TESI

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE ODONTOLOGA
POSTGRADO DE ORTODONCIA
FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCI A FACI AL

REPORTE DE UN CASO
Trabajo especial de grado presentado

ante la ilustre Universidad Central de
Venezuela
por
la
Odontloga
Freya
Lpez Palma para optar al ttulo de

Especialista en Ortodoncia
Caracas, Junio 2005
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE ODONTOLOGA
POSTGRADO DE ORTODONCIA
FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCI A FACI AL

REPORTE DE UN CASO
Autora: Od. Freya Lpez Palma

Tutora: Prof. Martha Torres Carvajal
Caracas, Junio 2005
Aprobado
en
nombre
de
la
Universidad Central de Venezuela

por el siguiente jurado examinador:
Matha Torres Carvajal
___________________
Coordinador
C.I. N 6.243.492
Luz dEscrivn de Saturno
___________________
Jurado
C.I. N 554.455
Oscar J. Quirs A .
___________________
Jurado
C.I N 3.484.821
Observaciones:_______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Caracas, Junio 2005
DEDICATORIA
A mi mam,
A la memoria de mi pap
En la vida de las personas hay circunstancias que invitan a la meditacin y a

la reflexin. Esta es una oportunidad preciosa para hacerlo; al escribir esta
pgina quiero ms que dedicar, aprovechar la ocasin para destacar el
cario y afecto que contienen esta sencilla dedicatoria. Lastima que las
palabras no puedan expresar la dimensin de ciertos sentimientos.
iv
AGRADECIMIENTOS
A Dios Todopoderoso por permitirme tener vida, darme fortaleza y voluntad.
A mi madre, digna de mi ms fiel admiracin; por su infinito, amor bondad y

comprensin.
A mi padre, porque s que comparte mi alegra desde el sitio que Dios

destin para l.
A mi tutora Dra. Martha Torres, por su dedicarme su tiempo para que este
trabajo haya podido ser culminado.
A los Dres. Luz dEscrivn de Saturno, Oscar Quirs y Nelly Galrraga por su
amable colaboracin en la correccin de esta monografa.
A mis profesores: Dra. Yolanda de Malav, Dra. Irama Rojas, Dr. Omar
Betancourt, Dr. Guillermo Mazzei, Dra. Enriqueta Pia, Dra. Nelly Galarraga,
Dra. Andreina Bonilla, Dra. Miren Bilbao, Dra. Amanda Allup, Dra. Gianna Di
Santi, Dr. Oscar Quirs, Dr. Antonio Ceglia, y Dr. Carlos Julio Lemoine, por
transmitirme sus conocimientos y brindarme su amistad.
A mis apreciados compaeros de Postgrado, con los que compart momentos

gratos.
A todas las personas que se escapan en este momento, pero que con su
sonrisa y palabra alentadora me animaron a seguir adelante.
LISTA DE CONTENIDO
Pgina
DEDICATORIA
iv
AGRADECIMIENTOS
LISTA DE FIGURAS
viii
LISTA DE TABLAS
Xi
RESUMEN
xii
I. INTRODUCCIN
II. CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
2.1
Crecimiento de la cara
2.2
Tipos de crecimiento rotacional facial
2.3
Crecimiento mandibular
12
2.4
Crecimiento condilar
15
2.5
Papel del cndilo en el fenotipo de hiperdivergencia facial
17
2.6
Relacin de otras regiones con el crecimiento condilar
21
2.7
Relacin altura facial posterior altura facial anterior
21
III. DEFINICIN DEL FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCIA
28
FACIAL
IV. ETILOGIA
4.1 Papel de la herencia
4.2 Factores ambientales
4.2.1 Respiracin Bucal
33
33
36
36
vi
.2.2 Musculatura peribucal

V. DIAGNSTICO DEL FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCIA
40
43
FACIAL
5.1 Anlisis extraoral
43
5.2 Anlisis cefalomtrico
48
5.3 Diagnstico diferencial
57
VI. IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO
64
VII. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO PARA EL FENOTIPO
68
DE HIPERDIVERGENCIA FACIAL. TRATAMIENTO

ORTODONCICO-QUIRRGICO PARA LOS CASOS
SEVEROS
VIII. REPORTE DE CASO
78
IX. DISCUSIN
99
X. CONCLUSIONES
102
XI. REFERENCIAS
104
vii
LISTA DE FIGURAS
Pgina
Figura 1
Valores promedios anuales para el crecimiento de la
cara
Figura 2
Crecimiento en sentido contrario de las agujas del
reloj
Figura 3
Crecimiento en sentido de las agujas del reloj
Figura 4
Crecimiento directo hacia abajo
Figura 5
Esferas direccionales
10
Rotacional anterior. Tipos I, II y III
11
Figura 6
Rotacional posterior. Tipos I y II
12
Figura 7
Direccin de crecimiento mandibular en forma de arco
17
Figura 8
Altura facial anterior total
22
Figura 9
Altura facial posterior, altura facial anteroinferior y
23
Figura 5A
altura facial anterosuperior

Figura 10
Localizacin del punto silla en puntos variables
24
Figura 11A
Tres tercios de la cara vistos de frente
45
Figura 11B
Tres tercios de la cara vistos de perfil
45
Figura 12A
Tercio medio e inferior de la cara de frente
46
Figura 12B
Tercio medio e inferior de la cara visto de perfil
46
Figura 13
Lnea media para el estudio de la simetra
viii
Figura 14A
Vista de frente de la paciente en reposo
79
Figura 14B
Vista de frente de la paciente. Sonrisa
79
Figura
Maloclusin
15A Vista del perfil derecho de la paciente
80
Figura 15B
Vista del perfil izquierdo de la paciente
80
Figura 16
Vista intraoral de frente
81
Figura 17A
Vista intraoral derecha
81
Figura 17B
Vista intraoral izquierda
81
Figura 18A
Oclusal superior
81
Figura 18B
Oclusal inferior
81
Figura 19
Radiografa panormica inicial
82
Figura 20
Radiografas periapicales iniciales
82
Figura 21A
Radiografa ceflica lateral inicial
83
Figura 21B
Trazado UCV
83
Trazado de Sassouni
85
Figura 23A
Intrusin maxilar
90
Figura 23B
Reduccin vertical del mentn
90
Retenedores
91
Figura 25A
Vista frontal extrabucal final en reposo
92
Figura 25B
Vista frontal extrabucal final, sonrisa
92
Figura 22
Figura 24
Figura
Maloclusin
26A Vista del perfil derecho final
92
Figura
Vista Vista
26B
kk
Figura 27
Vista del perfil izquierdo final
92
Fotografas intraorales finales
93
ix
Pgina
Figura 28
Radiografa panormica final
94
Figura 29
Radiografa ceflica lateral final
94
Figura 30
Radiografas periapicales finales
94
Figura 31
Superposiciones
95
LISTA DE TABLAS
Pgina
Tabla I
Anlisis UCV. Valores iniciales
83
Tabla II
Biotipo Facial de Ricketts. Valores iniciales
85
Tabla III
Anlisis de Mc Namara. Valores iniciales
86
Tabla IV
Polgono de Bjrk y Jarabak. Valores iniciales
87
Tabla V
Anlisis de Legan y Burstone. Valores iniciales
88
Tabla VI
Anlisis de UCV. Valores iniciales y finales
95
Tabla VII
Polgono de Bjrk y Jarabak. Valores iniciales y finales
96
Tabla VIII
Biotipo facial de Ricketts. Valores iniciales y finales
97
Tabla IX
Anlisis de Legan y Burstone. Valores iniciales y
97
finales
Tabla X
Anlisis de Mc Namara. Valores iniciales y finales
98
xi
RESUMEN
El fenotipo de hiperdivergencia facial (FHF) es un problema dentoesqueltico

caracterizado por una desproporcin maxilomandibular de las bases seas
en donde una de las caractersticas es la dimensin vertical aumentada
especficamente la altura facial anteroinferior as como tambin la longitud de
la rama corta, inclinacin hacia arriba de la porcin anterior del plano
palatino, ngulo plano mandibular est inclinado por rotacin mandibular
hacia abajo y atrs, ngulo gonaco obtuso, creando una divergencia en la
parte anterior y convergencia en la posterior. Pueden estar presente o no una
mordida abierta dentaria. El desarrollo de los problemas en el plano vertical
pueden ser el resultado de la interaccin de mltiples factores etiolgicos,
por lo tanto no existe para esta entidad, un factor causal nico; aunque es
innegable el rol de la herencia. El patrn facial de hiperdivergencia suelen
establecerse en estadios tempranos del crecimiento, pudiendo progresar
hasta el desarrollo de la denticin permanente; perdindose la oportunidad
de intervenir ortopdicamente; no dejando ms opcin que una combinacin
ortodncico quirrgica. Los objetivos planteados en ste trabajo son definir el
fenotipo de hiperdivergencia facial, considerando las variables involucradas
en
su
etiologa;
describir
sus
caractersticas
tanto
clnicas
como
radiogrficas, as como algunas alternativas de tratamiento y reportar un

caso clnico.
xii
I. INTRODUCCIN
En un paciente con una maloclusin y/o deformidad

facial puede haber problemas en el plano sagital, transversal o
vertical, incluso pueden presentase los tres juntos . Dentro de
los problemas de tipo vertical, se incluyen las mordidas
abiertas
profundas,
tanto
de
origen
dentario
esqueltico, con maloclusiones Clase I, II o III.
como
1,2
Toda maloclusin tiene diferentes o formas de correccin

logrables mediante movimiento s dentario s, con tratamiento
ortopdico funciona l y a un nivel ma yor con intervencin
quirrgica,
como
satisfactorios.
nico
camino
para
lograr
resultados
Uno de los aspectos fundamentales de un paciente

ortodncico con problemas en el plano vertical, sean de tipo
dentario
esqueltico ,
es
el
examen
facial,
el
cual
comprende, por una parte el estudio vertical del perfil y de los

dos tercios inferiores de la cara; dndonos una idea general
de
la
armona
buen
balance
de
las
proporciones
dentofaciales, siempre y cuando estn dentro de los lmites

normales.
1
El
fenotipo
de
hiperdivergencia
facial
(FHF)
es
un
problema dentoesqueltico , generalmente con un componente

hereditario importante que puede estar agravado por factores
ambientales, empeorando as sta condicin. Este tipo de
problema tiene asiento en etapas temp ranas del desarrollo del
nio, que al no recibir tratamiento precoz pudiera constituir en
la
pubertad
en
la
adultez
una
condicin
de
manejo
complicado. 3
En
la
hiperdivergencia
facial,
la
desproporcin
maxilomandibular exagerada de las bases seas crea una

dimensin
vert ical
anteroinferior
aumentada ,
dando
al
paciente una caracterstica tpica de cara larga, descrito en

otros trminos precisamente como sndrome de cara larga .
En ellos el compromiso esttico involucrado puede afectar de
un modo importa nte el desenvolvimient o del paciente tant o
social como funcionalmente. 3
En estos casos caracterizados por una desproporcin

facial
exagerada
con
frecuencia
es necesario
ortodncico-quirrgico como nica opcin
el
manejo
para lograr la
correccin del exceso vertical.
En
este
trabajo
fueron
planteados
los
siguientes
objetivos:
1. Definir
el
fenotipo
considerando
las
de
hiperdivergencia
variables
involucradas
facial,
en
su
etiologa.
2. Describir
sus
radiogrficas,
caractersticas
as
como
tanto
algunas
clnicas
como
alternativas
de
tratamiento.
3. Reporte de un caso tratado en el Postgrado de
Ortodoncia de la Facultad de Odontologa de la
Universidad Central de Venezuela en el periodo 2002 2005.
II. CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DES ARROLLO
2.1 Crecimiento de la cara.
Considerando que en el caso que describiremos en este

trabajo est notablemente alterado el crecimiento del complejo
dentofacial,
tanto
en
magnitud
como
en
direccin,
consideramos de inters describir brevemente, los procesos

normales del crecimiento de la cara
En el diagnstico de un paciente con un problema de

dimensin
vertical,
interrelacionados
crecimiento
del
se
tales
encuentran
como:
complejo
sutural
varios
crecimiento
maxilar
factores
condilar,
hacia
abajo,
desarrollo dentoalveola r, erupcin dentaria, hbitos y el

ambiente. 4
El eje facial, indicador de la direccin de desplazamiento

de la snfisis producido por los procesos del crecimiento, es el
resultado de mecanismos cuya direccin est dada por el
equilibro entre el descenso d e las cavidades glenoideas y
crecimiento vertical de los cndilos, en la parte posterior de la
cara, en contraposicin con el desplazamiento vertical hacia
abajo
del
maxilar
hacia
arriba
del
proceso
alveolar
4
mandibular en su parte anterior. 5
Bjrk
Skieller, 6 , 7
en
sus
trabajos
describen
el
crecimiento en la parte anterior y pos terior de la cara y los

desplazamientos que ste origina en las distintas estructuras
faciales, tanto en sentido sagital como vertical.
En un patrn promedio, la parte anterio r de la cara

crece:
por
el
incremento
vertical
que
tiene
el
complejo
nasomaxilar, el cual desciende , 0,7mm por ao, el aumento de

la altura dentoalveolar superior de aproximadamente 0,9mm
por ao y el aumento dentoalveolar inferior de 0,7mm por ao.
Sumando estos tres valores, el incremento vertical anterior
esperado en un ao sera de 2,3mm aproximadamente.
As que, el equilibrio es logrado, en la parte posterior

por un descenso de la cavidad glenoidea de 0,3mm y un
crecimiento condilar de 2,6mm anuales. La suma de estos dos
valores equivale a 2,9mm de crecimiento anual promedio en la
parte posterior, que superan a la parte anterior . (Fig 1)
Estos valores promedio , nos indican, como el plano

mandibular puede ser horizontalizado e influenciar l a posicin
de la snfisis dependiendo del incremento vertical , en la parte
5
posterior de la cara con respecto a la anterior.
Fig. 1: Valores promedios anuales para el crecimiento de las distintas

estructuras en la parte anterior y posterior de la cara.
2.2 Tipos de crecimiento rotacional facial.
Aunque es posible predecir la direccin de crecimiento

en ciertas reas del complejo craneomaxilofacial, es difcil
hacerlo con exactitud en lo r eferente a su magnitud.
As son sealados tres tipos de crecimi ento de acuerdo a

su direccin general:
A: En sentido contrario a las agujas del reloj. (Fig. 2)
B. En el sentido de las agujas del reloj. (Fig.3)
C. Directo hacia abajo. (Fig.4)
Podemos decir entonces que el crecimiento de la cara ,

normalmente, es en sentido contrario a las agujas del reloj ,
debido a que el desarrollo vertical anterior es menor que el
crecimiento de la cavidad glenoidea y el cndilo , por lo tanto
la snfisis se desplaza hacia adelante. (Fig.2)
En el paciente braquifacial existe un aum ento en la

altura facial posterior (AFP), marcado crecimiento en sentido
contrario a las agujas del reloj (rotacional anterior) y por
tanto mayor avance de la snfisis. 8 , 9
F i g . 2 : C r e c i m i e n t o e n s e n t i d o c o n t r a r i o a l a s a g u j a s d e l r e l o j .
Por
el
contrario
cuando
el
crecimiento
vertical
del
maxilar y los procesos alveolares superior e inferior son

mayores que en la zona posterior el desplazamiento de la
snfisis ser hacia abajo, con un crecimiento en sentido de
las agujas del reloj (rotacional posterior) caractersticos de
los pacientes dolicofaciales. (Fig.3)
F i g . 3 : C r e c i m i e n t o e n s e n t i d o d e l a s a g u j a s d e l r e l o j .
Con referencia al crecimiento directo hacia abajo, solo

es posible si existe un equilibrio de los incrementos en ambas
zonas, es decir, cuando sean exactamente iguales. (Fig.4)
Es entonces en la relacin porcentual entre la altura
facial poster ior (AFP) y la anterior (AFA) do nde vamos a
encontrar respuestas precisas de cmo se manifestar el tipo
de crecimiento en nuestro p aciente.
Fig.4: Crecimiento directo hacia abajo
Roth, citado por Gregoret y Tuber
describe las
relaciones pocentuales entre AFP y AFA como las esferas

rotacionales
y determina valores de 54 a 58% en una
cara
de tipo retrogntico, donde el crecimiento es menor en la parte

posterior, AFP que la anterior AFA,
por lo tanto, en sentido
de las agujas del reloj (rotacional posterior ).
Cuando la relacin AFP/AFA es t dentro 64 a 80%

crecimiento mandibular
el
ser en sentido contrario a las
agujas del reloj (rotacional anterior ).
Entre ambos extremos de las relaciones porcentuales, es

decir, 54 a 58% y 64 a 80% , existe un rango que va desde el
9
59 al 63%; este corresponder a a un crecimiento neutral,

observable en los casos que cre cen directamente hacia abajo
sin rotacin en ninguno de los dos sentidos.
F i g . 5 : E s f e r a s r o t a c i o n a l e s .
Bjrk 1 0 en un estudio longitudinal de crecimiento en

individuos de ambos sexos entre 4 y 24 aos, utilizando
implantes metlicos y observados en radiografas ceflicas
laterales, defini dos tipos rotacionales:
Rotacional anterior con tres tipos I, II y III con
caractersticas de mordidas profundas y alturas faciales
disminuidas. (Fig. 5)
10
F i g . 5 : R o t a c i o n a l a n t e r i o r , Ti p o s I , I I y I I I .
10
Rotacional posterior con dos tipos: el tipo I, donde el

centro de rotacin se va a ubicar en la ATM, causando
rotacin de la mandbula hacia atrs y un hipodesarrollo de
la altura facial posterior (AFP). El tipo II, donde el centro de
rotacin est si tuado a nivel de los molares, en donde la
direccin de crecimiento sagital de los cndilos se curvan
hacia atrs y la mandbula, la snfisis y el mentn son
llevados hacia abajo y atrs. (Fig. 6)
11
F i g . 6 : R o t a c i o n a l p o s t e r i o r . Ti p o I y I I .
10
2.3 Crecimiento mandibular
Partiendo
desde
el
nacimiento ,
la
mandbula,
presenta poco desarrollo vertical, es decir una rama corta con

ngulo obtuso, cndilos y cuello rudimentari os. Consta de dos
mitades, que se unen a l final del primer ao de vida y del
cartlago
de
Meckel
quedan vestigios.
(cartlago
embrionario
original)
solo
11,12
En la mandbula es importante la osificacin endocondral

y
el
remodelado,
particularmente
por
los
procesos
de
aposicin y reabsorcin superficial siguiendo el princip io de la
12
V que son en parte los responsables de los cambios en la

forma y el tamao mandbular y estn sujetos a la influencia
de las matrices p eriosteales descritas por Moss. 1 3
Por otro lado el desplazamiento de la mandbula resulta

de la expansin volumtrica de la cpsula bucofacial, en
respuesta
las
demandas
buconasofarngeos 1 3 - 1 8
funcionales
siendo
el
de
los
espacios
crecimiento
condilar
secundario y compe nsatorio contra la superficie articular de la

cavidad glenoidea; produciendo un empuje hac ia abajo y
delante
de
la
contraposicin
mandbula .
a
considerar
Este
al
supuesto
cndilo
est
como
en
factor
determinante del crecimiento mandibular como o seal Scout

en su teora.
Por
mandibular
mucho
tiempo
aseguraban
e studios
que
ste
sobre
estaba
el
crecimiento
predeterminado
genticamente lo que se denomin teora de control gentico

y que estaba condicionado por estructuras adyacentes y/o
agentes externos.
Otra de las mltiples teoras propuestas en el transcurso

de los aos es la del crecimiento traslativo de la mandbula ,
descrito como primario donde la mandbula se desplaza por
13
crecimiento del hueso en s, y el secundario que seala que el

traslado no est relacionado con el propio agrandamiento del
hueso, sino como efecto secundario al crecimiento de otras
estructuras adyacentes.
La cavidad o ronasofarngea causa la expansin orofacial

secundaria, a consecuencia de su crecimiento volumtrico
primario.
Ello
produce
traslacin
de
la
mandbula
crecimiento de dicha unidad esqueltica si multneamente.

Este crecimiento traslativo por crecimiento de la cpsula
orofacial es la causa de un proceso de distraccin con dilar. 1 6
El cndilo crece secundariamente como consecuencia del
crecimiento de la mandbula hacia abajo y adelante por las
demandas
funcionales,
es
decir,
el
crecimiento
de
la
mandbula estimula el crecimiento del cndilo para que ambos

huesos: cavidad glenoidea y el cndilo permanezcan unidos. 1 8
Finalmente el crecimiento en altu ra de la mandbula se

debe a la aposicin continua d e hueso alveolar sobre los
mrgenes libres del reborde alveolar, donde hacen erupcin
los dientes,
constituyendo
as el
crecimiento
en
sentido
vertical relacio nado con el proceso de erupcin. 1 1
14
2.4 Crecimiento condilar
Particular atencin merece el crec imiento condilar como

parte del crecimiento mandibular.
El crecimiento craneofacial ocurre en diferentes formas y

cantidades. Se debe considerar que cualquier cambio en
cualquiera de los componentes de la mandbula produce
cambios a nivel condilar.
En general el crecimiento normal de los cndilos sigue

una direccin hacia arrib a y atrs, mientras la mandbula se
desplaza hacia abajo y adelante, al tiempo que, la rama
aumenta de tamao al crecer hacia atrs y hacia arriba. Por
otro lado la reabsorcin se a en el borde anterior y la
aposicin
en
el
borde
posterior
de
las
ramas
son
los
responsables del crecimiento en senti do anteroposterior de

stas y el cuerpo, produciendo su aumento en longitud que
permite la erupcin de los molares permanentes. 1 1
Bjrk, 1 9
utilizando
implantes
metlicos
en
la
mandbula de nios en crecimiento, report que el plano

mandibular (punto de refer encia estable de larga data), era
15
considerado
zona
reabsortiva
durante
el
crecimiento
normal. E l aumento en longitud de la mandbula
ocurra
esencialmente en los cndilos, estos no estaban creciendo

hacia arriba y atrs como se pensaba inicialmente . Aade
adems que el mentn era estable. Este autor encontr que
ocurren grandes variaciones en la direccin de crecimiento
condilar y que ste no es siempre en forma lineal , sino ms
bien, caracterizado por una curva de crecimiento hacia
arriba y adelante de los cndilos.
De acuerdo a la direccin que sigue la mandbula;

Moss, 2 0 explica el desarrollo mandibular y lo describe
grficamente como un logaritmo de espiral unitario, con
crecimiento gnomnico, lo que significa que cambia su
tamao mientras mantiene la misma forma , l tambin
sostiene la hiptesis del significado del rol en la regulacin
del crecimiento de las matrices funcionales, periostiales y
capsulares. (Fig.7)
16
Fi g. 7: D ir ec c i n d e c rec im ie nt o e n f orm a d e arc o d e los

d if er e n tes c om pon e nt e s d e l a m an d b u l a.
21
Ricketts, 2 1 basado en los estudios previos realizados

por Moss, 2 0 propone que el crecimiento de la mandbula
poda predecirse y define una forma de arco conocido como
el Crecimiento arcial de Ricketts. De esta manera todos
los
componentes
de
la
mandbula
describen
un
arco
durante su crecimiento, inclusive los cndilos mandibulares
2.5
Papel
del
cndilo
en
el
fenotipo
de
hiperdivergencia facial
Atencin especial requiere la comparacin de lo que

sucede con el crecimiento condilar en los casos del patrn
17
hiperdivergente ya que s e ha comprobado el importante

papel que
juega
la
herencia
en
el desarrollo
de
las
diferentes partes esquelticas del complejo facial.
Vaden, 4 coincide en afirmar que los pacientes con el

sndrome de cara larga tienen un patrn de crecimiento
condilar dirigido posteriormente, incrementando la AFA y
colocando al mentn en una posicin ms posterior. Por otra
parte si el crecimiento de las suturas, procesos maxilares y
mandibulares
lo
exceden
verticalmente,
se
evidencia
su
crecimiento hacia atrs y la car a se vuelve larga.
Las
variaciones
en
el
crecimiento
de
las
suturas
maxilares y los cndilos mandibulares pueden tener influencia

en
la
morfologa
craneofacial,
desempeando
un
papel
significativo, 2 2 por lo que un crecimiento condilar hacia arriba

y atrs, ngulo gonaco obtuso (mayor de 128) y un mentn
dirigido hacia abajo son caractersticos en los pacientes con
HF .
23
El trmino utilizado por Shudy, 2 4 en sentido a las agujas

del reloj o inverso, fue usado para referirse a la rotacin
mandibular
describir
dos
tipos
rotacionales
de
ajuste
espacial; divergente y convergente. 2 3 , 2 4

18
Los grados de divergencia facial son medidos
por el
ngulo SN-PlMd, si ste se encuentra aumentado la mandbula

y el mentn se mueven hacia atrs.
25
Cuando el crecimiento a nivel de los cndilos, es menor

que el crecimiento vertical en la parte posterior, se observa
una rotacin mandibular en sentido de las agujas del reloj ,
siendo el punto de rotacin los cndilos. 2 5
La direccin ms comn del crecimiento del cndilo es

vertical, con algn componente anterior; no es comn observar
en pacientes con cara larga o dbil potencial de crecimiento
(dolicofacial), un patrn de crecimiento condilar hacia arriba y
adelante, sino ms bien dirigido ms posteriormente o hacia
atrs, 2 1 , 2 6
y en consecuencia presentan un aumento de la
AFA. 2 7
Cuando el crecimiento vertical del cndilo excede al

dentoalveolar, ocurre una erupcin d e los dientes posteriores
y
la
mandbula
rota
anteriormente;
en
contraste,
si
el
crecimiento es menor en el cndilo y mayor el dentoalveolar,

el resultado ser una rotacin posterior de la mandbula. Los
dos crecimientos mandibulares extremos tambin muestran
19
diferencias con respecto a la cantidad de crecimiento condilar

vertical efectivo; si ste es anterior usualmente tienen mayor
cantidad de crecimiento vertical que aquellos pacientes con un
patrn de crecimiento condilar posterior, siendo ste un factor
que acenta ms las diferencias. 2 8
En una investigacin reciente 2 9 realizada en sujetos

con
tipos
faciales
extremos:
hipodivergente
hiperdivergentes, se estudi la diferencia en la posicin

condilar seleccionando una muestra de 33 sujetos para
cada grupo, cuyo objetivo fue medir y comparar la cantidad
de
distraccin
condilar *
en
los
planos
horizontal
vertical, encontrando mayor desplazamiento condilar en el

grupo hiperdivergente para que los dientes pudieran entrar
en contacto funcional , haciendo que las discrepancias
intercuspales sean mas grandes en estos pacientes . 2 9 , 3 0
Por
otra
parte
Burke
cols., 3 1 ,
refieren
haber
encontrado disminuido el espacio superior de la ATM en

pacientes con morfologa facial vertical hiperdivergente .
* D i s t r a c c i n c o n d i l a r : s e p a r a c i n o m o vi m i e n t o f o r za d o h a c i a a b a j o
30
del cndilo desde la fosa articular.
20
2.6 Relacin de otras regiones con el crecimiento condilar
Si el crecimiento vertical dentoalveolar en la regin

molar es mayor que en los cndilos, la mandbula rota en
direccin
de
las
agujas
del
reloj
hay
menor
cambio
horizontal en el m entn.
El crecimiento del proceso alveolar en la zona anterior

no tiene efecto apreciable en la altura facial, es simplemente
expresado en grados de variacin de sobremordida . El vector
final resultante es la diferencia de crecimiento vertical y
horizontal entre el cndilo y crecimien to vertical a nivel de
molares. 2 5
2.7 Relacin altura facial posterior/ altura facial anterior

(AFP/AFA)
Podemos determinar la altura facial, tanto anterior como

posterior de la cara y a travs de sus dimensiones ob tener
una relacin porcentual. La altura facial anterosuperior (AFAS)
es medida desde el punto nasion (Na) a espina nasal anterior
(N-ENA) con un valor de 46%, la altura facial anteroinferior
(AFAI) es medida desde espina nasal anterior a mentn (ENA 21
Me) con un valor de 54%, para obtener la altura facial anterior

total (AFAT) medimos desde nasion a mentn (N -Me), con un
valor del 100%. La altura facial posterior (AFP) medida desde
S a gonion, (S -Go) de aproximadamente el 65% de la altura
facial anterior total (N-Me). 3 2 , 3 3 (Fig.8 y 9)
F i g . 8 : A l t u r a f a c i a l a n t e r i o r t o t a l ( a zu l ) .
30
22
F i g . 9 : A l t u r a f a c i a l p o s t e r i o r ( r o j o ) , a l t u r a f a c i a l a n t e r o i n f e r i o r ( a zu l ) y a l t u r a
facial anterosuperior (morado)
30
Los cambios relacionados al crecimiento facial no slo

son debidos a las diferencias en la direccin de crecimiento
condilar tambin son el resultado de la diferencia entre la AFP
y la AFA, estas diferencia s conllevan a cambios rotacionales y
de posicin de la mand bula que influyen en la posicin del
mentn. 2 8
Por otra parte, si en un individuo el punto silla (S)esta

ubicado en una posicin mas baja con respecto a nasion (Na)
y la altura facial anterosup erior e inf erior se correspondern
con la norma, los planos o clusal, mandibular y palatino
23
relacionados con el plano SN presentar n ngulos mayores

que la norma y la altura facial posterior se encontrara
disminuida.
colocado
Por el contrario si el punto silla se encuentra
superior
al
punto
nasion
las
alturas
facial es
anterosuperior e inferior no presentarn variacin, mientras

que, la altura facial posterior se encontrar aumentada.
32
(Fig.10)
F i g . 1 0 : L o c a l i za c i n d e l p u n t o s i l l a e n p u n t o s va r i a b l e s . S , S 1 y S 2 .
30
Por lo tanto es prudente cuando se usan los planos

palatino, oclusal y mandibular con respecto
al plano SN, o
24
cualquier
plano
cuidadosamente
anterosuperior
anatmico
las
como
proporciones
inferior
la
Ba -Na
de
altura
la
facial
Fh,
altura
evaluar
facial
posterior;
no
debemos concluir sobre la divergencia facial y el potencial de

crecimiento mandibular , basados solo en la inclinacin del
plano mandibular (Fig.10)
Las desviaciones esquelticas en la dimensin vertical,

no slo estn causadas por la direcci n de crecimiento
condilar, sino tambin por la dif erencia entre AFA y el
desarrollo de la AFP. 4
Bjrk, 1 8 toma una medida lineal adicional, que va desde

el punto articular al punto Gonion (Ar -Go) y es denominado,
altura de la rama y una medida lineal desde el punto Silla a
Gonion (S -Go) que es denominada AFP.
Se sabe que los factores que influyen desfavorablemente

en el desarrollo de estas dimensiones es multifactorial y
pueden
ser
debidos
alteraciones
en
el
desarrollo
dentoalveolar . 4
Los factores que determinan el aumento de la AFP son:

la
erupcin
de
los
dientes
posteriores
maxilares
y
25
mandibulares,
cantidad
de
descenso
sutural
maxilar,
el
descenso de la fosa temporomandibular y el crecimiento

condilar. 2 8
Cuando
el
crecimiento
dentoalveolar
la
erupcin
dentaria son mayores que el crecimiento vertical del cndilo,

el resultado ser una rotacin mandibular hacia atrs y la
relacin entre AFP/AFA disminuye.
Contrariamente
cuando
el
crecimiento
vertical
del
cndilo excede a la erupcin denta ria (desarrollo alveolar), la

rotacin mandibular ser hacia delante y el resultado es un
incremento de la AFP en relacin con la AFA . 2 5
Cuando la mandbula rota durante el crecimiento , se ven

afectadas las relaciones verticales de la cara, es decir ,
cuando la AFP esta disminuida, la mandbula rot a hacia atrs
con un sobredesarrollo de la AFA. 3 4
Coincidiendo con este
autor, Richardson 2 8 encontr que la AFA es significativamente

mayor en los individuos que mostraban mordidas abiertas.
Los
pacientes
co n
crecimiento
condilar
dirigido
posteriormente a menudo experimentan un incremento en l a

relacin
AFP/AFA,
la
mandbula
se
traslada
durante
el
26
crecimiento sin ninguna rota cin. Sin embargo, en casos

donde el incremento en la AFA es mayor que la AFP, la
mandbula rota hacia atrs; sta rotacin posterior puede
resultar en una mordida abierta anterior, dependiendo de la
extensin de la compensacin vertical dentoalveolar .
Todo
lo
expresado
en
esta
parte
del
trabajo,
nos
conduce a pensar que toda desviaci n por sutil que pueda

parecernos, va acompaada de una respuesta que busca el
equilibrio en algn sentido, aunque ello implique un resultado
alejado de los parmetros normales desde el punto esttico y
funcional.
27
III. DEFINICIN DE FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCIA

FACI AL. (FHF)
Antes de definir el fenotipo de hiperdivergencia facial es

oportuno mencionar, que l a profundidad de la mordida esta
determinada por las relaciones de contacto entre los dientes,
presentndose una contradiccin intr nseca en los trminos
mordida
abierta
esqueltica.
esqueltica
Dichos
trminos
mordida
indican
profunda
proporciones
esquelticas. Un
patrn de mordida abierta puede estar
acompaado o no
por relaciones de mordida abie rta de los
dientes anteriores.
Al referirnos al trmino de mordida abierta esqueltica ,

se puede observar en sta, una notable desproporcin en la
dimensin vertical de la cara que conlle va cambios tpicos en
los tejidos seos y blandos, estando stos directamente
relacionados con
desviaciones esquelticas de la cara como
son: altura facial anterior (AFA) aumentada, causada por un

ngulo plano mandibular aumentado, rotacin hacia ar riba del
maxilar y simultnea rotacin posterior de la mandbula .
35
Al referirnos al Fenotipo d e Hiperdivergencia Fac ial es

necesario retomar a Schudy
25,36
quien introdujo el trmino

28
divergencia facial, para describir el tipo facial . Donde el tipo

facial hipodivergente muestra una altura facial anter oinferior
(AFAI) corta, por el contrario , en el hiperdivergente es
excesiva.
Se ha descrito en la literatura a la mordida abierta

esqueltica como sinnimo de hiperdivergencia o sndrome
de cara larga, con las mismas caractersticas mencionadas
anteriormente.
36-39
Ricketts, 2 1 los define como tipos faciales extremos: el

braquifacial
con
musculatura
fuerte,
mordida
profunda,
plano mandibular bajo y el dolicofacial con musculatura

dbil, tendencia a la apertura de la mordida por rotacin
mandibular.
Varias
dimensiones
lineales
han
sido
estudiadas
tomando en cuenta el desarrollo vertical de la cara; estos

estudios han demostrado que para las personas con mordida
abierta la AFT es relativamente mayor en comparacin con las
personas promedio . La reduccin de la AFP contribuye en la
morfologa de las mordidas abiertas; entre otras cosas por el
incremento vertical de las suturas y/o procesos alveolares que
exceden verticalmente al crecimiento condilar evidencindose
29
una rotacin mandibular hacia atrs. 2 1 , 3 9
De esta manera, el establecimient o de las relaciones

maxilomandibulares, tanto en sentido sagital como vertical,
van a estar influenciadas por el papel compensatorio a nivel
de los procesos alveolares.
40
El Fenotipo de Hiperdivergencia Facial (FHF), es un

problema
dentoesqueltico
car acterizado
desproporcin maxilomandibular exagerada,
por
una
que crea una
dimensin vertical aumentada, especficamente la AFAI, as

como tambin la longitud de la rama corta, inclinacin hacia
arriba de la porcin anterior del plano palatino, ngulo plano
mandibular inclinado por rotacin mandibular hacia abajo y
atrs y ngulo gonaco obtuso; creando una divergencia en la
parte anterior y convergencia en la parte posterior, pudiendo
estar presente o no una mordida abierta dentaria. 3
Estas
dimensiones
di scordantes
producen
efectos
acumulativos que
pueden afectar de modo importante el
desenvolvimieto
del
paciente
tanto
social
como
funcionalmente. 3 , 3 9
Existen grados de variaci n para el FHF, la expresin de

30
proporciones desarmnicas en el esqueleto facial pueden ser

atribuidas a fallas del crecimiento normal y coordinado de
varias regiones del complejo craneofacial , en trminos de
tiempo, magnitud y direccin.
21
Los patrones faciales de hiperdivergencia

son
establecidos
en
est adios
tempranos del
esqueltica
crecimiento,
cuando este progresa hasta el desarrollo de la denticin

permanente, la oportunidad de modificar el crecimiento puede
perderse y la correccin quirrgica constituira l a nica opcin
de tratamiento.
Los factores desfavorables para los pacientes con FHF,

son una disminucin entre la relacin de la altura facial
posterior y la altura facial anterior ( AFP/AFA), la rotacin
mandibular hacia atrs y el crecimiento posterior del cndilo ,
manifestado por un aumento en el ngulo silla-nasin plano
mandibular (SN-PlMd).
Por otra parte, los factores asociados a un crecimiento

favorable en pacientes con FHF incluyen: el aumento en la
relacin
AFP/AFA ,
rotacin
mandibular
hacia
adelante,
crecimiento anterior del cndilo. Estos factores com binados

llevan
la
mandbula
ms
hacia
adelante
que
abajo
31
mejorando as el patrn de hiperdivergencia. 3
32
IV. ETIOLOGI A
El desarrollo de los diferentes pr oblemas vistos en el

plano vertical es el resultado de la interaccin de mlti ples
factores etiolgicos.
27,41,42
Pocas maloclusiones y patrones faciales determinados

son el producto de una causa nica, en el caso de la
hiperdivergencia facial (HF), con maloclusin o no, proviene
de una serie de factores etio lgicos de origen her editario, de
otra naturaleza o una combinacin de ambos , que ejercen su
accin en el perodo pre o postnatal sobre las estructuras que
forman el aparato estomatogntico. Este concepto se expresa
claramente con la ecuacin ortodncica de Dockrell.
Actan en
Causas
sobre
Tiempo
1,41,42
produciendo
Tejidos
Resultados
4.1 Papel de la herencia
Un patrn facial determinado o una
condicin de
maloclusin pueden estar causados por factores hereditarios,

ambientales o una combinacin de ambos. An cuando es
33
conocido que la mayora de estas condiciones tienen un

componente
gentico,
ha
sido
difcil
cuantificar
en
un
problema determinado, cuando es de tipo gentico o ms bien

una
consecuencia
postnatales.
de
factores
ambientales,
prenatales
1,42
Los estudios de Hunter y cols., 4 3 mostraron fuertes

correlaciones
estadsticas
entre
las
dimensiones
faciales
verticales de los padr es y sus descendientes, compatible con

la
teora
poligni ca
de
la
herencia.
De
modo
que
las
dimensiones faciales verticales tienen un alto componente

hereditario.
Savoye y col s., 4 4 realizaron un estudio en el ao de

1988,
de
las
anteroposteriores
tratamiento
proporciones
en
gemelos
ortodncico,
faciales
que
no
encontrando,
verticales
haban
que
r ecibido
stas
eran
controladas por genes mltiples y factores locales; existiendo

una
alta
determinacin
gentica
para
las
proporciones
verticales.
En dicha investigacin fueron hechas varias mediciones

cefalomtricas, determinando el porcentaje de componente
gentico de las diversas proporciones faciales, verticales y
34
horizontales. Las medidas verticales fueron: AFI, relacin

AFP/AFA, AFT indicando la profundidad facial, silla (S) al
punto A, silla (S) al punto B , silla (S) al borde incisal superior
y silla (S) al borde incisal inferior; encontrando un componente
gentico de 71% para la relacin altura facial AFAS/AFAI, 66%
para la relacin AFP/AFA , 62% para la AFT
y 66% para la
distancia entre S al borde incisal de incisivos superiores e

inferiores.
El modelo usado indic que todas las proporciones

faciales f ueron controladas genticamente y por el medio
ambiente
especfico,
concluyendo,
que
las
variables
con
menor determinacin gentica son ms propensas a ser

influenciadas por agentes externos , como las correcciones
ortopdicas, por el contrario , las de mayor determinacin
gentica no son muy in fluenciables por el ambien te.
44
Recientemente Naini y Moss, 4 5 realizaron un estudio

prospectivo
cuyo
propsito
era
distinguir
la
relativa
contribucin de la heren cia y el medio ambiente en las

caractersticas faciales y evaluar la influencia gentica en los
parmetros faciales tanto anteroposteriores como verticales,
encontrando
grandes
concordancias
en
las
dimensiones
verticales medias e inferiores de la cara y la di mensin facial

35
anteroposterior.
4.2 Factores ambientales
Los
factores
ambientales
pueden
influir
sobre
el
individuo para que se instaure una maloclusin, interactuando

con
los factores
gentica,
pero
genticos.
sta
no
Si existe
es t
una
acompaada
predisposicin
de
un
factor
ambiental, la maloclusin puede no hacerse evidente o ser

enmascarada por elementos compe nsatorios.
46,47
Como hemos visto el resultado de problemas en el plano

vertical
se
debe
la
interaccin
de
mltiples
factores
etiolgicos que actan durante el perodo de crecimiento,

tanto del maxilar, la mandbula. As como tambin la funcin
de
labios,
lengua,
desarrollo
dentoalveolar
erupcin
dentaria.
Es necesario comprender la compleja dinmica en las

relaciones del crecimiento alveolar, presiones ejercidas a los
dientes durante la deglucin, 4 8 y presencia de hbitos como la
respiracin bucal, que sern descritos a continuacin.
4.2.1 Respiracin bucal.

36
El inters por la relacin entre la obstruccin na sal y el

desarrollo de desarmonas faciales y oclusales, sigue siendo
controversial
las
diferentes
tendencias
hacen
evidencias sean muy pob res y la prevalencia incierta.
que
las
34
Es bien sabido que el hbito de respiracin bucal

representa
un
deformidades
alteracin
del
f actor
contribuyente
dentofaciales
patrn
del
nio
respiratorio
al
en
induc e
desarrollo
de
crecimiento .
La
adaptaciones
funcionales que incluyen un incre mento de la AFT y desarrollo

vertical del tercio infe rior de la cara, mandbula retrogntica o
rotacin de la mandbula hacia abajo y atrs, con incremento
del ngulo o inclinacin del plano mandibular, ngulo gonaco
aumentado, inclinacin del paladar hacia arriba, musculatura
perioral flcida, labio superior corto y constriccin del arco
superior. 4 9
Existen dos opiniones en conflicto, la primera, que

seala a la respiracin bucal como factor etiolgico importante
para que exista un incremento en la AFAI y se produzca con
ello
el sndrome de cara larga
4,50,51,52
y la contraria, que
sugiere, que las caractersticas tpicas de estos pacientes con

cara larga son un patrn heredado sin relacin algu na con la
37
respiracin bucal, esta conclusin fue obtenida de un modelo

experimental realizado en humanos, cuyos resultados fueron
dudosos
no
causa/efecto
permiti
para
hacer
determinar
inferencia
y
en
cuantificar
la
el
relacin
modo
de
respiracin de los pacientes. 5 0
Aunque han sido claramente demostrados, los estudios

realizados
en
animales ,
los
obtenidos
en
humanos
han
generado controversias; d e manera que, la respiracin bucal

debe ser considerada un factor etiolgico importante con
influencia en la forma facial que pre dispone al sndrome de
cara larga provocando un crecimiento vertical excesivo de la
cara.
24,50,51,52,53
Linder-Aronson
54
estudi la compleja relacin entre el
patrn respiratorio y el crecimiento facial,

relacin
adenoideo
estadstica mente
obstruido
significativa
ciertos
entre
patrones
esquelticos. Estos cambios, incluan

mandbula
demostrando
el
una
tejido
dentales
la rotacin de la
en el sentido de las agujas del relo j, ubicndose
en una posicin ms vertical y posterior causando un aumen to

de AFAI, mordida abierta y retrognasia.
Los
problemas
de
la s
vas
areas,
tales
como :
38
adenoides, amgdalas hipertrficas, vas areas bloqueadas

debido
las
desviaciones
del
tabique
ale rgias;
son
observadas en casos de pacientes con ngulos mandibulares

abiertos y pueden con frecuencia afectar la postura de la
mandbula
permitiendo
mayor
posterior,
incrementado
as
libertad
la
para
dimensin
la
erupcin
vertical.
Esta
hiptesis fue demostrada con el cierre del ngulo plano del

mandibular y reduccin de la AFA despus del retiro de
adenoides y tonsilectoma .
4,27,51,55
Al comparar el componente vertical de l crecimiento con

relacin
tardamente,
la
adenoidectoma
se
encontraron
realizada
diferencias
temprana
estadsticamente
significativas para los ngulos: (SN-GoMe), (Plano PalatinoGoMe), ngulo go naco y la proporcin ENA -Me/N-Me), entre
ambos grupos, siendo mayores los valores para el grupo
donde se realiz la adenoidectoma tardamente. 5 6 , 5 7
Harvold, 5 8
afirm
que
las
relaciones
craneofaci ales
asociadas a las respiracin bucal son var iables y pueden estar

relacionadas a diferentes patrones faciales. Mientras que
McNamara, 5 9 sugiri que la variedad en la configuracin
dental y esqueltica observada en animales y humanos, es el
resultado
secundario
de
los
ajustes
neuromusculares
39
requeridos para mantener una funcin respiratoria adecuada.
Por el contrario Hartgering y Vig, 5 3 en una muestra de 38

pacientes
ortodoncicos
24
de
control
no
encontraron
correlacin significativa entre la resisten cia nasal de los

pacientes de su estudio con el incremento de la AFAI.
Lamentablemente, la relaci n entre la respiracin bucal,

alteracin postural de los maxilares y el de sarrollo de una
maloclusin no es tan clara como podra parecer a primera
vista; estudios experimentales realizados recientemente , no
han esclarecido la controversia planteada . 1 4
4.2.2 Musculatura peribucal
La posicin relativa entre la b ase sea maxilar y la

mandibular depende n, entre otros factores, de la presin
ejercida por la musculatura masticatoria s obre la mandbula;
sta, se une al crneo por medio de los msculos elevado res,
y el tono muscular determina su posicin de repos o.
Los msculos faciales pueden influir de dos maner as en

el crecimiento mandibular: e n primer lugar, la formacin de
hueso en la zona de su insercin depende de la actividad de
40
los mismos, y en segundo lugar , la musculatura es una parte

importante
crecimiento
de
la
matriz
suele
llevar
total
a
la
de
tejidos
mandbula
blandos,
hacia
cuyo
abajo
adelante.
La fuerza masticatoria que se aplica sobre las caras

triturantes de los dientes dep ender de la potencia muscular,
stos reciben y soportan esta car ga mecnica adoptando una
posicin vertical dentro del complejo maxilofacial, en funcin
de la musculatura. El aumento en la tonicidad de los msculos
elevadores o en la potencia mas ticatoria tiende a intru ir a la
denticin y a remodelar
verticalmente la cavi dad bucal,
produciendo una disminucin

sobremordida incisiva.
del tercio inferior facial y una
Por el contra rio, una hipotona o una
disminucin de la potencia masticatoria tiende a la separacin

de las bases seas maxilares, por lo que se produce una
sobreerupcin de los dientes posteriores y por con siguiente la
mordida abierta . 6 0
Aquellos
pacientes con un ngulo plano mandibular
aumentado, patrn vertical, mordida abierta y caractersticas

dolicoceflicas , tienen una musculatura ms dbil y son menos
capaces de superar las fuerzas del tratamiento ortodncico
que tienden a abrir la mordida y rotar la mandbula. 1 4
41
Una
funcin
morfologa
muscular
craneofacial.
alterada
La
puede
morf ologa
influenci ar
esqueltica
la
en
pacientes en crecimiento con dimensin vertical aumentada,

producto de musculatura dbil, hace que la mandbula sea
colocada en una posicin ms baja , y haya una rotacin
posterior, permitiendo un crecimiento adici onal y extrusin de
los
molares,
empeora
la
aumentando
mordida
la
dimensin
abierta
vertical ,
requiriendo
un
lo
que
control
cuidadoso. 2 7 , 5 0 , 6 1
Algunos autores sugieren, corregir la mordida abierta

para recuperar la funcin estomatogntica armnica y lograr
una
oclusin
estable
independientemente
pacientes
con
de
en
las
este
tipo
causas,
hiperdivergencia
de
la
facial
pacientes , 6 2 , 6 3
mayora
de
demuestran
los
una
disfuncin de los msculos mastica torios, como debilidad y

desequilibrio en la coordinacin de su actividad .
De
cualquier
manera
sigue
siendo
63
controversial ,
si
fuerzas oclusales bajas en individuos con cara larga produce n

hiperdivergencia o si por el contrario las fuerzas oclusales
ms dbiles son el resultado biomecnico de proporciones
faciales verticales aumentadas . 6 4
42
V. DI AGNOSTICO DEL FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCI A

FACI AL
Gran parte de las deformidades y especialmente las que

involucran el p lano vertical afectan el aspecto facial del
paciente.
El diagnstico del caso ortodncico comprende dos

aspectos
claramente
diferenciados,
el
clnico
el
cefalomtrico.
5.1 Anlisis Extraoral
Desde la poca del renacimiento , artistas como Da Vinc i,

Miguel Angel y Duher, han estudiado la cara y han fijado
estndares para su balance y armona. 4
Muchos
de
estos
investigadores
desarrollaron
guas
diagnosticas para cuantificar el balance facial y proponer

regmenes de tratamiento para lograr y obten er el balance y la
armona de sus pacientes. 6 5
El
examen
clnico
involucra
todos
aquellos
procedimientos que permiten describir y analizar el problema

43
maxilofacial
dentario
en
sus
aspectos
morfolgicos
funcionales, valindonos de auxiliares de diagn stico como

fotografas, radiografas, modelos individuales etc . 5
El examen facial extrabucal comprende el estudio del

perfil tanto en sentido sagital y vertical, as como el anlisis
en el plano frontal .
En el plano sagital observamos el avance o retroceso de

las siguientes estructuras:
-
Glabela y puente de la nariz
Punta de la nariz
Labio superior
Labio inferior
Surco mentolabial
Tejidos blandos del mentn
Tejidos blandos submandibulares
El estudio facial en se ntido vertical puede realizarse por

dos mtodos:
El mtodo tradicional que divide a la cara en tres

tercios: 5
-
Tercio superior: trichion - glabela

44
Tercio medio: glabela - subnasal
Tercio inferior: subnasal mentn
F i g . 1 1 A : L o s t r e s t e r c i o s vi s t o s d e f r e n t e . 1 1 B : D e p e r f i l .
Estos
te rcios
deben
ser
prcticamente
iguales,
sin
embargo, estas medidas presentan dos inconvenientes, uno de

ellos es que la lnea del cabello es muy variable y el otro es
que la glabela es una referencia de localizacin subjetiva,
sobre todo en aquellos casos e n que se encuentra poco
marcada. 5 (Fig.11A y 11B)
Otro mtodo es el estud io de los dos tercios medio

einferior:
- Nasion - Subnasal
- Subnasal mentn
45
F i g . 1 2 A : Te r c i o m e d i o e i n f e r i o r d e l a c a r a d e f r e n t e . 1 2 B : D e p e r f i l .
El Nasion marca el lmite superior de la nariz y es mucho

ms fcil de localizar que la glabela . Estas dos medidas no
son iguales y existe una diferencia en las proporciones. Si se
considera la medida de Nasion a Mentn (Na -Me) como el
100%, corresponde a la porcin s uperior (Na Sn) el 43% y la
inferior (Sn Me) el 57%. 1 , 5 (Fig.11A y 11B)
A su vez el tercio inferior (Sn Me) se subdivide en dos

partes desiguales: (Fig.12A y 12B)
- Subnasal - stomion superior (un tercio)
- Stomion inferior mentn (dos tercios)
El espacio interlabial, es la distancia vertical entre el

labio superior e inferior (St superior St inferior) con los
labios
relajados
la
medida
ideal
es
de
mm
46
aproximadamente.
La relacin de los incisivos superiores con el labio

superior es muy importante en la esttica facial debido a que
correlaciona factores como la longitud del labio superior,
tamao dentario, grado de intrusin -extrusin de los incisivos
y desarrollo vertical del maxilar. En condiciones de normalidad
deben ser expuest os de 2 a 3 mm de la cara vestibular de los
incisivos
en
sonrisa
plena,
dos
tercios
de
la
corona
clnica. 5 , 6 6
En el examen facial en la vista frontal, deben ser

considerados los tercios superior, medio e infer ior de manera
particular del mismo modo en que fueron analizados en el
perfil, analizando la simetra con una ade cuada orientacin de
la cabeza dividiendo la cara. 5 (Fig.13)
Fig.13: Lnea media para el estudio de la simetra.
47
5.2
Anlisis Cefalomtrico.
La cefalometra ha sido utilizada en odontologa para

evaluar
los
t ratamientos
ortodoncicos
describir
el
crecimiento facial. 1 4
Sin duda, las normas cefalom tricas son una ayuda

significativa en el diagnostico ortodncico desde los trabajos
en el ao 1931 de Broadbent 6 7 , 6 8 . Es de suma importancia
disponer de datos adecuados, provenientes de cada grupo
tnico y as cualquier estudio de diferencias interraciales ,
servirn como punto de partida, sobre todo en materia de
displasias esquelticas verticales 6 9 . En referencia a esto fue
realizada
una
evaluacin
cefalomtrica
de
la
dimensin
vertical en individuos venezolanos, con el fin de obtener

valores promedios de la poblacin venezolana y compararla
con investigaciones realizadas en la poblacin caucsica ,
concluyendo
que
los
venezolanos
ti enen
dimensiones
verticale s mayores a la poblacin comparada . 6 9
Una medida cefalomtrica casi universal usada para

cuantificar la dimensin vertical es el ngulo Frankf ort/plano
mandibular (FMA), referido por Tweed . 7 0 No hay duda que
48
algunos pacientes t ienen una tendencia para el desarrollo de

caractersticas
de
ngulo
mandibular
plano
crecimiento
vertical
aumentado
como
y
por
una
ejemplo
proporcin
AFP/AFA baja. 2 1 , 6 4 , 7 1 , 7 2 , 7 3 , 7 4 , 7 5
Poulton, 6 5
afirm
que
una
AFAI
aumentada
en
los
pacientes con patrones de divergencia facial est asociada a

una cara desagradable. 6 0 , 6 5
Se han utilizado diferentes mtodos para determinar los

tipos faciales verticales, incluyendo la inclinacin de los
planos
mandibular, 2 3 , 3 4
palatino, 7 1
la
relacin
entre
AFP/AFA, igualmente se han empleado diversos trminos para

categorizar los tipos faciales como por ejemplo , patrones
faciales cortos, medios o largos; pobres o buenos, patrones de
crecimiento hipodivergente, neutrales o hiperdivergente y con
rotacin mandibular hacia de lante o hacia atrs. 7 6
Radiogrficamente
las
mordidas
abiertas
tienen
patrones
divergentes para los componentes de la AFA la cual est

aumentada,
mientras
que
la
AFP
est
disminuida,
evidencindose un aumento de la proporcin AFI/AFS y de la

AFI/AFT, por lo tanto la AFAI esta aumentada y la AFAS esta
disminuida. La altura de la rama es corta y la mandbula es
49
retrogntica.
Los
planos
faciale s
horizontales
tienden
divergir anteriormente, contrario a lo que encontramos en las

mordidas
profundas
en
donde
lo s
planos
son
mas
paralelos. 3 9 , 5 9 , 6 1 , 6 4 , 7 2 , 7 4 , 7 5 , 7 7 , 7 8
El
plano
palatino
segn
varios
investigadores, 3 7 , 7 1 , 7 2 , 7 7 - 7 9 , tiende a estar inclinado hacia abajo

en la parte posterior y hacia arriba en la anterior, situando a
los molares maxilares hacia abajo , actuando como fulcrum con
los
molares
mandibulares,
resultando
en
una
rotacin
posterior mandibular, sin embargo, otros autores, afirman que

el plano palatino es semejante en casos de mordida abierta y
profunda.
El
26,72,80
ngulo
palatomandibular
(ENA -ENP/Go-Me)
aumentado est asociado con mordida abierta y excesiva

altura facial anteroinferior. 2 6 , 7 1 , 7 8 , 7 9
Este ngulo describe
patrones de divergencia, sin embargo los patrones verticales

pueden estar dentro de limites normales dados por el ngulo
SN / plano mandibular o Frankfort / plano mandibular, an as,
pueden clasificarse como hiperdivergente si en el ngulo
palatomandibular, el plano palatino se encuentra inclinado por
una posicin baja de la espina nasal posterior y una posicin
alta de la espina nasal anterior. 4 3 , 5 9 , 7 1 , 7 2 , 7 8 , 7 9
50
Otra estructura importante es el ngulo gonaco , que en

los pacientes con hiperdivergencia es obtuso y constituye un
indicador
que
est
asociado
la
mordida
abierta
esqueltica. 2 5 , 6 4 , 7 1 , 7 7
El ngulo que forma el plano oclusal inferior con SN est

aumentado por la rotacin mandibular hacia abajo y atrs. Un
punto de coincidencia entre los investigadores es que el
ngulo que forma el plano mandibular con el plano de la base
craneal
es ms a lto en los pacientes c on divergencia ; esta
hiperdivergencia del plano mandibular es debi da a que la rama

mandibular es ms corta de lo nor mal y el ngulo gonaco es
tambin muy alto. 3 , 5
Uno
de
los
reparos
anatmicos
vistos
en
pacientes
en
crecimiento con un patrn de hiperd ivergencia, es el punto

gonion, el cual es mantenido en una posicin craneal, y como
consecuencia el ngulo del plano mandibular se inclinada.
Tambin la fosa glenoidea se encuentra posicionada ms
superiormente con respecto a la silla turca. 3 4 , 5 9
En
un
estudio
cefalomtrico
realizado
en
adultos
Taiwaneses, cuya muestra fue de 15 hombres y 25 mujeres

51
entre los 20 y 30 aos, concluyeron que era comn el patrn

de crecimiento hiperdiver gente en sujetos que presentaban
mordidas abiertas al compararlos con la poblacin normal. 8 1
El primer anlisis conocido 8 2 posee mediciones
para
determinar las proporciones faciales y valores aumentados

son indicativos de una mordida abierta esqueltica. Estos son
ngulo Y o del eje del crecimiento, l ngulo NS -plano
mandibular y el Frankfort -plano mandibular. 8 3
Posteriormente u no de los mtodos que evala las

proporciones
verticales
en
base
la
convergencia,
divergencia o paralelismo del plano mandibular, plano oclusal

y plano palatino, como fue sugerido por Sassouni. S i estos
planos convergen hacia atrs encontrndose en un punto
cercano a la parte posterior de la cara, las dimensiones
verticales posteriores son relativamente ms pequeas que las
anteriores. Esto produce una tendencia esqueltica ha cia la
mordida abierta anterior. 8 4
El anlisis de Sassouni, 8 4 ha experimentado diversas

modificaciones desde su introduccin en 1955. El anlisis
arqueal de Sassouni fue modificado posteriormente por Beistle
incorpor mediciones verticales convirtindolo en el Sassouni
52
plus como por ejemplo la dimensin esqueltica vertical,
el
indicador de la direcci n de crecimiento y la relacin entre

AFP/AFA y AFAIT/AFT . 8 5
Al dividir el ngulo gonaco con una lnea desde nasin

hasta el punto gonion y usar sus porciones superior e inferior
para la evaluacin la direccin de crecimiento. El ngulo
gonaco es un indicador indirecto de la profundidad facial. La
parte superior del ngulo gonaco representa la inclinacin de
la rama y su parte inferior representa la inclinacin del c uerpo
de la mandbula.
Si el ngulo gonaco superior es pequeo y el ngulo

gonaco inferior grande, esta combinacin se resume en un
crecedor con fuerte dominancia hacia abajo y atrs. El ngulo
gonaco total elevado es sugiere un predominio de crecimie nto
vertical. 8 4
En el anlisis de Ricketts 2 1 una de las mediciones que

estn relacionadas con la for ma de la mandbula y la altura
vertical de la parte inferior de la cara , el la localizacin del
punto Xi, que es el centro de la rama de la mandbul a. Punto a
partir del cual se construye el ngulo del arco mandibular. El
cual describe la forma de la mandbula. Tambin el punto Xi
53
es el vrtice de un ngulo que describe la altura de la porcin

inferior de la cara, desde el eje del cuerpo de la mandbula
(corpus axis) como lmite inferior, hasta la espina nasal
anterior como lmite superior. Durante el crecimiento normal,
este ngulo de la altura facial inferior no ca mbia, por lo tanto
es una buena indicacin del estado actual, as como del
potencial futuro con respecto a la forma de la mandbula .
De esta manera Ricketts se basa en la utilizacin de

diferentes ngulos en su anlisis para la evaluacin de las
proporciones verticales.
Mc Namara,
86
propone un mtodo cefalomtrico no slo
sensitivo a los camb ios de posicin de las arcadas dentaria

sino a las relaciones entre lo s maxilares y la de estos con la
base craneal. Es particular en este
anlisis la perpendicular
(vertical) de Nasion/Frankfort.
En cuanto a la eva luacin de la dimensin vertical ste
autor refiere que depende en gran parte de la altura del tercio
inferior de la cara. En este mtodo la AFAI es medida desde
ENA hasta el Me. Esta medida lineal
en milmetros aumenta
con la edad y se relaciona con la longitud efectiva del maxilar.

Un aumento en la dimensin vertical (o disminucin) del tercio
inferior
puede
tener
un
profundo
efecto
en
la
relacin
54
horizontal de los maxilares. Las otras dos medidas de este

anlisis son el ngulo plano mandibular y el n gulo del eje
facial de Ricketts, que nos indican el crecimiento vertical y la
posicin mandibular. 8 6
Burstone
Legan
87,88
describen
en
ste
anlisis
mediciones que determinan los aspectos verticales de las

diferentes estructuras faciales, esquelticas, dentales y de
tejidos blandos; estas son:
Mediciones esquelticas verticales:
N-Ena/Ena -Me:
la
medida
resultante
es
un
valor
proporcional que nos indica los posibles problemas de

exceso o deficiencia del tercio inferior. Su valor normal es
de 0,8 valores menores indican tercio inferior alto.
Mediciones verticales en dientes:

1 Sup / plano palatino en mm: Es la distancia entre una
perpendicular al plano palatino que toca el borde incisal del
incisivo central superior. Su valor normal es de 30,5 mm en
hombres
27,5
mm
en
mujeres.
En
aumentado su valor indica supraerupcin
caso
de
est ar
incisiva superior
o un exceso vertical del maxilar .
6 Sup / plano palatino en mm: Es la distancia entre una

55
perpendicular al plano palatino y que pasa por la cspide

mesio vestibular del primer molar superior. Su valor normal
es de 26 mm en hombres y 23 mm en mujeres. En casos de
mordida
abierta
esqueltica
su
valor
puede
estar
aumentado por sobreerupcin de los molares .
Inf
plano
mandibular :
Es
la
distancia
entre
una
perpendicular al plano mandibular hasta el borde incisal del

incisivo central inferior su valor normal es de 45 mm en
hombres y 40,8 mm en mujeres. Su valor normal se
encuentra disminudo en casos de mordida abierta por
infraerupcin incisiva o en los casos de compensacin
dentoalveolar se obse rva supraerupcin incisiva .
6 Inf / plano mandibular en mm: Es la distancia entre una

perpendicular al plano mandibular que pasa por la cspide
mesiovestibular
del primer molar inferior su valor normal
es de 35,8 mm en hombres y 32 mm en mujeres. Su valo r

se encuentra aumentado en mordidas abiertas esquelticas
por supraerupcin de los molares inferiores.
Mediciones verticales en tejido blando:

G - Sn / Sn - Me: La proporcionalidad facial anterior es
determinada en los tejidos blandos tomando la medida d e la
56
altura del tercio medio facial y la altura del tercio inferior La

relacin entre las dos distancias debe estar entre la
proporcin de 1 a
1. Un rango menor mostrar un tercio
inferior alargado
Espacio Interlabial: Es la distancia vertical entre el l abio

superior y el labio infe rior en reposo proyectando. Su valor
normal es de 2 mm y valores aumentados son indicativos
de excesos verticales del maxilar y o mandbula.
Viazis, 8 9 utiliz una serie de medidas para indicar la

tendencia rotacional y prede cir el crecimiento en un caso
particular. Como por ejemplo la rotacin posterior estaba dada
por los valores aumentados para el ngulo plano mandibular y
ngulo gonaco, altura de rama corta. En cuanto a las
proporciones AFP/AFA,
proporcin
base
craneal po sterior
(BCP)/altura de rama (AR) y AFAT/AFAI estn disminuidas .
5.3 Diagnstico diferencial
El patrn crane ofacial de un paciente con mordida

abierta puede ser el resultado de mecanismos patogenticos
complicados o desbalances que hacen que los facto res de
crecimiento
sean
inadecuados,
expresndose
as
en
el
57
esqueleto facial. 9 0
Es importante diferenciar las anomalas dentoalveolares

de las anomalas esquel ticas. Las personas que presentan un
crecimiento
vertical
acompaados
por
excesivo,
mordidas
generalmente
abiertas,
esta
estn
condicin
se
denomina mordida abierta esqueltica. Esta terminologa crea

confusin, puesto que todas las muestras se han basado en
base a la presencia o ausencia de mordida abierta dental 2 8 , 3 8 o
el
plano
mandibular 2 1 , 3 8 ,
no
todos
los
pacientes
con
desproporcin vertical facial tienen mordida abierta y no todos

los
pacientes
con
mordida
abierta
tienen
caras
largas
verticalmente 3 7 , 3 8
A veces es posible identificar los factores etiolgicos

especficos
en
el
caso
de
mordid as
abiertas
de
origen
dentario, pero en los casos especficos de mordida abierta

esqueltica los factores responsables no pueden identificarse
fcilmente. 9 1
Desde
el punto
de
vista
morfolgico,
las mordidas
abiertas pueden clasificarse en mordidas abiert as dentarias y

esquelticas siendo la mordida abierta dental causada por los
dientes, sin afeccin de las bases seas en un individuo con
58
buenas proporciones faciales, mientras que en las
mordidas
abiertas esquelticas la falta de contacto dentario o bedece a

un desequilibrio seo. 9 0
La mordida abierta responde a una falta de contacto

evidente entre los dientes superiores e inferiores en el plano
vertical, que se manifiesta bien a nivel del grupo incisivo o de
los segmentos posteriores de las arcadas.
Una
de
las
formas
establece dos tipos de
ms
1,39,60,78
usuales
de
mordidas abiertas,
clasificacin
verdaderas y
falsas. Para la escuela britnica las verdaderas responden a

un
patrn
esqueltico
facial
en
que
la
dolicocefalia
hiperdivergencia en la re lacin de los maxilares constituye la

base de la maloclusin, los huesos estn tan separados entre
s que los dientes no llegan a alcanzar la lnea de contacto
oclusal. Las falsas
(o pseudomordida abierta), son aquellas
donde tambin falta el contacto de ntario, pero la
morfologa
facial es normal y la apertura vertical tiene un origen local; la

relacin
sea
vertical
es
correcta
exclusivamente alveolodentario.
Richardson 9 2 en
el
problema
es
60
1981, plantea una clasificacin de las
mordidas abierta s esquelticas tomando como base el inicio y

59
la evolucin de la displasia. Esta clasificacin comprende:
1. Mordida abiertas esquelticas:

Se presentan leves alteraciones a edades tempranas y
son
visibles en la fase prepuberal. Puede ser de origen denta l o

esqueltico el responsable de la mordida abierta. Durante la
etapa
prepuberal
este
tipo
de
mordida
abierta
tiende
corregirse espontneamente por compensacin dentoalveolar,

aunque los maxilares estn verticalmente alejados, ambas
denticiones crecen verticalmente hasta ponerse en contacto.
Si la maloclusin persiste hasta el perodo pospuberal, la
autocorreccin puede producirse
por crecimiento mandibular,
hacia adelante y arr iba hasta que los dien tes entren en
contacto.
2. Recidivantes:
La
mordida
prepuberal,
abierta
se
dental,
autocorrige
se
en
manifiesta
la
pubertad
en
y
la
edad
vuelve
reaparecer en la fase pospuberal. Tiene tambin un doble

componente, dental y esqueltico,
y se consolida en la
adolescencia.
3. Esquelticas:
El patrn esqueltico es el factor etiolgico esencial,
la
60
mordida
est
abierta
esta
dada
por
la
hiperdivergencia
recproca de las bases maxilares. Estas mordidas abiertas

aparecen en la edad puberal y son las que crean la mayor
parte de los problemas clnicos.
Inicia lmente la re lacin
vertical es normal y gradualmente se inicia una apertura

anterior por el crecimiento mandibular con rotacin hacia
abajo y atrs.
Nahoum 7 1 diferencia dos categoras de mordidas abierta.

La primera categora consiste en individuos con mordidas
abiertas
dentales
adquiridas
que
no
muestran
malformaciones craneofaciales y el segundo grupo son los

pacientes que exhiben displasias craneofaciales adems de la
mordida
abierta.
caractersticas,
anteroinferior
De
este
usualmente
aumentada,
grupo
se
plano
tienen
observa
palatino
variadas
altura
inclinado
facial
hacia
arriba, ngulo mandibular abierto, altura facial posterior corta,

ngulo gonaco obtuso y constituye en los pacientes con
hiperdivergencia un indicador asociado a la mordida abiert a
esqueltica. 3 7 , 7 1 , 8 0
Los pacientes con mordida abierta esqueltica van a

tener un incremento de la altura facial anteroinferior, plano
mandibular excesivo asociado a crecimiento rotacional hacia
61
atrs 3 7 , 3 9 y erupcin posterior de los dientes . Adems a los

pacientes con mordidas abierta esqueltica los divide en dos
grupos: aquellos con un overbite completo y aquellos que
presentan una relacin incisal incompleta
y el ltimo tambin
llamado pseudos mordida abierta, que esta caracterizado

patrn craneofacial esqueltico que difiere del patrn normal,
especialmente en la direccin vertical . 9 1
Mordida abierta dentaria
Mordida abierta esqueltica
1. Causada por dientes sin
1. El problema radica en el
afeccin de las bases seas
desequilibrio de las bases seas
2.- Se evidencia mordida abierta
2.-Puede haber o no mordida
con overjet negativo, sin contacto
abierta dental
dentario entre dientes superiores

e inferiores
3. Es posible identificar los
3. Los factores etiolgicos no
factores etiolgicos
pueden ser identificados

fcilmente
4. Puede haber o no
4. La desproporcin facial
desproporcin facial
presente en el paciente, d el
aspecto de cara larga
62
5. La relacin sea vertical es
5. Patrn facial de dolicocefalia e
correcta, la morfologa facial es
hiperdivergencia
normal y el problema es
exclusivamente alveolodentario.
6. La AFAI puede estar o no
6. AFAI aumentada
aumentada
7. El plano palatino puede estar o
7. Plano palatino inclinado hacia
no inclinado
arriba
8. ngulo gonaco puede o no ser
8. ngulo gonaco obtuso
obtuso
9. ngulo plano mandibular puede
9. ngulo plano mandibular
estar o no aumentado
aumentado asociado a un
crecimiento rotacional hacia atrs.
63
VI. IMPORTANCI A DEL TRAT AMIENTO TEMPRANO
El
tratamiento
temprano
ti ene
que
ser
parte
del
planeamiento ortodncico a futuro , dado que constituye un

factor fundamental para las maniobras preventivas. 2 1
Es bien sabido que el
establecimiento de los patrones
faciales ocurre tempranamente y son mltiples los eventos que

ocurren en la adolescencia que magnifican o mantienen estas
diferencias. 4 , 9 3 De manera que las discrepancias esquelticas
importantes deben ser corregidas mientras haya crecimiento. 9 4
En un estudio longitudinal sobre los cambios en las

dimensiones transversales y verticales de la cara durante el
crecimiento entre 10 y 14 aos de edad de 22 sujetos
femeninos y 23 masculinos, qued demostrado que hay una
aumento significativo en estas dimensiones tanto esquelticas
como dentales en ambos sexos a stas edade s y que el
crecimiento
facial
vertical
el
problema
excede
al
crecimiento
facial
transversal. 9 5
Cuando
se
presenta
en
nios
adolescentes puede ser fcilmente tratado , siempre y cuando

el
problema
no
haya
progresado
hasta
la
edad
adulta,
64
empeorando o co mplicando sustancialmente el panorama y

requiriendo correccin quirrgica; por lo tanto el tratamiento
ortodncico temprano es de gran importancia para estos
pacientes. 9 6
Una consideracin importante, respecto al tratamiento y

estabilidad de las discrep ancias verticales, es el crecimiento
alveolar, el cual se ve incrementado durante la etapa de
crecimiento
puberal,
por
ende
el
tratamiento
de
las
desviaciones verticales se debe diferenciar dentro de las

etapas tempranas y ltimas del crecimiento . 1 , 9 7
En general cuanto ms extrema es
la rotacin de la
mandbula durante el crecimiento, mayores s on los problemas

clnicos
que
se
presentan;
es
importante
prevenir
tales
rotaciones tempranamente, independientemente del desarrollo

posterior de una maloclusin d ada. En el caso de una rotacin
hacia atrs, la mordida abierta es difcil de prevenir. 4 8 , 9 8
Quizs uno de los aspectos ms importantes en el

tratamiento temprano de estos pacientes, es permitir al hueso,
dientes
msculos,
adaptarse
interactuar
armoniosamente. 4 8
65
En
posterior
pacientes
de
la
con
crecimiento
mandbula,
la
vertical
intercepcin
rotacin
temprana
es
necesaria en muchos de los casos para lograr un grado

considerable de compensacin dentoalveolar como sucede
cuando hay extrusin de los incisivos y as lograr cierto grado
de correccin; de modo que en un patrn de divergencia facial
esqueltica pueden o no estar presente una mordida abierta
dentaria. 2 7 , 3 8 , 9 9
En
un
estudio
realizado
por
Baume 1 0 0 se
tom
una
muestra de 51 sujetos (26 varones y 25 hembras) y usando un

total de
663 radiografas cefalomtricas, encontrando una
correlacin significativa entre altura facial superior e inferior y

el crecimiento del cuerpo en estatura, sugiriendo que en la
cara ocurren cambios regionales junto con estos cambios en
talla. Esta asociacin demuestra que puede ser provechoso
este indicador informacin en la prediccin del desarrollo de
las estructuras en crecimiento de la cara .
El tratamiento realizado tempranamente en pacientes

con este tipo d e patrn facial est justificado basado en
ventajas
las
del potencial de crecimiento, 6 4 sino la oportunidad
para la modificacin del crecimiento se podra perder, dejando

la correccin quirrgica como el nico tratamiento posible. 3 , 6 4
66
En
conclusin
el
reconocimiento
temprano
de
los
patrones faciales es importante de ser identificado en los

individuos comprometidos y que tienen tendencia a desarrollar
ciertos tipos de deformidades 1 0 1 y as evitar tratamientos
inapropiados, innecesarios o muy prolongados. 7 9
67
VII. ALTERNATIV AS DE TRATAMIENTO P ARA EL FHF .

TRAT AMIENTO
ORTODONCICO -QUIRURGICO
P AR A
LOS
CASOS SEVEROS
El presente trabajo ha sido enfocado en el tratamiento

ortodncico-quirrgico de un paciente con FHF, donde la
desproporcin
facial
no
permita
hacer
compensaciones
dentoalveolares que usualmente se obtienen mediante las

extracciones dentarias.
Muchos han sido lo autores que han realizado protocolos

de tratamiento para los casos de hiperdivergencia facial.
De
los
pacientes
con
hiperdivergencia,
los
m s
comnmente encontrados son los Clase II y requieren para su

correccin reduccin de la altura dentoalveolar maxilar y
mandibular, disminucin de la angulacin del plano palatino,
expansin maxilar y producir una
verdadera autorota cin
mandibular para aumentar la altura facial posterior y redigir el

crecimiento condilar, as de esta manera disminuir la altura
facial anteroinferior y lograr una reposicin del mentn hacia
delante; 6 4 considerando
en
el
tratamiento
de
la dimensin vertical el factor clav e

los
pacientes
con
hiperdivergencia
facial. 9 1
68
De acuerdo a la edad en que se encuentre el paciente,

han sido propuestos diversos protocolos de tratamiento. A
continuacin se describen algunos tratamientos para los casos
de hiperdive rgencia facial sugeridos por algunos autores.
Sankey 3 realiz una evaluacin a un grupo de pacientes

en denticin mixta con severas displasias verticales siguiendo
un protocolo de tratamiento que consisti en el uso de una
Crozat/lip bumper, bloques de m ordida posterior, ejercicios de
sellado labial y mentonera de
traccin alta , obteniendo
resultados positivos como una rotacin hacia delante de la

mandbula, disminucin el ngulo gonial y cambios en la
direccin de crecimiento, mejoramiento de la posici n del
mentn.
Kim, 9 3 logr incrementar la sobremordida vertical en los

pacientes
con
mordida
abierta
aproximadamente
mm
mediante el tratamiento con arcos asas mltiples, a travs de

compensaciones dentoalveolares como la extrusin de los
incisivos e intrusin de molares sin evidencia de cambios
esquelticos.
La mordida abierta anterior
puede ser corregida con

69
tratamiento
ortodntico
mediante
la
intrusin
de
dientes
posteriores, pero es casi imposible sin la ciruga. El aparato

asas multiples de arco de canto junto con el uso de elsticas
produce primariamente intrusin posterior o extruyendo los
incisivos, mejorando el problema esqu eltico, 1 0 2
pero no es
corregida la sonrisa de enca con la exposicin excesiva de

dientes
maxilares,
protrudos,
el
los
incisivos
mentn
contina
inf eriores
siendo
pueden
estar
deficiente,
hay
incompetencia labial y la esttica facial es cuestionable. 1 0 3
El
tratamiento
sin
extracciones
puede
estar
asociado con una rotacin mandbula r hacia abajo y atrs y a

un aumento en la altura anteroinferior. Por lo tanto resulta
efectivo el tratamiento con extracciones para pacientes con
tipo facial hiperdivergente,
sin embargo , parece
que las
extracciones solamente pueden no ser tan eficaces en la

reduccin de la altura facial ant eroinferior. 1 0 4
Especficamente
Tanaka
cols 9 6
proponen
la
extraccin de segundos premolares en el tratamiento
de
pacientes con mordida abierta esqueltica , con extrusin de

incisivos y con o sin extrusin molar, logrando disminuir de la
altura facial anteroinferior, un buen balance facial, rotacin
mandibular en contra de las agujas del reloj
y oclusin
70
estable a largo plazo.
Kim y cols 1 0 2 proponen el movimiento mesial de los molares

para reducir el efecto de cua y as disminuir la dimen sin
facial vertical, estudiado en un grupo de 27 pacientes tratados
con extraccin de primeros premolares (grupo 1) comparados
con otro grupo tambin de 27 sujetos, a los que se le realiz
la extraccin de
grupos
con
segundos
maloclusin
hiperdivergente.
premolares (grupo 2);
Clase
Concluyendo
que
y
la
con
un
tipo
extraccin
ambos
facial
de
los
segundos premolares en tipos faciales hiperdivergentes no es

vlida para reducir el efecto de cua, y disminuir la dimensin
facial vertical por movimiento mesi al.
Contrariamente Yamaguchi y Nanda 1 0 5 no reportaron

diferencias en la posicin molar
o el ngulo ANB entre los
pacientes con extraccin y sin extraccin. Staggers 1 0 3 tampoco

mostr diferencias significativas entre los casos C lase I con
extraccin y sin extraccin en relacin a los cambios en la
altura facial anterior, proporcin altura facial superior/inferior,
proporcin altura facial posterior/anterior . 1 0 5 ,
106
Los pacientes con cara larga que no tienen oportunidad

para la modificacin por crecim iento el camuflaje ortodntico
71
no es posible en ellos, la alternativa quirrgica es la va para

un resultado estable ya que la esttica est severamente
comprometida. 1 0 3
El tratamiento de las mordidas abiertas esquelticas es

complicado por la dificultad en la diferenciacin entre muchos
posibles
factores
etiolgicos
dependiendo
tambin
del
patrn en crecimiento . 2 7
Aunque
para
muchos
de
los
pacientes
con
hiperdivergencia facial en la eda d adulta la nica opcin de

tratamiento es la correccin quirrgi ca, es inevitable hacer un
diagnstico
adecuado
tempranamente
para
su
posible
correccin ortopdica a tiempo.
Cuando un paciente con grandes distorsiones o una gran

deformidad facial acude en busca de ayuda, es nuestro deber
moldear o modificar sta expr esin facial y hacerlas que se
conviertan en armnicas, dentro del rango de posibilidades
que ofrece las diferentes ramas de la odontologa y provocar
as una transformacin completa de la expresin facial. 4
Una
discrepancia
horizontal
se
ve
complicad a
seriamente cuando tambin est presente una discrepancia

72
vertical, en estos casos la ciruga debe convertirse en una

consideracin importante, cuando la correccin no es posible
mediante el camuflaje. 3 3
La
mordida
abierta
esqueltica
es
una
de
las
maloclusiones ms complicadas y el planeamiento de su

tratamiento
va
depender
discrepancias esquelticas , 9 8
de
la
severidad
de
las
cuando este severidad en la
deformidad vertical es tan grande que la correccin razonable

no puede ser obtenida por modificac in en el crecimiento o
camuflaje la ciruga ortogntica ser la nica opcin viable de
tratamiento. 9 6 , 1 0 3
Una
de
las
caractersticas
que
acompaa
estos
pacientes con cara larga es la sonrisa de enca. A menudo

una de las quejas principales es la pro minencia de los
incisivos superiores acompaada de la falta de mentn.
El plan de tratamiento para Bailey
103
en el camuflaje de
estos casos, la correccin del resalte mediante la extraccin

de primeros premolares para retraer los incisivos causando un
incremento del ngulo nasolabial, como generalmente deben
usarse elsticos Clase II la mandbula rota probablemente
hacia abajo y atrs acentuando el patrn de cara larga. Antes
73
de la impactacin quirrgica este resultado esttico negativo

era inevitable p ara mejorar la oclusin dentaria .
Para este autor la excesiva altura faci al anteroinferior es

la primera caracte rstica clnica por lo tanto su disminucin es
necesaria y puede ser lograda por tres vas:
1.- Mediante la reposicin superior del maxilar: cuando ste es

movido hacia arriba, la mandbula rota alrededor del eje
condilar hacia arriba y adelante junto con el mentn.
2.- Segundo: es la ciruga de la mandbula para llevarla hacia
atrs o hacia delante, si es necesario luego de la impactacin .
3.- Por ltimo la reposicin superior del ment n, mediante
osteotoma
del
procedimiento
borde
se
usa
inferior
como
de
la
adjunto
mandbula.
a
las
otras
Este
dos
posibilidades quirrgicas. 1 0 3
En los pacientes donde debe ser reducida la altura facial

anterior
el procedimiento
primario
es la
impactacin
del
maxilar. La osteotoma de la rama est recomendad a slo

como un procedimiento secundario despus que el maxilar es
reposicionado verticalmente , ya sea para avanzar o para llevar
hacia atrs la mandbula seg n sea corta o larga . Ni la funcin
normal del labio y la mandbula pueden ser alcanzadas sin la
74
correccin del exceso vertical maxilar .
Una de la razones para segmentar el maxil ar
es la
expansin transversal. Existe una tendencia a realizar la

ciruga en dos fases cuando el paciente requiere expansin
transversal y reposicin vertical. La primera fase sera la
expansin
transversal . 1 0 7
aunque
otro
grupo
de
autores
recomienda la ciruga en un solo tiempo . 1 0 3 , 1 0 8
Llevar
el
maxilar
demasiado
hacia
arriba
es
tan
antiesttico como dejar l a cara larga sin corregir, e l paciente

con cara larga no debe ser sobrecorregido, porque algunos
milmetros
de
incompetencia
pacientes
jvenes
pueden
del
tolerar
labio
un
es
normal.
movimiento
Los
ms
ascendente del maxilar que los ms viejos y e s mejor dejar 4

mm de separacin. Se considera que l a exhibicin dentaria es
una caracterstica de juventud. Cuando se impacta el maxilar ,
los tejidos finos y suaves de las mejillas se relajan, lo que es
bueno para la estabilidad pero malo para la esttica , porque
las surcos de la cara se acentan ms. Una exposicin del
30% a 40% de la corona clnica del incisivo es deseable,
puesto que el labio superior cubre los incisivos conforme el
paciente avanza en edad.
75
Para Jensen y cols., 1 0 9 el comportamiento de los tejidos

blandos luego de la ciruga es variable, para los negros,
amarillos o blancos, esto es debido a al grosor de tejido
conectivo para cada uno de ellos
A menudo la osteotoma del borde inferior mandibular es

adicionada a la impactacin maxilar con o sin ciruga de la
rama
mandibular
para
corregir
los
problemas
de
cara
larga. 1 0 3
Ortodncicamente los dientes deben ser posicionados de

manera que ajusten apropiadamente cuando la ciruga sea
completada. Hay dos consideracion es importantes si el maxilar
ser mantenido en una pieza o dividido en segmentos y la otra
consideracin
es
si
el
balance
labio -mentn
puede
ser
alcanzado ortodonticamente reposicionando lo s incisivos o

mediante osteotoma del borde inferior (mentoplastia) .
En
pacientes
considerarse
la
con
nivelacin
mordida
del
abierta
arco
por
severa
d ebe
segmentos
en
pacientes con severa mordida abierta para evitar la tendencia

a la recidiva, ya que la extrusin de los incisivos superiores
lograda mediante los aparatos ortodnticos, cuando stos son
removidos, los incisivos son movidos apicalmente.
76
Si el arco maxilar debe ser expandido ortodoncicamente ,

puede ser realizado mucho antes de la ciruga y mantenido
tanto como sea posible, si la expansin , est incluida en el
mismo acto quirrgico no se debe hacer ningn tipo de
expansin con aparatos ortodncicos . De hecho en estos
pacientes cualquier movimiento transversal prequirrgico debe
ser contraccin ms que extensin del arco, de modo que la
recidiva no contribuya a comprimir el arco postratamiento.
77
VIII. REPORTE DE CASO
Paciente femenino de 20 aos de edad, que acude al

Postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontologa de la
Universidad Central de Venezuela. Dentro de su historia
familiar refiere que sus padres son venezolanos vivos y
aparentemente sanos . Su motivo de consulta fue el deseo de
mejorar su apariencia dentaria y facial.
Desde
el
punto
de
vista
extrabucal ,
la
paciente
presentaba una simetra facial y forma ovoide de la cara .

(Fig.13), el tercio inferior aumentado con respecto al superior
y medio; de igual manera al subdividir el tercio inferior
muestra claramente la desproporcin en sentido vertical (Fig.
12A y 12B).
Sus caractersticas faciales muestran una incompetencia
labial marcada con los labios en reposo. La exposicin
dentaria superaba al tamao de la corona (17mm); una lnea
de la sonrisa con gran exposicin de la enca, gran retraccin
del labio superior, que dejaba ver el exces o vertical del
maxilar, los labios gruesos y resecos debido su patrn de
respiradora bucal . (Fig.14 A y14 B)
78
Fig.14: Vista de frente. 14A: En reposo y 14B: Sonrisa
La lnea media facial coincide con la dentaria superior

pero no con la inferior la cual estaba desviada a la izquierda 3
mm.
En la vista de perfil se observa una convexidad facial
evidente as como un ngulo nasolabial bastante cerrado (58 )
asociado a su protrusion tanto sea como dentaria. (Fig . 15A
Y 15B.)
79
F i g . 1 5 : 1 5 A : P e r f i l d e r e c h o y 1 5 B : p e r f i l i zq u i e r d o
Desde el punto de vista dental la paciente presentaba

agrandamiento
gingival,
debido
que
mantena
la
boca
constantemente abierta, relacin canina de clase II izquierda y

derecha, mordida cruzada posterior unilateral del 25. Las
relaciones
molares
no
p udieron
establecerse
porque
presentaba prdida del 26 y 46, ambas arcadas tenan forma

ovoide, en especial haba estrechez del maxilar. Presentaba
un resalte de 7 mm y una soobremordida de 3mm (Fig.16, 17A
y 17B, 18A y 18 B )
80
F i g . 1 6 : I n t r a o r a l vi s t a d e f r e n t e
F i g . 1 7 A : I n t r a o r a l vi s t a d e r e c h a . 1 7 B : I n t r a o r a l vi s t a i zq u i e r d a
Fig. 18A: Oclusal superior. 18B: Oclusal inferior
Su estudio radiogrfico mostr ausencia del 26 y 46,

tanto
el
nivel
seo
como
el
trabeculado
se
apreciab an
normales. (Fig. 19 y 20).

81
Fig.19: Radiografa panormica inicial
Fig.20: Radiografa periapicales
El anlisis cefa lomtrico (Fig.21A y 21B ) muestra un

ngulo de la base craneana bastante inclinado con influencia
en las mediciones del patrn esqueltico, el maxilar se
encuentra protruido, una ligera retrusin mandibular, debida a
la
rotacin
hacia
atrs
de
la
mandbula.
Su
relacin
esqueltica es de Clase II, con perfil seo convexo, incisivos
82
superiores
inferio res
protruidos,
labios
protrudos
en
relacin a la lnea E de Ricketts y un ngulo nasalabial agudo,

debido a protrusin dentaria y sea. (Tabla I)
F i g . 2 1 A : R a d i o g r a f a c e f l i c a l a t e r a l i n i c i a l . 2 1 B : T r a za d o U C V
Tabla I. Anlisis UCV (Downs, Steiner)

Me d ic i on es
Nor m a
In ic i o
Fh- NS
12
SN A
82
89
SN B
80
78
Fh- NP o g
87
88
SN D
76 / 77
75
AN B
NA P
17
1/ 1
13 5
10 0
NS - O P
12 / 22
19
1N S
10 3
11 6
83
1N A( )
22
30
1N A(m m )
4m m
15m m
1N P(m m )
3, 5m m
31m m
1 Pl M d
90
92
1N B( )
25
42
1N B(m m )
23
1N P(m m )
25
A ng . H
20
A ng .Z
83
68
L n ea E( la b io s up .)
- 4m m
+ 6m m
L n ea E( la b io inf . )
- 2m m
+ 13m m
A ng . Nas o l ab i a l
90 - 11 0
58
NS - G n
67
74
NS - P l M n
32
53
Fh- P l Mn
24
42
As tambin demuestra un patrn dolicofacial para los

ngulos de las proporciones faciales corroborando lo mostrado
en la divergencia anterior mostrada en el anli sis de Sassouni
y su patrn facial. (Fig.22) (Tabla II).
84
F i g . 2 2 : Tr a za d o d e S a s s o u n i
Tabla II. Biotipo facial (Ricketts)

Me d ic i on es
Nor m a
In ic i o
A ng . Fac i a l ( F h - N. P og )
87 3
88
Ej e F ac ia l ( Ba - N a- Pt . Na)
90 3
78
A ng . P l an o m and . ( Fh - G o. M e)
26 4
42
A lt . f ac i a l i nf .( EN A - X i- Pm )
47 4
59
Ar c o m an d i bu l ar ( Dc - X i- Pm )
26 4
22
Usando el anlisis de McNamara (Tabla III) fue posible

concluir lo siguiente: la longitud mandibular relativa a su
longitud maxilar estaba aumentada, con una altura facial
inferior incrementada, lo cual gener una rotacin posterior de
la mandbula. La relacin de la lnea de McNamara al maxilar
fue de 9 mm y la mandibula de -6 mm.
Por lo tanto se
85
considera un maxila r superior protruido y u na mandbula en

posicin retrogntica en relaci n a esta lnea.
Tabla III.Anlisis de McNamara

Me d ic i on es
Nor m a
In ic i o
1m m
9m m
- 4 a om m
- 6m m
10 0m m
10 0m m
13 0- 1 33m m
13 6m m
70- 7 4m m
88m m
Dis t anc i a A - P er p Na
Dis t anc i a P to Po g - P er p Na
Lo n g. M ax . ( Co - A )
Lo n g. M a n d. ( C o - G n)
A lt ur a f ac i a l i nf er i or ( EN A - M e)
En el anlisis de Bjrk y Jarabak (Tabla IV) revel que el

crecimiento de la fosa articular tuvo un descenso hacia abajo
y atrs provocando la posicin distal de la mandbula y
ngulos
abiertos
dolicofaciales.
que
son
frecuentes
en
los
pacientes
Por otra parte el factor 6 aumentado indica
una inclinacin del cuerpo mandibular hacia abajo proyectando

la
snfisis en
ese
sentido.
Las compensaciones (*) que
pudieran existir se anulan al ser analizados en c onjunto, por

lo que el factor 4 en este tipo de pacientes se presenta
aumentado. Tambin pudimos apreciar un alto potencial de
crecimiento, sealado en el factor 13 el cual indica su
direccin en sentido a las agujas del reloj.
86
Tabla IV. Anlisis de Bjrk-Jarabak

Me d ic i on es
V al or n or m al
In ic i o
1. A ng . S i l l a ( N - S- Ar )
12 3 5
12 9
2. An g. Ar t ic u la r ( S - Ar - G o)
14 3 6
3. An g. G on ac o ( Ar - G o- Me)
13 0 7
14 4
39 6 6
40 9
5. An g. G on ac o s u p . ( Ar - G o- Na)
52 - 55
58 *
6. An g. G o n ac o i nf . ( N a - G o- M e)
70 - 75
82
7. Bas e c r a n ea l p os t ( S - Ar ) m m
32 3m m
28m m
8. Al t ur a de r am a ( A r - G o) m m
44 5m m
46m m
3/ 4
3/ 5
9. B as e c r an e a l an t. ( S - N) m m
71 3m m
76m m
10 . Lo n g.c po . m a nd . ( G o - Me) m m
71 5m m
83m m
Re l ac i n S - N/ G o- M e
0, 9
11 . A FP ( S - G o) m m
70- 8 5m m
70m m
12 . A FA ( N - M e) m m
10 5- 1 20m m
14 0m m
62- 6 5%
50 %
4. Sum a to t al ( )
Re l ac i n S - Ar / Ar G o
13 . AF P/ A F A ( S - G o/ N- Me ) %
El
factor
12
aumentado
13 6
corrobora
un
marcado
crecimiento en la parte anterior de la cara mayor a el de la

zona posterior (factor 11), demost rando as una rotacin
posterior de la mandbula con una cara de tipo retrogntico
(factor 13) en concordancia con su biotipo facial. (Tabla II).
El anlisis de Legan y Burstone (Tabla V) indic la
87
extrusin compensatoria de los molares e incisivos superi ores

e
inferiores,
exagerada
exposicin
de
los
incisivos
con
respecto a los labios en reposo. El perfil facial mostr un

aumento en las proporciones del tercio inferior. (Tabla V).
Tabla V. Anlisis de Legan y Burstone

Me d ic i on es
Nor m a
In ic i o
6 E N P- EN A( m m )
23 1 ,3
30m m
27 , 5 1 ,7
94m m
6 G o- M e ( m m )
32 1 ,9
39m m
1 G o- M e ( m m )
40 1 ,8
62m m
2 2m m
17m m
A lt ur a i nt er l ab i a l
3m m
21m m
S n. S tm s up/ S tm inf . Me (%)
50 %
30 %
10 0%
70 %
De nt a l es
Te j id os b l an d os
Stm .s u p 1
G . Sn / Sn . Me (%)
Cefalomtricam ente
qued
demostrado
gran
la
protrusin del maxilar, la rotacin de la mandbula hacia abajo

y atrs visto en los diferentes anlisis realizados.
LISTA DE PROBLEMAS
En la lista de problemas podemos enumerar:
88
Hiperplasia sea maxilar
Biprotrusin sea, d entaria y labial
Tercio inferior aumentado
Clase II canina bilateral
Espacios edntulos correspondientes al 26 y 46
Mordida cruzada unilateral izquierda (25)
Perfil severamente convexo
Angulo nasolabial reducido
PLAN DE TRATAMIENTO
Se
consider
para
este
caso
un
plan
ortodncico
quirrgico como nica alternativa de tratamiento de manera de

reducir la dimensin vertical del tercio inferior, correccin de
la discrepancia sagital entre el maxilar y la mandbula, reducir
la protrusin dentaria y mejorar el aspecto facial del paciente.
TRATAMIENTO
El tratamiento comenz haciendo la extraccin del 16 y

36,
ya que previamente la paciente acude a consulta con la
extracciones del 26 y 46, por lo que se bandearon los

segundos
y terceros molares y se usaron brackets Standard
slots 0.022x.0.0 28. Se nivel con arcos redondos de acero

89
inoxidable 0.016 hasta 0.020 .

Una vez culminada la fase ortodoncica a los 11 meses ,
se
procede
realizar
arcos
quirrgicos
en
alambre
rectangular de acero inoxidable, calibr e 0.019 x 0.025 para

la fase quirrgica en la que se le realiz una osteotoma
LeFort
para
segmentarias
intruir
para
el
el
cierre
maxilar
de
(9mm),
espacios
osteotomas
de
extraccin
llevando el segmento anterior hacia atrs (12mm), reduccin

en sentido vertical de el mentn (6mm) y avance (3mm). (Fig
23A. y 23B.
F i g . 2 3 A : I n t r u s i n m a xi l a r y 2 3 B : R e d u c c i n ve r t i c a l d e l m e n t n
Los retenedores fueron tipo circunferenciales superior e

inferior con ganchos interproxi males entre 4 y 5 para evita r
pasar alambres entre los espacios cerrados quirrgicamente.
(Fig24)
90
Fi g. 2 4 F ot os d e l os r e te n ed or es
Se tomaron fotografa finales extra e intraorales, (Fig .25,

26,27) modelos finales, radiograf as ceflica, panormica y
periapicales (Fig.28, 29, 30 ) y su evaluacin cefalomtrica
(Tablas VI, VII, VIII, IX y X) y las superposiciones respectivas
(Fig. 31) que muestran su progreso.
91
F i g . 2 5 V i s t a s F r o n t a l . E xt r a b u c a l f i n a l . 2 5 A . R e p o s o . 2 5 B . S o n r i s a
F i g . 2 6 : V i s t a d e p e r f i l F i n a l . 2 6 A . p e r f i l d e r e c h o . 2 6 B . p e r f i l i zq u i e r d o
92
Fig27: Fotografas intraorales finales
93
Fig.28: Radiografa panormica final
Fig.29: Radiografa ceflica lateral final
Fi g. R a di o gr af as p er i ap ic a les f i n al es
Fig.30: Radiografas periapicales finales
94
Fig.31 Superposiciones
Tabla VI. Anlisis UCV

Me d ic i on es
Nor m a
In ic i o
Fi na l
Fh- NS
12
12
SN A
82
89
83
SN B
80
78
77
Fh- NP o g
87
88
90
SN D
76 / 77
75
75
AN B
NA P
17
1/ 1
13 5
10 0
11 6
NS - O P
12 / 22
19
20
1N S
10 3
11 6
10 8
1N A( )
22
30
25
1N A( m m )
4m m
15m m
10m m
1N P( m m )
3, 5m m
31m m
10m m
1 Pl M d
90
92
95
1N B( )
25
42
34
95
1N B( m m )
23
1N P( m m )
25
A ng . H
20
A ng .Z
83
68
77
L n ea E( la b io s up .)
- 4m m
+ 6m m
+ 2m m
L n ea E( la b io inf . )
- 2m m
+ 13m m
0m m
A ng . Nas o l ab i a l
90 - 11 0
58
75
NS - G n
67
74
67
NS - P l M n
32
53
43
Fh- P l Mn
24
42
32
Tabla VII. Anlisis de Bjrk y Jarabak

Me d ic i on es
V al or n or m al
In ic i o
Fi na l
1. A ng . S i l l a ( N - S- Ar )
12 3 5
12 9
12 9
2. An g. Ar t ic u la r ( S - Ar - G o)
14 3 6
3. An g. G on ac o ( Ar - G o- Me)
13 0 7
14 4
14 4
4. Sum a to t al ( )
39 6 6
41 3
40 9
5. A ng . G o n ac o s u p. ( Ar - G o- Na)
52 - 55
57 *
58 *
6. A ng .G on ac o inf . ( N a - G o- M e)
70 - 75
91
82
B as e c r an e al pos t ( S - Ar )
32 3m m
28m m
28m m
A lt ur a d e r am a ( Ar - G o )
44 5m m
49m m
46m m
3/ 4
3/ 6
3/ 5
B as e c r an e al an t. ( S - N)
71 3m m
76m m
76m m
Lo n g.c p o. m and . ( G o - Me )
71 5m m
83m m
84m m
S- N/G o- Me
0, 9
0, 9
AF P ( S- G o)
70- 8 5m m
70m m
70m m
AF A ( N - M e)
10 5- 1 20m m
14 0m m
12 9m m
62- 6 5%
50 %
54 , 2%
S- Ar /A r G o
AF P /A F A ( S - G o /N- M e)
13 6
13 6
96
Tabla VIII. Biotipo facial de Ricketts

Me d ic i on es
Nor m a
In ic i o
Fi na l
A ng . Fa c i a l ( F h - N. P og )
87 3
88
91
Ej e F ac ia l ( Ba - N a- Pt . Na)
90 3
78
89
A ng . P l an o m and . ( Fh - G o. M e)
26 4
42
34
A lt . f ac i a l i nf .( EN A - X i- Pm )
47 4
59
53
Ar c o m an d i bu l ar ( Dc - X i- Pm )
26 4
22
29
Tabla IX. Anlisis de Legan y Burstone

Me d ic i on es
Nor m a
In ic i o
Fi na l
23 1 ,3
30m m
26m m
27 , 5 1 ,7
94m m
35m m
6 G o- M e ( m m )
32 1 ,9
39m m
36m m
1 G o- M e ( m m )
40 1 ,8
62m m
52m m
Stm .s u p 1
2 2m m
17m m
10m m
A lt ur a In t er l a b ia l
3m m
21m m
9m m
G . Sn / Sn . Me ( %)
10 0%
70 %
70 %
S n. S tm s up/ S tm inf . Me (%)
50 %
30 %
40 %
De nt a l es
Te j id os b l an d os
97
Tabla X. Anlisis de McNamara

Me d ic i on es
Nor m a
In ic i o
Fi na l
Dis t anc i a A - P er p Na
1m m
9m m
0m m
Dis t anc i a P to Po g - P er p Na
- 4 a om m
- 6m m
0m m
Lo n g. M ax . ( Co - A )
10 0m m
10 0m m
94m m
Lo n g. M a n d. ( C o - G n)
13 0- 1 33m m
13 6m m
13 2m m
A lt ur a f ac i a l i nf er i or ( EN A - M e)
70- 7 4m m
88m m
77m m
98
IX. DISCUSIN
Cuando nos referimos a la mordida abierta esqueltica,

existe una contradiccin intrnseca en el trmino, ya que
mordida abierta significa relaciones de contacto dentario y el
empleo del ste indica proporciones seas.
60
A lo largo del tiempo han sido descritos diferentes

trminos para referirse a los problemas seos en el plano
vertical, como por ejemplo, divergencia facial , 2 4 , 2 5 , tipo facial
hiperdivergente, 3 6
21
dolicofacial,
mordida
sndrome
de
cara
larga,
37,38
tipo
Rotacin en sentido de las agujas del reloj, 2 2
abierta
esqueltica.
Todos
indican
proporciones
faciales verticales aumentadas.
La mayora de los autores concuerdan en que la mordi da

abierta esqueltica las caractersticas encontradas son, l a
dimensin
vertical
de
la
cara
est
aumentada,
AFA
incrementada, AFP disminuida, inclinacin del plano palatino,

plano mandibular, longitud de la rama corta, ngulo gonaco
obtuso y donde el cre cimiento condilar en este tipo de
pacientes
estuvo
dirigido
posteriormente
dando
caractersticas antes mencionadas a stos pacientes.
las
22,24,26-
28,33,35-39,60,64
99
Es
innegable
establecimiento
en
el
el
papel
de
la
establecimiento
herencia
del
FHF
en
el
as
lo
demuestran los trabajos realizados en diferentes dcadas por

diversos autores.
En cuanto a los factores ambientales y especficamente

al hbito de respiracin bucal , autores como Vaden 4 , Kerr
51
y Bresolin 5 3 consideran que dicho hbito constitu ye un factor

etiolgico
que
contribuye
al
desarrollo
de
deformidades
dentofaciales. Otros como Tourne 5 0 y McNamara 5 9 , sugieren

que las caractersticas de estos pacientes son un patrn
heredado sin relacin alguna con la respiracin bucal.
McNamara 5 9 , afirma que las caractersticas encontradas

son
el
resultado
secundario
de
ajustes
neuromusculares
requeridos para mantener la funcin respiratoria. De cualquier

manera la relacin del hbito y desarrollo de problemas
dentoesquelticos no est aclarada.
Por otra parte, la relacin entre una funcin muscular

alterada puede tener influencia en la morfologa craneofacial,
segn lo manifiestan varios autores.
27,50,61
Es comn encontrar en la mayora de los pacientes con

100
hiperdivergencia ,
masticatorios.
una
62
disfuncin
de
lo s
msculos
Sin embargo existe una polmica que
plantea que si las fuerzas oclusales bajas en individuos con

cara
larga
contrario
producen
las
fuerzas
hiperdivergencia 6 1 , 6 2 , 6 3
oclusales
dbiles
son
el
si
por
el
resultado
biomecnico de proporciones verticales aumentadas. 6 4
Cuando son trazados los diferentes planos es comn

encontrar divergencia en la parte anterior y convergencia en la
parte posterior.
71,72
y los problemas esquelticos son difciles de prevenir.
En
cuanto
al
tratamiento
temprano
autores
como
Sankey 3 , Kim 9 3 , Fotis 9 4 , Tanaka 9 6 y Arat 9 7 , concuerdan en que

estas
discrepancias
esquelticas
deben
ser
corregidas
mientras haya crecimiento, ya que pueden ser fcilmente

tratados y otros que afirman, estos ltimos, pocos,
que
afirman que en el caso de una rotacin mandibular hacia abajo

y atrs es dif cil de preveneir . 4 7 , 9 8
101
X. CONCLUSIONES
1.
La
hiperdivergencia
facial
est
dada
por
una
desproporcin maxilomandibular de las bases seas que crea

una AFA aumentada.
2.
En
estos
pacientes
el
compromiso
esttic o
involucrado, puede afectar su desenvolvimiento social.
3.
No
existe
un
factor
causal
nico,
sino
que
es
resultado de la interaccin de mltiples factores etiolgicos.
4. Esta condicin tienen un alto comp onente gentico,

pudiendo estar agravado por
factores ambientales como por
ejemplo hbitos como la respiracin bucal, alteraciones de la

musculatura etc.
5. Las caractersticas comnmente encontradas son una

AFA aumentada, AFP disminuida, rama corta, di vergencia
anterior de los planos as como convergencia posterior de
estos, inclinacin de planos mandibular y palatino y
rotacin
mandibular hacia atrs.

102
6.
El
patrn
de
hiperdive rgencia
facial
suele
establecerse en estadios tempranos del crecimiento.
7. Hay acuerdo en relacin al tratamiento temprano que

este
no
siempre
es
exitoso
debido
la
influencia
del
componente gentico en los casos mas severos, en donde la

hiperdivergencia
indica
altas
probabilidades
de
requerir
tratamiento ortodncico quir rgico en la edad adulta.
8. La alternativa quirrgica constituye una opcin para

los casos donde el crecimiento ha cesado y no es posible la
modificacin
ortopdica
dentoalveolares
el
ni
las
compromiso
compensaciones
esttico
es
bastante
importante.
9. La opcin para stos pacientes incluye la reposicin

de
dientes
ortodncicamente
posterior
ciruga
para
la
reposicin superior del maxilar para disminuir la altura facial,

as como tambin reduccin vertical del mentn, mentoplastia
de avance y osteot omas de rama para reposicin mandibular.
Estas son hechas solas o en conjunto y va a depender de la
severidad de la deformidad.
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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCI A FACI AL

Trabajo especial de grado presentado

Lpez Palma para optar al ttulo de

Caracas, Junio 2005

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCI A FACI AL

Autora: Od. Freya Lpez Palma

Caracas, Junio 2005

Universidad Central de Venezuela

Matha Torres Carvajal

Luz dEscrivn de Saturno

Caracas, Junio 2005

En la vida de las personas hay circunstancias que invitan a la meditacin y a

A Dios Todopoderoso por permitirme tener vida, darme fortaleza y voluntad.

A mi madre, digna de mi ms fiel admiracin; por su infinito, amor bondad y

A mi padre, porque s que comparte mi alegra desde el sitio que Dios

A mis apreciados compaeros de Postgrado, con los que compart momentos

II. CONCEPTOS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Tipos de crecimiento rotacional facial

Papel del cndilo en el fenotipo de hiperdivergencia facial

Relacin de otras regiones con el crecimiento condilar

Relacin altura facial posterior altura facial anterior

III. DEFINICIN DEL FENOTIPO DE HIPERDIVERGENCIA

.2.2 Musculatura peribucal

5.2 Anlisis cefalomtrico

5.3 Diagnstico diferencial

VI. IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

VII. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO PARA EL FENOTIPO

DE HIPERDIVERGENCIA FACIAL. TRATAMIENTO

Valores promedios anuales para el crecimiento de la

Crecimiento en sentido contrario de las agujas del

Crecimiento en sentido de las agujas del reloj

Crecimiento directo hacia abajo

Rotacional anterior. Tipos I, II y III

Rotacional posterior. Tipos I y II

Direccin de crecimiento mandibular en forma de arco

Altura facial anterior total

Altura facial posterior, altura facial anteroinferior y

altura facial anterosuperior

Localizacin del punto silla en puntos variables

Tres tercios de la cara vistos de frente

Tres tercios de la cara vistos de perfil

Tercio medio e inferior de la cara de frente

Tercio medio e inferior de la cara visto de perfil

Lnea media para el estudio de la simetra

Vista de frente de la paciente en reposo

Vista de frente de la paciente. Sonrisa

Vista del perfil izquierdo de la paciente

Vista intraoral de frente

Vista intraoral derecha

Vista intraoral izquierda

Radiografa panormica inicial

Radiografas periapicales iniciales

Radiografa ceflica lateral inicial

Reduccin vertical del mentn

Vista frontal extrabucal final en reposo

Vista frontal extrabucal final, sonrisa

Vista del perfil izquierdo final

Fotografas intraorales finales

Radiografa panormica final

Radiografa ceflica lateral final

Radiografas periapicales finales

Anlisis UCV. Valores iniciales