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ALIMENTAO INFANTIL
BASES FISIOLGICAS
James Akr
Editor
IBFAN Brasil
Instituto
de Sade
A verso original, em ingls, foi publicada no suplemento do volume 67, 1989 do Bulletin
of The World Health Organization, The Scientific Journal of WHO sob o ttulo Infant
Feeding: The Physiological Basis. Os Direitos da edio oficial para lngua portuguesa
foram concendidos IBFAN Brasil e Instituto de Sade, sob a responsabilidade de Anna
Volochko e Tereza Toma.
Traduo:
Reviso tcnica:
Reviso ortogrfica:
Editorao e diagramao:
ALIMENTAO INFANTIL
BASES FISIOLGICAS
James Akr
Editor
IBFAN Brasil
Instituto
de Sade
IBFAN Brasil
Instituto
de Sade
NDICE
Agradecimentos
Introduo
1. Pr-natal e puerprio imediato
Aspectos nutricionais ....................................................................................................... 1
Custo energtico da gestao ..................................................................................... 1
Necessidades nutricionais na gestao ...................................................................... 2
Aumento de peso na gestao .................................................................................... 3
Transferncia de nutrientes na gestao ..................................................................... 3
Alteraes do metabolismo materno que promovem crescimento fetal adequado ...... 4
Placenta ............................................................................................................................. 4
Funo placentria e crescimento fetal ........................................................................ 4
Recm-nascido .................................................................................................................. 5
Necessidades nutricionais .......................................................................................... 5
Perda neonatal de peso ............................................................................................... 5
Outras preocupaes no puerprio ............................................................................. 6
A alimentao do recm-nascido ................................................................................. 6
2. Lactao
Desenvolvimento da mama feminina ............................................................................... 10
Na vida intra-uterina e infncia .................................................................................. 10
Na puberdade e adolescncia .................................................................................... 11
Anatomia e morfologia da mama madura ................................................................... 11
Alteraes do mamilo na gestao ............................................................................ 11
Alteraes da mama na gestao e no puerprio ...................................................... 12
Lactao .......................................................................................................................... 12
Incio ......................................................................................................................... 12
Manuteno .............................................................................................................. 13
Cessao ................................................................................................................... 15
Composio do leite materno .......................................................................................... 16
Protenas ................................................................................................................... 16
Gorduras .................................................................................................................... 17
Lactose ...................................................................................................................... 18
Vitaminas ................................................................................................................... 19
Minerais .................................................................................................................... 20
Oligoelementos .......................................................................................................... 21
Outras substncias .................................................................................................... 21
Qualidades imunolgicas do leite materno ..................................................................... 22
Efeitos sobre a me ......................................................................................................... 23
Quantidade de leite .................................................................................................... 23
Necessidades nutricionais das lactantes ................................................................... 25
Lactao e contracepo ........................................................................................... 26
PREFCIO
da edio em portugus
A iniciativa da IBFAN Brasil, em colaborao com o Instituto de Sade, de eleger um texto como o que
se segue para traduzir ao Portugus e divulg-lo entre os leitores brasileiros, portugueses e africanolusofonos, deve-se a razes muito precisas: so poucas as publicaes sobre alimentao infantil em
nossa lngua, particularmente de natureza abrangente, selecionada, discutida e til como esta.
A origem desta seleo bem cuidada est no trabalho rduo de um cientista muito importante nesta
rea, Dr. Moises Behar, por muitos anos da Unidade de Nutrio da Organizao Mundial de Sade em
Genebra, hoje um simples cidado da Guatemala. Os agradecimentos a ele por iniciar este trabalho devem
ser sempre reiterados, assim como deve ser manifestado nosso orgulho por ele ser um latino-americano.
Conheci Dr. Behar em 1985, quando pela primeira vez fui convidada pela OMS a participar de uma
reunio de especialistas para definir Infants who have to be fed on breast milk substitutes. Nesta
ocasio seu papel foi fundamental, sendo o autor das bases do documento por ns discutido, posteriormente
aprovado na Assemblia Mundial de Sade de 1986 como Resoluo WHA 39.28 e cujo texto em resumo
diz: Nenhuma maternidade deve receber doaes de substitutos do leite materno, pois o pequeno
nmero de bebs que deles necessita justifica sua compra atravs de mecanismos normais de suprimentos
hospitalares. A Resoluo reafirma que para a imensa maioria de bebs (mais de 95%) leite materno o
alimento ideal no incio da vida, chamando ateno para a inadequao da presena de seus substitutos
na maternidade. Anos depois ao conhecer o texto que ora se publica, percebi que muitos dos comentrios
do Dr. Behar estavam presentes nesta publicao. Novos conhecimentos cientficos surgiram tendo sido
aqui incorporados.
Conhecer hoje o alimento leite humano, nas suas vrias especificidades (colostro, leite posterior,
leite do beb prematuro, etc) difcil. Os estudos mais aprofundados sobre seus componentes bioqumicos
e as conseqncias para o ser humano de sua presena ou ausncia so recentes. Por outro lado,
conhecer o processo de amamentar, prtica biolgica histrica e socialmente determinada, tambm
bastante complicado. Esta reviso procura avanar e aprofundar as bases fisiolgicas da alimentao
infantil, dando um passo importante tanto no conhecimento do leite humano como do processo de
amamentar. Temos certeza de que trar aportes importantes para profissionais de sade ligados ateno
de mes e crianas e tambm ao pblico em geral.
Agradecemos Organizao Mundial de Sade a autorizao para verso oficial em lngua portuguesa.
Agradecemos tambm s vrias pessoas e instituies que nos ajudaram a buscar os recursos necessrios
para esta edio e s agncias que nos financiaram (OPAS, OMS, UNICEF e IBFAN). O apoio do Instituto
de Sade, rgo de pesquisas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, foi essencial para a
realizao deste trabalho.
Dra. Marina Ferreira Rea
Ncleo de Investigao em Sade da Mulher e da Criana - Instituto de Sade
IBFAN Brasil-Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar
So Paulo, maro de 1994.
AGRADECIMENTOS
(edio original)
Esta reviso originou-se de solicitaes feitas pela Assemblia Mundial de Sade para que a
Organizao Mundial de Sade proporcionasse aos seus Estados-membros informaes
atualizadas sobre as raras circunstncias em que bebs no podem ou no devem ser
amamentados, seu desenvolvimento fisiolgico e implicaes para a alimentao suplementar.
Os documentos originais sobre estes tpicos, que constituem a base dos cap. 3 e 4,
respectivamente, foram preparados em 1985-86 pelo Dr. Moises Behar, chefe anterior da Unidade
de Nutrio da OMS, Genebra (end. atual - Tronco 8 L-22, El Encinal, Mixco III, Guatemala),
que tambm assentou os fundamentos dos cap. 5 e 6, alm de contribuir para a estrutura
conceitual geral que unifica a reviso.
Agradecimentos especiais a Maureen Minchin, consultora de lactao, conferencista e autora
sobre alimentao infantil (end.: 5 Saint Georges Road, Armadale 3143, Australia), que contribuiu
substancialmente para o cap. 2 e reviu outros captulos quanto preciso tcnica e abrangncia;
e a Dra. Mary J. Renfrew, obstetriz e pesquisadora (National Perinatal Epidemiology Unit,
Radcliffe Infirmary, Oxford, OX2 6HE, Inglaterra), pelas suas valiosas sugestes.
James Akr, o editor, Assessor Tcnico da Unidade de Nutrio, Diviso de Proteo e
Promoo da Sade, OMS, Genebra.
Tambm agradecemos a contribuio das seguintes pessoas em um ou mais captulos:
- Dr Peter Aggett, Department of Child Health, University of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen,
AB9 2ZD, Scotland.
- Dr Peter Hartmann, Professor de Bioqumica, University of Western Australia, Perth,
Western Australia, Australia.
- Dr. Tahire Kotrk-Runefors, Nutricionista e Pediatra, Mariehllsvgen 40, 18400
Akersberg, Sweden.
- Dra. Felicity Savage, Conferencista Senior, Institute of Child Health, 30 Guilford Street,
London W1, EngIand.
- Dr. Eberhard Schmidt, Diretor, Paediatric Clinic II, University of Dsseldorf, Moorenstrasse
5, Dsseldorf, Federal Republic of Germany.
- Dr. A. M. Tomkins, Professor de Sade Infantil Tropical,Institute of Child Health, 30
Guilford Street, London W1, EngIand.
INTRODUO
A amamentao dos recm-nascidos humanos
tem sido uma caracterstica comum a todas as
culturas em todos os tempos, pois nossa prpria
sobrevivncia tem dependido dela. Por outro lado,
outros modos de alimentao infantil - o que,
quando, como e por quem oferecido - tm diferido
de acordo com a poca e o lugar. Assim, vrios
costumes alimentares evoluram historicamente por
tentativa e erro, adequados ao ambiente especfico
e freqentemente constituindo a melhor opo
nutricionalmente esperada.
A amamentao constitui-se, portanto, em
imperativo natural universal que assegurou a
sobrevivncia e sade do beb. No fim do sculo
XIX, todavia, os avanos da cincia, especialmente
da bioqumica, conduziram a percepes novas
sobre as necessidades nutricionais das populaes
das regies que se industrializavam e se
reurbanizavam rapidamente na Europa e Estados
Unidos. Os desafios incluam ento como alimentar
bebs e crianas pequenas com segurana e
concomitantemente evitar complicaes
decorrentes da mudana no estilo de vida, valores
culturais e papis sociais das mes e mulheres
responsveis pelos cuidados s crianas.
No incio do sculo XX e por muitos anos, a
nfase na alimentao infantil refletia abordagem
principalmente quantitativa, considerada mais
precisa e, portanto, mais cientfica. Por exemplo,
a anlise dos leites humano e de vaca, embora
exibindo diferenas, pareciam sugerir que este
poderia ser modificado com segurana para
satisfazer as necessidades nutricionais dos bebs.
Os primeiros substitutos do leite materno e os
primeiros alimentos suplementares ou de desmame
comercialmente produzidos usavam como modelo
o conhecimento disponvel, bastante limitado, sobre
o valor nutricional do leite de peito e a fisiologia e
necessidades nutricionais do recm-nascido e do
beb pequeno. O critrio bsico para avaliar
adequao nutricional era o crescimento e, no raro,
noes como, mais alimento e alimentao mais
precoce, tornaram-se sinnimos de nutrio melhor.
Atualmente est claro que prticas adequadas
de alimentao no primeiro ano de vida devem levar
Introduo
O enfoque dual deste captulo - atender a necessidade
nutricional do feto com custo mnimo para a me e
assegurar interao me-filho imediata e adequada no
puerprio pode parecer disparatado primeira vista.
Todavia, como ficar claro, estes aspectos esto
intimamente relacionados, crticos que so na promoo
da sade materna e infantil. A primeira influencia o
resultado da gestao, protegendo o estado nutricional
da me, enquanto a segunda o fator preponderante para
o incio e estabelecimento bem sucedido da
amamentao. Nos primeiros 12 meses de vida, perodo
coberto por este e demais captulos, estes temas
representam os primeiros passos do recm-nascido no
caminho de uma vida produtiva e saudvel.
Aspectos nutricionais
Custo energtico da gestao
O estado nutricional da me na gestao tem
implicaes importantes na sua sade e capacidade de
produzir e amamentar beb saudvel. O saber sobre o
que seja nutrio adequada na gestao incompleto e
ainda h controvrsias sobre a ingesto energtica
necessria gestante.1 Por exemplo, no se sabe o
Captulo 1.
Captulo 1.
Placenta
Funo placentria e crescimento fetal
Crescimento e desenvolvimento adequados do feto
dependem do funcionamento de quatro aspectos de
grande importncia17 da placenta - concentrao de
substratos e hormnios da circulao materna; fluxo
sanguneo tero-placentrio; mecanismos de
transferncia placentria e metabolismo placentrio.
Concentraes de substrato e hormnios. - A
glicose o principal combustvel do metabolismo fetal18
e sua incorporao placentria depende da glicemia
materna.19 Isto no se aplica a aminocidos20 mas h
alguma correlao quanto aos cidos graxos livres. Os
hormnios placentrios regulam os processos
metablicos modulando a concentrao materna de
substratos pela alterao da ao da insulina sobre tecidos
maternos ou regulando a mobilizao de cidos graxos
livres da me.21 Assim, diminuda a sensibilidade dos
tecidos maternos insulina, possvel direcionar no fim
Recm-nascido
Necessidades nutricionais
As necessidades nutricionais de recm-nascidos
sadios variam com peso, idade gestacional, velocidade
de crescimento e fatores ambientais. A grande
variabilidade de volume e composio do leite materno
no perodo puerperal imediato no permite
recomendaes baseadas apenas na sua ingesto.30
Entretanto, recomendaes de ingesto de alguns
componentes podem ser derivadas do que se sabe
atualmente sobre a composio mdia do leite humano
precoce e as quantidades consumidas no puerprio
normal por bebs maduros e saudveis.
O estudo da OMS sobre a concentrao da maioria
dos micro-nutrientes do leite materno realizado na
Guatemala, Hungria, Nigria, Filipinas, Sucia e Zaire
concluiu que as condies ambientais parecem ter papel
determinante na sua concentrao. Para alguns deles,
contudo, como clcio, cloro, magnsio, fsforo, sdio e
potssio, parece haver diferena pequena entre grupos e
pases e suas concentraes no so significantemente
influenciadas pelo estado nutricional da me.
A variao da concentrao sob condies usuais,
isto , aps excluir reas de valores excepcionalmente
altos ou baixos, pode ser til na determinao da
quantidade desejvel de micro-nutrientes nos substitutos
do leite materno. O estudo tambm concluiu que
oportuno rever a recomendao do Comit de
Especialistas da OMS de 197332 de que frmulas infantis
devem conter todos os nutrientes menores e micronutrientes essenciais, pelo menos na mesma quantidade
em que so encontrados no leite humano. A nfase, na
poca, era atingir as necessidades nutricionais mnimas.
Hoje contudo, a preocupao que os nveis de alguns
oligoelementos nas frmulas excedem muito as
necessidades normais dos bebs nos primeiros meses de
vida. A composio do leite materno e as necessidades
nutricionais maternas sero detalhadas no cap.2.
A necessidade hdrica dos bebs relaciona-se ao
consumo de calorias, temperatura ambiente, atividade e
velocidade de crescimento. A densidade da urina
influenciada pela alimentao. Infantes amamentados
apresentam baixa carga de soluto e, portanto, baixa
densidade urinria, ao passo que o oposto verdadeiro
para bebs alimentados com substitutos do leite materno.
As demandas mdias de gua dos bebs, sob condies
ambientais normais, so mostradas na tabela 1.3,
enquanto a tabela 1.4 mostra a interdependncia entre
necessidade de gua e densidade da urina.
Captulo 1.
A alimentao do recm-nascido
Como ser discutido mais detalhadamente no cap.2,
a habilidade de mamar vigorosamente nas primeiras duas
horas de nascimento, uma das capacidades neurolgicas
mais admirveis do recm- nascido, mesmo em idades
gestacionais em que a alimentao pela mamadeira
difcil. Geralmente, bebs jovens, especialmente recmnascidos, apresentam intervalos alimentares muito
variveis podendo mamar de 6 a 12 ou at 18 vezes em
24 horas. Pode ser necessrio reassegurar s mes que
esta fase inicial, de mamadas muito freqentes,
geralmente se regulariza em uma rotina mais predizvel
Bibliografia
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and methods. Lancet 2: 895-6, 1987.
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Libbey, p. 599-603, 1985.
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pregnancy. Am. j. clin. nutr., 49: 765-72, 1989.
7. DeMaeyer, E. & Adiels-Tegman, M. The prevalence
Captulo 1.
Captulo 2.
2. Lactao
A lactao, do ponto de vista energtico, a maneira mais eficiente de atender as necessidades alimentares dos mamferos
jovens, sendo o leite materno ativamente protetor, imunomodulador e ideal para suas necessidades. O desenvolvimento
intra-uterino da glndula mamria j aparente na fmea humana ao fim da 6 semana de gestao. Na puberdade e
adolescncia a secreo hormonal da hipfise anterior estimula a maturao dos folculos de Graaf do ovrio e a
secreo de estrgenos foliculares, os quais por sua vez estimulam o desenvolvimento dos ductos mamrios. A gestao
exerce o efeito mais dramtico sobre as mamas, embora o desenvolvimento do tecido glandular e a deposio de
gordura e tecido conectivo continuem sob a influncia de estimulao hormonal cclica. Na gestao e parto ocorrem
muitas alteraes nos mamilos e mamas prenunciando a lactao. O preparo das mamas to efetivo, que a lactao
comea mesmo que a gestao termine na 16 semana.
Aps o nascimento, cessa a inibio placentria sobre a sntese de leite e o nvel de progesterona no sangue da mulher
declina rapidamente. A mama se enche de leite de alta densidade e pequeno volume chamado colostro em at 30 horas
aps o parto. Como no o nvel hormonal da me, mas a eficincia da suco do beb, ou seja, a remoo de leite que
governa o volume produzido em cada mama, mes que permitem que seus bebs mamem vontade freqentemente
observam grandes volumes de leite 24 a 48 horas aps o nascimento. Os reflexos maternos envolvidos na lactao so:
produo e ejeo de leite. Vrios reflexos complementares so acionados quando o beb se alimenta: reflexo de
rotao ou busca (induz o beb a procurar o mamilo), de suco (ao mandibular rtmica que permite a criao de
presso negativa e ao peristltica da lngua) e de deglutio. As aes instintivas da criana se consolidam no puerprio
em comportamento aprendido. O uso de bicos de mamadeira e chupetas pode condicionar o beb a aes orais diferentes,
inadequadas para amamentao.
A comparao entre leite materno e leite de vaca falha na descrio das muitas e importantes diferenas entre eles, por
exemplo, diferenas estruturais e qualitativas de protenas, gorduras e biodisponibilidade de minerais. A proteo
contra infeces e alergias conferida ao beb, impossvel de ser alcanada por outro tipo de alimento, a qualidade
mais proeminente do leite de peito. O efeito mximo sobre o espaamento inter-gestacional alcanado enquanto o
beb exclusiva ou quase exclusivamente amamentado e a me permanecer amenorrica.
Introduo
Lactao uma caracterstica nica dos mamferos
e esta capacidade de proporcionar alimento ideal para
filhos, independente da estao do ano, confere-lhes
vantagens evolutivas sobre outras espcies. Mesmo onde
o alimento abundante, a lactao a maneira mais
eficiente, energeticamente, de cobrir as necessidades
nutricionais dos bebs. Em situaes de falta de alimento,
a capacidade de usar eficientemente recursos alimentares
de baixa qualidade, capazes de manter a fmea viva, para
proporcionar nutrio de alta qualidade ao beb e regular
a fertilidade crucial para a sobrevivncia tanto da me
quanto da criana. Isto to verdadeiro para humanos
quanto para os demais mamferos que desenvolveram
muitas estratgias para otimizar a contribuio da
lactao no desenvolvimento de bebs, reduzindo a carga
metablica sobre a fmea, um importante mecanismo
de sobrevivncia .
A lactao humana uma rea relativamente
negligenciada da pesquisa cientfica. Na verdade,
conhece-se menos sobre lactao humana do que a de
animais comercialmente explorados, e muitas das crenas
e prticas que s vezes impedem a lactao humana bem
sucedida no encontram paralelo na pecuria. Este
captulo dever ser atualizado regularmente, pois ainda
restam questes no respondidas sobre fisiologia da
lactao humana, no explicando muitos aspectos
clinicamente relevantes.
10
Lactao
Na puberdade e adolescncia
Com a maturao hipotalmica, que se inicia nas
meninas em torno dos 10 a 12 anos, as gonadotrofinas
(FSH, LH) da hipfise anterior estimulam a maturao
dos folculos de Graaf ovarianos. Estas iniciam, por sua
vez, a secreo de estrgenos foliculares, que estimulam
o desenvolvimento dos ductos mamrios. O volume e
elasticidade do tecido conectivo ao redor dos ductos
aumentam, bem como a vascularizao e deposio de
gorduras. Estes fenmenos evidenciam-se como
alargamento do disco mamrio ao redor dos 12 anos.
Assim, estrgenos so os principais responsveis pelo
desenvolvimento mamrio nos primeiros 2 a 3 anos aps
o incio da puberdade. Desenvolvimento completo da
mama para tamanho e estrutura adolescente, bem como
pigmentao da arola necessitam da ao combinada
de estrgenos e progesterona. Embora a diferenciao
do tecido mamrio ocorra na adolescncia ela continua
durante a vida toda. A gestao causa o efeito mais
dramtico (ver abaixo), mas o desenvolvimento do tecido
glandular mamrio e a deposio de gordura e tecido
conectivo continuam sob a influncia do estmulo cclico
dos hormnios sexuais.
11
Captulo 2.
12
Lactao
Incio
A sntese de leite nos alvolos um processo
complexo que envolve quatro mecanismos secretrios:
exocitose; sntese e transferncia de gordura; secreo
de ons e gua e transferncia de imunoglobulinas do
espao extracelular, de pequena relevncia clnica direta
e revistos em outro trabalho.10
Aps o nascimento a inibio placentria da sntese
de leite desaparece e o nvel de progesterona no sangue
da me cai rapidamente. As mamas enchem-se de
colostro em at 30 h aps o nascimento. Entre 30 e 40 h
depois do parto11 h uma mudana rpida na composio
do leite, com aumento da concentrao de lactose e
conseqentemente do volume de leite, pois ela o
componente osmoticamente mais ativo. Este aumento
de volume ocorre geralmente antes da percepo de
aumento ou ingurgitao das mamas ou outro sinal
subjetivo de desconforto, freqentemente descrito como
descida do leite.
Mes que permitem que seus bebs mamem
vontade, freqentemente observam que tm grande
volume de leite 24 a 48 h aps o parto sem apresentar
ingurgitao. Atualmente se aceita que o fenmeno
descrito como descida do leite marca a mudana do
controle endcrino para o autcrino da lactao,12
situao em que a remoo de leite, em meio hormonal
favorvel, que governa a produo. Algumas mes
podem perceber esta transio como uma sensao de
mamas cheias e quentes, enquanto o aumento da presso
intramamria que acompanha a liberao dos peptdios
supressores nas glndulas comea a adequar o volume
de leite produzido ao necessrio ao beb (isto , igual ao
que est sendo retirado). Sensao de enchimento
progressivo da mama decorre da combinao de retirada
ineficiente de leite e aumento do fluxo sanguneo
mamrio causando edema linftico, que por sua vez
limita o fluxo de leite, permitindo acmulo de peptdios
supressores e eventual diminuio da sua secreo (ver
abaixo).
Como a lactao um processo de uso intensivo de
energia, faz sentido evolutivamente a existncia de
mecanismos inerentes de segurana que salvaguardem
contra superproduo e desperdcio, bem como
mecanismo de resposta imediata a necessidades
Lactao
Manuteno
Reflexos maternos. Os reflexos maternos envolvidos
na lactao so o da produo e o da ejeo de leite.
Ambos envolvem ao de hormnios (prolactina e
oxitocina, respectivamente) e so sensveis fora
motora da lactao, a suco. A estimulao das
terminaes nervosas do complexo mamilo-areolar pelo
beb envia impulsos pela via neuronal reflexa aferente
para o hipotlamo, resultando na secreo de prolactina
pela hipfise anterior e oxitocina pela hipfise posterior.
Outros hormnios (cortisol, insulina, hormnios da
tireide, paratireide e do crescimento) tambm apiam
a lactao.13 A prolactina o hormnio chave da
lactognese, estimulando a produo alveolar inicial;
induz o RNA mensageiro e de transferncia a sintetizar
protenas do leite e influencia a sntese de alfalactalbumina e, portanto, lactose nas clulas alveolares.
Suas outras funes incluem mecanismos de reteno
de gua e sal atravs dos rins e possivelmente o
prolongamento da amenorria puerperal pela ao sobre
os ovrios. Ambas as funes reduzem o estresse
metablico da lactao.
Diversamente de seu papel na iniciao da lactao,
a importncia da prolactina na sua manuteno tema
de grande controvrsia cientfica. 14 Os nveis de
prolactina srica de mulheres no grvidas so de
aproximadamente 10ng/ml; sua concentrao aumenta
gradualmente na gestao e cai abruptamente aps o
parto. Na 4 semana de puerprio sua concentrao mdia
de 20-30ng/ml em lactantes e 10ng/ml nas no
lactantes. O nvel basal de prolactina, no qual se alcana
e se mantm produo satisfatria de leite, varia muito
de mulher para mulher aps o puerprio precoce.15
Algumas mes produzem leite com nveis basais iguais
s no lactantes. No incio da lactao a suco induz
um pico de prolactina 10 vezes maior que o basal prlactacional em 20 a 30 minutos. Aos 3 meses esta resposta
diminui muito e aos 6 j desapareceu na maioria das
mulheres. A suco e remoo de leite permitem contudo
a manuteno da produo no regime de demanda,
satisfazendo as necessidades do beb. Ainda no se sabe
13
Captulo 2.
14
Lactao
Cessao
15
Captulo 2.
16
Protenas
O leite humano maduro apresenta a menor
concentrao de protenas entre os mamferos. Baseandose em dados dos estudos da OMS sobre a quantidade e
qualidade do leite materno,40 aceita-se que o contedo
mdio de protenas seja 1,15g/100ml, salvo no primeiro
ms, quando 1,3g/100ml, calculado a partir do
nitrognio total x 6,25.41 Existem, todavia, amplas
variaes entre mes, como no caso das 10 mes cujo
contedo total de protena no 8 dia variou de 1,13 a
2,07g/100ml.42 Tais diferenas na composio ajudam
a explicar a igualmente ampla variao na ingesto de
leite observada em bebs amamentados que se
desenvolvem bem, aos quais se permite autoregulao
da ingesto. Alguns estudos demonstraram que o
contedo real de protena do leite humano determinado
com base em aminocidos, de 0,8 a 0,9g/100ml;43
nitrognio no protico (a maior parte uria)44 compe
outros 25 a 30% do nitrognio total. A protena
nutricionalmente disponvel pode ser ainda menor que
0,8g/100ml se corrigida para protenas do soro (protenas
anti-infecciosas como IgA, lisozima e lactoferrina) que
resistem protelise e portanto no so absorvveis. Estas
baixas concentraes de protenas do leite materno so,
contudo, mais do que adequadas para o crescimento
Lactao
Gorduras
Com raras excees, o contedo de gorduras do leite
materno maduro idealmente adequado ao recmnascido humano provocando uma resposta fisiolgica
nica. 54 As concentraes de gordura passam de
aproximadamente 2g/100ml no colostro para 4 a 4,5g/
100ml 15 dias aps o parto, permanecendo a seguir
relativamente estveis, embora com considervel
variao inter-individual tanto no contedo total de
lipdios quanto na composio de cidos graxos.55 A
gordura o componente mais varivel do leite humano,56
com flutuaes circadianas na concentrao e picos no
fim da manh e comeo da tarde.57 Variaes tambm
ocorrem na mesma refeio; em algumas mulheres a
concentrao de gordura no leite final 4 a 5 vezes maior
do que no leite inicial. Acredita-se que concentrao alta
de gordura no leite final age como regulador de apetite,
embora no se tenha demonstrado isto em bebs
alimentados com mamadeiras com contedo varivel de
gordura.58 Como a fase final da mamada, quando o
volume de leite menor, pode estar fornecendo uma
proporo considervel da ingesto calrica total da
refeio, no se deve limitar arbitrariamente a durao
de nenhuma mamada.59 Os infantes regulam sua ingesto
calrica atravs de mecanismos ainda desconhecidos.
Porque o leite final proporciona ingesto maior de caloria
importante que a ordenha manual no se limite a coletar
apenas leite inicial, (como o leite que goteja
espontaneamente em conchas) pois seu contedo calrico
insuficiente e especialmente inadequado para
prematuros, a menos que enriquecido com gordura de
outras partidas de leite humano.60
A gordura do leite humano secretado em glbulos
microscpicos, menores que as gotculas de gordura do
leite de vaca. Os triglicrides predominam, perfazendo
98% dos lipdios dos glbulos. As membranas globulares
so compostas por fosfolpides, esteris (especialmente
colesterol) e protenas. A composio de cidos graxos
relativamente estvel, cerca de 42% de cidos graxos
saturados e 57% de cidos graxos insaturados.61 Embora
a concentrao de cido linolico e de outras gorduras
17
Captulo 2.
18
Lactose
A lactose o principal carboidrato do leite humano,
embora tambm estejam presentes pequenas quantidades
de galactose, frutose e outros oligossacardios. um
acar encontrado apenas no leite e o leite humano o
que apresenta a maior concentrao (em mdia 4% no
colostro e at 7% no leite maduro). A lactose parece ser
um nutriente especfico da infncia, pois a enzima lactase
encontrada apenas nos filhotes de mamferos. A lactase
persiste entre a populao europia e algumas outras,
mas a maioria das pessoas no tolera lactose depois da
metade da infncia e os alimentos que a contm podem
causar distrbios intestinais.
A lactose fornece aproximadamente 40% das
necessidades energticas e tambm tem outras funes.
metabolizada em glicose (usada como fonte de energia)
e galactose, um constituinte dos galactolipdeos,
necessrios para o desenvolvimento do sistema nervoso
central. Facilita a absoro de clcio e ferro e promove a
colonizao intestinal com Lactobacillus bifidus,
bactrias fermentativas que promovem meio cido no
trato gastrintestinal, inibindo o crescimento de bactrias
patognicas, fungos e parasitas. O crescimento de L.
bifidus estimulado ademais pela presena, no leite
humano, de um carboidrato nitrogenado, o fator bfidus,
no encontrado nos derivados do leite de vaca.
Suplementos alimentares fornecidos nos primeiros dias
aps o nascimento interferem com este mecanismo
protetor.72 Os ruminantes necessitam de flora e ecologia
intestinal diferentes; assim, infantes alimentados
artificialmente so colonizados predominantemente por
coliformes e bactrias putrefativas e as fezes possuem
Lactao
Vitaminas
A concentrao de vitaminas no leite humano quase
sempre adequada s necessidades dos bebs, embora
varie com a ingesto materna. A ingesto de vitaminas
lipossolveis oscila marcadamente dada a variabilidade
da concentrao de gorduras no leite humano e sua
relao com a dieta materna. A concentrao de vitamina
A maior no leite humano do que no de vaca, exceto em
populaes deficientes.76 Sua quantidade no colostro
o dobro da do leite maduro. A deficincia de vitamina A
no segundo ano de vida mais comum entre infantes
desmamados precocemente do que entre os que ainda
mamam.
No puerprio imediato a concentrao de vitamina
K maior no colostro e leite inicial77 do que no final,
mas aps duas semanas a flora intestinal que fornece
vitamina K est instalada nos bebs amamentados.
Quando no se d colostro ou leite final para bebs o
risco de doena hemorrgica maior do que para os
alimentados artificialmente, a menos que se d vitamina
K logo aps o nascimento. Alguns clnicos do doses
orais (ver cap. 3). Pesquisas sobre a eficcia da ingesto
oral de vitamina K poderiam beneficiar bebs cuja
condio contra-indique injees.
O contedo de vitamina E do leite humano
geralmente atende as necessidades dos infantes, a menos
que a me esteja consumindo excesso de gordura
poliinsaturada sem o concomitante aumento na ingesto
de vitamina E.
A concentrao de vitamina D no leite humano
baixa (mdia de 0,15g/100ml), tendo sido considerada
por muitos anos insuficiente para as necessidades do
beb, embora os exclusivamente amamentados no
desenvolvessem deficincia. Mais tarde descobriram-se
concentraes de at 0,88g/100ml de vitamina D
hidrossolvel na fase aquosa do leite.78 Seguiu-se debate
sobre o significado biolgico da vitamina D
hidrossolvel. Sabe-se atualmente que a melhor via de
ingesto de vitamina D no o trato gastrointestinal,
por permitir absoro de quantidades txicas. A pele, na
presena de luz solar adequada tanto para fabricar
potencialmente grandes quantidades de vitamina D
quanto para impedir a absoro de quantidades maiores
do que a capacidade de uso e armazenagem do
organismo. Pequena exposio luz do sol basta para
produzir vitamina D suficiente para a necessidade de
uma semana de um beb branco residente em cidade do
meio oeste americano (10 minutos sem roupa ou 30
minutos com exposio apenas da cabea e as mos).79
Os nicos grupos com risco de deficincia de vitamina
D so mulheres e crianas que no ingerem leos
marinhos, vestem-se totalmente e no se expem ao sol.
19
Captulo 2.
Minerais
A concentrao da maioria dos minerais no leite
materno, como clcio, ferro, fsforo, magnsio, zinco,
potssio e flor no significantemente afetada pela dieta
materna. Mecanismos compensatrios, como diminuio
da excreo urinria de clcio, entram em cena e somente
em casos extremos tecidos ou reservas da me sero
significantemente depletados. O perodo de recuperao
ps-lactacional de grande importncia nestes casos.
Quanto ao flor, parece que as mamas somente permitem
passagem de quantidades vestigiais.81
A concentrao de minerais menor no leite materno
do que nos substitutos e melhor adaptada s necessidades
nutricionais e capacidades metablicas dos bebs. O
clcio absorvido mais eficientemente devido alta
relao clcio:fsforo do leite humano (2:1). A maior
proporo de fsforo no leite de vaca determina sua
absoro preferencial causando hipocalcemia neonatal,
mais comum entre bebs artificialmente alimentados. A
disponibilidade de clcio do leite de vaca ainda menor
pela formao de sabes insolveis no intestino, que
podem causar obstruo intestinal e perfurao (ver
acima). A proporo clcio:fsforo dos substitutos do
leite materno tem sido modificada para melhorar a
absoro de clcio, embora a variabilidade ainda seja
muito grande.
A alta biodisponibilidade do ferro do leite humano
tambm resulta de uma srie de interaes complexas
entre os componentes do leite materno e organismo do
beb. A maior acidez do trato gastrointestinal, a presena
de quantidades adequadas de zinco, cobre e lactoferrina
20
Lactao
Oligoelementos
Novamente as diferenas entre os oligoelementos do
leite humano e de qualquer substituto so substanciais e
somente algumas sero mencionadas nesta reviso. Em
geral o leite humano apresenta pouco risco tanto de
deficincia quanto de excesso de oligoelementos. Os
nveis de cobre, cobalto e selnio do leite de vaca so
geralmente maiores do que no leite humano. A
biodisponibilidade aumentada do cobre no leite humano
resulta da ligao a protenas de massa molecular
relativamente baixas. Deficincia de cobre com anemia
hipocrmica microctica e distrbios neurolgicos ocorre
apenas em infantes alimentados artificialmente.93,94 Aos
trs meses de idade a situao nutricional de selnio
melhor nos bebs exclusivamente amamentados do que
nos alimentados artificialmente ou com dieta mista.95
O selnio ligeiramente menor no leite materno em reas
onde os solos so deficientes neste mineral, mas o do
leite bovino afetado mais marcadamente pela ingesto
dietria, variando em at 100 vezes. A polmica sobre a
concentrao adequada de selnio nos substitutos do leite
materno considervel. 96 As concentraes de
crmio,97 mangans98 e alumnio99 podem ser at 100
vezes maiores do que no leite humano e tm sido
postulados efeitos sobre o aprendizado tardio e o
crescimento dos ossos. Recentemente demonstrou-se
contaminao por chumbo e cdmio de frmulas
armazenadas em latas soldadas. 100 A ingesto de
chumbo em bebs amamentados muito menor mesmo
que a gua exceda os padres recomendados pela OMS
(0,1g/ml).101 O iodo pode se concentrar no leite. Uso
tpico (por exemplo para higiene da pele) pode afetar o
funcionamento da tireide do beb amamentado.102
H muitas diferenas significantes entre leite humano
e seus substitutos tanto em relao aos minerais quanto
Outras substncias
Leite humano no apenas uma fonte de nutrientes
especificamente adaptado capacidade metablica do
beb; pesquisa recente indica que ele pode at exercer
certo grau de controle sobre o metabolismo, desde a
sutileza das divises celulares at o comportamento do
beb, 104 assim como sobre o desenvolvimento e
manuteno da funo mamria. Alguns hormnios
presentes no leite j foram mencionados (oxitocina,
prolactina, esterides adrenais e ovarianos e
prostaglandinas). A lista completa inclui tambm
hormnio liberador da gonadotrofina (Gn-RH), fator de
liberao do hormnio do crescimento (GRF), insulina,
somatostatina, relaxina, calcitonina e neurotensina em
nveis maiores do que os do sangue materno e hormnio
liberador de tireotrofina (TRH), hormnio estimulante
da tireide (TSH), tiroxina, triiodotironina, eritropoietina
e bombesina em concentraes menores. A evidncia
de que a resposta endcrina difere entre bebs
amamentados e alimentados artificialmente revista em
outro trabalho.106 Alm disso a liberao de hormnio
pode ser influenciada por componentes do leite tais como
-endorfinas humanas, peptdios com atividade opiide
que podem afetar o sistema nervoso central do recmnascido. Nucleotdeos (afetam a absoro de gorduras)
e numerosos fatores de crescimento tambm esto
presentes no leite humano. Os ltimos incluem fatores
de crescimento epidrmico (EGF), de crescimento
semelhante insulina (IGF-I); de crescimento especfico
do leite humano (HMGF-I, II e III) e de crescimento dos
nervos (NGF). Seu papel no desenvolvimento do beb
comea agora a ser elucidado.107
A dezena de enzimas do leite humano tem origem
multi-funcional. Algumas refletem mudanas
fisiolgicas das mamas; outras so importantes no
desenvolvimento neonatal (enzimas proteolticas,
peroxidase, lisozima, xantino-oxidase); outras ainda
potencializam enzimas digestivas do beb (-amilase e
lipase estimulada pelos sais biliares). Muitas tm
concentrao muito maior no colostro do que no leite
21
Captulo 2.
22
Lactao
A proteo conferida ao beb substancial. Estimouse que beb totalmente amamentado recebe 0,5g de IgA
secretria (IgAs) por quilo de peso por dia, quase 50
vezes a dose de globulina dada paciente com
hipoglobulinemia. A frao mais importante da
globulina, a IgAs produzida pelas clulas plasmticas
subepiteliais do trato intestinal, exceto nas primeiras 4 a
6 semanas de vida (ou mais em indivduos alrgicos).
As glndulas mamrias tambm produzem IgAs,130 que
os bebs obtm do leite materno. Ela resiste a enzimas
proteolticas e pH baixo e quantidades considerveis
podem ser recuperadas das fezes do beb.131 IgAs
recobre a mucosa intestinal como uma tinta branca,
tornando-a impermevel a patgenos. Acredita-se que
ela se ligue a toxinas, bactrias e antgenos
macromoleculares, impedindo seu acesso ao epitlio.
Leite materno tambm estimula a produo de IgA do
beb.132,133
Tambm outras substncias tm papel imunolgico.
A lactoferrina, uma glicoprotena insaturada resistente
atividade proteoltica, se liga a ferro competindo com
microorganismos
ferro-dependentes,
sendo
bacteriosttica. O fator bfidus, presente no colostro e
leite materno fresco um carboidrato nitrogenado
facilmente destrudo pelo calor, 69 que promove a
colonizao intestinal com lactobacilos na presena de
lactose. O baixo pH resultante na luz intestinal inibe o
crescimento de E. coli., bactrias Gram-negativas e
fungos como Candida albicans. Em bebs prematuros e
de baixo peso pH no estmago igualmente baixo pode
ser particularmente importante134,135 (ver cap.5). O
crescimento de patgenos no estmago pode levar
liberao de alimento altamente contaminado para o
intestino 136 e risco aumentado de doenas
potencialmente fatais como enterocolite necrotizante,
rara em bebs exclusivamente amamentados desde o
nascimento. Estudo na unidade neonatal em Helsinki
(mais de 7000 bebs doentes), por exemplo, encontrou
apenas 5 casos, dos quais 3 eram recm-nascidos de
termo que sofreram exsangneo-transfuso. Todos os
bebs falecidos foram autopsiados e todos os prematuros
radiografados. 136 A unidade neonatal em Manila
(comunicao pessoal, R. Gonzales, 1989) no
apresentou nenhum caso de enterocolite necrotizante
desde que adotou alimentao com leite materno e
maternidades em Estocolmo136 e Oslo (R. Lindemann,
comunicao pessoal, 1989) relatam resultados
semelhantes.
Investigaes recentes indicam presena de outros
fatores com funes imunolgicas especficas. Est clara
agora a existncia de circulao broncomamria e enteromamria, que assegura que qualquer patgeno que
ameaa a me estimula a produo de anticorpo
especfico encontrvel no leite materno. Demonstrou-se
que leite materno ativo, in vitro, contra muitos
patgenos,137 (tabelas 2.2 a 2.4) conferindo proteo
especfica contra muitos (inclusive rotavirus138 e G.
lamblia).139,140 O leite contm tambm fragmentos
virais no replicveis que estimulam respostas
antignicas nos bebs, imunizando-os efetivamente antes
da exposio aos agentes ativos ou aumentando sua
resposta imunolgica. Atualmente, com a
disponibilidade dos testes de reao em cadeia de
polimerase, capazes de detectar e ampliar traos de certos
vrus, deve-se ter em mente que a prova da presena de
fragmentos antignicos revela pouco sobre sua funo
no leite. Ainda no h estudos sobre o potencial
preventivo ou teraputico do leite humano nas infeces
por HIV (ver cap. 3).
A atividade dos componentes celulares do leite ainda
no bem conhecida. A maior concentrao de
macrfagos, seguidos por linfcitos e granulcitos
neutrfilos. Estas clulas ajudam a evitar infeces tanto
por fagocitose quanto pela secreo de substncias
imunes com alguma especificidade a micro-organismos
com os quais a me tem contato.130
Efeitos sobre a me
Quantidade de leite
O volume de leite materno varia com a demanda do
beb, a freqncia da amamentao, a fase da lactao e
a capacidade glandular. Somente em casos de grande
privao que o estado nutricional da me pode ter efeito
adverso sobre o volume de leite produzido. No estudo
da OMS sobre quantidade e qualidade do leite materno,40
observou-se efeito limite em mes de zona rural no
Zaire, com menos de 30g/l de albumina plasmtica
(normal entre 35 e 45g/l). Exceto este achado, no se
estabeleceram correlaes entre volume de leite e
caractersticas antropomtricas maternas, nveis de
protena e albumina plasmtica e contagem de eritrcitos
e hemoglobina. Mes suecas entretanto apresentam
volume consideravelmente maior de leite nos 4 primeiros
meses de lactao. O volume das mamadas de 15 minutos
tambm foi maior entre mes hngaras e suecas, dois
grupos com padro scio-econmico elevado se
comparados s mes da Guatemala, Filipinas e Zaire.
23
Captulo 2.
Ativos in vitro
Efeito do calor
IgA secretora
IgM, IgG
polissacardeos do V. cholerae ; E.
coli
IgD
E. coli
Fator de crescimento z do
Bifidobacterium bifidum
estveis fervura
E. coli dependente
Complemento C1 - C9
(especialmente C3 e C4)
efeito desconhecido
Lactoferrina
E. coli
Lactoperoxidase
Lisozima
Fatores no identificados
Carboidratos
enterotoxinas de E. coli
Lipdios
S. aureus
estvel a fervura
estvel a fervura
Glicoprotenas(tipo receptor)+
oligosacardios
V. cholerae
S. pneumoniae, H. influenzae
estvel a fervura
Referncia 137
24
Lactao
Efeito do calor
IgA
IgM
Macromolculas no
imunoglobulnicas
Ribonuclease
Inibidores da hemaglutinina
Clulas do leite
*Referncia 137.
25
Captulo 2.
26
Lactao e contracepo
A grande importncia da lactao como o
contraceptivo mais significante do mundo, 148 ser
mencionada resumidamente. A declarao de consenso
recentemente adotada149 resume o conhecimento atual
sobre as condies de uso seguro e efetivo da
amamentao como anticoncepcional. Efeito mximo de
espaamento intergestacional alcanado quando o beb
exclusiva ou quase exclusivamente amamentado e a
me permanece amenorrica. Se ambas as condies
esto presentes a amamentao proporciona mais de 98%
de proteo nos primeiros 6 meses de puerprio. Quando
se inicia a suplementao ou retornam as regras, o risco
de gestao aumenta, embora permanea baixo enquanto
a amamentao se mantiver no mesmo nvel (ver
cap. 3).
Em qualquer discusso sobre alimentao infantil
importante compreender o impacto da amamentao
sobre o intervalo intergestacional e, suas conseqncias
para possibilitar nutrio tima para me, beb e filhos
subseqentes. significante que o perodo de
amamentao exclusiva necessrio para maximizar a
Lactao
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27
Captulo 2.
28
Lactao
29
Captulo 2.
30
Lactao
31
Captulo 3.
Introduo
Nos primeiros dias de vida, dieta adequada mais
crtica do que em qualquer outra poca, graas maior
necessidade nutricional do beb em proporo ao peso
corpreo (ver cap. 4) e influncia que tem nos primeiros
meses dieta apropriada ou no sobre o desenvolvimento
e sade futuros. Ademais, o infante mais sensvel a
situaes anormais de nutrio e menos adaptvel a
diferentes tipos, formas, propores e quantidades de
alimentos do que mais tarde .
Como dito anteriormente, a amamentao um modo
inigualvel de proporcionar alimento ideal para
crescimento e desenvolvimento sadios de bebs normais.
Alm disto, como se discute nos captulos 2 e 6, as
propriedades antiinfecciosas do leite materno ajudam a
proteger o infante contra doenas e ainda h importante
relao entre amamentao e espaamento
intergestacional. Contudo, em algumas situaes felizmente infreqentes - os bebs no podem ou no
devem ser amamentados, necessitando fontes alternativas
de nutrio segura e adequada. Este captulo discute as
situaes em que a amamentao no possvel ou
contra-indicada, por razes da sade fsica da criana
ou da me, e em que substitutos do leite humano podem
ser necessrios por longos perodos. Outras situaes,
incluindo o exerccio da escolha quanto ao modo de
alimentar o beb, no so aqui consideradas.
Em primeiro lugar til distinguir bebs que no
devem jamais receber leite humano dos que no
conseguem mamar no peito, mas para quem ele ainda
o alimento de escolha. Uma nfima minoria de recmnascidos no deve receber leite materno nem qualquer
substituto lcteo, necessitando de preparados especiais.
Por ltimo tambm sero analisadas situaes
consideradas impeditivas amamentao, mas que
geralmente no o so. O cap. 5 trata de bebs de baixo
peso com necessidades nutricionais especiais decorrentes
de sua imaturidade e rpida velocidade de crescimento.
32
Possveis contra-indicaes
amamentao
Situaes associadas sade infantil
Erros inatos do metabolismo. Algumas doenas
metablicas congnitas e hereditrias, caracterizadas por
deficincias enzimticas especficas, limitam gravemente
ou tornam impossvel a utilizao de certos componentes
do leite, podendo causar distrbios graves de sade se
sua ingesto no for restrita ou, em alguns casos,
completamente eliminada. Algumas doenas, como
hiperplasia congnita da supra-renal ou acidemia
propinica, se manifestam geralmente como uma leve
deficincia de crescimento at que o beb seja
desmamado, ocasio em que os sintomas pioram
abruptamente. 1 Outras so atenuadas pela
amamentao. 2 Neste contexto h 3 condies
metablicas de particular interesse: galactosemia,
fenilcetonria e sndrome do xarope de bordo.
Galactosemia. H duas formas principais, uma
caracterizada pela deficincia de galactoquinase, enzima
necessria para cindir molcula de galactose, um
componente da lactose. Se estes bebs so alimentados
com leite humano ou frmula com lactose, o nvel
sanguneo de galactose aumenta, aparece acar na urina
e clinicamente desenvolvem catarata.
A outra forma, mais grave ainda, decorre da
deficincia da enzima galactose-1-fosfato uridil
transferase, necessria ao metabolismo da galactose. Os
metablitos resultantes acumulados no sangue produzem
danos mais graves do que na primeira forma. Os sinais
incluem diarria, vmitos, ictercia e hepato
esplenomegalia. Se a lactose no for eliminada ocorre
catarata, cirrose heptica e retardo mental.
Em caso de suspeita, a galactosemia pode ser
diagnosticada por exames de laboratrio, tanto intratero
quanto logo aps o nascimento. Como a lactose deve
33
Captulo 3.
34
35
Captulo 3.
36
na criana pequena.
Condies associadas me
Cncer de mama. Evidncias epidemiolgicas
sugerem que, controladas outras variveis, cncer de
mama pr-menopausal menos freqente entre mulheres
que amamentaram. 51 Estudos americanos recentes
sugerem que amamentar pode reduzir pela metade o risco
de cncer de mama em relao a mulheres que deram
mamadeira aos bebs; quanto maior a durao da
amamentao maior a proteo.52,53
De qualquer modo, gestao e lactao no
constituem risco adicional se a me desenvolver
concomitantemente cncer de mama. Entretanto, cncer
de mama tratado com cirurgia pode ser uma razo para
evitar gestao. Se a mulher ficar grvida, a amamentao
pode ser permitida dependendo da sua sade geral e da
adequao da funo mamria. Anos atrs foram
encontradas no leite partculas virais semelhantes s
associadas ao cncer de mama em ratos. Pensou-se ento
que as mes pudessem transmitir a potencialidade da
doena s filhas amamentadas, mas as evidncias
epidemiolgicas afastaram esta hiptese.54
Mamilos invertidos. Mamilos invertidos so uma
m formao relativamente rara; casos leves podem ser
tratados no pr-natal e para a maioria das mulheres
afetadas a amamentao factvel, dependendo da
protractibilidade do tecido mamrio, maior sob a
influncia hormonal da gravidez e a amamentao (ver
cap. 2). Exerccios simples que a me pode fazer no
ltimo trimestre da gestao ajudam a preparar mamilos
para amamentar com sucesso.55-57
Terapia medicamentosa. A necessidade de terapia
medicamentosa da lactante pode, por vezes, causar
dificuldades. Embora quase todas as drogas sejam
secretadas no leite humano, sua concentrao e possveis
efeitos sobre o beb variam consideravelmente. A
concentrao das drogas no leite humano depende de
suas caractersticas e farmacocinese especficas58 e das
propriedades do leite. A informao disponvel sobre
muitos medicamentos insuficiente para julgar
adequadamente, e o lanamento contnuo de novos
remdios no mercado traz novos problemas. Geralmente
a concentrao de droga no leite humano semelhante
ao do plasma materno e assim a quantidade de droga
ingerida pelo beb uma funo do consumo de leite.60
A dose total de droga ingerida, entretanto, no
suficiente por si s, para avaliar o risco de efeitos
colaterais.
Algumas drogas, embora presentes no leite humano,
no so absorvidas pelo beb. Por outro lado, o infante
pode ter idiossincrasia a quantidades mnimas de outra
37
Captulo 3.
38
39
Captulo 3.
40
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41
Captulo 3.
42
43
Captulo 4.
Introduo
No perodo intra-uterino o feto alimentado
atravs da circulao placentria. Como discutido
brevemente no cap.1, a placenta filtra do sangue materno
os nutrientes necessrios, que entram na circulao fetal
em forma imediatamente utilizvel. A glicose a
principal fonte de energia e os aminocidos livres so
usados na sntese de protenas. Devido a este mecanismo,
o feto no precisa ingerir, digerir ou absorver alimentos,
nem de sistema excretor. Os excretas passam circulao
materna. O trato gastrointestinal e funes renais se
desenvolvem progressivamente antes do nascimento,
preparando-se para serem usados.
Nas ltimas fases da gestao, o feto apresenta
movimentos de deglutio e ingere lquido amnitico,
sem significado nutricional, embora importantes para o
desenvolvimento anatmico e funcional do sistema
gastrointestinal fetal. Da mesma forma, o feto produz e
elimina urina, que passa ao lquido amnitico, embora
os rins estejam em desenvolvimento e no exeram papel
vital.
A situao se altera radicalmente ao nascer, quando
o beb passa a se alimentar, digerir e absorver nutrientes
e ter rins funcionantes, que excretam metablitos e
mantm a homeostasia de gua e eletrlitos. Entretanto,
como o sistema digestivo e excretor no esto
completamente maduros, a margem de tolerncia para
gua e solutos especficos muito restrita comparada
de bebs maiores e crianas. Dada a incapacidade dos
rins em concentrar urina ao nascer e por vrios meses
depois, o recm-nascido e o beb necessitam de maior
quantidade de gua do que crianas mais velhas para
excretar carga comparvel de soluto.
O processo de adaptao a essas mudanas drsticas
ocorre nos primeiros meses de vida extra-uterina, perodo
em que o beb tambm cresce rapidamente e portanto
tem grandes necessidades nutricionais. Os reflexos de
suco e extruso, presentes ao nascimento e atuantes
44
Funes gastrointestinais
Ingesto de Alimentos
Ao nascer, o beb normal capaz de extrair leite do
peito da me, lev-lo ao fundo da boca e engoli-lo. Ele
pode faz-lo por 5 a 10 minutos contnuos enquanto
respira normalmente. As aes de sugar e engolir so
vitais para o recm-nascido e o beb nos primeiros meses
de vida e so realizadas graas configurao
morfolgica especial da boca, em particular do plato
mole, proporcionalmente maior, e pela presena de
reflexos de suco e deglutio, que direcionam uma
srie de movimentos coordenados dos lbios, bochechas,
lngua e faringe. Aos 6 meses inicia-se a capacidade de
engolir lquidos oferecidos em xcaras.
Alimento slido ou semi-slido colocado na boca
de beb jovem , normalmente, rejeitado com vigor pela
ao de outro reflexo normal do infante. S entre 4 e 6
meses, quando o reflexo de extruso desaparece, que a
criana consegue transportar alimentos semi-slidos ao
fundo da boca e engoli-los.1 Os movimentos para isso
so diferentes dos necessrios para sugar e engolir
lquidos. Posteriormente, entre 7 e 9 meses, iniciam-se
Digesto de alimentos
Carboidratos. A digesto comea na boca. Os
alimentos so misturados saliva durante a mastigao,
permitindo o incio da digesto de amidos sob ao da
amilase. Embora se encontre amilase na saliva de bebs,
no h digesto de carboidratos na boca ou esfago nos
primeiros meses.
Carboidratos so digeridos principalmente no
intestino delgado proximal. Polissacardios, a exemplo
dos amidos, so decompostos em mono e dissacardeos
pela ao das delta-amilases secretadas pelo pncreas.
A glicoamilase, secretada pela mucosa intestinal, tambm
contribui para a digesto de amidos, mas atua em especial
sobre oligossacardeos e alguns dissacardeos. A mucosa
do intestino delgado tambm secreta dissacaridases, que
hidrolisam dissacardeos em monossacardeos, forma em
que carboidratos podem ser absorvidos.
Sabe-se que a atividade de amilase no intestino
delgado2 de bebs de termo corresponde a cerca de 10%
da adulta, devido principalmente ao da glicoamilase.
Dados atuais indicam que a amilase pancretica no
secretada nos 3 primeiros meses de vida e est presente
em nveis muito baixos ou totalmente ausente at os 6
meses.3
Existem evidncias, contudo, de que bebs podem
digerir amido antes dos 3 meses, provavelmente devido
atividade da glicoamilase, normalmente inativa nesta
idade, mas ativada pela presena de substncias ou
substratos sobre os quais age.4 Tambm possvel
produo de amilase pancretica em reao presena
de amido no intestino delgado, embora isso ainda no
tenha sido comprovado. Seja como for, preciso um
processo de adaptao para que o beb jovem digira
amido, o que pode levar dias ou semanas e explica a
freqncia de distrbios gastrointestinais,
particularmente diarria, em bebs que recebem alimento
com amido. J se sugeriu que amido no digerido pode
interferir na absoro de outros nutrientes e resultar em
falha do crescimento em bebs alimentados com dietas
ricas de amido.5
Diferentemente da imaturidade do sistema digestivo
45
Captulo 4.
46
Sistema excretor
Manuteno da quantidade e composio dos fluidos
corpreos e excreo de catablitos so algumas das
funes vitais dos rins. A formao de urina comea cedo
no desenvolvimento fetal in utero, ao redor da 9 ou 10
semana de gestao. Nesta fase, a excreo de urina serve
para a manuteno do fluido amnitico e embriognese
do sistema urinrio. As funes reguladoras e excretoras
renais so, todavia, mnimas antes do nascimento, pois
a manuteno da homeostasia fetal exercida pela
placenta. As excrees metablicas so praticamente
inexistentes, uma vez que o metabolismo fetal
fundamentalmente anablico e qualquer excreta passa
da circulao placentria para a materna, o que
confirmado pela inexistncia de insuficincia renal em
beb com agenesia renal.
Ao nascer, os rins executam as funes de forma
limitada, atendendo s necessidades do recm-nascido
normal, cujo metabolismo permanece predominantemente anablico se alimentado com alimento
equilibrado, totalmente utilizvel, com pouco resduo,
como leite materno. Sua capacidade funcional se
desenvolve rapidamente nos primeiros meses, fato
demonstrado por quase dobrarem de peso (12,5g/rim ao
nascer para cerca de 20g aos 13 meses).
Os rins do neonato caracterizam-se por baixa
velocidade de filtrao glomerular e pequena capacidade
de concentrao.18 So, todavia, muito eficientes como
mecanismo conservador de gua, evitando desidratao
e no tm dificuldade em eliminar os resduos
metablicos do beb amamentado. O sistema pode falhar
se a ingesto de gua for muito pequena ou a de soluto
muito elevada. Como o infante humano tem necessidades
nutricionais muito distintas das do bezerro, leite de vaca
no diludo pode causar hiperosmolaridade
hipernatrmica no beb jovem que, se no percebida,
pode evoluir para letargia, convulses e at leses do
SNC. Leite de vaca em beb jovem pode causar dficit
de gua de 80ml/dia. A situao torna-se especialmente
crtica quando h perda extra-renal de gua, como na
4. Desenvolvimento
fisiolgico
do beb
e suas implicaes
para a alimentao suplementar
Tabela 4.1 Contedo
nutritivo de alguns
alimentos
suplementares
para bebs.
Pas
Pur de cenouras1
Pur de mas2
Mingau de farinha de arroz e leite3
Cereais mistos4
Cereal alto teor protenas5e
Frango/vegetais/batata1
Batata doce6
Favas7
Mamo6
Pssego7
Fruta5f
Farinha de arroz7/leite/acar
Farinha de milho/gua8
Arroz/leo/manteiga/gua9
Amndoas/manteiga/mel/gua9
kJ
200
253
1795
1505
1512
320
477
130
160
160
357
586
304
591
2350
(%)
77,6
6,8
70,6
90,1
88,7
89,1
78,2
31,4
2,4
3,1
11,2
(g)
1,0
0,2
10,7
10,0
35,2
3,0
1,7
1,9
0,6
0,6
0,4
2,8
1,6
1,9
9,5
total
2,0
NDd
8,9
2,0
4,6
3,0
0,4
0,2
0,1
0,1
0,2
1,2
0,5
5,5
47,1
AGPIb
0,12
ND
1,3
0,07
0,05
0,07
0,04
1,58
6,01
Total
7,0
15,6
75,0
74,0
44,3
8,5
26,3
6,1
10,0
9,7
20,4
28,8
15,4
20,3
30,4
Po de trigo/ch de hortel9
Marrocos
1210
33,1
8,6
3,8
0,48
53,0
288
gua
Carbohidratos (g)
Fibra Amido
0,77
1,17
0,1
33,6
6,5
2,4
0,7
1,0
3,5
0,5
0,6
0,1
0,5
0,07
19,3
0,14
12,8
0,05
20,3
1,3
9,8
0,2
53,0
Cinza
Clcio
Fsforo
Potssio
Sdio
Ferro
Cobre
Magnsio
Zinco
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
35
12
440
50
811
20
32
56
20
9
8
45
1
15
118
28
30
5
230
280
849
30
47
44
16
19
12
53
33
50
254
94
100
107
430
280
1492
170
243
243
234
202
79
76
ND
38
403
125
50
17
130
260
68
140
10
7
3
1
17
16
ND
53
131
406
0,6
0,4
5,0
4,2
80,0
0,7
0,7
0,8
0,3
0,5
0,4
0,2
0,4
7,0
2,5
5,3
0,06
0,1
0,05
0,13
0,01
0,06
0,01
0,03
0,11
0,13
10
20
80
10
75
32
8
10
9
17
7
2
104
0,20
0,30
0,80
0,40
0,15
0,50
0,28
0,46
1,65
4,49
0,7
6,7
1,0
0,7
0,6
0,5
0,3
0,4
0,1
0,2
1,9
1,5
Retinol
Vit D
Vit E
Vit B6
Vit B12
Ac Flico
Vit C
(eqv.mg)
(g)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(g)
(g)
(mg)
(mg)
1,00
3,30
0,10
0,03
0,06
0,18
0,13
0,12
0,01
ND
0,02
0,17
ND
4,75
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0,25
3,3
0,09
ND
0,07
ND
0,44
12
0,03
1,3
0,3
3,22
0,04
0,10
0,08
0,04
0,02
0,02
0,03
0,04
0,11
0,12
0,03
0,28
0,1
1,85
0,02
0,06
0,11
0,04
0,05
0,02
0,06
0,01
ND
0,48
0,4
2,6
21,0
0,7
0,6
0,5
0,3
1,0
0,2
0,4
0,3
0,9
1,9
0,24
0,20
0,56
0,21
0,15
0,04
0,02
0,05
0,04
0,08
0,03
0,06
ND
0,47
ND
ND
ND
ND
0,06
ND
ND
ND
ND
47,1
88,4
27,5
1,1
0,4
1,07
5,3
0,9
23
5
25
28
ND
21
19
56
7
6,8
ND
ND
ND
ND
Po de trigo/ch de hortel9
ND
ND
1,8
0,27
0,15
3,0
0,26
ND
29
ND
Pur de cenouras1
Pur de mas2
a As fontes esto numeradas de 1 a 9 e identificadas abaixo. b AGPI = cidos graxos poli-insaturados. c - = sem informao disponivel. d ND = No detectvel. e Valor mdio de 3 produtos
Fonte: 1. Brown, R.E. Weaning foods in developing countries. Am. j. clin. nut., 31: 2066-72, 1978.
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7. International Division/Scientific Departament, Milupa, Ag., Friedrichsdorf, Federal Republic of Germany.
8. Nutricia Produktinformatie, Zoetemeer, Netherlands.
9. Semper Produktinfomatiion, Stockholm, Semper AB, June 1984.
47
Captulo 4.
Alimentao infantil
Necessidades nutricionais
O incio da vida um perodo de crescimento rpido
e o peso do beb normal dobra aos 4 meses de vida.
Energia e nutrientes so necessrios no s para manter
as funes e atividades do organismo, mas
principalmente para deposio tissular. Conseqentemente, as necessidades nutricionais do beb so
quantitativa e qualitativamente diferentes das de crianas
mais velhas e adultos. A necessidades de energia e
nutrientes no 1 ms de vida so o triplo das de adultos
por kg de peso. Tambm h outras diferenas
importantes, relacionadas a necessidades nutritivas reais
ou a especificidades fisiolgicas do infante.
48
Necessidades de energia
A necessidade de energia pode ser definida como a
quantidade de energia proveniente de alimentos que
kcal/kg/dia
120
115
110
105
MJ
0,502
0,481
0,460
0,439
Alimentao suplementar
Entende-se por processo de desmame a transio
progressiva da alimentao com leite materno para
alimentao com a dieta da famlia. Do ponto de vista
da maturao fisiolgica e da necessidade nutricional
no s geralmente desnecessrio dar outros alimentos
alm do leite materno para o beb antes dos 4 meses
como isto pode trazer riscos, por exemplo, torn-lo mais
vulnervel diarria e outras doenas (cap. 6). Ademais,
devido aos efeitos sobre o comportamento alimentar do
beb e, portanto, sobre a secreo de leite, qualquer
alimento ou bebida oferecidos antes de serem
nutricionalmente necessrios podem interferir na
iniciao ou manuteno da amamentao.
49
Captulo 4.
50
51
Captulo 4.
52
Bibliografia
1. Herbst, J.J. Development of sucking and
swallowing. In: Lebenthal, E., ed. A textbook of
gastroenterology and nutrition in infancy, Vol.1.
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stimulated lipolytic activity of human milk using
whole milk as source of both substrate and
enzyme. I. Nutritional implications. Pediatr. res.,
16: 251-5, 1982.
53
Captulo 4.
54
Introduo
Cerca de 16% dos nascidos vivos do mundo, quase
20 milhes de bebs por ano, apresentam baixo peso ao
nascer (BBP <2,5kg)1, sendo classificados em bebs de
muito baixo peso (BMBP < 1,5 - 1kg) e de extremo baixo
peso (BEBP <1kg). Mais de 90% nascem em pases em
desenvolvimento 1 e apresentam necessidades
nutricionais especiais decorrentes de sua rpida
velocidade de crescimento (15-20g/kg/dia entre a 24 e
36 semanas de idade ps- concepcional) e
desenvolvimento imaturo. As necessidades de cada tipo
de BBP variam muito. Assim, as necessidades
nutricionais e a capacidade funcional de bebs de termo
pequenos para idade gestacional (PIG) no so as
mesmas das do prematuro de mesmo peso, nascido antes
da 37 semana de gestao.2
De maneira geral, bebs de 35 ou mais semanas (a
maioria dos prematuros) podem e devem ser
amamentados. Embora possa ser necessria
suplementao do leite materno para alguns bebs
menores (entre a 32 e 35 semanas), virtualmente todos
podem ser amamentados com sucesso ou pelo menos
alimentados com leite humano. Bebs com menos de 32
semanas, a maioria com peso < 1.500g, formam um
grupo excepcional pela alta necessidade nutricional.
Podem inicialmente precisar de nutrio parenteral, no
se devendo subestimar sua importncia em circunstncias
especficas.
Foram feitas revises bibliogrficas sobre os avanos
no tratamento nutricional de BBP3-5 e publicadas as
recomendaes nutricionais, 3-7 fontes a serem
55
Captulo 5.
56
57
Captulo 5.
58
gua
Entre a 26 e 36 semana de gestao a gua constitui
70 a 80% do ganho de peso. Aps o parto, independente
da idade gestacional, a proporo cai para 50 - 70%.
Assim, em cada 20g, 12g correspondem gua,
quantidade pequena se comparada s perdas, principal
determinante das necessidades de gua.
A gua perdida pelas vias renais e extra-renais.
Das ltimas, a perda insensvel pela pele (transepidrmica) e pulmes alcana 30 a 60ml dirios. A perda
insensvel aumenta com atividade, stress respiratrio,
baixa umidade ambiente e alta temperatura. Aps a 32
semana a perda trans-epidrmica nos 3 primeiros dias
de vida pode chegar a 2 a 6ml/kg/h (8g/m2/h). As perdas
so maiores em bebs de idade gestacional menor.31,32
Como a epiderme amadurece rapidamente, independente
da idade gestacional a perda transepidrmica 1 a 2
semanas aps o parto a mesma de bebs de termo.
Encubadora e fototerapia podem aumentar a perda transepidrmica 2 a 3 vezes e 50%, respectivamente,
aumentando conseqentemente a necessidade hdrica.
A perda precoce de gua pode ser reduzida mantendo o
BBP agasalhado e umidade relativa do ar de 80% ou
mais. Escudo de calor pode aumentar a umidade local e
reduzir perda trans-epidrmica em 30%. A perda de gua
pela respirao maior em beb ventilado com ar no
umidificado. A perda fecal 5 a 20ml/kg/dia.
O volume urinrio depende da carga osmtica
excretada. Mesmo com estimulao argininavasopressina (hormnio antidiurtico, ADH) mxima,
os recm-nascidos no conseguem osmolaridade urinria
maior que 500mosm/kg, geralmente 60 a 200mosm/kg.10
Assim, assumindo-se que a maioria dos BBP pode
alcanar osmolaridade urinria de 170mosm/kg, a carga
de soluto habitual (14 a 15mosm/kg/dia) seria excretada
em 90ml/kg/dia. A soma das perdas indica necessidade
diria de 150 a 200ml/kg de gua. Parte produzida
endogenamente pela oxidao de nutrientes (cerca de
12ml/ 100kcal/kg). Com ingesto diria de energia de
120- 130kcal/kg, seriam produzidos 15ml de gua.
A prtica evoluiu para fornecer volumes crescentes
Energia
Energia gasta no metabolismo basal (em repouso)
e como resultado de atividade, regulao trmica, sntese
tissular e perda de gua por evaporao; armazenada
em tecidos de sntese recente e perdida pelas fezes e urina.
Independente do tamanho para idade gestacional,
BBP precisam de quantidades relativamente maiores de
energia que bebs mais pesados ou de termo pois tm
metabolismo basal maior, absoro intestinal ineficiente,
regulao trmica menos eficiente e ndice de
crescimento aumentado.35 O metabolismo basal requer
36 a 60kcal/kg/dia, aumenta no perodo neonatal, maior
em PIGs do que nos que cresceram adequadamente, nos
de alta ingesto de energia, bem como nos que estejam
crescendo rpido ou se recuperando de jejum.
O custo energtico do crescimento compreende o
custo da sntese de tecidos novos e a energia neles
armazenada. Estimativas do custo da sntese de tecidos
variam muito com a composio e hidratao do novo
tecido, velocidade de crescimento e suprimento de outros
nutrientes, por exemplo, protenas, aminocidos
essenciais, magnsio e zinco, necessrios para
crescimento eficiente e sntese de tecidos magros. O custo
energtico do crescimento genericamente 5kcal (3 a
5,7).3,5,35,36 Assim, com ganho de peso de 15g/kg/dia,
corrigido para o contedo hdrico dos tecidos, a
necessidade de energia para sntese seria de 10 a 25kcal
e a armazenada nos tecidos de 20 a 30kcal.
A energia perdida nas fezes varia com a eficincia
da absoro intestinal e composio da dieta. Pode-se
obter absoro tima prestando-se ateno especial
qualidade e quantidade de lipdios (ver abaixo) e
composio dos carboidratos. Em condies ideais
espera-se eficincia de absoro de 80% ou mais no BBP
estvel, resultando em perda fecal diria de 10 a 30kcal/
kg.35 A energia gasta em atividade espontnea e choro
5 a 10kcal/kg/dia.
59
Captulo 5.
Protenas 3-5
Cerca de 90% do nitrognio protico absorvido
incorporado aos tecidos, mas a eficincia da operao e
a tolerncia protena da dieta dependem de sua
qualidade, disponibilidade de energia e outros nutrientes
(por exemplo, magnsio, zinco, fsforo) que asseguram
uso eficiente, maturao do metabolismo de aminocidos
e do mecanismo de excreo renal.
O contedo de nitrognio fetal aumenta de 14,6g/kg
na 24 semana de gestao para 18,6g/kg na 36; as
respectivas velocidades de incorporao so 252 e
320mg/kg/dia.38 A estimativa da incorporao bruta
diria de protena 1,6 e 2g/kg obtida multiplicando o
valor acima por 6,25. Glicina, cistena e taurina podem
ser aminocidos essenciais em BBP devido necessidade
aumentada e imaturidade de seus processos sintticos
endgenos.
Via de regra, a protena totaliza cerca de 10% da
ingesto de energia. Ingesto excessivamente elevada
(>4g/kg/dia), utilizao inadequada de aminocidos e
protenas por deficincia de outros nutrientes, estresse e
60
Taurina42
A taurina, um aminocido sulfurado, pode ser um
fator de crescimento. Os prematuros possuem
concentrao plasmtica e urinria baixa de taurina,
talvez por ineficincia relativa da enzima de sntese que
Lipdios5
Os lipdios so responsveis por 50% da energia do
leite materno, tanto nas mes com parto prematuro quanto
nas de termo. Baixa secreo de lipase pancretica e baixa
concentrao intraintestinal de sais biliares limitam a
absoro intestinal de lipdios no beb prematuro mais
que no de termo. A gordura representa 1% do peso
corpreo na 26 semana e quase 16% no termo,
alcanando deposio de quase 550g nas 14 ltimas
semanas de gestao.
A concentrao de cidos graxos insaturados de
cadeia longa (linolico- C18:2w6; linolnico-C18:3w3;
araquidnico - C20:4w6 e docosahexanico - C22:6w3)
maior no leite humano do que no de vaca onde
predomina o cido palmtico (C16:0). cidos graxos
insaturados so mais efetivamente absorvidos que os
saturados de mesmo tamanho. No leite materno, 60 a
70% dos cidos graxos de cadeia longa so insaturados
enquanto no de vaca, cerca de 60% so saturados. O
papel dos cidos polienicos do leite materno
desconhecido, mas sabe-se que rapidamente se acumulam
no crebro no ltimo trimestre da gestao.43
Triacilgliceris com cidos graxos na posio 2(beta)
so hidrolisados mais lentamente pela lipase pancretica
do que os de posies 1 e 3. No leite materno mais de
95% dos lipdios so triacilglicerois, o ster beta
predominante o cido palmtico e o produto da
hidrlise, palmitato monoacilglicerol, bem absorvido.
No leite de vaca, ao contrrio, o palmitato uma forma
menos absorvvel porque s 30% esterificado na
posio beta.
Como o leite de todas as mes, inclusive das que
do luz BBP, tem contedo varivel de gordura ao
longo da mamada (cap.2), BBP no devem ser
alimentados apenas com leite inicial. Estudo recente,
comparando velocidade de crescimento de grupo de
bebs alimentados com pool de leite humano colhido
por gotejamento, conhecido por sua baixa concentrao
de gorduras, e outro, alimentado com frmula
experimental de alto contedo calrico, enfatizou este
aspecto. No houve grupo controle alimentado com leite
Carnitina5
A carnitina (aminocido quaternrio - cido betahidroxitrietilamino butrico) essencial no transporte de
cidos graxos de cadeia longa atravs da membrana
interna da mitocndria. Concentraes plasmticas e
tissulares reduzidas em alguns prematuros sugerem
sntese endgena baixa, embora no se tenha detectado
ainda nenhuma sndrome de deficincia, no havendo
razo para suplementao. Como o leite materno contm
de 39 a 63mol/l, prope-se que frmulas comerciais
sejam suplementadas para fornecer de 60 a 90mol/l.
61
Captulo 5.
Carboidratos
A atividade das dissacaridases intestinais inicia-se a
partir da 14 semana e, no meio da gestao, as atividades
de lactase, sucrase, isomaltase e maltase alcanam
aproximadamente 50 a 70% da do termo. A clnica
mostra que prematuros toleram bem os dissacardios
correspondentes. Embora a lactose no seja essencial (a
galactose, necessria para sntese de cerebrosdios e as
glicosaminagliconas podem ser sintetizadas no fgado a
partir da glicose) h razes para dar ao prematuro
alimentado por frmula, carboidratos nesta forma pois
melhora absoro de minerais e promove crescimento
de lactobacilos intestinais. A hidrlise intraluminal de
polissacardios de cadeia curta do leite humano
facilitada pela alfa-amilase endgena e do prprio leite.
A primeira pode no estar desenvolvida nos prematuros,
limitando sua ao reduo da osmolalidade dos
polmeros de glicose e amido parcialmente hidrolizados
como fonte de energia da frmula.
Incluso de sacarose no se associa a desvantagem
metablica demonstrvel embora induza resposta
insulnica maior do que a lactose. Outras possveis fontes
de carboidratos so os hidrolisados de amido (slidos
de xarope de milho e maltodextrinas).
O metabolismo glicognico est estabelecido nos
prematuros embora menos eficiente e limitado pela
disponibilidade de substrato. BBP tm necessidades
maiores de glicose que os de termo e as respectivas
velocidades de processamento metablico so 5 a 6mg/
kg/min e 3 a 5mg/ kg/min.45 A glicose o principal
substrato oxidativo do crebro e o BBP vulnervel
hipoglicemia. Como mesmo hipoglicemia moderada (isto
, glicose plasmtica <2,6mmol/l) pode-se associar a
desenvolvimento neurolgico subseqente inadequado,46
deve-se envidar todos esforos para evitar sua ocorrncia.
O leite materno no requer suplementao de lactose,
contendo 7 a 8g/dl (7,7g/100kcal). Prope-se 3,2 a 12g/
100kcal de lactose nas frmulas comerciais no
ultrapassando 8g/dl, com contedo total recomendado
de 7 a 14g/100kcal e mximo de 11g/dl. Ingestes
maiores podem causar diarria osmtica e distorcer a
proporo energia:protena.
Minerais
Clcio e Fsforo3-5 - Entre a 26 e a 36 semana o
feto acumula 120 a 150mg/kg/dia (3 a 3,25mmol) de
clcio e 60 a 75mg/kg/dia (1,94 a 2,42mmol) de fsforo,
dos quais 99 e 80% respectivamente so encontrados
nos ossos e o resto em tecidos moles. Nem o leite materno
nem as frmulas comerciais possuem a concentrao
tima necessria para atender a velocidade de
62
RETENO DE
FSFORO (mg)
RETENO DE
CLCIO
RETENO DE
NITROGNIO
17,4
63
Captulo 5.
64
Vitaminas lipossolveis
Vitamina A.3,5 A relao molar entre retinol:
protena para ligao do retinol menor em prematuros
do que em bebs de termo. Embora deficincia evidente
de vitamina A seja rara nos primeiros, nveis baixos de
retinol plasmtico podem associar-se a evidncias
bioqumicas de deficincia funcional, sugerindo
necessidade de suplementao, reforada pelo aumento
da necessidade decorrente de sua deposio no tecido
adiposo. A utilizao maior em bebs submetidos a
ventilao, associando-se ao desenvolvimento de
displasia broncopulmonar,57 embora no existam ainda
evidncias de relao causal.
Sugere-se que prematuros recebam 200 a 1000g
de vitamina A por dia. O leite humano contm cerca de
90g/100kcal e recomenda-se que frmulas comerciais
para prematuros no contenham menos que isto e no
mximo 150g/100kcal. No se sabe em que nvel de
ingesto ocorre toxicidade. Certamente muitos bebs
recebem doses muito maiores ao, concomitantemente,
usar multivitaminas para assegurar ingesto adequada
de vitamina D.
Vitamina D.5,58 A vitamina D do feto depende da
ingesto e exposio da me luz solar. Descreve-se
raquitismo neonatal congnito em BBP de mes
deficientes em vitamina D; do contrrio, deficincia
evidente s se manifesta mais tarde. Como a mucosa
intestinal responde fracamente a 1-25-dihidroxicolecalciferol antes da 32 semana e por dificuldades de
otimizao do metabolismo de clcio e fsforo, BBP
podem necessitar suplementao de vitamina D. Nos
amamentados a dose tima 1000UI (25g/dia),
variando de 800 a 1600UI/dia. Em frmulas
suplementadas com vitamina D h risco de
hipercalcemia, sendo prefervel que estes produtos no
Vitaminas hidrossolveis
Tiamina.5 A deficincia de tiamina (beribri) rara
em BBP a menos que tomem leite de me deficiente ou
sejam alimentados com frmulas base de soja.
Normalmente o teor de tiamina no leite humano
suficiente para as necessidades dos bebs mas como
65
Captulo 5.
Bibliografia
1. Milner, R.D.G.Metabolic and endocrine responses
in weight: an update. Wkly epidemiol. rec., 59:
205-11, 1984.
2. Kramer, M.S. Determinants of low birth weight:
methodological assessment and meta-analysis.
Bull. Wld Hlth Org., 65: 663-737, 1987.
66
67
Captulo 5.
68
Introduo
Os bebs esto relativamente bem protegidos contra
a maioria das doenas nos primeiros meses de vida
atravs da imunidade passiva de anticorpos maternos
transmitidos pela placenta e que persistem no sangue
por 3 ou 4 meses. A proteo maior e dura mais em
bebs amamentados. Como discutido no cap. 2, a
amamentao protege recm-nascidos contra doenas
infecciosas mais comuns atravs de uma srie de
mecanismos muito eficientes.1,2
Na segunda metade do 1 ano de vida do beb
amamentado, a proporo de leite materno diminui em
relao ao total da dieta e o contato com o ambiente
aumenta. Conseqentemente, a incidncia de infeces,
particularmente de doenas diarricas aumenta
rapidamente persistindo elevada no 2 e 3 anos.3,4 Onde
as condies de vida se caracterizam por saneamento
precrio e superpopulao, as doenas infecciosas agudas
constituem a maior causa de morbi-mortalidade nas
crianas.5 A incidncia de infeces geralmente diminui
aps o 3 ano, medida que a resistncia infatil aumenta.
O mesmo ocorre em crianas no amamentadas, mas
a incidncia da diarria muito maior e comea mais
cedo, devido a ausncia da proteo conferida pelo leite
materno e pelo risco maior de infeco associado a
mamadeira.6
Geralmente difcil saber se a principal causa de
retardo no crescimento se deve a infeces ou a dieta
inadequada. O que se sabe, porm, que atuam
sinergicamente, uma agravando os efeitos da outra.7 O
impacto combinado de infeces e alimentao
inadequada durante a doena pode ter poucas
conseqncias em crianas bem nutridas, nas quais tais
incidentes so, na maioria das vezes, raros, curtos e autolimitantes. Ademais, essas crianas tm oportunidade de
69
Captulo 6.
70
estratgias biolgicas.
Mesmo infeces leves, sem febre, podem causar
anorexia. Os efeitos gerais sobre a ingesto alimentar
podem ser significantes, caso elas sejam prolongadas
ou freqentes. Estudo para quantificar a reduo da
ingesto alimentar associada infeco em crianas17
encontrou reduo mdia de 20% na ingesto de energia
e protenas, ainda maior nas diarrias. Os resultados
ocorreram a despeito de esforos para manter
alimentao adequada atravs de suplementao
alimentar e educao nutricional das mes.
Outro estudo, em centro de terapia de hospital rural
de Bangladesh,18 mostrou reduo mdia de 40% na
ingesto alimentar em bebs com diarria. Alguns eram
amamentados e interessante notar que o consumo de
leite materno no foi afetado. A concluso que a prtica
tradicional de pausa alimentar de crianas doentes
menos importante como causa de reduo da ingesto
durante a diarria do que a recusa da criana em se
alimentar. Todavia, como os estudos se basearam em
observaes de campo com a criana vivendo no
domiclio, impossvel determinar em que medida a
reduo da ingesto alimentar deveu-se anorexia ou
pausa alimentar proposital praticada pelas mes.
Em estudo melhor controlado, 19 bebs
hospitalizados por diarria de curta durao, associada
desidratao leve ou moderada, foram alimentados
vontade aps correo da desidratao. A ingesto
alimentar na fase aguda variou, dependendo da etiologia,
entre 45 e 64% da necessidade nutricional estimada. A
maior reduo ocorreu nas infeces por rotavrus.
Assim, parece haver base fisiolgica real de reduo da
ingesto alimentar pelas crianas durante infeces
agudas.
Podem existir outras razes para baixa ingesto
alimentar, como vmito, sinal freqentemente presente
na fase inicial de infeces agudas em crianas, e uma
das principais razes pelas quais as mes temem
aliment-los nas infeces agudas, eventualmente
contribuindo para a reduo da ingesto alimentar,
embora no existam estudos controlados sobre seu
significado. Durante diarria intensa a desidratao pode
causar grande secura da mucosa bucal. Monilase oral
comum entre crianas com desnutrio calrico-protica
grave, especialmente associada a sarampo. Infeco
lingual e labial diminui a ingesto, pois, nestas
circunstncias, alimentos slidos so mais dificilmente
deglutidos que lquidos. Uma infeco pode ter impacto
pequeno em bebs que derivam a maior parte das calorias
do leite materno, mas acarreta reduo considervel da
ingesto energtica de crianas maiores, que recebem
mais da metade da energia atravs de slidos.
71
Captulo 6.
Infeces gerais
Estudos prospectivos sobre crescimento e morbidade
de bebs identificaram infeces particularmente
importantes no retardo do crescimento, como infeces
diarricas e respiratrias e malria, entre as mais
prevalentes. Seu impacto no crescimento varia com
estado nutricional da criana, a disponibilidade de
alimentos (textura, volume, tempo de preparo), crenas
culturais e acesso a servios de sade26.
Doenas diarricas
Em crianas com diarria leve sem desidratao a
dieta habitual pode ser mantida se adequada ou deve ser
corrigida se insuficiente; restrio diettica no indicada
nem por perodos curtos. Nos casos graves a dieta
habitual e a idade determinaro a composio adequada
da dieta durante a infeco. Sero considerados abaixo
os seguintes casos: bebs exclusivamente amamentados,
os alimentados com substitutos do leite materno
amamentados ou no e bebs e crianas pequenas
72
73
Captulo 6.
Outras doenas
H menos estudos controlados sobre alimentao em
outras infecces. Mas no h razo para pensar que os
princpios discutidos com relao a diarrias no se
apliquem a outras infeces agudas. Quando a questo
a dieta, o melhor guia o apetite da criana. Pequenas
quantidades dos alimentos nutritivos prediletos devem
ser freqentemente oferecidas.
Crianas com febre alta so geralmente anorticas e
vomitam facilmente, no sendo recomendvel for-los
a comer. No tratamento da infeco importante baixar
a temperatura atravs de compressas frias, aliviar a dor
com cuidados apropriados, tratamento tpico (violeta de
genciana em Monlia oral) e analgsicos. A prioridade
tratar a doena e prevenir a desidratao. O resultado
o retorno rpido do apetite, permitindo alimentao
normal e melhora do estado geral. Como nas diarrias, a
convalescena uma boa oportunidade para compensar
perdas nutricionais e corrigir deficincias na dieta
habitual.
Sarampo. Descreve-se com freqncia perda de peso
na vigncia do sarampo. Estudos iniciais sobre sarampo
na frica Ocidental mostraram considervel perda de
peso39 e freqentemente foi apontado sarampo como
infeco precipitante de marasmo ou kwashiorkor na
Nigria.40 O retardo no crescimento muitas vezes
prolongado em crianas bangladesas,41 especialmente
nas que desenvolvem disenteria ps-sarampo. Por razes
vrias o sarampo parece ser o evento crtico na vida da
criana em crescimento. No apenas porque pode ser,
por si s, uma doena grave, como a supresso
imunolgica que induz pode persistir por 3 a 4 meses,
criando oportunidades para que vrias outras infeces
se estabeleam e criem seus prprios problemas
nutricionais.
A baixa ingesto alimentar resultante da anorexia,
desidratao, febre e leses bucais pouco documentada,
embora bem conhecida por profissionais de sade
74
Convalescena
O perodo de convalescena da diarria e outras
doenas caracteriza-se pela volta do apetite normal e
necessidades nutricionais aumentadas que permitem
crescimento compensatrio e recuperao das reservas
nutricionais. Dieta variada e balanceada, rica nos
alimentos mais nutritivos disponveis importante, pois
mesmo doena curta pode afetar seriamente o
crescimento de bebs, causando significante perda de
peso e depleo importante da reserva nutricional de,
por exemplo, energia, ferro e vitamina A.
Assim a convalescena uma boa oportunidade para
corrigir deficincias na dieta habitual e tambm para
introduzir suplementos slidos ou semi-slidos para
bebs de 4 a 6 meses, especialmente nos alimentados
com substitutos do leite materno. Pode haver necessidade
de quantidades farmacolgicas de micronutrientes.
Existem indcios de que a mortalidade por sarampo em
regies com deficincia de vitamina A na Tanznia pode
ser reduzida com sua suplementao.79 No claro,
todavia, at que ponto isto pode ser extrapolado para
outros meios ambientes.
O fato de, nestas circunstncias, mes serem mais
receptivas a conselhos, e de seus filhos terem bom apetite,
75
Captulo 6.
Bibliografia
1. Hanson, L. A. et al. Immune response in the
mammary gland. In : Ogra, P. L. & Dayton, D.H.
Immunology of breast milk. New York, Raven Press,
1979, p 145.
2. Sahni, S. & Chandra, R.K. Malnutrition and
susceptibility to diarrhoea, with especial reference to
the anti-infective properties of breast milk. In: Chen
L. C & Scrimshaw, N. S. Diarrhoea and malnutrition.
New York, Plenum Press, p. 99, 1983.
3. Gordon, J. E. et al. Weanling diarrhea. Am. j. med.
sci., 245: 345-77, 1963.
4. Mata, L.J. & Urrutia, J.J. Intestinal colonization of
breast-fead children in a rural area of low socioeconomic level. Ann. N. Y. Acad. Sci., 176: 93-109,
1971.
5. Dyson T. Levels, trends, differentials and causes of
child mortality. A survey. Wld Hlth Stat. Rep., 30:
282-311, 1977.
6. Feachem, R.G. & Koblinsky, M. A. Interventions
for the control of diarrhoeal diseases among young
children: promotion of breast-feeding. Bull. Wld Hlth
Org., 62: 271-91, 1963.
7. Scrimshaw, N.S. et. al. Interaction of nutrition and
infection. Geneva, World Health Organization. (Who
Monograph Series No. 57), 1968.
8. Rowland, M.G.M. et. al. Impact of infection on the
growth of children from 0 to 2 years in an urban West
African community. Am. j. clin. nutr., 47: 134-8, 1988.
9. Zumrawi, F.Y. et al. Effects of infection on growth
in Sudanese children. Human nutrition, 41C: 453 61, 1987.
10. The nutritional consequences of acute and chronic
infections. In: Protein-energy requirements under
conditions prevailing in developing countries:
current knowledge and research needs. The United
Nations University World Hunger Programe, Food
and nutrition bulletim (suppl. 1): 24-33, 1979.
76
77
Captulo 6.
78
Anexos
ANEXO 1
Listagem de pontos para avaliao da adequao das aes de incentivo
amamentao nas maternidades, enfermarias e clnicas.
Em 1989 a OMS e o UNICEF divulgaram declarao
conjunta. Sobre o papel das maternidades na proteo,
incentivo e apoio amamentao. Levando em
considerao a atitude da comunidade, que ora apoia
ora restringe a amamentao, a declarao traduz o
conhecimento cientfico e a experincia prtica mais
atualizadas sobre lactao em recomendaes precisas,
universalmente aplicveis, sobre a assistncia s mes,
antes, durante e aps a gestao e o parto. A informao
dirigida aos trabalhadores de sade, especialmente
clnicos, obstetrizes e pessoal de enfermagem, mas
tambm para quem elabora as polticas e diretrizes e aos
administradores de servios de sade materno-infantis
e planejamento familiar.
A declarao termina com uma relao de 20 itens
na forma de listagem para conferir (ver abaixo), que pode
ser usada em enfermarias e clnicas para avaliar o quanto
a amamentao est sendo incentivada e apoiada. A lista
pretende reunir sugestes e no ser um inventrio
exaustivo das medidas prticas que podem ser adotadas
nos e atravs dos servios obsttricos. Em circunstncias
ideais as respostas a todas as questes ser sim.
Resposta negativa pode indicar prtica inadequada que
dever ser modificada de acordo com as recomendaes
da OMS/UNICEF.
Diretrizes
1. O servio de sade tem diretriz explcita para proteo,
incentivo e apoio amamentao?
2. Esta diretriz levada ao conhecimento dos
responsveis pelo gerenciamento e proviso de
servios obsttricos (por exemplo, atravs de
mensagens orais na admisso de funcionrios novos;
em manuais, normas de procedimento e outros
materiais escritos; ou pela superviso)?
3. H um mecanismo para a avaliao da efetividade das
diretrizes sobre amamentao? Por exemplo:
H coleta de dados sobre a incidncia da
amamentao e prevalncia da amamentao por
ocasio da alta?
Existe sistema para avaliao das prticas de sade
relacionadas, material educativo e de treinamento,
Treinamento de pessoal
5. Todos os profissionais de sade esto bem
conscientizados da importncia e vantagens da
amamentao, conhecem as diretrizes da instituio e
os servios disponveis para incentiv-la, promov-la
e apoi-la?
6. A instituio proporciona treinamento especializado
em assistncia amamentao para membros
especficos da equipe?
ela j
amamentou?
teve problemas para amamentar anteriormente, e
quais foram eles?
que tipo de ajuda recebeu e de quem?
8. O pronturio de pr-natal est disponvel no parto?
se no estiver, a informao mencionada no item 7
comunicada equipe da maternidade?
a me que nunca amamentou ou que apresentou
dificuldades para amamentar anteriormente recebe
ateno e apoio especiais da equipe de sade?
9. O servio de sade leva em conta a inteno de
amamentar da me ao decidir sobre o uso de sedativos,
Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services. Declarao conjunta OMS/UNICEF,
Genebra, OMS, 1989 (disponvel em Alemo, rabe, Coreano, Espanhol, Francs, Holands, Ingls, Nepals, Portugus e
Turco; as verses em Bahasa, Chins, Farsi, Grego, Hngaro, Indonsio, Italiano, Malaio, Sueco, Tailands e Tcheco esto em
andamento.)
79
Anexos
Educao em sade
13. As gestantes so aconselhadas sobre as necessidades
nutricionais da gravidez e lactao e sobre os perigos
associados ao uso de drogas?
14. No pr-natal so dadas rotineiramente para as
gestantes informaes e educao sobre
amamentao?
15. H membros da equipe ou conselheiros em
amamentao com formao especializada em
assistncia lactao disponveis em tempo integral
para ajudar as mes na estadia hospitalar e preparlas para a alta? As mes so informadas sobre:
80
prematuros?
Alta
18. diretriz da unidade assegurar que os pacotes de
presente com produtos de uso pessoal para o beb
oferecidos s mes por ocasio da alta no contenham
objetos que possam interferir com o incio e a
manuteno bem sucedida da amamentao, como
mamadeiras, bicos de mamadeiras, chupetas ou latas
de leite?
19. So dadas, quando necessrio, instrues adequadas
para as mes ou outros membros da famlia de bebs
no amamentados sobre a maneira correta de preparar
e dar substitutos do leite materno e uma advertncia
sobre os problemas de sade advindos do preparo
incorreto?
diretriz da unidade no fornecer estas instrues
na presena de lactantes?
20. fornecido para cada me um agendamento da sua
primeira visita de acompanhamento do puerprio e
puericultura?
A me instruda sobre como resolver problemas
que possam ocorrer na amamentao, entre as
consultas?
Anexos
ANEXO 2
Estudando o processo de desmame*
Entende-se por processo de desmame a
substituio progressiva do leite de peito como nica
fonte de nutrio do beb para dieta habitual da famlia.
So muitas as razes pelas quais pode ser importante
estudar o desmame. Pode ser necessria, por exemplo,
informao para planejar programa para melhorar estado
nutricional das crianas, e o primeiro passo saber como
elas so desmamadas. Pode ser til saber se o estado
nutricional dos bebs pode ser melhorado mudando
prticas de desmame, ou para verificar os resultados da
adoo de prticas novas pelas mes. O conhecimento
sobre desmame pode tambm ajudar na avaliao do
sucesso de determinado programa ou atividade quanto
ao impacto sobre o estado nutricional. importante
saber, por exemplo, se as prticas de desmame
consideradas nocivas para a sade e o estado nutricional
foram alterados atravs de campanha pblica de
informao e se isto consubstanciou-se em melhoria do
bem estar infantil.
*(Adaptado de Nabarro, D. et al. Finding out how children are weaned: guidelines prepared for staff of health, nutrition and
development programmes who want to find out more about weaning practices and their possible consequences for childrens
well-being. Documento no publicado NUT/83.1, Genebra, OMS, 1983.
81
Anexos
82
Anexos
Figura 1. Organograma para anlise individual da criana, domiclio e as influncias da comunidade no modo pelo
qual as mes desmamam seus bebs.
Demanda sobre o trabalho
economicamente produtivo
da me
Demanda domsticas
sobre o tempo da me
Estado de sade e
Nutrio da me
Tempo disponvel
para outros membros
da famlia
Disponibilidade de
alimentos da famlia
Prioridades familiares e
de grupo
Conselhos da famlia,
figuras com autoridade
Conhecimentos e
crenas da me
NECESSIDADES DO BEB
EM RELAO A OUTRAS
DEMANDAS SEGUNDO
AVALIO DA ME
Potencial inovador da
me
Composio, frequncia e
durao das refeies
Estgio de crescimento,
desenvolvimento,
nutrio e sade da
criana
Demanda da
criana
Apetite
da criana
INGESTO DE ALIMENTOS
DA CRIANA
usa de fato ?
da comunidade?
Dependendo da situao, buscar as evidncias do
impacto de um programa sobre a situao de sade e
83
Anexos
Construindo um modelo
Para organizar os dados colhidos ser necessrio
desenvolver um modelo do processo de desmame,
mutvel com o tempo, s vezes radicalmente, para
acomodar as novas informaes. Deve-se decidir qual a
estrutura geral do modelo. Para facilitar pensar as
questes gerais a serem levantadas usar as informaes
existentes para avaliar as respostas possveis s questes
iniciais. Os detalhes de cada aspecto que descrevem as
circunstncias que governam a adoo das vrias prticas
devem ser preenchidos, levando em conta como elas
afetam o estado de sade e nutrio das crianas em idade
de desmame. Um diagrama simples ilustrando algumas
das possveis ligaes entre fatores, prticas adotadas e
conseqncias sade ou nutrio da criana pode ajudar
(fig. 1).
Inicialmente nem todas as informaes necessrias
estaro disponveis, podendo-se acrescentar os detalhes
durante o processo. Deve-se continuar a trabalhar o
modelo tentando predizer quais fatores tm peso maior
nas prticas adotadas e quais afetam mais o estado de
sade e nutrio. Pode ento ser til incorporar ao modelo
as diferentes atividades de sade, nutrio e
desenvolvimento que possam afetar as prticas de
desmame adotadas ou o estado nutricional.
Ao desenhar o estudo, sugere-se que se gaste tempo
colocando o modelo no papel, junto com diagramas e
desenhos. Deve-se tambm manter um dirio de como
ele vai alterando. O modelo ser usado para ajudar a
decidir as informaes que so necessrias e como elas
podem facilitar enfocar nas prticas de desmame mais
relevantes. Devem ser montados estudos para testar
partes do modelo e sua adequao realidade. medida
que mais e mais informaes disponveis so coletadas,
o modelo se torna crescentemente mais abrangente e
pode, por sua vez, ajudar na deciso sobre as informaes
extras necessrias.
84
Fontes de informao
Enquanto se decidem as questes gerais a serem
estudadas e as informaes necessrias para respondlas, importante determinar que dados j esto
disponveis. Podem ser obtidas informaes de
levantamentos anteriores sobre estado nutricional,
padres de morbidade, consumo de alimentos e dados
de mortalidade. Se a comunidade no foi estudada
anteriormente, os resultados de estudos em locais
semelhantes pode ajudar. Dados antropolgicos e
econmicos podem identificar grupos scio-econmicos.
Registros pluviomtricos, sobre colheitas, preos de
mercado, venda de alimentos e produtos agrcolas e de
importao e exportao podem ser fontes valiosas.
Universidades, institutos de pesquisa e escritrios
nacionais, regionais e internacionais de agncias
multilaterais ou bilaterais tambm podem ser teis.
Vale a pena discutir o projeto com pessoas que
conheam a populao e seus problemas, como lderes
comunitrios, funcionrios do governo, gerentes e
membros de equipes de pesquisa. Trabalhadores de
sade, professores e agentes de extenso agrcola, cujo
trabalho dirio os coloca prximos da comunidade,
tambm podem servir como fontes teis. Os pobres e
desprivilegiados normalmente tm oportunidades
limitadas de apresentar sua viso, embora suas
experincias possam trazer grande variedade de
informaes importantes. O sucesso do estudo pode
muito bem depender do interesse e cooperao ativos
de pessoas contactadas nos estgios iniciais da
investigao. Da mesma forma, mesmo um perodo curto
de observao no local pode ser mais til do que uma
longa pesquisa bibliogrfica.
A importncia da abordagem multidisciplinar no
pode deixar de ser enfatizada. Os conhecimentos tcnicos
de uma disciplina podem ser insuficientes para estudar
todos os aspectos da vida domiciliar que afetam a
alimentao do beb e da criana. Um antroplogo, por
exemplo, busca entender o significado dos tabus
alimentares como extenso das crenas e valores das
pessoas que os praticam. Um economista pode ser til
para compreender as opes alimentares a partir da
disponibilidade de recursos. O historiador explora o
passado para avaliar a possibilidade da aceitao atual
de novas idias. O ideal pessoas de diversas disciplinas
trabalharem juntas. Se isto no for possvel, deve-se
envidar os esforos para pelo menos entender e aplicar
os princpios bsicos das disciplinas mais relevantes para
a compreenso das foras que moldam o cotidiano das
pessoas.
Anexos
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Anexos
86
Anexos
ANEXO 3
Sugestes de leitura e de recursos educativos
Publicaes selecionadas da OMS
Aldrin and dieldrin. Environmental Health Criteria, No.
91. 1989 (335 p), ISBN 92 a 154291 8, $30.60.
Contemporary patterns of breastfeeding. Report on the
WHO Collaborative Study on Breast-feeding. 1981
(211 p), ISBN 92 4 156067 3, $21.60.
Jelliffe, D. B.& Jelliffe, E. F. P. Dietary management of
young children with diarrhoea. A practical manual
for district programme managers. 1989 (28 p), ISBN
92 4 154246 2, $7.20. Revised edition in preparation.
DDT and its derivatives. Environmental Health Criteria
No. 9.1979 (33 p), ISBN 92 4 154069 9, $14.40.
Energy and protein requeriments. Report of a Joint FAO/
WHO/UNU Expert Consultation. WHO Technical
Report Series, No 724. 1985 (206 p), ISBN 92 4
120724 8, $15.30.
The growth chart. A tool for use in infant and child health
care. 1986 (33 p), ISBN 92 4 154208 X, $10.80.
Beghin, I., Cap, M. & Dujardin, B. A guide to nutritional
assessment. 1988 (80 p), ISBN 92 4 154221 7,
$12.60.
Guidelines for training community health worhers in
nutrition. Second edition 1986 (121 p), ISBN 92 4
154210 1, $14.40.
Having a baby in Europe. Report on a study. Public
Health in Europe, No. 26. 1985 (157 p),ISBN 92
890 1162 9, $11.70.
James, W.P.T. et al. Healthy nutrition. preventing
nutrition-related diseases in Europe. 1988 (150 p),
ISBN 92 890 1115 7, $18.00.
Iodine-deficiency disorders in South-East Asia. SEARO
Regional Healt Papers, NO. 10. 1985 (96 p), ISBN
92 9022 179 8, $6.30.
The management of diarrhoea and use of oral
rehydhration therapy. A Joint WHO/UNICEF
Statement. Second edition. 1985 (25 p), ISBN 92 4
156086 X, $2.70.
Maternal care for the reduction of perinatal and
neonatal mortality. A Joint WHO/UNICEF
Statement. 1986 (22 p)ISBN 92 4 156099 1, $2.70.
Measuring change in nutritional status. Guidelines for
assessing the nutritional impact of suplementary
feeding programmes for vulnerable groups. 1983
(101 p), 92 4 154166 0, $12.60.
Outras informaes sobre estas e outras publicaes da OMS podem ser obtidas do Distribution and Sales
Dept., Word Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.
87
Anexos
Outras Publicaes
Lawrence, R.A. Breastfeeding: A guide for the medical
profession. Saint Louis: C. V. Mosby Co. 1989.
Renfrew, M. J., Fisher, C. & Arms , S. Bestfeeding:
getting breastfeeding right for you. Berkley,
California: Celestial Arts, 1990.
Minchin, M. K. Breastfeeding matters: what we need to
knoow about infant feeding. Melbourne: Alma
Publications, 1989.
Chalmers, I., Enkim, M. W., Kierse, M.J.N.C.(ed).
Effective care in pregnancy and childbirth. Cap. 21,
80, 81 & 89. Oxford: Oxford University Press, 1989.
Francis, D. E.M. Diets for sich children. Oxford:
Blackwell Scientific Publication, 1987.
Bennett P. N. & the WHO Working Group. Drugs and
human lactation. Amsterdan: Elsevier, 1988.
Jensen, R.G. & Neville, M.C. Human lactation: milk
components and methodologies. New York: Plenum
Press, 1985.
Homosh, M. & Goldman, A. (ed.). Human lactation 2:
maternal and environmental factors. New York:
Plenum Press, 1986.
Informaes e recursos
American Public Health Association, 1015 Fifteenth
Street, N.W., Washington, DC 20005,USA.
Appropriate Health Resources and Technology Action
Group (AHRTAG), 1 London Bridge Street, London
SE1 9SG, England.
Center for Breast-feeding Information, La Leche League
International, 9616 Minneapolis Avenue, Franklin
Park Illinois 60131, USA.
Lactation Resource Centre , Nursing Mothers
Association of Australia, P.O Box 231, Nunawading
3131, Victoria, Australia.
88
Anexos
Vdeos
Como alimentar Bebs de Baixo Peso ao Nascer dirigido a profissionais de sade, mostra a
experincia bem sucedida de dois hospitais no
Qunia na alimentao de bebs de baixo peso com
leite materno. AMREF/ UNICEF. Traduzido por
IBFAN Brasil, VHS-NTSC, 29 minutos.
Amamentao: Quem Ganha, Quem Perde - dirigido a
profissionais de sade, discute o perigo do uso da
mamadeira na alimentao infantil e a importncia
de se conhecer e defender a Norma Brasileira para
Comercializao de Alimentos para Lactentes.
IBFAN Brasil, VHS-NTSC, 22 minutos.
Amamentao: Direito e Prazer - aborda a importncia
da amamentao e o direito de exerc-la nos locais
de trabalho. Apresenta a experincia vivida por duas
mulheres trabalhadoras de empresas que incentivam
a amamentao. MCCS/IBFAN Brasil, VHSNTSC, 18 minutos.
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ENDEREOS TEIS
z IBFAN Brasil
Coordenao Nacional
A/C SONIA COUTO - SOALMA
R. Machado Sidney 160, apto 206
Centro, So Jos dos Campos, SP
CEP: 12245-650
fone/fax: 012-3419006
e-mail: soalma@intervale.com.br
z INSTITUTO DE SADE
N.I. Sade da Mulher e da Criana
R. Santo Antonio 590, 2 andar
Bela Vista, So Paulo, SP
CEP: 01314-000
fone-fax: 011-6067328
e-mail: nismc@saude.sp.gov.br
z UNICEF Brasil
Av. W3 Norte, Quadra 510, Bloco A, 1 andar
Braslia, DF
CEP: 70750-530
fone: 061-3401212
fax: 061-3490606
z IBFAN Rio
R. Visconde de Piraj 414, sala 1019
Ipanema, Rio de Janeiro, RJ
CEP: 22410-002
e-mail: ibfanrio@ax.apc.org
website: http://www.ax.apc.org/~ibfanrio
z GRUPO ORIGEM
Av. Beira Mar 3661, loja 18
Casa Caiada, Olinda, PE
CEP: 53130-540
fone-fax: 081-4321599
e-mail: origem@elogica.com.br
website: http://www.elogica.com.br/waba
ALIMENTAO INFANTIL
BASES FISIOLGICAS