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PIRACICABA, 2011
L995c
Lyrio, Mariana Camilo Negreiros, 1980Comparao entre mtodos de fixao interna utilizadas no
tratamento de fraturas do ngulo mandibular. Estudo mecnico. /
Mariana Camilo Negreiros Lyrio. -- Piracicaba, SP : [s.n.], 2011.
Orientador: Valfrido Antonio Pereira Filho.
Coorientador: Marcio de Moraes.
Tese (doutorado) Universidade Estadual de Campinas,
Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1. Placas sseas. 2. Fora oclusal. 3. Fora compressiva.
4. Resistncia de materiais. I. Pereira Filho, Valfrido Antonio. II.
Moraes, Marcio de. III. Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Odontologia de Piracicaba. IV. Ttulo.
II
III
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Agradeo a Deus pela constante presena em minha vida. ...porque Deus
Poderoso fez grandes coisas por mim. Ele Santo e mostra sua bondade a todos
os que temem em todas as geraes. (Lc 1,46-56)
minha famlia e meu marido, base das minhas foras e arcabouo da
minha existncia ...sem amor eu nada seria!.
Ao Prof. Dr. Valfrido Antnio Pereira Filho pela orientao, ensinamentos, e
confiana
mim
depositados.
Muito
obrigada
pelo
respeito,
incentivo,
AGRADECIMENTOS
Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP, na pessoa do
Diretor Prof. Dr. Jacks Jorge Junior, onde tive a oportunidade de dar um
importante rumo ao crescimento cientfico e profissional, por meio do
desenvolvimento de minhas atividades de ps-graduao.
Ao Prof Dr. Mrcio de Moraes, pela orientao, ensinamentos, e confiana
a mim depositados durante o mestrado. Pela sua dedicao ao curso de psgraduao.
Ao Prof. Dr. Roger William Fernandes Moreira, pelo incentivo constante,
amizade e disposio para me ajudar independente do que for preciso.
Ao Prof. Dr. Jos Ricardo de Albergaria Barbosa, pela amizade, apoio, e
carinho indispensveis e constantes aos alunos de ps-graduao, alm de sua
dedicao ao curso de graduao.
Ao Prof. Dr. Renato Mazzonetto, pelo convvio, carinho e suas palavras de
amizade e acolhida durante o curso de ps-graduao.
Ao Prof. Dr. Luis Augusto Passeri, pelo incentivo minha vinda a
Piracicaba, pela amizade e especial carinho desde a orientao durante o estgio
at o presente momento, independentemente das circunstncias.
Aos professores do servio de residncia em Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara Unesp, Prof.
Dr. Mrio Francisco Real Gabrielli, Profa. Dra. Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli,
Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira, pelo convvio dirio durante a execuo deste
trabalho, disponibilidade para os ensinamentos, motivao e acolhida.
Ao Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese da Faculdade de
Odontologia de Araraquara Unesp, por permitir a realizao dos experimentos
VI
no laboratrio e particular apoio e ajuda dos professores Luiz Geraldo Vaz e Jos
Maurcio dos Santos Nunes Reis.
rea de Reabilitao Oral do Programa de Ps-Graduao da Faculdade
de Odontologia de Araraquara Unesp, particularmente ao Prof. Dr. Jos
Maurcio dos Santos Nunes Reis pela incansvel ajuda e indispensvel
orientao na operao das mquinas de ensaio do laboratrio.
Engimplan Engenharia de Implantes Indstria e Comrcio Ltda., em
especial ao engenheiro Jos Tadeu Leme, pelo interesse na realizao da
pesquisa e pelo fornecimento do material de fixao.
Aos Profs. Drs. Eduardo Hochuli Vieira, Cssio Eduard Sverzut e Ceclia
Luiz Pereira Stabile pelas importantes contribuies feitas no exame de
qualificao.
s funcionrias Anglica, Daiana, Dbora e Edilaine (Didi) pela amizade e
constantes demonstraes de carinho.
Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), pela formao em
Odontologia.
amiga Profa. Dra. Liliana Aparecida Pimenta de Barros, pelo exemplo e
inesquecvel incentivo fundamentais para despertar o interesse pesquisa e
docncia.
Aos professores do Departamento de Clnica Odontolgica da Universidade
Federal do Esprito Santo, em especial da rea de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial,
representados pelo Prof. Dr. Jos Renato Costa, e Profa. Dra. Ivette Becalli de
Souza pelos ensinamentos, amizade e incentivo durante meu perodo de
monitoria e estgios durante e aps a formao acadmica.
VII
VIII
IX
RESUMO
Apesar dos diversos tipos de fixao interna existentes ainda no h um
consenso quanto ao mtodo de imobilizao das fraturas do ngulo mandibular.
Alm disso, so poucos os estudos sobre a utilizao de placas grade
ultimamente
lanadas
no
mercado.
presente
estudo
visou
avaliar
XI
ABSTRACT
Although there are several methods of stable fixation, there is no consensus
about the treatment of mandibular angle fractures, Also, there are few studies about
grid plates recently commercially available. This study compares the resistance of
three fixation methods in polyurethane hemimandible replicas. Those were
osteotomized at the angle region to simulate a linear fracture. Fixation methods
were four-hole 2.0mm grid plates with and without a vertical intermediate bar and
2.0mm four-hole straight plate. The objective was to determine, through mechanical
analysis, the fixation method that results in greater resistance to displacement. The
hemimandibles were submitted to vertical linear loading in a mechanical test unit for
registration of load after displacement of 3 and 5mm. Means and standard deviation
were determined. Variance analysis and Ducans test were applied considering a
significance level of 5%. Results showed that the 2.0 four-hole plates, positioned
according to the Champy technique, provide greater stability than the grid plates.
When a vertical intermediate bar was added to the grid plates, resistance of the
system was not increased.
Keywords: bone plates, bite force, compressive strenght, material resistance.
XII
SUMRIO
1 Introduo .............................................................................. 1
2 Reviso de Literatura ............................................................ 4
3 Proposio .......................................................................... 23
4 Materiais e Mtodo ............................................................. 24
5 Resultados .......................................................................... 34
6 Discusso ........................................................................... 37
7 Concluses ........................................................................ 47
Referncias ........................................................................... 48
Anexo I .................................................................................. 58
XIII
INTRODUO
O manejo de fraturas mandibulares representa uma porcentagem
Shetty, 1987; Ikemura et al., 1988; Ardary, 1989; Ellis III & Ghali, 1991; Ellis
III & Karas, 1992; Ellis III & Sinn, 1993, Passeri et al., 1993; Elllis III, 1993;
Ellis III & Walker, 1994; Ellis III & Walker, 1986; Wittenberg et al., 1997).
Embora hajam diferenas bvias no tamanho, no material, na aplicao
clnica e forma de acesso para a fixao, os objetivos bsicos dos diferentes
mtodos de fixao interna so os mesmos: permitir o retorno funo sem
bloqueio maxilo-mandibular (BMM) e promover estabilidade suficiente para
permitir o reparo sseo (Wittenberg et al., 1997). Alcanando estes objetivos,
sero reduzidos o ndice de complicaes, o tempo de cirurgia, e o
desconforto ps-operatrio do paciente (Lovald et al., 2009).
Quanto ao tipo de acesso necessrio, a fixao por acesso intrabucal
na regio de ngulo mandibular permanece um problema, principalmente
devido difcil visualizao e adaptao do material. Assim, apesar dos
riscos, melhores resultados so relatados com o tratamento de fraturas do
ngulo com a utilizao de placas de reconstruo por acesso extrabucal
(Ellis III, 1993; Wittenberg et al., 1997; Guimond et al., 2005).
Visando diminuir as falhas com a utilizao de placas monocorticais e,
da mesma forma, evitar a realizao de acessos extrabucais, foram
desenvolvidas placas grade para fixao de fraturas faciais e de cirurgias
ortognticas. So considerados sistemas de fcil aplicao para as fraturas
do ngulo com acesso intrabucal quando associados perfurao e insero
de parafusos via percutnea ou por meio de chaves com angulao de 90
graus (Wittenberg et al., 1997; Guimond et al., 2005).
Alguns estudos tm reportado uma baixa taxa de complicaes com o
uso de placas grade para fixao de segmentos sseos, tornando-se uma
alternativa ao uso das miniplacas convencionais. A fcil aplicao por
acessos intrabucais, o simples manuseio e adaptao superfcie ssea
sem causar distoro ou deslocamento da fratura so consideradas
REVISO DE LITERATURA
2.1 Tcnicas de Fixao Interna em Fraturas de ngulo
Mandibular
O ngulo mandibular uma das regies mais acometidas em
traumatismos que envolvem a mandbula (Chacon et al., 2005). Contudo
permanece controverso qual o melhor tratamento a ser dado a este tipo de
fratura (Gear et al., 2005). Desde tratamentos sem a realizao de acesso
cirrgico at uma srie de mtodos de fixao envolvendo princpios de
carga compartilhada ou carga centralizada podem ser usados para a
correo destas fraturas (Ellis III et al., 1999). Contudo, atualmente h uma
tendncia ao uso da combinao de variadas placas de menor perfil e
parafusos monocorticais atravs de acesso intrabucal no tratamento das
fraturas de ngulo mandibular (Guimond et al., 2005).
A fixao interna rgida (FIR) um mtodo que permite estabilizar os
segmentos osteotomizados por meio de parafusos ou placas metlicas. Este
tipo de fixao elimina ou reduz a aplicao do bloqueio maxilomandibular
(BMM) ps-operatrio resultando em maior benefcio para o paciente
(Leonard, 1990; Ellis III, 1991; Ellis & Dean, 1993; Stoelinga & Borstlap,
2003). Alm de serem considerados mtodos de fixao mais estveis,
possuem propriedades biomecnicas superiores s contenes com fios de
ao, os quais eram anteriormente utilizados, j que permite a estabilizao
dos segmentos com manuteno da funo mandibular durante o reparo
sseo (Ellis III & Dean, 1993).
A Fundao para o Estudo da Fixao Interna foi fundada em 1958 na
Sua, designada originalmente na lngua alem de Arbeitsgemeinschaft fur
Osteosynthesefragen e na inglesa de Association fot the Study of Internal
Fixation - AO/ASIF (Prein & Rahn, 1998). A partir da, no incio da dcada de
70, Spiessl introduziu modificaes nos princpios de ortopedia e nos
estudo,
compararam
os
resultados
obtidos
com
os
resultados
fraturas
do
ngulo
mandibular
tratadas
com
parafusos
dinmica
parafusos
auto-rosqueveis,
fixadas
10
11
12
as
cargas
oclusais
normais
em
pacientes
totalmente
desdentados.
Em discusso ao trabalho de Shetty et al. (1995), descrito
anteriormente, Champy & Kahn (1995) justificaram a tcnica e a utilizao do
material preconizado por haver a neutralizao das foras de tenso no
bordo superior que, associada a funo da musculatura mastigatria,
neutralizam as foras de compresso no bordo inferior naturalmente, sem a
necessidade de outra fixao desta regio.
Choi et al. (1995) testaram a estabilidade de duas miniplacas como
tcnica de fixao para fraturas de ngulo mandibular, por meio de um
estudo in vitro. Os testes foram tridimensionais e tentou-se imitar as cargas
mastigatrias que incidiam sobre o sistema. Como concluso, ressaltam que
essa tcnica promove adequada estabilidade da fratura, mesmo sob carga.
Ainda em 1995, Gerard & DInnocenzo preconizaram uma modificao
de tcnica para a adaptao de uma placa no bordo superior da regio do
ngulo mandibular. Essa modificao consiste no desgaste sseo da linha
oblqua externa, a fim de permitir a adaptao da fixao de acordo com
Champy et al. (1976), sem a necessidade de ajustar a placa, reduzindo o
tempo operatrio.
Em 1996, Kallela et al. avaliaram clnica e radiograficamente 7
pacientes portadores de fraturas de ngulo mandibular, tratados por meio de
13
parafusos
compressivos
isolados.
No
encontraram
complicaes
intrabucal.
Dos
81
pacientes
analisados,
13
apresentaram
14
os
grupos,
considerando
infeco,
m-ocluso
distrbios
neurosensoriais.
Em reviso de estudos realizado por Schilli (1998), foram descritos os
diversos tipos de tratamento para as diferentes fraturas de ngulo
mandibular, de acordo com os princpios AO/ASIF. Para as fraturas pouco
deslocadas recomendou-se o acesso intrabucal para a fixao na banda de
tenso com sistema 2,0 mm ou, associando a uma fixao na borda inferior
(2,0mm) com auxillio de trocarte trans-cutneo para instalao dos
parafusos na zona de compresso. Para os demais casos, o autor
recomenda acesso extrabucal e diferentes tipos de fixaes, considerando as
caractersticas da fratura, como placa compressiva e parafusos 2,4 mm na
base e 2,0 mm no bordo superior, parafuso compressivo interfragmentrio de
2,4 mm na linha oblqua externa ou, ainda, placa universal e parafusos 2,4
mm na base e 2,0 mm no bordo superior.
Em 1999, Potter & Ellis III publicaram uma avaliao de tratamento para
fraturas de ngulo mandibular por meio de uma miniplaca de 1,3 mm,
preconizada para o tero mdio facial. Encontraram complicaes em 15,2%
dos casos, todas consideradas menores e que no necessitaram
hospitalizao. Dessas, 3 casos foram de fraturas da placa, sem relatos de
sintomas do paciente, mas apresentando reparo da fratura no momento do
diagnstico. Dois casos apresentaram fratura da placa e mobilidade dos
segmentos, tratados com BMM. Trs casos de infeco em tecidos moles
foram tratados com inciso intrabucal e drenagem. Segundo o estudo, os
autores consideraram elevados os ndices de complicaes, porm ressaltam
que as fixaes necessrias para o tratamento das fraturas podem ser
menores do que previamente descrito.
15
(16
mm).
Todas
as
tcnicas
de
fixao
mostraram-se
16
17
As placas grade, formadas por duas placas retas unidas por barras
verticais em suas extremidades, foram desenvolvidas com intuito de reduzir o
18
19
20
21
22
PROPOSIO
O objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente in vitro, por meio
23
MATERIAIS E MTODO
4.1 Hemimandbulas
Foram utilizadas como substrato rplicas de mandbulas humanas
24
6,0 mm de
25
A
26
27
10mm
28
Figura 7- Amostra do grupo 3 - Fixao com placa grade com barra intermediria
Um grupo formado por hemimandbulas ntegras, isto , sem fixao,
tambm foi testado afim de observar a fora necessria para a fratura da
mesma, bem como avaliar se o posicionamento no suporte era adequado
(Figura 8).
29
30
31
32
anlise
estatstica
foi
realizada
fim
de
se
comparar,
33
RESULTADOS
Os valores da carga suportada, em Newtons, nos deslocamentos de 3 e
Grupo
Mdia
149,10
48,86
23,77
2,96
30,50
6,33
Hemimandbulas ntegras
364,22
101,82
Padro
34
p-valor
0,000*
(mdias)
1
10
23,77
10
30,50
10
Hemimandbulas ntegras
10
Sig.
149,10
364,22
0,792
1,000
1,000
216,90
76,28
36,28
5,22
46,22
9,66
Hemimandbulas ntegras
627,83
113,97
35
0,000*
(mdias)
1
10
36,28
10
46,22
10
Hemimandbulas ntegras
10
Sig.
216,9
627,83
0,748
36
DISCUSSO
As fraturas do ngulo mandibular foram escolhidas para este estudo
37
38
entre
os
materiais
testados.
As
mandbulas
humanas
39
40
41
42
43
44
45
46
CONCLUSES
As condies experimentais deste estudo permitem concluir que:
47
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57
ANEXO I
Tabela 5. Valores de carga em newtons (N) versus deslocamento em
AMOSTRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MDIA
25,22
25,9
22,83
19,56
21,98
21,98
24,19
21,15
29,99
24,87
23,77
35,95
37,05
31,41
30,33
36,63
34,14
36,63
30,84
45,87
43,95
36,28
58
CHAMPY
AMOSTRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MDIA
Hemimandbulas ntegras
AMOSTRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MDIA
59