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Praktikumsanleitung zum Versuch

Sehprfungen
UNIVERSITT LEIPZIG
MEDIZINISCHE FAKULTT
CARL-LUDWIG-INSTITUT FR PHYSIOLOGIE

VERSION 2.0

Stichwrter: optischer Apparat des Auges (Struktur, Normalwerte), Akkommodation, Augenspiegeln,


Duplizittstheorie (photopisches und skotopisches System), Adaptation, Sehfehler(Myopie, Hyperopie,
Astigmatismus), Gesichtsfeld (Normalform, Skotome, Hemianopsien), Blickfeld, EEG, visuell evozierte Potentiale
(VEP), Mittelungsverfahren, Sehbahn

A Einleitung
1 Bestimmung der Akkommodationsbreite nach Scheiner
Das Auge ist durch Akkommodation in der Lage, Gegenstnde in einem bestimmten Entfernungsbereich scharf auf
der Netzhaut abzubilden. Die Brechkraftzunahme in Dioptrien (dpt) von Fernakkommodation auf maximale
Naheinstellung bezeichnet man als Akkommodationsbreite. Sie nimmt von etwa 12 - 14 dpt im Alter von 10
Jahren auf etwa 1 dpt im Alter von 70 Jahren ab. Dabei verlagert sich der Nahpunkt von etwa 8 cm bis zu 100 cm
vor den Hauptpunkt des Auges (Ursache: Eigenelastizitt der Linse und Kraft des Ziliarmuskels nehmen mit
fortschreitendem Alter immer mehr ab). Die Entfernung zwischen Fern- und Nahpunkt wird als
Akkommodationsstrecke bezeichnet. Sie ist bei Fehlsichtigen stark verndert.
Beim Scheinerschen Versuch wird eine Nadel oder ein dnner Draht durch zwei feine Lcher in einer Blende
fixiert. Diese Blende befindet sich dicht vor dem zu prfenden Auge; der Abstand der Lcher voneinander muss
kleiner sein als der Pupillendurchmesser. Bei Akkommodation des Auges auf den Gegenstand werden die durch die
Lcher tretenden beiden Strahlenbndel auf der Netzhaut zu einem Bild vereinigt. Gegenstnde, welche auerhalb
der Akkommodationsstrecke liegen, erzeugen durch die Zweilochblende Doppelbilder. Die Unterscheidung
zwischen einfach und doppelt gesehenem Gegenstand beim Scheinerschen Versuch ist leichter zu treffen als die
zwischen scharf und unscharf bei der Leseprobe.

2 Gesichtsfeldbestimmung
Als Gesichtsfeld bezeichnet man die Gesamtheit aller Umweltpunkte, ber die das Auge bei fixiertem Blick
Informationen (Helligkeit, Form, Bewegung, Farbe) liefert. Der zentrale Teil des Gesichtsfeldes wird auf der Fovea
abgebildet (Ort maximaler Sehschrfe), whrend die peripheren Anteile extrafoveal abgebildet werden. Die
Fixierung eines Gegenstandes durch die Blickmotorik hat den Sinn, diesen in der Fovea abzubilden.
Gesichtsfeldausflle (Skotome1) haben je nach Lage und Ausdehnung unterschiedliche Bedeutung. Ausflle der
Fovea sind besonders schwerwiegend.
Die subjektive Methode der Perimetrie, d.h. die systematische Ausmessung des Gesichtsfeldes, stellt eine wichtige
Ergnzung der Fundusbeobachtung dar, da sie hufig durch den Untersucher nicht nachweisbare Strungen
aufdeckt und Hinweise auf die Ursachen gibt (z.B. Hemianopsien).
Mit Hilfe des Perimeters werden die Gesichtsfelder fr weies und farbiges Licht bestimmt. Die Versuchsperson
sttzt das Kinn auf den Halter und fixiert mit einem Auge den Mittelpunkt des Perimeterkreises bzw. der
Halbkugel. Die Lichtflecken werden von lateral langsam zum Zentrum bewegt. Das Ablesen des Raumwinkels
erfolgt, wenn die Versuchsperson die Marke zum ersten Male erkennen kann (bei farbiger Marke auf wirkliche
Farberkennung achten! ).
Zu jedem Bestimmungspunkt der Gesichtsfeldgrenze gehren wie bei jeder sphrischen Ortsbestimmung zwei
Ablesungen:
Winkelma auf dem Perimeterkreisbogen (0 - 90)

Meridianabweichung (Rotationswinkel) des Perimeterkreises von der Waagerechten (0 - 360).

Skotos : Finsternis
1

3 Bestimmung der Sehschrfe (Visus)


Die Visusbestimmung ist die hufigste sehphysiologische Untersuchung zur Erfassung der Sehleistung unter
photopischen Bedingungen.
Es wird festgestellt, wie gro der Abstand zweier Bildpunkte ist, die aus einer definierten Entfernung noch
getrennt wahrgenommen werden knnen. Dazu benutzt man Buchstaben- oder Zahlentafeln bzw. sog.
Landoltsche Ringe mit unterschiedlichen ffnungen. Vom Normalsichtigen werden Zeichen noch aufgelst,
wenn sie sich um eine Winkelminute unterscheiden (Grenzwinkel in Winkelminuten).

Zur Visusbestimmung in der Praxis wird das Verhltnis aus Betrachterdistanz und angegebenem Sollwert auf der
Sehtafel benutzt.

Die Zeichen der Sehtafel sind so angegeben, dass der Sollwert der Entfernung entspricht, bei der das Zeichen unter
dem Winkel einer Winkelminute gesehen wird. Ein Visus von 5/50 = 0,1 bedeutet beispielsweise, dass die Person
ein Zeichen nur noch in 0,5 m Entfernung erkennen kann, das der Normalsichtige auf eine Distanz von 5 m erkennt.
Fr die Fovea centralis bedeutet ein Sehwinkel von einer Winkelminute den Abstand zweier Bildpunkte von 5 m.
Zwei Punkte knnen dann getrennt wahrgenommen werden, wenn zwischen zwei erregten Zapfen mindestens ein
unerregter liegt (Prinzip der lateralen Inhibition). Von der Fovea centralis zur Netzhautperipherie nimmt die
Sehschrfe unter photopischen Bedingungen kontinuierlich ab. Unter skotopischen Bedingungen ist die Sehschrfe
parafoveal am grten (ca.0,1). Am blinden Fleck betrgt der Visus Null.

4 Untersuchung des Augenhintergrundes (Ophthalmoskopie)


Die Untersuchung des Augenhintergrundes dient der Beurteilung von Retina, Pigmentepithel, Chorioidea, Papille
und Macula lutea mit Fovea centralis. Sie besitzt auerdem allgemeines medizinisches Interesse, da dies die einzige
Krperstelle ist, an welcher der Zustand der Blutgefe unmittelbarer Beobachtung zugnglich ist. Die Kontrolle
des Verlaufs verschiedener Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus, Hypertonie und Arteriosklerose ist
damit mglich. Aus einer Vorwlbung der Papilla n. optici kann auf intrakranielle Prozesse (erhhter Hirndruck)
geschlossen werden.
Um den Augenhintergrund sichtbar zu machen, mssen die einfallenden Lichtstrahlen aus der gleichen Richtung
kommen, in die die von der Netzhaut reflektierten verlaufen. Theoretisch msste damit die Lichtquelle im Auge des
Beobachters liegen, andernfalls erscheint die Pupille schwarz.
Praktisch wird diese Bedingung durch den 1851 von Hermann von Helmholtz eingefhrten Augenspiegel erfllt. Es ist ein
Hohlspiegel mit einer zentralen Bohrung und einem Handgriff. Der Beobachter schaut durch das Loch in das Probandenauge
und lenkt das Licht einer Lichtquelle neben dem Kopf des Probanden mit dem Hohlspiegel in dessen Auge.

Man unterscheidet das Spiegeln im aufrechten und das Spiegeln im umgekehrten Bild.
a) Spiegeln im aufrechten Bild (ohne Hilfslinse). Sowohl Untersucher als auch Proband sehen
akkommodationslos in die Ferne. Dabei wirkt das Probandenauge als Lupe. Die Vergrerung ist relativ
stark (ca. 15 fach) und der sichtbare Netzhautausschnitt klein.
b) Spiegeln im umgekehrten Bild (mit Hilfslinse). Vor das Auge wird eine Sammellinse von 13 dpt gehalten.
Der Untersucher muss auf die Entfernung des reellen Bildes akkommodieren. Die Vergrerung ist
geringer (ca. 5fach) und der sichtbare Netzhautausschnitt grer.
Eine Weiterentwicklung des Helmholtz- Spiegels stellen Ophthalmoskope, Otoskope und Laryngoskope dar. Im
Handgriff ist die Lichtquelle mit einem Umlenkspiegel integriert, so dass das Licht parallel in das betrachtete Auge
(Ohr, Kehlkopf) gelenkt werden kann. Es entfllt damit das etwas umstndliche Positionieren der Lichtquelle und
Ausrichten des Hohlspiegels. Auerdem enthalten die Gerte eine Optik zur Korrektur eventueller
Fehlsichtigkeiten des Untersuchers.

5 Prfung des Farbsinnes mit Farbtafeln und dem Anomaloskop


Hufiger als die verschiedenen Formen der Farbblindheit sind Farbschwchen, die bei ca. 4% der Bevlkerung (8%
der Mnner, 0,4% der Frauen) auftreten. Protoanomale sind rotschwach, Deuteroanomale grnschwach,
Tritanomale (selten auftretend) blauviolettschwach. Die Untersuchung auf Farbsinnesstrungen ist in vielen
Bereichen des Alltags- und Berufslebens von Bedeutung und teilweise gesetzlich vorgeschrieben.
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Ein einfaches qualitatives Verfahren dazu stellen die sog. pseudoisochromatischen Farbtafeln (Ishihara-Tafeln)
dar. Sie enthalten Zahlen, die aus zahlreichen verschiedenen Farbtupfern bestehen. Der Farbtchtige erkennt die
Zahl, whrend der Farbuntchtige keine oder eine falsche Zahl liest.
Fr quantitative Aussagen zur am hufigsten auftretenden Rot-Grn-Schwche wird das Anomaloskop benutzt.
Auf einem kreisfrmigen Bildschirmausschnitt wird vom Probanden mit 2 Drehknpfen ein Testfeld auf gleichen
subjektiven Farbeindruck wie ein Vergleichsfeld eingestellt. Die Testwerte aller Versuchspersonen werden im
Rechner gespeichert und gemittelt. Die individuellen Abweichungen knnen zu den Mittelwerten als
Zahlenverhltnis angegeben werden.

6 Demonstration mit dem cornealen Topographiegert


(Keratometer)
An der Gesamtbrechkraft des Auges (ca. 59 dpt) im akkommodationslosen Zustand ist die Hornhaut mit rund 70 %
beteiligt. Abweichungen von der idealen Form eines Kugelabschnitts erzeugen den Abbildungsfehler des
Astigmatismus (gr. A = nicht, Stigma = Punkt, also die Punktelosigkeit, Stabsichtigkeit). Selbst beim
Normalsichtigen (Emmetropen) ist in der Regel die Hornhautkrmmung in der Vertikalebene geringfgig grer
als in der Horizontalebene. Die Brechkraftunterschiede bewegen sich um 0,5 dpt und werden als physiologischer
Astigmatismus bezeichnet. Eine Korrektur ist nicht erforderlich, da vom Sehsystem eine neuronale Kompensation
erfolgt.
Funktion des Gertes: Von einem vor dem fixierten Auge beweglichen Projektor werden konzentrische
Lichtkreise auf die Cornea projiziert und das reflektierte Licht mit einer Kamera im Zentrum des Projektors erfasst.
Die Abweichungen von der idealen Kreisform werden von einem Computersystem in entsprechende
Abweichungen der Geometrie der Hornhaut von der Kugelform umgerechnet. Orten mit gleicher Brechkraft
werden gleiche Farben zugeordnet. In der Frontalansicht der Hornhaut ergeben sich wie auf einer Landkarte
unterschiedlich farbige Flchen. Der Computer errechnet die grten Brechkraftunterschiede in zwei Raumachsen
und gibt den Brechkraftunterschied und die Lage der Achsen an. Die dreidimensionale Rekonstruktion der Cornea
gestattet die Diagnose von Abnormalitten der Hornhaut.

7 Visuell evoziertes Potential (VEP)


Visuell evozierte Potentiale (VEP, auch: VECP = visually evoked cortical potentials) sind durch visuelle
Stimulation der Netzhaut hervorgerufene Potentialunterschiede geringer elektrischer Ladungen, die ber dem
Bereich der Sehrinde am Hinterkopf von der Haut abgeleitet werden knnen. Sie werden in der Neurologie und
Augenheilkunde als diagnostisches Verfahren eingesetzt und gestatten eine objektive Erfassung der sensorischen
Erregungsleitungen bis zur Hirnrinde. Die Messung von Latenzzeit (Laufzeit) und Amplitude (Ausma der
Erregbarkeit) der Potentiale gibt Hinweise auf die Funktion der Sehbahn und deren Bestandteile (Sehnerv,
Sehrinde). Die visuelle Reizung erfolgt entweder mit Lichtimpulsen oder mit einem Schachbrettmuster, bei dem
die Kontraste in einer gewhlten Reizfrequenz invertiert werden. Der Proband blickt aus 1m Entfernung mit einem
Auge (das andere Auge wird abgedeckt) auf einen Fixpunkt des Musters. Die Ableitelektroden werden ber dem
okzipitalen Kortex (Messelektrode, Ableitelektrode) und am frontalen Punkt (Indifferenzelektrode) befestigt. Nach
60-100 Reizen wird das gemittelte VEP vom Rechner dargestellt.

8 Adaptometrie
Histologisch finden sich in der Retina zwei Rezeptortypen: Zapfen und Stbchen. Diese morphologische
Doppelnatur der Netzhaut ist Ausgangspunkt fr die Duplizittstheorie (v. Kries). Diese Duplizitt bezieht sich
nicht nur auf die Rezeptoren, sondern ebenso auf die danach geschalteten nervale Elemente und man spricht von
einem photopischen System, das fr das Sehen im Hellen und von einem skotopischen System, das fr das Sehen in
der Dmmerung und in der Nacht verantwortlich ist.
Der bergang vom photopischen zum skotopischen System und umgekehrt geschieht durch Adaptation
(Bereichseinstellung).
Der Verlauf der Dunkeladaptation lsst sich mit dem Adaptometer erfassen. Der Proband wird 10 min lang bei
1000 cd/m2 helladaptiert. Danach wird die zunehmende Empfindlichkeit whrend des Dunkelaufenthaltes durch
logarithmisch in ihrer Helligkeit verminderte Testreize gemessen. Der Proband muss entscheiden, ob er den
gebotenen Testreiz bekannter Helligkeit sieht oder nicht. Kann der Testreiz noch nicht erkannt werden, wird
gewartet bis die Empfindlichkeit des Auges so weit zugenommen hat, dass der Reiz gerade eben wahrgenommen
wird. Der Versuchsleiter drckt einen Markierungsstift. Mit diesem wird in ein Koordinatensystem (Abszisse: Zeit,
Ordinate: Empfindlichkeit) eingezeichnet, zu welchem Zeitpunkt ein Testreiz bekannter Helligkeit gesehen wird.
Sobald ein Testreiz wahrnehmbar wird, muss seine Intensitt sofort vermindert werden, und die Prfung beginnt
von neuem. Kurz nach Beendigung der Helladaptation knnen die gebotenen Testreize meist sofort gesehen
werden, und die Intensitt muss gleich herabgesetzt werden. Zur Erleichterung der Entscheidung, ob ein Testreiz
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erkennbar ist oder nicht, kann derselbe zeitweilig durch Schlieen einer Blende ausgeschaltet werden. Erst nach
etwa 45 min ist die maximale Empfindlichkeit der Netzhaut erreicht.

B Durchfhrung und Protokoll / Ergebnisse


1 Bestimmung der Akkommodationsbreite nach Scheiner
Der Proband nimmt immer den gleichen Abstand zur Blende ein. Die Strecke Hornhautscheitel bis Blende wird
einmal gemessen (+1,3 mm Hornhaut bis Linse dazuaddieren). Die weiteren Messungen erfolgen immer von der
Blende bis zur Nadel und ergeben mit der zuvor gemessenen statischen Strecke den Gesamtmesswert.
1. Bestimmung des Nahpunktes:
durch 3maliges Heranrcken und 3maliges Wegrcken der Spitze an das fixierende Auge

Abstand zwischen Blende und Standort der Nadel bei erstmaligem Doppeltsehen bzw. erstmaligem
Scharfsehen der Spitze messen

2. Bestimmung von Nah- und Fernpunkt mit vor das Auge gesetzter Sammellinse (3 dpt)
Nahpunkt und Fernpunkt: in der gleichen Weise wie 1.
Berechnen Sie die Akkommodationsstrecke in Metern mit und evtl. (nur bei Myopie mglich) ohne
Sammellinse sowie die dazugehrigen Akkommodationsbreiten in Dioptrien.

Beim Emmetropen (Normalsichtigen) ist der Abstand des Fernpunkts sehr gro, so dass die Berechnung der
Akkommodationsbreite nherungsweise nach folgender Formel erfolgen kann:

Akkommodationsbreite nach Scheiner


Messung
auf Auge zu von Auge
( )
weg ( )
1 2 3 4 5 6
Nahpunktabstand ohne Zusatzlinse
Fernpunktabstand ohne Zusatzlinse
(nur mgl. bei Myopie 3 dpt)
Nahpunktabstand mit Sammellinse
Fernpunktabstand mit Sammellinse
Akkommodationsstrecke ohne Zusatzlinse
(nur mgl. bei Myopie 3 dpt)
Akkommodationsstrecke mit Sammellinse
Akkommodationsbreite ohne Zusatzlinse
Akkommodationsbreite mit Sammellinse
Parameter

Mittelwert

m
m
m
m
m
m
dpt
dpt

Tabelle 1

2 Gesichtsfeldbestimmung
Es werden die Gesichtsfeldgrenzen mit einem weien und einem farbigen Lichtpunkt fr ein Auge bestimmt.
Die Messungen beginnen in der Waagerechten, fr die folgenden Messungen wird der Perimeterkreisbogen um je
30 in gleicher Richtung weitergedreht, bis ein voller Kreis durchlaufen ist. Die gefundenen Werte werden in das
beiliegende Schema eingetragen und durch Linien miteinander verbunden.
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Markieren Sie das vermessene Auge. Tragen Sie auch den blinden Fleck ein!

Abbildung 1: Gesichtsfelder

3 Bestimmung der Sehschrfe (Visus)


Die Studierenden bestimmen in Gruppen mit Hilfe von Sehtafeln bzw. Projektoren, die wahlweise Zahlenreihen
oder Landoltringe generieren fr beide Augen getrennt ihren Visus, wobei das andere Auge mit der flachen Hand
bzw. einer Augenklappe abgedeckt wird.

rechts

links

Visus
Normwert
Tabelle 2

4 Untersuchung des Augenhintergrundes (Ophthalmoskopie)


1. Spiegeln im aufrechten Bild (Demonstrationsauge):
Ophthalmoskop vor das Auge des Untersuchers halten (Nasenflgel als Fixationspunkt)

Annherung an das Demonstrationsauge

Vernderung der Position vor dem Demonstrationsauge bei konstanter Entfernung, um auch die Teile des
Augenhintergrundes zu erfassen, die bei Betrachtung in der optischen Achse verdeckt liegen

2. Augenspiegeln am menschlichen Auge mit erweiterter Pupille (Mydriasis)


analog zur Vorgehensweise am Modellauge
3. optional: Spiegeln im umgekehrten Bild (Demonstrationsauge)
mit einer Sammellinse von 13 dpt

Linse - Modellauge: ca. eine Handbreite

Abstand Linse - Untersucherauge: ca. eine Armeslnge

Abbildung 2: Zeichnen Sie den beobachteten Augenhintergrund (Gefe, Papilla nervi optici,
Macula lutea bzw. Fovea centralis)!

5 Farbsinne
Die Testpersonen werden am Gert eingewiesen.
Protokoll: Berechnen Sie den Anomaliequotienten AQ der Versuchsperson Vp:

N ist der Normwert der Farbtchtigen. bernehmen Sie das Ergebnis und den Normbereich fr AQ.

6 Corneale Topographie
Protokoll: Beschreiben Sie kurz das Grundprinzip der Messung. Welche klinische Anwendung gibt es? Wie kann
ein Astigmatismus korrigiert werden? Was ist ein physiologischer Astigmatismus?

7 VEP

Abbildung 3: Die Ableitpositionen der Elektroden (Fz frontaler Punkt, Oz okzipitaler Kortex

Bezeichnung
N75
P100
N140

VEP
Normwert Wert des Probanden Bemerkungen
75 ms
100 ms
140 ms

Tabelle 3: Visuell evoziertes Potential (Schachbrett-Muster)


Protokoll: bernehmen Sie skizzenhaft den Zeitverlauf des VEPs. Tragen Sie die Ergebnisse in Tab.3 ein.
Welche klinische Anwendung gibt es fr ein VEP?

8 Adaptometrie
Protokoll:
bernehmen Sie die Kurve des Probanden in das Diagramm (Abb. 4). Markieren Sie den Kohlrauschknick. Was
passiert dort?

Abbildung 4: Registier-Adaptometer nach Prof. Hartinger. Beachte: Die Kurve wird vom
Gert kopfstehend geliefert ! (
)

Keine Aufgabe vergessen ?


1.

Bestimmung der Akkommodationsbreite nach SCHEINER


1.1. ohne Zusatzlinse:
1.2. mit Sammellinse:

2.

- Nahpunkt
- (ggf. Fernpunkt)
- Nahpunkt
- Fernpunkt

Bestimmung des Gesichtsfeldes (Perimetrie)


2.1. weier Lichtpunkt:
2.2. farbiger Lichtpunkt:

(1 VP pro AG)

(1 VP pro AG)

Gesichtsfeld eines Auges


blinder Fleck
Farb-Gesichtsfeld desselben Auges

3.

Bestimmung der Sehschrfe (Visusprfung)


3.1. Prfung mit Sehtafeln, jedes Auge separat
3.2. Prfung mit Projektoren, jedes Auge separat

(jeder)

4.

Untersuchung des Augenhintergrundes (Ophthalmoskopie)

(jeder)

4.1. Untersuchungen am Demonstrationsauge:


- Spiegeln im aufrechten Bild
- Spiegeln im umgekehrten Bild
4.2 Augenspiegeln am menschlichen Auge mit erweiterter Pupille
5.

Prfung des Farbsinnes


8

5.1. Rot-Grn-Test mit Anomaloskop


5.2. Prfung auf Farbtchtigkeit mittels Ishihara-Tafeln

(1 VP pro AG)
(jeder)

6.

Untersuchung der Cornea-Brechkraft (Keratometrie)

(3 VP pro Tag)

7.

Ableitung visuell evozierter Potentiale (VEP)

(3 VP pro Tag)

8.

Untersuchung des Zeitgangs der Dunkeladaptation (Adaptometrie)

(1 VP pro Tag)