Sie sind auf Seite 1von 22

2014

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA

2014 CITOLOGÍA EXFOLIATIVA CARRERA PROFESIONAL TECNICA EN LABORATORIO CLINICO LIBRO 1

CARRERA PROFESIONAL TECNICA EN LABORATORIO CLINICO

LIBRO 1

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA

INTRODUCCIÓN El cáncer es un problema de salud pública a escala mundial. 10 millones de casos nuevos son detectados cada año y 6 millones mueren por la enfermedad. 231,000 mujeres mueren cada año por cáncer de cuello uterino en el mundo. El Cáncer de Cuello Uterino es la forma más frecuente en los países en desarrollo: de los 460,000 casos nuevos que ocurrieron en el año 2000, 370,000 (80%) se presentaron en estos países. En el Perú el cáncer es la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y de las infecciosas. En este contexto la asignatura de CITOLOGÍA EXFOLIATIVA está avocada en brindar conocimientos especializados al alumno de Laboratorio Clínico con la finalidad de que éste en su momento de ejercicio profesional tenga la capacidad de participar activamente en el Departamento de Anatomía Patológica así como en los Programas de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino, aplicando correctamente procedimientos pre analíticos, analíticos, post analíticos y de control de calidad en el campo de la Citología Exfoliativa.

OBJETIVOS GENERALES

En la Primera Unidad Didáctica, proporcionar al estudiante de Laboratorio Clínico, conocimientos de la anatomía, histología, fisiología y citología del aparato genital femenino. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Proporcionar conocimientos de la anatomía de los órganos genitales externos e internos; histología y citología de la vagina y el exocérvix, del endocérvix y el endometrio. Asimismo conocer la fisiología del aparato genital femenino: Eje hipotálamo hipófisis gonadal y el ciclo sexual: fase ovárica y fase uterina.

APARATO GENITAL FEMENINO

ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS

VULVA: Se caracteriza por estar húmeda permanentemente, debida a la acción de las secreciones vaginales y a las excreciones de las glándulas cutáneas.

MONTE DE VENUS: Se localiza delante de la sínfisis púbica, constituido por tejido adiposo, cubierto por piel y vellos, en forma de triángulo invertido.

LABIOS MAYORES: Formaciones en forma de repliegues redondeados, en la parte media del Periné; constituidos por tejido epitelial y conectivo, glándulas sebáceas y vello.

CLÍTORIS: órgano homólogo al pene, situado por encima del meato urinario. Provisto de una rica red venosa y sensitiva

LABIOS MENORES: son dos repliegues de piel, pequeños y delgados, sin vello, localizados entre los labios mayores y el Introito.

VESTÍBULO: Contiene el orificio vaginal - introito - , meato uretral, el himen

o los rudimentos - carúnculas himeneales- y la desembocadura de las

glándulas vestibulares de Bartholino y de Skene, ambas relacionadas a la

lubricación de los genitales.

MEATO URINARIO: Orificio en forma de hendidura, por el cual desemboca

la uretra hacia el exterior.

HIMEN: Membrana anular que cubre parcialmente la entrada a la vagina, está formado por tejido fibroso y recubierto por epitelio estratificado plano.

PERINE: Región comprendida entre la horquilla vulvar y el ano.

ORGANOS GENITALES EXTERNOS ORGANOS GENITALES INTERNOS  VAGINA: Mide entre 8 y 10 cm de

ORGANOS GENITALES EXTERNOS

ORGANOS GENITALES INTERNOS

VAGINA: Mide entre 8 y 10 cm de longitud, conformada por epitelio estratificado plano no queratinizado, capa muscular y tejido conectivo. Se inserta en el útero formando los fondos de saco (anterior, posterior y laterales).

ÚTERO: situado en la parte profunda de la pelvis,

su posición normal es

en anteversoflexión. Mide de 7 a 8 cm de longitud, por 5 a 6 cm de ancho en la parte fúndica y 4 cm de espesor. Para estudiar el útero se divide en dos partes anatómicas:

Cuerpo uterino( parte superior): Formado por tres capas anatómicas:

Externa. Cubre todo el cuerpo. Origina los ligamentos de sostén del útero.

Media (miometrio) es la capa más gruesa y resistente (12 a 15 mm. de espesor); está formada por fibras musculares lisas mezcladas con tejido elástico.

Interna (Endometrio), reviste la cavidad uterina, constituida por epitelio cilíndrico simple, glándulas, vasos sanguíneos y está rodeado de tejido conectivo; presenta cambios cíclicos por efecto hormonal, al desprenderse, da lugar a la menstruación.

hormonal, al desprenderse, da lugar a la menstruación. APARATO REPRODUCTOR FEMENINO  Cervix o cuello uterino:

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Cervix o cuello uterino: dividido en:

Endocervix:, entre el orificio interno y externo, revestido por epitelio cilíndrico simple, debajo del cual hay glándulas.

Extocervix o portio vaginalis: porción externa revestida por epitelio estratificado plano no queratinizado, no presenta glándulas.

En la unión del endocérvix con el exocérvix, el epitelio mucosecretor cambia bruscamente a epitelio pavimentoso, continuación del epitelio vaginal, sitio denominado unión escamo columnar.

TROMPAS DE FALOPIO: Son dos conductos que se extienden desde el útero hacia los ovarios. Su fisiología está orientada a posibilitar la fecundación del óvulo y conducirlo a la cavidad endometrial.

OVARIOS: Son glándulas mixtas que producen los gametos femeninos (óvulos) y las hormonas (estrógenos y progesterona) que controlan la fecundación, la implantación del óvulo y la gravidez

la fecundación, la implantación del óvulo y la gravidez ESTRUCTURA DEL OVARIO (A) Y EL DESARROLLO

ESTRUCTURA DEL OVARIO (A) Y EL DESARROLLO FOLICULAR (B)

HISTOLOGIA DE LA VAGINA Y EXOCERVIX

En ambos casos está constituido por epitelio poliestratificado plano no queratinizado. Se puede observar en el epitelio que recubre estos órganos cuatro capas histológicas:

Capa basal profunda: compuesta por una sola hilera de células basales que actúa a manera de célula de reserva.

Capa basal externa: en esta capa se encuentran las células parabasales, encargadas de la renovación real del epitelio.

Capa intermedia: en ella se encuentran las células intermedias pequeñas y hacia arriba, las células intermedias grandes.

Capa superficial: formada por las células superficiales, representa el estado final de la diferenciación y maduración del epitelio que recubre el exocérvix y la vagina.

Capa Superficial

Capa Intermedia

Capa basal Externa

Capa basal Profunda

Capa Intermedia Capa basal Externa Capa basal Profunda Células Superficiales Células Intermedias Grandes Células

Células Superficiales

Células Intermedias Grandes

Células Intermedias Pequeñas

Células Parabasales

Células basales

Estructura del epitelio vaginal de una mujer en edad fértil, con la nomenclatura histológica y citológica

HISTOLOGÍA DEL ENDOCÉRVIX Y ENDOMETRIO

HISTOLOGÍA DEL ENDOCÉRVIX La mucosa endocervical presenta un estroma y un epitelio monoestratificado cilíndrico alto. En el epitelio se pueden distinguir dos tipos celulares: las células secretoras y las células ciliadas.

Las células más numerosas son las secretoras. Las células ciliadas se hallan distribuidas en forma aislada o en pequeños grupos por todo el conducto cervical. La transición entre el epitelio escamoso externo y la mucosa endocervical es brusca. Durante la edad fértil está situado por lo general en el orificio uterino externo; en la menopausia hacia el interior del conducto.

externo; en la menopausia hacia el interior del conducto. UNION ESCAMO COLUMNAR. Límite normal entre el

UNION ESCAMO COLUMNAR. Límite normal entre el epitelio plano y el epitelio cilíndrico en el cuello uterino (Unión escamo-columnar). El epitelio plano poliestratificado plano no queratinizado se transforma abruptamente en el epitelio cilíndrico de una sola hilera compuesto predominantemente de células secretoras.

HISTOLOGÍA DEL ENDOMETRIO El epitelio cilíndrico simple reviste tanto la superficie de la cavidad uterina (epitelio superficial), como los tubos glandulares situados en el estroma (epitelio glandular). Presentan células secretoras y células ciliadas que presentan constantemente once cilios. El estroma del endometrio está sujeto a modificaciones estructurales de causa hormonal. Durante la época reproductiva se distinguen en el ciclo dos fases:

Fase de Proliferación: en la primera mitad del ciclo menstrual, se produce un considerable crecimiento de forma tubular de las glándulas. Esta proliferación es ocasionada por los estrógenos que se forman en el folículo ovárico.

por los estrógenos que se forman en el folículo ovárico. EPITELIO GLANDULAR NORMAL DEL ENDOMETRIO. Fase

EPITELIO GLANDULAR NORMAL DEL ENDOMETRIO. Fase de Proliferación. La Luz de las glándulas tiene forma tubular.

Fase de Secreción: El cuerpo amarillo que aparece después de la ovulación, desencadena una intensa actividad secretora del epitelio glandular mediante la influencia de la progesterona. Las glándulas adquieren el denominado” patrón

hoja de

en

mediante la influencia de la progesterona. Las glándulas adquieren el denominado” patrón hoja de en sierra”.

sierra”.

FASE DE SECRECIÓN: La luz glandular muestra el característico patrón de hoja de sierra.

FISIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-GONADAL El eje hipotálamo-hipófisis-gonadal controla la síntesis hormonal ovárica a través de factores liberadores (GnRH) y hormonas gonadotropicas (LH, FSH); los esteroides ováricos ejercen una retroalimentación negativa sobre el hipotálamo y la hipófisis.

A. Estructura Anatómica y Fisiológica.

I. Hipotálamo: produce los factores liberadores (Hormona Liberadora de Gonadotropinas: GnRH) que determinan la liberación de hormonas especificas de la adenohipofisis: la hormona Luteinizante o LH y la hormona Folículo Estimulante o FSH ( las gonadotropinas hipofisarias)

II. Hipófisis: Presenta dos lóbulos: El lóbulo anterior o adenohipofisis y el lóbulo posterior o neurohipofisis. La adenohipofisis regula las funciones del ovario mediante la producción de las hormonas FSH y LH (gonadotropinas), que actúan directamente sobre los ovarios y también en forma indirecta mediante los sistemas de retroalimentación. Acciones de la FSH sobre el ovario: Estimula el crecimiento del

folículo ovárico conduciéndolo hasta los diversos grados de maduración. Acción de la LH sobre el ovario: Estimula con la FSH el desarrollo del folículo de Graaf, mantiene la función secretora del cuerpo lúteo y la ovulación. III. Ovarios: Son glándulas mixtas que producen los gametos femeninos (óvulos) y las hormonas (estrógeno y progesterona) que controlan la fecundación, la implantación del óvulo y la gravidez

A. Estrógenos: elaborados por las células de la granulosa y de la teca interna de los folículos en crecimiento; alcanza niveles máximos hasta que se produce la ovulación, decayendo después.

B. Progesterona: Son sintetizadas por el cuerpo amarillo. Prepara el

útero para la anidación ovular. Alcanza niveles máximos a partir del día 14 hasta el día 28 del ciclo. B. Inhibina: Actúa sobre las gonadotropinas hipófisaria, suprimiendo la producción de FSH.

C. Activina: Tiene la función inversa que la inhibina ya que ésta hormona estimula la producción de FSH.

ya que ésta hormona estimula la producción de FSH. EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-GONADAL CICLO SEXUAL FEMENINO La

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-GONADAL

CICLO SEXUAL FEMENINO

La interrelación dinámica existente entre el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios posibilita la característica periodicidad del ciclo sexual femenino normal. El ciclo sexual femenino es una serie de acontecimientos durante los cuales un óvulo maduro sale del ovario hacia el interior del aparato reproductor cada 28- 32 días. En el aparato reproductor se produce una serie de cambios destinados a preparar la fertilización. Las variaciones hormonales que se observan durante

el ciclo son las responsables de estos cambios, así como del posible embarazo. Divisiones del Ciclo Sexual Femenino.

Fase Ovárica: Participan la FSH y la LH. Tiene como objetivo fundamental la formación del folículo. Se divide en tres etapas:

o

Fase folicular: formació0n del folículo de Graaf.

o

Ovulación: El estrógeno ejerce un papel fundamental en el desencadenamiento de la ovulación. La ovulación se produce a las 24- 36 horas después del pico del estrógeno.

o Fase Lútea: El cuerpo lúteo, es una glándula endocrina que se forma luego de la ruptura folicular (expulsión del óvulo), secreta grandes cantidades de progesterona y un poco de estrógenos. Si se produce la implantación, la placenta secreta una hormona llamada Gonadotropina Coriónica (GCH). Esta hormona mantiene al cuerpo lúteo, y los niveles de progesterona continúan elevándose, manteniendo al endometrio e impidiendo el crecimiento folicular.

Fase Uterina: (ciclo endometrial).Bajo la acción sucesiva de estrógenos y

progesterona producidas en el ovario, la mucosa endometrial experimenta cambios cíclicos en su estrato funcional que se diferencian en tres partes:

o

Proliferativa o Estrogenica (Días del 5 al 13 del ciclo).

o

Secretora o Progestacional (Días del 14 al 28 del ciclo).

o

Menstrual o de Disgregación (Días del 1 al 4 del ciclo).

Esquema que correlaciona los fenómenos en el desarrollo folicular, la ovulación, las interrelaciones hormonales y el ciclo menstrual, FSH, hormona estimulante del folículo; LH, hormona luteinizante.

CITOLOGÍA DE LA VAGINA Y DEL EXOCERVIX

Se distinguen cuatro grupos diferentes de células en el epitelio vaginal:

Células Basales Se originan en el estrato basal. Miden de 12 a 20µm de diámetro,. Tienen forma redondeada u oval. Su citoplasma es cianófilo intenso. El núcleo vesiculoso mide de 8 a 10µm, es central y ocupa más de 1/3 del área celular, la estructura de la cromatina es fina, granulosa y está intensamente teñida. Por lo

común, en los frotis citológicos no aparecen células basales, incluso en las atrofias más intensas; su presencia indica siempre una alteración epitelial.

su presencia indica siempre una alteración epitelial. CÉLULAS BASALES: Célula pequeña redondeada con citoplasma

CÉLULAS BASALES: Célula pequeña redondeada con citoplasma cianófilo denso y núcleo grande central. Se acompaña de células de capas altas y aislados polimorfonucleares. Los núcleos tienen la cromatina fina. (40X).

Células Parabasales Miden entre 15 a 30µm de diámetro. Su citoplasma, redondeado u oval, es denso y cianófilo, algo más claro que las células basales. Su núcleo mide de 9 10µm, es de posición central y presenta una fina estructura reticular. Se destruyen rápidamente por autólisis degenerativa (citoplasma tumefacto, límites

una fina estructura reticular. Se destruyen rápidamente por autólisis degenerativa (citoplasma tumefacto, límites

desdibujados), el núcleo inicialmente disminuye de tamaño, se deforma y es hipercromático, luego adopta un aspecto borroso y se tiñe mal. Predominan en las extensiones atróficas de la infancia y de la menopausia. Son muy poco frecuentes durante la edad fértil. En este caso se originan casi siempre a partir de alteraciones epiteliales.

originan casi siempre a partir de alteraciones epiteliales. CÉLULAS PARABASALES Son células de tamaño variable, forma

CÉLULAS PARABASALES Son células de tamaño variable, forma ovalada, citoplasma cianófilo y núcleos centrales. Se observan otras de parecido tamaño poligonales y de citoplasmas menos densos que son de capa intermedia baja. Se observan núcleos desnudos debido a la naturaleza delicada del citoplasma. (40X).

o

Células post partum, son una variedad de células parabasales que se encuentran en el puerperio. Presentan el citoplasma finamente vacuolizado, a veces con aspecto espumoso, por lo general el núcleo está situado en el

borde

célula.

la

de

finamente vacuolizado, a veces con aspecto espumoso, por lo general el núcleo está situado en el

CELULAS POSPARTUM. Células parabasales del periodo posparto. Contienen

glucógeno y presentan citoplasma claro y borde celular engrosado. ( )

y presentan citoplasma claro y borde celular engrosado. ( ) Células Intermedias Presentan núcleo vacuolizado y

Células Intermedias Presentan núcleo vacuolizado y un mayor grado de diferenciación que las células parabasales. Hay un cambio de la relación núcleo-citoplasma y se modifica la forma de la célula, adoptando una forma poligonal. En un frotis pueden distinguirse dos tipos:

o Células Intermedias pequeñas: tienen forma alargada-oval, con frecuencia poligonal. Su diámetro oscila entre 25 y 40µm. El citoplasma cianófilo claro. Los bordes celulares son por lo general ligeramente plegado o enrollados. No contienen glucógeno. Su núcleo vesicular redondo-oval mide de 7 a 9µm, contiene cromatina reticulada o finamente granulada, es de posición central o excéntrica. En este grupo se incluyen a las células naviculares llamadas así por su forma de barca, presentan bordes citoplasmáticos intensamente teñidos. El núcleo por lo general, alargado, es excéntrico. Estas células son características del embarazo, pero también se ocurre ante la influencia de los gestágenos, insuficiencia de estrógenos y por efecto andrógénico.

insuficiencia de estrógenos y por efecto andrógénico. CÉLULAS NAVICULARES: particularmente asociadas con el

CÉLULAS NAVICULARES: particularmente asociadas con el embarazo. También se pueden observar en la atrofia, durante la lactancia, o asociadas con los andrógenos.

o Células Intermedias grandes tienen un diámetro entre 40 y 60µm. Su citoplasma es cianófilo o eosinófilo, los bordes citoplasmáticos están ligeramente doblados e incluso extendidos o completamente planos. Bajo la influencia de la progesterona acumulan glucógeno, esta es la razón por la que estas células pueden ser lisadas por las bacterias de Doderlein (fenómeno fisiológico normal llamado citólisis bacteriana). El núcleo mide de 6 a 8µm, con cromatina muy fina. Estas células predominan en la segunda mitad del ciclo (luteínico) donde descaman en grupos. También abundan en la mayor parte de las amenorreas.

También abundan en la mayor parte de las amenorreas. CÉLULA INTERMEDIA GRANDE: Célula con citoplasma
También abundan en la mayor parte de las amenorreas. CÉLULA INTERMEDIA GRANDE: Célula con citoplasma

CÉLULA INTERMEDIA GRANDE: Célula con citoplasma cianófilo, poligonal y amplio,

con núcleo

 

pequeño,

central

y

vesicular. A la

derecha

se

observa

cubierta

con

lactobacilos (100X).

 

CITÓLISIS BACTERIANA. Por acción de bacilos de Döderlein que componen la flora normal vaginal. La acción de estas bacterias causa la lisis de las células intermedias ricas en glucógeno, observándose núcleos desnudos no alterados.

Células Superficiales Tienen un origen en las capas más superiores del estrato superficial. Son iguales a las células intermedias, en tamaño y forma, pero se diferencian por su núcleo picnótico (negros) que mide menos de 6µ. El citoplasma es muy fino y transparente. Los bordes celulares están ligeramente doblados. Por influencia estrogénica están completamente extendidas y cambia su afinidad cianófila por eosinófila representando el mayor grado de diferenciación. En condiciones normales, sólo predominan en la primera mitad del ciclo, alrededor del tiempo de ovulación. Son escasas durante el resto del ciclo. Las células superficiales presentan en ocasiones granulaciones citoplasmáticas ya sea alrededor del núcleo (granulaciones lipídicas o complejos de ARN) o distribuidas en toda la célula (gránulos de pigmento hemático).

en toda la célula (gránulos de pigmento hemático). CÉLULA SUPERFICIAL: Célula con amplio citoplasma
en toda la célula (gránulos de pigmento hemático). CÉLULA SUPERFICIAL: Célula con amplio citoplasma

CÉLULA SUPERFICIAL: Célula con amplio citoplasma eosinófilo o cianófilo, de forma

poligonal muy delgado y claro. Núcleo picnótico central

(100X).

CITOLOGÍA DEL ENDOCERVIX

Células Endocervicales Secretoras Pueden ser alargadas simples o con dilatación basal, también existen otras cortas y anchas. El citoplasma es finamente vacuolizado y adquiere una tonalidad amarillenta o azulada. El núcleo es finamente granulado y se ubica ya sea en el cuerpo celular o es completamente basal, su forma puede variar dependiendo de la presión del moco. Vistas de perfil muestran una disposición en “empalizada”; observadas por encima presentan una imagen en “panal”.

observadas por encima p resentan una imagen en “panal”. CÉLULAS ENDOCERVICALES SECRETORAS EN EMPALIZADA CÉLULAS

CÉLULAS ENDOCERVICALES SECRETORAS EN EMPALIZADA

CÉLULAS ENDOCERVICALES SECRETORAS EN EMPALIZADA CÉLULAS ENDOCERVICALES EN PANAL Células Endocervicales

CÉLULAS ENDOCERVICALES EN PANAL

Células Endocervicales Ciliadas

Son alargadas y su grosor no presenta grandes variaciones. El borde libre que es más ancho presenta unas 20 fibrillas vibrátiles (cilios), que se tiñen de rojo con la tinción de Papanicolaou. Debajo de los cilios se encuentra un borde grueso rojizo, en algunos casos es la única evidencia de la presencia de estas células. El citoplasma es vacuolizado cianófilo y presenta un núcleo de posición central a diferencia de las células secretoras.

posición central a diferencia de las células secretoras. CÉLULAS ENDOCERVICALES CILIADAS EN EMPALIZADA CITOLOGÍA

CÉLULAS ENDOCERVICALES CILIADAS EN EMPALIZADA

CITOLOGÍA DEL ENDOMETRIO

Estas células sólo experimentan exfoliación durante las hemorragias uterinas como la menstruación, e incluso es este caso, están mal conservadas. En los tubos glandulares predominan las células secretoras, mientras que en el epitelio que reviste la cavidad uterina existe un porcentaje mayor de células ciliadas. En la fase proliferativa (folicular), presentan escaso citoplasma, y los núcleos se hallan más cerca unos de otros; durante la fase secretora (luteínica) los núcleos están separados, ya que existe un mayor volumen de citoplasma. Los núcleos de las células epiteliales son redondos u vales; su volumen es uniforme con cromatina finamente granular.

Las extensiones endometriales muestran un aspecto polimorfo, además de ellas, también se encuentran histiocitos, linfocitos y células plasmáticas (éxodo). En el diagnóstico diferencial frente a las células cilíndricas endocervicales, éstas poseen más citoplasma, suelen encontrarse en mayor número, y se agrupan en panal bien definido. Los agregados del endometrio son más compactos, menos regulares, con núcleos más oscuros.

más compactos, menos regulares, con núcleos más oscuros. CÉLULAS ENDOMETRIALES: muestran un agregado celular

CÉLULAS ENDOMETRIALES: muestran un agregado celular compacto no regular, con núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma.

regular, con núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma. “EXODO DE CÉLULAS ENDOMETRIALES. Las densas

“EXODO DE CÉLULAS ENDOMETRIALES. Las densas aglomeraciones de las células glandulares endometriales rodeadas de histiocitos

ACTIVIDADES EN EL AULA

o

Realice un resumen biográfico de

George Papanicolaou y resalte su

aporte en el diagnóstico y pronóstico de la prevención del Cáncer de

cuello uterino.

o

Realice un mapa conceptual de la histología del Exocérvix, Endocérvix y endometrio. Enumere las diferencias y similitudes y función de cada uno de los tejidos mencionados

o

Realice un mapa conceptual del Ciclo Sexual Femenino.

o

Realice un esquema indicando las diferencias morfológicas entre las células que comprenden el epitelio poliestratificado plano no queratinizado.

ACTIVIDADES DE EXTENSIÓN

o

Investigue acerca de la Epidemiología del Cáncer en el Perú a partir del año 2000.

o

Investigue acerca de la incidencia del Cáncer de Cuello Uterino y de Mama en Lima Metropolitana a partir del año 2000.

o

Mencione y realice un breve comentario acerca de los factores desencadenantes de del Cáncer de cuello uterino.

o

¿Qué importancia tiene la educación en la prevención del cáncer en general? Proponga 10 ideas concretas sobre este tema.

Bibliografía:

1. Soost, Hans-Jurgen. 2000. Diagnóstico Citológico en ginecología. 4 ta Edición. Editorial Toray, España. 2. Lynch Rafael. Métodos de Laboratorio. 2 da Edición. Philadelphia. Editorial Interamericana. 1999.

3.

Nauth, Hans Friedrich. 2004. Citodiagnóstico Ginecológico. 1 era Edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina.

4. Miraval Toledo, María. 2005. Manual de procedimientos diagnósticos en Citología cérvico uterina. Serie de Normas Técnicas N° 43. Instituto Nacional de Salud. Perú.

5. Takahashi, Masayoshi. 1990. Citología del Cáncer. 2 da Edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina.