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Durch eine Satzungsänderung, die die Mitgliederversammlung 2008 in Hamburg beschlossen hat, können Betroffene mit mikroskopischer Kolitis ordentliches Mit- glied der DCCV werden. Nach Artikeln zum Thema im BR 1999, 2005 und 2011 behandeln die Anfang 2012 neu ernannten Beiratssprecher für mikroskopische Kolitis, Priv.-Doz. Dr. Ahmed Madisch und Prof. Dr. Andreas Tromm, in diesem und dem folgenden Artikel die „Ursachen und Diagnostik“ bzw. die „Therapie der mikroskopischen Kolitis“.

Die mikroskopische Kolitis (1)

Ursachen und Diagnostik der mikroskopischen Kolitis

Priv.-Doz. Dr. med Ahmed Madisch

Einleitung Die mikroskopische Kolitis ist eine erst in den letzten Jahren breiter bekannt gewor- dene chronisch entzündliche Darm- erkrankung. Ihr wichtigstes Symptom ist die chronisch-wässrige Diarrhö (Durch- fall). Sie umfasst die beiden Varianten kol- lagene und lymphozytäre Kolitis. Da die Endoskopie bei Patienten mit mikrosko- pischer Kolitis in der Mehrzahl unauffällig ist (siehe unten), gelingt die Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom und somit die Diagnosesicherung nur durch die mikro- skopische Untersuchung (Histopatholo-

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gie) – daher der Name „mikroskopische Kolitis“ – der entnommenen Gewebepro- ben (Stufenbiopsien). Der vorliegende Arti- kel gibt einen aktuellen Überblick über die Diagnostik, der folgende über die Thera- pie der mikroskopischen Kolitis.

Definition und Häufigkeit der mikroskopischen Kolitis Nach der Erstbeschreibung der kollage- nen Kolitis 1976 und der lymphozytären Kolitis 1989 werden heute die kollagene und die lymphozytäre Kolitis unter dem Oberbegriff „mikroskopische Kolitis“

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zusammengefasst und den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zuge- ordnet. Die kollagene Kolitis ist durch die Ver- dickung einer unter der Deckschicht der Darmwand (Epithel, also „subepithelial“)

kopischen Kolitis sind bis heute nicht ein- deutig geklärt. Zahlreiche Befunde deuten auf eine krankhafte (pathologische) Reaktion des Immunsystems auf ein bisher unbe- kanntes Antigen (Substanz, die, vom Kör-

vorhandenen Kollagenschicht gekenn- zeichnet. Kollagen ist ein Eiweiß (Protein), das in den Bindegeweben vorkommt. Bei der lymphozytären Kolitis ist die Zahl einer dem Erkennen und Entfernen von Fremdkörpern dienenden Form der weißen Blutkörperchen, der Lymphozyten, in der Deckschicht der Darmwand (intra- epithelial) erhöht. Die mikroskopische Kolitis wird bei 4 bis 13 Prozent der Patienten mit nicht-blu- tiger, chronischer Diarrhö (Durchfall) dia- gnostiziert. In Europa liegt die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen (Inzidenz) altersab- hängig für die kollagene Kolitis zwischen 0,6 und 5,2 pro 100.000, die Krankheits- häufigkeit (Prävalenz) bei 10 bis 15,7 pro

per als fremd erkannt, eine Immunreak- tion auslöst) im Darminneren (Lumen) hin. Bei beiden Formen der mikrosko- pischen Kolitis liegt eine chronische Ent- zündungsreaktion mit Vermehrung von Fremdkörper-abwehrenden Blutzellen (Lymphozyten) innerhalb der das Dar- minnere auskleidenden Epithelschicht vor. Zum anderen sprechen die Verbindung der mikroskopischen Kolitis mit anderen Autoimmunerkrankungen, das gute the- rapeutische Ansprechen auf eine Steroid- therapie sowie eine spontane Besserung der Symptomatik in der Schwangerschaft für eine autoimmune Komponente. Einige Untersuchungen postulieren den Einfluss von Gallensäuren in der Pathogenese der mikroskopischen Kolitis.

100.000.

So konnte durch Absorptionstest (SeHCAT)

Die entsprechenden Daten für die lym-

bei Patienten mit mikroskopischer Kolitis

phozytäre Kolitis liegen bei 3,7 bis 4,0 pro

eine unzureichende Aufnahme (Malab-

100.000

für die Inzidenz und 8 bis 14,2 pro

sorption) von Gallensäuren nachgewie-

100.000

für die Prävalenz.

sen werden. Darüber hinaus wurde ein

Populationsbasierte Studien aus Nordamerika zeigen zudem, dass es über einen Zeitraum von sechs Jahren zu einer deutlichen Zunahme der Neu- erkrankungen der mikroskopischen Koli- tis gekommen ist. Damit ist altersabhän- gig die Häufigkeit der mikroskopischen Kolitis vergleichbar mit der des Morbus Crohn und der Colitis ulcerosa.

Ansprechen auf das zur Therapie der cho- logenen Diarrhöen (Durchfall durch zu viel Gallensäure im Dickdarm) verwendete Cholestyramin (u.a. Quantalan ® , Lipocol ® , Vasosan ® ) beobachtet. Kontrollierte Stu- dien, die diesen Effekt untersuchen, feh- len jedoch bis heute. Weiterhin wird der Einnahme von nicht- steroidalen Antirheumatika (NSAR) eine

Ursache und Entstehungsprozess Die Ursache (Ätiologie) und die Krankheits- entstehung (Pathogenese) der mikros-

Rolle in der Pathogenese der kollagenen Kolitis zugeschrieben. In einer aktuellen Fall-Kontroll-Studie war neben der NSAR- Einnahme auch die Einnahme von Sero-

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tonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI, Antidepressiva), Betablockern (Senkung der Herzfrequenz und des Blutdrucks) und Statine (Cholesterinsenker) mit der mikroskopischen Kolitis assoziiert. Die Ursache für die Kollagenbandver- dickung bei der kollagenen Kolitis ist bis heute ebenfalls nicht eindeutig geklärt. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass wahrscheinlich bei der kollagenen Kolitis kein übertriebener Aufbau des Kol- lagenbandes vorliegt, sondern eher ein verminderter Abbau. Während die Ursache der mikrosko- pischen Kolitis bisher weitgehend unge- klärt ist, konnte der Entstehungsmecha- nismus der chronischen Diarrhö bei kolla- gener Kolitis weitgehend aufgeklärt wer- den. Es konnte gezeigt werden, dass es aufgrund unvollständig arbeitender Transportermechanismen und der Dicke des Kollagenbandes zu einer verringer- ten Aufnahme (Absorption) von Elektro- lyten beziehungsweise Mineralstoffen, nämlich Natrium (Na + )- und Chlor(id) (Cl - )-Ionen kommt.

Desweiteren spielt eine aktive Aus- scheidung (Sekretion) von (weiteren) Cl - -Ionen sowie eine sogenannte „Leak-flux- induzierte Diarrhö” – bedingt durch eine verminderte Funktion von (die Epithelzel- len zu einer abdichtenden Barriere verbin- denden) „Tight-junction-Molekülen“ – eine wichtige Rolle.

Beschwerdesymptomatik der mikroskopischen Kolitis Die mikroskopische Kolitis betrifft typi- scherweise Frauen und überwiegend Patienten mit höherem Lebensalter. Das Leitsymptom der mikrosko- pischen Kolitis ist die chronische, wäss- rige nicht-blutige Diarrhö. Die Diarrhö ist definiert mit einer durchschnittlichen Ent- leerungshäufigkeit (Stuhlfrequenz) von mehr als drei pro Tag von wässriger bis weicher Konsistenz. Die Stuhlfrequenz kann bei einer mikroskopischen Kolitis in Extremfällen 20 pro Tag betragen. Der Beginn der Symptomatik bei mikro- skopischer Kolitis kann akut oder schleich- end sein. Häufig klagen die Patienten mit

Tabelle 1: Klinische Symptomatologie der kollagenen und lymphozytären Kolitis.

 

Kollagene Kolitis

Lymphozytäre Kolitis

Mittleres Alter (Jahre)

65

61

Weibliches Geschlecht (%)

76

76

Mittlere Stuhlfrequenz

7

6

Monate bis zur Diagnose

37

24

Abdominelle Schmerzen (%)

34

26

Gewichtsverlust (%)

49

48

Autoimmunerkrankungen (%)

48

39

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mikroskopischer Kolitis über begleitende (abdominelle) Schmerzen im Bauchraum und Gewichtsverlust. Die begleitenden abdominellen Schmerzen erschweren bei der Unter- suchung häufig die Abgrenzung zum viel häufigeren Reizdarmsyndrom vom Diarrhötyp, so dass in der großen Gruppe von Reizdarmpatienten möglicherweise Patienten mit mikroskopischer Kolitis ver- borgen sind – und entsprechend nicht richtig behandelt werden. In zwei kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer nachgewiesenen mikroskopischen Kolitis in 30 bis 50 Prozent die diagnostischen Kriterien (Rome-III-Kriterien) für ein Reiz- darmsyndrom erfüllen, und 30 Prozent der Patienten vor Diagnosesicherung der mikroskopischen Kolitis als Patienten mit Reizdarmsyndrom behandelt wurden. Die Abgrenzung ist daher nur durch eine kon- sequente Diagnostik, die unten beschrie- ben ist, möglich. Insgesamt führt die Symptomatik der mikroskopischen Koli- tis zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität. Die Tabelle 1 fasst die für die Unter- suchung relevanten Krankheitszeichen (Symptome) der kollagenen und lympho- zytären Kolitis zusammen.

Diagnosesicherung der mikroskopischen Kolitis Die diagnostische Abklärung entspricht der einer chronischen Diarrhö. Die kör- perliche Untersuchung und die Stuhlpro- ben ohne Hinweis auf einen infektiösen Ursprung der Diarrhö sind unauffällig, die Laborwerte sind selten verändert und entfallen so als entscheidende Kennzei- chen in der Diagnostik.

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entscheidende Kennzei- chen in der Diagnostik. BR 3 /2012 Priv. -Doz. Dr. med. habil. Ahmed Madisch

Priv. -Doz. Dr. med. habil. Ahmed Madisch ist seit 2009 Chefarzt der Medizinischen Klinik I am Klinikum Siloah (Klinikum Region Hannover GmbH) in Hannover. Ebenfalls seit 2009 Außer- ordentliches Mitglied der Arzneimittelkommis- sion der deutschen Ärzteschaft. Wissenschaft- licher Schwerpunkt u.a. chronische entzünd- liche Darmerkrankungen einschl. mikrosko- pischer Kolitis. Seit Anfang 2012 gemeinsam mit Prof. A. Tromm Sprecher des Beirats der DCCV für den Bereich der mikroskopischen Kolitiden. E-Mail: ahmed.madisch@krh.eu

Der wichtigste Schritt in der Diagnose- sicherung der mikroskopischen Kolitis ist die hohe Koloskopie (Dickdarmspiege- lung) mit der Entnahme von Stufenbiop- sien (Gewebeproben aus verschiedenen Dickdarmregionen). Die Endoskopie bei Patienten mit mikroskopischer Kolitis ist typischerweise bei etwa 70 Prozent der Patienten unauffällig, die Erkrankung ist dann nur unter dem Mikroskop zu erken- nen. Etwa 30 Prozent der Patienten wei- sen aber – anders als ursprünglich ange- nommen – zusätzlich minimale, unspezi- fische Veränderungen wie Schleimhaut- rötungen, Ödeme (Schwellungen durch Flüssigkeit im Gewebe), eine abnorme Gefäßzeichnung oder eine entzündlich veränderte Schleimhaut auf.

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DCCV-Info

Literatur beim Verfasser

Die Diagnose der mikroskopischen Kolitis wird anhand der mikroskopi- schen, histologischen Begutachtung der Kolonschleimhaut gestellt. Bei beiden Formen der mikroskopischen Kolitis ist eine Vermehrung der intraepithelialen Lymphozyten (s.o.) ein typisches Kennzei- chen. Bei der lymphozytären Kolitis wird zur Diagnosesicherung ein Anteil an intra- epithelialen Lymphozyten von mehr als 20 pro 100 Epithelzellen gefordert. Als wei- teres diagnostisches Kriterium findet sich

nur bei der kollagenen Kolitis ein subepi- thelial verbreitertes Kollagenband mit einer Dicke von mindestens 10 µm (nor- mal drei bis fünf µm; 1 µm (Mikrometer) = 0,001 mm). Die Breite des Kollagen- bandes im Kolon variiert stark und ist dort nicht überall vorhanden. Auf Grund des unzusammenhängenden Befalls der Mukosa können durch eine endoskopi- sche Untersuchung nur des Mast- und Enddarms (Rektosigmoidoskopie) bis zu 40 Prozent der mikroskopischen Kolitiden unerkannt bleiben, so dass zum sicheren Ausschluss einer kollagenen Kolitis eine Koloskopie des gesamten Dickdarms vor allem mit Biopsien aus dem rechten Kolon erforderlich ist.

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Weitere Informationen auf Seite 81 und unter www.dccv.de

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