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ww w.els evier.es /med i c i n a c lin i c a Conferencia de

Conferencia de consenso

Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 an˜ os

de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 an˜ os Ricardo Go´ mez-Huelgas a ,

Ricardo Go´ mez-Huelgas a , * , Manuel Martı´ nez-Selle´ s b , Francesc Formiga c , Jose´ Juan Alema´ n Sa´ nchez d , Miguel Camafort e , Enrique Galve b , Pedro Gil c y Jose´ Marı´ a Lobos d

a Sociedad Espan˜ ola de Medicina Interna (SEMI), Espan˜ a

b Sociedad Espan˜ ola de Cardiologı´a (SEC), Espan˜ a

c Sociedad Espan˜ ola de Geriatrı´a y Gerontologı´a (SEGG), Espan˜ a

d Sociedad Espan˜ ola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Espan˜ a

e Sociedad Espan˜ ola de Medicina Interna (SEMI), Espan˜ a

´

I N F O R M A C I O N D E L A R T I ´ C U L O

Historia del artı´culo:

Recibido el 9 de marzo de 2014 Aceptado el 24 de abril de 2014 On-line el 5 de junio de 2014

Palabras clave:

Riesgo vascular Riesgo de muerte cardiovascular Anciano

R E S U M E N

Los sujetos muy ancianos, de 80 o ma´ s an˜ os de edad, constituyen el grupo etario de ma´ s ra´ pido crecimiento demogra´ fico en los paı´ ses desarrollados. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte, representan una importante causa de discapacidad y generan una enorme carga econo´ mica en este grupo de edad. Sin embargo, son muy escasas las evidencias cientı´ ficas disponibles que respaldan la toma de decisiones sobre prevencio´ n cardiovascular en dichos sujetos. Las escalas de riesgo actualmente disponibles no son aplicables en los ancianos, y, adema´ s, esta´ n centradas en el riesgo de muerte cardiovascular y no aportan informacio´ n sobre factores que han mostrado ser de capacidad prono´ stica relevante en esta poblacio´ n (incapacidad funcional, demencia). Los ancianos forman un grupo muy heteroge´ neo de pacientes, con diferentes grados de comorbilidad y de capacidad funcional y cognitiva. Adema´ s, los cambios fisiolo´ gicos propios del envejecimiento y la frecuente presencia de polimedicacio´ n incrementan el riesgo de efectos adversos medicamentosos en los ancianos, por lo que la indicacio´ n de fa´ rmacos en esta poblacio´ n debe considerar siempre la relacio´ n riesgo/beneficio. Por tanto, la toma de decisiones terape´ uticas en pacientes muy ancianos debe ser un proceso individualizado basado en un adecuado juicio clı´ nico y en una valoracio´ n geria´ trica integral. El presente documento de consenso tiene como objetivo proponer unas pautas de actuacio´ n pra´ cticas de prevencio´ n cardiovascular primaria y secundaria en la poblacio´ n de 80 y ma´ s an˜ os de edad, realizando una serie de recomendaciones sobre la modificacio´ n del estilo de vida y el tratamiento farmacolo´ gico de los principales factores de riesgo cardiovascular. 2014 Elsevier Espan˜ a, S.L. Todos los derechos reservados.

Keywords:

Vascular risk Risk of cardiovascular mortality Elderly

Management of vascular risk factors in patients older than 80

A B S T R A C T

The number of patients older than 80 years is steadily increasing and it represents the main basis for increasing population figures in developed countries. Cardiovascular diseases are the leading causes of mortality and disability causes result in a huge burden of disease in elderly people. However, available scientific evidence to support decision-making on cardiovascular prevention in elderly patients is scarce. Currently available risk assessment scales cannot be applied to elderly people. They are focused on cardiovascular mortality risk and do not provide information on factors with a proven prognostic value in the very old (functioning disability, dementia). Elderly people are a highly heterogeneous population, with a variety of co-morbidities, as well as several functional and cognitive impairment degrees. Furthermore, aging-associated physiological changes and common use of multiple drugs result in an

* Autor para correspondencia. Correo electro´ nico: ricardogomezhuelgas@hotmail.com (R. Go´ mez-Huelgas).

0025-7753/ 2014 Elsevier Espan˜ a, S.L. Todos los derechos reservados.

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increased risk of adverse drug reactions. Thus, drug use should always be based on a risk/benefit assessment in the elderly. Therefore, therapeutic decision-making in the very old must be an individually tailored and based on an appropriate clinical judgement and a comprehensive geriatric assessment. The current consensus report aims to present a proposal for clinical practices in the primary and secondary cardiovascular prevention in the very old and to provide a number of recommendations on lifestyle changes and drug therapy for the management of major cardiovascular risk factors. 2014 Elsevier Espan˜ a, S.L. All rights reserved.

Introduccio´ n

Justificacio´ n

Las personas mayores de 80 an˜ os, debido al incremento de la esperanza de vida, son el grupo de mayor y ma´ s ra´ pido crecimiento en las sociedades desarrolladas. Actualmente representan el 1,3% de la poblacio´ n mundial, y en 2050 se preve´ que sera´ n el 4,4%, ma´ s de 370 millones de personas. Espan˜ a sera´ uno de los paı´ ses de la Unio´ n Europea con mayor aumento de este grupo poblacional 1 . Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en los paı´ ses industrializados, y determinan ma´ s del 45% de todos los fallecimientos en personas mayores de 65 an˜ os 2 . La mayor carga de morbimortalidad coronaria y cerebrovascular se produce en individuos de edad avanzada. Adema´ s, las enfermedades cardiovasculares son causa de deterioro funcional y/o cognitivo, y, por ello, generadoras de dependencia 24 . Existe una clara evidencia cientı´ fica, basada en estudios de intervencio´ n, sobre los beneficios del tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en el anciano «ma´ s joven» 5 . No obstante, la extrapolacio´ n de estos resultados y sus objetivos terape´ uticos a la poblacio´ n mayor de 80 an˜ os no es tan evidente debido a la mayor heterogeneidad de estos pacientes y a la complejidad de su estado de salud. Se trata de un grupo de sujetos que podrı´ amos definir como «supervivientes», con predominio de mujeres, que presentan caracterı´ sticas fisiopatolo´ gicas y epidemiolo´ gicas diferenciales y requieren objetivos terape´ uticos distintos 6 . Las personas muy mayores con hipertensio´ n arterial y/o dislipidemia suelen pre- sentar comorbilidades asociadas, algunas de ellas muy relevantes para el prono´ stico global del paciente, como puede ser la insuficiencia renal. Adema´ s, es frecuente la polimedicacio´ n, con el consiguiente riesgo de interacciones farmacolo´ gicas. El presente consenso se centrara´ en este grupo de ancianos de 80 o ma´ s an˜ os de edad, al que denominaremos «muy ancianos», dada la escasez de evidencias disponibles sobre co´ mo tratar los factores de riesgo vascular sobre la base de ensayos clı´ nicos especı´ ficos, especialmente en pacientes en los que coexiste pluripatologı´ a, o deterioro funcional o cognitivo. Resultan nece- sarios nuevos estudios que analicen la relacio´ n riesgo/beneficio del tratamiento intensivo o a corto-medio plazo en esta poblacio´ n, y que tengan en cuenta especialmente las caracterı´ sticas y necesi- dades del paciente. Un dato importante a la hora de valorar el tratamiento farmacolo´ gico en los sujetos muy ancianos es que tanto para la hipertensio´ n arterial como para la dislipidemia existen datos epidemiolo´ gicos «parado´ jicos» respecto a su asociacio´ n con la mortalidad, probablemente porque en edades muy avanzadas de la vida las cifras elevadas de presio´ n arterial y colesterol se convierten en indicadores de buena salud 7 . Tambie´ n es posible que una presio´ n arterial ma´ s elevada pueda ser necesaria para superar la rigidez arterial y ası´ asegurar la perfusio´ n en o´ rganos diana. Hay estudios que encuentran que la asociacio´ n de la presio´ n arterial baja con una mayor mortalidad en ancianos se mantiene incluso despue´ s de ajustar por la funcio´ n y las diversas comorbilidades 8 . Gracias a los estudios prospectivos de la cohorte de Leyden es conocido que en los mayores de 85 an˜ os los valores de presio´ n arterial alta no se correlacionan con una mayor mortalidad 9 .

Un reciente estudio espan˜ ol 10 , basado en una cohorte de octoge- narios, observo´ que la mortalidad fue ma´ xima en los ancianos con presio´ n arterial sisto´ lica < 130 mmHg y > 180 mmHg. Por otro lado, existe una acentuada variabilidad del colesterol se´ rico en las u´ ltimas de´ cadas de la vida, y la relacio´ n de causalidad entre los niveles de colesterol plasma´ tico y las enfermedades cardiovasculares se debilita con la edad 11 . El objetivo de este consenso es proporcionar unas directrices sobre el tratamiento de los factores de riesgo vascular en las personas muy mayores (80 o ma´ s an˜ os) con el objetivo de facilitar la toma de decisiones en la pra´ ctica clı´ nica. Se ha excluido de forma intencionada el abordaje de la diabetes, ya que se ha publicado recientemente un consenso espan˜ ol especı´ fico 12 . En dicho documento se recomendaba que en ancianos fra´ giles con diabetes el objetivo prioritario deberı´ a ser el mantenimiento de la funcionalidad y de la calidad de vida, y se recomendaban unos objetivos de control gluce´ mico ma´ s laxos (HbA 1c < 8,5%), remar- ca´ ndose la importancia de evitar tanto las hipoglucemias como las

hiperglucemias sintoma´ ticas 12 .

Prevalencia de la hipertensio´ n arterial y la dislipidemia en ancianos

Hipertensio´ n arterial

La prevalencia de hipertensio´ n arterial aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 an˜ os. En los paı´ ses desarrollados se ha convertido en una enfermedad de proporciones epide´ micas. En Europa la prevalencia global es del 30-45% 13 . En Espan˜ a, la prevalencia de la hipertensio´ n arterial en sujetos mayores de 80 an˜ os es del 70,8% (68,1% en hombres y 72,2% en mujeres) 14 ( tabla 1 ). En las personas ancianas, la hipertensio´ n arterial tiene unas

caracterı´ sticas fisiopatolo´ gicas diferenciales 1517 , y existen

tam-

bie´ n peculiaridades clı´ nicas. El mecanismo ba´ sico que origina el progresivo aumento de la presio´ n arterial con la edad es la pe´ rdida de la elasticidad y distensibilidad de las arterias grandes y

medianas: el aumento de la rigidez arterial y la consiguiente elevacio´ n de la velocidad de la onda de pulso causan un incremento de la presio´ n arterial sisto´ lica y de la resistencia vascular perife´ rica 17 . Adema´ s, el dan˜ o endotelial que ocurre con el envejecimiento altera la secrecio´ n de factores relajantes y anti- agregantes plaquetarios, favoreciendo la vasoconstriccio´ n y el

Tabla 1 Prevalencia de hipertensio´ n arterial, conocida, tratada y controlada, en ancianos espan˜ oles

Edad

Sexo

Prevalencia

HTA

HTA

HTA

 

de HTA

conocida

tratada

controlada

70-79 an˜ os

Total

71,7

65,9

85,3

30,2

Hombres

69,6

61,3

81,3

30,0

Mujeres

73,5

69,2

88,1

30,3

80 an˜ os

Total

70,8

59,8

88,3

25,7

Hombres

68,1

51,8

88,6

20,0

Mujeres

72,2

63,9

87,7

27,9

HTA: hipertensio´ n arterial. Datos expresados en porcentajes. Modificada de Banegas et al. 14 .

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incremento de la resistencia vascular perife´ rica. La disfuncio´ n renal progresiva propia del envejecimiento, debida a glomeruloesclero- sis y a fibrosis intersticial renal, contribuye tambie´ n a la mayor prevalencia de hipertensio´ n arterial en los ancianos. Asimismo, debemos tener en cuenta que las alteraciones en la regulacio´ n autono´ mica propias de la edad contribuyen a la aparicio´ n tanto de hipotensio´ n ortosta´ tica (factor de riesgo para caı´ das, sı´ ncope y episodios cardiovasculares) como de hipertensio´ n ortosta´ tica (factor de riesgo para la hipertrofia ventricular izquierda, la cardiopatı´ a isque´ mica y la enfermedad cerebrovascular) 18 . Ma´ s de las dos terceras partes de los sujetos muy ancianos presentara´ n hipertensio´ n sisto´ lica aislada. Por el contrario, la presio´ n arterial diasto´ lica aumenta hasta los 50 an˜ os y tiende

a decrecer a partir de dicha edad, especialmente a partir de los 60 an˜ os 19 , con el consiguiente incremento de la presio´ n de pulso. En un subana´ lisis del estudio Systolic Hypertension in the Elderly Program , realizado en sujetos de edad avanzada con hipertensio´ n sisto´ lica aislada, se observo´ que por cada 10 mmHg de aumento de

la presio´ n de pulso se incrementaba un 11% el riesgo de ictus 20 .

Dislipidemia

A medida que avanza la edad, aumenta la carga de placas

aterosclero´ ticas, lo que justifica que este grupo poblacional tenga las ma´ s elevadas incidencias y prevalencias de enfermedades cardio- vasculares. No obstante, no existen estudios disen˜ ados especı´ fica- mente para determinar cua´ les debieran ser los objetivos del control lipı´ dico en el paciente muy anciano. Los estudios epidemiolo´ gicos han observado que los niveles de colesterol ascienden desde la pubertad hasta los 55 an˜ os en los hombres y los 65 en las mujeres, para luego ir descendiendo paulatinamente. Esta reduccio´ n puede deberse a que el hı´ gado sintetiza menos colesterol, o bien a un sesgo de supervivencia en el que los sujetos con menores niveles de colesterolemia viven ma´ s tiempo. Pese a ello, en los paı´ ses occidentales, incluido Espan˜ a, existe una alta prevalencia de hipercolesterolemia a edades avanzadas. En nuestro paı´ s, un colesterol LDL superior a 130 esta´ presente en el 56% de los hombres y el 69% de las mujeres mayores de 65 an˜ os 21 . Sin embargo, los estudios no informan sobre que´ ocurre a edades superiores a los 80 an˜ os.

La relacio´ n entre el colesterol total y la mortalidad cardiovas-

cular esta´ bien establecida en la poblacio´ n general, pero en los ancianos existe una curva en J o en U, pues tanto los niveles muy altos como tambie´ n, y especialmente, los muy bajos se asocian a mayor mortalidad global 22 . En cuanto a la mortalidad especı´ fica- mente cardiovascular, los resultados no son concordantes en los sujetos mayores de 80 an˜ os 22 . Las razones de este comportamiento son varias: por un lado, los sujetos ancianos ma´ s fra´ giles esta´ n mal nutridos y presentan enfermedades consuntivas que se asocian a descensos de colesterol; existe, adema´ s, la teorı´ a de que niveles bajos de colesterol total se asocian a niveles bajos de colesterol HDL, con la consiguiente pe´ rdida del poder protector de este 23 .

Valoracio´ n global del paciente anciano con factores de riesgo vascular

Valoracio´ n geria´ trica global del paciente anciano con factores de riesgo vascular

Los sujetos de edad avanzada presentan una serie de particularidades clı´ nicas ( tabla 2 ) que nos obligan a centrarnos ma´ s en la persona que en la enfermedad, por lo que es ba´ sico

realizar una valoracio´ n geria´ trica global para la toma individua- lizada de decisiones en el tratamiento.

La valoracio´ n geria´ trica global es un proceso multidimensional

e interdisciplinar que pretende cuantificar las capacidades y los

Tabla 2 Peculiaridades de los pacientes ancianos con factores de riesgo vascular

Cambios fisiopatolo´ gicos propios del envejecimiento Evidencia epidemiolo´ gica de una «relacio´ n parado´ jica» Frecuente pluripatologı´ a asociada Alta prevalencia de polifarmacia, con el consiguiente riesgo de interacciones farmacolo´ gicas. Necesidad de ajuste de dosis en muchas ocasiones Frecuente presencia de sı´ ndromes geria´ tricos Frecuentes situaciones de dependencia fı´ sica y cognitiva previa Diferentes esperanzas de vida segu´ n edad y sexo (mayor nu´ mero de mujeres en edades muy avanzadas de la vida) Posible insuficiencia social Estilos de vida muy definidos, ma´ s difı´ ciles de cambiar. Posibles problemas nutricionales Cambios en la composicio´ n corporal Diferentes objetivos terape´ uticos. Balancear calidad de vida con estrategias terape´ uticas a largo plazo

problemas me´ dicos (fı´ sicos y mentales), funcionales y sociales del anciano, con la intencio´ n de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y seguimiento a largo plazo. La valoracio´ n geria´ trica constituye la herramienta esencial para la correcta atencio´ n a los ancianos por parte de los profesionales de todas las especialidades me´ dicas que atienden a pacientes de este grupo de edad. Aunque la descripcio´ n en profundidad de la valoracio´ n geria´ trica integral excede de los objetivos de este consenso, se debe enfatizar la importancia que tiene en pacientes ancianos, para asegurar una adecuada toma de decisiones, realizar un cribado de funcionalidad ( Short Physical Performance Battery , ı´ ndice de Barthel) 24,25 , deterioro cognitivo (Short Portable Mental Status Questionnaire) 26 ,

Assess-

depresio´ n (Yesavage) 27 y

ment) 28 . Los profesionales de enfermerı´ a deben tener un impor- tante protagonismo en la realizacio´ n de estos test, para poder optimizar los tiempos asistenciales. Por otro lado, a la hora de establecer un plan terape´ utico, siempre debe realizarse un proceso de decisiones compartidas, teniendo en cuenta las preferencias, valores y necesidades del propio paciente 29 .

malnutricio´ n (Mini Nutritional

Valoracio´ n del riesgo cardiovascular en el paciente anciano

La estimacio´ n del riesgo vascular en ancianos resulta de poca utilidad con las escalas actualmente disponibles. Hay que tener en cuenta que las escalas de riesgo esta´ n basadas en la probabilidad de presentar un episodio coronario (Framingham) o en la mortalidad cardiovascular (SCORE) a 10 an˜ os, y que no esta´ n calibradas en mayores de 75 an˜ os (Framingham) o de 65 an˜ os (SCORE), ni consideran otras dianas de riesgo cardiovascular, de funcio´ n o de cognicio´ n. La escala de Framingham tiene un baja capacidad predictiva en ancianos 30 . Recientemente se han publicado, con las mismas limitaciones, unas tablas de Sheffield adaptadas que, extrapolando datos, muestran que en mayores de 90 an˜ os la ganancia de an˜ os de vida saludable serı´ a suficientemente baja como para plantearse el tratamiento antihipertensivo e hipolipi- demiante, y que en los mayores de 80 no habrı´ a ganancias con el tratamiento superiores al an˜ o 31 . Futuros estudios debera´ n aportar informacio´ n sobre la utilidad de an˜ adir marcadores de aterosclerosis subclı´ nica, como el ı´ ndice tobillo-brazo, la estenosis carotı´ dea o la hipertrofia del ventrı´ culo izquierdo, o de para´ metros como la homocisteı´ na 32 . Se ha descrito que la velocidad de la marcha puede ser una medida sencilla para identificar a los adultos de edad avanzada que esta´ n en mayor riesgo de resultados adversos relacionados con la hipertensio´ n arterial 33 .

Esperanza de vida

La esperanza de vida al nacer es una estimacio´ n del promedio de an˜ os que vivirı´ a un grupo de personas nacidas el mismo an˜ o si los movimientos en la tasa de mortalidad de la regio´ n evaluada se

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mantuvieran constantes. En el an˜ o 2013 la esperanza de vida al

Objetivos generales del tratamiento de los factores de riesgo

valorando especialmente la funcio´ n renal en el caso de la vareniclina,

nacer en Espan˜ a es de 79,2 an˜ os para los hombres y de 85 an˜ os para

y

las funciones hepa´ tica y renal para el bupropio´ n. Estos 2 u´ ltimos

las mujeres, lo que representa un incremento de 8,2 an˜ os desde

fa´

rmacos han suscitado dudas de seguridad por sus efectos negativos

1975. Por otro lado, la esperanza de vida para los que han llegado a

a

nivel neuropsiquia´ trico y cardiovascular, por lo que se ha de ser

los 80 an˜ os es de 8,4 an˜ os para los hombres y de 10 an˜ os para las mujeres, y para los que llegan a los 90 an˜ os, de 4,4 y 4,7 an˜ os para hombres y mujeres, respectivamente 34 . Esta expectativa de vida

muy selectivo en su utilizacio´ n, especialmente en sujetos de edad avanzada. Dada la poca experiencia de uso de estos fa´ rmacos en sujetos muy ancianos, su empleo se limitara´ a casos seleccionados y

debe considerarse a la hora de establecer los objetivos terape´ u- ticos, dado que los beneficios asociados al control lipı´ dico y de la presio´ n arterial requieren un perı´ odo de varios an˜ os.

cardiovascular en el anciano

valorando cuidadosamente la relacio´ n riesgo/beneficio. Dado que los pacientes ancianos acceden frecuentemente a los servicios de atencio´ n primaria, los profesionales de este a´ mbito esta´ n en una situacio´ n de privilegio para abordar con mayores posibilidades de e´ xito a este grupo de poblacio´ n.

Los ancianos mayores de 80 an˜ os son un grupo muy heteroge´ neo en el que existen grandes lagunas de conocimiento. El objetivo prioritario es mantener las expectativas de vida libre de discapacidad, con la ma´ xima capacidad funcional y cognitiva, y asegurar la mejor calidad de vida posible 19 . A la hora de decidir la indicacio´ n de fa´ rmacos para la prevencio´ n cardiovascular sera´ importante tener en cuenta la relacio´ n riesgo/ beneficio y la posibilidad de que el paciente presente complica- ciones con el tratamiento, como hipotensio´ n ortosta´ tica, insufi- ciencia renal o alteraciones musculares.

Modificacio´ n del estilo de vida

Tabaco

Aunque el riesgo relativo de morbimortalidad asociado al tabaquismo en el anciano se ve atenuado por el importante incremento del riesgo absoluto de mortalidad a estas edades, los riesgos atribuibles continu´ an siendo altos y candidatos a un abordaje para su reduccio´ n 35 . El Bronx Aging Study , un estudio prospectivo en sujetos mayores de 75 an˜ os sin evidencia de enfermedad cardiovascular previa, demostro´ que el tabaquismo continu´ a siendo un predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular a estas edades 36 . Un reciente metaana´ lisis sen˜ ala que el riesgo relativo de mortalidad de los fumadores activos con 80 an˜ os o ma´ s de edad es de 1,66 37 . Los fumadores ancianos que abandonan el ha´ bito reducen el riesgo de muerte por enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva cro´ nica y ca´ ncer de pulmo´ n, de tal forma que el abandono de este ha´ bito, a cualquier edad, aumenta la esperanza de vida 37 . Adema´ s, se reduce la dependencia fı´ sica y psicolo´ gica, y se promueve una recuperacio´ n ma´ s ra´ pida de enfermedades que se agravan con el tabaquismo 38 . Aunque se dispone de menor evidencia, los tratamientos que se consideran eficaces en el abordaje del tabaquismo en los pacientes adultos han mostrado tambie´ n eficacia en los fumadores de ma´ s edad, especialmente tras sufrir un episodio vascular 39 . La edad avanzada, por sı´ misma, no ha de ser un criterio para no dar consejo antitaba´ quico ni para no aplicar una intervencio´ n farmacolo´ gica. Desde hace an˜ os se sabe que los beneficios del abandono del tabaco se presentan en un corto plazo de tiempo, de tal forma que el riesgo de infarto de miocardio e ictus se reduce a la mitad en el primer an˜ o tras el abandono del ha´ bito taba´ quico, y pra´ cticamente se iguala al del individuo que nunca ha fumado transcurridos 3-4 an˜ os del cese 40 . Estos beneficios a corto plazo tambie´ n se observan en los pacientes ancianos 37 . La relacio´ n dosis/respuesta tambie´ n ha sido establecida en los fumadores ancianos, por lo que ante un fracaso reiterado en el abandono del ha´ bito, a estas edades puede ser aceptable conseguir una reduccio´ n en el consumo del nu´ mero de cigarrillos 37 . La intervencio´ n farmacolo´ gica (nicotina, bupropio´ n y vareni- clina) se realizara´ atendiendo a la situacio´ n clı´ nica de cada paciente,

Alimentacio´ n

La calidad de los indicadores de alimentacio´ n constituye un predictor u´ til de longevidad 41 . La adopcio´ n de un estilo de vida que incluya unas pautas de alimentacio´ n adecuadas puede posponer la morbimortalidad por

enfermedad cardiovascular y fomentar el envejecimiento saluda- ble. Ası´ , la American Heart Association ha centrado en la nutricio´ n uno de los ejes principales en la prevencio´ n cardiovascular en los ancianos, reconociendo que la dieta mediterra´ nea, o equivalente, tiene efectos notables sobre el prono´ stico de las enfermedades cardiovasculares 42,43 . En un reciente metaana´ lisis de 18 estudios prospectivos de cohortes, la dieta mediterra´ nea se asocio´ a un menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, mortalidad por

ca´ ncer, mortalidad cardiovascular, enfermedad de Parkinson y

enfermedad de Alzheimer 44 . El envejecimiento conlleva una menor necesidad de aporte energe´ tico en la dieta, debido principalmente

a la pe´ rdida de tejido metabo´ licamente activo y al descenso de la actividad fı´ sica. Las necesidades de proteı´ nas, vitaminas y minerales continu´ an siendo pra´ cticamente las mismas, o incluso esta´ n aumentadas en determinadas enfermedades, de ahı´ la importancia de una adecuada densidad de nutrientes en la dieta del anciano. No hay evidencias de que la pe´ rdida de peso sea beneficiosa en pacientes ancianos con sobrepeso; incluso el sobrepeso se ha asociado en edades avanzadas a una mayor supervivencia. La pe´ rdida de alrededor de un 5% del peso corporal solamente estarı´ a indicada en ancianos con obesidad, especialmente si hay comor- bilidad asociada a la misma (sı´ ndrome de apnea obstructiva del suen˜ o, hipoventilacio´ n, limitacio´ n de la movilidad). En cualquier caso, deben evitarse dietas muy restrictivas (de´ ficit calo´ ri-

co < 500 kcal/dı´ a), asegurando siempre un buen aporte proteico (1 g/kg/dı´ a) y de calcio y vitamina D. Debemos recordar que la sarcopenia es frecuente en ancianos, incluso en presencia de obesidad (obesidad sarcope´ nica). La modificacio´ n del estilo de vida es esencial en el tratamiento de la hipertensio´ n arterial en el anciano. Puede ser el u´ nico tratamiento necesario en los casos ma´ s leves, y, asimismo, puede ayudar a reducir las dosis de medicacio´ n antihipertensiva. La reduccio´ n de peso combinada con la restriccio´ n de sodio resulta en un mayor beneficio. La restriccio´ n diete´ tica del sodio produce descensos en la presio´ n arterial generalmente mayores que en los adultos jo´ venes 45 .

Actividad fı´sica

La respuesta positiva al ejercicio en los pacientes ancianos ha

sido ampliamente evidenciada, y su pra´ ctica regular contribuye a una clara mejorı´ a de la calidad de vida, repercutiendo no solo en

la esfera fı´ sica, sino tambie´ n en la psicolo´ gica, social y funcional, sin

que exista una edad lı´ mite en la que las personas dejen de obtener un beneficio con el ejercicio fı´ sico. Actualmente existen datos que demuestran que el ejercicio fı´ sico continuado ayuda a controlar

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algunos factores de riesgo cardiovascular y contribuye decisiva- mente al mantenimiento de niveles adecuados de masa corporal magra, densidad o´ sea y potencia muscular. Incluso las personas que superan los 90 an˜ os responden al ejercicio fı´ sico regular con un aumento del volumen de los mu´ sculos y de la fuerza, a la vez que incrementan su masa o´ sea 46 . Debemos tener presente que el objetivo primordial de la promocio´ n de la actividad fı´ sica y del ejercicio fı´ sico en estas edades es lograr que se mantenga la independencia y la mejor capacidad funcional por el mayor tiempo posible. Los ancianos deben mantenerse tan activos fı´ sicamente como sus capacidades les permitan, realizando actividades fı´ sicas que sean apropiadas para su nivel de condicio´ n fı´ sica. Para ello, se ha de planificar, preferente- mente en el a´ mbito de la atencio´ n primaria, un programa de actividad fı´ sica que incluya ejercicios de resistencia cardiovascular, flexibilidad, fortalecimiento y equilibrio 47 .

Hipertensio´ n arterial

Medicio´ n y evaluacio´ n de la presio´ n arterial en el anciano

asociacio´ n disminuye a medida que aumenta mucho la edad. Sin embargo, el riesgo absoluto del paciente anciano es muy elevado debido a su mayor riesgo global 51 . Adema´ s, la contribucio´ n de la enfermedad vascular a la demencia es importante 52 , y este aspecto tiene gran relevancia en este grupo poblacional. Diversos estudios realizados en ancianos octogenarios y nonagenarios, e incluso centenarios, muestran que la hipertensio´ n arterial es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y trastornos cognitivos 5356 . Aunque el tratamiento antihipertensivo ha demostrado su eficacia en la reduccio´ n de las enfermedades cardiovasculares en el anciano 57 , la necesidad de tratamiento antihipertensivo y los objetivos terape´ uticos en los ancianos son un tema controvertido. Con base en las escasas evidencias existentes 5760 , las guı´ as de las sociedades europeas de Hipertensio´ n y de Cardiologı´ a recientemente publicadas 13 recomiendan que en sujetos ancianos mayores de 80 an˜ os que presenten una presio´ n arterial sisto´ li- ca 160 mmHg, esta se reduzca a niveles de entre 150 y 140 mmHg, siempre que este´ n en buenas condiciones fı´ sicas y mentales (recomendacio´ n de clase I, nivel de evidencia B).

La hipotensio´ n postural o posprandial es muy frecuente en ancianos, y puede ser exacerbada por la medicacio´ n antihiperten- siva o por otros fa´ rmacos (neurole´ pticos o antidepresivos). Por ello, debe valorarse sistema´ ticamente la existencia de ortostatismo en estos pacientes y, si se considerase necesario, se debe realizar una monitorizacio´ n ambulatoria de la presio´ n arterial (MAPA) 48 . El diagno´ stico de hipotensio´ n ortosta´ tica o posprandial es importante porque el inicio de un tratamiento antihipertensivo se asocia a un mayor riesgo de fractura de cadera en estos casos 49 . La seudohipertensio´ n (falso aumento de la presio´ n arterial sisto´ lica por la existencia de arterias esclero´ ticas y no compresi- bles) es ma´ s frecuente en los ancianos, por lo que su identificacio´ n es necesaria para evitar un tratamiento excesivo. Debe sospecharse en ancianos con hipertensio´ n arterial resistente al tratamiento, sin dan˜ o orga´ nico y que desarrollan hipotensio´ n con los fa´ rmacos antihipertensivos. Debido a la alta prevalencia de hipertensio´ n clı´ nica aislada (feno´ meno de bata blanca) en el anciano, puede ser importante descartar su existencia mediante MAPA o la automedicio´ n de la presio´ n arterial ante la existencia de sospecha clı´ nica de este feno´ meno. La hipertensio´ n clı´ nica aislada debe sospecharse en ancianos con elevacio´ n persistente de la presio´ n arterial en consulta sin evidencia de dan˜ o orga´ nico, y ante la presencia de sı´ ncope o hipotensio´ n farmacolo´ gica 18 . Aunque un reciente subestudio del Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) evidencia que en las personas muy mayores puede ser u´ til tratar la hipertensio´ n de bata blanca 50 , son necesarias ma´ s evidencias para poder establecer una recomendacio´ n al respecto. La MAPA tambie´ n nos servira´ para diagnosticar hipertensio´ n arterial enmascarada. La evaluacio´ n de los pacientes ancianos con hipertensio´ n arterial conocida debe necesariamente incluir los siguientes objetivos:

1) identificar las causas reversibles y/o tratables, frecuentes en estos pacientes; 2) evaluar el dan˜ o orga´ nico, de forma similar a lo que ocurre en pacientes jo´ venes; 3) evaluar otros factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades que pudieran afectar al prono´ stico, debie´ ndose prestar especial intere´ s al efecto que la hipertensio´ n arterial per se o el tratamiento antihipertensivo puedan producir sobre aspectos tan relevantes en el anciano como son la calidad de vida y el deterioro cognitivo, y 4) identificar las barreras a la adherencia al tratamiento.

Objetivos terape´ uticos en el anciano hipertenso

La hipertensio´ n arterial es una importante causa de enfermedad cardiovascular, muerte y discapacidad, aunque la fuerza de esta

Eficacia del tratamiento antihipertensivo en la edad avanzada

En 1999 se publico´ un metaana´ lisis que incluı´ a los datos procedentes de 7 ensayos clı´ nicos sobre el tratamiento anti- hipertensivo en mayores de 80 an˜ os, donde se observo´ una reduccio´ n en la morbilidad, pero no en la mortalidad, cardiovas- cular y global 61 . Ma´ s recientemente, el estudio HYVET sı´ ha demostrado los efectos beneficiosos del tratamiento antihiperten- sivo sobre morbimortalidad en este grupo poblacional, si bien se trataba de una poblacio´ n muy anciana con baja comorbilidad 57 . Existe una amplia evidencia sobre la asociacio´ n de los factores de riesgo vascular, especialmente la hipertensio´ n arterial, con el deterioro cognitivo. No obstante, tambie´ n se ha descrito la falta de asociacio´ n entre hipertensio´ n arterial y trastorno cognitivo en los mayores de 85 an˜ os 62 , y que en los pacientes muy ancianos que desarrollan demencia se produce un descenso de las cifras de presio´ n arterial 63 . Tampoco existen datos sobre la eficacia del tratamiento antihipertensivo en la reduccio´ n del deterioro cognitivo en ancianos. Algunos estudios recientes indican que la eleccio´ n del fa´ rmaco antihipertensivo puede ser importante para la prevencio´ n del deterioro cognitivo 64,65 .

Tratamiento farmacolo´ gico en el anciano hipertenso

Las recomendaciones de las guı´ as de las sociedades europeas de Hipertensio´ n y de Cardiologı´ a 13 respecto al tratamiento de la hipertensio´ n arterial en los ancianos se resumen en los siguientes puntos: 1) en pacientes ancianos fra´ giles, las decisiones sobre el tratamiento antihipertensivo debe tomarlas el me´ dico que trate al paciente sobre la base de la tolerancia al tratamiento (recomen- dacio´ n de clase I , nivel de evidencia C); 2) cuando un paciente hipertenso llega a octogenario debe considerarse continuar con el tratamiento antihipertensivo segu´ n su tolerancia (recomendacio´ n de clase II a, nivel de evidencia C), y 3) todos los agentes antihipertensivos pueden recomendarse y utilizarse en ancianos, aunque los diure´ ticos y los antagonistas del calcio pueden ser preferibles en la hipertensio´ n sisto´ lica aislada (recomendacio´ n de clase I , nivel de evidencia A). Hasta la publicacio´ n del estudio HYVET 57 no se disponı´ a de suficiente evidencia sobre los beneficios del tratamiento farma- colo´ gico de los ancianos mayores de 80 an˜ os. Por otra parte, el impacto de los fa´ rmacos en la calidad de vida y el mayor riesgo de efectos adversos medicamentosos en el anciano justifican que el tratamiento antihipertensivo se utilice con una mayor precaucio´ n en estos pacientes.

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Debemos tener en cuenta especialmente los posibles efectos adversos que los diferentes fa´ rmacos antihipertensivos pueden producir en los ancianos 18 . Los diure´ ticos tiazı´ dicos han mostrado su eficacia hipotensora y reducen los episodios cardiovasculares y renales en un grado similar al de otras clases de antihipertensi- vos. Aunque generalmente son bien tolerados, pueden causar hipotensio´ n ortosta´ tica; producir alteraciones io´ nicas que causen arritmias ventriculares y muerte su´ bita en pacientes con hipertrofia de ventrı´ culo izquierdo; agravar alteraciones meta- bo´ licas como la hiperuricemia, la intolerancia a la glucosa y la dislipidemia; y desencadenar incontinencia urinaria. La indapa- mida aumenta la glucosa en la sangre, pero no el a´ cido u´ rico. Los diure´ ticos del asa tambie´ n aumentan la glucemia y pueden causar trastornos electrolı´ ticos. La amilorida y el triamtereno, ası´ como los antagonistas de los mineralocorticoides, aunque no esta´ n asociados a efectos metabo´ licos adversos, pueden causar hiperpotasemia. Los betabloqueantes se han asociado con depresio´ n, disfuncio´ n sexual, dislipidemia y alteraciones del metabolismo de la glucosa. No existen evidencias claras de su beneficio en ancianos, por lo que solo se recomienda utilizarlos en pacientes con indicacio´ n para el uso de betabloqueantes por otra enfermedad. Basa´ ndose en los hallazgos del estudio ALLHAT 66 , se cree que los alfabloqueantes no deben considerarse como tratamiento de primera lı´ nea para la hipertensio´ n arterial. Los antagonistas del calcio han mostrado seguridad y eficacia en ancianos con hipertensio´ n en diferentes ensayos clı´ nicos contro- lados. Sus principales efectos adversos son debidos a la vasodila- tacio´ n (edema maleolar, cefalea postural e hipotensio´ n). Debido al riesgo de hipotensio´ n ortosta´ tica deben evitarse las dihidropiri- dinas de liberacio´ n ra´ pida en los ancianos. Asimismo, deben

evitarse el verapamilo y el diltiazem en pacientes con trastornos de la conduccio´ n cardiaca o con disfuncio´ n sisto´ lica. El estren˜ imiento puede agravarse con el uso de verapamilo. En cuanto a los inhibidores de la enzima de conversio´ n (IECA), sus efectos adversos principales incluyen hipotensio´ n, tos seca cro´ nica y, en raras ocasiones, angioedema. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) presentan un excelente perfil de tolerancia. El tratamiento con IECA y ARA-II en ancianos debe iniciarse con dosis bajas, siendo recomendable monitorizar perio´ dicamente la funcio´ n renal y los niveles de potasio. Estos

se sospecha estenosis de la

fa´ rmacos esta´ n contraindicados si arteria renal.

Dislipidemia

Eficacia del tratamiento hipolipidemiante en la edad avanzada

La informacio´ n disponible respecto al tratamiento farmacolo´ - gico de la dislipidemia en pacientes mayores de 80 an˜ os es escasa, siendo pra´ cticamente nula para aquellos distintos de las estatinas. Es cuestionable si los resultados de los ensayos clı´ nicos con fa´ rmacos hipolipidemiantes efectuados en sujetos ma´ s jo´ venes pueden extrapolarse a los ancianos. Parado´ jicamente, la aplicacio´ n de la medicina basada en la evidencia en la poblacio´ n muy anciana es mucho ma´ s pobre que en la ma´ s joven, pese a que los ancianos tienen una tasa de sucesos mucho ma´ s elevada. Pese a ello, una tercera parte de los sujetos mayores de 80 an˜ os recibe estatinas en los paı´ ses desarrollados 67 , sin que se sepa si ese tratamiento es

necesario. Dentro de pocos an˜ os, los ancianos «jo´ venes» (entre 65 y

75 an˜ os) que ya esta´ n recibiendo estatinas entrara´ n en el rango de

octogenarios, pero se ignora si hemos de seguir trata´ ndolos. No existen estudios aleatorizados con estatinas especı´ ficos en

sujetos mayores de 80 an˜ os. El PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) se realizo´ en sujetos de entre 70 y

82 an˜ os (media de 75) con elevado riesgo vascular o enfermedad

vascular previa: la pravastatina durante 3 an˜ os disminuyo´ los

accidentes coronarios, pero no el ictus ni la mortalidad global 68 . Un metaana´ lisis de ma´ s de 170.000 pacientes 69 concluyo´ que los tratamientos ma´ s intensos con estatinas obtienen un beneficio en cuanto a episodios cardiovasculares en sujetos por debajo de

65 an˜ os similar al que se obtiene en la franja de entre 65 y 75 an˜ os,

siendo tambie´ n significativo (aunque en un grado menor) por encima de los 75 an˜ os. Sin embargo, una limitacio´ n importante de estos estudios es que los pacientes incluidos en los ensayos clı´ nicos

tienen un perfil clı´ nico ma´ s favorable por el hecho en sı´ de poder ser incluidos, lo que impide extrapolar los resultados a pacientes ma´ s enfermos, ma´ s seniles o ma´ s fra´ giles. En cuanto a los estudios observacionales en sujetos mayores de

80 an˜ os, la eficacia de las estatinas tras un infarto de miocardio ha

arrojado resultados dispares 70,71 . Un problema an˜ adido es que los registros no identifican bien los factores de confusio´ n, por lo que es

posible que en pacientes con situaciones clı´ nicas ma´ s avanzadas se limite el esfuerzo terape´ utico. La tabla 3 resume los resultados de los principales estudios aleatorizados y observacionales. Las guı´ as europeas de prevencio´ n cardiovascular indican que los sujetos ancianos (considerados gene´ ricamente) son un grupo

Tabla 3 Estudios aleatorizados y observacionales con estatinas en sujetos de edad avanzada

Autor

An˜ o

Disen˜ o

Nu´ mero

An˜ os de seguimiento

Variable

Hallazgos

Comentarios

 

de pacientes

principal

 

(edad)

Shepherd et al. 68

2002 Aleatorizado

5.804 (70-82 an˜ os) 3,2

Mortalidad total

El tratamiento con estatinas

Incluidos solo sujetos

 

y

cardiaca

no redujo la mortalidad total,

de alto riesgo

Heart Protection

2002

Aleatorizado

1.263 (75-80 an˜ os)

5

Mortalidad total

solo la coronaria El tratamiento con estatinas

Incluidos sujetos con DM

Study Collaborative

y

CV

se asocio´ a una mortalidad total y CV significativamente

o

enfermedad CV

Group 97

 

Heart Protection Study Collaborative Group 98 Foody et al. 71

2005

Aleatorizado

5.806 (70-80 an˜ os)

5

Mortalidad total, vascular y no

inferiores Las estatinas redujeron la mortalidad total y vascular,

Incluidos sujetos con DM

 

o

enfermedad CV

vascular

pero no la no vascular

 

2006 Observacional 8.452 ( 80 an˜ os)

3

Mortalidad total Ausencia de asociacio´ n entre estatinas y mortalidad total

Incluidos tras alta por infarto de miocardio Incluidos pacientes con IC

Kjekshus et al. 99

2007 Aleatorizado

2.064 ( 75 an˜ os)

3

Mortalidad total

Las estatinas no se asociaron

 

y

CV

a

reduccio´ n de mortalidad

Shah et al. 100

2008 Observacional 3.779 ( 85 an˜ os)

3

total o CV Mortalidad total El tratamiento con estatinas

Pacientes incluidos tras ingreso por IC

 

redujo la mortalidad total

CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; IC: insuficiencia cardiaca.

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de alto riesgo que puede beneficiarse de tratamientos hipolipide- miantes para reducir la morbimortalidad cardiovascular 72 . No obstante, sen˜ alan especı´ ficamente que la evidencia para tratar a los sujetos de ma´ s de 80-85 an˜ os es muy limitada, y que el juicio clı´ nico debe guiar las decisiones en los muy mayores. Las recientes guı´ as norteamericanas, en relacio´ n con el trata- miento de la hipercolesterolemia en los ancianos, coinciden con las europeas en destacar el beneficio de las estatinas en prevencio´ n secundaria y la falta de evidencias para su indicacio´ n en prevencio´ n primaria, por lo que resulta fundamental analizar individualmente el riesgo/beneficio del tratamiento. A diferencia de las guı´ as europeas, las norteamericanas no establecen unos niveles objetivos especı´ ficos de colesterol LDL 73 .

Seguridad y efectos adversos del tratamiento hipolipidemiante en la edad avanzada

Los datos provienen sobre todo de registros, ya que los pacientes incluidos en los distintos ensayos clı´ nicos tenı´ an una edad ma´ xima de 82 an˜ os 74 , y la baja frecuencia absoluta de acontecimientos adversos con estatinas comparada con la de placebo en estos ensayos puede no ser extrapolable a los octogenarios. Incluso a la hora de interpretar los registros debemos ser cautos, ya que los ancianos que reciben estatinas son enfermos muy seleccionados, habie´ ndose observado una reduccio´ n de la probabilidad de recibir estatinas del 6,4% por an˜ o en poblacio´ n anciana 75 . No esta´ claro si esto se debe a la comorbilidad 76 , e incluso parece que, parado´ jicamente, los pacientes con mayor riesgo son los que menos estatinas reciben 75 . Por otro lado, la mayorı´ a de los octogenarios que recibe una estatina lo hace como prevencio´ n primaria 77 , en la que los datos de tolerancia y seguridad son, si cabe, ma´ s importantes, dada la menor evidencia existente sobre el beneficio de las estatinas en esta circunstancia. Esto es particularmente cierto si tenemos en cuenta que en los pacientes con ma´ s de 80 an˜ os tratados con estatinas en prevencio´ n primaria, los niveles medios de LDL son de tan solo 84 26 mg/dl 77 . Existen varios motivos que explican por que´ los ancianos tienen un mayor riesgo de presentar reacciones adversas con el tratamiento hipolipidemiante. Con el envejecimiento se produce una disminucio´ n del metabolismo de los fa´ rmacos y una alteracio´ n en los volu´ menes de distribucio´ n, la reserva fisiolo´ gica esta´ disminuida, se altera la farmacodinamia, y son frecuentes la polifarmacia y los trastornos psicocognitivos. Esta mayor frecuen- cia de efectos secundarios podrı´ a explicar la interaccio´ n edad- estatinas, que se traducirı´ a en una ausencia de beneficio con estos fa´ rmacos a partir de los 80 an˜ os 71 . Posiblemente el factor ma´ s determinante sea la polifarmacia, ya que el riesgo de interacciones farmacolo´ gicas aumenta exponencialmente con el nu´ mero de tratamientos 74 , y se producen ma´ s errores de medicacio´ n. En un registro france´ s de pacientes con 80 o ma´ s an˜ os que recibı´ an estatinas, la media de fa´ rmacos prescritos fue de 6,4 78 . Otro factor relevante es la frecuente insuficiencia renal de los octogenarios. En los ancianos con insuficiencia renal no se requiere un ajuste de dosis de atorvastatina, pero, con las dema´ s estatinas, se reco- mienda usar un 50% de la dosis, o menos, en pacientes con filtrados glomerulares por debajo de 30 ml/min. Los efectos adversos ma´ s comunes de las estatinas son la elevacio´ n asintoma´ tica de las transaminasas y la miotoxicidad, que puede variar de leve mialgia a rabdomiolisis potencialmente mortal. El riesgo de desarrollar problemas musculares aumenta con la edad 74 y con fa´ rmacos comu´ nmente recetados en ancianos, como por ejemplo, amiodarona, verapamilo o macro´ lidos que inhiben el citocromo P450 3A4. No todas las estatinas utilizan este citocromo, y el riesgo de las interacciones farmacolo´ gicas puede variar entre los distintos fa´ rmacos de esta clase. Tanto el aumento

de las transaminasas como la miotoxicidad parecen ser depen-

dientes de la dosis y ra´ pidamente reversibles al suspender el

fa´ rmaco 79 . Existen otros efectos secundarios de las estatinas. La

sensacio´ n de fatiga podrı´ a ser relativamente frecuente 80 , y se ha

enfermedades musculoesquele´ -

ticas y osteoarticulares 81 , que de por sı´ ya son muy frecuentes en ancianos. Tambie´ n se ha demostrado un pequen˜ o aumento en la incidencia de la diabetes 82 , efecto este u´ ltimo ma´ s patente en pacientes de mayor edad 74 , y que podrı´ a ser ma´ s marcado con las estatinas ma´ s potentes 83 . Respecto al ca´ ncer, el aumento del 25% en la incidencia observada en el grupo de tratamiento activo del estudio PROSPER 68 parece fruto de la casualidad, ya que esta relacio´ n no se ha confirmado ni en metaana´ lisis posteriores 69,82 ni en un amplio registro en octogenarios 70 . Un metaana´ lisis recientemente publicado sobre el uso de estatinas en prevencio´ n primaria en ancianos 84 no mostro´ una reduccio´ n de la mortalidad total ni cardiovascular, ni tampoco puso de manifiesto ningu´ n aumento en la aparicio´ n de ca´ ncer. De forma similar, otros efectos descritos en estudios con escaso nu´ mero de pacientes, como el aumento de las hemorragias intracraneales o las alteraciones conductuales, no han sido confirmados 79 . En definitiva, muchos pacientes mayores de 80 an˜ os son tratados con estatinas, a pesar de que la eficacia de estos fa´ rmacos es incierta en esta franja de edad, en la que niveles bajos de colesterol se asocian epidemiolo´ gicamente a mayor mortalidad. Adema´ s, en estos pacientes son ma´ s frecuentes algunos efectos secundarios de las estatinas, si bien el riesgo de reacciones adversas graves es pequen˜ o. Es preciso llevar a cabo estudios prospectivos aleatorizados para establecer la idoneidad de los tratamientos en este tipo especı´ fico de pacientes.

descrito un ligero incremento en

Antiagregacio´ n plaquetaria

Prevencio´ n primaria

Debido a la ausencia de evidencia cientı´ fica, no hay directrices

en relacio´ n con la antiagregacio´ n en personas asintoma´ ticas de 80

o ma´ s an˜ os de edad 85,86 .

La recomendacio´ n de antiagregacio´ n con a´ cido acetilsalicı´ lico (AAS) estarı´ a indicada en los pacientes en los que el beneficio

potencial (en te´ rminos de reduccio´ n de infarto agudo de miocardio

e ictus) supere el riesgo hemorra´ gico. El problema estriba en la dificultad de estimar estos riesgos en los pacientes de edad avanzada. Por ejemplo, el US Preventive Services Task Force 85 no se

pronuncia en mayores de 80 an˜ os. El riesgo cardiovascular aumenta de forma continua y progresiva con la edad, que es el principal factor de riesgo no modificable. El envejecimiento se asocia a diversas alteraciones de la hemostasia, incluyendo los factores de la coagulacio´ n y la activacio´ n plaquetaria, con un aumento de los mecanismos protrombo´ ticos y una disminucio´ n de los fibrinolı´ ticos 87 . Por otro lado, el riesgo hemorra´ gico tambie´ n aumenta con la edad. Se ha documentado un aumento del riesgo de hemorragia gastrointesti- nal y de ictus hemorra´ gico en pacientes ancianos tratados con AAS 88,89 , lo que limita el beneficio de la antiagregacio´ n en prevencio´ n primaria en esta poblacio´ n 85,87 . En conclusio´ n, en sujetos muy ancianos de riesgo cardiovascu- lar particularmente alto puede ser razonable plantear el uso de AAS

a dosis bajas (75-100 mg/dı´ a) si el riesgo de hemorragia no es alto, especialmente si el control de otros factores de riesgo no es satisfactorio (con la excepcio´ n de la hipertensio´ n arterial no bien controlada). Segu´ n las guı´ as clı´ nicas vigentes 90 , el uso de AAS deberı´ a acompan˜ arse de un inhibidor de la bomba de protones en los pacientes con edad > 60 an˜ os y/o enfermedades cro´ nicas conco- mitantes u otros factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.

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Prevencio´ n secundaria

Aunque la antiagregacio´ n con AAS en prevencio´ n secundaria, salvo contraindicacio´ n, es una recomendacio´ n de clase I /A sin lı´ mite de edad en las guı´ as de prevencio´ n cardiovascular 86 , se ha documentado un menor uso del tratamiento antiagregante en la enfermedad cardiovascular cro´ nica y estable asociado a la edad avanzada 91 . La dosis recomendada de AAS en ancianos es tambie´ n de 75-150 mg/dı´ a, puesto que es igual de eficaz y presenta menos efectos adversos que dosis ma´ s altas. Clopidogrel puede usarse como alternativa en pacientes con contraindicaciones formales para el uso de AAS 86 .

Doble antiagregacio´ n

es importante no alargar la doble antiagregacio´ n ma´ s alla´ del perı´ odo recomendado 93 . Aunque prasugrel (una tienopiridina de tercera generacio´ n) en combinacio´ n con AAS ha demostrado mayor eficacia antitrombo´ - tica que la combinacio´ n de clopidogrel y AAS en pacientes con sı´ ndrome coronario agudo e intervencio´ n coronaria percuta´ nea 94 , su uso en pacientes mayores de 75 an˜ os no se recomienda generalmente por su mayor riesgo hemorra´ gico. Ticagrelor, un nuevo antiagregante no tienopiridı´ nico, antago- nista reversible del receptor P2Y 12 , ha mostrado mayor eficacia que clopidogrel (ambos, en combinacio´ n con AAS), sin mayor riesgo de hemorragia 95 , en pacientes mayores de 75 an˜ os con sı´ ndrome coronario agudo.

En pacientes ancianos con un sı´ ndrome coronario agudo y/o sometidos a una intervencio´ n coronaria percuta´ nea se recomienda la combinacio´ n de clopidogrel y AAS durante un an˜ o 86,92 , si bien el tiempo puede ser menor (6 meses) en pacientes con alto riesgo de hemorragia (por ejemplo, pacientes anticoagulados) o si se ha implantado un stent no recubierto o de segunda generacio´ n. Dado que el riesgo de hemorragia es especialmente alto en los ancianos,

Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en

pacientes ancianos de recomendaciones

de 80 o ma´ s an˜ os de edad. Resumen

La tabla 4 resume las principales recomendaciones sobre el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes muy ancianos. Dichas recomendaciones se basan en el sistema

Tabla 4 Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes muy ancianos

Pacientes 80 an˜ os con todos los siguientes criterios:

expectativa de vida > 3 an˜ os; escasa comorbilidad; buena capacidad funcional; ausencia de trastorno cognitivo importante

Pacientes 80 an˜ os con cualquiera de los siguientes criterios: expecta- tiva de vida < 3 an˜ os; comorbilidad grave (fallo de o´ rgano avanzado:

insuficiencia cardiaca grado funcional NYHA III-IV, enfermedad pulmo- nar obstructiva cro´ nica dependiente de oxı´ geno, cirrosis hepa´ tica, insuficiencia renal cro´ nica estadio III - IV , ca´ ncer metasta´ sico); demencia moderada-grave; deterioro funcional importante

Modificacio´ n del estilo de vida Indicar cambios en el estilo de vida (eliminar el consumo de tabaco, incluir recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio fı´ sico) (C)

Valorar el impacto de la modificacio´ n del estilo de vida (tabaquismo, dieta, ejercicio) en la calidad de vida (E)

Hipertensio´ n arterial

Objetivo general de presio´ n arterial 150/90 mmHg (A) Objetivo general de presio´ n arterial 160/90 mmHg (E)

Objetivo de presio´ n arterial en pacientes con intolerancia a la medicacio´ n antihipertensiva 160/90 mmHg (E) El tratamiento antihipertensivo estarı´ a indicado si no se consiguen alcanzar los objetivos con modificacio´ n del estilo de vida (dieta sin sal, ejercicio, pe´ rdida de peso), siempre que sea bien tolerado (vigilar ortostatismo, insuficiencia renal y alteraciones electrolı´ ticas) (A) No hay evidencias de la superioridad de diure´ ticos, inhibidores del eje renina- angiotensina o antagonistas del calcio en esta poblacio´ n (E) Evitar descensos de la presio´ n arterial sisto´ lica y diasto´ lica < 120 mmHg y < 80 mmHg, respectivamente (C) Valorar siempre la presencia de ortostatismo (A) Valorar la comorbilidad asociada y los posibles efectos secundarios del tratamiento antihipertensivo (E)

Evitar presio´ n arterial sisto´ lica < 120 mmHg y presio´ n arterial diasto´ lica < 80 mmHg (C) Si se indica medicacio´ n antihipertensiva, es prioritario evitar los efectos adversos (ortostatismo, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolı´ ticas, incontinencia urinaria) (E)

Dislipidemia Objetivo de colesterol de lipoproteı´ nas de baja densidad: prevencio´ n primaria < 130 mg/dl; prevencio´ n secundaria < 100 mg/dl ( < 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo) (A) El tratamiento con estatinas estarı´ a indicado en todos los casos de prevencio´ n secundaria si la tolerancia es buena (vigilar sı´ ntomas de miopatı´ a) (A) El tratamiento con estatinas estarı´ a indicado como prevencio´ n primaria en sujetos de muy alto o alto riesgo (diabetes o > 2 factores de riesgo) si la tolerancia es buena (vigilar sı´ ntomas de miopatı´ a) y no se consiguen objetivos con modificacio´ n del estilo de vida (dieta, ejercicio) (C)

En general, el uso de estatinas no esta´ indicado y debe valorarse su retirada (E)

Antiagregacio´ n La antiagregacio´ n con AAS a dosis bajas (75-100 mg) esta´ indicada en todos los casos de prevencio´ n secundaria, siempre que el riesgo hemorra´ gico no sea elevado (A) La antiagregacio´ n con AAS a dosis bajas (75-100 mg) esta´ indicada como prevencio´ n primaria en sujetos de muy alto riesgo (diabetes, mu´ ltiples factores de riesgo, enfermedad vascular subclı´ nica) (C) La doble antiagregacio´ n (AAS ma´ s clopidogrel) estarı´ a indicada durante 6-12 meses en pacientes con sı´ ndrome coronario agudo y/o intervencio´ n coronaria percuta´ nea (A) Clopidogrel solo estarı´ a indicado en pacientes con intolerancia o contraindicacio´ n al AAS (C)

En general, los antiagregantes no esta´ n indicados (E)

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134.e9

Tabla 5 Sistema de grados de evidencia de la American Diabetes Association para las recomendaciones para la pra´ ctica clı´ nica

Nivel de

Descripcio´ n

evidencia

A

Evidencia clara basada en ensayos controlados y aleatorizados, bien realizados y generalizables, con la potencia estadı´stica adecuada, que incluye:

Evidencia de un ensayo multice´ ntrico bien realizado Evidencia de un metaana´ lisis que incorpora en el ana´ lisis evaluaciones de la calidad Evidencia no experimental concluyente, es decir, la regla del «todo o nada» desarrollada por el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford Evidencia de apoyo basada en ensayos controlados y aleatorizados, bien realizados, con la potencia estadı´stica adecuada, que incluye:

Evidencia de un ensayo bien realizado en uno o varios centros Evidencia de un metaana´ lisis que incorpora en el ana´ lisis evaluaciones de la calidad

B

Evidencia de apoyo basada en estudios de cohorte bien realizados, que incluye:

Evidencia de un estudio de cohorte o registro prospectivo y bien realizado Evidencia de un metaana´ lisis de estudios de cohorte, bien realizado Evidencia de apoyo basada en un estudio de casos y controles bien realizado

C

Evidencia de apoyo basada en estudios no controlados o mal controlados, que incluye:

Evidencia de ensayos clı´ nicos controlados, con uno o ma´ s defectos metodolo´ gicos mayores, o 3 o ma´ s menores, que podrı´ an invalidar los resultados Evidencia de estudios observacionales con un alto potencial de sesgo (como las series de casos con comparacio´ n con controles histo´ ricos) Evidencia de series de casos o presentaciones de casos Evidencia contradictoria respecto a la mayor parte de la evidencia que respalda la recomendacio´ n

E

Consenso de expertos o experiencia clı´nica

Tomada de la American Diabetes Association 96 .

de grados de evidencia de la American Diabetes Association de recomendaciones para la pra´ ctica clı´ nica ( tabla 5 ) 96 .

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu´ n conflicto de intereses.

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