CONSTIPACIN CRONICA EN PEDIATRIA

Cuando se consulta por dolor abdominal debe

indagarse por la ubicacin con respecto a la
El estreimiento crnico es una enfermedad
alimentacin y se va a encontrar que:
frecuente y frecuentemente pasa desapercibida,
- La gastritis duele antes de comer
porque se tiene el concepto de que lo comn es
normal y esta patologa tienen una alta penetrancia
gentica en donde se trasmite hasta el 50% de
- El extreimiento duele cuando se esta
madres a hijas y en una proporcin menor de
tomando la alimentacin
padres a hijos, entonces en las familias de
- Las giardias o problemas duodenales
personas estreidas se vuelve muy comn que los
duelen 10-15 min despus que se toma la
nios hagan deposiciones gruesas y duras; y
alimentacin.
cuando se pregunta: el nio hace deposicin
normal? La familia solo tiene la concepcin de
Entonces cuando se est evaluando a un nio que
extreimiento como la ausencia de deposicin y
refiere dolor abdominal, no come y que
ah es cuando consulta. Y los mdicos no estn
frecuentemente dice: quiero hacer popo? Cuando
formados adecuadamente para indagar por esta
inicia la alimentacin; este nio tiene
patologa.
estreimiento muy posiblemente; pero los padres
lo toman como pataleta del nio.
Hay tres variedades:
1) Disminucin en la Frecuencia
Se dice que es uno de los 10 motivos de consulta
2) Consistencia aumentada
ms frecuente a pediatras generales, pero puede
3) Evacuacin dolorosa
ser mayor.
Por lo cual cuando se esta preguntando por l
habito intestinal, debe preguntarse:
1. El nio hace deposicin diaria?
2. La deposicin es dura o voluminosa?
3. Le cuesta trabajo evacuar?

FRECUENCIA
Evacuaciones diarias segn la edad

Por ejemplo:
a) El nio con estreimiento crnico
funcional que es la variedad heredable,
hace deposiciones menos de dos veces a
la semana.
b) El nio con estreimiento funcional
retentivo hace deposiciones diarias (hasta
2) pero son voluminosas y duras
deposiciones caprinas voluminosas
c) El nio con Ano ectpico anterior hace
deposiciones diarias pero dolorosas
En cualquiera de estos tres casos se habla que el
nio tiene estreimiento.

Se considera como habito intestinal normal por lo

menos 3 evacuaciones a la semana

Representa entre el 3-5% de las consultas

peditricas y el 25% de las interconsultas con
gastroenterologa peditrica. En la prctica esta
frecuencia es mucho ms alta
El estreimiento oculto retentivo (no es el motivo
de consulta), es una causa muy frecuente de
consulta generalmente consultan por el dolor
abdominal cuando consumen alimentos

0-3 meses 5 40 evacuaciones por semana

> 3 aos 3 -14 evacuaciones por semana

Por este amplio rango la frecuencia no aplica

como criterio en nios menores de 6 meses
DEFINICIN
El estreimiento se define de manera simple como
un trastorno en la frecuencia, tamao o
consistencia asociado a disconfort en la
evacuacin
TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
EN EL NIO

2.
3.
4.
5.
6.

Al menos, un episodio de incontinencia fecal

(o encopresis por rebosamiento) Por semana.
Heces abundantes en el recto o Presencia de
una gran masa abdominal palpable.
Historia de macroheces que obstruyen el
inodoro.
Historia de posturas retentivas o retencin de
Materia fecal sin posturas.
Deposicin dolorosa

INCONTINENCIA FECAL
Es el paso involuntario de las heces que ocurre en
lugares inapropiados para el contexto social.
La incontinencia fecal es el paso involuntario de
las heces asociado a la incapacidad de retener el
contenido intestinal en el recto; puede ser
retentiva o no retentiva y, como agente causal,
tener o no un defecto orgnico o enfermedad.
Incontinencia fecal orgnica: hay una patologa de
base como en los nios con espina bfida
Incontinencia fecal funcional puede ser de dos
tipos: asociada o no asociada a estreimiento
Impactacin fecal: Heces abundantes en el recto
que no pueden ser eliminadas; resultado de la
acumulacin de materia fecal en el recto que se
expresa como una masa abdominal dura e
inamovible en hemiabdomen inferior, que
puede identificarse:
En el examen fsico, durante la palpacin del
abdomen.
En un tacto rectal, encontrando abundante
material
fecal.
Con ayudas diagnsticas (radiografa simple de
abdomen), observando excesiva cantidad de heces
en la ampolla rectal
El estreimiento puede ser:
1. Crnico Funcional: en ausencia de un factor
mecnico
2. Mecnico: depende del nivel al que estn los
factores.
3. Estreimiento funcional agudo: ocasionado
por algunos medicamentos o circunstancias.
CRITERIOS DE ROMAIII
Para el diagnstico, deben cumplirse dos (2) o
Ms de los siguientes criterios, una (1) vez por
Semana por lo menos durante dos (2) meses
Previos al diagnstico:
1. Dos o menos deposiciones por semana.

DISINERGIA DEL SUELO PELVICO

Es la incapacidad del suelo plvico para relajarse
durante la deposicin.
FISIOPATOLOGIA DE LA CONSTIPACION Y
LA ENCOPRESIS

En motilidad colonica el colon derecho hace

movimientos antergrados y el izquierdo
antergrados y retrgrados.
El coln es recorrido por 2 tipos de ondas de
contraccin:
Contracciones lentas ( retro y auto
propulsivas)
Las contracciones de masa varias veces
al da al despertarse y despus de las
comidas.
La capa muscular es una serie de fibras
musculares que se pueden contraer y dilatar; en la
medida en que una capa muscular este sometida a
presin constante es capa va a ceder y aumentar su
capacitancia de esta manera aparece el colon
dilatado de algunas patologas
MOTILIDAD
Esta dada por:
Sistema nervioso intrnseco: plexo
mienterico y submucoso, con un efecto
inhibidor
permanente
sobre
la
musculatura lisa.

SNC: vas simpticas y para simpticas

controlan los plexos
Neuromediadores:
Acetilcolina,
noradrenalina y una serie de molculas
secretadas: encefalinas, sustancia P, Vip,
etc.

En cualquiera de estos tres niveles se puede tener

un estreimiento funcional.
Por ejemplo: los nios que tienen hidrocefalia con
parlisis cerebral no tienen el 10% del control de
la deposicin, de tal manera no van a sentir la
dilatacin de la ampolla rectal a nivel del SNC,
por lo cual no va a haber una orden de relajacin
del piso plvico; por lo cual todos los pacientes
que tengan parlisis cerebral, o afectacin de moto
neurona superior van a tener estreimiento.
Cuando se tiene una inhibicin de la inervacin
simptica y para simptica del recto sigmoides y
la ampolla rectal, tambin se va a tener
estreimiento, por ejemplo cuando hay espina
bfida.
Siempre se debe examinar la zona lumbosacra de
los recin nacidos en bsqueda de espina bfida; y
revisar si el orificio anal es permeable y verificar
su posicin.

Reflejo gastrocolico cuando hay un aumento en

la distensin gstrica, hay un movimiento de
hemiclon izquierdo, aumento de la motilidad en
recto sigmoides y vaciamiento de la ampolla del
recto; entonces vemos a aprovechar este momento
fisiolgico para crear un habito en la deposicin
de los nios estreidos.
El papel del colon es reabsorber agua: en el
intestino delgado se empieza con un 100% de
agua, pero al coln solo llega un 20%; por esto el
tomar abundante agua no tiene tanto efecto sobre
el estreimiento, porque el 80% se queda en
intestino delgado. El 20% del coln requiere 2448h de trnsito para que la materia fecal salga con
una consistencia suficientemente blanda para
evitar el estreimiento.
Si un paciente tiene un trnsito intestinal lento en
donde la materia fecal se demora ms de 48 horas,
el coln va a secar la materia fecal, porque l
colon continua reabsorbiendo agua; por esto la
materia fecal va a ser mucho ms dura en el
paciente con estreimiento crnico funcional
donde hay un trnsito lento Vs el paciente
retenedor fecal funcional en el que la materia fecal
avanza bien hasta el recto sigmoides y all se
estanca, generalmente por patologa de esfnter
anal.

La continencia fecal se presenta como

consecuencia del tono del esfnter anal
interno (EAI - involuntario) en reposo y
aumenta por la contraccin del msculo
puborrectal, que crea un ngulo de 90 grados
entre el recto y el canal anal. En la
continencia tambin interviene el esfnter anal
externo (EAE) como parte del control
voluntario en la retencin de heces.
El volumen crtico (VC) es la cantidad
expresada en mililitros de materia fecal que
distiende el recto, necesaria para estimular los

receptores de la ampolla rectal y

desencadenar la urgencia de defecacin. El
volumen crtico normal es de 15 cc de
materia fecal.
Cuando la materia fecal alcanza este VC, los
receptores de estiramiento y los nervios del
plexo intramural envan seales aferentes
para que las neuronas inhibitorias disminuyan
el tono del msculo liso del esfnter anal
interno, produciendo su relajacin y
permitiendo el paso del bolo fecal hacia el
esfnter anal externo, compuesto de msculo
esqueltico; en este momento surge la
necesidad de defecar.
Si se endereza el conducto anorrectal
(posicin de cuclillas), se relaja el esfnter
anal externo y se aumenta la presin
intraabdominal, logrando la evacuacin del
recto. El lactante alimentado con leche
materna puede defecar fcilmente en decbito
dorsal, sin requerir un ngulo obtuso del ano
con el recto ni el aumento en la presin
intraabdominal, debido a la calidad laxa de
sus deposiciones.
Cada uno de los siguientes elementos puede
causar estreimiento:
1. Aumento de la reabsorcin e agua
2. Alteracin en la propulsin
Estreimiento crnico funcional
3. Almacenamiento
inapropiado

patologa mecnica como el dolicocoln

(dilatado) congnito o adquirido.
4. Aumento de la actividad segmentaria
5. Anomalas en la relajacin del esfnter
anal externo y de la musculatura
puborrectal puede ser por dolor como
en el caso de una fisura anal o cuando se
tiene un escaln posterior en lo que se
denomina ano ectpico anterior.

El estreimiento crnico es idioptico en el 90

95% de los casos, etologa no orgnica y
multifactorial

La prevalencia es mayor en nios de bajo peso

y con parlisis cerebral (todos los nios con
parlisis cerebral tienen estreimiento y deben
tener manejo)

Afecta igual a ambos sexos

La incontinencia fecal es ms frecuente en

varones
Con frecuencia hay antecedentes familiares, y
en nias principalmente. Y son ms frecuente
en la variedad de estreimiento crnico
funcional

La diferencia clnica entre el crnico funcional y

el paciente retenedor fecal funcional; es que el
primero hace frecuentemente deposiciones en
bolitas (coprolitos o heces caprinas), mientras que
el retenedor fecal funcional hace deposiciones
gruesas voluminosas duras (son las que tapan el
bao).
CAUSAS
a) Idioptica 90 95%
b) Orgnica Secundaria:
1. Lesiones anales:
Fistula anal
Ano ectpico anterior
Atresia del esfnter anal
2.

ESTREIMIENTO CRONICO

Hirschsprung

3.

Alteraciones secundarias a trastornos

metablicos o endocrino: se acompaan
de otras manifestaciones
Hipotiroidismo
Diabetes inspida
Acidosis renal
Hipercalcemia
Enfermedad celiaca
Fibrosis qustica
Alergia a la protena de la leche de vaca

4.

Medicamentos (todo lo anticolinrgicos)

Opiceos
(codena

antitusivos,
tramadol)
Fenobarbital
Sucralfato

ANO ECTOPICO ANTERIOR

Mujeres:
Relacin: horquilla vaginal ano < 0,33
Horquilla vaginal coxis
Hombres:
Relacin: Rafe testicular ano < 0,46
Rafe testicular- coxis
Al examen fsico esto debe revisarse y registrarse.

Neurogenico
Lesin Medula espinal
Enfermedad
de
(aganglionosis intestinal)

5.

Anticidos (en especial derivados del Mg)

Antihipertensivos
Anticolinrgicos
Antidepresivos
Simpaticomimticos
Sales de sulfato ferroso

ms abajo, por esto se tiene ms posibilidades de

hacer encopresis.

Otros
Abuso sexual
Ingesta de metales pesados

DIAGNOSTICO
DIFRENCIAL
CONSTIPACIN POR EDAD

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Debe diagnosticarse temprano, generalmente a los
dos meses de edad.
Aganglonosis intestinal; se tiene un segmento
bastante estrecho y una dilatacin proximal del
coln; entonces la materia fecal llega hasta el
segmento estrecho y se vuelve como una cinta y el
paciente va a evacuar deposiciones blandas, pero
con una frecuencia reducida.
Se produce una distensin abdominal bastante
marcada, y habitualmente en nios menores de 2
meses; sin embargo entre ms distal sea la
obstruccin en el coln, menos frecuente el
diagnstico temprano.
Para diferenciarlo de un estreimiento funcional:

caracterstica

Estreimiento
funcional

Enfermedad
de
Hirschsprun
g

Inicia en el
RN

Raro

Frecuente

Enterocolitis

Frecuente
(>4aos)
NO

Tamao

Grandes

Encopresis

Retardo
ponderal
Ampolla
rectal
Tono esfnter

Rara
Posible
Acintadas o
normales

Raro

Frecuente

Llena

Vaca

Variable

Elevado

Generalmente en los nios con Hirschsprung hay

paso de meconio durante la vida fetal, el nio va a
demorar la deposicin meconial ms de dos das
despus de nacer.
La encopresis en la enfermedad de Hirschsprung
es rara por que la materia fecal se retiene mucho
antes del anillo anal, mientras que en el
estreimiento funcional la retencin es mucho

El tono del esfnter anal esta elevado, puesto que

no ha sido sometido a distencin por las heces
acintadas.
DE

Menores de 1 mes de edad

Uso materno de medicamentos, anestesia.
Asfixia neonatal, inmadurez funcional del
intestino,
sndrome del tapn meconial, leo meconial,
pseudo obstruccin intestinal, enfermedad
de Hirschsprung.
Malformaciones anorrectales: ano imperforado,
estenosis anal, ano ectpico anterior, bandas
fibrosas
anales.
Alteraciones neurolgicas: mielomeningocele.
Fibrosis qustica, hipotiroidismo, acidosis tubular
renal.
Cambio en la frmula lctea o tcnica de
preparacin
inadecuada (hiperconcentracin).
Escasa ingesta de lquidos.
1-2 aos de edad
Todas las anteriores.
Fisuras anales.
Hirschsprung ultracorto.
Tumores.
Causas dietarias.
Mayor de 2 aos de edad
Estreimiento crnico funcional.
Factores ambientales: bao extrao, ignorar
deseo de evacuar por priorizar otra actividad
(ejemplo: jugar), presencia de otras personas
en el bao, falta de actividad fsica, ingesta
inapropiada
de lquidos y fibra (escasa), temores
y miedos, inodoros inadecuados.
Adolescentes
Estreimiento crnico funcional.
Sndrome de intestino irritable.
Lesiones de mdula espinal.
Dietas inadecuadas.
Embarazos.
Trastornos en el hbito de comer.
Abuso de laxantes.
Todas las edades
Medicamentos.

Dieta inadecuada.
Posoperatorios de cirugas intestinales o
rectoanales.
Deshidratacin.
Hipotiroidismo.
Cambios en el estilo de vida.

Si se tiene una ampolla rectal dilatada, el trgono

de la vejiga va a estar comprimido y vamos a
tener una estasis de orina, con lo que ocurre una
evacuacin vesical incompleta, lo que produce el
sndrome de evacuacin disfuncional vesical que
es una causa importante de IVU. (Disuria con
Urocultivo negativo)
Una de las cosas que debe comentrsele a la
familia para motivarla a seguir el tratamiento
adecuado es que l nio con estreimiento puede
daar sus riones a punta de IVU.
Siempre que se tenga un nio con IVU debe
interrogarse por la presencia de Estreimiento y
tratarla

La sales de sulfato ferroso tambin producen

estreimiento y deben tenerse en cuenta pues en el
tratamiento para la anemia se dan por 3 meses lo
que cumplira el criterio de tiempo para el
diagnstico: sulfato ferroso, fumarato ferroso,
proteinsuccinato ferroso; son las sales que ms
estreimiento produce; las sales nuevas, los
hierros aminoquelados, el polimaltosado no inico
NO producen estreimiento.
A todo nio en el examen fsico debe revisrsele
la regin anal y en caso de encontrarse una fisura
debe diferenciarse entre:
Fisura muco-cutanea abuso
Fisura mucosa Estreimiento
ANAMNESIS
Debe indagarse por:
Debe incluir la descripcin de las caractersticas
de la deposicin; por ejemplo forma de las heces:

Caprinas:
estreimiento
funcional
Voluminosas:
retenedor
funcional

crnico
crnico

Historia familiar de constipacin ms frecuente en

nias.
Edad de inicio de la constipacin: En menores de
6 meses pensar en causas mecnicas
Edad de introduccin de la leche de vaca (protena
de la leche de vaca)
Hbitos de alimentacin personal y familiar
Historia de escurrimiento fecal
Presencia de dolor ano-rectal
Sntomas y antecedentes de IVU
El hueco plvico contiene dos estructuras
importantes cuando se habla de estreimiento y
son:
- El trgono de la vejiga
- Ampolla rectal

EXAMEN FISICO
Peso
Talla
Permetro ceflico
Examen neurolgico
Examen abdominal
Examen de la regin perineal
Examen de zona plvico-sacra
Tacto rectal es la nica forma de detectar
estenosis del anillo ano rectal; hay que hacrselo
a todos los nios con estreimiento crnico.
ESQUEMA TERAPEUTICO
Se debe considerar que el estreimiento crnico
tiene componentes biolgicos, psicolgicos y
funcionales.
Entrevista
1) Explicar que es el estreimiento, la encopresis;
El 95% de las encopresis son retentivas, hay
un estreimiento de base, solo el 5% tienen un
componente psicolgico. Muchos padres creen
que es un capricho del nio y debe educarse
sobre esto.
2)
3)
4)
5)

Desdramatizar restaurar la confianza

Corregir errores dietticos
Reaprender habito de defecacin
Obtener recto vaco: Desimpactar, es lo
primero que se hace en el paciente con
estreimiento crnico.
6) Instaurar tratamiento a largo plazo:
combinacin de dieta, habito saludable de
deposicin 30:54
a) Objetivos
b) Medios: reglas higinicas, medidas dietticas

Hbitos saludables
Ejercicio una hora diaria

 Alimentacin saludable:
Alimentacin saludable
Consumo adecuado de fibra:
5g + 1g/ao de vida
Sin pasar de 15 gramos
Fibra Insoluble: Cortezas, lignina, celulosa,
hemicelulosa cascara de frutas, semillas.
No se hidrata mucho 1g se hidrata 50%
Fibra soluble Pulpas de frutas; se hidrata
mucho 1g se hidrata 50g

FASE I
Ampolla vaca: debe lograrse en 72 h, el
objetivo es retirar la impactacin fecal:
- Asintomtica: PEG
- Sintomtica:
Enemas (5-10ml/kg)
o Fosfato (Trabat)
o Melaza ( en sitios donde no hay
nada ms que usar)
o SSN < 6 meses

La leche en polvo produce estreimiento, por

eso debe tenerse cuidado cuando se introduce
en la dieta

El estreimiento no depende solo de la fibra

soluble
En la actualidad se prefieren los zumos de frutas
azucarados al inicio de la alimentacin, lo cual
acta como laxante osmtico
La fruta se introduce en la dieta del estreido
cuando hay colon vaco
MEDICAMENTOS
OSMOTICOS
Lactulosa: Eleccin en nios pequeos (Lactantes)
-PEG 3350: para desimpactacin
1-1,5 g/kg/da por 3 das
Usar en mayores de 2 aos

Mantenimiento: (9m 2)
Evacuacin completa
Higiene de la evacuacin adecuada:
- Sitio iluminado
- Posicin

El xito del plan depende:

Reconocerlo: siempre preguntar por el habito
intestinal
- Prurito diurno y nocturno
Enfocar al paciente en:
- Funcional
- Crnico retentivo
- Mecnico o neurogenico

Manejar:
- Dieta
- Medicamentos
- Higiene

Se debe incluir en la dieta cereales integrales,

como avena en hojuelas

-Enemas de fosfato no en < 2 aos

6 mg/Kg mximo 10 ml
En impactacin severa, con fracaso del PEG
Antes de hacer un enema siempre lubricar y
poner lidocana

Siempre debemos anticiparnos al estreimiento:

en todas las consultas aconsejar alimentacin
saludable, sin importar cul sea el motivo de
consulta

-Lavado de polietilenglicol:
25ml/Kg/hora

Promover higiene de la deposicin:

- Lugar adecuado
- Posicin adecuada

-Bisacodilo: No se usa en pediatra

-Picosulfato
de
Sodio
DULCOLAX-P)
0,1 0,4 mg/Kg/da
Es bueno, bonito y barato

(LAXOBERON,

No Hidrxido ni citrato de magnesio

Siempre que se usan laxantes, la dieta debe ser
adecuada

Los Rx de abdomen simple vertical: se realizan

para descartar impactacin cuando no hay una
historia clara
Se debe concientizar a la familia de la duracin
del tratamiento