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Intervencin de Planificacin de Seguridad: Una Intervencin Breve para

mitigar el riesgo de suicidio


La atencin habitual para los pacientes suicidas que se observan en el Departamento de
la emergencia (ED) y otras situaciones de emergencia es evaluar el nivel de riesgo y
referir al nivel apropiado de atencin. Breves intervenciones psicosociales como aquellos
administrados para promover la ingesta de alcohol inferior o para reducir la violencia
domstica en el ED no se emplean normalmente para que personas suicidas reducir su
riesgo. Dado que los pacientes suicidos que se observan en el ED no siempre seguir con
tratamiento de salud mental ambulatorio recomendado, las intervenciones breves de ED
para reducir el riesgo de suicidio pueden ser especialmente tiles. Describimos una
innovadora y breve intervencin, la seguridad de planificacin intervencin (SPI),
identificada como mejor prctica por la Fundacin Centro de recursos de prevencin de
suicidio/americana para prevencin de suicidio mejor registro de las prcticas para
prevencin del suicidio (www.sprc.org), que puede ser administrado como una
intervencin independiente. El SPI consiste en un escrito, lista de prioridades de las
estrategias y fuentes de apoyo que los pacientes pueden utilizar para aliviar una crisis
suicida afrontamiento. Los componentes bsicos de la SPI incluyen (a) el
reconocimiento de seales de advertencia de una crisis suicida inminente; (b)
el empleo de estrategias de afrontamiento internas; (c) la utilizacin de los
contactos sociales y los ajustes sociales como medio de distraccin de
pensamientos suicidas; (d) la utilizacin de miembros de la familia o amigos
para ayudar a resolver la crisis; (e) poner en contacto los profesionales de
salud mental o agencias; y (f) la restriccin del acceso a medios letales. Una
descripcin detallada de SPI y se describe un ejemplo de caso se proporciona
para ilustrar cmo puede implementarse el SPI.
La evaluacin de riesgo de suicidio es un componente crucial de las evaluaciones
dirigidas a disposicin tratamiento y planificacin para las personas con problemas
psicolgicos. Aunque las guas de prctica clnica se han publicado para la realizacin de
las evaluaciones de riesgo de suicidio en situaciones de emergencia (American
Psychiatric Association, 2003), las normas actuales de la atencin no incluyen
proporcionar intervenciones psicosociales breves para pacientes suicidas en el
departamento de emergencia (ED) u otros centros de atencin aguda ( Allen,
Forster, Zealberg, y Currier, 2002). Por lo general, cuando los pacientes suicidas son
evaluados en el servicio de urgencias y la hospitalizacin no est indicado clnicamente,
se les proporciona una referencia para la salud mental para pacientes ambulatorios
tratamiento (Allen et al., 2002).
El enfoque de "evaluar y hacer referencia" puede ser desconcertante para los
pacientes y sus familias, as como a los mdicos a hacer planes de disposicin y tales
preocupaciones puede ser exacerbada por la posibilidad de graves consecuencias
asociadas con no hospitalizar a los pacientes que pueden realmente lo necesiten.
Sumndose a la ansiedad de la descarga pacientes que estn experimentando una cierta
medida de sentimientos suicidas es el hecho de que muchas personas suicidas no
asisten a tratamiento ambulatorio recomendado despus de la visita ED (Craig et al,
1974;. Krulee y Hales, 1988; Litt, Cuskey, y Rudd, 1983; Rudd , 2006). Intervenir en el
servicio de urgencias con personas suicidas es importante porque entre 11% y 50% de
los que intentan niegan tratamiento ambulatorio o abandonan la terapia ambulatoria

muy rpidamente (Kessler, Berglund, Borges, Nock, y Wang, 2005; Kurz y Moller, 1984).
Adems, hasta el 60% de los intentos de suicidio asistir a slo 1 semana de
tratamiento despus del alta de la ED (Granboulan, Roudot-Thoraval, Lemerle, y
Alvin, 2001; Kurz y Moller, 1984; Litt et al., 1983; O'Brien, Holton, Hurren, y Watt, 1987;
Piacentini et al., 1995; Spirito, Stanton, Donaldson, y Boergers, 2002; Trautman, Stewart,
y Morishima, 1993). De esos intentos de suicidio que asisten a tratamiento, el 38%
termina el plazo de tres meses (Monti, Cedereke, y Ojehagen, 2003), una estadstica
que es especialmente preocupante porque los tres primeros meses siguientes
un intento de suicidio es cuando las personas estn en el mayor riesgo de
adicional comportamiento suicida (Monti et al., 2003).
Por lo tanto, la realizacin de un "tratamiento" breve cuando el paciente suicida est
presente en el servicio de urgencias puede ser valiosa y es consistente con la forma en
que la mayora de las condiciones mdicas se tratan en el servicio de urgencias. El
tratamiento de problemas mdicos agudos en el servicio de urgencias ms a menudo
incluye alguna forma de intervencin inmediata.
Los mdicos estn empezando a reconocer el valor ED como una oportunidad
para proporcionar intervenciones breves para problemas de salud mental
(D'Onofrio, Pantalon, Degutis, Fiellin, y O'Connor, 2005; Rotheram-Borus, Piacentini,
Cantwell, Belin, y la cancin, 2000). Por ejemplo, D'Onofrio y sus colegas desarrollaron
una intervencin enfoque de cribado de 10 a 15 minutos, Intervencin Breve, y
Referencia al Tratamiento (SBIRT): para bebedores problema abogados que
visitan el servicio de urgencias. La intervencin SBIRT incluye: (a) un
componente de seleccin para evaluar rpidamente la gravedad del consumo
de sustancias e identificar el nivel adecuado de tratamiento, (b) una breve
intervencin se centr en aumentar la comprensin y la conciencia sobre el
uso de sustancias y la motivacin hacia el cambio de comportamiento, y ( c)
una referencia para aquellos identificados como necesitados de un tratamiento
ms extenso.
Hemos desarrollado un tratamiento similar, innovadora y breve, la Intervencin de
Planificacin de Seguridad (SPI), para los pacientes suicidas evaluados en el servicio de
urgencias, centros de trauma, lneas calientes de crisis, unidades de hospitalizacin
psiquitrica y otros centros de atencin aguda Stanley, B. & Brown, GK (con Karlin, B.,
Kemp, J. E, VonBergen, HA) (2008). El SPI tiene sus races en la TC analizados por Brown
et al. (2005), ampliado por Stanley
Y Brown (2006) y luego adaptado para el uso de alto riesgo de suicidio Veteranos
(Stanley & Brown, 2008a) y adolescentes deprimidos, suicidas en la TCC para la
Prevencin del Suicidio (TCC-SP) (Stanley et al., 2009). SPI se ha determinado que es una
buena prctica por el Centro de Recursos para la Prevencin del Suicidio / Fundacin
Americana para la Prevencin del Suicidio Best Practices Registro para la Prevencin del
Suicidio (www.sprc.org).
Ms an, esta intervencin puede ser utilizado en el contexto de tratamiento
ambulatorio en curso o durante la atencin hospitalaria de pacientes suicidas.
En este trabajo, el SPI se describe en detalle y un ejemplo de caso se proporciona para
ilustrar cmo se puede implementar el plan de seguridad.

Justificacin de la intervencin de Planificacin de Seguridad (SPI) como


Intervencin clnica
Reconociendo que, a pesar de sus mejores esfuerzos, algunos pacientes no buscan
tratamiento despus de una evaluacin de emergencia de una crisis suicida y, adems,
reconociendo que hay un retraso inevitable entre una evaluacin ED y ambulatorios citas
de salud mental, se sugiere que la visita ED u otro aguda mbito de la atencin puede
servir como una valiosa oportunidad para llevar a cabo una intervencin breve que
puede reducir el comportamiento ms suicida.
Por otra parte, dado que las crisis suicidas pueden ser relativamente corta duracin y
tienen un patrn de flujo y reflujo, una intervencin que ayuda a los pacientes a hacer
frente a este tipo de crisis puede ser particularmente til, incluso si la intervencin slo
se utiliza durante un breve perodo de tiempo hasta que el crisis disminuye. Por ejemplo,
la eficacia de la restriccin de medios se basa en gran parte en el hecho de que los
pensamientos suicidas tienden a disminuir con el tiempo y que lo que hace ms difcil
para los pacientes actan sobre estos pensamientos sera una medida preventiva til
(Daigle, 2005). Herramientas mismo modo, si se dan los pacientes que puedan resistir o
reducir impulsos suicidas durante breves perodos de tiempo, entonces el riesgo de
suicidio es probable que disminuya.
Enfoques similares a abordar las crisis suicidas agudas han sido desarrollados por los
dems, sobre todo en el contexto de la consulta externa en curso o la atencin
hospitalaria, pero no como intervenciones independientes.
Por ejemplo, Rudd y sus colegas desarrollaron el plan de respuesta a la crisis que hace
hincapi en lo que los pacientes van a hacer durante una crisis suicida (Rudd, Joiner, y
Rajab, 2001). El plan de respuesta a la crisis es parte de una intervencin de
terapia cognitivo-conductual que tiene como objetivo reducir el riesgo de
suicidio. Se trata de ayudar a los pacientes a identificar lo que desencadena la crisis,
utilizan habilidades para tolerar la angustia o regular las emociones, y, si la crisis no se
resuelve, el acceso al cuidado de emergencia.
En concreto, el plan de respuesta a la crisis es una serie de intervenciones teraputicas
que garantice la seguridad del paciente mediante la eliminacin de acceso a medios
letales; iniciar el autocontrol de los suicidas pensamientos, sentimientos y
comportamientos; focalizacin sntomas que son ms propensos a interrumpir el da a
da el funcionamiento; focalizacin desesperanza y sensacin de aislamiento, lo que
refuerza el compromiso con el tratamiento y solidificar la relacin teraputica. Del mismo
modo, David Jobes utiliza un enfoque de plan de seguridad en el contexto de su enfoque,
evaluacin y gestin del Suicidio (CAMS) Collaborative, un enfoque psicoteraputico para
la gestin de pacientes suicidas, tanto en rgimen ambulatorio y de hospitalizacin
(Jobes, 2006). El plan de seguridad CMARAS centra en quin llamar durante una crisis
suicida y la limpieza del entorno de los medios para cometer suicidio.
Ambos planes de seguridad y los planes de respuesta a la crisis se han utilizado como
estrategias teraputicas en el contexto de otros a corto plazo, los tratamientos con
apoyo emprico que se han encontrado para reducir el riesgo de suicidio, como la terapia
cognitiva (Brown et al., 2005; Wenzel, Brown, & Beck, 2009) o la terapia cognitivoconductual para la prevencin del suicidio (TCC-SP;. Stanley et al, 2009). Sin embargo, a
nuestro entender, el uso de una intervencin de planificacin de la seguridad como una

sola sesin, Stand intervencin solo por los entornos de atencin de emergencia no se
ha descrito de forma explcita. Sin embargo, se han propuesto otras intervenciones
novedosas apuntado. Rotheram-Borus et al. (2000) probaron una intervencin ED para
adolescentes suicidas que implicaron la psicoeducacin sobre la importancia del
tratamiento en adolescentes suicidas, tanto para el personal de urgencias y los
pacientes. Kruesi et al. (1999) y McManus et al. (1997) desarrollaron programas de
psicoeducacin que enfatizaban la necesidad de restringir el acceso a los medios cuando
haba un adolescente suicida en el hogar. Sneed, Balestri y Belfi (2003) adaptaron
terapia dialctica conductual (DBT) habilidades en un formato de sesin nica para la
disfuncin erctil. A pesar de estas intervenciones propuestas, la norma de "evaluar y
plantear" enfoque a la atencin restos.
Mientras que otros esfuerzos de planificacin de la seguridad se han descrito en la
literatura, el SPI es nico, ya que es un enfoque sistemtico e integral para mantener la
seguridad en los pacientes suicidas. Los esfuerzos anteriores se han centrado
principalmente en un solo aspecto de la seguridad (por ejemplo, significa que la
contactos de emergencia). Adems, el enfoque explcito en la utilizacin de
afrontamiento interno y las estrategias de distraccin como un paso en un plan de
emergencia para hacer frente a los impulsos suicidas no suele ser un aspecto de la
mayora de los esfuerzos del plan de seguridad a pesar de que es un aspecto de las
terapias dirigidas a sentimientos suicidas (por ejemplo, la TC y la DBT).

Planificacin de Seguridad vs. No-Suicidio Contrato


Otro tipo de intervencin breve que se proporciona a los pacientes suicidas es un
"contrato de no suicidio." Esta intervencin es un acuerdo escrito o verbal entre el
mdico y el paciente solicitando que el estribillo paciente de participar en el
comportamiento suicida. El SPI es muy diferente de un no-suicidio intervencin contrato
teniendo en cuenta que el contrato de no suicidio no necesariamente proporciona
informacin detallada sobre cmo los pacientes deben responder si llegan a ser suicida.
Un contrato de no suicidio por lo general toma la forma de pedir a los pacientes que
prometer no quitarse la vida y poder contactar con profesionales en tiempos de crisis
(Stanford, Goetz, y Bloom, 1994). Por el contrario, el plan de seguridad no se presenta a
los pacientes como un contrato de no suicidio. A pesar de la observacin anecdtica de
que no suicidio contratos pueden ayudar a reducir la ansiedad mdico sobre posibles
riesgos de suicidio, no hay evidencia emprica para apoyar la eficacia de los contratos
suicidas nociones para la prevencin de la conducta suicida (Kelly & Knudson, 2000;
Reid, 1998; Shaffer y Pfeffer, 2001;. Stanford et al, 1994). Hasta donde sabemos, no
existen ensayos controlados aleatorios (ECA) que han examinado la eficacia de los
contratos no-suicidio para la prevencin de suicidios o intentos de suicidio. Ha habido
pocos estudios que han examinado la utilidad clnica de los contratos no-suicidio, pero
los resultados han sido inconsistentes (Drew, 2001; Jones, O'Brien, y McMahon, 1993;
Kroll, 2000; Mishara y Daigle,
1997). Los problemas metodolgicos con estos estudios y la falta de ECA han llevado a la
conclusin de que no hay apoyo emprico para la eficacia de esta intervencin. (Ver
Rudd, Mandrusiak, & Joiner, 2006). Las guas clnicas tambin advierten contra el uso de

contratos de no suicidio como una forma de obligar a los pacientes a no quitarse la vida,
ya que puede oscurecer la determinacin del riesgo de suicidio real de los pacientes
(Rudd et al, 2006;. Shaffer y Pfeffer, 2001). Por ejemplo, los pacientes pueden retener
informacin acerca de su deseo de quitarse la vida por miedo a que decepcionarn a sus
mdicos que tratan al violar el contrato. Ms bien, el SPI se presenta como una
estrategia para ilustrar cmo prevenir un futuro intento de suicidio, e identifica
afrontamiento y ayudar a la bsqueda de habilidades para su uso en tiempos de crisis.

Mtodos
Intervencin Descripcin

El SPI, una muy breve intervencin que se lleva a aproximada- mente 20 a 45 minutos
para completar, proporciona a los pacientes con un conjunto de prioridades y especfica
de las estrategias y fuentes de apoyo para hacer frente que puede ser utilizado debe
suicidas

pensamientos resurgen. La intencin del plan de seguridad es ayudar a las personas a


reducir su riesgo inminente para la conducta suicida mediante la consulta de un conjunto
predeterminado de las posibles estrategias de afrontamiento y una lista de las personas
u organismos que puedan ponerse en contacto; es una tcnica teraputica que
proporciona a los pacientes con ms que una referencia a la realizacin de la evaluacin
del riesgo de suicidio durante una evaluacin de emergencia. Siguiendo un conjunto
predeterminado de las estrategias de afrontamiento internas, actividades de apoyo
social, y Ayuda- comportamientos buscando, los pacientes tienen la oportunidad de
evaluar las estrategias que son ms eficaces. Si bien se recomienda que las
intervenciones deben seguirse de manera escalonada, es importante tener en cuenta
que si un paciente se siente en riesgo inminente e incapaz de mantenerse a salvo,
incluso por un breve tiempo, entonces el paciente debe ir inmediatamente a situaciones
de emergencia. Adems, algunos pacientes pueden sentir que no pueden o no desean
utilizar uno de los pasos en el plan de seguridad. En este caso, no deben sentir que
tienen que hacerlo ya que la intencin del plan de seguridad es ser til y no una fuente
de estrs o carga adicional.
El SPI se desarrolla mejor con el paciente despus de una evaluacin completa del riesgo
de suicidio (cf. American Psychiatric Association, 2003). Durante la evaluacin del riesgo,
el mdico debe obtener una cuenta exacta de los hechos ocurridos antes, durante y
despus de la reciente crisis suicida. Generalmente, los pacientes se les pide para
describir la crisis suicida, incluyendo los eventos precipitantes y sus reacciones a estos
eventos. Esta revisin de la crisis facilita la identificacin de las seales de advertencia
que se incluirn en el plan de seguridad y ayuda a construir una buena relacin.
De acuerdo con un enfoque descrito por Jobes (2006), una postura de colaboracin es
ms eficaz para el desarrollo del plan de seguridad. Los componentes bsicos del plan de
seguridad incluyen (a) el reconocimiento de seales de advertencia de una crisis suicida
inminente; (B) el empleo de estrategias de afrontamiento internas; (C) la utilizacin de

contactos sociales como medio de distraccin de pensamientos suicidas; (D) poner en


contacto a familiares o amigos que puedan ayudar a resolver la crisis; (E) poner en
contacto los profesionales de salud mental o agencias; y (f) reducir el uso potencial de
los medios letales. Los primeros cinco componentes se emplean cuando los
pensamientos suicidas y otras seales de advertencia emergen. Reducir el acceso a los
medios se discute despus que el resto del plan de seguridad se ha completado, a
menudo con la ayuda de un familiar o amigo, para un perodo acordado de tiempo. Cada
uno de estos pasos se examina en mayor detalle a continuacin.

Reconocimiento de Seales de advertencia


El primer paso en el desarrollo del plan de seguridad implica el reconocimiento de los
signos que preceden inmediatamente a una crisis suicida. Estos signos de advertencia
incluyen situaciones personales, pensamientos, imgenes, estilos de pensamiento,
estados de nimo o comportamientos. Una de las maneras ms eficaces de evitar una
crisis suicida es abordar el problema antes de que totalmente
emerge. Ejemplos de seales de advertencia incluyen sentirse irritable, deprimido,
desesperado, o tener pensamientos como: "No puedo soportarlo ms." Del mismo modo,
los pacientes pueden identificar comportamientos problemticos que son ed
normalmente aso- con tendencias suicidas, como el aumento de gasto de tiempo a solas,
evitando interacciones, o beber ms de lo habitual. En general, las seales de
advertencia descritas ms especficamente se cue al paciente a utilizar el plan de
seguridad, de las seales de advertencia que se describen ms vagamente.

Estrategias de afrontamiento internas


Como estrategia teraputica, es til disponer de los pacientes tratan de hacer frente por
s solos con sus pensamientos suicidas, incluso si es slo por un breve tiempo. En este
paso, se pide a los pacientes para identificar lo que pueden hacer, sin la ayuda de otra
persona, en caso de ser suicida nuevo. Dar prioridad a las estrategias internas como una
tcnica de primer nivel es importante porque las estrategias internas mejorar la
autoeficacia de los pacientes y pueden ayudar a crear una sensacin de que los impulsos
suicidas pueden ser dominadas. Esto, a su vez, puede ayudarles a sentirse menos
vulnerables y menos a merced de sus pensamientos suicidas. Estas actividades
funcionan como una manera para que los pacientes se distraen de la crisis y evitar que
la ideacin suicida se agrave. Esta tcnica es similar a los descritos en DBT (Linehan,
1993), una terapia cognitivo-conductual para las personas suicidas con trastorno lmite
de la personalidad que instruye a los pacientes a emplear tcnicas de distraccin cuando
estn experimentando impulsos intensos para hacer un intento de suicidio. Ejemplos de
estas estrategias incluyen ir a dar un paseo, escuchar msica inspiradora, ir en lnea,
tomar una ducha, jugar con una mascota, hacer ejercicio, participar en un hobby, leer o
hacer las tareas. Actividades que sirven como distracciones "fuertes" varan de persona
a persona y, por lo tanto, el paciente debe ser un participante activo en la identificacin
de estas actividades. Participar en este tipo de actividades tambin puede ayudar a los
pacientes experimentan algn placer, sensacin de dominio, o facilitar un sentido de

significado en sus vidas. Sin embargo, el objetivo principal de identificar y hacer este
tipo de actividades es servir como una distraccin de la crisis.
Despus de que las estrategias de afrontamiento internas han sido gene- ado, el mdico
puede utilizar un enfoque de colaboracin para resolver, de problemas para asegurar
que los posibles obstculos a la utilizacin de estas estrategias estn dirigidas y / o que
alternativa estrategias de afrontamiento se identifican. Si los pacientes todava no estn
convencidos de que pueden aplicar la estrategia en particular durante una crisis, otras
estrategias se deben desarrollar. Los mdicos deben ayudar a los pacientes a identificar
algunas de estas estrategias que se usaran en orden de prioridad; las estrategias que
son ms fciles de hacer, o ms probablemente para ser eficaz se pueden enumerar en
la parte superior de la lista.

Estrategias de socializacin para la distraccin y Apoyo


Si las estrategias de afrontamiento internos son ineficaces y no reducen la ideacin
suicida, los pacientes pueden utilizar estrategias de socializacin de dos tipos: la
socializacin con otras personas en

su entorno social natural que puede ayudar a distraerse de sus pensamientos suicidas e
insta o visitar entornos sociales saludables. En este paso, los pacientes pueden
identificar a las personas, tales como amigos o familiares, o entornos en los que la
socializacin se produce de forma natural. Ejemplos de estos ltimos incluyen cafeteras,
lugares de culto, y las reuniones de Alcohlicos Annimos (AA). Estos valores dependen,
en cierta medida, de las costumbres locales, pero los pacientes deben ser animados a
excluir entornos en los que el alcohol u otras sustancias pueden estar presentes. En este
paso, los pacientes deben ser advertidos para identificar situaciones sociales o
individuos que son buenos "distractores" de sus propios pensamientos y preocupaciones.
Socializar con amigos o familiares, sin revelar explcitamente su estado suicida, puede
ayudar a los pacientes de distraccin de sus problemas y sus pensamientos suicidas;
esta estrategia no pretende ser un medio para la bsqueda de ayuda especfica a la
crisis suicida. Una crisis suicida tambin puede ser aliviada si los pacientes se sienten
ms conectados con otras personas o se siente una sensacin de ness-pertenencia.

Contactos sociales para asistencia para resolver las crisis suicidas


Si las estrategias de afrontamiento internas o contactos sociales utilizadas con fines de
distraccin ofrecen poco beneficio para aliviar la crisis, los pacientes pueden optar por
informar a los miembros de la familia o amigos que estn experimentando una crisis
suicida. Este paso se diferencia de la anterior en que los pacientes revelan
expresamente a otros que estn en crisis y necesitan apoyo y asistencia para hacer
frente a la crisis.
Dada la complejidad de decidir si los pacientes deben o no deben revelar a los dems
que estn pensando en el suicidio, el mdico y el paciente deben trabajar colaboracin
tivamente para formular un plan ptimo. Esto puede incluir de sopesar los pros y los

contras de revelar sus pensamientos o conductas suicidas a una persona que pueda
ofrecer apoyo. Por lo tanto, para este paso, alguien que puede ayudar a distraer a los
pacientes de sus impulsos suicidas puede no ser la mejor persona para ayudar a los
pacientes con una crisis suicida cuando se dan a conocer los pensamientos suicidas. Se
debe pedir a los pacientes sobre la posibilidad de que se pondra en contacto con estas
personas y si estas personas seran tiles o, posiblemente, podran exacerbar la crisis. Si
es posible, alguien cercano al paciente con los que el plan de seguridad puede ser
compartida debe ser identificado y debe ser nombrado en el plan. Debe tenerse en
cuenta que a veces los pacientes no son capaces de identificar a alguien, ya que no se
sientan cmodos compartiendo el plan con la familia o amigos.

Contactos profesionales y agencias para ayudar a resolver las crisis suicidas Este
componente del plan consiste en identificar y buscar ayuda de profesionales o de otros
mdicos que podran ayudar a los pacientes durante una crisis. Los nombres de los
clnicos y los nmeros de telfono y / o lugares correspondientes se enumeran en el plan
y pueden ser priorizadas. Los pacientes son instruidos para ponerse en contacto con un
profesional o agencia
si las estrategias anteriores (es decir, las estrategias de afrontamiento, Contacto- ing
amigos o miembros de la familia) no son eficaces para la resolucin de la crisis. Si los
pacientes estn participando activamente en el tratamiento de la salud mental, el plan
de seguridad puede incluir informacin de contacto de este proveedor. Sin embargo, el
plan de seguridad debe incluir tambin otros profesionales que pueden ser alcanzados,
especialmente durante las horas no hbiles. Adicionalmente la informacin aliado, el
contacto para una instalacin local de tratamiento de emergencia de 24 horas debe
aparecer, as como otros servicios de apoyo locales o nacionales que se encargan de las
llamadas de emergencia, como la National Suicide Prevention Lifeline: 800-2738255 (hablar).
El plan de seguridad hace hincapi en la accesibilidad de la ayuda profesional de
Crditos proceda durante una crisis y, cuando sea necesario, indica cmo se pueden
obtener estos servicios. El mdico debe discutir las expectativas de los pacientes cuando
entran en contacto los profesionales y agencias de asistencia y discutir cualquier
obstculo o desafos en hacerlo. Los pacientes pueden ser reacios, a veces, ponerse en
contacto con profesionales y revelar su tendencia suicida por miedo a ser hospitalizado o
de ser rescatado mediante un mtodo que no es aceptable para ellos. Al igual que con
los otros componentes del plan, el mdico debe consultar todas sus dudas u otros
obstculos que pueden dificultar los pacientes entren en contacto con un profesional o
agencia. Slo los profesionales que los pacientes estn dispuestos a ponerse en contacto
durante un tiempo de crisis deben ser incluidos en el plan de seguridad.

Medios Restriccin
El riesgo de suicidio se amplifica cuando los pacientes informan de un plan especfico
para suicidarse que implica un mtodo letal fcilmente disponible (Joiner et al., 2003).
Incluso si hay un plan especfico es identificado por los pacientes, un componente clave

de la intervencin plan de seguridad consiste en eliminar o limitar el acceso a los medios


letales potenciales en el medio ambiente. Esto puede incluir de forma segura almacenar
y dispensar la medicacin, la implementacin de los procedimientos de seguridad de
armas de fuego, o restringir el acceso a los cuchillos u otros medios letales. En el
desarrollo de un plan de seguridad, significa restriccin est dirigida a los pacientes han
identificado formas de lidiar con los sentimientos suicidas, ya que, si ven que hay otras
opciones para actuar sobre sus impulsos suicidas de suicidarse, que pueden ser ms
propensos a participar en una discusin acerca de la eliminacin o restriccin de acceso
a los medios. Dependiendo de la letalidad del mtodo, la manera en que se elimina o
limita el mtodo puede variar. Generalmente, los mdicos deben preguntar a los
pacientes lo que significa que se considere el uso durante una crisis suicida y en
colaboracin identificar maneras de asegurar o limitar el acceso a estos medios. Los
mdicos deben preguntar rutinariamente si los pacientes tienen acceso a armas de
fuego, con independencia de que se considera un "mtodo de eleccin", y hacer los
arreglos para asegurarlos. Para los mtodos con menor letalidad (tales como drogas o
medicamentos con un bajo nivel de toxicidad),

los mdicos pueden preguntar a los pacientes para eliminar o restringir su acceso a
estos mismos mtodos cuando no estn experimentando una crisis. Por ejemplo, si los
pacientes estn considerando una sobredosis, tenerlos piden a un familiar de confianza
para almacenar la medicina en un lugar seguro podra ser una estrategia til.
La urgencia y la importancia de restringir el acceso a un mtodo letal es ms
pronunciada para los mtodos altamente letales. Para los mtodos de alta letalidad,
como un arma de fuego, pidiendo a los pacientes a limitar temporalmente su acceso a
tales medios propios, dndole a un familiar u otra persona responsable puede ser
problemtica, como el riesgo de los pacientes de suicidio puede aumentar an ms
como resultado de contacto directo con el mtodo altamente letal. En cambio, un plan
ptimo sera restringir el acceso de los pacientes a un mtodo altamente letal por
tenerlo almacenado de forma segura por una persona responsable por lo general un
miembro designado de la familia o amigo cercano, o incluso a la polica (Simon, 2007).
Los pacientes que no estn dispuestos a retirar su acceso a un arma de fuego pueden
estar dispuestos a limitar su acceso a las armas de fuego por tener una parte crtica del
arma de fuego eliminado o utilizando un gunlock y que tena la llave gunlock eliminado.
Los mdicos tambin deben ser conscientes de que la restriccin de acceso a un mtodo
letal no garantiza la seguridad de los pacientes, ya que pueden decidir utilizar otro. Los
comportamientos especficos necesarios para que el medio ambiente de los pacientes
ms seguro deben tenerse en cuenta en el plan de seguridad y la cantidad de tiempo
(por ejemplo,
1 mes, 2 semanas) que esta restriccin debe estar en su lugar
se puede observar.

Aplicacin del Plan de Seguridad

Es importante sealar que el SPI se debe administrar de una manera colaborativa con los
pacientes. Las estrategias de afrontamiento, apoyos externos y dispara a impulsos
suicidas se generan en conjunto por el mdico y el paciente y las propias palabras del
paciente se utilizan en el documento escrito. La naturaleza colaborativa de esta
intervencin es esencial para el desarrollo de un plan de seguridad efectivo. Una lista
clnico generados de estrategias de afrontamiento es poco probable que sea til a un
paciente en ausencia de saber qu estrategias son ms convincente para el individuo.
Del mismo modo, "tpico" disparadores para suicidas sentimientos no son tiles si no
tienen relevancia personal. Por otra parte, el paciente no se queda solo a luchar con la
identificacin de sus factores desencadenantes y mejores medios para hacer frente. En
lugar de ello, los mdicos pueden ofrecer sugerencias y preguntar de manera que apoye
a ayudar al paciente completar la intervencin.
Despus de que el SPI es completa, los mdicos deben evaluar las reacciones del
paciente a la misma y la probabilidad de que l o ella utilizarn el plan de seguridad. Una
de las estrategias para aumentar la motivacin del paciente para utilizar el plan de
seguridad durante una crisis es pedir al paciente que identifique los aspectos ms tiles
del plan.
Si los informes del paciente o el mdico determina que existe renuencia o ambivalencia
de utilizar el plan, entonces el mdico debe colaborar con el paciente para identificar y
resolver problemas potenciales obstculos y las dificultades de utilizar el plan de
seguridad. Papel que juega el uso del SPI puede ser til si los mdicos tienen suficiente
tiempo disponible y el paciente est dispuesto a participar en este ejercicio. Una vez que
el paciente indica su voluntad de utilizar el plan de seguridad durante una crisis, a
continuacin, el documento original se le da al paciente a tomar con l o ella y una copia
se mantiene en el expediente mdico. El clnico tambin discute donde el paciente
mantendr el plan de seguridad y cmo va a ser recuperada durante una crisis. Esto
puede incluir hacer varias copias del plan para mantener en varios lugares o cambiar el
tamao o el formato del plan para que pueda ser almacenado en una cartera o
dispositivo electrnico que sea fcilmente accesible. A fin de aumentar la probabilidad
de que se usara el plan de seguridad, el mdico puede considerar la realizacin de un
juego de roles durante el cual el paciente sera describir una crisis suicida y luego
proporcionara una descripcin detallada de localizar el plan de seguridad y despus de
cada uno de los pasos que aparece en la misma.

Entrenamiento

Los mdicos con una amplia gama de fondos (por ejemplo, enfermeras, psiclogos,
mdicos de atencin primaria, psiquiatras, trabajadores sociales) pueden ser entrenados
para implementar el SPI. La formacin tpica incluye: (a) la lectura del manual de plan de
seguridad (Stanley & Brown, 2008a), la revisin de las instrucciones breves (Stanley &
Brown, 2008b) y el formulario de planificacin de la seguridad; (B) asistir a un
entrenamiento en el que la intervencin, su razn de ser y la base de la evidencia se

describen; y (c) la realizacin de juegos de roles para practicar la aplicacin de la


intervencin.

Adaptacin para Ajustes Especiales y Poblaciones Especiales

El SPI fue desarrollado para ser utilizado en lugares donde se prestan los servicios de
emergencia o servicios de atencin de agudos, como los alteradores endocrinos,
unidades de traumatologa, lneas calientes de crisis, o las unidades mdicas de
respuesta a emergencias. Adems, el SPI puede ser utilizado como parte del tratamiento
de la salud mental en curso en pacientes ambulatorios para personas en riesgo de
comportamiento suicida. En este contexto, los planes de seguridad pueden ser revisadas
en el tiempo como nuevas habilidades de afrontamiento son aprendidos, como se
identifican nuevos factores de riesgo y precipitantes o como las redes sociales cambios.
Proponemos que el SPI puede ser til en otros lugares donde se prestan los servicios
psiquitricos, mdicos o psicosociales, como la configuracin de hospitalizacin
psiquitrica, militares o establecimientos penitenciarios. Para estos ajustes, el SPI tiene
que ser adaptado a reconocer la limitada disponibilidad de estrategias de afrontamiento
y las personas que pueden ser alistados. Personal institucional puede requerir una
formacin especializada para determinar cundo los pacientes deben ser

alentado o entrenado a seguir su plan de seguridad y cuando un nivel ms alto de la


observacin o la otra precaucin externa debe ser implementado.
Se reconoce que la aplicacin de la SPI variar
dependiendo de la poblacin tambin. Por ejemplo, en el desarrollo de planes de
seguridad con los adolescentes, puede ser importante identificar los adultos clave que
puedan quedar parte del plan. Los adolescentes son capaces de ayudar a determinar
cules son ms propensos a tener una influencia tranquilizadora y positiva miembros de
la familia u otros adultos responsables. Algunos miembros de la familia, en especial
aquellos con los que los adolescentes tienen conflictos frecuentes, pueden no ser buenos
candidatos para alistarse como contactos en el plan de seguridad. Los familiares
tambin pueden ser entrenados para ayudar a los adolescentes utilizan el plan de
seguridad. Adems, la atencin se debe tener especial cuidado al ayudar a los
adolescentes a identificar individuos que no sean miembros de la familia que pueden
ofrecer apoyo y la distraccin de la crisis suicida.

Intervencin Plan de Seguridad: Un Ejemplo de Caso Ilustrativo

A 28 aos de edad, de sexo masculino divorciado y padre de dos nios pequeos que se
presentan en el servicio de urgencias del hospital local despus de un intento de
suicidio. El paciente se deprimi hace 2 meses despus de su abuelo paterno muri de

cncer de pncreas. El paciente, que se preocupaba por su abuelo durante su


enfermedad, fue despedido de su trabajo debido a exceso de ausencias. En el ltimo
mes, el paciente comenz a ver a un psiquiatra de la clnica de salud mental de la
comunidad local para la depresin.
Durante la evaluacin de urgencias con el residente de la psiquiatra, el paciente dijo que
"senta abajo" y, a veces se pregunta si "la vida no vala la pena vivir." Describi que el
inicio de su depresin coincidi con la muerte de su abuelo y la prdida de su puesto de
trabajo. Ms recientemente, ha indicado que l tena pensamientos de suicidarse tras
varios argumentos intensos con su novia que estaba considerando la posibilidad de
dejarlo porque estaba sin trabajo. Despus de que el argumento ms reciente, el
paciente ingiere impulsivamente 4 a 6 (325 mg) tabletas de acetamin- ophen y seis
cervezas de 12 onzas con la intencin de morir. Sin embargo, inmediatamente despus
de que l se trag las pldoras, pens en sus dos nios pequeos, se dio cuenta de que
no quera morir, y fue a la disfuncin erctil. No tena intentos de suicidio anteriores y no
hay ingresos psiquitricos. Tras la entrevista clnica, el residente encontr estado de
nimo del paciente para estar deprimido. El paciente refiere sensacin de esperanza,
especialmente acerca de la resolucin del conflicto con su novia y encontrar un trabajo,
pero neg cualquier pensamiento actuales de querer suicidarse o planea hacerlo.
Lament que haba hecho el intento y dijo que se dio cuenta que "nunca podra hacer
esto a sus hijos." Neg alucinaciones, delirios y la ideacin homicida. Sus diagnsticos
provisionales eran trastorno depresivo mayor y posible alcohol
trastorno de abuso. Su nivel de alcohol en la sangre, pruebas de drogas de 8 paneles,
acetaminofn y la funcin heptica resultados de las pruebas estaban dentro de los
lmites normales. El paciente inform de una historia de "problemas con la bebida" en el
pasado, pero, hasta que el intento de suicidio, haba sido abstinentes durante el pasado
ao, teniendo reuniones de AA que se encuentran para ser muy til.
El residente consultado con el psiquiatra acerca de si el paciente debe ser admitido para
una hospitalizacin psiquitrica o dado de alta con una referencia a su clnica local de
salud mental. El riesgo del paciente para el suicidio se determin que era
moderadamente alta pero no en situacin de riesgo inminente. Sobre la base de la
consulta, el paciente fue dado de alta

y programado para una cita con su psiquiatra al da siguiente. El paciente estuvo de


acuerdo en asistir a las reuniones de AA diarias y aumentar el contacto con su padrino
de AA. La motivacin del paciente para seguir el tratamiento psiquitrico fue
ambivalente pero l dijo que iba a asistir a la cita de seguimiento programado. Si bien se
determin que el paciente podra ser dado de alta de forma segura desde el servicio de
urgencias, el residente se mantuvo inquieto por la disposicin.
Este caso ilustra un escenario clnico frecuente en el servicio de urgencias. Como es el
caso con la mayora de las entrevistas ED con un paciente suicida, la interaccin se
centra en la evaluacin del riesgo de suicidio y disposicin tratamiento. Proponemos que
la disfuncin erctil es

ideal para la implementacin de una breve intervencin psicosocial que pueden


aumentar la seguridad de este paciente y pacientes similares, en particular durante el
intervalo entre la visita ED y las citas de seguimiento.
La Figura 1 muestra el plan de seguridad que fue desarrollado para el paciente. El
paciente identificado explcitamente ideacin suicida, discutiendo con su novia, insta a
beber y sentimientos de desesperanza y falta de valor como seales de advertencia
personales. Sus estrategias de afrontamiento internas incluyen hacer ejercicio, tocar la
guitarra, y ver deportes en la televisin. Distractores sociales, donde los sentimientos
suicidas no son revelados, incluidas la asistencia a reuniones de AA, de ir a la tienda de
caf local, y hablar con un primo con el que se senta cerca. El paciente luego identific
su madre y su padrino de AA como la gente en su red de apoyo con la que poda hablar
si estuviera en una crisis suicida nuevo.
Adems, el nombre e informacin de contacto de su actual psiquiatra fue catalogado
como fue el ED local y el nmero de lnea caliente de prevencin del suicidio. El plan fue
escrito de una forma de colaboracin con el mdico de urgencias. Una copia fue
colocada en el expediente del paciente y el paciente fue dado una copia en la descarga.
El paciente declar que iba a hacer otra copia para que pudiera mantener una copia en
su stand de noche y una copia en su billetera.

Discusin
Los pacientes evaluados para el riesgo de suicidio en los alteradores endocrinos y otras
situaciones de emergencia para los que no est indicada la hospitalizacin clnicamente
se ofrecen a menudo la misma disposicin como pacientes ambulatorios no suicidas
(Schulberg, Bruce, Lee, Williams, y Dietrich, 2004; Spirito et al., 2002). La gestin y el
tratamiento de pacientes suicidas en pacientes ambulatorios pueden ser gravoso y
provoca ansiedad para los mdicos y pueden disminuir su motivacin para el
tratamiento de estos pacientes. Aunque los protocolos se han desarrollado para la
gestin de las crisis suicidas en pacientes ambulatorios (Jobes, 2006; Rudd, 2006,
Stanley et al, 2009;.. Wenzel et al, 2009), estas estrategias se han desarrollado como
parte del tratamiento en curso y de ms largo plazo . Breves intervenciones de crisis,
como la planificacin de la seguridad, puede ser especialmente til cuando la
oportunidad para el cuidado a largo plazo es limitada o, alternativamente, como un
complemento al tratamiento.
El SPI es una intervencin prometedora para mitigar el riesgo de suicidio cuando la
evaluacin y el tratamiento de los pacientes que estn en mayor riesgo de suicidio.
Puede servir como un valioso complemento de la evaluacin de riesgos, en particular
para aquellos pacientes que no requieren hospitalizacin psiquitrica. El SPI tiene varias
ventajas. Es a la vez fcil de aprender y fcil de utilizar. El personal puede ser entrenado
con facilidad, y en nuestra experiencia clnica, la intervencin plan de seguridad es ms
fcil de aprender que la realizacin de una evaluacin del riesgo completa. Adems, se
puede incorporar en el tratamiento de individuos suicidas, independientemente de
perspectiva terica del clnico.
Esta intervencin se ha utilizado clnicamente por los autores (por ejemplo, Stanley et
al., 2009) y se ha utilizado como parte de otras intervenciones de psicoterapia basada

en la evidencia en la investigacin de ensayos clnicos. Su eficacia como intervencin


independiente est siendo evaluado por nosotros en un ED urbana y nacional en un
Departamento de Asuntos de Veteranos proyecto de demostracin clnica. Describimos
un solo formato o versin de un plan de seguridad y reconocemos que otros formatos
pueden ser tiles tambin.

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