INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGA

HOJA FRONTAL

PROFESORES Ciruga: Dr. Fernando Galn

Anestesia: Alejandro Snchez
Enfermera: Virgina Valencia
EQUIPO No. 15

CIRUJANO : Galicia Segura Juan

PRIMER AYUDANTE: Francisco Quiroz Mauricio

SEGUNDO AYUDANTE: Galicia Meza Edgar Rodolfo
INSTRUMENTISTA: Figueroa Garcia Jair
ANESTESISTA: Coronel Betancourt Juan Jos
CIRCULANTE: Figueroa Frias Mariana
CARACTERSTICAS DEL PACIENTE:

PESO: 58 kg
COLOR: Palidez
SEXO: Fememnino __
________________________

CIRUGA PROGRAMADA: Laparotoma Explotara

Apendicectoma
HORA DE INICIO: 04:00 pm
FECHA DE INGRESO: 01-04-2015

HORA DE TRMINO: 05:30 pm

FECHA DE ALTA: 03-04-20015

CAUSA DEL DECESO

MXICO, D.F. A
AUTORIZACIN DE ALTA

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR

DE

DE

HISTORIA CLNICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: MARIA GUADALUPE LPEZ SNCHEZ
EDAD: 14 AOS 8 MESES
PESO: 58 kgs
SEXO: Feminino
RAZA: Hispano
LUGAR DE PROCEDENCIA: Mxico D.F.
FECHA DE INGRESO: 01-05-2015
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Padre: 50 aos de edad, desempleado, alcoholismo +, tabaquismo +, diagnstico de enfermedad renal en
tratamiento con dilisis peritoneal desde marzo de este ao. Madre: 37 aos, comerciante, tabaquismo +,
sin otras toxicomanias, aparentemente sana. Enfermedades crnicas degenerativas interrogadas y
negadas.abuela paterna: 62 aos con hipertension arterial sistemica, diabetes mellitus 2 desconoce
tratamiento y tiempo de evolucion. Tas paternas: padecen diabetes mellitus tipo 2 abuelos maternos:
aparentemente sanos. Sin antecedentes de atopia familiar, hipertiroidi mos, hipotiroidismo, malformaciones
congnitas, enfermedades hematolgicas, renales, neurolgicas, epilepsias, psiquitricos interrogados y
negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Producto de la gesta 2. Madre de 22 aos de edad al diagnstico de embarazo. G2, p2, a0, c0. Embarazo no planeado,
deseado, diagnstico al primer mes. A partir del cual inicia consumo de hierro y cido flico. Control prenatal por lo
menos 8 citas y se realizaron 4 usg embarazo al octavo mes cursa con amenaza de parto prematuro por lo cual es
hospitalizada una semana para observacin. Se obtuvo producto a las 40 sdg, por parto. Llor y respir al nacer. Se
realizaron acciones de reanimacin neonatal de rutina. Peso de 2900 g. Talla de 50 cm. Apgar 8/9. Egresa el binomio al
mismo da sin complicaciones. Alimentacion: realiza actualmente 3 comidas diarias. Frutas 2/7, verduras 4/7, carnes
rojas 0/7, pollo 2/7. Ingiere 1 l de agua diario. Consumo cotidiano de comida chatarra y refrescos. Hbitat e higiene: en
medio urbano, medio socioeconmico bajo, vive en casa rentada hecha de materiales perdurables. Cemento y ladrillos.
Piso de loseta. Cuenta con 2 habitaciones y 1 bao intradomiciliario. Con ventilacin e iluminacin natural. Cuenta con
servicios intra y extra domiciliarios (agua, luz, drenaje, recoleccin de basura, alumbrado pblico, pavimentacin). Vive
con 2 personas ms. Hacinamiento negativo. Convivencia con animales, 1 perro. Niega el tener plantas
intradomiciliarias. Aseo general de la casa diario. Cambio de sbanas cada 3 das. Cambio de ropa y bao diario,
lavado de manos frecuente y antes y despus de ir al bao, aseo dental dos veces al da. Inmunizaciones: completas
de acuerdo a la edad, presenta Cartilla de Vacunacin.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
Menarca a los 12 aos, con ciclos de 28x4, fum 20 de marzo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Hospitalizaciones, alrgicos, traumticos, quirrgicos, exantemticos y transfusionales interrogados y
negados.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia padecimiento hace 3 das. Domingo 30-03-2015 dolor abdominal de tipo difuso 7/10 en
escala analgica inicia en epigastrio y continua a mesogastrio, flancos y predomina en fosa
iliaca derecha e irradiaciones a zona lumbar. No disminuye con cambios posturales e
incrementa a la bipedestacin y deambulacin. Con aumento y perodos de remisin sin
patrn. Se agrega ataque al estado general. Se administra por parte de la madre naproxeno y
paracetamol con ligera mejora. Adems de diarrea con disminucin de consistencia y
aumento a 4 evacuaciones al da durante el cuadro.
El fin de semana se presenta fiebre no cuantificable con predominio vespertino. Intolerancia a
la va oral. Por lo cual el da martes decide acudir al servicio de urgencias de la unidad.
Actualmente (01-04-2015) se encuentra dbil. Astnica, adinmica. Con el mismo dolor que
remite en varias ocasiones pero con la misma escala 7/10. De difuso que incrementa e
imposibilita para caminar.
Presenta pico febril de 39 c durante la maana.
EXPLORACIN FSICA
F.C.: 84 x
Peso: 58 Kg

F.R.: 22 x
Estatura: 1.56 m

TEMP C36.5 C
IMC 23.83

TA: 100/60 mmHg

INSPECCIN GENERAL:

Paciente femenina de 14 aos de edad, edad aparente similar a la cronolgica. Piel y

tegumentos con datos de deshidratacin y palidez. Consiente, alerta, con facies dolorosa.
CARDIOPULMONAR:

Cilndrico, hemitrrax simtricos, movimientos de amplexin y amplexacin sin limitaciones, sin uso de msculos
accesorios ni tirajes intercostales. Respiracin torcica. Frecuencia respiratoria de 22 por minuto. Murmullo
vesicular presente. Sin fenmenos agregados.
Corazn: frecuencia cardaca 84 latidos por min. Ruidos cardacos rtmicos de buen tono e intensidad, no se
auscultan soplos. Ni arritmias.

ABDMEN: globoso a expensas de panculo adiposo y distensin abdominal. Doloroso a la palpacin. 7/10 en
escala analgica del dolor. En epigastrio, mesogastrio, flancos y fosa ilaca derecha. Signo de mc burney dudoso.
Psoas presente. Talo-percusin dudoso. Positivo a datos de irritacin peritoneal. Reflejos cutneos presentes. No
son palpables hernias ni tumoraciones. Cicatriz umbilical integra. Peristalsis presente diminuida.
No
visceromegalias.

EXTREMIDADES PLVICAS: simtricas. Eutrficas. Articulaciones sin aumento de tamao, sin alteracin
de sensibilidad, sin cambios de temperatura, ni color y movilidad no modificada.
EXAMENES DE LABORATORIO:
BH: Leu 13.39 mm , Neu 89.87%, Linfocitos .94%, Eosinofilos 0

EXAMENES DE GABINETE:

Se realiz radiografa de abdomen para descartar otras patologas como son obstruccin
intestinal o calculo ureteral; se observ un fecalito radioopaco en la fosa ilaca derecha,
sugestivo de una apendicitis.
Datos de imagen: eco de abdomen. Se realizo rastreo ecografico de abdomen donde se
observo imagen tubular alargada, no compresible con transductor en fosa iliaca derecha.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO :

APENDICITIS AGUDA

INDICACIONES PREOPERATORIAS:

1. AYUNO
2. SOLUCIONES: CLORURO DE SODIO AL 9% (1L EN 4 A 6 HORAS)
3. MEDICAMENTOS
METRONIDAZOL 20 MG/KG/DA, MANTENINDOLO POR 5 DAS
4. -SONDA NASOGSTRICA PARA DESCOMPRIMIR EL ESTOMAGO Y
REDUCIR AL MINIMO EL VOMITO DURANTE LA INDUCCIN DE LA
ANESTESIA.
5. -MEDICION DE DIURESIS: INSTALACION DE SONDA VESICAL

6. SVT y CGE
7. Estudios de Laboratorio: BH, QS, TP, TTP

PREMEDICACIN ANESTSICA:
ANTES DE LA INDUCCIN ANESTSICA ADMINISTRACIN ENDOVENOSA DE ONDANSETRON
100 MCG/KG PARA PREVENIR LA EMESIS POSTOPERATORIA.
-COMENZAR SEDACIN DEL PACIENTE ADMINISTRANDO DIAZEPAM 1 HORA ANTES 100 G/KG
V.O

RIESGO ANESTSICO QUIRURGICA (ASA)

Paciente ASA 1: Sin padecimiento cronico-degenerativo, aparentemente sano

previo al evento actual

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REPORTE QUIRRGICO
DX PREOPERATORIO: : Apendicitis
CIRUGA PROGRAMADA: : Laparotoma exploratoria, Apendicectoma
NOMBRE DEL CIRUJANO: Galicia Segura Juan
NOMBRE DEL ANESTESISTA: Cortes Betancourt Juan Jos

1.- TCNICA, 2.- HALLAZGOS,3.- COMPLICACIONES,4.-OBSERVACIONES 5.- NOMBRE Y

FIRMA DEL CIRUJANO
TCNICA: Se realiz tricotoma en la regin toraco-abdominal previamente a la
ciruga, posteriormente con el paciente en decbito dorsal se realiz la asepsia con
yodopovidona, el cirujano de coloco al lado derecho del paciente mientras los
ayudantes ( 1ro y 2do) se encontraron del lado izquierdo. Se procedi a hacer la
incisin nica sobre la lnea media 1 cm debajo del esternn (apndice xifoides) con
longitud de 20 cm aproximadamente llegando hasta el hipogastrio. Se diseco las
capas del abdomen hasta penetrar en el peritoneo y exponer las vsceras de la
Prdidas
insensibles
cavidad
abdominal.
HALLAZGOS: Se localiz el apndice al levantar el colon transverso, se tom de su
Sangrado
extremo distal y se llev hacia el cuadrante superior derecho, con lo que se logr su
visualizacin en todo el trayecto, se traccion el mesoapendice descubriendo y
Diuresis
permitiendo observar la regin anatmica y posteriormente se inici la separacin
mesoapendice, Al ir avanzando se halla la arteria y vena apendiculares, que
Traumadel
quirrgico
fueron disecadas, separadas y pinzadas para posteriormente ligarlas con sutura, A
continuacin se lig la base de la apndice realizando una jareta utilizando sutura
Otros
para despus ser cortada y extrada de la cavidad abdominal. Se verifico la
hemostasia.

IN
Sol.

COMPLICACIONES: Al momento de realizar exploracin en la cavidad abdominal

G se
Rprodujo
E S OunSsangrado proveniente de vasos del mesocolon debido a la fragilidad
de este tejido, se procedi a realizar una hemostasia con pinzas Kelly y
Sal. 0.9%
posteriormente se lig la zona para evitar sangrado.

Sol.

OBSERVACIONES: Se realiz la apendicetoma con xito extrayendo en su

totalidad el tejido sin ninguna complicacin a excepcin de la antes mencionada. La
anatoma del paciente (conejo) difiere de la anatoma de humano en grado
Sol. Glucosada
considerable lo que complico la exploracin y la identificacin de los tejidos, se
Otro concluy el procedimiento quirrgico con duracin aproximada de 1:30 hrs sin
mayor novedad.

CIRUJANO: GALICIA SEGURA JUAN

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HOJA DE EVOLUCIN

NOMBRE DEL PACIENTE:

XXXXXXXX Ma. Gpe

FECHA / HORA Mircoles 25 de Marzo 17:00 hrs

NOTAS

P.- Paciente femenino de 14 aos y 8 meses de edad con diagnstico de apendicitis.

S.- La paciente refiere dolor abdominal de tipo difuso 7/10 en escala analgica inicia en epigastrio y continua a mesogastrio,
flancos y predomina en fosa iliaca derecha e irradiaciones a zona lumbar. No disminuye con cambios posturales e incrementa a la
bipedestacin y deambulacin. Con aumento y perodos de remisin sin patrn. Refiere fiebre no cuantificable con predominio
vespertino. Intolerancia a la va oral. Astnica, Adinmica.
O.Peso
Actual
58 kg

Peso Ideal

Peso
Habitual
58 kg

Estatura

Pulso

Tensin
Temperatura
Respiracin
Arterial
1.56 cm
84x
100/60
36.5C
22x
mmHg
Paciente en buen estado musculo-nutricional, con palidez muco-cutanea generalizada, orientado en tres esferas, normocefalo,
pupilas isocoricasnormoreactivas a la luz, mucosas hmedas, cavidad oral sin lesiones, cuello simtrico mvil, no masas ni
adenomegalias. Trax simtrico expansible, sin tiraje, murmullo vesicular universal, no sobreagregados pulmonares. Abdomen
globoso a expensas de panculo adiposo y distensin abdominal. Doloroso a la palpacin. 7/10 en escala analgica del dolor. En
Epigastrio, mesogastrio, flancos y fosa ilaca derecha. Psoas presente. Talo-percusin dudoso. Positivo a datos de irritacin
peritoneal. Reflejos cutneos presentes. No son palpables hernias ni tumoraciones. Cicatriz umbilical integra. Peristalsis presente,
siminuida. No visceromegalias. Genitourinario normoconfugurado, extremidades simtricas sin edema, pulsos positivos, llenado
capilar menor a tres seg. SNC sin dficit sensitivo ni motor aparente, ROT normales, fuerza muscular conservada, no signos de
focalizacin neurolgica.

A.- Paciente que presenta hipotensin a pesar de terapia hdrica por lo que se inicia tratamiento con
dopamina.
P.- Hospitalizar, dieta hiposodica, liquidos endovenosos, medicamentos, cuidados de enfermeria,
control de signos vitales y avisar cambios.

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RESUMEN DE ALTA:
FECHA DE INGRESO: 1/04/2015
FECHA DE EGRESO:

3/04/2015

DIAGNSTICO DE INGRESO: Abdomen Agudo

DIAGNSTICO DE EGRESO: Apendicitis
CIRUGIA PROGRAMADA: Laparotoma Exploratoria
CIRUGIA REALIZADA: Laparotoma Exploratoria + Apendicectoma
RESUMEN CLINICO:
Femenino de 14 aos de edad Inicia padecimiento hace 5 das.

29/03/2015 con dolor

abdominal de tipo difuso 7/10 en escala analgica inicia en epigastrio y continua a
mesogastrio, flancos y predomina en fosa iliaca derecha e irradiaciones a zona lumbar.
No disminuye con cambios posturales e incrementa a la bipedestacin y deambulacin.
Con aumento y perodos de remisin sin patrn. Se agrega ataque al estado general. Se
agrega el fin de semana fiebre no cuantificable con predominio vespertino. Intolerancia
a la va oral. Por lo cual el da martes decide acudir al servicio de urgencias de la
Unidad. Presenta picos febriles de 39 C durante la maana. Se valora por Ciruga
Peditrica. El servicio de ciruga decide ingresarla para realizar laparotoma exploratoria
el da 01/04/2015. Se conduce ciruga a Apendicectoma. Procedimientos sin
complicaciones.
Evolucin favorable en postoperatorio y hospitalizacin.
Pronstico bueno para la vida y funcin.

INDICACIONES DE EGRESO:

1. Dieta normal e ingerir abundantes lquidos

2. Medicamentos
Naproxeno 500 mg. 1 tableta cada 8 horas durante 5 das
Paracetamol 500 mg. 1 tableta cada 8hrs durante 3 das.

3. Cuidados de la herida quirrgica

No deben aplicarse antispticos ni antibiticos tpicos en la herida
quirrgica.
Baarse despus de las 48 horas tras la ciruga, limpindose la herida con
agua y jabn.
Vigilar los posibles signos de infeccin de la herida quirrgica (cambios de
color, mal olor, salida de contenido a travs de la herida)