TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS QUSTICA

4
4.1

ANTIBIOTERAPIA
ANTIBITICOS EN AEROSOL

Antibiticos en aerosol El tratamiento antibitico por aerosol alcanza altas

concentraciones en la va area con baja toxicidad, lo que permite su empleo crnico. La
relevancia clnica de la previsible aparicin de resistencias por su uso continuado no ha
sido an demostrada, aunque no parece ser importante, ya que se ha observado que hay
respuesta in vivo aunque haya resistencia in vitro. Tampoco debemos olvidar la posibilidad
de contaminacin ambiental para cuidadores y personal hospitalario, que ha quedado muy
disminuida tras la introduccin de los nuevos sistemas de nebulizacin y el uso de los
futuros dispositivos de polvo seco. Los antibiticos en aerosol habitualmente usados, as
como sus dosis, se reflejan en la tabla 2.

TABLA 2
ANTIBITICOS USADOS EN FIBROSIS QUSTICA EN AEROSOL
Antibiticos
nebulizados
Colistimetato de
sodio GESa
Promixina
TOBI (300 mg/5 ml)a
; Bramitob (300
mg /4 ml)a
Gentamicina a,b
Ceftazidima a,b
Amikacina a,b

Dosis cada 12 h

Preparacion

1-3 millones (M)

1 M + 4 ml de SF
2 M + 2 ml de SF + 2 ml
de AD
Sin diluir

300 mg con ciclos

alternos (on-off 28 das)

Aztreonam a,b
Ampicilina b

80-160 mg
500-1.000 mg
500 mg (250 mg en
nios)
500-1.000 mg
500-1.000 mg

Vancomicina b

250 mg-5 mg/kg

Anfotericina Bb

25 mg

AD: agua destilada SF: suero fisiolgico.

a :Usados para Pseudomonas aeruginosa.

Hasta 4 ml de SF
Hasta 4 ml de SF
Hasta 4 ml de SF
Hasta 4 ml de SF
5 ml de agua para
inyeccin
500 mg diluidos en 8 ml
AD
Disolver vial 50 mg en
12 ml de agua estril

b: Formulaciones intravenosas de los antibiticos usados para nebulizacin.

4.1.1 TOBRAMICINA SOLUCIN PARA INHALACIN

Disponemos en la actualidad de 2 presentaciones de tobramicina solucin para
inhalacin (TSI): TOBI Novartis AG (300 mg/5 ml) con el nebulizador Pari LC PLUSTM y
el compresor 4-6 l/min PulmoAide (DeVilbiss), y Bramitob Chiesi Farmaceutici (300 mg/4
ml) con el nebulizador Pari LC PLUSTM y el compresor Pari Turbo BoyTM. Se han
diseado estudios con nebulizadores ms rpidos, como Pari eFlow rapid, demostrando,
adems de la reduccin del tiempo de inhalacin, una mayor penetracin pulmonar.
Ambas formulaciones se prescriben en pautas de 28 das seguidos de 28 das de
descanso (pauta on-off), para evitar la induccin de resistencias, dada la alta dosis
usada. La tobramicina es un antibitico bactericida con buena tolerabilidad, activo
principalmente frente a bacilos gramnegativos, aunque no frente a B. cepacia ni S.
maltophilia, y algunos grampositivos como S. aureus y Enterococcus. No se han
detectado en ensayos clnicos ni toxicidad renal ni prdida de audicin, aunque s pueden
ocurrir acfenos leves o moderados y transitorios (1). Ocasionalmente puede acontecer
broncoconstriccin tras su inhalacin, por lo que es importante que la primera dosis del
frmaco sea nebulizada en el centro asistencial, para valorar la necesidad de
broncodilatadores previos a la inhalacin de ste. La seguridad y eficacia de TSI son las
ms documentadas de todos los antibiticos inhalados usados en FQ.

4.1.2 COLISTIMETATO DE SODIO

En el momento actual hay 2 presentaciones: Promixin Praxis Pharmaceutical (1
milln UI/vial), utilizado con sistema aerosol denominado I-neb ADD Philips
Respironics, y colistimetato de sodio GES (1 MUI/1 vial), utilizado con Pari LC Plus o
Pari e-flow rpid. No debe demorarse su aerosolizacin despus de su reconstitucin,
ya que en caso contrario puede producir una infiltracin inflamatoria eosinof- lica
pulmonar (2) . Es un antibitico polipeptdico que pertenece al grupo de las polimixinas;
debido a su naturaleza catinica puede daar la membrana celular y ser bactericida frente
a bacterias gramnegativas. Aunque este antibitico se lleva empleando en Europa ms de
20 aos en pacientes con FQ, hay pocos estudios bien diseados, lo que hace que no sea
recomendado en las guas americanas (3). En general, es bien tolerado, y con mayor
frecuencia que tobramicina produce broncoconstriccin, sobre todo en pacientes con
hiperreactividad de la va area. Aunque se utiliza con mucha asiduidad, la colistina nunca
ha sido rigurosamente estudiada en grandes ensayos aleatorios controlados con placebo.

4.1.3 OTROS ANTIBITICOS

Durante muchos aos se han estado empleado en aerosol formulaciones
intravenosas de otros antibiticos como gentamicina (80-160 mg/8-12 h), ceftazidima (500
mg-1 g/12 h), ampicilina (500 mg-1 g/12 h) o amikacina (250-500 mg/12 h), que en la
actualidad se utilizan ocasionalmente a pesar de no existir ensayos y estudios multi

cntricos que demuestren su efectividad, seguridad y tolerabilidad (4-6) . Al igual que con
tobramicina y colistina, se estn desarrollando formulaciones antibiticas especficas para
aerosol, algunas ya aprobadas en la Unin Europea y pendientes de entrar en el mercado
espaol como es aztreonam lisina (Cayston) y otras en fases preclnicas, 1, 2 o 3, como
amikacina liposomal para inhalacin (Arikace), tobramicina formulacin polvo seco (TIP),
levofloxacino (MP-376), ciprofloxacino (BAY Q3939) y fosfomicina/tobramicina
nebulizados (GS 9310/11). Entre ellas queremos destacar las formulaciones en polvo seco
de colistina y tobramicina, que facilitarn el cumplimiento al no precisar de un sistema de
nebulizacin. Todo ello nos va a permitir a los especialistas disponer de un abanico ms
amplio del arsenal antibitico para tratar las infecciones bronquiales crnicas de los
pacientes con FQ9.

4.2

OTROS ANTIBITICOS CON OTRAS INDICACIONES

4.2.1 ANFOTERICINA B LIPOSOMAL

No hay datos concluyentes acerca de la eficacia clnica de la anfotericina B
liposomal prescrita en aerosol debido a la falta de uniformidad en las dosis utilizadas y a
la utilizacin de diferentes mtodos de administracin que no permiten comparar
resultados. No obstante, puede ser considerada cuando la respuesta a la terapia
convencional en aspergilosis broncopulmonar alrgica sea pobre, y tambin se emplea
por algunos equipos de trasplante en la profilaxis de la infeccin por Aspergillus.

4.2.2 VANCOMICINA
En algunas unidades de FQ se emplea vancomicina nebulizada en los
protocolos de erradicacin o como terapia de mantenimiento de la infeccin por SARM
(7); tambin se ha utilizado con xito en algn paciente trasplantado (8). Se aconseja
utilizar un broncodilatador previo a su inhalacin, ya que el problema principal es su
tolerancia por el broncospasmo que origina.
4.2.3

AMIKACINA

Se puede utilizar por va nebulizada, aadida a otros antibiticos orales o i.v., en

el tratamiento de micobacterias atpicas de crecimiento rpido como Mycobacterium
abscessus (9,10). No hay evidencia en cuanto a las dosis, aunque se recomienda 500
mg/12 h (250 mg en nios pequeos) durante un tiempo no establecido que puede ir de
das a meses.

2. LA FISIOTERAPIA EN LA FIBROSIS QUSTICA

La rehabilitacin consiste en una serie de actividades encaminadas a mejorar el
estado fsico del paciente, entre las que se encuentra la fisioterapia respiratoria. El

objetivo esencial de la fisioterapia en la fibrosis qustica es mejorar el aclaracin

mucociliar, y aumentar el volumen de las secreciones para conservar la funcin
respiratoria. Es la parte del tratamiento ms difcil de mantener.
Es frecuente que sea establecida una fisioterapia cotidiana e incluso pluricotidiana.
Numerosos adolescentes descuidan la fisioterapeuta de modo que la capacidad de
convencer y la motivacin del fisioterapeuta con, en este caso, factores determinantes.
La fisioterapia, debera instaurarse de forma preventiva desde que se establece el
diagnostico, incluso si el nio es asintomtico. Una fisioterapia preventiva es probable que
no tenga efecto sobre la funcin respiratoria, pero ser ms fcil proseguir con una
fisioterapia necesaria una vez que el nio haya integrado este hbito en su vida diaria, de
manera que considere esta medida como algo rutinario. De todos modos, parece que
antes de ser sintomtico, la enfermedad ha producido ya lesiones en las pequeas vas
respiratorias.
La mejor tcnica para cada paciente es la que le permite expulsar la mayor cantidad
posible de expectoraciones y conservar un buen estado general, de modo que pueda
asumir la evolucin de su enfermedad. Las tcnicas de limpieza bronquial aplicables al
paciente afectado de FQ no difieren en nada de las tcnicas que se utilizan para cualquier
otro tipo de acumulacin de secreciones de diferente etiologa. La fisioterapia se basa en
unos principios que permiten tratar especialmente el nivel bronco pulmonar afectado por
la acumulacin de secreciones. La frecuencia de las sesiones difiere en funcin del grado
de acumulacin de secreciones.
La FQ es una afeccin crnica que enseguida provoca modificaciones de las estructuras
bronquiales que hacen que el colapso espiratorio sea inevitable en las formas avanzadas.
Por ello, pensamos que se deben evitar los mtodos de limpieza bronquial basados
esencialmente es las espiraciones forzadas. Actualmente, cada vez se tiende ms al
empleo de tcnicas espiratorias lentas, mejor adaptadas, mejor toleradas y en las que el
lugar de accin es ms distal e implica ms las pequeas vas respiratorias. Hoy en da se
debe dar preferencia al DA, la ELTGOL y la ELPr. (11)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Chuchalin A, Amelina E, Bianco F. Tobramycin for inhalation in cystic fibrosis:
Beyond respiratory improvements. Pulm Pharmacol Ther. 2009;22:526-32.

2. Beringer P. The clinical use of colistin in patients with cystic fibrosis. Curr Opin
Pulm Med. 2001;7:434-40.
3. Flume PA, OSullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel PJ Jr, WilleyCourand DB, et al; Cystic Fibrosis Foundation, Pulmonary Therapies Committee.
Cystic fibrosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance of lung
health. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:957-69.
4. Ryan G, Mukhopadhyay S, Singh M. Antibiticos antipseudomonas nebulizados
para la fibrosis qustica (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.updatesoftware.com
5. Kuhn RJ. Formulation of aerosolized therapeutics. Chest. 2001;120:94S-8S.
6. Heijerman H, Westerman E, Conway S, Touw D, Dring G; Consensus Working
Group. Inhaled medication and inhalation devices for lung disease in patients with
cystic fibrosis: A European consensus. J Cyst Fibros. 2009;8:295-315.
7. Miz L, Cantn R, Mir N, Baquero F, Escobar H. Aerosolized vancomycin for the
treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in cystic fibrosis.
Pediatr Pulmonol. 1998;26:287-9.
8. Hayes D Jr, Murphy BS, Mullett TW, Feola DJ. Aerosolized vancomycin for the
treatment of MRSA after lung transplantation. Respirology. 2010;15:184-6.
9. Cullen AR, Cannon CL, Mark EJ, Colin AA. Mycobacterium abscessus infection
in cystic fibrosis. Colonisation or infection? Am J Respir Crit Care Med.
2000;161:641-5.
10. Colin AA, Ali-Dinar T. Aerosolized amikacin and oral clarithromycin to eradicate
Mycobacterium abscessus in a patient with cystic fibrosis: an 8-year follow-up.
Pediatric Pulmonology. 2010;45:626-7.
11. Fisioterapia respiratoria en fibrosis qustica [internet]. Espaa: 2008 [consulta
el
7
de
junio
del
2015]
Disponible
a
http://www.efisioterapia.net/articulos/fisioterapia-respiratoria-fibrosis-quistica