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Parasomnias
JUAN A. PAREJA
Programa de Medicina del Sueo. Servicio de Neurologa. Hospital Ruber Internacional. Madrid
PARASOMNIAS. CONCEPTO
Y CLASIFICACIN
Las parasomnias (tabla 1) son fenmenos inesperados o indeseables, que ocurren al inicio del sueo,
durante el sueo o al despertar. Clnicamente, las
parasomnias se expresan como una o varias de las
siguientes alteraciones clnicas: conductuales (motoras, de la alimentacin o de la actividad sexual),
emocionales, perceptuales, sensoriales, onricas o
vegetativas. En otras palabras, alteraciones del sistema nervioso central. Estas experiencias ocurren
en el contexto de sueo REM, sueo no-REM
(NREM), e incluso durante estados ambiguos en los
que se mezclan simultneamente la vigilia y el sueo. Esta caracterstica dependencia del sueo hace
imprescindible que se incluya un polisomnograma
(PSG) en el protocolo diagnstico.
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Trastornos del sueo
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miento pueden mostrar un patrn similar al de vigilia (con actividad alfa y beta), un patrn mixto
mezcla de vigilia y sueo (actividad alfa y theta) o
bien un patrn atpico de sueo (actividad delta rtmica o irregular) (8). Los PSG pueden mostrar despertares y alertamientos hiperabruptos sin conducta
anormal que proceden del sueo lento. La arquitectura del sueo es normal en estos sujetos.
En conjunto, las circunstancias que incrementan el porcentaje de sueo lento o que producen
alertamientos pueden precipitar el despertar parcial, por ejemplo, sndrome de apnea/hipopnea del
sueo (SAHS) (tabla 3), sndrome de movimientos
peridicos de las piernas, crisis epilpticas nocturnas, enfermedades mdicas y neurolgicas, cuadros
febriles, abuso de alcohol, deprivacin de sueo,
embarazo, menstruacin, medicaciones psicotrpicas (especialmente el litio o los agentes anticolinrgicos). Los cambios fisiolgicos hormonales pueden precipitar estos episodios.
En cuanto a la posible relacin entre sonambulismo, terror nocturno y psicopatologa, se ha demostrado que no existe un vnculo cronolgico
entre una enfermedad psiquitrica y estas alteraciones (6, 9, 10). Ni el inicio del sonambulismo est relacionado con la evolucin de un trastorno
psiquitrico, ni el tratamiento eficaz de la alteracin psiquitrica, incluso su resolucin, producen
una mejora del sonambulismo. Por otra parte, los
datos psicomtricos han mostrado que ms de un
90 % de los adultos sonmbulos tienen perfiles
psicopatolgicos normales. Con estos datos en la
mano la psicopatologa parece no jugar un factor
decisivo en el desarrollo y existencia del sonambulismo, aunque acontecimientos de la vida cotidiana y el estrs pueden resultar precipitantes de
Despertares confusos
Los despertares con confusin ocurren durante
la transicin entre el sueo y la vigilia y son relativamente frecuentes en nios y adultos jvenes.
Los episodios acontecen en general en el primer
tercio de la noche y emergen de sueo lento.
Cuando el despertar confuso aparece al despertar
por la maana se denomina inercia del sueo,
tambin denominado borrachera del sueo (sleep
drunkeness). Durante estos despertares confusos
existe una alteracin de la atencin y la cognicin
con despliegue de conducta compleja, vigorosa, sin
consciencia ni recuerdo del evento (12-14). Los
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Tabla 3. Alteraciones conductuales precipitadas por sndrome de apnea/hipopnea del sueo (SAHS)
Pseudotrastorno de conducta en sueo REM precipitado por alertamientos postapneicos
Pseudosonambulismo-terror nocturno precipitado por alertamientos postapneicos
Episodios de sonambulismo-terror nocturno genuinos precipitados por alertamiento postapneico
o durante el rebote de sueo lento provocado por el tratamiento del SAHS con CPAP
Despertares con confusin postapneicos
Episodios de comida nocturna precipitados por alertamientos postapneicos
Crisis epilpticas precipitadas por hipoxia
Conducta anormal nocturna precipitada por hipoxia cerebral nocturna
Enuresis precipitados por alertamiento postapneico
Adaptado de American Academy of Sleep Medicine (1).
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pacientes parecen desorientados y muestran respuestas mentales lentas e inapropiadas ante los
requerimientos de familiares o amigos. La conducta
anormal puede ser tambin de tipo sexual, agresiva o violenta. Este fenmeno puede ser precipitado por deprivacin del sueo, abuso de alcohol,
medicacin sedante o SAHS.
PARASOMNIAS RELACIONADAS
CON EL SUEO REM
Trastorno de conducta durante
el sueo REM (TCSR)
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lepsia (26). Recientemente se ha descrito la asociacin de TCSR con la encefalitis lmbica (27). Otras
enfermedades neurolgicas asociadas con TCSR
incluyen ACVA isqumico o hemorrgico, neoplasias de fosa posterior, sndrome de Guillain-Barr,
enfermedad de Machado-Joseph, esclerosis mltiple, sndrome de Tourette, encefalomiopata mitocondrial e hidrocfalo normotenso.
Aunque el estrs agudo severo puede, ocasionalmente, precipitar el inicio de estos sntomas, la
asociacin del TCSR con enfermedades psiquitricas es excepcional. En cambio los alertamientos
postapneicos del SAHS pueden provocar cuadros
de agitacin motora anlogos al TCSR (pseudoTCSR) (tabla 3) (28).
El diagnstico de TCSR (1) requiere la documentacin de REM sin atona o exceso de actividad fsica
en sueo REM, la presencia de conducta anormal
observada durante el sueo REM o los antecedentes
de lesiones o conductas anormales durante el sueo.
Adems se requiere la constatacin de ausencia de
actividad epileptiforme durante el sueo REM
El clonazepam es el tratamiento de eleccin.
Dosis entre 0,5 y 2 mg administradas al tiempo de
acostarse son efectivas para controlar tanto la ensoacin anormal como la conducta violenta. El
clonazepam puede suprimir el exceso de actividad
fsica muscular, pero no revierte el exceso de actividad tnica. Otros tratamientos menos eficaces
incluyen la carbamazepina y la melatonina. La
melatonina parece que puede revertir la persistencia de tono muscular en REM.
El status dissociatus (29) es en cierta forma un
trastorno de conducta durante el sueo REM extremo, con desorganizacin mxima de los tres estados
del ser: vigilia, sueo NREM y sueo REM (29). En esta alteracin los determinantes poligrficos de los
tres estados aparecen simultneamente o bien existen pocos o ninguno de los grafoelementos convencionales del sueo REM y NREM. Clnicamente estos
pacientes se presentan con vocalizaciones, movimientos y conducta violenta durante un estado poligrficamente ambiguo que semeja la vigilia, mientras los pacientes parecen haber estado dormidos. El
PSG muestra un trazado desincronizado, compuesto
de frecuencias rpidas y una mezcla de movimientos
oculares rpidos y lentos con actividad muscular fsica y tnica. Apenas algunos segmentos del trazado
pueden ser tabulados como sueo NREM.
Los sndromes asociados con status dissociatus
comprenden narcolepsia, abstinencia de alcohol,
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Pesadillas
Las pesadillas son sueos vvidos con contenido
amenazante que provocan una gran angustia,
miedo o terror crecientes que culminan en un despertar con gran desasosiego, pero con plena consciencia que propicia un rpido consuelo, al comprender la naturaleza onrica del fenmeno.
La pesadilla se acompaa de sensacin de opresin precordial incluso con disnea y una angustia
importante, pero raramente se liberan manifestaciones conductuales (32, 33). La combinacin de
parlisis del sueo y distorsin perceptiva del adormecimiento o alucinaciones hipnaggicas configuran la pesadilla genuina, que representa por tanto
la intrusin o anticipacin de fenmenos REM en la
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Trastornos del sueo
OTRAS PARASOMNIAS
Trastornos disociativos psicognicos
nocturnos
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Enuresis
La enuresis consiste en la miccin nocturna involuntaria recurrente (al menos 2 episodios por
semana) en ausencia de enfermedades urolgicas,
mdicas o psiquitricas. Los episodios pueden acontecer en cualquier estadio del sueo. Debe entenderse que estos sujetos tienen un control vesical
diurno normal y por tanto la enuresis se considera
anormal cuando la miccin nocturna involuntaria
ocurre a partir de los 5 aos de edad.
El mecanismo final que conduce a la enuresis
parece una desproporcin entre la capacidad vesical nocturna y la cantidad de orina producida durante el sueo, junto a un mecanismo de alertamiento ineficiente en respuesta a la sensacin de
replecin vesical.
Es importante reconocer una forma primaria en
la que el nio nunca ha controlado el esfnter vesical por la noche y una forma secundaria en la
que la enuresis aparece tras al menos 6 meses de
control nocturno normal.
El tratamiento puede consistir en tcnicas de
modificacin de conducta, o frmacos nocturnos
como antidepresivos tricclicos va oral o desmopresina en spray nasal.
Catatrenia
Es un sonido peculiar (como gemido) emitido
durante el sueo durante la expiracin (42-44). El
fenmeno suele acontecer en sueo REM, en cualquier postura. No suele existir conducta asociada,
ni vocalizaciones, ni ensueos relacionados. Durante los episodios tanto la actitud corporal como
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la expresin facial son normales. No existen quejas por parte del paciente. No existen alteraciones
respiratorias ni ORL asociadas. Se ha descrito recientemente que la CPAP puede ser eficaz (45).
La clnica de la catatrenia es sonora y por tanto
el diagnstico diferencial debe incluir el ronquido
y el estridor larngeo nocturno. La diferenciacin
entre estas entidades es crucial porque el diagnstico tiene unas implicaciones pronsticas y teraputicas muy importantes. Ntese por ejemplo
que el estridor larngeo nocturno suele asociarse a
atrofia multisistmica y responder a CPAP.
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El tratamiento debe contrarrestar cualquier trastorno del sueo subyacente como SAHS (CPAP),
sndrome de las piernas inquietas (agonistas dopaminrgicos), sonambulismo (clonazepam). En
los casos primarios se invoca el tratamiento con
topiramato.
ALUCINACIONES Y ENSUEOS
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La actividad cortical cerebral del ser humano difiere dependiendo del estado del ser (vigilia o sueo) y de la informacin disponible. Durante la vigilia la atencin est focalizada en el entorno y
permite una respuesta adaptativa a los cambios
del medio. Durante el sueo, la necesidad de atender al entorno disminuye y la fuerza cerebral vira hacia el interior para atender a la informacin
generada internamente (ensueos). La interaccin
cerebro-entorno de la vigilia se torna una relacin
cerebro-cerebral durante el sueo. Un preciso mecanismo neuronal permite atender al entorno e
ignorar el mundo interno durante la vigilia y procura el proceso contrario durante el sueo (51).
Los cerebros ms evolucionados aprovecharon
la liberacin nocturna de la necesidad de atender
a los requerimientos del medio para procurarse el
mantenimiento de la funcin cerebral a lo largo
de la noche. Durante el sueo se produce una restauracin metablica de los depsitos de glucgeno neuronales consumidos en vigilia. Adems, los
ensueos (actividad cortical del sueo) podran
cumplir dos funciones fundamentales: a) los ensueos mundanos y reales que tienen contenido
verosmil, estaran en relacin con hechos importantes recientes, con calado emocional y con expectativas prximas. Esta repeticin onrica de hechos prioritarios para el sujeto contribuyen a la
consolidacin mnsica, y b) los ensueos ms fantsticos e irreales podran cumplir la funcin del
mantenimiento de la competencia sinptica mediante la activacin de circuitos deteriorados o
poco utilizados en vigilia.
El deterioro de las sinapsis y circuitos con el paso del tiempo o determinadas circunstancias patolgicas se correlaciona con la complejidad de
los ensueos. De hecho, la fantasa onrica es creciente desde la infancia a la madurez y hasta la
senilidad. Esto probablemente indica que la activacin hpnica de los circuitos daados o en desuso conduce a una produccin onrica ms extravagante.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LAS PARASOMNIAS
En principio una conducta anormal que emerge
del sueo puede ser producida por tres tipos de alteraciones: parasomnias, epilepsia y alteraciones
psiquitricas. Adems deber considerarse la eventualidad de una simulacin. El cuadro clnico puede ser tan parecido que no sea posible un diagnstico diferencial clnico. Sin embargo, similar no
significa idntico, de tal forma que cuadros clnicos semejantes suelen tener un sustrato fisiopatolgico diferente.
El sustrato comn a todas estas alteraciones es
el de la conducta automtica. El automatismo
puede ser breve o prolongado (fuga) y consiste en
una conducta compleja que ocurre en ausencia de
consciencia, voluntad y memoria del evento. La
conducta automtica emerge en el contexto de
una activacin motora e inactivacin mental. Varios mecanismos pueden provocar inactivacin de
la consciencia: estimulacin neurofisiolgica (p.
ej., crisis epilptica parcial), agotamiento neuronal
postcrtico, intrusin del sueo en vigilia (p. ej.,
narcolepsia) y activacin psicopatolgica (p. ej., estados disociativos psicognicos).
Precisamente el PSG y el vdeo-EEG prolongado
permiten identificar el estado del que emerge la
conducta problemtica y las circunstancias que
Epilepsia nocturna
Las crisis epilpticas originadas en regiones orbital, mesial o prefrontal del lbulo frontal (epilepsia frontal nocturna autosmica dominante)
(52-55) suelen manifestarse con movimientos discinticos, conducta problemtica, agresiva, vigorosa y violenta y conducta automtica compleja
incluso con deambulacin errtica (vagabundeo
nocturno). El tratamiento con carbamazepina suele ser eficaz para controlar estas crisis.
Las crisis parciales complejas del lbulo temporal que se presentan por la noche pueden manifestarse por conducta indistinguible del sonambulismo,
miedo o pnico, auto y heteroagresin (56, 57).
Los estados postictales de las crisis generalizadas
pueden manifestarse con conducta automtica prolongada (poriomana) o psicosis postictal (58-60).
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Simulacin
La simulacin no es una alteracin psiquitrica.
Consiste en conducta voluntaria, premeditada que
intenta imitar signos y sntomas mdicos con el propsito de obtener un beneficio (econmico en general). La perspicacia clnica del neurlogo y el PSG
pueden, en estos casos, desmontar la coartada.
IMPLICACIONES FORENSES
En cualquier conducta deliberadamente intencionada, la mente compara y sopesa el deseo de
realizar un acto determinado con el deber moral
de evitarlo si es socialmente inoportuno o inapropiado. Por tanto, puede generarse una tensin inParasomnias
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Trastornos del sueo
ADDENDUM
Sndrome de los movimientos rtmicos
durante el sueo (SMRS)
(Jactatio capitis nocturna)
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motora ocurre de forma impredecible, frecuentemente varias noches por semana. Suele acontecer
en estadio II del sueo aunque puede presentarse
en cualquier fase (63, 64).
Los movimientos rtmicos pueden consistir en
desplazamiento anteroposterior de la cabeza (headbanging) golpeando intermitentemente la almohada
o el cabecero de la cama, o movimientos de flexoextensin de las piernas (legbanging), movimientos laterales de giro a diestro y siniestro de la cabeza
(headrolling) o el cuerpo entero (bodyrolling). El movimiento puede interesar el cuerpo entero con el paciente apoyado sobre las manos y las rodillas en la
cama (a cuatro patas) mientras mueve todo el
cuerpo en sentido anteroposterior (body rocking).
El SMRS ocurre ms frecuentemente en la infancia, pero puede persistir en adultos. Raramente
se han descrito formas de inicio tardo. La etiologa es desconocida y puede observarse incidencia
familiar en algunos casos. La mayora de nios
afectos de SMRS no tiene problemas conductuales
o emocionales asociados. Cuando el SMRS ocurre
en retrasados mentales o afectos de psicopatologa es frecuente que derive en lesiones.
Esta alteracin es generalmente benigna y suele
remitir espontneamente. No existe tratamiento
eficaz, aunque algunos casos han respondido a
imipramina e hipnosis (65).
Bruxismo
Consiste en la oclusin mandibular forzada intermitente con friccin rtmica de dientes que
acontece en cualquier estadio del sueo, frecuentemente en estadio II (66-68). Esta parasomnia
puede provocar dao en los dientes, estructuras
periodontales y articulacin temporomandibular.
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, predomina en nios y se ha observado una tendencia gentica. El bruxismo podra representar una manifestacin de diferentes alteraciones como el TCSR,
discinesia orofacial, distona mandibular y temblor.
No existe tratamiento eficaz, aunque se ha comunicado la posible eficacia de la estimulacin elctrica en los labios para el bruxismo comn y de las
inyecciones locales de toxina botulnica para el
bruxismo discintico. Otros tratamientos con psicoterapia, hipnosis, relajantes musculares o antiinflamatorios no esteroideos han mostrado escasa o nula eficacia. Es importante sealar que la
maloclusin no es causa de bruxismo.
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