N Interno CJF________________.

Santiago _____de_______________, 20_____.

Ficha N 1
Primera Entrevista y Seguimiento de Causa
Profesor / a:

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Clnica:

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I.- ANTECEDENTES PRIMERA ENTREVISTA

1. Datos del consultante
Nombre
Domicilio
Comuna
Regin
RUN/RUT
Fecha de
Nacimiento
Edad
Telfono
Telfono
Relacionado
EMAIL

2. Informacin socioeconmica
Sexo:
Femenino
Masculino

X
X

Pertenencia
Cultural
Aymara
Atacameos
Diaguita
Quechua
Rapa Nui
Mapuche
Kawashkar
Yagn
Otra
Ninguna
Nacionalidad:
Chilena
Otra

X
X

Escolaridad:
Analfabeto
Bsica I.
Bsica C.
Media I.
Media C.
Tcnica I.
Tcnica C.
Superior C.
Superior I

Situacin Laboral:
Trabajo Estable
Trabajo Espordico
Autoempleo/cuenta propia
Cesante
Duea de casa
Jubilado/Pensionado
Estudiante

Discapacidad:
Presenta
No presenta
Decretada
X
por ley
X

Previsin Social:

Salud
CAPREDENA
DIPRECA

Cul?__________________ FONASA
ISAPRE
NINGUNA/OTRA

Situacin Civil:
Soltero/a
Casado/a
Viudo/a
Separado Judicial
Divorciado
Separado de hecho
Conviviente Civil

Actividad Laboral: ______________________

AFP
No tiene
Rgimen Especial

$
Ingreso Personal

Jefe/a de Hogar
Convivencia c/s/ cohabitacin
N Hijos
N personas de su ncleo Familiar

$
Ingreso Familiar

3.

Situacin particular del consultante o del caso

Sealar si presenta alguna condicin de vulnerabilidad, tales como: violencia, discapacidad,

exclusin econmica, otra. En el caso de las causas de inters pblico, indicar sintticamente los
motivos por los cuales se le califica de tal forma (Llenar al final de la entrevista).
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4. Identificacin del reclamado/a
Nombre
Domicilio
RUN
Edad
Comuna
Telfono de
contacto
Email

5. Breve descripcin de los hechos

6. Va ingreso a clnica jurdica

Acceso espontneo
Derivacin por sugerencia de otro usuario/a
Trabajo Comunitario /Difusin de Derechos
Derivacin Centro de Atencin de la C.A.J.
Otra forma de Ingreso

Por seleccin del cuadro clnico/grupo/comunidad

Derivacin de Tribunales de Justicia
Derivacin de Organizacin Comunitaria u ONG
Derivacin de otra Clnica Jurdica

7. Descripcin de la solicitud del consultante

8. rea temtica de informacin

FAMILIA

CIVIL

PENAL

VIF
VIF Adulto Mayor
VIF Hombres
Maltrato Nios / as
Alimentos Mayores
Alimentos Menores
Reclamacin de paternidad
Impugnacin de paternidad
Cuidado Personal
Reg. Comunicacional
Adopcin
Filiacin
Declaracin de bien Fam.
Secuestro Internacional
Acuerdo de Unin Civil
Exhortos Internacionales
Divorcio Unilateral
Divorcio Mutuo Acuerdo
Separacin Judicial
Curador AD LITEM
Otros

Gestin Prejudicial
Arrendamiento
Precario/Comodato
Regularizacin de ttulos
Tercera
Juicio Ordinario
Juicios ejecutivo
Juicios sumarios
Posesiones efectivas testadas
Indemnizacin de perjuicios
Interdicciones
Resolucin de contratos
Voluntario (otros)

Delitos Contra la Propiedad

Delitos Contra las Personas
Negligencia Medica
Ley de Drogas
Otros

DERECHOS HUMANOS
Recurso de amparo
Accin de proteccin
Accin Constitucional

MEDIOAMBIENTE

CAUSA
PBLICO

Cobro de prestaciones
Nulidad de despido
Acoso Sexual
Otros

OTRAS MATERIAS ESPECFICAS

DE

Posesin efectiva
Rectificacin de Partida
Muerte Presunta
Cambio de nombre
Redaccin escrituras pblicas

POLICIA LOCAL

LABORAL
Despido Injustificado

VOLUNTARIA

INTERES

Reclamo entre vecinos

Transito
Querella infraccional
Otros

9. Resultado
NO SE ASUME EL CASO
Se deriva a otra (Indicar a cul institucin se deriva)
institucin
Falta
de
viabilidad
jurdica
Otra
razn
(especificar)
SE ASUME EL CASO
Datos de los Estudiante(s) responsable(s) del caso

Nombre

RUT

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.-

Requiere mediacin

Fecha derivacin:

E-mail

Telfono

Domicilio

II.- DATOS DE SEGUIMIENTO DE CAUSA

Tribunal:
Caratulado:
Nombre Patrocinado:
Materia:
RIT/ROL:
Fecha Ingreso Clnica (Secretaria)

RUC:
Fecha V.B.
Profesor

Fecha Derivacin Causa (Profesor)

Fecha Atencin Usuario (Entrevista)
Fecha Ingreso Tribunal- Demanda
Fecha Resolucin Provee Demanda
Fecha Notificacin Contraparte
Fecha contestacin demanda
Fechas Obtencin Medios Probatorios
Fecha Audiencia Preparatoria
Tramitacin de Oficios Previos a
Audiencia Preparatoria
Fecha Visacin Minuta de Audiencia
Preparatoria
Audiencia Preparatoria 1
Audiencia Preparatoria 2
Audiencia Preparatoria 3
Fecha Audiencia Juicio
Tramitacin de Oficios Previos a
Audiencia
Fecha Visado Minuta de Audiencia de
Juicio
Audiencia Juicio 1
Audiencia Juicio 2
Audiencia Juicio 3
Fecha de Sentencia
Inscripcin (si procede)
Gestin Extrajudicial
Recepcin de Carpeta por Alumno/a

Fecha

Atencin Usuario (ALUMNO/A Y PROFESOR)

Recepcin de Prueba Documental y Testimonial
Firma de Demanda
Aviso Audiencia Preparatoria Patrocinado
Aviso Audiencia Juicio Patrocinado

Fecha

OTRAS GESTIONES

Observaciones

Fecha

Profesor/a responsable
Fecha:.

OBSERVACIONES

VB

Clnica
Fecha:..