Psyciencia.

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Qu demonios son las terapias de tercera ola?
octava parte: Terapia Dialctico Conductual

Sabemos que nos estaban extraando, as que seguimos con la

serie de terapias de tercera ola. Hemos cubierto hasta ahora
una introduccin general sobre qu demonios son las terapias
de tercera ola y luego hemos ido dedicando sucesivos artculos
describiendo las caractersticas de cada uno de esos modelos:

hablamos de terapias basadas en mindfulness, terapia

metacognitiva, entrevista motivacional, psicoterapia funcional
analtica, activacin conductual y terapia conductual
integrativa de parejas. Hoy, despus de un largo hiato, es el
turno de Terapia Dialctico Conductual (DBT para los
amigos, por las siglas en ingls), uno de los modelos que ms
me gustan, debo confesar.

Un extrao hbrido
Para empezar, imaginen que son terapeutas frente a esta
situacin:
El tlefono del consultorio suena a las seis de la tarde un
viernes; has tenido una larga y estresante semana y ests
anticipando un fin de semana relajado. Quien llama es una
de tus pacientes. Te dice que tiene una crisis suicida y est
parada en ese momento en un puente con intenciones de
tirarse. Haba planeado dejarte un mensaje en el telfono
disculpndose por su accin. Tiene una emocionalidad
apagada e indica que varios eventos que sucedieron en las
ltimas 48 horas han incrementado su riesgo, ya
crnicamente alto. Ha sido frecuentemente hospitalizada en
situaciones similares en el pasado, pero esto rara vez ha
ayudado. Se siente desesperanzada y reacia a hablar.
Cmo responder frente a un caso as? Permanecs en el
telfono y trats de calmarla ofrecindole apoyo u otras

intervenciones? Intents resolver el problema que llevaron a

la crisis? Intents averiguar dnde est para enviar
servicios de emergencia en su ayuda? Y si es as, te queds
con ella en el telfono hasta que lleguen? Vas a requerir una
hospitalizacin? Qu vas a hacer, y principalmente, qu
principios vas a utilizar para decidir qu hacer?
Swales y Heard, Dialectical behaviour therapy, distinctive
features. 2009.
A todo terapeuta, experimentado o no, le corre un escalofro
por la espalda ante situaciones de este estilo. Y es justamente
para responder a este tipo de casos que surgi DBT.

En aguas turbulentas
DBT se propuso inicialmente como un abordaje dirigido
exclusivamente a pacientes multiproblemticos, con
conductas suicidas, problemas interpersonales serios y
autolesiones, lo que dentro del sistema de diagnstico DSM se
denomina Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP).
El TLP es un trastorno de la personalidad que se caracteriza
por un patrn general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una
notable impulsividad que comienzan al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos (DSM-IV, 1994). Los
criterios para diagnosticar TLP incluyen sntomas afectivos,

conductuales, interpersonales y cognitivos, que incluyen (sin

necesariamente limitarse a ellos):

Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad

del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa
disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar
unas horas y rara vez unos das).

Ira inapropiada e intensa o dificultades para

controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio,
enfado constante, peleas fsicas recurrentes).

Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad.

Comportamientos, intentos o amenazas suicidas

recurrentes o comportamiento de automutilacin.

Un patrn de relaciones interpersonales inestables e

intensas caracterizado por extremos de idealizacin y
devaluacin.

Impulsividad

Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o

imaginado.

Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s

mismo acusada y persistentemente inestable.

Ideacin paranoide transitoria relacionada con el

estrs o sntomas disociativos graves.

A MENUDO LOS TERAPEUTAS

TRABAJANDO CON PACIENTES TLP

SE SIENTEN SOBREPASADOS Y
ESTRESADOS POR LIDIAR
REGULARMENTE CON CRISIS
CRNICAS, INTENTOS DE SUICIDIO,
Y ENOJO DIRIGIDO AL TERAPEUTA
Como se podrn imaginar por el rango de sntomas, todo esto
constituye un desafo para el terapeuta. A menudo los
terapeutas trabajando con pacientes TLP se sienten
sobrepasados y estresados por lidiar regularmente con crisis
crnicas, intentos de suicidio, y enojo dirigido al terapeuta.
Incluso tratndose de terapeutas experimentados, puede
resultar difcil lidiar con su propia respuesta emocional
cuando un paciente est recurrentemente suicida y rechaza la
ayuda que ofrece el terapeuta a la vez que demanda ayuda que
el terapeuta no puede brindar. Todo esto aumenta la
probabilidad de cometer errores teraputicos de todo tipo y
brindar terapias poco tiles. DBT surgi como una aplicacin
de la terapia conductual para responder a ese desafo.
El tratamiento fue desarrollado por Marsha Linehan
durante la dcada del 80 (el primer libro de DBT se public en
1993), e intenta balancear elementos de cambio con elementos
de aceptacin dentro de un marco de trabajo que provee

estructura y contencin no slo al paciente, sino tambin al

terapeuta.
Como nota de color: Linehan misma ha sido diagnosticada y
tratada por trastorno lmite de la personalidad, de manera que
conoce el terreno de primera mano. En este link pueden leer
una entrevista a Linehan que publicamos en Psyciencia hace
un tiempo.
Es interesante dar un vistazo a la historia del desarrollo de
DBT. Inicialmente Linehan hipotetiz que el ncleo del
problema en los pacientes crnicamente suicidas consista en
un dficit de habilidades y por lo tanto perge un
tratamiento dirigido a ayudar a los pacientes a cambiar las
conductas problemticas por medio de la utilizacin de
herramientas tradicionales de psicoterapia conductual tales
como manejo de contingencia, entrenamiento en habilidades y
exposicin. Es decir, inicialmente su abordaje tuvo como eje
elcambio de conductas. Pero rpidamente (Robins et al,
2004), se hizo evidente que el mero nfasis en el cambio poda
resultar desastroso en estos casos:
Las iniciativas dirigidas al cambio rpidamente llevaron a
una activacin emocional incrementada y en ocasiones
abrumadora, resultando en cierres emocionales, o ms
raramente, irse dando un portazo de la sesin o atacar al
terapeuta (op.cit)

Es un principio conocido por los terapeutas: incentivar a una

persona a cambiar cuando est en medio de un torbellino
emocional es una mala idea. Sin embargo, tomar la posicin
opuesta, la de abandonar los esfuerzos por el cambio,
enfocndose exclusivamente en aceptacin resultaba
igualmente contraproducente en esos casos, dado que no slo
daaba la relacin teraputica sino que entretanto las
conductas problemticas seguan causando estragos en la vida
del paciente.
La propuesta de DBT entonces result la de un balance,
una dialctica (de ah el nombre del modelo), entre ambas
posiciones. El terapeuta deba de alguna manera sostener el
cambio y la aceptacin simultneamente en la terapia, una
sntesis que al ser hallada podra engendrar un nuevo cambio
y aceptacin por parte del paciente (Robins et al, 2004). El
tratamiento DBT, entonces, se basa en un vaivn continuo
entre el cambio y la aceptacin, con la meta ltima de crear
una vida que valga la pena ser vivida. En este contexto es
que DBT proporciona una gua y una direccin a seguir.
Veamos a continuacin cul es la teora del sufrimiento que
maneja DBT.

La teora biosocial
DBT tiene una conceptualizacin propia del sufrimiento del
paciente TLP. Segn Linehan, el principal problema en las
personas diagnosticadas con TLP es undesorden extendido del

sistema de regulacin emocional. Esta idea gua todas las

intervenciones y es usada como eje del tratamiento.
Desde esta perspectiva todas las conductas problemticas de
las personas con diagnstico TLP son intentos de regulacin
emocional (por ejemplo, los autocortes y lesiones son una
forma de disminuir la angustia o malestar), o bien
consecuencias de la falla en la regulacin emocional (vg., los
sntomas disociativos)
Esta desregulacin emocional se desarrolla y es mantenida
tanto por factores biolgicos como ambientales. Del lado
biolgico, se considera que las personas con TLP encuentran
ms dificultades regulando sus emociones debido a ciertas
particularidades biolgicas. Esto hace que las emociones sean
experimentadas de manera ms intenta, ms frecuente y ms
duradera.
Sin embargo, esto no basta. El problema surge cuando una
persona con alta vulnerabilidad emocional se encuentra
crnicamente atrapada en un ambiente invalidante. Se
denomina as todo ambiente que comunica que la respuesta
emocional a un evento es incorrecta, inapropiada, patolgica o
poco seria. Al no entender las dificultades que afrontan las
personas con vulnerabilidad emocional, las personas en su
ambiente minimizan y simplifican los problemas, a la vez que
no ensean habilidades de afrontamiento ms adecuadas: eso
que sents no es nada, te hacs problema por pavadas, no,

vos no sents angustia, son figuras repetidas en ambientes

invalidantes. Cuando esto se repite de manera consistente
alrededor de una persona con alta vulnerabilidad emocional,
esto ensea a responder oscilando entre inhibicin emocional
y expresin emocional muy alta.

INCENTIVAR A UNA PERSONA A

CAMBIAR CUANDO EST EN MEDIO
DE UN TORBELLINO EMOCIONAL
ES UNA MALA IDEA.
En cierto modo, podramos comparar la alta vulnerabilidad
emocional con tener una piel muy clara, y el ambiente
invalidante con un da de sol rabioso. Ninguna de las dos cosas
de manera aislada genera de por s una quemadura, sino que
es su combinacin durante un tiempo prolongado lo que
genera problemas.

DBT como tratamiento

DBT podra llamarse propiamente un programa de
tratamiento, ya que consta de mltiples herramientas,
modalidades y recursos que se emplean a lo largo de la
terapia.

Los modos de terapia

Cuando un paciente ingresa a un programa de DBT, participa

de varias modalidades y recursos de tratamiento:
Psicoterapia individual: con principios derivados del
anlisis de conducta, el paciente y el terapeuta trabajan sobre
las conductas problemticas, el contexto que las ocasiona, y
las mejores formas de solucionarlas. Una herramienta clave
(pero no la nica, en absoluto), de esta modalidad es el
conocido anlisis en cadena, que es otro nombre para lo que
habitualmente se llama anlisis de la conducta. En terapia
individual el terapeuta DBT trabaja con una jerarqua de
problemas que ayuda a organizar el tratamiento (por ejemplo,
si entre sesiones sucedi una conducta que representa un
riesgo para la vida, se trabajar eso en lugar de, digamos, una
disputa con un compaero de trabajo).
Entrenamiento en habilidades: paralelamente a la
terapia individual, los pacientes participan de un
entrenamiento en habilidades psicosociales. Este
entrenamiento suele realizarse en grupos y se parece un poco
a una clase experiencial: en cada encuentro se propone un
tema (hay un manual que reciben los pacientes), se llevan a
cabo ejercicios, se discute y se asignan tareas a realizar entre
semanas. Los contenidos del entrenamiento han ido
modificndose, pero tradicionalmente comprenden cuatro
grupos de contenidos: habilidades de conciencia plena o

mindfulness; habilidades interpersonales; habilidades de

regulacin emocional; y habilidades de tolerancia al malestar.
A partir de estas dos modalidades se genera una dinmica de
trabajo interesante: en la terapia individual se trabaja sobre el
mejor modo de aplicar las habilidades que se aprendieron en
el entrenamiento en habilidades. De esta manera, el grupo de
habilidades ensea recursos pero no lidia con crisis, y el
terapeuta individual no tiene que transmitir recursos, sino
trabajar con el paciente para aplicarlos.

LAS CONDUCTAS PROBLEMTICAS

DE LAS PERSONAS CON
DIAGNSTICO TLP SON INTENTOS
DE REGULACIN EMOCIONAL
Adems de estas modalidades, el programa DBT
tradicionalmente incluye otras dos:
Asistencia telefnica: esto es interesante. Si bien las
llamadas telefnicas suelen suceder en la terapia, DBT es (al
menos hasta donde s), el nico modelo de terapia que tiene
una estrategia explcita para el manejo de llamadas
telefnicas. El uso del telfono tiene algunos fines en DBT:
ayudar a los pacientes a pedir ayuda de manera eficaz;
generalizar el uso de las habilidades en la vida cotidiana

(especialmente aplicar habilidades durante crisis), y mantener

o reparar la relacin teraputica
Reuniones de supervisin para terapeutas: los
terapeutas, aunque no parezca, tambin son seres humanos.
En todos los modelos de terapia hay supervisiones (discutir un
caso con un colega ms experimentado), o las denominadas
intervisiones (discutir un caso con colegas igualmente
experimentados, que pueden ofrecer otra perspectiva), pero en
DBT, las reuniones de supervisin tienen lineamientos
especficos sobre cmo llevarse a cabo y cul es la mejor
manera de ayudar al terapeuta que est supervisando.
Si bien DBT puede incluir otras modalidades, estas cuatro son
las principales y ms caractersticas de DBT. Lo interesante de
estas cuatro modalidades es que permiten no slo ayudar
eficazmente a los pacientes, sino tambin algo muy
importante y en lo que rara vez se hace nfasis en los modelos
de terapia: cuidar al terapeuta. Pueden ser terapias
demandantes y difciles, y un terapeuta sin sostn en esas
situaciones se expone eventualmente a un burn-out.
Supuestos DBT

DBT sostiene una serie de principios, axiomas, que sostienen

en todo momento el modelo. En todo momento se asume que:
1. Los pacientes estn haciendo lo mejor que pueden
2. Los pacientes quieren mejorar

3. Los pacientes necesitan mejorar, probar, intentar ms

y estar ms motivados al cambio
4. Los pacientes podran no ser la causa de todos sus
problemas pero los tienen que resolverlos ellos
mismos de todos modos.
5. La vida con Trastorno Lmite es insoportable en la
forma que es vivida.
6. Los pacientes deben aprender nuevas conductas en
todos los contextos relevantes.
7. Los pacientes no fracasan, la terapia s.
8. Los terapeutas necesitan sostn, asistencia y
colaboracin.
El principio 7 ha sido siempre uno de mis favoritos, y creo que
es algo que los terapeutas deberan tatuarse en el crneo; es
comn echarle la culpa de una u otra manera a los pacientes
por no mejorar (no tiene motivacin, est cmoda as, y
estupideces por el estilo). DBT en cambio asume por principio
que no son los pacientes los que fracasan, sino el terapeuta o
la terapia.

Todo lo dems
DBT es un modelo extraordinariamente complejo, con un
sinnmero de estrategias y recursos, cuya mera enumeracin
excedera el largo de este artculo. Hay estrategias para lidiar
con emociones, para cuidar la relacin teraputica, para
iniciar sesiones, para terminarlas, para lidiar con crisis, con

intentos de suicidio, para relacionarse con la familia o entorno

social del paciente, y un largusimo etctera.

ESA MISMA ESTRUCTURA Y

COMPLEJIDAD PERMITE QUE SEA
EXTREMADAMENTE TIL PARA LOS
CASOS MS DESAFIANTES DE LA
PRCTICA CLNICA
Por esto, tenemos preparados dos mapas conceptuales en
mindmeister, que incrustamos a continuacin. El primero es
un panorama general del modelo, con las funciones, etapas de
tratamiento, modalidades y estrategias. El segundo est
dedicado solamente a las estrategias de tratamiento que se
utilizan en terapia individual. Pueden hacer click en los
smbolos de + para abrir las ramas del rbol conceptual, y
moverse dentro del mapa usando el mouse (click y arrastrar).

En resumen
DBT es un excelente abordaje, comprehensivo y en extremo
compasivo para con los pacientes. En cierto modo, es un tiro
de escopeta: cubre prcticamente todos los aspectos
imaginables de la terapia, todas las estrategias teraputicas
imaginables (desde recursos de exposicin hasta activacin

conductual, pasando por aceptacin y reestructuracin

cognitiva). Creo que esto, como todo, tiene algunas ventajas y
desventajas para los terapeutas.
Entre las desventajas, creo que el principal problema es que la
complejidad y volumen de DBT la vuelven una herramienta
muy especfica, que resulta un tanto costosa para aplicar en
otros mbitos menos complejos. Si bien hay aplicaciones y
adaptaciones de DBT para ansiedad por ejemplo, un terapeuta
que aprenda DBT para trabajar slo con ansiedad es como un
mdico aprendiendo neurociruga para sacar verrugas de la
piel hay formas ms econmicas de lograr los mismo
resultados. Aplicar DBT requiere no slo un terapeuta con alta
formacin, sino adems un equipo de trabajo (de hecho, las
formaciones de DBT suelen darse slo a equipos de
terapeutas).
Pero eso mismo es uno de los puntos ms fuertes de DBT: esa
misma estructura y complejidad permite que sea
extremadamente til para los casos ms desafiantes de la
prctica clnica, las personas que ms a menudo tienen
dificultades consiguiendo ayuda. DBT es, sin discusin, el
mejor modelo de psicoterapia para trastorno lmite de la
personalidad y condiciones similares, y decenas de
investigaciones dan cuenta de esto. Vale la pena echarle un
vistazo.

Nos leemos la prxima!

(Gracias a la Lic. Paula Jos Quintero por las correcciones y
sugerencias para este artculo)
***
Tambin pueden consultar estos artculos en Psyciencia sobre
terapia dialctico conductual y trastorno lmite: Terapia
dialctico conductual: zambullirse donde los ngeles temen
dar un paso, Derribando el mito de la manipulacin, Mitos y
realidades sobre las autolesiones, Entrevista a Marsha
Linehan.