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FACULTAD DE ODONTOLOGA
ESCUELA DE POST-GRADO
TRABAJO DE INVESTIGACIN
Para optar el Ttulo de Especialista en Ortodoncia
AUTOR
LIMA PER
2014
NDICE
I. Introduccion
................................................................................................ 1
I.
II. Objetivos .................................................................................................... 3
2.1 Objetivo General ................................................................................. 3
2.2 Objetivos Especficos ......................................................................... 3
III. Marco teorico ............................................................................................ 4
3.1 Antecedentes ...................................................................................... 4
3.2 Bases Tericas ................................................................................. 23
3.3 Definicin de trminos ...................................................................... 50
IV. Caso Clnico ........................................................................................... 52
4.1 Historia Clnica .................................................................................. 52
4.2 Diagnstico ....................................................................................... 68
4.3 Plan de Tratamiento ......................................................................... 68
4.4 Tratamiento Realizado ...................................................................... 69
4.5 Evolucin de tratamiento .................................................................. 70
V. Discusin ............................................................................................. 112
VI. Conclusiones ....................................................................................... 116
VII. Recomendaciones ............................................................................... 118
VIII.Referencias Bibliogrficas ................................................................... 120
RESUMEN
ABSTRACT
The Class III malocclusion is one of the most difficult to diagnose and to treat
because we can find it in the temporal dentition, early and late mixed dentition
and in the permanent dentition. The purposes of this case report are to identify
the facial, skeletal and dental characteristics associated to a class III
malocclusion in a permanent dentition, also to determinate the treatment for this
pathology. A patient of 14 years 2 months, female, dolicofacial, facial
proportions preserved with permanent dentition and the stage of the growth
curve FDiu is presented. She was diagnosed as a class III skeletal relationship
due to a mandibular protrusion, Class III Angles malocclusion, vertical
mandibular growth, great length of the mandibular body and ramus, and
protrusion of upper incisors and retrusion of the lower. It was made a 2 phases
treatment, orthopedic phase I was a rapid maxillary expansion (RME) for 14
days with a Haas expansor, then it was used a reverse headgear design by
Hickham during 14 hours per day and a force of 500 grams for each side. This
first phase of treatment took 5 months, and the patient was reevaluated to enter
to the orthodontic second phase of treatment. In phase II orthodontic fixed
appliance was installed, using standard braces (slot .o22 x .028) associated to
class III mechanics using intermaxillary elastics (3/16 4,5 Oz). The treatment
objectives were accomplished with succes, an acceptable facial aesthetics as
well as an aesthetic and functional occlusion were achieved.
KEYWORDS: Angles Class III Malocclusion, Skeletal class III, Pseudo class
III, Early treatment, facial mask therapy, chin cup, reverse headgear, rapid
maxillary expansion
1
I.
INTRODUCCIN
2
Esta maloclusin, determina una apariencia facial tpica, haciendo que ste
sea uno de los factores ms importantes que estimule a los padres a buscar
tratamiento ortodntico/ortopdico o incluso quirrgico (dependiendo de la
edad del paciente).
Por su componente multifactorial y su innegable componente gentico, este
tipo de maloclusin es conveniente tratarla en edades tempranas ya que se
pueden tener mejores resultados que si el paciente es tratado en edades
ms avanzadas.
El tratamiento de este tipo de maloclusiones est descrito dentro de tres
reas importantes, las cuales son la ortopedia, la ortodoncia fija (camuflaje) y
la ciruga buco maxilofacial. Haciendo mencin a la primera de ellas, la
ortopedia, el tratamiento se divide en dos campos, dependiendo donde
radique el problema que origina la maloclusin de clase III esqueletal; es
decir, por protrusin mandibular (suele tratarse con las mentoneras) o si es
por retrognatismo maxilar (unas de las terapias ms efectivas en el
retrognatismo maxilar en nios, es el uso de la mscara facial de protraccin
en combinacin con un aparato de disyuncin maxilar).
3
II. OBJETIVOS:
2.1 OBJETIVO GENERAL
- Identificar las caractersticas faciales y dentarias asociadas a una
maloclusin de clase III en una denticin permanente, as como
determinar el protocolo de tratamiento de sta.
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
- Definir las diversas variaciones de la maloclusin clase III.
- Determinar los exmenes auxiliares bsicos para diagnosticar la
maloclusin de clase III.
- Identificar las mltiples opciones de tratamiento segn el tipo de
maloclusin de clase III.
4
III. MARCO TERICO:
3.1 ANTECEDENTES
Bjrk (1969) public un artculo, donde propona un mtodo para
predecir la rotacin mandibular durante el crecimiento. Describi el
patrn de crecimiento de la mandbula, la cual crece en longitud por el
alargamiento y crecimiento de los cndilos, en cuanto a la snfisis
encontr que es muy estable y que ningn crecimiento es encontrado
en esta zona, excepto en la zona posterior de esta misma zona donde
s se registra aposicin de hueso. Con respecto a los cndilos, afirm
que su crecimiento usualmente no ocurre en la direccin de la rama,
como comnmente se imagina, sino ligeramente hacia adelante; esto
es debido a que su crecimiento vara mucho individualmente, llegando
a encontrar variaciones de hasta 45 en adolescentes e incluso esta
variacin no es slo hacia adelante sino tambin hacia atrs. Una
estructura importante a considerar es el canal mandibular, el cual
mantiene una forma casi estacionaria durante el tiempo, por lo cual su
curvatura refleja la forma mandibular que podra tener cuando sta
termine de crecer. En cuanto a la prediccin de crecimiento menciona
tres mtodos: el longitudinal, el mtrico y el estructural, siendo de
mayor relevancia clnica el tercero ya que es un mtodo basado en
procesos remodeladores, los cuales fueron registrados durante sus
estudios previos de implantes colocados en la mandbula; en principio
consiste en reconocer una caracterstica estructural especfica que
desarrolla, como consecuencia del remodelado, en un tipo particular
de rotacin mandibular, siendo una rotacin hacia adelante o hacia
atrs; la cual puede tener una eje de rotacin a nivel condilar, a nivel
de los incisivos o a nivel de los molares o premolares. La rotacin
hacia adelante puede ser: tipo I, donde su centro de rotacin es en la
articulacin temporomandibular (ATM) y produce una mordida
profunda con poco crecimiento anterior de la cara; el tipo 2, su centro
de rotacin se encuentra en los incisivos con un desarrollo vertical
marcado de la zona posterior de la cara haciendo que la mandbula
5
rote en sentido opuesto al maxilar; y el tipo 3, su centro de rotacin
esta a nivel de las molares. La rotacin hacia atrs tiene dos tipos: la
tipo 1, su centro de rotacin est en la ATM con un incremento en la
altura facial anterior, el aplanamiento de la base de crneo anterior,
as como el poco crecimiento de la fosa craneal media y el sobre
crecimiento de la parte anterior de la cara hace que se acente este
proceso, ya que en principio la mandbula es normal. El tipo 2, su
centro de rotacin est en las molares, menciona tambin el ngulo
interpremolar y molar, los cuales se encuentran disminuidos debido a
su inclinacin mesial, favoreciendo la postero rotacin. En relacin a
cmo identificar la rotacin que tendr la mandbula, propone siete
signos estructurales los cuales deben ser considerados en relacin a
la direccin del crecimiento condilar, no todos los siete van a ser
hallados en un individuo particular, pero mientras ms se encuentren
ms fiable ser la prediccin. Estos son: Inclinacin de la cabeza
condilar (la cual no es fcilmente identificable en las radiografas
cefalomtricas laterales), curvatura del canal mandibular (el cual es
muy pronunciado en crecedores verticales y casi planos en los
horizontales), forma del borde inferior de la mandbula (el cual es
cncavo en verticales y casi plano o convexo en horizontales),
inclinacin
de
la
snfisis,
ngulo
interincisal,
ngulo
6
pacientes con relacin esqueletal y maloclusin de clase III, los cuales
fueron tratados con mentonera, con una edad promedio de 6 aos de
edad (de 5 a 8 aos) al inicio del tratamiento y fueron seguidos por un
periodo de 3 aos, la fuerza de la mentonera fue aplicada a travs del
cndilo mandibular, con una fuerza inicial de 150 a 300 g por lado y
luego aumentada a los dos meses a 450 g, por un periodo de 10 a 12
horas diarias. Esta muestra fue comparada cefalomtricamente con
un grupo control de clase III sin tratamiento.
Los cambios
por
separado,
ellos
ganan
importancia
cuando
son
7
mentn y la cabeza como soporte, sugiere que la fuerza aplicada a
los ganchos verticales sea de 600g a cada lado, la cual a su vez slo
produce una fuerza de 100g a la cabeza (siempre y cuando los brazos
horizontales largos se mantengan paralelos al borde inferior de la
mandbula). Los otros dos descritos fueron la mscara facial de
Delaire y el aparato de protraccin suborbital, el cual fue desarrollado
por Grummons y el apoyo era en la zona de la frente y en la regin
cigomtica.(4)
Battagel JM y cols (1993) realizaron un estudio retrospectivo
cefalomtrico en 28 pacientes tratados satisfactoriamente, los cuales
tenan una relacin esqueletal de clase III. Todos tuvieron un
tratamiento sin extracciones, con una combinacin de pro inclinacin
de los incisivos superiores y aparatos ortopdicos, y fueron evaluados
despus de dos aos de haber finalizado el tratamiento. Slo las
mujeres de 16 aos y los hombres de 18 aos fueron incluidos en la
evaluacin pos retencin. Los datos fueron separados en tres
momentos, al inicio, al final del tratamiento y luego de dos aos de
tratamiento. La correccin del overjet fue conseguida mediante la
combinacin de movimiento del incisivo superior e inferior, sin
alteracin del overbite. Esta correccin estuvo acompaada por una
postero rotacin de la mandbula, con lo cual se redirigi en lugar de
restringir su crecimiento. El periodo de pos retencin demostr
cambios esqueletales tanto en hombres como en mujeres. Los
patrones de crecimiento normal conseguidos con el tratamiento fueron
revertidos. La mandbula se revirti hacia una direccin ms
horizontal. El crecimiento de la mandbula excedi al del maxilar, aun
cuando la inclinacin y posicin de los incisivos se mantuvo igual, el
overbite y overjet se redujeron. (5)
Ngan PW y Cols (1997) investigaron los resultados a corto y largo
plazo en el tratamiento de una maloclusin de clase III mediante el
uso de la mscara facial de protraccin maxilar. Se evaluaron 20
pacientes con una relacin esqueletal de clase III, con una edad
8
promedio de 8.2 aos, los cuales fueron tratados primero con una
expansin rpida de maxila seguida del uso de la mscara facial
(380g por lado por 12 horas diarias). Los resultados fueron
comparados con un grupo control, tambin de clase III que no recibi
tratamiento. Un overjet positivo fue obtenido en todos los casos
despus de 6 a 9 meses de tratamiento. Estos cambios fueron gracias
al movimiento hacia delante del maxilar (~1,9mm) y a la postero
rotacin mandibular (~1.3mm) en un 52%; y el otro 48% a la
vestibuloversin de los incisivos superiores (~1,7mm) y a la
linguoversin de los incisivos inferiores (~1.2mm). La relacin molar
fue sobre corregida hacia una Clase I e incluso Clase II (~3.8mm). El
overbite fue reducido con un aumento significativo del tercio inferior
de la cara. Los resultados fueron estables en los dos primeros aos
despus de haber removido los aparatos; al final del cuarto ao de
observacin, 15 de los 20 pacientes mantuvieron un overjet positivo o
una relacin de bis a bis. Los pacientes que volvieron a un overjet
negativo presentaron un crecimiento exagerado de la mandbula en
sentido horizontal el cual no fue compensado por la inclinacin de los
incisivos superiores. Sugieren que la protraccin maxilar con una
fuerza en sentido anterior e inferior (30 de inclinacin con respecto al
plano oclusal) aplicada a nivel de los caninos superiores produce una
respuesta clnica aceptable. La fuerza recproca de la protraccin
maxilar
transmitida
la
no
9
Baccetti T y cols (1998) estudiaron la efectividad de la expansin
rpida de maxila y el uso de mscara facial en 46 nios con
maloclusin de clase III (en denticin mixta), con un tiempo promedio
de tratamiento de 11 meses, comparados con un grupo control de 32
sujetos con el mismo tipo de maloclusin pero que no recibieron
tratamiento, deban presentar un valor segn el anlisis de Wits de
-2mm o ms. Ambos grupos fueron divididos en denticin mixta
temprana (23 sujetos, ~6 aos de edad) y tarda (23 sujetos, ~10 aos
de edad) con la finalidad de identificar el tiempo ptimo el cual
recibieron el tratamiento. El anlisis cefalomtrico estuvo basado en
un sistema de referencia basecraneal estable y el nivel de
significancia para las comparaciones intergrupos fue de P = 0.01. Un
desplazamiento significativo del complejo maxilar fue hallado en el
grupo de tratamiento temprano, as como la regin de la sutura
pterigomaxilar. No se registraron cambios significativos en el maxilar
en el grupo de tratamiento tardo. Ambos grupos (temprano y tardo),
mostraron incrementos pequeos en la protrusin mandibular y
grandes incrementos en la relacin intermaxilar vertical, cuando se les
compar con el grupo control. Estos resultados mostraron que la
combinacin de un expansor fijo y el uso de la mscara facial, es ms
efectivo en la denticin mixta temprana, especialmente cuando se
mide la magnitud de los efectos de la protraccin en las estructuras
maxilares. (7)
Kim JH y cols (1999) examinaron la efectividad de la protraccin
maxilar con aparatos ortopdicos, en pacientes de clase III.
Realizaron un meta anlisis con la finalidad de llegar a un consenso
con respecto al tiempo de tratamiento as como el uso de aparatos
intraorales. Una bsqueda inicial encontr 440 artculos relacionados
a la maloclusin de clase III. De todos ellos, slo 14 estudios fueron
escogidos, de acuerdo a los criterios de inclusin; los datos de dichos
estudios fueron catalogados por edad y por tipo de aparato usado. El
resumen estadstico de los cambios antes y despus del tratamiento,
en determinados puntos cefalomtricos, no mostr diferencia
10
significativa entre realizar la traccin del maxilar con o sin disyuncin;
excepto en una variable, que fue la de inclinacin de los incisivos
superiores los cuales se vieron ms inclinados hacia vestibular en el
grupo que no se realiz expansin. En relacin a la edad, se vieron
mayores cambios en los pacientes ms jvenes; es decir es ms
efectivo en pacientes que estn creciendo, incluso sugieren que sean
menores de diez aos de edad para mejores resultados.(8)
cc N y cols (2000) compararon, mediante el uso de radiografas
cefalomtricas, los efectos del tratamiento con mentonera y con
aparatos de protraccin maxilar, en sujetos con una relacin
esqueletal de clase III (mandbula prominente y maxilar pequeo); 24
pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo al tipo de
tratamiento; el grupo con mentonera (edad media 11 aos, n=12,
600g por 14-16 horas diarias) y el grupo con mscara facial de Delaire
(edad media 10,72 aos, n=12, 600g por 16 horas diarias), el
tratamiento dur hasta que el overjet fue corregido 2-3 mm, el cual fue
en promedio 10 meses para la mentonera y 11,7 meses para la
mscara. En ambos grupos, hubo un incremento significativo del ANB,
correccin de la relacin molar y overjet. Cuando se compararon
ambos grupos, el maxilar estuvo desplazado ms anteriormente y la
relacin molar fue mayor en el grupo de mscara facial (P<0.05).
Valores angulares y lineales para el incisivo inferior / NB y el ngulo
nasolabial mostraron gran diferencia significativa entre los grupos
(P<0.05), ya que el ngulo nasolabial disminuy significativamente en
el grupo con mentonera, as como la posicin y angulacin del incisivo
inferior ya que la presin con la mentonera estaba dirigida sobre el
mentn y dichas piezas dentarias. (9)
Orellana O (2000) evaluaron 57 trabajos de investigacin sobre
prevalencia de maloclusiones de diferentes lugares del Per, de las
universidades ubicadas en Lima, Ica y Arequipa. En dichos trabajos
se estudia una muestra global de 25,036 personas principalmente
nios de ambos sexos. Del anlisis de dichos trabajos se obtuvo que
11
el 19.2% de la poblacin peruana presenta una oclusin normal, el
80.8% maloclusin. Agrupados los trabajos segn regiones naturales,
el mayor porcentaje de oclusin normal correspondi a la regin de la
selva con el 21.5%. Dentro de las maloclusiones segn la clasificacin
de Angle, la que tuvo una mayor prevalencia fue la Clase I con el
74.6%, luego la Clase II con el 15% y por ltimo la Clase III con el
10.4%.(10)
Silva GR y col (2001), analizaron la prevalencia de las maloclusiones
en la poblacin latina, para lo cual analizaron a 507 adolescentes
entre los 12 a 18 aos, latinos, presencia de
present una oclusin ideal, el 62.9% una Clase I, el 20,3% una Clase
II primera divisin, el 1,2% una Clase II segunda divisin y slo un
9,1% una clase III.(11)
Baccetti T. y Cols (2004) seleccionaron un grupo de variables
cefalomtricas con la finalidad de predecir los resultados del
tratamiento temprano de las maloclusiones de clase III, con expansin
rpida de maxila y el uso de mscara facial, seguido de un tratamiento
ortodncico fijo. Se evaluaron cefalogramas laterales de 42 pacientes
(22 nios y 22 nias) con maloclusin de clase III al inicio del
tratamiento (edad promedio de 8 aos 6 meses +/- 2 aos, en el
estado I de maduracin cervical). Todos los pacientes fueron
reevaluados despus de 6 aos 6 meses (en el estado IV V de
maduracin cervical) que incluyeron tratamiento activo y retencin.
Hasta ese momento la muestra fue dividida en 2 grupos de acuerdo al
criterio oclusal: Un grupo con resultados favorables (30 pacientes) y
otro desfavorable (12 pacientes). Se realiz un anlisis discriminativo
para seleccionar variables predictivas pretratamiento en base a los
resultados a largo plazo. Con esto, se identificaron 3 variables
predictivas. El tratamiento de una maloclusin de clase III puede ser
12
desfavorable a largo plazo cuando los valores pretratamiento
muestran una rama mandibular larga (incremento de la altura facial
posterior), una base craneal aguda y un ngulo del plano mandibular
empinado. Plantearon una ecuacin con la finalidad de tener un
score individual y predecir el xito del tratamiento; la cual consista
en hallar valores del cefalograma y multiplicarlos por una constante; la
ecuacin era: 0.282(Co-Goi) + 0.205 (Ba-T-SBL) + 0.12 (ML SBL)
29.784. Este resultado se compara con 0.4065 (Valor de la divisin
entre grupo satisfactorio e insatisfactorio); si el valor era mayor se
poda deducir que los resultados no seran tan buenos con el
tratamiento,
en cambio si
era menor
los
resultados
seran
fueron
tratados
con
mscara
facial;
las
radiografas
13
(Distancia del punto condleo Co - hacia una lnea perpendicular a
Frankfort que pase por Sella GD, en promedio fue 10,76mm),
longitud de la rama (Co hacia la interseccin del ngulo goniaco
Goi, promedio de 57,7mm), longitud mandibular (Co-Pg, promedio de
108mm) y el ngulo goniaco (Ar-Go-Me, promedio 127). De acuerdo
a estos resultados observaron que la probabilidad de xito en el
tratamiento est en funcin al incremento de Co-GD y de Co-Goi, y a
la disminucin de Co-Pg y Ar-Goi-Me. Con una ecuacin logstica
determinaron que estas variables predecan los resultados favorables
en un 95,5%, mientras que los desfavorables en un 70%. Este modelo
de regresin no permite identificar los pacientes quirrgicos o no
quirrgicos, pero si ayuda a determinar si los resultados que vayamos
a obtener puedan ser favorables o desfavorables Las conclusiones
de esta investigacin fueron que pacientes crecedores de clase III con
posicin adelantada de la mandbula, rama mandibular pequea, gran
largo mandibular y un ngulo goniaco obtuso estn altamente
asociados a un tratamiento ortopdico desfavorable despus del
crecimiento puberal. (13)
Vaughn GA y cols (2005), realizaron un ensayo clnico aleatorizado
controlado y tuvieron como objetivo cuantificar los efectos de la
protraccin maxilar con o sin disyuncin palatina. La muestra estuvo
conformada por 46 nios de 5 a 10 aos, los cuales fueron agrupados
al azar en uno de los tres grupos siguientes: (1) Mscara facial con
disyuncin palatina, (2) mscara facial sin disyuncin y (3)
observacin por 12 meses. La activacin del tornillo fue de de
vuelta en la maana y otro en la noche por un mnimo siete das; y la
mscara facial fue instalada de 07 a 10 das despus del inicio de la
disyuncin, con elsticos dirigidos con una angulacin de 15 a 30
hacia abajo del plano oclusal y una fuerza de 300 a 500g por lado; la
indicacin era usarlo todo el da hasta conseguir un overjet y overbite
positivo y un clase I molar, luego de eso slo deban usarlo 14 horas
diarias. Realizaron anlisis cefalomtricos tradicionales, un eje de
coordenadas x-y as como tambin un anlisis del plano oclusal.
14
Resultados: De acuerdo a la prueba T de student, no existieron
diferencias significativas entre realizar o no la disyuncin; en cambio
cuando se compar al grupo tratado con el control si hubo diferencias
significativas. Entre las cuales resaltan: 2mm de avance anterior con
rotacin antihoraria del complejo maxilar, rotacin horario mandibular,
movimiento posterior del punto B (1,5mm), movimiento anterior de la
denticin maxilar en 1mm, mejora del ANB en casi 4, as como la
valoracin de Wits en 4mm. Los resultados obtenidos indicaron que
ambos tratamientos tempranos de mscara facial con o sin
disyuncin, son igual de efectivos, y que no muestran diferencias
significativas entre ellos.(14)
Baccetti T y cols (2007) estudiaron el crecimiento de los sujetos de
clase III sin tratamiento mediante el anlisis de radiografas
cefalomtricas laterales (Steiner, Ricketts, Jacobson y McNamara;
generando 36 variables: 13 angulares y 23 lineales), separaron a la
muestra en dos grupos: (1) 22 individuos de clase III sin tratamiento
seguidos longitudinalmente desde una observacin prepuberal hasta
la post puberal; y (2) una gran poblacin de corte seccional (n=1091)
de hombres y mujeres sin tratamiento en seis periodos consecutivos
de desarrollo (de CS1 a CS6, de acuerdo al anlisis de maduracin
cervical). La maloclusin de clase III se vio que tena una tendencia a
empeorar con el crecimiento tal como se evalu mediante la parte
longitudinal del estudio. La persistencia de las tpicas caractersticas
de crecimiento de clase III van mucho ms all del pico de crecimiento
en la adolescencia hacia la edad adulta temprana, esto fue
confirmado por los resultados del estudio de la seccin transversal a
gran escala. Resultados: Leve cierre del ngulo de la base craneal
(no significativo), los cambios maxilares en relacin a la base de
crneo fueron similares a los pacientes de crecimiento normal
(0,5mm) sin embargo, el establecimiento temprano de la posicin
retrusiva de la maxila fue mantenida a lo largo de la maduracin
esqueletal; un incremento del SNB dos veces ms que el SNA, el
incremento de la proyeccin mandibular fue casi el doble del valor
15
esperado (6,3mm comparado con el valor esperado de 3mm), una
disminucin de 2,7mm de la valoracin de Wits y de 2 en el ANB,
disminucin significativa del overjet as como una empeoramiento de
la relacin molar (3,3mm). De acuerdo a los estados de maduracin
cervical, se observ que no hubieron cambios significativos entre CS1
y CS2, y de CS2 a CS3; pero entre CS3 y CS4, y CS4 y CS5, s
hubieron cambios significativos tanto en hombres como en mujeres, y
durante el CS5 y CS6 hubo un incremento de la altura facial anterior,
extrusin de incisivos superiores e inferiores, protrusin del labio
inferior. En conclusin: un largo perodo de crecimiento activo de la
mandbula, la ausencia de una recuperacin del crecimiento en el
maxilar superior y la direccin significativamente ms vertical del
crecimiento facial durante la adolescencia tarda parecen ser los
aspectos desfavorables de la maloclusin de clase III en ambos sexos
durante la etapa post puberal. La planificacin del tratamiento por
medio de aparatos de ortodoncia / ortopedia debera tener en cuenta
este patrn de crecimiento de la mandbula prolongado en trminos
de duracin de la retencin y el momento adecuado para la
evaluacin de la estabilidad de los protocolos de tratamiento y,
eventualmente, para la ciruga ortogntica. (15)
Leite de Moraes y cols (2008) realizaron una revisin de la literatura
con la finalidad de determinar la prevalencia de la clase III, poca de
intervencin, indicaciones para la traccin reversa, punto de
aplicacin y magnitud de la fuerza para traccin reversa con mscara
facial y con el aparato Skyhook (Hickham), alteraciones ortopdicas,
ortodncicas y del tejido blando, contencin y recidiva; as como el
relato de dos casos clnicos utilizando dichos aparatos ortopdicos.
Ellos pudieron concluir que una vez diagnosticada la Clase III, se
debe considerar la posibilidad de una intervencin precoz. Esto
posibilita una buena relacin oclusal, facial y psicosocial, favoreciendo
el crecimiento y desenvolvimiento normal del nio. La terapia de
protraccin maxilar es ms indicada en los casos de maloclusin de
clase III con retrognatismo maxilar. La realizacin previa de una
16
disyuncin palatina, adems de promover la desarticulacin del
maxilar, inicia una respuesta celular en las suturas, aumentando el
efecto del dislocamiento anterior de la maxila. De acuerdo a esto el
maxilar se disloca de acuerdo al punto de aplicacin de la fuerza. Si
sta fuera posicionada en la regin de los primeros molares, ocurre un
dislocamiento para adelante y en sentido antihorario. Para minimizar
la rotacin del maxilar en ese sentido y evitar la apertura de la
mordida, se aconseja posicionar los ganchos para los elsticos en la
zona distal a los incisivos laterales superiores; de dicha forma ocurre
un dislocamiento para adelante y para debajo del complejo maxilar,
generando una menor apertura de la mordida. Adems de eso la
direccin de la fuerza debe ser suavemente direccionada para abajo y
para adelante, formando un ngulo entre 20 y 30 en relacin al plano
oclusal, pues de esta forma tambin se minimiza la rotacin
antihoraria. El aparato de Skyhook posibilita el uso de las fuerzas de
protraccin de magnitud elevada, generando buenos resultados en
menos tiempo. Adems, este aparato proporciona mayor control
vertical en relacin a la mscara facial. Se use uno u otro, es
necesario siempre la sobre correccin y contencin.(16)
Toffol LD y cols (2008) mediante una evaluacin sistemtica,
evaluaron la evidencia cientfica hasta la fecha, sobre la efectividad
del tratamiento ortopdico temprano en los sujetos de clase III, as
como determinar qu modalidad de tratamiento es la ms efectiva y si
los resultados postratamiento son estables.
Utilizaron la base de
17
el anlisis final. De todos los estudios recolectados, se observ que el
tratamiento ortopdico de clase III as como el periodo de contencin
de 5 aos, tena un 75% de xito utilizando la mscara facial en
combinacin con la expansin rpida de maxila.(17)
Masucci C y Cols (2011) realizaron un estudio prospectivo controlado
con la finalidad de evaluar los efectos a largo plazo de la expansin
rpida de maxila en combinacin con el uso de la mscara facial en
pacientes de clase III. Evaluaron a 22 sujetos (9 nios y 13 nias,
edad promedio 9.2 aos) de clase III tratados con disyuncin maxilar y
mscara facial, seguido de aparatologa ortodncica fija. Los
pacientes fueron reevaluados al final de la segunda fase de
tratamiento (edad promedio 14,5 aos) y luego fueron llamados
nuevamente 8.5 aos despus de haber concluido con la disyuncin y
mscara facial (edad promedio 18.7 aos). Para las comparaciones
estadsticas en los intervalos de corto y largo plazo, utilizaron dos
grupos control de clase III sin tratamiento. Resultados: A largo plazo,
no se registraron cambios significativos en el maxilar, sin embargo el
grupo que recibi tratamiento mostr significativamente menos
incrementos en la protrusin mandibular. Las variables esqueletales
maxilo
mandibulares
en
sentido
sagital
mantuvieron
mejoras
pretratamiento
(clase
III
asociada
una
18
19
plano mandibular aumentado no es una contraindicacin para la
disyuncin maxilar.(19)
Mandall A y Cols (2012) realizaron un ensayo clnico aleatorizado
controlado, con el objetivo de investigar la efectividad del tratamiento
temprano en pacientes de clase III con la mscara facial, en nios
menores de 10 aos de edad y un seguimiento de tres aos. La
muestra estuvo compuesta por 73 pacientes, que fueron asignados
aleatoreamente, estratificados por gnero en dos grupos: los tratados
con mscara facial (n=35) y los de control (n=38). Los cambios
dentofaciales fueron evaluados de cefalogramas laterales y los
cambios oclusales usando en ndice PAR. Tambin evaluaron la
autoestima del paciente usando la escala Piers-Harris de nios, y el
impacto psicosocial de la maloclusin con el cuestionario OASIS (oral
aesthetic subjective impact score). Fueron analizados tambin signos
y
sntomas
temporomandibulares.
Todos
los
datos
fueron
20
en el grupo tratado, un 70% de ellos mantuvo el overjet positivo y por
otro lado, el tratamiento parece no influenciar en la autoestima del
paciente ni reduce el impacto personal de su maloclusin a los tres
aos pos tratamiento. (20)
Lee YS y cols (2012) partieron del concepto que si se entiende el
tiempo y la duracin de la curva de crecimiento de los pacientes
prognticos de clase III, podemos plantear una estrategia para un
tratamiento ortodntico ortopdico en caso contrario una ciruga
ortogntica. El estudio que realizaron tuvo como objetivo determinar si
hay diferencias significativas en el patrn de crecimiento estatural de
pacientes de clase III comparados con aquellos que no lo sean. La
muestra estuvo conformada por 402 adolescentes (55 de clase III, 37
de otra clase) con datos de crecimiento estatural recolectados en un
periodo de 12 aos. Los seis parmetros de crecimiento estatural
medidos fueron: edad de inicio, estatura de inicio, velocidad de inicio,
edad en el pico estatural, estatura en el pico estatural y velocidad en
el pico estatural. Las comparaciones entre los parmetros de
crecimiento estatural y las 15 variables cefalomtricas analizadas en
los sujetos de clase III y los que no poseen esta clasificacin fueron
hechas con anlisis multivariados. Resultados: Los pacientes de clase
III no tienen diferente parmetro de crecimiento comparados con la
poblacin en general. Conclusiones: Este estudio no permite
conclusiones significativas con respecto a la relacin del tamao
mandibular y el patrn de crecimiento estatural. (21)
Watkinson S y Cols (2013) realizaron meta anlisis sobre el
tratamiento ortodncico de las maloclusiones de clase III en nios y su
efecto sobre las estructuras craneomaxilares y dentarias. Buscaron en
la base de datos de Cochrane, Medline y EMBASE todos hasta enero
del 2013. Los criterios de seleccin fueron pruebas aleatorias
controladas, en nios o adolescentes de 16 aos o menos, los cuales
recibieron cualquier tipo de tratamiento ortodncico para corregir la
maloclusin de clase III. Los tratamientos fueron comparados con
21
grupos control que no recibieron tratamiento, tratamiento tardo o una
intervencin diferente.
22
Auconi P y Cols (2013) desarrollaron un modelo matemtico que
representaba adecuadamente el patrn de crecimiento craneofacial
en sujetos de clase III, con el objetivo de usar esta informacin y
realizar predicciones de crecimiento que podran ser suceptibles de
verificacin longitudinal y de uso clnico. Utilizaron una combinacin
de tcnicas computarizadas (La conglomeracin difusa y anlisis de
red) aplicadas a datos cefalomtricos de 429 nias con maloclusin
de clase III sin tratamiento, para visualizar la dinmica del crecimiento
craneofacial y sus correlaciones. Cuatro grupos de acuerdo a la edad,
fueron examinados individualmente: de 7 a 9 aos, de 10 a 12 aos,
de 13 a 14 aos y de 15 a 17 aos. El anlisis de red sirvi para
encontrar las conexiones entre los componentes del crecimiento
craneofacial de clase III, y el anlisis de conglomeracin difusa fue
capaz de definir nuevos patrones de crecimiento y coherencias de las
caractersticas dentoesquelticas tradicionalmente reportadas de este
desequilibrio estructural. Se demostr que ambos anlisis permitieron
el desarrollo de principios para combinar mltiples caractersticas
cefalomtricas auxolgicos en un modelo global conjunto y para
predecir el riesgo individual de desequilibrio del patrn facial durante
el crecimiento. (23)
23
3.2 BASES TERICAS
3.2.1 Definicin de Maloclusin de Clase III:
Angle(24) en el ao 1899, las defini como aquellas caracterizadas
por la relacin mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto
a la maxilar tomando como referencia la cspide mesio vestibular del
primer molar ocluyendo mesial al surco del primer molar mandibular.
Posteriormente fue modificada por Anderson(25) quien la divide en
tres grupos denominados tipos en funcin a la relacin que
presentan los incisivos. Siendo as:
y mandibulares
pueden
negativa y la
24
3.2.2 Desarrollo y establecimiento de la maloclusin:
El establecimiento de la relacin molar de Clase III, est dada por la
combinacin entre la diferencia de crecimiento mandibular y el
desplazamiento anterior de los molares mandibulares; y anota que
un nio que ha experimentado un crecimiento mandibular precoz
puede presentar una relacin de escaln mesial en los molares
primarios, lo que a su vez podr dar lugar a una relacin molar de
Clase III a una edad temprana, generalmente entre los 5 7 aos de
edad(26).
Por otro lado, se describe la secuencia de eventos que suceden a lo
largo de las diferentes etapas del desarrollo de la denticin y que
caracterizan a las maloclusiones Clase III. Entonces, tenemos que
las diferentes denticiones presentan caractersticas marcadas(27):
Denticin primaria:
- El arco dentario mandibular se encuentra en una posicin
mucho ms adelantada con relacin al maxilar.
- Los molares primarios mandibulares ocluyen mesialmente con
respecto a los maxilares, establecindose un marcado escaln
mesial.
- Se observa una relacin transversal adecuada entre ambos
maxilares.
- Los incisivos y caninos mandibulares estn situados en una
posicin adelantada con respecto a los maxilares. Se observa
una sobremordida vertical limitada o casi a tope y una
sobremordida horizontal de mordida cruzada.
Denticin mixta. Durante este perodo de denticin la maloclusin
agrava
considerablemente
explicadas:
las
caractersticas
anteriormente
25
- Se sigue manteniendo una posicin adelantada del arco
mandibular con relacin al maxilar.
- La presencia de una sobremordida horizontal negativa en la
relacin incisiva y canina.
- Los bordes incisales de los incisivos maxilares contactan con
las superficies linguales de los incisivos mandibulares.
- Durante este perodo el primer molar permanente mandibular
ocluye mesialmente con respecto al maxilar, siendo muy
pequea la superficie de contacto entre ellos.
3.2.3 Etiologa:
a. Gentica:
La influencia de la herencia en la aparicin de esta maloclusin
ha sido ampliamente reportada; los estudios de la relacin
craneofacial en gemelos han suministrado informacin til
concerniente al papel de la herencia en la maloclusin.
Se han estudiado adems, familias enteras en donde alguno de
sus miembros presentara esta maloclusin y se ha observado
que la anomala estaba presente en 13 % de los parientes
consanguneos y encuentra su relacin con la herencia en la
descendencia, con respecto a los hermanos, en una cifra mayor
en relacin con otras maloclusiones y reportaron que los
hermanos usualmente muestran tipos similares de maloclusin
de manera que la evaluacin de los hermanos mayores puede
suministrar, eventualmente una pista sobre la necesidad de
intervencin del tratamiento temprano de la maloclusin(28).
b. Factores epigenticos.
Segn estudios sobre la funcin respiratoria y su influencia en el
crecimiento craneofacial, se describe que la respiracin bucal
26
condiciona una postura ms baja de la lengua y del hueso
hioides pudiendo ejercer presin sobre la parte anterior del
proceso dentoalveolar mandibular y escaso estmulo a nivel del
maxilar, actuando as como factor etiolgico predisponerte y
afirma que el cambio compensatorio en la posicin lingual es
consecuencia del exceso de tejido linfoide epifarngeo (29).
c. Factores ambientales.
Las fuerzas oclusales generadas por la erupcin anormal
tambin
pueden
inducir
una
gua
incisal
desfavorable,
27
puede realizar un diagnstico especfico de las relaciones
esquelticas y dento alveolares utilizando cualquier anlisis
cefalomtrico convencional (31).
3.2.5 Diagnstico:
3.2.5.1 Caractersticas intraorales de la maloclusin
a. Relacin intermaxilar:
En oclusin cntrica, considerando el grado de mesializacin del
molar primario o permanente; se observa si los molares y caninos
mandibulares ocluyen por mesial, la cantidad de milmetros de la
mesioclusin es una de las variables a tomar en cuenta para
determinar la severidad del problema(32).
b. Inclinacin y resalte:
La inclinacin axial de los incisivos mandibulares indica las
posibilidades de corregir el resalte manteniendo una relacin
adecuada entre los dientes y sus bases seas de soporte(32).
Si se encuentra un resalte positivo o una relacin incisal de
borde a borde con incisivos mandibulares retro inclinados, se
sospecha de una relacin de Clase III compensada(33).
c. Relacin transversal:
En las maloclusiones Clase III es frecuente encontrar mordidas
cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales, ya sea por alguna
desviacin de tipo funcional, o por la presencia de una posicin
ms baja de la lengua(32).
28
d. Evaluacin dental:
Se debe observar y verificar si la relacin molar de Clase III est
acompaada por una sobremordida horizontal negativa. Ante una
sobremordida horizontal negativa, debemos proceder a una
evaluacin funcional: evaluar la trayectoria de cierre de relacin
cntrica (RC) a oclusin cntrica (OC)(34).
La eliminacin del desplazamiento OC-RC debe revelar si se
trata de una maloclusin Clase I simple o de Clase III
compensada. Por otra parte, un paciente sin desplazamiento en
cierre es muy probable que tenga una maloclusin de Clase III
verdadera.
Los individuos con pseudoclase III generalmente presentan
relaciones maxilomandibulares normales. Los tejidos blandos
tienden a camuflar la discrepancia esqueltica y el perfil del
individuo se observa normal o levemente cncavo en oclusin
cntrica(32,33,35).
3.2.5.2 Caractersticas extraorales
a. Estudio frontal
Deben considerarse los tercios superior, medio e inferior. Estos
tercios deben ser prcticamente iguales, el tercio inferior puede
encontrarse aumentado o disminuido, caracterstica que se
puede evaluar ms claramente en el anlisis del perfil(36).
b. Evaluacin del perfil
Este estudio comienza por la observacin de la morfologa
general y proporciones del perfil en dos sentidos: sagital y
vertical.
29
El Sagital, analiza el avance o retroceso de las siguientes
estructuras (glabela, puente y punta de la nariz, labios, tejido
blandos del mentn y submandibulares, ngulo nasolabial, surco
mento labial.
Al evaluar el ngulo nasolabial, si es agudo, se puede retraer el
segmento premaxilar; si es obtuso, habr que protraerlo para
mejorar la esttica facial. Una evaluacin del perfil implica un
anlisis de la posicin del mentn y grosor de tejido blando, ya
que ste puede compensar o acentuar una relacin esqueltica
de Clase III (26,32,37,38).
Cubriendo el labio superior y el inferior, se evala la posicin del
mentn con respecto a la nariz y la frente. Se puede observar el
mentn retrado o protruido; este no debera estar por adelante
de una lnea vertical trazada hacia abajo a partir de los tejidos
blandos de la glabela (38).
Cubriendo el labio inferior y el mentn, se evala el macizo facial,
debe haber convexidad con respecto a una lnea imaginaria
trazada de la base de las alas de la nariz, y hacia abajo hasta el
ngulo de la boca. Un contorno recto o cncavo de los tejidos
indica una deficiencia del macizo facial (38).
c. Evaluacin del patrn facial
En lneas generales es posible encontrar dentro de las
maloclusiones Clase III dos tipos de patrn facial, el dolicofacial y
braquifacial
ambos
con
distinto
enfoque
diagnstico
tratamiento.
La direccin de crecimiento se puede establecer clnicamente o
mediante la cefalometra con el ngulo plano mandibularFrankfort (Pl.Mn-Fh) o el eje Y de crecimiento (32).
30
3.2.6 Clasificacin cefalomtrica
Con relacin a las maloclusiones Clase III podemos encontrar
diferentes combinaciones de los componentes esquelticos, de all
diferentes autores han propuesto clasificaciones de esta displasia
(39)
.
1. Maxilar normal y mandbula protrusiva
2. Maxilar retrusivo y mandbula normal
3. Maxilar y mandbula normal, con alteracin en las relaciones
dentarias
4. Maxilar retrusivo y mandbula en protrusin
31
El tratamiento tardo o de segunda fase se refiere al protocolo de
tratamiento convencional con aparatos fijos ubicados en dientes
permanentes para corregir sus posiciones y relaciones finales.
Bishara define el tratamiento temprano como aquel que se inicia en
denticin primaria y mixta con el fin de mejorar el desarrollo
dentoesqueltico conducente a la correccin e intercepcin de la
maloclusin, reduciendo la necesidad y/o tiempo de tratamiento en la
denticin permanente(33).
Los objetivos del tratamiento temprano en las maloclusiones Clase
III consisten en:
32
generalment
nte es postergado hasta el final dell perodo de
(31)
crecimiento
o activo
a
.
i. Tipos
Los tipos
os o clases de mentoneras son descritas de
ea
acuerdo a la
direccin
n de la fuerza que se ejerce sobre el mentn
tn.
Segn La
Langlade(41), existen tres tipos de mentonera
ras (figura 1):
-
Tracccin Occipital
Tracccin horizontal
Tracccin Vertical
Figura 1 Tipos de M
Mentoneras
33
Por otro
o lado, McNamara(31) describe slo dos tiposs:
-
Mentone
nera de Traccin Occipital
La ment
ntonera de traccin occipital (figura2) es
s el tipo de
mentone
nera utilizada ms frecuentemente en el trata
tamiento de la
maloclus
usin Clase III. Este tipo de mentonera se
s indica en
casos de prognatismo mandibular leve a moderado.
o.
Se pued
de lograr que los incisivos lleguen a una po
osicin borde
a borde
e que estando en relacin cntrica. Este tra
tratamiento es
particula
larmente til en pacientes que inician el trat
atamiento con
una altu
ltura facial anteroinferior corta, debido a que puede
producir
ir un aumento de la misma(31).
34
Los efectos sobre la mandbula van a depender de la magnitud
de la fuerza, as como de su direccin y duracin. En cuanto a
la direccin, se pueden ver dos situaciones(3):
cierta
inclinacin
posterior
de
los
incisivos
inferiores(31).
Una de las preocupaciones fundamentales, particularmente en
el tratamiento del paciente con prognatismo, es el saber si el
crecimiento mandibular puede ser retardado durante el
tratamiento.
(19)
. Sin
puede
ser
influenciada
por
la
terapia
con
mentonera.
Otra variacin del efecto teraputico de la mentonera de
traccin occipital es el control de la dimensin vertical, ya que
35
el patrn de crecimiento mandibular horizontal predominante
fue redirigido ms verticalmente, pudiendo producir un aumento
en la altura facial anteroinferior (3).
Protocolo de Uso:
-
Efectos
sobre
el
complejo
maxilo
facial
de
esta
mentonera(3)
Se puede entender que el xito del tratamiento esta dado por
una combinacin de factores, entre ellos:
-
36
9. Ause
sencia de efectos adversos sobre mentn
10. Mejo
jor desarrollo del perfil blando
Figura 3 Efecto
tos de la mentonera sobre el complejo ma
axilo facial
37
Mentone
nera de Traccin Vertical (Figura 4)
Las men
entoneras de traccin vertical son aplicables
es, no slo en
paciente
tes Clase III con tendencia a la mordida abie
ierta anterior,
sino tam
mbin en otros con aumento en la dimen
nsin vertical
anterior ((41).
Puede p
producir una disminucin en el ngulo
lo del plano
mandibu
ular y en el ngulo goniaco, as como un au
aumento en la
altura facial
fac posterior en comparacin con el crecim
imiento de los
paciente
tes no tratados(41).
La contr
traindicacin para su uso es la mordida profu
ofunda
Es difc
cil crear una verdadera traccin vertica
ical sobre la
mandbu
bula debido a la dificultad del anclaje cra
craneal de la
mentone
nera. (41)
38
Los efectos sobre la mandbula son los siguientes:
Rotacin anterior de mandbula
Avance del mentn
Crecimiento condleo ms anterior
Mentonera Horizontal/Cervical (Figura 5)
Este
tipo
de
mentonera
es
poco
comn.
Algunas
Indicaciones:
disminuida)
-
39
Figura 5 Efectos
E
de mentonera de traccin cervica
cal
40
a. Mscara facial:
Es un aparato ortopdico usado principalmente en pacientes
clase III esqueletal en desarrollo. Debido a que este aparato
afecta todas las reas que contribuyen en la maloclusin clase
III, es usado independientemente de su etiologa. Debido a que
el uso de la mscara facial se realiza en edades tempranas, los
efectos teraputicos producidos son incorporados al crecimiento
craneofacial futuro del paciente, que ocurre durante un periodo
largo de tiempo. La mscara facial en combinacin con un
aparato de expansin rpida del maxilar (ERM) es el mtodo
propuesto para interceptar una clase III esqueletal(43).
1. Tipos de Mscara Facial
En 1944 Oppenheim, crey que no era posible controlar el
crecimiento o el desplazamiento hacia delante de la
mandbula, y sugiri mover el maxilar hacia delante con el
objeto de equilibrar la protrusin mandibular.
A principios de 1960 se desarrollo la mscara de Hickman, se
caracteriza por tener apoyos en el mentn y en la parte alta
de la cabeza y brazos verticales y horizontales, de diferente
longitud, para cambiar la direccin y magnitud de la fuerza.
A finales de 1960 Delaire y col. Renovaron el inters por el
uso de una mscara facial para la protraccin maxilar.
Teniendo apoyos en el mentn y en la frente. El efecto
mecnico produce traccin posteroanterior en las suturas
maxilares y empuja, en forma recproca, la mandbula en
sentido anteroposterior, mientras
la frente proporciona
41
la frente y el mentn y un aditamento transversal, ajustable,
localizado al frente de la boca para anclar los elsticos
pesados.
En 1987 McNamara introdujo el uso de un aparato de
expansin adherido con cobertura oclusal de acrlico para la
protraccin maxilar.
Turley mejoro la cooperacin del paciente fabricando
mscaras faciales personalizadas.
2. Diagnstico para el Uso de la Mscara Facial
Para comprobar que un paciente tiene una maloclusin clase
III, segn STEINER, podemos basarnos en la medicin de las
siguientes angulaciones(43):
ngulo SNA. Si se encuentra por debajo de la norma
(Norma 82), podemos encontrar un maxilar retrudo y la
mandbula en norma.
ngulo SNB. Si excede de la norma que es 80 indica una
mandbula adelantada.
ngulo ANB. Nos indica la relacin existente entre los dos
maxilares, teniendo como norma 2; la disminucin de esta
medida, indicar una relacin esqueletal Clase III.
ngulo SND. Las medidas mayores a la norma que es 76,
indican adelantamiento de la mandbula.
Del mismo modo que se pueden sacar conclusiones de las
radiografas, podremos observar al paciente, determinando
mediante el examen clnico facial, con una depresin del
pmulo, en algunos casos nariz achatada, depresin de la
zona nasolabial, y mentn prominente.
Al examen Intraoral, se observar: relacin molar clase III,
mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior
unilateral o bilateral, si existe compensacin (incisivos
inferiores
vestibular).
hacia
lingual,
incisivos
superiores
hacia
42
El conjunto de todo esto nos dar un diagnstico definitivo
para el uso adecuado de la Mscara Facial.
3. Componentes de la Mscara Facial
El sistema ortopdico de la mscara facial incluye tres
componentes bsicos(43):
a. La Mscara.
La Mscara Facial consta de un vstago de acero inoxidable
que pasa por la lnea media de la cara, con un aditamento
transversal para conectar los elsticos pesados que va a
nivel de la comisura de los labios y dos soportes de acrlico,
recubiertos con almohadillas blandas, que asientan en la
frente y en el mentn del paciente(43).
b. Las Frulas Maxilares.
La frula maxilar puede ser un tornillo de expansin tipo
Hyrax, Haas u otros con ganchos o un aparato rgido
superior, anclado en los primeros molares maxilares,
confeccionado en alambre de acero inoxidable de calibre
0.045, con ganchos en los caninos para traccionar el
maxilar(43). Estas frulas maxilares tienen como objetivo
lograr la desarticulacin del complejo maxilar a expensas de
la disyuncin palatina.
Disyuncin Palatina:
La disyuncin de la sutura palatina es un mtodo de
tratamiento descrito en el ao 1860 por Angle, que logra
la expansin forzada mecnicamente de la sutura palatina
media. La expansin ortopdica del paladar, y de
consecuencia el disyuntor, tiene su indicacin en los
casos
de
endognasia
maxilar.
Se
entiende
por
43
morfolgica y funcional cuidadosa, durante la primera
cita. En estos casos, se observa la conformacin ojival
del paladar, que est desarrollado ms en su altura(44).
Desde el punto de vista funcional, se nota, en algunos
pacientes, una respiracin de tipo oral o mixta, una
postura de tipo lingual baja y una incompetencia labial.
A pesar de los evidentes problemas funcionales y
morfolgicos presentes, podra permanecer la duda que la
contraccin de la arcada sea dentoalveolar y basal. Es
posible
confirmar
el
diagnstico
diferencial
en
la
(cross
bite)
bilateral. Cuando
se
que
presenta
puede
ser
mono
bilateralmente,
debe
del
disyuntor
presentan
desplazamiento
limitado.
Los efectos ortopdicos del disyuntor se manifiestan en
distintos planos(44):
44
Horizontal:
Sobre el plano horizontal se sucede una apertura en
abanico de la sutura media del paladar determinada por
la mayor resistencia de la zona posterior.
En este
pterigoideos
endocondral,
que,
representan
siendo
estructuras
de
origen
difcilmente
superior,
se
puede
verificar
un
45
dos centrales recuperan su inclinacin natural, incluso a
nivel radicular(44).
APARATO PARA LA DISYUNCIN MAXILAR
Para este tipo de disyuncin se utiliza un aparato, el
mismo que lleva en el centro un tornillo especial (tornillo
tipo HYRAX).
Por regla general, este tornillo Hyrax se suelda a bandas
de premolares y molares. En caso de pacientes con
dentadura totalmente decidua, el aparato es anclado en el
segundo molar temporario y en el canino.
Los apoyos dentales estn ubicados tambin sobre los
segundos molares y caninos permanentes; lo importante,
es no involucrar en el anclaje a los laterales y a los
centrales.
Los tornillos de expansin tienen los cuatro brazos
doblados y cortados para que puedan ser soldados a las
bandas. Existen tornillos de varias medidas, de acuerdo
con la expansin que se desea obtener; mientras ms
grande es el tornillo mayor es la expansin que se puede
realizar(44).
ACTIVACIN
El tornillo se activa 2-3 veces al da, lo que corresponde a
una distancia de 0,5-0,7mm, se puede expandir por un
perodo de 2-3 semanas; as, el maxilar se puede
expandir hasta 10mm.
La activacin es el momento fundamental para obtener
una disyuncin ortopdica de la sutura media del
paladar. El resultado ms notable es el aumento de las
dimensiones
transversales
de
la
arcada
superior
46
c. Los Elsticos Extraorales.
Son elsticos pesados de media pulgada de dimetro y 1000
gr de fuerza que se cambian todos los das hasta terminar el
tratamiento. Se debe evaluar la funcin de los labios, ya que
pueden producir irritacin en las comisuras.
Deben tener una direccin, hacia debajo de 30 con respecto
al plano oclusal para no producir una mordida abierta
anterior.
4. Activacin de la Mscara Facial
a. Activacin de la Frula
La activacin depender de la expansin que se requiera
en el paciente, del tipo de frula a usarse (Hyrax, Haas u
otros), edad del paciente.
b. Activacin de la Mscara Facial
La Mscara Facial generalmente se entrega dos semanas
despus de la colocacin de la frula. Al entregar la
mscara facial, el aparato se mantiene contra la cara del
paciente y se ajusta la posicin de las almohadillas frontal y
del mentn aflojando los tornillos localizados en estas
mismas almohadillas.
La posicin de la barra transversa se ajusta en la
dimensin vertical de forma similar, aflojando el tornillo que
contiene. La posicin final de la almohadillo del mentn
est determinada primero por la colocacin apropiada de
los elsticos intraoralmente en los ganchos de la frula
maxilar. Los elsticos son estirado anteriormente e
insertados en la barra transversa. La posicin vertical de la
barra transversa es ajustada para que el elstico se
extienda anteriormente desde el aparato, cruzando en el
punto de contacto del labio superior e inferior. Se debe
evitar cualquier impedimento en la funcin del labio
47
superior o inferior. Es importante que los elsticos no
causen irritacin en las comisuras labiales(31).
c. Secuencia de Uso de Elsticos:
Al momento de la entrega de la mscara facial, se
recomienda el uso bilateral de elsticos 3/8, de 8 onzas
por las primeras dos semanas. Despus de este tiempo, la
fuerza de la mscara facial se aumenta, utilizando elsticos
, de 14 onzas. La mxima fuerza es proporcionada a
travs del uso de elsticos 5/16, que tienen una fuerza de
14 onzas. Si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros
problemas de los tejidos blandos, la cantidad de la fuerza
del elstico puede ser disminuida o puede reducirse la
duracin del uso del aparato. Deber tenerse cuidado y
asegurarse que no existas una presin excesiva sobre el
tejido
blando.
Una
presin
fuerte
puede
llevar
generalmente
pueden
seguir
este
rgimen,
48
La mscara facial deber ser interrumpida inmediatamente
si el paciente se queja de cualquier sntoma de desorden
en
la
articulacin
tmporomandibular.
Aunque
es
49
cntrica.
Esta
correccin
es
inmediata
Inclinacin
lingual
de
los
incisivos
inferiores.
Esta
50
3.3 Definicin de Trminos
Maloclusin de Angle de Clase III: Relacin mesial de la arcada
dentaria mandibular con respecto a la maxilar tomando como
referencia la cspide mesiovestibular del primer molar ocluyendo
mesial al surco del primer molar mandibular.
Relacin esqueltica de clase III: Desbalance en tamao y posicin
entre el maxilar y mandbula.
Tipos de Clase III esqueltica: Maxilar normal y mandbula protrusiva,
maxilar retrusivo y mandbula normal, maxilar y mandbula normal,
con alteracin en las relaciones dentarias y maxilar retrusivo y
mandbula en protrusin.
Pseudo Clase III: Son problemas con patrn esqueletal de clase I,
pero con posicin vestibular de los dientes antero inferiores, lingual de
los antero superiores puntos de contacto prematuros que producen
un movimiento hacia delante de la mandbula, dando la apariencia de
prognata.
Tratamiento Temprano: aquella terapia ortodncica realizada durante
los estadios ms activos del crecimiento dental y esqueltico
craneofacial.
Tratamiento Tardo: protocolo de tratamiento convencional con
aparatos fijos ubicados en dientes permanentes para corregir sus
posiciones y relaciones finales.
Mscara facial: Es un aparato ortopdico usado principalmente en
pacientes clase III esqueletal en desarrollo, que consiste en un
dispositivo extraoral que facilita la traccin anterior del maxilar; las
ms conocidas son la de Petit y Delaire.
51
Mentonera: Las mentoneras son aparatos extraorales aplicados al
nivel del mentn asociadas a un casquete por medio de bandas
elsticas.
Disyuncin Maxilar: Procedimiento ortopdico que consiste en separar
y desunir los dos segmentos que forman el maxilar superior por medio
de fuerzas, permitiendo la neo formacin sea en el espacio que
queda libre entre los bordes de la separacin, siendo una teraputica
modeladora de la sutura media palatina y tercio medio de la cara.
52
IV. CASO CLINICO
4.1 Historia Clnica
4.1.2 Anamnesis:
Paciente de gnero femenino, de raza mestiza y de 14 aos y 2 meses
(figura 1), la cual acudi en compaa de su madre a la Clnica de
Ortodoncia del Posgrado de Odontologa de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos (UNMSM); no refiri enfermedad sistmica
alguna antecedente mdico relevante para comenzar el tratamiento
de su menor hija.
El motivo de consulta fue el deseo de corregir la posicin de sus
dientes, as como de su mordida; debido a que haban notado que
tanto sus dientes inferiores como su mandbula se estaban yendo hacia
adelante, adems de algunos dientes que an no erupcionaban y otros
que estaban ya apiados.
Figura 6 Fotografa de 45
53
4.1.3 Examen Clnico:
4.1.3.1 Extraoral:
De Frente: (figura 7)
Paciente dolicofacial, de constitucin delgada, competencia labial,
alas nasales anchas y de tercio inferior ligeramente aumentado por
exceso vertical del mentn.
De Sonrisa: (figura 8)
Present un arco de la sonrisa recto, con una exposicin gingival
de 3 mm, sin canteo oclusal aparente, presencia de correderas
bucales, y asimetra, ya que como se observa en la figura XX, la
pieza 1 3 est fuera del arco y la 2 3 an no erupciona. Desvo de
lnea media inferior de 2 mm hacia la derecha.
54
De Perfil: (figura 9)
Perfil total cncavo, con competencia labial y un plano mandibular
alto. Depresin del tercio medio facial y mentn prominente.
Del tercio inferior: (figura 10)
Tipo de perfil casi recto, ngulo nasolabial recto, ngulo
mentolabial obtuso y eversin del labio inferior con competencia
labial.
4.1.3.2 Intraoral:
Anlisis del arco superior: (figura 11)
Tipo de denticin permanente joven, con una forma de arco
parablica y lnea media centrada. Ausencia de pieza 2 3, con
palatoversin de pieza 2 2. Ausencia de terceras molares.
55
Anlisis del arco inferior: (figura 12)
Denticin permanente joven, forma de arco trapezoidal, con desvo
de lnea media de 2mm hacia la derecha. Present linguo y
giroversiones de piezas 32, 31, 41 y 42. Ausencia de terceras
molares.
56
57
4.1.4 Exmenes auxiliares:
Se indicaron los siguientes exmenes complementarios:
1. Set de fotografas (05 extraorales y 05 intraorales), las cuales fueron
descritas anteriormente en el examen clnico.
2. Modelos de estudio.
3. 01 radiografa panormica
4. 01 radiografa cefalomtrica lateral
5. 01 radiografa carpal, mano izquierda
6. 01 radiografa oclusal superior
4.1.4.1 Fotografas: (figura 16)
Ya fueron descritas en el examen clnico
58
4.1.4.2 Anlisis de modelos de estudio:
Modelo Supe
perior: (figura 17)
Arco de form
rma parablica, con una distancia intermolar
ar de 31,5mm
e intercanina
ina de 35,5mm. Present una asimetra ant
nteroposterior
de 2mm hac
acia mesial del cuadrante II, y una simetra
a transversal.
En lo que respecta a la posicin de las piezas present
pr
una
palatoversin
in de la pieza 2,2 y ausencia de terceros
s molares. La
discrepancia
ia arco diente fue de -3,1mm.
Modelo infer
erior: (figura 18)
Arco de form
rma trapezoidal, con una distancia intermolar
lar de 30mm e
intercanina d
de 25,5mm. Present una asimetra antero
roposterior de
1mm hacia m
mesial del cuadrante IV, y una simetra tran
ransversal. En
lo que resp
specta a la posicin de las piezas present
pr
una
linguoversin
in de las piezas 32,31,41 y 42; as como g
giroversiones
de las piez
iezas 33 y 43. Ausencia de terceros m
molares. La
discrepancia
ia arco diente fue de -1,8mm y la curva de Sp
Spee de 1mm
de profundid
idad.
59
Figura 18 Mode
odelo Inferior
En oclusin:
n: (figura 19, 20 y 21)
Relacin
n molar derecha e izquierda de Clase III (seg
egn angle)
Relacin
n canina derecha de clase III y la izquie
uierda no fue
registrabl
ble debido a la ausencia de 23.
Overjet d
de 1mm y overbite del 10% con una mord
rdida cruzada
anteriorr a
aislada de la pieza 22 con 33 y 32.
El anlisi
isis de Bolton no pudo ser calculado debido a la ausencia
de la piez
eza 23.
60
4.1.4.3 Anlisis R
Radiogrfico:
a. Radiografa
aP
Panormica: (figura 22)
Tabique nasal:
n
Sin alteraciones
Cornetes:
s: de tamao normal
Senos: ne
neumatizados, de gran tamao
Cndilos:
s: alargados, Rama: aparentemente corta,, cuerpo: sin
alteracion
nes
Dientes:
- Nmero:
o: sin alteraciones, terceras molares de evolucin
intrasea
ea
- Forma:: S
Sin alteraciones
- Secuenc
ncia: Sin alteraciones
61
b. Radiografa C
Cefalomtrica Lateral: (figura 23)
Proporcin
in crneo cara: Protrusin de tercio inferio
ior
Relacin esqueletal:
e
Aparente tendencia a clase III
Patrn dentario:
de
Aparente protrusin y vestibulover
ersin de Inc.
Sup. Con
n linguoversin y retrusin de Inc. Inferiores.
Crecimien
ento: Aparentemente crecimiento horario
Perfil: Cn
ncavo
Vas Are
reas: Sin alteraciones
c. Radiografa
aC
Carpal: (figura 24)
Segn su
u anlisis de crecimiento se encontr en ell estado M
Fdiu (Fala
langes distales en inicio de unin).
perior: (figura 25)
d. Oclusal Supe
Sutura pa
alatina fusin incompleta
Buen espe
pesor de hueso vestibular
62
63
4.1.4.4 Anlisis Cefalomtrico:
Se realizaron los siguientes anlisis cefalomtricos sobre la
radiografa lateral:
a. Steiner, Downs y Tweed: (Figura 26)
Patrn esqueltico:
-
Patrn dentario:
-
Crecimiento Mandibular:
-
Labios protruidos
64
65
Figura 27 Anlisis de Bj
Bjrk - Jarabak
66
d. McNamara:: ((Figura 29)
Se encon
ontr un tamao mandibular aumentado
o (CoGn de
137mm),, ccon una AFAI tambin aumentada (78mm).
). El eje facial
se encont
ntr abierto (89) y una hiperdivergencia ma
andibular (Fr
GoMe de
d 37), protrusin de incisivos superiores y retrusin de
incisivos inferiores.
in
Figura 29 Anlisis de Mc
McNamara
67
e. Ricketts: (Fig
igura 30)
Relacin Anteroposterior: Longitud mandibularr aumentada,
con un cndilo adelantado y un eje faciall ligeramente
aumentad
do.
Relacin vertical: Plano mandibular hiperdivergent
nte, con AFAI
normal.
Dientes: Incisivos
I
inferiores en buena posicin e incl
clinacin.
Esttica:: Labio superior Retruido e inferior protruido
68
4.2 Diagnstico
Paciente femenino de 13 aos y 01 mes, Dolicofacial y denticin
permanente joven en crecimiento (FDui) que presenta:
Incisivos
inferiores:
Levemente
lingualizados
normoposicionados
Discrepancia arco-diente
inferior:-1,8mm
Lnea media:
Superior: Conservada
69
Fase II Fase Ortodncica
Corregir Maloclusin de Angle Clase III, llegar a una relacin
molar clase I bilateral
Mejorar perfil total cncavo e inferior
Mantener Incisivos superiores: Vestibuloversados y protruidos
Mantener
Incisivos
inferiores:
Levemente
lingualizados
normoposicionados
Aumentar Overjet y Overbite
Eliminar discrepancia arco-diente Superior e inferior
Eliminar discrepancia Bolton
Corregir lnea media inferior y conservar la superior
Aplanar curva de Spee
Extraer terceros molares inferiores
Corregir malposiciones dentarias mltiples
4.4 Tratamiento Realizado
Se realiz un tratamiento dividido en dos fases:
Fase I Ortopdica
Superior:
Reevaluacin en 6 meses
70
Fase II Ortodncica
Alineamiento y nivelacin
Finalizacin y contencin
71
(7,9,14,16)
de 3/8 (8 onzas 225 gramos por lado); luego durante las dos
semanas siguientes se cambiaron a elsticos de (12 onzas 340
gramos por lado); finalmente de la quinta semana hacia delante se
cambi a elsticos de 5/6 (14 onzas 400 gramos por lado), esta
72
fuerza fue mantenida durante los cinco meses restantes por
aproximadamente 14 horas diarias (figura 33).
Reevaluacin
En relacin al examen extraoral, se apreci que el tipo facial se
mantuvo (dolicofacial), as como su simetra y competencia labial;
pero se observ un aumento del tercio inferior de la cara
probablemente por un exceso vertical del mentn (figuras 34). En lo
que respecta al perfil (figura 35) se mantuvo cncavo, pero se
observ una ligera disminucin del ngulo mentolabial y nasolabial.
73
74
Al examen Intraoral (figuras 36), persiste la relacin molar de clase
III bilateral, pero se observa una marcada linguoversin de los
incisivos inferiores as como una vestibuloversin de los incisivos
superiores; y en el arco superior (figura 37) una distancia intermolar
y canina de mayor longitud, con una mejor forma de arco.
75
En la evaluac
acin de las radiografas, se observ que el
e estado de
maduracin sea
76
De acuerdo a los anlisis cefalomtricos, segn Steiner, Downs y
Tweed (tabla 1), hubo una disminucin del ANB en 0,5; y en cuanto
a la posicin e inclinacin de los incisivos se observ que los
superiores se movieron e inclinaron 3mm y 6 grados hacia
vestibular; y los inferiores 3mm y 13 grados hacia lingual. El
aumento del tercio inferior facial tambin se pudo cuantificar.
Tabla 1 Anlisis de Steiner, Downs y Tweed
77
Segn el anlisis de Ricketts (Tabla 2) tambin se observ la
inclinacin y movimiento hacia lingual de los incisivos inferiores, as
como el movimiento hacia mesial de las primeras molares
superiores. En el plano esqueltico, se mantuvo la hiperdivergencia
y la posicin del maxilar superior.
Tabla 2 Anlisis de Ricketts
78
Tabla 3 Anlisis de Bjrk - Jarabak
79
80
Tras realizar todo el proceso de reevaluacin y teniendo en cuenta
que el estado de maduracin sea ya estaba llegando a su fin as
como los cambios producidos por el aparato de Hickham haban sido
en su mayora dentarios mas no esqueletales, se decidi a continuar
con la segunda fase del tratamiento.
4.1.5 Fase II Ortodncica
La aparatologa ortodncica fija a utilizar era la tcnica estndar con
brackets Edgewise de slot .022 x .028. Como primera etapa del
tratamiento, se retir la aparatologa usada para la traccin reversa
de maxila, se hicieron nuevas bandas con tubos triples convertibles,
la adhesin de brackets slo en la arcada superior y la colocacin de
un arco multiloop .014 de acero, para la forma de arco se usaron las
plantillas de interlandi nmero 24 para el arco inferior y nmero 25
para el arco superior (figura 40).
81
Durante los cuatro meses siguientes se continu con la secuencia de
arcos .016 multiloop, .016, .018, .018x.025 lisos de acero
Al inicio del tercer mes se procedi con la instalacin de la
aparatologa inferior, exceptuando los caninos ya que an estos no
haban erupcionado completamente. El alineamiento y nivelacin se
comenz con arcos multiloop .014, .016 y .018 con omegas
amarrados y pegados al tubo de la primera molar; estos arcos slo
se ligaban a las primeras premolares inferiores, evitando ajustarlos
completamente en los incisivos inferiores.
A partir del arco .018 de acero liso, se hizo un loop circular a la
altura de los caninos inferiores, as como omegas pegados a los
tubos de la primera molar; la finalidad de dichos loops era para
enganchar un elstico de 3/16 de 4,5 onzas de clase III, hacia la
primera molar superior. Luego de 4 semanas de uso de elsticos
intermaxilares, se abrieron los omegas inferiores, produciendo una
separacin del arco de acero con los incisivos inferiores de
aproximadamente 1 mm; realizado esto, la indicacin del uso de los
elsticos era 24 horas al da (exceptuando las comidas). La accin
conjunta del arco inferior activado con las ligas producira un
movimiento hacia distal de las primeras molares inferiores, pero para
esto se requera de la completa colaboracin del paciente, ya que
caso contrario producira una vestibuloversin de los incisivos
inferiores con una aparicin de una mordida cruzada anterior (figura
41).
82
Figura 41 Instalacin de brackets arcada inferior. Arco inferior: Acero .018 Arco
Superior: Acero .018x.025. Mecnica de clase III (elsticos de 3/16 4,5 Oz)
83
Figura 42 Arco superior .018x.025". Arco inferior: .020" Acero inoxidable. Ntese el
overjet conseguido por la mecnica de clase III
84
Figura 43 Inclusin en el arco de piezas 33,43,27,17. Arco Superior: .020" acero. Inferior: .014" Niti
85
86
87
88
89
90
91
92
4.2 Resultados del Tratamiento:
Finalizado el tratamiento ortodncico, se procedieron a tomar los
siguientes registros para realizar la comparacin con los registros
iniciales.
- Set de fotografas (05 extraorales y 05 intraorales), las cuales fueron
descritas anteriormente en el examen clnico.
- Modelos de estudio.
- 01 radiografa panormica
- 01 radiografa cefalomtrica lateral
4.2.2 Examen Extraoral:
4.2.2.1
93
4.2.2.2
4.2.2.3
94
Figura 54 Fotografa
a extraoral
ex
de perfil. Izquierda: Pretratamiento, derec
erecha: Final
95
4.2.3 Examen Intrao
aoral:
4.2.3.1
Anlisiss d
del arco superior: (figura 56)
4.2.3.2
Anlisiss d
del arco inferior: (figura 57)
La forma de
d arco cambi de trapezoidal a parablica
ca, se corrigi
la lnea med
edia dentaria y las piezas dentro del arco den
entario.
96
4.2.3.3
97
4.2.3.4
Se
corrigieron
las
asimetras
anteroposteriores,
Se
corrigieron
las
asimetras
anteroposteriores,
98
Figura 61 Model
odelo Superior. Izquierda: Pretratamiento; derech
echa: Final
99
Figura 62 Model
odelo Inferior. Izquierda: Pretratamiento; derecha
cha: Final
c. En oclusin:
n: (figura 63)
Relacin
n molar y canina, derecha e izquierda de Cla
lase I (segn
angle)
Overjet aumento
a
a 3mm as como el overbite a l 30%
0%.
El anlisis
isis de Bolton no fue significativo.
100
4.2.5 Anlisis Radio
iogrfico:
a. Radiografa
aP
Panormica: (figura 64)
Todas lass estructuras se mantuvieron igual que las iniciales
in
Se apreci
cia paralelismo radicular, ausencia de terce
ceras molares
inferioress
y las
superiores
con evolucin
int
ntrasea.
reabsorci
cin radicular no fue perceptible.
Figura 64 Radiografa
rafa Panormica. Superior: Pretratamiento; Inferi
ferior: Final
La
101
b. Radiografa Cefalomtrica Lateral: (figura 65)
La relacin esqueletal persiste de clase III, as como la
hiperdivergencia mandibular y el tipo de perfil cncavo.
En relacin a los dientes, se aprecia claramente la protrusin de
los incisivos superiores e inferiores, y el plano oclusal en
comparacin al inicial se aprecia ligeramente ms horizontal.
102
Figura 65 Radiografa
a Ce
Cefalomtrica Lateral. Superior: Pretratamiento;; Infe
Inferior: Final
103
4.2.6 Anlisis Cefalomtrico:
a. Steiner, Downs y Tweed: (tabla 4)
Patrn esqueltico:
-
Patrn dentario:
-
Los
incisivos
superiores
se
protuyeron
se
104
Tabla 4 Anlisis de Steiner, Downs y Tweed. Negro: Inicial, Azul: reevaluacin y Rojo: Final
c. Proyeccin USP:
-
105
Tabla 5 Anlisis de Bjrk Jarabak. Negro: Inicial, Azul: reevaluacin y Rojo: Final
d. Ricketts: (tabla 6)
Relacin Anteroposterior: La convexidad facial disminuy
1mm, y persisti la mandbula protruida y de tamao
aumentado.
Relacin
vertical:
Plano
mandibular
se
mantuvo
al
inicial,
protrusin
del
incisivo
inferior
normoinclinacin.
Esttica: Labio superior Retruido e inferior protruido
con
106
Tabla 6 Anlisis de Ricketts. Negro: Inicial, Azul: reevaluacin y Rojo: Final
107
b. Campo 2 BaN en N:
El maxilar superior sufri un desplazamiento vertical hacia abajo,
sin adelantamiento con respecto al inicial.
c. Campo 3 Eje del cuerpo mandibular en PM:
Vemos como la molar inferior tuvo una extrusin marcada, as
como una inclinacin hacia distal. Los incisivos inferiores se
observ cmo ha ido modificando su posicin de una gran
linguoversin (azul) hacia una extrusin y normoinclinacin en
relacin a los valores iniciales.
d. Campo 4 Plano Palatino en ENA:
Se observ como la molar superior migr hacia mesial con un
ligero componente extrusivo, as como los incisivos superiores se
inclinaron y movieron hacia vestibular adems de estar tambin
extruidos en relacin a los registros iniciales y de reevaluacin.
e. Campo 5 Plano esttico:
Vemos como el labio superior se moviliz hacia adelante y el
inferior se mantuvo casi en su posicin original.
108
109
Figura 67 Superposiciones finales de Ricketts. Negro: Inicial, Azul: Reevaluacin; Rojo: Final
110
4.2.8 Diagnstico Final:
Debido a los procedimientos ortodncicos realizados y a los cambios
dento esqueletales encontrados al comparar los registros iniciales y
finales, se puede diagnosticar al paciente de la siguiente manera:
Paciente femenino de 17 aos y 02 meses, Dolicofacial y denticin
permanente que presenta:
Oclusin de Angle Clase I
Relacin esqueletal clase III por protrusin mandibular.
Tipo de crecimiento mandibular fue: Horario.
Incisivos superiores: Vestibuloversados y protruidos
Incisivos inferiores: protruidos y en normoinclinacin
Perfil Total: Cncavo e inferior cncavo
Overjet y Overbite adecuados
Discrepancia arco-diente nula
Discrepancia de Bolton no significativa
Lneas medias: centradas
Curva de Spee plana
4.2.9 Objetivos de tratamiento logrados:
Se consiguieron los siguientes objetivos:
Se corrigi la maloclusin de Angle Clase III hasta llegar a una
relacin molar clase I bilateral
Se mejor levemente la relacin esqueletal clase III por protrusin
mandibular.
No se mantuvieron los Incisivos superiores, se protruyeron y se
llevaron ms hacia vestibular.
Slo se mantuvo la inclinacin de los incisivos inferiores, pero no
la posicin ya que fueron protruidos.
Se mantuvo el perfil total cncavo e inferior
Se aument el Overjet y Overbite
111
Se elimin la discrepancia arco-diente Superior e inferior
Se elimin la MCA de la pieza 22
Se corrigi la lnea media inferior y se mantuvo la superior
Se aplan la curva de Spee
Se corrigieron las malposiciones dentarias mltiples
Con estos parmetros, se puede decir que:
Se alcanzaron los objetivos iniciales del tratamiento casi en su
totalidad, ya que la correccin esqueletal de la clase III no fue
alcanzada en un 100%, pero las compensaciones dentales
lograron alcanzar una esttica aceptable y una oclusin estable.
Hubo inclinacin de 2 hacia vestibular de los incisivos inferiores,
manteniendo su normoinclinacin.
No hubo prdida de anclaje, ya que no fueron necesarias las
extracciones.
S hubo expansin en ambos arcos, debido a la disyuncin
maxilar, esto facilit mantener la esttica facial, la eliminacin de
espacios negativos en la sonrisa as como de la discrepancia
negativa.
La reabsorcin radicular, no fue perceptible radiogrficamente,
pero s se apreci que los bordes apicales estaban redondeados.
El torque aplicado fue suficiente y el indicado para un camuflaje
de clase
112
V. DISCUSION
La edad en que se debe iniciar el tratamiento de ortodoncia ha sido un
tema controversial desde siempre. Segn pasan los aos se han ido
incrementando las tendencias a favor del tratamiento temprano, apenas
se detectan las anomalas, o el tratamiento tardo, una vez completada la
denticin permanente.
La edad de inicio de la intervencin ortodncica es de importancia crucial
en los protocolos de tratamiento temprano. En el caso de una
maloclusin Clase III diagnosticada durante la fase final de la denticin
primaria o en denticin mixta temprana, el momento ptimo con
(mscara facial, mentonera aparatos funcionales) coincide con la
prdida de los incisivos maxilares primarios y la erupcin de los incisivos
centrales permanentes.
En general, muchos ortodoncistas todava evitan la correccin temprana
en la denticin primaria debido a la poca estabilidad de los resultados,
usualmente encontrados durante el crecimiento (Ngan P) y a
experiencias desfavorables con el comportamiento en pacientes jvenes;
hay la posibilidad de que pudieran desarrollar una mordida cruzada de
nuevo durante la denticin mixta y requerir futuros tratamientos; esto
pudiera representar una posible desventaja en la intervencin temprana.
As como lo sugieres Angle (1907), las maloclusiones Clase III
comienzan con la erupcin de los primeros molares permanentes, o
inclusive mucho antes, y que estn asociadas en muchos casos a
problemas respiratorios, en el presente caso, no se observaron
problemas de sta ndole.
El objetivo de tratamiento en las maloclusiones Clase III es restringir
todas las posibilidades de crecimiento horizontal, o al menos redirigirlo a
un vector vertical; en este sentido es bueno instaurar tratamientos
113
interceptivos. No es importante que la maloclusin sea real o falsa, ya
que la terapia eliminar la mala relacin.
En base al estudio de Turping (1981), quien desarroll los lineamientos
para decidir cundo interceptar una maloclusin Clase III, el tratamiento
temprano deba considerarse en pacientes que presentaban ciertas
caractersticas que fueron seleccionadas como factores positivos: tipo
facial
convergente,
buena
esttica
facial,
cambios
funcionales
embargo,
el
dilema
de
tratar
una
maloclusin
Clase
III
114
En el tratamiento realizado al paciente, se program un tratamiento
dirigido a la mandbula y al maxilar, ya que segn los anlisis pre
tratamiento el problema esqueltico era por una protrusin mandibular y
una retrusin maxilar con compensaciones dento alveolares; luego del
uso de la mentonera de traccin reversa de Hickham, los cambios
observados en el paciente fueron tal como si se hubiese utilizado una
mentonera de traccin occipital/cervical en combinacin con una
mscara facial convencional, es decir, debido a que la mentonera genera
algo de fuerza contra el tejido blando en la regin del mentn, se observ una
linguoversin de los incisivos inferiores(31), la dimensin mandibular (cuerpo y
rama) no disminuy, tal como lo afirma Lineberger
describi Graber
(3)
(19)
115
slo cuando haya mordidas cruzadas mientras que otros manifiestan que
no es necesario que se presente esa alteracin para utilizarlo (7,8,14,18,22).
El sustento de utilizar disyuntores en las maloclusiones de clase III, se
hace con la finalidad de corregir la discrepancia transversal y adems de
activar el sistema de suturas circunmaxilares y facilitar el movimiento
anteroposterior de la maxila. Segn revisiones sistemticas, entre
tratamientos de mscara con disyuntores y de solamente mscara, no
hay resultados muy bien definidos entre cul es mejor que el otro, ya que
han demostrado que ambos tienen muy buenos efectos en la correccin
de este tipo de maloclusin. (Williams 1997, Nanda R 2002, Ngan 2000,
Bacceti 2000, Gallagher 1998, Turley 2002)
116
VI. CONCLUSIONES
Prevenir
un
crecimiento
desfavorable
de
los
componentes
117
ocasionalmente pudiera reducir la necesidad de ciruga y de los
problemas psicosociales generalmente presentes.
y protrusin de
118
VII. RECOMENDACIONES
119
la finalidad de lograr una traslacin ms horizontal de este hueso.
Dependiendo del patrn facial del paciente, si es hiperdivergente
debemos colocar la fuerza lo ms anterior posible (zona de caninos)
para evitar as la rotacin antihoraria del maxilar y con esto evitar el
aumento del tercio inferior facial. Caso contrario un paciente
hipodivergente, que en este caso si nos convendra redireccionar el
crecimiento hacindolo ms vertical.
120
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