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QUIRURGICO
Los
compartimentos
lquidos del
organismo
El porcentaje de
agua total es
inversamente
proporcional al
contenido de grasa
corporal
Los
Compartimentos de
equilibrio rpido y
El lquido del
contenido intestinal
no se equilibra con
el plasma
Lento
La bomba
sodio/potasio
La presin
onctica
El equilibrio lquido
extra e intracelular
se produce entre
los 290 y 310
mOsm/L
Las protenas
intravasculares
tienen un papel
fundamental en los
intercambios del
lquido extracelular
El rin y la
homeostasis
Hdrica
La hormona
antidiurtica
La renina
El potasio filtrado
es reabsorbido en
su totalidad
La aldosterona
El factor
natriurtico
atrial
Funcin renal en el
neonato
Funcin renal en el
anciano
La funcin
cardiovascular del
Neonato
La funcin
cardiovascular del
Anciano
LIC, del LEC, o quizs de ambos. En los estados de deplecin de Na+, los nefrones
yuxtamedulares son ms capaces de conservar sodio, ya que estn
preferencialmente perfundidos. Cuando la deplesin de volumen es severa, el flujo
sanguneo cortical puede disminuir en gran medida. Adems, la disminucin de la
presin hidrosttica intracapilar o el incremento en la presin coloidoonctica
intracapilar podra facilitar la reabsorcin del Na+ y agua a travs del epitelio
tubular.
El factor natriurtico atrial afecta la excrecin de sodio directamente, y a travs de
la inhibicin de la liberacin de Aldosterona. Tiene importantes propiedades
natriurtiticas, diurticas, y vasorelajantes. La expansin del volumen, mediada por
uno o ms baroreceptores es postulada a inducir liberacin del factor natriurtico
atrial, el cual inhibe la reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado proximal.
Respecto de la osmolaridad, cuando sta se incrementa en un 2%, la HAD se libera
desde la hipfisis posterior. La HAD acta en los tbulos colectores y la porcin ms
distal del TCD hacindolos permeables al agua, la cual pasa al intersticio medular
hipertnico. Los vasos rectos transportan esta agua de retorno hacia la circulacin
venosa renal.
Algunas drogas utilizadas durante la anestesia (narcticos, barbitricos y
anestsicos inhalatorios halogenados), se asocian con efectos smil HAD. Dolor,
streess emocional, ventilacin a presin positiva, agentes beta adrenrgicos, y
agentes colinrgicos (acetilcolina) son conocidos facilitadores de la liberacin de
HAD.
En el TCD el K+ es secretado pasivamente al tbulo en intercambio con Na+ a lo
largo de un gradiente elctrico transepitelial. Incrementos en la secrecin tubular de
potasio ocurren cuando grandes cargas de sodio estn en el TCD (los diurticos
interfieren en la reabsorcin del sodio en los tbulos proximales y asa de Henle)
La funcin renal en el neonato es particularmente inmadura (fundamentalmente en
prematuros menores de 34 semanas), no siendo capaz de concentrar y/o diluir
adecuadamente la orina, sino hasta el final del primer ao de vida. Esto es debido a
que se produce una mayor madurez del sistema glomerular que del tubular, con lo
cual se sobrepasa la capacidad de reabsorcin de la carga se soluto filtrado. Esto se
traduce en proteinuria, glucosuria, prdida de bicarbonato y sodio. As, la excrecin
o retencin del sodio se relaciona directamente con su ingreso al organismo, y la
administracin de lquidos que no contengan sodio da lugar a hiponatremia. Por lo
tanto, toleran mal tanto la deshidratacin como la sobrecarga de lquidos.
La hormona
antidiurtica
restablece la
osmolaridad
plasmtica a
valores normales
Muchos eventos
anestsicos son
liberadores de
hormona
antidiurtica
El neonato no es
capaz de
concentrar y/o
diluir la orina en el
primer ao de vida
Los neonatos
toleran mal la
deshidratacin y
sobrecarga de
lquidos
En el anciano se
produce atrofia de
rin
En el neonato el
gasto cardaco se
mantiene o
aumenta a
expensas de la
frecuencia cardaca
El anciano padece
enfermedades
cardiovasculares
asintomtica
El anciano
disminuye la
capacidad de
compensar
variaciones
hemodinmicas
Accin de los
anestsicos
generales sobre la
funcin Renal
Accin de la
asistencia
respiratoria
mecnica
Accin del
traumatismo
quirrgico
Las necesidades
bsales
El estrs puede
conducir a la
retencin de agua
y sodio y a la
excrecin de
potasio
Los anestsicos
generales
deprimen
temporariamente
la funcin renal
Las prdidas
concurrentes
Correccin del
disbalance del
Sodio
Correccin de la
hiperpotasemia
Correccin de la
hipopotasemia
(El paquete eritrocitario con citrato tiene un Hto entre el 60 y el 70%, mientras que
el paquete de eritrocitos congelado puede tenerlo entre 50 y 95%).
EN LA HIPONATREMIA el dficit puede ser repuesto con soluciones isotnicas, pero
cuando la concentracin plasmtica cae a menos de 120 mEq/l, y hay signos de
edema cerebral (convulsiones - coma) se recomienda la infusin de solucin salina
al 3% a razn de 1-2 ml/kg. a pasar en 20-30 minutos . Una forma rpida de
establecer los requerimientos de Na+ del paciente se puede regir por la siguiente
frmula:
(Na+ d - Na+ r) x peso = ml de solucin salina 3% a infundir
Na+ d: concentracin srica de sodio deseada
Na+ r: concentracin srica de sodio real
La hiperpotasemia aguda se presenta ante concentraciones sricas mayores de 6,5
mEq/l. Su tratamiento consiste en hiperventilacin (si est intubado) infusin de
bicarbonato de sodio a razn de 1-2 mEq/kg. por va intravenosa (dilucin 1:2 para
lactantes), cloruro de calcio (5-10 mEq/kg. iv) e infusin de glucosa (1 gr./kg./DA
50%), ms insulina regular (1 UI/kg. por iv). La hiperpotasemia crnica requiere la
administracin de sulfonato de poliestireno sdico (Kayexalate (R)) a razn de 1-2
gr./kg./da por va rectal u oral, dividido en cuatro dosis. El monitoreo
electrocardiogrfico es de rigor en ambos casos.
En la
hiperpotasemia
aguda, si el
paciente est
intubado, la
Hiperventilacin
pude mejorar el
cuadro
Las alteraciones
del potasio srico,
ya sean hiper o
hipokalemias
siempre deben ser
tratadas con
control
electrocardiogrfic
o.
Correccin del
disbalance del
magnesio
Correccin del
disbalance del
calcio
La hipercloremia
La hipocloremia
La acidosis
Metablica
Las necesidades
calricas
Cuando se corrige
la acidosis
metablica es
conveniente
inyectar la mitad
de la dosis de
bicarbonato
calculada y esperar
una nueva
determinacin
antes de completar
la dosis total
Los neonatos
tienen reservas
limitadas de
glucgeno heptico
y agotan
rpidamente sus
depsito
La hipertermia
puede aumentar
hasta un 25% el
gasto calrico
Durante la
anestesia
disminuye el gasto
energtico por lo
cual se reducen a
2/3 la tasa de
administracin
basal
Los pacientes con
alto riesgo de
hipoglucemia
deben mantener
sus valores entre
45 y 200 mg% de
glucosa
Las soluciones
glucosadas
Las soluciones
cristaloideas
La solucin salina
hipertnica
Las soluciones
coloidales
Las soluciones cristaloides tienen una composicin netamente con sodio, lo cual
determinar que se distribuyan en el LEC (25% en el compartimento intravascular, y
75% en el intersticio). As, al cabo de 1 hora, en el intravascular permanece solo el
25% de la solucin Infundida. El resto pas al intersticio, edematizndolo. Se las
utiliza como lquidos de mantenimiento, y cuando deben reponerse prdidas de
volemia que no superen el 20%. Se reponen 3 a 4 ml por cada ml de sangre
perdida. En caso de requerir reposicin de sangre simultneamente, o ante un
cuadro de hiperpotasemia, se debe infundir solucin salina normal 0,9%, porque no
produce hemlisis, y por su menor contenido en K+, respectivamente. En cambio se
prefiere el Ringer lactato durante la hipercloremia con cetoacidosis, o en la acidosis
lctica, por su menor contenido en cloro (ver cuadro n 6).
La solucin salina hipertnica (3%-5%-7%) produce un rpido aumento del volumen
plasmtico, a niveles mucho mayores que el volumen infundido. Esto es as, ya que
atrae el lquido intersticial hacia el espacio intravascular, produciendo una rpida
mejora en los perfiles hemodinmicos. Pequeos volmenes de lquidos
intravenosos pueden ser eficaces para prevenir la parada cardaca por hipovolemia,
siendo de utilidad en situaciones blicas, y durante la atencin prehospitalaria.
Adems, disminuye la presin intracraneana (PIC), lo cual es ventajoso en pacientes
con traumatismo encfalocraneano (TEC). Se ha visto que los requerimientos de
volumen se reducen en un 20% a 25% en comparacin con la administracin de
lquidos isotnicos en pacientes quemados, reduciendo la severidad del edema
sistmico. Sin embargo, estos cambios volmicos y hemodinmicos son transitorios,
y pueden desarrollarse complicaciones en relacin a la hipertonicidad
(deshidratacin tisular, hemlisis), hipernatremia (deshidratacin cerebral, mielitis
pontina), hipercloremia e hiperosmolaridad. Es aconsejable el monitoreo del sodio
plasmtico (mantenindolo a menos de 160 mEq/l) y de la osmolaridad (a menos de
350 mOsm/l).
Las sol.
Dextrosadas en
agua se distribuyen
rpidamente por
todo el agua
corporal
permaneciendo
solo el 10% en el
espacio
intravascular
Las soluciones
cristaloides se
distribuyen a todo
el espacio
extracelular,
permaneciendo el
25% en el espacio
intravascular al
cabo de 1 hora
La solucin salina
hipertnica atrae
lquido al espacio
intravascular y
mejora
rpidamente las
condiciones
hemodinmicas
La solucin salina
hipertnica
disminuye la
presin
intracraneana (PIC)
Deber vigilarse al
paciente porque
estos cambio
volmicos y
hemodinmicos
son transitorios
Las soluciones de
albminas
Los dextranos,
gelatinas y
almidones
El dextran 40
El dextran 70 ?
El dextran 70 se utiliza como una solucin isotnica y tiene una mayor retencin
intravascular (70% a las tres horas, y 30% a las veinticuatro horas). La presin
coloide onctica que produce es de aproximadamente 40 mmHg. Ambos tipos de
dextran pueden estimular la liberacin de histamina desde los mastocitos, y
producir reacciones anafilactoideas y defectos de coagulacin (dependiendo de la
dosis infundida). La alteracin se relaciona con la disminucin de la adherencia y
agregacin plaquetarias mediada por la activacin del factor VIII. Los coloides
sintticos alteran la tipificacin y las reacciones cruzadas de los grupos sanguneos.
Por lo tanto, estas pruebas diagnsticas deben realizarse antes de establecer la
infusin.
El
hidroxietilalmidn
El Hidroxietil almidn (HEA) al 6% en solucin salina isotnica tiene una vida media
en plasma de aproximadamente 17 das, aunque su accin se mantiene solo por
tres horas, y no ms all de 24 horas. Su presin coloide onctica es de
aproximadamente 28 mmHg, y su osmolaridad alcanza los 300 mOsm/l. Al ser
estructuralmente muy similar al glucgeno, no es txico. Sus propiedades
expansoras son similares a la solucin de albmina al 5%, o mejor an. Se aconseja
no superar los 20 ml/kg./da en infusin. Sus efectos adversos incluyen la posibilidad
de producir reacciones anafilactoideas, falla cardaca o renal, hiperamilasemia (por
ligadura del HEA a la amilasa, lo que retrasa la excresin renal), incrementos
transitorios del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial y tiempo
de sangrado, pero sin significacin clnica cuando se lo utiliza por debajo de los 20
ml/kg./da. Adems produce disminucin de los factores de coagulacin, a niveles
atribuibles a la hemodilucin. Pacientes con enfermedad de Von Willebrand pueden
tener riesgo mayor de sangrado con la administracin de HES. El pentaalmidn es
una modificacin del HEA, de peso molecular promedio ms bajo, partculas ms
homogneas y menor hidroxilacin, con lo cual su degradacin por la amilasa es
(HEA)
El pentaalmidn
Las fracciones
proteicas
plasmtica (FPP)
pueden producir
reacciones
alrgicas e
hipotensin
La albmina, al
aumentar la
retencin de
lquido
intravascular
protege a los
pulmones del
edema intersticial
El dextran 40
puede empeorar la
funcin tubular del
rin
Los dextranos
alteran la
tipificacin y
reacciones
cruzadas de los
grupos sanguneos
por lo cual estas
pruebas deben
realizarse antes de
establecer la
infusin
Para evitar los
efectos adversos
de incrementos
transitorios del
Quick, KPTT y
sangra, es
conveniente no
superar la dosis de
20ml/kg/da
Produce mayor
grado de expansin
intravascular que el
HES y la albmina
Las gelatinas
La sangre entera
recin tipificada
Los concentrados
de glbulos
rojos
Algunas
consideraciones
para la ciruga
peditrica
Algunas
La sangre entera recin tipificada expande muy bien la volemia (1: 1), no cruza al
intersticio e incrementa el transporte de oxgeno. Sin embargo es cara, y a veces
muy difcil disponer de una cantidad adecuada del grupo y factor. Adems, puede
transmitir enfermedades infecciosas, producir reacciones de incompatibilidad y se
retrasa en su disponibilidad por la tipificacin a realizar. Adems, la sangre entera
de ms de 24 horas carece de plaquetas. Solo se la utiliza durante la hemorragia
masiva o en exanguinotransfusin.
La sangre de banco puede producir hipotermia en el paciente. Adems, presenta
dficit de factores de coagulacin, gran concentracin de potasio, bajo pH y puede
contener microagregados.
Los concentrados de glbulos rojos (Hto 90%), y los glbulos rojos
sedimentados (Hto 70%) se preparan centrifugando la sangre, eliminando el lquido
sobrenadante y ubicndola en una bolsa, en la cual hay 200 ml de glbulos rojos y
100 ml de plasma. Esto es importante, pues se puede guardar el resto de los
constituyentes sanguneos para cuando se necesite reposicin de factores de la
coagulacin, mientras que a un paciente simplemente anmico se le dan glbulos
rojos (mayor transporte de oxgeno). Ante la necesidad de transfundir en la
urgencia, sin conocimiento del grupo y factor del paciente, debera indicarse la
utilizacin del glbulos rojos sedimentados 0 negativo.
Ciruga peditrica
En el recin nacido (RN) de trmino, y sobre todo en el lactante prematuro, el menor
porcentaje de grasa corporal en relacin al nio de 1 ao, y la mayor superficie
corporal en relacin con el peso, los vuelve particularmente susceptibles a la
prdida de calor en ambientes fros, lo cual aumenta la tasa metablica, e
incrementa las necesidades de lquidos. Asimismo, la mayor superficie corporal
condiciona una mayor rea de evaporacin, lo que tambin incrementa los
requerimientos hdricos.
En los lactantes la funcin renal es limitada, as como la capacidad de concentracin
de la orina es menor. En consecuencia, la carga de agua libre se elimina con
facilidad a pesar de una disminucin en el filtrado glomerular, por la gran capacidad
de dilucin tubular. En lactantes y nios pequeos en ayunas antes de la operacin
puede presentarse hipoglucemia (mayor incidencia en prematuros por los escasos
depsitos de glucgeno). En pacientes sin compromiso neurolgico propensos a la
hipoglucemia las soluciones con glucosa podran ser tiles en el perioperatorio. En
intervenciones cortas, luego de los cuales el paciente puede alimentarse, no
resultan imprescindibles. La restriccin excesiva de lquidos no es bien tolerada por
los lactantes y nios pequeos. La deshidratacin puede aumentar la posibilidad de
hipotensin y colapso cardiovascular durante la induccin anestsica. Es por ello
que tiene particular importancia reducir el perodo de ayuno preoperatorio en
lactantes y neonatos, mediante claras indicaciones de restriccin en la dieta en el
momento adecuado (figura N7). Por otro lado, los neonatos tampoco toleran bien la
administracin excesiva de lquidos: la sobrecarga hdrica da lugar a insuficiencia
cardaca congestiva.
Producen
reacciones
anafilactoides con
liberacin de
histamina
Su mayor peligro
est en la
posibilidad de
transmisin de
enfermedades
infecciosas (HIV,
Hepatitis B, etc.)
Los concentrados
de glbulos rojos
tienen un Hto. De
alrededor del 90%
y los glbulos rojos
sedimentados
alrededor del 70%
Los prematuros y
RN son muy
susceptibles a la
prdida de calor en
ambientes fros,
aumentando la
tasa metablica y
los requerimientos
hdricos
Es importante
reducir el perodo
de ayuno
preoperatorio
La barrera
consideraciones
para la
neurociruga
Algunas
consideraciones
para la ciruga de
aorta abdominal
hematoenceflica
anormal permite el
paso de protenas y
molculas
mayores,
osmticamente
activas
Las soluciones
hipotnicas o
dextrosa aumentan
el agua cerebral
El Ringer lactato es
hipoosmolar por lo
cual puede atraer
agua hacia el
cerebro
El manitol en
infusin rpida y la
furosemida
producen
disminucin de la
PIC
Es importante
mantener las
presiones de
llenado cardacas y
la diuresis en el
intraoperatorio
El paciente
aoso
celulares
La carga del
volumen
preclampeo puede
realizarse con
cristaloides o
coloides
Se pueden requerir
hasta 10 ml/kg/
hora para
compensar las
prdidas de
lquidos por
evaporacin
En el shock
traumtico/hemorr
gico el problema
importante es la
volemia y no la
anemia
El tratamiento
debe iniciarse
inmediatamente
con soluciones
electrolticas a
dosis de 20 ml/kg
en nios a 2000 ml
en adultos
En los pacientes
aosos es
imprescindible
compensar el
desequilibrio
electroltico antes
del comienzo de la
ciruga
La medicacin
betabloqueante o
bloqueante de los
canales clcicos
pueden impedir
una compensacin
refleja por los
barorreceptores