Percepção Dos Ortodontistas Quanto À Época Ideal

UNIVERSIDADE METODISTA DE SO PAULO
FACULDADE DA SADE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
PERCEPO DOS ORTODONTISTAS QUANTO POCA IDEAL

PARA O TRATAMENTO ORTODNTICO DA M OCLUSO DE
CLASSE II DE ANGLE
ARMANDO KOICHIRO KAIEDA
SO BERNARDO DO CAMPO
2011
UNIVERSIDADE METODISTA DE SO PAULO

FACULDADE DA SADE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
PERCEPO DOS ORTODONTISTAS QUANTO POCA IDEAL

PARA O TRATAMENTO ORTODNTICO DA M OCLUSO DE
CLASSE II DE ANGLE
Dissertao apresentada a Faculdade

da Sade da Universidade Metodista
de So Paulo UMESP, como parte
dos requisitos para obteno do Ttulo
de MESTRE pelo Programa de PsGraduao em Odontologia, rea de
Concentrao em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini
SO BERNARDO DO CAMPO
2011
FICHA CATALOGRFICA
Kaieda, Armando Koichiro

K122p
Percepo dos ortodontistas quanto poca ideal para o tratamento

ortodntico da m ocluso de classe II de angle / Armando Koichiro
Kaieda. 2011.
79 f.
Dissertao (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Sade da

Universidade Metodista de So Paulo, So Bernardo do Campo, 2011.
Orientao: Marco Antonio Scanavini
1. Percepo (Ortodontia) 2. M ocluso de Angle Classe II

3. Ortodontia I.Ttulo.
D. Black
D4
DEDICATRIA
A meus pais e irmos pelo amor

incondicional, pelo encorajamento e
compreenso, sem o qual nada disso
seria possvel.
Aos amigos e amigas, minha segunda

famlia, pelos laos fraternos e de
respeito
Walter Elias Disney
KAEIDA, A. K. Percepo dos Ortodontistas quanto poca

ideal para o tratamento ortodntico da m ocluso de Classe II
de Angle. 2011. 79p. Dissertao (Mestrado em Ortodontia)
Faculdade da Sade, Universidade Metodista de So Paulo, So
Bernardo do Campo, 2011.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar, por meio de questionrio, a percepo dos
ortodontistas quanto a poca ideal para o tratamento ortodntico da m
ocluso de Classe II de Angle, avaliar a eficincia deste tipo de tratamento em
uma ou duas fases e identificar os diversos mtodos de tratamento utilizados. A
amostra constituiu de 163 ortodontistas brasileiros que responderam ao
questionrio via e-mail. O questionrio continha perguntas do tipo aberta, semi
aberta e fechada, e, para sua validao, foi realizado um teste piloto entre 15
ortodontistas, participantes ou ex-alunos do Programa de Ps-graduao em
Odontologia da Universidade Metodista de So Paulo, que no foram inclusos
neste trabalho. Os dados foram tabulados com a utilizao de frequncia
absoluta (n) e frequncia relativa (%). Para verificar a correlao entre as
variveis ordinais foi utilizado o Coeficiente de Correlao de Spearman. Para
verificar a associao entre variveis qualitativas nominais foi utilizado o teste
do qui-quadrado. Em todos os testes foi adotado nvel de significncia de 5%
(p<0,05). Todos os procedimentos estatsticos foram executados no programa
Statistica v.5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA). Observou-se que os ortodontistas
brasileiros preferem tratar os pacientes portadores da m ocluso de Classe II
durante a fase da dentadura mista tardia, onde a procura por tratamentos nos
consultrios e/ou clnicas tem maior ocorrncia entre 10 a 13 anos e no sexo
feminino. Dentre as modalidades de tratamento, verificou-se que 25 a 50% dos
profissionais tratam seus pacientes em duas fases, seja na utilizao do
Aparelho Extra Bucal (49,1%), Bionator (33,1%) ou propulsores mandibulares,
como APM (17,8%), e, Elsticos Classe II (8,6%).
Palavras-chave: Percepo; M Ocluso de Angle Classe II; Ortodontia.
KAEIDA, A. K. Percepo dos Ortodontistas quanto poca

ideal para o tratamento ortodntico da m ocluso de Classe II
de Angle. 2011. 79p. Dissertao (Mestrado em Ortodontia)
Faculdade da Sade, Universidade Metodista de So Paulo, So
Bernardo do Campo, 2011.
ABSTRACT
The aim of this study was to verify, through a questionnaire, the perceptions of
orthodontists as the ideal time for orthodontic treatment of malocclusion of
Angle Class II, evaluate the effectiveness of this treatment in one or two phases
and identify the various methods treatment used. The sample consisted of 163
Brazilian orthodontists who send e-mail. The questionnaire contained questions
such as open, half open and closed, and for its validation, a pilot test was
conducted among 15 orthodontists, participants and ex-student of the Graduate
Program in Dentistry, Methodist University of Sao Paulo, who did not were
included in this study. Data were tabulated with the use of absolute frequency
(n) and relative frequency (%). To verify the correlation between ordinal
variables we used the Spearman correlation coefficient. To investigate the
association between qualitative variables we used the nominal chi-square. In all
tests, significance level of 5% (p <0.05). All statistical procedures were
performed with the Statistica V. 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA). It was observed
that the Brazilian orthodontists prefer to treat patients with Class II malocclusion
during the late mixed dentition, where demand for treatment in clinics and / or
clinics has occurred mostly between 10 to 13 years, and female. Among
treatment modalities, it was found that 25 to 50% of professionals treat their
patients in two phases, is the use of Extra Oral Appliance (49.1%), Bionator
(33.1%) or Fixed Orthopedics Appliance, such as APM(17.8%), and Class II
elastics (8.6%).
Keywords: Perception; Malocclusion, Angle Class II; Orthodontics.
SUMRIO
INTRODUO ................................................................................ 11
REVISO DA LITERATURA ........................................................... 14

2.1
Epidemiologia das ms ocluses .................................................... 14
2.2
Tratamento da m ocluso de Classe II em duas fases ................. 19
2.3
Tratamento da m ocluso de Classe II em uma fase .................... 30
PROPOSIO ................................................................................ 37
MATERIAL E MTODOS ................................................................ 39

4.1
Amostra ........................................................................................... 39
4.2
Coleta de dados .............................................................................. 39
Quadro 1.............................................................................................................................. 41
4.3
Mtodos........................................................................................... 42
4.4
Anlise de dados ............................................................................. 43
RESULTADOS ................................................................................ 45
DISCUSSO ................................................................................... 59
CONCLUSES ............................................................................... 66
Introduo
11
1 INTRODUO
No Brasil, em 2007, a porcentagem de indivduos de 12 anos que

apresentavam m ocluso era de 58,14%, e, de 15 a 19 anos com 53,23%38. A
m ocluso de Classe II no possui a maior prevalncia entre as ms ocluses,
nem na dentio decdua (29,8%), e nem na dentadura mista (20,2%) numa
populao7, e seu tratamento, envolve anlise de vrios fatores para se chegar
num correto diagnstico e plano de tratamento50.
A m ocluso de Classe II presente na dentio decdua no se auto
corrige, e, persiste durante a fase de dentadura mista2. H autores que
sugerem iniciar o tratamento da Classe II na dentio decdua, na dentadura
mista, ou at, esperar a erupo de todos os dentes permanentes 32.
Tratamento precoce o tratamento iniciado na dentio decdua ou mista
com intuito de melhorar a relao dental e/ou esqueltica antes da erupo da
dentio permanente8. A m ocluso de Classe II, por possuir diversas
modalidades teraputicas, continua gerando dvidas e indecises ao
ortodontista na melhor abordagem para o tratamento10, sendo que, por muitas
vezes, os aparelhos ortopdicos desafiam at a concepo da morfogentica
individual na tentativa de produzir algum efeito na mandbula.
Dentre as diversas modalidades de tratamento da m ocluso de Classe II,
pode-se resumir em dois protocolos, levando-se em considerao a poca de
interveno. O tratamento precoce - em duas fases, e o tratamento tardio - em
uma nica fase49. E para iniciar o tratamento em duas fases, considerado
alguns fatores, como: 1. Na pr-adolescncia (8 11 anos), limitado a corrigir a
distocluso de molar, sobressalincia, sobremordida e alinhamento dos
incisivos (1 fase), seguida da 2 fase, para tratamento corretivo, durante a
adolescncia (12 15 anos) para finalizar o tratamento. 2. Interveno durante
a adolescncia para correo total do problema31.
.
12
Os que defendem em duas fases, relatam que o tratamento visa obter

correo da m ocluso pelo controle do crescimento, reduzindo o tratamento
posterior total na dentio permanente22,57. E, os que defendem o tratamento
em uma nica fase, relatam que o controle ortodntico do crescimento
considerado hipottico4,6,10,13,15,23,24,29,33,35,54, e o tratamento com aparelhos por
tempo longo tende a comprometer a cooperao e o interesse do paciente,
causando uma resistncia ao uso de aparelhos na segunda fase do
tratamento34,58, como tambm, existe uma dvida de que o tratamento precoce
realmente possa produzir maior estabilidade3. Diante
da
controvrsia
na
literatura e da carncia de informao sobre a poca em que os pacientes

Classe II so tratados no Brasil, resolveu-se elaborar tal pesquisa.
Reviso da Literatura
Reviso da Literatura 14
2 REVISO DA LITERATURA
A m ocluso de Classe II envolve diversos tipos de modalidade de

tratamento, pois so influenciadas pela idade de interveno, severidade,
outras caractersticas associadas a esta m ocluso, colaborao do paciente
e etc. Com a finalidade de apresentar a reviso da literatura de maneira
didtica, permitindo uma visualizao mais clara e objetiva dos temas
estudados, esta foi distribuda cronologicamente, da seguinte forma:
Epidemiologia das ms ocluses;
Tratamento da m ocluso de Classe II em duas fases;
Tratamento da m ocluso de Classe II em uma fase.
2.1 Epidemiologia das ms ocluses
SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN ADE51 (1990) realizaram um

levantamento epidemiolgico na cidade de Bauru (SP Brasil) em indivduos
com idade variando entre 7 a 11 anos na dentadura mista em ambos os sexos,
numa amostra de 2416 indivduos. O trabalho mostrou uma proporo de que
88,5% apresentavam m ocluso na populao estudada. Sendo que 55%
eram de Classe I, 42% eram de portadores da m ocluso de Classe II e 3%
por Classe III de Angle.
GOTTLIEB; NELSON; VOGELS26 (1991) realizaram um estudo com
8901 ortodontistas nos EUA, revelando que 25% dos pacientes estavam sendo
tratados em duas fases. Para o estudo foi aplicado um questionrio. Esta
percentagem significou 1/3 de todas as crianas em tratamento ortodntico nos
EUA.
Segundo os autores, CROWTHER; HARKNESS; HERBISON16 (1997), o

ndice que verifica necessidade de tratamento ortodntico o IOTN (ndice de
necessidade de tratamento ortodntico) com componentes DHC (Dental Health
Component) e AC (Aestethic Component). Sendo que o escore do DHC
baseado na m ocluso mais grave observada, no entanto ignora o efeito
acumulativo de vrias ms ocluses menores e AC o componente esttico.
NGAN; BYCZEK; SCHEICK41 (1997) realizaram um estudo comparativo
entre pacientes Classe II (n=20) e pacientes Classe I (n=20) com idade de 7 a
14 anos todos do sexo feminino. Para comparao foi utilizado a anlise de
Tensor que calcula a quantidade e direo de crescimento utilizando anlise
cefalomtrica. No foram observadas diferenas estatisticamente significantes
quanto ao tamanho da base do crnio. Foi observada uma posio mais
retrusiva da mandbula na Classe II em relao Classe I. O comprimento da
mandbula e do corpo foi menores no perodo de crescimento puberal. A
diferena maxilo mandibular (ANB) que estava apresenta aos 7 anos de idade
persistiu durante a fase de crescimento puberal nos pacientes Classe II. As
diferenas esquelticas permaneceram aps o crescimento em pacientes que
no receberam tratamento ortodntico. Os resultados sugerem que a Classe II
pode ser detectada precocemente.
BIZIO;
COSTA;
FILHO7
(2005)
realizaram
um
levantamento
epidemiolgico da m ocluso e sua distribuio quanto ao sexo e a idade, em

crianas de 3 a 9 anos no Distrito de Entre Rios em Guarapuava-Pr. No estudo
participaram 49 crianas com dentio decdua completa (21 do sexo feminino
e 28 do sexo masculino), 77 em estgio de dentadura mista (39 do sexo
feminino e 38 do sexo masculino). Os autores encontraram 24,5%
apresentavam ocluso normal na dentio decdua e 23,4% com ocluso
normal na dentadura mista. Sendo que foi observado que entre os indivduos
na dentio decdua, a m ocluso de Classe I foi a mais prevalente com
67,5%, seguida da Classe II com 29,8% e Classe III com 2,7%. Em relao a
dentadura mista, a m ocluso de Classe I foi presente em 74,5%, seguida da
Classe II com 20,2% e Classe III com 5,1%. Os autores concluram que em
ambos os estgios, a m ocluso no exibiu diferenas significantes em
relao ao sexo e que houve uma reduo da prevalncia de m ocluso em

crianas com mais idade.
MARQUES et al.35 (2005) realizaram um estudo sobre a prevalncia da
m ocluso e a necessidade de tratamento ortodntico como fator de impacto
no dia a dia em escolares de 10 a 14 anos de Belo Horizonte. O estudo deu
nfase no enfoque social. A amostra foi escolhida de modo aleatrio de 333
crianas e foi utilizado o ndice de Esttica Dental (Dental Aesthetic Index DAI), tambm foram vistos o nvel scio-econmico idade, sexo, nvel de
escolaridade da me, desejo de tratamento relatado pelo escolar, opinio dos
pais quanto esttica bucal e quanto necessidade de tratamento ortodntico
do filho. Outra varivel verificada era quando os pais se manifestavam da
necessidade em receber tratamento (neste caso, o mesmo era questionado do
por que este ainda no estava sendo tratado). Concluram que h uma grande
prevalncia de m ocluso na faixa etria estudada, foi encontrada correlao
entre a necessidade de tratamento e auto percepo de necessidade de
tratamento, e que os fatores psicossociais deveriam ser incorporados como
critrio na considerao no tratamento ortodntico.
DIAS19 (2006) realizou em levantamento epidemiolgico e avaliou a
necessidade de tratamento ortodntico de escolares de 9 a 12 anos, da rede
de ensino estadual da cidade de Nova Friburgo, no Rio de Janeiro, por meio do
ndice IOTN (componente DHC-Dental Health Component e AC - Aestethic
Component) numa amostragem de 407 crianas. Objetivou verificar se o sexo,
idade, dentio, necessidade esttica de tratamento, relao de molar,
sobressalincia exagerada, sobressalincia negativa, apinhamento, mordida
aberta, sobremordida exagerada e mordida cruzada esto relacionados
necessidade de tratamento ortodntico avaliada pelo DHC. A percepo
esttica quanto necessidade de tratamento pelas crianas e dos seus
responsveis foi avaliada pelo AC. Tambm foi avaliada se a necessidade de
tratamento estabelecido pelo ndice DHC tem correlao com o interesse da
criana e dos seus responsveis. A autora verificou que 80,2% das crianas
apresentaram m ocluso, a necessidade de tratamento foi identificada em
34,2% pelo ndice DHC (avalia o componente da sade dental e funcional). A
percepo das crianas quanto a necessidade esttica de tratamento foi menor

que a avaliao profissional, e o interesse por procura de tratamento foi maior
pelas crianas e responsveis.
DANAIE; ASADI; SALEHI18 (2006), realizaram um levantamento
epidemiolgico com 3776 crianas Iranianas entre 7 a 9 anos, para verificar a
distribuio e o tipo de m ocluso entre crianas. Os autores observaram que:
30,6% apresentaram ocluso normal, 47,4% apresentavam m ocluso de
classe I, 13,7% Classe II diviso 1 e 1% com Classe II diviso 2.
PRABU et al.45 (2008) realizaram um levantamento epidemiolgico
correlacionando a situao scio-econmica com a necessidade de tratamento
ortodntico com uma populao da ndia entre 13 a 25 anos de idade. No
estudo foi utilizado o ndice IOTN em 270 indivduos. Uma das perguntas do
questionrio era: Voc acha que precisa alinhar os seus dentes?. Concluram
que a questo scio-econmica afeta o ndice de necessidade de tratamento.
Quando se trata da percepo individual, verificou-se que no houve
correlao. Os autores encontraram um desencontro entre a necessidade de
tratamento e o desejo por um tratamento. Os autores consideraram este fato
como preocupante.
MARTINS; LIMA37 (2009) realizaram um levantamento epidemiolgico
sobre as ms ocluses entre escolares de 10 a 12 anos de idade no Cear,
sendo 107 do sexo masculino e 157 do sexo feminino. O estudo utilizou a
classificao de Angle para determinar as ms ocluses. E as caractersticas
estudadas foram a sobressalincia, sobremordida, apinhamentos e diastemas
na linha mdia. Foram encontrados 25,8% com ocluso normal, 47,7% com m
ocluso de Classe I, 22,3% com m ocluso de Classe II e 4,2% de Classe III
de Angle. No foram encontradas diferenas estatisticamente significantes
entre sexo e a idade. 30,3% apresentaram sobremordida normal, 50% com
sobressalincia normal, 62,5% apresentaram apinhamento dental e em 14,8%
diastemas na linha mdia. Os autores concluram que a m ocluso mais
prevalente foi a de Classe I, no havendo distino entre sexo e idade, Houve
um aumento da sobremordida e sobressalincia na maioria dos casos, uma
alta ocorrncia de apinhamento e poucos casos de diastemas na linha mdia.
SHARMA48 (2009) realizou um levantamento com 700 indivduos entre 7

a 48 anos utilizando o IOTN como meio de verificar a incidncia da m ocluso
em Nepal. Os resultados mostraram que a Classe I foi presente em 67,5% dos
casos, Classe II com 28,8%, e, Classe III com 3,7%. O grupo que mais
apresentou as ms ocluses estava na faixa etria de 12 a 24 anos, sendo que
a proporo foi de 2:1 para as mulheres. Tambm foi observada que 62%
apresentavam grande necessidade de tratamento, 28,1% necessidade
moderada, e 9,9% pequena necessidade. Concluiu que a maioria dos
pacientes que foram clnica, realmente precisava de tratamento ortodntico.
DANAEI; SALAHI17 (2010) realizaram um estudo para verificar se h
uma relao entre a situao scio-econmica, tamanho da famlia, grau de
escolaridade dos pais, influncia do sexo, do emprego do pai com a auto
percepo da necessidade de tratamento ortodntico. O estudo foi realizado
entre indivduos de nacionalidade Iraniana entre 12 a 15 anos de idade, dos
quais 450 eram do sexo masculino e 450 do sexo feminino. Os indivduos
foram submetidos a exame clnico e convidados a preencher um questionrio.
Foi utilizado o ndice de esttica dental (DAI - Dental Aesthetic Index) de
acordo com World Health Organization Guidelines. Os resultados mostraram
existncia de uma correlao significativa entre os escores do DAI e a
conscincia dos indivduos com sua aparncia e satisfao, e, no houve
diferenas entre os sexos.
MORITA; HADDAD; ARAUJO39 (2010) realizaram um estudo sobre perfil
atual e tendncias do cirurgio-dentista brasileiro, e, levantar e articular
diversas informaes existentes nos bancos de dados isolados de diversas
fontes. A pesquisa revelou que o Brasil concentra 20% dos cirurgies dentistas
do mundo, porm de distribuio desigual interna. E que durante 1998 a 2007
houve um aumento de quase 244% de profissionais, sendo que em 2007 essa
porcentagem foi de 40%, com maioria jovem de 25 a 29 anos de idade nos
programas stricto sensu. O total de especialistas em 1978 era de apenas 3404,
passando a ser em 2008, para 56660. A partir de 1980 o nmero de mulheres
passou a crescer e em 2008 ultrapassar os homens. Porm
algumas
especialidades j possuem um nmero de mulheres maior que a dos homens
como, por exemplo, a Odontopediatria (85%), Dentstica (62%) e Endodontia

(57%). Outras ainda possuem a predominncia de homens como a Cirurgia
(80%), Implantodontia (78%) e Prtese e Radiologia com 60%. A ortodontia
concentra maior nmero de especialistas, com a maioria do sexo masculino. O
nmero de cursos de mestrado (acadmico e profissionalizante) e doutorado
eram de 84, segundo dados da avaliao trienal da Capes (2004, 2005 e
2006).
2.2 Tratamento da m ocluso de Classe II em duas fases
Segundo WEST56 (1969), tratamento precoce focado em trs objetivos:

1-Remoo de interferncias para um crescimento normal e com funo; 2Manuteno da funo normal; 3-Correo das desarmonias esqueletais. Em
casos de m ocluso de Classe II severa, a interveno na dentio decdua
tem resposta bastante positiva.
Segundo JACOBSON28 (1979) a dentio decdua compreende de 6
meses a 6 anos, incio da dentadura mista (6 a 10anos), dentadura mista tardia
(10 a 13 anos) e dentio permanente (mais de 13 anos).
Em relao a colaborao do tratamento ortodntico, WEISS; EISER55
(1977) verificaram se a idade e o sexo influencia no tratamento. Para isso foi
elaborado um questionrio em que se obteve uma amostra de 274 pacientes,
separados de acordo com a idade. Os pr-adolescentes foram compreendidos
da faixa etria at os 12 anos, adolescentes de 12 a 17 anos, e, um terceiro
grupo com mais de 17 anos. Foi verificado que os pr-adolescentes foram mais
colaboradores em relao aos adolescentes quanto ao uso do aparelho extra
bucal, aparelho funcional, porm menos responsveis em relao ao seu
cuidado e manuseio e que as meninas de modo geral demonstraram maior
dedicao ao tratamento.
KOPECKY; FISHMAN32 (1993) realizaram um estudo para verificar a
melhor poca de utilizao do aparelho extra bucal com trao cervical
tomando como base o estgio de maturao ssea. Foi realizada anlise

cefalomtrica em norma lateral alm de radiografias de mo e punho, com
tomadas radiogrficas de antes, durante e depois do uso aparelho extra bucal
tipo Kloehn com trao cervical. O Levantamento de dados foi realizado no
arquivo do Departamento de Ortodontia de Eastman Dental Center. O tempo
de uso do aparelho foi de 1,7 anos. Foram avaliados 41 pacientes, sendo 17 do
sexo masculino e 24 do feminino com idade variando de 9 a 17 anos de idade.
Todos os pacientes apresentavam m ocluso de Classe II diviso 1. A idade
de maturao ssea foi verificada pelo mtodo de Fishman com seu Indicador
de Maturao ssea (SMI), e, divididos em SMI 1-3 onde h uma acelerao
do crescimento; SMI 4-7 pico de crescimento e SMI 8-11 representando a
desacelerao do crescimento. Tambm foram utilizados cefalometrias com
traados digitalizados no programa Houston HIPAD, para que houvesse
comparao dos pacientes em diversos estgios de maturao ssea.
Concluram que o melhor estgio de atuao seria durante o pico de
crescimento. No houve muita diferena entre os sexos quando se compara o
nvel de maturao ssea.
KILPELAINEN;
PHILLIPS;
TULLOCH30
(1993)
aplicaram
um
questionrio para verificar se a posio dos incisivos um estmulo para se

procurar um tratamento ortodntico precoce. O estudo foi realizado na clnica
de graduao da Universidade da Carolina do Norte. No total da amostra havia
473 pacientes dos quais 75 foram excludos por no apresentarem a idade no
pronturio. A amostra foi dividida de acordo com os critrios: pacientes abaixo
(n=235) ou maior que 12 anos de idade; sobressalincia menor (n=139) ou
maior que 7 mm e ndice de
Little maior ou menor (n=164) que 1.1. No
questionrio possua perguntas como: Voc se sente bem com a sua aparncia
dental? Quem foi a primeira pessoa a te alertar a procurar um tratamento
ortodntico? O paciente/responsvel est interessado em que tipo de
tratamento (aparncia dental, aparncia facial, melhora na mastigao,
melhora na fala, por interesse do dentista). Verificaram que 85% eram pela
aparncia dental, 73% por recomendao do dentista, 46% pela aparncia
facial.
COURTNEY; HARKNESS; HERBISON15 (1996) verificaram se h

mudanas na posio e tamanho da mandbula em crianas tratadas com
aparelho de Frankel e ativador Havord. Na amostra incluram 42 crianas com
idade de 10 a 13 anos com m ocluso de Classe II diviso 1, sendo que 17
(11 do sexo masculino e 6 do feminino) como grupo controle,13 (7 do sexo
masculino e 6 do sexo feminino) como grupo do Frankel e 12 (7 do sexo
masculino e 5 do sexo feminino) como grupo do ativador Havord. Os pacientes
foram instrudos a utilizar 4h por dia na primeira semana, 8h dia na segunda
semana, 12h por dia na terceira semana e 14h por dia ate conseguir o
resultado esperado. Foi realizado um acompanhamento com radiografias em
normal lateral, intra-bucais, fotografia, modelos de estudo, altura e peso dos
pacientes em intervalos de 6, 12 e 18 meses. No foi verificado diferenas
estatisticamente significantes entre os grupos. Houve mudana no ngulo
Gonaco e da medida de Ar-Pg (Ponto Articular-Ponto Pognio) devido as
cndilos se localizarem mais para baixo e para frente. O aparelho de Havord
deixou os incisivos inferiores mais vestibularizados e molares verticalizados,
aumentando a altura facial. No foi possvel verificar nenhuma evidncia para
apoiar que os aparelhos pudessem alterar o tamanho da mandbula.
Verificaram que crescimento mandibular ocorre muito pouco, a ponto de haver
dvidas se h realmente esse crescimento.
WIESLANDER58 (1993) estudou os efeitos a longo prazo do aparelho
extra bucal combinado com Herbst na dentadura mista. Na amostra a idade
mdia inicial foi de 8 anos e 8 meses com m ocluso de Classe II, foi tratado
por 5 meses com Herbst e o aparelho extra bucal com uso noturno, e, com
acompanhamento de 3 a 5 anos juntamente com um grupo controle. A mdia
do ngulo ANB foi de 9,8, e, a mdia de sobressalincia foi de 10,3mm.
Inicialmente foi aplicado uma fora de 1000 gramas com aparelho extra bucal,
aps observar a fora gerada pelo aparelho de Herbst, a fora do extra bucal
foi reduzida para 300 a 400 gramas. Na conteno foi utilizada um ativador,
com uso de mdio de 6 meses, com uso noturno ps uso do Herbst. Para evitar
recidivas ps fase de conteno o seu uso foi prolongado de 2 a 3 anos e
remoo progressiva ps 1 a 2 anos. A remoo gradual foi de todas as noites,
seguido de alternando as noites (uma sim outra no), duas vezes na semana,
uma vez na semana at a suspenso do uso. Concluram que foram

encontrados pontos positivos e negativos ps esse estudo. Os pontos
negativos foram que foi necessrio um maior tempo de conteno com uso do
ativador para minimizar recidivas ps uso do Herbst. Houve uma maior perda
de avano nos casos em que houve pouca colaborao durante fase de
conteno em cerca de 1 mm. O ganho de 2 mm na distncia condilho-gntio
conseguido com uso do Herbst foi reduzido para 1,2mm aps uso da
conteno. Os aspectos positivos foram que a correo da discrepncia foi
obtida aps 5 meses com uso de 24h, e que o efeito de distalizao de 2,3 mm
da maxila compensou a tendncia de recidiva da mandbula. Reduo
significativa de 2,9 do ngulo ANB.
PIETILA; PIETILA44 (1994) aplicaram um questionrio com 261 pais de
pacientes de 7 a 8 anos, sobre a opinio da aparncia dental, histrico de
tratamento ortodntico na famlia e a melhor idade que achava para se iniciar o
tratamento. Os dados obtidos foram comparados com a avaliao do
ortodontista sobre a necessidade de tratamento. Os autores encontraram que o
anseio do pai em procurar o ortodontista coincidiu com a avaliao do
ortodontista em 60%, quando a m ocluso afetava os dentes anteriores e que
segundo os pais essa idade o ideal para se iniciar um tratamento ortodntico.
Tambm foi encontrado que os pais achavam que a aparncia dental estava
boa (59%) e a funo boa ou super boa em 53%. O estudo indicou que em um
sistema de atendimento odontolgico, com visita regular das crianas, e a
conscientizao dos pais sobre os problemas ortodnticos, os mesmos aceitam
mais de modo consciente sobre a avaliao da necessidade de tratamento do
ortodontista e parecem aceitar mais o conceito sobre o tratamento precoce.
LIVIERATOS; JOHNSTON34 (1995) compararam diferenas entre casos
de extrao em uma e duas fases tratamento da Classe II. Da amostra total de
96 pacientes, com idade entre 7 a 14 anos, foram selecionados 72 pacientes, e
com aplicao do critrio de seleo: 19 pacientes (8 tratados em uma fase, e
11 em duas fases) tiveram seu plano de tratamento alterado com extrao de
pr-molares ou indicados a cirurgia, 28 tratados com uma fase e 25 em duas
fases. Os pacientes apresentavam Classe II diviso 1, sendo que os que
receberam tratamento em uma fase foram tratados pela tcnica de Edgewise, e

os de duas fases foram tratados com aparelho funcional Bionator seguido da
tcnica Edgewise. Para efeitos de comparao, foram realizadas tomadas
radiogrficas, em normal lateral, para verificar as mudanas por meio de
anlise cefalomtrica. As diferenas estatsticas foram obtidas por meio de
comparao entre incio do tratamento com o final do tratamento e mudanas
entre tratamento de uma fase com duas fases. No estudo foi observado que,
apesar de ser dividido em grupos o resultado foi semelhante, o grupo que
recebeu tratamento em duas fases teve melhor correo da relao molar, teve
seu tratamento 1 ano e meio mais longo.
YANG; KIYAK59 (1998) enviaram 335 questionrios para avaliar a
opinio de ortodontistas americanos sobre 41 diferentes tipos de ms ocluses,
sobre qual melhor poca para se iniciar o tratamento e quais os fatores que
impediriam a realizao do tratamento precoce. No total houve um retorno de
137 (41%) questionrios, dos quais envolveram profissionais de 3 a 52 anos
com formao ortodntica. Na amostragem, 19% eram do sexo feminino. Entre
as respostas, verificaram que 59% dos casos preferem tratar a deficincia
mandibular durante a dentadura mista tardia. E em relao ao motivo que
impediria o tratamento precoce se destacaram o comportamento da criana
(98%), problemas de uso do aparelho (96%), higiene bucal fraca (94%),
objeo ao uso do aparelho pela criana (90%), problemas financeiros dos
responsveis (76%) e complicaes mdicas (75%).
DUGONI; LEE22 (1995) relatam que a meta tratamento de uma fase
eliminar ou minimizar a necessidade de um tratamento na segunda fase. Se
uma segunda fase for necessria, a durao do tratamento ser menor e a
mecnica do tratamento ficaria limitada a corrigir desordens oclusais
DUGONI21 (1998) relata que, um paciente com discrepncia do ngulo
ANB, apinhamento dos incisivos inferiores e sobressalincia de 12 mm,
considerado um timo candidato a iniciar a iniciar o tratamento na fase 1, para
que haja um reduo de problemas na fase 2. Ainda relata que este tipo de
tratamento aproveita melhor a poca de crescimento entre 7 a 9 anos de idade,
dependendo da erupo dos primeiros molares, incisivos e da severidade da
m ocluso. E conclui que a chave de sucesso do tratamento na fase 1 iniciar

o tratamento precocemente, e, que pacientes com idade mais jovem so mais
colaboradores que os adolescentes.
GHAFARI24 (1998) realizaram um estudo comparativo entre o aparelho
extra bucal e o aparelho funcional de Frankel no tratamento precoce da m
ocluso de Classe II. No estudo participaram da amostra 84 pacientes com
idade cronolgica entre 7 anos e 2 meses a 13 anos e 4 meses, e, a idade
esqueltica foi determinada pelo exame de GREULICH; PYLE27, com idade
esqueltica entre 5 anos e 9 meses a 13 anos e 9 meses. A idade esqueltica
foi usada para dividir em 2 grupos; idade mais precoce (para meninos < 10,5
anos e meninas < 10 anos) e idade mais tardia ( 10 para meninas e 10,5
anos para meninos. O severidade da m ocluso foi definida pelo ngulo ANB
(4,5 a 6,5). De acordo com a severidade, as crianas foram distribudas em
41 com uso do extra bucal e 43 com uso do aparelho funcional Frankel tipo II.
Concluiu que tanto o extra bucal, como o aparelho de Frankel foram eficientes
na correo da Classe II. Em mdia o extra bucal teve efeito de distalizao da
maxila e nos molares superiores, e, sem efeito nos incisivos superiores,
enquanto que o aparelho de Frankel restringiu o crescimento maxilar,
lingualizao dos incisivos superiores, vestibularizao dos incisivos inferiores.
Os efeitos de ambos os aparelhos foram semelhantes no comprimento da
mandbula. Neste estudo foi achado um aumento da distncia intercanino
maxilar com uso do extra bucal e aumento da distncia intermolar maxilar com
o uso do aparelho de Frankel. O tratamento em idade mais tardia se mostrou
mais eficiente com as que apresentavam idade mais precoce e tambm por
reduzir o tratamento em uma fase.
KEELING et al.29 (1998) verificaram os efeitos do aparelho extra bucal e
do aparelho funcional Bionator em pacientes que apresentavam m ocluso de
Classe II. A amostra foi composta de 81 pacientes como grupo controle, 78
como grupo utilizando Bionator e 90 utilizando aparelho extra bucal. Aps a
seleo dos critrios de incluso e excluso os grupos foram divididos em trs:
tratamento precoce da Classe II, fase de conteno/sem conteno e fase de
acompanhamento. Concluram que tanto o Bionator como o aparelho extra
bucal no tiveram efeito de restringir o crescimento maxilar nas crianas entre

9 a 10 anos e os dois permitiram um crescimento anterior da mandbula. Foi
encontrado que nessa faixa etria as alteraes esquelticas foram bastante
estveis.
BECKWITH et al.5 (1999) avaliaram os fatores que poderiam afetar no
tempo de tratamento ortodntico, numa amostra obtida de cinco clnicas
totalizando 16 adultos e 124 crianas sendo que 90 eram do sexo feminino e
50 do sexo masculino. Foram verificadas a relao molar, quantos casos de
extrao/sem extrao, se foram tratados em uma fase ou duas fases, se
usavam aparelhos metlicos ou cermicos, se usaram fios NiTi, elsticos
intermaxilares ou aparelho extra bucal. Mais da metade da variao em relao
ao tempo de tratamento pode ser explicado por seis variveis, sendo que trs
relacionados com a cooperao do paciente e dois devido ao tipo de
tratamento em cada clnica. Falta a consulta, perda de braquetes e bandas,
higiene bucal ruim, so fatores ligados a cooperao do pacientes que
aumentam o tempo de tratamento. Pacientes tratados em mais de uma fase
tiveram seu tempo de tratamento maior. O uso do aparelho extra bucal tambm
foi associado em um tempo de tratamento maior.
AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF1 (1999) avaliaram a
estabilidade ps 10 anos de tratamento, por meio do ndice PAR. A amostra foi
obtida da Universidade Nijmegen do Departamento de Ortodontia e Biologia
Oral. Foi obtida uma amostra total de 2368 pacientes, das quais foram
selecionados 1016 (447 do sexo masculino e 569 do sexo feminino) para o
estudo. Para a anlise foram avaliados 2 anos (T2), 5 anos (T5) e 10 anos
(10T) ps conteno. Sendo que no T2 (n=781 sendo 357 do sexo masculino e
424 do sexo feminino) a idade mdia foi de 18,7 anos, em T5 (n= 821, 370 do
sexo masculino e 451 do sexo feminino) foi de 21,8 anos e em T10 (n=564, 239
do sexo masculino e 325 do sexo feminino) foi de 26,3 anos. A amostra foi
submetida anlise pelo ndice PAR. Concluram que 67% dos pacientes
tratados mantiveram o resultado por 10 anos. Metade dos pacientes tiveram
algum tipo de recidivas aps 2 anos ps conteno. Todas as caractersticas
oclusais mantiveram se estveis ps 5 anos de conteno com exceo do
contato anterior que aumentou em relao ao incio do tratamento. O resultado

deste estudo mostra que os ortodontistas devem ser mais claros e realistas em
relao perspectiva do paciente e limitaes do tratamento.
VON BREMEN; PANCHERZ53 (2002) verificaram a eficincia do
tratamento precoce ou tardio da Classe II diviso 1 tanto na dentadura mista ou
permanente. A amostra foi selecionada do arquivo da Universidade de Giessen
do Departamento de Ortodontia da Alemanha. Foi dividida de acordo com o
estgio dental: incio da dentadura mista (DS2 com os incisivos permanentes
completamente erupcionados e com ndice PAR=26) com 54 pacientes,
dentadura mista tardia (DS3, caninos e pr-molares em erupo com PAR=29)
com 104 pacientes e na dentio permanente (DS4, com caninos e prmolares totalmente erupcionados com PAR=32) com 46 pacientes. A idade
variou de 5 a 36 anos e com sobressalincia maior que 4 milmetros. O pr e
ps tratamento foi analisado pelo ndice PAR. Durante a fase ativa do
tratamento foram utilizados 4 tipos de aparelhos: 1-Aparelho funcional; 2Aparelho funcional mais braquetes; 3-Herbst juntamente com braquetes e 4Somente braquetes. A mdia de durao do tratamento foi de 37 meses, sendo
que pacientes na fase DS2 duraram 57 meses, na fase DS3 durou 33 meses e
na fase DS4 levou 21 meses. No total da amostra (n=204) o ndice PAR
reduziu para 73%, sendo que pacientes na fase DS2 reduziram o ndice PAR
para 64%, DS3 para 73% e DS4 para 77%. Pacientes que utilizaram
aparelhagem fixa (Herbst mais braquetes) houve reduo do ndice PAR para
77%, somente aparelho funcional para 60% e a combinao dos aparelhos
reduziu para 71%. Os autores concluram que a melhor poca de tratamento
na fase de dentio permanente. Os aparelhos fixos foram mais eficientes em
relao aos funcionais removveis. O tratamento foi mais estvel quando
tratados na dentio permanente em relao a dentadura mista.
GLEISER25 (2001), realizou um levantamento, sobre a poca ideal para
se iniciar o tratamento ortodntico em pacientes entre ortodontistas e
odontopediatras do estado do Rio de Janeiro. Foi enviado um total de 1388
questionrios dos quais 323 retornaram, sendo que 41% eram odontopediatras,
44,5% eram ortodontistas e 14,5% possuam ambas as especialidades.
Verificaram que 40% dos pacientes estavam na primeira fase de tratamento,

sendo que a idade que estavam sendo tratados era entre 10 a 12 anos para os
meninos e de 8 a 10 anos para as meninas.
RUF; PANCHERZ47 (2003), relataram que uma das metas da ortopedia
eliminar a discrepncia de bases sseas estimulando o crescimento
mandibular para correo da m ocluso da Classe II. No trabalho, os autores
discutem sobre a poca ideal para se iniciar o tratamento com o aparelho de
Herbst por meio de uma reviso sistemtica de13 artigos, relacionados ao
crescimento mandibular e sua estabilidade na correo da m ocluso de
Classe II. Os autores concluem que: o aparelho Herbst pode ser utilizado na
dentadura mista ou ps pico de crescimento de maturao ssea.
Os autores TULLOCH; PROFFIT; PHILLIPS52 (2004) verificaram se h
diferenas esquelticas e dentais ao final do tratamento da segunda fase, o
tempo de tratamento deste pacientes, e a proporo que estes esto
recebendo tratamento ou recomendados a um tratamento mais complexo. Para
tal foram selecionados uma amostra aleatria de crianas tratadas na
Universidade de Carolina do Norte, tratados de 1991 a 2001. A amostra foi
dividida em: pacientes tratados com tratamento precoce na dentadura mista,
antes da adolescncia; durante a segunda fase de tratamento, na dentio
permanente, e, a outra durante a adolescncia, no surto de crescimento, e com
o incio da dentio permanente. Sendo que como critrio, os pacientes
deveriam apresentar um sobressalincia igual ou acima de 7 milmetros.
Concluram que o tratamento precoce no pode ser considerado como mais
eficiente na maioria das ms ocluses de Classe II, a deciso do tratamento
precoce deve ser de acordo com a indicao na criana, tratamento precoce s
se justifica se trouxer benefcios extras ao paciente, dentre os quais pode ser
citado, o stress psicolgico ou por convenincia do prprio paciente.
Os autores DOLCE et al.20 (2005) fizeram uma anlise centrogrfica
comparativa entre tratamento de uma fase com a de duas fases na m ocluso
de Classe II. Para tal participaram da amostra 200 pacientes, sendo que foram
divididos em 66 tratados com Bionator, 69 com extra bucal Biteplane e 65 como
grupo controle. O grupo Bionator ou extra bucal com Biteplane no mostraram
diferenas durante ao tratamento ou na fase de conteno. A anlise consistiu

em localizar os pontos cefalomtricos: ponto Bsio (Ba), ponto Sela (S), ponto
Nsio (N), A-point (A-pt) e B-point (B-pt), ponto Gntio (Gn), ponto M (M). Para
que se pudesse desenhar os tringulos e determinar os seguintes centrides:
centride do crnio (CC) representado pelo tringulo Ba-S-N, centride maxilar
(UC) representado pelo tringulo Ba-N-A-pt, centride mandibular pelo
tringulo Ba-Gn-M e do centride facial (FC) representado pelo tringulo Ba-SGn. Os tringulos foram traados para que fossem obtidas as respectivas
reas. Depois de obtidas os respectivos centrides, foram divididos de acordo
com o plano vertical ou horizontal. No plano horizontal a mandbula e a maxila
foram classificadas em retrognata, prognata e posio neutra de acordo com a
posio do ponto centride. No plano vertical foi classificado em deficiente,
excesso ou neutro baseado na posio vertical do ponto FC at a linha Ba-A-pt
formada. Os grupos no apresentavam diferenas significantes quanto idade,
sexo ou severidade da relao molar. Houve
diferenas nos 3 grupos em relao ao final da
fase um, e, que o grupo Bionator foi observado
maior rea do tringulo, porm ao final do da
fase 2 no houve diferenas significativas.
Figura 2.1: CC - Centride do Crnio, rea

formada pelo tringulo Ba-S-N; UC - Centride
Maxilar, rea formada pelo tringulo Ba-N-A-pt; LC - Centride Mandibular,
rea formada pelo tringulo Ba-Gn-M (Interseco das linhas A-pt-Ba com GnN); FC - Centride Facial, rea formada pelo tringulo Ba-S-Gn.
CANADO10 (2005) realizou um trabalho comparativo dos resultados
oclusais e a eficincia dos protocolos de tratamento de uma ou duas fases da
m coluso de Classe II, diviso 1. Foram tratados 139 pacientes, divididos em
dois grupos: grupo 1 - 78 pacientes tratados em uma fase, com idade mdia
inicial de 12,51 anos e final com 14,68 anos; e o grupo 2 - 61 pacientes com
idade mdia inicial de 11,21 anos e final de 14,7 anos. Foram utilizados
cefalometrias em norma lateral para avaliar a compatibilidade cefalomtrica
entre grupos. Os resultados oclusais foram avaliados em modelos em gesso

dos pacientes nas fases inicial e final utilizando o ndice PAR (Peer
Assessment Rating - verifica a qualidade do tratamento) e IPT (ndice de
Prioridade de Tratamento). O autor conclui que no houve diferenas nos
resultados oclusais, porm verificou um menor tempo de tratamento em uma
fase, comprovando uma maior eficincia deste tipo de tratamento.
PAVLOW et al.43(2008) verificaram se existe relao entre tratamento
precoce da m ocluso de Classe II com a estabilidade. Para o estudo foi
utilizado o ndice PAR para comparar as mudanas da fase 1 e fase 2 do
tratamento. Os grupos foram separados em: 1-como grupo do tratamento
precoce com uso do Bionator (n=67), grupo AEB (n=72) e grupo controle
(n=60). A fase 2 foi separada e considerada como continuao do tratamento
do grupo Bionator (n=58), grupo AEB (n=58) e somente acompanhamento do
grupo controle (n=57). Na fase 2 foi observado que do grupo do Bionator, 48%
apresentaram com relao molar severa, 26% moderada e 26% baixa, e, no
perodo de conteno foi distribudo da seguinte forma, 14% sem nenhum tipo
de aparelho, 19% com aparelho removvel e 67% aparelho removvel e fixo; no
grupo AEB, 41% apresentaram com relao molar severo, 28% moderado e
31% baixo e na fase conteno, 16% sem nenhum tipo de aparelho, 22% com
aparelho removvel e 62% com aparelho fixo e removvel; e no grupo controle,
49% com relao molar severo, 25% moderado e 26% baixo, em relao a
conteno, 2% no utilizaram nada 26% com aparelho removvel e 72%
removvel e fixo. O tratamento precoce teve impacto positivo com a reduo do
ndice PAR, sugerindo benefcio do tratamento, porm clinicamente no
significante.
SILVA FILHO50 et al. (2009) realizaram o trabalho sobre o crescimento
facial espontneo de crianas com m ocluso de Classe II, Padro II, por meio
de um estudo cefalomtrico longitudinal. A amostra foi composta por 40
crianas (20 do sexo masculino e 20 do feminino), com faixa etria entre 6 a 14
anos de idade. Para avaliar as bases apicais, dos incisivos e do tecido mole,
foram mensuradas: SN.Ba, SNA, SNB, SND, SN.Pog, ANB, NAP, SN.PP,
SN.GoGn, SN.Gn, Ar.Go.Gn, 1.PP, 1.NA, 1.SN, IMPA e ANL. A mandbula se
deslocou pra frente, com tendncia de rotao no sentido anti-horrio e com

consequente reduo nos ngulos de convexidade facial. No entanto, as
oscilaes quantitativas nas grandezas cefalomtricas no foram suficientes
para mudar a morfologia dentofacial ao longo do perodo de acompanhamento.
Os autores concluram que a morfologia da face definida precocemente e
mantida conforme a gentica na determinao do arcabouo esqueltico.
2.3
Tratamento da m ocluso de Classe II em uma fase
WEILAND; BANTLEON54 (1995) verificaram o efeito do aparelho Jasper

Jumper em 17 pacientes em fase de crescimento. Os pacientes apresentavam
m ocluso de Classe II diviso 1, sendo 10 do sexo masculino e 7 do sexo
feminino com idade mdia de 11 anos e 4 meses. Todos os molares foram
bandados, colados os braquetes, e, foi instalado o fio 0.017"x 0.025" de ao,
juntamente com uma barra transpalatina, e, um arco lingual em fio 0,9
milmetros (mm) em ao. A instalao do Jasper Jumper foi de acordo com as
recomendaes do fabricante, sendo que trocados a cada 3 meses. O aparelho
foi usado em mdia 6 meses. Para o estudo foi utilizado a telerradiografia para
verificar as mudanas promovidas pelo aparelho. As mudanas que ocorreram
ficaram restringidas nvel de maxila (SNA: - 0.8) as mudanas
dentoalveolares foram mais evidentes: retro inclinao dos incisivos superiores
de -5,8, com posio mais retruda dos mesmos (2,4mm) e distalizao dos
molares de 1,4 mm, em relao a mandbula o ngulo SNB houve um
acrscimo de 1,2, com movimentao do ponto Pognio (Pg) de 2,1 mm e
movimentao dos cndilos para frente em 1,7mm, aparentando um ganho de
tamanho
mandibular.
Os
Incisivos
inferiores
molares
inferiores
movimentaram-se 0,8 mm para frente respectivamente, com plano oclusal

girando no sentido horrio em 3,2. Em mdia a correo do sobressalincia foi
devido a 62% por movimentao dental (46% maxila e 16% mandbula) e 38%
esqueletal (-2% maxila e 40% mandbula).
COURTNEY;
HARKNESS;
HERBISON15
(1996)
estudaram
as
mudanas que ocorrem na maxila e na base do crnio aps tratamento com

aparelho ativador de Havord e Frankel. O acompanhamento foi realizado por
meio de telerradiografias, no incio do tratamento, no meio e outro ao final de
18 meses. A amostra continha 42 pacientes de 10 a 13 anos com m ocluso
de Classe II diviso 1, sendo que a amostra foi dividida aleatoriamente em 3
grupos: grupo controle, grupo Havord e grupo Frankel. Concluram que aps 18
meses as mudanas ocorreram a nvel dental em ambos os aparelhos. Maior
aumento da altura facial anterior e reduo significativa do sobremordida com
uso do ativador de Havord, em comparao ao grupo do Frankel houve maior
abertura de mordida. A sobressalincia foi melhor reduzida no aparelho de
Havord em relao ao Frankel. Houve mudanas no posicionamento do Bsio
no grupo que utilizou o Frankel.
LAI; MCNAMARA33 (1998) estudaram os efeitos do aparelho Herbst nas
estruturas esquelticas e dentais que ocorrem durante duas fases de
tratamento, dando nfase no impacto do ps-tratamento com Herbst em
relao ao crescimento mandibular, controle vertical e movimentos dentoalveolares. O critrio de seleo da amostra foi: pacientes portadores da m
ocluso de Classe II diviso 1, sendo que estes foram tratados com Herbst com
splint acrlico. Foram feitas tomadas radiogrficas antes, imediatamente aps
Herbst e ps remoo do aparelho fixo. A amostra constitua de 135 pacientes,
sendo que estes foram novamente selecionados restando 40 pacientes, sendo
20 do sexo masculino (11,8 a 15,8 anos) e 20 do sexo feminino (11,2 a 13,8
anos), e, foi comparada com grupo de controle (n=83) da amostra da
Universidade Michigan (UMGS). Foi feito tomadas radiogrficas em 3 tempos,
pr-tratamento, aps remoo do Herbst e ps remoo do aparelho fixo. Os
autores concluram que: houve uma acelerao no crescimento da mandbula
durante o uso do Herbst e uma desacelerao durante o uso do aparelho fixo
Edgewise, e que a mandbula era significantemente maior que o grupo
controle. No foi observado diferena significativa no tero mdio inferior da
face e no plano mandibular em relao ps remoo do Herbst ou ps segunda
fase de tratamento. A correo da Classe II tambm foi pelo movimento distal
do primeiro molar superior e mesializao dos molares inferiores e incisivos. As
mudanas esquelticas contriburam 55% na correo da relao molar com

uso do Herbst e ao final do tratamento da fase dois significou uma mudana de
80%.
FRANCHI; BACCETTI; MCNAMARA JR23 (1999) realizaram um estudo
para verificar as mudanas esquelticas e dentoalveolares com o uso aparelho
de Herbst com splint em acrlico. Aps o uso do Herbst, os pacientes foram
tratados com braquetes pela tcnica Edgewise. A amostra foi constituda de 55
pacientes (27 do sexo feminino e 28 do sexo masculino) com idade inicial (T1)
de 12 anos e 10 meses, aps remoo do Herbst (T2) com idade mdia de 13
anos de 10 meses e no perodo de conteno (T3) com idade mdia de 15
anos e 2 meses, e um grupo controle (n=33) com idades semelhantes aos
grupos T1,T2 e T3. Os grupos apresentavam homogeneidade quanto ao
estgio de maturao ssea. Foi utilizada a anlise cefalomtrica modificada
por Pancherz's. Concluram que o aparelho de Herbst foi eficaz na correo da
m ocluso. Os efeitos esquelticos promovidos foram pela mudana de
posio sagital da mandbula e pela sua dimenso (comprimento do ramo e
corpo
da
mandbula).
Um
importante
componente
que
diminuiu
sobressalincia foi a mesializao dos molares inferiores. As recidivas que

ocorreram no perodo de ps-tratamento foram devido a mesializao dos
molares superiores.
CHUNG; WONG12 (2002) realizaram um estudo de acompanhamento de
85 pacientes (45 do sexo masculino e 40 do feminino) com m ocluso de
Classe II no tratados. O critrio de seleo foi: possuir telerradiografia em
norma lateral tomadas entre 8 e 18 anos, Classe II esqueltica com ngulo
ANB > 4,idade esqueltica determinada, por meio de radiografias de mo e
punho, e, sem histrico de tratamento ortodntico. Os grupos foram divididos
de acordo com: o ngulo formado plano mandibular (MP) e a linha SN, onde
era baixo quando < 27, mdio entre 27e 36 e alto quando > 36; e a idade,
sendo que a mdia de idade no primeiro traado (T1) e foi de 9,09 anos (sexo
masculino) e 9,03 anos (sexo feminino), no segundo traado (T2) foi de 17,49
anos e 17,30 anos respectivamente. Concluram que houve diferenas
significantes entre o ngulo baixo e alto entre os sexos em relao ao SNA,
SNB, ANB, convexidade, corpo da mandbula, PP-SN (plano palatal), PFH

(altura facial posterior), PFH (altura facial posterior): AFH (altura facial anterior)
ngulo Gonaco, altura do ramo, PCB (posterior cranial base), eixo Y e no
ngulo de inclinao dos incisivos. O ngulo SNA aumentaram entre 9 e 18
anos. O ponto B cresceu para frente mais que o ponto A em todos os grupos
(diminuindo o ngulo ANB). Em Geral a Classe II esqueltica tendeu a
melhorar com o avanar da idade. Quanto menor o ngulo MP-SN menor a
convexidade facial. O ngulo MP-SN diminuiu em todos os grupos. Todos os
grupos apresentaram rotao da mandbula, os que apresentavam ngulo
menor tiveram a rotao mais acentuada. Os incisivos se mostraram mais
retroinclinados nos grupos que apresentavam ngulo MP-SN menor e mais
vestibularizados nos grupo com ngulo maior. As alteraes angulares foram
semelhantes em ambos os sexos, porm nas medidas lineares mostrou
diferenas significantes entre os grupos com ngulo MP-SN maior.
BENDEUS;
HAGG;
RABIE6
(2002)
realizaram
um
trabalho
de
acompanhamento nas mudanas que ocorrem no crescimento com o uso do

aparelho ativador utilizado em conjunto com o aparelho extra bucal. A amostra
continha 20 pacientes do sexo masculino. Para o estudo foram tomadas
telerradiografias para acompanhar e avaliar os casos. As tomadas radiogrficas
aconteceram em: 6 meses antes de iniciar o tratamento (T0), no incio do
tratamento (T1), 6 meses aps o inicio do tratamento (T2), 12 meses aps o
incio do tratamento (T3) e 24 meses aps o tratamento (T4). A mdia de idade
em T0= 11,3 anos, T1=11,7 anos, T2=12,2 anos, T3=12,7 anos e em T4=14,7
anos. Concluram que houve pequenas alteraes esquelticas favorveis
durante o crescimento. A ao do aparelho foi limitada em conter o crescimento
maxilar. O efeito vertical do aparelho restringiu a erupo dos molares e
incisivos superiores, em geral essas mudanas foram favorveis.
BASCIFTCI et al.4 (2003) realizaram um estudo para verificar os efeitos
esquelticos produzidos pelo aparelho ativador. No estudo foi utilizada uma
amostra de 70 pacientes, sendo que foi dividido em grupo controle com 20
pacientes com ANB>4 e sobressalincia >7 mm (10 do sexo masculino e 10 do
sexo feminino) com idade variando entre 11,6 a 13,6 anos e 50 do grupo de
tratamento com ANB>4 e sobressalincia > 5 mm, sendo 26 do sexo masculino

e 24 do sexo feminino com idade variando entre 11,4 a 13,6 anos. O ativador
era usado 18 horas ao dia. A radiografia final foi tomada aps uma mdia de
16,4 meses, sendo que foram traadas e analisadas pele programa JOE 5.0 da
Rocky Mountain. Concluram que o aparelho ativador foi capaz de transformar
a relao molar de Classe II em Classe I. No foi verificada diferena na maxila
entre os grupos. Em relao ao crescimento mandibular, o aparelho teve
influncia no comprimento do corpo e no ramo mandibular. A sobressalincia
diminuiu devido s mudanas mandibulares e dentoalveolares. Em relao a
estabilidade, os resultados devem ser avaliados a longo prazo.
CIGER; AKSU; GERME13 (2005) estudaram por meio da cefalometria e
modelos de estudo as mudanas que ocorrem em paciente com m ocluso de
Classe II em que no houve extrao dental. A amostra continha 18 pacientes
com idade inicial de 11,9 anos com tratamento mdio de 2,8 anos. O
acompanhamento foi feito por meio de telerradiografias obtidas antes, depois
do tratamento e no perodo de ps conteno. Os pacientes foram tratados por
meio de AEB com trao cervical, elsticos Classe II e braquetes pela tcnica
Edgewise. A meta do tratamento era de conseguir relao molar e canino de
Classe I, sobressalincia e sobremordida normal e um bom alinhamento e
intercuspidao dental para todos os pacientes. A placa de Hawley foi utilizada
no perodo de conteno. Concluram que houve uma diminuio da distncia
intercanino na mandbula e um aumento do ndice de irregularidade no perodo
ps conteno. As mudanas esquelticas da maxila se mostraram mais
estveis no perodo ps conteno, e que por isso as mudanas que ocorreram
nesse perodo se devem a mudanas esquelticas mandibulares. Para
resultados mais estveis deveria se considerar uso de contensores fixos por
um perodo mais longo.
PROFFIT46 (2006) afirmou que para considerar o perodo ideal para se
iniciar o tratamento ortodntico tem que se observar dois aspectos: eficincia e
o custo benefcio do tratamento. A modificao do crescimento mais efetiva
quando acompanha o surto, e, termina no pico de crescimento. O tempo de
tratamento tem que ser ajustado, pois as modificaes dentais e esquelticas
no andam em sincronia. A segunda fase de tratamento geralmente

necessria quando se inicia o tratamento na dentadura mista, j que os
permanentes no erupcionam se os decduos ainda estiverem presentes.
MARQUES et al.36 (2008) avaliaram os efeitos ortodnticos em
indivduos Classe II diviso 1 com sobremordida severa, Foram selecionados
70 pacientes, sendo 35 do sexo masculino e 35 do feminino, com idade inicial
de 11,6 anos e 14,9 anos no ps-tratamento. O estudo foi realizado por meio
de telerradiografia, em norma lateral, todos foram tratados com aparelho fixo
Edgewise associado ao aparelho extra bucal de Kloehn. O aparelho foi utilizado
durante o perodo de surto de crescimento. Aps nova seleo estes indivduos
foram divididos em pacientes com extrao de 4 pr-molares (n=30) e sem
extrao (n=40). O aparelho extra bucal foi utilizado por 14h/dia, e foi utilizado
elsticos Classe II para finalizao dos casos. Concluram que, casos tratados
com 4 extraes mostraram melhora no prognatismo maxilar, porm no
influenciaram no resultado final com a correo do sobremordida. A correo
que ocorreu no teve influncia significativa no ngulo do plano mandibular. A
correo se deu pela intruso dos incisivos superiores e inferiores, crescimento
mandibular e dentoalveolar.
Proposio
37
3 PROPOSIO
Este estudo se props a verificar a percepo de ortodontistas quanto
poca ideal para o tratamento ortodntico da m ocluso de Classe II de Angle,
avaliar a eficincia deste tipo de tratamento em uma ou duas fases e identificar
os diversos mtodos de tratamento utilizados.
Material e Mtodos
39
4 MATERIAL E MTODOS
4.1 Amostra
A presente pesquisa foi aprovada pelos critrios ticos do Comit de
tica em Pesquisa da Universidade Metodista de So Paulo, sobre o protocolo
301570-09. Trata-se de um estudo prospectivo transversal utilizando
questionrio com questes abertas, semi abertas e fechadas aplicadas a
ortodontistas brasileiros. O universo pesquisado foi composto por cirurgies
dentistas, que possussem no mnimo titulao de especialista em Ortodontia.
A amostra foi composta de 1653 e-mails fornecidos pelos cursos de
Ortodontia e pelo site da ABOR (Associao Brasileira de Ortodontia e
Ortopedia Facial). O acesso ao site se deu no dia 2 de setembro de 2010.
4.2 Coleta de dados

O questionrio constou de dados do profissional, como idade, sexo, local
de
concluso
do
curso
de
ps-graduao,
formao
ortodntica
(especializao, mestrado e doutorado), ano de concluso do curso da ltima

titulao e tempo de atuao na Ortodontia (Quadro 1).
A segunda parte do questionrio era pertinente a poca em que o
profissional tratava seus pacientes portadores da m ocluso de Classe II. As
perguntas fechadas arguiam sobre: qual estgio de desenvolvimento da
dentio o profissional preferiria tratar, sendo que as escolhas seriam: no
realiza tratamento; realiza tratamento na dentio decdua entre 4 a 6 anos,
realiza tratamento na dentadura mista precoce, onde h a presena do
incisivos e primeiros molares permanentes; se realiza tratamento na dentadura
mista tardia, antes da esfoliao do segundo molar decduo; se realiza
tratamento na dentio permanente, e, por ltimo, se realiza tratamento na
dentio adulta pacientes maiores que 16 anos. Tambm foi questionado se
o profissional verifica benefcio no tratamento precoce para reduo de
exodontia dos pr-molares na segunda fase; se o tratamento precoce reduz o
40
tempo de tratamento na segunda fase; se este tratamento em duas fases

aumenta a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores; se o
profissional considera os pacientes abaixo de 10 anos mais colaboradores em
relao aos adolescentes; e, se na opinio do profissional, a primeira fase de
tratamento influencia na segunda fase de tratamento.
As questes de cunho aberto foram sobre a idade e sexo predominante
por procura do tratamento da Classe II de Angle no consultrio e/ou clnica; e,
qual a proporo de casos tratados na primeira fase e os aparelhos mais
utilizados para o tratamento da Classe II.
Em relao pergunta semi aberta, foi averiguado, sob quais condies
o tratamento precoce no seria possvel de ser realizado como por exemplo:
falta de colaborao no uso de aparelhos; higiene bucal ruim; dificuldades
financeiras dos responsveis ou outros; e um espao livre para verificar quais
os outros motivos que levariam o impedimento do tratamento.
41
Quadro 1 - Modelo de questionrio aplicado a profissionais quanto ao tratamento da

m ocluso de Classe II.
Dados do profissional
Idade: _______________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Local de concluso do curso ps-graduao: _________________________

Formao ortodntica: ( ) especializao; ( ) mestrado; ( ) doutorado.
Ano de concluso do curso da ltima titulao: _____Tempo de atuao na ortodontia:_______
Perguntas referentes poca em que voc inicia o tratamento ortodntico

em sua clnica e/ou consultrio para os pacientes Classe II de Angle.
Quanto ao tratamento, qual estgio de desenvolvimento da dentio voc prefere tratar?
( ) nenhum tratamento;
( ) dentio decdua (4-6 anos);
( ) dentadura mista precoce (incisivos e primeiros molares presentes);
( ) dentadura mista tardia (antes da esfoliao do segundo molar decduo);
( ) dentio permanente;
( ) dentio adulta (> 16 anos).
Qual a idade predominante de procura por tratamento da classe II de Angle em seu
consultrio e/ou clnica?
___________________________________________________________________________
Qual o sexo predominante de procura de tratamento da classe II de Angle em seu
consultrio e/ou clnica?
___________________________________________________________________________
Em sua opinio, existe beneficio no tratamento precoce na reduo da necessidade de
exodontia dos pr molares? ( ) sim ( ) no
O tratamento precoce reduz o tempo de tratamento na 2 fase? ( ) sim ( ) no
Este tipo de tratamento aumenta a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores?
( ) sim ( ) no
Voc considera os pacientes abaixo de 10 anos mais colaboradores em relao aos
adolescentes? ( ) sim ( ) no
Em sua opinio, a 1 fase de tratamento influencia a 2 fase? ( ) sim ( ) no
Em sua clnica ou consultrio, qual a proporo de casos tratados na 1 fase?
___________________________________________________________________________
Quais os tipos de aparelhos mais utilizados por voc para a correo da Classe II de
Angle?_____________________________________________________________________
Para voc, quais as condies que impediriam o tratamento precoce?
( ) falta de colaborao no uso de aparelhos;
( ) higiene bucal ruim;
( ) dificuldades financeiras dos responsveis;
( ) outra_______________________________________________________
42
4.3 Mtodos
O instrumento de anlise utilizado foi um questionrio composto por
questes
fechadas,
abertas
semi-abertas
para
tornar
possvel
multiplicidade de informaes. Para validao do instrumento de coleta de

dados e a estimao do tempo gasto com seu preenchimento, foi realizado um
teste piloto, com 15 ortodontistas, participantes ou ex-alunos do Programa de
Ps-Graduao em Odontologia da Universidade Metodista de So Paulo, que
no foram inclusos nesta pesquisa.
Informaes acerca da reprodutibilidade do instrumento de coleta de
dados foram obtidas mediante uma segunda aplicao do questionrio aos 15
que participaram do estudo piloto, com um intervalo de uma semana entre os
eventos. A correlao entre os dois momentos de resposta foi calculada
utilizando-se o coeficiente de correlao de Spearman. Dos 15 participantes,
nove (60%) responderam ao questionrio identicamente nas duas vezes. Os
valores do coeficiente de Spearman variaram entre 0,07 e 1. De maneira geral,
pode-se concluir que existiu uma boa correlao entre os dois momentos em
que os profissionais responderam ao questionrio; assim, a reprodutibilidade
deste instrumento pode ser considerada satisfatria.
Aps o resultado do estudo piloto, os questionrios foram distribudos
aos sujeitos da pesquisa. Para poder enviar os questionrios foi criado uma
conta de e-mail junto ao site da Google (Gmail) no dia 5 de outubro de 2010,
somente com a finalidade de enviar e receber os questionrios (anexado como
arquivo em Word, verso 2003) junto com outros anexos (termo de
consentimento livre e esclarecido e termo de responsabilidade do pesquisador tambm como arquivo em Word, verso 2003).
Foram enviados 1653 e-mails vlidos no qual se aguardou o retorno em
at 30 dias. Aps 30 dias, foi obtido 163 questionrios (9,86%).
43
4.4
Anlise de dados
Os dados foram tabulados com a utilizao de frequncia absoluta (n) e

frequncia relativa (%). Para verificar a correlao entre as variveis ordinais
foi utilizado o Coeficiente de Correlao de Spearman.
Para verificar a associao entre variveis qualitativas nominais foi
utilizado o teste do qui-quadrado.
Em todos os testes foi adotado nvel de significncia de 5% (p<0,05).
Todos os procedimentos estatsticos foram executados no programa
Statistica v.5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).
Resultados
Resultados 45
5 RESULTADOS
Um total de 163 ortodontistas responderam o questionrio. H tabelas

onde este nmero menor - porque houve ortodontistas que deixaram de
responder algumas questes.
TABELA 5.1 - Distribuio da amostra quanto ao

sexo.
Sexo
Masculino
95
60,13
Feminino
63
39,87
Total
158
100,0
TABELA 5.2 - Distribuio da amostra quanto a

faixa etria.
Faixa etria
21 a 30 anos
33
20,5
31 a 40 anos
57
35,4
41 a 50 anos
53
32,9
51 a 60 anos
18
11,2
Total
161
100,0
Resultados 46

formao como ortodontista.
Formao
Especializao
119
73,0
Mestrado
54
33,1
Doutorado
28
17,2

tempo de atuao como ortodontista.
Tempo atuao
at 5 anos
44
27,0
6 a 10 anos
35
21,5
11 a 15 anos
28
17,2
16 a 20 anos
35
21,5
mais de 20 anos
21
12,9
Total
163
100,0

estgio da dentio que prefere tratar a Classe II de
Angle.
Estgio que prefere
tratar
Dent. Decdua
10
6,2
Dent. Mista precoce
48
29,6
Dent. Mista tardia
84
51,9
Dent. Permanente
19
11,7
Dent. Adulta
0,6
162
100,0
Total
Resultados 47

idade predominante que procura tratar a Classe II
de Angle.
Idade predominante
de procura por
tratamento
6 a 9 anos
42
26,9
10 a 13 anos
74
47,4
14 a 17 anos
22
14,1
18 a 21 anos
13
8,3
mais de 21 anos
3,2
156
100,0
Total

sexo predominante que procura tratar a Classe II
de Angle.
Sexo predominante
Feminino
105
64,4
Masculino
32
19,6
Fem. e Masc.
26
16,0
Total
163
100,0
Resultados 48

benefcio do tratamento precoce na reduo da
necessidade de exodontia dos pr molares.
Benefcio no
tratamento precoce
Sim
142
87,7
No
20
12,3
Total
162
100,0
TABELA 5.9 - Distribuio da amostra quanto a se

o tratamento precoce reduz o tempo de tratamento
na 2 fase.
Tratamento precoce
reduz tempo da 2a.
fase
Sim
142
88,2
No
19
11,8
Total
161
100,0

o tratamento precoce aumenta a estabilidade do
alinhamento dos incisivos inferiores.
Aumenta
estabilidade do
alinhamento inferior
Sim
94
60,6
No
61
39,4
Total
155
100,0
Resultados 49

considera os pacientes abaixo de 10 anos mais
colaboradores em relao aos adolescentes.
Paciente abaixo de
10 anos mais
colaborador
Sim
110
70,1
No
47
29,9
Total
157
100,0

influncia da 1 fase de tratamento na 2 fase do
tratamento.
1a fase influencia a
2a fase
Sim
150
92,6
No
12
7,4
Total
162
100,0

proporo de casos tratados na1 fase.
Proporo de casos
tratados na 1a fase
at 25%
55
39,3
26 a 50%
62
44,3
51 a 75%
17
12,1
76 a 100%
4,3
140
100,0
Total
Resultados 50
TABELA 5.14 - Distribuio da amostra quanto aos tipos

de aparelhos utilizados no tratamento da Classe II de
Angle (o profissional poderia responder com mais de 1
aparelho).
Aparelhos que utiliza no
tratamento
AEB
Bionator
APM
Ortopdicos
Herbst
Elsticos Classe II
Pendulum
Disjuntor
Klammt
Pendex
Mini implantes
Forsus
Thurow
Planas
Quadrihelix
Bimler
AEB conjugado
Ativador
Distalizador de Veltri
Twin-block
Exodontia
Jones Jig
BTP
AEB com IHG
Cursor
OCLUSO GUIDE
Monobloco
Aparelho fixo
Jasper Jumper
Wilma Simes
AEB com barra lingual
Outros
80
54
29
24
20
14
14
14
12
11
11
11
10
9
8
8
8
8
6
6
4
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
17
49,1
33,1
17,8
14,7
12,3
8,6
8,6
8,6
7,4
6,7
6,7
6,7
6,1
5,5
4,9
4,9
4,9
4,9
3,7
3,7
2,5
1,8
1,8
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
10,4
Resultados 51

que condies que impediriam o tratamento
precoce.
O que impede o
tratamento precoce
Falta de colaborao
131
80,4
Higiene ruim
44
27,0
Dificuldade
financeira
46
28,2
TABELA 5.16 Correlao entre Tempo de Atuao e Fase da dentio que

prefere tratar a Classe II de Angle.
Tempo de
atuao
at 5
anos
6 a 10
anos
11 a
15
anos
16 a
20
anos
mais
de 20
anos
Total
Decdua
Mista
precoce
Mista
tardia
11
22
6,82%
25,00%
50,00%
18,18%
0,00%
12
16
0,00%
34,29%
45,71%
17,14%
2,86%
15
3,70%
22,22%
55,56%
18,52%
0,00%
12
19
11,43%
34,29%
54,29%
0,00%
0,00%
12
9,52%
33,33%
57,14%
0,00%
0,00%
10
48
84
19
Permanente Adulta
Correlao de Spearman (r = -0,17; p = 0,027 estatisticamente significante)
Total
44
35
27
35
21
162
Resultados 52
TABELA 5.17 Correlao entre Formao e Fase da dentio que prefere

tratar a Classe II de Angle.
Formao
Especializao
Mestrado
Doutorado
Decdua
n
10
8,40%
0,00%
0,00%
Total
Mista
Mista
Permanente Adulta Total
precoce tardia
34
58
28,57% 48,74%
11
16
13,45%
0,84%
3,57%
0,00%
13,33%
0,00%
19
16
39,29% 57,14%
10
20,00% 66,67%
10
48
84
Correlao de Spearman (r = 0,03; p = 0,702 estatisticamente no significante)
TABELA 5.18 Associao entre Tempo de atuao e

utilizao de AEB no tratamento da Classe II de Angle.
Tempo de atuao
No
Sim
23
21
52,27%
47,73%
16
19
45,71%
54,29%
13
15
46,43%
53,57%
17
18
48,57%
51,43%
14
66,67%
33,33%
83
80
at 5 anos
44
6 a 10 anos
35
11 a 15 anos
28
16 a 20 anos
mais de 20
anos
Total
35
21
= 2,80; p = 0,592 estatisticamente no significante

2
Total
163
119
28
15
162
Resultados 53

utilizao de Bionator no tratamento da Classe II de
Angle.
Tempo de atuao
No
Sim
27
17
61,36%
38,64%
25
10
71,43%
28,57%
17
11
60,71%
39,29%
28
80,00%
20,00%
12
57,14%
42,86%
109
54
at 5 anos
44
6 a 10 anos
35
11 a 15 anos
28
16 a 20 anos
mais de 20
anos
Total
35
21
Total
163
2 = 5,03; p = 0,284 estatisticamente no significante

utilizao de APM no tratamento da Classe II de Angle.
Tempo de atuao
No
Sim
34
10
77,27%
22,73%
25
10
71,43%
28,57%
24
85,71%
14,29%
31
88,57%
11,43%
20
95,24%
4,76%
134
29
at 5 anos
44
6 a 10 anos
35
11 a 15 anos
28
16 a 20 anos
mais de 20
anos
Total
35
21
= 7,16; p = 0,128 estatisticamente no significante

2
Total
163
Resultados 54

utilizao de Aparelho ortopdico no tratamento da
Classe II de Angle.
Tempo de atuao
No
Sim
42
95,45%
4,55%
30
85,71%
14,29%
24
85,71%
14,29%
28
80,00%
20,00%
15
71,43%
28,57%
139
24
at 5 anos
44
6 a 10 anos
35
11 a 15 anos
28
16 a 20 anos
mais de 20
anos
Total
35
21
Total
163
TABELA 5.22 Associao entre a Formao e

utilizao de AEB no tratamento da Classe II de Angle.
Formao
No
Sim
63
56
52,94%
47,06%
10
19
34,48%
65,52%
10
66,67%
33,33%
83
80
Especializao
119
Mestrado
29
Doutorado
Total
Total
15
2 = 4,82; p = 0,0,90 estatisticamente no significante
163
Resultados 55
TABELA 5.23 Associao entre Tempo de atuao

e utilizao de Herbst no tratamento da Classe II de
Angle.
Tempo de atuao
No
Sim
34
10
77,27%
22,73%
32
91,43%
8,57%
24
85,71%
14,29%
33
94,29%
5,71%
20
95,24%
4,76%
143
20
at 5 anos
44
6 a 10 anos
35
11 a 15 anos
28
16 a 20 anos
mais de 20
anos
Total
35
21
Total
163

utilizao de Bionator no tratamento da Classe II de
Angle.
Formao
No
Sim
82
37
68,91%
31,09%
19
10
65,52%
34,48%
53,33%
46,67%
109
54
Especializao
119
Mestrado
29
Doutorado
Total
Total
15
163
Resultados 56

utilizao de APM no tratamento da Classe II de Angle.
Formao
No
Sim
97
22
81,51%
18,49%
24
82,76%
17,24%
13
86,67%
13,33%
134
29
Especializao
Total
119
Mestrado
29
Doutorado
15
Total
163
2 = 0,25; p = 0,0,883 estatisticamente no significante

utilizao de Aparelho ortopdico no tratamento da
Classe II de Angle.
Formao
No
Sim
103
16
86,55%
13,45%
25
86,21%
13,79%
11
73,33%
26,67%
139
24
Especializao
119
Mestrado
29
Doutorado
Total
Total
15
163
Resultados 57

utilizao de Herbst no tratamento da Classe II de
Angle.
Formao
No
Sim
104
15
87,39%
12,61%
27
93,10%
6,90%
12
80,00%
20,00%
143
20
Especializao
119
Mestrado
29
Doutorado
Total
Total
15
163
Discusso
Discusso 59
6 DISCUSSO
A m ocluso de Classe II no possui a maior prevalncia entre as ms
ocluses, nem na dentio decdua (29,8%), e nem na dentadura mista
(20,2%) numa populao7, porm uma das condies mais frequentes por
procura de tratamento50. O tratamento para esta condio ainda gera bastantes
dvidas ao profissional, pois envolve uma infinidade de aparelhos com
diferentes pocas de interveno. Devido a isto existem relatos na literatura de
que o tratamento possa ser realizado em Uma ou em Duas fases. Nos Estados
Unidos a porcentagem de casos tratados em duas fases, 1991, era de 25%26.
No Brasil, Rio de Janeiro - 2001, a proporo de casos tratados em duas fases
era de 40%25.
Devido presena da modalidade de tratamento em Uma ou Duas
fases, o presente trabalho realizou um levantamento, por meio de um
questionrio, onde o universo de pesquisa envolveu cirurgies dentistas, com
no mnimo ttulo de especialista em Ortodontia, para saber em que poca os
pacientes com m ocluso de Classe II esto sendo tratados no Brasil.
O questionrio foi enviado via e-mail, por ser um meio de comunicao
bastante difundido entre os brasileiros, sendo o sexto maior usurio de internet
no mundo, com 39 milhes de pessoas11.
No Brasil, desde 1980, h uma formao maior de cirurgies dentistas
do sexo feminino40 com 56,3%, e, em algumas especialidades j possuem mais
mulheres que homens, porm especialidades como a Ortodontia tem como
maioria o sexo masculino o mais prevalente como mostra a tabela 5.1,
corroborando os achados de outros autores39,42. A faixa etria estudada39, de
1998 a 2007, mostrou uma demanda crescente de jovens de 25 a 29 anos nos
cursos de "strictu sensu" em geral, embora nosso estudo tenha achado uma
faixa etria de 31 a 50 anos como os mais frequentes (Tabela 5.2), a
explicao talvez seja porque nesse perodo ainda havia a cobrana de ter
frequentado cursos de aperfeioamentos, Typodont e de "latu sensu".
Discusso 60
Para obter mais dados sobre o perfil profissional atuante na Ortodontia,

foi elaboradas perguntas como: a formao como ortodontista, onde se pode
observar que h uma maior procura pelos mais jovens aos cursos de
especializao e mestrado (Tabela 5.3 e 5.4) em busca de mais aprimoramento
e conhecimento na rea, fato que pode ser explicado em parte com o trabalho
de MORITA et al.39, que analisaram os anos de 1998 a 2007 em relao aos
cursos de strictu sensu, afirmando ter crescido em torno de 244%. Sendo que
em 2007, 40% possuam idade entre 25 a 29 anos.
E para elucidar as informaes obtidas sobre, a percepo dos
ortodontistas sobre a poca ideal para o tratamento ortodntico da m ocluso
de Classe II de Angle, a eficincia deste tipo de tratamento em uma ou duas
fases e identificar os diversos mtodos de tratamento utilizados, foi montado as
tabelas de 5.5 a 5.15. Sobre o estgio de dentio, observa-se (Tabela 5.16)
que quanto maior o tempo de formao, maior a preferncia no tratamento
precoce. Fato este que pode ser observado na tabela 5.5 e na tabela 5.17,
onde a preferncia est concentrada na dentadura mista tardia e mista
precoce, poca em que ocorrem as maiores mudanas de crescimento na
criana devido ao surto de crescimento puberal32,46,47.
Quando se verificou uma possvel associao em relao ao tipo de
aparelho com tempo de atuao, observou-se uma grande predileo ao uso
do AEB entre os atuantes at 20 anos, esses dados confirmam com achados
da tabela 5.22, em que os maiores usurios se encontram com ttulo de
especialistas e mestres. Esse achado gera dvidas sobre vrios cursos39,14 de
"latu sensu" ou "stricto sensu", se estes esto formando profissionais com
qualidade, j que estudos apontam que a maior porcentagem de casos de
Classe II por deficincia mandibular41.
A procura por tratamento da Classe II ainda pode ser considerado pelo
fator antiesttico que o problema ocasiona - o que explica a busca por
tratamento entre 6 a 13 anos, fase esta onde se estabelece a dentadura
mista28,30,44, e com procura maior pelo sexo feminino48 semelhante com
achados do presente estudo (Tabela 5.6 e Tabela 5.7), demonstrado maior
interesse pela beleza facial.
Discusso 61
A melhor poca de interveno durante o pico de crescimento

puberal32, no qual pode se obter a melhor resposta na direo de crescimento
esqueltico, proposta esta dos aparelhos ortopdicos. Os primeiros aparelhos
ortopdicos tinham como ideologia estimular o crescimento da mandbula para
correo da Classe II, porm, atualmente, sabe-se que esse crescimento
muito pequeno4,6,10,13,15,23,24,29,33,35,54. Embora a literatura32,46,47 relate que a
melhor poca de interveno seja na fase de dentadura mista tardia, ainda h
ortodontistas tratando na fase precoce da dentadura mista ou decdua (Tabela
5.6), talvez focado na idia de se iniciar devido severidade da m ocluso de
Classe II, benefcios extras em relao ao stress psicolgico ou por
convenincias dos pais e/ou paciente52,56. E iniciar o tratamento precocemente,
aumenta as chances de que o paciente fique menos colaborador, pois o tempo
de tratamento ser maior34,58.
Muitos ortodontistas acreditam que o tratamento precoce diminui a
necessidade de extrao dos pr-molares, ou que isso possa reduzir o tempo
de tratamento na segunda fase, ou, que a primeira fase v influenciar na
segunda fase (Tabela 5.8 e 5.9), porm, estudos mostram que no h muita
diferena em tratar em 1 ou 2 fases20,34,43.
Em nossos achados, verificou-se que 60,6% acreditam que o tratamento
precoce ir trazer estabilidade nos incisivos inferiores (Tabela 5.10) embora a
literatura mostra que no h essa relao1,43. Estudos9,55 apontam que
pacientes abaixo de 10 anos so mais colaboradores que os adolescentes,
confirmando com nossos achados (Tabela 5.11), porm, tratar numa fase
anterior ao pico de crescimento, traz grandes chances de prolongar o
tratamento58 e esgotar a relao dos pacientes e pais/responsveis com o
ortodontista9.
Muitos ortodontistas brasileiros esto tratando seus pacientes em duas
fases (Tabela 5.13), corroborando com achados do autor25, embora estudos
apontem que o resultado final seja semelhante 20,34,43. Ao questionar se a
primeira fase influncia no tempo de tratamento da segunda fase (Tabela 5.12),
92,6% concordou que sim, corroborando a opinio de outros autores22,31,49,57.
Em relao sobre quais condies impediriam o tratamento precoce, 80,4%
Discusso 62
(Tabela 5.15) concordaram que seria por falta de colaborao do paciente

concordando com outro estudo5.
Atualmente, existem vrios tipos de aparelhos disponveis para o
tratamento da m ocluso de Classe II, sendo que a maior prevalncia por
deficincia mandibular41, e, por isto, os maiores benefcios do tratamento seria
pelo uso de aparelhos ortopdicos4,6,12,13,15,23,24,29,33,36,54 no perodo de
crescimento puberal32. Os achados do presente estudo (Tabela 5.14)
apontaram o grande uso dos aparelhos ortopdicos, pressupondo-se que o
ortodontista brasileiro est preocupado em aproveitar melhor o surto de
crescimento puberal de seus pacientes. Porm, ainda nota-se, uma grande
utilizao do AEB (somando todos os tipos e conjugados), apesar de estudo41
relatar que a maioria das ms ocluses de Classe II causada por deficincia
mandibular. Estudos apontam que h pouco crescimento mandibular
promovido pelos aparelhos ortopdicos, e que as alteraes so a nvel dento
alveolar
na
mudana
de
direo
de
crescimento
mandibular4,6,12,13,15,23,24,29,33,36,54, porm constatou-se no presente estudo, que

alm de aparelhos ortopdicos removveis, ainda h um uso de propulsores
mandibulares (28,2%).
A correlao entre o tempo de atuao e a poca que o profissional
prefere tratar est elucidada na Tabela 5.16, o qual mostrou que quanto maior
o tempo de atuao, mais precoce a preferncia de tratamento. Uma das
explicaes seria que os profissionais alm de se preocupar com o crescimento
puberal, tambm esto considerando a severidade da m ocluso 21,43,56 e seu
impacto psicolgico criana17,30,35,43. Outro fator de procura por tratamento
seria o interesse dos pais/responsveis19,30,44.
Quando comparados sobre a formao ortodntica e a fase do
desenvolvimento da dentio para tratamento (Tabela 5.17), verificou-se que
h uma preferncia na dentadura mista tardia entre os que possuem maior
formao acadmica, apesar de estatisticamente no significante.
Ao separar os tipos de aparelhos mais utilizados conforme o tempo de
atuao na ortodontia, apesar de no serem estatisticamente significante,
Discusso 63
observou-se que h uma preferncia do uso de AEB (Tabela 5.14 e 5.18),

mesmo sabendo que a maioria dos casos de m ocluso de Classe II ocorrer
por deficincia mandibular 41. Em relao aos outros aparelhos (Tabela 5.15,
Tabela 5.19, Tabela 5.20, Tabela 5.21 e Tabela 5.23), observou-se que
atualmente existem diversos tipos de aparelhos disponveis para corrigir a m
ocluso de Classe II, o que ocasionou uma distribuio bem variada e de
acordo com a preferncia do profissional, pois se sabe que esses aparelhos
promovem a correo por alterao de direo de crescimento mandibular
(aparelhos ortopdicos) ou por modificao alveolar ou com distalizao de
molares. Dentre os aparelhos citados, o Bionator apresentou-se com maior uso
entre os profissionais (33,1%) (Tabela 5.19). A diversidade de respostas entre
qual aparelho usar pode ser explicado de acordo com a poca e ano em que
ele foi difundido.
Quando comparados o uso do AEB com o tipo de formao ortodntica
(Tabela 5.22 - apesar de estatisticamente no significante), observou-se que o
grande uso est entre os especialistas e os mestres, apesar de muitos
estudos4,6,10,13,15,23,24,29,33,35,54. Os aparelhos ortopdicos promovem pouco
crescimento mandibular, e, a maior parte de m ocluso de Classe II, como j
foi afirmada, por deficincia mandibular41.
Em relao aos outros aparelhos (Bionator, APM, Aparelho ortopdico,
Herbst) apesar de estatisticamente no significante (Tabela 5.24, Tabela 5.25,
Tabela 5.26 e Tabela 5.27), quando comparados com o tipo de formao
ortodntica, encontrou-se diferenas por preferncias entre os aparelhos,
talvez pela poca em que os aparelhos foram difundidos. Dentre eles o
aparelho Bionator, que o mais utilizado dentre os que possuem maior
formao ortodntica.
Discusso 64
CONSIDERAES CLNICAS
Pelos resultados obtidos nesta pesquisa, verificou-se que, a m ocluso
de Classe II de Angle, tratada, no Brasil, com maior uso de aparelhos
ortopdicos, seguidos do AEB (apesar de estudos apontarem que a maior
prevalncia seja por deficincia mandibular) e propulsores mandibulares
(ganhando espao no mercado, porque se sabe que os aparelhos ortopdicos
promovem muito pouco crescimento mandibular). A fase de predileo para
iniciar o tratamento foi durante a dentadura mista tardia dos 10 a 13 anos de
idade, e com maior procura por crianas do sexo feminino (64,4%). E o perfil
profissional est entre 31 a 50 anos, sendo a maioria (73%) possuindo somente
a especialidade na Ortodontia. A maioria dos profissionais participantes da
pesquisa acreditam que um tratamento precoce ir reduzir a exodontia futura
dos pr molares ou que ir trazer estabilidade para os incisivos inferiores. A
grande maioria concorda que os pacientes abaixo de 10 anos so mais
colaboradores ao uso do aparelho, porm vale ressaltar que tratamento
precoce justificado no intuito de evitar traumas psicolgicos futuros a criana,
pois sabe-se que tratamento em 1 ou duas fases no altera os resultados finais
ps conteno.
Concluses
Concluses 66
7 CONCLUSES
Com base nos resultados obtidos, observou-se que os ortodontistas

brasileiros preferem tratar os pacientes portadores da m ocluso de Classe II
durante a fase da dentadura mista tardia. A procura por tratamentos nos
consultrios e/ou clnicas tem maior ocorrncia entre 10 a 13 anos e no sexo
feminino.
Dentre as modalidades de tratamento, verificou-se que 25 a 50% dos
profissionais tratam seus pacientes em duas fases, seja na utilizao do
Aparelho Extra Bucal (49,1%), Bionator (33,1%) ou propulsores mandibulares,
como APM (17,8%), e, Elsticos Classe II (8,6%).
Referncias Bibliogrficas
Referncias Bibliogrficas 68
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ANEXOS
Anexos 74
ANEXO1
Anexos 75
ANEXO 2
TERMO DE PARTICIPAO NA PESQUISA
Prezado colega,
Esta correspondncia se refere a uma pesquisa odontolgica por meio
de um questionrio para obteno de ttulo de mestre em ortodontia pelo
Programa de Ps-graduao da Universidade Metodista de So Paulo.
Os elementos que compem as perguntas referentes ao questionrio e o
termo de consentimento livre e esclarecido (anexo) esto junto ao email.
Eu, Armando Koichiro Kaieda, pesquisador responsvel pela pesquisa
denominada: avaliao da poca ideal para o tratamento ortodntico da m
ocluso da Classe II de Angle, declaro que:
- assumo o compromisso de zelar pela privacidade e pelo sigilo das
informaes que sero obtidas e utilizadas para o desenvolvimento da
pesquisa;
- os materiais e as informaes obtidas no desenvolvimento deste
trabalho sero utilizados para se atingir o(s) objetivo(s) previsto(s) na
pesquisa;
- os materiais e os dados obtidos ao final da pesquisa sero arquivados
sob a responsabilidade do(a) Universidade Metodista de So Paulo UMESP;
- os resultados da pesquisa sero tornados pblicos em peridicos
cientficos e/ou em encontros, quer sejam favorveis ou no, respeitando-se
sempre a privacidade e os direitos individuais dos sujeitos da pesquisa, no
havendo qualquer acordo restritivo divulgao;
- o CEP-UMESP ser comunicado da suspenso ou do encerramento da
pesquisa, por meio de relatrio apresentado anualmente ou na ocasio da
interrupo da pesquisa; assumo o compromisso de suspender a pesquisa
imediatamente ao perceber algum risco ou dano, conseqente mesma, a
qualquer um dos sujeitos participantes, que no tenha sido previsto no termo
de consentimento.
(
) li e concordo com o anexo encaminhados junto ao email.
Nome do pesquisado:______________________________________
RG:_________________________
Anexos 76
ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Venho por meio desta, solicitar sua colaborao no trabalho Avaliao
da poca ideal para o tratamento ortodntico da m ocluso da Classe II
de Angle. Esta pesquisa ser desenvolvida por Armando Koichiro Kaieda,
pesquisador junto ao Programa de Ps-Graduao em Odontologia, rea de
concentrao Ortodontia, da Universidade Metodista de So Paulo. A seleo
da amostra ser entre os ortodontistas do Brasil. No haver riscos para o
profissional, tendo em vista que se trata de uma aplicao de um questionrio.
Conforme a metodologia a ser estudada, esperamos verificar qual a poca em
que os ortodontistas esto tratando seus pacientes em seus consultrios e/ou
clnicas, os pacientes Classe II de Angle. Assim como se existem vantagens no
tratameno precoce. Os resultados sero submetidos ao teste do qui-quadrado
e de comparaes de propores.
Voc ser esclarecido, de todas as dvidas, a qualquer momento
antes, durante ou aps a realizao da pesquisa. Desta forma, eu, Armando
Koichiro Kaieda, pesquisador responsvel, fico a disposio para os
esclarecimentos.
Para contato com o pesquisador responsvel utilize o telefone 011
31048741. Endereado na Praa da Liberdade, 107 Liberdade So
Paulo/SP
CEP:
01503-010.
Endereo
eletrnico:
armandokaieda@gmail.com
Para contato com o CEP (Comit de tica em Pesquisa):
Em caso de dvidas quanto aos seus direitos como voluntrio de pesquisa
entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa da UMESP. Rua Alfeu
Tavares 149, CEP 09641-000, So Bernardo do Campo SP. Fone 11-43665000,
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Garantia de recusa participao ou de sada do estudo:
Os Cirurgies-Dentistas a serem consultados podem no ato da pesquisa
se recusar a assinar, bem como no so obrigados a entreg-los e tambm
podero solicitar por escrito a remoo dos dados sem qualquer pr-aviso ou
punies.
Garantia de sigilo: no ser divulgada.
Garantia de ressarcimento:
No h previso de ressarcimento, pois a participao na pesquisa no
causar despesas para o voluntrio.
Anexos 77
Sero tomadas todas as medidas para zelar pela privacidade e pelo

sigilo das informaes que sero obtidas e utilizadas para o desenvolvimento
da pesquisa. A identidade dos participantes
Garantia de indenizao e/ou reparao de danos:
No h riscos/danos previsvel aos envolvidos na pesquisa, portanto no
h previso de reparao aos mesmos. Eventuais danos resultantes da
participao na pesquisa so passveis de reparao, ainda que no previstos.
No h um mtodo alternativo para a execuo da presente
pesquisa, bem como no h um grupo controle ou um grupo placebo.
No h benefcios e vantagens diretas aos voluntrios da pesquisa.
So Paulo,____de___________ de 2010
___________________________
CD-Ortodontista participante da pesquisa
R.G._________________________Tel.: ______________________________
( ) Primeira via Cirurgio-Dentista voluntrio
( ) Segunda via Pesquisador Responsvel

Percepção Dos Ortodontistas Quanto À Época Ideal

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UNIVERSIDADE METODISTA DE SO PAULO

PERCEPO DOS ORTODONTISTAS QUANTO POCA IDEAL

ARMANDO KOICHIRO KAIEDA

UNIVERSIDADE METODISTA DE SO PAULO

PERCEPO DOS ORTODONTISTAS QUANTO POCA IDEAL

Dissertao apresentada a Faculdade

Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini

Kaieda, Armando Koichiro

Percepo dos ortodontistas quanto poca ideal para o tratamento

Dissertao (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Sade da

1. Percepo (Ortodontia) 2. M ocluso de Angle Classe II

A meus pais e irmos pelo amor

Aos amigos e amigas, minha segunda

Walter Elias Disney

KAEIDA, A. K. Percepo dos Ortodontistas quanto poca

Palavras-chave: Percepo; M Ocluso de Angle Classe II; Ortodontia.

KAEIDA, A. K. Percepo dos Ortodontistas quanto poca

Keywords: Perception; Malocclusion, Angle Class II; Orthodontics.

REVISO DA LITERATURA ........................................................... 14

Epidemiologia das ms ocluses .................................................... 14

Tratamento da m ocluso de Classe II em duas fases ................. 19

Tratamento da m ocluso de Classe II em uma fase .................... 30

MATERIAL E MTODOS ................................................................ 39

Coleta de dados .............................................................................. 39

Anlise de dados ............................................................................. 43

No Brasil, em 2007, a porcentagem de indivduos de 12 anos que

Os que defendem em duas fases, relatam que o tratamento visa obter

literatura e da carncia de informao sobre a poca em que os pacientes

A m ocluso de Classe II envolve diversos tipos de modalidade de

Epidemiologia das ms ocluses;

Tratamento da m ocluso de Classe II em duas fases;

Tratamento da m ocluso de Classe II em uma fase.

2.1 Epidemiologia das ms ocluses

SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN ADE51 (1990) realizaram um

Segundo os autores, CROWTHER; HARKNESS; HERBISON16 (1997), o

epidemiolgico da m ocluso e sua distribuio quanto ao sexo e a idade, em

relao ao sexo e que houve uma reduo da prevalncia de m ocluso em

percepo das crianas quanto a necessidade esttica de tratamento foi menor

SHARMA48 (2009) realizou um levantamento com 700 indivduos entre 7

especialidades j possuem um nmero de mulheres maior que a dos homens

como, por exemplo, a Odontopediatria (85%), Dentstica (62%) e Endodontia

2.2 Tratamento da m ocluso de Classe II em duas fases

Segundo WEST56 (1969), tratamento precoce focado em trs objetivos:

tomando como base o estgio de maturao ssea. Foi realizada anlise

questionrio para verificar se a posio dos incisivos um estmulo para se

Little maior ou menor (n=164) que 1.1. No

COURTNEY; HARKNESS; HERBISON15 (1996) verificaram se h

uma vez na semana at a suspenso do uso. Concluram que foram

receberam tratamento em uma fase foram tratados pela tcnica de Edgewise, e

m ocluso. E conclui que a chave de sucesso do tratamento na fase 1 iniciar

bucal no tiveram efeito de restringir o crescimento maxilar nas crianas entre

contato anterior que aumentou em relao ao incio do tratamento. O resultado

Verificaram que 40% dos pacientes estavam na primeira fase de tratamento,

diferenas durante ao tratamento ou na fase de conteno. A anlise consistiu

Figura 2.1: CC - Centride do Crnio, rea

entre grupos. Os resultados oclusais foram avaliados em modelos em gesso

deslocou pra frente, com tendncia de rotao no sentido anti-horrio e com

Tratamento da m ocluso de Classe II em uma fase

WEILAND; BANTLEON54 (1995) verificaram o efeito do aparelho Jasper

movimentaram-se 0,8 mm para frente respectivamente, com plano oclusal

mudanas que ocorrem na maxila e na base do crnio aps tratamento com

mudanas esquelticas contriburam 55% na correo da relao molar com

sobressalincia foi a mesializao dos molares inferiores. As recidivas que