ANAMNESE

Pronturio n ____________

Data da Entrevista ____/____/_______

Informante:_________________________________________________________
Encaminhado por:
__________________________________________________________
Diagnstico ou
D:___________________________________________________________
I IDENTIFICAO
Nome do cliente:
__________________________________________________________
Idade: ______ anos Data de nascimento: _____/____/____

Sexo:

_______________
Cor: _____________

Nacionalidade: _____________

Religio:

Escola onde estuda:__________________________________ Turma: _______________

Endereo:____________________________________________ Fone:
Nome do pai:___________________________________________________________
Idade: ______ anos Profisso: _______________ Nvel de Instruo:
Nome da me:______________________________________________
Idade: ______ anos Profisso: _______________ Nvel de Instruo:
A me trabalha fora? _____ Qual o horrio? ____Com quem e onde fica o paciente? _______
Quantas e quem so as pessoas que vivem na casa? ____________
Quantos irmos possui (nomes e idades)?
_______________________________________
Outras crianas na famlia, incluindo filhos de outro(s) casamento(s)?
__________________
Qual a posio do cliente na famlia:
____________________________________________
Tem bab? ________

Desde que idade? ________ Gosta dela?______________

II QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Qual a atitude dos pais frente queixa:

__________________________________________
Qual a atitude do cliente frente
queixa:_________________________________________
III ANTECEDENTES PESSOAIS

Concepo

Foi concebido quanto tempo aps o casamento?

__________________________________
Qual a idade da me na poca da concepo? __________ anos.
Houve planejamento familiar?
_________________________________________________
Qual a posio na ordem das gestaes?
________________________________________
Qual a posio na ordem dos nascimentos?
______________________________________
Qual diferena de tempo em relao gravidez anterior?
____________________________
A me teve alguma ameaa ou tentativa de aborto? ______ Em qual gravidez? ________
Teve abortos naturais? _________ Quando? ______Teve abortos provocados? _______
Quando? _________________
Teve natimortos? ___________ Quando? ________ Quais as causas mortais?
Genograma:

Gestao

A me fez tratamento pr-natal? ______________ Com quem? ________________Fez

exames de sangue ou transfuso? _________ Quando? _________________________
Tirou radiografias? ________ Quando?
__________________________________________
Teve algum traumatismo fsico ou psquico? Quando?
_______________________________
Contraiu doenas infecciosas durante a gravidez (rubola, sfilis, tuberculose,
toxoplasmose, gripe, etc)?___________ Quando? _________Qual o tipo sanguneo da
me? __________ Qual o tipo sanguneo do pai? _____________

Usou tranqilizantes? ______ Quais? ________________________ Quando?

___________
Teve crises nervosas (nervosismo)
_____________________________________________
Teve enjos e vmitos? ____________ At quando?
______________________________
Quando sentiu os primeiros movimentos do beb?
________________________________

Parto

O parto foi:
Qual o local:

) a termo
(

) Hospital

) prematuro
(

) casa

Quem atendeu?
_____________________________________________________________
Quanto tempo durou o parto (desde os primeiros sinais at o nascimento)?
_______________O parto foi: (

) mido

Como foi o desenvolvimento do parto? (

) seco

) normal (

) induzido (

) cesariana (

frceps
A me foi anestesiada? _______ Qual o tipo de anestesia? _____________Qual a
posio do beb no nascimento? _________________________________________
Quais foram as primeiras reaes do beb?
_______________________________________
Chorou logo?______________________

) choro forte

) choro fraco

Ficou muito vermelho? __________________ Ficou roxo?

__________________________
Quais foram as reaes do beb aps o primeiro dia de vida?
________________________
Apresentou ictercia?
_______________________________________________________
Qual o APGAR do beb?
______________________________________________________
Quais as reaes da me nos primeiros dias ps-parto?
_____________________________
________________________________________________________________________

Qual a qualidade da relao me/beb no primeiro ano de vida?

______________________
________________________________________________________________________
Qual a reao da famlia quanto ao nascimento do beb?
___________________________
_______________________________________________________________________
Desenvolvimento
A) ALIMENTAO
Quando foi a primeira alimentao do beb?
______________________________________
Houve aleitamento materno? ___________ At quando?
____________________________
A criana pegou bem o seio? ________ Mamou direito? ________ Engoliu logo?
_________
Usou mamadeira? ___________ Desde quando? ______________ At quando?
_________
Qual foi o comportamento da me no desmame:
do seio?
_____________________________________________________________
da mamadeira?
______________________________________________________
Desde quando a criana passou a ter alimentao artificial?
_________________________
Quando foi oferecida comida de sal? _____________
Consistncia:____________________
A criana aceitou bem a passagem para alimentos slidos?
_________________________
O horrio da alimentao era rgido? _____________ Qual?
_________________________
A criana vomitava? __________ Com que freqncia?
____________________________
Quanto ao apetite a criana era:
(

) gulosa

) normal

) inapetente

Alguma vez a criana rejeitou alimentao? _____ Por qu?

________________________
Qual a atitude tomada?
______________________________________________________

Atualmente o cliente :
(

) guloso

) normal

) inapetente

) super

alimentado
forado a comer? _________ Como?
__________________________________________
Vomita aps comer? ________ Com que freqncia?
______________________________
Alimenta-se sozinho? ____________ Com que talher?
______________________________
Desde que idade come sozinho?
______________________________________________
Derruba a comida?
__________________________________________________________
Quais so seus alimentos preferidos?
__________________________________________
Come junto com a famlia? _________

O horrio rgido? _________ Qual? _______

A famlia tem hbito de estar reunida s refeies?

________________________________
Como o cliente se comporta mesa?
__________________________________________
B) SONO
Teve ou tem algum distrbio do sono? _______ Qual?
_____________________________
Onde o cliente dorme?
_______________________________________________________
Com que idade foi separado do quarto dos pais? _____ anos

Qual foi a atitude dos pais para separ-lo?

_______________________________________
O cliente dorme:

) sozinho

) com algum. Quem?

___________________________
Sua cama : (

) individual

) divide-a com algum. Quem?

_____________________
Na hora de dormir: (

) vai sozinho para cama ( ) precisa de presena de algum

Quem?__________________________________________________________________
A que horas costuma deitar? ____ E acordar? ____ Qual o n de horas de seu sono?
Apresenta algum dos seguintes comportamentos?
( ) chora noite
( ) fala dormindo
( ) grita durante o sono
( ) tem insnia ou sono interrompido
( ) tem pesadelos
( ) range os dentes
( ) movimenta-se muito durante o sono
( ) abre os olhos sem acorda
( ) dorme na cabeceira e acorda nos ps da cama
( ) baba durante o sono
( ) tem sudorese noite
( ) sonmbulo
( ) acorda e vai para a cama dos pais
OBS: Anotar a atitude dos pais frente aos comportamentos assinalados acima
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
C) LINGUAGEM
Quando comeou a albuciar?
_________________________________________________
Quando comeou a emitir as primeiras palavras?
_________________________________

Quando comeou a formar as primeiras frases?

___________________________________
Apresentou algum problema no desenvolvimento da fala?
____________________________
Comeou a falar e depois parou?
_______________________________________________
Fala-se mais de uma lngua em casa?________quais?
______________________________
Fala sozinho? ____________ Quando?
__________________________________________
Linguagem incompreensvel? ________________ At quando?
______________________
Linguagem particular?
_______________________________________________________
Apresenta gagueira?
________________________________________________________
Troca fonemas?
___________________________________________________________
At quando falou errado?
_____________________________________________________
Articula bem as palavras?
_____________________________________________________
Sabe o nome de objetos familiares?
_____________________________________________
D exemplo de uma sentena tpica que ele usa agora:
____________________________
Como explica o que deseja?
__________________________________________________
D) AUDIO
Alguma vez houve dvidas quanto capacidade auditiva do cliente? (

) sim

) no

Por qu? __________________________________________

O cliente esteve alguma vez exposto a rudo alto ou a exploso? (

) sim

) no

J apresentou reao a medicamentos? _________ Quais?

_________________________
Sua audio a mesma todos os dias? ________Sob quais condies varia?
___________
A qualidade da voz normal?
_________________________________________________
O cliente se confunde com a direo do som?
Parece ouvir pior em ambiente ruidoso?

) sim

) sim

Incomoda-se com lugares barulhentos ou sons fortes? (

(
) sim

) no

) no
(

) no

Teve ou tem otites com freqncia?

_____________________________________________
Tem dificuldade em entender o que lhe dito?
____________________________________
H necessidade de lhe repetir as instrues?
____________________________________
O cliente diz o que? freqentemente?
__________________________________________
Olha no rosto do interlocutor enquanto conversa?
_________________________________
Usa aparelho de amplificao? _______ Tipo:
____________________________________
O cliente j fez ou faz tratamento com otorrinolaringologista ou fonoaudilogo(a)?
________
Com quem?__________________________________________________________
J fez audiometria(s) ou outro(s) exame(s) auditivo(s)?_________________________
OBS: Requerer laudos de todos os exames e tratamentos.

E) VISO
H dvidas quanto capacidade visual do cliente?
_________________________________
Ele aproxima muito o rosto do papel para grafar?
__________________________________

Reclamou ou reclama de dor de cabea freqente?

_________________________________
Esfrega muito os olhos?
______________________________________________________
Ele j passou alguma vez por avaliao oftalmolgica? ________ Quando?
_____________
Quem fez o encaminhamento?
_________________________________________________
Usa culos?
_______________________________________________________________
Qual o oftalmologista consultado?
______________________________________________
Que tipo de problemas foram detectados?
________________________________________
Qual o grau dos culos?
______________________________________________________
J consultou ortptica?_____ Quem?
____________________________________________
Qual o motivo?_______________________________________________________
OBS: Requerer receita mdica dos culos e/ou laudo da ortptica:
F) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade ou poca o cliente:
sorriu?
_____________________________________________________________
fixou a cabea?
______________________________________________________
rolou?____________________________________________________________
sentou sozinho?
_____________________________________________________
engatinhou?
________________________________________________________
ficou em p com apoio?
_______________________________________________

andou sozinho?
_____________________________________________________
1 dentio?
________________________________________________________
2 dentio?
________________________________________________________
bateu palmas?
______________________________________________________
jogou beijo?_______________________________________________________
deu tchau?_____________________________________________________
Caa muito e se machucava quando comeou a andar sozinho?
______________________
Sobe e desce escada com um p em cada degrau?
________________________________
Quanto s AVDs (atividades de vida diria) capaz de:
Fazer
ns____________________________________________________________
Amarrar laos_______________________________________________________
Vestir-se e despir-se________________________________________________
Abotoar roupas ___________________________________________________
Limpar-se aps
evacuar_________________________________________________
Tomar banho_____________________________________________________
Calar meias e sapatos_____________________________________________
Lavar a
cabea________________________________________________________
Pentearse__________________________________________________________
Escovar os dentes corretamente_______________________________________
OBS: Anotar idade de conquista e grau de independncia nos itens acima.
Desembrulha balas?
_________________________________________________________
Vira pginas de revistas sem rasgar? __________________________________________

Pega coisas pequenas sem deixar cair?

________________________________________
Sabe cortar com tesoura? ___________________________________________________
Sabe cortar alimentos com faca? _________________________________________
Mastiga bem?
_____________________________________________________________
Usa lpis e papel para rabiscar?
______________________________________________
Sabe andar de bicicletas? ( ) com rodinhas ( ) sem rodinhas Desde
________________
destro ou canhoto? ____________ Foi forado pela famlia a usar outra mo?
_________
J fez algum tratamento psicomotor? _______Com quem?
__________________________
J fez algum tratamento fisioterpico ou com T.O.(terapeuta ocupacional)?
______________
Com quem?
________________________________________________________________
G) CONTROLE ESFINCTERIANO E HIGIENE
Desde quando o cliente controla:
Fezes diurna ____________________ noturna
____________________________
Urina diurna _____________________noturna
____________________________
Pede para ir ao banheiro ou vai s?
____________________________________________
Como se realizou o aprendizado?
______________________________________________
Comia ou brincava com fezes? ______________ Quando?
__________________________
Limpa-se ou lava-se sozinho aps evacuar ou urinar?
______________________________

Lava as mos aps usar o banheiro?

___________________________________________
Permite a manuteno das unhas sempre as?
____________________________________
capaz de cuidar de sua prpria higiene?
_______________________________________
H) MANIPULAES E TIQUES
Usou chupetas? ____________________ At quando?
_____________________________
Chupou o dedo? ____________________ At quando?
____________________________
Roeu ou ri unhas? ________________________________________________________
Tem algum comportamento bizarro (arrancar os cabelos, puxar as orelhas, bater a cabea
no cho ou na parede, morde-se)?
_____________________________________________
Morde os lbios? _________Morde lpis/borracha?__________ Mexe no cabelo?
________
Pe o dedo no nariz?__________ Mexe com freqncia nos rgos genitais?
___________
Faz birras (bate os ps, esperneia)?
__________________________________________ Tem medos? ____________ De
que? ___________________________________________
Mente ou mentiu? _________________Tira coisas dos outros?
_______________________
Fugiu de casa? ________ Quantas vezes? ____________ Quando?
__________________
Sabe voltar sozinho?
________________________________________________________
Teve ou tem ausncias? _____________ Freqncia?
_____________________________
Tem algum tique? _________________ Qual?
___________________________________
OBS: Anotar a atitude da famlia frente a qualquer um dos itens acima.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
I) SADE
Como era sua sade quando beb? Ficava doente com freqncia?
_______________________________________________________________________
Como a sua sade atualmente?
______________________________________________
Doenas infantis que teve e respectivas idades:
(

) sarampo idade _______

) catapora idade _______

) cachumba idade _______

) t.comprida idade

) rubola idade _______

_______
(

) difteria idade _______

Outras:____________________________________________________________
Quando doente, teve febre alta? _________ Quantos graus?
________________________
Teve assistncia mdica nas doenas? _________ Em quais?
_______________________
Sofreu tombos graves? _______________ Que partes do corpo machucou?
____________
Sofreu operaes? __________ Quais e em qual idade?
____________________________
Recebeu anestesias nestas operaes, ou em qualquer outra circunstncia?
____________
Teve desmaios? ______ Quantas vezes? ______ Com que idade?
___________________
Alguma vez ficou ciantico? _________________ Por qu?
_________________________
Teve convulses com febre? ________ Quantas vezes? _______ Com que idade?
_______
Teve convulses sem febre? _______ Quantas vezes? ______ Com que idade?
_________
Como eram essas crises?
_____________________________________________________

Recebeu assistncia mdica nos desmaios e convulses? __________ Onde?

__________
Quais as vacinas que tomou e em que idade?
____________________________________
Teve febre em algumas delas?
________________________________________________
Sofre de bronquite ou asma?
__________________________________________________
Recebe tratamento mdico por alguma doena atual? __________Qual?
_______________
Toma algum remdio? ___________________ Qual?
______________________________
Como o cliente se comporta quando doente?
_____________________________________
J consultou um neurologista? ______________ Quem?
____________________________
Endereo: _________________________________________ Data:
___________________
J fez algum exame neurolgico?_____ Qual(is)?
__________________________________
A criana faz algum tratamento mdico com especialista(s)?_____ De qual rea?
_________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
J) SEXUALIDADE
Manifesta curiosidade sexual (nascimento, diferena entre sexos, etc)?
________________
Quando iniciou-se? ___________Como o cliente aborda esses temas?
________________
Qual a atitude dos pais?
_____________________________________________________
Masturba-se? ______________ Escondido ou abertamente?
________________________

Foi feita educao sexual? _______________Como?

______________________________
Adolescente:
menarca
____________________________________________________________
ejaculao
__________________________________________________________
Atitude do cliente em relao ao prprio corpo:
___________________________________
Interesses homo/heterossexuais:
______________________________________________
Algum comportamento do cliente, nesta rea, perturba os pais?________Qual?
__________
________________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais frente a essas questes?______________________________
________________________________________________________________________
L) SOCIABILIDADE E BRINQUEDOS
Tem amigos? ______Prefere amigos de que idade? ________E de que sexo?
___________
Faz amigos facilmente? _______________D-se bem com eles?
_____________________
Prefere brincar sozinho ou acompanhado? _____________Brinca cooperativamente?
___________________________
Gosta de mandar e dirigir ou se submete aos colegas?
_____________________________
Briga com seus amigos ou os deixa quando seus desejos no foram satisfeitos?
__________
Brinca fora de casa?
_________________________________________________________
Quais os brinquedos que prefere?
______________________________________________
Quais os brinquedos que no gosta?
___________________________________________

Cria brinquedos prprios? ______ Quais?

________________________________________
Empresta seus brinquedos? ______ Troca-os? ______ Prefere os novos aos velhos?
_____
Cuida deles ou quebra-os logo?
_______________________________________________
Cria seres imaginrios?
______________________________________________________
Gosta de histrias? ______________ De que tipo?
________________________________
Gosta de animais?
__________________________________________________________
Gosta de cinema, TV ou vdeos?
_______________________________________________
Pratica esportes? __________ Quais?
__________________________________________
Gosta de ler? ____________ O que?
___________________________________________
M) ESCOLARIDADE
Escolas que o cliente j
freqentou:________________________________________________
Escola
atual:_______________________________________________________________
Em que srie est?______________________ Qual o perodo?
_______________________
Quem so seus professores?
_________________________________________________
________________________________________________________________________
Nos primeiros dias, ofereceu resistncia a ficar na escola sem a me?
_________________
Gosta da escola? _______________ Fala nela?
__________________________________

Gosta do(a/s) professor(a/s)? ____________ Fala nele(a/s)?

________________________
Gosta de estudar? __________Qual o seu rendimento na escola?
____________________
Qual a opinio da professora?
_________________________________________________
Os pais estudam com o cliente? _______ castigado quando no tira boas notas?
_______
Quer ser o primeiro aluno? __________ Por qu?
_________________________________
Tem dificuldade:
Em matemtica?
______________________________________________________
Em leitura?
__________________________________________________________
Em escrita?
__________________________________________________________
Alguma outra dificuldade escolar?
______________________________________________
_______________________________________________________________________
Seus cadernos so limpos? ____________ Usa muito a borracha?
____________________
Usa a linha ordenadamente?
__________________________________________________
Foi reprovado alguma vez? ___________ Como reagiu ao fato?
______________________
Qual a atitude dos pais?
_____________________________________________________
Mudou de escola? _______ Por qu?
___________________________________________
Como a sua concentrao?
_________________________________________________
Como sua memria?
_______________________________________________________

Qual a atitude do cliente frente s tarefas escolares?

________________________________
J fez algum tratamento psicopedaggico?_____Com quem?
_________________________
Qual(is) a(s) expecttiva(s) dos pais em relao aos estudos do filho?
___________________________________________________________________
Como a relao dos pais com a escola e com a(os) professora(es)?
__________________
________________________________________________________________________
N) REAES EMOCIONAIS
Como reage a ordens?
_______________________________________________________
Como reage a proibies?
____________________________________________________
Como reage a frustraes?
___________________________________________________
Atende melhor quando repreendido com doura ou com severidade?
__________________
agressivo? Com quem? Quando?
____________________________________________
Defende-se de agresso alheia? Como? _________________________________________
Como reage a castigos?
_____________________________________________________
Quais os castigos adotados pelos pais?
__________________________________________
teimoso? Com quem? Quando?
______________________________________________
dependente? De quem? Em que? Quando?
____________________________________
carinhoso? Com quem? Quando?
____________________________________________

 autoritrio? Com quem? Quando?

____________________________________________
malcriado? Com quem? Quando?
____________________________________________
Qual a reao da famlia?
___________________________________________________
________________________________________________________________________
calado ou falante?
________________________________________________________
exibicionista?
____________________________________________________________
desleixado consigo mesmo e com seus pertences?
_______________________________
Tem comportamento aptico podendo sugerir estar deprimido?
_______________________
Reconhece quando erra? ____________Pede desculpas?
__________________________
Agradece quando algum lhe faz um favor?
______________________________________
Como se comporta no relacionamento com estranhos?
_____________________________
________________________________________________________________________
Quando fala de si mesmo usa expresses de valorizao ou de menos valia?
___________________________________________________________________
O) OUTRAS INFORMAES
O cliente sabe o seu nome?
___________________________________________________
O nome dos pais?
___________________________________________________________
O endereo e o telefone da casa?
_____________________________________________
capaz de sair de perto, e voltar sozinho?
______________________________________

Reconhece perigos simples?

__________________________________________________
Sai de casa sozinho?
________________________________________________________
Sabe usar o telefone?
_______________________________________________________
Conhece cores?
____________________________________________________________
Consegue resolver problemas simples?
_________________________________________
J fez algum tratamento antes?
________________________________________________
Onde e com quem?
_________________________________________________________
IV ANTECEDENTES FAMILIARES
Algum nervoso na famlia? __________Quem?
_________________________________
Como esse nervoso?
______________________________________________________
Algum deficiente mental na famlia? _______Quem?
______________________________
Qual o diagnstico?
________________________________________________________
Algum internado em casa de sade? ______ Quem?
______________________________
Por qu?
__________________________________________________________________
Algum com problemas de aprendizagem?______ Quem?
___________________________
O que apresenta(m)?
________________________________________________________
Algum bebe? ___________Quem?
____________________________________________

Algum joga? ___________ Quem? _________Algum tem alergias?

_____________Quem? ____________________________________
De que tipo?____________________________________
Algum tem crises epilpticas? _______Quem?____________________ Como so?
____________________________________________________________________
V AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL
Moradia:

) prpria

) alugada

) cedida gratuitamente

Tipo de material da construo:

(

) alvenaria

) madeira

) outro material Qual?

_______________________
Nmero de cmodos? ______ Nmero de quartos? _______ Nmero de camas?
O banheiro fica dentro de casa?
________________________________________________
Esgoto? ______ Fossa negra? _______ Outros? Qual?
_____________________________
Tem gua corrente? ______________ Poo? ___________ Encanada?
Tem luz eltrica? _____Possui geladeira? _____Fogo a gs? _____Rdio? _____
TV? ______Mquina de lavar? ____Mquina de costura? ____Ferro eltrico? _______
Liquidificador? _______ Carro(s) prprio(s)? _____ Ano ____Marca_________________
Telefone(s)? ________Fax?______________Computador(es)?
_______________________
A casa tem boa ventilao? ____________A casa tem iluminao natural?
Onde o cliente costuma estudar? _______________________O local apropriado?
Onde o cliente costuma brincar?
_______________________________________________
Qual seria a classificao social da famlia?
______________________________________
Qual a renda mdia da famlia? R$
____________________________________________
VI RELACIONAMENTO FAMILIAR
A) RELAO ENTRE OS PAIS

Os pais vivem bem? ________________H discusses entre eles?

___________________
Que tipo de discusso? _____________________Sobre o que?
______________________
Discutem e brigam na frente do cliente?
_________________________________________
Qual a reao do cliente?
____________________________________________________
Qual dos pais obedecido mais rapidamente? Por qu?
____________________________
A criana tratada diferentemente das outras? ________________Em que?
____________
Qual dos pais interfere na educao?
___________________________________________
Quais as formas de castigo e punies usuais?
___________________________________
A criana beija e abraa os pais?
______________________________________________
por eles abraada e beijada? ___________ Quando?
_____________________________
B) RELACIONAMENTO CRIANA-IRMO(S)
Brinca com os irmos? _________De que?
______________________________________
convidada para brincar com eles?
____________________________________________
Briga com os irmos? ____________Por qu?
____________________________________
Qual a atitude da famlia?
____________________________________________________
C) RELIGIO
H educao religiosa?
______________________________________________________

Os deveres e preceitos religiosos so cumpridos? _________Quais? ________________

________________________________________________________________________
D) AMBIENTE SOCIAL
A famlia faz visitas? __________Leva o cliente?
__________________________________
Como ela se comporta?
______________________________________________________
A famlia recebe visitas? _______________O cliente participa?
_______________________
Como se comporta nestas ocasies?
____________________________________________
Como o cliente se relaciona com os empregados?
_________________________________
Quem so os companheiros do cliente?
_________________________________________
Quem os escolhe?
__________________________________________________________
OBSERVAES__________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________, _____ de ________________ de _______.

ASSINATURA DO(A) ENTREVISTADOR(A)

ASSINATURA DO INFORMANTE