Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
TRASTORNOS SEXUALES
BREVE REFERENCIA HISTRICA
La preocupacin por los enigmas de la sexualidad ha existido en todos los lugares y
todos los tiempos, pero es verdad que slo recientemente esta interrogacin fundamental
intenta adquirir el perfil de un discurso cientfico. Entre los pioneros hay que citar a
Krafft Ebing (1840-1939), Havelock Ellis (1859-1939) y Sigmund Freud (1856-1939).
Pero es Alfred Kinsey quien sienta las bases de la sexologa cientfica al publicar (1949)
su famoso informe, que constituye un anlisis objetivo del comportamiento sexual de
grandes grupos humanos en Estados Unidos. Posteriormente, W. Masters y V. Johnson,
al estudiar la respuesta sexual humana en condiciones experimentales, establecen los
fundamentos de la sexoterapia y de ulteriores desarrollos.
En nuestro medio, C. A. Segun y H. Rotondo fomentaron el inters de los profesionales
de la salud en el dominio de la sexualidad humana, y en la dcada presente han surgido
cursos universitarios, principalmente en los programas de medicina y psicologa, que
abordan el tema desde una perspectiva multidisciplinaria.
Criterio B.- Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un
sentimiento de inadecuacin en el desempeo del rol sexual. En los nios este malestar
se pone en evidencia merced a los siguientes rasgos:
En los varones, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a
desaparecer; que sera mejor no tener pene; o sentimientos de rechazo a los juguetes,
juegos y actividades propios de los nios.
En las nias, rechazo a orinar en posicin sentada; sentimientos de tener o presentar en
el futuro un pene; el anhelo de no querer poseer senos ni tener la menstruacin; aversin
hacia la ropa femenina.
Criterio C.- Este diagnstico no se har si el sujeto presenta simultneamente una
enfermedad intersexual (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los andrgenos o
una hiperplasia suprarrenal congnita).
Criterio D.- El trastorno debe producir un sentimiento de malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de su actividad.
En funcin de la edad del individuo, el diagnstico ser clasificado como trastorno de la
identidad sexual en nios, o trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos.
Y, en el caso de individuos sexualmente maduros, especificar si son atrados
sexualmente por hombres, por mujeres, por ambos o por ninguno.
Sntomas y trastornos asociados. Muchos pacientes con este trastorno se aslan
socialmente, experimentan una merma de su autoestima y pueden presentar sntomas de
ansiedad y depresin. Algunos de ellos se dedican a la prostitucin, exponindose a
diversos riesgos, principalmente a contraer el SIDA. Son tambin frecuentes los intentos
de suicidio y los trastornos por abuso de sustancias psicoactivas.
Curso y pronstico. Este trastorno es muy raro, siendo ms frecuente en hombres que
en mujeres. El problema se inicia casi siempre en la infancia, se mantiene en secreto por
aos y se hace evidente al final de la adolescencia o en los comienzos de la vida adulta.
El 75% de los muchachos que muestran sntomas de travestismo empez el trastorno
antes de los cuatro aos. En ambos sexos, la homosexualidad se desarrolla entre el 30 y
el 60% de todos los casos. El transexualismo caracterizado por el deseo de
reasignacin quirrgica del sexo se da en el 10% de los casos aproximadamente.
Tratamiento. El tratamiento de este trastorno es difcil y pocas veces se ve coronado
por el xito si es que la meta es que la persona afectada reasuma su identidad y el rol
sexual que le corresponde. Sin embargo, se puede aliviar los sntomas concomitantes y
ayudar a los pacientes a que se sientan mejor con el rol sexual que adopten. Los
diferentes afrontes psicoteraputicos: psicodinmico, cognitivo-conductual, familiar
sistmico, entre otros, pueden ser tiles. Igualmente, en funcin de cada caso, se
emplearn la psicofarmacoterapia, el tratamiento hormonal y la reasignacin quirrgica.
En lo referente a esta ltima, en pacientes cuidadosamente seleccionados y preparados,
los resultados satisfactorios oscilan entre el 70 y el 80% (Kaplan, H., 1994) a pesar de lo
cual sigue siendo una medida controvertida.
1.2. Trastorno de la identidad sexual no especificado. El DSM-IV incluye esta
categora para aquellos casos que no han podido ser clasificados como un trastorno de la
identidad sexual especfico. Ejemplos:
a) Enfermedades intersexuales (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los
andrgenos) y disforia sexual concomitante.
b) Conducta travestista transitoria relacionada con el estrs.
c) Preocupacin continua por la castracin o la penectoma, sin deseo de adquirir las
caractersticas sexuales del otro sexo.
2. PARAFILIAS
Las parafilias, antiguamente denominadas desviaciones o perversiones sexuales
-trminos dejados de lado por su connotacin peyorativa- se definen por que la
imaginacin o los actos inusuales o extravagantes son necesarios para la excitacin
sexual. Tales imgenes o actos, que tienden a ser insistentes e involuntariamente
repetitivos, implican:
a) La preferencia por el uso de objetos sexuales no humanos para alcanzar la excitacin
sexual.
b) Actividad sexual repetitiva con personas, pero en la que se da sufrimiento o
humillacin real, no simulada.
3. DISFUNCIONES SEXUALES
Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbacin del deseo, por los
cambios psicofisiolgicos en alguna de las fases de la respuesta sexual y por el
sentimiento de malestar y las dificultades interpersonales que ellas generan.
El DSM-IV considera siete categoras de disfuncin sexual:
Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan sobre todo al
final de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian molestias diversas tales como ansiedad,
depresin, sentimientos de vergenza, culpa y miedo al fracaso. Comnmente aparece
una actitud de espectador, de autocontemplacin, as como una extrema sensibilidad a
las reacciones de la pareja sexual, todo lo cual genera circuitos autoperpetuadores de la
disfuncin y un comportamiento de evitacin de los contactos sexuales que puede
deteriorar la relacin de pareja.
Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a experiencias
particulares, sean actuales o de los primeros aos de vida, as como la pertenencia a
grupos culturales con esquemas sexuales rgidos, predisponen a este tipo de trastornos.
Al evaluar las disfunciones sexuales es importante tener en cuenta que muchos
trastornos orgnicos pueden manifestarse alterando alguna fase de la respuesta sexual.
Por ello, las enfermedades fsicas deben descartarse siempre cuando la dificultad sexual
es crnica, invariable o independiente de la situacin.
3.1. Trastornos del deseo sexual
a) Deseo sexual hipoactivo. Lo fundamental de este trastorno es la ausencia o la
declinacin del deseo de actividad sexual y de las fantasas sexuales (Criterio A),
inhibicin que provoca marcado malestar y dificulta las relaciones interpersonales
(Criterio B), y que no se debe a la presencia de otro trastorno del Eje I excepto otra
disfuncin sexual, o a los efectos fisiolgicos de alguna sustancia o a una enfermedad
mdica (Criterio C).
La evaluacin clnica de esta disfuncin debe hacerla el clnico tomando en cuenta los
factores que afectan el deseo sexual, como la edad, el sexo, la salud, la autoestima, el
estilo de vida personal, el contexto interpersonal y el entorno cultural. Cabe subrayar
que las necesidades sexuales varan no slo de una persona a otra, sino que una misma
persona puede experimentar cambios en funcin del momento que vive. Las personas
con deseo sexual hipoactivo no experimentan apetencia por el coito, aun ante una pareja
atractiva, adecuada y diestra en el arte de amar.
Es importante precisar si el sntoma es situacional o global. En el primer caso pensamos
que las causas son psicolgicas, sean inmediatas o profundas, y el tratamiento indicado
(Criterio A). Los Criterios B y C son los mismos que los de las otras disfunciones
sexuales.
Kaplan, H.S., seala que "el sistema erctil es sumamente complejo y depende de la
integridad de la anatoma peneana, de los vasos sanguneos de la pelvis y de los nervios
correspondientes, del equilibrio de los neurotransmisores en el cerebro, de un medio
hormonal adecuado y, por ltimo, de un estado psquico susceptible de concentracin
ertica". Por ello, "nada tiene de extrao que la ereccin sea la fase ms vulnerable de la
respuesta sexual del varn ni que la impotencia pueda estar determinada por diversidad
de drogas, enfermedades o factores psquicos. Por lo mismo, esta alteracin es la que
cuenta con mayores probabilidades de asentarse en un factor orgnico. En la prctica
tales factores pueden descartarse, en ms del 90% de los casos, basndose en la
entrevista. Si el paciente tiene erecciones espontneas, sea en la maana sea en la noche,
es intil seguir buscando patologa orgnica.
El registro de la tumescencia peneana nocturna (TPN) asociada al sueo REM, es un
valioso medio diagnstico si es que los pacientes no recuerdan haber tenido erecciones
espontneas. El procedimiento requiere un E.E.G. continuo de sueo y monitoreo de la
tumescencia peneana con calibrador de tensin. Cuando la impotencia es orgnica no
hay ereccin nocturna. Entre las causas orgnicas ms frecuentes mencionemos la
diabetes, los problemas de circulacin peneana, los trastornos endocrinos con
disminucin de la testosterona y elevacin de la prolactina, y el uso de drogas beta
bloqueadoras adrenrgicas, antihipertensivas y el alcohol.
Entre las causas psicolgicas hay que distinguir las inmediatas de las profundas.
Entre las primeras, la ansiedad anticipatoria ante la prestacin sexual es un mecanismo
fundamental, que se refleja en la atormentadora interrogante de si se tendr o no
ereccin en el momento culminante. Son factores adicionales la excesiva preocupacin
por el placer de la compaera o la presin emocional que ejerce sta, sobre todo en los
casos de conflicto conyugal. Las causas profundas tienen que ver, en el plano
intrapsquico, con las angustias y conflictos edipianos, que determinan un temor frente a
la figura femenina, a la que se transfiere el papel de madre y, en el plano relacional, con
actitudes neurticas de ambivalencia hacia la compaera o miedo a ser rechazado por
sta. (Ver cuadro N 1).
La disfuncin orgsmica masculina puede deberse a causas orgnicas, por ejemplo una
hiperprolactinemia, o una reduccin de la sensibilidad cutnea del pene a consecuencia
de una afeccin neurolgica (lesiones medulares, neuropatas sensoriales); pero en tales
casos el diagnstico correcto es: trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Y si
el trastorno fuera causado por la accin de una sustancia por ejemplo, alcohol,
opiceos, neurolpticos como la tioridazina, o antihipertensivos entonces el
diagnstico sera: trastorno sexual inducido por sustancias.
Entre las causas psicolgicas hay que mencionar la percepcin de la sexualidad como
pecaminosa y de los genitales como sucios, expresin de una educacin represiva, rgida
y con prejuicios antisexuales, todo lo cual se traduce en temores inconscientes y
sentimientos de culpa que dificultan las relaciones sexuales y las interpersonales. No es
infrecuente la incapacidad de abandonarse al placer sexual, una actitud ambivalente a
menudo hostil hacia la pareja y un gran temor hacia el embarazo. Los casos menos
graves mejoran con la sexoterapia.
c) Eyaculacin precoz. La caracterstica esencial de este trastorno es la eyaculacin
persistente o recurrente que se presenta en respuesta a una estimulacin sexual mnima
o la que se da antes, durante o poco despus de la penetracin, y antes que la persona lo
desee (Criterio A). El clnico debe tomar en cuenta los factores que influyen en la
duracin de la fase de excitacin, tales como la edad, la novedad de la pareja sexual o
de la situacin y la frecuencia de la actividad sexual. Los criterios B y C son los ya
sealados a propsito de otros trastornos.
La eyaculacin precoz es la ms frecuente de las disfunciones sexuales, estimndose
que entre un 20 y 30% de los adultos la presentan. No se conoce la causa de la
eyaculacin precoz. Se asume que el control de la eyaculacin es una conducta
aprendida, que sta ocurre en el momento en que el individuo se inicia en la
masturbacin, poca en que la eyaculacin ocurre ms a menudo con rapidez y en la
intimidad, y que este patrn aprendido se refuerza con las primeras experiencias
sexuales, siendo luego difcil de alterar. Ella es fuente de dificultades en la relacin de
pareja. La compaera, inicialmente comprensiva, puede devenir rechazante, sintindose
frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el marido se siente culpable y se exige a
s mismo controlar su eyaculacin, sin xito, lo que puede conducirlo a establecer una
pauta de evitacin sexual.
Las causas psicolgicas son la regla. Los pacientes con esta disfuncin no logran
percibir las sensaciones erticas premonitorias del orgasmo. A menudo se concentran
obsesivamente en el intento de controlarse, lo que los torna ansiosos, estado que
interfiere con la capacidad de aprendizaje del control voluntario. En otros casos, la
disfuncin se relaciona con dificultades psquicas ms profundas o con serios conflictos
conyugales. A pesar de todo, el 90% de los pacientes se cura mediante la sexoterapia.
por la presencia de otro trastorno del Eje I, y no es debido exclusivamente a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (Criterio C). La tirantez muscular
vaginal es tal, que hace la penetracin dolorosa, difcil o imposible. Por ello el
vaginismo constituye una de las causas principales del matrimonio no consumado. Las
causas del espasmo pueden ser fsicas o psquicas. Cualquier patologa plvica que torne
doloroso el coito puede condicionar, como mecanismo defensivo, el vaginismo.
Psicolgicamente algunas mujeres son relativamente sanas y viven en armona con su
pareja. Otras son conflictivas, agresivas o ambivalentes en cuanto a la sexualidad, el
matrimonio y el embarazo. En ocasiones hay historia de abuso sexual, incesto o intentos
dolorosos de realizar el coito.
El pronstico es excelente, ms all de la gravedad del conflicto psquico. El
tratamiento: dilatacin progresiva de la vagina, mediante dilatadores metlicos o de
plstico, o simplemente los dedos de su compaero. La finalidad de esta forma de
intervencin es relajar los msculos pubo-coccgeos y la musculatura plvica e,
indirectamente, "dilatar" la vagina. En sentido estricto se trata de romper el espasmo
muscular vaginal. Evidentemente hay que abordar tambin los factores intra-psquicos y
de la relacin conyugal que pueden estar interviniendo como factores causales.
TRATAMIENTO
las tcnicas
especficas mencionaremos
la
muy
conocida
siente
que
la
eyaculacin
puede
sobrevenir.
Otra
tcnica
es
la dilatacin progresiva de la vagina, a la que nos hemos referido antes, para citar slo
algunos ejemplos.
Los resultados, en general, son favorables, sobre todo en los casos de eyaculacin
precoz, vaginismo, frigidez, eyaculacin retardada e impotencia secundaria. El 40% de
los pacientes puede beneficiarse con la sexoterapia. Los restantes requieren
combinaciones de sexoterapia con psicoterapia individual y/o de pareja (Flaherty, J. y
cols.).
Los afrontes biolgicos son importantes, aun cuando de aplicacin limitada. Son tiles
los ansiolticos y los antidepresivos en los casos de fobia sexual. La tioridazina (Meleril)
puede ayudar en los de eyaculacin precoz. La implantacin de una prtesis peneana es
una alternativa en pacientes con una disfuncin erctil de base orgnica. Algunos han
intentado la revascularizacin del pene en las disfunciones causadas por desrdenes
vasculares. Se ha intentado tambin la inyeccin de sustancias vasoactivas en los
cuerpos cavernosos del pene, lo que produce una ereccin que se prolonga por horas.
Usualmente se ha empleado una asociacin de papaverina, prostaglandina E y
fentolamina, con buenos resultados. Sin embargo, se dan tambin efectos secundarios:
fibrosis y ereccin demasiado prolongada, que tornan resistentes y temerosos a los
pacientes.
La extensin de los problemas mdicos y psicosociales que tienen que ver con la
sexualidad rebasan los lmites de este captulo. La violencia, el incesto, la prostitucin,
la pornografa, el SIDA, entre otros, dan mrito a un cuidadoso anlisis y confirman la
necesidad de un adecuado adiestramiento del profesional de la salud para que asuma su
rol, en tanto educador y promotor de una sexualidad integrada y madura, tanto a nivel
de la persona como de la familia y de la comunidad.
BIBLIOGRAFIA
1. FLAHERTY, J.A., CHANNON, R.A., DAVIS, J.M. Psiquiatra. Diagnstico y
Tratamiento. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1991.
2. KAPLAN, H., SADOCK, B., GREBB, J. Synopsis of Psychiatry. Baltimore, USA,
Edic. Willians-Wilkins, 1994.
3. KAPLAN, H.S. Evaluacin de los trastornos sexuales. Barcelona: Edic. Grijalbo,
1985.
4. MASTERS, W. Y JOHNSON, V. Les msententes sexuelles et leur traitement. Paris:
Edit. R. Laffont, 1974.
5. MENDOZA, A. El mdico general y los problemas menores de la sexualidad
humana. [Mimeografiado]. Dpto. de Psiquiatra UNMSM. 1986.