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ENFERMAGEM
SEMIOLOGIA
UBERABA
2014
1. Fisiologia da cicatrizao
1.1 Anatomia da pele:
A pele envolve e reveste externamente o corpo e composta por 3
camadas: epiderme, derme, tecido subcutneo. Corresponde a 15% do peso
corporal e apresenta uma superfcie de aproximadamente 1,50m2. Sua
espessura varivel dependendo da regio anatmica, da idade e do sexo. E a
principal barreira do organismo, impede a perda excessiva de lquidos, protege
contra ao de agentes externos, mantm a temperatura corprea, um rgo
dos sentidos (trmico, doloroso e ttil) e sintetiza vitamina D na presena de
raios solares. Ainda na pele encontramos: flora bacteriana transitria e flora
bacteriana residente tambm conhecida por microbita.
Microbita transitria (flora bacteriana transitria) - Est sobre o
tecido, devido exposio ao meio ambiente, muito varivel e no se fixa ao
epitlio. Sendo assim, de fcil transmisso entre indivduos, por roupas e
objetos. facilmente removida por lquidos como suor, gua e antisspticos.
Microbita residente (flora bacteriana residente) - aquela que est
sobre o tecido, mas que consegue aderir, sobreviver e colonizar a superfcie
das clulas epiteliais, sem causar, no entanto nenhum malefcio e multiplicando
- se em perfeito equilbrio com o mecanismo antinfeccioso do hospedeiro. Esta
colnia de microorganismos pode ser removida parcial e temporariamente.
1.2 A Ferida
a ruptura da integridade de um tecido, que pode apresentar
diferentes profundidades, podendo atingir a epiderme, a derme ou alcanar o
tecido celular subcutneo, a fscia e o tecido muscular. Podemos dividir as
feridas em traumticas, cirrgicas e ulcerativas e ainda podemos classific-las
como: limpas ou asspticas e contaminadas ou spticas.
1.2.1 A evoluo da ferida.
um processo complexo e dinmico que depende de avaliaes
sistematizadas, tanto para tipo de cobertura como para freqncia da troca.
Est diretamente relacionada com os fatores intrnsecos do paciente, ex:
alteraes do fluxo vascular perifrico, hipertenso venosa; alteraes
1. Perda da Sensibilidade
A constante hiperglicemia pode afetar os nervos perifricos das pernas e,
principalmente dos ps, o que leva a perda da sensibilidade tanto ttil, quanto
trmica e dolorosa, deixando o p suscetvel a traumas qumicos, trmicos e
mecnicos.
2. Doena Vascular:
O paciente diabtico tem uma maior propenso s doenas do corao e
hipertenso arterial, uma vez que a glicemia aumentada por um tempo
prolongado leva ao endurecimento a ao estreitamento das artrias e arterolas.
Alm dessas patologias, temos tambm, as vasculopatias perifricas, que o
comprometimento dos vasos perifricos.
Esse comprometimento leva a alguns sinais clnicos caractersticos, em seu
portador sendo:
ps
Micoses nas unhas dos ps
Caracterstica da lcera
INTERVENO
CLASSIFICAO DA PROFUNDIDADE
0- Neuropatia Ausente
Orientao
do
paciente,
moldada
de
imobilizao
exames
contato
para
total,
caminhar,
Neuropatia
deformidades,
e/ou
Avaliao semestral.
Desbridamento cirrgico. Cuidados
proeminncia
presente
e/ou isquemia:
(antibiticos
Avaliao
especializada.
Desbridamentos
se
trimestral
necessrio).
por
equipe
cirrgicos,
especializada.
Avaliao e reconstruo vasculares,
p
5- Gangrena total do p
amputao parcial do p.
Avaliao vascular, amputao da
extremidade
com
possvel
Escala de Risco
Grau 0: p em risco
Grau 1: lcera superficial no infectada clinicamente;
de
trs
conjuntos
de
veias
(profundas,
superficiais
denominamos como lcera de Perna, com sinais clnicos iniciais que vai de
uma simples artrite de pequenos vasos a uma obstruo parcial ou total de um
grande vaso comprometendo todo um membro e at a vida deste indivduo.
Patognese:
Embolia cardaca
Vasculopatia perifrica obstrutiva
Inativao do mecanismo arteriolar e capilar
Aumento da resistncia perifrica
Reduo do fluxo hemtico > 50%
Vasculopatia inflamatria
Caractersticas Clnicas
Claudicao intermitente aliviada pelo repouso;
Dor noturna, aliviada por uma posio pendente;
Dor em repouso, no ponto da lcera;
Ps frios e unhas dos ps espessadas;
Pulsos ausentes ou diminudos;
Atrofia cutnea (fina e lustrosa);
Perda de pelos da extremidade inferior;
Rubor quando pendente;
Palidez por elevao;
Possvel gangrena;
Fatores predisponentes
Tabagismo
Hiperlipidemia
Diabetes Mellitus
Hipertenso
Localizao da lcera:
Caracterstica da lcera:
O que investigar?
Ps frios;
Pulsos ausentes ou diminudos;
Atrofia cutnea (fina e lustrosa);
Perda de pelos da extremidade inferior;
Rubor quando pendente;
Palidez por elevao;
Unha dos ps espessa;
Possvel gangrena
Condutas:
tecidual;
Decidir cuidadosamente quanto ao mtodo de desbridamento, a
Gangrena seca atua como uma capa protetora. Devido reduo do
fluxo sanguneo;
Preveno do trauma e infeco.
Terapia:
Terapia farmacolgica;
Terapia angioradiolgica
Terapia cirrgica
Terapia contra a dor
Sinais Visveis:
VENOSA
NEUROPTICA
PELE
EDEMA
DISCROMIA
LCERA
Seca, inelstica,
sem plos, fria.
Localizado
na
primeira fase, ou
sempre
mais
acentuado,
na
fase
de
descompensao
da leso.
Acentuada
Pequena,
poo
secemente,
Borda regular, di
espontaneamente
e aumenta. Leito
da ferida plido e
ressecado. Pouca
secreo.
Pode apresentar
fundo necrtico.
mida
Sensvel,
inelstica, plida
Difuso, na perna Presente
e
p
e,
se
crnico,
endurecido.
Presente.
Com
prevalncia
na
face
Antero
medial, de cor
marrom violeta.
Dimenso
varivel,
mas
aumenta
rapidamente em
extenso, Bordas
irregulares.
Fundo muito rico
em secreo.
Acentuada
Pequena,
profunda,
rseo.
pouco
fundo
Fatores desencadeantes:
1. INTERNOS:
2. EXTERNOS:
Presso
Frico
Cisalhamento
Sendo assim, os indivduos mais propensos formao desse tipo
Patognese
O nosso organismo precisa de energia e nutrientes para manter a vida, da
mesma forma o nosso tecido precisa de nutrientes e oxignio para se manter
vivo. Qualquer injria ou alterao que acarrete interrupo desse suprimento
de energia pode levar ao sofrimento tecidual e consequentemente morte das
clulas.
No caso da lcera de presso, a isquemia causada pela presso das partes
duras do corpo, as proeminncias sseas, no tecido muscular. Essa presso
leva a uma diminuio ou um bloqueio da circulao arterial, que responsvel
pelo fornecimento de nutrientes e oxignio, com isso existe a formao de uma
rea isqumica e por consequncia, a morte das clulas e o aparecimento da
lcera de presso. Causas da hipxia:
Compresso
Obstruo arterial
Reduo do fluxo sanguneo
Estase venosa e linftica
Deficit da microcirculao
Isquemia
Congesto venosa
Trombose venosa
Necrose
Presso
Atrito
Cisalhamento
Umidade
Tratamento:
1. Avaliao dos Riscos:
O tratamento da lcer de presso se baseia, primeiramente, na avaliao dos
riscos. Essa avaliao pode ser feita de diversas maneiras, uma delas a
utilizao das escalas de risco, aqui citamos como exemplo a escala de
avaliao de NORTON.
NORTON: Parmetros de Avaliao
Condio geral
Estado mental
Atividade
Mobilizao
Incontinncia
outros.
Evitar leses por cisalhamento, mantendo cabeceira elevada a < 30;
Manter proeminncia sseas afastadas do contato mtuo; Elevar
calcanhares.
gastro-intestinal
alto,
por
intubao
oro-traqueal,
por
distrbios
o No deixar bolhas!
o Preencher cmera de gotejamento at a metade;
o Orientar paciente e familiares sobre o procedimento
da
dietoterapia;
o Posicionar paciente em Semi-Fowler elevado;
o Verificar posicionamento da sonda;
o Lavar sonda com 20 ml de gua filtrada (seringa de gua
identificada);
o Instalar dieta
o
o
o
o
o
o
em
Bomba
de
infuso
realizando
do
aporte
das
duas
vias.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
ATENO:
o Nunca utilizar a via de administrao da NPP/NPT para infuso de
frmacos ou solues!
o SEMPRE averiguar a permeabilidade do Acesso venoso!
o Realizar o controle da glicemia capilar a cada 6 horas nas primeiras 72
horas, espaando este controle para 12 horas em caso estabilidade, ou
conforme prescrio mdica ou de enfermagem.
COMPLICAES DA NPP/NPT: COMPLICAES DA NPP/NPT:
o Colonizao do cateter;
o Infeces do cateter;
o Sepse;
o Hipo e hiperglicemia;
o Distrbios hidroeletroltico.
EM CASO DE BACTEREMIA
o Suspender imediatamente a infuso;
o Com a bolsa ainda suspensa no suporte de soro, colher uma amostra da
NPP/NPT por puno no dispositivo apropriado, aps desinfeco com
lcool a 70%;
o Transferir este material assepticamente para um frasco de hemocultura
devidamente identificado. (Na retirada da bolsa do suporte pode ocorrer
contaminao bacteriana ascendente).
o Colher simultaneamente uma amostra de sangue perifrico para
o
o
o
o
hemocultura;
Enviar os frascos para o laboratrio de microbiologia;
Desprezar a bolsa e o sistema de infuso;
Registrar o ocorrido no pronturio do paciente
Notificar a CCIH.
3.3 Nutrio Via Oral
o Manter
Paciente
em
Fowler
(dorsal
ou
cabea
l a t e r a l i z a d a ) p o r n o mnimo 40 minutos;
CRIANAS:
o At 6 meses indicado a amamentao exclusiva (Leite
M a t e r n o - LM);
o Colocar criana em Fowler no momento da alimentao;
o Sempre
enfermagem
que
dever
criana
apresentar
dejees
comunicar
Referncias
MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.
CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico.
Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.