Estrs, Trauma y

Trastornos de
Estrs Post-traumtico
en los nios
Una Introduccin

Bruce D. Perry, MD, Ph.D.

Traduccin de Silvina Rearte, LPC, LMFT, RPT

Introduccin
Cada ao, en Estados Unidos ms de cinco millones de nios experimentan algn suceso
traumtico extremo. Estos incluyen los desastres naturales (por ejemplo, tornados,
inundaciones, huracanes), los accidentes automovilsticos, enfermedades potencialmente
mortales y procedimientos mdicos dolorosos asociados (por ejemplo, quemaduras graves,
cncer), abuso fsico, asalto sexual, presenciar violencia domstica o en la comunidad, el
1secuestro y la repentina muerte de un padre. Ms del 40% de estos nios desarrollar
alguna forma de problema neuropsiquitrico crnico que puede afectar significativamente su
funcionamiento emocional, acadmico y social. La mayora de estos problemas
neuropsiquitricos se clasifican como trastornos de ansiedad, siendo los ms comunes el
trastorno de estrs postraumtico (TEPT).
El propsito de este manual es proporcionar
una visin general del trastorno de estrs
postraumtico en los nios. Si bien dirigida a
un pblico interdisciplinario, partes pueden ser
de ayuda a los padres y cuidadores que
viven con los nios que sufren de
trastorno de estrs postraumtico.

Estrs y Adaptacin
El trastorno de estrs postraumtico y otros
sntomas neuropsiquitricos que se ven
despus de eventos traumticos, estn
relacionados con los sntomas que se
presentan durante la respuesta aguda a la

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amenaza. De hecho, el trastorno de estrs postraumtico, como trastorno, tiene su origen en

la persistencia desadaptativa de respuestas apropiadas y adaptativas presentes durante el
estrs traumtico. El rgano de mediacin de las respuestas de adaptacin - y de la mala
adaptacin - relacionadas con el estrs traumtico es el cerebro humano.
Nuestro cerebro est diseado para detectar, procesar, almacenar, percibir y actuar sobre la
informacin del mundo externo e interno para mantenernos con vida. Con el fin de hacer
esto, nuestro cerebro tiene cientos de sistemas neuronales, todos trabajando en un proceso
continuo y dinmico de la modulacin, regulacin, compensacin - el aumento o la
disminucin de la actividad para controlar la fisiologa del cuerpo. Cada uno de nuestros
muchos sistemas fisiolgicos complejos tiene un ritmo de actividad que regula las funciones
clave. Cuando el azcar en la sangre cae por debajo de un cierto nivel, se activa un conjunto
de acciones fisiolgicas compensatorias. Cuando el oxgeno del tejido es bajo a causa del
esfuerzo, cuando una persona se deshidrata, cuando esta con sueo o amenazado por un
depredador, otros conjuntos de la actividad que regula se encendern para responder a la
necesidad especfica. Para cada uno de estos sistemas existen "bases" o patrones
homeostticos de actividad dentro de la cual la mayora de los problemas ambientales puede
ser sostenidos. Cuando una condicin interna (como la deshidratacin) o uno externo (una
situacin en el empleo impredecible e inestable) persiste, esto produce una tensin en el
sistema.
El estrs es un trmino de uso comn en tanto laicos como en el lenguaje profesional. Por
desgracia, a menudo no hay acuerdo sobre lo que realmente significa el estrs. Para el
propsito de este artculo - y el uso de un concepto ms comnmente familiar para los
bilogos - estrs es cualquier reto o condicin que obliga a nuestros sistemas fisiolgicos y
neurofisiolgicos de regulacin y lo llevan fuera de su actividad dinmica normal. El estrs se
produce cuando se interrumpe la homeostasis. El estrs traumtico es una forma extrema de
estrs.
Es importante entender que el estrs
durante
el
desarrollo
no
es
necesariamente algo malo. De hecho, el
desarrollo de sistemas neuronales de
respuesta al estrs depende de la
exposicin
a
niveles
moderados,
controlables de estrs. La oportunidad
para un nio de controlar su exploracin,
descubrir y experimentar la novedad
moderada es esencial para un desarrollo
saludable. Los nios a los que se les da
la oportunidad de las exposiciones
moderadas y controladas al estrs
durante la infancia - con un cuidador
constante, disponible y seguro para
servir como "base" pueden llegar a ser
vacunados contra futuros factores de
estrs ms severos. Los niveles de
excitacin y el "estrs" asociado con la novedad y la conducta exploratoria segura ayudan a
construir un nio sano.

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Los cambios dramticos, rpidos, imprevisibles, o amenazantes en el medio ambiente, sin

embargo, activarn sistemas de respuesta de estrs. Estas respuestas mediadas por el
cerebro reclutan un conjunto de respuestas del sistemas nervioso central y perifrico,
neuroendocrino e inmune que promueven funciones adaptativas de "supervivencia" y, ms
tarde, un retorno al equilibrio o patrones homeostticos. Eventos que alteran la homeostasis
son, por definicin, estresantes. Si esta tensin es grave, imprevisible, prolongada o crnica,
los mecanismos de compensacin pueden llegar a ser sobre-activadas, o fatigados e
incapaces de restaurar el estado anterior de equilibrio u homeostasis. El sistema fisiolgico
re-organiza sus patrones "basicos" de equilibrio. Un evento es 'traumtico' si se sobrecarga el
organismo, de manera exagerada y negativamente alterando la homeostasis. En un sentido
muy real, el trauma lleva al organismo "fuera de balance", y crea un conjunto persistente de
respuestas compensatorias que crean un nuevo, pero menos funcionalmente flexible estado
de equilibrio. Esta nueva, homeostasis inducida por trauma consume mas energa y es una
adaptacin mas maladaptiva que el estado anterior. Mediante la induccin de esta
homeostasis "cara" y comprometiendo la capacidad funcional completa, el trauma le roba al
organismo. Ha sobrevivido a la experiencia traumtica, pero a un costo.
Las respuestas adaptativas individuales al estrs durante un trauma varan. El carcter
especfico de respuestas de un nio a un evento traumtico dado depender de la naturaleza,
la duracin, el patrn de trauma, las caractersticas del nio, su situacin familiar y social.
(Por ejemplo, la predisposicin gentica, la edad, el gnero, la historia de la exposicin al
estrs previo, presencia de factores atenuantes, como cuidadores de apoyo).
Sea cual sea la respuesta individual, sin embargo, la naturaleza extrema de la amenaza
externa es a menudo acompaada de una activacin interna extrema y persistente de los
sistemas neurofisiolgicos que median en el estrs. Una caracterstica adaptativa primaria del
sistema amenaza-respuesta es el "aprendizaje" a travs de una sola prueba - la capacidad de
generalizar a partir de un evento que amenaza a otras experiencias de similares
caractersticas. Por desgracia, esta capacidad muy adaptativa est en el ncleo de los
sntomas emocionales, conductuales y fisiolgicos que se desarrollan despus de una
experiencia traumtica.
Los sistemas neurales responden a la activacin prolongada, repetitiva alterando su
neuroqumica y, a veces, la microarquitectura (por ejemplo, la escultura sinptica)
organizacin y funcionamiento . Estos se supone que son los mecanismos moleculares que
median la memoria y el aprendizaje. Esto no es diferente de los sistemas neurales que
median en la respuesta al estrs. Luego de un evento traumtico los nios experimentarn
algunos signos persistentes, cognitivos, conductuales, fisiolgicos, emocionales y sntomas a
veces temporarios, relacionados con los cambios en la homeostasis interna fisiolgica. En
general, cuanto ms tiempo la activacin de los sistemas de respuesta al estrs (es decir,
cuanto ms intenso y prolongado el evento traumtico), ms probable es que haya un cambio
'uso dependiente de estos sistemas neurales. En algunos casos, los sistemas de respuesta al
estrs no vuelven a la homeostasis del pre-evento. En estos casos, los signos y los sntomas
se vuelven tan severos, persistentes y perjudiciales que alcanzan el nivel de un trastorno
clnico. En un nuevo contexto y ante la ausencia de una verdadera amenaza externa, la
persistencia anormal de una respuesta que alguna vez fue adaptativa se convierte en una
mala adaptacin.

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Trastorno de Estrs Postraumtico

El trastorno de estrs postraumtico (TEPT) es un sndrome clnico que puede desarrollarse
despus de estrs traumtico extremo (El Manual Diagnostico y Estadistico, versin IV, de la
Asociacin Americana de Psiquiatra, DSM IV). Hay seis criterios diagnsticos para el trastorno
de estrs postraumtico. El primero es un estrs traumtico extremo acompaado de miedo
intenso, horror o comportamiento desorganizado. Los tres siguientes son los grupos de
sntomas: 1) persistente reexperimentacin del acontecimiento traumtico, como juegos
repetitivos o pensamientos intrusivos recurrentes; 2) Evitacin de las seales asociadas con
el trauma o entumecimiento emocional; 3) Persistencia de la hiper-reactividad o activacin
fisiolgica. Finalmente los dos ltimos criterios de diagnstico se refieren a la duracin y la
desactivacin de los sntomas. Los signos y sntomas deben estar presentes durante ms de
un mes despus del evento traumtico y provocar alteraciones clnicamente significativas en
el funcionamiento. Se considera que un nio tiene trastorno de estrs agudo (DSM IV),
cuando se cumplan estos criterios durante el mes siguiente a un evento traumtico. Trastorno
de estrs postraumtico se caracteriza adems como agudo cuando estn presentes por
menos de tres meses, crnico por ms de tres meses o retraso en el inicio, cuando los
sntomas se desarrollan inicialmente seis meses o ms, despus del trauma.
Presentacin clnica
Los nios con trastorno de estrs postraumtico pueden presentar una combinacin de
problemas. De hecho, dos nios diferentes pueden cumplir con el criterio diagnstico de
trastorno de estrs postraumtico, pero pueden tener un conjunto muy diferente de
sntomas. Esto puede ser un poco confuso para los profesionales no clnicos que tratan de
comprender a los nios traumatizados. Adems, los signos y sntomas de trastorno de estrs
postraumtico pueden ser muy similares a otros trastornos neuropsiquitricos en los nios,
incluyendo el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) o depresin mayor.
Los signos y sntomas de trastorno de estrs
postraumtico tpicos incluyen impulsividad,
distraccin y problemas de atencin (debido
a la hipervigilancia) , disforia, insensibilidad
emocional, evitacin social, la disociacin,
trastornos del sueo, juego agresivo (a
menudo re-actuacin), el fracaso escolar y el
desarrollo retrocedido o retrasado. En la
mayora de los estudios que examinan el
desarrollo
del
trastorno
de
estrs
postraumtico despus de una experiencia
traumtica, el doble de nios sufren de
signos o sntomas (PTSS) post-traumticos
importantes, pero carecen de todos los
criterios necesarios para el diagnstico de
trastorno de estrs postraumtico. En estos
casos, el mdico puede identificar los
sntomas relacionados con el trauma de ser
parte de otro sndrome neuropsiquitrico (por
ejemplo, la hipervigilancia a menudo se considera un problema de atencin y los nios
traumatizados se diagnostican y se trata como si tienen ADHD).
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El diagnstico errneo de los nios traumatizados con trastorno de estrs postraumtico es

comn. A veces, un mdico puede no ser conscientes de los factores estresantes traumticos
en curso (por ejemplo, la violencia domstica o abuso). En otros casos, la familia lleva al nio
a terapia a causa de nuevos sntomas, como el fracaso escolar o el aislamiento social, pero no
hace ninguna asociacin entre los sntomas y los acontecimientos en el pasado distante del
nio (por ejemplo, accidente automovilstico, la muerte de un familiar, la exposicin a la
violencia) . Sin ningn tipo de historia de trauma relevante para ayudar al clnico, el TEPT
puede no ser diagnosticado y los sntomas de estrs post-traumtico (PTSS) se clasifican
como parte de otras condiciones. Los nios con trastorno de estrs postraumtico como un
diagnstico primario a menudo son etiquetados con Dficit de Atencin e Hiperactividad
(TDAH), la depresin mayor, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta,
ansiedad de separacin o fobia especfica. En algunos casos, los nios con trastorno de estrs
postraumtico pueden reunir criterio diagnstico de mltiples diagnsticos. Esto es
especialmente cierto cuando se examina la co-morbilidad (la co-ocurrencia de mltiples
diagnsticos del DSM-IV) en nios con traumatismo crnico, tales como el abuso fsico o
sexual. En algunos estudios, la mayora de los nios maltratados reunan criterios
diagnsticos para tres o ms diagnsticos del Eje I, adems de trastorno de estrs
postraumtico.
Cuando los nios son evaluados varias veces a lo largo de varios aos, la confusin de
diagnstico puede empeorar. La presentacin clnica de los sntomas relacionados con el
trauma puede evolucionar. En el proceso de evaluacin tpica, el equipo o el mdico clnico
que evala rara vez tiene el beneficio de la historia completa sobre el origen y la evolucin de
los sntomas. Las historias se basan con frecuencia en el recuerdo de un cuidador y la
evaluacin se basa en una nica visita clnica (por ejemplo, una evaluacin pedida por la
escuela). En estos casos, el nio traumatizado puede "acumular" los diagnsticos. No es
inusual para un nio con trastorno de estrs postraumtico relacionado con la exposicin
crnica traumtica (por ejemplo, el abuso sexual, la violencia domstica, el abuso fsico) de
tener seis, siete u ocho diagnsticos dados por ms de cinco o seis evaluaciones anteriores.
Por desgracia, a menudo hay seis, siete u ocho enfoques de tratamiento diferentes (y
parciales) que responden a estas impresiones diagnsticas. Esto puede ser tremendamente
frustrante para los cuidadores, maestros, trabajadores sociales y otros profesionales que
tratan de ayudar a estos nios.

Es importante recordar que los criterios

diagnsticos del DSM-IV pueden producir varias
etiquetas en los nios maltratados, pero estos
diagnsticos rara vez proporcionan informacin
til sobre la etiologa, curso, la respuesta al
tratamiento o el pronstico. En la actualidad, a
pesar de un fenomenologa clnica en evolucin,
es evidente que el TEPT no es el nico, o el
inevitable, resultado de eventos traumticos
durante
la
infancia.
Hiperexcitacin
postraumtico o sntomas disociativos similares
a menudo coexisten con estos otros trastornos
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del Eje I. Adems, traumas tempranos

graves, parecen ser una expresin de
vulnerabilidad constitucional o gentica
subyacente y pueden ser un factor
etiolgico principal en el desarrollo de una
amplia gama de trastornos posteriores en
la vida. En pocas palabras, los eventos
traumticos pueden dar lugar a una serie
de sndromes clnicos, incluyendo trastorno
de estrs postraumtico "puro". Sin
embargo, excepto en discretos eventos
individuales, la presentacin clnica y la evolucin de los sntomas relacionados con el trauma
suele ser compleja.

Incidencia y prevalencia
Cuando se examina cmo el TEPT es generalizado en la poblacin adulta, los estudios
encuentran una incidencia de por vida de TEPT que van del 3 al 14 %. Esta incidencia es una
estimacin de la poblacin total. Estudios similares en los adolescentes encuentran las cifras
de incidencia entre el 2 y 5%. Estas cifras se refieren a las estimaciones de la poblacin total.
Cuando se examina una muestra de los nios expuestos al trauma, sin embargo, estas cifras
se disparan.
Estudios controlados documentan que entre el 15 y el 90% de los nios expuestos a eventos
traumticos desarrollan el TEPT. El porcentaje vara dependiendo de la naturaleza del evento.
Universalmente, sin embargo, las tasas de nios que desarrollan trastorno de estrs
postraumtico despus de eventos traumticos son ms altos que los reportados para
adultos. Esto es consistente con el creciente reconocimiento de que los nios son, en todo
caso, ms vulnerables a las experiencias traumticas que los adultos.
Una breve muestra de los estudios recientes da una idea de la incidencia del trastorno de
estrs postraumtico despus de un evento traumtico. Treinta y cinco por ciento de una
muestra de adolescentes diagnosticados con cncer cumpli los criterios para TEPT para toda
la vida. El quince por ciento de los nios que sobreviven el cncer tena moderado a severo
TEPT. Noventa y tres por ciento de una muestra de nios que presencian violencia domstica
tena TEPT [19]; ms del 80% de los nios kuwaites expuestos a la violencia de la crisis del
Golfo tuvo TEPT [20]; ms del 68% de los nios que sobrevivieron al evento de la Secta de
los Davidianos en Waco cumplieron con los criterios para el TEPT. Setenta y tres por ciento de
los hombres adolescentes vctimas de violacin desarrollaron trastorno de estrs
postraumtico; 34% de una muestra de nios que sufrieron abuso sexual o fsico y el 58% de
los nios que experimentan abuso fsico y sexual cumplieron con los criterios para el TEPT. En
todos estos estudios, sntomas clnicamente significativos, aunque no completamente TEPT,
fueron observados en prcticamente la totalidad de los nios y adolescentes luego de las
experiencias traumticas.

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Evento
Aumento de Riesgo
(Prolonga la intensidad
o la duracin de la
respuesta de estrs
agudo)

Disminucin del Riesgo

(Disminuye la
intensidad o la duracin
de la respuesta de
estrs agudo)

Perry

Individual

Mltiple o
acontecimiento
repetido (por
ejemplo, la violencia
domstica o abuso
fsico)
Lesiones fsicas en
los nios
Incluye lesiones
fsicas o la muerte
al ser querido, sobre
todo la madre
Observacin de
cuerpos
desmembrados o
desfigurados
Destruccin del
hogar, escuela o
comunidad
Destruccin de la
infraestructura
comunitaria (por
ejemplo,
terremotos)
El abusador es
miembro de la
familia
Larga duracin (por
ejemplo,
inundaciones)

Evento solo
Autor desconocido
No alteracin de la
estructura de la
familia o de la
comunidad
Corta duracin (por
ejemplo, tornado)

Familiar y Social

Mujer
Edad (ms joven
ms vulnerable)
Percepcin
subjetiva de dao
fsico
Historia de la
exposicin previa a
un trauma
No hay anclajes
culturales o
religiosos
Sin experiencia
compartida con los
compaeros
(aislamiento
experiencial)
Bajo nivel
intelectual
trastorno
neuropsiquitrico
preexistentes
(sobre todo
relacionados con la
ansiedad )

Cognitivamente
capaces de
entender conceptos
abstractos
Habilidades
saludables para
hacerle frente al
evento traumatico
Educacin sobre
normativas y
respuestas
postraumticas
Intervenciones
post-traumticas
inmediatas
Fuertes lazos con el
sistema de
creencias cultural y
religioso

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El trauma afecta
directamente a los
cuidadores
Ansiedad en los
cuidadores
primarios
Persistencia de
riesgos e amenaza
a la familia
Familia caotica y
abrumada
Aislamiento fsico
Cuidador distante
Cuidadores
ausentes

Familia
contenedora
Cuidadores no
traumatizados
Educadores
educados con
respecto al Estres
postraumatico
Creencias
familiares fuertes
Padres maduros
con habilidades de
padres.

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Vulnerabilidady la resistencia

No todos los nios expuestos a eventos traumticos desarrollan TEPT y los que lo hacen, no
todos tienen la misma gravedad de sntomas. Un foco importante de investigacin ha sido
identificar los factores (factores mediadores) que se asocian con un mayor (vulnerabilidad) o
disminucin (resiliencia) riesgo de desarrollar TEPT siguiendo la tabla anterior. En resumen,
estos factores se pueden dividir en tres grandes categoras: 1) caractersticas del nio; 2) las
caractersticas del evento y 3) las caractersticas de la familia / sistema social (vase el
cuadro anterior).

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Cada uno de estos factores de mediacin se pueden relacionar con el grado en que se a
prolongado o reducido la activacin de la respuesta de estrs del nio como resultado de la
experiencia traumtica . Los factores que aumentan la reactividad relacionada con el estrs
(por ejemplo, el caos familiar) harn que los nios sean ms vulnerables, mientras que los
factores que proporcionan la estructura, la previsibilidad, la crianza y la sensacin de
seguridad reducirn la vulnerabilidad. Persistentemente activando la respuesta neurofisiologa
al estrs en el, el nio temeroso dependiente se predisponen a esos cambios "usodependiente" en los sistemas neuronales mediados por la respuesta de estrs que subyacen
en los sntomas de estrs postraumtico.
Existen diferencias entre los sexos observadas en la expresin y el desarrollo de trastorno de
estrs postraumtico. La experiencia clnica y los estudios recientes sugieren que las mujeres
tienden a mostrar ms de internalizacin (es decir, la ansiedad, disforia, la disociacin, la
evitacin) y los varones ms sntomas post-traumaticos de externalizacin (es decir,
impulsividad, agresividad, falta de atencin, hiperactividad). En estudios epidemiolgicos de
trastorno de estrs postraumtico en la poblacin adulta en general, las mujeres tienen
mayores tasas de TEPT que los hombres. Aunque carece de los numerosos datos
epidemiolgicos de estos estudios en adultos, una diferencia de gnero se ha observado en
varios estudios con nios y adolescentes. Parece que hay diferencias de gnero en la
respuesta adaptativa en el evento agudo (las mujeres se disocian ms que los hombres), que
puede estar relacionado con la diferencia observada en el desarrollo y la expresin de los
sntomas relacionados con el trauma.

Consecuencias a largo plazo del trauma en la niez

TEPT es un trastorno crnico. Sin tratamiento, el syndrome de estrs post traumatico y el
trastorno de estrs postraumatico se disuelve a una velocidad muy lenta. De hecho las
secuelas emocionales, conductuales, cognitivas y sociales residuales del trauma de la infancia
persisten y parecen contribuir a una serie de problemas neuropsiquitricos durante toda la
vida. El estrs traumtico en la infancia aumenta el riesgo de problemas de apego, trastornos
de la alimentacin, depresin, conducta suicida, ansiedad, alcoholismo, conductas violentas,
trastornos del estado de nimo y, por supuesto, el TEPT, por nombrar algunos.
El estrs traumticos tambin afecta otros aspectos de la salud fsica durante toda la vida.
Los adultos vctimas de abuso sexual en la infancia tienen ms probabilidades de tener
dificultades en el parto, una variedad de trastornos gastrointestinales y ginecolgicos y otros
problemas somticos como dolor crnico, dolores de cabeza y fatiga. El estudio de las
experiencias adversas en la infancia (Adverse Childhood Experiences) (ver recursos)
examinaron la exposicin a siete categoras de eventos adversos durante la niez (por
ejemplo, abuso sexual, abuso fsico, presenciar violencia en el hogar: eventos asociados con
el aumento de riesgo de trastorno de estrs postraumtico). Este estudio encontr una
relacin gradual entre el nmero de eventos adversos en la niez y los resultados obtenidos
de salud y enfermedad de los adultos examinados (por ejemplo, enfermedades del corazn,
cncer, enfermedad pulmonar crnica, y las conductas de riesgo). Con cuatro o ms eventos
adversos de la infancia, el riesgo de varias condiciones mdicas aument de 4 - a 12 veces.

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El tratamiento de nios con trastorno de estrs postraumtico

Hasta la fecha, pocos estudios de los resultados del tratamiento en nios con Sindrome de
estrs post traumtico y trastorno de estrs posttrumatico han sido publicados. A pesar de
esta escasez de datos objetivos, una amplia experiencia clnica y los mtodos de tratamiento
subjetivos ha sido publicados. La naturaleza de estos enfoques clnicos reportados depende
de la perspectiva terica del autor. En la actualidad, los marcos conceptuales basados en el
mecanismo que explica el desarrollo de TEPT se dividen en cuatro categoras principales: 1)
psicoanalticos; 2) cognitivos conductuales; 3) Del desarrollo 4) Neurolgico. Cada uno de
ellos ofrece ciertas ideas pero ninguno ofrece un enfoque completo e inequvoco acerca del
tratamiento. Por lo tanto, el
tratamiento de los nios con
trastorno
de
estrs
postraumtico vara mucho
dependiendo de la formacin
del mdico especfico, la
perspectiva y experiencia.
Esto puede ser confuso para
los profesionales de la salud
no mentales o cuidadores
que tratan de ayudar a los
nios traumatizados. Ellos
pueden
a
menudo
dar
recomendaciones conflictivas
o informacin acerca de
cmo se deben manejar los
eventos
traumticos.
Algunos pueden or que
hablar sobre el evento es
ms
importante;
otros
pueden
recomendar
no
hablar sobre el trauma y
centrarse
en
el
actual
conjunto
de
problemas
funcionales que el nio
pueda tener (por ejemplo,
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los problemas sociales o acadmicos que han resultado de los sntomas de TEPT). La mejor
recomendacin que podemos dar de esto es tratar de encontrar un equipo profesional que
tenga experiencia con los nios traumatizados. Y un equipo mdico o clnico dispuesto a
escucharlo y aprender de los recursos que usted puede traer a la situacin. En algunos casos,
los
mdicos
u
otros
profesionales
que
trabajan
rutinariamente con los nios
traumatizados pueden estar
ms familiarizados con los
avances clnicos en esta rea
que un clnico de salud mental
con experiencia limitada con
trauma.

A
pesar
de
estos
inconvenientes, la naturaleza y
gravedad de los sntomas
especficos (por ejemplo, la
impulsividad,
aislamiento,
hipervigilancia,
disociacin,
disforia, y la agresin) definir
el enfoque de tratamiento en
lugar de el diagnostico. Una
consideracin importante en el
tratamiento es la de distinguir entre un solo evento discreto traumtico (por ejemplo,
accidente de trfico o ser testigo de un asalto) y el trauma crnico o dominante (por ejemplo,
el abuso crnico). Los sntomas despus de un solo evento (por ejemplo, accidente
automovilstico) tienden a ser menores y menos resistentes al tratamiento en comparacin
con los grupos de sntomas ms complejos asociados con el estrs traumtico crnico o
penetrante (por ejemplo, una combinacin de abuso fsico y sexual). Hay una gran cantidad
de tratamientos clnicos que se utilizan con los nios traumatizados, incluyendo la terapia
familiar, terapia de grupo, EMDR (movimientos oculares de desensibilizacin y
reprogramacin), msica y terapias de movimiento, la terapia de "juego" y la terapia de arte,
entre muchos otros. Cuatro de los principales enfoques teraputicos utilizados solos o en
combinacin se discuten a continuacin:
Intervenciones agudas luego del trauma. Prevencin secundaria
En el perodo post-traumtico inmediato, se han utilizado varios modelos de intervencin para
disminuir la angustia aguda y mejorar el resultado post-traumtico. Uno de los ms
importantes es la educacin. Informar a la familia y al nio acerca de cules son los signos y
sntomas esperados luego de un evento traumtico puede ayudar a disminuir la ansiedad,
aumentar el sentido de la fortaleza y proporcionar una lnea de base a partir de la cual los
padres y los nios puedan estar al tanto de los sntomas anormalmente intensos o
prolongados que requieren mayor atencin clnica. Varias modificaciones de como abordar un
incidente traumtico se han reportado, sin embargo, la eficacia de stas an no se ha
determinado. En algunos casos, los mdicos han utilizado agentes contra la ansiedad o el
clonidine para disminuir el nivel de hiperactivacin fisiolgica y la angustia en el perodo posttraumtico agudo. Aunque clnicamente til durante este perodo, sin embargo, no est claro
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que cualquiera de estas intervenciones post-aguda en realidad alteran el desarrollo, curso o la

gravedad del TEPT (Vea vieta clnica).
Farmacoterapia
Hay muy pocos estudios publicados de medicamentos psicotrpicos en el TEPT infantil . A
pesar de esto, una amplia experiencia clnica sugiere fuertemente que los medicamentos
pueden ser muy tiles en la disminucin de los sntomas de trastorno de estrs
postraumtico. Juicio clnico y la experiencia emprica guan la seleccin de medicamentos
especficos. Los principales sntomas de trastorno de estrs postraumtico parecen responder
a agentes psicotrpicos que han demostrado ser tiles para esos mismos sntomas en otros
trastornos neuropsiquitricos (por ejemplo, Depakote y litio para el comportamiento agresivo;
fluoxetine para los sntomas depresivos).
Muchos de los sntomas del trastorno de estrs postraumtico se puede remontar a Los
sntomas principales de la hiperactivacin fisiolgica. Estos sntomas incluyen problemas de
sueo (incluyendo dificultades para conciliar el sueo, despertarse una vez que se ha
dormido, pesadillas, terrores nocturnos), ansiedad generalizada, la impulsividad conductual o
hiper-reactividad del sistema nervioso simptico, incluyendo taquicardia, hipertensin,
aumento del tono muscular, problemas respiratorios y la desregulacin de la temperatura del
cuerpo. El clonidine, un agonista parcial adrenrgicos alfa-2, que modula la reactividad del
locus coeruleus y disminuye la hiper-reactividad fisiolgica asociada con trastorno de estrs
postraumtico, ha demostrado ser un agente eficaz en nios con trastorno de estrs
postraumtico. Otros agentes que alteran los sistemas de neurotransmisores de aminas
biognicas en el cerebro (es decir, la serotonina, la dopamina y la noradrenalina) tambin
pueden modular los sntomas de trastorno de estrs postraumtico. En este sentido, los
informes preliminares apoyan la eficacia de propranolol y la fluoxetine en nios con ansiedad
y trastorno de estrs postraumtico.

Psicoterapia individual
Muchos de los sntomas de hiperactivacin pueden ser seguidos hasta el ncleo como
resultado de una cascada de problemas secundarios, relacionados entre s. La incapacidad
para tener intimidad adecuada conduce a dificultades en las relaciones entre pares y adultos,
la incapacidad para desembolverse de manera adecuada en la escuela conduce a una baja
autoestima, lo que resulta en una variedad de conductas aprendidas que sirve de mascara y
sirve para defenderse de estos dficits fundamentales impulsados por su reactividad hiperfisiolgica. El ciclo vicioso resultante de bajo rendimiento, la baja autoestima, el desarrollo de
estilos de resolucin de problemas de mala adaptacin, a su vez, son difciles de tratar,
mientras la hiperreactividad fisiolgica subyacente este afectando la capacidad de modular la
ansiedad, la concentracin en el aprendizaje acadmico o tareas que impliquen ambientes
sociales, y la impulsividad conductual. El xito del tratamiento, por lo tanto, a menudo
requiere 'contener' o modificar el ncleo de esta des-regulacin fisiolgica con medicamentos
y el uso de otras intervenciones psicoteraputicas para tratar temas relacionados con la
autoestima, las habilidades sociales y el dominio de miedos especficos.
Terapias cognitivo-conductuales

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La terapia cognitivo-conductual ( CBT) es la ms estudiada y, probablemente la intervencin

teraputica ms efectiva en adultos con trastorno de estrs postraumtico relacionado con un
solo evento. Los pocos estudios de la terapia cognitiva-conductual en nios y adolescentes
son muy prometedores y estudios demuestran la eficacia de la terapia cognitiva-conductual
despus de un solo evento traumtico. La terapia congnitiva-conductual, por desgracia, es
difcil de aplicar de la misma manera en los nios muy pequeos o para nios con trauma
crnico.

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Recursos
Hay muchos otros lugares para aprender ms sobre el impacto de eventos traumticos en la
infancia. Algunos puntos de partida se detallan a continuacin.
Lecturas recomendadas:
Estrs en los nios. Pfefferbaum, B. 7 [1]. 1998. Philadelphia, WB Saunders Company.
Nios y Adolescentes Clnicas Psiquitricas de Norteamrica. Lewis, M.
Este volumen resume el estado actual de la clnica, la investigacin y las cuestiones
relacionadas con la poltica en materia de estrs traumtico infantil. Varias de las
construcciones tericas principales que guan la investigacin y el tratamiento se describen.
Se incluyen excelentes resmenes de la experiencia clnica y revisiones de la investigacin
clnica actual.
Demasiado asustado para llorar. Terr, L. 1992 Harper Collins, New York
Ganador del Premio Ittleson Blanche por sus investigaciones sobre el trauma infantil, Dr. Terr
no tiene rival en su experiencia y conocimiento en relacin con el trauma infantil. Este libro es
un clsico. Ella ofrece esperanza para todas las familias y los mdicos que trabajan con los
nios traumatizados. Este libro es muy recomendable.
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos.
Washington, DC, la Asociacin Americana de Psiquiatra.

Cuarta Edicin (DSMIV).1994.

En la seccin de los trastornos de ansiedad se puede encontrar el criterio de diagnstico y la

informacin til sobre la etiologa, incidencia, prevalencia, presentacin clnica y enfoque de
tratamiento para el PTSD. Adems, el criterio de diagnstico para los trastornos comrbidos
como el ADHD (Transtorno de attencion e hiperactividad), trastorno de conducta, depresin
mayor estn en otras secciones.
Otras lecturas para revisin:
Perry, BD y Azad,I. Trastornos de estrs postraumtico en nios y adolescentes
Opiniones actuales en Pediatra 11: 4, 121-132, 1999
Pfefferbaum, B. Trastorno de estrs postraumtico en nios: Una revisin de los
ltimos 10 aos. 1503-1511.. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 36 [11], . 1997
Terr, L. Traumas en la Infancia: Esquema y resumen. Am JPsychiatry,1991 148:. 1020(1998-1999):.
Referencis:
Ackerman, PT, Newton, JE, McPherson, BM, Jones, JG, y Dykman, RA Prevalencia del
trastorno de estrs postraumtico y otros diagnsticos psiquitricos en tres grupos
de nios vctimas de abusos (sexuales, fsicos y ambos). Abuso Infantil y Negligencia
22[8], 759-774. 1998.
Este estudio examin el TEPT y otros trastornos neuropsiquitricos en ms de 200
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nios maltratados. Este estudio utiliz excelentes entrevistas estructuradas como mtodo
para la evaluacin diagnstica. Mientras que el total de la muestra era pequeo, este estudio
es importante por el rigor utilizado en la determinacin de diagnsticos co-mrbidos. De
inters es la manifestacin de los sntomas y las diferencias de resultados entre el abuso
fsico y sexual, el aumento del riesgo con ambos tipos de abuso y las diferencias de gnero en
los resultados relacionados con el trauma.
Cuffe, S. P, Addy, CL, Garrison, CZ, Waller , JL, Jackson, KL, McKeown, RE, y Chilappagari, S.
Prevalencia de TEPT en una muestra comunitaria de adolescentes de mayores de
edad. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 37[2], 147-154. 1998.
Este estudio es el segundo ciclo de un estudio epidemiolgico longitudinal. En este
ciclo los autores examinaron una muestra de poblacin de 490 adolescentes (16-22 aos de
edad) y se utilizan de una entrevista semi-estructurada para provocar sntomas de TEPT y
factores relacionados. De inters fue la demostracin de una diferencia de gnero (mujeres
3% vs 1% varones) en la prevalencia del trastorno de estrs postraumtico. Ser violado,
siendo testigo de una emergencia mdica y ser testigo de un accidente se asociaron con
mayor riesgo de desarrollar TEPT. En este estudio, la mayoria de los nios que
experimentaron un evento traumatico desarrollaron TEPT.
Felitti, VJ, Anda, RF, Nordenberg, D. Williamson, DF, Spitz, AM, Edwards, V., Koss, MP, y
Marks, JS Estudio de la relacin del abuso infantil y la disfuncin de los hogares con
muchas de las principales causas de muerte en adultos: Las experiencias adversas
en la infancia (Adverse Childhood Experiences) 245-258.. American Journal of Medicina
Preventiva 14[4], 1998.
Este estudio se llev a cabo mediante el envo de cuestionarios sobre experiencias
adversas en la infancia a 13.494 adultos en una gran HMO (Health Insurance). La tasa de
respuesta fue del 70,5%. Las respuestas fueron estudiadas junto con los resultados de una
evaluacin mdica estndar y medidas de comportamiento de riesgo para adultos, el estado
de salud y temas relacionados. Al menos la mitad de los encuestados informaron al menos
uno, y ms de una cuarta parte report ms de dos categoras de experiencias adversas en la
niez. Se demostr una relacin gradual entre el nmero de categoras de exposicin de los
nios y de los comportamientos de alto riesgo y las enfermedades. Este estudio refuerza las
observaciones de muchos otros estudios que utilizan diferentes mtodos y de dibujo en
diferentes factores estresantes especficos de la infancia. Las relaciones entre la "salud" a lo
largo del ciclo de vida y el estrs / malestar durante el desarrollo son muy fuertes.
Fergusson, D. M y Horwood, LJ La exposicin a la violencia entre los padres en la
infancia y el ajuste psicolgico en la edad adulta joven. Abuso Infantil y Negligencia
22[5], 339-357. 1998.
Este es un informe de un estudio longitudinal de 18 aos de un grupo de nacimientos
de 1265 nios de Nueva Zelanda. Se obtuvieron informes retrospectivos de exposicin a la
violencia entre los padres, as como una serie de medidas de comportamiento mental, social,
fsico, antisocial y criminal. Los adolescentes y los adultos que sufrieron los mayores niveles
de exposicin estaban en mayor riesgo de problemas de salud mental, abuso de sustancias y
la delincuencia criminal. Este estudio est bien concebido y los mtodos son muy slidos. El
valor de este estudio es demostrar la secuelas adversas mltiples de la violencia domstica.
La naturaleza daina de la violencia domstica y los problemas recurrentes de "lo perjudicial"
que es la exposicin a la violencia entre los padres de los nios ser abordado por los
estudios de este tipo. La exposicin a la violencia domstica puede ser tan traumtico y
potencialmente abusivo como el abuso fsico o sexual.

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Marzo, JS, Amaya-Jackson, L. Murray, MC, y Schulte, A. Psicoterapia cognitivoconductual para nios y adolescentes con trastorno de estrs postraumtico
despus de un unico factor de estrs.. J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 37[6], 585593. 1998.
Este estudio prob un protocolo de tratamiento cognitivo-conductual de grupo
administrado con un solo caso a travs del tiempo y el diseo de ajuste. Los nios (n = 17)
fueron seleccionados de dos primarias y dos escuelas secundarias y se seleccionaron para un
solo evento relacionado con trastorno de estrs postraumtico. Los sntomas
neuropsiquitricos se midieron con instrumentos de arte. Catorce de los diecisiete nios
completaron el tratamiento. Se observ una mejora significativa, de modo que el 57% ya no
cumpla los criterios diagnsticos para el TEPT. A pesar de los pequeos nmeros, este es uno
de los pocos estudios de resultados de tratamiento bien diseados y controlados en el rea de
la infancia y el trastorno de estrs postraumtico.
Pelcovitz, D., Libov, BG, Mandel, F. Kaplan, S., Weinblatt, M., y Septimus,A. El trastorno de
estrs postraumticoy funcionamiento de la familia en los adolescentes
diagnosticados con cncer. Journal of Traumatic Stress 11[2], 205-221. 1998.
Este estudio compar 23 adolescentes con cncer, contra 27 maltratados fsicamente y
23 adolescentes sanos, no maltratadas. De inters primario fue la tasa de TEPT de por vida
que fue del 35% en el grupo de cncer en comparacin con slo el 7% en el grupo abusado.
En el subgrupo TEPT positivo de nios el 85% de las madres desarrolaron TEPT. Este estudio
es muy importante para la prctica de los pediatras. La tasa de TEPT en la enfermedad
peditrica que amenaza la vida es alto tanto para el nio como para los cuidadores. Esto tiene
profundas implicaciones para la creacin de un enfoque clnico multi-dimensional para nios
con cncer.
Perry, BD y Pollard, R. Homeostasis, el estrs, el trauma y la adaptacin. Una vista del
desarrollo neurolgico del trauma infantil. Clnicas Psiquitricas de Norteamrica para
nios y adolescentesy 7[1], 33-51. 1998.
Esta revisin examina los estudios del desarrollo neurolgico y neurofisiolgicos
disponibles relacionados con el trauma infantil. Los autores revisan las construcciones tericas
del desarrollo neurolgico que han sido anteriormente utilizados para guiar la investigacin y
la prctica clnica. Esta sntesis se centra en la memoria y los sistemas neuronales implicados
en la respuesta al estrs.
Orr, SP, Lasko, NB, Metzger, LJ, Berry, NJ, Ahern, CE, y Pitman,RK Evaluacin
Psicofisiolgicos de mujeres con trastorno de estrs postraumtico como
consecuencia del abuso sexual en la infancia. Diario de Consultora y Psicologa Clnica
66[6], 906-913. 1998.
Este equipo de investigacin ha sido pionero en el estudio de los cambios
neurofisiolgicos relacionados con el trauma, utilizando mtodos psicofisiolgicos estndar. En
este estudio, 29 mujeres con trastorno de estrs postraumtico crnico luego de abuso sexual
en la infancia mostraron mayores respuestas fisiolgicas (frecuencia cardaca, sensores en la
piel, EMG) que las mujeres que sufren abusos sexuales, pero sin TEPT. Esta capacidad de
respuesta era especfica a las condiciones que involucran imgenes sexuales y no se observ
en la situacin estresante, no abusivo realcionada. Estos estudios preliminares ilustran
algunas de la hiper-reactividad fisiolgica que puede ser la base de algunos de los
documentados problemas mdicos y fsicos a largo plazo despus del trauma de la infancia.
Se requieren estudios de este tipo para la elaboracin de modelos de mecanismos
relacionados con los problemas neuropsiquitricos y mdicos relacionados con el trauma.
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Vocabulario
Disociacin: El proceso mental de desconectarse de los estmulos en el ambiente externo y
asistir a los estmulos internos. Este es un proceso mental graduado que va desde el soar
despierto normal a alteraciones patolgicas que pueden incluir enfoque exclusivo en un
mundo de fantasa interior, la prdida de identidad, desorientacin, alteraciones de la
percepcin o incluso interrupciones en la identidad.
Disforia:. El estado emocional subjetivo de tristeza, inquietud, malestar general.
Hiperexcitacin: Los cambios mentales y fsicos causados por alteraciones en la activacin
del sistema nervioso central y perifrico en relacin con la amenaza percibida o real. Esta
respuesta graduada incluye mayor enfoque sensorial y perceptual en la amenaza, la
activacin de los sistemas fisiolgicos necesarios para la supervivencia y correspondientes
cambios en el funcionamiento emocional y conductual.
Homeostasis: La tendencia a la estabilidad en los estados fisiolgicos normales obtenidos
por un sistema de mecanismos de control activado por diversos sistemas de feedback.
Hipervigilancia: El estado de aumento de la excitacin y la atencin a cualquier seal en el
ambiente externo que potencialmente pueden estar asociados con la amenaza. A menudo se
traduce en problemas de distraccin y la atencin cuando estn presentes en los nios con
trastorno de estrs postraumtico (TEPT).
Trastorno de estrs postraumtico Un trastorno neuropsiquitrico que puede desarrollarse
despus de un evento traumtico que incluye los cambios en el funcionamiento emocional,
conductual y fisiolgico.
Estrs: Cualquier desafo o condicin que obliga a los sistemas fisiolgicos y neurofisiolgicos
reguladores a desplazarse fuera de su dinmica, actividad normal. El estrs se produce
cuando se altera la homeostasis.
Trauma: Un evento psicolgicamente angustiante que est fuera de la gama de la
experiencia humana normal, a menudo con una sensacin de intenso miedo, el terror y la
impotencia.

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Perry

Acerca del Autor:

Dr. Perry is the Senior Fellow of The ChildTrauma Academy, a not-for-profit
organization based in Houston, TX (www.ChildTrauma.org), and adjunct Professor in the
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences at the Feinberg School of Medicine at
Northwestern University in Chicago. He serves as the inaugural Senior Fellow of the Berry
Street Childhood Institute, an Australian based center of excellence focusing on the
translation of theory into practice to improve the lives of children..
Dr. Perry es el Senior Fellow de la ChildTrauma Adademy, una organizacin sin fines
de lucro con sede en Houston, TX (www.ChildTrauma.org), y profesor adjunto en el
Departamento de Psiquiatra y Ciencias del Comportamiento en la Escuela de Medicina
Feinberg de la Universidad Northwestern en Chicago. l sirve como el inaugural Senior Fellow
del Instituto de Infancia Berry Street, un centro con sede en Australia de excelencia centrado
en la traduccin de la teora a la prctica para mejorar las vidas de los nios.
Dr. Perry es el autor, junto con Maia Szalavitz, de El nio que fue criado como perro,
un libro xito de ventas sobre la base de su trabajo con los nios maltratados y Born For
Love: Por qu la empata es esencial y en peligro de extincin? Sus libros multimedia ms
recientes, BREVES: Reflexiones sobre la niez, Trauma, y Sociedad y RESILIENCIA: Seis
fortalezas esenciales para el desarrollo saludable fueron publicados en 2013, durante los
ltimos treinta aos, el Dr. Perry ha sido un profesor activo, mdico e investigador de los
nios, su salud mental y las neurociencias, ocupando una variedad de cargos acadmicos.
Dr. Perry ha llevado a cabo tanto investigaciones en la neurociencia bsica como en la
investigacin clnica. Su experiencia como clnico e investigador con nios traumatizados ha
llevado a muchos de la comunidad y las agencias gubernamentales a consultar al Dr. Perry
tras incidentes de alto perfil que involucran a nios traumatizados, como el asedio de los
davidianos en Waco, el atentado de Oklahoma City, los tiroteos en las escuelas de Columbine,
los ataques terroristas del 11 de septiembre, el huracn Katrina, el secta polgama FLDS y,
ms recientemente, el terremoto en Hait, el tsunami de Tohoku de Japn, y el tiroteo en la
escuela primaria de Sandy Hook.
Dr. Perry es el autor de ms de 500 artculos de revistas, captulos de libros y actas
cientficas y ha recibido numerosos premios y distinciones profesionales. Ha presentado sobre
el maltrato infantil, la salud mental de los nios, el desarrollo neurolgico y la violencia
juvenil en una variedad de lugares, incluyendo rganos normativos, como la Cumbre de la
Casa Blanca sobre la violencia, la Asamblea de California y el Comit EE.UU. Casa de la
Educacin. Dr. Perry ha aparecido en una amplia gama de medios, incluyendo la National
Public Radio, The Today Show, Good Morning America, Nightline, CNN, MSNBC, NBC, ABC y
CBS News y el Oprah Winfrey Show. Su trabajo ha aparecido en documentales producidos por
Dateline NBC, 20/20, la BBC, Nightline, CBC, PBS, as como docenas de documentales
internacionales. Muchos medios de comunicacin impresos han destacado las actividades
clnicas y de investigacin del Dr. Perry incluyendo una serie ganadora del premio Pulitzer, en
el Chicago Tribune, EE.UU. News and World Report, Time, Newsweek, Forbes ASAP,
Washington Post, el New York Times y la revista Rolling Stone.

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La ChildTrauma Academia
La Child Trauma Academy (CTA) es una organizacin sin fines de lucro con sede en
Houston, Texas que trabaja para mejorar las vidas de los nios de alto riesgo a travs de
servicios directos, la investigacin y la educacin. Una de las principales actividades de la CTA
es traducir los hallazgos emergentes sobre el cerebro humano y el desarrollo del nio en
implicaciones prcticas para las formas en que criamos, protegemos, enriquecemos,
educamos y curamos a los nios. La obra "traduccin de la neurociencia" de la CTA ha llevado
a la creacion de una serie de programas innovadores en terapia, proteccin de los nios y de
los sistemas educativos.
La misin de Child Trauma Academy es ayudar a mejorar las vidas de los nios
traumatizados y maltratados - mediante la mejora de los sistemas que educan, alimentan,
protegen y enriquecen estos nios. Centramos nuestros esfuerzos en la educacin, la
prestacin de servicios, consulta de programas, la investigacin y las innovaciones en la
evaluacin / tratamiento clnico.
Por favor visite nuestro sitio web (www.ChildTrauma.org) para aprender ms sobre
nuestro trabajo, nuestros vdeos educativos, materiales de capacitacin y otros productos.

Para mas informacion:

The ChildTrauma Academy
5161 San Felipe, Suite 320
Houston, TX 77056
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