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Elie Fadier
INRS - Dpartement Homme au Travail
Laboratoire Ergonomie et Psychologie Appliques la Prvention.
BP 27 - 54501 Vandoeuvre cedex, France
fadier@inrs.fr
Abstract
Many studies were conducted in GIPC-PROSPER, a French multi-field
project concerning Integration of Prevention into Design process
(Fadier, Neboit, & Ciccotelli, 2003). One of the main objective consisted
in developing a theoretical framework and methodological rules allowing
the best to be taken into account into design process the conditions of use
equipment work. The main result was the development of new concepts
(boundary Activities Tolerated during Use and Boundary Conditions
Tolerated by Use). Results showed that the analysis of the work activity
could be a real tool for a better design. Thus, the return-of-experience
at the end of the analysis of work activities can involve different type of
designers and owners. The capacity of these analyses to anticipate future
operation is significant, even if the way in which they can be integrated into
the design is still lacking. However, the ultimate goal is to integrate them in
the specifications that need to be satisfied.
Keywords
activity analysis, boundary conditions, learning from experience, safe
design
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Toutefois, ces migrations ne font pas lobjet de retours dexprience (REX) systmatiques
ayant pour but lintgration de la scurit dans les processus de conception. Et de faon
gnrale, les concepteurs ne disposent pas et/ou n'intgrent pas dans leurs dmarches
des dispositifs de retour dexprience leur permettant davoir des informations sur le
fonctionnement effectif des quipements (Shaaf van der, Lucas, & Hale, 1991). Dans la
majorit des cas, le retour dexprience sintresse aux pannes, incidents techniques, accidents,
et erreurs ayant eu des consquences sur le systme. Trs peu de travaux sintressent aux
situations de presquaccidents, de rcupration dincidents et encore moins au bon
fonctionnement du systme rel.
Ainsi, on constate une r-utilisation des solutions en conception ou une adaptation des solutions
existantes des concepts nouveaux, sans pour autant sinterroger sur la pertinence de cellesci dans les situations existantes, et notamment par rapport la scurit (Guindon, 1990; De
la Garza, & Fadier, 2005). Si cette dmarche peut tre moins coteuse dun point de vue
cognitif et efficace parfois, elle peut nanmoins se rvler inadquate lusage sil ny a
pas dvaluation des solutions ni du point de vue technique, ni du point de vue des facteurs
humains. Le fonctionnement drive ou migre mais pas les solutions. On peut alors arriver des
situations dexploitation dans lesquelles les solutions ne correspondent plus la ralit ou ne
protgent plus.
Laccent sera mis ici sur la contribution thorique et mthodologique pour lanalyse de lactivit.
Dans ce cadre, une double analyse du travail a t adopte pour aborder des situations de conception
et dexploitation diverses dans limprimerie, le traitement dordures mnagres et plus rcemment
dans le domaine ferroviaire. Cette approche articule ainsi les choix de conception en matire de scurit et de sant et les risques et difficults rels constats sur le terrain. Le but est de faire un retour
dexprience vers une conception sre. Autrement dit, il sagit de proposer des recommandations
aux concepteurs enrichissant les modles de lutilisateur final et permettant danticiper des usages
et dvnements divers aussi bien en situation nominale que critique (situations incidentelles, accidents, maladies professionnelles) comme des risques et des difficults pouvant mettre en cause la
fiabilit du systme socio-technique.
Ce retour dexprience que lon propose est le rsultat direct danalyses dactivits de travail selon
le cadre mthodologique des Conditions Limites tolres par lUsage (CLU) et des Activits Limites
tolres lUsage (ALU).
Les ALU sont dfinies comme des activits palliatives aussi bien de la part des oprateurs de premire ligne comme dans lencadrement de proximit ou au niveau de la direction (Fadier, De la
Garza, & Didelot, 2003). Il sagit de moyens de compensation partiels rsultant de rlaborations de
rgles qui consistent en des ajustements face des exigences ou des perturbations du travail. Dun
point de vue cognitif, ces rlaborations mettent en jeu des diagnostics de situations et des processus
dcisionnels orients, soit vers la modulation de rgles prescrites intgres dans lactivit, soit vers
llaboration dune stratgie opportuniste qui se veut adapte une nouvelle situation. Cependant,
elles sont considres limites car elles rsultent de compromis dacteurs diffrents pouvant fragiliser la scurit, voire franchir des barrires de scurit mises en place par le concepteur et/ou lorganisation. Les conditions limites tolres par lusage (CLU) se dfinissent comme un ensemble de
facteurs et dlments (environnementaux, matriels, humains, de production) qui, en interaction et
dans la dynamique oprationnelle du systme socio-technique, vont induire des conditions de travail
particulires. Elles vont favoriser la migration du systme vers des zones moins sres et vont augmenter lincertitude dans le systme de travail en rduisant les marges de manuvre des oprateurs.
Elles sont donc susceptibles dengendrer des risques pour le systme. Les CLU sont dune certaine
manire des prcurseurs des activits limites tolres lusage (ALU). Les CLU et ALU sont tolres
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car dans la plupart des cas, elles ne sont pas connues ou ont t acceptes comme des migrations
naturelles, des drives organisationnelles pour certaines, au sens de Vaughan (2001).
Mettre en vidence des ALU et CLU signifie mettre en place une dmarche danalyse dactivits
de travail des tapes diverses du processus de travail, depuis la conception jusqu lutilisation
effective. Cette dmarche permet de faire un diagnostic des impacts sur la scurit et la fiabilit dun
systme, qui sil nest pas exhaustif il est du moins assez large. Puis un REX sera possible orientant
une conception plus sre. La conception ira au-del des quipements industriels et concernera aussi
bien des aspects de lorganisation du travail comme de lenvironnement gnral du travail.
PRONOSTIC : Anticiper lopration future
Connaissances SPI
Opration quotidienne
Activit relle
CONCEPTION
EQUIPEMENT
DE TRAVAIL
DIAGNOSTIC SPI +
ERGONOMIQUE
REX technique
REX Facteurs humains
Analyses daccidents & incidents
Analyse de lactivit de travail
Opration quotidienne
Activit relle
PRONOSTIC
Figure 1: Liens entre les niveaux danalyse aux diffrentes tapes de la conception
Dans les projets de conception dquipements de travail se sont gnralement les spcifications
techniques qui priment tandis que lanticipation, le pronostic de lutilisation future qui en sera
faite, nest pas vraiment intgr dans la dmarche ou alors de faon partielle. Cependant, la
figure 2 montre comment lanalyse de lactivit dexploitation peut enrichir considrablement
le REX vers une conception sre.
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Exploitation
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Dveloppement
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Analyse :
Des activits du concepteur, dimplantation
: identification de conditions et de facteurs
de migrations
Du processus de formation
Dapprentissage des utilisateurs
Zone
acceptable
Zone non
acceptable
Analyse :
Des activits dutilisations des systmes
conus
Identification des risques, analyse causale et
modlisation
Il ny a pas dapproche planifie de la scurit, elle nest pas rattache une tape de la
conception particulire.
La scurit vient donc se greffer (relativement tard) au cours du projet de conception dans la
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phase de dveloppement. Elle nest pas considre comme un objectif de dpart, ni au cours
dune analyse fonctionnelle. Elle merge en relation avec des initiatives personnelles,
une expertise dun des acteurs de la conception, ou en lien avec un problme rglementaire
rsoudre. La scurit est alors ngocie et la solution finale sera un compromis compte tenu des
autres objectifs et contraintes du projet. Dans certains cas cela arrive trop tard et les choix
de scurit seront greffs dautres choix, sans quune rflexion globale et de cohrence nait
lieu.
Une situation similaire dans les deux cas tudis est constate par rapport la scurit, et ce malgr le
fait que dans les deux cas des processus de certification vis--vis de la scurit existent, ainsi quune
obligation danalyse de risques.
Lanalyse des processus cognitifs en lien avec lintgration de la scurit et la connaissance des risques rels fait ressortir deux points importants: les concepteurs ont une reprsentation mentale sur
les utilisateurs futurs, leurs caractristiques et leurs besoins, partielle et pas forcment pertinente. Il
apparat donc important doutiller le processus de conception dans ce domaine partir de la connaissance sur le travail rel.
entre le systme prescrit par la conception (plans tablis en concertation avec le clientdemandeur) et le systme implantable (composants livrs sur le chantier assembler sur
place par les acteurs),
entre le systme implantable et le systme implant (avec toutes les adaptations ralises
par les acteurs en fonction de diffrents paramtres: pices livres non conformes, chemins de
cblage dvier),
entre le systme implant et le systme rel exploit par les utilisateurs qui, comme on le verra
par la suite, drive par rapport son tat initial de livraison.
Ces difficults ainsi leurs rsolutions montrent que toute cette phase dimplantation correspond une
conception de dtail pendant laquelle des donnes implicites du cahier des charges sont dfinies
dans la phase de ralisation physique de linstallation sur le site (Neboit, Fadier, Demor, & WeillFassina, 2000).
Cette analyse de la phase dimplantation montre toute la difficult des acteurs adapter le systme
conu aux exigences du terrain pour le rendre oprationnel. On peut supposer que ce type dadaptation est li un modle de la cognition dynamique (Amalberti, 1996) selon lequel les oprateurs
disposent de mtaconnaissances leur permettant de savoir quel risque ils sont en mesure de grer,
quelles situations doivent tre vites parce quon ne les matrise pas suffisamment; leur permettant
dtablir des priorits entre les diffrentes tches.
Le systme adapt, issu de la phase dimplantation, constituera le cadre de rfrence oprationnel qui
diffre de celui prescrit par le concepteur et qui conditionnera la vie oprationnelle du systme. Cette
adaptation semble introduire des dterminants lactivit future probable des oprateurs.
Cette analyse confirme toutefois que la phase dimplantation est rellement un prolongement de la
phase de conception, et son tude permet denrichir la conception du systme de travail.
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rseau dans lequel interagissent des agents au sol (agent de manuvre, agents au quai) et des
agents dans les postes de rgulation et daiguillage. En outre, les fonctions, statuts et rles
de ces diffrents personnels varient selon les pays, et par consquent les interactions avec les
conducteurs et les propres actions des conducteurs (un conducteur allemand fait lattelage des
wagons, un conducteur franais non).
Lidentification dinvariants entre les pays, les centres de triage et les modes de conduite afin
dtablir un guide danalyse intgrant ces paramtres pour lorganisation de toute future liaison
interoprable entre deux pays. Dans ces invariants, il apparat par exemple, des situations
type qui caractrisent les activits des centres de triages et la conduite comme les situations
darrive, les situations de dpart, les manuvres, les trajets. A ces situations type sont
associes des rglementations, des procdures de travail, des interactions entre les personnels,
des actions particulires dans chaque pays, et des modes opratoires par rapport des systmes
techniques et de signalisation spcifiques.
De faon schmatique, les rsultats ont permis de construire les liens que lon visualise dans la figure
3 ci-dessous. Ainsi, il apparat possible de stopper ou dviter des processus de migration vers des
zones moins sres, moins fiables ou moins performantes du systme socio-technique.
On peut identifier des CLU au niveau oprationnel et des CLU au niveau du management.
Les premires concernent principalement:
des CLU du fonctionnement du systme organisationnel avec des retards dans les trains, des
erreurs dans les wagons, des difficults et des incompatibilits entre les systmes dinformation
et de communication des deux pays;
des CLU dans la gestion des ressources humaines qui dcoulent dune formation non adapte
aux conducteurs, dune mconnaissance des personnels de lautre pays, de leurs rles et
fonctions et dune augmentation de la charge de travail de certains agents dans les postes de
rgulation du fait de lapparition de nouvelles tches non anticipes.
Les deuximes concernent:
des formes de management non transparentes ayant conduit par exemple des rticences
trs fortes de la part des agents de conduite face au projet dinteroprabilit, voire des
grves;
des programmes de formation lourds et non adapts aux besoins des personnels impliqus.
Il sagit par exemple de besoins de formation sur le terrain, de formation en groupe avec les
personnels du centre de triage du pays voisin, de formation au cours desquelles les procdures
de scurit et de travail seraient oprationnalises, ainsi que des formations la gestion de
situations critiques.
Quant aux ALU oprationnelles, dont certaines ont t observes, et dautres sont le rsultat des analyses dincidents et des entretiens, elles renvoient aux risques encourus par le systme en situation
dinteroprabilit viter comme:
les risques de confusion et dinterprtations des informations entre conducteurs et autres
personnels, en particulier par radio et tlphone;
les risques dinterprtation inadquate de la signalisation compte tenu du fait que certains
signaux peuvent tre similaires et avoir une signification diffrente;
les risques dune plus grande vulnrabilit des agents de conduite dans un autre pays,
accentue en cas de situation critique grer.
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Diagnostic situation :
analyse de lexistant, avant
pendant transformation
ALU systme organisationnel:
-non anticipation volution
mtiers, comptences,
charge de travail
-Formation uniquement aux
conducteurs
-Formation la langue sans
prise en compte des besoins
-Non oprationnalisation
procdures en situation
-Non prise en compte dun
rseau de fonctionnel
(collaboration inter pays,
coordinations)
-organisation dures trajets
sans prise en compte
horaires de travail
-systmes informatiques
incompatibles
etc.
REX
Phnomne de migration
Phnomne de migration
vers des zones moins sres
+ impacts performance
Interoprabilit en
cours dinstallation
CLU fonctionnement:
-retards train
-erreurs wagons
-pb. Gestion systmes dinformation
-Mcontentement agents
-mconnaissance des lieux, des personnels,
rles et statuts dans lautre pays
-augmentation charge de travail
-etc.
ALU oprationnelles ( viter):
-Risques de communication
-Risques de confusions/ interprtations
inadquates signalisation
-Risques de perte de moyens
etc.
REX
Phnomne de migration
stopp, contrl, diminu
4.- Discussion
travers le cadre mthodologique et thorique des ALU et CLU, laccent est mis sur lanalyse
des activits limites du point de vue de la performance et de la fiabilit du systme socio-technique.
Ces activits limites ne sont pas centres ni sur un oprateur en particulier, ni sur les oprateurs
de premire ligne particulirement. Nous abordons en effet aussi bien les oprateurs en termes de
travail collectif ou rseau fonctionnel, ainsi que les personnels dencadrement et ceux impliqus
dans des centres de dcision divers et des tapes de la conception et de lexploitation. Le retour
dexprience lissue de ces analyses dactivits, selon un point de vue macro, peut concerner des
divers concepteurs et des exploitants au sens le plus large, la matrise douvrage et/ou la matrise
duvre. Les impacts de ces analyses sont difficiles anticiper, mais nous supposons quils sont
distincts mme si le but est finalement la prescription intgrer dans le Cahier Des Charges du
point de vue de la scurit. Nanmoins cette prescription associe choix de conception et travail
rel et est donc un point de vue sur lactivit, qui contribue en outre au dveloppement dune
Rfrences
Amaberti, R. (1996). La conduite des systmes risque. Paris: PUF.
Amalberti, R. (2001). The paradoxes of almost totally safe transportation systems. Safety Science, 37, 109112.
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Didelot, A. (2001). Contribution lidentification et au contrle des risques dans le processus de conception.
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Fadier, E., De la Garza, C., & Didelot, A. (2003). Safe design and human activity: construction of a
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International ISSA, Nice.
Rsum
Diffrentes tudes ont t conduites au cours dun projet pluridisciplinaire
franais GIPC-PROSPER sur le thme Intgration de la prvention dans
la conception (Fadier, Neboit, & Ciccotelli, 2003). Un des objectifs
principaux tait le dveloppement dun cadre thorique et mthodologique
orientant une meilleure prise en compte des conditions dutilisation relles
des quipements industriels dans le processus de conception. Les principaux
rsultats rsultent de la proposition de nouveaux concepts pour lanalyse
de lactivit de travail qui a pour but de faire un retour dexprience vers
une conception plus sre (activits limites tolres lusage et conditions
limites tolres par lusage). Ainsi lanalyse de lactivit de travail relle
apparat comme un outil pour la conception en permettant un feedback
divers experts impliqus dans la conception dune situation de travail. A
partir de lanalyse du travail certains aspects de la situation future probable
peuvent tre anticips, ainsi que certains risques pour la scurit peuvent
tre mieux contrls ds la conception. Ceci signifie dintgrer ces aspectsl dans les cahiers de charges.
Mots cls
Activits limites, conditions limites, retour dexprience, conception sre,
risque, accident, sant.
Resumen
El sistema de reporte basado en la experiencia como marco terico para
el anlisis de la actividad y el diseo seguro. En el marco del proyecto
pluridisciplinar francs GIPC-PROSPER Se han realizado diferentes estudios
sobre el tema Integracin de la prevencin al diseo (Fadier, Neboit &
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Ciccotelli, 2003). Uno de los objetivos centrales ha sido el de desarrollar
un marco terico y metodolgico destinado a mejorar la consideracin,
dentro del proceso de diseo, de las condiciones de utilizacin reales de
los equipamientos industriales. Los principales resultados se desprenden
de la propuesta de nuevos conceptos para el anlisis de la actividad de
trabajo, que tiene por objeto realizar un reporte de la experiencia orientado
hacia un diseo ms seguro (actividades lmites toleradas para el uso y
condiciones lmites toleradas por el uso). De esta forma, el anlisis de la
actividad del trabajo real aparece como una herramienta que permite una
retroalimentacin entre los diferentes actores implicados en el diseo de
una situacin de trabajo. A partir del anlisis del trabajo, se pueden anticipar
determinados aspectos de la situacin futura probable, as como, desde el
diseo mismo, se pueden controlar determinados riesgos para la seguridad,
lo que significa integrarlos en el pliego de condiciones.
Palabras-clave
Actividades lmite, condiciones lmite, reporte basado en la experiencia,
riesgo, accidente, salud, diseo seguro/ conception sre.
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