:
hyperviscosit ou trouble de la coagulation (polyglobulie, leucmies, syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL avec ou sans lupus) (item117),
vascularite (Horton),
ou des causes multiples;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
parfois, aucune cause nest retrouve (=cryptogniques) [15% 30% des infarctus du sujet<45ans].
t<45ans]
45ans
IV.2.2. Chez le sujet jeune (<45ans):
incidence des infarctus crbraux plus rare que chez les sujets gs;
tiologies diffrentes et plus varies;
par argument de frquence: cardiopathies embolignes et dissections

cervicoencphaliques
ections
ions des axes
axe artriels
art
(artres vertbrales et carotides);
dissection dune artre cervicale:
reprsente seconde cause dinfarctus crbral
bral
al chez sujets<4
sujets
sujets<45ans (aprs cardiopathies embolignes),
facteurs dclenchants: traumatismee crniocervical
niocervic volontiers
vo
retrouv (souvent minime),
cervicalgie et/ou cphale concomitante,
ncomitante,
comitante,
signe de Claude-Bernard-Horner
d-Horner
orner en cas de compression du plexus sympathique pricarotidien (en cas de
dissection carotidienne
enne
ne homolatrale
homolat
la dissection),
traitement par
ar antithrombotique
antithrombotiqu systmatique aspirine ou anticoagulant (avis de spcialistes);
antithrombo
causes immunologiques
des anticorps antiphospholipides [item117], angites).
mmunologiques
nologiques (syndrome
(syn
endocardite
docardite
cardite infectieuse
infectieu avec emboles crbraux:
infec
voquer
voque devant
d
tout AVC (hmatome et infarctus) fbrile,
surtou
surtout
sur
sil existe altration de ltat gnral, vre,
souffle dinsuffisance mitrale ou aortique,
et/ou une potentielle porte dentre infectieuse
IV.3. Imagerie crbrale et infarctus crbraux

scanner crbral:
initialement normal,
parfois signes prcoces dischmie (ddiffrenciation blanc-gris),
ou visualisation du thrombus intravasculaire en hyperdensit (trop belle sylvienne),
IRM;
hypersignal sur les squences en diffusion (ds 30minutes aprs lischmie),
hypersignal sur les squences FLAIR aprs quelques heures dischmie,
hmorragie visualisable sur les squences en cho de gradient (=T2*),
examen volontiers complt par squences en ARM cervicales (aprs injection de gadolinium) et intracrniennes dites en temps de vol (TOF) [bilan tiologique].
1066
BOOK DES ECN
1.9.133
IV.4. Examens complmentaires vise tiologique raliser face un
infarctus crbral
biologie: NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, fonction rnale, hmostase, glycmie, bilan lipidique, troponine;
ECGenregistrement Holter ECG sur24 ou 48heures;
radiographie de thorax;
cho-doppler cervical et doppler transcrnien;
chographie cardiaque transthoracique ventuellement complte par une chographie transsophagienne;
autres examens selon contexte et si rsultats du premier bilan ngatifs (pas darguments pour une origine athromateuse ou cardioembolique):
ponction lombaire, recherche arguments en faveur dune vascularite (mningite),
recherche de thrombophilie: anticorps antinuclaires, antiphospholipides, Ac-anti-bta-2-GP1,
dosage homocystinmie, lectrophorse des protines sriques, lectrophorse de lhmoglobine (recherche dhmoglobineS), TPHA-VDRL, srologie VIH selon le contexte, recherche de toxiquess dans
n le
sang et les urines;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
artriographie crbrale en cas de suspicion de vascularite;
en cas de suspicion dendocardite: hmocultures, autres prlvements bactriologiques,

chographie cardiaque
giques,
ues, chographi
chogra
(ETT et ETO systmatiques en urgence).
IV.5. Prise en charge thrapeutique en urgence

e lors
ors dischm
dischmies
disch
crbrales:
IV.5.1. Mesures communes aux infarctus constitus ett AIT
transfert en urgence
hospitalisation, au mieux dans une unit de soins intensifs

inte
neurovasculaires (USINV/UNV);
transfert immdiat mdicalis;
repos au lit;
surveillance pouls,, pression

artrielle,
ssion artrie
artrielle temprature (lutte contre facteurs aggravants);
mesures neuroprotectrices
(vite passage de zones de pnombre en hypoperfusion infarctus dnieuroprotectrices
protectrices (
tif)=lutte
hypoxie, hyperthermie, hypohyperglycmie, hypo-TA;
lutte
utte contre hypox
h
position
pour les infarctus jusqu lcho-doppler des troncs supra-aortiques (seul examen susceptible
osition pla
plat po
dexclure
exclure un mcanisme hmodynamique, en cas de stnose serre ou de dissection dun tronc supra-aortique);
exclu
respecter lhypertension artrielle (HTA) la phase aigu dun AVC ischmique, sauf dans les cas suivants:
traitement si HTA>220/120mmHg (>185/110 si thrombolyse envisage),
rechercher et traiter complications menaantes de lHTA (dissection aortique, insuffisance cardiaque) ou
HTA mal tolre (infarctus du myocarde, dme aigu des poumons, encphalopathie hypertensive, ),
traitement anti-HTA par voie IV pour efficacit rapide et rglage n des adaptations posologiques (nicardipine ou labtalol),
prvention des complications thromboemboliques et autres complications du dcubitus;
lever prcoce ds que possible;
traitement antipileptique uniquement en cas de crise avre:
si crises prcoces (avant J15): traitement antipileptique transitoire,
si tardives (>J15): traitement quelques mois;
rducation: kinsithrapie/ergothrapie et orthophonie prcoce et adapte;
traitement antidpresseur: psychothrapique et/ou mdicamenteux (frquent; gne rducation; difficile
diagnostiquer si aphasie);
BOOK DES ECN
1067
1.9.133
pas de geste invasif (IM, PL) si thrombolyse envisageable (infarctus constitu il y a moins de 4h30);
traitement antithrombotique: (QS infra).
IV.5.2. Traitements antithrombotiques lors dischmies crbrales:
antiplaquettaires:
aspirine: meilleur rapport efficacit-cot (parfois, utilisation: clopidogrel [Plavix] ou association aspirinedipyridamole [Asasantine]),
ds que possible aprs un infarctus artriel, sauf si un traitement brinolytique est envisag;
anticoagulation efficace:
peu dindications,
risque de transformation hmorragique>>bnce attendu en cas dinfarctus constitu,
indication certaine=limite aux AIT dorigine cardioembolique certaine (bnce certain, sans risque de
transformation puisquil ny a pas dinfarctus constitu),
anticoagulants type AVK ou NACO (nouveaux anticoagulants si brillation atriale sans valvulopathie
athiee assoa
cie) dabigatran (Pradaxa) ou rivaroxaban (Xarelto) (avantages: pas de contrle biologiquee faire; inco
in
inconvnients: pas dantidotes si saignements actifs; contre-indiqus si insuffisance rnale);
);
envisageable si infarctus de petite taille et cardiopathie emboligne prouve (type
pe ACFA),
part: les infarctus veineux (thrombose veineuse crbrale) o lanticoagulation
ulation
ation est ncessai
nce
ncessaire, en tout cas
(mme si hmorragique),
autres indications trs discutes/discutables : hors programme
ramme
mme ECN (disse
(d
(dissection artrielle extracrnienne, hypercoagulabilit justiant dune anticoagulation,
extracrnienne serre dans lattente
ion,, stnose extracr
extr
de la chirurgie: discute (avis dexpert);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.5.3. Traitements thrombolytiques intraveineux:

veineux:
eux:
envisag en cas dinfarctus crbral
al datant de moins
mo de 4h30,
dont lheure de dbut peut donc
nc tre prcise
prcis a
avec certitude,
et en labsence de contre-indications
tre-indications
ndications (chirurgie
(chir
rcente, sous anticoagulation efficace, ),
urgence de prise en charge,
harge,
permet amlioration
mlioration
lioration du pronostic
p
prono
fonctionnel terme.
IV.5.4.
neurochirurgical et infarctus crbral:
4. Traitement ne
neur
see discute dans

dan des cas particuliers rares:
infarctus
infarc
inf
crbelleux avec effet de masse, hydrocphalie et HTIC,
infarctus hmisphrique avec dme malin extensif;
discussion au cas par cas, selon tares associes et pronostic de linfarctus;

si risque dengagement crbral et mort court terme.
IV.6. Prise en charge thrapeutique en prvention secondaire suite une

ischmie crbrale
IV.6.1. Prvention secondaire concernant les ischmies dorigine athromateuse:
antiplaquettaires:
aspirine (meilleur rapport efficacit/tolrance/cot),
clopidogrel, aspirine+dipyridamole;
statines (atorvastatine):
objectif de LDL<1g/L;
1068
BOOK DES ECN
1.9.133
anti-HTA:
type bithrapie Coversyl-Fludex (mme chez les non-hypertendus, en absence de contre-indication et de
stnose carotidienne signicative),
objectif normotension ou diminution de la TA de 8 10mmHg;
recherche diabte et traitement adapt (hyginodittique et traitement oral, voire insuline);
sevrage tabagique total et dnitif;
activit physique rgulire;
chirurgie carotidienne (endartriectomie):
si stnose carotidienne interne symptomatique>70%: indication opratoire,
en urgence en cas dAIT ou dinfarctus de petite taille,
distance en cas dinfarctus de grande taille du fait du risque dhmorragie de reperfusion.
IV.6.2. Prvention secondaire concernant les ischmies dorigine cardioembolique
traitement de la cardiopathie:
traitement antithrombotique: long terme: stratication selon risques emboliques (CHAD2VASC2;
AD2VASC2;
VASC2; qui
qu est
e
toujours 2 si AIT ou infarctus constitu, et donc constitue une indication formelle
anticoale la
a mise sou
sous ant
gulants, sauf contre-indication (risque hmorragique, observance, risque dee chutes,
hmorragique
hutes, ) et hm
(score HAS-BLED),
traitementanticoagulants:
AVK (INR: 2-3),
ou NACO (nouveaux anticoagulants si brillation atriale
iale sans valvulopathie
valvulopat associe) [type dabigatran ou
valvulo
rivaroxaban] avec comme avantages: une anticoagulation
coagulation
agulation stable
stab au
a long cours sans ncessit de contrle
biologique dhmostase; mais comme inconvnients:
si saignements actifs; contre-indiconvnients:
vnients: pas
p dantidotes
d
qus si insuffisance rnale),
traitement de la cardiopathie: antiarythmique,
tiarythmique prothse
pr
valvulaire
IV.6.3. Prvention secondaire
daire
re concernant
concerna les ischmies lies maladies des petites artres (lacunes):
attitude est la mme
me que pour les infarctus lis lathrosclrose;
attention
n particulire
articulire su
sur la recherche et le traitement dventuels HTA et diabte sous-jacents.
IV.6.4.
spciques:
6.4. Autres traitements
traitem
trai
corticodes
corticode et immunosuppresseurs si vascularite (Horton, priartrite noueuse);
corticod
traitements
t
trait
anticoagulants immunosuppresseurs si neurolupus et syndrome des antiphospholipides
(item117);
traitements hmatologiques si besoin (polyglobulies, leucmies, );
traitements anticoagulants vie si troubles de lhmostase type prothrombotiques (et dpistage familial si
hrditaire).
BOOK DES ECN
1069
1.9.133
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Figure item133.1: Accidents

nts vasculaires cr
crbraux: infarctus crbral et imageries crbrales
TDM et IRM prcoces: aphasie
asie et hmiplgie
hmiplg droite
dro constate au rveil chez un homme de 65ans avec HTA et diabte
traits: en haut gauche:
sans injection en coupes axiales: mise en vidence dune hyperdensit sponhe: TDM
DM crbrale
crbral sa
tane de lartre sylvienne
(trop belle sylvienne=thrombus intraluminal); en haut droite: TDM crbrale
ylvienne gauche (tr
sans injection
n en
n coupes axiales
axia du
d mme patient: mise en vidence de signes prcoces dischmie hmisphrique gauche
dans lee territoire de lartr
lartre sylvienne (=artre crbrale moyenne): perte de la diffrenciation blanc-gris avec non/
lar
mall visualisation de
des noyaux gris centraux (noyau lenticulaire; comparer avec hmisphre droit); en bas gauche,
mmee pat
patient explor en IRM en squence de diffusion: mise en vidence dun hypersignal de lensemble du territoire de
lartre sylvienne gauche signant un infarctus rcent tendu; en bas droite: mme patient explor en TDM H24 de
linstallation des troubles: lhypodensit apparat alors franchement.
1070
BOOK DES ECN
1.9.133
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Figure item133.2: Accidents vasculaires crbraux: imagerie des infarctus crbraux
En haut gauche: HLH gauche dinstallation brutale chez un homme de 55ans: IRM en urgence: IRM en squence de
diffusion avec mise en vidence dun hypersignal du territoire de lartre crbrale postrieure droite signant un infarctus crbral rcent; en haut droite: IRM en squence de diffusion avec mise en vidence de plusieurs hypersignaux
de territoires vasculaires artriels diffrents voquant un mcanisme cardioembolique par argument de frquence (ou
une hyperviscosit sanguine, voire une vascularite); en bas gauche, tude des artres cervicoencphaliques par ARM
(en bas gauche) avec mise en vidence dune occlusion carotidienne interne droite et en angio-TDM (en bas droite)
mettant en vidence une stnose serre de carotide interne.
BOOK DES ECN
1071
1.9.133
V. Hmatomes intraparenchymateux (=ou accidents vasculaires
crbraux hmorragiques)
V.1. Smiologie et diagnostic
Smiologies identiques aux infarctus.
Diagnostic port limagerie crbrale:
Aspects des hmatomes intraparenchymateux limagerie crbrale:
hyperdensit spontane en TDM;
hyposignal en T2*, hypersignal en FLAIR lIRM.
Localisation:
territoire profond=capsule interne, noyaux gris centraux (surtout si lis lHTA);
territoire lobaire=cortico-sous-cortical (surtout si li rupture de malformation artrioveiri
r
neuse sous-jacente si sujet jeune ou angiopathie amylode si sujet g).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.2. tiologies et prise en charge spcifiques des hmatomes

intraparenchymateux:
V.2.1. Hypertension artrielle:
lie la rupture des petites artres perforantes (lipohyalinose),
hmatome intracrbral de sige profond: capsule interne,

centraux, protubrance, cervelet,
ne, noyaux gri
gris cen
associe leucopathie extensive ( leucoaraose

microsaignements sur limagerie
se ),
), lacunes anciennes,
anc
crbrale,
et complications gnrales de lHTA (HVG,
rtinopathie),
VG, protinurie,
protinu
traitement en aigu: diminution
par voie IV,
on de la pression
pressio artrielle
art
mesures gnrales et protection

crbrale, prvention des complications: identiques celle des infarctus;
rotection
ection crbr
crbrale
V.2.2. Malformations
vasculaires de type malformations artrioveineuses:
rmations
tions vasculair
vascu
shunt
haut dbit et veines de drainage, sans capillaires interposs,
ntt entre artre hau
source
de sige surtout lobaires (territoire cortico-sous-cortical),
ource dhmatomes
dhmato
dhm
hmatome
lobaire chez sujet jeune: justie artriographie crbrale en urgence,
ma
matom
avis neurochirurgical/radiologie interventionnelle (pour occlure shunt);
V.2.3. Hmatomes intraparenchymateux sous traitement anticoagulant:
souvent lors dun surdosage et/ou dune pousse dHTA,
selon indication: arrt anticoagulant ou relais par hparine IVSE,
hmatome sous AVK : administration de vitamine K, de PPSB selon indication des AVK (balance bnce/
risques),
hmatome sous hparine: administration discute sulfate de protamine;
V.2.4. Hmatomes intraparenchymateux lis angiopathie amylode:
diagnostic retenu chez sujet trs g, volontiers dment,
source dhmatomes de sige surtout lobaires (territoire cortico-sous-cortical),
petites artres crbrales fragilises par des dpts amylodes;
1072
BOOK DES ECN
1.9.133
V.2.5. Hmatomes intraparenchymateux lis un abus de drogues:
chez sujets jeunes,
cocane, psychostimulants,
diagnostic voquer rapidement pour conrmer le diagnostic sur la recherche de toxiques dans le sang et les
urines.
.
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
VI. Thromboses
mboses
boses
vein
veineuses
ve
crbrales
w
/
/
:
p
t
ht
Figure item133.3: Accidents vasculaires crbraux: hmorragies

orragies
gies intra
intracrb
intracrbrales
gauche: Hmiplgie droite puis coma chez un homme de 50ans sous traitement
aitement
ement anticoagula
anticoa
anticoagulant: TDM sans injection:
mise en vidence dune hyperdensit spontane (hmatome) intraparenchymateux
gauche avec effet de
parenchymateux
chymateux hmisphrique
hm
masse sur les structures mdianes; au milieu: hmiparsie droite
roite ataxiante chez
c un
u jeune patient de 28ans hypertendu
svre non trait (24/11); TDM sans injection: hyperdensit
thalamique gauche, entoure dune couronne
densit
sit spontane
spontan th
hypodense: typique de lhmatome de lhypertension
nsion
on vu le contexte
conte et le sige de lhmorragie; droite: hmiplgie
droite avec cphales brutales chez un homme
antcdents: mise en vidence dune hyperdensit sponmme de 35ans sans
s
tane (hmatome) intraparenchymateuse
hmisphrique temporale gauche=hmatome lobaire du sujet jeune non
ateuse
euse hmisphriqu
hmisph
hypertendu: craindre une malformation
sous-jacente=artriographie crbrale indispensable.
formation artrioveineuse
artri
art
VI.1.
.1.
1. pidmio
pidmiologie
pidm
Rares:
es 0,5% des AVC.
Mais connatre, car gurison totale si le traitement adapt dbut prcocement (et mortelles sinon).
VI.2. Diagnostic clinique

Cliniquement, associe classiquement:
cphales (aigu ou progressive), voire HTIC;
et/ou crises dpilepsie (volontiers dbut partiel);
et/ou dcits neurologiques focaux, dinstallation aigu ou subaigu (rarement brutale).
Terrains favorisants:
post-partum/abortum, contraception estroprogestative, thrombophilie (SAPL, dcit en protine C, S et
antithrombineIII), hmopathies et cancers sous-jacents, maladies de systmes (Behet, Crohn);
causes locales: infection de voisinage (abcs crbraux, mningites, foyers infectieux dentaires, stomatologiques ou ORL [mastodite, otite]).
BOOK DES ECN
1073
1.9.133
VI.3. Diagnostics diffrentiels
Tout processus occupant de lespace (tumeur ou abcs) peut se manifester par des cphales, dcits focaux centraux et/ou une crise dpilepsie. Limagerie crbrale en urgence prcisera les choses (au mieux une IRM, mais le
plus souvent une TDM en contexte durgence).
VI.4. Diagnostic paraclinique

Face une suspicion de processus occupant de lespace (thrombophlbite ou tumeur), une imagerie crbrale
sans puis avec injection est ncessaire pour approcher le diagnostic.
Ainsi, face une suspicion clinique de thrombophlbite crbrale:
=TDM ou IRM crbrale en urgence, sans et avec injection:
objectif: dmontrer la thrombophlbite pour pouvoir anticoaguler efficacement;
avec mise en vidence de linfarcissement veineux (pas de topographie artrielle);
voire dune transformation hmorragique focale;
surtout de la non-visualisation dun sinus veineux (sur ARM ou angio-TDM);
et du thrombus in situ (hyperdensit spontane en TDM ou hyposignal T2* cho de gradient
dient en IRM
IRM);
aprs injection: seules les parois du sinus thrombos sont rehausses, le contenu
tenu
u du sinus ne
n se remplit
pas=signe du delta vide.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI.5. Examens vise tiologique
Examens raliser une fois le diagnostic de thrombophlbite

bitee crbrale reten
retenu,
Prvoir:
examen local (ORL, stomatologique) et gnral
nral (recherche
(recherc dinfection, noplasie,...);
recherche de thrombophilie systmatique;
matique;
ue;
ponction lombaire ( vise antalgique
talgique symptomatique
symp
symptom
et tiologique la recherche dune mningite infectieuse ou noplasique).
VI.6. Traitement
ent
nt dune suspicion
susp
su
de thrombophlbite crbrale:
traitement
ment antithro
antithrombot
antithrombotique par anticoagulants dose efficace (en urgence mais uniquement en cas de certitude
ude diagnostiqu
diagnostique [TDM ou IRM]); par hparine puis relais par AVK (mme en cas dinfarcissement veineux
hmorragique
morragiqu associ) pendant six mois un an, voire vie selon tiologie retrouve (prvoir enqute familiale
morragique
si thrombophilie
dorigine gntique mise en vidence);
h
hrom
traitement tiologique: selon contexte;
traitements symptomatiques associs (antalgiques en cas de douleurs, anticomitiaux en cas de crise
pileptique).
1074
BOOK DES ECN
1.9.133
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Figure item133.4: Accidentss vasculaires

asculaires c
crb
crbraux: thrombophlbites crbrales
Crises dpilepsie gnralise chez une femme
dans un contexte de cphales progressives inhabituelles depuis
emme
me de 35ans, dan
troisjours=IRM en urgence: en haut:
ut: IRM en sque
ssquence FLAIR mettant en vidence des anomalies de sige cortical et
sous-cortical, en hypersignal,
dme multifocal diffus; en bas, IRM en coupes coronales aprs injection de
al, signant
ignant un dm
d
gadolinium, mettant en vidence un non
non-rehaussement du sinus longitudinal (=signe du delta vide) du fait du
thrombus endoluminal.
BOOK DES ECN
1075
1.10.146
146. Tumeurs intracrniennes

: Diagnostiquer une tumeur intracrnienne . Identier les situations d'urgence et planier

+ Objectifs
leur prise en charge
Mots cls : Cphales inhabituelles; hypertension intracrnienne; dme papillaire; tumeurs
K primitives
ou secondaires (mtastases); intra- ou extraparenchymateuses; bilan dextension; traitement symptomatique et tiologique; abcs; srologie VIH; diagnostic histopathologique (anatomopathologique); runion de concertation pluridisciplinaire.
PMZ: Urgence diagnostique et thrapeutique; risque dengagement, pronostic vital engag;

g
ponction
lombaire contre-indique; prise en charge ALD 100%.
/
m
o
c
e
B Recommandations et intitul: Aucune.

Circonstances de dcouverte des tumeurs intracrniennes

nes intraparenc
intraparenchym
intraparenchymateuses, bnignes ou malignes:
pilepsie (volontiers dbut partiel);
cphales inhabituelles;
syndrome dhypertension intracrnienne
crnienne
nienne (HTIC):
(HT
li tout processus occupant
ccupant
pant de lespa
lespace
lespace, avec risque dengagement entranant le dcs,
signes cliniquess vocateurs:
ocateurs: ccph
cphales prdominance matinale, augmentes leffort, avec nauses-vomissements
ntss en jet
jet (soulageant
(soulagea la cphale); diplopie par atteinte du VI secondaire lHTIC (sans valeur
(soulag
localisatrice);
alisatrice);
atrice); ou visuel,
visu dme papillaire bilatral au fond dil,
dcit
cit
cit neurologique
neurologiq central dinstallation progressive (hmiparsie, ataxie, );
part, les adnomes
hypophysaires (cf. item endocrinologie).
ad
a
II. Diagnostic paraclinique

Face une suspicion clinique, limagerie crbrale permet de prciser des aspects qui orientent lenqute et les
autres examens faire en vue du diagnostic tiologique.
Les tumeurs intracrniennes se divisent en:
tumeurs extra- ou intraparenchymateuses;
bnignes ou malignes;
qui ont souvent des circonstances de dcouverte similaires.
Si lapproche diagnostique est faite par imagerie crbrale (TDM en urgence, prcise par IRM), le diagnostic nal
reste anatomopathologique (biopsie ou exrse).
1076
BOOK DES ECN
1.10.146
III. Tumeurs intracrniennes intraparenchymateuses, bnignes ou

malignes
III.1. Bilan face une tumeur intraparenchymateuse
Les tumeurs intracrniennes intraparenchymateuses sont:
essentiellement malignes;
surtout situes: en fosse postrieure chez lenfant et hmisphriques chez ladulte;
tumeurs primitives:
=gliomes, classes selon leur grade de malignit et leur svrit en astrocytome (bas grade), oligodendrogliome, glioblastome (haut grade de sombre pronostic),
ou tumeurs secondaires (mtastases).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2. Conduite tenir diagnostique face une tumeur intraparenchymateuse

chymateuse
ymateuse
Face une suspicion de tumeur intracrnienne, aprs limagerie crbrale (scannerr crbral
rbral sans puis
p avec injection de produit de contraste (faute dIRM en 1reintention) qui identie:
la tumeur (unique ou multiple),
sa taille, effet de masse,
et value le risque dengagement (pronostic vital engag
ag court term
terme?
terme?);
il convient de raliser:
bilan gnral:
hmocultures et srologie vih si doute
ute avec abcs
abcs,
TDM thoraco-abdominopelvienne,
ienne,
nne, mammographie,
mammo
mammograp
voire PET-scan si doute avec mtastases,

mtastases
=recherche cancer
er primitif et d
diagn
diagnostic histologique dnitif (broscopie bronchique, coloscopie, ponction-biopsie guide par chographie
chogr
cho
ou sous scanner);
si mtastases
par argument de frquence: le cancer primitif peut tre: poumon, sein, clon (mlaases crbrales:
crbrales pa
nome
mee et cancer du rein
r si mtastases hmorragiques).
III.3.
3. Pris
Prise en charge et traitement dune tumeur intraparenchymateuse
hospitalisation en milieu neurochirurgical;
si syndrome dHTIC=prise en charge en urgence;
mesures de lutte contre ldme crbral (position demi-assise; quilibration des apports hydrolectrolytiques,
de la tension artrielle, de la glycmie; corticothrapie per os ou intraveineuse si dme important, voire traitement hyperosmolaire (mannitol ou glycrol IV);
en cas dhydrocphalie aigu (selon pronostic et tares associes): drivation ventriculaire externe en urgence;
traitement symptomatique: antalgique et antipileptique si besoin (pas en prophylaxie);
traitement tiologique adapt selon preuve histologique (exrse chirurgicale demble ou biopsie crbrale ou
en priphrie (cancer bronchique, colique) et contexte (traitement curatif ou palliatif);
complment thrapeutique: exrse totale si possible et/ou chimiothrapie, et/ou radiothrapie;
information au patient et la famille, soutien psychologique;
BOOK DES ECN
1077
1.10.146
prise en charge 100%;
et selon: rducation, adaptation du lieu de vie et/ou du poste de travail.
III.4. Diagnostics diffrentiels

Abcs dallure pseudotumoraux
dans un contexte de srologie VIH positive: voquer lsions infectieuses de type abcs: toxoplasmose, tuberculome, cryptocoque, voire abcs pyognes secondaires une endocardite si toxicomanie intraveineuse, ou
origine tumorale avec lymphome crbral, sarcome de Kaposi.
IV. Tumeurs intracrniennes extraparenchymateuses, bnignes ou

malignes
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les tumeurs intracrniennes extraparenchymateuses sont essentiellement bnignes:
schwannome (anciennement neurinome) de lacoustique:

tumeur bnigne des cellules de la gaine de Schwann,
dvelopp essentiellement sur le VIIIenerf crnien,
risque=compression des structures de voisinage,
au stade prcoce, signes uniquement auditifs et/ou vestibulaires (surdit
urdit de percept
perc
perception unilatrale progressive, avec acouphnes unilatraux),
au stade tardif, dveloppement de la tumeur dans langle
nglee pontocrb
pontocrbell
pontocrbelleux=atteinte du V (nvralgie secondaire, QS items188 et262), voire syndrome crbelleux,
rbelleux,
diagnostic: aspect pathognomonique en IRM:: tumeur
tumeur d
du conduit auditif interne, limites nettes, avec
rehaussement intense et homogne aprs
rs injection,
injectio
traitement: chirurgical (risque=PFP
e=PFP
=PFP en postopratoire);
posto
postop
mningiome:
tumeur bnigne des mninges
mninges,
risque=crises
ises dpilepsie et/ou
et/o compression des structures de voisinage,
diagnostic:
ostic:
ic: aspect p
patho
pathognomonique en IRM: tumeur extranvraxique, base dimplantation mninge
nettes, avec rehaussement intense et homogne aprs injection,
extracrbrale,
xtracrbrale, limites
lim
traitemen
traitement: cchirurgical.
1078
BOOK DES ECN
1.10.146
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Figure item146: Tumeurs intracrniennes
Crises dpilepsie gnralise, ayant dbut par des clonies du membre suprieur droit, chez une femme de 50ans,
tabagique, dans un contexte de cphales progressives inhabituelles depuis troisjours=IRM en urgence: en haut:
IRM en coupes axiales, en squence T1 aprs injection de gadolinium, mettant en vidence deux anomalies arrondies
de sige cortico-sous-cortical, crbelleuses et paritales gauches, annulaires et rehausses en couronne/cocarde, trs
vocatrices de mtastases (ici noplasie pulmonaire) [NB: laspect est indiscernable entre abcs bactriens et mtastases (cf. item96)]; au milieu: tumeur primitive du systme nerveux: glioblastome (gliome de haut grade) rvl
par un syndrome dhypertension intracrnienne progressif: lsion dallure tumorale, intracrbrale frontoparitale
droite avec dme prilsionnel (sur squence FLAIR gauche) et prise de contraste (T1 aprs injection droite);
en bas, tumeur intracrnienne extraparenchymateuse frontale droite rvle par un ralentissement psychomoteur
progressif sur six mois, compliqu ensuite dune crise convulsive gnralise: lsion dallure tumorale, intracrnienne
et extracrbrale avec dme prilsionnel (sur squence FLAIR gauche) et prise de contraste massive homogne
(T1aprs injection de gadolinium) vocatrice de mningiome.
BOOK DES ECN
1079
1.11.188
188. Cphales aigus et chroniques

:Diagnostiquer une cphale aigu et une cphale chronique. Identier les situations
+ Objectifs
d'urgence et planier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thrapeutique et planier le suivi
du patient.
Mots cls : Cphales brutales; jusqu preuve du contraire; cphales symptomatiques

K versus
essentielles; continues versus paroxystiques; Horton; biopsie dartre temporale; urgence
diagnostique et thrapeutique; hypertension intracrnienne; abus mdicamenteux; ducation
thrapeutique.
PMZ: Urgence diagnostique et thrapeutique; imagerie crbrale en urgence.

/
m
o
et intitul:
B Recommandations
c
.
Migraine de ladulte et lenfant: prise en charge diagnostique et thrapeutique.
rapeutique Haut conseil
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
sant publique, juin2009

Cphales chroniques quotidiennes: diagnostic et prise en charge. C
Confrence de consensus;
ANAES, septembre2004
Prise en charge diagnostique et thrapeutique de la migraine chez ladulte et chez lenfant:
aspects cliniques et aspects conomiques. Recommanda
Recommandations de lANAES, octobre2002
I. Diagnostic
s
e
.tr
w
w
/w
Une cphale peut

ut tre
tre lie de trs nombreuses origines, dont certaines sont prendre en charge en urgence
(hypertension
on intracrnien
intracrnienne [[HTIC] lie un processus intracrnien expansif), cphales lies une pousse
dHTA,, hmorragie mninge
lie une rupture danvrysme, pathologie de voisinage (origine ORL, ophtalmolom
mnin
gique
ique ou cervica
cervicale), maladie de Horton,
/
:
p
tt
Le raisonnement
est bas sur la smiologie (dont mode dinstallation et mode volutif).
aison
De faon simplie, on classe ainsi les cphales en aigus et chroniques, puis selon leur mode dinstallation:
les cphales aigus sont le plus souvent secondaires (lies une pathologie organique):
de dbut brutal, il sagit dune hmorragie mninge jusqu preuve du contraire;
de dbut progressif (quelques heures, jours, voire semaines [subaigus]: il faut toujours voquer en premier
lieu les causes engageant le pronostic vital et justiant dune prise en charge diagnostique et thrapeutique
spcique: mningites, processus expansif [tumeurs, thrombophlbite], maladie de Horton, pathologies
de voisinage [glaucome aigu])
les cphales chroniques sont le plus souvent essentielles (primitives). On les classe en deux types:
paroxystiques rcurrentes (voluant par crises rptes): les cphales de tension et la migraine sont les
causes les plus frquentes ; la nvralgie du trijumeau ou lalgie vasculaire de la face sont galement
connatre (traitements spciques efficaces [item262]);
continues: essentiellement les cphales par abus dantalgiques, cphales du syndrome des traumatiss
crniens et cphales psychognes.
1080
BOOK DES ECN
1.11.188
II. Examens complmentaires et raisonnement face une cphale

aigu/subaigu:
Cest une urgence mdicale ou chirurgicale (jusqu preuve du contraire) savoir reconnatre (avec bilan adapt):
toute cphale aigu dbut brutal (=en coup de tonnerre, dintensit maximale dune minute lautre)=hmorragie mninge jusqu preuve du contraire=scanner crbral en urgence et ponction lombaire si TDM
normale en urgence (item244);
toute cphale aigu associe un syndrome mning et/ou vre = craindre une mningite aigu infectieuse=ponction lombaire en urgence (item96);
toute cphale dinstallation subaigu associe HTIC et/ou signes dcitaires focaux=scanner crbral sans,
puis avec injection en urgence (craindre un processus occupant de lespace=tumeur crbrale, mtastase,
gliome [item146], abcs crbral, thrombophlbite crbrale [item133]);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
cphales (ou cervicalgie) aigus associes signe de Claude-Bernard-Horner unilatral (ptsis, myosis,
yosis,
is, nophn
no
talmie)=dissection carotidienne homolatrale au CBH jusqu preuve du contraire, chographie
graphie
phie doppler
dopple ou
o
angio-IRM des vaisseaux du cou en urgence (item133);
cphales dbut brutal associes mydriase unilatrale (atteinte du III)=rupture
ure danvrysme de la terminaison de lartre carotide interne homolatrale jusqu preuve du contraire (item244);
item244);
m244);
cphales subaigus associes mydriase unilatrale (diplopie)=processus
avec engagement tem=processus
rocessus expansif
expan
ex
poral homolatral (=imagerie crbrale en urgence);
cphales subaigus, abolition du pouls temporal (ou artre temporale
indure/douloureuse la palpatemp
tempor
tion)=maladie de Horton jusqu preuve du contraire
gigantocellulaire) dautant si altration de ltat
ntraire
aire (artrite giga
gnral, pseudopolyarthrite rhizomlique (=bio
et mise sous corticode si suspicion forte,
bio VS CRP en urgence,
u
en attente de la ralisation de la biopsie
sie temporale);
temporale)
cphales subaigus associess au
(chauffage au bois, local mal ventil)=intoxication
u contexte hivernal
hivern
h
au CO jusqu preuve du
u contraire
ntraire (dos
(dosage du CO et traitement par oxygnothrapie au masque, en attendant
les rsultats);
cphales aigus/subaigus
symptomatiques daffection de voisinage connatre: dorigine ORL (sinusite aigu
s/subaigu
/
sy
bloque),
(troubles de larticulation temporomandibulaire, dent incluse), ophtalmologique
ue),
e), stomatologique
stomatologiqu
stomatol
(glaucome
ferm, uvite, kratite).
glaucome angle
a
II.1. Cphales
C
Cp
subaigus de la maladie de Horton:
artrite gigantocellulaire prdominante sur les branches de lartre carotide externe,

voquer devant toute cphale chez un sujet de plus de 50ans avec abolition dun pouls temporal,
volontiers associe laltration de ltat gnral, pseudopolyarthrite rhizomlique,
hyperesthsie du cuir chevelu, claudication mandibulaire,
conrmer par la mise en vidence dun syndrome inammatoire biologique (VS/CRP en urgence),
si forte suspicion de maladie de Horton: hospitalisation et traitement en urgence par corticothrapie intraveineuse (en attendant dorganiser rapidement la biopsie dartre temporale qui conrmera le diagnostic),
risque volutif court terme: ccit (nvrite optique ischmique);
BOOK DES ECN
1081
1.11.188
II.2. Cphales subaigus lies intoxication au monoxyde de carbone:
terrain: en hiver, systme de chauffage ancien combustion et/ou problme de ventilation, avec volontiers
plusieurs personnes du mme foyer se plaignant de cphales,
cphalescoloration rouge cochenille des tguments,
avec nauses, vomissements, sensation vertigineuse,
confusion si HbCO>20%,
coma si HbCO>30%,
=urgence=dosage du CO au moindre doute et traitement par O2 (au masque haute concentration dbut dans
lattente des rsultats);
II.3. Cphales de lHTA maligne:

cphales subaigusconfusion, troubles visuels,
/
m
o
c
.
e
n
i
c une cphale
III. Examens complmentaires et raisonnement
nement
mentefac
face
d
chronique
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
autres signes dHTA maligne (protinurie, insuffisance cardiaque, dme aigu pulmonaire)
terrain: HTA pralablement connue ou non, femme enceinte=clampsie,
traitement en urgence.
III.1. Cphales chroniques paroxystiques

oxystiques
xystiques rcurrentes
rc
r
(diagnostic
dinterrogatoire):
migraine (item262)avec ou sans
ans aura ;
cphales de tension
on pisodique
pisodique (i
(item
(item262);
nvralgies du trijumeau
ou secondaires; item262);
rijumeau (essentielles
(es
(essen
algiess vasculaires d
de la fface (item262).
Un diagnostic
diagnos prcis est important porter:
pour faire raliser ou non des explorations complmentaires (IRM crbrale indique uniquement pour nvralgie du trijumeau dallure secondaire);
pour adopter le traitement antalgique spcique adapt (migraine: AINS et triptans, voire discuter traitement
de fond; nvralgies essentielles: antipileptiques type clonazpam (Rivotril)-carbamazpine (Tgrtol); algies
vasculaires de la face: triptans injectables, oxygnothrapie domicile et mise sous 100% ALD30 (item262).
Concernant les plus frquentes, les principales diffrences entre migraine sans aura (20% de la population) et
cphales de tension (qui touchent un jour ou lautre 80% de la population) sont:
topographies hmicrniennes versus holocrniennes;
douleurs pulsatiles versus continues;
intensit volontiers svre versus lgre/supportable;
aggrave leffort versus non;
avec nauses/vomissements versus sans;
1082
BOOK DES ECN
1.11.188
dure des crises 4 72heures versus 30minutes 7jours;
traitements antalgiques niveauI (AINS, paractamol) efficaces pour les deux, mais traitements plus spciques
efficaces (triptans) disponibles pour les crises migraineuses.
part: les troubles de la rfraction non/mal corrigs (hypermtropie, myopie, htrophorie) sont source de cphales rcurrentes de n de journe.
III.2. Cphales chroniques permanentes (sans intervalle libre);

III.2.1. Cphales de tension:
2 5% de la population sous sa forme permanente;
douleurs anciennes, diffuses (en casque, impression de lourdeur), permanentes, isoles, augmentes par le
stress, soulages lors des priodes de dtente (week-end et vacances);
par dnition: quinzejours par mois pendant au moins trois mois;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
avec un examen neurologique normal;
traitement de fond: antidpresseurs associs sevrage dabus mdicamenteux souvent associ,

ci,
thrapies adjuvantes (relaxation, thrapies comportementales, psychothrapiee dee soutien);
traitement des crises surajoutes (AINS ou paractamol);
III.2.2. Cphales chroniques quotidiennes par abus mdicamenteux:

amenteux:
nteux:
ensemble htrogne dni par:
des cphales permanentes plus de quinzejourss par

ar mois et plus
plu de 4heures par jour,
en labsence de traitement, depuis plus dee trois
ois mois,
avec un examen neurologique strictement
ictement
tement normal;
norm
traitement: repos (ventuellement

hospitalisation) et sevrage en antalgiques, ventuellement associ un
uellement
ment en hospit
h
antidpresseur tricyclique
amitriptyline (Laroxyl);
clique
ue type amitript
amitr
troubles anxieux
dpressifs volontiers associs;
eux
ux et/ou dpressif
dpre
III.2.3.
crnien:
.3. Cphales post-traumatisme
pos
p
associe
et diffrents degrs:
ssocie des cphales
cp
c
troubles
uble de concentration,
troubles mnsiques,
irritabilit et sensations vertigineuses,
retentissement social et professionnel souvent au premier plan.
BOOK DES ECN
1083
1.11.192
192. Dcit neurologique rcent

:Diagnostiquer un dcit neurologique rcent . Identier les situations d'urgence et plani+ Objectifs
er leur prise en charge
K Mots cls : Type de dcit: central ou priphrique; mode dinstallation.

PMZ: Urgence diagnostique et thrapeutique; imagerie crbrale en urgence.
/
m
o rcent
c
.
I. Diagnostic et raisonnement face un dcit neurologique
neurologiqu
eurologiq
e
n
i
selon le type de dcit:
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1. Suspecter un dcit moteur dorigine
ne centrale
si:
dcit moteur prdominant sur les muscles

scles extense
extenseurs au membre suprieur,
et chisseurs aux membres infrieurs,
rieurs,
avec signe de Babinski,
i,
ffuss;
uss; syncinsies
syncinsi (item301),
(
ROT vifs et diffuss;
dautantt plus
centrale (hmiplgie/parsie aux 3tages ou prdominance brachiofaciale;
us si systmatisation
systmatisa
systm
aplgie/pars
paraplgie/parsie);
araplgie/parsie);
I.2.
2. Suspe
Suspecter un dcit moteur dorigine priphrique
si:
arexie et amyotrophie,
systmatisation dcitaire suivant anatomie nerveuse priphrique (dcit tronculaire, radiculaire, plexique
[item265]);
I.3. Suspecter un dcit moteur li une dysfonction de la jonction

neuromusculaire
si:
dcit moteur pur (toujours),
uctuant,
et saggravant leffort (item263);
1084
BOOK DES ECN
1.11.192
I.4. Suspecter un dficit moteur dorigine myopathique
si:
dcit symtrique,
avec disparition du rexe idiomusculaire (item340).
II. Diagnostic et raisonnement face un dcit neurologique rcent

selon le mode dinstallation:
II.1. Dficit central:
mode de dbut brutal (dune seconde lautre),
=AVC jusqu preuve du contraire,
=imagerie crbrale en urgence,
et prise en charge comme tel jusqu preuve du contraire (item133),
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
dcit constat au rveil: envisager ltiologie qui justie dune prise en charge en
et thn urgence
gence (diagnostique
(diagnost
(diagn
rapeutique)=AVC jusqu preuve du contraire,
diagnostic diffrentiel dun dcit dbut brutal=toujours penser rechercher
hypoglycmie (essentiellement
chercher hyp
hypogl
iatrogne),
mode de dbut rapide en quelques secondes=voquer crises
associes mouvements
rises
es dpilepsie,
dpilepsie gnralement
g
cloniques et/ou gnralisation avec perte de connaissance,
dbut partiel=imagerie crbrale
naissance,
ance, crise dpilepsie
dp
d
en urgence (sans puis avec injection [recherche
rche lsion foca
focale] [[item235]),
mode de dbut rapide en quelques minutes=marche
migraineuse=migraine avec aura, premier pisode
inutes
tes=marche
=mar
de migraine avec aura = imagerie
geriee crbrale en urgence (sans puis avec injection [recherche lsion focale]
[item262]),
mode de dbut progressif
ogressif
essif sur quelques
quelq jours semaines: voquer tumeurs (item146), processus inammatoire,
sclrose en plaques
ques (item125),
(item12
mode de dbut progressif
progressi sur quelques jours semaines, associ des cphales: voquer processus occupant de
prog
lespace=tumeurs
(item146) ou thrombophlbite crbrale (item133)=imagerie crbrale en urgence (sans
espace=tum
espace=tumeur
puis
injection),
uis avec inj
mode de dbut progressif sur quelques mois annes: voquer dgnratif;
BOOK DES ECN
1085
1.11.192
II.2. Dficit priphrique: cf. item265.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Figure item192: Dcit neurologique rcent

gauche: ralentissement psychomoteur depuis quelques mois, rapport par lentourage dun homme
me de 75ans sous
so
anticoagulants oraux: TDM sans injection: hmatomes sous-duraux (lentille biconcave) bilatraux
latraux
aux chroniques
chroniq (car
isodenses); au milieu: hmiparsie droite post-traumatisme crnien survenue lors dun
n accident
ident de la voie publique:
hmatome sous-dural aigu (hyperdensit) gauche avec effet de masse sur le ventricule
dplacement des struccule latral et d
dplac
tures mdianes; droite: bilan encphalique dun coma post-traumatismee crnien surve
lors dun accident de la
survenu lo
voie publique: TDM sans injection: hmatome extradural (lentille biconcave)
concave)
ve) aigu (hyp
((hyperdensit) temporal gauche,
associ un saignement intracrnien intracrbral temporal
(contusion hmorragique).
poral droit (cont
(c
1086
BOOK DES ECN
1.11.199
199. tat confusionnel et trouble de conscience

: Diagnostiquer un tat confusionnel et un trouble de la conscience. Identier les situations

+ Objectifs
d'urgence et planier leur prise en charge
Mots cls : Troubles de la vigilance et/ou du comportement ; urgences vitales ; origines multiples
K possibles
: iatrognes, carentielles, mtaboliques, endocriniennes, infectieuses, inammatoires, posttraumatiques, vasculaires, noplasiques, toxiques.
PMZ: Urgence diagnostique et thrapeutique; causes multiples.

et intitul:
B Recommandations
Maladie dAlzheimer et apparentes : prise en charge non mdicamenteuse . ANAES, mai/
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
2003.
Maladie dAlzheimer et apparentes : diagnostic et prise en charge . HAS,
AS, mars 2008.
Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie dAlzheimer
Recommandations
lzheimer . R
ANAES, septembre 2000.
Maladie dAlzheimer et maladies apparentes : prise en charge des troubles du comportement
perturba-teurs : synthse des recommandations . HAS, mai 2009
Confusion aigu chez la personne ge : prise en charge initiale de lagitation . HAS, mai 2009.
rd
o
s
I. Diagnostic
e
r
t
w.
troubles de la vigilance et/ou

u du comportem
comporteme
comportement avec dsorientation temporospatiale;
tat aigu rversible:
dinstallation rapide;
de;
w
w
/
:/
volontiers uctuant;
ctuant;
toujours
ours
urs secondaire une
u lsion organique=urgence diagnostique; risque: volution vers un coma et la mort.
p
t
t
h
II.
I. Diagn
Diagno
Aphasie de Wernicke;
langage incohrent, uent,
paraphasies, voire jargon,
associ une anosognosie,
du fait dune lsion temporale suprieure gauche (HLH droite associe);
syndrome de Korsakoff:
trouble lectif de la mmoire antrograde, par atteinte du circuit de Papez,
associe oublis mesure, confabulations et fausses reconnaissances,
vigilance normale, sans trouble du jugement ou du raisonnement,
le plus souvent irrversible,
secondaire une carence prolonge en B1 (alcoolisme chronique),
plus rarement post-traumatique, postmningoencphalite HSV, ;
Ictus amnsique:
pisode brutal, transitoire,
BOOK DES ECN
1087
1.11.199
trouble de mmoire isol (lamnsie est antrograde, avec oubli mesure),

le patient rptant sans cesse les mmes questions,
aucun trouble des autres fonctions cognitives (orientation, lecture, calcul, raisonnement, jugement),
lexamen neurologique est normal pendant lpisode,
les troubles disparaissent de faon spontane au bout de quelques heures,
dtiologie inconnue; ne rcidive gnralement pas;
dmence (QS item63):
progressive et dvolution chronique (mais difficile juger parfois dans lurgence, faute de lentourage),
fonctions cognitives altres (langage, praxies, gnosies, fonctions excutives),
dsorientation temporospatiale possible, mais pas de trouble de la vigilance;
bouffe dlirante aigu, pharmacopsychose,
peut faire voquer tort un syndrome confusionnel (de mme que certains tats maniaques).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
IV. tiologies
gies
ies et traite
traitements
traitem
w
/w
/
:
p
t
t
h
III. Conduite tenir face un syndrome confusionnel
interrogatoire de lentourage (antcdents du patient, facteurs dclenchants, prises

es de mdicam
mdicament
mdicaments, de
toxiques, sevrage; voyage rcent, circonstance de survenue, );
examen clinique (constantes physiologiques: glycmie capillaire, pouls, TA, temprature,
tempratur saturation en oxygne) et examen clinique complet, dont examen neurologique;
examens complmentaires systmatiques (ionogramme sanguin,
fonction rnale, bilan
nguin,
uin, glycmie,
glycmi calcium,
c
hpatique, NFS, plaquettes, CRP, ECG, radiographie thoracique,
horacique,
racique, bandelette
band
bandele urinaire et scanner crbral sans
injection (sauf si tiologie triviale identie rapidement,
par rsolution durable des troubles aprs
ement,
ent, et conrme
conrm
conr
traitement adquat);
selon le contexte: dosages toxiques (alcool,
doute); ponction lombaire, frottis/goutte paisse,
ool, CO au moindre
moin
EEG,
tiologies
gies
ies extracrbra
extracrbrales
extracrbrales:
mdicamenteuses:
mdicamen
mdicamenteu
volontiers multiples (psychotropes, antipileptiques, antihypertenseurs centraux, antiparkinso
parkinson
parkinsoniens, corticodes),
sev
sevrage rechercher galement mdicamenteux (benzodiazpines, barbituriques, ) ou toxique
(alcool),
intoxications (monoxyde de carbone, drogues, ),
mtaboliques (hypoglycmie, acidoctose; coma hyperosmolaire; hypo- ou hypernatrmie/calcmie, insuffisance rnale ou hpatique,
encphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en vitamine B1) : voquer devant confusion, syndrome
crbelleux et troubles oculomoteurs; chez les patients dnutris (alcooliques ou malnutris, vomissements
rpts de la femme enceinte ou sous chimiothrapie); volontiers prcipite par les perfusions de srum
glucos sans apports vitaminiques associs; un traitement par supplmentation en B1 parentrale simpose ds la suspicion clinique (pas de test diagnostique utile),
endocriniennes: insuffisance surrnale; thyrodienne,
infection grave, tat de choc, pancratite aigu;
tiologies crbrales (volontiers associes alors des signes focaux ou des syndromes mnings):
traumatiques: hmatome extradural, sous-dural, intracrbral,
1088
BOOK DES ECN
1.11.199
vasculaires: AVC ischmique ou hmorragique; hmorragie mninge non traumatique; thrombophlbite,
infectieuses: mningites, neuropaludisme, mningoencphalite herptique,
tumeurs crbrales,
pilepsie via confusion postcritique ou tat de mal pileptique partiel non convulsif.
Attention aux tiologies multiplesintriques:
surtout chez les sujets gs (exemple: vre sur infection urinaire sur globe vsical sur fcalome);
et lalcoolique chronique (hypoglycmie, hmatome sous-dural hmatome intracrbral contusion crbrale), infection (pneumopathie communautaire, mningite, infection liquide dascite); confusion postcritique; syndrome de sevrage (delirium tremens); encphalopathie de Gayet-Wernicke; pancratite aigu alcoolique, hpatite aigu alcoolique, toutes les causes dinsuffisance hpatique dcompense, encphalopathie
hpatiquealcoolisation aigu (mme en cas dalcoolisation aigu avre, il faut aussi rechercher les autres
causes qui peuvent tre associes).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1089
2.230
230. Coma non traumatique

:Diagnostiquer un coma non traumatique. Identier les situations d'urgence et planier

+ Objectifs
Mots cls : Altration de la vigilance; stadication des comas; score de Glasgow; cause mtaK bolique
et toxique; valuation des signes respiratoires et types de dyspne; traitement symptomatique et tiologique.
PMZ: Urgence de prise en charge symptomatique; bilan tiologique; prvention des complications de dcubitus; mort crbrale et 2 tracs EEG plats ou artriographie sans ux.
/
m
o
c
.
e
I. Diagnostic
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Coma=altration de la vigilance;
=urgence de prise en charge symptomatique (fonctionss vitales

ales et complications
complic
comp
immdiates) au mieux en
ranimation;
=urgence de diagnostic tiologique;
=risque volutif de toute confusion et mmes

(focale crbrale, toxique [mdicaments, drogues], mtames causes (f
(foca
[item199]).
em199]).
bolique, infectieuse, pileptique
valuation profondeur du coma
ma en stades:
stades
simplie en quatre
atre stades,
tades,
I: coma vigil.
gil. Rponses possibles
possib aux stimulations,
po
II: coma
oma lger. Rponses
Rpon inadaptes aux stimulations nociceptives,
III
II : coma profo
profond. Mouvements de dcrbrations lors des stimulations nociceptives, troubles
neurovgtatifs,
neurovgtat
neur
ovg
IV: coma
com dpass. Absence de rponse aux stimulations, hypotonie, abolition des fonctions vgtatives;
valuation
al
en profondeur du coma en score de Glasgow:
score de Glasgow (de3 [svre] 15 [normal]),
(ouverture des yeux [de1 4]: aucune: 1; la douleur: 2; la demande: 3; spontane: 4),
meilleure rponse verbale (de1 5): aucune: 1; incomprhensible: 2; incohrente: 3; confuse: 4; oriente: 5,
meilleure rponse motrice (de1 6): aucune: 1; extension la douleur (dcrbration): 2; exion la
douleur (dcortication): 3; vitement non adapt: 4; localise la douleur: 5; obit aux ordres: 6.
respiration et type de dyspne:
dyspne de Cheynes-Stokes (alternance hyperpne et apne avec transition progressive): voque lsion
diencphalique ou msencphalique,
dyspne de Kussmaul : alternance dinspiration/pause, expiration/pause : dans le cadre dacidose
mtabolique,
dyspne ataxique (irrgulire et anarchique): voque lsion bulbaire,
dyspne apneustique (pause en expiration ou inspiration): voque lsion protubrantielle basse,
hyperventilation neurogne centrale: voque lsion diencphalique ou msencphalique.
1090
BOOK DES ECN
2.230
II. Diagnostics diffrentiels

Mutisme akintique: li des lsions bithalamiques ou bifrontales (patient veill, conscient, mais na aucune
initiative motrice ou verbale);
Locked-in Syndrome: li une lsion protubrantielle (infarctus surtout) [patient veill, conscient, mais
totalement paralys lexception des mouvements de verticalit et douverture des yeux; fonctions suprieures
intactes et EEG normal];
aractivit psychogne, simulation, hystrie ou mlancolie: origine psychiatrique (patient veill et conscient).
III. Prise en charge thrapeutique symptomatique immdiate

mesures immdiates: assurer fonctions vitales: pouls, TA, temprature, frquence respiratoire, glycmie capillaire; activit cardiorespiratoire: libration des voies ariennes suprieures (intubation ncessaire si score
sco
co de
Glasgow<8);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
IV.. Examens
co
p complmentaires
t
t
h
voie veineuse avec supplmentation enB1 systmatique;
Mutisme akintique: li des lsions bithalamiques ou bifrontales (patient veill,, conscient,

na aucune
nscient, mais n
initiative motrice ou verbale);
injection immdiate de G30IVD si hypoglycmie (<5mmol/L);
injection de naloxone (Narcan) si vocateur dintoxication aux

en myosis, traces dinjection
x opiacs
piacs (pupilles
(pupi
IV);
scope; couverture de survie si hypothermie; transfert
sfertt en urgence en milieu hospitalier;
recueil dinformations sur les circonstancess de survenue d

coma (entourage, dont antcdents et traitements
du co
habituels);
inspection du patient (traces dinjection,
morsure de langue, perte durines, haleine nolique ou
ction, traumatisme,
traumat
tra
ctonique);
valuation respiration
(dyspne de Cheyne-Stokes, Kussmaul).
ation spontane (dy
Bilan
lan biologique:
biolog
bio
glycmie
l
capillaire, en urgence;
ionogramme sanguin, calcium, phosphore, glycmie, fonction rnale, NFS, plaquettes, bilan hpatique,
CRP, hmocultures, ECBU, ventuellement frottis-goutte paisse,
gaz du sang, enzymes musculaires (rhabdomyolyse associe),
dosages toxiques, alcool, CO: selon le contexte,
ponction lombaire selon contexte (aprs TDM crbrale);
ECG,
radiographie thoracique,
TDM crbrale (sans et avec injection) quasi systmatique,
EEG selon contexte (seul moyen dauthentier un tat de mal non convulsivant).
BOOK DES ECN
1091
2.230
V. Prise en charge thrapeutique spcique
Traitement tiologique adapt au rsultat du bilan complet ralis en urgence (QS supra);
transfert en ranimation, intubation et ventilation si ncessaire,
dispositif de recueil durines (sonde ou Pnilex),
lutte contre les complications de dcubitus (anticoagulation prventive [phlbite], kinsithrapie motrice
[rtraction, escarres] et respiratoire),
surveillance: pouls, tension, temprature, saturation au cardioscope, diurse, examens cliniques rpts
consigns.
mesures spciques adaptes la cause identie : tiologies des comas non traumatiques exactement les
mmes que pour le syndrome confusionnel (cf. item199: origine mtabolique, toxique, iatrogne, post-traumatique, infectieuse, vasculaire, tumorale, pileptique).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI. Complications
tat de mort crbrale

Dnition=dfaillance irrversible de toutes les fonctions crbrales hmisphriques,
riques,
riques,
affirme par deux tracs EEG plats espacs de 6heures,
ou par artriographie crbrale montrant labsence de ux,
diagnostic de mort crbrale indispensable avant denvisager

ger la ralisation de prlvements dorganes,
exceptions: hypothermie profonde et certaines intoxications

peuvent tre responsables de tratoxications
cations (barbituriques)
(barbitu
(bar
cs EEG plats rversibles.
1092
BOOK DES ECN
2.231
231. Compression mdullaire non traumatique

et syndrome de la queue-de-cheval
:Diagnostiquer une compression mdullaire non traumatique et un syndrome de la queue

+ Objectifs
de cheval. Identier les situations d'urgence et planier leur prise en charge
cls : Syndrome lsionnel, sous-lsionnel et rachidien; handicap; syndrome de la queueK Mots
de-cheval.
Compression; urgence diagnostique et thrapeutique; risque mylomalacie et squelles
e
PMZ:
irrversibles.
/
m
o
c
B
.
e
n
i
c
I. Diagnostic dune compression mdullaire
dullaire
ullairede
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Paraplgie. Confrence ALD no20; HAS, juillet2007.
I.1. Tableau clinique:
syndrome lsionnel=atteinte priphrique

phrique
que radiculaire
radicu
type de douleurs, dcit sensitif (hypoesthsie ou
anesthsie) et/ou moteur avec abolition
bolition dun rexe
re
r
tendineux;
niveaux radiculaires connatre:
nnatre:
atre
C5: face interne
ne du bras avec abolition
a
abo
du rexe bicipital,
C6: face externe de lavantlav
lavant-bras irradiant jusquaux 1er et 2edoigts avec abolition du rexe styloradial,
C7:: face
ce dorsale de
d la
lavant-bras jusquau 3edoigt avec abolition du rexe tricipital,
C8 D1 : fac
face iinterne de lavant-bras irradiant jusquaux 3e et 4e doigts avec abolition du rexe
cubitocubito-pro
cubito-pronateur,
D4:
D (hmi-) ceinture irradiant au niveau du mamelon,
D6: (hmi-) ceinture irradiant au niveau de la xyphode,
D10: (hmi-) ceinture irradiant au niveau de lombilic,
L4: face antrieure de cuisse avec abolition du rexe rotulien,
L5: face dorsale et interne du pied,
S1: face plantaire et externe du pied avec abolition du rexe achilen;
syndrome sous-lsionnel:
syndrome pyramidal: dcit moteur, spastique avec rexes ostotendineux vifs, diffuss, polycintiques et
signe de Babinski,
dcit sensitif : douleurs, paresthsies, hypoesthsie de niveau mdullaire (D4 = mamelon ; D6 = xiphode; D10=ombilic; D12=aine),
troubles sphinctriens: tardifs (mictions imprieuses ou incontinence urinaire et/ou fcale);
syndrome rachidien:
raideur, douleurs rachidiennes,
signes ngatifs: examen neurologique normal en sus-lsionnel.
BOOK DES ECN
1093
2.231
I.2. Formes cliniques particulires de compression mdullaire:
compression mdullaire antrieure: syndrome pyramidal au premier plan;
compression mdullaire postrieure: troubles proprioceptifs au premier plan;
syndrome de Brown-Squard=compression latrale:
syndrome lsionnel du ct de la lsion,
syndrome sous-lsionnel: syndrome pyramidal et dcit de la sensibilit proprioceptive et discriminative
du ct de la lsion,
dcit de la sensibilit thermoalgique du ct oppos la lsion;
syndrome syringomylique=processus centromdullaire:
syndrome lsionnel: dcit bilatral suspendu de la sensibilit thermoalgique,
pas de syndrome sous-lsionnel,
tiologies: tumeur centromdullaire, syringomylie (=nocavitation liquidienne centromdullaire);
claudication intermittente de la moelle:
apparition leffort dun syndrome pyramidal,
spasticit leffort (dmarche en fauchage si unilatral; en ciseaux si bilatral),
indolore.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.3. Examens complmentaires face une suspicion de compression

compres
compressio
mdullaire
Suspicion de compression mdullaire:
=imagerie mdullaire en urgence,
au mieux IRM mdullaire centre sur le niveau

u lsionnel.
sionnel.
Enqute tiologique:
Les rsultats de lIRM mdullaire

gnralement vers la cause;
aire orientent g
gnr
lsions intramdullaires:
lieu une tumeur (pendymome, astrocytome);
aires:
es: craindre en
e premier
p
lsions intradurales
(les plus frquentes): tumeurs bnignes: schwannome et mningiome;
durales extramdullaires
extramdul
extram
lsions extradurales:
tradurales:
tumeurs
umeurs secondaires
seco
seconda
(mtastase pidurale [poumons, prostate, rein, sein, thyrode]),
mylopathie
mylopathi cervicoarthrosique,
mylopat
lux
luxation
luxati axodoatlodienne et polyarthrite rhumatode,
hernie discale cervicale ou dorsale,
spondylodiscite infectieuse,
hmatome pidural chez sujet sous anticoagulants.
I.4. Diagnostic diffrentiel dune compression mdullaire:

lsions mdullaires non compressives:
inammatoires: sclrose en plaques (dbut subaigu),
infectieuses : paraparsie spastique HTLV1, syphilis tertiaire, mylopathie vasculaire du VIH (dbut
progressif),
malformatives: syringomylie, stule durale (dbut subaigu),
carentielles (carence vitamine B12: sclrose combine de la moelle avec atteinte des faisceaux pyramidal et cordonal postrieur, dinstallation indolore et progressive sur quelques semaines quelques mois
(1recause=maladie de Biermer),
1094
BOOK DES ECN
2.231

vasculaires ischmiques mdullaires (dbut brutal),

hrditaires (paraplgie spastique pure progressive ou Strumpell-Lorrain [chronique]);
autres:
polyradiculonvrite aigu: parfois difficile diffrencier en urgence quand latteinte est limite aux membres infrieurs.
I.5. Prise en charge thrapeutique dune compression mdullaire:

adapte la cause;
urgence thrapeutique;
chirurgicale (hernie, ) ou mdicamenteuse (chimiothrapie, antituberculeux, );
au mieux aprs diagnostic dnitif (microbiologique ou anatomopahologique) ou probabiliste selon accessibilit lsionnelle
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II. Syndrome de la queue-de-cheval
II.1. Diagnostic dun syndrome de la queue-de-cheval

Correspond une souffrance des racines lombaires et sacres ;
en dessous de la terminaison de la moelle ;
= syndrome neuropathique priphrique (pas datteinte

inte
nte centrale).
Diagnostic clinique dun syndrome de la queue-de-cheval
eue-de-cheval
e-de-cheval :
neuropathie priphrique limite aux

innervs par les racines de la queue-de-cheval ;
ux territoires inne
in
douleurs (cruralgies, sciatalgies)
algies)
es) ;
dcit moteur (extension

nsion
on du genou [L4]
[L4 exion dorsale [L5] exion plantaire [S1] du pied) ;
hypoesthsiee ou
u anesthsie des membres infrieurs et/ou hypo- ou anesthsie en selle (prine, organes
gni-taux
;
ux externes et anus)
anus
a
avec
tendineux et prinaux ;
vec abolition des
d rexes
r
et trouble
gnitosphinctriens (dysurie ou incontinence urinaire/anale, globe urinaire, insensibilit au passage
troubles g
de lurine
ur et des selles) ;
signes ngatifs : absence de syndrome pyramidal.
II.2. Examens complmentaires face une suspicion de syndrome de la queuede-cheval :

un syndrome de la queue-de-cheval justie dune IRM lombosacre en urgence (TDM par dfaut ou en cas de
contre-indications lIRM) ;
permet :
de poser dnitivement le diagnostic,
et dorienter le diagnostic tiologique.
BOOK DES ECN
1095
2.231
II.3. tiologies des syndromes de la queue-de-cheval
tiologies voquer face un syndrome de la queue-de-cheval:
hernie discale;
autres causes, tumeurs (pendymome, neurinome, mtastases).
II.4. Diagnostics diffrentiels dun syndrome de la queue-de-cheval:

polyradiculonvrite aigu (syndrome de Guillain-Barr) si symptomatologie limite aux membres infrieurs.
II.5. Prise en charge thrapeutique dun syndrome de la queue-de-cheval

Traitement=urgence thrapeutique:
transfert en milieu chirurgical, bilan propratoire;
traitement chirurgical en urgence.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.6. part
Syndrome de canal lombaire troit:
tableau progressif (mais aggravation aigu possible type syndrome de la

queue-de-cheval);
a queue-de-cheval)
ueue-de-chev
associant:
claudication intermittente des racines de la queue-de-cheval,
heval,
al,
leffort,
et douleurs dallure radiculaire;
es racines
acines de la que
secondaire compression progressive des
queue-de-cheval, acquis (arthrose) ou/et favoris par
canal constitutionnellement rtrci/troit;
/troit;
roit;
traitement:
chirurgical de la cause
ausee en cas datteinte
dattein
da
svre (laminectomies pour largir le canal lombaire),
mdical (kinsithrapie,
nsithrapie,
sithrapie, in
inltra
inltrations) si les symptmes sont mineurs.
anesthsie)
sie)) et/ou m
moteur avec abolition dun rexe tendineux;
ondaire
ndaire compress
compr
secondaire
compression
progressive des racines de la queue-de-cheval, acquis (arthrose) ou/et favoris par
anal constitutionnellement
constitutio
constitu
canal
rtrci/troit;
traitement:
item
itemen
chirurgical de la cause en cas datteinte svre (laminectomies pour largir le canal lombaire),
mdical (kinsithrapie, inltrations) si les symptmes sont mineurs.
1096
BOOK DES ECN
2.231
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Figure item231: Compressions mdullaires

Exemples de suspicions de compression mdullaire explores en IRM, en urgence, en squence T2
sagittale:
2 en coupe sagitta
gauche: compression mdullaire lie une cervicarthrose volue tage prdominant en C4-C5;
C5; au milieu:
milie ccompression mdullaire dorigine discale; droite: mise en vidence danomalies de signal intramdullaire
signant une
tramdullaire
amdullaire tages,
tage
mylite et non une compression mdullaire; ici dans le cadre dune

item125).
une SEP (cf. item12
ite
BOOK DES ECN
1097
2.235
235. pilepsie de ladulte

:
+ Objectifs
Diagnostiquer les principales formes dpilepsie de ladulte.
Mots cls : pilepsie partielle et gnralise; tonique clonique rsolutive; symptmes et

K syndromes;
syncopes; grossesse: risque tratogne, malformatif, supplmentation vitaminique,
rvaluation thrapeutique et monothrapie; tat de mal; viction facteurs dclenchants et favorisants; alcool; ducation thrapeutique.
Glycmie capillaire; ECG; alcool; recherche/viction facteurs dclenchants/favorisants;
orisants/
PMZ:
re; prise en charge
ducation; autorisation conduite automobile et commission du permis de conduire;
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
ALD 100%.
et intitul:
B Recommandations
Pertes de connaissance brves de ladulte: prise en charge
e diagnostiqu
diagnostique et thrapeutique des
syncopes. Recommandations HAS, mai2008
pilepsies graves. ALD no9. HAS, juillet2007
ntes. Conf
Prise en charge des pilepsies pharmacorsistantes.
Confrence de consensus, ANAES, avril2004.
I. pidmiologie
s
e
.tr
affection trs frquente: environ

viron 500000
500000pilep
500000pileptiques en France;
w
w
II. Diagnostic
gnostic
osticw
/
/
:
p
t
t
h
lincidence annuelle est de50

e50 pour10
pour1000
pour100000 (courbe en U en fonction de lge).
II.1.
I.1. Dniti
Dnition
Dnition:
une crise
c
convulsive est lensemble des manifestations cliniques secondaires lhyperactivit paroxystique et
synchrone dun groupe de neurones du cortex crbral;
il faut diffrencier une crise dpilepsie qui peut tre circonstancielle (dorigine toxique, infectieuse, traumatique, ) de la maladie pilepsie, dnie par la rptition de crises;
le diagnostic dune pilepsie repose essentiellement sur la clinique (interrogatoire de lentourage tmoin de la
crise et du patient).
II.2. Diagnostic clinique et paraclinique

Diagnostic dpilepsie: se base essentiellement sur linterrogatoire des proches tmoins de la crise.
Interrogatoire: doit faire prciser:
antcdents personnels et familiaux,
prises mdicamenteuses et toxiques (intoxication comme sevrage),
facteur dclenchant de la crise: prise dalcool, privation de sommeil,
description de la crise (gnralise ou partielle; mode dinstallation; dure; confusion postcritique).
1098
BOOK DES ECN
2.235
Examens paracliniques:
lectroencphalogramme (EEG):
pose le diagnostic, sil est besoin, lorsquil montre des lments paroxystiques spciques (pointes, ondes,
polypointes-ondes) (dont lapparition peut tre favorise par des preuves de sensibilisation de type hyperpne ou stimulation lumineuse intermittente ou privation de sommeil: favorise lapparition danomalies
paroxystiques, voire de crises),
sa normalit nexcluant pas le diagnostic en priode intercritique;
autres examens paracliniques: biologie la recherche de facteurs dclenchants/favorisants (NFS, ionogramme
sanguin, calcmie, glycmie, fonctions rnale et hpatique; voire ponction lombaire, srologie VIH et recherche
de toxiques selon le contexte;
autres examens paracliniques: imagerie crbrale (TDM/IRM) vise tiologique.
II.3. Classification des pilepsies
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
III. tiologies
ologies
ogies/de
des
w crcrises dpilepsie:
/
:
p
t
t
h
Crises gnralises:
caractrises par une abolition momentane de la conscience;

regroupent:
les absences (suspension de la conscience isole, sans symptme moteur),

teur),
les crises tonicocloniques gnralises.
Crises partielles:
caractrises par des manifestations cliniques focales

ales (motrices, phasiques,
phas
p
sensitives selon la rgion corticale implique);
on diffrencie:
les crises partielles simples (sans

ns trouble d
de co
conscience),
les
crises partielles complexes

mplexes (avec
(ave troubles de la conscience) qui peuvent secondairement se
gnraliser.
idiopathiques
diopathiques (sans
(s
lsion crbrale):
lies un seuil pileptogne constitutionnellement bas;
symptomatiques:
pt
lies une lsion focale;
ou cryptogniques:
probablement causes par une lsion que lon ne peut pas mettre en vidence avec les moyens actuels (de
moins en moins frquentes avec les nouvelles imageries RMN).
IV. Diagnostics diffrentiels dune crise dpilepsie:

pour les crises gnralises:
syncope dorigine cardiaque: une authentique syncope peut se compliquer de phnomnes convulsifs (syncope convulsivante) lis lhypoperfusion crbrale),
malaise vagal,
narcolepsie (crises atoniques),
crises pseudopileptiques psychognes;
BOOK DES ECN
1099
2.235
pour les crises partielles simples:
AIT (accident ischmique transitoire) [mode dinstallation brutal],
migraine avec aura (mode dinstallation>5minutes),
hypoglycmie,
crises dangoisse;
pour les crises partielles complexes: tout syndrome confusionnel.
V. Conduite tenir:
V.1. Conduite tenir face une crise convulsive gnralise:
protger le patient et prvenir les complications ventuelles;
lhpital, canule de Gudel pour prvenir la morsure de la langue;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
aprs la crise, placer le patient en position latrale de scurit;
les mdicaments antipileptiques ne seront administrs quen cas de crises prolonges ou

u rptes;
ptes;
sil sagit dune premire crise comitiale: prvoir bilan tiologique adapt (cf. infra).
a).
V.2. Conduite tenir devant une crise convulsive gnralise

nralise
nralise ch
che
chez un
pileptique connu:
hospitalisation non indispensable si:

crise identique aux prcdentes et facteur dclenchant
clenchant
nchant connu
con (n
(non-observance du traitement, prise dalcool, manque de sommeil):
en labsence de ces facteurs, il faut
ut redouter
edouter un po
possi
possible passage en tat de mal pileptique et donc hospitaliser le patient en surveillance
nce 24 48heure
48heures.
V.3. Conduite tenir

nir devant
devan u
une crise convulsive gnralise chez un
alcoolique:
causes
ess potentielles rechercher:
rec
alcoolisati
alcoolisation a
aigu,
troub
troubles mtaboliques (calcmie, natrmie, glycmie, mais aussi hpatite ou pancratite aigu),
ca
causes traumatiques (hmatome sous-dural, extradural ou intracrnien),
causes infectieuses (pneumonie, mningite pneumocoques),
syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens): syndrome confusionnel avec hallucinations, agitation
et parfois crises dpilepsie, chez un patient en sueur, tachycardie; traitement: rhydratation importante
par voie veineuse, recherche et traitement de la cause ayant empch le patient de boire (traumatisme,
infection), apport vitaminique B1 IV en prvention de lencphalopathie de Gayet-Wernicke, sdation par
benzodiazpines et surveillance rapproche en hospitalisation.
Attention aux causes volontiers multiples intriques.
V.4. Conduite tenir face une premire crise comitiale:

une hospitalisation simpose an de faire le diagnostic syndromique et tiologique, sauf en cas de facteur situationnel/circonstanciel trs clair (convulsion fbrile du nourrisson);
1100
BOOK DES ECN
2.235
examens paracliniques:
EEG la recherche de signes focaux en foyer ou diffus,
imagerie crbrale (au mieux IRM),
hmogramme, ionogramme sanguin, calcmie, glycmie, fonctions rnale et hpatique, recherche de toxiques,
et en cas de vre ou de cphales intenses et brutales: ponction lombaire.
V.5. Conduite tenir face un tat de mal pileptique:

urgence diagnostique et thrapeutique;
dnition: persistance des symptmes cliniques au-del de 5minutes ou rptition de crises intervalles brefs
sans retour la conscience entre ces crises.
diagnostic ais si tat de mal convulsif, difficile si EME non convulsivant (EEG indispensable);
urgence vitale;
complications : dshydratation, hyperthermie, apne, dme crbral, rhabdomyolyse, insuffisance
ce rnale
r
r
aigu, hyperkalimie, OAP et dcs;
prise en charge:
libration des voies ariennes et intubation ventilation assiste,
recherche et traitement de la cause,
transfert en ranimation (scope, saturomtre en continu),
traitement mdicamenteux: injection immdiate de diazpam
m (Valium)
alium) ou clonazpam
clona
cl
(Rivotil), rpter
si chec 5minutes (une fois [demi-vie courte]),
relais par perfusion dantipileptique (phnytone [Dyhidan, Prodil
Prodilan
Prodilantin] le plus souvent) ou phnobarbital
(demi-vie longue), relais per os ensuite,
traitement prventif associ (hparine dose
ose isocoagu
isocoagulan
isocoagulante),
VI. Cas particuliers:

rs: syndromes
syndrome
syndrom pileptiques de ladulte
pilepsie gnralise
se idiopathique
diopathique
p
tonicoclonique=grand
ton
mal:
la plus frquente
uente pilep
pilepsie de ladulte,
cliniquement:
cliniquement:
liniquement: cris
crises gnralises demble,
EEG
EEG:
: anomalies
anom
an
paroxystiques bilatrales synchrones et symtriques,
lEEG
llEEG peut tre normal entre les crises,
bonne rponse au traitement;
pilepsie partielle simple ou complexe lombaire (frontale, paritale):
symptomatique chez ladulte essentiellement de squelles vasculaires corticales ou dune atrophie type
dgnrative,
peut aussi rvler une sclrose hippocampique, tumeur intra- ou extranvraxique, malformation artrioveineuse,
VII. Traitement antipileptique de crise et de fond

VII.1. En cas de crises pileptiques survenant dans un contexte particulier:
traitement de la cause:
mtabolique (hypoglycmie, ), toxiques, : viction de la cause et pas de traitement de fond antipileptique,
BOOK DES ECN
1101
2.235
HED/HSD : traitement chirurgical et pas de traitement de fond antipileptique (ou seulement
transitoirement),
tumeur crbrale inextricable: traitement de fond antipileptique indispensable (pas en prvention primaire)
vise anticrises partielles (carbamazpine [Tgrtol], oxcarbazpine [Trileptal]);
VII.2. En cas de crises pileptiques diagnostic dun syndrome pileptique bien

dfini:
exemples: pilepsie paroxysmes rolandiques de lenfant, ou pilepsie grand mal idiopathique ou pilepsie
myoclonique juvnile,
introduction du traitement antipileptique adapt reconnu efficace;
en cas de bilan tiologique ngatif:
discussion au cas par cas du meilleur traitement,
si mauvaise rponse thrapeutique: changement traitement,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
on parle dpilepsie pharmacorsistante en cas de rcidive malgr plusieurs traitements doses

es efficaces,
dans ces cas, on peut envisager dans des centres spcialiss:
des enregistrements EEG-vido,
EEG intracrnien,
an de prciser le site de dbut des crises dans lobjectif de son exrse
xrse
rse chirurgicale.
chirurgica
VII.3. Rgles de prescription:
introduction du traitement antipileptique
institu seulement avec la certitude diagnostique

convulsive;
nostique
tique de crise co
mesures associes:
informations donnes au
u patient,
tient,
ducation sur sa maladie
adie et son trait
traitement (viction des facteurs dclenchants),
si besoin: reclassement
classement prof
profess
professionnel (chauffeurs routiers, travailleurs sur chafaudage),
informations
mations
ns sur le permis
permi
p
de conduire (interdiction de conduire des poids lourds et les vhicules scolaires
[permis
permis C et D profe
professionnels]; pour toute autre conduite [permis A et B], orientation vers la commission
de conduire de sa prfecture qui statuera),
mdicale du permis
p
affection longue dure, prise en charge 100%;
critres de choix du traitement:
selon type de crises ou de syndromes,
rgles gnrales de traitement: pas de traitement antipileptique ds la premire crise, sauf lsion focale
pileptogne identie,
monothrapie doses progressives en premire intention,
pilepsie gnralise=valproate (Dpakine) ou lamotrigine (Lamictal) en premire intention,
pilepsie partielle=carbamazpine (Tgrtol), oxcarbazpine (Trileptal) ou lvtiractam (Keppra) en
premire intention,
en cas dchec, essayer les autres monothrapies, puis les bithrapies (avis de spcialistes);
en gnral: lors de linstitution dun traitement de fond, on a recours un traitement par une benzodiazpine,
clobazam (Urbanyl), clonazpam (Rivotril), diazpam (Valium), an dtre efficace rapidement (le temps que
le traitement de fond ait atteint ses taux sriques thrapeutiques);
attention aux interactions mdicamenteuses;
Principaux antipileptiques
1102
BOOK DES ECN
2.235
Dnomination
commune
internationale
(nom commercial)
Valproate de
sodium (Dpakine)
Spectre dactivit
Toutes les crises
Effets secondaires
Toxicit hpatique, prise de poids,

Thrombopnie
Attention: inducteur enzymatique
Barbituriques
Phnobarbital
(Gardnal, Alepsal)
Toutes les crises, sauf

les absences
Sdation, algodystrophie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
Phnytone
(Dihydan, Dilantin
en iv)
Carbamazpine
(Tgrtol)

les myoclonies et les
absences
ruptions cutanes, syndrome

crbelleux, hirsutisme, hypertrophie
pertrophie
trophie
gingivale
Attention: inducteur
enzymatique
ducteur
cteur enzym
enzymati

les myoclonies et les
absences
ruptions
troubles
ionss cutanes, tro
hmatologiques
atologique (leucopnie,
(
thrombopnie),
hyponatrmie
thrombo
thrombopn
Attention:
inducteur enzymatique
At
Atten
Oxcarbazpine
(Trileptal)
/
:
p
htt
Lamotrigine
amotrigin
amotrigine
(Lamictal)
m
mict
Crises partielles
tielles
et partielles
rtielles
secondairement
secondaireme
econdair
gnralises
gnr
gnralis
Hyponatrmie
Crise
gnralise
C
tonicoclonique
Toutes les crises
Rashs cutans, voire Lyell

Peu deffets secondaires.
Lvtiractam
Toutes les crises
somnolence
(Keppra)
Cas particulier: grossesse et contraception:
Prvenir les femmes en ge de conception avant toute grossesse;

en cas de contraception orale, utiliser un traitement non inducteur enzymatique (viter phnobarbital,
hydantones, carbama- et oxcarbazpine);
entretien prconceptionnel pour planication de la grossesse;

risque malformatif plus lev (spina bida, fente palatine);
supplmentation folique 3mois avant et pendant premier trimestre de grossesse;
BOOK DES ECN
1103
2.235
supplmentation en vitamineK si prise de traitement inducteur enzymatique (3etrimestre);
surveillance clinique et chographique accrue de la grossesse;
aprs la grossesse: allaitement dconseill avec la plupart des antipileptiques;
effets secondaires des antipileptiques pris au cours de la grossesse pour le nouveau-n:
valproate de sodium (Dpakine): spina bida, fente palatine,
barbituriques: maladie hmorragique du nouveau-n, par dcit en vitamineK supplmenter en n de
grossesse, fente palatine,
oxcarbazpine (Trileptal) contre-indiqu.
La lamotrigine (Lamictal) et la gabapentine nont pas montr deffet tratogne et peuvent donc tre utilises sous surveillance stricte maternoftale.
1104
BOOK DES ECN
2.244
244. Hmorragie mninge

+ Objectifs:Diagnostiquer une hmorragie mninge. Identier les situations d'urgence et planier

cls : Cphales brutales; explosives; en coup de tonnerre; syndrome mning;

K Mots
Kernig/Brudzinski; phono-photophobie; hydrocphalie pression normale et triade: marche
petits pas, troubles sphinctriens et dclin intellectuel.
Urgence diagnostique et thrapeutique; TDM en urgence; PL si TDM normale; anvrisme
PMZ:
e
intra-crnien; prise en charge spcialise par voie neurochirugicale et/ou neurovasculaire interven-
/
m
o
c
B
.
e
n
i
c
e
d
I. pidmiologie
e
m
e
rd
o
s
e
II. Diagnostic
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tionnelle; pronostic vital engag.
Recommandations et intitul: Aucune.
Hmorragie mninge non traumatique: incidence

nce de 5/100000.
5/100000
Trois fois sur quatre, elles sont lies une rupture
upture
ure danvrisme
danvri
danvrisme.
II.1. Suspicion
icion
ion clinique:
cliniqu
Unee hmorragie mninge

m
mnin
se dnit par la prsence de sang dans lespace sous-arachnodien.
Elle peut surv
surveni
survenir:
soit
dans un contexte de traumatisme crnien (les plus frquentes): tmoigne de la svrit du choc, mais ne
oit dan
requiert pas de traitement spcique;
soit dans un contexte de cphale brutale spontane, sans traumatisme: ce tableau fait suspecter une rupture
danvrisme qui est une urgence diagnostique et thrapeutique;
Aphorisme connatre: Toute cphale dbut brutal (dun instant lautre) est une hmorragie mninge
par rupture danvrisme jusqu preuve du contraire.
Diagnostic dune hmorragie mninge non traumatique: suspecte sur la clinique:
cphale brutale (dun instant lautre, en coup de tonnerre);
inhabituelle, demble intense;
Toute cphale dinstallation brutale est une hmorragie mninge jusqu preuve du contraire.
lexamen: syndrome mning inconstant (raideur de nuque, photophobie, phonophobie, nauses, vomissements; signe de Kernig; signe de Brudzinski); parfois associ troubles de conscience (pouvant aller jusquau
coma inaugural), parfois associ crise convulsive et autres signes de localisation.
BOOK DES ECN
1105
2.244
II.1. Examens complmentaires:
Toute cphale dbut brutal justie donc dune TDM (voire PL) en urgence, la rupture danvrisme tant une
urgence diagnostique et thrapeutique, puisquelle engage le pronostic fonctionnel et vital.
Examens complmentaires face une suspicion dhmorragie mninge non traumatique:
imagerie crbrale (scanner crbral en premire intention), sans injection de produit de contraste (recherche
hyperdensit spontane des espaces sous-arachnodiens):
si la TDM montre un saignement mning = artriographie crbrale en urgence pour rechercher
un anvrisme (prsent dans 3cas sur4) et le traiter avant quil ne resaigne (par voie endovasculaire ou
neurochirurgical),
un scanner crbral normal nlimine pas le diagnostic dhmorragie mninge: il peut sagir dune hmorragie mninge minime=faire alors une ponction lombaire.
III. Prise en charge dune suspicion dhmorragie mninge non
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
IV.. Complications
Complicati
Complica
prcoces de lhmorragie mninge:
p
t
t
h
traumatique:
mise en condition ad hoc, repos au lit strict. Voie veineuse priphrique. Traitements
ments symptom
symptomatiqu
symptomatiques (traitements antalgiques, antipileptiques si crises);
TDM crbrale en urgence (puis PL si besoin), puis artriographie crbrale
brale
rale si hmor
hmorragi
hmorragie mninge conrme;
hospitalisation en urgence en milieu neurochirurgical ou en ranimation
les formes graves aprs prise en
mation pou
pour le
charge de lanvrisme (chirurgical ou neuroradiologiquee interventionnel)
interventionnel);
erventionn
mesure neuroprotectrice, lutte contre ldme crbral,
lhyperglycmie, lhyperthermie;
rbral,
bral, lHTA, lhyp
prvention du vasospasme par inhibiteur calcique
[Nimotop]);
cique (nimodipine
(nimodipi
(nimod
traitement antipileptique/antalgique
contre-indiqus);
que si besoin (salicyls
(salic
(sa
surveillance clinique (pouls,

s, TA,
A, temprature,
tempratu examen neurologique avec recherche de signes dHTIC) et paraclinique (bilan biologique
transcrniens rpts la recherche un vasospasme); scanner criquee et cho-dopplers
cho-dopple
cho-do
bral en cas daggravation
resaignement, hydrocphalie).
gravation
ravation (recherche
(recherch
(reche
Complications
plica
plicatio
court terme de lhmorragie mninge:
mort subite lors de la rupture anvrismale;
hydrocphalie aigu, gnralement secondaire inondation ventriculaire, avec formation de caillots bloquant
lcoulement du LCR (risque dHTIC avec engagement et dcs);
vasospasme artriel (surtout autour de J4-J14), avec risque dinfarctus crbral en aval; traitement prventif
systmatique par nimodipine ([Nimotop] voie orale ou IV, pendant 2 3semaines);
rcidive hmorragique (si anvrisme non trait);
hyponatrmie par scrtion inapproprie dhormone antidiurtique (SIADH).
Complications moyen terme de lhmorragie mninge: pilepsie, complications de dcubitus,
Complications long terme de lhmorragie mninge:
squelles motrices ou cognitives selon sige et complications de lhmorragie initiale;
hydrocphalie pression normale:
1106
BOOK DES ECN
2.244
lie une diminution globale de la rsorption du LCR, par feutrage des granulations arachnodiennes,
diagnostic suspect cliniquement: triade dHakim et Adams=marche petits pas, troubles sphinctriens
puis dtrioration cognitive,
diagnostic confort radiologiquement: aspect de dilatation de tout le systme ventriculaire avec hypodensits priventriculaires (rsorption transpendymaire),
diagnostic conrm aprs test thrapeutique par ponction lombaire vacuatrice qui amliore les symptmes
du patient (suivi de la mise en place neurochirurgicale dune drivation lombo/ventriculopritonale dnitive si conrm);
pilepsie secondaire.
V. Diagnostics diffrentiels: autres causes de cphales dbut

brutal:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
dautres affections que les hmorragies mninges peuvent se manifester par des cphales brutales
taless
en
en coup
cco
de tonnerre. Il nest pas question dtre rassurant et laisser repartir le patient aprs ce bilan
lan minimum r
rali
ralis
en urgence (TDM/PL);
parmi les autres causes responsables de cphales brutales, on peut citer les dissections
sections artrielles,
artr
artriell infarctus et
hmatomes crbraux, malformations artrioveineuses, thrombophlbites
crbrales
ites crbrales, angiopathies
ang
aigus rversibles, ncroses pituitaires, blocages du LCR par un obstacle
mningites,
bstacle
cle (tumeur,
(tumeur malformation),
m
glaucomes aigus, sinusites bloques, (QS item188).
Figure item244: Hmorragie mninge

En haut: cphales puis coma de dbut brutal: TDM crbrale en urgence: mise en vidence dune hyperdensit spontane des espaces sous-arachnodiens (citernes de la base et ventricule latral droit) signant une hmorragie mninge;
en bas: tude en ARM des artres intracrniennes avec mise en vidence dun anvrisme de lartre sylvienne droite.
BOOK DES ECN
1107
2.261
261. Maladie de Parkinson

:Diagnostiquer une maladie de Parkinson. Argumenter l'attitude thrapeutique et planier

+ Objectifs
le suivi du patient
cls : Syndrome parkinsonien=triade clinique: tremblement de repos, hypo-/akinsie et
K Mots
hypertonie.; lune de miel; ALD30; mesures symptomatiques; kinsithrapie; uctuations.
PMZ: Test diagnostique et thrapeutique la L-Dopa.

et intitul:
B Recommandations
Maladie de Parkinson: guide affection de longue dure. ALD n 16. HAS, avril2007
/
m
o
c
.
e
Syndromes parkinsoniens dgnratifs ou secondaires non rversibles. HAS, avril2007.

2007.
La maladie de Parkinson: critres diagnostiques et thrapeutiques ANAES,
S, mars200
mars2000.
in
c
e
I. pidmiologie
prvalence=2 pour1000.
II. Diagnostic clinique:
d
e
m
e
d
r
o
II.1. Syndromes parkinsonienss et suspicion

suspicio de maladie de Parkinson:
s
e
.tr
Syndrome parkinsonien=triadee clinique:

linique: trem
tremblem
tremblement de repos, hypo-/akinsie et hypertonie.
Cause la plus frquente de syndrome
drome parkinso
parkin
parkinsonien=maladie de Parkinson idiopathique:
w
w
/w
ativee touchant lectivement

lecti
les neurones dopaminergiques au niveau de la substance noire;
maladie dgnrative
dbute gnralement
nralement
alement entre55
ent
et 65ans;
/
:
p
tt
diagnostic
clinique: aucun examen paraclinique nest ncessaire;
gnostic
nostic purem
purement cl
atteinte initialement
initialem unilatrale, puis se bilatralise en restant asymtrique;
initi
volution
lentement progressive sur plusieurs annes;
volu
II.2. Syndromes parkinsoniens et conrmation de maladie de Parkinson:

Test pharmacologique diagnostique et thrapeutique:
(=rponse la L-dopa),
fait partie du diagnostic: les symptmes rgressent sous traitement dopaminergique=conrmation diagnostique et thrapeutique,
toute volution atypique fait suspecter un autre diagnostic (QS diagnostic diffrentiel).
Examen typique dune maladie de Parkinson idiopathique=triade: tremblement, akinsie et hypertonie.
Tremblement de repos: souvent inaugural:
lent (4-6Hz); unilatral ou bilatral asymtrique;
touchant les membres et la mchoire, mais pas la tte;
1108
BOOK DES ECN
2.261
augment par lmotion ou leffort intellectuel (calcul mental);

disparat lors des mouvements volontaires et lors du sommeil.
Akinsie/hypokinsie:
lenteur linitiation et la ralisation des gestes;
mimique pauvre (amimie), voix monotone;
marche petits pas, pitinement, perte du ballant des bras;
difficult raliser des mouvements ns, alternatifs et rapides;
micrographie.
Rigidit:
rigidit plastique, en tuyau de plomb;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
cde par -coups (roue dente);

volontiers asymtrique;
ors de llvation
llvati d
aggrave ou rvle par la manuvre de Froment: aggravation de lhypertonie lors
du membre
suprieur controlatral.
dysautonomie, n
Signes ngatifs: pas de troubles oculomoteurs signes crbelleux ou dysautonomie
ni dcit sensitivomoteur ou
gnostics diffren
diff
signe de Babinski ou signes de dmence prcoce. Sinon: QS diagnostics
diffrentiels.
II.3. Diagnostics diffrentiels: autres

es causes de syndrome
sy
parkinsonien:
syndrome parkinsonien symtrique akinto-rigide

nto-rigide non
n tremblant = vocateur de syndrome parkinsonien
iatrogne/neuroleptiques+++ (attention
attention aux neuroleptiques cachs : antimtique, mtoclopramine
[Primpran], mtopimazine
unarizine [Siblium]; hypnotiques; acpromtane [Vogalne];
Vogalne] antivertigineux,
ant
zine [Mpronizine], acpromazine
promazine [No
[[Noctran] et antihistaminiques H1, promthazine [Phnergan], alimmazine [Thralne]);
e]);
syndrome
prcoce (avant 40ans) doit faire rechercher une maladie de Wilson; due
me parkinsonie
parkinsonien dbut
d
un
du cuivre, entranant son accumulation dans lorganisme ; symptomatologie associe
n dcit
cit dexcrtion
dexcr
atteinte
neurologique (dystonie ; akinsie ; tableau pseudopsychiatrique), hpatique (hpatite aigu ou cirtteinte neurolo
neur
rhose),
(dpts de cuivre sur la corne, visibles lors de lexamen la lampe fentes) [anneau
ose), ophtalmologique
ose)
op
de Kayser-Fleischer, toujours prsent dans forme neurologique]; diagnostic biologique: cruloplasmine basse
avec cuprmie libre leve et cuprurie haute; traitement=D-pnicillamine en premire intention, voire greffe
hpatique;
la prsence dune atteinte plus diffuse (avec syndrome crbelleux, paralysies oculomotrices, dmence) et/
ou labsence damlioration sous traitement dopaminergique doit faire rechercher un autre diagnostic que celui
de maladie de Parkinson idiopathique (autres pathologies dgnratives plus diffuses [paralysie supranuclaire
progressive (Steele Richardson)], atrophies multisystmatises, dgnrescence corticobasale, ) hors objectifs ECN; voire tat multilacunaire si antcdents davc ou facteurs de risques cardiovasculaires non contrls,
avec dcit sensitivomoteur ou signe de Babinski ou signes de dmence prcoce).
BOOK DES ECN
1109
2.261
III. Examens paracliniques
Aucun examen biologique ni radiologique morphologique nest ncessaire lorsque lexamen clinique est en faveur
dune maladie de Parkinson typique.
En cas de syndrome parkinsonien ayant dbut avant 50ans, raliser des dosages la recherche dune maladie de
Wilson (cuprmie, cuprurie et cruloplasminmie).
En cas datypies lexamen neurologique: raliser une imagerie crbrale.
Pour classier les sous-types datteintes multisystmatises, un DAT-scan est parfois prescrit par des spcialistes
(hors objectif ECN).
IV. Traitement de la maladie de Parkinson :

traitement mdicamenteux=agoniste dopaminergique (bromocriptine [Parlodel], ropinirole [Requip], piribdil [Trivastal], pergolide [Celance], pramipexole [Sifrol]) ou L-dopa (Lvodopa+inhibiteur de la dopa-dp
carboxylase priphrique [Modopar, Sinemet]), dinstauration progressive la dose minimale efficace
cacee en fracf
tionnant les prises;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
V. Prise en charge
e au
u long
cours:
co
cou
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
associ du Motilium (dompridone) lors de linstauration du traitement (nauses frquentes

quentes
ntes linstauration
linstau
lins
du traitement) et surveillance risque dhypotension orthostatique (risque de chutes);
tes);
);
traitement mdicamenteux en association ou en seconde intention: anticholinergiques
Lepticur: surcholinergiques
nergiques (Artane,
((Art
tout actifs contre le tremblement), amantadine, IMAO-B (slgiline [Dprenyl]),
inhibiteur de la COMT (entaDprenyl]), in
inhib
capone [Comtan]), voire agonistes dopaminergiques injectables
les (Apokinon
Apokinon SC);
S
traitement chirurgical (implantation dlectrodes de stimulation
timulation
mulation dans les noyaux sous-thalamiques): indications limites: sujet jeune non dtrior, atteint dunee maladie voluant
depuis au moins 5ans, trs handicap
volu
v
malgr un traitement optimal, avec une sensibilit
nsibilit
lit conserve
conserv la L-dopa.
atiques:
ues: kinsithrapie
kinsithra (quel que soit le stade de la maladie: au dbut: quilibre et posture;
kinsith
un stade pluss avanc:
vanc: aides aux transferts, contrle des chutes; un stade trs volu: manuvres de nursing,
prvention
complications de dcubitus);
tion
n des complicati
compli
orthophonie
de dglutition;
rthophonie si dysarthrie/troubles
dysa
d
maintien
aintien de lautonomie et prise en charge des handicaps, aides sociales;
prise en charge 100% (ALD30);
soutien psychologique, associations de malades;

ducation au long cours: information patient et famille (viter automdication et modication doses ou horaires des prises par le patient); tenue dun carnet; amliorer ergonomie domicile
VI. Complications classiques:

phase initiale: test diagnostique et thrapeutique la L-dopa: lune de miel;
lies au traitement linitiation: nauses, hypotension orthostatique;
lies au traitement aprs plusieurs annes de traitements (phase dapparition des complications motrices du
traitement dopaminergique): uctuations defficacit (akinsie de n de dose, effet on-off), dyskinsies (mouvements involontaires de type chorique ou parfois ballique, survenant volontiers en milieu de dose: fractionner les prises de dopa; hallucinations, confusion);
1110
BOOK DES ECN
2.261
lies latteinte dgnrative plus diffuse, aprs plus de dix ans dvolution: phase de dclin avec apparition de
signes axiaux (dysarthrie, troubles de la marche) et cognitifs, troubles du sommeil, dpression, pouvant aller
jusqu la grabatisation;
complications neuropsychiatriques lies aux agonistes dopaminergiques (hallucinations, syndrome confusionnel): pratiquer alors un bilan comme pour tout syndrome confusionnel (bilan biologique et imagerie crbrale
[chutes+risque HSD/HED]); ne poursuivre que la L-dopa dose minimale; et garder hospitaliser jusqu
trouver la cause de la confusion (QS item63).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1111
2.262
262. Migraine et algies de la face

: Diagnostiquer une migraine et une algie de la face. Argumenter l'attitude thrapeutique

+ Objectifs
et planier le suivi du patient
Mots cls : Traitement de crise et de fond; cphales essentielles et causes secondaires; avec
K ou
sans aura; examen intercritique normal; traitements symptomatiques; antalgiques; ducation;
valuation efcacit thrapeutique; viction facteurs dclenchants/favorisants; rgles hyginodittiques; qualit de vie.
PMZ: Critres diagnostiques; diagnostic adapt avant traitements spciques; ducation thra peutique;
mise en garde contre abus mdicamenteux; calendrier des crises.
et intitul :
B Recommandations
m
Migraine de ladulte et lenfant: prise en charge diagnostique et thrapeutique.
ue.o
H
Haut conseil
.c
e
in
c
e
d
me
de la sant publique, juin2009.

Prise en charge diagnostique et thrapeutique de la migraine: aspects cliniq
cliniques et conomiques. Recommandations de lANAES, octobre2002.
Cphales chroniques quotidiennes: diagnostic et prise
charge. ANAES, septembre2004.
se en char
e
d
r
o
Il existe 4types de ces cphales chroniques voluant

antt sur un mode paroxystique
pa
rcurrent connatre pour les
ECN: les cphales dites de tension, la migraine
aura), la nvralgie du trijumeau (essentielle et
graine
ne (sans et avec
a
secondaire) et lalgie vasculaire de la face.
s
e
r
I. Cphales dites
ess de
ten
tensi
tension
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1. pidmiologie
miologie
iologie
Premire
mire cause de cphales chroniques paroxystiques rcurrentes (80% de la population gnrale);
=cphales
=cphale banales;
I.2. Dnition et diagnostic

pathognie incertaine ( tension ne se rapporte pas HTA, mais tension psychique et/ou
musculosquelettique!);
critres diagnostiques: au moins deux crises ayant les critres suivants:
dure de 30minutes 7jours,
cphales avec au moins2 des caractristiques suivantes sont prsentes:
localisation bilatrale,
type de pression ou de serrement, non pulsatile,
dintensit faible modre,
non aggrave par lactivit physique de routine,
sans nauses ni vomissements,
ni phonophobie et photophobie (1 des2 est possible);
existe sous forme pisodique ou chronique (au moins 15jours/mois pendant 3mois);
1112
BOOK DES ECN
2.262
I.3. Traitement
traitement de la crise: antalgiques non spciques niveauI: paractamol, aspirine, AINS;
traitement de fond en cas de forme chronique: mdicamenteux, antidpresseurs tricycliques [amitriptyline,
clomipramine (Laroxyl, Tofranil, Anafranil)] et non pharmacologiques (psychocomportementales, mdecine
physique).
II.Migraine
II.1. pidmiologie
Seconde cause la plus frquente de cphales chroniques paroxystiques rcurrentes touche 10 15 % des
adultes (migraine sans aura: 10-12%; migraine avec aura: 2 5%);
sex-ratio: 3femmes/1homme;
II.2. Dfinition et diagnostic

diagnostic de migraine=diagnostic clinique;
aucun examen complmentaire (biologique ou imagerie) nest ncessaire;
saire;
ire;
dbute chez ladulte jeune: dans 90% des cas avant 40ans;
voluant par crises pisodiques rcurrentes;
chacune durant le plus souvent moins de 24heures;
ures;;
avec disparition complte des signes aprs
s la
a crise.
tMigraine sans aura
Cphales ayant les caractristiques
suivantes:
tristiques
stiques suiva
suivante
sige unilatral avec
vec alternance du
d cct atteint selon les crises;
mode dinstallation:
nstallation:
llation: rapidement
rap
rapidem progressif, de quelques minutes quelques heures;
type:
lors de leffort;
pe:: pulsatile, major
major
m
signes
nauses, vomissements, photophobie, phonophobie;
gnes daccompagnement:
daccom
dacco
critres
res de migraine sans aura=crises rcurrentes: au moins 5crises ayant les critres suivants:
crise de cphales durant 4 72heures sans traitement;
cphale ayant au moins deux des critres suivants:
unilatrale,
pulsatile,
modre svre,
aggrave par lactivit physique;
au moins un des signes daccompagnement suivants pendant la crise:
nauses ou vomissements,
photophobie ou phonophobie;
avec un examen clinique normal entre les crises.
BOOK DES ECN
1113
2.262
tMigraine avec aura
Beaucoup moins frquente que la migraine sans aura;
aura migraineuse = survenue de signes neurologiques focaux avant (ou rarement au dcours) de la crise
cphalalgique;
ces manifestations neurologiques sinstallent de faon:
progressive sur quelques minutes (cest la marche migraineuse),
et disparaissent compltement en moins dune heure.
Ces symptmes peuvent tre:
visuels (positifs ou ngatifs: scotome scintillant, visible dans le mme hmichamp des deux yeux, persistant
les yeux ferms, sagrandissant [type zbrures ou lignes de Vauban], puis laissant place un scotome vrai
[trou noir], hmianopsie latrale homonyme, phosphnes, scotome scintillant),
sensitifs: paresthsies progressives,
phasiques (exceptionnellement moteurs);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
critres de migraine avec aura=crises rcurrentes: au moins deux crises ayant les critres suivants:
ts:
symptmes daura ayant au moins trois des critres suivants:

symptmes totalement rversibles,
installation progressive du symptme sur plus de 4minutes, sil existe plusieurs
eurs
urs symptmes, ils surviennent
successivement,
chaque symptme dure moins de 60minutes,
la cphale survient aprs un intervalle libre de moins de 60minutes,
0minutes,
inutes, elle peut
p galement survenir avant ou
pendant laura;
examen clinique normal entre les crises.
Formes volutives particulires:
cphales chroniques quotidiennes:

nnes:
s:
dnies
par des cphales

haless plus de 4heures
4he
par jour plus de 15jours par mois et depuis plus de trois
mois,
terrain migraineux
aineux volontiers
volon
volontie sous-jacent, associ abus dantalgiques (terrain anxieux ou dpressif);
tat de mall migraineux:

migraineux
persistanc
persistance au-del
aude 72heures dune cphale ayant au dpart les caractristiques de la migraine,
facte
facteurs
favorisants : abus mdicamenteux, cphales de tension associes, terrain anxieux ou

dpressif;
dp
II.3. Traitement de la migraine dont ducation

recherche de facteurs dclenchants volontiers associs: sensoriels (bruits, odeurs, aliments [chocolat, vin blanc,
tabac]; hormonaux [rgles=migraine catamniale], contraception orale); circadiens: sommeil prolong,
saut dun repas, sevrage en cafine; psychologiques: stress (professionnel, familial) ou au contraire dtente
(week-end, vacances).
facteurs dclenchants rechercher et supprimer tant que possible;
sassurer dune bonne observance thrapeutique;
prvenir le risque dabus mdicamenteux;
traitement des crises;
repos au calme, dans lobscurit;
1114
BOOK DES ECN
2.262
traitement mdicamenteux des crises (au coup par coup):
le plus prcoce possible (pour les triptans/drivs ergots, il faut attendre la n de laura et le dbut de la
cphale dans le cas de migraine avec aura),
utiliser la voie nasale ou rectale si les vomissements sont importants,
commencer par les antalgiques de niveauI non spciques: AINS, aspirine (500mg 1g per os), mtoclopramide (antimtique associer si les nauses sont importantes),
traitements mdicamenteux spciques (utiliss en cas dchec des traitements non spciques): triptans
per os: zolmitriptan (Zomig), naratriptan (Naramig), ltriptan (Relpax), almotriptan (Almogran), frovatriptan (Tygreat); per os, en solution nasale ou en injectable: sumatriptan (Imigrane);
cas particulier;
pour le traitement de crises de migraines catamniales:
estradiol percutan (Estrogel en gel) de J1 J+7 (uniquement si cycles rguliers),
pour certains, AINS per os sur la mme priode en systmatique tous les jours (naproxne);
pendant la grossesse:
pour le traitement des crises, les AINS sont contre-indiqus au 3etrimestre, il faut alors utiliser
iserr le parac
parac
paractamol (les triptans sont galement contre-indiqus),
on prfre en gnral interrompre les traitements de fond, contre-indiqus ou
u principe
incipe de pr
prcau
prcaution (cf.
infra);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
allaitement: on vite galement les triptans (principe de prcaution);
traitement de ltat de mal migraineux: (cphales migraineuses>72heures):

es>72heures):
>72heures
repos au calme, traitement standard (AINS et paractamol),
amol),
ol), triptans si
s be
besoin, antimtiques, anxiolytiques, hydratation,
sil existe un abus mdicamenteux concomitant:
mitant:
nt: sevrage en antalgiques ncessaire, dont codins et triptans, hospitalisation souvent ncessaire;
aire;;
si insuffisant: hospitalisation: tricycliques
ricycliques
ycliques et antim
an
antimtiques IV; sevrage de tous antalgiques, psychothrapie
de soutien, ducation/antalgiques.
talgiques.
giques.
Traitement de fond
rsquee la migrain
migraine eest invalidante par la frquence de ses crises et/ou leurs intensits, malgr lutilisapropos lorsque
tion de mdicamen
mdicaments de crise spciques;
retentissement
sur le plan professionnel, social ou familial valuer au cas par cas;
etentissement su
etentissemen
indication
dicat galement lorsque la consommation mdicamenteuse de crises est importante (plus de 6 8prises/
dication
mois), an dviter labus dantalgiques (peut induire des cphales chroniques quotidiennes);
objectif du traitement de fond:
nest pas de faire disparatre les crises,
mais de diminuer leur frquence et leur intensit (>50%),
amliorer la qualit de vie;
rgles gnrales:
dbuter par une monothrapie, faible dose,
augmenter secondairement en fonction de lefficacit et de la tolrance,
en cas dchec (aprs au moins 3 mois de traitement bien conduit, dose efficace), essayer un autre
mdicament;
choix du mdicament de fond:
nombreux et quivalent en termes defficacit,
choix selon antcdents du patient et des effets secondaires,
BOOK DES ECN
1115
2.262
traitements de fond de la migraine: traitements mdicamenteux
Classe thrapeutique (et

exemple de molcule)
Effets secondaires
Contre-indications
Btabloquants (propranolol,
Avlocardyl)
Asthnie, impuissance,
cauchemars
Asthme, syndrome de
Raynaud, BAVII ouIII
Antidpresseurs tricycliques
(amitriptyline, Laroxyl)
Effets atropiniques
(scheresse buccale,
hypotension orthostatique),
somnolence, prise de poids
Glaucome angle ferm,

obstacle urtroprostatique
Antagonistes
srotoninergiques
(Oxrotone, Nocertone)
Somnolence
Grossesse
Inhibiteurs calciques
(unarizine, Siblium)
Somnolence, prise de poids
Grossesse,
allaitement
ossesse,
ssesse, allai
allaitem
Antipileptiques (valproate
de sodium, Dpakine)
Tremblements, alopcie,
cie,
prise de poids, hpatite
patite
atite
Hpatite
aigu ou
H
Hpa
chronique
Antipileptiques
(topiramate, Epitomax)
Somnolence,
troubles de la
mnolence,
olence, tro
troub
mmoire, perte
pert de poids
p
Allergie aux sulfamides
Drivs de lergot de seigle

(mthysergide,
e,, Dsernil)
Rare
Ra mais grave:
lergotisme, responsable de
ncrose des extrmits
Triptan ci en association,
grossesse, allaitement,
coronaropathie, syndrome
de Raynaud, insufsance
rnale et hpatique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
ht
Fibrose rtropritonale
(pas de traitement de plus
de 18mois et arrt dun
mois conseill tous les
6mois)
traitements de fond de la migraine: traitements non mdicamenteux:

relaxation, thrapies cognitivocomportementales de gestion du stress.
III. Nvralgie du trijumeau

II.1. Dfinition et diagnostic
nerf trijumeau=nerf mixte (sensitif et moteur);
racine motrice, muscles masticateurs (massters et temporaux);
1116
BOOK DES ECN
2.262
racine sensitive=innervation sensitive de la face:
V1 ou nerf ophtalmique (front, paupires suprieures et corne),
V2 ou nerf maxillaire (pommette),
V3 ou nerf mandibulaire (mandibule);
II.2. Nvralgie essentielle du trijumeau

Affection rare;
incidence annuelle5/100000;
terrain: surtout la femme de plus de 50ans;
caractristiques typiques de la douleur:
facteurs dclenchants: spontane ou dclenche par la mastication ou louverture de la bouche,
peut tre dclenche par leffleurement dune zone cutane prcise de la face (zone gchette),
sige de la douleur: toujours unilatral, touche le plus souvent le V2, parfois le V3 (rarement le V1),
),
type dcharges lectriques fulgurantes, de quelques secondes, en salves;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
examen clinique normal entre les crises (diffrenci avec nvralgie secondaire);
nvralgie du V essentiellement typique: pas dexploration morphologique ncessaire;

re;
traitement:
mdicamenteux en premire intention: benzodiazpines, type clonazpam
lonazpam
onazpam en gou
gouttes (Rivotril) efficace
rapidement, en association avec carbamazpine (Tgrtol) efficace
jours/semaines,
cace en quelques
que
doses trs progressives,
contre-indications de la carbamazpine: allaitement,
ment,
ent, bloc auriculoventriculaire,
auriculov
auric
traitement chirurgical: en cas dchec du traitement
tement mdicamenteux:
mdi
mdicam
thermocoagulation du ganglion de
Gasser;
II.3. Nvralgie secondaire

ire du trijumeau
trijumea
trijum
secondaire une autre

tre pathologie sit
situ
situe sur le trajet du nerf trijumeau;
douleurs paroxystiques
oxystiques
ystiques sur fond
fo douloureux permanent;
examen
permanentes lexamen clinique intercritique, hypoesthsie faciale, dcit moen
n clinique: si anomalies
anom
an
teur
abolition du rexe cornen, autres atteintes (autres nerfs crniens, syndrome pyramidal,
eur du territoire,
territoir a
syndrome
crbelleux)=suspecter une nvralgie secondaire jusqu preuve du contraire;
yndrome cr
tiologies:
lsion du tronc crbral (sclrose en plaques: 1recause voquer devant toute nvralgie du trijulog
meau survenant chez un sujet jeune, tumeur crbrale, syringomylobulbie, lsion de langle pontocrbelleux,
neurinome duVIII, mningiome, cholestatome, lsion de la base du crne);
nvralgie du trijumeau dallure secondaire=IRM crbrale sans et avec injection;
traitement symptomatique antalgique (identique celui des nvralgies essentielles)+tiologique adapt la
cause.
IV. Algie vasculaire de la face

II.1. pidmiologie et dfinition
cause rare de cphale essentielle;
prvalence=1/1000 dans la population gnrale (incidence annuelle10/100000);
BOOK DES ECN
1117
2.262
terrain: surtout homme jeune (ratio5/1).
Caractristiques de la douleur:
unilatrale, priorbitaire, toujours du mme ct,
trs intense, maximale en quelques secondes,
type de dchirement ou de brlure,
le patient est agit et dambule en se tenant le visage,
accompagne de signes vgtatifs (larmoiement, hypermie conjonctivale, signe de Claude-BernardHorner: unilatraux et homolatraux la douleur),
crises douloureuses durant 15minutes 3heures;
Crises double priodicit:
sur lanne: plus frquentes au printemps,
sur la journe: plus frquentes au petit matin;
volution:
par alternance de priodes douloureuses (plusieurs crises par jour durant quelques mois) et de p
pr
priodes
sans crise,
douleur toujours intense et trs mal supporte=risque suicidaire;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
examen clinique entre les crises: normal;
examens complmentaires: aucun, le diagnostic est clinique (pas de forme secondaire);

condaire);
II.2. Traitement
Repose sur des mesures hyginodittiques, traitements pharmacologiques

pharmacologiqu de crise et de fond:
arrt de lalcool (facteur dclenchant),
traitement de la crise;
=sumatriptan par voie sous-cutane
anee (Imiject<2 injections
in
par jour); ou nasale (rembours 100% dans
ns la
a migraine]),
cette indication [et non dans
efficacit remarquable,
e,
en seconde intention
ention
on ou pou
pour vi
viter surconsommation en triptans : oxygnothrapie (7 L/min pendant
15min) [AMM
AMM 100%];
traitement
(Isoptine).
nt dee fond=vrapamil
fond=vr
fond=vrap
Nvralgie
essentielle
du trijumeau
Sige
Douleur
Nvralgie secondaire
du trijumeau
Territoire surtout V2,

parfois V3
Variable
Intense, dcharges
lectriques en salves
durant quelques
secondes 2minutes
Modre svres,
permanente avec
paroxysmes surajouts,
pas de zone gchette
Priorbitaire
(V1trs souvent)
Trs intense type
darrachement,
broiement durant
15minutes 3heures
Signes vgtatifs
associs homolatraux
la douleur
Existence dune
zone gchette
1118
Algie vasculaire
de la face
BOOK DES ECN
2.262
Nvralgie
essentielle
du trijumeau
Nvralgie secondaire
du trijumeau
Algie vasculaire
de la face
Priodicit
Intervalles libres
Fond douloureux
permanent
Intervalles libres
Examen
clinique
Normal entre les

crises
Anormal entre les

crises:
Normal entre les crises
hypoesthsie dun
territoire sensitif duV;
volontiers associ
autre dcit
neurologique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Traitement
Symptomatique
uniquement
(benzodiazpines et
carbamazpine en
premire intention)
tiologique et
symptomatique
(carbamazpine)
Arrt de lalcool
ol
Traitement
entt des crises
crises:
sumatriptan
sous-cutan
matriptan
triptan sou
sous-c
et/ou oxygnothrapie
oxygno
oxyg
Traitement
de fond
Trai
Traitem
(vrapamil
[Isoptine] en
(v
premire intention)
BOOK DES ECN
1119
2.263
263. Myasthnie
+ Objectifs: Diagnostiquer une myasthnie

Mots cls: Fatigabilit; ptsis; diplopie; uctuation; fatigabilit; aggrave leffort; antiK corps
antircepteurs actylcholine ; maladie chronique; pousses=immunoglobulines ou changes
plasmatiques; syndrome de Lambert-Eaton: syndrome paranoplasique li anticorps anticanaux
calciques voltage-dpendants, satellite essentiellement des cancers pulmonaires petites cellules.
PMZ: Test diagnostique et thrapeutique aux anticholinestrasiques; ALD30; liste des mdica ments
interdits; ducation; grossesse et risque nonatal transitoire.
/
m
o
c
.
e
B Recommandations et intitul: Aucunes.
in
c
e
I. pidmiologie
d
e
m
Prvalence: environ 0,5/1000; incidence: 25 par an et parr million dha

dhabita
dhabitants.
Existe tout ge, prdominance fminine (2/3).
e
d
r
o
s
e
.tr
II. Diagnostic clinique:
w
w
/w
II.1. Dnition:
Myasthnie (myasthenia
myasthenia
yasthenia gravis):
gravis
grav )
/
:
p
tt
adie
die auto-immune
auto-imm
maladie
de la jonction neuromusculaire;
lie un blocage
blo
postsynaptique des rcepteurs de la plaque motrice;
par des
d autoanticorps
a
antircepteurs lactylcholine (ACh) [plus rarement: autoanticorps anti-MusK].
II.2. Suspecte face :

fatigabilit leffort de la musculature strie (saggravant en n de journe et/ou apparaissant leffort).
Principaux symptmes:
atteinte oculaire, frquente et vocatrice : ptsis et/ou diplopie (musculature pupillaire vgtative toujours
pargne);
dcit moteur pur des membres (surtout proximal);
troubles de la phonation (voix nasonne), de la mastication, de la dglutition ou de la respiration sont rechercher systmatiquement, car ils peuvent conditionner la prise en charge (transfert en ranimation).
Facteur de gravit: hospitalisation en ranimation si: troubles de la dglutition, fausses routes, troubles de la
respiration, dyspne, dcit moteur svre ou daggravation rapide.
1120
BOOK DES ECN
2.263
II.3. Confirme par:
Une fois le diagnostic voqu cliniquement, on ralise pour conrmer le diagnostic:
un test pharmacologique avec un anticholinestrasique de courte dure daction dadministration par voie: IV
(edrophonium [Enlon] ou IM [prostigmine]), qui conrme le diagnostic en faisant transitoirement disparatre
le dcit moteur, durant quelques minutes (IV) ou quelques heures (IM);
un lectromyogramme (EMG): typiquement, il existe un dcrment damplitude (diminution progressive et
transitoire) des potentiels dunit motrice lors de la stimulation rpte dun nerf moteur dans un territoire dcitaire (authentication lectrique de la fatigabilit musculaire), alors que la stimulation unique est normale;
une recherche danticorps antircepteurs lactylcholine (positifs chez 90% des patients atteints de myasthnie gnralise, et 50% des patients atteints de myasthnie oculaire pure); en seconde intention: recherche
danticorps anti-MuSK (Muscle-SpecicKinase): positif dans la moiti des patients sans anticorps antircepteurs lactylcholine.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
IV. Traitement court terme:
me:
e:
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III. Bilans complmentaires:
Dans le cadre dune myasthnie authentie, il est indiqu de raliser:
un scanner thoracique la recherche dune anomalie thymique frquemment

ment retrouve: b
bn
bnigne (hyperplasie
thymique) ou plus rarement maligne (thymome malin);
une recherche dautres maladies auto-immunes associes selon
lupus, anmie de
elon
n le contexte (dysthyrodie,
(d
Biermer).
traitement symptomatique=anticholinestrasiques
anticholinestrasiq
cholinestra
(pyridostigmine [Mestinon], ambenomium [Mytelase])
sopposent la dgradation
on de lACh dans
dan la fente synaptique; risques de surdosage: effets muscariniques (musculature lisse)=diarrhe,
hypersalivation, sueurs, hyperscrtion bronchique; effets nicotiniques (musculaiarrhe,
he, hypersaliv
hypers
ture strie)=fasciculations,
fasciculations,
asciculations, cram
ccrampes;
traitement
ds quune anomalie thymique est mise en vidence et/ou traitement immument
ent curatif: thymectomie
thy
thyme
nosuppresseur (cor
((corticothrapie, azathioprine [Imurel]).
en
traitement par changes plasmatiques ou immunoglobulines intraveineuses (comme pour
n cas de pousse,
po
les syndromes
de Guillain-Barr) ou corticothrapie gnrale.
yn
V. Traitement long terme

Repose sur:
ducation du patient: informations; liste de mdicaments strictement contre-indiqus pouvant aggraver les
symptmes (curarisants, benzodiazpines et apparents, aminosides, btabloquants, phnytone, hydantone,
quinine, quinidine, chloroquine, carbamazpine, neuroleptiques, lithium, etc.) dont anesthsiques mme locaux (risque de crise myasthnique lors dinterventions chirurgicales); port dune carte mentionnant la maladie
et le traitement;
surveillance clinique rgulire;
cas particulier: la grossesse et en particulier le post-partum peut engendrer une aggravation.
BOOK DES ECN
1121
2.263
V.1. Diagnostics diffrentiels
Autres formes
autres syndromes myasthniques:

syndromes paranoplasiques: lis la prsence danticorps anticanaux calciques voltage-dpendants (blocage prsynaptique) = syndrome de Lambert-Eaton, satellites essentiellement des cancers pulmonaires
petites cellules ; plus rarement associs une maladie auto-immune (lupus, dysthyrodie, anmie de
Biermer, Gougerot-Sjgren), voire idiopathique;
blocage des rcepteurs actylcholine par une toxine (venins), botulisme (toxi-infection alimentaire), botulisme (QS ci-aprs);
syndromes myasthniques congnitaux: lis mutation du gne des rcepteurs lactylcholine;

botulisme: maladie toxi-infectieuse alimentaire lie la toxine de Clostridiumbotulinum (anticanaux cal-
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ciques voltage-dpendants), secondaire lingestion de conserves artisanales avaries. Symptomatologie:

omatolog
atolo
nauses, vomissements, scheresse buccale, puis diplopie et mydriase, paralysie du carrefour
oropharyng
fourr orophary
oropharyn
(troubles de la phonation et dglutition, et ensuite dcit moteur descendant) dbute
te 12
2 24heures
24heure aprs
a
lingestion; diagnostic confort par EMG et conrm par lidentication de la toxine
ne botulique
botuliqu dans
da le sang
et/ou laliment en cause; traitement: symptomatique (ranimation si besoin)
esoin)
n) et prventif;
prven
part: myasthnie nonatale: peut survenir chez les enfants de mres

myasthniques, p
par transfert passif des
ress myasthniqu
anticorps maternels dirigs contre les rcepteurs lACh de lenfant
mres et leurs obstnfant
nt (prvenir les futures
f
triciens); noter que ces myasthnies nonatales ne sontt que
ue transitoires:
transitoire ne durent que quelques semaines
(demie-vie des anticorps circulants).
1122
BOOK DES ECN
2.265
265. Neuropathies priphriques

+ Objectifs: Diagnostiquer une neuropathie priphrique

Mots cls : Amyotrophie; arexie; crampes/fasciculations; EMG; multinvrite; polyneuropaK thie;
polyradiculonvrite; mningoradiculite; atteinte plexique ou radiculaire; symptmes vgtatifs; vascularite=urgence diagnostique et thrapeutique.
Axonal/dmylinisant; traitements tiologique et symptomatique (antalgiques pour dou PMZ:
leurs neuropathiques: antipileptiques ou antidpresseurs tricycliques)
et intitul:
B Recommandations
Prise en charge diagnostique des neuropathies priphriques (polyneuropathies et monone
mononeuro-
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
I. Diagnostic
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
pathies multiples). Recommandations pour la pratique clinique. HAS, mai2007.

Prise en charge des personnes atteintes de sclrose latrale amyotrophique.. Confre
Confrence de
consensus. HAS, novembre2005.
Place de limagerie dans le diagnostic de la cervicalgie commune,
nvralgie cervicobrachiale
e, de la nvr
et de la mylopathie cervicale chronique. Recommandations
dcembre1998.
ns ANAES, dc
I.1. Reconnatre une neuropathie

athie
hie priphrique:
priphr
priph
Cliniquement: signes datteintee priphrique=
riphrique=
amyotrophie, fasciculations
ations
ns (dnervation
(dnerva
(dnervation), troubles trophiques (mal perforant);
dcit moteur avec abolition des

d rexes
r
ostotendineux, signes ngatifs: rexe idiomusculaire conserv, pas
traux (signe
(sig de Babinski);
de signess centraux
oubles
ubles sensitifs sub
troubles
subjectifs type de paresthsies (picotement, fourmillement, engourdissement); hyperpathie, allodynie
allodyn (sensation douloureuse dclenche par le tact), douleurs neurognes (brlures, dcharges lecthie,
triqu spontanes
s
triques,
ou provoques [signe de Lasgue, Lri, Tinel]);
troubles sensitifs objectifs: troubles de sensibilit supercielle (tact grossier, sensibilit thermoalgique), tact n
(sensibilit picritique) et sensibilit profonde, sensibilit aux vibrations (pallesthsie), et le sens de position des
segments de membres (proprioception);
voire signes neurovgtatifs, hypotension orthostatique avec bradycardie paradoxale, signes vasomoteurs
(dme, cyanose), troubles de lrection, incontinence urinaire, signe dArgyll-Robertson, troubles sudoraux,
xrostomie, diarrhe motrice, gastroparsie.
I.2. Classier une neuropathie priphrique

Une fois le diagnostic de neuropathie priphrique retenu,
le mode dinstallation: aigu (installation sur moins de 4semaines), subaigu (de 4 8semaines) ou chronique
(installation sur plus de 2mois);
et la systmatisation du dcit (topographie tronculaire, radiculaire, plexique: symtrique ou asymtrique multifocale) oriente le diagnostic tiologique.
BOOK DES ECN
1123
2.265
Classication des neuropathies priphriques: on dnit une neuropathie priphrique selon sa prsentation clinique, la distribution des troubles, son mode dinstallation, et ventuellement le mcanisme sous-jacent:
prsentation des troubles (neuropathies motrices, sensitives, vgtatives et/ou mixtes);
distribution des troubles:
polyneuropathie ( polynvrite ) : atteinte polytronculaire distale, bilatrale et symtrique, longueurdpendante (=PAAP [polyneuropathies axonales ascendantes progressives]; correspond latteinte des
bres nerveuses les plus longues, stendant de faon centripte),
mononeuropathie (mononvrite): atteinte tronculaire unique (donc unilatrale), gnralement aigu),
multineuropathie (multinvrite): atteinte asymtrique, avec atteinte de plusieurs nerfs (plusieurs mononvrites), gnralement asymtrique dans le temps et dans lespace,
radiculopathie : atteinte dune racine nerveuse (le plus souvent : cruralgie, sciatique, nvralgie
cervicobrachiale),
mningoradiculite: atteinte dune ou de plusieurs racine(s) nerveuse(s), associe une mningite,
plexopathie: atteinte des bres issues dun mme plexus nerveux (brachial ou lombo-sacr),
polyradiculonvrite: atteinte multifocale des nerfs et des racines nerveuses. La forme aigu
u inammatoire
inammatoi
ammat
primitive de polyradiculonvrite correspond au syndrome de Guillain-Barr (item122);
22);;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
II. Examens complmentaires et neuropathie
neuropathies
europath
priphriques:
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
mode dinstallation: aigu (moins de 4semaines), subaigu ou chronique (installation

2mois);
tion sur
ur plus de 2m
mcanisme sous-jacent (dtermin par lEMG et/ou lhistologie): neuropathies

primitivement axopathies
ies par lsion p
nale (ou neuropathie axonale) ou par lsion primitivement de la myline
neuropathie dmylinisante).
line
ne (ou neuro
neuropath
Il ny a pas de bilan strotyp raliser devant

vantt toute neu
neuropa
neuropathie.
Le plus souvent, le diagnostic est vident,
besoin ni de bilan biologique complmentaire ni dEMG
ent,, et il ny a b
beso
(exemple de la polyneuropathie diabtique),
iabtique),
tique), alors que
qu pour dautres en revanche, on ira sans hsiter en premire
intention jusqu la biopsie nerveuse
erveuse
euse (neuropathie
(neur
(neuropath multifocale lie une vascularite).
II.1. lectromyogramme
myogramme (EMG):
(EM
Llectromyogramme
omyogramme
myogramme comp
comporte 2parties:
une phase de dtection

dte
qui recueille lactivit lectrique des diffrents muscles au repos puis leffort; elle prcisee ltendue
ltendu de latteinte et son caractre myopathique ou dnerv;
lt
une phase de stimulation (ou stimulodtection) qui mesure les amplitudes des potentiels daction moteurs et
sensitifs et dtermine les vitesses de propagation des conductions.
Pour rsumer ce quil faut en savoir:
en cas de mylinopathie (exemple des syndromes de Guillain-Barr): il existe une diminution des vitesses de
conduction, avec augmentation des latences distales, voire des blocs de conduction pathognomoniques;
en cas daxonopathie (neuropathie axonale): il existe une diminution des amplitudes (moteurs et/ou sensitifs),
avec un trac pauvre de type simple acclr en dtection (dnervation).
1124
BOOK DES ECN
2.265
II.2.Examens complmentaires biologiques:
En fonction de la cause prsume (QS infra):
recherche syndrome inammatoire devant une multinvrite aigu (recherche vascularite);
bilan infectieux selon prsentation : multinvrite progressive chez migrants provenant de zone dendmie=lpre; mningoradiculite chez sujets risque=Lyme, ;
bilan mtabolique : glycmie, THS, EPP/IEPP, dosages vitaminiques devant polyneuropathie sensitive
progressive.
II.3. Biopsie neuromusculaire:

utile pour dterminer le mcanisme tiopathognique sous-jacent (cas difficiles ou mixtes lEMG [mcanisme
axonal ou dmylinisant]);
indispensable pour certains diagnostics tiologiques (vascularite, dpts damylose, lpre, sarcodose);
/
m
o
c
.
e
III. Raisonnement face aux principaux syndromes
mes
es de neuro
ne
neuropathie
n
i
c
priphrique:
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
parfois raliser en urgence, par exemple si suspicion de vascularite (PAN) [diagnostic et traitement
immunoment
nt immun
imm
suppresseur en urgence].
III.1. Raisonnement face une atteinte

e mononvritique
mononvr
mononvriti
(= mononeuropathier):
dnition: atteinte tronculaire unique isole;
ole;;
tiologies : essentiellement phnomne

(syndromes canalaires : canal carpien par exemple ;
nomne
omne compressif
compre
item279);
attention: une mononvrite
nvrite
rite peut tre
tr un dbut de multinvrite;
III.2. Raisonnement
onnement
nement face
fa une atteinte monoradiculaire:
tiologies:
tiologies: comp
compres
compressif focal: essentiellement les sciatiques (L5 et S1), cruralgies (L4) et nvralgies cervicobrahiales (item
(item2
chiales
(item279), (secondaire hernie discale, arthrose);
III.3. Raisonnement face une atteinte monofocale plexique (ou plexopathies):

causes frquentes datteinte du plexus brachial:
post-traumatiques (arrachement, longations, contusions),
tumorales inltratives (cancer du sein) et postradiques,
syndrome de Pancoast-Tobias, li lsion de lapex pulmonaire (associe signe de Claude-Bernard-Horner
[myosis-ptsis-enophtalmie]) et nvralgie plexique brachial basse: C8-D1 (essentiellement secondaire
des cancers du poumon),
inammatoires: syndrome de Parsonage et Turner (survenue aprs infection banale ou vaccination; apparition quelques jours semaines aprs de douleurs de lpaule; puis dcit moteur prdominant sur la
partie suprieure du plexus avec amyotrophie rapide et franche; traitement symptomatiquecorticodes;
rcupration lente);
BOOK DES ECN
1125
2.265
causes frquentes datteinte du plexus lombosacr:
post-traumatiques: fracture du bassin (arrachement, longations, contusions),
tumorales inltratives (tumeur du petit bassin) et postradiques,
hmatome rtropritonal;
III.4. Raisonnement face a une atteinte multifocale multitronculaire

(multineuropathie ou mononeuropathie multiple = multinvrite) [= asymtrique dans le temps et lespace
(asynchrone)];
diabte sucr (installation brutaledouloureuse); atteint volontiers les nerfs fmorocutans, bulaires, cruraux, nerf crnien: IV, III ou VI (ophtalmoplgie); volution volontiers spontanment rsolutive en quelques
mois, quel que soit lquilibre du diabte ( linverse de la polyneuropahtie diabtique);
maladies de systme (vascularite: priartrite noueuse, lupus, ) [lie une ischmie nerveuse]; installation
brutale et douloureuse (surtout nerf ulnaire au membre suprieur et bulaire au membre infrieur); volontiers
associe AEG, vre, douleurs, purpura, syndrome inammatoire et hyperosinophilie; atteintee multivi
multiviscultiv
rale possible; justie corticothrapie gnrale ds que la preuve histologique est obtenue: urgence
diagnostique
ence
ce diagnostiqu
diagnost
et thrapeutique;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VIH: dorigine inammatoire vascularitique;
lpre: volution indolore, bas bruit sur plusieurs annes chez patients originaires
voyag en zone deniginaires
ires ou aya
ayant vo
dmie (Afrique, Asie, Amrique du Sud); lie infection par le bacille
le de Hansen; atteinte
a
attei tronculaire ulnaire et
bulaire surtout (et de la branche suprieure du nerf facial); hypertrophie
nerfs au palper+taches cutanes
ypertrophie
trophie des ner
hypochromes. Progression lente avec brlures indolores,
troubles trophiques; biopsie
es, fractures
ractures spontanes,
sponta
sp
indispensable pour conrmer le diagnostic; traitement
antibiothrapie adapte prolongecorticodes;
ment
nt par antibioth
antibi
III.5. Raisonnement face une

e atteinte
tteinte multiradiculaire:
mul
atteinte avec dcits adjacents

ts (L4
L4 et L5 ou C
C5 et C6 par exemple): il faut alors chercher une lsion focale locale
(hernie discale exclue);;
atteinte distance
autres: il faut alors chercher une mningoradiculite (ex.: paralysie faciale pricee les unes des a
autr
phrique gauche
L5droite):
che et L5dr
L5droite)
inltration
nltration tum
tumoral
tumorale (mningite carcinomateuse),
mningoradic
mningor
mningoradiculite de Lyme: mningoradiculite dorigine infectieuse, due une bactrie (Borreliaburgdorferi)) transmise
feri
ttran
par morsure de tiques (rservoir: cervids en fort); primo-infection: rythme chronique
mi
migrant (indolore, et dure environ 21jours); deuxime phase: signes gnraux (vre asthnie); signes
rhumatologiques (arthralgies et arthrites); signes cardiaques (bloc de conduction) et signes neurologiques
(mningite lymphocytaire, atteintes radiculaires sensitives algiques et/ou motrices dont paralysie faciale
priphrique; Examens complmentaires: mningite prdominance lymphoplasmocytaire; conrmation par srologies; traitement: antibiothrapie (cphalosporine de troisime gnration) pendant une
trois semaines en fonction du stade de la maladie;
III.6. Raisonnement face une atteinte polyradiculonvritique (multifocale

diffuse):
atteinte multifocale des nerfs priphriques;
proximale (plexus et racines) et distale (tronculaire)=atteinte bilatrale, diffuse, asymtrique ou grossirement
symtrique (par exemple: atteinte homogne proximale et distale, ou prdominante la racine des membres)
avec dcit moteur, sensitif et/ou vgtatif;
1126
BOOK DES ECN
2.265
le plus souvent secondaire des lsions de dmylinisation;
installation aigu=syndrome de Guillain-Barr=origine primitive; si mningite=PRN aigu secondaire
(item122) [PRN subaigu ou chronique hors programme ENC];
III.7. Raisonnement face une atteinte diffuse longueur-dpendante

(=polyneuropathies=polynvrites):
dnition: atteinte du systme nerveux priphrique longueur-dpendante (touchant dabord les bres nerveuses les plus longues, puis voluant de faon centripte);
classiquement, atteinte largement prdominante en sensitif;
latteinte est ascendante: dbut en distalit des membres infrieurs, remontant progressivement vers les genoux
puis touchant les mains, puis labdomen et le scalp;
dans un second temps: apparition dun dcit moteur associ, dallure longueur-dpendante galement;
aussi appeles polyneuropathie axonale ascendante progressive (PAAP).
dorigines toxiques (chimiothrapie [vincristine] antibiotiques [isoniazide, mtronidazole,, nitrofurantoine,
nitrofurantoin
itrofuranto
dapsone], certains antirtroviraux (DDC,DDI);
dorigines mtaboliques: diabte sucr (DID et DNID): lie lquilibre glycmique;
que;;
alcoolocarentielle;
autres causes: amylose acquise, dpt dimmunoglobulines (MGUS
insuffisance rnale chroGUS ou mylome);
mylom
nique (essentiellement chez dialyss), hypothyrodie, voire vascularites,
paranoplasique (avec anticorps anticularites, paran
pa
Hu, anti-Cv2, surtout satellite de cancer pulmonaire petites
ites cellules);
cellules)
III.8. Raisonnement face une atteinte

tteinte
inte diffuse
diffus type neuropathie ataxiante
):
(atteinte sensitive profonde):
dnition: neuronopathie sensitive
tive par lsion
lsi du corps cellulaire au sein des ganglions rachidiens postrieurs
(=ganglionopathie) [beaucoup
beaucoup
aucoup plus rare que les PAAP];
ataxie proprioceptive
premier plan;
eptive au prem
p
principales
iatrogne (cisplatine), intoxication la vitamine B6, paranoplasique, neuropathie de
ales causes : iat
iatrog
Denny-Brown
(prsence danticorps anti-Hu ou anti-Cv2) [essentiellement satellites des cancers pulmonaires
Denny-Brown
nny-Brown (pr
petites cellules),
cellule ganglionopathie satellite dune maladie de Gougerot-Sjgren (anticorps antinuclaires, SSAcellu
SSB,
B, BGSA
B
B
BGSA, examen ophtalmologique), voire prn ataxiante;
III.9. Raisonnement face une atteinte motrice pure:

limits aux membres suprieurs : rechercher compression locale (syndrome des dls [muscles scalnes],
ctes surnumraires cervicales, complications postradiques, syndrome postpoliomylite tardif selon le terrain)
et toujours voquer une SLA dbutante;
limits aux membres infrieurs: rechercher canal lombaire rtrci, complications postradiques, syndrome postpoliomylite tardif selon le terrain et toujours voquer une SLA dbutante;
gnralise: sclrose latrale amyotrophique:
dnition: atteinte dgnrative progressive des premiers et second motoneurones (au niveau du cortex et
de la corne antrieure de la moelle),
tableau moteur pur npargnant que loculomotricit; dbut gnralement autour de 55ans, voluant irrmdiablement vers la mort,
BOOK DES ECN
1127
2.265

prvalence: 0,1habitant,
dcits moteurs dallure priphrique (amyotrophie, crampes, fasciculations, abolition de certains rexes
ostotendineux) et centrale (certains rexes sont vifs, polycintiques, diffuss avec signe de Babinski),

atteinte des paires crniennes possibles avec syndrome bulbaire ou pseudobulbaire,

signes ngatifs: pas de troubles sensitifs, ni sphinctriens ni de syndrome parkinsonien ou crbelleux, pas
datteinte de loculomotricit,

EMG utile pour dtecter ltendue de la dnervation (4membres et face),

traitement spcique par riluzole (Rilutek) et symptomatique (kinsithrapie, oxygnothrapie, ).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1128
BOOK DES ECN
3.301
301. Dcit moteur et/ou sensitif des membres

Objectifs:Devant un dcit moteur ou sensitif des membres ; argumenter les principales hypothses
+ diagnostiques
et justier les examens complmentaires pertinents
Mots cls: Atteinte centrale/priphrique; sensibilit supercielle/profonde; spinothalamique/
K proprioceptive.
Glycmie capillaire; suspicion AVC ou compression mdullaire ou syndrome queue-de-che PMZ:
val=urgence diagnostique et thrapeutique; pronostic vital/fonctionnel engag.
/
m
o
.c
e
in
1. Motricit volontaire/consciente
c
e
d
Les caractristiques cliniques du dcit varient selon le niveau datteinte:
linux nerveux responsable de la motricit volontaire est vhicul

pyramidal, dont le premier
cul par le faisceau
faisc
convolution
volution fro
frontal
frontale ascendante), et dont laxone traneurone se situe au niveau de laire motrice primaire (circonvolution
verse le centre semi-ovale, la capsule interne et la partie antrieure
antrieur d
du tronc crbral homolatral, jusquau
se chacun des niv
niveau des seconds motoneurones o il dcusse
niveaux (nerfs crniens au niveau du tronc crbral, et seconds motoneurones au niveau
au des
es cornes an
antr
antrieures de la moelle). Le second motoneurone (qui
fait partie du systme nerveux priphrique)
riphrique)
hrique) tra
transm
transmet ensuite linux moteur vers le muscle via la jonction
neuromusculaire;
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
w.
raisonnement face un dcit moteur:

moteu le type de dcit prcise le niveau datteinte (premier motoneurone
d [priphrique],
riphrique jjonction neuromusculaire [typique de myasthnie] ou atteinte musculaire
[central], second
es]);
]);
[myopathies]);
w
w
/
:/
cit
it moteur li une atteinte centrale: dcit prdominant sur les muscles extenseurs au membre suprieur
dcit
et sur les chisseurs
et
aux membres infrieurs, avec ROT vifs, diffuss, polycintiques et extension de la zone
chiss
rexogne (abolition des ROT possible en aigu), signe de Babinski, selon une distribution hmiplgie/parsie
ou
paraplgie/parsie, avec hypertonie spastique secondaire (hypotonie en aigu);
u pa
ttp
dcit moteur li une atteinte priphrique: dcit asque (hypotonie) avec ROT abolis, volontiers associ
une amyotrophie (dapparition retarde), des troubles trophiques, ventuellement associs troubles vgtatifs, crampes, fasciculations, selon une distribution asymtrique (multinvrite), bilatrale, symtrique et distale
(polynvrite) ou multiradiculaire (polyradiculonvrite [item265]);
dcit moteur li une atteinte de la jonction neuromusculaire: dcit survenant lectivement leffort, avec
atteinte bilatrale et symtrique ( prdominance proximale), associ des ROT normaux sans amyotrophie,
atteinte oculaire extrinsque galement frquente dans le cadre de la myasthnie (item263);
dcit moteur li une atteinte primitivement musculaire (myopathie): dcit bilatral, symtrique, hypotonique prdominance proximale, avec ROT normaux, mais disparition des rexes idiomusculaires; associ
amyotrophie ou hypertrophie musculaire compensatrice et douleurs musculaires;
une fois le niveau datteinte prcis, central (premier motoneurone), priphrique (second), jonction neuromusculaire (typique de myasthnie) ou musculaire (myopathies), le mode dinstallation et le contexte orienteront le bilan tiologique et la prise en charge.
BOOK DES ECN
1129
3.301
2. Motricit automatique/inconsciente:
via des boucles entre structures sous-corticales et noyaux gris centraux (locus niger, striatum (noyau caud et
putamen) et pallidum=systme extrapyramidal),
son atteinte se traduit par des mouvements anormaux/parasites=syndrome parkinsonien, chorique, ballique
(item261, item322).
3. Coordination/systme crbelleux:
via des boucles entre cervelet et noyaux gris centraux (thalamus),
coordination et harmonie du mouvement,
son atteinte se traduit par syndrome crbelleux statique (ataxie la marche avec largissement du polygone
de sustentation, marche pseudobrieuse) ou dynamique (=cintique) [dysmtrie, asynergie, dyschronoyschr
hr
mtrie, adiadococinsie].
/
m
o
c
3. Sensibilit lemniscale/cordonale postrieure:
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
4. Sensibilit extralemniscale/spinothalamique:
emniscale/sp
niscale/
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
voie du tact picritique/tact n et de la sensibilit profonde (proprioception),
oception),
anatomie: stimul au niveau des rcepteurs priphriques, linux

nux gagne le ne
nerf puis la racine postrieure
de la moelle, puis chemine dans le cordon postrieur de la moelle, dcusse
dcus la partie basse du bulbe crd
bral, pour ensuite cheminer dans le lemnisque mdian,
dian,
dian, puis fait relais
rela au niveau du thalamus pour gagner le
cortex parital (cortex primaire sensitif).
voie du tact protopathique/grossier

pathique/grossier
hique/gross eet de la sensibilit thermique et douloureuse,
anatomie: stimul au niv

niveau des rcepteurs priphriques, linux gagne le nerf puis la racine postrieure
de la moelle,
ds son niveau dentre dans la moelle, pour ensuite cheminer dans le cordon
elle, puis dcusse
dcus
d
antrolatral
ntrolatral de la moelle, puis fait relais au niveau du thalamus pour gagner le cortex parital (cortex primaire sen
sensitif)
sensiti
5. Une fois le niveau du dcit prcis

(central (mdullaire/hmisphrique), priphrique (tronculaire, radiculaire, plexique), jonction neuromusculaire ou musculaire, cest le mode dinstallation et le contexte (terrain: ge, facteurs de risque vasculaires,
autres antcdents, notion de traumatisme pralable, de vre, daltration de ltat gnral, concomitants) qui
orienteront le bilan tiologique, la ralisation des examens complmentaires ventuellement souhaitables (parfois en urgence) et la prise en charge thrapeutique.
Exemples de prise en charge:
dcit central brutal (dune seconde lautre)=AVC jusqu preuve du contraire=imagerie crbrale en
urgence et prise en charge comme tel jusqu preuve du contraire (item133);
dcit central de dbut progressif sur quelques jours semaines: voquer tumeur intracrnienne (item146),
processus inammatoire, sclrose en plaques (item125)=imagerie crbrale en urgence (sans puis avec
injection);
1130
BOOK DES ECN
3.301
dcit central de dbut progressif sur quelques jours semaines associ des cphales: voquer processus
occupant de lespace=tumeurs (item146) ou thrombophlbite crbrale (item133)=imagerie crbrale
en urgence (sans puis avec injection);
dcit moteur de dbut progressif sur quelques mois annes: voquer dgnratif;
dcit priphrique dallure multitronculaire dinstallation rapide (paralysie ulnaire et bulaire): craindre
une vascularite: bilan en urgence (biologique la recherche dun syndrome inammatoire vocateur de
priartrite noueuse), voire biopsie neuromusculaire (item265);
dcit priphrique dallure multiradiculaire dinstallation rapide: craindre une polyradiculonvrite type
Guillain-Barr=bilan en urgence (item122);
dcit sensitif et moteur des membres infrieurs, hypotonique avec arexie, install sur quelques jours:
craindre compression mdullaire (ou queue-de-cheval): imagerie mdullaire et lombosacre en urgence
(item231).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1131
3.322
322. Mouvements anormaux

: Devant la survenue de mouvements anormaux, argumenter les principales hypothses

+ Objectifs
diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents
Mots cls : Essentiels et secondaires; traitements symptomatiques; antalgiques; ducation;
K iatrognie;
viction facteurs dclenchants/favorisants; enqute familiale; qualit de vie; psychothrapie de soutien.
PMZ: Critres diagnostiques ; tremblements/dyskinsies ; iatrognie ; maladie de Parkinson et test

diagnostic
la L-Dopa.
:
B Recommandations
Migraine de ladulte2004.
/
m
co
I. Dnition et diagnostic
Les mouvements anormaux sont des mouvements involontaires,
aires,
s, survenan
survenant lor
lors du maintien dattitude (tremblement essentiel), lors dune action (syndrome crbelleux),
(syndrome parkinsonien), ou de faon imprux), au repos (sy
(synd
visible. Ils sont gnralement incontrlables (sauf
peuvent tre temporairement interrompus par la
auf les tics qui peuv
p
volont). Ils disparaissent gnralement au
u cours
rs du sommeil.
sommeil
somm
II. Tremblement::
dnition: oscillations
llations
ions rythmiques
rythmiqu involontaires autour de sa position dquilibre;
types de tremblements:
mblements
tremblement de rrepos=syndrome parkinsonien lent (4 6Hertz); peut atteindre toutes les parties du
corps
cor
ps sauf
sa le chef, diminue/disparat lors du mouvement volontaire; augmente avec les motions, le calcul
me
menta
mental (item261),
tremblement
t
daction = syndrome crbelleux (apparat lors du mouvement volontaire (= dyskinsies
volitionelles),
tremblement dattitude=tremblement essentiel rapide (6 12Hertz), apparat lors du maintien volontaire
dune position diminue la prise dalcool, augmente la prise de caf, peut tre li sevrage alcoolique;
iatrognie (tricycliques, lithium, dpakine, btamimtiques); hyperthyrodie ou tre idiopathique (le plus
souvent; 0,2-0,5% de la population)=tremblement essentiel.
III. Myoclonies:
dnition: contractions musculaires brves, rptes et involontaires, entranant le dplacement dun segment
de membre;
origines: pileptique, encphalopathies toxiques et mtaboliques, maladies neurodgnratives, dont la maladie dAlzheimer dans des stades avancs, maladie de Creutzfeldt-Jakob;
le plus souvent, physiologiques (exemples: hoquet, myoclonies dendormissement).
1132
BOOK DES ECN
3.322
IV. Chore, ballisme, athtose:

lis lsion des noyaux gris centraux, frquence: trs rares;
risques volutifs: fractures en cas de mouvements violents (ballisme) et dshydratation en cas de mouvements
incessants;
chore: secondaire lsion du striatum; dnie par mouvement rapide des racines des membres, irrgulier,
dsordonn, damplitudes amples et violents, avec volontiers une strotypie denroulement des membres ;
tiologies: chore de Huntington (dgnratif autosomique dominant avec test gntique disponible); chore de Sydenham (complication classique du rhumatisme poststreptococcique) ; lupus et syndrome des
antiphospholipides;
hmiballisme: secondaire lsions du noyau sous-thalamique (gnralement unilatral); dnie par mouvement rapide des racines des membres, irrgulier, dsordonn, damplitudes amples et violents, avec volontiers
une strotypie denroulement des membres; tiologie classique: vasculaire par hmatome ou infarctus
tus
u touchant le corps de Luys (noyau sous-thalamique);
/
m
o
c
.
e
n
i
V. Dyskinsies:
c
e
d
e
m
e
rd
VI. Tics:
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI. Dystonie:
athtose: mouvements type de reptation, lents, irrgulier, damplitude faible et localiss au niveau
lextriveau de lex
lextr
mit des membres.
mouvements parasites en bouffes brves survenant lors de gestes

tes volontaires;
volontai
secondaires la prise de neuroleptiques ou de L-dopa.
a.
mouvements rapides et labors,

ors,, survenant par salves et reproduisant un geste normal;
augmentent avec motions;
otions;
ns;
peuvent tre suspendus

temporairement par la volont;
uspendus temp
tempora
maladiee de Gilles de la To
Tourette associe tics complexes et vocalisation (coprolalie, cholalie et/ou troubles du
comportement
type obsessionnel compulsif).
omportement de ty
contraction musculaire anormale et prolonge, xant une partie du corps dans une attitude/posture anormale;
apparat lors du mouvement volontaire ou du maintien dattitude;
parfois contrlable transitoirement (par la volont ou un geste conjuratoire);
peut toucher tous les lments de la musculature strie: squelette axial (torticolis spasmodique), membres,
face, paupires (blpharospasme);
peut aussi tre une dystonie de fonction (survient lectivement pendant une activit prcise : crampe de
lcrivain);
peuvent tre primitives (essentielles ou hrditaires) ou secondaires;
les dystonies focales sont traites par injections locales de toxines botuliques;
les dystonies gnralises peuvent tre traites par neurostimulation pallidale.
BOOK DES ECN
1133
3.326
326. Paralysie faciale

: Devant une paralysie faciale, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justi+ Objectifs
er les examens complmentaires pertinents
Mots cls : signe de Charles Bell et Souques; paralysie a frigore; traitements symptomatiques
K (collyres,
occlusion nocturne); squelles: esthtiques, lsions cornennes ( prvenir par soins locaux),syndrome des larmes de crocodile, syncinsies et hmispasme facial; causes secondaires:
infectieuses (VIH, zona, Lyme), inammatoires (maladies systmiques), tumorales ou pathologies
ORL.
PMZ: traitement symptomatique; prvention soins locaux ophtalmologiques; liminer cause

infectieuse
avant corticothrapie; information histoire naturelle et risque de squelles; kinsithrasit
/
m
o
B
c
.
e
n
i
I. Dnition
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p clinique dune paralysie faciale centrale ou
t
II.
I. Diagno
Diagnostic
Diagn
t
hp
priphrique:
pie active et passive.
Rappel anatomique du nerf facial (VII):

rle moteur (muscle de la mimique);
sensitif (zone de Ramsay-Hunt=conque de loreille

eille et partie du conduit auditif externe);
sensoriel (sensibilit gustative des2/3
langue);
3 antrieurs
trieurs de la la
et vgtatif (innervation des glandes

andes
des lacrymales
lacrymal et salivaires).
lies une lsion du second motoneurone (entre le noyau proiales priphriques
priphriqu
priph
On distingue les paralysies faciales
bubrantiel et la jonction
neuromusculaire)
et les paralysies faciales centrales lies une atteinte du premier motion neuromusculai
neuromusc
toneurone (entre
re le corps cell
cellulaire situ sur la circonvolution frontale ascendante [cortex prrolandique controlatral] et la synapse
motoneurone au niveau protubrantiel).
ynapse avec
ave le second
s
atteinte du territoire facial infrieur: effacement du pli nasognien, chute de la commissure labiale (existe dans
atteintes centrales comme priphriques);
lors des paralysies faciales centrales:
latteinte prdomine au niveau de la moiti infrieure du visage (car les affrences corticales du territoire
facial suprieur proviennent des 2hmisphres),
il existe une dissociation automaticovolontaire (mouvements rexes possibles avec lhmiface infrieure
touche [grimace ou sourire spontans] contrairement aux mouvements volontaires sur ordre);
Lors des paralysies faciales priphriques:
latteinte touche lensemble du visage de faon proportionnelle (effacement des rides du front, impossibilit
de montrer les dents ou sourire),
il existe un signe de CharlesBell (incapacit fermer les paupires du ct atteint qui laisse voir le globe oculaire dirig en haut et en dehors) ou, a minima, un signe de Souques: le patient peut fermer les paupires,
mais les cils restent plus visibles du ct atteint.
1134
BOOK DES ECN
3.326
III. Causes des paralysies faciales dorigine centrale

identiques tout dcit central (AVC, tumeurs, lsions inammatoires, =imagerie crbrale en urgence).
IV. Causes des paralysies faciales dorigine priphrique

IV.1. Paralysies faciales priphriques a frigore (=idiopathique);
cause la plus frquente (mais diagnostic dlimination+++):
prodromes: douleurs mastodiennes la veille,
installation soudaine sur quelques heures quelques deux jours,
isole: le reste de lexamen clinique doit tre strictement normal,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
bilan: aucun en cas de PFP type a frigore typique; sinon, bilan biologique (voire PL) et morphologique
ologique
ique (lIRM
(l
(lIR
crbrale, non ncessaire au diagnostic, peut montrer un discret rehaussement du nerf facial
de
ial aprs
prs injection
injectio d
produit de contraste en cas de PFP a frigore),
PFP a frigore: prise en charge
corticothrapie IV ou per os (contre-indique si origine VZV/zostrienne)
enne)
kinsithrapie: en cabinet et seul devant un miroir, chewing-gums
gumss
prvention complications oculaires (occlusions nocturnes,
es, collyres, lunette
lun
de protection)
volution: favorable>80% des cas;
squelles esthtiques: 10-20% des cas,
complication court terme : lsion cornenne

ornenne
enne (par dfa
dfaut docclusion palpbrale et dfaut de scrtion lacrymale); kratites prvenues par
palpbrale nocturne, et application de pommade antiseptique/
arr occlusion palpb
p
antivirale et instillation rpte
articielles,
te de larmes arti
ar
complication moyen
n ou long terme
terme:
syndrome des larmes de croc
crocodile (li une rinnervation aberrante croise entre faisceaux vgtatifs et
moteurs
mangeant par exemple),
urs (pleurs en man
m
syncinsies:
yncinsies: mouvements
m
mouv
involontaires de plusieurs groupes musculaires de la face lorsque la mobilisation
dun seul est souhaite (lies rinnervation aberrante: ferme lil quand ouvre la bouche par exemple),
hmispasme
hmisp
hm
facial (contractions involontaires et rptes de lhmiface prcdemment paralyse);
IV.2. Autres causes de paralysies priphriques secondaires:

causes traumatiques (fracture du rocher):
PFP immdiate: discuter chirurgie de dsincarcration,
PFP retarde: discuter corticothrapie;
infectieuses:
primo-infection par le VIH,
zona du ganglion gnicul (fbricule, adnopathie prtragienne, vsicules dans le territoire de RamsayHunt et CAE, voire hypoacousie homolatrale (urgence thrapeutique et CI aux corticodes; PFP=examen
ORL systmatique en plus dun examen neurologique complet),
mningoradiculite de Lyme,
lpre (atteinte prdomine sur le territoire facial suprieur);
BOOK DES ECN
1135
3.326
inammatoires (sclrose en plaques) [PFP ou centrale selon localisation de la lsion];
maladie de systmes (sarcodose: associe une atteinte uvoparotidienne, elle ralise alors le syndrome de
Heerfordt);
tumorales: focales ou mningites carcinomateuses;
certaines pathologies ORL: mastodite, otites, tumeur de la parotide et parotidite.
Bilan raliser face une PFP isole selon orientation clinique:
bilan biologique minimal (recherche syndrome inammatoire);
voire enzyme de conversion de langiotensine, calcmie, et radiographie pulmonaire si suspicion de sarcodose,
Ag-p24 et srologie VIH si terrain risque, ponction lombaire si suspicion de maladie de Lyme;
examen dimagerie crbrale (IRM ou scanner) en cas de traumatisme par exemple, non systmatique si tableau
de PFP a frigore typique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1136
BOOK DES ECN
3.340
340. Troubles de la marche et de lquilibre

: Devant un trouble de la marche ou de l'quilibre, argumenter les principales hypothses

+ Objectifs
diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents
cls : Dmarches ataxiques: crbelleuse, vestibulaire ou proprioceptive; syndrome parK Mots
kinsonien: test diagnostique et thrapeutique la L-dopa (maladie de Parkinson); marche petits
pas (syndrome parkinsonien; tat lacunaire; hydrocphalie pression normale; astasie abasie
phobique); atteinte de la jonction neuromusculaire (myasthnie): moteur pur uctuant, fatigabilit,
test diagnostique et thrapeutique par anticholinestrasiques).
PMZ: Aucun.
/
m
o
c
.
e
in
c
e
I. Diagnostic
d
e
m
Le diagnostic repose sur un examen complet comprenant

nt systmatiquement
systmatiqueme
systmatique
interrogatoire orient et examen
physique exhaustif centr sur lanalyse neurologique.
ue.
e.
e
d
r
o
I.1. Interrogatoire du patient et de son entourage:

ento
en
s
e
.tr
terrain, ge, antcdents (en particulier

articulier
culier neurologiques,
neurol
neurologiq
rhumatologiques, cardiovasculaires et ophtalmologiques);
on de prise de
d toxiques;
to
traitements en cours, notion
w
w
/w
tion;;
mode dinstallation;
et des
es troubles;
trouble
anciennet
/
:
p
tt
retentissement
psychique (syndrome dpressif) et social (toilette, habillage, alimentation, dplacements
etentissement
entissement p
psyc
xtrieur)
llextrieur).
le
extrieur).
I.2. Examen
E
physique:
examen de la marche (attitude, dmarrage, taille des foules, polygone de sustentation, demi-tour), valuer
lquilibre (yeux ouverts, puis ferms);
examen neurologique proprement dit: recherche dclin cognitif, dcit moteur, sensitif, syndrome pyramidal,
extrapyramidal, crbelleux, vestibulaire;
examen gnral dont ophtalmologique (acuit visuelle), ostoarticulaire.
II. Exemples de prsentations cliniques:

Selon le mode dinstallation et le type danomalies observes lexamen physique, on pourra tre amen demander une hospitalisation ou une IRM crbrale en urgence (suspicion dAVC par exemple) ou, au contraire, se
contenter de la prescription dun traitement symptomatique (antivertigineux par exemple).
BOOK DES ECN
1137
3.340
Prsentations cliniques, hypothses diagnostiques et prise en charge envisager:

Impotence dorigine ostoarticulaire:
marche avec vitement (origine mcanique focale);
gonarthrose, coxarthrose, fracture post-traumatique ou de fatigue: douleurs localises leffort, vitement
de lappui (boiterie desquive);
prvoir imagerie adapte.
Douleurs localises leffort ou lappui:
marche avec vitement (origine mcanique focale);
origines multiples (tendinites, rupture tendineuse, ongle incarn, etc.).
Chutes au lever lies une hypotension orthostatique:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
dnition: perte de 20mmHg de pression systolique (ou10 de diastolique) au passage la position

debout
ition deb
debo
(mesure 1,5 et 10minutes aprs le lever; aprs un repos de 20minutes en position allonge);
onge);
ge);
sans acclration du pouls compensatoire=lie neuropathie vgtative (diabte),
e), cardiopathie,
ardiopathi iatrognie;
ia
malgr acclration du pouls=lie lhypovolmie, lanmie, la dshydratation,
dratation,
tation, etc.
Claudication douloureuse des membres infrieurs leffort:
douleurs type de crampes des membres infrieurs (mollet),

aprs une distance de marche (touollet),
), apparaissant
apparais
jours la mme);
abolition dun pouls;
souffle sur les trajets artriels;
prvoir cho-doppler des artres

infrieurs.
res des membr
membres in
Claudication indolore
ore leffort:
disparat la marche penche

en avant (vlo, signe du caddie);
pen
fatigabilit;
gabilit;
abilit;
signes
neurologiques objectifs des membres infrieurs napparaissant alors quaprs un effort;
ignes neurol
neurolog
prvoir
voir iimagerie mdullaire ou lombosacre (TDM/IRM: recherche compression lente, canal lombaire troit).
Dmarche ataxique crbelleuse:
largissement du polygone de sustentation;
dmarche pseudobrieuse en zigzag;
danse des tendons;
Romberg ngatif: pas daggravation la fermeture des yeux;
installation aigu brutale=AVC jusqu preuve du contraire ( prendre en charge comme tel [item133]);
installation subaigu: iatrognie, mtabolique (carenceB1 et encphalopathie Gayet-Wernicke), infectieuse,
tumorale, paranoplasique (satellite de cancer pulmonaire surtout), ;
installation chronique : iatrognie (lithium, antipileptiques), toxiques (alcool), carentielles, mtaboliques,
dgnratif
1138
BOOK DES ECN
3.340
Dmarche ataxique vestibulaire priphrique:
Vertiges vrais, rotatoires, souvent au premier plan (item344);
dviation latralise du ct du vestibule ls;
signe de Romberg latralis du ct ls;
marche en toile et test de Fukuda latraliss du ct ls;
nystagmus (horizontal ou horizontorotatoire) avec secousse lente dans le mme sens;
=syndrome vestibulaire dit harmonieux=origine priphrique;
parfois accompagns de signes cochlaires qui signent alors lorigine priphrique;
preuves caloriques peuvent montrer une hypo- ou inexcitabilit vestibulaire du ct ls;
syndrome vestibulaire priphrique de dure brve (quelques secondes 1minute)=vertiges rotatoires intenses positionnels isols, typique vertige paroxystique positionnel bnin; reproduit par manuvre de Dix et
Hallpike; traiter par mdicaments antivertigineux (traitement dappoint, de confort) et surtout manuvres
libratoires de Semont-Epley;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
syndrome vestibulaire priphrique type de vertiges rotatoires rcurrents (de quelques minutes
quelques
utes quelq
quelqu
heures), associant acouphnes, vertiges, puis surdit de perception (pendant les crisess puis unilatrale progrespr
sive permanente)=maladie de Mnire; terrain: adulte jeune (30-45ans); cause:
ause: hydrops (hyperpression)
((hyp
endolymphatique labyrinthique ; test diagnostique : laudition peut tre amliore
mliore par un test diagnostique
osmotique au mannitol ou glycrol IV conrmant alors lhydrops; volution:
asymptomatique entre les
olution:
ution: dabord
dabor asy
crises, puis apparition dune surdit unilatrale progressive; examens
PEA et IRM: essentiellement
xamens
mens raliser:
ralis
en cas de doute diagnostique (neurinome du VIII); traitement
IV; traitement de fond: actament
nt de crise: mannitol
man
m
zolamide (Diamox); rgime sans sel; viter les excitants
itants
nts (caf), +jouer
+jou sur rle dclencheur du stress, voire
+j
dcompression chirurgicale;
syndrome vestibulaire priphrique typee de vertiges
(rarement vrai) ou plus souvent simple instabilit,
verti
uctuante ou rcurrente avec surdit
rdit progre
progressive rtrocochlaire (Rinne positif et Weber latralis ct
sain)acouphnes=neurinome
volontiers associs des signes de compression du voisinage
rinome
ome de lacoustique;
lacoustiq
lacou
type nvralgie du trijumeau
hypoesthsie faciale et rexe cornen diminu
umeau
eau (symptomatique=secondaire),
(symptoma
(sympto
(QS), voire ataxie
xie crbelleuse.
crbelleus Pas de PF dans lvolution spontane; diagnostic: IRM; traitement: chirurgical
(risque PFP
FP postchirurgical);
postchirurgical)
ostchirurgi
syndrome
priphrique type de vertiges rotatoires isols pendant plusieurs jours semaines=nndrome
rome vestibulaire
vestibu
vestibulaire;
volontiers saisonnier (origine virale); gurison spontane en quelques semaines (compenvrite
rite vestibulaire
vestibul
sation);
Traitement: symptomatique (antivertigineux et mtiques); possiblement associe ruption zoostion); Tr
ion)
rienne (volontiers associ alors PFP et ruption zone de Ramsay-Hunt (VIIbis [item326]).
Dmarche ataxique vestibulaire centrale:
vertige moins franc (instabilit, dsquilibre);
nystagmus rotatoire (lsion bulbaire) ou vertical pur (lsion pdonculaire), parfois multidirectionnel, rarement
horizontorotatoire ou horizontal pur;
volontiers associs signes neurologiques centraux;
sans signe auditif associ;
dbut brutal: AVC du cervelet (infarctus ou hmatome) ou du tronc crbral (Wallenberg) et AIT vertbrobasilaire (item133);
dbut progressif, permanent ou uctuant: tumeur du cervelet, SEP (item125);
chronique: SEP, tumeur du tronc crbral;
plus rare: malformation de charnire occipitocervicale (ArnoldChiari).
BOOK DES ECN
1139
3.340
Dmarche ataxique proprioceptive:
marche talonnante, sensation de marcher sur du coton;
signe de Romberg positif non latralis;
dcit de la sensibilit proprioceptive (arthrokinesthsie [SPGO], hypo/a-pallesthsie);
lie atteinte centrale: aigu: compression mdullaire postrieure, subaigu/chronique: neurosyphilis, carences en vitamineB12, SEP;
lie atteinte priphrique: polyneuropathies, polyradiculonvrite (Guillain-Barr [item122]), ganglioneuropathies (paranoplasiques satellites de cancers pulmonaires).
Syndrome parkinsonien:
position debout antchie, tendance rtropulsion;
marche petits pas, ge;
dmarrage difficile, avec pitinement;
perte ballante des bras, demi-tour instable;
si syndrome extrapyramidal isol, asymtrique: test diagnostique et thrapeutique la
positif=maa L-dopa:
pa: si positif
pos
ladie de Parkinson (item261);
si symtrique non tremblant: penser rechercher liatrognie (neuroleptiques);
iques);
s);
si associ dautres signes neurologiques voquant une atteinte plus diffuse (syndrome
crbelleux, troubles
(syndr
(syn
oculomoteurs ou sphinctriens, dclin cognitif prcoce)=avis
multisystmatises (hors
aviss spcialis atrophies
atro
objectifs ECN).
Marche petits pas:
avec tremblements de repos=syndrome
parkinsonien;
romee parkinson
parkinsonien
avec dclin cognitif, antcdents
entss cardiovasculaires
cardiovascu
cardiovasculai et/ou AVC: voquer un tat lacunaire, li de multiples
lsions de petite taille dorigine
ischmique;
gine ischmiqu
ischm
avec apparition secondaire
econdaire de trou
ttroubles sphinctriens, puis dun dclin cognitif: voquer une hydrocphalie
pression normale
troubles de rsorption du liquide cphalorachidien); terrain: antcdents de mninormale
male (lie trou
gite ou de traumatisme
crnien; imagerie crbrale: dilatation ttraventriculaire avec leucopathie priventraumat
triculaire
(rsorption transpendymaire du LCR); samliorant aprs ponction lombaire vise vacuatrice;
riculaire (rso
(rsorpt
affection
via PL rptes ou pose dune drivation lombopritonale chirurgicalement;
ffection curable
cur
avec examen normal au repos=penser astasie abasie phobique.
Atteinte du systme pyramidal:
dcit moteur;
avec dcit asque initialement en aigu;
puis se transforme en rigidit spastique: responsable dune dmarche en fauchant (en ciseaux si bilatral), pied
en varus quin;
associ dautres signes pyramidaux: rexes vifs, diffuss, signe de Babinski;
installation aigu brutale=AVC jusqu preuve du contraire ( prendre en charge comme tel [item133]);
installation subaigu/chronique: compression mcanique, inammatoire (SEP), tumorale (item146), dgnratif (SLA [item265]).
1140
BOOK DES ECN
3.340
Atteinte du nerf priphrique:
dcit moteur toujours asque;
de distribution priphrique (tronculaire [bulaire par exemple], radiculaire [L5 ou S1 par exemple] ou
plexique; [item265]);
dcit sensitif associ dans le mme territoire;
abolition des rexes ostotendineux;
avec amyotrophie, voire troubles trophiques associs;
mode dinstallation brutal et tronculaire type bulaire: crainte de vascularite type priartrite noueuse (urgence
diagnostique [biopsie neuromusculaire) et thrapeutique [corticodes]);
mode dinstallation brutal et radiculaire: craindre compression=urgence diagnostique (IRM/TDM) et thrapeutique (libration chirurgicale de la compression);
mode dinstallation chronique/subaigu: selon terrain et tiologie suspecte prise en charge urgente (exemple
polyradiculonvrite type syndrome de Guillain-Barr [item122]) ou au long cours (exemple de la polyneuropolyne
ne
pathie sur diabte non quilibr [item265]).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Atteinte musculaire:
dmarche dandinante;
dcit prdominant volontiers la racine des membres infrieurs et aux

prirachidiens
lombaires;
x muscles p
prirac
origines multiples et varies;
installation aigu: voquer myosite douloureuse et inammatoire=urgence

diagnostique (CPK, VS et biopnammatoire=
nammatoire=urg
sie musculaire) et thrapeutique; corticostrodes
des en urgence (si aassociation dermatopolymyosite=penser
rechercher une origine paranoplasique);
installation subaigu/chronique: hrditaire,
congnitale, mtabolique (hypothyrodie).
rditaire,
itaire, cong
congnit
Atteinte de la jonction neuromusculaire:
euromusculaire:
omusculaire myasthnie:
m
trouble moteur pur

ur uctuant (examen
(exame peut redevenir strictement normal entre les priodes symptomatiques);
(ex
associe unee fatigabilit;
fatigabilit
atteintes
prdominant
eintes
ntes prdomin
prdominan aux membres, mais pouvant galement toucher loculomotricit, la dglutition et les
respiratoires (dyspne);
muscles respi
respirat
testt pharm
pharmacologique diagnostique et thrapeutique par anticholinestrasiques IV ou IM, daction rapide avec
p
amlioration partielle ou complte, mais transitoire;
conrmation par EMG et recherche anticorps antircepteurs de lactylcholine;
traitement au long cours et ducation (item263).
Astasobasophobie, troubles psychiatriques somatoformes, phobiques:
phobie de la chute;
marche pieds carts, pas lents, se tient au mur;
examen neurologique objectif normal;
primitive ou secondaire (pouvant se surajouter une autre cause responsable de chute);
handicape la rducation quelle que soit la cause des chutes;
risque de grabatisation avec institutionnalisation.
BOOK DES ECN
1141
1.6.69
69. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade

en n de vie
Accompagnement dun mourant et de son
entourage
LORIOT YOHANN - ONCOLOGIE MDICALE
:
+ Objectifs
Identier une situation relevant des soins palliatifs.
/
m
o
Argumenter les principes de la prise en charge globale et pluridisciplinaire dun malade en n de vie
v et
de son entourage.
Aborder les problmes thiques poss par les situations de n de vie.
.c
e
in
ue
K Mots cls : Douleur; traitement symptomatique; dcision thique
c
e
d
de
lentourage
PMZ: Loi Leonetti; principe du double effet; prise en charge
d
e
Recommandations et intitul : Modalits
odalits dem
B soins
e prise en charge de ladulte ncessitant des
ANAES, d
palliatifs: recommandations de lANAES,
dcembre2002. Laccompagnement des personnes
rd
o
s
en n de vie et de leurs proches. Confrence de consensus2004. Disponible sur le site de la Socit

franaise de soins palliatifs:: http://www
http://www.sfap.org. Loi relative aux droits des malades et la n de
vie no2005-370 du 22avril
vril 2005. D
Dcret no2006-119 du 6fvrier 2006 relatif aux directives anticio
pes prvues par la
a loi n 2005
2005-370 du 22avril 2005 relative aux droits des malades et la n de vie
et modiant
nt le Code de la sant publique (dispositions rglementaires). Dcret no2006-120 relatif
la procdure
dure collgi
collgiale prvue par la loi no2005-370 du 22avril 2005 relative aux droits des malades
et la n de vi
vie et modiant le Code de la sant publique (dispositions rglementaires).
e
r
t
w.
w
w
/
/
:
p
htt
I. D
Dnition
Soins visant amliorer la qualit de vie des patients et de leur famille, face aux consquences dune maladie
potentiellement mortelle, par la prvention et le soulagement de la souffrance, identie prcocement et value avec prcision, ainsi que par le traitement de la douleur et autres problmes physiques, psychologiques et
spirituels qui lui sont lis;
soulagement de 4types de souffrance: souffrance somatique, psychologique, sociale et spirituelle;
pour un patient en n de vie mais aussi lentourage.+++.
II. Organisation
lhpital: tablissement ddi aux soins palliatifs, unit de soins palliatifs au sein dun hpital, lits identis au
sein dun service avec intervention dune quipe mobile de soins palliatifs;
1142
BOOK DES ECN
1.6.69
en ambulatoire: consultation de soins palliatifs, au cours de passage dans des structures dhpital de jour de
soins palliatifs ou domicile via linclusion dans un rseau de soins palliatifs;
les soins palliatifs exercs par des quipes multidisciplinaires associant mdecin, inrmire, psychologue.
III. Principes gnraux des soins palliatifs

III.1. Principes gnraux
1erprincipe: les situations darrt ou de limitation de traitement chez un patient incapable dexprimer sa volont
ont t xes dans la loi Leonetti;
2eprincipe: le principe du double effet: si le mdecin constate quil ne peut soulager la souffrance dune
personne, en phase avance ou terminale dune affection grave et incurable, quelle quen soit la cause, quen lui
appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire dabrger sa vie, il doit en informer le malade,
alad
a la
personne de conance, la famille ou dfaut un des proches;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
3eprincipe: fournir une substance mortelle au patient (suicide assist) ou raliser une injection
ection
on avec lintenti
linte
lintention
de tuer le patient (euthanasie) sont interdits.
III.2. Indications
Affection au stade terminal, le patient et/ou la famille en tant informs;

orms;
priorit donne au soulagement des symptmes plutt quau

de la pathologie sous-jacente
uau traitement spcique
sp
par le patient et/ou la famille;
progression de la maladie documente ou nombreux
hospitaliers dans les six derniers mois en urgence,
breux sjou
sjours h
ou altration rcente de ltat gnral;;
altration de ltat nutritionnel..
III.3. Objectifs
Soulager la douleur;
ouleur;
ulager
ger les symptm
symp
soulager
symptmes dinconfort en n de vie (asthnie, dyspne, nauses, cachexie, troubles du transit);
assurer
ssurer le con
conf
confort du patient;
pos des solutions aux problmes sociaux (aides-mnagres, garde-malade);

proposer
prise en charge de la souffrance spirituelle (accompagnement attentif, une assistance affective et spirituelle,
dans le respect des convictions du patient).
III.4. Aide la famille

Apporter des informations rgulires, et en leur apportant un soutien psychologique;
informer les proches en commenant par les personnes dsignes par le patient (la personne de conance en
particulier), mais toujours dans le cadre du secret mdical;
disponibilit+++;
proposer la consultation dun psychologue et la participation des groupes de parole;
prvoir et anticiper avec les proches les retentissements sociaux induits par la perte du patient (nancier en
particulier) et leur proposer si besoin laide des assistants sociaux.
BOOK DES ECN
1143
1.6.69
Consensus: les principes xs par la loi Leonetti
Chez une personne consciente, aucun acte mdical ni aucun traitement ne peut tre
pratiqu sans le consentement libre et clair. En consquence, le mdecin doit respecter la volont de la personne aprs lavoir informe des consquences de ses choix.
Le mdecin doit sabstenir de toute obstination draisonnable dans les investigations
ou la thrapeutique et peut renoncer entreprendre ou poursuivre des traitements
qui apparaissent inutiles, disproportionns ou qui nont dautres objet ou effet que le
maintien articiel de la vie.
Les procdures darrt de soins doivent respecter les principes suivants: (0)
rechercher des directives anticipes;
recueillir lavis de la personne de conance;
avis du tuteur;
procdure collgiale (au moins un mdecin extrieur sans lien hirarchique).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1144
BOOK DES ECN
1.10.138
138. Cancer: pidmiologie, cancrogense,

dveloppement tumoral, classication
MASSARD CHRISTOPHE - CANCROLOGIE
:
+ Objectifs
Connatre les bases de la cancrologie pour la prise en charge des patients atteints de cancer.
cls : Cellules tumorales; oncognes; TNM; histologie; cancer du poumon, du sein, du
K Mots
clon et de la prostate
PMZ: TNM; anatomopathologie.

/
m
mmandat
B Recommandations,
.co :
Aucune.
e
n
i
c
e
d
I. pidmiologie
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Maladie trs frquente et premire cause de mortalit

ortalit en F
Fran
France chez les hommes et la deuxime chez les
femmes derrire les maladies cardiovasculaires.
ulaires.
res.
Nombre de cancers en France, en 2009, est de
d 346
3 900 nouveaux cas de cancers (197 700 hommes et
149200femmes).
En2007, il y a eu 149000dcs
9000dcs
0dcs par cancer
can en France: 89000hommes et 60000femmes.
Les quatre cancers
frquents en France:
ncers
cers les plus frqu
les cancers
cers de la prostate
prosta
p
(71000nouveaux cas estims),
cancer du sei
sein (5
(52000cas),
cancer du
d clon-rectum
c
(40000cas),
cance
cancer du poumon (34000cas).
ca
II. Histoire naturelle du cancer

Plusieurs altrations molculaires doncognes et antioncognes cooprent pour aboutir la formation du
cancer.
Les oncognes: gne auquel une anomalie quantitative ou qualitative confre la proprit de transformer
une cellule normale en cellule maligne.
Les antioncognes ou gnes suppresseurs de tumeurs: rgulateurs ngatifs de la croissance cellulaire. Cest
la perte de leur fonction qui permet la transformation tumorale. Action rcessive: la perte dactivit des
gnes ncessite laltration des deux allles.
Plusieurs altrations molculaires ont t dcrites et sont schmatiquement classes en 6grandes familles danomalies molculaires:
activation des voies de transduction du signal permettant une prolifration cellulaire;
indpendance par rapport aux signaux dinhibition de croissance;
BOOK DES ECN
1145
1.10.138
potentiel invasif et mtastatique;
rsistance la mort cellulaire, dite apoptose;
potentiel de noangiogense;
potentiel dimmortalisation avec activation de la tlomrase.
Deux concepts permettent dexpliquer la carcinogense:
le concept de cancrogense de champs: tout lpithlium soumis un mme toxique (le tabac par exemple)
est risque de se cancriser, expliquant la possibilit de cancers multiples synchrones ou mtachrones;
le concept de carcinogense multitape: plusieurs anomalies molculaires sont ncessaires pour la formation du cancer.
III. Classications
Diffrentes classications des cancers sont possibles, en fonction du type histologique, du stade et des altrations
molculaires.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Classication histologique
Types de cancers
Scores histopronostiques
Classication du stade TNM
Classication molculaire: base sur la prsence daltrations molculaires

ulaires
aires comme lexp
lexpression de rcepteurs
divers facteurs de croissance (ex. HER2 et cancer du sein).
TABLEAUX
Tableau 1: Classication en fonction du type
e histologique
ologique
Carcinomes
C
Dvelop
Dvelopps aux dpens des pithliums
Carcinomes
ess pidermod
pidermodes
Dvelopps
dpens dun pithlium malpighien (bronches, ORL, col utrin)
lopps
opps aux dpe
Adnocar
Adnocarcin
Adnocarcinomes
velo
Dvelopps
aux dpens dun pithlium glandulaire (sein, pancras, tube digestif,
bronches)
Carcinomes paramalpighiens
Dvelopps aux dpens dun pithlium transitionnel (voies excrtrices urinaires)
Sarcomes
Dvelopps partir du tissu msenchymateux, classs en fonction de leur tissu dorigine

Ostosarcome
Os
Liposarcome
Graisse
Liomyosarcome
Muscle lisse
Rhabdomyosarcome
Muscle stri
Fibrosarcome
1146
Tissu conjonctif
BOOK DES ECN
1.10.138
Tumeurs dorigine ectodermique

Neuroectodermiques
Gliomes, pendymomes, tumeurs des plexus chorodes
Msoectodermiques
Mningmiomes, ganglioneurones, sympathoblastomes, schwannomes, mlanomes, tumeurs
endocrines
Tumeurs embryonnaires
Tumeurs germinales
Neuroblastome
Nphroblastome
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tumeurs mixtes
Association de structures diverses, elles sont rares et ont le pronostic du contingent

ngent
ent tissula
tissulaire
de plus forte malignit
Tableau 2: Principes de la classication TNM
Tumeur primitive (T pour
tumor)
Les quatre sous-types

s-types
ypes varient e
en fonction de la taille ou
de la profondeur
denvahissement. Les T1 et 2 sont en
fondeur
ndeur denv
denvah
gnral
pronostic, et les T3 et 4 le sont nettement
ral de bon pr
prono
moins
oins
Envahissement ganglionnaire
re
(N pour node)
En son absence
(N0), le pronostic est bien meilleur.
ab
Dans
Dan beaucoup de cancers comme les cancers du sein, le
nombre de ganglions envahis a une grande importance
Extension mtastatique
tastatique ((M
pour metastasis)
metastasis
astasis))
Dans la majorit des cancers (en dehors des tumeurs

germinales), lexistence dune mtastase rend la survie
5ans quasi nulle.
En gnral, des mtastases osseuses sont de meilleur
pronostic que les mtastases viscrales
BOOK DES ECN
1147
1.10.139
139. Facteurs de risque, prvention et dpistage des

cancers
:
+ Objectifs
Facteurs de risque, prvention et dpistage des cancers.
Mots cls : Tabac; alcool; infection; prvention primaire, secondaire et tertiaire; dpistage
K individuel
et de masse
: Tabac; alcool; dpistage du cancer de la prostate non recommand par HAS; dclaration
dclara/
PMZ
des cancers professionnels
m
o
.c
e
in
c
e
d
e

recommandation) :
B Recommandations,
Aucune.
m
e
rd
I. Principaux facteurs de risque

e du cance
cancer
I.1.1 Facteurs de risque de lenvironnement

ment
Tabac
Le tabagisme est le plus important
ortant facteur
fact
d
de risque de cancer vitable.
Responsable de 25
5 30% des dcs
dc p
par cancer (35000dcs par an en France).
La fume du tabac
ac contient une
u multitude dagents chimiques (>4000) dont plus de50 sont cancrignes
(notamment
aromatiques).
mment
ment les hydrocarbures
hydrocar
hydr
Alcooll
Facteur de rrisq
risque indpendant.
Action sy
synergique avec le tabac, notamment pour les cancers ORL.
professionnels et cancers professionnels
ac
acteu
Facteurs
Les cancers professionnels donnent le droit une indemnisation titre de maladie professionnelle et
doivent faire lobjet dune dclaration spcique.
Lamiante (principaux mtiers exposant lamiante: mtiers du btiment, carrossiers industriels, mcaniciens automobiles, tliers-chaudronniers): 550msothliomes et 2200cancers bronchiques attribuables
lamiante par an.
Autres facteurs reconnus de cancers professionnels:
Arsenic (angiosarcome, carcinome pidermode cutan)
goudrons, suies et drivs du charbon et de sa combustion (cancer du poumon, cancer de la vessie,
carcinome pidermode cutan)
rayonnements ionisants (leucmies, cancer du poumon, sarcome osseux)
amines aromatiques (cancer de vessie)
poussires de bois (cancer de lethmode et des sinus de la face)
chlorure de vinyle (cancer du foie)
hpatites B ou C professionnelles (cancer du foie)
s
e
.tr
w
w
/w
/
:
p
htt
1148
BOOK DES ECN
1.10.139
Mode de vie
Lexposition aux UV: responsable de mlanomes et de cancers cutans par lsion directe de lADN.
Lalimentation joue un rle probable dans les cancers colorectaux, de lestomac et du sein.
Infections
Humanpapillomavirus (HPV) et cancers, anognitaux, et probable pour certains cancers ORL.
Virus de lhpatite (VHB, VHC) et carcinome hpatocellulaire.
HIV et cancer : risque augment de cancer lors de linfection VIH, mais le rle direct du virus nest pas
dmontr.
Autres virus: HTLV1 et HTLV2 responsables de certains lymphomes; EBV et carcinomes nasopharyngs;
HHV8 et sarcome de Kaposi.
Autres agents infectieux : Helicobacter pylori (cancer de lestomac) ou Schistosoma haematobium (bilharziose) [carcinome pidermode vsical].
Facteurs hormonaux
Une hyperestrognie relative augmente le risque de cancer du sein (nulliparit ou premire grossesse aprs
30ans; traitement hormonal substitutif de la mnopause; obsit).
Il est noter que les eunuques (personnes castres qui ne produisent donc plus de testostrone)
ostrone)
rone) ne d
dv
dveloppent jamais de cancer de la prostate.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
II. Principes de la prvention
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p du dpistage
III.. Princip
Principe
t
t
h
I.1.2 Facteurs de risque gntique

Un certain nombre de cancers (moins de 5%) sont lis des anomaliess gntiques
constitutionnelles
et
ntiques co
cons
ncessitent une prise en charge spcique avec consultation doncogntique
de prdispositique
ique lorsquun syndrome
sy
tion est identi.
la prvention primaire: viter lapparition

ion dun cance
cancer (di
(diminution du tabagisme et de lalcoolisme)
er lapparition
apparition dun
d
la prvention secondaire: viter
cancer partir dune lsion prcancreuse (arrt du tabac
aprs lexrse dune lsion
n prcancreuse
cancreu ORL)
OR
la prvention tertiaire:
dun second cancer (le principal point sur lequel on peut agir est
aire:: empcher lapparition
lap
larrt du tabac).
ac).
)
Le but du
d dpistage est de diminuer la mortalit spcique au cancer dpist. Le dpistage doit rpondre certains principes pour tre efficace:
tre able, peu coteux, avec une bonne sensibilit et spcicit et avoir peu deffets secondaires;
permettre de dpister le cancer un stade prcoce et ainsi de mettre en place un traitement vise curative.
Il est inutile de dpister un cancer prcocement en labsence de bnce en termes de survie.
Il faut distinguer le dpistage gnralis et le dpistage individuel:
le dpistage gnralis est bas sur une politique de sant publique mise en place pour dpister le cancer.
Des courriers sollicitent la participation des individus. Des budgets spciques sont mis en place pour le
dpistage, avec un remboursement 100% du test de dpistage;
le dpistage individuel est un dpistage qui repose sur la responsabilit individuelle du patient, qui doit
solliciter le mdecin de lui-mme.
Les principales politiques de dpistage en France concernent:
cancer du sein (mammographie);
cancer colorectal (Hemoccult);
noter que le dpistage du cancer de la prostate (dosage du PSA) nest pas recommand par HAS.
BOOK DES ECN
1149
1150
Noplasies
endocriniennes
multiples (NEM)
Syndrome de
Li-Fraumeni
Cancers du sein
Prdisposition
n
gntique
Cancers
colorectaux
Type de
cancers
Tableau 1: Facteurs de risque gntique
Gnes impliqus
NEM2
NEM1
Anomalie du gne RET
ET
Association de tumeurs
umeurs
meurs
endocrines multiples
ess
Mutation de
e p53
Gne de
BRCA1e rparation
rparat
rpar
BRCA2
gnes de rparation
(essentiellement
(esse
(essent
MSH2 et
MLH1), des
d msappariements
de
e base de lADN (systme
Mismatch
[MMR])
smatch
match repair
re
Syndrome de Lynch,
appel cancer
non polyposique
hereditary nonpolyposis colorectal
cancer (HNPCC)
BRCA1/BRCA2
Gne
G
G
APC
En plus des tumeurs de NEM1 sassocie le cancer

mdullaire de la thyrode
Adnomes de la parathyrode, tumeurs

entropancratiques et tumeurs hypophysaires
Risque lev de sarcomes des tissus mous, de

cancers du sein, de tumeurs du cerveau, de
leucmies et de cancers des surrnales
Cancer du sein et cancer de lovaire
Cancer du clon isol (Lynch de type1) ou associ

dautres cancers (endomtre, vessie, estomac;
Lynch de type2)
Prolifration de polypes pouvant dgnrer en

cancer
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Polypose familiale
Clinique
1.10.139
BOOK DES ECN
1.10.140
140. Diagnostic des cancers, signes dappel et

investigations, paracliniques, stadication,
pronostic
:
+ Objectifs
Diagnostic des cancers, signes dappel et investigations, paracliniques, stadication, pronostic.
cls : Biopsie tumorale; examen anatomopathologique; TNM; masse tumorale; bilan
il
K Mots
dextension
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
PMZ: Biopsie; examen anatomopathologique

que recom
recommandation) :
B Recommandations,
Aucune.
e
d
r
o
I. Principes du diagnostic pour

ur les pathol
pathologies
path
cancreuses
le diagnostic nest affirm quaprs preuve

reuve
ve histolog
histologique (biopsie tumorale indispensable, lexception de certaines formes particulires de cancers
ancers
ncers du testi
testicule et CHC parfois);
s
e
.tr
lexamen anatomopathologique
indispensable au diagnostic (classication histologique des cancers, item
hologique
ogique est indis
no138) et participe
pe au
u pronostic p
par ltude de la diffrenciation tumorale et de lexpression de certains marqueurs (classication
item no138);
sication
ication histopronostique,
histopron
histop
w
w
/w
/
:
p
tt
le bilan
par lhistoire naturelle de la maladie (classication TNM, item no138) permet:
an dextension orient
orien
o
de dnir u
une oprabilit ventuelle: une tumeur localise, oprable est le plus souvent potentiellement
curative
cur
ativ
curative;
une tumeur diffuse relve en gnral dun traitement palliatif ( lexception de certains cancers comme les
cancers du testicule).

Signes gnraux possibles:
Altration de ltat gnral (les 3A: amaigrissement inexpliqu, anorexie, asthnie);
Fivre au long cours;
Syndromes paranoplasiques : troubles endocriniens (syndrome de Cushing, rtention hydrique, gyncomastie) ; troubles neurologiques (myasthnie, polynvrite) ; thrombose (phlbite, embolie
pulmonaire).
Signes en lien avec une volution locale (T ou N) ou mtastatique (M):
en relation avec la tumeur (T) ou des adnopathies (N): troubles du transit intestinal, douleurs, toux ou
dyspne, dysphagie, hmorragie, ictre, signes de compression (dme des membres infrieurs, syndrome
cave suprieure);
BOOK DES ECN
1151
1.10.140
en relation avec des mtastases (M) : distension abdominale rvlant une ascite, fracture pathologique
ou signes rvlant une hypercalcmie, signes dinsuffisance mdullaire (anmie, infections, hmorragies),
troubles neurologiques (confusion, dcits, troubles du langage) (tumeurs crbrales, compression mdullaire, mningite).
III. Examens complmentaires (Tableau 1)

Diagnostic
Biopsie
tumorale
Examen histologique: Biopsie dirige sous

scanner ou chographie; biopsie au cours dune
endoscopie (gastrique, bronchique, colorectale);
microbiopsie dune masse mammaire; biopsie
chirurgicale
Un examen anatomopathologique ngatif nexclut pas le diagnostic
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Bilan dextension
Examen
clinique
Adnopathies
Hpatomgalie
Trouble neurologique
Douleur osseuse
dme des membres

infrieurs
mbres inf
infrie
Ascite
e
Trouble
rouble respiratoire
re
respir
Imagerie de
premire
mire
re
intention
ntention
ention
Radiographie
thoracique
Rad
Radiog
Scanner thoracoabdominopelvien
Imagerie
Im
Imag
de seconde
intention
Parfois
systmatique
Scanner crbral
IRM
Scintigraphie osseuse
TPF-FDG
selon les types

de cancers
Endoscopies
Colorectale
En fonction de
la pathologie
primitive
Bronchique
ORL
sogastroduodnale
Cystoscopie
1152
BOOK DES ECN
1.10.140
Biologie
NFS
Ionogramme sanguin, ure, cratinine
Calcmie
Transaminases, LDH, phosphatases alcalines
Marqueurs tumoraux (surtout pour le suivi
thrapie, ils nont aucune valeur diagnostique ni
pronostique, hormis pour les tumeurs germinales
et les hpatocarcinomes)
Le cancer tant une maladie systmique, un bilan dextension doit imprativement tre
ralis
Bilan
prthrapeutique
Avant tout
traitement
chirurgical
Examens standards doprabilit: ECG, tat

gnral
Bilan
biologique
Fonction rnale
le (en
n particul
particulier avant utilisation de
cisplatine)
e)
Bilan
cardiaque
tude
fonction ventriculaire gauche avant
ude
e de la fonc
fonctio
lutilisation
(par scintigraphie
utilisation danthracyclines
d
ou chographie
cardiaque) du fait du risque
chog
ch
dinsufsance
cardiaque
d
din
Bilan
an
respiratoire
respirato
preuves fonctionnelles respiratoires avec tude

de la diffusion du monoxyde de carbone avant
toute utilisation de blomycine du fait du risque de
brose respiratoire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
preuves fonctionnelles respiratoiress avant
ant une
pneumonectomie avec calcul du
u VEMS resta
restant
thorique (une valeur infrieure
exclut le
rieure
rieure 1L ex
excl
geste)
de dnir lextension de la maladie, mais de rechercher les contre-indications

Le
e but nest pa
pas d
ventuelles
aux traitements projets
ventuelles a
BOOK DES ECN
1153
1.10.141
141. Traitement des cancers: chirurgie, radiothrapie,

chimiothrapie, hormonothrapie.
La dcision thrapeutique multidisciplinaire et
linformation du malade
+ Objectifs:
Dcrire les grands principes des traitements en cancrologie et expliquer la ncessit dune dcision multidisciplinaire en tenant compte de lavis du patient.
Expliquer les effets secondaires les plus frquents et les plus graves des traitements, leurs signes
g
dappel et leur prvention.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
atientl
K Mots cls : Chirurgie; radiothrapie; chimiothrapie; information du patientl
Palliatif; curatif; bnce/risque; dcision multidisciplinaire;
plinaire; info
information du patient;
PMZ:
consultation dannonce
et intitul: Dispositif
spositif dan
dannonce. Recommandations nationales pour la
B Recommandations
mise en uvre du dispositif dannonce
e du cancer d
dans les tablissements de sant. Institut national
du cancer. Novembre2005
w
w
/w
I. Traitement
nt du canc
cancer
/
:
p
tt
I.1.. Chirurgie
traitement curateur
i fonction: diagnostique, pronostique et thrapeutique;
Triple
doit tre ralise selon les critres carcinologiques de qualit: exrse monobloc, marges suffisantes;
complications: fonctionnelles (amputation dun membre, lobectomie, nphrectomie), esthtiques ou gnrales
(embolie pulmonaire, infection postopratoire).
I.2. Radiothrapie
Effet cytotoxique par cassure double brin de l ADN;
Modalits dadministration: radiothrapie externe, curiethrapie ou radiothrapie intraveineuse (radiothrapie mtabolique);
Peut tre associe la chirurgie (avant ou aprs la chirurgie) et la chimiothrapie;
Complications aigus: radiodermite, radiomucite, toxicit hmatologique;
Complications retardes : second cancer, xrostomie, brose sous-cutane, ilite, rectite radique, cystite radique, retard neuropsychologique, trouble de croissance.
1154
BOOK DES ECN
1.10.141
I.3. Chimiothrapie
Traitement gnral utilis en cas de tumeur localise (noadjuvant ou adjuvant) ou mtastatique.
Classe
Mcanisme daction
Alkylant
Moutarde azote: cyclophosphamide,
melphalan, ifosfamide
Nitroso-ures: carmustine,
fotmustine, lomustine, estramustine
Ajout dun groupement

alkyle (adduit) formant des
ponts intra- ou interbrins
rendant la rplication
impossible ou errone
Toxicits
Insufsance rnale,
cystite hmorragique,
encphalopathie (ifosfamide),
risque de leucmie
secondaire, nauses
Autres: tmozolomide, dacarbazine
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Sels de platine
Cisplatine, carboplatine, oxaliplatine
Inhibiteurs topo-isomrase
Topo-isomrases-I: irinotcan,
topotcan
Ajout dun groupement

platine induisant des adduits
inter-, intrabrins
Ncrose tubulaire aigu

u
(cisplatine), ototoxicit
toxicit
cit
(cisplatine),
), neuropathie
europathie
priphrique
phrique
rique (cisplatine
(cisplat
ett oxaliplatine),
oxaliplatine allergie
a
(carboplatine
et oxaliplatine)
(carbopla
(carboplatin
Inducteurs ou stabilisateurs
sateurs
rs
de coupures de
e lADN
ADN
Diarrhe
(irinotcan),
Diar
cardiotoxicit, leucmie
(anthracyclines), nauses,
alopcie
Inhibiteurs de la synthse
des acides nucliques
Toxicits
Topo-isomrases-II: intercalants
(anthracyclines: doxorubicine,
pirubicine) et pipodophyllotoxines
otoxines
nes
(toposide)
Antimtaboliques
e
es
Antifolates:
mthotrexate, le
tes: mthotre
mthotrexate
ralitrexed
pemetrexed
litrexed
exed et le p
peme
Antagonistes
ntagoniste puriques: cladirine,
udarabine,
pentostatine
dara
5-FU: stomatite, syndrome

main-pied, vasospasme
coronarien
Antagonistes pyrimidiques:
cytarabine, gemcitabine, 5-uorouracile, capcitabine
Taxanes
Paclitaxel et doctaxel
Vinca-alcalodes
Vincristine, vinblastine, vindsine,
vinorelbine
Blomycine
Mthotrexate: stomatites,
leucopnies, hpatites
Inhibiteurs de la
dpolymrisation des
microtubules
Neuropathies priphriques
(paclitaxel)
Inhibiteurs de la
polymrisation des
microtubules
Neuropathies
Cassure mono- ou bicatnaire
Fibrose pulmonaire
BOOK DES ECN
Onychodystrophie et
neutropnie (doctaxel)
1155
1.10.141
I.4. Hormonothrapie
cancer du sein exprimant les rcepteurs hormonaux:
inhibiteurs des rcepteurs priphriques=antiestrognes (tamoxifne);
inhibiteurs de la transformation des andrognes en estrognes=antiaromatases (exmestane, ltrozole,
anastrozole);
effets secondaires: tamoxifne: cancer de lendomtre, nauses, bouffes de chaleur, antiaromatases:
bouffes de chaleur, ostoporose, myalgies et arthralgies.
cancer de la prostate
Castration chirurgicale ou mdicamenteuse par les agonistes de la LHRH (gosrline, leuprorline, triptorline): diminuent la scrtion de testostrone<50ng/dL=traitement de base du cancer de la prostate
mtastatique;
inhibiteurs du rcepteur aux andrognes strodiens (actate de cyprotrone) ou non strodiens (utamide, bicalutamide, nilutamide): blocage du rcepteur aux andrognes la surface des cellules tumorales;
effets secondaires: agonistes de la LHRH: impuissance, dpression, baisse de la libido, effet are-up
are-up
up (lvation transitoire de la testostrone pendant les 3semaines du traitement imposant une association
ociation av
avec
un antiandrogne), inhibiteur du rcepteur aux andrognes: toxicit hpatique, nauses,
gyncomasties,
uses,
es, gyncomast
gyncom
pneumopathies interstitielles.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.5. Thrapies cibles
Dnition: inhibent une protine implique dans une voie oncognique

cognique
nique active
activ sp
spciquement dans un type de
cancer et sont de deux types.
Les anticorps monoclonaux: blocage du domainee extracellulaire
tracellulaire du rcepteur membranaire.
Ctuximab
(Erbitux)
Anticorps
ps anti-EGFR
Panitumumab
(Vectibix)
Indication cancers colorectaux mtastatiques, cancers des voies

Indications:
Indica
arodigestives
suprieures
aro
Effets
ts seconda
secondaires: rash cutan
secondaire
Anticorps anti-VEGF
Bevacizumab
Bevacizuma
(Avastin)
vast
vastin)
Effets secondaires: HTA, protinurie, thrombose, hmorragie
Indications: cancers colorectaux et pulmonaires mtastatiques, cancer

du rein, glioblastome
Anticorps anti-HER2
Trastuzumab
(Herceptine)
Effets secondaires: insufsance cardiaque

Indication: cancer du sein en situation adjuvante ou mtastatique
surexprimant HER2 en immunohistochimie ou avec amplication du
gne en sh
Anticorps anti-CD20
Rituximab
(Mabthera)
Effet secondaire: risque de raction cytokinique pendant la perfusion

Indication: lymphome B non hodgkinien
1156
BOOK DES ECN
1.10.141
Anticorps anti-CD52
Alemtuzumab
(Mabcampath)
Effet secondaire: pancytopnie

Indication: leucmie lymphode chronique
Les inhibiteurs de tyrosine-kinase: blocage de la phosphorylation du domaine tyrosine-kinase intracellulaire

du rcepteur.
Erlotinib (Tarceva)
Effet secondaire: rash cutan, diarrhe
Anti-EGFR
Indications: cancer du poumon non petites cellules mtastatiques
Sorafenib
(Nexavar), sunitinib
(Sutent)
Effets secondaires: hypertension artrielle, syndrome main-pied,

protinurie, rarement insufsance cardiaque
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
II. La dcision thrapeutique
e multidisc
multidiscip
multidisciplinaire
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Anti-VEGFR
Imatinib (Glivec)
Indication: cancer du rein mtastatique, tumeur gastro-intestinale

estinale
nale
stromale digestive (sunitinib), hpatocarcinome (sorafnib)
nib))
Effets secondaires: toxicit digestive (nause, diarrhe),

rhe), mu
muscu
musculaire
(crampes, douleur), cutans (rash)
Anti-bcr-abl
Anti-c-Kit
Indications: leucmie mylode chronique

ronique
nique et tum
tume
tumeur gastrointestinale digestive
La stratgie diagnostique et thrapeutique

utique
ue de tout n
nouv
nouveau patient discute avec les diffrents spcialistes prenant en charge le patient (oncologue
cologue
gue mdical,
mdic spcialiste
s
dorgane, radiologue, radiothrapeute) au cours
dune runion de concertation
tation
on pluridisciplinaire
pluridisciplin
pluridisci
(RCP);
atients ncessitant
ncessit une modication substantielle du traitement (reprise volutive, toxicit)
Les dossiers des patients
sont galement
mentt prsents;
si le dossier rpond un
une situation clinique faisant lobjet dune procdure standard de prise en charge et gurant
ant dans une liste tablie par le rseau rgional, il est possible de ne pas le discuter;
les propositions
thrapeutiques fondes sur des rfrentiels nationaux ou supranationaux;
prop
proposi
la dcision doit gurer dans une che standardise et archive;
la dcision appartient au mdecin rfrent du patient aprs discussion au cours dune consultation des propositions thrapeutiques mises lors de la RCP.
III. Linformation du malade

Obligation mdicolgale;
respect de larticle35 du Code de dontologie et les procdures de la consultation dannonce tablies dans le
Plan cancer1 (2003);
le mdecin expose le diagnostic, lvolution naturelle de la maladie, ses complications, les interventions diagnostiques ncessaires (examens radiologiques, endoscopiques) et les propositions thrapeutiques avec leurs
avantages et inconvnients;
BOOK DES ECN
1157
1.10.141
information loyale, claire et approprie sur son tat, ses investigations et les soins (Code de dontologie) et
doit sassurer de la bonne comprhension de linformation par le patient;
une trace crite dans le dossier mdical et envoi aux correspondants mdicaux en fonction du souhait du patient
pour assurer une continuit de soins;
le dispositif dannonce avec quatre temps: le temps mdical, le temps paramdical, le temps des soins de support, le temps de relation avec la mdecine de ville;
cette annonce au cours dune consultation spcique, ddie lannonce du diagnostic dans un lieu adapt, en
prsence ventuellement de la personne de conance dsigne par le patient;
linformation comprhensible avec respect du secret mdical si celle-ci est dlivre lentourage.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1158
BOOK DES ECN
1.10.142
142. Prise en charge et accompagnement dun

malade cancreux tous les stades de la
maladie. Traitements symptomatiques.
Modalit de surveillance.
Problmes psychologiques, thiques et sociaux
+ Objectifs:
Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade tous les stades de la maladie
aladi en
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
tenant compte des problmes psychologiques, thiques et sociaux.
cls : Traitement symptomatique; surveillance; complications; prise en cha

charge psycholoK Mots
gique et sociale
aire; balan
balance bnce/risque
PMZ: Surveillance vie; prise en charge multidisciplinaire;
et intitul:
B Recommandations
Modalits de prise en charge de ladulte
lte ncessita
ncessitant des soins palliatifs: recommandations de
lANAES dcembre2002.
Loi relative aux droits des malades
alades et la n de vie no2005-370 du 22avril 2005.
Dcret no2006-120 relatif
latif la pro
procdure collgiale prvue par la loi no2005-370 du 22avril 2005
relative aux droits des malades et la n de vie et modiant le Code de la sant publique (dispositions rglementaires).
ntaires)
tt
h
us les stades de la maladie
tous
I.. Prise e
en charge et accompagnement dun malade cancreux
La prise en charge globale et multidisciplinaire;
lvaluation doit porter la fois:
sur la maladie oncologique: diagnostic histologique (diagnostic positif), bilan dextension (classication TNM),
dtermination des facteurs pronostiques,
sur le patient: ge physiologique, sexe, traitement concomitant, comorbidits, valuation psychologique et
sociale, consquences physiologiques du cancer;
diagnostic de cancer: examen anatomopathologique dun prlvement tumoral (biopsies ou pice opratoire);
bilan dextension adapt chaque localisation et peut comporter des examens radiologiques (scanner, IRM,
TEP-TDM), biologiques (marqueurs tumoraux), endoscopiques (broscopie bronchique ou digestive);
bilan prthrapeutique: comorbidits en recherchant des facteurs qui pourraient modier la stratgie thrapeutique (chographie cardiaque avant administration danthracyclines, explorations fonctionnelles respiratoires
avant lobectomie).
BOOK DES ECN
1159
1.10.142
II. Traitements symptomatiques des effets secondaires induits

par les traitements antitumoraux
Nauses: prcoces retardes ou anticipes, associations base de cisplatine les plus mtognes, la radiothrapie abdominale induit galement des nauses, prise en charge reposant surtout sur les inhibiteurs des rcepteurs 5-HT3 la srotonine (les strons), les inhibiteurs des rcepteurs de la substance K (laprpitan) et les
corticodes;
La mucite et les diarrhes : inammation ou lsions ulcres de la muqueuse buccale ou digestive induites
par les traitements anticancreux, pas de vritable traitement prventif, mucites (inammation endobuccale,
aphtes) sont prvenues par les bains de bouche alcalins, la diarrhe traite par des ralentisseurs du transit et des
antiscrtoires;
la neutropnie fbrile: temprature>38C conrme 1heure dintervalle ou>382 associe une chute des
PNN<500/mm3, ncessite un bilan bactriologique (hmocultures, ECBU, radiographie du thorax,
x, prlveprl
r
ments cibls), une antibiothrapie par b-lactamine large spectre en monothrapie doit tre prescrite;
escrite;
rite;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m lel cancer
III. Traitement des symptmes induits
nduits par
pa
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
toxidermie induite par les thrapies anti-EGFR (epidermal growth factor): observes avecc lerlotinib
rlotinib et le cet
cetuximab, rythme, papules et pustules sur le visage et le tronc apparaissant dans les 10premiers
remiers jour
jours et dont lintensit est souvent corrle la dose; traitement: des crmes hydratantes surr less zones de x
xrose, antibiotiques
xros
locaux sur les pustules, sur les lsions inammatoires application de corticostrodes
locaux, antibiotiques par
orticostrodes lloca
voie orale si insuffisant.
Insuffisance respiratoire:
rechercher: embolie pulmonaire,
naire,
aire, lymphangite
lymphangi p
pulmonaire, infection pulmonaire, insuffisance cardiaque
(anthracyclines), panchement
noplasique, toxicit pulmonaire des traitements antihement
ment pleural, pricardite
pr
cancreux (blomycine:
radiothrapie), surdosage en morphine ou benzodiazpines,
ycine:: brose, radio
ra
traitement tiologique;
iologique;
insuffisance
ce rnale
nale aigu
aigu:
g
tiologies
tiologies prr
prrnale
prrnales: dshydratation extracellulaire (vomissements massifs, occlusion, insuffisance surrnalienne, hyp
hypercalcmie, carcinose pritonale, hypoalbuminmie par dnutrition, insuffisance cardiaque,
sepsis svre),
sepsi
s
tiologies
ti
postrnales: obstacle sur les voies urinaires (adnopathies ou une masse tumorale qui comprime
les voies pylocalicielles, une rtention aigu durines responsable dune dilatation damont),
tiologies rnales: ncroses tubulaires aigus dorigine iatrogne (iode, cisplatine, mthotrexate, aminosides), prcipitation des chanes lgres dimmunoglobulines, inltration tumorale, glomrulopathie extramembranaire paranoplasique,
le est traitement tiologique, mais penser rechercher les signes durgence (hyperkalimie, OAP, troubles
neurologiques) justiant une hmodialyse;
hypercalcmie:
tiologiques: mtastases osseuses et la scrtion paranoplasique de PTHrp (mylome, cancers du sein, de
la thyrode, de la prostate, du poumon, du rein),
rhydratation++++: 4L de G5%+6 ou 8g NaCl/L le premier jour et biphosphonates: acide zoldronique adapter la clairance rnale;
1160
BOOK DES ECN
1.10.142
syndrome de lyse tumorale:
hyperkalimie, hyperuricmie, hyperphosphormie, hypocalcmie, lvation des LDH, insuffisance rnale
aigu, CIVD,
hyperhydratation sode au moment de la chimiothrapie en vitant le potassium dans les perfusions, viter
les alcalinisations abusives qui favorisent les prcipitations phosphocalciques, viter les apports de calcium
qui favorisent les prcipitations phosphocalciques et linsuffisance rnale. Injection dun hypo-uricmiant,
lurate-oxydase ou rasburicase,
ne pas administrer dallopurinol, car il risque dinduire la formation de cristaux de xanthine,
puration extrarnale en cas de trouble mtabolique menaant;
hypertension intracrnienne:
un scanner crbral en urgence pour identier lorigine mtastatique, valuer ldme et le risque,
administrer en urgence des corticodes intraveineux et en prsence de signes de gravit du mannitol IV
avant une irradiation encphalique in toto (lensemble de lencphale);
syndrome cave suprieur:
raliser un scanner thoracique avec injection de produit de contraste, gaz du sang et cho-doppler,
oppler,
ler,
anticoagulation dose efficace, corticodes intraveineux,
discuter la pose dune endoprothse vasculaire,
traitement tiologique++.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
IV.Modalit de surveillance
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La surveillance est effectue vie;
rapproche la phase initiale de la surveillance puis

is progressivement
progressiveme
progressiv
largie;
effectue de faon alterne entre les diffrents

ffrents
ents acteurs de la prise en charge (oncologue mdical, chirurgie,
radiothrapeute, mdecin traitant);
);
double objectif: diagnostiquer
une progression du cancer ET diagnostiquer des complicaquerr une rcidive et/ou
et
tions court, moyen et long
locaux et gnraux du cancer;
ng termes des
d traitements
tr
modalits pratiques
iques
ques dpendant
dpenda de
d la localisation tumorale et du stade de la maladie et qui comprennent: un
examen clinique
sur lorgane atteint, des examens radiologiques (radiographie, scanner, IRM,
que complet
comple centr
ce
TEP-TDM),
biologiques (NFS, ure, cratinmie, marqueurs tumoraux: CA125 dans le cancer de
P-TDM),
TDM), des examens
exame
exa
lovaire,
alpha-ftoprotine, HCG dans les tumeurs germinales), des recommandations ont t tablies dans la
ovaire, alpha
alpha-f
majorit
des cancers.
ajorit de
ajorit
V.Problmes psychologiques, thiques et sociaux

V.1. Les troubles psychologiques:
frquents lannonce dun cancer, dune rechute ou dune phase terminale:
5phases dadaptation: dni, rvolte, marchandage, dpression et acceptation;
rechercher un syndrome dpressif++(sentiment dinutilit, de culpabilit);
facteurs de gravit dun syndrome dpressif: lexistence dune pathologie psychiatrique sous-jacente, un isolement social ou familial et une impulsivit;
soutien psychologique prvoir pour le patient et lentourage ainsi que les activits de relaxation;
BOOK DES ECN
1161
1.10.142
proposer ladhsion aux associations de malades et groupes de paroles;
si ncessaire: proposer un traitement antidpresseur et anxiolytique avec en premire intention un inhibiteur
de la recapture de la srotonine.
V.2. Problmes thiques:

rgles gnrales: toutes les phases de la maladie, respecter les principes suivants: accompagnement clair,
une assistance affective et spirituelle, respect des convictions politiques, religieuses et philosophiques du patient
et respect du secret mdical;
annonce du diagnostic du cancer selon les rgles du dispositif dannonce (voir item141);
des soins palliatifs selon les quatre principes de la loi Leonetti du 22avril 2005: principe dautonomie: respect
de la volont de la personne malade, principe de bienfaisance: soulagement de la souffrance du malade, principe de non-malfaisance: refus de lobstination draisonnable, devoir de non-abandon;
lensemble des dcisions de stratgies thrapeutiques y compris en n de vie doivent tre collgiales
giale
al et
multidisciplinaires.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.3. Problmes sociaux:
la prise en charge sociale est essentielle en particulier pour les jeunes adultes;
es;
le dpistage des ventuelles consquences sociales doit tre ralis prcocement

cocement d
ds la prise en charge initiale
au besoin laide dun assistant social;
prise en charge par lassurance-maladie 100%: la demande
daffection de longue dure doit
emande
ande de dclaration
dcl
dclara
tre ralise par le mdecin traitant;
les pertes nancires lies la cessation de lactivit
professionnelle peuvent tre compenses transitoirement et
ivit profes
profession
partiellement en fonction du statut professionnel
essionnel du patient;
pa
des aides pour grer la vie quotidienne
(aide-mnagre, livraisons de repas, garde-malade).
otidienne
dienne (aide-m
(aide
1162
BOOK DES ECN
1.10.143
143. Agranulocytose mdicamenteuse:

conduite tenir
+ Objectifs:
Diagnostiquer une tumeur cutane, pithliale ou mlanique;
K Mots cls: Mdicament; mylogramme; pharmacovigilance

Urgence mdicale; bilan bactriologique; antibiothrapie; arrt du mdicament incrimin;
PMZ:
dclaration la pharmacovigilance
/
m
B
o
c
.
e
n
i
c
e
d
I. Dnition
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
II. tiologie
ie
e des agra
agranu
agranulocytoses
mdicamenteuses
w
/w
/
:
p
t
t
h
Management of febrile neutropenia. Management of febrile neutropenia: ESMO Clin

Clinical Practice
Guidelines 2010-10-15
Absence totale de polynuclaires neutrophiles

es circulants;
rculants;
en pratique: polynuclaires neutrophiles<500/mm
iles<500/mm
<500/m 3;;
une agranulocytose peut tre dorigine

mdicamenteuse, infectieuse, tumorale ou auto-immune.
rigine mdicame
mdica
Les mdicaments
dicaments
ments en caus
cause:
les chimiot
chimiothrapies
chimiothra
cytotoxiques: dlai moyen de survenue de dix jours, variable en fonction du type de
cchimiothrapie
himio
himioth
(anthracyclines, les intercalants, les alkylants, la vinorelbine, la radiothrapie sur de larges
volumes osseux).
volu
les anti-inammatoires non strodiens (surtout la phnylbutazone); les b-lactamines et les sulfamides;
lAZT; les sels dor et la D-pnicillinamine; les antipaludens (quinine, chloroquine); les antithyrodiens de
synthse; les antipileptiques; la phnothiazine.
Les autres causes dagranulocytose: diagnostics diffrentiels:
origine tumorale: leucmie aigu, en particulier myloblastique, envahissement mdullaire dune tumeur
solide (cancer de la prostate, cancer du sein);
origine infectieuse: VIH, EBV, parvovirus B19;

origine auto-immune: lupus, thyrodite de Hashimoto.
BOOK DES ECN
1163
1.10.143
III. Physiopathologie
Mcanisme toxique: atteinte directe des cellules hmatopotiques;
mcanisme immunoallergique: agranulocytose brutale, svre et grave:
les anticorps dirigs contre le complexe mdicament-protines de surface cellulaire,
les anticorps dirigs contre un complexe mdicament-molcule plasmatique,
plus rarement, le mdicament altre la membrane du PNN et dmasque un antigne induisant la formation
danticorps.

Numration et formule sanguine: degr dagranulocytose et les autres lignes sanguines;
li
l
mylogramme: vise diagnostique et tiologique: aspect de blocage de maturation ne touchant que la ligne
granuleuse, au stade myloblastique ou promylocytaire;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
thrapeutiq
hrapeut
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
bilan bactriologique: en cas de vre associe (>38,5C ou 38C conrme une fois 1heure
dintervalle):
eure dinterva
dintervalle
hmocultures (3) en priphrie et sur cathter central, arobies et anarobies, ECBU,
BU,, coproculture
coprocultur en cas de
diarrhe avec recherche de la toxine de Clostridiumdifficile, prlvement de tout foyer su
suspec
suspect,
radiographie du thorax face+prol,
scanner thorax-abdomen-pelvis la recherche dun foyer infectieux
tieux
ux profond au moindre
m
doute,
ionogramme sanguin, ure, cratinmie, bilan hpatique
ue pour
our valuer le
les consquences dun ventuel
sepsis,
CRP et procalcitonine,
bilan prtransfusionnel et de coagulation:
n: groupage san
sangu
sanguin, RAI, TP, TCA, brinogne.
Urgence mdicale:: hospitalisation

ospitalisatio en milieu spcialis;
prcautions dasepsie
asepsie discute
dis
discuter en fonction de la dure prvisible de la neutropnie: chambre seule, porte
ferme,
des mains, port de masque, de charlotte, dune surblouse et de surchaussures;
e,, visites limites,
limites lavage
la
arrt
rrt immdia
immdiat de tout mdicament non indispensable;
voie
veineuse et remplissage vasculaire si ncessaire;
ie dabord
da
bains de bouche pluriquotidiens;
antibiothrapie, si vre, en urgence probabiliste, large spectre, double, synergique, par voie veineuse, active
en particulier sur les bactries Gram ngatif, et secondairement adapte lantibiogramme;
chez le patient doncohmatologie, btalactamine large spectre IV en monothrapie: pipracilline-tazobactam, cfpime ou ceftazidime;
en cas de signes de gravit (choc septique), association btalactamine un aminoside et la vancomycine;
identication dun germe dans 25 30% des cas;
prendre en compte le germe isol sur les prlvements bactriologiques;
en cas de persistance de la vre plus de 48heures, chez un patient toujours neutropnique, en labsence de
documentation microbiologique et en labsence de signes de gravit, lantibiothrapie ne doit pas tre modie;
ajout dun antifongique empirique en cas de neutropnies>7jours;
1164
BOOK DES ECN
1.10.143
ajout de vancomycine si: infection bactrie Gram positif, en cas de colonisation connue de staphylocoque dor
mthi-R ou de pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline, en cas dinfection des tissus mous, en cas
de signes de gravit;
les facteurs de croissance hmatopotiques (G-CSF) nont pas dindication dans le traitement curatif des neutropnies fbriles;
arrt de lantibiothrapie 48heures aprs la rsolution de la neutropnie (PNN>500/mm3) et en cas dapyrexie
et dabsence dinfection documente;
cas particulier de la chimiothrapie: lhospitalisation ne se justie pas en cas de neutropnie sans vre;
surveillance rapproche clinique, biologique (NFS, CRP), bactriologique (hmocultures si frissons, autre prlvement bactriologique en fonction des symptmes);
arrt du mdicament impliqu et dclaration de lincident la pharmacovigilance.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1165
1.10.149
149. Tumeurs cutanes, pithliales et mlaniques

+ Objectifs:
Diagnostiquer une tumeur cutane, pithliale ou mlanique;
K Mots cls : Mlanome; carcinome pidermode; carcinome basocellulaire

PMZ: Exposition solaire; prvention; exrse chirurgicale; indice de Breslow
:
B Recommandations
Recommandation: Carcinome pidermode cutan: prise en charge diagnostique et thrapeutique,
hrapeu/
m
o
.c
e
in
c
e
d
I. pidmiologie
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Socit franaise de dermatologie (SFD), INCa-HAS en mai2009.

Guide affection longue dure, tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique
ymphatique ou hmatopotique-mlanome cutan HAS/INCa, fvrier2008
Tumeurs cutanes pithliales (carcinomes basocellulaire

asocellulaire
cellulaire et pid
pidermode): incidence en augmentation, sujets
gs.
ire chronique
chroniq ((UVB et UVA)++, sur un terrain prdispos (phototype
Facteurs de risque: exposition solaire
idermode:
mode: radiothrapie,
rad
radioth
clair). Pour le carcinome pidermode:
puvathrapie, plaies chroniques, cicatrices de brlure,
ression
ion et papill
papilloma
arsenic, immunosuppression
papillomavirus.
gmentation
ntation rgulire
rgu
rgulir de lincidence de 10% par an, ge moyen au diagnostic plus jeune (55ans),
Mlanome: augmentation
essentiellement
ement
ent sur peau saine
sain ++.
Facteurs
familial ou personnel de mlanome, exposition solaire aigu, phototype clair,
eurs de risque: antcdent
an
nvus
dysplasique,
vus dysplas
dysplasiqu nvus congnital de grande taille ou nvus bnin>100, immunosuppression.
II. Diagnostic
II.1. Tumeurs cutanes pithliales (carcinomes basocellulaire et pidermode)

Carcinome basocellulaire: variable, mais llment constant est la prsence dune perle pithliomateuse++;
carcinome pidermode: bourgeonnement, inltration et ulcration.
II.2. Mlanome
Mlanome superciel extensif (75%): jambes chez la femme et dos chez lhomme, critres ABCDE: asymtrie, bords irrguliers, couleur inhomogne, diamtre > 6 mm et volution (prurit, saignement, volution
nodulaire);
Mlanome nodulaire (15%): essentiellement sur le tronc sous la forme dune lsion noirtre ou achromique
(rose), irrgulire, parfois ulcre et saignant au contact;
1166
BOOK DES ECN
1.10.149
Mlanome acral (5-10%): au niveau des zones palmoplantaires et la matrice des ongles, lsion ulcre achromique ou au niveau des ongles, bande unguale noirtre avec un dbord de la pigmentation sur le repli ungual;
Mlanome du Dubreuil (5%): chez le sujet g, souvent sur le visage (pommette), lsion plane, non palpable,
de forme irrgulire et de couleur ingale avec des intervalles de peau saine.
III. Diagnostic positif

Tumeurs cutanes pithliales: Examen histologique sur une biopsie de la lsion suspecte++:
cas de carcinome basocellulaire, lexamen histologique montre des cellules ressemblant aux cellules basales de
lpiderme sans diffrenciation pidermode ou de maturation corne;
en cas de carcinome pidermode, lexamen histologique montre des signes cytologiques de malignit avec une
diffrenciation pidermode (ponts dunion, maturation corne).
/
m
o
c
.
e
IV. volution et facteurs pronostiques
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Mlanome: Examen histologique de lensemble de la lsion suspecte aprs exrse complte avecc minimum
inimum de
marges.
IV.1. Tumeurs cutanes pithliales
Pour le carcinome basocellulaire, volution purement

ent locale;
pour le carcinome pidermode, volution locale

ocale
le et parfois mtastatique
mt
(essentiellement ganglionnaire).
IV.2. Mlanome: tumeurr extrmement

extrmem
agressive +++
Facteurs pronostiques principaux:

cipaux: paiss
pa
paisseur du mlanome value par lindice de Breslow, prsence dune
ulcration et prsence
sence ou labsence
labsen de
d mtastases ganglionnaires;
autres facteurs
pronostiques: indice mitotique, lge (>45ans), le sexe masculin, le niveau de Clark et le site
teurs
rs pronostiques
pronostiq
tumoral
oral
ral au niveau d
de la tte, du cou ou des muqueuses.
Indice de Breslow
Survie 5ans
<0,75mm
40%
0,75mm-1,5mm
30%
1,51mm-4mm
10%
>4mm
<5%

V.1.Tumeurs cutanes pithliales
Exrse chirurgicale de lensemble de la lsion avec marges de scurit de 3-5mm pour le carcinome basocellulaire et de5 10mm pour le carcinome pidermodeplastie et greffe.
BOOK DES ECN
1167
1.10.149
V.2 Mlanome
Reprise chirurgicale qui vise raliser lexrse du tissu pritumoral avec une marge de scurit suffisante dtermine en fonction de lindice de Breslow avec fermeture par plastie ou greffe;
curage ganglionnaire en cas datteinte ganglionnaire macroscopique (stadeIII), mais pas de curage ganglionnaire systmatique pour les stades plus prcoces;
procdure du ganglion sentinelle (comme dans le cancer du sein) discuter en cas de mlanome>1mm (avec
curage ganglionnaire si le ganglion est envahi);
pas de chimiothrapie adjuvante consensuelle hors essais cliniques ( discuter pour les stades IIB/C et III);
en cas de mlanome mtastatique, discuter une chirurgie dexrse des mtastases;
immunothrapie par ipilimumab (anticorps anti-CTLA4) discuter;
en cas de mutation du gne BRAF ( rechercher systmatiquement) : inhibiteur oral de tyrosine-kinase
(vemurafenib).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
VI. Prvention ett dpistage
pistage
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Indice de Breslow
Marge de scurit
Mlanome in situ
0,5cm
1mm
1cm
>1,01-2mm
1 2cm
2,01mm-4mm
2cm
>4mm
2 3cm
Mlanome de Dubreuil non invasif
1cm
viter le soleil entre

tre 12h et 16h00;
16h
16h00 rechercher lombre le plus possible; se couvrir avec des vtements, un
chapeau et des lunettes de soleil;
ssole dfaut de vtements, il faut appliquer une crme solaire haute protection en
grandee quantit en ren
renouvelant frquemment lapplication;
renou
protger
particulier les enfants;
rotger en pa
partic
viter
iter les
le cabines
ca
de bronzage;
une surveillance annuelle par un dermatologue des sujets risque de mlanome avec antcdents familiaux de
mlanome, de nombreux nvi, de nvi dysplasiques, en cas de phototype clair;
toute lsion pigmente risque (nvus congnital ou atypique) ou suspecte doit faire lobjet dune exrse
systmatique.
VII. Surveillance
Recherche dune rcidive ou dune seconde localisation;
recherche des complications des traitements (lymphdme);
autoexamen. ++
1168
BOOK DES ECN
1.10.149
StadeI
Examen clinique tous les 6mois pendant 5ans puis tous les ans
Pas dexamen complmentaire systmatique
StadeIIA etIIB
Examen clinique complet tous les 3mois pendant 5ans, puis une fois
par an au-del
Une chographie locorgionale de la zone de drainage tous les 3
6mois pendant les 5premires annes
StadeIIC, II
etIV
Examen clinique complet tous les 3mois pendant 5ans, puis une fois
par an au-del
Une chographie locorgionale de la zone de drainage tous les 3
6mois pendant les 5premires annes
Une TEP-FDG, une TDM abdominopelvienne, crbrale ou thoracique
peuvent tre pratiques pendant les 5premires annes pour la
recherche de mtastases distance. Leur frquence est adapter
cas
er au ca
par cas
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1169
1.10.162
162. Leucmies aigus

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une leucmie aigu.
K Mots cls : Blastes; biopsie mdullaire; caryotype

PMZ: Urgence; mylogrammes
B Recommandations,
Aucune.
/
m
o
c
.
e
I. pidmiologie
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w diffrentiel)
w
II. Diagnostic
nostic
ostic (clin
(cliniqu
(clinique,
/w
/
:
p
t
t
h
Hmopathies malignes rares: 2500-3000nouveaux cas par an en France.
rance.
Groupe htrogne de prolifrations clonales malignes de blastes

prsentant un blocage de matulastes mdullaires
mdullair
mdul
ration et un avantage de prolifration.
On distingue donc 3grands sous-types:
Les LAM de novo;
Les LAM secondaires, faisantt suite lvolutio
lvolution d
dun syndrome mylodysplasique ou dun syndrome myloprolifratif ou induites parr les cytotoxique
cytotoxiques et/ou radiothrapie.
cytotoxi
Les signes
ignes cliniques
clinique non
no spciques sont la consquence de linsuffisance mdullaire et de la prolifration
lastique:
blastique:
Insuffisance
mdullaire: anmie (installation rapide, mal tolre), neutropnie et infections (infections souvent
nsuffi
nsuffisa
ORL, pulmonaires, sepsis grave), syndrome hmorragique li la thrombopnie, aggrave parfois par une
CIVD;
prolifration blastique: adnopathies, splnomgalies, hpatomgalies, localisations particulires (crbrales,
mninges, gingivales, cutanes, testiculaires);
noter que lhyperleucocytose blastique peut avoir une traduction clinique lorsquelle est majeure
(>100000mm3): syndrome de leucostase. Les signes cliniques de leucostase sont respiratoires et neurologiques. La mortalit immdiate par dtresse respiratoire et/ou hmorragie crbromninge est leve. Dans
tous les cas, seul un traitement de cytorduction rapide par chimiothrapie peut viter une issue fatale;
noter que la clinique peut tre domine par un syndrome hmorragique par coagulopathie de consommation (CIVD et/ou brinolyse), particulirement frquente en cas de LAM3. Spontans et/ou dclenchs par
la chimiothrapie (lyse blastique), ces troubles sont majors par la thrombopnie centrale induisant un risque
hmorragique majeur (crbromning en particulier).
1170
BOOK DES ECN
1.10.162
Le diagnostic et le pronostic reposent sur lexamen morphologique des blastes du sang et de la moelle osseuse,
limmunophnotype et ltude cytogntique et molculaire.
Numration formule sanguine est toujours anormale: anmie non rgnrative, thrombopnie profonde, leucocytose variable (de la leucopnie lhyperleucocytose>100000);
Examen mdullaire (mylogramme) permet de faire le diagnostic et de caractriser la leucmie: La moelle
est le plus souvent richement cellulaire, pauvre en mgacaryocytes et contient par dnition au moins 20% de
blastes (souvent plus, jusqu 100%);
Immunophnotypage est indispensable, identiant des antignes de surface CD, cluster of differentiation, qui
permettent de distinguer les LAL et les LAM.
Cytogntique, permettant de caractriser les altrations cytogntiques des LA (dltions, translocations).
Biologie molculaire: mise en vidence par PCR de divers transcrits correspondant aux anomalies cytogntiques et pouvant avoir un rle pronostique et thrapeutique;
Autres examens: bilan dhmostase (recherche de CIVD), bilan mtabolique (syndrome de lysee associant:
associant hyh
perkalimie, hyperuricmie, hyperphosphormie, hypocalcmie avec en gnral des LDH
DH leves).
eves).

Le traitement associ:
Un traitement spcique associe le traitement spciquee (chimiothrapie,
chimiothrap greffe de moelle) et le traitement des
complications (insuffisance mdullaire, infections,
s, hmorragies,
morragies, leu
lleucostase et syndrome de lyse).
BOOK DES ECN
1171
1.10.163
163. Leucmies lymphodes chroniques

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une leucmie lymphode chronique.
K Mots cls : Maladie chronique; prolifration lymphode phnotype B; hyperlymphocytose

PMZ: Hyperlymphocytose; classication de Binet
B Recommandations,
Aucune.
/
m
o
c
.
e
I. pidmiologie
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w diffrentiel)
w
II. Diagnostic
nostic
ostic (clin
(cliniqu
(clinique,
/w
/
:
p
t
t
h
Prolifration lymphode monoclonale, responsable dune inltration

ration
on mdullaire,
mdullai sanguine, parfois ganglionnaire, constitue de lymphocytes matures de morphologie normale
phnotypeB.
rmale et de phn
Dvolution chronique, la LLC reste une maladie incurable.
curable.
urable.
Cependant, la LLC est une pathologie htrogne

rogne
ne volu
volution variable. La prise en charge est guide par la
(Tableau1). Pour les stades A (deux tiers des cas au moment
onostic (Tabl
(Tableau
classication de Binet, indicateur du pronostic
du diagnostic initial), labstention
est la rgle, un traitement spcique tant propos pour les
n thrapeutique es
stadesB etC.
Patients
tients
ients de plus de
d 60ans,
60
dbut progressif;
anomalies de
d lhmogramme
l
(hyperlymphocytose);
Syndrome
yn
yndro
tumoral: adnopathie, splnomgalie;
Insuffisance mdullaire: anmie ou thrombopnie;

Complications infectieuses: pneumopathies, zona.

Lhmogramme permet dvoquer le diagnostic devant une hyperlymphocytose chronique, associe des cytopnies (insuffisance mdullaire, auto-immunit);
Limmunophnotypage des lymphocytesB permet daffirmer leur clonalit, exprimant un seul type de chanes
lgres (kappa ou lambda) [une mme chane lourde (le plus souvent de nature IgM)], des marqueurs de diffrenciationB (CD19, CD20) et les marqueurs CD5 et CD23;
Le syndrome tumoral est li linltration tumorale des diffrents organes et peut ncessiter un bilan morphologique (scanner, radiographie);
1172
BOOK DES ECN
1.10.163
la recherche dune hypogammaglobulinmie (responsable du dcit immunitaire) ou de signe dauto-immunit
(test de Coombs direct).

Classication de Binet (1981)
Stade
Pourcentage
des patients
60%
StadeA (bon pronostic)

moins de trois aires ganglionnaires atteintes, peu
de cytopnies
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
StadeB (pronostic intermdiaire)
30%
trois aires ganglionnaires ou plus atteintes

StadeC (mauvais pronostic)
10%
%
anmie et/ou thrombopnie
Les complications
Infections: premire cause de mortalit dans la LLC
LC
Complications hmatologiques, immunologiques:
ogiques:
ues: cytopnie
cytop
cytopnies auto-immunes
Transformation maligne (syndrome de Richter)
Risque de cancer secondaire
BOOK DES ECN
1173
1.10.164
164. Lymphomes malins

MASSARD CHRISTOPHE
+ Objectifs: Aucun.
K Mots cls : Aucun
PMZ: Aucun.
I.Diagnostic
Les prolifrations lymphomateuses recouvrent lensemble de la pathologie
gie tumorale
morale cl
clonal
clonale dveloppe aux dpens des cellules du tissu lymphode ganglionnaire mais parfois aussi
ssi extraganglionnaire.
extraganglionna
xtraganglio
Les lymphomes malins de ladulte sont un groupe htrognee de prolifrations
malignes composes
prolifration lymphodes
l
de 2sous-groupes: la maladie de Hodgkin (MDH) et less lymphomes
hodgkiniens (LNH) avec des entits difmphomes non
no h
frentes dont certaines sont des urgences thrapeutiques
utiques
ues (comme le llymphome de Burkitt).
Circonstances de dcouvertes
Syndrome tumoral: adnopathie(s)
ou profondes (mdiastinales, rtropritonales), localisaathie(s)
e(s) supercielle(s)
superciell
superc
es (digestive, O
ORL, cutane, mninge);
tions extraganglionnaires
at gnral:
nral: vre,
vr amaigrissement,
a
altration de ltat
sueurs nocturnes;
tableaux rvlateurs
lateurs en urg
u
urgence: syndrome cave suprieure, masse abdominale rapidement volutive (synme occlusif), compression
ccomp
mdullaire
drome
Le prlvement
prlveme biopsique ganglionnaire
Il estt n
ncessaire davoir un prlvement adquat (ganglion+++), de taille suffisante (biopsie-exrse), avec du
tissu non cras, non ncros pour permettre une classication prcise.
De plus, diffrentes techniques au laboratoire permettent daider au diagnostic:
histologie (xation rapide et correcte);
cytologie (empreinte), c;
conglation (biologie molculaire, HIS);
cytogntique: caryotype, translocations
Le phnotypage est bas sur la dtermination dun panel de marqueurs CD le plus souvent ralis en paraffine.
Deux identits demandent lidentication danomalies cytogntiques : lymphomes agressifs de Burkitt (cmyc+autres), et lymphome du manteau: t(11; 14).
Bilan dextension (Tableau1).
Des classications internationales, comme la classication dAnn Arbor, permettent de prdire le pronostic des
patients.
1174
BOOK DES ECN
1.10.164
II.Principales formes de lymphomes
Maladie de Hodgkin
Jeunes adultes;
formes ganglionnaires mdiastinales;
4formes histologiques: sclronodulaire (60%), riche en lymphocytes (10%), cellularit mixte (20%),
dpltion lymphocytaire (5%);
Lymphome de Burkitt
Enfants ou jeunes adultes patients;
risque lev de syndrome de lyse si forte masse tumorale: ce syndrome de lyse tumorale est caractris par une
libration importante de produits intracellulaires dans la circulation des patients (potassium, phosphore, acide
urique), qui peut conduire un risque dinsuffisance rnale aigu en dbut de traitement.
Lymphomes B grandes cellules
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Groupe htrogne de LNH;

1/3 des LNH;
le plus souvent, atteintes ganglionnaires, mais aussi extraganglionnaires (digestive, ORL).

L).
Tableau1: Bilan dextension des lymphomes agressifs de ladulte
Clinique
Aires ganglionnaires, foie, rate, examen ORL

L ett broscopie d
digestive haute
Imagerie
Scanner thorax-abdomen-pelvis,
s, TEP/scan: o
oui pour les DLBCL
Histocytologie
Biopsie ostomdullaire,
dullaire,
laire, PL
Biologique
NFS+frottis
sanguin
S+frottis
+frottis sang
sangui
Ionogramme
onogramm sanguin, cratinmie, ure, calcmie
onogramme
LDH,
H EPP
Srologie VIH, HTLV1, HBV, HCV

Bilan prtransfusion
ECG et chographie cardiaque avant anthracycline
Tableau2: Classication dAnn Arbor
StadeI
Un seul territoire ganglionnaire atteint
StadeII
Au moins 2territoires ganglionnaires atteints du mme ct du

diaphragme
StadeIII
Atteinte ganglionnaire sus- et sous-diaphragmatique
StadeIV
Atteinte viscrale (foie, poumon) ou mdullaire

BOOK DES ECN
1175
1.5.58
58. Cataracte
GUALINO VINCENT - OPHTALMOLOGIE
:
+ Objectifs
Diagnostiquer la cataracte et ses consquences.
Argumenter les principes de traitement et de prvention.
Mots cls : Cataracte corticonuclaire; baisse dacuit visuelle bilatrale progressive; opaciK cation
du cristallin; chirurgie; extraction extracapsulaire par phacomulsication et mise en place
dun implant intraoculaire; information du patient
PMZ: Information risques/bnces de la chirurgie.

/
m
o
: valuation du traitement chirurgical de la cataracte
cte de ladul
ladulte;
source:
B Recommandations
c
.
ANAES2000. Conditions de ralisation de la chirurgie de la cataracte:: environnem
environnement technique
e
n
i
c
e
d
e
I. pidmiologie
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
II. Diagnostic
ostic w
/w
/
:
p
t
t
h
rapport dvaluation; source HAS2010.
Intervention la plus frquente en France>600000/an.

>600000/an.
000/an.
Premire cause de ccit dans le monde
nde par non-acc
non-accs la chirurgie.
tiologie la plus frquente: snile.
nile.
II.1.
I.1. Signes fo
fon
fonctionnels
Ba
Baisse
dacuit visuelle progressive, lente, gnralement symtrique, prdominant en
vision de loin
Photophobie.
Dyschromatopsie.
Myopie dindice.
Diplopie monoculaire (rare).
II.2. Signes cliniques

Examen la lampe fente aprs dilatation pupillaire:
opacication du cristallin: opacits nuclaire, corticale, corticonuclaire, sous-capsulaire postrieure, totale;
recherche de situations pouvant compliquer la chirurgie;
1176
BOOK DES ECN
1.5.58
recherche des facteurs de mauvaise rcupration visuelle postchirurgicale:
dystrophie cornenne de type cornea guttata,
examen du fond dil: altrations rtiniennes maculaires,
prise du tonus oculaire: glaucome.
II.3. Synthse de lexamen clinique

Poser le diagnostic et typer la cataracte.
valuer la part de la cataracte dans la baisse dacuit visuelle.
Rechercher une autre cause de baisse dacuit visuelle.
valuer le gain dacuit visuelle potentiel aprs la chirurgie.
liminer les contre-indications.Poser lindication chirurgicale.
Informer le patient+++
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
IV. volution
o
s
e
r
t
.
w
w
V. Bilan
an complm
complme
complmentaire
/w
/
:
p
t
t
h
III. tiologies
Cataracte snile+++, corticale et/ou nuclaire, bilatrale, dvolution progressive plus ou

u moins
oins symtrique.
symtri
symtrique
Diabte: cataracte de type sous-capsulaire postrieure.
Corticothrapie prolonge par voie locale ou gnrale, radiothrapie.
Myopie forte, uvite chronique.
Traumatismes oculaires.
Antcdents de chirurgie oculaire.
Trisomie21, cataractes par embryopathie (rubole congnitale).
gnitale).
Sans traitement, la cataracte volue

oluee progressivement
progressiveme
progressiv
vers une cataracte brune, totale ou obturante avec une baisse
dacuit visuelle de plus en
n plus
us profonde.
profonde
Consultation
nsultation danesthsie.
danes
da
Bilan
n propratoire.
pr
propr
Calcul de la puissance de limplant qui va tre utilis:
Biomtrie = Longueur axiale de loeil + kratomtrie

Longueur axiale par biomtrie optique non contact ou par echographie en mode A
chographie en mode B si le fond dil est non examinable pour liminer un dcollement de rtine.
VI. Traitement
Il est uniquement chirurgical, sous microscope.
Extraction extracapsulaire par phacomulsication, avec mise en place dun implant intraoculaire de chambre
postrieur sous anesthsie locale (topique) en chirurgie ambulatoire.
Permet une rcupration visuelle excellente sil ny a pas danomalie sous-jacente et sil ny a pas de problme
durant la chirurgie=cas le plus frquent.
BOOK DES ECN
1177
1.5.58
VII. Complications
VII.1. Peropratoires
Rupture capsulaire postrieure.
Luxation de fragments cristalliniens dans le segment postrieur.
Hmorragie expulsive.
VII.2. Postopratoires
Endophtalmie=urgence diagnostique et thrapeutique+++;
Opacication capsulaire postrieure, traitement simple par laser Yag (capsulotomie) de 1 10 ans aprs la
chirurgie;
dme maculaire cystode=syndrome dIrvine-Gass;
Dcollement de la rtine;
/
m
o
VIII. Terminologie
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
il phake: il avec son cristallin.
il aphake: il priv de son cristallin.
il pseudophake: il porteur dun cristallin articiel ou implant.
1178
BOOK DES ECN
1.11.187
187. Anomalie de la vision dapparition brutale

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une anomalie de la vision dapparition brutale.
cls : Uvite antrieure aigu; kratite aigu; glaucome aigu par fermeture de langle;
K Mots
glaucome novasculaire; endophtalmie; traumatisme; occlusion artre centrale de la rtine;
occlusion de la veine centrale de la rtine; DMLA exsudative; hmorragie du vitr; dcollement de
rtine; nvrite optique; atteintes du champ visuel
: Occlusion de lartre centrale de la rtine; quivalent AVC; bilan cardio-vasculaire

vasculaire en
PMZ
m
urgence.
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
em
: Dgnrescence maculaire lie lge: prise en ccharge diagnostique et

B Recommandations
thrapeutique. Source HAS2012.
Souvent urgences ophtalmologiques.
rd
o
s
I. Examen ophtalmologique
ique
ue
e
r
t
w.
Bilatral et comparatif (cf. chee ill rouge et/ou douloureux)+.

do
Type de trouble de la vision:
amputation ou trouble du champ visuel, ccit.
on: baisse dacuit
dacu visuelle,
v
Unilatral=atteintee du
et/ou de son nerf optique.
u globe oculaire
ocul
Bilatral=atteinte
ou rtrochiasmatique.
teinte
inte chiasmatique
chiasmati
w
w
/
:/
p
t
t
h
II.
I. Exame
Champ
amp visuel
v
Goldmann ou primtrie cintique=amputations larges du champ visuel.
Champ visuel automatique ou primtrie statique automatiss=scotomes de petites tailles.
chographie en mode B=trouble des milieux.
Angiographie la uorescine.
OCT ou optical coherence tomography.
Examens biologiques: VS (NOIAA dans la maladie de Horton).
Examens radiologiques: scanner crbral et IRM crbrale dans les troubles du champ visuel.
III. Prsence dune baisse de lacuit visuelle

III.1. Avec un il rouge et douloureux: cf. fiche il rouge et/ou douloureux
Glaucome aigu par fermeture de langle;
Kratites aigus;
BOOK DES ECN
1179
1.11.187
Uvites antrieures aigus (UAA);
Traumatismes;
Endophtalmie;
Glaucome novasculaire.
III.2. Avec un il rouge, non douloureux

Uvites postrieures dorigine infectieuse ou inammatoire
III.3. Avec un il blanc, non douloureux

Analyse du fond dil qui oriente le diagnostic.
III.3.1. Atteintes vasculaires
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.3.1.1. Occlusion de lartre centrale de la rtine OACR
Baisse dacuit visuelle profonde et brutale: quelques secondes.

Semi-mydriase arexique.
Macula rouge cerise et dme rtinien blanchtre.
Vaisseaux grles.
III.3.1.2. Occlusion de la veine centrale de la rtine OVCR
R
Baisse dacuit visuelle variable, dapparition

parition rapidement
rapid
r
progressive: quelques heures.
Dilatation et tortuosits veineuses
euses
uses rtiniennes.
rtinienne
rtinie
Hmorragies rtiniennes
es dissmines supercielles
su
(en ammches) ou profondes (en
taches).
dme papillaire.
laire.
aire.
Nodules cotonneux,
tonneux, tmoins
tmo de la non-perfusion des capillaires et donc du degr de lischmie rtinienne.
rtinienne
dmateuse ou ischmique.
Formes d
dma
III.3.1.3. DMLA exsudative ou formes humides
Baisse dacuit visuelle plus ou moins brutale avec des mtamorphopsies.

Complication de la DMLA.
Hmorragies dans la rgion maculaire.
dmes intrartiniens.
Dcollements maculaires exsudatifs.
Visualisation directe du novaisseau: lsion gristre sous-rtinienne.
Exsudats profonds.
1180
BOOK DES ECN
1.11.187
III.3.1.4. Hmorragie du vitr
Baisse dacuit visuelle variable dapparition brutale: quelques minutes.

Parfois myodsopsies, sensation dune pluie de suie.
Le vitr est opaci par le sang.
La rtine est plus ou moins analysable en fonction de lintensit de lhmorragie.
Il peut sagir soit:
dune dchirure de la rtine;
dun novaisseau (OVCR, rtinopathie diabtique, DMLA);
dun traumatisme oculaire;
syndrome de Terson: hmorragie mninge par rupture danvrisme intracrnien ou post-traumatique.
chographie en mode B ncessaire=recherche dcollement de rtine
/
m
o
III.3.1.5. Ccit monoculaire transitoire
Baisse dacuit visuelle totale, brutale, unilatrale.

Parfois voile sombre qui descend en quelques minutes.
Rcupration visuelle totale en quelques minutes.
Troubles neurologiques rversibles parfois associs.
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
=AIT souvent par mcanisme emboligne.

ution
n dun accident
accide vasculaire crbral.
Urgence: risque de rcidive avec la constitution
Bilan cardio-vasculaire en urgence
s
e
.tr
w
w
/w
/
:
ttp
III.3.1.6. Ccit corticale
Baisse dacuit
acuit
t visuelle totale,
tot
brutale, bilatrale=ccit.
Rexes
et consensuel normaux.
exes
xes pupillaires
pupillair direct
d
Troubles neur
neurologiques associs.
neurolo
Atteinte
te bilatrale des cortex occipitaux: AVC dans le territoire vertbro-basilaire.
Anoxies et intoxications oxycarbones.
Si rversible, AIT, aura migraineuse ou crise dpilepsie.
III.3.2. Dcollement de rtine (DR) rhegmatogne (par dchirure)
Baisse dacuit visuelle importante si le centre de la rtine (macula) est soulev.

Amputation du champ visuel au dbut.
Rtine souleve daspect translucide.
Dchirures en priphrie.
DR rhegmatognes par dchirures rtiniennes:
phosphnes plus ou moins myodsopsies prcdant le DR;
plus frquents chez les myopes forts avec lsions rtiniennes priphriques prdisposant aux DR: les palissades:
BOOK DES ECN
1181
1.11.187
fond dil controlatral systmatique tout patient prsentant un DR pour les mmes raisons,
photocoagulation prventive au laser Argon si besoin.
volution spontane vers la perte de la vision.
Le seul traitement est chirurgical par cryo-indentation ou vitrectomie, le plus rapide possible (dans les 48heures).
DR non rhegmatogne:
DR exsudatif (tumeurs, toxmie gravidique, maladie dHarada).
DR tractionnels dans la rtinopathie diabtique prolifrante.
III.3.3. Atteintes du nerf optique
III.3.3.1 Nvrite optique ischmique antrieure aigu: NOIAA
Baisse dacuit visuelle rapide (quelques heures).

Dcit fasciculaire de type altitudinal ou fasciculaire du champ visuel.
dme de la papille.
Hmorragies pripapillaires supercielles.
Papille ple.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Origine non artritique la plus frquente: facteurs de risques cardiovasculaires+++.

culaires+++.
laires+++.
Ne pas passer ct dune neuropathie optique artritique dans
ans le cadre dune
du maladie de Horton : VS en
urgence+++.
III.3.3.2. Nvrite optique rtrobulbaire: NORB
Baisse dacuit visuelle pluss ou

u moins profonde.
profo
pro
Apparition rapide: quelques
uelques
ues heures.
heure
Douleur lors des mouvements
ouvements oculaires
ocu
o
uniquement.
Dcit pupillaire
laire
aire affrent:
affrent signe
sig de Marcus-Gunn.
Fond dil
petite turgescence papillaire.
il normal ou
o p
Sclrose
rose en plaq
plaqu
plaques+++:
amp visuel
v
Champ
de Goldmann ou primtrie cintique=scotome central ou cco-central;
Potentiels voqus visuels;
IRM des nerfs optiques=hypersignaux au niveau des nerfs optiquesau niveau crbral si atteintes multiples
dans le cadre dune sclrose en plaques.
Flashs de corticodes 1g par jour pendant 3jours commencer le plus rapidement possible (dans les 48heures).
III.3.3.3. Neuropathie optique traumatique
Baisse dacuit visuelle brutale.

Mydriase.
Pas de rexe pupillo-moteur direct, mais le consensuel est prsent.
1182
BOOK DES ECN
1.11.187
III.3.3.4. Neuropathie optique compressive
Baisse dacuit visuelle variable.

Mydriase variable.
Diminution du rexe pupillo-moteur direct, mais le consensuel est normal.
Atteinte du champ visuel en fonction de la localisation de la compression.
III.3.4. Trouble de la rfraction
III.4. Avec un il blanc et douloureux

Un trouble de la rfraction non compens.
Une neuropathie optique rtrobulbaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV. Prsence dun trouble du champ visuel

IV.1. Atteintes chiasmatiques
Hmianopsie bitemporale.
Baisse dacuit visuelle variable, progressive par mcanisme compressif.
pressif.
sif.
IV.2. Atteintes rtrochiasmatiques
Hmianopsie latrale homonyme du ct oppos

pos la lsion.
Le plus souvent, lacuit visuelle est conserve.
nserve.
ve.
Les accidents vasculaires crbraux

ischmiques ou hmorragiques sont les principales tiologies. Ils touchent en
rbraux
raux ischm
ischmiqu
gnral un seul hmisphre
phre
re crbral.
crbral
IV.3. Atteintes
eintes
tes rtiniennes
rtinien
rtin
Dcollement
collement de rti
rtine ne soulevant pas la macula.
IV.4. Atteintes
At
rversibles
Les migraines avec aura visuelle: scotomes scintillants, troubles du champ visuel ou phosphne.
Les crises dpilepsie.
clipses visuelles.
BOOK DES ECN
1183
1.11.212
212. il rouge et/ou douloureux

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un il rouge et/ou douloureux.
Mots cls : Uvite antrieure aigu; kratite aigu; glaucome aigu par fermeture de langle;
K glaucome
novasculaire; endophtalmie; traumatisme
PMZ: il rouge et douloureux avec baisse dacuit visuelle= urgence ophtalmologique.

/
Recommandations
:
Aucune.
m
B
o
.c
e
in
c
e
d
I. Examen clinique
e
m
e
Bilatral et comparatif
I.1. Interrogatoire
rd
o
s
Notion de traumatisme, chronologie dinstallation

stallation de la symptomatologie:
sy
progressive ou brutale.
Caractristiques de la douleur: intense,
ntense,
ense, irradiante
irradian ou
o simple gne.
Signes associs: baisse dacuit
photophobie, blpharospasme, larmoiement, nauses.
cuit visuelle+++,
visuelle+++
visuelle
e
r
t
w.
w
w
/
:/
I.2. Acuit visuelle+++

isuelle+++
p
t
t
h
I.3.
dorientation tiologique
3. lments d
I.3.1.
1. ConjonctiveRougeur:
1
Con
Diffuse et rgulire: conjonctivite

Intense et localise en nappe: hmorragies sous-conjonctivales
Localise avec une vasodilatation: pisclrite
Localise en cercle autour du limbe=cercle prikratique: kratites, uvites, glaucome aigu
par fermeture de langle, glaucome novasculaire, endophtalmies
Follicules et papilles=conjonctivite allergique.
Effraction de la conjonctive=suspicion plaie sclrale.
Corps tranger sous-palpbral>en retournant la paupire.
Scrtions=conjonctivite.
I.3.2 Corne
Test la uorescine=recherche zone uo+
1184
BOOK DES ECN
1.11.212
Aspect dendritique: kratites herptiques

Localise et rgulire: traumatique
Ponctue supercielle: brlures, infectieuse (virale)
Localise avec une zone stromale blanche en regard: kratite bactrienne avec abcs de
corne.
dme de la corne=hypertonie importante.
Prcipits rtrodesmtiques=uvite.
I.3.3. Chambre antrieure
Tyndall=signe dinammation.Pression intraoculaire: normal<22mmHg.Profonde ou troite pouvant favoriser un glaucome aigu par fermeture de langle.
Rexe pupillomoteur.
Rubose irienne=glaucome novasculaire.
Synchies iridocristallinienne=uvite.
I.3.4 Fond dil
Hyalite au niveau du vitr=infection et/ou inammation.
Hmorragie du vitr.
Analyse de la rtine.
I.4 Examens complmentaires

chographie en mode B.
Scanner pour CE.
II. il rouge
e non doul
doulou
douloureux sans baisse dacuit visuelle
II.1. Conjonctivite
Conjonctivi
Non urgent, tra

traitement local en externe, bactrien ou viral.
Rougeur oculaire diffuse;

Pas de douleur, simple gne, sensation de grains de sable, prurit oculaire, larmoiement;
Pas de baisse dacuit visuelle;
Des scrtions;
Notion de contage dans lentourage (contagiosit).
II.2. Hmorragie sous-conjonctivale

Non urgent, pas de traitement spcique.
Rougeur oculaire vive, sous-conjonctivale, supercielle en nappe, localise.

Pas de douleur, pas dautre signe clinique.
Pas de baisse dacuit visuelle.
BOOK DES ECN
1185
1.11.212
III. il rouge, douloureux sans baisse dacuit visuelle
III.1. pisclrite
Non urgent, traitement local en externe.
Rougeur oculaire localise avec vasodilatation des vaisseaux pisclraux superciels.

Disparition de la rougeur aprs instillation de nosynphrine (vasoconstricteur).
Douleurs oculaires faibles.
Pas de baisse dacuit visuelle.
III.2. Sclrite
Non urgent, mais traitement local et/ou per os+bilan tiologique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd dacuit visuelle
o
IV. il rouge, douloureux
eux
x avec
ba
bais
baisse
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rougeur oculaire localise avec vasodilatation des vaisseaux pisclraux superciels
cielss et profonds.
Pas de disparition de la rougeur aprs instillation de nosynphrine (vasoconstricteur).
asoconstricteur).
constricte
Douleurs oculaires fortes, augmentant la mobilisation du globe.
Pas de baisse dacuit visuelle pour les sclrites antrieures, les
parfois
es postrieures
postrieu peuvent
p
donner une baisse dacuit visuelle.
Les sclrites rentrent souvent dans le cadre de pathologie

giee systmique.
Souvent urgence diagnostiquee ett thrapeutique

thrapeutiq
thrapeutique+++
IV.1. Glaucome
me
e aigu par fer
fermeture de langle
Urgence,, hospitalisation en ophtalmologie, traitement hypotonisant le plus rapide possible puis myotique.
Rougeur dif
diffuse.
diffus
Cercle
ercle prikratique.
p
Douleur
l
brutale, intense, irradiant dans le territoire du trijumeau.
Nauses, vomissements.
dme de corne.
Chambre antrieure troite, voire plate.
Angle iridocornen ferm.
Hypertonie oculaire majeure>50mmHg.
Baisse dacuit visuelle importante.
1186
BOOK DES ECN
1.11.212
Il faut pour cela des conditions particulires qui prdisposent au blocage pupillaire:
Un petit il=hypermtropie qui favorise;
Une chambre antrieure troite avec un angle iridocornen troit qui peut se fermer facilement;
Une cataracte avance=gros cristallin=cristallode antrieure plus prs de liris;
Lge>60ans favorise la prsence dune cataracte importante;
Mydriase: toute situation qui entrane une dilatation de liris car en position dilate liris
est plus pais et plus proche de la cristallode antrieure.
distance de la phase aigu:
Iridectomie au laser Yag ou iridectomie chirurgicale;
Iridectomie prventive de lil adelphe pour viter la survenue dun GFA+++ controlatral.
IV.2. Kratites aigus
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Urgence, traitement local en externe, pas de corticodes locaux++.
Rougeur diffuse.
Cercle prikratique++.
Douleurs supercielles intenses.
Larmoiements, photophobie, blpharospasme.
Trouble de la transparence de la corne variable
tiologies.
ble
le suivant les ti
Zone uo+ au test la uorescine=ulcration
cration
ation cornenne.
cornen
corn
Baisse dacuit visuelle variable suivant
antt ltiologie et la localisation de la kratite sur la corne.
IV.3. Uvites antrieures

ieures
ures aigus
aigu (UAA)
(
Urgence, traitement
ment
ent local en externe,
ext
extern corticode en local, recherche tiologie systmique.
Rougeur diffu
diffuse.
Cercle
ercle prikratique.
prik
pri
Douleurs
uleu modres, profondes.
Larmoiements, photophobie, blpharospasme modrs.
Tyndall en chambre antrieure.
Prcipits rtrodesmtiques ou rtrocornens.
Synchies iridocristalliniennes.
Baisse dacuit visuelle variable.
Les causes les plus frquentes sont soit des pathologies inammatoires systmiques, soit des infections:
HLA B 27+, maladie de Crohn, rectocolite hmorragique;
sarcodose, maladie de Behet.
volution vers gurison spontane, mais peut laisser de graves squelles.
Rcidive et chronicit+++.
BOOK DES ECN
1187
1.11.212
IV.4. Traumatismes
Urgence diagnostique et thrapeutique, traitement en fonction de la situation clinique.
IV.5. Endophtalmie
Urgence diagnostique et thrapeutique+++, hospitalisation, traitement le plus rapide possible.
Postchirurgie de la cataracte+++, trabculectomie, vitrectomie
Rougeur diffuse.
Cercle prikratique.
Douleurs modres intenses.
Larmoiements, photophobie, blpharospasme.
Tyndall en chambre antrieure.
Prcipits rtrodescemtiques ou rtrocornens.
Synchies iridocristalliniennes, brine en chambre antrieure.
Hypopion.
Hyalite+++, rtine souvent non analysable.
Chirurgie dans les 5jours prcdents+++.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
volution souvent grave avec possibilit de perdre lil (fontee purulente).

urulente).
IV.6. Glaucome novasculaire
Urgence, traitement en fonction de ltiologie.

ologie.
g
Survient sur toute pathologie

rtinienne tendue.
gie complique dischmie
disc
Rougeurr diffuse.
ffuse.
Cercle
rcle
cle prikrati
prikratique.
prikratique
Douleur inte
intense, irradiant dans le territoire du trijumeau.
intense
Nauses,
auses, vomissements.
ause
v
dme
m de corne.
Rubose irienne.
Novaisseaux dans langle iridocornen.
Hypertonie oculaire majeure>50mmHg.
Il est important de rechercher ltiologie du glaucome novasculaire.
V. il rouge, non douloureux avec baisse dacuit visuelle

Uvites postrieures dorigine infectieuse ou inammatoire.
1188
BOOK DES ECN
1.11.212
VI. il blanc, douloureux sans baisse dacuit visuelle
Nvralgies faciales.
Sinusites.
Algie vasculaire.
Trouble de la rfraction compens.
VII. il blanc, douloureux avec une baisse dacuit visuelle

Trouble de la rfraction non compens.Neuropathie optique rtrobulbaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1189
2.240
240. Glaucome chronique angle ouvert: GCAO

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un glaucome chronique.
Mots cls : Hypertonie oculaire; largissement de lexcavation papillaire; altration du champ

K visuel:
scotome arciforme; traitement hypotonisant
PMZ: Dpistage systmatique.

/
m
o
c
.
e
n
i
c
I. pidmiologie
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Deuxime cause de ccit dans les pays dvelopps derrire
ire la DMLA.
ge>40ans.
Destruction progressive du
u nerf
rf optique
optique=ne
optique=neuropathie optique progressive.
Facteurs multiples ett physiopathologie
non clairement tablie.
hysiopathol
Hypertonie oculaire
de GCAO, mais elle reste le premier facteur de risque.
ulaire nest pas synonyme
syno
Thorie
mcanique du nerf optique par lhypertonie oculaire
orie
rie mcanique:
mcaniqu compression
c
par dgnrescence progressive du trabculum entranant une diminution de lcoulement
Hypertonie oculaire
ocul
o
de lhumeur
aqueuse travers le trabculum.
lhum
lhumeu
Thorie ischmique: insuffisance vasculaire locale (hypoperfusion et vasospasme) qui contribue galement aux
lsions neuronales.
Facteurs de risque
Hypertonie oculaire+++: >21mmHg.

ge>40ans.
Antcdents familiaux de glaucome.
Facteurs de risques cardiovasculaires: diabte, hypertension artrielle, hypotension artrielle
nocturne.
Myopie forte.
Patient mlanoderme.
1190
BOOK DES ECN
2.240
III. Diagnostic
Survenue insidieuse et caractre longtemps asymptomatique.
Dpistage systmatique>40ans.
Le diagnostic repose sur un faisceau darguments.
III.1. Examen clinique

il blanc, non douloureux, AV longtemps conserve.
Chambre antrieure profonde avec angle iridocornen ouvert la gonioscopie.
Hypertonie oculaire: PIO>21mmHg. largissement de lexcavation papillaire: rapport C/D>0,3 au fond dil.
III.2. Examen complmentaire

III.2.1. Champ visuel automatique ou primtrie statique automatis
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
IV.. volution
volutio
volut
t
h
Altrations
Scotome arciforme de Bjerrum.

Ressaut nasal.
Scotomes paracentraux.
III.2.2. Optical CoherenceTomography=OCT
a papille=d
papille=dim
Mesure de lpaisseur des bres optiques au niveau de la
papille=diminution.
III.3. Autres formes apparentes

tes
Glaucome pression normale.
Glaucome du myope fort.
Glaucome juvnile:: survenant avant
ava 40ans.
4
Glaucome cortisonique.
rtisonique.
onique.
Au dbut
b du glaucome, latteinte du champ visuel natteint pas la vision strictement centrale, il nexiste donc pas
aux stades initiaux de baisse dacuit visuelle.
Lvolution peut se faire progressivement vers une atrophie du nerf optique, un champ visuel tubulaire puis la
ccit.
V. Traitement
But=stabilisation des lsions et de lvolution du GCAO, pas damlioration fonctionnelle.
Traitement mdical=traitement de premire intention.
Surveillance efficacit et tolrance tous les 6 12mois avec mesure de la pression intraoculaire, aspect du nerf
optique au fond dil (rapport c/d), champ visuel et OCT.
Traitement vie.
Monothrapie en premier, puis polythrapie si besoin.
Dans 30% des cas, le recours au traitement chirurgical sera ncessaire par chec du traitement mdical.
BOOK DES ECN
1191
2.240
V.1. Traitement mdical local par collyres
Diminuent la synthse dhumeur aqueuse:
btabloquants, Timoptol;
inhibiteurs de lanhydrase carbonique, Azopt;
Agonistes F2-adrnergiques, Alphagan.
Augmentent llimination dhumeur aqueuse:
analogues des prostaglandines=de premire intention: travoprost (Travatan), latanoprost (Xalatan), bimatoprost (Lumigan);
collyres parasympathomimtiques (Pilocarpine).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Chirurgie ltrante par trabculectomie ou sclrectomie profonde.

Complications: cataracte, hypotonie et dcollement chorodien, infection du globe oculaire par la
fermea stule, ferm
fer
ture de la voie de drainage ralise par brose sous-conjonctivale.
V.3. Trabculoplastie au laser
1192
BOOK DES ECN
2.271
271. Pathologies des paupires

+ Objectifs: Diagnostiquer et traiter un orgelet, un chalazion.

K Mots cls : Chalazion; rosace; ectropion; entropion; ptsis
PMZ: Recherche dun anvrisme intracrbral devant un ptsis brutal= atteinte du III
/
m
o
I. Rappel anatomique du systme oculo-palpbral
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lorbite est ferme en avant par les paupires qui assurent une fonction de protection.
rotection.
ection. Elles assu
a
assurent aussi la bonne
rpartition du lm lacrymal sur la corne par un clignement spontan.
.
La composante aqueuse des larmes est scrte par la glande lacrymale
de lorbite innercrymale
male la partie
par supro-externe
s
ve par le parasympathique. La composante lipidique des larmes
mes est scrte
scr par les glandes de Meibomius.
Les larmes svacuent par le canal lacrymo-nasal situ
u sur le bord libre
lib palpbral la partie interne. Ce canal
sabouche dans les fosses nasales.
La fente palpbrale est limite en dedanss et en dehors pa
les canthus interne et externe. Le bord
par le
libre est la zone de transition entre la peau et la con
conjonctive: sur sa partie antrieure sont implants
conjon
les cils, sur sa partie postrieure
orices des glandes de Meibomius.
ure se situent le
les or
Chaque paupire est constitue d
davant en arrire:
dava
Dun
un plan cutan
cuta
Dun plan tis
tissulaire comprenant :
une structure musculaire :
muscle orbiculaire entranant une fermeture de la fente palpbrale innerve par le VII,
muscle tarsal ou rtracteur de la paupire (celui de la paupire suprieure est aussi
appel muscle de Mller) participant louverture de la fente palpbrale innerve par les
rameaux orthosympathiques ;
une structure cartilagineuse : le tarse qui sert dinsertion une partie du muscle releveur
de la paupire ;
BOOK DES ECN
1193
2.271
des glandes : tarsales ou de Meibomius donnant un chalazion quand elles se bouchent et

deviennent inammatoires,
Sbaces,
sudoripares de Zeiss annexes aux follicules ciliaires donnant un orgelet quand elles sinfectent ;
la conjonctive palpbrale (= tarsale).
II. Infections et inammations palpbrales

II.1. Blpharites chroniques diffuses
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III. Ma
Malposition palpbraleIII.
Aspect rythmateux, squameux et irrgulier du bord libre des paupires.

Rosace oculaire associe une rosace cutane du visage si intense.
Prurit oculaire chronique, kratite ponctue supercielle par trouble du lm lacrymal.
Traitement=soins de paupires+antibiothrapie per os par ttracyclines si mesures
res dhygine loc
locale palpbrales
inefficaces.
II.2. Orgelet
Furoncle de la paupire centr par un bulbe pileux, germe=staphylocoque

me=staphylo
me=staphylocoqu
dor.
dme de la paupire, douleurs, brlures du bord
d libre
bre et furoncle
furonc centr
c
par un cil et un point blanc de pus.
Traitement = pommade antibiotique contre
staphylocoque + ablation du cil.Si chec, extension de linfecre lee staphyloco
staphylocoque
tion=traitement antibiotique per os.
II.3. Chalazion
Granulome inammatoire
mmatoire dune
dun glande
gla
de Meibomius par blocage du canal excrteur de cette glande.
Voussure sous
lvolution est celle dun kyste.Traitement=soins de paupires+pommade associant corous la
a peau, lvolut
lvo
ticodes
antibiotique.Si chec traitement mdical=ablation chirurgicale du kyste en phase froide.
ess et antibiotique.S
antibiotiqu
III.1. Ectropion
Le plus souvent snile. Il peut tre aussi paralytique ou cicatriciel.
version du bord libre de la paupire infrieure.
Larmoiement chronique, conjonctivites, kratites dexpositions.
Traitement=chirurgie plastique de la paupire.
III.2. Entropion
Le plus souvent snile. Il peut tre aussi cicatriciel.
Retournement en dedans du bord libre de la paupire infrieure.
Larmoiement chronique, sensation de brlure ou de corps tranger, kratite dirritation cornenne.
Traitement=chirurgie plastique de la paupire.
1194
BOOK DES ECN
2.271
III.3. Ptsis
Cest une chute de la paupire suprieure.
liminer une atteinte de la IIIepaire crnienne.
Ptsis congnitaux.
Ptsis acquis:
Ptsis neurognes: paralysies du III.
Ptsis myognes: ptsis snile, au cours dune myotonie ou du diabte.
Ptsis au cours de la myasthnie.
Ptsis sympathique: syndrome de Claude Bernard-Horner (ptsis, myosis, nophtalmie)=rechercher une
dissection carotidienne en urgence.
Ptsis post-traumatique par lsion du releveur de la paupire.
Traitement=tiologique si possible, sinon chirurgical par plastie du muscle releveur de la paupire suprieure.
III.4. Dfauts de fermeture
/
m
o
c
.
e
n
IV. Tumeurs palpbrales
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rtraction de la paupire dans la maladie de Basedow.Lagophtalmie=inocclusion palpbrale

le dans
ans la paralys
paral
paralysie
faciale.
IV.1. Tumeurs malignes
Critres de malignit: chute des cils, induration,

n, volutivit;
olutivit; et
e des
de facteurs de risques: soleil, irritations chroniques, brlure.
IV.1.1. pithlioma basocellulaire
llulaire
aire
Le plus frquent. On retrouve
classiquement des perles.Traitement=exrse chirurgicale.
trouve
ve classique
classiqueme
IV.1.2. pithlioma
spinocelluliaire
hlioma
ioma spino
spinocellu
Plus grave,
aux ganglions voisins et donner des mtastases.
rave,
ave, car il peut se dissminer
d
Tumfaction
inammatoire
ou hyperkratosique.
mfaction in
in
am
Traitement=exrse
chirurgicale.
eme =
ement
IV.1.3. Adnocarcinome
Il peut prendre laspect dun chalazion. Tout chalazion atypique ou qui est chronique doit faire pratiquer une exrse-biopsie pour liminer un adnocarcinome.
Le traitement=exrse chirurgicale.
IV.2. Tumeurs bnignes

Congnitales: angiome, nvus, nvrome plexiforme dans le cadre dune maladie de Recklinghausen.
Acquises: xanthlasmas, kystes sbacs, verrues, papillomes verruqueux, molluscum contagiosum ombiliqu.
BOOK DES ECN
1195
2.271
V. Traumatisme palpbral
SAT VAT.
liminer plaie du globe et/ou fracture de lorbite associe.
Les plaies du bord libre doivent tre sutures en respectant lalignement des cils.
Une plaie de la partie interne de la paupire infrieure peut couper le canal lacrymal quil faut rparer par
microchirurgie.
Plaie du releveur de la paupire suprieure associe rechercher.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1196
BOOK DES ECN
2.287
287. Troubles de la rfraction

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un trouble de la rfraction.
cls : Myopie; hypermtropie; astigmatisme; presbytie; amblyopie; lunette; lentille de
K Mots
contact; chirurgie rfractive
: Dpistage systmatique dun trouble de la rfraction chez lenfant pouvant entraner une
PMZ
amblyopie fonctionnelle
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed
B prvenir lamblyopie; source ANAES2002. Utilisation des collyres mydriatiques

ues en pdiatrie
pdia
pour
Recommandations : Dpistage prcoce des troubles de la fonction visuelle chez lenf

lenfant pour
e Point din
lobtention dune mydriase ou dune cycloplgie vise diagnostique
dinformation; source
ANSM2012. Troubles de la rfraction: dlivrance de verres correcteurs
eurs par les opticiens dans le
cadre dun renouvellement: synthse, recommandations, argumentaire;
gumentaire source HAS2011.
I. pidmiologie
m
e
rd
s
e
.tr
Les troubles de la rfraction reprsentent

tentt le premier m
mot
motif de consultation en ophtalmologie et touchent une personne sur deux, en moyenne.
La frquence de la myopie est de 15 20
dans les pays occidentaux. Elle atteint 40% en Extrme-Orient.
20% d
Lhypermtropie est frquente
lenfant.
quente chez llen
La presbytie estt une anomalie phy
physiologique et touche toutes les personnes>45ans.
w
w
/w
/
:
p
tt
II.
I. Rappel o
optique
Lorsque
rsq la lumire rencontre une surface sparant deux milieux transparents dindice de rfraction diffrsque
rent=dioptre, elle est dvie, cest la rfraction.
Lil est compos de plusieurs dioptres: corne=43D et cristallin=20D. Total=environ 60D.
La dioptrie (D) est lunit de mesure du pouvoir rfractif dun systme optique.III. Principes des anomalies de la
rfraction
III. Principes des anomalies de la rfraction

Emmtrope=limage dun objet situ linni se forme prcisment sur la rtine sans correction.
Sinon amtropie=limage dun objet situ linni ne se forme pas sur la rtine cause dune amtropie: myopie ou hypermtropie associe ou non un astigmatisme.La vision de prs est possible grce laccommodation qui est ralise par le cristallin.Presbytie=perte progressive physiologique du pouvoir accommodatif du
cristallin>45ans.
BOOK DES ECN
1197
2.287
Amblyopie=diminution de lacuit visuelle. Chez lenfant, risque dune amblyopie fonctionnelle irrversible si un
trouble de la rfraction nest pas diagnostiqu et corrig de faon prcoce.Amblyopie organique=baisse dacuit
visuelle mais avec une cause anatomique (cataracte congnitale par exemple).
Le dveloppement du globe se fait au cours des deux premires annes de la vie. Lemmtropie est atteinte vers
lge de 2ou 3ans. Le dveloppement des aires visuelles crbrales se fait jusqu 6ans.
IV. Mesure de la rfraction et de lacuit visuelle

IV.1. Mesure de la rfraction
La mesure objective de la rfraction se fait de nos jours par un rfractomtre automatique qui donne la sphricit
(il myope, emmtrope ou hypermtrope) et le cylindre (astigmatisme ou non et son angle).
On note la rfraction il par il.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p de la rfraction
t
V. Troubles
Trouble
t
h
IV.2. Rfraction sous cycloplgique
Chez lenfant (<15ans), la mesure de la rfraction se fait sous cycloplgique (gouttes parasympatholytiques)
parasympatholytiqu
asympatholy
an
de bloquer laccommodation qui est importante cet ge et qui fausse les mesures.
es..
IV.3. Lacuit visuelle
On la mesure de loin et de prs.

Elle est subjective. Lacuit visuelle dtermine le pouvoir
voir
ir discriminant
discriminan de
d la rtine, cest la mesure du plus petit
angle que lil peut percevoir entre lui et 2points
ts situs
us 5m.
On la mesure de loin. On utilise en France lchelle
qui chiffre de 1 10/10 lacuit visuelle de loin en
helle de Monoyer
Monoye
Mon
utilisant des lettres ou chiffres placs 5m de taille d
dcroissante.
dcr
On la mesure de prs. On utilisee en
lchelle de Parinaud qui est un texte positionn environ 33cm avec
n France lc
lchell
des chapitres de taille dcroissante.Parinaud2
est le plus petit texte, lquivalent de 10/10 de prs. Parinaud14 est
roissante.Parinaud
sante.Parina
le plus gros texte. la n de lexamen,
lexamen on
o fait lire le patient de loin et de prs pour avoir la meilleure acuit visuelle
avec correction.
n.
Ils peuvent entraner:
Baisse dacuit visuelle, vision oue ;

Cphales ;
Rougeur oculaire en n de journe, picotements, larmoiement.
Ces signes disparaissent aprs correction de lamtropie.
1198
BOOK DES ECN
2.287
V.1. Lhypermtropie
V.1.1. Dnition
Un il hypermtrope nest pas assez convergent ou trop court par rapport sa convergence. Les rayons lumineux
provenant de linni convergent en un point situ en arrire du plan rtinien.
V.1.2. Physiopathologie
Dans la plupart des cas, lhypermtropie est la consquence dun il trop court (longueur axiale<23mm). Cest
lhypermtropie axile.
Elle peut aussi tre lie un pouvoir rfractif insuffisant: hypermtropie dindice.
Les sujets hypermtropes ont un risque plus lev de glaucome aigu par fermeture de langle iridocornen, car
langle iridocornen est souvent troit du fait de la petite taille du globe oculaire.
V.1.3. Symptmes
Lorsque lhypermtropie ne peut tre compense, la personne prsente une baisse dacuit visuelle de prss eet de
loin.
Chez lenfant et ladulte jeune, lhypermtropie modre est compense de faon permanente
accommote par une accom
accomm
dation permanente de prs et de loin pouvant entraner les signes cliniques suivants:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
Cphales sus-orbitaires prdominantes en n de journe ;

Fatigue visuelle : asthnopie accommodative surtout pourr la vision de prs qui demande
un effort daccommodation plus important
ortant
ant que la vision
visi de loin ;
Blpharoconjonctivite
onjonctivite
njonctivite ;
Strabisme convergent
chez lenfant.
nt accommodatif
accommod
.t
w
w
V.1.4. Correction
phriques
riques convexe
conv
Par des verres correcteurs sphriques
convexes convergents nots positivement.
Par des lentilles de contact
ntact
ct prcornennes.
prcornenne
prcorne
Par chirurgie rfractive
aux patients majeurs prsentant un trouble rfractif stable).
fractive
active (rserve
(rserv a
Exemple de prescription:OD:
+2D, OG: +1,75D.
prescription:OD
prescription
/w
/
:
tp
ht
V.2.
2. La myopie
myopi
myo
V.2.1. D
Dnition
Un il myope est trop convergent ou trop long par rapport sa convergence.Les rayons lumineux provenant de
linni convergent en un point situ en avant du plan rtinien.
Il nexiste pas, comme pour lhypermtropie, de mcanisme physiologique de compensation de ce dfaut de rfraction. De loin, la vision est oue, de prs elle est nette sans accommoder.
Myopie axile: la plus frquente, il trop long (longueur axiale>24mm). Elle se rvle chez lenfant et se stabilise
lge adulte. <6D.
Myopie dindice: pouvoir rfractif excessif qui peut apparatre quand il y a une cataracte nuclaire.
Myopie forte volutive ou myopie maladie (longueur axiale>26mm, trouble rfractif allant de 6D 30D)
dbute prcocement et volue toute la vie.
BOOK DES ECN
1199
2.287
Elle associe des atrophies choriortiniennes par tirements des tissus et staphylome du ple postrieur et peut se
compliquer plus spciquement de novaisseaux chorodiens, de rupture de la membrane de Bruch, de glaucome
chronique, cataracte prcoce, ccit.
Les yeux myopes prsentent de faon plus frquente des anomalies de la priphrie rtinienne favorisant la survenue de dcollement de rtine: dchirures, palissades, trous. Il est ncessaire de raliser un fond dil avec dilatation an de vrier la priphrie rtinienne lors dune consultation. Il est possible dentourer ces lsions au laser
Argon, ce qui diminue le risque dvolution vers un dcollement de rtine.
V.2.3. Symptmes
Baisse dacuit visuelle de loin avec bonne vision de prs.
La myopie compense lapparition de la presbytie. Un myope souffre de sa presbytie plus tard, voire pas du tout si sa
myopie est suprieure 3dioptries. Il enlve ses lunettes pour lire en gnral.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.2.4. Correction
Elle vise rduire la puissance rfractive de lil:
par des verres correcteurs sphriques concaves divergents, nots ngativement;

par des lentilles de contact prcornennes;
par chirurgie rfractive (rserve aux patients majeurs prsentant un trouble

stable).
ouble rfractif sta
Exemple de prescription:
OD: 2D; OG: 2,5D
V.3. Lastigmatisme
V.3.1. Dnition
La rfraction de lil astigmate
stigmate
mate nest p
pas la mme selon le plan dans lequel se trouvent les rayons incidents. Limage
dun objet est nette
ette
tte dans le plan du mridien de courbure normale, elle est dfocalise et oue dans le plan du
mridien perpendiculaire.
dun point est reprsente par deux droites perpendiculaires. Lastigmatisme
ndiculaire. Limage
Lim
peut tre
re isol ou associ
as
associ une myopie ou une hypermtropie.
V.3.2.
Physiopathologie
2. Ph
Physi
Lastigmatisme est d un dfaut de sphricit de la corne dont le rayon de courbure varie dun mridien
lautre.
Il existe:
lastigmatisme simple: myopique simple ou hypermtropique simple;
lastigmatisme compos myopique ou hypermtropique;
lastigmatisme mixte.
V.3.3. Symptmes
Baisse dacuit visuelle de prs et de loin.
Peut donner une diplopie monoculaire.
V.3.4. Correction
Lastigmatisme se caractrise par son pouvoir rfractif (puissance du cylindre en dioptries) et par son axe (en degr
dangle).
1200
BOOK DES ECN
2.287
Sa correction vise restaurer une focalisation rtinienne ponctuelle:

par des verres correcteurs cylindriques qui ne corrigent que les mridiens amtropes ;par des verres correcteurs
cylindriques qui ne corrigent que les mridiens amtropes;
par des lentilles de contact toriques;
par chirurgie rfractive.
Exemple de prescription:
Lastigmatisme se marque entre parenthses avec la puissance du cylindre et son angle (1,25D 125). Le cylindre peut tre convergent (verre+ ou hypermtropique) ou divergent (verre ou myopique).
V.4. La presbytie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.4.1. Dnition
Elle traduit la perte progressive et physiologique du pouvoir accommodatif du cristallin chez toutt individu. El
Elle
dbute vers 40-45ans et devient maximale 65ans.
ltat normal et au repos, le cristallin est relch. La focalisation dun objet
(>5m) se fait normalement
et linni (>5m
(>
prcisment sur la rtine.
Laccommodation permet la mise au point sur la rtine, lorsque
Elle est assure par llasticit
que lobjet se rapproche.
rappro
rap
du cristallin. Le vieillissement inluctable du cristallin
et sa dformabilit, ce qui diminue
n rduit son lasticit
lasti
l
progressivement son pouvoir accommodatif=presbytie.
presbytie.
ytie.
V.4.3. Symptmes
Baisse dacuit visuelle de prs
Tendance loigner le textee
Fatigue visuelle
V.4.4.. Correction
La correction d
de la presbytie doit tre rgulirement augmente au fur et mesure du vieillissement (de +1D
45ans
ns +3D
+3 65ans).Elle se surajoute la correction dune amtropie prexistante.
Elle vise augmenter la puissance rfractive de lil en vision de prs uniquement:
par des verres correcteurs sphriques convexes convergents, nots positivement.En cas damtropie prexistante,
le patient peut porter des verres progressifs ou des verres bifocaux, dont la partie haute corrige pour la vision de
loin et la partie basse pour la vision de prs (abaissement du regard lors de la lecture).
Par des lentilles de contact multifocales;
par chirurgie rfractive.
BOOK DES ECN
1201
2.293
293.Altration de la fonction visuelle

:
+ Objectifs
Devant une altration de la fonction visuelle, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
Mots cls : Apparition brutale; apparition progressive; altration du champ visuel; baisse
K dacuit
visuelle; il rouge et douloureux
PMZ: Occlusion de lartre centrale de la rtine; atteinte duIII par anvrisme intracrbral /
m
andation
:
B Recommandations,
o
Aucune.
.c
e
in
c
e bbrutale:
I. Altration de la fonction visuelle dapparition
apparition
parition
d
e brutale
cf. che Anomalie de la vision dapparition
dappariti
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Souvent urgences ophtalmologiques.

Examen ophtalmologique: bilatral et comparatif.
omparatif.
paratif.
Type de trouble de la vision: baissee dacuit visuelle
ou amputation, trouble du champ visuel ou ccit.
visuell o
Unilatral=atteinte du globee oculaire
ulaire et/ou de son nerf optique.
Bilatral=atteinte chiasmatique
rtrochiasmatique.
asmatique
atique ou rtroc
rt
I.1. Examens
mens
ns complmentaires
complme
compl
Champ
amp
mp visuel de Goldmann
Goldm
Go
ou primtrie cintique=amputations larges du champ visuel.
Champ
hamp visuel aut
automatique ou primtrie statique automatise=scotomes de petites tailles.
hograp en mode B=trouble des milieux.
hographi
chographie
OCT ou Optic Cohrence Tomographie
Examens biologiques: VS (NOIAA dans la maladie de Horton).
Examens radiologiques: scanner crbral et IRM crbrale dans les troubles du champ visuel.
I.2. Prsence dune baisse de lacuit visuelle

I.2.1. Avec un il rouge et douloureux: cf. che il rouge et/ou douloureux
Glaucome aigu par fermeture de langle;
Kratites aigus;
Uvites antrieures aigus (UAA);
Traumatismes;
Endophtalmie;
Glaucome novasculaire.
1202
BOOK DES ECN
2.293
I.2.2. .Avec un il rouge, non douloureux
Uvites postrieures dorigine infectieuse ou inammatoire.
I.2.3. Avec un il blanc, non douloureux
Analyse du fond dil qui oriente le diagnostic.
I.2.3.1. Atteintes vasculaires
Occlusion de lartre centrale de la rtine, OACR;
Occlusion de la veine centrale de la rtine, OVCR;
DMLA exsudative ou formes humides;
Hmorragie du vitr;
Ccit monoculaire transitoire;
Ccit corticale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.2.3.2. Dcollement de rtine (DR) rhegmatogne (par dchirure)

I.2.3.3 Atteintes du nerf optique
Nvrite optique ischmique antrieure aigu: NOIAA;
Nvrite optique rtrobulbaire: NORB;
Neuropathie optique traumatique;
Neuropathie optique compressive.
I.2.3.4. Trouble de la rfraction
I.2.4. Avec un il blanc et douloureux

ns;;
Un trouble de la rfraction non compens;
ulbaire.
re.
Une neuropathie optique rtrobulbaire.
I.3. Prsence dun

un trouble du champ visuel
Atteintes chiasmatiques
hiasmatiques
matiques
Atteintes
rtrochiasmatiques
ntes
es rtrochiasmatiq
rtrochiasm
Atteintes
rtiniennes
eintes rtinie
rtinienne
Atteintes
ntes rve
rversibles:
Les
L migraines avec aura visuelle,
Les crises dpilepsie,
clipses visuelles.
BOOK DES ECN
1203
2.293
II. Altration de la fonction visuelle dapparition progressive
Il sagit rarement durgences.
II.1. Examen ophtalmologique

On ralisera un examen ophtalmologique complet, bilatral et comparatif.Les points importants pour sorienter
sont:
La chronologie dinstallation de la symptomatologie: depuis lenfance ou rcente: quelques mois.
Le type de trouble de la vision: baisse dacuit visuelle ou amputation du champ visuel.
Les signes associs: photophobie, myodsopsies, mtamorphopsies, hmralopie.
Les antcdents ophtalmologiques et gnraux; personnels et familiaux. La prise dun traitement actuellement
ou dans le pass.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.1.2. Examen clinique

Acuit visuelle+++, la conjonctive, la corne, la chambre antrieure, liris, le fond dil.
Un champ visuel de Goldmann ou primtrie cintique pour les amputations

ions
ons larges du cham
cchamp visuel.
Un champ visuel automatique ou primtrie statique automatise pour les
es scotomes
scotome de petite taille.Une vision des
couleurs pour les neuropathies et les rtinopathies chroniques.
s.
Des PEV pour les neuropathies chroniques.
Un ERG et un EOG pour les rtinopathies chroniques.
ues.
Une angiographie la uorescine pour les anomalies
omalies rtiniennes.
rtini
rtinienn
Un OCT ou Optic Cohrence Tomographie
rtiniennes.
phiee pour les anomalies
anom
an
Examens radiologiques: scannerr crbral
dans les troubles du champ visuel.
bral et IRM
IR crbrale
c
II.3. Principales tiologies

iologies
Cataracte.
Glaucome
ome
me chronique angle
an ouvert.
DMLA
MLA atrophique.
atrophiqu
nopa
nopathie
Rtinopathie
diabtique.
OVCR.
Membranes pimaculaires.
Trous maculaires.
Rtinopathies hrditaires.
Rtinopathie toxique: maculopathie aux antipaludens de synthse (APS).
Neuropathie toxique.
Neuropathie optique compressive.
Trouble de la rfraction.
Prsence dun trouble du champ visuel: atteintes chiasmatiques ou rtrochiasmatiques.
1204
BOOK DES ECN
3.304
304.Diplopie
:
+ Objectifs
Devant lapparition dune diplopie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier
les examens complmentaires pertinents.Mots cls: Lois de Hering et de Sherrington; correspondance
rtinienne anormale; diplopie homonyme; diplopie croise; hypoaction; hyperaction
K Mots cls : Interrogatoire; examen physique

PMZ: Paralysie du III douloureuse= urgence avec imagerie crbrovasculaire= anvrisme intracrn
nien
/
m
o
c
.
ne
andation) : Aucune.
I. Physiopathologie
I.1. Innervation
IIIepaire crnienne:
innervation extrinsque=muscle
=muscle
muscle droit suprieur,
sup
s
mdial, infrieur et oblique infrieur, releveur de la paupire suprieure;
innervation intrinsque
ntrinsque
insque = rameaux
ram
parasympathiques pour les muscles iriens (stimulation = myosis ;
atteinte=mydriase).
=mydriase).
IVepaire
airee crnienne=
crnienne=m
crnienne=muscle oblique suprieur.
crnien
crnienne=muscle droit externe.
VIepaire crn
Rameaux
Ramea orthosympathiques:
pour les muscles iriens, longeant la carotide interne et rentrant dans lorbite (stimulation=mydriase; atteinte=myosis): atteinte dans le syndrome de Claude Bernard-Horner;
pour le muscle tarsal ou rtracteur de la paupire ou muscle de Mller. Latteinte de lorthosympathique
(syndrome de Claude Bernard-Horner) entrane un ptsis de la paupire suprieure. Il sera non complet, car
il y a aussi le muscle releveur de la paupire suprieure qui participe louverture palpbrale, et son innervation est diffrente (IIIepaire crnienne) donc non atteinte dans un syndrome de Claude Bernard-Horner.
I.2. Oculomotricit
droite: droit externe droit, droit interne gauche.
gauche: droit interne droit, droit externe gauche.
En haut et droite: droit suprieur droit, petit oblique gauche.
En haut et gauche: petit oblique droit, droit suprieur gauche.
En bas et droite: droit infrieur droit, grand oblique gauche.
En bas et gauche: grand oblique droit, droit infrieur gauche.
BOOK DES ECN
1205
3.304
I.3. Vision binoculaire

La vision binoculaire est assure grce la synergie daction entre muscles oculomoteurs:cette synergie est rgle
par les lois de Hering et de Sherrington.Une bonne oculomotricit entrane une correspondance sensorielle normale. Si le paralllisme des deux yeux disparat, il y a correspondance rtinienne anormale et diplopie.
II. Diagnostic
liminer une diplopie monoculaire:
diplopie persiste locclusion dun il;
rares, atteintes de la corne ou du cristallin;
non urgent, ncessite uniquement un examen ophtalmologique;
diplopies binoculaires=urgence.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Il est bilatral, comparatif et complet. Il ncessite une acuit visuelle et un fond dil.
Antcdents gnraux : rechercher des antcdents neurologiques,
es, un
n diabte, des
d accidents vasculaires, une
notion de traumatisme.
Mode dinstallation: diplopie progressive ou demble maximale.
Caractres de la diplopie: dans une ou plusieurs position(s)
regard, permanente ou en n de journe.
ition(s) du regar
re
Les signes associs: douleur orbitaire, signess neurologiques,
nauses.
eurologiques cphales,
c
II.1.2. Analyse de loculomotricit
cit
Le caractre binoculaire dee la diplopie est vri
vvri en cachant un il.
La diplopie est toujours
urs maximale dans
da lle champ daction du muscle concern.
Analyse de loculomotricit
des mouvements de version et de duction.Mouvements de version: les
ulomotricit
omotricit par
pa ltude
l
2yeux en
n mme
me temps: on fait xer le doigt pour entraner les yeux vers la priphrie dans chacune des 6positions
but: apprcier laction des muscles synergiques dans les 2yeux).Mouvements de duction (il
ns du
u regard (le b
but
par il): un seul
seu il est examin, lautre il est cach.
On peut
eut avoir
eu
avo une paralysie complte dun muscle ou une parsie quand latteinte est faible.
II.1.3. Tests de loculomotricit
Examen sous cran ou cover test: lors dune paralysie oculomotrice, quand on enlve lcran, lil apparat dvi
puis ralise une rexation vers le point au loin.
Examen au verre rouge: sil ny a pas de diplopie, le patient voit un seul point rose. En cas de diplopie, le patient
voit un point rouge et un point blanc (soit 2images de ce point).Lcart entre les points augmente dans le champ
daction du muscle paralys.
Lorsque les yeux sont en convergence (ex.: paralysie duVI), on a une diplopie homonyme.
Lorsque les yeux sont en divergence (ex.: paralysie du III), on a une diplopie croise.
Test de Hess-Lancaster: lil paralys a un cadre plus petit que la normale par hypoaction du ou des muscle(s)
paralys(s). Lil controlatral a un cadre plus grand que la normale par hyperaction du ou des agoniste(s)
controlatral(aux).
1206
BOOK DES ECN
3.304
II.1.4. Rexe photomoteur
Recherche anisocorie, tude du RPM direct et consensuel.
Atteinte de linnervation intrinsque duIII=du ct atteint mydriase, RPM direct aboli et RPM consensuel prsent. Du ct sain=pupille de taille normale, RPM direct prsent et RPM consensuel aboli.
II.1.5. Autres lments rechercher
Rtraction palpbrale, exophtalmie=signe dhyperthyrodie.
Ptsis (III, myasthnie, syndrome de Claude Bernard-Horner).
Torticolis compensateur.
II.2. Diffrentes paralysies oculomotrices

II.2.1. Atteinte duVI
Diplopie horizontale homonyme, limitation de labduction de lil atteint et convergence de celui-ci au repos.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.2. Atteinte duIV

Diplopie verticale, limitation dans le regard en bas et en dedans.
Tte penche en avant et tourne vers lpaule controlatrale.
II.2.3. Atteinte duIII

Complte ou partielle.Avec atteinte de linnervation intrinsque ou non.
on.
Si atteinte complte : diplopie verticale et croise avec limitation
ladduction, de llvation et de
itation de lladd
labaissement+ptsis.
Atteinte intrinsque=mydriase arexique et absence
daccommodation.
nce daccommod
daccommodati
II.2.4. Autres atteintes
Paralysies supranuclaires entranant

paralysies oculomotrices sans diplopie:
ntranant
nant des paraly
p
syndromes de Foville=paralysies
le=paralysies
=paralysies de la latralit;
syndrome dee Parinaud=para

Parinaud=paralysie de la verticalit associe une paralysie de la convergence: voquer un
Parinaud=p
pinalome.
ome.
me.
Paraysies
ophtalmoplgie internuclaire=dcit de ladduction dun il avec une convergence
aysies internuclaires:
internu
intern
normale:
ale: ttrs vocateur dune SEP.
al
Paralysies intra-axiales: atteintes du tronc crbral affectant les noyaux et/ou les racines des nerfs oculomoteurs.
BOOK DES ECN
1207
3.304
III. tiologies des paralysies oculomotrices
III.1. Causes traumatiques:
Fractures du plancher de lorbite:
Incarcration du muscle droit infrieur dans le plancher de lorbite avec diplopie verticale,
nophtalmie, abaissement du globe;
Scanner orbitaire avec coupes coronales;
Traitement chirurgical.
Dsinsertion de la poulie du grand oblique.
Traumatismes crniens.Hmorragie mninge traumatique: paralysie duVI sans valeur localisatrice.
III.2. Causes vasculaires
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Anvrisme intracrbral au niveau de la carotide interne supraclinodienne et de lartre

communicante postrieure:
Compression duIII avec paralysie oculomotrice en rapport, souvent

uventt partielle,
partielle mais
m avec
atteinte intrinsque (mydriase).
Cphales=diplopie douloureuse.
Sujet jeune, absence de facteurs de risque vasculaire.
ulaire.
e.
Imagerie neuroradiologique en urgence (scanner
crbrale ou angio-IRM).
nnerr inject, artriographie
artrio
ar
Anvrismes carotidiens intracaverneux : entrane

ntrane
ane un syndrom
syndr
syndrome intracaverneux avec atteinte des nerfs crniens :
VI, III, IV, V.
Fistule carotidocaverneuse (souvent
= exophtalmie pulsatile avec souffle; paralysie du VI, du III ou
uvent
nt traumatique)
traumatiq
du IV ; aspect de rougeur conjonctival
vasodilatation en forme de tte de mduse.
onctival par va
AVC : syndromes alternes
protubrantiels (de Millard-Gubler, de Foville) ou pdonculaires (de Weber, du noyau
ternes
nes protub
protubrant
rouge) par ischmie
du tronc crbral.
hmie
mie ou hmorragie
hmorrag
hmo
Insuffisance
avec manifestations cliniques transitoires et diplopie.
uffisance vertbrobasilaire
vertbrob
vertb
III.3. Maladies
M
Ma
gnrales
Myasthnie :
Dcit oculomoteur myogne.
Ptsis variable dans la journe, ptsis bascule pathognomonique, dcits oculomoteurs bilatraux (droits internes = spcique).
Test aux anticholinestrasiques (test au Tensilon ou la Prostigmine).
Imagerie recherche un thymome.
lectromyogramme = bloc neuromusculaire.
Traitement = anticholinestrasiques : prostigmine (bromure de nostigmine) et corticothrapie.
Maladie de Basedow : atteinte du muscle droit infrieur ++, exophtalmie.
Maladie de Horton.
Diabte : mononvrite du VI isole ou atteinte de III douloureuse rgressive en quelques mois.
Syndrome de Tolosa-Hunt, ophtalmoplgie douloureuse, rcidivante, bascule, corticosensible.
1208
BOOK DES ECN
3.304
III.4. Affections neurologiques
Sclrose en plaques: ophtalmoplgie internuclaire antrieure+++, paralysie du VI.
Tumeurs:
hypertension intracrnienne avec atteinte duVI bilatrale sans valeur localisatrice;
les tumeurs de la base du crne:
paralysies intra-axiales;
syndromes alternes: syndrome de Weber=paralysie duIII+hmiplgie croise+paralysie faciale:
paralysies supranuclaires: syndrome de Parinaud des tumeurs piphysaires
voquant un pinalome;
lsion du noyau duIV par atteinte des tubercules quadrijumeaux (gliome);
lsions du noyau duVI par tumeur bulboprotubrantielle: neurinome de lacoustique;
tumeur intraorbitaire avec exophtalmie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Paralysies oculaires congnitales
IV.1. Scanner orbitaire avec coupes coronales

Pour toute suspicion de fracture du plancher de lorbite.
IV.2. Angio-IRM ou artriographie crbrale

rbrale
Pour toute paralysie duIII dapparition brutale
utale
IV.3. IRM et scannerr avec

vec produit
prod
de contraste
Pour objectiver plus
us prcisment
prcismen une lsion crbrale.
IV.4. Champ visuel

vis
la recherche d
dune
d
atteinte des voies optiques: hmianopsie et sa localisation.
BOOK DES ECN
1209
3.333
333.Strabisme de l'enfant
:
+ Objectifs
Devant un strabisme chez lenfant, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents
cls : Amblyopie; rfraction; hypermtropie; correspondance rtinienne anormale; neuK Mots

tralisation; strabisme convergent accommodatif; trouble de la rgulation de la synergie accommodation-convergence
PMZ: Recherche dun rtinoblatome devant un strabisme et une leucocorie.

/
m
Recommandations : Dpistage prcoce des troubles de la fonction visuelle
suelle chezo
llenfant pour
B prvenir
.cpdiatrie
lamblyopie; Source ANAES2002. Utilisation des collyres mydriatiques
ydriatiques en
pour
e
n
i
c
e
d
e
I. pidmiologie
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
thologie
ologie
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
on; Source ANSM2012.

lobtention dune mydriase vise diagnostique Point dinformation;
Touche 5% des enfants.Un strabisme intermittent

rmittent
ent est phy
physiol
physiologique jusqu lge de 3-4mois (date dinstallation
de la fusion binoculaire), tout strabisme
pathologique quel que soit lge.
me permanent est p
Le strabismee associe
socie la dviation
dviatio des axes oculaires=composante motrice des anomalies sensorielles au niveau
dvi
il dvi=ambl
dvi=amblyop
de lil
dvi=amblyopie fonctionnelle et anomalies de la vision binoculaire avec correspondance rtinienne
anormale
normale et neutralisation.
neu
neutral
Lee strabisme convergent le plus frquent est d lhypermtropie que lenfant peut corriger spontanment en
accommodant
avec son cristallin. Cette accommodation entrane le rexe accommodation-convergence qui est
omm
physiologique pour la vision de prs. Lorsque lhypermtropie est trop importante, laccommodation est trop forte
ainsi que la convergence entranant le strabisme.
III. Dpistage
Il doit tre trs prcoce, car lamblyopie devient irrversible aprs 6ans.
Les examens recommands ( 9mois et 24mois) peuvent tre pratiqus par le pdiatre ou le mdecin gnraliste.
1210
BOOK DES ECN
3.333
IV. Diagnostic
Il est clinique=perte du paralllisme des axes visuels.
Il doit tre complet et bilatral.Dtermine le type de strabisme et ltat sensoriel.
limine une cause organique.
Dpistage prcoce, car lamblyopie devient irrversible aprs 6ans.
Recherche anomalie du segment antrieur: glaucome congnital, cataracte congnitale.
Recherche anomalie du segment postrieur: tumeur (rtinoblastome), malformation (colobome), rtinite infectieuse (rubole, toxoplasmose), dcollement de rtine, persistance du vitr primitif.
IV.1. Interrogatoire
Antcdents familiaux de strabisme et de pathologies oculaires congnitales.
Dbut des signes (demander des photographies anciennes de lenfant).
Circonstances dapparition: brutale, insidieuse, suite une maladie ou un traumatisme
Caractristique du strabisme:il dvi, toujours le mme (strabisme unilatral) ou alternance
Ct de la dviation et rythme (permanent ou intermittent).
Symptmes associs oculaires (leucocorie, ptsis, douleur) ou gnraux (vre, trouble de la conscience,
nauses,
onscience na
vomissement, cphales).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.2. Inspection
Perte du paralllisme des axes visuels.

Test de Hirschberg: une source lumineuse ponctuelle est
stt dirige vers les pu
pupilles. Lexaminateur apprcie le reet
cornen qui doit tre centr sur la pupille de chaque
ue il.
Un reet projet en temporal tmoigne dunee sophorie.
sophorie.
Un reet projet en nasal tmoigne dune
une exophorie.
Attitude vicieuse de la tte, torticolis.
colis.
Conguration des fentes palpbrales:
un picanthus qui peut faire croire un strabisme convergent.
alpbrales:
brales: on recherche
re
rech
Anomalie pupillaire: leucocorie
blanche), anisocorie (asymtrie de taille).
cocorie (pupille
(pu
IV.3. Mesure
esure
re de lacuit
lac
lacui visuelle
Ellee est value de loin et de prs pour chaque il et doit tre adapte lge de lenfant.
Rechercher
hercher u
herch
une amblyopie en dtectant une diffrence dacuit visuelle entre les deux yeux.
De 3 18mois:
1
ltude du comportement. Un nourrisson suit un objet qui attire son attention.Test de locclusion:
raction de dfense locclusion de lil sain. On cache successivement un il puis lautre. Quand on cache lil
sain, lenfant essaye de retirer le cache.
De 18mois 5ans: tude du comportement, utilisation des dessins de Rossano ou Pigassou.
partir de 6ans: chelles de Monnoyer et de Parinaud comme pour ladulte.
IV.4. Rfraction sous cycloplgique

Recherche dune hypermtropie
BOOK DES ECN
1211
3.333
V. Examens complmentaires
Imagerie crbrale (IRM ou TDM) devant:
tout strabisme dapparition brutale;
tout strabisme divergent chez un enfant de moins de 1an;
tout signe dhypertension intracrnienne ou signe neurologique associ.
chographie oculaire en mode B si fond dil non visualisable lexamen.
Un examen clinique sous anesthsie gnrale si on retrouve une anomalie lexamen clinique ou si on a un doute.
VI. Formes cliniques

Strabismes convergents:
Apparition vers 2-3ans;
Trouble de la rgulation de la synergie accommodation-convergence;
Dclench par lhypermtropie;
Soit unilatral (un il xateur et un il dvi), soit alternant;
Avec la correction optique: vision binoculaire normale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
VII. Traitement
ent
w
/w
/
:
p
t
t
h
Strabismes congnitaux ou prcoces;

Strabismes essentiels de la petite enfance;
Strabismes tardifs normosensoriels;
Microstrabismes;
Strabismes convergents acquis ou secondaires;
s;
Strabismes divergents: moins frquents quee les strabism
strabismes convergents,
c
strabismes divergents congnitaux,
strabismes divergents intermittents
ts essentiels, str
strabismes
strabi
divergents de cause accommodative, strabismes
divergents secondaires.
Correction
rrection
ction optique tot
totale+++.
Rducation de llamblyopie: occlusion de lil sain=suppression de la neutralisation de limage par lil
amblyope=
amblyop
amblyope=aucune efficacit aprs 6ans=intrt du dpistage prcoce pour un traitement<6ans.
Traite
Traitement chirurgical: dplacement de certains muscles oculomoteurs.
T
1212
BOOK DES ECN
1.2.23
23. valuation et soins du nouveau-n terme

GAJDOS VINCENT - PDIATRIE
:
+ Objectifs
Raliser un examen complet du nouveau-n terme.
Reconnatre les situations ncessitant une prise en charge spcialise.
Promouvoir la qualit des premiers liens affectifs parents-enfant.
Expliquer aux parents les bases de la puriculture.
cls : Dpistage; malformation; infection; dtresse respiratoire; hypoglycmie;

K Mots
allaitement
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
PMZ: voquer une infection devant toute dtresse respiratoire; dpistagess (hypothyro
(hypothyrodie,
phnylctonurie,
cytose en fonc
insufsance surrnalienne, mucoviscidose, drpanocytose
fonction des
ue et de vita
origines); administration en salle de naissance de collyre antibiotique
vitamine K; mesures
anthropomtriques; alimentation prcoce

pour chaque
chaq recommandation) :
B Recommandations
Aucune.
Recommandations pour la pratique clinique:
ue: diagn
diagnostic et traitement curatif de linfection
bactrienne prcoce du nouveau-n
ANAES sseptembre2002.
w
w
/w
1.Raliser un examen
xamen
men complet
comple
comp
du nouveau-n terme et les premires
manuvres::
/
:
p
tt
reprise
prise
rise des antc
antcden
antcdents familiaux:
maladies
maladie hrditaires,
h
malfo
m
histoire de la grossesse:
parit,
notion de menaces daccouchement prmatur,
groupe sanguin ABO rhsus de la maman,
prises mdicamenteuses et de toxiques pendant la grossesse,
rsultat des chographies antnatales,
srologies maternelles: VIH, HBV, HCV, rubole, syphilis, toxoplasmose,
prlvement vaginal au 8emois de grossesse: prsence dun streptocoque B?
accouchement:
terme,
dure de la rupture des membranes, du travail,
prsentation du ftus,
liquide amniotique: abondance, couleur,
temprature maternelle, administration dantibiotiques pendant le travail,
BOOK DES ECN
1213
1.2.23
notion de souffrance ftale (rythme cardiaque ftal),
voie daccouchement, ncessit de manuvres instrumentales;
examen du nouveau-n la naissance (aprs schage rapide avec un linge sec et chaud, prvention de
lhypothermie):
poids (normalement autour de 3kg), taille (normalement autour de 50cm), primtre crnien (normalement autour de 35cm),
valuation de ladaptation la vie extra-utrine: score dApgar 0, 1, 3, 5 et 10minutes,
Score dAPGAR
Activit
cardiaque
0
Respiration
Couleur
Tonus
Ractivit
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
0
Cyanose
gnralise ou
pleur
Nul
Nulle
<100/min
Irrgulire
Cyanose des
extrmits
Flexion des
es
membres
embres
es
infrieurs
nfrieurs
Faible
F
Faib
(geignement,
grimace)
>100/min
Normale
Rose
Quadriexion
Q
Qua
Vive (cris)
APGAR4: tat de mort apparente.

APGAR entre4 et7: souffrance modre.
APGAR7: normal.
examen clinique complet:

omplet:
plet:
valuation
tion du terme r
rel: aspect de la peau (normalement rose, un peu fripe),
temprature
emprature
rature corpore
corporelle,
corp
recherche
de malformations : fente labiale ou labiopalatine, vrication de la permabilit des

choanes, aspect des membres, des extrmits (5 doigts, 5 orteils), vrication de la normalit du
choa
rachis, recherche dune dysplasie de hanche (ressaut), vrication de labsence danomalie de la ligne
rac
mdiane (fossette sacrococcygienne, au maximum, spina bida),
examen cardio-vasculaire: recherche dun souffle, dune anomalie des pouls, en particulier fmoraux
(coarctation de laorte), vrication de lombilic (une veine et deux artres), de la normalit du temps
de recoloration cutane (<3s), auscultation pulmonaire (normalement symtrique, frquence normale: 40-50/minutes, absence de pauses de plus de 10s),
palpation abdominale pour sassurer que les structures digestives sont en place, introduction dune
sonde dans lestomac et test la seringue pour sassurer de labsence datrsie de lsophage, vrication de labsence dimperforation anale. Le premier mconium doit tre mis dans les 24premires
heures. Vrication de linstallation dune diurse dans les premires heures,
vrication de la normalit des organes gnitaux externes: pnis de taille normale, mat normalement implant, testicules en place, normalit des organes gnitaux externes fminins (chez la petite
lle, des pertes type de leucorrhes, voire de mtrorragies sont classiques de mme quune petite
pousse mammaire vers le 5ejour),
examen neurologique : examen du crne (fontanelles et sutures), valuation du tonus passif, recherche des rexes archaques;
1214
BOOK DES ECN
1.2.23
gestes systmatiques la naissance:
administration de vitamine K (prvention de la maladie hmorragique du nouveau-n),
administration dun collyre ophtalmique antibiotique (prvention de chlamydiae),
mise au sein ou premier biberon dans les premires heures (risque dhypoglycmie).
2.Prise en charge dans les premiers jours:

vrication de la qualit de lalimentation;
surveillance de la courbe de poids: un nouveau-n ne doit pas perdre plus de 10% de son poids initial et doit
reprendre son poids de naissance dans les dix premiers jours;
dpistage prcoce de lictre: utilisation de la bilirubinomtrie transcutane, report des valeurs sur des abaques
et traitement par photothrapie si les abaques indiquent un risque de dveloppement dictre grave;
dpistage des maladies congnitales les plus frquentes et accessibles un traitement: hypothyrodie congnitale, phnylctonurie, hyperplasie congnitale des surrnales, mucoviscidose (consentement crit des parents
pa
car examen gntique, drpanocytose en cas dorigine gographique compatible);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
examen clinique (du 8ejour), en pratique avant la sortie de maternit.
3.Reconnatre les situations ncessitant une prise en charge

arge
rge spcialise:
spcialis
spcia
la prmaturit: terme de naissance<37SA;

qualie de trs grande prmaturit (<28SA), grande prmaturit
aturit
rit (28-32
(28-32SA) o
ou de moyenne prmaturit
(32-37SA),
toujours en rechercher la cause:
maternelle (infection, maladie chronique,
ique,
e, malformat
malformation gyncologique, mauvaises conditions socioconomiques, prises de toxiques),
s),
placentaire (toxmie, voire
re prclampsie
prclampsie, rupture
ru
prmature des membranes, hydramnios),
ftale (grossesse multiple,
ultiple,
le, pathologie
patholo ftale),
elle peut tre lie
ie une dcisio
dcision d
dextraction pour cause maternelle (HTA menaante, pathologie maternelle ncessitant
soins incompatibles avec la poursuite de la grossesse) ou ftale (souffrance
essitant des soi
ftale
retard de croissance intra-utrin svre),
tale
le aigu ou chronique,
chron
c
la cause nest
nes pas
pa toujours retrouve,
lutte
utte contre le
les p
principales complications: prise en charge de ranimation nonatale trs spcialise. Il faut
nanmoi
nanmoin
nanmoins tre capable den expliquer les grands principes aux parents,
risque majeur dhypothermie (mise en incubateur), dhypoglycmie (nutrition prcoce, ventuellement parentrale),
risque de dtresse respiratoire dautant plus important que le terme est petit (immaturit du surfactant avant 34SA), ncessit dinstiller du surfactant exogne en intratrachal, apnes centrales par
immaturit du tronc crbral,
risque infectieux dautant plus important que le terme est petit et que des prothses ont t
poses,
risque digestif : immaturit intestinale exposant le nourrisson au risque dentrocolite
ulcroncrosante,
risque hmodynamique: persistance du canal artriel,
risque neurologique: hmorragies intraventriculaires, intracrbrales, leucomalacie priventriculaire,
le retard de croissance intra-utrin: poids de naissance rapport lge infrieur au 10epercentile;
suspect en antnatal (biomtrie ftale) ou dcouvert en postnatal (anthropomtrie),
dautant plus svre quil sest install tt dans la grossesse et quil est global, touchant toutes les mensurations:
il tmoigne dune souffrance ftale plus globale, et les risques de squelles neurologiques sont plus grands,
BOOK DES ECN
1215
1.2.23
rechercher la cause,
maternelle (mauvaises conditions socio-conomiques, ge maternel<20ans ou>40ans, hyperten-
sion artrielle, malformation utrine, prise de toxiques,

causes annexielles: anomalie de position du placenta, infarctus ou thrombose du placenta, pathologie
du cordon ombilical (artre ombilicale unique),

embryoftopathie infectieuse (CMV, toxoplasmose), anomalie chromosomique, grossesse
multiple,
connatre, dpister et traiter les complications,
hypothermie,
troubles mtaboliques (hypoglycmie, hypocalcmie),
croissance,
ftales:
linfection maternoftale,
les germes les plus frquents: streptocoque B, E.Coli, entrocoques, Listeria monocytognes,
le risque est dautant plus important quil y a une rupture prolonge des membranes, une vre maternelle
ter
e
pendant laccouchement, un tableau vocateur dune chorioamniotite,
voquer devant toute prmaturit inexplique, toute souffrance ftale inexplique,, toute
ute anomalie
anoma de
lexamen clinique inexplique ou devant toute vre,
rechercher des signes de mauvaise tolrance hmodynamique et neurologique,
ue,
bilan systmatique: NFS, CRP, hmoculture, ECBU, PL (si AEG, sepsis,
s, bombement
ombement de
d la
l fontanelle, anomalie de lexamen neurologique, prlvements microbiologiquess priphriques:
liquide gastrique (interpriphriques li
horax,
ax,
prtable si ralis avant 6heures de vie), radiographie de thorax,
traitement probabiliste systmatique si le nouveau-n estt symptomat
symptomatiqu
symptomatique: triple antibiothrapie associant
une C3G, lampicilline et un aminoside. La poursuite
rsuite
uite du traitement
traitem
traitemen sera adapte en fonction des rsultats
des cultures,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
la dtresse respiratoire nonatale;

principales causes:
pulmonaires: infection
ection
n pulmonaire,
pulmonair retard de rsorption du liquide pulmonaire, inhalation de liquide
amniotique, maladie
aladie des membranes
memb
m
hyalines (chez le prmatur), pneumothorax,
extrapulmonaire:
pulmonaire:
ulmonaire: cardiopathie
card
cardio
congnitale, malformations (hernie diaphragmatique, imperforation
des choanes);
hoanes
diagnostic
iagnostic clinique
clini
clinique:
frq
frquen
frquence respiratoire, coloration, SpO2, auscultation pulmonaire, temprature, hmodynamique,
syndrome
sy
de dtresse respiratoire: le score de Silverman,
Score de Silverman
0
Balancement des ailes du nez
Absent
Modr
Intense
Balancement
thoracoabdominal
Absent
Asynergie
thoracoabdominale
Respiration
paradoxale
Tirage intercostal
Absent
Modr
Intense
Entonnoir xiphodien
Absent
Modr
Intense
Geignement expiratoire
Absent
Audible au stthoscope
Audible loreille
1216
BOOK DES ECN
1.2.23
examens complmentaires: radiographie de thorax, NFS, CRP, hmoculture,
prise en charge:
traitement de linsuffisance respiratoire: oxygnothrapie, voire ventilation,
antibiothrapie au moindre doute infectieux,
prise en charge spcialise (maladie des membranes hyalines, malformations);
consquences de certaines pathologies maternelles;

diabte gestationnel:
les principaux risques ftaux sont la mort ftale in utero, la macrosomie et ses risques de traumatisme obsttrical, la prmaturit, les hypoglycmies nonatales (cest le principal risque),
prise en charge postnatale: prvention des hypoglycmies: alimentation rgulire avec apports riches
en glucides, surveillance des dextro, au maximum, injections de glucagon,
pathologie virale: HBV, VIH,
HBV: tout enfant naissant dune mre dont le statut pour lhpatite B nest pas connu ou qui a une
hpatite B doit bncier dune srovaccination ds la salle de naissance. Lallaitement maternel
nel
el nest
pas contre-indiqu,
VIH: tout enfant naissant de mre VIH doit natre sous perfusion maternelle dAZT.
ZT. LAZT sera pou
p
poursuivie chez lenfant pendant six semaines, et un suivi permettra de sassurerr de labsence
bsence de sroconsr
version de lenfant. Dans les pays dvelopps, lallaitement est contre-indiqu.
ndiqu.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
4. Promouvoir la qualit des premiers liens affectifs

ctifss parents-enfant.
parents-en
parentsExpliquer aux parents les bases de la puriculture:
ulture:
ure:
promotion de lallaitement maternel (les contre-indications

dications
ations sont eexcep
exceptionnelles);
ncessite une supplmentation en vitamine
ne K,,
conseils donns la maman de bien
n shydrater,
ydrater,
prise du sein la demande,, ttes de cinq dix minutes sur chaque sein,
proposition de complment
mentt (lait 1er ge)
si quantits de lait insuffisantes pour assurer une satit du

nouveau-n,
surveillance du poids (prises attendues
att
de 25-30g/j);
alimentation
maternis;
tion par lait mat
matern
prescription la sortie
so
de maternit de lait 1erge (60ml 6 8fois par jour),
supplmentation
en vitamine D systmatique (1000UI/j);
upplmenta
upplmentatio
soins
ns du cordon;
consultation systmatique 10jours de vie;

conseil de consulter en urgence en cas de vre.
BOOK DES ECN
1217
1.2.31
31. Problmes poss par les maladies gntiques

propos dune maladie chromosomique:
la trisomie21, dune maladie gntique:
la mucoviscidose, dune maladie dinstabilit:
le syndrome de lX fragile
DUGELAY EMMANUELLE - PDIATRIE
+ Objectifs: Aucun.
/
m
Mots cls : Trisomie 21; 1 cause de retard mental; dpistage antnatal;; caryotype
caryotype;
mucovisK cidose:
mutation delta F508; Guthrie; retard lmission du mconium;
ium; X fragile
fragile:
de
.coexpansion
re
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
triplets, biologie molculaire
PMZ: Trisomie 21: clart nucale lchographie du 1 trimestre

trimestre; chographie cardiaque; muco viscidose:
u test de G
dpistage nonatal systmatique lors du
Guthrie avec accord parental sign; test
er
ristique l
de la sueur; X fragile: triade clinique caractristique
lge adulte.
et intitul
ul : Pris
Prise en charge du patient atteint de mucoviscidose, confB Recommandations
rence de consensus, novembre
mbre 2002.
w
w
/
:/
I. Trisomie
mie
e 21
p
t
t
h
A. Diagno
Diagnostiquer une trisomie 21
Diagnosti
Anomalie
ma chromosomique la plus frquente et 1re cause de retard mental.
1/700 ftus, prdominance masculine.
Incidence augmente avec lge de la mre.
Diagnostic antnatal: aprs consentement clair
chographie antnatale du 1er trimestre: clart nucale>95epercentile; (PMZ)
chographie antnatale du 2e trimestre: malformations cardiaques ou digestives, fmur court, hypoplasie des
os propres du nez;
marqueurs sriques: systmatiques entre 14 et 17semaines damnorrhe (HCG et alphaftoprotine) bientt
remplacs par les marqueurs sriques du 1er trimestre;
Risque intgr: ge maternel+marqueurs sriques+clart nucale au 1er trimestre
1218
BOOK DES ECN
1.2.31
amniocentse propose ds 15semaines damnorrhe pour raliser un caryotype ftal si:
risque intgr>1/250,
signe dappel chographique,
antcdent denfant ayant une trisomie 21 dans le couple;
permet de dpister 80 85% des trisomies 21;
risque de fausse couche=1%.
Diagnostic clinique
Dysmorphie faciale
Anomalies des membres
Autres lments
Fentes palpbrales obliques
Membres courts
Hypotonie nonatale
picanthus
Clinodactylie,
brachymsophalangie
Malformations
cardiaques+++
Pli palmaire transverse unique
Malformationss digestives
gestives
Pieds larges, petits et plats
Agnsie
ie des
es ctes
Nuque plate et courte
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hypoplasie des os propres

du nez
Oreilles basses, mal ourles
Syndactylie (orteils II et III)
Protrusion de la langue
Espacement des orteils I et II
Taches de Brusheld
Hyperlaxit ligamentaire
taire
e
Facis rond, microcphalie
Retard osseux et statural
Caryotype sur prlvement sanguin systmatique

ique pour conr
conrmer le diagnostic et dterminer le type cytogntique.
B. Complications de la trisomie
risomie
omie 21
cardiaques: dans 50%

% des
es cas donc chographie
ch
cardiaque systmatique: (PMZ)
canal atrioventriculaire
entriculaire
ntriculaire le p
plus souvent,
plus rarement:
arement:
ment: ttra
ttralogie de Fallot, communication interauriculaire ou interventriculaire;
digestives:
estives
stives:
stnose oou aatrsie duodnale (30% des cas),

constip
constipation
con
opinitre;
immunohmatologiques:
leucmies aigus lymphodes (RR=20),
maladies auto-immunes (diabte, hypothyrodie),
infections ORL rptition (dcit de limmunit humorale et cellulaire);
fertilit: lles hypofertiles, garons striles;
neurosensorielles:
retard psychomoteur (QI moyen de 50 5ans),
dmence prcoce,
cataracte prcoce,
pilepsie.
On observe 90% de dcs avant 40ans.
BOOK DES ECN
1219
1.2.31
C.Conseil gntique
Type cytogntique
Risque de rcurrence
Trisomie 21 libre et homogne (95% de cas)
Risque=1%
Trisomie 21 en mosaque
Risque<1%
Trisomie 21 par translocation
Risque variable: de 0 100%

Risque non augment si translocation de
novo (caryotypes des parents normaux)
Trisomie 21 partielle exceptionnelle

Lamniocentse ou la biopsie de trophoblastes est indique pour les grossesses ultrieures.
II. Mucoviscidose
Transmission autosomique rcessive frquente (1/4000 naissances environ).
Environ 1 personne/30 htrozygote dans la population gnrale.
Mutation gne CFTR (chromosome 7)
altration fonctionnelle dun canal chlore
dshydratation du mucus
delta F508 (66% des cas)
A. Diagnostiquer une mucoviscidose

ose
Diagnostic antnatal
Propos si:
antcdent familial;
htrozygotie connue
parents;
onnue dun de
des par
signe dappel
appel chographique
chograph
chographiqu (hyperchognicit du grle+++).
tudee gntique chez les parents.
Biopsie
ou amniocentse.
psie de trophoblastes
trophob
troph
Dpistage nonatal
Systmatique depuis 2002 lors du test de Guthrie J3 (avec accord parental sign). (PMZ)
=dosage de la trypsine par mthode immunoractive: au-del dune certaine valeur, recherche des 30 mutations
les plus frquentes.
Sensibilit=90%, faible spcicit.
Diagnostic clinique
Le plus souvent, le diagnostic est port avant lge de 1an.
Risque=dshydratation hyponatrmique (perte deau et de sel)
1220
BOOK DES ECN
1.2.31
Signes digestifs
retard lmission du mconium la naissance; (voir ilus mconial)

atteinte pancratique (85% des cas): insufsance pancratique
exocrine avec malabsorption et retard staturopondral, insufsance
pancratique endocrine plus tardive avec diabte de typeI;
prolapsus rectal;
ilus stercoral;
statose hpatique, voire cirrhose biliaire primitive.
Signes
respiratoires
toux chronique grasse;

infections bronchopulmonaires rptition;
volution vers insufsance respiratoire chronique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Fertilit
retard pubertaire;
strilit des hommes (agnsie des canaux dfrents);

hypofertilit des femmes.
Conrmation du diagnostic
test de la sueur: positif si la concentration de chlore sudoral>60mEq/L

mesures; (PMZ)
>60mEq/L
mEq/L sur 2 m
biologie molculaire: recherche directe des mutations connues.
ues.
B. Examens complmentaires
Prescrits selon lvolution clinique

que de la maladie.
malad
Sur le plan respiratoire:
oire:
imagerie thoracique
(radiographie, scanner);
horacique
racique rgulire
rgu
preuves
fonctionnelles
reuves
uves fonctionn
fonctionnelle respiratoires (syndrome obstructif initial, syndrome restrictif plus tardif);
examen
xamen cytobactriologique
cytoba
cytob
des crachats (Haemophilusinuenzae, Staphylococcusaureus, Pseudomnasaeruginosa)
a) ;
gaz du sang, saturation artrielle;
srologie antipyocyanique et aspergillaire;
chographie cardiaque rgulire la recherche dune hypertension artrielle pulmonaire.
Sur le plan digestif:
surveillance du bilan hpatique et pancratique, glycmie;
surveillance de ltat nutritionnel et du syndrome de malabsorption (bilan phosphocalcique, vitamines, bilan
lipidique, bilan dhmostase, statorrhe, lastase fcale);
surveillance de la croissance staturale (ge osseux).
BOOK DES ECN
1221
1.2.31
C. Conseil gntique
Maladie rcessive autosomique
Parents denfants atteints htrozygotes obligatoires.
Dpistage des htrozygotes dans la population gnrale nest pas justi.
M
MM
Mm
mM
mm
M: allle sain
m: allle mut
Risque:
25% davoir un enfant malade (homozygote mm)
25% davoir un enfant sain (homozygote MM)
50% davoir un enfant htrozygote non malade
(Mm ou mM)
/
m
o
c
III. Syndrome de lX fragile
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Maladie gntique dominante lie lX (femmes conductrices).
Expansion de triplets CGG par instabilit (mutation si>200 copies) inactivant
ctivant le g
gne FMR1.
Prmutation (de 50 200 copies): pas de signe clinique.
A. Diagnostiquer un syndrome de lX
X fragile
ragile
Diagnostic antnatal: aprs consentement
nt clair:
clair:
biopsie de trophoblastes ds 11semaines

emaines
maines dam
damnorr
damnorrhe pour biologie molculaire;
amniocentse ds 15semaines
ainess damnorrhe
damno
damnorrh pour culture cellulaire.
Diagnostic clinique
ique
que
Pntrancee incomplte
variable
omplte et eexpressivit
exp
Hommes
Avant
an la pubert
dysmorphie faciale aspcique (macrocphalie);

retard mental daggravation progressive;
troubles du comportement;
pilepsie.
ge adulte
Triade clinique: (PMZ)

retard mental;
dysmorphie faciale caractristique (visage allong, front haut,
oreilles mal ourles, mchoire prominente, lvres paisses);
macro-orchidie.
1222
BOOK DES ECN
1.2.31
Femmes
Femmes porteuses de la prmutation
Pas de symptme
Femmes porteuses de la mutation
Signes cliniques dans 50% des cas:

retard mental modr;
dysmorphie faciale partielle.
Biologie molculaire+++ (quantication du nombre de triplets CGG par PCR).
Caryotype reste ncessaire pour liminer dautres causes de retard mental.
B. Conseil gntique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
Arbre gnalogique
Les rsultats de la biologie molculaire indiquent le risque de transmettre la maladie.
Situation
Risque de transmission
ansmission
Femmes porteuses de la mutation

complte
50% de risque davoir

oir un enfant att
atteint (garon
atteint, lle conductrice
phnotype imprvisible)
nductrice
ctrice de p
ph
Femmes porteuses de la prmutation
Risque de
par instabilit:
e transmission
ransmission p
Quasi
uasi nul si<60copies;
si<
si<60
100% si>100
copies ou si dj un enfant
si
atteint.
atte
Hommes vecteurs
Risque nul davoir un enfant atteint
Transmission de la prmutation leur lle
/
:
p
tt
BOOK DES ECN
1223
1.3.33
33. Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun

adolescent normal. Dpistage des anomalies
orthopdiques, des troubles visuels et auditifs.
Examens de sant obligatoires. Mdecine
scolaire. Mortalit et morbidit infantiles
:
+ Objectifs
Assurer le suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent normaux.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
:
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
Argumenter les modalits de dpistage et de prvention des troubles de la vue et de lloue.

Argumenter les modalits de dpistage et de prvention des principales
pales anomalies orthopdiques.
cls : Vaccins; croissance; anomalies visuelles, orthopdiques

hopdiques et
e auditives; tat buccoK Mots
dentaire; pubert
PMZ 3certicats obligatoires; chographie
hie de hanc
hanches 1mois si prsence dau moins
1facteur
de risque; prendre en charge
e le strabism
strabisme avant lge de 6ans pour viter amblyopie
Recommandations et intitul : Propositions portant sur le dpistage individuel chez

B lenfant
de 28jours 6ans et cchez lenfant de7 18ans, destines aux mdecins gnralistes,
pdiatres, mdecins
ns de PMI et mdecins scolaires (HAS, septembre 2005); dpistage prcoce des
troubles de la fonction vvisuelle chez lenfant pour prvenir lamblyopie (ANAES, octobre 2002).
ht
I.Suivi
Suivi d
d
dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent
Examens de sant obligatoires

20examens de sant de la naissance 6ans, rembourss 100%, consigns dans le carnet de sant.
3certicats obligatoires: 1semaine, 9mois et 2ans. (PMZ)
0-1an: 1semaine, tous les mois jusqu 6mois, 9mois et 1an.
1-6ans: tous les 4mois jusqu 2ans puis 2fois/an.
Consultation pdiatrique=prvention et dpistage
tat vaccinal;
croissance staturopondrale, prvention de lobsit;
dveloppement psychomoteur, troubles de lapprentissage ou du dveloppement;
dpistage des anomalies auditives, visuelles, orthopdiques;
tat bucco-dentaire;
dveloppement pubertaire;
troubles psychiatriques.
1224
BOOK DES ECN
1.3.33
Mdecine scolaire
3bilans mdicaux (3ans, 5ans et la n de la scolarit primaire):
dveloppement psychomoteur (langage, apprentissage, latralit);
anomalies orthopdiques, visuelles ou auditives;
adaptation la collectivit.
+ 1 bilan dorientation en classe de 3e (dveloppement psychosomatique et affectif, troubles des conduites,
projets).
II.Anomalies orthopdiques
A. Dysplasie congnitale de hanche
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pas de facteur de risque
1facteur(s) de risque
Examen clinique anormal

normal
mal
suivi clinique
chographie 1mois (PMZ)
e des hanches d
chographie
ds la
maternit
t
Facteurs de risque:
antcdents familiaux ;
contraintes mcaniques antnatales : gmellit, macrosomie,

prsentation en sige ;
acrosomie,
crosomie, prsen
pr
syndrome polymalformatif ou autres anomalies
orthopdiques.
ies orthopdiques
rthopdiqu
Examen clinique:
Manuvres de Barlow et dOrtolani
recherche dun ressaut de sortie ou dentre.
olani
ni la recherch
recher
Traitement
Langes en abduction.
duction.
ion.
Suivi clinique
chographique rgulier.
inique
ique et chog
chograph
B.Membres
Membre infrieurs
Membres
ingalit de longueur ;
JHQXYDUXPYDOJXPHVVXPRXUHFXUYDWXP
C. Scoliose
Frquente ladolescence (5 %), prdominance fminine.
Dformation tridimensionnelle (diffrente de lattitude scoliotique) dvolution lente en priode prpubertaire puis rapide la pubert.
Diagnostic
clinique (gibbosit lorsque lenfant est pench en avant) ;
UDGLRJUDSKLTXHUDGLRJUDSKLHVGXUDFKLVHQWLHUIDFHSUROHWGXEDVVLQ
BOOK DES ECN
1225
1.3.33
Causes
Antcdents familiaux frquents
Scoliose idiopathique (75%)
Neuromusculaire (myopathie, syringomylie)

Malformative (dfaut de formation ou de
segmentation)
Scoliose secondaire (25%)
Maladies de systme (syndrome de Marfan,

neurobromatose de typeI)
Traitement=selon la svrit et le stade de maturation osseuse et pubertaire:
rducation musculaire si courbure<15;
/
m
o
c
.
III.Troubles visuels
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
traitement orthopdique (corset) si courbure comprise entre15 et35;
traitement chirurgical (ostosynthse+arthrodse) en cas de courbure>35.
Recommandations pour la pratique:
s, du
u 9emois et d
du 2
24emois (leucocorie, strabisme,
dpistage des troubles visuels lexamen du 8ejour, du 4emois,
nystagmus, rexe photomoteur, poursuite oculaire, clignement
menace);
ignement
ement la mena
m
examen ophtalmologique avant lentre au CP (acuit
acuit
it visuelle, vision
visio des couleurs, strabisme, amblyopie).
Un strabisme aprs lge de 4mois est pathologique
preuve
du contraire.
logique
ue jusqu preu
p
Une leucocorie doit tre explore en urgence.
gence.
nce.
Principales anomalies de la fonction visuell
visuelle
vis
rexe photomoteur;
Rexes
Re
Rexe
clignement la menace;
nystagmus (cause neurologique).
Coordination
Faible acuit visuelle
Leucocorie
Anomalies congnitales
troubles du paralllisme (strabisme);
incoordination oculaire, errance du regard.

Retard la prhension, mouvements errants, jeux
dombre et de lumire.
rtinoblastome, cataracte.
Cataracte congnitale, glaucome, malformations
oculaires, colobome, rtinopathie, atteinte neurologique
centrale.
Strabisme
Frquent (4%), doit tre trait rapidement (avant lge de 6ans) pour viter lvolution vers une amblyopie unie
ou bilatrale qui peut tre dnitive. (PMZ)
1226
BOOK DES ECN
1.3.33
Amblyopie
Neutralisation dun des 2yeux (il amblyope) pour viter la diplopie due au strabisme;
traitement: occlusion de lil sain pour supprimer cette neutralisation;
facteurs de risque: antcdents familiaux, hypotrophie/prmaturit, anomalies chromosomiques, syndrome
malformatif, exposition in utero (tabac, alcool, cocane, infection).
IV.Troubles auditifs
Dpistage nonatal gnralis=ds la maternit.
otomissions acoustiques en priorit;
potentiels voqus auditifs si besoin.
Facteurs de risque de troubles auditifs
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Antcdents familiaux
Consanguinit
Infections maternoftales
(mningites, CMV)
ftales
tales (mni
(mning
Priode nonatale
Prmaturit,, hypotrophie,
anoxie prinatale
ypotrophie an
Syndrome
polymalformatif
rome
me polyma
polymalfor
neurologique
Atteinte n
neur
Mningite bactrienne (pneumocoque+++)

M
Mning
Priode postnonatale et enfance
Traitement par aminoside

Fracture du rocher
Dpistage individuel
cours du suivi
viduel au ccour
Tout retard
ou des acquisitions doit faire voquer un trouble de laudition.
tard de langag
langage o
Le diagnostic do
doit tre pos prcocement avant lapparition du langage pour raliser une supplance prothtique
si ncessaire:
cessa
cessaire
jouets sonores, sursaut aux bruits forts ds 4mois;
stimuli vocaux familiers ds 9mois;
rpond son prnom, langage ds 2ans.
V.Mortalit et morbidit infantiles

Taux de mortalit infantile (<1an)=taux de mortalit nonatale (<28jours)+taux de mortalit postnonatale.
Tranches dge
<1an
Causes de mortalit
affections prinatales;
mort subite du nourrisson.
BOOK DES ECN
1227
1.3.33
Tranches dge
1 14ans
Causes de mortalit
accidents domestiques+++;
tumeurs.
>15ans
suicides;
accidents de la voie publique;
conduites risque.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1228
BOOK DES ECN
1.3.34
34. Alimentation et besoins nutritionnels

du nourrisson et de lenfant
ISAPOF ARNAUD - PDIATRIE
+ Objectifs:
Expliquer les besoins nutritionnels chez le nourrisson et lenfant.
cls : Promotion de lallaitement maternel; lalimentation lacte rpond aux besoins des
K Mots
nourrissons jusqu 6mois; diversication alimentaire entre 4et 6mois; prvention du rachitisme
vitaminocarentiel.
PMZ: Supplmentation en vitamine D: 800UI/j si allaitement articiel; 1200UI/j si allaitement

m
maternel;
supplmentation en vitamine K 2mg en cas dallaitement maternel; retarderr la dive
diversi-
/
m
o
c
.
:
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
cation en cas datopie; maintenir un minimum de 500ml de lait aprs la diversication

on aliment
alimentaire.
intitul et source Recommandationss sur lallaitement

lallaitem
maternel. Mise
B enRecommandations,
ratgies de
d prvention de la carie
uvre et poursuite dans les 6premiers mois de vie. HAS. ANAES. Stratgies
dentaire. HAS-2010. Allaitement articiel: cadre rglementaire:: directive eu
europenne2006/141/CEE
Trois priodes dalimentation dnies:
Jusqu 4-6mois rvolus: laits ou prparations

ns pour
our nourriss
nourrissons (PPN). Alimentation lacte exclusive.
rrissons.
ssons.
Rpond aux besoins nutritionnels des nourrissons.
s
e
.tr
De 4-6mois rvolus 12mois rvolus:

volus: laits ou prp
p
prparations de suite (PS).
Priode de diversication alimentaire.
mentaire.
ire.
Consommation journalire
suite:
ire de lait de su
suite au moins 500mL/j.
w
w
/w
De1 3ans: lait

ait de croissance (LC).
(L
Alimentation
on diversie.
iversie.
/
:
p
I.De
De
htlat nnaissance 4-6mois: alimentation lacte exclusive
Deux modes dalimentation possible: allaitement maternel ou allaitement articiel.
Le lait maternel est laliment de choix pour les nourrissons dans les premiers mois de vie.
Contre-indications au lait de mre exceptionnelles: VIH ou galactosmie.
Intrt de lallaitement maternel:
composition parfaitement adapte aux besoins de lenfant;
contient des acides gras essentiels indispensables la maturation crbrale;
pas de protines allergisantes (vs lactoglobuline du lait de vache);
prsence de protines possdant des proprits protectrices: IgA;
absence de cot;
avantages psychoaffectifs de la relation mre-enfant.
BOOK DES ECN
1229
1.3.34
Mise en uvre de lallaitement:

prcoce, ds les premires heures de vie;
la demande du bb, 6-8fois par jour;
ttes courtes (<20minutes), sur chaque sein.
Complments alimentaires ncessaires:
vitamine K une fois par semaine tant que lallaitement maternel est exclusif;
vitamine D tous les jours.
Alimentation articielle:
base de lait de vache modi pour tre le plus proche possible du lait de mre.
Prparations soumises rglementation:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
prparations pour nourrisson (lait premier ge);

lait antireux (caroube ou amidon);
lait anticolique acidi;
lait hypoallergnique: hydrolyse partielle des protines de lait de vache en cas datopie familial
familiale;
fam
lait sans protines de lait de vache: hydrolyse des PLV en cas dallergie
ie au lait de vache,
vach en
e ralimentation aprs
une gastroentrite chez lenfant de moins de 3mois;
lait de soja: alternative possible en cas dallergie aux PLV.
croises et rpercussion sur le dveV. Risque
sque dallergies
daller
loppement des organes gnitaux (phytoestrognes);
s);
lait sans lactose: en cas dintolrance au lactose,
aprs GEA svre de lenfant de plus de
ose, en ralimentation
ralime
ral
3mois, en cas de galactosmie, glycognose.
gnose.
nose.
lait pour petits poids de naissance.
nce.
les autres laits: laits de chvre,

jument, boissons au soja ne sont pas adapts pour les apports nutritionvre, brebis, jjum
nels du bb=risque
nutritionnelles graves.
sque de carence
carences nu
Besoins nutritionnels de la naissance 6mois

Naissance
10j
3mois-6mois
Eau
80-100mL/kg
120-150mL/kg/j
150mL/kg/j
Calories
90kcal/kg/j
120
110
Protines
2,2g/kg/j
Calcium
400mg/j
Fer
6mg/j
1230
2g/kg/j
8mg/j
BOOK DES ECN
1.3.34
II.De4-6mois un an: priode de transition et de diversication
Priode de transition: partir de4 (rvolus)-6mois.
En cas de terrain atopique, retarder la diversication.
Lalimentation lacte reste ncessaire: minimum 500mL/j.
Passage au lait 2ege jusqu un an. Contiennent plus dapports en fer.
Diversication alimentaire, car le lait seul ne couvre plus lensemble des besoins nutritionnels de lenfant.
Pas de diversication avant 4mois, car risque de dvelopper des allergies alimentaires.
Introduction des lgumes puis des fruits cuits partir de 4mois.
Introduction des crales sans gluten partir de 4mois puis avec gluten 6mois.
Introduction des protines animales: viande, poisson, uf partir de 7-8mois.
Diminution progressive du nombre de repas: passage 4repas partir de 6mois.
Poursuite de la supplmentation en vitamineD.
Supplmentation en uor ds lapparition des premires dents. La posologie recommande est de 0,05mg de
uor/jour et par kilogramme de poids corporel, sans dpasser 1mg par jour.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
Besoins nutritionnels de 6mois un an

6mois
Un an
Eau
120mL/kg/j
110mL/kg/j
110m
110mL/kg
Calories
110cal/kg/j
110
11
Protines
2g/kg/j
Calcium
500mg/j
0mg/j
mg/j
600mg/j
Fer
ww
8mg/j
10mg/j
III.Dun
un
un an 3
3an
3ans: alimentation diversie
Ncessit
cessit de ma
maintenir des apports lacts de 500mL/j/min de lait de croissance ou de lait entier.
main
Quatre
repas principaux par jour.
re re
repa
Leau est la seule boisson recommande.
viter les boissons gazeuses ou sucres.
Poursuite de la diversication, de lveil sensoriel.
BOOK DES ECN
1231
1.3.36
36. Retard de croissance staturo-pondrale

PERREAUX FRANCIS - PDIATRE
+ Objectifs: Diagnostiquer un retard de croissance staturo-pondrale

K Mots cls : RCIU; Dcit GH; Turner
PMZ: Toujours voquer une tumeur crbrale devant un retard de croissance mme si cela est
rarement
le seul symptme.
B Recommandations:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
Sources: Thilbault H. Croissance normale staturo-pondrale EMC Pdiatrie 4-002-F-63,

002-F-63, 2
2009.
Brauner R. Conduite pratique devant une anomalie de la croissance EMC Pdiatrie 4
4-005-A-10,
2008.
Dommergues J.-P. Diagnostic dune hypotrophie du nourrisson et de
e lenfant Pdiatrie 4-002-T09, 2007.
I. valuation de la croissance
ance
ce
e
d
r
o
s
e
.tr
La croissance est un phnomnee dynamique

ynamique qui db
dbute en antnatal et se termine la pubert. On parle de retard
de croissance lorsquelle reste en dessou
dessous de la deuxime drivation standard (DS). Mais un arrt ou ralentissement de la croissance
ancee est aussi, voire
vo plus inquitant quune croissance rgulire infrieure 2DS, do la
ncessit de peser
ser et de mesurer
mesu rrgulirement les enfants et de reporter ces mesures sur les courbes de rfrence
prsentess dans
ns le carnet de ssant.
w
w
/w
/
:
p
tt
Avant la naissance,
naissanc la croissance dpend surtout des apports placentaires.
naiss
Aprs
naissance, on distingue trois phases de croissance distinctes:
rs la n
r
une phase de croissance rapide entre la naissance et 4ans;
une phase de croissance rgulire de5 6cm par an entre 4ans et la pubert;
une nouvelle phase de croissance rapide la pubert.
Lors dune croissance normale, lge statural est en rapport avec lge civil et avec lge osseux. Lge osseux sapprcie laide dune radiographie de lhmisquelette gauche avant 2ans, puis avec une radiographie de la main et
du poignet gauche (mthode de Greulich et Pyle).
La croissance dpend de facteurs gntiques (notion de taille cible), de facteurs environnementaux (nutritionnels,
socio-conomiques et psychoaffectifs) et de facteurs endocriniens (hormone de croissance=GH, hormones thyrodiennes, hormones glucocorticodes, hormones sexuelles).
1232
BOOK DES ECN
1.3.36
II. Causes des retards de croissance
II.1. Petite taille constitutionnelle: ATCD familiaux, pas de retard de lge
osseux;
II.2. Petite taille lie un RCIU: mensurations infrieures au dixime percentile
sur les chographies antnatales ou la naissance:
II.2.1. Causes ftales: anomalies chromosomiques dont syndrome de Turner, maladies gntiques dont les
ostochondrodysplasies, infections (toxoplasmose, rubole, CMV, syphilis),
II.2.2. Causes maternelles ou placentaires : maladies chroniques (HTA, diabte) ; intoxications (alcool,
drogue); grossesse multiple;
II.3. Petites tailles secondaires:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
III.. Diagno
Diagnost
Diagnostic
t
t
h
II.3.1 Maladies chroniques svres: insuffisance rnale, cardiaque ou respiratoire,
II.3.2 Pathologies endocriniennes:
II.3.2.1 Dcit en hormone de croissance: petite taille harmonieuse se dmasquant

masquant le plus souvent
so
aprs
lge de 4ans, parfois associe des anomalies de la tige pituitaire,
II.3.2.2 Insuffisance thyrodienne: les formes congnitales sont normalement

rmalement dpistes
d
dp
la naissance; les
formes secondaires associent ralentissement de la croissance
nce et des perfo
perform
performances intellectuelles, prise de
poids et retard de maturation osseuse,
II.3.2.3 Retard pubertaire (voir question spcique),
que),
e)
II.3.2.4 Hypercorticisme ou syndrome de Cushing trs rare,
rar responsable dune obsit facio-tronculaire
caractristique;
II.3.3 Pathologies digestives: intolrance

ntolrance
lrance au gluten,
gl
glute maladie de Crohn, o la croissance pondrale stagne
avant la croissance staturale,
le,
II.3.4 Nanisme psychosocial:
contexte familial particulier,
chosocial:
social: cont
II.3.5 Tumeur
rechercher des signes dHTIC (cphales, vomissements).
ur crbrale:
rbrale: re
recher
III.1. Interrogatoire:
I
recherche de petites tailles familiales (parents et grands-parents);

ge de pubert des parents;
droulement de la grossesse, contexte socio-conomique et psychoaffectif;
ATCD personnels: taille et poids de naissance; pathologies prinatales; alimentation; recherche de signes de
maladie chronique: polyurie, diarrhe, cphales, dyspne, fatigue chronique
III.2. Examen clinique

Prciser ltat gnral et nutritionnel ; le stade pubertaire ; la hauteur en position assise et la longueur des
membres; lexistence dun syndrome dysmorphique; lexistence de troubles cardiaques, respiratoires, digestifs,
rnaux ou osseux.
BOOK DES ECN
1233
1.3.36

Les examens complmentaires doivent tre orients par linterrogatoire et lexamen clinique.
En plus de lge osseux sont utiles un ionogramme sanguin (avec ure et cratinine), une NFS, un bilan thyrodien,
un caryotype chez la lle. En cas de retard de maturation osseuse, tester la scrtion dhormone de croissance.
Plus rarement, dosage du cortisol libre urinaire et de lACTH si suspicion dhypercorticisme. Une IRM crbrale
pourra tre demande en cas de suspicion de tumeur crbrale ou si dcit complet en hormone de croissance
pour visualiser la tige pituitaire.

Prise en charge de la maladie primitive en cas de retard de croissance secondaire.
Injections quotidiennes dhormone de croissance biosynthtique indiques selon lAMM en cas de dcit en GH, de
RCIU sans rattrapage lge de 4 ans ou plus, de syndrome de Turner, dinsuffisance rnale chronique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1234
BOOK DES ECN
1.3.38
38. Pubert normale et pathologique

PERREAUX FRANCIS - PDIATRIE
:
+ Objectifs
Expliquer les tapes du dveloppement pubertaire normal, physique et psychologique
Dpister une avance ou un retard pubertaire
K Mots cls : Pubert; Tanner; Test au LH-RH

PMZ: Toujours voquer une cause tumorale devant un retard pubertaire ou une pubert prcoce
/
B Recommandations:
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
I. Pubert normale
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Sources:
Brauner R. Pubert normale EMC Pdiatrie 4-002-F-65, 2006.
Brauner R. Pubert pathologique EMC Pdiatrie 4-107-B-15, 2013.
3.
I.1. Dfinition et physiologie
La pubert est un phnomne neurohormonal

urohormonal
rohormonal ccomp
complexe qui survient normalement entre8 et 13ans chez la lle
(10,5 11ans en moyenne) et entre10
14ans chez le garon (12ans en moyenne) et qui permet le dveloppentre10 et 14an
14
ment des caractres sexuels
xuels
els et la maturation
mat
maturat des gonades rendant les adolescents aptes la fcondation.
La GnRH scrte
lhypothalamus stimule lhypophyse qui scrte alors la LH et la FSH qui vont stimuler les
ee par lhypothalam
lhypothal
testicules chez
hezz les garon
garons ou les ovaires chez les lles an de produire de la testostrone chez les garons ou de
lestradiol
lles: ces hormones sexuelles sont responsables des modications physiques et psychiques de
adiol chez les
lles
ladolescence.
adolescence.
I.2. Manifestations
M
cliniques
Les premiers signes de pubert sont laugmentation du volume testiculaire chez le garon et lapparition dun bourgeon mammaire chez la lle, qui saccompagnent dans les 2sexes dune acclration de la vitesse de croissance.
Le gain total de croissance pendant la phase pubertaire est denviron255cm chez la lle et305cm chez le
garon. Cette croissance se fait surtout au niveau du rachis et saccompagne dune augmentation considrable de
la masse osseuse.
Le dveloppement des caractres sexuels secondaires est apprci par la classication de Tanner en 5stades, du
stade1 (stade prpubre) au stade5 (stade adulte): il est cot sur le dveloppement de la verge, des testicules
et de la pilosit pubienne chez le garon (G1P1 G5P5), sur le dveloppement mammaire et la pilosit pubienne
chez la lle (S1P1 S5P5).
Dans les 2sexes se dveloppe galement secondairement une pilosit axillaire. Les modications hormonales de
la pubert sont le plus souvent responsables dune pousse dacn. Il existe aussi une modication de la voix chez
le garon ainsi que lapparition dune pilosit faciale et corporelle. Les premires rgles apparaissent gnralement
chez la lle deux ans aprs le dbut de la pubert.
BOOK DES ECN
1235
1.3.38
I.3. Manifestations psychiques

Les transformations physiques de ladolescence saccompagnent souvent de grands questionnements de la part
des adolescents, avec remise en question de lautorit parentale, recherche de nouveaux contacts sociaux, sentiment de toute-puissance pouvant mener des conduites risque: fugues, drogues, sexualit Lapparition de
vritables troubles psychiques (anxit, dpression) est frquente cet ge expliquant que le suicide soit la deuxime cause de dcs aprs les accidents.
II. Pubert pathologique

II.1. Pubert prcoce:
beaucoup plus frquente chez la lle que chez le garon.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.1.2. Dnition
Dveloppement pubertaire dbutant avant 8ans chez la lle et avant 10ans chez le garon.
on.
II.1.3. Causes
Origine centrale: idiopathique (le plus frquent chez la lle); tumeurr crbrale;
malformation crbrale congrbrale; malform
mal
nitale; postinfectieuse (mningite ou encphalite); post-traumatique.
atique.
e.
Origine priphrique: tumeur ovarienne, testiculaire ou surrnalienne
scrtant des hormones sexuelles.
urrnalienne
nalienne scrt
s
II.1.4. Explorations
ge osseux (avance de maturation) / chographie
ographie
aphie pelvienne
pelvien chez la lle la recherche de signes dimprgnation
hormonale des ovaires ou de lutrus
uss / test au LH
LH-RH qui permet de conrmer lorigine centrale de la pubert
prcoce / imagerie crbrale (IRM
TDM) si pubert prcoce dorigine centrale.
IRM plus que TD
TDM
II.1.5. Traitement
Freiner la scrtion
gonadotrophines si risque de petite taille dnitive.
crtion
ion de gon
gonadotr
II.2.
2. Retard pu
pubertaire:
plus frquent
qu chez le garon que chez la lle.
II.2.1. Dnition
Absence de dveloppement mammaire aprs 13ans chez la lle et daugmentation du volume testiculaire aprs
14ans chez le garon.
II.2.2. Causes
Retard pubertaire simple: le plus frquent chez le garon, souvent familial;
Maladies chroniques svres: rnales ou digestives surtout; anorexie mentale;
ATCD de leucmie ou de tumeur: chimiothrapie gonadotoxique ou irradiation des gonades;
Pathologies hypothalamo-hypophysaires : tumeurs crbrales ; insuffisance hypophysaire dont syndrome de
Kallmann-De Morsier ou dysplasie olfactognitale;
Maladie gntique (Turner chez la lle, Klinfelter chez le garon)
1236
BOOK DES ECN
1.3.38
II.2.3. Explorations
ge osseux / dosage de la testostrone ou de lestradiol et surtout de la FSH et de la LH / test au LH-RH /
caryotype/ imagerie crbrale (IRM plus que TDM).
II.2.4. Traitement
Fonction de ltiologie; injections de testostrone chez le garon si retard pubertaire simple mal tolr ou si insufsance gonadotrope; traitement hormonal substitutif chez la lle.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1237
1.4.51
51. Lenfant handicap: orientation et prise

en charge
+ Objectifs:
Argumenter les principes dorientation et de prise en charge dun enfant handicap.
Connatre les principes et les moyens dvaluation des besoins de lenfant avec handicap.
Connatre les principes et les moyens de maintien de lintgration dun enfant avec handicap dans
les structures ordinaires.
Connatre les types de structures spcialises.
Connatre les dmarches ncessaires l orientation dun enfant avec handicap.
cls : Prise en charge multidisciplinaire; prise en compte du projet de vie individuel;

viduel; /
K Mots
maintien dans le lieu de vie; les dciences qui relvent de la sant et qui peuventt tre situe
situes au
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
niveau physiologique, anatomique ou psychologique; les incapacits qui en sontt le rsu

rsultat et qui
concernent linteraction avec lenvironnement; les dsavantages qui eux se situent rrelativement
lintgration sociale, et le rapport de comptitivit; Classication internationale
ternationale du fonctionnement,
du handicap et de la sant (CIF, OMS 2001)
PMZ: Aucun.
: Loi n 2005-102
102 pour lg
lgalit des droits et des chances, la participation et
B laRecommandations
citoyennet des personnes handicapes.
apes. (Jou
Journal ofciel du 12/02/2005). Handicaps de lenfant. BEH
o
16-17/4mai 2010.
.t
w
w
/w
/
:
tp
Plan standard:
tandard:
ndard:
ht
I. pidmio
pidmiologie
pidm
Chaque anne environ 1% des enfants qui naissent sont porteurs dune dcience svre.
La paralysie crbrale a une prvalence de 2 pour 1000 en France.
La prvalence au cours de la 8eanne de vie de dcience svre pour les enfants ns entre1987 et1998 tait
de 6,6 pour 1000enfants en Isre et 6,2enfants pour 1000 en Haute-Garonne. La prvalence des dciences
intellectuelles svres tait de 3,1 et 32 pour 1000; celle des dciences motrices de 3 pour 1000 et celle des
dciences sensorielles de 1,4 pour 1000 (Enqutes RHEOP-BEH 16-17/4mai 2010).
La prvalence du polyhandicap varie de 0,7 1,3 pour 1000.
Les dciences mentales reprsentent 50% des handicaps (2/3 retard mental, troubles envahissants du dveloppement, troubles de comportement, troubles des apprentissages); les dciences motrices 25% (paralysie
crbrale, atteintes neuromusculaires); les dciences sensorielles 25% (2/3 surdit et 1/3 de ccit).
1238
BOOK DES ECN
1.4.51
II.Diagnostic.
II.1. Reconnatre la dcience:
Moyen: approche multidisciplinaire: consultation pdiatrique, neuropdiatrique, psychologique, neuropsychologique (valuation des fonctions cognitives), consultations spcialises (consultation ophtalmologique, audiomtrie...), valuation sociale.
II.2. Dpistage:
test de dpistage des retards psychomoteurs:
indications: sur signe dappel: anomalie de dveloppement du primtre crnien, absence de tenue de tte
5mois, absence de prhension volontaire 7mois, absence de station assise 10mois, absence de marche
20mois, absence de phrases 3ans,
mthode: dpistage par tests psychomtriques standardiss lcole ou par les professionnels de sant;
test de dpistage des troubles envahissants du dveloppement:
indications: si point dappel portant sur une altration qualitative des interactions sociales ou de la commucom
comm
nication, perturbations comportementales,
mthode: tests standardiss: Checklist for Autism in Toddlers CHAT (18mois)
s) ou valuation
valuation des
de comportements autistiques du nourrisson E-CAN (<3ans);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
test de dpistage des troubles dcitaires de lattention-hyperactivit (TDAH):

DAH)::
indication : sur point dappel portant sur lhyperactivit motrice,
rice,
e, limpulsivit,
limpulsiv
les troubles attentionnels.
Avant lge de 7ans,
mthodes: chelles de Conners pour les parents, pour
our les
es enseignants,
enseignants
enseigna
ge de ralisation: ds 3ans;
test de dpistage des troubles du langage:
indications: sur signes dappel,
mthodes: tests standardiss
ss selon
elon lge de le
lenfant: ERTL4 (3ans 9mois, 4ans 6mois); brev (4 9ans),
test de dpistage des troubles
ubles
es auditif:
but: permettre
re un
n diagnostic pr
prcoce et une prise en charge de la surdit congnitale bilatrale; dpistage des retentissements
etentissemen d
dans un contexte dotite sromuqueuse, identication des surdits unilatrales
tardives,
dives,
es,
indications:
ndications: sur prsence de facteur de risque de surdit congnitale: infection in utero TORSCH, anomalies cra
cr
craniofaciales,
poids de naissance infrieur 1,5kg, hyperbilirubinmie ncessitant une exsanguin
notra
notransfusion, mdicaments ototoxiques, mningite bactrienne, score dApgar de0-4 1minute ou de0-6
5minutes de vie, ventilation mcanique prolonge pendant plus de 10jours, antcdents familiaux de
SPN, prsence de signes cliniques associs un syndrome connu comportant une surdit. Sur point dappel
clinique (troubles du langage) ou facteur de risque de surdit acquise (otite sromuqueuse>3mois), maladies infectieuses (mningite), traumatisme crnien,
mthodes: otomissions acoustiques (OEA), potentiels voqus acoustiques automatiss (PEAA), tests de
Moatti,
ges de ralisation: dpistage nonatal de la surdit congnitale par OEA ou PEAA. Lors du certicat du
9emois par le test de Moatti. Lors du certicat des 2ans par preuve de voix chuchote. Entre3 et 6ans par
audiomtrie;
test de dpistage des troubles visuels de lenfant:
buts: recherche de facteurs de risque damblyopie: strabisme et de troubles de la rfraction (myopie, astigmatisme), atteintes organiques de lil (glaucome, cataracte), obstacles sur le trajet des rayons lumineux (ptsis),
indications: sur signe dappel damblyopie ou si facteurs de risque favorisant lamblyopie. Recherche de
leucocorie ou danomalie pupillaire,
BOOK DES ECN
1239
1.4.51
ges de ralisation: la naissance (interrogatoire la recherche de facteur de risque damblyopie, examen
externe de lil, recherche des rexes oculaires), entre9 et 15mois (idem et recherche de strabisme et
de dfense locclusion, tude de la vision stroscopique) et entre2 et demi et 4ans (idem et mesure de
lacuit visuelle de loin),
mthode : dpistage par examen clinique ophtalmologique avec tude de la rfraction si signe dappel
damblyopie.
II.3. valuation des besoins: base sur la Classication internationale du fonctionnement (CIF) de lOMS
publie en 2001:
Fonction organique et structure anatomique (notion de dcience);
Activits (excution dune tche, capacits);
Participation (implication).
Prise en compte de facteurs contextuels ncessaires: environnementaux et personnels.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.4. Diagnostic tiologique.

Causes prnatales:
aments:
ts: valproa
valproate d
Ftopathie: toxiques (alcool, virus CMV rubole, toxoplasmose, mdicaments:
de sodium),
Gntiques: gnique ou chromosomique,
Indtermin: syndromes malformatifs.
Causes prinatales: anoxo-ischmie, prmaturit,

maternoftale.
, infection
fection materno
mate
Causes postnatales : accidentelles, infections
maladies neurodgnratives (gntiques), accident
tions
ns graves, mala
m
vasculaire.
III.Prise en charge.
III.1. Projet thrapeutique

rapeutique
apeutique
Projet ducatif,
catif, scolaire et de soins global, multidisciplinaire. Adapt et personnalis selon les dciences de lenfant et ses capacits et
e se
selon la dimension sociofamilale.
III.1.1.
1. Soins
So
Lorsque le handicap est dorigine dcitaire unique (une fonction seulement en cause), lorientation vers le spcialiste mdical se fait selon des circuits bien prcis: cabinet libral, service hospitalier ou centre spcialis pour
handicap visuel, auditif, intellectuel, psychologique.
En cas dassociation de handicaps, de dciences ou dincapacits, ou en cas de handicap grave, il est prfrable
de sadresser des quipes pluridisciplinaires (mdecins pdiatres, rducateurs, psychiatres, neurologues,
kinsithrapeutes, ergothrapeutes, orthophonistes, orthoptistes, rducateurs en psychomotricit, inrmires,
ducateurs, auxiliaires de puriculture, psychologues, assistantes sociales).
Il existe deux types de prises en charge:
les structures sanitaires avec possibilit dhbergement:
les services de rducation fonctionnelle et de radaptation (hospitalisation de semaine ou complte);
les services hospitaliers ou les maisons denfants caractre sanitaire;
les centres pour enfants handicaps moteurs (comparables des centres de rducation fonctionnelle, mais
avec une prise en charge mdicale moins lourde);
les centres pour polyhandicaps;
1240
BOOK DES ECN
1.4.51
les structures sanitaires sans possibilit dhbergement:
les CAMSP: centre daction mdicosociale prcoce (polyvalent ou spcialis) dont les objectifs sont le diagnostic prcoce du handicap, le dpistage et la prise en charge pluridisciplinaire avant lge de 6ans;
les CMPP: prise en charge du handicap dans sa composante psychologique (psychologues, psychiatres,
psychomotriciens et orthophonistes) rservs aux enfants de plus de 6ans. Certains CMPP ont un agrment CAMSP et peuvent donc accueillir des enfants de moins de 6ans;
les SESSAD: services de soins et dducation spcialise domicile: quipe pluridisciplinaire mobile. De 0
18ans;
les SAFEP (service daccompagnement familial et dducation prcoce) rservs aux enfants souffrant de
dcience sensorielle de0 3ou 6ans.
III.2. la scolarit et lducation
Projet de loi de fvrier2005: galit des droits et des chances, participation et citoyentoyenyen
net des personnes handicapes. Notion de projet de vie.
Consquences:
lenfant est inscrit dans ltablissement scolaire le plus proche de son
on domicile;
omicile;
inscription par exception dans un tablissement spcialis si impratif;
mpratif;
ratif;
constitution dun projet personnalis de scolarisation (PPS).
S).
)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Avant trois ans: garderies, crches spcialises ou non.

Aprs trois ans: La scolarit peut se faire:
en structure sanitaire;
en milieu ordinaire.
Dans une classe ordinaire denfants
handicaps, avec la constitution dun projet personnalis de scolarisanfants non han
h
tion (PPS) et lintervention
ention
on de diffrents
diffre acteurs: Auxiliaire de vie scolaire (AVS), Rseau daides spcialises aux
lves en difficult
Amnagements ncessaires la scolarisation technique et matrielle.
ult (RASED). Am
A
Dans une classe
scolaire (CLIS pour le primaire), classe de 12enfants maximum, tous handicaps ou
sse dintgration
dintgra
une section
gnral et professionnel adapt (SEGPA) pour lenseignement secondaire, intgres
tion denseignement
denseig
denseigne
dans
tablissement ordinaire.
ns un tablis
tablisse
En tablissement scolaire spcialis
LIME, Institut mdicoducatif ( partir de 6ans), dispense une lducation gnrale et pratique adapte aux possibilits intellectuelles et aux aptitudes de chacun. Les Instituts Mdicoducatifs accueillent essentiellement des
enfants dcit intellectuel avec ou sans problme de comportement, les dcits moteurs et dcits sensoriels.
LIM Pro (Institut mdicoprofessionnel) accueille des enfants de14 20ans, dispense une ducation gnrale et la
formation professionnelle en fonction du handicap.
III.3. Les aides sociales et nancires
La maison dpartementale des personnes handicapes (MDPH) exerce une mission daccueil et dinformation des
personnes handicapes et de leurs familles. Elle reoit toutes les demandes de droits ou de prestations: allocation,
ducation de lenfant handicap, carte dinvalidit, aide technique
Les dmarches auprs de la MDPH sont galement ncessaires pour bncier dune orientation ducative ou
scolaire et dans certaines structures.
BOOK DES ECN
1241
1.4.51
La prise en charge adapte dun enfant handicap ncessite une bonne connaissance des circuits institutionnels du
dpartement dhabitation de cet enfant.
La MDPH, les services de PMI et les services hospitaliers sont des interlocuteurs privilgis pour dispenser linformation sur ce sujet. Les familles ne doivent pas hsiter non plus sinformer galement auprs des associations de
familles et/ou de patients.
ALD
Allocation journalire de prsence parentale.
Allocation dducation de lenfant handicap jusqu 20ans.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1242
BOOK DES ECN
1.6.68
68 . Douleur chez lenfant: sdation et traitements

antalgiques
+ Objectifs:
Reprer, prvenir et traiter les manifestations douloureuses pouvant accompagner les pathologies de
lenfant;
Prciser les mdicaments utilisables chez lenfant selon lge, avec les modes dadministration, indications et contre-indications.
K Mots cls : Autovaluation; htrovaluation; antalgiques; moyens non pharmacologiques

PMZ: Autovaluation (htrovaluation pour les nourrissons); rvaluation aprss ladminist
ladministra tion
m/
dun traitement antalgique; prvention et surveillance des effets indsirabless des mo
morphiniques
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
em
Recommandations :
B ANAES.
valuation et stratgies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire
chez lenfant de
amb
1mois 1-5ans. Mars2000: 6-17. Site de la HAS: www.anaes.fr.
naes.fr.
I. Outils dvaluation
rd
o
s
e
r
t
w.
Autovaluation:
chelle visuelle analogique
nalogique
gique (EVA),
(EVA) chelle
c
numrique simple (ENS), chelle des visages (FPS-R),
chelle verbale
ale simple,
imple, schma
sch du bonhomme, poker Chips (jetons), algocubes;
w
w
/
:/
htrovaluation:
aluation
ation:
n:
Childrens Ho
Hospita
Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), douleur aigu nouveau-n (DAN),
p
t
t
h
douleur inconfort du nouveau-n (EDIN), Premature Infant Pain Prole (PIPP), Amiel-Tison inverse,
chelle doul
Objective
Objec
Objectiv
ve Pain Scale (OPS), Neonatal Facial Coding System (NFCS),
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), chelle San Salvadour (DESS enfant polyhandicap),
douleur chelle Gustave-Roussy (DEGR: enfant douloureux chronique),
htrovaluation douleur enfant (HEDEN: chelle degr simplie),
EVENDOL (valuation enfant douleur).
BOOK DES ECN
1243
1.6.68
ge
Prmatur et nouveau-n
Douleur aigu
chelle recommande
(seuil de traitement)
DAN (valide surtout pour la
douleur dun soin) [3/10]
EDIN (5/15)
NFCS (adapte aussi la

PIPP (valide surtout pour la
douleur dun soin) [6-12/21]
0-2ans
Amiel-Tison (5/20)
EDIN (outil valid pour

le nouveau-n, mais
utilisable par dfaut
dans cette tranche
dge)
e dg
dge
(5/15)
OPS (3/10)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
FLACC
2-7ans
OPS (3/10 ou2/8 si item

pression artrielle absent)
DEGR (10/40)
0)
HEDEN (3/10)
(3/10
CHEOPS (valide aussi la

4-6ans
Jetons
Jetons
chelle dess visages

isages (4/10)
chelle des visages (4/10)
En ranimation de la
naissance ladolescence
Comfort
(24/40)
mfort
ort Scale (24
(24/40
Aux urgences
EVENDOL
(4/15)
EVEN
EVENDO
EVENDOL (4/15)
DESS (6/40)
DESS (6/40)
EVA (3/10)
EVA (3/10)
ENS ( partir de8-10ans et

surtout ladolescence) [3/10]
ENS ( partir
de8-10ans et surtout
ladolescence) [3/10]
de 0 7ans
Enfant handicap
andicap
cap
htt
partir
artir de 6ans
Schma du
bonhomme
DEGR (valide jusqu
6ans, mais utilisable
au-del en cas dinertie
psychomotrice) [10/40]
1244
BOOK DES ECN
1.6.68
II. Traitements
Traitements non mdicamenteux:
le meilleur traitement: la prvention de la douleur lie aux soins: rationaliser les soins (ne faire que le
ncessaire, regrouper les soins),
information, prparation de lenfant et de sa famille, rassurance,
distraction,
solutions sucres, allaitement maternel et peau--peau en nonatalogie,
Mdicaments pour les douleurs par excs de nociception,
antalgiques de niveau1:
paractamol: 15mg/kg/6heures en 4prises de prfrence par voie orale ou intraveineuse. viter la
voie rectale. Si voie intraveineuse avant lge dun an ou un poids de 10kg: 7,5mg/kg/6heures,
AINS: ibuprofne (sirop Advil AMM ds 3mois): 10mg/kg/8heures per os. Contre-indiqu en cas de
dshydratation ou de varicelle;
antalgiques de niveau2:
codine (Codenfan AMM 1an): 0,5-1mg/kg/4 6heures. Disponible en sirop seul [ou en comcco
prim en association au paractamol; AMM>15ans],
tramadol (en gouttes AMM 3ans; cp 50mg AMM>12ans), 1mg/kg/8heures
kg/8heures
heures (ne pas dpasser
2mg/kg ou 100mg, 3fois par jour),
nalbuphine: opiode faible agoniste-antagoniste, 0,2mg/kg toutes
utes les 4heure
4heures (p
(perfusion lenteIV en5
10min) ou 0,4mg/kg par voie rectale (produit de choix aux
x urgences).
ences). Il exist
existe
ex
un effet plafond (dose
max 1-2mg/kg/j);
antalgiques de niveau3: morphine:
pas de posologie maximale. La bonne
e dose
se est celle qui calme la douleur avec un minimum deffets
secondaires, la posologie par voiee orale
le est deux tr
trois fois celle de la voie IV,
titration IV: dose de charge de 100g/kg
00g/kg
g/kg suivie de b
bolus de 25g/kg toutes les 8minutes jusqu obtention
dune analgsie efficace (EVA<30/100).
VA<30/100).
30/100). La
L dose
d totale ayant permis lobtention de lanalgsie reprsente la
dose efficace pour 4heures:
heures:
res:
dispositifs dadministration
ministration
nistration de la morphine
m
aprs lge de 6ans: PCA possible (analgsie contrle par le
patient),
),
dispositifs
positifs
itifs dadministra
dadministration
dadmin
de la morphine avant lge de 6ans:
a.perfu
a.perfusion continue (posologie initiale: 10 20g/kg/h; nouveau-n ou nourrisson 10g/kg/h),
prv
prvo
prvoir des boli de 10% de la dose quotidienne en cas de douleurs aigus intercurrentes; augmenter
le dbit par paliers de 25% en cas dinefficacit,
b.il sagit dune NCA (Nurse Controled Analgesia): analgsie contrle par lIDE ou les parents. Il
est alors capital de prvoir des limites de doses par priode de 4heures an dviter tout risque de
surdosage (par exemple: 4boli/4heures). Dans tous les cas, priode rfractaire entre deux boli de
8minutes (dlai minimum defficacit);
c.relais du traitement par morphine par voie orale.
Galniques: gouttes de sulfate de morphine (Oramorph, Morphine Aguettant), comprims libration immdiate de sulfate de morphine (Actiskenan, Sevredol), comprims libration prolonge de sulfate de morphine
(Moscontin, Skenan).
La dose totale quotidienne efficace par voie IV est multiplie par2-3 pour connatre la dose orale quotidienne
efficace donner soit:
sous forme libration immdiate: une prise (gouttes ou comprims) toutes les 4heures, soit 6fois par jour,
nuit comprise. Donner la 1reprise au moment du dbranchement,
BOOK DES ECN
1245
1.6.68
sous forme libration retarde: en deux prises sous forme de comprims LP (efficace au bout de 2-3heures
et pendant une priode de 12heures). Prvoir des interdoses sous forme de comprims libration immdiate
(efficace en 20minutes: 10% de la dose quotidienne totale);
prescription sur ordonnance scurise, en toutes lettres mme pour les posologies, avec: enfant nom,
prnom, poids, date de lordonnance, nom du mdecin, signature et dure du traitement (max: 28jours);
effets indsirables:
a.somnolence excessive: premier signe de surdosage,
b.dpression respiratoire: surveiller la frquence respiratoire++,
c.constipation: constante aprs 48heures de traitement par la morphine. Elle doit tre prvenue par
ladministration systmatique et demble de laxatifs,
d. nauses et vomissements,
e. cphales,
f. rtention durine,
g. prurit: frquent en pdiatrie, mais disparat aprs quelques jours (tolrance de cet effet secondaire).
Le traitement standard de tout effet indsirable svre est la Naloxone-Narcan en IVD puis relais en IV
continu
V en
n con
cont
pendant quelques heures (le temps dlimination complte de lexcs de morphine).
La prescription dun traitement par morphine doit toujours saccompagner de la mise
se en
n place dune
du surveillance rigoureuse des signes de surdosage (somnolence, baisse de la frquence
puis pauses
nce respiratoire
espiratoir pu
respiratoires). Une dose maximale quotidienne rapporte au poids doit toujours
oujours
ours tre indique.
ind
indiqu
Lors de son utilisation par voie intraveineuse, il est impratif de disposer
proximit de lenfant dune
isposer
sposer proximi
pro
ampoule dantidote (Naloxone).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Anesthsie locale
Emla: la crme anesthsiante contient en proportion

portion
tion gale de la lidocane et de la prilocane. Elle doit tre applique sur peau saine pendant au moins 60minutes
pour les enfants peau noire). La profondeur de
0minutes
minutes (120minutes
(120
(120min
lanesthsie cutane est fonction dee la
quelques millimtres.
a dure dapplication:
dapplica
dapp
Douleurs neuropathiques
pathiques
hiques
Elles sont suspectes

pectes
es devant des
d troubles de la sensibilit (paresthsie, dysesthsies, hypoesthsie, hyperesthsie,
sensation
on
n de brlure)
brlure et lexistence daccs fulgurants (dcharge lectrique). Elles sont lies une toxicit nerveuse (mcanique,
(mcan
(m
toxique) et rpondent mal ou pas du tout aux mdicaments des douleurs par excs de
ception
ception:
nociception:
1.traitement
tem
de la douleur de fond: amitriptyline (Laroxyl) p.o. ou IVC; 0,5 1mg/kg/j, cette posologie est
atteinte progressivement en commenant par 0,1mg/kg (risque de somnolence sinon);
2. traitement des fulgurances: clonazpam (Rivotril) per os; dbuter la dose de 0,030mg/kg/j et augmenter
progressivement jusqu0,050 0,1mg/kg/j;
3. alternative en cas de mauvaise tolrance ou dchec: gabapentine (Neurontin) si grand enfant (glule, pas
dAMM pdiatrique);
4. certains mdicaments ont une double polarit (actifs sur les douleurs neuropathiques et nociceptives): Topalgic,
Diantalvic (dextropropoxyphne-paractamol) et mme morphiniques;
5. neurostimulation transcutane (TENS) : mthode non invasive et dune grande simplicit dutilisation. Les
lectrodes sont poses autour de la zone ou du trajet douloureux et conduisent un inux lectrique dont la
frquence et lintensit sont modulables. Celui-ci inhibe la sensation de douleur.
Mlange quimolaire oxygne-protoxyde dazote (Kalinox)

Association dune action anxiolytique, euphorisante ( gaz hilarant ) et dun effet antalgique. Ltat de
conscience est modi (sdation consciente), le sujet reste vigil, ragit avec lenvironnement et peut dialoguer
1246
BOOK DES ECN
1.6.68
avec lentourage; les perceptions sensorielles sont modies. Rapidit daction (3minutes) et la rversibilit
(<5minutes);
Effets indsirables sont rares et rversibles en quelques minutes: les nauses et vomissements, parfois sdation
plus profonde, sensation de malaise, dysphorie chez les sujets anxieux qui nont pas t bien prpars;
Toujours vrier sur le manomtre que la bouteille est suffisamment pleine avant de dbuter le soin;
Modalits dadministration: privilgier lautoadministration, toujours chercher faire accepter spontanment,
ne jamais appliquer le masque de force;
Inhalation continue dune dure minimale de trois minutes avant le dbut de lacte douloureux. Une vrication
constante de labsence de fuite entre visage et masque doit tre effectue;
Indications: gestes de courte dure (moins de 30minutes) avec effraction cutane: ponction lombaire, mylogramme, ponction veineuse, petite chirurgie, ablation de corps trangers ou de drains, pansements, sondage
vsical;
rax,
x, acciContre-indications: altration de ltat de conscience, traumatisme crnien non valu, pneumothorax,
dent de plonge, distension abdominale, traumatisme de la face, hypertension intracrnienne;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
pines)
es) ou un opiode.
opiod
opi
Association mdicamenteuse: risque de potentialisation par un psychotrope (benzodiazpines)
ec la crme anesthsiante
anesth
anes
Association recommande, en cas deffraction cutane, une anesthsie locale avec
ou
ylogrammes.
ogrammes
avec une inltration pour les sutures cutanes, les ponctions lombaires, les mylogrammes.
Schma de prise en charge de la douleur
valuation de son mcanisme et de son intensit

sit (utilisation dune
du chelle adapte lge
et au type de douleur) et mise en place du
u traitement
raitement de
d la cause le cas chant.
Choix dun traitement antalgique en
OMS le plus bas, si douleur peu
n dbutant
butant au palier
pa
intense, demble au palier2, voire3
initialement intense.
re3 si douleur
doul
valuation rgulire:
de lefcacit;
de la tolrance.
Adaptation du traitement
traitemen en fonction de lvaluation prcdente.
Rvaluation
uation
on rgulire
rguli
BOOK DES ECN
1247
1.7.77
77. Angines et pharyngites de lenfant

+ Objectifs:
Diagnostiquer une angine et une rhinopharyngite
Diagnostiquer une mononuclose infectieuse
K Mots cls : Angine ; Test de diagnostic rapide ; Mononuclose

PMZ: Test de diagnostic rapide systmatique pour les angines partir de lge de 3ans.
/
m
Recommandations GPIP dcembre 2011:
B Source:
Antibiothrapie dans les infections respiratoires hautes.
co
.
e
in
c
e
d
I. Rhinopharyngites
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1. Gnralits
Atteinte inammatoire du pharynx

x et des fosses nasa
nasales, presque exclusivement dorigine virale, touchant surtout
le petit enfant. Il sagit dune
bnigne dvolution spontanment favorable en moins dune semaine
ne pathologie
thologie bnig
b
mais pouvant se compliquer
moyenne aigu, voire dune sinusite. Cest la pathologie infectieuse la plus
liquer
uer dune otite
ot m
frquente chez lenfant.
enfant.
I.2.. Diagnostic cli

clinique
Rhinorrhe
hinorrhe antrieure
hinorrh
a
et/ou postrieure, claire ou purulente, pouvant tre responsable dune obstruction nasale;
ryn
pharyngite;
toux irritative recrudescence nocturne; otite congestive; conjonctivite; dans un contexte
de vre le plus souvent modre mais parfois leve. On peut aussi observer des adnopathies cervicales
ractionnelles.
I.3. Prise en charge thrapeutique

Le traitement est purement symptomatique: lavage des fosses nasales au srum physiologique, antipyrtiques si
vre. Le traitement antibiotique ne senvisage quen cas de complication bactrienne avre (otite, sinusite) voque devant une vre persistante plus de 3jours ou en cas dvolution prolonge plus de 10jours. Une conjonctivite purulente isole, dont la prsence doit nanmoins faire rechercher une infection haemophilus (otite), ne
justie que dun traitement antibiotique local par collyre.
1248
BOOK DES ECN
1.7.77
II. Angines
II.1. Gnralits
Atteinte inammatoire des amygdales palatines trs frquente chez lenfant, le plus souvent dorigine virale surtout avant 3ans. Les angines streptocoque (25 40% des cas aprs 3ans) peuvent se compliquer (rhumatisme
articulaire aigu=RAA, glomrulonphrite, abcs rtropharyng, adnophlegmon) et justient dun traitement
antibiotique.

Toutes les angines associent brutalement une vre souvent leve, une odynophagie (douleur la dglutition)
et des modications de loropharynx. Lexamen ou linterrogatoire peuvent galement retrouver des adnopathies
cervicales bilatrales, une otalgie rexe, des troubles digestifs. Le plus souvent, aucun signe ne permet daffirmer
affi
ffi
une origine virale ou bactrienne chez lenfant. Selon laspect clinique, on distingue:
les angines rythmateuses: simple congestion rythmateuse des amygdales;
les angines rythmatopultaces: enduit blanchtre recouvrant partiellement des amygdales
rythmateuses;
ygdales rythm
ryth
les angines vsiculeuses: vsiculesrosives sur fond rythmateux stalant
et/ou le voile
antt sur les amygdales
amygda
amy
du palais: voque plutt une origine virale (herpangine coxsackie A;; angine herptique
HSV de type I);
herptiqu
herp
les angines pseudomembraneuses: fausses membranes paisses
es et adhrentes aux amygdales et aux piliers pouvant diffuser vers la luette: doivent faire voquer une mononuclose
EBV ou une diphtrie (excepnonuclose
nuclose infectieuse
infectie
in
tionnelle en France du fait de la vaccination, envisager
sager
er si immigr rcent
rc dun pays endmique non vaccin);
les angines ulcreuses ou ulcroncrotiques:: rares
lenfant: doivent faire voquer une angine de Vincent
ares chez len
lenfan
(infection fusospirillaire), si ulcrations
ou une agranulocytose rvlant une leucns unilatrales
latrales des
d amygdales;
a
mie, si ulcrations bilatrales.
II.4. Prise en charge

harge thrapeutique
thrape
thrap
En labsence
sence
ence de score prd
p
prdictif dangine bactrienne valid chez lenfant, tout enfant de plus de 3ans porteur dune
angine
gine doit bn
bncie
bncier dun test de diagnostic rapide (TDR).
es p
Si le TDR est
positif, un traitement par amoxicilline pour 6jours est mis en route.
DR est ngatif et en labsence de facteur de risque de RAA (ATCD personnel de RAA, sjour dans un pays de
Si le TDR
haute endmie de RAA, angines rptes streptocoque, conditions sociales sanitaires ou conomiques dfavorises), le traitement est uniquement symptomatique comme pour les enfants de moins de 3ans: antalgiques et
antipyrtiques.
Si le TDR est ngatif, mais quil existe des facteurs de risque de RAA, il faut envoyer un prlvement de gorge au
laboratoire, et un traitement antibiotique ne sera institu que sil est positif: le traitement reste efficace sil est
dbut dans les 9jours qui suivent les premiers symptmes.
En cas dallergie lamoxicilline, on prescrit une cphalosporine de troisime gnration (cefpodoxime) pendant 5jours. En cas dallergie toutes les btalactamines, on prescrit un macrolide pendant3 ou 5jours selon la
molcule.
En cas daspect atypique, il faut raliser des examens particuliers: prlvement de gorge et NFS si angine ulcreuse; prlvement, NFS et srologie EBV si angine pseudomembraneuse.
Une viction scolaire de 48heures aprs le dbut du traitement antibiotique est recommande en cas dangine
streptococcique. Le traitement prophylactique des sujets contacts risque dinfection svre streptocoque (immunodprims, ATCD rcent de varicelle) est galement recommand.
BOOK DES ECN
1249
1.7.78
78. Coqueluche
+ Objectifs:
Diagnostiquer une coqueluche.
K Mots cls : Bordetellapertusis; toux; vaccination; PCR; macrolides

Vaccination des sujets de lentourage; Recherche dun sujet contact; Hospitalisation des
PMZ:
nourrissons gs de moins de trois mois; Dclaration des cas groups
/
dation):
B Recommandations,
m
Aucune
o
c
.
e
n
i
I.Gnralits
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
II.Clinique
.Cliniq
.Cliniqu
h
Toxi-infection Bordetellapertusis (bacille Gram ngatif);
if);
scrtion de toxines (pertussique, adnylcyclase,

se, dhmagglutinines)
dhmagglut
dhmagglutinin
responsables dune ncrose de lpithurologique
lium respiratoire et tropisme galement neurologique;
gouttelettes);
telettes);
maladie hautement contagieuse (gouttelettes);
fectieuse ch
chez le nourrisson g de10 70jours;
premire cause de mortalit infectieuse
ernires
res annes een rraison de la perte dimmunit des sujets vaccins dans lenfance et qui ont
recrudescence ces dernires
munit: actuelle
actuelleme
actuellement, le rservoir est constitu des adultes jeunes;
perdu leur immunit:
ion:: 7 10jours.
10jou
incubation:
Terrain: nourrisson non parfaitement vaccin (moins de 3doses);

phase catarrhale: toux et rhinite non spcique, vre modre;
phase dtat:
quintes de toux,
avec reprise inspiratoire bruyante (chant du coq) et plus ou moins difficile,
mtisante,
recrudescence nocturne,
de plus en plus nombreuses,
dclenches par la mobilisation, lalimentation;
auscultation normale (sauf en cas de surinfection);
particularits chez le nouveau-n:
quintes asphyxiantes avec possibles malaises au dcours,
apnes;
1250
BOOK DES ECN
1.7.78
particularits chez ladulte:
toux isole, aspcique mais tranante,
chez un sujet dont la dernire vaccination date de plus de 12ans;
phase de dclin:
diminution progressive du nombre de quintes,
dure totale de plusieurs semaines (maladie des 100jours).
III.Diagnostic microbiologique
PCR sur scrtions nasopharynges: examen de choix dans les 3premires semaines: excellentes sensibilit et
spcicit;
culture: sensibilit moyenne, qui diminue rapidement;
/
m
IV.Traitement
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
srologies: 2srums 21jours dintervalle; recherche danticorps antitoxine pertussique.
critres dhospitalisation: nourrisson g de moins de trois mois: surveillance

ancee des quintes,
quintes ap
apnes, malaises;
antibiothrapie: macrolide (Josamycine pendant 14jours, clarithromycine
romycine
mycine pend
pendant 7jours ou azithromycine
pendant 3jours;
isolement+++ maintenir pendant les cinq premiers
traitement;
rss jours de traitemen
traitem
mesures prventives:
secondaire:
recherche et traitement du
u contaminateur,
ontaminateu
antibioprophylaxie et mise jour d
du ca
calendrier vaccinal des sujets contacts;
primaire:
vaccination
ion (trois
trois doses M
M2, M3, M4, rappel 18mois, 13ans, chez ladulte jeune en ge davoir des
enfants),
fants),
nts),
dclaration
claration DDAS
DDASS d
des cas groups (>2cas).
BOOK DES ECN
1251
1.7.84
84. Infections herps virus de lenfant

immunocomptent
:
+ Objectifs
Diagnostiquer et traiter une pousse dherps cutan et muqueux.
Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connatre les complications.
Diagnostiquer et traiter un zona dans ses diffrentes localisations.
Prciser les complications de la maladie herptique chez le nouveau-n et latopique.
K Mots cls : Aucun.

/
m
PMZ: Contre-indication laspirine en cas de varicelle: risque de syndrome
me de Rey;o
contre-indication
c
vention du .
ccontage VZV
aux corticodes en cas dinfection HSV ou VZV; prvention
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
chez limmunodprim
, intitul et source (pourr chaque rrecommandation) :

B Recommandations
Prise en charge de lherps cutanomuqueux chez
hez le sujet immunocomptent (Manifestations
oculaires exclues). Document HAS.
s
e
.tr
Infections herptiques
tiques
ques
w
w
/w
miologie
iologie
I. pidmiologie
/
:
p
tt
La sroprvalence
prvalence HSV
HSV1 eest maintenant de moins de 20% 5ans et de 40 60% entre 20 et 40ans. La primo-inection survient donc
d
fection
plus souvent dans une population dadultes jeunes.
HSV2
SV2 est lag
lage
lagent le plus frquemment en cause dans lherps gnital. Dans la population gnrale, 60 80% des
herps
(rcurrences+primo-infections) sont imputables HSV2.
ps gnitaux
p
g
Gingivostomatite herptique: primo-infection herptique la plus frquente. Symptomatique dans 10-15% des cas.

II.1. Mningoencphalites HSV
Dbut progressif. Syndrome fbrile et altration de ltat gnral non spcique. volution en quelques jours avec
troubles de la vigilance et anomalies neurologiques focales: crises convulsives partielles brachiofaciales, tat de
mal convulsif, dcits neurologiques.
1252
BOOK DES ECN
1.7.84
II.2. Gingivostomatite herptique
Incubation de 4 8jours. Fivre leve. Odynophagies et refus alimentaire.
Gingivite: gencives rouges tumes sanguinolentes.
Stomatite: prsence de vsicules parfois pribuccales dans la cavit buccale. Puis prsence dulcration la place
des vsicules.
II.3. Forme oculaire

Kratoconjonctivite unilatrale associant il rouge douloureux, photophobie, larmoiement. Aspect de kratite
dendritique lexamen de la lampe fentes avec utilisation de uorescine.
II.4. Herps cutanomuqueux

Site frquent de primo-infection. Localisation prfrentielle pribuccale.
Sensation de brlure et dmangeaison. Apparition dun rythme puis de vsicules sorganisant en bouquet
ouquet
et avec
a
aspect conuant et ncrotiques.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h complmentaires
III. Exam
Exa
Examens
II.5. Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Complication infectieuse de leczma du nourrisson. Primo-infection HSV1

V1 touchant
uchant le nour
nourrisson de moins de
2ans par contage proche avec une personne prsentant une lsion cutane
tane
e herptique.
herptiqu
Apparition de vsicules sur les lsions deczma et sur la peau sainee avec extension
exten
extensio aux muqueuses et gnralisation. Aspect conuent et suintant des vsicules. Syndrome
gnralis avec altration de ltat gnral.
me fbrile
brile gnr
gnralis
II.6. Herps nonatal
Trois formes cliniques: cutanomuqueuse:

ueuse: 30-40%;
30-40% neurologique:
ne
30-40% et systmique: 20-40%.
Survient dans les 21premiers jours
ourss suivant la naiss
n
naissance. Seule infection herptique de lenfant lie au virus HSV2.
Contamination in utero par
ar voie
ie transplacentaire
transplac
transplacent
ou ascendante; ou per partum par contact avec la lire gnitale.
Risque de forme systmique
stmique
mique gravi
gravissim
gravissime comportant une mningoencphalite; hpatite pulmonaire et cutane
tendue.
Mesure dee prvention de
d la
l contamination+++.
III.1. Mningoencphalites HSV

Analyse du LCR par ponction lombaire. Pliocytose modre (env. 100c./mm3) prdominance de lymphocytes.
Biochimie: hyperprotinorachie 1g/L.
PCR du gnome viral dans le LCR. Augmentation de linterfron alpha dans le LCR (rapport interfron alpha LCR/
sang augment). Peut tre normal au dbut.
Imagerie: TDM lsions hypodenses frontoparitales. IRM: hypoT1 et hyperT2 cortico-sous-corticales frontoparitales avec prise de contraste gadolinium; lsions ncroticohmorragiques.
EEG: ralentissement et focalisation: prsence de complexes lents priodiques. Convulsions focales dans la rgion
frontoparitale.
BOOK DES ECN
1253
1.7.84
III.2. Gingivostomatite herptique
Examens complmentaires: non ncessaire dans les formes classiques. Possibilit de culture virale, recherche
dantignes HSV par Elisa ou immunouorescence.
III.3. Herps cutanomuqueux

Diagnostic biologique par prlvements de la lsion: culture virale, PCR du gnome viral.
III.4. Herps nonatal

Recherche de signes dinfection nonatale (clinique et recherche par PCR du gnome viral sur prlvements priphriques). Surveillance clinique du nouveau-n pendant les premiers jours.
IV. volution, complications

IV.1. Mningoencphalites HSV
Pronostic: 70% de dcs sans traitement, <20% 6mois si traitement.
Environ 40% de squelles mineures, 50% de squelles svres: pilepsie,
e, troubles cogni
cognitifs
cognitifs, troubles moteurs et
de langage.
Facteurs pronostiques: prsence de troubles de vigilance, rapidit
dit dinstaurat
dinstauration du traitement.
Risque de rcurrence possible mais rare.
IV.2. Gingivostomatite herptique

ue
Apyrexie et disparition des signes locaux
ocaux
aux en8-15jours.
en8-15jours
en8-15j
Risque de rcurrence dans le mme territoire.
IV.3.Forme oculaire
re
Risque de rcidive
divee aprs primo
primo-inf
primo-infection. volution squellaire, opacication cornenne et baisse dacuit visuelle.
IV.4.
4. Herps cutanomuqueux
cuta
cu
volution
ution spontanment
spo
favorable en7 10jours. Risque de rcurrence.
IV.5. Syndrome de Kaposi-Juliusberg

Risque de sepsis svre, collapsus, surinfection cutane.
II.6. Herps nonatal

La mortalit est nulle dans les formes cutanomuqueuses strictes, de 15% dans les formes neurologiques et de 40
70% dans les formes systmiques. Le nouveau-n est asymptomatique la naissance.
1254
BOOK DES ECN
1.7.84
V. Traitement
V.1. Mningoencphalite HSV
En urgence, en hospitalisation
tiologique: acyiclovir i.v. 20mg/kg par 8heures pendant21jours.
Symptomatique: anticonvulsivant, antidmateux, soins de nursing.
V.2. Gingivostomatite herptique

Symptomatique: bains de bouche antiseptiques et antalgiques. Antalgique. Hydratation.
tiologique: aciclovir p.o. ou i.v. la dose de800mg/j pendant 5jours peut rduire la dure de lvolution.
Hospitalisation en cas de forme svre: dysphagie, douleurs, dshydratation. Perfusion intraveineuse, aciclovir
i.v.
V.3. Forme oculaire

Aciclovir en pommade ophtalmologique. Contre-indication aux corticodes locaux
ocaux +++.
+++ Traitement
Tra
antalgique.
V.4. Herps cutanomuqueux

Aciclovir en crme cutane. Traitement antalgique.
V.5. Syndrome de Kaposi-Juliusberg

rg
Hospitalisation.
tiologique: aciclovir i.v. la dose
se de 250mg/m2
Symptomatique: antibiothrapie
hrapie
pie large spectre
sp
spect en cas de surinfection, rhydratation i.v. et traitement du collapsus. Bains antiseptiques.
ues.
V.6. Herps
rps
s nonatal
nonat
Traitement:
itement: tiologique:
tiolog
tio
si culture positive ou signes cliniques: Zovirax i.v.: 20mg/kg par 8heures pendant1521jours
ours en
e cas
ca datteinte neurologique.
BOOK DES ECN
1255
1.7.84
Infections VZV
I. pidmiologie
La plus contagieuse des maladies ruptives. La transmission est arienne par les gouttelettes de salive qui pntrent par les muqueuses des voies ariennes suprieures et conjonctivales.
90% des cas de varicelle surviennent chez lenfant entre 1 et 14ans.
Le zona touche 20% de la population.

II. 1.Forme classique de varicelle
Aprs une incubation de 15jours en moyenne.
Apparition dune fbricule rapidement associe une ruption cutane voluant par pousses. Dbut
ut des lsions
ls
lsio
sur le crne et progressivement gnralises. Exanthme sous forme de vsicules contenant
nt un
n liquide clair,
cla puis
p
desschement de la vsicule et formation de crotes. Coexistence de lsions dges diffrents.
ffrents.
ents
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
III. Examens cco
p complmentaires
t
t
h
II.2.Formes graves: varicelle nonatale, varicelle de limmunodprim
limmunodpr
immunod
Forme dissmine avec lsions cutanes, oride, surinfections, hpatite,
tite, encphalit
encphalite,
encph
CIVD.
II.3.Rcurrence: les zonas
Rsurgence du virus, dans un territoire localis

alis
s (disposition
(dispositio m
mtamrique) par migration partir dun ganglion
sensitif, infect initialement.
Localisation frquente: tronc, visage.
isage.
g
Apparition dune nvralgiee puis
vsiculeuse mtamrique unilatrale, douloureuse.
uis dune ruption
ruptio
rup
Risque fonctionnel local
datteinte ophtalmologique.
ocal en cas datteint
datte
Culture
ure vira
virale
virale: examen de rfrence.
ost rapide: examen des cellules vsiculaires en immunouorescence laide dun anticorps monoclonal
Diagnostic
(recherche dAg viraux) ou par PCR.
PCR VZV dans le LCR: encphalites, mylites.
Srologie: intrt pidmiologique, diagnostic rtrospectif uniquement ou en vue dune vaccination.
IV. volution
Pour la forme classique: volution le plus souvent bnigne en quelques jours. Risque de surinfection cutane,
pulmonaire. Pour limmunodprim risque datteinte svre.
Risque de rcurrence sous forme de zona dans le mme territoire, pronostic visuel en cas de zona ophtalmologique.
Risque de varicelle nonatale majeure si ruption survenant de 5jours avant 2jours aprs la naissance (absence
danticorps maternels protecteurs).
1256
BOOK DES ECN
1.7.84
V. Traitement
V.1. Traitement symptomatique, traitement local
Aspirine contre-indique chez lenfant. Utiliser paractamol.
Antihistaminiques sdatifs: hydroxyzine, dexchlorphniramine.
Ongles propres et coups courts.
Douches ou bains quotidiens avec savon doux.
Chlorhexidine en solution aqueuse pour prvenir les surinfections.
V.2. Antibiothrapie
Uniquement en cas de surinfection cutane avre.
V.3. Traitement antiviral
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rserv aux formes svres et/ou compliques.

Varicelle de limmunodprim ou varicelle grave du sujet non immunodprim, ou dans
ns la forme nonatale.
no
nonat
Aciclovir i.v. pendant 10jours.
En cas de zona
Traitement: aciclovir systmique la phase aigu pour rduire lintensit
nsit et la dure de lpisode; pommade aciclovir en cas datteinte ophtalmologique. Traitement antalgique.
V.4. Traitement prventif
viction scolaire jusqu disparition des crotes.

otes.
es.
Chez limmunodprim:
viter contact avec varicelleux;
ux;
immunoglobulines spciques
ciques
ques VZV (ATU)
(AT en cas de contage<48heures.
V.6. Vaccination
nation
tion par virus
viru vivant attnu
v
Indiqus
qus
s chez:
exp
ex
less enfants exposs
aux formes graves (hmopathie, tumeur solide);
les pe
personnes (sans antcdent de varicelle et avec srologie ngative) au contact de sujets risque
(immunodprims);
les professionnels au contact de la petite enfance ou exerant dans des services risque de varicelle grave;
adulte de plus de 18ans expos (contage<3jours).
BOOK DES ECN
1257
1.7.84
Infections CMV
I. pidmiologie
La prvalence nonatale de linfection CMV est estime 0,5% dans les pays industrialiss. La mortalit postnatale due linfection CMV varie de 0 4,7%.

1.Forme congnitale
Infection souvent asymptomatique (90%). Infection lors dune virmie maternelle en cas de primo-infection ou
de ractivation.
Tableau clinique de maladie des inclusions cytomgaliques associant:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
res
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
IV. volution
tion
on et comp
complications
com
/w
/
:
p
t
t
h
signes gnraux: hpatosplnomgalie, thrombopnie, ictre, RCIU, dtresse respiratoire, myocardite;
yocardite;
cardite;
signes neurologiques: calcications crbrales, surdit, choriortinite.
2.Primo-infection
Asymptomatique le plus souvent.

Signes gnraux peu spciques: vre, asthnie.
Srologie ou culture virale, PCR du gnome

nome viral.
Virurie CMV dans les 3premiers
cas de forme congnitale.
rs jours
ours de vie en ca
Squelles
lles
es neurologiques
neurologiq
type de surdit, ccit, pilepsie dans les formes congnitales prcoces. Parfois
yhandicap.
polyhandicap.

Traitement par ganciclovir du nouveau-n en cas datteinte neurologique (rduction du risque de surdit).
1258
BOOK DES ECN
1.7.86
86.Infections bronchopulmonaires du nourrisson,

de lenfant
+ Objectifs:
Expliquer les risques inhrents aux valves articielles etauxprothsesvasculairesetlesmesuresprventivescorrespondantes.
Diagnostiquer une complication lie au matriel prothtique ou au traitement associ.
K Mots cls : Bronchiolite; pneumopathie; VRS; pneumocoque, mycoplasme

/
Oxygnothrapie dans les formes hypoxmiantes. Rvaluation 48-72heures
es aprs int
intro PMZ:
m
orps tran
duction dun traitement antibiotique dans les pneumopathies. Recherche dun corps
tranger dans
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
les pneumopathies rptition

rec
B Recommandations,
confrence de consensus sur la prise en charge des bronchiolites
onchiolites ANAES septembre2000;
antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante
urante dan
dans les infections respiratoires basses de
ladulte et lenfant: Recommandations AFSSAPS2005.
SSAPS2005.
s
e
.tr
I. Bronchiolite aigu
u du nour
nourris
nourrisson
w
w
/w
Diagnostic:
pidmies
es hivernales, le
l plus
plu souvent virales (VRS),
nourrisson
urrisson
sson g de moi
moins de deux ans,
toux sche associe
asso
a
une dtresse expiratoire avec freinage et sibilants prcde dune phase de
rrhinopharyngite,
hinoph
hinophary
vent
ventuellement rles crpitants vocateurs dune bronchioalvolite.
/
:
p
tt
infection pulmonaire bactrienne (tableau infectieux franc, crpitants au premier plan),
coqueluche (toux sche survenant volontiers en quintes, chez un enfant non encore immunis, notion de
contage),
cardiopathie congnitale ou myocardiopathie (importance de la recherche de signes dinsuffisance
cardiaque);
critres de gravit:
polypne supercielle, signes de lutte majeurs ou au contraire puisement respiratoire,
hypoxmie (SpO2), hypercapnie (sueurs), apnes,
retentissement: difficults alimentaires, hypotonie, somnolence;
le plus souvent aucun,
radiographie de thorax et bilan infectieux (NFS,CRP) en cas de suspicion de surinfection;
BOOK DES ECN
1259
1.7.86
critres dhospitalisation:
lis au terrain:
cardiopathie, pathologie respiratoire chronique; prmaturit (<34SA),
jeune ge (6semaines),
contexte social compromettant la surveillance et/ou le recours aux soins;
dtresse respiratoire:
intensit de la polypne (FR>60/min),
intensit des signes de lutte,
apnes ou insuffisance respiratoire;
retentissement sur ltat gnral:
difficults la prise des biberons (<2/3 des prises habituelles); troubles de lhydratation,
somnolence, aspect toxique,
malaises;
traitement en ambulatoire:
dsobstruction nasale au srum physiologique, rpte aussi souvent que ncessaire,
fractionnement des repas,
kinsithrapie respiratoire si lenfant est encombr,
antibiothrapie uniquement en cas de surinfection bactrienne patente (signes
ignes infectieux
infect
gnraux,
inate;
te;
condensation alvolaire radiologique): association amoxicilline-clavulinate;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
II.Bronchite
te aigu
w
/w
/
:
p
t
t
h
traitement hospitalier:
oxygnothrapie si lenfant a une insuffisance respiratoire,
proclive dorsal30 (ralis avec un harnais de scurit),
t),
surveillance rapproche de la frquence respiratoire,
ratoire,
oire, des signes
sign de lutte respiratoire, de la SpO2, de ltat
hmodynamique et nutritionnel,
maintien dune hydratation et dunee nutrition
trition correctes
correcte
cor
(90-120mL/kg/j): soutien nutritionnel entral en
cas de mauvaises prises alimentaires,
hydratation intraveineuse uniquement si lalimentation entrale est
entaires,
ntaires, hydratatio
hydrata
mal tolre.
Diagnostic:
stic:
toux
oux fbrile,
dtresse re
respiratoire,
rles
r
bronchiques;
indications de la ralisation dune radiographie de thorax:

enfant fbrile avec auscultation pulmonaire vocatrice (crpitants, sous-crpitants et/ou tachypne (en
dehors des bronchiolites),
vre inexplique (prolonge ou mal tolre), en particulier chez le nourrisson,
toux fbrile persistante ou accompagne de tachypne croissante,
pneumonies rcidivantes et/ou suspicion de corps tranger inhal,
doute diagnostique entre une bronchite et une pneumopathie;
traitement;
dsobstruction nasale au srum physiologique,
traitement symptomatique de la vre,
antibiothrapie,
indications:
vre>38C persistante plus de trois jours,
atteinte alvolaire clinique (crpitants) ou radiologique,
amoxicilline+acide clavulanique (S.pneumoniae, Haemophilusinuenzae non B).
1260
BOOK DES ECN
1.7.86
III.Pneumopathie
Diagnostic:
contexte pidmique, notion de contage,
vre,
polypne, toux, signes de lutte plus ou moins marqus en fonction de lintensit de la dtresse respiratoire
(au maximum, insuffisance respiratoire),
tableaux trompeurs: douleurs abdominales fbriles, mningisme,
auscultation : atteinte alvolaire localise : crpitants, diminution du murmure vsiculaire, souffle
tubaire);
critres de gravit:
lis au terrain:
jeune ge,
pathologie chronique cardiaque ou respiratoire sous-jacente, immunodpression,
lis la prsentation clinique,
syndrome infectieux svre (rechercher des troubles hmodynamiques),
insuffisance respiratoire,
retentissement: troubles alimentaires, altration de ltat gnral;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
principales causes:
pneumopathies virales,
streptocoque pneumoniae (tableau brutal, signes gnraux
aux marqus, vr
vre importante, ventuellement

OMA associe),
mycoplasme pneumoniae (tableau progressif, vre
vre moins iinten
intense, ventuellement ruption polymorphe
associe);
radiographie de thorax:
objective le foyer pulmonaire
monaire alvolaire
a
alvol
ou interstitiel,
recherche des complications:
omplication panchement pleural, abcs;
biologie:
recherche
herche dun syn
syndrome inammatoire (NFS, CRP) en faveur dune infection pneumocoque sil est
marqu
marqu,
hm
hmocu
hmoculture en cas de suspicion de bactrimie pneumocoque (prsence de signes de gravit
vocateurs),
v
recherche dune hyponatrmie en cas dinfection pneumocoque,
PCR sur les scrtions nasales la recherche du mycoplasme si ce germe est suspect;
traitement:
hospitalisation en cas de signes de gravit (QS supra) avec traitement des dfaillances (hmodynamique,
respiratoire, alimentaire),
antibiothrapie:
systmatique, dbute en urgence et probabiliste,
avant lge de 3ans (pneumocoque jusqu preuve du contraire):
amoxicilline (80-100mg/kg/j en 3prises et pour une dure de 10jours,
en cas dallergie la pnicilline ou de prsence de signes de gravit : C3G (cfotaxime
100mg/kg/j ou ceftriaxone 50mg/kg/j);
aprs lge de 3ans (pneumocoque et mycoplasme):
amoxicilline (100-120mg/kg/j en 3prises et pour une dure de 10jours si le tableau est
vocateur du pneumocoque. Switch pour un macrolide en labsence damlioration au bout
de 48heures de traitement bien conduit,
BOOK DES ECN
1261
1.7.86
macrolide (josamycine, clarythromycine ou azythromycine) si le tableau est vocateur de
mycoplasme,
en cas dallergie la pnicilline, pristinamycine si lenfant est g de plus de 6ans et que
latteinte est modre. Hospitalisation et traitement par C3G dans les autres cas;

dans tous les cas, rvaluation 48-72heures, rapproche en cas daggravation:
aucune modication de la prise en charge si amlioration,

discuter une radiographie de thorax en labsence damlioration,
hospitalisation en cas daggravation;
surveillance:
si lenfant est hospitalis, surveillance rapproche des signes gnraux, de lhmodynamique et de
ltat respiratoire,

en ambulatoire, consultation 48-72heures pour sassurer de la normalisation de ltat clinique,

la radiographie de thorax de contrle nest pas systmatique pour un premier pisode.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.Pleuropneumopathies
Diagnostic:
tableau infectieux et respiratoire marqu,
douleurs abdominales plus importantes,
matit la percussion, diminution du murmure vsiculaire,
radiographie thoracique montrant un panchement pleural,
al,
diagnostic conrm par la ponction pleurale (ralise
e chez
hez un enfant sta
stable et au besoin aprs chographie
de reprage);
3germes les plus frquents:
pneumocoque,
staphylocoque,
streptocoque A;
stratgie antibiotique:
ue:
C3G (cfotaxime)
taxime)
axime) associe
associ de la vancomycine ou de la rifampicine,
traitement
ement
nt IV au moins
mo 15jours (jusqu lobtention dune apyrexie franche et de la normalisation de lexapuis relais per os (amoxicilline-rifamycine) pour une dure totale de 6semaines.
men pulmonaire)
pulmona
1262
BOOK DES ECN
1.7.90
90. Infections naso-sinusiennes de lenfant

+ Objectifs:
Diagnostiquer une rhinosinusite aigu
K Mots cls : Sinusite; ethmodite

PMZ: Toujours raliser une TDM et mettre sous antibiotique IV en cas dethmodite.
Source : Recommandations GPIP dcembre 2011 : Antibiothrapie dans les infections
ons
Brespiratoires
hautes.
/
m
o
c
.
e
in
c
e
I. pidmiologie
d
e
m
Il sagit dune atteinte infectieuse dun ou plusieurs sinus de la

a face, dorigine
dor
virale ou bactrienne, justiant dun
traitement antibiotique si lorigine bactrienne est probable.
bable.
Les bactries responsables de sinusite sont pluss ou moins les
l mmes que celles rencontres dans les otites :
+DHPRSKLOXVLQXHQ]DH, pneumocoque, streptocoque,
ptocoque, Branh
Branhamella catarrhalis et plus rarement staphylocoque.
B
ivement
vement au cours
co d
de la croissance, expliquant lge de survenue des diffrentes
Les sinus se dveloppent progressivement
sent ds la naissa
naissanc
sinusites: lethmode est prsent
naissance, le sinus maxillaire apparat aprs 3ans, et le frontal aprs 7ans.
e
d
r
o
s
e
.tr
w
w
II. Diagnostic
gnostic
osticw
des d
diffrents tableaux cliniques et prise en charge
/
/
:
thrapeutique
hrapeuti
hrapeutiqu
p
t
ht
II.1. Sinusite
Si
ethmodale
Touche lenfant de 6mois 5ans, la plus rare mais la plus grave des sinusites de lenfant du fait du risque datteinte
ophtalmologique.
Elle associe une vre leve et un dme rythmateux de langle interne de la paupire suprieure.
Elle ncessite une hospitalisation immdiate pour mise en route dune antibiothrapie intraveineuse large
spectre aprs ralisation dun scanner qui conrme le diagnostic et recherche une collection intraorbitaire qui
peut justier dun drainage chirurgical en cas dexophtalmie, dophtalmoplgie externe, danesthsie cornenne
ou de mydriase.
II.2. Sinusite maxillaire

Touche lenfant aprs 3ans, distinguer dune simple rhinosinusite dans un contexte de rhinopharyngite virale qui
ne justie que dun traitement symptomatique.
BOOK DES ECN
1263
1.7.90
Sont en faveur dune surinfection bactrienne:
la persistance de la vre pendant plus de 3jours;
la persistance ou laugmentation des douleurs sinusiennes sous-orbitaires;
une douleur unilatrale pulsatile augmente en antexion, leffort ou en n de journe;
une rhinorrhe purulente unilatrale.
Le diagnostic est le plus souvent clinique. La radiographie standard est inutile. Un scanner sera ralis en cas de
doute diagnostique, de rsistance au traitement de premire intention ou de suspicion de complication (abcs
orbitaire, abcs crbral, thrombophlbite crbrale).
Le traitement associe une antibiothrapie probabiliste de8 10jours (amoxicilline 80 90mg/kg/j en 2 ou
3prises ou cefpodoxime en cas dallergie lamoxicilline; voire cotrimoxazole en cas dallergie toutes les pnicillines); des antalgiques et des antipyrtiques; une corticothrapie de courte dure (0,8 1mg/kg/j pendant
3jours). Lamoxicilline-acide clavulanique est prescrit en deuxime intention en cas dchec du traitement par
amoxicilline ou en premire intention si une origine dentaire est suspecte.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.3. Sinusite frontale
Touche lenfant aprs 10ans, avec une smiologie identique celle de ladulte: vre
vre et douleur pulsatile
p
pulsa frontale
sus-orbitaire plutt unilatrale. Le traitement antibiotique (amoxicilline-acide
de clavulanique
avulanique pendant
p
pen
8 10jours)
doit tre dbut plus prcocement que dans les sinusites maxillaires du
u faitt dun risque de complication plus lev.
II.4. Sinusite sphnodale
Touche rarement le grand enfant, de diagnostic

ic clinique difficile
diffic (vre et cphales intenses rtro-orbitaires),
conrme par la ralisation dun scanner qui recherche
echerche une complication
c
neurologique (abcs crbral ou thrombophlbite) frquente: traitement antibiotique
intraveineux dbuter en urgence en milieu hospitalier.
ntibiotique intrave
int
1264
BOOK DES ECN
1.7.93
93. Infections urinaires de lenfant. Leucocyturie

+ Objectifs:
Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson et lenfant.
K Mots cls : E. coli; reux vsico-urtral.

chographie rnale la recherche dune uropathie; adaptation de lantibiothrapie lanti PMZ:
biogramme; prvention des rcidives (traitement de linstabilit vsicale, de la constipation) ch
chez
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
lenfant continent.

mmand
B Recommandations,
Diagnostic et antibiothrapie des infections urinaires bactriennes communautaires
mmunauta
du nourrisson et
de lenfant, fvrier2007.
cation/6b51
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/6b51d57126bf4e2d62852920dfc
a06cb.pdf
I.Pylonphrite
e
d
r
o
s
e
.tr
Il sagit de linfection bactrienne svre

vre la plus frquente:
frqu
le diagnostic doit tre voqu devant toute vre prolonge sans point dappel clinique.
inique.
que
Le diagnostic doit tree voqu
toute vre quelle quen soit la dure en cas duropathie diagnostique en
oqu devant
devan to
priode antnatale.
ale.
le
w
w
/w
/
:
p
tt
Diagnostic
gnostic
nostic clinique
clinique:
q
vre;
urinaires (vidents selon lge): pollakiurie, dysurie, urine odorante;
ignes fonctionnels
igne
fo
signes
altration de ltat gnral (inconstante);

douleurs lombaires (inconstantes, dautant plus frquentes que lenfant est g);
vomissements;
toujours rechercher des troubles hmodynamiques (marbrures, allongement du temps de recoloration cutane,
hypotension).
Examen complmentaire de premire intention: la bandelette urinaire (BU) la recherche dune leucocyturie et
de nitrites. Grande sensibilit: ngative, elle limine le diagnostic, sauf chez les nourrissons gs de moins de trois
mois, en cas dantibiothrapie ou de leucopnie.
Autres examens complmentaires: ils ne seront raliss quen cas de bu positive (sauf cas particuliers sus-cits):
ECBU: examen direct (recherche dune leucocyturie, dune bactriurie aprs coloration de Gram, uroculture et
ralisation dun antibiogramme en cas duroculture positive);
NFS: recherche une hyperleucocytose polynuclaires;
CRP ou procalcitonine: recherche un syndrome inammatoire;
BOOK DES ECN
1265
1.7.93
hmoculture: en cas de signes gnraux faisant voquer une bactrimie (frissons, troubles hmodynamiques);
ure sanguine et cratininmie: limine une insuffisance rnale (trs rare);
chographie rnale pour rechercher un abcs rnal, une anomalie des voies excrtrices (dilatation uropylocalicielle) faisant voquer une uropathie sous-jacente;
cystographie rtrograde la recherche dun reux vsico-urtral (RVU): elle ne sera ralise pour une premire pylonphrite quen cas danomalie chographique (dilatation urtrale et/ou pylocalicielle faisant voquer un reux vsico-urtral de haut grade et de manire systmatique en cas de rcidive);
scintigraphie rnale au DMSA distance (6mois) de linfection: recherche de cicatrices rnales. Examen rserv aux cas dinfections rcidivantes.
Le diagnostic de pylonphrite est afrm devant une leucocyturie suprieure 104/mL

et la prsence dune ore bactrienne unique suprieure 105/mL.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Principes thrapeutiques
Hospitalisation si lenfant est g de moins de trois mois ou sil prsente des signes dinfection
n svre.
re.
Traitement antibiotique de 10jours au total, dabord intraveineux puis oral.
Traitement dattaque pendant 2 4jours
Ceftriaxone (IV ou IM), pour les patients hospitaliss ou ambulatoires:

toires:
es: 50mg/k
50mg/kg/j en injection quotidienne
unique, sans dpasser la dose adulte de 1g/j, sauf si le germe
entrocoque (uroculture) ou que
me identi
denti est u
un en
le direct est vocateur de ce germe: la ceftriaxone estt alors
par de lamoxicilline (100mg/kg/j en
ors remplac
remplace p
3-4injections sans dpasser 4g/j);
association dun aminoside (gentamicine la
en injection iv ou im quotidienne unique) en
a dose de 3mg/kg/j
3mg/
3m
cas:
dge<3mois,
duropathie malformative
mative
ve connue,
de syndrome septicmique,
epticmique,
cmique,
dimmunodpression.
nodpression.
dpression.
Traitement
itement oral d
de rrelais
Cotrimoxazole
otrimox
otrimoxazo
(contre-indiqu avant lge de 1mois) ou cxime ( partir de 6mois), en fonction des rsultats
de lantibiogramme;
an
en cas de rsistance aux autres familles dantibiotiques, la ciprooxacine peut tre envisage chez lenfant prpubre. Chez ladolescent pubre, les uoroquinolones peuvent tre utilises comme chez ladulte.
Rvaluation clinique 48-72heures.
Recherche et traitement des facteurs de risque de pylonphrite:
recherche de signes dinstabilit vsicale: mictions imprieuses, fuites: rgles hyginodittiquesprescription doxybutine (enfant>6ans);
prvention et traitement de la constipation.
1266
BOOK DES ECN
1.7.93
II.Cystite
Diagnostic rarement voqu chez le nourrisson.
Diagnostic frquent chez la petite lle:
signes urinaires au premier plan : dysurie, pollakiurie, brlures mictionnelles, fuites urinaires, douleurs
abdominales;
absence de vre;
absence de douleur lombaire;
absence de syndrome inammatoire;
BU positive (leucocyturie, nitrites);
ECBU: leucocyturie suprieure 104/mL et la prsence dune ore bactrienne unique suprieure 105/mL.
Traitement
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Antibiothrapie: Augmentin pour une dure de3 5jours;

prvention des rcidives (traitement de linstabilit vsicale, de la constipation).
BOOK DES ECN
1267
1.7.96
96. Mningites infectieuses

et mningo-encphalites chez lenfant
+ Objectifs:
Diagnostiquer une mningite ou une mningo-encphalite;
Identier les situations durgence et planier leur prise en charge;
cls : Syndrome mning; ponction lombaire; antibiothrapie probabiliste prcoce;; antiK Mots
bioprophylaxie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
signes de gravit justiant une stabilisation hmodynamique ou une imagerie

rie crbr
crbrale avant de
PMZ: Toujours dbuter lantibiothrapie en urgence avant la PL en cas de syndrome

drome mning
m
avec
raliser la PL.
: 17 confrence de consensus en thrapeutique anti-infectie

anti-infectieuse, novembre2008: prise en
BSource
utaires ( le
charge des mningites bactriennes aigus communautaires
lexclusion du nouveau-n).
e
Observatoire des mningites bactriennes de lenfant

nfant en France. Archives de Pdiatrie 2008;15:S97S8.
Avis du Conseil suprieur dhygine publiquee de France,
France relatif la conduite immdiate tenir en cas
de suspicion clinique de purpura fulminans
nans (sance
(sanc du 22septembre 2006).
INSTRUCTION NoDGS/RI1/2011/33 du 27 jan
janvier 2011 relative la prophylaxie des infections invasives mningocoque.
w
w
/
:/
I. pidmiologie
miologie
miologie
p
t
t
h
En dehors de lla p
priode nonatale, grce la gnralisation des vaccinations antihaemophilus, antipneumocoque
rcem
et plus r
rcemment antimningocoque de type C, le nombre de mningites bactriennes a considrablement diminu, et la mningite est donc actuellement le plus souvent dorigine virale chez lenfant (entrovirus); mais les
risques de ne pas traiter une mningite bactrienne (squelles neurologiques lourdes) sont tels que la dmarche
diagnostique doit tre particulirement rigoureuse.
II. Diagnostic
Chez lenfant, le syndrome mning associe une forte vre dapparition brutale associe des cphales inhabituelles et des vomissements. Lexamen recherche une raideur et/ou une douleur la mobilisation de la nuque,
une douleur lors de la exion des cuisses jambes tendues sur le bassin (signe de Kernig), une exion rexe des
membres infrieurs lors de lantexion de la tte (signe de Brudzinski), une photophobie, une hyperesthsie
cutane.
Chez le nourrisson, la raideur de la nuque est rare, on observe plus souvent une hypotonie globale, une irritabilit
avec des pleurs inhabituels, un bombement de la fontanelle si elle est encore permable, dans un contexte de
franche altration gnrale.
1268
BOOK DES ECN
1.7.96
Signes de gravit orientant vers une mningite bactrienne: troubles de la conscience, convulsions, troubles hmodynamiques, purpura.

Seule la ponction lombaire, raliser sur un enfant stable sur le plan hmodynamique, permet dinrmer ou de
conrmer le diagnostic de mningite en cas de doute lexamen clinique: un LCR normal contient moins de 5lments/mm3 et aucun germe, prsente une protinorachie<0,5g/L et un rapport glycorachie/glycmie>0,5.
Lexistence dun syndrome inammatoire (polynuclose neutrophile sur la NFS et CRP, ou PCT, leve) oriente
vers une origine bactrienne.
Un scanner pourra tre demand en cas de signes neurologiques focaux pour liminer une contre-indication la
PL: abcs crbral; mais cet examen ne devra pas retarder la prise en charge, car plus lantibiothrapie est mise en
route prcocement, meilleur est le pronostic.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Antibiothrapie probabiliste
En cas de syndrome mning associ un purpura extensif, il faut

ut poser
oser le diagnostic
diagnost
diagn
de purpura fulminans: lurgence est alors dbuter lantibiothrapie IV aprs une hmoculture
en charge le choc septique associ
oculture
lture et prendre
prendr
p
et non pratiquer une PL qui sera ralise en ranimation
stabilis sur le plan hmodynamique.
ation
on une fois lenfant
lenfa
l
En cas de signes neurologiques faisant poser lindication
avant la PL, il est prfrable de dbuter les
ndication
cation dun scanner
sscan
antibiotiques avant le scanner, vu les dlais
dobtention dune imagerie en urgence.
is moyens
oyens dobtenti
dob
En labsence de signe de gravit, des
ont t labors pour essayer de diffrencier une
es scores clinicobiologiques
clinicobiol
clinic
mningite virale dune mningite
gite bactrienne, mais
ma mieux vaut traiter 48heures une mningite virale par antibiotique en attendant les cultures
ltures
res dnitives
dnitiv du LCR plutt que de laisser voluer une mningite bactrienne.
Labstention thrapeutique
devant un enfant en bon tat gnral avec une PL retrouvant un LCR clair, avec
peutique
eutique est licite de
3
une pliocytose<1000GB/mm
ose<1000GB/mm
<1000GB
, prdominance de lymphocyte, sans hyperprotinorachie ni hypoglycorachie,
sans syndrome
ndrome inammat
inammatoire
inam
biologique. Abstention dautant plus facile que lon est en priode de circulation de
lentrovirus
ntrovirus et que
q le
l laboratoire est capable de raliser une PCR entrovirus sur le LCR en quelques heures.
n lanti
lantibio
Sinon
lantibiothrapie probabiliste mise en route dpend de la prsence de germe lexamen direct:
en labsence
de germe: cphalosporine de troisime gnration;
b
en prsence de cocci Gram positifs voquant un pneumocoque : cphalosporine de troisime

gnration+vancomycine;
en prsence de cocci Gram ngatifs voquant un mningocoque: cphalosporine de troisime gnration;
en prsence de bacilles Gram ngatifs voquant un Haemophilus chez le nourrisson non vaccin ou une salmonelle sur un terrain immunodprim (NRS<6mois, drpanocytaire): cphalosporine de troisime gnration+quinolone si salmonelle;
en prsence de bacilles Gram positifs voquant une Listeria, exceptionnelle en dehors de la priode nonatale,
sauf immunodpression svre: amoxicilline+gentamicine.
Le reste de la prise en charge est essentiellement symptomatique: antipyrtiques et antalgiques, adaptation des
apports hydrolectrolytiques lionogramme sanguin (risque de SIADH). Une corticothrapie courte pendant
48heures a montr son efficacit dans la prvention des squelles neurosensorielles: elle doit tre dbute si
possible juste avant lantibiothrapie.
BOOK DES ECN
1269
1.7.96
III.2. Surveillance
La surveillance est clinique et biologique, au mieux initialement dans un service de ranimation ou de soins intensifs continus du fait du risque de choc septique et de complications neurologiques (coma, convulsions, dme
crbral, abcs ou empyme sous-dural, thrombophlbite crbrale). Une ponction lombaire de contrle
H48H72 du dbut du traitement est conseille pour vrier la strilit du LCR en cas de mningite pneumocoque de sensibilit diminue ou en cas dvolution non favorable quel que soit le germe.
distance de lpisode infectieux, il faut dpister dventuelles squelles auditives (PEA), comitiales (EEG), cognitives (QI) et rechercher un dcit immunitaire en cas de mningite pneumocoque (chographie abdominale
pour vrier la prsence dune rate, le dosage pondral des immunoglobulines, le dosage du complment).
III.3. Prophylaxie
La prophylaxie primaire repose sur la vaccination de tous les nourrissons contre lHaemophilus; de tous less nourn
rissons et des enfants immunodprims contre le pneumocoque; de tous les enfants de1 18ans contre
ontre
re le m
mn
mningocoque C en attendant un ventuel vaccin contre le mningocoque B, srotype prdominantt en France.
La prophylaxie secondaire repose sur lantibioprophylaxie de tous les sujets contacts dans
prcdents
ns les 10jours prc
p
dune mningite mningocoque, et des nourrissons non vaccins contacts dune mningite Haemophilus.
Hae
Haemo
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.4. Cas particuliers
Mningo-encphalite
Associe un syndrome mning fbrile, des signes neurologiques
urologiques
ologiques fo
focaux (convulsions souvent hmicorporelles),
des troubles de la conscience (obnubilation, coma),
ma),
), des signes d
dcitaires (dcit moteur, aphasie, mouvements
anormaux).
Doit faire voquer en premier lieu une
herptique. Chez limmunodprim, il faut galement voquer une
nee origine herp
herptiq
mningite Listeria. Il peut sagir
postinfectieuse notamment virale.
agir dune forme po
Impose la ralisation dune
crbrale, au mieux une IRM, au moins un scanner avec injection, avant la
une imagerie crbr
c
ralisation de la ponction
LEEG est galement un bon examen diagnostique montrant un trac enconction
nction lombaire.
lombair L
phalitique. Il faut
une hausse de linterfron et raliser une PCR herps sur le LCR.
ut recherch
rechercher un
Le traitement
actif sur lherps acyclovir (Zovirax IV) et la Listeria (amoxicilline+gentamicine).
ement doit tre act
Mningite
tuberculeuse
ningite tu
ningit
Devenue
nue exceptionnelle grce la bonne couverture vaccinale par le BCG en France pendant de nombreuses annes, elle pourrait rapparatre du fait de la suppression de lobligation vaccinale depuis 2008 et des difficults
techniques de vaccination lies lutilisation du vaccin intradermique. Sa prise en charge initiale repose sur une
quadrithrapie antituberculeuse associe une corticothrapie.
1270
BOOK DES ECN
1.7.97
97.Oreillons
+ Objectifs:
Diagnostiquer les oreillons
K Mots cls : Parotidite; mningite; encphalite; pancratite; orchite; vaccin
PMZ: Toujours parler de la prvention par la vaccination en cas de question sur les oreillons.
BSource : Bourrillon A. Oreillons EMC pdiatrie 4-310-B-10, 2012.
/
m
o
c
I. pidmiologie
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
II. Diagnostic
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Infection virale touchant surtout le jeune enfant en nette rgression depuis

puis la vaccin
vaccinatio
vaccination gnralise, le plus souvent bnigne mais avec risque de complication neurologique.
Le virus ourlien, de la famille des paramyxovirus, trs contagieux,
transmet dhomme homme par voie aontagieux,
agieux, se trans
rienne dans les 7jours qui prcdent et les 7jourss qui
dbut des symptmes aprs une phase muette
ui suivent le db
dincubation de18 21jours.
La phase dinvasion
ion
on est courte, caractrise
ca
carac
par une otalgie fbrile avec tat gnral conserv.
la phase dtat,
tat, la maladie se limite le plus souvent une parotidite (tumfaction sous-auriculaire avec comblementt du sillon rtro
rtromaxillaire) dabord unilatrale puis bilatrale, dvolution rapidement favorable en quelques
rtromax
jours.
retrouve une rougeur du canal de Stnon.
ours. Lexamen
Lexame endobuccal
en
Less attein
atteintes extraparotidiennes sont rares, mais potentiellement dangereuses:
mningite
ourlienne lymphocytaire;
encphalite avec risque de squelles type de surdit ou de retard mental dnitif;

orchite plus frquente chez lhomme que chez lenfant, le plus souvent unilatrale avec risque datrophie et de
strilit anecdotique;
encore plus rarement: pancratite, ovarite, thyrodite.

Le plus souvent lexamen clinique suffit poser le diagnostic de parotidite, mais il ne peut diffrencier lorigine
ourlienne dune autre parotidite virale.
La recherche dIgM spciques dans le sang ou la salive permet de conrmer le diagnostic des oreillons si ncessaire.
En cas de doute clinique entre une parotidite et une volumineuse adnopathie rtromandibulaire, on peut demander une chographie.
BOOK DES ECN
1271
1.7.97
IV.1. Traitement prventif:
il repose sur la vaccination couple la rougeole et la rubole avec 2doses au moins 1mois dintervalle entre12
et 24mois. Il sagit dun vaccin vivant attnu. Lviction scolaire des sujets atteints jusqu gurison clinique permet aussi dviter la propagation de la maladie mme si la contagion existe avant les signes cliniques.
IV.2. Traitement curatif:

il nexiste pas de traitement antiviral spcique, le traitement une fois la maladie dclare est donc purement
symptomatique: antalgiques et antipyrtiques. Lhospitalisation ne se justie quen cas de signes dencphalite.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1272
BOOK DES ECN
1.7.111
111. Sport et sant.

Aptitude aux sports chez lenfant.
Besoins nutritionnels chez le sportif
:
+ Objectifs
Conduire un examen mdical daptitude au sport.
Exposer les bnces et les inconvnients de la pratique sportive.
Exposer les besoins nutritionnels chez le sportif.
Argumenter les prcautions et contre-indications la pratique sportive intensive.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
K Mots cls : Sport; certicat mdical daptitude

PMZ: Insister sur la ncessit dun bon interrogatoire et dun bonn examen clinique avant de signer
un
certicat daptitude la pratique du sport
Recommandations : Sources: Articles L. 231-2
31-2 L. 23
231-3 du Code du sport. www.legifrance.
B gouv.fr.
Duhamel JF. Alimentation de lenfant
nt sportif_EM
sportif_EMC Pdiatrie_4-104-A-10.
I. Sport et sant
La pratique sportivee ne cesse de se dvelopper
dve
en France aussi bien chez ladulte que chez lenfant.
gulire et modre
mod
La pratique rgulire
dun sport chez lenfant concourt la prvention de lobsit et lpanouissement physique
psychologique.
hysique
ue et psycho
psycholog
Malheureusement,
lorsque lactivit sportive est pratique de manire intensive (plus de8 12heures de sport par
alheureusement,
eureusemen lo
semaine
emaine selo
selon llge) sur un organisme en croissance, il existe des risques:
pour
our la sant physique:
o
augmentation du risque de traumatisme aigu: fractures, entorse, luxations,
traumatismes osseux ou articulaires chroniques: fracture de fatigue, apophysites de croissance (maladie
dOsgood-Schlatter au genou, de Scheuermann sur le rachis), tendinites,
retard de croissance et/ou retard pubertaire;
pour la sant psychique: surmenage avec fatigue, baisse du rendement scolaire, tentation de recourir au dopage, tat anxiodpressif.
II. Certicat daptitude aux sports

Alors que la pratique du sport lcole ne ncessite aucun contrle, linscription une activit sportive en club
ncessite de fournir un certicat de non-contre-indication tous les ans.
Ce certicat ne doit pas tre ralis la lgre, car il engage la responsabilit du prescripteur.
BOOK DES ECN
1273
1.7.111
Mme si les contre-indications la pratique dun sport sont rares chez lenfant, elles doivent tre recherches:
linterrogatoire: ATCD de mort subite leffort dans la famille devant faire raliser un ECG la recherche dun
QT long congnital; ATCD personnel de malaise leffort devant conduire une consultation de cardiologie en
vue de la ralisation dune preuve deffort;
lexamen physique: examen complet (poids, taille, FC, PA) an dliminer une hypertension artrielle, un
souffle systolique dallure organique, une scoliose ou autre pathologie orthopdique risquant de saggraver avec
la pratique sportive si non prise en charge.
Cet examen clinique sera au mieux complt par un test deffort simple avec mesure de la FC avant, juste aprs
et une minute aprs leffort (ralisation de 30exions en 45secondes), pour calcul de lindice de Ruffier ou de
Dickson permettant dapprcier la bonne adaptabilit cardiovasculaire du patient leffort.
Pour certains sports (plonge sous-marine par exemple) ou en cas de pratique sportive de haut niveau, lavis dun
mdecin spcialis dans la mdecine sportive doit tre requis.
Pour les enfants atteints de pathologies chroniques (diabte, asthme svre, cardiopathie, pilepsie, insuffisance
uffis
ffis
rnale), lavis du spcialiste rfrent sera requis.
III. Besoins nutritionnels chez lenfant sportif

Ils doivent couvrir sur le plan quantitatif (calories) et qualitatif (eau, protides,
ides,
s, glucides, lipides,
lipid
li
vitamines, minraux et oligolments) les besoins de base ncessaires une croissance
staturo-pondrale normale (besoins qui
ance staturo-pond
staturo-pon
dpendent de lge de lenfant et sont maximum ladolescence);
supplmentaires ncesnce);
); ainsi que les besoins
b
saires la pratique sportive si elle est intensive.
Si les besoins de base en fonction de lge et du sexee sont
nt bien codis,
codi lapprciation des besoins supplmentaires
lis une pratique intensive est plus dlicate, car ils dpendent
aussi
du type de sport: jusqu20, voire 50% de
dpend
a
plus.
Les enfants soumis une activit sportive
donc tre pris en charge par une quipe multidisciplirtive intensive
intensiv doivent
d
naire comprenant un volet dittique.
tiqu
1274
BOOK DES ECN
1.8.113
113. Allergies et hypersensibilits chez lenfant:

aspects pidmiologiques, diagnostiques et
principes de traitement
+ Objectifs:
Expliquer lpidmiologie , les facteurs favorisants et lvolution des principales allergies de
lenfant.
Expliquer les principales manifestations cliniques et biologiques et argumenter les procdures
diagnostiques.
Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours dun sujet allergique,
iq
en tenant compte des aspects psychologiques.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
K Mots cls : Traitement prventif par viction des allergnes

PMZ: Trousse durgence et PAI; viction allergnique
our chaqu
chaque recommandation) :
B Recommandations,
Indication du dosage des IgE dans le diagnostic et le suivi de
des maladies allergiques. ANAES2005.
s
e
.tr
Allergies cutanes
w
w
/w
Dermatite
ite
e atopiq
atopique (DA).
/
:
p
tt
I.pidmiologie:
.pidmiol
.pidmiolog
La frquence
f
frqu
de la dermatite atopique est en augmentation constante depuis une vingtaine dannes (elle a doubl
en 20ans dans les pays industrialiss). Prvalence estime entre15 20% en Europe du Nord, avec un sex-ratio
proche de1 dans lenfance puis fminin au-del de10ans (2/1).
II.Diagnostic:
Dermatose inammatoire, prurigineuse, chronique voluant par pousses, faite de lsions type deczmas. Elle est
marque par une ractivit cutane anormale chez des sujets ayant habituellement des antcdents personnels ou
familiaux. Le dbut est prcoce (dans 80% des cas avant lge de 1an), et dans 90% des cas, lenfant est atteint avant
lge de 5ans. Elle peut galement dbuter plus tardivement, voire ladolescence et plus rarement lge adulte.
Le diagnostic de la DA est clinique. Les lsions forment des placards rythmateux, dmateux, parfois vsiculosuintants, limites miettes, trs prurigineuses.
La forme classique du nourrisson: les lsions sigent sur les zones convexes (joues), les faces dextension des
membres, le pouce.
La forme de lenfant: apparition de zones lichnies, dans les zones concaves (plis du coude). La forme de
ladolescent caractrise par le polymorphisme des lsions.
BOOK DES ECN
1275
1.8.113
III.Examens complmentaires:
Prick-tests.
Atopy patch-test.
Dosage des IgE spciques en deuxime intention.
Test de provocation orale en dernire intention et en milieu hospitalier disposant de mesures de ranimation.
IV.volution:
volution par pousses successives. Elle peut tre maille de complications infectieuses (bactriennes et virales).
Dans 80% des cas, elle disparat avant lge de 6ans.
V.Traitement: Le traitement de la DA a pour but damliorer la qualit de vie

des patients:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
Eczma de contact:
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
traitements anti-inammatoires (dermocorticodes);
traitements des surinfections (antiseptiques cutans);
traitement de la xrose cutane (crmes mollientes);

traitement du prurit (antihistaminiques);
pour les formes svres : photothrapie, immunosuppresseurs

rs (ciclosporine,
(ciclosporin tacrolimus topique),
immunomodulateurs;
traitement des facteurs environnementaux: viction allergnique.
ergnique
nique..
II. Diagnostic:
Dnition: manifestation
station
tation allergiqu
allergique se
secondaire au contact avec la peau dune substance exogne, vgtale, animale
ou chimique (cosmtiques,
bijoux). Peut correspondre une maladie professionnelle (btiment). Diagnostic
smtiques, bijou
b
clinique:
rythmateux puis rythmatovsiculeux, accompagns dun prurit important.
e: placards cutans
cut
III. Examens
Examen complmentaires:
Enqute allergologique avec ralisation de tests cutans: patch-tests; tests de provocation.
IV. volution:
volution en quelques jours des vsicules laissant place un suintement, puis la formation de crotes, voluant
vers une desquamation.
V. Traitement:
viction des allergnes;
traitements symptomatiques: dermocorticodes, antihistaminiques par voie gnrale, mollients;
reclassement professionnel, dclaration de maladie professionnelle.
1276
BOOK DES ECN
1.8.113
Allergies alimentaires
I. pidmiologie:
Prvalence des allergies alimentaires en augmentation, estime 2,1-3,8% de la population gnrale en France
(Mauneret-Vautrin, 1998). Variabilit selon lge (augmentation aprs un an), selon les habitudes alimentaires.
La prvalence de lallergie alimentaire reste mal connue, prsente chez 30-50% des enfants atteints de dermatite
atopique, 20% des adultes allergiques, 2-8% des asthmes et 10% des chocs anaphylactiques. Chez lenfant, les
allergnes alimentaires les plus frquents sont essentiellement les protines du lait de vache et luf avant lge
de 1an ; le lait, lalbumine de luf, les farines et larachide (cacahutes) entre 1an et 5ans. Les manifestations
digestives et cutanes prdominent.
II. Diagnostic:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Diagnostic des allergies alimentaires: essentiellement clinique: anamnse et enqute alimentaire. Manifestations
anifestati
festa
cliniques chez lenfant: atopie dans plus de 50% des cas. Urticaire dans 30% des cas. Asthme dans
ns 9% des cas.
ca
Choc anaphylactique<5% des cas.
Manifestations cliniques chez ladulte, souvent plus violentes: 25% de chocs anaphylactiques;
hylactiques;
tiques; urticaire>40%
urticai
ur
et dme de Quincke frquent.
Larachide est laliment le plus frquemment en causee dans

ns les chocs
cho anaphylactiques.
a
corrlation avec les tests cutans: prick-tests;

ests;
s;
tests biologiques: dosage des IgE spciques;

pciques;
tests multiallergiques de dpistage:

Trophatop;
pistage:
tage: Trop
Trophato
tests de provocation:
n: pour apporte
apporter la preuve de la responsabilit de laliment suspect dans le dclenchement
de la manifestation
ation
tion clinique.
IV. volution:
volution:
Les allergies:
allergie
alimentaires au lait et luf gurissent souvent vers lge de 2-3ans. cet ge, dautres allergies alimentaires
deviennent de plus en plus importantes: larachide, les poissons et crustacs, ou le ssame. Ces allergies ne
gurissent pas.
V. Traitements des allergies alimentaires:

dittique: rgime dexclusion, dure variable selon lallergne ( vie en cas darachide, transitoire en cas de lait
de vache);
prescription dun stylo auto-injecteur dadrnaline (Anapen) si risque danaphylaxie;
prvention des risques dexposition: mise en place dun PAI scolaire.
BOOK DES ECN
1277
1.8.113
Allergies mdicamenteuses
I. pidmiologie:
Les allergies mdicamenteuses reprsentent 1/3 des effets secondaires des mdicaments. Elles touchent 10-15%
des patients hospitaliss.
II. Diagnostic:
Manifestations cliniques des allergies mdicamenteuses:
atteintes systmiques: choc anaphylactique, maladie srique;
atteintes pulmonaires: bronchospasme, poumons osinophiles;
atteintes cutanes: toxidermies, eczmas, urticaire, dme de Quincke, rythme maculopapuleux, rythme
pigment xe, photosensibilisation, rythme polymorphe, syndrome de Lyell;
/
m
o
atteintes hmatologiques: anmies hmolytiques, thrombopnies, agranulocytose, hyperosinophilie;

nophilie;
philie;
.c
e
in
autres: nphrites interstitielles aigus, hpatites, maladies de systme.

Diagnostic des allergies mdicamenteuses:
c
e
d
clinique et anamnestique;
e
m
e
recherche des critres dimputabilit: intrinsques (clinique, chronologie);

extrinsque
(revue de la littrature);
onologie); extrin
ex
rd
o
s
tests diagnostiques:
tests cutans lecture immdiate
ate ((prick-tests
prick-tests et tests
te intradermiques) en cas de choc anaphylactique,
dosage des IgE spciques
es en
n cas danap
danaphyl
danaphylaxies,
dosage des IgM et IgG
G spciques dans
d
dan les atteintes hmatologiques,
intradermoraction
action et/ou tests
te picutans
lecture retarde (patch-tests) dans les toxidermies, les eczmas

de contact,
act,
photopatch-test
hotopatch-test
otopatch-testt en cas
ca de photosensibilisation,
test de prov
provoca
provocation parfois (contre-indique en cas de manifestations systmiques).
e
r
t
w.
w
w
/
/
:
p
tt
IV. volution:
volu
Pas de rcidive en cas dviction allergnique.

Risque de choc anaphylactique en cas de rxposition.
V. Traitements des allergies mdicamenteuses:

traitement symptomatique des ractions allergiques: urticaire, bronchospasme;
prvention des rcidives (notication dans le carnet de sant), connaissance des ractions allergiques croises;
induction dune tolrance si mdicament indispensable.
1278
BOOK DES ECN
1.8.113
Ractions anaphylactiques
I. pidmiologie:
En France, 250cas par an danaphylaxie alimentaire. Les allergnes responsables danaphylaxie: taient en cause
par ordre dcroissant: les aliments (59,9% des sujets), puis venaient les insectes, lanaphylaxie idiopathique, les
mdicaments et enn le latex.
II. Diagnostic
Dnition:
survenue aigu (entre quelques minutes et plusieurs heures) dune atteinte cutane et/ou des muqueuses, localise ou gnralise (urticaire, prurit ou ruption, dme des lvres, de la langue, du pharynx); plus au moins1
des critres suivants:
troubles respiratoires: dyspne, bronchospasme, stridor, diminution du DEP, hypoxmie,
hypotension artrielle ou symptmes de dfaillance viscrale (collapsus, syncope, incontinence).
ntinence).
ence).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dosage de lhistamine et de la tryptase srique: prouve lorigine anaphylactique

actique du cho
choc.
IV. volution:
Absence de rcidive en cas dviction dnitive de lallergne.

allergne.
rgne.
V. Traitements: urgence thrapeutique:

apeutique:
eutique
adrnaline par voie IM en urgence.

gence.
ce. Action al
alpha
alpha, bta-2 et bta-1 stimulante;
remplissage vasculairee par
ar macromolcu
macromo
macromolcules en cas de choc anaphylactique;
arosol de bta-2-mimtique
cas de bronchospasme;
a-2-mimtique
-2-mimtique en ca
oxygnothrapie;
othrapie;
rapie
traitement
antihistaminique, corticodes (en deuxime intention);
raitement antih
antihista
prvention:
vention: viction dnitive de lallergne, ducation du patient et de sa famille, trousse durgence avec stylo
dadrnaline,
de corticodes, dantihistaminiques.
drn
BOOK DES ECN
1279
1.8.115
115. Allergies respiratoires chez lenfant

+ Objectifs:
Diagnostiquer une allergie respiratoire chez lenfant.
K Mots cls : viction allergnique

PMZ: Aucun.
Recommandations : Indication du dosage des IgE dans le diagnostic et le suivi des maladies
es
B allergiques.
ANAES 2005.
/
m
o
c
.
Asthme allergique.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I. pidmiologie
Prvalence de lasthme de6-12% chez lenfant et2 10%

10%
0% chez lad
ladulte
ladulte.
Sex-ratio compris entre1,5-3,3garons/lles.
Augmentation de la prvalence de 50% dans
ns de nombre
nombreux pays.
II. Diagnostic
II.1. Clinique: pisodes

sodes
es de dysp
dyspne ssifflante rcurrents.
ements,
ments, dyspn
dyspne, to
Asthme: Sifflements,
toux sche, oppression thoracique.
Accompagn
suivants:
agn des phnomnes
phnom
phnom
eczma, rhinite allergique, rhinite saisonnire, allergie alimentaire;

opie personnelle:
personnelle
personn
atopie
atopie familiale.
fami
fam

Prick-test cutan (en premire intention): recherche une raction allergique au niveau des mastocytes cutans en
introduisant une goutte dallergne en sous-cutan.
Les intradermoractions:
tests multiallergniques rponse globale: trophallergne (allergnes alimentaires) et pneumallergne (allergnes respiratoires) indiqus chez lenfant de plus de 36mois.
dosage des IgE spciques: moins sensibles que les tests cutans.
Examens inutiles: dosage des IgE totales chez lenfant de moins de 36mois.
Les tests de provocations allergiques: peu utiliss car dangeureux, rserver au milieu hospitalier. Ils sont parfois
utiles dans le diagnostic de maladies professionnelles.
1280
BOOK DES ECN
1.8.115
Risque de rcidive de manifestations asthmatiques en cas dexposition aux allergnes.

Selon la svrit de lasthme: (critres GINA):
asthme intermittent: pas de traitement de fond;
asthme lger: corticodes inhals faible/moyenne dose;
asthme svre: corticodes inhals forte doseb2-mimtique de longue dure daction.
Immunothrapie spcique : omalizumab : anticorps monoclonal se xant de manire slective aux IgE.
Indication: asthme allergique svre, en association aux traitements de fond de lasthme.
Dsensibilisations spciques par voie sous-cutane ou sublinguale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
Rhinite allergique.
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Mesures environnementales associes:
lutte contre le tabagisme passif;
rduction de lexposition aux allergnes en cas de sensibilisation;
prvention des infections virales (hygine, vaccination).
ducation thrapeutique: trousse durgence, plan daccueil individualis.
s.
I. pidmiologie:
Touche 10-40% de la population

on gnrale. Prval
Prvalence
Pr
proche de 30% en France pour la rhinite allergique intera rhinite
nite chronique
chroniq
mittente. Prvalence de la
chronique: 1 10% de la population.
II. Diagnostic
sticc
II.1. Clinique:
inique:
II.1.1.
1. Rhinite
1
Rhinit pollinique allergique intermittente: coulement nasal, prurit, ternuements, congestion nasale,
Rh
obstruction, rhinorrhe, ternuements, prurit nasal, jetage postrieur. Frquemment associ une conjonctivite
ou des symptmes bronchiques.
II.1.2. Rhinite chronique: Prsence de symptmes>4/j par semaines pendant au moins 4semaines conscutives.
Symptmes dobstruction nasale chronique+++. ternuement, rhinorrhe, prurit moins importants que dans la
rhinite intermittente.
II.2. Diffrentiels : Rhinite non allergique, sinusite chronique, polypose nasosinusienne, rhinite
osinophiles.

Tests cutans allergologiques, dosage des IgE spciques, endoscopie nasale la recherche dun diagnostic
diffrentiel.
BOOK DES ECN
1281
1.8.115
Rcidive de manifestation en cas dexposition chronique aux allergnes: pollens printaniers.

viction allergnique:
Traitements mdicamenteux locaux ou systmiques: corticodes inhals. Antihistaminiques, cromones, dcongestionnant; immunothrapie spcique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1282
BOOK DES ECN
1.10.144
144. Cancer de lenfant: particularits

pidmiologiques, diagnostiques
et thrapeutiques
:
+ Objectifs
Expliquer les particularits pidmiologiques, diagnostiques et thrapeutiques des principaux cancers
de lenfant.
ome /
K Mots cls : Leucmie; tumeur crbrale; neuroblastome; nphroblastome; lymphome
m
o
ylogramm
PMZ: Toute bicytopnie doit faire voquer une leucmie et raliser un mylogramme
.c
e
B Recommandations et intitul : Aucune.
cin
de
I.Gnralits
Pathologie rare: 1% de tous less cancers;
%;
taux de gurison>70%;
60% sont des hmopathies,
mopathies,
pathies, 40%
40 des
de tumeurs solides.
II.Leucmies
I.Leucm
I.Leucmi
80%
0% leucmies
0
l
aigus lymphoblastiques, 20% leucmies aigus myloblastiques;
pic de survenue entre2 et 5ans;
diagnostic:
envahissement mdullaire:
anmie: asthnie, pleur cutanomuqueuse,
leucopnie: infections,
thrombopnie: hmatomes, purpura,
syndrome tumoral:
douleurs osseuses,
hpatosplnomgalie, adnopathies,
autres localisations: testicules, mninges,
complications:
leucostase dans les formes hyperleucocytaires: dyspne, signes neurologiques,
compression mdiastinale;
BOOK DES ECN
1283
1.10.144
bilan:
en urgence:
NFS, frottis sanguin avec recherche de blastes,
recherche dune CIVD: hmostase complte,
bilan infectieux,
bilan prtransfusionnel: groupe ABO-rhsus, RAI,
recherche dun syndrome de lyse tumorale: ionogramme sanguin, fonction rnale, LDH, calcmie,
phosphormie, uricmie,
recherche dun syndrome tumoral: radiographie de thorax, chographie abdominale,
pour affirmer le diagnostic: mylogramme:
affirme le diagnostic (prsence de plus de 30% de blastes),
permet de caractriser la leucmie: cytologie et cytochimie, immunophnotypage,
prcise le pronostic: caryotype (hypo- ou hyperdiplodies, translocations), biologie molculaire (transcrits de fusion),
bilan dextension: ponction lombaire;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
III.Tumeurs
.Tumeurs
p ccrbrales
t
t
h
principes thrapeutiques:
traitement symptomatique en urgence:
traitement du syndrome de lyse (ou sa prvention): hyperhydratation IV alcaline, rasb
rasburic
rasburicase,
traitement de lanmie et de la thrombopnie: transfusion globulaire
airee et plaquetta
plaquettaire
plaquettaire,
traitement dun ventuel foyer infectieux: antibiothrapie large,
arge,
ge, double, intraveineuse,
int
intrav
traitement curatif,
induction,
consolidation,
protection neuromninge,
intensication,
entretien (LAL),
pronostic;
LAL: >80% de gurison,
rison,
LAM: 60% de gurison.
Tumeur
meur solide
meu
so
la plus frquente;
signes dappel:
hypertension intracrnienne: cphales, vomissements, asthnie,
syndrome crbelleux, syndrome dcitaire,
ralentissement des acquisitions et des apprentissages,
augmentation anormale du primtre crnien,
convulsions;
diffrents types de tumeurs;
tumeurs de plus ou moins bon pronostic:
craniopharyngiome,
gliome de bas grade,
mdulloblastome localis,
pendymome,
astrocytome,
tumeurs germinales malignes,
1284
BOOK DES ECN
1.10.144
tumeurs de mauvais pronostic,
gliome inltrant du tronc crbral,
glioblastome,
PNET,
tumeurs rhabdodes,
traitement de lhypertension intracrnienne (chirurgie, drivation),
chirurgie dexrse la plus complte possible,
traitement adjuvant par chimiothrapie et radiothrapie,
prise en charge des ventuelles squelles neuropsychologiques, endocriniennes.
IV.Neuroblastome
Gnralits:
tumeur la plus frquente avant lge dun an,
le plus souvent mtastatique au diagnostic,
tumeur drivant du systme nerveux pouvant se dvelopper nimporte o sur laxe
axe rachidien de
locciput
l
jusquau coccyx;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
diagnostic:
clinique:
syndrome tumoral : dyspne rvlant une masse
asse thoraciq
thoracique, douleurs abdominales rvlant une
masse abdominale,
HTA,
syndrome opsomyoclonique,
e, compression mdullaire,
m
m
mtastases ostomdullaires
dullaires
aires : tum
tumfac
tumfaction osseuse (crne), douleurs osseuses, syndrome de
Hutchinson,
nodules sous-cutans,
us-cutans,
cutans,
pancytopnie
ytopnie (form
(forme p
pseudoleucmique),
examens
menss complmentaires:
complmenta
complme
diagnostic
diagnosti d
de la tumeur:

tDBUDIPMBNJOFTVSJOBJSFT

tDIPHSBQIJFBCEPNJOBMFUVNFVSTVSSOBMJFOOFPVQBSBSBDIJEJFOOF

tIRM pour les tumeurs intracanalaires,

tSBEJPHSBQIJFEFUIPSBY TDM thoracique: tumeur mdiastinale postrieure,

tTDJOUJHSBQIJFBVMIBG: diagnostic de la tumeur primitive et des ventuelles localisations
secondaires,

tEJBHOPTUJDIJTUPMPHJRVFCJPQTJFUVNPSBMFQPVSBOBMZTFIJTUPMPHJRVFFUNPMDVMBJSF
bilan dextension:

tTDJOUJHSBQIJFMIBG,

tNFS,

tNZMPHSBNNFFUCJPQTJFTPTUPNEVMMBJSFT
histologie:
petites cellules indiffrencies,
biologie molculaire: amplication N-myc, dltion 1p, hyperplodie, CGH-Arrays,
lvation du taux de LDH,
marqueurs molculaires sur la tumeur: amplication;
BOOK DES ECN
1285
1.10.144
chimiothrapie noadjuvante si forme localise non oprable demble,
chirurgie,
chimiothrapie adjuvante,
traitement dentretien par Roacutane et anti-GD2 pour les formes mtastatiques ou localises N-myc
ampli;
pronostic:
bon pronostic pour les tumeurs localises,
mauvais pronostic pour les tumeurs mtastatiques.
V.Nphroblastome
Gnralits:
survie globale 5ans: 85%,
pic entre1 et 5ans,
sintgrent parfois dans une maladie syndromique: Wiedemann-Beckwith, mutation
n WT1,
1, Sotos, Dr
Dras
Drash,
WAGR;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
diagnostic:
clinique:
masse abdominale daugmentation de volume trs rapide
e (attention,
ttention, tumeur
tumeu
tum
trs fragile, la palpation
doit tre trs prudente),
hmaturie,
HTA,
douleurs abdominales (compression,
ion, hmorragi
hmorragie int
intratumorale);
diagnostic: chographie
hie abdominale et sscanner abdominal inject:

tNBTTFSUSPQSJUPOBMFJOUSBSOBMF EDIPHOJDJUUJTTVMBJSF IUSPHOF
FSUSPQSJUPOBMFJO
PQSJUPO

tUVEFEFTSBQQPSUTEFTWBJTTFBVYSOBVY DPNQSFTTJPO
SFDIFSDIFEVOUISPNCVT
UVEFEFTSBQQPSUT
VEFEFTSBQQP

tWSJmDBUJPOEVSFJODPOUSPMBUSBM
SJmDBUJPOE
SJmDBUJP
recherche
recherche
herche de m
mtastase
mta
hpatique, pulmonaire ou adnopathies intra-abdominales (radiographie de
thorax,
x, TDM abdominale),
abdomi
abdominal
diagnostic
diag
diagno
diffrentiel: catcholamines urinaires (neuroblastome),
bilan
b
de retentissement et prthrapeutique: NFS, plaquettes, fonction rnale;
histologie: tissu embryonnaire polymorphe comprenant au moins2 des composantes suivantes en proportions
variables: tissu blastmateux, pithlial et msenchymateux;
facteurs pronostiques:
histologiques:
formes anaplasiques diffuses ou blastmateuses prdominantes,
sarcomes cellules claires du rein (diagnostic diffrentiel);
extension:
envahissement ou franchissement de la graisse prirnale,
rupture capsulaire,
envahissement ganglionnaire, vasculaire ou de luretre,
formes mtastatiques.
1286
BOOK DES ECN
1.10.144
Classication postopratoire
StadeI: tumeur intrarnale, encapsule, dexrse complte.
StadeII: tumeur dpassant la capsule rnale, dexrse complte.
StadeIII: exrse incomplte ou rupture tumorale prou postopratoire.
StadeIV: mtastases distance.
StadeV: nphroblastome bilatral.
chimiothrapie noadjuvante,
chirurgie: urtronphrectomie totale largie,
traitement adjuvant: chimiothrapieradiothrapie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
VI.Lymphomes
Gnralits:
le plus souvent non hodgkiniens,
le plus frquent: lymphome de Burkitt, moins souvent lymphome T,
pic entre5 et 7ans;
diagnostic:
clinique:
syndrome tumoral: masse abdominale
dominale
minale (douleurs
(douleu abdominales, syndrome cave, adnopathies ou hpatosplnomgalie) ou masse mdiastinale
stinale rvle p
par u
une dyspne;
es:
mise en vidence
nce de la tumeur:
tumeu

DIPHSBQIJFBCEPNJOBMFIQBUPTQMOPNHBMJF BEOPQBUIJFT
tDIPHSBQIJF
DIPHSBQIJFBCE

tSBEJPHS
BEJPHSBQI
BEJPHSBQIJFEFUIPSBYTZOESPNFNEJBTUJOBMBWFDDPNQSFTTJPOUSBDIPCSPODIJRVF
syndrome
syndrome de ly
lyse: ionogramme, fonction rnale, LDH, calcium, phosphore, uricmie,
cytologie
cytologie:
cytolog

tQPODUJPOUSBOTDVUBOFEFMBNBTTF QPODUJPOEVOQBODIFNFOU BTDJUF QMFVSBM
QPODUJPO
ganglionnaire ou adnectomie,

tCJMBOEFYUFOTJPONZMPHSBNNF UVEFEVLCR;
histologie:
hodgkiniens,
non hodgkiniens: B (pr-B, Burkitt, B grandes cellules),
lymphome T, lymphomes anaplasiques,
immunohistochimie, biologie molculaire (transcrits de fusion t[8,22] de Burkitt);
principe thrapeutique: chimiothrapie intensive;
pronostic: trs bon (>80% de gurison).
BOOK DES ECN
1287
1.10.144
VII.Autres tumeurs
Tumeurs osseuses:
clinique:
douleurs, tumfaction,
fracture pathologique,
histologie:
tumeurs bnignes: brome, ostome ostode, kyste osseux anvrismal, histiocytose,
tumeurs malignes: ostosarcome, sarcome dEwing (translocation t[11,22]);
radiographies, IRM,
biopsie pour histologie et biologie molculaire,
bilan dextension:

tTDM thoracique,

tTDJOUJHSBQIJFPTTFVTF

tNZMPHSBNNF CJPQTJFTPTUPNEVMMBJSFTQPVSMFTUVNFVSTE&XJOH
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
rtinoblastome:
diagnostic: leucocorie, strabisme, dpistage dans les familles aux antcdentss de rtinoblastome
rtinoblasto (maladie
gntique autosomique dominante, gne RB1),
deux formes:
unilatral (rarement hrditaire),
bilatral (toujours hrditaire),
traitement: chimiothrapielaser, radiothrapie,
e, nuclation,
excellent pronostic si diagnostic prcoce;
La symtrie du reet pupillaire

llaire
e doit tre sys
systmatiquement recherche chez tous les enfants.
Son absence impose la ralisation dun
du fond dil aprs dilatation sous AG si ge infrieur
5ans.
sarcomes
comes
mes des tissu
tissus m
mous:
rhabdomyosarcome
rhabdomyo
rhabdom
embryonnaire, alvolaire, sarcome indiffrenci,
pronostic
prono
p
sombre;
tumeurs germinales malignes.
1288
BOOK DES ECN
1.11.190
190. Convulsions chez le nourrisson et chez lenfant

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une convulsion chez le nourrisson et chez lenfant.
K Mots cls : Convulsion; crise pileptique; crise convulsive hyperthermique

PMZ: Hypoglycmie; hypocalcmie; hyponatrmie; ponction lombaire en cas de CCH avant un an
tion) :/
B Recommandations
Prise en charge en situation durgence et en ranimation des tats de mal pileptiques
eptiques de ladulte
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
et de lenfant (nouveau-n exclu). Recommandations formalises dexperts sous lgide de la Socit

de ranimation de langue franaise.
Ranimation (2009) 18, 412.
Prise en charge de ltat de mal pileptique. XVeconfrence
e de consen
consensus de la Socit de ranimation de langue franaise 23/06/1995.
rd
o
s
Plan standard
I. pidmiologie
ogie
e
r
t
w.
w
w
/
II. 4 8%:/d
CCH chez les nourrissons.
de C
p
t
ht
III. Diagnostics
III.1. Diagnostics diffrentiels des convulsions.

Syncope;
spasmes du sanglot;
myoclonies et manifestations motrices;
phnomnes paroxystiques du sommeil;
migraines;
mouvements oculaires anormaux;
mouvements extrapyramidaux;
troubles psychologiques, tics.
BOOK DES ECN
1289
1.11.190
III.2. Diagnostics cliniques
On distingue les convulsions gnralises des convulsions partielles.
Convulsion gnralise (perte de connaissance). Diffrents types de manifestations gnralises:
la crise tonicoclonique gnralise;
la crise atonique: relchement brutal du tonus musculaire;
les spasmes pileptiques;
les myoclonies: secousses brves des racines des membres.
Les crises partielles sont des crises symptomatiques dune lsion ou agression focale crbrale. Selon la localisation
de la lsion, les manifestations cliniques sont diffrentes.
III.3. Diagnostics tiologiques: les causes aigus occasionnelles curables
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.3.1.Encphalite aigu
Encphalite herptique:
ge: <1an (mdian: 7,5mois);
dbut: progressif, syndrome fbrile;
volution: altration progressive de la conscience. Convulsions retardes

Crises focales brardes
es de48-72heures.
de48-72h
de48-72heu
chiofaciales; subintrantes avec volution vers lEMC.
III.4.Autres convulsions occasionnelles
Infectieuses: mningite, SHU E.coli O157;

57; rotavirus;
otavirus; shige
sshigellose;
intoxications endognes: insuffisance

nce rnale, maladie
mala du cycle de lure;
intoxications exognes: alcool,
sevrage (nouveau-n);
ol, syndrome
yndrome de se
vasculaires: AVC du nourrisson;
thrombophlbite crbrale;
rrisson; thro
thromb
traumatiques: hmatome sous-dural;
sous-d
sou
troubless hydrolectrolytiqu
hydrolectrolytiques:
hypoglycmie/calcmie.
ydrolectroly
Crise
se convulsive
convulsiv hyperthermique simple
Dnition:
vnement survenant chez un nourrisson ou un enfant, entre 6mois et 5ans, associ de la vre.
it
ition:
Les crises convulsives simples sont habituellement tonicocloniques gnralises, de courte dure (moins de 5minutes) chez un enfant sans antcdent et avec un examen neurologique normal lexception de la cause de la
vre.
Le diagnostic de crise convulsive hyperthermique simple est un diagnostic

dlimination
Crise convulsive complexe
Crises prolonges, volontiers unilatrales, survenant chez un nourrisson dge infrieur 12mois, avec antcdent neurologique. Elles sont symptomatiques dune lsion ou dun dysfonctionnement crbral(e) et voluent
plus facilement vers ltat de mal pileptique.
1290
BOOK DES ECN
1.11.190
CCH simple
CCH complexe
(symptomatique)
>12mois
<12mois
Dure
<15minutes
>15minutes
Localisation
Gnralise
Partielle
Examen neuro:
Normal
Anormal
Dveloppement PM
Normal
Anormal
ge

Une glycmie veineuse ou dfaut un dextro, un ionogramme sanguin avec calcmie.
La recherche dune cause infectieuse incluant la ponction lombaire doit tre facilement ralise
e systmatiquesystmatiqu
ystmati
ment en cas de convulsion fbrile avant un an.
Si la convulsion survient chez un pileptique connu, le dosage srique rsiduel du traitement
tement
ment est utile
utile.
En urgence, une TDM crbrale si suspicion dhmatome sous-dural chez un nourrisson
hypotonique
urrisson geignard
geig
avec bombement de la fontanelle, en cas de persistance de troubles de conscience
dcit postcritique, la
nscience
ience ou de d
recherche dun accident vasculaire crbral.
distance, un EEG recherchant un foyer localis ou des signes dpilepsie
idiopathique; une IRM crbrale centre
pilepsie idiopathi
idiopa
sur un foyer pileptogne ou en cas de convulsion partielle
le la recherche dune
du dysplasie corticale localise, dun
accident vasculaire crbral.
V. volution et complications
lications
cations
Risque de rcurrence denviron
viron
on 40% en ca
cas d
de CCH simple, surtout dans la premire anne. En cas de CCH complexe risque dvolution
ion vers une pilepsie.
pilep
pi
Il peut sagir dune
une
ne convulsion occasionnelle
occ
pour laquelle la cause nest pas identie. Le risque de rcidive est
alors faible.
galement sagir de la premire manifestation convulsive dune pilepsie dbutante. Seule la
le. Il peut galeme
gale
rcidive
pisodes permettra de porter le diagnostic dpilepsie.
idive
dive dautres piso
p
Complications:
mplications: tat
mplications
de mal pileptique.
Il sagit
it dune
dun convulsion prolonge (>20minutes) ou dune srie de crises convulsives sans rcupration de ltat
de conscience entre chaque pisode.

VI.1. Convulsions
La mise en position latrale de scurit est ncessaire pendant la crise an de librer les voies ariennes et viter
les blessures de lenfant.
Traitement tiologique: si une cause la convulsion est identie: resucrage i.v. en cas dhypoglycmie, traitement anti-infectieux
Traitement spcique: lorsque la crise dure plus de 5minutes, un traitement anticonvulsivant est justi. Il peut
sagir du valium intrarectal: 0,5mg/kg sans dpasser 10mg. Cette dose peut tre renouvele aprs 10minutes en
cas dinefficacit par la mme dose en i.v. ou par du Rivotril i.v. la dose de 0,05mg/kg.
BOOK DES ECN
1291
1.11.190
Traitement prventif: Celui-ci doit tre prcoce et faire partie dune prise en charge prhospitalire chez les pileptiques connus (risque dvolution vers un tat de mal): administration de Valium ou Buccolam domicile.
Traitement symptomatique antipyrtique.
VI.2. tat de mal pileptique

Traitement en urgence en hospitalisation
Traitement tiologique si la cause de ltat de mal est connue.
En cas dtat de mal inaugural:
Injection dune benzodiazpine: Diazpam 0,5mg/kg en IR ou Clonazpam 0,05mg/kg en i.v.
renouveler aprs 5minutes en cas de persistance des convulsions, en association avec une injection de Phnytone
10-15mg/kg ou Phnobarbital 20mg/kg.
En cas dchec 10 minutes, refaire une injection de phnytone (si Phnobarbital utilis initialement) ou
Phnobarbital (si phnytone dj utilise) et transfert en ranimation.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cas particuliers:
Chez le nouveau-n vitaminothrapie par Pyridoxine envisager en labsence de rponse au traitement.
raitement.
En cas dinfection neuromninge, privilgier le Phnobarbital.
1292
BOOK DES ECN
1.11.193
193. Dtresse respiratoire aigu du nourrisson

et de lenfant. Corps tranger des voies
ariennes suprieures
+ Objectifs:
Dignostiquer une dtresse respiratoire aigu du nourrisson et de lenfant.
Diagnostiquer un corps tranger des voies ariennes suprieures.
/
cls : Dtresse respiratoire; corps tranger; pneumopathie; laryngite; bronchiolite;
onchiolite;
K Mots
m
crise dasthme
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
Toute dtresse respiratoire de survenue brutale est un

n corps trange
tranger jusqu preuve
PMZ:
du contraire.
intitul et source
urce (pour chaque
c
recommandation):
B Recommandations,
Aucune
s
e
.tr
w
w
de lenfant
fant
nt w
/
/
:
p
t
t
h
I. Diagnostiquer
quer
er une d
dt
dtresse respiratoire aigu du nourrisson,
Diagnostic de
d dtresse
d
respiratoire:
frque
frquence
fr
respiratoire (normale < 50/min chez le nouveau-n, < 40/min chez le nourrisson, < 20 chez le
grand enfant),
sagit-il dune dyspne inspiratoire (larynge), expiratoire (bronchioalvolaire) ou aux deux temps
(trachale)?
Prsence de signes de lutte?
Toux et sa nature? (rauque, elle voque une laryngite ou laryngotrachite, grasse, sche);
retentissement:
cyanose et SpO2 (insuffisance respiratoire?),
sueurs (hypercapnie),
puisement respiratoire (polypne supercielle inefficace, diminution des signes de lutte et troubles
de conscience),
niveau de conscience, qualit de lalimentation et de lactivit gnrale;
recherche anamnestique de la cause:
antcdents familiaux de pathologie respiratoire,
antcdents personnels constituant un terrain risque (prmaturit, cardiopathie, immunodpression),
antcdents personnels de dtresse respiratoire, dasthme,
BOOK DES ECN
1293
1.11.193
notion de syndrome de pntration (toux brutale asphyxique),
traitements dj reus et efficacit,
signes infectieux associs (vre);
examen clinique:
frquence respiratoire, signes de lutte, retentissement, temps de la dyspne, SpO2,
auscultation pulmonaire: crpitants? sibilant? rles bronchiques? auscultation normale?
Recherche dune matit ou dun tympanisme lauscultation,
temprature;
examens paracliniques: leur prescription dpend de la clinique et des hypothses diagnostiques:

radiographie de thorax en cas de suspicion de pneumopathie ou dinhalation de corps tranger,
bilan infectieux (NFS, CRP) en cas de suspicion de pneumopathie;
prise en charge immdiate:

mise en position demi-assise,
surveillance cardiorespiratoire,
en cas dinsuffisance respiratoire, oxygnothrapie, au besoin, assistance ventilatoire.
/
m
II. Les diffrentes causes et leur prise en charge spcique.
cique.
que. o
c
.
e
ur prise
Identier les situations durgence et planier leur
en charge
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de lenfant: QS
S chapitre
apitre spci
spcique
spcique;
asthme: QS chapitre spcique;
corps tranger des voies ariennes suprieures;

diagnostic:
vident si lentourage a constat
nstat
t linhalatio
linhalation,
rechercher un syndrome
ome de pntration
pntrati
pntration: accs brutal de toux,
toux chronique,, bronchopneumop
bronchopneumopathies
onchopneum
rptition;
explorations:
radiographie
ographie
graphie de thorax
tho en expiration et en inspiration: rechercher un pigeage, une atlectasie,
au
u moindre d
dout
doute : broscopie ORL et bronchique : acte diagnostique et thrapeutique si le corps
tranger est mis en vidence;
trange
prise en charge
ccha en urgence:
si lobstruction nest pas totale, ne pas chercher mobiliser le corps tranger et adresser lenfant en
urgence en ORL (transport mdicalis par le Samu),
si lobstruction est subtotale (enfant asphyxique), favoriser la toux jusqu lexpulsion,
les manuvres de dsobstructions ne sont ralises que si lobstruction est complte: toux inefficace
(sans bruit), dtresse respiratoire avec stridor, cyanose, perte de conscience);
ttentative dextraction manuelle du corps tranger;
tavant lge dun an:
tenfant conscient : 5 tapes dorsales suivies de 5 massages thoraciques rapides.
Poursuite des manuvres jusqu ce que lenfant soit inconscient,

tTJMFOGBOUFTUJODPOTDJFOU BMUFSOBODFDPNQSFTTJPO UFOUBUJWFEFYUSBDUJPO WFOUJMBtion: QS algorithme;

tBQSTMHFEVOBO

tFOGBOUDPOTDJFOUUBQFTEPSTBMFTQVJTNBOVWSFEF)FJNMJDI

tTJMFOGBOUFTUJODPOTDJFOU BMUFSOBODFDPNQSFTTJPO UFOUBUJWFEFYUSBDUJPO WFOUJMBtion: QS algorithme.
1294
BOOK DES ECN
1.11.193
Algorithme de prise en charge dune inhalation de corps tranger.
BOOK DES ECN
1295
1.11.193
Laryngite aigu sous-glottique:
diagnostic:
enfant g de1 3ans,
contexte de rhinopharyngite,
bradypne inspiratoire bruyante (cornage) de survenue brutale, volontiers nocturne,
toux aboyante, voix rauque;
prise en charge:
position demi-assise,
oxygnothrapie en cas dinsuffisance respiratoire (rare),
arosols dadrnaline et de corticode,
corticothrapie orale pendant3 5jours,
retour domicile aprs quelques heures de surveillance si ltat le permet,
en cas dinsuffisance respiratoire non rsolutive, transfert mdicalis en ranimation (Samu),
rvaluation par le mdecin traitant au bout de2-3jours;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
cas particulier des laryngites survenant avant lge de trois mois: elles doivent faire raliser une brosco
brosc
broscopie
ORL la recherche dun obstacle (angiome sous-glottique).
1296
BOOK DES ECN
1.11.194
194. Diarrhe aigu et dshydratation chez le

nourrisson et lenfant (avec le traitement)
: Diagnostiquer une diarrhe aigu chez le nourrisson et lenfant.

+ Objectifs
Diagnostiquer un tat de dshydratation chez le nourrisson et lenfant.
K Mots cls : Solut de rhydratation orale; cause virale (rotavirus); ralimentation prcoce
PMZ: Perte de poids; urgence thrapeutique si dshydratation>10%; signes de syndrome
yndrome
hmolytique
/
et urmique; indications de la coproculture
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
Recommandations et intitul: Diarrhe aigu. WHO Practice

ce Guideline
Guidelines (adulte et
B enfants),
mars2008. Traitement nutritionnel des diarrhes aigus du nourris
nourrisson et du jeune enfant.
Mise au point du Comit de nutrition de la sfp-Archives de pdiatrie, ma
mars2002. Vaccination antirotavirus. Recommandations du Groupe de pathologie infectieuse
pdiatrique de la SFP, mai2007.
ectieuse pd
rd
o
s
e
tr
.
w
w
://w
I.Identier les signes de

e gravit
ravit
Caractriser la dshydratation=examen
=examen
examen clinique
clin
Dshydratation
ation extracellulaire
extra
Perte de poids+++
oids+++ (PM
(PMZ)
Contraction
secteur plasmatique
ntraction
traction du se
secte
p
t
t
h
=signes d
dhypovolmie: tachycardie, hypotension
dhy
artrielle, allongement du temps de recoloration,
art
artriell
oligurie,
i
marbrures, extrmits froides, veines
jugulaires externes plates jusquau collapsus
=soif intense, muqueuses sches,

hypotonie des globes oculaires,
troubles neurologiques, vre
Biologie: hmoconcentration, insufsance rnale

fonctionnelle
Contraction du secteur interstitiel
=pli cutan persistant, dpression de la fontanelle,
peau sche, cernes
Prise en charge dune dshydratation
<5% du poids du corps
Solut de rhydratation orale, frquemment par

petites quantits (ex.: GES45)
BOOK DES ECN
1297
1.11.194
5 10% du poids du corps
Essai de rhydratation orale

Rhydratation intraveineuse ou par sonde
nasogastrique si chec
>10% du poids du corps
Urgence thrapeutique (PMZ)

Rhydratation intraveineuse, voire expansion
volmique en cas dhypovolmie
Critres dhospitalisation
Signes cliniques
dshydratation>10%;
dshydratation>5% en cas dchec de la
rhydratation orale;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
II.Diagnostiquer une diarrhe aigu
gu
u
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
intolrance digestive totale.
Terrain sous-jacent
ge<3mois, prmaturit;
maladie chronique sous-jacente;

acente;
difcult de suivi/compliance.
/compliance.
compliance.
Anamnse:
mode dinstallation, volution;

notion de contage;
retentissement (signes gnraux,

septiques, vre);
raux, systmiques,
systm
systmiq
terrain sous-jacent;
ent;
nt
prise de traitements
ements (antibiotiques).
(antibio
(ant
Examen
clinique:
amen cliniqu
clinique
signes
nes de dshydratation;
ne
signes de sepsis;
recherche de signes de syndrome hmolytique et urmique (E.Coli O157-H7: pleur, asthnie, oligoanurie,
purpura thrombopnique); (PMZ);
signes de dnutrition (rechercher une diarrhe chronique ou malabsorption sous-jacente).
III.Causes des diarrhes aigus

Causes virales+++
rotavirus+++;
(80% des cas)
adnovirus;
cmv.
1298
BOOK DES ECN
1.11.194
Causes bactriennes
Escherichiacoli;
Salmonella;
Shigella;
Campylobacterjejuni;
Vibriocholerae;
Clostridiumdifcile;
Causes parasitaires
Giardiaintestinalis;
Cryptosporidiumhominis;
Entamoebahystolytica.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
V.Attitude
Attitude
th
p thrapeutique
t
t
h
IV.Examens complmentaires=le plus souvent inutiles
Indications
Signes septiques, systmiques ou diarrhe entro-invasive (sanglante): nfs,, crp,, hmocultures,

hmoculture
hmocult
coproculture;
nale,
ale, bicarbon
bicarbonates
dshydratation svre: ionogramme sanguin et urinaire, fonction rnale,
bicarbonates, protidmie et hmatocrite (hmoconcentration), pH sanguin;
contexte nosocomial: virologie des selles;
retour dune zone endmique: coproculture, parasitologie

rasitologie
tologie des selle
sselles.
Indications de la coproculture: (PMZ)
Z)
Sang dans les selles;
immunodpression;
retour dune zone

nee endmique
endmique.
Rhydratation+++
Ralimentation
quilibration hydrolectrolytique
prcoce;
lait sans lactose en cas de terrain fragile ou de
diarrhe persistante;
hydrolysat de protines de lait de vache (Peptijunior)
si ge<3mois.
Traitements associs
antibiothrapie adapte en cas de diarrhe

bactrienne prouve;
antiscrtoires (raccadotril=Tiorfan).
Prvention
Rgles hyginodittiques.
BOOK DES ECN
1299
1.11.203
203. Fivre aigu chez lenfant.

Critres de gravit d'un syndrome infectieux
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une vre aigu chez lenfant.
Identier les critres de gravit dun syndrome infectieux.
cls : Infection virale; infection bactrienne svre; sepsis; mningite; pneumopathie;

K Mots
infection urinaire; Kawasaki
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
trouble de conscience); Hospitalisation et antibiothrapie systmatiques avant

ant lge de 6semaines
PMZ: Antibiothrapie probabiliste sans dlai en cas de signe de gravit (troublee hmody
hmodynamique,
et source (pour chaque recommandation):

commandat
Aucune.
B Recommandations
Mise au point AFFSAPS sur la prise en charge de la vre: consultable
onsultable sur http://www.afssaps.fr/var/
afssaps_site/storage/original/application/8a3e72e8fec9c0f68797a73832372321.pdf
9c0f68797
Toujours la mme dmarche, adapte

e lge de lenf
lenfant
l
et au terrain:
objectiver la vre: temprature
ure centrale>38C;
centrale>38
centrale>
rechercher des signes de gravit: signes
signe hmodynamiques
h
(diurse, TRC, FC, PA,
marbrures), frissons,, troubles
oubles neurologiques;
neurolo
neu
rechercher la cause.
use.
e.
s
e
.tr
w
w
/w
/
:
p
tt
Particularits
ts de la prise en charge
ch
en fonction de lge:
I.Avant
.Avant l
lg
lge de trois mois
Mesure
Mesu d
de la temprature rectale ou axillaire;
ge auquel lenfant est expos aux infections maternoftales dont les germes les plus frquents et les plus classiques sont:
streptocoque du groupe B (rsultat du PV ralis 8mois de grossesse, antibioprophylaxie en per-partum si
PV positif?),
E.Coli,
entrocoques (rsistance native aux C3G),
Listeriamonocytogenes;
les signes cliniques sont trs frustes cet ge;
prise en charge strotype:
avant lge de 6semaines:
NFS, CRP, hmoculture, radiographie de thorax, ECBU, hmoculture, ponction lombaire,
hospitalisation,
triple antibiothrapie probabiliste (C3G, amoxicilline, aminoside) secondairement adapte au
germe retrouv ou arrte au bout de 48heures si les cultures sont ngatives;
1300
BOOK DES ECN
1.11.203
6semaines-3mois:
NFS, CRP, hmoculture, radiographie de thorax, ECBU, hmoculture, ponction lombaire au moindre
doute (dautant plus facilement que le nourrisson est jeune),

antibiothrapie et/ou hospitalisation, au moindre doute dinfection bactrienne svre, dautant plus
que le nourrisson est jeune et quil prsente des signes de gravit.
II.Entre 3et 36mois

Mesure de la temprature tympanique ou axillaire;
la cause la plus frquente est une infection ORL ou respiratoire, le plus souvent virale;
examen clinique la recherche de signes de gravit (QS) et dun point dappel infectieux;
indication dun bilan: vre mal tolre ou avec signes de gravit, vre sans signe de gravit et durant plus de
48-72heures, terrain risque particulier (uropathie connue faisant suspecter une infection urinaire). LECBU
nest fait que si la BU est positive (sauf risque de faux-ngatif: antibiothrapie, neutropnie);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
III.Au-del de 3ans
anss .tr
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
quels enfants faire une ponction lombaire? Fivre mal tolre dautant plus quil ny a pas de
e point
oint dappe
dappel cclinique ou que celui qui a t mis en vidence nexplique pas la mauvaise tolrance, prsence
ence de signes de
d gravit
gr
et/ou signes neurologiques;
On ne reprochera aucun mdecin davoir fait une PL un nourrisson fbrile.

fb
indications dune antibiothrapie:

point dappel clinique bactrien (antibiothrapiee adapte au site
sit atteindre
a
et au germe suspect),
antibiothrapie probabiliste en cas de vre
vre mal tolre ou aavec signes de gravit sans point dappel clinique: C3G IV: traitement le plus court
urt possible.
Mesure de la temprature
prature tympa
tympaniqu
tympanique ou axillaire;
recherche de signes de g
gravit
gravit (QS);
recherche
dappel;
herche
erche dun point
poin d
pas
as de traitement,
traiteme sauf en cas de vre mal tolre ou avec signes de gravit ou point dappel clinique prsent.
traitem
Orientation diagnostique en fonction de la clinique:
Mningococcmie
Purpura, dautant plus que:

aspect toxique de lenfant;
lsions>2mm de diamtre;
TRC3secondes;
raideur de nuque.
Mningite
Raideur de nuque
Fontanelle bombante
Troubles de conscience
tat de mal pileptique
BOOK DES ECN
1301
1.11.203
Encphalite HSV
Signes neurologiques focaux

Crise convulsive partielle
Pneumopathie
Tachypne, signes de lutte, rles crpitants,

cyanose, BAN SaO295%
Infection urinaire (>3mois)
Vomissements, de lalimentation
Lthargie
Irritabilit
Douleur ou sensibilit abdominale anormale
Pollakiurie, dysurie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Urines troubles ou hmaturie
Arthrite
Tumfaction dun membre ou dune

ne articulatio
articulation
Ostoarthrite
Refus dutiliser un membre

e
Boiterie
Maladie de Kawasaki
Fivre>5jours
ours
rs et au mo
moins 4signes:
tconjonctivite
aseptique;
onjonctivite
onctivite as
asept
nanthme;
t nanthme
nanth
lymphdme
des extrmits;
tlymp
y
truption polymorphe;
tadnopathie cervicale.
Prise en
vre:
n charge de la v
Traitement pour
po une
u temprature au-dessus de 38,5C;
mesures
physiques: viter de couvrir lenfant, boissons fraiches et abondantes;
esures phy
traitement
em de premire intention: paractamol;
alternance avec un AINS rserver aux vres mal tolres (traitement de confort) et dans le respect des contreindications relatives ou absolues;
situation infectieuse non contrle;
dshydratation;
varicelle.
1302
BOOK DES ECN
1.11.210
210. Malaise grave du nourrisson et mort subite

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un malaise grave du nourrisson.
cls : Hospitalisation en cas de malaise grave du nourrisson; prvention des risques de

K Mots
mort subite; transport vers un centre de MIN en cas de mort subite; autopsie avec accord des
parents en cas de mort subite inexplique
PMZ: Sil apparat un doute sur lorigine naturelle du dcs, le mdecin doit alerter les
es autor
autorits
judiciaires;
/
autopsie avec accord parental
m
o
.c
B
e
in
c
e
d
e
Plan standard
m
e
d
r
o
s
I. pidmiologie
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p (clinique, diffrentiel)
t
II.
I. Diagn
Diagno
Diagnostic
t
h
commanda
:
Prise en charge en cas de mort inattendue du nourrisson (moins de
e 2ans). H
HAS-2007.
90% des morts subites surviennent

viennent ava
avant 6mois.
Incidence des morts
rts subites du n
nour
nourrisson: 0,45 1/1000naissances.
Diminution
grce aux mesures de prvention.
n de lincidence g
grc
II.1. Malaise grave

II.1.1. Diagnostic clinique
valuation de la gravit
Examen clinique complet permettant de vrier la rcupration de lintgrit des fonctions cardiorespiratoires.
Reconnatre les symptmes voquant une insuffisance respiratoire: apne, respiration irrgulire, cyanose gnralise ou pribuccale. Mesure de la FR, SaO2.
Reconnatre les symptmes dinsuffisance circulatoire: pleur, marbrures, bradycardie. Mesure de la FC, PA et
temps de recoloration cutane.
Reconnatre les symptmes danoxie crbrale: troubles de la conscience, convulsions.
BOOK DES ECN
1303
1.11.210
II.1.2. Diagnostic tiologique
linterrogatoire:
connatre les circonstances du malaise: dure, horaire, facteur dclenchant, vre, notion traumatique,
relation avec lalimentation, le repas, les symptmes prsents, les symptmes persistant aprs le malaise;
rechercher les antcdents : reux gastro-sophagien, infection respiratoire, prmaturit, malaise cardiaque familial, convulsions, prise mdicamenteuse.
lexamen clinique:
examen clinique complet. Recherche de signes infectieux (vre, hypotonie chez le nourrisson), recherche
de signes de maltraitance, examen neurologique complet avec mesure du primtre crnien et recherche de
signe dHTIC. Recherche de lsions traumatiques, de malformations.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Malaise grave
III.1.1. valuation de la gravit: grce aux examens complmentaires: dosage

ge des lactates p
pour valuer le
degr de lanoxie, dosage des CPK.
III.1.2. Diagnostic tiologique
Cardiaques:
cardiopathies malformatives congnitales;

es;
hypertonie vagale (ancien prmatur);
atur);
);
syndrome du QT long congnital;

gnital;
al;
Ralisation dun ECG avec tude
de du segment
segme QT;
Q Holter ECG la recherche dun trouble du rythme; chographie
cardiaque la recherche
cardiopathie anatomique;
rche dune cardi
cardiopa
Infectieuses:
es: NFS, dosage
dosag de la CRP ou PCT; ponction lombaire avec bactriologie et virologie en cas de suspicion
dinfection
nfection du systme
systm nerveux central. Examens orients selon le site infect:
infections des voies ariennes suprieures: recherche de virus (VRS, mtapneumovirus) par immunouorescence
nasale;
uo
infections de voies ariennes infrieures: bronchiolite VRS, PCR coqueluche dans les scrtions.
Neurologiques:
pilepsie et convulsions responsables dapnes centrales;
infections du SNC;
traumatique, hmatome sous-dural;
accs dhypertension intracrnienne (tumeur du snc, hydrocphalie volutive);
Ralisation de TDM ou crbrale la recherche dhmatome sous-dural. EEG avec vido; ponction lombaire en
cas de suspicion de mningite.
Mtabolique: ionogramme sanguin, glycmie, lactates, ammonimie; dosage des acylcarnitines libres.
Maltraitance: fond dil la recherche dhmorragie rtinienne, radios de segments de membres, imagerie crbrale, dosage de toxiques urinaires.
1304
BOOK DES ECN
1.11.210
Respiratoires:
malformation congnitale des voies ariennes suprieures: angiome sous-glottique, atrsie des choanes;
laryngospasme (hypercalcmie);
ralisation de radio de thorax, broscopie larynge ou trachale; calcmie.
Digestives:
reux gastro-sophagien (fausse-route, bradycardies lors dune sophagite, pause respiratoire obstructive): pHmtrie, broscopie gastroduodnale la recherche de signes inammatoires.

Ncessite une hospitalisation an de rechercher la cause. Pas de rcidive en rgle lorsque la cause est identie et
traite.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V. Prise en charge
V.1. Malaise grave
En cas de malaise grave rcupr:

hospitalisation en service de pdiatrie conventionnellee avec
vec monitoring
monitorin cardiorespiratoire
c
pour:
surveillance du risque de rcidive;
rassurer la famille.
En cas de malaise grave persistant:
hospitalisation en soins intensifs

ntensifs
nsifs avec monitoring
m
monito
cardiorespiratoire:
dsobstruction
ariennes suprieures. Oxygnothrapie. En cas dabsence de mouvement
n des
es voies arienn
ari
respiratoire:
ballonnement au masque sous oxygne. En cas de bradycardie ou darrt cardiorespiraoire: ballonnem
ballonnemen
toire:
cardiaque externe avec ventilation et intubation;
ire:: massage ca
cardia
surveillance du risque de rcidive;
rassure
rassurer la famille.
Prvention
ntion du risque de rcidive
Traitement tiologique indispensable: antiacides et prokintiques en cas de reux gastro-sophagien; dsobstruction des voies ariennes suprieures en cas dinfection; traitement antipileptique en cas de convulsions.
Mesures de prcautions vis--vis du risque de mort subite du nourrisson: couchage sur le dos sur un matelas dur
plat, pice 19, viction des couettes ou oreillers, absence dobjet au niveau de la tte du nourrisson pouvant
obstruer les voies ariennes. viter le tabagisme passif.
V.2. Mort subite

Modalits de prise en charge:
tentative de ranimation: si larrt cardiorespiratoire parat rcent;
annonce du dcs:
entretien mdical au calme, expliquant la mort subite aux parents, la cause si celle-ci est connue, la
ncessit dexamens vise tiologique (autopsie, squelette entier), labsence risque de survenue
pour la fratrie en cas de gmellit,
BOOK DES ECN
1305
1.11.210
soutien psychologique de la famille, de la fratrie avec empathie, proposer un traitement anxiolytique,
dculpabiliser les parents,
proposer une hospitalisation pour la fratrie en cas de gmellit pour rassurer la famille sur labsence
de risque concernant le jumeau,
transfert vers un centre de rfrence,
ralisation dun examen clinique complet (cf. malaise grave) la recherche dune cause la msn,
recherche decchymoses, prise de temprature rectale, FO. Mesure poids, taille, PC,
examen du lieu du dcs: toxique,
ralisation dexamens complmentaires,
Examens biologiques
Des examens
radiologiques faits
et interprts par un
radiologue pdiatre
Des prlvements
conserver
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hmocultures
Squelette entier
NFS, plaquettes, CRP
Ou bien si possible TDM

ou IRM corps entier
Ponction lombaire
Prlvement dhumeur vitre

(ionogramme, glycmie, peptide
C, ventuellement toxiques)
Une imagerie crbrale

e
Sang, srum,
rum,
m, LCR e
et
urines
nes congels
Sang
ang sur papier
p
pap
buvard
buva
TDM ou IRM
ECBU par sondage
Bactriologie et virologie: sur

prlvements nez, pharynx,
trache, selles
Toxicologie: sang,
g, urines, liqu
liquide
gastrique, bile,
le, cheveux a
avec
racines,, chambre
antrieure
hambre an
antr
de
de faon
e lil prlev
prlevs d
conservato
conservatoire
Srum
pour prol des
S
acylcarnitines plasmatiques
En cas de suspicion de maladie

gntique: culture de peau,
recherche gntique de QT long
en cas dantcdents familial,
prlvement fait lors du test de
Guthrie la naissance
alerter lautorit judiciaire en cas de signes vidents de maltraitance,
ralisation dune autopsie (avec accord parental) si la cause du dcs nest pas identie,
certicat de dcs. En cas de mort suspecte, cocher la case obstacle mdico-lgal.
1306
BOOK DES ECN
2.226
226. Asthme de lenfant

+ Objectifs:
Diagnostiquer un asthme de lenfant.
K Mots cls : Asthme aigu grave; contrle de la maladie; chambre dinhalation; plan daction
PMZ: La normocapnie est un signe de gravit; ladministration des traitements inhals ncessi telutilisation
s aadmidune chambre dinhalation avant lge de 10ans; rvaluation clinique aprs
/
m
o
c
B
.
e
n
i
c
e
d
e
Particularits pdiatriques
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
nistration du traitement de la crise
Recommandations intitul et source (pour chaque recommandation)

andatio :
Recommandations GINA 2006.
Dnition de lasthme du nourrisson: plus de trois pisodes

pisode d
de dyspne sifflante avant lge de deux ans;
rechercher un diagnostic diffrentiel:
ntiel:: malform
malformation de larbre respiratoire, pathologie larynge, cardiopathie, pathologie dinhalation
on
n (RGO, stule
stul sotrachale,
s
troubles de dglutition), mucoviscidose, inhalation de corps tranger,,
bilan initial: recherche
cherche
rche de sign
signes d
datopie (antcdents dans la famille nuclaire et chez lenfant), radiographie de thorax,
orax, prick-tests,
prick-tests IgE
Ig spciques (RAST), NFS (osinophiles?), bilan martial, EFR selon lge;
ncessit
dinhalation chez lenfant pour les traitements inhals: embout facial (<3ans)
t dutiliser
utiliser des chambres
cha
ou
u bucal (3ans),
(3an dispositifs
d
dinhalation de poudre utilisables au-del de 10ans chez certains enfants.
Critres
itres de gravit de la crise dasthme (GINA2006)
itre
Asthme
lger
Asthme
modr
En parlant
la
marche
difcults
dalimentation
Dyspne
Parole
Nourrisson
trop calme, cris
plus brefs,
Asthme
svre
Enfant
restant au
repos
Alimentation
impossible
Peut
sallonger
Position assise
prfre
Enfant
pench en
avant
Normale
Phrases isoles
Mots isols
BOOK DES ECN
Arrt respiratoire
imminent
1307
2.226
Asthme
lger
Vigilance
Frquence
respiratoire
Asthme
modr
Asthme
svre
Arrt respiratoire
imminent
Agitation
possible
Agitation
habituelle
Agitation
habituelle
Somnolence
Augmente
Augmente
>30/min
Pauses
confusion
Frquence respiratoire normale en fonction de lge

<2mois <60/min
1-5ans <40/min
2-12mois
6-8ans <30/min
<50/min
Mise en jeu
des muscles
respiratoires
accessoires
Inhabituelle
Habituelle
Habituelle
Asynergie
thoracoabdominale
oabdominale
domina
Sibilants
Modrs,
uniquement
expiratoires
Importants
Importants
nts
Silence
Silenc
auscultatoire
aus
Frquence
cardiaque
<100/min
100-120/min
>120/min
>120/
Bradycardie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
Frquence cardiaque normale en fonction

tion
n de lge
2-12mois: <160/min
1-2ans: <120/min
120/min
Absentt
Pouls
paradoxal
w
w
/
/
:
p
htt
DEP
EPQ
2-8ans: <110/min
Peut-tre
prsent
Peu
Ou
u
<10mmHg
<10m
<10mmH
10-20mmHg
>80%
60-80%
Souvent
prsent
20-40mmHg
Son absence
suggre
lpuisement
respiratoire
<60%
<60mmHg
PaO
O2 ssous
air
Normale
>60mmHg
Cyanose
possible
PaCO2
<45mmHg
<45mmHg
>45mmHg
SaO2
>95%
90-95%
<90%
Pourcentage de la valeur thorique ou de la meilleure valeur obtenue. Ralis aprs une

premire administration de bronchodilatateurs.
Gaz du sang habituellement non raliss en cas de crise lgre ou modre.
1308
BOOK DES ECN
2.226
Paramtres dnissant le contrle de lasthme (GINA2006)
Partiellement
contrl
Contrl
Tous les items
suivants sont
valids
Au moins un item
prsent nimporte
quelle semaine
Symptmes diurnes
2/semaine
>2/semaine
Limitation des
activits
Aucune
Oui
Symptmes
nocturnes
Aucun
Oui
<2/semaine
>2/semaine
VEMS/DEP
Normal
<80% (prdit
itt ou
meilleur obtenu)
enu)
Exacerbations
Aucune
1/an
Utilisation de b2
3items du
contrle partiel
artiel
el
nimporte
orte
e quelle
semaine
emaine
aine
cause dune gne
ord
Non contrl
d
e
m
ine
1crise nimporte
quelle semaine
Traitement de la crise (adapt daprss GINA2006)

INA2006)
valuation initiale
://w
wt
exam
ex
Histoire de la maladie, examen
clinique (auscultation, signes de lutte, FR, FC, SpO2, DEP selon lge)
Traitement
tement
ment initia
initial
Oxygnothrapie pour obtenir une SpO295%

Oxygnothr
Oxygnoth
Nbulisation
bu
de b2-adrnergiques daction rapide continue pendant une heure
Corticothrapie gnrale en labsence damlioration immdiate, en cas de consommation
rcente de b2-adrnergiques ou de crise initialement svre
valuation au bout dune heure
Auscultation, signes de lutte, FR, FC, SpO2, DEP selon lge
BOOK DES ECN
1309
2.226
Crise modrment svre
Crise svre
Antcdents ou risques dasthme aigu
DEP60-80% de la valeur
thorique ou de la meilleure valeur
obtenue
Signes cliniques modrs
Traitement (1-3heures)
Oxygne
b2-adrnergiques daction rapide
toutes les heures
Corticothrapie orale
grave
DEP<60% de la valeur thorique ou
de la meilleure valeur obtenue
Signes cliniques importants
Peu ou pas damlioration aprs la
1reheure de traitement
Traitement
Oxygne
b2-adrnergiques daction rapide et
anticholinergiques
Corticothrapie gnrale
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
valuation au bout de1 2heures
Auscultation, signes de lutte, FR, FC, SpO2, DEP
Bonne rponse
Rponse partielle
Rp
Rponse
faible
Rponse clinique
persistante 1heure
aprs la n du
traitement
sque
ue dAAG
Facteurs de risque
Facteurs de risque dAAG

Dtresse respiratoire
importante, troubles de
conscience, somnolence
DEP<30%
PaCO2>45mmHg,
PaO2<60mmHg
s
e
tr
.
w
w
/w
Examen clinique:
pas de signe de
dtresse respiratoire
spiratoire
/
:
p
htt
DEP>70%
>70%
70%
SaO
SaO
O295%
1310
niques lge
lgers ou
Signes cliniques
odrs
rs
modrs
DEP<60%
DEP<6
DEP<60%
S 2<95%
SaO
Hospitalisation
Soins intensifs
Oxygnothrapie
b2-adrnergiques daction
rapideanticholinergiques
Oxygnothrapie
b2-adrnergiques daction
rapide+anticholinergiques
Corticothrapie
Surveillance continue
Corticothrapie IV
b2-adrnergiques IV
Assistance ventilatoire
Surveillance continue
BOOK DES ECN
2.226
valuation rpte
Critres de retour domicile
Rponse faible
DEP>60%
Admission en soins intensifs
Stabilit clinique sous traitement

Traitement domicile
b2-adrnergiques inhals
Rponse partielle dans

les6-12heures
Envisager ladmission en soins
intensifs
Corticothrapie orale courte
Amlioration clinique franche
valuer la ncessit dun traitement

de fond
Dsescalade thrapeutique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ducation: PAP, compliance

Suivi mdical rapproch
AAG: asthme aigu grave. DEP: dbit expiratoire de pointe. PAP:: plan dactio
daction
personnalis.
BOOK DES ECN
1311
2.226
Indications thrapeutiques bases sur le niveau de contrle de la symptomatologie (GINA2006)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
CSI : corticostrodes
corticostrod inhals. ALT : antileucotrines. LABA : b2-adrnergiques daction prolonge. Tho : thophylline. CS :
costrod
costrode.
corticostrode.
od
odalit
Les modalits
du traitement de fond prfres sont indiques sur fond vert.
*Indication exceptionnelle qui ne sera envisage quaprs chec de toutes les autres alternatives et avis dun spcialiste.
1312
BOOK DES ECN
2.233
233. Diabte sucr de types1 et 2 de lenfant.

Complications
+ Objectifs: Aucun.
cls : Insulinodpendant; syndrome cardinal; natrmie corrige; viter dme crbral;
K Mots
objectifs de prise en charge au long cours (microet macroangiopathie); ducation thrapeutique;
projet daccueil individualis
PMZ: Dpltion sode et potassique; urgence thrapeutique de lacidoctose et situations

uations /
risque;
Hb glyque; ALD30
m
o
.c
B
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
I.Diagnostic clinique
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations et intitul : Guide mdecin HAS sur le diabte

abte de typ
type 1 de lenfant et
de ladolescent, juillet2007.
Le diabte de lenfant est dans la grande majorit des cas insulinodpendant

sulinodpendant
inodpend t (environ 1 enfant sur 1000 atteint
en France).
Interrogatoire des parents
risque pour la fratriee dun

un enfant diabtique
diabt
dia
est denviron 5% (33% pour un jumeau monozygote);
auto-immunit
t familiale;
clenchant
facteurr dclenchant.
(dans 3cas sur4):

ccard
Syndrome cardinal
Syndrome
polyur
polyurie osmotique (lie la glycosurie);
po
polydipsie (lie la polyurie);
polyphagie;
amaigrissement (augmentation du catabolisme, dshydratation).

Acidoctose (dans 1cas sur4)=urgence thrapeutique(PMZ)
polypne de Kssmaul;
dshydratation globale;
nauses, vomissements, douleurs abdominales;
asthnie;
troubles de conscience.
BOOK DES ECN
1313
2.233
II.Diagnostic biologique
Conrmer le diabte
Diagnostic certain si signes cliniques vocateurs et:

glycosurie+ctonurie
ou glycmie plasmatique>11mmol/L;
ou 2glycmies jeun>7mmol/L.
Doute diagnostic si:
glycmie jeun entre6 et 7mmol/L en labsence de
signe clinique;
ncessit de raliser une hyperglycmie provoque
par voie orale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
III.Situations durgence
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Conrmer le caractre insulinoprive
Insulinmie et peptide C effondrs avant traitement

tement
ment
Conrmer le caractre auto-immun
Anticorps anti-lots, anti-GAD, anti-IA-II,

-II, anti-insulin
anti-insuline
Conrmer lacidoctose
pH<7,30 et/ou rserve alcaline<15mEq/L

e<15mEq/L
15mEq/L (g
(gaz du
sang)+corps ctoniques danss le sang et le
les urines
A.Acidoctose
Situations: acidoctose rvlatrice, arrt

t de linsulin
linsuline o
ou infection intercurrente (PMZ)
Critres de svrit
Acidose svre
re (pH<
(pH<7)
svre
Dshydratation s
Hyperglycmie
yperg
yperglyc
majeure
Troubles hmodynamiques
ge<5ans
Hypocapnie
conrmer lacidoctose;
ionogramme sanguin: dpltion sode (calcul de la natrmie corrige) et potassique; (PMZ)
valuer la dshydratation: hyperprotidmie, insuffisance rnale fonctionnelle;
lectrocardiogramme: rechercher des signes de dyskalimie.
1314
BOOK DES ECN
2.233
Prise en charge thrapeutique:
Perfusion
Phase initiale
Insulinothrapie
Remplissage: NaCl 9=20mL/

kg en 20minutes
Puis NaCl 9+KCl
Au cours des
24premires heures
Insuline daction rapide

en iv continue
0,05 0,1U/kg/h
Dbit adapter en fonction
des glycmies capillaires
G5%+NaCl+KCl
Puis G10%+NaCl+KCl
adapter en fonction de
lionogramme sanguin
Relais
Rhydratation orale
Insuline sous-cutane
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
Surveillance:
clinique+++(troubles de conscience, monitoring cardiorespiratoire, diurse);

biologique: glycmies capillaires, gaz du sang, ionogramme sanguin et urinaire.
naire.
e.
viter:
dme crbral (pas dapports hydriques excessifs et pas de bicarbonate);

bicarbonate)
hypoglycmie (ne pas corriger la glycmie trop rapidement).
pidement).
ement).
B.Hypoglycmies
Situations: inadquation entree apports

pports glucidique
glucid
glucidiques, insuline et exercice physique.
Signes cliniques vocateurs
vocateurs
ateurs
ht
Signes adrnergiques
Signes neuroglucopniques
tachycardie
tachycardie;
tachycard
asthnie;
ue
sueurs;
troubles de la vision, dlocution;
anxit;
troubles de lquilibre;
paresthsies;
troubles de conscience;
tremblements
convulsions
Disparition progressive des signes adrnergiques lorsque le diabte volue.

Prise en charge:
orale: apport dun sucre rapide+un sucre lent;
parentrale: injection de glucagon intramusculaire ou G30% en iv.
BOOK DES ECN
1315
2.233
IV.Prise en charge au long cours
Objectifs:
obtenir lquilibre glycmique=Hb glyque<7,5%; (PMZ)
viter les hyperglycmies postprandiales prcoces;
viter les hypoglycmies postprandiales tardives ou nocturnes;
assurer une croissance staturopondrale satisfaisante;
Complications en cas de dsquilibre glycmique:
microangiopathie (rtinopathie, glomrulopathie);
macroangiopathie (coronaropathie, neuropathie).
Prise en charge thrapeutique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
ttp
Schma insulinique
Enfant autonome (auto-injections)
Rgime alimentaire
e
Ration calorique totale:

ale:
3 ou 4injections/jour
insuline daction rapide avant les

repas+insuline daction lente le soir
50%
lents (limiter sucres
% de glucides llent
rapides);
apides);
des);
Pas de collation
30% lipides;
lipi
Enfant non autonome
20%
protides.
20
UI/kg/j)
2injections/jour (dose totale: 1UI/kg/j)
2/3de la dose totale le matin,

atin, 1/3l
1/3le soi
soir
Gestion des carts
chaque injection:
on: 1/3dinsu
1/3dinsulin
1/3dinsuline rapide et
2/3de lente
e
Collation
10heures
ation 10he
10heure
Suivi:
i:
i:
clinique: consultation/3mois+bilan complet annuel, la recherche de complications lies la maladie ou au

traitement, adaptation du schma insulinique, courbe de croissance;
biologique: HbA1c (hmoglobine glyque)/3mois (reet des 3mois prcdents).
Mesures associes:
ducation thrapeutique+++(autosurveillance glycmique note sur un cahier, conduite tenir en cas durgence ou dinfection);
projet daccueil individualis (PAI) pour favoriser lintgration scolaire;
favoriser lactivit physique;
prise en charge au titre des 30affections de longue dure (ALD30); (PMZ)
soutien psychologique;
association de malades.
1316
BOOK DES ECN
2.235
235. pilepsies de lenfant

:
+ Objectifs
Diagnostiquer les principales formes dpilepsie de lenfant.
K Mots cls : Maladie chronique; rptition de crises convulsives spontanes

idiopat/
PMZ: Toute pilepsie impose la recherche dune cause avant de conclure une origine idiopathique
m
o
mmandat
B Recommandations,
.c :
Aucune.
e
n
i
ec
Plan standard
I. pidmiologie
Incidence de lpilepsie chez
hez lee nourrisson
nourrisso en
environ 100 pour 100000.
II. Diagnostic
agnostic
nostic (cl
(clin
(clinique, diffrentiel)
II.1.
I.1. Diagn
Diagno
Diagnostic topographique
II.1.1. pilepsie gnralise : dcharge lectrique intressant demble la majorit du cerveau. La perte de
connaissance caractrise la crise gnralise. Diffrents types de manifestations cliniques seront diffrents [[Merci
de vrier la phrase]].
La crise tonicoclonique gnralise: dbutant par une perte de connaissance suivie dune phase tonique puis des
secousses cloniques rythmiques et symtriques du corps. La cyanose pribuccale est frquente, de mme que les
pertes durines et la morsure de langue chez les plus grands.
La crise atonique marque par une perte de connaissance et un relchement brutal du tonus musculaire pouvant
provoquer une chute traumatisante.
Les spasmes pileptiques consistant en une contraction brusque et soutenue des muscles de laxe entranant une
exion de la tte sur le tronc et des quatre membres et survenant en salve, le plus souvent au rveil.
Les absences caractrises par une rupture de contact dbut et n brusque.
Les myoclonies qui sont des secousses brves des racines des membres ressemblant un sursaut et survenant en
dcharge de 2 3 durant quelques secondes.
BOOK DES ECN
1317
2.235
II.1.2. pilepsie partielle: dcharge pileptique ayant pour origine une zone crbrale localise, avec gnralisation possible secondairement. Les symptmes cliniques sont variables selon la topographie. Les anomalies EEG
seront focales. Le patient est conscient au dbut de sa crise.
Les crises motrices bravais-jacksoniennes: prdominance buccofaciale entranant une contraction tonique
dune hmiface associe des bruits de gorge. Des clonies dans le mme territoire peuvent ensuite apparatre
ainsi quune gnralisation secondaire.
Crise frontotemporale : comportement soudain de peur, mouvements de mastication et de dglutition, rire
angoiss, bruits de gorge, pleur, sueurs.
Crise occipitale: symptmes visuels, clonies dun hmicorps, vomissements.
Crise temporale: comportant des manifestations sensorielles viscrales.
II.1.3. pilepsie dont le caractre focal ou gnralis nest pas dtermin
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
II.2.1. pilepsies et syndromes pileptiques gnraliss

II.2.1.1. Idiopathiques: surviennent chez des sujets normaux sans lsion crbrale nii dcit
sans
cit neurologique,
neurologiqu
neurolo
antcdent signicatif, lexception des antcdents familiaux. Origine parfois gntique.
ntique.
ntique.
pilepsie-absence de lenfant (petit mal):

pilepsie frquente: 5-10% des enfants;
dbute vers 7ans, adolescence;
ruptures de contact frquentes. EEG:
G: pointes-ondes
pointes-on
pointes
3Hz;
favorise par lhyperpne. Bon pronostic.
pilepsie grand mal:
crises tonicocloniques
quess gnralises
gnralis apparaissant la pubert;
le matin au rveil
veil
eil favoris par la privation de sommeil;
bon pronostic.
nostic.
stic.
/
:
p
htt
II.2.1.2. Cryptogniques
Cryptognique : pilepsie prsume symptomatique mais sans tiologie retrouve
Syndrome
yndro
yndrome
de West:
pilepsie svre de la premire anne de vie;
triade classique: spasmes en exion+hypsarythmie lEEG+rgression des acquisitions.
Syndrome de Dravet:
pilepsie myoclonique svre du nourrisson;
crises myocloniques, tonicocloniques, absences atypiques. Prolonges, hmicorporelles, partielles;
survenant en contexte fbrile avant 9mois;
volution vers ltat de mal et la rgression des acquisitions.
1318
BOOK DES ECN
2.235
Syndrome de Lennox-Gastaut:
pilepsie svre dbutant vers3-5ans sur des lsions crbrales prexistantes;
crises toniques axiales, chutes, crises gnralises TC, crises atoniques, absences
atypiques, crises toniques nocturnes;
EEG: anomalies bifrontales;
ralentissement intellectuel.
Syndrome de Doose:
pilepsie rare, myoclonoastatique.
dbute vers 3ans en orages de crises gnralises tonicocloniques ou cloniques;
puis apparition de myoclonies, de chutes, dabsences;
pronostic trs variable, gurison ou pharmacorsistance.
II.2.1.3. Symptomatiques: origine connue au syndrome (lsion crbrale, maladie mtabolique) [pilepsies
myocloniques progressives, encphalopathie infantile prcoce avec suppression-burst]
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
entaires
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.2. pilepsies et syndromes pileptiques focaux
Idiopathiques (pilepsie paroxysme rolandique);
cryptogniques (pilepsies temporales, frontales, bifocales);

symptomatiques (idem avec lsion ou anomalie prexistante).
II.2.3. pilepsies dont le caractre focal ou gnralis nest

estt pas dtermin
dtermi
Syndromes des pointes-ondes continues du sommeil.
lectroencphalogramme de veille et de som

sommeil (systmatique avant 3ans); avec ou sans privation de sommeil, avec ou sans preuve
dhyperventilation et stimulation lumineuse intermittente. Enregistrement vido en
euve
ve dhyperven
dhyperventila
cas de difficult prciser les sy
symptmes
cliniques. LEEG permet de prciser le type dpilepsie.
sympt
Imagerie: IRM
M crbrale la recherche dune origine focale responsable dune pilepsie partielle ou symptomatique. Parfois IRM fon
fonctionnelle, SPECT en cas dpilepsie svre avant chirurgie. LIRM nest pas indispensable
foncti
dans
ns les pilepsies
pileps idiopathiques.
Examens
selon orientation clinique. Le dosage des antipileptiques est utile en cas de persistance
mens biologiques:
bio
des convulsions.
Examens gntiques: utiles pour la conrmation dun syndrome dpilepsie svre: exemple: mutation du gne
SCNA1 dans lpilepsie myoclonique svre du nourrisson (syndrome de Dravet); caryotype standard.
Examens mtaboliques: utiles en cas de suspicion dencphalopathie progressive.

volution dpendante du syndrome pileptique. Possibilit de gurison en cas dpilepsie idiopathique ge-dpendant par ex. pilepsie-absence. Prol cognitif favorable avec parfois quelques difficults intellectuelles: troubles
d mmorisation, attention, fonction excutive.
volution dfavorable en cas de syndrome pileptique symptomatique : pilepsie rfractaire, non contrle
malgr une polythrapie, dcience intellectuelle. Parfois, rgression psychomotrice en cas dencphalopathie
convulsivante.
BOOK DES ECN
1319
2.235
Complications:
Rcidives de convulsions.
tat de mal pileptique (mauvaise observance thrapeutique, adjonction dun traitement inducteur enzymatique).
Troubles cognitifs spciques.
Difficults dintgration scolaire.
Effets indsirables des traitements.

Traitement pharmacologique:
Selon le syndrome pileptique et les manifestations cliniques.
Monothrapie en premire intention, adapte aux manifestations cliniques.
En labsence de classication syndromique (souvent au dbut de lpilepsie), il convient de choisir des molc
molcules
l
large spectre, avec peu deffets secondaires, par exemple la dpakine.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
En cas dchec dune monothrapie, on modiera le traitement par une molcule de mme
mee spectre. Ce
C nest
n
quen cas dchec dune troisime monothrapie que lon associera deux molcules.
Traitement chirurgical:
Indication si pilepsie pharmacorsistante et focale.
Intervention curative: rsection dun foyer pileptogne, callostomie

stimulation vagale en cas dpilepsie
lostomie ou stim
pharmacorsistante multifocale.
Rgime ctogne: dans certaines pilepsiess rfractaires.
dans certains syndromes.
fractaires. Vitaminothrapie
Vi
Vitam
Education du patient et de sa famille:
mille:
Lobservance thrapeutique,
de lpilepsie, ncessite une bonne comprhension par lenfant
utique,
ue, et donc le pronostic
pr
et sa famille de la
a pathologie, de son retentissement, des facteurs dclenchants, des contre-indications. En effet,
tout arrt intempestif
traitement entrane un risque dtat de mal.
ntempestif
mpestif du traite
Importance
portance
rtance de la prise
pr en charge prhospitalire dans les pilepsies svres avec risque dtat de mal: administration
au domicile pour diminuer le risque dvolution dune convulsion en tat de mal,
ration de benzodiazpines
benzo
ben
particulirement
pour les pilepsies svres, par exemple le syndrome de Dravet.
rticu
rticulire
V.2. tat de mal pileptique:

Traitement en urgence en hospitalisation.
Traitement tiologique si la cause de ltat de mal est connue.
En cas dtat de mal inaugural:
Injection dune benzodiazpine: Diazpam 0,5mg/kg en IR ou Clonazpam 0,05mg/kg en IV.
A renouveler aprs 5minutes en cas de persistance des convulsions, en association avec une injection de phnytone 10-15mg/kg ou Phnobarbital 20mg/kg.
En cas dchec 10 minutes, refaire une injection de phnytone (si Phnobarbital utilis initialement) ou
Phnobarbital (si phnytone dj utilise) et transfert en ranimation.
En cas dtat de mal chez un patient pileptique connu
Toujours maintenir le traitement de fond en place.
1320
BOOK DES ECN
2.235
Doser les mdicaments et ajuster les posologies. Vrier les modications rcentes de traitement (adjonction dun
inducteur enzymatique par exemple).
Perfusion de Benzodiazpine: Clonazepam 0,05mg/kg en ivdl puis 0,1mg/kg (max 2mg) sur 6heures. (Peu
dinteractions mdicamenteuses avec les autres antipileptiques).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1321
2.267
267.Obsit de lenfant
PERREAUX FRANCIS - PDIATRE
+ Objectifs:
Diagnostiquer une obsit de lenfant
K Mots cls : Surpoids; obsit; IMC; prise en charge pluridisciplinaire

PMZ: Bien mentionner les autres composantes que la dittique dans la prise en charge de lobsit
Recommandations HAS septembre 2011: Surpoids et obsit de lenfant
/
BSource:
et de ladolescent.
m
o
e.c
in
c
e
I.pidmiologie
d
e
m
e
d
r
o
Lobsit infantile est en constante augmentation dans

ans tous les pay
pays ind
industrialiss depuis plus de 20ans avec nanmoins une stabilit, voire mme une diminution
ution
n de cette volu
v
volution sur les toutes dernires tudes. En 2006, la
prvalence du surpoids tait estime 16,5%
5% entre 3 et 10ans (dont 3,4% dobsit) avec une prdominance
fminine; et 21,2% entre 11 et 14ans (dont 3,1%
3,1 dobsit) avec une prdominance masculine. Cette augmentation est multifactorielle:
surtout dune modication des habitudes alimentaires (quantitative et
lle: elle rsulte ssurt
qualitative) et dune augmentation
ugmentation
mentation de
d la sdentarit sur un terrain gntique prdispos.
s
e
.tr
w
w
/w
/
:
p
tt
II.Diagnostic
Diagnost
Diagnostic
Lee surpoi
surpoids et lobsit sont dnis par lOMS comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corelle qui peut nuire la sant. Le surpoids (incluant lobsit) est dni chez lenfant par un IMC suprieur au
porelle
97epercentile, et lobsit (qui est donc une forme svre de surpoids) est elle dnie par un IMC suprieur la
courbe qui rejoint lIMC de 30kg/m2 18ans en reportant la mesure de lIMC sur les courbes prsentes dans le
carnet de sant. Ces courbes permettent de dpister un rebond dadiposit prcoce prdictif dobsit lge adulte
et conrment la ncessit dun suivi rgulier des enfants et de leur croissance staturo-pondrale.
Linterrogatoire et lexamen clinique permettent dliminer une exceptionnelle obsit endocrinienne (hypothyrodie, hypercorticisme) toujours responsable dun ralentissement de la croissance staturale; ou une non moins
rare obsit syndromique (syndrome de Prader-Willi par exemple).
En prsence dune obsit commune, aucun examen complmentaire nest ncessaire.
1322
BOOK DES ECN
2.267

La prise en charge de lobsit est multifactorielle et pluridisciplinaire et vise essayer dviter la persistance de
lobsit lge adulte et la survenue de complications prcoces ou tardives:
cardiovasculaires et mtaboliques: HTA, statose hpatique, troubles lipidiques (hypertriglycridmie et HDLcholestrol bas), hyperinsulinisme et insulinorsistance avec risque de diabte de type 2;
respiratoires: asthme, syndrome dapne du sommeil;
osto-articulaires: genu valgum, piphysiolyse de hanche;
morphologiques: adipomastie, gyncomastie, vergetures, enfouissement de la verge;
psychologiques : troubles anxieux dpressifs lis une mauvaise estime de soi et/ou des dnigrements
lcole.
IV.1. Prise en charge dittique:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
plus quun vritable rgime restrictif, il sagit dduquer lenfant et sa famille en vue dune modication
dication
ation durabl
durable d
du
comportement alimentaire:
rpartition des apports quotidiens en 3repas rguliers pris dans le calme et en famille+un
lger; pas de
mille+un goter
go
collation 10heures;
suppression des produits de grignotage et des boissons sucres;
diminution de la teneur en graisse de lalimentation et incitation

consommation de fruits et de lgumes.
tation
ion la consomm
conso
IV.2. Activit physique:
mme si lexercice en lui-mme ne fait

it pas perdre de poids,
po
la reprise dune activit physique rgulire permet de
diminuer la sdentarit, de limiter
miter le temps pass
pa devant la tlvision ou lordinateur (facteur de risque indpendant de surpoids) et de radapter
lenfant leffort.
dapter lenfa
IV.3. Prise
se en charge
charg psychologique:
p
ellee vise aider lenfant

llenfa supporter les frustrations et restaurer une meil
leuree estime de soi, les enfants obses tant souvent victimes de moqueries et de discriminations.
IV.4. Prise en charge mdicamenteuse ou chirurgicale (anneau gastrique):

non recommande chez lenfant dans la prise en charge de lobsit commune, elle peut se discuter chez le grand
adolescent en cas dobsit morbide avec chec des mesures prcdentes.
Cette prise en charge est au mieux coordonne par un mdecin gnraliste rfrent au sein dun rseau de prise
en charge et de prvention de lobsit en pdiatrie (RPPOP), qui comprend aussi des ditticiennes et des psychologues; avec des visites rgulires, tous les mois pendant 6mois puis ventuellement plus espaces selon les
rsultats, pendant au moins 2ans an de renforcer lenfant et ses parents dans leur motivation et de vrier que
lobjectif x initialement est atteint: stabiliser lIMC dans lobsit de grade 1 et le faire diminuer dans le grade
2. En pratique, tant que lenfant na pas termin sa croissance staturale, la simple stabilisation du poids permet de
faire baisser lIMC.
BOOK DES ECN
1323
2.280
280. Reux gastro-sophagien chez le nourrisson et

lenfant. Hernie hiatale
:
+ Objectifs
Diagnostiquer un reux gastro-sophagien et une hernie hiatale aux diffrents ges.
K Mots cls : Pas dexamen complmentaire si RGO simple; sophagite

PMZ: Indication de la broscopie digestive haute; mesures hyginodittiques
/
m
o
Recommandations et intitul : Antiscrtoires gastriques chez lenfant.
nfant. Recom
Recommandations
B de
c
.
bonne pratique AFSSAPS, juin2008; indications des explorations dans le diag
diagnostic et le suivi
e
n
i
c
e
d
e
m
ces mdic
du reux gastro-sophagien du nourrisson et de lenfant. Rfrences
mdicales opposables (RMO),
novembre1998.
e
d
r
o
I.Dmarche diagnostique
s
e
.tr
RGO simple:
rejets postprandiaux parfoiss tardifs,

rdifs, non douloureux;
doulo
d
w
w
/w
favoris par lalimentation

de position, le dcubitus;
tation
on liquide, les
le changements
c
rejets alimentaires,
bilieux ni sanglants;
taires, jamais b
bilieu
/
:
p
tt
croissance
staturopondrale normale.
ance staturopondr
staturopon
nest indiqu.
ucun
n examen complmentaire
co
compl
Aucun
RGO
compliqu:
GO co
com
signes dsophagite (douleur, pleurs perprandiaux, attitude en hyperextension, hmatmse);

brlures rtrosternales, pyrosis chez lenfant plus grand;
malaise (cyanose, bradycardie, apne, hypotonie);
signes pulmonaires et/ou ORL (toux chronique, infections rptition, asthme);
retentissement staturopondral rare (rechercher une malabsorption associe);
dysphagie (exceptionnelle stnose peptique).
Stades endoscopiques de lsophagite

I
sophagite rythmateuse et catarrhale
II
sophagite rosive avec lsions supercielles plus ou moins conuentes
1324
BOOK DES ECN
2.280
III
sophagite ulcre la jonction sogastrique
IV
Ulcre creusant, stnose, endobrachysophage
Hernie hiatale
Trois types: par glissement (85% des cas), par roulement ou hernie mixte.
radiographie de thorax (face+prol): opacit rtrocardiaque, arrondie avec niveau hydroarique;
transit sogastroduodnal.
Traitement chirurgical (intervention de Nissen)
Indications
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
Fibroscopie digestive haute (PMZ)

pHmtrie
Hmatmse, signes dsophagite

te
Complications extradigestives
tives
es sans rejet
extrioris (afrme le
e RGO)
Radiographie de thorax
Hernie hiatale
Stnose
e du
u pylore
Transit sogastroduodnal (TOGD)

Manomtrie sophagienne
arc vasculaire anormal

Hernie
rnie hiatale
hiatale, a
Mgasophage idiopathique (achalasie)

Mgaso
Mga
e
r
t
w.
II.Attitude thrapeutique
eutique
tique
volution naturelle: disparition

parition des sym
symptmes
s
au cours de la 1reanne dans 80% des cas.
w
w
/
:/
Mesures hyginodittiques+++dans
tous les cas: (PMZ)
yginodittiques
nodittiq
p
t
t
h
paissir
les repas;
paissir
sir le lait, fractionner
fractio
fra
viter
abdominale;
viter la compression
comp
viter
er le
l tabagisme passif;
proclive dorsal 30 avec systme de contention.
Traitements mdicamenteux: si complications ou chec des mesures hyginodittiques:
pansements sophagiens=alginate/bicarbonate de sodium (Gaviscon) 1ml/kg/j rpartir aprs les repas;
antiscrtoires=omprazole (Mopral) 1mg/kg/j en1 2prises en cas dsophagite.
BOOK DES ECN
1325
3.300
300. Constipation chez lenfant (avec le traitement)

:
+ Objectifs
Devant une constipation chez lenfant, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
cls : Causes fonctionnelles prdominantes; cause organique rechercher si dbut nonaK Mots
tal; rgles hyginodittiques
/
PMZ: Examens complmentaires utiles en cas de suspicion de cause organique
m
.co
e
n
i
c
e
I. Dmarche diagnostique
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Diffrencier les causes fonctionnelles (les plus frquentes)
entes)
ntes) des causes
cause organiques
or
(5%).
I.1. Dnition
mission de selles:
trop rares (<1/j avant
ant 6mois, <3/sem
<3/s
<3/semaine entre 6mois et 2ans, <2/semaine aprs 2ans),
petites et duress avec
ec exonrati
exonration difficile,
d
voire douloureuse;
penser rechercher
constipation en cas dencoprsie (mission involontaire de selles aprs 3ans), de ssure
hercher une constip
con
rptition ou de rtention vsicale.
fections urinaires
urinair
urin
anale, dinfections
I.2.
.2. Exame
Examen clinique
Cause
ause fonctionnelle:
dbut aprs la priode nonatale (notion dintervalle libre),
prciser les circonstances dapparition (rentre scolaire, problme familial),
rechercher antcdent familial de constipation ou de colopathie fonctionnelle,
enqute alimentaire, hydratation insuffisante, erreurs dittiques,
pas de retentissement staturopondral,
pas de ballonnement abdominal franc,
prise de mdicaments ralentisseurs du transit (paississants, antispasmodiques, anticholinergiques);
cause organique:
retard ou dure dmission prolonge (>72heures) du mconium,
dbut nonatal ou au sevrage de lallaitement maternel,
antcdent personnel de chirurgie abdominale ou antcdent familial de constipation organique,
rechercher des douleurs abdominales, des vomissements (signe docclusion), un ballonnement abdominal
important, des rectorragies,
retentissement staturopondral;
1326
BOOK DES ECN
3.300
un examen proctologique rigoureux est toujours ncessaire: ssure anale, anite, prolapsus rectal, vacuit rectale, fcalome, antposition anale, tonicit anale;
les examens complmentaires sont utiles uniquement en cas de suspicion de cause organique. (PMZ)
II. Causes organiques

1. Maladie de Hirschsprung
Absence congnitale de cellules ganglionnaires des plexus nerveux intestinaux, entranant une gne la progression du bol fcal, des liquides et des gaz avec stase en amont;
forme rectosigmodienne (80% des cas)>forme pancolique (10%);
formes:
nonatale: retard lmission du mconium,
prcoce: ballonnement abdominal permanent avec retentissement staturopondral,
tardive (>18mois): forme souvent distale plus localise;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
signes cliniques:
dbcle diarrhique lintroduction dune sonde rectale,
petites selles dures,
alternance de constipation/diarrhe,
vacuit rectale au toucher rectal,
ASP : aspect docclusion mcanique (distension
ension
ion colique avec
ave absence dair dans le rectum et le clon
terminal),
lavement opaque: clon sain dilat/clon
lat/clon
/clon pathologique
patholog
path
troit,
manomtrie rectale: absence
nce de rexe re
recto
rectoanal inhibiteur,
diagnostic histologique
que sur biopsies rect
rectales tages la pince de Noblett.
2. Hypothyrodie
rodie
odie
Dpistage
stage
age systmat
systmatique la naissance (test de Guthrie) des hypothyrodies priphriques;
xamens complmentaires:
compl
com
examens
dosages
dosage hormonaux: tsh augmente, T3 et T4 effondres,
dos
chographie et scintigraphie thyrodiennes,
dosage des anticorps antithyrodiens et de la thyroglobuline,
radiographies osseuses: retard dossication.
3. Causes anorectales
stnose rectale congnitale;
ssure anale, anite, abcs rectal;
antposition anale.
4. Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC)

anomalie congnitale ou acquise de la motricit digestive;
pisodes occlusifs ou subocclusifs rptition;
diagnostic histologique sur biopsie rectale profonde.
BOOK DES ECN
1327
3.300
5. Autres causes mtaboliques
hypercalcmie;
hypokalimie;
saturnisme.
6. Causes mdullaires
tumeur mdullaire;
compression sacrococcygienne;
pathologie neurologique dgnrative.
III. Attitude thrapeutique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1. Conseils hyginodittiques
alimentation: quilibre, riche en bres, limite en fculents/sucres/produits laitiers;

tiers;
hydratation abondante (eau riche en magnsium);
favoriser lexercice physique;
encourager aller aux toilettes heure xe, de prfrence lee matin

atin ou apr
aprs les
le repas, en veillant obtenir une
position confortable;
arrt dun traitement mdicamenteux constipant.
nt.
2. Traitement mdicamenteux
ux
Indications:
chec des conseils
ils hyginodittiqu
hyginoditt
hyginodittiques,
constipation
on
n persistante ou
o r
rcidivante (aprs avoir limin une cause organique),
encoprsie;
oprsie;
ie;
traitement
aitement
ment oral en premire
pr
intention pour entretenir un transit rgulier:
laxatif osmotique:
osm
os
macrogol (Forlax)=0,5g/kg/j,
lubri
llubriant: paraffine (Lansoyl gel oral)=1/2 3cuillres caf/jour;
rserver lutilisation des lavements vacuateurs aux cas de fcalome:
Normacol lavement enfant.
3. Traitement dune cause organique

chirurgie: POIC, maladie de Hirschsprung, malformation anorectale;
correction dune anomalie mtabolique (hypercalcmie, hypokalimie) ou hormonale (hypothyrodie).
1328
BOOK DES ECN
3.302
302. Diarrhe aigu chez lenfant (avec le traitement)

:
+ Objectifs
Devant une diarrhe aigu chez lenfant, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
cls : Causes virales prdominantes; syndrome dysentrique ou cholriforme; mesures

K Mots
prventives; reconnatre et traiter la dshydratation; antibiothrapie cible selon les cas
PMZ: Indications de la coproculture; solut de rhydratation; indications de lantibiothrapie;
biothrap/
lavage
m
des mains
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
Recommandations et intitul : Diarrhe aigu. WHO practice

ctice guidelin
guidelines (adulte et
B enfants),
mars2008. Traitement nutritionnel des diarrhes aigus
gus du nour
nourrisson et du jeune enfant.
Mise au point du Comit de nutrition de la SFP-Archives de pdiatrie, mars2002. Vaccination antirotavirus. Recommandations du Groupe de pathologie infectieuse
nfectieuse pdiatrique de la SFP, mai2007.
Identier (cf item194):
s
e
.tr
tique
w
w
/w
les signes de gravit;

vit;;
les caractristiques
diarrhe;
ristiques
tiques de la d
diar
/
:
p
tt
les facteurs
tiologiques;
acteurs tiologiqu
tiolo
les signes as
associs.
assoc
Orientation diagnostique
Diarrhe
commune
Physiopathologie
Atteinte de la
scrtion et atteinte
de labsorption
BOOK DES ECN
Syndrome
dysentrique
Syndrome
cholriforme
Atteinte de
labsorption
Atteinte de la
scrtion
Germe entroinvasif
Libration de toxines
1329
3.302
Diarrhe
commune
Tableau clinique
Selles liquides
frquentes
Douleurs
abdominales
modres
Vomissements
Fivre inconstante
Syndrome
dysentrique
Selles
glairosanglantes,
profuses
Douleurs
abdominales
intenses
preintes/tnesmes
Syndrome
cholriforme
Selles aqueuses
profuses
Douleurs
abdominales intenses
Vomissements
Dshydratation
rapide
Fivre leve
Principaux
pathognes
Rotavirus
Shigella
Vibriocholerae
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Salmonella
Yersinia
ue
Staphylocoque
Campylobacter
E.coli
entrotoxinogn
rotoxinog
entrotoxinogne
E.coli
entropathogne
Clostri
Clostridium
Clostridiumdifcile
gine virale.
Dans les pays industrialiss, 80% des diarrhes aigus sont dorigine
atoire
re chronique en pousse, rare chez lenfant).
Diarrhe non infectieuse (maladie inammatoire
ments
nts bilieux): appendicite,
app
Cause chirurgicale (dfense, vomissements
pritonite, tranglement herniaire, invagination intestinale aigu, volvulus.
missements sans
s
Acidoctose diabtique (vomissements
diarrhe, polyuropolydipsie).
ire (terrain atopiqu

ato
Allergie alimentaire
atopique personnel ou familial, signes associs type druption cutane ou de
atoire).
re).
gne respiratoire).
rhe
he chronique (cassure
(ca
Diarrhe
staturopondrale antrieure, signes de carences).
mot
Diarrhe motrice
dans des cas trs spciques (hyperthyrodie, neuroblastome).
II.Examens complmentaires=le plus souvent inutiles

Indications:
signes septiques, systmiques ou diarrhe entro-invasive (sanglante): nfs, crp, hmocultures, coproculture;
dshydratation svre: ionogramme sanguin et urinaire, fonction rnale, bicarbonates, protidmie et hmatocrite (hmoconcentration), pH sanguin;
contexte nosocomial: virologie des selles;
retour dune zone endmique: coproculture, parasitologie des selles.
Indications de la coproculture: (PMZ)
sang dans les selles;
immunodpression;
retour dune zone endmique.
1330
BOOK DES ECN
3.302
III.Attitude thrapeutique
3 axes de traitement:
traiter ou viter la dshydratation;
maintenir ltat nutritionnel et prvenir lallergie;
traitement spcique et non spcique de la diarrhe selon les cas.
Traitement de la dshydratation (cf item 194)
Solut de rhydratation (PMZ)
Rhydratation intraveineuse si dshydratation10% ou si vomissements incoercibles
Requilibration hydrolectrolytique
Maintenir ltat nutritionnel et prvenir lallergie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ralimentation prcoce avec le lait habituel sauf si nourrisson3mois (hydrolysat de protines

ness de la
lait de
vache) ou si terrain fragile sous-jacent (lait sans lactose)
Poursuite de lallaitement
En cas de diarrhe prolonge ou svre: lait sans lactose

Rgime antidiarrhique si alimentation diversie
Traitement de la diarrhe
Antibiothrapie si: (PMZ)
Hmoculture positive (5%-10%)
Syndrome toxi-infectieux svre ou prolong>3J

olong>3J
g>3J
Terrain particulier:
Dnutrition svre
Dcit immunitaire
aire
Autres pathologies
hologies associ
associes
Traitement
de la diarrhe Shigella
mentt systmatique
systmatiq d
Patients risque de localisations septiques extra-intestinales Salmonella (immunodprim, drpanocytose,

nourrisson
ourrisson de moins de 3mois)
Antibiothrapie orale
Antibiothrapie i.v.*
Alternative
Shigella
Azithromycine 3jours
Ceftriaxone
Ciprooxacine**
Salmonella
Avis spcialis
Ceftriaxone
Ciprooxacine**
Campylobacter
Josamycine 5jours
Ciprooxacine**
E.coli O157 H7
Azithromycine 3jours
* En cas de voie orale impossible, de signes toxiniques, de localisations septiques extra-intestinales.

** Pas dAMM avant 15ans.
BOOK DES ECN
1331
3.302
Les antiscrtoires vrais (sans action systmique) ont une place limite:
raccadotril (Tiorfan): indique dans les formes scrtoires;
lopramide (Imodium): contre-indiqu avant 2ans ou dans les formes invasives (diarrhe sanglante).
IV.Prvention
Lavage des mains (PMZ), solution hydroalcoolique;
ducation sur la rhydratation ds le domicile;
isolement en milieu hospitalier ou en collectivit si possible.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1332
BOOK DES ECN
3.320
320. Ictre du nouveau-n

+ Objectifs:
Devant un ictre, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens
cls : Bilirubine; cholestase; ictre simple; ictre au lait de mre; infection; hypothyroK Mots
die; atrsie des voies biliaires; photothrapie
Tout ictre survenant avant 24heures de vie est pathologique, Tout ictre cholestatique
qu du
PMZ:
nouveau-n est une atrsie des voies biliaires jusqu preuve du contraire
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations, intitul et source (pour chaque recommandation):
mmandat
Aucune
Physiopathologie
La bilirubine provient de la dgradation de lhme.
La bilirubine est un pigment hydrophobe, toxique, qui

sang sous forme lie lalbumine.
ui circule dans lle san
Cest la fraction non conjugue et non lie lalbumine

bilirubine qui est potentiellement neurotoxique.
albumine
mine de la b
bilir
Dans le foie, la bilirubine est capte parr lhpatocyte.
glucuroconjugaison de la bilirubine en drivs mono- ou
patocyte. La g
diglucuroconjugus hydrophiles permet
limination dans la bile.
ermet son lim
limina
En priode nonatale, lictre
tre bilirubin
bilirubine non conjugue est de loin le plus frquent. Il est en particulier li :
une production de bilirubine
accrue, car la dure de vie des hmaties est plus courte;
ilirubine acc
accrue
une activit
it de la bilirubine
bilirubi glucuronosyltransfrase basse la naissance et qui va saccrotre progressivement
premi semaines de vie.
au cours
our
u s des premires
clinique dun ictre:
Dpistage clin
cliniqu
cliniquement,
le diagnostic dictre est vident:
cliniq
cliniquem
il ne faut pas se er au seul examen clinique pour en apprcier lintensit car, en rgle gnrale, lil humain
sous-estime lintensit et la svrit dun ictre cutanomuqueux,
lintensit de lictre est apprcie grce la bilirubinomtrie transcutane,
pour apprcier la gravit de lictre (et le risque de neurotoxicit), il faut reporter la valeur de la bilirubinmie sur des abaques qui indiquent, en fonction de lge, le risque de voir un ictre nuclaire se dvelopper;
quelques gestes cliniques doivent imprativement tre faits trs rapidement pour orienter le diagnostic:
apprcier la consistance et le volume du foie,
noter la couleur des selles et la couleur des urines,
rechercher des signes dinfection,
rechercher des signes dhmolyse (pleur) et ses facteurs favorisants: incompatibilit sanguine maternoftale, antcdent familial danmie constitutionnelle, bosse srosanguine,
rechercher des signes de retentissement neurologique (hypertonie),
noter le mode dalimentation de lenfant.
BOOK DES ECN
1333
3.320
Tout ictre dbutant avant la 24eheure de vie est, par dnition, pathologique.
Bilan infectieux si contexte vocateur: NFR, CRP, ECBU, prlvements priphriques;
numration formule sanguine avec rticulocytes;
groupe sanguin de la mre et de lenfant, test de Coombs direct;
mesure de la bilirubinmie totale et de lalbuminmie: La dtermination du rapport molaire bilirubine/albumine fournit une bonne valuation du risque potentiel de neurotoxicit de la bilirubine non conjugue;
ventuellement, en cas dhyperbilirubinmie svre, mesure de la bilirubine intrarythrocytaire, de la bilirubine
non lie ou du rapport molaire bilirubine/albumine qui sont les meilleurs reets du passage de la barrire hmatoencphalique et donc du risque de neurotoxicit;
le bilan hpatique (transaminases, hmostase) nest demand quen cas dictre cholestatique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Orientation diagnostique
I.Ictre non cholestatique: hyperbilirubinmies non conjugues

onjugues
njugues
Ictres prcoces:
ictre simple: le plus frquent (30 50% des enfants):
apparition au 2e ou 3ejour de vie, isol, dintensit modre. Il disparat vers le 5e ou 6ejour de vie chez
le nouveau-n terme,
il peut durer plus longtemps et tre plus marqu chez
z le nouveau-n
nouveau prmatur;
ictres lis aux hmolyses nonatales:
souvent prcoce, dbutant avant la 24eheure,
eure, saggravan
saggra
saggravant rapidement,
pleur, hpatosplnomgalie;;
les selles sont de coloration
n normale,
ormale, les urine
u
urines sont habituellement claires, lexception des nouveauns ayant une hmolyse
lyse brutale,
biologiquement,
nt, anmie, rythroblastose,
rythro
ryth
hyperrticulocytose,
causes: le plus
us souvent, il
i s
sagit dune incompatibilit sanguine ftomaternelle:
incompatibilit
tibilit
ilit rhsus (de plus
p en plus rare); Coombs positif, de type IgG. Ictre intense, risque neurologique
ue important. P
Prvention:
Prv
administration systmatique de gammaglobulines anti-D dans les 48heures
qui
ui suivent un a
accouchement ou quelque geste que ce soit lors dune grossesse (amniocentse, biopsie de
trophobla
trophoblas
trophoblaste, etc.) chez toute femme rhsus ngatif,
incom
incompatibilit
in
dans le systme ABO (mre de groupe O et nouveau-n de groupe A ou B). Hmolyse moins
svre et moins prcoce, mais qui peut se manifester ds le nouveau-n premier n. En revanche, risque
maximum de lanmie un mois de vie: ncessit de revoir lenfant dans ce dlai,
hmolyses constitutionnelles: enzymopathies du globule rouge (dcit en G6PD) et maladies de la membrane du globule rouge (sphrocytose hrditaire). Antcdents familiaux, origine gographique compatible, dosage de lactivit G6PD ou ektacytomtrie pour la sphrocytose,
hmolyse secondaire une infection nonatale (virale, bactrienne, parasitaire);
ictres prolongs:
hyperproduction de bilirubine : cest le cas lorsquune hmolyse nonatale persiste au-del du 10e jour,
lorsquun cphalhmatome et/ou des hmatomes lis un traumatisme obsttrical continuent dtre en
voie de rsorption,
dcit transitoire de la captation, du transport, de la conjugaison de la bilirubine;
ictre au lait de mre: 3% des enfants allaits. Il apparat vers le 5e ou 6ejour de vie. Il est modr et
isol, persiste plusieurs semaines. Totalement bnin, disparat rapidement en cas darrt de lallaitement. Aucun traitement ncessaire. Poursuite de lallaitement.
1334
BOOK DES ECN
3.320
II.Ictre cholestatique: selles dcolores (partiellement ou
totalement), urines fonces, hpatomgalie. Une urgence:
injection de vitamineK (risque hmorragique)
Cholestases extrahpatiques:
atrsie biliaire (1nouveau-n sur 10000). La cholestase apparat dans les jours qui suivent la naissance. Les
selles sont dcolores, les urines fonces, le foie est gros et ferme. Ce diagnostic doit tre voqu systmatiquement (ncessit de pratique une intervention de Kasa dans les 6premires semaines de vie);
autres cholestases extrahpatiques:
kystes du choldoque, lithiases biliaires, stnose congnitale de la convergence des canaux hpatiques,
infection urinaire E.Coli,
infection CMV, EBV, chovirus;
Cholestases intrahpatiques:
paucit ductulaire syndromique (syndrome dAlagille) ou non,
dcit en alpha-1-antitrypsine,
mucoviscidose,
maladies rares : Niemann-Pick, syndrome de Zellweger, cholestases rcurrentes
rrentes
tes familiale
familiales, cholangites
sclrosantes,
complication dune hypoxie prinatale hpatique svre ou dune nutrition
utrition
ition parentrale
parent
prolonge.

/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1335
3.330
330. Purpuras chez lenfant

+ Objectifs:
Devant un purpura, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens
K Mots cls : Purpura; PTI; purpura rhumatode.

PMZ: Tout purpura fbrile est un purpura fulminans jusqu preuve du contraire; prescrire un FO en
cas
de purpura thrombopnique.
Troubles aigus de lhmostase Urgences pdiatriques 2 dition_p.829-834

9-834
BSource:
m
ditions De Boeck-Estem.
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
I.Purpura
pura
ra fbrile
/w
/
:
p
t
t
h
e
Prise en charge diagnostique
Dnition: le purpura est une ruption cutane et/ou muqueuse,

euse,
e, pourpre, n
ne sseffaant pas la vitropression,
ptchiale et/ou ecchymotique, secondaire lextravasation
tion de sang dans
da le derme.
La recherche tiologique dun purpura est toujours unee urgence et repo
repose sur un interrogatoire policier (date dapparition, volution, facteur dclenchant); un
n examen
xamen clinique
cliniq bien conduit (topographie, aspect, autres signes
hmorragiques cutans ou muqueux, tat gnral, syndrome
infectieux associ, constantes hmodynamiques);
syndro
sy
et sur quelques examens complmentaires
mentaires
entaires simples
simp qui
q ne seront pas tous prescrits demble mais plutt successivement en liminant les pathologies
graves et les plus frquentes.
hologies
gies les plus gr
Tout purpura fbrile

fbr doit tre considr comme un purpura fulminans jusqu preuve du contraire (voir prise en
harge ite
item
charge
item96) an de ne pas retarder lantibiothrapie; mme sil est plus probable quil sagisse dun purpura
dorigine
igi virale. Les lments en faveur dune origine bactrienne (mningocoque le plus souvent, mais pneumocoque possible) sont la prsence dlments purpuriques augmentant rapidement en taille et en nombre, avec au
moins un lment ncrotique (ou ecchymotique) de plus de 3mm de diamtre; lexistence dun syndrome infectieux svre; dun syndrome inammatoire biologique (NFS, CRP, PCT).
II.Purpura non fbrile:

liminer un trouble de lhmostase: NFS TP TCA TS dosage des diffrents cofacteurs de la coagulation
(Facteurs vitamino K-dpendants=II, VII, IX et X ou non=I, V, XI, XII)
II.1.Purpura thrombopnique:
Risque dhmorragie grave si plaquettes < 20 000/mm3 ; ncessite le plus souvent la ralisation dun mylogramme pour diffrencier:
1336
BOOK DES ECN
3.330
II.1.1.Thrombopnie centrale si mylogramme pauvre (pouvant ncessiter une transfusion de plaquettes en

fonction de la profondeur de la thrombopnie et du risque hmorragique):
thrombopnie centrale acquise: leucmie, lymphome, mylodysplasie;
thrombopnie centrale constitutionnelle: amgacaryocytose;
II.1.2. Thrombopnie priphrique si mylogramme riche:
purpura thrombopnique idiopathique (PTI):
maladie auto-immune lie la production danticorps antiplaquettes rendant la transfusion de plaquettes
inefficace. Souvent secondaire une infection virale ou un vaccin. Rsolution spontane frquente en
moins de 6mois (PTI aigu), mais la maladie peut voluer sur plusieurs annes (PTI chronique). Les traitements (corticodes forte dose ou perfusions dimmunoglobulines polyvalentes) ne sont indiqus que si le
taux de plaquettes est<10000/mm3 et/ou en prsence de signes de gravit an dviter une exceptionnelle hmorragie intracrbrale. Les signes de gravit rechercher sont: un nombre de ptchies>100
et/ou un nombre dhmatomes>5 (de diamtre>3cm), la prsence de bulles hmorragiques au niv
niveau
ni
de la muqueuse buccale, des hmorragies extriorises (pistaxis, hmaturie, hmatmse,
e, mlna), une
u
hmorragie rtinienne au fond dil;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
thrombopnie immunoallergique mdicamenteuse: AINS, antibiotiques, anticonvulsivants.

ulsivants.
vant
II.2. Purpura non thrombopnique
II.2.1TP et TCA normaux: rechercher une pathologie dee lhmostase

mostase primaire
p
prima par la ralisation dun temps de
saignement (TS):
II.2.1.1TS normal
e: purpura
urpura rhumatode
rhum
rhumat
II.2.1.1.1 Purpura vasculaire:
ou maladie de Schnlein-Henoch:
rite aigu systm

systmiq
il sagit de la vascularite
systmique la plus frquente de lenfant, survenant surtout entre3 et 12ans, et
associant: un purpura dclive sur les membres infrieurs, des arthralgies avec dme des grosses articulations
s, genoux),
noux), des douleurs
dou
(chevilles,
abdominales; parfois dans un contexte fbrile modr. Lvolution se fait par
usses
ses sur quelqu
quelques semaines ou quelques mois. Les risques sont la survenue dune invagination intestinale
pousses
igu ou dune
dun orchite
o
aigu
chez le garon, lors des pousses; lapparition dune atteinte rnale (syndrome nphroue) m
mm
tique)
mme distance de toute pousse ncessitant la poursuite de la recherche dune protinurie et/ou dune
hmaturie par bandelette urinaire bihebdomadaire jusqu 6mois aprs la dernire pousse. Le traitement est
surtout symptomatique (antalgiques, support nutritionnel si forme digestive svre); mais fait parfois appel la
corticothrapie en cas de forme digestive svre ou datteinte rnale (aprs biopsie rnale). La forme du nourrisson, appele dme aigu hmorragique, a souvent une prsentation clinique initiale plus impressionnante mais
se complique rarement dune atteinte rnale.
II.2.1.1.2 Purpura mcanique:
Purpura localis au visage et secondaire des efforts de toux ou de vomissement,
Silverman ou syndrome des enfants battus voquer devant des ecchymoses dges diffrents et de localisation
suspecte avec bilan dhmostase strictement normal;
II.2.1.2TS allong=thrombopathie:
thrombopathie constitutionnelle: thrombasthnie de Glanzmann,
thrombopathie acquise: AINS;
BOOK DES ECN
1337
3.330
II.2.2. TP et/ou TCA allongs : signe une pathologie de la coagulation (voie extrinsque ou intrinsque) dont
le mode de rvlation nest gnralement pas un purpura isol mais plutt, selon le dcit des hmatomes, des
hmarthroses, des hmorragies muqueuses spontanes ou provoques.
II.2.2.1 TP allong et TCA normal: dcit en facteurVII,
II.2.2.2 TCA allong et TP normal: dcit en facteurVIII=hmophilieA, en facteurIX=hmophile B, en facteurXI ou XII, maladie de Willebrand, prsence danticoagulant circulant,
II.2.2.3 TP et TCA allongs: insuffisance hpatocellulaire, hypovitaminose K, anomalie du brinogne, dcit
svre en facteurII ou V ou X, CIVD.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1338
BOOK DES ECN
3.331
331. Soufe cardiaque chez lenfant

:
+ Objectifs
Devant un soufe cardiaque chez lenfant, argumenter les principales hypothses diagnostiques et
justier les examens complmentaires pertinents
K Mots cls : Le plus souvent bnin; insufsance cardiaque; index cardiothoracique

: Caractristiques cliniques dun soufe fonctionnel bnin; valuation cardiaque en urgence
siPMZ
soufe organique suspect ou accompagn de signes cardio-vasculaires
/
m
B
o
c
.
e
n
i
c
e
I. Caractrisation du soufe
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations et intitul : Aucune.
1.Souffles fonctionnels=anorganiques
niques
ues
les plus frquents (9/10), bnins;
parfois contexte particulier: vre,

re, anmie;
caractristiques cliniques:
ques:
es:
temps auscultatoire:
ltatoire:
oire: systolique,
systoli
systolique court,
sige: le plus souvent eend
endapexien ou pulmonaire,
variable
able avec la position
posi
et/ou le cycle respiratoire,
intensit: intensit
iinte
infrieure 3/6, timbre doux, jamais frmissant,
irradia
irradiation: pas ou peu irradiant,
irradiatio
bru
bruits du cur (B1 et B2) normaux,
isol: pas dautre symptme cardio-vasculaire, pouls normaux, pression artrielle normale,
pointe du cur en place, non dvie.
Toutes ces caractristiques doivent tre prsentes pour conclure un souffle fonctionnel bnin. (PMZ)
Aucun examen complmentaire nest alors ncessaire.
2.Souffles organiques
traduisent le plus souvent une cardiopathie ou une valvulopathie, congnitale ou acquise;
suspects si les caractristiques du souffle fonctionnel ne sont pas toutes prsentes;
rechercher un syndrome malformatif, familial ou gntique;
examens complmentaires ncessaires.
BOOK DES ECN
1339
3.331
Signes dinsufsance cardiaque chez le nourrisson et le petit enfant:

signes fonctionnels: difcults la prise des biberons, polypne, sueurs, cassure ou
inchissement de la croissance pondrale;
signes physiques: hpatomgalie, cyanose, tachycardie, dmes priphriques.
Chez lenfant plus grand:
douleur thoracique, palpitations;
malaises, syncopes;
dyspne deffort.
Tout souffle persistant, suspect organique ou accompagn de signes cardio-vasculaires impose une valuation
cardiaque en urgence. (PMZ)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II. Hypothses diagnostiques devant un soufe organique

1.Shunt gauche-droit
Communication interventriculaire (la plus frquente): souffle holosystolique

ystolique
ique mso
msocard
msocardiaque irradiant en
rayons de roue, intensit inversement proportionnelle la gravit du shunt, B2 claq
claqu en cas dhypertension
artrielle pulmonaire;
communication interauriculaire : souffle au foyer pulmonaire (hy
(hype
(hyperdbit pulmonaire li au shunt) avec
ddoublement du B2;
canal artriel persistant (communication
entre laorte et lartre pulmonaire): souffle
on physiologique
physiologiqu ftale
f
continu sous-claviculaire gauche avec
vec hyperpulsatilit
hyperpulsati des pouls et diminution de la pression artrielle diastolique (par vol vasculaire).
2.Obstacle aortique
rtique
que
Coarctation
ion de laorte (en regard de la zone de fermeture du canal artriel): souffle systolique sous-claviculaire
re gauche irradia
irradiant dans le dos avec diminution, voire abolition des pouls fmoraux et hypertension artrielle
aux
suprieurs;
ux membres su
stnose
souffle msosystolique au foyer aortique irradiant vers les vaisseaux du cou, rude et intense.
nose aortique:
no
a
3.Obstacle droit
Ttralogie de Fallot (communication interventriculaire avec stnose pulmonaire et par consquent hypertrophie ventriculaire droite et dextroposition de laorte): souffle msosytolique au foyer pulmonaire avec cyanose
(shunt droit-gauche) et parfois malaises anoxiques;
stnose pulmonaire: souffle msosystolique au foyer pulmonaire irradiant vers les aisselles dintensit proportionnelle au degr de stnose.
1340
BOOK DES ECN
3.331
1.Radiographie pulmonaire
face, debout, en inspiration profonde;
recherche dune cardiomgalie (mesure de lindex cardiothoracique);
analyse de la silhouette cardiaque (3arcs gauches, 2arcs droits);
vascularisation pulmonaire (surcharge en cas de shunt gauche-droit, diminution en cas dobstacle droit).
2.lectrocardiogramme
frquence cardiaque;
troubles de la conduction ou troubles du rythme;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
signes de surcharge ventriculaire gauche ou droite;

troubles de repolarisation.
3.chographie cardiaque
mode bidimensionnel: anatomie cardiaque (dfect septal, dilatation ou hypertrophie

hypertroph des
de cavits), mesure de
la fraction djection;
mode temps-mouvement: mesure de la fraction de raccourcissement,
ourcissement,
cissement, re
reet de la fonction systolique ventriculaire gauche;
mode Doppler: direction et vlocit des shunts,
artrielle pulmonaire systolique (hypernts,, mesure de la
l pression
p
tension artrielle pulmonaire).
BOOK DES ECN
1341
3.336
336. Toux chez lenfant (avec le traitement)

:
+ Objectifs
Devant une toux aigu ou chronique chez lenfant, argumenter les principales hypothses diagnostiques
et justier les examens complmentaires pertinents
cls : Toux aigu le plus souvent infectieuse; examens complmentaires ncessaires en cas
K Mots
de toux chronique; pas de traitement antitussif
PMZ: Environnement
/
m
o :
mmandat
B Recommandations,
c
.
Aucune.
e
n
i
c
I.Caractriser la toux
Interrogatoire:
antcdents personnels et familiaux
ux datopie
atopie ou de pathologie
pa
respiratoire (mucoviscidose),
environnement (tabagisme passif,
ssif, habitat, animaux),
ani
(PMZ)
type de toux (productive
ve ou
u sche, mtisa
m
mtisante, quinteuse),
horaire (diurne ou
u nocturne),
octurne),
facteurs dclenchants
clenchants
nchants (postinfectieuse,
(post
(postinfe
saisonnire, leffort),
date dapparition
pparition et volution
volu
(permanente, rcidivante),
efficacit
fficacit ou rsista
rsi
rsistance aux traitements antrieurs,
signes daccompagnement
dac
daccom
(sueurs, vre, asthnie, diarrhe),
notion d
de corps tranger (syndrome de pntration);
examen clinique complet:
pulmonaire: auscultation, dformation thoracique, hippocratisme digital,
ORL: hypertrophie amygdalienne, obstruction nasale,
retentissement sur ltat gnral et la croissance staturopondrale,
signes de malabsorption (mucoviscidose).
II.Dmarche diagnostique
1. Toux aigu
Dure infrieure 3semaines;
cause le plus souvent infectieuse (virale ou bactrienne);
penser la prsence dun corps tranger en labsence de contexte infectieux.
1342
BOOK DES ECN
3.336
Principales hypothses diagnostiques
Examens complmentaires pertinents

Aucun
Infections ORL:
rhinite;
rhinopharyngite;
vlaryngite.
Infections respiratoires basses:
En cas de suspicion de pneumopathie:
trachite;
radiographie de thorax;
bronchite;
syndrome inammatoire (NFS-CRP).
bronchiolite;
En cas de suspicion de coqueluche: PCR

coqueluche.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
pneumopathie;
coqueluche.
Inhalation de corps tranger
inspiration
x de face en in
inspi
pour rechercher un trapping
rapping
2. Toux chronique
Dure suprieure 3semaines;
ssaires.
ires.
examens complmentaires le plus souvent ncessaires.

agnostique
Pathologies respiratoires:
oires:
s
ww
asthme/allergies
respiratoires/
rgies
gies respirato
respiratoire
hyperractivit
bronchique;
ractivit
ctivit bro
bronch
/w
/
:
tp
mucoviscidose;
ucoviscidos
ht
Dans tous les cas: radiographie de thorax;

en contexte infectieux: NFS/CRP;
asthme/allergies:
IGE totales et spciques,
tubercul
tuberculose;
tuber
NFS (hyperosinophilie, anmie),
coqueluche;
explorations fonctionnelles respiratoires;
dilatation des bronches;
mucoviscidose: test de la sueur;
corps tranger;
tuberculose: IDR la tuberculine;
malformations bronchopulmonaires
(stule sotrachale, kyste
bronchognique, bronchectasie);
dcit immunitaire (infections
rptition).
BOOK DES ECN
malformations: discuter imagerie

complmentaire (scanner, IRM);
dcit immunitaire: dosage pondral des Ig,
phnotypage lymphocytaire
1343
3.336
Pathologies ORL:
Examen ORL spcialis
hypertrophie adnodienne;
scanner des sinus.
sinusite maxillaire chronique;

infections rptition.
Pathologies digestives:
reux gastro-sophagien (RGO);
pH-mtrie en cas de suspicion de RGO (non

indique si reux extrioris)
troubles de la dglutition.
Pathologies mdiastinales:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
anomalies des arcs aortiques;
imagerie complmentaire (scanner, IRM)
compression trachale ou bronchique.
Tabagisme passif
Le traitement est essentiellement celui de la cause;
une toux productive doit tre respecte (seul moyen

bronchiques);
yen
n dvacuer les
l scrtions
s
aucun antitussif (opiac, antihistaminique,

antihistaminique) na fait la preuve de son efficae, ou
u non opiac/non
opiac/no
opiac/
cit. Leur utilisation doit tre trs parcimonieuse,
imonieuse,
nieuse, limite
limi aux toux irritatives sches retentissant sur le sommeil de
lenfant. La plupart des antitussifs
avant lge de 30mois.
fs sont
nt contre-indiqus
contre-indiq
contre-i
1344
BOOK DES ECN
3.345
345. Vomissements du nourrisson et de lenfant (avec

le traitement)
:
+ Objectifs
Devant les vomissements du nourrisson, de lenfant, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
cls : Cicatrices abdominales; vomissements alimentaires ou bilieux; traitement de lla

K Mots
cause; effets secondaires des antimtiques
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
PMZ: Retentissement des vomissements; cause chirurgicale si vomissements bilieux; stnose du

pylore;
rquilibration hydrolectrolytique
e
d
r
o
s
e
.tr
Interrogatoire
ge et antcdents personnels
els et familiaux;
familiaux
w
w
/w
caractristiques des vomissements

(frquence, aspect bilieux ou alimentaire);
missements (frq
(f
cintique et volution
troubles (intervalle libre depuis la naissance, aggravation);
volution des troubl
tr
/
:
p
tt
signes associs
ou extradigestifs;
cis digestifs
digestif o
prise
mdicaments ou toxiques.
se de mdicame
mdica
am clinique
amen
Examen
retentissement (dshydratation, dnutrition); (PMZ)

palpation abdominale la recherche dune cause chirurgicale, cicatrices abdominales;
foyer infectieux associ;
examen neurologique (signes mnings ou dhypertension intracrnienne).
Tout vomissement bilieux (vert) doit faire rechercher une cause chirurgicale+++ (PMZ)
BOOK DES ECN
1345
3.345
Vomissements aigus
Causes mdicales
Causes infectieuses:
mningite;
gastroentrite aigu;
foyer infectieux ORL ou pulmonaire.
Causes neurologiques:
hmorragie mninge;
hmatome intracrbral;
thrombophlbite crbrale.
Causes mtaboliques:
toxiques ou mdicamenteuses;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
insufsance surrnale aigu;
acidoctose diabtique;
troubles hydrolectrolytiques.
Causes chirurgicales
Causes abdominales:
appendicite aigu;
syndrome occlusif
volvulus, tranglement
lusif (bride, vvolvu
herniaire);
);
invagination
intestinale aigu.
vagination
nation int
intest
Vomissements chroniques
Vomi
Causes digestives
es
stnose du pylore;
allergie alimentaire (protines de lait de vache) ou erreur

dittique;
reux gastro-sophagien.
Causes
auses n
ause
neurologiques
hypertension intracrnienne;
migraine;
pilepsie.
Causes mtaboliques
insufsance surrnale chronique;

aminoacidopathies et autres maladies mtaboliques.
Stnose du pylore (PMZ)

prdominance masculine;
survenue aprs un intervalle libre de 2 8semaines, avec une aggravation progressive;
vomissements (classiquement lait caill) en jet, abondants et distance du repas;
apptit conserv contrastant avec la cassure pondrale;
dnutrition et dshydratation variable avec alcalose hypochlormique;
1346
BOOK DES ECN
3.345
palpation abdominale: olive pylorique+ondulations pristaltiques;
diagnostic conrm par chographie abdominale;
traitement chirurgical aprs rquilibration hydrolectrolytique.
II.Examens complmentaires
Orients selon lexamen clinique.
A.Vomissements aigus
valuer le retentissement (dshydratation, troubles lectrolytiques, hypoglycmie): ionogramme sanguin, calcmie, fonction rnale, pH, glycmie;
rechercher un foyer infectieux: NFS, CRP, hmocultures, ponction lombaire, radiographie de thorax, examen
cytobactriologique des urines;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
peutique
utique
e
et
r ssuivi
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
liminer une cause chirurgicale: chographie abdominale, abdomen sans prparation.
B.Vomissements chroniques
imagerie crbrale la recherche dune hypertension intracrnienne (TDM

DM crbrale);
rbrale)
echerche
erche dune hp
bilan hpatique (bilirubinmie, transaminases, gamma-GT) la recherche
hpatite;
bilan infectieux en fonction du contexte;
bilan hydrolectrolytique et mtabolique;
transit sogastroduodnal en cas de cause mcanique

suspecte.
canique suspe
suspect
Traitement de la cause+++.
e+++.
++.
Traitement dune
ne
e dshydratat
dshydratation associe (par voie orale ou IV).
Rquilibration
hydrolectrolytique (PMZ).
ration
n hydrolectr
hydrole
Traitement
antimtique:
tement
ment antim
antimtiq
inutile
nutile en cas de
d cause chirurgicale+++;
ne doit
d pas se substituer au traitement de la cause;
dompridone (Motilium)=0,2 0,4mg/kg/8h per os;

mtopimazine (Vogalne)=0,2mg/kg/8h IV.
Sassurer au cours du suivi de:
la normalisation de ltat hydrolectrolytique et nutritionnel;
labsence deffets secondaires des antimtiques (dyskinsies).
BOOK DES ECN
1347
1.3.32
32. Dveloppement psychomoteur du nourrisson et

de lenfant: aspects normaux et pathologiques
(sommeil, alimentation, contrles sphinctriens,
psychomotricit, langage, intelligence).
Linstallation prcoce de la relation parentsenfant et son importance. Troubles de
lapprentissage
/
m
o
c
.
e
n
+
i
c
e
d
e
m
e
K
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
:://w
p
t
t
h
FERRERI MLANIE - KARILA LAURENT - PSYCHIATRIE DE LENFANT ET DE LADOLESCENT

T
Objectifs :
Diagnostiquer une anomalie du dveloppement somatique,

e, psychomo
psychomoteur, intellectuel et affectif.
nels et les tr
Reprer prcocement les dysfonctionnements relationnels
troubles de lapprentissage.
Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi da
dans les situations courantes.
Mots cls : Motricit; prhension; relation au ccorps; relation autrui; vision; audition;
langage; retard des acquisitions; nursie; encoprsie; PICA; mrycisme; troubles envahissants
du dveloppement; autisme,
de Rett; schizophrnie dbut infantile; relation parentsme, syndrome d
enfant; trouble autistique;
quotient intellectuel; troubles de la communication et du langage;
ue; quotien
troubles des interactions
sociales; comportements rptitifs; strotypies; immuabilit; troubles
tions sociale
des apprentissages
ages
PMZ Reche
Rechercher une cause organique devant syndrome autistique; IRM crbrale; caryotype;
examen ophtalmologique; recherche de maladies mtaboliques; bilan psychologique; bilan
PEA; exa
psychomoteur
psych

B Recommandations,
Autisme et autres troubles envahissants du dveloppement: interventions ducatives et thrapeutiques coordonnes chez lenfant et ladolescent (HAS 2012). Autisme et autres TED: diagnostic
et valuation chez ladulte (HAS 2011). Autisme et autres troubles envahissants du dveloppement
(has 2010). Propositions portant sur le dpistage individuel chez lenfant de 28jours 6ans, destines aux mdecins gnralistes, pdiatres, mdecins de pmiPMI et mdecins scolaires (HAS 2005).
Recommandations pour la pratique professionnelle du diagnostic de lautisme (HAS 2005). valuation des systmes dalarme dans le traitement de lnursie nocturne primaire monosymptomatique
(HAS 2003).
1348
BOOK DES ECN
1.3.32
I. Dveloppement normal
I.1. Dveloppement de la naissance jusqu 6ans
Motricit
Prhension
Relation au corps
Relation autrui
Motricit spontane,
anarchique, asymtrique
Fort tonus segmentaire des

membres, faible tonus axial
Dcouverte de la main
3mois
Dcouverte du pied
ed
5mois
Disparition du
grasping vers 3mois
Activit motrice intrique

avec les rexes primaires
Visage
miroir
sage
e dans le m
miro
6mois
mois
4mois:
prhension cubitale
Vers 6mois:
empaumement
ement
nt
mdian,
ian, passe les
objets
bjets dune main
ma
lautre
w.t
0-3mois: xe le
regard
Permise par les

progrs posturaux
et moteurs ainsi que
par lamlioration
de la vision
Naissance:
3mois: renforcement
tonus
rcement
ment du to
tonu
axial avec contrle,
tenue de
ontrle, puis te
la tte
e verticale
rticale qu
quelle que soit la
position
sition du ttronc
6mois
6mois: dcollement de la tte
du
plan du lit
up
6-7mois: station assise avec
appui
partir de 7-8mois: mouvements
alternatifs de exion-extension des
membres infrieurs en appui
Vers 8mois: dplacement par
retournement, puis passage en
station debout avec aide et marche
quatre pattes
BOOK DES ECN
Sourire
rponse
Sou
4-6semaines
4
Rire aux clats 4mois
Sourire slectif:
3-6mois
Imitation des
mouvements
Vers 9mois: pince

pouce-index
Reconnaissance de
proches
tablissement et
dveloppement
progressifs de la
relation lobjet
successivement
attrap, suc, jet,
tap
Peur de ltranger
8mois
Manipulations
de plus en plus
labores
Vers 2ans: dbut de la

matrise sphinctrienne
(propret diurne)
Vers 15-18mois:
tour de cubes,
inclusions contenucontenant,
embotements
partir de 2ans:
ouverture au monde,
oui/non, obit des
ordres simples
Rpond son prnom,

constance de lobjet
partir de 9mois:
commence sopposer
1349
1.3.32
Motricit
Prhension
Relation au corps
Relation autrui
Vers 18-24mois:
prend et relche
un objet n,
feuillette un livre,
reproduction dun
trait, gribouillages
8mois: station assise sans appui

9mois: station debout avec
appui
Marche autonome 12-18mois
Acquisition progressive dun
quilibre parfait
Prise de conscience de
son sexe
Rivalits familiales
Proprit nocturne
vers 2-3ans
partir de 2ans:
indpendance
manuelle
18mois: commence grimper,

monte sans alterner le pas, saute
pieds joints
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
24mois: grimpe, court, descend,

tape dans un ballon
3ans: copie du rond, mange
seul, se dshabille seul
4ans: copie du carr
5ans: copie du triangle

6ans: copie du losange
Vers 4ans: latralisation main-pied

ain-pied
Vision
Perception
ption
n des form
formes
et de la lumir
avec un
lumire av
photomoteur
rexe ph
photo
la na
naissance
naissa
Poursuite oculaire sur un

angle rduit
Vers 1mois: xation du
regard
3mois: poursuite
oculaire sur 180
9mois: regard dans
toutes les directions
1350
Audition
Langage
Sursauts, rexe
cochlopalpbral
ds la naissance
Phase prlinguistique: cris

moduls selon les conditions
physiologiques
1mois:
orientation au bruit
la n du 2emois: gazouillis,
babillages uniformes puis varis,
en rponse lentourage
Vers 2mois:
modications
de certains
comportements
par certaines
stimulations
Vers 5mois:
rotation de la tte
vers lobjet sonore
Aprs 4mois: lallations

6mois: premires syllabes
mises
Vers 8-9mois: syllabes
redoubles, papa, maman non
slectifs
Vers 9-10mois: ragit plusieurs
mots familiers, papa, maman
appropris
BOOK DES ECN
1.3.32
Vision
Audition
Langage
Vers 10-12mois: premiers mots
prononcs
De 9 24mois:
largissement progressif
du champ visuel,
amlioration de capacit
daccommodation
Vers 16-18mois: mots-phrases

Vers 18-22mois: premires
phrases juxtaposes
partir de 2ans: enrichissement
du vocabulaire: 50 mots (je,
tu, moi)
Construction parfaite de phrases
vers 3ans
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II. Dveloppement pathologique

II.1. Retard des acquisitions
Chronologie
>5mois: ne tient pas sa tte
>6mois: persistance des rexes

archaques
hension
nsion volon
volontair
>7mois: absence de prhension
volontaire
>8mois: hypertonie
nie des membr
membres
>9mois: regarde
egarde ses m
mains et joue avec
>10mois:
tenue assise
mois:
ois: pas de te
>12mois
>12mois: ne retrouve pas lobjet cach
>15m
>15mois: jette les objets proposs
>
>18mois: ne distingue pas le contenu du

contenant
Causes
Encpha
Encphalop
Encphalopathies
chromosomiques,
acquises,
acq
acquis
mtaboliques, dgnratives,
malformatives
m
Inrmit motrice crbrale
Myopathie
Dcit auditif, visuel
Retard mental si QI<70
70<QI<85: dbilit lgre
50<QI<70: dbilit moyenne
30<QI<50: dbilit profonde

QI<30: arriration profonde
>24mois: marche non acquise
Troubles psychotiques
>3 ans: pas de phrase
Hospitalisme
BOOK DES ECN
1351
1.3.32
II.2. Troubles sphinctriens
nursie
Encoprsie
Mictions actives, compltes, involontaires,

inconscientes chez un enfant g dau moins
5ans
Dfcation en labsence de toute

atteinte organique chez un enfant dau
moins 4ans
Garons+++
Garons+++
Forme primaire la plus frquente (propret

non acquise)
Forme secondaire plus frquente
Forme secondaire: dlai entre acquisition de

la propret et apparition de lnursie
Survenue: diurne
Rtention volontaire
Constipation souvent associe
Survenue nocturne
Plus grave que lnursie (association

ation
on
possible)
volution spontanment favorable

Diagnostics diffrentiels: pilepsie, diabte,
pathologies urologiques, somnambulisme
Rgles hyginodittiques, techniques
ducatives, thrapies comportementales
(cahier de miction), mdicaments
(Desmopressine, Tofranil)
Disparat souvent lors

sparation
ors de la spar
sparatio
avec la famille
Diagnostics
diffrentiels:
stics
tics diffrent
diffrentiels
malformations,
maladie de
alformations,
ormations fcalome,
fc
Hirschprung
Hirschprun
e
d
o
es
Rgression
sous traitement
Rgres
Rg
Psychothrapie de soutien
II.3. Troubles des conduites

uitess alimentaires:
alimenta
alime
cf. Item 42
w
w
//w
PICA
CA
Mrycisme
Autres troubles
10 30% des enfa

enfants de
1 6ans
Enfants gs de 3
12mois
ge de dbut: 12-24mois
Rgurgitation rpte et
mastication des aliments
pendant au moins un
mois aprs une priode de
fonctionnement normal
Ingestion de pltre,
peinture, cheveux, terre,
papiers, excrments
danimaux
Aliments partiellement
digrs remontent dans
la bouche, sans nauses
ou pathologie gastrointestinale associe,
recrachs, remchs ou
ravals
1352
BOOK DES ECN
ge de dbut: 6ans
Difcults dalimentation
Incapacit persistante du
nourrisson ou de lenfant
manger de faon
approprie
Absence de prise de
poids ou perte de poids
signicative pendant au
moins un mois
1.3.32
PICA
Mrycisme
Autres troubles
Qualit et nombre de
substances non nutritives,
pendant au moins 1mois,
varient en fonction de
leur accessibilit
Position caractristique:
dos tendu, courb, tte en
arrire
Cette perturbation nest

pas due une affection
mdicale gnrale et nest
pas mieux explique par
un autre trouble mental
Mouvements de succion
avec langue (impression
de prendre du plaisir
cette activit)
Aucun autre trouble

mental retrouv
Enfant irritable, colrique

en interpisodes
Aucun autre trouble
psychologique nest
retrouv
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.4. Troubles du sommeil: cf. Item 43

II.5. Difficults et retard scolaire
En plus de la phobie scolaire, il existe le chissement scolaire

colaire
aire marqu par un changement dcole, une sparation, un deuil, un divorce, une pathologie psychiatrique
iquee ou organique.
organiq Parmi les troubles du comportement, il est
retrouv le trouble oppositionnel avec provocation,
des conduites et le trouble dhyperactivit avec
cation,
on, les troubles
trou
dcit de lattention. Un trouble du langage
gagee peut tre llori
lorigine de difficults ou de retard scolaire.
II.6. Troubles psychotiques

tiques
ues
Trouble autistique.
utistique.
tistique.
Syndrome
romee de Rett.
Rett
Syndrome
yndrome dAsp
dAsperger.
dA
Trouble d
dsintgratif de lenfance.
dsi
Schizophrnie
Sch
Schizop
dbut infantile.
A
Autres TED (troubles envahissants du dveloppement).
Trouble autistique
II.6.1. Diagnostic
Le diagnostic de lautisme est un diagnostic clinique. Aucun marqueur biologique ou dimagerie ne viendra poser
ce diagnostic mme si de nombreux bilans seront raliss par ailleurs (liminer des diagnostics diffrentiels, rechercher des troubles associs, avoir un bilan fonctionnel).
La triade autistique comprend les lments suivants:
troubles de la communication et du langage;
troubles des interactions sociales;
comportements rptitifs.
BOOK DES ECN
1353
1.3.32
Lge moyen du diagnostic se situe vers 6ans, alors que ds 18mois, le diagnostic aurait probablement pu tre
suspect. Toute la difficult rside dans le fait quil ny a pas de signes spciques, mais un ensemble dlments
vocateurs.
lments cliniques les plus frquemment rencontrs et qui, associs les uns aux autres, doivent faire penser un
trouble autistique.
Troubles de la communication et du langage: parfois retrouvs rtrospectivement comme trs prcoces (pas
de lallation, pas de babillage); aucun ou quelques mots, langage prsent mais sans vise de communication
(cholalies par exemple); mise en place du je est difficile, souvent inapproprie; tonalits de voix bizarres et
non appropries au contexte motionnel; communication non verbale peu efficiente;
troubles des interactions sociales: peu ou pas de contact oculaire, pas de sourire social, retrait, isolement, pas
dintrt pour ses pairs, affects inadapts au contexte social, inintrt apparent pour lenvironnement, refus ou
absence de demande de rapprocher corporel, pas de demandes ni de marques daffection envers les autres;
comportements rptitifs: strotypies, manipulations rptitives dobjet parfois avec stimulations visuelles,
uelles
e pas
de jeu symbolique, mais utilisation rpte (alignement de voitures par exemple), balancementt du
u corps, de
d la
tte ou des bras, intrt inhabituel pour un ou des objet(s);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
autres lments possibles: intolrance la frustration, colres intenses, automutilations,

anormale,
ilations,
ons, agitatio
agitation a
troubles du dveloppement psychomoteur, troubles alimentaires (parfois trs
anorexie
ou gavage,
rs prcoces, anore
an
alimentation hyperslective (type daliment ou consistance), PICA associ,
troubles du sommeil ou
oci,
ci, mrycisme, tro
bb hypercalme, autosuffisant, immuabilit (intolrance tout changement
gement de son
s environnement).
Diagnostic diffrentiel:
surdit;
ccit;
dpression;
maladies mtaboliques;
syndrome de lX fragile;
agile;
e;
autres maladies
adiess gntiques
gntiques.
II.6.2.
6.2. Examens complmentaires
com
Neurologiques:
rechercher une pilepsie et ralisation dun scanner, dune IRM crbrale (morphologique avec
eurolo
eurologiqu
spectroscopie)
et parfois dun EEG selon lexamen clinique.
t
ORL: liminer une surdit ou une hypoacousie (les PEA se rvlent souvent utiles).
Ophtalmologiques: la correction dun trouble de la vision peut entraner une diminution des strotypies et une
amlioration du regard direct.
Gntiques: avec au moins un caryotype haute rsolution (CGH Array) et une recherche de X fragile, des
examens seront raliss suite lexamen de lenfant (taches cutanes, anomalies des extrmits, limitation de
mobilits des membres, spcicits du facis).
Mtaboliques: dosages neuromtaboliques sanguin et urinaire.
Ltat somatique de lenfant doit galement tre valu (bilan dentaire au minimum) selon la clinique (recherche
de saturnisme si PICA et risque dexposition par exemple).
1354
BOOK DES ECN
1.3.32
III. Linstallation prcoce de la relation parents-enfant et son
importance
Relation parents-nourrisson: faite de processus bidirectionnels, o lenfant est soumis aux inuences de ses
parents, et o il est lorigine de modications chez ces derniers;
dbut de linteraction mre-nouveau-n ds les premiers instants suivant la naissance, voire au cours de
laccouchement;
premiers jours suivant la naissance: priode o la mre est particulirement apte constituer un lien dattachement avec le bb.
Trois niveaux dinteractions:
interactions comportementales (corporelles, visuelles, vocales, tendresse): manire dont le comportement de
lenfant et le comportement de la mre sagencent lun par rapport lautre;
interactions affectives: inuence rciproque de la vie motionnelle du bb et de celle de sa mre;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
interactions fantasmatiques: inuence rciproque du droulement de la vie psychique de la mre

celle
re et de cce
de son bb.
Perturbation de la relation parents-enfant

ant
Excs de stimulation.
Dfaut de stimulation (mre dpressive, mre psychotique).

ychotique).
hotique).
Perturbation de la rciprocit de la relation

on (dans les d
dom
domaines du regard, des contacts
physiques, de la parole).
Phnomne de rgression.
IV. Troubles de lapprentissage

pprentissage
rentissage (l
(lecture, calcul, expression crite)
Trouble d
de la lecture
Trouble du calcul
Vers
ers
rs 7ans
Entre 6 et 10ans,
Niveau de lecture infrieur aux capacits

intellectuelles
nt
ntelle
4 composantes pouvant tre affectes
Lecture lente, erreurs lors de la lecture

voix haute, difcults de rappel, dvocation
et de squentialit des lettres et des mots
crits, comprhension minimale, difcults
distinguer les caractres et tailles des lettres
crites
Linguistiques (comprhension des

termes arithmtiques et conversion
des problmes en symboles
arithmtiques)
Perceptives (reconnatre et
comprendre les symboles)
Arithmtiques (addition, soustraction,

multiplication, division)
chec scolaire
Perturbations motionnelles
BOOK DES ECN
Attentionnelles (copie des chiffres et

observation des symboles)
1355
1.3.32
Trouble de la lecture
Rechercher des troubles du langage expressif
ou mixte, des troubles de lexpression crite,
des troubles visuels et auditifs, des troubles
motionnels et comportementaux
Trouble du calcul
Difcults de maniement des concepts
arithmtiques ou de mmoire des
squences arithmtiques
Prise en charge
Difcults dans le choix des stratgies

pour rsoudre les problmes
Rducation orthophonique
Comptences intellectuelles normales
Alliance thrapeutique
Rechercher troubles associs

(psychiatriques, organiques,
sensoriels)
Adapter lenseignement scolaire en plaant

lenfant dans une classe la plus proche possible
de son niveau
Prise en charge par rducation

adapte lenfant
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Prise en charge des troubles comorbides

Psychothrapie
Trouble de lexpression crite:

entre lge de 7 et 10ans;
niveau dexpression crite infrieur au niveau attendu;
erreurs dorthographe, de grammaire, de ponctuation;

mauvaise organisation des paragraphes;
mauvaise expression crite;
choix des mots errons, inappropris,

dsorganiss;
is,
s, paragraphes d
chec scolaire;
troubles du comportement,
dpression, sentiment de frustration, isolement;
tement,
ment, dpressi
dpression
rechercher systmatiquement
ystmatiquement
matiquemen un trouble du langage et/ou de la lecture associ;
prise en
rducation portant sur lcrit expressif et cratif, psychothrapie, guidance parentale.
n charge: rduca
rdu
1356
BOOK DES ECN
1.3.37
37. Maltraitance et enfants en danger. Protection

maternelle et infantile
:
+ Objectifs
Reprer un risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson, lenfant et ladolescent
Argumenter la dmarche mdicale et administrative ncessaire la protection de la mre et de
lenfant.
cls : Maltraitance; violences physiques; carences de soins; ngligence; abus sexuel;

ue
K Mots
usen par
violences institutionnelles; inceste; violences psychologiques; syndrome de Mnchhausen
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
:
d
e
m
e
rd
o
s
B
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
I.Diagnostic
.Diagno
.Diagnosti
t
t
h
procuration; fractures multiples dge diffrent; brlures, syndrome de lenfant secou;

ecou; rle protecteur du mdecin; ordonnance provisoire de placement; Protection maternelle
infantile [PMI];
e et infa
Aide sociale lenfance [ASE]; structures scolaires; mdecin traitant;; signalement aadministratif;
signalement judiciaire; AEMO (assistance ducative en milieu ouvert)
rt)
PMZ voquer maltraitance devant fractures multiples,, dge diff

diffrent; toute modication du
comportement habituel du mineur, sans explication
n claire, pe
peut tre vocatrice dune maltraitance;
en cas de forte prsomption de maltraitance sexuelle et ccontact permanent (ou frquent) avec
lagresseur: assurer la protection immdiate
lenfant en danger (signalement ou hospitalisation).
ate de len
Recommandations, intitul et ssource (pour chaque recommandation):
Reprage et signalementt de lincest

linceste par les mdecins: reconnatre les maltraitances sexuelles intraineur (HAS
familiales chez le mineur
(HAS2011).
Le diagnostic
di
diagn
clinique de maltraitance est souvent complexe. Lhistoire rapporte par les parents peut tre discordante avec ltat clinique de lenfant. Toute prsomption clinique doit tre taye par la prescription dexamens
complmentaires. Lexamen clinique doit tre prcis et retranscrit dans le dossier mdical.
I.1. Diffrents types de maltraitances

Violences (abus) physiques (blessures iniges un enfant par une personne responsable de celui-ci) associes
une violence passive (carence de soins ou ngligence);
50%<3ans,
40%<1an,
300 500dcs par an,
risque de rcidive>50%;
Abus ou violences sexuelles: toute activit sexuelle inapproprie pour lge et le dveloppement laquelle un
enfant est incit participer avec ou contre son gr par une personne en situation dautorit ou par toute autre
personne usant de manipulation physique, affective ou matrielle;
BOOK DES ECN
1357
1.3.37
Comportements sadiques, humiliations;
Exigences disproportionnes;
Violences institutionnelles;
Violences psychologiques ou morales.
I.2. Facteurs de risque de maltraitance

Parents
Environnement
Jeune ge
Milieu dfavoris
Niveau socio-conomique
dfavorable
Prcarit
Antcdents de carences ou de
maltraitance
Enfant
Sparation prcoce ou
prolonge des parents
Jeune ge
Marginalit
Milieu institutionnel
Prmaturit
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Gmellit
Antcdents psychiatriques
Handicap
dicap
p
Fonctionnement du couple
Troubles du
comportement
com
comport
Familles monoparentales
recomposes
Conjugopathies
Grossesse non dsire

Mauvais suivi
Dni de grossesse
Abus phy
physique
Fractures
tures multiples,
multiple dge diffrent,
piphysomtaphysaires
piphysomtap
iphysomt
(arrachements du bord
mtaphysaire de lpiphyse; mouvements de
mtaphys
mtaphysa
torsion
ou de traction violente), apposition
o
orsio
priostes, fractures diaphysaires spirodes
p
t
t
h
Bilan: radiographie squelette entier, scintigraphie

osseuse, bilan phosphocalcique
Brlures de diffrents types, diffrents endroits
Syndrome de lenfant secou: traumatismes
crniens graves avant lge dun an, avec
hmorragie ou lsions crbrales svres: FO et
TDM/IRM crbrale+++
Abus sexuel
Signes physiques pouvant

alerter: prurit, pertes vaginales,
saignements, douleur gnitale ou
anale, saignement anal, brlures
urinaires
Troubles du comportement en lien

avec la sexualit
Environnement social dfavorable
Antcdents familiaux dabus
sexuels
Examen clinique complet non
traumatisant
Ecchymoses et hmatomes dge et de localisation

multiple
1358
BOOK DES ECN
1.3.37
Abus physique
Abus sexuel
Contusions thoraciques avec pneumo- ou

hmothorax
Le plus souvent, aucun signe

clinique spcique
Lsions abdominales type de rupture splnique,

hpatique, de dchirures msentriques
Mdecin expriment+++
Savoir couter lenfant
Syndrome occlusif rvlant des hmatomes

intramuraux de la paroi duodnale
Lsions tympaniques ou dentaires
Maltraitance sexuelle intrafamiliale (HAS2011):
peut survenir quel que soit le contexte familial et social, du plus favoris au plus modeste;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
://w
dvoilement fortuit, inattendu et parfois uctuant par le mineur;
importance dtre en alerte pour y penser quel que soit le contexte de rvlation;
toute modication du comportement habituel du mineur, sans explication

n claire, peut
tre vocatrice
dune maltraitance;
absence de signe lexamen clinique nlimine pas une agression caractre
mme si les donnes de
aractre sexuel
sex
lexamen ne sont pas corrles aux dires du mineur;
en cas de forte prsomption de maltraitance sexuelle
permanent (ou frquent) avec lagreselle et contact p
per
seur: assurer la protection immdiate de lenfant
(signalement ou hospitalisation).
fant
nt en dange
danger (si
Ngligence physique,
psychologique ou sociale
ociale
Syndrome de Mnchhausen par procuration
Violence ou cruaut
ut psychologique
psych
Carencess alimentaires:
imentaires m
malnutrition,
rachitisme
hitisme
itisme
Pathologie de lenfant produite ou simule par

un parent
df
Hygine d
dfectueuse
Examen frquent du mdecin la demande du

parent
p
t
t
h
are
Carences
de soins (insufsance de
traitements, excs dhospitalisation
ou linverse, retard la
consultation)
Carences affectives
Retentissement staturopondral,
psychomoteur et comportemental
Rechercher violences physiques et
abus sexuel
Dni du parent quant la cause des symptmes

Rgression des symptmes lorsque lenfant est
spar du parent responsable
Critres de gravit: enfant de moins de 2ans,
apnes, malaise, intoxication, antcdent
de mort subite dans la fratrie, terrain
psychologique particulier chez une mre la
profession mdicale ou paramdicale
Risques de squelles physiques, psychologiques
et de mort
Enqute psychosociale+++
Utiliser lhospitalisation+++
BOOK DES ECN
1359
1.3.37
II.Prise en charge de lenfant maltrait et de lentourage familial
Rle protecteur du mdecin;
Hospitalisation de lenfant avec le consentement des parents, sous couvert dune Ordonnance provisoire de
placement.
Indications de lhospitalisation
Lsions somatiques graves
Retentissement motionnel important
Lsions traumatiques sans explication
Rcidive potentielle
Lsions neurologiques chez le nourrisson
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Grossesse dans le cadre dun abus sexuel
Intrts de lhospitalisation
Assurer la prise en charge immdiate somatique, psychologique

ologique
gique
Protection immdiate de lenfant
Bilan clinique et paraclinique
valuation de la situation
Organiser la suite de la prise

ise en charge
Rfrer aux structures

tures de proxim
proximit ((Protection maternelle et infantile [PMI], Aide sociale lenfance [w], structures scolaires,
traitant);
res, mdecin tra
traitan
Brigade
ade
de des mineurs;
mineur
Numro vert national

nat
Signalement par toute personne qui aura eu connaissance de faits avrs ou qui suspecte une maltraitance an de
faire cesser la maltraitance et provoquer une enqute sociale.
Ncessit de constatations mdicales objectives et se limiter une description objective des faits.
Signalement administratif
auprs des services du
prsident du Conseil gnral
Interventions prventives
individuelles et collectives
1360
Signalement au niveau judiciaire auprs

dun juge denfants ou du procureur
Dcision du juge des enfants
En cas de danger ou de gravit des conditions
dducation nettement compromises
BOOK DES ECN
1.3.37
Signalement administratif
auprs des services du
prsident du Conseil gnral
Signalement au niveau judiciaire auprs

dun juge denfants ou du procureur
Applicables en cas de notion

de risque, de danger en
matire de sant, de moralit
et de scurit
Mise en place dune AEMO (assistance ducative en

milieu ouvert) au sein de la famille ou dun placement
Accord de la famille
Ordonnance de placement provisoire (OPP)

Renouvellement tous les 6mois
Enfant con aux services de lAide sociale lenfance
(ASE): dpend du Conseil gnral
Juridictions pnales peuvent prononcer des peines (de
3ans la perptuit pour de la violence physique, de
10 20ans pour la violence sexuelle)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
III.Protection maternelle et infantile
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Juridiction civile peut prononcer une dchance
hance
ance de
lautorit parentale
Rles
Mesures de prvention
et dducation la sant
des futurs parents et des
es
enfants
Actions de prvention, de
dpistage
en
tage
e et de pris
prise e
charge
handicaps de
harge
arge des han
handic
moins de 6ans
lenfant d
de m
Conseils
aux familles
Co
Conse
denfants handicaps
Surveillance et contrle
des tablissements et
services daccueil des
enfants de moins de
6ans et des assistantes
maternelles
quipe
uipe
Sous
responsabilit
du
us la respon
responsab
Conseil gnral
gn
g
Mdecins
Md
Inrmires
Sages-femmes
ducateurs
Kinsithrapeutes
Psychiatres, psychologues
Assistantes sociales
Missions
Examens mdicaux vise

prventive avant lge de
6ans
Consultations mdicales
gratuites
Surveillance mdicale
prventive des enfants
lcole maternelle
Actions mdicosociales
prventives domicile
Rle dans le dpistage du

handicap et lorientation
des enfants et leur famille
vers des structures de type
CAMSP (Centre daction
mdicosociale prcoce)
Actions de prvention des
mauvais traitements et
de prise en charge de la
maltraitance
BOOK DES ECN
1361
1.3.37
Rles
quipe
Missions
Consultations
prnuptiales, prnatales
et postnatales
Actions de prvention
mdicosociale
Actions prventives
domicile pour les femmes
enceintes
Planication et ducation
familiale
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Aide lobtention
n dune
place en crche
che ou de
suivi
Halte-garderie
alte-garder
1362
BOOK DES ECN
1.3.37
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1363
1.3.39
39. Trouble du comportement de ladolescent

:
+ Objectifs
Expliquer les caractristiques comportementales et psychosociales de ladolescent normal.
Identier les troubles du comportement de ladolescent et connatre les principes de la prvention et de
la prise en charge.
cls : Phnomnes pubertaires; identit sexuelle; autonomie sociale; maturations phyK Mots
sique et psychologique; tentative de suicide; suicide; trouble des conduites; dpression; conduites
addictives; trouble hyperactif avec dcit de lattention; hyperactivit; dcit attentionnel; reprage prcoce; psychothrapie comportementale; thrapie familiale
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
PMZ: Reprage de la crise suicidaire; rechercher une cause organique; traiter les como
comorbidits
psychiatriques
associes; reprage prcoce
haque reco
recommandation) :
B Recommandations,
Aucune.
I. Caractristiques comportementales
ortementales
tementa
et psychosociales
de ladolescent normal
mal
al
Priode du dveloppement
ement
nt de lindividu
lindiv
qui stend de 10 19ans;
olescence
lescence par d
des p
Dbut de ladolescence
phnomnes pubertaires qui vont entraner de nombreuses modications de
sme,, et totalem
totalement m
modier le rapport au corps, des ges diffrents. Le dmarrage de la pubert peut
lorganisme,
ffectuer entre 9 et 1
seffectuer
15ans chez le garon alors que chez la lle, il peut avoir lieu entre8 et 13ans;
consci
Prise de con
conscience et adaptation aux modications anatomiques;
Identit
sexuelle;
de
dentit
Les adolescents sont en qute de leur identit o le groupe de pairs occupe une place centrale. Ils ressentent un
besoin intense dappartenance un groupe et un dsir profond dexprimenter de nouveaux comportements
pour modeler leur propre identit;
Besoin de relations extrafamiliales;
Dsir dautonomie sociale;
Dcalage possible entre maturations physique et psychologique: avance ou retard pubertaire dclench par le
contexte ducatif ou environnemental;
Fin de ladolescence dtermine par des critres sociaux (familiaux comme vivre en couple, se marier, avoir des
enfants; civiques; tre autonome nancirement, avoir une situation).
1364
BOOK DES ECN
1.3.39
II. Diffrents troubles du comportement
II.1. Tentatives de suicide (TS) et suicide
Reprage de la crise suicidaire chez les adolescents:
chissement des rsultats scolaires;
hyperactivit;
trouble des conduites;
prises de risque inconsidres, notamment au niveau sexuel;
violence sur soi ou sur autrui;
fugues;
attirance pour la marginalit;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
trouble du comportement alimentaire.
Facteurs de risque suicidaire chez ladolescent:
antcdents de traitements psychiatriques ou de TS;

perte dun parent avant lge de 13ans;
pisode dpressif majeur;
pisode maniaque;
trouble psychotique;
conduites addictives;
trouble du comportement;
vnements stressants rcents;

s;
agressivit et impulsivit
familiaux ou avec les amis;
it lors
ors de conits
conit fa
sentiment dhumiliation
miliation aprs
apr un chec;
facteurs prcipitants
comme
ipitants com
comm les conits avec les membres de la famille, le (la) ou les petit(e)s ami(e)s.
II.2. Conduites
Co
Cond
addictives
Alcool et tabac: premires substances rencontres par ladolescent, les plus accessibles et donc trs logiquement
les plus souvent consommes;
ge de la premire intoxication alcoolique aigu (ivresse): 14,9ans pour les garons et 15,3ans pour les lles;
Il est ncessaire dtre particulirement vigilant car lon sait trs bien que plus lge de dbut de consommation
dalcool est prcoce, plus il y a un risque dinstallation dune conduite addictive lge adulte;
Exprimentation de substances psychoactives comme le cannabis ds 12ans et la cocaneds 15ans;
Dpendance lalcool et certaines drogues, hors cannabis et tabac, rares ladolescence.
BOOK DES ECN
1365
1.3.39
Binge Drinking (BD)

Lge o commence le BD tourne autour de12-13ans, augmente vers17-18ans, autour du
baccalaurat et reste globalement festif.
Consommation suprieure ou gale 5verres dalcool (hommes) pris la suite en un temps
trs limit, souvent infrieur 2heures, en gnral lors dune soire pendant un week-end.
Ivresse massive recherche par ces jeunes habituellement non consommateurs rguliers.
Rituel lors des ftes.
Consommation dalcool fort seul ou mlang des sodas.
Valeur dappartenance un groupe, de norme sociale et encourage la rptition du
comportement.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.3. Troubles des conduites

II.3.1. Diagnostic
Plus frquents chez les garons autour de 12ans et14-16ans chez les
es lles;
Antcdents familiaux de personnalit antisociale et/ou dalcoolodpendance

; conit parental, absence de
alcoolodpendance
oolodpend
modle parental, enfant non dsir;
Agressivit verbale et physique rptitive de la part
des parents divorcs; abus, ngligence,
art des parents; hostilit
hos
maltraitance de lenfant; squelles parentales
enfance; chmage; conditions de vie dfavorables;
ales de leur enfa
enfance
Apparition progressive des troubles;
s;
Ensemble de conduites agressives

essives
es rptitives
rptitive et persistantes au cours des six derniers mois:
Agressivit envers des

des animaux (brutal, bagarreur, hostile, utilisation darmes, cruaut phyes personnes
rsonnes ou de
sique, vol en affrontant
ffrontant la vict
victime, relations sexuelles sous contrainte),
Destruction
matriels (feu, dgradation),
tion
n de biens matr
m
Vol ou fraude (eff
(effraction, arnaques, vol dobjets),
(effra
Violation
olation grave
gra de rgles tablies (trane dans les rues tard le soir malgr linterdiction parentale, fugues, cole
buissonnire),
son
Altration du fonctionnement social, scolaire, professionnel (isolement, retrait, dplacement en bandes,
dlinquance),
Usage rgulier de tabac, dalcool, de drogues,
Faible estime de soi,
Penses, gestes et actes suicidaires frquents;
Diagnostics diffrentiels: trouble de lhumeur, trouble psychotique, trouble des apprentissages, dcit de lattention avec hyperactivit, addictions;
II.3.2. volution et complications
Vulnrabilit accrue un trouble de lhumeur, abus/dpendance des substances, volution favorable quand
trouble modr, fonctionnement intellectuel normal et absence de comorbidits.
1366
BOOK DES ECN
1.3.39
II.4. Trouble hyperactif avec dficit de lattention
II.4.1. Diagnostic
3 domaines de manifestations: hyperactivit motrice, troubles de lattention et impulsivit
Plus frquent chez les garons premiers-ns, en ge scolaire, 3 4fois plus chez les garons que les lles;
Dbut souvent prcoce (ds lge de 3ans, avant 7ans);
Frres et surs prdisposs dautres troubles (anxieux, comportement, humeur);
Antcdents familiaux de personnalit antisociale, de trouble conversif, de conduites addictives;
Hyperactivit prsente dans au moins 2situations comme lcole et la maison;
Dure dattention courte;
Distractibilit;
Difficults se conformer des consignes la maison ou lcole;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
III.Principes
.Principes
.Principe
p dde la prvention et de la prise en charge
t
t
h
Comportements impulsifs, irritables;
Labilit motionnelle;
Association possible de troubles de la lecture, du langage et de la coordination, des comportements

agressifs
ortement ag
et de provocation;
Diagnostics diffrentiels: troubles anxieux, manie, troubles des conduites,
apprentissages;
es, troubles
oubles des app
II.4.2. volution et complications
volution;
Persistance possible lge adulte (dans 15 20%
% des cas),
Peut disparatre la pubert,
Rmission entre12 et 20ans mais partielle,
rtielle,
Vulnrabilit aux troubles dee la
et aux troubles de lhumeur,
a personnalit (antisociale)
(an
Risque de dvelopper un trouble
quand le trouble persiste ladolescence,
rouble des conduites
cond
Quand coexistence
de dvelopper un trouble li labus de substances,
ce dee ces troubles,
trouble risque
r
Pronostic dpendant
limportance des troubles de conduite et du fonctionnement familial.
ndant de limp
limportan
Reprage
p
prage
prcoce;
Campagnes de prvention dans les tablissements scolaires;

Suivi ambulatoire;
Hospitalisation si ambulatoire complexe;
Traitement pharmacologique en fonction du contexte: antidpresseurs quand coexistent des troubles dpressifs
et/ou anxieux; traitement anxiolytique, psychostimulant pour le trouble hyperactif avec dcit de lattention,
avec des rgles de prescription strictes et encadres et toujours associes des sances de psychothrapie;
Psychothrapie individuelle de lenfant;
Approche comportementale;
Thrapie familiale;
Traitement des comorbidits;
Guidance parentale;
Suivi par une quipe pluridisciplinaire (inrmiers, ducateurs, psychiatres, psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, assistantes sociales).
BOOK DES ECN
1367
1.3.44
44. Risque et conduite suicidaires chez lenfant,

ladolescent et ladulte: identication et prise
en charge
FERRERI MLANIE - PSYCHIATRIE DE LENFANT ET DE LADOLESCENT
:
+ Objectifs
Savoir dtecter les situations risque suicidaire chez lenfant, chez ladolescent et chez ladulte.
Argumenter les principes de la prvention et de la prise en charge.
cls : Ides suicidaires; suicide; suicidants; souffrance; utilisation de moyens

ns ltaux;/
K Mots
nt prcipitan
intentionnalit; conduite risque suicidaire; impulsivit; dpression; vnement
prcipitant;
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
rupture de soins; antcdents personnels et familiaux de tentatives de suicide;

de; psychia
psychiatriques;
addictologiques et somatiques; soutien de la famille et de lentourage
e
PMZ: Prvention du risque suicidaire; toujours rechercherr des ides suicidaires chez un sujet pr sentant
un trouble psychiatrique; reprage; urgence;; dangeros
dangerosit
Recommandations, intitul et source (pour
(po chaque recommandation) : La
B crise
e en charge (HAS 2000). Prise en charge hospitalire des adosuicidaire: reconnatre et prendre
lescents aprs une tentative de suicide (HAS
(HAS1998).
w
w
/
p:/
I. pidmiologie
miologie
iologie
htt
Frquence de
des TS: 150000 180000/an.
Dcs pa
par suicide: environ 12000/an.
40
40% de rcidives, dont la moiti dans lanne.
2% de dcs par suicide dans lanne qui suit la tentative de suicide.
4fois plus de TS chez les femmes que chez les hommes, 3fois plus chez les adoles-
centes.
Surmortalit masculine par suicide: environ3/1 chez les adultes et5/1 chez les adoles-
cents.
Chez ladulte: pic du taux de suicide chez lhomme aprs 45ans, et aprs 55ans chez
la femme. Taux de40/100000 chez les hommes de plus de 65ans. Les personnes
ges tentent moins frquemment de se suicider que les plus jeunes mais russissent
plus souvent.
La majorit des suicides surviennent entre15 et 44ans.
1368
BOOK DES ECN
1.3.44
II.La crise suicidaire
Reprer la crise suicidaire qui sappuie sur lexpression dides et dintentions suicidaires, des manifestations de
crise psychique dans un contexte de vulnrabilit.
II.1. lments cliniques

Manifestations initiales de la crise
suicidaire
Stade ultrieur de la crise suicidaire
Fatigue, anxit, pleurs
Souffrance psychique intense
Irritabilit, agressivit
Recherche soudaine darmes feu
Aboulie
Accalmie soudaine suspecte
Sentiment dchec et dinutilit
Rduction du sens des valeurs
Baisse de lestime de soi
Dsespoir
Ruminations
Got morbide
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Troubles du sommeil
Trouble de lapptit
Retrait, isolement
Il est capital de rechercher de faon minutieuse less lments

suivants:
ments suivant
suiv
antcdents familiaux de suicide;
tentative(s) antrieure(s) de suicide;

e;
scnario de suicide;
ides suicidaires verbalises;

alises;
es;
pessimisme ou
u dsespoir envahissants;
envahis
enva
laboration
ation
tion dun testament;
testamen
testam
symptmes
anxieux, dpressifs;
ymptmes an
anxieu
asthnie
majeure;
thnie ma
thni
moyens ltaux daccs facile;
proccupations concernant leffet du suicide sur les membres de la famille;

proximit dune situation de crise (par exemple un deuil).
Reprage (R) de la crise suicidaire chez les adolescents:
hyperactivit;
fugues;
BOOK DES ECN
1369
1.3.44
II.2.Facteurs de risque suicidaire
Facteurs
Haut risque
Risque faible
Sociodmographiques
ge
Plus de 45ans
Moins de 45ans
Sexe
Masculin
Fminin
Statut marital
Divorc ou veuf
Mari
Emploi
Chmage
Employ
Relations interpersonnelles
Conictuelles
Stables
Milieu familial
Chaotique, conictuel
Stable
Sant
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Physique
Maladie chronique
Bonne sant
Hypocondriaque
Se sent en
n forme
orme
Prise excessive de mdicaments
Faible
aible
le prise
Dpression svre
Dpression modre
Dpress
Trouble psychotique
Trouble anxieux
Trou
T
Trouble grave de
e la
personnalit
Personnalit normale
Addiction
ction
n
Alcoolisme social
Dsespoir
Optimisme
Ides suicidaires
Frquentes, intenses et
prolonges
Rares, faibles et
transitoires
Tentatives
atives
tives de sui
suicide
Nombreuses
Premire fois
Prmdites
Impulsives
Secours improbable
Secours vident
Dsir clair de mourir
Souhait de changement
Communication intrieure
(reproche)
Extriorise (colre)
Mentale
Activit suicidaire
Mthode ltale accessible
Mthode peu ltale et

difcilement accessible
Ressources
Personnelles
1370
Faible russite
Bonne russite
Insight pauvre
Bon insight
Pauvret ou mauvais contrle

des affects
Affects prsents et
contrls normalement
BOOK DES ECN
1.3.44
Facteurs
Haut risque
Sociales
Risque faible
Peu de relations
Bonnes relations
Socialement isol
Socialement intgr
Famille insensible
Famille proccupe

antcdents de traitement psychiatriques ou de TS;
pisode maniaque;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
agressivit et impulsivit lors de conits familiaux ou avec les amis;

sentiment dhumiliation aprs un chec;
facteurs prcipitants comme les conits avec les membres

es dee la famille ou lles petit(e)s ami(e)s.
II.3. valuation de lurgence (U) ett de la dangerosit

dangero
dang
(D)
Il faut explorer les lments suivants:
+++);
+);
souffrance (douleur morale+++);
utilisation possible dee moyens

yens ltaux (fu
(fusil, armes blanches);
intentionnalit;
;;
conduite
suicidaire;
ite
te risque suici
suicidai
impulsivit;
mpulsivit;
dpression;
press
pression
vnement prcipitant;
rupture de soins;
antcdents personnels et familiaux de tentatives de suicide, psychiatriques, addictologiques et somatiques;

soutien de la famille et de lentourage.

prise en charge pluridisciplinaire de la crise suicidaire;
valuer le risque suicidaire et la rcidive;
valuer les troubles psychopathologiques sous-jacents (dpression, schizophrnie, addictions, personnalit borderline, tat dlirant aigu);
prise en compte des interrelations de lindividu avec son entourage et avec lensemble de lentourage social;
impliquer la famille dans la prise en charge, notamment chez ladolescent, pour favoriser lalliance thrapeutique.
BOOK DES ECN
1371
1.3.44
Buts
Risque suicidaire imminent
viter le passage lacte suicidaire
Projet suicidaire
Permettre une rsolution de la crise en milieu

protg
Impulsivit
Absence de critique du geste
Refus de prise en charge en
ambulatoire
pisode dpressif majeur
Mlancolie
Ides dlirantes
Instaurer un lien et une relation de conance

avec le milieu hospitalier
Mettre en route un traitement spcique si
pathologie psychiatrique
Retirer tout objet dangereux, assurer une
surveillance constante et une prsence rassurante
auprs du patient
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Schizophrnie
Mauvaise observance thrapeutique

ou automdication
Sujet g
Isolement affectif
Difcults sociales ou vnements

de vie douloureux de survenue
rcente
Envisager une hospitalisation
n la
demande dun tiers en cas de refus
indications de la
en ambulatoire:
a prise en charge
ch
entourage
comprhensif et prsent,
urage
age affectif de
d qualit,
qua
ambiance
mais consciente du problme,
mbiance ddramatise
dd
ddram
bon
n contact
contac et rponse positive au soutien psychothrapeutique,
con
instauration dun traitement sdatif posologie efficace an de diminuer lanxit et dviter un nouveau passage lacte avant la diminution des symptmes ou avant la rgression dune situation de crise,
traitements pharmacologiques en fonction de la symptomatologie retrouve*;
psychothrapie de soutien associe une psychothrapie plus structure (inspiration analytique, cognitive et
comportementale), thrapie familiale;
planier un suivi ambulatoire aprs la crise suicidaire ou aprs une tentative de suicide.
*Antidpresseurs: en cas dpisode dpressif majeur, selon la molcule, en

association une psychothrapie, chez les enfants de 8ans et plus nayant pas
rpondu des sances de psychothrapie seule et sous surveillance stricte
(AFSSAPS, 2008)
1372
BOOK DES ECN
1.11.189
189.Conduite suicidaire chez l'adolescent

(trait l'identique en psychiatrie)
KARILA LAURENT - FERRERI MLANIE - PSYCHIATRIE
+ Objectifs: Identier et prvenir le risque suicidaire chez ladolescent et chez ladulte.

cls : Ides suicidaires ; suicide ; suicidants ; souffrance ; utilisation de moyens ltaux ;
K Mots
intentionnalit ; conduite risque suicidaire ; impulsivit ; dpression ; vnement prcipitant ;
rupture de soins ; antcdents personnels et familiaux de tentatives de suicide ; psychiatriques
es ;
addictologiques et somatiques ; soutien de la famille et de lentourage
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
Prvention du risque suicidaire ; toujours rechercher des ides suicidairess chez un sujet
suj prsentant
PMZ:
un trouble psychiatrique
intitul et source (pourr chaque recommandation)

r
:
B Recommandations,
La crise suicidaire : reconnatre et prendre en charge
e (HAS 2000) ;
Prise en charge hospitalire des adolescents aprs une tenta
tentative de suicide (HAS 1998).
I. pidmiologie
wt
Frquence des
es tentatives
entatives de
d suicide
s
(TS): 150000 180000/an.
Dcs par
ar suicide: environ
eenviro 12000/an.
40%
% de rcidives,
rcidive dont
d
la moiti dans lanne.
2% de dc
dcs p
par suicide dans lanne qui suit la tentative de suicide.
4fois p
plus de TS chez les femmes que chez les hommes, 3fois plus chez les adoles-
centes.
ce
cente
Surmortalit masculine par suicide: environ 3/1 chez les adultes et 5/1 chez les adoles-
cents.
la femme. Taux de 40/100000 chez les hommes de plus de 65ans. Les personnes ges
tentent moins frquemment de se suicider que les plus jeunes mais russissent plus
souvent.
II. Dnitions cls

Suicidant: individu survivant une tentative de suicide.
Suicidaire: individu ayant des ides ou exprimant, verbalement ou par son comportement, des menaces de
suicide.
BOOK DES ECN
1373
1.11.189
Crise suicidaire: crise psychique dont le risque majeur est le suicide.
Tentative de suicide: conduite ayant pour but de se donner la mort sans y aboutir.
Suicide: mort volontaire.
III.La crise suicidaire

1. lments cliniques
Manifestations initiales
de la crise suicidaire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed

se
armes
mes feu
Recherche soudaine darmes
Aboulie
ine
e suspecte
Accalmie soudaine
Rduction du sens des val

valeurs
sespoir
poir et go
got m
Dsespoir
morbide
m
e
ord
Ruminations
Troubles du sommeil
Trouble de lapptit
s
e
.tr
Retrait, isolement
w
w
/w
1.1 Recherche minutieuse

lments suivants:
tieuse
use des
lm
/
:
p
tt
antcdents
ents familiaux de
d suicide;
su
tentative(s)
entative(s) antrieure(s)
antrieu
antr
de suicide;
scnario
nario de suicide;
s
pessimisme ou dsespoir envahissants;
laboration dun testament;
symptmes anxieux, dpressifs;
asthnie majeure;
proximit dune situation de crise.
1.2. Reprage de la crise suicidaire chez les adolescents:
hyperactivit;
1374
BOOK DES ECN
1.11.189
auto- ou htroagressivit;
fugues;
2.Facteurs de risque suicidaire

/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h

pisode maniaque;
trouble psychotiqueou dlirant;

agressivit et impulsivit lors de conits familiaux ou amicaux;

micaux;
ux;
facteurs prcipitants comme les conits avecc les membre

membres de la famille ou les petit(e)s ami(e)s.
3. valuation de lurgence
ence
ce et de la
l dangerosit
d
suivan
souffrancee (douleur
morale+++);
douleur mor
morale
utilisation
ilisation
ation possible
possibl de moyens ltaux (fusil, armes blanches);
intentionnalit;
ntentionnali
ntentionnalit
conduite
dui risque suicidaire;
impulsivit;
dpression;
vnement prcipitant;
rupture de soins;

IV. Prise en charge pluridisciplinaire

valuer les troubles psychopathologiques sous-jacents (dpression, schizophrnie, addictions, trouble de la
personnalit);
BOOK DES ECN
1375
1.11.189
Buts
Projet suicidaire
Permettre une rsolution de la crise en

milieu protg
Impulsivit
Refus de prise en charge en ambulatoire
Instaurer un lien et une relation de

conance avec le milieu hospitalier
Mettre en route un traitement spcique
si pathologie psychiatrique
Mlancolie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ides dlirantes
Schizophrnie
Mauvaise observance thrapeutique ou

automdication
Retirer tout objet dangereux, assurer

ssurer
rer une
surveillance constante et une
ne prsence
rassurante auprs du patient
ent
Sujet g
Isolement affectif
Difcults sociales ou vnements de vie

douloureux de survenue rcente
Envisager une hospitalisation la

a demande
dun tiers en cas de refus
indications dee la
a prise en charge
char en ambulatoire;
tFOUPVSBHFBFDUJGEFRVBMJU DPNQSIFOTJGFUQSTFOU
PVSBHFBFDUJGEFR
BHFBFDUJG
tBNCJBODFEESBNBUJTFNBJTDPOTDJFOUFEVQSPCMNF
tBNCJBODFEESBN
NCJBODFEE
tCPODPOUBD
tCPODPOUBDUFUSQPOTFQPTJUJWFBVTPVUJFOQTZDIPUISBQFVUJRVF
tCPODPOU
tJOTUBVSBUJPOEVOUSBJUFNFOUTEBUJGQPTPMPHJFFDBDFBmOEFEJNJOVFSMBOYJUFUEWJUFSVOOPVWFBV
JOTUBV
J
passage lacte avant la diminution des symptmes ou avant la rgression dune situation de crise,
traitements pharmacologiques en fonction de la symptomatologie retrouve;
psychothrapie de soutien associe une psychothrapie dinspiration analytique ou cognitive et
comportementale dans un second temps;

1376
BOOK DES ECN
1.11.167
167. Thrapeutique mdicamenteuse et non

mdicamenteuse. Cadre rglementaire de
la prescription thrapeutique et recommandation
KARILA-ISRAEL DOROTHE - THRAPEUTIQUE GNRALE
+ Objectifs:
Argumenter une prescription thrapeutique en tenant compte du rapport bnce/risque et des
informations mdicales et socio-conomiques concernant le malade et des responsabilits lgales et
conomiques
Expliquer les modalits dlaboration des recommandations professionnelles et confrences
nces d
de
consensus, ainsi que leur niveau de preuve
Distinguer les diffrents cadres juridiques de prescription
Expliquer la prescription dun mdicament gnrique
/
m
o
c
.
e
n
i
K
c
e
d
e
:
m
e
rd
:
B
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.Thrapeutiques
T
mdicamenteuses et non mdicamenteuses
Mots cls : Automdication; liste I; liste II; stupants; ordonnance sscurise; information
claire loyale et approprie; conforme lAMM
PMZ Aucun.
Recommandations
Code de sant publique: article L.5111-1

L.511
et article L.5111-2.
Article32 du Code de dontologie mdicale et article R.4127-32 du Code de la sant publique.
Code de la sant publique, article
a
R.4127-35.
Code dee sant publique,
publique art. L.5132.
Codee de sant publique,
p
art. L.5121.
Site Interne
Internet meddispar, ordre des pharmaciens
1.Dfinitions gnrales
Parmi ces 3 types de thrapeutiques, il faut distinguer:
Lautomdication
les thrapeutiques mdicamenteuses:
les produits pharmaceutiques ou mdicaments,
les thrapies gniques et cellulaires,
les greffes dorganes et de tissus,
les produits sanguins labiles;
les thrapeutiques non mdicamenteuses:
les dispositifs mdicaux,
les dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro.
BOOK DES ECN
1377
1.11.167
2.Dfinition dune thrapeutique mdicamenteuse

Dnition europenne du mdicament prcise dans la directive2001/83/ce du 6novembre 2001 modie par
la directive2004/27/ce du 31mars 2004.
En France: transposition de ce texte en droit national a t effectue par la loi no2007-248 du 26fvrier 2007
qui a modi larticle L.5111-1 du Code de la sant publique. Un mdicament est considr comme: Toute
substance ou composition prsente comme possdant des proprits curatives ou prventives lgard des
maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant tre utilise chez lhomme
ou chez lanimal ou pouvant leur tre administre, en vue dtablir un diagnostic mdical ou de restaurer, corriger ou modier leurs fonctions physiologiques en exerant une action pharmacologique, immunologique ou
mtabolique.;
diffrentes catgories de mdicaments: la principale est constitue des spcialits pharmaceutiques: Tout
mdicament prpar lavance, prsent sous un conditionnement particulier et caractris par une dnomination spciale (article L.5111-2).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
II.La prescription thrapeutiq
thrapeutique
hrapeut
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
un mdicament doit respecter la rglementation en vigueur en France ou en Europe:

avant toute commercialisation, obtention dune autorisation de mise sur le march
h ou AMM liss
lissue de
plusieurs annes dessais prcliniques et cliniques;
autorisation dlivre par les autorits de sant comptente. En France, ill sagit
agit de lANSM.
lANS
Cas des ATU ou autorisation temporaire dutilisation (article L. 601.2
2 du Code de ssant publique) : autorisation
dlivre par lANSM, un groupe de patient (ATU de cohorte)
te) ou un patient
pati d
donn (ATU nominative), pour utiliser un mdicament hors AMM ou nayant pas lAMM en France ou dont la demande dAMM est en cours, dans le
cadre de pathologies rares ou graves pour lesquelles
uelles
es il nexiste auc
aaucune alternative thrapeutique.
La prescription thrapeutique
rapeutique
rapeutique est rgl
rglemente
r
par le Code de sant publique.
Toutes less professions

sont autorises prescrire dans la limite de leur exprience et connaissance:
ofessions mdicales
m
mdic
les
es mdecins,
les chirurgiens-dentistes,
chirur
chirurgie
les sages-femmes
sage
dans la limite dune liste de spcialits restreintes;
La prescription thrapeutique est laisse au choix du praticien (Code de dontologie mdicale et code de la sant
publique):
du rapport bnce/ risque,
des informations mdicales,
des informations socioconomiques concernant le malade et,
des responsabilits lgales et conomiques;
la prescription doit galement utiliser le dossier dAMM comme rfrentiel pour tablir sa prescription: permet
au mdecin dvaluer les effets indsirables possibles et le rapport bnce/risque.
Une prescription hors AMM est possible. Cependant, le mdecin prescripteur sexpose un risque judiciaire en cas daccident thrapeutique et expose son patient des difficults vis--vis des organismes sociaux
(remboursement);
1378
BOOK DES ECN
1.11.167
la prescription thrapeutique est galement choisie suivante:
les recommandations professionnelles,
les recommandations mdicales opposables (RMO),
les confrences de consensus tablies par lANSM et la HAS (voir partie suivante),
le service mdical rendu ou SMR dni par la Commission de transparence (positionnement du mdicament dans la stratgie thrapeutique vis--vis des thrapeutiques existantes);
le mdecin doit tenir compte de ltat psychologique du patient.
Important: le patient doit imprativement donner son accord pralable au traitement. Le mdecin doit la
personne quil examine, quil soigne ou quil conseille une information loyale, claire et approprie sur son tat,
les investigations et les soins quil lui propose (article R.4127-35 du Code de la sant publique).
III.Cadre rglementaire de la prescription thrapeutique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le traitement mdical mis en place par le mdecin engage sa responsabilit morale, juridique et professionnelle
professionne
fessionn
lors de sa prescription. Celle-ci est rgie par le Code de sant publique, le Code de dontologie
ologiee mdicale et le
Code de la Scurit sociale;
dautres prescriptions que les mdicaments sont galement rdiges sur une ordonnance:
inrmiers, exardonnance:
onnance: soins
soi in
mens diagnostiques (biologiques, radiologiques), hospitalisation, transports;
nsports;
ts;
pour tre dlivre, une ordonnance doit comporter des mentions obligatoires
que:
gatoires telle
telles q
identication du prescripteur: nom, adresse, qualit,
identication du malade: nom, prnom, ge, sexe, taille/poids
e/poids
/poids si ncessaire,
ncessair
ncess
mdicament(s): dnomination, forme, posologie et mode demploi,
de traitement,
dempl dure
d
mention telle que renouveler ou ne pas renouvele
renouv
renouveler,
la signature appose immdiatement
ement
ent en desso
dessous de la dernire ligne, de faon ne pas laisser despace
rsiduel,
date;
4types dordonnances:
nces::
ordonnances
ances
es simples,
ordonnances
donnances scurises
scuris (ou infalsiables): en papier ligran blanc, avec les coordonnes du prescripteur,
scu
un numro d
didentication
did
par lot dordonnances, un carr primprim (en bas droite) o le prescripteur
devra indiquer
indi
ind
le nombre de mdicaments prescrits,
ordonnances
o
ordo
bizones: pour les patients en affection de longue dure,
les ordonnances de mdicaments dexception;
doivent tre distingus les mdicaments lists et non lists;
les mdicaments hors listes sont librement accessibles sans ordonnance;
seuls les produits lists doivent tre dlivrs aprs prsentation dune ordonnance dment remplie et signe par
le prescripteur autoris;
ces mdicaments sont inscrits sur la liste des substances vnneuses prsentes dans le Code de sant publique et
doivent tre dlivrs par un pharmacien (art.L.5132 du Code de sant publique).
BOOK DES ECN
1379
1.11.167
Ce classement est le suivant, il gure dans lAMM:
Type
dordonnance
Dure de la
prescription
Quantit
dlivrable
Ordonnance
simple datant
de moins de
3mois, non
renouvelable,
sauf mention
contraire
renouveler
fois
Renouvelable
jusqu 12mois
si mentionn sur
lordonnance
Par fraction
de 30jours au
maximum
ListeII
Ordonnance
simple
renouvelable,
sauf mention
contraire
ne pas
renouveler
Renouvelable
tacitement sans
mention mais
limite 12mois
Par fraction
de 30jours
au maximum
eptifs
ptifs
(contraceptifs
ois)
3mois)
e vert
ert
Cadre
Stupants
(art.R.52095213 du
Code de
sant
publique)
Ordonnance
scurise en
toutes lettres
8jours
De7 28jours
n la
a
selon
bstance
substance
form
fo
et la forme
phar
h
pharmaceutique
De 28jours
De7
selon la
prescription
Liste
ListeI
Identication
Cadre rouge
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
aments
ents inscrits sur la liste1: prsentes les risques les plus levs de divers ordres (toxique, tratogne,
les mdicaments
crogne,
rogne, muta
mutagn
cancrogne,
mutagne);
es mdicaments
mdicamen de la liste de stupants: ce sont des mdicaments susceptibles dentraner des toxicomamdicam
les
ss. La fabrication,
fa
nies.
la vente, la dtention et lusage ncessitent une autorisation spciale. Les mdicaments sont
conservs dans un coffre-fort et la comptabilisation doit tre prcise lors de la dlivrance;
cas des mdicaments prescription restreinte (article R.5121 du Code de sant publique, site meddispar): il
existe 4rgimes:
les mdicaments rservs lusage hospitalier (ex.: anticorps monoclonaux type rituximab):
la prescription rdige par un mdecin hospitalier,
dlivrance est effectue par un pharmacien hospitalier,
administration uniquement au cours dune hospitalisation dans un tablissement priv ou public,
mdicaments disponibles la dispensation pharmaceutique hospitalire usage interne,
les mdicaments prescription initiale hospitalire (ex.: les mdicaments antirtroviraux):
premire prescription obligatoirement faite par un mdecin hospitalier,
renouvellement par nimporte quel praticien,
dispensation dans les pharmacies de ville,
les mdicaments ncessitant une surveillance particulire (ex.: interfrons):
prescription subordonne une surveillance biologique en raison dune toxicit particulire,
1380
BOOK DES ECN
1.11.167
AMM ou le dossier dATU prcise la nature et la frquence des examens,
ces mdicaments peuvent appartenir aux 3autres catgories cites,
les mdicaments ncessitant une comptence particulire, rdiger sur les ordonnances de mdicaments
dexception (ex.: antimtiques anti-HT3 (type Zophren), hormones de croissance, Imiject-sumatriptan
forme inhale.),
concerne certains mdicaments particulirement coteux et dindications prcises,
inscription sur les listes des mdicaments remboursables sous condition: que sa prescription soit prise
en charge aprs information du contrle mdical,
rdaction dune che dinformation tablie par la commission de la transparence, aprs avis du haut comit
mdical de la scurit sociale;
prescription sur une ordonnance de mdicaments dexception:
conforme au modle S3326a Cerfa12708*01,
comporte 4volets: 1volet conserver par lassur (volet1), 2volets joindre par lassur la feuille de soins
en vue du remboursement dont un est destin au contrle mdical (volet2 et3), 1volet conserver
verr p
par le
pharmacien (volet4),
Si la prescription nest pas rdige sur ce document, le mdicament nest pas dlivrable.
/
m
o
c
.
IV.Cas de la prescription dun gnrique
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1.Dfinition
Selon le Code de sant publique, il sagit dune spcialit

it
t qui a la mme
mm composition qualitative et quantitative
que, et dont la b
bioq
en principe actif, la mme forme pharmaceutique,
bioquivalence avec la spcialit de rfrence est
dmontre par des tudes de biodisponibilit
ilit appropries
ppropries seuls les excipients sont susceptibles dtre modis par rapport la composition du princeps
ceps (danger
(dang des
d excipients effets notoires);
ne peuvent tre dvelopps qu
condition que
q lle brevet du mdicament princeps soit tomb dans le domaine
public (expiration du brevet
gnralement sauf si extension du brevet);
revett au bout de 20ans,
20
Contrl par lANSM.
NSM.
2.Prescription
rescription
escription et
e dlivrance
d
des mdicaments gnriques
Prescrits
escrits en Dnomination commune internationale ou DCI (=nom du principe actif du mdicament) sur les
escrit
mmes types dordonnances que le mdicament princeps;
droit la substitution vers un mdicament gnrique par le pharmacien si le gnrique est moins cher et strictement identique dans le cas o le mdecin aurait prescrit le mdicament princeps;
si le mdecin a mentionn sur lordonnance non substituable, le pharmacien ne peut exercer ce droit;
quelques limites aux gnriques: exemples de situations potentiellement risque pour la prescription et la
dispensation:
mdicaments marge thrapeutique troite: antipileptiques, anticoagulants oraux,
formes pharmaceutiques: dispositifs de la voie inhale, formes libration prolonge, formes topiques,
patients risque particulier en cas de substitution: pileptiques, asthmatiques, patients ayant une allergie
connue certains excipients (cf. liste des excipients effet notoire, se reporter au Vidal).
BOOK DES ECN
1381
1.11.168
168. Effet placebo et mdicaments placebo

+ Objectifs:
Expliquer limportance de leffet placebo en pratique mdicale
Argumenter lutilisation des mdicaments placebo en recherche clinique et en pratique mdicale
K Mots cls : Placebo; nocebo; essai thrapeutique

PMZ: Aucun
ation):/
B Recommandations,
Aucune
m
o
c
.
e
in
c
e
I. Dnitions
d
e
m
Placebo = thrapeutique efficace sur un symptmee bien

ien que dpourvue
dp
dpou
de proprits spciques ou
pharmacodynamiques.
e
d
r
o
Effet placebo=cart positif entre le rsultat

tat thrapeutiqu
thrapeutique o
observ et leffet thrapeutique prvisible en fonction des donnes strictes de la pharmacologie.
acologie.
ogie.
s
e
.tr
Effet nocebo=cart ngatif entre

thrapeutique observ et leffet thrapeutique prvisible en foncre le rsultat th
tion des donnes strictess de la pharmacologie.
pharma
pharmacolog
w
w
II. Deux
ux types
de p
placebo
w
/
/
:
p
t
ht
II.1.
I.1. Placeb
Placebo p
pour les tudes de recherche=Evidence-based medicine
Substance
ubs
inerte des essais en double aveugle: essai de supriorit du mdicament A contre placebo.
Essais cliniques: lobjectif nest pas la mesure de leffet placebo, mais la mise en vidence deffet pharmacologique entre le groupe placebo et le groupe trait.
Leffet thrapeutique observ dans le groupe placebo est nomm effet placebo qui peut tre favorable ou
dfavorable.
II.2. Placebo pour les soins=prescrit avec une intention thrapeutique

Placebo pur: lactose ou srum physiologique.
Placebo impur : les nombreux mdicaments dont lactivit nest pas tablie (homopathie, antiasthniants,
acides amins).
Effet placebo chez 30 40% des patients: comparaison groupe placebo/groupe sans intervention.
1382
BOOK DES ECN
1.11.168
III. Facteurs inuenant leffet placebo

La maladie:
pathologie susceptible de variations, de gurisons ou de rmissions spontanes, charge psychosomatique,
dure de leffet placebo controverse;
Le mdecin:
calme, consciencieux (effet placebo frquent) ou au contraire ngligent, press, brutal,
conviction, charisme, titres, notorit, prix de la consultation,
exemple dun essai en simple aveugle (mdecin inform) comparant lefficacit dun antiangineux dans
linsuffisance coronaire:
mdecin sceptique: 37% de rponses positives,
mdecin enthousiaste: 79% de rponses positives,
La relation mdecin-malade:
attitude despoir (effet placebo) ou attitude suspicieuse ou craintive (effet nocebo),
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
IV. Pharmacocintique du placebo
acebo
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lenvironnement:
attitude et discours du personnel soignant, de la famille;
Le malade:
Personnalit, niveau social, croyance et conviction personnelle;
Le mdicament;
Nom, got, couleur, prix, dlivrance sur ordonnance, voiee dadministration.
dministratio
Voies dadministration : toutes, mais les gouttes

gout
seraient
s
particulirement intressantes (participation du
patient);
Dlai daction: habituellement
que le mdicament actif;
uellement
ment plus court
cou
c
Pic dactivit: habituellement plus

plu prcoce que le mdicament actif;
Dure de leffet placeb

controverse, en moyenne 2semaines, mais parfois beaucoup plus prolonge;
placebo co
Relation dose/effet=augmenter
la posologie pour en voir augmenter leffet.
dose/effe
dose/
V. Placebo et recherche clinique

Indispensable pour valuer tout nouveau mdicament;
Assure la qualit et la rigueur mthodologique;
Met en vidence la diffrence entre leffet pharmacologique propre dun mdicament en le comparant au groupe
placebo;
Essais de phaseIII.
BOOK DES ECN
1383
1.11.170
170. La dcision thrapeutique personnalise.

Observance mdicamenteuse
+ Objectifs:
Argumenter les facteurs qui interviennent lors dune dcision thrapeutique chez un malade donn
Argumenter labsence de prescription mdicamenteuse et lintroduction ou larrt dun mdicament
Expliquer les facteurs amliorant lobservance thrapeutique lors de la prescription initiale et de la
surveillance
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
Mots cls : Terrain; clinique; evidence-based medicine; rapport bnce/risque;

que; comp
comprhension du traitement par le patient; clart de lordonnance; relation mdecin/malade
n/malade
tranger jusqu preuve du

PMZ: Toute dtresse respiratoire de survenue brutale est unn corps tra
contraire.
BRecommandations :
2003. Adherence to long-term therapies:

pies: eviden
evidence for action (WHO).
w
w
/w
I. Facteurs intervenant
intervena lors dune dcision thrapeutique
/
:
p
tt
Terrain:
rain:
ain:
antcd
antcdent,
insuffi
insuffisance dorgane,
ins
antcdents
a
allergiques,
dpendance,
traitements associs (polymdication),
contexte socio-conomique du patient;
clinique et paraclinique: pathologie, examens complmentaires;

donnes pharmacologiques: cibles thrapeutiques, indications, effets indsirables, contre-indications, efficacit
du traitement en fonction des donnes publies;
evidence-based medicine:
niveau de preuve du traitement,
recommandations de pratiques cliniques,
confrences de consensus,
rfrences mdicales opposables (RMO);
1384
BOOK DES ECN
1.11.170
rapport bnce/risque li au traitement;
observance thrapeutique value par le mdecin;
cot du traitement.
II. Absence de prescription mdicamenteuse, lintroduction ou

larrt dun mdicament
II.1. Abstention thrapeutique
En cas de pathologie bnigne;
en cas de contre-indication au traitement;
rapport bnce/risque non satisfaisant;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
en cas de soin palliatif;
interactions avec dautres traitements trop importantes.
Absence de traitement doit tre justie auprs du patient.
II.2. Introduction du traitement
Fonction de la dcision thrapeutique (cf. I.).
II.3. Arrt du traitement
Mauvaise observance du patient;
effets indsirables trop importants/intolrance/toxicit;

ortants/intolrance
ants/intolra
ractions allergiques;
s;
chec thrapeutique;
eutique;
utique;
chappement
thrapeutique;
ppement
pement thrapeuti
thra
cot
ot trop lev
lev;
mise
place de traitement palliatif;
se en pla
rtablissement du patient;
ncessit de sensibilisation du patient aux risques darrt du traitement: risque deffet rebond ou syndrome de
sevrage.
III. Facteurs amliorant lobservance thrapeutique lors de la

prescription initiale et de la surveillance
Le patient:
bonne comprhension du traitement dpend de son niveau social, de ses croyances mdicales,
participation de lentourage (dans le respect du secret mdical), ducation/information,
participation active du patient: alliance thrapeutique, contrat de soin, ou responsabilisation du patient;
BOOK DES ECN
1385
1.11.170
le mdecin :
clart de lordonnance,
information claire et adapte au patient,
ducation orale adapte au patient: faire rpter le traitement au patient,
conviction du mdecin dans son traitement,
limiter les polymdications
surveillance rgulire: carnet de suivi, comptage des comprims restant;
la qualit de la relation mdecin/malade (conance);
le traitement:
meilleure observance si le traitement est curatif vs prventif,
traitement aigu meilleur VS chronique, favoriser traitements minutes,
nombre et intensit des effets indsirables,
voie dadministration la volont du patient (orale versus IV ou IM),
frquence des prises;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
limiter les polymdications (personnes ges surtout),

adapter la galnique: favoriser les formes combines, petits comprims, formes liquides,
uides,
es, got surtout
surto en
pdiatrie,
suivi du traitement : efficacit (atteinte des objectifs cliniques), tolrance,
ce,, rvaluation
rvaluatio et ajustement si
ncessaire,
rle du pharmacien dans lexplication du traitement;
surveillance rgulire du patient.
1386
BOOK DES ECN
1.11.171
171. Recherche dun terrain risque et adaptation

thrapeutique. Interactions mdicamenteuses
+ Objectifs:
Identier les sujets risque et en dduire les principes dadaptations thrapeutiques ncessaires.
Identier les principales associations mdicamenteuses responsables daccidents et leurs modalits
de prvention.
cls : Recherche dun terrain risque; interactions mdicamenteuses par effet

K Mots
pharmacologique, par effet pharmacocintique; adaptation thrapeutique
PMZ: Aucun.
/
m
o
mmandat
:
B Recommandations,
c
.
Prescription mdicamenteuse chez le sujet g (1) Mdecin traitant, HAS2005.
AS2005. Prescription
Presc
e
n
i
c
e
ed
mdicamenteuse chez le sujet g (2) Prescripteur occasionnel, HAS2005.

mdicamenteuse
AS2005. Prescription
Pres
chez le sujet g (3) Lors dune hospitalisation, 2005.
I.Terrain et sujets risque

Les insuffisances dorganes:
rnale,
hpatique,
cardiaque,
respiratoire,
endocrinienne
rinienne
nienne (pancrat
(pancratiques,
(panc
);
la dpendance
crbrale):
pendance
pendance (ou
(o insuffisance
insu
perte dautonomie
dauton
dau
par troubles sensitifs,
person
personnes ges;
patients
ati
handicaps mentaux;
les allergies mdicamenteuses;
organismes en croissance:
nouveau-ns, nourrissons, enfants,
grossesse,
allaitement;
polypathologies et polymdication;
II.Ladaptation thrapeutique
Prescription:
respect des recommandations professionnelles,
limiter la polymdication,
prcautions prendre chez les sujets risques;
BOOK DES ECN
1387
1.11.171
adaptation des doses et des intervalles de prise en fonction de la clairance de lorgane mtaboliseur majoritairement impliqu dans llimination du mdicament:
adaptation en fonction du type dinsuffisance organique,
adaptation en fonction du poids en pdiatrie, notamment,
dosage des taux sriques maximal et rsiduel,
respect des contre-indications,
optimisation du rapport efficacit/toxicit.
III.Association mdicamenteuse risque

III.1.Par effet pharmacodynamique
Modication de leffet pharmacologique sans modication de la concentration srique : comptition
on
n entre
e
2molcules au niveau du site actif.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2.Par effet pharmacocintique

III.2.1.Rle majeur des cytochromes P450
III.2.1.1.Inducteur enzymatique
En cas de coadministration entre un mdicament et un inducteur

cytochrome impliqu dans sa mtabolisanducteur
cteur du cytochr
cyto
tion, diminution de la concentration srique du mdicament
dinefficacit.
dicament
ament et risque
risq accru
a
Ex.: rifampicine, inducteur du CYP3A4 et contraceptifs
aceptifs
tifs oraux.
III.2.1.2.Inhibiteur enzymatique
En cas de coadministration entre

mdicament et un inhibiteur du cytochrome impliqu dans sa mtabolisatre un mdicam
mdica
tion, concentration dee la concentrati
concentration ssrique du mdicament et risque accru de surdosage danger si index
thrapeutique troit.
troit.
roit.
Ex.: inhibiteur
oraux, antirtroviraux, jus de pamplemousse, certains antidpresseurs
eur du CYP3A4 (antifongiques
(ant
type uoxtine-proxtine,
sertraline inhibiteurs du CYP2D6).
uoxtine-proxtine,
oxtine-proxt
III.2.1.3.Cas
1.3.Cas des
1.3.Ca
d auto-inducteurs
Capacit dune molcule induire son propre mtabolisme (rare).

Ex.: le phnobarbital.
III.3.Coadministration de mdicaments modifiant les proprits

physicochimiques du mdicament
pH gastrique: Cas des prises dantiacides, inhibiteurs de la pompe protons, anti-H2 qui abaissent le pH
gastrique et risque de diminuer la solubilit de certains mdicaments coadministrs diminuant ainsi leur efficacit (seule la fraction solubilise passe la barrire intestinale) prise distance recommander, car risque
dinefficacit;
inuence de lalimentation: repas riches en graisse
1388
BOOK DES ECN
1.11.171
IV.Les modalits de prvention
IV.1.Auprs des professionnels de sant
Information claire et adapte du patient;
ducation du patient;
mise jour rgulire du dossier patient;
surveillance rgulire;
contrle de la dlivrance par le pharmacien;
limitation de laccs des patients aux mdicaments par la prescription sur ordonnance (limitation de
lautomdication);
formation continue des professionnels, mdecins et pharmaciens.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.2.Auprs du patient
Recherche du terrain risque;

proscrire lautomdication;
limiter la polymdication;
pour les maladies chroniques: favoriser les carnets de suivi
IV.3.Au niveau des mdicaments
Essais cliniques de qualit mens sur des populations

pulations
ions risque
risqu (en
(enfants, personnes ges, insuffisance dorgane).
AMM contrle par des comits dexperts.
xperts.
ts.
Systme de pharmacovigilance.
nce.
BOOK DES ECN
1389
1.11.172
172. Automdication
+ Objectifs:
Planier avec un malade les modalits dune automdication contrle
Expliquer un malade les risques inhrents une automdication anarchique
cls : Automdication contrle; traitement de courte dure; index thrapeutique large;

K Mots
terrain risque
Vaccination des sujets de lentourage; Recherche dun sujet contact; Hospitalisation
n des
PMZ:
nourrissons gs de moins de trois mois; Dclaration des cas groups
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed

mmandat
B Recommandations,
Rapport adopt lors de la session du Conseil national de lordre des mdecins,
fvrier2001, DrJeanPouillard
Code de sant publique, article R5015-1
m
e
rd
I.Les modalits dune automdication

dication
cation co
con
contrle
Lautomdication est lutilisation, hors

ors prescription
prescriptio m
mdicale, par des personnes pour elles-mmes ou pour
leurs proches et de leur propre initiative,
mdicaments considrs comme tels et ayant reu IAMM, avec
nitiative, de md
la possibilit dassistance et dee conseils de la part des pharmaciens. Par dnition, comme le mdicament est
le produit ayant reu
quelle soit franaise ou europenne, cette dnition est celle retenue par le
u une
ne AMM, q
quell
Comit permanent
nent des mdecins
mdec europens;
s
e
.tr
w
w
/w
/
:
p
tt
doit permettre
mdicaments adapts lutilisateur:
rmettre
ttre la prise de m
avec une info
information suffisante et pertinente de la part du fabricant et du distributeur:
inform
pour as
assurer la plus grande scurit dutilisation, lefficacit des soins et le meilleur service rendu aux paassur
ttients avec un moindre risque daccident;
tient
concerne les mdicaments:

anciens,
ayant un recul suffisant,
effets secondaires connus,
faible risque dinteraction mdicamenteuse,
index thrapeutique large.
I.1.Contrle de lautomdication
Dpend du patient:
de sa connaissance de ses symptmes,
de sa facult dobservation, de ses connaissances, de ses antcdents qui varient selon son niveau
socioculturel,
niveau socioprofessionnel;
1390
BOOK DES ECN
1.11.172
adaptation en fonction du degr dautonomie du patient: culture mdicale;
en fonction du contexte conomique;
privilgier lducation du patient par les professionnels de sant;
proscrire lautomdication en cas de terrain risque.
Important: une automdication contrle doit galement supposer que le traitement pris soit de courte dure et
que les manifestations cliniques soient monosymptomatiques.
I.2.Les outils
Suivi rgulier grce aux carnets de suivi chez les patients atteints de maladie chronique;
rcuprer les notices dans les botes de mdicaments;
ches de conduite tenir chez certains sujets risque (diabtique en cas dhypoglycmie).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd anarchique
o
II.Les risques lis une
ne
e automd
automdic
automdication
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.3.Les responsabilits
Civiles et dontologiques pour:

le patient: majoritaire (choix du mdicament alatoire, prise de mdicaments
ments
nts entams, prim
prims),
le mdecin: dans le cadre de la prolongation dun traitement habituel
el pour
ur le malade,
mala sil
s na pas sensibilis le patient des dangers dune automdication, vrication du contenu
familiales,
ontenu des pharmacies
ph
le pharmacien: selon le Code de sant publique, le pharmacien
macien
cien a un devoir
devo particulier
p
de conseil lorsquil
dlivre un mdicament qui ne requiert pas une prescription
mdicale: devoir de conseil appropri et
rescription
cription md
mdica
adapt au patient dans son domaine de comptence.
ptence.
nce.
II.1.Toxicit-iatrognie
gnie
nie
Non-respectt dess doses et de

des ry
rythmes de prise;
interactions
actions mdicamenteuses;
mdicamen
mdica
risque
isque accru en
e cas
c de terrain risque: insuffisance organique, grossesse/allaitement, pdiatrie;
msusage
susa de mdicaments au sein de la structure familiale.
susage
II.2.Raction allergique
Toxidermie, troubles hmatologiques, choc anaphylactique, dme de Quincke
II.3.Retard de prise en charge

Signes cliniques dune pathologie masqus par lautomdication;
consultation mdicale tardive;
retard de diagnostic.
BOOK DES ECN
1391
1.11.172
II.4.Cot pour la sant

Accru en cas de surconsommation mdicamenteuse et prise en charge retarde.
II.5.Risque dinefficacit du traitement

Cas dantibiotiques pris anarchiquement: acquisition de rsistance rendant inefficace le traitement prescrit.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1392
BOOK DES ECN
1.11.181
181. Iatrognie. Diagnostic et prvention

KARILA-ISRAEL DOROTHE - SANT PUBLIQUE
+ Objectifs:
Identier le caractre iatrogne de manifestations pathologiques;
Prendre en compte et prvenir le risque iatrogne lors dune dcision mdicale;
Expliquer les objectifs et les principes du fonctionnement de la pharmaco- et de la matriovigilance.
cls : Imputabilit intrinsque; extrinsque; chronologique; smiologique;

K Mots
pharmacovigilance; prvention; valuation bnce/risque; dclaration de pharmacovigilance;
vnement indsirable; dclaration obligatoire
/
PMZ: Aucun.
m
o
c
.
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation):
recommand
B Dcret n 2012-1244 du 8 novembre 2012 relatif au renforcementnt des dispo
e en matire
dispositions
in
c
e
d
e
m
e
d
r
so
de scurit des mdicaments usage humain soumis autorisation

risation de m
mise sur le march et la
pharmacovigilance.
Code de sant publique: article L5211 concernant
nt les effets indsirables.
Code de sant publique: article L605 et L5144
concernant la pharmacovigilance.
5144 conce
Code de sant publique: article L5212 concernant la matriovigilance.
Site Internet de lANSM, section activits.
vits.
I.Caractre iatrogne
atrogne
rogne d
de manifestations pathologiques
I. 1.Dfinition
Dfinition
finition de liatrognie
l
Est dnie com
comme toute pathognie dorigine mdicale au sens large, compte tenu de ltat de lart un moment
onn, qu
qui n
donn,
ne prjuge en rien dune erreur, dune faute ou dune ngligence;
recouvre les accidents rencontrs en ville, les tablissements de soins privs et publics, provoqus par des
mdicaments, des interventions, une mauvaise coordination de la prise en charge;
peuvent tre incluses dans les accidents iatrognes les infections nosocomiales;
dans le cas de liatrognie mdicamenteuse, on distingue,
les effets indsirables sans mauvais usage de la thrapeutique ou alas non fautifs,
les effets indsirables avec mauvais usage de la thrapeutique, du fait du mdecin, du personnel soignant ou
du patient lui-mme en cas dautomdication incontrle ou de mauvaise observance du traitement;
noter: Plus les patients sont polymdiqus et plus le risque iatrogne est lev: risque accru chez les personnes
ges.
BOOK DES ECN
1393
1.11.181
I.2.Caractre iatrogne des manifestations pathologiques
Le rapport de causalit, ou imputabilit, est une tape essentielle la dclaration aux services de vigilance
appropris;
degr dimputabilit de chaque mdicament pris par le patient mesur par un score bas sur des donnes chro
nologiques et smiologiques:
imputabilit intrinsque,
imputabilit smiologique;
symptmes et manifestations cliniques compatibles avec un accident mdicamenteux,
absence dautre cause vidente,
rsultats signicatifs dun examen paraclinique (ex.: prick-test pour les ractions allergiques immdiates la pnicilline),
cotation de1 3,
imputabilit chronologique:
dlai dapparition aprs la prise du traitement: souvent vocateur,
disparition larrt du traitement, rapparition sa rintroduction (en milieu spcialis,
s, peu ralise
ra
ralis
pour des raisons thiques): arguments en faveur dune causalit,
cotation de0 3,
imputabilit extrinsque:
connaissance dun mdicament comme tant un inducteur de pathologie
athologie
logie donn:
donn donnes
d
pharmacologiques connues et dcrites dans la littrature,
valuation par un score allant de0 3.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
II.Prvention du risque iatrogne
gne
ne lors
d
du
dune dcision mdicale
e
d
or
s
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
Prise en compte du rapport bnce/risque
sque li un mdica
mdicament
m
ou une classe thrapeutique donne;
Recherche des facteurs de risquee du

insuffisance dorganes, dpendance, terrain allergique, ges extrmes,
u type insuffisanc
insuffis
polymdications, polypathologie,
automdication, gntique, observance;
hologie,
gie, automdica
autom
lments de prvention:
vrication
rication
cation du respect
respe de lamm, i.e. des doses, frquences et contre-indications, lors de la prescription,
encourager
encourage
lobservance
lo
: information du patient sur les risques encourus en cas de mauvaise
observan
observance,
obse
pro
proscrire lautomdication: information du patient sur les risques encourus en cas dautomdication
non contrle,
insister sur lducation des patients,
surveillance rgulire des patients,
formation du personnel soignant;
en cas de dtection dun vnement iatrogne: dclaration aux services de vigilance adapts.
III.Objectifs et principes du fonctionnement de la

pharmacovigilance et de la matriovigilance
Selon le Code de sant publique, les professionnels de sant sont tenus de dclarer aux autorits comptentes
tout vnement indsirable ou tout incident ou risque dincident mettant en cause un mdicament sur le march
(pharmacovigilance) ou mettant en cause un dispositif mdical (matriovigilance).
1394
BOOK DES ECN
1.11.181
III.1.La pharmacovigilance
III.1.1Organisation de la pharmacovigilance nationale
La pharmacovigilance est la surveillance des mdicaments et la prvention du risque deffet indsirable rsultant
de leur utilisation, que ce risque soit potentiel ou avr;
Renforcement grce au dcret de novembre 2012 relatif au renforcement des dispositions en matire de scurit
des mdicaments usage humain soumis autorisation de mise sur le march et la pharmacovigilance instaurant, entre autres, de nouvelles obligations lANSM, aux entreprises pharmaceutiques et aux professionnels de
sant. Ce dcret modie certains articles du Code de sant publique.
La pharmacovigilance repose sur:
Le recueil bas sur la notication spontane des effets indsirables par les professionnels de sant, les patients et associations agres de patients et les industriels avec lappui du rseau des 31centres rgionaux
de pharmacovigilance.
LA DCLARATION DUN VNEMENT INDSIRABLE EST OBLIGATOIRE
Lenregistrement et lvaluation de ces informations;
Lanalyse des risques, la participation la mise en place et au suivi des plans de gestion
n des
es risques pe
perme
permettant dapprcier le prol de scurit du mdicament;
La prise de mesures correctives (prcautions ou restriction demploi, contre-indications,
ontre-indications,
ntre-indicatio
voire
v
retrait du
ublic;;
produit) et la communication vers les professionnels de sant et le public;
La communication et la diffusion de toute information relative laa scurit de
demp
demploi du mdicament;
La participation la politique de sant publique de lutte contree liatrognie
liatrogni m
mdicamenteuse.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le systme de pharmacovigilance comprend :

Un chelon national: lANSM qui a un rlee central
entral dans lla su
surveillance et la prvention du risque deffet
ultantt de lutilis
lutilisatio
indsirable attendu ou inattendu rsultant
lutilisation des mdicaments et produits usage humain
aprs leur mise sur le march et durant tout
leur commercialisation ou sous autorisation temporaire
toute le
dutilisation;
un chelon rgional:: less centres rg
rgiona
rgionaux de pharmacovigilance (CRPV);
Les autres acteurs:
urs:: les profes
profession
professionnels de sant, les patients et/ou les associations de patients et les entreprises du mdicament.
Ce systme
pharmacovigilance sintgre dans une organisation europenne de la pharmacovigilance et de
tme
me de pharm
pharmaco
lvaluation
dans le respect du contexte rglementaire europen.
valuation du mdicament
mdi
m
En France
France, 4niveaux dintervention:
Fra
signalement des effets indsirables par le professionnel de sant,
notication lun des 31centres de pharmacovigilance,
notication possible depuis juin2010 par les patients, les patients et associations de patients ont la possibilit de dclarer directement un effet indsirable li un mdicament auprs de lANSM, sans passer par un
professionnel de sant.
les vnements sont valus et enregistrs puis transmis lANSM,
noter le rle fondamental des professionnels de sant dans le systme national de pharmacovigilance
(comme pour les autres systmes de vigilance coordonns par lANSM): La pharmacovigilance repose sur le
signalement, sans dlai, par les professionnels de sant, des effets indsirables susceptibles dtre dus un mdicament. Ds quils souponnent un lien, mme sil nest pas certain, une dclaration peut tre effectue auprs du
centre rgional de pharmacovigilance.
noter: le systme de pharmacovigilance est mis en place ds le commencement du dveloppement clinique
dun mdicament, en vue de lobtention dune AMM ou dun renouvellement dAMM. Des rapports priodiques
BOOK DES ECN
1395
1.11.181
actualiss de pharmacovigilance appels PSURs ou Periodic Updated Safety Report sont tablis par les entreprises
pharmaceutiques et centralisent tous les vnements de pharmacovigilance survenus dans tous les pays o le
mdicament est commercialis. Le dcret du 8 novembre 2012 renforce ce systme de mise disposition de ces
PSURs.
III. 2.La matriovigilance

Rle central de lANSM dans la mise en place dun systme de matriovigilance en collaboration avec les correspondants locaux de matriovigilance des tablissements de sant, les professionnels de sant et les tiers et
utilisateurs de dispositifs mdicaux;
Systme de vigilance qui concerne les dispositifs mdicaux aprs leur mise sur le march,
quils soient marqus CE ou non, en dehors de ceux faisant lobjet dinvestigations cliniques.
Ces dispositifs sont dnis par le Code de sant publique (article L5211-1). Sont considrs comme dispositif
mdical: les quipements biomdicaux, les instruments et les prothses non striles, les dispositifs mdicaux
striles et les pansements.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2.1 Objectifs de la matriovigilance
viter que ne se (RE)produisent des incidents et risques dincidents graves (dnis larticle
mettant
ticle L.5242L.5242-2) m
en cause des dispositifs mdicaux, en prenant les mesures prventives et/ou correctives
appropries.
orrectives
rectives appropri
appr
Pour mener bien ses missions, lANSM est en contact avec:
les correspondants locaux de matriovigilance des tablissements
ments de sant;
les fabricants;
quiconque ayant connaissance dun incident ou dun
un risque dincident:
dinciden les utilisateurs et les tiers.
dincid
III.2.2 Principes
surveillance des incidents et des risques

aux dispositifs mdicaux mis sur le march;
es dincidents lis
li au
systme national de recueil et danalyse

incidents
et des risques dincidents qui se sont produits ou risquealyse des incid
inc
raient de se produire une foiss le dispositif
dispositi sur le march;
dclaration obligatoire,
toire,, car perme
permet de mener des actions de prvention (ex.: retrait de lots, signalement)
action dee sant
ant publiqu
p
publique;
Les incidents
idents
dents ou risques
risqu dincidents:
d
sont signals
signa sur des ches CERFA rglementaires un correspondant de lANSM par le professionnel de
sant ou le fabricant, ou les correspondants locaux de matriovigilance lorsque la dclaration est adresse
par des utilisateurs ou des tiers;
pa
enregistrement dune valuation et exploitation des informations dans un but de prvention;
ralisation de toutes tudes ou travaux concernant la scurit dutilisation des dispositifs mdicaux;
ralisation et suivi des actions correctives.
1396
BOOK DES ECN
1.7.86
86. Infections broncho-pulmonaires de ladulte

BLANC FRANOIS-XAVIER - PNEUMOLOGIE
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une pneumopathie, une broncho-pneumopathie de ladulte.
cls : Pneumonie; bronchite aigu; Streptococcuspneumoniae; LegionellapneumoK Mots

phila; antibiothrapie probabiliste; score de gravit; comorbidits; rvaluation 48-72heures
PMZ: Radiographie thoracique; antibiothrapie pendant 7-14 jours

/
m
o
mmandat
B Recommandations,
c
.
Antibiothrapie par voie gnrale dans les infections respiratoires basses
ses de ladul
ladulte. Pneumonie
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
aigu communautaire. Exacerbations de broncho-pneumopathie chronique

hronique o
obstructive. Agence
franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS),
S), 2010.
(http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b33b6936699f3fefddcation/b33b
075316c40a0734.pdf)
Note : seule la partie de la question concernant
ant les adultes sera
s
aborde. Les infections broncho-pulmonaires du
nourrisson et de l'enfant ne sont pas voques
voques
es ici.
s
e
.tr
Les infections broncho-pulmonaires

ladulte se composent des pneumonies et des bronchites aigus. Elles
lmonaires
onaires de la
ladu
peuvent tre regroupes
dinfections respiratoires basses (IRB). Ces entits diffrent par leur physioes sous
ous le term
terme d
pathologie, les agents infectieux
responsables, leur pronostic, leur lieu de prise en charge et leur traitement. Elles
infectie re
seront traites
spare.
itess ici de manire
man
w
w
/w
/
:
p
Pneumonies
Pneumo
Pneumon
htt de ladulte
I. pidmiologie
400000 600000 cas chaque anne en France.

Peut engager le pronostic vital: mortalit annuelle estime entre 6000 et 13000cas.
Troisime cause de mortalit dans le monde et premire cause des dcs lis des agents infectieux.
Origine bactrienne dans 60 80% des cas.
Principal germe causal : Streptococcus pneumoniae ou Pneumocoque (60 70 % des pneumonies aigus
communautaires).
Germes atypiques (Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae): 10 20%.
Autres: Haemophilusinuenzae (surtout chez les BPCO), Klebsiellapneumoniae (surtout chez les thyliques).
BOOK DES ECN
1397
1.7.86
Legionellapneumophila: 1170cas de lgionellose ont t dclars en France en2011. Taux dincidence de la
lgionellose en France mtropolitaine: 1,8/105.
Rle des virus: probablement sous-estim, car plus difficiles identier.
Ncessite toujours une valuation prcoce (utilisation de scores) pour en apprcier la gravit, les facteurs
de risque et dterminer le lieu optimal de la prise en charge et limportance des moyens diagnostiques et
thrapeutiques.

Pneumonie aigu: infection du parenchyme pulmonaire dvolution aigu.
Communautaire si acquise en milieu extrahospitalier ou si, lhpital, elle survient avant la 48eheure suivant
ladmission.
Chez ladulte, diagnostic suspect en prsence de:
signes fonctionnels: toux, expectoration, dyspne, douleurs thoraciques,
et/ou signes physiques: syndrome de condensation clinique, polypne>25/min, tachycardie>100/min,
ycardie>100/mi
die>100/m
temprature>37,8C, anomalies auscultatoires (rles crpitants localiss),
survenant brutalement ou en labsence dinfection des voies respiratoires suprieures.
prieures.
ieures.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Imagerie thoracique
Ncessit dune conrmation par une radiographie

iographie thoracique
tho
(PMZ) (face + prol si ltat du patient le
vec 5arcs costaux
cos
permet, en inspiration profonde, avec
antrieurs se projetant au-dessus de la coupole diaphragmatique droite) qui montre une image vocatri
vocatrice:
voca
opacit parenchymateuse
mateuse
euse typique
typiqu (unique,
(un
localise, voire systmatise avec bronchogramme arien),
ou opacits en
n foyers multiples,
multip
ou opacits
acitss interstitiellesdiffuses,
interstitielles
interstiti
non
on
n connues antrieurement.
antrie
an
Scanner
canner thoracique
thoraciq sans injection: peut trouver sa place dans les diagnostics difficiles, car la radiographie thothora
racique
cique peut
peu mconnatre jusqu 27% des pneumonies par rapport au scanner.
III.2. Biologie
Examens biologiques: non discriminants.
Une franche hyperleucocytose, une CRP et une procalcitonine leves constituent des arguments plutt en faveur dune origine bactrienne.
Aucun marqueur biologique nest cependant suffisamment discriminant pour distinguer de manire
correcte une pneumopathie bactrienne dune pneumopathie virale.
La procalcitonine est bien corrle la svrit de la pneumonie, mais napporte pas de renseignement supplmentaire sur le pronostic par rapport aux scores cits ci-aprs.
La CRP permet damliorer la prdiction de mortalit 30jours par rapport aux scores de gravit.
De manire gnrale, ces biomarqueurs sont surtout intressants dans laide la dcision pour raccourcir la
dure de lantibiothrapie.
1398
BOOK DES ECN
1.7.86
Examen cytobactriologique des crachats (ECBC) : bonne sensibilit et spcicit dans les pneumonies
Streptococcuspneumoniae.
Antigne urinaire de Streptococcuspneumoniae: sensibilit variable en fonction de la bactrimie. Permet un
diagnostic rapide et reste positif pendant plusieurs semaines.
Antigne urinaire de Legionellapneumophila: positif pour 90% des patients prsentant une lgionellose du
srogroupe1. En cas de forte suspicion de lgionellose, si lantignurie est ngative, la PCR Legionella sur prlvement pulmonaire permet de faire un diagnostic rapide. La srologie ne fournira quun diagnostic rtrospectif.
Hmocultures: positives dans 1 10% des cas et pour 30% des pneumonies pneumocoque.
Il est recommand de ne pas raliser de bilan microbiologique pour les pneumonies

aigus en dehors dune institution et pour les patients non hospitaliss. Pour les patients hospitaliss en dehors dune ranimation, la ralisation dhmocultures et dun
ECBC est recommande sans toutefois diffrer lintroduction dune antibiothrapie. La
dtection dantignes urinaires de Streptococcuspneumoniae et Legionellapneuneumophila est recommande en ranimation. La recherche dantignes urinaires
es de
Legionellapneumophila peut se justier en dehors de la ranimation si laa suspicion
clinique et biologique est forte ou en situation dpidmie.
.
e
n
IV. Identier les situations durgence et planier
nier leur
le prise en
charge: scores de gravit
Trois principaux scores de gravit ont t crs depuis

epuis
uis une quinz
quinzain
quinzaine dannes pour tenter de rduire la mortalit
associe aux pneumonies de ladulte.
Principe : ciblent les populations risque.
Certains proposent des critres
ress dadmission en ranimation car le jugement clinique seul sous estime la gravit
dans 25% des cas.
Permettent aussi
ssi
si de limiter les
le cots
co en diminuant les hospitalisations non justies.
IV.1. Score de Fine

Fi 1997 (Pneumonia Severity Index)
BOOK DES ECN
1399
1.7.86
Points
ge
hommes
=ge en annes
femmes
=ge 10
+10
Vie en institution
Comorbidits
maladie noplasique
+30
maladie hpatique
+20
insufsance cardiaque congestive
+10
maladie crbro-vasculaire
+10
maladie rnale
+10
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Paramtres cliniques
atteinte des fonctions suprieures
+20
frquence respiratoire30/min
+20
20
TA systolique<90mmHg
+20
T<35C ou40C
+15
+1
frquence cardiaque125/min
25/min
/min
+10
Donnes paracliniques
paraclinique
pH artriel<7,35
riel<7,35
ure11mmol/L
ure11mmo
e11mm
natrmie<130mmol/L
natrm
natrmie
glycmie14mmol/L
glyc
hmatocrite<30%
PaO2<60mmHg
panchement pleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
ClasseI: adulte sain<50ans, sans signe de gravit ni comorbidit: mortalit<0,1%
Classe
1400
Points
Probabilit de
mortalit
II
70
0,6-0,7%
III
71-90
0,9-2,8%
IV
91-130
8,2-9,3%
>130
27-31%
BOOK DES ECN
1.7.86
IV.2. Score CRB-65

Facilement mmorisable (C: confusion, R: respiration; B: blood pressure; 65: limite dge) et de ce fait tout fait
utilisable en routine.
Critres du score CRB-65:

C: Confusion
R: Frquence respiratoire>30/min
B: Pression artrielle systolique<90mmHg ou pression artrielle diastolique
<60mmHg
65: ge*65ans
* Plus que lge civil, lge physiologique, notamment chez les patients sans comorbidit, est prendre en compte.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
tp
Conduite tenir:
0critre: traitement ambulatoire possible;

1critre: valuation lhpital.
Le score CURB-65 est comparable au CRB-65, mais prend galement en

n compte lure
lure7
lure7mmol/L. Un patient
prsentant au moins 2critres multiplie par 36 son taux de mortalit
t
IV.3. Score de lATS/IDSA2007

Critres mineurs
Critres majeurs
Frquence respiratoire30/min
min
in
Ncessit de ventilation mcanique
Atteinte plurilobaire
Choc septique ncessitant des

vasopresseurs
Hypotension
sion artrielle n
ncessitant un remplissage
vasculaire
ulaire
aire
ht
PaO2/FiO2250
PaO2/FiO2
PaO2/FiO22
Confusion
et/ou dsorientation
n
nfus
Ure20mg/dL
Leucopnie<4000/mm3
Thrombopnie<100000/mm3
Hypothermie<36C
La prsence dau moins 3critres mineurs ou dun seul critre majeur doit faire recommander ladmission en soins
intensifs.
BOOK DES ECN
1401
1.7.86
IV.4. En pratique
Le score de lATS permet de mieux orienter les patients vers une ranimation. Le score de Fine et le CURB-65
nont pas t conus pour cela.
Le CURB-65 est meilleur pour prdire le recours une ventilation mcanique et lutilisation damines.
Le score de Fine est le meilleur en ce qui concerne les critres dindication une hospitalisation et la mortalit.
Limites de ces scores: htrognit, difficult tre mmoriss, complexit, absence de prise en compte des
conditions socio-conomiques du patient ou de certaines comorbidits (BPCO, immunodpression).
V. Dcision dhospitalisation
V.1. Critres dhospitalisation
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les recommandations franaises proposent un algorithme qui reprend les items des diffrents scores
coress et le terrain (comorbidits, conditions socio-conomiques). Cet outil est facilement utilisable en villee carr les paramtr
paramtres
param
biologiques ne rentrent pas en compte (voir Figure page suivante).
De manire gnrale, la dcision dhospitalisation dpend des facteurs de risquee de mortalit, d
de llapprciation
de la situation socio-conomique du patient et de la gravit de linfection.
Qui hospitaliser en fonction du terrain?
ge
Facteurs
urs de risque
risqu de mortalit
Aucun
2 ou plus
65ans
Traitement ambulatoire
mbulatoire
bulatoire
Gnralement traitement
ambulatoire
Hospitalisation
>65ans
ambulatoire
Traitement am
ambu
Gnralement hospitalisation
Hospitalisation
Hospitalisation
recommande:
sation
ion recomm
recomman
Signes
gnes
es en foyer.
chec
de premire intention.
chec de lantibiothrapie
lanti
lan
Prsence
en de facteurs de risque.
Signes de gravit immdiate (un des signes suivants): confusion, frquence cardiaque120/min, temprature<35C ou40C, frquence respiratoire30/min, cyanose, pression artrielle<90/60mmHg.
Prise en charge domicile impossible (une des conditions suivantes): vomissements, exclusion sociale, dpendance, risque de non-observance, troubles des fonctions suprieures, complication.
Critres biologiques et radiographiques dhospitalisation:
Leucopnie (<4000GB/mL) ou leucocytose svre (>20000GB/mL),
Anmie (hmoglobine<9g/dL),
Insuffisance rnale (ure>7mmol/L ou 0,5g/L, cratinine>12mg/L),
PaO2<60mmHg ou PaCO2>50mmHg en air ambiant,
Anomalies de lhmostase : thrombopnie, augmentation du temps de thrombine, diminution du taux de
prothrombine, augmentation du TCA, prsence de produits de dgradation de la brine,
Atteinte de plusieurs lobes, panchement pleural, cavit sur la radiographie thoracique.
1402
BOOK DES ECN
1.7.86
V.2. Critres dhospitalisation en soins intensifs ou en ranimation

Polypne30/min, PaO2/FiO2<250mmHg (ou<200mmHg chez le BPCO), ncessit dune ventilation
assiste, atteinte bilatrale ou multilobaire ou progression radiographique de la taille de lopacit (>50% en
48heures aprs ladmission).
Pression artrielle systolique<90mmHg, pression artrielle diastolique<60mmHg, ncessit de catcholamines durant plus de 4heures.
BOOK DES ECN
1403
1.7.86
Dbit urinaire<20mL/h ou <80mL/4h en labsence dexplication, insuffisance rnale aigu ncessitant une
dialyse.
Anomalies mtaboliques ou hmatologiques: acidose svre (pH<7,3), CIVD.
Autres dfaillances organiques svres.

Une pneumonie est bactrienne jusqu preuve du contraire, donc traiter par antibiothrapie.
Urgence++: antibiothrapie instaurer ds le diagnostic port, idalement dans les 4heures. Une antibiothrapie instaure plus de 8h aprs ladmission lhpital est associe une surmortalit 30jours.
VI.1. Antibiothrapie: principes gnraux

Antibiothrapie: le plus souvent probabiliste.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tient compte des pathognes les plus frquemment impliqus et de la gravit qui peut leur tree associe.
ocie.
Son efficacit doit tre value imprativement aprs 48-72heures de traitement.
Dure totale de traitement: 7 14jours (PMZ) dans les recommandations.
La voie orale doit tre privilgie quand elle est possible.
Streptococcuspneumoniae doit systmatiquement et prioritairement

nt tre
tre pris en compte.
co
comp
S.pneumoniae est fortement suspect en cas de prsence dee cocci

lexamen direct cytobactrioocci Gram positif
posi
p
logique des crachats (ECBC) et/ou de lantignurie du
et de lantignurie de Legionella
u pneumocoque
pneumocoq positive
po
ngative.
En cas de pneumonie communautaire postgrippale,
reste la cible prdominante, suivie par S.auostgrippale,
grippale, S.pneumoniae
S
S.pneu
reus, H.inuenzae et les streptocoques
ques
ues du groupe A.
A
Pour les pneumonies aigus
communautaires survenant dans un contexte grippal admises en ranimation,
s communautaire
communauta
S.pneumoniae reste lee premier
prendre en compte. Compte tenu de la gravit des patients, lassociation
emier agent p
dun antibiotiquee actif sur les pathognes
intracellulaires est admise.
patho
pa
Si formee gravissime
hospitalise en ranimation dans un contexte grippal, antibiothrapie
vissime de pneumonie
pn
lourde
ourde
rde active sur le SARM et avec activit antitoxinique.
1404
BOOK DES ECN
1.7.86
VI.2. Antibiothrapie probabiliste des pneumonies traites en ambulatoire sans
signe de gravit
Premier choix
chec 48h
Privilgier le
traitement efcace
sur S.pneumoniae
Sujet prsum sain, sans

signe de gravit
Suspicion de pneumocoque
(dbut brutal)
Amoxicilline
Macrolide
ou FQAP (lvooxacine)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Doute entre pneumocoque

et bactries atypiques
ou pristinamycine
ou tlithromycine
Hospitalisation si deuxime
chec
uxime
ch
Amoxicilline
FQAP
AP (lvooxacine)
vooxac
ou pristinamycine
pristin
pri
Suspicion de
e bact.
atypiques
ques
es
ou tlithromycine
t
Hospitalisation si deuxime chec
ou pristinamycine
pristinam
pristi
Hospitalisation/rvaluation
ou tlithromycine
ttlit
diagnostique et thrapeutique
Macrolide
ou pristinamycine
ou tlithromycine
Hospitalisation si deuxime
chec*
Sujet avec comorbidit(s) ou

sujet g ambulatoire (hors
institution) sans signe de
gravit
Amoxicilline
Amoxicilline/acide
clavulanique
Hospitalisation
ou FQAP
(lvooxacine)
ou ceftriaxone
* Hospitalisation: la pristinamycine et la tlithromycine tant actives sur le pneumocoque et les bactries atypiques, leur chec doit conduire une rvaluation diagnostique et thrapeutique.
FQAP: uoroquinolones actives sur le pneumocoque (ex.: lvooxacine).
BOOK DES ECN
1405
1.7.86
VI.3. Antibiothrapie probabiliste des pneumonies non graves, hospitalises
(situation gnrale)
Premier choix
chec 48h
Arguments en faveur du pneumocoque (pneumocoque fortement suspect ou document)

Sujet jeune, sujet
g ou sujet avec
comorbidit(s)
Amoxicilline
Rvaluation
Pas dargument en faveur du pneumocoque
premier choix
chec -lactamines 48h
Amoxicilline
Association un macrolide
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ou substitution par FQAP
(lvooxacine)
ou pristinamycine
Rvaluation
ou tlithromycine
Sujet g
Amoxicilline/acide
clavulanique
Association un macrolide
Associa
Asso
Sujet avec
comorbidit(s)
ou cfotaxime
xime
me
ou substitution par FQAP

(lvooxacine)
ou ceftriaxone
(lvooxacine)
ou FQAP (l
Rvaluation
VI.4. Antibiothrapie
biothrapie
othrapie probabiliste
pro
p
des pneumonies graves (soins intensifs ou
ranimation)
mation)
Sujet
jet je
je
jeune, sujet g,
C3G (cfotaxime IV ou ceftriaxone

IV)
sujet avec comorbidit(s)
+macrolide IV ou FQAP
(lvooxacine)
Facteurs de risques de
-lactamines anti-Pseudomonas:
Pseudomonas: bronchectasies,
pipracilline/tazobactam
mucoviscidose, antcdents
ou cfpime
dexacerbations de BPCO dues

P.aeruginosa
ou carbapnme
imipnme/
cilastatine
ou mropnme
1406
ou doripnme
+aminoside (amikacine ou tobramycine) au maximum
5jours
BOOK DES ECN
1.7.86
+antibiotique actif sur les bactries intracellulaires:

macrolide IV ou FQAP IV
(lvooxacine)
VI.5. Antibiothrapie probabiliste des pneumonies avec contexte grippal hors

ranimation
Premier choix
Second choix
Pas dorientation
Patient
ambulatoire
Amoxicilline/acide
clavulanique
Pristinamycine ou tlithromycine
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hospitalisation
Amoxicilline/acide
clavulanique
Pristinamycine ou tlithromycine
lithromycine
thromycine
sujet jeune
Hospitalisation
Amoxicilline/acide
clavulanique
(lvooxacine)
FQAP (lv
sujet g
ou
comorbidits
C3G (cfotaxime,
me, ceftriaxone
ceftriaxone)
Dans tous les cas,

si S.pneumoniae
fortement suspect
pect
ou document
ent
t
Amoxicilline
Am
En cas dallergie vrai

vraie contre-indiquant les -lactamines: pristinamycine ou tlithromycine (sujets jeunes); FQAP si
comorbidit(s),
formes graves ou sujets gs.
orbidit
orbidit(s)
BOOK DES ECN
1407
1.7.86
VI.6. Antibiothrapie probabiliste des pneumonies en ranimation avec
contexte grippal
Premier choix
Cas gnral
Second choix
C3G (cfotaxime)
macrolide IV ou FQAP
(lvooxacine)
Pneumonie
gravissime
Dsescalade selon
documentation,
C3G (cfotaxime)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pneumonie
ncrosante,
Forte prsomption
de SARM PVL+
+glycopeptide
lorsque disponible
le
et
clindamycine ou rifampicine
ou
C3G (cfotaxime)
+linzolide
e
PVL+ : leucocidine Panton Valentinee

uress associes
associe
associ
Rhydratation
ation
n orale ou parentrale.
paren
p
Prvention
vention
ention des accide
acc
accidents thromboemboliques et des complications de dcubitus si facteurs de risque (notamsujets gs).
ment chez les su
Oxygnothrapie
yg
ygno
si SatO2<92% en air ambiant.
Corticothrapie: en plus du traitement antibiotique, son adjonction rduit la dure dhospitalisation (diffrence
moyenne: 0-2jours) chez les patients souffrant dune pneumopathie aigu, sans modier de faon vidente
la mortalit ou la qualit de vie des patients. Mme si elles sont peu frquentes, les complications (perforation
gastrique, pisodes dhyperglycmie) constituent un facteur de risque supplmentaire de morbidit. Ceci ne
justie donc pas lajout dune corticothrapie dans la prise en charge des pneumonies.
Kinsithrapie de dsencombrement bronchique et/ou pleurale en fonction de la prsentation.
VI.8. Modalits de suivi

Rvaluation clinique 48-72heures: imprative pour valuer le succs ou lchec de lantibiothrapie
probabiliste choisie initialement.
Si absence de rponse clinique, en particulier de franche dfervescence thermique: indication de recours
limagerie thoracique (scanner) la recherche dune complication (pleursie, abcdation) ou argument pour
une modication du diagnostic initial.
1408
BOOK DES ECN
1.7.86
Contrle radiologique: recommand deux mois aprs normalisation des signes cliniques.
Toujours garder lesprit quun cancer broncho-pulmonaire peut se rvler par un pisode infectieux. Lvolution
attendue dune pneumonie infectieuse est la gurison sans squelle radiologique.
Toute absence de normalisation du clich thoracique 2mois devra conduire un complment dinvestigations
qui dpendra du terrain et du type datteinte observe.
VII. Quelques grands tableaux typiques

VII.1. Pneumonie franche lobaire aigu Streptococcuspneumoniae
Dbut brutal++ (24-48h) avec vre leve et frissons inauguraux.
Malaise gnral.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Expectoration rouille, herps naso-labial, douleur thoracique.
Syndrome de condensation: matit, rles crpitants, souffle tubaire, augmentation des vibrations
ations
ns vocales.
Pas de signe extrarespiratoire, sauf complications.
Radiographie thoracique: opacit alvolaire systmatise.
Biologie: important syndrome inammatoire avec hyperleucytose polynuclaires

hyponatrmie
ynuclaires neutrophiles,
neut
neutrop
modre.
Traitement: amoxicilline 3g/j. Si allergie: FQAP (lvooxacine)
pristinamycine.
acine)
ne) ou pristinam
pristin
Complications: pleursie ractionnelle ou purulente,

CIVD, SDRA. La pleursie purulente ncese, choc septique
septique, CI
site la ralisation dun drainage pleurallavages
ages et utilisation
utilisatio de brinolytiques, voire le recours la chirurgie
thoracique.
VII.2. Lgionellose
Dbut rapidement progressif

gressif (que
(quelques
(quelque jours) avec vre leve et frissons.
Contexte pidmique
risque (voyage, thermes, exposition de leau en arosol contamine).
idmique
mique ou situation
situa
s
Comorbidit(s)
frquente(s).
orbidit(s) frquen
frq
Tableau de pneumonie
pneu
pn
dallure svre sans signe ORL associ rsistant aux bta-lactamines.
Prsence
sen de signes extrarespiratoires++: diarrhe, douleurs abdominales, confusion, agitation, myalgies,
sence
oligurie.
Radiographie thoracique: opacits alvolaires non systmatises, oues, conuentes, surtout des lobes infrieurs, parfois bilatrales.
Biologie : hyponatrmie, lymphopnie, cytolyse hpatique, rhabdomyolyse, protinurie, hmaturie, insuffisance rnale.
Diagnostic: dtection de lantigne urinaire pour le srogroupe1, PCR Legionella sur prlvement pulmonaire
en cas de forte suspicion et dantignurie ngative (diagnostic rapide), srologie pour un diagnostic rtrospectif
(2prlvements 15jours dintervalle).
Traitement: les recommandations de lantibiothrapie pour Legionellapneumophila ont t modies en2011:
si latteinte est peu svre, azithromycine pendant 5jours (ne pas utiliser de lvooxacine); si lgionellose
svre (en ranimation), associer azithromycine et lvooxacine.
Ne pas oublier la dclaration obligatoire et la recherche/dpistage dautres cas.
BOOK DES ECN
1409
1.7.86
VII.3. Pneumopathie Mycoplasmapneumoniae
Dbut progressif (2-3jours), vre peu leve, pas de frissons.
Atteint souvent ladulte jeune.
Signes associs: rhinopharyngite, toux sche, asthnie, myalgies, cphales, ruption cutane.
Radiographie thoracique: opacits interstitielles bilatrales.
Biologie: anmie hmolytique agglutinines froides (Coombs direct positif).
Diagnostic: srologie.
Frquence de lhyperractivit bronchique rsiduelle transitoire.
VII.4. Pneumopathie dinhalation

Consquence de linhalation du contenu gastrique ou oropharyng dans le larynx ou les voix ariennes
infrieures.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ce liquide peut tre colonis ou infect par des bactries.

Dans 70% des cas, altration de la conscience.
Radiographie thoracique: atteinte prfrentielle du lobe infrieur droit mais souvent

Abcdation
uvent multilobaire.
multiloba
possible rapidement.
Microbiologie: Streptococcuspneumoniae, autres Streptococcusspp, Staphylococcusaureus
ou bactries anaroStaphylococcus
aphylococcu au
bies. Dans 40% des cas, aucune bactrie nest mise en vidence.
ce.
Traitement recommand en premire intention: amoxicilline/acide
clavulanique.
xicilline/acide cl
clavu
Alternative en cas dallergie: ceftriaxone+mtronidazole.
tronidazole.
nidazole.
VII.5. Pneumopathie ncrosante

sante
te Klebsiellapneumoniae
Klebsie
Kleb
Terrain: thylique, diabte.
e.
Tableau clinique: proche

he du pneu
pneumoc
pneumocoque mais avec une altration majeure de ltat gnral et des expectorations trs abondantes.
ndantes.
dantes.
Biologie:
gie:
e: CRP>200mg/L,
CRP>200m
CRP>200mg/ trs importante hyperleucocytose, hmocultures positives dans 30% des cas.
foyers alvolaires denses, systmatiss et contours convexes souvent associs des
thor
abcdations
bcdatio (dans 50% des cas) et un panchement pleural liquidien et/ou gazeux par rupture intrapleurale
bcdations
dun
n abcs
ab ou survenue dune stule broncho-pleurale (dans 70% des cas)
Traitement: cphalosaporines de 3egnration ou quinolones dans les formes non svres, ajouter un aminoside dans les formes septiques pendant 7 14jours.
La mortalit globale est de 20% et reste trs lie au terrain.
VII.6. Pneumopathie anarobies

Terrain: thylique, mauvais tat bucco-dentaire, troubles de la dglutition, pathologie sophagienne.
Signes cliniques insidieux sur 2-3semaines, pauvres mais marqus par une altration de ltat gnral. Les crachats sont purulents et lhaleine ftide.
Radiographie thoracique: foyer alvolaire, pneumopathie ncrosante avec abcdation (principales autres causes
de pneumopathies excaves: Klebsiellapneumoniae, Staphylococcusaureus), panchement pleural purulent.
Diagnostic parfois difficile (hmocultures souvent ngatives). Importance des conditions de prlvement si
broscopie bronchique (PDP) ou ponction pleurale (ensemencer+++ des acons hmocultures).
1410
BOOK DES ECN
1.7.86
Traitement: amoxicilline/acide clavulanique ou ceftriaxone+mtronidazole en cas dallergie.
radication des foyers infectieux+++.
VII.7. Pneumopathie Staphylococcusaureus

Contexte particulier: endocardite, thrombophlbite septique, cathter infect, BPCO.
Dbut brutal, expectorations trs abondantes et purulentes, tableau infectieux svre, pleursie frquente.
Radiographie thoracique: opacits parenchymateuses multiples de type alvolaire sans bronchogramme arien
respectant des espaces de poumon sain, parfois excaves; pleursie.
Bilan: recherche dune porte dentre ORL et cutane.
Complications: panchement pleural avec empyme dans 40% des cas, abcdation.
La mortalit peut atteindre 25 30% des patients.
Traitement:
si mticilline-S: oxacilline (100mg/kg/j)+gentamicine (7mg/kg/j),
si mticilline-R: vancomycine (40mg/kg/j)autre selon lantibiogramme.
VII.8. Pneumopathie du sujet infect par le VIH

Les hypothses diagnostiques et la conduite tenir dpendent de la prsentation
sentation radio
radioclini
radioclinique (non abord ici).
Bronchites aigus de ladulte

Bronchite aigu: inammation aigu
igu
gu des bronches
bronc
eet/ou des bronchioles, en gnral dorigine infectieuse (virus++, moins souvent bactries)
ries)
s) et dvolution
dvolu
dvolutio bnigne.
Frquence leve en hiver.
r.
risants
sants : tabagisme,
tabagisme
tabagis
pollution domestique et/ou atmosphrique, conditions socio-conomiques
prcaires.
s.
Au
u dbut, catarrhe
catarrh des voies ariennes suprieures avec coryza banal.
Puis
uis atteinte descendante, ralisant une rhino-bronchite.
Phase sche: toux quinteuse, pnible, non productive; brlures rtrosternales; parfois dyspne deffort; vre
(38-39C), asthnie, rles bronchiques ronants lauscultation pulmonaire.
Puis phase humide o la toux perd son caractre douloureux et devient grasse, sromuqueuse, mucopurulente,
productive. Lauscultation pulmonaire retrouve alors des rles bronchiques ronants et volontiers humides.
Cette phase dure environ 4 5jours, mais peut tre plus prolonge chez le sujet fumeur.
pisode le plus souvent spontanment rsolutif, sans squelle.
La toux peut persister plusieurs semaines, voire plusieurs mois (possible hyperractivit bronchique postvirale,
cause de toux chronique).

Le plus souvent inutiles!
ECBC: aucun intrt!
BOOK DES ECN
1411
1.7.86
Radiographie thoracique: seulement pour dpister (en cas de doute ou de terrain fragilis) une autre atteinte
ou une complication secondaire la bronchite aigu.
Radiographie des sinus et de la face: pour dpister une sinusite chronique ou une infection focale ayant pu tre
lorigine de la bronchite aigu.
Orthopantomogramme des maxillaires : recherche dinfections dentaires latentes ou de granulomes
apico-dentaires.
III. Identier les situations durgence et planier leur prise en

charge
Il ny en a pas
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h

IV.1. Dans tous les cas:
arrt du tabac+++;
sdatifs de la toux: la phase initiale de toux sche et douloureuse ou en cas de toux

to rsiduelle;
r
antibiothrapie: pnicilline A ou macrolides, seulement sii lexpectoration

expectorati est
e purulente pendant plus de
7jours ou si le sujet est fumeur et dj porteur dune
ne bronchite chronique.
ch
chro
IV.2. Cas particulier no1: exacerbation

rbation
tion de bronchite
bro
chronique chez un patient
atteint de bronchopneumopathie
obstructive (BPCO)
pathie
thie chronique
chroniq
chron
Fivre=critre en faveur de lorigine
igine infectieuse
infectie
de lexacerbation, mais ne permet pas de distinguer une origine
virale dune origine bactrienne.
nest pas un argument en faveur dune origine bactrienne. En
ctrienne.
ienne. Son intensit
inte
revanche, sa persistance
dvolution doit faire voquer une infection bactrienne (surinfection bronistance
tance au 4ejou
4ejour d
chique ou pneumonie).
prsence de signes ORL associs (rhinorrhe, dysphagie haute) oriente vers une
neumonie).
umonie). La pr
infection
n virale.
La radiographie
thoracique est recommande dans les formes fbriles:
adiogra
adiographi
ds la premire consultation, en cas de vre associe une douleur thoracique ou des rles crpitants;
lors dune rvaluation, en cas de persistance anormale de la vre (vre>38C au-del du 3ejour dvolution
de lexacerbation), associe une douleur thoracique ou des rles crpitants.
Si pneumopathie, antibiothrapie+++.
En dehors de la dcouverte dune pneumopathie, lindication de lantibiothrapie probabiliste dpend notamment
du stade de la bronchite chronique et des critres dAnthonisen.
Critres cliniques de la triade dAnthonisen=aide au diagnostic dexacerbation dorigine

bactrienne:
augmentation du volume de lexpectoration;
augmentation de la purulence de lexpectoration;
augmentation de la dyspne.
Lexistence dau moins 2de ces 3critres voque une origine bactrienne.
1412
BOOK DES ECN
1.7.86
Indication et choix dune antibiothrapie lors dune exacerbation de BPCO:
Stade clinique de gravit de

la BPCO valu en dehors de
toute exacerbation
Indications
lantibiothrapie
En absence
dEFR connus
Rsultats EFR
connus
Absence de
dyspne
VEMS>50%
Pas dantibiotique
Dyspne
deffort
VEMS<50%
Antibiothrapie
seulement si
expectoration
franchement purulente
verdtre
Choix de
lantibiothrapie
Amoxicilline
ou cfuroxime-axtil
ou cefpodoxime-proxtil*
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
ou cfotiam-hextil*
*
ou macrolide
e
ou pristinamycine
tinamycine
ou tlithromycine
tlithromy
tlithr
Dyspne
au moindre
effort ou
dyspne de
repos
VEMS<30%
Antibiothrapie
systmatique+recherche
+recherche
echerche
des autres causes
dexacerbation
cerbation
rbation de la
dyspne
spne
Amoxicilline/acide
Am
Amox
clavulanique
c
ou C3G injectable
(cfotaxime ou ceftriaxone)
* Lmergence de souches scrtrices

btalactamase dans la communaut devrait faire limiter leur utilisation.
trices
ces de btalacta
btala
IV.3. Cas particulier

iculier
culier no2: br
bronchite aigu chez un asthmatique
Risque dexacerbation
exacerbation
cerbation svre
s
dasthme, do prescription dune corticothrapie orale de courte dure (0,5mg/
10jou
10
kg/jj pendant 7 10jours)+renforcement
du traitement de fond.
BOOK DES ECN
1413
1.7.106
106. Tuberculose
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connatre les localisations extrathoraciques.
cls : Mycobacteriumtuberculosis; bacilles acido-alcoolo-rsistants; IDR; test de dtecK Mots

tion de la production dinterfron gamma; signalement; notication; altration de ltat gnral;
quadrithrapie; surveillance des transaminases.
PMZ: Radiographie thoracique; coloration de Ziehl-Neelsen; dclaration obligatoire /

m:
andatio
B Recommandations,
o
c
HAS. Guide Affection de longue dure. Tuberculose active (janvier2007).. http://www.has-sante.fr/
http://www
.
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
_sans_lap.pd
portail/upload/docs/application/pdf/07-029_tuberculose-guide_edite_sans_lap.pdf.
ulose maladie (actualisation juillet 2012).
HAS. Actes et prestations - Affection de longue dure. Tuberculose
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/actualisationlap_tuberculose__web_.pdf.
actualisation
Haut Conseil de la sant publique. Tuberculose et tests de dtection
dtectio de linterfron gamma. Rapport
du groupe de travail. 1erjuillet 2011. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr20110701_interferongamhcsp.fr/explo
ma.pdf
I. pidmiologie
s
e
.tr
w
w
/w
I.1. Tuberculose
ulose maladie
mala
en France
/
:
p
tt
Nombre
ombre
mbre de cas de tub
tuberculose maladie dclars en France au cours de lanne 2010: 5187 (soit une incidence
de 8,1/105).
)
Taux de d
dclaration levs parmi les personnes sans domicile xe et celles nes ltranger, notamment dans des
pays forte prvalence de tuberculose.
Rsistance lisoniazide<5% dans la population nayant jamais reu dantituberculeux.
Multirsistance encore rare (1%).
I.2. Tuberculose maladie dans le monde

Plus de 95% des dcs par tuberculose se produisent dans les pays en dveloppement.
Sans un traitement appropri, jusqu deux tiers des personnes atteintes de tuberculose volutive en mourront.
En 2011, 8,7 millions de personnes ont dvelopp la tuberculose maladie dont 310000 tuberculoses multirsistantes; 1,4million de personnes en sont dcdes.
Environ 13% des cas de tuberculose surviennent chez des personnes vivant avec le VIH (surtout en Afrique et
en Asie).
Cause majeure de dcs chez les personnes vivant avec le VIH, la tuberculose est responsable dun quart de tous
les dcs dans cette population.
1414
BOOK DES ECN
1.7.106
I.3. Tuberculose infection
Primo-infection tuberculeuse=inhalation de Mycobacteriumtuberculosis (ou BK pour bacille de Koch)+implantation dans lalvole pulmonaire: il sagit donc du premier contact infectant avec le bacille tuberculeux
(enfants/adultes jeunes).
Prs dun tiers de la population mondiale a rencontr le BK ou est actuellement atteinte de tuberculose infection (ou infection tuberculeuse latente [ITL]): personnes infectes par M.tuberculosis mais nayant pas
(encore) dvelopp la maladie et ne pouvant donc pas la transmettre.
Un sujet prsentant une ITL nest pas malade, donc pas contagieux!
Chez les personnes infectes par M.tuberculosis, le risque de dvelopper la maladie au cours de lexistence est
globalement de 10%.
Ce risque de passage la maladie est beaucoup plus lev chez les personnes vivant avec le VIH, celles souffrant
de malnutrition ou de diabte, ou encore les fumeurs. titre dexemple, les personnes infectes la fois par le
VIH et par M.tuberculosis ont 21 34fois plus de risques de dvelopper une tuberculose maladie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Important ++: le concept dITL recouvre deux situations trs diffrentes en termes de potentiel
el volutif
volutif vers
ve la
tuberculose maladie.
Linfection rcente survenant juste aprs un contage. ce stade, une grande partie
ie des cas qui
qu v
volueront
vers la maladie sont en fait en plein processus dvolution. En effet, environ
on la moiti des infe
infections qui voluent vers la maladie le font durant la premire anne qui suit le contage
tagee et un quart sup
supplmentaire durant
la deuxime anne. Ce sont ces ITL rcentes qui sont la cible principale
rincipale
pale des pro
procd
procdures de diagnostic en vue
de mesures de prvention.
Linfection ancienne, stade de linfection plus de deux
eux ans aprs le contage,
con
et qui na pas jusqualors volu
vers la maladie. Le potentiel volutif de ces cas est alors trs faible,
faib car seul un quart environ des 10% des
ITL qui voluent vers la maladie le font plus de deux ans
an aprs
ap le contage, et ce jusqu la n de la vie. Ces ITL
peuvent tre une cible des procdures
dures
es de diagno
diagnostic en vue de mesures de prvention lorsque la survenue
dun tat dimmunodpression
ion profonde fait
fai craindre
cr
une ractivation. Il peut sagir dune survenue dlibre (ex. traitement parr anti-TNF
greffe dorgane) ou non (ex.: infection par le VIH).
ti-TNF alpha,
alph g
I.4. Dpistage
ge de la tuberculose
tuberc
tub
infection
Intradermoraction
dermoraction
ermoraction (IDR):
(ID
IDR la tu
tuber
tuberculine 5UT=Tubertest: 0,1mL inject par voie intradermique stricte sur la face antrieure
de lavan
la
lavant-bras.
Chez
Ch lenfant: le seuil de positivit de lIDR est x, en labsence de BCG, 10mm, voire 5mm si le risque
est trs important. En cas de BCG, le seuil est ramen 15 ou 10mm.
Chez ladulte: quel que soit lantcdent de vaccination, le seuil choisi est de 15mm, ramen 10mm en
cas de contact trs proche.
Chez le patient immunodprim: le seuil est ramen 5mm an de ne pas passer ct dune tuberculose
infection.
LIDR est un outil imparfait dont la ralisation et linterprtation sont trs dpendantes de loprateur. Elle
ncessite deux visites avec une lecture 72h. Par ailleurs, lIDR manque de spcicit et peut tre faussement positive en cas dexposition massive aux mycobactries environnementales, en particulier en population vaccine par le BCG. Enn, lIDR est peu sensible avec des faux ngatifs frquents chez les sujets
immunodprims (traitement ou pathologie immunosuppressifs), aux ges extrmes de la vie et au cours
des tuberculoses svres volues.
Tests de dtection de la production dinterfron gamma (IGRA pour interferon gamma release assay):
Dapparition plus rcente.
BOOK DES ECN
1415
1.7.106
Reproduisent in vitro et de faon standardise la premire tape de la raction immunologique dhypersensibilit retarde M.tuberculosis ralise in vivo au cours dune IDR la tuberculine.
Au cours des tests IGRA, les cellules T sanguines sont stimules in vitro par lantigne tuberculeux et la production dinterfron gamma est mesure le lendemain ( rsultat rendu le lendemain du prlvement
au minimum).
Deux tests commercialiss: Quantifron (QFT TB Gold IT) et T-Spot TB.
Le test Quantifron est ralis sur sang total, linterfron gamma produit est dos par une technique ELISA
et le rsultat est exprim en units internationales dinterfron gamma par mL de plasma (UI/mL).
Le test T-Spot TB est ralis sur cellules mononucles isoles et ajustes concentration prcise: le nombre
de cellules T spciques scrtant de linterfron gamma est quanti par une technique ELISpot et le rsultat est exprim en cellules formant des spots par puits.
Ces deux tests nutilisent pas la tuberculine mais des antignes de deux protines de virulence spciques
dune rgion du gnome de M. tuberculosis non partage par le BCG ou la plupart des mycobactries
atypiques.
Ils ncessitent un simple prlvement veineux, donc une seule visite; la mthode danalyse est standardise
tandardi
dard
avec un contrle positif du fonctionnement du systme immunitaire. Ces tests sont indpendants
pendants
ndants du BC
B
BCG
car spciques de M.tuberculosis.
Spcicit comprise entre 88 et 99%, mme en population vaccine par le BCG.
G.
Sensibilit: comprise entre 80 et 88% mais trs dpendante du statut immunitaire.
mmunitaire.
unitaire. Un test
t ngatif ne peut
exclure le diagnostic dinfection.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Un test immunologique ngatif (IDR ou test IGRA)

RA) ne peut exclure
exclu
e
ni une tuberculose infection ni une tuberculose maladie.
Aucun de ces tests ne permet de diffrencier
rencier
ncier une infection
infec
in
ancienne dune infection
rcente.
Lorsquil est positif, aucun dee ces tests ne peut
pe donner dindication quant au risque dvoluer vers une tuberculosee maladie
aladie
Ces tests sont dpendants
immunitaire du sujet.
endants
dants du statut
statu
s
Dpistage danss certaines popu

p
populations considres risque dtre infectes ou dtre malades.
Migrants
grants originaires
origi
originaire de pays dendmie: radiographie thoracique pour tous partir de lge de 10ans
la recherche
reche
dune tuberculose maladie +IDR pour les enfants gs de moins de 15ans la recherche
dune ITL.
ITL Si le rsultat de lIDR est suprieur 10mm, il est recommand de pratiquer une radiographie
thoracique.
tho
Patients avant mise sous traitement par anti-TNF alpha: les traitements par anti-TNF alpha sont associs
une augmentation du risque de tuberculose maladie multipli par 20 par rapport la population gnrale.
Ce risque est li une ractivation plutt qu une tuberculose de novo. La plupart des socits savantes dans
le monde recommandent le dpistage de lITL avant la mise sous traitement. En France, en particulier si les
sujets ont t vaccins par le BCG, utilisation prfrentielle dun test IGRA par rapport lIDR. En cas de
diagnostic dITL, initier un traitement dITL au minimum trois semaines avant la premire prise danti-TNF
alpha.
Enqutes autour des cas/prise en charge des sujets contacts: une radiographie thoracique doit tre
ralise le plus tt possible an dliminer une tuberculose maladie. Chez lenfant g de moins de 5ans:
IDR le plus tt possible puis 3mois. Chez lenfant>5ans et ladulte, IDR ou test IGRA.
Patients infects par le VIH: dpister systmatiquement la tuberculose infection par un test IGRA chez les
patients infects par le VIH, surtout sil existe des facteurs de risque dexposition (origine dun pays dendmie, prcarit socio-conomique) et des CD4<500/mm3. Ce dpistage doit faire partie du bilan initial de
la dcouverte du VIH et doit tre rpt sil est ngatif au dpart mais quil existe un risque dexposition. Un
1416
BOOK DES ECN
1.7.106
test positif devra imprativement faire rechercher une tuberculose maladie par lexamen clinique, la radiographie thoracique et ventuellement dautres explorations en fonction de la symptomatologie et du chiffre
de CD4.
II. Diagnostic de la tuberculose thoracique

La forme pulmonaire est prdominante (plus de 70% des cas), mais tous les organes peuvent tre touchs en cas
de tuberculose maladie.
II.1. Tuberculose pulmonaire commune

Clinique: altration de ltat gnral, fbricule, sueurs nocturnes, toux prolongehmoptysie. Contrairement
la pneumopathie bactrienne, dbut progressif (sur plusieurs semaines) et absence de franche anomalie
lauscultation.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Radiographie thoracique (PMZ): inltrats, nodules, cavernes des lobes suprieurs ou du segment
nt apical
apica des
lobes infrieurs.
Bactriologie (coloration de Ziehl-Neelsen) (PMZ) : si bacilles acido-alcoolo-rsistants
prsents
stants (BAAR) prs

p
lexamen direct (expectorations 3jours de suite, tubages gastriques le matin avant
par ant tout lever, aspirations
aspir
as
broscopie bronchique), il sagit dune forme bacillifre. Conrmation par culture
solide de Lwensteinulture
re sur milieu soli
Jensen (3-4semaines) ou sur milieu liquide (Bactec=dtection rapide
de de la croissance
croissan par respiromtrie radiomtrique avec carbone14 en 9 16jours). Antibiogramme systmatique
stmatique
matique une fois la culture positive.
II.2. Miliaire tuberculeuse

Rare.
Il sagit dune dissmination hmatogne

togne
ogne du BK. Tous
To les organes peuvent tre atteints, incluant une mningite
dans 10-30% des cas. Intrt de lexamen
avec fond dil: tubercules chorodaux pathognomoniques.
examen ophtalmo
ophtal
oph
Clinique: grave ++. Fivre
re et altration
altrat de
d ltat gnral rapide (signes gnraux au premier plan, signes locaux
discrets). Dyspne
nee possible quan
quand fforme volue.
Radiographie
interstitiel micronodulaire diffus et intense (nodules<3mm).
aphiee thoracique:
thoracique syndrome
s
Bactriologie:
recherche de BK souvent ngative au direct et mme en culture (si +, excavation associe).
actriologie:
riologie: rec
reche
Diagnostic
par biopsies bronchiques/hpatiques/mdullaires: granulome pithliode et gigantocellulaire avec
iagnostic pa
ncrose
rose caseuse. Ncessit ++ dun bilan dextension.
II.3. Pneumonie tuberculeuse

Aspect trompeur de pneumopathie germe banal.
II.4. SDRA
Exceptionnel
III. Principales localisations extrathoraciques de la tuberculose

Tuberculose ganglionnaire: toutes les aires ganglionnaires peuvent tre atteintes. Prdominance des atteintes
cervicales.
Pleursie srobrineuse (exsudat lymphocytaire sans BAAR au direct; intrt de la biopsie pleurale pour mettre
en vidence soit des BAAR, soit un granulome pithliode et gigantocellulaire avec ncrose caseuse)
BOOK DES ECN
1417
1.7.106
Pricardite/pritonite/mningite
Tuberculose hpatosplnique
Tuberculose rnale ou urognitale: prsence de BAAR dans les urines ( voquer classiquement devant une
leucocyturie sans germe)
Tuberculose osseuse (mal de Pott=spondylodiscite tuberculeuse)

IV.1. Objectifs
Annonce du diagnostic.
Mise sous traitement le plus rapidement possible dans lintrt du malade (gurison plus rapide et limitation des
squelles) et pour diminuer le risque de contamination de lentourage.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Information obligatoire du patient (loi no2002-303 du 4mars2002: maladie exposant les tiers
ierss un risque
risqu de
d
contamination). Linformation du patient est cruciale: des patients non informs peuvent
schma
vent modier lle sch
thrapeutique, supprimant un ou plusieurs mdicaments dont ils pensent quils nee sontt plus ncessaires,
et pronce
ncessai
voquer ainsi lchec du traitement ou la rechute; le patient est galement inform
dmarches de dclaranform
orm des dmarc
dm
tion obligatoire et de signalement impliquant notamment une enqute
entourage.
tee dans son ent
entour
ducation du patient devant comporter les lments suivants: nature
ure et dure du traitement, observance, modalits de la transmission des bacilles tuberculeux et sa prvention,
rvention,
ention, nc
ncessit du suivi des sujets contacts.
Sassurer de laccs au traitement, du suivi sous traitement
aitement
ment et de la n du traitement.
IV.2. Examens ou actes effectuer

ctuer
er avant
avan la mise en route du traitement
antituberculeux
Hmogramme
Transaminases, bilirubine, phosphatases

phospha
phos
alcalines et gamma GT
Cratininmie
miee
Natrmie
trmie
mie
Uricmie
ricmie
Srologie
olo de dpistage VIH: raliser systmatiquement du fait de la comorbidit
Srologie de dpistage des hpatites B et C: propose systmatiquement compte tenu de leur frquente coexistence avec la tuberculose.
Pour lenfant, ce bilan peut tre adapt chaque cas.
Examen ophtalmologique avec vision des couleurs: avant la mise en route dun traitement par thambutol.
Recherche dune grossesse chez la femme en ge de procrer, en raison de la contre-indication du pyrazinamide,
par un interrogatoire (notamment date des dernires rgles) et si ncessaire un test qualitatif de grossesse.
1418
BOOK DES ECN
1.7.106
Examens ou actes
Situations particulires
Cratininmie, estimation du dbit de ltration

glomrulaire (DFG)
Bilan initial
Gamma GT, bilirubine, phosphatases alcalines
Bilan initial
Transaminases
Bilan initial
Si elle est normale, elle na pas lieu dtre

contrle nouveau
Surveillance du traitement adapter

au cas par cas en fonction de lge,
des antcdents hpatiques et de la
tolrance clinique du traitement
Hmogramme
Bilan initial
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
Natrmie
Uricmie
Bilan initial
Bilan initial
Cas particuliers pour

ourr le suivi
Mycobactrie: examen microscopique
Tous les patients

atients
ts
Mycobactrie: culture (si possible en milieu

liquide), identication et antibiogramme
Tous
us les
es patient
patients
Srologie de dpistage des hpatites B et C:: Ag

HBs, AC anti-HBs et Ac anti-HBc et anti-VHC
-VHC
HC
proposer
propos systmatiquement
pro
Srologie de dpistage VIH
proposer systmatiquement
Tous les patients
Examen ophtalmologique
vision des
ologique
ique avec visi
couleurs
la mise en route du traitement,

au cours du 1ermois et 2emois dun
traitement par thambutol puis tous
les deux mois dans le cas exceptionnel
de prolongation du traitement par
thambutol
/w
/
:
tp
ht
IV.3 Prescription dun traitement antituberculeux

Tous les traitements antituberculeux doivent se prendre en 1 fois, le matin jeun et trs distance des repas.
Important: tenir compte de toutes les interactions mdicamenteuses en particulier en cas dutilisation de la
rifampicine.
Malade plac en isolement respiratoire en cas datteinte pulmonaire ++++, bronchique ou larynge. La
phase de contagiosit maximale persiste habituellement de 1 3semaines aprs mise sous traitement.
Quadrithrapie antituberculeuse privilgier chez ladulte:
Isoniazide (INH)=Rimifon: 5mg/kg/j (cp 150 et 50mg)

Rifampicine=Rifadine: 10mg/kg/j (gl 300mg, sirop 100mg)
thambutol=Dexambutol: 20mg/kg/j (cp 500mg)
Pyrazinamide=Pirilne: 25mg/kg/j (cp 500mg), sans dpasser 2000mg/j
Les 2 premiers pendant 6mois, les 2 derniers pendant 2mois.
BOOK DES ECN
1419
1.7.106
Les formes galniques combines sont recommandes an de favoriser lobservance et rduire le risque de rsistance aux mdicaments:
Rifater (50mg INH+120mg rifampicine+300mg pyrazinamide): 1cp pour 12kg de poids (donc 5 cp
pour un poids de 60kg).
Au bout de 2mois, relais par Rinah (150mg INH+300mg rifampicine): habituellement 2cp/j.
Ds rception des rsultats de lantibiogramme, adaptation ventuelle du traitement en fonction des rsistances.
Cas particuliers:
Femme enceinte=contre-indication du pyrazinamide. Donc trithrapie INH+rifampicine+thambutol
pendant 3mois, suivis de 6mois avec INH+rifampicine sans thambutol. Dure totale du traitement:
9mois (comme la dure de la grossesse!).
Chez le sujet VIH sous traitement antirtroviral comportant des antiprotases, on remplace la rifampicine
par la rifabutine.
Chez lenfant: traitement quotidien de 6mois en deux phases comprenant:
durant la premire phase de 2mois, lassociation de 3 antibiotiques: isoniazide, rifampicine,
cine,
e, pyrazipyr
py
namide. Lutilisation dthambutol est rserve aux cas riches en bacilles ou suspects
ts dtre
tre bacilles
bacill
bac
rsistants;
puis durant la deuxime phase de 4mois, lassociation isoniazide et rifampicine.
mpicine.
ine.
IV.4. ducation thrapeutique

Lducation thrapeutique doit veiller limplication du patient
ent (et de sa famille
famille)
fam
ayant une tuberculose maladie: intelligibilit de sa maladie et observance du traitement.
ment.
t.
Elle comporte une ducation sur:
Nature et dure du traitement
Modalits des prises du traitement
nt
Ncessit de lobservance
Modalits de la transmission
mission
sion de la tuberculose
tuber
tu
et sa prvention
Ncessit du suivi
ivi des sujets contac
co
contacts
IV.5. Suivi
ivi du patient
patien trait par antituberculeux
Objectifs:
Gur
Gurir lle patient
viter
v
la diffusion de la maladie par un patient irrgulirement trait et le dveloppement de rsistance aux
antituberculeux
Assurer le suivi du patient jusquau terme de sa maladie
Documenter la n de traitement
En pratique:
Vrier la bonne observance
Sassurer de la dispensation ininterrompue pendant toute la dure du traitement
Mettre en place un traitement supervis (TDO: traitement directement observ) au besoin avec laide dune
structure de proximit (CLAT, auxiliaire mdicale, etc.) dans les cas dinobservance, de rsistance au traitement, de rechute, de troubles de la comprhension du traitement, dincapacit, de patient sans domicile xe
ou dintemprance
Rechercher et traiter les complications de la tuberculose et les effets indsirables du traitement
Vrier la gurison selon les critres suivants: BK sensible, traitement correct de 6mois, bonne observance,
disparition des signes cliniques et rgression des signes radiologiques rversibles
1420
BOOK DES ECN
1.7.106
Qualier lissue du traitement de chaque patient
Une consultation clinique est recommande au minimum:
10 15jours aprs linitiation du traitement;
puis 1, 2, 4, 6, 9, 12 et 18mois.
Bilan hpatique (transaminases ++):
15jours aprs linitiation du traitement
Puis 1 fois par mois jusqu la n du traitement
Augmenter la frquence en cas de cytolyse modre (<5N)
Si lvation des transaminases>6N: au minimum, arrt isoniazide+pyrazinamide (pour

certains, garder rifampicine+thambutol jusqu normalisation des transaminases ; pour
d'autres, arrter d'emble les 4 molcules)+vrier que les posologies taient respectes+rechercher dautres causes dhpatite. Quand normalisation des transaminases,, rinrin
in
troduire isoniazide plus faible dose (3mg/kg/j) avec surveillance hpatique bihebdomaebdomaomadaire. Le pyrazinamide nest pas repris: il faut donc prolonger la dure totale
le du traitement
traiteme
jusqu 9mois, comme chez la femme enceinte.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
V. Formalits
Form
Forma
associes
h
Radiographie du thorax raliser au minimum:

Au deuxime mois du traitement
En n de traitement
18mois aprs le dbut du traitement dune tuberculose
culose
ulose maladie
Bactriologie: suivi indispensable pour conrmer
des lsions. La surveillance bactriologique
mer la strilisation
strilisati d
(examen direct et culture) comprend:
Un examen bactriologique prcoce
oce entre le 10e et le
l 15ejour de traitement indiqu chez les malades examen microscopique positif;;
Puis 2mois et 6mois.
s.
Examen ophtalmologique:
par thambutol ncessite un 2e examen oculaire au 2e mois de traiogique:
que: le traitement
traitem
trai
tement, puis tous
ous les deux m
mois dans le cas exceptionnel de prolongation du traitement par thambutol (cas
ncessitant
lavis dune quipe spcialise).
antt un recours la
Dclaration obligatoire (PMZ)

Demande dexonration du ticket modrateur (ALD no29)
Arrt de travail si besoin
Dpistage de lentourage : personnes vivant sous le mme toit (risque de contamination = 30 % pour les
membres de la famille, contre 0,2% pour les contacts non troits tels les collgues de travail)
La dclaration obligatoire recouvre 2 procdures distinctes dont les nalits sont diffrentes: le signalement
(but=intervention en urgence) et la notication (but=surveillance pidmiologique).
BOOK DES ECN
1421
1.7.106
Signalement: effectu sans dlai lAgence rgionale de sant (ARS) dont dpend le mdecin dclarant, en utilisant les moyens appropris selon lurgence (fax, tlphone). Pas
de formulaire spcique. Les informations sont rapidement transmises au Clat (Centre de
lutte antituberculeuse) an que les investigations autour des cas puissent tre menes: le
dclarant est donc tenu de fournir toute information utile, y compris lidentit et ladresse
du malade. Y penser +++ notamment ds quun rsultat de bactriologie revient positif
lexamen direct (prsence de BAAR=signalement rapide).
Notication: effectue partir de la che spcique de dclaration obligatoire et envoye lARS. Comme le but est la surveillance pidmiologique et lvaluation de la politique de sant publique, elle est souvent ralise aprs le signalement et la conrmation du
diagnostic. Ne gurent que linitiale du nom et le prnom en entier (avec sexe et date de
naissance), donc anonyme. Les informations sont saisies par les ARS et ne sont transmises
quune fois par an lInstitut de veille sanitaire sous forme de chier lectronique anonymis.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1422
BOOK DES ECN
1.8.115
115. Allergies respiratoires chez ladulte

+ Objectifs:
Diagnostiquer une allergie respiratoire chez ladulte.
cls : Rhinite allergique ; IgE sriques ; prick-tests ; antihistaminiques ; corticodes inhals ;

K Mots
immunothrapie spcique
PMZ: viction des allergnes

/
dation) :
B Recommandations
m
Aucune.
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
I. Classication des rhinites
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les maladies allergiques respiratoires incluent la rhinite allergique saisonnire

nnire
re (= rhume de
des foins), la rhinite allerconsidre ic
gique perannuelle et lasthme allergique (item no226). Ne seront doncc considres
ici que les rhinites allergiques.
Classiquement, on considrait que la rhinite

hinite
te allergique sai
saisonnire tait essentiellement due aux pollens et que
la rhinite allergique perannuelle tait due aux allerg
allergnes domestiques.
alle
Depuis 2001, une nouvellee classication
plus aux symptmes quau type de sensibilisation.
ssication sintresse
sint
s
On distingue dsormais
et les rhinites persistantes (en fonction du nombre de jours
maiss les rhinites intermittentes
int
ues).
e
symptomatiques).
Par ailleurs,
peuvent tre lgres ou modres svres selon leur retentissement sur les activits
leurs,
s, les rhinites
rhinite pe
de la vie quotidienne.
quotidie
quotidienn
Il ny a pas n
ncessairement dassociation entre le caractre intermittent ou persistant de la rhinite et sa svrit
(cf.
cf. schma).
cf
sch
Classication de la rhinite
BOOK DES ECN
1423
1.8.115
II. pidmiologie des rhinites
Rhinites allergiques saisonnires : affectent 5 6 % des enfants, 11 18 % des adolescents ; allergies nasales
= environ 25 % des adultes jeunes.
Facteurs de risque = gntiques et environnementaux.
La rhinite allergique se dveloppe en gnral vers 10 15 ans.
Il nexiste pas de liation chronologique entre rhinite et asthme : parfois, lasthme prcde la rhinite ; parfois,
cest linverse ; parfois, les deux apparaissent simultanment.
III. Diagnostiquer une allergie respiratoire chez l'adulte

Principe gnral : dterminer lorigine allergique des symptmes puis identier le ou les allergne(s) responsable(s).
La dmarche comporte ainsi plusieurs tapes successives.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Anamnse +++
L'interrogatoire prcise :
les conditions de lenvironnement,
le mode de vie habituel (y compris professionnel) et occasionnel du patient,
atient,
nt,
les circonstances dapparition des symptmes,
leur caractre saisonnier ventuel,
les antcdents personnels ou familiaux datopie.
alle
Le risque allergique est valu 2040 % si lun des patients est a
allergique, 4060 % si les 2 parents sont allergiques, 5080 % si les 2 parents sont atteintss de la mme symptomatologie
allergique.
sym
sympt
Lenqute sur lenvironnement domestique
stique
ue doit prc
prciser lexistence dun tabagisme, le type de literie, la prsence
de moquettes ou danimaux domestiques.
mestiques.
tiques.
III.2. Biologie
NFS-plaquettes
uettes
es : recherc
rechercher u
une hyperosinophilie sanguine, non spcique.
Dosage
sage
ge des IgE sriques
srique
sri
totales : chez ladulte, taux positif si > 150 UI/mL. Le taux dIgE totales est normal chez
20
0 30 % des patients
pa
ayant une allergie documente ; linverse, il peut tre lev dans dautres circonstances
non
n lies
lie latopie (parasitoses, tabagisme).
Tests multiallergniques de dpistage (Phadiatop) : techniques de dosage recherchant des IgE sriques diriges contre diffrents allergnes xs sur un mme support. La rponse de ces tests est globale, qualitative (positive ou ngative), mais ne permet pas didentier quel allergne du mlange est responsable du signal positif.
Ces tests permettent de conrmer la prsomption dtiologie allergique mise en vidence linterrogatoire.
Dosage des IgE sriques spciques : jamais en premire intention, et en gnral limit 5 pneumallergnes.
Nest utile que lorsquil existe des discordances entre lhistoire clinique et les tests cutans ou lorsque les tests
cutans sont irralisables, ou lorsquune dsensibilisation spcique est indique. Ils sont inutiles si les tests
cutans sont ngatifs et la clinique peu vocatrice.
III.3. Tests cutans +++

Recherchent la prsence danticorps spciques dun allergne au niveau des mastocytes cutans.
Technique la plus utilise : prick-tests.
1424
BOOK DES ECN
1.8.115
Consistent piquer lpiderme au travers dune goutte dun extrait allergnique pralablement dpose sur la
peau en utilisant des aiguilles spciales conues pour pntrer de quelques millimtres dans la couche supercielle de lpiderme.
Tests indolores, de ralisation rapide, sensibles et spciques.
Pratiqus sur la face antrieure de lavant-bras ou du dos, en respectant une distance de 3 cm entre les tests.
Test positif lorsque le diamtre de la papule lue la 15e minute est suprieur 3 mm et suprieur 50 % du
tmoin positif.
Il existe une raction retarde la 6e heure, caractrise par un rythme, une induration, un dme et des
dysesthsies au point dinjection.
La positivit des prick-tests cutans traduit une sensibilisation et dnit lexistence dun terrain atopique, mais doit toujours tre confronte lhistoire clinique (10 20 % des sujets ayant des tests cutans
positifs nont pas de symptme clinique !).
III.4. Tests de provocation spcifiques (nasal, bronchique ou conjonctival)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Visent dclencher une raction allergique au niveau de la muqueuse par exposition de celle-ci
-ci lallergne
lallerg
lallerg
suspect.
Raliss aprs arrt de toutes les thrapeutiques antiallergiques, arrt des bronchodilatateurs
les tests de
odilatateurs
atateurs pou
pour le
provocation bronchique, distance dpisodes infectieux respiratoires, proximit
matriel de ranimaoximit
mit dun ma
matri
tion, et sous surveillance mdicale prolonge sur plusieurs heures.
Rarement ncessaires au diagnostic allergologique en pratique courante,
tre indiqus dans des
urante, mais
mai peuvent
peu
situations cliniques complexes ou dans des circonstances particulires,
notamment en cas de suspicion dallergie
articulires,
culires, nota
notamm
professionnelle.
III.5. Allergies respiratoires et environnement

vironneme allergnique domestique
Pour des sujets gntiquement prdisposs,

disposs, lexp
lexposi
lexposition des pneumallergnes de lenvironnement intrieur
que de sensibilisatio
sensibil
constitue un facteur de risque
sensibilisation et peut, dans certains cas, occasionner une hyperractivit bronchique et induire dess crises
ises dasthme.
dasthme
Chez de tels sujets,
convient de dtecter +++ ces pneumallergnes an de proposer leur radication du
ujets, il convie
domicilee :
Acariens (Dermatophagoides
(Derm
De
pteronyssinus ou farinae) : allergne majeur = Der p 1. Ces allergnes peuvent
tre mesu
mesur
mesurs dans la poussire selon 2 mthodes : dosage semi-quantitatif de la guanine ou mthode ELISA
anticorps monoclonaux. Poussire de matelas = principal rservoir dallergnes dacariens. Autres
a
avec
rservoirs importants : tapis, moquettes, poussire de canaps, chaises capitonnes
Chats : allergne majeur = Fel d 1. Dans les pays occidentaux, lallergne du chat est le plus frquemment
responsable de sensibilisation aprs les acariens. Dans la population gnrale, la sensibilisation aux allergnes du chat peut atteindre 25 %. Principales sources dallergnes = glandes anales, glandes sbaces,
salive.
Chiens : allergne majeur = Can f 1. Prvalence de la sensibilisation : varie de 3 14 % dans une population
non slectionne, et jusqu 40 % chez des enfants asthmatiques. Principale source d'allergnes = pelage.
Blattes (Blattella germanica) : les allergnes sont retrouvs dans lexosquelette des blattes. Dans la poussire
domestique, les taux dallergnes de blattes les plus levs sont retrouvs dans la cuisine.
Moisissures (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botrytis, Pnicillium) : lexposition Alternaria serait une cause importante du dveloppement de lhyperractivit bronchique et de
lasthme chez des enfants vivant en rgions sches (risque relatif = 5,6). La sensibilisation Alternaria
augmenterait le risque darrt cardiocirculatoire par asthme de 200.
Ficus benjamina (plante verte).
BOOK DES ECN
1425
1.8.115
IV. Prise en charge thrapeutique des rhinites
Rhinites intermittentes ou persistantes lgres : en premire intention, antihistaminiques ou corticodes
inhals.
Rhinites persistantes modres svres : corticothrapie inhale indique en premire intention.
Dans tous les cas, lefficacit du traitement est value aprs 1 mois.
En cas dinefficacit, on associe les 2 traitements (antihistaminiques + corticodes inhals).
En fonction des symptmes, et au coup par coup, une cure courte de corticodes oraux ou lutilisation de
dcongestionnants ou danticholinergiques daction locale peuvent tre indiques.
Importance ++ du bilan allergologique initial, de lviction des allergnes (PMZ), de limportance de lducation de ces malades chroniques et de la prise en compte des comorbidits (recherche systmatique dun asthme
+++).
Limmunothrapie spcique ( dsensibilisation ) doit tre considre ds le stade de la rhinite intermittente
modre svre. Le but est de rduire les symptmes et le traitement mdicamenteux des patients souffran
souffrant
uffran de
rhinites, en particulier polliniques ou lies une allergie aux acariens. La dsensibilisation est
st efficace
fficace che
chez lles
sujets ayant un rhume des foins svre mal contrl par les antihistaminiques gnraux et les corticode
locaux.
corticodes loc
Elle est rserve aux sujets monosensibiliss, car elle sest montre inefficace en cas
polysensibilisation.
as de polysensib
polysensibilis
1426
BOOK DES ECN
1.8.120
120. Pneumopathie interstitielle diffuse

+ Objectifs: Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse.

cls : Syndrome interstitiel; brose; effet shunt; trouble ventilatoire restrictif; lavage
K Mots
bronchoalvolaire; biopsie pulmonaire
PMZ: Absence de bronchogramme arien; broscopie bronchique avec lavage bronchoalvolaire
)
B Recommandations,
Aucune
/
m
o
c
.
e interstitielle
I. pidmiologie: principales causes de pneumopathie
eumopathie
mopathie
in
n
i
c
diffuse
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Par dnition, il sagit ici dune inltration diffuse de linterstice

nterstice pulmonaire
pulmon
pulm
par des cellules inammatoires et/
ments
ts (cellules ttum
ou de la brose, plus rarement par dautres lments
tumorales).
rois alvolaires, des espaces alvolaires et parfois des voies ariennes et
Il existe aussi un paississement des parois
des vaisseaux pulmonaires.
Sept causes sont responsables
bles de plus de 8
80% des pneumopathies interstitielles diffuses.
I.1. Sarcodose
e
40% des cas

as (voir item no124).
I.2.
.2. Fibros
Fibrose p
pulmonaire idiopathique (ou primitive)
+ d
de 15% des cas.
ge de survenue: souvent vers 60-65ans.

Dbut insidieux, avec toux sche quinteuse, pouvant rester isole pendant plusieurs mois. Puis dyspne deffort
daggravation progressive. Le dlai entre les premiers symptmes et le diagnostic est en moyenne de 2ans.
Il existe rarement des signes extrarespiratoires.
Hippocratisme digital dans 40 50% des cas.
Rles crpitants velcro typiques lauscultation pulmonaire (notamment au niveau des bases).
Scanner thoracique : les lsions prdominent dans les parties infrieures et postrieures des 2 champs pulmonaires. Lignes dattnuation septales et non septales, avec images en rseau, bronchectasies par traction,
distorsions scissurales, rduction des volumes pulmonaires (aspect de petits poumons) sans plaque pleurale ni
adnopathie mdiastinale +++, parfois plages de verre dpoli, images en rayons de miel.
Aucun examen biologique naide tablir le diagnostic.
Lavage bronchoalvolaire (LBA): alvolite PNN, avec des osinophiles.
BOOK DES ECN
1427
1.8.120
Biopsie pulmonaire chirurgicale: rserve aux broses de prsentation clinique ou radiologique atypique.
Survie moyenne 5ans: environ 50%, avec volution vers linsuffisance respiratoire, lhypertension artrielle
pulmonaire svre, conduisant au dcs.
I.3. Pneumopathie dhypersensibilit

Due linhalation de poussires organiques.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de prcipitines sriques, dune alvolite lymphocytaire intense sur
le LBA, et dun contexte compatible.
Traitement=viction de lagent causal +++.
Dans les formes aigus et subaigus, corticothrapie orale.
En cas de lsions pulmonaires irrversibles, penser demander une rparation type de maladie
professionnelle.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.4. Histiocytose langerhansienne (anciennement histiocytose X)
Granulomatose constitue par la prolifration et linltration des tissus par des cellules
es de Langerhans.
angerhan
Touche des sujets de 20 40ans dont la consommation tabagique est leve +++.
++.
Circonstances de dcouverte: toux, dyspne deffort, signes gnraux (vre,

vre, asthnie
asthnie, am
amaigrissement), pneumothorax (10% des cas), radiographie thoracique systmatique.
TDM thoracique: initialement, nodules centrs par la lumire
mire
re bronchique,
bronchiq puis formation de petites cavits
kystiques dans le parenchyme pulmonaire, prdominant
suprieures des poumons. Leur
minant
nant dans les rgions
rg
juxtaposition ou leur conuence ralisent un aspect
miel ou poumons de dentelle.
spect
ct en rayon de m
LBA: lments exprimant le CD1a (cellules
ules de Langerhans).
Langer
Langerhans
Conrmation par biopsie pulmonaire,

ncessit de biopsies de grande taille (ingalit de rpartition
onaire,
aire, avec n
nces
des lsions anatomiques, qui sont de petite
taille, et qui rendent donc les biopsies transbronchiques de faible
pe
ta
rentabilit).
Traitement: arrt
++++. Discuter les corticodes oraux. Au maximum, transplantation pulmonaire
rt du tabac +
+++
pour les formes
mes voluant
voluan vers
ve une insuffisance respiratoire svre invalidante malgr les diffrents traitements.
I.5.
5. Connect
Connectiv
Connectivites
Surtout
ut sclrodermie.
Rechercher ++ des signes extrarespiratoires.

Importance du contexte et de linterrogatoire.
I.6. Pneumoconioses
Si exposition lamiante, penser une asbestose.
Silicose: chez les sujets autrefois exposs de faon professionnelle (fonderie, industrie du verre, mineurs, industrie de la cramique). Anomalies radiologiques vocatrices: opacits nodulaires bilatrales prdominant
dans la moiti suprieure des 2champs pulmonaires, parfois conuentes (aboutissant la formation de masses
pseudotumorales). Hyperclarts prdominant aux bases, en rapport avec lemphysme. Adnopathies hilaires
bilatrales +++, avec parfois nes calcications en coquille duf. Absence de traitement spcique pour la
silicose chronique non complique.
Penser la demande de reconnaissance en maladie professionnelle.
1428
BOOK DES ECN
1.8.120
I.7. Pneumopathies mdicamenteuses
Interrogatoire +++.
Pas dhippocratisme digital.
Trs nombreuses causes recenses
Parmi les plus frquentes:
Amiodarone
Nitrofurantone
Sels dor
D pnicillamine
Blomycine
En cas de doute, se rfrer http://www.pneumotox.com/ (site de rfrence)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II. Diagnostic dune pneumopathie interstitielle diffuse

II.1. Clinique
Signes cliniques vocateurs: dyspne deffort, toux sche, parfois avec signes
gnes gnraux.
gnraux
Linspection peut retrouver un hippocratisme digital, notamment en cas

as de brose pulmonaire
pu
primitive.
Lauscultation pulmonaire peut mettre en vidence des rless crpitants
pitants velcro.
velcro
ve
Penser rechercher des signes extrarespiratoires associs:

articulaires
socis: cutans,
cutan neurologiques,
n
Dterminer si lvolution est aigu, subaigu ou chronique.
Au moindre doute, liminer les principales

diffuses dvolution aigu:
pales
es causes de pneumopathies
pne
Pneumopathie en relation avec
vecc linfection par
p lle VIH
Pneumopathies opportunistes
rtunistes
istes diverses
diver
Infections aiguss communautaires
mmunautai
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae, Coxiella burnetii, grippe, VRS,
rougeole)
))
Pneumopathie
mopathie
pathie toxiq
toxique
SDRA
DRA
dme pulmonaire
pulm
p
cardiognique
ujours rechercher:
ujou
r
Toujours
Exposition professionnelle (asbestose, silicose, maladie des leveurs doiseaux, poumons de fermier)
Prises mdicamenteuses (amiodarone, nitrofurantone, pnicilline, btabloquants, sels dor, blomycine)
Notion dantcdents de noplasie, de cardiopathie ou de sropositivit VIH.
Si terrain immunodprim: pneumocystose, tuberculose, mycobactriose atypique, pneumopathie CMV, herps, toxoplasmose, pneumopathie interstitielle lymphode (LIP), sarcome de Kaposi.
II.2. Radiographie thoracique

Opacits interstitielles non systmatises, non conuentes, rticulonodulaires ou miliaires (toujours limites
nettes), sans bronchogramme arien +++ (PMZ).
Au dbut, aspect de verre dpoli ou dopacits linaires, ou de micronodules.
Plus tardivement, prsence dinltrats, de traves breuses plus ou moins conuentes, de rtractions parenchymateuses (avec aspect en rayons de miel), et aspect global de petits poumons.
BOOK DES ECN
1429
1.8.120
II.3. Scanner thoracique

En coupes nes (millimtriques) en haute rsolution
Prcise le syndrome interstitiel, le type datteinte (micronodulaire, rticulaire, kystique)
Recherche des signes de distorsion vocateurs dune brose
Recherche des lsions associes
Permet dvoquer certains diagnostics selon laspect (voir tableau):
Fibrose pulmonaire idiopathique: opacits linaires dessinant un rseau petites mailles, prdominant aux
bases avec parfois aspect en rayon de miel.
Histiocytose langerhansienne: images kystiques prdominant dans les lobes suprieurs.
Lymphangite carcinomateuse: images en rseau grandes mailles, triangulaires, parfois associes des
adnopathies mdiastinales tumorales.
Sarcodose: distribution pri-bronchique prdominante, avec association datteinte interstitielle et dadnopathies hilaires bilatrales et symtriques.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1430
BOOK DES ECN
+++
++
+++
-
Nodules
Images
kystiques
Verre dpoli
Condensation
alvolaire
Lignes
dattnuation
septales
Rayon de miel
Adnopathies
mdiastinales
Calcications
pleurales
Rgion
moyenne
Sarcodose
Micronodules
Prdominance
des lsions dans
les champs
pulmonaires
Lsions
lmentaires
BOOK DES ECN
+++
+++
Rgion moyenne
enne
nne et
suprieure
e
Pneumopathie
umopa
dhypersensibilit
rsensib
+++
Diffus. Respect des

sommets et culsde-sac
Histiocytose
langerhansienne
+++
+++
Bases
Fibrose
pulmonaire
idiopathique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tableau. Caractristiques tomodensitomtriques dee quelques

quelqu pneumopathies interstitielles diffuses
quelq
+++
Bases
Asbestose
++
++
Rgion
moyenne
et
suprieure
Silicose
1.8.120
1431
1.8.120
II.4. Gaz du sang
Normaux au dbut, avec seulement dsaturation leffort.
Puis effet shunt (hypoxie+hypocapnie, avec somme PaO2+PaCO2<120mmHg).
Il sagit bien dun effet shunt, et non dun shunt vrai, puisque lhypoxie est ici corrige par ladministration doxygne pur (la PO2 atteint 500 600mmHg sous FiO2 100%).
II.5. Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)

Trouble ventilatoire restrictif: diminution de la CPT<80% de la thorique.
Le plus souvent, le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) est normal.
Il existe galement une diminution du rapport DLCO/VA (trouble de la diffusion) et une diminution de la compliance la CRF.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.6. Fibroscopie bronchique avec LBA +++(PMZ)
Le LBA permet dorienter le diagnostic en fonction de la cellularit obtenue.
LBA normal: environ 150000 250000lments nucls/mL, avec 90% de macrophages,

10% de lymacrophages,
phages, 5 10
phocytes et moins de 2% de PNN.
Si augmentation des lymphocytes: alvolite lymphocytaire.
Sarcodose: augmentation modre des lymphocytes (20
0 40%, avec nett
nette prdominance des lymphocytes CD4, responsables dune augmentation du rapport
portt CD4/CD8).
Pneumopathie dhypersensibilit (alvolite allergique
ergique
ique extrinsq
extrinsque
extrinsque): lvation importante du taux de lymphocytes (50 80%, avec nette prdominance
lymphocytes CD8, responsables dune diminution du
minance
nce de lympho
lymp
rapport CD4/CD8).
Lymphome: population lymphocytaire
hocytaire
ocytaire monoclonale
monoc
monoclon sur limmunomarquage.
Autres: Gougerot-Sjgren,
en, lupus,
upus, pneumop
pneum
pneumopathie mdicamenteuse
Alvolite neutrophiles:
les:
Fibrose pulmonaire
monaire idiop
idiopathiq
idiopathique
Sclrodermie
dermie
mie
Polyarthrite rhu
rhumatode
rhuma
panach
Alvolite pan
panache, avec hypercellularit majeure:
Histio
Histiocytose langerhansienne, avec expression de lantigne CD1a>5%.
His
Alvolite polynuclaires osinophiles:
Pneumopathie mdicamenteuse
Pneumopathie idiopathique osinophiles
Prsence de particules minrales dans le LBA: par exemple, asbestose si prsence de corps asbestosiques en
quantit signicative.
II.7. Biopsie pulmonaire

tape ultime, lorsque le diagnostic na pu tre tabli autrement.
Les biopsies pulmonaires peuvent tre obtenues
Lors dune broscopie bronchique (biopsies transbronchiques, o la pince biopsie traverse la paroi bronchique et ramne du parenchyme pulmonaire: risque ++ dhmoptysie et de pneumothorax)
Par vidothoracoscopie chirurgicale ou, moins souvent, par biopsie thorax ouvert.
1432
BOOK DES ECN
1.10.157
157. Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une tumeur du poumon primitive et secondaire.
cls : Tabac; broscopie bronchique; TEP-scanner au 18-FDG; chirurgie; chimiothrapie;

K Mots
mutation activatrice du gne de lEGFR; soins de support; mtastasectomie
PMZ: Scanner thoracique inject; stade localis/localement avanc/dissmin; runion dee cconcer tation
pluridisciplinaire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s

mmandat
:
B Recommandations,
Institut national du cancer (INCa) Recommandations professionnelles:
es: Cancer d
du poumon non
petites cellules. Collection recommandations & rfrentiels, INCa, Boulogne-B
Boulogne-Billancourt, septembre
2010.
Institut national du cancer (INCa) Recommandations professionnelles:
rofessionne
Cancer du poumon non
petites cellules. Formes localises non oprables, localement
avances et mtastatiques. Collection
calement av
Recommandations & rfrentiels, INCa, Boulogne-Billancourt,
septembre 2010.
ogne-Billanco
HAS Guide ALD no30. Tumeur maligne,, affection m
maligne du tissu lymphatique ou hmatopoliome pleu
tique: cancer du poumon et msothliome
pleural malin (mai2009).
e
r
t
. pprimitives
I. Tumeurs du poumon
w
w
w
/
/
:
p
htt
On distingue
ue classiquement
lassiquemen le
les cancers bronchiques petites cellules et les cancers bronchiques non petites
cellules.
s
s.
I.1.
1. Diagn
Diagnostic dune tumeur du poumon primitive
Diagno
I.1.1. Circonstances de dcouverte
Chez un sujet tabagique de plus de 40ans, tout symptme respiratoire, quelles que soient sa gravit et sa
nature, doit attirer lattention et conduire la ralisation dune radiographie thoracique.
Apparition ou aggravation dune toux ou dune dyspne
pisode infectieux pulmonaire tranant ou rcidivant dans le mme territoire
Hmoptysie
Signes en rapport avec lextension locorgionale:
Dysphonie (paralysie du nerf rcurrent G)
Wheezing (compression trachale)
Syndrome cave suprieur (compression veine cave sup., surtout dans les cancers petites cellules)
Dysphagie (compression de lsophage)
Douleur thoracique (atteinte de la plvre ou de la paroi thoracique)
Signes gnraux: amaigrissement, anorexie, asthnie, vre plus rarement
BOOK DES ECN
1433
1.10.157
Mtastase rvlatrice (foie, os, cerveau, adnopathie sus-claviculaire)
Syndrome paranoplasique (hippocratisme digital, gyncomastie)
Dpistage radiologique systmatique: circonstance la plus favorable
I.1.2. Bilan initial raliser dans un cancer bronchique primitif
Examen
Carcinome non petites

cellules
Carcinome petites
cellules
Fibroscopie bronchique
Scanner thorax inject

(PMZ)+surrnales
Scanner crbral inject
+ (voire IRM)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
TEP-scanner au 18-FDG
Si douleurs et pas de TEPscanner disponible
Biopsie mdullaire
Marqueurs tumoraux
EFR
Scintigraphie osseuse
I.1.3. Bilan prthrapeutique systmatique

tique
e
Fonction rnale et hpatique
ECGchographie cardiaque
diaque
que
Examen ORL
Examen stomato
omato
to
discuter
non petites cellules:
iscuter
cuter dans les carcinomes
ccarc
Mdiastin
Mdiastinoscopie
Mdiastinos
Sci
Scintig
Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion
I.2. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Lattitude thrapeutique est diffrente entre les cancers non petites cellules et les cancers petites cellules. Toutes
les dcisions sont prises en runion de concertation pluridisciplinaire (PMZ), lieu dchange entre spcialistes
de plusieurs disciplines (au moins 3spcialits diffrentes). Lavis qui en dcoule doit tre communiqu au patient
et plac dans le dossier.
I.2.1. Cancers bronchiques non petites cellules
Regroupent principalement les carcinomes pidermodes (40%), les adnocarcinomes (20 40%) et les cancers grandes cellules (10%).
Cancer le plus frquent chez lhomme.
Rle du tabac +++ (seulement 7% des patients atteints de cancer bronchique sont non fumeurs: le plus souvent, adnocarcinomes de la femme).
1434
BOOK DES ECN
1.10.157
Facteurs professionnels (liste non exhaustive): amiante, radiations ionisantes, chrome, fer, nickel, arsenic inorganique, ther bischloromthyle, radon, hydrocarbures polycycliques aromatiques, chlorure de vinyle.
Classication TNM: valide pour la premire fois en 1974, rvalue plusieurs fois depuis. Permet une description standardise de la maladie, une valuation du pronostic en fonction du stade et aide dterminer une
stratgie thrapeutique en fonction du stade.
Le TEP-scanner au 18-FDG a pris une place prpondrante dans lvaluation du stade initial.
Pour la pratique, on retiendra quil existe trois stades pour le cancer bronchique non petites cellules:
localis (stades I et II); localement avanc (stade III); dissmin (stade IV) (PMZ).
Cancer du poumon non petites cellules: frquence et survie par stade
Frquence au diagnostic
Survie relative 5ans
Cancer localis stades I et II
15 30%
52,6%
Cancer localement avanc

stade III
20%
23,7%
7%
%
Cancer mtastatique stade

IV
40 55%
3,8%
3,8
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Principes du traitement: Tous stades confondus, la survie relative

environ 14%. Pour les
ve 5ans est estime
estim
e
cancers diagnostiqus un stade localis, le plus souvent accessibles
chirurgical, la survie 5ans
cessibles
sibles un traitement
tr
traite
peut atteindre 50%. De manire gnrale, le traitement
nt dpend ++ de
d la
l classication TNM.
Principes de traitement dun cancer bronchopulmonaire
opulmonaire
ulmonaire non
no petites cellules
TNM
M
Chirurgie
Stade IA
T
T1 N0
Stade
tade
e IB
T2 N0
Stade
tade II
T1,2 N1
Radiothrapie
Chimiothrapie
ou thrapie
cible
T3 N0
Stade I ou II
non oprable
Stade IIIA
Stade IIIB
Stade IV
T3 N1
T1,3 N2
T4 N0,1
Tous T, N3
T4, N2
Tous T, N,
M1
+: Modalit thrapeutique de rfrence, systmatique (sauf si contre-indication).

: peut tre parfois envisage, en association au traitement de rfrence.
BOOK DES ECN
1435
1.10.157
Pour les stades III non oprables (stades IIIA non rscables ou stades IIIB ou patients prsentant un refus ou une
contre-indication la chirurgie), le traitement de rfrence repose sur une chimioradiothrapie base de sels
de platine.
Pour les stades IV, on distingue les tumeurs avec ou sans mutation activatrice du gne de lEGFR. En effet, la
stratgie thrapeutique est dsormais oriente par la prsence ou non dune mutation de ce gne. On estime
environ 15% le pourcentage de patients prsentant une mutation de ce gne en Europe.
En labsence de mutation du gne de lEGFR: le traitement repose sur une bithrapie associant du cisplatine une
molcule de troisime gnration de type gemcitabine, taxane (doctaxel et paclitaxel), vinorelbine ou pemetrexed. La dure optimale du traitement se situe entre 4 et 6cycles de chimiothrapie.
En prsence dune mutation du gne de lEGFR: le traitement de premire ligne repose sur un inhibiteur de la
tyrosine-kinase (gtinib) en monothrapie ou sur une bithrapie associant une chimiothrapie de troisime
gnration au cisplatine.
Ne pas oublier les soins de support +++ et larrt du tabac!
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.2.2. Cancers bronchiques petites cellules
Reprsentent 15-20% des tumeurs malignes primitives du poumon.

Dans prs de 2/3 des cas, existence de mtastases.
Base du traitement=chimiothrapie (et non chirurgie).

Prsentation habituellement centrale.
Frquence des signes gnraux.
Rapidit des signes (temps de doublement=1mois).
Atteinte mdiastinale quasi constante et souvent massive.

sive.
Syndrome cave suprieur, rencontr galement

frquemment dans les cancers non petites cellules.
ment mais moins
moin fr
Mcanismes: compression de la veine
ne cave sup. dans le mdiastin ou thrombose de la veine cave suprieure.
Causes : pratiquement toujours
ujours
rs malignes (mais
(m pas 100 %) : thymome malin (rechercher myasthnie
associe), lymphomee (LMNH/Hodgkin),
K bronchique primitif (surtout petites cellules) ou secondaire,
(LMNH/Hodgkin)
MNH/Hodg
goitre endothoracique
racique
que (bcp plus
pl rare,
ra car cela implique lexistence pralable dune dysphagie et dune compression trachale,
dj motiv une consult.).
rachale,
achale, qui aurait
au
Traitement:
tement:
ment: anticoagulants+corticodes+oxygnothrapie+chimiothrapie
anticoagu
anticoa
+++
Frquence
rquence leve des
d syndromes paranoplasiques de type Schwartz-Bartter (scrtion inapproprie dhormone antidiurtique).
antidiur
antidiu
Classication:
plutt que la TNM, on prfre utiliser les termes formes limites lhmithorax ipsilatral et
ssi
ses aires de drainage ganglionnaire (traitables par un champ unique de radiothrapie) et formes tendues.
On parle de maladie dissmine quand il existe des mtastases distance.
Formes limites=localises: association chimiothrapie (comprenant du platine et du VP 16)+radiothrapie
(concomitante ou en alternance). Si rmission complte aprs 6cures, radiothrapie crbrale prophylactique.
Formes dissmines=mtastatiques: chimiothrapie seule (comprenant du platine et du VP 16), avec possibilit de radiothrapie au cas par cas (par ex., radiothrapie antalgique sur une mtastase osseuse bien dlimite,
ou radiothrapie crbrale si mtastase cliniquement symptomatique).
II. Tumeurs du poumon secondaires

Aprs le foie, le poumon est le deuxime site le plus frquent pour les mtastases.
La diffusion mtastatique peut se faire par voie hmatogne (localisation au niveau du parenchyme pulmonaire) ou
lymphatique ( partir des ganglions mdiastinaux ou de la plvre viscrale envahie).
1436
BOOK DES ECN
1.10.157
II.1. Diagnostiquer une tumeur du poumon secondaire
Nodules pulmonaires: rare, la miliaire mtastasique peut se rencontrer en cas de mlanome malin, de cancer
du rein, de carcinome mdullaire de la thyrode et de cancer de lovaire.
Cliniquement asymptomatiques dans la plupart des cas, les nodules peuvent occasionner des douleurs thoraciques et saccompagner dpanchement pleural liquidien ou arique en cas datteinte pleurale par contigut.
Le diagnostic est facile, par radiographie thoracique et/ou scanner thoracique: nodules bien limits, bord net
et rgulier, volontiers priphriques et prdominant dans les lobes infrieurs. La prsence de calcications nlimine pas une nature tumorale. partir de 5nodules, on peut parler de lcher de ballons.
Lymphangite carcinomateuse: surtout observe dans les lymphomes, les cancers du poumon, du sein, de
lestomac, de lutrus, de la prostate et du pancras. Dissmination lymphatique rtrograde des cellules carcinomateuses dans les lymphatiques pulmonaires.
Cliniquement, dyspne progressive associe une toux sche. Gaz du sang: hypoxmie. Radiographie thoracique: normale au stade prcoce, puis montrant un syndrome interstitiel prdominance basale, avec per
perte
er de
volume et lignes de Kerley. Aspect scannographique trs vocateur. Le principal diagnostic diffrentiel
dune
rentiel
ntiel d
du
lymphangite carcinomateuse est une insuffisance cardiaque congestive.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Adnopathies mdiastinales: frquentes lors du cancer du testicule. Dissmination

n lymphatique
hatique via lle canal
thoracique, la veine cave suprieure et la vascularisation pulmonaire.
Mtastases endobronchiques: cancer de la sphre ORL, de lsophage
Le plus souge ou bronchopulmonaire.
bronchop
bronchopulm
vent, toux, dyspne, hmoptysie, parfois pneumopathie ou atlectasie.
asie.. Diagnostic par
pa broscopie bronchique.
Atteinte artrielle pulmonaire : idem un tableau dembolie
cruorique (mais ici, emboles
embolie
bolie pulmonaire
pulmonai
pulmon
tumoraux).
La dmarche diagnostique est diffrente selon quee le cancer prim
primitif est connu ou non.
II.1.1. Cancer primitif connu
Pour tout malade atteint de cancer,

thoracique +++.
ancer,
er, faire une radiographie
rad
Si symptomatologie respiratoire
anomalie sur la radiographie thoracique: complter le bilan par scanner
espiratoire
iratoire ou a
anom
thoracique et broscopie
avec biopsies tages.
broscopie bronchique
bronch
bron
Le cancerr de lestomac d
donne volontiers une lymphangite carcinomateuse, alors que le cancer du clon donne
donn
plutt
ttt des nodules pulmonaires.
pul
p
Chez
hez un malade
mala porteur dun cancer du clon, la dcouverte dun nodule nest synonyme de mtastase que dans
50%
% des cas.
Attention: les cancers du rein et du sein peuvent donner des mtastases plusieurs annes aprs un traitement
initial considr comme carcinologiquement satisfaisant.
Obtenir tout prix une preuve histologique na de sens que si cela modie le traitement et le pronostic de la
maladie.
II.1.2. Cancer primitif non connu
Recherche de signes vocateurs dun site primitif lors de lexamen clinique.
Recherche dadnopathies facilement accessibles une biopsie.
Toujours penser au diagnostic diffrentiel de nodules multiples non cancreux:
Cause infectieuse (pyognes, tuberculose, histoplasmose, kyste hydatique, nocardiose, aspergillose,
cryptococcose)
Embolie pulmonaire
Granulomatose de Wegener
BOOK DES ECN
1437
1.10.157
Sarcodose
Malformation artrioveineuse
Nodules rhumatodes
Tumeur bnigne
II.2. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

II.2.1. Chirurgie
Mtastasectomie (surtout pour cancers du sein, colorectaux, de la thyrode, carcinome cellules claires du
rein, mlanome, ostosarcome). Seulement, si le primitif est identi et contrl, avec absence dautre localisation mtastatique, fonction pulmonaire compatible, risque anesthsique acceptable, et rscabilit possible de
toutes les mtastases.
Index de mauvais pronostic de mtastasectomie: mtastases>5, importance des signes fonctionnels pulmonaires, bilatralit des mtastases, intervalle de temps court entre la dcouverte du primitif et lapparition de
lsions secondaires pulmonaires, temps de doublement<20jours.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.2. Traitement non chirurgical
Chimiothrapie, immunothrapie ou hormonothrapie en premire intention pour les cancers

cance du testicule, de
lovaire, les neuroblastomes, les lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens,
ostosarcomes et les tumeurs
iens, les ostosarco
ostos
trophoblastiques.
Concernant les localisations endobronchiques: traitement dsobstructif
laser en cas de pneumopathies
obstructif par
p la
rptition, atlectasies ou retentissement fonctionnel important.
mportant.
1438
BOOK DES ECN
1.11.193
193. Dtresse respiratoire aigu de ladulte.

Corps tranger des voies ariennes suprieures
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une dtresse respiratoire aigu de ladulte.
K Mots cls : Syndrome de dtresse respiratoire aigu; broscopie bronchique

PMZ: Hospitalisation en ranimation; bronchoscopie rigide sous anesthsie gnrale.e. /
m
o
Recommandations
:
Aucune.
B
.c
e
n
i
c
e
Dtresse respiratoire aigu de ladulte
lte
e
d
e
m aigu de ladulte
e
I. Diagnostiquer une dtresse
esse
e respira
respirato
respiratoire
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Classication des dtresses respiratoires

oires
es aigus selo
selon lla radiographie thoracique et la gazomtrie artrielle:
Absence dopacit
t radiologique
adiologiqu
pulmonaire+gaz
normaux
+gaz du sang no
Dyspne larynge
Absence
radiologique
nce dopacit rad
pulmonaire+hypercapnie
pulmonaire+hy
ulmonaire+
Insufsance respiratoire aigu des insufsances

respiratoires chroniques obstructives (item
no227) ou restrictives (item no254)
Absence dopacit radiologique

Abse
Ab
pulmonaire+hypoxmie
Embolie pulmonaire (item no135)
Asthme aigu grave (item no226)

Pneumothorax bilatral ou compressif (item
no276)
Prsence dopacits radiologiques

pulmonaires+hypoxmie
OAP (item no250)

Pneumopathies hypoxmiantes (item no86)
SDRA
BOOK DES ECN
1439
1.11.193
II. Syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA)
SDRA=insuffisance respiratoire aigu ncessitant la ventilation assiste, avec images alvolaires bilatrales et
rapport PaO2/FiO2<200+pression artrielle pulmonaire docclusion (PAPO=Pcap, mesure par cathtrisme de Swan-Ganz)<18mmHg.
Il sagit bien ici dun dme pulmonaire lsionnel et non pas cardiognique puisquil nexiste pas daugmentation de la pression hydrostatique microvasculaire, contrairement ce qui passe dans linsuffisance cardiaque
gauche.
Dans le SDRA, il existe une augmentation de la permabilit alvolo-capillaire sous linuence dagressions
diverses.
Pronostic: trs svre (mortalit=environ 50% des cas).
Causes trs varies (voir tableau): toute agression susceptible dactiver les cascades de mdiateurs responsables de lsions endothliales peut dterminer un SDRA.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Tableau. Exemples de causes et de facteurs de risque de SDRA
Infection
Respiratoire
Pneumopathie bactrienne
enne
e
Pneumopathie virale
ale (grippe ma
maligne,
varicelle pulmonaire)
ulmonaire)
monaire)
Extrarespiratoire
Septicmie
pticmie
mie
Choc septique
septiqu ou sepsis syndrome satellite
sept
dune
localise (par exemple
dun infection
in
digestive:
pritonite)
dig
Agression
pulmonaire
toxique
Respiratoire
piratoire
atoire
Noyade
Fumes toxiques
Inhalation de liquide gastrique (syndrome de

Mendelson)
p
t
t
h
Oxygnothrapie prolonge FiO2 leve

immunoallergique
Irradiation pulmonaire
Gnrale
Tous les tats de choc non cardiogniques

(septique, hmorragique, anaphylactique)
Pancratite aigu ncrotique
Acidoctose diabtique
Embolie amniotique
Hmopathies, vascularites, collagnoses
1440
BOOK DES ECN
1.11.193
Intoxications mdicamenteuses volontaires

ou accidentelles (hrone, barbituriques,
paraquat)
Diverses procdures mdicales (circulation
extracorporelle, transfusions massives,
blomycine)
Traumatismes
Thoracique (dont
la contusion
pulmonaire)
Extrathoracique
Polytraumatisme
Traumatisme crnien (dme pulmonaire
neurognique, de mcanisme peu clair)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Brlures tendues
Fractures des os longs (embolie

bolie
e
graisseuse+++)
crasement de membre
mbre
Grands principes de recherche tiologique:

Importance+++ du contexte.
Indication large de la broscopie bronchiquee pour

broncho-alvolaire (LBA) et prlvement distal
our lavage bron
protg.
Ncessit dun bilan infectieux extrarespiratoire
trarespiratoire
arespiratoire complet.
com
Toujours voquer une toxicit
mdicamenteuse.
cit mdicamenteus
mdicame
liminer des causes abdominales

(pancratite, pritonite) au moins par chographie abdominale et ASP (ralidominales (panc
(p
sables au lit du
u patient).
Le scanner
nner
ner thoracique na pas dintrt pour le diagnostic positif et tiologique, mme sil reste trs caractristique.
mieux limportance des lsions et peut dtecter dventuelles complications (pneumothorax,
ique. Il quantie m
pneumomdiastin,
abcdation).
neumomd
neumomdia
Sur le plan gazomtrique, la perturbation principale du SDRA est lhypoxmie rfractaire, secondaire un dsquilibre ventilation/perfusion, avec prsence de territoires perfuss mais mal ou pas ventils (dme, altrations
du surfactant). Les troubles de la diffusion ninterviennent qu la phase de brose o les remaniements parenchymateux entranent la formation de cavits ariques ventiles mais mal perfuses (effet espace mort: hypercapnie). Les anomalies des rapports ventilation/perfusion induisent une hypertension artrielle pulmonaire qui
participe, la phase prcoce, de la vasoconstriction hypoxique.
Sur le plan mcanique, la CRF est diminue, et le volume de fermeture de certains alvoles est augment et mme
parfois suprieur la CRF. Les proprits lastiques du poumon sont altres.
BOOK DES ECN
1441
1.11.193
Diagnostic diffrentiel du SDRA:

Pneumopathie grave Pneumocystisjirovecii: contexte de sropositivit VIH connue,
terrain risque++ ou corticothrapie orale au long cours. Diagnostic par LBA ou expectoration induite, retrouvant la prsence de Pneumocystisjirovecii. Traitement spcique=cotrimoxazole (Bactrim)+corticothrapie (les corticodes tant inefcaces et
potentiellement dltres dans le SDRA la phase prcoce, do limportance de faire le
diagnostic diffrentiel avec la pneumocystose, pour laquelle les corticodes sont indiqus
ds la phase initiale en prsence de signes de gravit).
Hmorragie alvolaire: anmie, LBA ros avec prsence de sidrophages (score de
Golde positif), ncessitant un bilan spcique (maladies de systme) et souvent une corticothrapie.
III. Identier les situations durgence et planier leur prise

en charge
Toujours hospitaliser le patient en ranimation+++ (PMZ). Conditionnement habituel
abituel
tuel incluant pr
prvention
de lulcre de stress et des complications de dcubitus.
Ncessit de ventilation mcanique sous sdation, aprs intubation trachale,
chale, pour ten
tenter de corriger lhypoxmie: application dune pression expiratoire positive pour augmenter
nter la
a CRF au-dessus
au-dess du volume de fermeture
au-de
de certains alvoles et rduire ainsi le shunt (mais risque de barotraumatism
barotraumatisme
et de diminution du dbit cararotraumat
diaque). Parfois, stratgie de ventilation permissive,
, destine viter
vite des pressions alvolaires trop imporv
tantes, et conduisant une hypercapnie modre
des hypercapnies incontrlables, de
re respecter (diffrente
(diff
trs mauvais pronostic lors de la face de brose
brose du SDRA)
SDRA).
Parfois, ventilation en dcubitus ventral
ntral
al pour tenter
tente de
d redistribuer la perfusion vers les zones les mieux ventiles (zones dclives=les pluss mal
al ventiles):
ventiles) effet
eff transitoire, les lsions redevenant dclives quelques heures
plus tard
Administration de monoxyde d
dazote (NO), vasodilatateur artriel pulmonaire slectif, pour vasodilater les
dazo
zones ventiles
lHTAP et le shunt intrapulmonaire.
iles et tenter de rduire
rd
Antibiothrapie:
ibiothrapie:
biothrapie: souvent
so
souve ncessaire soit en raison de la cause, soit dune frquente surinfection.
Limiter
lination hydrosode sous surveillance stricte de la diurse, avec parfois ncessit dhmodialtration
imiter lina
linatio
continue.
ntinu
ntinue.
viter certaines interactions mdicamenteuses pouvant tre dltres sur lhmatose: les G-bloquants, les drivs nitrs, les vasodilatateurs (nicardipine, nitroprussiate) peuvent rduire la vasoconstriction hypoxique et
majorer une hypoxmie.
Lemploi de diurtiques (furosmide) chez linsuffisant respiratoire chronique peut aggraver un tat ventilatoire
prcaire par lalcalose hypokalimique, hypochlormique et lexcs de compensation en bicarbonates, pouvant
majorer ainsi lhypercapnie
1442
BOOK DES ECN
1.11.193
Corps tranger des voies ariennes suprieures
I. Diagnostiquer un corps tranger des voies ariennes suprieures
I.1. Gnralits
Survient dans 80 90% des cas chez des enfants de moins de 10ans. Responsable de 7% des dcs accidentels
chez les enfants de moins de 4ans.
Chez les enfants: bonbons, cacahutes, morceaux de jouet.
Chez ladulte: dbris alimentaires (morceaux de viande), prothse dentaire
Facteurs de risque dinhalation de corps tranger chez ladulte:
ge avanc,
mauvaise dentition,
institutionnalisation,
prise de mdicaments sdatifs,
alcoolisme,
troubles de la dglutition,
troubles de la vigilance,
maladies neurologiques (Parkinson, tumeurs crbrales, pilepsie,
psie,, AVC).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.2. Clinique
Les manifestations initiales de linhalation dun

un corps
rps tranger
trange dans
d
larbre bronchique dpendent+++ de la
taille et de la forme de lobjet, qui conditionnent
tionnent
nent sa localisation
loc
localisat dans larbre bronchique.
Les objets les plus volumineux see logent dans la
et peuvent entraner, en cas dobstruction totale ou
l trache
tr
subtotale, une dtresse respiratoire
dapparition brutale, avec aphonie, cyanose, perte de connaissance et dcs
piratoire
toire dapparitio
dappar
si le corps tranger nest
rapidement. En cas dobstruction trachale partielle, stridor inspiratoire et
est pas retir ra
rapid
expiratoire.
Les objets
ts moins
oins volumineux
volumi
volumineu atteignent les bronches (en gnral, la bronche souche droite ou le tronc des basales
Limpaction intrabronchique peut provoquer une irritation qui se traduit par une toux quinteuse,
es droites). Limpac
Lim
parfois
arfois associe
associ une dyspne, des douleurs thoraciques, des sifflements respiratoires, des nauses, de la vre.
En cas dobstruction
partielle dune bronche souche, des sifflements peuvent tre perus du ct obstru uniqued
dob
ment. Limpaction lobaire ou segmentaire se traduit par une diminution asymtrique du murmure vsiculaire.
Parfois, le tableau clinique peut tre initialement pauvre et passer inaperu, le corps tranger tant alors dcouvert devant lexistence de complications ou de squelles (dilatation des bronches localise, dont le diagnostic
tiologique diffrentiel est la primo-infection tuberculeuse).
I.3. Radiographie thoracique

Le corps tranger nest visualis que sil est radio-opaque. Dans le cas contraire, on peut observer une hyperination dun lobe ou dun poumon, mais la radiographie thoracique est souvent normale. Si des clichs sont pris
en expiration profonde, on peut objectiver un trapping arique du ct atteint, avec dviation controlatrale du
mdiastin.
Le scanner thoracique peut montrer le corps tranger dans des cas difficiles.
BOOK DES ECN
1443
1.11.193
I.4. Complications et squelles
Pneumopathies.
Abcs du poumon.
Perforation bronchique.
Hmoptysie.
Emphysme obstructif.
Stnose bronchique.
Dilatation des bronches localise.
II. Identier les situations durgence et planier leur prise

en charge
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Obstruction complte des voies ariennes=urgence vitale+++.

Extraction manuelle dun corps tranger visible dans la gorge.
Manuvre dHeimlich.
Bronchoscopie rigide: indique demble si asphyxie, corps tranger radio-opaque

unilatrale
adio-opaque
o-opaque ou diminution
dim
du murmure vsiculaire; prcde dune endoscopie souple pourr localiser
exactement le corps tranger dans
aliser exacteme
exact
tous les autres cas.
Rarement, extraction chirurgicale, seulement si le corps
fermement dans la paroi bronorps
rps tranger est
es impact
im
chique et ne peut tre retir par bronchoscopie rigide
gidee ou lorsquil est trop distal pour tre accessible lendoscope.
Bronchoscopie rigide=toujours souss anesthsie
esthsie gnrale
gn
gnr (PMZ).
Bronchoscopie souple=anesthsie
souple chez le jeune enfant.
siee locale. Pas dendoscopie
den
d
1444
BOOK DES ECN
1.11.198
198. Dyspne aigu et chronique

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une dyspne aigu et chronique.
cls : Effet shunt; hypoventilation alvolaire; insufsance respiratoire aigu; dyspne

K Mots
larynge; orthopne; platypne
PMZ: Signes de mauvaise tolrance; exploration fonctionnelle respiratoire.

/
ndation):
B Recommandations,
m
Aucune.
o
.c
e
n
i
c
I. Diagnostiquer une dyspne aigu
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La dyspne est la perception consciente dune gne ou
u dune
une difficult
difficult re
respiratoire.
Elle est caractrise de manire variable comme

me une sensatio
sensation de manque ou soif dair, deffort ou doppression
lie la respiration.
stinguer
nguer de la po
polyp
Il sagit dun signe subjectif, distinguer
polypne, de lhyperventilation et de la cyanose.
Examens de premire
remire
re intention
intent
raliser devant toute dyspne: radiographie thoracique
(face+prol
ol si possible);
possible gaz du sang artriel en air ambiant; lectrocardiogramme.
Gaz du sang:
sang
Hypoxie+
Hypoxie+hypocapnie=effet shunt: embolie pulmonaire, crise dasthme, OAP, pneumopathie aigu, etc.
Hypoxie+hyp
Hypoxie+hypercapnie=hypoventilation
Hypoxie
Hypox
alvolaire: dcompensation de BPCO.
II. Identier les situations durgence et planier la prise en charge

dune dyspne aigu
II.1. Premire tape: rechercher des signes de mauvaise tolrance (PMZ)
Signes dinsuffisance respiratoire aigu:
Cyanose,
Sueurs,
Polypne,
Tirage,
Respiration abdominale paradoxale;
BOOK DES ECN
1445
1.11.198
Retentissement hmodynamique:
Tachycardie>110/min,
Signes de choc,
Collapsus;
Retentissement neuropsychique:
Agitation,
Astrixis,
Coma;
En prsence de signes de mauvaise tolrance, gestes durgence++:
Oxygnothrapie, voire ventilation au masque,
Dsobstruction des voies ariennes,
Voies veineuses de bon calibre,
Remplissage,
Puis transfert immdiat en ranimation.
Conduite tenir en urgence devant une dyspne aigu:
1446
BOOK DES ECN
/
m
co
1.11.198
II.2. Deuxime tape: liminer une pathologie extracardiorespiratoire
ncessitant une prise en charge spcifique
Anmie aigu et/ou svre: hmorragie, hmolyse
Acidose mtabolique: acidoctose, insuffisance rnale svre, intoxication lthylne-glycol
Pathologies neurologiques
II.3. Troisime tape: orientation diagnostique devant une dyspne aigu

Donnes de lexamen clinique et prsence de bruits: conditionnent lorientation diagnostique et la squence des
examens complmentaires.
En fonction du contexte, les examens prescrire sont:
Mesure du dbit expiratoire de pointe,
Fibroscopie bronchique,
chocardiographie,
Angioscanner thoracique (=scanner thoracique en mode hlicodal ou spiral),
Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion,
Cathtrisme cardiaque droit;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dyspne aigu avec bruits anormaux:

Dyspne inspiratoire bruyante (cornage si bruit rauque, stridor sii bruit aigu)=d
aigu)=dys
aigu)=dyspne larynge: bradypne inspiratoire bruyante+tirage=urgence thrapeutique,
frquente
chez lenfant que chez
eutique
ique,, plus frqu
f
ladulte. Obstacle des voies ariennes suprieures pouvant
descendre jusquaux bronches souches.
uvant
nt en fait desce
de
Causes: dme de la glotte (dme de Quincke),
infectieuse (Haemophilus), cancer laryng,
ke),
), piglottite infe
localisation trachale dun cancer bronchopulmonaire,
trachale par une tumeur mdiastiopulmonaire,
lmonaire, compression
com
c
nale, et surtout corps tranger chez lenfant.
dasphyxie mortelle.
enfant.
fant. Risque das
d
Dyspne expiratoire avec wheezing
ezing
ng et/ou rles
rle bronchiques
b
(sibilants ou ronchi): dcompensation aigu
de BPCO, asthme paroxystique,
stique,
que, OAP (su
(surtou
(surtout si le sujet est g et sans pass asthmatique).
Dyspne avec rles crpitants:
pitants: OA
OAP, pneumopathie
p
aigu infectieuse (penser lauscultation pulmonaire
antrieure pour
lobe moyen ou de la lingula!), pneumopathie dhypersensibilit (alvolite
our les foyers du lo
allergique
ue extrinsque, avec
ave syndrome interstitiel diffus, dans un contexte de dbut brutal et fbrile suivant
le contact avec des d
djections doiseaux ou du foin moisi).
Dyspne avec
ave asymtrie
as
ou silence auscultatoire: pneumothorax spontan, pleursie de grande abondance,
atlectas
atlectasi
atlectasie complte.
pn aigu sans bruits anormaux:
Dyspne
Embolie pulmonaire,
Tamponnade pricardique,
Anmie aigu,
Acidose mtabolique,
Maladies neuromusculaires,
Dyspne dorigine psychogne (qui reste toujours un diagnostic dlimination+++).
III. Diagnostiquer une dyspne chronique

Les dyspnes chroniques sont le plus souvent dues une insuffisance cardiaque gauche ou des maladies
respiratoires.
Importance+++ des EFR (PMZ).
Pathologies cardiaques:
BOOK DES ECN
1447
1.11.198
Insuffisance cardiaque gauche,
Pricardite chronique constrictive;
Maladies touchant la fonction ventilatoire:
BPCO,
Fibrose interstitielle diffuse ou maladies inltrantes du poumon,
Maladies neuromusculaires;
Maladies vasculaires pulmonaires:
Cur pulmonaire chronique postembolique (avec HTAP, dilatation des cavits cardiaques droites),
Hypertension artrielle pulmonaire primitive;
Anmie chronique.
On distingue classiquement:
Orthopne=dyspne marque par limpossibilit de maintenir le dcubitus dorsal (le malade respire mieux en
position assise: quantier le nombre doreillers ncessaires):
Insuffisance cardiaque gauche,
Tamponnade,
Paralysie diaphragmatique bilatrale,
Asthme aigu grave,
Dcompensation de BPCO;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Platypne=dyspne en orthostatisme, avec phnomne dorthodoxie

hodoxie
oxie prouv
prouv par
pa la dsaturation en position
assise ou debout par rapport la position allonge (le malade
de respire mieux
m
mieu en dcubitus dorsal strict quen
position assise ou debout!):
Se voit +++ en cas de shunt droit-gauche,
e,
Raliser un test en FiO2 100% pour objectiver
ectiver le shunt:
shun absence de resaturation complte sous FiO2 100%,
Puis une chographie cardiaque
que
ue avec preuve
preuv de
d contraste pour rechercher une communication droitegauche (foramen ovale permable).
mable).
Classication
on de la dyspne
dysp
selon la NYHA (New York Heart Association):
Stade
e I: aucune limitation
limit
l
dactivit physique;
Stade
tade II: dyspn
dyspne
dysp
pour les efforts les plus intenses de la vie quotidienne;
Stade III
III: d
dyspne pour des efforts lgers, avec limitation importante de lactivit physiq
sique;
St
Stade IV: dyspne de repos (ou au moindre effort).
1448
BOOK DES ECN
2.226
226. Asthme de ladulte

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un asthme de ladulte.
Identier les situations durgence (P) et planier leur prise en charge.
cls : Spiromtrie; trouble ventilatoire obstructif rversible; ducation thrapeutique;

K Mots
exacerbation; 2-agonistes ou mimtiques; corticodes inhals
au
m
PMZ: Dbit expiratoire de pointe; plan daction; cure courte de corticodes orau.
o
.c
recommandation):
B Recommandations,
e
HAS Guide ALD n 14. Insufsance respiratoire chronique grave
rave secondaire
n un asthme
i
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s/application
(octobre2006). http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/07-008_insuf-asthmon de long
guide_sans_lap.pdf. HAS Actes et prestations Affection
longue dure. Asthme persistant
svre. ALD14: Insufsance respiratoire chronique
(juin2012). http://www.has-sante.fr/
e grave (ju
portail/upload/docs/application/pdf/lap_irc_asthme_actualisee_ald_14_web.pdf.
sthme_actua
s
e
.tr
I. Diagnostic de lasthme
asthme
thme chez
ch ladulte et lenfant de plus de 5ans
w
w
/w
I.1. Dnition
ion
/
:
p
tt
Lasthme
hme est dni ccomm
comme une affection inammatoire chronique des voies ariennes dans laquelle interviennent
de nombreuse
nombreuses ce
cellules, en particulier les mastocytes, les osinophiles et les lymphocytes T. Chez les individus
prdisposs,
dispo
disposs
cette inammation provoque des pisodes rcidivants de sifflements, de dyspne, doppression
thoracique
rac
et de toux, particulirement au cours de la nuit et au petit matin. Ces symptmes sont habituellement
associs un trouble ventilatoire obstructif dintensit variable et rversible, au moins partiellement, spontanment ou sous traitement. Linammation est galement associe une hyperractivit bronchique non spcique
vis--vis de stimuli varis.

Chez ladulte et lenfant de plus de 5ans, des pisodes rcidivants de toux ou de sifflements sont presque toujours
dus lasthme. La toux peut tre le seul symptme.
Pour tablir le diagnostic dasthme, rechercher:
linterrogatoire:
pisodes rcidivants de sifflements, doppression thoracique, de dyspne ou de toux
Notion daggravation des symptmes en prsence dallergnes, dirritants ou loccasion defforts
Survenue ou aggravation des symptmes durant la nuit, rveillant le patient
Histoire datopie personnelle ou familiale (incluant rhinite allergique et dermatite atopique)
BOOK DES ECN
1449
2.226
Attention: labsence de symptmes au moment de lexamen nexclut pas le diagnostic

dasthme.
lexamen physique:
Distension thoracique
Rles sibilants lors dune respiration normale ou dune expiration force et prolonge
Signes ORL tels quune augmentation des scrtions nasales, un paississement de la muqueuse nasale, une
sinusite, une rhinite ou des polypes nasaux
Signes cutans en faveur dune dermatite atopique, dun eczma ou dune allergie.
I.3. Examens complmentaires utiles au diagnostic dasthme

I.3.1. Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
tio
o de
On cherche mettre en vidence une obstruction des voies ariennes amliore par inhalation
bronchodilatateurs.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II. Situa
Sit
Situations
durgence
En spiromtrie, le trouble ventilatoire obstructif est dni par la diminution du rapport VEMS/CV.
MS/CV.
CV.
Sa svrit est value par la mesure du seul VEMS.
Pour que le trouble ventilatoire obstructif soit dit rversible, le VEMS mesur
inhalation de bronchoesur
r aprs inh
inhalat
dilatateur doit tre suprieur dau moins 200mL au VEMS initial et la diffrence entre
VEMS post et VEMS pr
entr VE
doit tre au moins suprieure 12% du VEMS thorique.
En labsence dEFR, toujours effectuer une mesure du dbit
bit expiratoire de pointe (DEP)=peak ow +++
(PMZ).
I.3.2. Radiographie thoracique
Permet liminer ++ un diagnostic

ic diffrentiel (tout
((tou ce qui siffle nest pas de lasthme).
Penser notamment au corps

linsuffisance cardiaque, au cancer bronchique, la
rps tranger endobronchique,
en
endob
dilatation des bronches,
compression bronchique extrinsque.
hes,, une compress
comp
Le plus souvent:
ouvent:
vent: clinique+EFR+radiographie
cliniqu
clin
thoracique sufsent poser le diagnostic
tic dasthme.
dasthme
II.1. Exacerbation de lasthme

Exacerbation de lasthme=persistance des symptmes pendant plus de 24heures saccompagnant dune
aggravation signicative de lobstruction bronchique (baisse durable du DEP) et de la ncessit de renforcer le
traitement.
Si symptmes<24heures, on ne parle pas dexacerbation mais de crise.
Lexacerbation peut survenir tous les stades de svrit, y compris lorsque lasthme est contrl.
Rete une faille dans la prise en charge de lasthme au long cours ou une exposition des facteurs dclenchants.
Lintensit des exacerbations varie de lgre svre.
Lexacerbation favorise la survenue de lasthme aigu grave (AAG) et augmente le risque dhospitalisation.
1450
BOOK DES ECN
2.226
II.2. Asthme aigu grave (AAG)
Au maximum, lexacerbation peut menacer court terme le pronostic vital: il sagit alors dun AAG. LAAG constitue une crise inhabituelle par son intensit, menaant court terme le pronostic vital.
On peut distinguer plusieurs aspects (voir tableau):
Clinique: crise intense avec signes de dtresse respiratoire, rsistante au traitement par les bronchodilatateurs
inhals usuels.
Gazomtrique: crise svre avec normocapnie ou hypercapnie.
Fonctionnel: DEP<30% de la valeur thorique=obstruction majeure des voies ariennes.
Attention: il sagit toujours dune situation potentiellement fatale qui doit tre reconnue et traite trs rapidement.
Signes de gravit dun asthme
Signes imposant une ventilation

demble
Signes de gravit
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed
Troubles de la conscience,
ence,
e, coma
Signes respiratoires:
Difcult parler ou tousser

FR>30/min
DEP<30% de la thorique
Sueurs
Contracture des
Pauses ou arrt
rt respiratoire
espiratoi
Respiration
ration
on paradox
paradoxal
paradoxale
Hypercapnie>50mmHg
Hypercapnie>
percapnie
m
e
ord
sternoclidomastodiens
Cyanose
Silence auscultatoire
s
e
.tr
Signes hmodynamiques:
ues:
w
w
/w
FC>120/min
min
Signes neuropsychiques:
uropsychiques:
ropsychique
/
:
p
tt
Anxit, agitation
agita
ag
Donnes
Donnes pa
parac
paracliniques:
PaCO
P
40mmHg
2
II.3. Examens complmentaires en contexte durgence

Gaz du sang artriels: raliser en prsence de signes cliniques de gravit. Pas ncessaires si DEP>200l/min
ou DEP>40% th.
ECG:
Tachycardie sinusale
Signes de cur pulmonaire aigu: aspect S1Q3=grande onde S en DI+grande onde Q en DIII; ngativit
de T en DIII; bloc incomplet droit; inversion de T en V1, V2, V3. Pour avoir une quelconque valeur dorientation, ces anomalies doivent tre de survenue rcente et doivent disparatre sur des tracs successifs.
NB: les signes ECG de cur pulmonaire aigu ne renseignent que sur lexistence dun cur pulmonaire aigu!
Se rencontrent tout aussi bien lors dune embolie pulmonaire que dun pneumothorax suffocant ou dun
asthme aigu grave
BOOK DES ECN
1451
2.226
Radiographie thoracique: ne raliser quaprs amlioration documente et sans interrompre la surveillance
+++. Napporte dinformations pertinentes que dans 1-2% des crises dasthme (pneumothorax associ, pneumomdiastin, atlectasie, foyer parenchymateux). Ne se demande que lorsque le tableau clinique est grave
et fait craindre une complication ou en labsence de rponse nette au traitement ou en cas de vre associe ou
dasthme de dcouverte rcente.
Autres: selon le contexte, NFS, hmocultures
II.4. Deux entits particulires connatre

II.4.1. Asthme suraigu
Forme particulire dAAG marque par une volution explosive vers lasphyxie.
Lasthme suraigu surprend souvent le patient, incapable de ragir, et peut conduire au dcs en quelques
minutes.
Touche volontiers des sujets masculins<30ans avec une fonction respiratoire de base sensiblement normale.
norm
m
Le facteur dclenchant est souvent un conit ou un stress psychologique, ou une exposition allergnique
llergnique
nique masm
ma
sive (additifs alimentaires), ou la prise dAINS chez les patients intolrants ces mdicaments.
ments.
nts. La surinfection
surinfect
surin
bronchique est rarement en cause.
Le recours la ventilation mcanique simpose sans dlai. Dans ce groupe particulier
la correction
iculier de patients,
patien
pa
de lhypercapnie est souvent obtenue aprs quelques heures de ventilation
tion
ion mcanique.
mcanique
II.4.2. Asthme instable
Mme sil existe des asthmes suraigus pouvant aboutir
rapide, lAAG est frquemutirr un arrt cardiorespiratoire
card
ca
ment prcd dune priode daggravation progressive,
ogressive,
sive, lasthme
lasth instable, appellation qui a remplac celle de
syndrome de menace dasthme aigu grave.
ave.
.
Lasthme instable peut survenir tout
out moment, quel
que que soit le degr de svrit de la maladie asthmatique. Il
sagit essentiellement de la rptition
tition des crises,
cr
crise qui deviennent moins sensibles aux bronchodilatateurs.
Dune manire pragmatique,
laugmentation de la consommation quotidienne de G2-agonistes inhals de courte
matique,
tique, laugment
laugm
dure daction reste le meilleu
indice dinstabilit.
meilleur in
Cette consommation
onsommation
ommation accrue
a
accru ne saccompagne pas dun tableau clinique spectaculaire et permet le plus souvent
la poursuite
quotidiennes, retardant ainsi le contact avec le mdecin.
ursuite des activits
activ
a
III. Attitude thrapeutique en contexte durgence

III.1. Traitement de lexacerbation svre
Traitement des symptmes et des ventuels facteurs dclenchants.
Kinsithrapie respiratoire de drainage en cas dencombrement bronchique majeur.
Corticothrapie orale en cure courte (8-10jours) (PMZ): 0,5 1mg/kg par jour dquivalent prednisone
chez ladulte, en ambulatoire dans la majorit des cas.
Le traitement de fond de lasthme doit, bien entendu, tre poursuivi durant la cure de corticodes oraux et
souvent renforc.
La corticothrapie orale en cure courte nimpose pas de prcautions dittiques particulires et peut tre interrompue brutalement en cas damlioration nette avec retour ltat de base.
1452
BOOK DES ECN
2.226
La dcroissance progressive des corticodes oraux na pas dintrt, condition de maintenir la corticothrapie
inhale aux doses adquates. Un arrt dgressif sur quelques jours peut parfois savrer ncessaire en cas damlioration lente.
III.2. Traitement de lasthme aigu grave

But du traitement de lAAG: obtenir une rversibilit rapide de lobstruction bronchique pour soulager la dtresse
respiratoire. La priorit est toujours donne ladministration immdiate de fortes doses de G2-agonistes
inhals.
Bien que le traitement puisse tre dbut au domicile par le patient, lAAG ncessite toujours une intervention mdicale hospitalire: tout AAG doit tre pris en charge lhpital et justie de principe une hospitalisation.
Nbulisations de fortes doses de G2-agonistes: salbutamol=Ventoline, terbutaline=Bricanyl 5mg/2mL,
nbuliser en 15minutes et renouveler toutes les 20 30minutes. Intrt: dlai daction trs rapide (<5minutes). Mesure du DEP avant +++.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Oxygne nasal: 3 4L/min. Sert aussi de gaz vecteur aux nbulisations de bronchodilatateurs.
Corticodes systmiques : effet diffr (4 heures). Potentialisent leffet des G2-agonistes et permettent dv
dviter les raggravations secondaires. En France, on prfre la mthylprednisolone
Solu-Mdrol 60
one = Solu-M
Solu-Mdro
80mg3i.v./24h, avec relais oral rapide. La voie orale est cependant tout fait utilisab
dans limmense
utilisable da
majorit des cas (prednisone ou prednisolone 60mg en 1prise). i.v.=per
er os!!
Nbulisations danticholinergiques : dlai daction de 15 20 minutes.
dipratropium = Atrovent
tes. Bromure
Bromu d
adultes 0,5mg/2mL, associer aux G2-agonistes dans les AAG
AG
Antibiothrapie: pas systmatique, mais seulement si on suspecte pneumopathie
ou sinusite. Attention aux
pne
allergies
Hydratation abondante (3L/24h), avec apports
++, sous surveillance rgulire de la kalimie.
ports potassiques
potassique
potassi
En cas dAAG, lvaluation de la rponse
ponse
ponse thrapeutique
thrape
thrapeutiq doit tre prcoce, ds la premire nbulisation de bronchodilatateurs et rpte 120minutes
20minutes
minutes aprs le dbut du traitement. Elle repose avant tout sur la mesure du DEP,
qui est compare la valeur
mesure avant la premire nbulisation. Une nouvelle valuation a lieu la
ur initiale mesu
m
4eheure pour dcider
cider
cider dnitiveme
dnitive
dnitivement dune hospitalisation, cependant quasi systmatique en cas dAAG.
En cas dchec
checc du traitement
traitem
traitemen de premire intention, on utilisera des G2-mimtiques intraveineux, par exemple
salbutamol
Salbumol Fort 0,1-0,2 mg/kg par minute IVSE, doubler toutes les 15 minutes en labsence
butamol
tamol = Salbum
Salb
atteindre 1mg/kg par minute, sous monitorage permanent de la FC et de la PA. Si chec,
damlioration jusqu
damlioratio
ju
adrnaline
IVSE.
rna
rnaline
La ventilation mcanique sera institue en dernier recours, aprs chec dun traitement mdical maximal.
III.3. Aprs toute exacerbation dasthme vue aux urgences

Plus que la gravit propre du tableau initial, la rponse au traitement est le meilleur lment prdictif de la
ncessit dune hospitalisation.
Lhospitalisation est indique si le DEP est<50% de la valeur optimale aprs traitement initial.
Aux urgences, le retour domicile est possible si le DEP est>70% de la valeur optimale.
Chez les patients qui prsentent une rponse incomplte (DEP compris entre 50 et 70% de la valeur optimale ou
thorique aprs deux heures) et des symptmes modrs, lvaluation doit tre faite au cas par cas. La dcision
dhospitaliser le patient doit tre base sur la dure et la svrit des symptmes, lexistence dexacerbations
svres prcdentes, le traitement dj utilis ainsi que laccs aux soins, la qualit de la prise en charge au
domicile ou la prsence dune pathologie psychiatrique.
BOOK DES ECN
1453
2.226
Aprs une hospitalisation ou une consultation aux urgences pour exacerbation de lasthme, une corticothrapie orale de courte dure (0,5 1mg/kg par jour dquivalent prednisone pendant 5 10jours) est
toujours recommande. La dcroissance progressive des corticodes nest pas utile si lasthme est contrl et si
le DEP est revenu sa valeur de base (DEP>80% de la valeur optimale).
Dans tous les cas, la consultation aux urgences doit permettre damliorer lducation du patient asthmatique,
notamment didentier les facteurs aggravants.
Mme lorsque le patient reoit sa cure courte de corticodes oraux, il doit tre encourag poursuivre, voire
renforcer son traitement de fond: on prescrira le plus souvent une corticothrapie inhale fortes doses
pour une priode minimale de 1 3mois. La seule exception cette rgle est la crise lgre (DEP>80% de
la valeur optimale) qui ne fait pas suite une priode dasthme instable ni une consommation importante de
bta-2-agonistes.
Une consultation spcialise doit tre prvue dans le mois qui suit an de vrier la stabilit de lasthme et
dadapter le traitement de fond.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
IV. Prise en charge de lasthme au
u long cours
cour
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lidentication de facteurs favorisants ou aggravants doit permettre leur traitement (sinusite, pneumopathie,
umopat
opa
surinfection bronchique, reux gastro-sophagien) ou faire proposer leur viction (tabac, animaux
domesmaux dome
dom
tiques, mdicaments contre-indiqus).
Une spiromtrie sera ralise en dehors de la priode aigu pour apprcier le retentissement
fonctionnel et
tissement fon
mettre en vidence un trouble ventilatoire obstructif, justiant la ralisation
rversibilit avec un
on dun test de rve
bronchodilatateur.
La prise en charge au long cours dpend de la svrit

vrit
rit et du contr
con
contrle de lasthme. En effet, lobjectif du traitement
de fond est la bonne matrise (ou contrle)
e) de lasthme.
IV.1. Svrit - contrle

le
La svrit dun asthme

hme doit tre va
valu
value sur une longue priode de temps (les 12 derniers mois, par exemple) et
sert de base la mise en place dun
du traitement au long cours. Elle est donc diffrente de la gravit, qui reprsente
ltat clinique
nique
ique au moment
momen de
d la consultation et conditionne lurgence de la prise en charge immdiate (avec, au
maximum,
ximum, asthme aigu
aig grave).
Un seul critre d
de svrit est suffisant pour placer un patient dans le palier correspondant. On tient toujours
compte
te du critre le plus pjoratif.
Avant tout traitement, on dnit 4stades:
Stade 1: Asthme intermittent
Symptmes intermittents<1fois par semaine.
Exacerbations brves (de quelques heures quelques jours).
Symptmes dasthme nocturne<2fois par mois.
Entre les crises, absence de symptme et fonction respiratoire normale.
DEP ou VEMS80% des valeurs prdites, avec variabilit<20%.
Stade 2: Asthme persistant lger
Symptmes>1fois par semaine mais<1fois par jour.
Exacerbations pouvant retentir sur lactivit et le sommeil.
Symptmes dasthme nocturne>2fois par mois.
DEP ou VEMS80% des valeurs prdites, avec variabilit de 20 30%.
1454
BOOK DES ECN
2.226
Stade 3: Asthme persistant modr
Symptmes quotidiens.
Exacerbations retentissant sur lactivit et le sommeil.
Symptmes dasthme nocturne>1fois par semaine.
Utilisation quotidienne de bta-2-agonistes inhals de courte dure daction.
DEP ou VEMS compris entre 60 et 80% des valeurs prdites, avec variabilit>30%.
Stade 4: Asthme persistant svre
Symptmes permanents.
Exacerbations frquentes.
Symptmes dasthme nocturne frquents.
Activits physiques limites par les symptmes dasthme.
DEP ou VEMS<60 des valeurs prdites, avec variabilit>30%.

Un traitement de fond est indiqu pour tous les asthmes persistants, i.e. partir du stade 2.
Sous traitement, on vise obtenir un contrle optimal:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Paramtres
Valeur ou frquence moyenne sur

s
la priode dvaluation
uation du contrle
(1semaine
maine 3mois)
3m
Symptmes diurnes
<4jou
<4jours/se
<4jours/semaine
Symptmes nocturnes
<1
<1nuit/semaine
Activit physique
Normale
Exacerbations lgres*
Peu frquentes
Absentisme professionnel ou scolaire

Utilisation de bta-2 mimtiques
mtiques
daction rapide
VEMS ou DEP
P
Aucun
<4doses/semaine
>85% de la meilleure valeur personnelle
Variation
nycthmrale du DEP
ariation
ation nycth
nycthm
(optionnel)
optionnel)
<15%
* Exacerbation
lgre: exacerbation gre par le patient, ne ncessitant quune augmentation transitoire (pencerb
dant quelques jours) de la consommation quotidienne de bta-2-agonistes daction rapide et brve.
BOOK DES ECN
1455
2.226
Tableau: Niveau du contrle daprs les recommandations internationales GINA
Niveaux de contrle de lasthme (prfrentiellement sur 4semaines)
Paramtres
Contrl (tous les

paramtres)
Partiellement
contrl
(quel que soit
paramtre)
Symptmes diurnes
2/semaine
>2/semaine
Limitation des
activits
Symptmes/rveils
nocturnes
Non contrl
3 lments du
contrle partiel
prsents au cours
de la semaine
value
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recours aux G2-CA
Fonction
respiratoire (DEP ou
VEMS)
Exacerbations
2/semaine
>2/semaine
Normale
<80% prdite
ou optimale (si
connue)
1 ou
u +/an
/an
1 au
a cours de la
semaine value
IV.2. ducation thrapeutique
Depuis les recommandations ANAES pour la

a pratique
ratique clinique
cliniq de juin 2001, lducation thrapeutique doit tre
propose prcocement tous les patients
nts asthmatiques,
asthmatique a
adultes et adolescents, en fonction du diagnostic ducatif
et tre renforce lors du suivi. Une
particulire doit tre porte aux patients porteurs dun asthme svre
ne attention
ention pa
particu
ou mal contrl et aux patients
aigu grave.
ients
ts risque dasthme
dasth
da
Les objectifs de lducation
cation
on thrapeutique
thrapeu
thrapeutiqu sont:
Acqurir less connaissances
lautosoin et lautocomptence avec capacit dutiliser un plan dacnnaissances ncessaires
nc
tion personnalis
ersonnalis
rsonnalis crit.
Renforcer lacc
lacceptation et la comprhension de la maladie.
laccept
Ngocier
gocier les
goci
le objectifs thrapeutiques et mobiliser les comptences autour du projet du patient.
Il ne sagit donc pas simplement de sassurer de la bonne matrise des techniques de prise de mdicaments inhals,
mais bien de rendre le patient acteur dans la gestion de sa maladie au long cours: il devra tre capable de prendre
des dcisions, notamment en sachant appliquer son plan daction crit personnalis (PMZ) quil utilisera en cas
dexacerbation.
IV.3. Prise en charge des symptmes

Quelle que soit la svrit de lasthme, les symptmes sont traits la demande par des G2-agonistes slectifs inhals de courte dure daction (salbutamol=Ventoline; terbutaline=Bricanyl; pirbutrol=Maxair).
IV.4. Traitement de fond (principes gnraux)

Stade 1: Asthme intermittent
Pas de traitement de fond. Avant un effort ou une exposition un allergne: inhalation deG2-agonistes slectifs
de courte dure daction ou de cromones.
1456
BOOK DES ECN
2.226
Stade 2: Asthme persistant lger
Traitement de fond (2 prises quotidiennes) : corticodes inhals dose faible modre, soit 200
800 g/24 h pour bclomtasone = Bcotide, Qvar et budsonide = Pulmicort, et 100 400 g/24 h pour
uticasone=Flixotide.
Alternative pour certains: cromones inhals (mais les corticodes inhals seront introduits dans toutes les situations o les symptmes ne sont pas rapidement contrls) ou antileucotrines. Chez lenfant, la tendance actuelle
est dinstaurer prcocement les corticodes inhals de prfrence aux cromones.
Stade 3: Asthme persistant modr
Traitement de fond: corticodes inhals dose modre forte (800 2000g/24h pour la bclomtasone
ou le budsonide; 400 1000g/24h pour la uticasone) et bronchodilatateurs daction prolonge (notamment
G2-agonistes slectifs inhals de longue dure daction: 50 100g/24h pour le salmtrol=Serevent; 24
48g/24h pour le formotrol=Foradil, le plus souvent en 2prises).
Note: associations de corticodes inhals+bronchodilatateurs daction prolonge en un seul dispositif: Seretide
otrol).
ol).
(uticasone+salmtrol), Symbicort (budsonide+formotrol), Innovair (bclomtasone+formotrol).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Stade 4: Asthme persistant svre

action
on prolonge+antileuprolonge+
prolong
Traitement de fond: corticodes inhals fortes doses+bronchodilatateurs daction
es quivalent-predn
quivalent-pr
cotrinescorticothrapie orale au long cours (0,4 1mg/kg par 24heures
quivalent-prednisone
en traiteace)omaliz
ace)omalizuma
ment dattaque pour un adulte, avec recherche de la plus faible dose efficace)omalizumab
(anti-IgE).
oration,
ion, il est ncessaire
nces
n
Remarques concernant le traitement de fond: en cas damlioration,
dattendre au moins 3mois
ers de la cortico
corticoth
avant denvisager une rduction progressive et par paliers
corticothrapie inhale. Les bta-2-agonistes de
escrits quen asso
longue dure daction (12heures) ne doivent tre prescrits
association des corticodes inhals, car ils sont
dpourvus deffet anti-inammatoire.
IV.5. Ne pas oublier la prise

e en charge
char des facteurs favorisants/aggravants
Pneumallergnes domestiques
mestiques : acariens
acar
(Dermatophagodes pteronyssimus), allergnes dorigine animale
(chats, chiens,, rongeurs), de blattes
ou cafards, moisissures
blat
b
Pneumallergnes
pollens (asthme recrudescence saisonnire), moisissures (Alternaria)
mallergnes
allergnes atmosphriques:
atmosph
atmo
Allergnes dorigine
professionnelle
dorigin
do
Allergnes
alimentaire
lergnes dorigine
lerg
d
Mdicaments: G-bloquants (mme en collyres), pnicillines si allergie, AINS, aspirine (Widal)

Tabac: sevrage +++
Pollution atmosphrique
Infection des voies ariennes (mycoplasmes, virus), sinusite
Reux gastro-sophagien
IV.6. Place des EFR

Les EFR avec mesure du VEMS, de la capacit vitale lente et de la capacit vitale force permettent dapprcier
le retentissement fonctionnel de lasthme.
Sont ralises tous les 3 6mois selon le niveau de contrle de lasthme ou, en cas de modication thrapeutique, au mieux dans les 1 3mois qui suivent la modication.
En cas de corticothrapie orale de courte dure, elles seront ralises au mieux 1semaine et 1mois aprs larrt.
BOOK DES ECN
1457
2.226
Peuvent tre galement indiques en cas daggravation, au dcours dune hospitalisation, avant et aprs un
programme de rhabilitation.
IV.7. Affection de longue dure

En France relvent de lexonration du ticket modrateur les situations suivantes dans le cadre de lALD 14 (insufsance respiratoire chronique grave):
Dans le cas de la maladie asthmatique, les seuls critres gazomtriques ou spiromtriques

ne sont pas toujours pertinents.
Est concern lasthme persistant svre dni par lassociation des critres de svrit clinique et des critres thrapeutiques suivants:
Critres de svrit clinique avant traitement de fond:
symptmes quotidiens;
symptmes dasthme nocturne frquents;
exacerbations frquentes;
activit physique limite par les symptmes avec VEMS ou dbit expiratoire
atoire
ire de
pointe (DEP)60% des valeurs attendues ou variabilit du DEP>30%.
>30%.
%.
Critres thrapeutiques:
chez ladulte ou ladolescent: patient ncessitant de hautes
autes
es doses de corticostco
rodes inhals (1500g/j quivalent bclomthasone)
asone)
one) associs
associ un bta-2-agoniste de dure daction prolonge (B2LA) et, si besoin (pour
ou en
(pou exacerbation
e
continu) un antagoniste des rcepteurss aux
ou la thoux cystinyl-leucotrines
cystinyl-le
cystinyl
phylline (et ses drivs) ou aux corticodes
icodes
odes oraux;
oraux
chez lenfant: patient ncessitant
tant de hautes
haute doses
do
de corticostrodes inhals
(1000g/j quivalent bclomthasone)
omthason associs un bta-2-agoniste de dure
daction prolonge (B2LA)
B2LA) chez lenfant
lenfa de plus de 4ans ou un antagoniste des
le
rcepteurs aux cystinyl-leucotri
cystinyl-leucotrines
ou la thophylline (et ses drivs).
tinyl-leuco
Lexonration initiale
pour une dure de cinq ans, renouvelable.
e est accorde p
w
w
/w
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
/
:
p
tt
1458
BOOK DES ECN
2.227
227. Bronchopneumopathie chronique obstructive

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive.
Identier les situations durgence (P) et planier leur prise en charge.
cls : Trouble ventilatoire obstructif; exacerbation; antibiothrapie; bronchodilatateurs;

K Mots
oxygnothrapie; ventilation non invasive; rhabilitation respiratoire
m
PMZ: Sevrage tabagique
o
.c :
recommandation)
B Recommandations,
e
HAS Actes et Prestations ALD n14. Insufsance respiratoire
ire chronique
nggrave de ladulte seconi
c
e
d
e
m
e
d
r
o
vrier2012 http://www.has-sante.fr/
daire une bronchopneumopathie chronique obstructive (fvrier2012).
portail/upload/docs/application/pdf/bpco_sans_lap.pdf. HAS Guid
Guide du parcours de soins. Bronchopneumopathie chronique obstructive (fvrier 2012).
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/
). http://w
application/pdf/2012-04/guide_parcours_de_soins_bpco_nale.pdf
_soins_bpco_
s
e
tr
.
w
w
/w
I. Diagnostic dune
ne broncho
bronchop
bronchopneumopathie chronique obstructive
Pour afrmerr le diagnostic
diagnosti de BPCO, il est ncessaire de raliser des explorations fonctionnelles respiratoires
avec spiromtrie, test de rversibilit bronchique et mesure de
espiratoires
ratoires (EFR)
(E
lensemble
et des dbits pulmonaires (si possible en utilisant les 2mthodes:
nsemble
semble des volumes
volu
v
plthysmographie et dilution) de manire documenter le trouble ventilatoire obstructif
plthysmo
plthysmogra
VEMS/CV) et valuer la svrit de la maladie en fonction du VEMS postbronchodi(rapport V
latateur.
atat
t
/
:
p
tt
La BPCO est actuellement la 4e cause de dcs dans le monde, avec une prvalence et une mortalit qui vont
encore augmenter dans les annes venir. En 2006, les taux bruts de mortalit par BPCO taient en France de
41/100000 chez les hommes et 17/100000 chez les femmes ges de 45ans et plus.
Facteurs de risque de survenue dune BPCO:
Tabagisme +++ (incluant le tabagisme passif, associ ou non linhalation de cannabis)
Dcit en alpha-1 antitrypsine
Arocontaminants professionnels:
Coton
Bois
Poussires de mtal
Poussires de roche
BOOK DES ECN
1459
2.227
SO2
NO2
Isocyanates
Le terme bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) regroupe des maladies respiratoires caractrises
par une limitation chronique des dbits ariens saggravant de faon lentement progressive. Il sagit donc des
bronchites chroniques avec obstruction bronchique et des emphysmes autres que paracicatriciels.
Bronchite chronique: existence dune toux chronique productive 3mois par an au moins 2 annes conscutives, en
gnral chez un fumeur. Le diagnostic se fait donc uniquement par linterrogatoire.
Emphysme: dni par un largissement anormal et permanent des espaces ariens au-del des bronchioles terminales, associ une destruction des parois alvolaires, sans brose pulmonaire. Le diagnostic est le plus souvent
port devant lassociation danomalies radiologiques et fonctionnelles.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Bronchite
chronique
simple
Bronchite chronique
obstructive
Bronchite chronique
chroniqu
obstructive
tive avec
ave IRC
Dnition
clinique (et
paraclinique)
Expectoration
quotidienne
pendant au moins
3mois conscutifs
au cours dau
moins 2annes
conscutives.
Bronchite chronique
avec obstruction
persistante des
es petites
voies ariennes,
ennes
associe
socie
ie ou no
non une
rversibilit
partielle
rversibil
p
(sous G mimtiques,
anticholinergiques,
ant
corticodes), une
hyperscrtion
bronchique, ou un
emphysme pulmonaire.
Bronchite
chronique
Bron
Bronch
obstructive
associe
ob
une hypoxmie de
repos en dehors des
exacerbations.
En pratique
Toux et
expectoration
chroniques sans
dyspne avec
VEMS>80%.
Dyspne deffort et/ou

VEMS entre 35% et 80%
et absence dhypoxmie
de repos.
Dyspne de repos et/

ou VEMS<35% et
hypoxmie de repos
(PaO2<60mmHg ou
8kPa).
1460
BOOK DES ECN
2.227
Diffrences entre emphysme panlobulaire et centrolobulaire:
Emphysme panlobulaire
(pink puffer)
Emphysme centrolobulaire (blue

bloater)
Anapath.
Toutes les structures des lobules

(vaisseaux)
Bronchioles respiratoires
tiologie
Dcit alpha-1 antitrypsine,

toxiques exognes
Bronchite chronique (tabac +++)
Clinique
Homme jeune
Homme de la cinquantaine
Dyspne +++, inaugurale
Dyspne+tardive
Toux/expecto rare et tardive
Toux/expecto prcoce
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Corpulence maigre
Corpulence obse
Cyanose=0
Cyanose ++
Distension +++
Distension
Ronchi=0
Ronchi ++, avec sibi

sibilants
sibilant
IVD=0
IVD
D frquente et prcoce
Distension ++++
Distension
Distensio +
Diste
Hyperclart diffuse
Hyperclart
des sommets
H
Cur en goutte
te
Cardiomgalie
Artres pulm.
lm. de taill
taille
normale
rmale
ale
Taille des artres pulm. augmente
Hmoglobine
Normale
Souvent augmente (polyglobulie)
EFR
diminu
VEMS/CV
V
VEM
VEMS/CV diminu
CPT trs augment
CPT subnormale
Compliance trs augmente
Compliance normale ou peu

augmente
Rx thorax
DLCO effondre
PaO2 normale (abaisse
leffort seulement)
PaCO2 normale
DLCO normale ou peu diminue

PaO2 diminue
PaCO2 augmente
Symptmes=non spciques: toux, expectorations, dyspne.

Examen clinique:
Anomalies de la ventilation spontane: polypne, ventilation lvres pinces, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (scalnes, sterno-clido-mastodiens).
Signes de distension thoracique: augmentation du diamtre antro-postrieur du thorax, signe de Hoover (dplacement de la paroi thoracique vers lintrieur lors de la contraction du diaphragme).
BOOK DES ECN
1461
2.227
Retentissement cardiaque: signes dHTAP et dIVD.
Autres: hippocratisme digital, amaigrissement.
a) EFR: le trouble ventilatoire obstructif (TVO), partie intgrante de la dnition de la BPCO, ne peut tre affirm
quaprs ralisation dune spiromtrie, seul examen capable de mesurer le volume expiratoire maximal la premire seconde (VEMS) et la capacit vitale force (CVF): TVO=rapport VEMS/CVF<0,70 ou 70% aprs administration dun bronchodilatateur.
La svrit du TVO est dnie par la valeur du VEMS seul.
Les diffrents stades de la BPCO.
Stade
Caractristiques
quivalence
clinique
Traitement recommand
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tous
Arrt du tabacc
Prvention
ntion dune
exposition respiratoire
respir
resp
aux polluants
polluan
pollu
antigrippale
Vaccination
V
Vacc
tous les ans
Chez les patients
insufsants respiratoires
chroniques, vaccination
antipneumococcique
tous les 5ans
Information/ducation
thrapeutique du patient
BPCO
lgre
gre
VEMS/CV<0,70
VEM
VEMS/C
VEMS
V
postbronchodilatateur80%
de la thorique
Absence de
dyspne
Bronchodilatateurs de
courte dure daction
la demande (G-2 agoniste
ou anticholinergique)
Dyspne
deffort
inconstante
Bronchodilatateurs en
continu (G-2 agoniste
longue dure daction
ou anticholinergique
longue dure daction)
Avec ou sans symptmes

II
VEMS/CV<0,70
BPCO
modre
50%VEMS<80% de la
thorique
Rhabilitation
respiratoire
1462
BOOK DES ECN
2.227
Stade
Caractristiques
III
VEMS/CV<0,70
BPCO
svre
30%VEMS<50% de la
thorique
quivalence
clinique
Traitement recommand
Dyspne
deffort
Glucocorticostrodes
inhals sous forme
dassociation xe si
exacerbations rptes et
symptmes signicatifs
Dyspne au
moindre
effort ou
dyspne de
repos
Traitement rgulier
avec un ou plusieurs
bronchodilatateurs

IV
VEMS/CV<0,70
BPCO
trs
svre
VEMS<30% de la thorique
ou VEMS<50% des valeurs
prdites en prsence
dinsufsance respiratoire
(PaO2<60mmHg) ou de
signes cliniques dinsufsance
cardiaque droite
Corticodes inhals en
prsence de symptmes
signicatifs et de
rponse sur less EFR
FR ou
dexacerbations
bations
ions rpt
rptes
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Traitement
aitement
ment des
complications
complicati
complication
Rhabilitation
R
Rhab
respiratoire.
Oxygnothrapie de
longue dure
Discuter dun traitement

chirurgical
b) Radiographie thoraciquescanner:
thoracique, parfois bulle demphysme. liminer ++ un canaciquescanner:
quescanner distension
d
cer bronchopulmonaire
complication (pneumopathie, pneumothorax).
monaire
onaire ou une com
c) Fibroscopie
liminer un cancer bronchopulmonaire.
opie bronchique:
bronchique l
d) NFS+Plaquettes:
une polyglobulie.
FS+Plaquettes:
+Plaquette Rechercher
R
e) ECG.
f) Polysomnographie:
seulement en cas de doute sur des apnes du sommeil.
lysom
lysomn
g) Gaz du sang:
Indication des gaz du sang:
quel que soit le VEMS: dyspne, discordance clinicofonctionnelle, comorbidit cardio-vasculaire, SaO2<92%.
effectuer systmatiquement si VEMS<50% de la thorique.
II. Prise en charge des situations durgence

Une exacerbation est dnie par une majoration des symptmes respiratoires au-del des variations quotidiennes
(en pratique, dune dure48h ou justiant une modication thrapeutique). Les critres couramment utiliss
sont laugmentation de la dyspne, de la toux, du volume de lexpectoration ou la modication de lexpectoration
(aspect purulent).
Lexacerbation peut tre un mode de dcouverte de la BPCO. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital, on parle
alors dexacerbation svre ou de dcompensation.
BOOK DES ECN
1463
2.227
Toujours rechercher des critres de gravit:
Histoire de la maladie: oxygnothrapie de longue dure, cardiopathie gauche associe, alcoolisme, atteinte
neurologique.
Clinique: Temprature>38,5C, dmes des membres infrieurs, FR>25/min, FC>110/min, cyanose
qui saggrave, utilisation des muscles respiratoires accessoires, diminution de la vigilance, troubles rcents des
fonctions suprieures.
Dbit expiratoire de pointe<100L/min.
Gaz du sang en air ambiant (toujours comparer aux gaz du sang de rfrence sils sont connus). En cas de gaz du
sang peu perturbs auparavant, les signes de gravit sont PaO2<60mmHg, SaO2<90%, PaCO245mmHg.
Critres dhospitalisation:
Sujet g (>70ans)
Prsence de comorbidits
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BPCO svre (stade III) ou trs svre (IV)
Signes cliniques ou gazomtriques de gravit immdiate

Ncessit dune oxygnothrapie
Dgradation rapide
Augmentation marque des symptmes (dyspne de repos) ou dgradation

par rapport ltat de base
radation
ation majeure
majeur p
(cyanose, dmes des membres infrieurs, troubles de la conscience)
nscience)
nce)
Exacerbations frquentes ou pisode rcent dvolution
n dfavorable
Difficult diagnostique
Patient isol, aides domicile insuffisantes

tes
Signes dalarme imposant la ventilation

ntilation
ation mcanique:
mcan
mcaniqu
Cliniques:
Troubles de conscience (confusion,
(confu
(con
somnolence ou coma)
puisement
ement
ent respiratoire
respirat
((respiration abdominale paradoxale, toux inefficace)
Signes
ignes de choc
Gazomtriqu toujours
t
Gazomtrique:
comparer aux valeurs des gaz du sang de rfrence. En cas de gaz du sang peu perturaupara
aup
bss auparavant,
les signes imposant la ventilation mcanique sont:
PaO245mmHg
PaCO270mmHg
pH<7,30
Absence damlioration rapide malgr loxygnothrapie
Prise en charge des exacerbations aigus de BPCO sans critre de gravit
1464
BOOK DES ECN
2.227
Prise en charge des exacerbations aigus de BPCO sans critre de gravit
BOOK DES ECN
1465
2.227
Prise en charge des exacerbations aigus de BPCO avec critre de gravit
1466
BOOK DES ECN
2.227
Indication et choix dune antibiothrapie lors dune exacerbation de BPCO.
Stade clinique de gravit

de la BPCO valu
en dehors de toute
exacerbation
Indications
lantibiothrapie
En absence
dEFR
connus
Rsultats EFR
connus
Absence de
dyspne
VEMS>50%
Pas dantibiotique
Dyspne
deffort
VEMS<50%
Antibiothrapie
seulement si
expectoration
franchement purulente
verdtre
Choix de lantibiothrapie
Amoxicilline
ou cfuroxime-axtil
ou cefpodoxime-proxtil*
me-proxtil*
proxtil*
ou cfotiam-hextil*
otiam-hextil*
m-hextil*
ou macrolide
ou pristinamycine
pristi
pr
Dyspne
au moindre
effort ou
dyspne de
repos
VEMS<30%
w
w
w
em
Antibiothrapie
thrapie
rapie
systmatique+recherche
stmatique+rec
matique+
dess autres ccauses
cau
dexacerbation
de la
dexac
dexacerb
dyspne
dysp
tr
ou tlithromycine
Amoxicilline/acide
clavulanique
ou C3G injectable
(cfotaxime ou ceftriaxone)
* Lmergence dee souches scrtric

scrtrices de btalactamase dans la communaut devrait faire limiter leur utilisation.
scr
III.. Traitem
Traitemen
Traitement au long cours et suivi
III.1. Objectifs de la prise en charge au long cours
Traiter les symptmes (toux, expectoration, etc.).
Amliorer la tolrance leffort et ltat de sant (qualit de vie).
Traiter les facteurs de risque (tabagisme en particulier).
Prvenir et traiter les complications et les exacerbations (surinfection, dcompensation respiratoire, etc.).
Diminuer la mortalit.
III.2. Prvention et rduction des facteurs de risque

Arrt du tabac (PMZ): substitut nicotinique ou traitement pharmacologique en 2eintention; consultation spcialise de tabacologie (si chec du sevrage).
BOOK DES ECN
1467
2.227
III.3. Traitement pharmacologique
Bronchodilatateurs daction brve (fnotrol + bromure dipratropium = Bronchodual, bromure dipratropium = Atrovent) ou prolonge (bromure de tiotropium = Spiriva ; salmtrol = Serevent ; formotrol=Foradil; indacatrol=Onbrez ou Oslif).
Corticostrodes inhals: jamais utiliss seuls (contrairement lasthme), ils ne sont recommands que chez les
patients au stadeIII, en cas dantcdents dexacerbations frquentes et de symptmes signicatifs malgr un
traitement bronchodilatateur continu bien conduit.
Principe : ajustement individuel contrl lors des consultations successives jusqu amlioration clinique et
fonctionnelle.
Le choix de la classe (ta-2 mimtique ou anticholinergique ou association de type salmtrol + uticasone=Srtide, formotrol+budsonide=Symbicort, formotrol+bclomtasone=Innovair) dpend de
la rponse individuelle.
Arosols nbuliss sur prescription initiale spcialise.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Selon les cas: thophylline et drivs, corticodes oraux. De moins en moins utiliss.
Aucun corticode inhal pris isolment na obtenu une AMM pour lee traitement
raitement de
d la
l
BPCO. La corticothrapie inhale ou orale est beaucoup moins efcace
cace dans la BPCO que
dans lasthme. Seules les associations xes avec un bronchodilatateur
odilatateur ont
o obtenu une
AMM dans la BPCO.
La corticothrapie inhale seule permettrait dobtenirr une

ne rduction de la frquence des exacerbations, dnies
sur des critres htrognes. Par ailleurs, larrt dune
corticothrapie inhale est associ une augmentation des
une corticothra
corticoth
symptmes et du risque dexacerbation.
Il ny a pas de relation entre la rponse
corticothrapie orale de courte dure et la rponse long terme la
nse
se une corticoth
corti
corticothrapie inhale. Enn, la corticothrapie
na aucun effet sur la mortalit toutes causes confondues
orticothrap inhale
i
ou celle lie la BPCO.
En pratique, comme
par corticodes inhals ne modie pas la diminution progressive du
mee un traitement
traitemen prolong
pr
VEMS au l des annes chez les patients atteints de BPCO, on rserve les corticodes inhals aux patients pour
lesquelss une rponse spiro
spiromtrique a t documente, ou pour tous ceux qui prsentent des symptmes signicatifs malgr un tr
traitement bronchodilatateur continu et dont le VEMS de base est<50-60% de la thorique avec
traitem
exacerbations
cerbations rptes.
r
Traitements non recommands dans le traitement de fond de la BPCO:
Les corticodes inhals pris isolment;
Les corticodes oraux au long cours;
Les agents mucolytiques;
Les antileucotrines;
Les statines dans cette indication;
Une antibiothrapie prophylactique.
Il est recommand de ne pas prescrire les antitussifs.
III.4 Vaccinations
Vaccination antigrippale et antipneumococcique: recommande chez tous les patients atteints de BPCO.
1468
BOOK DES ECN
2.227
III.5. Kinsithrapie respiratoire (en dehors dun programme de rhabilitation
respiratoire)
Prcde dun bilan respiratoire et ostomusculaire.
Ralise selon les techniques suivantes: dsencombrement bronchique, apprentissage de la toux, ventilation
dirige.
Incluant lducation thrapeutique.
Ralise un rythme et une frquence qui dpendent de ltat clinique du patient et de son volution.
III.6. Rhabilitation respiratoire

Rentranement leffort +++
Prcd dune valuation du handicap, et en labsence de contre-indication
Prescription avec objectifs, contenu incluant en particulier la kinsithrapie respiratoire (et lensemble
e des
e mesures adaptes ltat respiratoire, locomoteur, gnral et psychosocial), le lieu, le contrat patient/soignant,
ient/soigna
t/soign
prcisant avec ou sans oxygnothrapie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Suivi aprs la n du programme
ducation thrapeutique du patient et/ou de lentourage: associer systmatiquement

atiquement
uement
Prise en charge nutritionnelle et psychologique
III.7. Oxygnothrapie
Oxygnothrapie de longue dure (au moins 15h

h par
ar jour): indiqu
in
indique si, distance dun pisode aigu, et sous
rserve dune prise en charge thrapeutique optimale
arrt du tabac, prise de bronchodilatateurs et kinptimale
male (inclua
(incluant a
sithrapie respiratoire), 2mesures de gaz
3semaines dintervalle montrent:
az du sang 3sema
3se
une pression artrielle en oxygne
gne (PaO
(PaO2) diurne
di
mesure au repos, sous air, 55mmHg.
ou une PaO2<60mmHg
mHg
g si on constate
constat galement:
une HTAP
ou une polyglobulie
yglobulie importante
impor
im
(hmatocrite>55%)
ou
u des signes dinsuffisance
dinsuffi
d
ventriculaire droite (IVD)
ou des dsatura
dsaturations nocturnes (SpO2<90% plus de 30% du temps denregistrement) ou leffort
dsa
aucun moment nintervient le niveau de PCO2 dans lindication doxygnothrapie au

long cours.
Les concentrateurs sont rservs aux faibles dbits. Loxygne liquide permet ladministration de plus forts dbits
et autorise la dambulation avec des systmes portables.
BOOK DES ECN
1469
2.227
Concentrateur
Contenance
Oxygne liquide
Illimite
40L dO2 liquide

(34000L dO2 gazeux)
Mobilit
Max. 15m de raccord
Fixe+portable
Poids
23-32kg
Fixe: 40-80kg
Portable plein: 2,4kg
Niveau sonore
Env. 50dB
Consommation
lectrique
350 465W
Dbit maximal
4 5L/min
10 15L/min
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.8. Ventilation non invasive (VNI) au long cours
Instaure soit de faon programme en dehors dune exacerbation, soit au dcours dun
n pisode dinsu
di
dinsuffisance
respiratoire aigu ayant ncessit une VNI
En situation dchec de loxygnothrapie de longue dure, une VNI domicile est propose
prop
propos si signes cliniques
dhypoventilation alvolaire nocturne, PaCO2 > 55 mmHg et notion
otion
n dinstabilit
dinstabilit clinique
c
(frquence leve
dhospitalisation)
Si impossibilit de sevrage aprs hospitalisation ou chec
chec
hec de la VNI:
VNI ultime
ulti recours=ventilation invasive
III.9. Chirurgie
Rsection de bulles chez certains patients

tients porteurs
porteu dun emphysme centrolobulaire avec volumineuses bulles
ur rduction
duction d
de vol
compressives. Chirurgie pour
volume, par agrafage des territoires hypoperfuss: amliore la sensation de dyspne et la
chez les patients distendus (CPT>125% de la thorique), non
a tolrance
olrance lexercice
le
lexer
scrtants, ayantt une PaO2 moyenn
mo
moyenne autour de 60 mmHg, un VEMS moyen environ 25 % de la thorique.
Intervention
n contre-indique
ontre-indiqu si PCO2 > 60 mmHg, HTAP, tabagisme persistant, corticothrapie suprieure
15mg/j
g/jj en continu.
continu
Au maximum
maxim
maximum, transplantation monopulmonaire et bipulmonaire, rserve aux sujets les plus gravement atteints,
en chec de tout traitement mdical, et jeunes.
III.10. Ne pas oublier

a. Traitement des comorbidits et complications:
Prise en charge de la surcharge pondrale ou de la dnutrition
Diurtiques si dmes des membres infrieurs non contrls par loxygnothrapie de longue dure
Traitement dun reux gastro-sophagien
En cas de dpression avre ou danxit majeure lie linsuffisance respiratoire grave, un traitement adapt
peut tre propos dans le respect des contre-indications des traitements
Traitement dun ventuel syndrome dapnes du sommeil (SAS).
b. Pas dantibiotiques en continu, pas de mucolytiques systmatiques, surtout pas dantitussifs +++.
1470
BOOK DES ECN
2.227
Contre-indication formelle de tous les mdicaments possdant un effet dpresseur respiratoire (hypnotiques,
sdatifs, antalgiques base de codine).
c. Lors du suivi, il convient de vrier lefficacit, la tolrance et lobservance et dadapter le traitement selon les
besoins du patient.
d. Enn, on vriera la bonne utilisation des dispositifs dinhalation.
III.11. Surveillance minimale pour tout sujet atteint ou risque de BPCO

Obstruction bronchique
modre
Oxygnothrapie long
terme
Obstruction bronchique
modrment svre svre
sans oxygnothrapie long
terme
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
EFR/1-2ans
EFR/an
EFR/an si possible
Radiographie de
thorax/1-2ans
Radiographie de thorax/an
Radiographie
e de thorax/a
thorax/an
Gazomtrie artrielle/an
Gazomtrie
artrielle/3
mtrie
ie artrie
artrielle
6mois
mois
SaO2 d
dans les intervalles
dan
III.12. Facteurs pronostiques
Aucun facteur pronostique pris isolment ne permet

ermet
met de dterminer
dtermin le pronostic pour un individu donn. Le score
dterm
composite BODE (valeur de 0 10) apparat
comme le meilleur facteur pronostique de la survie.
parat actuellement
actuellem
Ce score prend en compte lindice de masse corporelle
corpo
(B), la svrit de lobstruction mesure par le VEMS (O),
lintensit de la dyspne value
luee par une chelle
chell modie du MRC (D) et la distance parcourue lors du test de
ch
marche de 6minutes (E).
est de 15% pour un score BODE entre 0 et 2, 30% pour un score
E). La
a mortalit 4ans
4
entre 3 et 4, 40% pour un score entr
entre 5 et 6, et de 80% pour un score BODE entre 7 et 10. Ce score BODE prdit
mieux la mortalit
de ses composantes prises isolment (haut niveau de preuve).
ortalit
lit que chacune
cha
Calcul
composite BODE.
cul du score ccom
IMC (Kg/m2)
<21
21
VEMS (% de la valeur thorique)
65
50-64
36-49
35
MMRC (0-4)
0-1
Distance parcourue lors du test de

marche de 6minutes (m)
350
250-349
150-249
149
III.13. Affection de longue dure

En France, les patients relevant de lexonration du ticket modrateur sont uniquement:
Les BPCO avec PaO2<60mmHg et/ ou PaCO2>50mmHg distance dun pisode aigu;
Les BPCO lorsque le volume expiratoire maximal seconde (VEMS), mesur dans de bonnes conditions techniques, est infrieur 50% des valeurs thoriques normales.
BOOK DES ECN
1471
2.227
Lexonration initiale est accorde pour une dure de 5ans, renouvelable: ALD14=insuffisance respiratoire
chronique grave de ladulte (regroupe notamment BPCO et asthme).
En2009, 333000personnes taient en ALD pour insuffisance respiratoire chronique svre dont 47700 pour une
bronchite chronique sans prcision.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1472
BOOK DES ECN
2.254
254. Insufsance respiratoire chronique

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une insufsance respiratoire chronique.
cls : Hypoxmie; hypoventilation alvolaire; hypertension artrielle pulmonaire; ventilaK Mots

tion assiste; prvention des pisodes infectieux; arrt du tabac
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
I. Diagnostic dune insufsance respiratoire
piratoire
ratoiredcchr
chronique
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
PMZ: Trouble ventilatoire restrictif; EFR.
Insufsance respiratoire chronique (IRC)=impossibilit

(IRC)=impossibi
C)=imposs
pour lappareil respiratoire de
maintenir des gaz du sang normaux.

rmaux.
aux.
On distingue classiquement
ent les
es IRC par atteinte
att
de lchangeur pulmonaire, celles par
atteinte de la pompee ventilatoire

ntilatoire ou
o de
d la commande centrale et celles par atteinte de
la vascularisation
n pulmonaire.
pulmonaire
IRC=IRC obstructive
tructive (diminution
(dimin
(d
du rapport VEMS/CV) et IRC restrictive (diminution de
la CPT).
T).
En pratique, le se
seuil de 70mmHg (9,33kPa) de PaO2 mesur en air ambiant, au repos
stable, est retenu pour parler dIRC quel que soit le niveau de PaCO2.
et ltat sta
Le prin
principal signe clinique de lIRC est la dyspne.
princ
IRC obstructive: traite dans litem no227 (BPCO). Lensemble de la question ne sintressera donc ici qu lIRC
restrictive.
IRC restrictive=atteinte de la pompe ventilatoire (et non de lchangeur pulmonaire, comme dans les IRC obstructives): il sagit dune altration organique ou fonctionnelle de la surface dchange.
Le Haut Comit mdical de la scurit sociale a dni linsuffisance respiratoire chronique grave (IRCG) qui fait
partie de la liste des 30affections de longue dure (ALD 30) donnant droit une exonration du ticket modrateur, partir dune PaO2 infrieure 55mmHg au repos et en air ambiant ou infrieure 60mmHg sil existe
conjointement une hypoxmie nocturne, une polyglobulie ou des signes dinsuffisance ventriculaire droite. Ces
chiffres correspondent galement ceux en dessous desquels une oxygnothrapie de longue dure est recommande chez les patients porteurs dune BPCO (voir item no227).
BOOK DES ECN
1473
2.254
N.B.: Le diagnostic de trouble ventilatoire restrictif repose sur les EFR (PMZ):
diminution de la CPT, avec VEMS/CV normal (puisque le VEMS baisse dans les mmes proportions que la CV);
parfois, diminution des compliances pulmonaire et/ou paritale;
seulement en cas de pathologie interstitielle, diminution du rapport DLCO/VA;
lorsquil existe une augmentation du rapport VR/CPT, il sagit dune distension des espaces ariens (notamment associe une compliance paritale diminue, comme dans lobsit, la cyphoscoliose, la spondylarthrite
ankylosante).
Lhypertension pulmonaire secondaire ( lhypoxmie) est une hypertension pulmonaire de type prcapillaire.
Laugmentation des rsistances artrielles pulmonaires est due:
une vasoconstriction pulmonaire hypoxique (rversible);
des phnomnes de remodelage musculaire priphrique priartriolaire et vasculaire (peu rversibles).
La prvalence de lhypertension artrielle varie considrablement en fonction de ltiologie de lIRC.
une
C. Ill existe u
grande variabilit interindividuelle. Laugmentation de la postcharge du ventricule droit qui aboutit
dveloppeboutit
it au dvelop
dvelopp
ment dun cur pulmonaire chronique avec dilatation et hypertrophie du ventricule droit
oit rsulte
ulte de:
laugmentation des rsistances artrielles pulmonaires;
laugmentation de la viscosit sanguine;
la rtention hydrosode.
un stade avanc, laugmentation de la postcharge du
u ventricule droit
dro sse traduit par des signes dinsuffisance
ventriculaire droite (turgescence des jugulaires, dmes
mes des membres
me
memb infrieurs, reux hpatojugulaire), particulirement lors des pisodes de dcompensation.
nsation.
ion.
II. Principales causes

uses
es dins
dinsuf
dinsufsance respiratoire chronique
restrictive
II.1.
1. IRC restric
restrictiv
restrictive due une dfaillance neurologique ou musculaire
Origine
igine crbrale
cr
ou mdullaire:
poliomylite antrieure aigu;
sclrose latrale amyotrophique;
traumatisme mdullaire.
Atteinte du nerf:
polyradiculonvrite (syndrome de Guillain et Barr).
Atteinte de la jonction neuromusculaire:
ttanos;
myasthnie;
botulisme;
myopathies;
myosites (dermatopolymyosite);
dysfonction diaphragmatique;
porphyrie aigu intermittente;
hypokalimie;
hypophosphormie.
1474
BOOK DES ECN
2.254
II.1. IRC restrictive dorigine mcanique
Atteinte paritale:
cyphoscoliose ou dformation thoracique importante;
spondylarthrite ankylosante;
obsit;
pleursie;
thoracoplastie (intervention pratique dans les annes 19401950 pour le traitement de la tuberculose,
avant lre des antituberculeux: le but tait la mise au repos du poumon sous-jacent).
N.B.: Il existe des dformations thoraciques sans retentissement fonctionnel respiratoire:

pectus excavatum (thorax en entonnoir), absence de premire cte, cte cervicale accessoire, aplasie du grand pectoral, dfaut dossication des clavicules
Atteinte parenchymateuse:
pneumopathies interstitielles : brose pulmonaire idiopathique, sarcodose, histiocytose
iocytose
ytose la
langerhansienne, localisations pulmonaires de maladies de systme, silicose, atteinte pulmonaire
aire postradique ou
o
mdicamenteuse;
traumatisme thoracique;
contusion pulmonaire;
exrse pulmonaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
III. Attitude thrapeutique et suivi
ivii du pat
patien
patient
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Mesures hyginodittiques
iques
ues
Arrt du tabac si le sujet est fumeur

eur (risque d
dIRC
dIR mixte, restrictive+obstructive).
Alimentation hyperprotidique
rotidique
dique hypercalorique.
hyperc
hypercalo
Prvention des
respiratoires par vaccination antigrippale annuelle et antipneumococcique tous les
es infections res
respira
5ans.
III.2.
2. Amlio
Amliora
Amlioration de loxygnation
Traitement
tem tiologique: parfois possible:
chirurgie correctrice dune scoliose;
dcortication pleurale;
amaigrissement notable en cas dobsit;
stimulation du diaphragme par pacemaker diaphragmatique lors de certaines affections neurologiques
Dans tous les cas: prvention des pisodes infectieux et prise en charge prcoce et attentive de tout pisode
infectieux: risque lev daggravation brutale (car hypoventilation alvolaire de base souvent trs marque
avec hypercapnie leve). Patients risque+++ de dcompensation respiratoire rapide et svre.
ducation thrapeutique du patient.
Kinsithrapie respiratoire++.
Oxygnothrapie de longue dure.
Ventilation spontane avec pression positive expiratoire.
Ventilation assiste.
BOOK DES ECN
1475
2.254
En cas datteinte de lchangeur pulmonaire (IRCO), le marqueur biologique le plus prcoce de lIRC est lhypoxmie artrielle chronique, dont le traitement logique est loxygnothrapie de longue dure domicile. En revanche, lors dIRC secondaire une atteinte
prdominante de la pompe ventilatoire, le parenchyme pulmonaire est a priori sain,
notamment dans les pathologies neuromusculaires, les atteintes paritales, les anomalies
de la commande respiratoire. Il sagit donc dune indication logique et prfrentielle de
la ventilation mcanique au long cours domicile et non de loxygnothrapie seule. La
ventilation mcanique au long cours domicile permet en effet damliorer directement
la ventilation alvolaire, dont le marqueur biologique est le niveau de la PaCO2.
N.B.: Seul cas dIRC restrictive dont le traitement repose essentiellement sur loxygnothrapie de longue dure:
broses interstitielles volues, primitives ou secondaires notamment une pneumoconiose grave (silicose ou
asbestose), o lhypoxmie est souvent svre et mal tolre, ncessitant des dbits doxygne levs (4 5L/
min), avec oxygne liquide. Les autres tiologies dIRC restrictive peuvent tre soumises une oxygnothrapie
nothr
h
de longue dure si lhypercapnie nest pas trop importante et si lhypoxmie prdomine, ce qui est rare
are chez ces
c
patients pour lesquels lhypercapnie apparat souvent plus prcocement que lhypoxmie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Mcanismes daction de lassistance ventilatoire mcanique:

augmentation de la ventilation alvolaire;
mise au repos des muscles respiratoires;
normalisation de la commande respiratoire secondaire la correction des altrations nocturnes des changes
gazeux;
augmentation de la compliance pulmonaire et thoracique seco
secondaire
lutilisation de volumes courants imporse
tants pendant la nuit.
Mthodes de ventilation domicile:
micile:
ile
ventilation en pression
intermittente: applique par lintermdiaire dun masque nasal ou dune trasion
n positive in
interm
chotomie, surtout
rtout
tout la nuit, avec
av des
d respirateurs volumtriques rgls sur un mode contrl ou assist;
ventilation
tion domicile par trachotomie: la trachotomie agit en rduisant lespace mort anatomique, en facilitant
et le drainage bronchique, en aidant la ventilation endotrachale, en rduiitant
tant laspiration endotrachale
en
sant
ant la CRF et
e les rsistances des voies ariennes (rduction du travail respiratoire), en inhibant des apnes
obstructives
prsentes chez des malades porteurs dun overlap syndrome (association syndrome dapne du
tr
truct
sommeil+BPCO);
ventilation en pression positive intermittente nasale par masque nasal durant la nuit.
IV. Principes de la prise en charge au long cours

Dans lIRC restrictive:
Lors dune atteinte neuromusculaire, puisquil existe une atteinte de leffecteur, trs souvent associe des complications respiratoires de la maladie primitive (fausses-routes, atlectasies, infections), il faudra lutter contre
lhypoventilation alvolaire (hypoxmie+hypercapnie).
Lors dune atteinte mcanique: outre lhypoventilation alvolaire (par altration des mouvements normaux de
la cage thoracique), il existe galement une diminution de la compliance thoraco-pulmonaire et des troubles
de la diffusion par diminution de la surface dchange et du volume sanguin capillaire (anomalies du rapport
ventilation/perfusion). Ce type de patients est plus sujet dvelopper rapidement une hypertension artrielle
pulmonaire que lors dune IRC avec atteinte neuromusculaire.
1476
BOOK DES ECN
2.276
276. Pneumothorax
:
+ Objectifs
Diagnostiquer un pneumothorax.
K Mots cls : Radiographie thoracique; drainage; exsufation; repos; pleurodse; thoracoscopie

PMZ: Radiographie thoracique en inspiration.
/
m
co
.
e
in
c
e
I. Diagnostic
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pneumothorax=prsence pathologique dair dans la cavit pleurale (cavit

((cav virtuelle ltat normal). Le diagnostic est habituellement facile, reposant sur lanalyse
lysee minutieuse de la radiographie thoracique. Il sagit le plus
souvent dune urgence thrapeutique.
Signes fonctionnles
Douleur brutale, dchirante,

latro-thoracique, en coup de poignard, survenant au repos.
hirante,
nte, latro-thora
latro-th
Dyspne dintensit
ensit
nsit variable.
Quintess de toux douloureu

douloureuses, parfois absentes.
doulo
clinique
Examen cliniq
Examen
Syndrom
Syndrome dpanchement gazeux de la plvre: tympanisme la percussion, diminution de la transmission des
Synd
vibrations vocales la palpation et diminution du murmure vsiculaire lauscultation.
Ces signes peuvent tre totalement absents en cas de pneumothorax peu important.
Si franche matit basale: craindre un hmopneumothorax.
Au maximum, lexamen clinique peut tre normal.
Toute douleur thoracique de survenue brutale chez un sujet jeune doit faire voquer le diagnostic de pneumothorax et conduire la ralisation dune radiographie thoracique en urgence.
BOOK DES ECN
1477
2.276
Diagnostic de certitude dun pneumothorax=radiographie de thorax

De face, chez un sujet debout, en incidence postro-antrieure.
En inspiration seule dans un premier temps (pas dexpiration force avant davoir vu le
clich en inspiration+++) (PMZ).
Le dcollement partiel ou complet dun poumon apparat comme une hyperclart
homogne et avasculaire entre la paroi et le parenchyme pulmonaire, dlimite par une
ligne pleurale, prdominant souvent au sommet.
Le pneumothorax est complet si le poumon apparat dcoll sur toute sa hauteur avec
rtraction au hile. Il est dit partiel si seule la partie suprieure est dcolle.
II. Prise en charge des situations durgence

II.1. Contexte
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Bien distinguer les pneumothorax spontans (primitifs en labsence de pathologie respiratoire

atoire
re sous-jacente
sous-jacen ou
secondaires, compliquant alors une maladie respiratoire sous-jacente) des pneumothorax
orax
ax traumatiques.
traumatique
traumatiq
Pneumothorax spontan primitif:
Adultes jeunes, longilignes, avec nette prdominance masculine.

Tabagisme=facteur favorisant (incluant le cannabis+++).
+).
Rupture dune cavit arique situe au contact de la plvre

bulle (dont la limite interne est situe au sein
vre apicale: bul
b
du parenchyme) ou blebs (petite cavit supercielle
cielle
elle entirement
entirem situe au sein de la plvre viscrale).
Frquence des rcidives: 25% des patients
dans les 2ans; 50% dans les 6ans.
ients
ts rcidivent dan
Pneumothorax spontan secondaire,
compliquant une maladie respiratoire sous-jacente:
ondaire,
aire, comp
compliqua
BPCO (60% des cas).
).
VIH (notamment
pneumocystoses).
ment
nt lors des pneum
p
Mucoviscidose.
viscidose.
iscidose
Asthme.
Asthme
Pneumopathies
chroniques inltrantes diffuses.
eum
eumopa
Tuberculose.
Pneumopathies staphylocoque ou klebsielle.
Infarctus pulmonaire.
Cancer.
Nodule rhumatode.
Pneumothorax catamnial (endomtriose sous-pleurale).

Pneumothorax traumatique:
Compliquant un traumatisme thoracique avec ou sans plaie transxiante.
Si conscutif une fracture de ctes, un hmothorax peut y tre associ.
On y rattache les pneumothorax iatrogniques, aprs manuvres invasives (postponction pleurale, biopsie
transbronchique, ponction transparitale, pose de cathter sous-clavier, anesthsie par bloc intercostal, acupuncture) ou aprs ventilation mcanique.
1478
BOOK DES ECN
2.276
II.2. Rechercher des signes de gravit
Signes cliniques de mauvaise tolrance dun pneumothorax
Insuffisance respiratoire aigu: dyspne majeure, polypne, cyanose, dsaturation (oxymtrie de pouls).
Compression: turgescence jugulaire, pouls paradoxal, distension thoracique, emphysme sous-cutan.
Dglobulisation (hmopneumothorax): pleur, soif, tachycardie, hypotension artrielle, pouls lant.
Signes radiologiques de gravit
5signes radiologiques de gravit doivent tre systmatiquement recherchs:

pneumothorax compressif: mdiastin refoul du ct controlatral, coupole diaphragmatique aplatie et rectiligne;
bride pleurale: accolement ponctuel de la plvre, responsable dun aspect biconcave de
la ligne pleurale (risque de rupture de bride, et donc de saignement);
niveau hydroarique: signe dexistence dun hmopneumothorax par rupture de bride;
e
pneumothorax bilatral;
anomalie du parenchyme pulmonaire sous-jacent (BK, emphysme, brose,
se, pneumopapneumopa
thie).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Signe gazomtrique de gravit: hypoxie majeure en air ambiant.
II.3. Attitude thrapeutique
Elle dpend +++ de limportance du dcollement et dee la tolrance

tolranc clinique.
cli
Dans tous les cas:
hospitalisation;
repos au lit;
antalgiques (au besoin,
n, morphiniques);
orphiniqu
oxygnothrapiee nasale
asale (acclre
(accl la
l rsorption du pneumothorax);
arrt du tabac+++.
bac+++.
Dcollement
ement
ent partiel infrieur
in
infrie 1cm: simple repos au lit.
Dcollement partiel
partie compris entre 1 et 3cm: exsufflation laiguille, sous anesthsie locale (mme technique
pa
que
ue pour une ponction pleurale destine vacuer une pleursie), avec une aiguille injection intramusculaire,
danss le 2eespace intercostal, sur la ligne mdioclaviculaire, au bord suprieur de la 3ecte.
Avec dcollement complet (ou, pour certains, lorsque le dcollement partiel dpasse 2cm): exsufflation laiguille premire ou pose dun drain thoracique de petit calibre sous anesthsie locale, dirig vers le haut. Le drain
peut tre laiss libre (valve de Heimlich son extrmit externe) ou reli une source daspiration (20cmH2O)
via un systme de drainage pleural. Laspiration est alors maintenue jusqu arrt du bullage, qui traduit la fermeture de la brche alvolaire. partir de ce moment, le drain est mis en siphonnage 24heures puis retir si
le poumon reste la paroi sur la radiographie thoracique de contrle. Ne pas oublier: drain=radiographie de
thorax au lit tous les jours+surveillance.
Surveillance: pouls, PA, FR, T, tat du drain (vrier notamment sa permabilit car les pleurocath sobstruent
et se coudent facilement), bullage, volume liquidien recueilli, niveau de dpression maintenu, tat local (pansement): au moins 2fois/j au dbut.
Ne pas oublier le traitement de la cause (sil y en a une) et la correction des facteurs favorisants ou aggravants.
Si le pneumothorax est bilatral, commencer le drainage par le ct le moins dcoll pour obtenir une meilleure
tolrance. Ensuite, une symphyse pleurale (=pleurodse) doit tre ralise de faon systmatique.
BOOK DES ECN
1479
2.276
Complications possibles
Complications hmorragiques/mcaniques iatrognes si pose dun drain.
Risque infectieux (pleursie purulente).
Atlectasie/bouchons muqueux dans le poumon collab, gnant la rexpansion broaspiration.
dme pulmonaire a vacuo (lsionnel rare mais grave+++).
Persistance de la brche pleurale: stule ouverte au-del de 8-10jours.
Complications de dcubitus.
Dcompensation dventuelles tares associes.
III. Attitude thrapeutique et suivi du patient
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dans tous les cas:
les efforts violents sont dconseills durant 1mois, de mme que les voyages en avion;
viter tous les efforts glotte ferme (souffler dans une trompette);
contre-indication formelle au long cours pour la plonge sous-marine en bouteille.

eille.
lle.
Attitude thrapeutique propose en cas de rcidive.
Deuxime pisode
Homolatral: prise en charge identique au premier

mier pisode.
Controlatral: indication formelle unee symphyse

pleurale, le plus souvent ralise lors dune thoracoscopie
mphyse pleu
pleural
chirurgicale avec talcage (alternatives:
pleurectomie, abrasion pleurale, rsection chirurgicale de zones bulives:
s: pleurectom
pleurectomie
leuses dystrophiques).
Troisime pisode
Homolatral
le plus souvent ralise lors dune thoracoscopie mdicale ou chirurgiral : symphyse
symphys pleurale,
pleu
cale, avec talcage ((alter
(alternatives : pleurectomie, abrasion pleurale, rsection chirurgicale de zones bulleuses
dystrophiques
dystrophiques).
Chez un sujet jeune, il peut tre utile de proposer la ralisation dune srologie VIH, un dosage dalpha-1-antitrypsine avec dtermination du phnotype Pi et la ralisation dun scanner thoracique pour visualiser des blebs et/ou
des bulles, avant denvisager un traitement spcique si une sanction dnitive de type symphyse pleurale na pas
t adopte lors de la prise en charge initiale.
1480
BOOK DES ECN
3.312
312. panchement pleural

:
+ Objectifs
Devant un panchement pleural, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier
K Mots cls : Reprage par chographie; exsudat; transsudat; biopsie pleurale; thoracoscopie
PMZ: Radiographie thoracique de contrle postponction; kinsithrapie pleurale
tion) :/
B Recommandations,
Aucune.
m
o
.c
e
in
I. Gnralits
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
II. h
Pr
Prin
Principales hypothses diagnostiques et examens
Lespace pleural contient normalement entre 7 et 14mL de liquide,

quide,
de, rsultat dun ux net. Une augmentation de ce
ortie. La formation
form
format de liquide peut augmenter en raison
volume survient lorsque le ux dentre excde le ux de sortie.
atique
ue (transsudat)
(transsud ou du fait dune augmentation de la permadune lvation du gradient de pression hydrostatique
autres
es mcanismes
mcanis
bilit des vaisseaux pleuraux (exsudat). Dautres
peuvent intervenir, comme la fuite de liquide prirs danomalies
anomalies du
d drainage
d
tonal travers le diaphragme, ou lors
lymphatique.
Grands principes
Tout panchement
ement
ent liquidie
liquidien d
de la plvre dont la nature est inconnue doit tre ponctionn.
Tout panchement
anchement
chement liliquid
liquidien de la plvre survenant en contexte fbrile doit tre ponctionn en urgence.
urgence
II.1. Plusieurs grandes situations doivent tre spares:
Pleursie non purulente (transsudat, exsudat).
Hmothorax, en gnral traumatique, ncessitant au minimum la pose dun drain thoracique aprs stre assur
de pouvoir bncier dun accs chirurgical rapide (chirurgie en urgence en cas de rupture vasculaire)transfusion de culots globulaires.
Pleursie purulente, dont le diagnostic est pos ds laspect du liquide recueilli lors de la ponction pleurale (pus
franc, toujours exsudatif, avec glucose diminu et pH<7,20), ncessitant:
drainage pleural en urgence, ponctions/lavages au srum physiologiquebrinolytiques intrapleuraux,
antibiothrapie i.v. forte dose, bactricide, efficace sur les anarobies (par exemple, amoxicilline+acide
clavulanique, 4 6g i.v./24h). Dure totale du traitement: 4 6semaines,
BOOK DES ECN
1481
3.312
recherche de circonstances favorisantes: foyer infectieux parenchymateux, cancer surinfect, stule sophagienne, terrain dbilit
II.2. Signes fonctionnels

Douleur basithoracique, majore par linspiration profonde.
Toux sche lors des changements de position, parfois douloureuse.
Dyspne variable, dpendant du volume de lpanchement et de ltat du poumon sous-jacent.
Penser noter lexistence de signes gnraux, pouvant orienter vers un type dtiologie (vre, altration de
ltat gnral).

Syndrome dpanchement liquidien de la plvre:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
auscultation: abolition du murmure vsiculaire, souffle pleurtique (+ penser rechercher unee dviation d
des
bruits du cur traduisant le refoulement du mdiastin, imposant une vacuation du liquide
uide en urgence);
urgence
palpation: absence de transmission des vibrations vocales;
percussion: matit dclive (sauf si lpanchement est localis ou enkyst).

panchement purulent, la
). Lors
rs dun pan
panch
percussion est souvent douloureuse.
Signes de mauvaise tolrance:
Polypne
Cyanose
Tachycardie
Hypotension artrielle
Latrodviation des bruitss du cur

cu
II.4. Radiographie
diographie
graphie thoracique
tho
t
Sii possible en pos

position debout, avec incidence face et prol.
acit de
Opacit
dense et homogne, limite suprieure concave vers le haut, et sommet axillaire se prolongeant souvent par une ligne bordante axillaire.
En cas dpanchement trs abondant, aspect de poumon blanc homogne, avec refoulement du mdiastin
vers le ct oppos.
N.B.: Un seul poumon totalement blanc=3 grandes causes possibles:
pleursie de grande abondance: refoulement du mdiastin vers le ct oppos lopacit;
atlectasie complte dun poumon par obstruction dune bronche souche: attraction du mdiastin vers le ct
de lopacit;
antcdent de pneumonectomie (dans ce cas, contexte vocateur et prsence dune cicatrice de thoracotomie).
II.5. Examen cl: la ponction pleurale exploratrice vise diagnostique

Systmatiquement pour certains, et surtout si lpanchement est de faible abondance ou cloisonn, faire un reprage par chographie avant la ponction pleurale.
1482
BOOK DES ECN
3.312
Toujours noter laspect macroscopique du liquide et prlever au moins 3 tubes pour analyse biochimique (distinction exsudat/transsudat), bactriologique et cytologique.
Un liquide pleural est un exsudat si au moins lun des critres suivants est rempli:
rapport protides dans le liquide/protides dans le sang>0,5;
rapport LDH dans le liquide/LDH dans le sang>0,6;
LDH dans le liquide>2/3 de la limite suprieure normale des LDH dans le sang.
linverse, un liquide pleural est un transsudat si aucun de ces trois critres nest rempli.
Donc, ncessit ++++ davoir des valeurs concomitantes des protides et des LDH dans le sang (tout comme il est
ncessaire de comparer la glycorachie la glycmie du patient!).
N.B.: Penser la radiographie thoracique de contrle postponction (PMZ).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.6. La suite de la conduite tenir dpend +++ des rsultats de la ponction

nction
tion
pleurale
II.6.1. Transsudat
Insuffisance cardiaque.
Cirrhose.
Syndrome nphrotique (protinurie ++).

Dialyse pritonale.
Myxdme.
Atlectasie.
Urinothorax.
Obstruction de la veinee cave

ave suprieure.
suprieur
Embolie pulmonaire
donner des exsudats).
naire (qui peut
peu galement
ga
Dans tous les
es cas,
as, traitement
traiteme de la cause ++++.
II.6.2.
6.2. Exsudat
Schmatiquement,
soit le diagnostic tiologique dune pleursie exsudative est port par la simple ponction
mati
matique
pleurale
l vise diagnostique, soit il est ncessaire deffectuer dautres examens complmentaires: aprs vrication de lhmostase +++, on ralisait autrefois en premire intention au lit du patient une biopsie pleurale
laiguille, surtout rentable en cas de suspicion de pleursie tuberculeuse, beaucoup moins en cas de pleursie
noplasique (prlvements raliss laveugle et non sous contrle de la vue: on ne sait pas ce que lon biopsie!). Actuellement, on prfre de plus en plus raliser demble une thoracoscopie (=pleuroscopie) vise
diagnostique.
N.B.: Penser la Rx thorax de contrle postbiopsie.

Thoracoscopie mdicale ou chirurgicale: le plus souvent, ralise sous anesthsie gnrale, aprs vrication
de lhmostase +++. Aprs cration dun pneumothorax, introduction dun thoracoscope dans la cavit pleurale an dexplorer lensemble de cette dernire et de raliser des prlvements dirigs sous contrle de la vue
(rentabilit trs suprieure la biopsie pleurale laveugle). En cas de pleursie noplasique, on peut terminer
le geste en ralisant une symphyse pleurale (=pleurodse) par talcage. Au dcours, ncessit de pose dun drain
BOOK DES ECN
1483
3.312
thoracique pour vacuer lair puisque lon a cr initialement un pneumothorax pour introduire le thoracoscope.
La thoracoscopie est toujours prcde dun scanner thoracique, le plus souvent dune broscopie bronchique et
dpreuves fonctionnelles respiratoires.
Pathologies tumorales
Cancer bronchopulmonaire (atteinte pleurale=stade IV).
Mtastases dun autre cancer: sein, prostate, ovaire, thyrode, lymphomes, hmopathies malignes
Msothliome malin=cancer primitif de la plvre: exposition lamiante, panchement habituellement douloureux, plvre typiquement mamelonne et festonne sur la radiographie thoracique, liquide riche en acide
hyaluronique
Pathologies infectieuses
Pleursies bactriennes, le plus souvent ractionnelles ou parapneumoniques ( liquide strile, glycopleurie
normale, et pH>7,20), dont le traitement consiste en une simple vacuation laiguille, associ au traitement
de la pneumopathie. Parfois, pleursies purulentes, ncessitant un drainagelavagesbrinolytiques,
es, en plus
de lantibiothrapie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Pleursies tuberculeuses : lymphocytaires, avec taux dadnosine-dsaminase lev.

pleurale
. La
a biopsie pleu
p
conrme le diagnostic en montrant des follicules tuberculodes, gigantocellulaires,
caseuse. La
s, avec
vec ncrose cas
PCR est peu rentable dans le liquide pleural. Pour le traitement, antituberculeux+vacuation
leux+vacuation
x+vacuati du liquide (pas
dintrt des corticodes).
Pleursies des infections virales
Pleursies des infections fongiques
Pleursies des infections parasitaires

Abcs intra-abdominaux
Hpatite
Maladies systmiques
Polyarthrite rhumatode
glycopleurie
atode
de ( glycop
glycopleu basse, avec prsence de ragocytes)
Lupus
Syndrome
drome
rome de Churg et Strauss
Fivre
mditerranenne
ivre mdite
mditerra
Sarcodose
(exceptionnelle)
co
codo
Pathologies gastro-intestinales
Pancratite (lvation de lamylase dans le liquide pleural)
Rupture sophagienne (lvation de lamylase dans le liquide pleural)
Chirurgie abdominale
Sclrose de varice
Toxicit mdicamenteuse (amiodarone, bromocriptine, dantrolne, isoniazide, mthotrexate, mthysergide,
nitrofurantones)
Autres
Embolie pulmonaire
Asbestose
Pleursie postradiothrapie
1484
BOOK DES ECN
3.312
Chylothorax (aspect laiteux, lvation des triglycrides dans le liquide pleural; secondaire une lsion du canal
thoracique ou une lymphangioliomyomatose)
Remarques
Outre le traitement de la cause, toujours penser faire raliser plusieurs sances de kinsithrapie pleurale
(PMZ) aprs vacuation dune pleursie exsudative (but=limiter les squelles pleurales).
Si le diagnostic nal est un msothliome pleural et qua t effectue une pose de drain thoracique (par ex. au
dcours dune thoracoscopie vise diagnostique), penser raliser une radiothrapie de lorice de drainage.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1485
3.317
317. Hmoptysie
:
+ Objectifs
Devant une hmoptysie, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : Scanner thoracique; broscopie bronchique

PMZ: Hospitalisation
ion) :
B Recommandations,
/
Aucune.
m
o
c
.
e
I. Points essentiels
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p complmentaires pertinents
II.
I. Exame
Examen
Examens
t
t
h
Hmoptysie=rejet de sang rouge ar par la bouche, provenant

ant des
es voies ar
arien
ariennes sous-glottiques, lors dun
effort de toux. Il sagit dun symptme (+ de 100causes rpertories).
rtories).
Toute hmoptysie, mme minime, justie une surveillance
de 12-24heures minimum.
veillance
illance hospitalire
hospitali
hospit
Penser+++ liminer un saignement dorigine
ORL ou digestive (hmatmse).
rigine
ne stomatologique,
stomatologiq
stomatolo
Ne jamais oublier quune hmoptysie

prcde dpisodes dhmoptysie sentinelle de
sie massive est souvent
ssouv
faible abondance.
doit conduire une dmarche diagnostique la recherche de
bondance,
dance, lhmoptysie
lhm
lhmop
Quelle que soit son abondance,
cette dmarche est mene en parallle avec la prise en charge
hmoptysie menaante,
me
ltiologie. En cass dhmoptysie
thrapeutique.
que.
ue
II.1.Radiographie du thorax
Recherche des signes permettant de localiser le sige (ct) du saignement:
Signes directs: verre dpoli ou syndrome alvolaire
Signes indirects: trouble de ventilation
Recherche de la lsion responsable du saignement: cavit, tumeur.
Mais attention: la mise en vidence dune image anormale ne permet pas toujours daffirmer avec certitude que
cette image correspond lorigine du saignement.
II.2. Scanner thoracique

Examen cl qui a un triple intrt:
Conrme les donnes de la radiographie sur la localisation du saignement
Beaucoup plus sensible que la radiographie pour orienter sur la nature de la lsion qui saigne (bronchectasies,
lsions de petite taille situes derrire le cur ou masques derrire une cte)
1486
BOOK DES ECN
3.317
tablit une cartographie vasculaire trs prcise:
Lavnement de la tomodensitomtrie avec dtecteurs multibarrettes permet des reconstructions dtaillant
de faon prcise la vascularisation artrielle pulmonaire et bronchique
Repre bien les artres bronchiques si une embolisation de celles-ci est envisage
Permet la dtection danomalies portant sur la circulation pulmonaire (anvrismes, faux anvrismes, malformations artrioveineuses, maladie thromboembolique)
Seule circonstance o le scanner thoracique nest parfois pas ralis: hmoptysie foudroyante
II.3. Fibroscopie bronchique

Deuxime examen cl qui:
Conrme le diagnostic dhmoptysie
Localise la topographie du saignement (bronche lobaire, segmentaire ou sous-segmentaire)
Au minimum, indique le ct du saignement
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Plus rarement, identie la cause du saignement quand il sagit dune tumeur bronchique proximale
ale
Permet aussi de dsobstruer les voies ariennes (toilette bronchique)

Attention: pas de biopsie intempestive lors de la premire broscopie bronchique. Il sera
era toujours temps
tem de
d refaire
lexamen froid...
II.4. Artriographie bronchique
Ne se conoit que dans la perspective dun traitement de lhmoptysie

hmoptysie
optysie par embolisation.
emb
Lartriographie na pas
ue.
de place dans la dmarche purement diagnostique.
II.5. Place des autres investigations

ations
ons dans la
l prise
p
en charge des hmoptysies
II.5.1. Examens biologiques destins
estins
ins valuer
valu la
l gravit et guider la prise en charge
Dosage de lhmoglobine
ine
Bilan de coagulation:
ation:
la recherche
echerche
erche dun ttroub
trouble de la coagulation ou dun surdosage en anticoagulant
mais qui, en soi,
soi ne peut tre lunique cause dune hmoptysie
Groupe sang
sanguin
sanguin, mme si la survenue dune hmoptysie ne conduit quexceptionnellement indiquer une
transfusion
nsfu
nsfusio
Gaz du sang:
lment de svrit (hypoxmie, hypercapnie) en cas dhmoptysie grave
lment du diagnostic en cas de suspicion dembolie pulmonaire
II.5.2. Examens destins au diagnostic tiologique de lhmoptysie
Recherche de BK dans lexpectoration chaque fois que le diagnostic de tuberculose peut tre voqu (aspect
radiologique et/ou antcdents du patient).
Dosage des D-dimres
ECG:
lment du diagnostic en cas de suspicion dembolie pulmonaire
lment du diagnostic en cas de suspicion dOAP forme hmorragique (recherche des signes de ncrose
myocardique ou de troubles du rythme)
BOOK DES ECN
1487
3.317
III. Principales hypothses diagnostiques et principes de la prise en
charge dune hmoptysie
III.1. Principales hypothses diagnostiques
Dilatation des bronches: hmoptysie potentiellement grave +++.
Cancer bronchopulmonaire: souvent, hmoptysie de faible abondance.
Tuberculose pulmonaire commune dans sa forme ulcrocaseuse bacillifre.
Causes cardiovasculaires: rtrcissement mitral, OAP cardiognique, embolie pulmonaire, anvrisme de laorte
thoracique ssur dans une bronche, anvrisme artrioveineux dune maladie de Rendu-Osler, HTAP.
Causes infectieuses:
Bronchite aigu.
Pneumopathie (surtout Staph, Klebsielle et Aspergillus).
Abcs pulmonaire.
Hmorragie alvolaire: Goodpasture, polyangite microscopique, hmosidrose pulmonaire,
e, lupus,
upus, Wegene
Wege
Wegener,
PAN, Churg-Strauss, causes mdicamenteuses ou toxiques.
Autres:
Trauma thoracique
Inhalation de corps tranger
Trouble dhmostase (mais une hmoptysie compliquant un traitement
aitement anticoa
anti
anticoagulant impose la mme dmarche diagnostique que toute autre hmoptysie)
Iatrogne (aprs ponction/drainage)
Tumeur bnigne des bronches (carcinode)
Squestration pulmonaire (fragment de parenchyme anormalement
ano
vascularis par une artre systmique
dorigine sous-diaphragmatique)
e)
Ncrose aseptique de masses
ses silicotiques
ilicotiques pseu
pseudotumorales
Endomtriose bronchique
chique
que (hmoptysie
(hmopty catamniale)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2. Quelques
ues
es cas particuliers
particu
part
Chez un
n ancien tuberculeux:
tube
tubercu
5 causes classiques dhmoptysie
Rechute de tu
tuberculose
tub
Dilatation
atatio
t
des bronches postcicatricielle
Aspergillome (greffe dans cavit dterge)

Cancer bronchopulmonaire sur cicatrice
Broncholithiase
Chez un sujet trachotomis: rosion du tronc artriel brachiocphalique par la canule.
Chez un sujet silicotique:
Tuberculose/mycobactriose non tuberculeuse
Greffe aspergillaire
Dilatation des bronches
Ncrose aseptique de masses pseudotumorales
1488
BOOK DES ECN
3.317
III.3. Principes de la prise en charge dune hmoptysie
La prise en charge dpend de limportance de lhmoptysie, do ncessit +++ de quantier toute hmoptysie.
Hmoptysie foudroyante: dcs en quelques minutes. Intubation en extrme urgence.

Hmoptysie de grande abondance:>300-500mL/24h ou>200mL en une seule fois.
Hmoptysie de moyenne abondance: 50 200mL/24h.
Hmoptysie de faible abondance: simple crachat stri de sang 50mL (1/2
verre)/24h.
Les signes danmie aigu sont rares et tmoignent dune gravit extrme: lhmoptysie tue par asphyxie (inondation alvolaire) et non par spoliation sanguine.
Penser au retentissement hmodynamique: hypotension artrielle, tachycardie, oligoanurie, voire vritable tat
de choc
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.3.1. Hmoptysie de grande abondance
Prise en charge en secteur de ranimation respiratoire+++
Lutter contre lasphyxie:

Aspiration pharynge;
Position de Trdelenbourg (tte en bas) ou semi-assise pas de PLSS sans savoir quel
qu ct
c saigne;
Oxygnothrapie nasale fort dbit.
Perfuser des soluts macromolculaires.
Si besoin, transfusion sanguine.
Interrompre le saignement: terlipressine=Glypressine

Glypressine
ypressine (2
(2mg IVD, puis 1mg/4-6h). Attention l'insuffisance
coronarienne et la pousse hypertensive.
sive.
Artriographie bronchique slectiveembolisation
(contre-indication l'embolisation: artre mdullaire naisectiveembolisatio
eembolisa
sant d'un tronc commun intercostobronchique
ou d'une artre intercostale; artre sophagienne infrieure
intercostobronchiq
tercostobron
naissant d'une artre
re bronchique).
ronchique).
ventuellement,
ment,
t, chirurgie d'hmostase.
d'h
d'hm
III.3.2.
de moyenne/faible abondance
3.2. Hmoptysie
Hmoptysi d
Hospitalisation
spitalisatio systmatique (PMZ).
spitalisation
Oxygnothrapie
selon rsultats des gaz du sang.
ygn
Fibroscopie bronchique: peut tre diffre au lendemain.

Toujours traiter la cause.
BOOK DES ECN
1489
3.324
324. Opacits et masses intrathoraciques

:
+ Objectifs
Devant une opacit ou une masse intrathoracique, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
cls : Scanner thoracique; broscopie bronchique; lavage bronchoalvolaire; tomograK Mots

phie mission de positons; IRM
PMZ: Dosage de lF-ftoprotine et des G-HCG.

/
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation)
andation)
:
m
B Aucune.
o
.c
e
in
c
e devant une
I. Principales hypothses diagnostiques
ues
es voq
voque
voquer
d
e
opacit pulmonaire
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Au sein du parenchyme pulmonaire, on distingue

tingue
ue les opac
opacits alvolaires, interstitielles et rondes (unique ou multiples). Dans le mdiastin peuvent galement
alement
ment se situer
situe des
d masses anormales. Les hypothses diagnostiques et les
examens complmentaires dpendent
endent
ent ++++ du type dopacit en question et de sa localisation.
De manire gnrale,
thoracique avec coupes nes parenchymateuses permet de prciser la nature
e, le scanner tthor
des images observes
thoracique. Son utilisation est systmatique dans ce contexte. La brosserves
erves sur la radiographie
ra
radio
copie bronchique
sous anesthsie locale chez un patient inform et jeun depuis au moins 6heures
ronchique
hique ralise
rali
permet
trachobronchique (tumeur, aspect de compression extrinsque, etc.) et de raliser
rmet
et de visualiser
visuali larbre
l
un lavage br
bronchoalvolaire
(LBA) permettant dorienter ++++ le diagnostic. En fonction du contexte, on
bron
demandera
galement la ralisation de prlvements vise bactriologique et/ou de biopsies bronchiques pour
man
mander
analyse histologique. Enn, lactivit mtabolique de lopacit pulmonaire est dsormais valuable par limagerie
en tomographie mission de positons (TEP). Cette technique dimagerie mtabolique fait appel du glucose marqu par un radionuclotide, le uor 18 (18FDG). Le glucose se xe prfrentiellement dans les cellules et
tissus haut mtabolisme (tumeurs notamment). Toutefois, cette xation nest pas spcique des tumeurs: elle
peut concerner aussi les tissus siges dune inammation ou dune infection.
I.1. Opacits alvolaires

Opacits de tonalit hydrique
contours ous
Conuentes
+++ avec bronchogramme arien (visibilit de lair intrabronchique contrastant avec lopa-
cit ou la densit dues au comblement alvolaire adjacent)
1490
BOOK DES ECN
3.324
Le diagnostic tiologique repose sur les donnes cliniques et dpend du type dopacit alvolaire:
Syndrome alvolaire localis
Pneumopathie bactrienne
Tuberculose
Infarctus pulmonaire
Contusion pulmonaire
Cancer bronchiolo-alvolaire
Syndrome alvolaire diffus
OAP cardiognique
dme lsionnel
Pneumopathie infectieuse extensive (virale, bactrienne, opportuniste)
Alvolite allergique extrinsque
Hmorragie intra-alvolaire
Sarcodose
Tuberculose
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Selon le contexte volutif, on distingue galement:

volution aigu:
Pneumopathies infectieuses
dme pulmonaire
Infarctus pulmonaire
Embolies septiques
Maladie de Wegener
volution chronique:
Cancer bronchiolo-alvolaire
re
Lymphome
Pneumonies infectieuses
fectieuses
tieuses chro
chroniques
chroniqu
Sarcodosee
Bronchiolite
nchiolite
hiolite oblit
oblitrant
oblitrante avec pneumonie en voie dorganisation (BOOP)
Pneumonie chro
chronique
c
osinophiles
Pneumopathie
Pneumopa
Pneumop
interstitielle desquamative
Pn
Pneumonie
Pneum
lipidique
I.2. Atlectasie
Opacit dense
Homogne
Sans bronchogramme arien +++
Systmatise
Triangulaire sommet hilaire et base priphrique
Rtractile ++++ (attraction des structures voisines)
Elle traduit un trouble de ventilation par obstruction bronchique, mcanisme de loin le plus frquent (corps
tranger endobronchique, cancer +++, stule gangliobronchique tuberculeuse, compression dorigine extrinsque par une adnopathie).
BOOK DES ECN
1491
3.324
Dans tous les cas, il est important de raliser une broscopie bronchique et non une ponction pleurale (puisquil
ny a pas dpanchement liquidien!!!). En plus du traitement de la cause, intrt de la kinsithrapie respiratoire
avec drainage de posture.
I.3. Opacits interstitielles

Opacits non systmatises
Non conuentes
limites nettes
Sans bronchogramme arien
Elles peuvent tre linaires (lignes de Kerley) ou nodulaires (on parle de micronodule si diamtre3mm,
nodule si diamtre compris entre 3 et 30mm, masse si diamtre>30mm). Laspect de miliaire est dni par la
prsence de micronodules dissmins dans lensemble des deux champs pulmonaires.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Diagnostic tiologique des opacits interstitielles
Lignes de Kerley:
Causes aigus:
dme pulmonaire
Pneumopathie infectieuse (mycoplasme, pneumocystose, virus)
us)
Causes subaigus ou chroniques:
Sarcodose
Pneumoconioses
Lymphangite carcinomateuse
ateuse
euse
Rtrcissement mitral
tral
Histiocytose langheransienne
ngheransien
naire:
Miliaire pulmonaire:
Tuberculose
culose
ose
Miliaire carcinomateuse
carcinoma
carcino
(mtastases)
Pneumoc
Pneumoconioses (silicose)
Pneumocon
Sarcod
Sarcodose
Sar
Si nodules calcis: squelles de tuberculose, varicelle, sarcodose, silicose, histoplasmose, rtrcissement
mitral
Opacits rticulaires ou rticulonodulaires:
Fibrose interstitielle idiopathique
Sarcodose
Lymphangite carcinomateuse
Pneumoconioses (asbestose)
Pneumopathie infectieuse (mycoplasme, pneumocystose, virus)
Collagnoses
1492
BOOK DES ECN
3.324
Images en rayon de miel:
Fibrose interstitielle idiopathique +++
Asbestose
I.4. Opacits rondes

Par dnition, opacitsarrondies de diamtre suprieur 10mm.
Devant une opacit ronde intraparenchymateuse, la dmarche diagnostique est domine par la crainte du
cancer: en labsence de diagnostic, chez un patient oprable, la thoracotomie pour exrse chirurgicale est indique. Chez les patients inoprables, le diagnostic peut tre obtenu selon les cas par ponction transparitale guide
sous scanner ou biopsies transbronchiques (ralises lors dune broscopie bronchique).
Dans la dmarche diagnostique, prciser +++ lexistence dune intoxication tabagique, mais aussi la profession, lexposition ventuelle des produits toxiques, la notion de vaccination par le BCG et surtout lvolutivit
volut
u
de limage par rapport des clichs antrieurs. La ralisation dun scanner thoracique est systmatique
pour
tmatique
matique p
po
prciser les caractres de lopacit et rechercher des lsions associes. Lapprciation de lactivit
tivit
t mtaboliq
mtabolique de
lopacit ronde par imagerie en tomographie mission de positons fait dsormais partie
systtie de lvaluation
lvaluatio
lvalu
matique de ces lsions pulmonaires.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
En cas dopacit unique, on ralise galement une broscopie bronchique,

nchique,
ique, un bilan
bil dextension et doprabilit (crainte dun cancer bronchopulmonaire). On propose facilement
antibiothrapie non spcique (type
ilement
ment une ant
antibio
amoxicilline+acide clavulanique) pour10 ou 15jours: une ventuelle
ventuelle rgr
rrgression de la lsion plaidera en faveur
dun processus infectieux.
I.4.1. Stratgie diagnostique devant un
aprs rsultat du scanner thoracique
n nodule
odule indtermin
indt
indterm
Nodule solide:
>10mm: ralisation
on d'une
'une TEP-TDM
TEP-T
Nodule hypermtabolique:
ypermtabolique:
rmtaboliqu eexamens histocytologiques d'emble (ponction transparitale ou mthode
bronchoscopique
guide ou chirurgie)
nchoscopique
choscopique gu
guid
Nodule
odule non hy
hypermtabolique: forte prsomption de bnignit. Surveillance ventuelle par scanner
hype
selon le terrain et les caractristiques.
thoracique rpt
thoraciq
r
10mm
10m
10mm: surveillance prolonge par scanner thoracique. Si augmentation de volume du nodule, un
exa
exam
examen histocytologique est indiqu +++.
Nodule non solide (verre dpoli) ou mixte: surveillance 6semaines par scanner thoracique.
Rsolutif: arrt de la surveillance
Persistant>10mm ou avec composante solide: examen histocytologique
Persistant10mm et verre dpoli pur: surveillance TDM prolonge
I.4.2. Principales hypothses diagnostiques devant une opacit ronde intraparenchymateuse unique
Cancer bronchopulmonaire dans plus de 70% des cas (plus volontiers pidermode, moins souvent adnocarcinome ou cancer anaplasique petites cellules)
Mtastase unique
Lymphome
Plasmocytome
Tumeur bnigne:
Carcinode bronchique
BOOK DES ECN
1493
3.324
Hamartochondrome
Fibroliome
Lipome
Processus infectieux:
Tuberculome
Aspergillome
Abcs pulmonaire en voie de constitution
Pneumopathie chronique de type actinomycose ou nocardiose
Kyste bronchognique
Kyste hydatique (en zone dendmie=Afrique du Nord)
Maladie de Wegener (valeur des c-ANCA)
Nodules rhumatodes
Anvrisme artrioveineux (isol ou dans le cadre dune maladie de Rendu-Osler)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
II. Principales
incipales
hy
hypothses diagnostiques voquer devant un
:
p
t
syndrome
ndrome
ht mdiastinal
Squestration pulmonaire
Infarctus pulmonaire forme pseudotumorale

Hmatome intrapulmonaire
I.4.3. Principales hypothses diagnostiques devant des opacits rondes

multiples
ndes
des intraparenchymateuses
intraparench
intraparen
Mtastases dans plus de 80% des cas
Abcs pulmonaires multiples
Kystes hydatiques multiples
Sarcodose
Tuberculose
Lymphome
Silicose
Importance +++ du scanner thoracique ralis sans et avec injection de produit de contraste pour prciser le
sige, la taille et la densit de la masse suspecte, recherchant galement des lsions associes. Pour le mdiastin
postrieur, intrt de lchographie par voie transsophagienne (offrant galement la possibilit de raliser une
ponction transsophagienne).
En fonction du contexte et du sige de lopacit, on ralisera une broscopie bronchique, une broscopie sophagienne, un transit sogastrique ou des opacications vasculaires. Si lon ne parvient pas aboutir un diagnostic
de certitude, une mdiastinoscopie sera ralise en milieu chirurgical (incision sus-sternale mdiane) si ladnopathie est accessible (loge de Barty, adnopathie mdiastinale droite).

Dcouverte fortuite sur un clich systmatique
Syndrome mdiastinal de compression:
1494
BOOK DES ECN
3.324
Syndrome cave suprieur: dme cervicofacial en plerine, avec aspect bouffi rcent du visage, cyanose,
circulation veineuse collatrale de la partie suprieure du thorax et des membres suprieurs, turgescence
des veines jugulaires externes
Compression des voies respiratoires: dyspne de type laryng, inspiratoire, bruyante=cornage, tirage
intercostal et sternoclidomastodien, toux sche, rauque, avec variabilit positionnelle: signes aggravs
par le dcubitus dorsal
Paralysie rcurrentielle gauche (traduisant un envahissement mdiastinal tumoral de nature maligne
comprimant le nerf rcurrent gauche sous la crosse aortique): voix rauque bitonale dapparition rcente,
avec paralysie de la corde vocale gauche lors de lexamen laryng
Paralysie diaphragmatique unilatrale: ascension de la coupole sur la radiographie thoracique, avec
conrmation du diagnostic en scopie, lors du sniff-test (ascension paradoxale de la coupole atteinte visualise sous scopie lors de la manuvre de reniement)
Paralysie diaphragmatique bilatrale: impossibilit de maintien du dcubitus dorsal strict, diminution de
la capacit vitale sur les EFR, dyspne deffort pouvant tre majeure
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
Altration de ltat gnral
Plus rarement, myasthnie ou syndrome paranoplasique
Lexistence dune masse mdiastinale, associe ou non une tumeur

meurr pulmonaire,
pulmonai impose
dobtenir un diagnostic histologique prcis avant dentreprendre
ndre un traitement
traiteme spcique.
traitem
Le diagnostic tiologique est orient par le sige de lopacit
pacit radiologique.
radiologiqu
radiolog
II.2. Conduite diagnostique devant une

e masse mdiastinale
mdia
md
Les causes les plus frquentes sont indiques en gras. LIRM est lexamen essentiel du bilan lsionnel des tumeurs
du mdiastin postrieur: permet de reconnatre +++ les lsions inltrantes.
BOOK DES ECN
1495
3.324
II.3. Conduite diagnostique devant une masse mdiastinale antrosuprieure et
moyenne
s
e
.tr
II.4. Quelques tableaux

aux
x caractristiques
caractrist
caract
w
w
/w
Adnopathies dee la sarcodose: asp

aspect vocateur de lymphome hilaire bnin bilatral:
Adnopathies
opathies
thies bilatrales
bilat
Symtriques
ymtriques
Polycycliq
Polycycliques
Parfo
Parfois vvolumineuses
Non
N compressives
De sige interbronchique
Parfois associes une adnopathie latrotrachale
/
:
p
tt
Primo-infection tuberculeuse:
Adnopathie isole
Unilatrale
De sige interbronchique ou latro-trachale
Parfois associe un chancre dinoculation parenchymateux
Risque de stulisation ou de trouble de ventilation possible en raison dune compression (pouvant donner
au maximum, plusieurs annes aprs, une dilatation des bronches localise, notamment au niveau du lobe
moyen: syndrome de Brock)
Adnopathies de la maladie de Hodgkin:
Adnopathies hautes, latro-trachales
Responsables dun largissement du mdiastin suprieur en chemine
1496
BOOK DES ECN
3.324
Asymtriques
Compressives
Pneumoconioses (silicose):
Adnopathies bilatrales
Finement calcies la priphrie (en coquille duf)
Souvent associes des nodules parenchymateux et des opacits rtractiles (rechercher ++ une exposition
professionnelle)
II.5. Techniques diagnostiques chirurgicales

La mdiastinoscopie permet de biopsier les adnopathies latro-trachales droites et gauches, trachobronchiques, hilaires et intertracho-bronchiques. Elle ne permet pas dexplorer les chanes ganglionnaires du mdiastin antrieur et les chanes du mdiastin postro-infrieur.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Vidothoracoscopie: ralise sous anesthsie gnrale, elle ncessite une intubation trachobronchique
hique
ue ss
slective pour exclure un poumon. Elle permet de biopsier les ganglions intertracho-bronchiques maiss galement
galemen la
plvre paritale et le parenchyme pulmonaire.
BOOK DES ECN
1497
3.336
336. Toux chez ladulte (avec le traitement)

:
+ Objectifs
Devant une toux aigu ou chronique chez ladulte, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
cls : Radiographie thoracique; asthme; reux gastro-sophagien; antitussifs action

K Mots
centrale
PMZ: Radiographie thoracique.

/
m
mmandatio
B Recommandations,
Aucune.
.co :
e
n
i
c
e
d devant une toux
I. Principales hypothses diagnostiques
ques
ues voquer
vo
voqu
e
m
aigu ou chronique
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Bien distinguer une toux aigu dune toux

ux chronique,
chronique car
c la dmarche diagnostique et thrapeutique sera
diffrente.
I.1. Toux aigu

Principales causes:
auses:
ses:
infection
ction
tion des voies a
arie
ariennes suprieures ou trachobronchiques;
pneumopathie
eumopathie aig
aigu infectieuse;
pul
pu
embolie pulmonaire;
dme
d
dm
pulmonaire;
asthme;
intoxication par des vapeurs irritantes;
corps tranger.
I.2. Toux chronique avec radiographie thoracique anormale

Opacit localise:
cancer bronchopulmonaire;
tuberculose pulmonaire;
tumeur ou adnopathie mdiastinale;
pneumopathie infectieuse subaigu;
dilatation des bronches localise.
1498
BOOK DES ECN
3.336
Opacits interstitielles diffuses:
insuffisance cardiaque gauche;
brose pulmonaire;
sarcodose;
pneumopathie dhypersensibilit;
pneumocystose chez limmunodprim.
Images kystiques diffuses:
dilatation des bronches diffuse;
mucoviscidose.
I.3. Toux chronique avec radiographie thoracique normale

Causes ORL:
sinusite chronique;
pathologie tumorale;
anomalie du conduit auditif externe;
coulement nasal postrieur+++.
ifficile,
e, on peut pro
Asthme: la toux fait partie des 4symptmes de lasthme. Si le diagnostic est difficile,
proposer une
exploration fonctionnelle respiratoire la recherche dun trouble ventilatoire
oire obstructif, mme
m
mm discret, rversible sous btamimtiques; en cas de normalit, proposer un test de provocation
la recherche
ovocation
vocation la mtacholine
mta
m
dune hyperractivit bronchique.
Reux gastro-sophagien: responsable de 20 30% des toux chroniq
chroniques. La toux est alors favorise par la
chroniques
position allonge. En labsence de pyrosis caractristique,
istique,
que, le diagnostic
diagn
diagnost repose sur la mise en vidence dune
sophagite (endoscopie) ou sur les donnes de la pHmtrie so
sophagienne ou sur une amlioration des symp
tmes aprs preuve aux IPP.
Toux productive:
bronchite chronique;
dilatation des bronches;
onches;
hes;
tuberculosee bronchique;
asthme
me hyperscrtant.
hyperscrta
x sche:
sche
Toux
cancer br
bronchique;
bron
asthm
asthme;
ast
reux gastro-sophagien;
pneumocystose;
pneumopathie inltrante diffuse infraradiologique;
traitement mdicamenteux par des inhibiteurs de lenzyme de conversion (la toux pouvant survenir de
plusieurs jours plusieurs mois aprs le dbut du traitement, et disparaissant rapidement larrt des IEC).
Toux idiopathique ou sine materia: 10%
Chez un patient fumeur g de plus de 40ans, craindre++ un cancer bronchopulmonaire: broscopie bronchique systmatique si la toux persiste quelques semaines (y compris si radiographie thoracique normale, ce qui
est le cas dans les lsions endobronchiques limites).
BOOK DES ECN
1499
3.336
II. Interrogatoire raliser devant une toux aigu ou chronique
Il vise systmatiquement bien prciser certaines caractristiques de la toux:
anciennet: toux aigu ou chronique (voluant depuis plus de 3mois);
horaire: survenue nocturne?;
circonstances de survenue:
exposition des allergnes,
prdominance saisonnire,
survenue leffort, lors des changements de position, en dcubitus dorsal, aprs des mouvements de dglutition (fausse route);
association une expectoration:
toux sche ou irritative, productive ou grasse,
association ventuelle des sifflements;
caractristiques orientant vers:
origine cardiaque: toux survenant en dbut de nuit ou leffort,
bronchite chronique: toux au rveil,
asthme: toux en milieu ou n de nuit,
reux gastro-sophagien: toux de primo dcubitus,
toux psychogne: exclusivement diurne,
cause pleurale: toux survenant lors des changements de position,
tion,
fausse-route ou stule sobronchique: toux au cours dee la dglutition.
dglutition
c
e
d
.c
e
in
e
m
III. Complications des toux aigus
gus d
ouechroniques
cch
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Respiratoires:
pneumothorax;
traumatisme laryng;
g;
pneumomdiastin;
iastin;
in;
emphysme
mee sous-cutan;
sous-cutan
rupture
upture
pture bronchique;
bronchiqu
pneumopritoi
pneumopritoine.
pneumopri
Cardiovasculaires:
ardiova
ardiovascu
troubles
tro
du rythme;
rupture de veines sous-conjonctivales, nasales ou anales.
Neurologiques:
syncope (ictus laryng);
cphales;
embolie gazeuse crbrale.
Digestives: perforation sophagienne
Musculosquelettiques:
simple lvation des CPK;
fracture de ctes;
hernie discale et cervicale;
rupture des muscles grands droits abdominaux.
1500
BOOK DES ECN
/
m
o
3.336
Autres (liste non exhaustive):
incontinence urinaire;
ptchies;
purpura;
lchage de suture chirurgicale;
insomnie;
asthnie;
dpression.
IV. Dmarche diagnostique face une toux chronique
Premier examen toujours demand: radiographie de thorax (PMZ).
BOOK DES ECN
1501
3.336
V. Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi du patient
V.1. Avant tout, traitement de la cause+++
ne prescrire que lorsque le traitement tiologique est impossible ou insuffisant pour contrler la toux.
Les molcules antitussives sont contre-indiques en cas dhyperscrtion bronchique (une toux productive assure un drainage efficace) et sont manier avec grande prcaution chez linsuffisant respiratoire chronique, le
vieillard ou le petit enfant.
Ne pas oublier+++:
sevrage tabagique,
traitement anti-infectieux,
traitement antiallergique,
dsencombrement bronchique,
traitement de linsuffisance cardiaque associe,
traitement dun ventuel reux gastro-sophagien,
retrait dun corps tranger,
arrt de mdicaments responsables de la toux,
traitement ORL local,
anxiolytiques
On distingue les antitussifs effet central, agissant
sant directement su
sur les centres de la toux, et ceux qui ont une
action priphrique sur les zones tussignes.
es.
Le chef de le des antitussifs action
codine, antitussif puissant, mais aux effets secondaires non
n centrale
ntrale est la cod
ngligeables: constipation, somnolence,
dpression respiratoire, risque de dpendance.
mnolence,
lence, dpre
dpressi
Les mmes effets secondaires
daires
es sont possibles
poss
possible avec les autres drivs opiacs: codthyline, pholcodine.
1502
BOOK DES ECN
Tableau. Mode daction de certaines molcules antitussives
BOOK DES ECN
BC: bronchite chronique.
Dexbromphniramine+pseudophdrine
(rhinopharyngite)
Guaimesal (bronchites)
Iodopropylidne glycrol (BC, asthme)
Bromure dipratropium (BC)
Narcotiques
morphiniques
Lidocane
ocane
ane
Lvopropizine
Lv
Viminol
Caramiphne
Diphnydramine
Dextromthorphane
Agents augmentant
le seuil ou la latence
de ractivit des
centres nerveux
Agents
augmentant
le seuil ou la
latence
de
l
ractivit
des
ra
voies affrentes
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Agents rduisant les stimulations

des rcepteurs de la toux
Agents
rduisant la
contraction
des muscles
squelettiques
impliqus
dans la toux
Curares
(malades
ventils)
Agents
augmentant
le seuil ou
la latence
de ractivit
des voies
effrentes
Bromure
dipratropium
(BC)
3.336
1503
1.1.9
9. Hospitalisation la demande dun tiers

et hospitalisation dofce
:
+ Objectifs
Argumenter les indications, les modalits dapplication et les consquences de ces procdures.
cls : Soins psychiatriques la demande dun tiers; examen somatique 24heures;
K Mots
soins psychiatriques en pril imminent; soins psychiatriques sur dcision du reprsentant de ltat
/
m
o
c
.
B
e
n
i
c
e
d
e
Hospitalisation en psychiatrie sous
us contrain
contra
contrainte:
m les changements
e
dus la loi du 5juillet 2011
11
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h psychiatriques la demande dun tiers (SPDT)
I. Soins
oin
oins
: Soins psychiatriques la demande dun tiers si personnalit paranoaque ou dlire
re
PMZ
paranoaque
Recommandations et intitul : Rforme de la loi no2011-8033 du 5juillet 2011
(www.sante.gouv.fr).
Hospitalisation la demande dun

un tiers ou HDT avant
av
rforme=Soins psychiatriques la demande dun tiers
(SPDT).
Soins psychiatriques
imminent (nouveaut).
es en
n cas de pril
pr im
Hospitalisation
ion
n doffice ou HO
H avant rforme = soins psychiatriques sur dcision du reprsentant de ltat
(SPDRE).
E).
I.1. Indications
prsence de troubles mentaux;
rendant impossible le consentement;
et imposant des soins immdiats.
I.2. Modalits dapplication

demande manuscrite du tiers (profession non demande);
2certicats de moins de 15jours;
dont 1ercerticat dun mdecin extrieur;
certicat mdical des 24heures;
1504
BOOK DES ECN
1.1.9
certicat mdical des 72heures;
examen somatique 24heures (le consigner dans le dossier mdical).
Examen somatique obligatoire 24heures

dans les 24heures suivant ladmission;
ralis par tout mdecin ou par un interne;
mentionn dans le dossier (aucun certicat rdiger);
comportant au minimum la mesure des paramtres suivants:
vigilance,
tension artrielle, frquence cardiaque,
temprature, frquence respiratoire,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed
II. Soins psychiatriques en cas de
e pril m
imm
immin
imminent (nouveaut)
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
glycmie capillaire;
en cas dagitation, oxymtrie de pouls recommande;
e en milieu
Moindre anomalie signicative=>exploration plus approfondie
hospitalier.
II.1. Indications
Prsence de troubles mentaux;

ux;
rendant impossible lee consentement;

nsentement
et imposant des
ess soins immdiats;
immdiats
immdi
immdiatet
pour la sant ou la vie du patient: pril imminent pour la sant de la personne.
iatet du dange
danger po
II.2.
2. Modali
Modalit
Modalits dapplication
Pas d
de ncessit dun tiers;
un seul certicat dun mdecin extrieur;

information dans les 24heures, par le service soignant, de la famille et du curateur/tuteur, dfaut lentourage;
sauf si patient X, famille et entourage non joignables;
porter la mention des recherches du tiers au dossier;
examen somatique des 24heures;
certicats des 24 et 72heures (faits par 2psychiatres diffrents).
BOOK DES ECN
1505
1.1.9
III. Soins psychiatriques la demande dun tiers en urgence (SPDTu)
III.1. Indications
Prsence de troubles mentaux;
rendant impossible le consentement et imposant des soins immdiats;
risque grave datteinte lintgrit du malade.
III.2. Modalits dapplication

Demande manuscrite du tiers;
un seul certicat (mdecin extrieur ou non);
examen somatique des 24heures;
/
m
o
IV. Soins psychiatriques sur dcision du reprsentant
ant de .ltat
lta
c
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V. Pour toutes les hospitalisations sous contrainte en psychiatrie
certicats des 24 et 72heures (faits par 2psychiatres).
IV.1. Indications
Prsence de troubles mentaux qui ncessitent des soins;

qui compromettent la sret des personnes;
ou portent atteinte, de faon grave, lordre public.

blic.
IV.2. Modalits dapplication

tion
on
Un seul certicat dun mdecin

ecin extrieu
extrieur;
un arrt prfectoral
certicat;
toral
oral au vu du certi
ce
certicatss mdicaux
dicaux des 24et
24 72heures;
examen
xamen
men somatique
somatiqu 24heures.
V.1.Priode des 72heures

Obligatoire pour dcider dun programme de soins ambulatoires sans consentement;
leve peut tre demande avant;
dbute ds ladmission en service durgence dun hpital gnral.
V.2. Certificat de huitaine

Entre J6 et J8, si possible ds J6 (pour la saisine du juge des liberts et de la dtention [JLD] ou aprs une
rintgration);
par un psychiatre de ltablissement daccueil qui a examin le patient;
1506
BOOK DES ECN
1.1.9
certicat circonstanci indiquant si les soins sont toujours ncessaires;
prcise si la forme de la prise en charge est toujours adapte, et le cas chant en propose une nouvelle;
si lhospitalisation complte est maintenue:
SPDT: copie adresse par le directeur au JLD,
SPDRE: copie adresse par le directeur au prfet, qui saisit le JLD,
certicat de huitaine dclenche le processus de contrle judiciaire.
V.3. Certificat mensuel

Premier certicat mensuel J38 (SPDT) et J30 (SPDRE);
chance mensuelle;
certicat circonstanci qui indique si les soins sont toujours ncessaires;
prcise si le programme de soins est toujours adapt et, le cas chant, en proposer un nouveau;
/
m
o
c
.
VI. Le programme de soins
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
fait par un psychiatre de ltablissement daccueil qui a examin le patient;
avis mdical sur la base du dossier si patient non examin.
Identit et adresse du patient;
indiquer si hospitalisation temps partiel; soins ambulatoires;

res;; soins domicile;
dom
domicil traitement mdicamenteux;
hospitalisation complte;
prciser la forme et les lieux du temps partiel,, ou
u la frquence
frquenc eet les lieux des consultations ou des visites
domicile;
si elle est prvisible, prcise la dure
ee des soins;
mentionner lentretien dinformation

patient;
formation
mation du patien
pa
ne doit comporter aucune

clinique, paraclinique, sur la nature ou le dtail du traitement
ucune indication
indicatio
indic
mdicamenteux.
x
x.
BOOK DES ECN
1507
1.2.19
19.Troubles psychiques de la grossesse

et du post-partum
:
+ Objectifs
Dpister les facteurs de risque prdisposant un trouble psychique de la grossesse ou du post-partum
Reconnatre les signes prcoces dun trouble psychique en priode antnatale et postnatale.
cls : Post-partum blues; dpression; risque suicidaire; psychose du post-partum;

K Mots
suicide; infanticide; sparation mre-enfant
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
confusionnel dans la psychose du post-partum
PMZ: voquer une dpression pour le post-partum blues; ne pas voquer de syndrome
ndrome

que recom
recommandation):
B Recommandations
Prparation la naissance et la parentalit(HAS 2005)
e
d
r
o
I.Les troubles psychiques de

e la gros
grosses
grossesse
s
e
.tr
La grossesse est une priode pouvant

ntt tre source de
d str
stress chez une personne vulnrable sur le plan psychique.
Le projet parental dans un couple
prsente un trouble psychique est identique celui dun couple sans
ple o la femme pr
trouble. Cependant, un projet
parental dl
dlirant peut tre retrouv. Concernant les demandes de conseils avant
ojet parenta
la grossesse, elles concernent
risque gntique de transmission dun trouble bipolaire, dune schizophrnie ou
oncernent le ri
risqu
dune addiction,
sur lvolution de la maladie psychiatrique et la rduction des capacits
ion, limpact de
d la maternit
m
parentales
maladie avec risque de placement des enfants.
ales du fait de lla ma
Unee contraception
contracepti est
e propose lorsque lobservance thrapeutique est incertaine ou quil existe une dbilit mentale ou une psy
psychose infantile. Une interruption volontaire de grossesse est possible en cas de grossesse non dsire dans
ns les dlais lgaux. Une expertise psychiatrique peut tre ncessaire.
w
w
/w
/
:
p
tt
I.1. Diagnostic
Troubles
psychopathologiques
mineurs et transitoires
Labilit motionnelle
Anxit en dbut de grossesse
(qui sattnue et rapparat
lapproche du terme)
1508
Trouble
psychotique
Rare pendant la
grossesse
Rle protecteur
jou par la grossesse
Dpression
15% des grossesses
Durant le 1ertrimestre de la
grossesse dans 60% des cas
BOOK DES ECN
1.2.19
Troubles
psychopathologiques
mineurs et transitoires
Trouble
psychotique
Courte priode dysphorique

Dpendance affective
Possibles perturbations du
comportement alimentaire et
du sommeil
Nauses, vomissements le
premier trimestre (disparition
par la suite)
pisode dlirant
aigu avec la
description clinique
habituelle
Possible volution
vers une
schizophrnie
Dpression
Rechercher des antcdents
personnels et/ou familiaux de
dpression
Rechercher des vnements
de vie stressants (conit de
couple, divorce, isolement,
chmage, marginalit)
Symptmes dpressifs:
asthnie
tristesse
pleurs
autodprciation
odprciation
rciation
anhdonie
ruminat
rum
ruminations anxieuses
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ambiv
Ambival
Ambivalence vis--vis de la
grossesse
gro
Somatisation, vomissements
incoercibles
pisode dpressif majeur avec

caractristiques mlancoliques
rare
forme dlirante ou
confusionnelle
valuer le risque suicidaire
Troubles anxieux
Ago
Agoraphobie
Amlioration du trouble panique

Aggravation du TOC
tat de stress post-traumatique (postobsttrical) chez une femme ayant eu une premire
grossesse traumatisante ou un accouchement difcile
Dni de grossesse
Pathologies psychiatriques prexistantes
Absence de suivi obsttrical
Ambivalence vis--vis de lenfant natre
Plus de prmaturit, de complications obsttricales, taux lev de mortalit prinatale
Trouble des interactions mre-enfant
BOOK DES ECN
1509
1.2.19
I.2. Prise en charge thrapeutique

Hospitalisation si symptomatologie dlirante ou risque suicidaire;
Traitements mdicamenteux;
Premier trimestre
Deuxime et troisime trimestres
viter la prescription de mdicaments

psychotropes
Si celle-ci est ncessaire, elle se fera sous
surveillance obsttricale et psychiatrique
stricte
Neuroleptiques de la classe des

phnothiazines (chlorpromazine
[Largactil]) ou de la classe des
butyrophnones (halopridol [Haldol])
per os ou IM
Anxiolytique non benzodiazpine:
hydroxyzine (Atarax), per os
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
Benzodiazpines: oxazpam (Seresta)

a) perr os
o
Antidpresseurs imipraminiques
ues
(clomipramine [Anafranil]
nil] per
er os)
Thymorgulateurs:
lithium;
s: sels de lithi
lithium
carbamazpine
divalproate
ne (Tgrtol)
(Tgrtol); d
de sodium
sous surveillance
um (Depakote
(Depakote) so
mdicale
dicale
ale
Antipsychotiques
atypiques (olanzapine
Antipsych
Antipsychotiq
[Zyprexa])
[Zypr
[Zyprexa
e
d
r
o
s
e
.tr
ww
/w
/
:
ttp
Traitements
de substitution aux opiacs
Tr
(mthadone, buprnorphine haut dosage)
autoriss pendant toute la grossesse
Sismothrapie aprs bilan pranesthsie
gnrale dans les cas de dpressions
dlirantes, rsistantes aux traitements
mdicamenteux
NB:: les traitements

traitemen de substitution aux opiacs sont autoriss pendant la grossesse (si la mre en a un au pratraitem
lable, savoir
savo buprnorphine haut dosage ou chlorhydrate de mthadone):
Psychothrapie de soutien;
Surveillance de la mre et de lenfant la naissance (les psychotropes passent la barrire placentaire).
II.Les troubles psychiques du post-partum

II.1.Post-partum blues (ou syndrome du 3ejour ou baby blues)
Il sagit dun trouble caractris par des manifestations dysphoriques aigus transitoires (dure infrieure 1semaine): Il ne faut jamais parler de dpression:
Entre le3e et 5e jour chez 50 80% des femmes;
Contemporain de la monte laiteuse;
Bnin;
1510
BOOK DES ECN
1.2.19
Facteurs de risque:
antcdents personnels et familiaux de dpression,
antcdent dun syndrome prmenstruel invalidant;
Diagnostic:
hyperesthsie affective avec tristesse, pleurs,
asthnie,
anxit,
dvalorisation, culpabilit, irritabilit,
trouble du sommeil;
volution et complications:
dure dun sept jours,
rgression totale et spontane,
complications: dpression postnatale, psychose puerprale (n de1re ou 2esemaine);
Traitement:
rassurance, soutien psychologique (entourage proche, quipe soignante),
aucun traitement mdicamenteux.
.c
e
in
II.2.Dpression du post-partum
Survient dans les2 8semaines aprs laccouchement;
c
e
d
Peut prolonger un post-partum blues;

Facteurs de risque:
antcdents psychiatriques de dpression,
complications obsttricales,
niveau socio-conomique bas,
vnements de vie stressants;
/
m
o
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
w.
Diagnostic:
asthnie,
plaintes aspciques
ciques multiples,
multip
irritabilit,
i
phobie dimpulsion
mpulsion (crainte
(craint
(cra
de faire mal son enfant); conduites contraphobiques,
autres
utres
tres signes cl
cliniques
clinique de dpression,
ides suicidaire
suicidaires
suicid
rechercher systmatiquement et consigner dans le dossier mdical;
w
w
/
/
:
p
tt
volution
dure
du de3 12mois,
rcidive(s) dans30 50% des cas,
dpression chronique,
altration de la relation prcoce mre-enfant,
perturbation du dveloppement psychologique de lenfant et de ladolescent;
Traitement:
antidpresseurs aprs bilan prthrapeutique,
psychothrapie de soutien,
approche psychodynamique (psychothrapie dinspiration analytique) ou cognitive et comportementale.
II.3.Mlancolie dlirante
Tableau dpressif svre avec anxit, agitation, douleur morale, thmatique dlirante centre sur la mre et
son enfant (incapacit, indignit, conviction de mort, ruine, autodvalorisation, autoaccusation), perscution;
Risque suicidaire et dinfanticide.
BOOK DES ECN
1511
1.2.19
II.4.Psychose puerprale (tat dlirant aigu confuso-onirique)

Dans les2 3premires semaines du post-partum;
Facteurs de risque: antcdents personnels et familiaux de trouble de lhumeur, primiparit, complications
obsttricales prinatales;
Diagnostic:
Prodromes: insomnie, cauchemars, manifestations anxieuses, bizarrerie du comportement, manifestations dpressives durant les dernires semaines de la grossesse;
Tableau clinique dtat dlirant aigu, non systmatis, avec symptmes confusionnels, uctuation thymique et
thmatique dlirante centre sur lenfant;
2risques: suicide, infanticide
Diagnostic diffrentiel : infections, thrombophlbite crbrale, rtention placentaire, causes psychiatriques
(manie, mlancolie), pharmacopsychose;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
favorable,
rcidives en post-partum dans 50% des cas ou lors dune grossesse ultrieure dans 30%
% des cas,
mode dentre dans un trouble bipolaire, un trouble schizoaffectif ou une schizophrnie;
izophrnie;
hrnie;
Traitement:
hospitalisation (libre ou soins psychiatriques la demande dun tiers),
rs),
sparation mre-enfant temporaire,
aprs bilan prneuroleptique (hmogramme, kalimie,
mie, transaminas
transaminases, GGT, ECG): neuroleptique sdatif
et antipsychotique atypique (per os ou IM),
alternative thrapeutique : sismothrapie,
ie, aprs
prs bilan pr-AG,
prp
demble ou secondairement en labsence
damlioration,
soutien psychologique,
participation active du pre (si prsent) la psychothrapie,
surveillance clinique
ue (rduction de la symptomatologie, tolrance neuroleptique) et suivi ambulatoire.
II.5.pisode
de maniaque
Survenue
urvenue
enue dans les
le 15premiers
15
jours;
Tableau
ableau mixte
mixt avec lments maniaques, lments dlirants hallucinatoires, de thmatique mgalomaniaque
centre
tre sur lenfant et perscution; lments dpressifs mlancoliques coexistant;
Fin de lpisode par lments dpressifs.
1512
BOOK DES ECN
1.3.40
40. Sexualit normale et ses troubles

:
+ Objectifs
Identier les principaux troubles de la sexualit.
Dpister une affection organique en prsence dun trouble sexuel.
Savoir aborder la question de la sexualit au cours dune consultation.
cls : Dsir sexuel; excitation; libido; vaginisme; anorgasmie; dyspareunie; jaculation

K Mots
prcoce; paraphilies
PMZ: Aucun.
/
m
o
.c
e
in
c
e
I. Principaux troubles de la sexualit
d
e
m
e
d
r
o
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1. Dysfonctions sexuelles
Il sagit de la perturbation dans le droulement

roulement
ulement de la rrponse sexuelle ou une douleur associe aux rapports
sir, lexcitation,
lexcitati
sexuels. Ces troubles touchent lee dsir,
le rapport sexuel et lorgasme. Une cause organique doit toujours tre recherche en premier
emier
ier lieu.
Trouble d
du dsir
baisse
aisse du ds
dsir se
sexuel;
dcien
dci
dcience ou absence persistante et
rp
rpte
de fantaisies imaginatives dordre

sexuel et de dsir dactivit sexuelle;
aversion sexuelle persistante ou rpte
et vitement de tout (ou presque) contact
gnital avec un partenaire sexuel;
rechercher conit de couple
lorsquaucune cause organique nest
retrouve.
BOOK DES ECN
Trouble de lexcitation
impuissance ou autre trouble de

lrection;
tiologies des impuissances: organique
(33% des cas), psychologique (33% des
cas) et mixte dans la proportion restante;
incapacit persistante ou rpte
atteindre, ou maintenir jusqu
laccomplissement de lacte sexuel, une
activit sexuelle adquate (lubrication,
intumescence).
1513
1.3.40
Rapports sexuels douloureux
Trouble de lorgasme
vaginisme: contraction spastique du

tiers externe du vagin empchant la
pntration alors quil y a persistance
de lorgasme clitoridien;
anorgasmie masculine (absence dorgasme

pendant ljaculation);
consquence psychologique le plus

souvent;
jaculation prcoce:
tiologie psychologique avec anesthsie

psychogne du pnis;
slective ou non selon la ou le
dyspareunie (supercielle ou
profonde, primaire ou secondaire):
douleurs la pntration;
tiologie organique, psychologique ou
mixte.
partenaire,
importance de la biographie du
patient;
jaculation retarde ou anjaculation
(tiologie psychologique le plus souvent ou
organique);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
jaculation douloureuse (toujours dorigine
origine
organique);
chez la femme: anorgasmie

gasmie
asmie fmini
fminine
nempchant pass les relations sex
sexuelles, mais
ncessite un
clinique prcis.
n examen
xamen clini
cliniqu
I.2. Paraphilies (perversions sexuelles)
Les paraphilies sont des fantaisies imaginatives sexuellement

uellement excitantes,
excit
ex
des impulsions sexuelles ou des comportements, survenant de faon rpte et intense,
impliquant des objets inanims, la souffrance ou lhumiliation
tense,
se, et impl
impliquan
de soi-mme ou de son partenaire, des
dautres personnes non consentantes. Ces troubles stendent
es enfants ou dau
sur une priode dau moins sixx mois.
rsums
is. Ils sont r
rsum dans le tableau qui suit.
Voyeurisme
urisme
Exhibitionnisme
Ftichisme
Homme
mme
e htrose
htrosexue
htrosexuel:
Homme htrosexuel:
Homme:
observe, son insu,

observe,
un autre sujet lors
ac
dactivits
intimes;
expose de faon rpte,

ses organes gnitaux des
trangers;
pas de dsir de relation

sexuelle avec la
victime;
pas de dsir de relation

sexuelle avec la victime;
sexualit centre sur des

objets inanims voquant
souvent une partie du
corps: chaussures, sousvtements fminins, bas,
gants;
acte suivi dune

masturbation;
mode dexcitation
exclusif.
1514
acte suivi dune

masturbation;
mode dexcitation exclusif.
tendance la
chronicisation;
mode dexcitation exclusif.
BOOK DES ECN
1.3.40
Frotteurisme
Homme jeune
Excitation obtenue par
le frottement
dans les endroits publics
transports en commun
(mtro, bus)+++
Mode dexcitation
exclusif
Masochisme-sadisme sexuel
Masochisme sexuel:
situation de soumission;
excitation sexuelle
obtenue par les
souffrances ou les
humiliations iniges par
le partenaire;
supplici et
tortionnaire.
Sadisme sexuel:
Travestisme
Touche le plus souvent
lhomme
Mode dexcitation
obtenu par le port de
vtements du sexe
oppos
Mode de satisfaction
exclusif
Diffrencier
le travestisme
exhibitionniste
du travestisme
e
homosexuel
uel
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
situation de domination;
excitation obtenue
par les souffrances
ou les humiliations
iniges un(e) ou des
partenaire(s);
risque lev dactes

ctes
mdico-lgaux.
lgaux.
aux.
Pdophilie
Des antcdents dabus sexuels chezz lagresseur peuvent

pe
peuve tre retrouvs dans 30% des cas.
La majorit des abus sexuels sontt commis par des
de adultes, mais la moiti reconnat un dbut des troubles datant
de ladolescence.
La pdophilie est dnie
nie comme une
u activit sexuelle commise par un agresseur dge suprieur ou gal 16ans
et ayant au moins
ns 5ans de plus que la victime avec un enfant dge suprieur ou gal 13ans. Lenfant est donc
dsign comme objet sexu
sexuel.
Il convient
dnir le sexe des enfants agresss (lle, garon ou les deux), le mode de pratique sexuelle exclusive
onvient de d
dni
ou non,
on, le ttype dagresseur et sil sagit dun inceste.
Lagresseur est concern par la loi du 17juin 1998 relative la rpression

et la prvention des infractions sexuelles ainsi qu la protection des mineurs.
Autres paraphilies
Il sagit de la ncrophilie (gens dcds), de la zoophilie (animaux), de la scatophilie (excrments), de lurophilie
(urines), la grontophilie (sujets gs)
I.3. Addiction sexuelle (trouble hypersexualit)

Selon Goodman, laddiction est un processus complexe par lequel un comportement, qui peut fonctionner la fois
pour produire du plaisir et pour soulager un malaise intrieur, se caractrise par lchec rpt dans le contrle de
ce comportement et la persistance de ce comportement en dpit de consquences ngatives signicatives.
BOOK DES ECN
1515
1.3.40
Les caractristiques cliniques dune addiction sexuelle sont un ge moyen du trouble autour de 30ans, plus de
7orgasmes par semaine pendant au moins six mois partir de lge de 15ans, une perte de contrle, de temps
(au moins1 2heures par jour), la visite de sites Internet ou de tout autre support sexuel entre1 et 10heures par
semaine, une perte dargent (jusqu 2000 par mois), une ou plusieurs activit(s) en rapport avec le sexe.
Vie sexuelle toujours dissocie de lamour.

Insatisfaction permanente.
Laissent souvent leur(s) partenaire(s) une fois le ou les rapport(s) ni(s).
Penses clairement orientes sur le sexe.
Difcults se concentrer dans les activits quotidiennes.
Mise en pril de leur travail, leur couple ou leur famille.
Peur que leur vie sexuelle secrte soit dcouverte.
Haut risque de contracter une infection sexuellement transmissible.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r de la sexualit
t
II. Savoir aborder
er la question
quest
.
w
au cours dune
consultation
une
une consu
consult
w
/w
/
:
p
t
t
h
Les addictions sexuelles regroupent diffrentes entits:
sduction compulsive et recherche de partenaires multiples;

cybersexe;
masturbation compulsive;
pornographie compulsive;
tlphone rose;
recherche compulsive de la relation amoureuse;;
relations sexuelles compulsives avec adultes

ltes consentants.
consentants
II.1.. Sexualit
exualit normale
no
La sexualit
xual est un ensemble des attributs anatomiques et physiologiques qui caractrisent chaque sexe. Pour
xualit
lOrganisation mondiale de la sant, la sant sexuelle est lintgration des aspects somatiques, affectifs, intellectuels et sociaux de ltre sexu de faon parvenir un enrichissement et un panouissement de la personnalit
humaine, de la communication et de lamour. La sexualit intgre des facteurs biopsychosociaux parfois intriqus et insparables dans la prise en charge du patient.
Il existe 3grandes phases dans la rponse sexuelle humaine: la libido (dsir et satisfaction), lveil sexuel (rection
chez lhomme et lubrication chez la femme), lorgasme.
II.2. Lexamen clinique

Le clinicien doit faire prciser les caractristiques cliniques du trouble;
Avec empathie, il doit laisser le patient sexprimer avec ses propres reprsentations;
Explorer la vie sexuelle et relationnelle de la personne;
Antcdents mdicaux, chirurgicaux, psychiatriques personnels et familiaux;
Entretien avec la ou le partenaire (avec accord du patient) concernant la vie de couple et sexuelle;
1516
BOOK DES ECN
1.3.40
Examen somatique complet;
Prescription dexamens complmentaires si ncessaire et en fonction de lexamen clinique;
Avis urologique ou gyncologique.
Diffrents troubles somatiques (cardiovasculaires, maladies chroniques) et psychiatriques (dpression, schizophrnie, trouble bipolaire, abus sexuels) peuvent perturber le comportement sexuel. Des causes addictologiques (drogue, alcool) ou iatrognes (antidpresseurs, antipsychotiques) peuvent tre galement lorigine
dun trouble de la sexualit.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1517
1.3.41
41. Troubles anxieux, troubles phobiques, troubles

obsessionnels compulsifs, troubles conversifs,
tat de stress post-traumatique et troubles de
ladaptation
:
+ Objectifs
Diagnostiquer des manifestations danxit et/ou des troubles phobiques, troubles obsessionnels
ssion
/
m
o
c
.
e
n
i
K
c
e
d
e
m
e
rd
o
:
s
e
r
t
.
B
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tation chez
compulsifs, troubles conversifs, tat de stress post-traumatique et troubles de ladaptation
a vie du suje
lenfant, chez ladolescent et chez ladulte, et apprcier leur retentissement sur la
sujet.
Mots cls : Trouble panique avec ou sans agoraphobie; trouble

rouble anxit gnralise (TAG);
agoraphobie avec ou sans trouble panique; anxit (phobie)) sociale; phobie spcique; trouble
obsessionnel compulsif (TOC); tat de stress aigu; tat
at de stress post-traumatique; trouble anxieux
d une maladie ou une substance; trouble
le anxieux non spcique; rechute; rmission; chronicisation; antidpresseurs; thrapie cognitive
comportementale
ve et comp
PMZ Aucun.
Recommandations
ons et intitul
in
: ALD no23 Troubles anxieux graves (HAS2007). Troubles
obsessionnels compulsifs ((TOC) rsistants: prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle (HAS2005).
AS2005).
Troubles a
anxieux
Trou
TTrouble panique avec ou sans agoraphobie;
trouble anxit gnralise (TAG);
agoraphobie avec ou sans trouble panique;
anxit (phobie) sociale;
phobie spcique;
trouble obsessionnel compulsif (TOC);
tat de stress aigu;
tat de stress post-traumatique;
trouble anxieux d une maladie ou une substance;
trouble anxieux non spcique.
1518
BOOK DES ECN
1.3.41
Trouble panique
I. Diagnostic
Trouble plus frquent chez la femme;
ge de dbut: 25-35ans;
Dclench par diffrents facteurs stressants (conjugopathie, difficults relationnelles, professionnelles,
surmenage);
Rptition dattaques de panique ou de crises dangoisse aigus le plus souvent spontanes, imprvisibles, voire
situationnelles;
Association possible une anxit intercritique (crainte persistante, attente anxieuse davoir dautres attaques
de panique) qui va devenir de plus en plus importante;
Association possible une agoraphobie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
vitement de certaines situations de peur de dclencher nouveau des attaques de panique;
Comportement du patient, dans la vie quotidienne, modi en relation avec les attaques dee panique.
nique.
Syndrome coronarien aigu, HTA, cardiopathies, troubles lectrocardiographiques;

rdiographiques;
ographiques;
Asthme, pneumopathie, embolie pulmonaire;
AVC, pilepsie, maladie de Parkinson;
Hypoglycmie, diabte, troubles hydrolectrolytiques,

insuffisance rnale;
lytiques,
ues, insuffi
insuffisanc
Hyperthyrodie, hypercorticisme, phochromocytome,

insuffisance surrnalienne, insuffisance hypophysaire;
ochromocytome,
mocytome ins
Carence en vitamines B12;
Addictions (cannabis, alcool,

cool,
l, cocane);
cocane)
Dpression;
Troubles somatoformes;
omatoformes;
atoformes
Autres
anxieux;
res
es troubles anx
anxieu
Schizophrnie.
chizophrni
chizophrnie.
II. volution et complications

Gurison possible en quelques semaines quelques mois;
Rmission dans 30 40% des cas;
Rechutes ultrieures possibles;
Chronicisation lie laggravation de lagoraphobie;
Complications: retentissement socioprofessionnel, dpression, risque suicidaire, conduites addictives.

Traitement de la crise dangoisse aigu;
Rechercher et traiter une cause organique aigu et/ou une comorbidit organique, psychiatrique ou addictive
associe;
BOOK DES ECN
1519
1.3.41
En labsence de comorbidits;
Antidpresseur:
en premire intention, ISRS ou ISRNA,
les antidpresseurs tricycliques (clomipramine, Anafranil) doivent tre utiliss en cas de non-rponse aux
ISRS ou IRSNA,
dure du traitement: 3mois;
Ou association de techniques psychothrapeutiques:
thrapie cognitive et comportementale,
gestion de lanxit par soi-mme,
dure du traitement: 3mois.
Si inefficacit du traitement au bout de 3mois: association mdicamenteuse et psychothrapie:
Si comorbidits psychiatrique ou addictologique, association traitement mdicamenteux et psychothrapie.
hrapie
pi
/
m
o
c
.
e
n
Trouble anxit gnralise
i
c
e
d
I. Diagnostic
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dans les formes graves et invalidantes: travail en rseau, maisons dpartementales pour les personnes
rsonnes handiha
hand
capes (MDPH).
Touche surtout lhomme, de lenfance lge adulte;

e;
es vnements
vneme ngatifs et ralistes portant sur la vie quotidienne;
Survenue involontaire dune anxit relativee des
mentt contrlables
contrlabl par
p le sujet;
Diffrentes proccupations difficilement
Les symptmes doivent tre prsents

sents plus d
de six
s mois et comprennent une asthnie, une insomnie, une tenurs, palpitations,
palpitations symptmes
sy
sion motrice avec sueurs,
gastro-intestinaux, tension musculaire, des difficults de
concentration;
Comorbidits
troubles
anxieux (trouble phobique, TOC, trouble panique), dpression, conduites
dits
s : autres troub
tr
addictives;
ictives;
ctives;
Chez lenfant,
gnralise se traduit par des plaintes somatiques moins varies que chez ladulte et
lenfant lanxit
l
nvolue
pas forcment vers un trouble danxit gnralise;
volue p
volu
Peut cependant tre lorigine de troubles dpressifs ou de troubles anxieux.
Diagnostic diffrentiel: cf. trouble panique

Rmissions;
Chronique;
Complications: dpression, trouble panique, conduites addictives, isolement social.

1520
BOOK DES ECN
1.3.41
associe;
Antidpresseur:
ISRS ou IRSNA,
Dure du traitement: 3mois:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
Trouble phobique
m
e
rd
o
I. Diagnostic
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Si inefficacit du traitement au bout de 3mois: association mdicamenteuse et psychothrapie:

rapie:
ie:
Si comorbidits psychiatrique ou addictologique, association traitement mdicamenteux

ux et psychothrapie.
psychoth
psychothrapi
Dans les formes graves et invalidantes: travail en rseau, maisons dpartementales

handitales pour les personnes
perso
pe
capes (MDPH).
Anxit ou phobie
obie sociale
social
Touche 8 10%
0% des adu
adulte
adultes
Inhibition
comportementale
bition
ion compo
comportem
Crainte d
dtre jug de manire
par autrui; dagir de faon
ngat
ngative
humiliante
ou embarrassante dans des
um
situations sociales avec des inconnus,
des personnes de sexe oppos ou
suprieures sur le plan hirarchique
Anxit+++
BOOK DES ECN
Agoraphobie
Touche 6% des adultes, principalement de

sexe fminin (18-35ans)
Rechercher dans lenfance: une anxit
de sparation, des terreurs nocturnes, une
phobie scolaire
Phobie des grands espaces, de la foule, des

endroits publics, des ponts, des tunnels,
des transports en commun, des situations
dimmobilit prolonge (consultation
prolonge, embouteillage)
1521
1.3.41
Anxit ou phobie sociale
Agoraphobie
Peur de parler, dcrire, de rpondre

des questions, de passer des examens en
public
Anxit pouvant aller jusqu lattaque de

panique lors de lexposition la situation
phobogne
Peur de trembler, de rougir

(reuthophobie), de bgayer
Conduites dvitement
Conduites dvitement de ces situations

ou vcu motionnel intense
Conscience du caractre morbide du
trouble
Handicap possible sur le plan social,
professionnel et affectif
Personnes ou objet contraphobiques

Conscience du caractre morbide du trouble
volution variable avec rmissions
Complications: dpression, trouble
panique, autres troubles anxieux, conduites
addictives vise autothrapeutique,
retentissement social et/ou professionnel
sionnel
nnel
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
volution variable avec rmissions
Complications: dpression, conduites

addictives (alcool, anxiolytiques, cannabis)
Phobie scolaire
Touche 1% de la population avec une

prdominance masculine
Enfant sans difcults scolaires
Intrt conserv pour la scolarit

larit
Apparition soudaine
daller
ne dune peur d
lcole aprs lge
e de 8ans
Anxit
lie
ie la cr
crainte de la sparation
avec
avant lge de 6ans
vec
ec la mre a
avan
Symptomatologie: anxit avec troubles

Symptom
Symptomat
somatiques, trouble du sommeil,
som
somat
symptmes rgressifs (nursie)
volution:
Favorable sur le plan scolaire et

social dans un tiers des cas
Refus scolaire anxieux persistant,

mais insertion sociale satisfaisante
dans un tiers des cas
Dfavorable dans un tiers des cas
Phobie
Phobi spcique
a cours de lenfance
Apparition au
Stabil
Sta
Stabilit
dans le temps
Phobie isole, limite une situation ou

un objet spcique: vue du sang, insectes,
actes mdicaux, hauteurs, endroit clos,
obscurit, avion
Anxit lors de lexposition la situation ou

lobjet phobogne pouvant aller jusqu
lattaque de panique
Anxit anticipatoire
Conduite dvitement
Retentissement fonctionnel mineur
Peut disparatre ou saggraver lors de la
survenue dvnements de vie stressants
Traitement mdicamenteux dappoint:
benzodiazpines ou btabloquants (dure
courte)
Psychothrapie comportementale
et cognitive ou psychothrapie
psychodynamique, hypnose si invalidant
Les principaux diagnostics diffrentiels sont les pathologies organiques, les troubles de lhumeur, la schizophrnie
1522
BOOK DES ECN
1.3.41
II. Prise en charge thrapeutique (hors phobie spcique)
associe;
Antidpresseur:
ISRS ou IRSNA,
Dure du traitement: 3mois;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
Trouble obsessionnel compulsif
ompulsif
mpulsif
(T
(TOC
(TOC)
o
s
e
r
t
I. Diagnostic
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Si inefficacit du traitement au bout de 3mois: association mdicamenteuse

e et psychothrapie:
psychothr
psychothrap
Si comorbidits psychiatrique ou addictologique, association traitement mdicamenteux

dicamenteu et psychothrapie.
Dans les formes graves et invalidantes: travail en rseau, maisons

ns dpartementales
partementa pour les personnes handicapes (MDPH).
1 2% de la population
opulation gn
gnrale ((enfant, adulte quel que soit le sexe);
Association
variable de 2types de symptmes: obsessions et compulsions;
ion dee manire vvar
Compulsions
ompulsions pures
pur plus
p frquentes chez lenfant alors que les obsessions pures sont rares;
Lexistence
personnalit obsessionnelle nest pas forcment un argument clinique ncessaire au dvelopexistence dune
d
pement
ment du TOC.
Obsessions
Penses, impulsions ou reprsentations
rcurrentes et persistantes
Ressenties comme intrusives et inappropries
Anxit ou dtresse importante
BOOK DES ECN
Compulsions
Comportements ou actes mentaux
rptitifs que le sujet doit faire en
rponse une obsession
Servent diminuer lanxit, la dtresse
ou empcher un vnement ou une
situation redoute
1523
1.3.41
Obsessions
Compulsions

Efforts pour les ignorer, les rprimer par
dautres actions ou penses
Perte de temps importante (>1heure par
jour)
Retentissement sur les activits sociales,
professionnelles, scolaires
Obsessions les plus frquentes: penses
rptes de contamination, besoin de placer
des objets dans un ordre prcis, doutes
rpts, images sexuelles
Conscience du caractre morbide du

trouble
Ressenties comme excessives et/ou
inappropries
Perte de temps importante (>1heure
par jour)
Retentissement sur les activits sociales,
professionnelles, scolaires
Les compulsions les plus frquentes
sont se laver les mains, ordonner,
vrier, rectier, accumuler
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Actes mentaux les plus frquents:
rquents:
ents:
compter (arithmomanie),
rpter
anie), prier, rrp
une liste de mots,
ots,
ts, de chiffres
chiffres
Comorbidits
Syndrome de Gilles de La Tourette (tics moteurs

urs et vocaux ou trichotillomanie)
e (boulimie,
oulimie, an
anor
Trouble du comportement alimentaire
anorexie mentale essentielle)
Mouvements anormaux
Tics chroniques (mauvais

is pronostic)
onostic)
Schizophrnie
Dpression
(concomitante, complication, prcde le trouble)
on
n (concomita
(concomitante
Diagnostic
diffrentiel
agnostic diffrent
diffre
Addictions;
ddiction
ddictions;
Pathologie organique;
Troubles anxieux;
Trouble de lhumeur;
Trouble dlirant.
II. volution
Le plus souvent chronique/rechutes/rmissions;
Facteurs de mauvais pronostic: svrit initiale leve de la pathologie, faible rponse au traitement initial;
Retentissement social.
1524
BOOK DES ECN
1.3.41
associe;
Antidpresseur:
en premire intention ISRS ou ISRNA,
ISRS ou IRSNA,
Ou association de techniques psychothrapeutiques;
Thrapie cognitive et comportementale:
aspect interactif,
sances rgulires,
relaxation,
dsensibilisation (en imaginaire et exposition in vivo avec prvention de la rponse),
e),
restructuration cognitive,
affirmation de soi,
valuer le progrs laide doutils psychomtriques dvaluation
uation
ion adapts (ch
((chelle Y-BOCS par ex.);
Gestion de lanxit par soi-mme;
Dure du traitement: 3mois.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
Troubles
ubles
bles conv
conversifs
conver
:
p
t
t
I. Diagnos
Diagno
Diagnostic
h
Si inefficacit du traitement au bout de

e 3mois:
mois: association
associati
asso
mdicamenteuse et psychothrapie:
Si comorbidits psychiatrique ou
u addictologique,
ddictologique association
a
traitement mdicamenteux et psychothrapie.
validantes: travail
trav en rseau, maisons dpartementales pour les personnes handiDans les formes graves ett invalidantes:
capes (MDPH).
Caractristiques cliniques communes

Aspect de nimporte quelle pathologie psychiatrique ou somatique;
Variabilit de lvolutivit du symptme;
Rversibilit du symptme;
Absence de tout support organique;
Absence de simulation;
Recherche de bnces secondaires.
Arguments cliniques en faveur du diagnostic
Symptomatologie histrionique caractristique;
Personnalit histrionique ou dpendante;
Relation de comprhension entre les troubles prsents et le contexte psychologique;
BOOK DES ECN
1525
1.3.41
Relation particulire aux soins, aux soignants;
Bilan somatique strictement normal.
Symptmes de conversion
Manifestations aigus: agitation psychomotrice, syncopes, malaise, lipothymie, crises pseudoconvulsives, mouvements anormaux, tremblements;
Manifestations chroniques motrices (paralysies fonctionnelles gnralises ou localises sans atteinte neurologique, hmiplgie ou paraplgie, contractures musculaires localises ou gnralises); sensorielles (diplopie, scotome, ccit, anosmie, surdit); touchant la sensibilit (anesthsie, hyperesthsie, algies diverses);
neurovgtatives.
Symptmes psychologiques
Tristesse, anxit, phobie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
II. Prise en charge thrapeutique
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
w
Stress
ess
ss aigu:/et/ p
post-traumatique
p
t
ht
I. Diagno
Diag
Diagnostic
Pathologies psychiatriques (trouble de lhumeur, trouble dlirant);

Troubles somatoformes;
Pathologie organique.
Rechercher et liminer une cause organique;
viter les hospitalisations (sauf dans les formes

mes graves);
viter les prescriptions mdicamenteuses
nteuses
teuses inutiles;
Traitement psychotrope quand

dcompensation dune autre pathologie psychiatrique;
uand
d dcompe
dcompensati
Psychothrapie analytique
analytique.
alytique
ique ou dinspiration
dins
dinspira
Stress aigu
Immdiatement aprs un vnement
stressant (agression, viol, attentat,
accident)
Rptition de lvnement (involontaire,
strotype)
1526
tat de stress post-traumatique

Continuation au-del dun mois de ltat de
stress aigu
Peut survenir quelques semaines, quelques
mois, voire quelques annes aprs
lvnement traumatisant
BOOK DES ECN
1.3.41
Stress aigu
Flash-back, cauchemars, penses

obsdantes
Reviviscence spontane ou provoque
vitement
Anxit, hypervigilance, trouble du
sommeil
Symptmes dissociatifs dans les
traumatismes violents: errance,
hbtude, dtachement, rduction
de la conscience, dralisation,
dpersonnalisation, amnsie
Facteurs de risque rechercher: sexe

fminin, antcdents psychiatriques,
trouble de la personnalit, conduites
addictives
Syndrome de rptition: cauchemars,
souvenirs rptitifs envahissants, ash-back
vitement persistant du sujet aux stimuli
associs au traumatisme avec moussement
affectif, tendance lisolement
Anxit, insomnie, hypervigilance,
difcults de concentration
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
cationsso
e
r
t
.
w
w
w
/
/
:
p
htt
Symptmes dissociatifs associs un
risque accru dvolution vers un tat de
stress post-traumatique
Chez lenfant, les principaux arguments cliniques de ltat de stress post-traumatique

t-traumatiq ssont marqus par un syndrome de rptition (quasi pathognomonique) avec des caractristiques
de celles de ladulte, de possibles
ristiques
tiques proche
proches d
manifestations dvitement et une symptomatologie motionnelle
(angoisse de sparation, comotionnelle
nelle non spcique
sspc
portements rgressifs, plaintes somatiques).
Gurison;
Stabilisation, aggravation
avation
ion du trouble;
troub
volution chronique
hronique
nique dans 3
33% des cas;
Complications:
anxieux, dpression secondaire, conduites addictives, retentissement social et/
plications: autres
aut troubles
t
ou
u professionnel.
professionn
Rechercher et traiter des comorbidits associes (dpression frquente);

Information au patient et son entourage;
Traitement mdicamenteux
Traitement antidpresseur de type ISRS indiqu lorsque le trouble est suprieur 1an
Paroxetine: le seul antidpresseur avoir lAMM (aprs bilan prthrapeutique)
12semaines de traitement au dpart, rvaluer par la suite pour 12mois
En cas dchec du traitement, utilisation possible dautres ISRS ou de tricycliques aprs avis spcialis
Psychothrapie
Thrapie cognitive et comportementale (traitement de choix) centre sur le traumatisme ou la dsensibilisation avec mouvements oculaires (EMDR: eye movement desensitization and reprocessing EMDR est
contre-indique en cas de pathologie psychotique)
Techniques dhypnose bnques sur des symptmes comme lanxit, les cauchemars ( combiner la TCC)
BOOK DES ECN
1527
1.3.41
Combiner lapproche mdicamenteuse lapproche psychothrapeutique si inefficacit
Associations de patients/associations de victimes
Prise en charge 100% pour les troubles dune dure suprieure 1an
Anxit de sparation
1 1,5% des enfants;
Survenue avant la pubert;
Survenue la suite dun vnement traumatisant;
Anxit focalise sur la sparation et importante en intensit;
Anxit persistante de manire anormale;
Sentiment de dtresse prcdant, pendant et suivant la sparation;
Conduites dvitement pouvant persister lge adulte;
/
m
o
c
.
e
Trouble de ladaptation
n
i
c
e
I. Diagnostic
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rmissions, exacerbations du trouble.
Touche les 2sexes, quel que soit lge, avec une nette prdominance fminine;
fm
Trouble transitoire;
Trouble caractris par lapparition de symptmes

mptmes mo
motionnels (anxit, tristesse, agressivit), somatiques
(douleur, fatigue, cphales), comportementaux
ou cognitifs (mmoire, attention) en raction un ou plumportement
sieurs vnements ou facteurs
urs stressants;
stressants
Pouvant se reproduire
ou voluer de manire continue;
ire rgulirement
rgulireme o
Apparition dans
lvnement stressant et ne doit pas persister plus de 6mois une fois que le
anss les 3mois suivant
suiv
facteur de stress a disparu
disparu;
disp
Rechercher lexiste
lexistence
dun trouble de la personnalit, dun trouble dpressif, dun trouble anxieux, dune
lex
addiction
ddiction
Facteurs de stress
Difcults scolaires;
Difcults sociales;
Conjugopathie;
Problmes familiaux;
Problmes professionnels;
Grandes tapes de la vie (entre lcole, mariage, divorce, retraite).
1528
BOOK DES ECN
1.3.41
Prsentations cliniques
Trouble de ladaptation avec humeur dpressive;
Trouble de ladaptation avec anxit;
Trouble de ladaptation mixte (dpressif, anxieux);
Trouble de ladaptation avec perturbation des conduites;
Trouble de ladaptation avec perturbation des conduites et des motions.
II. Prise en charge thrapeutique

Traitement mdicamenteux symptomatique en fonction de la forme clinique;
Pas de traitement antidpresseur dans la forme avec humeur dpressive;
Thrapie comportementale et cognitive;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Interventions brves;
Thrapie de groupe si exposition commune un facteur de stress.
BOOK DES ECN
1529
1.3.42
42. Troubles du comportement alimentaire

de lenfant et de ladulte
Expliquer les principales modalits dune hygine alimentaire correcte Diagnostiquer

+ Objectifs:
une anorexie mentale et une boulimie Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi du
patient.
cls : Anorexie ; amaigrissement ; amnorrhe ; boulimie normopondrale ; compulsif ;

K Mots
ostodensitomtrie
Dosage plasmatique de la kalimie ; dosage plasmatique de la glycmie ; ECG

G pour lanorexie
PMZ:
m
olanore
mentale ; scanner crbral en premire intention ; antidpresseur si tristesse de lhumeur
lanorexie
humeur dans
dan
mentale
.c
e
in
c
e
d
me

re
:
B Recommandations,
Anorexie mentale : prise en charge (HAS octobre 2010).
0)
e
d
r
ohhyg
I.Principales modalits
ts
s dune
hygine alimentaire correcte
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
quilibre entre les diffrents

rents
nts groupes d
dalim
daliments (sucres, graisses, viandes, produits laitiers, fruits, lgumes);
Rduction des aliments
nts riches en
e g
graisses satures (car risque dobsit, de maladies coronariennes, cardiovasculaires et dee certains can
cancers) et en cholestrol;
cancer
Apports
quilibrs (besoin de 2500 2700calories pour une activit modre chez un homme,
ports
orts nergtiques
nergti
pour une femme);
2000calories p
2000calori
Protides:
10 15% des apports nergtiques totaux (viandes, poissons, ufs, lait);
Proti
Protides:
Glucides: 50 55% des apports nergtiques totaux (quantit de sucres simples ne doit pas dpasser 10% des
apports nergtiques totaux);
Lipides: 30 35% des apports nergtiques totaux; limiter 8% les apports en graisses satures (viande, charcuterie, produits laitiers); pour les graisses mono- (huile dolive) ou polyinsatures (huile vgtale, poissons,
crales, ufs..), elles correspondent 20% des apports (non athrognes).
II.Anorexie mentale
1.pidmiologie
0,5 1% des adolescents et adultes jeunes gs de12 20ans;
8 9femmes sur10;
1530
BOOK DES ECN
1.3.42
2.Diagnostic
Triade symptomatique: amaigrissement (provoqu, secondaire), anorexie, amnorrhe (primaire si la patiente
na jamais eu ses rgles ou secondaire aprs plus de 3mois dabsence de rgles);
amnorrhe peut prcder, succder ou concider avec le dbut du trouble; peut persister aprs rquilibration
pondrale; en rapport avec limportance de la dnutrition et lhyperactivit physique;
conduite active restrictive alimentaire et de lutte contre la faim justie par la peur de grossir ou le dsir de
maigrir;
rituels alimentaires avant les repas, souvent bien dcrits par lentourage;
diffrents moyens pour contrler le poids: hyperactivit physique, abus de laxatifs, vomissements provoqus
postprandiaux;
diffrentes conduites de vrication concernant le poids: peses quotidiennes et multiples, connaissance des
niveaux caloriques des diffrents aliments et boissons, mesure du tour de bras ou de cuisse;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
dni du trouble;
hyperactivit intellectuelle;
chissement scolaire;
isolement social;
Trouble de la libido.
Signes de dnutrition
Facis rid
Cheveux cassants
Ongles cassants et stris

Lanugo
Scheresse cutane,
extrmits froides
e, pleur,
leur, extrm
extrmit
dmes de carence
ence
Fonte musculaire
Constipation
onstipation
Amnorrhe
n
norrh
Hypotension artrielle, bradycardie, hypothermie, hypotension orthostatique

Arrt ou ralentissement de la croissance
BOOK DES ECN
1531
1.3.42
Signes de gravit clinique et paraclinique

Chez lenfant et ladolescent
Chez ladulte
Perte de poids (plus de 2kg/semaine)
Perte de 20% du poids en 3mois
Aphagie
Lipothymies
Malaises et/ou chutes ou pertes de

connaissances
Fatigabilit, puisement
Vomissements incoercibles
IMC<14kg/m2 au-del de 17ans,

IMC<13,2kg/m2 15-16ans;
IMC<12,7kg/m2 13-14ans
Dshydratation
Frquence cardiaque<40batt/minutes
IMC<14kg/m2
Amyotrophie importante avec hypotonie
axiale
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tachycardie
Hypothermie<35,5C
PAS<80mmHg
Tension artrielle<90/60mmHg
mHg
g
Tension artrielle<80/50mmHg
Frquence cardiaque<40batt/minutes
40batt/minutes
tt/minu
Hypothermie<35,5C
Tachycardie de repos>60batt/minutes
si
epos>60batt/m
pos>60bat
IMC<13kg/m2
g/m2
Hyperthermie
Anomalies
aliess ECG
Actonurie (bandelette urinaire)
Hypoglycmie
ypoglycmi
Hypoglycmie
Cytolyse
Cytoly hpatique>10N
h
Hypokalimie +++
Hypokalimie
(<3mEq/L)
Hyp
lvation de la cratininmie
Hypophosphormie
Cytolyse>4N
Insufsance rnale
Leuconeutropnie<1000/mm3
ie<1000/mm3
1000/mm
Natrmie<125mmol/L ou >150mmol/L
Thrombopnie<60000/mm3
pnie<60000/mm
nie<60000
Leucopnie<1000/mm3
Les diagnostics diff

diffrentiels voquer sont la fois somatiques (tableau clinique de panhypopituitarisme primaire)
psychiatriques (schizophrnie, dpression, trouble anxieux).
re) et psy
Formes cliniques
Forme mixteanorexie-boulimie: 50% des anorexies mentales essentielles;
Anorexie prpubre: retard de croissance, perte rapide de poids, antcdents de troubles des conduites alimentaires durant lenfance, de pronostic grave;
Anorexie tardive: priodes anorexiques mconnues ladolescence, survient aprs 25ans, dvolution chronique, participation thymique;
Anorexie mentale du garon: 10% des anorexies mentales, forme avec boulimie et vomissements, troubles de
la libido et de lrection (quivalent de lamnorrhe), trouble de lidentit sexuelle, comorbidit avec TOC et
troubles de lhumeur.
1532
BOOK DES ECN
1.3.42
3.Bilan complmentaire
Les 3examens quil ne faut pas omettre de prescrire sont: llectrocardiogramme, la kalimie (ionogramme sanguin) et la glycmie.
Le bilan complmentaire comprend en premire intention (une fois le diagnostic tabli):
Hmogramme;
Ionogramme sanguin (kalimie +++), glycmie;
Calcmie, phosphormie, 25OH-D3;
valuation de la fonction rnale (ure, cratinine, clairance de la cratinine);
valuation de la fonction hpatique (ALAT, ASAT, PAL et TP);
Albumine, pralbumine, CRP;
Il nest pas recommand de faire un dosage de TSH, sauf en cas de doute diagnostique persistant en faveur
dune
eurr d
hyperthyrodie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
lectrocardiogramme : recherche dun QT long (risque de torsade de pointe), dune tachycardie

cardie
die supraventricusupravent
supraventric
laire ou ventriculaire, de pauses sinusales, dune bradycardie jonctionnelle, dune onde
de T ngative au-del
au
au-de de V3
et dune modication du segment ST;
Ostodensitomtrie osseuse (aprs 6mois damnorrhe, puis tous les 2ans
danomalies ou damnorrhe
ans en cas dano
danoma
persistante).
4.volution et complications
volution favorable dans environ un tiers dess cas;

Rechutes dans environ un tiers dess cas;
volution chronique (>4ans)

ans)) dans environ un tiers des cas;
Dcs dans 10% dess cas

somatiques, suicide);
as (cachexie,
(cachexie complications
com
Complications
ns secondaires la dnutrition, aux conduites de vomissements et la renutrition, trouble du
rythmee cardiaque, trouble
trou de lhmostase;
Comorbidits
risque suicidaire, automutilations rptes, dpression, troubles anxieux, sympComorbidits psychiatriques:
psyc
p
tmes
psychotiques.
mes psycho
5.Prise en charge thrapeutique

Suivi ambulatoire initialement;
Hospitalisation si signes de gravit ou suivi ambulatoire difficile SPDT si risque vital ou refus de soins;
Enqute alimentaire;
Contrat de poids-sparation avec le milieu familial;
Ralimentation progressive per os;
Renutrition entrale par sonde nasogastrique si ncessaire;
Prvention des complications somatiques (apport de calcium, de vitamine D), prvention du syndrome de
renutrition;
Traitement pharmacologique psychotrope ncessaire si symptmes dpressifs, anxieux;
Thrapie familiale(enfants, adolescents+++);
BOOK DES ECN
1533
1.3.42
Thrapie cognitive et comportementale ou dinspiration analytique;
Entretiens motivationnels en dbut de prise en charge;
Mesures prventives: nutritionnelles, ducation de la patiente et de lentourage, groupe de soutien;
Ergothrapie, kinsithrapie.
III.Boulimie
1.Diagnostic
1% des adolescentes et adultes jeunes ges de18 21ans;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Forme compulsive normopondrale+++;

Dbut brutal;
Droulement dun seul tenant jusquau vomissement spontan ou provoqu;

Rpond un sentiment de solitude que laccs aggrave;
Frquence des accs (au moins2 par semaine pendant 3mois);

Achat ou vol daliments hypercaloriques;
Ingurgitation impulsive et irrsistible daliments sans discontinuit, en ca

cachette, en dehors des repas souvent en
n de journe;
Fin de laccs: peut tre suivie dun tat de torpeur
orpeur ou dun
d vcu de dpersonnalisation;
Stratgies de contrle du poids:: utilisation de md

mdicaments (laxatifs, diurtiques, amphtamines, hormones
thyrodiennes), de substances
vomissements provoqus, hyperactivit physique;
ces mtisantes, vo
Honte, culpabilit, dgot
douleurs;
ot de soi, doule
d
Rptition(s) possible(s)
ossible(s) de lacc
llaccs tant que la nourriture est prsente;
Aucun dni du trou
trouble.
Retentissement
tentissem
clinique
Douleurs abdominales;
Douleurs pharynges;
Hypertrophie parotidienne;
Ulcrations buccopharynges;
Diarrhe/constipation;
Lsions dentaires;
Faiblesse musculaire;
Bradycardie;
Palpitations;
Trouble du cycle menstruel: amnorrhe, mnomtrorragies.
1534
BOOK DES ECN
1.3.42
Binge eating disorder;
Grignotage;
Hyperphagie;
Maladies somatiques: endocrinopathies, dmence frontale, pilepsie, tumeurs crbrales;
Maladies psychiatriques: schizophrnie, syndrome automnal dpressif;
Prise de mdicaments: neuroleptiques
Formes cliniques
Boulimarexie: boulimie avec priodes anorexiques;
Forme multi-impulsive;
Forme du garon: antcdents de surcharge pondrale, comorbidits avec les troubles de lhumeur, la
a prise
de produits psychoactifs, un trouble de la personnalit (tableau clinique proche de ce qui est retrouv
chez la
rouv
uv ch
che
femme).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
2.Bilan complmentaire
Retentissement biologique des vomissements (potassium, ECG+++);

+);;
Retentissement des complications somatiques de la boulimie

stomatologiques, mtaboliques, digestives,
imie
e : stomato
stomatologi
iatrognes
3.volution et complications
Gurison totale dans 50% des cas;
Rmission dans 30% des
es cas;
as;
Chronicisation dans
ans 20% des ca
cas;
Dcs dans
ns 0,5%
,5% des cas
cas.
Complications somatiques
Ostoporose
Dshydratation, hypokalimie,
hypochlormie, alcalose
Complications psychiatriques
tat de mal boulimique (nombreuses crises le mme

jour et se reptant sur plusieurs jours)
Gingivite, stomatite, caries dentaires,

parodontopathies
Addictions: abus/dpendance des produits psychoactifs, achat pathologique, sexe pathologique,

kleptomanie
RGO, Mallory-Weiss, sophagite
Dpression
Iatrognes
Tentatives de suicide
Mnomtrorragies, infertilit
Automutilations
Scarications
Aggravation dun trouble de la personnalit, dun
trouble anxieux
BOOK DES ECN
1535
1.3.42
4.Prise en charge thrapeutique

Ambulatoire, le plus souvent, aprs examen clinique complet avec enqute alimentaire, tenue dun agenda des
crises, valuation psychopathologique;
Hospitalisation prconise si complications psychiatriques et/ou somatiques;
Approche nutritionnelle et dittique: rapprentissage des quantits et des rythmes des repas;
Traitement psychotrope vise anticompulsive (hors AMM): uoxtine (ISRS) dose leve, naltrexone;
Thrapie cognitive et comportementale ou dinspiration analytique;
Thrapie familiale (adolescents+++);
Groupe de parole;
Mesures prventives ducatives.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1536
BOOK DES ECN
1.3.43
43. Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte

:
+ Objectifs
Diagnostiquer les troubles du sommeil du nourrisson, de lenfant et de ladulte.
cls : Insomnie; parasomnie; hypersomnie; narcolepsie; syndrome dapnes

K Mots
du sommeil; polysomnograpie; polygraphie respiratoire
PMZ: Aucun.
/
m
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation)
andation
:
B Actualisation davis sur lacte: pose dun appareillage en propulsion mandibulaire
o
bulaire (H
(HAS mars2010).
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
omnie? (HA
Quelle place pour la mlatonine (Circadin) dans le traitement de linsomnie?
(HAS2009). CIRdulte se plaig
CADIN, mlatonine LP, hypnotique. Prise en charge du patient adulte
plaignant dinsomnie en
omique de lla chirurgie dans le traitement
mdecine gnrale (HAS2006). valuation clinique et conomique
1999). Plac
du syndrome des apnes obstructives du sommeil (HAS1999).
Place et conditions de ralisation
de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire
dans les troubles du sommeil Rapport
atoire dan
dvaluation (HAS2012).
s
e
.tr
I.valuation clinique
ique
ue des ttroubles
trou
du sommeil
w
w
/w
Antcdents personnels
sonnels
nels et famil
familiaux gnraux (sommeil et vigilance+++);
ge et circonstances
dapparition
constances
stances dapp
dapparit du trouble;
/
:
p
tt
volution
olution
lution du trouble;
trou
Traitements et rsultats;
Caract
Cara
Caractristiques actuelles du trouble:
insomnies: le sujet ressent son sommeil comme difficile obtenir, insuffisant ou non rcuprateur,
hypersomnies (excs de sommeil),
parasomnies (ensemble des manifestations accompagnant le sommeil);
Retentissement du trouble (personnel, familial, social, professionnel);
Examen clinique somatique complet et psychologique;
Examens complmentaires: agenda du sommeil, questionnaires spciques, chelles psychomtriques (valuant la dpression, lanxit), voire polysomnographie.
BOOK DES ECN
1537
1.3.43
La polysomnographie est dnie comme comportant lenregistrement des 6signaux

de quantication des stades du sommeil (au minimum 3EEG, 2lectro-oculogrammes
[EOG], un EMG mentonnier), auquel doit tre ajout lenregistrement dautres signaux en
fonction de la pathologie connue ou suspecte.
La polygraphie respiratoire est dnie comme comportant au minimum 5signaux enregistrs, dont le dbit arien nasobuccal, les mouvements respiratoires thoraco-abdominaux,
loxymtrie, la frquence cardiaque ou lECG et la position corporelle.
II.Hypersomnies
II.1.Narcolepsie (maladie de Glineau): hypersomnie primaire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.1.1. Diagnostic
Adulte de sexe masculin le plus souvent;
Survenue du trouble une fois par an plusieurs fois par jour;
Ttrade symptomatique:
2signes majeurs: somnolence diurne excessive avec accs de sommeil
mmeil
meil irrsistible
irrsistibl et attaques de cataplexie
(pathognomonique) [survenue brutale dune chute du tonus
us musculaire axial
ax dclenche par une motion,
soit perte du tonus gnralise, soit paralysie transitoire
de la nuque, des mchoires, des cuisses
re des muscles d
ou faiblesse musculaire loccasion dune motion],
on],
n],
2 signes accessoires : hallucinations hypnagogiques
pnagogiques
gogiques (somm
(s
(sommeil nocturne) ou hypnopompiques (sommeil
diurne) en gnral auditives ou visuelles
elless et paralysies
paralysie du
d sommeil;
Autres symptmes cliniques : sommeil
mauvaise qualit avec endormissement rapide et multiples veils
mmeil de mau
mauvais
nocturnes avec activit onirique
iquee importante;
importante
iel:
hypersomnie
mnie
nie secondaire,
syndrome
yndrome
ndrome dapnes
dapne du
d sommeil ( rechercher et traiter+++),
mouvements
mouveme priodiques
p
des membres ( rechercher et traiter+++),
tumeurs
tumeu crbrales,
tum
trauma crnien,
pilepsie, insuffisance vertbrobasillaire, SEP, encphalite,
pathologies psychiatriques.
II.1.2. Examens complmentaires
enregistrement polygraphique du sommeil sur 24heures: conrme le diagnostic,

test itratif de latence dendormissement le lendemain: latence moyenne dendormissement de3 4minutes
(infrieure la latence normale de15 20minutes); montre galement des endormissements en sommeil
paradoxal soit la survenue de sommeil paradoxal moins de 15minutes aprs lendormissement. Deux endormissements en sommeil paradoxal sont ncessaires au diagnostic,
IRM crbrale,
typage HLA (non indispensable, mais diagnostic limin si association avec HLA DR2 DQ1 non retrouve).
1538
BOOK DES ECN
1.3.43
II.1.3. Traitement
augmenter la vigilance: modanil ou mthylphnidate dutilisation limite dans le temps, si chec du modanil,
antidpresseurs faible dose pour agir sur le sommeil paradoxal,
psychothrapie comportementale,
effets bnques dune ou plusieurs sieste(s) par jour, stimulants (th, caf), exercices physiques,
rechercher et traiter les comorbidits.
II.2.Syndrome de Kleine-Levin
Plus frquent chez le garon ladolescence;
Hypersomnolence diurne (avec allongement du temps de sommeil nocturne)+hyperphagie+troubles des
conduites sexuelles (masturbation);
Association possible de troubles de lhumeur, de troubles cognitifs et de troubles du caractre;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Enregistrement polygraphique sur 24heures: conrme le diagnostic;

Traitement mdicamenteux: sels de lithium (hors AMM);
Psychothrapie comportementale.
II.3.Hypersomnie idiopathique
Survenue chez le sujet jeune;
Sommeil nocturne anormalement prolong;
Suivi dune grande difficult se rveiller (ivresse

sse du sommeil)
sommeil);
Somnolence diurnepermanente: les sujets

de ne pas tre compltement rveills;
ets se plaignent
plaig
Diagnostic par linterrogatoire et la tenue dun agen
agenda de sommeil;
a
Traitement par modanil (AMM
M et ge non
n prciss).
p
II.4.Hypersomnies
omnies induites
induite
ind
Insuffisance
ffisance de som
sommei
sommeil;
Travail post;
post
trans
Volss transmridiens;
Dcalage horaire;
Usage dalcool et/ou de drogues;

Prise de mdicaments.
II.5.Hypersomnies secondaires
Trypanosomiase africaine;
Lsions ischmiques crbrales;
Tumeurs crbrales;
Causes psychiatriques (aprs avoir limin une cause organique) : pisode maniaque, trouble bipolaire,
dpression
BOOK DES ECN
1539
1.3.43
III.Insomnies
2types: insomnies transitoires ou occasionnelles et insomnies chroniques (primaires ou secondaires).
III.1.Insomnies transitoires (perturbations du sommeil en rapport avec des

causes occasionnelles rversibles)
Mauvaise hygine de sommeil;
facteurs environnementaux: climat, altitude, bruits;
vnements stressants: conit de couple, deuil, contraintes professionnelles, familiales,
pathologie quelconque;
phnomne de rebond larrt dun traitement anxiolytique ou hypnotique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Diagnostic fait linterrogatoire et par le sujet le plus souvent;
aires.
s.
ncessit de respecter une nuit dhabituation avant prescription dexamens complmentaires.
III.2Insomnies chroniques
La polysomnographie est indique dans la recherche tiologique des insomnies

nsomnies
mnies chron
chroniqu
chroniques.
Formes primaires
Insomnie psychophysiologique (forme la plus

us frquente,
frquent appele insomnie maladie):
dbut vers 20-30ans;
association dun facteur danxit
nxit
t et de conditionnement
cond
c
ngatif vis--vis du sommeil;
facteur dclenchant banal
de vie stressant;
nal ou vnement
vnemen
vnem
parfois, insomnie transitoire
nsitoire au dbut;
db
priode de rmissionlongue
puis rapparition du symptme;
missionlongue
sionlon
diagnostic
tic retenir aprs
ap avoir limin une tiologie secondaire;
diagnostic
insomnie de mauvaise perception (diagnostic fait par la polysomgnostic
ostic diffrentiel:
diffrenti
diffre
insomnie idiopathique.
nographie);
ographie); ins
Formes secondaires
Syndrome des mouvements priodiques

des membres
Toujours voquer ce diagnostic en prsence
dune insomnie
Toujours rechercher un syndrome dapnes
du sommeil ou une narcolepsie associe
Mouvements dextension du gros orteil
avec dorsiexion du pied pouvant tre
accompagne dune exion du genou,
voire de la hanche
1540
Syndrome des jambes sans repos

(syndrome dimpatience des membres
infrieurs)
Rechercher un syndrome des
mouvements priodiques des membres
(associ dans 80% des cas)
Formes familiales ou associes une
carence martiale ou une carence en
folates
Paresthsies profondes des membres
infrieurs de caractre variable
BOOK DES ECN
1.3.43
Syndrome des mouvements priodiques

des membres
Dure: 2 5secondes
Suivis de rveils chez la majorit des
patients
Pathologiques si suprieurs 5rveils par
heure
La polysomnographie, si possible avec un
enregistrement vido, est indique dans le
diagnostic dun syndrome des mouvements
priodiques des membres au cours du
sommeil.
Syndrome des jambes sans repos

(syndrome dimpatience des membres
infrieurs)
Accompagnes dune sensation
dinconfort
Survenue exclusive au repos, surtout
en n de journe, avec parfois un
renforcement avant lendormissement et
au cours des rveils nocturnes
Soulag par la marche ou les
mouvements des membres infrieurs
Possible atteinte des membres suprieurs
rieu
eu
dans les formes svres
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Traitement par agonistes dopaminergiques
La polysomnographie est
st ralise
alise en
prsence de signes dappels
voquant
appels voq
voqua
une autre pathologie
sommeil,
hologie
ologie du so
somm
en cas de rsistance
traitement
sistance au tr
dopaminergique,
dinterrogatoire
paminergique,
nergique, di
difcile
fcile (enfant,
(enf
(enfant dment, etc.) et en
cas dincertitude
diagnostique ou de
dincer
dinc
diagnostic
atypique.
di
diagn
Syndrome dapnes du sommeil:

ommeil: association
asso
a
somnolence diurne+ronements;
Pathologies inammatoires;
matoires;
atoires;
Pathologies neurologiques
eurologiques
ologique (maladie
(m
de Parkinson, dmence);
Abus de cafine;
afine;
fine;
Abus,, dpendance
pendan des psychostimulants (amphtamines, cocane);
Iatrognes:
au long cours, benzodiazpines chez les enfants et les
atrognes:
trognes: hypnotiques
hyp
sujets g
gs, prise dantidpresseurs.
Causes psychiatriques
pisode maniaque;
Troubles anxieux;
pisode dlirant aigu;
Schizophrnie.
BOOK DES ECN
1541
1.3.43
Troubles du rythme circadien

Syndrome de retard de phase: retard irrductible du moment dendormissement et rveil survenant toujours aux mmes heures (7 ou 8heures plus tard) chez ladolescent;
diagnostic positif quand il y a la preuve du retard stable de lhoraire veille-sommeil
(tenue dun agenda du sommeil pendant 3semaines); chronothrapie;
Syndrome davance de phase: besoin de sommeil irrsistible en n daprs-midi chez
les sujets gs; rveil dnitif vers 2-3heures du matin;
Vols transmridiens (Jet Lag);
Travail post.
IV.Parasomnies (endormissement, sommeil lent, sommeil

paradoxal)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La polysomnographie est indique dans les parasomnies atypiques (diagnosticc incertain

certain
et/ou pisodes frquents) et dans celles qui se traduisent par des troubless du comportement violents ou dangereux pour le patient ou son entourage (dont
ont les troubles
trouble du
d
comportement du sommeil paradoxal).
Sursauts hypnagogiques (non pathologiques): souvent associs une impression de cchute;
Rythmies nocturnes (non pathologiques):

dbut entre5 et 11mois,
mouvements rythmiques de la tte, voire dee lensemble
ensemble d
du co
corps au moment de lendormissement ou au
cours du sommeil lent lger, pouvant tre parfois viole
violents et saccompagner de vocalisations,
volution spontanment rsolutive,
ve,
aucun traitement;
Bruxisme,
grincement des
es dents
ents pendan
pendant le sommeil avec possibles consquences orthodontiques, notamment chez
ladulte,
traitement
itement orthodontique,
orthodont
orthod
relaxation;
nocturnes
Terreurs noctu
nocturnes,
touche1 3% des enfants de moins de 15ans et 1% des adultes,
1 3heures aprs lendormissement,
pisode unique de dbut brutal,
comportements de terreur de lenfant, impressionnants pour lentourage, avec manifestations
neurovgtatives,
dure de1 15minutes; cde spontanment,
amnsie totale de lpisode le lendemain,
peut saccompagner de somnambulisme,
chimiothrapie quand frquence des terreurs nocturnes importante,
sinon, rassurer les parents, ne pas rveiller lenfant;
Somniloquie: fait de parler pendant le sommeil durant quelques minutes (non pathologique);
nursie: persistance de mictions involontaires aprs lge de 5ans;
Somnambulisme:
touche le garon g entre8 et 12ans,
antcdents familiaux dans60 80% des cas,
1542
BOOK DES ECN
1.3.43
survenue en 1repartie de nuit,
activit motrice complexe (peut se lever, dambuler, excuter des tches prcises),
dure<10minutes,
formes risque: accs frquents (>2 3/semaine); antcdents familiaux; dure de laccs (>10minutes); activits dangereuses lors de laccs (syndrome dElpnor: risque daccident ou de dfenestration);
somnambulisme terreur (forme qui associe une terreur nocturne une dambulation violente),
traitement mdicamenteux par antidpresseur quand la frquence des crises est importante,
Cauchemars (non pathologique);
dbut entre 3 et 8 ans,

rveil au cours de la nuit, de manire spontane, durant un rve effrayant,
souvenir prcis, sujet totalement veill et bien orient,
Paralysies du sommeil.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1543
1.3.44
44. Risque et conduite suicidaires chez lenfant,

ladolescent et ladulte: identication et prise
en charge
FERRERI MLANIE - PSYCHIATRIE DE LENFANT ET DE LADOLESCENT
:
+ Objectifs
Savoir dtecter les situations risque suicidaire chez lenfant, chez ladolescent et chez ladulte.
Argumenter les principes de la prvention et de la prise en charge.
cls : Ides suicidaires; suicide; suicidants; souffrance; utilisation de moyens

ns ltaux;/
K Mots
nt prcipitan
intentionnalit; conduite risque suicidaire; impulsivit; dpression; vnement
prcipitant;
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
rupture de soins; antcdents personnels et familiaux de tentatives de suicide;

de; psychia
psychiatriques;
addictologiques et somatiques; soutien de la famille et de lentourage
e
PMZ: Prvention du risque suicidaire; toujours rechercherr des ides suicidaires chez un sujet pr sentant
un trouble psychiatrique; reprage; urgence;; dangeros
dangerosit
Recommandations, intitul et source (pour
(po chaque recommandation) : La
B crise
e en charge (HAS 2000). Prise en charge hospitalire des adosuicidaire: reconnatre et prendre
lescents aprs une tentative de suicide (HAS
(HAS1998).
w
w
/
p:/
I. pidmiologie
miologie
iologie
htt
Frquence de
des TS: 150000 180000/an.
Dcs pa
par suicide: environ 12000/an.
40
40% de rcidives, dont la moiti dans lanne.
2% de dcs par suicide dans lanne qui suit la tentative de suicide.
4fois plus de TS chez les femmes que chez les hommes, 3fois plus chez les adoles-
centes.
Surmortalit masculine par suicide: environ3/1 chez les adultes et5/1 chez les adoles-
cents.
la femme. Taux de40/100000 chez les hommes de plus de 65ans. Les personnes
ges tentent moins frquemment de se suicider que les plus jeunes mais russissent
plus souvent.
1544
BOOK DES ECN
1.3.44
II.La crise suicidaire
II.1. lments cliniques

Manifestations initiales de la crise
suicidaire
Recherche soudaine darmes feu
Aboulie
Accalmie soudaine suspecte
Rduction du sens des valeurs
Dsespoir
Ruminations
Got morbide
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Troubles du sommeil
Trouble de lapptit
Retrait, isolement
Il est capital de rechercher de faon minutieuse less lments

suivants:
ments suivant
suiv
antcdents familiaux de suicide;
tentative(s) antrieure(s) de suicide;

e;
scnario de suicide;

alises;
es;
pessimisme ou
u dsespoir envahissants;
envahis
enva
laboration
ation
tion dun testament;
testamen
testam
symptmes
anxieux, dpressifs;
ymptmes an
anxieu
asthnie
majeure;
thnie ma
thni

proximit dune situation de crise (par exemple un deuil).
Reprage (R) de la crise suicidaire chez les adolescents:
hyperactivit;
fugues;
BOOK DES ECN
1545
1.3.44
II.2.Facteurs de risque suicidaire
Facteurs
Haut risque
Risque faible
Sociodmographiques
ge
Plus de 45ans
Moins de 45ans
Sexe
Masculin
Fminin
Statut marital
Divorc ou veuf
Mari
Emploi
Chmage
Employ
Relations interpersonnelles
Conictuelles
Stables
Milieu familial
Chaotique, conictuel
Stable
Sant
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Physique
Maladie chronique
Bonne sant
Hypocondriaque
Se sent en
n forme
orme
Prise excessive de mdicaments
Faible
aible
le prise
Dpression svre
Dpression modre
Dpress
Trouble psychotique
Trouble anxieux
Trou
T
Trouble grave de
e la
personnalit
Personnalit normale
Addiction
ction
n
Alcoolisme social
Dsespoir
Optimisme
Ides suicidaires
Frquentes, intenses et
prolonges
Rares, faibles et
transitoires
Tentatives
atives
tives de sui
suicide
Nombreuses
Premire fois
Prmdites
Impulsives
Secours improbable
Secours vident
Dsir clair de mourir
Souhait de changement
Communication intrieure
(reproche)
Extriorise (colre)
Mentale
Activit suicidaire
Mthode ltale accessible
Mthode peu ltale et

difcilement accessible
Ressources
Personnelles
1546
Faible russite
Bonne russite
Insight pauvre
Bon insight
Pauvret ou mauvais contrle

des affects
Affects prsents et
contrls normalement
BOOK DES ECN
1.3.44
Facteurs
Haut risque
Sociales
Risque faible
Peu de relations
Bonnes relations
Socialement isol
Socialement intgr
Famille insensible
Famille proccupe

pisode maniaque;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
agressivit et impulsivit lors de conits familiaux ou avec les amis;

facteurs prcipitants comme les conits avec les membres

es dee la famille ou lles petit(e)s ami(e)s.
II.3. valuation de lurgence (U) ett de la dangerosit

dangero
dang
(D)
+++);
+);
souffrance (douleur morale+++);
utilisation possible dee moyens

yens ltaux (fu
(fusil, armes blanches);
intentionnalit;
;;
conduite
suicidaire;
ite
te risque suici
suicidai
impulsivit;
mpulsivit;
dpression;
press
pression
vnement prcipitant;
rupture de soins;


prise en charge pluridisciplinaire de la crise suicidaire;
valuer les troubles psychopathologiques sous-jacents (dpression, schizophrnie, addictions, personnalit borderline, tat dlirant aigu);
BOOK DES ECN
1547
1.3.44
Buts
Projet suicidaire
Permettre une rsolution de la crise en milieu

protg
Impulsivit
Refus de prise en charge en
ambulatoire
Mlancolie
Ides dlirantes
Instaurer un lien et une relation de conance

avec le milieu hospitalier
Mettre en route un traitement spcique si
pathologie psychiatrique
Retirer tout objet dangereux, assurer une
surveillance constante et une prsence rassurante
auprs du patient
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Schizophrnie
Mauvaise observance thrapeutique

ou automdication
Sujet g
Isolement affectif
Difcults sociales ou vnements

de vie douloureux de survenue
rcente
Envisager une hospitalisation
n la
demande dun tiers en cas de refus
indications de la
en ambulatoire:
a prise en charge
ch
entourage
comprhensif et prsent,
urage
age affectif de
d qualit,
qua
ambiance
mais consciente du problme,
mbiance ddramatise
dd
ddram
bon
n contact
contac et rponse positive au soutien psychothrapeutique,
con
instauration dun traitement sdatif posologie efficace an de diminuer lanxit et dviter un nouveau passage lacte avant la diminution des symptmes ou avant la rgression dune situation de crise,
traitements pharmacologiques en fonction de la symptomatologie retrouve*;
psychothrapie de soutien associe une psychothrapie plus structure (inspiration analytique, cognitive et
comportementale), thrapie familiale;
*Antidpresseurs: en cas dpisode dpressif majeur, selon la molcule, en

association une psychothrapie, chez les enfants de 8ans et plus nayant pas
rpondu des sances de psychothrapie seule et sous surveillance stricte
(AFSSAPS, 2008)
1548
BOOK DES ECN
1.3.46
46. Sujets en situation de prcarit: facteurs

de risque et valuation. Mesures de protection
Objectifs: valuer la situation mdicale, psychologique et sociale d'un sujet en situation

+ de
prcarit
K Mots cls : Aucun.

PMZ: Aucun.
/
ndation)
:
B Recommandations,
m
Aucune.
o
c
.
e
n
i
c
I. Dnitions
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.1 Prcaire
Dimension d'instabilit caractrisant les

es parcours
arcours des p
pers
personnes en situation d'exclusion, dans une socit.
I.2. Prcarit
Absence d'une ou de plusieurs des

de scurits
s
permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilits lmentaires
de leurs droits fondamentaux;
entaires
ntaires et de jo
jouir d
curit,
urit, consquences
consquence plus ou moins graves et dnitives;
consque
inscurit,
grande pauvret
pauvret;
pauv
diffrent
de l'exclusion ou de la grande pauvret;
diffre d
la prcarit concerne aussi un nombre de personnes qui sont, objectivement, ou qui se sentent menaces par
l'volution d'une socit dont les rgles ont t brutalement modies et qui risquent, si la prcarit de leur
emploi se cumule avec d'autres handicaps, de glisser progressivement vers la grande pauvret et l'exclusion,
compromettant ainsi gravement leurs chances de rinsertion sociale.
I.3. Exclusion sociale

Processus multidimensionnels touchant la fois les domaines professionnels, relationnels mais galement sociaux (logement, accs aux soins par exemple);
les individus les plus touchs vivent dans des situations de grande vulnrabilit sociale: enfants dscolariss,
jeunes non qualis, chmeurs de longue dure, populations travaillant avec de bas revenus, jeunes ayant des
emplois prcaires, mres clibataires vivant avec de bas revenus.
BOOK DES ECN
1549
1.3.46
II. Facteurs de risque
Milieux dfavoriss;
vnements dans l'enfance: placement en institution, en famille d'accueil, divorce des parents;
antcdents familiaux psychiatriques;
problmes somatiques chroniques;
dtresse psychologique importante;
pathologies psychiatriques (dpression, schizophrnie...);
pathologies addictives (alcool, tabac, drogues);
absence d'emploi, chmage, trs faibles revenus;
prcarit matrielle;
faible soutien social;
/
m
o
III. Principaux facteurs d'valuation de la prcarit
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
faible accs aux soins.
III.1. valuation souvent ralise au cours de diffrentss entretiens:

entretiens
Niveau d'insertion sociale;
niveau des revenus;
conditions de logement;
diffrents emplois (contrat dure indtermine,

mine,
e, petits jobs
jjobs, travail non dclar);
tat de sant, suivis ventuels;
couverture sociale;
niveau d'ducation.
III.2. valuation
luation
ation globale:
globale
globa
Classement de la
l population
p
par tranches de revenus, taux d'emplois prcaires, taux d'illettrisme, statistiques
oncernant les
le mesures de protection sociale.
concernant
IV. Mesures de protection sociale

IV.1. Revenu de solidarit active (RSA)
Entre en vigueur, le 1erjuin 2009 en mtropole, en remplacement du RMI;
adress toute personne en capacit ou non de travailler, de disposer d'un revenu minimum;
concerne les inactifs et les travailleurs pauvres;
"Le bnciaire du RSA est tenu, lorsqu'il est sans emploi de rechercher un emploi, d'entreprendre les dmarches
ncessaires la cration de sa propre activit ou d'entreprendre les actions ncessaires une meilleure insertion
sociale ou professionnelle;
pour tre admis au RSA, le demandeur est tenu de signer un contrat PPAE (projet personnalis d'accs l'emploi) avec la collectivit ou les organismes publics d'emploi;
si non-respect du PPAE, sanctions possibles.
1550
BOOK DES ECN
1.3.46
IV.2. Couverture maladie universelle (CMU)
CMU de base:
La CMU de base permet l'accs l'assurance-maladie pour toutes les personnes rsidant en France de manire
stable et rgulire depuis plus de trois mois, et qui n'ont pas droit l'assurance-maladie un autre titre.
CMU complmentaire:
Permet d'avoir le droit une protection complmentaire sant gratuite;
accorde pour un an sous conditions de ressources (l'ensemble des ressources du foyer des 12mois prcdant la
demande est pris en compte et ne doit pas dpasser un plafond);
dispense d'avance des frais lis aux soins, y compris la part non rembourse par l'assurance-maladie (ticket
modrateur par exemple);
le bnciaire n'a donc plus rien payer pour les consultations mdicales et les soins de ville, les mdicaments
rembourss par la Scurit sociale, les examens de laboratoire, les frais d'hospitalisation (forfait hospitalier);
spitalier)
alie
prise en charge dans la plupart des cas et dans les limites xes par un arrt interministriell les frais dentaire
dentaires,
denta
prothses, couronnes, les lunettes (verres et montures), d'autres produits et appareils mdicaux.
aux.
IV.3. Aide complmentaire sant

Aide nancire pour l'acquisition d'un contrat d'assurance-maladiee complmentaire
mplmenta de sant individuel;
concerne les personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CM
CMU complmentaire et ce, mme
plafond major de 20%.
IV.4. Aide mdicale d'tat (AME)

E)
Permet un accs aux soins des personnes
sonnes trangres
trangre
trang
rsidant en France de manire ininterrompue depuis plus
de trois mois, mais en situation
ation
n irrgulire;
irrguli
peut tre accorde des
es personnes de passage sur le territoire franais dont l'tat de sant le justie, sur dcision
individuelle du ministre charg
de l'Action sociale;
char d
accorde
les mmes conditions de ressources que la CMU complmentaire;
de
e pour un an sous
s
soins
oins de maladie
malad et
e de maternit pris en charge 100% pour les bnciaires de lAME, de mme que le forfait
hospitalier.
ospitalie
ospitalier.
BOOK DES ECN
1551
1.3.47
47. Bases psychopathologiques de la psychologie

mdicale
+ Objectifs: Connatre les fondements psychopathologiques de la psychologie mdicale

cls : processus psychologiques; relation mdecin-malade; psychanalyse; psychiatrie
K Mots
biologique
PMZ: Aucun.
/
ndation):
B Recommandations,
m
Aucune.
o
.c
e
n
i
c
I. Diffrents aspects de la psychologie mdicale
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La psychologie mdicale tudie les facteurs et les processus

ssus psychologi
psychologique
psychologiques impliqus dans la survenue et l'volution de la maladie. Elle s'intresse aux consquences
des effets sociaux, familiaux et matriels de la
es psychologiques
sychologiqu d
pathologie, aux consquences lies la pathologie
ologie
gie elle-mme
elle-m et aux consquences de la relation mdecin-malade.
I.1. La psychologie l'usage

usage
age et pour
po les
l mdecins
tude des facults mentales,

tales, des fonc
fonctio
fonctions cognitives (attention, motivation, mmoire, fonctions excutives) ou
de la personnalit.
it.
I.2. La
a psychologie
psycholog des situations mdicales
tude des ra
rractions motionnelles, comportementales et adaptatives au cours de la maladie: il s'agit d'essayer
dee comprendre
com
les processus psychiques du patient face la pathologie;
les ractions psychologiques du sujet sont conditionnes par la structure de sa personnalit, ses caractristiques
sociales, familiales, affectives, environnementales et par sa rencontre avec la mdecine;
les vnements de vie stressants, les antcdents personnels et/ou familiaux, les ractions adaptatives, les
troubles de la personnalit peuvent tre responsables de ractions adaptatives particulires et perturber la relation mdecin-malade;
les ractions du sujet peuvent tre diffrentes face la maladie: douleur, modications au niveau corporel,
construction de sa propre thorie sur sa maladie, refoulement de la maladie.
I.3. La psychologie de la relation mdecin-malade

Il existe diffrentes caractristiques:
fondes sur la demande d'un sujet en souffrance, adresse un sujet disposant d'un savoir;
notion de transfert (attentes du patient vis--vis du thrapeute) et contre-transfert;
1552
BOOK DES ECN
1.3.47
effets de l'image du mdecin;
efficacit des soins;
effet placebo;
observance (adhsion du malade son traitement);
personnalit, valeurs et croyances du mdecin interviennent dans cette relation;
le patient peut attendre du mdecin plus que la gurison de sa maladie;
peut tre court-circuite par des facteurs affectifs.
Une formation la psychologie de cette relation est indispensable pour tout mdecin. Des programmes d'enseignement, ds le premier cycle des tudes mdicales et de formation mdicale continue, sont mis en place. Au-del
des connaissances thoriques, ils se centrent sur les reprsentations du mdecin lui-mme, de sa fonction et des
malades.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
I.4. Le malade face sa maladie
Le changement de vie induit par la maladie, notamment chronique, a des consquences

ces psychologiq
psychologiques qui
s'ajoutent celles produites par la maladie. La famille, le/la conjoint(e), souvent aussi
sujet, jouent
ssi touchs
uchs que le su
un rle majeur dans le soutien, les attentes du patient. Les sujets atteints de maladie
perdre leur statut
ladie peuvent
peuve pe
social, renoncer certains modes de vie, perdre de l'argent.
Ractions du malade face la maladie
Adaptation
Dpend de la
personnalit, du
systme de valeurs et
du fonctionnement
mentt
psychique
e habituel du
malade
de
Dpression
p
t
t
h
Raction
Raction
action so
souhaite et
souh
voulue p
par l'quipe
soig
soignante
Attitude souple et
quilibre du malade
Isolement
Peu ou pas d'motions
lors de la prise de
conscience de la
maladie
Rponse adapte
l'annonce du
diagnostic
Atteinte
Atteinte na
narcissique
narci
Douleur(s)
Sentiment de
Sent
Sentim
dvalorisation
d
Anxit somatise
e
r
t
w.
w
w
/
:/
Vcu des symptmes
Fatalit avec
frquemment abandon
des projets
Rsignation
Traitement psychotrope
si symptomatologie
svre ou invalidante
Mcanismes de dfense
Rgression:
repli sur soi;

rduction des
intrts;
Modications
corporelles
Thorisation de la
maladie
Dcompensations
psychiatriques
Coping
Stratgies d'ajustement
face la maladie: faire
face aux problmes
induits par la maladie
gocentrisme;
dpendance de
l''entourage.
BOOK DES ECN
1553
1.3.47
Isolement
Risque daggravation
secondaire de la
maladie
Rle majeur de la
relation mdecinmalade
Mcanismes de dfense
Coping
Dni:
fragilit
psychologique;
risque de refus de
soins;
revendications non
fondes;
rejet sur l'extrieur

de la cause du
problme;
rassurer, mettre
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
en conance le
patient.
Clivage (entre les deux

parties opposes de l'objet)
Projection
Refoulement
Identications auxx autres

utres
malades, aux soignants
Rationalisation
alisation
sation
1554
BOOK DES ECN
1.3.48
48. Diffrents types de techniques

psychothrapeutiques
+ Objectifs: Principes de base.

cls : Psychothrapie de soutien ; thrapie cognitive et comportementale ;
K Mots
psychanalyse; psychothrapie dinspiration analytique ; entretiens motivationnels , thrapie
systmatique ; hypnose
/
PMZ: Psychanalyse chez la personne paranoaque
m
o :
c
recommand
.
B Recommandations,
e
Expertise INSERM Psychothrapie Trois approches values (2004).
).
in
c
e
d
e
m
e
I.La psychanalyse
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
SigmundFreud, lorigine de la psychanalyse,

chanalyse,
nalyse, fonde lIn
lInternational Psychoanalytical Association (IPA), association cre en1910.
Linuence dterminantee des
littraires et du mouvement surraliste permettra aux concepts
es courants artistiques,
artis
ar
freudiens de pntrer
rer en France au
aux eenvirons du dbut des annes1920. En1926 est fonde la Socit psychanalytique de Paris,
dont le but est de permettre aux mdecins dsireux de devenir psychanalystes
ris,, reconnue par
p lIPA,
lI
psychanalyse didactique. La plupart des groupes rattachs cette association sont pour une plaendre
ndre une psych
psychana
dapprendre
nication
ication de lenseignement,
lenseig
lens
un nombre et une dure des sances pralablement dtermins, un choix limit
analystes didacticiens.
did
di
danalystes
Un insti
institut de psychanalyse faisant partie de la Socit psychanalytique de Paris, depuis1933, sous limpulsion
danalystes comme Lebovici avait pour but denseigner et de former les futurs psychanalystes sur un modle de
type modle mdical.
Diffrentes scissions vont avoir lieu au sein de la Socit psychanalytique de Paris: la premire a lieu dans les
annes1950 avec Lacan qui part fonder la Socit franaise de psychanalyse, car il considrait quun rglement
impos de lanalyse allait contre son fondement mme. La Socit franaise de psychanalyse disparatra au dbut
des annes1960. Il a t reproch Lacan son nombre important dlves, sa pratique des sances
Le 21juin 1964, Lacan fonde lcole freudienne de Paris et paralllement se forme lAssociation psychanalytique
de France. En1969 se forme le quatrime groupe autour danciens membres de lcole freudienne. Cette dernire
nexistera plus dans les annes1980 aprs dcision de Lacan.
BOOK DES ECN
1555
1.3.48
Psychanalyse
*Cure analytique:
Le thrapeute laisse parler le patient
Rgularit du rythme, de la frquence, de la dure des sances
Ractualiser les conits infantiles
Explore le sujet au-del du symptme
Sujet capable dintrospection, de tolrance la frustration, dsireux
de comprendre ses troubles
Sujet allong, thrapeute hors de son champ de vision
Transfert: affects du sujet pour le thrapeute
Contre-transfert: ce que le thrapeute ressent du sujet
Association dides, rves
/
m
o
c
.
e
II.Les thrapies cognitives et comportementales
aless (TCC)
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
au
Il existe galement les thrapies dinspiration analytique (sujet face a
thrapeute)
Ces thrapies reposent sur des modles exprimentaux de conditionnement

onnement
ement (acquisition
(acquisit
(acqu
de comportements rendus possibles par les relations existantes entre les stimulations
ns du milieu et les ractions de lorganisme) dcrits
par Pavlov au dbut du sicle et par Skinner. Dautres thories
hories
ories reposant
reposan sur lexprimentation compltent ces premiers modles, comme les thories bhavioristes de Thorndike, la thorie
de lapprentissage social de Bandura,
t
les thories cognitives de Beck.
Pavlov (1849-1936), mdecin
dcrit le conditionnement classique ou de type1 partir de
n physiologiste, dc
son exprience avec un chien, de la nourriture
inconditionnel) et un son de cloche (stimulus condinourritur (stimulus
(
tionnel). La procdure consiste
nsiste
te faire prcder
pr
prcd de faon rpte un stimulus dclenchant de manire rexe une
raction mesurable par un stimulu
neutre sans rapport avec la rponse. Aprs un certain nombre de prsentastimulus ne
tions de ces deux
stimulus
initial neutre devient capable dengendrer la rponse. Sils sont prsents
eux
x stimuli, le stim
s
simultanment
nment
ment et plusieurs
pl
plusieu reprises, les deux stimuli et le son de la cloche vont nir par faire saliver le chien. Les
principales
conditionnement dcrites par Pavlov sont lextinction, la gnralisation et la discrimination.
ncipales lois du co
Elless sont gnr
gnralisables lhomme.
(1904-1990), psychologue amricain, considre que le comportement est linstrument qui permet
Sk
Skinner
lobtention dune rcompense. Tout comportement sexplique par les rgularits dans les renforcements auxquels
ils ont t soumis de la part de leur environnement au cours de leur existence. Le paradigme exprimental du
conditionnement instrumental est le suivant: un rat affam est plac dans une cage quil dcouvre pour la premire fois. Cette cage contient un petit rservoir reli un levier qui dclenche larrive dune boulette de nourriture. Le rat va explorer activement la cage et nit par appuyer par hasard sur le levier. Le temps scoulant entre
deux pressions successives sur le levier est mesur. Ce temps baisse rapidement au cours de lexprience.
Il y a deux conditions pour que lapprentissage soit effectu: quil soit produit et quil soit rcompens.
Thorndike (1874-1949) est le prcurseur des thories de lapprentissage de la psychologie bhavioriste. Le
paradigme exprimental est le suivant:
un chat affam est mis dans une cage et il reoit de la nourriture. Le temps qui spare le moment o le chat est
plac dans la cage et celui o il russit en sortir est mesur. Il y a apprentissage dans le sens o le chat va sortir
de plus en plus vite de la cage.
1556
BOOK DES ECN
1.3.48
Lapprentissage social de Bandura
Il sagit des inuences de lenvironnement sur nos apprentissages. Le renforcement nest pas directement applicable au comportement de lapprenant mais des comportements quil peut observer. Les diffrents facteurs favorisant cet apprentissage sont le fait dattirer lattention, le fait de faciliter la mmorisation et la comprhension,
permettre la production du comportement vis, les rcompenses et les renforcements.
Lensemble des TCC partage trois lments de base:

lanalyse fonctionnelle pour valuer les antcdents et les consquences de la consommation ainsi que les comptences et les ressources individuelles;
des techniques dintervention bases sur les thories de lapprentissage;
la possibilit de pratiquer les nouvelles stratgies dans le contexte concern.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.Entretiens motivationnels
Lentretien motivationnel a dmontr son efficacit dans les addictions, la boulimie et dautres
autres patholog
pathologies somatiques. Il repose sur des notions thoriques (ambivalence, balance dcisionnelle, sentiment
ntiment defficacit
deffica
personnel)
et des concepts prexistants, comme les stades transthoriques de changement
ent de Prochaska et DiClemente:
ne stratgie
tratgie thra
thrapeu
lindtermination: le patient pense navoir aucun problme, aucune
thrapeutique propose ne pourra fonctionner. Il faut donner des informations au patient;
la printention: le patient minimise ses troubles mais en reconnat lven
lventuelle existence. Donner des informalv
tions et faire une balance dcisionnelle;
lintention: le patient souhaite faire quelque
que chose pour rgl
rrgler son trouble;
la prparation au changement: explications

les stratgies thrapeutiques en vue dune abstinence
xplications concernant
concern
conc
et de son maintien;
laction : mise en place
lacee des strat
stratgies thrapeutiques comme un sevrage thrapeutique lhpital ou en
ambulatoire;
le stade dee maintenance
aintenance et de prvention de la rcidive.
Le thrapeute
rapeute
apeute doit amener
am
amen le patient prendre conscience de ses problmes, des possibilits et des moyens
mettre
pour changer.
ttre en uvre
uvr p
BOOK DES ECN
1557
1.3.48
Principes de lentretien
Piges de lentretien
Empathie: thrapeute prsent, disponible

et lcoute
Questions fermes en oui/non
Balance dcisionnelle: exploration de

lambivalence
Parole dexpert mme si elle peut tre

recherche par le patient
Ne pas forcer la rsistance
tiquette diagnostique
viter laffrontement
Focaliser demble sur le problme
Renforcer le sentiment defcacit

personnel
Juger
Confrontation
Renforcer la libert de choix
/
m
o
c
.
e
n
i
IV.La thrapie systmique
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lever les obstacles: symptmes de sevrage
par exemple
La thorie systmique repose sur ltude des relations, de la communication,

ommunication,
munication, des interactions et des changements
dans un groupe donn.
Runis Palo Alto, prs de San Francisco, le courant
urant
nt systmique,
systmiqu cconsistant tudier des ensembles vivants
laide de diffrents modles mathmatiques (thories
hories de la logique,
logi
l
cyberntique), nat.
Bateson, lorigine de cette cole de pense,
ense,
e, adaptera lapproche
lap
systmique ltude des relations humaines, en
sappuyant sur ses travaux dethnologie.
Jackson,
clinicien de formation, rejoint Bateson et sera lorinologie.
gie. En1953,
En19
J
gine des bases dune nouvelle
elle forme de thrapie
th
thrap dans la schizophrnie.
Un des grands principes
pes de cette cole
co est
e que lindividu nest plus que le signe dun dysfonctionnement du cadre
gnral, du groupe
upe
pe dindividus avec
ave qui il est quotidiennement en interaction et qui constitue son systme affectif.
Un autre principe
fondamental en psychologie de la communication sera appel double contrainte.
ncipe fondamen
fondam
Jackson
Mental Research Institute. Watzlawick, docteur en philosophie et psychanalyste, se joint ce
kson
n cre le Menta
Me
groupe
upe de travail
trava et se dmarque de ses collaborateurs en thorisant de manire originale les donnes issues de la
pratique
thrapeutique.
que th
qu
En1980, Bateson meurt et lcole de Palo Alto passera de lexprience vcue une reconnaissance particulire. Ce
courant de pense sest dissmin en Italie, en France, en Suisse, en Belgique et dans dautres pays.
V.Lhypnose
Mesmer, au XVIIIesicle, en est lorigine. Elle consiste en un tat modi de conscience et de concentration focalise, laide de suggestions. Elle permet de mobiliser les conits refouls et de les faire accder la conscience.
Cette approche est utilise dans diffrents troubles psychiatriques et somatiques.
1558
BOOK DES ECN
1.3.49
49. valuation clinique et fonctionnelle

dun handicap moteur, cognitif ou sensoriel
:
+ Objectifs
valuer une incapacit ou un handicap.
Analyser les implications du handicap en matire dorientation professionnelle et son retentissement social
cls : Handicap; dcience; incapacit; retentissement psychologique; psychothrapie;

ra
K Mots
fonctions cognitives; chelles dvaluation; sociothrapie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
utelle)
PMZ: Mesures de protection des biens (sauvegarde de justice, curatelle, tutelle)
que recomm
recommandation) :
B Recommandations
Handicaps moteurs et associs: le passage de lenfant ladulte.
dulte. Enjeu
Enjeux mdicaux et mdico-sociaux dans la priode 15-25ans (HAS2012). Test dvaluation
valuation et de catgorisation des dciences,
incapacits et dsavantages sociaux (HAS2007). Acquisition dune aide technique: quels acteurs?
Quel processus? (HAS2007). Analyse mtrologique
ologique de la posture, de la locomotion et/ou des
gestuelles chez un patient polydcientt ou monod
monodcient (HAS2006). Sortie du monde hospitalier
et retour au domicile dune personne
ne adulte handicape sur le plan moteur ou neuropsychologique
(HAS2004).
w
w
/
/
:
p
htt
I.Dnitions
nitions
ions
Dci
Dcience (notion dordre lsionnel): toute perte de substance ou altration dune
Dcien
structure ou dune fonction psychologique, physiologique ou anatomique Touche les
str
capacits intellectuelles, psychologiques, les fonctions viscrales, les fonctions orthopdiques, lesthtique, le langage, laudition, la vision.
Incapacit (notion dordre fonctionnel): toute rduction rsultant dune dcience,
partielle ou totale, de la capacit daccomplir une activit dans les limites considres
comme normales pour un tre humain. Diffrents types dincapacit lis aux soins
personnels, la dambulation, aux activits de la vie quotidienne, au comportement
(orientation, relations), la communication (audition, langage).
Handicap: rsulte, pour un individu donn, dune dcience ou dune incapacit qui
limite ou interdit laccomplissement dun rle normal (en rapport avec lge, le sexe, les
facteurs sociaux et culturels).
BOOK DES ECN
1559
1.3.49
II.valuation clinique
Interrogatoire: tape capitale, plusieurs entretiens, empathie, conditions de vie et qualit de lentourage social.
Degr dautonomie: valuation en fonction des aides ncessaires (famille, amis, personnel paramdical); la
diminution de cette autonomie caractrise lapparition dune invalidit se rapportant au handicap moteur; apprciation rgulire du degr dautonomie dans les pathologies neurologiques chroniques; capacits du patient
raliser un geste de la vie quotidienne par rapport ce quil pouvait faire antrieurement;
Retentissement professionnel: inaptitude lemploi, absentisme, arrt maladie rpt, chmage, fatigue du
patient, modication des habitudes. Le mdecin devra favoriser le maintien dune activit professionnelle, envisager des aides adaptes pour le patient et son entourage proche;
Retentissement psychologique.
Dpression
Anxit
Addiction
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
III.Prise
se en charg
charge
/w
/
:
p
t
t
h
Ncessit dun soutien psychothrapeutique du mdecin au patient et sa
s
famille
Examen clinique complet notamment neurologique (testingg musculaire,

usculaire, p
primtre
prim
de marche), orthopdique,
rhumatologique, appareil par appareil.
valuation laide dchelles, valides pour des affections
neurologiques particulires, prenant en
ections ou situations
situat
sit
compte des aspects de dcience et dincapacit.
cit.
Exemples: chelle de Barthel prenant en compte
aspects dincapacit et de handicap; chelles de qualit de vie.
ompte les aspec
as
valuation des fonctions cognitives
attention, concentration, fonctions excutives comme la prise de
tivess (mmoire, att
dcision, linhibition de rponse),
ponse),
se), du langage,
langa des praxies, des fonctions visuospatiales, des gnosies.
Structures
tructures spci
spcialises
spcialis en fonction du trouble;
mesures
esures dergothrapie;
de
mesures de rducation fonctionnelle (kinsithrapie en prcisant les membres rduquer, la ncessit dun
travail de la marche et de lquilibre, prciser le nombre de sances);
traitements pharmacologiques en fonction du dcit (exemples : antispastiques, anxiolytiques, antalgiques,
antidpresseurs);
psychothrapie de soutien;
mesures de sociothrapie si handicap invalidant.
1560
BOOK DES ECN
1.4.52
52. Le handicap mental. Tutelle, curatelle,

sauvegarde de justice
Objectifs: Argumenter les principes dorientation et de prise en charge dun malade handicap
+ mental.
cls : sauvegarde de justice; tutelle; curatelle; handicap mental; juge des tutelles;
K Mots
procureur de la Rpublique
PMZ: sauvegarde de justice dans lpisode maniaque; sauvegarde de justice dans lattente
ttente /
dune
mesure de curatelle ou de tutelle
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o

recommandation):
B Recommandations,
Modalits de prise de dcision concernant lindication en urgence
nce dune h
hospitalisation sans
consentement dune personne prsentant des troubles mentaux(HAS
2005)
taux(HAS 2
Sortie du monde hospitalier et retour au domicile dune
une personn
personne adulte voluant vers la
dpendance motrice ou psychique (HAS 2005)
s
e
.tr
I. Le handicap mental
tall
w
w
/w
I.1. Tableau clinique:

linique:
que:
/
:
p
tt
Deux types
es ont
nt t dcri
dcrits: les dciences intellectuelles et les dciences psychiques
ns le premier ca
Dans
cas, il sagit de dciences spciques de certaines fonctions cognitives, comme les dciences
du langage
langage ou dautres troubles spciques dapprentissage (dyscalculie, dyspraxies par exemple);
ans le second cas, il sagit de dciences psychiques concernant la vie relationnelle, la communication, le
Dans
comportement. Ces dciences concernent les pathologies psychiatriques chroniques qui ncessitent la fois
des soins psychiatriques et un accompagnement spcique visant diminuer les consquences invalidantes de
ce type de dcience.
BOOK DES ECN
1561
1.4.52
II. Tutelle/curatelle
Tutelle
Curatelle
Mesure de protection dune personne

majeure (et/ou toute partie de son
patrimoine)
Mesure de protection dune personne

majeure (et/ou toute partie de son
patrimoine)
Pathologie ou handicap conrm et

durable, ncessitant le besoin dtre
reprsent de faon continue pour tous
les actes de la vie civile
Mesure prononce si insufsance de la

sauvegarde de justice
Autre mesure de protection des biens

insufsante (curatelle, sauvegarde de
justice)
Pathologie ou handicap ncessitant

le besoin dtre assist ou contrl de
manire continue dans les actes de la vie
civile
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
htt
Expertise psychiatrique
Certicat mdical (mdecin inscrit sur

liste), demande au juge des tutelles
(personne elle-mme, entourage proche
avec relations stables, procureur de la
Rpublique), audition et examen de la
requte
Jugement et dsignation du tuteur ou
du conseil de famille
iviques et
Perte des capacits civiles, civiques
juridiques et actes antrieurs
annulables
rieurs
eurs annula
annulabl
si la pathologie tait
tait prsente
Dure:
ure:
re: cinq a
ans m
maximum (xe par
le juge, ma
mais p
plus longue si altration
irrmdi
irrmdiable des facults du majeur
protg, mesure pouvant tre allge
prot
tout moment)
Fin: prononce par le juge, absence
de renouvellement, remplacement par
mesure de curatelle, dcs
1562
Expertise psychiatrique ncessaire
nscrit
it sur
Certicat mdical (mdecin inscrit
liste), demande au juge des tutelles
utelles
(personne elle-mme,
proche
me, entourage p
avec relations stables,
procureur de la
bles, procu
procure
Rpublique),
ue),
), audition et examen de la
requte
ute
e
Jugement et dsignation du curateur
Assist pour: mariage, PACS, actes de

Ass
disposition (vente de maison par exemple),
d
donations
Dure: cinq ans maximum (xe par le juge,

mais plus longue si altration irrmdiable
des facults du majeur protg)
Diffrents types de curatelle: forme simple
o le juge value lespace dautonomie de
la personne, curatelle renforce (proche de
la tutelle)
Fin: prononce par le juge, absence de

renouvellement, remplacement par mesure
de curatelle, dcs
BOOK DES ECN
1.4.52
III. Sauvegarde de justice
Mesure de protection juridique temporaire dune personne majeure et/ou tout ou partie de son patrimoine;
Altration des facults mentales temporaire ou permanente ou altrations physiques ayant des consquences
sur les actes de la vie civile;
Peut tre prononce en attente dune mesure de curatelle ou de tutelle;
Ne ncessite pas dexpertise psychiatrique;
Prononce sur dcision du juge des tutelles, aprs certicat mdical rdig par un mdecin inscrit sur une liste
tablie par le procureur de la Rpublique ou dclaration mdicale au procureur de la Rpublique:
Procdure facultative de dclaration au procureur de la Rpublique par le mdecin traitant qui constate
que le sujet a besoin dtre protg dans les actes de la vie civile; la dclaration doit tre conrme par un
psychiatre;
Procdure obligatoire de dclaration au procureur de la Rpublique par le mdecin traitant dans un certicat constatant laltration des capacits personnelles physiques ou mentales du patient hospitalis.
.
Effets
Conservation des droits
civiques ou civils
Action en nullit en cas
de trouble mental avr
Rduction en cas
dexcs (engagement
nancier excessif et
disproportionn par
rapport aux ressources
personnelles)
Rescision pourr lsion
sion
(retrouver
er la proprit
proprit
dun
n bien qui aur
aurait t
sujet un
achet
het un suj
prix bas)
Dure
Une anne
Renouvellement: une fois
par le juge
Dure maximale de 2ans
.t
/
m
o
c
e
Cessation
ation
Sauvegarde
auvegarde de justice
ju
sur dcision
dcisio du juge:
non-renouvellement
par
nonnon-ren
un certicat mdical au
bout de 12mois, tout
moment par mainleve
sur dcision du juge
de
Sauvegarde de justice
sur dclaration mdicale
au procureur de la
Rpublique: radiation de
la dclaration mdicale
sur dcision du procureur
de la Rpublique,
dclaration au procureur
si mesure nest plus
ncessaire
Dans les 2cas: expiration
du dlai, aprs
accomplissement des
actes pour lesquels elle a
t ordonne, ouverture
dune mesure de tutelle
ou de curatelle
BOOK DES ECN
1563
1.6.70
70. Deuil normal et pathologique

:
+ Objectifs
Distinguer un deuil normal dun deuil pathologique et argumenter les principes
de prvention et daccompagnement.
cls : deuil normal; deuil pathologique; dlire; dpression; complications

K Mots
psychiatriques; psychothrapie de soutien; 3 tapes du deuil normal; phase dimpact; phase
de dpressive; phase de gurison; deuil avec caractristiques histrioniques; obsessionnelles;
mlancoliques; maniaques ou dlirantes
/
PMZ: Aucun.
m
o
c
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommand
recommandation):
.
B Aucune.
e
in
c
e
d
I. Deuil normal
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Perte dun tre cher avec des consquences psychoaffectives.
sychoaffectives.
hoaffectives.
En premire position dans lchelle des
vie.
es vnements
vnements de
d vi
Il est classiquement admis que le deuil normal

norma est achev en une anne, mais il existe cependant des variations
interindividuelles.
I.1. Diagnostic
stic
ti
I.1.1. Trois tapes cla

classiques
classi
Phase
hase dimp
dimpa
dimpact (priode de choc): quelques heures quelques jours quelques semaines
b
Hbtude;
Dni, incrdulit;
Stupfaction;
Agitation improductive ou indiffrence affective;
Manifestations neurovgtatives (sueurs, tremblements, pleur, tachycardie).
Lendeuill continue vivre et agir, de faon automatique, dans une sorte dengourdissement avec peu de souvenirs de cette priode.
Phase dpressive: plusieurs semaines six mois
Regrets nostalgiques dune part, et protestation/dsorganisation dautre part;
Agitation, irritabilit, tristesse de lhumeur, anhdonie au premier plan.
La plupart des sujets endeuills commencent leur gurison vers le sixime mois.
1564
BOOK DES ECN
1.6.70
Phase de gurison: partir du sixime mois
Rcupration, restitution, acceptation de la perte;
Conscience davoir fait un deuil;
Retour au bien-tre;
Dsir de nouvelles relations, de nouveaux projets, de nouveaux rles.
I.2. Complications
Pas daltration de la sant physique, sauf sil existe une pathologie prexistante qui, dans ce cas, peut saggraver;
Possibles troubles psychiatriques la premire anne du deuil (augmentation du nombre de consultations spcialises ou dhospitalisations);
Plus de symptmes anxieux et dhospitalisation chez les sujets jeunes veufs;
ivo
vo
Augmentation du suicide chez les veufs (taux infrieur celui retrouv chez les clibataires, les divorcs,
les spars);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
II. Deuil pathologique
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Conduites addictives (alcool, tabac, drogues illicites, anxiolytiques, hypnotiques);
cs de leur conjo
conjoint
conjoint;
Pas daugmentation de la mortalit pour les veuves la premire anne suivant le dcs
Augmentation possible de la mortalit pour les hommes plus gs au cours du premier semestre.
semestr
sem
II.1. Diagnostic
Caractres communs au deuil pathologique:

ologique:
gique: ambivalence
ambivale
amb
avec agressivit de la relation prexistante avec le
dfunt et la frquence des deuils
ils rpts;
pts;
Suprieure 15 jours (symptmes
psychiques continus);
ymptmes
ptmes psychiqu
psych
Diffrents types dcrits:
rits: deuil a
avec caractristiques histrioniques, obsessionnelles, mlancoliques, maniaques
ou dlirantes;
es;
Variations
ations
tions en fonction
fonct de
d la personnalit et des conditions du deuil;
Intensit
ntensit et pe
persi
persistance de certains symptmes au-del dun an de la phase de dpressivit;
ssible pisode
ssib
dpressif majeur ou tableau dpressif chronique;

Possible
Dcompensation de pathologies psychiatriques.
BOOK DES ECN
1565
1.6.70
II.2. Deuils compliqus
Deuil absent
ou retard:
attribu
au dni
conscient ou
inconscient
de la ralit
du dcs,
lanxit
importante
permet
lignorance
des conits
internes
Deuil
intensi:
colre et
culpabilit
sont la fois
une raction
la perte et
une tentative
de maintien
du lien. Il
serait plus
frquent
chez les sujets
ayant eu
une raction
prcoce
intense
Deuil
prolong:
symptmes
dpressifs
persistent audel du6e ou
12emois ou
sont ractivs
dans des
circonstances
diverses
Deuil
masqu:
le deuil
inachev est
un lment
prcurseur.
Prsence de
symptmes
somatiques
Deuil
inachev:
peut se rvler
quelques
annes plus
tard par des
ractions
anormalement
douloureuses
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Absence dindication un traitement mdicamenteux
teux
x si deuil normal;
norma
nor
mal;
Psychothrapie de soutien en cas de deuil normal;
Traitement pharmacologique du deuil

euil compliqu en
e fonction
fo
de la clinique et chez les sujets ayant des antcdents personnels et/ou familiaux
aux de dpression;
dpress
Consultation dvaluation
ion pour
our mise en place
pla dun suivi en vue de prvenir une complication potentielle dans les
semaines qui suivent
particulier chez les personnes vulnrables.
vent un deuil, en pa
1566
BOOK DES ECN
1.11.177
177. Prescription et surveillance des psychotropes

:
+ Objectifs
Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales classes de psychotropes.
cls : antidpresseurs; tricycliques; inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine;
K Mots
inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline; bilan prthrapeutique
PMZ: ECG (prthrapeutique)

intitul et source:
B Recommandations,
Prise en charge dun pisode dpressif en ambulatoire (ANAES2002).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
Le bon usage des antidpresseurs au cours des troubles dpressifs chez ladulte
(afssaps2005).
adulte (afssa
Recommandations sur Le bon usage des mdicaments antidpresseurs
seurs dans le traitement des
troubles dpressifs et des troubles anxieux de ladulte (AFSSAPS2006).
2006).
Recommandations sur Le bon usage des antidpresseurs au cours de la dpression chez lenfant
et ladolescent (AFSSAPS2008).
Antidpresseurs
e
d
r
o
s
e
.tr
I. Diffrentes classes
ssess pharmacologiques
pharmacol
pharma
w
w
/w
/
:
ttp
Molcule (DCI, nom commercial),

famille thrapeutique
th
Clomipramine, Anafranil (tricycliques)
Clomipram
Clomipramine
Indications (AMM)
pisodes dpressifs majeurs
Certains tats dpressifs apparaissant lors des
schizophrnies
Troubles obsessionnels compulsifs
Prvention des attaques de panique avec ou sans
agoraphobie
Douleurs neuropathiques de ladulte
nursie nocturne de lenfant pour le dosage
10mg
Imipramine, Tofranil (tricycliques)

nursie nocturne de lenfant
Douleurs neuropathiques de ladulte
BOOK DES ECN
1567
1.11.177

Escitalopram, Seroplex (inhibiteur
slectif de la recapture de la
srotonine) (ISRS)
Indications (AMM)
Trouble panique avec ou sans agoraphobie
Trouble anxit sociale (phobie sociale)
Paroxtine, Deroxat (ISRS)

Trouble panique avec ou sans agoraphobie
Paroxtine, Deroxat (ISRS)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Fluoxtine, Prozac (ISRS)
Troubles obsessionnels
els compulsifs
Boulimie: en complment
dune psychothrapie,
mplment d
dun
indique dans
diminution de la frquence des
ns la dimin
diminutio
crisess de
e boulimi
boulimie et des vomissements ou prise
de
e laxatifs
Sertraline, Zoloft (ISRS)
dpressifs
majeurs (cest--dire
pisodes
piso
d
caractriss)
cara
Prvention des rcidives dpressives chez les

patients prsentant un trouble unipolaire (pour
le 50mg)
Troubles obsessionnels compulsifs (adulte et
enfant)
Effexor (inhibiteur de
Venlafaxine Ef
Venlafaxine,
la recaptu
recapture de la srotonine et de la
reca
noradrnaline [IRSNA])
Prvention des rcidives des pisodes dpressifs

majeurs
Traitement du trouble panique, avec ou sans
agoraphobie
Duloxtine, Cymbalta (IRSNA)

Douleur neuropathique diabtique priphrique
chez ladulte
Mirtazapine, Norset (activateur

srotoninergique et
noradrnergique)
1568
BOOK DES ECN
1.11.177

Indications (AMM)
Tianeptine, Stablon
Moclobmide (IMAO)
Iproniazide (IMAO)
Agomlatine, Valdoxan (agonistes

des rcepteurs de la mlatonine et
antagoniste du sous-type 5-HT2c des
rcepteurs de la srotonine)
II. Effets indsirables
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
Inhibiteurs slectifs de la recapture

de la srotonine
Tricycliques
s: scheresse b
buc
Anticholinergiques:
buccale,
ention urin
urinai
constipation, rtention
urinaire, dysurie,
laccommodat
trouble de laccommo
laccommodation, mydriase
Cphales
Tremblements
Nauses
Cardiologiques:
rdiologiques:
iologiques: hy
hypotension
orthostatique,
orthostatiq
orthostatique
tachycardie, trouble
rythm et de la conduction
ryt
du rythme
auri
auriculoventriculaire
Vomissements
e
d
r
o
Gastralgies
s
e
r
Hpatite
.t
w
w
w
/
:/
Perte de poids
Hyponatrmie
Syndrome
srotoninergique: apparition
me srotonine
srotoninergiq
brutale,
tale,
e, simultan
simultane ou retarde dau
signes cliniques suivants
moins3
oins3 des sig
linstitution dun traitement par ISRS
linstituti
linstitutio
lors de laugmentation ultrieure
ou lo
de la posologie de ce traitement, aprs
avoir limin des causes organiques
(infectieuses, mtaboliques)
ou toxiques (sevrage ou conduite
addictive): symptmes confusionnels;
myoclonies; agitation; hyperrexie;
tremblements; rigidit; hypotension ou
hypertension artrielle; tachycardie;
hyperthermie; frissons; diarrhe
p
t
t
h
BOOK DES ECN
Psychiatriques: excitation, risque

suicidaire, dlire, insomnies, cauchemars,
prise de poids (avec le Laroxyl), sdatif,
troubles mnsiques
Neurologiques: dysarthrie, syndrome
confusionnel, tremblements, polynvrite,
nvrite optique rtrobulbaire (en cas de
traitement prolong)
Thrombopnie, hyperosinophilie (rares)
Glossite, stomatite
1569
1.11.177
Antidpresseurs IRSNA ou NASSA

Milnacipran, Ixel: vertiges, accs de chaleur,
hypersudation, nauses, vomissements,
scheresse buccale, constipation
Venlafaxine, Effexor: effets modrs
la fois sur les voies noradrnergiques et
srotoninergiques
IMAO non slectifs

Dpendance
Syndrome srotoninergique
HTA
Hpatite
Mirtazapine, Norset: effets modrs

la fois sur les voies noradrnergiques et
srotoninergiques
III. Contre-indications
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Contre-indications
Antidpresseurs tricycliques
Absolues
Glaucome aigu angle ferm
Hypertrophie bnigne de la prostate
Antcdent de rtention aigu durines

Cardiopathie non stabilise
Insufsance cardiaque dcompense

ompense
mpense
Syndrome coronarien
n rcent
cen
Grossesse: 1ertrimestre
rimestre
estre
Association
non slectifs
on
n avec IMA
IMAO n
Relatives
ives
ves
pilepsie
Insufsance
hpatique et/ou rnale
n
nsuf
Inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine

Absolues:
Association avec IMAO non slectifs
Relatives:
Association avec des anticoagulants oraux, certains btabloquants
Association avec les IMAO slectifs
IMAO non slectifs
Absolues
Hypertension artrielle
Phochromocytome
1570
BOOK DES ECN
1.11.177
Contre-indications
Accident vasculaire crbral
Patient polyartriel
Relatives
Grossesse, allaitement
Alimentation riche en tyramine et en tryptophane
Association aux morphiniques, anesthsiques gnraux, tricycliques, L-dopa,
sympathomimtiques, vasoconstricteurs locaux, amphtamines
IMAO slectifs
Absolues
Association avec IMAO non rversibles, triptans
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
pisode maniaque
pisode dlirant
ge<15ans
Relatives
Association avec sympathomimtiques, morphiniques,, ISRS

RS
Grossesse, allaitement
IV. Rgles de prescription
Antcdents mdicaux et chirurgicaux;

rurgicaux;
gicaux;
els et familiaux psychiatriques

psyc
(trouble dpressif unipolaire, trouble bipolaire);
ad
Comorbidits psychiatriques et addictives;
Adapterr le choix de la mol

molcule en fonction du terrain et du type de dpression;
m
Rechercher
contre-indications du traitement;
Rechercher les co
cont
Bilan complmentaire
Hmogramme
Ionogramme sanguin
Natrmie, kalimie: bilan initial, effets indsirables
Ure, cratininmie, clairance de la cratinine
Transaminases, gamma-GT
TSH
Bta-HCG plasmatiques (chez les femmes en ge de procrer, en dbut de traitement, non
systmatique)
ECG
BOOK DES ECN
1571
1.11.177
Informer le patient des effets indsirables du traitement;
Prfrer la monothrapie;
Pas de changement dantidpresseur avant 3semaines de traitement;
Correction des effets indsirables (hypotension orthostatique: Hept-a-Myl (500-1500mg/j); scheresse buccale: Sulfarlem S25 (50-150mg/j); constipation: hydratation suffisante, rgime alimentaire adapt, exercice
physique, Lansoyl; tremblements: propranolol, Avlocardyl 40mg/j);
Arrt du traitement progressif, car risque de syndrome de sevrage.
Selon les rfrences mdicales opposables (RMO), il ny a pas lieu dassocier

systmatiquement, en dbut de traitement, un antidpresseur:
un anxiolytique;
ou un hypnotique;
ou un thymorgulateur;
ou un neuroleptique:
si limportance de lanxit, de linsomnie, de lagitation, du risque de leve
eve
de linhibition justie une coprescription, celle-ci doit tre brvee et rapidement
apideme
rvalue;
il ny a pas lieu de prescrire en premire intention pluss dun
un antidpresseur
antidpres
antidp
doses antidpressives, lors de la mise en route du
tat dpresu traitement dun
d
sif;
il ny a pas lieu de poursuivre un traitement
plus de six mois aprs
ment
nt antidpresseur
antidpress
antidpr
lobtention de la rmission complte
laquelle est observe une
tee (priode durant
dura
d
amlioration dune qualit sufsante
ufsante
ante pour que
qu le patient soit considr comme
asymptomatique) de lpisode
pisode
ode dpressif,
dpress sauf en cas dantcdents dpisodes
dpressifs majeurs, caractriss rcurrents
et rapprochs.
rcu
r
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
w
w
/w
/
:
p
tt
1572
BOOK DES ECN
1.11.177

:
+ Objectifs
cls : antipsychotiques atypiques; neuroleptiques conventionnels; bilan prthrapeutique;
K Mots
kalimie; ECG; transaminases; effets indsirables; dystonie; hyperthermie maligne; syndrome
malin des neuroleptiques
PMZ: ECG (prthrapeutique); kalimie (prthrapeutique); voie IM pour les NAP

/
Recommandations,
intitul
et
source
:
m
B Antipsychotiques de seconde gnration (HAS2012)
o
.c
e
in
c
e
d
me
XEPLION (palipridone), antipsychotique injectable longue dure daction (HA

(HAS2012)
ABILIFY (aripiprazole), antipsychotique (HASoctobre 2010)
ZYPADHERA (olanzapine), antipsychotique libration prolonge
(janvier 2010)
ge par voie IM(HAS2009)
I
e
d
r
o
Neuroleptiques
s
e
.tr
I. Pharmacologie clinique
Les neuroleptiques agissent

ent sur les 4voie
4voies dopaminergiques
d
w
w
://w
Voie dopaminergique
opaminergique
paminergiqu
msolimbique,
solimbique
olimbique, responsable
res
des effets tth
thrapeutiques sur
symptmes positifs (dlire,
les sym
sympt
hallucinations)
hall
Voie dopaminergique msocorticale responsable

des effets secondaires dcitaires et cognitifs
(repli, anhdonie, troubles mnsiques, passivit,
indiffrence affective, somnolence, effet
dpressogne, confusion mentale)
Voie dopaminergique nigrostrie

responsable des symptmes moteurs
(dystonie aigu, trismus, protraction
de la langue, troubles de la
dglutition, mouvements de rotation
axiale, dyskinsies tardives)
RcepteursD2 de la voie tubro-infundibulaire

entranant une hyperprolactinmie (effets
ngatifs sur la fertilit, en particulier chez la
femme, sur la sexualit et entraner une prise de
poids)
p
t
t
h
Autres fonctions
Rle antagoniste des rcepteurs cholinergiques muscariniques, lorigine deffets secondaires type de scheresse buccale, de ou visuel, de constipation, de rtention urinaire, dmoussement affectif et extrapyramidal;
Blocage des rcepteurs a1-adrnergiques (hypotension orthostatique, somnolence) et histaminiquesH1 (prise
de poids, somnolence);
Antagonistes srotonine (5-HT2A)dopamineD2 (antipsychotique atypique).
BOOK DES ECN
1573
1.11.177
Diffrences par rapport aux neuroleptiques conventionnels

(classiques, comme halopridol par exemple)
Capacit amliorer les symptmes ngatifs de la schizophrnie
Capacit amliorer les symptmes positifs de la schizophrnie
Absence ou augmentation mineure des taux sriques de prolactine
Effets extrapyramidaux limits
II.Diffrentes classes thrapeutiques

Classes thrapeutiques
Phnothiazines
DCI
Nom commercial
Alimmazine
Thralne
Chlorpromazine
Largactil
Cyammazine
Tercian
Lvompromazine
Nozinan
ozinan
Pipotiazine
Piportil
Pipo
Haldopridol
Haldol
Pipamprone
prone
rone
Dipiperon
(atypique)
Amisulpride
isulpride (aty
Solian
Tiapride
Tiaprid
Tiapridal
Flupentixol
Flu
Fluanxol
Zuclopenthixol
Clopixol
Dibenzodiazpines
diazpines
zpines
Clozapine (atypique)
Leponex
Dibenzo-oxazpines
benzo-oxazpine
enzo-oxaz
Loxapine
Loxapac
Olanzapine (atypique)
Zyprexa
Benzisoxazoles
Rispridone (atypique)
Risperdal
Agoniste antagoniste
dopaminergique
Aripiprazole (atypique)
Abilify
Agoniste 5HT2 et 5HT1A,

antagoniste D1 et D2
Quitapine (atypique)
Xeroquel
Butyrophnones
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
Benzamides
Thioxanthnes
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Seules les voies per os et intramusculaire existent pour les neuroleptiques (antipsychotiques).
Neuroleptiques daction prolonge (nap) ou neuroleptiques retard

Voie intramusculaire exclusive
Certitude de lobservance thrapeutique
Prescrire le neuroleptique quivalent per os avant de passer la forme im retard
1574
BOOK DES ECN
1.11.177
Neuroleptiques daction prolonge (nap) ou neuroleptiques retard

Voie intramusculaire exclusive
Prescription de la voie IM toutes les2 4semaines
Neuroleptique antiproductif: Halopridol Decanoas, Haldol Decanoas
Antipsychotique atypique retard: rispridone (RisperdalConsta LP); olanzapine retard
(Zypadhera).
III.Indications
Selon les RMO, il ny a pas lieu, dans le traitement dentretien de la psychose, dassocier deux neuroleptiques
mme sils sont polarit distincte, sauf si leur prescription est argumente et priodiquement rvalue.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Bilan prthrapeutique
Examen clinique (sdation de lagitation au pralable si ncessaire)

NFS, plaquettes
Transaminases, GGT
Kalimie (ionogramme sanguin)
ECG (trouble du rythme, allongement de lespace

liminer)
pace QT lim
limine
pisode dlirant aigu;
Schizophrnie;
Dlire chronique
tat dagitation;
Anxit chezz le schizophrne

schizophrn ou dans la mlancolie;
Insomnie
mnie
nie rebelle;
rebelle
Mouvements anormaux;
ano
Maladie
aladie de
aladi
d Gillesde la Tourette;
Algies dues un cancer;
Algies dues une nvralgie du trijumeau, un zona;

Analgsie obsttricale, prparation lanesthsie.
IV.Contre-indications
Absolues
Relatives
Hypersensibilit connue aux neuroleptiques
pilepsie
Agent responsable dun syndrome malin

(classe thrapeutique+++)
Maladie de Parkinson
Glaucome angle ferm
Adnome de la prostate
BOOK DES ECN
1575
1.11.177
Absolues
Relatives
Neuroleptique causal et daction
prolonge dans le syndrome malin des
neuroleptiques
Premier trimestre de grossesse
Myasthnie
Insufsance rnale
Insufsance hpatique
Personne ge
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Enfant de moins de six ans
Troubles hmatologiques
Association avec dautres

neuroleptiques,
autres
res neuro
neurolep
alcool, IMAO
V.Effets indsirables (en plus de ceux citss dans

ans le chapitre
cha
chapi
Pharmacologie
clinique)
Convulsions
Glaucome
Dysurie
Syndrome malin
(hyperthermie rhabdomyolyse)
n des
es neuroleptiques
neuroleptiq
neurolep
Dpts pigmentaires
et/ou cornens
gmentaires
mentaires rtiniens
rtinie
rt
Diminution
intestinal
ution
on du pristaltisme
pristal
pris
Ictre
tre
re
cytolytique
Hpatite ccyto
Photoallergie
Photoa
Photoal
Ag
Agranulocytose (sous clozapine+++)
Leucopnie
Correction des effets indsirables
Selon les RMO, il ny a pas lieu dadministrer demble, titre prventif, des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route dun traitement neuroleptique, sauf chez les
malades risque (personnes ges, antcdents de parkinsonisme ou dautres dysfonctionnements crbraux).
Du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), il ny a pas lieu dassocier deux correcteurs anticholinergiques.
1576
BOOK DES ECN
1.11.177
Si dystonies prcoces, syndromes akintohypertoniques: anticholinergique ou benzodiazpine;
Si ictre cholestatique: arrt du traitement;
Si galactorrhe: diminution de la posologie ou changement de classe.
Hyperthermie maligne iatrogne: syndrome malin des neuroleptiques

Cause voquer devant toute vre sous neuroleptique
Dbut brutal
Aggravation de la symptomatologie extrapyramidale et neurovgtative
3critres majeurs: vre, rigidit, augmentation des cpk
6critres mineurs: tachycardie, anomalies tensionnelles, tachypne, altration de la
conscience, sueurs profuses, hyperleucocytose
Diagnostic hautement probable si prsence de 3critres majeurs ou 2critres majeurs ett
4critres mineurs:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Prise en charge
Arrt immdiat des neuroleptiques

Bilan infectieux de principe
Transfert en ranimation (rhydratation+++)
Bromocriptine (Parlodel) ou autre antagoniste dopaminergique

dopaminergique;
dantrolne (Dantrium)
aminergi
(surveillance hpatique) par voie intraveineuse
use
Benzodiazpines si anxit, agitation
n ou onirisme
Contre-indication de la classe
utilise et des neuroleptiques daction
e neuroleptiq
neuroleptique u
prolonge
Prvenir le centre
pharmacovigilance
e de
e pharmac
pharmacovi
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1577
1.11.177

:
+ Objectifs
cls : Lithium; antipsychotiques atypiques; anticonvulsivants; bilan prthrapeutique;
K Mots
effets indsirables; surveillance lithimie; surveillance cratininmie (lithium); contrle annuel
de la TSH (lithium); ducation du patient
PMZ: Bilan prthrapeutique avant de mettre thymorgulateur; ducation du patient

/
Recommandations,
intitul
et
source
:
Guide
ALD
n
23Troubles
bipolaires
polaires
HAS2009
HAS
m
B
o
o
.c
e
in
Thymorgulateurs
c
e
d
e
I.Sels de lithium (carbonate de lithium
[Tralithe])
ithium [T
[Tra
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Bilan
n pr thrapeutique
th
Examen clinique complet

NFS, plaquettes
ique
ue (transam
(transamina
Bilan hpatique
(transaminases, GGT, PAL)
mie
e
Glycmie
Protidmie
Calcm
Calcmie
Ca
Fer srique
-HCG plasmatiques
Bilan rnal (clairance, cratinine, ionogramme sanguin et urinaire, culot urinaire, recherche
de corps ctoniques dans les urines)
TSH-US
ECG
EEG (si antcdents neurologiques)
1578
BOOK DES ECN
1.11.177
I.1.Indications
Action curative
pisode maniaque;
Action prophylactique
Trouble bipolaire de typeI (premire intention concernant la prescription de sels de lithium);
Dpression bipolaire;
Dpression unipolaire: prescription lors du troisime accs mlancolique ou deuxime accs si antcdents
familiaux de trouble de lhumeur;
Trouble schizoaffectif.
I.2.Contre-indications
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Absolues
Relatives
Insufsance rnale
Dysthyrodies
Insufsance cardiaque, rnale

le modre
Hyponatrmie, rgime dsod
tat prdmentiel
Observance thrapeutique
mauvaise
Squelles dAVC
Dysfonctionnement
mtabolique (glucides, lipides)
onnement
nement m
mtab
Grossesse
risque tratogne (premier trimestre)
ossesse
esse avec ris
risqu
I.3.Effets indsirables
Tremblements ns ett intentionnels

tentionne des
d extrmits
odien
en ou hypothyrodien
hypothy
hypo
Goitre euthyrodien
Syndromee de neutralit affective
af
(asthnie, apathie, amotivation)
Prisee dee poids
Polyurie et p
polydipsie
(possible diabte insipide)
polyd
Diarrhe
Vomissements
Vo
Vomis
G
Gastralgies
Vertiges
Hypotonie musculaire
Hyperleucocytose
Cardiomyopathies
Surdosage dshydratation, vertiges, vomissements, dysarthrie, cphales, tremblements, asthnie, signes extrapyramidaux; syndrome confusionnel, crises convulsives,
coma vigil avec hyperexcitabilit neuromusculaire
Conrmation diagnostique: dosage de la lithimie
Arrt du lithium
Transfert en ranimation
Diurse osmotique alcaline ou hmodialyse dans les cas graves
BOOK DES ECN
1579
1.11.177
Interactions mdicamenteuses
lvation de la lithimie avec les AINS, les diurtiques, les IEC, alphamthyl-dopa
Potentialisation des effets centraux des neuroleptiques et de la carbamazpine (confusion
mentale, syndrome crbelleux)
Association surveiller avec les corticodes, les mdicaments nphrotoxiques, linsuline et
les sulfamides hypoglycmiants
Augmentation des tremblements avec les antidpresseurs imipraminiques
Risque de syndrome srotoninergique avec les inhibiteurs slectifs de la recapture de la
srotonine ou les inhibiteurs de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline
I.4.Prescription du traitement
Instauration du traitement aprs rsolution dune rcidive dpressive traite par antidpresseurs, au cours
rs dun
pisode maniaque ou dune dpression bipolaire;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
://w
Posologie adapter la lithimie efficace (0,6-0,8Meq/L pour les formes classiques; avec
vec la
a forme libration
lib
libra
prolonge en prise vesprale [Tralithe 400LP] lithimie matinale entre0,8 et 1,2mEq/L);
2mEq/L);
q/L);
Dans tous les cas, la lithimie doit tre pratique douze heures aprs la dernire
lithium;
rnire
re prise de lithiu
lit
Augmentation progressive de la posologie en contrlant la lithimie
e J4 et J7;
Puis espacer cet examen tous les 8jours pendant 1mois puis
le premier trimestre, enn,
is tous
ous les mois pendant
pen
tous les deux mois. Un arrt de 24heures du traitement
nt fait diminuer la llithimie denviron 50%;
Rgles associes: port dune carte; contraception
tion imprative.
imprative
Selon les RMO, il ny a pass lieu, pour

pou la surveillance dun traitement par le
lithium, de pratiquer
er dautres examens
exam
ex
biologiques de routine que le dosage de
la lithimie et de la
a cratininmie
cratinin
cratini
et, une fois par an, le contrle de la TSH-US
p
t
t
h
II.Anticonvulsivants
Anticonvuls
nticonvu
II.1.Carbamazpine,
Ca
Tgrtol
Examen clinique complet
NFS, plaquettes
ASAT, ALAT, GGT, PAL
ECG
II.1.1.Indications
Troubles bipolaires de lhumeur en seconde intention lors de contre-indications ou dintolrance aux sels de
lithium;
Trouble bipolaire de typeII (dpression+hypomanie);
1580
BOOK DES ECN
1.11.177
Manie dysphorique;
tats mixtes;
Cycles rapides (4pisodes thymiques par an);
pilepsie;
Douleurs neurognes.
II.1.2.Contre-indications
Grossesse;
Bloc auriculoventriculaire;
Perturbations biologiques hpatiques et/ou hmatologiques.
II.1.3.Effets secondaires
Somnolence;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Vertiges;
Scheresse buccale;
Nauses;
Trouble de la conduction;
ocytose,
tose, aplasie mdullaire,
md
m
Troubles hmatologiques (neutropnie, thrombopnie, agranulocytose,
arrt immdiat);
Hpatite;
Embolie.
II.2.Divalproate de sodium, Dpakote

akote
Bila
Examen clinique
ue complet
Bilan hpatique
pendant et en n de traitement
patique
tique avant
avant, pe
Hmogramme
J15 et en n de traitement
mogramme
mogramme J1
de coagulation, brinogne si hypertransaminasmie

tp, facteurs
facteu d
Amylasmie,
lipasmie si syndrome douloureux abdominal aigu
Amy
Amylas
II.2.1.Indications
Traitement curatif des pisodes maniaques chez ladulte et prventif du trouble bipolaire.
II.2.2.Contre-indications
Absolues
Relatives
Antcdent dhypersensibilit au
valproate ou au divalproate de sodium ou
lun de ses constituants
Association la lamotrigine
Premier trimestre de grossesse
Femme susceptible dtre enceinte
Hpatite aigu
Hpatite chronique
BOOK DES ECN
1581
1.11.177
Absolues
Relatives
Antcdent personnel ou familial

dhpatite, notamment mdicamenteuse
Allaitement
Porphyrie hpatique
Association la moquine
II.2.3.Effets secondaires
Risque tratogne;
Symptmes digestifs en dbut de traitement (nauses, vomissements, gastralgies, diarrhe);
Tremblements ns;
Somnolence;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Chute des cheveux (effets passagers et/ou doses-dpendants);

Cphales;
Risque allergique (jaune orang S, rouge cochenille);

Prise de poids;
Trouble du cycle menstruel;
Rush exanthmateux (exceptionnels);

Atteinte rnale (exceptionnelle);
Pancratite (exceptionnelle);
Hpatopathie;
Encphalopathie;
Hyperammonimie;
Thrombopnie dose-dpendante
ose-dpendante
pendante (sans
(sa retentissement clinique);
Diminution
n du
u brinogne
brinogn ou
o allongement du temps de saignement doses leves (sans retentissement
clinique);
que);
ue);
Surdosage: coma
ccom calme, hypotonie musculaire, hyporexie, myosis, diminution de la frquence respiratoire,
quelques
cas dhypertension intracrnienne.
uelques ca
uelqu
Un autre anticonvulsivant valpromide, Dpamide, driv de Dpakote est utilis comme thymorgulateur
en prophylactique.
II.3.Antipsychotiques atypiques
Olanzapine, Zyprexa
Action curative et
prophylactique dans le
trouble bipolaire
1582
Rispridone, Risperdal
Action sur les pisodes
maniaques
BOOK DES ECN
Aripiprazole, Abilify
Action sur les pisodes
maniaques modrs
svres des troubles
bipolaires de typeI
1.11.177
Olanzapine, Zyprexa
Rispridone, Risperdal
Aripiprazole, Abilify
Prvention de rcidives
dpisodes maniaques
chez des patients ayant
prsent des pisodes
prdominance maniaque
et pour qui les pisodes
maniaques ont rpondu
un traitement par
aripiprazole
Xeroquel,
quitapine
traitement des pisodes maniaques modrs svres dans les

troubles bipolaires.
traitement des pisodes dpressifs majeurs dans les troubles
bles
bipolaires
prvention des rcidives chez les patients prsentant
trouble
sentant un tro
troub
bipolaire, ayant dj rpondu au traitement
qutiapine lors
ment
nt par la qu
quti
dun pisode maniaque ou dpressif.
if.
traitement adjuvant des pisodes
sodes
des dpres
dpressifs majeurs chez des
patients prsentant un Trouble Dpr
Dpressif Majeur (TDM), et ayant
Dpress
rpondu de faon insufsante
sufsante un antidpresseur en monothrapie
e
d
r
o
BOOK DES ECN
1583
1.11.177

: Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales classes

+ Objectifs
de psychotropes
cls : Anxiolytique; benzodiazpines; neuroleptiques; anti-H1; bilan prthrapeutique;
K Mots
effets indsirables; ducation du patient
PMZ: Aucun.
intitul et source : Recommandations AFSSAPS2007. Dure /
B Recommandations,
maximale de prescription des mdicaments classs comme anxiolytiques.
m
o
.c
Anxiolytiques
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Critres prendre en compte dans la prescription
ption dun
du anxiolytique
Antcdents du patient.
Caractre aigu ou chronique du trouble.

e
Caractristiques cliniques du trouble.
ble.
Diagnostic.
Dure prvisible de la
a prescription.
rescription
Existence ou non
comorbidit.
n dune com
comorb
Fractionner
chez le sujet g et lenfant.
ner les prises che
Surveillance
traitement, valuation clinique rgulire du patient, de la tolrance et de
rveillance
eillance du tra
lefcacit.
efcacit.
I.Diffrentes classes (anxiolytiques benzodiazpiniques et non

benzodiazpiniques)
Il existe 3 classes de benzodiazpines (BZD), selon leur demi-vie, faisant partie de la grande famille des
anxiolytiques.
Demi-vie courte (< 5heures) ou intermdiaire (5-24heures)
DCI
Nom commercial
Demi-vie
Oxazpam
Seresta
1-4heures
Lorazpam
Temesta
12heures
Alprazolam
Xanax
10-15heures
Bromazpam
Lexomil
20heures
1584
BOOK DES ECN
1.11.177
Demi-vie longue (> 24heures)
DCI
Nom commercial
Demi-vie
Diazpam
Valium
32heures
Clorazpate
Tranxne
40heures
Prazpam
Lysanxia
65heures
Les anxiolytiques non BZD

Agents 5-HT1A (azapirones) buspirone, Buspar
Carbamates: mprobamate, quanil
Hydroxyzine, Atarax
Imidazopyridines, zolpidem, Stilnox mcanisme daction voisin de celui des BZD
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
II.Indications des benzodiazpines
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Antidpresseurs
Neuroleptiques
Btabloquants, activit anxiolytique sur les manifestations vgtativess et somatique

de
somatiques d
lanxit (tremblements, sueurs, palpitations, modication du transit
ansit
sit intestina
intestinal)
Troubles anxieux: lanxiolytique est un traitement

nt dappoint
appoint uniquement,
unique
un
sa dure de prescription doit tre
courte et mdicalement contrle. Dans les troubles
roubles
bles raction
ractionnel
ractionnels des facteurs de stress, les anxiolytiques sont
efficaces;
pisode dpressif majeur: coprescription
antidpresseur-anxiolytique non systmatique mais se justiant en
escription
cription antidpre
antid
dbut de traitement, car dlai
de 15jours si anxit et/ou insomnie (RMO);
lai daction des
d antidpresseurs
ant
Trouble de ladaptation
tion
n avec humeur
hume dpressive;
d
Trouble psychotique;
chotique;
tique;
Syndrome
extrapyramidal
rome
me extrapyr
extrapyramid secondaire la prise de neuroleptiques;
Pathologies organ
organiques
avec manifestations anxieuses;
or
Convulsions;
nvul
nvulsio
Anesthsie;
Douleurs (aigus ou chroniques);
Troubles du sommeil;
Sevrage thrapeutique en alcool: utilisation des bzd en association lhydratation et la vitaminothrapie B1,
B6, pp et magnsium (si hypokalimie);
Sevrage thrapeutique en BZD.
III.Contre-indications des BZD

Hypersensibilit aux produits
Syndrome dapnes du sommeil
Grossesse
Allaitement
BOOK DES ECN
1585
1.11.177
Myasthnie
Insufsance respiratoire svre
IV.Effets indsirables des anxiolytiques

Sdatifs: somnolence diurne (effet dose-dpendant), asthnie, sensations vertigineuses et trouble de la coordination, ralentissement, apathie, voire confusion (enfants et sujets gs risque);
Cognitifs: troubles mnsiques et atteinte des capacits de raction face limprvu;
Phnomne de rebond danxit;
Ractions paradoxales (enfant et sujet g+++) favorises par les associations mdicamenteuses et/ou lusage
dalcool: ractions brieuses ou confuses avec agitation, agressivit, dsinhibition comportementale, hallucinations ou dlire onirode, voire symptmes psychotiques;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Abus/dpendance aux benzodiazpines et aux carbamates avec survenue dun syndrome de sevrage
vragee larrt
larr du
d
traitement, dapparitionrapide selon que la demi-vie du produit estcourte;
Tremblements des extrmits;
Trouble visuel (hydroxyzine);
Cphales (buspirone);
Troubles sexuels;
Anorexie;
Trouble digestif (dglutition, transit intestinal);

);
Allergies.
Selon les rfrences mdicales

dicales opposables
oppo
o
(RMO), la prescription dhypnotiques et
des anxiolytiques
es doit repos
reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en
recherchantt sparer ce
c qui
q relve des difcults transitoires et des ractions une
pathologie
somatique, et de la pathologie psychiatrique conrme.
ogie
ie somatiq
somatique
Elle
rvalue et tenir compte des indications de lAMM, de
le doit tre rgulirement
rg
r
la
et de larrt du 7octobre 1991.
a che de transparence
tr
Elle
pas tre arrte brutalement aprs un traitement datant de plusieurs
le ne
n doit
d
semaines.
Dans le cadre de cette prescription.
Il ny a pas lieu dans le traitement de lanxit, dassocier deux anxiolytiques
(benzodiazpines ou autres).
Il ny a pas lieu dassocier deux hypnotiques.
Il ny a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir
compte des dures de prescription maximales rglementaires (incluant la priode
de sevrage et avec rvaluation rgulire) 4 12semaines pour les anxiolytiques;
2 4semaines pour les hypnotiques (2semaines pour le triazolam).
Il ny a pas lieu dinitier une prescription danxiolytique ou dhypnotique, sans
respecter les posologies ofcielles recommandes, et sans dbuter par la posologie la plus faible.
Il ny a pas lieu de reconduire systmatiquement et sans rvaluation, une prescription danxiolytique ou dhypnotique.
1586
BOOK DES ECN
1.11.177

: Prescrire et surveiller un mdicament appartenant aux principales classes

+ Objectifs
de psychotropes
cls : Substitution opiace; mthadone; buprnorphine haut dosage; buprnorphine
K Mots
haut dosage-naloxone; addiction; opiacs; msusage.
Obligation pour le mdecin de contacter le pharmacien avant prescription et dindiquer
qu
PMZ:
son identit sur lordonnance.
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
e
Traitements substitutifs aux opiacs:
piacs:
acs:m
mthadone;
mth
m
buprnorphine
e
haut dosage (BHD); buprnorphine
prnorphine
norphin
rd haut dosage-naloxone
o
s
e
r
t
.
I.Indications
w
w
/w
/
:
p
II.Caractristiques
I.Caract
I.Caractr
des traitements substitutifs aux opiacs (TSO)
t
t
h
Recommandations, intitul et source:
Recommandation de bonne pratique de la HAS (Confrence de consensus):

ensus): Stra
Stratgies thrapeutiques pour les personnes dpendantes des opiacs: place des traitements
tements de substitution, 2004.
Dpendance
ce aux opiacs
opiacs.
Mthadone:
M
Mth
non injectable (sirop) et forme glules, meilleure satisfaction du patient mais risque de dcs par
surdose, interactions mdicamenteuses respecter, gamme insuffisante (dosages et prsentations);
BHD: possibilit dinjection intraveineuse et de consommation par voie intranasale, moindre risque de surdose
mais moindre satisfaction du patient, avec risque de consommations associes, association dangereuse bhd-bzd
fortes doses, notamment en cas dinjection de la BHD;
BHD-Naloxone; Suboxone: premier traitement combin (buprnorphine et naloxone=composante destine
dissuader du msusage de buprnorphine) de la pharmacodpendance aux opiacs;
Le choix de la molcule devrait pouvoir tre adapt: par exemple, la mthadone ou la BHD-Naloxone semble
plus adapte pour les sujets injecteurs.
III.Cadre rglementaire
Mthadone: primoprescription en centre de soins spcialiss en addictologie (CSAPA) ou en tablissement de
sant, relais en ville possible, prescription pour 14jours, dlivrance 7jours, liste des stupants;
BOOK DES ECN
1587
1.11.177
BHD/BHD-Naloxone: prescription par tout mdecin, prescription pour 28jours, dlivrance: 7jours, listeI
(rgles de prescription, dlivrance des stupants).
IV.Mise en place du traitement

Obligation pour le mdecin de contacter le pharmacien avant prescription et dindiquer son identit sur
lordonnance;
tablissement de contacts frquents entre le mdecin et le pharmacien en dbut de traitement et jusqu obtention de la posologie dentretien, de mme en priode de dstabilisation;
Importance du travail en rseau privilgier (collaboration entre le mdecin de ville et le centre spcialis).
V.Bilan pralable
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
VI.Initialisation du traitement
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le premier contact est fondamental;
tre empathique;
Le diagnostic de dpendance aux opiacs doit tre conrm;

La trajectoire et ltat de sant du patient sont valus.
Patient inform et cadre de soins prcis;

Le secret professionnel est garanti;
La prise initiale du mdicament substitutif

bstitutif doit se faire
fa lapparition des premiers signes de sevrage, le mdecin
doit en informer le patient;
Larrt le plus rapide possible
prise dopiac illicite est recherch;
ible de toute
tout pri
Il est ncessairee de prendre en com

compte les risques dinteractions avec dautres substances.
Mthadone
one
Dose initiale: 10 40mg/j;
Paliers
5 10mg maximum par paliers de1 3jours, en fonction de la clinique, sans jamais
iers daugmentation:
ie
da
excder par semaine 50% de la dose initiale;
Prise quotidienne unique orale.
BHD
Dose initiale: 4mg 8mg/j au vu des pratiques professionnelles;
Respecter un dlai de 24heures aprs la dernire prise dopiacs pour viter le syndrome de sevrage d aux
proprits antagonistes de la buprnorphine;
Paliers daugmentation de1 2mg par paliers de1 3jours, en fonction de la clinique, jusqu la dose optimale;
Prise quotidienne unique sublinguale;
Contrles urinaires: analyse durines recommande, voire indispensable, linitialisation du traitement pour
vrier la prsence dopiacs, et contrles ultrieurs si besoin en accord avec le patient;
Le traitement initial est prescrit sur une ordonnance scurise, pour 1 ou 2jours, avec dlivrance quotidienne.
Le nom du pharmacien est crit sur lordonnance;
1588
BOOK DES ECN
1.11.177
Linitialisation du traitement est le dbut dune longue collaboration mdecin-pharmacien, avec change permanent dinformations.
BHD-Naloxone
Bilan prthrapeutique: bilan hpatique complet (transaminases, GGT), srologies VHB, VHC et VIH (avec
accord du patient);
Induction du traitement: 2 4 mg ds les premiers signes de manque (attendre au moins 6heures aprs la dernire prise dopiacs) avec possibilit de renouveler la prise le mme jour;
Prendre le traitement tous les jours par voie sublinguale;
Adapter la posologie en fonction de ltat clinique et psychopathologique par paliers de 2 8mg;
Posologie dentretien jusqu 24 mg/j au maximum;
Choix de 3schmas posologiques: 1 fois sur 2; 1jour sur 2; 3 fois par semaine.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
VIII.Suivi du patientt en
n priode
priod
de stabilisation
e
r
.t
w
w
w
/
/
:
p
IX.Quand
.Quand
htt et comment arrter un traitement substitutif aux
VII.Adaptation du traitement
Recherche de la posologie optimale: initialement par paliers de1 3jours pendant les10-15premiers
-15premi jours,
jusqu suppression des symptmes de sevrage, puis paliers de4 7jours;
Paliers: mthadone5 10mg; BHD de1 2mg;
Posologie de stabilisation: mthadone: entre60 et 100mg/j; BHD:: 8 16mg/j

16mg/j; BHD-Naloxone: jusqu
16m
24mg/j au maximum;
Durant cette priode, le pharmacien doit tre averti des
es modications du traitement et des modalits de la dlivrance. Il doit signaler en retour toute anomaliee au mdecin pre
prescripteur.
prescr
tre vigilant vis--vis des

es mauvais usage
usages d
du traitement substitutif, dune reprise de consommation dhrone, de
lapparition ou dee laugmentation
laugmentatio de la consommation dautres substances psychoactives;
En labsence
rvaluation et rorientation de la prise en charge si besoin.
nce damlioration:
damliorat
opiacs (TSO)?
La demande darrt du traitement ne peut, en dehors de circonstances exceptionnelles, venir que du patient
lui-mme;
Il ny a pas de dure optimale pour un TSO;
Le soutien des patients dans leur projet darrter un TSO est indispensable, suggrant des modalits darrt les
plus efficaces et les moins douloureuses possible;
Possibilit darrts lentement dgressifs (grs par le patient lui-mme, en fonction de ses symptmes);
Pas de consensus sur la dure a priori au processus de diminution en vue de larrt dun TSO.
Les TSO peuvent tre pris pendant la grossesse (sauf BHD-Naloxone)
BOOK DES ECN
1589
1.11.183
183. Accueil dun sujet victime de violences sexuelles

+ Objectifs: Dcrire la prise en charge immdiate dune personne victime de violences sexuelles.
cls : Violences sexuelles; urgence mdico-judiciaire; drogation lgale au secret mdical;
K Mots
photographie des lsions; consigner les informations dans le dossier mdical; psychothrapie
de soutien; certicat mdical
PMZ: Drogation lgale au secret mdical; photographie des lsions; consigner les informations
dans
le dossier mdical
/
m
B
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
I. Diagnostic
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
andation :
Confrence de consensus de la Fdration franaise de psychiatrie (FFP). ANAES,
NAES, 200
2003.
Urgence mdico-judiciaire;
drogation lgale au secret mdical. Le mdecin peut procder,
pro
p
avec laccord de la
victime majeure, au signalement judiciaire

diciaire
aire des faits;
fa
dli du secret professionnel si la victime

ctime est mineure
mi
ou une personne vulnrable.
I.1. Interrogatoire
terrogatoire
ogatoire et examen clinique dune victime majeure
Examen prcoce,
prcoc
pr
prudent et minutieux, ralis par un spcialiste mdico-judiciaire avec ou sans rquisition. Il
estt mie
es
mieux davoir au pralable une rquisition des autorits judiciaires an de pouvoir faire un examen et un
bilan
lan complmentaires;
Prise en charge multidisciplinaire;
Isolement au calme, empathie;
Dterminer lagression sexuelle avec pntration ou non;
Vrier le non-consentement de la personne;
Faire le bilan des complications physiques et psychologiques.
1590
BOOK DES ECN
1.11.183
Examen clinique
Interrogatoire
Avec laccord du sujet ou de son reprsentant

lgal si mineur
Date, heure, lieu, conditions,

modalits prcises de
lagression
Salle dexamen claire
Antcdents mdicaux,
chirurgicaux
Date et heure de lexamen
Antcdents gyncologiques
(date des dernires rgles,
virginit, date du dernier
rapport sexuel avant les
faits, notion dcoulement,
de saignements, de brlures,
de prurit, notion de toilette
intime depuis les faits)
Respect de lintimit
Linge propre
Recherche de lsions traumatiques (cutanes et

muqueuses) et de lsions traumatiques des zones
de dfense
Examen gyncologique complet la recherche de
e
saignements rcents, ecchymoses ou plaies des
organes gnitaux externes (vulve+++,
, plaies
aies ou
corps trangers intravaginaux), toucher
oucher
er rectal e
et
examen anal
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
II. Bilan complmentaire
mentaire
entaire
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Antcdents addictologiques
Photographies des lsions

sions
valuation psychologique
Examen psychiatrique
iatrique
rique
Trouble du comportement,
trouble de la mmoire
(soumission chimique)
Les prlvements
faits dans le mme temps
vements
ments son
sont fa
avecc laccord
sujet
accord du ssuje
Prsence de spermatozodes
rmatozodes
matozodes (toute
(to
(toutes cavits, tampon et autres) pendant72 96heures dans la cavit vaginale
si pas de toilette
importante,
pendant 6heures au plus dans la cavit buccale et 48heures dans la cavit
oilette
tte intime impor
i
rectale;
ale;
le;
Srologies
rologies syphilis
syphil (VDRL, TPHA), VIH (avec accord de la victime renouveler 3 et 6mois), VHB, VHC. Pour le
syp
vih,
adresser
le patient en urgence au mdecin rfrent des accidents dexposition localement;
h, adress
adr
Bilan prthrapeutique antirtroviral;
Recherche dinfections sexuellement transmissibles (Chlamydiae, gonocoques, Trichomonasvaginalis);
Dosage de -HCG plasmatiques;
Prlvements sanguins, urinaires et couvillons conservatoires au niveau du cul-de-sac vaginal postrieur, vtements, recherche de poils pubiens de lagresseur pour empreintes gntiques;
Dosage de toxiques urinaires et sanguins la recherche dagents de soumission chimique (BZD, GHB);
Autres examens en fonction du contexte clinique.

Ambulatoire ou hospitalisation;
Trithrapie antirtrovirale prophylactique dans les 48heures aprs lagression devant le risque de transmission
du VIH;
BOOK DES ECN
1591
1.11.183
Antibiothrapie sans attendre les rsultats des examens bactriologiques (ex.: doxycycline);
Vaccin contre lhpatite B recommand de faon systmatique si lagression date de moins de 8jours;
Prvention du ttanos;
Contraception durgence si agression datant de moins de 48heures;
Mdicaments psychotropes si besoin (anxiolytiques, hypnotiques, antidpresseurs);
Interventions psychologiques prcoces;
Psychothrapie de soutien.
En complment de la plainte
Rdaction dun certicat mdical initial complet descriptif:
dclarations des faits au conditionnel de la victime;
description des lsions;
description du retentissement psychologique;
prlvements effectus;
ITT.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1592
BOOK DES ECN
1.11.184
184. Agitation et dlire aigu: partie tat dagitation

: Diagnostiquer une agitation aigu Identier les situations durgence et planier

+ Objectifs
leur prise en charge.
cls : causes organiques; causes psychiatriques; causes addictologiques; causes
K Mots
iatrognes; triade: rechercher une cause traiter orienter le patient
PMZ: Rechercher cause organique avant dvoquer une autre cause.

ation) :/
B Recommandations,
Aucune.
m
o
c
.
ine
Agitation
c
e
d
Augmentation pathologique de lactivit motrice;

Intensit variable (agitation modre fureur);
e
m
e
Diffrentes causes (organique, iatrogne, addictologique,

psychiatrique).
ique,
e, psychiatriq
psychiatrique
rd
o
s
I.Diffrentes causes
e
r
t
w.
I.1.Organiques
w
w
/
:/
Avant dvoquer
er une cause psychiatrique,
psych
p
il faut systmatiquement rechercher et liminer une cause organique
(interrogatoire,
clinique rigoureux, examens complmentaires orients selon la clinique).
atoire,
re, examen clin
Sur lee plan clinique,
clinique un syndrome confusionnel peut tre retrouv.
p
t
t
h
Mtaboliques
Neurologiques
Cardiologiques
pulmonaires
Viscrales
Hypoglycmie
AVC
Dshydratation
Convulsions
Syndrome coronarien
aigu
Pancratite
aigu
Hyperthyrodie
Tumeurs
Hypercalcmie
Hmatome
sous-dural
Insufsance
respiratoire aigu
Syndrome
dmentiel
Choc septique
Syndrome
douloureux
abdominal
fbrile ou non
BOOK DES ECN
Septicmie
1593
1.11.184
I.2.Causes addictologiques et iatrognes
Linterrogatoire, lexamen clinique, le dosage de toxiques dans les urines (en prcisant ce qui est cherch), lalcoolmie vont aider au diagnostic.
Addictologiques
Iatrognes
Intoxication alcoolique aigu, ivresse pathologique,

syndrome de sevrage en alcool, voire delirium tremens
Corticodes
Intoxication aigu la cocane, syndrome de sevrage

en cocane (poudre, crack, free base)
Surdosage en antidpresseurs
tricycliques
Intoxication aigu, syndrome de sevrage en hrone

(opiacs), au cannabis, aux benzodiazpines
Lithium
Intoxication aigu lecstasy, avec de nouvelles

drogues de synthse (mphdrone, mthylone, MDPV,
butylone, phdrone)
Benzodiazpines
Anticonvulsivants
Antituberculeux
/
m
o
.c
e
in
c
e
Pharmacopsychoses (psychose dlirante aigu toxique)

Syndrome de sevrage en nicotine
d
e
m
Lintoxication au monoxyde de carbone (CO) est galement une tiologie

selon un contexte particulier.
ologie
gie voquer
voqu se
I.3.Causes psychiatriques
e
d
r
o
pisode maniaque
Mlancolie
Bouffe dlirante aigu.
u.
Dcompensation dlirante
lirante aigu
aigu dune
d
psychose chronique dissociative (schizophrnie)
s
e
.tr
w
w
/w
ou non dissociative
ociative
tive (dlire paranoaque,
pa
psychose hallucinatoire chronique).
Psychose
se du post-partum
post-pa
(tat dlirant aigu, avec note confuso-onirique).
Trouble
ouble
uble du com
comportement.
compor
Troubles de
des cconduites chez ladolescent, trouble hyperactif avec dcit de lattention.
/
:
p
htt
II.Conduite tenir
3Points forts
Diagnostic tiologique.
Traitement pharmacologique.
Orientation du patient.
DIRE: ddramatiser, isoler, rassurer, empathie;
Interrogatoire+++: anamnse le plus souvent reconstitue auprs de lentourage:
contacter les proches, le mdecin traitant, un mdecin rfrent ou le psychiatre traitant par tlphone,
antcdents personnels et familiaux (mdicaux, chirurgicaux, psychiatriques);
voquer en premier lieu une cause organique ou addictologique;
1594
BOOK DES ECN
1.11.184
Examen clinique systmatique, consigner dans le dossier mdical;
Examens complmentaires standards prescrire devant un tat dagitation (bilan minimal): hmogramme, ionogramme sanguin, ure, cratininmie, transaminases, GGT, glycmie, recherche de toxiques dans les urines,
alcoolmie, ECG:
le scanner crbral est prescrit en fonction de la clinique,
le dosage des toxiques dans le sang est fait dans un contexte mdicolgal (viols, arrestation).
II.2.Traitement de ltat dagitation

Si syndrome confusionnel: neuroleptiques sdatifs (ex.: cyammazine, Tercian; loxapine, Loxapac per os ou
IM si refus);
Si agitation psychiatrique importante: neuroleptiques sdatifs (ex.: loxapine, Loxapac per os ou IM si refus);
Si agitation incontrlable : association dun neuroleptique sdatif et dune benzodiazpine (ex. : loxapine,
Loxapac+diazpam, Valium voie IM);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Si agitation psychiatrique modre: neuroleptiques sdatifs (cyammazine, Tercian per os ou IM si refus)

refus ou
benzodiazpines (ex.: diazpam, Valium per os ou IM).
II.3.Orienter le patient
Si tiologie organique: hospitalisation en service de mdecine ou de chirurgie;

hirurgie;
Si tiologie psychiatrique: hospitalisation libre ou sous contrainte

la demande dun tiers,
nte (soins psychiatriques
psychiatr
psych
en pril imminent, sur dcision du reprsentant de ltat);
);
Dcision de sortie sans admission si rsolution dee ltat
tat dagitation,
dagitatio avec soutien social de bonne qualit et absence de risque de passage lacte autoagressif
htroagressif;
ssif ou htroagres
htroa
il faut prvoir un rendez-vous de consultation
sultation avec
ave le mdecin traitant ou le psychiatre traitant (priv ou
dans le centre mdicopsychologique
ologique
gique (CMP) du secteur du patient).
BOOK DES ECN
1595
1.11.184
184. Agitation et dlire aigu: partie dlire aigu

: Diagnostiquer un dlire aigu Identier les situations durgence et planier leur prise
+ Objectifs
en charge
Mots cls : Dlire; aigu; mcanismes; thmes; non systmatis; adhsion totale au dlire;
K participation
affective; uctuation thymique; dcompensation dlirante; examen somatique
normal; bouffe dlirante aigu; psychose du post-partum; manie ou mlancolie dlirante;
pharmacopsychose; bilan prneuroleptique
/
PMZ: Rechercher cause organique avant dvoquer une autre cause
m
o :
c
ommanda
BRecommandations,
.
Aucune.
e
in
c
de
Dlire aigu
I. Diagnostic
Sex-ratio identique (H/F:: 1),, sujet jeune;
jeune
onnels
els et familia
familiaux psychiatriques (labsence dantcdent personnel psychiatrique lide schizophrnie);
mine demble
ble
le le diagnos
diagnostic d
romes:
mes: labilit thym
thymique, anxit, trouble du sommeil dans les semaines prcdentes;
Prodromes:
Facteur dclen
dclench
dclenchant possible: perte dun tre cher, premires relations sexuelles, vnement de vie stressant
familial, professionnel).
aff
ff
(social, affectif,
Analyse smiologique: Capital sur le plan mthodologique
Dlire;
Dbut brutal (en24-48heures);
Aigu, car dure infrieure six mois;
Mcanismes polymorphes: hallucinations sensorielles (auditives, visuelles, cnesthsiques, olfactives, gustatives), hallucinations intrapsychiques (automatisme mental avec syndrome dinuence), interprtations,
intuitions, imagination;
Thmes polymorphes: perscution, inuence, mystique, rotique, cosmique, mgalomaniaque;
Non systmatis (ou, part dans tous les sens): jamais organis;
Adhsion totale au dlire;
Participation affective: labilit de lhumeur, anxit, irritabilit;
Retentissement somatique: anorexie, insomnie, asthnie;
1596
BOOK DES ECN
1.11.184
Troubles du comportement: comportement trange, dsorganis, incohrent, fuite, agitation (ne jamais voquer de syndrome dissociatif);
Examen somatique normal;
Prciser sil existe des rsultats dexamens complmentaires.
Principaux diagnostics diffrentiels dune bouffe dlirante aigu
Dcompensation aigu dune schizophrnie paranode;
Trouble d une pathologie organique (tableau de confusion mentale);
Pharmacopsychose (cannabis, cocane, amphtamines);
Dcompensation aigu dun dlire chronique non dissociatif (PHC, dlire paranoaque).
Manie ou mlancolie dlirante.
Psychose du post-partum.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Il sagit des examens complmentaires standards prescrire devant un tat dagitation

tion
n : hmogramme,
hmogra
hmogramm ionogramme sanguin, ure, cratininmie, transaminases, GGT, glycmie, recherche
che
he de toxiques
toxique da
dans les urines,
alcoolmie, ECG.
Concernant le scanner crbral, il ny a pas de consensus concernantt sa prescription sys
systmatique. Il sera prescrit
sil existe des anomalies lexamen clinique ou si lvolution estt tranante.
anante.
Le dosage des toxiques dans le sang nest pas indiqu.

Gurison dans un tiers des cas;
Rcidive(s) unique ou multiple(s)

tiers des cas;
tiple(s)
e(s) dans un
u tier
volution vers un trouble

dans
ouble
le chronique d
dan un tiers des cas: trouble bipolaire, schizophrnie, trouble schizoaffectif;
Possible dpression
postpsychotique
avec risque de passage lacte autoagressif (survenant distance de lpiression
sion postpsy
postpsychot
sode dlirant).
lirant).
ant).
IV. Prise en charge

ch
thrapeutique
Hospitalisation libre ou sous contrainte (soins psychiatriques la demande dun tiers, en pril imminent);
Traitement mdicamenteux:
bilan prneuroleptique: NFS, plaquettes, transaminases, GGT, kalimie (ionogramme sanguin), ECG (ne
pas oublier la kalimie et lECG),
symptomatique: sdater ltat dagitation par benzodiazpines per os (ex.: lorazpam, Temesta) ou neuroleptique sdatif (ex.: cyammazine, Tercian) per os ou IM,
curatif : action antipsychotique : amisulpride, Solian ; olanzapine, Zyprexa ; rispridone, Risperdal ;
Aripiprazole, Abilify,
dure: 12mois si premier pisode; 18mois si rcidive;
Surveillance: rduction des symptmes dlirants, temprature (risque de syndrome malin), tension artrielle,
vigilance, signes extrapyramidaux;
Prvoir un suivi mdical au centre mdico-psychologique (CMP) ou en priv aprs lhospitalisation.
BOOK DES ECN
1597
1.11.189
189.Conduite suicidaire chez l'adulte

(trait l'identique en pdopsychiatrie)
+ Objectifs: Identier et prvenir le risque suicidaire chez ladolescent et chez ladulte.

cls : Ides suicidaires ; suicide ; suicidants ; souffrance ; utilisation de moyens ltaux ;
K Mots
intentionnalit ; conduite risque suicidaire ; impulsivit ; dpression ; vnement prcipitant ;
rupture de soins ; antcdents personnels et familiaux de tentatives de suicide ; psychiatriques ;
addictologiques et somatiques ; soutien de la famille et de lentourage
un trouble psychiatrique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
d
PMZ: Prvention du risque suicidaire ; toujours rechercher des ides suicidaires chezz un sujet prsentant

haque recommandation)
rec
:
B Recommandations,
La crise suicidaire : reconnatre et prendre en charge (HAS
AS 2000) ;
Prise en charge hospitalire des adolescents aprs une tentat
tentative de suicide (HAS 1998).
I. pidmiologie
s
e
tr
Frquence des tentatives

ntatives
ives de suic
suicide (TS): 150000 180000/an.
Dcs par suicide:
cide:
e: environ 12000/an.
12
40% de
e rcidives, dont
d
la moiti dans lanne.
2%
% dee dcs par
pa suicide
su
dans lanne qui suit la tentative de suicide.
4fois plus d
de TTS chez les femmes que chez les hommes, 3fois plus chez les adoles-
centes.
Surm
Surmortalit masculine par suicide: environ 3/1 chez les adultes et 5/1 chez les adolesSu
cents.
la femme. Taux de 40/100000 chez les hommes de plus de 65ans. Les personnes ges
tentent moins frquemment de se suicider que les plus jeunes mais russissent plus
souvent.
II. Dnitions cls

Suicidant: individu survivant une tentative de suicide.
Suicidaire: individu ayant des ides ou exprimant, verbalement ou par son comportement, des menaces de
suicide.
1598
BOOK DES ECN
1.11.189
Crise suicidaire: crise psychique dont le risque majeur est le suicide.
Tentative de suicide: conduite ayant pour but de se donner la mort sans y aboutir.
Suicide: mort volontaire.
III.La crise suicidaire

1. lments cliniques
Manifestations initiales
de la crise suicidaire
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
ed

se
armes
mes feu
Recherche soudaine darmes
Aboulie
ine
e suspecte
Accalmie soudaine
Rduction du sens des val

valeurs
sespoir
poir et go
got m
Dsespoir
morbide
m
e
ord
Ruminations
Troubles du sommeil
Trouble de lapptit
s
e
.tr
Retrait, isolement
w
w
/w
1.1 Recherche minutieuse

lments suivants:
tieuse
use des
lm
/
:
p
tt
antcdents
ents familiaux de
d suicide;
su
tentative(s)
entative(s) antrieure(s)
antrieu
antr
de suicide;
scnario
nario de suicide;
s
pessimisme ou dsespoir envahissants;
laboration dun testament;
symptmes anxieux, dpressifs;
asthnie majeure;
proximit dune situation de crise.
1.2. Reprage de la crise suicidaire chez les adolescents:
hyperactivit;
BOOK DES ECN
1599
1.11.189
auto- ou htroagressivit;
fugues;
2.Facteurs de risque suicidaire

/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h

pisode maniaque;
trouble psychotiqueou dlirant;

agressivit et impulsivit lors de conits familiaux ou amicaux;

micaux;
ux;
facteurs prcipitants comme les conits avecc les membre

membres de la famille ou les petit(e)s ami(e)s.
3. valuation de lurgence
ence
ce et de la
l dangerosit
d
suivan
souffrancee (douleur
morale+++);
douleur mor
morale
utilisation
ilisation
ation possible
possibl de moyens ltaux (fusil, armes blanches);
intentionnalit;
ntentionnali
ntentionnalit
conduite
dui risque suicidaire;
impulsivit;
dpression;
vnement prcipitant;
rupture de soins;

IV. Prise en charge pluridisciplinaire

valuer les troubles psychopathologiques sous-jacents (dpression, schizophrnie, addictions, trouble de la
personnalit);
1600
BOOK DES ECN
1.11.189
Buts
Projet suicidaire
Permettre une rsolution de la crise en

milieu protg
Impulsivit
Refus de prise en charge en ambulatoire
Instaurer un lien et une relation de

conance avec le milieu hospitalier
Mettre en route un traitement spcique
si pathologie psychiatrique

Mlancolie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ides dlirantes
Schizophrnie
Mauvaise observance thrapeutique ou

automdication
Retirer tout objet dangereux, assurer

ssurer
rer une
surveillance constante et une
ne prsence
rassurante auprs du patient
ent
Sujet g
Isolement affectif
Difcults sociales ou vnements de vie

douloureux de survenue rcente
Envisager une hospitalisation la

a demande
dun tiers en cas de refus
indications dee la
a prise en charge
char en ambulatoire;
tFOUPVSBHFBFDUJGEFRVBMJU DPNQSIFOTJGFUQSTFOU
PVSBHFBFDUJGEFR
BHFBFDUJG
tBNCJBODFEESBNBUJTFNBJTDPOTDJFOUFEVQSPCMNF
tBNCJBODFEESBN
NCJBODFEE
tCPODPOUBD
tCPODPOUBDUFUSQPOTFQPTJUJWFBVTPVUJFOQTZDIPUISBQFVUJRVF
tCPODPOU
tJOTUBVSBUJPOEVOUSBJUFNFOUTEBUJGQPTPMPHJFFDBDFBmOEFEJNJOVFSMBOYJUFUEWJUFSVOOPVWFBV
JOTUBV
J
passage lacte avant la diminution des symptmes ou avant la rgression dune situation de crise,
traitements pharmacologiques en fonction de la symptomatologie retrouve;
psychothrapie de soutien associe une psychothrapie dinspiration analytique ou cognitive et
comportementale dans un second temps;

BOOK DES ECN
1601
1.11.191
191. Crise dangoisse aigu et attaque de panique

Objectifs: Diagnostiquer une crise dangoisse aigu et une attaque de panique Identier
+ les
situations durgence et planier leur prise en charge.
cls : Symptmes comportementaux; symptmes cognitifs; symptmes subjectifs;
K Mots
dbut brutal
liminer hypoglycmie; embolie pulmonaire; confusion mentale; syndrome coronarien
PMZ:
aigu devant crise dangoisse aigu
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
I. pidmiologie
e
m
e
rd
o
s
II.Diagnostic
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations intitul et source (pour chaque recommandation):
ndation
Troubles anxieux graves (HAS2007)
Adultes jeunes (femmes>hommes), prvalence

nce de3 6%.
II.1. Diagnostic
tic clinique
Survenue
nue de faon spontane,
sp
spont
sans cause dclenchante apparente, rapidement progressive, ressentie comme
un malaise gnralis;
gnr
gnrali
que
Dure de q
quelques minutes, mais parfois peut se prolonger pendant 10minutes;
Ressentie
esse
comme durant trs longtemps par le patient;
Diffrentes manifestations cliniques (comportementales, somatiques):

Impression de malaise intense, de catastrophe imminente,
Sentiment de dpersonnalisation ou de dralisation,
Peur de mourir, de devenir fou, de perdre le contrle, de ne pouvoir tre secouru, de ne plus pouvoir
respirer,
Agitation motrice,
Douleur ou gne thoracique, palpitations, tachycardie,
Dyspne,
Nauses ou gne abdominale,
Sensation de vertige, impression dvanouissement,
Frissons ou bouffes de chaleur,
Sueurs,
Tremblements,
Paresthsies.
1602
BOOK DES ECN
1.11.191
Lintensit des symptmes somatiques, subjectifs et comportementaux dcrot progressivement avec une sensation de soulagement et dasthnie associe.
Comorbidits: dpression, addiction, troubles anxieux

Il faut toujours liminer une tiologie organique et addictologique avant dvoquer une tiologie psychiatrique.
II.2.1.Organiques
Confusion mentale;
Hypoglycmie;
Embolie pulmonaire;
Syndrome coronarien aigu;
Trouble du rythme;
Hyperthyrodie;
Abdomen chirurgical;
AVC.
II.2.2.Addictologiques
Consommation abusive de substances psychoactives (alcool, drogues
mdicaments psychotropes);
gues illicites, m
mdic
Dpendance des substances psychoactives (alcool, drogues
mdicaments).
ues illicites, md
mdica
II.2.3.Psychiatriques
Troubles anxieux (trouble panique, trouble
gnralise, trouble obsessionnel compulsif, trouble phoble anxit gn
gnral
bique (agoraphobie, phobie simple, phobie
bie sociale),
sociale) tat
t de stress post-traumatique);
Dpression dintensit variable
jusqu la mlancolie);
ble (peut
peut aller jusqu
ju
Schizophrnie;
Dcompensation
on dun trouble de la personnalit.
III.Prise
.Prise en ccha
charge thrapeutique
Rechercher
cher
chercher
et liminer une cause organique (iatrogne+++);
DIRE: Ddramatiser, isoler au calme, rassurer, empathie;
Prescription dun traitement mdicamenteux (prfrer la voie per os en premire intention, la voie intramusculaire pouvant dramatiser de faon excessive lpisode): benzodiazpines en premire intention per os (voir
tableau) ou neuroleptiques sdatifs en cas de crise trs svre et en labsence de rponse aux benzodiazpines
essentiellement chez les patients souffrant de schizophrnie ou dun autre trouble psychotique.
Tableau1: exemples de benzodiazpines demi-vie courte ou intermdiaire
DCI
Nom commercial
Demi-vie
Posologie
Oxazpam
Seresta
1-4heures
Comprims 10-50mg
Lorazpam
Temesta
12heures
Comprims 1-2,5mg
Alprazolam
Xanax
10-15heures
Comprims 0,25-0,50mg
0,5 4mg/j en2-3prises
BOOK DES ECN
1603
1.11.191
Dcision dorientation du patient:
Si cause organique: hospitalisation en service de mdecine ou de chirurgie,
Si cause psychiatrique : hospitalisation libre ou sous contrainte (soins psychiatriques la demande dun
tiers, en pril imminent, sur dcision du reprsentant de ltat),
Dcision de sortie sans admission si rsolution de ltat dagitation, avec soutien social de bonne qualit, et
absence de risque de passage lacte autoagressif ou htroagressif:
Il faut prvoir un rendez-vous de consultation avec le mdecin traitant ou le psychiatre traitant (priv ou dans le
centre mdicopsychologique [CMP] du secteur du patient).
Rfrences mdicales opposables (RMO) concernant les anxiolytiques:

La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une
analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant sparer ce qui relve
des difcults transitoires et des ractions une pathologie somatique, de la
pathologie psychiatrique conrme;
Elle doit rgulirement tre rvalue et tenir compte de lAMM, de la che de
transparence et de larrt du 7octobre 1991;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas tre

tre arrt brutalebru
ment. Dans le cadre de cette prescription:

il ny a pas lieu, dans le traitement de lanxit,
nxit,
t, dassocier
dassoci deux anxiolydass
tiques (benzodiazpines ou autres);
il ny pas lieu dassocier deux hypnotiques,
pnotiques,
otiques,
il ny a pas lieu de prescrire des anxiolytiques
anxiolyti
anxiolytiqu et/ou des hypnotiques
sans tenir compte des dures
ures
es de prescription
prescr
pres
maximales rglementaires
(incluant la priode de
e sevrage) et de les reconduire sans rvaluation
rgulire,
les dures de prescrip
prescription doivent tre courtes et ne doivent pas excder 4 12semaines
2semaine p
pour les anxiolytiques et2 4semaines pour les
hypnotiques,
ypnotiques,
pnotiques,
il ny a pas
pa lie
lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans dbuter pa
par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale
efcace pour chaque patient ni de dpasser les posologies.
ef
efc
1604
BOOK DES ECN
2.278
278. Psychose et dlire chronique

Objectifs:
+ Diagnostiquer
une psychose et un dlire chronique.
cls : Syndrome dissociatif; dlire paranode; repli; dissociation affective; dissociation

K Mots
comportementale; dissociation intellectuelle; neuroleptiques; dlire chronique; rotomanie;
jalousie; revendication; passionnel; interprtations; paranoaque; psychose hallucinatoire
chronique; paraphrnie; antipsychotiques atypiques; psychoducation; sociothrapie; trouble
envahissant du dveloppement
m
PMZ: Antipsychotique atypique
o
c
.
Recommandations,
intitul
et
source:
Antipsychotiques
s
de
second
seconde
gnration
e
B (HAS2012). XEPLION (palipridone), antipsychotique injectablee longue idu
n daction (HAS2012).
dure
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
Dangerosit psychiatrique: tude et valuation des facteurs de risque de violence htroagressive

chez les personnes ayant des troubles schizophrniques
es ou des ttroubles de lhumeur
(HAS, juillet2011). ABILIFY (aripiprazole), antipsychotique
(HAS, octobre2010). ZYPADHERA
ychotique (H
(olanzapine), antipsychotique libration prolonge
par voie IM (2009) [janvier 2010].
olonge pa
Schizophrnies (HAS2007).
.t
w
w
Schizophrnie
/w
/
:
tp
I.pidmiologie
miologie
miologie
1%
% de la popul
population gnrale;
populatio
ht
ge de dbut
dbu
db prcoce (50% avant 23ans); le plus souvent entre15 et 35ans;
Possible
ossi dbut avant lge de 12ans.
II. Diagnostic
II.1. Description clinique
Mode de dbut brutal (+++) ou progressif sous forme symptomatique de diffrents types (dlire aigu, syndrome dallure confusionnelle, dpression, trouble du comportement);
Attendre au moins 6 mois avec la prsence de symptmes continus avant de porter le diagnostic de
schizophrnie;
Rechercher le trpied symptomatique: syndrome dissociatif, dlire paranode, repli autistique;
Autre terminologie: symptmes positifs (production dlirante) et symptmes ngatifs (dcit des fonctions
cognitives, affectives et sociales).
BOOK DES ECN
1605
2.278
Syndrome dissociatif
Dlire paranode
Repli
psychique, affectif
et comportemental
1)Dissociation psychique
Dlire chronique polymorphe
Retrait du monde
Discours impntrable
Mcanismes hallucinatoires
psychosensoriels,
intrapsychiques
(automatisme mental avec
syndrome dinuence++),
interprtations, intuitions
Dtachement de la
ralit
Distractibilit importante
Trouble du cours de la
pense (pense oue,
discours incohrent,
difuent, barrages, fading
mental)
Thmes de perscution,
dinuence, de mgalomanie,
mystique
Trouble du langage
(modulation de la voix,
schizophasie, mutisme,
rponses ct, nologismes,
paralogismes)
Trouble de la logique
(raisonnement illogique
ou pseudologique, pense
magique, rationalisme
morbide)
Ambivalence
/w
/
:
tp
Contact
ct froid
roid
Adhsion totale au dlire
Participation
affective importante:
te:
transformations
ns corporelle
corporelles
(dysmorphophobie,
phophobie,
hophobie,
ngation
ation
on dorgan
dorgane),
angoisse
goisse de morcellement,
mo
dpersonnalisation,
dperso
dpersonn
dralisation
dr
dra
Absence dtiologie
organique
ht
Ambivalence
mbivalenc
Ngativ
Ngativisme
Ng
Apragmatisme
motions inadaptes (colre,
violence, rires immotivs,
anxit)
Athymhormie (perte de
llan vital)
Anhdonie
Aboulie
Retentissement familial,
affectif, social
1606
Comportements
archaques
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
Non systmatis
s
e
.tr
ww
2)Dissociation affective
Richesse du monde
intrieur (reconstruit
selon un mode
dlirant)
BOOK DES ECN
2.278
Syndrome dissociatif
Dlire paranode
Repli
psychique, affectif
et comportemental
3)Dissociation
comportementale
(discordance)
Bizarrerie
Strotypies
Impulsivit
Ambivalence
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Manirisme
Catatonie (ngativisme
psychomoteur, catalepsie,
inertie)
Syndrome confusionnel.
Dlire chronique non schizophrnique.
Bouffe dlirante aigu.
Trouble bipolaire.
Trouble de la personnalit.
II.2. Diffrentes
es causes voques
voq
vo
Stress.
s
ss.
Altration p
prcoce du dveloppement du systme nerveux central.
prc
Gntique
Gntiques.
Gntiqu
Anom
Anomalies neurobiologiques (systmes dopaminergique, srotoninergique, noradrnerA
gique, glutamatergique, gabaergique).

Anomalies neurocognitives.
Anomalies neurophysiologiques.
Virales.
II.3. Formes cliniques

Elles sont values partir de la smiologie (trpied symptomatique). Le syndrome dissociatif est toujours prsent, car pathognomonique de la schizophrnie.
BOOK DES ECN
1607
2.278
Forme paranode: la plus frquente (syndrome dissociatif+dlire paranode).

Forme hbphrnique: syndrome dissociatif+repli autistique.
Forme hbphrnocatatonique: discordance psychomotrice importante.
Forme schizoaffective: association dun syndrome dissociatif, dpisodes dlirants et de
troubles de lhumeur (dpressif, maniaque ou mixte).
Forme hbodophrne: syndrome dissociatif avec troubles du comportement de type
antisocial.
Forme de dbut infantile.
III.Examens complmentaires (dbut de la maladie et suivi)

NFS, plaquettes (surveillance annuelle);
Ionogramme sanguin (surveillance annuelle);
Glycmie (trimestrielle la premire anne, puis semestrielle);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Cratininmie (surveillance annuelle);

ASAT, ALAT (surveillance annuelle);
Cholestrolmie, HDL-cholestrol, LDL-cholestrol, triglycridmie (surveillance

ance annuelle ou trimestrielle
selon le traitement);
ECG selon le traitement et les donnes du bilan initial;
Prolactinmie si indication;
Dosage sanguin du traitement antipsychotique (si rponse

ges extrmes, suspicion de mauponse
onse clinique inadapte,
iinad
vaise observance ou aide sa surveillance, polymdication,
ymdication,
dication, analyse
a
analy des effets indsirables).
ons
Facteurs de bon pronostic:

c: forme aigu
aigu de dbut tardif avec facteur dclenchant chez un sujet aux antcdents familiaux de trouble
uble de lhu
lhumeur
lhumeu prsentant des symptmes positifs et dpressifs. Lentourage social est
de bonne qualit;
lit;
t;
Dcompensations
mpensations
pensations dlirantes;
dlir
dlirant
Rmissions;
Rechutes;
chutes
chutes;
Dpression postpsychotique (survient distance de lpisode dlirant);

Tentatives de suicide, suicides (10% des cas);
Handicap social.
VI.Prise en charge thrapeutique

Hospitalisation libre ou sous contrainte (soins psychiatriques la demande dun tiers, en pril imminent, ou sur
dcision du reprsentant de ltat selon le cas);
Mesures de protection des biens (sauvegarde de justice en attente dune mesure de curatelle ou de tutelle (non
en urgence sauf cas particulier);
Traitement symptomatique:
neuroleptiques sdatifs (loxapine, cyammazine) per os ou IM ou benzodiazpines (diazpam par
exemple);
1608
BOOK DES ECN
2.278
Traitement curatif:
bilan prneuroleptique (NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, transaminases, GGT, ECG),
antipsychotiques atypiques: amisulpride, Solian (50 400mg/j si prdominance de symptmes ngatifs;
de 600 900mg/j si prdominance de symptmes positifs); rispridone, Risperdal (4 16mg/j); olanzapine, Zyprexa: de 5 20mg/j; aripiprazole, Abilify (5 20mg/j); quitapine, Xeroquel; clozapine,
Leponex (chef de le; 150 600mg/j) en dernire intention (surveillance de lhmogramme, car risque
dagranulocytose),
neuroleptiques daction prolonge si observances thrapeutiques de mauvaise qualit,
antidpresseurs et thymorgulateurs discuts en fonction de la symptomatologie;
Sismothrapie aprs bilan, prAG : schizophrnie catatonique +++ ou rsistance tous les traitements
pharmacologiques;
Psychothrapies (soutien, familiale, comportementale);
Association de malades et de familles de malades;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d ddissociatifs)
Dlires chroniques non schizophrniques
niques
ques (non
e
m
e
I. Diagnostic
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Psychoducation et sociothrapie : hpital de jour ; maisons dpartementales des personnes handicapes

handicap
dica
(MDPH); ambulatoire avec centre mdico-psychologique (CMP), centre daccueil thrapeutique
partiel
ue temps pa
parti
(CATTP), tablissement et service daide par le travail (ESAT), ateliers protgs, appartements
ements
nts thrapeutiques,
thrapeu
thrapeutiq
visites domicile dinrmiers, de lassistante sociale, du mdecin traitant; prise en
demande
n charge
arge 100%;
100
CDAPH.
I.1. Les dlires paranoaques

aques
es passionnels
passionn
passio
Jalousie
rotomanie
Revendication
Conviction dlirante
dtre aim
ge supr
suprieur 35ans
ge suprieur 35ans
ge suprieur 35ans
e masculin
Sexe
Sexe fminin
Touche les 2sexes
Anciennet des ides dlirantes,

depuis plus de 6mois
Clibat
Anciennet des ides

dlirantes, depuis plus
de 6mois
Personnalit paranoaque
Mcanismes interprtatifs
Enqutes, vrication du
courrier, des e-mails, des SMS,
des MMS, entourage proche pris
partie, lature de lpouse
(qui peut rellement le tromper)
Niveau social de bonne

qualit
Anciennet des ides
dlirantes, depuis plus
de 6mois, centres
sur un sujet de niveau
social plus lev
Mcanismes
interprtatifs
Thme: rotomanie
BOOK DES ECN
Mcanismes
interprtatifs, intuitifs
Thme: inventeur
non connu, idaliste
passionn, qurulent,
processif, sinistrose,
hypocondrie
Systmatis en secteur
1609
2.278
Jalousie
rotomanie
Revendication
Conviction dlirante
dtre aim
Thme: jalousie
Absence de syndrome
dissociatif
Participation affective intense

(anxit, comportement
inadapt)
Absence de syndrome dissociatif
Absence de troubles organiques
Absence de troubles
organiques
Absence de syndrome
dissociatif
Absence de troubles
organiques
Retentissement social
3stades: espoir, dpit,

rancune
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
volution: abus dalcool,

passage lacte htroagressif
ou autoagressif, dpression,
revendications, retentissement
social
I.2.Dlires paranoaques dinterprtation et de relation

relatio des
d sensitifs
Dlire dinterprtation
Dlire de relation des sensitifs
Tout ce que le sujet peroitt a une

signication rapporte lui-mme
lui-mm
ge de plus de 35ans
ans
w
w
/
:/
ge de plus de 35ans
Personnalit
t
prmorbid
prmorbide pa
paranoaque
Personnalit prmorbide sensitive
Dlire
re chronique
Mcanism
Mcanismes iinterprtatifs
Dlire secondaire la comprhension

dune situation conictuelle sociale
(famille, professionnel)
Thmes
de perscution, de mgalomanie, de
Th
Thme
rfrence
Mcanismes interprtatifs
p
t
t
h
Systmatis en rseau (occupe toute la vie

du sujet)
Thmes de perscution, de rfrence
Participation affective: agressivit, plaintes,

humeur triste
Participation affective: anxit,

dpression, moments de surestimation
de soi

volution: dcompensations dlirantes;
dpression; risque de passage lacte si
perscuteur dsign
Retentissement social
1610

volution: dpression, moments
dlirants
BOOK DES ECN
2.278
II.Psychose hallucinatoire chronique et paraphrnie
Psychose hallucinatoire chronique
Paraphrnie
ge suprieur 35ans
ge suprieur 35ans
Sexe fminin
Sexe masculin
Clibat, veuve
Mode de dbut progressif ou brutal
Facteurs dclenchants divers et varis
Anciennet des ides dlirantes, depuis plus

de 6mois
Mode de dbut progressif ou brutal

Anciennet des ides dlirantes, depuis
plus de 6mois
Mcanismes interprtatifs, hallucinations
(auditives, visuelles, gustatives, olfactives,
cnesthsiques), automatisme mental
Mcanismes imaginatifs (pense

magique; fabulation), hallucinations
psychosensorielles, voire intrapsychiques
possibles (automatisme mental++)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Thmes: perscution, rotiques,

mgalomanie, rfrence, inuence
Thmes fantastiques, cosmiques,, de

mgalomanie, dinuence, de perscutio
perscution
Non systmatis
En fonction des mcanismes

canismes
ismes et de
des tthmes,
on retrouve 2formes
cliniques: la forme
formes
mes cliniqu
cliniques
fantastique
confabulante
ue et la forme co
Participation affective: anxit, tristesse
Systmatis
stmatis
matis en secteur
sect
Participation
affective importante
Participa
Participatio
de syndrome dissociatif
Absence
A
Abse
volution: dcompensationss dlirantes,

lirantes,
enkystement du dlire, dpression,
pression,
tentatives de suicide,
de, addictions
volution: dcompensation dlirante,

absence de retentissement social
Diagnosticc diffrentiel
dlires chroniques non schizophrniques
iffrentiel des
d d
Bouffe
uffe
ffe dlirante aigu;
aigu
Dlire
lire paranode
parano
parano schizophrnique;
Pharmacopsychose;
rma
Manie dlirante;
Mlancolie dlirante;
Syndrome confusionnel.

Hospitalisation (libre; soins psychiatriques la demande dun tiers ou en pril imminent en fonction des cas;
soins psychiatriques sur dcision du reprsentant de ltat si trouble de lordre public ou scurit dautrui mise
en jeu);
Pas de soins psychiatriques la demande dun tiers, car peut dsigner le tiers
comme perscuteur, dans les dlires paranoaques.
BOOK DES ECN
1611
2.278
Rechercher et liminer une cause organique;
Traitement mdicamenteux symptomatique: neuroleptiques sdatifs ou benzodiazpines;
Traitement curatif par antipsychotiques atypiques;
Bilan prneuroleptique;
Traitement dentretien possible par neuroleptiques daction prolonge (RisperdalConsta par voie
intramusculaire);
Traitement des complications si mauvaise observance (dpression, addictions);
Suivi ambulatoire;
Suivi social si ncessaire;
Aucune demande de soins ni prise de traitement dans la paraphrnie le plus souvent.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Trouble envahissant du dveloppement de type autisme de lenfan

lenfant
I. Diagnostic
Avant 3ans;
Isolement;
Trouble du langage;
Strotypies;
Immuabilit;
Troubles des conduites motrices, sphinctriennes,
inctriennes,
riennes, alimentaires;
alim
Agressivit;
Automutilations;
Trouble du sommeil.
II. Diagnostic diffrentiel
frentiel
entiel
Surdit;
Ccit;
it;;
Dpression;
pression;
mtaboliques;
Maladies m
Syndr
Syndrome de lX fragile;
Syn
Syndrome de Rett;
Autres maladies gntiques.
III. Bilan complmentaire (liminer une tiologie organique)

Bilan ORL : audiogramme, potentiels voqus ;
Bilan ophtalmologique : fond dil, potentiels voqus ;
IRM crbrale ;
EEG ;
Caryotype et autres analyses gntiques ;
Bilan thyrodien ;
Bilan psychologique ;
Bilan orthophonique ;
Bilan psychomoteur.
IV. Prise en charge thrapeutique multidisciplinaire (cf. QS)

1612
BOOK DES ECN
2.285
285. Troubles de lhumeur. Troubles bipolaires

Objectifs: Diagnostiquer un trouble de lhumeur et/ou des troubles bipolaires Identier les
+ situations
durgence et planier leur prise en charge Dcrire les principes de la prise en charge au
long cours.
cls : Dpression; mlancolie; syndrome maniaque; hypomanie; cycles rapides; tat

K Mots
mixte; cyclothymie; trouble bipolaire; type I; type II; thymorgulateur; antipsychotique atypique;
anticonvulsivants; bilan prthrapeutique; manie iatrogne; manie toxique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
ww
suicidaires
PMZ: Ne pas mettre bupropion dans le trouble bipolaire; toujours rechercher des idess suicid
devant un pisode dpressif; sauvegarde de justice en cas de syndrome maniaque
B Recommandations et intitul :
SYCREST (asnapine), antipsychotique Synthse davis (HASfv.2012)

2012)
XEROQUEL LP (qutiapine), antipsychotique libration prolonge
olonge Sy
Synthse davis (HAS
oct.2011)
LAMICTAL/LAMICSTART (lamotrigine), psychotrope
pe (HASo
(HASoctobre2010)
Quelle place pour lagomlatine (Valdoxan)) dans le tra
traitement de la dpression? (HASmars2010)
ALD no23 Troubles bipolaires (HASseptembre2009)
septembre2
ALD no 23 Troubles dpressifs rcurrents ou persistants de ladulte (HASavril2009)
Prise en charge des complications
plications vo
volutives dun pisode dpressif caractris de
ladulte(HAS2007)
Prise en charge dun pisode dpressif isol de ladulte en ambulatoire(HAS2002)
/w
/
:
tp
Dpression
n (pisode
pisode dpressif
dpr
dpress majeur ou caractris)
ht
I.. pidm
pidmi
pidmiologie
4
8% de la population franaise par an;
Deux fois plus de femmes que dhommes;
ge entre18 et 45ans;
II. Diagnostic
II.1.Clinique
Rechercher les diffrents lments biographiques et antcdents du patient;
Examen clinique somatique complet;
Principaux critres diagnostiques suivants:
date de dbut des troubles: au moins 15jours (presque chaque jour),
humeur dpressive,
BOOK DES ECN
1613
2.285
et/ou anhdonie (besoin rduit de plaisir),
asthnie,
anergie,
ralentissement psychomoteur ou agitation,
aboulie (difficults prendre des dcisions),
anxit,
perte ou gain de poids,
comportements anorexiques ou hyperphagiques,
sentiment dinutilit, de culpabilit, de dvalorisation,
penses rcurrentes de mort, ides suicidaires, tentative ou projet suicidaire ( rechercher systmatiquement et consigner sur le dossier mdical),
trouble de la libido,
trouble du sommeil.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.
w
w
/w
II.2.Diffrentes formes cliniques

Mlancolie:
Il sagit de la forme clinique la plus grave;
Trois sous-types: dlirante (syndrome de Cotard avec ngation dlirante dorganes

organes
anes indica
indication la sismothrapie demble), stuporeuse et agite;
Principaux signes cliniques:
douleur morale,
ralentissement psychomoteur majeur (voire parfois
arfois
ois agitation),
agitation
ides dlirantes de dvalorisation, dchec,
ec, de culpabilit,
culpabilit de ruine, dautoaccusation ou dincurabilit,
ides suicidaires; tentative de suicide;
de; projet suicidaire
suic
suicidair prmdit; suicide altruiste.
Dpression saisonnire
aisonnire
Trouble dpressif bref rcurrent
Plus frquent chez la femme
Femme jeune
e (>20ans)
p:/
Antcdents
dents
nts famili
familiaux de trouble de
lhumeur
dalcoolodpendance
humeur
umeur ou d
dalc
htt
Dbut llau
lautomne
Triade
symptomatique: hypersomnie,
Tr
hyperphagie (sucre++), dysphorie
aboulique
ge de dbut: 15-16ans
Symptomatologie identique celle de

lpisode dpressif majeur
Dure: 2jours 2semaines, au moins une

fois par mois pendant 12mois
Plaintes somatiques multiples

Diminution de la libido
Retentissement professionnel
Dure: 3mois
Dpression
masque
Sujet g+++
Dysthymie
Trouble dysphorique
prmenstruel
Femme+++
Si<21ans: dbut prcoce
1614
BOOK DES ECN
Symptmes dpressifs
(anxit, uctuation
thymique)
2.285
Dpression
masque
Plaintes
somatiques
diverses au
premier plan
Humeur triste
Irritabilit
Trouble du
sommeil
Disparition de la
symptomatologie
physique lors du
traitement de la
symptomatologie
dpressive sousjacente
Dysthymie
Trouble dysphorique
prmenstruel
pisode dpressif modr de

dure suprieure ou gale
2ans sans pisode intercurrent
Survenue rgulire
lors de la phase lutale
tardive
Retentissement social et/ou

professionnel
Retrouvs dans la
majorit des cycles
menstruels de lanne
passe
limination des diagnostics

diffrentiels
Double dpression voque
chez les patients prsentant
une dysthymie (depuis plus
de 2ans) et des pisodes
dpressifs majeurs
Diminution rapide de
la symptomatologie
aprs le dbut des
rgles et absence
oins
pendant au moins
rs les rgles
7jours aprs
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.volution
vo
volu
et complications
Persistance des symptmes
dpressifs sous la forme de
dysthymie dans 20 35% des
cas
ntissement
ment ssocia
Retentissement
social
professionne
professio
et professionnel
Trouble de lhumeur d une affection mdicale gnrale;

rale;
Cause mdicamenteuse;
pisode maniaque, hypomaniaque ou mixte;

Trouble cyclothymique;
Trouble psychotique;
Addiction;
Deuil normal;
ormal;
mal;
volution
Gurison (de lpisode):
rmission dune dure dau
moins 4mois
Rmission
Rechute
Facteurs de chronicisation
Complications
Femme
Suicide
ge de dbut prcoce
Rptition des pisodes
Conduites
addictives
Svrit des symptmes
Douleurs
Comorbidit(s)
Somatisation
Rcurrence
Retentissement
social, affectif et
professionnel
Rsistance
Chronicit
BOOK DES ECN
1615
2.285
Hospitalisation si risque suicidaire;
Examen clinique avec recherche des antcdents mdicaux et/ou chirurgicaux contre-indiquant la prescription
dantidpresseur;
Raliser un lectrocardiogramme chez patient ayant ou non un antcdent cardiologique;
Prescrire un bilan biologique usuel en cas de prescription dantidpresseur non tricyclique, non IMAO;
Adapter le choix de la molcule en fonction du terrain et du type de dpression;
Informer le patient des effets indsirables du traitement;
Prfrer la monothrapie (inhibiteurs slectifs de la srotonine ou inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline);
Pas de changement dantidpresseur avant 3semaines de traitement;
Dlai daction des antidpresseurs de 15jours 3semaines;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Amlioration clinique dans la premire semaine: facteur prdictif defficacit du traitement antidpresseur;
ntidpresseur;
presseur
Dure: 6 9mois en labsence dantcdents ou 12mois si antcdents;
Association possible des neuroleptiques sdatifs (loxapine, cyammazine par exemple)

xemple) en dbu
dbut de traitement
lorsque lanxit et/ou le risque suicidaire sont trs importants, aprs introduction
lantidpresseur (risque
oduction
uction de lan
lantid
lev dans les dpressions mlancoliques) et le risque de virage maniaque
niaque
aque (risque p
plus lev chez les patients
bipolaires);
Traitement dentretien: traitement prventif de3 5ans
ns prconis
conis qu
quand le patient a plus de 50ans aprs un
2episode ou plus de 40ans aprs un 3episode. En
n labsence
absence de rcidive,
rcid
r
arrt progressif du traitement antidpresseur aprs une stabilisation dune dure cumule
4cycles dpressifs;
mule de 3 4cy
4
Correction des effets indsirables.
Selon les rfrences

ces mdicales
mdicale opposables
o
(RMO), il ny a pas lieu dassocier systmatiquement,
ent, en dbut
dbu de
d traitement, un antidpresseur:
un anxiolytique;
xiolytique;
lytique;
ou
u un hypnotique;
hypnotiqu
hypnoti
ou un thy
thymorgulateur;
thymo
ou un n
neuroleptique:
si l
limportance de lanxit, de linsomnie, de lagitation, du risque de leve de
linhibition, justie une coprescription, celle-ci doit tre brve et rapidement
rvalue,
il ny a pas lieu de prescrire en premire intention plus dun antidpresseur
doses antidpressives, lors de la mise en route du traitement dun tat dpressif,
il ny a pas lieu de poursuivre un traitement antidpresseur plus de 6mois,
aprs lobtention de la rmission complte (priode durant laquelle est observe une amlioration dune qualit sufsante pour que le patient soit considr comme asymptomatique) de lpisode dpressif, sauf en cas dantcdents
dpisodes dpressifs majeurs, caractriss rcurrents et rapprochs.
1616
BOOK DES ECN
2.285
En cas de rsistance thrapeutique

Rechercher et traiter une cause organique;
valuation de lobservance thrapeutique;
Changement dantidpresseur (mme famille ou famille diffrente);
Adjonction dun thymorgulateur;
Association de 2antidpresseurs;
Sismothrapie aprs bilan pranesthsie gnrale.
Psychothrapies
Psychothrapie de soutien pendant lpisode aigu;
Cognitive et comportementale;
Ou dinspiration psychanalytique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Manie (pisode maniaque)

I.Diagnostic
I.1.Clinique
Prsentation dbraille, familiarit excessive, recherche intempestive

ive de contact;
Hyperthymie: euphorie, gaiet, versatilit, impatience, irritabilit;
abilit;
lit;
Tachypsychie: logorrhe, fuite des ides, associationss rapides,

mots, propos dsordonns, distractibilit;
apides, jeux de
d mo
Excitation motrice: hypermimie, augmentation
augmentation de lactivit sexuelle,
on dee lnergie, hyperactivit,
hyp
dsinhibition instinctuelle, dpenses et achats
inconsidrs;
ats inconsi
inconsidrs
Hypersyntonie: humeur congruente
lenvironnement;
ente
te lenviron
lenvironnem
Symptmes psychotiques (30

cas): trouble du contenu de la pense, perception et vision de lenviron 50% des cas)
nement et de lavenir,
ir, ides
des dlirantes
dliran ccongruentes ou non lhumeur (pronostic plus pjoratif dans ce dernier
cas);
Retentissement
somatique: diminution de la perception de la fatigue, besoin physiologique rduit de sommeil,
ssement
ment somatique
somat
amaigrissement,
signes neurovgtatifs.
maigrissement, sign
I.2.Diffrentes
formes cliniques
iff
iffre
Hypomanie: prsence de symptmes maniaques attnus pendant une dure dau moins 4jours;
Manie dlirante: cf. symptmes psychotiques;
tat mixte: coexistence de symptmes maniaques et dpressifs presque tous les jours sur une priode dau moins
7jours;
Fureur maniaque: rare.
I.3.Diagnostic diffrentiel
Intoxication aigu avec des drogues (cocane, amphtamines): dure le temps de lintoxication;
Manie iatrogne (corticodes par exemple);
Origine organique (tableau de confusion mentale);
Bouffe dlirante aigu;
Trouble schizoaffectif (syndrome dissociatif avec lments maniaques).
BOOK DES ECN
1617
2.285
Hospitalisation selon les diffrentes modalits mdicolgales et en fonction de la clinique;
Sauvegarde de justice;
Traitement sdatif de lagitation:
benzodiazpines: lorazpam, Temesta par exemple,
ou neuroleptiques en monothrapie (loxapine, cyammazine),
per os, voie intramusculaire si refus,
dure du traitement: en fonction de ltat clinique;
Traitement curatif de lpisode maniaque: thymorgulateur.
1.Sels de lithium, aprs bilan prthrapeutique
Posologie adapter sur la lithimie efficace (0,6-0,8Meq/L pour les formes classiques; avec la forme libration
prolonge en prise vesprale (Tralithe 400LP): lithimie matinale entre0,8 et 1,2mEq/L);
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dans tous les cas, la lithimie doit tre pratique 12heures aprs la dernire prise de lithium;
Augmentation progressive de la posologie en contrlant la lithimie J4 et J7;
Puis espacer cet examen tous les 8jours pendant 1mois puis tous les mois pendant
enn,
ant le premier trimestre,
ttrim
tous les deux mois. Un arrt de 24heures du traitement fait diminuer la lithimie
50%;
himie
mie denviron 50
Rgles associes: port dune carte; contraception imprative;
Selon les RMO, il ny a pas lieu, pour la surveillance dun traitement

lithium, de pratiquer dautres exaraitement
ement par le lith
mens biologiques de routine que le dosage de la lithimie
cratininmie
et, une fois par an, le contrle
mie et de la cra
cratin
de la TSH-us.
2.Anticonvulsivants: divalproate de sodium,
dium, Dpakote
Dpak
que::
examen clinique
quee complet;
complet
bilan hpatique
patique
tique avant,
avant pendant
pe
et en n de traitement;
hmogramme
mogramme J15
J et en n de traitement;
TP, facteurs d
de coagulation, brinogne si hypertransaminasmie;
amylasm
amylasmie, lipasmie si syndrome douloureux abdominal aigu.
3.Anticonvulsivants: carbamazpine, Tgrtol
examen clinique complet;
NFS, plaquettes;
ASAT, ALAT, GGT, PAL;
ECG.
4.Antipsychotiques atypiques: olanzapine, Zyprexa; rispridone, Risperdal; Sycrest, Asenapine; aripiprazole, Abilify
Poursuite du traitement thymorgulateur but prophylactique;
sismothrapie si rsistance au traitement habituel, thymorgulateur au dcours;
psychothrapie de soutien pendant lpisode, thrapie cognitive et comportementale en interpisodes.
1618
BOOK DES ECN
2.285
Troubles bipolaires
I.Diagnostic
Trouble bipolaire de typeI: pisode dpressif majeur (caractris) avec pisode maniaque, pisode maniaque
isol (aprs avoir limin une cause organique, addictologique ou iatrogne), tat mixte;
Trouble bipolaire de typeII: alternance dpisodes dpressifs majeurs avec pisodes hypomaniaques (dpressions svres et risque suicidaire lev);
Trouble bipolaire de typeIII: trouble de lhumeur de type maniaque ou hypomaniaque induit par mdicaments
(antidpresseurs le plus souvent) et en cas dpisodes dpressifs rcurrents avec antcdents familiaux de bipolarit et de temprament hyperthymique;
Cycles rapides: au moins 4pisodes thymiques par an, avec possible priode de rmission interpisode;
Cyclothymie: nombreux pisodes avec symptmes hypomaniaques et/ou dpressifs pendant au moins deu
deux
u ans
(un an pour les enfants et adolescents); moins de deux mois sans symptmes;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tat mixte: critres complets dun syndrome maniaque ou hypomaniaque avec prsence simultane
sympmultane de sym
sy
tmes dpressifs associs (sont limins les symptmes en commun avec la manie telss que linsomnie,
lagitalinsomnie
linsom
tion, les troubles de la concentration).
Pathologie organique;
Addiction;
Trouble schizoaffectif.
II.volution et complications
ons
Maladie priodique;
Irrgularit des cycles;

ycles;
Priodes intercritiques
variables;
rcritiques vvaria
Dure
uree plus courte des
de pisodes chez les bipolaires que chez les unipolaires;
Altrations
ltrations sociales;
so
20%
% de
d dcs par suicide;
Addiction lalcool: intoxication aigu dans les pisodes maniaques; comorbidit alcoolique plus frquente
dans le typeII.

Traitement curatif des pisodes et prophylactique du trouble bipolaire;
sels de lithium en premire intention pour le trouble bipolaireI;
anticonvulsivants si contre-indications ou rsistance au lithium, cycles rapides, trouble bipolaire typeII ou
tat mixte;
antipsychotiques atypiques: Zyprexa, olanzapine; Abilify, aripiprazole; Risperdal, rispridone; asnapine,
Sycrest lorsque la molcule a t active dans lpisode aigu;
antidpresseurs associs aux thymorgulateurs au long cours lorsque dpressions en labsence dpisodes
maniaques;
sismothrapie dentretien en cas de rsistance au traitement prophylactique;
BOOK DES ECN
1619
2.285
Psychothrapie de soutien, thrapie cognitive et comportementale;

Psychoducation:
Prvenir les rechutes thymiques,
Rduire le risque suicidaire,
Amliorer la qualit de vie (fonctionnement psychosocial accept),
Amliorer ladhsion au traitement (observance, compliance acceptes).
Mesures sociales.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1620
BOOK DES ECN
2.286
286. Troubles de la personnalit

Objectifs: Diagnostiquer un trouble de la personnalit et apprcier son retentissement sur la vie

+ sociale
du sujet
Identier les situations durgence et planier leur prise en charge
cls : Personnalit; borderline; tat limite; antisociale; schizode; schizotypique; histrioK Mots
nique; obsessionnelle; paranoaque; phobique; dpendante
PMZ: Rechercher un trouble de la personnalit distance dun trouble psychiatrique aigu

/
m
andation :
B Recommandations,
o
ALD n 23 Troubles anxieux graves (HAS2006)
.c
e
in
c
e
d
me
Prise en charge de la psychopathie(HAS2006)

Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) rsistants: prise en
n charge et place
p
de la neurochirurgie
fonctionnelle(HAS2005)
e
d
r
o
La personnalit est la rsultante de lintgration

ation
on des lments
lme
pulsionnels, motionnels et cognitifs propres
chaque individu.
Les troubles de la personnalit dbutent
butent
butent lge adulte
adu et peuvent toucher de manire durable les cognitions, le
fonctionnement interpersonnel,
nnel, laffectivit et le
l contrle pulsionnel.
s
e
tr
.
w
w
/w
/
:
tp
Personnalit
rsonnalit borderline
(tat limite)
(ta
ht
Personnalit antisociale
(expression psychopathique)
Dbut l
lge adulte
Dbut aprs 18ans
Instabi
Instabilit relationnelle interpersonnelle,
de limage de soi et des affects avec
impulsivit marque
Antcdents de trouble des conduites dans

lenfance et ladolescence
Prsence dans divers contextes
Impulsivit
Clivage (tout ou rien)
Irritabilit ou agressivit (rptition de

bagarres ou dagressions)
Abandonnisme (angoisse de labandon)

Sentiment chronique de vide
Impulsivit dans au moins deux domaines
dommageables pour le sujet: sexualit,
dpenses, aliments, addictions, conduites
automobiles
BOOK DES ECN
Mpris et transgression des droits dautrui
Rptition de comportements passibles

darrestation
Irresponsabilit persistante (incapable de
conserver un emploi)
Instabilit dans les relations sociales avec
tendance tromper par prot ou par plaisir,
mensonges rpts
1621
2.286
Personnalit borderline
(tat limite)
Personnalit antisociale
(expression psychopathique)
Rptitions de comportements,
de menaces, dactes suicidaires ou
dautomutilations
Absence de remords
Tristesse pisodique intense, anxit

durant quelques heures
Tendance incessante la rcidive
Indiffrence aprs avoir bless, maltrait

ou vol
Difcults contrler sa colre
Attnuation progressive de linstabilit et

de limpulsivit avec lge (aprs 40ans)
Possibles ides de perscution, voire

symptmes dissociatifs svres de
survenue transitoire
Complications anxieuses, dpressives et

addictives
volution uctuante
Hbodophrnie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Actes mdicolgaux
Dsinsertion socioprofessionnelle
Trouble li lusage de substances

es
Cause organique (neurologique,
gique,
ue,
mtabolique)
Trouble de lhumeur
Bouffe dlirante aigu
Trouble schizophrnique
Trouble envahissant du
dveloppement
Personnalit schizode
Personnalit schizotypique
Dbut lge adulte
Dbut lge adulte
Plus frquent chez

z lhomme
homme
Dcit social et interpersonnel marqu

par:
Plus frquent
apparents de
nt chez les ap
appar
sujets schizophrnes
chizophrnes
zophrnes ou ayant une
personnalit
schizotypique
ersonnalit
rsonnalit sschizo
Froideur
Dtachement
Dt
Dtach
Absence de recherche de relations

intrafamiliales ou avec les parents du
premier degr
Activits solitaires
Peu ou pas de relations sexuelles
moussement affectif
Difcults exprimer ses motions
ides de rfrence (non

dlirantes);
mance, perscution;
bizarrerie du discours;
bizarrerie du comportement;
pense magique, pense bizarre;
langage bizarre (mtaphores,
strotypies);
perceptions inhabituelles;
pauvret des relations interpersonnelles
(sauf parents du premier degr);
pauvret des affects.
1622
BOOK DES ECN
2.286
Personnalit schizode
Trouble envahissant du
dveloppement
Trouble envahissant du dveloppement
Schizophrnie
Trouble de lhumeur avec caractristiques

psychotiques
Schizophrnie
Trouble de lhumeur avec

caractristiques psychotiques
Trouble dlirant
Trouble dlirant
Personnalit borderline, schizode
Cause organique
Personnalit vitante
Cause organique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
Personnalit obsessionnelle
Personnalit histrionique
Dbut lge adulte
Dbut lge adulte
Homme+++
Femme+++
Proccupation excessive pour lordre
Thtralisme
e (histrionisme)
strionism
Perfectionnisme
Dramatisation
tisation
tion
Consciencieux
Tendance
des rapports
ndance lrotisation
l
lro
sociaux (sduction
inadapte, attitude
(sd
provocante)
prov
provoc
e
d
r
o
Scrupuleux
Rigidit (morale, thique, valeurs)
s
e
r
Avare
.t
w
w
Dvotion excessive pour

ur le travail e
et la
productivit
Exclusion dess loisirs
amitis
sirs et de
des am
://w
Tendance
collectionner des objets
ance
e collect
collectionn
uss
intrts
ss ou sans iint
ttp
Complications dpressives, anxieuses,

Complica
Complicati
addictives
add
addict
peu investie ou vite

Sexualit
S
Expression motionnelle exagre
(changeante, impulsivit)
Suggestibilit
Au centre de lattention dautrui
Faon de parler trop subjective
Complications dpressives, anxieuses,
addictives
volution possible vers un TOC

Trouble obsessionnel compulsif
Personnalit narcissique
Personnalit borderline
Schizophrnie
Schizophrnie
BOOK DES ECN
1623
2.286
Dbut lge adulte.
Homme+++.
Mance.
Doutes sur loyaut ou dlit de ses amis, associs, conjoint ou partenaire sexuel.
Orgueil.
Pense tre tromp, exploit.
Intolrance, rancune.
Psychorigidit.
Fausset du jugement.
Colres.
/
m
o
Isolement social progressif.

Complications.
.c
e
in
Dcompensation dlirante.
volution vers un dlire chronique non dissociatif (paranoaque), dpression,

addictives
pression, a
addi
(alcool+++).
e
m
e
trouble envahissant du dveloppement;

schizophrnie;
c
e
d
rd
o
s
trouble de lhumeur avec caractristiques

ractristiques
ristiques psychotiques;
psy
trouble dlirant;
e
r
t
w.
personnalit schizotypique;
izotypique;
typique;
personnalit
it schizode;
w
w
/
/
:
p
htt
tiologie
logie
ogie organique.
organiq
Pers
Personnalit
dpendante
Dbut lge adulte

Anormalement soumis
Besoin de rassurance
Peur de la sparation
Personnalit phobique
ou vitante
Dbut lge adulte
Se peroit comme
socialement incomptent
Extrme sensibilit au
refus
1624
Personnalit
narcissique
Dbut lge adulte
Fonctionnement
grandiose
Fantaisies de succs
illimit, de beaut, de
pouvoir
BOOK DES ECN
2.286
Personnalit
dpendante
Prend peu de dcisions
sans tre rassur ou
conseill par autrui
A du mal faire des

choses seul
Cherche soutien et appui

dautrui
Ne peut assumer ses

principales responsabilits
seul
Personnalit phobique
ou vitante
vitement des contacts
sociaux
Crainte dtre rejet ou

critiqu
Crainte dprouver de
Personnalit
narcissique
Se sent unique
Exigence dadmiration et
daffection
Tout lui est d

Manque dempathie
lembarras
Timidit
Inhibition sociale
Difcults
Sensibilit exagre au
jugement des autres
dinvestissement dans la
relation avec autrui
Comportements hautains,
ain
n
volution vers la phobie
Exploitation
n dautrui po
pour
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Crainte exagre dtre

incapable
Cherche nouvelle relation

quand termine
Complications dpressives,
anxieuses, addictives
sociale, dautres troubles

anxieux
Complications addictives,
dpressives
BOOK DES ECN
arrogants
arriver ses ns
Intolrance
tolrance la critique
Compl
Complications dpressives,
Complicat
addictives, accs
addic
a
psychotique transitoire,
somatisation
1625
2.289
289. Troubles somatoformes

Diagnostiquer un trouble somatoforme Argumenter lattitude thrapeutique

+ Objectifs:
et planier le suivi du patient
K Mots cls : Hypocondrie; trouble douloureux; trouble somatisation; trouble conversif

Psychanalyse pour le trouble conversif; rechercher causes organiques associes
PMZ:
aux troubles somatoformes
BRecommandations : Aucune
/
m
o
c
I. Diagnostic
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hypocondrie
Crainte ou ide dtre atteint dune maladie

ion
on
grave fonde sur la mauvaise interprtation
de signes ou de symptmes physiques
es
(transit, battements cardiaques,
s, plaie
laie
minime, toux occasionnelle)
e))
Dure>6mois
Dbut tout ge
Troub
Trouble douloureux
Douleur
Douleur n
Douleu
non intentionnelle ou feinte
d
dinte
dintensit sufsante ncessitant un
examen clinique
Facteurs psychologiques jouant un rle
dans le dclenchement, lintensit,
laggravation ou la persistance de la
douleur
Touche un ou plusieu
plusieurs ssystme(s)
organique(s)
mme temps ou
ganique(s)
nique(s) en m
successivement ou un organe spcique, ou
successivem
successivemen
concer une maladie spcique
concerne
Retentissement social, professionnel,

familial
Exa
Examen clinique somatique normal
volution suprieure 6mois

(chronique) associe au trouble
dpressif
Persistance de la peur ou de lide injustie

dtre malade malgr la rassurance des
mdecins
Proccupation exagre sans tre dlirante
et non centre sur lapparence
Retentissement social, professionnel, familial
volution chronique avec uctuation dans
lintensit des symptmes
volution infrieure 6mois (aigu)

associe au trouble anxieux
Possible addiction aux antalgiques

opiacs ou aux benzodiazpines
schizophrnie paranode, trouble
anxieux, dpression, autres troubles
somatoformes, trouble factice,
simulation
Diagnostics diffrentiels: troubles anxieux,

dpression, trouble somatoforme
1626
BOOK DES ECN
2.289
Trouble somatisation
Femmes avant 30ans;
Demande davis mdicaux multiples et/ou nombreuses hospitalisations, et/ou nombreuses prescriptions mdicamenteuses;
Symptomatologie anxieuse ou dpressive au premier plan;
Expression trs image et excessive de plaintes somatiques multiples;
Plaintes sur plusieurs annes avec association dantcdents de douleur touchant au
moins 4localisations ou fonctions du corps (tte, dos, articulations, extrmits, poitrine,
rectum, miction, rapports sexuels, rgles), dantcdents dau moins 2symptmes digestifs (nauses, vomissements, diarrhe), dantcdents dau moins un symptme sexuel
ou dune atteinte de lappareil gnital (trouble de la libido, rection, jaculation, dysmnorrhe), dantcdents dau moins un symptme ou un dcit pseudoneurologique
(moteur, sensitif ou sensoriel);
Plaintes somatiques disproportionnes si antcdent de maladie organique;
Non expliques compltement par une atteinte organique ou iatrogne aprs
s examen
amen
somatique et examens complmentaires appropris;
volution chronique;
Comorbidits dpressives, anxieuses, addictives;
Diagnostics diffrentiels: schizophrnie paranode, trouble
ble
le anxieux, dpression,
dpre
d
autres
troubles somatoformes, trouble factice, simulation.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Trouble conversif
Femme de 10 35ans
Prsence de symptmes ou de dcits
cits touchant
touch
la motricit volontaire, les fonctions
sensorielles ou sensitives
Tableau datteinte organique
ganique
nique
Facteurs stressants
ts associs
Rversibilit,
, variabilit, dure
dur
d
brve des symptmes
Absence
ce de systmatisation
systmatisa
systma
anatomique et physiologique
Absence
bsence
nce de simulation
simula
sim
ou de trouble factice
Classique
Classique
belle indiffrence aux troubles: les patients sont peu concerns par la
b
nature o
ou les consquences des symptmes
Bn
Bnces secondaires: mobilisation de lentourage, bnces sociaux
Examen clinique somatique et des examens complmentaires normaux
II. Prise en charge

Ambulatoire le plus souvent;
Hospitalisation si complications ou comorbidits invalidantes;
Traitement mdicamenteux en fonction du contexte: anxiolytiques (benzodiazpines, neuroleptiques sdatifs
faible dose), antidpresseurs aprs bilan prthrapeutique;
Association une psychothrapie:
Thrapie cognitive et comportementale ou thrapie dinspiration psychanalytique (trouble conversif
+++), ou thrapies brves;
Relaxation, hypnose: mthodes possiblement adjuvantes.
BOOK DES ECN
1627
1.1.5
5. Indications et stratgies dutilisation

des principaux examens dimagerie
LOUZOUN VIRGINIE ET LEWIN MAT - IMAGERIE MDICALE
+ Objectifs:
K Mots cls : Radiographie; chographie; scanner; IRM; scintigraphie; TEP-TDM
: Clairance de la cratinine (ou cratinmie) avant scanner; bHCG systmatiques avant
PMZ
radiographie et scanner; CI chez la femme enceinte; arrt des biguanides 48heures aprs scanner;
an
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
pacemaker contre-indication lIRM
et intitul:
B Recommandations
Recommandations: Argumenter et hirarchiser lapport des principaless techniques dimagerie. En
valuer le bnce, le risque et le cot.
Source: HAS2009-2012
I. Bases des diffrents examens

ns dimage
dimagerie
a. Radiographie:
Rayons X;
Possibilit dopacication
cation
ation avec des produits
pr
de contrastes non vasculaires (lavement baryt, Transit so-gasl, hystrographie,
ystrograph a
arthrographie, cholangiographie, UIV);
troduodnal,
Possibilit
bilit dinjection
dinjectio de produits de contraste vasculaires (iode): artriographie,
Contre-indication:
Contre-indic
Contre-indicatio
grossesse (>> b HCG); insuffisance rnale svre si utilisation de produits de contraste
scula
sculaires
vasculaires,
Risque: irradiation, insuffisance rnale aigu si utilisation de produits de contraste vasculaires,
Avantages: disponibilit, cot limit, ralisation rapide en dehors de lartriographie,
Limites: analyse en deux dimensions avec des superpositions.
b. chographie:
Ultrasons; mode B, doppler couleur, puls et continu,
Possibilit dutilisation de produits de contraste ultrasonores (chographie de contraste),
Pas de contre-indication,
Pas de risque,
Avantages: simple, rapide, cot limit, non irradiant, ralisable au lit du malade,
Limites: oprateur-dpendant;
1628
BOOK DES ECN
1.1.5
c. TDM:
Rayons X avec possibilit dinjection de produits de contraste vasculaires (iode);
Contre-indications:
au rayonnement: femme enceinte;
au produit de contraste iod: insuffisance rnale terminale avec clairance de la cratinmie<30mL/min;
ATCD de choc anaphylactique ou ddme de Quincke immdiat aprs injection dun produit de contraste
iod (seul le produit incrimin ne sera pas rinject, mais possibilit dinjecter un produit de contraste
diffrent);
Toujours vrier avant lexamen:
Cratinmie et calculer la clairance de la cratinmie,
protocole dhydratation si clairance de la cratinmie entre 30 et 60mL/min;
allergie (prmdication et bilan allergologique en cas de terrain atopique),
diabte (en cas des biguanides: arrt 48heures aprs lexamen, sans ncessit darrter 48heures avant),
Absence de grossesse (bHCG si ncessaire),
Mylome chanes lgres;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Risque:
malformations ftales chez la femme enceinte du 1ertrimestre
dcompensation dune insuffisance rnale aigu
extravasation de produit de contraste,
Toujours valuer le rapport bnce/risque++ (tablier de plomb

lomb
b si ncessaire)
ncessaire),
ncessai
Avantages: disponible, rapide, cot modr, rsolution
on spatiale,
patiale,
Limites: irradiation; produit de contraste;
d. IRM:
Rsonance magntique des protons avec possibilit dinjection de produits de contraste vasculaires
(gadolinium),
Contre-indications
corps trangers mtalliques intra-oculaires; certaines valves cartions absolues:
absolue Pacemaker;
P
diaques;; certains
neurochirurgicaux (si doute, radiographies des orbites); claustrophobie,
ertains clips neu
n
Risque de brose n
nphrognique en cas dinjection de gadolinium si insuffisance rnale svre (clairance de la
cratinmie<30mL/min),
ratinmie<
Avantages:
non irradiant, rsolution en contraste,
nta
Limites: examen long, disponibilit rduite en France, cot plus lev;
e. Scintigraphie:
Rayons radioactifs,
Contre-indications: grossesse et allaitement,
Risque: radioactivit,
Avantages: trs sensible, bilan global corps entier,
Limites: isolement aprs lexamen, cot lev, manque de rsolution spatiale;
BOOK DES ECN
1629
1.1.5
f. TEP TDM:
Rayons X et marqueur 18F-FDG,
( 18F [18F]-uoro-2doxyglucose-D-glucose),
Contre-indications: grossesse et allaitement,
Risque: radioactivit,
Avantages: trs sensible, bilan global corps entier, fusion avec le scanner,
Limites: jene obligatoire, cot lev, peu spcique avec le FDG;
Remarque: Priorit aux examens non irradiants chez lenfant+++++.
Smantique radiologique
Radiographies
Opacit/Clart
chographie
Hypo/iso/hyperchognicit
TDM
Hypo/iso/hyperdensit
IRM
Hypo/iso/hypersignal
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tableau dexemples de cots (prix moyen par acte en euros)

21,28
,28
Mammographie bilatrale
66,42
chographie hpatique
56
56,70
TDM crbrale non injecte
131,29
(30,78+100,51)
Acte 30,78
+ Forfait technique 100,51
IRM
injecte
M hpatique inje
320,69
(1.5T)
.5T)
(69+207,18+44,51)
Acte 69
+ Forfait technique 207,18

+ Produit de contraste 44,51
Scintigraphie myocardique sans utilisation de
traceur de perfusion
176,38
Tableau expositions (dose efficace)

Irradiation naturelle annuelle
2,5mSv/an
Radiographie de thorax de face
0,08mSv
TDM
2 10mSv (selon la localisation)
Scintigraphie
1 6mSv (selon le type dexamen)
1630
BOOK DES ECN
1.1.5
II. Urgences diagnostiques
1. Radiographie
Radiographie de thorax: pneumomdiastin; pneumothorax;
Abdomen sans prparation: pneumopritoine; occlusion intestinale;
Bilan osseux: fracture.
2. chographie
Abdominale: invagination intestinale aigu (enfant), appendicite aigu, cholcystite;
Rnale: insuffisance rnale aigu obstructive;
Pelvienne: grossesse extra-utrine, torsion dannexe.
3. TDM
Corps entier: polytraumatis;
Crbrale: traumatisme crnien; dcit neurologique rcent sous anticoagulants;
ants;
ts; thrombophl
thrombop
hmorragie mninge; tat de mal pileptique; coma;
Thorax: embolie pulmonaire; dissection aortique;
Abdominale: pritonite, perforation dun organe creux, ischmie
hmie artriel
artrielle ou veineuse, hmorragie digestive,
occlusion, appendicite, sigmodite; colique nphrtique.
tique.
ue
4. IRM
Crbrale: accident vasculaire crbral;
bral; throm
thrombo
Moelle: compression mdullaire.
ullaire.
Cas particulier:
er: Traumatisme
Traumatism ssvre non pntrant: triade radiographie du bassin/radiographie de thorax
et chographie
abdominale (FAST)+TDM corps entier si ou ds que ltat du patient est stable.
raphie abdomi
abdominal
III. Selo
Se
Selon la pathologie
A. Pathologie encphalique
Pathologie
Accident vasculaire crbral
Examen
IRM crbrale+ARM des vaisseaux intracrbraux et des
vaisseaux du cou
Sinon scanner crbral sans injection et chographiedoppler des vaisseaux du cou
Recherche dtiologie
BOOK DES ECN
1631
1.1.5
Pathologie
Traumatisme crnien
Examen
Scanner crbral
Chez un patient symptomatique,
Pas dimagerie chez un patient asymptomatique
(surveillance)
Cphale
Scanner crbral
Aigu brutale
Hmorragie mninge
(un scanner crbral normal nexclut pas une hmorragie
mninge)
Progressives inhabituelles et
chroniques
IRM crbrale
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Sclrose en plaques
IRM crbrale
Atteintes de la substance blanche, critres

res de McDon
McDonald
Tumeur crbrale
IRM crbrale
pilepsie
tat de mal pileptique
Scanner crbral
1ercrise, crises chroniques et

pharmacorsistantes
IRM crbrale
ale
e
Troubles de la conscience
Scanner
canner crbral
cr
crbr
Pathologie neuroinfectieuse
IRM crbrale
ccr
(Mningoencphalite)
ncphalite)
cphalite)
B. Pathologie
thologie du rachis et de la moelle
Pathologie
Examen
Compression mdullaire
IRM mdullaire en urgence
Spondylodiscite
IRM rachidienne
Rachialgies ou radiculalgies
Radiographies
TDM ou IRM si chec du traitement mdical
Tumeurs osseuses
1632
Radiographies, scintigraphie osseuse, TDM et IRM du rachis
BOOK DES ECN
1.1.5
C. Pathologie cardiothoracique
Pathologie
Examen
OAP
Embolie pulmonaire
Angioscanner thoracique, scintigraphie pulmonaire,

chographie-doppler veineuse des membres infrieurs,
chographie transthoracique
Sarcodose
Radiographie de thorax, scanner thoracique

Suivi++
Pneumopathie
Scanner thoracique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
Si symptmes fonctionnels et radiographie de thorax

normale
Dissection aortique
Angioscanner aortique
hmatome intramural visualis surr lhlice

injecte;
hlice non inj
ap intimal et faux chenal visualiss
lhlice injecte
isualiss
aliss sur lh
lhli
chographie transthoracique,
chographie
oracique,
cique, cho
chogra
transsophagienne
nne
e
HTA
chographie
transthoracique (bilan initial et suivi dans cas
hie transthora
transthoraciq
particuliers)
iculiers)
liers)
chographie-doppler
rnale, TDM rnale ou IRM rnale,
chograph
chographie-d
scintigraphie
MIBG ou octroscanner
scint
scintigra
.t
(reins,
artres rnales, surrnales)
(r
/
:
p
tt
Valvulopath
Valvulopathies
Cardiomyopathies
Angioscanner thoracique, IRM aortique (coarctation de

laorte)
chographie transthoracique diagnostic et suivi
chographie transsophagienne si besoin
IRM cardiaque
Diagnostic et suivi
BOOK DES ECN
1633
1.1.5
Pathologie
Examen
bilan initial et suivi dans cas particuliers
Pathologie du pricarde
diagnostic et suivi
Arythmies et
resynchronisation
bilan initial et suivi
HTAP
Diagnostic et suivi
Ischmie myocardique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
bilan initial (sans retarder la prise en charge)

rge) et suivi
chocardiographie de stress (cintique

segmentaire,
tique
que segmen
segmentai
viabilit myocardique, rserve
ve contractile)
Scintigraphie myocardique
fraction
rdique
que (viabilit
(viabili myocardique,
m
djection, volume
me cardiaque)
IRM cardiaque
myocardique,
cintique
iaque
que (viabilit
(viabil
m
segmentaire)
mentaire)
ntaire)
t. re
w
w
/w
Endocardite infectieuse
chograph ttransthoracique
chographie
chographie
transsophagienne
cho
chog
Mdicaments cardiotoxiques
ardiotoxiques
otoxiques
/
:
p
htt
(anthracyclines,
yclines,
ines,
trastuzumab,
Benuorex)
tuzumab, Be
Benu
1634
Diagnostic et suivi
BOOK DES ECN
1.1.5
D. Pathologie abdominopelvienne
Pathologie
Examen
Appendicite
Scanner abdominopelvien
Si chographie abdominale non contributive
Diverticulite
Pancratite
Wirsungo-IRM
Voies biliaires et vsicule

biliaire
chographie hpatobiliaire, scanner abdominal

Bili-IRM
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
Pritonite, occlusion,
perforation dun organe creux
Ischmie vasculaire (artrielle

ou veineuse msentrique)
Saignement abdominal
pelvien
vien
Hmatome visualis
lhlice non injecte et
ualis sur llhl
saignement
visualis sur lhlice injecte
ment
nt actif vis
visuali
Tumeurs hpatiques
hpatique, scanner hpatique et IRM

chographie
ographie hp
hpatique
hpatiq
E. Pathologie urinaire
aire
Pathologie
hologie
Examen
Colique
que nphrti
nphrtique
TDM abdominale
htt
Abdomen sans prparation et chographie rnale dfaut
Pylonphrite
complique
lon
TDM abdominale
Tumeur rnale
TDM abdominale, IRM rnale
F. Pathologie gyncologique
Pathologie
Tumeur du sein
Examen
Mammographie et chographie mammaire
IRM mammaire
Tumeur pelvienne
chographie pelvienne et IRM pelvienne
BOOK DES ECN
1635
1.1.5
G. Pathologie ostoarticulaire
Pathologie
Examen
Tumorale, inammation,
dgnrative
Radiographies/TDM/IRM
Pathologie du sport
chographie
IRM en seconde intention
QROC
1. Homme 70ans prsentant une dyspne aigu en retour dun voyage dans les les. On ne retrouve pas de crpitants lauscultation, mais une diminution du murmure vsiculaire de la base droite. Llectrocardiogramme
retrouve une tachycardie sinusale. La radiographie thoracique retrouve un panchement pleural droit. Quel
examen dimagerie ralisez-vous? Quels sont les avantages et les limites?
Angioscanner thoracique en urgence la recherche de signes directs orientant vers une
ne embolie
mbolie pulp
monaire (dfect endoluminal au sein des branches artrielles pulmonaires en rapport
thrombus;
rt avec
vec un throm
thrombu
infarctus pulmonaire);
Avantages: disponible; rapide; cot modr; rsolution spatiale; valeur prdictive
dictive ngative(VPN)
nga
ngative(
leve;
Limites: irradiation; produit de contraste avec risque dinsuffisancee rnale
ale aigu, de ch
choc anaphylactique
et dextravasation.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
2. Femme de 60ans prsentant de manire brutale une paralysie

lysiee faciale dro
droite et hmiplgie droite. Ces symptmes sont prsents depuis 2heures et persistent. Quel
el est lexamen raliser en urgence? Quels en sont
les contre-indications, les avantageset les limites?
mites?
es?
IRM crbrale en urgence la recherche
erchee de signes dir
directs ou indirects daccident vasculaire crbral
(hypersignal diffusion tmoin de lischmie,
chmie, signe prcoce;
pr
liminer un hmatome intracrbral; ventuels
critres de thrombolyse) (
crbral en urgence);
dfaut,
faut, scanner
scanne c
Avantages: non irradiant;
adiant;
ant; rsolution
rsolut
en
e contraste; diagnostic prcoce; diagnostic tiologique possible
dans le mme temps;
emps;
ps;
Limites: disponibilit;
isponibilit; ccot lev; examen long.
3. Femmee de 35ans obse
une douleur de lhypochondre droit avec vre. Ces symptmes sont prob prsentant
p
sents
ents depuis plusieurs
plusieu heures. Quel est lexamen raliser en urgence? Quels en sont les avantages et les
plus
limites?
mites?
cho
chographie abdominale en urgence recherchant des signes de cholcystite (signe de Murphy chographique; paississement vsiculaire irrgulier avec aspect feuillet; lithiase vsiculaire);
Avantages: simple, rapide, cot limit, non irradiant, sensibilit et spcicit leves du diagnostic;
Limites: oprateur-dpendant.
1636
BOOK DES ECN
1.9.135
135. Thrombose veineuse profonde et embolie

pulmonaire
MONNET XAVIER - MDECINE DURGENCE-RANIMATION
+ Objectifs: Aucun.
cls : Thrombose veineuse; phlbite; embolie pulmonaire; antocoagulation; antivitaK Mots
mines K, facteurs de coagulation; tat de choc
PMZ: Absence de recherche danomalies congnitales de la coagulation
/
Recommandations
et
intitul
:
Recommandations
pour
le
diagnostic
et
t
la
prise
en
charge
m
B de lembolie pulmonaire aigu. Socit europenne de cardiologie2008 www.esc.org.
oPrvention et
ww.esc.org.
.c
e
in
c
e
d
me
traitement de la maladie thromboembolique veineuse en mdecine Recommandations

de bonne
Recommand
pratique. AFSSAPS2009 www.ansm.fr. Bon usage des mdicaments
antivitamine K (AVK): mise au
ts antivita
point ANSM2012. www.ansm.fr
e
d
r
o
I.Thrombose veineuse profonde

fonde
onde
s
e
.tr
I.1.Diagnostic
w
w
/w
I.1.1.Signes cliniques
es
Fonctionnels:
ls:: douleur spon
spontan
spontane ou provoque du mollet, signe de Homans, douleur le long dun trajet veineux;
/
:
p
tt
gnraux:
classiquement progressive (pouls grimpant de Mahler);
raux: fbricule,
fbricule tachycardie
tac
locaux: dm
dme inammatoire, cordon veineux indur, perte du ballant du mollet.
diagnostique
I.1.2.Stratgie
2 S
tablir la probabilit clinique:
en pratique, un dossier clinique lECN serait probablement prsent pour orienter les candidats trs clairement soit vers une faible suspicion, soit vers une forte suspicion de thrombose veineuse profonde, sans avoir
besoin de recourir un quelconque calcul de score;
utiliser des examens complmentaires en fonction du degr de suspicion. La stratgie est dtaille sur la Figure1.
I.2.Traitement curatif
Hospitalisation seulement en cas dinsuffisance rnale svre, de risque hmorragique, de syndrome obstructif
veineux svre ou de localisation iliocave, de contexte psychosocial, gographique ou mdical ne permettant
pas une prise en charge optimale domicile;
anticoagulation efficace. Peut tre ralise:
par hparine non fractionne (bolus IV de 80 U/kg, puis 500 U/kg/j IVSE adapt pour obtenir un TCA
entre1,5 et 2,5fois le tmoin),
BOOK DES ECN
1637
1.9.135
par HBPM, soit noxaparine (Lovenox, 100 UI/kg/12 heures en SC), soit tinzaparine (Innohep), sauf si
clairance de la cratinine<30mL/min,
par inhibiteur slectif du facteur Xa (fondaparinux, Arixtra, <50kg: 5mg/24heures en SC, 50-100kg:
7,5mg/24heures enSC, >100kg: 10mg/24heures SC), sauf si clairance de la cratinine<30mL/min,
dbute ds la certitude diagnostique, mais peut tre dbute plus tt en cas de forte probabilit clinique
dans lattente des examens;
relais par AVK (20mg de uindione ou 10mg de warfarine/24heures), dont la premire dose est administre
ds le premier jour. LINR cible est entre2 et3. Le traitement par hparine ou inhibiteur du facteur Xa est arrt
aprs obtention de deux INR dans la cible thrapeutique et aprs au moins 5jours de chevauchement des deux
traitements anticoagulants:
pour une dure totale de 3mois (cas particuliers: cf. infra);
alitement non recommand (au contraire);
contention veineuse pour prvenir la maladie postphlbitique, pour une dure minimale de 2ans;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
NB: Traitement des thromboses veineuses profondes distales: identique celui des proximales.
I.3.Traitement prventif
I. 3.1.Prvention mcanique: lever prcoce postopratoire, postaccouchement

ment
ent et des patients
pat
patient alits, massage des mollets chez les patients alits
^

D/
dsW
&
1638
BOOK DES ECN
1.9.135
I.3.2.Traitement antithrombotique prventif
I.3.2.1.Moyens
HBPM (soit noxaparine [Lovenox, 4 000 U/24 heures, SC], soit daltparine) ou fondaparinux (Arixtra,
2,5mg/24heures, SC);
contre-indication en cas de clairance de la cratinine<30mL/min. Remplacement alors par lhparine calcique
(Calciparine, 5000UI2/24heures, SC).
I.3.2.2.Indications
Patients mdicaux de plus de 40ans hospitaliss (ou non hospitaliss mais immobiliss) pour une dure
prvue de plus de 3jours en raison:
dune dcompensation cardiaque ou respiratoire aigu ou,
dune infection svre, dune affection rhumatologique inammatoire aigu, dune affection inammatoire
intestinale, quand elles sont associes un facteur de risque de maladie thromboembolique veineu
veineuse
:
ne
ge>75ans, cancer, antcdent thromboembolique veineux, traitement hormonal, insuffisance
cardiaque
sance
ce cardiaq
cardia
ou respiratoire chronique, syndrome myloprolifratif,
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
II.Embolie pulmonaire
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
patients chirurgicaux: chirurgie digestive et urologique non clioscopique et non endoscopiq

endoscopique, chirurgie
orthopdique des membres infrieurs et du rachis, chirurgie carcinologique, chirurgie
thoracique.
rurgie thoraciqu
thorac
II.1.Diagnostic
II.1.1.Signes cliniques: dyspne, polypne,

pne,
e, douleur thoracique,
tthor
toux, hmoptysie, palpitations, signes congestifs cardiaques droits, clat du B2 au foyer pulmonai
pulmonaire, tachycardie, vre, anxit et sueurs, syncope (signe de
pulmo
gravit). Association possiblee des signes de
thrombose veineuse profonde des membres infrieurs
d thr
II.1.2.Examens complmentaires
complmenta
II.1.2.1.Examens
1.Examens
.Examens orientant
orie
orienta vers la suspicion dune embolie pulmonaire
Radiographie du
d thorax: peut tre normale ou montrer: atlectasie en bande, surlvation dune coupole pleuralee (correspondant
une atlectasie), pleursie, opacit triangulaire base pleurale, classique hyperclart dun
(corre
(co
champ pulmonaire (signe de Westermarck);
gaz du sang artriel: peuvent tre normaux dans les formes peu svres ou montrer un effet shunt gazomtrique
(PaO2+PCO2<120mmHg);
lectrocardiogramme: peut tre normal ou montrer: tachycardie sinusale (frquente), bloc de branche droit,
dviation axiale droite du QRS, ondes ngatives de V1 V3, aspect S1Q3 (onde S en D1, onde Q en D3).
Attention: cet aspect nest pas spcique dembolie pulmonaire et se rencontre dans bien dautres situations
avec insuffisance cardiaque droite aigu (dcompensation dinsuffisance respiratoire chronique, asthme aigu
grave notamment).
II.1.2.2.Examens visant conrmer le diagnostic
Leur place dans la stratgie diagnostique est dtaille sur les gures2 et3. Elle dpend du degr de suspicion diagnostique. Le score le plus utilis est le score de Wells (Tableau1). En pratique, un dossier clinique lECN serait
probablement prsent pour orienter les candidats trs clairement soit vers une faible suspicion, soit vers une forte
suspicion dembolie pulmonaire, sans avoir besoin de recourir un quelconque calcul de score.
BOOK DES ECN
1639
1.9.135
^W
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h

&
^
^W
^

W
W
&
1640
BOOK DES ECN
1.9.135
Dosage des D-dimres:
forte valeur prdictive ngative si<500g/L;
angioscanner spiral des artres pulmonaires (attention: le simple terme scanner thoracique inject est trop
peu descriptif).
Recherche dun dfect endoluminal avec arrt du produit de contraste. Trs bonne sensibilit pour les embolies
en amont des artres sous-segmentaires. En cas de forte suspicion et de scanner ngatif, un cho-doppler des
membres infrieurs peut tre utilis pour liminer le diagnostic;
scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion.
Recherche dun dfect de perfusion non corrl un dfect de ventilation (mismatch).
Excellente valeur prdictive ngative;
chographie veineuse des membres infrieurs.
Recherche de labsence de compressibilit dune veine profonde des membres infrieurs, tmoignant de la prsence dun thrombus endoluminal qui est parfois directement visible.
Tend tre moins utilis dans lalgorithme diagnostique de lembolie pulmonaire en raison de la forte sensibilit
sensib
si
de langioscanner spiral des artres pulmonaires. Ds lors, lcho-doppler est surtout rserv aux
ux cass o le scansca
s
ner est contre-indiqu;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
angiographie pulmonaire.
Recherche dun dfect de perfusion des artres pulmonaires. Examen invasif et dangereux,
ngereux, remplac
rem
rempla actuellement
par langioscanner spiral des artres pulmonaires.
II.1.2.3.Examens visant valuer la gravit
Troponine I ou C cardiaque;
B-type natriuretic peptide (BNP).
II.2.valuation du risque
Elle se fait sur la prsence ou labsence

sence de trois
tro ccritres: (1) hypotension artrielle, (2) dysfonction cardiaque
droite lchographie ou
u parr une lvation
lvat
du BNP et (3) atteinte myocardique atteste par une lvation de
troponine I ou C cardiaque.
rdiaque.
En labsence dee tous
mortalit<1%.
ous ces critres:
critr
II.3.Traitement
3.Traitement la phase initiale
3.Traitemen
Hospitalisation,
spit
spitalis
sauf en labsence de tous les critres de gravit sus-cits. On peut alors envisager le traitement
domicile ou, en tout cas, une hospitalisation de courte dure;
oxygnothrapie pour obtenir une saturation pulse en oxygne90%;
repos au lit jusqu lobtention dune anticoagulation efficace;
anticoagulation efficace. Peut tre ralise:
soit:
par hparine non fractionne (bolus IV de 80 U/kg puis 500 U/kg/j IVSE adapt pour obtenir un TCA
entre1,5et 2,5fois le tmoin),
par HBPM, soit noxaparine (Lovenox), soit tinzaparine (Innohep), sauf si clairance de la cratinine<30mL/
min,
par inhibiteur slectif du facteur Xa (fondaparinux, Arixtra), sauf si clairance de la cratinine<30mL/min;
par inhibiteur slectif du facteur Xa (rivaroxiban, Xarelto), qui sadministre per os;
relais par AVK (20mg de uindione ou 10mg de warfarine/24heures) dont la premire dose est administre
ds le premier jour. LINR cible est entre2 et3. Le traitement par hparine ou inhibiteur du facteur Xa est arrt
BOOK DES ECN
1641
1.9.135
aprs obtention de deux INR dans la cible thrapeutique et aprs au moins 5jours de chevauchement des deux
traitements anticoagulants;
contention veineuse lastique pour deux mois au minimum en cas de thrombophlbite profonde des membres
infrieurs retrouve.
II.4.Dure de poursuite du traitement anticoagulant aprs un premier pisode

daccident thromboembolique (thrombose veineuse profonde et embolie
pulmonaire)
En labsence de facteur favorisant: 3 6mois, plutt 6mois en labsence de risque de saignement et dquilibre
facile de lINR;
en prsence dun facteur favorisant rversible: 3mois;
en cas de rcidive daccident thromboembolique: traitement prolong (terme mal dni);
en cas de noplasie volutive: jusqu la rmission de la noplasie;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
en cas danticoagulant de type lupique, dcit en antithrombine, protine C ou S, et patients avec un facteur
facte V
Leiden homozygote: traitement vie aprs un premier pisode dembolie pulmonaire.
II.5.Pose de filtre cave
En cas de contre-indication absolue aux anticoagulants;
utilisation possible de ltres amovibles qui peuvent tre retirs

contre-indication aux anticoagulants
rs lorsque la ccontr
disparat.
II.6.Enqute tiologique aprs une

e thrombose
thrombo veineuse profonde ou une
embolie pulmonaire pointss importants
mportant
Pour 50% des accidents thromboemboliques,

omboemboliques,
oembolique aucune
a
tiologie nest retrouve immdiatement aprs lpisode.
Une maladie noplasique
20% des cas dans lanne suivant un accident thromboembolique
que est dcouverte
dcouve dans
d
veineux;
recherchee dune
sous-jacente:
une noplasie
noplas so
laa recherche du
dun cancer se fait dabord par lexamen clinique. Les bilans complmentaires (imagerie, martumoraux) ne sont pas indiqus systmatiquement mais guids par lorientation clinique,
queurs tu
tumo
recherche
he
herche
dune thrombophilie:
la recherche dune thrombophilie nest pas recommande systmatiquement aprs un pisode de maladie
thromboembolique,
il est particulirement propos aprs un accident thromboembolique veineux chez un patient jeune, sans
facteur favorisant vident, surtout sil existe des antcdents thromboemboliques veineux familiaux,
il est conseill alors deffectuer aprs laccord du patient (tests gntiques):
dosage antithrombine, protine C, protine S,
recherche de facteur V Leiden,
recherche dun syndrome des antiphospholipides,
et, ventuellement: homocystinmie plasmatique et taux de facteur VIIIc.
II.7.Cas particulier: embolie pulmonaire massive

II.7.1.Prcisions
Lembolie pulmonaire a un retentissement hmodynamique quand plus de 30 50% du lit artriel pulmonaire
est obstru.
1642
BOOK DES ECN
1.9.135
II.7.2.Signes cliniques
tat de choc avec, notamment, une pression artrielle systolique<90mmHg. Signes dinsuffisance cardiaque
droite congestive rarement absents;
diagnostic diffrentiel: surtout celui dune tamponnade pricardique (tat de choc et signes cardiaques droits).
II.7.3.Diagnostic les points importants
LECG ne montre pas obligatoirement daspect S1Q3, mais la tachycardie sinusale est constamment prsente;
le diagnostic doit tre conrm le plus rapidement possible par langioscanner thoracique (Figure3);
lchocardiographie transthoracique permet de mettre en vidence un tableau de cur droit aigu avec dilatation
majeure des cavits droites (qui est en faveur du diagnostic), mais ne permet que rarement la visualisation du
thrombus dans les cavits cardiaques droites ou les artres pulmonaires (qui affirme le diagnostic). Ds lors, elle
ne permet pas, dans la majorit des cas, de faire porter la dcision de thrombolyse (cf. infra);
em
il ny a pas de place dans ce cadre pour le dosage des D-dimres, lchographie-doppler veineuse des mem
membres
infrieurs et la scintigraphie pulmonaire;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
echerche
erche dune hyperhyp
h
ne pas oublier de demander le bilan complmentaire dun tat de choc, avec notamment recherche
lactatmie et dune insuffisance rnale fonctionnelle.
II.7.4.Traitement les points importants
II.7.4.1.Traitement symptomatique
Hospitalisation en ranimation;
deux voies veineuses priphriques;
ion par cristallode

cristallo ou collode (500ml en intraveineux le plus rapideexpansion volmique de premire intention
ment possible);
pansion
on volmique:
volmique
volmiq
en cas dinefficacit de lexpansion
dobutamine (5g/kg/min en intraveineux la seringue lecier de 5g/
5g/kg/
trique, adapter par palier
5g/kg/min) et noradrnaline en cas dhypotension artrielle (0,5mg/h en
a seringue lectriqu
lectri
intraveineux la
lectrique, adapter par paliers de 0,5mg/h). Dans ces cas, le traitement hmodynamplexe et re
relve cclairement de la prise en charge spcialise de ranimation;
mique est complexe
gnothrapie
nothrapie fort
f dbit pour obtenir une saturation pulse en oxygne90%;
oxygnothrapie
ntubation et mise
m sous ventilation mcanique en cas dhypoxie trs svre malgr loxygnothrapie et en cas
intubation
puis
puisem
dpuisement
respiratoire. Elle entrane une aggravation hmodynamique souvent dramatique (par le biais de
lhyperpression intrathoracique induite).
II.7.4.2.Traitement curatif
Thrombolyse intraveineuse:
indique dans les embolies pulmonaires conrmes avec tat de choc,
en pratique: ne sadresse pas aux formes sans hypotension artrielle (par exemple, les formes avec simple
lvation de la lactatmie artrielle ou avec obstruction artrielle pulmonaire massive au scanner, mais sans
hypotension artrielle, Figures2 et3),
en pratique: ncessite une conrmation formelle pralable du diagnostic (thrombus artriel pulmonaire
visualis par angioscanner, voire par chocardiographie),
altplase (Actilyse) en intraveineux suivi dune anticoagulation efficace par hparine non fractionne;
lembolectomie chirurgicale est rserve aux contre-indications absolues la thrombolyse et est greve dune
trs lourde mortalit en cas dtat de choc associ. Lembolectomie ou la fragmentation percutanes peuvent
reprsenter des alternatives lembolectomie chirurgicale.
BOOK DES ECN
1643
1.9.135
Messages cls
Pour lECN, il faut savoir diagnostiquer les embolies pulmonaires proximales et segmentaires sur un scanner
thoracique;
il faut bien connatre le schma diagnostique des embolies pulmonaires non graves;
il faut connatre les signes de gravit de lembolie pulmonaire qui orientent demble vers lattitude diagnostique
et thrapeutique de lembolie pulmonaire grave;
le traitement anticoagulant par HBPM ou inhibiteur slectif du facteur Xa est contre-indiqu en cas dinsuffisance
rnale avec clairance de la cratinine<30mL/min et nest pas indiqu en cas dembolie pulmonaire massive.
Questions frquemment poses par les tudiants de DECM.

Q: Le S1Q3 est-il spcique dembolie pulmonaire massive?
R: Non, il peut se rencontrer dans toutes les circonstances avec insufsance cardiaque
droite aigu dont la banale dcompensation dinsufsance respiratoire chronique.
Q: Peut-on dcider dune thrombolyse intraveineuse pour une suspicion dembolie pulmonaire massive sil ny a pas dhypotension artrielle?
R: Cest une question dbattue. Il est pour linstant recommand de rserver
rver la thrombothromb
lyse aux formes avec tat de choc.
Q: Faut-il faire un bolus dhparine non fractionne pour le traitement
tement
ment curatif?
curatif
R: Oui, il est clairement recommand dans le cas de lembolie
olie pulmonaire.
pulmonair
Tableau1. Score de Wells
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
Facteurs prdisposants
ants
Antcdent de maladie thromboembolique

mbolique
olique veine
veineus
veineuse ou dEP
+1,5
Chirurgie rcente ou immobilisation

ilisation
sation
+1,5
Cancer
+1
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Symptmes
Hmoptysie
tysie
e
+1
Signes
ignes clinique
cliniques
Frquence
rquen cardiaque>100batt/min
rquence
+1,5
Signes cliniques de thrombose veineuse profonde
+3
Jugement clinique
Diagnostic alternatif peu probable
+3
Probabilit clinique
Faible
Total 0-4
Forte
Total>4
1644
BOOK DES ECN
1.11.185
185. Arrt cardiocirculatoire

:
+ Objectifs
Diagnostiquer un arrt cardiocirculatoire.
Prise en charge immdiate (P).
K Mots cls : Arrt cardiaque; choc lectrique; tachycardie ventriculaire; brillation ventriculaire
PMZ: Ne pas faire le diagnostic de brillation ou de tachycardie ventriculaire; ne pas donner les
doses
(P) de noradrnaline et lnergie du choc lectrique externe
/
m
B
o
c
.
e
n
i
c
e
I.tiologie quelques mises au point
nt
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Recommandations et intitul :
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation2010. Resuscitation2010.

ion 010
La premire cause darrt cardiaque (qui remplacee lee terme cardiocirculatoire)

card
cardioci
est linfarctus du myocarde;
on ne classe pas ltiologie de larrt cardiaque
aque
ue selon la cause
caus
ca
(infarctus du myocarde, intoxication, hypoxie,
diaque
ue constat
consta au dbut de la ranimation, car cest le seul lment qui
noyade), mais selon le rythme cardiaque
conditionne le traitement initial;
l;
re (FV)
FV) entran
tou
la brillation ventriculaire
entrane toujours
un arrt cardiaque et nest pas spontanment rversible;
ntriculaire
iculaire (TV
(TV) ne
La tachycardie ventriculaire
nentrane un arrt cardiaque (TV sans pouls) que dans certaines circonstances: frquence
trs rapide, fonction cardiaque sous-jacente altre. linverse, certaines TV (
quence
uence cardiaqu
cardiaque tr
rythme
sain) sont peu symptomatiques;
me lent
ent sur un cur
c
correspond la persistance dune activit lectrique du cur mais sans effile
la dissociation lectromcanique
cacit
cacit hmodynamique.
Elle se rencontre par exemple dans lembolie pulmonaire massive (le cur bat, mais
hmo
hm
le sang ne franchit pas lartre pulmonaire) ou la dissection aortique (le cur bat, mais le sang natteint pas les
artres priphriques);
seuls 20% des patients sont retrouvs en FV ou en TV au moment de larrt cardiaque, les autres tant en asystolie, qui est de plus mauvais pronostic. Larrt cardiaque survient en prsence dun tmoin dans plus de 70% des
cas, la ranimation cardiopulmonaire (RCP) nest ralise par ce tmoin que dans 13% des cas.
II.Prise en charge
II.1.Diagnostic
Selon les recommandations actuelles, on doit faire le diagnostic darrt cardiaque devant un tat de mort apparente, sans rechercher la disparition des pouls artriels. Le diagnostic repose sur lassociation dune absence de
rponse la stimulation et dune respiration absente ou anormale.
BOOK DES ECN
1645
1.11.185
II.2.RCP de base
Noter lheure du dbut de la ranimation. Estimer la dure du no-ow (priode sparant la survenue de larrt
cardiaque du dbut de la ranimation) et mesurer la dure du low-ow (priode sparant le dbut de la ranimation de la reprise dun rythme sinusal);
libration des voies ariennes. Il nest plus ncessaire de vrier systmatiquement labsence de corps tranger
intrabuccal, sauf si sa prsence est clairement suspecte;
massage cardiaque externe. Au rythme de 100compressions/minute. Dpression de 5cm de la paroi thoracique;
ventilation par technique du bouche--bouche ou du bouche--nez ou, au mieux, avec un insufflateur manuel
(ballon autogoneur);
alternance de 30compressions thoraciques pour 2insufflations, quel que soit le nombre de secouristes. Les
interruptions du massage cardiaque doivent tre rduites au minimum. Le plus important est de raliser le
massage cardiaque plutt que la ventilation. Nanmoins, lassociation massage-ventilation est recommande
lorsquelle est possible;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
lintubation et la mise sous ventilation mcanique doivent tre ralises ds que possible (seuless susceptibles
sceptible de
restaurer une oxygnation optimale).
II.3.Ranimation spcialise
Elle dpend du rythme cardiaque constat la prise en charge. Elle est dtaille dan
dans le
les algorithmes simplis
ci-dessous (Figures1 et2).
Quelques prcisions importantes:
Aprs ladministration dun CEE, il est conseill de reprendre
immdiatement la RCP de base (massage cardiaque
rendre imm
immdia
et ventilation) pour une dure de deux minutes
utes avant de vrier
vvrie la disparition de la FV/TV sur un trac ECG;
ladrnaline est aujourdhui la seule catcholamine
en cas dasystolie. Elle exerce notamment un effet
cholamine indique
indi
bathmotrope positif (susceptible
reprise de lactivit lectrique) et vasopresseur (susceptible de
le dee stimuler la re
restaurer pendant la RCP de base la pres
pression artrielle diastolique dont dpend la perfusion coronaire);
le but de linjection
n dadrnaline
adrnaline een cas
c de FV rsistante au CEE est daugmenter le tonus artriel, ce qui augmente lefficacit
sur la pression artrielle diastolique et amliore la perfusion coronaire
acit
t du massage
massag cardiaque
ca
pour sensibiliser
la dbrillation;
ensibiliser
nsibiliser le myocarde
myoca
my
lamiodarone
amiodarone est lle seul antiarythmique indiqu dans ce contexte. La lidocane na plus dindication comme
traitement
mme en cas dischmie myocardique;
aitement antiarythmique,
an
en labsence
de voie veineuse disponible, cest la voie intraosseuse (et non plus la voie endotrachale) qui est
b
recommande pour ladministration dadrnaline.
en cas de FV/TV, ladrnaline (1 mg) est administre aprs le 3e CEE et ensuite toutes les 3-5 minutes.
Lamiodarone est galement administre aprs le 3eCEE.
II.4.Traitement tiologique
En cas de rcupration dun rythme sinusal, le traitement tiologique doit videmment tre entrepris sans dlai.
En particulier, en cas dinfarctus du myocarde, la revascularisation myocardique est une priorit absolue.
II.5.Traitements particuliers
II.5.1.Alcalinisation par administration de bicarbonate
Elle nest indique quen cas (1) dhyperkalimie avre (sur un ionogramme pralable) ou suspecte (par exemple
1646
BOOK DES ECN
1.11.185
chez un insuffisant rnal dialys distance de la prcdente dialyse) et (2) en cas darrt cardiaque dans le cadre
dune intoxication aux stabilisants de membrane (par exemple les antidpresseurs tricycliques).
II.5.2.Hypothermie thrapeutique
Elle est essentiellement indique aprs la rcupration dun arrt cardiaque sur FV (en labsence de preuve defficacit dans les autres circonstances);
elle vise protger le cerveau de la reperfusion crbrale qui saccompagne dune libration massive et dltre
dacides amins neuroexcitateurs;
elle se fait en refroidissant le patient 32 34C pendant12 24heures (diverses techniques sont disponibles
qui relvent du traitement spcialis en ranimation).
Quelques messages cls
Il faut savoir distinguer pour lECN sans hsitation une FV dune TV et des autres troubles du rythme cardiaque;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
la dbrillation na aucune indication en cas dasystolie;
st indispensable
dispensable la
lanalyse du rythme cardiaque (par une scopie, un ECG ou un dbrillateur automatique) est
ranimation spcialise.
Questions frquemment poses par les tudiants de DCEM:

Q: En cas dasystolie, le rythme cardiaque que lon rcupre
cupre
pre aprs
apr injection dadrnaline est-il toujours une FV?
R: Non, cest le plus souvent un rythme sinusal;
sa ;
sal;
Q: Chez un patient qui est dj sous ventilation
ntilation
lation mcanique,
mcaniq
mca
comment synchroniser le
massage cardiaque avec la ventilation?
on??
R: On ralise le massage cardiaque
aque
ue de faon continue
co
sans se soucier du rythme de la
ventilation mcanique;
Q: partir de quel dlai
ai interrompt-on
interrompt-o
interrom
la ranimation dun arrt cardiaque?
R: Il ny a pas de rponse univoque.
univo
uni
Elle dpend notamment (1) du terrain sous-jacent
(patient jeune
une
ne sans antcdent
antcd
ant
versus personne ge avec une cardiopathie svre),
(2) du
u caractre
actre plus
plu ou
o moins rversible de la cause de larrt cardiaque (intoxication
mdicamenteuse
dicamenteu versus hypoxie pralable prolonge), (3) de la dure de larrt cardiaque
avant ran
ranim
ranimation (priode de no-ow) et (4) de la prsence ou non de facteurs de protection
ectio crbrale (hypothermie ou intoxication mdicamenteuse).
ection
BOOK DES ECN
1647
1.11.185
Asystolie
MCE + ventilation
Adrnaline IV 1 mg
MCE + ventilation 2 min
/
m
o
Succs
Echec
c
.
e
n
i
c
e
d
Adrnaline IV 1 mg
e
m
e
rd
MCE o
+ vven
ventilation 2 min
s
e
r
t
.
wSuccs
w
Echec
w
/
/
:
p
htt
Adrnaline IV 1 mg
Figure ACR 1
1648
BOOK DES ECN
1.11.185
FV/TV
MCE + ventilation
CEE 200J
Succs
Echec
/
m
o
CEE 200J
c
.
e
n
i
in
c
e
d
e
m Echec
e
Succs
rd
o
s
e
CEE 200J
r
t
.
w
w
Adrnaline 1mg
/w
/
:
p
tt
Amiodarone 300 mg

Succs
Echec
Figure ACR 2
BOOK DES ECN
1649
1.11.200
200. tat de choc

MONNET XAVIER - DURGENCE-RANIMATION
+ Objectifs: Diagnostiquer un tat de choc. Prise en charge immdiate (P).

K Mots cls : Choc ; choc septique ; noradrnaline ; dobutamine ; pression artrielle
PMZ: Ne pas administrer dantibiotique dans la premire heure dun choc septique ; ne pas faire
dECG
lors de la prise en charge diagnostique ; ne pas doser la lactatmie artrielle
et intitul: Recommandations dexperts SRLF/SFAR : Prise enn char
charge
B Recommandations
/
ais, texte co
des tats septiques graves de ladulte et de lenfant 2006. www.srlf.org (en franais,
court
m
o
.c
e
in
c
e
I. Physiopathologie
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
disponible et trs synthtique, trs didactique).
I.1. tat de choc hypovolmique
Mcanisme pathologique : volumee sanguin

nguin circulant
circul
prcharge cardiaque dbit cardiaque apports en oxygne
vers les cellules ;
mcanismes adaptatifs
avec vasoconstriction et tachycardie, extraction en oxygne
fs : stimulation
timulation sympathique
sy
symp
par les tissus priphriques.
riphriques.
riques
I.2. tat
tat de choc cardiognique
ccar
Mcanisme pa
pathologique : fonction pompe cardiaque dbit cardiaque et prcharge cardiaque apports en oxyver les cellules ;
gne vers
mcanismes adaptatifs : stimulation sympathique avec vasoconstriction, extraction en oxygne par les tissus
pri-phriques.
I.3. tat de choc septique

Mcanismes pathologiques : (1) vasodilatation massive pression de perfusion des organes, (2) extraction en
oxy-gne par les tissus priphriques et (3) atteinte cardiaque inconstante, mais pouvant tre prcoce ( myocardiopathie lie au sepsis ) ;
mcanismes adaptatifs : stimulation sympathique (peu efficace).
I.4. tat de choc anaphylactique

Mcanisme pathologique : vasodilatation massive ;
mcanismes adaptatifs : stimulation sympathique (peu efficace).
1650
BOOK DES ECN
1.11.200
II. Diagnostic
Le diagnostic dtat de choc est clinique ;
dnition clinique : hypotension artrielle avec pression artrielle systolique < 90 mmHg + signes dhypoperfusion dorganes ;
rechercher les signes cliniques :
tachycardie (manque en cas de prise de btabloquants),
marbrures, dabord au niveau des genoux,
augmentation du temps de recoloration cutane (chez lenfant surtout),
confusion mentale et troubles de la vigilance (surtout en cas de choc septique : encphalopathie septi-que ),
oligurie (sauf en cas dhyperdiurse pathologique : acidoctose diabtique, prise massive de diurtiques),
polypne (en cas datteinte pulmonaire, mais aussi cause de lacidose mtabolique et de la stimulation
sympathique),
et les signes de la maladie causale (rles crpitants en cas de pneumonie, signes cardiaques droitss en
e cas
dembolie pulmonaire) ;
signes biologiques rechercher
lvation de la lactatmie artrielle (et non veineuse) > 1,2 mmol/L (constante),
insuffisance rnale fonctionnelle (constante),
acidose mtabolique trou anionique leve (hyperlactatmie et insuffisance
ffisance
ance rnale),
coagulation intravasculaire dissmine (plaquettes, facteurss coagulations,
coagulations brinogne,
D-dimres)
[incons-tante],
cytolyse et cholestase hmatique (foie de choc, inconstant),
nstant),
nt),
hypoxie dans le cas dun syndrome de dtresse respiratoire
spiratoire ai
aigu,
signes biologiques lis la maladie causale.
ale.
III. Traitement
Le traitement connatre
natre
tre pour lEC
lECN est
e celui de la premire heure (phase prhospitalire et service des urgences). La prise
relve des comptences spcialises de la ranimation.
se en charge ultrieure
ul
ultrie
III.1. Traitement non

no spcifique
Hospitalisation
ospitalisati en ranimation ;
deux voies veineuses priphriques (voie centrale inutile pour les premires minutes) ;
pose dune sonde urinaire ;
oxygne en cas dhypoxmie ou de simple dsaturation, recours rapide lintubation et mise sous ventilation
mca-nique en cas de dtresse respiratoire grave et de trouble de la vigilance svre. Le recours la ventilation
mcanique est dautant plus indiqu quelle permet une mise au repos des muscles respiratoires.
III.2. Traitement symptomatique

III.2.1 Expansion volmique
Tout tat de choc, sauf en cas ddme pulmonaire vident ;
cristallodes (srum physiologique). Place des collodes discute. Contre-indiqus dans le choc septique ;
500 mL le plus rapidement possible en intraveineux, renouveler ventuellement dans le but dobtenir une pression artrielle moyenne 65 mmHg ;
BOOK DES ECN
1651
1.11.200
cas particuliers : albumine en cas dhypoalbuminmie patente (cirrhose) et concentrs rythrocytaires en cas
danmie (choc hmorragique).
III.2.2. Vasopresseurs
Noradrnaline (1 mg/h en intraveineux la seringue lectrique, adapter par paliers de 0,5 mg/h pour obtenir
une pression artrielle moyenne 3 65 mmHg) ;
ds quil existe une hypotension artrielle qui rsiste lexpansion volmique (le volume seuil qui dnit une
expan-sion volmique inefficace est mal dni) ou en association au remplissage vasculaire ds le dbut du
traitement si lhypotension artrielle est svre avec, notamment, une pression artrielle diastolique trs basse
( 40 mmHg) qui tmoigne dune vasodilatation majeure).
III.2.3. Inotrope positif
Si on a objectiv une diminution de la contractilit cardiaque ;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
donc : en cas de choc cardiognique et en cas de choc septique associ une dfaillance cardiaque lie
sepsis.
e au
u sep
se
Sou-vent associe la noradrnaline, car la dobutamine ne permet pas de restaurer la pression
n artrielle
rielle ;
dobutamine : inotrope de premire intention (5 g/kg/min en intraveineux la seringue
gue lectrique,
lectrique, adapter
ad
par paliers de 5 g/kg/min) ;
III.2.4. Schma thrapeutique symptomatique simpli des tats de
fonction de leur type (hors
e choc en fonctio
fon
choc anaphylactique)
Choc hypovolmique : remplissage vasculaire remplissage
remplissage
vasculaire vasopresseur (au
ge vasculaire remp
r
stade ou un choc hypovolmique prolong entranee une
sepsis-like) ;
ne raction inammatoire
in
inam
choc cardiognique d une dfaillance cardiaque
+ noradrnaline si lhypotension artdiaque
que gauche : dobutamine
dob
rielle persiste + traitement de la maladie
(revascularisation)
;
die causale (rev
(revascu
choc septique : remplissage vasculaire
vasculaire remplissage vasculaire vasopresseur.
culaire
aire remplissage
rempliss
III.2.5. Traitement adjuvant
djuvant
vant du choc
cho septique
se
Corticodes :
faibles
aibles doses, pou
pour ssuppler linsuffisance surrnale fonctionnelle qui existe dans certains chocs septiques,
indiqus
ndiqus en cas
c de choc septique qui rsiste aux vasopresseurs,
pas dans la premire heure, relve du traitement spcialis ;
III.3. Traitement tiologique
En particulier : en cas de choc cardiognique sur infarctus du myocarde : revascularisation myocardique le plus
rapi-dement possible avec mise en place dune contre-pulsion intra-aortique, en cas de choc septique : antibiothrapie qui doit tre administre idalement avant la n de la premire heure.
III.4. Cas particulier : traitement du choc anaphylactique

viction de lallergne (arrt de la perfusion de btalactamine) ;
adrnaline en bolus intraveineux de 0,1 mg an de restaurer une pression artrielle 65 mmHg. Si lhypotension
artrielle rapparat : renouveler les bolus toutes les minutes. Si lhypotension artrielle persiste malgr tout :
relais par perfusion intraveineuse continue dadrnaline. En labsence de voie veineuse, ladrnaline peut tre
administre par voie intramusculaire la dose de 0,5 mg ;
les corticodes et les antihistaminiques nont pas fait la preuve de leur efficacit.
1652
BOOK DES ECN
1.11.200
Quelques messages cls
tat de choc = ECG ;
lactatmie : toujours artrielle, pas veineuse (seule la lactatmie du sang artriel, ml, rete le mtabolisme
ana-robie de lorganisme entier) ;
lintubation avec mise sous ventilation mcanique ne se dcide pas sur un score de Glasgow. Ses indications sont
larges en cas dtat de choc ;
le traitement doit idalement tre mis en place dans la 1re heure ( The golden hour ).
Questions frquemment poses par les tudiants de DCEM.

Q : partir de quel volume dexpansion volmique doit-on recourir aux vasopresseurs ?
R : Ce nest pas dtermin. Environ 1 500 mL. Dautant plus facilement que la pression
artrielle diastolique est basse.
Q : Doit-on mettre en route une antibiothrapie sans prlvement microbiologique sous
ouss
prtexte quil sagit dun tat de choc septique ?
R : Non, sauf en cas de purpura fulminans. Au minimum, une paire dhmocultures
ocultures
ures et
un ECBU peuvent tre prlevs en quelques minutes.
Q : Dopamine, noradrnaline, dobutamine, adrnaline ?
R : Dopamine : vasoconstricteur. Plus dindications, car moins
ns efcace
fcace que la noradrnaline, sauf en cas de brady-cardie.
Noradrnaline : vasoconstricteur de rfrence. Peut
les preut sadministrer
administr pendant
p
mires dizaines de minutes sur une voie veineuse
Administration indique
use priphrique.
priphrique
priphr
pour restaurer la pression artrielle, quellee quen soit la
l cause.
ca
Dobutamine : inotrope de rfrence.
indique en cas de choc cardioge. Administration
Administrat
nique ou de choc septique associ
cardiaque. La dobutamine ne suft
oci une dfaillance
dfailla
d
pas restaurer la pression artrielle
rtrielle (ce nest
nes pas un vasopresseur). On ajoute donc en
cas dhypotension artrielle
la dobutamine.
trielle
elle la noradrnaline
noradr
norad
Adrnaline : inotrope
Indique dans trois circonstances : (1) pour
otrope
ope et vasoconstricteur.
vasocon
vas
traiter larrt
traiter le choc anaphylactique.
t cardiaque, (2)
(2 pour
p
Q : Quee faut-il
aut-il savoir
savo des
de outils de monitorage hmodynamique utiliss en ranimation
(chocardiographie,
cathter artriel pulmonaire, PiCCO, Vigileo) ?
chocardiogra
chocardiographie
indications et lutilisation de ces outils relvent de la ranimation spcialise et
R : Les ind
indicat
dpassent le cadre du pro-gramme de lECN. Il faut juste savoir que si une atteinte cardpassen
diaque
iaq est suspecte (cest--dire dans un dossier de choc cardiognique), lchographie
cardiaque est indispensable trs rapidement (recherche de la cause de ltat de choc,
bilan de la gravit de latteinte cardiaque).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1653
1.11.214
214. Principales intoxications aigus

+ Objectifs:
Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes, les mdicaments cardiotropes, le CO, lalcool.
K Mots cls : Intoxication; coma; paractamol; benzodiazpine; antidpresseur; toxidrome

PMZ: Ne pas mettre un patient sous ventilation mcanique en cas de coma difcilement rveil lable;
administrer du umaznil en cas dintoxication concomitante avec un antidpresseur;
eur ne
/
m
o
c
B
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
tr
.pspsychotropes
I.Intoxication
on par w
les p
et les cardiotropes
w
w
/
/
:
p
htt
pas doser la paractamolmie lorsque les toxiques ingrs sont inconnus.
Recommandations : Recommandations dexperts sur les intoxicationss graves ppar mdicaments et substances illicites en ranimations. SRLF 2006 www.srlf.org
org (en fran
franais, texte court,
clair et didactique).
Dune faon gnrale, le schma pratique de la conduite tenir

nir devant une
un intoxication
in
est:
identier les signes de gravit (coma, tat de choc
oc et dtresse re
respiratoire);
respi
chercher des arguments en faveur dun toxique
xique
ue responsable;
responsab
mettre en place le traitement symptomatique
omatique
atique (du coma
co
coma, de ltat de choc);
mettre en place un traitementt spcique
cique sil y a lieu
li (puration digestive, antidote).
I.1.Diagnostic
Diagnostic clinique
clin
Outre
utre le cont
conte
contexte anamnestique, les signes associs permettant dvoquer une classe pharmacologique ou un
di
dicam
mdicament
en particulier sont:
un coma calme: benzodiazpines et assimils (zolpidem, zopiclone), phnobarbital, mprobamate, phnothiazines sdatives, opiacs, phnytone, valproate de sodium;
un coma agit: antidpresseurs polycycliques, anthistaminiques, substances hypoglycmiantes;
une hypotonie: benzodiazpines, phnobarbital, mprobamate;
une hypertonie: antidpresseurs polycycliques, phnothiazines, substances hypoglycmiantes;
des convulsions: antidpresseurs polycycliques, phnothiazines antihistaminiques, thophylline, carbamazpine, lithium, cocane, amphtamines, substances hypoglycmiantes;
des myoclonies: antidpresseurs polycycliques, lithium, inhibiteurs spciques de recapture de la srotonine
(ISRS);
un myosis serr: opiacs;
une mydriase (ractive): antidpresseurs polycycliques, atropine et drivs, cocane, amphtamines, antiparkinsoniens, ISRS;
1654
BOOK DES ECN
1.11.214
des hallucinations: antihistaminiques, antiparkinsoniens;
des troubles hmodynamiques: mprobamate, toxiques effet stabilisant de membrane, btabloquants et inhibiteurs calciques.
Par ailleurs, certaines intoxications sont responsables dun tableau spcique:
digitaliques: troubles digestifs, troubles neurosensoriels (dyschromatopsie, troubles de la vigilance), troubles
du rythme et de la conduction;
btabloquants: bradycardie, tat de choc cardiognique, troubles conductifs;
chloroquine: troubles de la conscience, signes neurosensoriels (ou visuel, acouphnes, vertiges), signes digestifs puis tat de choc cardiognique par effet stabilisant de membrane.
I.2.Tests diagnostiques et thrapeutiques pour les psychotropes

Naloxone: antagoniste morphinique. Sadministre par bolus rpts jusqu obtenir un rveil complet.
et. Le ris
ri
risque
de son utilisation est le rveil brutal et agit chez un patient toxicomane;
Flumaznil: antagoniste des benzodiazpines. Sadministre par bolus rpts jusqu obtenirr un rveil com
complet.
Le risque de son utilisation est la survenue de convulsions chez un patient pileptique
des
leptique
tique ou ayant
aya absorb
a
substances proconvulsivantes (dont les antidpresseurs tricycliques). Donc,
c, nee sutilise qu
quen cas dintoxication
exclusive et certaine par benzodiazpines;
La place de la naloxone et du umaznil est plus celle dun test
un coma suppos tre li
st thrapeutique
rapeutique devant
de
la prise de toxiques. En effet, leur utilisation but thrapeutique
continue pour entretenir
hrapeutique
peutique (administration
(adm
(a
la vigilance en attendant llimination des toxiques)
risque daggravation brutale du coma dans un
es) expose au risqu
ri
milieu non ranimatoire. La mise sous ventilation
mcanique est souvent prfre.
ilation
tion mcaniq
I.3.Bilan complmentaire
I.3.1.Recherche et dosage
age de toxiques
Paractamolmie:
mie: toujours si
s (1) suspicion dintoxication au paractamol et (2) pas de donne prcise concernant les toxiques
oxiques
ues ingrs.
ingrs En pratique: prescription trs large;
prlvements
lvements
vements vi
vise conservatoire (plasmathque et urothque) si (1) la cause de lintoxication nest pas claire
ett si (2) intox
intoxication grave. En pratique: toujours;
intoxica
recherche
de substances illicites dans les urines: si le contexte est en faveur;
h
herch
recherche des benzodiazpines, antidpresseurs tricycliques et neuroleptiques : jamais, car ne change pas
la prise en charge. Le seul intrt ventuel est de rechercher une cause toxique devant un coma totalement
inexpliqu;
recherche des autres substances si leur dosage inuence la prise en charge : digitaliques, acide valproque,
lithium, salicyls
I.3.2.Reste du bilan paraclinique
Rechercher des signes orientant vers un toxique particulier: hypoglycmie (antidiabtiques oraux hypoglycmiants ou dinsuline, ou dalcool), hypokalimie (chloroquine et thophylline), trou osmolaire (alcool thylique
et thylne glycol), acidose mtabolique trou anionique lev (acide salicylique);
rechercher une complication: radiographie de thorax (pneumonie dinhalation, atlectasie), CK (rhabdomyolyse), ure et cratinine (insuffisance rnale fonctionnelle par dshydratation ou tat de choc, par rhabdomyolyse, par leffet toxique direct de certaines substances, ASAT, ALAT [hpatite cytolytique]);
BOOK DES ECN
1655
1.11.214
rechercher une autre cause au coma: glycmie (toujours+++), scanner crbral en cas (1) de coma sans
contexte clair dintoxication; (2) de signe de localisation neurologique; (3) de rveil anormalement retard.
I.4.Traitement
I.4.1.Traitement symptomatique des urgences vitales
Coma: intubation et mise sous ventilation mcanique (aucune indication la ventilation non invasive). On ne
peut dnir de seuil du score de Glasgow qui impose lintubation;
tat de choc: expansion volmique et recours aux vasopresseurs si lhypotension artrielle persiste et la dobutamine si une dysfonction cardiaque contractile a t mise en vidence.
I.4.2.Dcontamination et limination des toxiques
Lavage gastrique: uniquement en cas dingestion depuis moins dune heure de toxique non carboadsorbable
(sinon, on prfrera le charbon activ), cest--dire le lithium et le fer;
administration de charbon activ: uniquement en cas dingestion depuis moins dune heure de substances
bstances carc
boadsorbables. Toujours tenir compte de la protection des voies ariennes;
administration de sirop dipca (mtique): dconseill, jamais utilis;
alcalinisation des urines: uniquement en cas dintoxication salicyle ne justiant
dialyse;
ant
nt pas de dia
dialyse
hmodialyse: uniquement en cas dintoxication salicyle svre. Sinon
non
n indique, bi
bien entendu, sil existe une
insuffisance rnale qui justie en soi lhmodialyse.
I.4.3.Traitement spcique des troubles conductifss (intraventriculaires
ou auriculoventriculaires) lis aux
(intraventriculai
intraventricu
mdicaments effet stabilisant de membrane
tricycliques)
e (en
n pratique:
pratique antidpresseurs
an
Administration en cas de troubles conductifs
de lactate ou de bicarbonate molaire en intraveineux
ductifs
ifs de solut
solu d
(100 250ml) jusqu correction
n des troubles condu
cconductifs;
en cas dinefficacit: entranement
anement
ment lectrosystolique.
lectrosys
lect
I.4.4.Traitement
aux digitaliques
ntt spcique de
d lintoxication
lin
Neutralisation
isation
tion par fragment
fragmen FAB danticorps antidigitaliques en fonction de la gravit:
frag
neutralisation quimolaire
si prsence dun des signes suivants : arythmie ventriculaire, bradycardie<40

die<40ba
die<40batt/min rsistante ladministration datropine, kalimie>5,5mmol/L, choc cardiognique,
iinfarctus msentrique,
infarc
neutralisation semi-molaire en prsence dau moins 3 des facteurs suivants : sexe masculin, cardiopathie prexistante, ge>55ans, BAV, bradycardie<55batt/min rsistante ladministration datropine,
kalimie>4,5mmol/L.
I.4.5.Traitement spcique de lintoxication aux btabloquants
En association avec le traitement dun ventuel choc cardiognique (dobutamine) et dventuels troubles
conductifs (entranement lectrosystolique),
utilisation du glucagon comme antidote.
I.4.6.Traitement spcique de lintoxication au paractamol
La paractamolmie est le meilleur indicateur de gravit. Elle doit tre dose 4heures aprs lingestion, et la gravit est interprte en fonction du diagramme de Rumack et Matthew. Si lheure dingestion nest pas connue,
on ralise deux dosages de paractamolmie spars de 4heures an dtablir la demi-vie dlimination du
toxique;
1656
BOOK DES ECN
1.11.214
la N-actylcystine, prcurseur du glutathion, est administre ds lintoxication avre ou suspecte. Sa poursuite est dcide en fonction de la paractamolmie et du diagramme de Rumack et Matthew;
en cas dhpatite, lapparition dune encphalopathie et dune baisse du taux de prothrombine en dessous de
40% impose le transfert en unit de greffe hpatique pour discuter celle-ci.
II.Intoxication par le monoxyde de carbone (CO)

Le CO est un gaz incolore inodore et non irritant produit par la combustion incomplte des hydrocarbures.
Contexte: intoxication accidentelle par des systmes de chauffage mal rgls. Le CO se xe lhmoglobine o il
prend la place de loxygne.
II.1.Symptmes
Neurologiques : cphales, vertiges, confusion mentale, coma, syndrome pyramidal, comitialit;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
digestifs: nauses et vomissements surtout;
cutans: classique coloration cochenille de la peau. Manque en fait souvent;
respiratoires : dme pulmonaire cardiognique en cas datteinte cardiaque, dme

par atteinte
me lsionnel
lsionn pa
toxique directe, pneumonie dinhalation;
cardio-vasculaires (rares): syndrome coronarien aigu, hypotension artrielle;
rielle;
symptmes distance:
syndrome postintervallaire: signes neuropsychiques
es apparaissant
paraissant 7 2
21jours aprs lintoxication,
syndrome squellaire: persistance des signes neuropsychiques
uropsychique in
initiaux.
II.2.Signes biologiques
Carboxyhmoglobine (HbCO).
O). Taux normal de 1 3% mais plus lev chez le fumeur. Intoxication suspecte
>15%;
5%;
si>10% et certaine si>15%;
PaO2 normale (sauf
sauf
auf si atteinte pulmonaire
pulm
pu
associe), mais saturation faussement normale si elle est mesure
pareil
eil non mun
par un appareil
muni de co-oxymtre (qui ne mesure pas la saturation mais la dduit de la PaO2);
lactate
tate
te sanguin : peu
p
peut tre modrment lev. Si trs lev : fait suspecter une intoxication cyanhydrique
associe.
ssocie.
II.3.Traitement
T
Soustraction lambiance toxique;

oxygnothrapie haut dbit dans tous les cas et le plus prcocement possible;
oxygnothrapie hyperbare (1) toujours en cas de grossesse, (2) discute en cas de perte de connaissance initiale ou de troubles neurologiques persistants;
prise en charge symptomatique habituelle des complications associes (coma, dtresse respiratoire);
suivi moyen et long termes la recherche des complications neuropsychiques.
II.4.Point particulier: association une intoxication cyanhydrique

Co-intoxication suspecte lors dune intoxication aux fumes dincendie;
lacide cyanhydrique, prsent dans les fumes dincendie, inhibe la respiration cellulaire et est responsable dun
tableau de dfaillance multiviscrale avec tat de choc et lvation trs importante du lactate sanguin;
BOOK DES ECN
1657
1.11.214
traitement par administration dhydroxycobalamine (vitamine B12). Ralise systmatiquement ds la prise en
charge en cas dexposition aux fumes dincendie avec troubles de la conscience.
Messages cls
Coma avec suspicion dintoxication=glycmie capillaire;
puration digestive seulement en cas de protection assure des voies ariennes et si lintoxication date de moins
dune heure;
intoxications aux mdicaments effet stabilisant de membrane=lactate ou bicarbonate molaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1658
BOOK DES ECN
1.4.53
53. Principales techniques de rducation et

de radaptation. Savoir prescrire la massokinsithrapie et lorthophonie
ISRAL JONATHAN - RHUMATOLOGIE
:
+ Objectifs
Argumenter les principes dutilisation et de prescription des principales techniques de rducation
et de radaptation.
K Mots cls : Entretien articulaire; renforcement musculaire; autoprogramme.

/
m
o
PMZ: Aucun.
c
.
e : Avis de la
ecomma
B Recommandations
n
i
rapie (arthr
HAS sur les rfrentiels relatifs des soins de masso-kinsithrapie
(arthroplastie de hanche par pro-
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
.tr
hse totale du genou, chirurgie rparatrice

thse totale de hanche, arthroplastie du genou par prothse
de rinsertion ou de suture simple du tendon rompu
coiffe des rotateurs (HAS2009). Prise en
pu de la coiff
charge masso-kinsithrapique dans la lombalgie
commune: modalits de prescription (HAS2005).
algie commu
Modalits de prise en charge dune paule
douloureuse chronique non instable chez ladulte
e douloureu
(HAS2005). Masso-kinsithrapie dans
conservation des capacits motrices de la personne ge
ans la conse
fragile domicile (HAS2005).
w
w
/w
I. Ordonnance
nance type
/
:
p
tt
Nom, prnom,
rnom, date, id
ident
identication du mdecin, numro RPPS.
Nombre
ombre de sanc
sances ssouhaites (rythme des sances), indications et objectifs de la rducation.
rciser si ren
rent
Prciser
rentre dans le cadre dune ALD.
II. Rducation musculo-tendineuse:

3points importants:
MTP (massages transverses profonds: lents, profonds, circulaires, dans le sens des bres musculaires), pour
leve dinhibition douloureuse.
tirements musculo-tendineux.
Renforcement musculo-tendineux.
III. Rducation articulaire

Leve dinhibition douloureuse (massages, physiothrapie: alternance chaud/froid).
Entretien articulaire, travail postural.
Renforcement musculaire.
BOOK DES ECN
1659
1.4.53
Travail proprioceptif.
balnothrapie.
IV. Rducation dalgodystrophie phase chaude

Mobilisation douce, massages, physiothrapie, bains cossais ++
V. Phase froide ou capsulite

Mobilisation progressive, entretien articulaire, physiothrapie, massages, puis renforcement musculaire. dbuter prcocement, notamment ds arthro-distension.
VI. Ordonnance type par pathologie
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI.1. Lombarthrose:
Massages peu utiles.

Insister sur le renforcement musculaire des extenseurs lombaires, des planss sous-pelviens,
s-pelviens du caisson abdominal.
Assouplissement des ischio-jambiers.
cole du dos, hygine lombaire, positionnement.
balnothrapie.
VI.2. Lsions de la coiffe des rotateurs:

teurs:
urs:
Insister sur lentretien articulaire.

Le renforcement et la tonication
n des abaisseurs
abaisseu de
d la coiffe des rotateurs ++.
Travail postural du rachis cervico-dorsal.
vico-dorsal.
VI.3. Cervicarthrose
carthrose
rthrose
Intrt
rt modr des mas
massages.
Renforcement
nforcement d
des extenseurs cervicaux. Intrt des tractions cervicales sans manipulation.
Travail
postural du rachis cervico-dorsal.
ail postu
p
VI.4. Gonarthrose
Insister sur lentretien articulaire
Le renforcement des quadriceps et des ischio-jambiers
balnothrapie
VI.5. Coxarthrose
Entretien,
Renforcement, tirement, MTP du moyen fessier et du psoas.
Intrt de la balnothrapie.
1660
BOOK DES ECN
1.4.53
VI.6. Spondyloarthrite axiale
Forme dbutante, phase douloureuse (ou active)
Massages
Entretien articulaire du rachis
Renforcement musculaire paravertbral
Travail postural
Maintien dune ampliation thoracique maximale
Balnothrapie
Autoprogramme
Phase dankylose, chronique (colonne bambou):
Mobilisation douce
Maintien dune capacit vitale respiratoire
Renforcement musculaire isomtrique
Balnothrapie
Autoprogramme.
Bilan de rducation en dbut et n de programme.
VI.7. Chute et ostoporose

Augmenter la qualit et le primtre de marche.
Rducation de la dambulation du sujet g.
Apprentissage du relev postchute.
Travail proprioceptif.
Prvenir un syndrome postchute.
Rassurance.
VII. Synthse
se
Kinsithrapie
rapiee active: Renforcement
R
Renf
musculaire, travail proprioceptif.
insithrapie
sithrapie passive:
passiv
pa
Kinsithrapie
Massages, physiothrapie, tractions, entretien articulaire, travail postural.
BOOK DES ECN
1661
1.5.56
56.Ostoporose
ISRAL JONATHAN - LEVY-WEIL FLORENCE - RHUMATOLOGIE
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une ostoporose.
cls : Minralisation; ostodensitomtrie; chute; fractures mineures/majeures;

K Mots
traitements antirsorbeurs; traitements osto-formateurs
PMZ: Taille; rgles hygino-dittiques; chute

/
, intitul et source (pour chaque recommandation
ation : m
B Recommandations
o
Indications des mesures quantitatives du tissu osseux: indications (HAS, 2006).
.c
e
in
c
e
d
me
Lostoporose chez les femmes mnopauses et chez les sujets traits

ts par corticodes:
cortic
mthodes
diagnostiques et indications (HAS, 2001).
K. Briot, B. Cortet, C. Roux, Actualisation2012 des recommandations
mandation franaises du traitement
mdicamenteux de lostoporose postmnopausique, Revue
rhumatisme, mai2012.
evue du rhu
ologie
ogie
I.1. Dfinition
Lostoporose (OP)
OP)
P) est une maladie
mala diffuse du squelette dnie par une densit osseuse basse associe une anomalie de larchitecture
architecture
tecture o
osseus
osseuse.
Attention,
ostoporose est en gnral rserv lostoporose postmnopausique. Privilgier le terme
ntion, le terme os
dostopathie fragilisante,
frag
plus gnral, pour voquer une fragilit osseuse.
I.2. pidmiologie:
p
La prvalence de lOP est estime environ 40% lge de 65ans, mais 70% aprs 80ans.
On estime 50000 le nombre de fractures de lextrmit suprieure du fmur (ESF) par an.
Touche tous les os du squelette, except crne, rachis de C1 T4 et les phalanges.

II.1. Diagnostic positif:
Recherche de facteurs de risque dostoporose postmnopausique:
ge de la mnopause, prise dun traitement hormonal substitutif.
Antcdent fracturaire personnel sur un traumatisme de faible cintique. Antcdent familial de fracture de lESF.
Diminution de taille (PMZ)>3cm.
1662
BOOK DES ECN
1.5.56
Nouveaut: Depuis2012, on distingue dans lostoporose postmnopausique:
Les fractures majeures: 1vertbre, bassin, 3ctes conscutives, ESF, fmur (diaphyse), 1/3proximal du tibia,
humrus.
Les fractures mineures (toutes les autres, ex. poignet).
Tabagisme, alcool, IMC<19.
Facteurs intrinsques ou extrinsques de chute. Antcdent de chute, notamment dans lanne, amyotrophie,
dnutrition, dpression, dmence.
Timed get up and go test, force motrice.
Carence en vitamine D, apports calciques (questionnaire alimentaire), phototype cutan.
II.2. Diagnostic tiologique dostopathie fragilisante:

Corticothrapie>7,5mg par jour pendant 3mois. Antiaromatase, agoniste de le GnRH.
Antcdent de noplasie ostophile (sein, rein, prostate, poumon) ou dhmopathie (mylome).
Antcdent de radiothrapie cible.
Hyperthyrodie, insuffisance rnale chronique (ostodystrophie rnale), ostomalacie.
Signes dhypercalcmie (trouble du rythme et de la conduction, troubles digestifs, polyuro-polydipsie),
hyperparo-polydipsie),
lydipsie), hype
rathyrodie primaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
omplmenta
plment
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.3. Diagnostic de gravit:
Antcdent personnel de fracture svre en cas dostoporose:

assin, 3ctes successives,
suc
(ESF ou diaphyse fmorale, 1vertbre [ partir de T4], bassin,
humrus, 1/3proximal du
tibia).
Autre tiologie dostopathie fragilisante: mtastases
osseuses, hmopathie, gammapathie monoclonale, hypertastases
tases osseu
parathyrodie primaire, hyperthyrodie, dysplasie
splasie osseuse.
osseu
III.1. Biologique
iologique
ogique
NFS,
S, bilan phos
phospho-calcique, vitamine D, cratininmie
phosph
TSH, PTH,
PTH EP
EPP (lectrophorse des protines sriques)
Calciurie, protinurie des 24heures
En seconde intention : marqueurs du remodelage osseux : phosphatases alcalines osseuses (P1NP), CTX (ou
crosslaps).
III.2. Imagerie
Radiographie du rachis dorso-lombaire face et prol en cas de rachialgies.
Ostodensitomtrie par absorption biphotonique ( double rayon X) avec analyse sur rachis, col fmoral et total de
hanche (rsultats en T-score et Z-score).
Prthrapeutique: panoramique dentaire (voire cone beam, selon avis odontologique).
BOOK DES ECN
1663
1.5.56
IV.1. Ostoporose postmnopausique
ducation, information
Rgles hygino-dittiques:
Activit physique, bonne hydratation.
Adaptation des apports calciques (laitage, eau riche en calcium) de prfrence par alimentation naturelle, sinon
supplmentation en calcium, pour cible 1gramme par jour.
Supplmentation adapte pour taux 25OH vitamine D>30ng/mL.
Correction des facteurs intrinsques et extrinsques de chute.
Kinsithrapie en prvention des chutes (cf. item53).
/
m
o
Possibilit thrapeutique:
Traitements antirsorbeurs: bisphosphonate, SERMs, traitement hormonal substitutif, dnosumab

remosumab (non
(no re
bours en France)
Traitements osto-formateurs: triparatide, ranelate de strontium
Selon les recommandations GRIO2012:
IV.1.1. En cas de fracture majeure:
Traitement antiostoporotique par:
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
Bisphosphonates:
Zoldronate, notamment en cass de fracture de lESF,
lES en perfusion annuelle.
Risdronate ou alendronate,
ate, per os, une pris
prise par semaine, dans un grand verre deau du robinet, jeun,
sans sallonger 30minutes
inutes
tes aprs.
e
r
t
w.
w
w
/
/
:
p
tt
indispensable.
utique indispen
indispensabl
Remise en tat bucco-dentaire
bucco-den
buccoet panoramique dentaire au pralable en prvention dune ostoncrose
mandibulaire,
andibulaire,
ncessit dune
du clairance rnale>40mL/min en MDRD.
n cas de deux
de fractures vertbrales ou plus, traitement par triparatide, une injection sous-cutane par jour
En
da 18mois, en labsence dATCD noplasique et dhypercalcmie.
pendant
SERMs: raloxifne, en cas dge <70ans et dostoporose prdominance axiale ou faible risque priphrique, en labsence dATCD thrombo-embolique.
Ranlate de strontium en deuxime intention: ge<80ans, sans antcdent thrombo-embolique ou de pathologie cardio-vasculaire.
IV.1.2. En cas de fracture mineure ou chute de moins de 1an, ou risque de chute lev, ou, facteur de risque
dostoporose
Densitomtrie:
T-score<3DS sur un des deux sites (rachis, col ou hanche): traitement antiostoporotique.
T-score>3DS: calcul du risque de fracture 10ans par le score FRAX et prise en compte des facteurs favorisants dostoporose ainsi que du risque de chute.
Traitements: identiques aux prcdents, possibilit dun traitement hormonal substitutif chez la femme souffrant dun sd climatrique et mnopause rcente.
1664
BOOK DES ECN
1.5.56
IV.2. En cas dostopathie secondaire: traitement tiologique en premire
intention.
V. Surveillance
Efficacit: Fracture, densitomtrie 3-5ans la rechercher dune perte osseuse>0,03g/cm2, vrier le taux de
vitamine D (>30ng/mL).
Tolrance des bisphosphonates: sophagite, cratinine, calcmie, tat bucco-dentaire rgulier.
Tolrance du triparatide: calcmie ++.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1665
1.5.57
57. Arthrose
:
+ Objectifs
Diagnostiquer les principales localisations de larthrose.
cls : Pousse congestive; raideur articulaire; amyotrophie; mcanique; rducation;

K Mots
renforcement; ponction-inltration; tiologies secondaires; poids
PMZ: Rducation; renforcement musculaire; poids; bilatral et comparatif

/
m
ation)
co: Aucune.
.
e
in
c
e
I. Dnition
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
II. Diagnostic
agnostic
gnostic
clinique
/wcclin
/
:
p
t
t
h
Larthrose est une pathologie engendre par une dgradation

gradation
gradation du carti
cartilage associe des modications de los
sous-chondral, pouvant tre lorigine dune raction
action
ion synoviale,
synoviale initialement
in
focale, puis stendant progressivement toute larticulation, par une mise nu
u de los sous-chondral.
soussous-cho
Cette dgradation est la rsultante dess diffrentes pre
pressions et contraintes mcaniques (traumatismes, dysplasies) sexerant sur le cartilage
ilage associes au vieillissement naturel du tissu cartilagineux (chondromalacie,
dshydratation).
II.1.
.1. Signe
Signes gnraux
Terrain: ge, surpoids.
Pousse congestive: gonement articulaire, douleur, impotence fonctionnelle, dure: quelques jours.
Atteinte chronique: douleur, raideur, limitation des amplitudes articulaires, amyotrophies.
Horaire mcanique, major leffort, drouillage matinal de moins de 20minutes, calm par le repos.
Absence de symptmes en relation avec une altration de ltat gnral ou un syndrome infectieux.
Inspection: amyotrophie priarticulaire, panchement, bursite priphrique.
Mobilits: limites en n de course activo-passive (chronique).
Testing tendineux: tendinopathie satellite, voire tnosynovite mcanique (en cas de gaine tendineuse), parfois
rupture tendineuse.
Rechercher une tiologie pouvant tre lorigine dune arthrose secondaire (dysplasie osseuse, ostochondrite,
traumatisme, arthrite chronique septique ou inammatoire, maladie de surcharge).
Gravit: chondrolyse rapide: douleur importante, panchements itratifs, dgradation radiographie en quelques
mois.
1666
BOOK DES ECN
1.5.57
II.2. Signes spcifiques:
II.2.1. Coxarthrose
Douleur lors du passage en position assise, notamment au sige bas (voiture).
Douleur la mobilisation de hanche, notamment en exion et rotations. Limitation des rotations.
Boiterie la marche. Tendinopathie du moyen fessier satellite. Calcul du score algo-fonctionnel de Lequesne.
Peut tre secondaire :
une malformation congnitale du bassin (bascule pelvienne, dysplasie de cotyle par dfaut de couverture,
conit fmoro-actabulaire, dyplasie luxante congnitale);
coxite (inammatoire ou septique);
ostochondrite, piphysiolyse de lenfant;
post-traumatique;
maladie dgnrative (maladie de Paget, dysplasie breuse, maladie de Forestier).
Gravit: chondrolyse rapide.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2.2. Gonarthrose:
Boiterie la marche. Rechercher une dviation bilatrale en genu varum ou valgum,

de
m, score
core algo-fonctionnel
algo-foncti
algo-fon
Lequesne. Rechercher une amyotrophie quadricipitale.
En phase exsudative: panchement, choc rotulien, sans signaux inammatoires.
mmatoires.
Syndrome fmoro-patellaire: douleur la descente des escaliers,

s, signe
gne du cinma,
cinm signe du Zolen et signe du rabot. Drobement, notamment en cas dantcdent de dysplasie
plasie
sie de trochle
trochl lorigine dune instabilit de rotule.
Syndrome fmoro-tibial: douleur la marche en terrain
douleur la palpation du plateau tibial et/
rain irrgulie
irrgulier, d
ou du condyle fmoral. Limitation des amplitudes
perte de lextension initiale jusquau
tudes
es articulaires,
articulaire notamment
n
essum irrductible, plus tardif. Mesure
talon-fesse.
re de la distance talo
Syndrome mniscal: douleur la palpation mniscale
(signe de Houdard, Mac Muray, Grinding test).
mnis
m
Recherche dune laxit ligamentaire
gamentaire
mentaire lat
latrale ou frontale (Lachman, Jerk test).
Gravit: chondrolyse
ostoncrose
mcanique du condyle fmoral, effondrement du plateau tibial.
rolyse
olyse rapide, osto
os
II.2.3. Omarthrose
Secondaire
econdaire une
un rupture de la coiffe des rotateurs: initialement pathologie de la coiffe avec conit sous-acromial
au testing tendineux, sans limitation des amplitudes articulaires. Puis apparition dune ascension
al et dcit
d
de la tte humrale lorigine dune noarticulation acromio-humrale, limitation des amplitudes articulaires
en passif.
Omarthrose primitive ou centre: absence de trouble de trophicit tendineuse, absence de signe de rupture de
coiffe, limitation en passif demble.
II.2.4. Arthrose de mains et poignet
Premire range du carpe: Le plus souvent post-traumatique, secondaire une rupture ligamentaire ( lorigine
dune instabilit scapho-lunaire ou luno-triqutrale, lorigine dun pincement radio-carpien ou ulno-carpien).
Arthrose radio-ulnaire distale sur lsion de lappareil ligamentaire du TFCC (systme mnisco-ligamentaire de
la radio-ulnaire distale).
Peut tre secondaire une malformation congnitale (ex.: ulna court).
Seconde range du carpe : rhizarthrose et arthrose de la scapho-trapzo-trapzodienne (STT). Douleur
la pression articulaire, douleur lors de la pince pouce-index, souvent tnosynovite des extenseurs radiaux
satellites.
BOOK DES ECN
1667
1.5.57
Mains: le plus souvent aux IPD (Heberden) et IPP (Bouchard), diffuse plusieurs doigts, lorigine dune impotence fonctionnelle majeure, rechercher des nodosits dHeberden. Composante gntique frquente (ATCD
familiaux).
II.2.5. Chevilles et pieds
Chevilles: le plus souvent post-traumatique (ex.: rupture du LLE, fracture du tallus) ou secondaire une ostochondrite. Limitation des amplitudes articulaires activo-passives.
Mdio-Pieds: arthrose de Chopard (proximale) ou du Lisfranc (distale)
MTP: souvent sur hallux valgus lorigine dun syndrome du deuxime rayon.

III.1. Biologie
Sans particularit, notamment absence de syndrome inammatoire.
Ponction articulaire: liquide jaune citrin, mcanique, aseptique, sans cristaux.
III.2. Imagerie
Bilan radiologique
Bilatral et comparatif (PMZ)
Recherche dun pincement localis, ostocondensation, godes
sous-chondrales,
ostophytose.
es sous-chondrale
ous-chond
Hanche: bassin de face, hanche face et prol de Lequesne,
coxomtrie.
e, calcul
alcul de la coxom
co
Recherche dun pincement antro-supro-externe
terne
ne avec conden
cond
condensations osseuses sous-chondrales, godes
sous-chondrales, ostophytoses en regard
d du pincemen
pincement. ((coxomtrie la recherche dune dysplasie de
cotyle pouvant acclrer larthrose par dfaut de couverture:
HTE>10C, VCE<25C, VCA<25C et
couv
coxa vara CCD>135C)
Parfois, pincement interne
ne secondaire
econdaire une protrusion actabulaire.
Recherche dun conit
nit fmoro-actabulaire.
fmoro-actab
fmoro-ac
Genou: facee en
n charge, prol,
pro schuss, dl fmoro-patellaire 60C. Recherche dune gonarthrose uni-, bi- ou
tricompartimentale.
mpartimentale.
partimentale
paule: face 3 rota
rotations, prol de Lamy, incidence de Raillac (mesure de lespace sous-acromial<7mm)
Poignet:
ignet: face
igne
fa et prol, incidence spcique (schnek, inclinaison radiale ou ulnaire si besoin), mains face et 3/4.
Chevilles: face, prol, et face rotation interne 20C en cas de fracture du dme du tallus. Pieds face et 3/4.
chographie articulaire
Permet dtudier le milieu priarticulaire (tendineux, ligamentaire). Recherche dune activit doppler nergie.
Intrt thrapeutique, inltration cible.
TDM non injecte
Permet une tude osseuse, en cas de suspicion de fracture associe.
Arthro-TDM
Gold standard pour tudier la surface cartilagineuse. Permet une tude de los. Moins performant pour ltude
tendinoligamentaire notamment distance de larticulation. Intrt en propratoire.
IRM
Permet une tude la fois osseuse (mais moins performante que la TDM). galement moins performant que
la TDM pour ltude cartilagineuse, mauvaise visibilit des calcications, mais examen de rfrence pour les
1668
BOOK DES ECN
1.5.57
tissus mous (musculotendinoligamentaire). Intrt des squences avec suppression de graisse la recherche dun
dme osseux. Intrt en propratoire.

IV.1. Rgles hyginodittiques
Information, ducation du patient, diffrenciation entre pousse et atteinte chronique.
Rduction pondrale, bonne hydratation, activit physique rgulire.
Arrt de travail, courte dure, si besoin.
IV.2. Traitement non mdicamenteux

Kinsithrapie pour rducation (PMZ):
Phase congestive, rducation progressive: renforcement musculaire (PMZ), entretien articulaire,
laire,
e, cryothrapie, drainage lymphatique, travail proprioceptif.
Phase chronique, rducation active: renforcement musculaire priarticulaire (PMZ) ++,
+, entretien ar
artic
articulaire, prvention de la raideur, autoprogramme (balnothrapie, notamment pour
our la coxarthrose).
coxarthrose)
coxarthro
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Podologue: correction dune dformation pour semelles adaptes (ex: semelles

elles
es valgisantes pour
po gonarthrose
fmoro-tibiale interne sur genu varum).
Prothsiste: ex. genouillre adapte en cas gonarthrose rapide.
Crnothrapie ou cure thermale, canne.
Repos relatif, attelle si besoin (genou, poignet, cheville),

eville),
le), bquillage.
bquillag
IV.3. Traitement mdicamenteux

eux
x
Pousse congestive:
Glaage, antalgiques, AINS
gastrique.
NS (dure
dure courte),
courte protecteur
Ponction-inltration
de corticodes ( laveugle, radio- ou choguide).
n articulaire par
pa cristaux
cri
Discuter lavage
ge articulaire,
rticulaire, en cas
ca dpanchements itratifs (souvent rvlateurs dune chondrolyse rapide).
Atteinte
inte
nte chronique.
Antalgiques
AINS en cure courte.
talgiques la demande,
dem
Chondro-modulateur
daction longue.
ndro-m
ndro-mod
Viscosupplmentation,
inltration dune tendino-bursite satellite ( laveugle ou sous contrle dimagerie).
up
Prise en charge chirurgicale discuter avec le patient, intrt dun score algofonctionnel (ex.: Lequesne>12).
Peut aller de la simple raxation articulaire prventive (ex.: genou), ou de la rparation tendineuse prventive
(ex.: coiffe des rotateurs lpaule) la prothse uni-compartimentale (genou) ou la prothse totale.
IV.4. Surveillance
Efficacit
Poids (PMZ), prise dAINS, nombre de pousses, qualit de vie, amplitude articulaire.
Surveillance radiologique 6mois, puis 1an, puis adapter en fonction de la symptomatologie, an dliminer
une chondrolyse rapide (notamment en cas dpanchements itratifs). Mesurer linterligne articulaire ++.
Tolrance: toxicit des AINS au long cours en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire et de la clairance.
Raction postinltration (pousse microcristalline, arthrite septique, pousse hypertensive, dcompensation de
diabte).
BOOK DES ECN
1669
1.8.121
121. Polyarthrite rhumatode

ISRAL JONATHAN - ROSENBERG CAROLE - RHUMATOLOGIE
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une polyarthrite rhumatode.
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours dun rhumatisme dformant et invalidant.
cls : Synovite; rosion marginale; mthotrexate; biothrapie; anti-CCP; facteurs rhumaK Mots
todes
PMZ: rosion.
/
m
o
Recommandations : Polyarthrite rhumatode volutive grave, HAS (2008).
008). Polyar
Polyarthrite
rhumaB tode:
c
.
matode: dia
prise en charge en phase dtat, HAS (2007). Polyarthrite rhumatode:
diagnostic et prise en
e
n
i
c
e
d
de.
charge initiale, HAS (2007). Guide ALD de la polyarthrite rhumatode.
I. pidmiologie
La polyarthrite rhumatode (PR) est le plus
us frquent
quent des rhumatismes
rrhum
inammatoires. Sa prvalence est estime
entre 0,3 et 0,8% de la population. ge moyen de dbut
40-50ans, mais pouvant dbuter un ge plus jeune et
d
linverse parfois plus tardif (PR
3femmes pour un homme.
R du sujet g). Sex-ratio:
S
Sex-
II. Diagnostic
ostic clini
clinique
II.1.
I.1. Diagnos
Diagnostic positif
Antcdent
An
Antcd
personnel ou familial de rhumatisme inammatoire.
Dure dvolution (suprieure 6semaines).
Rythme inammatoire: drouillage matinal de plus de 30minutes, rveil nocturne.
Nombre darticulations douloureuses, nombre darticulations gones, topographie bilatrale et symtrique,
atteinte des petites articulations (poignet, MCP, IPP). Respect des IPD. Prsence dun pannus rhumatode, en cas
de synovite chronique. Recherche dune tnosynovite, dune cervicalgie inammatoire.
Retentissement sur la qualit de vie et handicap fonctionnel. tablissement de score dvaluation: EVA douleur,
EVA activit, DAS 28, SDAI, score HAQ.
Quantier le tabagisme (facteur environnemental pouvant favoriser la survenue dune PR). Dans de rares cas,
mode dentre par une monoarthrite (ex.: genou).
1670
BOOK DES ECN
1.8.121
II.2.1. Locale (moins frquente depuis lavnement des biothrapies)
Recherche de dformation articulaire: coup de vent cubital, doigt en boutonnire, col de cygne, doigt en maillet, pouce en Z, poignet avec aspect en touche de piano (disjonction radio-ulnaire distale), pied plat valgus,
orteils en griffe. Secondaires aux ruptures tendineuses, ligamentaires ainsi que des plaques palmaires et plantaires. Luxation et subluxation articulaire.
Examen neurologique avec recherche dun syndrome pyramidal, vocateur dune synovite atlodo-axodienne,
pouvant se compliquer dune luxation C1-C2.
II.2.2. Gnrale ou extra-articulaire
La PR est une maladie de systme:
Nodules rhumatodes (pouvant toucher tous les tissus organiques).
Poumon rhumatode: 30% des PR (DDB, syndrome interstitiel, brose pulmonaire, nodule rhumatode,
de, eexcepex
tionnel syndrome de Kaplan en cas de silicose associe, BOOP).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Hmatologique: syndrome de Felty (splnomgalie, neutropnie et prsence de LGL CD8+,

8+, CD 57+),
57+ ssyndrome lymphoprolifratif (risque relatif augment de 3,9 dans la PR), anmie inammatoire.
mmatoire.
matoire.
Vascularite rhumatode: purpura inammatoire.
Syndrome sec secondaire la PR.
Complication ophtalmologique, pisclrite.
Cardiovasculaire: prolifration athromateuse (premire

re cause de d
dcs dans la PR). Recherche des facteurs
de risque cardiovasculaire.
Amylose AA: (macroglossie, signe de lpaulette,
aulette,
te, ecchymo
ecchymoses pripalpbrales), en cas de PR anciennes avec un
syndrome inammatoire biologique chronique,
onique, sur un tterrain dinsuffisance rnale chronique.
Cryoglobulinmie.
II.3. Diagnosticc diffrentiel

ffrentie
Autre rhumatisme
matisme
me inamm
inammat
inammatoire (auto-immun ou auto-inammatoire) ou microcristallin.
Polyarthrite
arthrite
hrite septique
septiqu p
pyogne, maladie de Lyme, maladie de Whipple.
docardite subaigu
subai
sub
Endocardite
dOsler.
matis paranoplasique, amylose.
matisme
Rhumatisme
Polyarthrite ractionnelle, polyarthrite poststreptococcique, polyarthrite virale (parvovirus B19, EBV, VZV, VHB,
VHC, VIH, rougeole, oreillon, rubole).
II.4. Prthrapeutique
Antcdent dhpatite virale ou mdicamenteuse, de maladie dmylinisante, de noplasie, dimmunodpression,
dinsuffisance cardiaque, respiratoire, rnale, hpatique.
Antcdent de diabte, dyslipidmie, trouble psychiatrique, antcdent de fracture, dostoporose (personnel ou
familial).
BOOK DES ECN
1671
1.8.121
III.1. Biologie
III.1.1. Diagnostic positif
NFS: anmie inammatoire, thrombocytose ractionnelle.
Syndrome inammatoire srique: N VS et de la CRP.
Immunologie: facteurs rhumatodes par nphlmtrie, anticorps Anti-CCP.
III.1.2. Diagnostic microbiologique
Ponction articulaire: liquide inammatoire, aseptique, sans microcristaux.
III.1.3. Diagnostic diffrentiel
Immunologie: facteurs antinuclaires, anti-ADN natifs, antinuclaires solubles (anti-SSA, SSB, Jo1, anti-Smith,
ti-Sm
S
antihistones, anti-ARN polymrases, anticentromres), complment srique.
lectrophorse des protines sriques, TSH.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1.4. Diagnostic prthrapeutique

Bilan prmthotrexate et anti-TNF: NFS, bilan hpatique complet (ASAT, ALAT,
alcaT, gamma GT,
GT phosphatases
p
lines, TP), cratinine, ure. Srologie VIH, VHB, VHC, quantifron, EPP.
P.
Bilan prcorticodes: calcmie, phosphatmie, vitamine D, glycmie
lipidique, densitomtrie osseuse.
mie jeun, bilan lipi
III.2. Imagerie
III.2.1. Radiologie
Bilatrales et comparatives.
Mains-poignets et pieds face et 3/4
dun pincement articulaire ou dune rosion (PMZ) osseuse en
/4 la recherche
recherc d
regard dune insertion synoviale
Ex. tte du 5emtatarse (prcoce).
oviale
ale (marginale).
(margina
Toutes articulations symptomatiques.
ptomatiques
Rachis cervical face,
ce, prol et bouc
bo
bouche ouverte: liminer une arthrite C1-C2.
Prthrapeutique:
radiographie du thorax (voire TDM thoracique): liminer un chancre tuberculeux, permet de
peutique:
tique: radio
radiograp
rechercher
complication pulmonaire.
hercher
her une com
compli
III.2.2.
chographie articulaire
2.
2
ch
Bilan articulaire en mode B la recherche de synovites, tnosynovites ainsi que drosions. Recherche dune activit au doppler nergie.
III.2.3. IRM articulaire
Recherche de lsions identiques qu lchographie.
Recherche en plus dun dme osseux en squences avec suppression de graisse ou STIR.
IV. Prise en charge

IV.1 Traitement de crise
Prise en charge ambulatoire, voire hospitalire en cas de pousse trs svre.
Repos articulaire.
1672
BOOK DES ECN
1.8.121
Antalgiques, AINS.
Corticothrapie, prednisone 10 15mg/j.
Arrt de travail.
Surveillance:
Clinique: EVA, nombre articulations douloureuses et gones, DAS 28.
Biologique: syndrome inammatoire, NFS.
IV.2. Traitement de fond

Mise jour vaccinale (pneumocoque, DTPcoq, grippe).
Prise en charge mdicamenteuse aprs bilan prthrapeutique:
Traitement de fond par mthotrexate ou lunomide.
En cas dinefficacit 3mois ou de forme svre, associer un traitement par biothrapie (anti-TNF alpha,
anti-Il6, antilymphocytaire T, antilymphocytaire B).
Dcroissance de la corticothrapie ds que possible, maintien dune dose infrieure 5mg en cas de cco
corticothrapie, arrt si possible.
Contrle des FRCV: arrt du tabac.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Prise en charge paramdicale:

Kinsithrapie.
Ergothrapie.
ducation thrapeutique
Information du patient sur les complications
ns dee la maladie et les
l effets secondaires des traitements.
ducation: diffrencier le traitement de fond
nd du traiteme
traite
traitement de crise.
Rseau avec mdecin traitant.
Prise en charge sociale:
ALD 30, 100%.
Amnagement
nt professionne
professionnel ave
avec mdecin du travail.
MDPH, CDAG.
AG.
Surveillance:
eillance:
lance:
Efficacit:
Nombre
Nomb de pousses, EVA, articulations gones et douloureuses.
No
Ncessit de corticothrapie ou dAINS.
Inammation biologique.
Radiographies mains et pieds face et 3/4, 3mois, 6mois, 1an, puis tous les ans pendant 2 3ans.
Tolrance:
Mthotrexate: dyspne, radiothoracique, voire TDM au moindre doute, EFR, gaz du sang, bilan hpatique.
Anti-TNF: examen cutan, mammographie, FCV et autres dpistages, point dappel infectieux.
Corticothrapie: poids, tension artrielle, bilan lipidique, glycmie jeun, calcmie, vitamine D, densitomtre en prvention de la dminralisation osseuse.
BOOK DES ECN
1673
1.11.174
174. Prescription et surveillance

des anti-inammatoires strodiens
et non strodiens
ISRAL JONATHAN - KARILA-ISRAL DOROTHE - RHUMATOLOGIE
:
+ Objectifs
Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inammatoires strodiens et non strodiens, par voie
gnrale et par voie locale (P).
K Mots cls : Prostaglandine; gastrotoxicit; clairance rnale; HTA; AVC

/
m
o
PMZ: Anticoagulant; IPP; ge>65ans; poids.
c
.
e
aque recom
recommandation)
n
B Recommandations,
i
Lostoporose chez les femmes mnopauses et chez les sujets
ets traits
cparp corticodes: mthodes:
e
d
e
m
e
diagnostiques et indications (HAS, 2001).
rd
o
s
I. Anti-inammatoires non
n strod
strodie
strodiens (AINS)
e
r
t
w.
I.1. Mcanisme daction:

ction:
on
w
w
/
:/
Inhibiteurs de la
a synthse des prost
prostaglandines
pr
(protines de linammation). Il existe 2sous-types:
Inhibiteurs
de type 1 (COX1), soit la grande partie des AINS.
teurs de la cyclo-oxygnase
cyclo-oxy
cyclo
p
t
t
h
Inhibiteurs
hibiteurs de la cyclo-oxygnase
cy
de type 2 (AINS, inhibiteurs slectifs: clcoxib (Clbrex), rofcoxib (Vioxx);
n plus dAMM du fait dune augmentation du risque vasculaire).
ce dernier
dernier na
I.2. Effets pharmacologiques:

Antalgique
Anti-inammatoire
Antipyrtique
Antiagrgant (antithromboxane A2)
Indications rhumatologiques:
Cure courte (pousse dun rhumatisme inammatoire ou mcanique en alternative avec corticothrapie ou
antalgiques).
Cure prolonge: spondylarthrite (en fonction du terrain).
I.3. Pharmacocintique
Absorption: en fonction de la voie dadministration: digestive (voie orale), intraveineuse, intramusculaire.
1674
BOOK DES ECN
1.11.174
Transport: li lalbumine.
limination: urinaire (demi-vie dlimination entre 8 et 12heures en fonction des molcules).
I.4. Contre-indications:
Absolues, en cas de:
Ulcre gastro-duodnal volutif,

Saignement actif,
Insuffisance rnale chronique svre (clairance<30mL/min),
Insuffisance hpato-cellulaire svre,
Infection volutive des parties molles (dermohypodermite bactrienne, fasciite ncrosante),
Allergie connue,
Grossesse (3etrismestre, >24SA) et allaitement,
Lupus rythmateux dissmin,
ATCD de rectites ou de rectorragies (pour les formes en suppositoire),
Prise danticoagulants (PMZ).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Relatives:
HTA,
Insuffisance rnale ou hpatique modre,
ATCD dulcre gastro-duodnalCouverture par inhibiteurs
urs de la pompe p
protons (IPP) (PMZ),
Infection bactrienne non contrle par une antibiothrapie,
hrapie,
apie,
ge>65ans (PMZ),
Grossesse (6premiers mois),
Diverticulose colique.
I.5. Effets indsirables
Digestifs: nauses, vomissements,

missements pigastralgies,
pi
ulcre gastro-duodnal, rectorragies (polype, diverticulose),
.
hpatite aigu.
Insuffisance
sance
ance rnale aigu,
aig insuffisance rnale chronique sur nphropathie interstitielle.
Cardiovasculaire:
Cardiovascula
dcompensation dune HTA, risque dAVC (Diclofenac ++), risque de thrombose artrielle
(notamment
otamment en prvention secondaire).
Allergie.
Rares: dermatose bulleuse, mningite aseptique, agranulocytose.
I.6. Associations risque

Anticoagulants (PMZ), aspirine, IEC, agoniste-antagoniste des rcepteurs langiotensine, lithium, mthotrexate,
drivs salicyls, port de strilets.
I.7. Savoir:
adapter en fonction du terrain +++ (cardio-vasculaire, digestif et rnal).
Naprosyne (ex: Apranax 550mg aurait une moindre toxicit cardio-vasculaire, selon plusieurs mta-analyses).
viter les AINS en situation de prvention secondaire ou de multiples FRCV (HTA++).
Prescrire en cure courte, la demande si possible, posologie minimale efficace.
BOOK DES ECN
1675
1.11.174
Couverture par IPP systmatique en cas dantcdent dulcre gastro-duodnal, ou dge>65ans y compris pour
les inhibiteurs de la COX2.
II. Corticothrapie
Tous les corticodes ne sont pas quivalents.
Lhydrocortisone est quivalente la cortisone naturelle sans effet anti-inammatoire ni minralocorticode
surajout.
La prednisone (Cortancyl) possde une activit anti-inammatoire systmique importante. Elle prsente une
meilleure absorption digestive que la prednisolone (80% environ par voie orale). Aprs absorption, elle est
transforme en prednisolone, mtabolite actif. Donc privilgier dans les maladies inammatoires systmiques.
La prednisolone (Solupred) constitue la forme active, mais moins bien absorbe que la prednisone (voie orale).
Indique principalement dans les pathologies inammatoires digestives (ex: MICI).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Mthylprednisolone (Medrol, Solumedrol) possde une activit anti-inammatoire plus puissante,

privilgier
e, privilg
privil
dans les formes trs svres ainsi que les noplasies mtastatiques.
II.1. Proprits pharmacologiques

Anti-inammatoires.
Gluco-corticodes.
Minralo-corticodes.
Immunosuppressives et antiallergiques.
II.2. Proprits pharmacocintiques

tiques
ues
Absorption: cf. plus haut.

Distribution: principalement
2protines, lalbumine et la transcortine (ou CBG pour Cortison Binding
ment grce 2p
2prot
Globulin) et secondairement
airement par llalpha
lalph 2 globuline.
Mtabolisme:: il est assez ma
mal connu.
Mtabolisme principalement hpatique avec implication des cytochromes,
co
donc potentiellement
par la prsence dinducteurs ou dinhibiteurs.
tentiellement
entiellement inuenc
inue
limination:
mination: la demi-vie
demi-v plasmatique est denviron 1,5 3,5heures.
de
II.3. Effets
E
Effe
indsirables
Hypercorticisme ou syndrome de Cushing (obsit facio-tronculaire, bosse de bison, vergetures, fragilit cutane et capillaire, hirsutisme), HTA, hyperglycmie, voire diabte cortico-induit.
Surinfections frquentes.
Hypokalimie (notamment en cas de posologie>10mg/j de prednisone).
Hypercatabolisme protique, rtention hydro-sode.
Dyslipidmie: rgime hypolipidique, statinesAvis dittique, quilibration nutritionnelle.
Diabte cortico-induit (hyperglycmies matinales), surveillance glycmique.
HTA: rgime hyposod.
Dminralisationostoporose cortico-induite:
Posologie>7,5mg/j de prednisone sur une dure de plus de 3mois et prsence dun T-score<1,5 sur un
des 2sites la densitomtrie.
1676
BOOK DES ECN
1.11.174
3 bisphophonates recommands : risdronate (Actonel 35 mg/semaine), alendronate (Fosavance,
Adrovance 5600UI/semaine), zoldronte (Aclasta 5mg par an en perfusion).
Apports calciques autour de 1000 1500mg/j (de prfrence alimentaires).

quilibration du taux de 25OH vitamine D.
La dminralisation sinstalle rapidement sur les premiers mois de traitement puis se stabilise. Surveillance
densitomtrique annuelle, dans un premier temps.
Virage maniaque
Complication digestive: diverticulite sur terrain risque.
Complication ophtalmologique: cataracte sous-capsulaire postrieure, glaucome chronique.
Ostoncrose aseptique systmique.
Trouble de croissance chez lenfant.
Amnorrhe, impuissance.
En cas dinltration : raction allergique, arthrite aigu microcristalline, aggravation dune arthrite
hrite
te septique sous-jacente (analyse bactriologique pralable toute inltration++), dcoloration cutane.
utane.
ne. Asepsie
Asep
Ase
cutane ++.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.4. Bilan prthrapeutique
Clinique: poids (PMZ), IMC, taille, tension artrielle, antcdent psychiatrique,

hiatrique,
atrique, point dappel
da
infectieux, voyage
(parasitose), facteurs de risque cardio-vasculaires, ECG, BU.
Biologique: NFS, ionogramme, glycmie jeun, exploration
(EAL), calcmie, phosphoron danomalie lipidique
lipid
l
mie, cratinine, PTH, 25 OH vitamine D2+D3.
Densitomtrie: posologie>7,5mg/j de prednisone
3mois.
isonee plus de 3moi
3
Radiographie pulmonaire
II.5. Surveillance:
Efficacit (cf tiologie).

gie).
ds, tension artr

a
Tolrance: poids,
artrielle, IMC, glycmie jeun (HbA1c), EAL, densitomtrie un an. Bilan en fonction du
digestif, ostoncrose). Signe de sevrage (insuffisance corticotrope), rveil inu contexte (ophtalmo,
(ophtalm
(oph
ammatoire (eff
(effet rrebond sur corticodpendance).
Dcroissance
croissance progressive: en cas de prise>10mg/j et/ou 3semaines. Plus progressive en cas dexposition
ancienne
ienn (exemple: 1mg par mois en cas de posologie<10mg/j). dbuter ds que possible++.
Lorsque le palier de 5mg de prednisone est obtenu, remplacer par 20mg dhydrocortisone en vue dun test au
ttracosactide 0,125mg (Synacthne), 30 et 60minutes.
En pratique: patient jeun, nayant pas pris sa corticothrapie. Dosage de la cortisolmie 8heures. Si le taux
obtenu est:
Suprieur 300ng/mLpas de ncessit de test, rveil des surrnales positif.
Entre 100 et 300ng/mLtest au Synacthne, si taux augmente de 50% ou >300ng/mL, test positif.
Moins 100ng/mLne pas faire de test, chec.
En cas dchec, recommencer le test 3mois.
De toute faon, optez pour la posologie minimale efficace; programmer une dcroissance rapide si possible.
BOOK DES ECN
1677
1.11.174
Exemples de posologies:
1. PR: posologie initiale de 0,15mg/kg, avec dcroissance de 1mg/3sem-1mois, puis substitution 5mg.
2. Maladie de Horton : posologie initiale 0,7 mg/kg (en cas de signe de gravit [ophtalmologique] 1 mg/
kgbolus IV 500mg 1g). Dcroissance ds normalisation de la VS, de 10mg/15jours, jusqu 20mg, puis
2,5mg/30jours jusqu 10mg, puis 1mg par mois jusqu 5mg.
3. PPR : dbuter 0,3 mg/kg, puis dcroissance 2,5 mg par mois jusqu 10 mg, baisse de 1 mg/mois, puis
substitution.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1678
BOOK DES ECN
1.11.180
180. Prescription dune cure thermale

:
+ Objectifs
Expliquer les modalits des cures thermales et climatiques et en justier la prescription.
K Mots cls : Crnothrapie; questionnaire de prise en charge de la cure thermale

PMZ: Contre-indications
uc
B Recommandations, intitul et source (pour chaque recommandation) : Aucune.
/
m
o
I. Gnralits
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
II. Indications en rhumatologie
atologie
logie rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
III.
I.h
Cont
Co
Contre-indications (PMZ)
Lensemble des traitements applicables au cours dune cure thermale est appel
l crnothrapie.
crnothrap
crnoth
Bnce dbattu dans la communaut rhumatologique, absence dee bnce
clairement tabli (tudes
nce statistique
statistiqu
stati
difficiles dinterprtation sans placebo possible). Il semble cependant
un bnce sur la douleur du
ependant
dant se dgager
dgag
dg
patient.
Rachialgies chroniques mcaniques

iquess ++ (cervico(cervi
(cervico-lombalgies)
Gonarthrose, coxarthrosee (arthrose
digitale)
arthrose digi
digitale
Algodystrophie en phase
ase froide
Fibromyalgie
Rhumatisme
(svre) mais inactif (PR, SPA)
tisme
me inammatoire
inammatoir
inamma
Lsion cutane (plaie, ulcre, escarre, infection, dermite, hypodermite, eczma).

Infection en cours.
Dcompensation cardiaque, HTA mal contrle, AOMI.
Insuffisance hpatique, rnale, rnale svre.
Noplasie volutive (solide, hmopathie), tat cachectique, immunodpression.
Traitement immunodpresseur (biothrapie).
Trouble psychiatrique.
IV. Programme
Consultation mdicale par mdecin thermal (programme, objectifs)
Dure: 3semaines (18jours ouvrs), soins thermaux quotidiens
Balnothrapie
BOOK DES ECN
1679
1.11.180
Bains en eaux thermales (eau soufre)
Massages en jet
Parafangothrapie (boues)
ducation (hygine du dos, quilibration nutritionnelle)
Rupture avec le cadre de vie habituel.
V. Prescription
Remplir par mdecin traitant ou rhumatologue un questionnaire de prise en charge:
Choix de la station ( vise rhumatologique).
Renseignements mdicaux.
Prciser le nombre de cures effectues (en gnral 3ans conscutifs, puis pause thrapeutique).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Caractre 100% ou dans le cadre dune maladie professionnelle, arrt de travail.

Adress la CPAM au moins 1mois avant la cure.
Acceptation par CPAM par crit (labsence de rponse au bout de 3semaines vaut comme
omme
me acceptation).
acceptation)
acceptatio
Remboursements (sauf pour les patients bnciant du 100%).
3consultations rembourses 65%.
Soins thermaux rembourss 65%.
Forfait plafonn en fonction des ressources pour les fraiss dee transport (trai
((train), frais dhbergement.
1680
BOOK DES ECN
1.11.186
186. Asthnie et fatigabilit

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une asthnie et une fatigabilit.
K Mots cls : AEG; asthnie; infection; inammation; poids

PMZ: Syndrome tumoral; EPP; radiographie du thorax; syndrome dpressif; tuberculose;
maladie
de Horton; dysthyrodie.
tion) :/
B Recommandations,
J.Sibilia, Comment dnir et classer les maladies inammatoires?, Revue du rhumatisme,
atisme, 200
2007,
m
o
ec
74: 714-725.
I. Dnition
Asthnie: sensation subjective dincapacit peu amliore
liore par le repos.
rep
Fatigue: phnomne physiologique secondaire
aire une hyperactivit,
hyper
hyperacti
cdant au repos. Elle peut cependant pap prcoce
coce et/ou d
de p
persistance au repos.
ratre anormale en cas de survenue trop
Fatigabilit: propension la fatigue.
g
gue.
al (AEG):
AEG): asthnie,
asthn anorexie, amaigrissement (poids).
Altration de ltat gnral
II. Diagnostic
gnostic
ostic ti
tiolo
tiologique
Rechercher
chercher
ercher systm
systmati
systmatiquement la dure dvolution des symptmes, les antcdents personnels et familiaux, les
traitements,
raitements, les voyages rcents, un rgime alimentaire incomplet, poids, IMC, temprature, souffle cardiaque,
syndrome
ndro
ndrome
dpressif (PMZ), un trouble psychiatrique.
1. Infectieux: endocardite ++, immudpression (VIH), tuberculose (PMZ), hpatites virales, syphilis, mononuclose infectieuse, maladie de Lyme.
2. Inammatoire:
Maladies auto-immunes (prsence dun autoanticorps):
Systmiques: (lupus, PR, sclrodermie, maladie de Sjgren, vascularite primitive ANCA, connectivites:
sd de SHARP).
Spciques dorgane ou localises: (polymyosite auto-immune, thyrodite, diabte de type 1, maladie cliaque, myasthnie auto-immune).
Maladies auto-inammatoires (monogniques): (vre mditerranenne familiale, TRAPS).
Maladies inammatoires intermdiaires (multigniques): (sarcodose, Horton (PMZ), PPR, spondylarthropathies, goutte, maladie de Still, maladie neurodmylinisante, maladie de Behet, ploychondrite atrophiante).
BOOK DES ECN
1681
1.11.186
3. Iatrogne : psychotropes (neuroleptiques, benzodiazpines, antidpresseurs, thymorgulateurs, antipileptiques, sdatifs), antalgiques (paliers 2, morphiniques), antitumoraux (chimiothrapies), btabloqueurs.
4. Tumoral (PMZ): tumeur solide, hmopathie (syndrome paranoplasique), recherche dune AEG++.
5. Toxiques: exognose, stupants, monoxyde de carbone.
6. Endocrinienne: dysthyrodie (PMZ), diabte, malabsorption (maladie cliaque), hypercorticisme, maladie
dAddison, hmochromatose, hyperprolactinmie, acromgalie, hypophosphormie.
7. Psychosomatique: accs dpressif, bromyalgie, trouble bipolaire de lhumeur, sd dissociatif.
8. Dgnratif: insuffisance respiratoire chronique (pneumopathie interstitielle diffuse), insuffisance cardiaque,
insuffisance rnale chronique, maladie de Parkinson.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III. Bilan paraclinique

III.1. Biologique
Bilan standard: NFS, ionogramme, cratinine, bilan hpatique, TP, TCA, BU.
Bilan inammatoire: VS, CRP (brinogne).
Bilan nutritionnel: albumine, pralbumine, lectrophorse

protines sriques (PMZ) (protinurie de
ctrophorse
ophorse des
d pr
Bence Jones, en cas dhypogammaglobulinmie),
pondral des immunoglobines.
mie),
), dosage pon
pond
Bilan de malabsorption: calcmie, phosphatmie,
vitamine D, bilan martial, folates, vitamine B12,
osphatmie, 25OH
25
glycmie jeun, exploration danomalie
nomalie
malie lipidique.
lipidiqu
Bilan infectieux: hmocultures,
prlvement dun point dappel infectieux, srologie VIH, hpatites B et C
cultures,
tures, prlv
prlvem
(EBV), frottis sanguin
mononuclosique), BK crachats ou tubage.
uin (syndrome m
mon
Endocrinien:
libre urinaire, ionogramme, glycmie.
: TSH (T3, T4),
T4 cortisol
co
Bilan inammatoire
nammatoi sur
su point dappel: FAN, anti-ADN natif, facteurs rhumatodes, anti-CCP, recherche dun
SAPL,
antinuclaires solubles (ro-SSA, la-SSB, anti-JO1, scl70, anticentromres, ARN polymrase),
APL, ANCA, antin
ponction
articulaire si panchement, biopsie dartre temporal en cas de cphales vocatrices.
onction arti
Syndrome
tumoral: LDH, CPK, aldolase.
d
III.2. Imagerie
chographie abdomino-pelvienne (ou TDM-TAP, en fonction de la cratinine).
chographie cardiaque transthoracique et transsophagienne en cas de souffle cardiaque.
lectromyogramme (syndrome myogne).
En cas de syndrome inammatoire inexpliqu (avec hypercatabolisme: syndrome inammatoire biologique majeur et hypoalbuminmie svre, perturbation du dosage pondral des immunoglobines et du bilan hpatique,
lvation des LDH), indication un PET-TDM.
1682
BOOK DES ECN
1.11.215
215. Rachialgies
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une rachialgie.
K Mots cls : Commune; symptomatique; vre; trouble neurologique; raideur

PMZ: Fivre; trouble neurologique; AEG.
tion) :/
B Recommandations,
Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique (HAS, 2000
2000).
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
I. pidmiologie
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/wclclinique
II. Diagnostic
/
:
p
t
t
h
Prise en charge diagnostique et thrapeutique des lombalgies et lombosciatiques

tiques comm
communes de
moins de trois mois dvolution (HAS, 2000).
La cervicalgie commune concerne pluss de 50% de la population

po
popu
adulte de plus de 40ans et augmente avec lge,
le plus souvent asymptomatique.
Toute lombarthrose doit faire rechercher clin
cliniquement une cervicarthrose associe et inversement.
II.1.
I.1. Diagn
Diagno
Diagnostic positif
ge, dbut des symptmes, horaire des douleurs, radiculalgie associe, EVA douleur.
Rechercher une raideur rachidienne: mobilit rachidienne. Indice de Schober, distance doigt-sol, examen des
hanches normal.
Examen de la marche, boiterie (rare en cas de pathologie rachidienne isole).
Rechercher une claudication vocatrice dun canal lombaire rtrci (attitude en antexion lombaire,
signe du caddie) devant systmatiquement faire rechercher une mylopathie cervicoarthrosique (examen
neurologique++).
Testing de la rsistance musculaire cervicale en exion/extension, recherche de contractures paravertbrales,
palpation des articulaires postrieures, cellulagies.

Fivre (PMZ)
BOOK DES ECN
1683
1.11.215
Trouble neurologique (PMZ) ou examen neurologique complet, la recherche dun dcit moteur3/5, syndrome pyramidal, syndrome de la queue de cheval (tonus anal), signes vocateurs dune irritation mdullaire
sur mylopathie cervico-arthrosique (dysesthsies, troubles moteurs, syndrome pyramidal).
Asthnie, recherche de signe vocateur dune altration de ltat gnral (PMZ), poids.

Cause commune: peut-tre inaugurale ou sur ATCD de rachialgie, le plus souvent aux points de charnire cervico-dorsale, dorso-lombaire et lombo-sacr ++ (douleur en barre, avec irradiation quart suprieur de la fesse
et/ou aux points de crtes iliaques). Horaire mcanique. Peut tre associe une radiculalgie, unilatrale le plus
souvent, trajet systmatis. Secondaire une activit ou port dune charge brusque, le plus souvent absence de
trouble de la marche. Absence de signe vocateur dune autre tiologie.
Cause inammatoire: Le plus souvent sur terrain de rachialgie chronique, horaire inammatoire, pygalgie
bascule, notion datteinte articulaire priphrique, enthsitique, signes extra-articulaires.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III. E
e, souffle carc
Cause septique: raideur rachidienne++. Recherche dun point dappel infectieux (porte dentre,
diaque), vre, ATCD de primo-infection tuberculeuse.
3cm,
cm, impotence
impotenc majeure,
m
Par fragilit osseuse: signes vocateurs dune fracture vertbrale: perte de taille>3cm,
facteur de risque de fragilit osseuse (corticothrapie), traumatisme.
nt, tabac, alcool
alcool)
Envahissement secondaire: facteur de risque de noplasie (antcdent,
alcool), syndrome tumoral
nral, trouble
troub moteur, claudication la
(adnopathie, hpatosplnomgalie), signe daltration de ltatt gnral,
marche pouvant tre indolore, clinostatisme.
tumeur ccordon mdullaire, tumeur osseuse (osTumeur locorgionale: tumeur fosse postrieure du cervelet, tume
), lsion
sion dgnrat
dgn
tome ostode, ostosarcome, ostblastome),
dgnrative primaire (dysplasie breuse, maladie de
Paget).
Syringomylies.
ture ou dento
de
Post-traumatique: ATCD de fracture
dentorse vertbrale.
mtabolique:
tabolique:
q
dyst
Trouble endocrino-mtabolique:
dysthyrodie (myxodme), hypophosphatmie, corticothrapie et surpoids
achidienne).
chidienne).
(lipomatose rachidienne).
me bromyalgique
bromyalgi
y
Syndrome
bromyalgique:
syndrome douloureux diffus.
En cas de cause commune aigu vidente chez un sujet entre 18 et 50ans, de rythme mcanique, dvolution
rcente, sans signe de gravit; aucun examen complmentaire nest ncessaire.
Dans tous les autres cas:
III.1. Biologie
Bilan standard: NFS, VS, CRP la recherche dun syndrome inammatoire.
Bilan spcique en fonction de la pathologie suspecte (ne pas oublier les hmocultures ainsi que la porte dentre).
En cas datteinte infectieuse suspecte et ngativit des hmocultures ou noplasique sans primitif retrouv:
ponction-biopsie osseuse sous contrle TDM, analyse histologique et bactriologique si recherche de tuberculose, prvenir le laboratoire.
En cas datteinte tumorale: calcmie, ECG.
Bilan prthrapeutique: bilan des FRCV, cratinine, bilan hpatique.
1684
BOOK DES ECN
1.11.215
III.2. Imagerie
1. Radiographies rachis face et prol: peu irradiant, lsions visibles tardivement (2 3mois). Toujours normal
en aigu.
Cause commune: discopathie (pincement discal, ostocondensation des plateaux vertbraux adjacents, ostophytose, godes sous-chondrales), arthrose interapophysaire postrieure, respect de la hauteur des corps vertbraux. Absence de lyse ou dostocondensation. Respect du mur vertbral postrieur.
Cause septique: pincement global du disque. rosionsquestre osseux du coin antrosuprieur. Image en
miroir de la lsion au niveau des plateaux vertbraux.
Cause inammatoire:
Sacro-iliaques: largissement, ou, irrgularit, condensation, ankylose.
Rachis: mise au carr (Romanus), syndesmophyte.
Envahissement secondaire:
Lsion condensante: vertbre ivoire (mtastase de no de prostate ou sein, mylome, lymphome).
)
Lsion ostolytique ou lacunaire: vertbre borgne parfois aveugle, rosion des apophyses latrales,
rales,
les, recul
recu du
d
mur postrieur possible! (mtastase vertbrale dune tumeur solide, hmopathie: mylome,
ylome,
me, lymphome).
lymphom
lymphome)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Dysplasie osseuse, maladie de Paget (ddiffrenciation cortico-mdullaire, traves osseuses

anarchiques).
euses anarchiqu
anarch
Maladie de Forestier (ankylose vertbrale sur ostophytose exubrante dite en coule de bougie
bo
boug prdominant
au bord droit de la vertbre, discarthrose, souvent associe au diabte).
Cause porotique: fracture(s) vertbrale(s) (grade 1<20% du corps
ps grade 3 en galette), plateau suprieur,
sans recul du mur postrieur.
2. TDM Rachis
Plus prcoce que la radiographie (3semaines1mois).
les mmes lsions que la radio, avec en plus:
1mois).
mois). Montre
Mon le
Cause commune : hernie discale avec

ostophytose apophysaire postrieure, canal
vec conit disco-radiculaire,
disc
disco-ra
lombaire rtrci.
Septique: plus prcoce,, prsence
paravertbral (psoas+++).
sence dabc
dabcs p
Tumoral: lsions
lacunaires.
ns condensantes, lytiques,
lyt
3. IRM rachis
en cas d'atteinte septique, tumorale ou inammatoire.
achis
chis cible ou
o cervico-dorso-lombaire
cerv
Prcocit++
(oedme osseux ds J5).
cocit++ (oed
(oedm
Cause
commune: identique la TDM. Parfois dme osseux en cas de discopathie rosive svre (MODIC),
ause co
comm
volution
vers remaniement graisseux.
ut
demander en urgence en cas de radiculalgie dcitaire<3/5 ou de syndrome de la queue de cheval.
Causes septiques: montre ldme osseux ds J5 aprs le dbut des symptmes (hypersignal du disque intervertbral et des corps vertbraux adjacents), abcs paravertbraux, pidurite+++, compression mdullaire.
Cause porotique: dme osseux, signe une fracture vertbrale rcente.
Envahissement secondaire:
Indispensable en cas de localisation secondaire -> Epidurite++ .

Caractrise la lsion, bilan d'extension l'ensemble du rachis, rechercher une pidurite.
Cause inammatoire: dme des sacro-iliaques, Romanus magntique.
4. Scintigraphie osseuse au technicium 99.
Mauvaise tude anatomique. Met en vidence une lsion inammatoire active aspcique, prcocit proche de l'IRM.
5. Penser lchocardiographie transthoracique/transsophagienne en cas de cause septique, la recherche dune
vgtation valvulaire.
BOOK DES ECN
1685
1.11.215
IV.1. Cause commune
Traitement mdicamenteux (principalement en crise): antalgiques, AINS, myorelaxants.
En labsence de radiculalgie, pas dindication une inltration pidurale en labsence de radiculalgie associe
(discuter en apophysaire postrieure en fonction de la clinique).
Rducation base de renforcement musculaire +++
Au niveau lombaire : renforcement du caisson abdominal, extenseur lombaire et plans sous pelviens, entretien articulaire, hygine lombaire, cole du dos (massages et physiothrapie peu efficaces).
Au niveau cervical : renforcment des extenseurs et chisseurs cervicaux, traction cervicale, maintien
d'une amplitude articulaire. Eviter les manipulations. Travail postural, auto-programm.
Repos et arrt de travail le plus court possible, reprise dune activit physique ds que possible, perte dee po
poids.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Collier cervical (de C1 C4)/contention lombaire, de courte dure dans tous les cas (entretientt l'amyotrophie).
l'amyotrophie
myotroph
Ne pas recommander une prise en charge chirurgicale en cas de rachialgie isole ou de cervicalgie
icalgie en l'absence
l'abs
l'a
de radiculalgie associe ou de signes neurologiques (dcit 3/5, troubles sphinctriens
ctriens
ens rcents,
rcent mylopathie
my
cervico-arthrosique avec retentissement neurologique).
Surveillance: nombre de crises, prise dAINS, raideur axiale (distancee mains-sol, indice
ind de Schober), en cas de
persistance de plus d'un mois, intrt dune imagerie en coupe.
IV.2. Cause septique
Repos au lit strict, corset (sauf tage L5-S1).

). En cas dirritation
dirrita
mdullaire, avis chirurgical.
Antibiothrapie adapte lantibiogramme,

(hmocultures, voire ponction-biopsie osseuse),
gramme,
mme, aprs prlvement
prl
p
vise bactricide (le plus souvent
mtisensible: oxacilline-gentamicine et relais par quinolone
uvent
nt staphylocoque
staphylocoqu
staphyloc
et rifampicine) dure totale
six semaines.
tale minimale de
d si
Traitement de la porte dentre (endocardite?),
SAT-VAT.
((end
Dans de rares
trs importante, volumineux abcs paravertbral compressif, ou avec retenares cas, en cas dpidurite
dp
tissement
clinique, ncessit dune chirurgie stabilisatrice.
ement
ment neurologique
neurolog
Surveillance:
douleur, vre, syndrome inammatoire biologique, examen neurologique, ECG.
urveillance: efficacit:
urveillance
effi
Tolrance aux antibiotiques: bilan hpatique rgulier, allergie, complications de dcubitus.

T
IV.3. Envahissement tumoral

Prise en charge multidisciplinaire, aprs annonce et information du patient.
Traitement tiologique de la lsion primaire.
Traitement antalgique adapt lEVA.
Bisphosphonates IV (acide zoldronique) en cas datteinte diffuse, aprs bilan dentaire.
Discuter une vertbroplasie en cas datteinte unique, parfois radiothrapie.
En cas dirritation mdullaire corset ou minerve dimmobilisation, avis chirurgical pour arthrodse.
Surveillance: douleur, calcmie, ECG, imagerie.
1686
BOOK DES ECN
1.11.215
IV.4. Fracture vertbrale porotique
liminer une ostopathie secondaire (traitement spcique).
Traitement antalgique adapt. Repos au lit. Corset dimmobilisation. En cas dchec, discuter verterbroplastie.
Traitement tiologique, en cas dostoporose postmnopausique privilgier les bisphosphonates oraux ou IV (ou
SERM: ranlate de strontium en cas dostoporose rachidienne isole et ge<70ans). En cas de fractures vertbrales2, possibilit dintroduire le triparatide (Forsto), en labsence de contre-indication.
Adaption des apports en calcium, substitution en vitamine D, kinsithrapie.
Surveillance: douleurs, observance, DEXA, calcmie, cratinine.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1687
2.221
221. Algodystrophie
ISRAL JONATHAN - ROSENBERG CAROLE - RHUMATOLOGIE
:
+ Objectifs
Diagnostiquer une algodystrophie.
K Mots cls : Phase chaude; phase froide; rtraction; dme osseux; rassurance
PMZ: Liquide mcanique; arrt de travail; prise en charge psychologique
c
B Recommandations, intitul et source (pour chaque recommandation) : Aucune.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lalgodystrophie ou syndrome douloureux rgional complexe est une

ne affection monomo
oligoarticulaire dont la
physiopathologie est encore mal lucide, dvolution favorablee dans
cas.
ans 90% de
des ca
Elle peut se dvelopper tout ge, la suite dun facteur dclenchant
prcde dun intervalle libre.
lenchant spcique,
spci
sp
Le sex-ratio est de 3femmes pour 1homme.
II.1. Diagnostic positif

sitif
Lvolution se caractrise
aractrise en 3phases
3
I.1.1. La phase chaude

ch
II.1.1.
ou pseudo-inammatoire
le constitue la phase initiale de la pathologie. Pouvant tre absente, elle apparat systmatiquement aprs un
Elle
rva libre avec le facteur dclenchant (2 3semaines).
intervalle
Caractrise par une rougeur, chaleur et un panchement articulaire, sans signes gnraux de vre ou daltration de ltat gnral. Il existe un dme tissulaire des parties molles galement. Son volution seffectue de
quelques semaines 6mois.
II.1.2. La phase froide
Peut tre inaugurale ou succder la phase chaude. Caractrise par une raideur articulaire dans toutes les amplitudes, y compris la mobilisation passive. Apparition de trouble trophique avec pleur, membre froid.
lpaule, la phase froide sassocie souvent une capsulite rtractile (perte des mobilits activo-passives, notamment en rotation ainsi quen abduction dpaule).
II.1.3. Gurison
Retour ltat initial de larticulation entre 6mois et 3ans.
1688
BOOK DES ECN
2.221
Post-traumatique
Postopratoire (chirurgie orthopdique +++)
vnement cardio-vasculaire: (IDM, AVC, TVP, EP)
Neurologique: sclrose en plaques
Noplasiques
Endocrinologique: diabte, dysthyrodie
Iatrogne: phnobarbital
Infectieuse: zona, panaris
Algodystrophie postarthrite
Cas typique: syndrome paule-main post-AVC ou IDM/Algodystrophie des coxofmorales au cours du 3etrimestre
de la grossesse, le plus souvent rsolutive en post-partum.
II.3. Diffrentiel
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Arthrite septique ou inammatoire.
Traumatisme.
Compression sous pltre.
III.1. Biologie
III.1.1. Diagnostic positif

Doit tre normal.
NFS sans particularit, absence de syndrome inammatoire,
hmocultures ngatives.
in
inam
III.1.2. Microbiologie
gie
Ponction articulaire:
(PMZ), aseptique, sans microcristaux.
ulaire:
ire: liquide mcanique
m
III.2.
2. Imagerie
III.2.1.
1. Radiologie
Rad
R
ou TDM
Radiologie bilatrale et comparative
Normale initialement en dehors dun panchement intra-articulaire, visible pour les grosses articulations.
Puis en quelques semaines: apparition dabord dune dminralisation sous-chondrale puis dune dminralisation mouchete ou pommele, diffuse aux 2versants de larticulation.
Intgrit de linterligne articulaire.
III.2.2. IRM
Plus prcoce, montre lpanchement articulaire ainsi quun dme au sein des parties molles.
Mais surtout la prsence dun dme osseux (hypo-T1, prenant le gadolinium et hyper-T2 conrm en squences
STIR), qui peut tre migrateur en cas dIRM rptes. Attention, peut tre normale, sans liminer le diagnostic.
III.2.3. Scintigraphie osseuse au technicium99
Phase chaude: hyperxation aux temps prcoce (vasculaire), intermdiaire (tissulaire) et tardif (osseux).
Phase froide: hyperxation aux temps tissulaire et tardif.
BOOK DES ECN
1689
2.221
Permet dvaluer une atteinte plurifocale.
Peut tre ngative chez lenfant.

Information, ducation et rassurance du patient sur le bon pronostic.
Repos articulaire, relatif tant que douleur, notamment au membre infrieur avec possibilit du pas simul.
Antalgiques adapts et AINS, lectrostimulation transcutane.
Rducation:
Stimuler larticulation en respectant la rgle de la non-douleur
Phase chaude: mobilisation douce, leve dinhibition douloureuse (massages, physiothrapie)
Phase froide: entretien articulaire, renforcement musculaire et ligamentaire, lutter contre lenraidissement
(bains cossais).
Ponction-inltration en phase chaude, arthrodistension en cas de capsulite rtractile.
Discuter une perfusion de pamidronate 60 ou 90mg, notamment en phase chaude.
Traitement tiologique.
Soutien psychologique (PMZ).
Arrt de travail (PMZ), invalidit temporaire, reprise progressive.
Surveillance: volution, raideur, mobilit articulaire, antalgie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
1690
BOOK DES ECN
2.225
225. Arthropathie microcristalline

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une arthropathie microcristalline.
Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi du patient,
K Mots cls : Arthrite; cristaux; uricmie; calcications; kinsithrapie; ponction-inltration

PMZ: Uricmie; RHD; rechercher une hyperparathyrodie ou hmochromatose; repos articulaire.
dation) :/
B Recommandations,
F.Liote, T. Bardin, Traitements de la goutte, Revue du rhumatisme, 2007, 74:160-7.
0-7. T. Bard
Bardin,
m
o
c
.
e
n
i
c
e
I. Physiopathologie
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
F. Liote, W. Zhang, et al. Recommandations EULAR 2005 sur le traitement de la goutte.
I.1. Rhumatisme cristaux durates

tes monosodiques
monosodiq
monoso
ou goutte
Secondaire la prsence de dpts de microcristaux

microcristau monosodiques
m
durate en intra-articulaire, peut galement
toucher les bourses priarticulaires,
dhyperuricmie chronique.
laires,
s, dans un contexte
cont
Lacide urique est le produit
duitt de dgrada
dgradation des purines chez lhomme (transformation de la xanthine en acide
urique par la xanthine-oxydase),
hine-oxydase),
-oxydase), qui
q en cas dexcs peut tre lorigine daccs articulaire aigu secondaire une
saturation articulaire
urique, entranant en cas daccs rpts lapparition de tophus et dune arthropaticulaire
culaire en acid
acide u
thie goutteuse
utteuse
euse chronique
chroniq ((homme>femme).
I.2.
.2. Rhum
Rhumat
Rhumatisme pyrophosphates de calcium ou chondrocalcinose articulaire.
Accs
darthrite secondaire la prsence de cristaux de pyrophosphate de calcium intracartilagineux. Frquence
augmente avec lge. Topographie le plus souvent au genou, poignet, hanche, paules, symphyse pubienne, parfois atteinte rachidienne intradiscale (femme>homme).
I.3. Rhumatisme hydroxyapatite

Dpt de calcication priarticulaire, le plus souvent intratendineuse, mais aussi dans les bourses.
Parfois unique, mais pouvant galement toucher plusieurs structures priarticulaires, constituant alors un rhumatisme apatitique multiple. volution: migration de la calcication la priphrie du tendon puis digestion par
raction inammatoire au contact dune bourse priarticulaire ou migration intra-articulaire.
BOOK DES ECN
1691
2.225
II.1. Goutte primitive
Terrain: homme dune cinquantaine dannes, surpoids, nombreux facteurs de risque cardiovasculaire (diabte,
HTA, dyslipidmie, tabac, coronaropathie), insuffisance rnale chronique.
Accs aigu:
Souvent suite dun repas riche en graisse et alcoolis.
Fbricule 38C possible.
panchement, rougeur, chaleur.
Topographie mtatarso-phalangienne du premier rayon, parfois genou, rarement au coude.
Le plus souvent atteinte monoarticulaire.
Parfois prsentation sous forme de bursite du genou, coude (hygroma), paule.
Aspect inammatoire: panchement, rougeur, chaleur, impotence.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rechercher systmatiquement:
La prsence de facteur de risque cardiovasculaire (FRCV).
Un antcdent daccs goutteux.
La prsence de tophus.
Une insuffisance rnale chronique lorigine dune rduction de lexcrtion
tion
on dacide urique.
uri
urique
Une atteinte extra-articulaire: colique nphrtique uratique, pancratite
uratique.
cratite
atite aigu u
urati
Une goutte iatrogne: furosmide, diurtiques thiazidiques,
s, ciclosporine.
closporine
Syndrome de lyse tumorale secondaire au traitement dune
hmopathie.
une hmopathie
hmopath
Cause familiale, gntique.
Arthrite septique ++, autre rhumatisme
tisme
sme microcristallin,
microcrist
microcristalli autre rhumatisme inammatoire (PR).
II.2. Chondrocalcinose
ose
e articulaire:
articulaire
articula
Dissocier la chondrocalcinose
ondrocalcinose
drocalcinose prim
primitive:
p
Terrain:
n: sujet g, atteinte
atteint mono- oligoarticulaire. panchement rougeur, chaleur.
atte
De la
a chondrocalcinose
chondroc
chond
symptomatique ou secondaire:
Sujet plus jeune.
Rechercher des arguments pour surcharge en fer (coloration cutane, diabte, hypogonadisme).
Ou pour une hyperparathyrodie (HPT) primaire (ostoporose, fracture, rsorption des houppes phalangiennes, colique nphrtique, pancratite).
II.3. Rhumatisme hydroxyapatite:

Terrain femme ge moyen
Douleur au testing tendineux, parfois impotence fonctionnelle majeure. Absence dpanchement articulaire.
Prdominance lpaule, pouvant parfois se compliquer dune capsulite rtractile.
1692
BOOK DES ECN
2.225
III.1. Bilan inflammatoire commun
NFS, VS, CRP, la recherche dun syndrome inammatoire.
Bilan hpatique complet et cratinine (calcul de la clairance vise prthrapeutique).
Ponction articulaire la recherche dun liquide inammatoire et surtout de microcristaux caractrisant le diagnostic (prciser sur la demande).
Radiographie de thorax et de toute articulation symptomatique.
III.2. Goutte
Dosage de luricmie (PMZ). Le plus souvent normale initialement au cours dun accs goutteux, lvation retarde de quelques jours.
Bilan des FRCV: exploration danomalie lipidique, glycmie jeun, calcul de la fonction rnale.
Ponction articulaire la recherche dun liquide articulaire inammatoire, parfois trouble, riche en polynucla
polynuclair
polynuclaires
neutrophiles pouvant tre altrs, aseptique, avec la prsence de microcristaux dacide urique
que long, n, rf
rfrin
rfringent
en lumire polarise, ne prenant pas lEDTA.
Bilan radiographique: phase prcoce: sans particularit en dehors de lpanchement
hement
ent articulaire.
articula
Phase tardive: arthropathie uratique chronique, lorigine dun pincement
linterligne, dune condenent
nt complet de llinte
sation osseuse sous-chondrale, dune reconstruction ostophytiquee volumineuse,
godes sous-chondrales et enumineuse, go
coches piphysaires en des mtatarses et des phalanges dites en hallebarde
paississement des parties molles,
hallebarde. p
mise en vidence de tophus.
(Nouveaut: chographie articulaire la recherche
he dune
une synovite et dun signe du double contour.)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.3. Chondrocalcinose
En cas de forme primaire, bilan

an inammatoire
nammat
a
aspcique.
Rechercher une cause secondaire:
econdaire:
ndaire:
Bilan martial avec

vec hyperferritinmie
hyperferritin
hyperferrit
et lvation du coefficient de saturation de la transferrine.
Bilan dHPT
hypercalcmie, hypophosphatmie, hypercalciurie, hyperphosphaturie, lvation de la
HPT primaire:
primaire hy
de vitamine D et dune fonction rnale, normaux (se mer dune NEM en cas clinique).
PTH, en dpit dun
du taux
t
La ponction rap
rapporte un liquide inammatoire, riche en polynuclaires, aseptique, avec la prsence de cristaux de
rapp
pyrophosphates
h
hosp
de calcium, court, pais, birfringent en lumire polarise, prenant la coloration EDTA.
Le bilan radiographie montre un panchement articulaire associ la prsence dun liser de calcication intracartilagineuse (ex.: mniscocalcose, calcication de la symphyse pubienne).
En chronique apparition drosion articulaire avec pincement diffus et parfois destruction articulaire.
III.4. Rhumatisme hydroxyapatite

Bilan biologique souvent sans particularit.
Parfois prsence dun syndrome inammatoire srique.
Radiographie: absence danomalie osseuse ou articulaire. Dpts calciques intratendineux.
chographie articulaire: de plus en plus utilise vise diagnostique et thrapeutique. Recherche dune tendinopathie, dune tnosynovite, dune bursite associe.
BOOK DES ECN
1693
2.225
IV.1. Goutte
ducation et information du patient.
Traitement de crises:
Repos articulaire.
Glaage, antalgiques.
Colchicine, 1mg immdiatement puis 1mg 4heures, maximum 4mg/j (selon tolrance digestive), puis 1mg
par jour, dure minimale de 2semaines en labsence dinstauration dun traitement de fond. Les dernires recommandations prcisent que de petites doses peuvent suffire avec une meilleure tolrance digestive.
adapter en fonction de la clairance, possibilit de donner 0,5mg en cas dIRC modre, contre-indiqu en cas
dIRC svre.
En cas datteinte monoarticulaire, inltration de corticodes.
Certains rhumatologues privilgient les AINS la colchicine.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Traitement de fond
a) Rgles hyginodittiques systmatiques (PMZ)
vie.
quilibration des FRCV (arrt du tabac, quilibration du diabte, de lHTA,

dyslipidmie).
HTA, de la d
dyslip
Sevrage alcoolique.
Limiter les aliments riches en purines (abats).
Majorer les apports calciques (laitage), consommation

cerises.
ommation
mation de cerise
cer
b) Traitement mdicamenteux
Indiqu en cas: daccs itratifs
darthropathie
uratique, de tophus goutteux, dATCD de colique nphratifs (>2), darthro
da
tique ou de pancratitee uratique.
atique.
Hypo-uricmiant:
t:: 2principaux.
2principaux
2 traitements
nts inhibiteurs
nhibiteurs d
de la xanthine-oxydase:
Allopurinol
llopurinol
urinol
adapter
fonction de lge et de la fonction rnale ( viter en cas dIRC).
dapter en fo
fonct
initier
distance dun mois de tout accs goutteux.
tier di
Objectif: uricmie<360mol/L ou 60mg/L (300 en cas de tophus).
Posologie minimale efficace. Dbuter 100mg puis augmenter tous les mois tant que luricmie cible nest pas
atteinte.
Traitement vie.
Couverture par colchicine les 6premiers mois, car risque de goutte induite, information du patient.
Febuxostat
Possibilit en cas de clairance>30mL/min.
Prcaution demploi en cas de cardiopathie ischmique.
Objectif: uricmie<360mol/L ou 60mg/L (300 en cas de tophus).
Posologie minimale efficace (80 ou 120mg).
Traitement vie.
distance dun mois dun accs aigu.
Couverture par colchicine les 6premiers mois, car risque de goutte induite, information du patient.
1694
BOOK DES ECN
2.225
c) Surveillance
Efficacit: nombre de crises, crise induite, observance, rduction des tophus, des FRCV, uricmie cible.
Tolrance: trouble digestif, risque de DRESS syndrome sous hypo-uricmiant, fonction rnale.
Dcompensation diabte, HTA postinltration.
IV.2. Chondrocalcinose articulaire

Traitement de crise:
Repos articulaire (PMZ), immobilisation, glaage, antalgiques.
AINS pour certains, colchicine 1mg/j (viter les AINS chez le sujet, attention la clairance rnale).
Ponction-inltration par corticodes.
Kinsithrapie.
Traitement tiologique en cas de chondrocalcinose secondaire.
Surveillance:
Efficacit: panchement articulaire, amplitude articulaire.
Tolrance: trouble digestif sous colchicine, dcompensation dune HTA ou dun diabte la suite
uite dune inltrainltr
in
tion, allergie cutane.
IV.3. Rhumatisme apatitique

Antalgiques, AINS.
En cas dinefficacit, intrt dune inltration, parfois sous scopie
copie
ie ou choguide.
choguid
chogu
Kinsithrapie: entretien articulaire, renforcement musculaire.
usculaire.
culaire.
Surveillance:
Efficacit: douleur, amplitude articulaire.
Tolrance: dcompensation diabte,, HTA postinltration.
postinltr
postinltratio
Possibilit de raliser des ondes de choc.
BOOK DES ECN
1695
2.279
279. Radiculalgie et syndrome canalaire

ISRAL JONATHAN - LVY-WEIL FLORENCE - RHUMATOLOGIE
:
+ Objectifs
Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire.
K Mots cls : Conit disco-radiculaire; rexe ostotendineux; raideur rachidienne; dysesthsie

PMZ: Conit disco-radiculaire; syndrome de la queue de cheval; arrt de travail le plus court
o
possible;
ct.
/
m
o
B
c
.
e
n
i
c
e
d
e
I. pidmiologie
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/wcclinique
/
II. Diagnosti
Diagnostic
:
p
t
t
h
mmandati
:
Chirurgie du syndrome du canal carpien : approche multidimensionnelle
elle pour une d
dcision
pertinente, Rapport d'valuation (HAS, 2012).
La grande majorit des radiculalgies surr hernies

ernies discales
discale gurissent
gu
spontanment avec le temps.
La majorit des arthroses rachidiennes
iennes
ennes sont asym
asympt
asymptomatiques.
ux points de charnires
charni
char
Topographie frquente aux
(lombo-sacre ++, cervico-dorsale et dorso-lombaire).
ernie discale
discal peut
peu faire lobjet dune prise en charge titre de maladie professionnelle.
La radiculalgie parr hernie
Prciser
Prciser le ct (PMZ)
II.1. Lombo-radiculalgie commune

Facteur dclenchant (port de charge lourde, traumatisme),
Terrain: plutt sujet jeune (18-50ans), ATCD de lombo-radiculalgie, lombalgie chronique, mtier risque.
Antcdent de scoliose (recherche dune gibbosit). Signe de la sonnette. Recherche dune raideur lombaire
(mobilits, distance doigt-sol, indice de Schober).
Recherche de signe vocateur dun conit disco-radiculaire: signe de Lasgue ou de Lri, impulsivit la
toux.
Lombosciatique: dpart lobaire, fesse, face postrieure de cuisse.
Trajet L5: face latrale de jambe, face dorsale du pied jusqu lhallux. Pas dabolition de rexe.
Trajet S1: face postrieure de jambe et irradiation face plantaire, bord externe, abolition du rexe achillen.
Signe de Lasgue (mesurer langle), positif en cas de reproduction de la sciatique (le Lasgue lombaire seul
tant moins spcique).
1696
BOOK DES ECN
2.279
Lombo-cruralgie: classiquement sujet plus g (50-60ans), dpart lombaire, fesse, partie suprieure
Trajet L4: face latrale et antrieure de cuisse, face mdiale de jambe et parfois bord interne du pied, abolition du rexe rotulien.
Trajet L3: face antrieure de cuisse jusquau tiers moyen, face interne de cuisse dans sa partie infrieure.
Signe de Lri, signicatif quen cas de reproduction de la cruralgie de manire unilatrale.
II.1.2 Diagnostic de gravit
Examen neurologique complet la recherche dun dcit moteur<3/5
L5: moyen fessier, jambier antrieur (notamment lextenseur de lhallux et lextenseur commun des orteils),
long et court bulaire.
S1: jambier postrieur et triceps sural.
L4: quadriceps, tibial antrieur, ilio-psoas.
L3: ilio-psoas
/
m
o
ctriens,
n TR
Syndrome de la queue de cheval (PMZ): hypoesthsie en selle (ou hmi-selle), troubles sphinctriens,
(perte du tonus anal).
.c
e
in
Signe vocateur dune autre tiologie: vre, point dappel infectieux, altration de ltat
tat gnral
nral +++,
++ perte
de poids, horaire inammatoire.
c
e
d
II.1.3. Diagnostic tiologique:

Cause commune (hernie discale, arthrose interapophysaire postrieure,
troit arthrosique).
rieure,
ure, canal lombaire
lo
lomb
Canal lombaire troit acquis ou constitutionnel (arthrosique,
ue, lipomatose
p
pid
pidurale): claudication la marche,
radiculalgies multisystmatises, bilatrales (le pluss souvent),
ouvent), abolition
abol
abolitio des rexes, voire rarement troubles
moteurs).
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
w.
Autres causes: (cf. item rachialgies)

Cause inammatoire
Cause septique
Par fragilit osseuse
Envahissement
sement
ment secondaire
second
Dysostose
breuse, maladie de Paget)
ysostose
sostose ((dysp
(dysplasie
y
Trouble
statique (scoliose, ingalit de longueur des membres infrieurs).
Trouble de la st
Tumeur
(neurinome, pandymome),
Tumeur locale
l
Syringomylie
Syr
w
w
/
/
:
p
htt
II.2. Nvralgies cervico-brachiales communes:

Douleur mcanique, voire impotence fonctionnelle majeure.
Dbut brutal ou progressif.
Trajet systmatis de la douleur (peut-tre multisystmatis):
C5: face externe du bras (deltode);
C6: face antrieure bras et avant-bras jusque dans les 3premiers doigts (rexe bicipital);
C7: face latrale du bras, face dorsale avant-bras, dos de la main (rexe tricipital);
C8: face mdiale bras et avant-bras, jusquaux 4e et 5e doigts (rexe cubito-pronateur).
Signe de gravit: dcit moteur<3/5:
C5: deltode.
BOOK DES ECN
1697
2.279
C6: biceps brachial, brachial antrieur, chisseurs du poignet et des doigts.
C7: triceps brachial, extenseurs du poignet et des doigts.
C8: interosseux, palmaires et lombricaux.
Diagnostic tiologique:
Cause commune: hernie discale, arthrose apophysaire postrieure, mylopathie cervico-arthrosique.
Canal cervical troit: constitutionnel ou par mylopathie cervico-arthrosique (lentement progressif, paresthsies des 4membres lors de mouvements brusques, souvent multisystmatis, voire bilatral, parfois troubles
moteurs, abolition du rexe au niveau du syndrome lsionnel et syndrome pyramidal en sous-lsionnel).
Autres causes: (cf. item rachialgies):
Causes inammatoires.
Septiques.
Tumorales.
Dysostoses.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.3. Syndrome canalaire:
Syndrome du canal carpien: compris entre le ligament triangulaire du carpe ett les os du carpe
carpe, ccontenant les
chisseurs des doigts, le nerf mdian, le chisseur propre du pouce. Flchisseurs
chisseurs
isseurs radiaux
radia
radiaux, long, palmaire et
chisseur ulnaire du carpe, en sont exclus.
Paresthsies en regard de lminence thnar et des 3premiers
iers doigts face p
palm
palmaire. Peut-tre bilatral.
Rveil nocturne avec ncessit de mobiliser les poignets.
nets.. Signe de T
Tinel et de Phalen. Rexes prsents.
Gravit: dcit moteur des muscles de lminence
ncee thnar, amyotrophie.
amyotr
am
tiologie: compression locale du nerf mdian
dian
an (tnosynovite,
(tnosynov kyste arthro-synovial), hypothyrodie (myxdme), grossesse (souvent bilatrale),
ale), rhumatisme
rhumatism inammatoire
in
(PR, connectivites, rhumatisme microcristallin sur tnosynovite),
tnosynovite septique (mycobactries atypiques),
), diabte, acromgalie,
acrom
ac
amylose.
Autres: mralgiee cutane latra
de cuisse (nerf fmoral superciel), nerf cubital au coude, compression du
latrale d
nerf mdian
de la palette humrale chez lenfant, compression de la branche sensitive du nerf
an en
n cas de fracture
fra
radial
Frohze, syndrome du tunnel tarsien (territoire sensitif du nerf tibial postrieur).
all dans larcade de F

En cas de cause commune aigu vidente de radiculalgie aigu ( dpart cervical ou lombaire) chez
un sujet entre 18 et 50ans, dvolution rcente, de rythme mcanique, sans signe de gravit; aucun
examen complmentaire nest ncessaire.
III.1. Biologie
adapter en fonction de ltiologie (cf. item rachialgies).
Ne pas oublier le bilan propratoire en cas durgence (NFS plaquettes, TP, TCA, cratinine, ECG, radio de thorax,
consultation anesthsique).
1698
BOOK DES ECN
2.279
III.2. Imagerie
1) Radiographies rachis face et prol: peu irradiant, souvent normale initialement.
Analyse de lespace intervertbral, de la hauteur des corps vertbraux, aspect des plateaux vertbraux, de la trame
osseuse, du mur postrieur, des articulaires postrieures, des pdicules, des apophyses pineuses. Analyse de la
statique rachidienne, recherche dune bascule pelvienne.
2) TDM rachis
Indiqu en cas de doute diagnostique, en bilan propratoire (sauf urgence neurochirurgicale), en cas datteinte
chronique (>3mois):
Mise en vidence dun conit disco-radiculaire (PMZ).
Conit ostophyto-radiculaire (sur arthrose articulaire postrieure).
Mesure du canal lombaire.
Permet de rechercher une cause secondaire (cf item rachialgies).
vantt denvis
denvisag
Indispensable en propratoire. Ncessit dune concordance radioclinique, indispensable avant
denvisager
une chirurgie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
3) IRM rachis (cervical ou lombaire)
g en urgen
ur
Seul examen effectuer en cas de signe de gravit, en propratoire dunee chirurgie
urgence.
actionnelle.
onnelle. Indispe
Ind
Conrme le conit disco-radiculaire. Recherche une pidurite ractionnelle.
Indispensable en bilan de suspicion
e).
de mylopathie cervico-arthrosique (avec signe neurologique).
amme
me (EMG)
4) En cas doute diagnostique: lectromyogramme
gatif sans pour autant liminer le diagnostic (spcique mais peu

Intrt dun lectromyogramme, peut tree ngatif
sensible).
trt
t dun EM
EMG en propratoire, notamment en cas de maladie professionnelle
En cas de canal carpien, intrt
(mdico-lgale).
aphie
ie du canal car
5) chographie
carpien:
ure du canal car

carpie
Mesure
carpien. Recherche dune compression locale.

IV.1. Lombo-radiculalgie commune
IV.1.1 volution de moins de 10 15jours.
Prise en charge ambulatoire, sauf maintien domicile difficile.
Repos le plus court possible.
Antalgiques et AINS, cure courte, en labsence de contre-indication, inhibiteur de la pompe protons en association.
Kinsithrapie pour renforcement musculaire des extenseurs lombaires, du caisson abdominal et des plans souspelviens, cole du dos, hygine lombaire, autoexercices.
Reprise dune activit physique ds que possible.
Arrt de travail de courte dure.
Rassurer le patient sur lvolution de sa pathologie (dure le plus souvent<15 jours).
BOOK DES ECN
1699
2.279
IV.1.2. volution entre 15jours et 2-3mois
Traitement mdical renforc (TMR)=IV.1 1+Ralisation dinltrations pidurales, jusqu 3, dont au moins une
sous contrle scannographique.
Surveillance:
Efficacit: douleur, diffrencier EVA radiculalgie de la lombalgie, prise dantalgiques ou dAINS, modalits de
la kinsithrapie (proscrire les massages prolongs), test de Lasgue, raideur lombaire, signe de Lasgue/Lri.
Tolrance de linltration: pousse hypertensive, dcompensation de diabte, syndrome post-PL (cphales
majores lorthostatisme, apparat partir de J3 aprs la brche durale, traitement par blood-patch). Informer
le patient.
IV.1.3. Suprieure 3mois
En cas dchec dun TMR bien conduit sur une radiculalgie persistante et de concordance radioclinique, prise en
charge chirurgicale par laminectomie et discectomie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.1.4. En cas de signe de gravit:

IRM du rachis lombaire en urgence.
Prise en charge chirurgicale en urgence (<6heures) pour dcompression radiculaire.
aire.
IV.1.5. Canal lombaire troit:

Kinsithrapie pour augmentation de la qualit et du primtre
re de marche,
marche travail
trav proprioceptif, entretien
articulaire.
Inltration par lhiatus sacro-coccygien avec gros volume
physiologique.
ume
me de srum phys
Discuter en fonction de lge, du terrain et du handicap
dicap dune prise
pris en charge chirurgicale.
IV.2. Nvralgie cervico-brachiale:

chiale:
Repos et arrt de travail de courte

urte dure.
Antalgiques, AINSIPP
(dure courte), myorelaxants.
P en
n labsence de
d contre-indication
co
Kinsithrapie pour
our rducation:
rducation
Massage et physiothrapie
pour leve dinhibition douloureuse.
physioth
phy
Renforcement
Renforcem musculaire.
Tracti
Traction cervicale.
vit
viter les manipulations (risque dissection vasculaire).
Contention par collier cervical prescrire en fonction de la contention dsire de C1 (soutien lger) C4 (minerve
avec soutien fort). Donne lieu un remboursement par la Scurit sociale. Dure courte, car entretient la douleur
en majorant lamyotrophie.
Prise en charge chirurgicale en urgence en cas de complication neurologique.
Ou discuter en cas de mylopathie cervico-arthrosique.
Surveillance: examen neurologique, EVA douleur, mobilit articulaire.
IV.3 Canal carpien

Attelle, mise au repos, arrt de travail.
Peut donner lieu une prise en charge au titre de maladie professionnelle.
Traitement tiologique+++.
En cas dchec inltration sous reprage clinique ou chographique.
En cas datteinte motrice ou dchec du traitement mdical, prise en charge chirurgicale, rsection du ligament
triangulaire.
1700
BOOK DES ECN
2.282
282. Spondylarthrite ankylosante

:
+ Objectifs
Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante.
cls : Ankylose; syndesmophytes; AINS; BASDAI; IRM rachis et sacro-iliaques; HLA B27;
K Mots
kinsithrapie
PMZ: Mesure de lampliation thoracique; coxite.

/
m
andation : ALD
B Recommandations,
o et
n 27, Guide HAS sur la spondylarthrite grave (2008) Diagnostic, prise en charge thr
thrapeutique
.c
e
in
c
e
d
e
I. pidmiologie
m
e
d
r
o
s
e
nique.tr
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
o
suivi des spondylarthrites (HAS, 2010).
La prvalence de la spondylarthrite ankylosante

ante (srongative)
(srongati
est estime 0,5% de la population franaise.
Nette prdominance chez les sujets porteurs
eurss du gne HLA-B27.
HLA-B
HL
II.1. Diagnostic
agnostic
nostic positif
po
positi
Terrain: hom
homme jeune (moins de 45ans) avec lombalgies depuis plus de 3mois.

Lombalgie
ombalgie avec
a
horaire inammatoire (rveils nocturnes, drouillage matinal de plus de 30minutes, recrudescence
ce een priode dinactivit).
Mtrologie axiale la recherche dune raideur rachidienne cervico-dorso-lombaire. Examen des sacro-iliaques
(palpation, mobilisation aux manuvres de Patrick, trpied, 4p test, saut monopodal). Recherche dune pygalgie
bascule, dhoraire inammatoire.
valuation du retentissement fonctionnel: score de BASDAI, BASFI, EVA douleur et activit.
Traitements: efficacit des AINS et rcidive larrt.
Recherche dune arthrite priphrique ou synovite le plus souvent asymtrique (panchement, rougeur, chaleur).
Recherche dune atteinte enthsitique dhoraire inammatoire prdominant aux membres infrieurs (tendons
calcanens, aponvroses plantaires, ligaments rotuliens, tendons quadricipitaux), mais peut galement toucher
les picondyliens aux membres suprieurs. Parfois, lenthse peut avoir un aspect inammatoire avec tumfaction, rougeur, chaleur, notamment des talalgies inammatoires.
BOOK DES ECN
1701
2.282
Recherche dantcdent personnel ou familial de spondyloarthropathie.
Recherche de signes extra-articulaires:
Psoriasis personnel ou familial
Dactylite
Uvite antrieure aigu
Maladie inammatoire chronique du tube digestif (MICI)
Infection rcente pouvant occasionner une arthrite ractionnelle (streptococcie [exceptionnelle], mycoplasme,
chlamydiae, campylobacter, yersiniose)
Psoriasis palmo-plantaire pustuleux associ une ostite multifocale aseptique, une hyperostose (sternale le
plus souvent) et la prsence de synovite pouvant sintgrer dans le cadre dun SAPHO.

Au plan articulaire:
Ankylose rachidienne: notamment thoraciqueqMesure de lampliation thoracique (PMZ)
dun tabaPMZ)
Z) (recherch
(recherche d
gisme ou dune pathologie pulmonaire prexistante).
Destruction articulaire: coxite (PMZ): examen des mobilits des hanches +++.
+.
Activit value par le score de BASDAI>40mm ou la prsence dee 3arthrites,
2reprises 3mois dintervalle.
rthrites, 2rep
2
Prise dAINS en continu.
Au plan extra-articulaire
Souffle cardiaque la recherche dune insuffisance
uffisance
sance aortique.
aortiqu Recherche des pouls priphriques et tension aux
2bras en cas de suspicion de dissection
(exceptionnelle),
MICI (maladie de Crohn ou RCH), uvites
tion
n aortique (e
(exce
rptes.
II.4. Diagnosticc diffrentiel

ffrentie
En cas datteinte
eintee axiale:
Atteinte
pyogne: le plus souvent un seul tage vertbral, rechercher un point dappel infectieux,
tteinte
nte septique pyo
souffle
ouffle cardiaque,
cardiaq facteur de risque dimmunodpression, antcdent de chirurgie du rachis.
cardia
Mal de
antcdent de tuberculose, contage, voyage.
d Pott:
P
Maladie de Wipple (rare).
Causes noplasiques:
Locales: ostosarcome, sarcome dEwing, ostome ostode.
Secondaires: mtastase, hmopathie (lymphome).
En cas datteinte priphrique arthritique:
Autre rhumatisme inammatoire (polyarthrite rhumatode, rhumatisme psoriasique, arthrite juvnile).
Arthrite septique (en cas datteinte isole).
En cas datteinte enthsitique:
Polyarthrite rhumatode, bromyalgie.
En cas dantcdent duvite antrieure et arthralgies: maladie de Behet.
1702
BOOK DES ECN
2.282
Biologie:
NFS la recherche dune anmie inammatoire, dune thrombocytose.
VS, CRP la recherche dun syndrome inammatoire.
Diagnostic tiologique: Recherche du gne HLA-B27 (nlimine pas le diagnostic).
En cas datteinte priphrique arthritique, bilan immunologique: anti-CCP, facteurs rhumatodes, Anti-ADN natif,
facteurs antinuclaires, srologie VIH, VHB, VHC, tous ngatifs.
Microbiologie: ponction articulaire: liquide inammatoire, aseptique, sans microcristaux.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Bilan prthrapeutique: NFS, bilan hpatique complet (ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases
ses alcalines, TP),
TP
cratinine, ure. Srologie VIH, VHB, VHC, quantifron (biothrapies), EPP, radiographie
exploration
e du thorax, explora
ex
danomalie lipidique, glycmie jeun.
Imagerie:
Radiographies du rachis cervico-dorso-lombaire et de la charnire
nire
re lombo-sacre
lombolombo-sacr de face et de prol: mise
au carr de la vertbre (signe de Romanus), syndesmophytose
tosee ne, parallle
parall au ligament vertbral antrieur,
voire colonne bambou.
Radiographies des sacro-iliaques de face la recherche
atteinte structurale: ou, condensation, rosions,
cherche
rche dune at
attei
irrgularit, ankylose. (La TDM permet de rechercher
atteinte structurale plus ne mais plus irradiante,
chercher une at
neffectuer quen cas de radio douteuse.)
e.)
Bassin de face et hanches face
liminer une coxite (pincement diffus de linterligne,
e et prol de Lequesne:
Lequ
rosion, condensation, peu
u dee remaniements
remanieme ostophytiques).
Radiographie de toute
te articulation
rticulation symptomatique.
symp
sy
IRM du rachis
++: avec squences en suppression de graisse: recherche dun Romanus
achis
is cervico-dorso-lombaire
cervico-d
cervico-dors
magntique
des coins antro-suprieurs dune vertbre vocateurs dun dme osseux, minimum
gntique (hypersignaux
(hypersign
(hyper
3inammatoires
ammatoir ou 5graisseux), recherche une atteinte structurale, spondylodiscite dAnderson.
ammatoires
IRM de
sacro-iliaques+++: Rechercher un dme osseux sous-chondral, la prsence de remaniements graisdes sa
seux, rechercher une atteinte structurale.
chographie des articulations et des enthses: recherche la prsence de synovite active au doppler nergie, la
prsence denthsopathie, voire denthsite active parfois associe des rosions de la corticale osseuse.

Information, ducation du patient sur sa pathologie.
Vaccination antigrippale et pneumococcique, rappel des vaccins habituels.
ALD30, 100%.
Reclassement professionnel si ncessaire soutien psychologique.
Association de patients.
BOOK DES ECN
1703
2.282
IV.1. En cas datteinte axiale prdominante:
Traitement mdicamenteux: AINS en premire intention, avec protection gastrique par inhibiteurs de la pompe
protons.
En cas de signe de svrit ou dinefficacit (BASDAI>40mm 2reprises 3mois) avec dose maximale dAINS.
Antalgiques adapts.
ou
En cas dintolrance ou de contre-indication aux AINS.
Aprs avis rhumatologique.
Introduction dun Anti-TNF alpha en labsence de contre-indication.
Traitement non mdicamenteux:
Kinsithrapie++: mobilisation du rachis et des hanches, entretien articulaire, renforcement musculaire, maintien dune ampliation thoracique maximale, balnothrapie, lutte contre les attitudes vicieuses.
En cas de colonne bambou: mobilisation douce est suffisante avec maintien de la capacit vitale respiratoire.
toire.
re
Autoprogramme.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.2.En cas de forme priphrique arthritique ou enthsitique:

e:
AINS et antalgiques
Inltration en cas datteinte monoarticulaire.
En cas datteinte oligo- polyarticulaire.
Mthotrexate (supplmentation en acide folique: spciafoldine)
ou sulfasalazine: salazopyrine
ldine)
e) ou lunomide
lunomi
luno
(notamment en cas de MICI associe) en premire intention.
ention.
tion.
Anti-TNF en seconde intention, le plus souvent en
mthotrexate.
n association
sociation au m
IV.3. Suivi et surveillance
vie
Efficacit: valuation
n du BASDAI, BASFI,
BASFI
BA
de la raideur rachidienne, nombre darticulations douloureuses et gones, examen des
qualit de vie, ncessit de prise dAINS. Biologie NFS, VS, CRP.
ess hanches, EVA douleur,
do
Tolrance:: clinique
inique nauses
naus et
e pigastralgies sous AINS et/ou mthotrexate, poids et tension artrielle, recherche
des facteurs
acteurs
teurs cardio-vasculaires.
cardio-vasc
cardio-v
Biologie:
rgulier (AINS et mthotrexate), surveillance des contre-indications aux anti-TNF (nologie: bilan hpatique
h
plasie,
ee, infection).
infec
in
1704
BOOK DES ECN
3.306
306. Douleur de membres et des extrmits

:
+ Objectifs
Devant des douleurs des membres et des extrmits, argumenter les principales hypothses
diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
cls : Mcanique; inammatoire; tumoral; algodystrophie; septique; amplitudes

K Mots
articulaires activo-passives
PMZ: Bilatral et comparatif.

/
Recommandations,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation):
andation
m
B Modalits de prise en charge dune paule douloureuse chronique non instable
able chez o
la
ladulte
.c
e
in
c
e
d
I. Gnralits
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
(HAS2005).
Interrogatoire: atteinte mono-, oligo-, polyarticulaire,

rticulaire,
ulaire, dure d
dvolution des symptmes, rythme de la douleur
(horaire).
Constantes: poids, taille, IMC, temprature.
emprature.
mprature.
Inspection: amyotrophie,
e, bursite,
ursite, tnosynovite.
tnosynov
tnosy
hement,
ment, topographie
topog
topograph douloureuse.
Palpation: panchement,
Mobilits: amplitudes
activo-passives (mesures), apprciation de lhomognit du mouvement.
mplitudes articulaires
articul
ar
Testing:
contre-rsistance, tirement passif.
ting:
ng: contre-rsista
contre-r
recherche dun syndrome inammatoire.

Biologie la rec
Ponction
articulaire (cf. item307).
Ponc
Imagerie bilatrale et comparative (PMZ).

Radiographies
chographies: tude des parties molles, environnement priarticulaire.
Arthro-TDM: examen de rfrence pour ltude du cartilage, atteinte prcoce.
TDM: tude osseuse (fracture, ssure, stock osseux propratoire).
IRM: recherche dun dme osseux (ractionnel une inammation osseuse, une chondropathie, une
fracture ou une ssure osseuse), dun panchement articulaire, dun dme au sein des tissus mous, dune
inltration graisseuse au sein des muscles. tude cartilagineuse possible, plus difficile.
Scintigraphie osseuse: montre un foyer osseux actif mtaboliquement, mauvaise tude anatomique.
tiologies systmatiques:
Mcanique (arthrose, traumatique), porotique, inammatoire (rhumatisme inammatoire, septique, microcristallin), tumorale sur envahissement mtastatique : (tumeur solide, hmopathie, lacunes mylomateuses), tumeur osseuse ou cartilagineuse primitive (enchondrome, ostome ostode, cf. ostoblastome, ostosarcome ...),
tumeur synoviale (synovite villonodulaire).
BOOK DES ECN
1705
3.306
Dnition de l'ostome ostode : tumeur osseuse bnigne, unifocale, sujet jeune (enfant adulte jeune), horaire
inammatoire (nocturne++), bien soulag par les AINS ou aspirine++, caractris par un niddus intraosseux
< 6mm (TDM/IRM), traitement par laser sous contrle TDM en premire intention ou chirurgie si inaccessible.
Douleur viscrale:
Cardiovasculaire:
souvent rythme par leffort, terrain athromateux (FRCV), AOMI (claudication

la marche, pouls distaux faibles, troubles trophiques, ulcre, index de pression systolique), anvrisme
artriel (signe de De Backey), dissection aortique (pouls priphriques, asymtrie tensionnelle aux
4membres, dyspne), infarctus, ischmie msentrique.
Urinaire: colique nphrtique.
Digestive: la hernie crurale constitue un diagnostic diffrentiel dune douleur de hanche ou dune
pseudocruralgie (manuvre de Vasalva).
Diagnostic topographique:
Douleur musculo-tendineuse: crampes, dcit moteur, douleur la pression musculaire et aux mo
m
mouvements passifs et au testing, exploration par chographie, IRM, EMG, dosage des CPK, aldolase,
e, LDH.
Douleur osseuse: douleur en charge, boiterie, impotence ++, souvent brutale (traumatisme,
matisme,
isme, fracture
fractu
fracture),
urs osseux
eux (phosph
(pho
peut-tre inammatoire, exploration par radios, TDM, IRM, dosage des marqueurs
(phosphatases
alcalines, CTX, NTX, calcmie, phosphore).
Douleur articulaire: mcanique (congestive ou non), inammatoire, infectieuse,
ectieuse, tumor
tum
tumorale, raideur, panchement, analyse de lpanchement, radiographie, arthro-scanner.
ner.
Douleur neuropathique: douleur en dcharge, fulgurancee ou
u brlure, systmatise
systm
sy
++, troubles sensitifs
associs (allodynie, hyperalgie, dysesthsie), plus rarement
abolition dun rexe ostotenement
ent trouble moteur,
m
mot
dineux. Peut-tre associe une douleur osseuse,
en cas de compression
e, articulaire ou musculo-tendineuse,
mu
tronculaire ou radiculaire (ex.: lomboradiculalgie,
Peut-tre explore par un EMG (quesdiculalgie,
algie, canal carpien).
car
tionnaire DN4).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
II. Douleur de hanche
nche
he .tr
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Douleur reproduite
te en exion de
d ha
hanche ainsi quen rotation au niveau du pli de laine (recherche dun salut
coxal=douleur
du membre infrieur 30C).
uleurr inguinale lvation
l
Boiterie
riee desquive
desquive.
Pouvant irradier
irrad vers
v le genou (toute douleur de genou doit faire rechercher une douleur de hanche).
Rechercher
un psotisme.
cher
cherche
II.1. Coxarthrose
Clinique: douleur mcanique, progressive, voluant par crise, primtre de marche limit, boiterie, difficult
se lever dun sige bas (voiture), tendinopathie du moyen fessier satellite (insertion sur grand trochanter, testing, boiterie de Tredelenburg en cas de rupture).
Imagerie:
Radiographie de bassin de face, hanches face et prol de Lequesne (pincement localis antro-suproexterne/polaire interne, godes sous-chondrales, condensation en regard, ostophytoses), mesure de la
coxomtrie.
Arthro-TDM: mise en vidence du dfect cartilagineux, intrt propratoire.
IRM: dme osseux sous-chondral ractionnel, tendinopathie et bursopathie abarticulaire de hanche.
chographie, recherche dun panchement articulaire.
Biologie: absence dinammation srique/ponction: liquide mcanique.
1706
BOOK DES ECN
3.306
II.2. Coxite
Rythme inammatoire (drouillage matinal>30minutes, rveils nocturnes), impotence fonctionnelle, volution par crise. Sintgre dans un rhumatisme inammatoire (spondylarthrite, PR principalement, plus rarement
connectivites, sarcodose) ou sur une cause septique.
Biologie : recherche dun syndrome inammatoire, bilan dauto-immunit (anti-CCP, facteurs rhumatodes,
FAN, complment, anti-ADN, SSA-SSB, enzyme de conversion, calcmie, 1-25 OH vitamine D, anti-RNP, antiscl70, anticentromres et HLA B27++). Bilan infectieux (hmocultures et porte dentre).
Ponction: liquide inammatoire, recherche de cristaux et de germes indispensables.
Imagerie:
Bilan radiologique normal initialement puis apparition dun pincement diffus, voire complet de linterligne
avec peu de constructions ostophytiques. Condensation et godes sous-chondrales. Mise en vidence de
microcalcications dans le cadre dune chondrocalcinose.
IRM: mise en vidence dun dme osseux de la tte fmorale. En cas de cause septique, panchement
emen
me au
sein des parties molles.
chographie, recherche dun panchement articulaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.3. Ostoncrose aseptique de la tte fmorale (ONA)
Douleur brutale, augmente, en charge, avec impotence fonctionnelle

ellee majeure++.
majeure++ P
Pas impossible, mise en
eur la mobilisatio
mobilis
charge impossible du membre infrieur sur la douleur. Douleur
mobilisation de hanche dans toutes les
amplitudes. Absence de limitation articulaire en passif initialement.
itialement.
ement.
Recherche dun facteur tiologique
ONA mcanique: traumatisme, chirurgie
ie rcente
cente
ONA systmique: (secondaire une stnose va
vascul
vasculaire lorigine dune ischmie du tissu osseux): diabte, dyslipidmie, autres facteurs
dathromatose (tabagisme, surpoids, HTA, hyperuricmie),
acteurs
eurs de risqu
risque d
corticothrapie prolonge,
inammatoire chronique (PR, lupusSAPL, rhumatisme psoriange,, rhumatis
rhumatisme in
sique), drpanocytose,
thalassmie, hmopathies (polyglobulie, LMC, thrombocytmie), infection VIH,
nocytose,
tose, thalass
thalassm
pancratitee aigu svre, mala
maladie de Gaucher.
Imagerie
Bilan radiologique
radiolog
radiologiqu (classication de Ficat): (hanches face et prol de Ducroquet ou de Cochin)
Stad
Stade 1 : normale, discrte condensation sous-chondrale aspcique, absence de pincement ou
dostophytose.
Stade 2: ostocondensation en bandes.
Stade 3: perte de sphricit, signe de la coquille duf, ce stade lsions irrversibles.
Stade 4: effondrement et aplatissement de la tte fmorale, coxarthrose secondaire.
Bilan IRM (prcoce++), indispensable aux stades 1 et 2:
Recherche dun dme osseux prcoce, avec:
Dans les formes mcaniques, un liser linaire sous-chondral en hyposignal (T1 et T2) dlimitant une ncrose hypoT2.
Dans les formes systmiques: liser hypoT1-hypoT2 avec trajet sinueux, rejoignant la corticale de bout en
bout, dlimitant une zone de ncrose dabord hyper- puis iso- puis hypoT2.
Scintigraphie: hyperxation au temps prcoce aspcique.
Prise en charge:
Stade 1 et 2: lsions rversibles. Mise en dcharge. Bquillage et pas simul indispensables en priode douloureuse. Puis kinsithrapie avec appuis progressifs. Discuter un forage biopsique de la tte fmorale en cas
dchec.
BOOK DES ECN
1707
3.306
Stade 3 et 4: kinsithrapie. En cas de gne importante (score de Lequesne), prise en charge chirurgicale
par prothse totale de hanche.
Dans tous les cas, traitements tiologiques. Surveillance radiologique++.
II.4. Algodystrophie de la hanche

Cf. item 221. Phase chaude, phase froide (limitation en passif) IRM et scintigraphie prcoce. Peut se rencontrer au
3etrimestre de la grossesse ou en post-partum, parfois atteinte bilatrale.
II.5. Pathologie abarticulaire de hanche

Tendinopathie du moyen fessier (femme de 50-60ans), petit fessier (sujet plus jeune vers 40-50ans), souvent
satellite dune coxarthrose. Douleur sur massif trochantrien, testing bilan chographique, voire IRM (tendinopathie, rupture, bursite ractionnelle). Prise en charge: repos, kin, antalgiques, AINS, inltration, chirurgicale
si chec.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
III. Douleur de genou
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Tendinopathie des ischio-jambiers (sujet 60-70ans), douleur sur tubrosit ischiatique et face postrieure
strieur de
cuisse, douleur de larrire-pas.
Pubalgie: tendinopathie des adducteurs, liminer une pousse congestive dune ostoarthropathie
symphysaire.
oarthropathie
rthropathie ssym
Pathologie herniaire: rechercher systmatiquement une hernie crurale. Examen
++.
amen
en des orices
orice herniaires
he
III.1. Gonarthrose
Cf. item no57.
Kyste poplit (entre le tendon du semi-membraneux

emi-membraneux
-membraneu et
e le gastrocnmien interne). Douleur et tumfaction face
postro-interne du genou, pouvant
en cas de rupture. valuation chographique ou IRM.
uvant
ant mimer une
un phlbite
ph
Ostoncrose mcanique
(interne le plus souvent), souvent secondaire une chondroque dun condyle
condyl fmoral
f
lyse rapide. Douleur
condylienne, brutale, surpoids. Boiterie desquive. panchements artileur
eur ++ la palpation
palpat
pa
culaires itratifs.
par IRM montrant un dme osseux avec un liser hypoT1+T2 sous-chondral
ratifs.
fs. valuation p
dlimitant
mitant
ant une zon
zone de ncrose iso-hypoT1+T2. Lsions radiologiques tardives (perte du contour condyle
fmoral).
Traitement: dcharge, pas simul, AINS, antalgiques, inltration, lavage articulaire discuter.
moral). Trait
Traiteme
III.2. Arthrite
A
Ar
de genou: inflammatoire, septique, microcristalline
III.3. Algodystrophie
Phase chaude (panchement mcanique).
Phase froide (limitation active-passive.
Absence de syndrome inammatoire.
Rechercher une tiologie, parfois atteinte bi-, trifocale (cheville, hanche).
Hypersignal IRM (migrateur), hyperxation scintigraphique initialement prcoce (cf. item 221).
III.4. Pathologie mniscale

Dgnrative: souvent associe une gonarthrose, surpoids ++, ge, douleur la palpation mniscale (cri de
Houdar), Grinding test, test de McMurray, notion de blocage.
1708
BOOK DES ECN
3.306
Traumatique: mouvement brutal en extension ou position accroupie prolonge. Douleur, impotence, panchement, blocage en extension en cas de dchirure en hans de sceau.
valuation artho-TDM ou IRM de genou.
III.5. Pathologie ligamentaire

Pivot central = entorse grave : laxit avec tiroir antrieur ou postrieur, test de Lachman, panchement.
valuation par IRM ++ ou arthro-TDM. Recherche dune lsion complexe (triade, pentade).
Entorse bnigne: atteinte des ligaments latraux, ailerons rotuliens. Bilan chographique ou IRM.
part ligament rotulien: entorse, dchirure, rupture, inammation de la graisse de Hoffa (sous-ligamentaire).
Pathologie dOsgood-Schlatter (douleur et tumfaction de ladolescent sportif, parfois asymptomatique avec
calcications de linsertion tibiale ligamentaire).
III.6. Lsions tendineuses : tendon du quadriceps, ischio-jambiers, patte doie

oie
(sartorius, gracile, semi-tendineux sagittal ).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.7. Fissure de fatigue (par fragilit osseuse)/fracture de

e contrainte du sportif
du plateau tibial
Douleur brutale (suite un effort en cas de fracture de contrainte),
ainte),
te), pas impossib
imp
impossible, absence dpanchement, absence de limitation des amplitudes articulaires, douleur
ur palpation du pl
plateau tibial (interne, le plus souvent).
Bilan IRM dme osseux (hyperT2 fat-sat) au
u niveau
veau du pla
plateau tibial, liser en hyposignal signant la ssure.
TDM plus tardive pouvant montrer la ssure
linaire des traves osseuses en regard.
ure ou une condensation
ccond
Traitement par dcharge, pas simul,
Dure 3 semaines-1 mois.
l, antalgiques et
e AINS.
AI
III.8. Bursite pr/sous-rotulienne

ous-rotulienne
-rotulienn
Septique jusqu
u preuve du contraire
ccont
(Staph Aureus++, antibiothrapie probabiliste puis adapte 3 semaines,
amoxicilline-acide
ou pristinamicine ou dalacine), favorise par le frottement local (ex : carreleur,
lline-acide
ine-acide clavulanique
clavu
clavulan
maon)
on) peut-tre
peut-tr galement microcristalline ou mcanique. Ponction vise diagnostique.
III.9. Synovite
S
Syn
villo-nodulaire
Tumeur synoviale, hmarthrose, sujet jeune, bilan IRM, arthro-TDM
IV. Douleur de coude

IV.1. Arthrose
Rare, le plus souvent post-traumatique, douleur mcanique, limitation activo-passive
Bilan radiologique, si besoin arthro-TDM.
IV.2 Arthrite
Epanchement articulaire (perte de lextension complte ou essum).
BOOK DES ECN
1709
3.306
IV.3. Hygroma ou bursite olcranienne
Tumfaction, rougeur, chaleur. Septique, microcristalline. Ponction ++.
IV.4. picondylite (latrale > mdiale)

Douleur sur lpicondyle, mcanique, traumatisme itratif (tennis elbow). Douleur lextension passive ou exion
contrarie. Diagnostic (apport de lchographie), rarement IRM. Traitement par antalgiques, AINS, kin, puis inltration, voire chirurgie. Peut parfois sintgrer dans un rhumatisme inammatoire enthsiopathique. Traitement,
en cas de cause septique, identique au genou, 3 semaines dantibiothrapie adapte.
V. Douleur dpaule
Bilan radiographique complet pour mesure de lespace sous-acromial, chographie de la coiffe, IRM en propraro
o
toire ou bilan ligamentaire.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
V.1. Tendinopathie, Rupture de la coiffe des rotateurs, Tendinopathie

opathie
hie
calcifiante de la coiffe
Testing (supra et infra-pineux), conit sous-acromial, radiographie, chographie,
chographie,
ographie, IRM
IRM.
V.2. Omarthrose centre
Limitation activo-passive sans lsion de la coiffe (cf. item

tem 57).
V.3. Omarthrose sur rupture

re de coiffe
Limitation activo-passive, lsion

on de la coiffe
coiff ((cf. item 57).
V.4. Rhumatisme
atisme
isme hydro
hydroxyapatite
hyd
Testing
ting de coiffe se
sensi
sensible, sans rupture, pas de limitation articulaire, bilan radio/chographique arthro-TDM
ur valuation de la coiffe (calcications non visibles lIRM).
pour
V.5. Algodystrophie puis capsulite rtractile

Limitation activo-passive (abduction et rotation externe).
V.6. paule instable

Lsion du bourrelet (SLAP lsion) ou du ligament glnohumral (infrieur ++), bilan par IRM, indication chirurgicale (Bankart).
V.7. Ostoncrose de la tte humrale

Souvent postopratoire (IRM, scintigraphie) ++, penser aux autres tiologies dONA.
1710
BOOK DES ECN
3.306
VI. Douleur de cheville
VI.1. Arthrose (post-traumatique ++ tibio-tallienne ou sous-tallienne).
VI.2. Algodystrophie
VI.3. Arthrite, tnosynovite du jambier antrieur, jambier postrieur et des
fibulaires (chographie/ IRM)
VI.4. Atteinte ligamentaire (LLE, 3 faisceaux, traumatisme en quin) (radio/
cho IRM).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
VI.5. Tendon calcanen (rupture totale ou partielle)
Signe de Tompson, signe de Brunet-Guedj, cho, IRM, prise en charge orthopdique

que
ue ou chirurgic
chirurgicale
chirurgicale.
BOOK DES ECN
1711
3.307
307. Douleur et panchement articulaire. Arthrite

dvolution rcente
:
+ Objectifs
Devant une douleur ou un panchement articulaire, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
Devant une arthrite dvolution rcente, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier
K Mots cls : Cellularit; imagerie complmentaire

/
m
o
PMZ: Arthrite septique.
c
.
e
aque recom
recommandation)
:
n
B Recommandations,
i
c
Aucune.
e
d
e
m
e
rd
o
s
I. panchement articulaire
e
r
t
w.
I.1. Gnralits:
Examen dun panchement

hement
ent articulaire
articulai corrler systmatiquement au contexte clinique, un bilan biologique
standard la recherche
cherche dun ssyndr
syndrome inammatoire, une imagerie (radiographies au minimum) de rfrence.
Examen bilatral
ral et comparatif.
comp
compara
w
w
/
:/
p
t
t
h
I.2.
.2.
2. Liquide m
mcanique:
Aspect
ect clair,
c
lant, visqueux
lments nucls<1000/mm3, dont moins de 50% de PNN
(Protines<40g/L).
tiologies:
Arthrose congestiveqbilan dimagerie radiographiesIRM ou arthro-TDM.
Algodystrophie en phase chaudeqradios, IRM++ ou scintigraphie.
I.3. Liquide inflammatoire:

Aspect citrin, uide, lments nucls>2000lments/mm3, >50% de PNN, protines>40g/L.
qArthrite dans le cadre dun rhumatisme inammatoireqBilan dauto-immunit de PR, lupus, autre rhumatisme inammatoire en fonction du contexte (recherche du HLA B27 en deuxime intention). Bilan dimagerie
inammatoire (mains, pieds et de toutes les autres atteintes la recherche dun pincement et/ou dune rosion,
discuter une IRM la recherche dun dme osseux).
1712
BOOK DES ECN
3.307
Aspect trouble purulent, lments nucls>2000lments/mm3, >50% de PNN (plutt altrs), protines>40g/L, bactriologie: direct, positif ou cultures positivesqArthrite septique (PMZ) (en cas datteinte
infectieuse subaigu: tuberculose, Lyme, brucellose, formule plutt lymphocytaire, intermdiaire entre 1000
et 2000lments, prciser la recherche au laboratoire, hmocultures, parfois intrt dune biopsie synoviale).
Bilan radiographique (squestre osseux, rosion), IRM++ (synovite, abcs priarticulaire, dme osseux signant une ostoarthrite).
Aspect trouble (parfois purulent), aseptique, >50% de PNN (altrs), prsence de cristaux.
Acide urique: accs goutteux (dosages rpts de luricmie), bilan radiographique.
Pyrophosphates de calcium: chondrocalcinose articulaire (bilan tiologique en fonction du contexte), bilan
radiographique.

Hygroma, bursite, rysiple, tumeur locale.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
CONDUITE TENIR: DOULEUR/PANCHEMENT ARTICULAIRE (tableau 1))
HMARTHROSES(tableau 2)
BOOK DES ECN
1713
3.327
327. Phnomne de Raynaud

:
+ Objectifs
Devant un phnomne de Raynaud, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justier les examens complmentaires pertinents.
K Mots cls : Acrosyndrome paroxystique au froid, ischmie, capillaroscopie

PMZ: Protection contre le froid
tion) :/
B Recommandations,
PNDS sur la sclrodermie systmique, HAS Juillet 2008.
m
o
c
I. Dnition
Le phnomne de Raynaud, ou acrosyndrome paroxystiquee au
u froid, est la co
consquence dune ischmie paroxystique des extrmits se droulant en 3phases:
blancheur, froideur des extrmits au froid (doigts
ristique,
que, pleur, bla
Phase syncopale (blanche): la plus caractristique,
et orteils). Suffisante au diagnostic.
Phase asphyxique (bleue): douloureuse.
cyanos des extrmits, associ des dysesthsies.
uloureuse.
oureuse. Aspe
Aspect cy
Phase de rcupration (rouge):
rouge):
ge): extrm
extrmits tumes, rougeur, douleur.
Concerne environ
ron 5% de la p
popul
population gnrale, nette prdominance fminine.
tendue
ne peut toucher quun seul doigt, lensemble des extrmits (doigts, orteils, nez, oreilles,
ndue
due de latteint
latteinte: n
langue).
angue).
Signes de gravit:
Atteinte tendue.
Trouble de la trophicit cutano-muqueux (ulcration, parfois ncrose distale).
II. Diagnostic tiologique

II.1. Atteinte bilatrale:
Raynaud primitif (ou maladie de Raynaud): froid +++ (PMZ), humidit, motion, stress.
Raynaud secondaire:
Maladie auto-immune/auto-inammatoire (connectivite mixte++, sclrodermie, CREST syndrome ++,
PR, lupus, SAPL, syndrome de Sjgren, vascularite (PAN, granulomatose de Wegener, polyangite), cryoglobulinmie, maladie de Buerger, polymyosite).
1714
BOOK DES ECN
3.327
Paranoplasique (hmopathie, tumeur solide), thrombocytmie.
Mdicamenteuse: stro-progestatifs, bta-bloqueurs, ergotamine, triptans, interfron , ciclosporine,
vinblastine.
Athromatose (FRCV, IDM, AVC, AOMI).

Toxiques: cocane, tabagisme.
Dysthyrodie (hypothyrodie).
HTAP.
II.2. Atteinte unilatrale

Toujours secondaire une cause locale:
Atteinte vasculaire ++ (stnose artrielle): pouls priphriques, test dAllen, doppler artriel.
Canal carpien.
Syndrome du dl thoraco-brachial ou dl des scalnes (manuvre de Ross: antpulsion dpaule
90, extension des poignets, mouvements rpts plusieurs reprises, reproduit la symptomatologie)
ologie)
ie
(manuvre dAdson: extension et rotation cervicale, reproduisant la symptomatologie).
Compression locorgionale (palpation du creux axillaire, adnopathie compressive).
Microtraumatismes itratifs (marteau-piqueur) (peut rentrer dans le cadre dunee maladie profe
professio
professionnelle).
Athromatose.
Syndrome des emboles de cholestrol.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Biologie la recherche dune
ne tiologie bilatrale
b
adapter au contexte
clinique:
Bilan standard (NFS, VS, CRP,

P, BHC,
HC, cratinine).
cratin
cratinine)
i-ADN natifs,
natif ccomplment srique, antignes nuclaires solubles (anti-SSA, SSB, antiFacteurs antinuclaires,, anti-ADN
RNP, anti-Scl70, anticentromres,
anti-ARN polymrases), facteurs rhumatodes, anti-CCP, recherche de SAPL
anticentromr a
(anti-2gp1,
anticoagulant circulant de type lupique), recherche de cryoglobulinmie.
1, anticardiolipides,
ticardiolipi
III.2.
2. Imager
Imagerie
Imagerie:
Diagnostic
gno
positif : Capillaroscopie sous-unguale (oprateur-dpendant) la recherche de signes de microangiopathie en cas de phnomne de Raynaud secondaire:
de mgacapillaires (anses capillaires dystrophiques et dilates).
avec dme pricapillaire.
exsudats, ptchies.
Ne permet pas de classier selon une tiologie mais peut diffrencier un Raynaud secondaire dune maladie
de Raynaud (capillaroscopie subnormale).
Peut parfois montrer des signes spciques dune microangiopathie spcique (en cas de sclrodermie,
connectivite mixte ou sd de Sharp).
Bilan dimagerie dune maladie auto-immune: radiographies mains et pieds face et 3/4, radiographie du thorax.
En cas datteinte unilatrale: cho-doppler artriel des membres suprieurs la recherche dune compression
intra- ou extravasculaire.
BOOK DES ECN
1715
3.327
III.3. Critres dune maladie de Raynaud:
Femme jeune.
Atteinte bilatrale.
volution>2ans.
Absence de syndrome inammatoire biologique, absence dautoanticorps.
Absence de cause mdicamenteuse ni professionnelle (ni dautre tiologie).
Absence de compression retrouve, pouls priphrique prsent, test dAllen normal.
Phnomne de Raynaud isol
Contexte familial
Capillaroscopie normale subnormale.
Risque de dvelopper une maladie auto-immune>10% au cours du suivi.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Information, ducation
Rgles hygino-dittiques: Protection contre le froid (port de gants), contre
micro-traumatismes
ntre les micro-tr
micro-traum
Arrt dun traitement inducteur, arrt du tabac
Eviter les traitements vaso-constricteurs
Rducation posturale, drainage lymphatique
Traitement et prise en charge dune tiologie
En cas de maladie persistante:
Inhibiteurs calciques++ (nifdipine 30 mg/j,

AMM en cas de phnomne de Raynaud secondaire
/j, possde une
un A
une sclrodermie++)
Drivs nitrs en patch local
En cas datteinte svre

trophiques svres, voire ncrose cutane, notamment sur sclrodermie),
vree (troubles trop
tr
discuter les analogues
(ex. iloprost), usage hospitalier.
alogues des prostacyclines
prostac
pro
Surveillance:
lance:
ce: examen cutan,
cuta nombre de crises, qualit de vie, extension de latteinte, volution dune maladie
dee Raynaud
aynaud vers une
u pathologie auto-immune.
En
signe de gravit loco-rgionale (ulcration digitale) : dtersion mcanique, nettoyage des plaies, pann cas de sign
sement
ment aux hydro-collodes.
1716
BOOK DES ECN
1.1.2
2. Mthodologie de la recherche clinique

KARILA LAURENT - SERINGE-AULAGNIER ELISE - SANT PUBLIQUE
+ Objectifs: Analyser et argumenter les grands types dtudes cliniques

cls : tude exprimentale; chantillonnage; critre de jugement principal; randomisaK Mots
tion; aveugle; facteurs de confusion
PMZ: Aucun.
B Recommandations,
Aucune.
/
m
o
c
.
e
n
I. Dnition
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
II. 2grands types dtude
tude
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
III.. Lestt
diff
dif
diffrentes phases dun essai thrapeutique
h
Tous essais ou exprimentations organiss ou pratiqus sur ltre

tre humain, visant
vi
visan tendre la connaissance
scientique de ltre humain et les moyens susceptibles damliorer
mliorer sa condition.
cond
c
Contraintes mthodologiques.
Contraintes thiques.
Les tudes observationnelles

vationnelles (vo
(voir iitem 72);
Les tudes
es exprimentales.
xprimental
PhaseI: 1readministration chez lhomme sur un petit groupe de volontaires sains:

Tolrance: dose maximale tolre;
PhaseII: Petit groupe de volontaires malades:
Pharmacodynamie et pharmacocintique;
Efficacit: dose efficace;
PhaseIII: Grand groupe de volontaires malades:
Efficacit comparative: placebo ou mdicament de rfrence;
Rapport bnce/risque;
PhaseIV: post-AMM: En population gnrale:
Pharmacovigilance;
Amlioration de la connaissance du produit.
BOOK DES ECN
1717
1.1.2
IV. thique et rglementation des essais thrapeutiques?
IV.1. thique
Dclaration dHelsinki (1964) de lAssemble mdicale mondiale
Respect du patient.
Consentement du patient pralable.
Consentement clair.
Dtermination du rapport bnce/risque avant dengager un patient dans un essai thrapeutique.
IV.2. Cadre rglementaire

Loi Huriet-Serusclat du 20dcembre 1988: fournit les bases de la protection des personnes se prtant
tant
n la
recherche biomdicale.
on du
u 26avril 2006
20 qui
Substitue par: loi de sant publique du 9aot 2004 complte par le dcret dapplication
modie en profondeur le cadre juridique de la recherche biomdicale pour mettre la rglementation
rglementati franaise
en conformit avec le droit europen et apporter des amliorations au dispositif
itif de 1988.
En pratique:
CPP=Comit
P=Comit de
d protection
pro
des personnes
Tra
Transfo
Transformation du CPPRB
Avis favorable OBLIGATOIRE
value: Protection des personnes+recherche (pertinence, bnces/risque)+moyens (qualication des
investigateurs, lieux de recherche)
ANSM=Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant
Autorisation pralable ncessaire
value: Qualit et scurit des mdicaments+scurit des personnes dans lessai
Contexte europen+++
CNIL=Comit national de linformatique et des liberts
Protection des donnes caractre personnel
1718
BOOK DES ECN
1.1.2
V. Contenu du protocole
On ne peut liminer le rle de la chance dans un essai clinique, mais on peut dcider de la part quon lui
laisse=risque de 0,05 x a priori.
V.1. Type dessai fonction de la question/objectif que lon se pose

Un traitement est-il efcace?
Essai de supriorit contre

placebo
Un nouveau traitement est-il plus efcace que le traitement

de rfrence?
Essai de supriorit contre

rfrence
Un traitement est-il aussi efcace que le traitement de

rfrence, mais a-t-il moins deffets secondaires que le
traitement de rfrence?
Essai de non-infriorit
Un traitement est-il quivalent au traitement de rfrence?
Essai dquivalence
alence
ce
V.2. Plan de ltude
/
m
co
Parallle
Crois:
Diminue la variabilit des rponses au traitement+++,
+++,
Moins de sujets ncessaires,
Meilleure puissance.
V.3. Allocation des traitements

ements
ments
Par randomisation: assure
ssure
re la compar
comparabilit
comparabil initiale des groupes.
En aveugle: maintien
aintien la comp
comparab
comparabilit des groupes au cours de ltude.
V.4. Critre de jugement

jjuge
Fonction
onction de llo
lobjectif principal.
Permet
met de dterminer le nombre de sujets ncessaires.
Analyse faite autour de lui.
Idalement, choisir un critre dur=mortalit ou morbidit mais souvent difficile, car le dlai de survenue
du critre dur est trs long: le choix peut alors se porter sur un critre intermdiaire ou de substitution(ex.:
index de masse corporelle comme critre de substitution de la morbimortalit des obses dans un essai valuant
un mdicament amaigrissant).
V.5. Dfinition de la population

Dnition prcise des critres dinclusion et de non-inclusion.
Lieu de ltude et mthode de recrutement des patients.
Permettra lextrapolation/reprsentativit nale.
BOOK DES ECN
1719
1.1.2
V.6. Nombre de sujets ncessaires (NSN)
Calcul sur le critre de jugement principal+++.
Dpend du risque et de la puissance souhaite (1).
Dpend de la diffrence que lon souhaite avoir entre les effets des traitements: plus la diffrence entre les effets
des traitements () est faible, plus il faudra de sujets pour rpondre la question
Dans les essais de supriorit: doit tre grand pour tre cliniquement pertinent: NSN peu lev
Dans les essais de non-infriorit: est faible puisque le nouveau traitement doit tre au moins aussi efficace que le traitement de rfrence: NSN lev.
V.7. Analyse dun essai clinique randomis

Bien tudier le ow chart+++ dans lequel doivent gurer: les sujets inclus, les carts au protocole (perdus de
vue, arrts de traitement) et les sujets analyss.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Le type danalyse dpend du type dessai:

Essais de supriorit=analyse en intention de traiter (ITT) indispensable,
Essais de non-infriorit ou dquivalence=analyses en perprotocle (PP)+ITT
TT doivent conclure
conc
conclur dans le
mme sens;
Se demander si analyse faite sur:
Le critre de jugement principal+++,
Les bons groupes: vrier analyse sur groupe initial (ITT
TT ou
u PP). Si sous-groupes:
sous-g
sou
aucune conclusion posurra valuer,
sible, seulement hypothse quune autre tude pourra
Avec les tests appropris : pas de tests multiples,
ltiples,
les, sinon vri
vvrier quune mthode dpargne du risque a
atives=rgression
s=rgress
t utilise. Pour les donnes quantitatives=rgression
linaire, donne qualitative binaire=rgression
logistique, donne de survie=modle
modle
le de Cox,
Avec ajustement sur les facteurs
teurs
rs de confusion
confusi en analyse multivarie.
V.8. Rsultats
La diffrence
nce observe entre
ent lles groupes de patients dans lessai peut tre statistiquement attribue au traitement
en dehors
ehors
ors de lerreur
lerreu al
alatoire des 5% (risque ) lie au hasard
Rsultats
sultats sign
signi
signicatifs (p value<0,05):
Confronter
C
Con
les connaissances antrieures et le degr de signicationp.
La diffrence est-elle observe par hasard?
Y a-t-il un biais?
La diffrence est-elle rellement un effet du traitement?
Non signicatifs (p value>0,05):
Ne conclut pas lgalit des variables testes.
Puissance du test (1) insuffisante?
1720
BOOK DES ECN
1.1.2
Ne pouvant pas travailler sur la population entire: on travaille sur un chantillon.

La valeur dun paramtre varie en fonction de lchantillon=uctuations dchantillonnage+++. values par lintervalle de conance 95% (IC95%): TOUJOURS associ
lestimation du risque (RR ou OR) car apporte 2informations:
Prcision de lestimation: 95% de chance que lIC comprenne la VRAIE valeur
Signicativit du risque estim (si ne contient pas 1)
La p value est aussi associe lestimation du risque=probabilit de conclure tort
une diffrence alors quelle nexiste pas. Apporte 2informations:
Signicativit du risque estim (si<0,05)
Degr de conance que lon peut avoir dans notre rsultat: exemple: p=0,03
(3chances sur 100 que la diffrence observe soit due au hasard) ne donne
pas la mme conance que p=0,0001(1chance sur 10000 que la diffrence
observe soit due au hasard) dans le rsultat estim
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1721
1.1.3
3. Le raisonnement et la dcision en mdecine.

La mdecine fonde sur des preuves. Lala
thrapeutique
:
+ Objectifs
Analyser les bases du raisonnement et de la dcision en mdecine.
Intgrer la notion de niveau de preuve dans son raisonnement et dans sa dcision.
Expliquer au patient en termes comprhensibles les bnces attendus dun traitement, les ef
effets
indsirables et les risques.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
ord
cls : Mdecine factuelle; raisonnement; dmarche diagnostique; dmarche

rche thr
thrapeuK Mots
tique; ala thrapeutique
PMZ: Aucun.
cha
recommandation) :
B Recommandations,
Aucune.
s
e
.tr
I. Raisonnement ett dcision

cision en mdecine (voir gure1)
w
w
/w
Le raisonnement mdical
icall prcde la dcision
dci
mdicale et a pour but de rpondre 2questions:
a manire la pl
ra
Quelle est la
plus rapide
et la plus efficace pour arriver au diagnostic?: cela correspond la dmarchee diagnostique;
/
:
p
tt
Quelle est la thrapeutique

la plus adapte pour mon patient?: cela correspond la dmarche thrapeutique.
th
thrap
1722
BOOK DES ECN
1.1.3
Figure 1
h
II. Mdecine fonde sur les preuves (MFP) ou evidence-based
medicine
II.1. Historique
La mdecine fonde sur des (niveaux de) preuves est ne luniversit de McMaster dans lOntario (Canada) au
dbut des annes 1980. Ce fut dabord une nouvelle mthode denseignement, diffrente des cours magistraux:
la recherche de preuves tait utilise comme mthode de raisonnement et source dinformation dans la formation
des tudiants. Puis, dans les annes 1990, la MFP est devenue une mthodologie pour les praticiens.
Aujourdhui, la MFP ne concerne plus seulement lapprentissage de la mdecine, mais galement la pratique de la
BOOK DES ECN
1723
1.1.3
mdecine en prenant en compte lvaluation des pratiques mdicales et de la qualit des soins. Elle concerne les
domaines de la mdecine, de la psychiatrie, de lodontologie, de la pratique inrmire, de la kinsithrapie, de la
sant publique.
II.2. Dfinition
Comme le dcrit Sackett en 1996: La mdecine fonde sur les preuves consiste utiliser de manire rigoureuse,
explicite et judicieuse les preuves actuelles les plus pertinentes lors de la prise de dcisions concernant les soins
prodiguer chaque patient. Sa pratique implique que lon conjugue lexpertise clinique individuelle avec les
meilleures preuves cliniques externes obtenues actuellement par la recherche systmatique. Par expertise clinique
individuelle, on entend la capacit et le jugement que chaque clinicien acquiert par son exprience et sa pratique
clinique.
Les preuves considres comme de plus haut niveau sont issues dtudes cliniques systmatiques, par exemple les
essais cliniques randomiss. La MFP consiste donc fonder les dcisions cliniques sur les connaissances thoriques
et sur les preuves scientiques, tout en tenant compte des prfrences des patients. En aucun cas cependant,
ndant
n ces
preuves ne peuvent remplacer le jugement et lexprience du mdecin, ce qui explique que la mdecine
decine
ine factuelle
factue
factu
complte et remet en question la pratique mdicale traditionnelle, mais ne la remplace pas.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La MFP combine:
les preuves (les donnes de la recherche);
la connaissance du mdecin (lexprience clinique);

le choix du patient (ses prfrences).
En effet, la MFP est fonde sur:
les donnes de la recherche: le clinicien

la littrature scientique originale pour rsoudre les
cien doit consulter
consu
problmes cliniques et proposer unee prise en charge
cha optimale au patient;
lexprience clinique: la connaissance
mdecin, son exprience clinique, doit se fonder sur une analyse sysonnaissance
aissance du
d m
tmatique des observations
rvations
tions cliniques,
cliniqu de
d manire reproductible et non biaise, en vitant toute interprtation
intuitive de linformation;
nformation;
formation;
les prfrences
frences
nces du pati
patient et de son entourage.
II.3.
3. Princip
Principes
Ce rle trs important accord aux preuves a fait lobjet de critiques. Il est aussi important dacqurir une formation
mthodologique, an de pouvoir valuer et critiquer la validit des preuves, que den dterminer les limites.
La MFP, conue comme une mthodologie explicite de recherche des meilleures preuves disponibles pour rsoudre un problme clinique, se fait selon quatre tapes:
formulation du problme mdical en une question claire et prcise;
la recherche dans la littrature des articles les plus pertinents en rapport avec la question pose;
lvaluation de la abilit et de lapplicabilit des conclusions extraites des articles retenus, la pertinence clinique;
lintgration des conclusions retenues pour rpondre la question initiale pose.
1724
BOOK DES ECN
1.1.3
III. Lala thrapeutique
La loi du 4mars 2002 relative aux droits des malades a cr un dispositif spcique de rglement des accidents
mdicaux, des affections iatrognes et des infections nosocomiales.
Il offre une nouvelle possibilit de rglement des accidents mdicaux, par la voie amiable, et vise permettre une
indemnisation rapide des victimes.
III.1. Dfinition
Accident imprvisible non fautif, de type: accidents mdicaux, affections iatrognes et infections nosocomiales;
Survient quand la suite dun acte, ou dun traitement mdical, le patient subit une aggravation subite de son
tat en lien avec lacte ou le traitement, sans cependant quune faute mdicale puisse tre tablie;
Indemnisation au titre de la solidarit nationale si la responsabilit des professionnels ou tablissements de
sant nest pas engage.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.2. Deux structures pour la procdure dindemnisation (voir figure2):

2)::
ONIAM (Office national dindemnisation des accidents mdicaux);
CRCI (Commissions rgionales de conciliation et dindemnisation).
BOOK DES ECN
1725
1.1.3
Figure 2.
1726
BOOK DES ECN
1.1.4
4. valuation des examens complmentaires dans la

dmarche mdicale: prescriptions utiles et inutiles
:
+ Objectifs
Argumenter lapport diagnostique dun examen complmentaire, ses risques et son cot.
Faire lanalyse critique dun compte-rendu dexamen.
Prendre en compte les rfrentiels mdicaux.
Rdiger une demande dexamen complmentaire et tablir une collaboration avec un collgue.
cls : Sensibilit; spcicit; valeur prdictive positive et ngative; confrencee de conse

consen/
K Mots
m
sus; HAS, ANSM, RCP
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
em
PMZ: Aucun.
haque rec
recommandation): Aucune.
B Recommandations intitul et source (pour chaque
rd
o
s
I. Apport diagnostique dun

un
n examen
exame complmentaire
e
r
t
w.
Lexamen complmentaire (biologie,

ologie,
gie, imagerie,
imagerie explorations
e
fonctionnelles, etc.) fait partie de la dmarche
diagnostique;
w
w
/
:/
il doit conrmer ou apporter un argu

argument en faveur dune hypothse diagnostique formule partir de lexaa
men cliniquee (interrogatoire+
(interrogatoire+examen
physique) ou bien permettre dliminer cette hypothse;
nterrogatoir
p
t
t
h
caractristiques
prendre
en compte pour valuer la validit dun examen:
ctristiques
tristiques prend
p
sensibilit
sensibilit=malades avec un test positif/malades totaux=VP/(VP+FN),
sensibilit=m
spcicit=sujets
spcicit
non malades avec un test ngatif/non malades totaux=VN/(VN+FP),
valeur
val
prdictive positive=malades avec test positif/ensemble des tests positifs=VP/(VP+FP),
valeur prdictive ngative=non malades avec test ngatif/ensemble des tests ngatifs=VN/(VN+FN).
V=vrai; F=faux; P=positif; N=ngatif;
si le choix entre plusieurs examens complmentaires se prsente, choisir celui qui a (si possible) la plus forte
valeur prdictive positive pour tablir un diagnostic et la plus forte valeur prdictive ngative pour exclure un
diagnostic;
valuer la balance bnce (apport diagnostique)/risque, notamment pour les examens invasifs (biopsie, injection de produits de contraste iods) en fonction du contexte clinique (antcdents, comorbidits, traitements);
valeur diagnostique gale, considrer le cot. La pratique la moins coteuse tant celle de ne pas prescrire
dexamens inutiles ( faible valeur diagnostique).
BOOK DES ECN
1727
1.1.4
II. Analyse critique dun compte-rendu dexamen
Toujours prendre en compte le contexte clinique;
Toujours considrer la possibilit:
derreurs didentication,
derreurs techniques;
vrier que la question pose sur la demande dexamen est claire et correspond lindication pose pour
lexamen;
vrier que la question pose est bien comprise par la personne rdigeant le compte-rendu de lexamen;
discuter si besoin avec la personne ayant valid/interprt lexamen et/ou rdig le compte-rendu.
III. Prise en compte des rfrentiels mdicaux
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
IV. Rdaction dune demande dexamen
xamen com
comp
complmentaire
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Mdecine fonde sur les preuves=preuve de la validit/valeur dun examen sur des publications:
confrences de consensus/avis dexperts (organismes officiels et socits savantes),
rfrences mdicales opposables,
recommandations professionnelles par les organismes officiels:
ANSM, Agence nationale de scurit du mdicament (ex-AFSSAPPS),
PS),
Haute Autorit de sant (HAS).
Elle doit tre claire;
lidentit du demandeur doit tre lisible

le avec
vec idalement
idalem
un moyen simple de le joindre (no de poste, no de
portable);
elle doit rsumer:
le contexte clinique,
que,,
les traitements,
ments,
ents, dont ceux
ceu qui
qu peuvent rendre dangereux lexamen (biguanides pour les injections de produitss de contraste par
pa eexemple),
les
es hypothses dia
diagnostiques,
sil sagit dun
du examen de suivi, prciser les rsultats des examens prcdents pour permettre une bonne
com
compa
comparaison et lvaluation de lvolutivit des lsions;
discuter si besoin avec le mdecin ralisant lexamen complmentaire pour valuer la pertinence et/ou lurgence
de la demande.
V. tablir une collaboration avec un collgue

Ncessaire dans le cadre:
de la prise en charge pluridisciplinaire des malades;
dans loptimisation de la prise en charge des malades (avis spcialis, avis dexpert);
du travail en quipe (staff) pour une prise de dcision collgiale.
Moyens multiples:
informels: avis direct, tlphonique, par e-mail;
formels: courrier adress un collgue, compte-rendu de runion de concertation pluridisciplinaire (RCP),
compte-rendu dhospitalisation.
1728
BOOK DES ECN
1.1.4
V.1. Structure type dun compte-rendu dhospitalisation
Nom du service, nom de lhpital;
adresse du (des) mdecin(s) correspondant(s);
nom, prnom, date de naissance du patient;
dates dhospitalisation;
motif dhospitalisation;
mode de vie, antcdents, traitements lentre;
histoire de la maladie;
examen clinique dentre;
examens complmentaires (avec dates de ralisation);
volution;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
conclusion (diagnostic, complications, traitements instaurs);

devenir du patient;
traitement de sortie;
information sur:
infections nosocomiales,
injection de produits drivs du sang,
patient inform du/des diagnostic(s).
V.2. Intervenants dune runion de concertation

oncertation
certation pl
pluridisciplinaire en oncologie
Mdecin rfrent (spcialiste);
chirurgien;
anatomopathologiste;
radiologue;
radiothrapeute;
peute;
e
chimiothrapeute.
miothrapeute.
iothrapeute.
BOOK DES ECN
1729
1.1.10
10. Responsabilits mdicale pnale, civile,

administrative et disciplinaire
:
+ Objectifs
Diffrencier les types de responsabilit lis la pratique mdicale.
cls : Sanction; responsabilit pnale; responsabilit ordinale; indemnisation; responsaK Mots
bilit civile; responsabilit administrative; accident mdical non fautif; loi du 4mars2002; voie
amiable; ONIAM; CRCI
/
PMZ: Aucun.
m
o
c
.
ecommanda
:
B Recommandations,
e
Aucune.
in
c
e
d
e
Le mdecin a une obligation de moyens vis--vis de son patient, il doit

it mettre en u
uvre les meilleurs moyens possibles pour parvenir la gurison sans toutefois pouvoir promettre
omettre
ettre des r
rsulta
rsultats.
I. Voie contentieuse
m
e
rd
s
e
.tr
I.1. Responsabilit, source

urce de sanction
sanc
sa
w
w
/w
I.1.1 Responsabilit
lit
it pnale
/
:
p
tt
stiques:
ues: respon
responsab
Caractristiques:
responsabilit du mdecin face la socit:
personnelle;
non assur
assurable.
assurab
teu
teurs:
Acteurs:
mdecin (libral ou hospitalier);
patient;
tat (ministre public).
Rfrence, juridiction:
code pnal;
juridiction judiciaire.
Fautes: infractions/lieu du jugement:
contraventions (rares dans le domaine mdical)/tribunal de police;
dlits/tribunal correctionnel;
crimes/cour dassises;
exemples: faux certicats (=dlit professionnel), euthanasie, violation du secret mdical, non-assistance
personne en pril (=dlit de droit commun).
1730
BOOK DES ECN
1.1.10
Procdure:
plainte de la victime;
procureur de la Rpublique (PR);
juge dinstruction;
preuve la charge du ministre public qui doit prouver: la faute du mdecin, le prjudice, le lien de causalit.
Peines encourues:
emprisonnement;
amendes.
I.1.2. Responsabilit disciplinaire ou ordinale
Caractristiques: le mdecin doit rpondre de ses actes devant ses pairs.
Acteurs:
mdecin (libral ou hospitalier);
patient;
ordre des mdecins (OM).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
code de dontologie mdicale;
juridiction disciplinaire.
Fautes: faute disciplinaire=comportement du mdecin portant atteinte

te aux rgles rg
rgissa
rgissant la profession.
Procdure:
plainte devant le conseil dpartemental de lOM (instruit
uit les dossiers et
e peut
pe organiser des conciliations);
Conseil rgional de lOM=jugement de 1reinstance;
nce;
ce;
recours possible par le mdecin devant la section
ection
on disciplinaire
disciplina du Conseil national de lOM=juridiction du
second degr.
Peines encourues:
avertissement;
blme;
interdiction temporaire
emporaire dexerci
dexercice;
dex
radiation
n dee lordre.
I.2.. Responsab
Responsabili
Responsabilit, source dindemnisation
I.2.1. Responsabilit
R
Respo
civile
Caractristiques: responsabilit du mdecin exerant en libral.

Acteurs:
mdecin (libral ou hospitalier public pratiquant une activit prive);
patient.
code civil:
responsabilit dlictuelle,
responsabilit contractuelle,
non cumulables;
juridiction judiciaire.
Fautes:
faute de technique mdicale (non-respect des donnes acquises de la science);
illicit de lacte mdical;
violation du devoir dhumanisme (information du patient, respect de sa volont).
BOOK DES ECN
1731
1.1.10
Procdure:
tribunal dinstance;
preuve la charge de la victime qui doit prouver : la faute du mdecin, le dommage allgu, le lien de
causalit.
Peines encourues:
dommages et intrt.
I.2.2. Responsabilit administrative
Caractristiques: responsabilit du mdecin hospitalier, agent du service public.
Acteurs:
mdecin hospitalier;
patient;
tablissement hospitalier.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
droit administratif;
responsabilit de ladministration;
juridiction administrative.
Fautes:
responsabilit pour faute du mdecin (mdicale ou chirurgicale,
icale,
e, faute dans
dan les soins, faute dans lorganisation ou le fonctionnement du service)**;
responsabilit sans faute (cas restreint)=introduite
oduite
uite par la loi du 4mars2002 en cas dinfection nosocomiale ou du fait de produit de sant dfectueux.
ueux.
x.
Procdure:
tribunal administratif;
preuve la chargee dee la victime
victim qu
qui doit prouver : la faute du mdecin, le dommage allgu, le lien de
causalit.
Peines encourues:
ourues:
rues:
compensations
ompensations n
nancires.
** Exceptions
o la responsabilit civile du mdecin est engage: si le mdecin exerce en secteur priv de lhpital
xcept
xceptions
et si le prjudice est d lacte mdical; si le mdecin exerce en secteur public de lhpital et quil a commis une
faute personnelle dtachable du service.
II. Voie amiable

II.1. Principes
La loi du 4mars2002 relative aux droits des malades a cr un nouveau droit: celui pour une victime daccident
mdical pour lequel aucune faute na t identie dtre indemnise, sous certaines conditions. Ce type daccident est souvent dsign par ala thrapeutique (voir item3).
Il sagit dun dispositif spcique de rglement des accidents mdicaux, des affections iatrognes et des infections
nosocomiales. Il offre une possibilit de rglements des accidents mdicaux par voie amiable et vise permettre
une indemnisation rapide des victimes.
1732
BOOK DES ECN
1.1.10
La loi a galement cr un nouveau dispositif avec un guichet unique: la Commission rgionale de conciliation
et dindemnisation des accidents mdicaux (CRCI). Cette commission est comptente pour les accidents fautifs et
non fautifs.
Ce dispositif est une alternative aux tribunaux, mais la voie contentieuse peut toujours tre prfre, y compris
pour lindemnisation des accidents mdicaux non fautifs.
II.2. Organisation
La loi cre 3institutions:
CNAMed: Commission nationale des accidents mdicaux: place auprs des ministres chargs de la Sant et
de la Justice a pour missions:
dtablir une liste unique dexperts en accidents mdicaux,
dassurer un fonctionnement homogne des CRCI,
dvaluer le fonctionnement de lensemble du dispositif;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
CRCI: Commissions rgionales de conciliation et dindemnisation des accidents mdicaux:

guichet unique auquel les demandeurs doivent sadresser,
si les critres de recevabilit (voir item3) ne sont pas remplis, la demande peut tree rejete
te demb
demble. Dans
le cas contraire, une expertise est diligente par la commission;
ONIAM: Office national dindemnisation des accidents mdicaux. tablissement
sous tussement
ment public administratif
a
adm
telle du ministre charg de la Sant. Ses missions dans le cadre de cee dispositif
ispositif sont
sont:
de mettre disposition des CRCI les moyens ncessaires leur fonctionnem
fonctionnemen
fonctionnement,
dindemniser les victimes daccidents mdicaux non fautifs
ifs au titre de la solidarit nationale,
dintervenir en substitution des compagnies dassurance
assurance
urance en cas
ca de silence ou de refus dindemnisation par
ces dernires.
Les procdures, amiable devant la CRCI
devant le juge, peuvent tre menes en parallle.
RCI et contentieuse
contentie
BOOK DES ECN
1733
1.1.11
11. Principes dune dmarche dassurance qualit et

valuation des pratiques professionnelles
:
+ Objectifs
Argumenter les principes dune dmarche dassurance qualit et de lvaluation des pratiques professionnelles.
cls : Certication; pratiques exigibles prioritaires; amlioration de la qualit des soins;

K Mots
gestion des risques; dveloppement professionnel continu; loi HPST
/
PMZ: Aucun.
m
o: Manuel
c
.
Recommandations
,
intitul
et
source
(pour
chaque
recommandation)
mmandatio
B de certication des tablissements de sant V2010 rvis avril2011. Loi HPST (lo(loi
en 2009-879 du
in
c
e
d
e
ents, la san
21juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients,
sant et aux territoires.
Ces dernires annes sont marques par une volution importante
rtante
nte des mentalit
ment
mentalits dans le domaine mdical, caraccurit
curit et de lamlioration
la
lam
trise par la prise de conscience de lexigence de la scurit
de la qualit des soins. Daprs
lOrganisation mondiale de la sant, la qualit des soins est d
dnie comme: La combinaison dactes diagnostiques et thrapeutiques qui assurera au patient
ent le meilleur
meille rsultat en termes de sant, conformment ltat
actuel de la science mdicale, au meilleur
mme rsultat, au moindre risque iatrogne et pour sa plus
lleur
leur cot pour u
un m
grande satisfaction en termes dee procdures,
rsultats, de contacts humains, lintrieur du systme de soins.
rocdures, de
d r
Les pays anglo-saxons sont
nt trs
s impliqus dans
dan cette dmarche de gestion des risques. Ds 1976, Rutstein et al. ont
publi un article introduisant
ncessit de contrler et damliorer la qualit des soins et ont dcrit une mthode
roduisant
uisant la n
ncess
lorigine des revues
morbimortalit (RMM). En 1983, lACGME (Accreditation Council for Graduate Medical
vues de morb
morbimo
Education)
les programmes dtude instituer des RMM rgulires pour complter lducation des
on)
n) a oblig tous le
internes.
1999, lInstitut de mdecine de lAcadmie des sciences des tats-Unis sest impliqu dans cette
ernes. Puis en 19
1999
luttee contre les vnements indsirables graves vitables dans le but de mobiliser fortement la communaut hospitalire.
Cette dmarche damlioration de la qualit des soins est intgre depuis longtemps dans le systme
re. C
de sant anglo-saxon. Introduite au sein du systme de sant franais par lordonnance du 24 avril 1996 an
dassurer lamlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, la procdure daccrditation des tablissements en est le premier exemple.
m
e
rd
s
e
.tr
w
w
/w
/
:
p
tt
I. Certication des tablissements

I.1. Dfinition
Procdure obligatoire, dvaluation externe des tablissements de sant publics et privs, effectue par des professionnels indpendants.
1734
BOOK DES ECN
1.1.11
I.2. Objectif=promouvoir lamlioration continue de la qualit et de la scurit
dans les tablissements de sant.
Sinscrit dans la logique de progrs dun tablissement de sant.
Accorde une place centrale au patient, son parcours, la coordination des soins qui lui sont apports, sa
satisfaction.
A 6objectifs principaux:
Lapprciation de la qualit et de la scurit des soins
Lapprciation de la capacit de ltablissement amliorer de faon continue la qualit des soins et la prise
en charge globale du patient
La formulation de recommandations explicites
Limplication des professionnels tous les stades de la dmarche qualit
La reconnaissance externe de la qualit des soins dans les tablissements de sant
Lamlioration continue de la conance du public
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.3. Historique des structures dvaluation en France
1989: cration de lANDEM (Agence nationale pour le dveloppement de lvaluation

tion
n en mdecine),
mdecin dont les
objectifs sont dvaluer la qualit des soins et de mettre en place des recommandations
professionnelles.
ndations
dations profession
profes
1996: LANAES (Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant)
dont les objectifs
nt) remplace lANDEM
llAND
sont de promouvoir lamlioration de la qualit et de la scurit des soins dans lle ssecteur hospitalier public et
priv et en mdecine de ville.
2004 (loi du 13aot 2004): La HAS (Haute Autorit dee sant) remp
remplace lANAES, et la dmarche daccrditation
devient certication avec des missions largies:
des pratiques professionnelles. Une
s: recentres
centres sur
su lvaluation
l
dynamique dvaluation dans les tablissements
sements
ments de sant
sant et
e des programmes damlioration de la qualit est
ainsi cre.
I.4. Axes dvolution:

on:: la V2010:
V201 lvolution du manuel a port sur quatre axes
majeurs:
le management
gement
ent (pilotag
(pilotage de
d ltablissement, amlioration de la qualit, scurit des patients, dveloppement
durable,
rable,
ble, etc.);
etc.)
managemen
lee manageme
management de la scurit des soins (mise en place dun systme de management de la scurit, dveloppent dune
du culture de scurit, articulation avec les pratiques exigibles prioritaires);
ment
le droit des patients, dclin en plusieurs volets: patients en n de vie, dmarches thiques, bientraitance,
etc.);
la qualit du processus de prise en charge des patients. La V2010 renforce les exigences relatives lEPP (valuation des pratiques professionnelles). Le dveloppement de lEPP, qui consistait dans la version prcdente
raliser des actions pilotes dans certains secteurs dactivits, concerne aujourdhui tous les secteurs dactivit
cliniques et mdico-techniques. Cette extension impose un renforcement de la coordination institutionnelle de
lEPP.
Le manuel met laccent sur des pratiques exigibles prioritaires (PEP). Il sagit dexigences renforces sur des domaines majeurs pour la qualit et la scurit (exemples: bloc opratoire, prise en charge mdicamenteuse, fonction gestion des risques). Deux tiers des PEP concernent la scurit, les autres visent les droits des patients ou le
processus de prise en charge.
Ces PEP sont des critres pour lesquels des attentes particulirement signales sont exprimes.
BOOK DES ECN
1735
1.1.11
La non-atteinte dun niveau de conformit important sur ces exigences conduira systmatiquement une dcision
de certication pjorative, voire une non-certication.
II. valuation des pratiques professionnelles (EPP)

Lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) obligatoire pour tous les mdecins (loi du 13aot 2004) est mise
en uvre par la HAS et consiste en lanalyse de la pratique professionnelle en rfrence des recommandations
et selon une mthode labore ou valide par la HAS et inclut la mise en uvre et le suivi dactions damlioration
des pratiques (dcret du 14avril 2005). Son objectif est lamlioration continue de la qualit des soins.
II.1. Contexte
Lensemble des pays dvelopps ont mis en uvre des politiques dvaluation des pratiques et des comptences,
complmentaires aux politiques daccrditation des organisations de soins (certication des tablissements de
sant en France), sous des formes voisines.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.2. volutions rcentes
Le vote de la loi HPST (loi no2009-879 du 21juillet 2009 portant rforme de lhpital
pital
ital et relative aux patients, la
sant et aux territoires) a permis lintgration de lEPP au sein du dveloppement
continu (DPC) qui
ementt professionnel
professionne
professio
est obligatoire pour lensemble des professionnels de sant.
Un Conseil national du dveloppement professionnel continu (CNDPC)
CNDPC)
PC) est charg
char dorganiser, auprs du ministre
de la Sant, les modalits du DPC.
Le DPC est un dispositif unique qui intgre dsormais
ais lvaluation
valuation d
des pratiques professionnelles et la formation
continue et a pour objectifs: lvaluation des pratiques
professionnelles,
le perfectionnement des connaissances,
tiques profes
professio
lamlioration de la qualit et de la scurit
rit des
es soins ainsi
ai que
q la prise en compte des priorits de sant publique
et de la matrise mdicalise des dpenses
Lenjeu est damliorer constamment la qualit des pratiques
penses
enses de sant
sant. L
professionnelles et ainsi de garantir
arantir
ntir la qualit et lla scurit des pratiques de lensemble des professionnels de sant.
Il va aussi permettre le dveloppement
eloppement de cooprations interprofessionnelles et contribuera galement dcloisonner les diffrents
dexercice.
tss modes dexercic
dex
Il existe
tee 3possibilits pour
pou les professionnels de sant pour faire leur DPC:
participer
de DPC propos par des organismes de DPC (ODPC) de leur choix enregistrs auprs
articiper un
u programme
p
de lorganisme
gestionnaire et valus positivement par la commission scientique comptente;
lorg
lorgan
obtenir un diplme universitaire (DU) ou diplme interuniversitaire (DIU) valu favorablement par la commission scientique comptente;
participer en qualit de formateur un programme de DPC.
Le professionnel de sant satisfait son obligation de DPC en participant, au cours de chaque anne civile, un
programme de DPC collectif annuel ou pluriannuel propos par un organisme de DPC.
Ce programme comporte une des mthodes et des modalits valides par la HAS aprs avis de la commission
scientique comptente. Une mthode de DPC peut tre base sur:
une activit danalyse de pratique ou dEPP;
une activit dacquisition ou dapprofondissement de connaissances ou de comptences.
1736
BOOK DES ECN
1.1.11
Il sagit de combiner ces deux activits dans le cadre dune dmarche permanente selon le schma suivant:
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1737
1.1.12
12. Recherche documentaire et autoformation.

Lecture critique dun article mdical.
Recommandations pour la pratique.
Les maladies orphelines
KARILA LAURENT - APPRENTISSAGE DE LEXERCICE MDICAL
+ Objectifs:
Effectuer une recherche documentaire adapte, y compris sur les maladies rares Effectuer
/
m
o
c
.
K
e
n
i
c
e
d
e
m
B
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
la lecture critique dun document ou dun article mdical Argumenter les rgles dlaboration
ation
des recommandations et des confrences de consensus.
Mots cls : Recherche documentaire; base de donnes; recommandations

dations de bon
bonnes pratiques
dical; nivea
cliniques; expertises; langage MeSH; lecture critique dun article mdical;
niveau de preuve
PMZ: Aucun.
Recommandations :

ique (RPC). M
Mthode dlaboration de recommandations
de bonne pratique (HAS 2011)
Mthode dlaboration des auditions pu
publiques (HAS 2011)
Recommandations par consensus
onsensus fo
formalis (RCF). Mthode dlaboration de recommandations
AS 2011)
de bonne pratique (HAS
Bases mthodologiques
hodologiques pour llaboration de recommandations professionnelles par consensus
formalis (HAS
HAS 2009)
Guide
Guide danalys
danalyse de la littrature et gradation des recommandations (HAS 2009)
Guide
Guide da
danalyse de la littrature et gradation des recommandations(ANAES 2000)
I. Recherche documentaire
Les tudiants doivent avoir accs aux informations scientiques et tre forms exploiter, comprendre, interprter
et critiquer ces informations.
I.1. Diffrents points de la recherche documentaire

Disposer dune stratgie efficace de recherche darticles;
Exploitation des articles scientiques dans les diffrentes bases de donnes sur Internet (PubMed, Embase,
Google Scholar, Primary Care Electronic Library, Trip Database, Catalogue et Index des sites mdicaux francophones du CHU de Rouen (CISMeF), Sum Search, Health on the Net), la bibliothque;
Articles en langue franaise et en langue anglaise;
Rsums en anglais sur la plupart des moteurs de recherche;
1738
BOOK DES ECN
1.1.12
Il est ncessaire de matriser langlais mdical (langue de rfrence);
Diffrents types darticles: article original, mise au point ou revue de la littrature, mta-analyse, article prliminaire, article didactique, cas rapports, lettre lditeur;
Recommandations de bonnes pratiques cliniques, expertises sur un sujet par lINSERM ou une socit savante
dans une discipline donne, reposant sur des preuves scientiques sans quivoque.
I.2. Buts de la recherche documentaire

Trouver une information pertinente;
Trier linformation parmi lensemble des donnes existantes;
Choisir ce que lon veut lire (lien avec sujet clinique ou fondamental qui intresse);
Dcider de la lecture car concern par le sujet et matrise de certaines cls m-
thodologiques et statistiques pour bien comprendre larticle;

Identier la pertinence de larticle: utilisation de grilles de lecture;
Utile pour les connaissances thoriques;
Utile pour la pratique clinique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
I.3. Buts de la recherche documentaire
Mthodologie variable en fonction des moteurs de recherche;

quation de mots cls;
Utiliser des mots cls mdicaux prcis, des termes mdicaux

correspondant la recherche;
dicaux correspon
corresponda
Il faut utiliser prfrentiellement des descripteurs

MeSH (thsaurus de la National Library of
teurs
rs en langage
langag M
Medicine), les qualicatifs, les champs, la fonction
preview/index sur PubMed par exemple;
nction limits et p
Projet CERISE: Conseils aux Etudiants
Recherche dInformation Spcialise Efficace.
iants
ants pour une R
Rech
Maladies rares
8000 dans
ns le monde;
mond
Aussi
ussi
ssi appeles maladies
ma
orphelines;
Recherche m
mdicale moins dveloppe;
Nombreu
Nombreuses publications scientiques et non scientiques;
Nombre
Nom
Nombreuses associations;
N
Diffrents sites Internet dinformation: Orphanet, Eurordis, Alliance maladies rares,
Fdration des maladies orphelines.
II. La lecture critique dun document ou dun article mdical

Grille de lecture gnrale
1.Inventaire: lire de manire critique
Valeur scientique:
pertinence de larticle par rapport son questionnement;
valuer la justesse des donnes;
valuer linterprtation des donnes;
identier les gnralisations fautives.
BOOK DES ECN
1739
1.1.12
2.Synthse de lutilit clinique des rsultats

donnes gnrales;
pratique personnelle;
capacit induire un changement de comportement professionnel;
outil dautoformation en cours de lecture.
3.Identier la pertinence
Comprhension des concepts mthodologiques utiliss.
valuer la justesse des donnes:
distinguer un fait dun commentaire;
structure IMRAD introduction, mthodes, rsultats et discussion;
savoir dtecter les biais;
vrier lexhaustivit des donnes;
qualit et pertinence des tableaux et gures.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
valuer linterprtation des donnes:

niveau de preuve;
plan de recherche;
tests statistiques utiliss;
gnralisation des rsultats en accord avec les limites permises
ermises
mises par la mthodologie
m
par la population de rfrence.
Les diffrentes questions gnrales se poser sont les suivantes:
ivantes:
Dans quel but ltude a-t-elle t ralise? quelle

elle question rp
rpond-elle?
Ltude est-elle originale?
Quel est le type dtude ralis?

?
tude primaire: essai
ssai comparatif rand
rrandomis, essai ouvert, tude de cohortes, tude cas-tmoins, tude
transversale ou
u longitudinale,
ngitudinale, cas
ca rapports ou srie de cas?
tude secondaire:
econdaire:
ndaire: revue de la littrature, synthse, mta-analyse, analyse dcisionnelle, recommandation
pour
ur la pratique clinique?
cl
cliniq
Lee protocole d
de l
ltude est-il appropri au domaine gnral de recherche concern: traitement, diagnostic,
dpistage,
pistage, pronostic,
pr
tiologie?
Comment ont t recruts les sujets?
Effectif suffisant?
Caractre thique de ltude?
Conditions exprimentales adquates?
Qualit des analyses statistiques?
Au terme de cette lecture, 3points se posent:
ltude est valide ou non sur le plan scientique;
ltude est utile pour la pratique clinique ou non;
la confronter la grille danalyse des recommandations fournies par les publications scientiques.
1740
BOOK DES ECN
1.1.12
Le niveau de preuve
Guide des recommandations fournies par les
publications scientiques
Niveau de preuve scientique

A
Niveau1
Essais comparatifs randomiss de
forte puissance
Preuve scientique tablie
Mta-analyse dessais comparatifs

randomiss
Analyse de dcision base sur des
tudes bien menes
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Niveau2
Essais comparatifs randomiss de

faible puissance
Prsomption scientique
tudes comparatives non

randomises bien menes
tudes de cohorte
Niveau4
tudes comparatives comportant

nt
des biais importants
Faible
Faib niveau de preuve scientique
tudes rtrospectives
ves
Sries de cass
tudes
pidmiologiques
des
es pidmiol
pidmiologiq
(transversale,
descriptives (tr
(tran
longitudinale)
ongitudina
ongitudinal
III. Argumenter les rgles dlaboration des recommandations

et des confrences de consensus
III.1. Confrence de consensus
Le promoteur nance, choisit le thme traiter et cone la responsabilit de la confrence un comit
dorganisation;
Ce dernier constitue un groupe de recherche bibliographique et dsigne un jury multidisciplinaire comprenant
diffrents professionnels et un groupe dexperts;
Rtroplanning prdni;
Thme dclinable en4 6questions prcises;
BOOK DES ECN
1741
1.1.12
Questions prtablies;
Le thme traiter doit tre source de controverse, une proccupation de sant publique et disposer de
nombreuses donnes scientiques publies un niveau suffisamment lev;
Analyse critique de la littrature scientique;
Prsentation publique de rapports dexperts faisant la synthse des connaissances sur une question particulire;
Dbat o les pour et les contre sur la question sont entendus;
Dlibration huis clos par le jury;
Prise de position nale par un jury indpendant;
Rdaction des recommandations par le jury en24-48heures;
Diffusion des recommandations.
III.2. Recommandations pour la pratique clinique
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Thme traiter important et tendu;
Synthse des donnes disponibles et nombreuses;
Les points donnant lieu controverse ne doivent pas occuper une place importantee dans
ns le docu
document nal;
Dnition dune stratgie thrapeutique ou clinique en fonction de ltat

at dee lavance des connaissances
linstant t;
Le promoteur nance, choisit un groupe de travail et le thme des recommandati
recommandations;
recommand
Synthse de la littrature par un groupe de travail qui

recommandations sous la supervision
ui va rdiger les
le re
du prsident du groupe de travail;
Prise en compte de lavis des experts;
Textes courts et longs des recommandations;

andations;
ations;
Diffusion des recommandations

validation dun comit scientique indpendant.
ions aprs validatio
valida
1742
BOOK DES ECN
1.1.13
13. Organisation des systmes de soins.

Filires et rseaux
SERINGE-AULAGNIER LISE - SANT PUBLIQUE
+ Objectifs:
Expliquer les principes de lorganisation des soins en France, en Europe et aux tats-Unis.
Expliquer les principes et nalits des lires et rseaux de soins.
Aborder les spcicits des maladies rares dans ce domaine.
Expliquer les grandes lignes du systme conventionnel franais.
K Mots cls : Ministre; ARS; T2A; rseaux
/
PMZ: Aucun.
m
o :
c
mmanda
B Recommandations,
.
e
Aucune.
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
Organisation
isation
tion/w
du sy
systme de sant en France
/
:
p
t
t
h
Un systme de sant est un ensemble de moyens de nancement,

nt, dinformatio
dinformation, d
de prvention et/ou de traitement organis en vue de maintenir ou damliorer la sant.
mergence de 3systmes fonds sur une philosophie
tableau1):
ophiee diffrente (voir
(voi
(
Systmes professionnels dits de Bismarck.
arck.
.
Systmes universels dits de Beveridge.
veridge.
ridge.
Systme libral amricain.
n.
I.Systme
Systme d
de protection sociale (voir item14):
Modle mixte:
Les Franais doivent sassurer selon leur profession systme professionnel de droit et pour sa gestion
Bismark,
Les plus pauvres relvent de la CMU depuis2000 aspire luniversalit (100% de la population couverte
depuis2000) Beveridge;
Financement mixte:
Cotisations sociales: prestations proportionnelles aux salaires,
Impt;
Gestion paritaire sous la tutelle de ltat.
II. Organisation du systme de sant (voir figure1)

Le pilotage et la mise en uvre des politiques de sant seffectuent diffrents chelons, au niveau national (ministre de la Sant) mais galement rgional (ARS).
BOOK DES ECN
1743
1.1.13
II.1. Lchelon national=ltat

Deux ministres interviennent dans llaboration des politiques de sant au nom de ltat: le ministre des
Affaires sociales et de la Sant et le ministre du Travail, de lEmploi, de la Formation professionnelle et du
Dialogue social.
Deux directions principales: la direction gnrale de la Sant (DGS) et la direction gnrale de lOffre de soins
(DGOS, ex DHOS) et des directions annexes: IGAS, DRESS.
Depuis 1996, cest le Parlement qui dtient la comptence de xer chaque anne les objectifs de dpenses en
adoptant les lois de nancement de la Scurit sociale (LFSS).
Ltat a suscit progressivement la cration de plusieurs organismes ayant comptence dans un domaine spcique. Il en assure la tutelle et en dnit les missions:
La HAS (voir item11) doit contribuer au maintien dun systme de sant solidaire et au renforcement de la
qualit des soins, au bnce des patients.
Le HCSP (Haut Comit de sant publique) qui a pour fonction de contribuer la dnition des objectifs
ect
ct de
sant publique.
LINPES (Institut national de prvention et dducation pour la sant).
Certains organismes sont cibls sur un domaine spcique :
LInVS (LInstitut de veille sanitaire).
LANSM (LAgence nationale de scurit du mdicament et des produits
its de sant,) doit
do garantir
g
lefficacit,
la qualit et le bon usage des produits de sant destins lhomme.
me.
LANSES (Agence nationale de scurit sanitaire de lalimentation:
ntation:
ion: issue du
d re
regroupement de lAFSSA et de
lAFSSET).
LAgence de biomdecine.
LINCa (Institut national du cancer).
LIRSN (Institut de radioprotection et dee sret nuclaire).
nu
nuclai
II.2. Lchelon rgional=less ARS
S (Agences rgionales
rg
de sant)
Prvues par la loi Hpital,
pital,
al, Patients, San
Sant, Territoires vote en 2009 et cres en avril2010
Regroupent 7organismes*
organismes* a
aupa
auparavant chargs des politiques de sant dans les rgions et les dpartements:
DDASS, DRASS,
SS, ARH, GRSP,
G
GRS CRAM, URCAM, MRS.
Devient une auto
autorit unique au niveau rgional, charge du pilotage de la sant publique.
Sous
tutelle des ministres chargs de la Sant, de lAssurance-Maladie, des Personnes ges et des Personnes
ous la tutell
handicapes.
d
dica
Missions:
Mettre en uvre au niveau rgional la politique de sant publique: prvention, promotion et ducation la
sant, mais aussi veille et scurit sanitaires.
Rguler loffre de sant en rgion: elle porte sur les secteurs ambulatoire, mdico-social et hospitalier.
Favoriser la coopration entre professionnels de sant et tablissements de sant pour faciliter la prise en
charge des patients.
Contribuer au respect de lobjectif national de dpenses dassurance-maladie.
Son action vise amliorer la sant de la population et rendre le systme de sant plus efficace.
1744
BOOK DES ECN
1.1.13
II.3. Lchelon dpartemental=Dlgations territoriales des ARS dans les dpartements
*DDASS: Direction dpartementale des Affaires sanitaires et sociales; DRASS: Direction

rgionale des Affaires sanitaires et sociales; ARH: Agence rgionale dhospitalisation;
GRSP: Groupement rgional de sant publique; CRAM: Caisse rgionale dassurancemaladie; URCAM: Union rgionale des caisses dassurance-maladie, MRS: Mission
rgionale de sant (MRS).
III. Loffre de soins

Les tablissements de sant diffrent sur:
Leur statut juridique: public, priv but lucratif ou non.
Leurs missions: participation ou non au service public hospitalier.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Leur spcialisation.
Leur dure de sjour: court, moyen, long.

III.1. Types
tablissements publics de sant.
tablissements privs but lucratif.
tablissements privs but non lucratif.

Espic (ancien PSPH): tablissement de sant priv dintrt collectif:
collect p
participe au service public hospitalier,
Ne participant pas au service public hospitalier.
lier.
III.2. Financement
Avant 2003:
Pour les tablissements
ents publics et Espic
E
Espic: Dotation globale annuelle.
Pour les tablissements
issements
ments privs:
privs p
paiement lactivit.
Forfaits
rfaits
its de prestat
prestations encadrs par lobjectif quanti national (OQN),
Forfaits des acte
a
actes;
Depuis 2003: Tari

Tarication lactivit(T2A):
Mdicali
Mdicalisation du nancement,
quilibrer
qu
les ressources et les dpenses,
Dinstauration progressive avec maintien pour les tablissements publics dune partie du nancement sous
forme de dotation (Dotation annuelle complmentaire ou DAC).
BOOK DES ECN
1745
1.1.13
IV. Les filires et rseaux de soins
IV.1. Dnition
Filire de soins=trajectoire de soins des patients qui rsulte de rgles dnies en commun pour les pratiques
professionnelles et dune coordination visant une meilleure qualit des soins.
Rseau de soins=ensemble de moyens organiss dans une aire gographique dtermine pour coordonner le
suivi.
IV.2. Missions des rseaux de sant
Favorisent laccs aux soins, la coordination, la continuit ou linterdisciplinarit des prises en charge sanitaires,
notamment de celles qui sont spciques certaines populations, pathologies ou activits sanitaires.
Assurent une prise en charge adapte aux besoins de la personne tant sur le plan de lducation la sant, de la
prvention, du diagnostic que des soins.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Procdent des actions dvaluation an de garantir la qualit de leurs services et prestations.

IV.3. Composition
Professionnels des champs sanitaire et social, de la ville et des tablissements de sant,

dusagers ou
ant,
, associations
association d
de quartier, institutions locales ou dcentralises.
La coopration des acteurs dans un rseau est volontaire et se fonde surr la dnition co
commune dobjectifs.
IV.4. Diffrents types de rseaux
Rseaux dtablissements: entre les tablissementss dee sant.
Rseaux Ville-Hpital: entre professionnels

lhpital.
ls de la ville et de
d lh
Ex.: rseaux VIH, cancer, hpatite
te C;
ssocient les servi

sservices publics locaux, les professionnels de sant, et les associations
Rseaux de sant de proximit:: associent
1746
BOOK DES ECN
BOOK DES ECN
Ou systme PROFESSIONNEL
BISMARCK
SYSTMES MIXTES
Qui? Allemagne, Autriche, Belgique, Suisse

uisse
Ingalits dans le niveau

veau
au d
de ccouverture
selon les capacits contributives
ibutives
utives des
d diffrentes
professions
employeurs
Gestion dcentralise
entralise
tralis par les salaris et
ne dpassent
un certain plafond
sent
nt pas u
Une protection
otection
ection o
obligatoire pour ceux qui
proportionnelles
aux salaires et prestations
portionn
ortion
proportionnelles
aux cotisations
ortionnel
tionn
Principe
incipe
cipe d
de lassurance: cotisations
Rserv
serv aux salaris
4princip
4principes:
prin
Pro
o
Protection
sociale sous rserve dune
acti
activ
activit salarie. Systme dassurance sociale
indi
indivi
individuelle
Fin du XIXesicle
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
1747
Qui? France, Portugal, Espagne, Grce, Italie
Qui? Angleterre, Sude, Norvge,

Finlande
galit daccs aux soins mieux garantie

dans les systmes nationaux de sant, mais
la circulation des patients y est moins libre
que dans les systmes dassurance-maladie
Financ par limpt
Gestion par ltat
Uniforme (mmes bnces pour tous)
central gre tout)
h
w
w
/
/
:
p
tt
Unique (un systme administratif
prise en charge)
Universel (toute la population est
3principes:
1942: systme de protection sociale

fond sur la socialisation des cots
lchelle nationale
Ou systme UNIVERSEL
BEVERIDGE
Tableau 1. Diffrents systmes de soins
2009-2010=Rforme du systme de
sant aide nancire aux familles
modestes et interdiction aux
compagnies dassurance de refuser
de les couvrir en raison de leurs
antcdents mdicaux. Couvrira
32millions dAmricains en plus.
=Couvraient 85% de la population
(40millions dAmricains bas

revenus), mais ne couvre pas ceux
qui nont pas denfants.
Medicaid=pour les plus pauvres
65ans qui nont pas dassurance

prive
Medicare=invalides et les plus de
Assurance-maladie nance par

ltat fdral:
dentreprises ne proposent pas

de plan dassurance. Coteuse et
rembourse mal
Individuelle: Un certain nombre
lemploi=58% des Amricains
Par lemployeur: Lie
Assurance-maladie prive
LIBRAL
1.1.13
1.1.13
Figure 1. Organisation du systme de soins en France
/
m
o
1748
BOOK DES ECN
1.1.14
14. Protection sociale. Consommation mdicale

et conomie de la sant
+ Objectifs:
Expliquer lorganisation de la protection sociale en France.
Prciser les principaux indicateurs de consommation et de cot de la sant en France.
K Mots cls : Rgime gnral; assurance-maladie; risques.

PMZ: Aucun.
/
dation)
B Recommandations,
m
Aucune.
o
c
.
e
n
i
c
I.Protection sociale
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La protection sociale comprend lensemble des systmes qui ont

nt pour nalit
n
de protger les individus contre les
consquences nancires des risques dits sociaux (maladie,
maternit, vieillesse, ducation des enfants,
aladie,
die, invalidit,
invalidit m
chmage et exclusion).
Dans son ensemble, la protection sociale
slevant un montant de 505,5Mds , reprsenociale
iale fournit des
d prestations
pr
tant 29,6% du PIB.
Principes:
logique dassurance
prestations nances par des cotisations sociales assises sur les salaires et sont verurance sociale:
sociale
soci
sess aux assurs
assurs et le
leurs ayants droit dans la mesure o ils ont cotis pour en bncier;
logique
dassistance:
tablit une solidarit entre les personnes pour lutter contre les diffrentes formes de pauogique dassist
dass
vret:
un revenu minimum attribu sous conditions de ressources mais sans cotisations pralables;
t: assurer
t
as
logique de protection universelle: couvre certaines catgories de dpenses pour tous les individus de faon
uniforme, sans conditions de ressources ni de cotisations.
II.Scurit sociale=principal acteur de la protection sociale

II.1. Historique:
Cre en 1945: Fonde sur le travail: les cotisations: les personnes protges sont les assurs sociaux.
En2000: CMU: totalit de la population est protge.
BOOK DES ECN
1749
1.1.14
II.2. Risques couverts
Sant (maladie, maternit, invalidit, dcs, accidents du travail);
vieillesse;
famille.
II.3. Principaux rgimes

Rgime gnral: Couvre 80% de la population des salaris de lindustrie, du commerce et des services;
rgime agricole: exploitants et salaris agricoles (10% de la population);
rgime social des indpendants (RSI): les artisans, les industriels et les commerants, ainsi que les professions
librales et les avocats;
rgimes dits spciaux: Les employs du chemin de fer, les employs des transports publics parisiens, les
marins.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.4. Assurance-maladie obligatoire=somme des assurances maladies

adies
ies offertes
offerte
par chaque rgime
UNCAM (Union nationale des caisses dassurance-maladie)=nouvelle instance
nstance
nce cre par
pa la loi de rforme de
lassurance-maladie daot2004:
Regroupe les trois principaux rgimes dassurance-maladie:
e: lee rgime gnral,
gn
gnra le rgime agricole (MSA) et
le rgime social des indpendants (RSI).
Son rle est de: conduire la politique conventionnelle,
tionnelle,
nnelle, dnir le champ des prestations admises au remboursement, xer le taux de prise en charge
rge des soins.
Taux de couverture de la population: 100%
0% depuis2
depuis2000
depuis2000, avec linstauration de la couverture mdicale universelle (CMU);
le nancement est proportionnel
des individus;
rtionnel
nnel au reve
revenu d
ne rembourse pas touss les soins 10

100%: le patient peut bncier dune autre forme de nancement de sa
consommation
dune couverture complmentaire prive: mutuelles (47%), assuon de soins par lintermdiaire
lin
rances prives (20%), institutions
de prvoyance (15%).
ins
II.4.1.
de la branche sant
.1. Prestations
Prestatio
Prestati
En nature
Remboursement dune partie des frais: consultations mdicales, frais dhospitalisation, frais dentaires: reprsentent 93,7% des dpenses de lassurance-maladie (soit environ 112,9Mds en 2006).
Taux de remboursement variable selon la nature de la prestation (consultation mdicale, mdicaments, transport sanitaire) et selon le respect du parcours de soins coordonns (majoration du ticket modrateur en cas de
non-respect).
Tout nest pas rembours: il reste une partie la charge de lassur:
La franchise mdicale:
somme dduite des remboursements effectus par la Caisse dassurance-maladie sur les mdicaments,
les actes paramdicaux et les transports sanitaires. Plafonne 50euros par an,
exonration: moins de 18ans, CMU/AME*, Grossesse>6mois;
1750
BOOK DES ECN
1.1.14
La participation forfaitaire de 1euro:
sapplique pour toutes les consultations ou actes raliss par un mdecin, mais galement sur les exa-
mens radiologiques et les analyses de biologie mdicale,

exonration: moins de 18ans, CMU/AME*, Grossesse>6mois;
Forfait hospitalier:
d pour tout sjour suprieur 24heures dans un tablissement de sant,
=18euros par jour dans le service psychiatrique dun tablissement de sant,
exonration: ALD, CMUc/AME, grossesse>6mois, AT/MP;
Le ticket modrateur:
partie
des dpenses de sant non prises en charge par lassurance-maladie. Peut tre pris en charge
(tout ou partie) par la complmentaire,
majorationsi: hors du parcours de soins coordonns (sauf spcialistes en accs direct autoris);
Forfait 18euros:
sur les actes dont le tarif est gal ou suprieur 91euros,
exonration: ALD, CMUc/AME, grossesse>6mois, AT/MP
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
*CMU: couverture maladie universelle, AME: aide mdicale dtat.

La CMU: protge toutes les personnes rsidant lgalement en France, qui autrement
ment nauraient
nauraien pu bncier
dune couverture maladie, ou celles ayant des problmes pour rpondre aux
dues
x conditions
nditions administratives
admin
ad
leur situation de prcarit. Les bnciaires de la CMU sont exempts du
modrateur et dispenss de faire
u ticket modra
modrateu
lavance des frais des soins.
En espce=indemnits journalires destines compenser
enser
nser la perte dun revenu: verses J4 lors dun arrt de
travail, ds J1 en cas daccident de travail.
II.4.2. Rforme de lassurance-maladie=loi
2004
die=loi
=loi de aot
ao 2
Trois axes principaux:
le parcours de soins
avec le mdecin traitant choisi par chaque assur de 16ans et plus pour tre
ins coordonns ave
soign, suivi
vi et orient dans le systme de soins (voir item13);
le dossier
personnel qui contiendra des informations sur la sant (allergies, rsultats dexamens, traiossier
ssier mdical pers
p
tements
ements en co
cours, etc.); constitu et mis jour par le mdecin de son choix, ce dossier sera informatis, dans le
strict
respect du secret mdical;
rict resp
respec
la nouvelle carte vitale, porteuse dune photographie didentit, elle deviendra la cl daccs au dossier mdical
personnel.
II.5. Cot de la scurit sociale

Sources de nancement de la scurit sociale:
Cotisations: leur part tend diminuer:
Patronales (employeurs) et salariales (employs) verses aux URSSAF;
Les impts: leur part tend augmenter:
CSG=Contribution sociale gnralise,
RDS = Remboursement de la dette sociale : prlevs sur lensemble des revenus des mnages :
salaires+revenus du patrimoine, placements, pension de retraite;
Les taxes sur les comportements dangereux (alcool, tabac) et sur les ventes de mdicaments;
BOOK DES ECN
1751
1.1.14
Les dpenses;
dpenses des diffrents rgimes de base de la scurit sociale (les 3risques sociaux couverts)=363,7Mds
en2005,
dpenses de la branche maladie (voir gure Comptes nationaux de la sant).
Facteurs inuenant
la consommation
La
demande
de soins
La rgulation des dpenses

de sant
Contribution nancire des assurs
Vieillissement de la
population
Mise en place du mdecin traitant
Augmentation de la
natalit
Parcours de soins coordonns
Le besoin ressenti
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
Maladies chroniques en
augmentation
Loffre de
soins
Numerus clausus
Progrs technique et
thrapeutique
Planication hospitalire
pitalire
Diffusion de linnovation
Nombre de mdecins
et dtablissements
de sant et ingalit
de rpartition sur le
territoire
Amlioration
qualit des
oration
ation de la q
qua
pratiques
professionnelles
ques profe
professi
Dveloppement
des rseaux de soins
Dvelop
Dveloppe
(item13)
(it
(item
Rgulation des prix
Mdicaments gnriques
/w
/
:
p
LONDAM (Objectif national des

dpenses dassurance-maladie) dans le
cadre de la LFSS*
*LFSS:
nancement de la Scurit sociale.
S: loi de nancem
nanc
1752
BOOK DES ECN
1.1.14
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1753
1.7.71
71. Mesure de ltat de sant de la population

+ Objectifs:
Expliquer les principaux indicateurs de ltat de sant dune population.
K Mots cls : Description; surveillance; valuation; comparaisons; morbidit; mortalit
PMZ: Aucun.
B Recommandations,
Aucune.
/
m
o
I.Dnition dun indicateur de sant
c
.
e
n
i
c
e
d
e
II.Buts
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Outil de mesure qui caractrise des groupes de personnes dune population

tion en fonctio
fonction de leur tat de sant.
De 3types: dmographiques, morbidit, mortalit.
Dcrire: permettent de dcrire ltat dee sant

nt dune popula
pop
population de faon prcise et facilement comprhensible.
Surveiller: une augmentation brutale
rutale
utale de la frquence
frqu
frquen dune maladie doit faire mettre en uvre une enqute sur
descence
cence et ve
ventu
ventuellement des mesures de prvention.
les causes dune telle recrudescence
Faire des comparaisons
sons temporelles:
temporelle la mesure plusieurs annes dintervalle permet de dessiner lvolution de
la frquence dune
dhpitaux publics, du nombre de mdecins libraux.
une maladie,
maladie du nombre
n
spatiales: la mesure dans plusieurs lieux (dpartements, pays, continents) des indiomparaison sp
Faire des comparaisons
cateurs
dtablir des priorits gographiques de campagne de vaccination, dinstallations de
ateurs de sant permet
pe
scanners
valuer
valu une action de sant: en mesurant la frquence de la rougeole dans une population avant et aprs une
campagne de vaccination, on peut valuer lefficacit dune telle action.
Gnrer des hypothses tiologiques: la frquence accrue des cancers cutans dans les zones fort ensoleillement a permis de mettre en vidence le rle des radiations ultraviolettes pour ce type daffection.
III.Diffrents types dindicateur

III.1. Les indicateurs dmographiques
Taux brut de natalit

1754
BOOK DES ECN
1.7.71
Taux de fcondit par ge

Indice conjoncturel de fcondit=Somme des taux de fcondit par ge pour une anne donne.
Esprance de vie
Esprance de vie la naissance = ge moyen au dcs dune cohorte dindividus ns la mme anne.
En2009: esprance de vie est de 77,8ans pour les hommes et de 84,5ans pour les femmes.
Esprance de vie lge X=nombre moyen dannes restant vivre au-del de cet ge X.
Esprance de vie sans incapacit = esprance de vie totale retranche des annes vcues en situation
dincapacit.
III.2. Les indicateurs de morbidit
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Source de donnes: Dclaration obligatoire, registre des cancers et maladies cardio-vasculaires, rseaux
eaux
x de surveillance (rseau Sentinelles, laboratoires hospitaliers), enqutes ponctuelles, donnes du PMSI.
MSI.
III.2.1. Incidence
Dnition:
Nombre de nouveaux cas dune maladie pendant une priode de temps
mps dans une po
population donne,
Mesure dynamique du ux des nouveaux malades: prend en compte la vitess
vvitesse de survenue de la maladie
dans une population;
Type dtude correspondante:
tude descriptive=tude longitudinale,
tude analytique=tude de cohorte;
te;
Mesures possibles:
Incidence cumule=nombre
nombre
mbre de no
nouveau
nouveaux cas pendant une priode de temps t/population risque pendant la priode t,
Taux dattaque=incidence
aque=incidence
que=inciden cumule
cu
quon utilise en gnral la suite dune exposition de courte dure, par
exemple
pidmie,
mple lors dune pid
Densit dincidence
dincidenc (Id)=nombre de nouveaux cas dune maladie pendant une priode de temps/nombre
dincide
de personnes-temps
personne
person
exposes au risque.
Est
E utilis quand population instable ou nombreux perdus de vue. Le dnominateur est obtenu en
prenant en compte pour chaque personne sa dure de suivi et dexposition au risque. Par exemple, une
personne qui a t suivie 3mois compte pour3,
Le dnominateur est obtenu en faisant la somme de toutes les personnes-temps (dans lexemple, on
parlera de personnes-mois).
III.2.2. Prvalence
Dnition:
Nombre total de cas (prend donc en compte les nouveaux cas et les cas dj prsents au moment o dbute
lenqute) dans une population donne,
Indicateur statique de morbidit;
Type dtude correspondante: tude transversale;
Mesure possible:
Taux de prvalence=Nombre de cas observs un instant t/population risque cet instant t.
BOOK DES ECN
1755
1.7.71
III.3. Les indicateurs de mortalit
Source de donnes: Certicat de dcs rempli par un mdecin (cause principale de dcs, cause immdiate de
dcs, tats morbides) avec centralisation par lINSERM (CpiDC) pour analyse et publication.
III.3.1. Indicateurs gnraux de mortalit
Taux brut de mortalit ou mortalit globale

Taux spcique de mortalit

Par groupe de sujets: ex.: tranche dge
/
m
o
c
.
e
n
i
c

e
d
e
m
e
rd
o
s
e

r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h

Par cause:

Ltalit

Mortalit proportionnelle
proporti
prop

Mortalit prmature=Mortalit avant 65ans. Cinquante pour cent des dcs seraient vitables:
Mortalit vitable lie aux comportements risque: tabac, alcool, alimentation
Mortalit vitable lie au systme de soins: maladies cardio-vasculaires
Taux comparatifs ou standardiss
Les compositions des populations notamment par tranches dge sont souvent diffrentes.
Un taux standardis ou comparatif permet de tenir compte de cette composition et de comparer des taux
tablis sur des populations diffrentes (par exemple entre le Nord-Pas-de-Calais, rgion jeune et le
Limousin, rgion ge).
Les mthodes de calcul de ces taux ne sont pas au programme. Il faut simplement connatre les termes utiliss: les SMR (Standardized Mortality Ratio) ou ICM (indice comparatif de mortalit). Lindice moyen est
100 (parfois 1). Un indice suprieur 100 traduit une surmortalit, infrieur 100 une sous-mortalit.
1756
BOOK DES ECN
1.7.71
III.3.2. Indicateurs de mortalit fto-infantile (voir gure)
Mortalit fto-infantile=la rgle porte sur le dnominateur+++
Lorsque la priode concerne inclut* la date de la naissance, le dnominateur est le nombre total: enfants
morts ou vivants;
Lorsque la priode dbute** la naissance, le dnominateur est le nombre de naissances dun enfant vivant
(ou le nombre denfants vivants la naissance).
* et**: voir schma ci-dessous
o
s
e
r
.t
w
w
/w
/
:
tp
ht
BOOK DES ECN
1757
1.7.72
72. Interprtation dune enqute pidmiologique

+ Objectifs: Discuter et interprter les rsultats des principaux types denqute pidmiologique
K Mots cls : Observationnel; descriptif; analytique; mesure dassociation; biais
PMZ: Aucun.
B Recommandations,
Aucune.
/
m
o
c
I.Objectifs de lpidmiologie
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
II.Deux grandes catgoriess dtudes
(voir
(v
gure rcapitulative)
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
tudier des problmes de sant au sein dune population: leur distribution

tribution
ution (pidm
(pidmio
(pidmiologie descriptive) et leurs
dterminants (pidmiologie analytique).
II.1. tudes exprimentales

ales
les
Attribution de lexposition
osition
ion contrle
contrl par
pa linvestigateur;
Souvent limites
tes par les contraintes
contrain thiques;
con
Essaiss thrapeutiques,
dintervention (valuation dune campagne de dpistage ou de prvention).
rapeutique tudes
t
II.2.
I.2. tude
tudes observationnelles
Analyse une ralit observe que linvestigateur na pas choisie et sur laquelle il ne peut pas intervenir;
2types:
pidmiologie descriptive:
Statistiques permettant de connatre ltat de sant dune population, son volution (voir item71_
tat de sant),
2types denqute:
ttude transversale: enqute de prvalence (Enqute nationale de prvalence des infections
nosocomiales tous les 5ans),
ttude longitudinale: enqute dincidence;
pidmiologie analytique ou tiologique:
tudie le lien entre lexposition (E) un facteur et la survenue dune maladie (M) ou problme de
sant,
En comparant 2groupes
1758
BOOK DES ECN
1.7.72
3grands types denqute:
ttude de cohorte,
ttude cas-tmoins,
ttude transversale (recueil simultan de lexposition et de la maladie),
Le choix entre les3 types denqute est soumis aux contraintes lies aux objectifs, aux biais potentiels
de ltude et au temps disponible.
III.pidmiologie analytique
Permet de rpondre la question: Existe-t-il un lien entre lexposition au facteur E et la survenue de la maladie M?
Ncessite au moins 2groupes comparer qui peuvent tre slectionns sur lexposition ou sur la maladie (voir
tableau ci-dessous).
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
d
Slection des groupes comparer sur

LExposition (E)
Type dtude
Groupe exposs (E+)/non

exposs (E)
Groupe malades
malad (M+)/non
ma
malades
(M)
mala
=tude de cohorte
=cas-tmoins
=
Caractristiques
w
w
://w
p
t
t
h
Avantages
van
Prospective ou rtrospective
Calcul dincidence de la
maladie
Moins de biais
Meilleur niveau de preuve
Inconvnients
La Maladie
die (M)
Perdus de vue
Plus long (le temps que
survienne la maladie)
Plus cher
Rtrospective
Courte dure
Peu coteux
tude de maladie rare
Mesure de lexposition un
ou plusieurs facteurs
Pas dincidence de la
maladie+++donc pas de
risque relatif (RR)
Biais de mmorisation
Une seule maladie tudie
BOOK DES ECN
1759
1.7.72
Slection des groupes comparer sur

Mesure
dassociation
Calculer et comparer
lincidence de la maladie dans
le groupe expos et le groupe
non expos au facteur de
risque
Calculer et comparer la
frquence de lexposition
au facteur E dans le groupe
malade et le groupe non
malade
Calcul du risque relatif
Calcul de lodds ratio ou

OR=estimation du RR,
car impossible de calculer
lincidence de la maladie (le
nombre de cas et de tmoins
tant x par ltude)
RR=rapport des taux

dincidence de la maladie dans
les 2groupes
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
IV. Les principaux types de
e biais rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ces mesures dassociation (RR ou OR) permettent de mesurer la force et le sens de lassociation.
on.
Sens de lassociation:
RR ou OR>1signie que le facteur tudi est un facteur de risque;
RR ou OR=1signie que le facteur tudi na pas deffet;
RR ou OR<1signie que le facteur tudi est un facteur protecteur.
Ils sont toujours accompagns de leur intervalle de conance 95%
5% qui fournit une
u prcision sur lestimation et le
degr de signication (signicatif si ne contient pas 1).
IV.1. Biais de slection

n (selection bias)=au
bi
moment de la constitution de
lchantillon:
Peuvent affecter
ffecter
ter les cas et
e plus
plu souvent encore les tmoins;
Existent
stent
ent lorsque les gr
groupes de cas et tmoins ne sont pas reprsentatifs de la population cible;
Situation
frquemment rencontre dans des tudes ralises en milieu hospitalier spcialis (biais dadmission);
ituation frq
frqu
IV.2. Biais dinformation ou de mesure (information bias, measurement bias):

rsulte en un mauvais classement des sujets en expos ou non expos, en
malade ou non malade;
Traduisent des erreurs de mesure sur lexposition;
Types de biais:
biais de mmorisation (particulirement frquent dans les enqutes cas-tmoins),
biais lis lenquteur (subjectivit),
biais lis la qualit des donnes disponibles (dossiers mdicaux par exemple),
biais de prvarication (omission, mensonge),
Si les erreurs de classement affectent identiquement en frquence, direction et importance les groupes compars, on parle de biais de classement non diffrentiel lorigine dune perte de puissance,
Si les erreurs de classement de lexposition ne sont pas les mmes dans les groupes malades et non malades, on
parle de biais de classement diffrentiel qui peut renforcer ou crer une association;
1760
BOOK DES ECN
1.7.72
IV.3. Biais de confusion (confounding bias)=si prise en compte insuffisante des

facteurs de confusion:
Lis linuence de tiers facteurs sur lassociation entre lexposition et la maladie;
Ces tiers facteurs, appels facteurs de confusion, sont associs la fois au facteur dexposition et la maladie
tudis, et modient lestimation de lassociation entre les deux, cest--dire modie le RR ou lOR;
Quand et comment les contrler?
au moment de la constitution de lchantillon: par un appariement ou par une stratication,
au moment de lanalyse: ajustement par analyse multivarie.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1761
1.7.72
Caractristiques des diffrents types dtude
*ITT=Intention de traiter (voir item2).

*PP=perprotocole (voir item2).
1762
BOOK DES ECN
1.7.73
73. Risques sanitaires lis leau et lalimentation.

Toxi-infections alimentaires
:
+ Objectifs
Prciser les principaux risques lis la consommation deau ou daliments.
Diagnostiquer une toxi-infection alimentaire et connatre les principes de prvention.
Argumenter une conduite pratique devant une toxi-infection alimentaire familiale ou collective.
K Mots cls : Salmonella non typhi; maladie dclaration obligatoire

/
PMZ: Dclaration obligatoire
m
o
c
ecommanda
.
B Recommandations,
e
Aucune.
in
c
e
d
e
I. Dnition
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w ssystmes de surveillance
II. Source de
e donnes
donnes:
w
/w
/
:
p
t
t
h
Un foyer de TIAC est dni par la survenue dau

au moins
oins 2cas groups
gro
(1seul cas suffit pour le botulisme) dune
symptomatologie similaire, en gnral digestive,
gestive,
ive, dont o
on pe
peut rapporter la cause une mme origine alimentaire
de survenue brutale le plus souvent<72heures.
t<72heures.
<72heures.
La dclaration
ration
ion obligat
obligatoire (DO): aux Agences rgionales de sant (ARS, cres le 1eravril 2010) qui transmettent
ttent
tent ensuite les do
donnes lInstitut national de veille sanitaire (InVS).
nati
Le Centre n
national de rfrence (CNR) des salmonelles et Shigella: il reoit de la part des laboratoires des
uches
uc
souches
h srotyper. Ces donnes permettent de suivre les tendances des principaux srotypes de salmonelles et
dtecter certaines pidmies.
III. Deux principaux mcanismes dexpression principalement

digestive
ENTRO-INVASIF
ENTROTOXINOGNE
Syndrome
Syndrome dysentrique
Syndrome cholriforme
Clinique
Fivre
Pas ou peu de vre
Diarrhes glairosanglantes
Selles aqueuses+vomissements
BOOK DES ECN
1763
1.7.73
ENTRO-INVASIF
ENTROTOXINOGNE
Mcanisme
Multiplication de lagent
infectieux+invasion de la
paroi intestinale
Scrtion dune toxine (entrotoxine)
Incubation
Moyenne: 1 3jours
Plus courte: quelques heures
Germes
Salmonella non typhi (47%

des foyers)
Staphylococcusaureus (16% des foyers)
Shigella
Campylobacterjejuni
Yersiniaenterocolitica
Clostridiumperfringens (7% des foyers)

Bacilluscereus (4,5% des foyers)
Vibriocholerae
E.coli entrotoxinogne
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
IV. Conduite tenir devant une TIAC
C
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Antibiothrapie
Justie devant un tableau

svre et pour raccourcir la
dure des symptmes
Inutile
NB: Botulisme=mcanisme toxinique dexpression neurologique, rare en France;

ance;
ce; intoxication
intoxicati histaminique:
h
dure incubation<1heure, troubles vasomoteurs.
IV.1. Versant clinique
IV.1.1. Traitement symptomatique:

ue:: toujours
Rhydrater: per os si possible

siblee (apports sods
so
sod et sucrs) sinon par voie parentrale;
lutter contre les vomissements:
missements:
sements:
antimtiques
tiques
ues souvent inut
inutiles,
boissons
oissons
ssons fraches en
e p
petites quantits, Coca-Cola;
ntipyrtiques
ntipyrtiques;
antipyrtiques;
rduire
diarrhe;
duire la d
poursuivre lalimentation ou ralimentation prcoce sauf aliments stimulants (lgumes, fruits, laitages),
favoriser les antiscrtoires (Raccadotril),
utilit non dmontre des pansements digestifs,
viter les ralentisseurs de transit (opiacs, atropiniques),
hospitalisation si intolrance digestive ou perte de poids majeure.
IV.1.2. Traitement anti-infectieux: selon tableau et germe
Indications:
symptmes>48heures,
salmonellose suspecte,
terrain risque: valvulopathies, nourrisson ou sujet g, immunodprim,
syndrome dysentrique dorigine bactrienne,
formes svres;
1764
BOOK DES ECN
1.7.73
molcule: uoroquinolones;
buts:
rduire lintensit et la dure de la maladie,
rduire le risque de diffusion extra-intestinale,
limiter la contagiosit des selles.
IV.1.3. Examens microbiologiques des selles
Indications:
salmonellose suspecte;
signes de gravit;

diarrhe glaireuse ou glairosanglante,

AEG;
bnigne mais non rgressive aprs 48heures;
enfant de moins de 2ans;
retour de voyage outre-mer.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Rechercher:
salmonelles, shigelles, campylobacter, yersinia,
E.coli entrohmorragique, calicivirus, norovirus.
IV.2. Versant sant publique

IV.2.1. Conrmer le diagnostic
Penser une TIAC devant une symptomatologie vocatrice

vocatrice
atrice mme pour
po un nombre limit de cas groups.
Dcrire prcisment les symptmes.
Aliments possiblement en cause rechercher

prcdents.
echercher
rcher dans les
l repas
r
Dlai dincubation.
Les germes en cause.
IV.2.2. Dclaration
obligatoire
(PMZ)
aration
tion obligatoir
obliga
Signalement
immdiat, par tlphone ou fax, au mdecin de sant publique de lARS (Agence rgionale de sant
nalement
alement imm
immdia
DDASS).
qui
ui remplace la D
Suivi
dune notication papier.
vi dun
IV.2.3. Enqute pidmiologique

Recenser les malades: pour dnir le taux dattaque.
Courbe pidmique:
aspect source commune ponctuelle,
rpartition graphique de lapparition des cas au cours du temps;
Enqute alimentaire: sur les repas pris en commun au cours des 3jours prcdents;
Enqute cas-tmoins ou cohorte rtrospective:
Cohorte rtrospective:
pour les petites collectivits,
comparaison du taux dattaque aliment par aliment chez les exposs et chez les non-exposs,
calcul un risque relatif (RR)=risque de toxi-infection chez les sujets exposs laliment par rapport au
risque chez les non-exposs;
BOOK DES ECN
1765
1.7.73
Cas-tmoins:
pour les grandes collectivits,
comparaison des cas avec des tmoins ayant partag le mme repas et recherche un aliment plus fr-
quent chez les cas,

calcul un odds ratio (OR)= mesure la force dassociation entre laliment et la maladie.
IV.2.4. Enqute microbiologique

Prlvements bactriologiques.
Recherche de portage chez le personnel (coproculture si salmonelle, nez/gorge si S.aureus).
chantillon alimentaire: obligation pour les collectivits de conserver les aliments pendant 72heures.
IV.2.5. tude de la chane alimentaire: rechercher lorigine de la contamination
Production, transport et stockage des matires premires.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
V. Principes de prvention
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Prparation des aliments, transport, dlai entre prparation et consommation.
Locaux utiliss: entretien, propret.
Contrle de la chane du froid.
Vrication des rgles dhygine.
Objectif:
viter la contamination et la prolifration
tion bactrienne
actrienne tout
tou au long de la chane alimentaire;
Respecter
Les rgles dhygine du circuit
ircuit
uit alimentaire
alimentai et
e du maintien des tempratures rglementaires;
duquer, surveiller et contrler

ntrler le personnel
personn
perso
de la chane alimentaire:
hygine dess mains, tenue, viction
v
des personnes prsentant des symptmes dinfection, recherche des
urs asymptomatiques;
asymptomatique
asymptoma
porteurs
Contrle
microbiologique des aliments servis en restauration collective.
trle
le microbiolo
microbiologiq
Rpartition
artition des
artitio
d germes en fonction du tableau clinique et de la dure dincubation
Tableau entro-invasif
1766
BOOK DES ECN
1.7.73
Tableau entrotoxinogne
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
m
e
d
r
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1767
1.7.74
74. Risques sanitaires lis aux irradiations.

Radioprotection
+ Objectifs:
Prciser les risques biologiques lis lirradiation naturelle ou articielle et savoir en informer les
patients
Expliquer les risques lis aux principaux examens radiologiques
Appliquer les principes de la radioprotection
K Mots cls : Radioactivit; lsions; radioprotection

/
m
o
PMZ: Aucun.
c
.
e
n
recom
i
B Recommandations,
c
Aucune.
e
d
e
m
e
rd
o
s
I. Radioactivit
e
r
t
w.
I.1. Dfinition
Proprit quont certains

ins noyaux de sse dsintgrer
d
spontanment en mettant de lnergie
w
w
/
:/
mission de rayonnements.
rayonnements
Sont dits ionisants et o

ont le pouvoir de transformer la matire.
p
t
t
h
Principaux
ncipaux types
typ
types: , , .
I.2. Types
Ty
de radioactivit
Naturelle: systme solaire, corps humains.
Articielle: industrielle et militaire, mdicale but diagnostique et thrapeutique, recherche.
I.3. Units dosimtriques:

Gray Gy: rayonnement ionisant.
Sievert Sv: effet biologique produit par le rayonnement ionisant.
Becquerel Bq: intensit dune source radioactive.
I.4. Types dirradiation:

Externe: exposition une source radioactive, exposition des rayons X.
Interne: inhalation, ingestion, passage transcutan.
1768
BOOK DES ECN
1.7.74
II. Risques biologiques

Lsions physiques: ionisation des atomes.
Lsions chimiques :
Formation de radicaux libres,
Destruction des enzymes et des molcules de lenveloppe entranant une lsion de lADN;
Lsions molculaires:
Intercalation,
Ruptures de liaison,
Cration de liaisons anormales;
Lsions cellulaires: mitoses:
Sans mutation restitution ad integrum de la cellule,
Avec mutation non ltales mais mutations pouvant conduire la survenue de cancers,
Absentes lsions ltales;
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w dune irradiation partielle et fractionne
III. Effets indsirables
indsirabl
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lsions tissulaires:
Variables selon: la dose, le fractionnement (nombre de sances) et ltalement (duree totale), le volume
v
irradi,
Irradiation partielle;
effets non spciques=cancers radio-induits, tratognicit,
it,
effets spciques sur les organes=aigus ou chroniques
ues (voir
voir tableau ci-aprs);
ciIrradiation totale massive:
Phase 1=digestive (nauses, vomissements),
ents),
s), lymphop
lymphopnie
lymphopnie, cphales,
Phase 2= cutanomuqueuse, pancytopnie,
ytopnie,
pnie,
Phase 3=aplasie,
Dcs.
Tissus
Effets indsirables aigus
Effets indsirables
chroniques
Cardiaque
ardia
ardiaque
Pricardite, tamponnade
Coronaropathies
Mdullaire
Pancytopnie, aplasie
Leucmies
Digestive
Diarrhes, vomissements,
dysphagie
Stnose, rectite radique
Neurologique
HTIC, cphales, somnolence
Encphalopathie, mylite
radique
Ophtalmologique
rythme palpbral, larmoiement
Cataracte, syndrome sec
ORL
Stomatite, dysphagie, dysphonie
Ostoradioncrose
mandibule
Dermatologique
Hyperpigmentation, rythme,
alopcie, ulcration cutane
Fibrose cutane
BOOK DES ECN
1769
1.7.74
Tissus
Effets indsirables aigus
Effets indsirables
chroniques
Pulmonaire
Dyspne, toux, panchement

pleural
Fibrose pulmonaire
Uronphrologique
Cystite aigu amicrobienne
Vessie radique
Gonades
Strilit, anomalies
gntiques
Osseuse
Ostoncrose
IV. Mesures de radioprotection
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
IV.1. Deux structures
Institut de radioprotection et de sret nuclaire (IRSN): cr en 2002:

Objectifs: recherche, tudes et expertise;
Autorit de sret nuclaire (ASN): depuis 2006:
Assure au nom de ltat le contrle de la sret nuclaire et dee la radioprotec
radiopro
radioprotection pour protger les travailleurs, les patients, le public et lenvironnement.
IV.2. Principes
De justication: bnce individuel/collectif.

uel/collectif.
el/collectif.
Doptimisation: exposition
possible.
n la plus basse possi
De limitation des doses:

variables selon la situation.
ses:: doses variable
var
IV.2.1. Prvention spcique

en radiodiagnostic
spci
sp
Avant:
Princ
Principe
Principes:
Limiter les indications,
Justier le type dappareil,
Justier le nombre de clichs;
Moyens:
Demande dexamen crite, justie,
Prise en compte des antcdents dirradiation annuelle du patient,
Avis tlphonique du radiologue;
Pendant:
Limiter le nombre de clichs/optimiser la dose dlivre,
Protection du personnel: sloigner, tablier, gants, lunettes, cran protecteur,
Protection du patient: protection des gonades, lunettes.
1770
BOOK DES ECN
1.7.74
IV.2.2. Prvention spcique en radiothrapie

Respect des contre-indications: lsion infecte, maladie fbrile;
Fractionnement et talement des doses;
Prvention des effets secondaires:
Remise en tat buccodentaire,
Gouttires uores,
Dtartrage des dents,
Surveillance pendant et aprs le traitement.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1771
1.7.75
75. pidmiologie et prvention des maladies

transmissibles: mthodes de surveillance
+ Objectifs:
Prciser les bases de lpidmiologie des maladies transmissibles et les mesures de surveillance et
de prvention
Dclarer une maladie transmissible
K Mots cls : Surveillance; prvention; dclaration obligatoire; ARS

/
PMZ: Dclaration obligatoire
m
o
c
.
recomma
B Recommandations,
ne
Aucune
i
c
de
I. pidmiologie des maladies

ess transmissibles
transm
transmiss
I.1. Rservoirs de germes
I.1.1. Infections endognes
es
Provient de la oree propre
pre de lhte
lhte;
Organisme humain=10
umain=10144 ger
germes au niveau du tube digestif, de la peau, des muqueuses;
Floree potentiellemen
pathogne si dfenses locales ou gnrales altres (blessure, intervention chirurgicale,
potentiellement p
id).
froid).
I.1.2.
1.2. Infections
Infect
Inf
exognes
Acquises partir de lentourage ou de lenvironnement;
Rservoir: selon agent pathogne:
Humain: variole, rougeole, varicelle,
Animal: zoonoses: peste (rongeurs), vre jaune (singes), brucellose (btail), rage (renard),
Environnemental: sol (ttanos), eau (lgionelle).
I.2. Modes de transmission

I.2.1. Transmission directe: Contact direct de personne personne
Aroporte (rougeole, tuberculose, varicelle);
Gouttelettes de salive;
Manuporte: infections entriques transmission fco-orale, BMR (bactries multirsistantes);
Sexuelle: syphilis, VIH, hpatite B;
Sanguine: virus hpatites B et C, VIH, CMV
1772
BOOK DES ECN
1.7.75
I.2.2. Transmission indirecte: Intermdiaire inerte ou anim

Eau et alimentation contamines par des agents dinfections entriques, dorigine humaine: salmonelle, shigelle, lgionelle;
Sol: ascaris, ankylostome;
Arthropodes: moustiques, mouches, tiques.
I.2.3. Transmission verticale: de la mre lenfant
Transplacentaire: rubole, syphilis, toxoplasmose, VIH, hpatite B;
Accouchement: VIH, syphilis, toxoplasmose, hpatite B.
II. Mesures de surveillance et de prvention

II.1. Surveillance
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II.1.1. Objectifs
Surveiller la survenue des maladies transmissibles et dtecter prcocement une pidmie

dmie
mie (=nombre
(=nomb aanormalement lev de cas, groups dans un lieu et temps donns) pour viter sa diffusion;
usion;
ion;
valuer les actions de prvention: exemple: surveillance de lincidencee de la rougeole a
avant et aprs la mise en
avan
place de la vaccination;
Aider la planication des programmes de lutte contre les maladies infect
infectieuses et orienter les mesures de
inf
prvention.
II.1.2 Outils de la surveillance
Nombre important de partenaires et dintervenants

ntervenants au sein desquels les cliniciens et les biologistes sont en
1religne;
a surveillance
urveillance des
d m
4principaux outils pour la
maladies infectieuses:
Dclaration obligatoire
bligatoire
gatoire (DO),
(DO
Centres nationaux
ationaux
tionaux de rfren
rf
rfrence (CNR): Laboratoires hospitaliers ou de recherche ayant pour mission lexpertise
concerns,
tise des agents infectieux
infec
in
Rseaux de professionnels
pr
profe
volontaires: rseau Sentinelles (mdecins gnralistes rpartis sur lensemble du
territoire fr
franais), rseaux de mdecins hospitaliers, de biologistes,
Enqu
En
Enqutes ponctuelles: exemple: enqute nationale de prvalence des infections nosocomiales (tous les
5ans);
La coordination de ces structures se fait au niveau national par lInstitut de veille sanitaire (InVS), organisme
sous la tutelle du ministre charg de la Sant.
II.2. Prvention
II.2.1. Mesures visant la transmission : Ncessit de connatre les modes de transmission et dure
dincubation
Isolement et dsinfection. Ex: SRAS=mise en quarantaine, Tuberculose=isolement arien;
Hygine corporelle;
Hygine sexuelle;
Hygine de leau et de lenvironnement;
BOOK DES ECN
1773
1.7.75
Hygine de lalimentation;
Lutte contre les zoonoses;
Lutte antivectorielle.
II.2.2. Mesures visant rendre rsistants les sujets exposs
Immunoprophylaxie vaccination et sroprvention. Ex : vaccination des contacts dun cas de mningite
mningocoque;
Chimioprophylaxie. Ex: Rifampicine pour les sujets contacts dun cas de mningite mningocoque.
III. Savoir dclarer une maladie transmissible. Maladies

dclaration obligatoire (MDO)
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Qui dclare?

Mdecins et biologistes.
III.2. Quoi?
31maladies dclaration obligatoire (Dcret no2001-437, mai16

16 2001)
001) dont la tuberculose,
tub
les TIAC, mningite
mningocoque, rougeole
III.3. qui?
Mdecin de sant publique (MSP)) de lARS (Agence

(Age
rgionale
r
de sant cre le 1eravril 2010)
InVS: centralise les donnes,

es, les analyses
analys et les transmet aux pouvoirs publics avec des recommandations sur
les actions mettre en
n place
ace
III.4. Comment?
mment?
ent?
En 2tapes
Signalement
gnale
gnalemen
urgent par tlphone ou fax:
valuer
les mesures de prophylaxie prvoir et organiser leur mise en uvre,

Concerne uniquement les MDO pour lesquelles des mesures de sant publique efficaces sont disponibles et
permettent den limiter la diffusion,
Ex: tuberculose, mningite mningocoque;
Suivi dune notication papier:
Suivi pidmiologique des tendances, surveillance nationale,
Concerne toutes les MDO.
1774
BOOK DES ECN
1.7.111
111. Sports et sant. Aptitude aux sports chez

ladulte. Besoins nutritionnels chez le sportif
:
+ Objectifs
Conduire un examen mdical daptitude au sport.
Exposer les bnces et les inconvnients de la pratique sportive chez ladulte.
Exposer les besoins nutritionnels chez le sportif adulte.
Argumenter les prcautions et contre-indications la pratique sportive intensive.
cls : Certicat mdical de non-contre-indication; test de Rufer-Dickson; besoins

oins n
nutriK Mots
/
tionnels; pratique sportive intensive; addiction; dopage; conduites dopantes
m
o
.c
e
in
c
e
d
e
PMZ: Aucun.
B Recommandations , intitul et source : Aucunee
I. Visite mdicale daptitude
e
I.1. Lieu
Elle se fait soit au cabinet

inet du mdecin gnraliste,
gn
dans un centre mdico-sportif (CMS), agr par le ministre des
Sports, dans dess locaux dpend
dpendant
dpendan de la mdecine scolaire ou de la mdecine du travail, dans des consultations
de mdecine
un service hospitalier (explorations fonctionnelles respiratoires, rhumatologie,
ine du sport rattaches
rattach
ra
cardiologie,
rducation fonctionnelle), dans les services spcialiss des hpitaux publics et privs.
diologie,
ologie, rduc
rducatio
I.2.
2. Exam
Examen clinique
Antcdents personnels et familiaux.
Antcdents sportifs: signes physiques lors de lentranement.
Sport pratiqu: poursuite, reprise, niveau (loisir, comptition) et charge dentranement (dpistage dun syndrome de surentranement).
I.2.2. Examen clinique physique
Poids, taille.
Acuit visuelle, audition.
Cardiovasculaire.
Pulmonaire.
Appareil locomoteur.
BOOK DES ECN
1775
1.7.111
Palpation de labdomen et valuation de la sangle abdominale.
Vrication des orices herniaires.
Examen de la cavit buccale et de la dentition.
Test de Ruffier-Dickson: 30exions en 45secondes avec mesure du pouls avant, la n et aprs 1minute de
rcupration.

Raliss en fonction du contexte clinique: ECG, ECG coupl au test de Ruffier, chographie cardiaque
I.4. la fin de cet examen

Rdaction dun certicat mdical de non-contre-indication.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
II. Activits sportives
Quil soit loisir, entranement ou comptition, le sport sinscrit dans un cadre de vie.
Avantages du sport:
excellent moyen de sentretenir, voire damliorer sa condition physique;
que;
augmentation des capacits respiratoires;
renforcement musculaire;
meilleure forme physique.
Ct prvention, une activit sportive rgulire permet

ermet
met de se ten
tenir un peu plus lcart des maladies cardiaques,
vasculaires, du diabte et de lobsit.
Rle protecteur pour certains cancers
maladie dAlzheimer, maladies rhumatismales stabilises,
ers (sein,
sein, clon),
clon) m
arthrose ou prvention de lostoporose.
toporose.
orose.
Aucun consensus sur le type,
des activits physiques.
e, la dure et
e lintensit
li
Les spcialistes dee la mdecine d

du sport estiment que 3heures par semaine au minimum de pratique sportive,
rparties en 3
adaptes sa forme physique peuvent tre envisages.
6sances,
6sance et a
Les activits
doivent tre privilgies (endurance comme la marche, le jogging, le vlo, la natation, le
ctivits arobies
arobi d
ski
ki de fond).
Cess pratiques
peuvent tre agrmentes dexercices modrs de musculation, surtout chez les sujets gs ou
p
pratiq
ceux souffrant de certaines maladies, an de lutter contre la diminution de la force musculaire.
Les tirements, les exercices de souplesse musculaire la fois actifs et passifs doivent complter ce panel de
remise en forme ou de maintien.
Les coachs personnels ou les kinsithrapeutes sont parfois dune aide non ngligeable.
III. Besoins nutritionnels du sportif

Lactivit physique entrane une dpense nergtique devant tre compense. Il existe en effet un risque de
diminution exagre de la masse grasse. Des rgles concernant les apports nutritionnels et les apports hydriques
doivent tre rappeles aux sportifs, quels que soient leur niveau dentranement et les comptitions dans lesquelles ils sont engags.
Lors des entranements, les apports nutritionnels doivent tre quilibrs en lipides-glucides-protides grce la
rpartition suivante:
1776
BOOK DES ECN
1.7.111
lipides: au maximum 35% des apports caloriques totaux journaliers;

glucides: 55 60% des apports caloriques totaux journaliers, principalement sous
forme de glucides complexes. Les sucres simples ne doivent reprsenter que 10% de la
ration glucidique;
protides: 15% des apports caloriques totaux journaliers avec des besoins en protines
animales et vgtales rpartis de faon quivalente.
Les besoins en protides sont suprieurs aux recommandations faites pour les sujets sdentaires.
Une alimentation saine, varie et quilibre, pour assurer un bon apport en sels minraux, oligo-lments et
vitamines.
Cinquante pour cent des besoins en eau sont apports par lalimentation. Un apport journalier de 3000calories
ncessite de boire au minimum un litre et demi deau sur la journe. Ces besoins hydriques seront augments et adapts en fonction des temps dentranement et de comptitions. Les experts recommandent un apport
hydrique de 100 150mL deau toutes les 20minutes au cours dun exercice physique.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
IV. Pratique sportive intensive
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Lors des comptitions, les apports caloriques et hydriques sont diffrents. Il faut conseiller daugmenter
apgmenter les a
ports en glucides complexes (ptes, riz, pommes de terre et autres fculents) dans less 48heures
un
eures prcdant
prc
prcd
exercice sportif intense et prolong. Au cours de lexercice, il faut privilgier des
sucres
es apports en su
sucre rapides et
immdiatement aprs des apports de sucres plus lents comme, par exemple,
crales.
le, des barres de cr
Lactivit sportive nest pas sans risque, surtout dans

ans lee cadre des eentr
entranements intensifs et des comptitions.
La pratique intensive de certains sports (basket-ball,
basket-ball,
et-ball, volley-ball,
volley-b
voll
course pied, danse, gymnastique sportive)
entrane des contraintes et des vibrations
tionss osseuses qui,
q long terme, peuvent tre lorigine dune ostoporose.
Facteur de risque de conduitess dopantes
un obstacle rel ou ressenti, amliorer ses performances
opantes pour
pou affronter
aff
lors dune comptition sportive.
tive.
Risque de dopage:
e: consommation
consommati de substances ou de procds interdits par le Comit olympique et le ministre de la Jeunesse
Sports.
eunesse
esse et des Spor
S
Addiction
(bigorexie):
diction
ction au sport (big
plusieurs cat
catgories de sportifs sont vulnrables ce type daddiction : sportifs de haut niveau, athltes,
dan
danseu
danseurs de ballet, danseurs professionnels, joggers et body-builders;
d
dysmorphie musculaire: tableau clinique de dpendance lexercice physique chez les personnes faisant de
la musculation et utilisant des strodes anabolisants;
activit sportive plus investie que toute autre activit;
danne en anne, le sportif renforce sa tolrance lintensit de son sport;
prsence de symptmes de sevrage (tristesse, anxit, irritabilit);
besoin compulsif dexercice;
sport peru comme un moyen de lutter contre la dpression, le stress, langoisse ou dautres motions
ngatives;
poursuite de lactivit sportive intensive malgr la connaissance de consquences ngatives (maladies physiques causes, aggraves ou prolonges par le sport, vie de couple, familiale, sociale et professionnelle
touche);
complications: dpression, troubles anxieux, tentatives de suicide, addictions aux drogues, association aux
achats compulsifs, la boulimie et lhypocondrie.
BOOK DES ECN
1777
1.11.169
169. Lvaluation thrapeutique et les niveaux

de preuve
:
+ Objectifs
Argumenter lvaluation dune thrapeutique et les niveaux de preuve des principales sources
dinformation.
Argumenter une publication dessai clinique ou une mta-analyse et critiquer une information
thrapeutique.
K Mots cls : Niveau de preuve; grade de recommandation; lecture critique darticle

/
m
o
PMZ: Aucun.
c
.
e
e recomm
recommandation)
:
n
B Recommandations,
i
Analyse littrature mdicale Guide mthodologique2000.pdf.
pdf.
c
e
d
e
em
Les progrs rapides des connaissances mdicales et la croissance

oissance
ance du nombre
no
des publications justient de synthtiser de manire critique les informations disponibles.
les.
Ces synthses permettent dlaborer des recommandations
destines aux diffrentes catgories de professionnels
ommandations
mandations dest
d
de sant.
rd
o
s
e
r
t
.
I. Principales sources
urces din
dinf
dinformation,
principaux types darticles
w
w
w
/
/
:
p
htt
Larticle original:
iginal:
nal: travail personnel
perso
p
des auteurs confront aux connaissances du moment. Article qui rapporte les
rsultats
tats dune tude vis
visant conrmer ou inrmer une hypothse de travail. Dans le domaine de la thrapeutique,
ue, il sagit dans
da le meilleur des cas dun essai prospectif, comparatif, randomis et en double insu.
La mise au point: centre sur les acquisitions rcentes concernant un sujet limit.
La re
revue gnrale: a pour but de rassembler des informations plus compltes sur un thme souvent plus large.
La revue systmatique: revue gnrale rpondant une mthodologie rigoureuse de recherche des donnes
bibliographiques, de slection des tudes et dextraction des donnes. La prsentation des donnes peut se faire
en intgrant des donnes numriques de plusieurs tudes selon une mta-analyse.
Le cas clinique: observation intressante des rsultats ou effets indsirables dune modalit thrapeutique. Il a
peu de valeur scientique.
Larticle prliminaire: prsente des rsultats prliminaires dune tude qui peuvent donc porter caution et
doivent tre intgrs avec prudence.
1778
BOOK DES ECN
1.11.169
II. Niveaux de preuves et recommandations
Toutes les prsomptions dune preuve mdicale nont pas la mme valeur. Au-del des opinions personnelles
de mdecins, de rfrents dune spcialit mdicale, de comits dexperts, se fondant tous sur leurs propres
observations, seules les tudes pidmiologiques permettent daccder un certain niveau de preuve.
Le niveau de preuve dune tude caractrise la capacit de ltude rpondre la question pose. Cette capacit
se juge sur:
ladquation du protocole la question pose,
lexistence ou non de biais importants,
la puissance de ltude et en particulier la taille de lchantillon;
Les recommandations sadressent aux professionnels an de les aider dans leurs choix diagnostiques et thrapeutiques. La classication en grade (A, B, C) se base sur le niveau de preuve scientique de la littrature. Elles
sont classes ci-dessous par ordre de niveau de preuve dcroissant.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Niveau de preuve scientique
fourni par la littrature
Grade de recommandations
ons
NiveauI
Essais comparatifs randomiss (ECR) de forte

puissance
Mta-analyses dessais comparatifs
randomiss
Preuve
scientique tablie
P
Preuv
Analyse de la dcision base sur des tudes

des
bien menes
NiveauII
Essais comparatifs randomiss

(ECR) de faible
domiss (E
(ECR
puissance
tudess comparatives
non randomises bien
mparative no
menes
enes
Prsomption scientique
tudes de cohorte
NiveauIII
tudes cas-tmoins
NiveauIV
tudes comparatives comportant des biais
importants
C
Faible niveau de preuve scientique
tudes rtrospectives
Sries de cas
tudes pidmiologiques descriptives
(transversales, longitudinales)
En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel (qui
exprime une opinion quasi unanime des professionnels).
BOOK DES ECN
1779
1.11.169
Les recommandations professionnelles ou recommandations de bonne pratique:
Sont dnies comme des propositions.
Dveloppes selon une mthode explicite pour aider le professionnel de sant et le patient rechercher les
soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes.
tablies partir des preuves scientiques publies et des opinions dexperts.
En collaboration avec des professions de sant mdicales et non mdicales.
laide de plusieurs mthodes parmi lesquelles:
les consensus formaliss dexperts,
les recommandations pour la pratique clinique (RPC),
les recommandations professionnelles non mdicales.
III. Lecture critique dune information thrapeutique

III.1. Objectif
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
La lecture critique dun essai thrapeutique a pour objectif dvaluer la abilit et la pertinence de son rsultat
rsu
rsul
avant sa mise en application ventuelle. Pour cela, il est ncessaire danalyser les trois points suivants:
vants:
La validit interne: le rsultat est-il able, cest--dire rel et non biais?
La cohrence externe: le rsultat est-il conrm par dautres ou concordant avecc les connaissances
sur le sujet?
connaissan
connai
La pertinence clinique: ce rsultat reprsente-t-il un bnce cliniquement
intressant?
ement
ment intressan
III.2. Questions se poser
Lors de la lecture dun essai thrapeutique, les principales

ncipales
ales questions
questio se poser sont les suivantes:
rative
ve permet dtablir
dtab
d
tude comparative? Seule ltude comparative
une association entre lamlioration dune maladie et la prise du traitement.
tude randomise? Rpartition
malades dans les groupes.
tion alatoire des
de ma
tude contrle versus
ou placebo?
us traitement
aitement de rfrence
rf
tude en double
ni le malade ne connaissent le traitement attribu.
blee insu? Ni linvestigateur
linv
linvestig
Dnition
on de la popula
population slectionne ou critres dinclusion? Les conclusions de lessai ne sappliquent strictement
population ainsi dnie. Capacit pouvoir extrapoler les rsultats?
ment
nt qu la pop
popula
Dnition
nition des
de traitements ltude et plan exprimental?
Description
des tests statistiques? Ils doivent tre prciss, et lanalyse du critre principal doit conduire une
crip
diffrence statistiquement signicative par rapport au groupe contrle.
Calcul du nombre de sujets ncessaires? Effectifs thoriques indispensables pour mettre en vidence la diffrence escompte entre le traitement ltude et la rfrence ou le placebo. Le nombre de sujets inclus doit tre
en accord avec ce calcul.
Analyse en intention de traiter? La comparaison nale de lefficacit doit porter sur la totalit des patients inclus,
quelles quaient t les modalits relles de traitement. Lanalyse devra donc inclure les patients qui nont pas
reu le traitement pour des raisons diverses (effets indsirables, volution clinique, raisons personnelles, etc.).
Lanalyse en per protocole juge des effets sur des groupes effectivement traits dans les termes du protocole.
Critre principal dvaluation? Ce critre doit tre unique, cliniquement pertinent, consensuel. Il faut prfrer les
critres ayant une relle signication clinique (morbidit, mortalit) aux critres biologiques ou intermdiaires.
Nombre de perdus de vue, de sorties dessai?
Les rsultats vont-ils maider soigner mes patients? Les critres de jugement sont-ils pertinents, et les rsultats
sont-ils extrapolables la population gnrale?
1780
BOOK DES ECN
1.11.202
202. Exposition accidentelle aux liquides biologiques

(conduite tenir)
+ Objectifs:
Dcrire la prise en charge immdiate dune personne victime dune exposition sexuelle ou dune
exposition accidentelle au sang mdicale
cls : Mdecin rfrent; certicat mdical initial, traitement antirtroviral; dclaration

K Mots
accident du travail; mdecine du travail; vaccination antihpatite B
PMZ: Dclaration daccident du travail

m
o
.c
ecomman
e
B Recommandations,
Circulaire interministrielle noDGS/DHOS/DRT/DSS/2008/91 du
u 13marsn
2
2008.
i
c
e
d
e
m
e
fectes par le VIH, recommandations du

Rapport Yni2010 sur la prise en charge des personnes infectes
groupe dexperts.
I. pidmiologie
rd
o
s
e
r
t
w.
I.1. Dfinition
w
w
/
:/
Tout contact avecc du sang ou un liquide

lliqu biologique potentiellement contamin, lors dune piqre avec une aiguille,
une coupure
tranchant (lame de bistouri) ou par contact sur une plaie, une peau non intacte ou une
re avec un obj
objet tra
muqueuse.
ueuse.
p
t
t
h
I.2.
2. Tau
Taux de sroconversion: aprs exposition percutane au sang dun patient
infect:
Par VIH: 0,3%;
Par VHC: 1 3%;
Par VHB: 5 30%, mais0 si vaccin contre lhpatite B et rpondeur (taux anticorps>10UL/mL).
I.3. Obligations lgales

Dclaration daccident du travail: obligatoire (PMZ);
dans les 24heures, dans un tablissement priv,
dans les 48heures dans un tablissement public,
tablissement dun certicat mdical initial;
Visite en mdecine du travail pour analyser les causes de laccident et prendre les mesures prventives ncessaires.
BOOK DES ECN
1781
1.11.202
II. Conduite tenir

II.1. Soins immdiats en cas daccident percutan:
Arrt du soin;
Ne pas faire saigner;
Nettoyage de la plaie: immdiat, leau courante et au savon, rinage abondant;
Antisepsie5minutes: dakin ou eau de javel 9 ou alcool 70 ou Btadine dermique.
II.2. Urgence thrapeutique: consulter en urgence:

Au mieux dans les 4heures aprs lAES, au plus tard dans les 48heures
Le mdecin rfrent VIH/mdecin des urgences pour valuation des risques infectieux:
Profondeur de la blessure, type daiguille, geste en cause,
Statut srologique et clinique du patient source: srologie VIH (si positive: charge virale
ale VIH), srolo
sr
srologie
VHC (si positive: ARN VHC), AgHBs si victime non immunise,
Bilan srologique chez la victime: VIH, VHC et Ac anti-HBs (si vaccin et statut
tatut postvaccinal
postvacc
inconnu),
Dcision de mise en route dun traitement antirtroviral postexposition
ion ou
u non.
/
m
o
.c
e
in
c
e
d (TPE)
III. Traitement antirtroviral postexposition
texposition
xpositio
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
III.1. Indications du traitement
Lindication de la trithrapie tient compte

ompte
mpte du bnce
bn li
li la possibilit dune rduction du risque de transmission
du VIH et du risque deffets indsirables
ndsirables
rables graves
grave lis
li au traitement. Le traitement postexposition doit tre rserv
aux situations risques identiables
du VIH.
dentiables
ntiables de transmission
tran
Tableau1. Indications
prophylaxie postexposition vis--vis du VIH Accidents exposant au sang (AES) des
ndications
ations de la
l pro
professionnels
ionnels
onnels de san
sant
Patient source
Risque et nature de lexposition
Important
piqre profonde, aiguille creuse, dispositif
intravasculaire (artriel ou veineux)
Intermdiaire
coupure avec bistouri
Infect par le
VIH
Prophylaxie
recommande
Prophylaxie
recommande
Prophylaxie
recommande*
Prophylaxie non
recommande
piqre avec aiguille IM ou SC

piqre avec aiguille pleine
exposition cutanomuqueuse avec temps de
contact> 15minutes
morsure profonde avec saignement et
exposition<48heures
1782
De srologie
inconnue
BOOK DES ECN
1.11.202
Patient source
Risque et nature de lexposition
Infect par le
VIH
Prophylaxie non
recommande
Minime
autres cas
De srologie
inconnue
Prophylaxie non
recommande
piqres avec seringues abandonnes

morsures lgres, crachats ou griffures
*Accident avec exposition au sang dun patient connu infect par le VIH, suivi, trait, indtectable depuis plusieurs
mois et dont la charge virale a pu tre recontrle juste aprs laccident et savre toujours indtectable: dans ce
cas particulier, lorsque le rfrent revoit la personne expose, 48heures 96heures aprs linstauration du TPE,
le TPE pourra tre interrompu.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
IV. Modalits
odalits
/wde la prise en charge des risques VHB et VHC
/
:
p
t
t
h
III.2. Quand et combien de temps?
Le plus rapidement possible: au mieux dans les 4heures qui suivent lexposition,
on,
n, au plus tard jusqu
jusq 48heures
car inefficace aprs.
Pour rduire le risque de sroconversion sans toutefois le supprimer.
mer.
Initialement prescrit dans le cadre de lurgence pour une dure

quarante-huit
uree de quarant
quarante-h soixante-douze heures, lissue desquelles le patient est revu par un mdecin rfrent
Ce dernier pourra tre amen modier
rent
ent pour le VI
VIH. C
le schma thrapeutique, voire linterrompre selon
contexte (rsultat
ngatif de la srologie VIH du patient
on le context
(r
source, rvaluation du risque, mauvaise tolrance).
rance). Sil dcide
d
dc de la poursuite, le mdecin rfrent pour le VIH
reconduira la prescription pour unee dure
ure totale de 28jours.
28
Mesures associes: contraception
pendant trois mois (4 si traitement) et exclusion du don du sang
eption
on mcaniqu
mcanique p
pendant 3mois (mmee si TPE non pre
prescrit)
prescr
IV.1.
1. Risque VHC
Pas de
d prophylaxie vis--vis du risque VHC.
En cas dinfection aigu postexposition (sroconversion): mise en route traitement antiviral efficace.
Suivi srologique (cf. gure) si risque VHC ou si le statut srologique du patient source est inconnu.
IV.2. Risque VHB

Il ny a en gnral aucun suivi ncessaire pour les personnels de sant, quel que soit le statut du malade source,
car la plupart sont vaccins et rpondeurs la vaccination (anticorps anti-HBs>10UL/mL).
Si non vaccin ou vaccin non rpondeur (aprs 6injections de vaccin): Ig humaine antihpatite B en IM associe une injection de dose de vaccins dans les 72heures si patient source avec AgHBs+
BOOK DES ECN
1783
1.11.202
Suivi biologique postexposition (modi par rapport 2008+++)
p
t
t
h
1784
BOOK DES ECN
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK DES ECN
1785
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
1786
BOOK DES ECN
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
BOOK DES ECN
1787
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
1788
BOOK DES ECN
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
BOOK DES ECN
1789
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
1790
BOOK DES ECN
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
BOOK DES ECN
1791
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
1792
BOOK DES ECN
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
BOOK DES ECN
1793
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
1794
BOOK DES ECN
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
BOOK DES ECN
1795
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
1796
BOOK DES ECN
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
BOOK DES ECN
1797
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
1798
BOOK DES ECN
Notes
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.......
.
......................................................................................
/
m
o
................
........c
......................................................................................
e
...............
.........in
......................................................................................
c
e
...............
........
......................................................................................
d
e
................
...........
......................................................................................
em
...............
......rd
......................................................................................
o
................
......... s
......................................................................................
e
r
..............
..........t
......................................................................................
w
.....
......................................................................................
w
://w......................................................................................
...............
......
......................................................................................
p
t
t
h
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
BOOK DES ECN
1799
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Composition et impression :
Jouve Mayenne - OF 2076519H
Dpt lgal : Septembre 2013
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
BOOK
Sous la direction de Laurent Karila, valid par le Comit scientique de La Revue du Praticien
ECN
LE
DES
/UTILINCONTOURNABLEDESTUDIANTSENMDECINEPOURPRPAREREFlCACEMENTLEURSpreuves
Classantes Nationales, Le Book des ECN revient dans une nouvelle version entirement
actualise.
/
m
o
c
.
e
n
i
c
e
d
e
m
e
rd
o
s
e
r
t
.
w
w
/w
/
:
p
t
t
h
Ralis sous la direction de Laurent Karila, cet ouvrage a t revu, corrig et valid par ses
AUTEURSDONTSONT0ROFESSEURSDES5NIVERSITS ETLE#OMITSCIENTIlQUEDE,A2EVUE
EVUE
du Praticien.
Propos en un seul volume, Le Book des ECN couvre lensemble des items
ems de lactuel
lactu
PROGRAMMEDES%#.SOUSFORMEDElCHESSYNTHTIQUES
#HACUNEDENTREELLESPRSENTEENEN TTE
s les dernires recommandations de la Haute Autorit de Sant ;
s les dernires recommandations des confrences
es dexperts eet de consensus ;
s les objectifs ;
s les PMZ ;
sLESMOTS CLS
0OURUNERVISIONSIMPLIlE,E"OOKDES%#.ATCONUAVEC
LIlE,E"OO
s un classement
nt par spcialit ;
sPOURCHAQUESPCIALITUNCLASSEMENTPARNDITEM
AQUESPCIALI
sUNINDEXDESMOTS CLS
INDEXDESM
%NCOMPLMENTDU"OOK,A2EVUEDU0RATICIENPROPOSE
sAPPLICATIONMOBILE12/#PERMETTANTDERVISERPARTOUTSOUSFORMEDEQUESTIONS RPONSESLESCONNAISSANCESACQUISES
dans cet ouvrage ;
s 1 fascicule des 20 items du nouveau programme des ECN ;
s,A2EVUEDU0RAT%#.SURLAREVUEDUPRATICIENFRCOMPOSEDELINTGRALITDESITEMSDES%#.ENlCHESDTAILLESETDUN
ESPACEDENTRANEMENTAVECPLUSDEEXERCICESLUDIQUES
sSESSIONSD%#."LANCHESANNUELLESSOUTENUESPAR,A#ONFRENCEDES$OYENS
9 782919 616091

Le Nouveau Book Des ECN - RDP 2013

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Le Nouveau Book Des ECN - RDP 2013

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

BOOK

+Objectifs BRecommandations KMots cls

ESPACE DE PARTAGE ET DE DISCUSSIO

Le Book des ECN

Global Mdia Sant

Le Book des ECN

BOOK DES ECN

usquen 2015, les Epreuves Classantes Nationales (ECN) se poursuivront avec le

Le conseil qui peut tre

Professeur Patrice DETEIX

BOOK DES ECN

Professeur des universits, praticien hospitalier,

CCA - service des explorations fonctionnelles,

Praticien spcialiste des centres anti-cancreux,

Chef de clinique assistant des Hpitaux de Paris,

BOOK DES ECN

Professeur des universits, praticien hospitalier,

Professeur des universits, praticien hospitalier,

Ancien interne et cheff de cliniqu

Pharmacien spcialis en pharmacocintique,

Professeur des universits, praticien hospitalier,

Professeur des universits, praticien hospitalier,

Matre de confrences des universits, praticien hospitalier,

Professeur des universits, praticien hospitalier,

Professeur des universits, praticien hospitalier,

BOOK DES ECN

Professeur des universits, praticien hospitalier,

Professeur des universits, praticien

BOOK DES ECN-

Table des matires

Addictions et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage. Morbidit,

Bases neurophysiologiques et valuation dune douleur aigu et chronique.............................

Endocardite infectieuse ...................................................................................................................

Dveloppement bucco-dentaire et anomalies ............................................................................. 202

Angines et pharyngites de ladulte............................................................................................... 219

Evaluation de la gravit et recherche des complications prcoces chez un traumatis

Complications de limmobilit et du dcubitus. Prvention et prise en charge ........................ 261

Evaluation de la gravit et recherche des complications prcoces

Tumeurs du clon et du rectum .................................................................................................... 365

Pancratite aigu ........................................................................................................................... 402

Ectoparasitose cutane : gale et pdiculose ................................................................................ 411

Endocrinologie - Diabtologie - Maladies mtaboliques

Ethique mdicale - mdecine lgale

La relation mdecin-malade. Lannonce dune maladie grave. La formation du patient atteint

Vieillissement normal : aspects biologiques, fonctionnels et relationnels. Donnes

La personne ge malade : particularits smiologiques, psychologiques et thrapeutiques .... 598

Examen prnuptial......................................................................................................................... 622

Pancratite chronique ................................................................................................................... 798

Vaccinations : bases immunologiques, indications, efcacit, complications............................ 856

Environnement professionnel et sant. Prvention des risques professionnels. Organisation

Raction inammatoire ................................................................................................................. 964

Nphropathie vasculaire................................................................................................................ 995

Insufsance rnale chronique ..................................................................................................... 1019

Mningites infectieuses et mningoencphalites chez ladulte ............................................... 1045

Soins palliatifs pluridisciplinaires

Cataracte ...................................................................................................................................... 1176

valuation et soins du nouveau-n terme............................................................................... 1213

Dveloppement psychomoteur du nourrisson et de lenfant : aspects normaux et

Thrapeutique mdicamenteuse et non mdicamenteuse. Cadre rglementaire

Infections broncho-pulmonaires de ladulte .............................................................................. 1397

Indications et stratgies dutilisation des principaux examens dimagerie .............................. 1628

Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire ............................................................ 1637

Principales techniques de rducation et de radaptation. Savoir prescrire la

Mthodologie de la recherche clinique......................................................................................